in de praktijk informatieblad van de Socialistische Mutualiteiten voor de arts nr. 4 – 4de trimester 2021
Langdurige COVID daagt onze zorg uit
6
8
12
Financiering dagziekenhuis
Accountable care-organisaties
Zijn gynaecologen geweldenaars?
KCE-studie
Langdurige COVID Op vraag van de Franstalige koepel van patiëntenorganisaties onderzocht het KCE hoe patiënten met langdurige COVID geholpen konden worden. 1 op 7 heeft een half jaar na een acute episode nog altijd klachten. Veel van hen voelen zich onbegrepen en hebben nood aan hulp. Let wel: het KCE onderzocht niet hoe langdurige COVID behandeld kan worden, wel wat de behoeften zijn en hoe we deze patiënten beter kunnen ondersteunen. Want ‘long COVID’ is, aldus de onderzoekers, een “echte uitdaging voor de gezondheidszorg”.
Patiënt wil betrokken worden bij diagnose, behandeling en beleidsvorming Uit de patiëntenenquête blijkt dat de medische noden van 1 op 3 niet ingevuld werden. De klachten komen overeen met die van andere chronisch zieken, stelt het KCE vast. De patiënten willen adequate, geïntegreerde en gecoördineerde zorg, maar vragen ook meer betrokkenheid, informatie en begrip. Patiënten krijgen vaak te maken met én inkomensverlies én hoge medische kosten, maar staan er dankzij onze ziekteverzekering (en specifiek de maximumfactuur) nooit volledig alleen voor.
schappelijke gegevens om langdurige COVID op te nemen op de lijsten E, Fa of Fb, maar artsen zouden wel al 48 sessies kunnen voorschrijven in het kader van fysische revalidatie, aldus het KCE. Verder vraagt het kenniscentrum dat er richtlijnen worden ontwikkeld om kinesisten te ondersteunen bij het vinden van doeltreffende behandelingen van langdurige COVID. De variatie is erg groot nu. Naast de gekende respiratoire en cardiovasculaire symptomen krijgen veel
patiënten te maken met cognitieve, neurologische en psychologische problemen, zoals ‘hersenmist’, angst en depressie. De terugbetaling psycholoog, zoals die vorig jaar bestond, ervaarden patiënten als onvoldoende. En voor een tussenkomst van een neuropsycholoog, bleek de regelgeving niet aangepast aan de diagnose en behandeling van langdurige COVID. Het grootste obstakel blijkt het gebrek aan coördinatie in ons gespecialiseerde, orgaangerichte zorgsysteem, waardoor
Multidisciplinaire aanpak Veel patiënten doen een beroep op kinesitherapie, maar botsen op het maximum van 18 terugbetaalde sessies per jaar. Er zijn nog te weinig weten-
Colofon In de praktijk is een informatieblad voor de arts, uitgegeven door het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten. Redactieadres: In de praktijk • Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel T 02 515 04 61 • F 02 515 05 52 • E indepraktijk@socmut.be Hoofdredactie: Bart Demyttenaere Schreven mee aan dit nummer: Bart Demyttenaere, Véronique Mertens, Dimitri Neyt, Nathan Wittock Lay-out: artoos group Druk: Goekint Graphics Verantwoordelijke uitgever: Paul Callewaert, Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel Afgiftekantoor: Brussel X, driemaandelijks tijdschrift, 4de trimester 2021
2
patiënten met een veelheid aan symptomen van zorgverlener naar zorgverlener worden gestuurd. “Het lijkt zinvol te pleiten voor het opzetten van een interdisciplinaire en holistische functionele evaluatie, waarna de patiënt naar een aangepast zorgpad wordt doorverwezen”, concludeert het kenniscentrum. Tot slot melden veel patiënten dat ze te maken krijgen met administratieve rompslomp, onder andere bij de terugkeer naar het werk of het regelen van thuiszorg.
Het KCE pleit voor een interdisciplinaire, holistische evaluatie gevolgd door een aangepast zorgpad
Aanbevelingen Het KCE formuleert 4 aanbevelingen voor het beleid: • Werk een kader uit voor een interdisciplinair bilan, op voorschrift van de behandeld arts, georganiseerd binnen een centrum met expertise in langdurige COVID, met forfaitaire vergoeding voor de zorgverleners. Zo’n assessment moet de weg openen naar een snelle doorverwijzing naar een aangepast zorgpad. Dit is voor deze patiënten de belangrijkste ontbrekende schakel in ons zorgsysteem, aldus het KCE. • Onderzoek de mogelijkheid om gefinancierde projecten op te zetten om mono- of interdisciplinaire revalidatie aan te bieden op basis van het bilan, specifiek voor patiënten die niet terechtkunnen in het bestaande vergoede zorgaanbod.
• Ontwikkel een informatiepakket om patiënten wegwijs te maken in vergoede zorg. • Zet een sensibiliseringscampagne op om langdurige COVID beter kenbaar te maken bij het algemene publiek, zorgverleners en werkgevers. Lees het studierapport op kce.fgov.be. Dimitri Neyt
3
Bezorgdheid om trombose voor wie de pil neemt Enkele recente sterfgevallen bij jonge vrouwen hebben het thema opnieuw onder de aandacht gebracht: welk gevaar stelt de contraceptieve pil voor tromboses?
