Intervisie - tweede trimester 2017

informatieblad van de Socialistische Mutualiteiten voor de arts nr. 2 • tweede trimester 2017

Geneesmiddelen: duur, duurder, duurst?

Steeds vaker duiken publicaties op over de 'astro­ nomische' prijzen voor nieuwe geneesmiddelen die voor de patiënt, maar steeds vaker ook voor de sociale zekerheid, onbetaalbaar worden.

Is ‘the sky the limit'?

En wat drijft deze ongebreidelde prijzen?

Vervolg op pagina

2

Ereloonsupplementen ziekenhuizen stegen snel tot 531 miljoen euro

Vervolg op pagina

3

Patiënten betaalden in 2015 ruim 531 miljoen euro aan ereloonsupplementen tijdens een ziekenhuisopname. Sinds 2006 steeg deze massa gemiddeld met 6,5 % per jaar, wat ruim 2,55 keer sneller is dan de toename van de erelonen.

SocMut zet in op ziekenhuisnetwerken, niet op sluitingen

Vervolg op pagina

“We moeten inzetten op samenwerking en op netwerking. Niet elk ziekenhuis moet alles aan­ bieden, maar ze moeten hun talenten samenleg­ gen en inzetten op hun sterke punten. Dit alles in het voordeel van de patiënt en de kwaliteit van de zorg.” Dat stelt Paul Callewaert, algemeen secreta­ ris van het Socialistisch Ziekenfonds. Hij nuanceert daarmee het betoog van zijn CM-collega Luc Van Gorp, die stelt dat 1 op de 4 ziekenhuizen kunnen sluiten zonder de betaalbaarheid Vervolg op pagina en toegankelijkheid in gevaar te brengen.

5

6

Hervorming van de eerstelijnszorg in Vlaanderen: is de 'patiënt' beter af?

De Vlaamse Regering keurde de eerste versie van de conceptnota ‘Een geïntegreerde zorg­ verlening in de eerste lijn’ goed, waarbij een veranderingstraject wordt ingezet dat loopt tot 2025. We zetten een aantal veranderingen op een rij en schuiven de belangrijkste aandachts­ punten naar voren.

1

Opinie

Geneesmiddelen: duur, duurder, duurst?

Steeds vaker duiken publicaties op over de 'astronomische' prijzen voor nieuwe geneesmiddelen die voor de patiënt, maar steeds vaker ook voor de sociale zekerheid, onbetaalbaar worden. Is ‘the sky the limit'? En wat drijft deze ongebreidelde prijzen?

Mijn – hopelijk gezond – boerenverstand zegt mij dat de ontwikkeling van een nieuw genees­ middel veel geld kost. Je hebt veel hoogopge­ leide mensen nodig, een goede infrastructuur met duur materiaal én je moet grote en dure studies uitvoeren om de werking van het ge­ neesmiddel aan te tonen. Het lijkt dan ook logisch dat nieuwe geneesmiddelen een be­ paalde prijs hebben om die hoge kosten te compenseren en om ook nog wat winst te kunnen maken (om te herinvesteren in nieuwe technologie?) en om iets aan je aandeelhou­ ders te kunnen geven. Logisch dus dat genees­ middelen duur kunnen zijn.

Maar is 100 000 euro voor 1 pil nog te begrijpen binnen deze logica? Verschillende internatio­ nale experten hebben zich hierover reeds ge­ bogen. De situatie is complexer dan de mees­ ten denken, maar er is toch enige mate van hoogdringendheid. De uitgaven voor genees­ middelen in de EU bedroegen in 2014 17,1 % van de totale volksgezondheidsbegroting en 1,41 % van het bruto binnenlands product (bbp). Ook in België neemt het geneesmiddelenbudget een steeds grotere hap uit het globale ziekte­ verzekeringsbudget. De Belgen gaven in 2014 ruim 6 miljard euro uit aan geneesmiddelen, waarvan ruim 4 miljard aan terugbetaalde ge­ neesmiddelen. Wat betreft het aandeel van de geneesmiddelen in het gezondheidszorgbud­ get, behoren we tot het Europese koppeloton1.

de 10 geneesmiddelen in ontwikkeling halen er 9 de eindstreep niet. Dan begrijpt u, dat geld moet ergens vandaan komen.3” Is er nog een verband tussen de ontwikke­ lingskosten en de prijs? Vermoedelijk niet. De ontwikkelingskosten zijn in de voorbije 20 jaar 5 keer hoger geworden, de prijs van kankerge­ neesmiddelen is in dezelfde periode 100 keer hoger geworden.

Zijn die nieuwe geneesmiddelen dan zoveel beter geworden? Volgens een studie uit 2014 in de JAMA ORL4 bedraagt de gemiddelde overlevingswinst van alle dure kankergenees­ middelen die door de FDA tussen 2002 en 2014 werden goedgekeurd, 2 maanden. Sommige kankergeneesmiddelen leveren zelfs geen maand overlevingswinst.

Een recente publicatie in de JAMA Internal Medicine5 toont aan dat van de 36 kankerge­ neesmiddelen die de FDA goedkeurde tussen 2008 en 2012 (gemiddelde prijs op jaarbasis tussen 20 237 dollar en 169 836 dollar) er 18 waren die enkel voor de ‘surrogaateindpunten’ als Tumorkrimping en PFS (progression free survival) beter scoorden, maar geen winst op­ leverden in OS (overall survival). Zo was er een geneesmiddel van meer dan 100 000 dollar (Cabozantinib in schildklierkanker) die de OS niet verbeterde en een slechtere QoL (qua­ lity of life) behaalde dan een placebo. Het is misschien kort door de bocht, maar wat zou u verkiezen? Een geneesmiddel tegen astma waardoor uw longfunctietesten verbeteren maar waardoor u even kortademig blijft, of een geneesmiddel dat weinig verandert aan uw longfunctie maar u toch meer adem geeft?

