Vol xv no 4 octubre diciemb 2008

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2007-2009 PRESIDENTE Carmen Licona Islas VICEPRESIDENTE José Antonio Ramírez Velazco SECRETARIO Gustavo Hernández Aguilar PRIMER SECRETARIO SUPLENTE Jaime A. Olvera Durán TESORERO Edgar Morales Juvera SUBTESORERO Jorge Huerta Rosas COORDINADOR COMITÉ CIENTÍFICO Luis de la Torre Mondragón VOCALES Por el Centro José Luis Balanzar Serna Por el Noreste GererdoVelázquez Gallardo Por el Noroeste Heriberto Solana Larrañaga Por el Occidente Humberto Vázquez Jackson Por el Sureste Lorenzo G. Montalvo Castro COMITE EDITORIAL Jalil Fallad

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VICEPRESIDENTE Dr. Ricardo Villalpando Canchola SECRETARIO Dr. José Refugio Mora Fol TESORERO Dr. Pedro S. Jiménez Urueta COORDINADOR COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Carlos F. Mosqueira Mondragón VOCALES POR LA SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA Carmen Licona Islas Gustavo Hernández Aguilar VOCALES Zona Central, D.F. Dr. José Arturo Ortega Salgado Zona Noroeste Dr. José de Jesús Nery Gómez Zona Noreste Dr. Conrado Serna Casillas Zona Centro Dr. Néstor Martínez Salcedo Zona Occidente Dr. Jorge Huerta Rosas Zona Oriente DR. Hugo Joaquín López Muñoz Zona Sureste Gerardo Izundegui Ordóñez

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA EDITOR GENERAL Jalil Fallad

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Publicación trimestral

ISSN 1665-5489

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Volumen 15, No.4

CONTENIDO Octubre-Diciembre de 2008

Artículos 156 Tratamiento Quirúrgico de Complicaciones Post-Funduplicatura en Pediatría. Experiencia en un Hospital de Tercer Nivel Héctor Pérez Lorenzana, Carmen M. Licona Islas, Nestor Martinez Hernandez Magro, Jaime Zaldivar Cervera, José Refugio Mora Fol, Anibal E. Flores Plascencia, Luz María Huacuz Herrera 161 Orquidopexia Paraescrotal en Niños con Criptorquidia Inguinal Wilver Ernesto Herrera Garcia, Juan Cuevas Alpuche, Sara A. Solorzano Morales, Roberto Aguilar Anzures, Jose Luis Olivera Vasquez 169 Divertículo de Meckel por Laparoscopia: Diverticulectomía ó Resección y Anastomósis Enrique R. Leal Cirerol, Haleyda Quezada López, José Refugio Mora Fol 175 Utilidad de los drenajes en Apendicitis Complicada Víctor Hugo López Villarreal, Rosa Elena SorianoOrtega, Regina Molina 179 Vaginoplastia con Colon. ¿La Mejor Técnica Quirúrgica?

Mario Navarrete Arellano, Francisco Garibay González, Roberto Arroyo López, Rafael Torres Castañon, Mariana Monserrat Domínguez Alaniz 185 Tratamiento Quirúrgico de Pseudoquiste Pancreático en Edad Pediátrica.

Experiencia Actual en un Hospital de Tercer Nivel.

Karla Alejandra Santos Jasso, José Asz Sigal, Antonio Medina Vega

Casos Clínicos 193 Aspergiloma como causa poco común de Derrame Pleural en Pediatría Salvador Garcia Maldonado, Arcenio Hernandez Flota, Jorge Alejandro Vasquez Contreras, Martin Tolosa Kuk, David Canche Duran, Leticia del Carmen Rodriguez Moguel 197

Información para autores

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY TRIMESTRAL PUBLICATION

Volume 15, No. 4

CONTENT

Octuber-December of 2008

Articles 156

161

169 175 179

185

Surgical treatment of post-fundoplication in children.

Hospital experience in a Third Level Héctor Pérez Lorenzana, Carmen M. Licona Islas, Nestor Martinez HernandezMagro, Jaime Zaldivar Cervera, José Refugio Mora Fol, Anibal E. Flores Plascencia, Luz María Huacuz Herrera Orchidopexy Paraescrotal in Children with Criptorquidia Inguinal Wilver Ernesto Herrera Garcia, Juan Cuevas Alpuche, Sara A. Solorzano Morales, Roberto Aguilar Anzures, Jose Luis Olivera Vasquez Meckel´s Diverticulum for Laparoscopy:Diverticulectomy on resection and anastomosis Enrique R. Leal Cirerol, Haleyda Quezada López, José Refugio Mora Fol The utility of the drains in Complicated Appendicitis Víctor Hugo López Villarreal, Rosa Elena SorianoOrtega, Regina Molina Vaginoplastia with Colon. Does the Best Technical Quirurgica?

Mario Navarrete Arellano, Francisco Garibay González, Roberto Arroyo López, Rafael Torres Castañon, Mariana Monserrat Domínguez Alaniz Surgical Treatment for pancreatic pseudocyst in pediatric age. Current Experience in a paediatric hospital of third level Karla Alejandra Santos Jasso, José Asz Sigal, Antonio Medina Vega

Clinical Cases 193

197

Aspergilloma as an uncommon cause of pleural effusion in Pediatrics Salvador Garcia Maldonado, Arcenio Hernandez Flota, Jorge Alejandro Vasquez Contreras, Martin Tolosa Kuk, David Canche Duran, Leticia del Carmen Rodriguez Moguel

Authors information

Artículo

Tratamiento Quirúrgico de Complicaciones Post-Funduplicatura en Pediatría Experiencia en un Hospital de Tercer Nivel Héctor Pérez-Lorenzana1, Carmen M. Licona-Islas1, Nestor Martinez-HernandezMagro1, Jaime Zaldivar-Cervera2, José Refugio Mora-Fol3, Anibal E. Flores-Plascencia4, Luz María Huacuz-Herrera4 Medico Cirujano Pediatra Adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica.

2 Medico Cirujano Pediatra, Director General del Hospital General 3 Medico Cirujano Pediatra Jefe de Servicio del Servicio de Cirugía Pediátrica 4 Medico Residente de Sexto Año de Cirugía Pediátrica.

1

Lugar de Realización del Estudio: Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital General de la Unidad Medica de Alta Especialidad Centro Medico Nacional “La Raza”, México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Héctor Pérez Lorenzana, Calle Jacarandas y Vallejo S/N. Del. Azcapotzalco. México D.F. Centro Médico Nacional “La Raza” E:mail hepelo@yahoo.com

Resumen Introducción: La funduplicatura es el tercer procedimiento intra abdominal mas frecuente en los Centros Quirúrgicos Pediátricos. En la población pediátrica la morbilidad más frecuente esta en relación a la persistencia de los síntomas asociados al reflujo, condicionado por la migración de la funduplicatura dentro del hiato diafragmático, o intratorácico, además de una válvula poco eficiente o incompleta asociándose a disfágia en ocasiones intratable. Muchos de ellos requieren de reoperaciones para corrección de estas complicaciones.

Material y Métodos: En nuestro hospital se realizó un estudio retrospectivo, en un periodo de cinco años, de todos los pacientes sometidos a manejo de refunduplicatura por falla en tratamiento quirúrgico previo, evaluamos edad, sexo, peso, tipo de primera intervención quirúrgica, motivo de la primera cirugía, signos de falla de la cirugía, intervalo de tiempo entre las cirugías, tipo de técnica utilizada, hallazgos, complicaciones, procedimientos adjuntos, tiempo transquirúrgico, sangrado estimado en el transoperatorio, estancia hospitalaria, inicio de alimentación y evaluación post refunduplicatura.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Tratamiento Quirúrgico de Complicaciones Post-Funduplicatura en Pediatría

Resultados: Se estudiaron un total de 27 pacientes, el motivo principal de la cirugía fue Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, y la técnica de Nissen el procedimiento quirúrgico en el 92.5% de los casos, las manifestaciones de falla fueron persistencia de vómitos, malestar y pirosis. El estudio más realizado para apoyar la falla fue la Serie Esofagogastroduodenal. Los hallazgos fueron: funduplicatura desplazada, hernia hiatal, dehiscencia de funduplicatura, hernia paraesofágica, perforación esofágica y perforación gástrica. Sólo 2 pacientes persisten con vómito y disfágia.

Discusión: El dar seguimiento a los pacientes sometidos a manejo antirreflujo en un lapso de dos años con realización de estudios radiológicos nos permitirán reconocer las complicaciones inherentes a la primera cirugía. La refunduplicatura puede ser factible por mínima invasión a pesar de que la cirugía previa halla sido abierta, el beneficio de la reoperación es en ambos casos, ya sea abierto o laparoscópico, con una evolución posterior satisfactoria.

Palabras clave: Funduplicatura; Refunduplicatura; Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico; Técnica de Nissen.

Abstract

Surgical treatment of post-fundoplication in children Hospital experience in a Third Level

Introduction: Fundoplication is the third most common intra-abdominal procedure in the Pediatric Surgical Centers. In the pediatric population is most common morbidity related to persistent symptoms associated with reflux, conditioned by the migration of the fundoplication within the diaphragmatic hiatus or intrathoracic, and a valve inefficient or incomplete sometimes associated with dysphagia intractable . Many of them required reoperation for correction of these complications.

Material and Methods: In our hospital a retrospective study over a period of five years of all patients undergoing refunduplicatura management failure in previous surgical treatment, we assessed age, sex, weight, type of first surgery, reason the first surgery, signs of failure of surgery, time interval between surgeries, type of technique used, findings, complications, procedures attachments transsurgical time, intraoperative blood loss, intraoperative, hospital stay, early feeding and post assessment refunduplicatura .

Results: A total of 27 patients, the main reason for surgery was Gastroesophageal Reflux Disease, and the technique of Nissen surgical procedure in 92.5% of cases, the manifestations of failure were persistent vomiting, discomfort and heartburn . The largest study conducted to support the fault was the upper GI series. The findings were displaced fundoplication, hiatal hernia, dehiscence of the fundoplication, paraesophageal hernia, esophageal perforation and gastric perforation. Only 2 patients remained with vomiting and dysphagia.

Discussion: following up on patients undergoing antireflux operation over a period of two years with radiological studies allow us to recognize the complications inherent in the first surgery. The refunduplicatura may be feasible for minimally invasive despite previous surgery is opened, the benefit of reoperation in both cases, either open or laparoscopic, with a satisfactory outcome.

Index words: Fundoplication; Refunduplicatura; Gastroesophageal Reflux Disease; Technical Nissen.

Introducción

La funduplicatura es el tercer procedimiento intraabdominal mas frecuente en los centros quirúrgicos pediátricos.1 Desde que Allison en 1943 estableció métodos de corrección antirreflujo, han surgido numerosas técnicas para establecer válvulas antireflujo, siendo en la actualidad la más aceptada la técnica de 360º de Nissen o la de 270º de Thal.2-4 Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

En algunas ocasiones y en grupos especiales como son la atresia esofágica o la asociación a secuelas neurológicas se requiere de procedimientos conjuntos como gastrostomía, piloroplastía o seromiotomía, lo que origina al realizarse a cielo abierto la formación de adherencias secundarias y grandes incisiones con estancias más prolongadas en comparación a cuando éstas son 155

Pérez LH, Licona ICM, Hernandez MNM, Zaldivar CJ, Mora FJR, Flores PAE, Huacuz HLM

realizadas por laparoscopía, lo que ha venido a revolucionar el abordaje quirúrgico en estos pacientes.5,6 En especial la funduplicatura de Nissen logra controlar los síntomas del reflujo en un 86 a 95% de los pacientes7 ya sea a través de un procedimiento abierto o laparoscópico; este último puede ser realizado hasta en el 95% de los casos con buena evolución post-operatoria.

Se reporta que la mayoría de las fallas en la cirugía antireflujo están en relación a una incorrecta selección de los pacientes, ya que no se determina en forma adecuada la indicación.

Otro grupo de fallas son los aspectos técnicos en la operación, la experiencia del cirujano para la realización de dicha técnica o mala selección de la una técnica aplicada.8 En la población pediátrica la morbilidad más frecuente esta en relación a la persistencia de los síntomas asociados al reflujo, condicionado por la migración de la válvula dentro del hiato diafragmático o intratorácico, además de una válvula poco eficiente o incompleta asociado a disfagia, en ocasiones intratable requiriendo muchos de ellos de reoperaciones para la corrección de estas complicaciones, dicha reparación era realizada en forma habitual con cirugía abierta.9 Se reportan casos aislados de re-operaciones por mínima invasión en series de casos pequeñas en pediatría, incluyendo solo pacientes con cirugía antireflujo previa hecha por mínima invasión,10 sin embargo aun no se ha establecido el beneficio real de la mínima invasión en pacientes con operaciones convencionales previas, se reportan experiencias aisladas y en adultos sobre las reoperaciones de cirugías antireflujo.11 Tampoco se a establecido cuales son los pacientes candidatos para este abordaje en la población pediátrica.

En nuestro servicio de Cirugía Pediátrica del CMN “La Raza”, se tiene un promedio de 64 cirugías antireflujo por año, con diversas indicaciones que van desde reflujo gastroesofágico con repercusión pulmonar asociados o no con alteración en la mecánica de la deglución y daño neurológico; hasta las lesiones esofágicas severas como esófago de Barret o estenósis esofágica, muchas de ellas con antecedente de atresia de esófago.

En la literatura se reporta un rango de complicaciones de los procedimientos quirúrgicos antireflujo del 2 al 30%, donde se incluyen la migración o deslizamiento de la funduplicatu156

ra al tórax, hernia paraesofágica, hipereficiencia e incompetencia de la válvula, manifestado la mayoría de las veces por disfágia y/o regurgitaciones esofágicas.12-14 Dado el considerable número de cirugías realizadas anualmente por ésta patología en nuestro hospital, consideramos de interés revisar el porcentaje de fallas en las cirugías antirreflujo, las posibles causas, grupos etáreos, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento.

Aun no hemos logrado establecer categóricamente si el abordaje laparoscópico ofrece mayores ventajas que la realizada en forma abierta, tampoco si existirá alguna contraindicación técnica para este procedimiento.

Objetivo Mostrar la experiencia en las reoperaciones por falla de las cirugías antirreflujo, en el Servicio de Cirugía Pediátrica de un hospital de tercer nivel.

Material y Métodos Se realizó un estudio retrospectivo en el servicio de Cirugía Pediátrica del Centro Médico Nacional “La Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social en un periodo de cinco, años comprendido entre Enero de 2002 a Enero de 2007 con revisión de los expedientes de todos los pacientes sometidos a manejo de refunduplicatura por falla en el tratamiento quirúrgico previo.

