Vol xvi no 4 octubre dicie 2009

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Publicación trimestral ISSN 1665-5489

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Volumen 16, No.4

CONTENIDO Octubre-Diciembre de 2009

Artículos Evolución en el manejo quirúrgico de la Poliposis Adenomatosa Familiar con el uso de sutura mecánica en Pediatría Sarahí Cruz Cortés, José Refugio Mora Fol, Consuelo Ruelas Vargas, José Antonio Chávez Barrera 162 Uso de engrapadoras en cirugía colorrectal pediátrica Informe de ocho casos Karla Alejandra Santos Jasso, Wilver Ernesto Herrera García, David Melgoza Montañez, José Asz Sigall 170 Apendicitis: Incidencia y correlación clínico patológica.

Experiencia de 5 años.

Marcela Macias Magadan, Andres Cordero Olivares, Ignacio Fonseca 176 Hidronefrósis secundaria a obstrucción ureteral.

Modelo experimental en conejos Francisco Garibay González, José Manuel Salgado Ramírez, Mario Navarrete Arellano, Héctor David Tejeda Tapia, Claudia Esther Rodríguez Montes 186 Evaluación de Destrezas no técnicas en equipos quirúrgicos novatos Estudio piloto Juan D. Porras Hernández, Laura H. Porras Hernández, Maribel Pérez Marín, Giovanni Porras Ramírez 156

Casos Clínicos 193

199

Ruptura total de bronquio principal izquierdo en trauma cerrado, reparado con éxito 6 semanas después de la lesión. Caso clínico y revisión de la literatura.

Hugo Salvador Staines Orozco, Nidia Angelica Mota Avalos

Información para autores

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY TRIMESTRAL PUBLICATION

Volume 16, No. 4

CONTENT

Octuber-December of 2009

Articles 156

162

170 176

186

Evolution in the surgical management of familial adenomatous polyposis using mechanical suture in Pediatrics Sarahí Cruz Cortés, José Refugio Mora Fol, Consuelo Ruelas Vargas, José Antonio Chávez Barrera Use of staplers in pediatric colorectal surgery Report of eight cases.

Karla Alejandra Santos Jasso, Wilver Ernesto Herrera García, David Melgoza Montañez, José Asz Sigall Appendicitis: Incidence and clinical pathological correlation.

5 years experience.

Marcela Macias Magadan, Andres Cordero Olivares, Ignacio Fonseca Ureteral obstruction secondary hydronephrosis.

Experimental model in rabbits.

Francisco Garibay González, José Manuel Salgado Ramírez, Mario Navarrete Arellano, Héctor David Tejeda Tapia, Claudia Esther Rodríguez Montes Skills Assessment techniques notsurgical teams rookie Pilot study Juan D. Porras Hernández, Laura H. Porras Hernández, Maribel Pérez Marín, Giovanni Porras Ramírez

Clinical Cases 193

199

Main left bronchus total rupture repaired successfully 6 weeks after injury. A Clinical case and literature review.

Hugo Salvador Staines Orozco, Nidia Angelica Mota Avalos

Authors information

Artículo

Evolución en el manejo quirúrgico de la Poliposis Adenomatosa Familiar con el uso de sutura mecánica en Pediatría Sarahí Cruz-Cortés, José Refugio Mora-Fol, Consuelo Ruelas-Vargas, José Antonio Chávez-Barrera Lugar de realización del trabajo: Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital Gaudencio González Garza Centro Médico Nacional La Raza, Servicio: Cirugía Pediátrica México D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Héctor Pérez Lorenzana Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital Gaudencio González Garza Centro Médico Nacional La Raza, Servicio: Cirugía Pediátrica México D.F.

Resumen Introducción: La poliposis adenomatosa intestinal es una patología autosómica dominante con múltiples pólipos en colon. Está bien establecido que sin tratamiento oportuno el 100% de los individuos afectados desarrollará adenocarcinoma. Múltiples alternativas de tratamiento se han descrito por Kock desde 1973, entre las que sugiere la colectomía e ileostomía permanente o panproctocolectomía con reservorio continente ileal.

Material y Método: Realizamos un estudio de revisión de casos de 2002 a 2009, en un Hospital de tercer nivel de pacientes pediátricos sometidos a colectomía total y realización de reservorio ileal por poliposis adenomatosa familiar.

Resultados: Se registraron 3 casos; todos del sexo femenino, de 7, 13 y 14 años. La técnica utilizada en las pacientes fue colectomía total y realización de reservorio ileal en M o en J; inicialmente predominó el uso de sutura manual, luego manual y mecánica y finalmente se realiza en su totalidad con sutura mecánica. No se presentó morbi-mortalidad en las pacientes.

Discusión: Existen cuatro alternativas que se pueden utilizar. Históricamente en nuestro servicio se realizaba en dos tiempos, inicialmente con sutura manual, con mayor riesgo de sangrado, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria prolongada. Y con el uso de sutura mecánica se encuentran mejores resultados de las variables antes mencionadas y evolución clínica satisfactoria, razón por la cual se puede considerar como alternativa útil la técnica descrita en el presente trabajo.

Palabras clave: Poliposis adenomatosa familiar; Reservorio ileal; Colectomía; Anastomosis ileoanal.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Evolucion en el manejo quirúrgico de la Poliposis Adenomatosa Familiar con el uso de sutura mecánica en Pediatría

Evolution in the surgical management of familial adenomatous polyposis using mechanical suture in Pediatrics Abstract Introduction: The intestinal adeomatous polyposis is an autosomal dominant condition characterized by the development of multiple polyps at colon. Without a correct treatment all patients (100%) will present adenocarcinoma. There are many alternatives to the surgical treatment for this disease since Kock at 1973 describes colectomy and permanent ilestomy or proctocolectomy with ileal reservoir.

Materials and Methods: A review of clinical cases of children between 2002 to 2009, in a Medical Center about children who undergoing to total colectomy with ileal reservoir for intestinal adeomatous polyposis.

Results: Were 3 female with 7,13,14 years old. The surgery was colectomy with J or M-pouch.

The first patient with manual suture and next predominant with mechanic suture. Our study without morbidity and mortality.

Discusion: There are four alternatives for surgery treatment. Past in our service we had two times for surgery, with manual suture and major possibility for complications as trasoperative hemorrage, surgery duration. However with mechanical suture we had better outcome about evolution for our patients, this is the reason because we recommended this surgery.

Index words: Adeomatous polyposis; Ileal reservoir; Colectomy; Ileoanal anastomosis.

Introducción La poliposis adenomatosa intestinal es una patología autosómica dominante, con mutación del gen APC en el brazo largo del cromosoma 5, caracterizada por el desarrollo de múltiples pólipos en colon, ésta condición se presenta al final de la infancia.

Puede manifestarse con cambio en el hábito intestinal, o bien evacuaciones con sangre en la vida adulta temprana.1,8,11 Desde 1947 Ravitch y Sabiston describen técnicas alternativas para pacientes que requieren colectomía, esto secundario a Colitis ulcerativa, Enfermedad de Hirshprung y Poliposis adenomatosa familiar; consistiendo en protectomía de la mucosa con anastomosis ileoanal y preservación del mecanismo esfinteriano y continencia fecal.2,10 Se reporta en la literatura internacional una buena calidad de vida en los portadores de un reservorio funcional, el restablecimiento del tránsito intestinal y preservación de la continencia; incluso se contempla la posibilidad de evitar la ileostomía.3,4 Múltiples alternativas de tratamiento se han modificado por Kock en 1973, entre las que suVol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

giere la colectomía e ileostomía permanente o panproctocolectomía con reservorio continente ileal.1,2,3,5 Las bases de algunas de éstas técnicas se remontan al descenso descrito por Soave en 1965 para el manejo quirúrgico de la Enfermedad de Hirshprung, respetando los límites respecto a la línea dentada, no se observan complicaciones en la funcionalidad del esfínter anorectal respecto a la diferenciación entre gas y contenido intestinal sólido y líquido.6 Cabe mencionar que en décadas previas no se realizaban este tipo de procedimientos en pacientes pediátricos con colitis ulcerativa ni poliposis familiar ya que se habían relacionado con altas demandas metabólicas para el crecimiento y desarrollo, presentando retardo para crecer y para inicio de pubertad, trastornos psicosociales, y desnutrición.6,7 Está bien establecido que sin tratamiento oportuno y apropiado el 100% de los individuos afectados desarrollará adenocarcinoma.8,10 Se han encontrado algunas cuestiones relacionadas a la ileostomía, si bien es cierto que es una medida de protección para disminuir la 157

Cruz CS, Mora FJR, Ruelas VC, Chávez BJA

incidencia de sepsis pélvica, y algunas técnicas manejan una ilestomía permanente; no está excenta de complicaciones, tanto de su realización como en su cierre, destacando la oclusión (1323%), fugas de la anastomosis, hernia post-incisional, deshidratación, lesiones cutáneas etc.

Con una morbilidad en el cierre de la ileostomía que ve de 10 a 30%; motivo por el cual algunos autores recomiendan no realizar ileostomía de protección, incluso se contempla la ausencia de los estomas como factor que mejora la calidad de vida de los pacientes.9,11

Objetivo

Nuestro objetivo es mostrar la experiencia y evolución en el manejo quirúrgico de la poliposis adenomatosa familiar en niños sometidos a colectomía de un hospital de tercer nivel.

Material y Métodos Realizamos un estudio de revisión de casos de enero 2002 a abril 2009 en el servicio de Cirugía Pediátrica del Centro Médico Nacional La Raza, del Instituto Mexicano del Seguro Social, de pacientes sometidos a cirugía con proctocolectomía total y realización de reservorio ileal por poliposis adenomatosa familiar (PAF) en nuestra unidad, previo consentimiento informado firmado por los padres.

Criterios de inclusión: pacientes pediátricos con PAF tratados en nuestro hospital con expediente clínico completo.

Criterios de exclusión: pacientes sin expediente clínico, patología de pólipo único, colitis ulcerosa.

Variables estudiadas:. edad, sexo, técnica utilizada, complicaciones, y estado actual.

Tabla 1. Pacientes incluidos

Tabla 2. Procedimientos quirurgicos

Tabla 3. Tipo de sutura utilizada

de 7, 13 y 14 años (media de 11.3 años),y cuyo peso fue: 17, 29.8 y 35 kg respectivamente (media de 27.2kg).

La primera niña tenía antecedente de rectorragia anemizante sometida a polipectomia inicial, después sigmoidectomia con recidiva del sangrado aunado a desnutrición, por lo cual se propuso después de fracaso al manejo conservador la realización de reservorio ileal con colectomia total.

En las otras pacientes las manifestaciones clínicas fueron: evacuaciones con sangre fresca, anemia secundaria; así como dolor abdominal y cuadro enteral (diarrea, mucorrea y proctorragia).

Resultados Se registraron 3 casos durante un periodo de 8 años. Todos del sexo femenino, las edades son

Figura 1. Aspecto microscópico de mucosa colónica con pólipo intestinal 158

Figura 2. Evolución de la sutura manual a mecánica en realización de reservorio ileal Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Evolución en el manejo quirúrgico de la Poliposis Adenomatosa Familiar con el uso de sutura mecánica en Pediatría

Figura 3. Sección intestinal a nivel de válvula ileocecal

Figura 4. Colectomía

el riesgo de presentarlo a largo plazo; ya que se encuentra reportado que en poliposis adenomatosa familiar 100% de los casos no tratados desarrollará adenocarcinoma de colon.10 Existen cuatro alternativas que se pueden utilizar: Coloproctectomía + ileostomía Figura 5. Yuxtaposición y anastomosis mecánica de asas definitiva de Brooke; Colode delgado para reservorio en J proctectomía + ileostomía continente de Kock; Colectomía total con íleoUna paciente tuvo a un hermano finado serecto-anastomósis; Colo-proctectomía con bolcundario a cáncer de colon a los 22 años. sa ileal y anastomósis íleo-anal,1,2 siendo ésta ulLa técnica utilizada en las pacientes fue cotima la mejor alternativa que se determinó para lectomía total y realización de reservorio ileal nuestras pacientes. en M o en J. De manera general se registra en la literatuEl primer caso inicialmente consistió en dos ra internacional una mortalidad del 0.4- al 1%, tiempos uno de colectomía, reservorio ileal con con mortalidad inmediata 0.4%, mortalidad sutura mecánica e ileostomía y en un segundo tardía 0.6%; así como reportes de morbilidad tiempo el cierre de ileostomía; posteriormente se realizaron 2 casos en una sola operación: con desde 5-36%.6 colectomía y reservaron ileal con engrapadoras sin ileostomía.

Se reinicio la vía oral en todos los pacientes al 5º día, egresándose en promedio al 7º día.

No se presentó morbi-mortalidad en las pacientes, cursaron sin presentarse fístulas, enterocolitis ni abscesos.

El seguimiento consiste en estudio contrastado distal a los 2 meses del posoperatorio y colonoscopia anual, actualmente las pacientes con evacuaciones semipastosas, ocasional escape de heces o gas por las noches, manejo con loperamida una de ellas y dos con racecadrotilo.

Discusión El tratamiento quirúrgico desempeña un papel primordial, ya que elimina el cáncer o Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

Figura 6. Aspecto macroscópico de mucosa de colon con incontables pólipos 159

Cruz CS, Mora FJR, Ruelas VC, Chávez BJA

Posteriormente encontramos que los pacientes manejados con proctocolectomía con reservorio ileal mediante sutura mecánica en un tiempo presentaron a pesar de consistir en una cirugía compleja, resultados funcionales satisfactorios con una buena calidad de vida.

Conclusión Con el uso adecuado de engrapadoras a disminuido el porcentaje de morbilidad en los pacientes, encontrando resultados muy alentadores.

Por lo que la cirugía de proctocolectomía con reservorio ileal mediante sutura mecánica en un tiempo debe ser considerada como una alternativa útil en el manejo de niños con poliposis adenomatosa familiar.

Figura 7. Estudio contrastado distal

Cabe mencionar que en nuestro estudio no registramos morbi-mortalidad.

Dentro de las complicaciones descritas en la literatura encontramos: Oclusión del intestino delgado (25%); estenósis anastomótica (14%); absceso pélvico (2-20%).6 El índice de complicaciones sépticas relacionadas con el reservorio se presentan en 14%.

Riesgo de reservoritis 18-48%.9,11 El resultado funcional definitivo se establece al término de 1 año con frecuencia media de evacuaciones es: 5 en 24 horas.

Además se puede diferenciar el tipo de reservorio y su funcionalidad, como reportan algunos autores: frecuencia de evacuaciones de 5-7 por día con reservorio ileal en J, y de 4 a 9 evacuaciones por día con reservorio ileal en S, y con frecuencia de 6 en reservorio ileal lateral. 6 Se encuentra en 93% buena calidad de vida, 82% buena continencia de gases y heces.3,4 Una manera útil que se describe para valorar los resultados funcionales de los pacientes es el uso de escalas que permiten la evaluación objetiva como lo son: criterios de Oresland, escala de resultados funcionales gastrointestinales (GIFO), entre otras.3,8,11 Históricamente en nuestro servicio se realizaba en dos tiempos, inicialmente con sutura manual, con mayor riesgo de sangrado, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria prolongada.

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Referencias 1. Everett WG, Forty J. The functional result of pelvic ileal reservoir in 10 patients with familial adenomatous polyposis. Annals of the Royal College of Surgeons of England 1989 ; 71: 28-30.

