Vol xix no2 abril junio 2015 by PEDIATRIA

VO LU M E N X I X N º 2 A B R I L - J U N I O

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

O R GA N O O F I C I A L D E C O L E G I O Y S O C I E DA D M E X I C A N O S D E C I R U G Í A P E D I ÁT R I C A C O N S E J O M E X I C A N O D E C I R U G Í A P E D I ÁT R I C A

EDITORIAL

E D I TO R I A L

DIRECTORIO

EDITOR GENERAL DR. JOSÉ ANTONIO RAMÍREZ VELASCO

EDITOR FUNDADOR DR CARLOS CASTRO MEDINA EDITOR EMÉRITO DR: JALIL FALLAD VILLEGAS

EDITOR ASOCIADO DR. EDGAR MORALES JUVERA

CONSEJO DIRECTIVO SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGIA PEDIATRICA COLEGIO MEXICANO DE CIRUGIA PEDIATRICA

Dr. Edgar Morales Juvera Presidente   Dr. Juan Ramón Cepeda García Vice-Presidente   Dr. Andres Damian Nava Carrillo Secretario   Dr. Humberto Vazquez Jackson Tesorero   Dr. Pablo Lezama del Valle Coordinador. Comité Científico

CONSEJO DIRECTIVO CONSEJO MEXICANO DE CIRUGIA PEDIATRICA

Dr. Pablo Lezama del Valle Presidente   Dr. Hugo S. Staines Orozco Vice-Presidente   Dr. Jorge Tapia Garibay Secretario   Dr. Luis Manuel García Cabello Tesorero   Dr. Ricardo Ordorica Flores Coordinador. Evaluación

COMITÉ EDITORIAL ANDRÉS DAMIÁN NAVA CARRILLO ANTONIO GALLARDO MEZA CARLOS DUARTE VALENCIA EDNA ROJAS SUAREZ EDUARDO BRACHO BLANCHET HÉCTOR MONTALVO LÓPEZ HUGO STAINES OROZCO JAIME OLVERA DURÁN JORGE ALBERTO CANTU REYES JORGE HUERTA ROSAS JOSÉ ANTONIO IBARRA MORENO JUAN DOMINGO PORRAS HERNÁNDEZ MANUEL GIL VARGAS MARIO DIAZ PARDO PABLO LEZAMA DEL VALLE SILVIA RODRÍGUEZ MONTERO

CONSEJO EDITORIAL Pablo Lezama del Valle Edgar Morales Juvera Luis de la Torre Mondragón Andrés Damián Nava Carrillo Ricardo OrdorÍca Flores Víctor Andrade Sepúlveda Jaime A. Olvera Durán Héctor M. Azuara Fernández Eduardo Bracho Blanchet

© COLEGIO MEXICANO y SOCIEDAD MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA. REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA, es una publicación oficial de la Sociedad y Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica. Publicación trimestral editada por el cuerpo directivo del Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica. Oficinas Administrativas en san Francisco 657-A, Oficina 11-A, Colonia del Valle, C.P. 03100, México D.F. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, esta incluida en los índices MEDLINE del sistema ARTEMISA. Versión electrónica a partir de septiembre de 2010. ISNN 1665-5489 Rev Mex Cir Ped. 2014 ;00(0) :1-00 Los conceptos publicados son responsabilidad exclusiva de los autores Dirección Electrónica: antonioramirez@socmexcirped.org Teléfono: 5669 4685 Revista Mexicana de Cirugía pediátrica Todos los Derechos Reservados

Tabla de Contenido La Oportunidad de Servir

Comparación De Dos Estrategias Para Preparación En El Cierre De Colostomía En Pacientes Pediátricos.

Acalasia: Comparacion Entre La Técnica Quirurgica Laparoscopica Clasica Con La Tecnica Modificada En Pediatria

Experiencia En El Manejo De HipertensiónPortal Con El Procedimiento De Warren En Pacientes Pediátricos.

Hepatoblastoma: Reporte De 21 Casos En Un Hospital Pediátrico De Tercer Nivel En Los Últimos 12 Años: Reporte De 21 Casos

100

Lactante Con Divertículo De Zenker. Tratamiento Quirúrgico.

111

E D I TO R I A L

LA OPORTUNIDAD DE SERVIR Estimados Amigos Durante los últimos dos años, he tenido la oportunidad de servir a ésta noble asociacion y por ende a Uds., la Presidencia me dio la oportunidad de poder conocer e interactuar con muchos de nuestros socios y ademas me permitió conocer mas de cerca las diferentes problemáticas que tenemos cada uno de nosotros en las diferentes áreas geográficas de nuestro país y de otras latitudes también. Como lo he comentado antes, tengo la dicha de haber conocido la entonces Sociedad Mexicana de Cirugía Pediatrica desde cirujanito y después como socio, a los pocos años de haber terminado la residencia y la especialidad en urología pediatrica, Hector Azuara, me invito a participar en el consejo directivo como secretario, de el aprendi que solo se podía obtener de la sociedad, trabajo, trabajo y mas trabajo, le aprendi que cada miembro del consejo tiene una labor, pero que al final el Presidente es responsable de que estas se lleven a cabo y de sus resultados. Posteriormente tuve la oportunidad de participar con otros distinguidos miembros de nuestra sociedad ,El Dr. Eduardo Bracho, (coordinador de medios electrónicos), La Dra. Carmen Licona,(tesorero), El Dr. José Antonio Ramírez (Coord. Comité Científico ), Dr. Jalil Fallad (vicepresidente) de quienes obtuve consejos , oportunidades y enseñanzas todas muy valiosas, Gracias A todos Ellos. Durante esta gestión, tuve la oportunidad de trabajar con un Grupo de Cirujanos entusiastas y comprometidos con este proyecto, El Dr. Andrés Damián Nava Carrillo (Secretario) a quien le agradezco su apoyo siempre incondicional y dispuesto a pesar de las largas jornadas de trabajo y en días y horas no hábiles para la mayoría.

Queridos colegas y amigos, les escribo un especial agradecimiento por haber confiado en mi persona para fungir como secretario de nuestro colegio y sociedad en este bienio 2013-1015, ha sido para mi un gran honor desempeñar esta tarea junto al Dr. Edgar Morales Juvera y toda su mesa directiva, pues además de colaborar con el en estos años, tuve la oportunidad de aprender mucho sobre el manejo y administración adecuados de nuestra sociedad y colegio lo que me permitió desempeñar mi cargo con gran entusiasmo y responsabilidad con el único interés de no defraudar su confianza, espero poder seguir sirviendo con orgullo a todos ustedes como miembro de nuestro gremio y seguir contando con su amistad y confianza. atte. su amigo Andrés Damián Nava Carrillo. Al Dr. Humberto Vazquez Jackson ( Tesorero) amigo escrupuloso y correcto en la cuenta de los dineros.

Agradezco al Dr Edgar Morales Juvera por su amistad, además de la confianza depositada hace 4 años para formar parte de su mesa directiva, con el puesto de Tesorero, a los miembros de la Sociedad su tolerancia durante estos 2 años, a los que están al corriente y a los que no, ya que me dio la oportunidad de escuchar diferentes puntos de vista con respecto a las mesas directivas, se ha forma-

do una nueva relación entre Consejo y Sociedad-Colegio de Cirugía Pediátrica habrá que aprovecharlo, muchas gracias a Rosario por su ayuda y apoyo durante este tiempo, a mis Colegas Andrés Nava, Pablo Lezama y Juan Ramón Zepeda por su amistad, su apoyo y las experiencias que compartimos. Dr José Humberto Vázquez Jackson

Al Dr. Pablo Lezama del Valle ( Coord. Comité Científico ) de ideas buenas para mejorar el desarrollo de los congresos y las actividades académicas.

Con respecto a la actividad del Comité Científico, logramos integrar un programa actual, variado y al mismo tiempo incluyente, para las sesiones mensuales. Los cursos precongreso y transcongreso cubrieron diversos aspectos de la cirugía pediátrica de vanguardia, con exponentes de calidad mundial, y la calidad de los trabajos presentados por nuestros asociados mantuvo un alto nivel académico. Gracias por su confianza." Pablo Lezama del Valle Al Dr. José Antonio Ramírez Velasco, (Editor de la Revista) que desempeño una gran labor para rescatar nuestra Revista con largas horas de trabajo.

Estimados Colegas, es un placer tener la oportunidad de establecer contacto con ustedes y comentar que debemos sentirnos orgullosos de que nuestro Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica cuente con un órgano de difusión como es la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica desde hace ya varios años. y que se ha mantenido vigente a los largo de este tiempo a pesar de contratiempos En lo personal es para mi un orgullo y me llena de satisfacción el haber contribuido como editor de nuestra Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica durante estos dos últimos años. Fue una labor titánica pero agradable que se facilitó gracias a la participación entusiasta de todos ustedes, ya que sin ella el objetivo no se hubiera alcanzado, considero que los artículos publicados han sido de un alto contenido científico y de gran interés para nuestros lectores. a sabiendas de que hay aun hay mucho por hacer, considerando que todo lo que se inicia y continua siempre es perfectible. Mi reconocimiento y gratitud a la mesa Directiva del CMCP encabezada por el Dr. Edgar Morales Juvera, por la confianza que depositaron en mi persona para llevar a cabo esta tan importante tarea. Me retiro satisfecho de la labor realizada y deseo desde la “trinchera” seguir participando con nuestra revista. Espero haber cumplido con las expectativas de todos ustedes . No me queda mas que agregar. Deseo que el futuro de nuestra revista alcanze los éxitos y logros que se merece en beneficio de los Cirujanos Pediatras de habla hispana que repercutirá en beneficio de la niñez. Dr José Antonio Ramírez Velasco

Desde luego agradezco a la Profra. Rosario Ramirez Velasco ( Coord. Administrativa) por su apoyo constante, por su tiempo y por su ayuda en la administración de la sociedad, al Lic. D.C.V. Adrián Ruíz , por su apoyo administrativo y de diseño. El Objetivo durante nuestra gestión fue ofrecerle al socio nuevas alternativas para la educación, a través del rediseño de cursos, creación de cursos nuevos, acercar el conocimiento y la comunicación a través de la reingeniería de la pagina web, de la reedición de la Revista con interactividad en la misma y disponibilidad en múltiples plataformas, Se trasmitieron las sesiones mensuales en la cd. de Mexico, y algunas de otros colegios con recursos propios. Creamos con el apoyo y recomendaciones del Consejo Consultivo la Imagen Corporativa de nuestra Sociedad, con la cual se mantendrá una imagen constante, que nos identifique como gremio entre nosotros mismos, otras sociedades medicas y nuestros pacientes, en un forma persistente. Se trabajo en el fortalecimiento del Colegio Mexicano de Cirugia Pediatrica, a través del fortalecimiento de los colegios locales, con apoyos en especie, en moneda o con becas. Buscamos por diferentes medios mantener las finanzas de nuestra sociedad en el nivel mas optimo posible y sin afectar el bolsillo de nuestros socios en medida de lo posible, manteniendo las cuaotas anuales sin cambio y, bajando el costo del congreso durante el segundo año. Se recupero a muchos socios, que se habían alejado de nuestra sociedad. Desde Luego considero que la mejor de todas las satisfacciones es haber podido servir a este distinguido gremio de cirujanos pediatras, Y no puedo dejar de agradecer a la Persona que primero me enseño de la Vida, luego de la cirugía pediatrica , con quien compartí logros, experiencias y trabajo , y quien fue quien me enseño el cariño a la sociedad de Cirugia Pediatrica, Mi Padre, Cirujano Pediatra, Dr. Isaias Morales Aranda, QED , Gracias a Todos. In Memoriam Dr. Isaias Morales Aranda. 1936-2014

In Memoriam Dr. Arturo Silva Cuevas Fundador de la Escuela de Cirugía Hospital de Pediatrica, Centro Médico Nacional. IMSS

“El Jefe”

INVESTIGACIÓN

C A P Í T U LO 1

COMPARACIÓN DE DOS ESTRATEGIAS PARA PREPARACIÓN EN EL CIERRE DE COLOSTOMÍA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS. Carmen Licona-Islas, Ramón E. Moreno-riesgo, Héctor J. Gonzalez Cabello, Néstor C. Curiel-Montaño Bárbara M.Y. Rivera-Pereira1. Servicio de CIrugía Pediátrica. Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Correspondencia: Dra. Carmen Locna Islas, Correo electrónico: carmenliconaislas@yahoo.com.mx

RESUMEN La cirugía colorrectal es clasificada como cirugía contaminada, considerándose necesaria la preparación mecánica del colon (PMC). Se ha propuesto la estrategia de no preparación mecánica intestinal con resultados favorables. Objetivo: Comparar la frecuencia de complicaciones postquirúrgicas con dos estrategias de preparación intestinal en pacientes pediátricos sometidos a cierre de colostomía. Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo, comparativo, analítico. Total de 34 pacientes divididos en dos grupos sometidos a cierre electivo de colostomía, Grupo I: 25 pacientes con preparación mecánica intestinal (CPMI) y grupo II: 9 pacientes sin preparación mecánica intestinal (SPMI). Resultados: Mediana de edad 17 y 19 meses en los grupos SPMI y CPMI respectivamente. Encontrándose diferencia estadística significativa en las variables de estancia hospitalaria [6 días vs 10 días (SPMI vs CPMI)] con p = 0.007 y el inicio de la vía oral (4 vs 6 días) con p = 0.00039. No encontrándose diferencia estadística significativa en las variables de tiempo, sangrado, infección de herida, absceso residual y dehiscencia de anastomosis. Conclusiones: La estrategia de SPMI tiene mejores resultados en DEH e inicio de VO y sin diferencia en el resto de las variables relacionadas al procedimiento. Palabras clave: Colostomía /métodos ,Colostomía / efectos adversos ,Cuidados preoperatorios,Anastomosis quirúrgica

Rev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX!