Petitie om vrouwen beter te sensibiliseren Veel mensen zijn ongerust. Enkele jonge vrouwen en vrouwenorganisaties hebben daarom onder de naam ‘Anticoncept!’ een petitie georganiseerd. Ze richten ook een verzoekschrift aan het Vlaams Parlement om bijkomende maatregelen te bekomen ter preventie van deze problematiek. De petitie kan je terugvinden via de sociale media van Anticoncept. De initiatiefnemers vragen dat artsen een bloedtest zouden aanbieden aan iedereen die hormonale anticonceptie wil. Op die manier kan men een verhoogd risico door genetische aanleg al opsporen. Dit gebeurt enkel met instemming van de patiënt. Ze vragen ook meer sensibilisering, zodat iedereen een geïnformeerde keuze kan maken. Door het thema op te nemen in de leerplannen van natuurwetenschappen of biologie, of een waarschuwing te zetten op de verpakkingen van anticonceptie, bijvoorbeeld. Op informatieve websites, zoals
4
allesoverseks.be van Sensoa, zouden de gezondheidsrisico’s ook aan bod moeten komen. Veel vrouwen kennen de risico’s van hun anticonceptie niet of onvoldoende. Tot slot pleiten de initiatiefnemers voor een concreet kader met specifieke richtlijnen voor artsen en apothekers, zodat naast de voordelen van hormonale anticonceptie ook de risico’s worden besproken tijdens een raadpleging.
Geen paniek nodig Met de Socialistische Mutualiteiten zijn we begaan met de gezondheid van onze leden. Wij willen daarom helpen bij de sensibilisering en eventuele andere, gerichte acties. Het is in het belang van alle vrouwen dat we de voor- en nadelen van contraceptie bespreken en bespreekbaar maken. Met de nodige nuance, want dat verdient deze thematiek zeker. Naar schatting is het risico op trombo-embolie 1,4 tot 2 keer groter bij vrouwen die oestroprogestatieve contraceptiva gebruiken met een progestativum van de 3de generatie in vergelij-
king met het risico bij vrouwen die een pil van de 2de generatie gebruiken. Het tromboserisico is het grootst tijdens het 1ste jaar dat de pil wordt ingenomen en daalt daarna geleidelijk. Dat verhoogde risico verdwijnt na 3 maanden onderbreking. De werkgroep Geneesmiddelenbewaking van het Europees geneesmiddelenagentschap EMA voerde in 2011-12 een literatuuronderzoek uit over het risico van veneuze trombo-embolie bij gebruiksters van orale oestroprogestagene associaties. Volgende absolute risico’s werden berekend, uitgedrukt in aantal veneuze trombo-embolische incidenten per 100.000 vrouwen per jaar: • 5-10 per 100 000 niet-zwangere vrouwen die geen oestroprogestagene associaties innemen • 20 per 100 000 gebruiksters van oestroprogestagene associaties op basis van levonorgestrel (2de generatie) • 40 per 100 000 gebruiksters van oestroprogestagene associaties op basis van desogestrel of gestodeen (3de generatie) of op basis van drospirenon (4de generatie) • 60 per 100 000 zwangere vrouwen
70 60 50
per 100 000
Op 1 oktober 2019 stierf Steffi Vansevenant. Ze was 20 jaar en stierf niet door een ongeval of slepende ziekte. Steffi was in prima gezondheid en hield van het leven. Toch is ze er vandaag niet meer. Van de ene dag op de andere lag ze hersendood op intensieve zorgen. De oorzaak? Een trombose veroorzaakt door de pil. Nina Van der Borght overleed op 24 januari 2020 in Napels. Geen mens die het nieuws geloofde, want Nina was een gezond meisje vol levenslust op Erasmusavontuur in Italië. Haar verhaal weerspiegelt echter dat van Steffi. Nina stierf aan de gevolgen van een longembolie. Uit het autopsieverslag mochten we vernemen dat haar pathologie te linken is aan de hormonale anticonceptie die ze nam.
40 30 20 10 0
niet-zwanger en geen pil
pil van de 2de generatie
pil van de 3de of 4de generatie
Absoluut risico op trombo-embolische incidenten per 100.000 vrouwen per jaar
zwangere vrouwen
Testen op trombofilie heeft weinig nut In 2013 was er in Europa reeds een hetze rond de 3de en 4de generaties. De Franse minister van Volksgezondheid besliste toen deze anticonceptiva niet langer terug te betalen, en alle Franse artsen hebben van het Franse geneesmiddelenagentschap de aanbeveling gekregen om, indien orale anticonceptiva nodig zijn, een anticonceptiepil van de 2de generatie op basis van ethinylestradiol en levonorgestrel voor te schrijven. Deze beroering is toen niet ontstaan op basis van nieuwe wetenschappelijke gegevens, maar naar aanleiding van een rechtszaak. De absolute risico’s op veneuze trombo-embolische incidenten bij pilgebruik rechtvaardigen routinematig testen op trombofilie niet. Op grond van de risico’s kan worden betoogd dat voor families met antitrombine, proteïne C en proteïne S het risico tijdens pilgebruik ook bij niet-deficiënte
vrouwen dermate hoog is dat beter voor een vorm van anticonceptie gekozen kan worden die het risico niet verhoogt. Het testen op trombofilie heeft derhalve voor de keuze voor een optimale anticonceptie methode weinig nut. Op basis van die inzichten, wordt een onderzoek vóór het voorschrijven van een pil in deze situaties al dan niet aanbevolen (zie tabel hieronder).
