in de praktijk informatieblad van Solidaris voor de arts nr. 3 – 3e trimester 2022 calorimetrieIndirecteInterviewmetprof.dr.SabethDeWaele doenProstaatkankerscreening:ofnietdoen? 6 Zwangere griepvaccintopprioriteitvrouwenvoor 10 NewVandenbrouckesDeal 8
VAD nam de NODS-PERC ook reeds op in de me-ASSIST, de online toolbox die verschillende interna tionaal gevalideerde screeningsinstrumenten bundelt. De website me-assist.com helpt je stap voor stap bij het afnemen van de NODS-PERC.
Deze nieuwe cursus is interessant voor iedereen die beroeps halve met zwangere vrouwen en/of vrouwen die middelen gebruiken in contact komt. Deze cursus kan ook een hulpmid del zijn in de context van een opleiding (vroedkunde, verpleeg kunde, geneeskunde, gynaecologie …), bijscholing of opfrissing van de opgedane kennis.
Colofon
Het is een gratis cursus die op eigen tempo te volgen is met een afwisseling van filmpjes, interacties en verwerkingsvra
2
Zwangerschap en middelengebruik
NODS-PERC: screeningsinstrument voor gokstoornis
Onder de term ‘middelengebruik’ wordt het gebruik van alcohol, illegale drugs en psychoactieve medicatie verstaan. Onder deze laatste vallen de slaap- en kalmeermiddelen, anti depressiva, antipsychotica en opioïde pijnstillers. Belangrijk op te merken is dat het niet enkel gaat over de effecten van mid delen op het kind, maar ook op de zwangere vrouw.
Redactieadres: In de praktijk • Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel T 02 515 04 61 • F 02 515 05 52 • E indepraktijk@solidaris.be Hoofdredactie: Bart Demyttenaere Schreven mee aan dit nummer: Mireille De Bruyn, Bart Demyttenaere, Joeri Guillaume, Silke Hoefkens, Ruth Lamers, Véronique Mertens, Stephanie Mesens, Ilke Montag, Dimitri Neyt, Sanne Van De Velde Lay-out: artoos group Druk: Goekint Graphics Verantwoordelijke uitgever: Paul Callewaert, Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel Afgiftekantoor: Brussel X, driemaandelijks tijdschrift, 3de trimester 2022
Sanne Van De Velde
Alcohol is overal aanwezig in onze maatschappij. De meeste vrouwen die middelen gebruiken, bevinden zich in de vruchtbare leeftijd. Cannabis roken tegen zwangerschapsmisselijkheid?! Bruin bier drinken voor een betere borstvoeding?! Hoe gek het ook klinkt, er circuleert nog steeds foute en tegenstrijdige informatie rond dit thema. Dit bespreekbaar maken als zorgverlener is belangrijk.
gen. Wie slaagt (minstens 70 %) kan een trainingscertificaat Geïnteresseerd?downloaden. Ga naar vormingen.vad.be, klik op ‘registre ren’, maak een account aan, selecteer de cursus en schrijf je in.
In de praktijk is een informatieblad voor de arts, uitgegeven door Solidaris, nationaal verbond van socialistische mutualiteiten.
Online cursus VAD
Maar hoe bespreek je middelengebruik? Hoe geef je de juiste info? Hoe verwijs je door? Leer bij en volg de gratis online cur sus over alcohol en druggebruik voor, tijdens en na de zwan gerschap via vormingen.vad.be
De online training houdt 6 hoofdstukken in, gaande van mid delengebruik bij de preconceptionele periode, tijdens de zwangerschap tot de postnatale periode. In de postnatale peri ode wordt er verder ingegaan op het neonataal abstinentiesy ndroom (NAS), het foetaal alcoholsyndroom (FAS(D)), de risico’s op lange termijn en de borstvoedingsperiode. Tot slot komen er in de cursus ook nog zaken aan bod rond goede zorgtrajec ten en doorverwijzingen.
Ben je bezorgd om het gokgedrag van een patiënt? NODS-PERC is een kort screeningsinstrument dat hulp verleners en welzijnswerkers helpt om volwassenen te screenen op gokken. De NODS-PERC bestaat uit vier vragen en peilt naar zowel risicovol als problematisch gokgedrag. Dit instrument kan bruikbaar zijn in heel wat uiteenlopende plekken, zoals de eerstelijnsgezond heidszorg (bijvoorbeeld huisartsen, CAW’s), de ambu lante hulverlening (CGG’s) en de residentiële hulpverle ning (PAAZ, verslavingszorg).
Gezien deze bepaling ook een mogelij ke impact kan hebben op apothekers die vaak ook paramedische activitei ten uitoefenen, trokken ze naar het Grondwettelijk Hof. Zij argumenteer den dat de bepaling in strijd was met het non-discriminatiebeginsel. Het Hof verwierp echter het beroep tot vernie tiging. Volgens haar is er geen sprake van een absoluut reclameverbod, maar is de bepaling in overeenstemming met de waardigheid van beroepen die de volksgezondheid betreffen en het ver trouwen die de patiënt of cliënt in de praktijken stelt. Patiënten moeten ver trouwen kunnen hebben in alle door de apotheker aangeboden producten, inclusief dus de parafarmaceutische ac tiviteiten. Daarom beschouwt het hof de bepaling uit de kwaliteitswet niet als Zoalsonevenredig.datsteeds gaat met de invoering van nieuwe regelgeving, zal de tijd moe ten uitwijzen hoe we de kwaliteitswet zullen ervaren en toepassen. Zo zullen er wel nog wat praktische problemen aan het licht komen en zullen onduide lijkheden verder dienen uitgeklaard te worden. Ook bestaat er een vrees dat de kwaliteitswet opnieuw een zekere administratieve last zal teweegbrengen voor Véroniquezorgverleners.Mertens
Alle patiënten hebben recht op een kwaliteitsvolle dienstverlening afge stemd op hun behoeften. Dat is de doelstelling van de kwaliteitswet. Op zich is dit geen nieuw begrip, want het werd reeds verankerd in de wet patiën tenrechten. De kwaliteitswet beoogt echter om dit begrip te concretiseren en bevat een aantal maatregelen die moeten garanderen dat iedere patiënt ook effectief kwalitatieve en veilige zorgen toegediend krijgt. Sommige van die maatregelen zijn nieuw, andere zijn een concretisering of aanscherping van bestaande regels.
