In de praktijk - 2de trimester 2019

in de praktijk informatieblad van de Socialistische Mutualiteiten voor de arts nr. 2 – 2e trimester 2019

Kroniek van de nomenclatuur mammografie

3

4-5

8

Dokter Google

Dossier Supplementen

Gezondheidsongelijkheid

Performantierapport 2019 Net zoals je wagen jaarlijks een checkup krijgt, maakt het KCE ieder jaar een Performantierapport van de Belgische gezondheidszorg. Werkt alles nog naar wens? Waar zit er sleet op en wat moet er vervangen worden? Het Performantie­ rapport geeft ons een gedetailleerde analyse. Enkele puntjes uit de editie 2019.

Zorgkwaliteit In welke mate vergroot onze gezond­ heidszorg de gewenste uitkomsten? En stemt de zorg overeen met de gangbare medische kennis en inzichten? Dat is de lading die de indicator ‘zorgkwaliteit’ dekt. Dit zijn de belangrijkste vaststellingen voor de 5 dimensies van zorgkwaliteit: 1. Doeltreffendheid: België situeert zich rond het EU-15-gemiddelde voor alle doeltreffendheidsindicatoren, behalve voor colon- en rectumkanker, waar de resultaten beter zijn.

2. Gepastheid: In verschillende domeinen, zoals preventieve, acute, lange­ termijns- en ouderenzorg, is de gepast­ heid van zorg niet optimaal. Voor heel wat indicatoren presteert België onder­maats in vergelijking met internationale benchmarks.

3. Veiligheid: Hier scoren we gemiddeld.

Er is 1 uitschieter: prevalentie van zieken­ huisinfecties. Terwijl de andere indicatoren stelselmatig verbeteren, blijft dit een pijnpunt.

4. Continuïteit: De resultaten zijn positief voor eerstelijnszorg aan diabetici onder insuline en voor kankerpatiën­ten die besproken worden tijdens MOC’s. De resultaten voor diabetici die géén insuline gebruiken kunnen alleen

maar teleurstellend worden genoemd.

De structuur voor de promotie van zorgcoördinatie wordt nauwelijks gebruikt.

5. Patiëntgerichtheid: Ondanks de invoering van het Plan Geïntegreerde Zorg en het P4P-programma in 2018 zijn de initiatieven ter verbetering van de patiëntgerichtheid nog altijd te gefragmenteerd. Het ontbreekt ons nog aan breedschalige gegegevens om de performantie te meten.

Toegankelijkheid van de zorg Mensen met lage inkomens stellen medische onderzoeken uit omwille van de kostprijs. Ook al zijn er verbeteringen merkbaar in de eigen betalingen per capita, het percentage blijft hoog. Een ander verbeterpunt is de dekking van diensten voor tandzorg.

Wat het personeelsbestand betreft, moet in sommige gemeenten aandacht worden besteed aan het aantal praktiserende VTE-artsen (vooral huisartsen en gynaecologen) en geconventioneerde VTE-tandartsen.

Duurzaamheid Het is moeilijk om de duurzaamheids­ indicatoren correct te interpreteren.

In elk geval moet de gezondheidszorg deze indicatoren zorgvuldig opvolgen en verbeteren: • aandeel (nieuwe) huisartsen • aandeel oudere huisartsen • aandeel afgestudeerde verpleegkundigen met een bachelordiploma • aantal curatieve ligdagen per capita

Colofon

• gebruik van elektronische medische dossiers.

Billijkheid en ongelijkheid We blijven vaststellen dat onze gezondheidszorg te hoge financiële barrières opwerpt voor wie kortgeschoold is, een laag inkomen heeft en/of een verhoogde tegemoetkoming krijgt. Dat merken we onder andere aan: • minder participatie voor kankerscreening • een hoger medicatiegebruik (antibiotica, antidepressiva, polymedicatie) • minder zorgcontinuïteit, minder tandartsbezoeken en minder prenatale consultaties.

Dit pikten we er nog uit • De indicatoren voor preventieve zorg schetsen een eerder somber beeld.

• Voor geestelijke gezondheidszorg zien we verbeteringen, maar het plaaatje blijft alarmerend. De hervormingen laten zich nog niet zien in de cijfers. Zo blijven de zelfdodingscijfers hoog.

• Er worden te veel anticholinergica en antipsychotica voorgeschreven aan ouderen in residentiële voorzieningen. Het KCE raadt aan om het voorschrijfgedrag te verbeteren via richtlijnen en opleiding. Het aantal gepoly­mediceerde patiënten blijft hoog in vergelijking met andere landen, maar is in de loop van de tijd licht gedaald.