Aanbevelingen In elk geval is het aanbevolen om bij de opstart van een pil een gedegen en uitgebreide anamnese te doen. Met specifieke aandacht voor: • Antecedenten van diepe of oppervlakkige veneuze trombose, plaats, diagnosemiddelen, bevorderende factoren ... • Familiale antecedenten • Roken • Trombofilie in de familie • …
Daarnaast zou het een meerwaarde kunnen zijn als er een duidelijke folder met specifieke en leesbare informatie kan meegegeven worden aan vrouwen die starten met de pil. Ook online moet deze info goed vindbaar zijn. Wij delen de bezorgdheid van vele jonge vrouwen hierover. Wij willen enerzijds aandacht vragen voor deze problematiek bij jonge vrouwen, maar ook bij voorschrijvende zorgverleners zoals huisartsen en gynaecologen. Anderzijds moeten we mensen geruststellen: de risico’s zijn relatief beperkt. Er is geen 100 procent sluitende methodiek om de aangehaalde sterftegevallen ten allen tijde te vermijden, enkel het risico tot een absoluut minimum herleiden is mogelijk. Bart Demyttenaere
Pil en trombose-risico: aanbevolen voorschrijftgedrag Niet checken op trombofilie
Wél checken op trombofilie
Bij een patiënte die al een oraal oestroprogestatief contraceptivum heeft gebruikt en geen persoonlijke of familiale antecedenten van veneuze trombo-embolie heeft
Bij persoonlijke antecedenten embolische aandoening
Bij een patiënte met familiale antecedenten van veneuze trombo-embolie die een zwangerschap zonder complicaties heeft gehad en die eerder orale oestroprogestatieve anticonceptie heeft gebruikt zonder veneuze trombose
Bij een patiënte met familiale antecedenten van tromboembolie die nooit zwanger is geweest en nooit een oraal contraceptivum heeft gebruikt
van
een
trombo-
5
Dagziekenhuis: beter een nachtje over slapen? Elk jaar stelt de bank Belfius een financieel jaarrapport voor over de ziekenhuissector. “1 op 3 ziekenhuizen is verlieslatend” is daaruit een van de meest geciteerde conclusies. En inderdaad, dat de financiering van onze gezondheidszorg aan verschillende kwalen te lijden heeft is voor beleidsmakers, ziekenhuisfederaties, zorgverleners en ziekenfondsen geen nieuws. De laatste jaren scharen zij zich dan ook steeds meer als een soort multidisciplinair team achter een eensluidende diagnose: onze ziekenhuisfinanciering is dringend aan herziening toe. En dat herzieningsproces is merkbaar aan de gang. De ontwikkeling van de locoregionale ziekenhuisnetwerken en laagvariabele zorgforfaits, de hervorming van de nomenclatuur en honoraria … Het zijn voorbeelden van structurele aanpassingen om onze financiering minder complex, transparanter en duurzamer te maken. Dat geldt ook voor de intentie om via een investering van 9 miljoen euro1 zo veel mogelijk in te zetten op daghospitalisatie. Maar wat is dat precies, daghospitalisatie? Waarom zouden we daar in investeren? Hoe ziet de financiering van daghospitalisatie er vandaag uit? En welke stappen worden ondernomen om naar een meer duurzame financiering toe te werken?
Definitie Daghospitalisatie betreft een opname en verblijf in een erkend ziekenhuis waarbij de patiënt planbare (niet-) chirurgische interventies ondergaat die niet onmiddellijk gevolgd worden door voorziene ziekenhuisverpleging in dezelfde verpleeginrichting. Deze interventies gebeuren niet in de spreekkamer of consultatieruimte van de verstrekker, en de postoperatieve opvolging gebeurt – na een kort herstel zonder overnachting – thuis.
Voordelen voor patiënt, zorgverlener en zorginstellingen Steeds meer verstrekkingen kunnen door de vooruitgang in chirurgische,
technologische en anesthesietechnieken in daghospitalisatie worden uitgevoerd.2 Voor patiënten is dat een goede zaak. Veel ingrepen kunnen vandaag veilig in daghospitalisatie gebeuren, met een minimale impact op de dagelijkse routine en het medicatieschema van de patiënt en met een lager risico op het oplopen van infectieziekten. Voor zorgverleners is het aantrekkelijk omdat het de werkomstandigheden kan verbeteren. Omdat het geen avond- en weekendwerk vereist is het voor sommigen makkelijker te combineren met het gezins- of privéleven. Anderen die met een nacht- en/of weekenddienst zouden (willen) blijven werken kunnen dan op hun beurt meer tijd en aandacht geven aan de meer zorgbehoevende patiënten. Voor de zorginstellingen kan een verhoogd aandeel daghospitalisatie mogelijk bescherming bieden tegen toekomstige systeemschokken zoals de coronacrisis. Het laat toe om de bestaande beddencapaciteit optimaler te gaan gebruiken en eventueel af te bouwen. Patiënten worden vooraf geselecteerd, voorbereid en geïnformeerd en genieten hun nazorg van op afstand. Zij blijven dus zo kort en gecontroleerd mogelijk in het ziekenhuis. Dit zou een bescherming kunnen bieden tegen het inkomstenverlies in het kader van uitgestelde zorgen én biedt meer zorgcontinuïteit voor de patiënten.
Ten slotte, en ook dat is goed nieuws voor zowel de instellingen als de bevolking, kan daghospitalisatie kostenefficiënter worden georganiseerd dan klassieke hospitalisatie.3
Nieuw financieel kader nodig Investeren in een overzichtelijk en transparant regelgevend en financieel kader om daghospitalisatie te stimuleren is dus geen verloren moeite. Een goed gecoördineerde, gezamenlijke inspanning vanuit de verschillende sectoren is daarenboven broodnodig. Het huidige kader wordt immers gekenmerkt door een hoge mate van complexiteit en gebrek aan transparantie. 3 voorbeelden maken dit duidelijk: de 2-ledige financiering, het inconsistente onderscheid tussen niet-chirurgische en chirurgische daghospitalisatie en het onevenwicht tussen incentivering en controle.