Se recolectaron los siguientes datos: edad, sexo, peso, tipo de primera intervención quirúrgica, motivo de la primera cirugía, signos de falla de la cirugía, intervalo de tiempo entre las cirugías, tipo de técnica y abordaje utilizados, hallazgos transoperatorios, complicacio-

Figura 1. Distribución por sexo Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Tratamiento Quirúrgico de Complicaciones Post-Funduplicatura en Pediatría

Tabla 1. Peso de pacientes refunduplicados

Tabla 2. Peso de pacientes refunduplicados

Tabla 3. Intervalo de tiempo en la primera cirugíay la realización de la refunduplicatura

Tabla 4. Hallazgos transoperatorios

nes transquirúrgicas, procedimientos adjuntos, tiempo quirúrgico, sangrado estimado, estancia hospitalaria, inicio en la alimentación y sintomatología posterior a la refunduplicatura en la consulta externa.

Resultados Se obtuvieron un total de 27 pacientes refunduplicados de los cuales el 62% fueron lactantes(10) y preescolares(7).

No se tuvo predominio de sexo, ( Figura 1) la mayoría de los pacientes pesaban menos de 20 Kg (77%) (Tabla 1), el motivo principal de la primera cirugía fue la enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE) en un 68%, seguida de hernia hiatal (16%), acalasia (8%), esófago de Barret (4%) y estenosis de esófago (4%).(Tabla 2) La funduplicatura de Nissen se realizo en 25 casos (92.5%) y solo dos funduplicaturas Thal (en los casos de acalasia), de las cuales 18 se realizaron por abordaje abierto (67%) y nueve por vía laparoscópica (33%)( Tabla 1); las manifestaciones de falla fueron persistencia de vómito en 41%.

Malestar manifestado así por los padres de los lactantes y preescolares en 23% pirosis 18%, disfagia (11%), Sangrado de Tubo digestivo (3.5%) y Abdomen agudo (3.5%).

El estudio más realizado para apoyar la disfunción de la funduplicatura fue la SEGD en el 89%, pero también fueron realizados la endoscopía en seis casos, dos esofagogramas con Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

material hidrosoluble, y un caso de pH metria y manometría de un paciente con diagnóstico de esófago de Barret.

El tiempo entre la primera y segunda cirugía fue promedio de 22 meses, con rangos entre dos días y 11 años. (Tabla 3) La técnica de reintervención en el 96% fue Nissen (26 casos) y solo una Boix Ochoa (4%) en uno de los pacientes de acalasia.

El abordaje de reintervención fue 19 abiertos y 8 laparoscópicos.

Los hallazgos encontrados fueron: desplazamiento de la funduplicatura, hernia hiatal, (Fotos 1-6) dehiscencia parcial o total de la funduplicatura, perforación esofágica (esta presentada en los pacientes de acalasia) y perforación gástrica.(Tabla 4) La dificultad técnica más frecuente fue la presencia de múltiples adherencias reportadas en un 88% siendo éstas la causa de una conversión; otra de las complicaciones registradas en el transoperatorio fue una perforación gástrica la cual se presentó durante la disección para el desmantelamiento de la funduplicatura previa y tracción del estomago.

Los procedimientos adjuntos fueron: Gastrostomía (5), Plastía diafragmática (3), seromiotomía (2), plicatura esofágica (2) cierre de fístula gastrocutánea (1) y plastía umbilical (1).

(Tabla 7) El tiempo de cirugía abierta fue de 180min + 120min con rangos desde 60min. hasta 240min; 157

Pérez LH, Licona ICM, Hernandez MNM, Zaldivar CJ, Mora FJR, Flores PAE, Huacuz HLM

Foto 1

Foto4 y laparoscópico de 190min.(+ 60min.) con rangos entre 110 a 250min.

El sangrado estimado en los procedimientos abiertos promedio de 97ml, con rangos de 15 hasta 300ml. y en los laparoscópicos el promedio fue de 38ml con rangos entre 10 – 100 ml.

La estancia hospitalaria promedio fue de 8.1 días para los procedimientos abiertos con rangos entre 5 y 23 días y de 7.4 días para los laparoscópicos; con rangos de 3-18 días, la estancia mayor fue de una paciente con acalasia que se resolvió la perforación esofágica con plicatura del esófago y refunduplicatura laparoscópica tipo Nissen.

El inicio en la alimentación fue de 4.6 días para abiertos con rangos de 2-9 días y de 2.7 158

Foto 2

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días en los laparoscópicos con rangos de 2-5 días.

La técnica de refunduplicatura consistió en la evaluación preoperatoria adecuada, relacionada con la sintomatología y tomando los hallazgos de los estudios radiológicos realizados.

El abordaje fue elegido por el cirujano con base a su experiencia y a la disposición de instrumental para la realización del procedimiento por vía laparoscópica.

En ambos abordajes se requirió primero de adherensiolisis, seguida de la identificación del hiato y las cruras derecha e izquierda prosiguiendo a la movilización del esófago distal.

El identificar la unión esofagogástrica es de gran importancia ya que solo así se podrá retraer Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Tratamiento Quirúrgico de Complicaciones Post-Funduplicatura en Pediatría

Foto 7

Foto 8

el esófago y reposicionar al estomago dentro del abdomen. Para la restauración del fundus gástrico se tomó por debajo del mango previo (si éste aún estaba presente). La restauración de las cruras en la hernia hiatal también fue fundamental.

Solo se tuvo un caso de conversión de la técnica laparoscópica a abierta; esto por dificultad para la realización de la adherensiolisis.

El seguimiento de los pacientes se llevó a cabo en la consulta externa, con un lapso de tiempo entre dos meses y cinco años, solo dos pacientes se mantienen con sintomatología posterior a la reoperación (7.4%); uno de los pacientes refiere aún disfagia y otro se reporta con vomito ocasional gástrico nocturno con frecuencia de 1 o 2 veces por mes.

Se les realizó estudios radiológicos contrastados los cuales son normales y en el paciente con vómito se realizó endoscopía que se reporta normal y la biopsia con gastrítis y esofagítis crónica moderada.

Discusión El conservar los principios básicos en la realización de la técnica antirreflujo es fundamental para mejorar los resultados de una primera cirugía. Dado que las manifestaciones de falla obtenidos en nuestro estudio en relación al tiempo de presentación es similar con el reportado en la literatura,9 consideramos que es conveniente dar seguimiento a los pacientes sometidos a manejo antirreflujo en un lapso de por lo menos dos años con realización de estudios radiológicos que nos permitirán reconocer las fallas y causas posibles.

Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

Debemos tener mayor énfasis con los pacientes lactantes y preescolares, dado que es en éste grupo en quienes se llevó a cabo el mayor porcentaje de reintervenciones.

Se puede concluir que el éxito de la reoperación depende del reconocimiento de las causas que originaron el fracaso en la primera cirugía, de la experiencia del cirujano y de una adecuada evaluación pre-operatoria, el tratamiento de refunduplicatura puede ser factible por mínima invasión a pesar de que la cirugía previa halla sido abierta, (Foto 7) el beneficio de la reoperación es visto en ambos abordajes.

En el contexto actual desde la introducción de los servicios integrales de laparoscopia, nos ha permitido expandir nuestros recursos y habilidades en el manejo de complicaciones, logrando realizar con éxito reoperaciones en pacientes con cirugías previas antireflujo fallidas, sin limitar o restringir este procedimiento para pacientes quienes requieren de procedimientos al mismo tiempo. (Foto 8)

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159

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160

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo Orquidopexia Paraescrotal en Niños con Criptorquidia Inguinal Wilver Ernesto Herrera-Garcia, Juan Cuevas-Alpuche, Sara A. Solorzano-Morales, Roberto Aguilar-Anzures, Jose Luis Olivera-Vasquez Instituto Nacional de Pediatría.

Departamento de Urología pediátrica.

Solicitud de sobretiros: Dr. Wilver Ernesto Herrera García.

Calle Alianza No. 12 Col. Arboledas del sur.

C.P. 14376, Delegación Tlalpan. México D.F.

Resumen Introducción: La criptorquidia tiene una incidencia de 3% en recién nacidos a término y 33% en los recién nacido pretérmino, en 25% es bilateral. El tratamiento es quirúrgico. Tradicionalmente el descenso testicular se realiza por abordaje inguinal, no obstante puede efectuarse por via paraescrotal en forma segura, eficaz y con mejores resultados estéticos. Objetivo: Describir los resultados obtenidos en pacientes con testículos palpables en el canal inguinal operados mediante la técnica orquidopexia paraescrotal.

Material y Métodos: Es un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal, en un grupo de pacientes entre 1 y 15 años de edad, con criptorquidia inguinal, operados mediante orquidopexia paraescrotal, en un Hospital pediátrico. Revisamos edad, localización, lado afectado, diagnósticos asociados, cirujano, tiempo quirúrgico, complicaciones, aspecto estético de la herida, la situación y dimensiones ultrasonográficas.

Resultados: Se incluyeron 50 pacientes operados con la técnica paraescrotal, de 1 a 15 años de edad, con edad promedio de 5 a 10 años, tiempo quirúrgico promedio 60 minutos en 26 pacientes (52%). Con hernia inguinal asociada en 5 pacientes (10%). No se registraron complicaciones, el aspecto de la herida fue excelente, con testículo localizado en la mitad inferior del escroto, los resultados ultrasonográficos posquirúrgicos se encontraron dentro de parámetros normales en todos los pacientes. Participaron 14 cirujanos diferentes.

Conclusión: Los resultados permiten corroborar que la disección de los elementos vasculares se realiza sin dificultad por vía paraescrotal, evitando la disección del canal inguinal. La técnica es eficaz, segura, con bajo riesgo de complicaciones, reproducible y con mejores resultados estéticos, permitiendo la corrección simultánea de patología inguinal asociada.

Palabras clave: Orquidopexia paraescrotal; Orquidopexia; Orquidopexia transescrotal.

Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

161

Herrera GWE, Cuevas AJ, Solorzano MSA, Aguilar AR, Olivera VJL

Abstract

Orchidopexy Paraescrotal in Children with Criptorquidia Inguinal

Introduction: Criptorquidia there are an incidence of 3% in new born upon maturity and 33% in new born preterm, in bilateral 25% is. Surgical The treatment is. Traditionally the testicular reduction is made by inguinal boarding, despite can take place by paraescrotal route in safe, effective form and with better aesthetic results. Objective: To describe the results obtained in patients with concrete testicles in the inguinal channel operated by means of the paraescrotal orquidopexiy.

Material and Methods: It is retrospective, observacional, descriptive and cross-sectional a study, in a group of patients between 1 and 15 years of age, with criptorquidia inguinal, patients by means of orquidopexia paraescrotal, in a pediatric Hospital. We reviewed age, localization, affected side, associated diagnoses, surgeon, surgical time, complications, aesthetic aspect of the wound, situation and ultrasonograficas dimensions.

Results: 50 patients operated with the paraescrotal technique included themselves, of 1 to 15 years of age, with age average of 5 to 10 years, surgical time average 60 minutes in 26 patients (52%). With hernia inguinal associated in 5 patients (10%). Complications were not registered, the aspect of the wound was excellent, with testicle located in inferior half of scrotum, the results ultrasonográficos posquirúrgicos were inside normal parameters in all the patients. 14 different surgeons participated.

Conclusion: The results allow to corroborate that dissection of the elements vascular is made without difficulty by goes paraescrotal, avoiding dissection of the inguinal channel. The technique is effective, safe, with low risk of complications, reproducible and with better aesthetic results, allowing correction simultaneous of associated inguinal pathologist.

Index words: Orchidopexy paraescrotal; Transescrotal Orchidopexy; Orchidopexy.

Introducción A la falta de descenso testicular se le conoce como Criptorquidia, la cual tiene gran importancia clínica dada sus implicaciones tanto en la fecundidad como en el desarrollo de tumores malignos.

Su incidencia de 3% en recién nacidos a termino y hasta 33% en los recién nacido pretérmino, presentándose con diferentes características de evolución en niños mayores de un año de edad, en los cuales la resolución de la patología será de manera quirúrgica en la gran mayoría de los casos.1 Hoy en día la indicación para la orquidopexia en pacientes con criptorquidia mayores de un año de edad, es la reducción del riesgo de torción, facilita la exploración del testículo, sobre todo si se presenta un tumor testicular, mejora la función endocrina del mismo y crea un escroto con apariencia normal.

Hoy sabemos que la colocación escrotal del testículo “no modifica el riesgo de malignidad” y solo mejora la fecundidad en aquellos pacientes con criptorquidia.

La realización de una orquidopexia se ha recomendado en el 2º año de vida pero en últimas 162

series se sugiere después del primer año de edad, ya que se ha visto que el testículo no descenderá después de esta edad.1 En cuanto a las técnicas empleadas para la realización de la orquidopexia se puede realizar una técnica Clásica de descenso testicular por abordaje inguinal, la cual es la mas comúnmente utilizada, otra técnica descrita para aquellos casos en donde la localización testicular es intrabdominal es la de Fowler-Stephens.

La técnica paraescrotal, es una alternativa de manejo quirúrgico descrita por Bianchi y B. R. Squire en 1989,2 la cual realizamos en nuestro hospital, siendo esta técnica una alternativa con los mismos resultados que la técnica clásica, con las siguientes ventajas tecnicoquirúrgicas: El realizar una incisión única a nivel escrotal, evitar la disección del canal inguinal, evitando así la lesión del nervio abdominogenital, con excelentes resultados estéticos.

Consideramos que esta técnica puede ser la via de abordaje inicial en el descenso testicular, en la mayoría de los pacientes con testículos criptorquídicos palpables, ya que la mayoría de estos pacientes presentan un cordón Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Orquidopexia Paraescrotal en Niños con Criptorquidia Inguinal

espermático suficientemente largo, que permite el descenso testicular por abordaje paraescrotal,3 reproducible en las manos de cualquier cirujano, con las ventajas ya descritas.

Objetivo: Describir los resultados obtenidos en pacientes con criptorquidia con testículos palpables en el canal inguinal operados mediante la técnica de orquidopexia paraescrotal, en un hospital de tercer nivel; en función de su seguridad, eficacia y frecuencia de complicaciones.

Material y Métodos Es un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal, en un grupo de 60 pacientes vistos e intervenidos quirúrgicamente en los servicios de urología y cirugía general, durante los meses de julio del 2000 a mayo del 2002 en un Hospital pediátrico de tercer nivel en la ciudad de México.

En todos los casos se revisaron los expedientes clínicos analizando las siguientes variables del período preoperatorio: La edad, la localización del testículo, el lado afectado derecho, izquierdo o bilateral, el tamaño de los testículos mediante la palpación, la edad en el momento de la intervención quirúrgica.

Del Período pos operatorio: Otros diagnósticos asociados, el nombre del cirujano, el tiempo quirúrgico, las complicaciones postoperatorias, la localización de los testículos, los resultados estéticos, la situación y dimensiones ultrasonográficas de los testículos a los 30 días de la operación, la percepción subjetiva de dolor en la zona intervenida, la detección de complicaciones evidentes clínicamente, el aspecto estético de la herida quirúrgica, el número de incisiones.

Todos los datos se obtuvieron de las notas de la consulta externa, de la hoja posquirúrgica y los estudios paraclínicos de los expedientes clínicos y los estudios radiológicos del expediente radiológico de los pacientes, se realizo un grupo de estudio en donde se analizaron niños mayores de un año y menores de 18 años de edad que padecían de criptorquidia unilateral o bilateral, en la que mediante la exploración física o control ultrasonográfico, se corroboro que los testículos se encontraban localizados en el canal inguinal.

