Vol xv no 2 abril junio 2008 by PEDIATRIA

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2005-2007

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2004-2006

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TESORERO Edgar Morales Juvera

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VOCALES POR LA SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA Carmen Licona Islas Gustavo Hernández Aguilar

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA EDITOR GENERAL Jalil Fallad

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Publicación trimestral

ISSN 1665-5489

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Volumen 15, No. 2

CONTENIDO

Abril-Junio de 2008

Artículos 56 Colecistectomía Laparoscópica en niños. Experiencia de un Hospital de tercer nivel Héctor Pérez Lorenzana, José Refugio Mora Fol, Carmen M. Licona Islas, José Luis Quintero Curiel, Sarahí Cruz Cortés 61 Creación exitosa de Neoesófago mediante Ingeniería de Tejidos en un Modelo Animal Diego Ricardo Esquiliano Rendon, Atlantida Raya Rivera,Alberto Parra Barrera, Jaime Nieto Zermeño, Ricardo Ordorica Flores, Gerardo Blanco Rodriguez, Pedro Valencia Mayoral,Jaime Penchyna Grub, Eduardo Bracho Blanchet 70 Manejo Laparoscópico de la Malformación Anorectal Experiencia Inicial Héctor Pérez Lorenzana, Carmen M. Licona Islas, Jaime Zaldivar Cervera , José Refugio Mora Fol, Anibal E. Flores Plascencia, Luz María Huacuz Herrera 77 Uso de Sellador de Fibrina para el cierre de Fístula Uretrocutánea: Estudio Comparativo Fabián Sánchez Sagástegui, Juan O. Cuevas Alpúche, José Olivera Vásquez, Roberto Aguilar Anzures

Casos Clínicos 83 Colgajo doble tubularizado extenso en los defectos uretrales severos. Presentación de un caso Gustavo Hernandez Aguilar, Ramon David Miguel Gomez, Sergio Landa Juarez, Jaime Zaldivar Cervera, Sandra Yasmin López Flores 87 Linfangioma Quístico Mediastinal. Reporte de un Caso Joel H. Jiménez-y Felipe 93

Información para autores

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY TRIMESTRAL PUBLICATION

Volume 15, No. 2

CONTENT

April-June of 2008

Articles 56 Laparoscopic cholecystectomy in children. Experience of a tertiary Hospital Héctor Pérez Lorenzana, José Refugio Mora Fol, Carmen M. Licona Islas, José Luis Quintero Curiel, Sarahí Cruz Cortés 61 Creating successful Neoesófago by Tissue Engineering in an Animal Model Diego Ricardo Esquiliano Rendon, Atlantida Raya Rivera,Alberto Parra Barrera, Jaime Nieto Zermeño, Ricardo Ordorica Flores, Gerardo Blanco Rodriguez, Pedro Valencia Mayoral,Jaime Penchyna Grub, Eduardo Bracho Blanchet 70 Laparoscopical Approach for Anorectal Malformations. Initial experience Héctor Pérez Lorenzana, Carmen M. Licona Islas, Jaime Zaldivar Cervera , José Refugio Mora Fol, Anibal E. Flores Plascencia, Luz María Huacuz Herrera 77 Use of Fibrin Sealant for Urethrocutaneous Fistula Closure: Comparative Study Fabián Sánchez Sagástegui, Juan O. Cuevas Alpúche, José Olivera Vásquez, Roberto Aguilar Anzures

Clinical Cases 83 Flap double tubularizado extensive in the urethral defects severe. Outline of a case Gustavo Hernandez Aguilar, Ramon David Miguel Gomez, Sergio Landa Juarez, Jaime Zaldivar Cervera, Sandra Yasmin López Flores 87 Cystic Lymphangioma Mediastinal. Case Report Joel H. Jiménez-y Felipe

Authors information

Artículo

Colecistectomía Laparóscopica en niños Experiencia de un Hospital de tercer nivel Héctor Pérez-Lorenzana, José Refugio Mora-Fol, Carmen M. Licona-Islas, José Luis Quintero-Curiel, Sarahí Cruz-Cortés Institución Hospitalaria Servicio de Cirugía Pediátrica de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital Gaudencio González Garza, Centro Médico Nacional “La Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social. Del. Azcapotzalco, México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Héctor Pérez-Lorenzana. Servicio de Cirugía Pediátrica de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital Gaudencio González Garza, Centro Médico Nacional “La Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social. Vallejo y Jacarandas S/N. Col. La Raza, Del. Azcapotzalco, México, D.F.

Resumen Introducción: Desde el primer reporte de colecistectomía laparoscópica en adultos realizado en Alemania en 1985 por Erich Muhe y posteriormente en Junio de 1990 en Vanderbilt, cuando Holcomb y colaboradores realizaron las primeras colecistectomías laparoscópicas en niños; son pocas las series significativas reportadas en la literatura mundial y en nuestro país. Por lo que nuestro objetivo es mostrar la experiencia en colecistectomía laparoscópica en niños en un hospital de tercer nivel. Material y Método: Realizamos un estudio retrospectivo de Enero 2003 a Febrero 2007, de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. Evaluando factores como: edad, peso, sexo, indicación quirúrgica, estancia hospitalaria, tiempo quirúrgico, cirujano que realiza el procedimiento (residentes o médico de base), procedimientos adjuntos, complicaciones y estado actual. Resultados: Se incluyeron en el estudio un total de 94 pacientes en el periodo comprendido del estudio, 69 femeninos y 25 masculinos. La edad promedio fue 10.5 años. La indicación principal fue colecistitis litiásica en 86%, otras colecistitis alitiásica, disquinecia vesicular y quiste de colédoco. Obtuvimos un rango de conversión de 3%, La estancia hospitalaria fue de 2 a 6 días. El seguimiento fue a una semana. 56

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Colecistectomia Laparoscópica en niños. Experiencia de un Hospital de tercer nivel

Discusión: Se ha reportado en la literatura que la causa más frecuente de colecistectomía en pacientes pediátricos es colelitiasis La conversión en nuestra serie fue 3%, por requerir de exploración de la vía biliar y uno por sangrado. El abordaje laparoscópico continúa siendo la piedra angular del tratamiento para la litiasis vesicular, siendo una técnica reproducible con alto rango de éxito, incluso cuando es realizada por residentes cirujanos pediatras, bajo la tutela de un cirujano experto en el área. Palabras clave: Colecistectomía laparoscópica, Colelitiasis, Coledocolitiasis.

Laparoscopic cholecystectomy in children Experience of a tertiary Hospital Abstract Introduction: Since the first report of laparoscopic cholecystectomy in adults conducted in Germany in 1985 by Erich Muhe and later in June 1990 at Vanderbilt, when Holcomb and colleagues performed the first laparoscopic cholecystectomy in children are few reported significant series in the world literature and in our country. So our aim is to show the experience in laparoscopic cholecystectomy in children in a tertiary hospital. Material and Methods: We conducted a retrospective study in January 2003 to February 2007, patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Assessing factors such as age, weight, sex, indication for surgery, hospital stay, surgical time, surgeon performing the procedure (medical resident or base), attachment procedures, complications and current status. Results: The study included a total of 94 patients in the study period, 69 female and 25 male. The mean age was 10.5 years. The main indication was gallstone cholecystitis in 86%, other acalculous cholecystitis, dyskinesias vesicular and choledochal cyst. We obtained a conversion rate of 3%, hospital stay was 2-6 days. Follow-up was one week. Discussion: It has been reported in the literature that the most common cause of cholecystectomy in pediatric patients is cholelithiasis conversion in our series was 3%, requiring exploration of the bile duct and one for bleeding. The laparoscopic approach remains the cornerstone of treatment for gallstones, with a reproducible technique with high success rate, even when performed by pediatric surgeons residents, under the tutelage of an experienced surgeon in the area. Index words: Laparoscopic cholecystectomy; Cholelithiasis; Choledocholithiasis.

Introducción Desde el primer reporte de colecistectomía laparoscópica en adultos realizado en Alemania en 1985 por Erich Muhe y posteriormente en Junio de 1990 en Vanderbilt, cuando Holcomb y colaboradores realizaron las primeras colecistectomías laparoscópicas en niños,1,2 son pocas las series significativas reportadas en la literatura mundial y en nuestro país. La indicación más frecuente para realizar colecistectomía laparoscópica es a colelitiasis, cuyo diagnóstico ha ido en incremento en las ultimas tres décadas,3 se han relacionado varios factores, entre ellos uso prolongado de nutrición parenteral en neonatos y niños pequeños.4,5

Vol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

Los resultados de realizar colecistectomía laparoscópica se encuentran en la literatura mundial como un procedimiento seguro y efectivo en pacientes pediátricos y sin complicaciones, con tiempo quirúrgico de 89-105 minutos.6,7 A pesar de que se reporta también la vía abierta con exploración de vías biliares simultánea, así como otras series que mencionan la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica preoperatorio.8 Existe en la literatura la comparación entre el abordaje laparoscópico con el abierto, mencionando ventajas que se presentan al realizar la colecistectomía laparoscópica en pacientes 57

Pérez LH, Mora FJR, Licona ICM, Quintero CJL, Cruz CS

Fotografia 1

Fotografia 3 pediátricos, respecto al procedimiento quirúrgico, evolución posoperatoria, incluso factores económicos,9 por lo que se considera la vía laparoscópica la mejor alternativa de tratamiento. 10 Nuestro objetivo es mostrar la experiencia en colecistectomía laparoscópica en niños en un hospital de tercer nivel.

Material y Método

Realizamos un estudio retrospectivo de Enero 2003 a Febrero 2007 en el servicio de Cirugía Pediátrica de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital Gaudencio González Garza, Centro Médico Nacional La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social, de pacientes des58

Fotografia 2

Fotografia 4 de un mes hasta 15 años de edad, con distintas indicaciones quirúrgicas para realizar colecistectomía laparoscópica, la cual se realizó bajo anestesia general balanceada en todos los casos. Colocación de 4 puertos, uno en la cicatriz umbilical con técnica de Hasson de 10mm para la cámara, y otros tres de 5 mm para puertos de trabajo. (Fotografias 1,2,3,4) Se evalúa de cada paciente factores como: edad, peso, sexo, indicación quirúrgica, estancia hospitalaria, tiempo quirúrgico, cirujano que realiza el procedimiento (residentes o médico de base), procedimientos adjuntos, complicaciones y estado actual. De todos los pacientes se contaba con el consentimiento informado firmado de los padres.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Colecistectomia Laparoscópica en niños. Experiencia de un Hospital de tercer nivel

Resultados

Se incluyeron en el estudio un total de 94 pacientes en el periodo comprendido del estudio, 69 femeninos y 25 masculinos. La edad promedio fue 10.5 años (rango 1 mes-15a), el peso varió de 3.1Kg a 84kg (promedio 54.8Kg) ( Gráfica 1, Tabla 1). El encargado de realizar el procedimiento fue en el 90% de los casos por médicos residentes. La indicación principal fue colecistitis litiasica en 86%, otras colecistitis alitiasica, disquinecia vesicular y quiste de colédoco. En seis fue parte del tratamiento para quiste de colédoco, 10 mas requirieron de esplenectomía conjunta y tres más requirieron de exploración de vías biliares por dilatación de colédoco. El tiempo quirúrgico fue 90 a 180 min para la colecistectomia únicamente (promedio 130 min). Obtuvimos un rango de conversión de 3%, dos pacientes por dificultad técnica y uno por sangrado como complicación. La estancia hospitalaria fue de dos a seis días (promedio 4.3 días). El seguimiento fue a una semana para retiro de puntos y a un mes de la intervención para su alta en la mayoría de los casos.

Discusión Se ha reportado en la literatura que la causa más frecuente de colecistectomía en pacientes pediátricos es colelitiasis, al igual que lo encontrado en nuestra población. Se ha reportado un porcentaje que hasta el 22% de los pacientes requieren hospitalización por complicaciones de colelitiasis, y de ellos a la mayoría se manejo con abordaje laparoscópico. Vol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

En nuestra serie el abordaje laparoscópico represento un éxito de 97%, muy similar a lo reportado en series mundiales. Se mencionan rangos variados de estancia intrahospitalaria con promedio de uno a dos días post-operatorios, sin embargo en nuestros pacientes se registró un promedio de estancia de cuatro días incluyendo el manejo del cuadro agudo y el post-operatorio. La conversión en nuestra serie fue 3%, por requerir de exploración de la vía biliar y uno por sangrado. El tiempo operatorio es mayor al reportado en la literatura mundial probablemente por que la mayoría fue realizada por cirujanos en formación al ser nuestro hospital un centro de formación de los mismos. El abordaje laparoscópico continúa siendo la piedra angular del tratamiento para la litiasis vesicular, siendo una técnica reproducible con alto rango de éxito, incluso cuando es realizada por residentes cirujanos pediatras, bajo la tutela de un cirujano experto en el área.