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Morbilidad y resultados funcionales a largo plazo de los reservorios ileoanales. Cir Esp 2002; 72(3): 132-6.

4. Fonkalsrud EW, Stelzner M, McDonald N. Construction of an reservoir in patients with a previous straight endorectal ileal pull-through. Ann Surg 1988; 208(1): 50-55.

5. Becker JM,Alexander DP. Colectomy mucosal proctectomy,and ileal pouch-anal anastomosis. A prospective trial of optimal antibiotic management.

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6. Coran AG. A personal expeience with 100 consecutive total colectomies and straight ileoanal endorectal pull-throughs for benign disease of the colon and rectum in children and adults. Ann Surg 1990; 212(3): 242-47.

7. Fonkalsrud EW, Loar N. Long-term results after colectomy and endorectal ileal pullthrough procedure in children. Ann Surg 1992; 215(1): 57-62.

8. Duijvendijk P, Slors F, Taat C, et.al. Functional outcome after colectomy and ileorectal anastomosis compared with proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis in familial adenomatous polyposis. Ann Surg 1999; 230 (5): 648-654.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Evolucion en el manejo quirúrgico de la Poliposis Adenomatosa Familiar con el uso de sutura mecánica en Pediatría 9. Codina A, Farrés R, Olivet F, et.at. Resultados clínicofuncionales de dos reservorios ileoanales (S-J) en la colitis ulcerosa. Cir Esp 2002; 71(5): 228-31.

11. Portillo-Jimenez A, Jimenez-Urueta P, Zaragoza-Arévalo G, Castañeda-Ortiz: R. Ileoproctoanastomosis sin reservorio en poliposis adenomatoidea familiar. Acta Pediatr Mex 2007; 28(4): 128-30.

10. Durán-Ramos O, Palomares-Chacón U, Pulido-García L, et.al. Proctocolectomía restaurativa con reservorio ileal en “J”. 10 años de experiencia en un centro de especialidades. Cir Ciruj 2005; 73: 185-92.

12. Zárate A, Zúñiga A, Pinedo G, et.al. Reservorio Ileal con anastomosis reservorio anal por colitis ulcerosa: complicaciones y resultados funcionales a largo plazo. Rev med Chile 2008; 136: 467-74.

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Artículo Uso de engrapadoras en cirugía colorrectal pediátrica Informe de ocho casos Karla Alejandra Santos-Jasso, Wilver Ernesto Herrera-García, David Melgoza-Montañez, José Asz-Sigall Institución Hospitalaria Instituto Nacional de Pediatría; México, D.F. Insurgentes Sur 3700, Letra C, Col. Insurgentes Cuicuilco, Delegación Coyoacán, C.P 04530, México D.F Solicitud de sobretiros: Dra. Karla Alejandra Santos Jasso Instituto Nacional de Pediatría; México, D.F. Insurgentes Sur 3700, Letra C, Col. Insurgentes Cuicuilco, Delegación Coyoacán, C.P 04530, México D.F

Resumen Introducción: El uso de engrapadoras quirúrgicas (suturas mecánicas) ha permitido realizar anastomósis en sitios de difícil acceso en forma segura y funcional. Las suturas mecánicas permiten la unión de segmentos de diferente diámetro en la cavidad pélvica con menor contaminación y disminución del tiempo quirúrgico, por lo que rutinariamente se utilizan en cirugía colorrectal de adultos.

Informamos nuestra experiencia en el uso de engrapadores para cirugía colorrectal pediátrica.

Material y métodos: Estudio retrospectivo observacional en el que se revisaron los expedientes de todos los pacientes en los que se utilizaron engrapadoras para cirugía colorrectal. Se analizaron datos demográficos, morbilidad y mortalidad, así como las complicaciones transoperatorias y postoperatorias.

Resultados: Ocho pacientes fueron operados con engrapadoras en un periodo de 43 meses; tres del sexo femenino, cinco del sexo masculino, con edades que fluctúan entre un año y dieciséis años (promedio 6.1 años); el diagnóstico más frecuente fue enfermedad de Hirschsprung (50%), seguida de CUCI (12.5%), poliposis colónica (12.5%), megasigmoides (12.5%), y malformación vascular del colon (12.5%). En total se utilizaron trece engrapadoras, de las cuales la más utilizada fue la lineal de 55mm. Se emplearon tres circulares (una de 25 mm y dos de 29 mm).

Los procedimientos realizados fueron: una anastomósis íleo-rectal con reservorio en J, dos reservorios en J en los cuales la anastomósis íleo-rectal fue realizada manualmente; un “tapering” de rectosigmoides en enfermedad de Hirschsprung, un descenso tipo Duhamel, una ampliación de ventana 162

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Uso de engrapadoras en cirugía colorrectal pediátrica. Informe de ocho casos

de un Duhamel estenótico y dos anastomósis colorrectales (una para resección de megasigmoidses y otra en la resección de malformación vascular de sigmoides). En un caso hubo fuga de la anastomósis del reservorio en J al recto que se identificó en el transoperatorio y se corrigió mediante puntos de reforzamiento.

El caso en el que se utilizó la engrapadora circular de 25 mm presentó estenósis de la anastomósis que requirió dilataciones secuenciales. En todos los casos se utilizó la técnica de insuflación de aire para comprobar la hermeticidad de la anastomósis y reservorios. No hubo dehiscencias postquirúrgicas. No hubo mortalidad.

Conclusiones: La sutura mecánica es una buena alternativa para cirugía colorrectal pediátrica y es especialmente útil en la construcción de anastomósis a nivel de recto debido a que facilita el procedimiento y disminuye el tiempo quirúrgico. Debido a que los engrapadores existentes en el mercado están diseñados para utilizarse en adultos, el tamaño de los mismos es una gran limitante para utilizarlos en niños pequeños. No es recomendable utilizar engrapadoras circulares menores a 29 mm para anastomósis colorrectal debido al riesgo de estenósis.

Palabras clave: Suturas mecánicas; Engrapadoras; Cirugía colorrectal.

Use of staplers in pediatric colorectal surgery Report of eight cases Abstract Introduction: The use of surgical staplers (mechanical sutures) has allowed the creation of safe and functional intestinal anastomoses in difficult-access regions of the body. Mechanical sutures are useful to anastomose intestinal segments of different caliber in the pelvic cavity with less contamination and reduced surgical time, and therefore, it is routinely used in adult colorectal surgery. We report our experience with the use of staplers for pediatric colorectal surgery.

Material and methods: Observational retrospective study with review of all medical records of patients operated with staplers for colorectal surgery. Demographic data, morbidity, mortality, as well as intraoperative and postoperative complications were analyzed.

Results: Eight patients were operated with staplers during a 43 month period, three girls and five boys with ages ranging between one and sixteen years (mean 6.1 years). The most frequent diagnosis was Hirschsprung´s disease (50%), followed by ulcerative colitis (12.5%), colonic polyps (12.5%), megasigmoid (12.5%) and vascular malformation of the colon (12.5%). Thirteen staplers were used, being the most used one the 55 mm linear-cutting. Three circular end to end anastomosis staplers were used (one 25 mm and two 29 mm).

The procedures performed were: a J-pouch ileo-rectal anastomosis, two J-pouches in which the ileo-rectal anastomosis was performed manually, a tapering of the sigmoid in Hirshsprung´s disease, a Duhamel pull-trough, an enlarging of a short Duhamel common wall, and two colorectal anastomoses (one for resection of megasigmoid and one for resection of a colonic vascular malformation).

There was one leak of an ileo-rectal anastomosis that was detected and repair during the original procedure.

The case where the 25 mm circular stapler was used presented stenosis of the anastomosis that required progressive dilatations. In all cases air was insufflated to corroborate absence of leakage. There were no postoperative leaks. There were no deaths.

Conclusions: Mechanical suture is a good alternative for pediatric colorectal surgery and is specially useful to perform rectal anastomoses because it makes the procedure easier and faster. Because the commercially available staplers are designed for adult surgery, the size of the instruments is a major obstacle for their use in small children. We do not recommend the use of circular staplers less than 29 mm for colorectal anastomoses because the risk of stricture formation.

Index words: Mechanical sutures; Staplers; Colorectal surgery.

Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

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Santos JKA, Herrera GWE, Melgoza MD, Asz SJ

Introducción La introducción de las engrapadoras quirúrgicas (suturas mecánicas) en 1975, tiene un impacto considerable para realizar anastomósis intestinales y colorrectales (especialmente en la cirugía del recto bajo con conservación del esfínter).

Ha permitido realizar anastomósis en sitios de difícil acceso en forma segura y funcional.

Las suturas mecánicas permiten la unión de segmentos intestinales de diámetro diferente en la cavidad pélvica, con menor contaminación de la cavidad.

Las suturas mecánicas se consideran menos traumáticas, más rápidas y precisas, lo que implicaría una mejor cicatrización, y teóricamente, un menor porcentaje de dehiscencia de sutura.

La menor manipulación de los tejidos permitiría un funcionamiento precoz de la anastomósis y una reducción del íleo postoperatorio.1,2 A pesar de las ventajas descritas estudios prospectivos al azar comparando ambos tipos de sutura (manual vs mecánica) no se ha logrado demostrar diferencias significativas entre ambos métodos.2,3 Y finalmente se destaca como un hecho negativo su elevado costo.

En nuestro medio, aunque limitada inicialmente por razones económicas, esta técnica se ha incorporado progresivamente en la práctica de la cirugía pediátrica.

El objetivo de este estudio es describir el espectro clínico de los pacientes sometidos a intervenciones colorrectales con suturas mecánicas en el Instituto Nacional de Pediatría, describiendo el tipo de engrapadoras de mayor uso, las intervenciones quirúrgicas realizadas, las entidades patológica en las cuales se emplearon, y por último se evaluó la morbilidad específica asociada con su uso.

Material y Método Es un estudio retrospectivo, descriptivo, y observacional, en un periodo de 44 meses (de septiembre 2005 a abril 2009); el cual analiza la edad, el sexo y entidad patológica de los pacientes sometidos a una intervención colorrectal.

Se describió el tipo de anastomósis efectuada, el número y tipo de suturas empleadas, la morbilidad general y específica relacionada con el uso de las engrapadoras (los problemas 164

técnicos intraoperatorios y las complicaciones postoperatorias).

Se incluyen pacientes intervenidos en forma electiva, a los cuales se les realizó preparación intestinal (irrigaciones transanales y/o estomas; y en aquellos sin derivaciones intestinales proximales se les realizo preparación intestinal oral con Nulytely).

La profilaxis antibiótica se efectuó con ampicilina, amikacina y metronidazol.

Las anastomósis colorrectales se realizaron con engrapadoras circulares curvas (CDH Ethicon J& J) con diámetros de 25 y 29 mm; (doble anillo de grapas y una cuchilla circular incorporada en el cartucho, lo que produce el grapeo circular y corte de bordes intestinales con inversión de éstos al momento de realizar la anastomósis).

Los pacientes a los que se les realizo anastomósis colorrectales se les coloco en posición de Lloyd-Davis Trendeleburg a fin de tener acceso a la cavidad abdominal y periné de manera simultánea.

Después de la disección del recto extraperitoneal y la grasa perirrectal, se realiza sección rectal con engrapadora lineal, (preferente Contour), se libera completamente la grasa pericólica del borde proximal colónico o intestinal, se realiza jareta a una distancia de 4 a 5 mm de su borde y se introduce el yunque extraíble en el muñón proximal del colon anudando la jareta, posteriormente se introduce la engrapadora circular a través del ano, en posición cerrada el instrumento se avanza en el remanente rectal hasta llegar a la línea de grapas previamente colocada.

Se abre el trocar integrado en la engrapadora, se perfora el recto y se articula el yunque con el trocar integrado de la engrapadora, ya articulado se cierra la engrapadora girando el botón de ajuste en dirección de las manecillas del reloj afrontando los extremos, asegurándose que al cierre del dispositivo esté libre de mesenterio, vagina y/o cualquier otra estructura anatómica, se dispara la engrapadora al estar en la zona de control y se realiza la anastomósis termino-terminal con doble engrapado.

Una vez realizado el disparo se abre el dispositivo dos y media vueltas (en sentido contrario a las manecillas del reloj) y con movimiento semicirculares se extrae por completo, luego del disparo se revisó los rodetes del tejido intestinal residual proximal y distal, verificándose la inteRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Uso de engrapadoras en cirugía colorrectal pediátrica. Informe de ocho casos

gridad, la hemostasia y medición de la altura de la sutura al margen anal.

En todas las anastomósis efectuadas (colorectoanastomosis, íleo-rectoanastomosis y reservorios en J) se comprobó la hermeticidad de la sutura mediante la insuflación de aire a través del rectoscopio, previo llenado de la pelvis con solución fisiológica.

En algunos casos se dejaron derivaciones intestinales proximales (en asa).

Para el reservorio ileal en J se utilizó engrapadoras lineales (TL Ethicon J & J) que aplican dos hileras de engrapadoras de titanio para aproximar los tejidos internos, se utilizaron 2 cargas de lineal cortante de 55 mm de longitud, para crear la bolsa del reservorio.

También se utilizó una carga de una lineal cortante para cerrar el extremo del íleon descendido, una lineal articulada (Contour, Ethicon J & J: que tiene dos hileras de grapas dobles y una cuchillla que corta entre ambas, con diseño curvo, largo de 30mm pero una longitud de grapeo de 47mm, por el diseño curvo), para cerrar el muñón anorrectal a 1-2 cm de la línea pectínea.

La engrapadora circular para la anastomósis de doble grapado entre el reservorio y el ano (en un caso).

En todos los pacientes se dejaron drenajes.

En el caso de tapering se utilizo engrapadora lineal (TL Ethicon J & J).

Casos clínicos Caso 1. Masculino de 5 años, diagnostico de ingreso: CUCI, se realiza colectomía total, con realizándole reservorio en J ileal, anastomósis íleo-anal, e ileostomía en asa; el reservorio en J fue realizado con engrapadora lineal, y la anastomósis íleo-anal de forma manual.

Cuatro meses después se realiza cierre de ileostomía en asa. En el seguimiento por consulta externa es satisfactoria no estreñimiento evacua dos veces al día recibe loperamida dos miligramos (mg) vía oral cada 12 horas.

Caso 2. Femenino de cuatro años, con diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung. Antecedentes quirúrgicos siguientes: colostomía al tercer día de vida, cierre de colostomía a los tres meses, dos semanas después al cierre de colostomía presenta oclusión intestinal.

Se le realizo laparotomía con resección intestinal (no especificado el segmento) e ileostomía Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

de una boca. Cuadro de oclusión intestinal a los 2 años, se le realizo laparotomía y adherensiolisis, fue enviada a éste Instituto para continuar el abordaje diagnostico y terapéutico a los tres años.

Se realiza laparotomía con adherensiolisis y resección de sigmoides con cierre de recto-sigmoides en bolsa de hartman, fijándolo a fosa iliaca derecha, biopsia ileal (patología reporta células normoganglionicas), y con biopsias de sigmoides resecado (células aganglionicas).

No se encontró resto de colon ascendente, transverso ni descendente). Dos meses después se realiza resección de recto sigmoides a 2 cm de la línea pectínea con engrapadora Contour Ethicon J & J, y cierre del cabo distal.