El tamaño de la muestra incluyó a 60 pacientes mayores de un año y menores de 18 años de edad que padecieron criptorquidia unilateral o Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

bilateral y que fueron operados de orquidopexia y que fueron referidos al Hospital pediátrico durante los meses de julio del 2000 a mayo del 2002.

-Los criterios de inclusión para el grupo de estudio fueron los siguientes: Pacientes mayores de un año de edad y menores de 15 años de edad, que padezcan criptorquidia unilateral o bilateral y que los testículos sean palpables por su localización en el canal inguinal.

-Los criterios de eliminación para el grupo de estudio fueron los siguientes: -Aquellos pacientes mayores de un año y menores de 15 años de edad, con criptorquidia pero con testículos no palpables en el canal inguinal.

-Si el expediente clínico se encontraba incompleto.

En el grupo de estudio se analizaron niños mayores de un año y menores de 15 años de edad que padecían criptorquidia unilateral o bilateral, en los cuales se encontraban los testículos en el canal inguinal, utilizando métodos de análisis estadístico para las variables del estudio.

Los pacientes no permanecieron hospitalizados, se evaluaron los resultados posquirúrgicos mediante el control de consulta externa en el posquirúrgico, evaluando los resultados mediante el ultrasonido testicular posquirúrgico, valorando la situación y condiciones del testículo fijado, se evaluó el tiempo promedio durante la realización de una orquidopexia paraescrotal en pacientes con criptorquidia unilateral o bilateral, con testículos localizados sobre el canal inguinal, evaluamos las anomalías asociadas incluyendo hernia inguinal, complicaciones posquirúrgicas como hematoma o sangrado, dolor (Sin lesión del ligamento abdominogenital), infección de la herida, atrofia testicular, y la reincidencia de la criptorquidia por una inadecuada fijación del testículo al músculo dartos.

Se evaluaron los resultados estéticos en pacientes operados de orquidopexia paraescrotal, en la consulta externa observando el sitio de la incisión la visibilidad de la herida y el tamaño de la herida; observamos si se lograron mantener los testículos fijados al músculo dartos en el posquirúrgico, en pacientes operados de orquidopexia paraescrotal y valoramos si se resolvió la criptorquidia mediante la orquidopexia paraescrotal.

163

Herrera GWE, Cuevas AJ, Solorzano MSA, Aguilar AR, Olivera VJL

Se manejaron a todos los pacientes como cirugía ambulatoria egresándose en el posquirúrgico inmediato, con cita subsiguiente a control por consulta externa a la semana y al mes posterior al egreso hospitalario para valorar complicaciones posquirúrgicas.

Se determinó la situación de los testículos en el prequirúrgico y en el posquirúrgico mediante la palpación de los testículos en el canal inguinal y con ultrasonido testicular y del canal inguinal cuando existió la duda sobre la situación real de los testículos.

Para el estudio realizamos nuestras propias definiciones operacionales, considerando como Criptorquidia a la falta de descenso testicular desde el abdomen al escroto,1 la Orquidopexia es la fijación del testículo al músculo dartos del escroto, mediante un punto de fijación realizado con sutura no absorbible, la Orquidopexia Paraescrotal es la técnica quirúrgica mediante una insición paraescrotal con localización y descenso del testículo criptorquídico y fijación mediante un punto de sutura no absorbible al músculo dartos del escroto ipsilateral, el testículo criptorquídico palpable,1 es aquel testículo que se logra palpar en el canal inguinal, el testículo no palpables1 es aquel testículo criptorquídico que se encuentra en el abdomen y no se logra palpar en al canal inguinal. Un testículo no descendido verdadero, detuvo su descenso en algún punto a lo largo del canal inguinal normal.

El testículo no descendido ectópico,1 salió del trayecto de descenso normal y puede encontrarse en la región inguinal, perineo, conducto femoral, área púbica próxima al pene e incluso en el hemiescroto contralateral.

Un testículo no descendido yatrógeno,1 es un testículo que ya había descendido y quedó atrapado en el tejido cicatrizal cefálico al escroto después de una operación inguinal.

Un testículo retráctil,1 es aquel que descendió en forma normal y se retrae en forma intermitente dentro del conducto inguinal a consecuencia de la contracción del músculo cremáster.

Se ha sugerido el diagnóstico de testículo retráctil cuando un niño con registro de descenso testicular normal al momento de nacer se valora luego por sospecha de criptorquidia.

El testículo retráctil debe permanecer en el escroto durante cierto tiempo sin ejercer tracción, mientras que el criptorquídico bajo no 164

permanece en el escroto, el escroto ipsilateral esta bien desarrollado, mientras que en el criptorquídico el hemiescroto esta subdesarrollado.

Consideraremos eficaz al tratamiento con orquidopexia paraescrotal cuando encontramos los testículos operados fijados al músculo dartos del escroto, sin atrofia testicular posquirúrgica, sin infección de la herida, con herida en región paraescrotal, el dolor lo evaluamos al preguntar en forma dirigida al paciente sobre la existencia o no del mismo a la semana de revisión, y al considerar que mediante esta técnica se evita lesionar el ligamento abdominogenital, causante de dolor en el posquirúrgico, cuando se realiza Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Orquidopexia Paraescrotal en Niños con Criptorquidia Inguinal

Se ingresaron a pacientes mayores de un año y menores de 15 años de edad que padecieron criptorquidia unilateral o bilateral y que los testículos se encontraron en el canal inguinal, operados por via paraescrotal.

Se eliminaron pacientes del estudio si el expediente clínico no estaba completo y aquellos pacientes menores de un año y mayores de 15 años de edad, aquellos que padecían de criptorquidia pero que los testículos no se localizaban en el canal inguinal.

Determinamos el período posquirúrgico temprano a los primeros siete días posquirúrgicos, y determinamos el período posquirúrgico tardío después de los primeros siete días posquirúrgicos.

Resultados

un abordaje quirúrgico clásico sobre el canal inguinal.

Consideraremos ineficaz al tratamiento mediante orquidopexia paraescrotal, cuando no se logro fijar el testículo al músculo dartos mediante esta técnica en pacientes con testículos localizados sobre el canal inguinal, cuando el testículo no se encontró fijo en el tercio inferior del escroto, cuando presentaron infección de la herida, dolor en la herida por mas de una semana posquirúrgica.

La estética de la herida, se califico de acuerdo a las características de la herida encontradas en la exploración física, calificando como excelente cuando se encontró una sola incisión, en un lugar poco visible en la piel del escroto, sin alteraciones en la cicatrización.

Buena, cuando había datos de cicatrización queloide, y mala cuando había dos incisiones en la piel.

Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

Se realizo un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal, en donde se estudió a un grupo de 60 pacientes durante los meses de julio del 2000 a mayo del 2002 en el servicio de Urología del Instituto Nacional de Pediatría.

El tamaño de la muestra fue 60 pacientes en donde se incluyeron a un grupo de 50 pacientes con diagnostico de criptorquidia con testículos palpables en el canal inguinal operados mediante la técnica paraescrotal.

Se excluyeron a 10 pacientes porque los expedientes clínicos estaban incompletos. Las edades de presentación fueron las siguientes: de uno a tres años fueron 16 pacientes (32%), de tres años un mes a cinco años fueron 10 pacientes (20%), de cinco años un mes a 10 años fueron 21 pacientes (42 %), de 10 años un mes a 15 años fueron tres pacientes (6%), no se reportaron casos en mayores de 15 años.

(Cuadro No. 1) El lado afectado más frecuente fue en forma bilateral en 23 pacientes (46%), el lado izquierdo en segundo lugar con 18 pacientes (36%) y el lado derecho con nueve pacientes (18%).

En cuanto a la localización del testículo a nivel del canal inguinal en la exploración prequirúrgica se encontró que en 25 pacientes (50%) se localizaron en el tercio medio del canal inguinal, en 16 pacientes (31%) en el tercio superior del canal inguinal y en 10 pacientes (19%) en el tercio inferior del canal inguinal.

El tiempo promedio de duración de la cirugía fue el siguiente, la cirugía se realizó en un tiempo de 45 minutos por cada testículo en 17 165

Herrera GWE, Cuevas AJ, Solorzano MSA, Aguilar AR, Olivera VJL

Conclusiones

pacientes (34%), de 46 a 60 minutos en nueve pacientes (18 %), de 61 a 90 minutos en nueve pacientes (18%), de 91 a 120 minutos en 12 pacientes 24% y mas de 120 minutos en tres pacientes (6%), con un tiempo promedio de menos de 60 minutos en 26 pacientes (52%), el tiempo máximo registrado fue de 150 minutos en tres pacientes, en los que fueron sometidos a otros procedimientos quirúrgicos como corrección de hipospadias, hernioplastia inguinal contralateral, circuncisión durante el mismo procedimiento quirúrgico. (Cuadro No. 2) También en cinco pacientes (10%) se encontró hernia inguinal asociada, en la cual se pudo separar el saco herniario y realizar herniorrafia por vía paraescrotal.

No se registraron complicaciones posquirúrgicas como abscesos, dehiscencia de la herida, infección de la herida, dolor en la herida quirúrgica después de la primera semana posquirúrgica, sangrado de mas de 10 ml. durante el procedimiento.

El aspecto de la herida en el control posquirúrgico fue excelente en todos los pacientes. El testículo se encontró localizado y fijado al tercio inferior del escroto correspondiente, en todos los pacientes durante la exploración física posquirúrgica.

Los pacientes fueron operados por 14 cirujanos diferentes.

Se realizo un Ultrasonido posquirúrgico de control en todos los pacientes.

166

En nuestro estudio observamos que la técnica paraescrotal descrita por Bianchi es útil solo en aquellos casos de criptorquídia con testículos palpables en el canal inguinal, en donde la mayoría de estos pacientes cuentan con un cordón espermático suficientemente largo que permite el descenso por vía paraescrotal3.

Y en aquellos casos en donde el cordón espermático es corto y se tenga que abortar el procedimiento y cambiar a la técnica clásica, la incisión paraescrotal inicial es útil para lograr el descenso y fijación testicular por vía inguinal, por lo que consideramos que el abordaje quirúrgico inicial en pacientes con testículos no descendidos y localizados en el canal inguinal deberá ser mediante la técnica paraescrotal, ya que es un procedimiento útil, seguro, sencillo y reproducible en las manos de cualquier cirujano aparte del creador, es menos traumática que la técnica clásica, con adecuados resultados estéticos ya que se realiza mediante una incisión única en el escroto con sangrado mínimo y con menor riesgo de lesión del canal inguinal o del nervio abdominogenital causante de dolor posquirúrgico,4 ya que se evita la apertura del canal inguinal la reparación de hernias inguinales asociadas y con un tiempo quirúrgico promedio de 45 minutos por cada testículo fijado, disminuyendo el tiempo de exposición anestésica del paciente.

Se realiza en forma ambulatoria, se pueden tomar biopsias testiculares o incluso realizar orquiectomía al igual que con la técnica clásica, en aquellos casos en los que este indicado el procedimiento.

Los testículos permanecen fijados al escroto, con el mismo riesgo de lesión del cordón espermático y atrofia testicular e infertilidad secundaria que con la técnica clásica.

Discusión La criptorquidia ocurre en cerca del 3% de los niños que nacen al término de la gestación y Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Orquidopexia Paraescrotal en Niños con Criptorquidia Inguinal

hasta el 33% en recién nacidos prematuros, en menores de 1500 kg. Se puede presentar en un 60 a 70% y en menores de 900 gr, se presenta en el 100% de los casos.1 La criptorquidia se clasifica en dos categorías, testículos palpables y testículos no palpables, dentro de los palpables se encuentran aquellos localizados en el canal inguinal y los ectópicos, dentro de los no palpables se encuentran los intrabdominales o aquellos que están ausentes,1 de los testículos no palpables se reporta una incidencia de hasta 20%.

Los principios de la orquidopexia convencional hoy en día, son aquellos sugeridos por Schuller5 en 1881, y Bevan en 18896 y 1903 cuando propusieron la división del proceso vaginal y una extensa liberación del cordón espermático y sus vasos sanguíneos.

La cirugía es realizada a través de una incisión inguinal, se diseca el canal inguinal y se moviliza el cordón espermático, el testículo es fijado al dartos mediante una segunda incisión a nivel escrotal, lo cual requiere una gran disección de tejidos.

Por lo anterior nuestra propuesta, para la orquidopexia de testículos no descendidos y palpables en el canal inguinal, al igual que Bianchi, es la de iniciar con una incisión paraescrotal, y la incisión a nivel inguinal, se reserve para aquellas pocas situaciones en los que el cordón espermático es corto o queda con demasiada tensión para lograr el descenso testicular al escroto.

Los resultados que encontramos son similares a lo reportado en estudios realizados a nivel internacional.

El Departamento de Urología de la Universidad de Denver Colorado en el 2000, recomienda la técnica paraescrotal para testículos no descendidos palpables en canal inguinal, con el mínimo de complicaciones posquirúrgicas.7 Posteriormente en el 2004, se reporto que es posible corregir hernias inguinales por esta via independientemente del tamaño del defecto vaginal.7 Se reporto un hematoma escrotal posquirúrgico como complicación, no encontraron atrofia testicular en forma secundaria, el fracaso mediante esta técnica permite utilizar la técnica clásica en caso de un cordón espermático corto, para lograr el descenso testicular, recomendando la técnica paraescrotal solo para una minoría Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

de pacientes con testículos no descendidos palpables en el canal inguinal.

Un estudio realizado en la India en el 2006, en donde reportaron la eficacia con esta técnica quirúrgica con una sola incisión en escroto.8 Consideramos que la técnica paraescrotal descrita por Bianchi es útil solo en aquellos casos de criptorquídia con testículos palpables en el canal inguinal.

De acuerdo a los resultados observados en nuestro estudio, consideramos que la técnica paraescrotal tiene las siguientes ventajas sobre la técnica clásica: Disminuye el riesgo de lesión al nervio abdominogenital causante del dolor posquirúrgico tardío,4 el abordaje quirúrgico disminuye el riesgo de lesión al piso del canal inguinal, disminuyendo el riesgo de lesión intraperitoneal, así como de lesión a los vasos epigástricos superficiales y profundos disminuyendo el riesgo de sangrado secundario.

Ofrece mejores resultados estéticos, ya que se observo una sola incisión en el escroto, en un sitio poco visible a diferencia de la técnica clásica en donde se realizan dos incisiones con una herida visible en el abdomen.

Es factible la corrección de hernias inguinales asociadas a la criptorquidia mediante este abordaje quirúrgico, siendo un procedimiento seguro y reproducible en las manos de cualquier cirujano.

La técnica se realizó por 14 cirujanos diferentes, en un tiempo quirúrgico promedio de 45 minutos por cada testículo.

Se realiza en forma ambulatoria.

Permite efectuar otros procedimientos en el testículo (biopsias testiculares, resección de quistes epidídimo o incluso realizar orquiectomía) en aquellos casos en los que este indicado el procedimiento.