Nº2 Preparqacion En El Cierre De Colostomia 68

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ABSTRACT Colorectal surgery is classified as a contaminated surgery, mechanical bowel preparation (PMC) is considered necessary. It has been proposed the no mechanical bowel preparation strategy with favorable results. Objective: To compare the frequency of postoperative complications with two bowel preparation strategies in pediatric patients undergoing colostomy closure. Material and methods: observational, retrospective, comparative, analytical study. Total of 34 patients divided into two groups undergoing elective colostomy closure, Group I: 25 patients with mechanical bowel preparation (CPMI) and group II: 9 patients without mechanical bowel preparation (SPMI). Results: Median age was 17 and 19 months in the SPMI and CPMI groups respectively. Found statistically significant differences in the variables of hospital stay [6 days vs 10 days (SPMI vs CPMI)] with p = 0.007 and the feedings (4 vs 6 days) with p = 0.00039. No statistically significant difference was found in the variables of time, bleeding, wound infection, residual abscess and anastomosis dehiscence. Conclusions: SPMI strategy has better results in hospital stay and start of feedings, found no difference in other variables related to the procedure. MesH terms: Abdominal wound closure techniques, Colostomy*/methods, Colostomy*/adverse effects, Anastomosis, surgical, Preoperative care

Rev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX Nº2 Preparqacion en el Cierre de Colostomia 69

INTRODUCCIÓN La microbiota de colon está constituida principalmente por anaerobios y bacterias gram negativas aerobias 1. La barrera mucosa del intestino es el principal y más efectivo mecanismo de defensa que impide el paso de esos microorganismos a otras áreas estériles. Cualquier alteración de dicha barrera predispone a infección 2. La cirugía colorrectal, al romper la integridad de la mucosa colónica incrementa el riesgo de infección tanto intrabdominal como del sitio quirúrgico. Las complicaciones más comunes son las infecciones del sitio quirúrgico y la dehiscencia de la anastomosis. En menor frecuencia se registran los abscesos intrabdominales o pélvicos, siendo los microorganismos asociados bacterias de la microbiota intestinal (Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterococcus faecalis) 3,4. La preparación mecánica del colon se ha considerado casi indispensable en conjunto con la profilaxis antimicrobiana 5, con los siguientes objetivos. • Facilitar la manipulación del colon durante el procedimiento quirúrgico • Disminuir la concentración bacteriana y en forma secundaria la frecuencia de infecciones • Eliminar la mayor cantidad de material solido intestinal y la posibilidad de dehiscencia de anastomosis 6. Como desventajas a la preparación mecánica intestinal (PMI) se mencionan la deshidratación por el uso de sustancias hiperosmolares, naúsea, vómito, acidosis metabólica, aumento del volumen circulante secundario a la administración de enemas, descompensación hidroelectrolítica e hiperfosfatemia, así como riesgo de perforación intestinal 7. A raíz de estas observaciones se han realizado varios estudios para evaluar la preparación de colon y la presencia de sus complicaciones. En estudios humanos no se ha logrado establecer una diferencia al administrar fosfato de sodio o polietilenglicol vía oral como parte de la PMI 9,10. En pacientes intervenidos sin preparación intestiRev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX!

nal por situaciones de urgencia (heridas penetrantes de colon) llama la atención tasas de infección y complicación similar o incluso menor que en pacientes con preparación prequirúrgica, observación reportada también por Brownson11 y Tabusso5, con pacientes que electivamente no recibieron PMI. Varios estudios informan diferencias significativas en la tasa de infecciones de herida favorables a la no preparación intestinal en pacientes sometidos a cirugía colorrectal, destacando un mayor riesgo en los grupos de preparación mecánica intestinal para dehiscencia de anastomosis con frecuencias entre el 5 y 30% 12, 13 y sin reducir el índice de complicaciones sépticas 3, 14,15,16,17,18,19. A pesar de la evidencia científica publicada, en la actualidad más de 99% de los cirujanos continúan empleando la PMI, bajo la creencia que la morbi-mortalidad se relaciona con un contenido intestinal séptico y que el paso de las heces por una anastomosis es el principal factor de riesgo para dehiscencia de la anastomosis 20,22. En cuanto a la profilaxis antimicrobiana, a partir de 198423, se realizó un consenso entre el comité de Enfermedades Infecciosas, el Comité de Cirugía y la FDA (Food and Drug Administration) de E.U.A, en donde se establecieron las guías para el uso de profilaxis quirúrgica. En el caso de cirugía de colon, la profilaxis está dirigida a la microbiota intestinal 24,25. Los esquemas de antibióticos por vía parenteral más empleados fueron: triple esquema (ampicilina o cefalosporina, aminoglucósido y metronidazol) en 25 casos; cefalosporina sola en 20, y el resto esquemas diversos, con un solo fármaco o en combinación a base de ciprofloxacino, cefalosporinas, metronidazol o aminoglucósidos26-29. En este momento no es posible establecer cuál de las dos estrategias (PMI o NPMI) en pacientes pediátricos tiene menor frecuencia de complicaciones. El objetivo de este trabajo es comparar los tipos y porcentaje de complicaciones posteriores al cierre de colostomía entre la técnica que utiliza preparación mecánica intestinal y la técnica sin pre-

Nº2 Preparqacion en el Cierre de Colostomia !

paración intestinal.

MATERIAL Y METODOS Se realizo un estudio de cohortes (comparativo, retrospectivo), donde se incluyeron pacientes entre 1 año y 17 años de edad operados de cierre

ma programada. Se eliminó un paciente por falta de información en el expediente clínico. Las características demográficas de la población se muestran en la tabla 1. De los 34 pacientes, 9 fueron incluidos en el grupo sin preparación mecánica intestinal (SPMI)

TABLA 1 Aspectos Demográficos por Grupo de Estudio VARIABLE

SPMI (N = 9)

CPMI (N = 25)

11 (44%)

Sexo Femenino Masculino Relación M/H

(33.33%) 14 (56%)

(66.66%) 1 : 1.27 1:2 17 meses

Edad Mediana Rango de Edad

19 meses 13 – 62 meses 6 – 93 meses

de colostomía con o sin preparación mecánica intestinal previa. Se les dio seguimiento en la consulta externa de cirugía pediátrica al mes del procedimiento quirúrgico para valorar complicacio-

conformado entonces por 3 femeninos y 6 masculinos (relación 1:2) con mediana de edad de 17 meses mientras el grupo con preparación mecánica intestinal (CPMI) incluyó a 25 pacientes, 11

TABLA 2 Diagnóstico por el cual se realizó Colostomía DIAGNÓSTICO PRE CIRUGÍA

SPMI (N = 9)

CPMI (N = 25)

MARA*

8 (88%)

21 (84%)

Enf. de Hirschsprung

1 (12%)

0 (0%)

Secuelas ECN**

0 (0%)

3 (12%)

Perforación Espontánea

0 (0%)

1 (4%)

nes postquirúrgicas tardías. RESULTADOS La muestra se constituyo por 35 pacientes a los cuales se les realizó cierre de colostomía de for-

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del sexo femenino y 14 masculinos (relación 1:1.27) con mediana de edad de 19 meses. Los diagnósticos prequirúrgicos (motivos por los

Nº2 Preparqacion en el Cierre de Colostomia !

TABLA 3 Estado Nutricional de la Población por Grupo de Estudio ESTADO. NUTRICIONAL

SPMI (N = 9)

CPMI (N = 25)

Eunutrido

1 (11.1%)

5 (20%)

Desnutrición Leve

4 (44.4%)

16 (64%)

Desnutrición Moderada

4 (44.4%)

4 (16%)

0 (0%)

Desnutrición Severa

cuales se realizó la colostomía) se enlistan en la tabla 2. En relación al estado de nutrición de los pacientes, se encontró, dentro de esta casuística, que la mayoría de los pacientes tanto para el grupo SPMI como CPMI presentaron desnutrición leve y moderada (44.4 y 44.4% para SPMI y 16% y 4% para CPMI respectivamente(tabla 3). En la Tabla 4 se exponen las diferentes variables de desenlace estudiadas para cada grupo (SPMI Y CPMI), de la cual se detectó como variables estadísticamente significativas, la menor estancia hospitalaria y el inicio de la vía oral más temprano en el grupo SPMI. No se detectaron complicaciones como la presencia de absceso peritoneal, sepsis, fístula enterocutánea ni hernia postincisional, durante el tiempo de seguimiento. En relación a la presencia de acidosis metabólica en el postquirúrgico inmediato de ambos grupos, se encontraron 3 pacientes en el grupo SPMI (33%) y 13 pacientes en el grupo CPMI (52%) requiriéndose en 1 de estos últimos manejo avanzado de la vía aérea (intubación oro-traqueal) por acidosis metabólica severa con manejo en terapia intensiva pediátrica. A pesar de una diferencia mayor en el porcentaje de pacientes con acidosis metabólica en el grupo con preparación mecánica intestinal no fue posible demostrar una di-

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ferencia estadística entre ambos grupos (p = 0.28). Se presentó infección de la herida quirúrgica en 2 pacientes del grupo SPMI (22%) (ya incluido el paciente que amerito de reingreso hospitalario) mientras la misma morbilidad se reporta en 6 pacientes del grupo CPMI (24%). Al comparar ambos grupos no se encuentra diferencia estadística significativa con p = 0.64. Dos pacientes del grupo SPMI y 1 del grupo CPMI requirieron de hospitalización posterior al egreso. En el primer grupo (SPMI), 1 masculino de 27 meses de vida con desnutrición leve presentó infección de la herida quirúrgica. El segundo paciente se trató de un masculino de 19 meses de vida con desnutrición leve, se reingresa al segundo día del egreso hospitalario (7o día posterior al cierre de la colostomía) por diagnóstico de dehiscencia de la anastomosis, se ingresa para exploración quirúrgica realizándose laparotomía y derivación intestinal nuevamente. En las tabla 5, se describe el manejo de la técnica quirúrgica para la anastomosis intestinal mostrando anastomosis término-terminal en el 100% de los casos (n=34); así mismo se muestra el material y técnica de sutura para ambos grupos a nivel de la anastomosis. Durante el seguimiento de los pacientes se regis-

Nº2 Preparqacion en el Cierre de Colostomia !

TABLA 4 Comparación de las variables de desenlace con relación a la estrategia de preparación para cierre de Colostomía. VARIABLE

SPMI (N = 9)

EIH MEDIANA (DIAS)

6 (5 A 7)

Inicio de Vía Oral MEDIANA (DIAS)

4 (3 A 5)

TIEMPO QUIRURGICO MEDIA (minutos) SANGRADO QUIRURGICO MEDIA ACIDOSIS METABOLICA

CPMI (N = 25)

10 (6 A 17)

136.1 (85 A 205)

0.007

6 (4 A 8)

0.00039

166.8 (80 A 270)

0.701

6mL/Kg

6.1mL/Kg

0.645

3 (33%)

13 (52%)

2 (22%)

6 (24%)

1 (11%) 1* (11%)

1 (4%) 0

0.48

EIH DE REINGRESOS DIAS

7.5

0.442

CARDIOPATIA

2 (22%)

4 (16%)

0.788

NEUMOPATIA

1 (11%)

3 (12%)

0.442

DEFUNCION***

1 (11%)

INFECCION HERIDA (total de pacientes) REINGRESO DEHISCENCIA ANAST. INFECCION HERIDA

Otros (Absceso, sepsis, fistula enterocutánea)

tró una defunción en el grupo SPMI no relacionado con la técnica quirúrgica ni con complicaciones abdominales, con diagnóstico de broncoaspiración.