Referencias 1. Lizardo J, Mendoza J, Blanco G. Cirugía laparoscópica: descripción de los primerospacientes pediátricos operados en Honduras. Rev Med Hond 2002; 70: 105-110. 2. Holcomb III G, Morgan III W, Neblett III W. Laparoscopic cholecystectomy in children: lessons learned from the first 100 patients. J Pediatr Surg 1999;34(8): 1236-1240. 3. Holcomb GW III, Sharp KW, Neblett WW III. Laparoscopic cholecystectomy in infants and children: modifications and cost analysis. J Pediatr Surg 1994; 29: 900-904. 59

Pérez LH, Mora FJR, Licona ICM, Quintero CJL, Cruz CS 4. King DR, Ginn-Pease ME, Lloyd TV. Parenteral nutrition with associated cholelithiasis: another iatrogenic disease of infants and children. J Pediatr Surg 1987; 22:593-596.

8. Newman K, Powell D, Holcomb III. The management of choledocholithiasis in children in the era of laparoscopic cholecystectomy. J Pediatr Surg 1997; 32(7): 1116-1119.

5. Matos C, Auni EF, Van Gansbeke D. Total parenteral nutrition (TPN) and gallbladder diseases in neonates. J ultrasound Med 1987; 6:243-248.

9. Kim P,Wesson D, Superina R, Filler R. Laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy in children: which is better. J Pediatr Surg 1995; 30 (7): 971-973.

6. Moir Ch, Donohue J, Heerden J. Laparoscopic cholecystectomy in children: Inicial experience and recommendations. J Pediatr Surg 1992; 27:1066-1070.

10. Holcomb III G, Olsen D, Sharp K. Laparoscopic cholecystectomy in the pediatric patient. J Pediatr Surg 1991; 26 (10):1186-1190.

7. Al-Salem A, Nourallah H. Sequential endoscopic/laparoscopic management of cholelithiasis and choledocholithiasis in children who have sickle cell disease. J Pediatr Surg 1997; 32:1432-1435.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo Creación exitosa de Neoesófago mediante Ingeniería de Tejidos en un Modelo Animal Diego Ricardo Esquiliano-Rendon, Atlantida Raya-Rivera, Alberto Parra-Barrera, Jaime Nieto-Zermeño, Ricardo Ordorica-Flores, Gerardo Blanco-Rodriguez, Pedro Valencia-Mayoral, Jaime Penchyna-Grub, Eduardo Bracho-Blanchet Universidad Nacional Autonoma de México Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Calle: Dr.Márquez No. 162, Col. Doctores, Delegación: Cuauhtémoc, C.P. 06720, México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr.Diego Ricardo Esquiliano-Rendon. Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Calle: Dr.Márquez No. 162, Col. Doctores, Delegación: Cuauhtémoc, C.P. 06720, México, D.F.

Resumen

Introducción: Cada año se reportan alrededor de 5,000 a 10,000 pacientes con enfermedad congénita o adquirida del esófago que requieren tratamiento quirúrgico, a diferencia del resto del tracto gastrointestinal no es posible la utilización de tejido autólogo para su reconstrucción debido a su limitada longitud así como su delicada vascularidad, por lo que se emplean complejos procedimientos como la interposición de colon, Un campo que ha venido creciendo y que podría aportar una solución a estos problemas es la ingeniería de tejidos. El propósito del presente trabajo consiste en la construcción de una prótesis de esófago a partir de células autólogas implantadas sobre una matriz de colágena y probar su utilidad en un modelo animal. Material y Método: Se tomó una biopsia de tejido esofágico sano a nivel de cuello de conejos sanos, la cuál se procesó para disgregar sus componentes celulares en epitelio y músculo, se verificó la viabilidad celular por el método de MTT y su presencia por microscopía electrónica de barrido. La prótesis fue implantada en una segunda cirugía creando un defecto en” parche” en el esófago nativo, realizándose posteriormente estudios de endoscopía, esofagograma y necropsia en los animales. Resultados: Posterior a la toma de biopsia las células epiteliales y musculares fueron aisladas y sembradas y multiplicadas en cajas de petri cosechadas y sembradas en una concentración de 1x!07 cel/cm2 en las prótesis de submucosa intestinal. Posteriormente las prótesis fueron implantadas en cuatro conejos sanos N=5, todos los conejos fueron sometidos posteriormente a estudios de esofagograma y endoscopía, observándose adecuada integración del ahora llamado neoesófago, con adecuado paso del medio de contraste no se observaron fugas ni estenósis, todos los animales permanecieron vivos, alimentándose por vía oral sin complicaciones hasta el momento de ser sacrificados excepto uno el cual murió por causas ajenas al estudio. En los estudios histopatológicos, se observa una arquitectura casi normal del neoesófago con presencia de capa mucosa y muscular adecuada. Vol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

Esquiliano RDR, Raya RA,Parra BA, Nieto ZJ, Ordorica FR, Blanco RG, Valencia MP,Penchyna GJ, Bracho BE

Conclusión: En el presente estudio pudimos establecer las condiciones, generales para el aislamiento caracterización y multiplicación de células epiteliales y musculares de tejido esofágico sano, asimismo se creó una prótesis esofágica, la cuál pudo implantarse en animales a los cuales se creó un defecto del 50% de la luz del mismo con una adecuada integración del ahora llamado neoesófago. Todos los animales permanecieron vivos alimentándose por vía oral sin complicaciones, lo cuál sienta las bases para elaborar una prótesis total de esófago la cuál en un futuro pueda ser utilizada en el tratamiento de niños con lesiones esofágicas congénitas o adquiridas. Palabras Clave: Enfermedad congénita o adquirida del esófago; Ingeniería de tejidos; Neoesófago.

Abstract

Creating successful Neoesófago by Tissue Engineering in an Animal Model

Introduction: Every year about 5,000 are reported a10, 000 patients with congenital or acquired esophageal requiring surgical treatment, unlike the rest of the gastrointestinal tract is not possible to use autologous tissue for reconstruction because of its limited size and its delicate vascularity, which are used by complex procedures such as colon interposition, a field that has been growing and could provide a solution to these problems is tissue engineering. The purpose of this work involves the construction of a esophageal prosthesis from autologous cells implanted on a collagen matrix and test its usefulness in an animal model. Material and Methods: We took a biopsy of healthy esophageal tissue at the neck of healthy rabbits, which were processed to desegregate its cellular components in epithelial and muscle cell viability was verified by MTT method and their presence by electron microscopy scanning. The prosthesis was implanted in a second surgery to create a defect in “patch” in the native esophagus, further studies of endoscopy, esophagogram and necropsy in animals. Results: After the biopsy epithelial and muscle cells were isolated and multiplied sown and harvested in Petri dishes and seeded at a concentration of 1x! 07 cel/cm2 in intestinal submucosa prostheses. Subsequently, the prostheses were implanted in four healthy rabbits N = 5, all rabbits subsequently underwent esophagogram and endoscopy studies, observing proper integration of the now called neoesófago, with adequate passage of contrast medium showed no leakage or stenosis, all animals remained alive, feeding by mouth without complications so far from being slaughtered except one who died for reasons unconnected with the study. In histopathological studies, there is an almost normal architecture neoesófago presence of mucosa and muscle layer proper. Conclusion: In this study we establish the conditions, general characterization for the isolation and multiplication of epithelial cells and muscle tissue healthy esophageal also created an esophageal prosthesis, which could be implanted in animals to which a defect was created 50 % of the light of it with proper integration of the now called neoesófago. All animals remained alive feeding by mouth without complications, which lays the basis for developing an esophageal prosthesis in the future which can be used in the treatment of children with congenital or acquired esophageal lesions. Index words: Congenital or acquired disease of the esophagus; Tissue engineering; Neoesófago.

Introducción Las enfermedades congénitas o adquiridas del esófago que requieren tratamiento quirúrgico generalmente están asociadas a una alta morbilidad y a una amplia variedad de complicaciones posquirúrgicas.1 A diferencia del resto del tracto gastrointestinal en el caso del esófago no es posible la utilización de tejido autólogo para su reconstrucción debido a su limitada longitud así como su delicada vascularidad.2 62

En enfermedades congénitas severas como las atresias esofágicas especialmente la denominada tipo A en donde la distancia entre los cabos esofágicos es muy amplia se emplean complejos procedimientos como el ascenso gástrico 3 interposición de intestino delgado 4 o grueso, 5 haloinjertos con pedículo vascular etc. sin embargo las complicaciones de dichos procedimientos se encuentran en el orden del 30 al 40%. 6-8 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Creación exitosa de Neoesófago mediante Ingeniería de Tejidos en un Modelo Animal

Asimismo se han utilizado múltiples procedimientos paliativos en el caso de lesiones malignas cuando no es posible la sustitución de este órgano.9 Cada año se reportan alrededor de 5,000 a 10,000 pacientes con enfermedad congénita o adquirida del esófago, estos casos incluyen anomalías congénitas como atresia esofágica con fístula traqueo-esofágica con una incidencia de entre 1 a 4500 en los Estados Unidos,10 asimismo los niños con lesiones traumáticas como las quemaduras por ingestión de sustancias cáusticas tienen como consecuencia una alta morbilidad, debido a la estenósis que producen, requiriendo en muchas ocasiones la sustitución esofágica total.11 Lo anterior hace patente cada vez más la necesidad de crear nuevas técnicas y procedimientos para el tratamiento de estos pacientes de tal manera que podamos mejorar sustancialmente e incluso idealmente restaurar completamente la calidad de vida. Al respecto miles de vidas se han salvado gracias a los avances en trasplantes de órganos, sin embargo en nuestro medio esto se ve muy limitado debido al reducido número de donadores compatibles disponible, por ejemplo en los Estados Unidos menos de 3000 donadores de hígado están disponibles para una demanda aproximada de 30,000 pacientes.12 Un campo que ha venido creciendo y que podría aportar una solución a estos problemas es la ingeniería de tejidos, la cuál aplica los principios de ingeniería, y de las ciencias biológicas para crear sustitutos vivos que restauren, mantengan o mejoren la función de tejidos y órganos y que además tengan la capacidad de auto-propagación, y de auto-reparación.13 Existen tres estrategias generales para la creación de tejido nuevo: 1. Creación de células sustitutas: esta técnica evita las complicaciones de una cirugía y permite reemplazar solamente aquellas células que no tienen función, se limita por el rechazo inmunológico y por el potencial fallo de las células implantadas de mantener su función. 2. Sustancias inductoras de tejido: consiste en la fabricación a gran escala de moléculas señal como factores de crecimiento y el desarrollo de métodos para llevar dichas moléculas hasta los tejidos blanco. 3. Cultivo de células y su colocación en matrices: en sistemas cerrados las células están Vol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

encerradas en membranas que permiten la salida de sus productos y evitan el ataque del sistema inmunológico, en sistemas abiertos están adheridas a matrices naturales como colágena o sintéticas como los polímeros, e implantadas en el cuerpo, asimismo estas células pueden ser autólogas.12 En los últimos años la utilización de materiales a base de matriz extracelular (MEC) como templetes para la reparación de órganos a tenido gran auge, estos materiales se originan a partir de submucosa de intestino delgado (SIS) o submucosa de vejiga urinaria (UBS)13 por sus siglas en inglés y se han utilizado exitosamente como injertos para la reparación de defectos aplicados en dermatología, en cirugía cardiovascular , ortopedia, dura madre, vejiga urinaria.15-17 El propósito del presente trabajo consiste en la construcción de una prótesis de esófago a partir de células autólogas implantadas sobre una matriz de colágena y probar su utilidad en un modelo animal.

Justificación La alta morbilidad de las enfermedades congénitas o adquiridas del esófago en niños hace creciente la necesidad de crear modalidades de tratamientos alternos a las tradicionales técnicas empleadas en la actualidad. Las técnicas de ingeniería de tejidos aplicadas a esófago mediante el uso de biomateriales basados en matriz extracelular como templete para la regeneración de músculo y epitelio esofágico es una alternativa que podría mejorar el tratamiento y la calidad de vida de estos niños.

