Precisiegeneeskunde: van ‘we medicine’ naar ‘me medicine’

Precisiegeneeskunde, gepersonaliseerde geneeskunde, compagnon diagnostics, personalized medecine … Allemaal termen die her en der en meer en meer opduiken in zowel wetenschappelijke als populaire lectuur. Een blijk van een trend die enkel nog zal toenemen. Maar wat is het? Waarom hebben we het nodig? En is precisiegeneeskunde doeltreffender dan de huidige geneeskunde? Betrouwbaarder? Wat verandert ze in de arts-patiëntrelatie? Wat zijn de risico’s? Is ze betaalbaar voor ons gezondheidszorgsysteem dat steunt op solidariteit? Kan ze op lange termijn veranderingen teweegbrengen in onze visie op de mens? Veel vragen waar dit artikel deels een antwoord poogt op te bieden.

Medisch maatwerk is van alle tijden. Van Hippocrates wordt al gezegd dat hij de behandeling van een patiënt afstemde op het onderzoek van de 4 lichaamssappen. Is er eigenlijk wel iets nieuws onder de zon?

Nochtans zijn we allemaal opgegroeid met meer gestandaardiseerde therapieën, niet afgestemd op het individu, maar eerder op de veroorzaker van de ziekte, de bacterie, het virus of de kankersoort. Dat heeft ons geen windeieren gelegd, al zien we ook dat niet iedereen hetzelfde en even goed reageert op dezelfde behandelingen.

Van alle geneesmiddelen tegen kanker (zoals chemotherapie) helpt 3/4 niet zoals verwacht, van anti-depressiva voelt slechts 1 op 3 patiënten zich echt beter en dat is de drijfveer geweest om op zoek te gaan naar meer geïndividualiseerde behandelingen. Vooral op het gebied van kankerbehandeling, waar de impact zowel op succes van de behandeling als op nevenwerkingen behoorlijk groot kan zijn.

Behandeling op maat van het individu

Met precisiegeneeskunde wordt binnen de gezondheidszorg bedoeld dat de medische behandeling wordt afgestemd op de individuele kenmerken van een patiënt en diens ziekte. Op basis van die individuele kenmerken kan de behandeling gekozen worden die waarschijnlijk het beste past bij de patiënt.

Bij kanker weet men dat genetische wijzigingen aan de basis liggen van de ontwikkeling en groei van een kwaadaardig gezwel, maar is het ook duidelijk dat dit van individu tot individu kan verschillen waardoor elke tumor genetisch uniek is en in minder of meerdere mate verschilt van een analoge tumor bij een ander individu. Recente ontwikkelingen op het vlak van genetica en moleculaire biologie hebben ervoor gezorgd dat meer tumoren genetisch geprofileerd worden, waarbij de unieke genetische code (zoals dat ook bij mensen het geval is) steeds vaker en gedetailleerder bekend raakt en bepaalde behandelingsstrategieën kunnen afgestemd worden op deze genetische handtekening. Hierdoor zien we een switch van behandelingen die gericht waren op de locatie, het orgaan waar de tumor gelegen is (longkanker, darmkanker, borstkanker …), naar behandelingen gericht op het genetisch handelsmerk van betrokken tumor en dit vaak onafhankelijk van het orgaan of de plaats waar de tumor zich bevindt.

Het gewenste resultaat van precisiegeneeskunde: een gepersonaliseerde behandeling met minder bijwerkingen en betere uitkomsten voor de patiënt, met minder kosten voor de maatschappij.

Precisiegeneeskunde in België

Ook in ons landje zijn we hier al even mee bezig. De oprichting van de Commissie Gepersonaliseerde Geneeskunde (ComPerMed) eind 2015 door het Kankercentrum was een van de concrete acties van het roadbook dat in oktober 2015 verscheen in anticipatie op de snelle evolutie en technische complexiteit van next-generation sequencing.