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0.28 0.64

0.642 NA

DISCUSIÓN El concepto de la preparación mecánica intestinal surge al asociar la materia fecal a índices de infección de herida quirúrgica tan altos como de un

Nº2 Preparqacion en el Cierre de Colostomia !

TABLA 5 Anastomosis Intestinal por Grupo de Estudio Técnica y Material de Sutura GRUPO SPMI (n = 9)

CPMI (n = 25)

TIPO DE SUTURA

P. SIMPLES

VICRYL 4-0

5 (55.5%)

VICRYL 3-0

2 (22.2%)

P SIMPLES LEMBERT

P SURGETE CONTINUO

V LOCK 2-0

1 (11.1%)

MONOCRYL 5-0

1 (11.1%)

VICRYL 4-0

8 (32%)

6 (24%)

VICRYL 3-0

7 (28%)

3 (12%)

MONOCRYL 5-0

1 (4%)

90%4. El disminuir la materia fecal surge como una estrategia lógica para reducir el riesgo de contaminación bacteriana en la herida y por lo tanto potencialmente disminuir las infecciones. Si bien el riesgo de dehiscencia de la anastomosis es reportado hasta en 30% de los pacientes con preparación mecánica intestinal3,15, en este estudio se encontró un porcentaje de 4% para el grupo de CPMI mientras que para el grupo de SPMI fue del 11% en dicha morbilidad, aunque porcentualmente aparenta existir una diferencia a favor de la preparación mecánica intestinal, no se logró encontrar diferencia estadística entre ambos grupos con p = 0.38. En los datos de la presente investigación, la reintervención quirúrgica fue de 4 vs 11% y finalmente en infección para la herida quirúrgica 22% vs 24%. En estos dos desenlaces, las cifras son semejantes a lo reportado en la literatura. La infección del sitio quirúrgico se reporta hasta en 25% de los casos de cirugía colorrectal electiva cifras similares a las encontradas en el nuestro grupo de pacientes estudiados que fue del 22% y 24% para los grupos SPMI y CPMI respectivamente34. En la literatura no se demuestra si existe beneficio al realizar la preparación mecánica intestinal lo cual hasta el momento concuerda con los resultados obtenidos en este estudio ya que no se enRev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX!

cuentra diferencia estadísticamente significativa para las variables de infección de la herida quirúrgica, dehiscencia de anastomosis, reintervención o fistula enterocutánea34. En cuanto a sangrado como tiempo quirúrgico no se encuentra diferencia estadística significativa entre los dos grupos en el presente estudio. No se encuentra asociación entre los pacientes que presentaron dehiscencia de anastomosis y la técnica quirúrgica ya sea con puntos simples o surgete para la anastomosis35 . Dentro de las limitaciones del estudio encontramos el no ser un estudio prospectivo y aleatorizado y una población total disponible desigual entre ambos grupos. Las variables que se encontraron en el estudio con diferencia estadística significativa fueron los días de estancia hospitalaria y los días para el inicio de la vía oral con dieta blanda mostrando p de 0.007 y p de 0.00039 respectivamente en los pacientes SPMI. Consideramos es de gran importancia dicho hallazgo ya que el disminuir los días de estancia hospitalaria a este tipo de pacientes, los cuales se encuentran en su mayoría con grados de desnutrición leve y moderada es importante ya que presentan un mayor riesgo de infección nosocomial. 28,29.

Nº2 Preparqacion en el Cierre de Colostomia !

TABLA 6 Cierre de pared abdominal por grupo de estudio, técnica y material de sutura

Gru po

Téc nica

CATGUT VICRYL CRÓMI 2-0 CO 2-0

Vicr yl 3-0

VICRYL GRAPAS 4-0

NYLON 3-0

NYLON 4-0

SPMI (n = 9) 4 (44.4 %)

2 (22.2 %)

Perito neo

Surge te

Apon eurosi s

Simpl es

9 (100 %)

Célula r Subcu táneo

Simpl es

4 (44.4 %)

2 (22.2 %)

1 (11.1 %)

5 (55.5 %) 9 (100 %)

Piel CPMI (n = 25) Perito neo

Surge te

Apon eurosi s

Simpl es

Célula r Subcu táneo

Simpl es

1 (4%)

2 (8%)

16 (64%)

21 (84%)

4 (16%)

6 (24%)

23 (92%)

2 (8%) 4 (16%)

Piel

CONCLUSION 1. En nuestra casuística encontramos una menor estancia hospitalaria y un inicio de la vía oral más corto en el grupo sin preparación mecánica intestinal la cual presento diferencia estadísticamente significativa con p 0.007 y p 0.00039 respectivamente. 2. El resto de variables estudiadas como: infección de herida quirúrgica, dehiscencia de anastomosis, fistula enterocutánea, absceso residual intraperitoneal, desequilibrio hidroelectroRev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX!

7 (28%)

lítico y sepsis no demuestran alguna diferencia estadística de momento. 3. Los porcentajes encontrados para acidosis metabólica e infección de la herida quirúrgica entre los grupos de CPMI y SPMI sugieren que podría existir alguna diferencia estadística entre ambos grupos a favor de la no preparación mecánica intestinal, sin embargo no se logra demostrar. 4. De momento, los resultados encontrados en nuestra casuística apoyan lo reportado en la última revisión recientemente publicada sobre Nº2!

14 (56%)

Preparqacion en el Cierre de Colostomia

prevención de complicaciones infecciosas después de la cirugía colorrectal en niños 34, la cual establece que no existe información suficiente para la recomendación del uso o no, de la preparación mecánica intestinal en la población pediátrica ya que de momento se cuenta únicamente con estudios de abordaje retrospectivo. 5. Parece necesario que se desarrolle un estudio de forma prospectiva y aleatorizada con mayor grado de evidencia y averiguar si en realidad existe diferencia entre grupos CPMI y SPMI para el cierre de colostomía en la edad pediátrica ya que la información a nivel mundial es escasa y las revisiones sistemas no son concluyentes, de esta forma, por los resultados reportados en multiples estudios en los que no se encuentra diferencia en las principales variables de desenlace, queda abierta la opción de usar la estrategia SPMI, que representa al menos, menor molestias prequirúrgico para el paciente y sus familiares dado todo lo que representa la estrategia CPMI, que además conlleva un costo económico, para la propia familia de los pacientes con preparación intestinal.

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Nº2!

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P ATROCINADOR i NESTLE

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EXPERIENCIA QUIRURGICA

C A P Í T U LO 2

ACALASIA: COMPARACION ENTRE LA TECNICA QUIRURGICA LAPAROSCOPICA CLASICA CON LA TECNICA MODIFICADA EN PEDIATRIA Dr. Cesar Weimar Maldonado Arza, Dr. Héctor Pérez Lorenzana, Dra. Paola López Hernández, Dra. Laura Cecilia Cisneros Gasca, Dr. Ernesto Figueroa Mederos Servicio de Ciurgía Pediátrica,Centro Médico Nacional La Raza Hospital General ¨Dr. Gaudencio González Garza¨, México, Distrito federal. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) Correspondencia. Dr. Cesar Weimar Maldonado Arza,.

Correo electrónico: plh32_bb@hotmail.com

RESUMEN INTRODUCCIÓN: El tratamiento de elección para la acalasia es la cardiomiotomia de Heller con funduplicatura. Nuestro objetivo es comparar la cardiomiotomía de Heller clásica con funduplicatura tipo Toupet y la cardiomiotomía de Heller modificada con funduplicatura tipo Dor laparoscópica y su seguimiento. MATERIAL Y MÉTODOS: se incluyeron a los pacientes de enero del 2010 a enero del 2015 con diagnostico de acalasia, formando para ello 2 grupos, el primero formado por aquellos operados de cardiomiotomía de Heller clásica con funduplicatura tipo Toupet y en de cardiomiotomía de Heller modificada con funduplicatura tipo Dor, a todos ellos se les aplicó la encuesta Vantrapen. RESULTADOS: Se obtuvieron 11 pacientes, con rango de edad de 3 a 15 años, 2 mujeres y 9 hombres, 6 pacientes se incluyen en el grupo A y 5 en el grupo B. Los síntomas principales que presentaron los pacientes fue disfagia, dolor retroesternal y pérdida de peso. En el grupo A se presentaron 2 complicaciones y en el grupo B una. El grupo A obtuvo un 50% de buenos resultados, y el grupo B un 60%. DISCUSION: la funduplicatura tipo Dor disminuye el riesgo de fuga y evita la denervación esofágica. La mejoría fue de un 60% basado en escala Vantrapen. PALABRAS CLAVE: acalasia, cardiomiotomia, laparoscopia.

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ABSTRACT INTRODUCTION: The treatment of choice for achalasia is the Heller cardiomyotomy with fundoplication. Our goal is to compare the classical Heller cardiomyotomy with Toupet fundoplication and modified Heller cardiomyotomy with Dor fundoplication Laparoscopic and the follow up. MATERIAL AND METHODS: Patients from January 2010 to January 2015 patients diagnosed with achalasia were included, in two groups, group A were operated by classic Heller cardiomyotomy with Toupet fundoplication and group B were operated by the modified Heller cardiomyotomy with Dor fundoplication, to all of them the Vantrapen survey was applied. RESULTS: 11 patients were obtained, age ranged from 3 to15 years 2 women and 9 men, in group A there were 6 and in group B 5 patients. The main symptom was dysphagia. Group A presented two complications; the group b presented 1 complication. Group A received a 50% success rate, and group B to 60%. DISCUSSION: the Dor fundoplication decreases the risk of leakage and prevents esophageal denervation. The improvement was 60% based on Vantrapen scale. KEYWORDS: achalasia, cardiomyotomy, laparoscopic.

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NÂş2 Acalasia, Comparacion entre la TĂŠcnica Quirurgica 82

INTRODUCCIÓN La acalasia es un desorden primario de la motilidad del esófago, se caracteriza por la ausencia de peristalsis y la incapacidad del esfínter esofágico inferior de relajarse en respuesta a la deglución. Es de etiología desconocida, en la mayoría de los casos, se asocia a una infección viral por herpes tipo 1, inflamatoria, autoinmune y actualmente se refiere la pérdida o disfunción del plexo mientérico esofágico como causa principal de la enfermedad (1,2,3,4). La prevalencia global es de 812 /100000 y la incidencia es de 1/100 000 al año. Sin predominio de sexo(5,6). Se ha visto que es más frecuente en pacientes mayores de 20 años(7), y se ha vistio asociado a trisomia 21(8,9). Los síntomas principales con los que se presenta la enfermedad son disfagia progresiva y dolor retroesternal en un 80%, otros síntomas son regurgitación, tos, neumonía, vómito de contenido alimentario, estridor, desnutrición y retardo en el crecimiento(5,6,7). Existen variantes de la acalasia como la vigorosa y de segmento corto, estas se presentan en estadios tempranos, pero la falta de tratamiento y diagnostico oportuno llevan a la progresión de la enfermedad(11). El abordaje diagnóstico incluye una serie esófago gastroduodenal la cual valora la anatomía esofágica posteriormente se solicita una endoscopía de tubo digestivo superior para valorar la mucosa esofágica y posibles malformaciones anatómicas, por último se realiza la manometría esofágica que es el estudio de elección para confirmar el diagnóstico de acalasia (12,13). El tratamiento puede ser temporal y conservador, el cual inicia con tratamiento médico, o también puede emplearse la aplicación endoscópica de la toxina botulínica, dilatación neumática. El tratamiento definitivo es la cardiomiotomía de Heller ya sea abierta o laparoscópica, dicha técnica ha tenido cambios importantes a lo largo del tiempo desde su inicio en donde se realizaba una la cardiomiotomia tanto anterior como posterior, la cual ha sido modificada, siendo actualmente únicamente en la cara anterior, siendo la extensión de la misma variable, dependiendo de los autores. Rev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX!