Se desmonto la ileostomía cerrándose su extremo distal con engrapadora lineal, se realizo reservorio en J de 8 a 10 cm aproximadamente con engrapadora lineal cortante de 55mm ( 2 disparos).

Anastomósis íleo-anal, con sutura mecánica circular 26mm, e ileostomía en asa. Al verificar integridad de la última anastomósis en su borde derecho hay un orificio entre el reservorio y el muñón de aproximadamente 1 cm, el cual se sutura con puntos simples de seda 3/O. Posteriormente hay ausencia de fuga; se colocó drenaje externo. Egresada al noveno día postquirúrgico.

Ultima valoración de seguimiento cinco meses después a la intervención quirúrgica con ileostomía funcional, y ocasionalmente evacúa por recto. Exploración de recto bajo anestesia esta permeable el sitio de anastomósis íleo-anal.

Caso 3. Femenino de 16 años, diagnostico de base poliposis familiar múltiple, a los 4 años de edad se le realizo colectomía total con reservorio ileal tipo Ravich, ileoproctoanastomosis, e ileostomía.

Cinco días después cuadro de oclusión intestinal, rehechura de estomas (estoma proximal angulado, y mal posicionado el reservorio ileal: volvulado, se realizó desvolvulación y fijación del mismo).

Tres meses después cierre de ileostomía. Presentó cuadros de oclusión intestinal los 4, 9, 10 años después del último evento quirúrgico.

Requirió laparotomías y en todos los casos el reservorio ileal estuvo volvulado, realizándose desvovluación, descompresión retrograda, revisión de la anastomósis colorrectal y fijación del reservorio.

165

Santos JKA, Herrera GWE, Melgoza MD, Asz SJ

En el último evento quirúrgico se realizó resección del reservorio y rehechura de reservorio ileal en j utilizándose engrapadoras lineales de 5cm dos disparos para la realización del mismo, anastomósis íleo-rectal con suturas manual.

A los siete meses de evolución postquirúrgica se encuentra asintomática.

Caso 4. Masculino de un año y ocho meses de edad, con enfermedad de Hirschsprung; el cual tiene historia clínica de estreñimiento crónico, hernia inguinal izquierda.

Enviado a este hospital al año y dos meses de edad, se tomaron biopsias transrectales a 3, 5 y 7 cm de la línea pectínea (aganglionicas), y plastia inguinal izquierda.

Se le realizó laparotomía, identificación de zona de transición con toma de biopsias de espesor total de la zona dilatada hasta encontrar células ganglionicas.

Se le realizó coloplastia (tapering) con engrapadora lineal de 55mm de megacolon residual; resección de sigmoides y descenso de colon descendente con anastomósis colorrectal tipo Soave (con sutura manual); ileostomía en asa a 40 cm de válvula ileocecal.

Un mes después la anastomósis colorrectal está permeable, sin estenósis (revisión bajo anestesia); control de colon por enema no muestra dilatación del colon descendido.

Caso 5. Masculino de 6 años. Antecedentes quirúrgicos de enfermedad de Hirschsprung, con cuadros de oclusión intestinal desde el nacimiento que se resolvieron con manejo médico (irrigaciones transrrectales).

Por cuadro clínico de abdomen agudo al año y medio de edad se realizó laparotomía y apendicetomía; a los dos años de edad nuevo cuadro de oclusión intestinal con realización de laparotomía refiriéndose que encontraron íleon terminal y colon con disminución de calibre y dilatación proximal ileal, realizándole toma de biopsias e ileostomía de dos bocas, con reporte histopatológico de aganglionosis (enfermedad de Hirschsprung total).

A los 4 años de edad se realizo descenso ileal y anastomósis íleo-rectal tipo Duhamel, y cierre de ileostomía, complicándose con dehiscencia de la herida quirúrgica y fuga intestinal, presentando fístula enterocutánea, motivo de envío a este Instituto.

A su ingreso con periestomatitis severa, la cual remitió con manejo médico; fistulograma que evidencia fístula cutánea al reservorio, a la 166

exploración clínica y colon por enema la anastomósis colorrectal (Duhamel) estaba estenótica, se realiza laparotomía, adherensiolisis, fistulectomía con ampliación de ventana del duhamel con engrapadora lineal cortante 55m.

La evolución postquirúrgica es satisfactoria sin fístulas, con evacuaciones por recto diariamente 2 veces por día. Región perianal sin complicaciones.

Caso 6. Femenino de 6 años de edad antecedentes de estreñimiento crónico, y megasigmoides en el colon por enema; biopsias transrrectales con células normoganglionicas.

Se realiza sigmoidectomia con anastomósis termino-terminal colorrectal con engrapadora circular 25mm.

La colonoscopia postquirúrgica (un mes después) reportó reservorio rectal dilatado posterior a zona de estenósis (1 cm) aproximadamente a 5 cm del esfínter anal interno, pero que permite el paso del endoscopio, resto del colon normal, y biopsias normoganglionicas; requirió irrigaciones transrectales por dos meses.

Actualmente evacuaciones espontáneas una vez al día no hay impactación fecal.

Caso 7. Masculino de dos años de edad con diagnostico de enfermedad de Hirschsprung, con antecedentes de enterocolitis en la etapa neonatal que requirió laparotomía y colostomía de dos bocas por perforación intestinal, cierre de colostomía un año después con reporte de biopsias transrectales normoganglionicas.

Presentó un cuadro de oclusión intestinal requiriendo nuevamente colosotomía, con cierre de colon distal en bolsa de Hartman, y con resección de colon (10 cms), nuevamente se realizó cierre de colostomía, posterior a la misma presentó estreñimiento que ocasiono oclusión intestinal, motivo de envío a este hospital.

A los dos años de edad, por oclusión intestinal y abdomen agudo se realizó laparotomía, adherensiolisis, segmento de colon descendente dilatado; en el sitio de dilatación se realiza colostomía de bocas separadas.

Reporte de patología de estoma proximal y distal de colon aganglionicos, un mes después se realiza laparotomía con biopsias del colon ascendente, cinco centímetros proximales al estoma proximal reportándose células normoganglionicas.

Se realiza un descenso ileal con reservorio en J (con engrapadora lineal cortante), anastomóRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Figura 1. Resección de colon con engrapadora lineal cortante.

Figura 3. Anastomosis del reservorio ileal-recto.

Engrapadora circular.

sis íleo-rectal tipo Duhamel, y apendicetomía incidental.

Evolucionó con estreñimiento actualmente con manejo médico: lactxantes.

La exploración rectal bajo anestesia 4 años después la ventana de Duhamel Mide 3 a 5 cm y se encuentra a 5cm de la línea pectínea.

Caso 8. Masculino de 9 años de edad con diagnostico: síndrome de Proteus antecedentes de STDB, a los 3 años de edad, en el abordaje quirúrgico se diagnostico una malformación vascular en recto sigmoides por angiografía.

A los 6 años de edad, se realizo laparotomía con resección de malformación vascular, resección de sigmoides con colostomía con cierre distal en bolsa de Hartman (10 cm rectosigmoides).

Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

Figura 2. Realización de reservorio en J con engrapadora lineal cortante

Figura 4. Ampliación del reservorio (Duhamel), con engrapadora lineal cortante

Patología reporta una malformación vascular de tipo papilar, tres años después se realiza cierre de colostomía utilización de engrapadora de 29mm para la anastomósis recto-colon descendente.

La evolución posquirúrugica presentó sangrado de tubo digestivo bajo: realizándose colonoscopia que reportó coloproctitis e histología patológica: colitis aguda y crónica ulcerada con ectasia vascular; que requirió de nueva colostomía de dos bocas.

Discusión El uso de engrapadoras actualmente ha sido extendido para simplificar la realización de anastomósis en todo el tubo digestivo, (esofágicas, gastrectomías parciales, esófago yeyunal, 167

Santos JKA, Herrera GWE, Melgoza MD, Asz SJ

ascenso gástrico, bypass gástrico, gastroduodenoanastomósis, gastroyeyunoanastomósis, anastomósis intestinales, íleo-colorrectales); además de utilizarse en la cirugía de control de daños del paciente gravemente traumatizado: afrontamiento de piel, resección pulmonar en cuña no anatómica, lobectomía anatómica, neumonectomía, ligadura de estructuras torácicas (conducto torácico, vena ázigos o hemiázigos), discontinuidad de segmentos intestinales, anastomósis intestinales, sección en continuidad del hilio renal y esplénico en casos de sangrado, resecciones en cuña de parénquima hepático cuando hay tejido desvitalizado, resección pancreática, y aplicación de cierre protésico de la pared abdominal.5 La facilidad técnica con el uso de engrapadoras en la realización de anastomósis particularmente en regiones de difícil acceso, impulso a realizar en nuestro hospital anastomósis íleocolorrectales.

Se operaron ocho pacientes, 3 del sexo femenino y 5 del sexo masculino con edades que varían desde 1 a 16 años con un promedio de 6.1 años.

La enfermedad de Hirschsprung constituyo en 50% de los casos la patología de base, y el resto con diagnostico de colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) I2.5%, un paciente con poliposis familiar múltiple (12.5%), una paciente con megasigmoides sin enfermedad de Hirschsprung (12.5%), un paciente con malformación vascular en recto sigmoides (12.5%); un descenso ileal con anastomósis íleo-rectal y creación de reservorio en J, otros dos reservorios en J en los cuales la anastomósis íleo-rectal fue realizada manualmente (por falta de engrapadora circular); un tapering de rectosigmoides, en enfermedad de Hirschsprung, antes de la anastomósis colorectal; un descenso íleo-rectal tipo Duhamel.

Así también una reoperación con ampliación de ventana de un Duhamel estenótico. Dos pacientes más con anastomósis colorrectales (uno posterior a la resección de megasigmoides y otro con antecedente de colosomía proximal con distal en bolsa de Hartman prácticamente a nivel de ámpula rectal).

Las complicaciones presentadas fueron: estenósis de la anastomósis colorrectal en un paciente (50%), la cual recibió manejo medico con dilatadores de Hegar, con evolución actual satisfactoria; otro paciente presento fuga de la anastomósis ileorrectal transquirurgica asociada a falla técnica al realizar la jareta de la engrapa168

dora circular, la cual se resolvió en el momento con sutura manual, sin fuga intestinal posquirúrgica.

El uso de engrapadoras facilita técnicamente la realización de una anastomósis en el hueco pélvico, disminuye en nuestros pacientes el tiempo quirúrgico, (que traduce menor exposición anestésica del paciente, menor riesgo de hipotermia y sangrado.)

Tanto en la creación de reservorios ileales como en el tapering (uso de engrapadoras lineales) no hay mayor dificultad técnica, sin embargo en la anastomósis íleo-rectales u colorrectales al igual que lo referido en la bibliografía la estenósis y la fuga de la anastomósis son las complicaciones más esperadas.

En la primera se reporta asociada a la limpieza excesiva del mesenterio adyacente a la anastomósis (> 1.5cm distales al borde).4 También se ha señalado una respuesta inflamatoria exagerada y la separación entre ambas mucosas que se produce por la aposición de serosa con serosa en esta sutura invertida, lo que determina una cicatrización por segunda intensión.

La estenósis puede diferir en longitud, grado y grosor de la cicatriz lo que sin duda tiene implicaciones terapéuticas, la mayoría son parciales y asintomáticas pesquisadas en controles endoscópicos por motivos de seguimiento.7 En los casos de fuga anastomótica puede deberse a la realización de anastomósis bajas (tercio inferior del recto), inadecuado aporte sanguíneo, tensión de la línea de sutura (asociada a la falta de movilización del ángulo esplénico), y si esta se presentara en el posquirúrgico, factores como estado nutricional, uso de esteroides estarían involucrados.

Existen factores inherentes a la técnica en si como desconocimiento del manejo del instrumento con lesión de la mucosa y muscular, causada por el yunque al realizar la introducción y extracción de la engrapadora o al activar el trocar integrado a esta y falla en el mecanismo de sutura o corte en la engrapadora, siendo este ultimo poco frecuente.4 En nuestra serie no hubo reintervención quirúrgica por abscesos cercanos a la anastomósis o peritonitis, que traducirían dehiscencia de anastomósis, se re intervino un paciente por coloproctitis asociada a la patología de base con realización de colostomía proximal nuevamente.

Un punto a considerar es la formación de las Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Uso de engrapadoras en cirugía colorrectal pediátrica. Informe de ocho casos

llamadas “Orejas de perro” ubicadas en los extremos de la sutura lineal, estudios experimentales han demostrado que después de la aplicación de determinadas presiones intraluminales, dicho sitio puede ser un punto de debilidad de la anastomósis, por ello se sugiere invaginación de estas o involucro de ellas en la engrapadora circular.4 El realizar una prueba neumática en forma habitual transquirúrgica, ayuda a determinar si existen fugas de la anastomósis.1,4 Las anastomósis rectales se efectuaron con una engrapadora 25 y 29mm, intentando colocarse la sutura mecánica de mayor diámetro posible, lo que habitualmente queda determinado por el tamaño del recto, lo cual se considera como una medida de prevención básica de la esteráis cicatricial.1 La creación de una superficie cruenta en la cavidad pélvica durante la disección habitualmente se llena con un exudado hemático susceptible a infectarse y secundariamente a dañar la línea de sutura, así también para minimizar las complicaciones sépticas secundarias a una falla anastomótica se ha utilizado de rutina el drenaje con dos tubos de látex ubicados en la cavidad pélvica.

La derivación proximal del tránsito fecal es una arma electiva en pacientes de alto riesgo para el control de complicaciones sépticas.

Sólo se ha demostrado poca ventaja de la sutura mecánica sobre la manual al disminuir las fugas anastomóticas.6 Y no existen estudios clínicos que muestren una diferencia significativa en los resultados como estenósis, hemorragia, incontinencia, tiempo anastomótico, nueva operación, mortalidad, absceso intrabdominal, infección de la herida y estancia hospitalaria, entre sutura manual y con engrapadora,2 probablemente porque la mayoría de estudios encontrados son retrospectivos.

Sin embargo creemos que las anastomósis mecánicas son definitivamente parte del armamentario del cirujano, y son confiables.

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A pesar de ello se tienen limitantes como el tamaño de las engrapadoras para grupos de edad muy pequeños.

Aún contamos con poca experiencia en el uso de engrapadoras en cirugía íleo-colorrectal, pero su uso extensivo permitirá adquirir habilidades técnicas; lo que probablemente se traduzca en ventajas comparativas según la complejidad y la altura de las anastomósis reduciendo al mínimo los errores y fallas.

Referencias

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Vol 54 - Nº 4, Agosto 2002; págs. 350-357 2. Docherty JG, McGregor JR, Akyol AM, Murray GD, Galloway DJ: Comparison of manually constructed and stapled anastomosed in colorectal surgery. Ann Surg 1995; 221: 176-84.

3. MacRae HM, McLeod RS. Handsewn vs.

Stapler anastomoses in colon and rectal surgery. A metaanalysis.Dis Colon Rectum 1998; 41: 180-9.

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CD004320. Pub2. .

7. Barrura G, Cumsille GMA, Barrera EA, Contreras PJ, Melo LC, Soto CD. Factores predicitivos de estenosis de la anastomosis colorrectal mecánica: análisis prospectivo de 179 pacientes. Rev. Chilena de Cir. 2004. 56: 125-131

169

Artículo

Apendicitis: Incidencia y correlación clínico patológica Experiencia de 5 años Marcela Macias-Magadan, Andres Cordero-Olivares, Ignacio Fonseca Institución Hospitalaria Hospital Infantil del Estado de Sonora Reforma #355 Norte, Col. Ley 57 C.P. 83100 Hermosillo, Sonora; México.