Wat drijft deze prijzen?

Zijn farmaceutische firma’s nog wel bezig met fundamenteel onderzoek naar nieuwe genees­ middelen? Je zou eraan beginnen twijfelen.

Wat zijn de onderliggende factoren van deze prijzenslag? Ze zijn vermoedelijk velerlei en niet altijd duidelijk. Volgens de firma’s is de prijsstij­ ging vooral te wijten aan de toegenomen ont­ wikkelingskosten, die nu al meer dan 1 miljard dollar per geneesmiddel zouden bedragen.

“De farmabedrijven hebben sinds 2008 ruim 150 000 jobs geschrapt – voornamelijk in On­ derzoek & Ontwikkeling – en zijn vandaag vooral bezig zijn met ‘creatief boekhouden.’6”

“De ontwikkelingskosten van een nieuw ge­ neesmiddel zijn zo'n beetje 1 à 1,5 miljard2. Van

In haar resolutie van 2 maart 2017 heeft het Eu­ ropees parlement gesteld: “Overwegende dat de kloof tussen de toe­

1. www.bondmoyson.be/ovl/contact/Pers/onderzoek/Pages/voorstellen-geneesmiddelenbeleid.aspx 2. Siddiqui, M., & Rajkumar, S. V. (2012, October). The high cost of cancer drugs and what we can do about it. In Mayo Clinic Proceedings (Vol. 87, No. 10, pp. 935-943). Elsevier.

3. 'Kankermedicijnen zo duur door de hoge ontwikkelingskosten', Gerard Schouw, NOS, 08.02.2017 4. Fojo, T., Mailankody, S., & Lo, A. (2014). Unintended consequences of expensive cancer therapeutics—the pursuit of marginal indications and a me-too mentality that stifles innovation and creativity: the John Conley Lecture. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 140(12), 1225-1236.

5. Rupp, T., & Zuckerman, D. (2017). Quality of life, overall survival, and costs of cancer drugs approved based on surrogate endpoints. Jama internal medicine, 177(2), 276-277.

6. https://nl.express.live/2017/05/01/129799apple-cash-reserves/ 7. Kesselheim, A. S., Tan, Y. T., & Avorn, J. (2015). The roles of academia, rare diseases, and repurposing in the development of the most transformative drugs. Health Affairs, 34(2), 286-293.

8. Siddiqui, M., & Rajkumar, S. V. (2012, October). The high cost of cancer drugs and what we can do about it. In Mayo Clinic Proceedings (Vol. 87, No. 10, pp. 935-943). Elsevier.

2

nemende resistentie tegen antimicrobiële stoffen en de ontwikkeling van nieuwe an­ timicrobiële stoffen groeit, en dat genees­ middelenresistente ziekten tegen 2050 we­ reldwijd tien miljoen sterfgevallen per jaar zouden kunnen veroorzaken; overwegende dat jaarlijks ten minste 25 000 mensen in de EU sterven aan door resistente bacteriën veroorzaakte infecties, hetgeen een jaarlijk­ se kost van 1,5 miljard EUR vertegenwoordigt, terwijl er in de afgelopen veertig jaar slechts één nieuwe klasse van antibiotica is ontwik­ keld …”

In 2015 toonden onderzoekers van de Har­ vard Medical School7 aan dat de meerderheid van ‘baanbrekende’ geneesmiddelen ontdekt worden in het academische milieu, en dat de farmaceutische industrie hier slechts voor een deel aan participeert.

Waar komt dan die hoge prijs vandaan? Firma’s hebben een patent dat meestal 20 jaar geldig is.

Door het complexe traject dat een nieuw ge­ neesmiddel moet doorlopen, blijven er 8 jaar voor de markt over. Volgens onderzoekers van de Mayo Clinic8 betreft het binnen de kanker­ geneesmiddelen een ‘therapeutisch’ monopo­ lie. Het geneesmiddel wordt als het ware het enige nog werkzame geneesmiddel. De hoge prijzen worden gestuurd door de wetenschap dat arts en patiënt in een situatie kunnen be­ landen waar bepaalde geneesmiddelen niet meer werkzaam zijn en daardoor naar het eni­ ge nog overblijvende geneesmiddel grijpen. Ze hebben dus niet altijd veel keuze.

Farmaceutische firma’s weten dat, wat zich weerspiegelt in hun strategische bedrijfs­ beslissingen.

De torenhoge prijzen voor ‘marginale’ ge­ neesmiddelen die slechts voor een kleine niche werkzaam zijn, zorgen ervoor dat alle firma’s hierop inzetten en dat ook innova­ tie enkel nog hierop gericht is, met veel ‘me too’-geneesmiddelen als gevolg. De beperkte vooruitgang die we in bepaalde kankers boe­ ken komt dus met een torenhoge prijs.

De marktwaarde van de wanhoop: kunnen we er iets aan doen?

