In de praktijk - 1e trimester 2022

in de praktijk informatieblad van de Socialistische Mutualiteiten voor de arts nr. 1 – 1ste trimester 2022

Dossier Seksuele gezondheid

2

6

8

Supplementen in labo’s

Hervorming ziekenhuisfinanciering

Zijn paramedici nog btw-plichtig?

Supplementen in labo’s

Het blijft noodzakelijk om over de correcte toepassing van het KB van 24 oktober 2017 te waken In het verleden werden patiënten na een labo-onderzoek vaak geconfronteerd met supplementen en administratieve toelagen allerhanden. Van die supplementen waren ze niet op de hoogte – en daar kozen ze natuurlijk ook niet voor.

Een passage in het Medicomut-akkoord van 2015 dat die problematiek in punt 5.3 aanhaalde, leidde tot het KB van 24 oktober 2017. Artikel 3 daarvan maakt de attestering van supplementen door het labo enkel mogelijk als het labo of de voorschrijver de betrokkene voorafgaandelijk heeft ingelicht over de mogelijkheid dat supplementen kunnen aangerekend worden. Het is ook aan het laboratorium om aan te tonen dat die informatie effectief aan de patiënt overgemaakt werd. Zoniet zijn de gevraagde supplementen niet opeisbaar.

Tot zover de reglementaire theorie.

De praktijk, geëvalueerd op basis van de prestatiejaren 2019 en 2020 bij leden van de socialistische ziekenfondsen, toont aan dat monitoring en controle bijlange nog geen overbodige luxe zijn. In de beste der werelden lijkt de enige oplossing trouwens om de mogelijkheid om zulke supplementen te

Welke patiënt geeft aan een verstrekker die hij nog niet eens gezien heeft expliciete toestemming om supplementen aan te rekenen?

attesteren volledig af te schaffen. Welke patiënt geeft aan een verstrekker die de hij nog niet eens gezien heeft expliciete toestemming om supplementen aan te rekenen?

Voor deze kleine analyse werd als volgt te werk gegaan: 1. Op basis van de supplementen geattesteerd in 2019 door klinische labo’s, werden de labo’s geselecteerd die minstens 95 % van hun supplementen in ambulante setting attesteren.

Zo werden testen met supplementen geattesteerd aan one-day patiënten uitgesloten, want die zijn wettelijk wel mogelijk.

2. Bij de overgebleven labo’s werd bepaald hoeveel prestaties uitgevoerd werden door geconventioneerde of niet-geconventioneerde verstrekkers. Zo kon de workload/ productiviteit van beide groepen worden bepaald. Daarbij werd overigens een groep van 13 labo’s geïdentificeerd die minstens 99 % van hun supplementen ambulant genereren.

3. Als controle werd voor alleen de coronaprestaties 2020 – wettelijk verbod op attestering supplementen – nagegaan hoe het zat met diezelfde ‘productiviteit’ van (niet-) geconventioneerden in dezelfde labo’s.

De globale resultaten bevestigen wat gevreesd werd: op een globale omzet ambulant van 234,6 miljoen euro in 2019 (voor leden van de socialistische ziekenfondsen dus), werden 2,5 miljoen euro supplementen aangerekend (1,1 %), waarvan de 13 labo’s 2,2 miljoen euro (3,2 %) voor hun rekening namen op een omzet van 68,6 miljoen. Deze 13 labo’s rekenen 90 % van alle supplementen aan. De cijfers van 2020 zijn gelijklopend als men de aandelen supplementen op de omzet buiten corona

Colofon In de praktijk is een informatieblad voor de arts, uitgegeven door het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten.

Redactieadres: In de praktijk • Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel T 02 515 04 61 • F 02 515 05 52 • E indepraktijk@socmut.be Hoofdredactie: Bart Demyttenaere Schreven mee aan dit nummer: Mireille De Bruyn, Bart Demyttenaere, Joeri Guillaume, Véronique Mertens, Stephanie Mesens, Dimitri Neyt, Merel Ophoff Lay-out: artoos group Druk: Goekint Graphics Verantwoordelijke uitgever: Paul Callewaert, Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel Afgiftekantoor: Brussel X, driemaandelijks tijdschrift, 1ste trimester 2022

2

afzet. Want corona betekent een onverwachte ‘boost’ van de (ambulante) omzet van 20 % in 2020 (+16,3 miljoen voor de 13 labo’s, +57,1 miljoen in totaal), of een totale stijging van de omzet van zo’n 17 %. En ondanks die onverwachte ‘meevaller’ wordt het ‘normale’ supplementenbeleid toch aangehouden.

Los daarvan schijnt redelijk losjes omgesprongen te worden met een van de basisprincipes van de ziekteverzekering, met name ‘wie presteert, attes-

teert’. Dit lijkt eerder ‘à la tête du client’ aangewend te worden, zodat niet-geconventioneerden gemakkelijker (op meer prestaties) supplementen kunnen aanrekenen.

