Vol xvi no 1 enero marzo 2009 by PEDIATRIA

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA 2007-2009 PRESIDENTE Carmen Licona Islas VICEPRESIDENTE José Antonio Ramírez Velazco

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SECRETARIO Gustavo Hernández Aguilar

SECRETARIO Dr. José Refugio Mora Fol

PRIMER SECRETARIO SUPLENTE Jaime A. Olvera Durán

TESORERO Dr. Pedro S. Jiménez Urueta

TESORERO Edgar Morales Juvera

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SUBTESORERO Jorge Huerta Rosas COORDINADOR COMITÉ CIENTÍFICO Luis de la Torre Mondragón VOCALES Por el Centro José Luis Balanzar Serna Por el Noreste GererdoVelázquez Gallardo Por el Noroeste Heriberto Solana Larrañaga Por el Occidente Humberto Vázquez Jackson Por el Sureste Lorenzo G. Montalvo Castro COMITE EDITORIAL Jalil Fallad

VOCALES POR LA SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA Carmen Licona Islas Gustavo Hernández Aguilar VOCALES Zona Central, D.F. Dr. José Arturo Ortega Salgado Zona Noroeste Dr. José de Jesús Nery Gómez Zona Noreste Dr. Conrado Serna Casillas Zona Centro Dr. Néstor Martínez Salcedo Zona Occidente Dr. Jorge Huerta Rosas Zona Oriente DR. Hugo Joaquín López Muñoz Zona Sureste Dr. Mario Alberto Cuesta Vázquez

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA EDITOR GENERAL Jalil Fallad

EDITOR Y FUNDADOR DE LA RED VIRTUAL DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA Jalil Fallad

EDITOR FUNDADOR Carlos Castro Medina

VINCULO A LA RED VIRTUAL DE CIRUGIA PEDIÁTRICA

EDITORES ASOCIADOS Luis Velásquez Jones José Antonio Ramírez Velazco Jaime Á. Olvera Durán COMITÉ EDITORIAL Gerardo Blanco Rodríguez Alberto Peña Rodríguez Giovanni Porras Ramírez Leopoldo M. Torres Contreras Luis Mario Villafaña Guiza Miguel Alfredo Vargas Jaime A. Zaldívar Cervera CONSEJO EDITORIAL Maricela Zárate Gómez Francisco G. Cabrera Esquitin Arturo Montalvo Marín Sol Ma. de la Mora Fernández Edgar Morales Juvera Jaime Nieto Zermeño Ricardo Ordorica Flores Nora Velázquez Quintana Ricardo Peniche García José Antonio Ramirez Velasco Victor R. Andrade Sepulveda José Alfredo Cortés Cruz Edmundo Rodríguez Aranda Rodolfo Franco Vázquez

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Colegio Mexicano de CirugíaPediátrica Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica Nueva York No. 32-1003, Col. Nápoles 03810, México, D.F. Teléfono: (55)5669-4685 Fax: (55) 5687-1243 E-mail: rosario@pedsurgerymex.org VINCULO A LA PÁGINA WEB

Sociedad y Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica

DISEÑO Y CUIDADO DE LA EDICIÓN Jalil Fallad E-mail: jfallad@mac.com Francisco Martín Garza Flores E-mail: franciscomarting@hotmail.com TRADUCCIÓN Robert Luis Hamilton Holman

Publicación trimestral ISSN 1665-5489

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Volumen 16, No.1

CONTENIDO

Enero-Marzo de 2009

Artículos 6 12

Sistema Mecatrónico para la óptica en cirugía laparoscópica pediátrica. Serie de casos Ricardo Ordorica-Flores, Jaime Nieto-Zermeño, Arturo Minor M., Ivan Rafael AguirreVazquez Evolución actual del Pectus Excavatum corregido con Técnica de Nuss en México Jose Refugio Mora Fol, Sandra Yasmin López Flores, Jesús Enrique Santiago Romo, José Luis Quintero Curiel, Héctor Pérez Lorenzana, Victor Puga Ayala Colecistectomía Laparoscópica en Edad Pediátrica: Experiencia de un Hospital de Tercer Nivel Jaime Ángel Olvera Durán, Karina Mora Rico, Víctor Edgar Romero Montes, José Facundo Reyes Villagómez, Leticia Clementina de Paredes Soto, Roberto Lucas Rodríguez Plicatura Diafragmática Video Asistida en niños con dependencia ventilatoria posterior a cirugía cardiotoracica Luis Arturo Ponce Ramos, José Arturo Ortega Salgado, Jacquelin Mendoza Hernández

Casos Clínicos 29

Ureterocistoplastía de aumento laparoscópica: Reporte de una técnica original Sergio Landa Juárez, Ramón David Miguel Gómez, Gustavo Hernández Aguilar, Niccolo Manuel Ruiz Castro Fibromatosis Ovarica Vs Edema Masivo de Ovario en la Adolescencia. Reporte de un caso Rosalinda Camacho Moreno, Gabriela Almazán Bonora, Mario García Solís, Martha Margarita Velázquez Aviña Lipoblastoma gigante de cuello con apariencia de Linfangioma. Reporte de un Caso Leopoldo Torres Contreras, Javier Sánchez Nava, Heriberto Hernández Fraga, Cesar Zepeda Najar, Mauricio Rojas Maruri Hernia Diafragmática de Morgagni resuelto mediante asistencia laparoscópica Víctor Hugo López Villarreal

Información para autores

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY TRIMESTRAL PUBLICATION

Volume 16, No. 1

CONTENT

January-March 2009

Articles 6 12

Mechatronic system for optics in pediatric laparoscopic surgery. Case series Ricardo Ordorica-Flores, Jaime Nieto-Zermeño, Arturo Minor M., Ivan Rafael Aguirre Vazquez Nuss Procedure actual outcome for Pectus Excavatum in México Jose Refugio Mora Fol, Sandra Yasmin López Flores, Jesús Enrique Santiago Romo, José Luis Quintero Curiel, Héctor Pérez Lorenzana, Victor Puga Ayala Colecistectomia Laparoscopica in Age Pediatrica: Experience at a Hospital in Third Level Jaime Ángel Olvera Durán, Karina Mora Rico, Víctor Edgar Romero Montes, José Facundo Reyes Villagómez, Leticia Clementina de Paredes Soto, Roberto Lucas Rodríguez Video Assisted Diaphragmatic plication in Children with post ventilatory cardiothoracic surgery unit Luis Arturo Ponce Ramos, José Arturo Ortega Salgado, Jacquelin Mendoza Hernández

Clinical Cases Ureterocistoplastía increase laparoscopic: Report of a technical original Sergio Landa Juárez, Ramón David Miguel Gómez, Gustavo Hernández Aguilar, Niccolo Manuel Ruiz Castro 34 Fibromatosis Ovarica Vs Massive edema of the Ovary in adolescence. A case Report Rosalinda Camacho Moreno, Gabriela Almazán Bonora, Mario García Solís, Martha Margarita Velázquez Aviña 39 Lipoblastoma giant neck with appearance of Lymphangioma. A Case Report Leopoldo Torres Contreras, Javier Sánchez Nava, Heriberto Hernández Fraga, Cesar Zepeda Najar, Mauricio Rojas Maruri 43 Diaphragmatic Hernia of Morgagni resolved through assistance laparoscopic Víctor Hugo López Villarreal 29

Authors information

Artículo

VINCULO A LA PRESENTACIÓN EN EL CONGRESO DE LA SMCP

Sistema Mecatrónico para la óptica en cirugía laparoscópica pediátrica Serie de casos Ricardo Ordorica-Flores1, Jaime Nieto-Zermeño1, Arturo Minor M.2, Ivan Rafael Aguirre Vazquez1 1

Hospital Infantil de México Federico Gómez, Departamento de Cirugía General. Doctor Márquez #162, Colonia Doctores, México, D.F. 06720. e-mail: ricaordor@salud.gob.mx . Centro de Investigación y de Estudios Avanzados del IPN. Sección de Bioelectrónica. Depto. De Ingeniería Eléctrica, Av. IPN 2508, C.P. 07300 México, D.F

Solicitud de sobretiros: Dr. Ricardo Ordorica Flores, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Departamento de Cirugía General. Doctor Márquez #162, Colonia Doctores, México, D.F. 06720. e-mail: ricaordor@salud.gob.mx .

Resumen Introducción: Los avances tecnológicos son sin duda eventos claves en el desarrollo de la medicina y en especial el campo de la cirugía endoscópica. El uso de sistemas robóticos ha permitido perfeccionar los movimientos del cirujano durante las intervenciones. En 1991 aparece en el mundo el primer robot asistente para esta cirugía el robot AESOP, su función es sostener el laparoscópio y moverlo durante ésta. Conceptualizamos “Solo Surgery” como un sistema de dispositivos asistentes para la cirugía endoscópica con el cual el cirujano actúa recíprocamente y directamente con ellos mayoría del tiempo se encuentran estáticos o con movilidad mínima. Objetivo: En este trabajo presentamos la aplicación y prueba de un instrumento quirúrgico original que permite el auto-manejo por parte del cirujano de la cámara durante el acto quirúrgico Material y Métodos: Para realizar el manejo del sistema óptico se utilizó un sistema mecatrónico que consiste en un arnés , el cual se coloca sobre los hombros del cirujano y dispone de tres grados de libertad, uno activo y dos pasivos; tiene un porta-laparosocopio, donde se sujeta y mantiene al laparoscopio durante el procedimiento. Para realizar la exploración y navegación laparoscópica se requieren de seis movimientos básicos: derecha, izquierda, arriba, abajo, entrar, salir describiendo en conjunto un cono invertido dentro de la cavidad. 6

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Sistema Mecatronico para la óptica en cirugía laparoscópica en pediatría. Serie de casos

Resultados: El cirujano utilizó sus movimientos posturales y estableció visualmente en conjunto con el asistente mecatrónico la zona de trabajo. El procedimiento se realizó en 60 minutos, no existieron complicaciones. Los seis niños fueron egresados a su domicilio 24hrs después de procedimiento. Discusión: En la actualidad, muy pocos hospitales en nuestro país disponen de tecnología para el manejo robótico de la cámara. El sistema mecatrónico mostrado demostró su utilización en una cirugía de Nissen pediátrico en “solo surgery”, es de fácil acoplamiento antes y durante la cirugía. La experiencia adquirida y la tecnología desarrollada permitirá establecer nuevas metodologías de navegación que sean más adaptables al entorno y a la maniobrabilidad del cirujano para realizar un mejor trabajo quirúrgico Palabras clave: Sistemas robóticos; “Solo Surgery”; Sistema mecatrónico.

Mechatronic system for optics in pediatric laparoscopic surgery. Case series Abstract

Introduction: Technological advances are certainly key events in the development of medicine and in particular the field of endoscopic surgery. The use of robotic systems has allowed improving the surgeon’s movements during operations. In 1991 appears in the world’s first robot assistant for this surgery, the AESOP robot, its function is to hold the laparoscope and move during it. Conceptualize “Self Surgery” as a system of devices for endoscopic surgery assistants with which the surgeon interacts directly with most of the time they are static or limp. Objective: We present the implementation and testing of an original surgical instrument that allows self-management by the surgeon of the camera during the Material and Methods: To make the handling of the optical system used a mechatronic system that consists of a harness, which is placed on the shoulders of the surgeon and has three degrees of freedom, one active and two passive, has a slide-laparosocopio , where the subject and keeps the laparoscope during the procedure. To perform laparoscopic exploration and navigation requires six basic movements: right, left, up, down, enter, leave together describing an inverted cone inside the cavity. Results: The surgeon used his posture and movements visually established in conjunction with the mechatronic assistant work area. The procedure was performed in 60 minutes, there were no complications. The six children were discharged to home 24 hours after the procedure. Discussion: Currently, very few hospitals in our country have the technology for robotic handling of the camera. The mechatronic system shown demonstrated its use in pediatric surgery Nissen “solo surgery”, is easily attached before and during surgery. The experience gained and technology developed will establish new methods of navigation are more adaptable to the environment and the maneuverability of the surgeon to perform surgical work better Index words: Robotic Systems; “Self Surgery”; Mechatronic Systems.

Introducción

Los avances tecnológicos son sin duda eventos claves en el desarrollo de la medicina y en especial el campo de la cirugía endoscópica. El uso de sistemas robóticos ha permitido perfeccionar los movimientos del cirujano durante las intervenciones, eliminando pequeños defectos en la técnica, así como el temblor de posición o de intención. El empleo de robots en la actualidad está reservado para un número reducido de proceVol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

dimientos, ya que sus altos costos hacen limitado este recurso. Estos sistemas son más importantes cuando se trata de manejar la óptica ya que actualmente esta depende del ayudante, quien debe de colocar la cámara óptica en el cumplimiento de los deseos del cirujano.1 En 1991 aparece en el mundo el primer robot asistente para esta cirugía el robot AESOP, su función es sostener el laparoscopio y moverlo durante ésta. 7

Ordorica FR, Jaime Nieto ZJ, Minor MA, Aguirre VIR

Con este sistema el cirujano puede navegar con la asistencia del robot, en procedimientos cortos y prolongados, el laparoscopio sujeto al robot no presenta tremor ni fatiga, se dispone de un mejor campo de trabajo y se tiene una mejor aproximación visual al órgano o tejido. Este robot dispone de 7 grados de libertad y cuenta con comandos de voz personalizada para su activación. A partir de éste se han desarrollado proyectos similares como el Fips 3 , el Tonatihu, Passist 6 y el EndoAssist 7 y entre los más nuevos el Endofreeze. 8 Estos sistemas proponen el reto de la cirugía en solitario que tiene ventajas inmediatas, como la reducción del tiempo de latencia y la disposición de un mayor espacio de trabajo. Conceptualizamos “Solo Surgery” como un sistema de dispositivos asistentes para la cirugía endoscópica con el cual el cirujano actúa recíprocamente y directamente con ellos, el cirujano maneja la óptica y algunos instrumentos como separadores que la gran mayoría del tiempo se encuentran estáticos o con movilidad mínima, la ventaja de esta plataforma es que el cirujano decide sin el factor del ayudante los movimientos, reduciendo los tiempos de latencia. Estas tecnologías están basadas en que el cirujano disponga de todos lo medios mecánicoelectrónicos e informáticos para realizar el procedimiento solo (“Solo Surgery”).3 En este artículo demostramos y proponemos el uso del sistema inicialmente propuesto para entrenamiento y capaz de proporcionar autosu-

FIGURA 1. A 8

B y C

ficiencia en el manejo de la óptica durante la cirugía endoscópica en niños.