Una miotomía pequeña puede resultar insuficiente y persistir con sintomatología. Independietemente de la miotomía, los pacientes tienen mejores resultados si se asocia esta técnica a una funduplicatura la cual puede ser de varios tipos, las completas como la tipo Nissen, o incompletas como lo es la funduplicatura tipo Dor la cual es anterior o la Toupet que es posterior, se sabe que es mejor realizar una hemifunduplicatura ya que las funduplicaturas completas pueden incrementar el riesgo de generar un efecto oclusivo con respuesta al tratamiento. La funduplicatura anterior nos ayuda a proteger la mucosa esofágica y como no se realiza la disección posterior del esófago se disminuye el riesgo de denervación, lo cual no sucede con la Toupet(1,4,14). Se ha descrito que la cardiomiotomía de Heller laparoscópica con funduplicatura tipo Dor es el manejo de elección para la acalasia, esta técnica tiene baja morbimortalidad, con una mejoría de los síntomas hasta en un 90% (7,15). Posterior al tratamiento quirúrgico o laparoscópico se tienen que valorar los resultados, basado en la persistencia de síntomas, siendo el síntoma más frecuente la disfagia (16-17). Existen sistemas ya establecidos para determinar la respuesta al tratamiento como el sistema Vantrapen (sistema validado en pacientes adultos), el cual consiste en valorar los síntomas y la frecuencia de estos.(18). El seguimiento a largo plazo en los pacientes con acalasia incluye el riesgo de presentar carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma (19). En casos graves en donde el paciente no presenta adecuada respuesta a la cardiomiotomia de Heller y persiste con sintomatología se puede realizar una esofagectomía con trasposición de colon ó ascenso gástrico (20).

OBJETIVO El objetivo de nuestro trabajo es comparar los resultados entre la cardiomiotomía de Heller clásica con funduplicatura tipo Toupet y la cardiomiotomía de Heller modificada con funduplicatura tipo Dor laparoscópica, con una escala previamente validada.

Nº2 Acalasia, Comparacion entre la Técnica Quirurgica 83

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo, en donde se incluyeron a todos los pacientes pediátricos que llegaron al servicio de cirugía pediátrica del Centro Médico Nacional La Raza Hospital General ¨Dr. Gaudencio González Garza¨, de enero del 2010 a enero del 2015 con diagnóstico de acalasia. Se dividió a los pacientes en 2 grupos: en el grupo A se incluyeron los pacientes operados con la cardiomiotomia de Heller clásica con funduplicatura tipo Toupet y grupo B se integraron a los pacientes posoperados de cardiomiotomia de Heller modificada con funduplicatura tipo Dor, las variables fueron sexo, edad, tipo de cirugía, sintomatología previa a la cirugía y se les aplicó la encuentra Vantrapen para determinar evolución y resultado posquirúrgico, todos los pacientes contaron con consentimiento informado previo al manejo quirúrgico y al realizar el cuestionario. Se aplicaron medias, mediana y porcientos en los resultados obtenidos.

RESULTADOS Se incluyeron 11 pacientes en un periodo de 5 años, con rango de edad de 3 a 15 años (media de 13 años), de los cuales 2 fueron de sexo femenono (18%) y 9 de sexo masculion (81%), 6 pacientes constituterion el grupo A (55%) y 5 el grupo B (45%) (Gráfica 1). Los síntomas que presentaron más frecuentemente los pacientes al momento del diagnóstico fueron disfagia, dolor retroesternal y pérdida de peso (Gráfica 2). En el grupo A la técnica quirúrgica empleada fue cardiomiotomia de Heller laparoscópica con funduplicatura tipo Toupet, la cual consiste en la disección completa del esófago con la funduplicatura posterior; en este grupo se reportaron 2 complicaciones, un paciente tuvo perforación de la mucosa esofágica la cual requirió la realización de una funduplicatura tipo Nissen y un paciente presento estenosis esofágica que requirió una segunda cardiomiotomia un año después del primer procedimiento. En el grupo B se utilizó la cardiomiotomia de Heller modificada que consiste en la disociación de

GRAFICA 1 TIPO DE PROCEDIMIENTO

46% 54%

GRUPO A

GRUPO B

Grupo A Cardiomiotomia de Heller laparoscópica con fundu catura Toupet, grupo B Cardiomiotomia de Heller laparosc ca con funduplicatura tipo Dor. GRAFICA 2 SINTOMATOLOGIA

0 2.5 5 7.5 10 DISFAGIA DOLOR PERDIDA DE PESO REGURGITACION Área 1

Rev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX Nº2 Acalasia, Comparacion entre la Técnica Quirurgica! 84

I MAGEN 1

TABLA 1 SISTEMA DE ESTADIFICACION VANTRAPEN (PARA RESPUESTA AL TRATAMIENTO) EXCELENTE Completamente libre de síntomas.

BUENA

La modificación a la técnica quirúrgica se basa en la disociación de las fibras musculares posterior a disecar el esófago en su cara anterior. las fibras musculares esofágicas sin realizar el corte de las mismas (imagen 1), se dieron puntos de las fibras a los pilares con material no absorbible

Disfagia ocasional, menos de una vez a la semana, presenta disfagia o dolor de corta duración, estasis retroesternal de alimentos de 2-3 minutos y desaparece posterior a tomar líquidos.

Disfagia más de una vez a la semana por lo menos de 2-3 minutos y no es MODERADA acompañada de regurgitación y/o pérdida de peso.

POBRE

Disfagia más de una vez a la semana de 2-3 minutos o más acompañado de regurgitación y pérdida de peso.

* Excelente y buena respuesta están considerados como adecuado resultado mientas que moderada y pobre son resultados inadecuados que ameritan de seguimiento y valoración de nuevos procedimientos quirúrgicos.

I MAGEN 2

Encuesta Vantrapen, para valorar la respuesta al tratamiento.

El segundo aso que se modifico es el colocar un punto de las fibras musculares hacia cada pilar, se realiza con sutura no absorbible 2-0. 2-0 (imágen 2) y se practicó una funduplicatura tipo Dor en la cual se realiza la disección únicamente de la cara anterior del esófago, en este grupo se presento una perforación esofágica, la cual no requirió requirió ser reintevenido, ya que mediante la funduplicatura anterior se cubrió la perfo-

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ración de la mucosa lo que evitó la presencia de fuga o complicaciones secundarias. Se les realizó la encuesta de seguimiento vantrapen (tabla 1) a 9 de los 11 pacientes, en 2 de los pacientes no se realizzó en virtud de que no acudieron al seguimiento, del grupo A se obtuvo en 50% de pacientes con adecuados resultados, este resultado se refiere que dichos pacientes tienen síntomas nulos o leves, como disfagia eventual únicamente a líquidos sin dolor retreoesternal o regurgitaciones, dichos pacientes no requieren nuevo tratamiento quirúrgico únicamente vigilancia, mientras que del grupo B obtuvimos mejoría de los síntomas en un 60%, son pacientes que mejoraron su calidad de vida de manera importante (gráfica 3).

Nº2 Acalasia, Comparacion entre la Técnica Quirurgica 85

GRAFICA 3 SINTOMATOLOGÍA POSTERIOR A LA CIRUGÍA

2 1.5 1 0.5 GRUPO A EXELENTE MODERADA

0 GRUPO B BUENA POBRE

Resultado de la encuentra Vantrapen, depende de la sintomatología del paciente al momento de la encuesta.

Heller es la cirugía con excelentes resultados, es segura y útil en pacientes con acalasia. La funduplicatura tipo Dor disminuye el reflujo gastroesofagico y el riesgo de fuga en caso de la lesión de la mucosa ya que contribuye al sellado de la misma y presenta menor riesgo de estenosis al ser una hemifunduplicatura. La modificación a la técnica actual evita la denervación esofágica al disecar únicamente la cara anterior del esófago. La mejoría posterior al tratamiento va desde un 90% descrito por Hasanzade a un 53% que refiere Lee, en nuestro trabajo la remisión de los síntomas fue de un 60% con la técnica modificada, la escala que se utilizó en nuestro trabajo nos habla de mejoría a largo plazo y nos indica la necesidad de nuevos procedimiento quirúrgicos.

CONCLUSIONES La modificación a la cardiomiotomía de Heller laparoscópica con funduplicatura tipo Dor en niños es una técnica segura, efectiva y con adecuados resultados para el tratamiento de la acalasia en pacientes pediátricos. Al ser un padecimiento poco frecuente se requiere un estudio multicéntrico y de mayor seguimiento para valorar la eficacia del procedimiento.

DISCUSION En nuestro trabajo encontramos que en cuanto la edad corresponde a lo referido por Pachl, siendo más frecuente en pacientes escolares, de los 11 pacientes que tuvimos solo dos fueron mujeres, encontrando un predominio importante por el sexo masculino difiriendo con lo publicado por Mikael donde la proporción entre hombres y mujeres era igual. En cuanto a la sintomatología nuestro síntoma principal es la disfagia y es el síntoma que se presenta con mayor frecuencia en los pacientes con recidiva de la enfermedad, Krishnamo encontró que un tercio de los pacientes persisten con disfagia posterior al tratamiento, la cual no siempre requiere de una nueva intervención. La acalasia es un padecimiento poco frecuente en el cual el síntoma principal es la disfagia, lo cual concuerda con lo escrito por Singh. Al igual que Vaziri encontramos que la cardiomiotomia de Rev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX Nº2 Acalasia, Comparacion entre la Técnica Quirurgica! 86

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P ATROCINADOR i Asofarma

Figura Rev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX Nยบ2 !

C A P Í T U LO 2

EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE HIPERTENSIÓN PORTAL CON EL PROCEDIMIENTO DE WARREN EN PACIENTES PEDIÁTRICOS. Esperanza Vidales-Nieto. Antonio Medina-Vega, Karla Santos-Jasso. Servicio de Cirugía Pediátrica.- Instituto Nacional del Pediatría Correspondencia: Dra. Esperanza Vidales Nieto. Correo electrónico: hiper_e@hotmail.com.

RESUMEN Introducción. El manejo de la Hipertensión Porta (HP) con el procedimiento de Warren (PW) en adultos reporta excelentes resultados para controlar los eventos de sangrado con muy pocas complicaciones, en pediatría la experiencia reportada es limitada. El propósito del estudio es reportar nuestra experiencia. Material y Métodos. Se realiza un estudio retrospectivo en un periodo de 5 años en pacientes con HP, se evaluó el tiempo y sangrado quirúrgico, el diámetro de la anastomosis, las complicaciones, el conteo plaquetario pre y posoperatorio y la clasificación de las várices pre y posoperatorio. Resultados. Se reportan 12 pacientes con HP sin daño hepático sometidos a PW. El sangrado promedio de 159 ml, tiempo quirúrgico promedio de 5hrs 15min y el diámetro de la anastomosis va desde 7 hasta 17 mm. No se encontraron dificultades técnicas debido al calibre de los vasos Las complicaciones reportadas fueron insuficiencia cardiaca y trombosis. No se observó variación significativa en várices pre y posquirúrgica (p=0.705) sin embargo los eventos de sangrado y el conteo plaquetario mejoraron significativamente (p<0.05) Conclusiones. La derivación esplenorenal distal tipo Warren es un procedimiento seguro con excelentes resultados y pocas complicaciones. Palabras clave: Hipertensión Portal, Procedimiento de Warren, Derivación esplenorenal distal

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Nº2 Hipertensión Portal Manejo de Warren 89

ABSTRACT Background. The Warren procedure for the management of portal hypertension in adults has shown great results in order to control bleeding with very few adverse events; in pediatrics there is limited evidence in worldwide literature. The aim of this study is to report our experience. Methods. A five year retrospective study was performed in patients with portal hypertension, surgical bleeding, duration of surgery, diameter of the anastomoses, complications, preoperatory and postoperatory platelet count, and classification of esophageal varices pre and postoperatory were all evaluated. Results. 12 patients underwent Warren procedure with portal hypertension without hepatic failure. Average bleeding was 159cc, average surgical time was 5hrs 15 min, and the diameter of the anastomoses goes between 7 to 17mm. No surgical limitations were reported because of the vessels diameter. The reported complications are heart failure and thrombosis. There was no significant variation with pre and postoperative varices (p=0.705) however the bleeding events and platelet count improved statistically significant (p<0.05) Conclusions. The Warren procedure is a safe procedure, with excellent results and very few complications. Key words: Portal Hypertension, Warren Procedure, Distal Splenorenal Shunt