Meer op www.healthybelgium.be.

Bart Demyttenaere

In de praktijk is een informatieblad van de Socialistische Mutualiteiten voor de arts, uitgegeven door het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten.

Redactieadres: In de praktijk • Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel T 02 515 04 61 • F 02 515 05 52 • E indepraktijk@socmut.be Hoofdredactie: Bart Demyttenaere Schreven mee aan dit nummer: Bart Demyttenaere, Evelyne Hens, Helen Kiebooms, Kim Isenborghs, Véronique Mertens, Dimitri Neyt, Olaf Sobczyk, Ellen Vanermen, Johan Vanoverloop, Didier Willaert Lay-out: artoos group Druk: Goekint Graphics Verantwoordelijke uitgever: Paul Callewaert, Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel Afgiftekantoor: Brussel X, driemaandelijks tijdschrift, 2de trimester 2019

2

Dokter Google Je patiënt zit nog maar net voor je. Nog voor je zijn klachten kent, krijg je al meteen een eigen diagnose te horen: “Ik heb op het internet gelezen dat …” Almaar meer patiënten gaan ten rade bij ‘dokter Google’ voor ze in je kabinet verschijnen. symptomen wijst dokter Google op een ernstige, zeldzame of zelfs fatale aandoening. Een droge hoest is nu eenmaal een van de symptomen van longkanker … maar longkanker is natuurlijk niet de juiste diagnose bij elke droge hoest.

Het mag niemand verbazen dat deze vormen van hypochondrie leiden tot een karrevracht aan overbodige onder­ zoeken, zoals bloednames en beeldvorming. Het ligt in de menselijke aard om tegemoet te komen aan de wensen van overbezorgde patiënten. Dat is de ‘pleasure bias’. De maatschappelijke kost is echter groot. In de Verenigde Staten schat men de kost op 20 miljard dollar per jaar!

Wat kunnen we doen?

Gered door dokter Google Velen zetten ‘dokter Google’ meteen weg als een bron van slechte informatie.

Het vanzelfsprekende probleem met medische informatie online is dat ze vaak niet medisch ondersteund wordt.

Iedereen kan informatie online plaatsen.

Er circuleert dan ook veel foute of onevenwichtige medische info op het internet.

Toch kan het internet ook een waardevolle bron van gezondheidsinformatie zijn. Een extreem voorbeeld is het verhaal van Bronte Doyne, een 19-jarige vrouw die na lang opzoekwerk overtuigd was dat ze leverkanker had, maar die door artsen niet werd geloofd.

Anderhalf jaar overleed ze aan, jawel, leverkanker.

Verhalen als die van Bronte Doyne circuleren in groten getale op het web.

Ze versterken de impuls van sommige patiënten om het oordeel van artsen te wantrouwen en toch vooral zélf op

zoek te gaan naar de juiste diagnose.

We kunnen dan ook verwachten dat het internet een almaar grotere bron van zelfdiagnose zal worden. Intussen spreekt men zelfs al van een nieuw ziektebeeld: ‘cyberchondrie’. Zeg maar hypochondrie voor de 21ste eeuw.

Banale symptomen, radicale diagnoses Hoewel treffend geven dit soort verhalen een fout, niet-representatief beeld.

Zeldzame ziektebeelden lijken bijvoorbeeld veel vaker voor te komen omdat op het internet vooral de sensationele verhalen komen bovendrijven. De dagelijkse positieve ervaringen van patiënten komen amper aan bod. Voor elke Bronte Doyne zijn er duizenden patiënten die een correcte diagnose krijgen van hun arts en wier behandeling een goede afloop kent.

Een ander probleem dat elke arts wel herkent: op basis van een reeks banale

Dokter Google is niet meer weg te denken. De medische wereld zal de problemen die hierbij komen kijken niet volledig kunnen tegenhouden. Wat dokters wél kunnen doen is toegankelijke websites aanbieden met op evidentie gebaseerde richtlijnen en informatie. Studies hebben aangetoond dat zulke informatieverlening wel degelijk een effect heeft. Maar dan hebben we natuurlijk wel een website nodig die behalve betrouwbaar ook goed vindbaar en gebruiksvriendelijk is.

Zo’n website bestaat al in België, al geniet hij amper bekendheid. Op www.gezondheidenwetenschap.be lezen patiënten en zorgverleners medisch-wetenschappelijke informatie over gezondheid. De website werd ontwikkeld door het Centrum voor Evidence-Based Medicine (Cebam).

Daarnaast kunnen artsen en artsen­ verenigingen zelf het initiatief nemen.