Hoe kan immers verklaard worden dat in 2019 niet-geconventioneerde verstrekkers in die 13 labo’s 2,5 keer méér testen uitvoeren dan hun geconventioneerde confraters (alle labo’s 1,7 keer meer, in 2020 2,2 keer meer in de 13 labo’s en 1,7 keer meer in alle labo’s)?

Coronajaar 2020 biedt daarvoor het bewijs. Terwijl geconventioneerde artsen veel prestaties optekenden in dit jaar waarin supplementen verboden waren, lag de productiviteit van niet-geconventioneerde artsen in de 13 geselecteerde labo’s slechts op 56 % van hun geconventioneerde confraters.

Joeri Guillaume

3

Dossier seksuele gezondheid

Praten over seksuele gezondheid in je praktijk Seksualiteit is een onderdeel van de algemene gezondheid. Patiënten verwachten dat een arts zelf vragen stelt over hun seksuele gezondheid. Hoe maak je seks en relaties bespreekbaar met patiënten?

De Onder 4 Ogen-methode van Sensoa is een hulpmiddel om een gesprek te voeren over seksuele gezondheid. In 4 eenvoudige stappen, die verder bouwen op gekende vaardigheden.

Stap 1: breng seksuele gezondheid zelf proactief ter sprake Leg uit waarom je dit thema ter sprake brengt. Dat doe je het best op een onpersoonlijke manier. De methode reikt een aantal tips aan: • Benoem seksuele gezondheid als een onderdeel van gezondheid en als een onderdeel van jouw taak.

Bijvoorbeeld: “We hebben het net over anticonceptie gehad. In onze artsenpraktijk vinden we het belangrijk om ook over seksualiteit te praten.”

• Ga uit van een vermoeden. Bijvoorbeeld: “Het viel me op dat je daarnet nogal verkrampte bij het nemen van een uitstrijkje. Vrouwen die last ervaren van dit onderzoek hebben soms ook last hebben van pijn bij het vrijen.”

• Verwijs naar kennis. Bijvoorbeeld: “We weten dat bepaalde bloeddrukverlagers erectieproblemen kunnen veroorzaken, niet bij iedereen maar wel bij een aantal mensen die dat nemen.”

• Verwijs naar ervaringen van andere patiënten. Bijvoorbeeld: “Ik hoor van verschillende patiënten …”

• Vraag toelating. Bijvoorbeeld: “Vind je het goed als we even praten over hoe dit bij jou is?”

Stap 2: stimuleer je patiënt om zelf te vertellen Als je patiënt verder wil praten, laat je hem haar of haar het best zo veel mogelijk vertellen vanuit zijn of haar eigen beleving. Hoe stimuleer je dat?

• Stel een overgangsvraag. Een vraag als “Herken jij dit of hoe ervaar jij dit?” kan helpen om vanuit het alge-

Endometriose blijft te veel onder de radar Duikt endometriose zo nu en dan op in onze media, het verdwijnt even snel weer uit de spotlight. Het begrip is nog relatief onbekend, en dat is problematisch. Want patiënten met endometriose hebben vaak verreikende klachten voor hun diagnose wordt gesteld. Wat moeten we doen om patiënten sneller te helpen en ze een hogere levenskwaliteit te bieden?

Wat is endometriose?

Endometriose is een aandoening waarbij cellen die lijken op endometrium, dat normaal de binnenkant van de baarmoeder bekleedt, ook buiten de baarmoeder voorkomen, meestal in de buikholte, op het buikvlies en de organen in het bekken. Meisjes en vrouwen menstrueren als het ware in hun buik. Wanneer er functionerend endometriumachtig weefsel voorkomt buiten de baarmoeder, spreken

4

we volgens de gangbare definitie van endometriose. De prevalentie van endometriose wordt geschat op 10 à 15 % van alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd en op ongeveer 30 % bij subfertiele vrouwen.

Het klassieke klachtenpatroon bestaat uit aan de cyclus gebonden buikpijn en diepe pijn bij het vrijen (dyspareunie), maar kan ook subfertiliteit en defecatieproblemen omvatten. Vaak heeft de patiënte al jaren onbegrepen

buikklachten voordat deze diagnose gesteld wordt. Endometriose is een sluipende aandoening die soms moeilijk geïdentificeerd wordt door zowel de patiënten die ermee geconfronteerd worden als door hun zorgverleners. De gevolgen van een late diagnose zijn niet te onderschatten.

Het is belangrijk hier te kijken naar de volledige ‘burden of disease’. Endometriose heeft niet enkel zware gevolgen voor de lichamelijke gezondheid, ze

na stap 3. Nu is het aan jou om de vraag te beantwoorden hoe het nu verder moet. Je kan een behandelvoorstel doen op basis van je eigen expertise, foute informatie corrigeren, verwijzen naar goede informatie, een doorverwijsaanbod doen of een vervolgafspraak plannen.