3
Een aantal begrippen uit de kwali teitswet werden volgens critici onvol doende gedefinieerd. Dit is echter een stelling die niet opgaat voor wat de Fe derale Commissie voor toezicht op de praktijkvoering in de gezondheidszorg betreft. Dit nieuwe orgaan werd uit voerig beschreven en komt in de plaats van de voormalige provinciale genees kundige commissies, die vorige maand opgedoekt werden. De Toezichtscom missie krijgt een ruime bevoegdheid en beschikt over een aantal maatregelen die ervoor moeten zorgen dat de kwa liteitswet nageleefd wordt. Zo kan ze voorlopige maatregelen nemen en het visum voorlopig schorsen als gevreesd wordt voor ernstige gevolgen voor de patiënt of de volksgezondheid. Wan neer geweigerd wordt om mee te wer ken aan het onderzoek of sancties niet nageleefd worden, kan zelfs een ad ministratieve boete opgelegd worden. Het is evenwel zo dat dit nieuwe or gaan nog niet (volledig) operationeel is.
Zorgverleners zullen voortaan moeten kunnen aantonen dat ze ‘bekwaam’ of ‘competent’ zijn om de zorgen te verlenen waarvoor patiënten hen con sulteren. Die bekwaamheid zullen ze moeten bewijzen in de vorm van een portfolio. Het visum vormt daar een essentieel element van, maar is op zich
De kwaliteitswet voert uniforme kwa liteitseisen in en kent een ruim toepas singsgebied: gezondheidszorgbeoefenaars (in de zin van de wet uitoefening gezondheidsberoepen en de niet-con ventionele praktijken) die gezondheids zorg verstrekken moeten de kwaliteitseisen naleven. Het gaat dus onder andere over artsen, tandartsen, kinesisten, oste opaten, apothekers … in het kader van het verstrekken van zorgen en dat onge acht de setting waar ze die vertrekken: ziekenhuis, privépraktijk of aan huis. Zorginstellingen zoals ziekenhuizen of rusthuizen vallen niet onder deze wet; zij kennen een eigen reglementering. Dit heeft als gevolg dat zorgverleners die werkzaam zijn in zorginstellingen wel mogelijks geconfronteerd kunnen worden met dubbele regels.
Praktijkinformatie
Toezichtscommissie
Gezondheidszorgbeoefenaars zullen slechts onder bepaalde voorwaarden info over hun praktijk publiek kenbaar mogen maken. Zo moet de info waar heidsgetrouw en objectief zijn en mag ze niet aanzetten tot overbodige on derzoeken of het ronselen van patiën ten tot doel hebben.
Recht op een kwalitatieve zorg wordt verankerd
Hoewel het wetsontwerp een hele tijd geleden al goedgekeurd werd, is de wet inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg of kortom ‘de kwaliteitswet’ eindelijk in werking getreden.
Ruim toepassingsgebied
Visum en bekwaamheid
niet voldoende. Het portfolio moet toelaten om de bekwaamheid op een meer dynamische en evolutieve manier te beoordelen. De permanente bij scholing en ervaring waarover de zorg verlener beschikt zullen dus belangrijke elementen zijn om de bekwaamheid te staven. Het is bovendien zo dat elke zorgverlener zelf dient te beoordelen of hij zichzelf – op basis van zijn port folio – bekwaam acht om de zorgen op een kwalitatieve wijze te verstrekken. De Orde wees erop dat ‘bekwaamheid’ niet verward mag worden met ‘be voegdheid’. Niet elke bevoegde arts is bekwaam om bepaalde handelingen te verrichten, en vice versa. Daarnaast be staat het risico dat de invulling van wat we als ‘bekwaam’ moeten beschouwen subjectief ingevuld kan worden.
Chirurg en intensivist in het UZ Brussel Diensthoofd klinisch nutritie en verantwoordelijk voor Professorvoedingaan de VUB
Wat is de rol van voeding in de behandeling van ernstige ziektes, hoe weten we hoeveel energie een patiënt precies nodig heeft en hoe organiseren we onze zorg op de nieuwe inzichten in klinische nutritie? We spraken erover met dr. Sabeth De Waele.
Over eten praten
“In de wereld van de voeding zijn er veel goede bedoelingen, maar ook veel amateurisme. Men komt te weinig resultaatsge richt tussen. Voor mij moet alles juist zijn, dat is mijn achter grond. Wij willen weten, meten, bilans in evenwicht brengen, en dan de resultaten meten.”
Indirecte calorimetrie is goedkoop én doeltreffend:
“Mensen die getroffen zijn door een ziekte kunnen op het ge bied van voeding veel zelf doen”, vertelt dr. De Waele. “Ze kunnen zelf beslissen, zelf wijzigingen aanbrengen, zelf vragen naar het voedingsplan dat artsen voor hen hebben. In Italië werkt de zorgsector nauw samen met patiëntenverenigingen. Daar gaat een kankerpatiënt op raadpleging, zegt hij dat hij is vermagerd en zich zorgen maakt, en stelt die expliciet de vraag: ‘Wat gaat u daaraan doen?’ Dan is het de arts of de verpleeg kundige die daarop moet ingaan.”
De lijn tussen preventie bij niet-zieke mensen en erover waken dat zieken geen extra complicaties opdoen, is dun. Wie naar het ziekenhuis gaat met een ziekte of letsel, moet ook eten en daar moet dus ook klinische aandacht voor zijn. Dat is dr. De Waeles domein: hoe kan voeding – “alles van patatten tot parenterale” – bijdragen aan de behandeling? Kunnen we complicaties voorkomen? Zorgen dat de therapie beter aanslaat?
toename van orthorexia nervosa, een overdreven reflex naar wat we zelf zien als gezonde voeding. Ik ontvang patiënten die alleen maar scheuten, bessen en powerfoods eten, maar uiteindelijk gewoon te weinig eten. Dan zeg ik soms: ‘Eet lie ver eens een éclair.’”