Met eigen websites, Twitter-spreekuren, gezondheidsfora … kunnen ze tegemoet komen aan de groeiende informatievraag van patiënten.

Bart Demyttenaere

3

Dossier Supplementen

Op tweepersoonskamers zijn ze verboden, maar in eenpersoonskamers worden ze almaar vaker aangerekend: ereloonsupplementen. Uit onderzoek van de Socialistische Mutualiteiten blijkt dat de patiĂŤnt er ook elders mee geconfronteerd wordt. Ten eerste zien we een forse stijging in de ambulante sector. Ten tweede stellen we vast dat er op intensieve zorgen, waar supplementen verboden zijn, extra kosten worden aangerekend.

4

AMBULANTE ZORGEN Belgen die op bezoek gaan bij hun huisarts, specialist, tandarts of kinesitherapeut moeten in 1/3 van de gevallen een ereloon­ supplement betalen. Bij benadering betaalden ze 290 miljoen euro in 2017, een toename met 15 % op een jaar tijd.

Vooral bij de niet-geconventioneerde tandartsen en specialisten kan de rekening oplopen.

15%

Ereloonsupplementen buiten ziekenhuizen stijgen met 15 % De Socialistische Mutualiteiten analyseerden voor het eerst de ereloon­ supplementen bij raadplegingen in de ambulante sector. Het ziekenfonds legde daarbij de loep over ruim 30 miljoen getuigschriften ingediend in 2016 en 2017.

Bij ruim 1 op de 3 getuigschriften met informatie over het totaal aangerekend bedrag wordt een supplement aangerekend. In totaal gaat het om een bedrag van 46 miljoen euro in

INTENSIEVE ZORGEN Op intensieve zorgen mogen geen kamer- of ereloonsupplementen worden aangerekend. Dat staat zo in de wet. Toch gebeurt het, zo blijkt uit onderzoek van de Socialistische Mutualiteiten. Gedurende een periode van 2 jaar rekenden ziekenhuizen onterecht 3,9 miljoen euro aan aan leden miljoen van het ziekenfonds.

3,9€

3,9 miljoen euro onterechte supplementen De Socialistische Mutualiteiten onderz­ochten de facturen van leden die op intensieve zorgen verbleven (op basis van de dienstcode 49).

Gedurende een periode van 2 jaar kwamen er 3746 opnames aan het licht met mogelijk onterecht aangerekende supplementen. In totaal gaat het om 3,9 miljoen euro, waarvan zo’n 3,6 miljoen euro ereloonsupplementen en 238.000 euro kamersupplementen.

2016 en 56 miljoen euro in 2017. Indien we de bedragen extra­poleren komen we bij benadering op een totaal­bedrag van 253 miljoen in 2016 en 290 miljoen in 2017.

Vooral niet-geconventioneerde zorgverleners Arts-specialisten en tandartsen zijn goed voor meer dan 80 % hiervan. Bijna 4/5 van de supplementen wordt aangerekend door niet-geconventioneerde zorgverleners.

Als er een supplement wordt aangerekend op een getuigschrift, bedraagt die in 2017: • Gemiddeld 6 euro voor een nietgeconventioneerde huisarts • Gemiddeld 14 euro voor een nietgeconventioneerde specialist • Gemiddeld 29 euro voor een nietgeconventioneerde tandarts • Gemiddeld 30 euro voor een nietgeconventioneerde kinesitherapeut Ook geconventioneerde zorgverstrekkers rekenen supplementen aan, weliswaar lagere bedragen. Veelal gaat het

1000 euro per opname In de meeste gevallen rekenen ziekenhuizen, volgens de wettelijke regels, géén supplementen aan wanneer de patiënt op intensieve zorgen verblijft.

Toch gebeurt het, en gaat het al snel om aanzienlijke bedragen.

Wanneer er supplementen op de factuur staan, gaat het gemiddeld om 1030,54 euro supplementen per opname. In sommige gevallen gaat het om heel hoge bedragen. Het ziekenfonds stelt per opname uitschieters vast tot 36.000 euro.

€

1000

Wat doet het ziekenfonds?

Patiënten zijn zich doorgaans niet bewust van deze fout en betalen de supplementen op hun factuur zonder hun ziekenhuis of arts in vraag te stellen. Daarom willen de Socialistische Mutualiteiten patiënten sensibiliseren.

om afrondingen. Soms is het te wijten aan bijzondere eisen van de patiënt.