Bij gepersonaliseerde geneeskunde worden patiënten vóór de start van de behandeling getest. Ze krijgen pas een bepaald geneesmiddel als er op voorhand aangetoond is dat ze hoogstwaarschijnlijk goed zullen reageren op de therapie. Deze ‘companion diagnostics’ of ‘predictieve biomerkers’ zijn laboratoriumonderzoeken die voorspellen of een patiënt therapeutisch voordeel zal halen uit de behandeling met een ‘gepersonaliseerd’ geneesmiddel en/of minder bijwerkingen zal ondervinden.

Hoe tests werden behandeld in ons verzekeringssysteem – compleet verschillend van behandelingen – stelde echter problemen. Daarom werd in 2019 een nieuw systeem van companion diagnostics boven de doopvont gehouden. Behandelingen en geneesmiddelen enerzijds en diagnostische en genetische tests anderzijds worden nu op een meer georkestreerde, synchrone manier behandeld. In het nieuwe artikel 33ter in de nomenclatuur wordt de terugbetaling van bepaalde geneesmiddelen gekoppeld aan de bepaling en vergoeding van bepaalde diagnostische tests. Aan deze reglementering is ook een verplichte dataverzameling verbonden die in de toekomst zal toelaten om de impact van gepersonaliseerde geneeskunde te meten en bij te sturen waar nodig.

De diagnostische merker of het genetisch profiel is de onontbeerlijke ‘compagnon de route’ bij de selectie van een meer geïndividualiseerde behandeling. Zo is er ook het recente voorbeeld van de gene expressionprofilering (GEP) bij borstkanker waarbij op basis van 77 genetische kenmerken het genetisch profiel van de tumor wordt bepaald om zo de individuele gevoeligheid voor adjuvante chemotherapie te bepalen. Daardoor kan onnodige chemo vermeden worden. Geschat wordt dat in de eerste 18 maanden (van juli 2019 tot en met december 2020) van de overeenkomst GEP, er 2 miljoen euro werd uitgegeven aan deze tests en dat de non’take-up’ van chemotherapie op basis van deze testen een besparing van circa 6,6 miljoen euro werd gerealiseerd. Deze winst wordt geïnvesteerd in betere vergoeding van hoofd- en handkoeling bij chemotherapie.

Supersonische ontwikkeling

Precisiegeneeskunde staat nog in zijn kinderschoenen. De grootste inspanning gaat nu naar de behandeling van kanker, maar we kunnen verwachten dat dit hele domein een explosieve groei zal kennen. Deels door de supersonische evolutie van de genetica en de ontwikkeling van nieuwe biomerkers, maar ook door de ontwikkeling van het onafscheidelijke duo diagnose en behandeling waar veel farmaceutische bedrijven mee bezig zijn. Het doet ons geloven dat deze nieuwe geneeskunde ook haar weg zal vinden naar andere domeinen.

De afgelopen jaren zijn er al ruim 130 precisiemedicijnen op de markt gekomen. Bij ruim 40 procent van alle medicijnen die nu worden ontwikkeld is sprake van personalized medicine. Maar dat betekent niet dat er nu opeens geneesmiddelen beschikbaar zijn voor alle aandoeningen en alle individuele patiënten aandacht te besteden aan het persoonlijke en zo weinig aan maatschappelijke ziekmakende of gezondheid bevorderende factoren. ‘Me medicine’ noemt de Brits-Amerikaanse medisch-ethica Donna Dickinson deze vorm van geneeskunde. Artsen staan daarin volledig ten dienste van de persoon, van wie de individuele keuzevrijheid heilig is. Sociale factoren spelen in deze aanpak nauwelijks een rol: alles wat ziekmakend is, zit in de persoon zelf, en dan vooral in diens DNA.

Neem de kennis die we inmiddels hebben over bepaalde groepen van patiënten met schizofrenie. Die kunnen we op genetisch niveau goed van elkaar onderscheiden. Straks kunnen we op basis daarvan voorspellen hoe de aandoening zich ontwikkelt en voor welke interventie we moeten kiezen. We gaan evolueren van ‘stepped care’ naar ‘matched care’, van generische richtlijnen en classificaties naar precisiepsychiatrie.