Solicitud de sobretiros: Dra. Marcela Macias Magadan Hospital Infantil del Estado de Sonora Reforma #355 Norte, Col. Ley 57 C.P. 83100 Hermosillo, Sonora; México.

Resumen Introducción: La apendicitis es la causa mas frecuente de patología quirúrgica abdominal en pediatría. El objetivo de este trabajo es conocer la incidencia de apendicitis y la correlación entre los hallazgos quirúrgicos con los antecedentes previos, datos clínicos y paraclínicos, así como determinar la concordancia de la fase apendicular con el diagnostico histopatológico.

Material y Métodos: Estudio retrospectivo, observacional descriptivo. Se revisaron 817 expedientes de pacientes con diagnostico de apendicitis atendidos entre 2004 y 2008 de los cuales 562 cumplieron los criterios de inclusión. Se utilizo estadística descriptiva, análisis de varianza, regresión logística y estadística no parametrica.

Resultados: Se estudiaron 562 pacientes, 352 (63%) del sexo masculino el promedio de edad de 10.4 años. El tiempo de evolución fue 34.6 horas en promedio. 53% de los casos recibió tratamiento previo al diagnostico. Los síntomas frecuentes son dolor (98%), nausea (89%) y vomito (56%). La sensibilidad para el dolor signo de 88%, McBurney 92% y Psoas 51%. Existió diferencia significativa entre la cuenta de leucocitos para la fase de apendicitis (P=0.0009), el coeficiente de asociación de 0.3. La correlación entre tiempo de evolución, fase de apendicitis y grupo de edad fue diferente entre cada grupo. Las fases de apendicitis no se ven influenciadas con el tratamiento previo al diagnostico (chi cuadrada P<0.9) pero si por el tiempo de evolución (chi cuadrada <0.0001). La relación del tratamiento previo con el tiempo de evolución (horas) se observo que es mayor cuando se recibe medicamento (t de student P<0.0001). Para el grado de concordancia entre el la fase apendicular con el diagnostico histopatologico el coeficiente kappa es de 0.2543.

Discusión: La apendicitis afecta con mayor frecuencia al grupo adolescente y escolar. Mas de la mitad de los pacientes recibe algún tipo de tratamiento previo al diagnostico. Existe una elevada sensibilidad como prueba diagnostica para el dolor signo y McBurney. Existe diferencia significativa 170

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Apendicitis: Incidencia y correlación clínico patológica. Experiencia de 5 años.

entre la cuenta de leucocitos y la fase de apendicitis. En la correlación entre tiempo de evolución, fase de apendicular y grupos de edad existen variaciones entre estos. El tratamiento previo establecido significativamente modifica el tiempo de evolución. Existe discrepancia entre la fase de apendicitis y diagnostico patológico en nuestro estudio.

Palabras clave: Apendicitis; Patología quirúrgica abdominal.

Appendicitis: Incidence and clinical pathological correlation 5 years experience Abstract Introduction: Appendicitis is the most frequent reason of surgical abdominal pathology in pediatrics. The aim of this work is to know the incidence of appendicitis and the correlation between surgical finds with previous cases, clinical information and paraclinic, as well as determine the correlation of the appendicular phase with the histopatologic diagnosis.

Material and Methods: Retrospective study, descriptive observation. Between 2004 and 2008 it was revised 817 files that diagnosed appendicitis, 562 filled the criteria of incorporation. It was used descriptive statistics, analysis of variance, logistic and statistical regression non parametric.

Results: Of the 562 cases, 352 (63 %) were males’, whose average age was 10.4 years. The average time of evolution was 34.6 hours and 53 % received treatment before the diagnosis. The frequent symptoms are pain (98 %), nausea (89 %) and vomit (56 %). The sensibility for pain was 88 %, McBurney 92 % and Psoas 51 %. However, it was discovered that it existed significant difference between the amount of leukocytes in the phase of appendicitis (P=0.0009) and a coefficient of association of 0.3. Nevertheless, it exists a correlation between the time of evolution, the phase of appendicitis and the age group among each group. The phases of appendicitis are not influenced with the treatment before the diagnosis (chi squared P <0.9) but with the time of evolution (chi squared <0.0001). It was observed a correlation of the previous treatment with the time of evolution (hours) which is major when there it is received medicine (t of student P <0.0001). As for the degree of conformity between the appendicular phase with the diagnosis histopatologic, the coefficient kappa is of 0.2543.

Discussion: Appendicitis affects with major frequency the teen and school groups. More than half of the patients’ received some form of treatment before the diagnosis. There exists a high sensibility, proof of diagnostic pain and McBurney. There is a significant difference between the amount of leukocytes and the phase of appendicitis. There are variations in the correlations between the time of evolution, phase of appendicular and age groups. The previous established treatment significantly modifies the time of evolution. As a result, there is a difference between the phase of appendicitis and pathological diagnosis.

Index words: Appendicitis; Abdominal surgical pathology.

Introducción La apendicitis es la enfermedad quirúrgica más importante en la edad pediátrica. Ocupa el primer lugar en los servicios de urgencias pediátricas en el mundo.3 Esta enfermedad sigue una evolución rápida en infantes que en adultos, cuando se retarda el diagnostico y el tratamiento; la observación cuidadosa, los exámenes frecuentes y el uso acertado de la radiografía con el laboratorio, darán como resultado un alto porcentaje de diagnostico correcto. 3 Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

La automedicación, el diagnostico erróneo, la gran variedad de localizaciones apendiculares en el niño (la única constante en la posición del apéndice es su inconstancia) y la ignorancia, a pesar de los avances técnicos, son factores predisponentes de apendicitis en los estados de la república mexicana y como los factores determinantes no son los técnicos, sino humanos; estos deben ser superados por medio de una adecuada enseñanza de la patología pediátrica en las facultades y sociedades médicas.3 171

Macias MM, Cordero OA, Fonseca I

El objetivo del abordaje clínico es diagnosticarla antes de que cause perforación para evitar graves complicaciones.

El periodo critico son las primeras 24 horas durante las cuales el riesgo de perforación es del 30% aproximadamente; posteriormente la probabilidad de perforación excede al 70%.4 En lactantes y ancianos hay mayor numero de complicaciones debido al retraso en el diagnostico y a la presencia de factores inherentes a la edad que aumentan la morbilidad.

Menos del 50% de los niños tiene el cuadro clásico, por lo cual comúnmente son mal diagnosticados.

Los pacientes reciben múltiples tratamientos como antibióticos, analgésicos y antiespasmódicos, que pueden modificar y retrasar el diagnostico favoreciendo a la perforación del apéndice.4 Se debe de reforzar el conocimiento de esta patología entre el personal de medicina de primero y segundo nivel de atención a fin de promover que estos pacientes sean canalizados a la brevedad posible a un centro donde puedan recibir atención especializada sin retrasar el diagnóstico La demora en el diagnostico supone un incremento de la morbimortalidad y días de estancia intrahospitalaria. La presencia de síntomas inespecíficos como diarrea o sintomatología urinaria, constituye otro factor de confusión.

Ya es conocido que en los apéndices de localización retrocecal uno de los síntomas que puede aparecer es la diarrea, cuando éste se inflama, así mismo la exploración física con un apéndice retrocecal no es la clásica, confundiendo al explorador.

Otro factor común como causa de retraso en el diagnostico es por estar recibiendo antibiótico, probablemente prescrito por error al comienzo del cuadro quirúrgico, con lo que la evolución de la enfermedad se hace mas tórpida y por tanto mas complicado su diagnóstico Los niños menores de tres años, por lo general, son observados por el medico después de que se presenta la perforación.

Desafortunadamente, se presentan con signos de peritonitis generalizada u obstrucción.6 Esto representa siempre un reto para el clínico y en mucho mayor grado para el cirujano, quien deberá asumir la responsabilidad del diagnostico y tratamiento. Aunque hay margen del 30 al 35% de laparotomías negativas, se compensa por la resolución quirúrgica oportuna.12 172

El objetivo de este trabajo fue conocer la incidencia de apendicitis y la correlación entre los hallazgos quirúrgicos con los antecedentes previos, los datos clínicos y paraclínicos, así como determinar la concordancia de la fase de apendicular con el diagnostico histopatológico.

Material y Métodos Se trata de un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo, analítico. Se revisaron 817 expedientes de pacientes con diagnostico de apendicitis del servicio de cirugía pediátrica del hospital infantil del estado de sonora entre enero de 2004 a diciembre de 2008.

De un total de 27109 pacientes en edad pediátrica ingresados se analizaron los expedientes de 817 casos con diagnostico apendicitis de los cuales 562 cumplieron los criterios de inclusión.

Las variables analizadas fueron sexo, edad, tiempo de evolución, tratamiento previo establecido, tipo de tratamiento, síntoma, signos radiológicos, cuenta leucocitaria y de bandas, ultrasonido realizado, tipo apendicitis, fase de apendicitis, Presencia de pus, uso de drenaje, días de estancia intrahospitalaria, complicación temprana y tipo, presencia de complicación tardía y esquema de antibiótico empleado.

Se colectaron los datos en la base del programa Excel y se analizaron con el paquete estadístico JMP 7.0.

Utilizando estadística descriptiva (promedios, desviación estándar, percentiles), análisis de varianza (Para un factor y varios niveles), regresión logística (Regresión logística regresión nominal logística, R2, prueba Chi cuadrada), análisis de regresión (regresión múltiple, coeficiente de determinación), Estadística no para métrica (Tablas de contingencia, coeficiente kappa para detectar grado de concordancia y prueba de hipótesis de bowker).

Resultados Se encuentra 2 de cada 100 pacientes que ingresan a hospitalización es por apendicitis. Del total de casos 352 (63%) fueron del sexo masculino y 210 (37%) del sexo femenino, se puede concluir que la apendicitis se presenta más en el género masculino (Chi cuadrada de Pearson, P< 0.0001).

El promedio de edad fue de 10.4 años. 195 (34%) pertenecían al grupo de adolescentes, 294 (53%) del grupo de escolares, 70 (12%) al Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Apendicitis: Incidencia y correlacion clinico patologica. Experiencia de 5 años.

grupo de preescolares y 3 (1%) en el grupo de lactantes.

El tiempo de evolución fue en promedio de 34.6 horas con un rango de 7 a 96. En 296 casos (53%) recibió algún tratamiento previo lo que es significativamente mayor que los que no lo recibieron. (Chi cuadrada Pearson P<0.0001).

Los analgésicos (202) son los más comunes y 266 (47%) sin tratamiento. El dolor se refirió en 551 (98%), Nausea 501 (89%), Vomito 473 (84%) como los principales.

Las maniobras apendiculares en orden de frecuencia fueron: McBurney 516 (92%), Rebote 494 (88%), Psoas 348 (62%), Obturador 287 (51%), Rovsing 213 (38%), Talopercusion 131 (23%).

Se encontró una sensibilidad como prueba diagnostica de 92% para McBurney y 88% para descompresión, de 62% para el signo del psoas, 51% para el signo del obturador, 38% para el signo de rovsing y 9% para el signo de talopercusion.

Los hallazgos radiológicos principalmente fueron niveles hidroaereos 73%, borramiento del psoas 47%, reforzamiento de la articulación sacroiliaca derecha 34% y el apendicolito se identifico en un 8% de los pacientes con hallazgos radiológicos comentados en el expediente (257).

El 95% de los pacientes tuvo una cuenta leucocitaria que va de 6,003 a 29685, con un promedio de 16853. Se observo que existe diferencia significativa en la cuenta de leucocitos para cada fase de apendicitis que se encuentre el paciente (análisis de varianza, Prueba F, P=0.0009).

Sin embargo el medir el grado de asociación entre la fase y la cantidad leucocitaria se obtiene un coeficiente de determinación de 0.3, indicando que es difícil predecir la cantidad de leucocitos para cada fase.

Se practico ultrasonido en 91 pacientes (16%) siendo confirmatorio.

La apendicitis aguda se presento en 374 (67%) de los casos y complicada en 188 (33%) siendo mas común la apendicitis aguda que complicada (chi cuadrada de Pearson P<0.0001).

La fase edematosa predomino 212 (38%), mientras índice de apendicitis perforada fue del 30% (165 casos).

El coprolito se identifico en 20 casos (3%).

Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

La correlación que existe entre el grupo de edad, tiempo de evolución y la fase de apendicitis de encontró un 8% como coeficiente de determinación, lo que indica que la correlación es poca.

Se observo que el tiempo de evolución es estadísticamente significativo (P=0.0001 y 0.0002) observando que no son los mismos para todas las fases (análisis de varianza, prueba F, P<0.0001) encontrando que para la Fase Edematosa el promedio son 25 horas, 30 para la Fase Supurada, 48 horas para la Fase Perforada 48 horas y Fase Necrosada 51 horas.

Se realizo un análisis por grupos de edad con análisis de varianza y regresión logística demostrando que en el grupo de adolescentes (p F <0.0001 R2 0.21 y p de Chi cuadrada < 0.0001 R2 0.07) antes de las primeras 72 horas es más probable la fase edematosa o supurada en escolares (prueba F < 0.0001 R2 0.09 y prueba de Chi cuadrada < 0.0001 R2 0.03).

Antes de las 12 hrs lo más probable es que sea de fase edematosa. En Preescolares (prueba F 0.0057 R2 0.17 y prueba Chi cuadrada <0.0001 R2 0.14): En las primeras 10 horas lo más probable es que sea Fase Edematosa, después de 12 horas lo más probable es que sea fase supurada o perforada.

Las fases no se ven influenciadas por el tratamiento previo (Chi cuadrada P<0.09) pero si por el tiempo de evolución (chi cuadrada, P<0.0001). Así mismo encontramos que el tratamiento previo hace que el tiempo de evolución sea mayor que cuando no se recibió algún tratamiento (t de student p<0.0001).

Se determino para el grado de concordancia entre la fase de apendicitis con el diagnostico histopatológico, la distribución del diagnostico histopatológico es diferente entre las fases (chi cuadrara P<0.001).

El coeficiente de concordancia kappa es de 0.2543. Se observo material purulento en 187 (33%) con utilización de drenaje en 172 casos (30%).

El promedio de estancia hospitalaria fue de dos días. Un 11% de los pacientes presento algún tipo de complicación temprana, principalmente el íleo en 33 (5.8%) casos.

La oclusión intestinal se presento en 20 (3%) pacientes. El esquema antimicrobiano fue principalmente Ampicilina, Amikacina y Metronidazol en 235 pacientes (41%).

173

Macias MM, Cordero OA, Fonseca I

Conclusiones La apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo en la infancia. La máxima incidencia se sitúa entre los escolares y adolescentes, con un predominio en el sexo masculino, como lo reportado en la literatura,3,4 encontrando significancia estadística en nuestro estudio.

Por cada 100 pacientes que ingresan a hospitalización 2 de ellos es por apendicitis.

El diagnostico diferencial en los cuadros sugestivos así como la medicación previa por desconocimiento de los padres, personal de salud de primer contacto, continua confundiendo a médicos, pediatras e inclusive a cirujanos en el tratamiento quirúrgico.3 Mas de la mitad de los pacientes de nuestra serie recibió algún tipo de medicamento antes del diagnostico, lo que es significativamente mayor que los que no lo recibieron.

