Vol xvii no 1 enero marzo 2010 by PEDIATRIA

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA EDITOR GENERAL Jalil Fallad EDITOR FUNDADOR Carlos Castro Medina EDITORES ASOCIADOS Luis Velásquez Jones José Antonio Ramírez Velazco Jaime Á. Olvera Durán COMITÉ EDITORIAL Gerardo Blanco Rodríguez Alberto Peña Rodríguez Giovanni Porras Ramírez Leopoldo M. Torres Contreras Luis Mario Villafaña Guiza Miguel Alfredo Vargas Jaime A. Zaldívar Cervera CONSEJO EDITORIAL Maricela Zárate Gómez Francisco G. Cabrera Esquitin Arturo Montalvo Marín Sol Ma. de la Mora Fernández Edgar Morales Juvera Jaime Nieto Zermeño Ricardo Ordorica Flores Nora Velázquez Quintana Ricardo Peniche García José Antonio Ramirez Velasco Victor R. Andrade Sepulveda José Alfredo Cortés Cruz Edmundo Rodríguez Aranda Rodolfo Franco Vázquez

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DISEÑO Y CUIDADO DE LA EDICIÓN Jalil Fallad E-mail: jfallad@mac.com Francisco Martín Garza Flores E-mail: franciscomarting@hotmail.com TRADUCCIÓN Robert Luis Hamilton Holman

Publicación trimestral ISSN 1665-5489

REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA PUBLICACIÓN TRIMESTRAL

Volumen 17, No.1

CONTENIDO

Enero-Marzo de 2010

Artículos 6 Manejo de las perforaciones y fugas anastomóticas del esófago en Pediatria J. Aguilar Cota, PS. Jiménez Urueta, R. Alvarado Garcia, V. Sanchez Michaca, R. A. Castañeda Ortiz 11 Malformaciones de las Vías Biliares en Pediatria. Quiste de Coledoco Joel H. Jiménez-y Felipe 19 Experiencia en el cierre quirúrgico de Ducto Arterioso Permeable en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de un Hospital de 2º nivel, en Guadalajara, Jal. México Antonio Francisco Gallardo Meza, José Manuel González-Sánchez MD, Miguel Ángel Piña-Garay MD, Miguel Ángel Medina-Andrade MD2, Héctor Cabrera-Rojas MD, Alejandro Lozano y Ruysanchez MD, Juan Francisco Rivera-Camacho MD, Fabiola González-Flores MD, Humberto Vázquez-Jackson MD 24 Manejo quirurgico de la via biliar complicada en Pediatria Informe de diez casos Karla Alejandra Santos Jasso, José Asz Sigall, Francisco Antonio Medina Vega, Ricardo Sáinz Castro

Casos Clínicos 34 Toracoscopía para el manejo del neumotórax espontáneo en un adolescente con Síndrome de Marfan. Reporte de un caso Ricardo Villalpando Canchola, Gabriel Reyes Garcia, Edgar Morales Juvera, Karem Helem Hernandez Gavilan, Belen Laguna Baca 38 Quiste Hidatídico. Presentación de un Caso Clínico Marco César Valenzuela Ramos, Mario Navarrete Arellano, Adrian Eliseo Soto Fernández 44 Quiste postraumático tratado satisfactoriamente con una dosis de OK 432. Primer caso en México Víctor Jesús Sánchez Michaca, Pedro Salvador Jiménez Urueta, Javier Sánchez Nava, Maria del Refugio Mejía Sánchez, Ramón Alfredo Castañeda Ortiz 49

Información para autores

MEXICAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY TRIMESTRAL PUBLICATION

Volume 17, No. 1

CONTENT

Januari-March of 2010

Articles 6 11 19

Management of perforations and esophageal anastomotic leaks in Pediatrics J. Aguilar Cota, PS. Jiménez Urueta, R. Alvarado Garcia, V. Sanchez Michaca, RA. Castañeda Ortiz Biliary Tract malformation in pediatrics. Choledochal Cyst Joel H. Jiménez-y Felipe Experience in the surgical closure of ductus arteriosus in a Permeable Neonatal Intensive Care Unit (NICU) of a Level 2 Hospital in Guadalajara, Jal. Mexico Antonio Francisco Gallardo Meza, José Manuel González-Sánchez MD, Miguel Ángel Piña-Garay MD, Miguel Ángel Medina-Andrade MD2, Héctor Cabrera-Rojas MD, Alejandro Lozano y Ruysanchez MD, Juan Francisco Rivera-Camacho MD, Fabiola González-Flores MD, Humberto Vázquez-Jackson MD Surgical Treatment of the Complicated Bile Duct in Pediatrics: Report of 10 Cases Karla Alejandra Santos Jasso, José Asz Sigall, Francisco Antonio Medina Vega, Ricardo Sáinz Castro

Clinical Cases 34

Thoracoscopy for the management of spontaneous pneumothorax in an adolescent with Marfan syndrome. Case Report Ricardo Villalpando Canchola, Gabriel Reyes Garcia, Edgar Morales Juvera, Karem Helem Hernandez Gavilan, Belen Laguna Baca Hydatid cystReport of a Case Report Marco César Valenzuela Ramos, Mario Navarrete Arellano, Adrian Eliseo Soto Fernández Posttraumatic cyst successfully treated with a dose of OK 432. First case in Mexico Víctor Jesús Sánchez Michaca, Pedro Salvador Jiménez Urueta, Javier Sánchez Nava, Maria del Refugio Mejía Sánchez, Ramón Alfredo Castañeda Ortiz

Authors information

Articulo

Manejo de las perforaciones y fugas anastomóticas del esófago en pediatría Jhonatan Aguilar-Cota2, Pedro Salvador Jiménez-Urueta1, Rafael Alvarado-Garcia 1, Victor Sanchez- Michaca3, Ramón Alfredo Castañeda Ortiz1 Medico Adscrito Cirugía Pediátrica Médico Residente cuarto año Cirugía Pediátrica Centro Médico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE 3 Pediátra Escuela Médico Militar 1

Solicitud de sobretiros: Dr. Jiménez-Urueta Pedro Salvador CMN “20 de NOVIEMBRE, ISSSTE” . Félix Cuevas 540.Col del Valle. México 03100 D.F.

Resumen

Introducción: Las lesiones del esófago causan una morbiletalidad alta. El comportamiento clínico dependerá del sitio de la lesión, así como de complicaciones graves como, abdomen agudo, mediastinitis y/o sepsis. La morbilidad también depende si la lesión es producto de cirugía del esófago por instrumentación endoscópica. Presentamos nuestra experiencia en perforaciones y fugas esofágicas en toda su extensión. Material y Métodos: Se realizo un estudio restrospectivo, observacional de las perforaciones y fugas anastomóticas registradas en el Servicio de Cirugía Pediatría en el “C.M.N 20 de Noviembre”, en un periodo que abarco de enero 1987 a enero 2007. Además de los parámetros habituales se estudiaron: Cirugía esofágica realizada, fugas anastomóticas y/o perforaciones por instrumentación o quirúrgicas, sitio de la perforación, tratamiento médico y/o quirúrgico, estudios de laboratorio y gabinete, evolución clínica y estado actual. Se realizo prueba t de student a las perforaciones del esófago intratorácico Resultados: Se revisaron un total de 30 pacientes. 14 Femeninos y 16 masculinos, con un rango de edad de un mes a l5 años. La fístula esofágica se presento en 18 pacientes con interposición de colon, 9 pacientes presentaron fugas y perforaciones del esófago torácico, un pacientes presento lesión esofágica por venodisección. Lesiones del esófago intrabdominal se presentaron en dos pacientes. 6

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Manejo de las perforaciones y fugas anastomóticas del esófago en pediatria

Las lesiones de esófago abdominal son las que más complicaciones presentaron. Uno falleció por una perforación posterior a ligadura de varices esofágicas. Discusión: Las lesiones del esófago como fugas o perforaciones no son frecuentes y su morbimortalidad se ha considerado alta. En nuestro estudio solo un paciente falleció. Las fístulas de esófago cervical y del esófago intratorácico pueden manejarse en forma conservadora. Las lesiones del esófago abdominal presentan complicaciones graves, el tratamiento debe ser quirúrgico para reparar la lesión en cuento se tenga evidencia de la lesión. Palabras claves: perforaciones y fugas esofágicas; manejo quirúrgico, conservador

Management of perforations and esophageal anastomotic leaks in pediatrics Abstract

Introduction: Esophageal injury caused by surgery, has a morbi-mortality , because of its characteristics and behavior in the thorax it increases the risk of severe complications as mediastinitis and sepsis. Our presented experience of esopghageal injury caused for surgery, endoscopic. Materials and methods: A retrospective study , clinical y analytic study from Jenuary l987 a Jenuary 2009 was done in patients with esophageal injury. Injury mechanism, site of de injury, radiologic, endoscopic studies , and actual status of the patients were analized. Results: There were 16 males and 14 females . Eighteen operated for colonic interposition presented cervical fistula. One patiente with cervical fistula for venodisecction. In the torax, 9 patients with perforation o fistula . Two patient with injury abdominal esofagus. Discusión: The Frecuency of esophageal perforation in children is low, A conservative tretment must be used in the most of the cases in children. The current tendency is towards a non surgical conservative treatment. The surgical treatment Is indicated in injury abdominal esofagus. Index Word: Oesophageal perforation, conservative management, complications

Introducción

La perforaciones esofágicas o fugas anastomóticas del esófago son una patología de poca frecuencia, no existen documentos en México que estimen su frecuencia real. Las complicaciones de la cirugía esofágica son las de mayor relevancia. Las fístulas salivales cervicales son frecuentes en la interposición de colon. Las fugas anastomóticas en atresia de esófago, las perforaciones durante la instrumentación endoscópica, en procedimientos de Nissen son las mas importantes.1-4* Tradicionalmente la perforación de esófago intratorácico cursa con la triada de dolor, enfisema subcutáneo y dificultad respiratoria, se define una mortalidad de 10 a 20%.1,6 Las lesiones del esófago abdominal son las de menor frecuencia pero su comportamiento clínicos es agresivo por las características químicas Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

de la saliva que produce lesiones importantes a la serosa, incluyendo perforaciones de las vísceras huecas, fístulas internas o externas con dificultades técnicas para la reparación por la inflamación perilesional que presentan. El tratamiento también dependerá del sitio de la lesión y el comportamiento clínico que presente. El manejo conservador es útil para la mayoría de las lesiones del esófago, consiste en; ayuno, antibióticos de amplio espectro y nutrición parenteral total.2 El tratamiento quirúrgico también se ha utilizado en estos pacientes. En el presente trabajo presentamos el manejo de las fugas anastomóticas y perforaciones del esófago en sus tres segmentos anatómicos: esófago cervical, esófago intratorácico y esófago abdominal, así como le evolución de estas lesiones 7

Aguilar CJ, Jimenez UPS, Alvarado GR, Sanchez MV, Castañeda ORA

Figura 2. El paciente luce mal despues de una sesión de dilataciones esofágicas Figura 1. Fístula posterior a venodisección. Cierre espontáneo con manejo conservador

Material y Métodos Se realizo un estudio retrospectivo, observacional, de las perforaciones y fugas anastomóticas registradas en el servicio de cirugía pediátrica en un el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre “ Hospital de alta especialidad, durante el periodo de enero 1987 a enero 2007. Se estudiaron además de los parámetros habituales; cirugía esofágica realizada, endoscopía, complicaciones manifestadas como fugas anastomóticas y/o perforaciones por instrumentación o quirúrgicas, sitio de la perforación, tratamiento médico y/o quirúrgica, estudios de laboratorio y gabinete, evolución clínica y estado actual. Se realizo prueba t de estudent a las perforaciones del esófago intratorácico Resultados: Se revisaron un total de 30 pacientes, 14 femeninos 14 y 16 masculinos, con un rango de edad de Recién nacido a l5 años. La cirugía que presento mas complicaciones fue la interposición de colon, con un total de 18 pacientes con fístulas salivales en el sitio de 8

la anastomósis. Un paciente presentó una fístula cervical por venodisección. En esófago torácico se presentaron fugas y perforaciones en nueve pacientes Tres recién nacidos presentaron fugas anastomóticas posterior a la reparación de atresia de esófago. Dos casos de perforaciones por endoscopía, dos lesiones del esófago durante el procedimiento de Nissen, y dos por fugas posterior a la reoperación de estenósis de esofágicas. Un paciente falleció por una perforación posterior a ligadura de varices esofágicas detectada tres semanas después de la endoscopía. Las lesiones del esófago intrabdominal se presentaron en dos pacientes. El manejo de las fugas anastomóticas y perforaciones del esófago cervical e intratorácico fue conservador con antibióticos, nutrición parenteral y ayuno. Las lesiones intraabdominales requirieron cirugía en diversas ocasiones, estando los pacientes en condiciones de desnutrición severa, requiriendo ambos mas de cuatro meses de estancia hospitalaria, estos pacientes inicialmente fueron operados fuera de la Unidad de Cirugía Pediátrica, postriormente ingresaron al Servicio donde se manejo y resolvió el problema. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Manejo de las perforaciones y fugas anastomóticas del esófago en pediatria

Figura 3. Esofagograma con material hidrsoluble que muestra fuga del medio de medio de contrastete y la estenosis del esófago

Discusión El comportamiento clínico de las complicaciones esofágicas difieren, dependiendo del sitio de la lesión. Sin embargo el tamaño la localización y la magnitud de la fuga, son los datos que determinan las manifestaciones. Las características radiológicas de la imagen6, pueden causar confusión sobre todo en las lesiones del esófago intratorácico (Figura 3). Las fugas y lesiones del esófago cervical, se manejan en forma conservadora y sin mucha variabilidad en su comportamiento, la tendencia es al cierre con manejo conservador sin necesidad de Cirugía (Figura 1 ). El comportamiento clínico de las lesiones del esófago torácico son mas aparatosas y son secundarias a la mediastinítis química que produce la saliva en los tejidos intratorácicos. Las manifestaciones iniciales son dificultad respiratoria, dolor y enfisema subcutáneo en un paciente que “luce mal” (Figura 2), y una Rx de tórax con neumotórax y fuga anastomótica (Figura 3 y 4). En estos casos es difícil no pensar en resolver el problema mediante cirugía. 5,7-10 En nuestra casuística el manejo de estos pacientes fue conservador en todos los casos con Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

Figura 4. Fuga de medio de contraste posterior a una anastomosis esofágica antibióticos, nutrición parenteral, drenaje y ayuno, con una buena respuesta sin necesidad de esofagostomía, u otro tipo de cirugía. Consideramos que las principales manifestaciones, se debieron a la inflamación química que produce la saliva en el espacio pleural sin proceso infeccioso, ya que no hubo correlación entre los datos de leucocitósis que presentaban los pacientes con los hemocultivos. Un hemocultivo fue positivo, en un paciente que no tenia manifestaciones clínicas y datos bioquímicos de sepsis, teniendo la biometría hemática leucocitos elevados en forma aislada. El curso de la evolución de este paciente fue bastante satisfactoria. En la literatura se recomienda la cirugía en etapas tempranas así como la utilización de la esofagostomía, nosotros no realizamos este procedimiento en ningún caso. 9

Aguilar CJ, Jimenez UPS, Alvarado GR, Sanchez MV, Castañeda ORA

Un paciente de los que se perforaron del esófago, por ligadura de varices, falleció por un diagnóstico tardío. Las situaciones más severas y graves observadas fueron en los dos pacientes con lesiones del esófago abdominal que en un inicio pasaron desapercibidas, requiriendo en diversas ocasiones cirugías existiendo un alto índice de complicaciones que incluyen; fístulas de colon, gástrica, abdomen congelado, requieren tiempo prolongado de manejo médico con ayuno, nutrición parenteral, antibióticos etc. Creemos que las lesiones del esófago abdominal deben de ser exploradas en cuanto exista sospecha para evitar lesiones severas a otras estructuras vecinas.