Interesse in meer?

mene niveau naar het persoonlijke niveau te gaan.

• Gebruik de ICE-bevraging als kapstok. ‘ICE’ staat voor ideeën, zorgen (concerns) en verwachtingen (expectations). Bevraag hoe je patiënt ergens over denkt, waar hij of zij zich zorgen over maakt en welke verwachtingen de patiënt heeft.

• Bevraag de biologische, psychologische en sociale impact. Bijvoorbeeld: “Heeft u hierdoor ook ergens fysiek last van?” “Wat doet dit met u als persoon?” “Welke impact heeft dit op jullie relatie?”

• Rond af en pols naar positieve

aspecten. Het verhaal mag niet te eenzijdig probleemgericht worden.

Stap 3: vat samen wat je patiënt vertelt Een goede samenvatting gebruikt de antwoorden van je patiënt op de ICE-bevraging of de bio-psychosociale impact. Met een gesloten vraag zoals “Klopt dat?” controleer je of je samenvatting correct is. Gesloten vragen helpen je ook afronden.

Stap 4: formuleereen aanbod In de laatste stap wordt de cirkel rond gemaakt. Je patiënt voelt zich gehoord

brengt niet zelden ook mentale, sociale en relationele problemen met zich mee.

Het effect op de geestelijke gezondheid is soms groot. De klachten hebben ook een economische kost voor de patiënt en de samenleving; denk maar aan schoolverzuim of werkverlet.

Endometriose is bovendien verantwoordelijk voor een substantieel deel van subfertiele koppels, en heeft op dat vlak dus ook een grote maatschappelijke kost. De ziektekosten, productiviteitskosten en andere kosten lopen in sommige landen op tot bijna 20 000 euro per jaar.

atypische buikpijn.

De diagnose wordt vrij laat gesteld omdat patiënten de aandoening niet kennen, maar ook omdat zorgverleners er niet altijd meteen aan denken. De behandeling kan bovendien moeilijk en langdurig zijn, en soms heel complex als er uitgebreide heelkunde nodig is om de letsels te verwijderen.

Weinig zorgverleners hebben al de nodige ervaring kunnen opdoen om deze complexe gevallen adequaat te behandelen. Veel patiënten worden niet goed of zelfs niet behandeld zoals het hoort.

Onder de radar

Aanbevelingen

Waarom blijft dit ziektebeeld nu zo vaak onder de radar? Er zijn verschillende redenen. Om te beginnen zijn er geen uitwendige kenmerken zichtbaar. De ernst van de klachten is ook niet altijd gecorreleerd met de ernst van de aandoening. En endometriose deelt veel kenmerken met andere, als ‘banaal’ afgeschilderde aandoeningen, zoals pijnlijke menstruatie (dysmenorroe) of

Het klachtenpatroon en de diagnose zijn nog onvoldoende bekend. Om de diagnose sneller te kunnen stellen, en tijdig de juiste behandeling op te starten, moet er op verschillende domeinen gehandeld worden.

JONGE MEISJES Het grote publiek moet beter ver-

Als huisarts kan je via Domus Medica een LOK-pakket aanvragen, begeleid door een huisarts en een seksuoloog.

Deelnemende artsen getuigen: • “Ik kreeg veel praktische voorbeelden van situaties waarin seksuele gezondheid ter sprake kan gebracht worden.”

• “Handig, die concrete formuleringen van vragen die je als huisarts kan stellen aan de patiënt.”

• “Ik kreeg bruikbare tools om seksuele gezondheid aan te kaarten binnen een gewone routine consultatie.”

Aanvragen kan via www.domusmedica.be.

Zoek op ‘Bespreekbaar maken seksuele gezondheid’.

trouwd worden met endometriose. En dat geldt specifiek voor jonge meisjes.

Zij moeten vanaf de 1ste menstruatie gesensibiliseerd worden over het bestaan van endometriose, hoe vaak het voorkomt en hoe ze het mogelijk kunnen herkennen. Via het onderwijs kunnen we hier vooruitgang boeken. Niet zozeer endometriose specifiek, maar de werking van het vrouwelijk lichaam en de mogelijke problemen die meisjes en vrouwen kunnen ondervinden, moeten voldoende belicht worden.

ZORGVERLENERS Endometriose is niet altijd top of mind onder zorgverleners bij klachten die nochtans op endometriose kunnen wijzen. Zowel huisartsen, die vaak het 1ste aanspreekpunt zijn, als gynaecologen moeten zich bewuster zijn van het voorkomen van endometriose.

Alhoewel de definitieve diagnose vaak enkel met een biopsie en/of laparoscopie Vervolg volgende pagina ▶▶▶

5

Hervorming ziekenhuisfinanciering

Worden concurrenten concullega’s?

Al maanden kijken we reikhalzend uit naar de beloofde plannen van minister Vandenbroucke om zowel het ziekenhuislandschap als de financiering te hervormen. De eensgezindheid was groot: een hervorming is broodnodig.