Veel moet gebeuren om deze evolutie te keren en iedereen die erbij betrokken is zal een steentje moeten bijdragen. Er werden de laatste jaren heel wat voorstellen gelanceerd, maar vandaag is daar nog niet zoveel van te merken. Enkel een gezamenlijke inspanning die breed gedragen is kan hier soelaas bieden. Er wachten nog veel uitdagingen …

Bart Demyttenaere

Ereloonsupplementen ziekenhuizen stegen snel tot 531 miljoen euro Patiënten betaalden in 2015 ruim 531 miljoen euro aan ereloonsupplementen tijdens een ziekenhuisopname. Sinds 2006 steeg deze massa gemiddeld met 6,5 % per jaar, wat ruim 2,55 keer sneller is dan de toename van de erelonen. Dat blijkt uit een analyse van het Intermutualistisch Agentschap (IMA) ter voorbereiding van de supplementendiscussie in de Medicomut. Vooral de grote concentratie van de aangerekende ereloonsupplementen valt op.

In maart sloten minister Maggie De Block, de artsen en de ziekenfondsen een afspraken­ kader als basis voor een hernieuwing van het Medicomutakkoord. Ook de problematiek van de ereloonsupplementen wordt hierin aangehaald. In het akkoord 2016-2017 werd al gesteld dat de Medicomut een grondige ana­ lyse zou maken van de ereloonsupplemen­ ten, ook omdat deze problematiek niet los gezien kan worden van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg enerzijds en het recht op billijke honorering van de zorgver­ leners anderzijds.

Het IMA werd belast met het in kaart brengen van de ereloonsupplementen. De cijfers wer­ den onlangs voorgesteld op de Medicomut.

We geven ook hier graag de belangrijkste mee.

- In 2015 bedroeg de totale massa gefactu­ reerde ereloonsupplementen in ziekenhui­ zen 531,4 miljoen euro op een totale hono­ rariummassa van ruim 3 miljard euro.

- De ereloonsupplementen zitten in de lift, ondanks het ingevoerde verbod in twee- en meerpersoonskamers. Tussen 2006 en 2015 steeg de verhouding ereloonsupplemen­ ten/erelonen van 14 naar 18 %. Het gaat om een jaarlijkse stijging met 6,5 %, ten opzich­ te van een jaarlijkse toename van 3,6 % van de honoraria en 2,7 % van de remgelden.

- De concentratie van de ereloonsupplemen­ ten springt in het oog, en dit op verschillen­ de niveaus: • Aantal verblijven. Ereloonsupplementen worden enkel aangerekend in eenper­

soonskamers, goed voor 21 % van de ver­ blijven. In deze kamers wordt gemiddeld 80 % ereloonsupplementen gefactureerd, goed voor een factuur van 1109 euro voor een klassieke opname. Dit gemiddelde verbergt andermaal grote verschillen. In 62 % van de gevallen is de factuur lager dan 1000 euro, in 5 % van de gevallen overstijgt ze de 3296 euro en in 0,1 % van de gevallen moet de patiënt zelfs meer dan 15 000 euro op tafel leggen.

• Aantal prestaties. Ereloonsupplementen worden maar in 12 % van de opnames aangerekend, ook in eenpersoonskamers zien we dat in 49 % van de gevallen geen ereloonsupplementen worden aange­ rekend. Het percentage aangerekende ereloonsupplementen in eenpersoonska­ mers schommelt van 0 tot 300 %.

• Aantal ziekenhuizen. 50 % van de massa aan ereloonsupplementen wordt gefac­ tureerd door 19 ziekenhuizen (op 102), goed voor 32 % van de bedden.

• Aantal specialisten. Lang niet alle speci­ alisten rekenen evenveel supplementen aan, er zijn grote verschillen tussen de disciplines. Anesthesisten, gynaecologen en chirurgen springen eruit. Het jaarlijks geïnde bedrag aan ereloonsupplementen bedraagt 8898 euro als mediaan voor de geconventioneerde verstrekkers en 33 425 euro voor de niet-geconventioneer­ de verstrekkers.

• Aantal patiënten. Chronische patiënten, die 8 % van de populatie vertegenwoordi­ gen, zijn goed voor 27 % van de patiënten met de hoogste supplementen. Oncologi­ sche patiënten, goed voor 1 % van de po­ pulatie, vertegenwoordigen 22,6 % van de patiënten met de hoogste supplementen.

Op basis van de IMA-cijfers start nu een dis­ cussie binnen de Medicomut. Het Socialis­ tisch Ziekenfonds gaat alvast voor een open, constructieve discussie. Voor ons ziekenfonds staan rechtvaardigheid, solidariteit, billijkheid en transparantie voorop. We bereiden samen met de andere ziekenfondsen een intermutu­ alistisch standpunt voor.

Evelyne Hens

• Aantal zorgverstrekkers. 10 % van de zorgverstrekkers is goed voor 45 % van de aangerekende supplementen. 11 % vraagt geen enkel supplement, terwijl voor som­ mige verstrekkers de geïnde ereloonsup­ plementen 270 % van hun ZIV-honoraria overschrijden.

Bedragen in miljoen euro

ZIVterugbetaling

Remgeld

Officiële honoraria

Geattesteerde supplementen

% officiële honoraria met supplementen

One day Klassiek verblijf Totaal

602,50 2359,00 2961,50

13,10 58,90 71,90

615,60 2417,90 3033,40

91,80 439,70 531,40

10 % 12 % 12 %

% supplementen op geattesteerde bedragen officiële honoraria 15 % 18 % 18 %

Tabel 1 - ereloon(supplementen) aangerekend tijdens een verblijf in 2015 Officiële ZIV-honoraria One day Klassiek verblijf Totaal

Geattesteerde supplementen 2006-2015 Gem. evol.

152,30 % 10,80 %

2006-2015 80,30 %

Gem. evol.

6,80 %

29,30 %

2,90 %

65,30 %

37,20 %

3,60 %

75,80 %

Remgelden

Evol. 2006-2015 Verhouding kosten patiënt kosten patiënt t.a.v. kosten ZIV Totaal Gem. evol.