Referencias bibliográficas 1.- Wesdorp IC, Bartelsman JF. Treatment of instrumental oesophageal perforation. Gut 1984;5;398-404. 2.- Santos GH. Frater EW. Transesophageal irrigation for treatment of medistinitis produced by rupture. JThorac Cardiovasc Surg 1986;91:57-62. 3.- Mengoli LR, Klassen KP. Conservative Management of esophageal perforation. Arch Sur 1965;91:232-40.

4.- Alvarado GR, Jiménez UP, Avila ZM. Resultados de La sustitución esofágica por vía retroesternal en pacientes con atresia esofágica sin fístula, con y sin toracotomía previa. Cir Curuj 2002; 70: 322.-325 5.-Alvarado AR, Jiménez UP, Gallego GG, Sollano CL, Gutierrez CP.Interposición de colon retroesternal en niños. Analisis de 33 casos. Acta Pediatr Mex 2002;23(3): 139-143. 6.-Jiménez UP, Alvarado GR, Jorge GG, Alejandro GB. Tratamiento conservador de perforaciones y fugas anastomoticas del esófago intratoraxico. 7.- Michel L, Grillo HC. Operative and nonoperative management of contained intrathoracic esophagel disruptions. Ann Thorac Surg 1979;404-8. 8.- Jiménez UP, Casteñeda OR, Gutierrez EJ, Waller GA, Dominguez GE. Salvamento de esófago en el paciente pediátrico con estenosis secundaria a ingestión por causticos. Rev Mex Cir Ped 1999;6:44-46. 9.- Ajalat GM , Mulder DG. Esophageal perforations : the need for individualized approach. Arch Sur 1980; 119:1318-1320. 10. Larrieu AJ, Kieffer R. Borhaave syndrome : report of a case treated nonoperatively. Ann Su 1975;181:57-63

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Articulo

Malformaciones de las Vías Biliares en Pediatría Quiste de Colédoco Joel H. Jiménez-y Felipe Adscrito al Servicio de Cirugía, Hospital Infantil del Estado de Sonora Reforma Final Nte. No. 355, Col. Ley 57 CP 83140 Hermosillo, Sonora. México Solicitud de sobretiros: Dr. Joel H. Jiménez y Felipe, Blv. Gilberto Escoboza, Cerrada de Montebello No. 50, Col. Paseo de la Colina, Hermosillo, Sonora. México

Resumen Introducción: Las malformaciones de vías biliares en pediatría son las de menor incidencia, de ellas el Quiste del Colédoco es la más frecuente. El diagnóstico debe ser de inmediato con los estudios de imagen y de esta manera tratarlo para evitar la complicación más grave, la cirrosis hepática. Objetivo: Análisis de nuestra experiencia en el tratamiento integral de los pacientes con diagnóstico principal de Quiste de Colédoco y sus resultados en el Hospital Infantil del Estado de Sonora. Material y Métodos: Estudio retrospectivo de los expedientes con diagnóstico principal de Quiste de Colédoco en un período de Enero de 1980 a Diciembre del 2008 reuniendo 12 casos. Las variables fueron: edad, sexo, antecedentes personales, cuadro clínico, exámenes de laboratorio, gabinete y tratamiento quirúrgico. Se analiza la mortalidad. Resultados: En los niños la frecuencia fue de 16.67% y en las niñas 83.33%, el de menor edad tuvo 5 días y el de mayor 11 años. La evolución clínica se caracterizo por la presencia de dolor abdominal, tumoración subhepática e ictericia. Las pruebas del funcionamiento hepático estuvieron alteradas. Se practicaron una serie de esófago-gastroduodenal, ultrasonido y TAC. Se operaron 9 pacientes realizándose una colecistocistectomia y reconstrucción en Y de Roux. Sólo hubo un fallecimiento. Discusión: Se discuten algunas teorías sobre la patogénia del Quiste de Colédoco y la importancia de la unión bilio-pancreática y de sus presiones en centímetros de agua, para dilucidar la génesis de la malformación quística. Se describen brevemente algunas innovaciones en la técnica quirúrgica para impedir el reflujo bilio-pancreático. Se comenta el riesgo de cáncer post-operatorio. Palabras clave: Quiste de Colédoco; Bilio-pancreático; Semanas de gestación; Colangiopancreatografía endoscópica retrograda. Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

Malformaciones de las Vías Biliares en Pediatria. Quiste de Coledoco

Biliary Tract malformation in pediatrics Choledochal Cyst Abstract

Introduction: Billiary tract malformation is rarely seen in pediatrics. However, choledochal cyst is the most frequent. Its diagnosis must be validated using image studies, which will provide an early surgical treatment and the prevention of the most life-threatening complication, hepatic cirrhosis. Objective: Evaluate our experience in the management of choledochal cyst in children in the Hospital Infantil del Estado de Sonora, México. Material and Methods: Retrospective studies of 9 cases of choledochal cyst were studied. The variables were age, sex, family background, clinical signs, laboratory exams and X-rays and the surgical treatment. The mortality is reviewed. Results: Frequencies for boys and girls were 16.67% and 83.33%, respectively. Newborn to 11 years old was the age range considered in this study. The clinical signs were abdominal pain, infrahepatic mass and jaundice. The liver tests were abnormal. The diagnosis was verified through gastroduodenal series, hepatic ultrasound and TAC. Nine patients were under surgical cholecyst-cystectomy and the intestinal anastomosis in Y-Roux. Only one patient died. Discussion: We presented some theories of pathogenesis of the choledochal cyst; the importance of the normal bilio-pancreatic union and the pressures within these small ducts in order to prevent the reflux of the enzymes. The risk of cancer it is discussed. Index words: Choledochal cyst; Bilio-pancreatic; Weeks of gestation Holanchiopancreatographic endoscopic retrograde.

Introducción

Las malformaciones de vías biliares en pediatría son las de menor incidencia, de ellas la denominada Quiste del Colédoco es la más frecuente, seguida de las dilataciones anormales de los conductos biliares intrahepáticos. El diagnóstico debe ser lo más pronto posible con los estudios de imagen y de esta manera tratarlo para evitar la complicación más grave, la cirrosis hepática. El tratamiento quirúrgico debe hacerse inmediatamente una vez diagnosticado, el cual consiste en una derivación del flujo biliar mediante una porto-entero-anastomosis en Y de Roux, que ha sido tradicionalmente aceptada.1 Existen varias publicaciones donde relatan algunas modificaciones a este procedimiento con la finalidad de disminuir las complicaciones y la mortalidad.

Objetivo Análisis de nuestra experiencia en el tratamiento integral de los pacientes con diagnóstico principal de Quiste de Colédoco y sus resultados.

Material y Métodos Se hizo un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo en el Hospital Infantil del Estado de Sonora, de los expedientes con diagnóstico principal de Quiste de Colédoco en un período que comprende de Enero de 1980 a Diciembre del 2008 reuniendo un total de 12 casos. Las variables fueron: edad, sexo, antecedentes personales, cuadro clínico, exámenes de laboratorio y gabinete, diagnóstico integral y tratamiento quirúrgico. Se analiza a la vez las complicaciones y la mortalidad.

Resultados

En los niños la frecuencia fue de 16.67% y en las niñas 83.33%, el de menor edad tuvo cinco días y el mayor de 11 años. Los menores de un año fueron cinco que hacen grupo mayor del 41.67%. No hubo antecedentes prenatales de importancia y de los personales el 25% tuvo un cuadro diagnosticado como de hepatitis. La evolución clínica se caracterizo por la presencia de dolor abdominal en el 41.67%, una

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Joel H. Jiménez y Felipe

tumoración infrahepática en el 33.33% y la ictericia fue del 25%. Las pruebas de funcionamiento hepático estuvieron alteradas (TGO, TGP, DHL, Fosfatasa Alcalina) y un caso además, tuvo la amilasa sérica elevada. Los estudios de imagen que se practicaron fueron: la serie esófago-gastro-duodenal en donde encontramos apertura del marco duodenal con rechazamiento hacia adelante; en el ultrasonido se observo una dilatación quística subhepática por delante de la vena porta y a la derecha de la línea media, caracterizándose por una imagen hipoecoica rodeada de una pared quística hiperecoica. La tomografía axial computarizada solo se practico en el 25% de los casos y en uno la resonancia magnética. Una niña de ocho meses de edad una vez diagnosticado con quiste de colédoco se dio de alta voluntaria. Un niño escolar de nueve años de edad se ratificó la dilatación de las vías biliares intrahepática, denominada Enfermedad de Caroli, actualmente es controlado en el Servicio de Medicina Interna. Una niña de tres años se le practicó minilaparatomía para realizar una colangiografía verificando integridad de las vías biliares con buen paso del material de contraste al duodeno quedando como una disquinesia de vías biliares. El resto de la serie lo constituyó nueve pacientes con diagnóstico de quiste de colédoco, todos fueron sometidos a una laparotomía bajo anestesia general, mediante una incisión transversa supraumbilical, encontrando un aumento de volumen correspondiendo al quiste y como primer movimiento, se rechazo el colon hacia abajo para permitir la disección primero de la vesícula y después el colédoco, separándolo poco a poco de estructuras adyacentes. Una vez identificado el conducto de colédoco por detrás del duodeno se ligó y se cortó. (Figura No. 1) Después se hizo la colecistocistectomía, reconstruyendo la vía biliar mediante una portoyeyuno-anastomósis retrocólica y en la parte distal se realizó la Y de Roux terminolateral, dejando un asa yeyunal con una longitud de 35 a 40 cm en todos los casos. En el primer caso de nuestra serie se trato de una lactante menor de cuatro meses de edad donde hicimos la técnica que arriba se menciona, pero al disecar el quiste de la porción duodenal Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

no encontramos ninguna conexión a este tracto intestinal.(Figura No. 2) En otra de seis meses de edad debutó con afección aguda del abdomen por un biliperitoneo, se aplicaron drenajes y una vez recuperado el paciente en un segundo tiempo se realizó la misma operación sin incidentes. El sangrado transoperatorio fue controlado con transfusión sanguínea y la cantidad fue mínima, en todos ellos se dejaron drenajes y sacados por contrabertura. El diagnóstico postoperatorio de la serie y de acuerdo a la clasificación de Alonso Todani todos se incluyen en el QC tipo I. En la niña de cuatro meses de edad lo consideramos del tipo I, pero de variedad atresia. Todas las piezas resecadas se enviaron a estudio histopatológico y en el aspecto macroscópico se observo vesícula pequeña, el quiste su parte interna el epitelio era de color café oscuro donde en algunas partes estaba erosionado. En tres casos la biopsia hepática se reporto como normal y en cinco con datos incipientes de cirrosis caracterizado por distorsión de los hepatocitos, espacios porta y lobulillos con moderada fibrosis e infiltrado inflamatorio linfocitario y muy pocos con trombos biliares. La pared del quiste reportó datos de fibrosis con infiltrado inflamatorio y no se describieron cambios metaplásicos. El paciente tratado en la época de recién nacido no tuvo ningún problema transoperatorio y fue dado de alta a los 10 días de operado. El diagnóstico histopatológico del hígado fue una cirrosis con fibrosis intensa secundaria a obstrucción biliar. Dos años después ingreso al hospital con diagnóstico de bronconeumonía, pero con datos de cirrosis hepática complicada con hipertensión porta, várices esofágicas, sepsis y coagulación intravascular diseminada, falleciendo inmediatamente. El control postoperatorio de los sobrevivientes es de dos a cinco años en cinco pacientes; en dos, tres meses y uno no acudió a la consulta, todos con buena evolución. Entre ellos solo un caso se detectó colangítis siendo tratado médicamente solucionandose el problema.

Discusión

Hace algunas décadas se mencionaba que la incidencia de pacientes con dilatación quística del colédoco era más frecuente en razas orientales 13

Malformaciones de las Vías Biliares en Pediatria. Quiste de Coledoco

y en la Tabla No. 1, reunimos algunas referencias en donde el Dr. Quan Dong2 de la Universidad Qing Dao, de China, presenta un estudio de 72 casos en un período de 12 años, obteniendo seis casos por año, dónde se muestra que sigue prevaleciendo dicha aseveración. Sería conveniente revisar algunas otras series con mayor número de pacientes para confirmarlo. En varios estudios experimentales se ha querido dilucidar la patógena del quiste de colédoco entre ellas Kato en 1974 unió el conducto pancreático a la vesícula biliar en perros y después observó que el conducto del colédoco estaba dilatado con cambios inflamatorios. Spitz3 en 1977 obstruye el colédoco en la parte distal cerca del duodeno en corderos recién nacidos y produce dilatación del conducto biliar, pero no así en animales de mayor edad.4 Todani en 1984 mediante una colangiopancreatografía endoscópica retrograda demostró un conducto común largo, aunque estos estudios no fueron concluyentes.

Se ha considerado que la debilidad de la pared del colédoco y la obstrucción son factores que generan la malformación quística en humanos. En un estudio de las presiones del conducto pancreático (30-50 cm H2O) y la del colédoco (25-30 cm H2O) existe una diferencia importante que permite el reflujo de las enzimas pancreáticas al colédoco, lo que ocasiona la lesión de las fibras elásticas.5 Últimamente se está dando importancia en la unión del conducto de Wirsung con el colédoco, que debe localizarse a menos de 5 mm del ámpula de Váter y si la cifra es mayor debe considerarse anormal. La resonancia magnética es muy útil para la medición de la unión pancreato-biliar, aunque se menciona que en niños menores de tres meses es difícil por la medida de las vías biliares y entonces, debe de practicarse una CPER en donde se visualiza adecuadamente la configuración del sistema ductal, pero debemos recordar que está contraindicada en casos de pancreatitis aguda.

Figura No. 1 14

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Joel H. Jiménez y Felipe

Figura No. 2 En base a la unión pancreato-biliar larga como causa de las alteraciones morfológicas del colédoco Atsuyuki describe una modificación a la clasificación de Alonso Todani y las menciona como: a) Dilatación quística extrahepática, b) Dilatación fusiforme, c) Forma truncada sin alteración en la unión pancreato-biliar, d) Forma diverticular, e) Coledococele, f ) Enfermedad de Caroli.6 (Figura No.3)

Figura No. 3 Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

Desde que se inicio el tratamiento quirúrgico tradicional que incluye la hepático-yeyunoanastomósis en Y de Roux, se ha publicado que existen episodios de colangítis ascendente en el periodo postoperatorio en este tipo de reconstrucción biliar. Posteriormente se hicieron algunas modificaciones en la anastomósis distal creando una invaginación pequeña en el asa hepática y cercana a la unión, con la finalidad de construir una válvula que impidiera el ascenso del flujo bilio-pancreático al hígado, pero no tuvo mucho éxito. Una nueva alternativa de anastomósis distal del tipo latero-lateral isoperistáltica, la cual ofrece un mejor flujo del contenido intestinal hacia la porción distal del intestino y de esta forma se previene el reflujo del líquido BP.6 (Figura No. 4) Ahora bien, ¿los episodios de colangítis no serían también por alguna anomalía de las vías biliares intrahepáticas como son una estenósis o los restos embrionarios de una membrana que estuvieran obstruyendo la luz del tracto biliar?.... Actualmente se recomienda la endoscopía biliar transoperatoria para diagnosticar o tratar estas alteraciones y después crear la nueva vía biliodigestiva. Hace algunos años el Dr. Landing6 mencionó algunas consideraciones en la patogénesis de la hepatitis neonatal, la atresia de vías biliares y el quiste de colédoco, concluyendo que sería posible que las tres entidades fueran una misma enfermedad con diferentes expresiones.