Referencias 1. Wallen EM, Shortliffe LM. testiculos no descendidos y tumores testiculares. In: Ashcraft KW, Murphy JP, Sharp RJ, Sigalet DL, Snyder CL, eds.

Cirugía Pediátrica. tercera edición ed. Philadelphia: McGraw-Hill Interamericana; 2000:697-708.

2. Bianchi A, B S, R S. Transscrotal orchidopexy: orchidopexy revised. Pediatr Surg Int 1989;4:189-92.

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Herrera GWE, Cuevas AJ, Solorzano MSA, Aguilar AR, Olivera VJL 3. Jawad AJ. High scrotal orchidopexy for palpable maldescended testes. British Journal of Urology 1997;80:331-3.

4. John LM. Hernia Inguinal indirecta metodo anatómico de reparación. In: John LM, ed. Atlas de técnicas en cirugia. segunda ed. México, D.F.: Interamericana S.A. de C.V.; 1964:82-91.

5. Schuller M. On inguinal testicle and its operative treatment by transplantation into the scrotum.

Ann Anat Surg 1881;4:89-102.

168

6. Bevan A. Operation for undescended testicle and congenital inguinal hernia. JAMA 1899;33:773-7.

7. Rajimwale A, Brant W, Koyle M. High scrotal (Bianchi) single-incision orchidopexy: a “tailored” approach to the palpable undescended testis. Pediatr Surg Int 2004;20(8):618-22.

8. Rakesh H, Ravi K, Manmohan H, Ashish M. Single Scrotal Incision Orchiopexy for Palpable Undescended Testis. Asian J Surg 2006;29:25-7.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo

Divertículo de Meckel por Laparoscopía: Diverticulectomía o Resección y Anastomósis

Enrique R. Leal-Cirerol1, Haleyda Quezada-López 2, José Refugio Mora-Fol 3 Médico Adscrito a Urgencias del Servicio de Cirugía Pediátrica Médico residente del 4to año de la especialidad de Cirugía Pediátrica.

3 Jefe de Servicio de Cirugía pediátrica.

1

2

Institución Hospitalaria: Unidad Médica de Alta Especialidad General “Dr. Gaudencio Gonzales Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza”. Instituto Mexicano del Seguro Social.

México D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Enrique R. Leal Cirerol, Unidad Médica de Alta Especialidad General “Dr. Gaudencio Gonzales Garza” del Centro Médico Nacional “La Raza”. Instituto Mexicano del Seguro Social.

México D.F

Resumen Introducción: La resección quirúrgica es el tratamiento en los casos sintomáticos de divertículo de Meckel. El objetivo es reportar nuestra experiencia en el tratamiento mediante laparoscopia.

Material y Métodos: Estudio retrospectivo de un periodo de 3 años de los casos abordados por laparoscopia.

Resultados: 11 pacientes: 10 tuvieron sangrado gastrointestinal y el otro fue identificado como hallazgo incidental. La edad media fue 3.5 años, predominó el sexo masculino. Se realizaron 5 diverticulectomías incluyéndose el caso incidental, los otros 6 fueron tratados con resección y anastomósis.

Predomino la mucosa gástrica (54.5%) no hubo mucosa ectópica en ileon o en la base del divertículo.

La vía oral reinicio de 2-5 días y la estancia hospitalaria promedio fue de 8.8 días.

Conclusiones: La laparoscopia permite tanto el diagnóstico como el tratamiento del divertículo de Meckel ya sea por diverticulectomía o resección y anastomósis.

Palabras clave: Laparoscopia; Divertículo de Meckel.

Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

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Leal CER, Quezada LH, Mora FJR

Abstract

Meckel´s Diverticulum for Laparoscopy: Diverticulectomy on resection and anastomosis

Introduction: The excision is the treatment in case of Meckel’s diverticulum symptomatics. The objective is to report our experience in the management by laparoscopy Material and Methods: Retrospective study over a period of 3 years rewiew the patients approached by laparoscopy.

Results: 11 patients: 10 were bleeding gastrointestinal and the other was incidental. The mean age was 3.5 years, most frecuently in males. Of these cases, 5 had diverticulectomy the others six had resection and anastomosis. Ectopic gastric mucosa was present en 54.5%, don’t showed ectopic mucosa in ileon or in the base of the diverticulum. The stay hospital average 8.8 days.

Conclusions: Laparoscopy is safe and efficient for the diagnosis and definitive treatment of meckel’s diverticulum for diverticulectomy or assisted resection and anastomosis Index word: Laparoscopy; Meckel’s diverticulum.

Introducción La primera descripción de un divertículo de Meckel fue en 1598, posteriormente en 1808 Meckel identificó su origen considerando es el resultado de una falla o falta de obliteración del conducto onfalomesentérico. Se localiza en el borde antimesentérico del intestino delgado comúnmente dentro de los primeros 90cms a partir de la válvula ileocecal.1,2,3 Se presenta en aproximadamente 2% de la población y frecuentemente se encuentra en forma incidental al momento de una exploración quirúrgica.1,2 Las complicaciones ocurren en casi el 4% de los casos y son más frecuentes en los niños 4.5.

Las formas de presentación clínica incluyen sangrado gastrointestinal, oclusión intestinal, diverticulitis con o sin perforación, hernia de Littré y anormalidades umbilicales.

Aproximadamente el 50% de los casos sintomáticos ocurren por el tercer año de vida, existiendo predominio en el sexo masculino en relación de 2:1.6 El divertículo tiene todas las capas de la pared intestinal, cerca del 15 al 50% de los casos sintomáticos tiene mucosa heterotópica que puede ser gástrica, colónica o pancreática.

Cuando esta presente la mucosa anormal algunas veces puede extenderse a una corta distancia cerca del ileon.3,7 Los métodos convencionales de diagnóstico incluyen radiografías de abdomen, ultrasonido, gamagrama, angiografía e inclusive laparotomía exploradora. 8 170

El advenimiento de la laparoscopia ha provisto un método diagnóstico y además terapéutico en esta patología.9,10 El tratamiento en los casos sintomáticos es la resección quirúrgica, aunque la diverticulectomía tiene baja morbilidad, hay autores que consideran esta técnica inadecuada y prefieren la resección y anastomósis ileal.

Algunos estudios refieren que la longitud del divertículo ayuda a tomar la decisión ya que en los divertículos con un índice longitud diámetro mayor de 1.6 se puede realizar diverticulectomía debido a que en estos casos en la base del divertículo no se ha observado mucosa gástrica ectópica. En los casos incidentales la resección continúa siendo controversial.11-13 El objetivo del estudio es reportar nuestra experiencia en el tratamiento del divertículo de Meckel mediante abordaje laparoscópico realizando diverticulectomía o bien resección y anastomósis videoasistida.

Material y Métodos Se realizo un estudio retrospectivo, revisando los expedientes de los pacientes con diagnóstico de divertículo de Meckel, sometidos a cirugía laparoscópica en el departamento de Cirugía Pediátrica del Hospital General de la Unidad Médica de Alta Especialidad “La Raza”, quienes fueron operados en el periodo de Enero del 2004 a Diciembre del 2006, describiendo y analizando la edad, sexo, forma de presentaRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Diverticulo de Meckel por Laparoscopia: Diverticulectomía ó Resección y Anastomosis

Foto 1

ción, sitio de localización, morfología macroscópica del divertículo, técnica utilizada, tipo de mucosa de acuerdo al reporte histopatológico y la evolución postoperatoria.

Los casos de sangrado gastrointestinal se sometieron a protocolo de estudio con endoscopía, colonoscopía y gammagrama y posteriormente laparoscopia, realizando este procedimiento bajo anestesia general, con el paciente en trendelenburg, se hace el pneumoperitoneo y se coloca el puerto de 10mm para la visión a nivel umbilical.

Bajo visión directa se colocan otros 2 puertos de 5mm a ambos lados de los bordes de los rectos al nivel del ombligo, (Foto1) se visualiza la cavidad y se identifica la válvula ileocecal examinando a partir de este punto el íleon utilizando pinzas atraumáticas, si se identifica un divertículo, se inspecciona su morfología y de acuerdo a los hallazgos macroscópicos con un índice longitud diámetro menor de 1.6 se decidió realizar resección y anastomósis videoasistida (Foto 2) exteriorizando el intestino a través del ombligo cuando el divertículo se encontró corto, o bien diverticulectomía endoscópica3 (Foto) cuando el índice longitud diámetro es mayor de 1.6cm utilizando engrapadoras si se consideraba un divertículo largo.

Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

Foto 3

Foto 2

Se enviaron las piezas a estudio histopatológico para determinar el tipo de mucosa y el sitio de localización de ésta en caso de ser heterotópica.

El manejo postoperatorio fue con analgesia, antibiótico terapia y ayuno hasta haber transito intestinal.

Resultados En el periodo de estudio, se encontraron 29 casos de pacientes con divertículo de Meckel, de los cuales las siguientes fueron la forma de presentación: invaginación (2), oclusión (8), dolor (3), sangrado (10), incidental (6). (Tabla 1) La edad de presentación vario desde recién nacido hasta los 13 años, con una media de 3.5 años. Predomino el sexo masculino con 22 casos y 7 femeninos. (Tabla 2) En los casos de sangrado intestinal, la cirugía se llevo a cabo habiendo estabilizado al paciente y realizado el protocolo de estudio.

Un total de 11 pacientes fueron sometidos a manejo laparoscópico, siendo en su mayoría casos de sangrado (10 pacientes) y uno identificado en forma incidental. (Tabla 3)

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Leal CER, Quezada LH, Mora FJR

De los 11 pacientes motivo de nuestro análisis, a cinco se les realizó diverticulectomía y a seis resección y anastomósis videoasistida. (Tabla 4) La distancia de localización a partir de la válvula ileocecal fue de 10 hasta 60cms; la longitud vario de 1.5 a 4cms y el diámetro de 0.8 a 1.5cms en los casos de sangrado y en el caso incidental el divertículo midió de 3.5 x 1cms.

En los casos de pacientes sintomáticos, encontramos la misma proporción de pacientes con divertículo de Meckel con índice de longitud diámetro menor de 1.6 y con índice mayor de 1.6, con el 50% de los casos cada uno; el paciente donde el divertículo se encontró como hallazgo tuvo un índice de 3.5. (Tabla 2) El tipo de mucosa reportada fue la siguiente: gástrica 54.5%(6 casos), colónica 9.0% (1 caso) e intestinal 36.3% (4 casos), en el divertículo asintomático no se identifico mucosa heterotópica. (Tabla 5) Los casos de sangrado tuvieron mucosa gástrica en su mayoría con un total de 6 casos para un 60%. (Tabla 6) Se realizo diverticulectomía en cuatro casos de sangrado y en el caso donde el divertículo se encontró como hallazgo, mientras que en los otros seis pacientes se realizo resección y anastomósis intestinal.

En los casos de sangrado resueltos por resección y anastomósis se reportó mucosa gástrica en cuatro casos (66.6%), colónica en un (16.6%) y normal en un (16.6%), mientras que en los casos de diverticulectomía la mucosa gástrica se encontró en dos casos (50%) y sin mucosa heterotópica en la otra mitad.

172

En ningún caso se reporto mucosa heterotópica en la unión ileal o en el segmento intestinal resecado.

El tiempo de ayuno fue de dos hasta cinco días y la estancia intrahospitalaria vario de dos hasta de 12 días.

Discusión El divertículo de meckel ocurre en el 2 a 4% de la población y solo el 4% de estos pacientes serán sintomáticos, muchos casos se descubren incidentalmente.13 Las opciones de diagnóstico incluyéndose la gammagrafia reportan una efectividad del 60 al 70% de los casos, la literatura refiere que este estudio tiene una sensibilidad de 60 a 84%, con un índice alto de falsos negativos sobre todo en pacientes anémicos,14 de ahí la importancia de la laparoscopia que permite realizar una evaluación diagnostica y en caso de identificar un divertículo de meckel, realizar al mismo tiempo el manejo quirúrgico mediante resección y anastomósis o bien diverticulectomía, como en nuestro estudio donde hubo dos casos donde la gammagrafia no demostraba alteraciones y sin embargo al momento de la laparoscopia exploradora se identifico un divertículo realizando el manejo en el mismo tiempo quirúrgico.

La mayoría de los casos son asintomáticos (56-77.5%) y solamente del 17 al 40% son sin-

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Diverticulo de Meckel por Laparoscopia: Diverticulectomía ó Reseccion y Anastomosis

tomáticos, la forma mas frecuente de presentación es el sangrado (43-80%), invaginaciónoclusión (23-42%), diverticulitis y peritonitis (14-24%).10,11 En nuestra serie el sangrado gastrointestinal fue también la principal forma de presentación con un total de 10 de los 29 casos (34.4%) a pesar de lo cual estamos por debajo del porcentaje referido en la literatura.

La incidencia de mucosa heterotópica en todos los divertículos de meckel se estima del 15 al 50%, con incremento de 80 a 100% en los casos de sangrado, siendo solo del 13 al 30% en los casos incidentales y asintomáticos.3,11 En nuestra serie en relación a los pacientes sintomáticos la mucosa heterotopica correspondió a un 60%, predominando la de tipo gástrico, lo cual es semejante a lo descrito en la literatura.

Mukai M. refiere en su estudio, realizado en pacientes con divertículo de Meckel sintomático y mucosa gástrica heterotopica, la presencia en cuatro de ellos de mucosa gástrica en la parte distal cuando el divertículo era largo con un índice de o mayor a 1.6, sin embargo cuando el divertículo era corto, demostrado por un índice menor de 1.6 la mucosa cubría prácticamente todo el divertículo, considerando en estos casos necesario exteriorizar para realizar resección en cuña o incluso resección intestinal.15 Existiendo publicaciones que concluyen que la apariencia externa no es un indicador fiable de si existe o no mucosa heterotópica y que una resección simple transversa no se recomienda para divertículos cortos,16 sin embargo en nuestra serie, tanto en los divertículos cortos o largos de acuerdo al índice referido, no se demostró la presencia de mucosa heterotópica en la unión ileal y hasta el momento los pacientes siguen asintomáticos, incluyéndose tanto los de diverticulectomía como resección y anastomósis.

Conclusiones La laparoscopia forma parte del estudio de los pacientes con sangrado gastrointestinal sobre todo cuando se sospecha de divertículo de Meckel y los otros métodos diagnósticos resultan negativos.

La laparoscopia permite realizar tanto la diverticulectomía como la resección y anastomósis videoasistidas o bien cuando el cirujano esta capacitado y se cuenta con los recursos, se pueVol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

den realizar cualquiera de las técnicas de forma endoscópica.