Objetivo

En este trabajo presentamos la aplicación y prueba de un instrumento quirúrgico original que permite el auto-manejo por parte del cirujano de la cámara durante el procedimiento quirúrgico

Material y Métodos

Para realizar el manejo del sistema óptico se utilizó un sistema mecatrónico que consiste en un arnés. (Figura 1) Éste se coloca sobre los hombros del cirujano y dispone de tres grados de libertad, uno activo y dos pasivos. El sistema dispone en su parte final de un accesorio denominado portalaparosocopio, donde se sujeta y mantiene al laparoscopio durante el procedimiento. Para realizar los movimientos dentro de la cavidad, el conjunto mecatrónico utiliza como punto de apoyo y desplazamiento el puerto de ingreso del laparoscopio. Para realizar la exploración y navegación laparoscópica se requieren de seis movimientos básicos: derecha, izquierda, arriba, abajo, entrar, salir describiendo en conjunto un cono invertido dentro de la cavidad. El cirujano para realizar éste espacio de trabajo en conjunto con el arnés utiliza la siguiente metodología: Para los desplazamientos derecha e izquierda, utiliza el movimiento corporal lateral, en conjunto con el último eslabón pasivo del sistema. (Figura 1A) Para realizar la entrada o la salida del laparoscopio se puede realizar de dos maneras, la primera acercando o alejando frontalmente solamente el torso, la segunda, si el cirujano aleja o acerca el cuerpo al paciente. (Figura 1B) El ángulo de ingreso del laparoscopio que corresponde a las posiciones arriba y abajo dentro se obtiene con la asistencia de la guía electromecánica lineal y el segundo eslabón pasivo. (Figura 1C) Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Sistema Mecatronico para la óptica en cirugía laparoscópica en pediatría. Serie de casos

Figura 2 B

Procedimiento Figura 2 A El grado de libertad activo se mueve en ambos sentidos utilizando dos pedales que están a disposición en los pies del cirujano. Para realizar desplazamientos mixtos el cirujano utiliza movimientos corporales conjuntos, asistido por su percepción visual. El funcionamiento del sistema es semejante de pie como sentado. El procedimiento seleccionado fue el de Funduplicatura de Nissen por Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en seis pacientes, cuatro de dos años y dos de tres años de edad previo estudio completo, enfermedad no corregida por el tratamiento farmacológico, con esofagítis persistente con sangrado de tubo digestivo y con carta de consentimiento informado por parte de los padres.

Figura 3 A Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

Las articulaciones pasivas del asistente mecatrónico se esterilizaron en solución antes del procedimiento. Antes de lavado de manos, al cirujano se le coloco sobre los hombros el arnés. Con asistencia de la enfermera se coloco al cirujano una bata desechable. A esta bata se le hace un orificio por presión para acoplar el sistema mecatrónico complemento del arnés y consistente de dos articulaciones pasivas. De esta manera el sistema asistente para la cirugía en solitario quedo armado. (Figura 2 A y B) La técnica anestésica fue la inhalatoria con intubación orotraqueal, asepsia y antisepsia con especial atención en la cicatriz umbilical y colocación de campos estériles El primer trocar lo colocamos bajo visión directa con punta roma mediante una minilaparotomía con incisión vertical 11 mm por general partiendo el ombligo evertido.

Figura 3 B 9

Ordorica FR, Jaime Nieto ZJ, Minor MA, Aguirre VIR

existieron complicaciones ni transoperatorias ni postoperatorias. Para trabajar visualmente en las zonas superiores de la cavidad en algunos momentos se tuvo que asistir moviendo la mesa. El cirujano puedo trabajar sentado el 90% del procedimiento. Los seis niños fueron egresados a su domicilio 24hrs después de procedimiento y seis meses después del mismo tiene una franca mejoría de los síntomas y no se ha presentado ninguna complicación

Discusión

Figura 4 El neumoperitoneo y la presión intraperitoneal se mantuvo de manera constante con presión máxima de 10 mmHg. Se Introdujo el endoscopio rígido conectado a una videocámara acoplado al arnés para realizar una primera inspección e identificar la unión esófago-gástrica. (Figura 3A y 3B) Continuamos con la colocación de un punto para separar el hígado, de pared (apéndice xifoides) al diafragma y nuevamente a la pared en hipocondrio izquierdo tomando al salir el ligamento redondo del hígado. (Figura 4) Se inició la disección por el lado izquierdo evaluando la necesidad de ligar y cortar los vasos cortos hasta lograr una perfecta liberación del fundus gástrico y del pilar izquierdo, después se continúa cortando el ligamento freno-esofágico hasta encontrar la crura del lado derecho. Continuamos con la disección del esófago en dirección caudal aproximadamente 3 cm de su posición original. Se procedió a la Plastía de Pilares con dos punto de material no absorbible. La Formación de una valva posterior de 360° con puntos fundus-esófago-fundus teniendo sonda orogástrica como férula. Para realizar todo el manejo de la óptica en el espacio de trabajo el cirujano utilizó el movimiento corporal intuitivo en conjunto con su percepción visual. (Figura 5) El cirujano utilizó sus movimientos posturales y estableció visualmente en conjunto con el asistente mecatrónico la zona de trabajo. El procedimiento se realizó en 60 minutos, no 10

En la actualidad, muy pocos hospitales en nuestro país disponen de tecnología para el manejo robótico de la cámara. El alto costo de estos sistemas hacen que se limite su aplicación. El sistema mecatrónico mostrado demostró su utilización en una cirugía de Nissen pediátrico en “solo surgery”. El sistema tiene ventajas como su fácil transportación (peso aproximado 1.5kg.), fácil de acoplamiento antes y durante la cirugía. El sistema permite limpiar el endoscopio fácilmente en el transoperatorio y la navegación se vuelve intuitiva una vez dentro de la cavidad con un mínimo entrenamiento. No se observo morbilidad de la óptica durante su aplicación y el desacoplamiento del endoscopio resulto fácil para otras maniobras como la exploración inicial de cavidad abdominal y la colocación de trocares.

Figura 5 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Sistema Mecatronico para la óptica en cirugía laparoscópica en pediatría. Serie de casos

El enlace mecatrónico en conjunto con la experiencia quirúrgica permitieron establecer procedimientos transoperatorios para la navegación y la inserción del laparoscopio en las cavidades para futuras aplicaciones quirúrgicas. Un punto importante fue reconocer que la posición espacial del sistema debe cambiar en función del tipo de cirugía, dentro del quirófano acorde con la técnica que se utiliza para la operación. La experiencia adquirida y la tecnología desarrollada permitirá establecer nuevas metodologías de navegación que sean más adaptables al entorno y a la maniobrabilidad del cirujano para realizar un mejor trabajo quirúrgico.

Referencias

4. Minor A., Mosso JL, Domínguez A., Martínez R.C. , Muñoz R., Lara V. “Robot para cirugía laparoscópica”, Revista Mexicana de Ingeniería Biomédica , Vol. XXIII, Núm. 1, p.p. 27-32 Marzo 2002 5. José Luis Mosso-Vázquez, Arturo Minor Martínez, Amanda Gómez-González,Luis Padilla Sánchez, Alberto de la Torriente-Gutiérez, Verónica Lara-Vaca, “Colecistectomías laparascópicas asistidas por un robot y teleguiadas vía satélite en México”, Cirugía y Cirujanos Vol. 70, No.6, noviembre-diciembre 2002, p.p . 449-454 6. Jaspers JE, Den Boer KT, Sjoerdsma W, Bruijn M, Grimbergen CA. Design and feasibility of PASSIST, a passive instrument positioner. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2000 Dec;10(6):331-5. 7. Dagan J, Bat L. Endoassist, a mechanical device to support an endoscope. Gastrointest Endosc. 1982 May;28(2):97-8.

1. Arezzo A, Testa T, Ulmer F, Schurr MO, Degregori M, Buess GF. Positioning systems for endoscopic solo surgery. Minerva Chir. 2000 Sep;55(9):635-41.

8. Arezzo A, Schurr MO, Braun A, Buess GF. Experimental assessment of a new mechanical endoscopic solosurgery system: Endofreeze. Surg Endosc. 2005 Mar 11;

2. Arezzo A, Testa T, Schurr MO, Buess GF, de Gregori M. Robotic and systems technology for advanced endoscopic procedures. Ana Ital Chir. Agostojulio de 2001; 72 (4):467-72.

9. Arezzo A, Testa T, Ulmer F, Schurr MO, Degregori M, Buess GF. Positioning systems for endoscopic solo surgery. Minerva Chir. 2000 Sep;55(9):635-41.

3. Buess GF, Arezzo A, Schurr MO, Ulmer F, H de Pescador, Gumb L, Testa T, Nobman C. A new remote-controlled endoscope positioning system for endoscopic solo surgery. The FIPS endoarm. Surg Endosc. April 2000; 14 (4):395-9.

Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

Artículo

VINCULO A LA PRESENTACIÓN EN EL CONGRESO DE LA SMCP

Evolución actual del Pectus Excavatum corregido con Técnica de Nuss en México Jose Refugio Mora-Fol, Sandra Yasmin López-Flores, Jesús Enrique Santiago-Romo, José Luis Quintero-Curiel, Héctor Pérez-Lorenzana, Victor Puga-Ayala Unidad Hospitalaria Unidad Médica de Alta Especialidad “LA RAZA”, Gaudencio Gonzalez Garza, Instituto Mexicano del Seguro Social. Ubicado en Jacarandas Esq. Vallejo s/n, CP: 02790 Delegación Azcapotzalco, México. D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Jose Refugio Mora Fol, Jacarandas y Vallejo s/No. Colonia La Raza, Azcapotzalco, México D.F. Email: jmorafol@prodigy.net

Resumen Introducción: La cirugía se realiza en pacientes cuando el índice de Haller es mayor de 3.26. La técnica de Nuss tiene ventajas de menor trauma y dolor, pronta recuperación y disminución de costos. Material y Métodos: Revisión de casos en cinco años de pacientes con Pectus registrando edad, sexo, indicación, número de barras, tiempo quirúrgico, días de estancia, pruebas de función respiratoria, complicaciones y seguimiento actual, con medidas de tendencia central y dispersión, U de Mann Whitney. Resultados: 32 pacientes, 14 femeninos y 18 masculinos, edad promedio de 11.1 años, Índice de Haller promedio de 5.12. Al 94% se les coloco una barra y el 6% 2 barras por la severidad. Tiempo quirúrgico promedio de 67.4 minutos. El promedio de estancia fue de 8.9 días. La capacidad vital y el volumen espiratorio forzado, aumentaron, encontrando mejoría significativa en todos los pacientes con una P < 0.05 Complicaciones en cinco pacientes: laceración del pericardio, enfisema, laceración hepática con rotación de barra, atelectasia y taquicardia sinusal. Ningún paciente amerito terapia intensiva y salieron extubados. Discusión: La técnica de Nuss no amerita incisiones grandes, resección de cartílagos, remodelación del esternón, con resultados estéticos excelentes; menores tiempos quirúrgicos y estancia hospitalaria. Procedimiento fácilmente reproducible con mejoría estética y respiratoria inmediatos con un índice bajo de complicaciones, puede ser aplicado desde los cinco años. Son cuatro los pacientes con retiro de barra después de dos años, con buenos resultados sin afectación de las pruebas de función respiratoria. Sugerimos como primer y mejor opción la corrección con técnica de Nuss. Palabras clave: Pectus Excavatum; Técnica de Nuss; Barra de Nuss. 12

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Evolución actual del Pectus Excavatum corregido con Técnica de Nuss en México

Nuss Procedure actual outcome for Pectus Excavatum in México Abstract Introduction: Surgery is performed in partfientes when Haller index is higher than 3.26. Nuss procedure has proven advantages diminishing trauma, pain, sooner recovery, and reducing cost. Material and Methods: 5 year follow up in pectus excavatum patient´s, registering age, sex, indication of surgery, Number of Barrs aplied, surgical time, lenght of hospital stay, respiratory tests, complications and actual outcome, complications with dispertion and central tendency measures, using Mann Whitney U test. Results: 32 patients, 14 females, 18 males, average age of 11.1 years, Haller CT index average age of 5.12 , At 94% one nuss barr was placed, 6% 2 barr because of the severity of the pectus. Surgery average time was 67.4 minutes, Average length of stay was 8.9 days. Vital capacity and forced expiratory volumen increased, finding significative improving in all patient wth P <0.05. There were 5 transoperative complications: pericardium laceration, emphisema, and hepatic laceration whith barr rotation, athelectasy and sinus tachicardia. There were no need for ICU and all ended surgery without mechanic ventilation. Discusssion: Nuss technique doesnt need for long surgical incitions, cartilage resection, sternal remodelation and cosmetic results are excellent, with less surgical time and lesser lengh of stay. Feasible cosmetic and respiratory inmediatly improvement method with a low complication index, it can be aplied from 5 years old. There are 4 barr withdrawal patient after 2 years in place with good outcome without afection on respiratory test. We suggest as first´n best option Nuss procedure technique. Index words: Pectus Excavatum; Nuss technique; Nuss’ barr.