Interview met Dr. Sabeth De Waele
Prof. dr. Sabeth De Waele (44)
Voor een kankerpatiënt is voldoende voeding soms belangrij ker voor de overlevingskansen dan chemotherapie. Dat ver telt dr. Sabeth De Waele ons. Ze is intensivist in het UZ Brus sel en geldt als een internationale autoriteit op het gebied van klinische nutritie. Ze wijst ons op een studie uit Italië. Kankerpatiënten die kunstmatige voeding kregen leefden lán ger dan patiënten die een extra ronde chemotherapie kregen. 1 op 5 kankerpatiënten overlijdt uiteindelijk niet aan kanker, maar aan de gevolgen van ondervoeding.
“Voeding is heel interessant om de patiënt nauwer bij te betrekken. In het ziekenhuis kan voeding tussen verschillende stoelen vallen, want naast de keuken zijn er verpleegkundigen, diëtisten, artsen en apothekers betrokken. Daarom is het soms moeilijk om te beslissen wie nu de eindverantwoordelijke is voor de nutritionele therapie. En als iedereen naar elkaar kijkt, valt de patiënt er te makkelijk tussenuit.”
“Een trauma of plotse ziekte verandert je metabolisme helemaal.”
Dat legt dr. De Waele uit aan de hand van een voorbeeld. “Je rijdt met je elektrische step tegen een paal – het nieuwe trampolineongeval. Je belandt met een hoofdtrauma op in tensieve zorgen, waar je in coma wordt gehouden. Je kan zelf niet meer eten of drinken, wat je misschien 1 of 2 dagen kan volhouden. Dus je bent voor je voeding afhankelijk van ie mand anders. In 1ste instantie kunnen we ons behelpen met suikerwater, maar al snel ga je ook vetten en eiwitten nodig “Alshebben.”jeeen trauma of een plotse ziekte hebt, verandert je me tabolisme bovendien helemaal. Je bent niet dezelfde persoon als de dag ervoor. Je hebt andere behoeftes. Na de 1ste nood zakelijke zorgen moeten wij, op dag 2, beginnen weten wat je nodig hebt. In het geval van je steptrauma geven we allicht sondevoeding – heel zuivere, gemixte voeding die rechtstreeks
“Kost mag geen drempel meer zijn”
Van patatten tot parenterale
“De keerzijde van de medaille is dat mensen veel verkeerd kunnen doen met hun eigen voeding. De obesitaspandemie is volgens de Wereldgezondheidsorganisatie bedreiging num mer 1 van de gezondheid. Maar we zien hier ook een enorme
4
Nu de toestellen ingeburgerd geraken, is het aan zorginstellin gen om de bevoegdheidsverdeling goed uit te werken, zegt dr. De Waele. Wie doet wat? Da’s een kwestie van organiseren. Daarnaast is er de vraag van kennis, en ook op dat vlak worden er grote stappen vooruit gezet, met nieuwe opleidingen en nieuwe leerstof in de bestaande opleidingen.
Nieuw is indirecte calorimetrie niet. In het buitenland wordt er hier en daar al lang mee gewerkt. Ook bij ons gebruikt UCL Bruxelles Woluwe al 30 jaar IC-toestellen, en in dr. De Wae les eigen ziekenhuis is men er al 20 jaar mee aan de slag. De technologie is er wel fel op vooruitgegaan. De oorspronke lijke toestellen waren te omslachtig. Artsen van over de hele wereld deelden dezelfde frustraties. Onder leiding van dr. Claude Pichard uit Genève zijn medische experts gaan sa menzitten met het enige bedrijf dat ervoor openstond, een kleine Italiaanse onderneming. Na veel vijven en zessen heb ben zij het toestel enorm verbeterd. “Nu is het makkelijk en snel te gebruiken en perfect betaalbaar”, vertelt dr. De Waele. In België is het aantal IC-toestellen op enkele jaren toegeno men van 2 naar 10. In Sint-Niklaas bijvoorbeeld zetten ze hun toestel goed in: ’s nachts doen verpleegsters alle metingen, de dag erna is de voeding al aangepast.
Dimitri Neyt
“We hebben bewezen dat gepaste voeding bijkomende infecties vermijdt, en onze gezondheidszorg zo enorm veel geld uitspaart.”
Prof. dr. Sabeth De Waele op 5 oktober 2020 in De Afspraak op Canvas. In volle coronapandemie was dr. De Waele diensthoofd intensieve zorgen ad interim van het UZ Brussel. Foto: vrt.be.
“De investering in een toestel, in de disposables, in bijvoorbeeld een diëtiste die de meting kan doen, in de opleiding van een zorgverlener die met de resultaten aan de slag kan gaan … dié investering is heel klein ten opzichte van de benefits. Voeding is de ‘biggest return on investment’ van het ziekenhuis.”
De gouden standaard: indirecte calorimetrie Daarvoor gebruiken dr. De Waele en haar collega’s van het UZ Brussel een methode genaamd indirecte calorimetrie. Het idee is verrassend eenvoudig. Bij een niet-beademde persoon wordt een stolp over het hoofd geplaatst. Die is verbonden met een toestel dat meet hoeveel zuurstof je in- en uitademt en hoeveel CO2 je produceert. De methode is ‘indirect’ omdat het de O2 en CO2 zijn, de bijproducten van je metabolisme, waaruit de zorgverleners kunnen afleiden hoeveel energie je lichaam verbruikt. Na enkele minuten al ken je het energiever bruik in rust (resting energy expenditure, REE). Daar moet je bij een gezonde en actieve persoon natuurlijk nog wat bijtellen om rekening te houden met het gebruikelijke activiteitsniveau. Hoe zit het dan met ons hoofdtrauma? “Dankzij een indirecte calorimetrie weten wij op dag 3 van je verblijf exact hoeveel je verbruikt en dus ook hoeveel sondevoeding we je moeten geven. Geven we je te weinig, dan geraakt je lichaam uitgeput. Je immuunsysteem neemt af en je krijgt bijkomende infecties. Zulke ondervoeding komt enorm veel voor. Dat moet echt nog beter in onze ziekenhuizen. Aan de andere kant, moesten we je te veel geven voor je metabolisme, dan krijgen je lever en je ademhaling het moeilijk. Uit grote cijferreeksen weten we dat zowel onder- als overvoeding een nadelig effect heeft op het verloop van je behandeling. Als we jouw calorisch bilan in evenwicht houden, jou in de ‘green zone’ van 90 à 110 % houden, verloopt de rest van je behandeling zo goed als kan. Dat is Volgensbewezen.”dr.De
naar je maag gaat. Zo kan jij in leven blijven. Maar wij weten eigenlijk niet hoeveel je gewoonlijk eet. En welke impact heeft dit trauma precies op je metabolisme? Daarom moeten we meten hoeveel je nodig hebt.”