En omdat iedereen minister Vandenbroucke kent als iemand die zijn dossiers door en door kent en beslissingen neemt op basis van goed (wetenschappelijk) onderbouwde dossiers, waren de verwachtingen hooggespannen.

Op 28 januari was het dan zover en stelde de minister zijn plannen voor aan een selecte groep stakeholders. Nadat de nota uitlekte, waren de reacties niet bij te houden. Er kwam instemming uit verschillende hoeken, maar ook kritiek.

Iedere actor bekijkt deze hervorming vanuit een eigen perspectief – ‘what’s in it for me?’ – maar levert het bredere plaatje ook een positief beeld of niet?

De nota bevat een aantal specifieke speerpunten en 5 essentiële werven.

Kan Vandenbroucke de hervormingen waarmaken waar vorige ministers hun tanden op stuk beten?

Centralisering en netwerkvorming De 1ste werf is de hervorming van het ziekenhuislandschap gebaseerd op principe ‘nabije zorg waar mogelijk, geconcentreerde zorg waar nodig’. Hier bouwt de minister verder op de reeds gerealiseerde centralisering van complexe slokdarm- en pancreaskankers en de realisatie van netwerken die en cours de route is. Het plan pleit voor een verdere centralisatie van specifieke pathologieën waar men het internationaal over eens is dat centralisatie van expertise wenselijk is. Denk bijvoorbeeld aan eierstokkanker of hoofd- en halstumoren.

▶▶▶ Vervolg kan gesteld worden, zijn zowel de anamnese als een gedegen gynaecologisch lichamelijk onderzoek cruciaal. Meer aandacht in de opleiding van de artsen of in navormingen is daarom meer dan het aanbevelen waard.

MEDISCHE EXPERTISE De expertise voor behandeling van uitgebreide en complexe letsels is te veel verspreid in ons land. Veel patiënten moeten, wanneer ze bij een ervaren expert terechtkomen, een 2de keer onder het mes omdat de 1ste ingreep onvolledig was.

Een bundeling van expertise in specifieke expertisecentra met gynaecologen/chirurgen die zowel voor diagnostiek als voor de chirurgische en niet-chirurgische behandeling voldoende ervaring en expertise heb-

ben, samen met een adequate verloning en nomenclatuur van de vaak uitgebreide, risicovolle en complexe chirurgie, is zeker een stap in de goede richting.

Hoger op de agenda Laat ons endometriose niet meer stiefmoederlijk behandelen, de aandoening hoger op de agenda plaatsen en alle nodige stappen zetten om breed te sensibiliseren, beter te diagnosticeren, sneller door te verwijzen en de aanwezige expertise te bundelen. Dan pas kunnen we endometriose van onder de radar halen en onze meisjes en vrouwen die ermee geconfronteerd worden een betere kwaliteit van leven bieden.

Bart Demyttenaere

Daarnaast wil de minister de netwerkvorming stimuleren en versterken en de zorgopdrachten op een duidelijke manier toewijzen aan de diverse netwerken en niveaus, waarbij niet elk ziekenhuis meer alles moet aanbieden maar ziekenhuizen meer gaan samenwerken. In de nota wordt specifiek verwezen naar tijdskritische diensten, materniteiten en de uitbouw van traumacentra. Meestal baseert de minister zich op degelijk studiewerk van de voorbije jaren, onder andere van het KCE. Dat hiermee zeer rationeel en kostenefficiënt kan beslist worden is evident, maar vaak liggen de effecten hiervan zeer gevoelig.

Zo is er rationeel weinig of niets in te brengen tegen de afbouw van vaak sterk verlieslatende kleine materniteiten, maar dient rekening gehouden te worden met de gevoeligheid van enerzijds ziekenhuisdirecties die vrezen dat dit het begin van het einde is en anderzijds lokale besturen en politici die ‘hun moederhuis’ zien verloren gaan.

Het wordt zaak om dit op een voorzichtige en strategische manier aan te pakken. De kritiek dat schaalvergroting van materniteiten kwaliteits- en welzijnsverlies met zich mee brengt, speelt eveneens, maar dan moet men zich de vraag stellen of al onze grote materniteiten (met elk meer dan 2000 bevallingen) zo’n slechte kwaliteit leveren en zwangere vrouwen zich daar niet goed omringd, geborgen of onthaald weten?

Ik dacht het niet!

De kwestie van de gespecialiseerde traumacentra komt expliciet aan bod (op basis van een KCE-studie). De saga van de beroertezorg, waarbij we sinds de wetgeving van 19 april 2014 nog niet veel verder staan en waar nu gewacht wordt op uitspraken van de Raad van State, lijkt ook aan te houden.

Het wordt dus kwestie om de netwerkvorming op een behoedzame, strategische en ‘slimme’ wijze te stimuleren.

Het valt te betwijfelen of de huidige legislatuur daarvoor zal volstaan.

Ziekenhuisfinanciering Het belangrijkste luik wordt de her-

6

vorming van de ziekenhuisfinanciering.