Dichotome financiering Het dagziekenhuis wordt gefinancierd via 2 kanalen: de A-lijst gekoppeld aan het Budget Financiële Middelen (BFM) en de groepen 1-7 gekoppeld aan de overeenkomstencommissie verpleeginrichtingen-verzekeringsinstellingen via het RIZIV. Het 1ste kanaal, de A-lijst, werd geïntroduceerd in 2002.4 Deze lijst bevat bloederige, heelkundige ingrepen die vóór 2002 recht gaven op een forfait volgens de nationale overeenkomst
1 Begrotingsakkoord 2022; In vergelijking met de ruim 36 miljard euro die onze ziekteverzekering kost is dat weliswaar een habbekrats, maar het is toch 7 procent van de bijna 124 miljoen euro die in nieuwe initiatieven worden geïnvesteerd. 2 Mitchell, M. (2015). Home recovery following day surgery: a patient perspective. Journal of clinical nursing, 24(3-4), 415-427. ; Quemby, D. J., & Stocker, M. E. (2014). Day surgery development and practice: key factors for a successful pathway. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 14(6), 256-261. 3 KCE Report 282As, 2019, p. 5; Mattila, K., Hynynen, M., & Intensium Consortium Study Group. (2009). Day surgery in Finland: a prospective cohort study of 14 day‐surgery units. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 53(4), 455-463. 4 Zie bijlage 3 van het koninklijk besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen.
6
verpleeginrichtingen-verzekeringsinstellingen van 24 januari 1996. De ingrepen werden toen geselecteerd voor inclusie op de A-lijst omdat zij in minstens 60 procent van alle ambulante gevallen in daghospitalisatie werden uitgevoerd. De idee was om zo de uitvoering in daghospitalisatie verder te stimuleren. Vandaag krijgt het ziekenhuis 0,81 ligdagen vergoed als een verstrekking op de A-lijst in daghospitalisatie wordt uitgevoerd. Het 2e financieringskanaal omvat de RIZIV-groepen 1-7. Die werden een laatste keer grondig herzien in 2007 en worden vastgelegd in de nationale overeenkomst tussen de verpleeginrichtingen en de verzekeringsinstellingen. Sinds de laatste wijzigingsclausule aan de overeenkomst in juli 2021 werd daar een groep 6bis aan toegevoegd.5 Voor elke groep wordt een specifiek forfait uitgekeerd als de verstrekking in daghospitalisatie gebeurt.6
Chirurgisch of niet-chirurgisch Eén van de argumenten om te werken met de A-lijst is dat ze toelaat om het gebruik van het operatiekwartier voor heelkundige daghospitalisatie te financieren aan de hand van standaard operatietijden.7 Maar als je dat argument doortrekt zou je verwachten dat de RIZIV-lijsten enkel verstrekkingen bevatten waarvoor géén operatiekwartier vereist is. Met andere woorden, de A-lijst zou theoretisch gezien alle chirurgische verstrekkingen in aanmerking voor daghospitalisatie omvatten, terwijl de groepen 1-7 de niet-chirurgische verstrekkingen omvatten. Dat blijkt niet te kloppen. Een blik op de RIZIV-lijsten leert ons immers dat 117 van de 192 verstrekkingen die op deze lijsten staan heelkundige verstrekkingen zijn. Dat is het meest opvallend bij groepen 5 (29/30 verstrekkingen), 6 (48/54), 6bis (3/4) en 7 (29/30). Dat hoeft niet problematisch te zijn, maar consistent is het niet. Er zijn verschillende manieren om de complexiteit in deze te reduceren. Zo
zou je alle chirurgische verstrekkingen waarvoor een operatiekwartier nodig is, van de groepen 1-7 naar de A-lijst kunnen verplaatsen. Maar het is ook een optie om te voorzien in een specifieke financieringsmethode voor het gebruik van een operatiekwartier in daghospitalisatie. Dan is zelfs een omgekeerde transfer een mogelijkheid.
Steeds meer verstrekkingen kunnen in daghospitalisatie worden uitgevoerd Incentivering en controle Ten slotte vraagt de huidige situatie om een beter evenwicht tussen incentivering en controle. Toen de A-lijst in 2002 in het leven werd geroepen, voorzag de wetgever in een daaraan gekoppelde B-lijst. Daarin werden uit dezelfde groep waaruit de verstrekkingen op de A-lijst geselecteerd werden die verstrekkingen opgenomen waarvoor de substitutiegraad van de klassieke hospitalisatie door daghospitalisatie minstens 10 procent bedroeg in de referentieperiode.8 De bedoeling van deze lijst was om zogenaamde oneigenlijke verblijven in klassieke hospitalisatie te herkwalificeren naar prestaties chirurgische daghospitalisatie. Ziekenhuizen kregen voor deze prestaties sindsdien 0,81 ligdagprijs vergoed, ongeacht of deze in het dagziekenhuis dan wel in klassieke hospitalisatie gebeurden. Op die manier wilde men vermijden dat deze verstrekkingen nog in klassieke hospitalisatie werden uitgevoerd. De B-lijst werd echter opgeheven met het KB van 10 september 2020, waarmee de bijlagen 3 en 3bis van het oorspronkelijke KB werden vervangen. Concreet betekende dat dat de A-lijst opnieuw werd opgenomen, maar dat de B-lijst en alle artikelen die ernaar verwezen uit de wet werden geschrapt. In de toelichting werd
melding gemaakt van “verschillende technische correcties (…) aan het besluit en zijn bijlagen”, hetgeen waarschijnlijk verwees naar de gevolgen van de overstap van de ICD-9-CM naar de ICD-10CM, waardoor de B-lijst in de praktijk niet meer werd gebruikt sinds 2018.