5
Gezondheidsvoordelen zijn veel groter dan kost
“Het laatste obstakel is de terugbetaling. Als universitair zie kenhuis zijn we met indirecte calorimetrie begonnen vanuit ons onderzoek, maar intussen is IC courant en moet iemand de kost betalen. Er bestaat echter nog geen code voor, en dat is een drempel voor kleinere en privé-ziekenhuizen.”
“Als wij vaststellen dat er nu zeer duidelijk wetenschappelijk bewijs is dat deze methode beter is, dan mogen we wel vragen dat dit terugbetaald worden. 2 grote meta-analyses vorig jaar hebben bewezen dat als je de voeding doseert aan de hand van een IC-meting, de patiënten beter overleven. Daarnaast hebben we bewezen dat gepaste voeding bijkomende infec ties vermijdt, wat onze gezondheidszorg op zijn beurt enorm veel geld uitspaart.”
Waele is indirecte calorimetrie de gouden standaard om iemands REE te kennen in een ambulante of ziekenhuissetting. Elders gebruiken ze nog formules, zoge naamde ‘predictive equations’. En die formules, zegt dr. De Waele, zijn zeer slecht. “Ik kan er nog altijd niet bij waarom je iets zou willen berekenen wat je perfect kan meten, zeker in precaire situaties zoals bij kritiek zieke patiënten.”
“De kost mag geen drempel meer zijn”, besluit dr. De Waele. “Vooral als je ziet wat het de patiënt kwalitatief oplevert.”
75+ years 14,838 95.9 (94.1, 97.6)
5-jaarlijkse relatieve overleving volgens leeftijdsgroep en gewest, België 2015-2019. Gegevens van het Kankerregister.
Prostaatkankerscreening: wel of niet?
Region
Overall 46,890 97.5 (96.9, 98.1)
Walloon Region 13,442 97.7 (96.4, 98.9)
Recent is er echter een revival van de PSA-screening. De laatste jaren werd zowel op nationaal als op Europees ni veau een grote lobby-operatie georga niseerd die waarschijnlijk in het najaar zal leiden tot een Europese richtlijn die de organisatie van dergelijke screening zal aanbevelen aan de lid- of deelsta ten. Parallel hieraan werd ook in het Vlaams Parlement op 3 mei 2021 een
‘conceptnota voor nieuwe regelgeving over de toegang tot een vroegdetec tieprogramma voor prostaatkanker voor goedgeïnformeerde mannen van af de leeftijd van ongeveer 45 jaar’ in Steunendgediend.
Terugkeer van PSA-screening
Daarmee volgde ons land het voorbeeld van de Verenigde Staten, waar een adviescommissie eind 2011 al besliste om de vroegtijdige opsporing van prostaatkanker stop te zetten.
Males N at risk estimate 95% CI
6
Onder druk van de regering hebben artsen en ziekenfondsen in het begin van de zomer van 2012 een besparingsakkoord bereikt waarin de terugbetaling van een aantal ‘vrijwel’ nutteloze onderzoeken beperkt of geschrapt wordt. In dat kader wordt de PSA-test sinds 1 augustus 2012 niet langer terugbetaald, behalve aan mannen met een familiaal verhoogd risico op
PSA-test is niet specifiek genoeg
De test is echter te weinig specifiek: als de concentratie te hoog is, is er iets mis in de prostaat. Dat kan een ontsteking zijn, een goedaardige vergroting of een tumor. In de meeste gevallen wordt doorverwezen voor verder, veelal invasief onderzoek. Maar ook als de test negatief is, blijft de mogelijkheid van een prostaatkanker bestaan.
Met de toenemende levensverwachting en vergrijzing van onze bevolking neemt ook de incidentie en de mortaliteit van prostaatkanker toe. Almaar meer stemmen pleiten voor een meer systematische screening voor deze kanker maar met deze stijgende vraag volgen ook de meer dissidente stemmen, de ethische vragen en de bedenkingen. Wie moet gescreend worden? Wanneer en met welke herhalingsfrequentie? Wat zijn de ongewenste neveneffecten? Hebben we een voldoende adequate screeningstest, zijn screeningsalgoritmes voldoende gevalideerd en wie heeft er het meeste baat bij?
Age group
De meest besproken test is de zogenaamde PSA-test. PSA staat voor prostaat-specifiek antigen. Deze test heeft de voorbije decennia voor nogal wat commotie gezorgd. De opsporingstest via een normale bloedafname werd sinds het midden van de jaren 1990 zeer frequent uitgevoerd bij mannen vanaf 50 jaar en in 2011 werd dan ook beslist om de PSA-test terug te betalen (toenmalige vergoeding: 10,88 Hierdooreuro).
Moeten we nu opnieuw systematisch gaan screenen? Moeten we een bevol kingsonderzoek naar prostaatkanker Ookorganiseren?nahet zorgvuldig nalezen van de beschikbare wetenschappelijke studies kunnen we niet anders dan toegeven: we weten het niet! We wisten het 10
op de nieuwe aanbeveling van 2018 van de USPSTF die vertrekt van een ‘goedgeïnformeerde man’ legt deze conceptnota een voorstel van procedure voor, met bijhorende (bijko mende) testen, onder andere MRI.
Brussels-Capital Region 2,775 95.2 (92.3, 97.9)
60-74 years 24,804 98.7 (98.0, 99.3)
ondergingen miljoenen mannen van 50 jaar en ouder een PSAtest, soms zonder het te weten, als ‘routine’ onderdeel van een algemeen bloedonderzoek. Daardoor werden heel wat mannen zonder enige klacht plots geconfronteerd met de diagnose prostaatkanker
Flemish Region 30,673 97.6 (96.9, 98.3)
15-59 years 6,248 96.8 (95.9, 97.6)
prostaatkanker en voor de opvolging van een prostaatkankerbehandeling.