En este universo una cosa es única, no se debe tratar con antibióticos a los niños con dolor abdominal no diagnosticado, siendo la forma mas segura de encubrir los síntomas y hacer mas difícil el diagnostico temprano.

La automedicación, el diagnostico erróneo, la gran variedad de localizaciones apendiculares en el niño, y el desconocimiento de los padres y personal de salud son factores predisponentes de apendicitis complicada en el país, los cuales deben de ser superados mediante la enseñanza de la patología pediátrica,3,5 El promedio del tiempo de evolución es de 34 horas, coincidiendo con la literartura, 4 modificándose el mismo para cada grupo de edad en relación con la evolución de la fase apendicular.

Esta enfermedad sigue una evolución más rápida en infantes que en los adultos, lo que ensombrece el pronóstico para el grupo de menor edad.4 Se debe de reforzar el conocimiento de esta patología en el personal de medico de primer contacto así como mediante el uso de campañas en promoción a la salud a fin de que estos pacientes sean pacientes sean canalizados a la brevedad posible a un centro donde puedan recibir atención especializada sin retrasar el diagnostico.

El factor que mayor influencia tiene en el error diagnostico y por tanto retraso en el mismo, es el tiempo de evolución de los síntomas, hecho que ya ha sido reportado en la literatura.5 174

La triada de dolor, nausea y vomito son los síntomas con mayor frecuencia en nuestro grupo de pacientes, misma situación que no difiere según lo reportado.7 Existe un alto grado de sensibilidad para el dolor signo y la maniobra de McBurney como pruebas diagnosticas, sin embargo ante casos con síntomas atípicos o duda en la clínica se observa que la ecografía es altamente especifica y sensible y se ha comprobado que es costo/ efectiva en la evaluación de los pacientes con apendicitis, además de su particular utilidad en la identificación de patología pélvica que puede confundirse con apendicitis, tal como quistes de ovario y abscesos ováricos.

Es de gran responsabilidad del medico elaborar diagnósticos correctos en todos los pacientes, en particular en el síndrome doloroso abdominal, porque en estos casos las complicaciones se suman según transcurra el tiempo.8 La morbilidad sigue dependiendo del mismo factor, que es el diagnostico y tratamiento tempranos.

La cuenta de leucos es de 16 mil en promedio, con una diferencia significativa entre la fase de apendicitis y la cuenta de los mismos, encontrando para el grado de asociación entre la fase de apendicitis y cantidad leucocitaria, el coeficiente de asociación es de 0.3, indicando que es difícil predecir la cantidad de leucocitos para cada fase.

La apendicitis aguda significativamente es mas frecuente y de ella la fase edematosa principalmente, mientras índice de apendicitis perforada es bajo.

El coprolito se identifico en tres por ciento de los casos siendo menor que lo reportado en la literatura.10 La correlación que existe entre el grupo de edad, tiempo de evolución y la fase de apendicitis es poca, se observa que el tiempo de evolución es estadísticamente significativo, observando que no son los mismos para todas las fases.

Las fases no se ven influenciadas por el tratamiento previo. Así mismo el tratamiento previo hace que el tiempo de evolución sea mayor significativamente que cuando no se recibe algún tipo de manejo.

Se determino para el grado de concordancia entre la fase de apendicitis con el diagnostico histopatológico que la distribución es diferente entre las fases (chi cuadrara P<0.001). El coeficiente de concordancia kappa es bajo.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Apendicitis: Incidencia y correlacion clinico patologica. Experiencia de 5 años.

Existe discrepancia entre la fase de apendicitis y el diagnostico patológico en nuestro estudio.

Se observo material purulento en una tercera parte de los casos con utilización de drenaje en casi la totalidad de estos.

El promedio de estancia hospitalaria es de dos días lo que coincide lo reportado.17 Un bajo porcentaje de los pacientes presenta principalmente ileo como complicación temprana. La oclusión intestinal se presenta en tres por ciento de los pacientes.

8. Vargas A, Ortega H, Miranda P. Utilidad de la clínica en el diagnostico de apendicitis. Cir Ciruj 1995; 63:93-6.

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175

Artículo

Hidronefrósis secundaria a obstrucción ureteral Modelo experimental en conejos Francisco Garibay-González2, José Manuel Salgado-Ramírez1, Mario Navarrete-Arellano3, Héctor David Tejeda-Tapia4, Claudia Esther Rodríguez-Montes5 Institución donde se llevó a cabo la investigación: Hospital Central Militar, México, D.F. 1 Cirujano Pediatra, adscrito al Hospital Militar Regional de Guadalajara, Jal. 2 Cirujano Urólogo Pediatra, adscrito al servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Central Militar, México, D.F. 3 Cirujano Pediatra, Jefe del Curso de Especialidad y Residencia en Cirugía Pediátrica, Hospital Central Militar, México, D.F. 4 Cirujano Pediatra y Cirugía de Tórax, adscrito al servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Central Militar, México, D.F. 5 Médico Patóloga. Adscrita al servicio de Patología, Hospital Central Militar, México, D.F. Solicitud de sobretiros: Tte.Cor.M.C. Francisco Garibay-González Hospital Central Militar (Pediatría Quirúrgica) Blvd. Manuel Ávila Camacho S/N, esquina con General Cabral Lomas de Sotelo, D.F., C.P. 11649 Tel. 5557-3100 Ext. 1242 y 1630 Email: pacog25@yahoo.com

Resumen Introducción: La hidronefrósis es una dilatación del sistema colector renal resultado de un drenaje inadecuado o flujo urinario retrógrado.

Objetivo: Realizar un modelo experimental de hidronefrósis en conejos.

Material y Métodos: Se operaron 20 conejos machos de raza Nueva Zelanda de peso 2.0 a 3.5 kg, bajo anestesia general, engrapándose el tercio proximal del uréter izquierdo, tres semanas después fueron sacrificados y ambos riñones fijados en formol para valoración histopatológica.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hidronefrosis secundaria a obstrucción ureteral. Modelo experimental en conejos

Resultados: Dieciocho conejos completaron el estudio y dos murieron antes. Los 18 conejos presentaron hidronefrósis macroscópica en el riñón engrapado (grupo A) en comparación con el control (grupo B, riñón derecho). Hubo diferencia significativa en los diámetros longitudinal (promedio A=44.5 mm vs B=36.9 mm) p=0.0001913 y transversal (A=31.8 mm vs B=24.9 mm), p=0.0002850 respectivamente. El 100% de los riñones hidronefróticos presentaron cambios histopatológicos (dilatación del sistema pielocaliceal, aplanamiento del urotelio, infiltrado inflamatorio crónico, túbulos dilatados y fibrosis) en comparación con el grupo control.

Conclusiones: En este trabajo se demostraron cambios morfológicos macroscópicos y microscópicos en el riñón del conejo sujeto a intervención en relación a hidronefrósis. El modelo de hidronefrósis por obstrucción en conejos realizado en este estudio es factible y reproducible. El presente modelo puede servir para el estudio de patologías urológicas de cierre del sistema colector renal e incluso para el entrenamiento quirúrgico del personal médico en formación.

Palabras clave: Hidronefrósis; Modelo experimental; Conejos.

Ureteral obstruction secondary hydronephrosis Experimental model in rabbits Abstract Introduction: Hydronephrosis is a renal collector system dilation that results from an inadequate drainage or retrograde urinary flow.

Objetive: To create an Hydronephrosis experimental model in rabbits.

Material and Methods: We operate 20 rabbit males, New Zeland race, weight 2.0 to 3.5 kg, under general anesthesia, we put a clip on the proximal third of left ureter. Rabbits were sacrified 3 weeks later and both kindneys were fixed in formalin por histophatological evaluation.

Results: 18 rabbits completed study, two died. 18 lef clipped kidneys presented macroscopic Hydronephrosis (group A) in relation to control right kidney (group B). There was statistical difference in longitudinal diameter (mean A=44.5 mm vs B=36.9 mm) p=0.0001913 and transversal (A=31.8 mm vs B=24.9 mm), p=0.0002850, respectively. 100% of hydronephrotic left kidneys presented histophatological changes (pielocaliceal dilation, flat urotelium, chronic inflammatory infíltrate, dilate tubules and fibrosis), in relation to control group.

Conclusions: In this study there were demonstrated macroscopic and microscopic changes in left clipped kidneys. Hydronephrosis rabbit experimental model is feasible and reproducible. This model could help to study pathology of the urinary tract and for teaching and training of residents.

Index word: Hydronephrosis; Experimental model; Rabbit.

Introducción La hidronefrósis es definida como la dilatación del sistema colector renal como resultado de un drenaje inadecuado o flujo urinario retrogrado.

Este es un síndrome complejo que resulta de interacciones entre la hemodinámica glomerular y alteraciones en la función tubular. 1,2,3 Existen publicaciones de estudios experimentales para la evaluación de modelos quirúrgicos para cierre del sistema colector renal en modelos animales desde modelos porcinos, Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

caninos, conejos, corderos y en ratas que es uno de los modelos en que más se estudia al respecto.4,5,6-142 Durante la revisión de la bibliografía no se encontró que haya modelos de hidronefrósis en conejos.

El conejo representa varios problemas que son verdaderos desafíos como los anestésicos, por su elevada tasa metabólica, que hace que los tiempos anestésicos tiendan a ser más cortos, de ahí la conveniencia de valorar su peso a 177

Garibay GF, Salgado RJM, Navarrete AM, Tejeda THD, Rodríguez MCE

través de su conversión en peso metabólico W, también la presencia de atropinasa sérica hace que la atropina no sea una droga de uso en esta especie, siendo preferido el glicopirrolato, si lo que se pretende es un control neurovegetativo sin sedación.

Otra dificultad que presenta esta especie, es la variabilidad en la desaparición de los reflejos, utilizados para la monitorización anestésica.

En perros, por ejemplo, existe un orden de desaparición, en el cual primero desaparece el reflejo palpebral y le sigue el corneal, finalizando con el pupilar, los cuales están en directa relación con el grado de profundización anestésica y planos de la misma y pueden verse afectados por las drogas empleadas.

En el conejo, no se presentan en ese orden, por lo tanto no es posible hacer una monitorización clínica tan precisa a través de los mismos, debiéndose emplear otras herramientas.

La anestesia general, es uno de los recursos que pueden utilizarse en ésta especie para procedimientos cortos pudiéndose utilizar isofluorano, fentanyl, ketamina etc.

En animales de experimentación ya se encuentra bien documentado el uso de ketamina en combinación con xilacina para procedimientos quirúrgicos de todo tipo.4,13 Para un mejor estudio de la hidronefrósis se puede dividir en dos categorías una obstructiva dentro de las cuales se pueden incluir la obstrucción de la unión ureteropiélica (44%), obstrucción de la unión uretero-vesical (21%), riñón displásico multiquístico, ureterocele, duplicación ureteral, valvas uretrales posteriores, uréter ectópico, atresia uretral, teratoma sacro coccígeo e hidrometrocolpos.

Dentro de las causas no obstructivas se encuentran reflujo vesico-ureteral (14%), dilatación fisiológica, síndrome de Prune-Belli, enfermedad renal quística y megacalicosis.1,2, 12,15 Esta patología tiene su origen en el grado de obstrucción al flujo de la orina desde la pelvis renal.

En los riñones con un alto grado de obstrucción el drenaje inadecuado resulta en distensión hidrostática con incremento en la presión intrapelvica y pobre flujo de orina.

Con el incremento crónico en la presión intrapelvica puede resultar en daño irreversible del riñón.

Sin embargo, en riñones con una obstrucción de bajo grado el riñón permanece en un 178

estado homeostático y a menudo muestra mejoramiento y crecimiento temporal.

Entre estos dos extremos existe un debate continuo acerca de la distinción clínica de los riñones obstruidos que van a requerir intervención quirúrgica de los que no la necesitaran.12, 15-17 Histológicamente hay una deficiencia de las fibras musculares circulares las cuales tienden a ser desorganizadas y dismorficas.

La combinación de un calibre ureteral disminuido y defecto muscular se piensa que contribuye a la anomalía de tipo intrínseco y pobre transporte de orina a la parte distal del uréter.5,6 La obstrucción de la unión ureteropiélica se presenta con una frecuencia de 1 en 1250 nacimientos, dependiendo de la literatura consultada, este padecimiento se ha visto que es más frecuente en el sexo masculino particularmente en el periodo neonatal con 66% del lado izquierdo, los casos bilaterales se presentan entre el 10 al 36% de los pacientes.2,3 El punto anatómico para identificar el uréter izquierdo es la fosa ínter sigmoidea, el curso pélvico de los uréteres empieza una vez que el uréter pasa anterior a la arteria iliaca interna y su división anterior.

En pacientes del sexo masculino el conducto deferente cruza sobre el uréter anteriormente y el uréter entra a la vejiga justo arriba del ápex de las vesículas seminales, en pacientes del sexo femenino la arteria uterina cruza el uréter anteriormente alrededor de 1-4 cm. lateral al cérvix, antes de entrar a la vejiga urinaria el uréter pasa 1 cm. arriba del fornix lateral de la vagina, el uréter pélvico cruza los vasos y nervios ováricos posteriormente.

En los riñones hidronefróticos se han descrito anormalidades micro anatómicas de la unión pieloureteral tales como: lamina muscular más gruesa de lo normal, presencia de fibras de colágeno entre los fascículos musculares, incremento de fibras de elastina en la lamina muscular y la adventicia, cambios en la orientación de los paquetes longitudinales de las fibras de músculo liso.

No se ha encontrado relación directa entre la duración de la dilatación y presencia de atrofia muscular con fibrosis.

En estudios experimentales con animales se ha demostrado un aumento de la fibrosis intersticial y del colágeno, en respuesta a la obstrucción.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hidronefrosis secundaria a obstrucción ureteral. Modelo experimental en conejos

Después de 3 semanas de obstrucción parcial se observa muerte de las células tubulares renales.

La hidronefrósis se clasifica de acuerdo a la clasificación de urología fetal en 4 grados: Grado O • La grasa define la pelvis renal • No hay hidronefrósis • Complejo renal central está intacto Grado 1 • Complejo renal central con leve dilatación • Orina en la pelvis apenas sale del seno Grado 2 •Evidente dilatación del complejo renal central, dentro del borde renal • Orina llena la pelvis renal • Evidente dilatación del complejo renal central, dentro del borde renal • Orina llena la pelvis renal Grado 3 • Amplia dilatación del complejo renal central • Pelvis dilatada fuera del borde renal • Cálices uniformemente dilatados • Grosor parénquima normal Grado 4 • Dilatación total de la pelvis y cálices • Cálices pueden aparecer convexos • Adelgazamiento del parénquima renal Durante la revisión de la literatura no se encontró un modelo de hidronefrósis en conejo.

El animal más utilizado es la rata, pero con la desventaja de que las estructuras son pequeñas.

Hay reportes de modelos caninos y porcinos con limitaciones en cuanto al costo y reproductibilidad.

El objetivo del presente estudio fue realizar un modelo experimental de hidronefrósis en conejos que sea reproducible y a bajo costo.

Material y Métodos A. Tipo de estudio El presente estudio es de tipo experimental, prospectivo, transversal y se llevo a cabo en el Laboratorio de Cirugía Experimental de la Escuela Medico Militar en coordinación con el bioterio de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad y servicio de Patología del Hospital Central Militar.

Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

B. Población, tamaño y selección de la muestra.

La población del presente estudio se integro con 20 conejos machos de raza nueva Zelanda, con peso entre 2000 a 3500 grs. con edad aproximada de 3 meses.

El tamaño y selección de la muestra se eligió a conveniencia del investigador.

C. Variables estudiadas.

Las variables a evaluar fueron los cambios morfológicos macroscópicos antes y después de la intervención (engrapado del ureter proximal del riñón izquierdo) los cuales fueron el diámetro longitudinal y transversal de los riñones medidos en milímetros.

La siguiente variable a considerar fueron los cambios morfológicos microscópicos medidos mediante estudio histopatológico en ambos riñones.

D. Metodología.

Se realizó de acuerdo a la norma oficial Mexicana (NOM-062-Z00-1999).18 En el bioterio de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad.

La obtención de animales se realizó a través del Médico Veterinario encargado del bioterio de citada institución.

La adquisición, manejo y estancia así como el control de calidad de los animales sujetos de experimentación se realizo de acuerdo al procedimiento técnico operativo SIN-BI-001 de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad.

Todos los días se observaron los animales para detectar cambios de comportamiento, enfermedades, heridas o muerte los cuales se documentaron en hoja de registro de datos.

El agua suministrada a los animales fue potable y a libre acceso.

Se llevó un registro de los animales sujetos de experimentación con marca en la oreja del conejo.

Los animales de nuevo ingreso fueron sometidos a un periodo de cuarentena: este procedimiento tiene por objeto mantener a los animales de primer ingreso en un área física aislada del bioterio a efecto de evitar la introducción de microorganismos patógenos. Así como, darles una nueva ambientación o aclimatación a estos animales a su nuevo hábitat.

El alimento fue libre de aditivos, drogas, hormonas, antibióticos, pesticidas y contaminantes, dentro del periodo de caducidad y se almaceno en un lugar seco, desinfectado, ventilado y cubrió los requerimientos mínimos nutricionales.

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Garibay GF, Salgado RJM, Navarrete AM, Tejeda THD, Rodríguez MCE

Figura 1. Peso en gramos de los conejos

Figura 3. Diámetro longitudinal del riñón izquierdo en milímetros antes y después a la intervención quirúrgica

Previo a la anestesia los animales se sometieron a un periodo de ayuno de acuerdo al procedimiento técnico SIN-CR3-BI-003 de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad para vaciar el estomago con el fin de prevenir regurgitaciones o aspiración del contenido gástrico.

El procedimiento quirúrgico se realizó en el Laboratorio de Cirugía Experimental de la Escuela Medico Militar expresamente diseñado para realización de cirugía en animales, el método de anestesia fue con ketamina intramuscular (0.5 mg/kg/dosis) + Xilozina (1 mg/kg/dosis).

Se realizó abordaje por incisión transversa sobre riñón izquierdo, se diseco por planos piel, tejido celular, músculos dorsal ancho, oblicuos mayor y menor, fascia de Gerota hasta encontrar el riñón izquierdo.

Se identifico el hilio vascular y se procedió a disección cuidadosa del uréter y se coloco grapa metálica de titanio de 10 mm con engrapadora (Endo-aplicador Endoscópico de clips múltiple rotatorio) marca Ethicon Endo-surgery, Inc. en el tercio proximal del uréter izquierdo (1 cm), se procedió al cierre de herida quirúrgica por planos con vicryl 4-0 para músculos y prolene 5-0 para piel.

Posterior al procedimiento quirúrgico se pasaron los animales al área de recuperación donde permanecieron a una temperatura de entre 16 a 26 grados centígrados con una humedad del 40 al 70%, el manejo para el dolor post-operatorio fue con Flumazine (0.5 mg/kg/dosis) cada 12 hrs o por razón necesaria de acuerdo a valoración por Medico Veterinario.

180

Figura 2. Diámetros longitudinal y transversal del riñón izquierdo antes de la intervención quirúrgica

Figura 4. Diámetro transversal del riñón izquierdo previo a la intervención y 3 semanas posteriores a la misma

Figura 5. Se muestran la diferencia en los diámetros longitudinal y transversal antes a la intervención y a las 3 semanas de la misma

A las 3 semanas se realizo la eutanasia cuidando de eliminar o disminuir el dolor y estrés previo y durante el procedimiento logrando una rápida inconsciencia, paro cardiaco y/o respiratorio y perdida de la función cerebral además de reducir al mínimo la perturbación emocional, incomodidad y sufrimiento experimental de la persona encargada de realizar el procedimiento, mediante la aplicación de una sobredosis de pentobarbital intracardiaco.

Después de que el protocolo fue completado y una vez sacrificados los animales se midió el diámetro longitudinal y transversal de ambos riñones el sujeto a la colocación de grapa metálica y del riñón contra-lateral (control).

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hidronefrosis secundaria a obstrucción ureteral. Modelo experimental en conejos

Ambos riñones fueron fijados en formol y procesados para estudio histopatológico se utilizo la tinción de hematoxilina y eosina y fueron valoradas por un patólogo ajeno al presente estudio para determinar si ocurrieron cambios propios de la hidronefrósis.

E. Análisis estadístico Para las variables cuantitativas se utilizo la prueba de t pareada del programa de software estadístico past y considerando el nivel de significancia estadística p < 0.05.

Resultados Durante el periodo del 18 de Septiembre al 10 de Noviembre del 2008 se realizo en el laboratorio de cirugía experimental de la Escuela Medico Militar la intervención quirúrgica (colocación de una grapa metálica de titanio de 10 mm) a 20 conejos machos de raza nueva Zelanda en el tercio proximal del ureter izquierdo, de estos 20 conejos, 2 (10%) fallecieron por causas atribuibles a la anestesia por lo que fueron descartados del presente estudio. Uno en el postoperatorio inmediato y otro a las 24 horas.

La edad aproximada de los animales fue de 3 meses y el peso en. El peso varió entre los 2000 a 3500 gr. y el promedio fue de 2766 gr.

(Figura 1) La medición del diámetro post-intervención fue a las 3 semanas de la obstrucción. El promedio en este diámetro previo a la intervención fue de 36.9 mm y posterior a la intervención fue de 44.5 mm, observándose diferencia estadísticamente significativa con un valor de p =

0.0001913. El valor promedio para el diámetro transversal previo a la intervención fue de 24.9 mm y posterior a la intervención de 31.8 mm, observándose diferencia estadísticamente significativa con un valor de p = 0.0002850. (Figuras 2 ,3 y 4).

Se muestran los cambios en los diámetros longitudinales (amarillo y azul) y los diámetros transversales (verde y rojo) medidos en milímetros antes de la intervención y a las 3 semanas de la misma respectivamente, donde se aprecia el incremento en ambos diámetros compatible con hidronefrósis. (Figura 5).

Los cambios morfológicos los apreciamos en las figuras 6 a 11.

Discusión La hidronefrósis es definida como la dilatación del sistema colector renal como resultado de un drenaje inadecuado o flujo urinario retrogrado.

Este es un síndrome complejo que resulta de interacciones entre la hemodinámica glomerular y alteraciones en la función tubular.1,2 Existen publicaciones de estudios experimentales para la evaluación de modelos quirúrgicos para cierre del sistema colector renal en modelos animales desde modelos porcinos, caninos, corderos y en ratas que es uno de los modelos en que más se ha estudiado al respecto.4,5,6,14

Figura 6. Imágenes transoperatorias mostrando los cambios macroscópicos en los diámetros longitudinal y transversal del riñón sujeto a la intervención comparado con el riñón control Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

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Garibay GF, Salgado RJM, Navarrete AM, Tejeda THD, Rodríguez MCE

Figura 7. Imagen de la izquierda es un riñón control y a la derecha un riñón sujeto a nuestra intervención, el cual se encuentra partido por la mitad y donde se pueden apreciar los cambios macroscópicos de la hidronefrosis

Durante la revisión de la bibliografía no se encontró un modelo de hidronefrósis en conejos por lo que tomamos datos de modelos de cierre del sistema colector renal en otros animales e intentamos adaptarlos al modelo experimental de hidronefrósis en conejos.

En el modelo para la evaluación de modelos quirúrgicos para cierre del sistema colector renal durante la nefrectomía parcial laparoscópica, desarrollado por Caroline D. Ames y cols.

Ellos concluyen que el modelo porcino y canino es inadecuado para la evaluación del cierre del sistema colector renal después de nefrecto-

Figura 8. Imagen microscópica que muestra el corte de un riñón de un conejo control con tinción HE 20 X, donde se puede apreciar una unidad glomerular, gran cantidad de parénquima renal, los túbulos renales y epitelio urotelial de características normales 182

mía parcial y sugieren que puede tener valor en el establecimiento de la utilidad de los agentes hemostáticos.4 Comparándolo con nuestro modelo en conejos consideramos que el cierre del sistema colector renal es de utilidad para realizar estudios experimentales ya que todos los riñones de nuestros conejos sujetos a la aplicación de la grapa metálica de titanio de 10 mm desarrollaron hidronefrósis a las 3 semanas lo cual se comprobó micro y macroscópicamente.

Figura 9. Se observa imagen microscópica del riñón de un conejo sujeto a intervención con tinción de Hematoxilina y eosina 4x mostrando cambios histológicos compatibles con hidronefrosis: dilatación pielocaliceal, restos de parénquima renal, escasas unidades glomerulares así como aplanamiento del urotelio Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Hidronefrosis secundaria a obstrucción ureteral. Modelo experimental en conejos

Figura 10. Microfotografía de riñón de conejo donde se aprecian cambios en el riñón sujeto a la intervención en tinción con Hematoxilina y eosina con aumentos 10X y 40X. Riñón residual observado a la derecha de la imagen y la presencia de hidronefrosis a la izquierda.

Aplanamiento del epitelio (urotelial atrofia). 40X Tinción H/E 10x

Encontramos otro modelo para obstrucción de la unión ureteropiélica unilateral congénita en un modelo en ratas desarrollado por Joerg Miller y cols.

Ellos sugieren una hipótesis para tratar de explicar la obstrucción de la unión ureteropiélica e hidronefrósis congénita donde hay una interrupción en el desarrollo de la musculatura circular ya que estudios de microscopía electrónica han demostrado una cantidad excesiva de fibras de colágeno y substancia grasa entre y alrededor de las células musculares y en consecuencia las fibras musculares están ampliamente separadas y es-

tos hallazgos morfológicos son potencialmente responsables de la alteraciones funcionales de la contracción muscular finalmente resultando en una función ineficiente.

Otra teoría que menciona su publicación sugiere una depleción primaria de fibras nerviosas en la pared ureteral resultando en atrofia muscular y en un incremento de fibras de colágeno en las capas musculares seguido por una acumulación anormal de colágeno intercelular e intersticial.5 En el presente estudio encontramos en los cortes histológicos cambios compatibles con

Figura 11. Microfotografías de riñón de conejo donde se observa pielonefritis crónica en el riñón residual con hidronefrosis. Hay túbulos dilatados. 20x (A) y la presencia de infiltrado inflamatorio crónico y fibrosis. 40x (B) Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

183

Garibay GF, Salgado RJM, Navarrete AM, Tejeda THD, Rodríguez MCE

dilatación pielocaliceal, pielonefritis crónica, infiltrado inflamatorio crónico con fibrosis del parénquima renal, aplanamiento del epitelio urotelial y atrofia tubular.

Como lo esperábamos nuestro modelo de hidronefrósis en conejos confirmo los hallazgos macroscópicos y microscópicos descritos en la literatura los cuales se desarrollaron a las 3 semanas de provocar una obstrucción en el tercio superior del uréter secundario a la colocación de una grapa metálica, estos cambios los pudimos observar en los 18 conejos sobrevivientes, por lo cual podemos decir que obtuvimos un modelo de hidronefrósis reproducible de bajo costo y que simula los cambios observados en humanos para el estudio de esta patología.

Conclusiones 1. Nuestro estudio pudo demostrar cambios morfológicos macroscópicos en el riñón del conejo sujeto a nuestra intervención en relación a hidronefrósis.

2. Los cambios macroscópicos se correlacionaron en forma directa con los cambios histopatológicos en todos los riñones con hidronefrósis.

3. El modelo de hidronefrósis por obstrucción en conejos realizado en este estudio es factible y reproducible.

Perspectivas y recomendaciones.

A. El desarrollo de un modelo animal en conejos de hidronefrósis reproducible con una comparación de los posibles efectos secundarios de las técnicas de obstrucción quirúrgica puede ser de utilidad para el estudio en modelos animales de patologías que se presentan en humanos.

B. El presente modelo puede servir para el estudio de patologías urológicas de cierre del sistema colector renal e incluso para el entrenamiento quirúrgico del personal médico en formación.

C. La mortalidad en nuestro grupo sujeto de estudio lo atribuimos a la anestesia y esta se presentó en conejos con peso de 2000 grs. por lo que recomendamos usar conejos con peso superior a los 2000 grs.

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Artículo Evaluación de destrezas no técnicas en equipos quirúrgicos novatos Estudio piloto Juan D. Porras-Hernández1,2, Laura H. Porras-Hernández3 Maribel Pérez-Marín1, Giovanni Porras-Ramírez1 Carrera de Medicina, Universidad de Las Américas Puebla.

2 Pediátrica Cirugía y Cuidados de Salud, Puebla.

3 Departamento de Ciencias de la Educación, Universidad de Las Américas Puebla.

1

Solicitud de sobretiros: Dr. Juan D. Porras-Hernández Valencia 4, Las Palmas.72550, Puebla, Puebla.

México. e-mail: juandporras@yahoo.com.mx

Resumen Introducción: Las destrezas no técnicas son las destrezas cognitivas e interpersonales que complementan el desempeño manual del cirujano. Estudios recientes demuestran que son críticas para el desenlace de una cirugía. El diseño de intervenciones educativas para dominarlas desde etapas muy tempranas del entrenamiento de un cirujano puede tener un alto impacto para mejorar la calidad quirúrgica. La metodología de evaluación es un punto medular en su diseño educativo.

Objetivo: Determinar la confiabilidad y utilidad de una metodología estandarizada para evaluar el desempeño no técnico en equipos quirúrgicos novatos.

Material y Métodos: a) Diseño: Estudio piloto, antesdespués, siendo cada estudiante y equipo su propio control. b) Población: Estudiantes de medicina de tercer semestre del curso de introducción a la cirugía. c) Variables: Edad, sexo, calificación en escala de destreza no técnica (NOTECHS) del Colegio Imperial de Londres, traducida. d) Intervención: Curso teóricopráctico de 16 semanas facilitado por un cirujano, con 32 horas teóricas, 10 horas de práctica sin animales y 15 horas de práctica en perros. Al final de cada grupo de prácticas se evaluaron en 360o con la escala NOTECHS 5 destrezas: 1) Comunicación e interacción, 2) Darse cuenta de la situación y vigilancia, 3) Cooperación y trabajo en equipo, 4) Liderazgo y destrezas administrativas, 5) Toma de decisiones. La escala de evaluación para cada destreza va del 1 al 5: 1 no se tiene la destreza, y 5 se hizo tan bien que es un ejemplo para los demás. e) Desenlace: Confiabilidad, cambio en la calificación en la escala NOTECHS, mortalidad de los perros, satisfacción sentida del alumno al final del curso. f ) Tamaño de la muestra: Todos los estudiantes inscritos al curso. g) Análisis estadístico: Tendencia central y dispersión, concordancia interobservador con kappa, correlación intraclase con alfa de Cronbach, y cualitativo para la satisfacción sentida del alumno.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Evaluación de Destrezas no técnicas en equipos quirúrgicos novatos. Estudio piloto

Resultados: Se estudiaron 33 alumnos, 18 mujeres y 15 varones. Se distribuyeron en 7 equipos: 5 de 5 integrantes y 2 de 4. La edad promedio fue de 21(1822) años. La mediana de calificación NOTECHS al final del módulo sin animales fue de 4.2 (2.75), y con animales de 4.4 (3.35), con un cambio del 4.5%. La kappa general promedio en la primera evaluación fue de 0.40 y de 0.61 en la segunda. En la primera, la destreza con mayor concordancia entre evaluadores fue la de comunicación e interacción con 0.45. En la segunda, fue cooperación y trabajo en equipo con 0.68. La mortalidad fue de 2/7 perros. Los alumnos satisfechos con la metodología de evaluación fueron 32/33 (96%).