Richting eenduidige en duurzame financiering Met de investering van 9 miljoen euro, waarbij de optie wordt genomen om de vergoeding op te trekken van 0,81 naar 1 ligdag, kan opnieuw een stap worden gezet in het stimuleren van daghospitalisatie. Maar het staat buiten kijf dat deze stap onderdeel moet zijn van een meer doorgedreven oefening om de financiering en het regelgevend kader rond daghospitalisatie eenduidiger, gestroomlijnder en duurzamer te maken. Beleidsmakers, verzekeringsinstellingen, zorgverleners en ziekenhuisfederaties zijn vandaag dan ook volop aan het werk om dat te bereiken. En dit zowel op het niveau van de RIZIV-lijsten – getuige de laatste aanpassing aan de nationale overeenkomst, die gevolgd zal worden door soortgelijke oefeningen in de toekomst – als op het niveau van de A-lijst. Momenteel zijn vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen, de koepelorganisaties van ziekenhuizen, het RIZIV (OC en actuariaat), de secretaris-generaal van het VBS-GBS, en de voorzitter van de BAAS volop bezig aan een grondige analyse van de verstrekkingen op de A-lijst. Artsen uit verschillende heelkundige disciplines werden gecontacteerd met een aantal vragen op basis van de 1ste analyses en werden gevraagd naar hun inbreng om te komen tot een breed gedragen, rechtstreeks aan de praktijk corresponderende, en duurzame actualisering van de A-lijst. Wij brengen u zo snel mogelijk op de hoogte van het verdere verloop van deze werkzaamheden. Nathan Wittock
5 De wijzigingsclausule aan de bestaande overeenkomst van 26 juli 2021 voorziet het toevoegen van 4 verstrekkingen aan de lijsten van de daghospitalisatie aan de tegemoetkoming van groep 6. Via de creatie van een ‘groep 6bis’ (pseudocode 767970-767981) wordt aan deze verstrekkingen tijdelijk een extra incentive gegeven om de overschakeling naar daghospitalisatie te stimuleren : +50% voor de periode van 1 juli tot eind december 2021 en + 15% gedurende het jaar 2022. 6 Art. 4, §5 definieert de van toepassing zijnde forfaits per groep; bijlage 1 definieert de onder elke groep opgenomen verstrekkingen. 7 Ook hier moet worden opgemerkt dat de operatietijden gekoppeld aan de verstrekkingen op de A-lijst in vele jaren niet meer gewijzigd zijn daar waar operatietechnieken en anesthesieverbeteringen vaak voor kortere interventietijden hebben gezorgd. Een herziening is dringend aan de orde en is momenteel lopende in samenwerking met een consulting bureau (http://www.occonsult.be). 8 Het KB van 25 april 2002 tot vaststelling en vereffening van het budget van financiële middelen definieert in Bijlage 3, punt 4.3.2.1 de referentie periode als, “MKG van de drie laatst gekende registratiejaren”.
7
rblfmr / Shutterstock.com
Maak kennis met Accountable care-organisaties Dankzij de Patient Protection and Affordable Care Act, beter bekend als Obamacare, raakte de helft van de onverzekerde Amerikanen toch verzekerd. Minder bekend is dat Obamacare ook voorzag in een nieuw model van populatiefinanciering en samenwerking in de zorgsector: accountable care organizations of ACO’s.
8
Aansprakelijk voor kwaliteit Accountable Care-organisaties (ACO’s) zijn netwerken van zorgaanbieders, zorgverleners en/of zorginstellingen die samenwerken om patiënten beter en meer kosteneffectief te behandelen. Het ACO-model werd geïntroduceerd via het Medicare Shared Savings Program, een onderdeel van president Obama’s Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) van 2010. De ACA schrijft voor dat een erkende ACO de gezondheidszorg beheert van minstens 5 000 patiënten gedurende een periode van 3 jaar. ACO’s staan onder toezicht van de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). De wetgever heeft ACO’s in het leven geroepen om de tendens tegen te gaan dat kosten onnodig stijgen binnen een traditioneel ‘fee for service’-model. Weg van volume en prijsstijgingen, dus. Het ACO-model is een vorm van populatiefinanciering met een veel grotere en intensievere samenwerking tussen zorgverleners. Samen streven ze naar merkbaar betere zorg voor patiënten, merkbaar leuker werk voor zorgprofessionals en merkbare lagere zorgkosten voor de patiënt.
Incentives De vergoeding voor de zorgaanbieders is gebaseerd op kwaliteitsmetingen en verlaging van de totale kosten voor een specifieke patiëntenpopulatie. Er worden verschillende beloningssystemen gebruikt. ‘Shared savings’ is hierin een basisprincipe. Realiseert de ACO een besparing, en blijft de kwaliteit jaar na jaar op peil, dan zit er een beloning in voor de ACO. Aanbieders worden beoordeeld op basis van een reeks kwantitatieve benchmarks die worden aangepast om rekening te houden met regionale kostenverschillen. Deze benchmarks zijn verdeeld over 4 categorieën: • ervaring van patiënt en zorgverlener • zorgcoördinatie en patiëntveiligheid • preventieve gezondheid • risicopopulatie.