5-year relative survival 2015-2019 (%)
2 levens gered, 25 mannen onnodig behandeld
Uit de infografiek hieronder blijkt dat de winst op 1000 screeningstest 2 overlijdens is, maar dat 25 mannen behandeld worden voor een prostaat
De psychologische belasting, te weten dat men met een prostaatkanker rond loopt, wordt ook maar al te vaak gemini maliseerd. Over de impact op impoten tie en andere klachten zijn veel te weinig cijfers bekend maar vermoedelijk wordt de impact hiervan ook te vaak onder schat. Dan is er nog niet gesproken over de kostprijs op sociaal, maatschappelijk en budgettair vlak.
En die 20 procent geldt dan ook enkel bij 100 procent deelname aan scree ningsonderzoeken, wat utopisch is ge zien de resultaten van de bestaande Debevolkingsonderzoeken.gemiddeldeoverallsterftekans be draagt 2,5 procent. 20 procent van 2,5 procent = maximaal 0,5 procent. Elk gewonnen leven is natuurlijk belangrijk. Maar tegen welke prijs?
Daarnaast wordt de problematiek van incontinentie na radicale prostatecto mie vaak geminimaliseerd. Het is nog steeds niet aangetoond dat betere screening en nieuwe technieken (zoals robotgebruik) de incontinentie op lan gere termijn verbeteren. En met cijfers van 8-10 procent permanente incon tinentie, een problematiek die zowel medisch, sociaal en maatschappelijk
Goede huisvader
Vanuit een puur medisch oogpunt is het begrijpelijk dat urologenverenigin gen pleiten om alles te doen om de mortaliteit van prostaatkanker te reduceren, maar er spelen nog heel wat andere aspecten waar vaak minder of niet op ingegaan wordt.
kanker die eigenlijk achteraf gezien onnodig was. Een deel zal zelfs een radicale prostatectomie gehad hebben met alle negatieve gevolgen vandien. Een vrij hoge prijs toch.
Het testen zal kosten, evenals de ver volgonderzoeken en de verwikkelingen. Als we rekenen dat er in Vlaanderen iets meer dan 1 miljoen mannen zijn tussen 50 en 69 jaar, dan kan enkel de kost van de testen (PSA-biopsie en NMR) al op 13 miljoen euro geschat worden. Daar bij dienen nog alle administratieve en personeelskosten gevoegd te worden, de impact op wachttijden voor MRI die nu al verontrustend zijn, de kosten van extra raadplegingen met al dan niet supplementen, de (onnodige) opname kosten ….
zeer belastend is, oogt het plaatje niet zo rooskleurig. Het zal je maar overko men dat achteraf misschien wel blijkt dat de operatie die aan de oorsprong ligt van je incontinentie misschien niet nodig was.
De variabiliteit van de radicale prosta tectomie in ons land is hoog. Misschien té hoog als we zien dat voor gestandar diseerde zorggebruiksstatistieken som mige arrondissementen tot 50 procent meer ingrepen uitvoeren dan andere.
7
Nieuwe richtlijnen en screeningsalgo ritmes kunnen dan wel de impact van overdiagnose en overbehandeling ver minderen, meer radiotherapie en ‘wat chful waiting’ zijn steeds meer valabele opties, maar zal dit kader in de praktijk ook wel correct gevolgd worden? Doen we nu al niet te veel prostatectomies?
jaar geleden niet en we weten het op vandaag nog altijd niet.
Als in Nederland de jaarlijkse kost van dergelijk bevolkingsonderzoek op 186 miljoen euro geschat wordt; dan zal het bij ons ook rond de 100 miljoen euro kosten. Dat is 100 miljoen euro die niet (meer) kan besteed worden aan andere (misschien meer essentiële) zorg.
Vandaag is het onduidelijk of een be volkingsonderzoek of systematische screening wel aangewezen is. Je kan dan zeggen: we gaan ervoor en zien nadien of het goed was of niet. Maar is dit een bewijs van het ‘goede huisva der’-principe of moeten we niet eerder behoedzaam zijn en verdere studies en evidentie afwachten alvorens dergelijk plan aan te vatten?
We denken eerder in de richting van het goede huisvader-principe dat pleit voor een deugdelijk beheer van de middelen
Joeri Guillaume, Bart Demyttenaere en Ilke Montag
Medisch is het eveneens verstaanbaar dat men enkel kijkt naar de resultaten van prostaatkankerspecifieke morta liteit, maar men vergeet soms dat de globale mortaliteit door dergelijke vorm van screening niet echt significant daalt. Het is inderdaad aangetoond dat de sterftekans van prostaatkanker met 20 procent kan verminderen, maar over welke sterftekans spreekt men dan?
De sensitiviteit van MRI blijkt lager dan 90 procent te liggen en de specificiteit draait rond de 70 procent, waardoor heel wat gescreende mannen aan in vasieve prostaatbiopsies zullen onder worpen worden, sommigen onnodig.
De leeftijd waarop een eventuele screening zou moeten starten is ook niet eenduidig bepaald. Zo was het 10 jaar geleden vanaf 55 jaar, maar spreekt men nu vanaf 45 of zelfs 40 jaar. Zal een systematische screening vanaf bijvoor beeld 45 jaar de vaak meer agressieve prostaatkankers op deze leeftijd tijdig kunnen opsporen? Wat met interval kankers? Zal een MRI de invasieve pros taatbiopsies kunnen vervangen? Hoe veel MRI’s zullen toch nog tot soms onnodige biopsies leiden?
Bart Demyttenaere
Dat sommigen nog beweren dat er maar een ‘relatief’ tekort is, waarbij in de steden een overtal is en op het platteland een groeiend tekort, en dat de hedendaag se huisartsen te weinig patiënten zien in vergelijking met hun Europese collega’s, doet niks af aan de realiteit en de groeiende nood voor patiënten die vaak geen huisarts meer vinden, ver moeten rijden of bereid moeten zijn om lang te wachten.
Daarnaast kan digitale innovatie een fa cilitator zijn door middel van teleconsultaties, tele-expertise en telemoni toring, waardoor een grotere flexibiliteit mogelijk is. Een meer geïntegreerd en breder gedeeld medisch patiëntendos sier moet dit ondersteunen.