Planteamiento del problema ¿Es factible la utilización de injertos de biomateriales basados en matriz extracelular como la submucosa de intestino delgado como templete para el cultivo de células epiteliales y musculares para la reconstrucción de esófago?

Hipótesis Es posible reconstruir esófago a partir de la obtención de una biopsia esofágica, multiplicar las células epiteliales y musculares en el laboratorio, sembrarlas en una matriz de colágena para finalmente implantarla en el sitio del defecto a reparar. 63

Esquiliano RDR, Raya RA,Parra BA, Nieto ZJ, Ordorica FR, Blanco RG, Valencia MP,Penchyna GJ, Bracho BE

Objetivo Multiplicar células epiteliales y musculares sembrarlas en una matriz de colágena para utilizarse como injerto autólogo para la reparación de un defecto esofágico.

Grupo control: Templetes sin células.

Material y Métodos

Estudio experimental de tipo ensayo de laboratorio en animales. Animales utilizados en este estudio: conejos raza New Zeland de cualquier género adultos sanos con peso entre 4 y 6 kg. Tamaño de muestra: Cinco conejos, cada animal será examinado por un veterinario para garantizar buen estado de salud. Se les implantarán un Templete de Colágena( MEC-SIS) sembradas con células (grupo experimental).

Fabricación de esófago I.- Obtención de matriz de colágena acelular de intestino delgado. La obtención de la matriz acelular de colágena de intestino delgado se realizará como está descrito,21 brevemente secciones de intestino delgado serán delaminados mecánicamente de las capas superficiales de túnica mucosa y de la muscularis externa, la túnica submucosa remanente consistirá casi exclusivamente de matriz extracelular con algunas células. Posteriormente se trata con ácido peracético al 0.1% lavado con aguda desionizada y solución salina para retirar las últimas células con un pH neutro, para lograr un biomaterial estéril el tejido será secado y liofilizado por 24 hrs y esterilizado con óxido de etileno. Previo a su uso el tejido será re-esterilizado con luz UV por 24 hrs. Cosecha celular: Se tomará una biopsia de tejido esofágico a nivel de cuello de conejos sanos la cuál será transportada al laboratorio en solución de Hanks. Se realizará micro disección utilizando lupas de 2.5 X para remover cuidadosamente la capa seromuscular del tejido del esófago. Las células musculares serán inducidas para multiplicación utilizando la técnica de explante,22 brevemente consiste en fraccionar en pequeñas porciones de tejido seromuscular y mantenidas en cajas de cultivo de 10cc con medio Dubelco’s Eagle modificado suplementadas con 10% de suero fetal bovino (DMEM/FBS).

Figura 1. Epitelio esofágico caracterizado con anti-citoqueratinas AE1/AE3

Epitelio esofágico tinción H y E

Objetivos especificos 1. Establecer las condiciones en nuestro laboratorio para la selección y expansión de células de epitelio esofágico. 2. Establecer las condiciones en nuestro laboratorio para la selección y expansión de células de músculo esofágico. 3. Fabricación in vitro de una prótesis de esófago a partir de células autólogas sembradas en una matriz de colágena 4. Probar la viabilidad de una prótesis de esófago en un modelo animal. 5. Corroborar los resultados mediante estudio histopatológico, inmunohistoquímica y microscopía electrónica de barrido.

Diseño

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Creación exitosa de Neoesófago mediante Ingeniería de Tejidos en un Modelo Animal Figura 2. Músculo esofágico liso caracterizado con anti (alfa) actina

Las células epiteliales serán disociadas utilizando digestión enzimática, mediante colagenaza y dispasa, estas serán agregadas a las cajas de Petri de 25cc. con medio de keratinocitos libre de suero ( medio K) y se utilizarán para aislar las células epiteliales en solución. III.- Siembra de células sobre la matriz de colágena Las células serán cultivadas en cajas de Petri de 25cc. Una vez que alcancen 70% de confluencia, realizándose pasaje a dos cajas de Petri, hasta completar tres pasajes. El pasaje de las células se realizará al incubarlas con una solución EDTA-tripsina por 1min., para despegar las células del plato de cultivo, y esta será inactivada con suero. Las células serán centrifugadas y el paquete celular se llevará a una concentración de 1X107 cel/cc con medio fresco.

Tabla 1. Viabilidad celular Vol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

Músculo esofágico tinción con H y E

Los templetes serán sembrados secuencialmente con células epiteliales dentro de lúmen y las células musculares en la superficie externa resuspendidas en una solución con medio. Los tejidos sembrados serán incubados por siete días. Los tejidos no sembrados se utilizarán como controles incubados por 24hrs. en medio DMEM/FBS previo a la implantación. Descripción general de procedimientos quirúrgicos Para este estudio se utilizarán diez conejos divididos en dos grupos uno experimental y otro control. A cada animal en la primer cirugía se le tomará una biopsia esofágica a nivel de cuello de aproximadamente 0.5 cm de longitud la cuál se procesará en el laboratorio para aislar, cultivar y expandir las células epiteliales y musculares. En esta misma cirugía se les colocará una sonda de yeyunostomía a fin de proporcionarles alimento por esta vía evitando la ingesta oral por cinco días para favorecer la cicatrización en el defecto creado. Una vez expandidas las células y conformada la prótesis esofágica, se procederá a una segunda cirugía en donde se creará un defecto de aproximadamente 2 cm de longitud de circunferencia total la cuál se reparará mediante el implante de la prótesis esofágica, los animales se mantendrán igualmente alimentados por sonda de yeyunostomía por siete días. Los animales se mantendrán vivos por períodos de 15 días a seis meses, estos tiempos fueron escogidos basados en experimentos similares utilizando submucosa de intestino delgado como templete de colágena o templete de ácido poliglicólico (PGA).18-20 65

Esquiliano RDR, Raya RA,Parra BA, Nieto ZJ, Ordorica FR, Blanco RG, Valencia MP,Penchyna GJ, Bracho BE

Figura 3. Microscopia electrónica

PGA sembrada con células Procedimientos quirúrgicos: Primera cirugía: Cada conejo será anestesiado por inducción con Tiopental sódico IV. Se realizará asepsia y antisepsia de la región cervical ventral y abdominal con isodine espuma y tintura de yodo-alcohol se colocarán de campos estériles,y se procederá a realizar una incisión media, posteriormente mediante disección roma por planos se identificará el esófago, al cuál se realizará una incisión de un centímetros de longitud para toma de biopsia, el defecto se cerrará con sutura absorbible de vicryl 3 ceros (Ethicon Ltd. UK.), se afrontará el tejido celular subcutáneo con vicryl 3 ceros y piel con vicryl 4 ceros. Posteriormente se procederá a realizar incisión media abdominal de aproximadamente dos centímetro de longitud se realizará disección por planos hasta cavidad abdominal hasta localizar asa de intestino delgado (yeyuno) el cuál se incidirá para colocar sonda de yeyunostomía la

SIS sembrada con células cuál se fijará mediante jareta de vicryl 3 ceros, fijándose asimismo el intestino a pared abdominal anterior con vicryl 3 ceros, exteriorizándose la sonda por contra abertura en piel a la cuál se fijará con seda 4 ceros. Segunda cirugía: Se realizarán los mismos procedimientos de anestesia y de asepsia, posteriormente se realizará incisión media en cuello de aproximadamente 4 cm, disección por planos hasta localizar el esófago, al cuál se resecará un segmento de dos centímetro de longitud y 50% de circunferencia en donde se colocará la prótesis esofágica en “parche” suturándola a los bordes del esófago con monocryl 5 ceros con puntos simples totales. Asimismo se colocarán clips de metal (premiun surgiclip M 11.5 Unites States Surgical Corp., Norwalk Conn) en los bordes quirúrgicos del esófago nativo como marcadores, una vez fijada la prótesis se procederá a cierre de la herida por planos de igual manera que en la primera cirugía. Mucosa Submucosa

Mucosa Submucosa Músculo estriado

Fibrosis Figuras 4 y 5. Cortes Histológicos de neoesófago Cortes histológicos de prótesis de neoesófago en “parche” teñidos con Hematoxilina

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Creación exitosa de Neoesófago mediante Ingeniería de Tejidos en un Modelo Animal Figuras 6 y 7. Crotes de neoesófago Cortes Histológicos de neoesófago en “parche” teñidos con hematoxilina y esosina

Restos materiales de sutura y reacción inflamatoria

Reacción inflamatoria

Cuidados post-quirúrgicos Cada animal recibirá una dosis intra operatoria de antibiótico ( cefazolina 500 mg IV.) y en el postoperatorio ( cefalexina 500 mg por sonda cada 12 hrs por siete días). Se mantendrán con alimentación por sonda de yeyunostomía por siete días y posteriormente se reiniciará la alimentación oral en forma gradual, los animales estarán bajo el cuidado de médicos veterinarios quienes vigilarán su evolución. Evaluación postoperatoria 1.- Se realizará serie esofagogastrodueodenal y endoscopía esofágica a los 15 días postquirúgicos. 2.- Los animales serán sacrificados mediante la inyección de una sobredosis de pentobarbital sódico y cloruro de potasio al mes de la operación y a los 2, 4, 6 meses postquirúrgicos para evaluación histopatológica. 3.- Estudio Histopatológico: Al momento de la autopsia el esófago regenerado incluyendo el esófago nativo normal será resecado y abierto mediante una incisión longitudinal y se realizarán las siguientes mediciones: Los especímenes recolectados serán fijados en formol al 10% y se realizará un estudio histopa-

Figura 10. Endoscopía Vol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

tológico con microscopio de luz mediante tinción tricromo de Masson.18 Así como tinciones con HyE comparándose con tejidos sanos. 4.- Inmunohistoquímica: La presencia de células de músculo liso será corroborada por inmunofluorescncia mediante el empleo de un anticuerpo monoclonal de ratón anti humano contra alfa actina de músculo liso y contra citoqueratinas ( Dako A/S, Glsotrup, Denmark).(Ver anexo descripción de técnicas).

Resultados I.- El protocolo consta de tres fases, la primera fase in Vitro consiste en la toma de biopsias de músculo y mucosa esofágica, la caracterización de ambos tejidos por métodos inmunológicos microscopia electrónica de barrido y la construcción de una prótesis esofágica, viable, la segunda fase consiste en la implantación de dicha prótesis en el modelo animal de experimentación, y la tercera fase estudios supervivencia. Caracterización celular Selección y expansión de células de epitelio y músculo liso Consistió en la toma de biopsia de músculo y mucosa esofágica en un modelo animal (conejo) la separación de ambos grupos de células por métodos enzimáticos y/o explante lograr su expansión en medios especiales de cultivo lo cuál se ha llevado a cabo satisfactoriamente y su caracterización por métodos de inmunohistoquímica siendo positivos para pancitoqueratinas ( epitelio) y alfa actina ( músculo) Figura 1 y 2. En esta etapa asimismo las c células se cultivaron ambos tipos de células en una prótesis compuesta de submucosa intestinal (SIS) y se 67

Esquiliano RDR, Raya RA,Parra BA, Nieto ZJ, Ordorica FR, Blanco RG, Valencia MP,Penchyna GJ, Bracho BE

gera cicatriz en la zona de toma de biopsia, y una morfología normal a la inspección visual. (Figuras 10 y 11)

Conclusiones

Figura 11. Esofagograma

comprobó la viabilidad celular (Tabla 1). Microscopía electrónica Por último se estudio las prótesis ya sembradas con células mediante microscopía electrónica de barrido. (Figura 3) Reportes Histopatológicos Las prótesis ya sembradas con células fueron implantadas de manera subcutánea en el dorso de ratas wistar y retiradas 20 días después para su análisis histopatológico los primeros ensayos no mostaron presencia de células epitelias ni musculares en estas prótesis, sin embargo en estudios posteriores se observaron células, lo cuál se corroboró con estudios de viabilidad. Posteriormente las prótesis fueron implantadas en un defecto creado en el esófago cervical en conejos sanos siendo sacrificados posteriormente. Los reportes histopatológicos de los estudios postmortem reportan una arquitectura muy semejante al normal con presencia de células epiteliales y musculares. (Figuras 6 y 7) En otros cortes observamos restos de material de sutura y reacción inflamatoria. (Figuras 8 y 9) Se realizaron los estudios de serie esofágica, la cuál muestra adecuado paso del medio de contraste sin datos de estenósis ni fugas, lo cuál se confirma con endoscopía mostrando una li68

1. Se establecieron las condiciones en nuestro laboratorio para la selección y expansión de células de epitelio esofágico. 2. Se establecieron las condiciones en nuestro laboratorio para la selección y expansión de células de músculo esofágico. 3. Se fabricó in vitro una prótesis de esófago a partir de células autólogas sembradas en una matriz de colágena 4. Después de 10 días en cultivo la viabilidad celular fue adecuada. 5. Fue posible implantar la prótesis en “parche” en el esófago nativo con adecuada integración en los 4 animales 6. Los estudios de esofagografía y endoscopía esofgágica mostraron una adecuada luz en la prótesis in vivo sin evidencia de fugas ni estenósis.