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INTRODUCCIÓN La hipertensión portal (HP) se define por una diferencia en el gradiente de presión mayor a 5 mmHg entre la vena porta y la vena cava inferior. De acuerdo a la función hepática se clasifica en cirrótica o no cirrótica, la primera se asocia a una presión venosa hepática elevada debido predominantemente a un incremento en la resistencia sinusoidal, mientras que en la no cirrótica esta presión es leve o cuando mucho moderada. La hipertensión portal no cirrótica caracterizada por una función hepática normal, se clasifica anatómicamente de acuerdo al sitio de resistencia al flujo venoso en prehepática, hepática y posthepática. A su vez las hepáticas se subdividen en presinusoidal, sinusoidal y postsinusoidal.(1) Tabla 1. En la edad pediátrica la causa más frecuente de HP corresponde a la degeneración cavernomatosa de la vena porta (DCVP), caracterizada por el bloqueo crónico del flujo de sangre hacia la vena porta, inicialmente por un trombo que gradualmente se organiza y forma colaterales a los 6-20 días después de estabilizado, por último degenera en cavernoma 3 semanas después y presentará sintomatología una vez las colaterales sean insuficientes.(2) Esta patología corresponde al 6884% de las causas de sangrado de tubo digestivo alto en la edad pediátrica. (3) Usualmente estos pacientes cursan con el antecedente de cateterismo umbilical. La hipótesis propuesta por Sarin y Kumar respecto a la etiopatogénesis de la HP refiere que un evento agudo que ocurra a edades tempranas y que involucre a la vena porta, como en el caso de el cateterismo umbilical o la sepsis neonatal, resultará en obstrucción extrahepática de la misma, en cambio, si se presentan múltiples eventos microtrombóticos de manera repetida a edades más tardías, por ejemplo en pacientes con estados protrombóticos, que involucren ramas pequeñas o medianas de la vena porta esto desarrollará fibrosis periportal (4). Cabe hacer mención, debido a la frecuencia con la que se presenta, que la progresión de la sepsis neonatal a obstrucción extraRev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX!

hepática de la vena porta no ocurre a menos que sea severa o inadecuadamente tratada, así también, en el caso del cateterismo umbilical sólo evolucionará a HP si se asocia con trauma.(5,6) Los estados protrombóticos más frecuentemente documentados en la etapa pediátrica son la deficiencia de metileno tetrahidrofolato reductasa y mutaciones en el gen de la protrombina.(1) Independientemente de la causa, los cambios fisiológicos que se producen son iguales. La sangre que normalmente drena a la circulación porta al encontrar obstrucción al flujo busca vías alternas de afluencia para regresar a la circulación sistémica, lo que ocasiona la formación de várices o shunts, siendo en la edad pediátrica las várices esofágicas y gástricas las más frecuentes, lo cual se manifiesta con la presencia de sangrado de tubo digestivo alto, generalmente súbito y dramático ya sea como hematemesis, hematoquezia, melena o anemia crónica que ponen en peligro la vida del paciente, acompañados de retraso en el crecimiento. La edad de presentación varía de acuerdo a la causa en dos grandes grupos: el primero con una media de 3 años corresponde a los pacientes con antecedente de cateterismo umbilical, el segundo con una media de 8 años para el resto de las causas.(7,8) Aunque la mayor parte de los pacientes presentan várices esofágicas no todas las várices presentan sangrado.(4) Otra manifestación clínica frecuente de la hipertensión portal es el hiperesplenismo, sin embargo el tamaño del bazo no correlaciona con la presión portal y la incidencia o severidad del sangrado. (1,7)

Es de vital importancia entender la fisiopatología y la gravedad de los síntomas en esta patología ya que el tratamiento de estos pacientes se basa primordialmente en estos principios. Dentro de los procedimientos quirúrgicos para esta patología, la derivación esplenorenal distal descrita en 1967 por Warren y Zeppa(9,10,11) introdujo por primera vez el concepto de selectividad al descomprimir específicamente el drenaje venoso gastroesofágico y esplénico a la circulación sistémica, originalmente se realizó en pacientes selec-

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TABLA _ 1 Causas de HP PREHEPÁTICA

Obstrucción de la vena porta extrahepática Degeneración cavernomatosa de la vena portal Trombosis de la vena porta Trombosis de la vena esplénica Fístula arteriovenosa esplácnica Esplenomegalia masiva -

Linfoma

Enfermedad mieloproliferativa

Enfermedades por atesoramiento (Gaucher’s)

HEPÁTICA

PRESINUSOIDAL Anomalías del desarrollo Enfermedad hemorrágica hereditaria Fístula arteriovenosa Fibrosis hepática congénita Enfermedad biliar Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante Colangiopatía autoinmne Oclusión por neoplasias Linfoma Hemangioendotelioma epitelial Neoplasias epiteliales Leucemia linfocítica crónica Lesiones granulomatosas Esquistosomiasis Sarcoidosis Esclerosis hepatoportal Peliosis Transformación nodular parcial Hipertensión portal idiopática

POSTHEPÁTICA

Obstrucción de la vena cava inferior - Tumor - Trombosis - Lóbulo caudado grade Pericarditis constrictiva Regurgitación tricuspídea Falla cardiaca derecha Cardiomiopatía restrictiva

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SINUSOIDAL Fibrosis sinusoidal Hepatitis alcohólica Fármacos (Metrotexate, Amiodarona) Tóxica (cobre) Metabólicas (Gaucher’s) Inflamatorias (hepatitis viral, fiebre Q, citomegalovirus, sífilis) Colapso sinusoidal Enfermedades agudas necroinflamatorias Infiltración sinusoidal Mastocitosis Metapasia mieloide Gaucher’s Amiloidosis Compresión sinusoidal Leishmaniasis Visceral

POSTSINUSOIDAL Enfermedad venoclusiva Postradiación Actinomicina D, dacarbazina, mitramicina, citosina de arabinósido, azatioprina, ciclofosfamida Fleboesclerosis de las venas hepáticas Hepatopatía alcohólica Hipervitaminosis A Exposición prolongada a radiación Neoplasias vasculares primarias Hemangioendotelioma epitelial Angiosarcoma Flebitis granulomatosa Sarcoidosis Mycobaterium Lipogranulomas Obstrucción al tracto de salida de la vena hepática Budd-chiari Estados protrombóticos

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TABLA _ 2 Clasificación FORMA (F)

LOCALIZACIÓN (L)

COLOR

F1= várices rectas,

Li= Tercio inferior

W= Blancas

F2= várices a manera de un rosario y que ocupan menos de la mitad del diámetro de la luz

Lm= Tercio medio

B= Azules

Ls= Tercio superior

RC= Signos rojos encima de las várices, pueden ser de diferente presentación tal como el signo de latigazo: pequeñas vénulas dilatadas de disposición longitudinal, cherry red spots: elevaciones rojizas menores de 2 mm usualmente múltiples, ó hematoquistes: elevaciones rojizas d e m a y o r t a m a ño , s o l i t a r i a s , coloración roja difusa.

F 3 = v ár i c e s m a r c a d a m e n t e tortuosas que ocupan más del tercio del diámetro de la luz

tos, en los cuales predominaban los eventos de sangrado que ponían en peligro la vida, sin ascitis y un flujo hepatopetal intacto. A partir de entonces se han reportado excelentes resultados de ésta técnica para controlar los eventos de sangrado en pacientes selectos, con muy pocas complicaciones, la mayor parte de ellos adultos.(10,12,13,14,15) En pacientes adultos la derivación esplenorenal

distal confiere mayor dificultad anatómica ya que la vena esplénica recibe muchas afluentes de páncreas que pueden resultar en lesión pancreática o sangrado, además de que la vena renal se encuentra más separada de la vena esplénica con diferencias de hasta dos cuerpos vertebrales, incluso la vena esplénica puede no ser lo suficientemente larga como para movilizarse adecuadamente lo que ocasiona torsión o angulamiento de la

TABLA _ 3 DIÁMETRO DE LA ANASTOMOSIS VASCULAR

SANGRADO QUIRÚRGICO (ML)

TIEMPO QUIRÚRGICO (MINUTOS)

SEGUIMIENTO (MESES)

295

360

200

600

250

300

320

100

255

350

360

240

180

300

550

360

260

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cálculos estadísticos. El criterio de selección para la realización del procedimiento de Warren fueron pacientes con hipertensión porta que presentaran eventos de sangrado que comprometieran la vida con función hepática conservada, es decir no cirróticos y cualquiera de los siguientes: 1) Sin evidencia de mejoría en la clasificación de las várices gastroesofágicas tras la ligadura. 2) Con hiperesplenismo manifestado con cifras plaquetarias menores a 150000 de manera persistente. 3) Ambos. Se utilizó la clasificación japonesa que divide las várices de acuerdo a su color, tamaño y localiza-

anastomosis con la subsecuente disfunción de la misma.(16,17) En el paciente pediátrico en cambio, al no contar con estas dificultades, este tipo de derivación conlleva mejores resultados y constituye procedimiento de elección.(15) Nuestro objetivo consiste en evaluar la evolución de los pacientes con Hipertensión portal sometidos a derivación de Warren basado en los eventos de sangrado, grado de várices esofágicas y recuento plaquetario.

MATERIAL Y METODOS El estudio se realizó de 1º Enero 2010 a 1º Febrero de 2015. Se utilizó el sistema SPSS para los TABLA _ 4 Datos Pre y postop EDAD DE INICIO DE SÍNTOMAS (MESES)

GRADO VÁRICES ESOFÁGICAS PREQUIRÚR GICO

GRADO VÁRICES ESOFÁGICAS POSTQUIRÚR GICO

PLAQUETAS PREQUIRÚR GICO X103

PLAQUETAS POSTQUIRÚR GICO X103

# SANGRADOS PREQUIRÚR GICOS

# SANGRADOS POSTQUIRÚR GICOS

128

168

109

227

185

113

162

131

134

244

291

111

135

106

114

117

129

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ción. Tabla 2 (4,18) El procedimiento quirúrgico se llevó a cabo por el mismo cirujano con la siguiente técnica: Incisión supra-infraumbilical media, disección transmesocólica a nivel de ángulo esplénico, se localiza vena renal y se diseca 5 cm aproximadamente, se liga vena suprarrenal y se secciona utilizando su ostium para la anastomosis dejando una pinza vascular en este sitio, se preserva gonadal, se levanta páncreas y se localiza la vena esplénica, se diseca 8 cm aproximadamente para su movilización realizando ligadura de sus afluentes así como de las derivaciones espontáneas, se coloca pinza vascular en vena esplénica proximal y distal a la porta, se realiza corte y ligadura de la esplénica y gástrica izquierda proximal a la porta, se moviliza la esplénica y se anastomosa a la vena renal con surgete de polipropileno vascular 6-0, se retiran pinzas vasculares para corroborar adecuada posición y flujo. Se coloca drenaje hacia el sitio de la anastomosis y se procede al cierre. (Figura 1 y 2) Se tomaron laboratorios prequirúrgicos y posquiF IGURA 1 Esquema de procedimiento de Warren

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rúrgicos de los cuales se compararon el conteo plaquetario, así también se comparó el tamaño del bazo pre y posquirúrgico por ultrasonido a nivel del hilio esplénico y los eventos de sangrado. Todas las anastomosis se evaluaron con ultrasonido doppler entre el 5º y 7º día posquirúrgico y posteriormente al mes, 3 y 6 meses respectivamente. Dentro del cuidado postoperatorio se administró Enoxaparina sódica durante el periodo de ayuno y dos días después de iniciada la vía oral, Ácido acetilsalicílico por esta vía durante los siguientes 6 meses posquirúrgicos con la finalidad de disminuir el riesgo de trombosis de la anastomosis.

RESULTADOS Durante el periodo mencionado se colectó un total de 12 pacientes, 9 del género masculino y 3 femenino, con una edad media de presentación al inicio de los síntomas de 50.8 meses de edad (rango de 12-131 meses) con un promedio de 3 eventos de sangrado y de una edad media de 83.5 meses al momento de la cirugía (rango de 27-135 meses). En 11 de los pacientes se realizó diagnóstico de DCVP como causa de la hipertensión portal corroborado por ultrasonido doppler o Tomografía computada, con función hepática normal, corroborada por aspecto del hígado, pruebas de función hepática y biopsia hepática. La mitad de nuestros pacientes presentaban antecedente de cateterismo umbilical, se desconoce si asociado a trauma, en estos pacientes la edad media de presentación fue de 52 meses, en el resto no se encontró un factor asociado con una edad media de presentación de 49 meses. El sangrado quirúrgico fue reportado con una media de 159.75ml (30 a 550 ml) y el tiempo quirúrgico fue de 315.4min (180-600 min), el tiempo de seguimiento fue de 25.4 meses con un rango de 6-51 meses. El diámetro de la anastomosis vascular, que se midió durante el transoperatorio varió desde 7 hasta 17 mm. En el USG Doppler realizado se corrobora el diá-

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F IGURA 2 Procedimiento

En la primera imagen se puede observar la disección transmesocólica de los vasos, la vena esplénica ya liberada del páncreas y sus afluentes y la vena renal a partir de la cual nace una vena suprarrenal de gran calibre. En la segunda imagen se observa la anastomosis finalizada de la vena esplénica a la vena renal.

metro de la anastomosis y se observa permeable en 11 pacientes y sin variaciones conforme al tiempo. En un paciente que presenta hematemesis en el posquirúrgico inmediato, el ultrasonido postoperatorio muestra trombosis de la anastomosis, por lo que se reinterviene para retiro del trombo con catéter Fogarty, en este paciente el diámetro de la anastomosis medida directamente es de 10 mm. Otras complicaciones observadas fueron insuficiencia cardiaca y toxicidad a opiáceos secundarios a manejo anestésico, los cuales se manejaron médicamente en el servicio de terapia intensiva. En ninguno de nuestros pacientes se encontró ascitis o encefalopatía asociada y no hubo fallecimientos. (Tabla 3). Al estudiarse si el grado de varices esofágicas percibidas por endoscopias antes y después del procedimiento de Warren había sido modificado no observamos diferencia estadísticamente significativa con una p=0.705, sin embargo los eventos de sangrado pre y postquirúrgicos si se vie-

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ron marcadamente disminuidos p=0.008, al igual que la cuenta plaquetaria p=0.008. (Tabla 4).

