Vol xv no 3 julio septiembre 2008

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2005-2007

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2004-2006

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Publicación trimestral

ISSN 1665-5489

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Volumen 15, No. 3

CONTENIDO

Julio-Septiembre de 2008

Artículos 106 Ventajas de la Derivación Esplenorenal Distal Vs otras derivaciones portosistémicas en pacientes pediátricos con Hipertensión Portal e Hiperesplenismo en un Hospital de Tercer Nivel de Atención Luis Antonio Sandoval, Alfonso Yamamoto Nagano, Roberto Carlos Ortiz Galván, Ana L Hernández, Jaime Diego Pérez 114 Experiencia en el manejo de Patología Quirúrgica Neonatal con Cirugía de Mínima Invasión en un Hospital de Tercer Nivel de Atención Gabriel Reyes Garcia, Jorge Carlos Pacheco Berzunza, Ricardo Villalpando Canchola, Mario Franco Gutierrez, Edgar Morales Juvera 120 Pieloplastía Laparoscópica Intraperitoneal Transmesentérica Sergio Landa Juárez, Didier López Pérez, Gustavo Hernández Aguilar, Ramón David Miguel Gómez 126 Complicaciones postoperatorias en los pacientes con atresia esofágica tipo III Ulises Tabaré Martínez Carreño, Froylan Paniagua Morgan, Guillermo Victoria Morales, Luis de la Torre Mondragon 130 Sustitución de Esófago con Técnica de Scharli y Collis-Nissen Miguel A. Vargas Gómez, David Méndez Martínez, Victor Andrade Sepúlveda 136 Entrenador Laparoscópico, Endochiwas Jorge Iván Carrillo Miranda, Luís Riggen Martínez, José Luís Salazar Chavira, Pascual Vázquez Santos, Julia Padilla Martín

Casos Clínicos 140 Manejo Coadyuvante con Terapia VAC (Vacuum-Assisted Closure) en Tuberculosis Intestinal (TBI): Reporte de un Caso Manuel Gil Vargas, Hermes Ocampo Martínez, Guillermo Victoria Morales, Carolina Hernández Davy 145

Información para autores

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY TRIMESTRAL PUBLICATION

Volume 15, No. 3

CONTENT

July-September of 2008

Articles

106

114

120 126

130 136

Advantages of the shunt esplenorenal distal Vs other ramifications portosistemicas in pediatric patients with portal hypertension and hypersplenism in a Hospital in Third Level of Attention Luis Antonio Sandoval, Alfonso Yamamoto Nagano, Roberto Carlos Ortiz Galván, Ana L Hernández, Jaime Diego Pérez Experience in the Management of Surgical Neonatal Patology with minimally invasive surgery in a Terciary Care Hospital Gabriel Reyes Garcia, Jorge Carlos Pacheco Berzunza, Ricardo Villalpando Canchola, Mario Franco Gutierrez, Edgar Morales Juvera Laparoscopic Pieloplasty. Transmesenteric Approach Sergio Landa Juárez, Didier López Pérez, Gustavo Hernández Aguilar, Ramón David Miguel Gómez Postoperating complications in the patients with atresia esofágica type III Ulises Tabaré Martínez Carreño, Froylan Paniagua Morgan, Guillermo Victoria Morales, Luis de la Torre Mondragon Replacement of Esofago with Technique of Scharli and Collis-Nissen Miguel A. Vargas Gómez, David Méndez Martínez, Victor Andrade Sepúlveda Laparoscopic training, Endochiwas Jorge Iván Carrillo Miranda, Luís Riggen Martínez, José Luís Salazar Chavira, Pascual Vázquez Santos, Julia Padilla Martín

Clinical Cases 140

145

Adjuvant Therapy Management with VAC (Vacuum-Assisted Closure) in Intestinal Tuberculosis (TBI): A Case Report Manuel Gil Vargas, Hermes Ocampo Martínez, Guillermo Victoria Morales, Carolina Hernández Davy

Authors information

Artículo

Ventajas de la Derivación Esplenorenal Distal Vs otras derivaciones portosistémicas en pacientes pediátricos con Hipertensión Portal e Hiperesplenismo en un Hospital de Tercer Nivel de Atención

Luis Antonio-Sandoval1, Alfonso Yamamoto-Nagano2, Roberto Carlos Ortiz-Galván2, Ana L-Hernández3, Jaime Diego-Pérez4 Departamento de Cirugía Pediátrica Departamento de Cirugía de Trasplantes 3 Departamento de Anestesiología Pediátrica 4 Departamento de Neurocirugía 1

2

Hospital de Pediatría, Unidad Médica de Alta Especialidad Siglo XXI Instituto Mexicano del Seguro Social. México D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Luis Antonio Sandoval Calle Viveros de Coyoacan 260 – A, Fraccionamiento Viveros de la Loma, CP 54080, Estado de México, e-mail: drtonosandoval@hotmail.com

Resumen Introducción: La derivación esplenorenal distal (DERD), derivación portosistémica selectiva tiene como ventajas disminuir la progresión de encefalopatía hepática, eventos de sangrado de tubo digestivo alto. Nuestro objetivo determinar que la DERD puede realizarse en pacientes pediátricos teniendo las mismas ventajas que en adultos.

Material y métodos: Se realizó estudio retrospectivo, observacional, transversal, en pacientes con diagnóstico de hipertensión portal e hiperesplenismo, cualquier género, 2 o mas episodios de sangrado de tubo digestivo, edades entre 12 y 203 meses, operados de derivación portosistémica. Se revisaron expedientes de septiembre del 2004 a septiembre del 2006.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Ventajas de la Derivación Esplenorenal Distal Vs otras derivaciones portosistemicas en Pediatria

Resultados: Evaluamos 11 pacientes con HP secundaria a degeneración cavernomatosa porta (DCP) (63.6%), cirrosis criptogénica (27.3%), quiste de colédoco (9%); 6 hombres y 5 mujeres; mediana de edad 72 (19-146) meses y peso 20.5 (13.3-44) kgs, seguimiento por 7 a 19 meses. Realizamos 7 DERD, 2 derivaciones mesocavas y 2 procedimientos de Sugiura. Ninguno presentó trombosis o complicaciones. Después de la derivación hubo incremento del recuento plaquetario (p 0.04), la estancia hospitalaria fue menor de 10 días, dos pacientes tuvieron un peso menor a 15 kilogramos.

Discusión: En nuestro trabajo la causa de HP más frecuente es la DCP. Aun cuando no existen reportes en niños con peso menor de 20 kilogramos, por el riesgo alto de estenosis o trombosis, nuestros pacientes evolucionaron adecuadamente durante los 19 meses de seguimiento.

Palabras clave: Hipertensión portal; hiperesplenismo; derivación esplenorenal distal.

Advantages of the shunt esplenorenal distal Vs other ramifications portosistemicas in pediatric patients with portal hypertension and hypersplenism in a Hospital in Third Level of Attention Abstract Introduction: The distal splenorenal shunt (DERD), selective portosystemic shunt has the advantage slow the progression of hepatic encephalopathy, events of upper gastrointestinal bleeding. We aim to establish that the DERD can be performed in pediatric patients having the same benefits as adults.

Material and methods: retrospective, observational, transversal, in patients with portal hypertension and hypersplenism, any genre, two or more episodes of gastrointestinal bleeding, aged between 12 and 203 months, operated as a portosystemic shunt. Records were reviewed in September 2004 to September 2006.

Results: We evaluated 11 patients with pulmonary hypertension secondary to portal cavernomatosa degeneration (PCD) (63.6%), cryptogenic cirrhosis (27.3%), choledochal cyst (9%), 6 men and 5 women, median age 72 (19-146) months and weight 20.5 (13.3-44) kg, followed for 7-19 months.

We DERD 7, 2 and 2 leads mesocaval Sugiura procedures. No thrombosis or complications. After the shunt was no increase in platelet count (p 0.04), hospital stay was less than 10 days, two patients had a weight below 15 kilograms.

Discussion: In our study the most common cause of HP is the DCP. Although there are no reports in children weighing 20 kg for the high risk of stenosis or thrombosis, our patients recovered well during the 19 months follow up.

Index words: Portal hipertensión; Hypersplenism; Distal splenorenal shunt.

Introducción La hipertensión portal (HP) se define como la presión venosa portal mayor o igual a 11 mmHg, la cual resulta de una impedancia al flujo sanguíneo normal en la vena porta, de la cual tenemos que la presión portal (P) es una función del flujo sanguíneo esplácnico (Q) y la resistencia al flujo (R). P = Q x R (Ley de Ohm).

Así la hipertensión portal refleja el producto del incremento en el flujo y la resistencia de la vena porta, dicho de otra forma pequeños cambios en el diámetro del vaso resulta en grandes cambios en la resistencia del mismo.

La etiología de la hipertensión portal se divide en tres: Vol. 15, No. 3, Julio-Septiembre 2008

1. Pre-hepáticas: Alteraciones en la llegada de flujo hepático portal (hipertensión portal extrahepática).

- Obstrucción de la vena porta: donde la más frecuente es la degeneración cavernomatosa.

Otras causas son la congénita, sepsis umbilical, cateterización umbilical, estado de hipercoagulabilidad, esquistosomiasis.

2. Hepáticas: Incremento en la resistencia vascular hepática secundaria a cirrosis o fibrosis hepática.

- Cirrosis, cirrosis criptogénica, fibrosis quística, atresia de vía biliar extrahepática, deficiencia de alfa-1 antitripsina, hepatitis autoinmune.

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Antonio SL, Yamamoto NA, Ortiz GRC, Hernández AL, Diego PJ

3. Posthepáticas: Alteraciones en la salida del flujo hepático portal (obstrucción venosa hepática o pericarditis constrictiva).

- Obstrucción venosa hepática: la más común por el Síndrome de Budd-Chiari. Otras causas como estado de hipercoagulabilidad, tumor, fármacos, pericarditis constrictiva.1,2,7 Cuando encontramos incremento en el flujo y resistencia a nivel de la vena porta el efecto principal es el desarrollo de canales alternos para manejar el flujo sanguíneo como lo es una red venosa colateral para descomprimir el circuito porta, esto incluye las venas diafragmáticas, periumbilical, lumbares, esplenorenal, gonadal, perirectal y las conexiones esofagogástricas.

Las varices esofágicas se desarrollan cuando el gradiente de presión portal (la diferencia entre la presión porta y la presión de la vena cava inferior) se incrementa por arriba de 10 mmHg.1 Bosch, Abraldes y Groszmann, reporta una tasa alta de varices esofágicas hasta en un 25% de los pacientes con hipertensión portal secundaria a cirrosis a los dos años de su diagnostico (en pacientes adultos), se han realizado esfuerzos para poder definir criterios de riesgo para el desarrollo de varices sangrantes, encontrando que el más importante es el grado o tamaño de las varices además de la presencia de lesiones rojas en las varices y la severidad de la disfunción hepática valorada con la clasificación de ChildPugh.3,4 (Anexo 3 y 4) El diagnóstico de la hipertensión portal y sus complicaciones se realiza por clínica encontrando red venosa colateral en abdomen, sangrado de tubo digestivo, hepatoesplenomegalia entre otros datos clínicos.

Mediante estudios de gabinete como el EUS que son imágenes endoscópicas y de ultrasonido se logran visualizar las venas de la adventicia de esófago distal y estomago proximal que normalmente no se lograrían ver por su diámetro (0.06mm) pero que en los pacientes con hipertensión portal se aprecian.

Con endoscopía se logran ver en forma directa las varices esofágicas, las cuales según Sung¸

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Lee y Leong se logran ver en un 50% de los pacientes con cirrosis, en pacientes con cirrosis descompensada (60%) y compensada (30%).4,5 El tratamiento está encaminado a evitar el sangrado de tubo digestivo así como las demás alteraciones a nivel hepático que condiciona ésta enfermedad. Inicialmente el paciente se manejará con medicamentos y en forma escalonada, en caso que no exista remisión del sangrado y sintomatología se procede a ligadura de varices y/o esclerosis o derivación porto sistémica.

El tratamiento se divide en:3,7,8 1. Farmacológico: con el uso de bloqueadores beta-adrenérgicos y la ligadura de varices es la primera línea de tratamiento, según Bosch y et al se reporta eventos de resangrado en 63% de los pacientes en los que se uso este tipo de medicamentos y la mortalidad se encuentra entre 27-20%. El medicamento de elección es la terlipresina, si esta disponible, de segunda elección la somatostatina, octreotide o vapreotide, después el uso de vasopresina en infusión intravenosa a razón de 0.2 a 0.6 U/min mas el uso de parches con nitroglicerina. Propanolol o nalodol más isosorbide, losartan, irbesartan.

2. Ligadura de las varices esofágicas mediante endoscopía.

3. Aplicación de sustancias esclerosantes a nivel de las varices.

4. Uso de derivaciones porto sistémicas las cuales se dividen en no selectivas y selectivas esto en relación a la desviación sanguínea hacia la circulación sistémica omitiendo su paso por hígado.

La descompresión portal esta indicada en pacientes con hipertensión portal complicada por sangrado de tubo digestivo dado por varices esofágicas las cuales no han sido controladas en forma efectiva con los métodos convencionales tales como la escleroterapia. Algunos procedimientos interrumpen en forma completa el flujo venoso portal al hígado (derivación porto cava término Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Ventajas de la Derivación Esplenorenal Distal Vs otras derivaciones portosistemicas en Pediatria

terminal), así como otras derivaciones las cuales descomprimen el sistema portal en forma selectiva por una derivación colateral (derivación porto cava latero lateral, derivación esplenorenal y derivación mesocava).

El procedimiento quirúrgico dependerá de la permeabilidad de las venas porta y esplénica, el resultado de la función hepática, la cantidad de sangre que se pueda derivar del sistema porta, y de los datos de sangrado del paciente.