Ook bij financieel kwetsbare patiënten In combinatie met het wettelijk remgeld betaalt een patiënt zonder verhoogde tegemoetkoming (VT) bij een geconventioneerde huisarts gemiddeld 1/5 uit eigen zak. Bij tandartsen en kinesitherapeuten loopt het op tot 1/4, bij specialisten 1/3. Bij nietgeconventio­neerde collega’s loopt het aandeel verder op. Bij een niet-geconventioneerde kinesist betaalt de patiënt de helft uit eigen zak.

Leden met VT moeten minder remgeld betalen. Uit het onderzoek blijkt evenwel dat ze evenveel supplementen moeten betalen. Paul Callewaert: “Dit is een betreurenswaardige vaststelling.

Het toont aan dat zorgverstrekkers te weinig rekening houden met de financiële draagkracht van hun patiënten.”

Het ziekenfonds roept op tot meer transparantie, meer investeringen in de wettelijke ziekteverzekering en billijke erelonen zonder supplementen.

Het ziekenfonds zal haar leden proactief contacteren na een verblijf op intensieve zorgen.

“Maar we moeten ook het gesprek aangaan met de ziekenhuizen”, zegt Paul Callewaert. “We delen onze onder­zoeksresultaten met de ziekenhuizen en vragen ze om niet langer onterechte supplementen aan te rekenen op intensieve zorgen. Tenzij er een geldige, juridische onderbouwde reden is voor de aangerekende supplementen, vragen we een terug­ betaling aan het lid.”

Het ziekenfonds raadt patiënten aan om hun factuur kritisch te bekijken alvorens ze te betalen. “Verbleef je op intensieve zorgen? En zie je supplementen op je factuur staan of twijfel je over de juistheid? Wacht dan nog even met betalen en informeer bij je ziekenfonds”, adviseert Paul Callewaert.

De juridische dienst van het ziekenfonds helpt leden met foute facturen en onterechte kosten.

Evelyne Hens, Helen Kiebooms, Dimitri Neyt, Olaf Sobczyk, Ellen Vanermen en Didier Willaert

5

De mammografiekroniek Geschiedenis van de screeningsmammografie binnen de nomenclatuur medische beeldvorming Wat voorafging In 2001 werd een verstrekking toegevoegd aan de nomenclatuur voor een ‘mammografie van beide borsten in het kader van een bevolkingsonderzoek’.

De nieuwe code werd vergezeld van een ‘2de lezing’ en kon om de 2 jaar aangerekend worden voor vrouwen van 50 tot 69 jaar. De 2de lezingen worden georganiseerd in nieuwe centra. In Vlaanderen gaat het om de centra voor kankeropsporing (CvKO).

Voor 2001 bestond enkel een nomen­ clatuurnummer voor ‘mammografie per borst’. Zoals de libellé aangeeft was die enkel bedoeld voor diagnostische mammografie: patiënten met klachten als een bolletje, huidretractie, een huidverandering … Niet voor screening dus.

Het nationaal akkoord 2009-2010 stelde een hervorming voor. Er zou 8 miljoen euro vrijgemaakt worden om digitale mammografie in te voeren, wat een betere beeldkwaliteit geeft. De Technisch Geneeskundige Raad (TGR) van het RIZIV werkte op 18 mei 2010 een voorstel uit om aan alle apparatuur voor mammografie dezelfde Europese basiskwaliteitseisen op te leggen. De nomen­ clatuur kon natuurlijk niet achterblijven en dus stelde de raad 4 nieuwe verstrekkingen voor. Deze wijziging werd gepubliceerd in het KB van 1 september 2011.

Op diezelfde 18de mei deed een werkgroep van de TGR een voorstel om de nomenclatuur van senologische onderzoeken (echografie en mammografie) te wijzigen. Het voorstel omvatte initiatieven tot verhoging van de deelname aan de georganiseerde borstkankerscreening, de integrale terugbetaling van het senologische onderzoek bij vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker en een gelijkschakeling van het kwaliteitsniveau van de 2 screenings­systemen. Ook dit voorstel werd aangenomen door de TGR.

6

Het onderscheidde 3 categorieën: • Vrouwen met symptomen de bestaande nomenclatuur mammografie per borst • Asymptomatische vrouwen zonder verhoogd risicoprofiel screening bevolkingsonderzoek (1x per 2 jaar voor vrouwen 50-69 jaar) of individuele screening op doktersvoorschrift (1x per jaar voor vrouwen 40-49 jaar of 1 keer per 2 jaar voor vrouwen 70-74 jaar), met 2de lezing in een erkend centrum • Asymptomatische vrouwen met verhoogd risicoprofiel mammografie beide borsten + een notificatieformulier In september 2010 werd het voorstel technisch besproken door het RIZIV, de gemeenschappen en de referentiecentra.