CONCLUSIONES Está descrito que en la población pediátrica la causa principal de la hipertensión portal corresponde a la DCVP, lo cual se puede corroborar en los resultados presentados, siendo 11 de 12 casos la causa, en esta serie 6 pacientes contaban con el antecedente de cateterismo umbilical aunque no se pudo corroborar antecedente de trauma asociado. (4,11) Se menciona previamente que la edad de presentación en aquellos pacientes con antecedente de cateterismo umbilical es de 3 años (7,8) y debido a otras causas una edad media de 8 años sin embargo podemos observar que en este estudio no hubo diferencia. En un estudio realizado por Alan Livingstone en la Universidad de Miami de 1971 a 2005 se recolec-

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taron 507 pacientes de todas las edades sometidos al procedimiento de Warren, la serie más grande recolectada hasta el momento, en la cual se confirma que en pacientes con hipertensión portal presinusoidal sin daño hepático, es decir, pacientes con trombosis de la vena porta o cirrosis biliar, la supervivencia a 5, 10 y 20 años es mayor del 85%, además el sangrado quirúrgico menor de 500mL y un tiempo quirúrgico menor de 6hrs mostraron mejoría en los eventos de sangrado y evita la falla hepática, por lo que potencialmente disminuye la necesidad de trasplante hepático. (19) En la serie que se presenta el sangrado promedio es de 159mL lo cual constituye una cifra menor, aunque se debe tomar en consideración que en el estudio presentado por Livingstone la mayor parte de los pacientes se encuentran en el grupo de la edad adulta. En la serie reportada por Botha et. al.(10) en la que los pacientes corresponden a la edad pediátrica el sangrado fue de 235mL lo que aún es una cifra mayor a la reportada en este estudio. Con lo anterior se asume buena evolución sin embargo el tiempo de seguimiento en el caso de nuestros pacientes no nos permite comparación en cuanto a la sobrevida reportada en otros estudios. Algunos autores sugieren que en la etapa infantil el riesgo de trombosis de la anastomosis es mayor debido al diámetro, aunque no se menciona cifra exacta,(10,11, 20) sin embargo en nuestra casuística, a pesar de tener diámetros de la anastomosis de 7mm, no encontramos relación entre ésta y los eventos de trombosis. En el paciente que presentó trombosis y posterior reintervención, la anastomosis era de 10mm. No se encontraron tampoco dificultades técnicas para realizar las anastomosis vasculares ni por la distancia entre la vena renal y esplénica, como tampoco por el calibre de los vasos. Por último se evaluaron el grado de várices esofágicas pre y posoperatorias sin diferencia estadísticamente significativa, sin embargo el número de sangrados y el conteo plaquetario disminuyeron notablemente con lo que se asume buena evolu-

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ción de los pacientes y mejoría clínica. Nuestros resultados en la edad pediátrica concuerdan con las series publicadas hasta el momento en adultos, el procedimiento de Warren tiene excelentes resultados en los pacientes con función hepática normal en cuanto a los eventos de sangrado, con casi nulas complicaciones, (10,11,12) esto es de vital importancia ya que los eventos de sangrado son los que en realidad ponen en peligro la vida de nuestros pacientes.

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P ATROCINADOR ii Hospital Materno Infantil Dalinde

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C A P Í T U LO 2

HEPATOBLASTOMA: REPORTE DE 21 CASOS EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE TERCER NIVEL EN LOS ÚLTIMOS 12 AÑOS: REPORTE DE 21 CADra. Alejandra Esperanza García Guzmán(1). Dr. Pablo Lezama del Valle(2). (1) Depertamento de Ciurgía Pediátrica Hospital del Niño Poblano, Puebla Pue. (2) Departamento de Cirguía Oncológica. Hospital Infantil de México. México D.F. Correspondencia: Dra. Alejandra Esperanza García Guzmán

Correo electrónico: lunazul_ale@hotmail.com

RESUMEN. Introducción. El hepatoblastoma (HB) es un tumor maligno del hígado de baja incidencia cuyos casos no han sido descritos en el Estado de Puebla de acuerdo a las clasificaciones internacionales. Objetivo: describir las características clínicas de los pacientes diagnosticados con HB que han sido tratados en un Hospital Pediátrico del niño poblano. Material y métodos. Diseño descriptivo, retrospectivo y trasversal. Resultados. Se analizaron 21 casos, predominando el sexo masculino, edad =23.4±20.4 meses; Sobrevida =12.2±20 meses, R=1-85 meses. El 28% presentó metástasis. Se clasificaron en PRETEX I=4.7%, II=28.5%, III=23.9% y IV= 42.9%. Discusión y conclusiones: Es evidente la falta de apego terapéutico del SIOPEL. La mayoría de los casos de HB fueron diagnosticados en etapas avanzadas de acuerdo a la clasificación PRETEXT, resultando en una mortalidad alta. Es necesario contar con programas de detección oportuna para tratar en estadios iniciales el HB, aumentando así, el promedio de sobrevida. Los hallazgos, representan una directriz para futuras investigaciones, dado que no tienen presedente en el Estado de Puebla, sin embargo los resultados deben tomarse con reserva a razón de que el tamaño de la muestra no alcanza suficiencia estadística. Palabras claves: Hepatoblastoma, pediatría, cirugía

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ABSTRACT Introduction. The hepatoblastoma (HB) is a malignant tumor of the liver low incidence whose cases have not been described in the state of Puebla according to international classifications. Objective: To describe the clinical characteristics of patients diagnosed with HB who have been treated at a tertiary pediatric hospital. Material and methods. Descriptive, retrospective and cross-sectional design. Results. 21 cases were analyzed, predominantly male, age 23.4 ± X ̅ = 20.4 months; Survival X ̅ = 12.2 ± 20 months, R = 1-85 months. 28% had metastases. They were classified into PRETEX I = 4.7% = 28.5% II, III and IV = 23.9% = 42.9%. Discussion and conclusions: the lack of therapeutic addiction SIOPEL is clear. Many cases of HB were diagnosed in advanced stages according to the PRETEXT classification, resulting in high mortality. It is necessary have screening programs to trate of HB in initial stages, increasing the average survival. The findings, represents a guideline for future research, since they have no precedent in the state of Puebla, but the results should be taken with reservation to reason that the sample size is not statistically suﬃcient Keywords: hepatoblastoma, pediatrics, surgery

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Introducción El hepatoblastoma (HB) es un tumor maligno del hígado con una incidencia anual de 1.2 a 1.5 casos por millón de niños menores de 15 años de edad en los países occidentales, con un pequeño aumento reportado en los EE.UU., Europa y Japón durante los últimos 30 años(1,2,3). En América Latina la situación no es diferente, por ejemplo en México, el HB ocupan el séptimo lugar en frecuencia en la edad pediátrica, constituye del 0.8 al 2% de los tumores primarios malignos (4) ; este padecimientos afecta principalmente a lactantes y niños pequeños de entre 6 meses y 3 años, con un pico a los 18 meses, sin embargo, su variabilidad por grupo etario ha sido reportado en recién nacidos y adolescentes, con un predominio en el sexo masculino, en una relación de casi dos a uno (5). La literatura ha asociado HB con prematuridad, bajo peso al nacer (1), medicamentos como furosemida, nutrición parenteral total, la terapia de oxígeno, la radiación, plastificantes y otras toxinas, pero ninguna hipótesis de los mecanismos exactos se encuentran disponibles actualmente. Se han reportado casos familiares asociados a poliposis adenomatosa familiar y síndrome Beckwith – Wiedemann, lo que sugiere un patogénesis para los cromosomas 5 y 11 respectivamente (6,7). La Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica (SIOP) establece que el diagnóstico puede realizarse con alfa feto proteína (AFP) elevada, trombocitosis con conteo de plaquetas mayor a 500 000/mm3 y una masa tumoral dependiente de hígado, que confiere una probabilidad diagnóstica de más del 90% y sin llegar a la biopsia hepática, con lo que es posible iniciar tratamiento neoadyuvante. Con respecto a la supervivencia pediátrica ante este padecimiento, las estadísticas han mostrado una mejoría en las últimas décadas en un 70%, esto se debe al advenimiento de la quimioterapia y la innovación de técnicas quirúrgicas con una supervivencia global a los 3 años (8). Los estudios para el seguimiento epidemiológico y descriptivo del HB quedó a cargo del grupo inRev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX!

ternacional denominado SIOPEL, en el cual se realizó el primer estudio prospectivo internacional que utiliza el concepto de la quimioterapia neoadyuvante y cirugía diferida. SIOPEL-1 fue realizado entre 1990 y 1994, registró un total de 193 pacientes, de los cuales 153 padecían HB y 115 se sometieron a cirugía retrasada. En este orden de ideas, el sistema de estatificación utilizado para describir el sitio y el tamaño del tumor, la invasión de los vasos y propagación a distancia es el PRETEXT, que ha sido aprobado por SIOPEL, Angeles Childrens Oncology Group (COG), por la Sociedad Alemana de Onco-hematología Pediátrica (GPOH) y por el grupo de estudio japonés para tumores hepáticos pediátricos (JPLT). EL PRETEXT muestra cuatro estratificaciones (I-IV), que reflejan el número de secciones del hígado que están involucrados por el tumor y describe la extensión de la enfermedad más allá del hígado usando las siguientes letras: "V" si el tumor se extiende hacia la vena cava y / o las tres venas hepáticas, "P" si los principales / o ambas ramas, izquierda y derecha de la vena porta participan por el tumor, "C" si hay afectación del lóbulo caudado, "E" si hay evidencia de enfermedad extrahepática intrabdominal y "M" si hay metástasis a distancia (9.10.11). Las revisiones de la literatura indican que en 5 años de supervivencia libre de eventos en general fue del 66% (IC al 95%) y los 5 años de supervivencia fue de 75% (IC al 95%). Sobre la base de estos resultados, SIOPEL retrasó la cirugía como el tratamiento estándar para HB, dado que parecía menos riesgoso debido a la reducción del tumor alcanzado con quimioterapia preoperatoria, necesitado resecciones menores. SIOPEL-1 mostró que la tasa de resección fue de 53%, con 12 pacientes con tumores no resecables que se sometieron a un trasplante de hígado (el 8% de todos los pacientes), logrando resultados comparables como se ve después de la resección parcial del hígado. Respecto a la quimioterapia, se consideró que el cisplatino podría intensificarse, ya que había reportado poca nefrotoxicidad u ototoxicidad, mientras que la dosis de doxorrubicina

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y la intensidad de la dosis no se podría aumentar fácilmente por temor a la mayor incidencia de card i o t o x i c i d a d .  Respecto al SIOPEL-2 (piloto) y SIOPEL-3, mostraron que la estratificación del riesgo estándar, que se define como un tumor limitado al hígado, que involucra a los tres sectores más las hepáticas (PRETEXT I-III) y AFP> 100ng/ml, se trató con el cisplatino en monoterapia, resultando menos tóxico. La estratificación de alto riesgo, que se define como un tumor que compromete los cuatro sectores del hígado (PRETEXT-IV) o invasión vascular (V/P+) o enfermedad extrahepática (E+/H+) o AFP <100ng/ml al momento del diagnóstico o ruptura del tumor, fue tratado con quimioterapia más intensa llamada súper-PLADO (cisplatino que se alternaba con carboplatino-doxorrubicina). El protocolo también alentó a un trasplante de hígado en los tumores no resecables. Las tasas de resección aumentó a 67% en SIOPEL-2 y al 74% en SIOPEL-3, con los trasplantes de hígado realizados en el 12% y el 21% de los casos respectivamente. Continuando con la revisión de SIOPEL-4, el régimen utilizado en este estudio tuvo como objetivo intensificar aún más la quimioterapia en niños con HB de alto riesgo mediante la adopción de una dosis semanal de cisplatino, en combinación con una dosis doxorubicina mensual más la cirugía radical retrasada. El análisis final del ensayo incluyó 62 pacientes elegibles (39 con metástasis pulmonar). Sesenta pacientes evaluables tuvieron una respuesta parcial a la quimioterapia preoperatoria (IC 95%). La resección completa de todas las lesiones tumorales se logró en 53 pacientes (85%), incluyendo trasplantes 16 (26%) del hígado. Al final del tratamiento, 79 pacientes estaban en remisión completa (IC 95%). Con una promedio de seguimiento de 52 meses y la sobrevida a 3 años fue del 83% (Rango 73-93%). Guías de tratamiento actuales. De acuerdo con el último estudio de SIOPEL (2014), recomienda la siguiente estrategia de tratamiento para los pacientes de HB que no estén inscritos en un ensayo clínico.