- No selectivas: Derivación porto cava termino-lateral (DPC) (anexo 1)11 - Selectivas: Derivación esplenorenal distal (DERD) (anexo 2)11, Derivación porto cava latero-lateral, Derivación mesocava (DMC)1,11 En un estudio realizado por Melo, Melo y Ceneviva en 30 pacientes con esquistosomiasis y rango de edad entre 13 y 42 años a los cuales les realizó derivación esplenorenal distal con o sin ligadura de la arteria esplénica, encontraron que no había diferencia entre ambas, en las dos se encontró disminución en el grado de las varices esofágicas, incremento del recuento plaquetario en un 25% aproximadamente y remisión en cuanto al sangrado de tubo digestivo ya que solo en un paciente se presento un nuevo episodio de sangrado.

No encontraron datos de trombosis en ninguno de sus pacientes. Consideran que la derivación esplenorenal distal es una de las derivaciones más seguras, duraderas y efectivas en el tratamiento para controlar el sangrado secundario a varices esofágicas en pacientes con buena función hepática.9 En otros estudios como los realizados por Knechtle, D’alesandro, Armbrust y Musat en los cuales se estudiaron 48 pacientes (valorados para realizarles trasplante hepático) la cual en su mayoría eran adultos y solo cinco eran niños siendo el menor de nueve meses, con un seguimiento aproximado de 48 meses.

A 22 pacientes les realizaron DERD, a 14 les realizaron Derivación esplenorenal proximal (incluyendo a los niños y pacientes con esplenomegalia), a 10 derivación mesocava con diagnostico de Budd-Chiari, pacientes con vena esplénica trombosada, en los cuales utilizaron un injerto de vena yugular y a dos derivación porto cava con diagnóstico de Síndrome de BuddChiari.

Pacientes con DERD presentaron trombosis al 1er y 4to mes posterior a la cirugía.

Otro de los pacientes con derivación esplenorenal central presentó trombosis de la deriVol. 15, No. 3, Julio-Septiembre 2008

vación; tres pacientes presentaron ascitis quilosa de los que se les realizo DERD requiriendo solo manejo con diurético y uno ameritando un TIPS para resolver el problema.

Mencionan no hubo una diferencia significativa entre las diversas derivaciones en cuanto a sus complicaciones. 10 En 1877 Eck creo la derivación porto sistémica en un modelo canino.

Banti (1898) describió un conjunto de síntomas dado por esplenomegalia y sangrado gastrointestinal el cual posteriormente se denominó estado hipertensivo portal.

La primera aplicación clínica de la descompresión portal con derivación esplenorenal fue realizado por Allen Whipple en 1945. Algunas otras técnicas se desarrollaron posteriormente para derivar la sangre portal en el manejo de sangrado en varices esofágicas.

Algunos estudios sugieren que hay encefalopatía posterior a la derivación sanguínea del hígado y por lo que autores tales como Warren, Zeppa y Foman enfatizan la importancia de mantener cierto flujo hepático el cual se mantiene con las derivaciones porto sistémicas selectivas como la derivación esplenorenal distal.1

Justificación:

La Hipertensión Portal (HP) es una patología grave y que de no tratarse en forma temprana condiciona complicaciones severas en nuestros pacientes tales como el sangrado de tubo digestivo alto y daño hepático llegando a ameritar hasta trasplante hepático.

En nuestro hospital, los últimos 24 meses ha habido 89 internamientos debidos a hipertensión portal secundarios a varias patologías, de las cuales si descartamos a los pacientes que cursan con atresia de vías biliares que no se les realiza de rutina algún tipo de derivación porto sistémica quedan 39 internamientos dados por 21 pacientes.

Todos estos internamientos son secundarios a sangrado de tubo digestivo alto, por eso creemos es adecuado dar un manejo oportuno en los casos que así se requiera.

Botha, Campos y Grant mencionan que la derivación porto sistémica es de gran ayuda en estos pacientes así como duradera en los pacientes con función de síntesis hepática adecuada y menciona que particularmente la derivación esplenorenal distal es segura y tiene excelentes re109

Antonio SL, Yamamoto NA, Ortiz GRC, Hernández AL, Diego PJ

sultados, aunque ellos la utilizaron en pacientes pediátricos con promedios de edad de 12 años teniendo resultados adecuados a largo plazo.5 En algunos otros estudios como en los realizados por Knechtle, D’alesandro, Armbrust y Musat que son en adultos, se han utilizado varias derivaciones porto sistémicas siendo la más socorrida la derivación esplenorenal distal presentando un mínimo de complicaciones tales como sangrado de tubo digestivo alto en tres pacientes de 22 sometidos a esta cirugía, además no hubo datos de trombosis en sus pacientes. 10 Conociendo los antecedentes podemos decir que la derivación esplenorenal distal es una técnica más fácil de realizar que la derivación mesocava y Sugiura.

Se ha demostrado la posibilidad de realizar el procedimiento en pacientes más pequeños donde la morbimortalidad es menor, además, que es una de las cirugías selectivas, las cuales están demostradas que condicionan menor daño hepático.

Planteamiento del problema: ¿La evolución clínica de los pacientes pediátricos con hipertensión portal e hiperesplenismo tratados con Derivación esplenorenal distal es mejor en comparación con otros tipos de derivaciones portosistémicas?

Objetivos: Objetivo General: Evaluar la evolución clínica de los pacientes pediátricos con hipertensión portal e hiperesplenismo operados de derivación esplenorenal distal versus otros tipos de derivaciones.

Objetivos específicos: - Evaluar la frecuencia complicaciones entre el grupo de pacientes con DERD versus otras cirugías (derivación mesocava, Sugiura) - Comparar los casos de reintervención posterior a cada cirugía.

- Comparar la frecuencia de sangrado de tubo digestivo alto posterior a cada cirugía - Comparar la frecuencia de sangrado transoperatorio a cada cirugía.

- Comparar la frecuencia de defunciones asociadas a cada tipo de cirugía.

Material y Método: Tipo de Estudio.

- Observacional 110

- Comparativo.

- Retrospectivo.

- Transversal.

Universo de trabajo: Pacientes con diagnóstico de hipertensión portal e hiperesplenismo tratados del Hospital de Pediatría, Unidad Médica de Alta Especialidad Siglo XXI, IMSS en un periodo comprendido de septiembre 2004 a septiembre 2006.

Criterios de inclusión 1. Pacientes con diagnóstico de hipertensión portal e hiperesplenismo.

2. Niños operados de derivación esplenorenal distal u otra derivación portosistémica, en el hospital de Pediatría, UMAE SXXI, durante el periodo de Septiembre del 2004 a Septiembre del 2006.

3. Pacientes de cualquier género.

4. Pacientes con edad comprendida entre 12 meses a 16 años 11 meses.

Criterios de exclusión 1. Pacientes operados por otra patología en el mismo tiempo quirúrgico.

Criterios de eliminación 1. Datos incompletos en el expediente sobre el procedimiento quirúrgico y las complicaciones.

2. Pacientes los cuales tengan otro diagnóstico en el expediente.

Variables de estudio 1. Constante (Variable Independiente) Tipo de procedimiento quirúrgico: - Derivación esplenorenal distal.

- Derivación mesocava.

- Procedimiento tipo Sugiura.

1. Variables de desenlace (Variables dependientes).

- Estenósis de la derivación esplenorenal distal.

- Trombosis de la derivación esplenorenal distal.

- Reintervención.

- Sangrado de tubo digestivo alto.

- Varices esofágicas.

- Sangrado transoperatorio.

- Días de estancia intrahospitalaria - Muerte.

- Leucocitos.

- Plaquetas.

- Tiempos de coagulación.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Ventajas de la Derivación Esplenorenal Distal Vs otras derivaciones portosistemicas en Pediatria

- Clasificación en la escala de Child-Pugh.

2. Variable de confusión.

- Desnutrición.

- Infección.

Metodología:

Recolección de datos Se revisará la libreta de programación quirúrgica, para identificar a los pacientes que se les realizó derivación esplenorenal distal u otro tipo de derivación portosistémica desde septiembre del 2004 hasta septiembre del 2006.

De los pacientes identificados se revisara el expediente para verificar que se cumplan los criterios de inclusión.

Por medio de una hoja de recolección de datos, se anotará la siguiente información: complicaciones posteriores a la cirugía (estenósis, trombosis de la derivación, causa de reintervención quirúrgica, sangrado de tubo digestivo alto, sangrado postoperatorio, estado nutricional al momento del procedimiento, días de estancia intrahospitalaria, grado de varices esofágicas, muerte), los datos obtenidos se vaciarán en una hoja de datos a partir del programa Excel, los cuales posteriormente se analizarán por medio de programa estadístico de SPSS 11.0 .

Análisis Estadístico Para las variables cuantitativas se tomara en cuenta la distribución bajo la curva de normalidad, realizándole medidas de tendencia central y dispersión, así mismo se realizara análisis bivariado para encontrar diferencias entre grupos y análisis multivariado para las variables de confusión, para las variables cualitativas frecuencias y porcentajes y chi cuadrada.

Resultados

Se evaluaron 21 expedientes de pacientes con diagnóstico de hipertensión portal e hiperesplenismo, de los cuales se eliminaron 10 pacientes por contar con un segundo diagnóstico, quedando 11 pacientes con HP: secundaria a degeneración cavernomatosa de la porta

Vol. 15, No. 3, Julio-Septiembre 2008

Tabla 3

Tabla 4

Tabla 5

(63.6%), cirrosis criptogénica (27.3%) y quiste de colédoco (9.1%) (Tabla 1), seis hombres y cinco mujeres, con mediana de edad 72 (19146) meses y peso 20.5 (13.3-44) kgs (Tabla 2), seguimiento por siete a 19 meses.

Todos los pacientes se estratificaron en Clase B de Child-Pugh (Tabla 3). Se realizaron siete derivaciones esplenorenales, dos derivaciones mesocavas y dos procedimientos de Sugiura.

Ninguno de los pacientes presentó trombosis de la derivación (Tabla 4). Después de la derivación el conteo de leucocitos tuvo un discreto aumento pero no fue estadísticamente significativo, no así con el conteo plaquetario el cual aumento significativamente (p 0.04).

Los pacientes manejados con DERD la estancia hospitalaria fue menor de 10 días (Tabla 5), nin111

Antonio SL, Yamamoto NA, Ortiz GRC, Hernández AL, Diego PJ

guno presento complicaciones así como reintervenciones, dentro de este grupo, dos pacientes tuvieron un peso menor a 15 kilogramos.

Antes de la cirugía los pacientes manejados con DERD presentaban varices esofágicas con grado III y IV y los tratados con DMC y Sugiura eran grado II.

9. Melo V A, Melo GB, Ceneviva R. Splenic artery ligation and distal splenorenal shunt in schistosomiasis, J of Surgical Research 2004;121:1, 108-111.

Discusión:

11. Zollinger R Jr, Zollinger R Sr. Atlas of surgical operations, 8va. Edición. Estados Unidos de Norteamérica: Mc Graw Hill Editorial, 2003; p 336 – 347.

De acuerdo a la literatura y nuestros resultados la causa de HP más frecuente es la DCP, sin importar el género siendo en este estudio relación 1 a 1.

Aun cuando no existen reportes en niños con peso menor de 20 kilogramos, por el riesgo alto de estenósis o trombosis, los pacientes manejados con DERD evolucionaron adecuadamente durante los 19 meses de seguimiento.

En cuanto al Procedimiento de Sugiura no podemos concluir mucho, sin embargo su evolución fue favorable.

Referencias 1. O’Neill J A, Rowe M, Grosfeld J, Fonkalsrud E W, Coran A G. Pediatric Surgery, 5ta. edición, Baltimore: Mosby Editorial, 1998; Vol 2: p 1513-1526.

2. McGrogan P J, Hodges S, Management and outcome of portal hypertension in children, Current Paediatrics 2001;11:90-95.

3. Bosch J, Abraldes J G, Groszmann R, Current management of portal hypertension, J of Hepatology 2003;38:S54-S68.

4. Sung J J, Tong Y, Leong R W, EUS in portal hypertension, Gastrointestinal endoscopy 2002;56:4, S35-S43 5 Sanyal A, The value of EUS in the management of portal hypertension, Gastrointestinal endoscopy 2000; 52:4, 575-577.

6. Botha JF, Campos B D, Grant W, Horslen S, Sudan D. Portosystemic shunts in children: A 15 year experience, J AM Coll Surg 2004;199:2,179-185.

7. Garcia-Tsao G. Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: Variceal hemorrhage, ascites and spontaneous bacterial peritonitis, Gastroenterology 2001;120:726-748 8. Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension, J of Hepatology 2005;43:167-176.

112

10. Knechtle S, D’Alessandro A, Armbrust M, Musat A, Kalayoglu M. Surgical portosystemic shunts for treatment of portal hypertensive bleeding: Outcome and effect on liver function, Surgery 1999;126:4, 708-713.

ANEXOS: Anexo 1: Derivación porto cava.11 La indicación primaria para este tipo de derivación es el control para el sangrado gastrointestinal superior masivo debido a varices esofágicas las cuales no han podido ser controladas con ablación endoscópica o cuando no hay disponible el procedimiento tipo TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts).

Esta derivación se prefiere cuando el paciente ha sido esplenectomizado, cuando hay trombosis de la vena esplénica, flujo retrogrado de la vena porta, DER trombosada, ascitis o trombosis de la vena hepática.

La selección de la DPC por supuesto, depende además de la demostración de la vena porta permeable previo a la cirugía.

Se realiza una incisión subcostal izquierda, se diseca por planos, cortando una porción del músculo recto anterior hasta llegar a la cavidad peritoneal, si tenemos un estudio de esplenoportograma previo a la cirugía se procede a movilizar el duodeno, posteriormente se identifica la vena porta así como la vena cava, debemos tener en cuenta que hay una red venosa colateral por lo cual al realizar la maniobra de Kocher se debe ligar la superficie peritoneal, así como en retroperitoneo a nivel del ligamento hepatoduodenal.

La vena cava inferior se expone sin ninguna dificultad, aunque se requiere de mayor disección cuando el lóbulo hepático caudado se encuentra crecido ameritando resección de una porción del mismo.

La vena porta se identifica en el ligamento hepatoduodenal al mismo tiempo que se diseca en forma cuidadosa, se diseca en forma extensa Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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desde el hílio hepático hasta la superficie superior del páncreas donde algunas venas tributarias se unen.