2006 2015 137 % 10,10 % 13 % 17 %

2006-2015 65,20 %

Gem. evol.

5,70 %

5,70 %

20,60 %

2,10 %

58 %

5,20 %

17 %

21 %

6,50 %

26,80 %

2,70 %

68 %

5,90 %

17 %

20 %

Tabel 2 - evolutie 2006-2015 3

HALT2Diabetes: preventie van diabetes type 2 is haalbare kaart Onderzoek van de Diabetes Liga, in opdracht van de Vlaamse overheid, toont aan dat een tweestapstrategie de aangewezen aanpak is in de strijd tegen diabetes type 2. In het pilootproject ‘HALT2Diabetes’, uitgevoerd in de regio’s Gent en Haspengouw, werd een wetenschappelijk onderbouwde strategie uitgetest om diabetes type 2 en hart- en vaatziekten vroegtijdig op te sporen en te voorkomen bij personen met een hoog risico. De studie bracht verder ook enkele knelpunten voor Vlaamse implementatie aan het licht.

Interventie In de geïntegreerde HALT2Diabetes-strategie werd een internationaal gevalideerde twee­

stap­ screening, met de FINDRISC-risicotest als eerste stap, gebruikt bij een afgebakende doelgroep. Deze vragenlijst kon worden af­ genomen in de huisartsenpraktijk, maar werd ook breed verspreid via de community.

Aan de hand van een wetenschappelijk onder­ bouwd en geautomatiseerd protocol werd aan verdere ‘cardiometabole’ risicoprofilering ge­ daan door de huisarts. Personen geïdentificeerd met een duidelijk verhoogd risico kregen toe­ gang tot de nodige leefstijlbegeleiding via een multidisciplinair leefstijlprogramma in groep.

Dit leefstijlprogramma bestond uit een indivi­ duele intake, 6 groepssessies over 3 maanden en een ‘boost’-sessie na 6 maanden follow-up.

Resultaten HALT2Diabetes bevestigde dat de gebruikte tweestapstrategie een efficiënte identificatie van personen met een hoog risico toelaat. Er werd een groep afgelijnd met een duidelijk verhoogd risico en dus nood aan leefstijlbege­ leiding: 81 % van de gescreende personen had een FINDRISC-score ≥ 12, 46 % een gestoorde nuchtere glycemie en 24 % een matig tot hoog

cardiovasculair risico. Samengenomen had bij­ na 91 % een matig tot hoog cardiometabool risico. Nog belangrijker is dat de FINDRISC het mogelijk maakte een risicogroep te identifice­ ren die bij een klassieke ‘glucocentrische’ aan­ pak door de mazen van het net glipt.

De rol van de huisarts als spilfiguur bij het toepassen van screeningsmethodiek en door­ verwijzing naar het leefstijlprogramma kwam duidelijk uit HALT2Diabetes naar voren. Een bevraging van de huisartsen leerde dat zij voor­ al de gebrekkige praktijkondersteuning, tijd en (financiële) omkadering voor diabetespreven­ tie als knelpunten ervaren. Tegelijk bleek ook hoe essentieel de brede lokale sensibilisatie is om de doelgroep goed te bereiken die men via de huisarts mist. Hierbij kunnen ook andere zorgverleners zoals apothekers een rol spelen.

Contacteer de Diabetes Liga voor meer informatie over dit onderzoek: www.diabetes.be.

Of verwijs je patiënten door naar www.diabetesweb.be voor nuttige tips en onze gratis nieuwsbrief.

De werf van Maggie Van het optimisme in 2014 bij de aanstelling van Maggie De Block als minister (“eindelijk een arts op het departement Sociale Zaken en Volksgezondheid!”) blijft anno 2017 nog weinig over. Om haar gezicht nog enigszins te redden zal haar grootste werf, de ziekenhuishervorming, succesvol moeten verlopen. Maar ook daarrond neemt de kritiek toe, zo stelt Mathias Neelen in een artikel in het aprilnummer van Sampol.

Bij haar aanstelling geeft de kersverse minis­ ter van Sociale Zaken en Volksgezondheid aan haar schouders te willen zetten onder een grondige hervorming van het bestaande gezondheidszorgsysteem. Dat de minister bij het uitzetten van haar beleid expliciet aan­ geeft het ziekenhuislandschap en de zieken­ huisfinanciering te willen hervormen getuigt van een zekere moed. De ziekenhuiswereld is immers een complexe wereld, niet alleen van financiering en regelgeving, maar ook van strijd tussen ziekenhuizen onderling en inter­ ne machtsverhoudingen. De tijd waarin elk ziekenhuis alle soorten zorg aanbiedt, moet definitief voorbij zijn. In de toekomst moeten de ziekenhuizen netwerken vormen waarin plaats is voor basisziekenhuizen, referentie­ ziekenhuizen en universitaire ziekenhuizen.

Wat de financiering betreft wordt in het plan duidelijk dat er een onderscheid zal blijven bestaan tussen de honoraria voor de artsen 4

en de financiering van de instelling. De artsen behouden in het nieuwe plan de volledige zeggenschap over het honorarium, dat wel transparanter moet worden door een duide­ lijke opsplitsing te maken tussen een profes­ sioneel deel (intellectuele medische hande­ lingen) en een deel praktijkkosten (gebruik materialen, apparatuur …). Verder belooft ze de artsen meer medezeggenschap in de aan­ wending van middelen en het beheer van het ziekenhuis.