En nuestro estudio no hubo reporte de mucosa heterotópica en la unión ileal ni en los segmentos intestinales resecados aún en los casos con índice de longitud diámetro menor de 1.6 que traduce divertículos cortos por lo que consideramos puede ser suficiente la diverticulectomía aún en pacientes sintomáticos en los que el índice longitud diámetro sea mayor de 1.6.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo

Utilidad de los drenajes en Apendicitis Complicada

Víctor Hugo López-Villarreal, Rosa Elena Soriano-Ortega, Regina Molina

Institución Hospitalaria Hospital Universitario de Saltillo Universidad Autónoma de Coahuila Solicitud de sobretiros: Dr. Víctor Hugo López Villarreal, Ave. Adrian Muguerza 1115, Colonia Brisas, CP 25210 Saltillo, Coahuila

Resumen Introducción: Los drenajes en pacientes con apendicitis complicada son usados para evitar el desarrollo de abscesos residuales. Su uso se sustenta en principios racionales y en el conocimiento empírico, pero no existen estudios que demuestren su utilidad. El objetivo de este trabajo es ver si existe diferencias en el posoperatorio de los pacientes con apendicitis complicada si no se usan drenajes.

Material y Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, aleatorio y comparativo, en un periodo de tres años, incluyendo a todos los pacientes con apendicitis complicada, los cuales se dividieron en forma aleatoria en dos grupos: El primero en el que se dejaron drenajes (Grupo I) y el segundo en los que no se dejaron drenajes (Grupo II). Las diferencias de las variables entre los dos grupos fueron revisadas con t de student y prueba chi cuadrada.

Resultados: Un total de 64 pacientes se incluyeron en el estudio, 32 fueron incluidos en el grupo con drenaje y 32 en el grupo sin drenaje. Las características clínicas fueron similares en ambos grupos, lo que permite asumir que los grupos son comparables. Solo un paciente presento absceso residual, pertenece al grupo II, el absceso se resolvió con tratamiento médico sin drenaje.

Discusión: Las variables estudiadas no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, por lo que se concluye que el uso de drenajes no representa ninguna ventaja para el paciente con apendicitis complicada.

Palabras clave: Apendicitis complicada; Abscesos residuales; Drenajes Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

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López VVH, Soriano ORE, Molina R

Abstract

The utility of the drains in Complicated Appendicitis

Introduction: Studies do not exist that demonstrate the utility of the drainages in the patients with complicated appendicitis. The objective is to see if advantages in the use of drainages in patients with complicated appendicitis exist.

Material and Methods: 64 patients with diagnosis of complicated appendicitis, divided in two groups: The first with drainages (i) and second iwithout drainages (II). We determine the clinical characteristics of the patients, uninformed time of posoperatorio, time of hospital stay, and incidence of complications Results: The clinical characteristics were similar. The uninformed time of posoperatorio was of 1.8 in group I and 1,6 in group II; the hospital stay was 3,6 in group I and 3,4 in group II. In group one, 2 patients had infection of the wound; and in group II, a patient. Single a patient I present/display residual abscess, belongs to group II. Conclusions: The use of drainages does not represent any advantage for the patient with complicated appendicitis.

Index words: Complicated appendicitis, drainages, controversies.

Introducción

La apendicitis es la causa mas frecuente por la que un niño es llevado a quirófano de manera urgente,1,2 y a pesar de los recientes avances tecnológicos en el diagnóstico el porcentaje de niños con apendicitis perforada no ha cambiado.2,3 De acuerdo a la serie, la incidencia de apendicitis perforada varia de un 30 a 74%.10 Los riesgos posquirúrgicos son mayores en los pacientes con apendicitis complicada, incluyen desde sepsis, abscesos residuales, obstrucción por bridas y dehisencia de la herida.3,6 Los principales factores asociados a la perforación son el retardo en el diagnóstico, la medicación por los padres y el medio socioeconómico bajo.7,9 El uso de drenajes en apendicitis complicada es controversial.3,6,11 Por muchos años se han usado para drenar la cavidad peritoneal en el posquirúrgico, con la finalidad de evitar el desarrollo de colecciones que pueden dar lugar a abscesos residuales.4,5 Sin embargo numerosos estudios han sido incapaces de demostrar que la ausencia de los drenajes realmente disminuya el riesgo de abscesos residuales. 11,12 La presencia del drenaje condiciona mayores cuidados de la herida, con la finalidad de mantenerla seca y evitar que esta se contamine con el material drenado, lo que a los niños representa mayor número de curaciones, aumentando la ansiedad y el temor al personal médico.

176

En los pacientes con apendicitis no complicada que no se dejan drenajes, las heridas requieren menos cuidados y el paciente desarrolla una mejor relación entre el personal médico y coopera más durante las revisiones posoperatorias.

El propósito de este trabajo es evaluar la utilidad de los drenajes peritoneales en los pacientes con apendicitis complicada.

Material y Métodos Se realizo un estudio prospectivo, aleatorio y comparativo, incluyendo a todos los pacientes con apendicitis complicada atendidos de marzo del 2004 a febrero del 2007 en el Hospital Universitario de Saltillo.

Se excluyeron a todos los pacientes con apendicitis no complicada, y a los pacientes con apendicitis complicada que por alguna causa no se siguió los lineamientos del protocolo.

Los pacientes fueron asignados en forma aleatoria a dos grupos: El grupo I, los pacientes que durante el procedimiento se colocaron drenajes de látex tipo penrose en corredera parietocólica derecha y en receso pélvico derecho; y el grupo II, pacientes sin drenaje, solo aspiración de la cavidad peritoneal.

Se recabaron las características clínicas de los pacientes incluyendo edad, sexo, tiempo de inicio de los síntomas, si fueron tratados con antibióticos previamente, y si fueron atendidos antes por un médico.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Utilidad de los drenajes en Apendicitis Complicada

Tabla I. Características clínicas de los pacientes con apendicitis complicada,dividida en grupos de estudio.

Tabla II. Complicaciones posoperatorias de los pacientes con apendicitis complicada, dividido en grupos de estudio

Estas variables se compararon entre los dos grupos para ver si eran muestras comparables usando una prueba t de Student.

Se recabo la información del posoperatorio concerniente a tiempo de ayuno posoperatorio, tiempo de estancia hospitalaria, y presencia de complicaciones.

Todos los pacientes fueron tratados en el posoperatorio con triple esquema antimicrobiano que incluía una cefalosporina de tercera generación, aminoglucósido y antianaerobio (cefotaxima, amikacina y metronidazol).

Se definió absceso residual a aquella colección intrabdominal detectada por ultrasonido que se acompañaba de fiebre o dolor abdominal.

No se realizo rutinariamente ultrasonido a menos que presentaran fiebre o dolor abdominal en el posoperatorio.

Las variables se compararon realizando una t de Student y una prueba de chi cuadrada.

Las complicaciones postoperatorias fueron registradas y se presentan en la tabla II. En el grupo I, pacientes operados con drenajes, dos pacientes tuvieron infección de la herida; en el grupo II, pacientes operados sin drenajes, solo uno.

Ningún paciente presentó obstrucción intestinal por bridas. Solo un paciente presento absceso residual, y pertenece al grupo II, el absceso se resolvió con tratamiento con antibióticos, sin necesidad de drenaje.

Resultados Un total de 72 pacientes con apendicitis complicada fueron atendidos en el tiempo de estudio, ocho fueron excluidos por no seguir los lineamientos del protocolo, 64 pacientes fueron incluidos en el estudio, 32 en el grupo I y 32 en el grupo II. Las características clínicas de los pacientes se muestran en la tabla I, y el análisis de las variables demuestra que los grupos son similares y pueden ser comparables.

El tiempo de ayuno posoperatorio fue para el grupo I de 1.8 dias (rango de 1 - 2.6) y 1.6 días en el grupo II (rango de 1 - 3.2 días); no hay una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05).

El tiempo de estancia hospitalaria fue de 3.6 días (rango 2.8 – 4.4) para el grupo I, y 3.4 días (rango 2.6 – 4.4); no hay una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05).

Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

Discusión El uso de drenajes en la apendicitis complicada es controversial.3,6,11-13 La mayoría de los cirujanos que prefieren usarlos basan su conducta en el razonamiento de permitir la libre salida de fluidos que potencialmente constituyen un absceso.4,5 Por otro lado, numerosos estudios no han demostrado que el uso de drenajes disminuya el riesgo de complicaciones posquirúrgicas, incluyendo el desarrollo de abscesos residuales.11,12 En este estudio se constituyeron de grupos de pacientes, que eran similares en sus características clínicas y que presentaban apendicitis complicada. Ambos grupos eran comparables ya que sus características clínicas eran similares (edad, sexo, tiempo de evolución, medicación previa).

A un grupo se le manejo con drenajes y al otro grupo sin drenajes; la selección fue aleatoria. Al analizar la evolución posquirúrgica de los pacientes tratados sin drenajes, no se encontró diferencia estadísticamente significativa con los que se trataron sin drenajes.

El tiempo de ayuno, es una variable que nos indica el tiempo en restablecer el tránsito intestinal; nosotros establecemos el inicio de la vía oral cuando el paciente canaliza gases, sus ruidos peristálticos se escuchan normales, no hay distensión abdominal y el paciente refiere hambre.

177

López VVH, Soriano ORE, Molina R

Al revisar esta variable, no encontramos que el tiempo en restablecerse el tránsito intestinal haya sido mayor en los pacientes con drenaje .

Existen estudios que abogan a que los pacientes a quienes no se colocan drenajes, el tiempo de ayuno y la estancia intrahospitalaria es menor en comparación con los que si se usan drenajes.8,11-13 En nuestra serie no se observo este comportamiento.

El tiempo de estancia intrahospitalaria guarda una relación directamente proporcionar con el tiempo de ayuno, una vez que el paciente tolera la vía oral se egresa y continua seguimiento como externo.

Los pacientes a los que se le dejaron drenajes mostraron una tendencia mayor a tiempo de estancia intrahospitalaria más largo, pero esta diferencia no fue significativa.

Al igual el tiempo de ayuno, algunos autores reportan que el uso de drenajes genera mayor tiempo de estancia intrahospitalaria.11-13 Al revisar las complicaciones posquirúrgicas encontramos que estas se presentaron en 4.6% en los pacientes con apendicitis complicada.

El uso o no de drenajes no significo una diferencia para el desarrollo de estas, aunque el número de pacientes con infección de la herida fue mayor en el grupo con drenajes, esta diferencia no es estadísticamente significativa (p<0.05).

En relación a el desarrollo de abscesos residuales solo un paciente del total desarrollo esta complicación; aunque este paciente pertenece al grupo sin drenajes, el análisis estadístico, no encuentra una diferencia significativa (p<0.05).

En nuestro estudio, no incluimos en nuestras variables la ansiedad y el stress de los pacientes durante su evolución posquirúrgica, por tratarse de variables de carácter nominal y subjetivo.

Sin embargo, la observación empírica nos ha permitido ver que los pacientes sin drenajes desarrollan menos aversión al personal, debido probablemente a que se manipula menos las herida.

Esta observación podría ser motivo de un estudio subsiguiente para definirlo en base al método científico.

Con esto, concluimos que el uso o no de drenajes no altera la evolución posquirúrgica de los pacientes con apendicitis complicada, por lo que su utilización no representa ninguna ventaja para el paciente con apendicitis complicada.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo

Vaginoplastia con Colon ¿La Mejor Técnica Quirúrgica?

Mario Navarrete-Arellano, Francisco Garibay-González, Roberto Arroyo-López, Rafael Torres-Castañon, Mariana Monserrat Domínguez-Alaniz Sitio de Trabajo Hospital Central Militar. Área de Pediatría.

Departamento de Cirugía Pediátrica.

México, D.F. Solicitud de sobretiros: Tte Cor MC Mario Navarrete Arellano. Cirujano Pediatra.

Jefe del Área de Pediatría, Hospital Central Militar. B. M. Ávila Camacho y Ejército Nacional, Colonia Lomas de Sótelo.

México D.F. C.P. 11200. drmarionavarrete@gmail.com

Resumen Introducción: La agenesia vaginal y otras malformaciones se acompañan de ausencia parcial o total de vagina. El tratamiento de estos pacientes representa un reto para el cirujano, se requieren buenos resultados cosméticos y funcionales. El propósito de este trabajo es presentar nuestra experiencia con la vaginoplastía con colon y sus resultados a largo plazo.

Material y métodos: Estudio retrospectivo, se identificaron a 7 pacientes con reconstrucción vaginal con colon de 1990 a 2006, se revisaron los expedientes clínicos en relación al diagnóstico, técnica quirúrgica, complicaciones y resultados cosméticos y funcionales.

Resultados: Los diagnósticos fueron: extrofia vesical, hermafroditismo verdadero, hiperplasia adrenal congénita, disgenesia gonadal mixta, insensibilidad a andrógenos, malformación tipo cloaca y extrofia de cloaca, un caso de cada uno. La edad promedio fue 7.14 años, el seguimiento promedio de 6.85 años. En todos los pacientes se obtuvo un resultado global excelente desde el punto de vista anatómico y cosmético. Solo dos casos presentaron complicaciones menores. La paciente de mayor edad (30 años), lleva una vida heterosexual activa muy satisfactoria, en las restantes 6 pacientes la neovagina se mantiene patente y amplia.

Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

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Navarrete AM, Garibay GF, Arroyo LR, Torres CR, Domínguez AMM

Discusión: Actualmente la vaginoplastía con colon, es un recurso eficaz para una variedad de anormalidades congénitas que requieren de crear una neovagina. No requiere de dilataciones ni uso de conformador. Globalmente es mucho mejor la calidad de vida de las pacientes, incluyendo el aspecto psicosocial. Conclusión: el sigmoides es la mejor alternativa para la creación de una neovagina por la baja morbilidad y sus ventajas VS otras técnicas quirúrgicas.

Palabras clave: Vaginoplastía; Intersexo; Genitales ambiguos; Anomalías congénitas; Colon sigmoides.

Abstract

Vaginoplastia with Colon.

Does the Best Technical Quirurgica?

Introduction: Vaginal agenesis and other malformations share total or partial vaginal abscence.

Treatment of these patients represents a challenge for the surgeon, since good cosmetic and functional results are required. The purpose of this paper is to present our experience with colon segment vaginoplasty and its long term results.

Material and methods: 7 patients that required sigmoid or ascendent colon vaginal reconstruction from 1990 to 2006, were analized in a rectrospective study. Diagnosis, surgical technique, complications, cosmetic and functional results were reviewed in clinical files.

Results: Diagnosis were bladder exstrophy, true hermaphroditism, congenital adrenal hyperplasia, mixed gonadal disgenesis, androgen insensibility, cloacal malformation and cloacal exstrophy; a case of each one. Average age and follow up were 7.14 years old and 6.85 years respectively. Excellent cosmetic and anatomical results were obtained in all cases. Only two patients had less complications.

The oldest patient (30 years old) has a successful active heterosexual life with a wide patent open neovagina in the 6 remainder.

Discussion: Currently, colon vaginoplasty, to create a neovagina is an effective resource to treat many congenital anomalies. It does not require dilations, or prothesis use, so quality of life and psychosocial issues are improved in these patients. Conclusion: Sigmoid is the best choice to create a neovagina due to its low morbility and adventages in relation to other surgical techniques.

Index words: Vaginoplasty; Intersex disorders; Ambiguous genitalia; Congenital anomalies; Sigmoid colon.