Ya que las 3 estructuras del ligamento hepatoduodenal han sido disecadas e identificadas se reseca el tejido adiposo subyacente para lograr una mejor aproximación de la vena cava con la porta.

El área donde la vena porta cruza mas cerca de la cava es justo proximal a la entrada de la vena renal. En este punto si se decide realizar la anastomosis latero-lateral, se deben de coloca un clamp en la vena porta para así poder rotarla y exponer su pared inferior.

Esto es necesario para prevenir la torsión o angulación de la vena porta al realizar la anastomósis con la cava. Se deben de tener en cuenta varias cosas, una que ambas venas no son paralelas por lo cual al momento de incidir sobre ellas se debe realizar en el mismo sentido y no longitudinales a cada vena, también se debe realizar una ventana amplia ya que de no ser así, solo serviría como una especie de válvula entre ambas venas y tendería a trombosarse o estenosarse la ventana.

La anastomósis se realiza con sutura 5-0 vascular sintética, dejando el punto inicial en la parte externa de la anastomósis y siendo surgete continuo.

En caso de realizar la anastomósis termino lateral se tendrá que dividir la vena porta lo mas próximo posible al hílio hepático donde se suturará la vena, previamente se habrá colocado un clamp en la vena porta lo mas próxima al páncreas para dejar un cabo largo y poder realizar la anastomósis en una forma mas fácil, se coloca un clamp en la vena cava inferior y posteriormente se valora el sitio donde se realizara la ventana para hacer la anastomósis, se utiliza una sutura vascular 5-0 dando surgete continuo.

Se retiran los clamps, se verifica hemostasia y se sutura por planos.

Anexo 2: Derivación esplenorenal distal11 En presencia de bloqueo extrahepático de la vena porta, hiperesplenismo secundario, cirugías p re v i as del árbol biliar y/o degeneración cavernomatosa de la porta, se debe realizar una derivación entre la vena esplénica y la vena renal como procedimiento de elección, previniendo que la vena esplénica este permeable y tenga un buen diámetro.

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Se realiza esplenectomía convencional y la anastomósis esplenorenal se realiza.

Esta derivación se realiza y descomprime en forma selectiva las varices esofágicas además de que mantiene la presión portal y la perfusión del hígado, lo cual provee protección contra la encefalopatía hepática.

Esta derivación esta particularmente indicada en la presencia de función hepática normal, altos volúmenes o flujo de la vena porta al hígado, enfermedad hepatocelular mínima, esplenomegalia importante e hipertensión portal idiopática.

Se realiza una incisión subcostal izquierda, se diseca por planos hasta entrar a cavidad, se realiza tracción del peritoneo gast ro c ó l i c o liberando el colon transverso y dejando una mejor exposición del páncreas así mismo del bazo, se corta el ligamento esplenocólico, se tracciona el estomago para poder identificar el bazo, se procede a identificar el ligamento gastroesplénico en donde se encuentran varios vasos los cuales se pinzan, cortan y ligan sin problema para poder dejar ver los vasos principales esplénicos.

Una vez identificados los vasos se disecan dejando la arteria esplénica por separado, se liga con seda 2-0 y se continua la disección de la vena esplénica a la cual se le coloca un clamp, además se liberan los vasos cortos que van del bazo al fundus gástrico, se procede a identificar la arteria gastroepiplóica izquierda la cual se encuentra a nivel del ligamento gastroesplénico, se pinza, corta y liga con seda 2-0, se pinza la vena esplénica y se corta.

Previamente se realizó la disección de la vena renal casi en toda su extensión teniendo en cuenta las colaterales que llegan a drenar a esta vena, se puede ligar la gonadal, se identifica el sitio donde se va a realizar la anastomósis, se procede a colocar clamp ocluyendo en forma parcial el flujo venoso renal, se realiza la ventana en la vena renal y se inicia anastomosis de la vena esplénica con la vena renal utilizando sutura vascular 5-0 surgete continuo.

Se verifica hemostasia y se procede a suturar por planos.

Experiencia en el manejo de Patología Quirúrgica Neonatal con Cirugía de Mínima Invasión en un Hospital de Tercer Nivel de Atención

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Artículo

Experiencia en el manejo de Patología Quirúrgica Neonatal con Cirugía de Mínima Invasión en un Hospital de Tercer Nivel de Atención Gabriel Reyes-Garcia, Jorge Carlos Pacheco-Berzunza, Ricardo Villalpando-Canchola, Mario Franco-Gutierrez, Edgar Morales- Juvera

Institución Hospitalaria Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital de Pediatria, Centro Medico Nacional Siglo XXI México, Distrito Federal

Solicitud de Sobretiros: Dr. Gabriel Reyes García.

Viaducto Miguel Aleman No 158, Colonia Del Valle.

Delegacion Benito Juarez, Mexico, D.F.

Resumen Introducción: La cirugía de mínima invasión (CMI) es efectiva y segura para realizar un procedimiento diagnóstico y quirúrgico de una cavidad o espacio previa insuflación con gas carbónico. Con los avances tecnológicos es posible aplicarla incluso a niños de 1.1 kgs extendiéndose a prácticamente todos los procedimientos quirúrgicos pediátricos.

Material y Métodos: En un periodo de 6 meses se incluyeron 5 niños a quienes se realizó pancreatectomía, plicatura diafragmática, cierre de conducto arterioso, lobectomía y plastía Kimura con CMI usando instrumentos de 3 y 5mm con pesos de 4 a 9 kgs y edades de 1mes a 20 meses Resultados: Todos los procedimientos fueron completados exitosamente, no se presento ninguna complicación, se disminuyeron los tiempos en inicio de la vía oral y la estancia hospitalaria Conclusiones: La CMI en patología neonatal es segura y eficaz y se asocia a los mismos beneficios reportados en pacientes mayores Palabras clave: Persistencia de conducto arterioso; Pancreatectomía; Lobectomía; Plicatura diafragmática; Anastomósis kimura.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Experiencia en el manejo de Patología Quirúrgica Neonatal con Cirugía de Mínima Invasión en un Hospital de Tercer Nivel de Atención

Experience in the Management of Surgical Neonatal Patology with minimally invasive surgery in a Terciary Care Hospital Abstract

Introduction: The minimally invasive surgery (MIS) is effective and safe for performing diagnostic and surgical procedures in a cavity or space previously insufflated with carbonic gas. With the technological advances it is possible to apply in children of a 1.1 kgs with extension to all pediatric surgical procedures Material and Methods: Over a 6 months period we included five children for underwent pancreatectomy, diaphragmatic placation ,closure of a persistent duct arterious , lobectomy and Kimura anastomosis with MIS using instruments of 3 and 5 mm for patients from 4 to 9 kgs weight and ages ranged from 1 to 20 months Results: All procedures were completed, there were no complication. The time to start feeding and the in hospital stay was decreased Conclusions: The MIS in surgical neonatal pathology is safe, effective and associated with the same benefit as that seen in older patients Index words: Persistent duct arterious, pancreatectomy; Lobectomy; Diaphragmatic placation; Kimura anastomosis.

Introducción La cirugía de mínima invasión es un método efectivo de realizar un procedimiento diagnostico y quirúrgico de una cavidad o espacio previa insuflación con gas carbónico y la aplicación posterior de trocares o puertos para introducir toda clase de instrumentos que permitan llevarlas a cabo.

El primer examen endoscópico de la cavidad peritoneal fue efectuado por George Kelling en 1901 en Hamburgo, cuando inspeccionó los órganos intrabdominales de un perro vivo usando aire como neumoperitoneo y un cistoscópio de Nitze.

Posteriormente, el Dr. Jacobaeus en 1910 en Estocolmo usó esta técnica por primera vez en humanos, realizando laparoscopías, toracoscopías y pericardioscopías.

La cirugía laparoscópica en pediatría comienza en 1969 cuando Stephen Gans, un cirujano pediatra de Los Ángeles viaja a Alemania, sede de Store Endoscopy Company, para diseñar los instrumentos pediátricos.

El Dr. Gans posteriormente publica en el Journal of Pediatric Surgery en 1971, Advances in Endoscopy of infants and children y en 1973 Peritoneoscopy in infants and children.

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Sin embargo, la mayoría de estos procedimientos eran únicamente diagnósticos o con limitada manipulación intracavitaria.

Es hasta en 1980 cuando un ginecólogo alemán, Kart Semm, realiza la primera apendicectomía y en 1985, también en Alemania, el cirujano general Erich Muhe realiza la primera colecistectomía; estos procedimientos se extrapolaron a Pediatría hasta 1991 cuando Holcomb y colaboradores realizaron las primeras colecistectomías y Lobe y colaboradores las primeras apendicectomías.1 En la actualidad la cirugía de mínima invasión se practica asiduamente a espacios como la cavidad abdominal o torácica, espacios preperitoneales o retroperitoneales sin poder definir el límite de cual será el desarrollo futuro.2 En los últimos 10 años un incremento en el número de reportes han documentado la seguridad y eficacia de realizar procedimientos con este abordaje, sin embargo la interrogante surge con la población pediátrica mas pequeña.

Muchos de los obstáculos iniciales han sido superados con la experiencia de los cirujanos y la mejoría en los equipos de video e instrumental, con el desarrollo de instrumentos de 2 115

Reyes GG, Pacheco BJC, Villalpando CR, Franco GM, Morales JE

Tabla 1 y 3 milímetros de menor longitud (18-20 cms), cámaras mas sensibles y de alta resolución, sistemas de coagulación menos lesivos como el bisturí armónico; todo lo anterior ha permitido realizar procedimientos mas complejos en niños de hasta 1.1 kgs.

Los tiempos requeridos en los procedimientos no son significativamente mas largos o mas cortos que los procedimientos estándar y la mayor parte de estos son operador dependientes y relacionados a la curva de aprendizaje.3,4 Las indicaciones de la cirugía de mínima invasión (CMI) se han extendido a prácticamente la totalidad de procedimientos quirúrgicos realizables.

También se ha demostrado gran utilidad en el estudio de dolor abdominal recidivante sin causa específica demostrando hasta un 73% de hallazgos con laparoscopía en este cuadro con una eficacia superior a la ecografía.2,5 También ha demostrado utilidad en estudios complementarios como las biopsias hepáticas y las colangiografías a través del remanente vesical,2 en la evaluación de algunos tumores abdominales y torácicos para las biopsias dirigidas permitiendo distinguir entre lesiones primarias o metastásica, locales o difusas, la estadificación de la enfermedad de Hodking y en la evaluación al tratamiento quimioterapéutico.5 Aunque la CMI ha sido empleada en cirugía pediátrica tiene menos aceptación en el tratamiento de neonatos y anomalías congénitas, pero ya existen reportes de corrección de ma116

lrotación, duplicaciones intestinales, atresias esofágicas con fístula, en defectos diafragmáticos y obstrucciones duodenales.6,7 Actualmente las principales aplicaciones de la CIM se resumen en la Tabla 1.

En la población pediátrica existe amplias diferencias con respecto a la población adulta para llevar a cabo la CMI como son los anatómicos, las dimensiones en los espacios y cavidades, menor tolerancia a la manipulación, anomalías congénitas asociadas cambios fisiológicos que en parte limitan este tipo de cirugía.

Sin embargo a mayor conocimiento y experiencia pueden superarse estos. Áreas de especial interés son las diferencias anatómicas al momento de colocación de los trocarse como la posición de la vejiga intraperitoneal, la situación de los vaso epigástricos y umbilicales para los trocarse laterales, la cercanía de la aorta, las paredes con menor desarrollo que favorecen a herniación y evisceración.

En los pacientes sometidos a toracoscopía la decisión de intubación selectiva para proveer una ventilación única o la insuflación sola para colapsar el pulmón ipsilateral sin el uso de intubación selectiva es motivo de controversia.2,5,16 El promedio de complicaciones se ha reportado de 1 a 4% y se relacionan principalmente con errores técnicos durante la etapa temprana de todas las series con experiencia en CMI cuando había menores avances tecnológicos.

No se reporta mortalidad y el empleo del método abierto de Hasson para insertar el trocar ha aminorado las complicaciones en relación a la aguja de Veress que emplea un método ciego para el primer trocar.7 La cirugía de mínima invasión ciertamente acarrea ventajas que incluyen menor dolor, recuperación más rápida, menor estancia hospitalaria, menor número de complicaciones de la herida quirúrgica y mejor condición estética.

Con el incremento en la experiencia, el avance tecnológico y mejor entendimiento del impacto fisiológico que es difícil cumplir actualmente la CMI podría llegar a ser algo rutinario en el futuro.7-9 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Experiencia en el manejo de Patología Quirúrgica Neonatal con Cirugía de Mínima Invasión en un Hospital de Tercer Nivel de Atención

Tabla2 Basandonos en la experiencia en otros procedimientos en CMI, en la capacidad técnica y el soporte tecnológico se decidió realizar estos abordajes con la finalidad de tener nuevas opciones de tratamiento y estimular al grupo quirúrgico pediátrico a incrementar las experiencias con esta modalidad para pacientes con patología quirúrgica neonatal.

Material y Métodos Se efectuó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo de los primeros pacientes con patología quirúrgica de la etapa neonatal a quienes se les ofreció esta modalidad terapéutica previo consentimiento informado en el periodo comprendido de octubre 2006 a marzo 2007.

Se incluyeron cinco pacientes con edades comprendidas de uno a 20 meses con las siguientes patologías nesidioblastosis, parálisis diafragmática, persistencia de conducto arterioso, páncreas anular, y enfermedad adenomatoidea quística.

Los pesos en un rango de cuatro kgs a nueve kgs.

Los diagnósticos se establecieron con la evolución clínica, fluoroscopía, ecocardiografía y estudios tomográficos.(Tabla 2) La técnica incluyó el empleo de lentes de 5 mm de 30 grados, trocares de 5 y 3 mm una presión de C02 de hasta 8 a 12 mmHg en abdomen y de 4 a 6 mmHg en tórax para el colapso del pulmón con flujos de 1 a 2 lts x min.

El abordaje torácico se efectuó sin intubación selectiva.