De standpunten lagen nogal uiteen, waardoor minister Onkelinx een jaar later een rondetafelgesprek hield. De vergadering was bedoeld om samen na te denken over het beste beleid. In maart 2012 volgde een 2de rondetafelgesprek om het door het RIZIV op punt gestelde voorstel te presenteren. 2012 zag verder technische besprekingen tussen het kabinet, het FOD, het KCE en het RIZIV. Uiteindelijk maakte het RIZIV de budgettaire impact in 2013 over aan het kabinet.

Een fundamenteel probleem was het gebruik of misbruik van ‘diagnostische mammografie’ voor screening. De nomenclatuur werd niet enkel gebruikt voor diagnose, maar ook om individuele screenings te organiseren buiten de leeftijdsgrenzen van het bevolkings­ onderzoek.

Na de 2de ronde tafel en op basis van de KCE-rapporten 172 en 176 kon men dit aangepaste voorstel voorleggen: • Asymptomatische vrouwen zonder verhoogd risicoprofiel screening bevolkingsonderzoek (1x per 2 jaar voor vrouwen 5069 jaar) of individuele screening op doktersvoorschrift voor vrouwen 70-74 jaar

• Asymptomatische vrouwen met intermediair risico (tussen 17 en 30 % lifetime-risico) mammografie beide borsten voor vrouwen 40-49 jaar op gemotiveerd voorschrift • Asymptomatische vrouwen met sterk verhoogd risicoprofiel (meer dan 30 % lifetime-risico) mammografie beide borsten op voorschrift + een notificatieformulier Hoewel het voorstel vrij goed werd onthaald, strandde het zonder consensus.

Minister Onkelinx vroeg in september 2013 alsnog om een aanpassing van de nomenclatuur voor vrouwen met een sterk verhoogd risico, waarop de TGR antwoordde dat zij een globale herziening verkozen. In januari 2014 herhaalde de minister haar vraag. Nu ging TGR er toch op in. De raad keurde een voorstel goed voor ‘vroege opsporing van borstkanker bij vrouwen met een sterk verhoogd risico’. Het Verzekeringscomité volgde op 28 april 2014. Het voorstel voorzag in de invoering van een specifieke mammografie, echografie en NMR-spectroscopie zonder remgeld en met notificatieformulier. Eind 2015 verscheen het in het Staatsblad.

De huidige problematiek Het plan om de nomenclatuur globaal te herzien werd niet begraven. In overeenstemming met het akkoord van 2015 – dat stelt dat er 8 miljoen euro bespaard kan worden door diagnostische mammografieën correcter af te bakenen, en dat diezelfde 8 miljoen geïnvesteerd kan worden in digitalisering – maakten specialisten werk van een aangepast voorstel. Dit kwam voor op de plenaire vergadering van de TGR op 17 mei 2016 en de vergadering keurde het goed. Concreet werd hierover gestemd: 1. Mammografie per borst wordt beperkt tot symptomatische vrouwen.

De symptomen worden verduidelijkt op basis van de ‘Luxemburg-criteria’.

2. Mammografie binnen de bevolkingsonderzoeken blijft ongewijzigd.

3. Mammografie voor individuele screening met een verplichte 2de lezing wordt tijdelijk ingevoerd voor 2 jaar.

Het Verzekeringscomité van 4 juli 2016 gaf zijn fiat. Het KB verscheen op 26 februari 2018; 2 dagen later volgde een bijkomende interpretatieregel over de 2de lezing. Terzelfdertijd stemde NCAZ ermee in om dezelfde nomenclatuur voor hoogrisicopatiënten te introduceren voor gynaecologen-senologen in art. 17 ter.

Het KB van 26 februari 2018 is de vrucht van 10 jaar noeste arbeid en vaak oever­ loze discussies. Uiteindelijk kwam de sector hiermee tot een algemeen aanvaarde conclusie.

Al zijn hiermee lang niet alle problemen van de baan. Een bloemlezing: • Vlaanderen ligt dwars over de 2de lezing in erkende centra. Dit kon dus niet in de nomenclatuur worden opgenomen.

• Er zijn verschillen in vergoeding en in afzonderlijke aanrekening van echografie tussen radiologen en senologen (gynaecologen die zelf mammografieën doen).

• Niet alle forfaits werden uitgesloten.

• Verschillende betrokken partijen verzetten zich. Zo vrezen de regio’s voor een negatieve impact op het bevolkingsonderzoek.

Sommige gynaecologen en radiologen zien hun (lucratieve) mammotesten wegvallen vanaf 40 jaar. Vrouwen met intermediair risico verliezen hun terugbetaling tussen 40 en 45 jaar.