Figura No. 4 15

Malformaciones de las Vías Biliares en Pediatria. Quiste de Coledoco

En algunos pacientes operados QC poco tiempo después desarrollan una cirrosis hepática progresiva y fatal, como en uno de nuestros casos que falleció a los dos años de edad. ¿Por qué en algunos casos la biopsia hepática muestra alteraciones semejantes a la cirrosis y en un control después de un año muestran mejoría importante y otros no?. Existen publicaciones que tratan de explicar las alteraciones histológicas hepáticas que producen la obstrucción biliar crónica como lo es el QC y la enfermedad de Caroli.7 La placa ductal es una línea de hepatocitos precursora de los conductos biliares, localizada alrededor de las ramas venosas portales. Esta aparece en la vida embrionaria a partir de la 9ª SG y es la que forma la red de los conductos biliares; al final de su desarrollo sólo persisten dos o tres conductos en los espacios porta y desaparece la placa ductal. Si persisten los conductos biliares embrionarios se producirá la malformación de la placa ductal y en consecuencia la irreversible fibrosis. Esto podría en parte explicar la evolución hacia la cirrosis en los niños con QC y la enfermedad de Caroli, ya que la colestasis crónica prenatal daña el desarrollo normal de las vías biliares.8-10 Se menciona que la resección total del quiste de colédoco no previene el desarrollo de neoplasia en las vías biliares sobre todo en los tipos I, IV y V. 16

De acuerdo a la edad en que son operados los pacientes el riesgo es de: menores de 10 años 0.7%, entre 11-20 años 6.8% y en mayores de 20 años 14.3%, de ahí que el control de ellos sea de cuando menos dos veces al año hasta los cinco años del postoperatorio.5 En algunas Instituciones tienen ultrasonido tridimensional de alta resolución que facilita el diagnóstico prenatal, observando la alteración del colédoco desde la 20ª y 22ª SG. Esto se caracteriza por la observación de un quiste anecoico subhepático por delante del riñón, al lado derecho de la línea media, en relación íntima con la vena porta y la arteria hepática. Si dicha lesión aumenta en dimensiones con el progreso del embarazo es muy probable que el “paciente prenatal” tenga esta malformación.11,12 La lesión debe corroborarse en la época neonatal mediante el ultrasonido y de esta forma, el tratamiento será lo más pronto posible, favoreciendo el pronóstico de vida. La cirugía laparoscópica para el tratamiento de los niños con QC, ya forma parte indispensable para las Instituciones de Salud bien equipadas y con buenos programas de enseñanza en la República Mexicana. En la literatura médica actual, se ha escrito mucho al respecto y comentando una publicación del Dr. Yeung y cols.,13 donde relata su técnica utilizando cinco puertos de acceso con un pneumoperitoneo de 10-12 mmHg de presión con CO2. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Joel H. Jiménez y Felipe

El primer movimiento es para delinear y conocer la anatomía de la vía biliar alterada y la disección quirúrgica es similar a la que relatamos para la cirugía abierta de nuestros casos, utilizando un electrocauterio monopolar de gancho fino y la ligadura de los vasos la realiza con el bisturí ultrasónico o grapas. Una vez hecha la colecistocistectomía la anastomósis hepato-yeyunal la realiza con material de 6-0 y nudos intracorpóreos. La Y de Roux la practica a 20 cm del ángulo de Treitz y fuera de la cavidad abdominal, restituyéndola después sin problemas. Sus resultados en tres años con 22 niños operados fueron buenos, ya que no hubo conversiones, las complicaciones fueron mínimas y sin fallecimientos.

Conclusiones -La frecuencia fue mayor en el sexo femenino. -Se describe el Quiste de Colédoco tipo I variedad Atresia, no referida en la clasificación de Alonso-Todani. -El Quiste de Colédoco se puede identificar en el paciente prenatal entre la 20ª y 22ª semanas de gestación. -Donde no existe dilatación del colédoco debe descartarse una disquinesia biliar y del esfínter de Oddi. -La unión bilio-pancreática debe estudiarse con Resonancia Magnética y la colangiopancreatografía endoscópica retrograda en casos seleccionados.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Articulo

Experiencia en el cierre quirúrgico de Ducto Arterioso Permeable en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de un Hospital de 2º nivel, en Guadalajara, Jal. México Antonio Francisco Gallardo-Meza1, José Manuel González-Sánchez MD2, Miguel Ángel Piña-Garay MD2, Miguel Ángel Medina-Andrade MD2, Héctor Cabrera-Rojas MD3, Alejandro Lozano y Ruysanchez MD4, Juan Francisco Rivera-Camacho MD5,Fabiola González-Flores MD5, Humberto Vázquez-Jackson MD6 Jefe Cirugía Pediátrica Adscrito de Cirugía Pediátrica, 3 Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, 4 Cardiólogo Pediatra. 5 R3 Pediatría, Hospital General de Occidente. Guadalajara, Jal. 6 Cirujano Pediatra Hospital Sta. María Chapalita, Guadalajara, Jal. 1

Solicitud de sobretiros: Gallardo Meza Antonio Francisco Hospital General de Occidente. Zoquipan No. 1050, Seatle, 45170 Guadalajara, Jal. México

Resumen Introducción: La persistencia de conducto arterioso es la cardiopatía congénita acianógena más frecuente en recién nacidos pretérmino. Su pronóstico es malo si se deja a su evolución natural, ya que causa daño pulmonar irreversible y excelente si se le atiende de manera oportuna cerrando el conducto. Objetivos: Revisar la evolución así como la morbimortalidad en pacientes sometidos a cierre quirúrgico de persistencia del conducto arterioso en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en un periodo de 2 años 5 meses. Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

Gallardo MAF, González SJM, Piña GMA, Medina AMA, Cabrera RH, Lozano y RA, Rivera CJF, González FF, Vázquez JH

Material y Métodos: Se analizan los antecedentes, la evolución clínica, método diagnóstico y manejo quirúrgico abierto de 31 pacientes con diagnóstico de persistencia de conducto arterioso de octubre de 2006 a marzo de 2009. La cirugía se realizó a los 31 pacientes, con una sobrevida 84%. Resultados: La edad gestacional (EG) fue de < 30 semanas en 6; entre 30 y 32, 12 pacientes y entre 32 y 35, 13 pacientes. La edad extrauterina al momento de la cirugía fue 15 días promedio. El 53.8% (14) cursó con enfermedad de membrana hialina de grado variable. El 76.9% (20) cursó con hipertensión pulmonar de grado variable. El ecocardiograma confirmó el diagnóstico en el 100% de los pacientes. Complicaciones: desgarro pleural 41%. Defunción en 5 pacientes. Ningún caso falleció durante el procedimiento quirúrgico, o a consecuencia de él. Conclusiones: El cierre quirúrgico resultó es una opción útil con baja morbimortalidad, factible de realizar en un hospital de 2º nivel, en donde exista una unidad de cuidados intensivos neonatales y un cirujano pediatra con buen entrenamiento. Es un procedimiento quirúrgico relativamente sencillo con complicaciones mínimas. Consideramos que es de gran utilidad la cirugía cuando las indicaciones para cierre farmacológico no son posibles, ya sea por las condiciones del niño o bien, por estar fuera de la edad para ésta Palabras clave: Ducto Arterioso Permeable; Ducto arterioso Permeable en Recién Nacidos Prematuros; Cierre Quirúrgico de Ducto Arterioso Permeable.

Experience in the surgical closure of ductus arteriosus in a Permeable Neonatal Intensive Care Unit (NICU) of a Level 2 Hospital in Guadalajara, Jal. Mexico Abstract

Introduction: The ductus arteriosus is the most common congenital heart disease in preterm infants. His prognosis is poor if left to natural evolution, as it causes irreversible lung damage and excellent if it serves a timely manner by closing the canal. Objectives: To review the evolution and morbidity in patients undergoing surgical closure of patent ductus arteriosus in a neonatal intensive care unit over a period of two years five months. Material and Methods: The history, clinical outcome, diagnostic methods and open surgical management of 31 patients with patent ductus arteriosus October 2006 to March 2009. Surgery was performed on 31 patients, survival was 84%. Results: The gestational age (GA) was <30 weeks in 6, between 30 and 32, and 12 patients between 32 and 35, 13 patients. Extrauterine age at the time of surgery was 15 days on average. 53.8% (14) studied with hyaline membrane disease of varying degrees. 76.9% (20) studied with variable degrees of pulmonary hypertension. The echocardiogram confirmed the diagnosis in 100% of patients. Complications: 41% pleural tear. Death in 5 patients. No cases died during the surgical procedure, or because of it. Conclusions: The surgical closure resulted is a useful option with low morbidity, feasible to conduct a Level 2 hospital, where there is a neonatal intensive care unit and a pediatric surgeon with good training. It is a relatively simple surgical procedure with minimal complications. It is of great use surgery when indications for pharmacological closure is not possible, either by the terms of the child or because of being out for this age Index words: Patent ductus Arteriosus; Surgical Closure of Ductus Arteriosus; Patent Ductus Arteriosus in Premature New Borns.

Introducción

El Ducto Arterioso Permeable (DAP), es un problema frecuente y complejo, que se presenta fundamentalmente en niños recién nacidos (RN) prematuros. 20

Es el mas común de los defectos cardíacos congénitos,1-3 Afecta a uno de cada 5,000 RN a término.2,7 La incidencia global en RN prematuro es de 50-70%, llegando a afectar hasta el 80% de los RN Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Experiencia en el cierre quirúrgico de Ducto Arterioso Permeable en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de un Hospital de 2º nivel, en Guadalajara, Jal. México

pretérmino de muy bajo peso (<1000 grs.).4-6 Está íntimamente relacionado con la morbimortalidad de los RN prematuros por lo cual se considera un importante problema de salud pública. Los RN con más alto riesgo de presentar DAP son los que desarrollan síndrome de dificultad Respiratoria. Algunos otros factores afectan una mayor incidencia de DAP, como el uso de sulfato de Mg en la madre8, la diabetes gestacional5, la hemorragia preparto y el embarazo múltiple.5 El ducto arterioso permeable hemodinámicamente significativo (DAP-HS), es aquel en el que hay síntomas clínicos y signos físicos que hacen sospechar el diagnóstico, sin embargo cuando éste se hace exclusivamente en bases clínicas el diagnóstico es tardío. La Ecocardiografía permite un diagnóstico temprano, ya que un diámetro de DAP mayor a 1.5 mm, con una relación flujo pulmonar/flujo sistémico superior a 1.5, es un índice altamente predictivo de que el DAP no se va a cerrar y por lo tanto un alto porcentaje de los casos desarrollará un ducto arterioso permeable hemodinámicamente significativo (DAP-HS), permitiendo tomar decisiones tempranas para cierre farmacológico o en caso de falla de éste, cierre quirúrgico.9-11 En este estudio mostramos nuestros resultados con el cierre quirúrgico del DAP en aquellos pacientes en los cuales hubo fracaso de cierre farmacológico o eran mayores a la edad indicada para cierre farmacológico, mostrando una sobrevida del 84%, con mínimas complicaciones.

Objetivos

Revisar la evolución así como la morbimortalidad en pacientes sometidos a cierre quirúrgico de persistencia del conducto arterioso en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en un periodo de 2.5 años.

Material y Métodos Se analizan los antecedentes, evolución clínica y el manejo quirúrgico abierto de 31 pacientes con diagnóstico de DAP de octubre de 2006 a marzo de 2009. Los criterios para cierre quirúrgico fueron: 1) Falla al cierre farmacológico, 2) Mas de 7 días de vida extrauterina con signos hemodinámicas francos de Hipertensión pulmonar secundaria a DAP y un ecocardiograma con conducto mayor de 1.5 mm. Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

La cirugía se realizó a los 31 pacientes (100%). La técnica quirúrgica fue con abordaje extrapleural en todos los casos y cierre de conducto con doble ligadura de seda 2.-0. A los pacientes en que se abrió la pleura se manejo con sonda pleural por 24 hrs., o con reparación directa del desgarro sin sonda. El tiempo quirúrgico fue de 30 a 60 mins, con promedio de 45 minutos.

Resultados Se estudiaron 31 pacientes; de estos, 19 correspondieron al sexo masculino y 12 al femenino. 6 pacientes tuvieron menos de 30 semanas de gestación (SG), 12 entre 30 y 32 SG, y 13 entre 32 y 35 SG. Con respecto al peso al nacimiento: 3 pacientes eran menores de 1 Kg., 20 pacientes tuvieron un peso entre 1 y 1.5 Kg. y 8 pacientes entre 1.5 y 2 Kg. Con respecto al momento de la cirugía, todos los pacientes se operaron entre 7 y 10 días de Vida extrauterina, en 15 pacientes no recibieron tratamiento farmacológico por haberse diagnosticado tardíamente, 12 tuvieron falla al tratamiento farmacológico y 4 con alguna contraindicación médica para cierre farmacológico como sepsis, Insuficiencia renal aguda y/o alteraciones de la coagulación. Los principales signos encontrados fueron pulsos amplios (31) (100%), soplo (31) (100%) e hiperactividad precordial (22) (84.6%), falta de ganancia ponderal (10) (38%). El 53.8% (14) cursó con enfermedad de membrana hialina de grado variable. El 76.9% (20) cursó con hipertensión pulmonar de grado variable. La radiografía de tórax no mostró cardiomegalia, pero si un incremento de la vasculatura arterial pulmonar hasta infiltrado venocapilar de grados variables. El ecocardiograma confirmó el diagnóstico en el 100% de los pacientes. Las complicaciones del procedimiento quirúrgico fueron: Neumotórax en 8 casos (30%) que fueron los pacientes en que accidentalmente se abrió la pleura durante el procedimiento quirúrgico y el cual se resolvió con sonda pleural. No hubo muertes a consecuencia de la cirugía. Los 5 pacientes que fallecieron fue por: Hemorragia interventricular (1 caso), Hemorragia múltiple sistémica (Hemofilia tipo B, 1 caso) Choque séptico (2 casos), Hipertensión arterial 21

Gallardo MAF, González SJM, Piña GMA, Medina AMA, Cabrera RH, Lozano y RA, Rivera CJF, González FF, Vázquez JH

pulmonar persistente (1 caso). Todos los pacientes que sobrevivieron pudieron extubarse en un periodo de 2-5 días después de la cirugía. Hasta el momento no ha habido ningún caso con reapertura.