Op 17 juni 2022 presenteerde minister Vandenbroucke zijn ‘new deal’ voor de huisartsgeneeskunde. Dat er dringend iets moet gebeuren staat als een paal boven water, de huisartsentekorten worden met de dag nijpender, de verhalen over burn-out , administratieve verdrinking en mogelijke stopzetting des te frequenter. Nog voor de deal goed en wel was aangekondigd, kwam er al kritiek. Gaat dit plan alles oplossen? Wellicht niet. Maar men kan de minister hier geen gebrek aan visie of daadkracht verwijten.
5. Financiering
De visie van de minister is gestoeld op 5 pijlers. Zorgen voor voldoende en goed gespreide huisartsen(praktijken) is een gro te bekommernis; diegenen die nog twij felden of huisarts een knelpuntberoep is geworden, lezen maar beter de krant.
Naast een verbetering van het aanbod en kortere wachttijden is er ook de kwestie van de financiële toegankelijk heid, zeker als steeds meer mensen zorg omwille van financiële reden uitstellen, de armoede toeneemt en almaar min der zorgverleners geconventioneerd zijn. Dat sommigen dan principieel de bescherming van de meest kwetsbaren tegen ereloonsupplementen willen blokkeren, kan op weinig begrip rekenen.
Sommigen zien het doembeeld van een volledige forfaitarisering opdagen en verzetten zich met klem. Anderen vra gen zich af of het nog wel billijk is dat een arts die 6 tot 8 patiënten per uur ‘erdoor jaagt’ een groter inkomen gene reert dan iemand die tijd investeert in patiënten en er maar 3 of 4 per uur ziet.
Laat ons het debat met open vizier aan gaan. Het doet er feitelijk niet toe of dit proces een cappuccino, een latte of een koffie verkeerd oplevert. Laat ons voor de kwaliteit gaan, en smaak. Zodat alle huisartsen hun wondermooie job met goesting kunnen uitoefenen, en we de kwaliteit en toegankelijkheid naar een hoger niveau kunnen tillen.
1. Geen mirakeloplossingen voor huisartsentekort
De 2de pijler: precies die administratieve overlast verminderen. De ‘blauwe kro kodil’ (www.zinloosattest.be) heeft vol
8
De laatste jaren werden al heel wat initi atieven genomen, zoals de geïntegreerde praktijkpremie en het GMD dat werd op getrokken voor chronisch zieken en dat sinds 2022 uitgebreid werd van 30 tot 85 jaar met een bedrag van 59 euro per patiënt. Momenteel is ongeveer 25-30 procent van de financiering van de huis arts op eerder forfaitaire basis. De roep klinkt luid om dit aandeel te verhogen.
Hierbij dient een vaak delicaat evenwicht gezocht tussen wat wenselijk gedelegeerd wordt en wat nog steeds
We debatteren al jarenlang over in gangsexamens, numerus clausussen en numerus fixussen. Vaak overgoten met een dik communautair sausje. Intus sen zitten we met de pensionering van een grote generatie babyboomers en een nieuwe visie op het beroep en het evenwicht tussen werk en privé onder jonge artsen. De uitstroom overtreft de instroom. Bovendien heb je gemiddeld 1,5 à 2 nieuwe huisartsen nodig om een gepensioneerde huisarts te vervangen.
Gewikt en Vandenbrouckesgewogen ‘New Deal’
4. Praktijken organiserenbeter
Er moeten én meer huisartsen afstu deren, én we moeten groepspraktijken aanmoedigen, én er dienen incentives te komen in huisartsarme gebieden. Ad ministratieve ontlasting, reorganisatie en taakdelegatie binnen de praktijk vervol ledigen het programma.
De toegankelijkheid staat zwaar onder druk. Mirakeloplossingen bestaan niet.
3. Betere toegang voor patiënt
Inzetten op een goed organisatiemodel dat de huisarts(praktijk) in staat stelt om voor meer mensen zorg te dragen is de 4de pijler. Een organisatie met taakdelegatie en ondersteuning, en dit ook voor niet-planbare zorg buiten de klas sieke werkuren. Dit vraagt ook om bij komende ondersteuning door secretari aatsmedewerkers zodat huisartsen zich niet langer een callcenter dienen te voe len, maar ook taakdelegatie met behulp van een praktijkverpleegkundige, vroed vrouwen, psychologen, enzovoort.
2. Administratieve overlast bekampen
doende aangetoond dat de maat vol is. Briefjes om korting te krijgen op de golf omwille van artrose, dubbel invullen voor onderwijzend personeel, attesten om de hengelsport te mogen beoefenen… Kafka valt in erbij in het niet. Veel zaken moe ten elektronisch en (semi)automatisch kunnen gebeuren door doorgedreven digitalisering met onder andere een ‘on ly-once’-principe. Er zijn al stappen gezet, zoals het afschaffen van het ziektebriefje voor 1 dag en het digitaliseren van de aan gifte arbeidsongeschiktheid.
een essentieel onderdeel vormt van de zorgrelatie met de patiënt, evenals het welbevinden van de arts-zorgverlener. Ook de krapte op de arbeidsmarkt zal hier zeker een rol blijven spelen.
Goesting in de job
Op dat vlak, zeker voor wat betreft de activiteiten van speci alisten – maar bijvoorbeeld ook in groepspraktijken – speelt het (absoluut) respect van de regel ‘wie presteert, attesteert’ een grote rol. Wil je dus achteraf ambetante admini stratieve rompslomp bij contestatie van zogezegde dagen activiteit vermijden, respecteer dan in je eigen belang conse quent deze basisregel van de ziekteverzekering.
De effectief geldende regels zijn in dit geval (heel) simpel en van toepassing op zowel vergoede als niet-vergoede dagen ar beidsongeschiktheid of moederschapsrust: in een periode van aangevraagde en toegekende ziekte mag niet gewerkt worden. De terugvordering van het volledig bedrag waarmee de Gentse huisarts geconfronteerd werd, is hoogstwaarschijnlijk het gevolg van de 1ste regel die hier van toepassing is.
Net zoals je niet half-zwanger kan zijn – om bij het onderwerp te blijven – kan je in een periode van volledige arbeidsonge schiktheid (of moederschapsrust) niet een beetje arbeidson geschikt zijn, en nu dan wel ‘arbeidsgeschikt’ in functie van de ‘mood of the day’. Het Normandische ‘P’têt ben qu’oui, p’têt ben qu’non’ behoort in deze dus niet tot de opties.