Problemen of niet, het gepubliceerde KB werd op 12 maart vorig jaar geschorst. Het was de politiek – de MR voorop – die het KB heeft getorpedeerd. Een harde kern van 10 à 15 gynaecologen uit het Luikse schoot de delicate consensus af op basis van sloganeske uitspraken. “La lutte contre le cancer du sein est d’autant plus efficace si le dépistage est précoce.

Limiter le remboursement de ce test à certaines catégories de femmes est donc un mauvais signal”, lieten de Franstalige liberalen optekenen.

Een spijtige zaak, want ‘diagnosemammo­ grafieën’ worden nog steeds aan de lopende band misbruikt om individuele screenings uit te voeren. En dat terwijl

de wetenschappelijke evidentie voor dit soort screenings twijfelachtig is – en de risico’s op schade, overdiagnose en valse positieven aanzienlijk zijn.

En nu?

Op vraag van de beleidscel werd het geschorste KB weer opgepikt en aangepast om een nieuwe politieke storm te vermijden. Na enkele vergaderingen werd een voorstel gedaan aan de TGR, die het goedkeurde. De Medicomut heeft het voorstel aanvaard in de zitting van 18 maart 2019.

De diagnostische mammografie voor vrouwen met symptomen en de screening in het kader van het bevolkings­onderzoek bleven behouden.

Wat veranderde er dan wel? Voor vroege opsporing worden 4 verstrekkingen

voorgesteld. 2 verstrekkingen voor individuele opsporing, een voor de radioloog en een voor de gynaecoloog, en 2 verstrekkingen voor patiënten met een sterk verhoogd risico, opnieuw een voor beide zorgverleners. De mammografie wordt niet langer gezien als een N90 waarbovenop de radioloog een echo en/of consultatie kan aanrekenen. In het nieuwe voorstel is de globale vergoeding gelijk voor gynaecologen en radiologen.

Verder werden de toepassingsregels hier en daar gecorrigeerd en verduidelijkt. De invoering van een bijkomend honorarium voor een gedigitaliseerde opname werd eveneens gepubliceerd.

Ook van dit KB is de inwerkingtreding opgeschort tot een nader te bepalen datum …

Bart Demyttenaere

Is borstkankerscreening wel zinvol?

Ernstige, behandelbare ziektes in een vroeg stadium opsporen: dat is de bedoeling van borstkankerscreening.

De voordelen: de behandeling is minder zwaar, de overlevingskans groter.

Maar er zijn ook nadelen. Er is het stralingsrisico, maar we krijgen ook te maken met overdiagnose. Soms ontdekken en behandelen we situaties die zonder ontdekking nooit tot problemen gingen leiden.

Grote studies uit de jaren 80 toonden aan dat borstkankerscreening tussen 50 en 69 jaar zinvol zijn. Dat is ook waarom België het bevolkingsonderzoek opstartte.

In recente literatuurstudies lezen we genuanceerdere vaststellingen.

Screening zou een overlijden door borstkanker vermijden in 1 op 100 à 2000 gevallen. Uit een groep van 10 000 vrouwen van 50 jaar worden er 43 behoed van overlijden door borstkanker, terwijl er 129 over-gediagnosticeerd worden.

“Als we aannemen dat screening de mortaliteit vermindert met 15 % en dat er sprake is van overdiagnose en overbehandeling in 30 % van de gevallen,” schrijven onderzoekers in The Lancet, “betekent dat dat we voor elke 2000 vrouwen die worden uitgenodigd over een periode van

10 jaar 1 vrouw van de dood behoeden en 10 gezonde vrouwen […] onnodig behandelen. Daarenboven ervaren meer dan 200 vrouwen grote angst en onzekerheid door valse positieven.”

En dus wordt de screening almaar vaker in vraag gesteld. De behandelingen zijn immers verbeterd, waardoor de mortaliteit sowieso lager ligger en screening minder zinvol is. De steun voor screening vóór 50 jaar en ná 70 jaar neemt af. Op jonge leeftijd komen tumoren minder voor.

Ze groeien ook sneller, zodat er in principe vaker gescreend moet worden.

Bovendien zijn er meer intervalkankers en stellen we meer verkeerde en gemiste diagnoses vast.

Het ziet ernaar uit dat we moeten evolueren naar gerichte screening op basis van gevalideerde risico­ factoren en risicobeperking. Niet langer screenen op bevolkingsniveau, maar in goed geselecteerde, gestratificeerde risicogroepen. In afwachting lijkt het raadzaam om screenen te beperken tot de leeftijdsgroep van het bevolkingsonderzoek, tenzij bij vrouwen met een aantoonbaar verhoogd risico (meer dan 30 % lifetime-risico).