Naar het voorbeeld van veel van de ons omringende landen wil de minister naar een meer forfaitaire pathologie-gebaseerde financiering. Waar ziekenhuizen nu via een quasi-gesloten enveloppe de beschikbare centjes onder elkaar verdelen op basis van een retrospectieve analyse van de activiteit, wil men evolueren naar een prospectieve financiering op basis van een DRG-financiering. Het lijkt volkomen rationeel om te denken dat een verwijdering van een appendix in bijvoorbeeld Oostende hetzelfde kost als diezelfde verwijdering in Aarlen of Turnhout. De uitdaging wordt om hiervoor een onderbouwde en verantwoorde kostprijs te bepalen per pathologie of DRG en uit te maken wat al dan niet in de forfait zal zitten. Daarnaast is niet elke ziekenhuisopname in een DRG te vatten en zullen alternatieve systemen van financiering nodig zijn voor de meer complexe en onvoorspelbare settings.

Door dergelijke financiering wordt de overconsumptie afgeblokt, maar dient gewaakt te worden over de risico’s op ‘cherry picking’ en onderconsumptie.

Als we erin slagen om met de lopende nomenclatuurhervorming het zogenaamde ‘professioneel deel’ van het honorarium af te splitsen van het ‘kostendeel’ kan ook de voor de ziekenhuizen levensnoodzakelijke navelstreng tussen artsenhonoraria en ziekenhuisfinanciering (de zogenaamde afdrachten) doorgeknipt worden.

Een wat pervers gevolg van deze doorknipactie is dat de macht van de artsen binnen de ziekenhuizen (wie regeert? venten of centen?) tot een minimum wordt herleid. Dat leidde al tot negatieve reacties bij onder andere de artsensyndicaten. Het wordt kwestie om een wettelijk verankerd, juridisch onderbouwd en geloof- en vertrouwenswaardig medezeggenschap te ontwikkelen.Maak artsen als het ware mede-eigenaars of medebestuurders van ziekenhuis en de ziekenhuisactiviteit.

Dat dit tijd zal vergen spreekt voor zich, maar toch wil de minister in enkele sectoren een versnelling hoger schakelen, zoals bij de klinische biologie en de medische beeldvorming, 2 sectoren die een grote hap uit het budget nemen en waar iedereen het over eens is dat er overconsumptie is. Ook de voorschrijvers binnen deze sectoren worden mee in bad getrokken en zullen meer geresponsabiliseerd en ondersteund worden in hun voorschrijven.

Om de zorgactoren meer tot samenwerken te stimuleren wordt geëvolueerd richting ‘bundled payment’ en populatiefinanciering. De financiering gebeurt dan op basis van een afgebakende populatiegroep, haar socio-economische kenmerken en haar zorgnood – en dus niet langer op basis van het aanbod.

Geïntegreerde zorg staat hoog op de agenda maar mag niet het enige adagium worden. Er moet voldoende aandacht blijven voor de bestaande

zorgrelaties, zowel op individueel als collectief niveau.

Alternatieven voor hospitalisatie staan ook met stip genoteerd waarbij naast daghospitalisatie ook thuishospitalisatie steeds meer terrein wint en structureel ingebed moet worden. De juiste zorg bij de juiste patiënt op de juiste plaats is hierbij het belangrijkste motto.

Dat deze hervorming niet los kan gezien worden van de lopende nomenclatuurhervorming staat buiten kijf.

Value-based medecine en value-based purchasing zijn 2 essentiële principes in de verhoging van de kwaliteit van onze zorg en het systeem van ‘pay for quality’ zal versterkt moeten worden ten opzichte van het ‘peanuts’ verhaal van vandaag.

Finaal focust het plan ook op de beheersing van de ‘out-of-pocket payments’ van de patiënt die in ons land bij de hoogste van Europa zijn. Meer specifiek komt er een plan voor de beheersing van de ereloonsupplementen.

Er komen plafonds en de ereloonsupplementen worden selectief toegewezen aan het ‘professioneel deel’.

Daarnaast zijn er plannen voor een minimale conventioneringsgraad in de ambulante sector en een voorafgaande kostenraming voor duurdere interventies.

Ambitieuze timing Een zeer ambitieus plan dat naast elementen die uit voorbije plannen werden hernomen ook enkele nieuwe elementen bevat. De valkuilen en knelpunten zijn duidelijk en alhoewel velen het inhoudelijk een goed plan vinden, fronsen er ook de wenkbrauwen bij de zeer strakke timing. Is die überhaupt haalbaar? In elk geval ís er dit keer een timing. Voor de betrokken stakeholders breekt nu een periode van hard werken aan om al deze plannen uit te werken en op het terrein waar te maken.

Bart Demyttenaere

7

Btw in (para)medische beroepen

Enkel nog btw-plichtig als geen ‘therapeutisch doel’ aangetoond kan worden In januari 2022 trad de hervormde btw-vrijstelling voor zorgverleners in voege.