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HB de riesgo estándar . La recomendación es seguir con cisplatino en monoterapia del estudio SIOPEL-3. El tratamiento estándar es de cuatro ciclos de quimioterapia preoperatoria seguida de resección quirúrgica y dos ciclos posoperatorios de la terapia. HB de alto riesgo. La recomendación es prescribir la dosis intensivas "super-PLADO" del estudio SIOPEL-3. Los pacientes de este grupo son propensos a tener enfermedad desafiante desde el punto de vista quirúrgico y se recomienda consulta en el momento del diagnóstico de un servicio de cirugía / trasplante de hígado especialista.  HB de muy alto riesgo. Estos tumores se definen por la presencia de enfermedad metastásica (por lo general de pulmón) o muy bajo AFP (<100ng/ ml). Lesiones pulmonares documentados en la radiografía de tórax y / o tomografía computarizada de pulmón serán considerados como depósitos de tumor metastásico inequívocos si hay un nódulo mayor de 10mm o varios nódulos con al menos 5 mm. En los demás casos, las metástasis serán consideradas como dudosas y una biopsia quirúrgica de uno de los nódulos deben ser discutidos si la condición general del niño lo permite. Los pacientes deben ser tratados con el enfoque utilizado en el protocolo SIOPEL-4 con la terapia de inducción con cisplatino / doxorrubicina semanal de dosis intensiva(5). Dado la incidencia tan baja de los casos reportados en la literatura por HB, el objetivo de este trabajo es describir las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes diagnosticados con este padecimiento que han sido tratados en el Hospital del Niño Poblano, de la ciudad de Puebla.

Material y métodos. Diseño descriptivo, retrospectivo y de alcance trasversal. Muestreo por conveniencia, dado que solo se consideraron los casos registrados por el Hospital, para lo cual se realizó una busqueda de toda la población reportada en los archivos clinicos en el periodo del año 2002 al 2014 con diagnóstico de hepatoblastoma.

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Resultados. Se analizaron 36 expedientes, se descartaron 15 por no cumplir el requisito de inclusión, quedando una n=21 casos. Siendo confirmados histopaTABLA: 1 Casos hitológicamente confirmados DIAGNÓSTICO

CASO

Biopsia por aguja fina

Biopsia a cielo abierto

Biopsia por

laparoscopia Biopsia por ultrasonido

Biopsia por truct

Al realizar lobectomia

Total

19 N=21

tológicamente 19 casos y dos clínicamente en un PRETEXT IV. (Tabla I) Para apoyar los datos de la tabla mencionada, se puede comentar la siguiente clasificación histoló-

gica de la muestra de estudio: Diez casos fueron descrito como HB mixto con componente epitelial y mesenquimatoso; cuatro casos de HB como epitelial embrionario; un caso de HB fetal; dos casos como HB epitelial embrionario y fetal, dos casos se reportaron solo como HB sin clasificación histológica. El género masculino predominó, con una relación 1.6:1, con una media de edad al diagnóstico de 23.4 ±20.4 meses, Rango de 1-84 meses. El 33% se diagnosticó entre los 14 y 23 meses. Dos pacientes presentaron al nacimeinto un peso menor de 2 kg., en cuatro casos se desconoce el peso, en 19 casos se confirmó que fueron de término y en dos casos no se documentó. La muestra en su conjunto (n=21), presentó un promedio de sobrevida de 12.2±20 meses, Rango de 1-85 meses. En la sobrevida de la muestra, el 23.8% (n= 5), sobrevivieron más de un año. Cabe mencionar que existen pacientes que no tienen el seguimiento por mas de un año debido a que se diagnostiacaron en el 2014 y no han cum-

TABLA: 2 Datos descriptivos de los casos con HB CASO

SOBREVIDA EN MESES

PESO AL NACER (KG) 3.8

PREMATUROS

PRETEXT

METÁSTASIS PULMONAR

Sí

NSC

1.7

2.85

III

2.8

2.85

III

2.9

1.5

Sí

NSC

Sí

NSC

III

3.8

2.55

2.6

Sí

3.8

3.35

3.4

Sí

3.2

III

Sí

2.9

III

NSC

N=21 Rev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX!

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TABLA: 3 Prueba t de Student para muestras independientes Intervalo de confianza al 95% t

gl 1,498

p 19

Inferior 0.150

Sup erior

-4,019

24,274

plido 12 meses de seguimiento. El 28% (n=6) presentó metástasis al diagnóstico de los cuales solo sobrevive uno. Se diagnosticó en PRETEXT I un paciente, quien aun se encuentra con una sobrevida hasta el momento, de nueve meses después del diagnóstico. Seis pacientes se diagnosticaron en PRETEXT II, de los cuales tres con una sobrevida actual promedio de 35±26 meses, Rango de 9-61 meses. Ocho pacientes se diagnosticaron en PRETEXT IV quienes llegaron a tener una sobrevida media de 7.4±13.1 meses, Rango 1-42 meses. Ocho pacientes se sometieron a lobectomía, de los cuales cinco son PRETEXT II, hasta el momento han sobrevivido 4 pacientes, con una sobrevida promedio de 24.6±19.4 meses, Rango de 661. Los datos descriptivos se muestran en la Tabla II. De la tabla anterior, se puede inferir que del total de la muestra se clasificaron en PRETEX I el 4.7%, en II el 28.5%, en III el 23.9% y en IV el 42.9%. Se diagnosticó en PRETEXT I solo un paciente, con 9 meses de sobrevida a partir de su diagnóstico de HB hasta la actualidad. Seis pacientes se diagnosticaron en PRETEXT II de los cuales tres continuan vivos con una sobrevida de nueve, 35 y 65 meses respectivamente. De los tres casos que fallecieron, la sobrevida promedio fue de 12±9.6 meses, Rango de 1-19 meses. Los pacientes diagnosticados con PRETEXT III y IV fueron cinco y nueve respectivamente; los primeros tuvieron un promedio de sobrevida de 3.2±1.9 meses, Rango de 1-6 meses, con solo un sobreviviente; mientras que los segundos el promedio de vida fue de 7.4±13.1 meses, Rango de 1-42 meses. Rev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX!

Al analizar el seguimiento de los 21 casos, se observó que el 23.8% (n= 5) abandonaron el tratamiento, por consecuencia, se desconoce sus estados de salud actuales. Análisis adicional. En el historial del hospital, en el periodo anterior al 2012 no se contaba con cirujano oncólogo pediátra, por lo cual sería interesante realizar una comparación de los promedios de sobrevida desde el punto de vista descriptivo y estadístico. Para poder realizar el análisis se aplicó una t de Student para comparar medias aritméticas de muestras diferentes, los resultados descriptivos son los siguientes: Grupo 1. Con cirujano oncólogo pediátra, Grupo 2. SIn cirujano oncólogo pediátra G1, =16.4±18.5 v.s G2, = 6.27±12.0 La tabla III muestra el resultado estadístico: Se puede observar que desde el punto de vista descriptivo, al comparar las medias, existe una mayor sobrevida en en grupo con cirujano oncólogo pediátra. Sin embargo, el resultado no es estadísticamente significativo (p> .05). Para apoyar los resultados anteriores, se muestra la Tabla IV con una descripción detallada de los TABLA: 4 Casos con intervención quirúrgica CIRUJANO ONCÓLOGO

CIRUJANO PEDIÁTRA

PEDIÁTRA Sobrevida

42 meses

61 meses

6 meses

19 meses** 35 meses 16 meses** 9 meses 9 meses

** Casos que abandonaron el tratamiento * Pacientes que falleceron

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TABLA: 5 Casos quirúrgicos y características de la quimioterapia CASOS

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

Cuatro ciclos; cisplatino vincristina doxorrubicina

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE -Dos ciclos; cisplatino / 2 ciclos de ifosfamida, etoposido, carboplatino. vincristina e irinotecan

PRETEXT

SOBREVIDA (MESES)

Dos ciclos; vincristina 5 fluracilo, cisplatino

-Un ciclo; con cisplatino doxorrubicina

III

No recibió

Cuatro ciclos; vincristina cisplatino

-Tres ciclos; doxorrubicina, carboplatino, ifosfamida, 1 ciclo cisplatino vincristina 5 fluracilo

Cuatro ciclos; vincristina, cisplatino, 5fluoracilo.

No recibió

-Cuatro ciclos; vincristina cisplatino y 5fluracilo

Cuatro ciclos; cisplatino / doxorrubicina

-Cuatro ciclos; 5 fluracilo, vincristina, cisplatino

Tres ciclos; platino, doxorrubicina

-Tres ciclos; cisplatino, vincristina 5 fluracilo

4 ciclos; cisplatino, vincristina, 5 fluracilo

-Un ciclos; cisplatino, vincristina, 5 fluracilo

casos que se sometieron a cirugía antes y despues del año 2012. De acuerdo a los datos obtenidos de los casos que fueron sometidos a cirugía, la Tabla V presenta el regimen terapéutico de la quimioterapia en donde se puede observar que no todos los casos se apegaron a los lineamientos del SIOPEL.

Discusión y Conclusiones. Este estudio buscó describir las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes diagnosticados con HB que han sido tratados en un

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Hospital Pediátrico de tercer nivel de atención. Los principales hallazgos llegaron a indagar lo siguiente: A) se requiere una sistematización para la captura de los datos lo suficientemente detallada, dado que siendo un estudio retrospectivo no fue posible recolectar todos los datos requeridos para describir con exactitud las características de los casos con HB, luego entonces, los resultados los consideramos como una aproximación de la descripción real de los datos. B) Es evidente la falta de apego a los lineamientos que marca SIOPEL al menos en los primeros años, es posible

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que en estos años el tratamiento con base a la evidencia publicada no fuera clara al menos en los países en vías de desarrollo como el nuestro y no se contará con una estandarización que contara con el cumplimiento de todos los lineamientos que marcaba los cambios en los diferentes estudios del SIOPEL. C) La mayoría de los casos de HB fueron diagnosticados en etapas avanzadas de acuerdo a la clasificación de PRETEXT, lo que conlleva a una mortalidad alta. Esta situación podría ser erradicada si se contará con programas de detección oportuna para combatir las primeras manifestaciones del HB en estados iniciales, aumentando el promedio de sobrevida. Respecto a las limitaciones del trabajo, la muestra relativamente pequeña no permite realizar comparaciones estadísticas debido a que la varianza de los datos no es homegénea. Se requiere de realizar estudios longitudinales o de seguimiento de los pacientes que han sobrevivido para describir expectativas de calidad de vida y regimen terapéutico de acuerdo al SIOPEL. Finalmente, al no contar en el Estado de Puebla con una descripción anterior de los casos reportados con HB, este trabajo representa una directriz para futuras investigaciones, sin embargo los resultados deben tomarse con reserva a razón de que el tamaño de la muestra no alcanza suficiencia estadística.

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P ATROCINADOR iii Especilaistas en Equipos Médicos

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Nº2!

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CASOS CLÍNICOS

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C A P Í T U LO 3

LACTANTE CON DIVERTÍCULO DE ZENKER. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Carlos Alberto Galindo-Hernández. Joel Higinio Jiménez-y-Felipe. Wilver Ernesto Herrera García Servicio de cirugía Pediátrica, Hospital General de Zona No.8. Instituto Mexicano del Seguro Social. IMSS., Ensenada, Baja California. Correspondencia: .- Dr. Carlos Alberto Galindo Hernández

Correo electrónico: galindohdez76@hotmail.com

RESUMEN Introducción El Divertículo de Zenker (DZ) es más frecuente en la edad adulta, en pediatría es raro, y su presentación en mas frecuente en hombres. En relación a la evolución clínica signológica podemos citar la disfagia, vómitos, regurgitación y en ocasiones el aumento de volumen en la parte lateral del cuello. Su diagnóstico se sospecha con radiografía simple lateral de cuello y se confirma mediante endoscopía. Su tratamiento siempre es quirúrgico. Se presenta el caso de una paciente menor de un año de edad con esta patología donde se describe su cuadro clínico, manejo quirúrgico y revisión de la bibliografía. Caso Clínico Paciente femenino de 9/12 de edad sin antecedentes de importancia, tiene cuadro clínico de 4 días de evolución con signología del tracto digestivo alto, complicado con una bronconeumonía. Por medio de imagen y endoscopía se ratificó la presencia del DZ y se trató quirúrgicamente con un resultado satisfactorio. Discusión Se mencionan algunos datos epidemiológicos y la forma de presentación clínica del DZ, su metodología diagnóstica y el tratamiento mediante cirugía abierta; se revisan brevemente los tipos de terapéutica endoscópica.