Introducción El Pectus Excavatum, Es la anormalidad congénita de la pared torácica anterior más frecuente (90%), afecta al esternón y a los 4-5 cartílagos costales inferiores, formando una concavidad desde la tercera a la octava costilla, habitualmente es asimétrica y de profundidad variable; existen varios tipos de acuerdo a la deformidad. Su incidencia es de 1:700 a 1:1000 Recién Nacidos (RN) vivos; afectando principalmente a varones y a la raza blanca con una relación 3:14; el antecedente familiar puede estar asociado en un 35%.1 Se han reportado casos extremos, en los que el esternón esta prácticamente en contacto con la columna. Los síntomas referidos por los pacientes son: intolerancia al ejercicio, dolor torácico, con o sin ejercicio, infecciones respiratorias frecuentes. La indicación para cirugía se basa en el índice de Haller mayor de 3.26 e indica la severidad de la depresión del esternón, además se requiere valoración cardiológica y pruebas de función respiratorias preoperatorias. 2,3 Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

Generalmente las complicaciones presentadas en estos pacientes son secundarias a compresión pulmonar y cardiaca, infecciones frecuentes de la vía aérea, atelectasias, prolapso de válvula mitral, alteraciones secundarias de la columna vertebral, limitación para realizar sus actividades, desplazamiento cardíaco, prolapso de la válvula mitral y otras anormalidades como insuficiencia aórtica, tricúspidea, limitación para realizar actividades físicas, entre otras, sin omitir la baja autoestima de los pacientes.4-6 Los intentos iniciales de manejo se remontan de 1911 hasta 1921, realizando resección completa de las costillas, cartílagos deformados y esternón (resección condroesternal) descrito por Sauerbruch,7 las desventajas principales de esta técnica fueron: la respiración paradójica y la falta de protección al corazón, además del pobre resultado estético. El procedimiento descrito que por Ravitch,8 fue el mas usado antes de la mínima invasión y requería extirpar los cartílagos costales así como remodelar el esternón, con una recuperación posquirúrgica prolongada que amerita ventilación mecánica, estancia en terapia intensiva por 13

Mora FJR, López FSY, Santiago RJE, Quintero CJL, Pérez LH, Puga AV

tórax inestable secundario, los autores reportan tiempos quirúrgicos prolongados, pérdidas sanguíneas considerables y una recurrencia entre el 5% y 36%. Lawson14,15 y colaboradores han demostrado el impacto tanto en las pruebas de función pulmonar como en la calidad de vida de los pacientes con Pectus Excavatum postoperados por mínima invasión, con reportes similares de Borowitz16 y colaboradores. La técnica de corrección del pectus excavatum con mínima invasión es un procedimiento sencillo que tiene como ventajas menor inestabilidad del tórax, no ameritan manejo en Terapia Intensiva ya que no se realizan incisiones en la pared anterior del tórax ni resección de los cartílagos costales o remodelación del esternón, no es necesario disecar los músculos pectorales, con lo que se reducen las pérdidas sanguíneas, el tiempo quirúrgico, y la estancia intrahospitalaria, sin necesidad de colocación de catéteres centrales, drenajes pleurales y con buenos resultados estéticos.17,18 Joo19 reporta complicaciones con la cirugía de mínima invasión como neumotórax (6%), seromas (4%), desplazamiento de la barra (3%), pericarditis y derrame pericárdico (2%), y reoperaciones (4%). El equipo multidisciplinario a cargo del Servicio de Cirugía Pediátrica de la Unidad Médica de alta especialidad Centro Médico Nacional La raza, hasta el año 2000 realizó el manejo tradicional con la técnica abierta descrita por Ravitch. Antes que en Latinoamérica este centro Hospitalario inicia su experiencia con técnica de mínima invasión o procedimiento de Nuss siendo actualmente una centro de referencia para el manejo del pectus excavatum, así como un hospital escuela realizando cursos de actualización. El mismo grupo de cirujanos han realizado este procedimiento en diferentes instituciones.

Objetivo Mostrar la experiencia en México de pacientes pediátricos manejados con esta técnica en un periodo de cinco años por el mismo grupo de cirujanos. Demostrar que los pacientes sometidos a técnica laparoscópica tienen una rápida recuperación y mejor evolución postoperatoria a través de los parámetros medidos. 14

Material y Métodos Diseño del estudio: Longitudinal Observacional, retrolectivo. El análisis estadístico se realizo con medidas de tendencia central y dispersión así como U de Mann Whitney. Estudio de revisión de casos de pacientes con pectus excavatum manejados con técnica de Nuss en un periodo de cinco años comprendido desde abril del 2003 hasta abril del 2008, en diferentes instituciones del país, siendo nuestra sede la Unidad Médica de Alta especialidad, Centro Médico la Raza. Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo grupo de cirujanos pediatras de dicho hospital, los cuales se trasladaron a las diferentes instituciones para realizar el procedimiento de mínima invasión en los pacientes diagnosticados con pectus excavatum. Las variables dependientes estudiadas en el estudio fueron: Pruebas de función respiratoria, Tiempo quirúrgico. Otras variables estudiadas fueron el sexo, edad, grado del Pectus, número de barras utilizadas en el procedimiento, tiempo quirúrgico, complicaciones, manejo por terapia intensiva (intubación), y analgesia. Los criterios de inclusión del estudio fueron: - Pacientes con diagnostico de Pectus excavatum referidos de otras instituciones del sector salud a la Unidad Médica de alta especialidad La raza. - Pacientes con diagnostico de Pectus excavatum con un rango de edad de 5 a 18 años. - Índice de Haller por tomografía axial computada mayor a 3.26 - Pacientes sin antecedente de alergias a materiales metálicos. (niquel) Criterios de exclusión: - Pacientes menores de 5 años - Pacientes mayores de 18 años. - Índice de Haller por tomografía axial computada menor de 3.25 - Pacientes alérgicos a objetos metálicos (niquel).

Técnica quirúrgica:

Los pacientes que se someten a esta técnica para la corrección del pectus excavatum, no requiere en el período preoperatorio de la colocación de catéter central, aunque si de estar Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Evolución actual del Pectus Excavatum corregido con Técnica de Nuss en México

Figura 1. Medición del tórax.

Figura 4. Tunel subcutaneo

Figura 7. Cinta umbilical atada al introductor

Figura 10. Rotación de la barra

Figura 2. Marcaje del sitio de mayor depresion

Figura 5. Introductor tipo Lorenz

Figura 8. Moldear la barra

Figura 11. Fijadores externos

preparados en caso necesario con productos sanguíneos. Con el paciente en decúbito supino, bajo anestesia general balanceada y bajo bloqueo epidural, se realiza asepsia y antisepsia del tórax, se colocan campos estériles. Se realiza la siguiente sistematización del procedimiento. Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

Figura 3. Introducción del toracoscopio

Figura 6. Modelación del torax

Figura 9. Colocación de la barra

Figura 12. Evacuación del neumotorax

1. Se realiza la medición del tórax para la selección de la barra de Nuss, tomando en cuenta la distancia que existe en la línea axilar media derecha e izquierda. La medida de la barra de Nuss correspondiente al paciente será la longitud antes medida en pulgadas restando a esta medición una pulgada. Figura 1 15

Mora FJR, López FSY, Santiago RJE, Quintero CJL, Pérez LH, Puga AV

Figura 13. Radiografía de control. 2. Se marcan el sitio de mayor depresión en el tórax con un circulo (apéndice Xifoides). Se realiza marcaje de los sitios del tórax mas elevado y de los espacios intercostales que se encuentran en el mismo plano horizontal del sitio de mayor depresión. En la línea axilar media a nivel del plano horizontal del sitio de mayor depresión se realizan dos incisiones laterales para introducir la barra de Nuss. Figura 2. 3. Se introduce el toracoscopio del lado derecho del tórax, dos espacios intercostales por debajo del sitio de introducción de la barra metálica. Se realiza la inspección del hemitorax derecho y del mediastino observando el sitio de mayor depresión del tórax, se inicia neumotórax con la aplicación de CO2. Figura 3. 4. Se realiza un túnel subcutáneo sobre las incisiones laterales, hasta los puntos marcados previamente (cúspide del defecto). Figura 4. 5. Bajo visión directa por toracoscopía se introduce el introductor tipo Lorenz insertado del lado derecho en el espacio intercostal a través del túnel subcutáneo e introducido al tórax en el punto marcado previamente. Figura 5. 6. El pericardio es gentilmente disecado a nivel del esternón, se mete lentamente el intro16

ductor avanzando por delante del mediastino y por detrás del esternon guiado a través de la visión toracoscópica hasta el hemitorax contralateral. El introductor permite elevar el esternón este procedimiento debe estar coordinado por el cirujano y su ayudante realizando la elevación de esternón en forma sincrónica del lado derecho e izquierdo del paciente, esto permite la corrección del pectus excavatum. Figura 6. 7. Se coloca una cinta umbilical atada al introductor, el cual se tracciona lentamente dejando la cinta umbilical como guía en el túnel subesternal realizado previamente con el introductor de Lorenz. Figura 7 8. La barra de Nuss debe de ser moldeada de acuerdo a las características físicas del paciente y a la medida del tórax. Figura 8. 9. La barra de Nuss se fija a la cinta umbilical la cual se tracciona bajo visión directa a través del túnel subesternal, la barra se coloca con la concavidad hacia arriba. Figura 9 10. Cuando la barra se encuentra en posición se rota 180 grados usando el rotador de barras, quedando con la convexidad hacia arriba. Figura 10 11. Las barras deben de fijarse a tórax con estabilizadores colocados a la izquierdo de la barra, generalmente los estabilizadores se fijan con sutura de acero, la barra debe fijarse con sutura alrededor del estabilización y a la pared costal con material absorbible grueso. Figura 11 12. La barra se fija también a la pared costal del lado derecha con sutura absorbible gruesa de preferencia polidioxanona en monofilamento del número 1 o 2, con un endoclose que nos permite circular la costilla adyacente. Figura 12 13. Las Incisiones del tórax se cierran y se evacua el neumotórax usando el trocar de toracoscopía, realizando un sistema de sello de agua, solicitando al anestesiólogo se realicen maniobras de valsaba para evacuar por completo el neumotórax. Figura 13 14. A Todos los pacientes se le solicita una radiografía de tórax tomada en el quirófano, para valorar posición de la barra y descartar desplazamientos, así como para valorar el neumotórax residual. Figura l4 Existen varios factores para obtener mejores resultados con la técnica de mínima invasión. Las barras deben ser suficientemente resistentes para mantener el tórax en la posición deseada, aún en casos de trauma de tórax, por Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Evolución actual del Pectus Excavatum corregido con Técnica de Nuss en México

Cuadro 1. Comparación de los resultados de las pruebas de función respiratoria lo que se recomienda que la barra sea de acero quirúrgico en lugar de titanio. La colocación de dos barras es más efectiva en los casos severos, pero puede causar una sobrecorrección en algunos pacientes. Los pacientes con síndrome de Marfán y otras enfermedades del tejido conectivo requieren la colocación de dos barras para distribuir la presión sobre un área más amplia. Es importante estabilizar la barra al momento de la colocación para evitar desplazamiento de la misma. El neumotórax se puede eliminar utilizando presión positiva al final del procedimiento evacuándolo a través del puerto creando un sello de agua.

Resultados Se realizó el procedimiento de mínima invasión en 32 pacientes. Se estudiaron a 14 pacientes del sexo femenino y 18 del sexo masculino Gráfica 1, con una edad promedio de 11.1 años (5 a 18 años). El índice de Haller en un rango de 3.26 a 10.5 con un promedio de 5.12. Al 94% (30 pacientes), se les colocó una sola barra de Nuss y a 6%, (2 pacientes) ameritaron 2 barras por la gravedad del pectus (pectus severo) asociados principalmente a Síndromes de Marfan. El tiempo quirúrgico promedio fue de 67.4 minutos (30 hasta 190 minutos). Observando mejoría en el tiempo quirúrgico en los últimos pacientes por la curva de aprendizaje. El promedio de estancia intrahospitalaria fue de 8.9 días (8-17 días). Con respecto a las pruebas de función respiratoria podemos decir que hubo un incremento en la capacidad vital forzada y en el volumen espirado forzado, que al aplicar el broncodilaVol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

tador en todos los pacientes las pruebas se positivisan es decir que su función respiratoria se normalizo, encontrando mejoría significativa en todos los pacientes con una P < 0.05 con la prueba de U de Mann Whitney. Las pruebas de función respiratoria pre y postoperatorias se compararon encontrando mejoría. Cuadro 1. Veintinueve pacientes se manejaron con analgesia torácica con bloqueo epidural para el manejo trans y postoperatorio del dolor, tres pacientes fueron manejados con analgésicos orales, presentando menor dolor postoperatorio los pacientes con bloqueo epidural. Ningún paciente amerito manejo por terapia intensiva logrando extubación en todos los pacientes. Cinco pacientes presentaron complicaciones transoperatorias, un paciente presento enfisema subcutáneo que remitió con oxigeno, otro paciente presento lasceración de pericardio que no amerito ningún manejo adicional, un paciente presento una laceración hepática a la introducción del trocar para la toracoscopía al cual se le realizó una minitoracotomia, realizando reparación del la laceración hepática con puntos de colchonero y reparación del diafragma, este paciente tuvo que ser reintervenido dos semanas después por rotación de la barra, un paciente presento atelectasia y otro taquicardia sinusal. Hasta el momento se han retirado cuatro barras en los diferentes pacientes dejando en promedio la barra dos años, logrando con este tiempo la corrección satisfactoria del pectus excavatum.

Discusión La técnica de mínima invasión se ha descrito como un procedimiento sencillo que tiene como ventajas que no se realizan incisiones en la pared anterior del tórax y tampoco ameritan resección de los cartílagos costales o remo17

Mora FJR, López FSY, Santiago RJE, Quintero CJL, Pérez LH, Puga AV

delación del esternón, no hay necesidad de disecar los músculos pectorales, con lo que se reducen las pérdidas sanguíneas y los resultados estéticos son excelentes. Así mismo se reportan menores tiempos quirúrgicos y estancias intrahospitalarias, pueden recuperarse en su cama sin necesidad de pasar a terapia intensiva, ya que no hay inestabilidad torácica o colocación de drenajes pleurales. De acuerdo a los resultados obtenidos nuestros pacientes se encuentran dentro de los parámetros establecidos de tiempo quirúrgico los cuales se han visto favorecidos por la curva de aprendizaje con mejoría del tiempo en las ultimas cirugías. Con respecto a las pruebas de función respiratoria nuestros pacientes presentaron una mejoría en le patrón restrictivo, como lo comentan los autores Lawson y colaboradores en sus series. Las complicaciones presentadas en nuestra serie no sobrepasan los porcentajes descritos por Joo y sus colaboradores, teniendo complicaciones menores que no condicionaron la mortalidad de ninguno de nuestros pacientes. A pesar de que el procedimiento de mínima invasión se realiza de manera cotidiana en todo el mundo, en Latinoamérica no se había descrito previamente su uso, siendo la Unidad Medica de Alta especialidad “La Raza” un centro pionero en la reparación del pectus por mínima invasión considerado hasta la fecha un centro que brinda cursos de capacitación a los médicos en forma anual logrando así la difusión del procedimiento en el país. El mismo grupo de cirujanos son los que intervienen a los pacientes fuera de nuestra institución, esto mejora en forma considerable la curva de aprendizaje, los tiempos quirúrgicos, logrando realizar este estudio sin sesgos por el empleo de variantes en la técnica. La técnica de mínima invasión para la corrección del pectus excavatum ofrece ventajas estadísticamente significativas en cuanto a la mejoría del patrón restrictivo que se reporta en los pacientes con pectus excavatum, mejorando su capacidad vital y sus actividades físicas, condicionando mejoría en su desempeño habitual y en su autoestima. La experiencia de un grupo de cirujanos ha permitido que se disminuyan considerablemente los tiempos quirúrgicos, y las complicaciones 18

de los procedimientos por el conocimiento de la técnica quirúrgica. Los pacientes intervenidos por los procedimientos de mínima invasión, no requieren de estancias intrahospitalarias prolongadas ni del manejo por terapia intensiva, mejorando el dolor postoperatorio en aquellos pacientes que son manejados durante la cirugía y posterior a ella con bloqueos epidurales torácicos favoreciendo la movilización temprana de los placientes y disminuyendo el riesgo de complicaciones con neumonías o atelectasias. Nosotros llegamos a la conclusión de que es una técnica fácilmente reproductible con mejoría estética y respiratoria inmediatos con un índice muy bajo de complicaciones, que puede ser aplicado a pacientes desde los cinco años de edad con resultados estéticos y funcionales a mediano plazo excelentes, técnica que ha sido reproducible en Instituciones de Segundo y Tercer nivel en distintos lugares del país, siendo esta la mayor experiencia conocida en México. Son cuatro los pacientes a los que se les ha retirado la barra después de dos años, con buenos resultados estéticos, sin afectación en las pruebas de función respiratoria, por lo tanto sugerimos como primer y mejor opción la corrección del Pectus con Técnica de Nuss.