Voortaan worden enkel prestaties met therapeutische doeleinden nog vrijgesteld van btw.

Nood aan een nieuwe regeling In de vorige regeling konden enkel beoefenaars van gereglementeerde medische of paramedische beroepen zich op een btw-vrijstelling beroepen. Nadat het Grondwettelijk Hof die regeling vernietigde, moest de wetgever op zoek naar een andere oplossing.

Het Hof oordeelde dat het onderscheid inging tegen de Europese btw-richtlijnen en discrimineerde. Het bestaan van een regelgevend kader voor sommige gezondheidsberoepen en niet voor andere, kan niet als doorslaggevend element dienen om het onderscheid te verantwoorden en te bepalen of de nodige beroepskwalificaties aanwezig zijn om zich op de vrijstelling te beroepen.

Zorgverleners die door een adequate opleiding geacht kunnen worden een equivalent kwaliteitsniveau te bereiken – chiropractors, osteopaten, homeopaten of acupuncturisten – zullen zich voortaan dus ook kunnen beroepen op de btw-vrijstelling.

Therapeutisch doel wordt bepalend criterium Het bepalende criterium in de nieuwe regeling? Therapeutisch doel. Enkel medische diensten die betrekking hebben op ingrepen en behandelingen met een therapeutisch doel, komen in aanmerking voor de vrijstelling van btwplicht.

Onder medische diensten met een therapeutisch doel verstaan we de medische verzorging die gericht is op de bescherming, het behoud of het herstel van de gezondheid van de mens.

Die definitie moeten we niet eng opvatten. Ook preventieve zorg kan hieronder vallen.

8

De verantwoordelijkheid hiervoor ligt in 1ste instantie bij de (para)medicus zelf. Hij of zij moet in eer en geweten oordelen of er sprake is van een therapeutisch doel. Of een behandeling al dan niet is opgenomen in de nomenclatuur vormt een vermoeden, maar kan ook weerlegd worden. Als een ingreep niet voorkomt in de nomenclatuur, is het aan de zorgverlener om te bewijzen dat er sprake is van een therapeutisch doel. De fiscale administratie kan marginaal toetsen of de vrijstellingen correct toegepast worden door zorgverleners.

Voorbeelden In een rondschrijven geeft de FOD Financiën verduidelijking en somt ze tal van voorbeelden op.

Een kleine selectie: • Cosmetische ingrepen – esthetische ingrepen die enkel het fysieke voorkomen moeten verfraaien of verbeteren – komen niet in aanmerking. Ook niet als je zou argumenteren dat zo’n ingreep een psychologisch voordeel oplevert.

• Een esthetische ingreep om een ziekte, letsel of aangeboren afwijking te behandelen of verzorgen heeft wél een therapeutisch doel.

Ook genderchirurgie als gevolg van genderdysforie komt in aanmerking voor de vrijstelling.

• Wanneer een diëtist een patiënt begeleidt bij de voeding met het doel zijn of haar algemene welzijn of uiterlijk te verbeteren, komt die behandeling niet in aanmerking. Wél als de behandeling erop gericht is om bepaalde ziekten te voorkomen.

• Een medisch verslag opstellen met het oog op een tegemoetkoming

van de ziekteverzekering in het kader van een bepaalde therapeutische behandeling heeft een therapeutisch doel. Medische expertises dienen dan weer geen therapeutisch doel.

Wat in de ziekenhuizen?

Of de medische diensten binnen of buiten een ziekenhuis verstrekt worden, maakt niet uit. Dezelfde vrijstelling van btw geldt voor prestaties in ziekenhuizen zolang ze een therapeutisch doel hebben.

Verder vallen ook de noodzakelijke nevenprestaties in ziekenhuizen, psychiatrische instellingen, dispensaria en klinieken onder de vrijstelling. Denk maar aan ziekenhuismaaltijden, labotesten en medicatie. Tv en internet op de kamer, kappersdiensten of parkeergelegenheid zijn dan weer niet vrijgesteld.

Uitzondering Hoewel de omzendbrief van de FOD Financiën meer duidelijkheid schept, blijft er ruimte voor interpretatie en discussie. Het blijft altijd een beoordeling in concreto. Is hier sprake van therapeutisch doel, ja of nee?

Daarnaast stelt een algemene regel in het btw-wetboek dat kleine ondernemingen met een jaaromzet van minder dan 25 000 euro zich kunnen beroepen op de btw-vrijstelling. Voor het bepalen van de drempel wordt enkel rekening gehouden met de btw-plichtige prestaties. Het is dus goed mogelijk dat alsnog geen btw zal aangerekend worden voor niet-therapeutische ingrepen en behandelingen als men zich op deze vrijstellingsregeling beroept.