7

IMA-nieuws

Hoe lager op de sociale ladder, hoe slechter de gezondheid Alle ziekenfondsen hebben hun gegevens samengelegd en sociale ongelijkheid bestudeerd. Waar je staat op de sociale ladder bepaalt je risico op gezondheidsproblemen.

Het InterMutualistisch Agentschap (IMA) onderzocht de sociale ongelijkheid op het vlak van gezondheid. Ook al bevestigen de resultaten wat vorige studies ons al leerden, ze blijven erg confronterend. Hoe lager op de sociale ladder, hoe slechter de fysieke en mentale gezondheid. Wie in armoede leeft,

wordt vaker geconfronteerd met ernstige en chronische ziektes en heeft meer kans om in de invaliditeit terecht te komen. Mensen die in de armste wijken wonen, hebben een 56 % hoger risico (!) om binnen het jaar te sterven dan mensen die in de rijkste wijken wonen.

Het onderzoek toont ook aan dat preventie minder effectief is als je de sociale ladder afdaalt. Zelfs wanneer er gratis preventieve zorg is, vormt dat geen garantie voor een effectieve en gelijke toegang voor iedereen.

De gezondheidsongelijkheid wegwerken is een topprioriteit voor de Socialistische Mutualiteiten. Daarvoor schuift het ziekenfonds 4 speerpunten naar voren: 1. Zonder zorgen naar de eerstelijn.

2. Een tarief is een tarief.

3. Positieve preventie voor iedereen.

4. ‘Back to health’, dan pas ‘back to work’.

Evelyne Hens en Johan Vanoverloop

Nieuw in de IMA-Atlas: zorgtrajecten In 2009 werden de zorgtrajecten opgestart. Deze trajecten organiseren en coördineren de aanpak, behandeling en opvolging van patiënten met een chronische ziekte. Zo zijn er zorgtrajecten voor diabetes type 2 en voor chronische nier­ insufficiëntie. Om als patiënt in aanmerking te komen moet je aan een aantal criteria voldoen.

Nieuw is dat je cijfers over de zorgtrajecten vanaf nu ook terug­ vindt in de IMA-Atlas op de website van het InterMutualistisch Agentschap. Verken de cijfers gerust voor je eigen regio.

Kijken we naar rechthebbenden tussen 65 en 74 jaar, dan tekent zich een licht ander patroon af. Limburg en WestVlaanderen zijn uitschieters in Vlaanderen, maar ook in de Waalse provincie Namen ligt de prevalentie hoger.

Spreiding zorgtrajecten Wat meteen opvalt is dat het zorgtraject voor chronische nierinsufficiëntie bij 75-plussers veel meer voorkomt in Vlaanderen dan in de andere gewesten. Ook voor diabetes zien we dezelfde verdeling, zij het genuanceerder.

De nieuw vrijgegeven data worden pas echt interessant als je ze vergelijkt met de prevalentie van diabetes 2. Opnieuw gekeken naar de leeftijdscategorie 65-74 jaar, stellen we vast dat in de provincie Luik maar 2 % van de patiënten in een zorgtraject zit, terwijl dat in zowel Limburg als West-Vlaanderen 12 %.

Verken de data zelf – en de andere indicatoren die stelselmatig aan de atlas worden toegevoegd – op atlas.ima-aim.be/ databanken.

Johan Vanoverloop

8

in de praktijk Bijlage bij in de praktijk nr. 2 – 2e trimester 2019

Geen ziektebriefje voor een baaldag?

Elke werknemer heeft het wel al eens meegemaakt. Je voelt je niet goed, je bent wat ziekjes en dan moet je aan een ziektebriefje geraken om aan je werkgever te ‘bewijzen’ dat je wel degelijk ziek bent. Da’s niet altijd zo eenvoudig, en zowel de werknemer/patiënt als de zorgverlener ervaren het als administratieve rompslomp of overlast. Voor werkgevers geldt het doktersbriefje daarentegen als het ultieme bewijs van ‘ziekte’.

De situatie is niet ideaal. Maar zijn er zinvolle alternatieven? En als we dan toch kijken naar andere manieren van werken, wie is er het best geplaatst om te oordelen over de ‘geschiktheid’ om te gaan werken?

Wettelijke basis Je bent ziek en moet dat aan je werkgever bewijzen met een getuigschrift van je arts. Voor veel werknemers is dat de realiteit, hoewel dat zeker geen wettelijke verplichting is. Het staat niet in de wet. De verplichting kan natuurlijk wél worden opgenomen in het arbeidsreglement of in een collectieve arbeidsovereenkomst (cao). De werkgever kan er ook uitdrukkelijk om vragen en dan moet de werknemer daaraan voldoen.