Joeri Guillaume
9
• Het betreft de beroepsbezigheid die hij vóór de aanvang van de arbeidsongeschiktheid waarnam.
De voorwaarden waaraan een loontrekkende arts moet beant woorden om als arbeidsongeschikte erkend te worden zijn:
• Alle werkzaamheden zijn onderbroken.
• Letsels of functionele stoornissen verergeren, waardoor de werkzaamheden moeten worden stopgezet.
• Regel 2: wordt er vastgesteld dat tijdens de ziekteperiode een rechthebbende bepaalde dagen een arbeidsactiviteit ge had heeft (los van de 1ste dag), dan dienen de bedragen met betrekking tot die dagen activiteit gerecupereerd worden.
De procedure gedeeltelijke werkhervatting wordt regelmatig toegepast, ook bij artsen. Dit kan in theorie vanaf de 2de dag arbeidsongeschiktheid. De regels voor een aanvraag zijn verschillend voor artsen in loondienst en artsen met een zelf standig statuut. Dit zal binnenkort worden aangepast (naar een vergelijkbare procedure). Momenteel is er voor loontrek kenden enkel een voorafgaande aangifte en voor zelfstandi gen een voorafgaande toestemming nodig.
Concreet en reëel voorbeeld om te eindigen: een huisarts die een ‘betere’ ziektedag gebruikt om zijn 123 GMD’s – elek tronisch, dus met een druk op de knop – te verlengen, zal een ‘beroepsbezigheid’ vertoond hebben. De uitkeringsvergoe ding voor die dag zal dan ook moeten terugbetaald worden.
• Het verdienvermogen is met meer dan 2/3 afgenomen. De erkenningsregels voor het erkennen van een arbeidsonge schiktheid voor artsen in hoedanigheid van zelfstandige ver schillen formeel lichtjes, louter omwille van het feit dat het statuut van zelfstandige een intrinsieke vrijheid van handelen impliciet én expliciet voorziet. De omschrijving van ‘activiteit’ moet dus veel duidelijker zijn: in de loop van de tijdvakken van primaire ongeschiktheid (de eerste 365 dagen) moet de arts-zelfstandige voldoen aan 3 voorwaarden om zich in staat van AO te bevinden:
Oud nieuws: arts werkt terwijl arbeidsongeschikt, verliest uitkering
Volledige arbeidsongeschiktheid
Gedeeltelijke werkhervatting
Eenvoudige tip om miserie te vermijden
Begin dit jaar was er heisa aangaande de beslissing van de CM – conform de regelgeving – om het volledig bedrag aan moederschapsuitkeringen, uitbetaald aan een Gentse huisarts, terug te vorderen. De publieke verontwaardiging was groot: financieel gestraft worden omdat je je confraters uit de nood wil helpen in volle coronacrisis, dan kan toch niet? Kafka in het kwadraat! Wereldvreemde Arbeidsongeschiktheidziekenkassen...
• Bovendien mag hij geen andere beroepsbezigheid uitoefe nen, hetzij als zelfstandige of als helper, hetzij in een ande re hoedanigheid.
Wat dient verstaan te worden onder ‘beroepsbezigheid’?
• Regel 1: indien (a posteriori) vastgesteld wordt dat tijdens de 1ste dag van de toegekende ziekteperiode gewerkt werd, dan dient het volledig bedrag aan uitkeringen voor de hele periode teruggevorderd worden.
En in het geval van artsen, wat is ‘werken’? Indien de – niet te zware? – basishypothese gehanteerd wordt dat artsen een intellectueel beroep uitoefenen, kan ‘beroepsbezigheid’ heel ruim opgevat worden. Die ‘beroepsbezigheid’ omvat dan zowel raadplegingen en bezoeken, technische presta ties, maar even goed ook voorschrijven van geneesmiddelen, prestaties van kine of logopedie, van arbeidsongeschiktheid. De datum van attestering van die prestaties of voorschrif ten geldt dan als ijkpunt om de dagen met ‘beroepsbezigheid’ te identificeren.
• Door letsels of functionele stoornissen heeft hij een einde moeten stellen aan het volbrengen der taken die verband hielden met zijn beroepsbezigheid.
“Alle zwangere vrouwen zouden tijdens het griepseizoen gevaccineerd moeten worden tegen de seizoensgriep, zoals voorgeschreven in het advies met betrekking tot griep, ongeacht het stadium van de zwangerschap op het moment van de vaccinatie.” – Advies 8754 Hoge Gezondheidsraad - ‘Immunisatie tijdens de zwangerschap’
10
Griepvaccinatie voor zwangere vrouwen
In België treft een matige griepepidemie ongeveer 5 procent van de bevolking. Dat zijn 550 000 mensen. Zwangere vrouwen zijn gevoeliger voor ernstige infecties die veroorzaakt worden door ziekteverwekkers zoals influenza. Zij worden door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Hoge Gezondheidsraad (HGR) dan ook ingedeeld in de groep met de hoogste prioriteit voor griepvaccinatie.
Het is niet te voorspellen wanneer het influenzavirus deze winter zal rondgaan en hoe virulent het zal zijn. In het sei zoen 2020-2021 waren er wereldwijd weinig griepgevallen omwille van de coronamaatregelen en in 2021-2022 is griep pas in maart 2022 opgedoken. Weinig recente natuurlijke immuniteit zou het risico op overdracht van het influenzavirus dit winterseizoen kun nen verhogen.
Risico’s van griep voor moeder en kind
Een griepinfectie doormaken kan ge vaarlijk zijn, zowel voor de zwangere vrouw als voor het ongeboren kind. De veranderingen in het immuunsysteem, hart en longen die de zwangere vrouw doormaakt maken haar gevoeliger voor ernstige gevolgen van griep tot 2 we ken na de bevalling. Besmetting tijdens de zwangerschap betekent een verhoogde kans op ziekenhuisopname en intensieve zorgen voor de moeder en voor de baby een hoger risico op een laag geboortegewicht, vroeggeboorte of doodgeboorte. Het nefas te effect van hoge koorts (thermische embryotoxiciteit) bij de moeder is ver antwoordelijk voor het overgrote deel van de miskramen door griep tijdens zwangerschap.