Véronique Mertens

in de praktijk Bijlage bij in de praktijk nr. 1 – 1ste trimester 2022

Terug naar werk

TNW-trajecten en -coördinatoren Wanneer en hoe kan jouw patiënt na of tijdens een periode van ziekte of herstel na een ongeval weer aan het werk? Kennen patiënten de mogelijkheden en weten ze wie hen hierbij kan helpen?

Als ziekenfonds bieden we de kans om alle opties te overlopen en de patiënt op weg te helpen. De medewerkers van ons ziekenfonds hebben expertise en ervaring opgebouwd in het ‘terug naar werk-begeleiden’ van arbeidsongeschikte leden in samenwerking met externe partners.

Onze teams van adviserend-artsen, verpleegkundigen, psychologen en administratieve medewerkers worden binnenkort versterkt door terug naar werk-coördinatoren om leden optimaal te informeren over de verschillende mogelijkheden om het werk te hervatten op hun eigen maat en ritme.

Werkhervatting voorbereiden met juiste partners Concreet zal de patiënt samen met de terug naar werk-coördinator een werkhervatting voorbereiden. Mogelijk is er aangepast werk nodig of is een gedeeltelijke werkhervatting aangewezen bij de eigen of een nieuwe werkgever.

Ook als een nieuwe opleiding nodig is of de competenties bijgespijkerd moeten worden, bekijkt de TNW-coördinator samen met de patiënt hoe dat het best wordt georganiseerd.

De terug naar werk-coördinator zal naar de juiste partner (arbeidsarts, VDAB …) verwijzen, mensen bijstaan voor het uitstippelen van het traject, het traject opvolgen en indien nodig bijsturen, en dat samen met deze partners en de adviserend-arts. Ook voor alle praktische informatie over gedeeltelijke werkhervatting en opleidingen kunnen arts en patiënt bij de medewerkers van het ziekenfonds terecht.

De TNW-coördinator nodigt je patiënt uit tijdens de periode van arbeidsongeschiktheid op verzoek van de adviserend-arts. Hij of zij bespreekt met je patiënt wat mogelijk is en bereidt de verschillende stappen voor. Zo kan een TNW-coördinator ook helpen om het gesprek met de arbeidsarts voor te bereiden.

Wil je zelf jouw patiënt verwijzen om stappen naar werk zetten onder begeleiding van de TNW-coördinator? Ook dat is mogelijk.

Als er een terug naar werk-traject wordt opgestart met doorverwijzing naar VDAB voor begeleiding of er een herscholing wordt aangevraagd, dan brengt de adviserend-arts de behandelend arts hiervan op de hoogte.

Vragenlijst Je patiënt ontvangt rond 10 weken arbeidsongeschiktheid een re-integratievragenlijst. De informatie die we op die

manier krijgen van de arbeidsongeschikte personen is heel belangrijk om na te gaan wie in aanmerking komt voor het volgen van een terug-naar werk traject.

De TNW-coördinator werkt samen met adviserend-artsen en een multidisciplinair team. Samen volgen ze de ontvangst van de vragenlijsten op en evalueren ze de antwoorden. Onze medewerkers bieden hulp aan bij het in- of aanvullen van de vragenlijsten. Een nauwe samenwerking met de adviserend-arts is noodzakelijk voor het selecteren en opvolgen van verzekerden die in aanmerking komen voor een TNW-traject.

Het uitstippelen en starten van een terug naar werk-traject gebeurt altijd in samenspraak met en instemming van jouw patiënt.

Meer weten? In de volgende editie geven we nog meer concrete info over terug naar werk.

Mireille De Bruyn

“Als de arts erachter staat, is de patiënt ook sneller gemotiveerd” Karolien Mermans, TNW-coördinator

Als geen ander weet Karolien Mermans hoe een terug naar werk-coördinator te werk gaat.

Bij De VoorZorg Antwerpen legde ze met haar collega’s de basis voor de werkwijze die minister Vandenbroucke in wetteksten heeft gegoten. We spreken met Karolien over hoe ‘terug naar werk’ tot stand kwam en hoe TNW-coördinatoren het verschil kunnen maken.

Bij De VoorZorg worden arbeidsongeschikte leden al enkele jaren begeleid bij het terugkeer naar de werkvloer.

Hoe ben je daarmee begonnen?

Toen het raamakkoord tussen VDAB, GTB, het RIZIV en de Vlaamse ziekenfondsen vorm begon te krijgen, werd het duidelijk dat wij iemand nodig hadden die de communicatie tussen die diensten, de adviserend-artsen en de patiënten op zich kon nemen. Onze directeurs zagen dat als een nieuwe taak die we ten gronde moesten opnemen.

Onze werkwijze is bescheiden begonnen.

De focus lag in 1ste instantie op de trajecten via de VDAB, GTB en de beroepsherscholingen. Na verloop van tijd merkte ik dat zodra mensen de weg naar mij vonden, er veel vragen kwamen over terug naar werk. Daardoor ben ik mij gaan verdiepen in het hele plaatje. En zo heeft de functie van terug naar werk-coördinator beetje bij beetje vorm gekregen.