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Artículo

Manejo Laparoscópico de la Malformación Anorectal Experiencia Inicial Héctor Pérez-Lorenzana1, Carmen M. Licona-Islas1, Jaime Zaldivar-Cervera2, José Refugio Mora-Fol3, Anibal E. Flores-Plascencia4, Luz María Huacuz-Herrera4 Medico Cirujano Pediatra Adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica. 2 Medico Cirujano Pediatra, Director General del Hospital General 3 Medico Cirujano Pediatra Jefe de Servicio del Servicio de Cirugía Pediátrica 4 Medico Residente de Sexto Año de Cirugía Pediátrica. 1

Lugar De Realizacion Del Estudio: Servicio De Cirugia Pediatrica Urologica Hospital General de la Unidad Medica de Alta Especialidad Centro Medico Nacional “La Raza”, México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Héctor Pérez Lorenzana, Calle Jacarandas y Vallejo S/N. Del. Azcapotzalco. México D.F. Centro Médico Nacional “La Raza” E:mail hepelo@yahoo.com

Resumen Introducción: El descenso anorectal videoasistido (DAVA) es una nueva opción para el manejo de la malformación anorectal alta (MARA) Objetivo: Mostrar nuestra experiencia inicial con el DAVA. Material y Métodos: Estudio prospectivo incluyendo pacientes manejados con DAVA de julio del 2005 a noviembre del 2006. Se analizó: edad al momento del DAVA, sexo, tipo de MARA, tiempo quirúrgico, complicaciones y manometría anorectal. Resultados: La edad promedio fue 8 meses (4 a 18) predominando el sexo masculino (4 de 5). Las malformaciones fueron MARA con fístula vesicorectal (3) y MARA con fístula rectouretral (2). La duración promedio fue 169 minutos (135 a 220’). Un paciente presentó retracción rectal tardía y 70

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Manejo Laparoscópico de la Malformación Anorectal. Experiencia Inicial

otro mucosa anal redundante requiriendo ambos anoplastía. Los diagnósticos manométricos fueron esfínter anal normotenso (4) y esfínter anal hipotenso (1). La presión de reposo promedio (PRP) fue 49.5 mmHg ( 24 - 58mmHg) y la presión de reposo máxima (PRM) fue 55.2 ( 29 - 64 mmHg ). La longitud del esfínter anal fue 1.5cm en 3 pacientes y 2cm en los restantes. Todos los pacientes presentaron reflejo anal inhibitorio. El seguimiento va de 3 a 22 meses. Conclusiones: Los resultados obtenidos nos permiten apoyar el DAVA ya que es seguro y eficaz teniendo su aplicación principal en malformaciones altas y complejas que requieren abordajes combinados ofreciendo las ventajas de la mínima invasión. Palabras clave: Malformación anorectal (MARA); Descenso anorectal videoasistido; (DAVA) manometría anorectal.

Laparoscopical Approach for Anorectal Malformations. Initial experience Abstract Introduction: Laparoscopically assisted anorectal pull-through (LAARP) is a new surgical option for patients with high anorectal malformations (HAM). OBJETIVE. Show our initial experience with LAARP technique and the primary manometrical evaluation of this patients. Matrial and Methods: Prospective study including all patients treated with LAARP between July 2005 to November 2006. We analyzed age at time of LAARP, sex, type of anorectal malformation, procedure length and surgical findings, complications and anorectal manometry. Results: Mean age was 8 months ( 4 to 18). Four of five patients were males. HAM founded were HAM with vesicorectal fistulae (3) and two HAM with uretrorectal fistulae. All the patients had colostomy before LAARP. The mean length of surgery was 169 minutes ( 135 to 220’). One patient presents rectal retraction as complication, another one presents redundant anal mucosa, both patients were treated with anoplasty. Manometric diagnosis were normotense anal sphincter in 4 patients, one presents hipotense anal sphincter. Mean basal pressure was 49.5mmHg (24 to 58mmHg) and maximum basal pressure was 55.2 (29 to 64 mmHg). The length of anal sphincter was 1.5cm in 3 patients and 2cm in two. All the cases presents inhibitory anal reflex. Actual follow up its from 3 to 22 months. Conclusions: Results obtained until now aloud us to recommend LAARP because its an effective and secure technique. Principal indications for this procedure are those complex HAM that requires combinated approach with all the advantages of minimally surgical procedures. Index words: Anorectal Malformations (HAM); Laparoscopically assisted anorectal pull-through (LAARP); Manometrical evaluation.

Introducción Las malformaciones anorectales son malformaciones congénitas que agrupan una amplia variedad de alteraciones estructurales que afectan con cierta preponderancia al sexo masculino con una incidencia de 1 en 5000 recién nacidos vivos.1,3,5,11 Se clasifican de acuerdo a la altura en la cual se localiza el saco rectal atrésico, dependiendo de esto el manejo quirúrgico a seguir y el pronóstico del paciente. En el caso de las malformaciones anorectales altas estas deben son manejadas con derivación intestinal en la edad neonatal (colostomía) seguida posteriormente del descenso del saco recVol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

tal atrésico y para la formación del neoano en el complejo muscular.1 De esta forma, la corrección quirúrgica de las malformaciones anorectales tiene como objetivo fundamental preservar los mecanismos para la continencia fecal.12 La motilidad de la región anal esta relacionada con los procesos complejos de la detección, discriminación, retención y expulsión de los productos de desecho de la digestión siendo un proceso multifactorial en el cual están involucrados tanto la coordinación sensorial y motora del recto-ano como factores cognitivos y factores emocionales.2,11,12 71

Pérez LH, Licona ICM, Zaldivar CJ, Mora FJR, Flores PAE, Huacuz HLM

Para la evaluación de la continencia se han desarrollado múltiples escalas clínicas y desde el punto de vista fisiológico la manometría anorectal tiene un papel fundamental siendo considerada en la actualidad superior a la electromiografía, decografía, sonografía endoanal y fecoflujometría. Diversos estudios han demostrado que existen alteraciones manométricas en los pacientes con malformación anorectal, principalmente en aquellos con malformaciones anorectales altas y complejas aunando a ello el tipo de procedimiento realizado para la formación del neoano. 2,4,5 En estos pacientes se han considerado como factores directamente relacionados a la continencia la presencia del reflejo anal inhibitorio, los valores de presiones de reposo así como el perfil del canal anal entendiéndose como la simetría que el canal anal tiene en su implantación posterior al evento quirúrgico. 4-6 Desde los años 80s la anorectoplastía sagital posterior (ARPSP) difundida por Peña y De Vries ha sido considerada la técnica de elección para el manejo de las malformaciones anorectales en cirugía infantil ya que, con la ayuda de la estimulación eléctrica permite la identificación del complejo muscular esfinteriano para formar un nuevo orificio anal en la parte mas distal del saco rectal atrésico o fistuloso y situarlo en forma adecuada a nivel del complejo muscular. 4,5 Los resultados con la ARPSP en general han sido satisfactorios, sin embargo la disección en el plano sagital, la apertura del recto y del complejo esfinteriano para la implantación adecuada del neoano puede tener como consecuencia alteraciones importantes en el patrón de continencia en estos pacientes. Actualmente los rangos de continencia son muy variables y los cuales van en relación al tipo de malformación anorectal y su complejidad reportándose desde el 100% en malformaciones bajas hasta solamente un 28.6% en malformaciones altas y complejas. En general para las malformaciones anorectales altas no complejas se reporta adecuada continencia en aproximadamente el 50% de los pacientes.1,7, 11 Con el advenimiento y desarrollo de nuevas técnicas de mínima invasión, se desarrollo por Georgeson y cols. el descenso anorectal videoasistido (DAVA) con las ventajas que 72

ofrece toda cirugía de mínima invasión además que permite la visualización en forma directa de la fístula y el cierre de la misma en forma más precisa, evita la disección extensa del complejo muscular esfinteriano y del recto, además permite implantar en forma adecuada y bajo visión directa la porción rectal descendida en el centro del complejo muscular disminuyendo con ello las posibles alteraciones en el patrón de continencia anorectal.6,8-10

Objetivo El objetivo del presente estudio es mostrar nuestra experiencia inicial en el descenso anorectal videoasistido y reportar la evaluación manométrica posquirúrgica inicial de los pacientes sometidos a este procedimiento.

Material y Métodos Se incluyeron todos los pacientes sometidos a Descenso Anorectal Videoasistido (DAVA) en el periodo comprendido entre julio del 2005 y abril del 2007. Todos los pacientes fueron manejados con colostomía en el período neonatal y todos fueron sometidos a calibración anorectal a los 15 días del DAVA continuando con dilataciones bajo el régimen descrito por Peña hasta alcanzar el dilatador de acuerdo a su edad. Se realizó cierre de colostomía en todos los pacientes al completar el régimen de dilataciones y manometría anorectal a las cuatro semanas posterior al cierre de la colostomía. Variables: Se analizaron las siguientes variables: edad al momento del DAVA, sexo, tipo de malformación anorectal, duración del procedimiento, hallazgos quirúrgicos, complicaciones inmediatas y tardías. Manometría anorectal en donde se incluyó la evaluación de la longitud del esfínter anal, presión de reposo, reflejo anal inhibitorio así como la impresión diagnóstica manométrica. Criterios de inclusión Pacientes con diagnóstico de malformación anorectal alta por invertograma manejados en forma inicial con colostomía derivativa durante sus primeras 24 a 72 hrs del periodo neonatal. Pacientes con malformación anorectal sometidos a protocolo de estudio prequirúrgico con uretrocistograma miccional y colograma distal. (Figura 1) Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Figura 1. Colograma distal en donde se observa fístula rectourinaria Criterios de exclusión Todos los pacientes sometidos al DAVA que no completaron los requerimientos de nuestro estudio. Criterios de eliminación Todos los pacientes con malformación anorectal alta sometidos a corrección quirúrgica por anorectoplastía sagital posterior. Descripción de la técnica quirúrgica Bajo anestesia general balanceada, colocación de sonda de Foley, posición de Trendelemburg, previa asepsia y antisepsia realizamos la introducción del trocar umbilical para la óptica bajo la técnica de Asno insuflación de neumoperitoneo a presión entre 8 a 12 cm H2O y solamente empleamos dos puertos de trabajo ambos colocados en el hemiabdomen izquierdo del paciente (hipocondrio y flanco izquierdo) (Figura 2). Los instrumentos que utilizamos son gancho con diatermia, pinzas de Maryland, Backoch, graspers, tijeras y endoloop. Vol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

Figura 2. Abordaje y colocación de los trocares para el descenso anorectal videoasistido Inicialmente se realiza la disección del peritoneo circundante al saco rectal atrésico (fistuloso) con el gancho y diatermia hasta exponer en forma progresiva la porción rectal mas distal, para ello se realiza tracción del recto con pinza Grasper y Maryland. Una vez liberado del repliegue peritoneal se procede a identificar la fístula colocándose endoloop (dos) para el cierre de la misma (Figura 3). Se continúa la disección del recto a nivel de su mesenterio para liberarlo en forma adecuada y poder ser traccionado con facilidad con la finalidad de descenderse sin tensión evitando la retracción del mismo en el posquirúrgico. Una vez liberado en su totalidad (Figura 4) se procede a la identificación del complejo muscular bajo electroestimulación perineal, una vez localizado el centro del complejo muscular se 73

Pérez LH, Licona ICM, Zaldivar CJ, Mora FJR, Flores PAE, Huacuz HLM

Figura 3. Ligadura de la fístula con endoloop durante el descenso anorectal videoasistido

Figura 4. Liberación total de la bolsa rectal.

realiza incisión longitudinal de 2cm, disección del tejido celular subcutáneo e introducción de trocar de 10mm a través de dicha incisión, se coloca reductor de 5mm y se realiza tracción del recto con pinza Grasper llevando el recto a través del nuevo canal anal formado al retirarse el trocar de 10mm introducido en la porción central del complejo muscular. Se realiza la fijación del segmento distal descendido a la piel (previa resección circunferencial del remanente cutáneo) en forma similar a la ARPSP. Se corrobora hemostasia y se retiran puertos de trabajo y puerto de la óptica. Cierre de piel con sutura o con 2-Octil cianocrilato.

cosa anal redundante requiriendo ambos de anoplastia. El diagnóstico manométrico en la mayor parte de los pacientes fue de esfínter anal normotenso,4 un paciente se reportó con esfínter anal hipotenso, el promedio de la presión de reposo promedio (PRP) fue de 49.5 mmHg ( siendo 24mmHg la más baja y 58 la mas alta reportada) el promedio de la presión de reposo máxima (PRM) fue de 55.2 ( siendo 29 mmHg la menor y 64 mmHg la mayor reportada). La longitud del esfínter anal fue de 1.5cm en tres pacientes y de 2cm en los dos restantes, el reflejo anal inhibitorio estuvo presente en todos los pacientes oscilando entre 5cc y 10cc (Tabla 2). Los parámetros de contracción voluntaria máxima, primera sensación de urgencia, pujo defecatorio y expulsión de balón no fueron evaluados debido a la edad de los pacientes.