Discusión

Un porcentaje variable de RN con DAP-HS no responden a cierre farmacológico, o tienen alguna contraindicación formal para intentarlo; es en ellos en los que se debe hacer un cierre quirúrgico. Algunos autores señalan una morbimortalidad de 24% en pacientes con cierre quirúrgico vs. 13% con cierre farmacológico.12-14 En este estudio no evaluamos el cierre farmacológico, sino únicamente la evolución de los pacientes a los cuales se les hizo cierre quirúrgico. Las complicaciones reportadas en la literatura, atribuidas a la cirugía propia del DAP son Sangrado o hemorragia intraoperatorias 4 al 10%. Neumotórax 1-13%, Quilotórax 1-4%, Infección 7-8%, Infección de la Herida 1-2%, Desgarro ductal 2-2.5%, Lesión del laríngeo recurrente con parálisis de cuerdas vocales 1 a 8%.7, 15-20 En nuestro estudio la única complicación trans-operatoria encontrada fue desgarro de pleura, que se resolvió con sonda pleural, y nuestra mortalidad operatoria fue de 0%

Conclusiones

Nosotros consideramos que el cierre quirúrgico abierto por vía extrapleural en nuestro hospital fue una opción muy útil con baja morbi-mortalidad, por lo cual consideramos que es un procedimiento quirúrgico relativamente sencillo con complicaciones mínimas, que puede realizarse la misma UCIN., siendo factible de llevarse a cabo en un hospital de 2º nivel, en donde exista una unidad de cuidados intensivos neonatales y un cirujano pediatra con buen entrenamiento. Nuestros resultados son muy satisfactorios con una sobrevida global del 84%. Consideramos que es de gran utilidad la cirugía cuando las indicaciones para cierre farmacológico no son posibles, ya sea por las condiciones del niño o bien, por estar fuera de la edad para esta.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Experiencia en el cierre quirúrgico de Ducto Arterioso Permeable en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de un Hospital de 2º nivel, en Guadalajara, Jal. México 15. Coster DD, Gorton ME, Grooters RK, Thieman KC, Schneider Rf; Soltanzadeh H. Surgical closure of the patent ductus arteriosus in the neonatal intensive care unit. Ann Thorac Surg. 1989;48:386-9

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Articulo

Manejo quirúrgico de la vía biliar complicada en pediatría Informe de diez casos Karla Alejandra Santos-Jasso José Asz-Sigall Francisco Antonio Medina-Vega Ricardo Sáinz-Castro Institución: Instituto Nacional de Pediatria, Insurgentes Sur 3700 Col. Cuicuilco, Delegación Coyoacán, C.P 04530, México D.F. Solicitud de sobretiros: Dra. Karla Alejandra Santos Jasso Instituto Nacional de Pediatria, Insurgentes Sur 3700 Col. Cuicuilco, Delegación Coyoacán, C.P 04530, México D.F

Resumen Objetivo: Determinar la frecuencia y características de las complicaciones de la vía biliar (VB) y descripción del manejo quirúrgico de estos problemas, en un Hospital pediátrico de Tercer Nivel. Revisión de la literatura. Material y Métodos: Es un estudio descriptivo, retrospectivo en el que se revisaron los expedientes de los pacientes con complicaciones quirúrgicas de la vía biliar; determinándose la incidencia de lesiones de vía biliar (iatrogénicas y no iatrogénicas); se realiza descripción del caso y su resolución quirúrgica. Resultados: En el período de 48 meses, comprendido de marzo 2005 a marzo 2009 se operaron 60 pacientes con patologías de la VB extrahepáticas: colecistectomías laparoscópicas (31.6%), colecistectomías abiertas (9%), resección de quistes de colédoco (18.3%), atresias de vías biliares (23.3%), trauma en VB (l.7%), diez pacientes con múltiples reintervenciones por lesión de la VB (16%.6) iatrogénica, y/o estenótica: tres en el curso de una colecistectomía laparoscópica (uno con sección del colédoco, otro con lesión en colédoco y en conducto hepático principal y un tercero por avulsión del conducto cístico. Cinco pacientes con antecedentes de hepato-yeyunoanastomosis, por quiste de colédoco presentaron estenósis del sitio de anastomósis, (en dos casos con litos en VB). Un caso de trauma de la VB, por accidente automovilístico con lesión en conducto hepático izquierdo, con reintervención quirúrgica por estenósis; Por último un caso de lesión iatrogénica del colédoco durante cirugía para hipoglucemia 24

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Manejo quirurgico de la via biliar complicada en pediatria. Informe de diez casos

hiperinsulinémica del recién nacido. Los tratamientos quirúrgicos fueron diversos e individualizados, incluyendo hepático-yeyuno anastomósis, porto-entero anastomósis, colecisto-yeyuno anastomósis y manejo conservador con drenaje externo. La evolución postquirúrgica ha sido satisfactoria en todos los casos sin presentarse complicaciones postoperatorias. Conclusiones: Las lesiones en la vía biliar extrahepática pueden ocurrir durante cualquier cirugía en la parte superior del abdomen, sobre todo en cirugía de vesícula y vía biliar. Estas lesiones no son frecuentes en pediatría. Se presentan tanto en las cirugías electivas como urgentes y generalmente se deben a una inadecuada identificación y exposición de los elementos en la zona de la vía biliar, así como en la disección y al exceso de confianza del cirujano. Lo complejo es la identificación oportuna y la reparación temprana para evitar complicaciones mayores. La reparación de estas lesiones puede complicarse con dehiscencias y fugas, así como estenósis de la vía biliar que pueden producir alteraciones metabólicas importantes y cirrosis biliar secundaria. Existen diversas técnicas de reparación que deben ser individualizadas a cada caso y que en general ofrecen buenos resultados. La portoenterostomía tipo Kasai y la colecisto-entero anastomósis son buenas opciones para reparar las lesiones altas de la vía biliar en niños pequeños en los que no es posible realizar una hepático-entero anastomósis adecuada. Palabras clave: Lesión de la vía biliar extrahepática; Colecistectomía; Colecistecomía laparoscópica; Pediatría.

Surgical Treatment of the Complicated Bile Duct in Pediatrics: Report of 10 Cases. Abstract Objective: To study the frequency and characteristics of the complications of the bile duct in a tertiary care pediatric hospital, and describe the surgical treatment of these lesions. Material and methods: Descriptive and retrospective study with review of medical records of patients with surgical complication of the bile duct between march 2005- march 2009. The frequency of iatrogenic and now-iatrogenic bile duct injuries was observed. We describe each case and its surgical management. Results: During a 48 month period 60 patients with bile duct problems underwent surgery: laparoscopic cholecystectomy (31.6%), open cholecystectomy (9%), choledocal cyst excision (18.3%), biliary atresia (23.3%), bile duct trauma (1.7%), bile duct injury (16.6%). Ten patients were identified with a complication of the bile duct: three bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy (one with injury to the common bile duct, another one with injury to the common bile duct and hepatic duct and a third one with cystic duct avulsion). Five patients had stenosis of the hepato-jejunostomy after choledocal cyst excision (two with bile duct stones). One patient had trauma of the bile duct after a motor vehicle accident with injury of the left hepatic duct and subsequent stenosis, and one case of injury to the common bile duct during surgery for persistent hiperinsulinemic hypoglycemia of the newborn. The surgical treatments were diverse and individualized, including hepato-jejunonostomies, porto-enterostomies, cholecysto-jejunostomy and external drainage. The postoperative course has been adequate in all cases without subsequent complications. Conclusions: Extrahepatic bile duct injury can occur during any upper abdominal surgery, mainly during gallbladder and bile duct surgery. These lesions are infrequent and are generally the result of inadequate identification and exposure of the bile duct anatomy, as well as a non-careful dissection of the structures and overconfidence of the surgeon. The most difficult thing is the early recognition and repair of these lesions to avoid major sequelae. The surgical treatment of these lesions can be complicated by dehiscence and leaks, as well as bile duct stenosis with subsequent metabolic disorders and secondary biliary cirrhosis. There are many surgical options for these patients that should be individualized, most of them with good results. Kasai type portoenterostomy and cholecystoenterostomy are good options for the repair of high bile duct injuries in small children when an adequate hepaticoenterostomy cannot be done. Index words: Extrahepatic bile duct injury; Cholecystectomy; Laparoscopy; Pediatrics. Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

Santos JKA, Asz SJ, Medina VFA, Sáinz CR

Introducción

Las enfermedades de la vía biliar, han sido consideradas poco frecuentes en la edad pediátrica; sin embargo entidades como colecistitis han incrementado su incidencia, probablemente por contar con mejores técnicas diagnósticas desde la etapa neonatal. Otras son lo suficientemente conspícua que precisan de abordaje quirúrgico (quiste de colédoco, atresia de vías biliares, y trauma). Todas estas entidades pueden presentar complicaciones durante de su corrección. Las lesiones de la vía biliar (LVB) iatrogénicas pueden ocurrir tanto en las intervenciones electivas, durante la corrección de otras situaciones ajenas a la vía biliar extrahepática; y por tanto es necesario el conocimiento de la anatomía, la aplicación juiciosa de métodos diagnósticos y la elección apropiada de las técnicas quirúrgicas empleadas para su tratamiento. Con el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica aparecen complicaciones no biliares y biliares, no diferentes a las esperadas por abordaje abierto y son, a saber: no biliares: relacionados con la incisión quirúrgica, hemorragia, otras lesiones viscerales, acumulaciones intraabdominales y biliares: cálculos residuales (que pueden ser fuente de infección, y obstrucción del resto de la vía biliar extreahepática), fístulas y/o biliomas; y lesiones de las vías biliares extrahepáticas.1 Comparado con la colecistectomía abierta, la prevalencia de lesión de la vía biliar es mayor 2,3 sin embargo esta diferencia no ha sido estadísticamente significativa. Los accidentes ocurren con una incidencia de 0.3 a 0.6%.4,5 Las lesiones pueden ocurrir aun después de haber completado la curva de aprendizaje en el procedimiento. Existen factores de riesgo para lesión de la VB durante colecistectomía laparoscópica: curva de aprendizaje; factores locales (inflamación crónica, cicatrización densa, sangrado operatorio, grasa en el área portal, colecistitis aguda, bolsa de Hartmann con cálculo grande, síndrome de Mirizzi; anatomía aberrante de la vía biliar). Las causas directas de estenósis de las vías biliares extrahepáticas son: ligadura, corte o resección del colédoco, oclusión luminal (total o parcial al ligar el conducto cístico), isquemia del colédoco, isquemia periductal, trauma luminal al realizar la exploración, estenósis benigna preexistente y fibrosis.1 26

La sección parcial o total de la vía biliar principal o de los conducto aberrantes que drenan un sector o segmento hepático es la complicación más frecuente de la colescitectomía (abierta y laparoscópica). Clasificación de las lesiones de la vía biliar. 1. Clasificación de Corlette Bismuth, 1982. (Para la estenósis benignas de la VB, según la relación que adquieren con la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo).

A su vez las estenósis biliares se subclasifican de acuerdo al grado de dilatación supraestenótica: A <1.5cm, B entre 1.5 a 3cm, y C > a 3 cm. 2. Strasberg 1995 Tipo A: Perforación del cístico o del lecho hepático, sin otra lesión. • Tipo B: Oclusión parcial del árbol biliar, frecuentemente de un hepático derecho aberrante. • Tipo C: Perforación del hepático derecho aberrante no comunicante con el hepático común. • Tipo D: Lesión lateral del sistema biliar, sin pérdida de continuidad • Tipo E: Lesión circunferencial del árbol biliar sin pérdida de continuidad. (Corresponde a Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Clasificación de Strasberg 1955

la clasificación de Bismuth de estenósis de la VB (tipo 1 a 5). La clasificación de Strasberg ofrece más subtipos, la mayoría de los casos son lesiones circunferenciales (tipo E). 3. Criterios de Amsterdam: A) Fuga biliar por cístico o canal de Lushka B) Lesión biliar mayor con fuga, con o sin estenósis biliar C) Estenósis de vía biliar sin fuga D) Sección completa de la vía biliar con o sin resección. El diagnóstico es clínico debido a la manifestación de ictericia, fiebre, dolor abdominal, fístulas; alteraciones en la función hepática: colestasis, (hiperbilirrubinemia, incremento en la fosfatasa alcalina, GGT). Los estudios auxiliares de gabinete comprenden: 1)Ecografía abdominal que muestra; dilatación de la vía biliar intra o extrahepática, nivel de la lesión, colecciones peri hepáticas; 2)TAC, con visualización de la vía biliar intra y en algunos casos extrahepática dilatada, colecciones, atrofia hepática y 3)Colangiografía transhepática percutánea; y colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE) que demuestran el sitio de lesión.6 El manejo de estos pacientes debe ser multidisciplinario, con involucro de cirujanos, endoscopistas y radiólogos. Hoy en día, la radiología intervencionista, la endoscopía y las técnicas laparoscópicas como la colangiografía y la dilatación transhepática incluyendo inserción de un férula, son métodos útiles que se han estimado para resolver más el de 80% de la estenósis postoperatoria.5 Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

La anatomía biliovascular es compleja y el dominio de la anatomía del hilio hepática intrahepática es básica para la reparación. Couinaud en 1954 describe la placa hiliar y la trayectoria de los conductos extrahepáticos; Hepp y Couinaud en 1956 describen la primera reparación biliar utilizando el conducto hepático izquierdo; Hallenbeck 1965 describe la técnica de Y de Roux en el tratamiento de estenósis de la vía biliar. La reparación de las lesiones inadvertidas crean dos problemas, uno inmediato por la salida de la bilis contaminada al peritoneo y el otro por las consecuencias que trae la cicatrización debida a las fugas anastomóticas o perisondas, las dehiscencias de las anastomósis y las estenósis; todas determinan una o varias reintervenciones, lo que hace que tengan una alta morbi-mortalidad. Todas las lesiones detectadas en el transoperatorio deben, en lo posible, ser reparadas y así evitar complicaciones mayores que terminan en un bilioperitoneo, peritonitis y más aún la muerte de un paciente con una enfermedad benigna, potencialmente curable. La causa más frecuente de lesión del colédoco es cuando se confunde con el cístico, que ocurre cuando el último discurre paralelo o sobre el primero por cualquiera de las anomalías anatómicas descritas y se liga o corta provocando ictericia en el postoperatorio. Múltiples correcciones quirúrgicas se han descrito, desde la reparación biliar primaria; coledocotomía, derivación biliodigestiva quirúrgica; reparación secundaria para estenósis biliar postoperatoria iatrogénica, corrección de la dilatación quística congénita de las vías biliares. También esta descrito el manejo inicial mediante drenaje para control de fugas biliares, sepsis y posteriormente el procedimiento electivo de reparación.4

Descripción de técnicas de reparación Anastomósis de colédoco termino-terminal sobre sonda de T de Kehr. Aunque puede ser técnicamente posible cuando la lesión es diagnosticada al momento de la colecistectomía, este tipo de reparación tiende a tener pobres resultados. Las lesiones de los conductos pueden llevar a pérdida de tejido por isquemia o por infección; por lo que la estenósis recurre después de retirar la sonda en T, es por eso que la operación de elección es una hepatoyeyunoanastomósis en Y de Roux, con mejor resultados a largo plazo. 4 27

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Hepatoduodenoanastomósis, es técnicamente difícil. Colédoco o Hepático yeyuno anastomósis término lateral en Y roux, realizada con suturas absorbibles que producen reacción mínima (polifilamento de ácido poliglicolico). Cuando la aposición de la mucosa es difícil o cuando el diámetro del conducto es pequeño la colocación de una férula, ya sea con sonda transhepática con sonda transintestinal, o férula intraluminal están descritas. En la mayoría se utiliza una sonda en T, pudiéndose realizar colangiografías a través de la sonda en el postoperatorio. Si se logra una anastomósis en conductos no isquémicos ni infectados y de buen calibre, puede prescindirse de la utilización de sondas.4 Esta descrito anastomósis independiente al conducto hepático derecho e izquierdo con doble sonda transhepática o transintestinal; pacientes que han requerido hepatectomías derechas y posteriormente anastomósis al conducto izquierdo, o resecciones parciales del segmento IV hepático para mejorar el acceso al hílio hepático y permitir una reparación adecuada.7 Los pacientes deben ser intervenidos en buenas condiciones. Si el paciente está séptico por colangítis, el drenaje percutáneo es la mejor opción con reconstrucción diferida. El tratamiento de avulsión del conducto cístico (CC) es una complicación rara. Casi todos los métodos de tratamiento producen resultados exitosos con morbilidad baja. Puede ser manejado con éxito laparoscópicamente, con ligadura intracorpórea. Si el CC está contraído con escape activo de bilis se puede llevar a cabo la conversión a cirugía abierta. Si el escape de bilis es mínimo, el drenaje cerrado en el área subhepática, ofrece resultados satisfactorios.8

Casos Clínicos Paciente 1: Femenino de 15 años, operada de colecistectomía laparoscópica, y colangiografía transoperatoria por diagnostico de coledocoliatiasis en un Hospital externo. A las 36 horas postquirúrgicas presenta abdomen agudo, vómitos gastroalimentarios, salida de bilis por penrose; realizándole exploración abierta de la vía biliar y lesión del colédoco; se realizó ferulización del hepático derecho con drenaje externo, y derivación proximal del colédoco, mediante una sonda Foley. (Figura 1) 28