De Socialistische Ziekenfondsen zien heel wat positieve aspecten, maar zijn ontgoo­ cheld dat zowel het supplementenvraagstuk als patiëntbeschermende maatregelen door de minister doodgezwegen worden. De zie­ kenhuishervorming is de ideale gelegenheid om de evolutie naar een gezondheidszorg met twee snelheden tegen te gaan. Alles sa­ mengenomen blijft het plan-De Block eerder vaag en wordt niet duidelijk hoe het de over­

consumptie zal aanpakken, toch een van de belangrijke oorzaken van middelenverspilling in de Belgische gezondheidszorg.

In 2017 geven de ziekenhuizen aan dat ze nood hebben aan stabiliteit en een duidelijk zicht op de toekomstige financiering om de grote omwenteling naar netwerken in te zet­ ten. Gelijktijdig én besparen én grondig her­ vormen is gewoonweg niet mogelijk. In plaats van budgetten weg te snijden zou de minister die beter vrijmaken voor ondergefinancierde diensten, niet het minst het zorgpersoneel.

Want de ziekenhuizen, zorgverleners én pati­ ënten staan onder druk. Geen van hen heeft nood aan botte besparingen die zich op kor­ te en lange termijn zullen wreken.

Mathias Neelen Lees het volledige artikel op www.socmut.be of in het aprilnummer van Sampol.

Opnieuw aanpassing van wet erkenning van psychotherapie in het verschiet Het zit de wetgeving rond de erkenning van psychotherapie niet mee. Ter herinnering: toenmalig Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Onkelinx gaf reeds met de wet van 4 april 2014 – en dit na vele jaren van discussie en onenigheid – de eerste aanzet tot een wettelijke erkenning van de psycho­ therapie.

Maar vooral de bepaling om ook personen zonder een Master klinische psychologie toe te laten tot een opleiding psychotherapie, stuitte op heel wat kritiek. Dit was voor de huidige bevoegde Minister De Block een re­ den om deze wet, waarvan de inwerkingtre­ ding pas gepland was op 1 september 2016, alsnog grondig aan te passen met een tweede wettelijk initiatief. Dit leidde tot de wet van 10 juli 2016 (gepubliceerd op 29 juli 2016), met een reeks nieuwe bepalingen als voorwaarde

om de praktijk van de psycho­therapie te mo­ gen beoefenen.

Deze wet werd echter andermaal aangeval­ len door een resem psychotherapeuten, die niet meer voldeden aan de nieuwe vereis­ ten. Vooral de bepaling dat reeds bij de in­ werkingtreding van deze wet op 1 september 2016, de psychotherapie niet meer autonoom kon aangeboden worden door personen zon­ der Bachelordiploma, stuitte op heel wat ver­ zet. Hun grootste kritiek betrof het gebrek aan overgangs­maatregelen.

Vandaar de beslissing om naar het Grondwet­ telijk Hof te stappen. En het Grondwettelijk Hof gaf hen op dat punt gelijk, met een arrest van 16 maart 2017. Het komt er met andere woorden op neer dat er zich een wetsaanpas­ sing opdringt, die weldegelijk moet voorzien

in een duidelijke en billijke overgangsregeling voor wie nu reeds de praktijk van psychothe­ rapie beoefent. In afwachting van deze nieu­ we bepaling, mogen de personen die niet be­ antwoorden aan de vereisten van de nieuwe wet, hun praktijk blijven uitoefenen. Wel te noteren: alle andere bepalingen van deze wet werden niet betwist en blijven onverminderd intact en van kracht.

We kunnen enkel hopen dat Minister De Block vlug werk maakt van de nodige en ge­ vraagde aanpassingen, zodat deze nieuwe wet eindelijk op volle kracht kan starten.

En de Minister de gelegenheid geeft om de focus te richten op wat even belangrijk, zo niet belangrijker is, met name een verstandig georganiseerde terugbetaling van een laag­ drempelige eerstelijns­psychotherapie.

Rik Thys

SocMut zet in op ziekenhuisnetwerken, niet op sluitingen “We moeten inzetten op samenwerking en op netwerking. Niet elk ziekenhuis moet alles aanbieden, maar ze moeten hun talenten samenleggen en inzetten op hun sterke punten. Dit alles in het voordeel van de patiënt en de kwaliteit van de zorg.” Dat stelt Paul Callewaert, algemeen secretaris van het Socialistisch Ziekenfonds. Hij nuanceert daarmee het betoog van zijn CM-collega Luc Van Gorp, die stelt dat 1 op de 4 ziekenhuizen kunnen sluiten zonder de betaalbaarheid en toegankelijkheid in gevaar te brengen. Callewaert: “We delen de analyse dat er vandaag een overaanbod is van sommige gespecialiseerde centra. Maar daarvoor is sluiting niet noodzakelijk de beste oplossing, wij houden vast aan nabije zorg voor chronische zorg of standaardingrepen. Maar voor gespecialiseerde zorg is samenwerking en taakverdeling nodig.”

De stelling dat in ons land 1 op de 4 ziekenhui­ zen zonder problemen gesloten kan worden, is wat te kort door de bocht. Dat het huidige systeem niet meer houdbaar is, is al jaren duide­ lijk. Het zorgaanbod moet anders georganiseerd worden en meer afgestemd op de zorgbehoef­ ten van de patiënt.