Resultados La edad promedio al momento de la cirugía fue ocho meses (rango entre cuatro y 18 meses). El sexo predominante fue el masculino (cuatro de los cinco pacientes). La malformación anorectal que predominó en nuestro estudio fue la MARA con fístula vesicorectal (3) seguida de MARA con fístula rectouretral (2) corroborándose con los hallazgos operatorios. La duración promedio del procedimiento fue de 169 minutos (rango entre 135 y 220 minutos) (Tabla 1). Ningún paciente desarrollo complicaciones inmediatas al procedimiento. Como complicaciones tardías un paciente presentó retracción rectal y otro presentó mu74

Discusión Desde la descripción por Georgeson del descenso anorecta videoasistido este procedimiento se ha realizado en diferentes centros hospitalarios con reportes similares en cuanto a los resultados. Las ventajas inherentes a este nuevo procedimiento y que han sido descritas en las series hasta el momento reportadas son principalmente la no transección del complejo muscular esfinteriano, la mejor visualización de las fístulas con un cierre mas dirigido y adecuado, y la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Manejo Laparoscópico de la Malformación Anorectal. Experiencia Inicial

TABLA 2. Resultados manométricos de pacientes sometidos a DAVA

TABLA 1. Tipos de malformaciones y tiempos quirúrgicos durante el DAVA. implantación mas adecuada del neoano en el centro del complejo muscular bajo visión directa y amplificada del complejo muscular.4-6 Georgeson et al en su articulo original incluye 7 pacientes reportando resultados desde el punto de vista técnico–quirúrgico satisfactorios. En su descripción destaca el hecho que no todos los pacientes requieren de colostomía para ser sometidos al DAVA e incluso pueden ser manejados con el DAVA desde la edad neonatal. Otros autores han reproducido la técnica original con resultados similares y satisfactorios. En nuestro estudio incluimos pacientes con malformaciones anorectales altas y complejas ya que 3 de nuestros pacientes presentaron MARA con fístula rectovesical, malformación que representa solamente el 10% de las malformaciones anorectales altas, recibiendo todas las ventajas del manejo con cirugía de mínima invasión concluyéndose su tratamiento solamente Vol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

bajo un mismo abordaje (usualmente requieren de abordajes combinados) obteniéndose resultados satisfactorios (solamente un paciente presento un divertículo vesical) 1,11. Nuestras complicaciones relacionadas al procedimiento de DAVA fueron retracción rectal tardía en el primer paciente al que se le aplico la técnica complicación que atribuimos a dicho factor y otro paciente presento mucosa anal redundante, complicación que consideramos no es privativa al procedimiento videoasistido. Hasta el momento no se ha descrito en la literatura la duración promedio del procedimiento durante el DAVA. En nuestros procedimientos el tiempo quirúrgico promedio fue de 169 minutos siendo de 220 minutos en los primeros procedimientos disminuyendo hasta 135 minutos al desarrollar mayor habilidad y destreza al conocer mejor el procedimiento. Desde el punto de vista funcional algunos autores como Kudou et al reportan el seguimiento a mediano plazo de sus pacientes intervenidos entre el 2000 y 2002 reportando evaluaciones clínicas y manométricas de continencia fecal con resultados satisfactorios. En nuestro estudio reportamos la evaluación manométrica posquirúrgica inicial de los pacientes sometidos al procedimiento de DAVA tomando como referencia valores manométricos de presión de reposo, longitud del esfínter anal así como la presencia del reflejo anal inhibitorio (RIA) como factores sugestivos de una 75

Pérez LH, Licona ICM, Zaldivar CJ, Mora FJR, Flores PAE, Huacuz HLM

posible continencia adecuada durante su desarrollo. Nuestros resultados manométricos obtenidos hasta el momento son alentadores ya que todos los pacientes tuvieron presente el (RIA) y la mayor parte de ellos tuvieron un diagnostico de esfínter anal normotenso (solamente uno se reporto como hipotenso) además, las longitudes del esfínter anal fueron adecuadas en todos nuestros pacientes.7,8,11,12 Nuestra serie de pacientes seguirá bajo protocolo en años subsecuentes con el fin de realizar nuevas valoraciones manométricas y aplicar escalas clínicas de continencia al alcanzar la edad idónea para poder evaluar de manera más integral los resultados obtenidos con esta nueva técnica quirúrgica e incluiremos los pacientes manejados con ARPSP realizando un estudio comparativo evaluando los resultados obtenidos por las dos técnicas en nuestros pacientes. Los resultados obtenidos en nuestra serie nos permiten apoyar el DAVA como una nueva opción quirúrgica, ya que es un procedimiento seguro y eficaz y que permite realizar en forma mas precisa la implantación del enano en la porción central del complejo muscular además que permite realizar un cierre mas preciso de las fístulas dada la visualización directa y amplificada de las mismas. Coincidimos que la aplicación principal de este procedimiento es en malformaciones altas y complejas que requieren abordajes combinados ofreciendo las ventajas de la mínima invasión.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo Uso de Sellador de Fibrina para el cierre de Fístula Uretrocutánea: Estudio Comparativo Fabián Sánchez-Sagástegui1, Juan O. Cuevas-Alpúche2, José Olivera-Vásquez3, Roberto Aguilar-Anzures3 1

Residente de Cirugía Pediátrica 2 Jefe del Servicio de Urología 3 Jefe del Servicio de Urología

Instituto Nacional de Pediatría Insurgentes Sur 3700-C Colonia Insurgentes-Cuicuilco Delegación Coyoacan, CP 04530 México, D.F. Autor: Dr. Fabián Sánchez Sagástegui Tizimin 41 Colonia Jardines del Ajusco, Delegación Tlalpan, México, D.F.CP 14200 fsanchez_sagastegui@hotmail.com.mx Solicitud de sobretiros: Dr. Juan O. Cuevas Alpúche, Instituto Nacional de Pediatría, Insurgentes Sur 3700-C Colonia Insurgentes-Cuicuilco, CP 04530, Delegación Coyoacan, México, D.F. Cuevasuro@yahoo.com.mx

Resumen Introducción: La fístula uretrocutánea (FUC) es la complicación más frecuente, posterior a la corrección del hipospadias. Diversas técnicas quirúrgicas han sido empleadas para la corrección de esta complicación. Los selladores de fibrina (SF) aportan mejoría de la cicatrización. Se diseñó un estudio comparativo con el uso de SF. Material y Métodos: se incluyeron pacientes con FUC secundaria a corrección de hipospadias. Un Grupo 1 con solo cierre quirúrgico simple con sutura, y un Grupo 2 de cierre quirúrgico simple y aplicación de SF. Se muestran los resultados. Resultados: 23 pacientes en total, divididos en dos grupos; Grupo 1: con 11 casos, 6 (54.5%) de los cuales mostraron resolución de la fístula, sin complicaciones y 5 (45.4%) presentaron re-fistulización. El Grupo 2 incluyó 12 casos de los cuales, 5 (41.6%) presentaron cierre completo de la FUC, y 7 (58.3%) presentaron recidiva. Vol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

Sánchez SF, Cuevas AJO, Olivera VJz, Aguilar AR

Conclusión: El uso de SF no disminuye el riesgo de recurrencia en el cierre de fístulas uretrocutáneas secundarias a la corrección de hipospadias. Palabras Claves: Fístula uretrocutánea; Hipospadias; Sellador de fibrina.

Use of Fibrin Sealant for Urethrocutaneous Fistula Closure: Comparative Study Abstract

Introduction: Urethrocutaneous fistula (UCF) formation is the most common complication after hypospadias repair. Many surgical techniques have been used. The fibrin sealant (FS) contribute in the healing of wound improvement. This is a comparative study using FS. Materials and Methods: A patients with an urethrocutaneous fistula after hypospadias repair were submitted. A Group 1: simple suture line closure and Group 2: simple suture line closure plus application of fibrin sealant. We show the result Results: A 23 patients were divided in two groups. Group 1: 11 cases, 6 (54.5%) the fistula resolve without complications and 5 (45.4%) with recidivism of the fistula. Group 2: 12 cases, 5 (41.6%) the fistula resolve and 7 (58.3%) with recidivism of the fistula. Conclusion: The use of fibrin sealant do not diminish the risk of recurrence in the closure of urethrocutaneous fistula after hypospadias repair. Index words: Urethrocutaneous fistula; Hypospadias; Fibrin sealant.

Introducción La fístula uretrocutánea (FUC) es la complicación más frecuente posterior a la corrección del hipospadias y así también es la causa de mayor frecuencia de recidiva. En ocasiones, las fístulas de pequeño calibre pueden cerrar en forma espontánea no obstante, el índice de complicaciones depende de la edad de realización de la cirugía, de la viabilidad de los tejidos para su reconstrucción, experiencia del cirujano, y del número de cirugías previas.1 Estos factores adversos pueden disminuir su influencia con una adecuada selección del procedimiento quirúrgico empleado, un manejo gentil de los tejidos, uso de sondas apropiadas, material de sutura fino y absorbible y lentes magnificadoras.1 En la mayoría de los casos, el fracaso quirúrgico es secundario a un defecto en la cicatrización en algún punto a lo largo de la línea de sutura de la uretra. Se reportan frecuencias de entre 2.4 y 55%,2-5 debido a que estas se incrementa según la complejidad de los casos y al número de intentos de cierre previos.6 Con frecuencia una recidiva de fístula se relaciona con estenósis de uretra distál.1 78