Conclusiones: La evaluación de 360º con la escala NOTECHS traducida fue confiable y útil para evaluar a un grupo de novatos en su avance en el desarrollo de destrezas críticas para un desempeño quirúrgico de alta calidad Palabras clave: Destrezas cognitivas e interpersonales; Desempeño quirúrgico; Desempeño manual del cirujano.

Skills Assessment techniques notsurgical teams rookie Pilot study Abstract

Introduction: non-technical skills are the cognitive and interpersonal skills that complement the surgeon’s manual performance. Recent studies show that are critical to the outcome of surgery. The design of educational interventions to control them from very early stages of training a surgeon can have a significant impact to improve surgical quality. The evaluation methodology is a key point in design education.

Objective: To determine the reliability and usefulness of a standardized methodology to evaluate performance in surgical teams non-technical newbies.

Material and Methods: a) Design: Pilot, antesdespués, each student and their own control equipment. b) Population: Medical students of third semester of the introductory course to surgery. c) Variables: Age, sex, skill level qualification in non-technical (NOTECHS) Imperial College London, translated. d) Intervention: theoretical and practical course of 16 weeks provided by a surgeon, with 32 theoretical hours, 10 hours of non-animal practice and 15 hours of practice in dogs. At the end of each practice group were assessed with the scale 360th NOTECHS five skills: 1) Communication and interaction, 2) Realize the situation and monitoring, 3) cooperation and teamwork, 4) Leadership and management skills 5 ) Decision-making. The evaluation scale for each skill from 1 to 5: 1 do not have the skill, and 5 did so well that it is an example for others. e) Outcome: Reliability, change in the rating scale NOTECHS, mortality of the dogs, the student satisfaction felt at the end of the course. f ) Sample size: All students enrolled in the course. g) Statistical analysis: Central tendency and dispersion, interobserver agreement with kappa, intraclass correlation with Cronbach alpha and qualitative sense of student satisfaction.

Results: We studied 33 students, 18 women and 15 men. Were distributed in 7 teams: 5 of 5 members and April 2. The average age was 21 (1822) years. The median rating NOTECHS at the end of the module with animals was 4.2 (2.75), and animals of 4.4 (3.35), with a change of 4.5%.

The overall mean kappa in the first evaluation was 0.40 and 0.61 in the second. In the first, the skill with greater agreement between evaluators was the communication and interaction with 0.45. In the second, was cooperation and teamwork with 0.68. Mortality was 2 / 7 dogs. Students satisfied with the evaluation methodology were 32/33 (96%).

Conclusions: Evaluation of 360 º NOTECHS translated scale was reliable and useful for evaluating a group of rookies in their progress in developing critical skills for a high quality surgical performance Index words: Cognitive and interpersonal skills; Performance surgical; Surgeon’s manual performance.

Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

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Porras HJD, Porras HLH, Pérez MM, Porras RG

Introducción Las destrezas no técnicas son las destrezas cognitivas e interpersonales que complementan el desempeño manual del cirujano.1 Estudios recientes demuestran que son críticas para el desenlace de una cirugía: hasta 47% de los errores quirúrgicos se originan en problemas de comunicación,2 y los problemas del equipo quirúrgico para darse cuenta de la situación transoperatoria se correlacionan con errores técnicos.3 Tradicionalmente, la competencia en cirugía se ha conceptualizado como el nivel de conocimiento técnico, experiencia y destreza manual del cirujano.4 Por ello, las intervenciones educativas para la formación de futuros cirujanos han tenido como objetivo el avance del alumno en el dominio de estos ámbitos.5 Sin embargo, el concepto de competencia en cirugía se está orientando actualmente hacia un sistema en el que múltiples factores del ambiente, intrínsecos al paciente y de la dinámica interpersonal no técnica del equipo quirúrgico, además del conocimiento, experiencia y destreza manual, interactúan para determinar el desenlace de una cirugía.6 El interés por estudiar sistemáticamente el papel de la destrezas no técnicas en cirugía proviene de los conocimientos obtenidos en los últimos 25 años de investigación del factor humano en actividades de muy alto riesgo y altos estándares de seguridad como la aviación.7 Ella cuenta con un instrumento válido y confiable, fruto de la ingeniería en factor humano, llamado NOTECHS -Non TECHnichal Skills por sus siglas en inglés- para evaluar las destrezas no técnicas de pilotos y tripulaciones en formación.8 En 2008, el grupo de investigación del Departamento de Biocirugía y Tecnología Quirúrgica del Colegio Imperial de Londres validó y determinó la confiabilidad del instrumento NOTECHS modificado para ambientes quirúrgicos.9 Dicho instrumento puede ser útil para integrarlo a la metodología de evaluación de destrezas no técnicas de cirujanos en formación.

El diseño de intervenciones educativas para dominar estas destrezas no técnicas desde etapas muy tempranas del entrenamiento de un futuro cirujano puede tener un alto impacto para mejorar la calidad en cirugía.

188

En educación, la evaluación implica estimar cualitativa o cuantitativamente el avance del alumno en su proceso de aprendizaje.10 La evaluación educativa implica demarcar qué se quiere evaluar, qué criterios se emplearán, qué instrumentos o procedimientos se aplicarán, cómo se interpretarán los resultados, emitir un juicio cualitativo sobre los resultados y tomar decisiones pedagógicas para ajustar y mejorar el proceso de aprendizaje.10,11 La evaluación puede ocurrir en contextos artificiales, creados por el facilitador y sin relación directa con la realidad, o bien en contextos auténticos, muy parecidos a los de la vida real.12 Especialmente en cirugía, la evaluación auténtica del desempeño del alumno por múltiples calificadores o de 360º, incluyendo al propio alumno, a sus compañeros de equipo y al facilitador, es una metodología que puede ayudar a mejorar procesos de aprendizaje significativo.13 El objetivo del presente estudio fue determinar la confiabilidad y utilidad de una metodología de 360º empleando la rúbrica estandarizada NOTECHS para evaluar el desempeño no técnico en equipos quirúrgicos novatos.

Material y Métodos Diseño: Estudio piloto, antes-después, siendo cada estudiante y equipo su propio control.

Población: Estudiantes de medicina de tercer semestre del curso de introducción a la cirugía.

Variables: Edad, sexo, calificación en escala de destreza no técnica NOTECHS del Colegio Imperial de Londres, traducida9 (Tabla 1).

Intervención: Curso teórico-práctico de 16 semanas facilitado por un cirujano, con 32 horas teóricas, 10 horas de práctica sin animales y 15 horas de práctica en perros.

Al inicio del curso, el facilitador explicó a todos los alumnos la escala NOTECHS, entregando a cada alumno una versión escrita y otra electrónica de la misma.

Durante los módulos teóricos, el cirujano facilitador describió las 5 destrezas no técnicas: 1) Comunicación e interacción, 2) Darse cuenta de la situación y vigilancia, 3) Cooperación y trabajo en equipo, 4) Liderazgo y destrezas administrativas, 5) Toma de decisiones, así como los criterios de evaluación para cada destreza explicando el espectro del 1 al 5: 1 no se tiene la destreza, y 5 se hizo tan bien que es un ejemplo para los demás.

Para las prácticas, los alumnos se integraron a Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Evaluación de Destrezas no técnicas en equipos quirúrgicos novatos. Estudio piloto

Tabla 1 decisión propia en equipos de 5 y 4 integrantes.

Los módulos prácticos sin animales incluyeron el vestido quirúrgico, técnicas de asepsia y antisepsia, enguantado quirúrgico, y manejo del instrumental básico de corte, disección, hemostasia y síntesis.

Los módulos prácticos con perros incluyeron venodisección, traqueostomía, laparotomía exVol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

ploradora y esplenectomía abierta.

En cada cirugía, los alumnos se rotaron en las posiciones de cirujano, ayudante, anestesiólogo, instrumentista y circulante.

Cada equipo se hizo cargo de seleccionar su perro, hacer la preparación preoperatoria, el manejo transoperatorio y dar los cuidados postoperatorios de su paciente. Los siete equi189

Porras HJD, Porras HLH, Pérez MM, Porras RG

pos fueron apoyados por dos veterinarios para la medicación anestésica pre y transoperatoria.

Al final del módulo de prácticas sin animales y al final de las prácticas con animales se efectuaron las evaluaciones con la rúbrica NOTECHS en 360o, con autoevaluación, evaluación por los compañeros del equipo y por el facilitador usando una hoja con la escala impresa.

Las evaluaciones las hicieron los alumnos y el facilitador al mismo tiempo.

A las 24 horas de esta evaluación, cada equipo por separado se reunió con el facilitador para revisar las evaluaciones individuales y determinar, en forma cualitativa, espontánea y no estructurada, los puntos fuertes y las áreas de oportunidad en forma individual y del equipo para avanzar en el dominio de las destrezas no técnicas.

Al finalizar el curso, cada alumno manifestó por escrito su satisfacción con la metodología de evaluación empleada en el curso respondiendo a la pregunta: ¿qué tan satisfecha(o) te sentiste con la evaluación de tus destrezas en el curso?

Desenlace: Confiabilidad de la evaluación con la rúbrica NOTECHS traducida, cambio en la calificación en la rúbrica en la evaluación al final de los módulos de prácticas, mortalidad de los perros y satisfacción sentida del alumno al final del curso.

Tamaño de la muestra: Todos los estudiantes inscritos al curso.

Análisis estadístico: Tendencia central y dispersión, concordancia multiobservador con kappa de acuerdo con las fórmulas de Randolph,14 y cualitativo para la satisfacción sentida del alumno.

Resultados Se estudiaron 33 alumnos, 18 mujeres y 15 varones. La edad promedio fue de 21(18-22) años. Se distribuyeron en 7 equipos: 5 de 5 integrantes y 2 de 4.

La mediana de calificación NOTECHS al final del módulo sin animales fue de 4.2 (2.7-5), y con animales de 4.4 (3.3-5), con un cambio del 4.5%.

190

Tabla 2 La kappa general promedio en la primera evaluación fue de 0.40 y de 0.61 en la segunda.

La mayor discordancia ocurrió entre la autoevaluación del alumno y la del facilitador en la primera evaluación.

En ésta, la destreza con mayor concordancia entre evaluadores fue la de comunicación e interacción con 0.45.

En la segunda, fue cooperación y trabajo en equipo con 0.68 (Tabla 2).

Tanto en la primera como en la segunda evaluación, la destreza con menor concordancia entre evaluadores fue el liderazgo y destrezas administrativas, con 0.38 y 0.56, respectivamente.

La mortalidad fue de 2/7 perros. Los alumnos satisfechos con la metodología de evaluación fueron 32/33 (96%).

Un perro falleció por broncoaspiración en el transoperatorio y otro por obstrucción postoperatoria de la vía respiratoria, ambos en la primera práctica y en equipos con calificación promedio NOTECHS de 4.

Discusión

Los supuestos subyacentes al diseño de la intervención educativa fueron: 1) El aprendizaje se construye.

2) Cada estudiante es un ser autónomo, con su propio proceso y ritmo de aprendizaje.

3) Cada estudiante es capaz de regular por sí mismo su proceso de aprendizaje.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Evaluación de Destrezas no técnicas en equipos quirúrgicos novatos. Estudio piloto

4) Para darle significado al conocimiento quirúrgico, un estudiante de medicina requiere participar activamente en contextos de aprendizaje lo más parecidos al mundo de la cirugía en humanos.

Considerando estos supuestos, el curso fue diseñado para tener una transición de lo teórico a lo práctico.

El supuesto básico de la metodología de evaluación en 360º o por múltiples calificadores relevantes para el proceso de aprendizaje es que estos evaluadores dan el mismo significado a cada criterio de evaluación.

Este supuesto puede explicar por qué la concordancia más allá del azar en la evaluación NOTECHS al final del módulo de prácticas sin animales fue moderada.

Es decir, para este momento del proceso de aprendizaje, el facilitador y el alumno daban un significado diferente a cada destreza no técnica, y dicho significado se mantuvo diferente durante todo el curso especialmente para el liderazgo y destrezas administrativas.

Llama la atención la mejoría en la concordancia interobservador al final de las prácticas con perros.

Es muy probable que la introducción de un paciente de quien los equipos tuvieron que hacerse responsables pusiera en evidencia la importancia de las destrezas no técnicas para lograr que el paciente sobreviviera.

Por ello, las tres destrezas con mayor cambio en concordancia entre la primera y la segunda evaluación fueron cooperación y trabajo en equipo, darse cuenta de la situación y vigilancia, y comunicación e interacción.

Estos resultados son similares a los reportados por Mishra y cols. en pacientes intervenidos de colecistectomía laparoscópica y equipos quirúrgicos reales.

En estos contextos, el trabajo en equipo, la comunicación y el darse cuenta de la situación fueron destrezas que se correlacionaron con el número de errores transoperatorios cometidos por los equipos evaluados.3,15 El poder estadístico del presente estudio no permitió analizar más a fondo la relación entre el desempeño no técnico de los equipos y la mortalidad de los perros.

Por las causas del fallecimiento, es muy probable que sus muertes hayan sido evitables por un mejor desempeño en comunicación y darse cuenta de la situación y vigilancia.

Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

Se ha demostrado que la metodología de evaluación influye en el proceso de aprendizaje del alumno.16,17 Por ello, es necesario planearla cuidadosamente.

En este estudio, la evaluación en 360º fue interesante para convertir a la evaluación en un proceso colaborativo, fomentando que los alumnos participen en ella y le den significado a sus resultados en su propio proceso de aprendizaje.

La alternativa es la evaluación unidireccional por el facilitador. Sin embargo, esta metodología incentiva un proceso de aprendizaje centrado fuertemente en la búsqueda de estima del facilitador y no en el avance y mejora del propio aprendizaje.12 La satisfacción del 96% de los alumnos con la metodología empleada apoya este razonamiento.

En conclusión, la evaluación de 360º con la escala NOTECHS traducida fue confiable y útil para evaluar a un grupo de novatos en su avance en el desarrollo de destrezas críticas para un desempeño quirúrgico de alta calidad.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Caso Clínico

Ruptura total de bronquio principal izquierdo en trauma cerrado, reparado con éxito 6 semanas después de la lesión.

Caso clínico y revisión de la literatura Hugo Salvador Staines-Orozco1, Nidia Angelica Mota-Avalos2 Cirujano Pediatra, Director del Instituto de Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Hospital Poliplaza Medica, Cd. Juárez Chih.