We merken dat veel mensen toch wat schrik hebben van de adviserend-arts.

En dan kan zo’n TNW-coördinator wel het verschil maken. ‘We proberen je te helpen, dit is vrijblijvend, we gaan samen met jou op zoek naar wat lukt en wat je graag doet …’ Dat is een belangrijke boodschap op dat moment.

In welke dossiers kan je mensen het beste helpen als TNW-coördinator?

We zien veel patiënten die een zwaar beroep uitoefenden, in de zorg of de bouw, waarbij ze bijvoorbeeld moesten tillen en heffen. Mensen die dat heel hun carrière gedaan hebben en ook geen ander werk kennen. En door een fysiek probleem kunnen ze hun beroep nu niet meer uitoefenen. Dat soort patiënten verwijzen we door naar VDAB of GTB om een oriëntering te doen. Wat zijn de interesses, wat doet die persoon graag, wat lukt er fysiek wel nog? Zo vinden we samen een beroep of een richting die ze zien zitten.

De volgende stap is onderzoeken wat er

nodig is om die richting in te slaan, en wat er haalbaar is voor die patiënt.

Een mooi voorbeeld is dat van Joost, die werkte als bekister in de bouw. Nadat hij van een ladder was gevallen, kon hij niet meer terug naar zijn oude job, ook niet na een lange revalidatie. Hoewel hij zijn secundair onderwijs niet had afgemaakt, heeft hij er toen voor gekozen om te gaan verder studeren aan de hogeschool.

Met succes. Nu werkt Joost als werfleider in de bouw.

Het gaat erom dat je mensen opnieuw kansen geeft. Soms moet je mensen ook zélf laten zien dat het kan. Niet iedereen gelooft er nog in. Terwijl er soms heel verrassende resultaten uit dit soort trajecten komt.

En elk dossier is anders. We zien ook veel patiënten met psychische klachten. Zij hebben vaak geen nood aan een nieuwe opleiding, maar vooral aan begeleiding

We geven mensen opnieuw kansen. om stapsgewijs weer aan de slag te gaan.

Aanpassingen op de werkvloer via de bijzondere tewerkingstellingsondersteunende maatregelen zijn soms al voldoende om ruimte te creëren om opnieuw op te starten.

En is het dan jouw rol als TNW-coördinator om patiënten hierin te coachen?

Nee, als coördinator doe ik zelf geen coaching. Wij bij het ziekenfonds hebben de kennis over het medische. Voor de kennis van de arbeidsmarkt werken we samen met VDAB en GTB. Wij helpen patiënten om de beste weg te vinden, en dat hoeft ook niet altijd via de VDAB te gaan. Het is echt maatwerk.

Wat is de sleutel tot succes hier?

Het begint bij iemands motivatie. Als je gemotiveerd bent, is de kans op slagen groot. Dat voel je snel. Als iemand nog

niet gemotiveerd is, kan je veel trekken en sleuren, maar dat werkt vaak niet.

Wie arbeidsongeschikt is, heeft soms schrik van het ziekenfonds en de adviserend-arts. De perceptie is dat de adviserend-arts vooral controleert en mensen ‘van hun ziekte gooit’. Speelt die perceptie hier ook?

Dat hoor ik vaak, ja. Maar als je goed uitlegt hoe een traject bij ons verloopt, en dat het tijdens de arbeidsongeschiktheid loopt, dan zijn velen wel snel overtuigd.

Je kan mensen inderdaad niet dwingen.

Maar we weten dat het zonder hulp vaak niet lukt. En hoe langer de arbeidsongeschiktheid duurt, hoe moeilijker het wordt. Maar we kunnen veel patiënten er wél van overtuigen dat dit een kans is die ze krijgen, dat we hen op maat op weg zetten naar duurzaam werk. Dat hoeft zelfs niet altijd betaald werk te zijn. Als dat niet haalbaar is, en we kunnen iemand op weg helpen naar vrijwilligerswerk dat opnieuw sociale contacten en voldoening met zich mee brengt, is dat ook een succesverhaal.

Welke rol kan een behandelend arts of huisarts hierin opnemen?

Ik merk heel sterk dat als de behandelend arts zich achter zo’n traject schaart, de patiënt veel sneller gemotiveerd raakt. Artsen nemen hier ook vaak initiatief in. Ze vermelden in hun medische verslagen aan de adviserend-arts bijvoorbeeld dat hun patiënt gebaat zou zijn bij begeleiding.

Ik zou artsen zeker aanraden om hun patiënten tijdig door te verwijzen naar hun ziekenfonds om de opties te verkennen.

Als iemand het medisch aan kan, is zo’n terugkeer naar de werkvloer vaak goed voor het herstel van de patiënt. De terug naar werk-coördinator is daarvoor het ideale aanspreekpunt. Voor zorgverleners en zorginstellingen, voor de VDAB, en zeker voor de patiënt zelf.

Dimitri Neyt