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Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

Artículo Colecistectomia Laparoscópica en Edad Pediátrica: Experiencia de un Hospital de Tercer Nivel Jaime Ángel Olvera-Durán, Karina Mora-Rico, Víctor Edgar Romero-Montes, José Facundo Reyes-Villagómez, Leticia Clementina-de Paredes Soto, Roberto Lucas-Rodríguez

Institución Hospitalaria Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos (ISSSTE) : Av. Universidad No. 1321 Col. Florida Del. Álvaro Obregón, México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Jaime Ángel Olvera Durán, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos (ISSSTE), Av. Universidad No. 1321 Col. Florida, Delegación Álvaro Obregón México, D.F.

Resumen Introducción: La colelitiasis es una patología propia de la edad adulta, es poco lo que se sabe acerca de la epidemiología en el grupo pediátrico, se reporta una prevalencia alrededor del 5% en este grupo de edad. En pediatría, la colecistectomía laparoscópica fue realizada desde 1971 por Gans. El incremento de la sospecha diagnostica y el avance en la tecnología permite mejores resultados en el diagnóstico y tratamiento. Material y Métodos: Se revisaron los expedientes clínicos de los pacientes menores de 18 años operados de colecistectomía en un hospital de tercer nivel de enero de 1995 a diciembre de 2007. Las variables estudiadas fueron edad, género, diagnóstico, abordaje de la cirugía, estudios diagnósticos, tiempo quirúrgico, técnicas de oclusión, de la arteria y el conducto cístico, las complicaciones transoperatorias y postoperatorias. Sin efectuarse ningún otro procedimiento concomitante a la cirugía. Resultados: La población estuvo compuesta por 42 niños, 5 hombres (11.9%) y 37 mujeres (88.1%). Con una edad promedio de 12 años. Siendo las indicaciones colelitiasis 83.3% y colecistitis aguda alitiásica 16.7%; todos presentaban datos clínicos de colecistitis y el diagnóstico fue confirmado por ultrasonido. El procedimiento quirúrgico consistió en colecistectomía laparoscópica y la oclusión de la arteria y el conducto cístico fue con ligadura con sutura en 18 pacientes (42.8%), grapas de titanio en 4 (9.5%) e hidrólisis con bisturí armónico en 20 pacientes (47.6%). La media de tiempo operatorio fue 20

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Colecistectomia Laparoscópica en Edad Pediátrica: Experiencia de un Hospital de Tercer Nivel

de 57 minutos, con un porcentaje de conversión del 2.3% (un paciente) y la complicación operatoria más común fue el sangrado (dos pacientes). Después de la cirugía todos los pacientes estuvieron asintomáticos, con una estancia hospitalaria de 2.6 días y dados de alta. Ningún paciente presento complicaciones postquirúrgicas. Conclusiones: La colecistectomía laparoscópica demuestra ser un procedimiento seguro y efectivo con mínima morbilidad, es la técnica de elección para el manejo de colelitiasis en pacientes pediátricos. Se observo que el método de oclusión de la arteria y el conducto cístico mediante hidrólisis con bisturí armónico es una técnica segura sin complicaciones. Por lo anterior proponemos el manejo de la vía biliar y vascular con bisturí armónico. Palabras clave: Colecistitis; Colecistectomía Laparoscópica; Colecistectomía laparoscópica en niños; Bisturí armónico; Oclusión de la vía biliar.

Abstract

Colecistectomía Laparoscopica in Age Pediatrica: Experience at a Hospital in Third Level

Introduction: cholelithiasis is a pathology own adulthood, little is known about the epidemiology in the group pediatric, reported a prevalence around 5 per cent in this age group. In pediatrics, the laparoscopic cholecystectomy was carried out since 1971 by Gans. The increase in the suspicion diagnosed and progress in the technology allows better results in the diagnosis and treatment. Material and Methods: Were revised the clinical histories of patients younger than 18 years operated cholecystectomy in a hospital in third level of January 1995 to December 2007.The variables studied were age, gender, diagnosis, collision of the surgery, diagnostic studies, surgical time, occlusion techniques, the artery and cystic duct, complications transoperatorias and postoperative complications. Without making any procedure concomitant with the surgery. Results: The population consisted of 42 children, 5 men (11.9%) and 37 women (88.1%). With an average age of 12 years. Being the indications cholelithiasis 83.3 per cent and Acute cholecystitis alitiásica 16.7%; all showed clinical data of cholecystitis and the diagnosis was confirmed by ultrasound. The surgical procedure consisted in laparoscopic cholecystectomy and the blockage of the artery and cystic duct was with ligation stitched in 18 patients (42.8%), staples of titanium in 4 (9.5%) and hydrolysis knife harmoniously in 20 patients (47.6%). The average time testing was 57 minutes, with a conversion rate of 2.3% (patients) and the complication operation more common was the bleeding (two patients). After the surgery all patients were asymptomatic, with a hospital stay of 2.6 days and discharged. No patient presenting complications post. Conclusions: The laparoscopic cholecystectomy proves to be a procedure safe and effective with minimal morbidity, is the technique of choice for the management of cholelithiasis in pediatric patients. It noted that the method of blockage of the artery and cystic duct hydrolysis knife harmonious is a safe technique without complications. By the foregoing propose the handling of the way bile and vascular with scalpel harmonious. Index Words: Cholecystitis; Laparoscopic Cholecystectomy; laparoscopic cholecystectomy in children; Scalpel harmonious; Blockage of the way bile.

Introducción Entendemos por litiasis biliar la presencia de cálculos en la vesícula y las vías biliares. Es una enfermedad muy frecuente en adultos pero en niños aunque día a día aumenta su incidencia, es poco habitual entre el 5 al 7%,1 esta mayor incidencia se correlaciona con el mayor índice de sospecha por parte del pediatra y el cirujano Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

pediatra y por una mejoría en las técnicas diagnósticas que son hoy más rápidas, cómodas y eficaces.2 Ciertos factores pueden ser importantes en la patogénesis de la colelitiasis durante la infancia y la juventud. 21

Olvera DJÁ, Mora RK, Romero MVE, Reyes VJF, De Paredes LC, Lucas RR

Gráfica 2 Gráfica 1 Los principales factores predisponentes son prematurez, ictericia neonatal fisiológica, antecedente de uso de fototerapia, nutrición parenteral total, sepsis, cirugía abdominal, síndrome de intestino corto, anormalidades anatómicas del sistema biliar, enfermedad hemolítica y uso del algunos medicamentos (analgésicos, diuréticos, narcóticos, ocreótide, ceftriaxona, ciclosporina), fibrosis quística, obesidad, síndrome de Down, entre los más reconocidos. Se ha reportado aumento en la incidencia de colelitiasis en pacientes pediátricos sometidos a trasplante.3 El cuadro clínico consiste en dolor abdominal en hipocondrio derecho aunque puede ser atípico, con o sin presencia de vómito; en niños menores de cinco años presentan síntomas no específicos, mientras que la mayoría de los adolescentes presentan el dolor tipo cólico. Los cálculos más frecuentes en nuestro medio son los pigmentarios (formados por pigmentos biliares) seguidos de los cálculos de colesterol.4,5 El primer registro de un paciente pediátrico con un cuadro de colecistitis se debe a Gibson en 1737. En l882 se describe la técnica para la realización de colecistectomía por Langnbuch, teniendo como inconvenientes las molestias inherentes a la amplitud de la incisión y al prolongado y doloroso postoperatorio.6 En 1987 Mouret en Francia describe la técnica que combina la cirugía convencional y la de mínima invasión conocida como colecistectomía laparoscópica.7 En l991, el Dr. Holcom de Nashville Tennesse, reportó seis casos de niños operados de colecistectomía por vía endoscópica sin complicaciones. 8 En México en l991 se realiza la primer colecistectomía laparoscópica en niños por el Dr. Cervantes, desde entonces el procedimiento se realiza con mayor frecuencia.9,10

La técnica aplicable en menores de 18 años es semejante a la de los adultos. Se emplean cuatro puertos de trabajo: el puerto inicial (umbilical) de 10mm de diámetro, un puerto subxifoideo de 5mm y dos laterales de 5mm. El neumoperitoneo se realiza con CO2 de 8 a 12 mmHg de presión. La hemostasia se realiza con electrocoagulación o hidrólisis con bisturí armónico y la técnica de oclusión de la arteria y el conducto cístico es con grapas de titanio, ligaduras con material de sutura o por hidrólisis con bisturí armónico. La técnica con mínima invasión acorta significativamente la estancia hospitalaria en un promedio de 2-3 días y facilita la recuperación por ser menos agresiva y evitar grandes y dolorosas cicatrices de la cirugía convencional. El objetivo de este trabajo es comunicar la experiencia de 12 años de colecistectomía laparoscópica en niños, haciendo énfasis en el manejo para el control del conducto y arteria cística con bisturí armónico.

Material y Métodos Se realizo un estudio retrospectivo, observacional y trasversal en un hospital de tercer nivel. Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes menores de 18 años sometidos a colecistectomía desde enero de l995 a diciembre del 2007. Se registraron los datos de cada paciente, su

Gráfica 2 22

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Colecistectomia Laparoscópica en Edad Pediátrica: Experiencia de un Hospital de Tercer Nivel

Gráfica 4 presentación clínica, exámenes de imagen y se analizaron los detalles técnicos del procedimiento quirúrgico como tiempo operatorio, complicaciones transoperatorias y postoperatorias, tipo del manejo de oclusión de la arteria y el conducto cístico (ligadura, grapas o hidrólisis con bisturí armónico), la estancia intrahospitalaria y la evolución postoperatoria. La cirugía se realizo tanto por cirujanos pediatras del servicio como por residentes de la especialidad de cirugía pediátrica. Las variables estudiadas se muestran de manera descriptiva como porcentajes, rangos y promedios.

Resultados En el periodo señalado fueron sometidos a colecistectomía un total de 55 paciente, de los cuales 42 pacientes (76.3) fueron por cirugía de mínima invasión; la mayoría correspondía al sexo femenino 37 (88.1%) y cinco al sexo masculino (11.9%) (Gráfica 1); con un rango de edad entre cinco y 17 años con una edad promedio de 12 años. Todos los pacientes presentaban colecistitis el diagnóstico fue confirmado por ultrasonido. Las indicaciones quirúrgicas fueron colelitiasis en 35 pacientes (83.3%) y colecistitis alitiásica en siete pacientes (16.7%) (Gráfica 2); tres pacientes (7%) tenían antecedente de pancreatitis. A los pacientes se les practico colecistectomía laparoscópica, la técnica utilizada para el sellado de la arteria y conducto cístico fue con ligaduras con sutura, en 18 pacientes (42.8%), grapas de titanio en cuatro (9.5%) y con hidrólisis con bisturí armónico en 20 pacientes (47.6%). (Gráfica 3) Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

El tiempo quirúrgico promedio fue de 57 minutos, la complicación fue el sangrado en dos pacientes en los cuales la técnica de oclusión de la arteria y conducto cístico fue con grapas de titanio. Con una tasa de conversión a cirugía abierta en un paciente de 42 (2.3%). (Gráfica 4) El tiempo de estancia intrahospitalaria postoperatoria fue de 2.3 días. En todos los pacientes hubo remisión del cuadro clínico, ninguno tuvo complicaciones postoperatorias como infección de la herida quirúrgica, sangrado, biliperitoneo, fístula de la vía biliar etc. No hubo mortalidad en la serie analizada.

Discusión En México como otros países latinoamericanos cuenta con una alta prevalencia de litiasis biliar en la edad adulta lo cual lo ubica dentro de los primeros 10 lugares en el mundo, se desconoce la frecuencia de colelitisis en niños. En los últimos años ha aumentado el número de casos diagnosticados en la infancia debido a el mayor índice de sospecha por parte del pediatra y el cirujano pediatra, por la identificación de factores de riesgo de litiasis y la mayor supervivencia de niños con patologías que predisponen a la litiasis biliar así como a una mejoría en las técnicas diagnósticas que son hoy más rápidas, cómodas y eficaces. La colecistectomía laparoscópica desde su inicio en nuestro país se ha difundido rápidamente como el tratamiento de elección en los pacientes pediátricos con colecistitis, gracias a sus ventajas tales como disminución de la estancia hospitalaria, un menor dolor postoperatorio y a una rápida reincorporación a las actividades escolares y unos mejores resultados estéticos. En relación a los resultados quirúrgicos el tiempo operatorio promedio fue de 57 minutos, con un 2.3% de conversión que comparada con otros estudios es baja; en este estudio fue por sangrado el cual se presento en el manejo de la arteria y el conducto cístico con grapas de titanio. En este estudio se observo una mayor seguridad en la técnica de sellado de la arteria y el conducto cístico con ligadura con sutura y con bisturí armónico que con las grapas de titanio. No se cuenta con literatura que reporte el uso del bisturí armónico únicamente para la oclusión del conducto y arteria cística. 23

Olvera DJÁ, Mora RK, Romero MVE, Reyes VJF, De Paredes LC, Lucas RR

En relación a la morbilidad quirúrgica asociada a la colecistectomía laparoscópica, han sido publicados en la literatura diversas series con un bajo índice de morbilidad con mortalidad descrita. En nuestra experiencia sin embargo no se presentaron complicaciones relacionadas a la técnica laparoscópica como lesiones de la vía biliar, hemoperitoneo, biliperitoneo e infecciones de las heridas quirúrgicas; en esta serie no se presento morbilidad. No obstante deberá guardarse especial cuidado en la disección de la vía biliar ya que en este grupo de edad pueden presentarse variaciones anatómicas o anormalidades congénitas. En relación a la mortalidad asociada a colecistectomía laparoscópica la literatura reporta una tasa del 0.091%, en esta serie no hubo mortalidad. La estancia hospitalaria breve se confirma en este estudio lo cual traduce una gran ventaja en cuanto a costo-beneficio.