Voor het Socialistisch Ziekenfonds is het be­ langrijk dat zo’n hervorming wordt bekeken vanuit de bril van de patiënt en niet vanuit een puur economische logica. Callewaert: “Op basis van een puur cijfermatige redenering kan je bij­ voorbeeld zeggen dat je alle materniteiten met minder dan 600 bevallingen per jaar moeten sluiten. Maar je moet als aanstaande moeder dan maar de pech hebben in de regio Veurne te wonen, de dichtstbijzijnde materniteit ligt dan al in Oostende of Ieper.”

Een sluiting van een dienst hangt dus ook af van de geografische ligging en de beschikbare alter­ natieven, en uiteraard van de kwaliteit van de zorg. Dus eerder dan te spreken over het slui­ ten van ziekenhuizen en diensten, is het beter te spreken over de reorganisatie van het aan­ bod van ziekenhuizen op regionale basis. Zodat ziekenhuizen in een bepaalde regio afspraken kunnen maken omtrent de diensten die ze aan­ bieden en dit afstemmen op de noden van hun

regio. Het Socialistisch Ziekenfonds deelt hier­ mee de conclusie van het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. Die schuift als oplossing het vormen van netwerken van ziekenhuizen naar voren, met onderlinge taakverdelingen en gerichte doorverwijzing van patiënten.

huizen blijven supplementen (die de patiënten integraal uit eigen zak moeten betalen) zien als een noodzakelijke inkomstenbron tegen de on­ derfinanciering, en sommige artsen weigeren (onwettelijk) zorg aan patiënten die niet opte­ ren voor een eenpersoonskamer.

De financiering moet daar dan op afgestemd worden. Momenteel beweegt er ter zake heel wat op het terrein. De eerste afspraken tussen ziekenhuizen worden achter de schermen ge­ maakt. Het is wachten op de uitwerking van een regelgevend kader vanuit de diverse over­ heden. Callewaert: “En daar wringt het schoen­ tje: als men het landschap wil hervormen, wat wij zeker ondersteunen, dan kan dit niet door saneringen, besparingen en ongenuanceerde sluitingen. Want dan komt de kwaliteit en toe­ gankelijkheid voor de patiënt in gevaar. En dat mag nooit de bedoeling zijn. Hervormen: ja, het is hoog nodig. Maar dan wel hervormen in het voordeel van de patiënt. Vanuit een kwaliteitsen niet vanuit een besparingslogica.”

In 2015 bedragen de ereloonsupplementen voor een verblijf in een eenpersoonskamer in ons land zo’n 309 miljoen euro, een stijging met 25 miljoen euro in 2 jaar tijd. Gemiddeld betaalt een patiënt die opteert voor een eenpersoons­ kamer 1104 euro enkel en alleen aan ereloon­ supplementen.

Debat ereloonsupplementen Het Socialistisch Ziekenfonds herhaalt zijn pleidooi om samen met de hervorming van de ziekenhuisfinanciering ook het debat over de supplementen ten gronde aan te gaan. Zieken­

Hoog tijd dus om dit vanuit een kritische invals­ hoek een halt toe te roepen. Callewaert: “Dat iemand meer betaalt aan zijn arts voor eenzelf­ de behandeling is voor ons niet aanvaardbaar.

Steeds minder Vlaamse ziekenhuizen verbinden zich overigens aan de grens van ereloonsupple­ menten tot 100 % van het conventietarief. Een eerste stap zou al zijn om de ereloonsupple­ menten duidelijk te beperken tot 100 %. Gezien een groot deel van de ziekenhuizen vanuit een deficitaire positie vertrekt, zal ook dit niet mo­ gelijk zijn zonder een billijke ziekenhuisfinancie­ ring die tegemoetkomt aan de noden van zo­ wel de instellingen en artsen als de patiënten.”

Evelyne Hens 5

Hervorming van de eerstelijnszorg in Vlaanderen: Op 16 februari 2017 vond de langverwachte eerstelijnsconferentie plaats. De dag erop keurde de Vlaamse Regering de eerste versie van de conceptnota ‘Een geïntegreerde zorgverlening in de eerste lijn’ goed, waarbij een veranderingstraject wordt ingezet dat loopt tot 20251. In deze bijdrage zetten we een aantal veranderingen die eraan komen op een rij en schuiven we de belangrijkste aandachtspunten van de Socialistische Ziekenfondsen naar voren. Het blijft voor ons alvast een groot vraagteken wat Vlaanderen zal doen om de financiële toegankelijkheid van de zorg te garanderen.

De doelstelling van de oefening is de zoge­ naamde eerste lijn2 te versterken en de eer­ stelijnsstructuren te vereenvoudigen, opdat de burgers/personen met een zorgnood beter hun weg vinden in het gezondheidssysteem en zelf maximaal de regie kunnen krijgen over de organisatie van hun zorg.

Hiervoor worden de volgende veranderingen beoogd: 1. De persoon met een zorgnood centraal Het einddoel van de zorg en ondersteuning wordt het helpen realiseren van de persoonlijk gewenste en best mogelijke levenskwaliteit.

Vertrekpunt vormt de autonomie van elke persoon en het is de bedoeling dat de per­ soon zelf of zijn mantelzorger de regie over de zorg opneemt. Hierbij wordt sterk ingezet op zogenaamde gezondheidsvaardigheden, het­ zij “de mate waarin mensen beschikken over het vermogen om fundamentele diensten en informatie op het gebied van gezondheid te verkrijgen, te verwerken en te begrijpen, zo­ dat ze beslissingen kunnen nemen die hun ge­ zondheid ten goede komen”. In deze ‘integrale benadering’ wordt ook de verantwoordelijk­ heid opgenomen van elke persoon om geken­ de risicofactoren op vlak van gezondheid en welzijn zoveel mogelijk te vermijden of terug te dringen.