Figura 1. Colangiografia trans-sonda en colédoco

Manejo antibiótico con ceftriaxone y Metronidazol a las 72 horas egresada, y 2 días después presenta ictericia, dolor abdominal y es referida a este Hospital. Con colestasis a su ingreso se realiza, 20 días después del primer evento quirúrgico laparotomía, encontrándose bilioma, se secciona a nivel del hepático común a 1 cm de la unión de hepático derecho e izquierdo, se exploran ambos hepáticos encontrándose permeables, se realiza hepatoyeyunoanastomósis (termino-lateral) en Y de Roux, egresándose 9 días después BT 0.83, D 0.3 ID 0.53, alb 2.4. Con seguimiento a los 2 meses posteriores encontrándose asintomática. No recibe tratamiento médico. Actualmente sólo vigilancia. Paciente 2: Femenino de 7 años de edad, antecedente de politraumatismo por atropellamiento: pneumotórax derecho, colocación de sonda pleural, dos semanas posteriores al trauma es enviada a este Hospital. USG abdominal y TAC abdominal a su ingreso con escaso líquido libre peritoneal, laceración hepática grado I, resto de estructuras normales. Panendoscopia sin lesión encontrada hasta la segunda porción del duodeno. Al inicio de vía oral presenta dolor abdominal persistente, sin irritación peritoneal. Se realizó laparotomía (24/01/02) encontrándose líquido peritoneal teñido biliar, se revisa inRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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testino desde el Treitz, colon, estómago, píloro, vesícula, hay fuga biliar en el extremo proximal del colédoco, se realiza colangiografía transcístico y transcolédoco sin fuga y pasa el medio de contraste a duodeno, se realiza apendicetomía, colocación de drenaje de penrose dirigido hacia estructuras biliares extrahepáticas. Veintiseis días después presenta fístula biliocutanea y peritonitis se realiza 2ª. Laparotomía (19/02/02) para adherensiolisis, se produjo lesión incidental en la primera porción del duodeno, con duodenoplastía correctiva, colangiografía transvesicular no pasa media hacia el hepático ni colédoco, hay fuga de bilis lateral al porta hepatis, se realiza colangiografia por el conducto hepático solo se pinta el derecho, se realiza nueva colangiografia por el sitio de fuga biliar a la izquierda del hepático, se encuentra sólo la rama derecha del conducto hepático, se supone conducto izquierdo seccionado, se realiza colecistectomía, se libera hasta la confluencia de ambos conductos y se realiza portoyeyunoanastomósis en Y Roux, con evolución favorable. Seis años después presenta ictericia, prurito generalizado, se realiza USG encontrándose conductos intrahepáticos que miden hasta 0.96cm. Colangioresonancia: evidencia dilatación generalizada de la vía biliar intrahepática (Figura 2). Se realiza exploración quirúrgica con endoscopía transoperatoria, no se visualiza la unión entero hepática, se realizo enterotomía a 10 cm

Figura 2. Colangioresonancia que muestra sítio de la estenósis en la anastomósis portoyeyunal Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

de la anastomósis, se introduce el endoscopio y se encuentra cabo estenótico, se cierra en Mickulicz la enterostomía. Se desmonta la portoenteroanastomósis y se diseca la boca anastomótica, se identifican hepáticos e irrigan se realiza colangiografía transoperatorio y se encuentran permeables ambos hepáticos; se disecan los bordes de la anastomósis y se realiza portoenteroanastomósis terminolateral y colocación de penrose. Se renicia alimentación al tercer día postquirúrgico, manejo profiláctico antibiótico con ampicilina-amikacina y egreso 8 días posteriores, 18 días después USG control sin dilatación de las vías biliares intrahepáticas. Seguimiento 5 meses con evolución satisfactoria. Paciente 3: Paciente femenino de 4 años de edad, síndrome colestásico con diagnostico de quiste de colédoco, resección del mismo con hepatoyeyunoastomósis (28/05/07), evolución postquirúrgica mediata buena, asintomática. Cinco meses después presenta ictericia generalizada BT13.6 BD 8.90, BI 4.7 FA 1788 GGT 755, USG y TAC que muestran dilatación de la vía biliar intrahepática (Figura 3). Se realiza exploración quirúrgica y portoenteroanastomósis y biopsia hepática, encontrándose hepático izquierdo normal y hepático derecho estenótica. En la evolución postquirúrgica tres meses posteriores asintomática, sin ictericia, BT 0.39 D 0.11 BI 0.28 FA 286 GGT8. Paciente 4: Femenino de 5 años de edad con síndrome dismorfologico, antecedente de prematurez, PCA, acidosis tubular renal, talla baja, nefrocalcinosis, retraso global del desarrollo, colecistitis crónica litiásica. Se le realizó colecistecomía laparoscópica con lesión del cístico por avulsión, no se encuentra el cabo proximal al colédoco, se deja penrose, evoluciona satisfactoriamente hasta no drenar el penrose se realiza USG control sin colecciones, reinicio de vía oral al sexto día, recibió nutrición parenteral, manejo antibiótico con Trimetropim con sulfametoxazol. Ocho días de permanencia del penrose antes de su movilización, controles postquirúrgicos de bilirrubinas BT 0.72, I 0.19, BD 0.53 FA 131 GGT de 64, y se egresa 9 días posteriores a la lesión, seguimiento postquirúrgico 7 meses asintomática. 29

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Paciente 5: Femenino recién nacida, 23 días de VEU, pretérmino 33 SEG, peso elevado para la edad gestacional, hiperinsulinismo hipoglucemiante, nesidioblastosis, crisis convulsivas, se le realiza pancreatectomía 95% (30/11/07), persistiendo en el postquirúrgico con hipoglucemias se decide laparotomía al cuarto día postquirúrgico: resección de páncreas residual (03/12/07), con lesión quirúrgica iatrogénica del colédoco (cara anterior) identificada transoperatoriamente. Se realizo cierre del colédoco con cistoyeyunoanastomósis termino-lateral, (un plano de sutura); en Y de Roux, colocación de drenajes. Presentó fuga de liquido biliar por el penrose y se decide tercera laparotomía (09/12/07) evidenciándose dehiscencia de anastomósis yeyunoyeyunal. Se realizó yeyunostomía proximal, yeyunostomía distal y derivación de cistoyeyunostomía; recibe alimentación mixta (NPT y transyeyunal con suplemento de enzimas pancreáticas y sales biliares). Tres meses después (26/03/08) se realiza cierre de yeyunostomía (anastomósis termino-terminal del segmento cistoyeyunal al yeyuno terminal y termino lateral del segmento proximal al distal yeyunal). Última valoración al año y tres meses, perfil de lípidos normal, hbA1 normal, Pruebas de funcionamiento hepático normales, USG abdominal hígado, bazo, riñones normal.

Figura 3. TAC que muestra dilatación de la viá biliar

Figura 4. Colangioresonancia conestenósis del conducto hepático 30

Relación portacoledoco adecuada, no se visualiza tejido pancreático, no colecciones quísticas o sólidas. Paciente 6: Femenino de 18 años de edad, con antecedente de resección de adenoma hipofisiario, gigantismo, hidrocefalia, operada de colocación de sistema de derivación ventrículo peritoneal; colecistitis crónica litiásica, sintomática, por lo que se le realizó colecistectomía laparoscópica(280305); arteria cística posterior a la ligadura con grapas, presenta sangrado, que requiere colocación de grapas y electrocoagulación. Presenta ictericia posterior a colecistectomía laparoscópica, realizándosele CPRE, identificándose una amputación total del colédoco en su tercio medio, que coincide con la apreciación fluroscópica de la presencia de grapas quirúrgiRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Figura 5. Colangiografía percutanea que muestra dilatación de la vía biliar extrahepática

cas, el medio de contraste no logro pasar por arriba de esta amputación, inserción del remanente del conducto cístico de características normales. A pesar de intentos por avanzar una guía metálica hidrofílica a través del sitio de amputación esto no fue posible; tres días después se realiza laparotomía exploradora, drenaje de la colección, y portoenteroanastomósis; por fuga de medio de contraste en la colangiografía transcítica a nivel de la porta hepatis.

Figura 6. Colangioresonancia: vía biliar intrahepática dilatada Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

Persistencia de síndrome colestásico al cuarto mes realiza laparotomía y exploración de VB, con estenósis de la portoenteroanastomósis, realizándole rehechura de la misma, dejándose sonda en T para ferulizar la anastomósis. Seguimiento de un año postquirúrgico con evolución satisfactoria asintomática y con recuperación bioquímica. Paciente 7: Femenino 9 años con antecedente de resección de quiste de colédoco y hepatoyeyunoanastomósis a los 5 años, con evolución postquirúrgica con colangítis en dos ocasiones. Cuatro años después estudios de imagen muestran conductos hepáticos dilatados con tres litos en la VB intrahepática y colestasis reinterviniendose con rehechura de la hepatoyeyunoanastomósis. En el seguimiento al año y 10 meses paciente asintomática. Paciente 8: Masculino con antecedente de hepatoyeyunoanastomósis por quiste de colédoco en un hospital externo. Dos años después evoluciona con ictericia y dolor intermitente abdominal. Al año de evolución colangioresonancia magnética permite evidenciar litos en la VB, estenósis postquirúrgica y está dilatada la VB intrahepática. Se realizó exploración de la VB con asa ciega de yeyuno adyacente al sitio de la anastomósis hepatoyeyunal, estenósis en el sitio de la anastomósis previa en el estudio en la conlagiografia transoperatoria. Se realiza extracción del lito en VB, resección del asa ciega, reechura de la anastomósis hepatoyeyunal. Asintomático actualmente. Paciente 9: Masculino de 15 años con antecedente de quiste de colédoco resecado a los 5 años de edad; evolucionó con colangitis. Litiasis del conducto hepático por estudio de imagen. En la colangioresonancia se observó dilatación del conducto biliar común, que se extiende hacia los conductos principales, con distal estenótico. (Figura 4) Colestasis bioquímica. Se realizó exploración de las VB, hepaticotomia y reechura de anastomósis hepatoyeyunal, hay litio en la el sitio de anastomósis el cual se extrae, se irrigan ambos conductos hepáticos y se determina permeabilidad de ambos. Esta operación se realizó 15 años después . 31

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Paciente 10: Antecedente de quiste de colédoco operado de una hepatoyeyunoanastomósis, a los 18 meses de vida, en otra Institución. Presenta STDA, requierió endoscopía diagnóstica que evidenció varices esofágicas grado II, sangrantes que requirieron escleroterapia. A los 3 años inicia con ictericia y hepatomegalia. USG mostró dilatación de la vía biliar. La colangiografía percutánea (Figura 5) y la colangioresonancia (Figura 6) mostraron dilatación de la VB intrahepática. No se logró en la primera opasificar el asa intestinal anastomosada. Se realizó exploración quirúrgica de la VB; adherensiolisis; se evidenció la vía biliar extra hepática estenosada, y vía biliar intrahepática por colangiografía transoperatoria, dilatada; se lesionó accidentalmente el conducto de Wirsung. Se resecó hasta la bifurcación de los conductos hepáticos dilatados y se realizo hepatoyeyunoanastomósis, gastroyeyunoanastomósis, derivación pancreático yeyunal ferulada y exteriorizada a piel. Nueve días después se reintervino quirúrgicamente encontrándose dehiscencia de la anastomósis gastroyeyunal, se reparo con suturas simples y colocación de parche de Graham. Volviéndose a reintervenir seis días después por perforación de la anastomósis gastroyeyunal realizándose cierre de duodeno resección de yeyuno y nueva asa de yeyuno anastomosada (gastroyeyunoanastomósis). Actualmente la paciente evoluciona satisfactoriamente persiste hepatomegalia no ascitis no edema. BT 1.3 directa de 0.33, indirecta de 197, TGP 190 FA 947 GGT 222, USG de hígado, páncreas y renal normal. No hay episodios postquirúrgicos de colangítis

Resultados

Se revisaron los expedientes de los 71 operaciones de la VB, que corresponden a 62 pacientes intervenidos quirúrgicamente por patologías de la VB extrahepática, en el período de marzo 2005 a marzo 2009; siendo colecistectomías laparoscópicas (30%), colecistectomías abiertas (9.6%), resección de quistes de colédoco (17%), atresias de vías biliares (22%), trauma en VB (l.6%); diez pacientes con múltiples reintervenciones por lesión de la VB (16%) iatrogénica, y/o estenótica. Diez pacientes presentaron lesión de la vía biliar, tres en el curso de una colecistectomía laparoscópica (uno con sección del colédoco: resol32

viéndose con una hepatoyeyunoanastomósis en Y de Roux y otro con doble lesión en colédoco y en conducto hepático principal resolviéndose con Portoenteroanastomósis. Una avulsión del conducto cístico resuelto con drenaje externo). Cinco pacientes con antecedentes de hepatoyeyunoanastomósis, por quiste de colédoco presentaron estenósis del sitio de anastomósis, (en dos casos con litos en VB); resolviéndose con rehechura de la anastomósis bilioentérica. Un caso de trauma de la VB, por accidente automovilístico que requirió Portoenteroanastomósis por lesión en conducto hepático izquierdo, con reintervención por estenósis; Por último un caso de lesión iatrogénica del colédoco por otra intervención abdominal, al cual se le realizo cistoyeyunoanastomósis. Los pacientes continúan evolucionando satisfactoriamente y se siguen por consulta hasta el momento sin complicaciones postoperatorias. No se encontró mortalidad operatoria, y en el seguimiento la intervención radiológica no ha sido necesaria (remover detritus o litos o para dilatar la anastomósis). La incidencia de lesiones de la vía biliar no es alta en términos generales, pero su importancia real se relaciona con la gravedad de estas complicaciones, en especial si se considera que la mayoría ocurre durante las intervenciones quirúrgicas en situaciones benignas.1

Conclusiones

Las lesiones en la vía biliar principal pueden ocurrir en el acto quirúrgico sobre la vesícula, el colédoco o a cualquiera de los conductos hepáticos. Estas lesiones no son frecuentes. Se presentan tanto en las intervenciones electivas como urgentes y generalmente se deben a una inadecuada identificación y exposición de los elementos del triángulo de Calot en la disección y al exceso de confianza del cirujano. Lo difícil y complejo es la reparación para evitar complicaciones mayores. La reparación de las lesiones puede traer como consecuencias biliperitoneo, fugas, dehiscencias, estenósis, etc, trayendo como consecuencia, la posibilidad de cuadros de colangítis de repetición reestenósis, alteraciones metabólicas, reintervenciones quirúrgicas, cirrosis biliar y muerte. Existen diversas técnicas de reparación y son individualizadas a cada caso, los resultados son buenos, diversas medidas para evitar la iatrogenia de la vía biliar incluyen adecuada identificaRevista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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ción de anatomía, técnica meticulosa, retracción adecuada, iniciar disección en el infundíbulo, ninguna estructura debe ser clipada o quemada hasta reconocerla, equipo quirúrgico adecuado, conversión abierta de un procedimiento laparoscópico en casos difíciles, aunque no siempre prevenga el daño, la utilización sistemática de la Colangiografía transoperatoria, como guía anatómica para esclarecer la situación ante una anatomía abigarrada o la sospecha de la lesión de la vía biliar. Terblanche7 da gran importancia a la desvascularización de la vía biliar principal al disecarla excesivamente, comprometiendo su irrigación arterial, la cual ocurre fundamentalmente a través de dos pequeños vasos que transcurren en hora de 3 y 9 de la vía biliar y que su flujo depende: hacia la porción cefálica en un 38% de la arteria hepática derecha y hacia la porción caudal en un 60% de la arteria retroduodenal. La lesión de la arteria hepática derecha ocurre con relativa frecuencia. Lawrence señala la gran importancia de hacer ligadura o clipado del cístico al menos entre 0.5 a 1 cm de la vía biliar para no comprometer su irrigación, así como la excesiva tracción sobre la vesícula en la colecistectomía y como resultado la tracción hacia el campo del colédoco y el hepático, son su consiguiente ligadura y sección. La iatrogenia de la vía biliar tiene buen pronóstico en centros de atención de referencia de tercer nivel. La anastomósis hepatoyeyunal con asa desfuncionalizada (Y de Roux) es el procedimiento de elección referido en la bibliografía aun sin colocación de sonda o férula transhepática. Otras intervenciones como cistoyeyunoanastomósis, y manejo conservador de lesión en el cístico dieron resultados satisfactorios. La reintervención debe ser realizada cuando el paciente este en buenas condiciones generales

Referencias Bibliográficas 1. Mercado MA; Lesiones en vías biliares; Editores de Textos Mexicanos, México, 2005:37-88

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Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

Caso Clínico Toracoscopía para el manejo del neumotórax espontáneo en un adolescente con Síndrome de Marfan. Reporte de un caso Ricardo Villalpando-Canchola1, Gabriel Reyes-Garcia2, Edgar Morales-Juvera2, Karem Helem Hernandez-Gavilan3, Belen Laguna-Baca3 Cirugía de Tórax, Cirugía Pediátrica, 3 Residente de Cirugía Pediátrica, Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI 1

Instituto donde se realizo: Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, Viaducto Miguel Aleman 158 Col del Valle 03100 IMSS; México, D.F. Solicitud de sobretiros: Dr. Ricardo Villalpando Canchola Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, Viaducto Miguel Aleman 158 Col del Valle 03100 IMSS; México, D.F.