Het Electronic Health Record-systeem verzamelt gegevens over een groep criteria in elke categorie. Het percentage heropnames in het ziekenhuis is een voorbeeld van een beoordelingscriterium. Punten worden aan deze providers toegekend op basis van hun percentielrangschikking en de verbetering ten opzichte van de prestaties in voorgaande jaren. Beloningen voor hoge prestaties komen in de vorm van hogere vergoedingen. Een ACO wordt op verschillende manieren gefinancierd: • Bij capitatiefinanciering wordt elke deelnemer in de populatie een bepaald bedrag toegekend, op basis van zorgzwaarte. Dit geeft wel prikkels tot risicoselectie. • Pay for performance-financiering beloont op basis van resultaat en activiteit. De vraag is hier hoe valide elke uitkomst is, en het risico bestaat dat er te veel nadruk komt te liggen op uitkomstmetingen. • Gebundelde financiering (bundled payment) financiert een zorgketen of -traject met een vaste kost, onafhankelijk van welke prestaties daarbinnen geleverd werden. Omdat zorgverleners de middelen onder zichzelf moeten verdelen, brengt dit een complexe registratie en aparte boekhouding met zich mee, en dus een grotere overhead.
Zorgsector consolideert zich verder Critici van het ACO-systeem hebben hun bezorgdheid geuit dat het zal leiden tot consolidatie tussen aanbieders. Vroeg onderzoek suggereert dat dit tot op zekere hoogte heeft plaatsgevonden. De kosten om te voldoen aan het rapportagesysteem vormen een belangrijke factor in de beslissing om over te gaan tot een fusie of overname. Consolidatie in de zorgsector zou kunnen leiden tot hogere kosten, omdat een kleiner aantal grotere zorgstelsels een grotere onderhandelingsmacht heeft tegenover de verzekeraars. Als consument kan je in het ACO-model het gevoel hebben vast te zitten in een ongewenst netwerk. ACO’s zijn
ontworpen om dit risico te minimaliseren, maar sommige gezondheidseconomen zijn bang dat consolidatie de opties voor een consument juist zou kunnen beperken.
Accountable care in België? Accountable care toont een van de mogelijke manieren om weg te evolueren van prestatiefinanciering en de economisch gemotiveerde drang naar volume. Het model heeft zeker zijn merites, zeker voor bepaalde doelgroepen en pathologieën. Is ons land klaar voor accountable care-organisaties? Eerlijkheidshalve, neen. We evolueren net als de Amerikanen naar meer samenwerking, maar de Belgische zorgverleners en -instellingen staan erg op hun vrijheid en autonomie. We registreren nog altijd onvolledig en versnipperd. Noch zorgverleners noch patiënten zijn hier klaar voor.
Cliché, passé of opportunité? Wat duidelijk mag blijken is dat elk financieringsmodel zijn voor- en nadelen kent. Het is voor iedereen kristalhelder dat we naar een gemengd financieringsmodel moeten gaan in België. Er zijn al voorzichtige stapjes gezet richting accountable care in België. Bijvoorbeeld binnen de nieuwe conventie geestelijke gezondheidszorg, die we vooral kennen van de 11 euro bij de psycholoog, maar die veel verder gaat. Het systeem moet zich echter nog bewijzen. Complexe organisatiestructuren en dito financieringsmodellen met meer overleg en samenwerking dreigen immers de overheadkost op te drijven ten nadele van de middelen voor zorg. De uitdaging wordt om de juiste mix te vinden van de diverse financieringsmodellen en aan te passen aan de context van de zorg en de zorgcomplexiteit. De eerste schuchtere stappen zijn gezet maar het wordt een werk van lange adem waarbij de geesten moeten rijpen, hindernissen overwonnen en bepaalde tradities en culturen zullen moeten wijken. Bart Demyttenaere
9
Het ABC van de verjongingskuur Met begrippen als meerjarenkader, gezondheidszorgdoelstellingen, quintuple aim en appropriate care lijkt onze ziekteverzekering een nieuw tijdperk te betreden. Onze bijna 60-jarige dame krijgt een make-over en een verjongingskuur. Zoals gebruikelijk zijn er fans én sceptici. Gezondheidszorgdoelstellingen Gezondheidszorgdoelstellingen beogen de gezondheidszorg beter te maken, net als gezondheidsdoelstellingen dit claimen voor onze gezondheid. Ze zijn wel onderscheiden van elkaar in hun opzet en doelstelling om niet al te pretentieus te willen zijn. Onze staatshervorming heeft zijn rechten, maar gezondheid gaat ook veel breder dan enkel de ziekteverzekering. Gezondheidszorgdoelstellingen zijn meestal objectieven die financiële middelen vergen en een betere organisatie, kwaliteit of uitkomst van zorg voor ogen hebben. Soms gaat het om meer efficiëntie en dan is het onderscheid met appropriate care (zie verder) ver te zoeken. Gezondheidszorgdoelstellingen moeten de zorg meer geïntegreerd, meer multidisicplinair en dichter bij de patiënt brengen. Het gaat concreet over zorgtrajecten rond diabetes of obesitas, zorg verschuiven naar meer eerste lijn en aandacht voor zorgwoestijnen zoals zeldzame ziektes of geestelijke gezondheid. Ze kunnen ook beogen om de zorg meer toegankelijk te maken. Minder eigen bijdragen, toegang voor iedereen en zoveel mogelijk terugbetaalde zorg zijn andere valabele gezondheidszorgdoelstellingen.