Para evitar la recurrencia, se recomienda el cierre quirúrgico de una FUC hasta seis meses después de la cirugía previa, esperando la cicatrización completa del tejido. Técnicamente, es importante aproximar varias capas de tejido subcutáneo bien vascularizado sobre este cierre.1 Una fístula pequeña puede ser cerrada con solo la escisión del tracto fistuloso y cierre del epitelio uretral con sutura absorbible fina. Las fístulas de mayor calibre pueden requerir cierres más elaborados con interposición de dartos, túnica vaginalis, injertos de mucosa oral, o con movilización de colgajos de tejido o avances cutáneos para garantizar una cantidad adecuada de tejido bien vascularizado.1,7 El índice de éxito en el cierre de las FUC con cierre simple es del 71% y de 92.8% con doble colgajo, triple capa.8 Una técnica única, universalmente efectiva no ha sido encontrada,9 aunque con el uso de colgajos de túnica vaginalis se han reportado hasta el 100% de éxito en reparación de fístulas recurrentes.8 Diversos autores han publicado su experiencia con el uso del sellador de fibrina (SF), también conocidos como adhesivos o pegamento de tejidos, Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Uso de Sellador de Fibrina para el cierre de Fístula Uretrocutanea: Estudio Comparativo

que se han utilizado en la reparación de fístulas vesicocutáneas, anastomósis uretero-uretero, nefrectomías, etc., en áreas tan diversas como cirugía cardiovascular, torácica, neurocirugía, cirugía plástica y reconstructiva, dental, ortopedia, gastroenterología, cirugía intestinal y urología,10 no obstante, ningún autor ha reportado experiencia con el uso de SF para el cierre de este tipo de fístulas.11 Los SF, son productos que reproducen los estadios finales de la cascada de coagulación, formando de manera estable y biológica un coágulo de fibrina que puede contribuir en la cicatrización de tejidos. Este coágulo es biocompatible para su degradación y absorción, a través del proceso normal de cicatrización. Es importante mencionar que este sellador no se asocia con inflamación ni necrosis de tejidos y promueve la angiogénesis, el crecimiento de tejido local y su reparación.12 En conjunto con la sutura, tiene un efecto directo en la hemostasia y la pérdida sanguínea, reduce el volumen del líquido drenado y la fuga de aire o líquido en el postoperatorio y en algunos casos, disminuye el tiempo de estancia intrahospitalaria.13 Se menciona que los SF brindan soporte así como fijación y adhesión a los tejidos, lo que permite un adecuado hermetismo, evitando en el tracto urinario, la extravasación de orina a través de la sutura, disminuyendo la posibilidad de complicaciones derivadas de esto en el período postoperatorio.13 Las principales indicaciones para el uso de los SF en la actualidad, son hemostasia y como fijador de tejidos. Estos SF están disponibles comercialmente desde hace varios años.12 En cirugía urológica, su uso se ha limitado a estudios en animales de experimentación, reporte de casos y series retrospectivas, en cirugía renal como hemostático, en trauma renal, nefrectomías, fijador de anastomósis ureterales y pieloplastías.11 Papadopoulos et al, en 1985, aplico el SF en fístulas vesicovaginales creadas artificialmente en dos grupos de 10 conejos, con la finalidad de compararlos. Utilizó solo material de sutura convencional en un grupo y combinado con el SF en otro. El grupo con sutura simple presento una recurrencia del 30%, mientras que en el grupo con uso de SF no se presentaron recurrencias.14 Schneider et al, reportaron un éxito del 66% con el uso de SF en el cierre endoscópico de físVol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

tulas vesicovaginales, comparado con un 88% en quienes se utilizo sutura convencional. Así mismo Welp, Rossi, y Tostain han reportado el cierre de manera satisfactoria de fístulas. También se han descrito el cierre de fístulas rectovaginales mediante aplicación endoscópica.11 Schultz en 1980, utilizó sellador de fibrina en pacientes sometidos a ureterolitotomía, y no mostró ventajas con el uso del SF.11 Eden y Coptcoat compararon el SF con la anastomósis por láser en un modelo porcino encontrando similitudes en ambas técnicas en la fuerza tensil, pero fue superior el SF en relación al tiempo y facilidad de la utilización.11 Wolf realizo estudios comparativos de anastomósis ureteral por vía laparoscópica con y sin SF, observando fuga urinaria aguda en 33 a 66 % de los casos en donde no se utilizó SF, mientras esta fuga no se presento cuando sí se uso el SF; así mismo, el SF se asoció con menor hidronefrósis proximal a la anastomósis.11 Anidjar et al, concluyeron que la utilización del SF es seguro para anastomosis ureterales con colocación de suturas adicionales.11 Kinahan et al. en Canadá, reportaron una serie de casos de hipospadias reparados con SF, con resultados prometedores.15 Evans et al, utilizó el SF en cinco pacientes con FUC postraumática reportando una reparación satisfactoria en el 100% de los pacientes, siendo este el primer reporte que muestra resultados satisfactorios para el tratamiento de FUC a largo plazo, aunque el número reducido de casos no permite tal aseveración.16

Objetivo

Comparar la eficacia del cierre de la FUC secundario a la corrección de hipospadias, mediante el cierre quirúrgico simple con sutura y cierre quirúrgico simple con sutura más aplicación del SF.

Justificación En el Instituto Nacional de Pediatría se intervienen quirúrgicamente aproximadamente 100 casos por año de correcciones de hipospadias, con diferentes técnicas quirúrgicas, con una tasa aproximada de 18% de FUC como complicación más frecuente y con un 40% de recidiva en la reparación de la fístula. La rotación de colgajos que ha mejorado el éxito de estos procedimientos, implica mayor complejidad del procedimiento, mayor tiempo de 79

Sánchez SF, Cuevas AJO, Olivera VJz, Aguilar AR

estancia hospitalaria y de recuperación postoperatoria. Debido a lo prometedor de los reportes con el uso de SF y a la simpleza del procedimiento de aplicación, se propone un estudio comparativo con este recurso biológico más sencillo y menos costoso. Tipo de estudio Clínico, Prospectivo, comparativo, aleatorizado

Material y Método Se Incluyeron pacientes de entre dos y 17 años de edad, con FUC secundarias a corrección de hipospadias, vistos en los servicios de Urología y Cirugía General, en el período comprendido entre el junio del 2006 a marzo del 2007. Fueron divididos en dos grupos. Grupo 1. cierre quirúrgico con sutura simple y el Grupo 2.cierre quirúrgico con sutura simple y aplicación de SF. Se analizaron las siguientes variables: Edad al momento del cierre. En etapas pre y postoperatoria: No. de fístulas, sitio de las fístulas, No. de cirugías previas, complicaciones, biometría hemática, química sanguínea, pruebas de coagulación, urocultivo. Criterios de inclusión Previamente operados para corrección de hipospadias con cualquier técnica quirúrgica. Criterios de exclusión 1. Con discrasias sanguíneas 2. Con infección urinaria activa 3. Pacientes que reciban tratamiento con esteroides 4. Con colagenopatías 5. Con insuficiencia renal crónica Criterios de eliminación Pacientes que abandonen el seguimiento

Técnica quirúrgica Cierre de fístula con sutura simple Previa asepsia y antisepsia de la región. Se coloca sonda transuretral calibre 8 Fr. Se incide con bisturí el borde de la fístula y el tejido cicatricial que la rodea, hasta su disección completa. Se reseca el borde epitelizado de la fístula y se cierre esta mediante una sutura continua de material absorbible (PDS 5-0 o 6-0) en 2 planos. 80

Se cierra la piel con puntos simples de material absorbible del mismo calibre. En todos los casos la sonda uretral fue retirada a los 7 días. Cierre de fístula con sutura simple y aplicación de sello de fibrina Previa asepsia y antisepsia de la región. coloca sonda transuretral calibre 8 Fr. Se incide con bisturí el borde de la fístula y el tejido cicatricial que la rodea, hasta su disección completa. Se reseca el borde epitelizado de la fístula y se cierre esta mediante una sutura continua de material absorbible (PDS 5-0 o 6-0) en 2 planos. Posteriormente se aplica una capa de concentrado de proteínas humanas coagulables (SF) en toda la superficie suturada y se cierra la piel con puntos simples de material absorbible del mismo calibre. En todos los casos la sonda uretral fue retirada a los 7 días.

Resultados Se incluyeron en total a 25 pacientes, de los cuales se excluyeron a dos pacientes por no contar con los criterios de inclusión. De los 23 pacientes incluidos en este estudio se dividieron al azar en dos grupos, donde el grupo 1(cierre quirúrgico simple con sutura) incluyo a 11 pacientes y el grupo 2 (cierre quirúrgico con sutura simple y aplicación SF) a 12 pacientes, mostrando los siguientes resultados: Grupo 1 (solo material de sutura) Se incluyeron en este grupo 11 pacientes de los cuales, seis de ellos (54.5%) presentaron cierre completo de la FUC, ninguno de ellos presento complicaciones. Cinco de estos pacientes presentaron solamente una fístula para su corrección y un paciente con dos fístulas, siendo su localización en dos pacientes subglandular, cuatro mediopeneana y uno penoescrotal.(Tabla No. 1) Los otros cinco casos de este mismo grupo 1 (45.4%) presentaron FUC, aunque, en un sitio diferente de la fístula original, se catalogaron como recidiva, con excepción de una ellas. Cuatro pacientes presentaron previa a esta corrección una sola fístula y uno con 2. El sitio original de la fístula fueron dos mediopeneanas y cuatro penoescrotal. Solamente un paciente presento infección del lecho quirúrgico como complicación. (Tabla No. 2) Grupo 2 (con sello de fibrina) Se incluyeron en este grupo 12 pacientes de los cuales, cinco de ellos (41.6%) presentaron cierre completo de la FUC, a pesar de que uno de Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Uso de Sellador de Fibrina para el cierre de Fístula Uretrocutanea: Estudio Comparativo

ellos presentó estenósis de uretra distal a la fístula como complicación. Todos ellos presentaban una sola fístula antes del cierre quirúrgico, en situación subglandular en tres, mediopeneana en uno y penoescrotal en uno. (Tabla No. 3) Los otros siete casos de este mismo grupo 2 (58.3%) presentaron FUC recidivante. En esos siete casos se incluyeron dos casos complicados con infección y uno por salida prematura de la sonda uretral al 4to día. (Tabla No. 4) En ambos grupos el número de cirugías previa a esta corrección vario desde cero hasta seis eventos quirúrgicos.(Tablas Nos. 1 a 4) Ningún paciente incluido en este estudio presento alteraciones en los estudios de laboratorio de rutina preoperatorio ni positividad en los urocultivos.

Discusión

La incidencia de fístulas posteriores a la corrección de hipospadias varia ampliamente de entre 2.4% hasta 55%, dependiendo de la severidad de los casos fundamentalmente.2-5 La recurrencia de las fístulas también es un acontecimiento frecuente y frustrante. Múltiples factores han sido involucrados en la génesis de estas recurrencias1, no obstante, actualmente hay consenso en que se deben fundamentalmente, a la situación de vulnerabilidad que presenta un tejido isquémico, rodeado de capas delgadas de otros tejidos también con grado variable de compromiso vascular por cirugías previas.

Vol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

Este hecho es evidenciado por el hecho de que el índice de éxito en el cierre de las FUC con cierre simple es del 71% y de 92.8% con doble colgajo, triple capa. Así mismo, con el uso de colgajos de túnica vaginalis se han reportado hasta el 100% de éxito en reparación de fístulas recurrentes.8 A pesar de no existir experiencia que avale la utilidad de los selladores de fibrina en el cierre de fístulas uretrocutáneas, la información disponible de su uso en otras áreas era prometedora. En general se sabe, que son productos que reproducen los estadios finales de la cascada de coagulación, formando de manera estable y biológica un coágulo de fibrina, que contribuye a un cierre hermético, biocompatible para su degradación y absorción, que no se asocia con inflamación ni necrosis de tejidos y promueve la angiogénesis, el crecimiento de tejido local y su reparación. 12 Se espera que en conjunto con la sutura, reduzca el volumen de extravasación de orina en el postoperatorio.13 Se menciona que los SF brindan soporte así como fijación y adhesión a los tejidos, lo que permite un adecuado hermetismo, evitando en el tracto urinario, la extravasación de orina a través de la sutura, disminuyendo la posibilidad de complicaciones derivadas de esto en el período postoperatorio.13 No obstante, en esta serie de casos aleatorizados y comparativos de cierre de fístula uretrocutánea, los resultados con el uso de SF no mostraron ser de utilidad en el cierre exitoso. No tenemos certeza sobre el mecanismo involucrado en la falla de esta sustancia pues, no fue el

Sánchez SF, Cuevas AJO, Olivera VJz, Aguilar AR

propósito de este protocolo, no obstante, los resultados sugieren que el problema de la recurrencia de las fístulas es debido, más a la isquemia del tejido suturado que a deficiencia en el hermetismo de la línea de sutura, pues esto último, los SF se supone que lo consiguen, sin influir en el éxito del cierre de la fístula; en cambio, los colgajos pediculados, que aportan un tejido vascularizado, aún sin el uso de SF, muestran mejores porcentajes de éxito.7,8 No obstante que el número de pacientes incluidos en esta muestra no es aún significativo para demostrar la poca utilidad en el cierre de fístulas uretrocutáneas, la tendencia del estudio era evidente por lo que nos vimos inducidos a la interrupción de este protocolo. Por lo cual, nosotros no recomendamos el uso de SF como alternativa para el cierre de fístulas uretrales secundarias a la corrección de hipospadias; mas bien, sugerimos que debe optarse por el cierre mediante la rotación de colgajo.

Conclusión El uso de SF no disminuye el porcentaje de recurrencia en el cierre de fístulas uretrocutáneas secundarias a corrección de hipospadias.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Caso Clínico

Colgajo doble tubularizado extenso en los defectos uretrales severos Presentación de un caso Gustavo Hernandez-Aguilar, Ramon David Miguel-Gomez, Sergio Landa-Juarez, Jaime Zaldivar-Cervera, Sandra Yasmin López-Flores

Institución Hospitalaria Urología Pediátrica. Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital Dr. Gaudencio González Garza Centro Médico Nacional “La Raza” IMSS.