Resumen

Introducción: El síndrome de Marfan es un trastorno autosómico dominante con una incidencia de 1 en 10 000 nacimientos. Este síndrome se basa en los hallazgos clínicos, la etiopatogenia se relaciona con la biosíntesis anómala de fibrina. No hay estudios de investigación que ofrezcan una estrategia terapéutica correcta el manejo de neumotórax espontaneo en pacientes con síndrome de Marfan. Caso clínico: Masculino de 14 años de edad. Se diagnosticó de síndrome de Marfan. Acude al Servicio de Cirugía de Tórax en donde se somete a toracoscopía realizando resección de bula y cierre de fístula broncopulmonar izquierda con evolución posquirúrgica satisfactoria, egresándose a los 7 días. Reingresa con presencia de neumotórax derecho que afecta el 70% del hemitórax, se maneja inicialmente con colocación de sonda pleural al siguiente día se realiza toracoscopía con resección de bula pulmonar derecha, evolución tórpida con presencia de hemotórax, responde a manejo hemodinámico sin requerir intervención quirúrgica, se egresa sin complicaciones. Discusión: Hay pocos casos de neumotórax espontáneo en pacientes con síndrome de Marfan que han sido reportados en la literatura medica y el tratamiento óptimo aun no se conoce. Algunos sugieren la resección quirúrgica temprana de la bula y otros son más conservadores en virtud de la morbilidad de la cirugía abierta. Se ha observado que en pacientes con síndrome de Marfan que presentan neumatórax espontáneo tienen un alto riesgo de recurrencia lo que hace recomendable la resección quirúrgica de la 34

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Toracoscopía para el manejo del neumotórax espontáneo en un adolescente con Síndrome de Marfan

bulas de manera temprana. Hoy en día se recomienda la cirugía toracoscópica con la resección de las bulas y pleurodesis ya que se considera un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de pneumotórax espontáneo en niños sin la morbilidad de la cirugía abierta por lo que debe ser el tratamiento de elección. Palabras claves: Síndrome de Marfan; Neumotórax; Bulas; Toracoscopia.

Thoracoscopy for the management of spontaneous pneumothorax in an adolescent with Marfan syndrome Case Report Abstract

Introduction: Marfan syndrome is an autosomal dominant disorder with an incidence of 1 in 10 000 births. This syndrome is based on clinical findings, pathogenesis is related to abnormal biosynthesis of fibrin. There are no research studies that offer a therapeutic strategy correct management of spontaneous pneumothorax in patients with Marfan syndrome. Case report: Male, 14 years old. Were diagnosed with Marfan syndrome. Go to the Thoracic Surgery Service where toracospia undergoes bull by resection and closure of bronchial fistula left with satisfactory postoperative outcome, graduates at 7 days. Readmitted with right pneumothorax which affects 70% of the hemithorax, is managed initially with chest tube placement is performed the next day thoracoscopy with resection of the right pulmonary bulla, torpid with the presence of hemothorax, responds to hemodynamic management without requiring surgical intervention is graduated with no complications. Discussion: There are few cases of spontaneous pneumothorax in patients with Marfan syndrome have been reported in medical literature and optimal treatment is not yet known. Some suggest early surgical resection of the Bull and others are more conservative under the morbidity of open surgery. It has been observed in patients with Marfan syndrome presenting spontaneous neumatórax have a high risk of recurrence that makes recommended surgical resection of the Bulls early. Today thoracoscopic surgery is recommended resection of the bullae and pleurodesis because it is considered a safe and effective procedure for treatment of spontaneous pneumothorax in children without the morbidity of open surgery and should therefore be the treatment of choice. Index words: Marfan syndrome, pneumothorax, Bulls; Thoracoscopy.

Introducción

El síndrome de Marfan es un trastorno autosómico dominante con una incidencia de 1 en 10 000 nacimientos, fue descrito por primera vez en 1896 por Antoine Marfan en un niño de 5 años de edad que presento deformidades congénitas de las extremidades, y en 1992 este síndrome se relaciono con una mutación en el brazo largo del cromosoma 15 (1,2,3). El diagnóstico del síndrome se basa en los hallazgos clínicos, algunos de los cuales son dependientes de la edad y maduración (1,2,3). La etiopatogenia se relaciona con la biosíntesis anómala de fibrina-1,una glucoproteína extracelular que es el componente principal de las microfibrillas que forman el entramado de Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

la estructura para las fibras elásticas y que tiene de función el anclaje a los tejidos no elásticos. Los defectos del tejido conjuntivo contribuyen a aumentar la distensibilidad del parénquima pulmonar incrementando el riesgo de neumotórax espontáneo, este se a asociado a otros trastornos del tejido conectivo incluyendo al síndrome de Ehlers Danlos (1,2,3,4). Los pacientes con síndrome de Marfan presentan; estatura elevada, disminución de la grasa subcutánea, hipotonia, laxitud ligamentosa, rostro alargado, orejas grandes y flexibles. La exploración ocular puede revelar megalocórnea, iridodonesis o luxación del cristalino. La exploración cardiaca puede presentar soplos, insuficiencia 35

Villalpando CR, Reyes GG, Morales JE, Hernandez GKH, Laguna BB

de la válvula mitral con insuficiencia aórtica y a nivel musculoesquelético presentan dolicoestenomelia, pectum excavatum o pectus carinatum, asi como escoliosis. No hay estudios de investigación que ofrezcan una estrategia terapéutica correcta en el manejo de neumotórax espontaneo en pacientes con síndrome de Marfan.2,3,5 El manejo optimo para pacientes asintomáticos con presencia de bulas no esta claro, sin embargo con la cirugía de tórax video-asistida la resección de las bulas de manera profiláctica y la pleurodesis podría prevenir el desarrollo de neumotórax espontaneo.3,5

Reporte de Caso Clínico Masculino de 14 años de edad originario del Distrito Federal sin antecedentes heredofamiliares de importancia. Se diagnostico de síndrome de Marfan basado en hallazgos clínicos, presentando talla alta desproporcionada, desarrollo alterado, disminución de la grasa subcutanea, hipotonia, rostro alargado, dolicoestenomelia, pectum excavatum y soplo cardiaco. Acude a la consulta externa de cirugía de tórax el día 28 de mayo del 2008 refiriendo dolor torácico, con disminución de los movimientos respiratorios de hemitórax izquierdo, timpanismo y ausencia de ruidos respiratorios, dada patología de base se toma control radiológico con evidencia de neumotórax espontáneo que afecta el 60% del hemitórax izquierdo sin incremento en el deterioro respiratorio, se ingresa y es manejado con oxigenoterapia. Al día siguiente se somete a toracoscopía a través de decúbito lateral derecho colocación de

Figura 1. Radiografía de tórax Pneumotórax izquierdo con colapso pulmonar 36

Algoritmo del tratamiento en pneumotorax espontáneo. Grewal H. Pediatric Endosurgery & Innovative Techniques.

tres puertos de 5 mm, lente a nivel de línea axilar media y 5° espacio intercostal, dos puertos mas a nivel de 3° y 6° espacio intercostal líneas axilar posterior y tercio externo clavícula realizando resección de bulas localizadas a nivel apical lóbulo superior izquierdo con cierre de fístula broncopulmonar con tijera bisturí armónico y

Figura 2. TAC helicoidal de hemitorax derecho donde se observa pneumotorax y presencia de banda adherencial a parrilla costal Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Toracoscopía para el manejo del neumotórax espontáneo en un adolescente con Síndrome de Marfan

Figura 3. TAC de tórax helicoidal donde muestra pneumotorax y colapso pulmonar derecho. sutura con surgente continuo polipropileno 2/0, colocación de sonda pleural, con evolución posquirúrgica satisfactoria egresándose a los 7 días. Reingresa el día 27 de agosto 2008 con dolor retroesternal y dificultad respiratoria presencia de aleteo nasal, retracción xifoidea y tiraje intercostal, disminución de movimientos respiratorios de hemitórax derecho, timpanismo y ausencia de ruidos respiratorios de dicho hemitórax, control radiológico con presencia de neumotórax derecho que afecta el 70% del hemitórax, se maneja inicialmente con colocación de sonda pleural al siguiente día se realiza toracoscopía con resección de bula pulmonar derecha con la técnica anteriormente descrita, presenta evolución tórpida con presencia de hemotórax drenando 1060 ml/ hrs responde a manejo hemodinámico sin requerir intervención quirúrgica, se egresa sin complicaciones.

Discusión

El neumotórax recurrente, las bulas y el enfisema en el síndrome de Marfan son probablemente atribuidos al defecto generalizado del tejido conectivo, algunos estudios han documentado que en el síndrome de Marfan hay un tejido elástico anormal.1,2 Parece razonable la sugerencia que los cambios elásticos de la fibra resultan de tensiones del tejido conectivo que carece de ayuda mecánica adecuada debido al colágeno defectuoso.1,2,3 Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

La fisiopatología indica que las tensiones son máximas en los ápices de los pulmones en individuos con el síndrome de Marfan y si el tejido conectivo pulmonar es débil esto podría explicar las bulas apicales.3 Hay pocos casos de neumotórax espontáneo en pacientes con síndrome de Marfan que han sido reportados en la literatura medica y el tratamiento óptimo aun no se conoce.3,4 La selección del manejo depende del tamaño del neumotórax, la severidad de los síntomas o la persistencia de fuga de aire.5 Hay quienes apoyan la resección quirúrgica temprana de la bula y otros son más conservadores.3,5 El manejo optimo de pacientes asintomático con bulas no esta claro sin embargo la resección profiláctica y la pleurodesis podría prevenir el desarrollo de neumotórax.3,5 Se ha observado que en pacientes con síndrome de Marfan que presentan neumotórax espontáneo tienen un alto riesgo de recurrencia y de presentación bilateral hasta en un 80% lo que hace recomendable la resección quirúrgica de la bulas de manera temprana.5 Hoy en día se recomienda la cirugía toracoscópica con la resección de las bulas y pleurodesis ya que se considera un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de pneumotórax espontaneo en niños con los beneficios de la cirugía por mínima invasión como son menor dolor y estancia hospitalaria postoperatoria corta.

Referencias 1.Luther K. Robinson: Sindrome de Marfan. Nelson Tratado de Pediatria 17ª edicion. Capitulo 690, 2338-2340. 2.Kouerinis IA, Zografos GC: Spontaneous rupture of the colon sigmoid following spontaneous recurrent pneumothorax in a patient with marfan syndrome.medscimonit,2006; 12 (3):CS21-23. 3.Rigante D,Segni G: Persistent Spontaneous Pneumothorax in a Adolescent with Marfan’s Syndrome and Pulmonary Bullous Dysplasia. Journals,2001;68:621-624. 4.Wood JR, Bellamy D: Pulmonary disease in patients with Marfan syndrome. Thorax,1984;39:780-784. 5.Grewal H, Jackson J. Video-Assisted Thoracic Surgery Is Safe and Effective in the Treatment of Spontaneous Pneumothorax in –Children. Pediactric Endosurgery & Innovative Techniques, 2001;5,4:365-369.

Caso Clínico Quiste Hidatídico Presentación de un Caso Clínico Marco César Valenzuela-Ramos, Mario Navarrete-Arellano, Adrian Eliseo Soto-Fernández Institución donde se realizó el estudio Hospital Central Militar, Periférico esquina con Ejército Nacional Mexicano, s/n, Colonia Lomas de Sotelo, Delegación Miguel Hidalgo. Código Postal 11200. , México. D.F. Solicitud de sobretiros: Mayor Médico Cirujano Marco César Valenzuela Ramos, Hospital Central Militar , Periférico esquina con Ejército Nacional Mexicano, s/n, Colonia Lomas de Sotelo, Delegación Miguel Hidalgo. Código Postal 11200. México. D.F.

Resumen Introducción: El quiste hidatídico es causado por el Echinococcus granulosus, causa cuadros graves en el ser humano, la vía de infección es la ingesta de huevos en vísceras de animales mal cocidas de consumo humano. El órgano mas frecuentemente afectado en niños es el hígado. El cuadro clínico y el tratamiento dependen de la localización de la afección. Descripción del Caso Clínico: Paciente femenino de 9 años con una evolución de 3 meses con cefalea y dolor abdominal difuso. A la exploración física, con masa de 5 x 5 cm en hipocondrio derecho, móvil y dolorosa. TAC con lesiones hipodensas con densidad líquida en hígado. Se decide realizar drenaje de la lesión en lóbulo izquierdo del hígado. Bacteriología reportó abundantes protoescólex, de Equinococo granulosus. Posteriormente se somete a laparoscopía realizándose adherenciolisis y lavado de la cavidad abdominal con solución salina hipertónica. Evoluciona a la mejoría y se egresó al 4º día postlaparoscopía, con tratamiento a base de albendazol. Una TAC, 2 meses después descartó recidiva de la afectación hepática. Discusión: El quiste hidatídico no tiene un patrón patognomónico de síntomas y signos, y en presencia de una masa quística hepática debemos tener un alto índice de sospecha diagnostica y tratar adecuadamente los casos, por el riesgo de una reacción anafiláctica grave y que puede ser mortal. El tratamiento de esta entidad es eminentemente quirúrgico y se debe contar con la colaboración del Infectólogo para el manejo médico. En nuestro paciente la adherenciolisis y el lavado peritoneal por laparoscopia, contribuyeron a su mejoría. El tratamiento médico debe iniciarse desde el preoperatorio con albendazol oral y antihistamínicos endovenosos. El seguimiento de estos pacientes idealmente es mediante prueba de ELISA para Echinococcus granulosus. En el presente caso la TAC fue útil para descartar recaída en el hígado. Palabras clave: Quiste hidatídico; Echinococcus granulosus; Masa quística hepática. 38

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Quiste Hidatídico. Presentación de un Caso Clínico

Hydatid cyst Report of a Case Report Abstract

Introduction: Hydatid cyst is caused by Echinococcus granulosus, causes severe disease in humans, the route of infection is ingestion of eggs undercooked viscera of animals for human consumption. The most frequently affected organ is the liver in children. The clinical picture and treatment depend on the location of the condition. Clinical Case Description: 9 year old female patient with an evolving three months with headache and abdominal pain. On physical examination, with mass of 5 x 5 cm right upper quadrant, mobile and painful. CT hypodense lesions in liver liquid density. It was decided to carry drainage from the lesion in the left lobe of the liver. Reported abundant protoescoleces Bacteriology of Echinococcus granulosus. Subsequently subjected to laparoscopy and washing carried out adherenciolisis the abdominal cavity with hypertonic saline. Evolve to improvement and was discharged postlaparoscopía day 4, with treatment with albendazole. A CT ruled two months after hepatic recurrence. Discussion: The hydatid cyst has no pathognomonic pattern of symptoms and signs, and in the presence of a cystic liver mass must have a high index of suspicion and treated appropriately diagnosed cases, the risk of a severe anaphylactic reaction and can be fatal . The treatment of this condition is surgical and should be assisted in the management of infectious diseases doctor. In our patient the adherenciolisis and laparoscopic peritoneal lavage, contributed to its improvement. Medical treatment should begin preoperatively with oral albendazole and intravenous Antacids. The monitoring of these patients is ideally by ELISA for Echinococcus granulosus. In this case the CT was useful to rule out recurrence in the liver. Index words: hydatid cyst, Echinococcus granulosus, cystic liver mass.