Conclusiones En conclusión, la colecistectomía laparoscópica es un procedimiento seguro y eficaz en el tratamiento de los pacientes pediátricos con colecistitis. Las bondades de este procedimiento son incuestionables, los cirujanos pediatras deberán tener mayor familiaridad con esta técnica ya que en lo que se ha observado en un futuro la técnica de elección para tratar la colelitiasis. La técnica de oclusión de la arteria y el conducto cístico por hidrólisis con bisturí armónico es efectiva y segura sin complicaciones, lo cual disminuye el tiempo quirúrgico por lo que nosotros lo proponemos como el manejo de elección.

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Referencias

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Artículo

Plicatura Diafragmática Video Asistida en niños con dependencia ventilatoria posterior a cirugía cardiotorácica Luis Arturo Ponce-Ramos, José Arturo Ortega-Salgado, Jacquelin Mendoza-Hernández

Institución Hospitalaria Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSTE, México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Luis Arturo Ponce Ramos, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSTE, México, D.F.

Resumen Introducción: La Parálisis Diafragmática (PD) después de una Cirugía Cardiotorácica (CCT) es secundaria a lesión del nervio frénico, ya sea debida a hielo, electro cauterio, o disección. El objetivo del presente trabajo es mostrar que la plicatura temprana por Cirugía Torácica Video Asistida (CTVA), en pacientes con PD secundaria a CCT es una maniobra benéfica ya que permite el destete en forma rápida y evita complicaciones inherentes a la intubación prolongada y la ventilación mecánica asistida. Material y Métodos: Estudio retrospectivo de marzo del 2007 a marzo 2008, en cual se incluyen cinco niños con parálisis diafragmática, secundaria CCT, por cardiopatía compleja, la plicatura diafragmática se indico por dependencia ventilatoria, presiones venosas elevadas, atelectasias y neumonías recurrentes. Resultados: Todas las cirugías se lograron por medio de la CTVA, los paciente se recuperaron satisfactoriamente entre el primero al quinto día post-quirúrgico, solamente un niño no se logró extubar por daño neurológico y haber presentado falla orgánica múltiple que le ocasiono la muerte a las dos semanas. Actualmente todos los pacientes se encuentran en observación clínico radiológica periódica con adecuada posición del diafragma, así como con reexpansión pulmonar. Conclusiones: Con los avances en Cirugía Torácica Videoasistida la plicatura diafragmática ofrece ventajas bien documentadas en estos pacientes, ya que evita las complicaciones de la intubación prolongada y de la ventilación mecánica asistida ya que permite retirar ambas. Palabras clave: Parálisis Diafragmática; Cirugía Cardiotorácica; Plicatura temprana. Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

Ponce RLA, Ortega SJA, Mendoza HJ

Video Assisted Diaphragmatic plication in Children with post ventilatory cardiothoracic surgery unit Abstract Introduction: Diaphragmatic paralysis (PD) after Cardiothoracic Surgery (CCT) is secondary to phrenic nerve injury, whether due to ice, electro cautery, or dissection. The aim of this paper is to show that early plication by Video Assisted Thoracic Surgery (VATS) in patients with PD secondary to CST is a move beneficial because it allows weaning quickly and avoid complications inherent to prolonged intubation and ventilation mechanically assisted. Material and Methods: Retrospective study in March 2007 to March 2008, which included five children with diaphragmatic paralysis secondary CCT complex congenital diaphragmatic plication was indicated by ventilator dependence, elevated venous pressure, atelectasis and recurrent pneumonia. Results: All surgeries were achieved using VATS, the patient recovered from first to fifth day postsurgery, only one child, weaning was not achieved by neurological damage and have filed multiple organ failure caused him to death two weeks. Currently all patients are under observation with periodic clinical and radiological proper position of the diaphragm, as well as lung reexpansion. Conclusions: With advances in video-assisted thoracic surgery offers advantages diaphragmatic plication well documented in these patients, since it avoids the complications of prolonged intubation and mechanical ventilation and which allows to remove them. Index words: diaphragmatic paralysis; Cardiothoracic Surgery; early plication.

Introducción La parálisis diafragmática (PD) se define como una perdida completa de la movilidad del diafragma, con ascenso diafragmático secundario, como consecuencias de aplasia o atrofia de las fibras musculares o de una lesión del nervio frénico, sin un defecto de su continuidad.1 El objetivo del presente trabajo es mostrar que la plicatura temprana por Cirugía Torácica Video Asistida (CTVA), en pacientes con parálisis diafragmática secundaria a cirugía cardio torácica es una maniobra benéfica ya que permite el destete en forma rápida y evita complicaciones inherentes a la intubación prolongada y la ventilación mecánica asistida, además de ofrecer una rápida mejoría, recuperación y disminución de costos (día/cama). La parálisis diafragmática puede ser congénita, si se encuentra presente desde el nacimiento, y sin factor desencadenante demostrada, o secundaria a alguna causa especifica traumatismo, lesión post quirúrgica al nervio frénico 1 o idiopático (Probable infección viral).6 La causa mas común de PD es la asociada a lesión del nervio frenico por traumatismo de 26

parto y en segundo lugar por toracotomía, 1 aumentando el riesgo en cirugía a corazón abierto. 2 La parálisis diafragmática es reconocida como una complicación de cirugía cardiotorácica en la cual se requirió una disección cercana al nervio frénico,4 (fístula Blalock Taussig, reparación de coartación aortica, ligación del conducto arterioso, bandaje de la arteria pulmonar),4 tumor mediastinico, polineuropatías,1 o mala colocación del tubo pleural en una cirugía cardiaca.4 La incidencia post quirúrgica de lesión del nervio frénico en cirugía cardiotorácica, varia según los reportes de algunos autores siendo desde 0.5% – 1.5% (1), 0.46% a 4.6%(2), 0.08 % al 0.12 %,7 1.4% a 1.8%.8 Se manifiesta por dificultad respiratoria, dependencia ventilatoria, infecciones respiratorias recurrentes, o ser un hallazgo radiológico.1,8 El diagnostico se puede realizar por medio de Radiología simple,1,8 observando un ascenso del diafragma comprometido, disminución del volumen pulmonar y eventualmente atelectasia, o proceso infeccioso. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Plicatura Diafragmática Video Asistida en niños con dependencia ventilatoria posterior a cirugía cardiotoracica

gura, mas eficiente, mejorando considerablemente la función respiratoria y disminuyendo los costos hospitalarios.3,5-7

Material y Métodos

Así mismo se puede realizar el diagnostico por medio de estudios dinámicos como el USG y la fluoroscopía,1,8 en los cuales se puede determinar si hay ausencia (parálisis), o disminución (paresia) de la movilidad diafragmática y además de detectar el movimiento paradójico.5-8 La electromiografía puede evaluar electrofisiologicamente el nervio frénico, determinando su integridad, permitiendo un diagnóstico funcional con respecto a su evolución, encontrando neuronotmesis: sección del nervio y donde hay ausencia de la conducción nerviosa; axonotmesis: lesión axonal parcial en que según los axones comprometidos con ausencia de conducción o disminución en la amplitud de la respuesta evocada; o neuropraxia: lesión que solo compromete la mielina con una latencia aumentada en la respuesta evocada. 1 Existen varios reportes los cuales muestran una recuperación de espontánea en un 90 % de los niños con un tiempo medio de 40.8 días, requiriendo durante este tiempo ventilación mecánica. Algunos autores prefieren posterior a dos semanas de ventilación mecánica realizar la plicatura diafragmática para prevención de daño secundario.2 Existen varios reportes de neuropatía frénica uni o bilateral axonal o lesión de la segunda motoneurona, secundarias a toracotomía o cirugías cardiotorácicas complejas, en los cuales los pacientes presentan extubaciones repetidas fallidas, realizando plicatura diafragmática con éxito.1,5-7 Reportes recientes en la literatura hacen énfasis en la reducción clínica del dolor, morbilidad post operatoria, así como algún grado de disfunción asociada a la CTVA comparada con la toracotomía, siendo la primera mas seVol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

Cinco pacientes cuatro niños y una niña, de dos meses, seis meses, dos de un año, y uno de dos años de edad, todos con parálisis diafragmática, secundarios a tratamiento quirúrgico correctivo de cardiopatía compleja (PCA, Corrección de drenaje anómalo de venas pulmonares, resección de vegetaciones intra auriculares), diagnosticado con estudios dinámicos. La indicación de CTVA en todos los niños fue falla en el retiro de ventilación mecánica. Bajo anestesia general, y una sola cánula endotraqueal se realiza toracoscopía electiva en cada uno de los pacientes, en posición decúbito lateral, se introducen 3 puertos desde 2.5 mm hasta 5 mm, con cámara de 30 grados, se insufla cavidad torácica con dióxido de carbono a presión y flujo bajos hasta colapsar el pulmón, se realiza una inspección de la cavidad, realizando plicatura diafragmática con sutura continua en todos los casos, el procedimiento fue terminado realizando exuflación de CO2 y colocando sonda pleural del 19fr.

Resultados La cirugía torácica video asistida fue realizada con éxito en todos los pacientes, no se realizó ninguna conversión, no hubo complicaciones durante el trans y post tiempo quirúrgico. Dos de los pacientes se extubaron a los dos días, posterior al retiro de la sonda pleural, dos pacientes al quinto día de post operados, y un solo paciente no se logra extubar por múltiples malformaciones asociadas, sepsis y falla orgánica múltiple, falleciendo a los 15 días posteriores a la cirugía sin presentar complicaciones de la misma.

Conclusiones Con los avances en Cirugía Torácica Videoasistida la plicatura diafragmática ofrece ventajas bien documentadas en estos pacientes. Siendo este procedimiento efectivo y seguro, con menor morbilidad, una recuperación más 27

Ponce RLA, Ortega SJA, Mendoza HJ

rápida que la cirugía abierta, así como una disminución de costo (día/cama), siendo el tratamiento de tipo preventivo, ya que evita las complicaciones de la intubación prolongada y de la ventilación mecánica asistida ya que permite retirar ambas. Siendo esto uno de sus mayores beneficios.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Caso Clínico Ureterocistoplastía de aumento laparoscópica: Reporte de una técnica original

Sergio Landa-Juárez1, Ramón David Miguel-Gómez2, Gustavo Hernández-Aguilar2, Niccolo Manuel Ruiz-Castro3 Profesor Titular del Curso Universitario de Urología Pediátrica Profesor Adjunto del Curso Universitario de Urología Pediátrica 3 Residente de Quinto año de Cirugía Pediátrica

1 2

Unidad Hospitalaria Unidad Médica de Alta Especialidad “LA RAZA”, Gaudencio Gonzalez Garza, Instituto Mexicano del Seguro Social. Ubicado en Jacarandas Esq. Vallejo s/n, CP: 02790 Delegación Azcapotzalco, México. D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Sergio Landa Juárez, Insurgentes Norte Nº 458, Edificio Violeta; Dpto. 103. Col. Atlampa. Delegación Cuauhtémoc. CP. 06450. México D.F. milanda@prodigy.net.mx

Resumen Introducción: El aumento vesical ha probado ser, en casos seleccionados, un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de la patología que reduce la adaptabilidad (compliance) y capacidad vesical. La primera enterocistoplastía de aumento laparoscópica fue realizada en 1995, desde entonces hay pocas series publicadas con este abordaje y no existen reportes en la literatura de abordajes laparoscópicos para la ureterocistoplastía. Describimos una técnica quirúrgica laparoscópica original para ureterocistoplastía. Presentación del Caso Clínico: Paciente femenino de 11 años de edad con antecedente de mielomeningocele, vejiga neurogénica secundaria, y reflujo vesicoureteral grado IV con exclusión renal izquierda. Pasos clave de la técnica quirúrgica: Abordaje del retroperitoneo, control vascular y disección

Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

Landa JS, Miguel GRD, Hernández AG, Ruiz CNM

del riñón excluido para nefrectomía ipsilateral, conservando el uréter dilatado. Desperitonización del domo vesical, detubularización del colgajo ureteral en el tercio inferior y medio para anastomosarlo al detrusor. Colocación del tercio superior ureteral a través del túnel submucoso para la creación del mecanismo de Mitrofanoff a través de un puerto umbilical. Discusión: El primer reporte de enterocistoplastía laparoscópica fue publicado por Docimo en 1995, realizando un aumento con estómago. No hay sin embargo reportes de abordajes laparoscópicos para ureterocistoplastía. Describimos una técnica original en pacientes seleccionados para la realización de la cistoplastía con uréter distal mediante abordaje laparoscópico complementada con creación de mecanismo de Mitrofanoff con el uréter proximal. El seguimiento postquirúrgico ha probado un impacto terapéutico benéfico, equiparable al obtenido con la técnica abierta, tanto en la adaptabilidad (compliance) y capacidad vesicales de la paciente, con el beneficio de la mínima invasión. Palabras clave: Aumento vesical; Enterocistoplastía de aumento; Laparoscopia; Mecanismo de Mitrofanoff.