Solicitud de sobretiros: Dr. Gustavo Hernandez-Aguilar. Jacarandas y Vallejo s/No. Colonia La Raza. Azcapotzalco, México D.F.

Resumen Introducción: La reconstrucción de defectos uretrales severos debe contar con suficiente tejido de buena calidad, suficientemente vascularizado. Presentamos una técnica única en la reconstrucción uretral extensa. Presentación del caso: Masculino de 4 años, con duplicación de uretra en “Y” según la clasificación de Effmann, caracterizada por hipospadias perineal y con uretra peneana fibrótica. La reconstrucción consistió en dos etapas, la primera fue crear la neouretra con un colgajo en isla tubularizado extenso, con sonda sin fin. La segunda es anastomósis uretral. Discusión: El éxito en la reconstrucción de la uretra depende principalmente de la cantidad, calidad, vascularidad y dominio de la técnica quirúrgica. El objetivo es principalmente crear un tubo vascularizado para garantizar la neouretra, segundo, evitar la utilización de injertos, tercero la utilidad de la sonda sin fin que condicionó inmovilidad de tubo, permeabilidad, cuarto evitar el traumatismo de flujo urinario a la neouretra. Palabras Claves: Hipospadias; Uretroplastía. Vol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

Hernandez AG, Miguel GRD, Landa JS, Zaldivar CJ, López FSY

Flap double tubularizado extensive in the urethral defects severe. Outline of a case Abstract

Introduction: The reconstruction of urethral defects severe enough tissue must have good quality, adequately vascularized. We present a unique technique in extensive urethral reconstruction. Case report: Men’s 4 years, with duplication of urethra in “Y” as classified by Effmann characterized by perineal hypospadias and fibrotic penile urethra. The reconstruction consisted of two phases, the first was to create the neo-urethra with a tubularized island flap extensive probe endless. The second is urethral anastomosis. Discussion: The successful reconstruction of the urethra depends mainly on the quantity, quality, vascularity and mastery of surgical technique The aim is mainly to create a tube to ensure neourethra vascularized second, avoid the use of grafts, the usefulness of the third probe endless tube quiescent conditions, permeability, fourth avoid trauma to the neo-urethra urine flow. Index Words: Hypospadias; Urethroplasty.

Introducción

La duplicación uretral es una patología rara en pediatría, existe varias clasificaciones pero la mas usada es la de Effmann y colaboradores encontrando seis variedades donde la mas común es la uretra duplicada completa desde la vejiga y las mas rara es la uretra duplicada en “Y” que puede tener uretra hipospádica perineal y una uretra peneana rudimentaria fibrótica o con uretra glandelar permeable.1 La reconstrucción de los defectos uretrales severos congénitos o adquiridos se basa principalmente en contar con tejidos de buena calidad y cantidad, suficientemente vascularizados, además, de conocer los principios básicos y dominio de las técnicas habituales de reconstrucción de los hipospadias.2,3 En defectos uretrales extensos se han utilizados para reconstruir la neouretra, combinaciones como colgajos e injertos tubularizados, colgajos e injertos en isla, o injertos totales únicos tubularizados o no tubularizados, en uno o dos tiempos quirúrgicos. El objetivo del presente trabajo es dar a conocer una técnica única en la reconstrucción uretral extensa.

Presentación del Caso Clínico Se trató de un paciente masculino de cuatro años de edad, operado de orquiectomia derecha por atrofia testicular a los tres años. Tiene solo la unidad renal izquierda. 84

Fue enviado con diagnostico de hipospadias perineal. A la exploración de genitales se encontró un pene de seis centímetros de longitud con prepucio redundante total con un meato glandular permeable de 2.5 cm. aprox. de longitud. En la región perianal se localizó otro meato a medio centímetro del orificio anal, por donde presentaba sus micciones. El paciente era continente. Los estudios radiológicos mostraron una uretra única con drenaje a periné. La uretra distal solo presento un cabo ciego. La reconstrucción consistió en dos etapas, la primera fue crear la neouretra con un colgajo en isla tubularizado extenso de prepucio, además, de la colocación de una sonda sin fin, y una segunda etapa que correspondió a la anastomósis de la uretra nativa con la neouretra 3 meses después . Técnica quirúrgica: Se circuncida la mucosa del prepucio, denudando los cuerpos cavernosos, se traza un rectángulo en la mucosa de 1.5 cm. de ancho abarcando toda la longitud del prepucio. Se subdivide la zona de trazado y de corta a lo largo y se tubulariza sobre una sonda de silicón del 8 fr. con sutura absorbible del 7 ceros dos planos, posteriormente se realiza el segundo tubo uretral con la misma técnica, quedando como “cañón de escopeta”. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Colgajo doble tubularizado extenso en los defectos uretrales severos. Presentación de un caso

Figura 1. Longitud del pene

Figura 2. Uretra perineal

Figura 3. Colgajo doble tubularizado

Figura 4. Sonda sin Fin

Luego entonces se independizan los dos tubos verificando que el pedículo vascular abarque parte del tubo extenso, se procedió a crear un túnel escrotal hasta la región perineal. Se rotó todo el tubo ventralmente, dejando la parte mas vascularizada en la porción perineal junto al meato proximal. Una ves disecada la uretra distal de efectuó la anastomósis oblicua con sutura absorbible 7 ceros.

Se recubre la neouretra con la piel de pene y se deja la sonda sin fin por tres meses. La segunda etapa consistió solo en realizar la anastomósis de la uretra nativa con la neouretra con material absorbible 6 ceros dejando una sonda transuretral por 12 días. La evolución del paciente fue satisfactoria y 18 meses después de la segunda cirugía presentó disminución del chorro de orina ameritando

Vol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

Hernandez AG, Miguel GRD, Landa JS, Zaldivar CJ, López FSY

Figura 5. Aspecto final de la segunda cirugia 4 meses despus de la cirugia cistoscopía observando estenósis parcial de la anastomósis proximal tratada con dilataciones. Actualmente se encuentra asintomático y con buenas micciones, el cistograma de control, mostró vejiga con leve trabeculación y sin estenósis.

Discusión El éxito en la reconstrucción de la uretra depende principalmente de la cantidad, calidad, vascularidad y dominio de la técnica quirúrgica. La dificultad se incrementa cuando el paciente tiene operaciones previas y los tejidos son de mala calidad. En nuestro paciente el defecto consistió en una duplicación de uretra en “Y” de la clasificación de Effmann y asociados, caracterizada por un hipospadias perineal y con uretra peneana fibrótica, sin embargo este caso presentó además, una uretra glandular permeable, lo que facilitó su reconstrucción. El objeto de este técnica en dos etapas, es principalmente crear un tubo con prepucio que tenga un pedículo vascular para garantizar la neouretra, segundo, evitar al máximo la utilización de injertos que condicionen mayor morbilidad, tercero la utilidad de la sonda sin fin que condicionó inmovilidad de tubo, permeabilidad, evitando a la ves estenósis secundaria y cuarto, el dejarle una sonda sin fin por tres meses evita que no se exponga la neouretra 86

al traumatismo de flujo urinario con los efectos secundarios que condicionan, infección, retracción y estenósis de la uretra. Es importante que la porción con mayor vascularidad se coloque en la parte mas proximal del defecto, en este caso a nivel perineal con el fin de que al realizar la anastomósis de la uretra nativa con la neouretra tenga mejora calidad en el tejido vascularizado para mejorar la cicatrización. La sonda sin fin en este paciente permaneció un mínimo de tres meses con el fin de que la neouretra se integre completamente, en contraste con los paciente con injertos de mucosa bucal en donde el tiempo debe ser de seis meses ya que son tejido no vascularizados con alteraciones en el proceso de cicatrización que condiciona fibrosis, retracción del injerto.4 Actualmente la reconstrucción en dos etapas tiene mejores resultados ya que tiene ventajas importantes, primero que el paciente tenga micciones, segundo que se evita que el flujo urinario traumatice y lesione los tejidos de la plastia y principalmente que se evita una derivación vesical.5 La complicación observada como la estenósis fue mínima en comparación con la patología severa inicial que fue fácilmente resuelta. Esta técnica puede ser utilizada en cualquier reconstrucción uretral ya sea congénita o adquirida, y aunque solo es un caso no existe en la literatura un procedimiento igual al nuestro por la que la hace única e innovadora, además, de ser reproducible.

Referencias 1. Gearhart J, Rink R, Mouriquand C, Pediatric Urologia, 2001: 607-619 2. Soutis M, Papandreou E, Mavridis G, et al. Multiple failed urethroplasties. Definitive repair with the Duckett Island-flap Technique. J Ped Surg 2003,38:1633-636. 3. Duckett JW. Transverse preputial island flap technique for repair of severe hypospadias. Urol Clin North Am 1980;7:423-431. 4. Landa JS, Hernández AG, Ruedas DA. Uretroplastia con injerto de mucosa bucal. Bol. Col. Mex. Urol1994;11:196-200. 5. Hernández AG, Landa JS, Zaldivar CJ. Uretroplastía en dos tiempos con injerto de mucosa bucal en hipospadias multioperados. Rev. Mex. Cir. Ped 2002;9 (3);149-152. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Caso Clínico

Linfangioma Quístico Mediastinal Reporte de un Caso Joel H. Jiménez-y Felipe

Cirujano Pediatra, Servicio de Cirugía Pediátrica Hospital Infantil del Estado de Sonora Reforma No. 355 Nte., Col. Ley57 Hermosillo, Sonora, México

Solicitud de Sobretiros: Dr. Joel H. Jiménez y Felipe, Reforma No. 355 Nte., Col. Ley 57 Hermosillo, Sonora, México.

Resumen

Introducción: La localización del linfangioma quístico en mediastino anterior es muy raro y su frecuencia, es de 0.7-4.5% de todos los tumores mediastinales. Tuvimos la oportunidad de tratar a un paciente con esta patología, que fue el principal motivo para su presentación. Caso Clínico: Niña de cinco años con antecedentes sin importancia, es producto de la 9ª. G, sin problemas prenatales, ni perinatales. Se refieren procesos infecciosos repetitivos de vías aéreas superiores. Su ingreso fue por presentar dolor torácico agudo en región precordial de un día de evolución acompañada de fiebre no cuantificada. El examen físico dirigido a tórax reveló: en el lado izquierdo hipoventilación y submatidez. Los exámenes de laboratorio mostraron infección aguda y en los estudios de imagen se observó una alteración en mediastino anterior. Por medio de una esternotomía media se resecó una tumoración mediastinal y su estudio patológico fue la de un Linfangioma Quístico. La evolución postoperatoria fue satisfactoria. Discusión: Se analizan algunos datos embriológicos del sistema linfático y también la localización de los quistes y su frecuencia. Se revisan los estudios de imagen que contribuyen al diagnóstico del LQ mediastinal, así como su tratamiento quirúrgico y con la aplicación de OK-432. Palabras clave: Linfangioma Quístico; Tomografía axial computarizada; Resonancia Magnética; OK-432. Vol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

Linfangioma Quistico. Reporte de un caso

Cystic Lymphangioma Mediastinal. Case Report Abstract Introduction: Lymphangioma cyst is very rare when localized in the anterior mediastinum, its frequency is of the order of 0.7-4.5% of all mediastinum tumors. We treated a patient with this pathology. Clinical Case: A five-year old girl without important predate. She had born from a 9th normal pregnancy and delivery. Her vaccination status is complete. It was known that a younger ages experienced repetitive infections of the upper respiratory tract. Before hospitalization, she experienced acute thoracic pain in the precordium and fever during 24 hours. A physical exam revealed hyperventilation and diminished breath sounds in the left hemithorax. Laboratory exams showed signs of infection. Imaging studies ratified a tumor in the anterior mediastinum. A thoracotomy was employed to resect the tumor and a pathological study revealed a Lymphangioma cyst. Discussion: We studied some embryological aspects of the lymphatic system, the cyst localization and its frequency. We analyzed imaging exams that confirm a lymphangioma cyst. We discussed the surgical procedure and the application of OK-432. Index word: Lhymphangioma Cyst; Computer tomographyc; Magnetic Resonance; OK-432.