Als Socialistisch Ziekenfonds gaan we akkoord dat de persoon met een zorgnood de centra­ le plaats dient in te nemen in het zorgproces, dat men in dit proces verder moet kijken dan ‘klachten’ (acute behandeling) en dat het meer in het teken moet staan van de doelen van de persoon. De conceptnota gaat volgens ons echter te sterk uit van de autonomie en de ei­ gen kracht van elk individu en ziet het individu te veel los van de maatschappelijke context.

Wat met personen die niet aan het ideaal van zelfmanagement willen of kunnen beantwoor­ den? Zij dreigen uit de boot te vallen. Met de verwijzing naar de eigen verantwoordelijkheid van elk individu om risicofactoren terug te dringen, begeven we ons bovendien op glad ijs. Gaan we de zorg niet meer terugbetalen wanneer het individu rookt, vlak bij een grote baan blijft wonen te midden van fijn stof of tegen een veel te hoog ritme blijft werken?

‘Risicovol gedrag’ is bovendien sterk sociaal bepaald. Het is in de eerste plaats de verant­ woordelijkheid van de maatschappij om een zo gezond mogelijke leefomgeving te creëren 6

voor iedereen (zie de discussie over luchtver­ vuiling, hormoonverstoorders, geluidsoverlast, maatregelen tegen tabak en alcohol …) opdat gelijke kansen gecreëerd kunnen worden.

2. Informele zorg/mantelzorg als een volwaardige partner in de zorg Informele zorg en mantelzorg krijgen een belangrijke erkenning in de conceptnota en er zal werk worden gemaakt van een onder­ steuningsbeleid dat hen toelaat om de zorg zo lang mogelijk te kunnen blijven opnemen.

Hiervoor zal onder meer het mantelzorgplan worden uitgevoerd. Dit is zeer positief. Onze recente enquête mantelzorg3 toont aan dat mantelzorg van onschatbare waarde is: door de tandem thuiszorg/mantelzorg worden mo­ menteel zeker 71 000 rusthuisopnames uit- of afgesteld. Tegelijkertijd werd echter ook heel duidelijk aangetoond dat het onrealistisch is nog meer te verwachten van informele zorg, ofwel een verdere ‘vermaatschappelijking van de zorg’. De rek op mantelzorg is eruit en de 45- tot 75-jarigen willen bovendien hun kinde­ ren, familie en vrienden niet tot last zijn. De benadering die wordt aangenomen in het aan­ komende decreet lokaal sociaal beleid, waarbij lokale besturen maatregelen dienen te nemen die vermaatschappelijking van de lokale sociale hulp- en dienstverlening stimuleren, met name de versterking van de informele en vrijwillige zorg, zal volgens ons dan ook een maat voor niets zijn en houdt bovendien belangrijke risi­ co’s in. In een samenleving waarin steeds meer personen alleenstaand zijn en waarin mantel­ zorg opnemen steeds minder vanzelfsprekend is (door onder meer de verhoging van de pen­ sioenleeftijd en de verhoogde arbeidspartici­ patie van de vrouwen) dreigen veel mensen uit de boot te vallen. Investeren in voldoende, kwaliteitsvolle en toegankelijke formele zorg blijft de hoofdboodschap.

3. Geïntegreerd breed en herkenbaar onthaal Voor alle informatie over zorg en ondersteu­ ning zullen de personen met een zorgnood terecht kunnen bij het geïntegreerd breed en herkenbaar onthaal. Dit zijn lokale samenwer­ kingsverbanden met de diensten maatschap­ pelijk werk van de ziekenfondsen (DMW), de centra voor algemeen welzijnswerk (ACW) en de openbare centra voor maatschappelijk welzijn (OCMW). Hierover lopen momenteel 11 proefprojecten. De lokale besturen zullen

de opdracht krijgen om ervoor te zorgen dat dergelijke samenwerkingsverbanden worden opgericht. Belangrijk is dat het onthaal niet zomaar een loketfunctie is, maar dat het ont­ haal vanuit een outreachende en proactieve benadering optreedt, met focus op kwetsbare groepen.

Wij geloven sterk in de aanpak van het geïn­ tegreerd breed onthaal en zijn tevreden dat de overheid ervoor kiest om deze benadering verder te zetten in plaats van nog eens een apart loket op te richten.

4. Zorgteams bij complexe zorgsituaties Personen met een complexe zorgsituatie die met veel zorgverstrekkers tegelijk te maken krijgen, zullen in de toekomst geholpen wor­ den door een zorgteam in plaats van los van elkaar handelende zorgverstrekkers. Het is de persoon zelf die in de eerste plaats het team samenstelt, vanuit een volledige keuzevrijheid.

Op basis van de analyse van de zorgnoden en de gewenste levenskwaliteit worden zorgdoe­ len bepaald op aangeven van en samen met de persoon met een zorgnood. Binnen elk zorg­ team zijn er heldere samenwerkingsafspraken en worden de gegevens digitaal gedeeld. Bin­ nen het team wordt een zorgcoördinator aan­ geduid die de coördinatie van het zorgplan op zich neemt. In uitzonderlijke gevallen wordt het team versterkt met een casemanager. We stellen vast dat ervoor gekozen werd om niet te raken aan de keuzevrijheid van de patiënt.

Personen zullen niet verplicht worden om zich aan te sluiten bij een netwerk, waarbinnen ver­ volgens een team wordt vastgesteld.