Ureterocistoplastía increase laparoscopic: Report of a technical original Abstract Introduction: The increase bladder has proven to be, in selected cases, a procedure safe and effective for the treatment of the pathology that reduces the adaptability (compliance) and bladder capacity. The first enterocistoplastía increase laparoscopic was carried out in 1995, Since then there are few series published with this approach and there are no reports in the literature of collisions laparoscopic for ureterocistoplastía. We describe a surgical technique laparoscopic original for ureterocistoplastía. Presentation of Clinical Case: female patient of 11 years of age with background of myelomeningocele, neurogenic bladder secondary, and vesicoureteral reflux grade IV with exclusion left kidney. Key Steps of the surgical technique: Collision of the retroperitoneum, vascular control and dissection of the kidney excluded for nephrectomy ipsilateral, preserving the ureter dilated. Desperitonización dome bladder, detubularización of ureteral flap in the lower third and means to anastomosarlo detrusor. Placement of upper third ureteral through the tunnel submucosal for the creation of the mechanism Mitrofanoff through a port umbilical. Discussion: The first report of enterocistoplastía laparoscopic was published by Docimo in 1995, making an increase with stomach. There are no however reports of collisions for laparoscopic ureterocistoplastía. We describe a technical original in patients selected for the realization of the cistoplastía with distal ureter through collision laparoscopic supplemented with creation of mechanism Mitrofanoff with the ureter proximal. The monitoring post surgery has tested a therapeutic impact beneficial, comparable to the obtained with the technical open, both in the adaptability (compliance) and bladder capacity of the patient, with the benefit of the minimum invasion. Index Words: Increase bladder; Enterocistoplastía increase; Laparoscopy; Mechanism Mitrofanoff.

Introducción El aumento vesical ha probado ser un procedimiento seguro y efectivo para la creación de una unidad vesical con mayor capacidad y adaptabilidad (compliance) que proteja el tracto urinario superior y provea de continencia urinaria a los pacientes con disfunción vesical secundaria a patología que reducen la 30

adaptabilidad (compliance) y volumen funcional vesicales. En 1888, Tizzoni y Foggi, demostraron, en un modelo canino, la factibilidad de realizar la ileocistoplastía de aumento. Diez años después Mikulicz realizó la primera ileocistoplastía de aumento en humanos. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Ureterocistoplastía de aumento laparoscópica: Reporte de una técnica original

Desde entonces, la enterocistoplastía se ha convertido en la variante estándar para la realización del aumento; sin embargo existe un renovado interés en técnicas quirúrgicas alternativas dada la relativamente elevada morbilidad de la enterocistoplastía.1 La primera enterocistoplastía de aumento laparoscópica fue realizada en 1995,2 utilizando el estomago para el aumento. Desde la publicación de ese reporte, hay pocas series publicadas utilizando este abordaje,3-5 y no existen reportes en la literatura de abordajes laparoscópicos para la ureterocistoplastía de aumento.

Presentación del Caso Clínico

Figura 1: Representación esquemática de la incisión vesical Femenino enviada a nuestro servicio a los 11 y la detubularización del uréter (A). Anastomosis del uréter años de edad con vejiga neurogénica secundaria al detrusor y tunelización del extremo proximal del uréter para la creación del Mitrofanoff (B). e infección de vías urinarias de repetición, con antecedente de mielomeningocele, plastía del mismo y colocación de válvula de derivación Colocación del tercio superior ureteral a través del túnel submucoso para la creación del ventrículo peritoneal en el período de lactancia. mecanismo de Mitrofanoff que se exterioriza a Consideraciones preoperatorias: consentitravés del puerto umbilical. (Figura 1A, 1B). miento informado de los padres de la paciente. Se realizó ultrasonido renal con hallazgo de Discusión bolsa hidronefrótica izquierda, de 100 x 52 x 55mm seno renal con marcada dilatación de los Las alternativas técnicas para la realización del aumento vesical incluyen: sigmoidocistosistemas colectores y manto residual de 3.7mm plastía, gastrocistoplastía, ileocistoplastía, veside espesor. comiomectomía (autoaumento), aumento seroRiñón derecho normal. Cistouretrograma muscular, colocación de materiales aloplásticos miccional con hallazgo de vejiga urinaria de y bioprostéticos con urotelio autólogo. morfología piriforme, contornos irregulares, loEstas variantes técnicas han surgido con la bulados y formaciones pseudodiverticulares. intención de evitar la inclusión de mucosa inReflujo vesicoureteral izquierdo grado IV de testinal en el tracto urinario a la vez que crear baja presión, con dilatación y tortuosidad del una vejiga con adecuada adaptabilidad (comuretero ipsilateral, adecuada contractilidad del pliance) y capacidad. detrusor. A pesar de que se han reportado modelos Gamagrama renal con exclusión funcional tanto animales como humanos con resultados renal izquierda, función renal derecha conservada. Pasos clave de la técnica quirúrgica: utilización de cinco trócares (óptica 10mm umbilical y cuatro puertos de trabajo). Abordaje del retroperitoneo, control vascular y disección del riñón excluido para nefrectomía ipsilateral, conservando el uréter dilatado. Desperitonización del domo vesical. Apertura de la vejiga, y creación de túnel submucoso; detubularización del colgajo ureteral en el Figura 1. A. Vista anterior del abdomen con aprecitercio inferior y medio para anastomosarlo al ación del mecanismo de Mitrofanoff y cicatrices del detrusor. abordaje laparoscópico. B. Vista lateral. Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

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alentadores, cada técnica se asocia con sus propias limitaciones, complicaciones y desventajas. Actualmente, como alternativas a la enterocistoplastía solo pueden considerarse clínicamente útiles los aumentos vesicales con estómago, uretero y el aumento seromuscular. La introducción del aumento vesical con uréter dilatado en la década de los 90’s fué prometedora,6,7,14 teóricamente no habría mejor tejido para realizar el aumento vesical, elimina las alteraciones electrolíticas, la producción de moco y la interrupción del tracto intestinal cuando se compara con la enterocistoplastía. Cuenta además con una cobertura interna de urotelio, elasticidad y posee musculatura lisa que potencialmente tendría la característica de preservar la capacidad de vaciamiento vesical. Hussman et al9 en un intento por establecer las indicaciones requeridas para asegurar el éxito del aumento vesical determinaron como factores clave la presencia o ausencia de reflujo vesicoureteral en el uretero que se utilizará para el aumento, el diámetro del megauréter no refluyente y la adaptabilidad (compliance) vesical. Recomendaron entonces una adaptabilidad >20cmH2O para la realización de una ampliación satisfactoria. Establecieron que los ureteros a los que mediante ultrasonido se les mide un diámetro >1.5 tienen una ganancia en capacidad y adaptabilidad (compliance) vesical de entre 600 a 5000%, mientras que los que tienen un diámetro <1.5cm tuvieron una ganancia solo del 60-70%. La importancia de distinguir entre el uso de un uréter que refluye y uno que no lo hace reside en el conocimiento actual de la presencia de mayores niveles de colágeno tipo III en el uréter que refluye, lo cual lo vuelve menos distensible, disminuyendo por ende la capacidad y adaptabilidad (compliance) vesicales cuando se utiliza para el aumento. En resumen para el aumento vesical con uretero es mejor utilizar el megauréter obstructivo. Tekgül et al10 postulan que la ureterocistoplastía es la técnica quirúrgica de elección en pacientes con exclusión renal unilateral asociada con megauréter secundario a reflujo vesicoureteral, así como en pacientes con ambos riñones sanos, pero con megauréter que permitan la realización de una transuretero anastomósis. Esta última condición es apoyada también por los resultados de la serie publicada por Gozalbez11 que concluye que la presencia de ambos 32

riñones con función normal, no es una contraindicación para la realización de la ureterocistoplastía de aumento. Ambas series reportan un incremento promedio de la capacidad vesical de 263% y 350% respectivamente. En contraparte, Pascual et al12 de su serie de 22 pacientes con ureterocistoplastía reportan que el 50% de los pacientes alcanzaron solo un promedio de 76% de la capacidad vesical esperada para su edad y peso; pero que a pesar de no alcanzar una capacidad optima, si es la suficiente para asegurar una adecuada evolución clínica de los pacientes. La evolución continua del abordaje laparoscópico ha permeado casi todas las especialidades quirúrgicas mediante la repetición de los conocidos pasos de las técnicas abiertas, con las modificaciones pertinentes para adecuarse al reducido espacio de maniobrabilidad e instrumental con el que debe trabajarse. Esta evolución ha sido un proceso gradual, mientras se obtiene la experiencia, pasando de procedimientos simples a otros más complejos y demandantes técnicamente, poniendo a prueba las habilidades y experiencia de los cirujanos. El primer reporte de enterocistoplastía laparoscópica fue publicado por Docimo en 1995,2 realizando un aumento con estómago, existen series reportadas por Gill,3 Elliot,4 Chung5 y Lorenzo8 de abordajes laparoscópicos para enterocistoplastía. No hay sin embargo reportes de abordajes laparoscópicos para ureterocistoplastía. Se describe una técnica original en una paciente seleccionada para la realización de la ureterocistoplastía mediante abordaje laparoscópico complementada con mecanismo de Mitrofanoff con el uréter utilizado para la ampliación. La técnica descrita deja intacta la porción yuxtavesical del uréter para preservar la vascularidad ureteral, tal y como proponen Adams et al. 13 La evolución postoperatoria inmediata de la paciente fue sin complicaciones. El seguimiento postquirúrgico ha probado un impacto terapéutico benéfico, equiparable al obtenido con la técnica abierta, y la valoración urodinámica postquirúrgica con adaptabilidad (compliance) de 20ml/cm H2O, capacidad máxima vesical de 373ml, considerada como de bajo riesgo para la vía urinaria superior, tanto Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Ureterocistoplastía de aumento laparoscópica: Reporte de una técnica original

en la adaptabilidad (compliance) y capacidad vesicales de la paciente, con el beneficio de la mínima invasión.

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Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

Caso Clínico

Fibromatosis Ovárica Vs Edema Masivo de Ovario en la Adolescencia Reporte de un caso Rosalinda Camacho-Moreno1, Gabriela Almazán-Bonora2, Mario García-Solís3, Martha Margarita Velázquez-Aviña4

Servicio de Cirugía Pediátrica Servicio de Cirugía Oncológica Pediátrica 3 Servicio de Patología 4 Servicio deOncología Médica 1

Hospital Medica Sur Hospital Juárez de México México, D.F. 1,3

2,4

Resumen Introducción: La fibromatosis de ovario es una entidad poco conocida y descrita como causante de tumoración benigna de ovario en adolescentes, la cual puede ser confundida o asociada con edema masivo de ovario. Presentación del caso: Femenino de 14 años, con estreñimiento y dolor tipo cólico en hemiabdomen inferior de predominio derecho; con aumento de volumen en flanco derecho, móvil, doloroso, rebote positivo en ambas fosas iliacas y ruidos peristálticos disminuidos. Se la practica una radiografía simple de abdomen, Ultrasonido abdominal y Tomografía Axial Comutarizada, diagnosticándose tumoración sólida de ovario derecho, se realiza laparotomía exploradora, encontrando una tumoración de 4cm x 4cm, de aspecto sólido en su totalidad, dependiente de ovario derecho, realizando una salpigooforectomia derecha. El estudio histopatológico reporta fibromatosis de ovario derecho. Conclusiones: El diagnóstico diferencial entre la fibromatosis ovárica y el edema masivo de ovario es fundamental para la toma de decisiones en el evento quirúrgico. Palabras Claves: Fibromatosis de ovario, edema masivo de ovario. 34

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Fibromatosis Ovarica Vs Edema Masivo de Ovario en la Adolescencia. Reporte de un caso

Fibromatosis Ovarica Vs Massive edema of the Ovary in adolescence. A case Report Abstract Introduction: Ovarian fibromatosis is a rare known and described as a cause of benign ovarian tumor in adolescents, which may be confused or associated with massive ovarian edema. Case report: Women of 14 years with constipation and cramping pain in lower abdomen right predominance, with increased volume in the right flank, moving, painful, positive rebound in both iliac fossae and diminished peristaltic sounds. Practice is plain abdominal radiography, abdominal ultrasound and axial tomography Comutarizada was diagnosed solid tumor of right ovary, laparotomy was performed, finding a tumor 4cm x 4cm, solid-looking in its entirety right ovary-dependent, making a salpigooforectomia right. The histopathological reports fibromatosis of right ovary. Conclusions: The differential diagnosis of ovarian fibromatosis and massive ovarian edema is essential for decision making in the surgical procedure. Index words: Fibromatosis of the ovary; Massive ovarian edema.

Introducción La fibromatosis de ovario es una entidad clinicopatológica poco conocida y descrita como causante de tumoración benigna de ovario en adolescentes. Fue descrita por primera vez por Young and Scully en 1984.1 Puede ser confundida con tumores malignos de ovario y otros tumores sólidos benignos de ovario, así como por el edema masivo de ovario, ya que la presentación clínica y hallazgos radiológicos pueden ser similares en todos los casos.2 De aquí la importancia de realizar un adecuado diagnóstico transquirúrgico, a fin de determinar el tipo de intervención quirúrgica (radical o conservadora) que requiere la paciente. Nosotros presentamos un caso de fibromatosis ovárica en una adolescente

Presentación del Caso Clínico Femenino de 14 años. Originaria de la Ciudad de México. Sin antecedentes familiares, personales no patológicos y patológicos de importancia. Antecedentes Ginecológicos: Menarca a los 12 años, con ritmo de 28-30 x 4, con dismenorrea importante y mareo. Inicia su padecimiento 15 días previos a su valoración inicial con estreñimiento y dolor Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

Figura 1. Radiografía simple de abdomen que muestra radiopacidad homogenea en hueco pélvico derecho 35

Camacho MR, Almazán BG, García SM, Velázquez AMM

Figura 2. Tomografía axial computada de huevo pélvico, muestra tumoración de aspecto sólico en ovario derecho tipo cólico en hemiabdomen inferior de predominio derecho. Exploración física: Peso 54 kgs, talla 160 cm, con cabeza, cuello, faringe y cardiorespiratorio sin alteraciones. Abdomen plano, blando, depresible, con palpación de aumento de volumen en flanco derecho, móvil, doloroso, con rebote positivo en ambas fosas iliacas, con ruidos peristálticos disminuídos. Laboratorio: Biometría hemática normal. Niveles séricos de alfafetoproteína negativos (de 1.4 ng/ml), Fracción b de Hormona Gonadotropina Coriónica 0.5. Gabinete: Radiografía de abdomen: Radiopacidad homogénea, sin calcificaciones en hueco pélvico derecho (Figura 1). USG pélvico: Imagen hiperecoica dependiente de ovario derecho, sin calcificaciones. Tomografía axial computada de abdomen: Con tumoración dependiente de ovario derecho, de consistencia sólida, que desplaza y comprime vejiga, útero y recto, sin calcificaciones (Figura 2). Se realiza laparotomía exploradora con incisión suprapúbica (tipo Pfannenstiel), realizando una salpigooforectomia derecha, al encontrar una tumoración de 4cm x 4cm, de aspecto sólido en su totalidad, dependiente de ovario derecho, con cápsula integra (Figura 3); ovario izquierdo con dos pequeños quistes, sin otras alteraciones. Informe Histopatológico: A la macroscopía describe ovario derecho de 4cm x 4cm, de superficie rugosa y opaca. Microscopía: Parénquima de ovario con fibrosis leve en zona cortical, 36

Figura 3. Imagen quirúrgica de la tumoración con ocasionales estructuras quísticas tapizadas con células tecales no luteinizantes, en el estroma medular con proliferación de células estrelladas sin cambios atípicos nucleares, en espacio intersticial con cambios de edema, las estructuras vasculares con hiperplasia de la capa media, cambios hialinos y datos de congestión leve. El diagnóstico es de fibromatosis de ovario derecho.