Alleen in gevallen van overmacht mag de werknemer van zijn verplichting afwijken.

In de praktijk zien we dat de meeste arbeidsreglementen en cao’s vragen om een ziektebriefje als legitimatie. Vaak is de 1ste ziektedag wel vrijgesteld. Het is soms te gek om een patiënt met vertrouwde banale of tijdelijke symptomen al meteen naar de dokter te sturen.

Een getuigschrift is in deze context geldig als het is opgesteld door een beoefenaar van de geneeskunde. Lees: de behandelend arts, maar ook een andere dokter of zelfs een tandarts of vroedvrouw binnen de grenzen van hun be-

voegdheden. Een briefje van een buitenlandse arts is net zo goed geldig.

Het doktersbriefje geeft de werknemer recht op gewaarborgd loon voor zover

het alle verplichte vermeldingen bevat die door de Belgische wetgeving over de arbeidsongeschiktheid zijn opgelegd.

Moet of kan het anders ?

In onze buurlanden doet men het anders, al zijn er natuurlijk ook gelijkenissen met het Belgische systeem. In het debat over de zin en onzin van ziektebriefjes verwijst men vaak naar Nederland, of naar de Scandinavische landen of het Verenigd Koninkrijk, waar men geen ziektebriefje nodig heeft voor de eerste dagen.

Bij onze noorderburen moet je pas een briefje indienen na 6 dagen ziekteverzuim. In Duitsland gaat het over 3 werkdagen, tenzij anders bepaald in het arbeidsreglement.

Ook in ons land gaan er stemmen op om het ziektebriefje af te schaffen bij kort ziekteverzuim. Men zou dan kunnen overschakelen naar een ander systeem dat makkelijker is voor zowel werknemer als zorgverlener. In het Ver-

enigd Koninkrijk gebruikt men daarvoor ‘fit notes’. Wie langer dan 7 dagen ziek is, wordt gevraagd om bij zijn dokter te gaan om de patiënts geschiktheid om weer aan het werk te gaan te evalueren.

Ofwel is de patiënt ‘fit for work’, ofwel nog niet. Soms komt de ‘fit note’ met een aanbeveling om geleidelijk te hervatten of aangepaste werk te doen.

Voor- en nadelen van ziektebriefjes Wat zijn de voordelen van het huidige systeem in België?

En wat zijn de knelpunten?

Pro

Contra

• Legitimatie ten opzichte van de buitenwereld • Recht op gewaarborgd loon • Wettelijke bescherming • Vooraf afgebakende periode • Wens van werkgevers • Controle (?)

• Stigmatisering • Administratieve rompslomp • Kostprijs voor patiënt en ziekteverzekering • Alles of niets • Verlengingen • Betuttelend en paternalistisch • Fraude mogelijk • Controle (?)

Baaldagen Het Nederlandse model heeft veel aanhangers, maar zij vergeten weleens dat de werkgever in dat systeem alles in handen heeft. De bedrijfsarts (wat wij de arbeidsarts noemen) speelt bij ziekte een cruciale rol. Dat staat in fel contrast met België, waar arbeidsartsen amper impact hebben op de begeleiding van zieke werknemers. Ze worden pas ingeschakeld als er sprake is van terugkeer of re-integratie.

Bovendien hebben Belgische werkgevers wel baat bij een snelle terugkeer gedurende de 1ste maand, maar niet meer daarna.

Ze betalen immers alleen die 1ste maand. Dat is wel anders in Nederland, waar de werkgever 2 jaar lang (!) instaat voor het gewaarborgd loon. Het spreekt voor zich dat de incentive groter is om langdurig zieke werknemers weer aan de slag te helpen.

Er valt zeker iets voor te zeggen om het ziektebriefje te laten vallen voor 1 of enkele dagen. Zo’n ‘baaldag’ spaart werknemers, werkgevers en artsen tijd en moeite uit. Maar er zijn ook risico’s aan verbonden. Zonder legitimatie is het bijvoorbeeld gemakkelijker voor de werkgever om een medewerker te ontslaan op basis van zogenaamde ‘onwettige afwezigheid’. Als onze samenleving in de richting wil evolueren van het Nederlandse model – wat zo lijkt te zijn – zullen we een algemeen wetgevend en regelgevend kader moeten ontwikkelen dat de rechten van alle partijen respecteert. Om alle neuzen in dezelfde richting te krijgen hierover, zal er nog veel water naar de zee moeten vloeien.

Bart Demyttenaere