La disposición de la cámara en tórax fue en sentido opuesto a la patología con colocación de 2 trocares de ayuda laterales a la lente.

En abdomen para la pancreatectomía se utilizaron la lente transumbilical y dos trocares de Vol. 15, No. 3, Julio-Septiembre 2008

3mm uno en cada hipocondrio y en la plastía tipo Kimura se añadió un cuarto trocar de 3 mm a nivel de hipocondrio derecho para rechazar el parénquima hepático.

En la técnica quirúrgica cabe resaltar el empleo de grapas tipo hemolock para el clipaje del conducto arterioso y el uso de endolub para ligadura del páncreas y la resección con bisturí armónico.

La plicatura diafragmática, la plastía tipo Kimura y la lobectomía fueron con la técnica convencional descrita para la cirugía abierta y de acuerdo a los principios básicos laparoscópicos y toracoscópicos. 6,10-15 Las variables independientes incluidas son sexo, edad, técnica, peso, patologías quirúrgicas de la etapa neonatal y las dependientes son evolución, tiempo quirúrgico, complicaciones del procedimiento, inicio de la vía oral, medicación analgésicos requeridos, complicaciones posquirúrgicas y estancia hospitalaria.

Se llevó a cabo un análisis estadístico simple de todas las variables incluidas.

Resultados Todos los procedimientos se completaron en forma exitosa, los tiempos de cirugía fueron de 170, 180, 120, 180, 240 para nesidioblastósis, páncreas anular, persistencia de conducto arterioso, parálisis diafragmática y enfermedad adenomatoidea quística respectivamente.

Todos los pacientes recibieron profilaxis antimicrobiana con una cefalosporina de 1ª generación (cefalotina) a excepción de el paciente con nesidioblastósis y el de la parálisis diafragmática que completaban esquema antimicrobiano para sepsis asociada a catéter por klebsiella sp y el segundo para una neumonía de adquisición comunitaria.

Los pacientes de toracoscopía recibieron analgesia con doble esquema a base de metamizol y buprenorfina horarios y dosis de rescate de buprenorfina en caso de manifestar dolor.

Los pacientes de laparoscopía recibieron monoterapia para el dolor con metamizol o ketorolaco.

Se logró el inicio de la vía oral en forma mas temprana que en los pacientes que se lleva a cabo el procedimiento estándar, únicamente 117

Reyes GG, Pacheco BJC, Villalpando CR, Franco GM, Morales JE

la paciente intervenida de plastía Kimura se mantuvo con SNG por espacio de cinco días al término de los cuales se retiró la sonda y se inició la vía oral alcanzando sus requerimientos completos al 2º día.

No se presentaron complicaciones durante el evento quirúrgico, ni en la evolución de los pacientes.

Se consideró el alta del paciente al alcanzar el aporte oral y al descartar complicaciones asociadas.

Ninguno de los pacientes presentó infecciones o complicaciones derivadas de las heridas quirúrgicas. (Tabla 3)

Discusión En años pasados los cirujanos pediatras mostraron temor, conductas críticas negativas y renuencia a emplear la cirugía de mínima invasión para abordajes quirúrgicos, sin embargo con el advenimiento de nuevos avances tecnológicos, mayor conocimiento en la fisiología.

El incremento en el número de reportes de éxito y la extensión a un vasto grupo de entidades ha despertado el interés en los centros de atención pediátrica en el empleo de esta reciente modalidad terapéutica, incluso haciéndose extensivo a la población neonatal y en aquellos menores de 5 kgs de peso.

Se ha logrado demostrar beneficios similares a los encontrados en reportes de adultos como previamente se mencionó.

Queda claro como se demostró en este estudio que la habilidad técnica para realizar los diferentes procedimientos va de la mano con la curva de aprendizaje y es operador dependiente y que los tiempos y los costos serán menores conforme se incluya un número mayor de pacientes.

En este estudio se completaron todos los procedimientos en forma exitosa sin necesidad de convertir alguna de ellas.

No reportamos complicaciones durante el evento quirúrgico o en el seguimiento de la evolución.

A pesar de los tiempos prolongados todos los pacientes tuvieron la capacidad de tolerar la insuflación requerida para efectuar los pro118

Tabla 3 cedimientos, durante estos se llevo a cabo una estrecha monitorización por el grupo de anestesiólogos pediatras no encontrando cambios significativos en las constantes vitales como temperatura, frecuencia cardiaca, presión sanguínea, ni en los valores gasométricos.

En el abordaje torácico no se empleó la intubación selectiva dado que no se cuenta con fib� broscópio o broncoscópio para dirigir en forma precisa la cánula hacia el bronquio contralateral, así mismo consideramos que esta no aporta beneficio adicional dado que genera espacios muertos y mayor riesgo de atelectasias posquirúrgicas.

No encontramos dificultades técnicas durante la realización de las cirugías con la intubación y ventilación convencional.

Con respecto a la evolución se correlaciona con lo reportado en la bibliografía en cuanto a un inicio mas rápido de la vía oral, necesidades menores de analgésicos, menor tiempo para reincorporar al paciente a sus actividades diarias, incidencia mas baja de infecciones la cual no presentó ninguno de nuestros pacientes y una estancia hospitalaria más breve.

Los beneficios a largo plazo son claros ya que con respecto al abordaje por toracoscopía el riesgo de escoliosis, asimetría torácica, deformidades de la mama en niñas y el hombro colgado son menores, así como también en el laparoscópico el riesgo postquirúrgico de formación de adherencias a nivel abdominal con riesgo de oclusión es de 0.12% aproximadamente, y en caso de formación son de menor laxitud.

Los efectos cosméticos son mejores dado que por el tamaño de la incisión usualmente no son visibles después de seis semanas.

Dado que los beneficios son obvios esta modalidad terapéutica debería ser seguida y propuesta entre los cirujanos pediatras como una alternativa viable para el manejo de las diferentes patologías.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Experiencia en el manejo de Patología Quirúrgica Neonatal con Cirugía de Mínima Invasión en un Hospital de Tercer Nivel de Atención Reconocemos la importancia del avance tecnológico y de las nuevas modalidades de tratamiento con la cirugía de mínima invasión, así como la necesidad de ponerlas en práctica para tener alternativas de manejo que retribuyan ventajas al paciente.

Es factible realizar procedimientos de manera segura y efectiva con el instrumental apropiado para el paciente pediátrico incluyendo los de la etapa neonatal y en aquellos menores de 5 kgs.

Requerimos de un incremento en la frecuencia de procedimientos realizados que se reflejen en la curva de aprendizaje y en la disminución de los costos.

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Artículo Pieloplastía Laparoscópica Intraperitoneal Transmesentérica Sergio Landa-Juárez1, Didier López-Pérez2, Gustavo Hernández-Aguilar3, Ramón David Miguel-Gómez4 Profesor Titular de Urología Pediátrica Residente de 6to año de Cirugía Pediátrica 3 Jefe del Servicio de Urología Pediátrica 4 Medico Adscrito al Servicio de Urología Pediátrica 1

2

Institución donde se realizó el estudio.

Unidad Médica de Alta Especialidad General “Dr. Gaudencio Gonzales Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza”.

Instituto Mexicano del Seguro Social.

México D.F. Solicitud de sobretiros. Dr. Sergio Landa Juarez.

Unidad Médica de Alta Especialidad General CMN La Raza. IMSS. Av. Jacarandas y Vallejo s/No. Col. La Raza. C.P. 02990. Del. Azcapotzalco, México D.F.

Resumen Introducción: La pieloplastía laparoscópica ofrece resultados comparables con la abierta. El abordaje laparoscópico, por vía transmesentérica no requiere de abatir el colon y mesenterio para exponer la unión ureteropiélica.

Material y Métodos: Del 2005 al 2006, se efectuaron 9 pieloplastías laparoscópicas transmesentérica. Con el paciente en decúbito lateral con flexo, óptica de 5 mm, 30 grados y dos trocares de trabajo. Se abre mesocolon donde se proyecta la estenósis, tracción y corte de pelvis, se espatula ureter, se anastomosa con surgete continuo, dejando catéter doble “J”.

Resultados: De 11 procedimientos laparoscópicos peritoneales, 9 fueron transmesentéricos izquierdos. La edad oscilo entre 9 meses y 15 años, y el tiempo quirúrgico entre 180 a 330 minutos.

Solo presentamos 1 reestenósis.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Pieloplastia Laparoscópica Intraperitoneal Transmesenterica

Discusión: El abordaje laparoscópico transmesocólico permite una exposición suficiente y rápida de la estenósis, la pelvis distendida favorece la disección y pieloplastía. Los resultados son comparables a pieloplastía tradicional.

Palabras clave: Pieloplastía laparoscópica, Trasmesentérico; Estenosis ureteropiélica.

Abstract

Laparoscopic Pieloplasty Transmesenteric Approach

Introduction: Laparoscopic pyeloplasty offers equiparable outcomes when compared with traditional pproach. Laparoscopic transmesenteric approach does not need of colon descent for an optimal exposition of the pyeloureteral junction.

Material and methods: From 2005 to 2006, we perform 9 laparoscopic transmesenteric pieloplasties. With the patient in lumbar position with flex, optical of 5 mm, 30 degree and two work ports. The mesocolon is opened, where the stenosis is projected, traction and cut of ureteropelvic junction is made, anastomosis with continual suture and placement of JJ catheter.

Results: We perform 9 laparoscopic transmesenteric left pyeloplasties. Age range varied from 9 months to 15 years. Operating time range varied from 180 to 330 minutes. Only one case presented re-stenosis.

Discussion: Laparoscopic transmesenteric pyeloplasty allouds enough and quick exposition of the stenosis area, the distended pelvic junction allouds the dissection and pyeloplasty. The outcome is equiparable with the obtained with traditional approach.

Index words. Laparoscopic pyeloplasty; Transmesenteric; Ureteropyelic estenosis.

Introducción La estenósis ureteropiélica (EUP) es la causa mas común de pielocaliectasia, ocurre en 1 de cada 1500 nacidos vivos, tiene una ligera predilección por el sexo masculino y es mas frecuente del lado izquierdo (60%), llegando a ser bilateral en el 5% de los casos.

La corrección abierta de la obstrucción mediante resección del sitio estenosado, excisión del tejido piélico redundante y unión del uretero espatulado a la porción mas pendiente de la pelvis evitando tensión de la sutura, ha mostrado buenos resultados hasta en el 95% de los casos.1 Los abordajes laparoscópicos ya sean retroperitoneal o transperitoneal efectuados en niños desde los cuatro meses de edad, han mostrado resultados similares a los obtenidos con los procedimientos abiertos solo que con la ventaja de la mínima invasión.2-4 La pieloplastía laparoscópica transperitoneal sigue los mismos principios de la operación abierta solo que tradicionalmente el sitio de la obstrucción se aborda después de bajar el colon hacia la linea media una vez despegada la fascia de Todd y colocando un catéter ureteral previamente a través de cistoscopía.5 Vol. 15, No. 3, Julio-Septiembre 2008

Nuestra experiencia con el abordaje laparoscópico transperitoneal y a través del mesenterio sin necesidad de desprender el colon de la fascia de Todd y colocar el catéter ureteral sin requerir cistoscopía previa son los objetivos de esta comunicación.

Material y Métodos De enero del 2005 a diciembre 2006 se han efectuado 52 pieloplastias para la corrección de la EUP en nuestra institución.

Once de estos pacientes con edades desde los nueve meses fueron operados de pieloplastía laparoscópica transperitoneal.

En nueve de este grupo de pacientes el abordaje de la obstrucción fue transmesocolico, que correspondió a las del lado izquierdo.

Para el procedimiento el paciente se colocó en lumbotomía con el costado levantado 60 grados de la mesa de operaciones.

Se utilizaron tres puertos, el primero de 5 mm colocado a través del ombligo o al mismo nivel aunque pararectal para la lente de 30 grados, otro de 5 mm colocado sobre la intersec121

Landa JS, López PD, Hernández AG, Miguel GRD

Figura 1. Posición del paciente

Figura 2. Estenosis UP Preoperatorio

Figura 3. Region transmesenterica y pelvis Renal Dilatada ción de la linea axilar media y espina iliaca antero superior y otro mas de 3 a 5 mm subcostal sobre la linea axilar media.

En algunos pacientes se colocó un trocar opcional de 3 mm frente a la óptica como auxiliar para la tracción de la UUP. Se identificó el sitio de protrusión a través del mesocolon de la pelvis dilatada y se incidió con bisturí armónico a través del mismo, cuidando no lesionar vasos importantes o las arcadas mesentéricas distales.

El mesenterio se incidió lo suficiente para identificar la variedad de la EUP. El hecho de mantener la pelvis dilatada sin drenaje interno previo con catéter doble “J” facilitó la exposición del sitio de la obstrucción.

122

Una vez identificado se coloca un punto a la pelvis transparietal que la refiere hacia abajo y adelante.

Opcionalmente se tomo dicho punto de referencia por el puerto auxiliar. Luego se espatuló el uréter 1.5 a 2 cm y el primer punto fué del ángulo de corte del uretero a la porción mas pendiente de la pelvis dilatada suturando la pared posterior o dorsal con sutura continua de PDS 6-0 o Vicryl 5-0.

Posteriormente se feruló con catéter doble “J” que se paso transparietalmente con la ayuda de un punzocath 16, estando seguros de su llegada a la vejiga al obtener orina que pudiera ser teñida con colorante.

Cuando fue necesario se practico entonces el desmembramiento de la pelvis y finalmente la anastomósis anterior iniciando del ángulo inferior con surgete continuo.

El drenaje se dejo en las inmediaciones de la plastia.

En el caso de observarse un vaso aberrante el procedimiento fue similar solo que el punto de tracción a la pelvis se coloco después de haber cortado la unión ureteropiélica y se refirió el apice ureteral a través del puerto auxiliar.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Pieloplastia Laparoscópica Intraperitoneal Transmesenterica

Figura 4. Insición Transmesenterica y estenosis UP

Figura 6. Anastomosis con Súrgete continuo Colocación de catéter doble “J”.