Zwangere vrouwen moeten nog altijd over heel hindernissen.wat
Levende, verzwakte vaccins zijn in sommige omstandigheden gecontraindiceerd bij zwangere vrouwen met onderliggende aandoeningen (hiv, di abetes, immuungecompromitteerde vrouwen).
11
Bescherming voor 2
Hindernissen
Zijn er contra-indicaties?
Er zijn duidelijk wel nog een aantal hin dernissen waar een zwangere vrouw over moet: het griepvaccin is niet op genomen in het vaccinatieschema. Het moet door de zwangere vrouw in de apotheek gekocht worden. Er moet remgeld voor betaald worden. Er zijn specifieke bewaaromstandigheden én er moet een consultatie ingepland wor den bij een arts om het vaccin te zet ten. Ook zijn misverstanden over mo gelijke risico’s van vaccinatie tijdens de zwangerschap de wereld nog niet uit. Het is ten slotte een uitdaging om ook de moeilijk bereikbare groepen zwan gere vrouwen te bereiken met correc te informatie en een laagdrempelig aanbod, zoals vrouwen met een lagere socio-economische achtergrond, vrou wen van niet-Europese origine en vrou wen met meerdere kinderen.
Bij pas bevallen moeders was er in 2020 een opvallende stijging van de vaccina tiegraad tijdens de zwangerschap tegen kinkhoest en griep. De vaccinatie tegen kinkhoest tijdens de zwangerschap steeg tot 85 procent (69,3 % in 2016) en die tegen griep tot 62,3 procent (47,2 % in 2016).
maakt dat ook de baby tijdens de 1ste maanden na de geboorte beter ge wapend is tegen een griepinfectie. Ma ternale antistoffen opgewekt door het griepvaccin worden via de placenta ef fectief naar de foetus getransporteerd. Het tijdstip van vaccinatie speelt een rol: vaccinatie tijdens het 2de trimes ter van de zwangerschap en minstens 15 dagen voor de bevalling verlengt de periode van overdracht en kan leiden tot hogere waarden van maternale antistoffen bij de pasgeborene.
Andere preventie
De werkzaamheid van het griepvac cin hangt af van de match tussen het vaccin en de circulerende virussen en van het immuunsysteem van de per soon. Andere preventieve maatregelen zoals het vermijden van contact met besmette personen en aandacht voor hygiëne (regelmatig handen wassen, FFP-2-mondmasker dragen op drukke plaatsen zoals het openbaar vervoer …) blijven dus ook zeker belangrijk. Die beschermen de zwangere vrouw zowel tegen een besmetting met een griep virus als met het coronavirus SARSCoV-2.
Hoewel zwangere vrouwen voorzich tigheidshalve uitgesloten worden bij wetenschappelijk onderzoek, is er groeiende evidentie voor de veilig heid, immunogeniciteit en doeltref fendheid van vaccinatie tijdens de zwangerschap. In een parallelle be weging gaat de vaccinatiegraad tegen griep van zwangere vrouwen de laatste jaren dan ook omhoog. Was dat in het Vlaams Gewest in 2016 nog 47,2 pro cent, dan was het in 2020 al 62,3 pro cent (Vaccinatiegraadstudie 2020).
Veiligheid voor moeder en kind
Ruth Lamers
Besmetting tijdens de doodgeboorte.geboortegewicht,risicobetekentzwangerschapeenhogeropeenlaagvroeggeboorteen
Tijdens de zwangerschap zijn er immunologische veranderingen bij de vrouw die nodig zijn voor het behoud van de zwangerschap, maar zwangere vrouwen ontwikkelen niet minder ster ke immuunresponsen op vaccins dan niet zwangere vrouwen. Influenzavac cinatie is dus zonder twijfel een goede strategie voor vrouwen die zwanger zijn tijdens het Vaccinatiebescherminggriepseizoen.vande moeder
De meestgebruikte griepvaccins bevat ten dode virusstammen. Deze geïnactiveerde griepvaccins worden aanbe volen voor alle zwangere vrouwen en zijn veilig in elk trimester van de zwan gerschap. Ze zijn zonder onverwachte neveneffecten bij de zwangere vrouw, de foetus en/of de baby. “De vaccins tegen seizoensgriep worden goed ge tolereerd door zwangere vrouwen, waarbij de meeste lokale en systemi sche reactogeniciteit als mild tot ma tig bestempeld wordt en vanzelf ver dwijnt” (HGR – 8754). Er zijn niet meer neveneffecten dan bij niet-zwangere vrouwen en er zijn ook geen indicaties voor extra risico’s bij de geboorte of geboortedefecten bij de baby (Giles et al., 2019), ook niet bij vaccinatie in het 1ste trimester (Chambers et al., 2016).
In dit gratis webinar voor artsen ne men we specifieke cases onder de loep waarbij patiënten geconfronteerd wor den met onverwachte (en vaak hoge) kosten. Artsen van ons ziekenfonds gaan dieper in op de klachten en vra
Hoe hou ik de zorg betaalbaar?
Gratis deelname 24 november 19 uur – 21 Inschrijven:uurwww.solidaris.be/professionals € Deelname is gratis Accreditatie aangevraagd
gen van leden en leggen uit waar het mogelijks misliep, en hoe je dit in de toekomst kan vermijden.
Schrijf je in voor dit gratis webinar
Samen kunnen we de zorg voor pati enten zo toegankelijk mogelijk maken.
En mijn patiënt tevreden?
12
Als zorgverlener ben je elke dag bezig met de gezondheid van je patiënten. Je kiest resoluut voor de beste medische zorg, maar misschien denk je soms ook na over de kostprijs van een be handeling. Voor sommige mensen is de kostprijs een reden om een doktersafspraak of ingreep uit te stellen Toegang tot goede en betaalbare zorg is echter een recht voor iedereen. Als arts kan je mee het verschil maken.
In een 2de luik gaan we dieper in de ju ridische aspecten: wat is het wettelijk kader en hoe moeten zorgverleners dit Ininterpreteren?eenlaatste luik geven we concrete tips over waar de juiste informatie te vinden is, hoe je een gesprek aangaat met de patiënten, welke tools interes sant kunnen zijn en hoe wij als zieken fonds zorgverleners kunnen ondersteu nen op verschillende vlakken.