Introducción El manejo quirúrgico de la ausencia de vagina en la población pediátrica es un verdadero reto para el cirujano pediatra.

Las causas de ausencia parcial o total de la vagina se debe a una variedad de entidades y síndromes congénitos como agenesia vaginal por la aplasia de mulleriana o síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser), estados intersexuales como la insensibilidad a andrógenos, hiperplasia adrenal y la disgenesia gonadal, además otras malformaciones complejas como la cloaca, la extrofia de cloaca y la extrofia de vejiga, requieren de completar o crear una neovagina.1,2 Por otra parte algunas condiciones adquiridas como lesiones tumorales que requieren re180

secciones pélvicas amplias, es necesaria su reconstrucción que incluye una neovagina.1 Para la construcción de una neovagina se han utilizado diferentes técnicas quirúrgicas, de las primeras fue el injerto libre de piel (procedimiento de McIndoe) y posteriormente una diversidad de variantes de esta técnica, como injertos de amnios y rotación de colgajos miocutáneos, con el inconveniente de la necesidad de manipulación postoperatoria obligada, como el uso de conformador en forma prolongada, dilataciones frecuentes, y elevada morbilidad como la pérdida del injerto y estenósis.3-5 Otras complicaciones incluyen el pelo en la piel del injerto que causa irritación local, tamaño inadecuado, dispareunia, necesidad de lubriRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Vaginoplastia con Colon. ¿La Mejor Técnica Quirúrgica?

cación artificial y mayor riesgo de carcinoma de células escamosas.6 En 1938 Frank, realizó un procedimiento no quirúrgico para crear una neovagina, que consiste en hacer presión de manera repetida y progresiva en el sitio del introito y posteriormente en 1979, Vecchietti llevó a cabo una modificación esta técnica, aplicando tensión a base de suturas colocadas en la cavidad abdominal, al mismo tiempo que incrementaba progresivamente el calibre de la dilatación vaginal, estos procedimientos ofrecen las mismas desventajas del procedimiento de McIndoe.2,7-9 El reto en la vaginoplastía es obtener funcionalidad a largo plazo y buenos resultados estéticos y desde que Baldwing en 1904 describió la formación de una vagina artificial con transplante intestinal, parece ser una excelente alternativa para la creación de una neovagina.

A la fecha se han empleado diversos segmentos intestinales como son íleo, ciego y sigmoides, siendo este ultimo el más utilizado.2,10-13 El propósito de este reporte es informar nuestra experiencia con la vaginoplastía con segmento de colon y sus resultados a largo plazo.

Material y Métodos Estudio retrospectivo donde se identificaron a siete pacientes que requirieron reconstrucción vaginal con sigmoides o colon ascendente de 1990 a 2006, se revisaron los expedientes clínicos en relación al diagnóstico, técnica quirúrgica, complicaciones y resultados cosméticos y funcionales.

El estudio se realizó en el Departamento de Cirugía Pediátrica, del Área de Pediatría del Hospital Central Militar, en la ciudad de México.

Se emplearon antibióticos profilácticos con ampicilina, gentamicina y metronidazol y preparación intestinal total preoperatoria.

Se utilizó la incisión de Pfannensteil para el

Figura 1. Paciente con hiperplasia suprarrenal congénita, abordaje abdominal ((incisión de Pfinnensteil), aislándose el segmento de sigmoides para completar la vagina.

abordaje abdominal para identificar y aislar con su vascularidad el segmento de colon, generalmente sigmoides, a utilizar como neo-vagina, asa de 10 a 12 cm de longitud, cerrándose el extremo superior en dos planos con material de sutura absorbible y descendiéndose retrovesical o retrouterina según el caso, realizándose la anastomósis colocutanea al margen perineal, sin tensión, ante la presencia de una porción de vagina (tercio superior), el extremo superior del segmento de sigmoides se anastomosó a ésta (anastomósis colovaginal).

La otra parte del abordaje fue vía perineal o sagital posterior, según la patología subyacente.

Se restableció la continuidad intestinal con anastomósis en dos planos de sutura absorbible.

La neovagina se fijó al piso pélvico con seda 3-0.

Se instaló sonda de foley, dejándose durante cinco días.

Se evaluaron en el postoperatorio periódicamente, generalmente a las cuatro semanas, ocho semanas, cuatro meses y posteriormente cada seis a 12 meses.

Se revisó la evolución postoperatoria temprana y tardía en busca de complicaciones y en relación a los resultados cosméticos y funcionales.

Resultados En este periodo de 17 años, siete pacientes requirieron de reconstrucción vaginal con segmento intestinal, los diagnósticos fueron: un caso de extrofia vesical, un caso de hermafroditismo verdadero, uno con hiperplasia adrenal congénita, uno con disgenesia gonadal mixta, uno con insensibilidad a andrógenos, uno con malformación tipo cloaca y un caso con extrofía de cloaca. (Cuadro 1 y 2)

Figura 2. Paciente de la figura 1, abordaje sagital Figura 3. Paciente de la figura 1, realizándose la posterior, se observa referido el tercio supe- anastomosis colovaginal, a nivel de las puntas de las rior de la vagina pinzas de disección.

Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

Figura 4. Paciente de la figura 1, se está realizando la anastomosis coloperineal, suturas de referencia.

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Navarrete AM, Garibay GF, Arroyo LR, Torres CR, Domínguez AMM

Figura 5. Paciente de la Figura 6. Paciente con infigura 1, se completó la sensibilidad a andrógenos, cirugía vía sagital posterior, aislándose por vía abdominal se observa en sentido infero- (incisión de Pfinnensteil), segsuperior sonda de Foley mento de 10 cm de sigmoides en uretra, neovagina y ano para la neovagina reconstruido.

Figura 9. Paciente de la figura 6, abordaje perineal para completar la vaginoplastía

Figura 10. Paciente de la figura 6, abordaje perineal, se ha completado la colovaginoplastía

El rango de edad a la cirugía fue de dos a 18 años, con promedio de 7.14 años, el seguimiento de tres a 12 años, con promedio de 6.85 años.

El abordaje en cuatro pacientes fue abdominal y perineal y en tres fue abdominal y sagital posterior.

El caso de insensibilidad a andrógenos, se Figura 13. Paciente de la trato de una reope- figura 11, aspecto final de ración, después de fa- los genitales después de la introitoplastía lla de una vaginoplastía con colgajos miocutáneos.

A la paciente de hiperplasia adrenal congénita y la de cloaca, se les completó con sigmoides los 2/3 inferiores de la vagina, en los restantes pacientes la neovagina fue completa.

A los pacientes con hermafroditismo verdadero, hiperplasia adrenal congénita y disgenesia 182

Figura 7. Paciente de la Figura 8. Paciente de la figura 6, abordaje figura 6, abordaje perineal para completar la perineal para completar vaginoplastía (llave), vaginoplastía, trazo de la lasonda de nelaton reincisión (línea azul) firiendo el recto

Figura 11. Paciente con Figura 12. Paciente de la hermafroditismo verdadero figura 11, se ha realizado la y estenosis del introito introitoplastía (flecha). postvaginoplastía (flecha).

Figura 14. Paciente con hiperplasia suprarrenal congénita y prolapso leve de mucosa en neocolovagina

Figura 15. Paciente de la figura 13, aspecto del introito neovaginal después del retoque por prolapso de mucosa.

gonadal mixta, tempranamente se les había realizado clitoroplastía y reducción labioescrotal, al paciente de hiperplasia adrenal después de la vaginoplastía requirió de un “retoque” de reducción labioescrotal.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Vaginoplastia con Colon. ¿La Mejor Técnica Quirúrgica?

Cuadro 1. Pacientes con ausencia de vagina, edad a la cirugía, etiología, técnica y abordaje para la vaginoplastía. n= 7

Cuadro 2. Tiempo de seguimiento en los pacientes con vaginoplastía con colon, complicaciones y resultado a largo plazo. n= 7 En seis casos se utilizó sigmoides y en el caso de extrofia de cloaca, se empleo colon ascendente, por ser solo el segmento de colon disponible.

En el 100% de los pacientes se obtuvo un resultado global excelente desde el punto de vista anatómico y cosmético y las complicaciones fueron un caso estenósis del introito (14.2 %) y otro con prolapso leve de mucosa (14.2%), ambos casos se resolvieron con manejo quirúrgico mínimo.

La paciente de mayor edad (30 años), lleva una vida heterosexual activa muy satisfactoria, en las restantes seis pacientes la neovagina se mantiene patente y amplia y la descarga de moco no les afecta su vida diaria.

No se observaron otras complicaciones que se encuentran descritas en la literatura tales como obstrucción intestinal, hematoma e infección de herida.

No hubo mortalidad en nuestros pacientes.

Discusión La reconstrucción vaginal es un reto para el cirujano pediatra, requiere crear una neovagina funcional a largo plazo, que requiera poca manipulación postoperatoria y que proporcione satisfacción sexual.

Se presenta una serie de pacientes con ausencia vaginal total o parcial que fueron reconstruidos con un segmento colónico, signmoides o colon ascendente.

Las causas de ausencia vaginal en nuestros pacientes fue similar a lo reportado en la literatura.1,2,6 Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

Aunque Baldwing fue el primero en proponer en 1904 el uso de intestino para el reemplazamiento vaginal, la técnica permaneció con alta morbilidad y con mortalidad hasta a principios de los años 80’s del siglo pasado, cuando Goligher, describió el uso propiamente de sigmoides para la creación de una neovagina.2,8 Posteriormente en 1992, Hensle y Dean informaron la serie mayor de pacientes de construcción de neovagina con sigmoides.11 En la actualidad el sigmoides, es un recurso útil para una variedad de anormalidades congénitas que requieren de crear una neovagina.

La vaginoplastía con segmento colónico se puede realizar desde edades tempranas con mejor pronóstico a largo plazo, en cambio la vaginoplastía con el procedimiento de McIndoe, necesariamente debe retardarse hasta la adolescencia o de adulto joven, próximo al momento del inicio de la vida sexual, estas técnicas requieren de manera indispensable el uso de un conformador y dilataciones por periodos prolongados en el postoperatorio, de no aplicar estos recursos en estas técnicas de vaginoplastía, invita a que se presenten las complicaciones de estenósis y perdida del injerto, además de riesgo de fístulas vesicovaginales o rectovaginales secundarias a la realización de las dilataciones.12 Klingele y colaboradores reporta 71 pacientes con el método de McIndoe, donde la necesidad de un conformador fue por más de seis meses en el postoperatorio.12 La creación de neovagina con colgajos miocutáneos (pudendo, gracilis, recto abdominal), la experiencia reportada es limitada, informan perdida del injerto en un tercio de los casos, 183

Navarrete AM, Garibay GF, Arroyo LR, Torres CR, Domínguez AMM

además de problemas psicológicos, retracción del injerto y dificultades para la lubricación.4,5 Los métodos no quirúrgicos para crear una neovagina como los procedimientos de Frank, Ingram y el de Vecchietti, dependen de dilatación perineal progresiva, requieren en promedio de un año de dilataciones y tienen un elevado incide de fallas en pacientes menores de 18 años.12 La frecuencia de las dos complicaciones que se presentaron, en nuestros pacientes con la vaginoplastía con sigmoides: estenosis del introito y prolapso de mucosa, es igual a la reportada por Parsons y colaboradores, que es baja.1 Las complicaciones como infección de herida, bloqueo intestinal por bridas postquirúrgicas, hematomas, o irritación local, no se presentaron, tampoco se ha presentado la complicación crónica como es la colitis por derivación, que se manifiesta clínicamente con dolor, irritación y sangrado, endoscópicamente se observa edema, eritema y friabilidad de la mucosa.14,15 La vaginoplastía con sigmoides es un procedimiento eficaz y debe ser de elección para la construcción de una neovagina, ya que se obtiene calibre, longitud y humedad adecuadas.

La morbilidad de esta técnica es baja, no requiere de dilataciones ni uso de conformador, por lo que globalmente es mucho mejor la calidad de vida de las pacientes a largo plazo, incluyendo el aspecto psicosocial como esta descrito en la literatura internacional.1 Hay reportes recientes, donde la parte de la técnica quirúrgica abdominal se realiza por laparoscopía, con buenos resultados.16,17

Conclusión El sigmoides es la mejor alternativa para la creación de una neovagina por la baja morbilidad y sus ventajas VS otras técnicas quirúrgicas, es funcional a largo plazo y requiere poca manipulación postoperatoria.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo Tratamiento Quirúrgico de Pseudoquiste Pancreático en Edad Pediátrica Experiencia Actual en un Hospital de Tercer Nivel Karla Alejandra Santos-Jasso, José Asz-Sigal, Antonio Medina-Vega Institución Hospitalaria Instituto Nacional de Pediatría.

México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dra. Karla Alejandra Santos-Jasso.

Instituto Nacional de Pediatría México, D.

Resumen Introducción: Los pseudoquistes del páncreas (PP) son colecciones de jugo pancreático que ocurren como una complicación de la inflamación pancreática, la mayoría de ellos presenta resolución espontánea, puede complicarse con: infección, obstrucción intestinal y de la vía biliar, sangrado y ruptura, entre otros Objetivo: Informar la experiencia en el tratamiento quirúrgico de pacientes con pseudoquiste de páncreas en la edad pediátrica.

Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo, ambispectivo, retrolectivo, en el que se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes con diagnóstico de pseudoquiste de páncreas atendidos en el periodo febrero 2007- abril 2008. Se colectaron datos demográficos, diagnósticos, terapéuticos y pronóstico a lo largo de cinco meses de seguimiento promedio (1- 14 meses).

Resultados: Se encontraron cuatro casos, dos del sexo femenino y dos del masculino. Todos los pacientes se presentaron posterior a episodios de pancreatitis, en dos casos se determinó etiología litiásica obstructiva y en dos casos idiopática. El cuadro clínico se caracterizó por dolor abdominal, presencia de masa abdominal, e ictericia. Los estudios de laboratorio al ingreso demostraron amilasa elevada y lipasa elevada. Los estudios de gabinete incluyeron ultrasonido abdominal, tomografía axial computarizada, serie esofagogastroduodenal y colangioresonancia. El tratamiento fue quirúrgico en los cuatro casos. No se realizó ningún procedimiento por vía endoscópica. No hubo mortalidad. Los cuatro pacientes se encuentran bajo vigilancia médica en la consulta externa, actualmente asintomáticos.

Conclusiones: El pseudoquiste de páncreas se presenta en ambos sexos y a cualquier edad pediátrica; existen diversas opciones de tratamiento. El ultrasonido y la tomografía computarizada son los métodos de gabinete de mayor utilidad para corroborar el diagnóstico y para la elección del tratamiento quirúrgico. El método terapéutico depende del tamaño, madurez, localización, y complicaVol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

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Santos JKA, Asz SJ, Medina VA

ciones del pseudoquiste. En nuestro hospital no tenemos experiencia en el manejo endoscópico de esta patología.

Palabras clave: Pseudoquiste de páncreas; Pancreatitis aguda; Masa abdominal; Cistogastroanastomosis; Cistoyeyunoanastomosis

Surgical Treatment for pancreatic pseudocyst in pediatric age.