Maar ook preventie gaat fundamenteel veranderen. Auto’s hebben honderden sensoren die de bestuurder tijdig waarschuwen. Zulke sensoren gaan wij ook krijgen. Continu meten is namelijk beter. Sommige biomerkers fluctueren enorm over de dag en individuen verschillen in dat opzicht sterk van elkaar. Zo’n sensor moet wel op de achtergrond blijven totdat de biomerker boven een bepaalde grens komt en hij een signaal mag geven.

De gerespecteerde status van de RCT (randomized controlled trial) in de geneeskunde zal daardoor ook veranderen. Nu nog krijgt een betrekkelijk homogene groep patiënten verschillende soorten interventies, waarvan de effecten met elkaar en met een placebo worden vergeleken. Met precisiegeneeskunde gaat dat anders: dan krijgt een heterogene groep patiënten dezelfde interventie en kijken we bij wie het werkt en bij wie niet.

Ook het verbeteren van de algehele gezondheid verloopt binnen ‘me medicine’ via de persoonlijke aanpak en niet via politieke maatregelen: geen verhoging van de belasting op tabak of alcohol, maar persoonlijke begeleiding om de roker of drinker te helpen stoppen of minderen. Geen belasting op suiker, maar op de persoon toegesneden voedings- en bewegingsadviezen, liefst door de eigen huisarts te geven.

Ik ik ik-geneeskunde

De liberalisering en privatisering van de zorg, de veranderingen in de geneeskunde zelf, de afgenomen medischprofessionele autonomie en de toegenomen mondigheid van patiënten hebben het idee dat artsen een specifieke maatschappelijke en politieke verantwoordelijkheid hebben, naar de achtergrond gedrongen. Is dat terecht? Is de geneeskunde niet langer een sociale wetenschap? Of is er ook nu alle reden voor artsen om maatschappelijk en politiek geëngageerd te zijn?

Welke verantwoordelijkheid hebben artsen voor de samenleving? Zorg voor de collectieve gezondheid is van oudsher onderdeel van het medische beroep. De veranderingen in de stedelijk leefomgeving, die artsen eind 19de eeuw in gang hielpen zetten, getuigen daarvan. In de 20ste eeuw zocht de geneeskunde de extra gezondheidswinst echter steeds vaker in het individu. Precisiegeneeskunde is daar het voorlopige hoogtepunt van. Wij artsen doen patiënten, samenleving en onszelf tekort door zo veel

Hoe groot ook de beloftes van de precisiegeneeskunde, de te behalen extra gezondheidswinst zal naar verhouding kleiner zijn dan verwacht. Misschien moeten we evolueren naar ‘precision public health’ door gebruik te maken van meer data en nieuwe technologieën? Daar staat tegenover dat de verwachte financiële voordelen van nieuwe diagnostische testen, behandelingen en technologieën groot zijn.

Dickenson waarschuwt dat de groei van ‘me medicine’ tot een evenredige afname van ‘we medicine’ leidt. De aandacht voor en financiering van publieke zorg, collectieve voorzieningen en alles wat wij als samenleving waarderen als het gemeenschappelijk goed (‘common good’) verslapt. En ook de gedachte van solidariteit van gezonden met zieken, die lange tijd basis van de gezondheidszorg en het ziektekostenverzekeringsstelsel was, raakt in de verdrukking. De waardering en interesse voor wat burgers in de samenleving of wereldwijd bindt, verdwijnen achter de unieke gerichtheid op het persoonlijke.

We kunnen er niet omheen dat oorlog, klimaatverandering en kernwapens grote impact hebben op de gezondheid en het welzijn van mensen. De precisiegeneeskunde staat machteloos tegenover deze uitdagingen. Laten we daarom niet vergeten om ook in termen van ‘wij’ te blijven denken en handelen Bart Demyttenaere