En un paciente cuya causa de la obstrucción fue inserción alta del uréter se practico pieloplastía Y-V.

Resultados.

Se efectuaron once pieloplastias peritoneales de las cuales nueve fueron transmesentéricas que correspondieron a las del lado izquierdo.

Vol. 15, No. 3, Julio-Septiembre 2008

Figura 5. Píelotomía.

Siete fueron pieloplastías desmembradas por obstrucción intrínseca, un paciente fue sometido a pieloplastía Y-V por ser portador de inserción ureteral alta y otro mas con obstrucción extrínseca por vaso polar fue sometido a pieloureteroanastomósis oblicua.

Las edades de los pacientes oscilaron de entre los nueve meses a los 15 años con una media de 7.87 años. El tiempo quirúrgico vario desde 180 minutos a 330 minutos con una media de 255 minutos.

Hubo durante el procedimiento dos incidentes, el primero pérdida transitoria de una aguja de sutura que finalmente se encontró en el espesor de la pared abdominal correspondiente a la entrada de uno de los puertos y en otro paciente no fue posible pasar el catéter a nivel de la unión ureterovesical y se dejó sin este, aunque si con drenaje en la inmediaciones de la pieloplastía.

La estancia hospitalaria fue de 72 a 96 horas notando durante la misma menor dolor postoperatorio pues los pacientes se movilizaron por ellos mismos rápidamente y no hubo necesidad de administrar grandes dosis de analgésicos.

El drenaje se retiró a los cinco días y el catéter doble “J” a las seis semanas.

El seguimiento postoperatorio vario en tiempo de seis meses a dos años, valorandose la evolución del paciente tanto clínica como radiológicamente, notando mejoría en la sintomatología y del grado de hidronefrósis por ultrasonido así como de la función y de la excreción gamagráfica.

123

Landa JS, López PD, Hernández AG, Miguel GRD

Con ello notamos reestenósis de la anastomósis en un solo caso que correspondió al que no se le dejó catéter transanastomótico.

Discusión.

La pieloplastía laparoscópica es un tratamiento cada vez mas popular entre la población pediátrica.5,6 Para realizarla se han descrito los abordajes retroperitoneal y transperitoneal.

El primero tiene la ventaja obvia de que evita entrar en la cavidad peritoneal, aunque el espacio para trabajar es mas bien limitado sobre todo en lactantes y algunos casos puede haber cierta dificultad para transponer el uréter en presencia de obstrucción por vasos polares,7,8 mientras que el segundo ofrece mayor espacio para trabajar con relaciones anatómicas que le son familiares a la mayoría de los cirujanos.

Tal vez su inconveniente sea que para exponer el riñón hay que desprender el colon y su mesenterio de la fascia de Todd y reflejarlo medialmente lo que obviamente implica mayor tiempo quirúrgico.9 El abordaje a través del mesenterio permite disecar directamente la unión ureteropielica con gran facilidad y con menor manipulación intestinal, sobre todo en casos con grandes hidronefrósis o variantes anatómicas que incluyan pelvis extrarenales o anteromediales como la malrotación renal y el riñón en herradura.

En cualquier otro caso creemos que mantener la pelvis renal distendida sin férula drenaje ureteral facilita la exposición de la UUP y por lo tanto es mejor retardar la instalación del catéter doble“J” hasta terminada la sutura posterior de la pieloplastía y no como tradicionalmente se propone mediante cistoscopía previa a la laparoscopía.5,10 Aunque nuestros casos operados correspondieron casualmente solo a los del lado izquierdo creemos, también, que dicha distensión pielica facilitaria la piloplastía derecha, sin embargo en hidronefrósis moderadas el ángulo hepático del colon cae sobre las pelvis renales no tan distendidas; esto porque la flexión hepática del colon es mas inferior mientras que el ángulo esplénico de fijación mas superior permite que la unidad renal se transparente a través del mesenterio colónico izquierdo lo que en teoría limitaría el abordaje transmesenterico solo a las EUP izquierdas.

Otras limitantes relativas serian mesenterios engrosados o fibrosados que habitualmente se 124

presentan en pacientes mayores, obesos o con antecedentes de pieloplastías o endopielotomias, ya que la mayor cantidad de tejido adiposo o adherecias por inflamación periureteral respectivamente, incrementa el riesgo de daño a la vasculatura mesentérica durante la disección. 10-12 Aunque el abordaje transmesentérico es también una alternativa de menor tiempo operatorio al tradicional retrocolico, con rápida convalecencia sin comprometer el éxito postoperatorio,10,13-15 se requiere experiencia en el manejo de los materiales de sutura para mejorar dichos tiempos y dejar simpre ferulada la plastia con el catéter adecuado confirmando su posición intravesical al observar reflujo de orina por las fenestraciones del catéter que pudiera ser teñida con azul de metileno.

Nuestra única complicación fue precisamente en el paciente a quien no se le pudo colocar el catéter doble “J”.

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125

Artículo

Complicaciones postoperatorias en los pacientes con atresia esofágica tipo III Ulises Tabaré Martínez-Carreño, Froylan Paniagua-Morgan, Guillermo Victoria-Morales, Luis de la Torre-Mondragon Institución Hospitalaria Hospital para el Niño Poblano. Boulevard del Niño Poblano No. 5307 Col. Concepción la Cruz. CP. 72190, Puebla, Puebla

Solicitud de Sobretiros: Dr. Ulises Tabaré Martínez-Carreño.

Boulevard del Niño Poblano No. 5307 Col. Concepción la Cruz. CP. 72190, Puebla, Puebla.

Resumen Introducción: El objetivo del trabajo es describir las complicaciones postoperatorias de los pacientes con atresia esofágica tipo III. Material y Métodos: Los pacientes con atresia esofágica tipo III operados un periodo de 6 años. Se obtuvieron los datos: Sexo, edad, peso, malformación cardiaca. Las complicaciones fueron clasificadas en tempranas y tardías. Se utilizo la escala de Spitz.

Resultados: Identificamos 45 pacientes con Atresia Esofágica tipo III: 25 femeninos y 20 masculinos, con edad promedio de 2.2 días, con peso promedio de 2012 g. 16 pacientes con cardiopatía.

Los grupos de Spitz: 29 pacientes para el grupo I (64.5%), 16 pacientes para el grupo II (35.5%). El grupo I las complicaciones: 11 tempranas y 25 tardías. El grupo II complicaciones tempranas 18 y tardías 9.

Conclusiones: Las complicaciones tardías se presentaron en el grupo I más frecuente y en el grupo II las complicaciones tempranas fueron más frecuentes.

Palabras clave: Complicaciones; Atresia de Esófago Tipo III. 126

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Complicaciones postoperatorias en los pacientes con atresia esofágica tipo III

Abstract

Postoperating complications in the patients with atresia esofágica type III

Introduction: The objective of the work is to describe to the after repair complications of the patients with esophageal atresia type III. Material and methods: The patients with esophageal atresia type III a period of 6 years. The data were obtained: Sex, age, weight, cardiac anomaly. The complications were classified in early and delayed. We used the scale of Spitz.

Results: We identified 45 patients with esophageal atresia type III: 25 female and 20 male, with age 2,2 average of days, weight average of 2012 g. 16 patients with cardiac malformation. The groups of Spitz: 29 patients for group I (64,5%), 16 patients for group II (35,5%). Group I the complications: early 11 and 25 delayed. Group II early complications 18 and delayed 9.

Conclusions: The complications delayed appeared in group I most frequents and in group II the early complications were most frequents.

Index word: Complications; Esopaheal Atresia Type III.

Introducción

La atresia de esófago tipo III es una malformación congénita de etiología desconocida en la que la continuidad del esófago es interrumpida, en la que la atresia de esófago presenta un cabo proximal ciego y se asocia con una fístula traqueo esofágica en el cabo distal.1 En 1941 Cameron Haight2 logra la corrección anatómica y funcional por primera vez, cambiando radicalmente el pronóstico que antes de esta fecha era fatal.

La primera clasificación pronóstica, que ha sido ampliamente utilizada, fue descrita por Waterston en 1962.3 Sin embargo, los avances, sobre todo en la unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN), que incluyen nutrición, antibioterapia, cuidados respiratorios y monitorización, además de los avances en las técnicas diagnósticas y en los cuidados quirúrgicos y anestésicos, durante las últimas tres décadas, han ocasionado que esta clasificación se vea desplazada por otras más recientes, como las elaboradas por Spitz en 1994.4 En nuestro país la primera corrección exitosa se realizo en 1949 por Navarro en el Hospital Infantil de México.5 A partir de entonces se han informado en algunos centros de referencia pediátrica del área metropolitana 6-10 y en el interior de la república.11 Pero a pesar de los grandes avances en los países desarrollados existen diferencias importantes en los países en desarrollo.

Vol. 15, No. 3, Julio-Septiembre 2008

Estos debido principalmente los factores siguientes: falta de control prenatal oportuno y diagnostico prenatal oportuno, traslados tardíos en condiciones precarias de hidratación e hipotermia y a un mayor índice de infecciones broncopulmonares.9 Por todo lo anterior el objetivo del presente trabajo es describir las complicaciones de los pacientes postoperados de corrección quirúrgica de atresia de esófago tipo III manejados en un hospital pediátrico de concentración en provincia.

Material y Métodos El presente es un estudio observacional, transversal, retrospectivo, una serie de casos donde se incluyeron a todos los pacientes que ingresaron a nuestra institución para su manejo y seguimiento postoperatorio durante un periodo de seis años, que se contó con el expediente electrónico completo hasta su seguimiento en la consulta externa o su alta por defunción.

Se realizo una hoja de recolección de datos en una hoja de cálculo de Microsoft Excel con los siguientes datos: Sexo, edad al momento de la cirugía, peso al nacimiento, presencia de malformación cardiaca grave, así como las complicaciones presentadas, divididas en 2 grandes grupos: Tempranas y tardías.12,13 127

Martínez CUT, Paniagua MF, Victoria MG, De la Torre ML

Las tempranas fueron clasificadas en: 1) Trastornos respiratorios (dificultad respiratoria, atelectasia, neumonía).

2) Dehiscencia de la anastomósis esofágica.

3) Recurrencia de la fístula.

Las tardías se clasificaron en: 1) Enfermedad por reflujo gastroesofágico.

2) estenósis esofágica.

3) Neumopatía crónica (tos crónica, displasia broncopulmonar, bronquitis, neumonías).

Para su estudio se tomo a la escala de Spitz, para dividir a los pacientes en grupos de riesgo.

El grupo I peso mayor o igual al 1500 g sin malformación cardiaca grave.

Grupo II peso al nacimiento menor de 1500 g o con malformación cardiaca grave.

Grupo III peso al nacimiento menor a 1500 g y malformación cardiaca grave.

Si se presento mortalidad esta fue documentada y su complicación directamente relacionada.

Resultados Durante el periodo comprendido entre 1° de Octubre de 2000 al 1° de Octubre de 2006 un total de 49 pacientes ingresaron a nuestra institución para su manejo enviados de otra Institución ya que no existe una maternidad en nuestro hospital.

Se excluyeron a cuatro pacientes por que fueron trasladados a otra institución antes de su manejo quirúrgico.

En el periodo mencionado 45 pacientes con el diagnostico de atresia esofágica tipo III fueron operados, un total de 25 pacientes femeninos (55%) y 20 masculinos (45%), con edad promedio al momento de la cirugía de 2.2 días de vida (Rango de 1 a 7 días).

Con peso promedio de 2012 g (Rango de 1700 a 3370 g).

En 16 pacientes se les identificaron malformación cardiaca grave (35.5%).

Los grupos de Spitz fueron: 29 pacientes para el grupo I (64.5%), 16 pacientes para el grupo II, todos por malformación cardiaca grave no por peso (35.5%). No hubo pacientes para el grupo III. En el grupo I en seis pacientes no se presentaron complicaciones (13.3%). Las tempranas divididas en ocho pacientes con neumonía postoperatoria (17.7%), tres pacientes con de128

hiscencia de la anastomósis (6.6%) y dos pacientes con recurrencia de la fístula (4.4%).

Las tardías fueron 15 pacientes con reflujo gastroesofágico (33.3%), de estos cinco pacientes presentaron estenósis del sitio de la anastomósis secundaria al reflujo (11.1%), cuatro pacientes presentaron displasia broncopulmonar (8.8%).

En el grupo II, cuatro pacientes no presentaron complicaciones (8.8%), se presentaron complicaciones tempranas se dividieron en 10 pacientes con neumonía postoperatoria (22.2%), cuatro pacientes con dehiscencia de la anastomósis (8.8%), tres pacientes con recurrencia de la fístula (6.6%).

Las complicaciones tardías fueron: cinco pacientes con reflujo gastroesofágico (11.1%), tres pacientes con estenósis de la anastomósis secundaria a reflujo (6.6%), dos pacientes presentaron displasia broncopulmonar (4.4%).

Se presentaron un total de nueve defunciones todas del grupo II (20%). cinco por complicaciones hemodinámicas debidas a su cardiopatía grave y descompensación postquirúrgica (11.1%), tres defunciones debidas a complicaciones postquirúrgicas de dehiscencia y re-fistulización (6.6%) y uno por complicación por infección broncopulmonar (2.2%).

Discusión No hubo pacientes con peso menor a 1500g por lo que el grupo III de Spitz no fue evaluado en nuestra población.

Las complicaciones temprana más frecuentemente fueron los trastornos respiratorios 19 (42.2%) y la complicación tardía más frecuente fue el reflujo gastroesofágico con un total de 20 (44.4%).

Sin embargo, las complicaciones por cardiopatía grave descompensada14 y las complicaciones postquirúrgicas en relación a dehiscencia y re-fistulización son las causas de defunción directamente relacionadas (17.7%).

La sobrevida para grupo I de Spitz de nuestra población es del 100%. Sin embargo, en el grupo II con una sobrevida de solo el 43.75% (9/16).

Los resultados distan mucho de los estándares internacionales,15,16 por esto el tratamiento de los pacientes con atresia esofágica tipo III es un área de oportunidad principalmente donde el manejo operatorio y de la terapia de soporte aunado al tipo de población, problemática Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Complicaciones postoperatorias en los pacientes con atresia esofágica tipo III

social y los recursos médicos-hospitalarios influyen de manera determinante en la sobrevida.