Current Experience in a paediatric hospital of third level Abstract

Introduction: pseudocysts pancreas (PP) are collections of pancreatic juice that occur as a complication of pancreatic inflammation, most of them presents spontaneous resolution, may be complicated by: infection, intestinal obstruction and the way biliary, bleeding and rupture, among others Objective: To inform the experience in the surgical treatment of patients with pseudocyst pancreas in pediatric age.

Material and methods: a study was conducted descriptive, ambispectivo, retrolectivo, in which were revised the clinical histories of all patients diagnosed with pseudocyst pancreas cared for in the period February 2007- April 2008.

Results: They found four cases, two female and two men. All the patients were taken after episodes of pancreatitis, in two cases was determined etiology litiasic obstructive and in two cases idiopathic. The clinical picture was characterized by abdominal pain, the presence of abdominal mass, and jaundice. The laboratory studies to income showed amylase high and lipase high. The studies of cabinet included abdominal ultrasound, computed axial tomography, series upper and colangioresonancia. The treatment was surgical in four cases. There was no procedure by endoscopic. There was no mortality. The four patients are under medical surveillance in the outpatient consultation, currently asymptomatic.

Conclusions: The pseudocyst pancreas occurs in both sexes and at any age pediatric; there are various treatment options. The ultrasound and ct scans are the methods of cabinet more useful to corroborate the diagnosis and for the election of surgical treatment. The therapeutic method depends on the size, maturity, location, and complications of pseudocyst. In our hospital did not have experience in handling endoscopic of this pathology.

Index Words: Pseudocyst pancreas; acute pancreatitis; abdominal mass; Cistogastroanastomosis; Cistoyeyunoanastomosis

Introducción Los pseudoquistes del páncreas (PP) son colecciones de jugo pancreático que ocurren como una complicación de la inflamación pancreática, con una frecuencia de hasta de un 15%.1 Su pared está compuesta de tejido fibroso y de granulación, derivado del peritoneo, tejido retroperitoneal, y superficie serosa del órgano adyacente.2 La mayoría de ellos presenta resolución espontánea (70%).14 Puede complicarse con: infección, obstrucción intestinal y de la vía biliar, sangrado y ruptura, entre otros.

Informamos la experiencia diagnóstica-terapéutica recolectada en los últimos 14 me186

ses y realizamos una revisión de la literatura con el fin de experimentar en un futuro nuevas técnicas terapéuticas aun no empleadas en nuestro Instituto: drenaje transendoscópico.

Se revisó en el Instituto Nacional de Pediatría una serie de casos, y se realizó un estudio descriptivo, ambispectivo, retrolectivo en el que se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes con diagnóstico de pseudoquiste de páncreas atendidos en el periodo de Febrero de a Abril de 2008.

Se analizaron datos demográficos, diagnósticos, terapéuticos y pronóstico y un seguimiento promedio de 5 meses (1-14 meses).

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Tratamiento Quirúrgico de Pseudoquiste Pancreático en Edad Pediátrica

Casos Clínicos Paciente 1: Masculino de 10 años, referido de un Hospital Pediátrico con diagnóstico de pancreatitis hemorrágica, colecistitis litiásica, pseudoquiste pancreático. Antecedente de laparotomía exploradora por abdomen agudo un mes previo a su ingreso (dolor abdominal y cuadro obstructivo intestinal), con hallazgo quirúrgico de hemoperitoneo, realizándole aseo de cavidad abdominal y cierre.

Un mes después y por persistencia de dolor abdominal epigástrico se realizó estudio de imagen (USG y TAC) que demostró pseudoquiste de páncreas y litiasis vesicular, siendo enviado a nuestro hospital motivo de referencia.

A su ingreso la amilasa sérica fue de 438UI, y la lipasa de 142UI, glucemia 94mgldl, AST 123UI ALT 167UI. Se le realizó laparotomía exploradora con colescistectomía, cistogastroanastomósis, apendicectomía, drenaje de absceso (trascavidad de epiplones) y colangiografía transoperatoria.

Un mes después requirió laparotomía por oclusión intestinal, realizándose lísis de adherensias y descompresión intestinal.

El diagnóstico histopatológico fue colecistitis, apendicitis y cápsula de pseudoquiste pancreático.

El seguimiento en la Consulta Externa fue de seis meses, el paciente está asintomático.

Paciente 2: Femenino de 14 años de edad, con dolor abdominal epigástrico, manejo empírico con analgésico.

Figura 1.Paciente 1. Pseudoquiste bilobulado en cuerpo y cola de páncreas Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

Cuadro de ictericia de quince días de evolución, el cual remite espontáneamente.

Reinició un mes posterior con dolor abdominal, se le realizó ultrasonido que mostró masa abdominal epigástrica quística, adyacente a la cabeza del páncreas.

La Tomografia Axial Computarizada (TAC) abdominal mostró imagen quística 3.9 x 3.69, con pared de 3. 6 mm de espesor de la pared y dilatación de la vía biliar extrahepática.

La amilasa sérica a su ingreso fue de 1260 y lipasa sérica de 206. Se descartó etiología inmunológica, farmacológica, traumática e infecciosa.

Reingresa tres meses después con dolor abdominal en epigástrico y una amilasemia de (750UI ) y lipasemia (356), el TAC de abdomen mostró imagen de pseudoquiste de páncreas con dimensiones 11x8.4x7.8, con localización en cabeza pancreática y dilatación del conducto Wirsung, dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y dilatación de la vesícula biliar.

Se realizó cistoyeyunanastomosis en Y de Roux. En el seguimiento a dos meses el paciente se encuentra asintomática.

Paciente 3: Masculino de seis años con antecedente de atresia pulmonar, persistencia del conducto arterioso, doble arco aórtico y operación tipo Rastelli. Actualmente con manejo de digoxina y espironolactona.

El cuadro se inicia 18 meses previos al ingreso con dolor abdominal acompañado

Figura 2. Paciente 2. Pseudoquiste en la cabeza de páncreas, que desplaza y abre el arco 187

Santos JKA, Asz SJ, Medina VA

Figura 3. Paciente 3.

A. Pseudoquiste pancreático en la cabeza, reacción inflamatoria extensa peripancreática B. Control postoperatorio: Pseudoquiste residual

de vómitos gástricos. Se realizó Ultrasonido Abdominal que mostró colecistitis litiásica que se manejó conservadoramente.

Se realizó colecistectomía y punción del pseudoquiste. Evolucionó con cuadro de pancreatitis aguda que requirió 10 días de manejo de la unidad de cuidados intensivos. TAC abdominal de control mostró reacción inflamatoria en duodeno y cabeza de páncreas con imagen quística en ésta última.

Requirió nueva laparotomía por oclusión intestinal alta, en donde se liberaron adherencias y se volvió a drenar el pseudoquiste por punción.

Requirió una tercera laparotomía por oclusión intestinal.

Se refirió a nuestro hospital con cuadro oclusivo intestinal al cual se le dio manejo conservador.

Un USG de control mostró persistencia de imagen quística en cabeza de páncreas, amilasemia 403 UI, lipasa de 309 UI, y glucemia de 132mg/dL. El paciente persistía con cuadros de dolor abdominal intermitente y siete meses después presentó cuadro de abdomen agudo por lo que se realizó laparotomía encontrando el pseudoquiste roto, con reacción inflamatoria importante en toda la cavidad abdominal.

Figura 4. Paciente 4.

Pseudoquiste pancreático trilobulado que abarca la longitud total del páncreas.

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Tratamiento Quirúrgico de Pseudoquiste Pancreático en Edad Pediátrica

El pseudoquiste no se encontraba adherido a ninguna estructura para realizar drenaje interno, por lo que se colocó drenaje externo.

Reporte histopatológico: interfase pancreático duodenal totalmente deformada por tejido de granulación con gran actividad miofibroblástica, obliteración de conductos y disección de lobulillos pancreáticos.

Evolucionó con fístula pancreática, pseudoquiste residual y absceso de pared abdominal, que requirió drenaje guiado por USG y manejo de antibiótico intravenoso.

En el tercer mes postquirúrgico volvió a presentar cuadro oclusivo intestinal parcial que se resolvió con manejo conservador.

Después de 14 meses de seguimiento el paciente se encuentra asintomático. Tomografía de control muestra resolución del pseudoquiste.

Paciente 4: Masculino de dos años con antecedente de estreñimiento crónico, referido a nuestra institución por dolor abdominal y ascitis. A su ingreso con amilasa de 2801 UI y lipasa de 4129 UI. Se inició manejo con diuréticos.

Paracentesis diagnóstica mostró ascitis pancreática y necrosis grasa. USG con edema de cabeza de páncreas, TAC con edema de cabeza de páncreas, dilatación del conducto de Wirsung e imagen de pseudoquiste en cabeza de páncreas.

En una Colangiopancreatoresonancia se observa pseudoquiste de páncreas de aspecto bilobulado, comunicado en sus dos segmentos y adherido a la pared posterior gástrica, con un grosor de su pared de un mm.

Se decidió solamente observar. Tres meses después presentó nuevamente dolor abdominal y elevación de enzimas pancreáticas por lo que se realizó TAC abdominal que mostró crecimiento del pseudoquiste.

Se realizó laparotomía en donde se encontró el pseudoquiste adherido a la primera porción del yeyuno, aproximadamente a cinco cm del ángulo de Treitz.

Se realizó cistoyeynoanastomosis simple.

Después de un mes de seguimiento el paciente se encuentra asintomático.

USG de control no muestra lesión residual.

Discusión El pseudoquiste del páncreas es una colección del jugo pancreático rico en enzimas, ocasionado por la ruptura de los conductos pancreáticos como resultado de la inflamación pancreática.

Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

Las colecciones que se forman cercanas al episodio agudo de pancreatitis se resuelven espontáneamente.14 Un porcentaje de éstos (10 a 15%) pueden persistir por más de tres semanas, desarrollar una cápsula y formar un pseudoquiste del páncreas.

En los pacientes cuyos síntomas no se resuelven en las primeras dos semanas después del cuadro de pancreatitis aguda, o en aquéllos con pancreatitis crónica con dolor persistente, náusea y vómito, se debe sospechar la formación de un pseudoquiste del páncreas.

Los pseudoquistes se localizan principalmente en el retroperitoneo, como sucedió en todos los casos de nuestra serie.

Aunque la literatura reporta que el sitio más frecuente de presentación es el cuerpo del páncreas, todos nuestros casos se localizaron en la cabeza.

En esta serie, dos de los casos fueron de etiología biliar y dos idiopáticos.

En diversos estudios se han reportado como síntomas principales dolor en el 90% de los casos, náusea y vómito en 50%, pérdida de peso en 40%, masa tumoral abdominal en 60% y fiebre e ictericia en algunos.2,4,6 Los síntomas encontrados en nuestro estudio demostraron que el principal fue el dolor, registrado en el 100% de los casos; masa tumoral se observó en 50%, e ictericia en 25%.

Aunque la literatura reporta que solo el 25% de los pacientes presentan hiperamilasemia, todos nuestros pacientes presentaron niveles elevados de amilasa y lipasa.

Uno de los pacientes presentó ictericia e hiperbilirrubinemia directa debido a compresión directa del pseudoquiste sobre la vía biliar.

La literatura reporta que 21% de los casos tienen hiperglicemia, hallazgo que ninguno de nuestros pacientes presentó.3 Actualmente, los estudios con mayor certeza diagnóstica son el ultrasonido (USG) y la tomografía axial computarizada (TAC), con una certeza de 90 y 98%, respectivamente.2,3 La tomografía detecta la localización precisa, el número de pseudoquistes y es posible medir el grosor de la pared.3,7,8 Al igual que la tomografía, la resonancia magnética nuclear también es de gran utilidad.

La serie esofagogastroduodenal (SEGD) puede mostrar desplazamiento del estómago, apertura duodenal o estómago retencionista por compresión extrínseca.

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Santos JKA, Asz SJ, Medina VA

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede mostrar obstrucción, compresión o comunicación del pseudoquiste del páncreas al conducto principal.

La panendoscopía demuestra, de acuerdo con la localización del pseudoquiste, compresión extrínseca.9 Las complicaciones por la presencia del pseudoquiste del páncreas reportadas han sido infección, obstrucción, sangrado o ruptura.

En el estudio de Bradley13 las complicaciones se registraron en el 21% de los pacientes después de haber realizado el diagnóstico de pseudoquiste del páncreas; pero la cifra aumenta al 57% después de seis semanas de evolución.

La obstrucción del duodeno y del colédoco se presenta en el 10% de los casos.

Uno de nuestros pacientes presentó como complicaciones ruptura y proceso infeccioso local agregado, así como obstrucción intestinal alta.

Se puede encontrar sangrado de mucosa gástrica por la presencia de una fístula.

La erosión arterial directa ocasiona una mortalidad de 40-80%.2 El pseudoquiste del páncreas que forma una fístula gástrica o intestinal, espontáneamente se descomprime y resuelve la patología.

Otra de las complicaciones reportadas con alto porcentaje de mortalidad es la ruptura del pseudoquiste del páncreas hacia la cavidad pleural o abdominal, 2 lo que sucedió en uno de nuestros casos.

La erosión de un vaso pancreático o peripancreático puede producir la ruptura libre o la formación de un pseudoaneurisma, lo que tampoco aconteció en nuestros pacientes.

En la actualidad, se reconocen como modalidades de tratamiento, para los pseudoquistes que no se resuelven espontáneamente, el drenaje externo y el interno.

El tipo de tratamiento dependerá de la localización del pseudoquiste del páncreas, así como del tamaño, el número, la madurez de su pared o las complicaciones, lo mismo que de las condiciones generales del paciente.

El drenaje externo se puede realizar guiado con estudios de ultrasonografía y tomografía.

La morbilidad es variable (33-80%), así como su recurrencia (30-80%), por lo que no es recomendable.3 190

El drenaje percutáneo se puede realizar del pseudoquiste del páncreas hacia el estómago, auxiliado con estudio endoscópico, colocando una prótesis con doble cola de cochino.6 El drenaje interno presenta dos modalidades, el no quirúrgico y el quirúrgico.

Una de las opciones en el drenaje no quirúrgico la representa el que se realiza en forma endoscópica, comunicando el pseudoquiste del páncreas con el estómago a través de una gastrotomía de 1 a 2 cm., en promedio, con reportes de éxito de 71%.

Las fallas se asociaron al grosor de la pared (> 1 cm), a la localización del pseudoquiste en la cola del páncreas y a pseudoquistes asociados a pancreatitis necrotizante.

Las endoprótesis son removidas después de un periodo promedio de dos semanas (rango: 2-12).

El drenaje transpapilar endoscópico tiene éxito cuando hay comunicación del pseudoquiste del páncreas con el conducto pancreático. 4,10 El manejo conservador en pacientes pediátricos ha sido documentado; como primera instancia, con tratamiento médico: usando octreotide para la resolución o disminución del tamaño de los pseudoquistes y posteriormente utilizar un procedimiento de drenaje.