Introducción La hidatidosis o equinococosis es una enfermedad causada por helmintos del género equinococus, dentro del cual reconocemos cuatro especies, granulosus, multilocularis, vogeli, oligarthrus, siendo el primero el involucrado en la infestación humana en nuestro país. El Equinococo granulosus es el metacéstodo de mayor prevalencia y gravedad en el ser humano a nivel mundial, con una incidencia de 1:220 a 1:100,000 habitantes, según zona geográfica. La hidátide quística mide aproximadamente 2-7 mm, mientras que el vermes adulto, posee de 2 a 6 proglótidos, con una producción de 1000 huevos en toda su vida, la cual es en promedio de 5 meses a 1 año.1 Se encuentra a la fecha comprobado que de 60 a 80º C mueren los huevos, y que mediante el método de ebullición son destruídos en 20 mins. Por otro lado los desinfectantes, del tipo Alcohol, hipoclorito de sodio, etc. no funcionan tornándose inefectivos. En niños el sitio anatómico mas frecuente es el hígado, y en orden descendente el pulmón, Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

huesos, genitourinario, intestino o de localización subcutánea. El verme mide aproximadamente 5 mm, contiene 3 anillos y 1 escólex con doble corona de ganchos.1 Estructuralmente el quíste hidatídico consta de una capa fibrosa y una capa fina, las cuales promueven la gemación y producción de la fase juvenil (protoescólex). Los huevos son expulsados en las heces de los huéspedes transitorios, principalmente los cánidos empiezan a expulsar estos, 7 semanas después de su infección, pudiendo sobrevivir por meses en ambientes húmedos entre los 4 y 15 Grados Celsius. En el ser humano el ácido clorhídrico, del contenido estomacal desintegra la quitina de los embriones hexacanto, lo cuales al ser liberados pasan a través de la circulación portal, y finalmente alojados en 75% en el hígado, lóbulo derecho, 30 % pulmón, 20 % en otra localización.1 La tasa de crecimiento de los quistes es lenta, con un aumento calculado en 1 cm/año. Como muchas otras entidades patológicas el quiste hidatídico condiciona a sintomatología de acuer39

Valenzuela RMC, Navarrete AM, Soto FAE

do a su tamaño y localización, esto originado la mayoría de los casos por el efecto de masa, al que condiciona, así como obstrucción linfática o sanguínea. Se ha reportado en la literatura casos espontáneos de ruptura, misma que se acompaña de reacción anafiláctica, que ha condicionado incluso a muerte de los pacientes. Además los datos clínicos pueden desarrollarse a partir de infección bacteriana secundaria. Un rubro mas a considerar es que en 85-90 % de los casos, solo existe un órgano involucrado, y por otro lado del 50 a 70 %, solo se documenta la presencia de un solo quiste.2 El parásito llega al órgano que afectará, y produce la llamada nidación sinusoidal, toma forma redondeada y se transforma en una masa plasmoidal multinucleada en tres horas, es rodeada por un proceso inflamatorio que actúa sobre distintos componentes del parénquima parasitado. Esta reacción inflamatoria provoca alteraciones en las células, canalículos y vasos que en forma progresiva evolucionan hacia la fibrosis formando la adventicia. La membrana propia del quiste está formada por dos cubiertas, la germinal o prolígera, la mas interna que dará origen al líquido hidatídico con sus antígenos; tiene un espesor de 20 micras, formada por células monocucleadas, de ellas nacen las vesículas hijas que con el aumento del quiste van a ocupar finalmente su cavidad. De manera periférica posteriormente se constituye una membrana quitinosa que, por sucesiva oposición de otras con similares características, se va engrosando y toma un color blanco nacarado; es la capa cuticular. Dentro de la bolsa germinal se encuentra el líquido del quíste hidatídico que por sus características es llamado tipo agua de roca, oscilando su densidad entre 1007 a 1015 y su pH entre 6.7 a 7.9.1,2 La arenilla hidatídica es un conjunto de corpúsculos que se ven a simple vista que tienden a depositarse en la parte mas declive (escólices, ganchitos, descamación de la membrana germinativa, vesículas, cápsulas proliferas). 1 ml de arenilla, llega a contener hasta 400,000 escólices, y por lo común hay de 5 a 6 ml de arenilla por quiste. Desde el punto de vista de estudios de laboratorio general este patrón puede ser variable: Por lo común se encuentra leucocitosis, cierto grado de eosinofília < 15 %, y plaquetas bajas, así como 40

pruebas de funcionamiento hepático alteradas1,2 El diagnóstico inmunológico posee gran valor, mediante la utilización de detección de anticuerpos circulantes contra los antígenos de la fase larval. La serología se comporta Indiferente al número y tamaño de quistes encontrados, es decir no existe relación directamente proporcional, y dentro de los mas utilizados, de acuerdo a su aplicación práctica, especificidad y sensibilidad, están ELISA IgG anticuerpos contra Equinococo (sensibilidad de 94% y especificidad del 99%), inmunoelectroforesis, Hemaglutinación indirecta, Anticuerpos monoclonales, Aglutinación con látex, Inmunofluorescencia indirecta, doble difusión de arco 5 y reacción en cadena de polimerasa.2 En cuanto a estudios de gabinete, la tomografía complementa los hallazgos de imágenes simples, mismas que de acuerdo a localización del quiste, proporcionan información relacionado a la distribución de gas intraluminal, así como desplazamiento o compresión de órganos intraabdominales y es de gran valor para identificar el componente líquido del quiste. Además de precisar las características de la pared del quiste e identificar lesiones asociadas. Por lo general el patrón de imagen es un quiste multiloculado, con presencia de septos dispuestos radialmente. Siendo el lóbulo derecho, el mas frecuentemente afectado, en ocasiones el izquierdo o el bazo. La densidad del líquido Quístico se encuentra entre 10 y 40 UH (Hounsfield) [sin contraste]. Habiendose tomado como referencia la densidad del agua, arbitraria en 0 UH y el aire en –1000 UH. Hoy en día se le atribuye a la tomografía computarizada y a la resonancia magnética nuclear el 95-100 % de sensibilidad.3,4 Otro método muy utilizado es el ultrasonograma, el cual posee el 90-95 % de sensibilidad, basándose en la presencia de septos, estos condicionados por la arena hidatídica. El quirúrgico es el tratamiento de primera elección, la técnica quirúrgica a emplear se elegirá dependiendo la localización del quiste, estado del mismo, así como condición del paciente, contemplando las vías de abordaje, exéresis del parásito, procedimiento sobre la adventicia y su cavidad residual. Diversos autores ha contemplado como abordaje la laparotomía subcostal derecha, incisión media supraumbilical, toracofrenotomía posterolateral derecha, Incisión subcostal bilateral. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Quiste Hidatídico. Presentación de un Caso Clínico

Algunos cirujanos consideran una vez localizado el quiste, este se aísla con compresas a fin de evitar la contaminación de la cavidad por el contenido hidatídico, una vez llevada a cabo esta maniobra se realiza punción del quiste para descomprimirlo, lo cual facilitará las maniobras posteriores y permitirá además evaluar las características de su contenido. En la actualidad las técnicas laparoscópicas han traído consigo nuevas opciones de diagnóstico y tratamiento eficaz y seguro, con cifras de complicaciones bajas.3,5 En situaciones especiales los procedimientos quirúrgicos se encuentran contraindicados, como en el caso de quistes múltiples, quistes de difícil abordaje o localización no accesible, quistes no viables, parcialmente o totalmente calcificados y quiste de pequeño tamaño. Se enlistan una serie de condiciones necesarias que debe cumplir toda técnica quirúrgica: Evitar contaminación, persistencia de la cavidad residual Impedir supuración Evitar fístula biliar Evitar recidiva Reducir hemorragia intraoperatoria Reinserción social precoz del paciente Reducir costos Edad y condición del paciente Dentro de las complicaciones postquirúrgicas contempladas se encuentran: Hemorragia Biliorragia Absceso subfrénico Cavidad residual complicada Fístulas Choque anafiláctico El apoyo del tratamiento médico mediante la administración de Albendazol antes y después del evento quirúrgico se encuentra indicado, con aplicación de 3 Ciclos: 4 semanas continuas con dos semanas de descanso, entre uno y otro ciclo. Así como antihistamínicos previa a la manipulación quirúrgica. A la fecha el Mebendazol y el Prazicuantel no poseen estudios controlados que avalen su utilidad.3 La Inmunología (serología) se negativiza en un plazo de tiempo medio comprendido de 2 años. Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

En los pacientes que se ha logrado realizar seguimiento se ha documentado una tasa de curación completa de menos del 20 %.

Presentación del Caso Clínico

Paciente femenino de 9 años de edad, con carga genética para cáncer, aunque desconocen los padres el tipo específico. Originario y radicado en Durango, Durango, con regulares hábitos higiénicos y alimenticios, habitación con todos los servicios, núcleo familiar de 5 personas, 2 perros como mascotas. El padecimiento actual es de 3 meses de evolución, caracterizado por cefalea y dolor abdominal difuso, sin irradiaciones, que se exacerba con el ejercicio y la ingesta abundante de alimentos. Acompañado de periodos de ictericia intermitente, aparentemente sin acolia ni coluria. A la exploración física peso 26.5 kg, talla 1.35 m, en percentilas 25 y 50 respectivamente, presenta facies afilada, cuello y tórax normal, sin circulación colateral, ruidos hidroaéreos de intensidad y frecuencia normales, sin signos de irritación peritoneal y presenta masa de 5 x 5 cm en hipocondrio derecho, móvil y dolorosa. El resto de la exploración sin alteraciones. Se realizaron estudios de laboratorio donde se documenta Biometría hemática: Leucocitos 6.800 Neutrófilos 3000 Hemoglobina 13 g/dl Plaquetas 232,000 Glucosa 85 mg/dl Urea 20 mg/dl Creatinina 0.5 mg/dl Electrolitos Séricos Normales Bilirrubinas Total:0.49 mg/dl Bilirrubina Directa:0.3 mg/dl TP 13.1 seg TTP 41.2 seg (25-35) Albúmina 4.8 g/dl Aspartato Amino Transferasa 28 UI/L Alanino Amino Transferasa 14 IU/L Creatinfosfocinasa 138 mmol/L Fosfatasa alcalina 255 IU/L (42- 121 IU/L) Marcadores tumorales: Fracción b HGC 0. 44 miliUI/ ml (0.0- 3) a-Feto proteína 0.5 UI/ ml (0.0-5.8) Antígeno carcinoembrionario 1,3 ng/ml (0.0-3.4) Marcador Tumoral CA-19-9 3.5 U/ml (0.0-27) TAC con lesiones hipodensas con densidad líquida en hígado, segmento I de 42 x 38 mm, paredes regulares, otra adyacente a la anterior de 10 mm, con calcificación gruesa y una tercera lesión en el segmento VI de 13 mm, heterogénea. 41

Valenzuela RMC, Navarrete AM, Soto FAE

Se decide realizar drenaje de quiste hepático: con el siguiente reporte de Citoquímica. (Cuadro 1) Aspecto antes de centrifugar. Turbio Aspecto después de centrifugar. Transparente Color antes de centrifugar. Rojo Color después de centrifugar. Incoloro Densidad. 1.017 Glucosa. 70 mg/dl Proteínas. 1 mg/dl DHL. 159 IU/L La tinción Gram: No se observaron bacterias, ni leucocitos. Bacteriología reporta: abundantes protoescólex, correspondiendo a Equinococo granulosus. Se inició tratamiento con albendazol (10 mg/ kg/día) por 28 días, 3 ciclos cada uno de 4 semanas con 2 semanas de intervalo entre cada uno. Posterior a drenaje (4 días) se realiza cavitograma, sin evidencia de fuga de Medio de contraste. Cultivo de secreción de líquido drenado sin desarrollo bacteriano y tres días después se realiza escleroterapia de la cápsula residual. La TAC de control encontró: Quiste en resolución en segmento IV, con lesiones satélites en segmento V y VI. Desde el estado post-drenaje inmediato la paciente cursa con febrícula y dolor importante, además de poca tolerancia a la vía oral, en relación a esto y documentar líquido libre en cavidad. Se realiza laparoscopía, diez días después de la intervención inicial, encontrándose Septos y adherencias sobre correderas, intestino delgado y grueso, bazo, útero y trompas de Falopio, sin presencia de cápsula residual. Dos días postoperada reinicia vía oral, cursa hacia la mejoría, y se decide su egreso: 4º PO laparoscopía, 7º Escleroterapia y 14º Drenaje quiste Hepático. Plan externo: Tratamiento ambulatorio con albendazol, por 3 meses, además de último seguimiento con TAC a los dos meses de egresada, sin lesiones quísticas recidivantes.

Discusión

El quiste hidatídico en niños no posee un patrón definido de sintomatología, y los signos acompañantes, no son patognomónicos. 42

En relación a lo anterior y a sus efectos devastadores en el huésped, debemos tener un alto índice de sospecha, cuando evaluamos masas abdominales de origen hepático, y por lo menos considerarlo como una posibilidad diagnóstica, ya que de no llevar a cabo la ruta adecuada en los pacientes con hidatidosis, se les puede exponer a factores de riesgo de alta morbilidad. El abordaje y evaluación clásica de masa hepática, considera la realización de ultrasonografía y tomografía computada, y en este caso el quiste hidatídico no es la excepción, poseyendo esta última una alta sensibilidad y especificidad, por lo que una vez realizado su diagnóstico, se debe considerar premedicar previo a la manipulación, mediante antiparasitario y antihistamínicos endovenosos, para evitar la aparición de choque anafiláctico. Revisiones actuales apoyan que durante la cirugía se recomienda esclerosar el quiste por 5 minutos con solución hipertónica intralesional, así como el tratamiento antiparasitario previo. En el caso de nuestra paciente el abordaje clínico fue el adecuado, sin embargo el haber llevado a cabo la punción percutánea, sin un control estricto de premedicación antihistamínica, pudo tener como consecuencia un desenlace catastrófico, ya que el tratamiento enfocado a este fin se inicio posterior a la punción, y la laparoscopía realizada se enfocó realizar adherenciolisis, así como llevar agentes hipertónicos a la cavidad con el fin de lisar quitina parasitaria dispersa. Así mismo a retirar residuos capsulares, los cuales no se identificaron plenamente, sin embargo posterior a ello la paciente tuvo una respuesta favorable y satisfactoriamente se egreso. El considerar la posibilidad de recidivas, es tener en cuenta un proceso silencioso y de alta mortalidad, por lo cual se debe estandarizar el seguimiento de estos pacientes, por nuestra parte hemos realizado tomografía para tal efecto. En la actualidad la prueba de ELISA IgG anticuerpos contra Equinococo, promete ventajas prácticas para el seguimiento de los pacientes con infección o antecedente de está por Equinococo granulosus, aunque hasta el momento su uso se ha limitado a fines de investigación. Por otro lado debemos de emitir apoyar los sistemas de salud en su rubro de salud pública para evitar la clandestinidad, de rastros o comercio de carne sin la normatividad adecuada, así comoapoyar las campañas que no permitan el consumo humano, así como mascotas cánidas y felinas de vísceras crudas. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Quiste Hidatídico. Presentación de un Caso Clínico

Referencias 1. Blanton R.:Equinococosis (Echinococcus granulosus y E. multilocularis). Nelson Tratado de Pediatría, 17ª edición. Estados Unidos:Elsevier, 2004: 1173-1174. 2. Leto RC, Manuel-Ponce V, Ramos- Cosimi JJ: Aspectos clínicos y terapeúticos de la enfermedad hidatídica. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina 2006; 159:12-16.