Introducción El desarrollo anormal del sistema linfático se caracteriza por la obstrucción de algunos canales del drenaje que impide la libre circulación de la linfa, creándose lo que se denomina Linfangioma o Higroma quístico. Su localización en orden de frecuencia es en las regiones: cervical, axilar, intraperitoneal e inguinal y muy raro como alteración única en el mediastino anterior.1,4,10 Tuvimos la oportunidad de tratar a una niña preescolar con esta malformación que fue el motivo principal para su presentación.

Resumen del Caso Clínico Niña de cinco años de edad, nace y reside en la Ciudad de Hermosillo, Sonora, con antecedentes familiares de: Madre de 39 años de edad sana; padre 49 años con tabaquismo y alcoholismo +++, ocho hermanos en buen estado de salud. Sus condiciones socioeconómicas son bajas. Es producto de la 9ª. G sin problemas prenatales, ni perinatales; el parto fue eutócico atendido en un hospital; su alimentación es regular en cantidad y calidad. Tiene esquema de vacunación completo; no se reportan alergias ni procedimientos quirúrgicos previos; se refieren procesos infecciosos de vías aéreas repetitivos. 88

Su ingreso fue por presentar dolor torácico súbito en región precordial continuo y quejido respiratorio de un día de evolución, acompañado de fiebre no cuantificada. Signos vitales Temperatura 36.5 °C, FC 100, TA 110/70, Peso 18 Kg., Talla 1.20 m. El examen dirigido a tórax reveló en el lado izquierdo: hipoventilación en parte superior y anterior, transmisión de la voz disminuida, submatidéz y soplo anfórico. El resto de la revisión por sistemas no se encontraron alteraciones. Los resultados de exámenes de laboratorio fueron: Leucocitósis 32,000 con 90% segmentados; plaquetas 550,000; TP 13.4; TGO 12 U/ ml; TGP 5 U/ml; F alcalina 110 U/ml; Ca 7.5 mg/dl; BAAR en orina negativo. Los resultados de imagen: tele de tórax muestra opacidad homogénea en el lóbulo superior izquierdo bien delimitada con ensanchamiento del mediastino anterior, (Figura No. 1 y 2) en la TAC no se pudo ver la imagen del bronquio del lóbulo superior izquierdo, con probable obstrucción a ese nivel. Administrando material hidrosoluble por medio de un catéter central se toman placas radiográficas de tórax donde se observa alteración en la rama arterial pulmonar superior izquierda y en otra más tardía no se visualizan las venas pulmonares, (Figura No. 3 y 4) Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Joel H. Jiménez y Felipe

En la broncoscopía se encontraron signos de infección en traquea y bronquios principales y del lado izquierdo, además hay una leve rectificación del trayecto del bronquio principal. Después de su tratamiento con antibióticos e inhaloterapia la paciente mejoró y se somete a exploración quirúrgica torácica mediante una esternotomía media y los hallazgos fueron: una alteración linfática constituida por varios quistes, siendo el mayor de 2.5 cm y los mas pequeños de 1 ó 2 cm, el contenido de estos era claro, seroso y en otros un poco hemorrágico. Se logró resecar toda la lesión quitando un fragmento de pleura mediastinal izquierda.(Figura No. 5 y 6) El diagnóstico fue el de un Linfangioma Quístico que se ratificó por medio del estudio histopatológico. Su evolución fue satisfactoria, dándose de alta en buenas condiciones. La última consulta fue 30 meses después de la operación sin ningún problema clínico.

Discusión El desarrollo del sistema linfático se inicia en la 6ª. SG y lo constituye: un par de sacos endoteliales que se localizan en las venas yugulares y subclavias, con extensión a los miembros superiores. El saco retroperitoneal lo forma un plexo de capilares cerca de la raíz del mesenterio y al mismo tiempo aparecen unas pequeñas cisternas,

las cuales al ir creciendo se unen y forman el conducto torácico derecho e izquierdo. También existen otros sacos cercanos a las venas ciáticas y todas se unen para crear las vías linfáticas hacia la 30ª. SG. Todo esto es apoyado por los estudios de Saver en 1896 quién descubre los sacos linfáticos que se forman de una invasión ordenada de los vasos en crecimiento y que provienen del saco de Yolk, de ahí la idea que los vasos linfáticos se forman por proliferación del sistema venoso. Posteriormente Sabin en 1902 y Lewis en 1905 proponen la teoría centrífuga en la formación del sistema linfático y Huntington y McClure en 1910 proponen la teoría centripeta.1 Si nos preguntamos ¿porque se forman los linfangiomas y otras alteraciones del sistema linfático?.. se dice que son por arrestos embrionarios que no se conectan hacia las vías linfáticas o que los canales se obstruyen alterando la circulación linfática, esto es una forma simple de pensar que de esta manera se forman los Higromas Quísticos. Todavía no esta comprobado que así sea y faltan investigaciones al respecto para conocer bien su patogénia. La localización mas frecuente de Linfangioma Quístico es en el sitio cervical en el 80% y con una extensión mediastinal del 2–3%4. En la serie reportada por Gross1 en el año de 1953 fue de 112 casos y el 2.6% correspondieron al mediastino anterior. Otros autores encontraron que los tumores de origen linfático es del 0.7–4.5%, pero como única localización en mediastino anterior es del 1%.10 Las manifestaciones clínicas de los pacientes generalmente tienen diversos grados de dificultad o insuficiencia respiratoria, en otros como infecciones respiratorias repetitivas, dolor precordial, alteraciones digestivas y ocasionalmente provocan un síndrome de vena cava superior.19,20 En la exploración física cuidadosa del tórax podemos encontrar diversos grados de alteraciones en los ruidos respiratorios, así como en la relación del tiempo inspiración-expiración, que son la piedra angular para solicitar los estudios de imagen y hacer una buena correlación y de esta manera facilitar el diagnóstico definitivo.11

Figura No. 1 Vol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

Linfangioma Quistico. Reporte de un caso

Figura No. 2 Las radiografías simples de tórax se puede observar tumoraciones que generalmente no comprimen ni desplazan estructuras mediastinales,4 pero en el caso que se presenta se observa un ensanchamiento mediastinal sin calcificaciones y que comprime el lóbulo superior izquierdo. Los estudios de imagen que ratifican la presencia del LQ mediastinal son: El ultrasonido Doppler demuestra una masa heterogénea con buena transmisión sonora a través de los canales linfáticos anormales de los quistes y además, la lesión puede envolver las estructuras mediastinales causándoles compresión; con la administración de material de contraste endovenoso no hay un realce típico. Una cantidad de proteína en el líquido o sangre en los quistes, afectará la composición de la imágen.20 La TAC puede ayudar con el diagnóstico diferencial con Quistes Pulmonares, Teratoma quístico o sólido, Timoma, Linfomas, Bocio intratorácico y la Enfermedad Adenomatoidea Quística Congénita, pero en nuestro paciente no se detectaron alteraciones importantes. En la Resonancia Magnética las lesiones pueden ser vistas como una masa heterogénea con intensidad baja similar a la que se ve en el músculo en las imágenes en T1-w y también muestra señales más altas en T2-w con secuencias de

ecos que sugieren espacios quísticos llenos de líquido.3,4,20 Es importante señalar que gracias al desarrollo tecnológico en la imagen, actualmente se pueden detectar Linfangiomas en el “Paciente prenatal”. Se menciona que cuando se observa en el primer trimestre el diagnóstico es malo, en cambio si se ve en el segundo trimestre el pronóstico mejora notablemente y durante el tercer trimestre se puede acompañar de una investigación de líquido amniótico y descartar genopatías graves. Se han descrito Linfangiomas en Trisomia 18, 20, 21 y en el Síndrome de Turner.13 El tratamiento quirúrgico de los Linfangioma Quístico Mediastinal (LQM) solamente se hace en casos seleccionados como ha sido referido en la literatura16,17,19,20 y depende de la localización, la extensión y las características morfológicas de la lesión. En la niña operada con lesión única en mediastino anterior, decidimos practicar una esternotomía media y resecar la malformación con buenos resultados y con un control postoperatorio de 30 meses sin recidiva clínica.

Figura No.3 90

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Joel H. Jiménez y Felipe

localizaciones de Linfangioma Quístico y también por su propiedad de inmuno-estimulante se investiga en diferentes neoplasias.5,8,12,17 Las dificultades para aplicar el OK-432 en Linfangioma Quístico mediastinales sería el no poder observar directamente la involución de la lesión o las posibles complicaciones derivadas de la intensa reacción inflamatoria y que podrían perjudicar al paciente.21-24

Referencias 1. Gray SW, Embryology for Surgeons, Ed. Sauders, 1ª. ed.,1972, cap 22. 2. Brunori EA, Caratozzolo G, Martínez M, Dinerstein NA; Higroma Quístico, a propósito de un caso, Rev Hosp. Mat Inf Ramón Sarda 1996; 15(2):92-94.

Figura No. 4 En 1977 Yura y cols. usaron la Bleomicina para tratar los linfangiomas con regulares resultados, esta disminuía el tamaño de los linfangiomas, pero el proceso inflamatorio inducía una esclerosis y una mala cicatrización. Posteriormente se detectaron efectos colaterales graves como fibrosis pulmonar por lo que se descontinuó esta forma de tratamiento desde 1984.22 En la década de los 80-90’s del siglo pasado las investigaciones de Shuei Ogita y cols. en Kyoto, Japón logran descubrir una terapia no quirúrgica para el Linfangioma Quistico. El resultado de sus estudios es el OK-432, que se obtiene de la liofilización del cultivo mixto de la cepa Su del Streptpcoccus pyogenes del grupo A de origen humano, de baja virulencia e incubado con penicilina G potásica. La aplicación intraquística del medicamento produce una intensa reacción inflamatoria destruyendo el epitelio y causa adhesión de las paredes del quiste e impide la acumulación de linfa. En la literatura ya existen bastantes evidencias de los resultados por la aplicación del OK-432 en diferentes Vol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

3. Siegel MJ, Glazer HS, St Amour TE, Rosanthal DD; Lymphangiomas in Children: MR Imaging, Radiology 1989 Feb; 170(2):467-70. 4. Shet S, Nussbaum AR, Hutchins GM, Sanders RC; Cystic Hygromas in Children: Sonographic-Pathologic correlation, Radiology 1987 Mar; 162(3):821-4. 5. Mejía-Sanchez MR, Sánchez-Nava J, DuarteValencia JC, Reyes-Retana R, Nieto-Zermeño J; Linfangiomas tratados con OK-432 intratumoral en niños. Experiencia con 12 casos, Acta Pediátrica de México 1998; 19(4):143-147.

Figura No. 5 91

Linfangioma Quistico. Reporte de un caso

Figura No. 6

12. Alonso J, Barbier L, Alvarez J, Romo L, Martín JC, Arteagoitia I, Santamaría J; Eficacia del OK432 (picibanil) en un linfangioma cervical quístico del adulto. Caso clínico y revisión bibliográfica, Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10:362-6. 13. García-Fernández Y, Fernández-Ragi RM, Russinyol-Nieto JL; Higroma quístico del cuello, Rev Cubana Pediatr 2006; 78(2). ISSN 0034-7531 versión on line. 14. Saleiro S, Magalhaes A, Souto-Moura C, Hesspanhol V; Mediastinal cystic lymphangioma, Rev Port Neumol 2006; XII(6):731-735. 15. Park JG, Aubry MC, Goofrey JA, Midthun DE; Mediastinal lymphangioma; Mayo clinic experience of 25 cases, Mayo Cliin Proc September 2006; 81(9):1197-1203. 16. Kavunkal AM, Ramkumar J, Gangahanumaiah S, Cherian VK; Isolated cystic lymphangioma of the mediastinum, Ind J Thotac Cardiovasc Surg 2007; 23:278-280. 17. Peral-Cagigal B, Serrat-Soto A, Calero H, Verrier-Hernández A; OK-432 Therapy for cervicofacial lymphangioma in adults, Acta Otorrinolaringol Esp 2007; 58(5):222-224.

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INFORMACIÓN PARA AUTORES secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9. Referencias: Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a. Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b. A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación 94

después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma. d. Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e. Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Libros y monografías. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h. Número de la página citada, seguida de punto final. Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74. Capítulos de libros. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto.

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INFORMACIÓN PARA AUTORES c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g. Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial. j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos. k. Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión. Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto. Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados. 11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos. Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado. En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma.

Vol. 15, No. 2, Abril-Junio 2008

12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. 13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo. b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio. c) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría. d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. 15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».