En promedio, el tratamiento quirúrgico presenta morbilidad de 7% y mortalidad de 0-2%.

Aunque la morbilidad asociada en nuestra serie es del 50%, hay que considerar que todos nuestros pacientes fueron referidos después de haber sido tratados, y en dos casos operados, en otras instituciones, lo que aumenta la complejidad de los mismos.

Las opciones quirúrgicas utilizadas en la actualidad son la cistogastroanastomosis, cistoyeyunoanastomosis, cistoduodenoanastomosis, procedimientos resectivos e incluso el drenaje externo, ya sea mediante cirugía abierta o con cirugía de mínima invasión.

Los procedimientos de resección se realizan en el 11% de los casos (0-34%). La Pancreatoduodenectomía y la pancreatectomía distal también se pueden utilizar. 3 El drenaje externo quirúrgico es una intervención útil y potencialmete vital.

Los decesos que ocurren luego de este procedimiento son resultado de la pancreatitis subyacente en curso y sus complicaciones. La mayoría son operados de urgencia.

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Tratamiento Quirúrgico de Pseudoquiste Pancreático en Edad Pediátrica

Un 12 a 20% desarrollan fístula pancreática.

El 70 a 80% de estas fístulas cierran sin cirugía.

El drenaje externo es de elección para los pseudoquistes infectados, los asociados a hemorragia o rotura libre que requieren laparotomía de urgencia o aquéllos con una pared blanda.2 En nuestro reporte se realizo una derivación externa debido a que se trataba de un paciente con múltiples intervenciones abdominales, con cuadro oclusivo intestinal al momento del diagnóstico, hallazgo quirúrgico de pseudoquiste roto, de pequeño tamaño y con bordes muy irregulares y no adyacente a ninguna otra estructura que se pudiera derivar.

La localización del pseudoquiste del páncreas en el transoperatorio puede indicar el tipo de derivación.

Los pseudoquistes adheridos al estómago se drenan con una cistogastroanastomosis.

En los pseudoquistes del páncreas gigantes se recomienda la derivación al yeyuno con anastomosis al yeyuno en “Y” de Roux.

En casos de localización en la cabeza del páncreas, se prefiere la cistoduodenoanastomosis.2 En la búsqueda de criterios para intervención quirúrgica se ha descrito: drenaje externo cuando la pared del pseudoquiste del páncreas es delgada o existe infección.

Excisión del pseudoquiste con pancreatectomía distal e incluso con esplenectomía con lesiones en la porción distal de la glándula.

Drenaje interno o externo cuando exista un pseudoquiste complicado con coexistencia de necrosis en un cuadro agudo de pancreatitis; cuando, asociada al pseudoquiste, existe estenósis del conducto pancreático y dilatación del mismo; cuando la diferencia entre pseudoquiste y quiste maligno no sea clara; cuando hay coexistencia de obstrucción del conducto biliar o complicaciones del pseudoquiste como obstrucción gástrica y duodenal.11 Se ha reportado la terapéutica con acceso mínimo mediante la realización de cistogastrostomía laparoscópica en cinco pacientes entre los que no hubo morbilidad ni mortalidad; concluyendo como buena alternativa de tratamiento, como lo pueden ser los procedimientos quirúrgicos convencionales y el endoscópico. 12

los pacientes se presentaron posteriores a episodios de pancreatitis aguda; el antecedente etiológico de la pancreatitis fue biliar en dos casos e idiopático en otros dos.

El tiempo promedio desde el diagnóstico de pancreatitis hasta la resolución quirúrgica del pseudoquiste de páncreas fue 2.4 meses (rango 1 a 6 meses).

El cuadro clínico se caracterizó por dolor abdominal (100%), masa abdominal (50%), e ictericia (25%).

Resultados de laboratorio al diagnóstico demostraron amilasa elevada (promedio: 672UI); lipasa elevada (promedio: 383U).

El ultrasonido y la tomografía axial computarizada son los estudios de gabinete que corroboran el diagnóstico.

La localización más frecuente fue cabeza del páncreas.

El tratamiento es variable. El seguimiento de pseudoquistes pancreáticos de pequeño tamaño con paredes inmaduras, dio como resultado recurrencia de la sintomatología sin regresión del tamaño de los pseudoquistes, al contrario incremento del mismo realizándose en todos los casos drenaje, tres casos de drenaje interno y un drenaje externo.

Los resultados a cinco meses de seguimiento promedio son buenos, no hay episodios recurrentes de pancreatitis, y se cuenta con reportes histopatológicos de lesiones benignas, con pacientes asintomáticos.

Se espera iniciar experiencia con el drenaje endoscópico y laparoscópico.

Conclusiones

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No hubo predominancia de sexo. La edad promedio fue de siete años (2-14años). Todos Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Caso Clínico

Aspergiloma como causa poco común de Derrame Pleural en Pediatría

Salvador Garcia-Maldonado, Arcenio Hernandez-Flota, Jorge Alejandro Vasquez-Contreras, Martin Tolosa-Kuk, David Canche-Duran, Leticia del Carmen Rodriguez-Moguel Hospítal de la Amistad Corea- Mexico Merida, Yucatan Solicitud de sobretiros: Dr. Salvador Garcia Maldonado, Hospital de la Amistad Corea- México, calle 60 s/n por periférico, CP 97175, Mérida, Yucatán. México

Resumen

Introducción: La aspergilosis se produce como consecuencia de la inhalación de las esporas contenidas en el aire. Para el diagnóstico de la enfermedad es importante contar con datos clínicos que permitan identificar antecedentes de alguna enfermedad que ocasione cavidades residuales o bronquiectasias.

Presentación del Caso Clínico: Masculino de cinco años inicio cinco días previos a su ingreso con fiebre no cuantificada y vomito alimentario dándose tratamiento con amoxicilina y loratadina, sin mejoría, dos días previos a su ingreso se asocia tos productiva en accesos. Se toma Rx tórax encontrándose derrame pleural izquierdo.

Discusión: Un aspergiloma pulmonar puede estar definido como un conglomerado de hifas de aspergillus, con moco, fibrina y detritus celulares en una cavidad pulmonar o bronquio, el síntoma mas común es la hemoptisis presente hasta en un 50% a 80% de los pacientes, sin embargo en nuestro paciente los síntomas predominantes fueron la tos y la disnea progresiva. Así también se reporta en la literatura como inusual la presencia de fiebre, síntoma que en nuestro paciente fue de los primarios en detectarse. No hay un consenso para el tratamiento medico del aspergIloma, ya que hay diferentes métodos para este en la literatura actual.

Palabras clave: Aspergilosis; Aspergiloma pulmonar; Derrame pleural; Infección fungica.

Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

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Garcia MS, Hernandez FA, Vasquez CJA, Tolosa KM, Canche DD, Rodriguez MLdelC

Abstract

Aspergilloma as an uncommon cause of pleural effusion in Pediatrics

Introduction: Aspergillosis occurs as a result of inhalation of the spores contained in the air. For the diagnosis of the disease is important to have clinical data to identify a history of any residual disease that causes cavities or bronchiectasis.

Clinical Case Presentation: Men of five years beginning five days before admission with fever and vomiting unquantified food and giving amoxicillin loratadine without improvement, two days before admission is associated with productive cough in fits. Chest Rx was making a left pleural effusion was found.

Discussion: Pulmonary aspergilloma can be defined as a conglomeration of hyphae of Aspergillus, with mucus, fibrin and cellular debris in a lung cavity or bronchi, the most common symptom of hemoptysis is present in up to 50% to 80% of patients, however, in our patient the symptoms were cough and progressive dyspnea. Also reported in the literature as the unusual presence of fever, a symptom in our patient was detected in the primary. There is no consensus on medical treatment of aspergilloma, as there are different methods for this in the literature.

Index words: aspergillosis, pulmonary aspergilloma, pleural effusion, fungal infection.

Introducción La aspergilosis se produce como consecuencia de la inhalación de las esporas contenidas en el aire, por lo que los senos paranasales y los pulmones son los sitios en que se asienta primariamente la enfermedad con mayor frecuencia.

Entre las diversas manifestaciones de esta micosis encontramos la forma infecciosa conocida como aspergiloma pulmonar, la cual se presenta en pacientes con secuelas cavitarias y bronquiectasias.1-3 Para el diagnóstico de la enfermedad es importante contar con datos clínicos que permitan identificar antecedentes de alguna enfermedad que ocasione cavidades residuales o bronquiectasias (tuberculosis, sarcoidosis); además, la presencia de síntomas como hemoptisis y tos con expectoración convierte al paciente en altamente sospechoso.

Esta información se ha de complementar con estudios de imágenes radiográficas que revelen una masa intracavitaria con aire creciente.

La confirmación diagnóstica la proporcionará el laboratorio a través de estudios de micología con cultivos seriados de secreciones respiratorias (esputo, aspirado bronquial, etc.), debiéndose aislar Aspergillus en varias muestras de la misma procedencia.

Las pruebas inmunológicas son de gran utilidad puesto que 90,0% de los pacientes con 194

aspergioloma poseen anticuerpos detectables, siendo la técnica más utilizada la inmunodifusión (ID) en gel agar que evidencia la presencia de inmunoprecipitinas contra Aspergillus

Presentación de Caso Clínico Antecedentes: Madre de 43 años, producto de la Gesta 2, de termino, peso al nacer 3200.

Alimentación seno materno por seis meses, inmunización completa.

APP: rubéola a los tres años Rotavirus al año y medio Alérgicos negados.

Padecimiento Actual: Masculino de cinco años inicio cinco días previos a su ingreso con fiebre no cuantificada y vomito alimentario dándose tratamiento con amoxicilina y loratadina, sin mejoría.

Dos días previos a su ingreso se asocia tos productiva en accesos y dolor torácico dificultad respiratoria, se toma Rx tórax encontrándose derrame pleural izquierdo, se practica toracentesis, extrayéndose líquido cetrino serosanguinolento, el cual se considera como exudado, dejándose sonda pleural a derivación.

BH al ingreso: HB 11.6, leucocitos: 23100, LTS 7%, Monocitos 0, Bandas 32%, Segmentados 32%.

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Aspergiloma como causa poco comun de Derrame Pleural en Pediatría

Figura 1. Notese la morfologia estelar del bronquiolo que conserva su capa muscular; en la periferia muestra infiltrado linfocitario

Figura 3. Notese la hiperplasia del epitelio respiratorio del bronquio principal del lobulo inferior izquierdo En el control radiológico se aprecia adecuada expansión pulmonar detectándose imagen radiológica persistente en lóbulo inferior derecho sugestiva de destrucción pulmonar por lo cual se toma TAC de tórax, ante la sospecha de una malformación congénita broncopulmonar infectada en el lóbulo inferior izquierdo colapsado y con presencia de bronquiectasia.

Se programa para toracotomía, encontrando paquipleuritis importante y lóbulo inferior con abundante tejido necrótico, se realiza lobectomía del mismo, reportándose por patología Aspergiloma.

Se inicia tratamiento con Itraconazol, evolución posquirúrgica aceptable aunque persiste con neumotórax y fístula broncopleural que Vol. 15, No. 4, Octubre-Diciembre 2008

Figura 2. en el de la derecha hay formacion de un foliculo linfoide

Figura 4. Panoramica de la pared del absceso, a la izquierda se encuentra la periferia y a la derecha, la porcion central no permite el retiro de sonda pleural por mas de dos semanas, se reinterviniene, encontrando fístula broncopleural, la cual se cierra sin complicaciones.

Manejo con sonda pleural por dos semanas, con adecuada evolución y reexpansión pulmonar y ante mejoría clínica se da de alta.

Discusión

Un aspergiloma pulmonar puede estar definido como un conglomerado de hifas de aspergillus, con moco, fibrina y detritus celulares en una cavidad pulmonar o bronquio.

El diagnostico presuntivo es basado en la clínica y radiografía de tórax, aunados a la evidencia serológica de especies de aspergillus aunque 195

Garcia MS, Hernandez FA, Vasquez CJA, Tolosa KM, Canche DD, Rodriguez MLdelC

Figura 5. Observese en la luz del bronquio material purulento, constituido por polimorfonucleares y restos celulares él diagnostico definitivo es histopatológico.

La imagen radiológica del aspergillus se manifiesta como una masa sólida redondeada, la cual esta separada de la cavidad pleural por un espacio aéreo, en otros casos la TAC puede ser de ayuda.

El diagnostico se establece cuando en un paciente con hallazgos descritos presenta serología positiva para aspergillus con 95% de sensibilidad, sin embargo en pacientes que ya recibieron corticoesterorides pueden haber falsos positivos.

El síntoma mas común es la hemoptisis presente hasta en un 50% a 80% de los pacientes, sin embargo en nuestro paciente los síntomas predominantes fueron la tos y la disnea progresiva.

Así también se reporta en la literatura como inusual la presencia de fiebre, síntoma que en nuestro paciente fue de los primarios en detectarse.

Definitivamente estamos de acuerdo que la resección quirúrgica es importante en este diagnostico, sin embargo esta asociada a un porcen-

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taje alto de morbilidad y mortalidad debido al proceso de inflamación crónica que produce tejido fibrotico, induración y obliteración de las paredes del hílio y del espacio pleural.

No hay un consenso para el tratamiento medico del aspergiloma, ya que hay diferentes métodos para este en la literatura actual, las recomendaciones para este están dados por estudios no controlados o reporte de casos similares al nuestro en adultos, no se encuentran casos en la población pediátrica.

Está descrito que el uso de itraconazole tiene mejores resultados en está patología que la anfotericina B, sin embargo en ningún estudio se describe por cuanto tiempo debe de darse este tratamiento.

Referencias 1. Kenneth W. Gow, Andrea A. Hayes-Jordan, et al: Benefit of Surgical Resection of Invasive Pulmonary Aspergillosis in Pediatric Patients Undergoing Treatment for Malignancies and Immunodeficiency Síndromes. Journal of Pediatric Surgery, Vol 38, No 9 (September), 2003: pp 1354-1360.

2. Raoul Herbrecht, M.D.,Shanti NatarajanAme M.D.Valerie Letscher-Bru et al Invasive Pulmonary Aspergillosis, Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine/Volume 25, Number 2 2004.

3. Marc A. Judson, M.D, Noninvasive Aspergillus Pulmonary Disease, Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine/Volume 25, Number 2 2004 4. Young V, Maghur H, Luke D, et al: Operation for cavitating invasive pulmonary aspergillosis in immunocompromised patients. Ann Thorac Surg 53:621-624, 1992.

5. Patterson TF, Kirkpatrick WR, White M, et al: Invasive aspergillosis: Disease spectrum, treatment practices, and outcomes. I3 Aspergillus Study Group. Medicine (Baltimore) 79:250-260, 2000.

6. Janssen J, Strack van Schijndel R, van der Poest C, et al: Outcome of ICU treatment in invasive aspergillosis. Int Care Med 22:1315-1322, 1996.

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después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma. d. Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos.

Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e. Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final.

Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90.

Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18.

Libros y monografías. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h. Número de la página citada, seguida de punto final.

Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74.

Capítulos de libros. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto.

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Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto.

Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados.

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En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma.

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