10
Appropriate care Appropriate care daarentegen focust vooral op efficiëntie en doelmatigheid. Dat er verspilling is in de zorg, daar is iedereen het over eens, enkel over de grootteorde ervan verschillen de meningen. Door de zorg anders en beter te organiseren, de middelen meer gericht te gebruiken en elke euro 2 keer om te draaien kunnen middelen vrijgemaakt worden in een systeem dat momenteel 31 miljard euro opsoupeert en waarvan de groeimarge met moeite de natuurlijke groei kan volgen. Begrippen als doelmatigheid, efficiëntie en gepaste zorg waren voor de experten niet veelzeggend genoeg, waardoor we met appropriate care blijven zitten zijn.
Quintuple aim Quintuple aim is minder gekend dan de quadruple aim. Het omvat het verbeteren van de zorg op individueel gebied alsook op populatieniveau én streeft meer ‘waarde’ na, met oog voor sociale rechtvaardigheid en inclusie. De 5de pijler die steeds vaker wordt toegevoegd is de meerwaarde en het welbevinden van de zorgprofessionals.
Quintuple aim moet de leidraad vormen voor een herbronning van het systeem en de richting aangeven waar ons ziekteverzekeringsmodel naar toe moet in de komende decennia.
Meerjarenkader Een meerjarenkader moet de biotoop leveren om de hierboven aangehaalde doelstellingen te halen en te financieren op een innovatieve manier. Zoals bij vele overheidsinstellingen werkt de ziekteverzekering met jaarbegrotingen en jaarlijkse budgetten. Iedereen weet en beseft dat investeringen in gezondheidszorg pas veel jaren nadien en vaak op andere domeinen hun return on investment behalen. Daardoor is het vaak niet mogelijk is om in een bepaald jaar meer te investeren met het oog op een terugverdieneffecten in de daarop volgende jaren. Om dit toch enigszins mogelijk te maken wordt gewerkt aan een meerjarenkader om investeringen en terugverdieneffecten meer in de tijd te kunnen spreiden en op die manier grotere stappen vooruit te zetten in de herorganisatie van onze zo geliefde dame.
Midlifecrisis in de ziekteverzekering? Nieuwe begrippen betekenen dus ook nieuwe tools om onze ziekteverzekering op een nieuw spoor te zetten en uit de traditionele silo’s te breken, meer rond de patiënt te gaan werken en ons systeem futureproof te maken. Betere toegankelijkheid en meer gepaste zorg dichtbij en rondom de patiënt moeten de kwaliteit van onze zorg en onze ziekteverzekering naar een hoger niveau tillen. Veranderingen als deze maken meestal veel emoties los en creëren voor- en tegenstanders. Voor de voorstanders is dit een noodzakelijke en lang verwachte 1ste stap in een moderniseringsproces naar een meer wendbaar en duurzaam model. Voor de tegenstanders is het vaak een doorbreken van traditionele vrijheden en verworvenheden in de richting van een onzekere en onduidelijke toekomst. Het nieuwe model krijgt vandaag het voordeel van de twijfel. De toekomst zal uitwijzen of dit een belangrijke en historische koerswijziging was of een falen van ons model dat door zo velen geroemd en bejubeld wordt. Bart Demyttenaere
Na 60 jaar opnieuw klaar voor de komende 60 jaar Deze legislatuur vieren we de 60e verjaardag van de wet-Leburton (1963) en het Sint-Jansakkoord (1964) die de funderingen legden voor de ziekteverzekering en het medico-sociaal overleg zoals we die vandaag kennen: gebaseerd op sectorale onderhandelingen. Dat heeft lang goed gewerkt. Onze gezondheidszorg staat bekend als een toegankelijk en kwaliteitsvol systeem. Om dat zo te houden onderwerpen we het regelmatig aan een algemene check-up. Die analyses leveren een genuanceerd beeld op van onze gezondheidszorg. Bovendien zijn demografie en zorg de voorbije 60 jaar fundamenteel veranderd: omwille van de vergrijzing wordt een van de belangrijkste uitdagingen de best mogelijke zorg te blijven aanbieden aan chronische, multimorbide patiënten. Omwille van de versnellende technologische vooruitgang moeten we vlugger onze systemen op die innovatie afstemmen. Dat vergt een actualisering van de beleidsinstrumenten en processen die een geïntegreerde, transversale aanpak faciliteren; willen we de ziekteverzekering in een nieuwe plooi leggen voor de komende 60 jaar. Daarom is het zo belangrijk een methode voor de integratie van de gezondheidszorgdoelstellingen in de keuzes van de ziekteverzekering te ontwikkelen. In combinatie met een dynamisch meerjarig budgettair kader en meer focus op ‘appropriate care’ – de juiste zorg op de juiste plaats op het juiste moment – kunnen we een strategische (middel)langetermijnvisie voor onze ziekteverzekering uitwerken en deze ook van
de nodige middelen voorzien. Wat we te veel betalen aan bepaalde behandelingen dringt andere, ‘gepaste’ zorg weg uit de verplichte verzekering. In het licht van de nog onvervulde medische noden in een context van budgettaire schaarste is het de plicht van ons allen om daar een gepast antwoord op te formuleren. Het begrotingskader van de ziekteverzekering moet worden aangepast om het overleg binnen een voorspelbaar meerjarenperspectief mogelijk te maken, de ontschotting aan te moedigen en de uitvoering van de noodzakelijke hervormingen met betrekking tot de prioritaire gezondheidszorgdoelstellingen te ondersteunen. In overleg met het Verzekeringscomité zal gewerkt worden aan de ontwikkeling van een concrete methode voor de integratie van de gezondheidsdoelstellingen in de keuzes van de ziekteverzekering. Meer bepaald zal de begrotingsprocedure vanaf 2022 voorzien in de toekenning van middelen aan de gezondheids(zorg)doelstellingen voor 2022. In overleg met de verschillende overeenkomstencommissies en de andere bevoegde organen wordt een taskforce opgericht met de opdracht om een doeltreffend zorgplan uit te werken: variaties in de medische praktijk afbouwen, rationeler voorschrijven, enzovoort. Om zo in 2022 op structurele basis efficiëntiewinsten te genereren. De kick-off van de werkzaamheden had plaats op 1 maart 2021, waarbij ook minister Frank Vandenbroucke duiding verstrekte.