Discusión La fibromatosis ovárica es un desorden benigno no común, que puede ser visto en mujeres jóvenes. Fue descrito por Young and Scully en 1984,1 de la cual solo se han descrito un poco más de 30 casos en la literatura. Es una enfermedad no neoplásica que causa crecimiento del ovario hasta de 12cm, con aspecto sólido y muy raramente con componente quístico. Habitualmente es unilateral, aunque se han reportado algunos casos bilaterales.3 La fibromatosis ovárica usualmente se presenta con alteraciones menstruales y dolor en hemiabdomen inferior y muy raramente se acompaña de hirsutismo y virilización. En el caso que nosotros presentamos la paciente efectivamente tenía alteraciones menstruales y dolor en hemiabdomen inferior, lo que llama la atención es que a pesar de no tener un crecimiento considerable de ovario, ella presenta estreñimiento, que es el motivo de la consulta, y el cual no esta reportado en la literatura como síntoma de esta patología, por lo que habrá que considerar este síntomas en casos similares. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Fibromatosis Ovarica Vs Edema Masivo de Ovario en la Adolescencia. Reporte de un caso

Figura 4. Imagen histopatologica

Figura 5. Imagen histopatologica

Como podemos percatar, la sintomatología de esta patología no difiere con respecto a otras patologías tales como tumores malignos de ovario, tumores sólidos benignos de ovario, y el edema masivo de ovario. Y si bien Bazoc2 describe que los estudios de imagen con resonancia magnética pueden ayudar al diagnostico preoperatorio de fibromatosis ovárica, sabemos que con estos no se pueden realizar el diagnostico diferencial entre fibromatosis y el edema masivo de ovario, lo cual es fundamental para la decisión quirúrgica. Microscópicamente esta entidad presenta proliferación de células en huso con abundante matriz colagenosa entre las estructuras foliculares normales sin ningún infiltrado o crecimiento anormal, que puede o no tener asociado un edema masivo de ovárico de forma no predominante. Debido a lo raro de esta enfermedad la patogénesis de esta no es bien conocida. Young and Scully sugieren que el edema masivo de ovario esta asociado con la fibromatosis de ovario y la torsión ovárica, sin embargo no logran establecer que fue primero, la torsión o la fibromatosis.1 Al demostrar en su estudio de 25 casos de crecimiento ovárico, que de 14 casos que tenía fibromatosis ovárica de forma predominante en el estudio histopatológico, seis también tenían edema masivo de ovario no de manera predominate (tal como nuestra paciente); y de 11 con edema masivo de ovario de forma predominante en la histopatología, ocho tenían fibromatosis; siete de los 25 casos presentaban evidencia de torsión ovárica.

Por lo que los autores sugieren que cuando halla predominio de edema masivo de ovario aun con presencia mínima de fibromatosis, la conducta quirúrgica a seguir deberá ser la fijación ovárica exclusivamente, ya que a las pacientes que se les realizó esto tuvieron una regresión total de la enfermedad, con fertilidad normal; y en las que halla predominio de fibromatosis aun en presencia de edema masivo ovárico, sugieren realizar una resección ovárica.1 Esto último justificado ya que la fibromatosis no tiene un origen inflamatorio, sino clonal.4,5 Por lo que pretendemos con este trabajo presentarles un caso poco común, pero que debe ser considerado como diagnostico diferencial en pacientes adolescentes con crecimiento ovárico diagnosticado como tumoración sólida a fin de evitar resecciones radicales ante una patología totalmente benigna y por otro lado concietizar en la necesidad de un estudio transquirúrgico a fin de evitar un resección ovárica innecesaria en casos de edema masivo de ovario, los cuales como bien sabemos se resuelven con tratamiento conservador al fijar solo el ovario.

Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

Referencias 1. Young RH, Scully Re. fibromatosis and massive edema of ovary, possibly related entities: a report of 14 cases of fibromatosis and 11 cases of massive edema. Int J Gynecol Pathol 1984; 3: 153-178 2. Bazot M, Salem C, Cortez A, Antoine J-M, Darai E. Imaging of Ovarian fibromatosis. ARJ, Am J Roentgenol 2003; 180 (5): 1288-90 3. Önderoglu LS, Gültekin M, Dursun P, et al. Bilateral ovarian fibromatosis presenting with ascites and hirsutismo. Gynecologic Oncology 2004; 94: 223-225. 37

Camacho MR, Almazán BG, García SM, Velázquez AMM 4. Li M, Cordon-Cardo C, Gerald WL, Rosai J. Desmoid fibromatosis is a clonal process. Hum Pathol 1996; 27 (9): 939-43. 5. Spurrel EL, Yeo YO, Rollanson TP, Judson IR. Sarcoma 2004 december; 8 (4): 113-121 6.Templeman C, Fallat M, Blinchevsky A, Hertweck P. Noninflammatory ovarian Masses in Girls and Young Women. Obstet Gynecol 2000; 96: 229-33 7. Bychkov V, Kijek M. Massive ovarian edema. Four cases and some pathogenetic considerations. Acta Obstet Gynecol Scan 1987; 66 (5): 397-9

9. Schurltz Ka, Sencer SF, Messinger Y, Neglia JP, Steiner ME. Pediatric ovarian tumors: a review of 67 cases. Pediatr blood Cancer 2005 feb; 44 (2): 167-73 10. Yilmaz Z, Türkylmaz K, Sönmez M, Erdem M, et al. Massive Ovarian Oedema in adolescents. Acta Chir Belg 2005; 105: 106-109. 11. Gómez Fajardo CA, Echeverri Jaramillo C. Edema masivo del ovario en la adolescencia. Revista colombiana de obstetricia y ginecologia 2003; 54 (3): 171-175

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Caso Clínico Lipoblastoma gigante de cuello con apariencia de Linfangioma Reporte de un Caso Leopoldo Torres-Contreras, Javier Sánchez-Nava, Heriberto Hernández-Fraga, Cesar Zepeda-Najar, Mauricio Rojas-Maruri Institución Hospitalaria Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos. Periférico Sur 4091 Tlalpan, CP 14140 México, Distrito Federal Solicitud de sobretiros: Dr. Leopoldo Miguel Torres Contreras, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos. Periférico Sur 4091, Tlalpan, Distrito Federal, CP 14140 ltorres@pemex.gob.mx

Resumen Introducción: El lipoblastoma es un raro tumor benigno con solo nueve casos reportados con presentación en cara y cuello. Se origina de células embrionarias grasas que continúan su proliferación en el período postnatal. La edad de presentación promedio es de tres años y generalmente se presentan en extremidades y tronco. La presentación clínica y radiológica puede ser semejante a la de linfagioma, sin embargo es importante llegar a un diagnóstico preoperatorio ya que el lipoblastoma puede resecarse sin consecuencias funcionales. Por otra parte actualmente se considera como tratamiento de elección de un linfagioma el uso de agentes esclerosantes del tipo del OK 432. Este caso clínico se refiere a un lipoblastoma cervical cuya presentación clínica y radiológica correspondía a un linfagioma. Caso Clínico: Paciente del sexo femenino de un año cuatro meses de edad, que inicia su cuadro clínico en Abril de 2006 a los tres meses de vida, con la presencia de masa supraclavicular izquierda de aproximadamente 8 x 7 cms, no dolorosa, no adherida a planos profundos de consistencia blanda, con estudios de imagen (US y TAC ) se diagnóstica como linfagioma, por lo que se administra OK 432 en tres ocasiones, a pesar de lo cual la masa aumentó de tamaño, por lo que se decide su resección quirúrgica . El espécimen midió 21 x 15 x 9 CMS. y peso 1300 grs. Con evolución postoperatoria satisfactoria. Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

Torres CL, Sánchez NJ, Hernández FH, Zepeda NC, Rojas MM

Discusión: La apariencia clínica del lipoblastoma de cuello tiene varias semejanzas con el linfangioma quístico; edad, localización en región cervical posterior y consistencia. Sin embargo su manejo es muy diferente por lo que es importante señalar las pautas para lograrlo y de esta manera ayudar al cirujano pediatra para mejorar los resultados en el manejo de ambas entidades. Un lipoblastoma tiene un pronóstico excelente a pesar de su tamaño, y el alto índice de crecimiento y su tendencia limitada a invadir tejidos vecinos. Palabras clave: Lipoblastoma de cuello; OK 432; Linfagioma.

Lipoblastoma giant neck with appearance of Lymphangioma A Case Report Abstract Introduction: The lipoblastoma is a rare benign tumor with only nine cases reported with presentation in the face and neck. Originates from embryonic cells fats to continue their proliferation in the postnatal period. The age of presentation average is three years and usually occur in limbs and trunk. Clinical presentation and radiation may be similar to that of linfagioma, however, it is important to reach preoperative diagnosis because the lipoblastoma can resected without functional consequences. Clinical case: a Patient of the female sex of a year four months of age, which began its clinical picture in April 2006 to the three months of life, with the presence of mass supraclavicular left approximately 8 x 7 cms, not painful, not adhering to deep planes of consistency soft, with image studies (US and TAC ) It was diagnostic as linfagioma, so it is administered OK 432 on three occasions, in spite of which the mass increased in size, so that decides its surgical resection . The specimen measured 21 x 15 x 9 CMS and weight 1300 grs. With evolution postoperative satisfactory. Discussion: The appearance of clinical lipoblastoma neck has several similarities with the linfagioma quistico; age, location in region later cervical and consistency. However handling is very different from what is important to note the patterns to achieve and thus help to the pediatric surgeon to improve the results in the handling of both entities.A lipoblastoma has an excellent prognosis despite its size, and the high rate of growth and its trend limited to invade neighboring tissue. Index Words: Lipoblastoma neck; OK 432; Linfagioma.

Introducción El lipoblastoma es un tumor benigno raro con solo nueve casos reportados en la región de cabeza y cuello. Se origina de células embrionarias que continúan proliferando en el período postnatal. La edad promedio de presentación son los tres años de edad y son mas frecuentes en tronco y extremidades. La presentación clínica y radiológica del lipoblastoma del cuello puede ser similar a la del linfangioma, sin embargo, es importante realizar una diferenciación preoperatorio, ya que el tratamiento difiere notablemente y el lipoblastoma se puede resecar completamente sin consecuencias funcionales, aplicar un tratamiento a base de OK 432, puede retrasar la solución de su enfermedad. 40

Caso Clínico Se trata de paciente femenino de tres meses de edad, que inicia su cuadro clínico con la presencia de una masa supraclavicular izquierda de aproximadamente 4 x 4 cms. no dolorosa, no adherida a planos profundos y de consistencia blanda. Con estudios de US y TAC se diagnostica como linfangioma, ya que existen imágenes quísticas muy sugerentes de este diagnóstico, por lo que es canalizada a nuestra unidad, en donde se aplican tres dosis de OK 432. Al no obtener una respuesta satisfactoria se realiza resección quirúrgica de una masa que midió 21x15x9 cms. y peso 1300 grs.

Discusión El lipoblastoma es un raro tumor de la infancia, con solo 100 casos comunicados en la liteRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Lipoblastoma gigante de cuello con apariencia de Linfangioma. Reporte de un Caso

Figura 2. TAC de torax y cuello que muestra lesiones quisticas en masa. Figura 1. Muestra imagen preoperatorio de la paciente. ratura, 90% se presentan antes de los tres años de edad, y casi ninguno después de los siete. En la mayoría de los casos se presenta en extremidades y tronco y excepcionalmente en cara y cuello. En esta región se ha reportado en parótida, espacio parafaringeo y cuello. Se trata de un tumor benigno, celular, bien encapsulado, el estroma es generalmente mixoide con un patrón prominente de pequeños vasos sanguíneos, los elementos celulares son células grasas en varias etapas de maduración desde células mesenquimatosas primitivas hasta lipoblastos maduros.

Figura 3. Imagen transoperatoria de la reseccion Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

Se consideran tumores benignos porque no hay reportes de anaplasia, pleomorfismo o metástasis. Puede existir en dos formas, la primera como un lipoblastoma único y bien circunscrito y solo mínimamente invasivo (2/3 de los casos) y como lipoblastomatosis con uno o varios tumores que están diseminados entre los músculos y el tejido subcutáneo.(1/3 de los casos) . El Liposarcoma es un diagnóstico improbable antes de los 10 años de edad. Clínicamente se presenta como una masa en cuello, indolora y con un patrón de crecimiento variable, en algunos casos lento y en otros muy rápido de tan solo semanas. Por otra parte es una masa asintomática, a excepción de un caso que origino insuficiencia respiratoria.

Figura 4. Imagen posoperatoria. 41

Torres CL, Sánchez NJ, Hernández FH, Zepeda NC, Rojas MM

La apariencia clínica del lipoblastoma de cuello tiene varias similitudes con el higroma quístico; la edad, la localización en el cuello posterior y la consistencia blanda, ambos contienen elementos celulares y acelulares en porcentajes y consistencia variable (estroma mixoide en el lipoblastoma y elementos celulares, vasculares e incluso grasa en el higroma). Por este motivo es muy importante el establecer el diagnostico diferencial entre ambos para proveer el tratamiento especifico y obtener los mejores resultados. En el caso del lipoblastoma una resección integra, y en el caso del linfangioma su involución mediante el uso de esclerosantes del tipo de OK432.