2 Medico Cirujano. Alumno, Maestría en Ciencias Orientación Genómica I.C.B./U.A.C.J. 1

Solicitud de sobretiros: Dr. Hugo Staines Orozco.

Instituto de Ciencias Biomédicas UACJ. Anillo envolvente del Pro.Na.F. y Estocolmo s/n, CP 32300. Cd. Juárez Chih. México.

Resumen Introducción: La ruptura bronquial es una complicación infrecuente pero potencialmente grave en traumatismo torácico cerrado, con mortalidad asociada del 30%, y cuando se asocia con lesiones vasculares severas alcanza el 50%.

Caso clínico: Paciente femenina de 8 años que sufre arrollamiento por vehículo de motor en movimiento. A la sexta semana post accidente se realiza toracotomía izquierda encontrándose sección total del bronquio principal izquierdo con fibrosis en ambos extremos que ocluían totalmente la luz.

Se realiza broncoplastía termino-terminal obteniéndose la reexpansión pulmonar total e inmediata.

Discusión: La rareza de la ruptura bronquial en combinación con la similitud sintomática y radiológica de la contusión pulmonar, pueden conducir a un diagnostico tardío, principalmente en la edad pediátrica. La reparación tardía siempre deberá intentarse aunque la recuperación funcional sea impredecible con el tiempo.

Palabras clave: Trauma cerrado de tórax; Ruptura bronquial; Broncoplastía tardía.

Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

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Staines OHS, Mota ANA

Abstract

Main left bronchus total rupture repaired successfully 6 weeks after injury.

A Clinical case and literature review.

Introduction: Bronchial rupture is an infrequent but potentially serious complication in blunt thoracic trauma, with an associated mortality of 30 %, whereas when accompanied with severe vascular injuries it may reach 50 %.

Clinical case: An eight year old girl was run over by a moving motor vehicle. On the sixth week following the accident a left thoracotomy was realized, and a total section of the left main bronchus was found with total occlusion of the lumen by fibrosis. An end -to-end anastomosis was carried out, obtaining a total and immediate pulmonary reexpansion.

Discussion: The rare occurrence of a ruptured bronchus, in combination with the symptomatic and radiological similarity with a pulmonary contusion can lead the physician to a late diagnosis, principally in a paediatric age. A late repair should always be attempted, even though a functional recovery is unpredictable.

Index words: Blunt thoracic trauma; Bronchial rupture; Delayed bronchoplasty.

Introducción En 1977 Bates declaro que un cirujano torácico británico, podría ver dos lesiones traqueobronquiales a lo largo de 30 años de practica. 1 La ruptura bronquial es una complicación infrecuente pero potencialmente grave en el traumatismo torácico cerrado, con una mortalidad asociada del 30%.2 El trauma cerrado de tórax se ha incrementado en las últimas décadas de forma paralela al desarrollo de los medios de transporte.3,4 Las lesiones traqueobronquiales son extremadamente raras en la edad pediátrica,5 estimándose entre un 0.7%-5.8% de acuerdo con series clínicas, desconociéndose la incidencia real. 6,14 La mortalidad de estas lesiones, en la actualidad, debido al mejoramiento en el manejo del trauma, se ha reducido a un 30% mientras que cuando se asocia a lesiones severas alcanza un 50%.2,6 Las lesiones del árbol traqueobronquial se localizan mas frecuentemente en el bronquio principal derecho14 (27%) seguidas de las lesiones en bronquio principal izquierdo en un 17% y 16% en el bronquio lobar.7 La mayoría de las lesiones traqueobronquiales se localizan a 2.5 cm. de la carina.8,14 Los signos de alerta en estas lesiones son la salida de aire persistente por toracostomía ce194

rrada, enfisema mediastinal, enfisema subcutáneo, hemoptisis,9,10 neumotórax, atelectasia masiva, resistencia a la reexpansión post drenaje pleural,6,14 cianosis y sonidos anormales en el lado afectado14 debiendo diferenciarse de las lesiones del parénquima apoyados por estudios de gabinete.6 Radiológicamente el enfisema cervical profundo y el signo del pulmón caído son las principales manifestaciones,6 el neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, fractura costal o clavicular así como la desviación traqueal son indicativos.9,11,14 El diagnostico definitivo se establece mediante la broncoscopía flexible o rígida.6,14,21

Descripción del caso Paciente femenino de 8 anos de edad, quien sufre arrollamiento por vehículo de motor y se admite en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital General de Ciudad Juárez. A la exploración física se encontró insuficiencia respiratoria severa, Glasgow 14-15, choque cardiogenico secundario a neumotórax a tensión. (Figura 1) Silueta cardiaca rechazada a la derecha, enfisema subcutáneo a tórax, cuello y cara, fracturas de porción dorsal de arcos costales 3 y 4, 1/3 medio de clavícula, omoplato y humero izquierdo.

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Ruptura total de bronquio principal izquierdo en trauma cerrado, reparado con éxito 6 semanas después de la lesión. Caso clínico y revisión de la literatura

Figura 1. Neumotórax a tension

Figura 2. Reexpansión pulmonar Figura 3. Broncoscopia, 5to día parcial, silueta cardiaca en post accidente posición anatómica

Se maneja con pleurostomia conectada a sello de agua, soporte ventilatorio con oxigeno en puntas nasales, soluciones parenterales, analgésicos, antibióticos profilácticos e inmovilización de las fracturas.

Con esto, en las primeras horas se logra la estabilidad hemodinámica del paciente, cede la insuficiencia respiratoria, se reduce de manera importante el neumotórax, se reexpende parcialmente el pulmón y la silueta cardiaca vuelve a su sitio original.(Figura 2) La evolución clínica fue favorable a excepción de la persistencia de atelectasia, no obstante ausencia de neumotórax sin salida de aire por sonda pleural. Ante la sospecha de cuerpo extraño en bronquio se efectuó broncoscopía al quinto día post accidente.(Figura 3)

Figura 4. Broncografía, imagen en “pico de flauta” Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

Los hallazgos fueron: edema severo de la porción distal del bronquio principal con obstrucción total de su luz, pensando en contusión del bronquio principal y ante ausencia de manifestaciones clínicas.

Fue manejada en forma conservadora con inhaloterapia, azitromicina profiláctica y dexametasona.

Es dada de alta al octavo día para ser manejada por consulta externa por el servicio de ortopedia, a la quinta semana post trauma, en virtud de persistir la atelectasia masiva del pulmón

Figura 5. Sección total del bronquio principal con su porción proximal sellada por fibrosis y sepultada en el mediastino, pulmón sostenido por estructuras vasculares y porción distal del bronquio sellada por tejido fibroso 5 mm antes de su bifurcación 195

Staines OHS, Mota ANA

Figura 6. Porciones proximal y distal del bronquio, sellladas por fibrosis

Figura 7. Resección de extremos fibrosados

izquierdo, se efectuó broncografía que muestra amputación del bronquio principal izquierdo en su porción distal con terminación en “pico de flauta”.(Figura 4) En base a estos hallazgos a la sexta semana postrauma, se realiza toracotomía izquierda encontrando: sección total del bronquio principal con su porción proximal sepultada en el mediastino, con su extremo sellado por fibrosis,(Figura 5) el pulmón sostenido solamente por las estructuras vasculares y la porción distal del bronquio sellada por tejido fibroso 5 mm antes de su bifurcación.(Figura 6) Se resecaron las porciones fibrosadas de los extremos proximal y distal hasta dejar el bronquio viable a ambos extremos.(Figura 7) Se efectuó lavado de bronquios intrapulmonares con solución fisiológica y acetilcisteina para drenar el abundante material mucinoso que ocupa la vía aérea.

Figura 9. Proyección PA, tamaño y radiolucidez simétricas 196

Figura 8. Broncoplastia termino-terminal

Posteriormente se procede a efectuar broncoplastía termino-terminal mediante puntos separados de mersilene 5-0, lográndose la reexpansión inmediata y total del pulmón. (Figura 8) Previa instalación de sonda pleural, se suturo la toracotomía por planos.

En el postoperatorio inmediato requirió broncoscopía para aspirar coagulo en sitio de sutura que ocasiono atelectasia, lográndose la reexpansión del pulmón.

La paciente fue dada de alta al séptimo día postoperatorio con manejo de inhaloterapia intradomiciliaria y a las cinco semanas de postoperatorio, la radiografía y la clínica nos muestran plumón totalmente recuperado.(Figura 9)

Discusión Más de un mecanismo parece tener un papel importante en la ruptura bronquial,18 el primero de ellos es la enérgica compresión torácica, lo cual compacta el árbol traqueobronquial entre el esternón y la columna vertebral.

La disminución en diámetro anteroposterior del tórax, con un aumento simultaneo del diámetro transverso, crea un desplazamiento lateral que tracciona la traquea y la carina.18 El Segundo mecanismo es un efecto de corte sobre el bronquio causado por la rápida desaceleración lo que crea fuerzas cortantes en los puntos de fijación en el cartílago cricoides y la carina.18 El tercer mecanismo es un rápido incremento en la presión traqueobronquial resultante de la compresión sobre el tórax y la glotis cerrada.

Este mecanismo puede explicar la perforación el tercio inferior de la traquea.18 Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Ruptura total de bronquio principal izquierdo en trauma cerrado, reparado con éxito 6 semanas después de la lesión. Caso clínico y revisión de la literatura

La incidencia infrecuente de la ruptura bronquial en combinación con la similitud sintomática y radiológica con la contusión pulmonar pueden conducir a un diagnostico tardío, principalmente en la edad pediátrica.14 El tratamiento quirúrgico temprano de las lesiones traqueobronquiales optimiza las oportunidades de preservar el tejido pulmonar y su función.4, 6,8,9,12-14 La primera reparación temprana fue realizada con éxito por Sanger en 1945.15 Esto elimina la formación de constricciones y es el procedimiento de elección.6 En 1984 Griffith demostró la factibilidad de la reparación tardía.16 La reparación tardía siempre deberá intentarse aunque la recuperación funcional sea impredecible en el tiempo, empero se ha observado una evolución positiva en la recuperación de la función pulmonar al transcurrir del tiempo; se han reportado casos de reparación tras 9 y 11 años de ocurrida la ruptura bronquial.17,20 Las posibles complicaciones postoperatorias de esta, son la formación de un coagulo en el sitio de sutura como en el caso que presentamos así como la fibrosis.6 La principal manifestación radiológica de diagnostico fallido de ruptura bronquial es la atelectasia persistente o recurrente como en nuestro caso así como bronquiectasias.14 Estos pacientes suelen presentan cuadros recurrentes de infecciones pulmonares.14 En aquellos pacientes en los cuales no se realiza el diagnostico temprano, frecuentemente son pacientes que solamente mostraron laceraciones de tejidos blandos en tórax medio al momento de la ruptura.

El examen radiológico de estos pacientes suele mostrar bronquiectasias o atelectasia pulmonar, la compatibilidad de estas imágenes en la edad pediátrica, con la presencia de cuerpo extraño y el antecedente de trauma torácico nos orientan a realizar una broncoscopia.14 Cuando el trauma bronquial no afecta tejidos blandos producirá un neumotórax mínimo y enfisema mediastinal, los cuales son fácilmente controlados mediante toracostomia cerrada.18,19 Estos pacientes presentaran atelectasia, estenósis bronquial y supuración,18 esta ultima se presenta ante la oclusión parcial del bronquio, haciendo necesaria la resección en mas del 25% de los casos.

Vol. 16, No. 4, Octubre-Diciembre 2009

Así mismo ante la ruptura incompleta la formación del hematoma y el tejido de granulación pueden progresar a la cicatrización estrechando la luz bronquial, este obstáculo conduce inevitablemente las infecciones recurrentes de las secreciones retenidas las cuales destruyen el pulmón y empobrece la posibilidad de restaurar la función.8,14 Las indicaciones para la resección son además de la infección, las bronquiectasias o la observación de tejido pulmonar fibrótico e inexpandible.14 Sin embargo, cuando el trauma bronquial daña tejidos blandos y provoca una libre comunicación entre el sitio de lesión y el espacio pleural puede resultar en neumotórax, enfisema mediastinal y/o subcutáneo y escape persistente de aire por toracostomia cerrada.18 Cuando la sección bronquial es total, favorece la oclusión bronquial completa ocasionando una atelectasia no supurativa, 8 haciendo factible la reparación tardía.14,20 Se ha observado que el diagnostico tardío de sección bronquial ocurre con mayor frecuencia en la edad pediátrica, es sabido que durante esta etapa de la vida, la distensbilidad de la caja torácica es mayor, así también la susceptibilidad a presentar lesiones viscerales,14 de esta manera la caja torácica puede rápidamente transferir la energía cinética en gran cantidad, la suficiente para lesionar las vísceras torácicas sin fracturar el componente óseo del tórax.14

Conclusiones La rareza de las lesiones traqueobronquiales, así como la omisión de incluirlas entre nuestros diagnósticos diferenciales permiten que pasen desapercibidas con una frecuencia mayor a la que debería, si esto aunamos lo inespecífico de las manifestaciones clínicas, nuestro panorama pareciera ensombrecerse.

En el artículo referimos los principales datos clínicos y radiológicos así como la broncoscopía como las herramientas diagnosticas más útiles en casos similares.

El objetivo de este articulo es incluir la sección total de bronquio entre los diagnósticos diferenciales en casos de trauma cerrado de tórax.

Debemos mantener en mente que el impacto psicológico de sobrevivir a un accidente o la pérdida de un miembro de la familia pueden 197

Staines OHS, Mota ANA

hacer al niño más reacio para expresar alguna queja que pudiera alertarnos.14 A la luz de esta observación planteamos la necesidad de realizar un examen radiográfico a los niños sobrevivientes a accidentes en donde uno o mas miembros haya presentado lesiones severas, aun cuando no refieran molestias, ni presenten lesiones evidentes.14 Cuando los hallazgos incluyan enfisema mediastinal, atelectasia o neumotórax se debe realizar una broncoscopía.14

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Para la selección de las palabras o frases clave recomendamos consultar la publicación del Index Medicus titulada Medical Subject Headings, la cual aparece cada año, conjuntamente con el número de enero (January) del Index Medicus.

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INFORMACIÓN PARA AUTORES secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo.

No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado.

9. Referencias: Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto.

Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis.

Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a. Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma.

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después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma. d. Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos.

Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e. Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final.

Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90.

Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18.

Libros y monografías. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h. Número de la página citada, seguida de punto final.

Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74.

Capítulos de libros. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto.

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El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. i. Nombre de la editorial seguido de coma. No debe abreviarse el nombre de la editorial. j. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de dos puntos. k. Número del volumen, antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. l. Primera y última páginas del capítulo citado, separadas por un guión.

Unanue ER, Dixon FJ. Experimental glomerulonephritis; immunological events and pathogenetic mechanism. En: Dixon FJ, Humpery JH, editors. Advances in immunology. New York: Academic Press; 1969: p.1-18 10. Cuadros. Escribir cada uno en hojas por separado, ordenándolos con números arábigos de acuerdo con su secuencia de aparición en el texto.

Los títulos deben ser breves y concisos. No deben remitirse cuadros fotografiados.

11. Figuras. Serán numeradas de acuerdo a su orden de aparición con números arábigos.

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En el dorso de la figura constará la numeración, así como una flecha indicando la parte superior de la misma.

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