Solo lograremos cambios cuando incidamos en tomar medidas más eficientes en el diagnóstico perinatal óptimo, traslados oportunos en condiciones adecuadas y a un manejo multidisciplinario eficaz.

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129

Artículo

Sustitución de Esófago con Técnica de Scharli y Collis-Nissen

Miguel A. Vargas-Gómez, David Méndez-Martínez, Victor Andrade-Sepúlveda Institución Hospitalaria Instituto Nacional de Pediatría. Departamento de cirugía pediátrica.

Insurgentes Sur 3700 C, Col. Insurgentes Cuicuilco, México, D.F.

Solicitud de sobretiros: Dr. Miguel Alfredo Vargas Gómez.

Sur 71 B No. 245 Col. Justo Sierra México, D.F. C.P. 09460

Resumen Introducción: El objetivo del presente trabajo, es informar la experiencia con dos técnicas novedosas para sustituir el esófago cuando la separación de los cabos esofágicos por sustituir no es muy larga.

Material y Métodos: De 1988 a 2007 se operaron cinco pacientes, dos con la técnica de Schärli y tres con técnica de Collis-Nissen. Cuatro de ellos a nivel institucional y uno privado.

Resultados: De los dos pacientes operados con la técnica de Schärli, uno fue por estenósis por cáustico con cuatro sustituciones previas (tres de colón y una de yeyuno), con 9 años de evolución con crecimiento y desarrollo aceptable; el otro paciente, con atresia de esófago tipo III y asociación VACTER, falleció en forma temprana, por causa no atribuible a la operación. Los tres pacientes operados con Collis-Nissen tenían atresia de esófago tipo I, con buena evolución y seguimiento de cuatro, un año y el último con dos meses.

Conclusiones: Con ambas técnicas se ha logrado buen resultado, con mínimas complicaciones postoperatorias.

Palabras Clave: Sustitución de esófago; Atresia de esófago; Gastroplastía de Collis-Nissen y Schärli.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Sustitución de Esófago con Técnica de Scharli y Collis-Nissen

Replacement of Esofago with Technique of Scharli and Collis-Nissen Abstract Introduction: The objective of the present work, is to inform the experience with two novel techniques to replace the esophagus when the separation of the esophagus ends to replace is not very long.

Material and methods: From 1988 to 2007 five patients operated, two with the technique of Schärli and three with technique of Collis-Nissen. Four of them at institutional level and one private.

Results: Of both patient patients with the technique of Schärli, one was by estenosis by caustic with four previous substitutions (three of colon and one of yeyuno), with 9 years of evolution with growth and acceptable development; the other patient, with atresia of esophagus type III and association VACTER, passed away in early form, by cause nonattributable to the operation. The three patients operated with Collis-Nissen had atresia of esophagus type I, with good evolution and pursuit of four, one year and the last one with two months.

Conclusions: With both techniques good result has been obtained, with minimum postoperating complications.

Index words: Substitution of esophagus; Atresia of esophagus; Gastroplastia of Collis-Nissen and Schärli.

Introducción La sustitución de esófago sigue siendo un reto para los cirujanos pediatras, la mayoría de los pacientes terminan en un procedimiento que involucra al colón, el estomago o el yeyuno, para lograr la continuidad del esófago con el estómago.1-9 A pesar de existir estas técnicas sigue sin encontrarse la ideal. Desde hace 50 años Collis (1957),10 propuso una gastroplastía creando un segmento de tubo gástrico dependiendo de la curvatura menor que permite el alargamiento del esófago, el cual se utilizo inicialmente para pacientes con reflujo gastroesofágico y esófago corto en adultos; hasta el año de 1991 Cameron,11 acumulo experiencia con esta técnica en 79 pacientes pediátricos con excelentes resultados (97%), agregándose el mecanismo antirreflujo tipo Nissen.

En 1995 Evans12 en Londres, utilizo por primera vez esta técnica para corregir un paciente con atresia de esófago tipo I, con 6 centímetros de separación a los tres meses de edad, y después de tres meses a la reparación primaria se efectuó el mecanismo antirreflujo de Nissen.

En el 2002 Kawuahara,13 informa cuatro pacientes con atresia de esófago, dos de tipo III y dos de tipo I, pero solo en un paciente utilizo esta técnica en forma primaria, con separación importante de los cabos a la edad de cuatro meVol. 15, No. 3, Julio-Septiembre 2008

ses con 6 Kg. de peso complementando la técnica con Livaditis en el cabo superior.

En 1992 y 1996 Schärli14-15 en Suiza, informa por primera vez una nueva técnica para elongar la unión esofagogástrica mediante un corte horizontal que va de la curvatura menor al cuerpo del estómago, con lo cual logra una elongación de 6 a 8 cm. para corregir pacientes con atresia de esófago tipo I. El objetivo del presente trabajo es informar nuestra experiencia con estas dos técnicas novedosas para sustituir el esófago cuando la separación de los cabos por sustituir no es muy larga.

Materiales y Métodos De 1988 a 2007 se operaron cinco pacientes, dos con procedimiento de Schärli y tres con la técnica de Collis-Nissen por el mismo cirujano pediatra. Los datos clínicos más relevantes de cada paciente se describen a continuación.

Caso 1. Paciente con antecedente de ingestión accidental de cáustico a los tres años de edad, de 1994 a 1996 se le realizaron tres interposiciones de colón y una de yeyuno, sin otra enfermedad asociada.

A los nueve años de edad, se realiza procedimiento de Schärli por vía retroesternal sin mecanismo antirreflujo por tener un estómago 131

Vargas GMA, Méndez MD, Andrade SV TECNICA DE SCHARLI

TECNICA DE SCHARLI VIA RETROESTERNAL

Figura 2. Jose Alfredo Estenosis por Causticos

Fallot al año y ocho meses y a los dos años reimplante vesicoureteral bilateral; con toda estas patologías se integra una asociación VACTER. A los 3 años y con peso de 12 Kg. se realiza la Figura 1. Jose Alfredo técnica de Schärli, vía transhiatal y con mecaEstenosis por Causticos nismo antirreflujo anterior. (Figura 3) Caso 3. Paciente masculino de término, con muy pequeño por todas las operaciones previas. diagnóstico de síndrome auriculo-cardio-velo(Figura 1 y 2) facial y atresia de esófago tipo I, que a los dos Caso 2. Paciente masculino de 38 semanas días de vida se le realiza gastrostomía y esofagosde gestación, al cual se le diagnóstico una atretomía por separación importante de los cabos. sia de esófago tipo III, con una brecha amplia A los 2 años y con peso de 9.4 Kg. se le realiza de los cabos, efectuándose esofagostomía y gasCollis-Nissen por vía transhiatal. (Figura 4) trostomía, por tener una malformación anoCaso 4. Femenino de término, con atresia rrectal, en el mismo tiempo quirúrgico se efecde esófago tipo I, que a los tres días vida se le tuó colostomía. realiza esofagostomía y gastrostomía, sin enferA los cinco meses se realiza la anorrectoplasmedades asociadas, a los tres años y con peso de tia por abordaje sagital posterior y al año se cie10 Kg. se le realizo Collis-Nissen por vía transrra de colostomía. Corrección de tetralogía de hiatal. (Figura 5) Caso 5. Femenino de térmiTECNICA DE SCHARLI. VIA TRANSHIATAL no, con atresia de esófago tipo I, se le realizo esofagostomía y gastrostomía al día de vida y a los 4 meses con peso de 4.7 Kg. se le practico Collis-Nissen por vía transhiatal. (Figura 6) TECNICA DE SCHARLI. (Figura 7) La técnica consiste en ligar la arteria gástrica izquierda próxima a la aorta, ligadura del segundo brazo de la arteria gástrica izquierda, para lograr una longitud de 2 a 3 cm., y un corte oblicuo con grapa lineal a nivel de la curvatura menor para obtener otros 4 a 6 cm.

Figura 3. Moises. Atresia de esófago tipo III 132

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Sustitución de Esoófago con Técnica de Scharli y Collis-Nissen TECNICA DE COLLINS-NISSEN VIA RETROESTERNAL

Figura 4. Leonardo.

Atresia de Esófago Tipo I TECNICA DE COLLINS-NISSEN VIA TRANSHIATAL

TECNICA DE COLLINS-NISSEN VIA TRANSHIATAL

Figura 5. Jessica.

Atresia de esófago Tipo I TECNICA DE SCHARLI

Pediatr Surg Int (1992) 7: 101-105

Figura. 7

Figura 6. Linda Atresia de esófagp Tipo I

A continuación se realiza una funduplicatura anterior para restaurar el ángulo de His y piloromiotomía o piloroplastía para facilitar el vaciamiento gástrico.

Dado que la vía retroesternal es más corta se prefiere esta, además que disminuye el reflujo por los cambios en la presión intratorácica, y se deja gastrostomía.14-15 TÉCNICA DE COLLIS-NISSEN. (Figura 8) Para esta técnica son esenciales 5 pasos. 1.

Vol. 15, No. 3, Julio-Septiembre 2008

Movilización del esófago del hiato, seguida de división de los vasos gástricos cortos. 2. Colocación de sonda por el segmento esofágico inferior. 3. Se realiza una gastroplastía vertical con grapa lineal que inicia en el fundus gástrico y que corre paralelo a la sonda y a la curvatura menor. 4. Realización de la funduplicatura de 360 grados previa sutura continua del estomago y neoesófago para cubrir la línea de grapas y 5. se fija la envoltura de Nissen al diafragma y pilares con material no absorbible. Se realiza piloroplastía y gastrostomía opcional.12 133

Vargas GMA, Méndez MD, Andrade SV

desde el postoperatorio inmediato pasa semisólidos sin dificultad.

El tercer paciente con esta misma técnica (Caso Clínico 5) tuvo neumotórax mínimo en el postoperatorio inmediato, el cual se resolvió en 48 horas; al quinto día presento fuga de anastomósis la cual cerro espontáneamente; al decimonoveno día, reechura del mecanismo antirreflujo, posterior al procedimiento esta asintomático comiendo papillas y con buen incremento de peso.

Discusión

Figura 8

Resultados

De los dos pacientes con operación de Schärli, el paciente con estenósis secundaria a cáustico (Caso Clínico 1), no tuvo ninguna complicación postoperatoria.

El segundo paciente operado con la misma técnica, con atresia de esófago tipo III y asociación VACTER (Caso Clínico 2), en el control radiológico se reporto reflujo gastroesofágico mínimo, a los dos meses de haber sido dado de alta y comiendo semisólidos, falleció en el lugar de origen con cuadro infeccioso gastroenteral y respiratorio, no se efectuó autopsia.

De los tres pacientes operados con la técnica de Collis-Nissen, dos de ellos (Caso Clínico 4 y 5), tuvieron dehiscencia parcial de la anastomósis cervical al cuatro y quinto día del postoperatorio respectivamente, en ambos casos cerro espontáneamente sin dejar estenósis en dicho sitio.

Dos pacientes (Caso Clínico 3 y 4), en el control postoperatorio mediato y tardío tuvieron reflujo gastroesófagico, el cual ha sido controlado con medicamentos sin complicaciones secundarias.

El segundo paciente de Collis-Nissen (Caso Clínico 4), al decimotercer día de operado previo a su alta ingirió pila plana alcalina la cual se extrajo a las cinco horas después de su ingestión; esta misma paciente a los cuatro meses de postoperatorio se reopero por bridas, al quinto mes de la operación en el control del esófagograma se encontró una estenósis del 50% de la luz en el sitio en que se alojo la pila, la paciente 134

La técnica de Schärli como ya fue referido se propuso para pacientes con separación importante de los cabos en atresia de esófago tipo I y operar entre los 8 y 12 meses de vida.14 Nosotros la realizamos en un paciente con estenósis por cáustico, que no tenia posibilidades de efectuar la sustitución con las técnicas descritas de colón, estomago o yeyuno, a la edad de 9 años por vía retroesternal, sin mecanismo antirreflujo por tener un estomago muy pequeño con evolución satisfactoria después de 9 años.

No hemos encontrado informes en la literatura de un caso similar con esta y ningún otra de las técnicas clásicas para sustitución de esófago.

El otro paciente con esta técnica se efectuó en un caso complejo por tratarse de un VACTER a la edad de tres años, después de la corrección de una tetralogía de Fallot, malformación anorrectal y reflujo vesicoureteral, la vía que se utilizo fue transhiatal, ya que previamente se había abordado por esternotomía para la corrección congénita cardiaca, con mecanismo antirreflujo anterior, sin embargo no podemos sacar conclusiones de si esta vía de abordaje es buena ya que falleció por cuadro diarreico a los dos meses de operado.

En la literatura la técnica de Collis-Nissen para la corrección de pacientes con atresia de esófago tipo I con separación importante de los cabos solo hay dos artículos, el de Evans12 y Kawahara13 ambos autores su abordaje además de abdominal se realizo toracotomía para efectuar la esofagoplastía, en ninguno de nuestros pacientes requirió de abordaje torácico, llevando a cabo la anastomósis a nivel cervical.

En nuestros pacientes es importante señalar que en el primero operado con técnica de Collis (Caso Clínico 3), la vía de abordaje fue Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Sustitucioón de Esófago con Técnica de Scharli y Collis-Nissen

retroesternal y el mecanismo antirreflujo fue anterior tipo Thal y no tipo Nissen por factores anatómicos y técnicos.

En los siguientes dos pacientes la técnica se realizo tal y como se propuso originalmente.

Esta técnica parece ser la ideal con mínimas complicaciones postoperatorias para pacientes congénitos como los ya señalados, pero falta acumular mayor experiencia.

Con ambas técnicas el tiempo quirúrgico se reduce en comparación con una sustitución de esófago con colón, la cual sigue siendo la de elección cuando la separación de los cabos esofágicos sea muy larga en problemas congénitos o adquiridos.