Referencias 1. Dilley AV, Patel DL et al. Lipoblastoma: pathophysiology and surgical management. J Pediatr Surg 2001; 229-31 2. Chun Y. Kim W et al. Lipoblastoma. J Pediatr surg 2001;36:905-7 3. Ferrugia MK, Fearne C. Benign lipoblastoma arising in the neck. Pediatr Surg Int 1998; 13:213-4 4. Costellote A, Vazquez E, et al cervicothoracic lesions in infants and children. Radiographics 1999 19:583-600 5. Jiménez JF. Lipoblastoma in infancy and childhood. J Surg Oncol 1998 44:238-44

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Caso Clínico

VINCULO A LA PRESENTACIÓN EN EL CONGRESO DE LA SMCP

Hernia Diafragmática de Morgagni resuelto mediante asistencia laparoscópica Víctor Hugo López Villarreal

Institución Hospitalaria Hospital Universitario de Saltillo. Ave. Adrian Muguerza #1115-306, Colonia Brisas, CP 25280. Saltillo, Coahuila, México

Solicitud de sobretiros: Dr. Víctor Hugo López Villarreal, Hospital Universitario de Saltillo. Ave. Adrian Muguerza #1115-306, Colonia Brisas, CP 25280. Saltillo, Coahuila, México Correo electrónico: cirugiapediatrica@gmail.com

Rersumen Introducción: La reparación de hernias diafragmáticas retroesternales ha sido descrita con éxito mediante técnicas laparoscópicas, demostrando su factibilidad y reproducibilidad. Se describe una técnica videoasistida para la reparación de estos defectos diafragmáticos mediante puntos extracorpóreos colocados a través de la pared abdominal. Presentación del Caso Clínico: Femenina de cuatro meses de edad que al realizarse una radiografía toracoabdominal por estreñimiento se visualiza defecto diafragmático anterior. La paciente es programada en forma electiva para su reparación mediante laparoscopia. El tiempo quirúrgico fue de 25 minutos. Su recuperación fue satisfactoria tolerando vía oral el mismo día y egresándose al día siguiente. El seguimiento de la paciente es de 14 meses y radiologicaménte no hay evidencia de recidiva. Discusión: La primera reparación laparoscópica de hernias diafragmáticas retroesternales fue descrita por Kuster en 1992. Se describe una técnica para cierre del defecto colocando los puntos a través de la pared abdominal, tomando con la aguja el borde del defecto y anudando los puntos por fuera de la pared dejando los nudos subcutáneos, obtenido buenos resultados y con mayor facilidad técnica. Palabras clave: Hernias diafragmáticas retroesternales; Laparoscopia. Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

Víctor Hugo López Villarreal

Diaphragmatic Hernia of Morgagni resolved through assistance laparoscopic Abstract

Introduction: The repair hernias diaphragmatic retroesternales has been described successfully through laparoscopic techniques, demonstrating its feasibility and reproducibility. Described a technique videoasistida for repair of these defects diaphragmatic through points extracorporeal placed through the abdominal wall. Presentation of the Case Clinico: Female four months of age that the performed an x-ray thoracoabdominal by constipation is displayed default diafragmático earlier. The patient is scheduled in the form elective for repair laparoscopically. The surgical time was 25 minutes. Its recovery was satisfactory tolerating mouth the same day and egresándose the following day. The follow-up to the patient is 14 months and radiologicámente there is no evidence of recurrence. Discussion: The first repair laparoscopic diaphragmatic hernia retroesternales was described pos Kuster in 1992. Described a technique for closure of the defect placing the points through the abdominal wall, taking with the needle the edge of the defect and emerging points outside the wall leaving the knots subcutaneous, obtained good results, and with greater technical ease. Index Words: Hernias diaphragmatic retroesternales; Laparoscopy.

Introducción La primera reparación laparoscópica de hernias diafragmáticas retroesternales fue descrita pos Kuster en 1992,1 desde entonces han sido muchos los reportes que demuestran la utilidad de este abordaje, principalmente por la posibilidad de una visión clara y directa del defecto, por la facilidad para reducir el contenido y por la rápida recuperación del paciente, además que los resultados cosméticos son excelentes.2-8 La mayor parte de las publicaciones reparan el defecto colocando puntos a través de la cavidad abdominal, usando un porta agujas y anudándolos ya sea intracorpóreos o extracorporeos. Sin embargo la ubicación del defecto (casi a nivel de la pared abdominal), en el mismo plano horizontal al de la colocación de los puertos y la utilización de instrumental de trabajo recto, hace particularmente difícil la colocación de los puntos para cierre del defecto.1,8,9 La técnica de Newman1,5 permite colocar los puntos atravez de la pared abdominal anudandose la sutura extrabdominal y quedando los nudos por fuera de la pared abdominal. En su técnica describe el uso de una aguja de keith (tipo Reverdin) para pasar la sutura a la cavidad abdominal y por la misma vía exteriorizarla y así anudarse de manera extrabdominal con más facilidad. 44

Describimos un caso en el cual se efectuó la reparación exitosa del defecto diafragmático colocándose los puntos de sutura a través de la pared abdominal con una aguja curva normal.

Presentación del Caso Clínico Femenina de cuatro meses de edad, que acude al servicio de urgencias por estreñimiento. Durante su evaluación se realiza una radiografía toracoabdominal, en la que de manera incidental se observa una asa de colon transverso por arriba del diafragma. La evaluación subsiguiente con radiografía lateral y colon por enema demuestra la presencia de una hernia diafragmática retroesternal. Previa evaluación clínica preoperatorio se programa reparación electiva del defecto diafragmático mediante laparoscopia. El procedimiento se realiza a los cinco meses de edad, bajo anestesia general, con un neumoperitoneo de 10mmHg, accesando el telescopio de 10mm y 0° a través de un puerto umbilical. Se introduce un puerto de trabajo para-umbilical izquierdo de 5mm. El defecto es visualizado en la porción central y anterior del diafragma a la izquierda del ligamento falciforme. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hernia Diafragmática de Morgagni resuelto mediante asistencia laparoscópica

Se realiza un incisión de 2mm a nivel de la piel adyacente al defecto diafragmático y a través de ella se introduce una sutura no absorbible calibre 2-0 con aguja curva T5, la cual se visualiza mediante el lente del laparoscópio al entrar en la cavidad abdominal, y con ayuda del un pinza se permite que al pasar la aguja atraviese el borde libre del defecto y se reintroduzca a la pared abdominal para su exteriorización atravez de la misma herida. La sutura es anudada extrabdominal y dejando los nudos subcutáneos. Se aplican 4 puntos de la misma manera que permiten obliterar completamente el defecto diafragmático. El tiempo quirúrgico fue de 25 minutos. La paciente inicio alimentación enteral a las seis horas y fue egresada al siguiente día. El seguimiento de 12 meses a la fecha de esta paciente, muestra ausencia de recidiva.

Discusión La hernia diafragmática de Morgagni fue descrita por primera vez, en 1769, por Giovanni Batista Morgagni, a partir de sus estudios en autopsias. Corresponde al 2% de las hernias diafragmáticas. En comparación con la hernia diafragmática de Bochdalek, la hernia de Morgagni es bastante infrecuente. Este defecto es causado por una alteración en la fusión del septum transverso del diafragma con los arcos costales. El lado derecho suele ser el más afectado, pero puede ser izquierdo (también denominada hernia de Larrey) o bilateral, en cuyo caso se presenta un gran defecto único que cruza la línea media. Contrario a lo descrito por algunos autores, la mayoría considera que el diagnóstico en niños es incidental, al tomar una radiografía, en la que se visualiza el segmento de colon transverso en mediastino. Rara vez, ocasiona trastornos respiratorios o cuadros agudos de obstrucción. La primera reparación laparoscópica de hernias diafragmáticas retroesternales fue descrita pos Kuster en 1992,1 desde entonces han sido muchos los reportes que demuestran la utilidad de este abordaje, principalmente por la posibilidad de una visión clara y directa del defecto, Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

por la facilidad para reducir el contenido y por la rápida recuperación del paciente, además que los resultados cosméticos son excelentes.2-8 El tratamiento del defecto diafragmático es variado, desde la sutura simple al uso de prótesis o mallas. Las técnicas de sutura del defecto aproximando el borde diafragmático a los cartílagos costales y aponeurosis posterior del recto anterior del abdomen son generalmente laboriosas y presentan en ocasiones dificultad para fijar las suturas en las regiones costales y esternales marginales, por lo que varios autores optan por realizar nudos de situación extracorpórea1,8,9 (anudados delante de la fascia de los músculos rectos, incorporándola a la reparación). La técnica de Newman describe el uso de uno aguja de keith (tipo Reverdin), para la introducción de una sutura a la cavidad abdominal y la exteriorización de esta para ser anudados los extremos de la sutura en forma extraabdominal. En el caso reportado, se realiza el cierre del defecto mediante la colocación de puntos extrabdominales que al introducir la aguja a la cavidad abdominal fijan el borde libre del defecto y en el mismo movimiento la aguja sale de la cavidad y permite que la sutura se anude por fuera de la pared abdominal, dejando los nudos subcutáneos. La realización de esta técnica resulto ser fácil, y efectiva. El tiempo quirúrgico en total fue de 25 minutos, la paciente inicio la vía oral a las 6 horas de posoperada, y fue egresada al día siguiente. El seguimiento de 12 meses a la fecha, a mostrado buena evolución, no recidivas y excelentes resultados cosméticos.

Referencias 1. Kuster GGR, Kline LE, Garzo G. Diaphragmatic hernia through the foramen of Morgagni: laparoscopic repair case report. J Laparosc Endosc Surg 1992; 2: 93-100 2. M Lima, Md, G. Riggeri, MD, M. Domini, MD, V. Lauro, MD. Pediatric endosurgery and innovative techniques.Vol 5, Number 2, 2001. 3. J. Morales, MD, et al. Hernia de Morgagni, Reporte de un caso. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 58 - Nº 6, Diciembre 2006; págs. 464-468 45

Víctor Hugo López Villarreal 4. Berchi, FJ. Tratamiento laparoscópico de la hernia de Morgagni-Larrey en la infancia. Seclaendosurgery.com (en línea) 2003, no, 2. Disponible en Internet: http://www.seclaendosurgery.com/seclan2/art04.htm. ISSN: 1698-4412. 5. R. Ackroyd and D. Watson. Laparoscopic repair of a hernia of Morgagni using a suture technique. .R.Coll.Surg.Edinb., 45, December 2000, 400-402 6. Raffaele Lanteri, MD, PhD; Marco Santangelo, MD; Cristian Rapisarda, MD; Antonio Di Cataldo, MD; Antonio Licata, MD. Bilateral Morgagni-Larrey Hernia. Arch Surg. 2004;139:1299-1300.

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7. R Caprotii ; Ch Mussi; A Scaini; C Angelini ; F Romano . Laparoscopic repair of a MorgagniLarrey hernia. International surgery 2005, vol. 90, no3, pp. 175-178 .

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

INFORMACIÓN PARA AUTORES La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica es la Revista Oficial del Colegio y Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, y por ello, el órgano de expresión de todas sus actividades 1. La Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica acepta para su publicación trabajos referentes a la cirugía pediátrica y ciencias afines. La revista publica Artículos originales, Casos clínicos, Temas de revisión y Cartas al editor, tanto en español como en inglés. Los trabajos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1999; 336: 309-15). 2. Los trabajos que se envíen deberán ser inéditos. La Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica se reserva todos los derechos de programación, impresión o reproducción (copyright) total o parcial del material que reciba, dando en todo caso el crédito correspondiente a los autores. Se reserva también el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de su mejor comprensión, sin que ello derive en un cambio de su contenido. 3. Los trabajos remitidos deberán ser redactados a doble espacio, en un solo lado de una hoja blanca tamaño carta, dejando márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán ser numeradas consecutivamente, iniciando con la página inicial. El número debe anotarse en la parte inferior derecha de cada página, y en la parte superior derecha deberá anotarse el apellido del autor principal. Los trabajos deberán remitirse por triplicado (un original y dos copias), incluyendo cuadros y figuras. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado. Deberán enviar el manuscrito capturado electrónicamente en un disco flexible de 3.5”. 4. Página inicial. Incluirá lo siguiente: Título del trabajo. Nombre o nombres de los autores en el orden en que deberán figurar en la publicación. Deberá utilizarse guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos. Lugar de trabajo de los autores. Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

Nombre y dirección del autor a quien pueden enviarse las solicitudes de sobretiros, antecedidos por la frase: Solicitud de sobretiros. Cualquier apoyo o subsidio que requiera agradecimiento. 5. Resumen en español y palabras clave. En la segunda página se incluirá un resumen de 150 palabras como máximo en artículos no estructurados. En artículos estructurados de más de diez páginas (editadas), será de 250 palabras. Los resúmenes de trabajos originales deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. Los resúmenes de la descripción de casos clínicos deberán tener las siguientes secciones indicadas por subtítulos: Introducción, Caso(s) clínico(s) y Discusión. Los resúmenes de trabajos de revisión podrán tener subtítulos de acuerdo a la presentación y desarrollo del artículo.Al final del resumen se anotarán de tres a diez palabras o frases que serán utilizadas para elaborar el índice alfabético de temas de la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, el cual aparece en el último número del año. Para la selección de las palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus. 6. Resumen en ingles. Deberá enviarse la traducción correcta al inglés del resumen en español incluido en la segunda página, incluyendo el título del trabajo y las palabras o frases clave. 7. Agradecimientos. Deberá enviarse el permiso escrito de las personas que serán citadas por su nombre en esta sección. 8. Texto. El texto de los trabajos de investigación clínica o experimental deberá ser dividido en las siguientes secciones: 1.-Introducción; 2.-Material y métodos; 3.-Resultados, y 4.-Discusión. Si se trata de uno o más casos clínicos, la 47

INFORMACIÓN PARA AUTORES secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9. Referencias: Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a. Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b. A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación 48

después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma. d. Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e. Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Libros y monografías. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h. Número de la página citada, seguida de punto final. Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74. Capítulos de libros. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto.

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INFORMACIÓN PARA AUTORES c. Indicar la palabra «En» seguida de dos puntos. d. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los editores del libro seguidos de una coma. e. La palabra «editor» o «editores», según si se trata de un editor o más de uno, seguida de un punto. f. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de punto. g. Número de la edición si no es la primera, seguida de un punto. h. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial. j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos. k. Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión. Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto. Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados. 11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos. Las fotografías, dibujos o gráficas no escaneadas deberán presentarse por triplicado. En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma.

Vol. 16, No. 1, Enero-Marzo 2009

12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. 13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo. b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio. c) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría. d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. 15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».