11
‘Obstetrisch geweld’: stigmatiserend voor de zorgverlener Op 1 april 2021 diende Celia Groothedde (senator voor Groen) in de Senaat een ‘Verzoek tot het opstellen van een informatieverslag over lichamelijke zelfbeschikking en het tegengaan van obstetrisch geweld’ in. Dat die term – obstetrisch geweld – tot consternatie op het terrein zou leiden was te voorspellen. Relatief nieuw begrip Vóór 2010 is er zo goed als geen literatuur te vinden over ‘obstetrisch geweld’. Literatuuronderzoek leert ons dat het concept teruggaat op studies naar de vaak ondermaatse geboortezorg in ontwikkelingslanden. De meeste zijn gebaseerd op verslaggeving van vrouwen in ontwikkelingslanden waar de problematiek endemisch blijkt te zijn, met prevalentiecijfers tot 30 of 40 procent. Wanneer vrouwen op het Afrikaanse, Zuid-Amerikaanse of Aziatische platteland uit hun vertrouwde omgeving worden gehaald om in een gemedicaliseerde setting te worden blootgesteld aan voor hen onbekende, ‘tegennatuurlijke’ handelingen – vaak met een minimum aan communicatie – is het begrijpelijk dat dat ervaren wordt als respectloos en ontmenselijkend. Het leidt tot een perceptie van overmatige medicalisering met kwalijke gevolgen. Vaak gaat het bovendien om landen waar de maatschappelijke positie van de vrouw helemaal anders (slechter) is dan in het Westen.
In 2010 werd de term zelfs in de wet geschreven in Venezuela, gedefinieerd als “de toe-eigening van het lichaam en de voortplanting van vrouwen door zorgprofessionals, in de vorm van mensonterende behandeling, misbruik van medicatie, en het omzetten van natuurlijke processen in pathologische, waarmee vrouwen hun autonomie verliezen en de mogelijkheid om vrij te beslissen over hun lichaam en seksualiteit, wat hun levenskwaliteit negatief beïnvloedt.” In Venezuela, zoals in andere landen van het continent was bevallen in 2010 een hoofdzakelijk geïnstitutionaliseerde activiteit van artsen; er waren geen of nauwelijks vroedvrouwen. ‘Obstetrisch geweld’ werd opgepikt in andere Zuid-Amerikaanse landen met prominent gemedicaliseerde verloskunde en astronomisch hoge keizersnedecijfers. Ook advocaten medisch recht in de Verenigde Staten gingen het concept gebruiken om de ‘overmedicalisering’ van de geboortezorg kracht bij te zetten. De Wereldgezondheidsorganisatie bracht in 2014 een statement uit over dit soort misbruik, vooral met betrekking tot landen in het Zuiden.
Ook in België? De problematiek is gebaseerd op studies rond ervaringen van vrouwen in die landen. Ze kan zomaar niet getransponeerd worden naar onze Westerse zorg in Europa en Noord-Amerika. Toch is dat wat er nu gebeurt door vooral feministische actiegroepen. Het is volledig terecht dat misbruik en gebrek aan respect in de medische wereld aangeklaagd worden. We weten dat er soms een gebrek aan respect of inspraak is in onze obstetrische en gynaecologische zorg. Er is niet altijd sprake van professionele zorg. Zo ervaren vrouwen vaak regelmatige en pijnlijke vaginale onderzoeken tijdens
12
de bevalling. De onderzoeken worden in sommige gevallen niet uitgevoerd in een privé-omgeving of worden uitgevoerd zonder toestemming vooraf. Sommige zorgverleners weigeren om pijnbestrijding te bieden of stellen de pijnbehandeling nodeloos uit. Vrouwen geven aan dat er niet altijd toestemming gevraagd wordt voor medische procedures zoals een keizersnede. Wanneer er wel om toestemming gevraagd wordt, worden de vrouwen vaak niet of te weinig ingelicht over de risico’s en voor- en nadelen. Sommige vrouwen geven aan dat de zorgverleners het vertrouwen van de patiënt schenden en privé-informatie delen met hun partner of andere patiënten.
Onterecht getransponeerd Is dat ‘obstetrisch geweld’? De overgrote meerderheid van onze zorgverleners doet plichtsbewust zijn uiterste best om een zo kwaliteitsvol mogelijke en professionele zorg te bieden. Dat er situaties zijn waar de zorg beter kan, of de communicatie met de patiënt, ontkent niemand. Maar het gaat hier geenszins over hetzelfde probleem als waar men in het globale Zuiden mee kampt. Een hele beroepsgroep stigmatiseren op basis daarvan, is nuttig noch respectvol. In plaats van de discussie op de spits te drijven met overtrokken terminologie uit een heel andere situatie, moeten we aandacht hebben voor de kwaliteit van onze zorg en proberen te verbeteren. Met oog voor alle nuances. Daarvoor hebben we misschien meer onderzoek in eigen land nodig, om de omvang en ernst van deze problematiek beter te vatten. Daarvoor moeten we, inderdaad, beter naar patiënten luisteren. Bart Demyttenaere