4. Ein SH. Gastric tubes in children with caustic esophageal injury. J Pediatr Surg 1998; 33:1363-1367.

Conclusiones

9. Vargas GM. Esophageal replacement in patients under 3 months of age. J Pediatr Surg 1994; 29: 487-491.

En este informe preliminar aun cuando son pocos los pacientes el resultado a mediano y largo plazo ha sido satisfactorio.

Las complicaciones postoperatorias en ambas técnicas fueron mínimas, ya que consideramos que los pacientes fueron bien seleccionados en cuanto a la longitud del esófago por sustituir; aun cuando se trate de pacientes operados en forma temprana. (Caso 5)

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135

Artículo

Entrenador Laparoscópico, Endochiwas

Jorge Iván Carrillo-Miranda, Luís Riggen-Martínez, José Luís Salazar-Chavira, Pascual Vázquez-Santos, Julia Padilla-Martín Institución Hospitalaria Hospital General Regional del Seguro Social No 1 de Segundo Nivel en Cd. Chihuahua, Chih.

Solicitud de Sobretiros: Dr. Jorge Iván Carrillo Miranda.

Direccion; C. Ojinaga 815 Col. Centro, Cd. Chihuahua, Chih. C.P. 31100 Correo electrónico: jicarrillo68@yahoo.com.mx Agradecimientos: Agradezco a mi familia su apoyo en la realización de mis sueños.

Resumen Introducción: La cirugía de mínimo acceso alcanzo su auge en la década de los 90, la cual requiere habilidades y destrezas específicas. Recordando que el tiempo empleado en la curva de aprendizaje sigue siendo realmente largo y las maneras de entrenamiento escasas; Los modelos artesanales de simulación laparoscópica son eficaces para desarrollarlas.

Material y Métodos: Se presenta un entrenador laparoscópico de bajo costo de muy fácil realización y el cual semeja las condiciones quirúrgicas de los procedimientos mas frecuentes en la cirugía laparoscópica pediátrica. Los cuales pueden ser utilizados en cualquier sitio, facilitando el entrenamiento.

Conclusión: El entrenador laparoscópico tiene como objetivo mejorar las habilidades y destrezas del cirujano a bajo costo y reproductible; principalmente en el cirujano en formación y aquellos cuya práctica laparoscópica se vea interrumpida Palabras Claves: Entrenador laparoscópico; Habilidades y destrezas laparoscópicas.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Entrenador Laparoscópico, Endochiwas

Abstract

Laparoscopic training, Endochiwas

Introduction: Minimal access surgery reached its peak in the 90s, which requires specific skills and abilities. Recalling that the time spent on the learning curve is still very long and how little training; The laparoscopic simulators are effective to develop them.

Material and Methods: We present a laparoscopic trainer low cost very easy to make and which resembles the operating conditions of the most frequent procedures in pediatric laparoscopic surgery.

These can be used anywhere, facilitating training.

Conclusion: The laparoscopic training aims to improve the abilities and skills of the surgeon at low cost and reproducible, especially in training surgeons in laparoscopic and those whose practice is interrupted Index words: Laparoscopic training; Laparoscopic skills and habilitéis.

Introducción A partir de 1990, con la introducción de la laparoscopia como un procedimiento quirúrgico ampliamente utilizado, se ha incrementado el interés por la misma a medida que se evidencian los beneficios tanto en salud como en aspectos económicos en la mayoría de los procedimientos para los que hasta ahora se ha empleado.

En la actualidad, se considera a la cirugía de mínima invasión no solo como una herramienta mas para el abordaje quirúrgico de los pacientes, sino como parte fundamental necesaria para el desarrollo integral del cirujano.

El aprendizaje de la cirugía de mínima invasión son necesarias varias habilidades psicomotoras totalmente distintas de la cirugía abierta.

Además, aunque se va acortando cada día mas, el tiempo empleado en la curva de aprendizaje sigue siendo realmente largo.

Sin embargo, estos factores no son los únicos que condicionan el aprendizaje laparoscópico, ya que antes de hacer cirugía en los pacientes, es necesario realizar un entrenamiento previo fuera del ambiente quirúrgico, siendo indispensable modelos o sistemas que reproduzcan artificialmente las condiciones de visualización, orientación espacial, coordinación y manipulación de instrumental que el cirujano se encontrara posteriormente.

Existen tres modalidades de aprendizaje laparoscópico; a. Los simuladores orgánicos siendo considerados los mas apropiados ya que reproducen exactamente las condiciones anatómicas, de irrigación sanguínea y de sensibilidad de los tejidos que van a ser manipulados, pueden ser en Vol. 15, No. 3, Julio-Septiembre 2008

humanos o animales y en vivo o en cadáveres.

En esta categoría tiene como desventaja la necesidad de una espacio adecuado como un laboratorio de experimentación; lo cual conlleva poca accesibilidad y altos costos. Recordando también los aspectos éticos que conlleva la utilización de animales vivos para experimentación. b. Los simuladores inorgánicos, los cuales se dividen en los simuladores de realidad virtual, siendo sistemas muy útiles ya que las cirugías se pueden repetir las veces que se quiera y se pueden cometer errores sin riesgo para ningún paciente con el inconveniente de su poca accesibilidad pues su precio es muy alto.

En la categoría de los simuladores sintéticos existen dos tipos: los profesionales que representan aparatos de alta fidelidad y se encuentran comercializados teniendo el gran problema de su elevado costo siendo reservado solo a instituciones siendo los simuladores mas conocidos el pelvitrainer y los simuladores de dos espejos como el Simuview, y una nueva modalidad, los aparatos artesanales de simulación laparoscópica los cuales son conocidos desde hace mas de 10 años.

Los modelos artesanales de simulación además de sencillos y de bajo costo, poseen otras ventajas, ya que pueden ser utilizados en cualquier sitio, de esta forma el entrenamiento puede ser realizado fuera del ambiente del Hospital o en casa, aumentando aun mas el tiempo de entrenamiento.

137

Carrillo MJI, Riggen ML, Salazar CJL, Vázquez SP, Padilla MJ

Existen varios ejercicios que pueden ser realizados para entrenamiento de habilidades especificas.

Por otra parte, es posible grabar los ejercicios realizados para una revisión posterior.

Por ello es deseable que se cuente con un método de entrenamiento disponible en cualquier unidad donde se realice o enseñe cirugía de mínima invasión, recordando que la incapacidad para efectuar un nudo o sutura o colocar un asa preanudada (no comercial), hace que con frecuencia se tenga que convertir una cirugía laparoscópica en abierta o que a la fecha se considere un riesgo realizarla si se tiene que colocar puntos y se prefiera ser abierta.

Por ello, la habilidad especifica para realizar nudos y suturas es indispensable para quien desea practicar cirugía endoscópica.

Siendo importante en los cirujanos que posterior a un curso de entrenamiento Avanzado (cirugía neonatal como atresia de esófago o plastías duodenales, hernias diafragmáticas, el manejo de la vía biliar o su exploración), tengan que aplicar sus conocimientos semanas o meses posteriores al mismo, teniendo solo la opción de ver los videos.

Es importante para ellos tener un modelo de entrenamiento que semeje las condiciones de dichas cirugías para estar mas preparados al momento de tener una cirugía de estas dificultades.

Material y métodos El presente trabajo tiene la finalidad de presentar un entrenador Laparoscópico pediátrico de bajo costo y reproducible el cual consta de dos placas plásticas de 28 centímetros de largo por 22 cms de ancho y 12 centímetros de altura entre ellas, las cuales se encuentran separadas por medio de cuatro postes de varilla roscada de un cuarto de pulgada en sus esquinas, fijos con tuercas de presión y empaques para un mejor sostén entre ambas.

La placa superior tiene siete perforaciones con un diámetro de una pulgada, siendo colocado material sintético mediante grapas el cual semeja la piel del paciente.

La placa inferior será el soporte para los diferentes tejidos a practicar u objetos en los cuales se quiera trabajar.

Presenta en sus bordes postes atornillados, los cuales servirán para fijar pinzas bulldogs mediante ligas traccionando los tejidos u objetos a deseo.

138

Recordando que la visión nos la dará una cámara de video casera de preferencia que tenga autoenfoque, (si solo trabaja una persona) la cual estará fija mediante un tripie.

Si se tiene un compañero se puede contar con una cámara adaptada a una varilla flexible con iluminación propia, ambas conectadas a una televisión.

La iluminación estará dada por una lámpara de preferencia con luz blanca.

Siendo una característica de este prototipo la inclinación de ambas placas de 10 a 15 grados, con los cuales se tendrá una mejor posición para la visualización de la cámara de video y además se acerque mas a la realidad en cuanto la postura de nuestras manos con la pinzas laparoscópicas al momento de trabajar .

Siendo una herramienta importante en el entrenamiento de movimiento de objetos, aplicación de nudos extracorpóreos, endoasas y nudos intracorporeos, auxiliados con un endochiwas, ya sea nudos sencillos o continuos.

Se pueden reproducir la técnica de la apendicetomía laparoscópica, principalmente el anudado del meso apéndice y la colocación de las endoasas en la base apendicular ayudados del Endochiwas y la introducción del tejido dentro de una endobolsa, esto utilizando intestino de pollo.

O mediante un cuello de pollo se puede realizar la disección del esófago y traquea, con corte esofágico y sutura del mismo, semejando una atresia de esófago, limitando los movimientos de las pinzas como si se estuviera dentro de una caja torácica.

La realización de entero-entero anastomósis en intestinos de pollo fijos semejando una atresia de Duodeno.

Aunque la exploración de la vía biliar no es un método frecuente para nuestros pacientes, un modelo con un cuello de pollo se puede reproducir la colocación de una sonda en T con anudado intracorporeo, lo cual impedirá la salida de la sonda en T. Existen múltiples formas de semejar las patologías quirúrgicas comunes en nuestros paciente y así desarrollar mas habilidades para poder aplicarlas en nuestros pacientes.

Discusión La necesidad de adquirir habilidades especiales para quien desea practicar cirugía de mínima invasión ha sido plenamente demostrada.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Entrenador Laparoscópico, Endochiwas

Para lograrlo se han empleado diversas estrategias, como cursos y talleres que tratan de ser teórico prácticos donde la mayoría de los ejercicios se realizan con animales vivos.

Otra estrategia utilizada fue la utilización de cajas cerradas con la introducción de un lente con fuente de luz y monitor para introducir diferentes materiales y con ellos se desarrollaban habilidades bimanuales.

En ambos casos se requiere un equipo estándar de laparoscopia de no fácil disposición y con alto costo, y quizá el problema más importante consiste en que la mayoría de las veces los ejercicios solo se realizan en el curso y nunca mas hasta el momento de operar un paciente.

El gran problema de los simuladores para el entrenamiento laparoscópico es la dificultad para evaluarlos.

No existe un consenso acerca de cual es el método mas efectivo. Solo se sabe de dos criterios esenciales para que un aprendiz tenga acceso a este entrenamiento con facilidad, son que el sistemas sea de bajo costo y que posea gran viabilidad.

El entrenador laparoscópico en cuestión cuenta con estos dos criterios esenciales, siendo útil para el entrenamiento de cirujanos no experimentados y para el entrenamiento de las habilidades básicas y avanzadas de algunos procedimientos comunes en pediatría.

Sin embargo debe recordarse que no son completos para toda la formación de un cirujano laparoscópico.

La asistencia a un curso de aprendizaje en cirugía laparoscópica no otorga al cirujano la apropiada experiencia ni habilidad para su aplicación segura en el ámbito clínico.

Vol. 15, No. 3, Julio-Septiembre 2008

Es por ello que la utilización de un entrenador laparoscópico nos dará mayor seguridad, tendremos mas recursos en el acto quirúrgico y se reducen los costos de la cirugía principalmente al realizar suturas laparoscópicas En el ultimo termino es muy importante que una vez iniciados en la practica laparoscópica, el cirujano y el resto del equipo no pierdan el interés en el continuo aprendizaje de nuevas técnicas, perfeccionamiento de las que practica normalmente, conocimiento de otras experiencias, etc., por lo que es vital importancia la asistencia a otros cursos, seminarios, congresos y mantener una formación continua en cirugía laparoscópica.

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Caso Clínico

Manejo Coadyuvante con Terapia VAC (Vacuum-Assisted Closure) en Tuberculosis Intestinal (TBI): Reporte de un Caso Manuel Gil-Vargas, Hermes Ocampo-Martínez, Guillermo Victoria-Morales, Carolina Hernández-Davy Institución Hospital para el Niño Poblano Puebla, Puebla Solicitud de sobretiros: Dr. Manuel Gil Vargas.

5 sur No. 5305-203, Col. Residencial Boulevares. Puebla, Puebla

Resumen:

Introducción: La terapia VAC es una herramienta de reciente introducción para el manejo de las heridas o cavidades infectadas en pacientes adultos, hay pocos reportes de su uso en pediatría. En la tuberculosis intestinal (TBI) con múltiples perforaciones existe una gran fuga de fluidos con una infiltración granulomatosa diseminada. El tratamiento quirúrgico habitual implica realizar derivaciones intestinales. Documentamos el caso de un paciente con TBI complicado con múltiples perforaciones, en el cual utilizamos la terapia VAC durante 11 días.

Presentación del Caso: Se trata de un escolar masculino de 9 años de edad con antecedente tuberculosis pulmonar tres años previos a su ingreso recibiendo tratamiento antifímico sin especificar duración así como cumplimento de éste. A su ingreso con fiebre, vómito gástrico, ictericia y ataque al estado general. A la exploración física con datos de abdomen agudo. La radiografía de abdomen con niveles hidroaéreos y aire libre subdiafragmático. Se decide pasarlo a quirófano encontrándose múltiples perforaciones intestinales a nivel del íleon.

Discusión: Dado que en una cavidad abdominal contaminada, la entero-entero anastomósis se encuentra contraindicada, el uso de derivaciones intestinales es mandatoria. Al presentarse una herida de drenaje alto se decidió el uso de la terapia VAC, implicando únicamente el cambio de esponjas y recolocación de sellos herméticos, a nivel de la pared abdominal, evitándose nuevas intervenciones en la cavidad abdominal hasta su cierre total de la fístula. Por lo tanto consideramos a la terapia VAC una opción adecuada en el manejo de cavidades infectadas tal como se demostró en este paciente.