4. Hofer M.: Manual práctico de tomografía computada. Quistes hepáticos, Cuarta edición. Alemania: Editorial médica panamericana, 2003:121. 5. Kais M, Mongi M., Zohra Chioukh F, Sahnoun L, Ksia A, Jouini R, Jallouli M, Krichene I, Belghith M, Nouri A: Laparoscopic treatment of hydatid cyst of the liver in children. A report on 34 cases;J Pediatr Surg 2007;.42(10):1683-1686.

3. WHO Informal Working Group on Echinococcosis, Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans en “Bulletin of the WHO”, 1996; 74(3): 231-242.

Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

Caso Clínico

Quiste postraumático tratado satisfactoriamente con una dosis de OK 432 Primer caso en México Víctor Jesús Sánchez-Michaca3, Pedro Salvador Jiménez-Urueta1, Javier Sánchez-Nava3, Maria del Refugio Mejía-Sánchez3, Ramón Alfredo Castañeda-Ortiz1

Médico adscrito Servicio de Cirugía Pediátrica 2 Residente de tercer año de Cirugía Pediátrica Centro Médico Nacional “20 de Noviembre ISSSTE” 3 Medico Adscrito Servicio Pediatría. Hospital Torre Médica 1

Solicitud de sobretiros: Pedro Salvador Jimenez Urueta. CMN “20 de Noviembre, ISSSTE” . Felix Cuevas 540.Col del Valle. México 03100 D.F.

Resumen

Introducción: OK-432 es un liofilizado de la penicilina proveniente de la cepa Su de Estreptococo piogenes (grupo A). Se ha demostrado su utilidad como agente inmunoterapéutico en muchas lesiones malignas incluyendo tumores de cabeza y cuello así como cáncer y linfagiomas. Caso clínico: Reportamos un paciente con lesión quística postraumática de extremidad inferior izquierdo. El manejo incluyo una dosis de 0.l mg. de OK-432 intralesional la reacción inflamatoria local se presento, pero 60 días después de la aplicación la lesión desapareció sin dejar liquido residual. Discusión: La inyección intralesional de OK 432 en el quiste postraumático fue suficiente y eficaz. Debemos considerar que la experiencia se debe ampliar en este tipo de pacientes para evaluar posteriormente su eficacia, conocer las complicaciones y la dosis adecuada. Deben realizarse mas estudios al respecto para ratificar utilidad. Palabras clave: Quiste postraumático; Picibinil; OK-432. 44

Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Quiste postraumático tratado satisfactoriamente con una dosis de OK 432

Posttraumatic cyst successfully treated with a dose of OK 432 First case in Mexico Abstract

Introduction: OK-432 a penicillin-killed and lyophilized preparation of a low virulence of Streptococcus pyogenes (gorup A) , has been successfully used as an inmunotherapeutic agent in many types de malignancies , incluiding head an nech cancer and lymphangiomas We have also reported that OK-432in patiente with postraumatic cystis of rigth leg. Case report: A 11 year old had a leg postraumatic cystic of 15 cm x 30 cm , We have also reported that OK-432 in patiente with postraukmatic cystis de leg left temporary fever inmediatiately follewed the injection, but 60 days later the cystic disapeared without a trace Discussion: An intralesional injection of 0k-432 shrunk the postraumatic cystic was efficacious .Therefore, we consider that this therapy is still at the expirimental stage of postraumatic cystis and the further evaluation of its efficacy , complications, and dosimetry will be needed in many other before its widespread use . Insdex words: Postraumatic cystic; Picibinil, OK-432.

Introducción El OK-432 se utiliza en malformaciones vasculares de tipo linfático, o linfangiomas la característica clínica fundamental es el aumento de volumen con masa en región cervical, renitente, con contenido líquido. La presentación mas común es antes de los dos años de edad (90%).1-3 Se le clasificó de inicio como linfagioma quístico, y cavernoso.3,4 Las malformaciones se clasifican en macroquístico cuando las lesiones son mayores de dos cm microquístico cuando las son menores de 2 cm.4 El tratamiento de primera elección es la utilización de OK-432,5,6 un liofilizado de la cepa Su de Estreptococo piógenes, incubado con penicilina. Es utilizado de primera elección en este tipo de malformaciones vasculares, la literatura y estudios recientes,7-9 demuestran nuevas indicaciones de su uso como en cáncer, quistes, quilotórax, seromas postraumáticos etc.15-17 aduciendo el mecanismo de acción del picibinil. Mejora la absorción del liquido del quiste por las paredes del mismo, con esclerosis del mismo, por lo tanto coadyuvando a su colapso posterior.

Presentación del caso Masculino de 11 años de edad antecedente de traumatismo craneoencefálico, estado de coma Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

y fractura de pelvis, nos interconsulta por la presencia de lesión de seis meses de evolución caracterizada por masa renitente en cara lateral de muslo izquierdo de 10X15 CM aproximadamente no dolorosa, borde mal definidos , sin cambios de coloración en piel que se presento después de las lesiones de pelvis y que continuo incrementando su tamaño con claudicación. Ultrasonido imagen con lesión difusa de contenido liquido (Figura 1a), y un esquema de la localización y extensión del quiste. (Figura 1b) Tomografía y resonancia (Figura 2) corroboran la lesión de contenido liquido. Se sospecha quiste postraumático, por las características de las imágenes. Se aplica una dosis de OK-432, 0.1 unidades, intralesional, obteniéndose previamente 60 ml de liquido xatocromco. La evolución inicial lenta presentando inflamación y aumento de volumen con fiebre a las tres semanas de aplicado del medicamento, posteriormente reducción del volumen de la masa hasta su colapso total seguimiento a un año sin problemas y sin claudicación.

Discusión La utilización de OK- 432 (Figura 3) en las malformaciones vasculares tipo linfático o linfagiomas, es común considerando al medicamento de primera elección en este tipo de malformaciones linfáticas, antes de cirugía. 45

Sanchez MVJ, Jimenez UPS, Sanchez NJ, Mejia SMR, Castañeda ORA

Figura 1a. Ultrasonido donde se observa una imágen difusa por la presencia de liquido del quiste

Figura 1b: Esquema de la localización y extensión del quiste. (Líneas) Con respuesta en 60-80% favorable, 4-6 con un inicio estimado de respuesta variable en una semana, con picos , fluctuaciones y/o respuesta máxima de 3 a 6 semanas,1-3,13,14 sin embargo se debe considerar la necesidad de nueva dosis si a la semana de la dosis inicial no hay respuesta inflamatoria. Existen diferencian en la respuesta individual algunos casos se resuelven con una dosis otros pueden requerir mas dosis,4-7 En nuestro caso la respuesta del paciente fue con una dosis fue suficiente y se presento a las tres semanas después de la aplicación con respuesta inflamatoria. La presencia de una lesión quística de buen tamaño después de la fractura de pelvis nos llevo a la hipótesis de posible lesión traumática de vasos linfáticos lo que condiciono salida de líquido de estos con contención del mismo por las fascias musculares produciendo una colección liquida importante. No tenemos evidencia previa de la formación de hematoma en el sitio. De inicio ortopedia sospecho fuga de líquido sinovial lo cual descartó por clínica y resonancia magnética. 46

Consideramos pertinente la utilización de OK-432 previa autorización de los familiares. Al obtener liquido no observamos diferencias macroscópicas en el liquido obtenido de los linfagiomas y en la punción de nuestro paciente (xantocrómico). Después de la aplicación del OK-432 la respuesta se presentó a las tres semanas con aumento de volumen, dolor y fiebre, disminuyendo paulatinamente la sintomatología en las siguientes tres semanas, existiendo resolución completa a los dos meses.

Figura 2. Resonancia magnética de glúteo izquierdo corte longitudinal. Se observa zona (líneas punteadas) entre fascias musculares con acumulación de liquido. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

Quiste postraumático tratado satisfactoriamente con una dosis de OK 432

No hay estudios suficientes en la literatura con lesiones postraumáticas quísticas en niños, tratados con picibinal, consideramos adecuado su uso. Se considero el mecanismo de acción del mismo y su eficacia en lesiones quísticas semejantes; así como la acción del picibinil en lesiones tumorales, quistes, ascitis etc.7-9 El compuesto tiene propiedades antitumorales reconocidas en estudios en vivo, in vitro y en la practica clínica.11-13 En lesiones quísticas, se considera la absorción de líquido por las células que se encuentran en la pared del mismo como mecanismo relevante. Aun cuando es bien conocida su acción en inmunoterapia el mecanismo exacto es desconocido.12 Es importante para tomar en consideración que las lesiones con colecciones líquidas postraumáticas o de otra etiología, pueden ser susceptibles al manejo con OK-432 aun cuando no encontramos en la literatura nacional estudios en niños. Es importante reconocer que el medicamento en estas colecciones puede ser útil, teniendo en cuenta una gama importante de lesiones traumáticas capaces de presentar acumulación y atrapamiento de líquido en las fascias musculares. Aun cuando es un caso clínico, es relevante por la respuesta que se obtuvo. Se debe acumular experiencia en estos casos y ratificar su utilidad con un número mayor de pacientes, ampliando en forma importante la utilización del medicamento en este tipo de patologías como lo describe Fasching15 en su paciente politraumatizado. No se puede argumentar que la evolución natural fue la que resolvió el problema, ya que la lesión se presento posterior al traumatismo permaneciendo en las mismas condiciones hasta que se egreso de terapia intensiva (mas de seis meses), ofreciéndole alternativas de manejo antes del OK-432 incluyendo el quirúrgico. Debido a que la interconsulta al Servicio de Cirugía Pediátrica fue tardía no se le realizo doppler por considerarse innecesario y no determinaron el volumen aproximado con el ultrasonido. No se tiene ultrasonido final ya que clínicamente ya no existía líquido en el control clínico y la evolución fue satisfactoria. Vol. 17, No. 1, Enero-Marzo 2010

Figura 3. Picibinil (OK-432)

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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INFORMACIÓN PARA AUTORES secuencia será la siguiente: 1.-Introducción: 2.-Descripción del(los) caso(s) clínico(s), y 3.-Discusión. a.- Introducción: Deberá ser breve, tratando de despertar el interés para leer el resto del artículo, incluir una definición del tema, citar los antecedentes que lo fundamentan y el propósito del trabajo. No deberá incluir información expresada en otras secciones del artículo. Las referencias bibliográficas deberán ser las estrictamente necesarias. b.- Material y métodos: Se deben incluir todos los elementos que permitieron la realización del trabajo, con detalles suficientes para que otros autores puedan repetir el estudio. c.- Resultados: Su descripción debe ser clara, precisa y completa, incluyendo solamente aquellos datos que sean pertinentes al motivo del estudio, presentados en una secuencia lógica, no repitiendo los datos de los cuadros o figuras y remarcando o resumiendo las observaciones importantes. d.- Discusión: Su redacción deberá mantener una secuencia paralela a la descripción de los resultados, destacando los aspectos nuevos e importantes del estudio sin repetir información ya presentada en secciones previas. Se deberá establecer un nexo de las conclusiones con los objetivos, proponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. 9. Referencias: Las referencias bibliográficas se escribirán a doble espacio en una o más hojas, ordenándolas numéricamente de acuerdo con la secuencia de aparición en el texto. Dentro del texto se identificarán colocando la numeración en superíndice y sin paréntesis. Deberán seguir los siguientes lineamientos: Artículos. a. Deberá indicarse el nombre de todos los autores si son seis o menos; si son más de seis deberá señalarse el nombre de los primeros tres autores y agregar la abreviatura «y col.» para trabajos en español, o «et al.» si son en otro idioma. Al concluir los nombres se usa punto. b. A continuación se escribirá el título completo del artículo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Continuará la abreviatura de la revista utilizada en el Index Medicus, sin colocar puntuación 50

después de las siglas de la abreviatura se escribirá el año de la publicación seguido de punto y coma. d. Deberá indicarse el volumen en números arábigos, seguido de dos puntos. Los números romanos deberán convertirse a números arábigos. e. Por último, se incluirán los números de las páginas inicial y final del artículo, separados por un guión y seguidos de punto final. Mink RB, Pollack MM. Cuidados intensivos pediátricos: reanimación y suspensión de la terapia. Pediatrics (español) 1992; 33: 287-90. Papile L-A, Tyrson JE, Stoll BJ, et al. A multicenter trial of two dexamethasone regimens in ventilator-dependent premature infants. N Engl J Med 1998; 338: 1112-18. Libros y monografías. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores seguido(s) de un punto. b. Título del libro, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguido de un punto. c. Número de la edición, si no es la primera, seguida de un punto. d. Ciudad en donde fue publicada la obra, seguida de dos puntos; cuando se indica más de un lugar como sede de la editorial, se utiliza el que aparece primero. El nombre de la ciudad puede traducirse al español si se encuentra en otro idioma. e. Nombre de la editorial seguido de coma. f. Año de la publicación, no reimpresión (de la última edición citada, si hay más de una edición), seguido de punto y coma. g. Número del volumen antecedido de la abreviatura «vol» y seguido de dos puntos. h. Número de la página citada, seguida de punto final. Velásquez JL. Redacción del escrito médico. 2ª edición. México: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México, 1998; p.74. Capítulos de libros. a. Apellido(s) e inicial(es) del nombre del o de los autores del capítulo, seguido(s) de un punto. b. Título del capítulo, utilizando mayúsculas sólo para la primera letra de la palabra inicial, seguida de un punto.

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12. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una hoja por separado, numerándolas con el número arábigo que corresponde a la figura. 13. El material gráfico puede enviarse en color o blanco y negro, en diapositiva, en papel brillante o capturado electrónicamente a un mínimo de 200 pixeles por pulgada y un tamaño de diez centímetros. Si se incluye material previamente publicado, deberá acompañarse de la autorización escrita del titular de los derechos de autor. 14. Los manuscritos deberán ser acompañados de una carta del autor responsable de la correspondencia referente al trabajo. En la carta deberá proporcionarse la información siguiente: a) datos sobre publicación previa de todo o parte del artículo, si se llevó a cabo. b) financiamiento recibido para la realización del estudio o cualquier otra relación económica o laboral de los autores del estudio con empresas o instituciones que puedan verse favorecidas con los resultados del estudio. c) afirmación de que todos los autores han sido incluidos por haber cumplido plenamente los requisitos de autoría. d) dirección, teléfono e información adicional que se juzgue necesaria, tal como: tipo de artículo enviado (trabajo original, descripción de casos clínicos, revisión de temas) o solicitud de un número mayor de sobretiros que el que proporciona gratuitamente la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. 15. Deberá remitirse, asimismo, una carta firmada por todos los autores del artículo, en papel membretado, redactada en la forma siguiente: «Los autores abajo firmantes ceden los derechos de programación, impresión y reproducción parcial o total (copyright) del artículo titulado (insertar título del artículo), al Colegio Mexicano de Cirujanos Pediatras, en el caso de que el trabajo sea publicado en la Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica. «Los autores manifiestan que el artículo es original, que no se encuentra en evaluación para su publicación en otra revista y que no ha sido previamente publicado. «El escrito final ha sido leído por todos los autores, quienes aprueban su contenido».