Palabras Clave: DZ, Divertículo de Zenker, divertículo, Zenker,

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Nº2 Diverticulo de Zenker

ABSTRACT Introduction The Zenker diverticulum is more common in adults and infrequently seen in pediatrics, is more frequent in men. The clinical symtptoms are dysphagia, vomiting, regurgitation and sometimes increased volume in the lateral part of the neck. The diagnosis is ratified with X-ray studies and endoscopy. The management is surgical. We had a patient under one year of age with this pathology that motivated us to present and make a brief review of the literature. Case Report Female patient age 9/12 without relevant history, had clinical history of 4 days with symptoms of upper digestive tract, complicated by bronchopneumonia. Radiological studies and with endoscopic images ratified the diagnosis DZ and was treated surgically with satisfactory result. Discussion We debate some epidemiological data and clinical presentation of DZ. The diagnosis and the open surgical treatment is mentioned and briefly review the types of endoscopic therapy Keywords: DZ-Zenker's diverticulum, TC-computerized axial tomography, NPD-no pathological data.

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Nยบ2 Diverticulo de Zenker

Introducción El divertículo faringo-esofágico o de Zenker fue descrito por el patólogo Friedrich Albert von Zenker (1825-1898) y se presenta mas frecuentemente en edades de 60-80 años. Se caracteriza clínicamente por presentar alteraciones digestivas como es la disfagia, vómitos, regurgitación y en ocasiones el aumento de volumen en la parte lateral del cuello (1); debido a las aspiraciones frecuentes de alimento ocasiona infecciones del tracto respiratorio. Su diagnóstico se sospecha con la signología clínica y se ratifica por los estudios radiológicos simples laterales del cuello y con el análisis dinámico del mecanismo de la deglución. Se describe el caso clínico de un lactante femenino de 9 meses de edad con diagnóstico de Divertículo de Zenker, su presentación clínica, su diagnóstico y manejo quirúrgico. Así como revisión de la bibliografía

Caso Clínico Paciente femenino de 9/12 sin antecedentes heredo familiares y patológicos de importancia. Es producto de la tercera gestación, con nacimiento eutócico, sin complicaciones neonatales, quien inicial su padecimiento 4 días previos a su ingreso con vómitos alimenticios y accesos de tos productiva, no emetizante, no cianozante; A la exploración física se aprecia con dificultad respiratoria F IGURA . 1 Dilatacion Cervical

F IGURA . 2 Quiste con capsula gruesa, con fondo en C7

moderada y se escuchan sibilancias respiratorias. Inicialmente valorada por médico pediatra, indica tratamiento médico con inhaloterapia y antibióticos, a pesar de ello continúa incrementándose la a la dificultad respiratoria, por lo que acude al servicio de Urgencias de nuestra unidad. Donde a su ingreso muestra un examen físico: FC-114/ min, FR-62/min, Temperatura. 37ºC, Peso-7 Kg. Se observa irritable, pálida, con signos de insuficiencia respiratoria smoderada y sialorrea. Oídos, nariz y boca sin alteraciones aparentes; en la parte lateral del cuello se observa un aumento de volumen, es de superficie lisa, indolora y sin adenomegalias (figura No. 1). En el tórax se observan movimientos respiratorios simétricos con retracción xifoidea y tiros intercostales francos; se escuchan estertores crepitantes bilaterales y su espiración es prolongada. Región precordial sin deformaciones con taquicardia rítmica y en los ruidos cardiacos no se detectan soplos. El abdomen es simétrico sin visceromegalias y peristalsis normal. Genitales, extremidades y resto de sistemas sin alteraciones aparentes. Se inicia tratamiento médico con el diagnóstico de bronconeumonía, a pesar de ello no se observa mejoría y prevalece su estado de compromiso respiratorio, pero hacia el quinto día de estancia hospitalaria su estado se agrava incrementándose los signos de insuficiencia respiratoria que motiva su intubación orotraqueal, incidentalmente al tomar placa

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radiológica lateral de cuello, se observa una ima- F IGURA . 4 . Esofagograa posoperatorio sin fugas gen quística por detrás del esófago al cual desplaza, comprimiendo también la vía aérea (figura No. 2). Debido a la imposibilidad de realizar esofagograma por encontrarse bajo ventilación mecánica, realizamos tomografía computada cervical donde se aprecia una imagen de aspecto quístico en la parte posterior del esófago (figura No. 3). En estas condiciones se decide intervenir quirúrgicamente con el diagnóstico de quiste retroesofágico. Mediante una incisión en el lado izquierdo del cuello sobre la tumoración se diseca parcialmente y se hace apertura del mismo, se marsupiliza y dadas las condiciones críticas de la paciente se da por concluido el procedimiento quirúrgico, reintervención, donde se diseca parte del divertícolocando un drenaje. El paciente continua intuculo en la parte mas inferior de lado izquierdo, bado por 48 horas , y ante la mejoría clínica, se realizando miotomía vertical del esófago de aprodecide su estubación; dos días después dadas ximadamente 5 cm; sitio donde se se anastomola mejoría clínica, se decide realizar un esofagosa el esófago con la pared del divertículo formangrama donde se observa buen tránsito esofágico, do una ventana . Dejando sonda de gastrostomía donde además se observa una imagen “quística” para alimentación y fuga del medio de contraste a través del drenaUna semana después se realiza esofagograma de je dejado en la cirugía previa. Dados los hallazgos control donde no existen fugas del material de se toma la decisión de realizar endoscopia, doncontraste y el tránsito se observa normal, por lo de se visualizan dos orificios a nivel esofágico, el que se decide el inicio alimentación oral, (figura primero de ellos correspondió al esófago y el seNo. 4). gundo la luz del “quiste”. Con estos hallazgos se El postoperatorio es satisfactorio dándose de alta realiza el diagnóstico de Divertículo de Zenker. y continuando controles periódicos el la consulta Una vez establecido el diagnóstico, se decide su externa, al año de la cirugía, se realiza esofagograma de control, el cual no muestra cambios en F IGURA . 3 TAC longitud transversa del quiste relación al postoperatorio, con adecuado paso ocupa todo el cuello del material de contraste hacia el estómago, sin visualizar vestigios del divertículo.

Discusión El DZ es una protrusión de la mucosa y submucosa esofágica a través del triángulo de Killiam, su incidencia en Estados Unidos es de 0.01 a 0.11% (2,3) en el Hospital General de México es del 0.04% 2; en el Reino Unido es de 2:100,000 habitantes/año (4,5,6). Se presenta principalmente entre los 60-80 años y predomina en los hombres (7,8,9). Los casos pediátricos son infrecuentes y

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TABLA 1 Tratamiento quirúrgico del Divertículo de Zenker, Morton y Bartley CRITERIO I. Saco pequeño menor de 2 cm de longitud II. Saco intermedio entre 2 y 4 cm de longitud

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Miotomía Cricofaringea sola es suficiente Puede realizarse una cirugía Endoscópica o técnica abierta

III. Saco grande mayor a 4 cm de longitud en los lactantes menores son excepcionales (4,10). La evolución clínica incluye: disfagia, salivación excesiva, halitosis, regurgitación, sensación de cuerpo extraño en la garganta, ruidos aéreos “palpables” en cuello, así como tos y disnea (8,9). En algunos casos y dependiendo del tamaño del DZ se puede encontrar el signo de Boyce (1,3), y poco después, se complican con neumonías por aspiración de alimento a las vías aéreas y puede haber pérdida de peso (11,12). La deglución del líquido amniótico se desarrolla durante el segundo trimestre de la gestación, el cual se ha demostrado con ultrasonido fetal y se puede decir que en el tercer trimestre el feto deglute 6 veces más frecuente que el adulto. Gracias a esto el niño al nacer ya tiene una deglución normal que le permitirá alimentarse inmediatamente después del alumbramiento (13). En la patogenia del DZ podemos elucubrar que existe una alteración en la coordinación de la deglución en el momento del paso del líquido o alimento en la porción faringo-esofágica, donde la presión de los músculos constrictores de la faringe impulsan el contenido faríngeo hacia el esfínter esofágico superior y éste debe estar relajado, para permitir el libre tránsito de su contenido. Al haber una alteración del músculo cricofaríngeo que impide parcialmente la entrada del alimento, se incrementa la fuerza de contracción de los músculos faríngeos, con lo que la presión intralumnial aumenta y se transmite a la unión fanrigoesofágica y de esta manera, la deglución se reali-

Cirugía abierta za. Esta disfunción hernia la mucosa esofágica poco a poco a través del triángulo de Killiam produciéndose así, el divertículo de Zenker (14). Es posible que esta patología se inicie en la vida intrauterina y después del nacimiento se incremente hasta producir el divertículo de gran tamaño como en el caso que se presenta1, esto requiere de una investigación pre y postnatal prospectiva para esclarecer bien la patogenia del DZ. El diagnóstico del DZ se hace por medio de placas radiográficas laterales y oblicuas del cuello pero sobre todo con el mecanismo de la deglución con medio de contraste y fluoroscopia (7,9) . Este procedimiento nos permite visualizar en cámara lenta las alteraciones en la deglución. El estudio endoscópico del DZ es muy importante puesto que ratifica el diagnóstico y además, se puede observar la morfología anatómica intraluminal del divertículo, así como es el grosor del tabique, medir la profundidad del saco y también si existen datos de inflamación de la mucosa, petequias hemorrágicas o úlceras; características que deben ser mejoradas con tratamiento médico y posponer la cirugía para evitar así, las complicaciones. La terapéutica empleada en el DZ es muy variable, se dice que en divertículos de 2 cm de longitud amerita tratamiento médico y cambiar las técnicas de la alimentación oral, pero, en los niños menores de 1 año 2 cm es demasiado y habría que intentar otra forma de tratamiento. En los procedimientos pediátricos se requiere conocer per-

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fectamente la anatomía y de esta manera decidir qué tipo de cirugía debe realizarse, abierta o endoscópica. Esta última requiere de equipo y personal capacitado para llevar a cabo este método. En la cirugía abierta se puede hacer la invaginación del divertículo, la pexia del saco a la fascia prevertebral o resección y sutura con la reconstrucción de la faringe con o sin cricoidotomía. Morton y Bartley en adultos sugieren la cirugía abierta de acuerdo a la longitud del saco diverticular (6), ver tabla No 1. Las complicaciones mas frecuentes asociadas con la cirugía del divertículo son: mediastinitis, lesión del nervio recurrente con parálisis de cuerda vocal, fistula, estenosis esofágica y recurrencia o persistencia de la bolsa (12). El avance en la creación de los instrumentos y técnicas quirúrgicas laparoscópicas están siendo empleadas con más frecuencia en los DZ, Dohlman y colaboradores por medio de una endoscopia rígida realizaron la sección del septo con aguja de diatermia. En cambio Collard JM y cols practican la diverticulostomía con grapado endoscópico en 1993. El uso de endoscopio flexible para el tratamiento del DZ fue utilizado por Molder CJ y cols en 1995. Case JD y Baron TH reunieron 184 pacientes de varios autores incluyendo los propios y el tratamiento que se les practicó fue una miotomía cricofaringea por vía endoscópica, sus resultados fueron buenos en el 68%, regulares en el 14% y con recurrencia en el 18%. Las complicaciones que tuvieron fueron: sangrado en el 23% y perforación el 27%. Podemos decir que este tipo de terapéutica debe tener un estudio prospectivo para poder mejorar los resultados (15).

Conclusión Los pacientes con DZ en edad pediátrica son muy raros y de acuerdo con la valoración individual de cada caso, podrá decidirse si se hace una cirugía abierta o por vía endoscópica. Este tipo de terapéutica requiere de experiencia y delicadeza para el manejo de los tejidos de los niños y así, obtener buenos resultados.

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investigación y artículos originales deberán contener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, material y métodos, resultados y discusión. Los casos clínicos deberán contener: Introducción, descripción del o los casos clínicos y discusión. • Al final del resumen se anotarán palabras claves tanto el resumen en español, como en inglés, siendo un mínimo de tres y un máximo de cinco, de acuerdo al Medical Subjet Headings del Index Medicus (www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).

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