Palabras Clave: Tuberculosis Intestinal (TBI); Terapia VAC (VAC).

140

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Gil VM, Ocampo MH, Victoria MG, Hernández DC

Adjuvant Therapy Management with VAC (Vacuum-Assisted Closure) in Intestinal Tuberculosis (TBI): A Case Report Abstract

Introduction: The Vacuum - Assisted Closure (VAC) therapy is a very helpful tool in the management of infected areas in adults. In the pediatric population there are few reports of this kind of therapy. In the intestinal tuberculosis (TBI) with bowel perforation there are a granulomatous infiltration. Basically, the operative management consists in intestinal derivations. We document a case with intestinal tuberculosis with multiple bowel perforation using VAC therapy for 11 days.

Case Presentation: 9 year old boy with pulmonary tuberculosis 3 years before without medical treatment. His chief complain was fever, gastric vomit, colestasis and maisless. The physic exploration shows acute abdomen and the abdomen Rx with bowel perforation. At the operation we found multiple bowel perforations at the ileon Discussion: The entero-entero anastomosis is contraindicated in contaminated areas so that intestinal derivations are mandatory. In high output enteric fistulas, we decided to use the VAC therapy with serial change of sponges and hermetic sails in the abdominal wall. We prevent operative management until the closure of the enteric fistula. For that reason, the VAC therapy is highly recommended in infected areas.

Index words: Intestinal Tuberculosis (TBI); Vacuum – assist

Introducción La frecuencia de la tuberculosis intestinal (TBI) se ha incrementado conjuntamente con la incidencia de la tuberculosis pulmonar (TBP) en los últimos 20 años,1 debido a la aparición de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana, la resistencia a los fármacos antituberculosos y los cambios migratorios, tanto en los países industrializados, como en los de vías de desarrollo.

Conocida como “la gran simuladora”, la tuberculosis mimetiza una gran cantidad de padecimientos, y su variante intestinal no es la excepción, presentándose en diversas formas, sin signos característicos, por lo que el diagnóstico es difícil siendo un reto para el cirujano,2,3 teniendo en común la pérdida del apetito y del peso, acompañado de dolor abdominal difuso y muchas veces vómito.2 El manejo quirúrgico de la TBI se reserva para liberar la obstrucción intestinal o reparación de la perforación intestinal siendo su localización mas frecuente el íleon distal previo a la administración de medicamentos antifímicos, lo cual disminuye la inflamación, edema y extensión de las lesiones.

El tratamiento quirúrgico consiste en realizar derivaciones intestinales con o sin resecciones Vol. 15, No. 3, Julio-Septiembre 2008

intestinales masivas, con el alto riesgo de desarrollar estenósis intestinal o síndrome de intestino corto.2-4,5-7 La mortalidad postoperatoria es alta, debido a su pobre estado de desnutrición, nivel socioeconómico bajo y/o retraso en su diagnóstico.3,8 En fechas recientes ha quedado probado el beneficio de la terapia VAC en las heridas de gasto alto en adultos, con pocos reportes de su uso en la edad pediátrica.

El objetivo del presente trabajo es revisar el caso clínico de una perforación intestinal secundaria a TBI manejado de forma coadyuvante con terapia VAC (Vacuum-assisted closure).

Presentación del Caso Clínico Se trata de un escolar, masculino de nueve años de edad, procedente de Olintla, Puebla.

Con un medio socioeconómico muy bajo con todas sus agravantes. Cuenta con esquema de vacunación completo.

Tres años previos a su ingreso, se diagnóstica TBP para lo cual se indica tratamiento antifímico sin especificarse la duración así como cumplimiento de este.

141

Manejo Coadyuvante con Terapia VAC (Vacuum-Assisted Closure) en Tuberculosis Intestinal (TBI): Reporte de un Caso

Inicia padecimiento actual tres meses antes de su ingreso con fiebre de hasta 39 grados, continua, sin predominio de horario; vómito gástrico, ictericia y ataque al estado general. El dolor abdominal se reportaba difuso e intermitente.

Recibió tratamiento para hepatitis viral, con desaparición de la ictericia, en su centro de salud realizándose una citometria hemática encontrando bicitopenia y enviado a esta unidad por sospecha de enfermedad mieloproliferativa.

A la exploración física: peso: 16 kg. y talla: 112 cm. por debajo de la percentila: 3. Temperatura 36.6°C. Frecuencia cardiaca: 134x’.

Frecuencia respiratoria: 32x’. Tensión arterial: 90/60. Ectomórfico con palidez de tegumentos.

Ganglios cervicales en cadena anterior y submaxilar derecha de 1 cm. Ingurgitación yugular G I. Soplo sistólico G III. Borde hepático a 2-33 cm. debajo de borde costal derecho. Adenopatía inguinal bilateral de 1 cm.

Durante sus primeros 11 días de hospitalización presento ascensos febriles diarios de 38.7°C, dolor abdominal intermitente sobre todo en fosa iliaca derecha y distensión abdominal ocasional.

Recibió antipiréticos, antimicrobianos (inicialmente TMP/SMZ, posteriormente cefalotina y gentamicina) y dieta a tolerancia.

Los resultados de laboratorio y gabinete reportaron biometría hemática. Hb: 7.57 mg/dl ; Hct: 21 ; leucocitos: 0.53x10/3 con segmentados 28 %, linfocitos: 47 %; plaquetas 79 mil. Orina con 90 leucocitos por campo, nitritos (+).

US abdominal: líquido ascitis.

Rx de tórax con calcificaciones parahiliares bilaterales.

Prueba tuberculina negativa.

Aspirado de medula ósea normocelular con aumento de megacariocitos.

Valorado por servicio de infectología quien inicia tratamiento antifímico en su 9° día de estancia.

Al 11° día presenta distensión abdominal e incremento del dolor abdominal.

La radiografía de abdomen mostró niveles hidroaereos con lo que se inicia manejo con sonda nasogástrica, nutrición parenteral y triple esquema antimicrobiano.

En su 14° día presenta abdomen en madera.

La Radiografía abdomen con niveles hidroaereos y aire libre subdiafragmático.

142

Se decide intervenirlo quirúrgicamente encontrando al ingresar a cavidad abundante líquido peritoneal turbio teñido de bilis así como materia fecal libre en cavidad, las asas de intestino delgado y grueso mostraban múltiples perforaciones de entre 2mm a 1 cm en diferentes sitios del intestino predominando el íleon distal, algunas selladas con epiplón congestivo e inflamado.

Se lavó la cavidad abdominal con dos litros de solución fisiológica tomándose muestra de ganglio mesentérico, epiplón y peritoneo. Se colocan drenajes tipo saratoga en ambas correderas parietocólicas.

En su octavo día postoperatorio presenta salida materia fecal por herida quirúrgica.

Se decide iniciar terapia VAC, con duración de 11 días, quedando una fístula residual, la cual cierra.

El reporte de histopatología fue de linfadenitis granulomatosa asociada a TB, tinción Z-N (+).

Se egresa a su domicilio con citas subsecuentes a la consulta externa de cirugía, infectología y nutrición.

Discusión La TBI es una forma poco frecuente de TB extrapulmonar, solamente un 15 a 20% de los casos tiene forma pulmonar agregada.9 Su presentación clínica depende del sitio y tipo de compromiso, que en orden de frecuencia son: el glandular, que involucra los nódulos mesentéricos; el húmedo, que se presenta con ascitis y el plástico o fibroso, que causa obstrucción intestinal.

Menos comunes son las estenósis, que involucra predominantemente el ciego e íleon distal; la forma ulcerosa, con mayor frecuencia en íleon, ciego, recto y sigmoides y muy rara vez la forma fístulosa.10 Las lesiones tuberculosas se encuentran mayormente en la parte distal del íleon, especialmente en la región ileocecal,11-14 debido a su abundante tejido linfoide, sus placas de Peyer proporcionalmente más grandes que las del adulto, incremento de la estasis fisiológica y de la absorción del area.15 La TBI se caracteriza por presentarse en forma aguda, crónica o ser un hallazgo incidental durante la laparotomía realizada por alguna otra enfermedad.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Gil VM, Ocampo MH, Victoria MG, Hernández DC

El líquido de ascitis, el compromiso de los nódulos linfáticos o las lesiones intestinales pueden presentarse como quistes abdominales.

La radiografía de abdomen puede mostrar dilatación de asas intestinales, niveles hidroaéreos, nódulos calcificados o ascitis.

Los estudios con medio de contraste revelan irregularidad de la mucosa con rápido empastamiento, asas dilatadas, acortamiento del colon ascendente, deformidad del ciego, distorsión de la unión ileocecal y/o angulación del mismo, con una sensibilidad de hasta un 75%.16,17 Si bien la TC puede ser de gran ayuda no existe ningún hallazgo característico.18,19 La colonoscopía demuestra ulceraciones en la mucosa, nódulos, pliegues mucosos edematosos, pseudopólipos, estrechamientos de la luz y estenósis,20 con la ventaja de la toma de biopsia, las cuales deben ser de los márgenes de las ulceraciones, puesto que los granulomas son a menudo submucosos.

El cultivo del material de biopsia puede incrementar el porcentaje de diagnóstico. La reacción de la cadena polimerasa obtenida de las biopsias por endoscopía es más sensible que el cultivo o la tinción del bacilo.

El 26 % de los pacientes se presentan con complicaciones tales como perforación intestinal, obstrucción intestinal y fístulas, siendo su diagnóstico preoperatorio difícil, requiriendo intervenciónes quirúrgicas que incluyen la resección intestinal, estenoplastía, lisis de adherencias o derivación intestinal,21 con una mortalidad de hasta el 63 %.22 En fechas recientes se ha iniciado el manejo de heridas en pacientes con úlceras de presión, pie diabético, abdominales, por quemaduras y/o trauma con terapia VAC la cual consiste en la aplicación controlada de presiones subatmosféricas por medio de una unidad de terapia de presión negativa, ya sea de forma intermitente o continua, a través de drenajes multiperforados o acanalados, envueltos en malla o esponja impregnados o no de colágeno o fibrina, los cuales tiene la característica de formar una superficie con poros; con la finalidad de asistir la granulación del tejido.

A la vez que están cubiertos por adhesivo transparente e impermeable que sellan herméticamente la herida y la aíslan del medio ambiente, ayudando directamente al drenaje de los fluidos y/o remosión de material necrótico, promoviendo la perfusión de los tejidos en un medio ambiente más limpio.23 Vol. 15, No. 3, Julio-Septiembre 2008

Se presenta el caso de un paciente complicado con múltiples perforaciones intestinales secundario a TBI, en donde la tasa de mortalidad es muy alta, dado su pobre estado nutricio, nivel socioeconómico bajo y retraso en el diagnóstico preoperatorio.

Sin embargo en el presente ejemplo no hubo la necesidad de resecar porciones de intestino y/o derivar, como es lo habitual, únicamente aseos quirúrgicos con soluciones, respetando los sellos herméticos naturales y cambio de esponjas de la terapia VAC por espacio de 11 días, evitándose nuevas intervenciones en la cavidad abdominal hasta su cierre total de la fístula.

Por lo tanto consideramos a la terapia VAC una opción adecuada en el manejo de cavidades infectadas tal como se demostró en este paciente.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

INFORMACIÓN PARA AUTORES La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica es la Revista Oficial del Colegio y Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, y por ello, el órgano de expresión de todas sus actividades 1. La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica acepta para su publicación trabajos referentes a la cirugía pediátrica y ciencias afines. La revista publica Artículos originales, Casos clínicos, Temas de revisión y Cartas al editor, tanto en español como en inglés.

Los trabajos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1999; 336: 309-15).

2. Los trabajos que se envíen deberán ser inéditos. La Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores.

Se reserva también el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de su mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido.

3. Los trabajos remitidos deberán ser redactados a doble espacio, en un solo lado de una hoja blanca tamaño carta, dejando márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, iniciando con la página inicial.

El número debe anotarse en la parte inferior derecha de cada página, y en la parte superior derecha deberá anotarse el apellido del autor principal. Los trabajos deberán remitirse por triplicado (un original y dos copias), incluyendo cuadros y figuras.

Los autores deben conservar copia de todo el material enviado. Deberán enviar el manuscrito capturado electrónicamente en un disco flexible de 3.5”.

4. Página inicial. Incluirá lo siguiente: Título del trabajo.

Nombre o nombres de los autores en el orden en que deberán figurar en la publicación. Deberá utilizarse guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos.

Lugar de trabajo de los autores.

Vol. 15, No. 3, Julio-Septiembre 2008

Nombre y dirección del autor a quien pueden enviarse las solicitudes de sobretiros, antecedidos por la frase: Solicitud de sobretiros.

Cualquier apoyo o subsidio que requiera agradecimiento.

5. Resumen en español y palabras clave. En la segunda página se incluirá un resumen de 150 palabras como máximo en artículos no estructurados. En artículos estructurados de más de diez páginas (editadas), será de 250 palabras.

Los resúmenes de trabajos originales deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión.

Los resúmenes de la descripción de casos clínicos deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Caso(s) clínico(s) y Discusión.

Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo.Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año.

Para la selección de las palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus.

6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave.

7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección.

8. Texto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.-Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.-Discusión.

Si se trata de uno o más casos clínicos, la 145

INFORMACIÓN PARA AUTORES secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo.

No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado.

9. Referencias: Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto.

Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis.

Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a. Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma.

Al concluir los nombres se usa punto. b. A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación 146

después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma. d. Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos.

Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e. Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final.

Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90.

Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18.

Libros y monografías. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h. Número de la página citada, seguida de punto final.

Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74.

Capítulos de libros. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

INFORMACIÓN PARA AUTORES c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g. Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero.

El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial. j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos. k. Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión.

Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto.

Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados.

11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos.

Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado.

En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma.

Vol. 15, No. 3, Julio-Septiembre 2008

12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura.

13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros.

Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor.

14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo. b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio. c) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría. d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica.

15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica.

«Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado.

«El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».

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