5. Volledige digitalisering van het zorgproces Vlaanderen beoogt tegen 2020 een volledige digitalisering van de medische dossiers (fe­ deraal) en het multidisciplinair delen van het zorg- en ondersteuningsplan. Vitalink wordt het digitaal platform waar zorgaanbieders interdisciplinair kunnen werken en gegevens kunnen delen met de persoon met zorgnood en zijn mantel­zorger(s).

6. Eerstelijnszones, regionale zorgzones en Vlaams Instituut voor de Eerste Lijn De verschillende netwerk- en overlegstruc­ turen die de eerste lijn rijk is, zullen worden geherstructureerd en vereenvoudigd. Het

is de 'patiënt' beter af?

zwaartepunt van praktijkondersteuning, dienst­ verlening en intersectorale samenwerking komt te liggen op het niveau van de eerstelijnszone.

Dit zijn geografische gebieden van 75 000 tot 120 000 inwoners waarbinnen de lokale bestu­ ren en de zorgaanbieders die er hun zorg- en dienstverlening ontwikkelen, hun samenwerking proberen vorm te geven en hun verantwoorde­ lijkheid op te nemen voor de populatie van de eerstelijnszone. De persoon met zorgnood zelf blijft vrij om buiten de eigen eerstelijnszone zorgverstrekkers te consulteren. De eerstelijns­ zone wordt aangestuurd door een Zorgraad, samengesteld uit zorgaanbieders, lokale bestu­ ren en vertegenwoordigers van de patiënten en mantelzorgers. Het is de bedoeling te komen tot één enkele ondersteuningsstructuur per eerstelijnszone. De afbakening van deze zones staat nog niet vast. Hiervoor zal een oproep ge­ beuren naar het veld.

Het is een gemiste kans dat Vlaanderen niet zelf de resterende knopen hierrond heeft ontward.

Met de aanpak die naar voren wordt geschoven wordt het zeer moeilijk om ervoor te zorgen dat heel de puzzel mooi in elkaar valt. Ook de ver­ houding tot de lokale besturen, die een regierol toebedeeld krijgen, is niet duidelijk.

Een aantal eerstelijnszones samen vormt de regionale zorgzone, gebieden van zo’n 400 000 inwoners waarbinnen ondersteu­ ning wordt gegeven voor preventie, palliatie, dementie en overleg rond geestelijke ge­ zondheidszorg. Hierbinnen wordt ook het

eerstelijns­zorgaanbod afgestemd met het aan­ bod van de ziekenhuiszorg. Deze zones vallen dan ook idealiter samen met de ziekenhuis­ netwerken. We roepen het federale en ge­ meenschapsniveau op om hun plannen op elkaar af te stemmen.

Tot slot wordt op het Vlaamse niveau een Vlaams Instituut voor de Eerste Lijn opgericht, waarbin­ nen de nodige kennis en expertise zullen worden samengebracht die de brede eerste lijn kunnen ondersteunen. Dit Instituut zal samenwerken met het Vlaams Instituut van de Kwaliteit van Zorg in het ontwikkelen van kwaliteitsindicato­ ren die toepasbaar zijn in de eerste lijn.

Het grote hiaat in heel de tekst vormt het waarborgen van de financiële toegankelijkheid van de zorg. Gezondheidsongelijkheid is een van de belangrijkste uitdagingen voor onze gezondheidszorg. In België betaalt de patiënt een zeer belangrijk aandeel van de zorg uit ei­ gen zak en het aantal mensen dat zorg uitstelt omwille van financiële redenen neemt toe4. In het kader van de voorbereidende werkgroe­ pen werden er zeer concrete voorstellen op­ gemaakt om de betaalbaarheid en de toegan­ kelijkheid van de eerstelijnszorg te garanderen.

Deze aanbevelingen werden echter niet opge­ pikt. Vlaanderen heeft met de Vlaamse Sociale Bescherming (VSB) nochtans een zeer belang­ rijk instrument in handen in de strijd tegen ge­ zondheidsongelijkheid. Hoe de VSB zal worden aangewend om de betaalbaarheid van de zorg (bijvoorbeeld woonzorgcentra, gezinszorg,

geestelijke gezondheidszorg …) voor elke bur­ ger te garanderen is echter nog niet duidelijk.

De doelstelling van het initiatief is goed en er wordt een aantal belangrijke hervormingen ingezet, zoals de verankering en verdere uit­ rol van het geïntegreerd breed onthaal en de vereenvoudiging van de eerstelijnsstructuren.

Het valt echter af te wachten of dit alles zal resulteren in betere en toegankelijkere zorg.

Door het sterke individualistische uitgangs­ punt, de onrealistische keuze voor een verdere vermaatschappelijking van de zorg en de on­ duidelijkheid over hoe de financiële toeganke­ lijkheid van de zorg gegarandeerd zal worden, dreigen er in de toekomst nog meer mensen uit de boot te vallen. We roepen de Vlaamse regering dan ook op om werk te maken van een sterke eerstelijnszorg die voor iedereen, zonder uitzondering, toegankelijk is. Solidari­ teit en de nodige investeringen vormen hier­ voor de basisingrediënten.

Katrien Vervoort 1. Alle documenten zijn beschikbaar op https://www. zorg-en-gezondheid.be/rapporten-en-presenta­ ties-conferentie-eerstelijnszorg.

2. Hiertoe behoren onder andere de huisartsen, verpleegkundigen, tandartsen, verzorgenden en zorgkundigen, vroedkundigen, apothekers, kinesithe­ rapeuten, maatschappelijk werkers en woonzorgcen­ tra.

3. NVSM 2016: Enquête ouderenzorg, vaststellingen en aanbevelingen. Beschikbaar op http://www. devoorzorg.be/SiteCollectionDocuments/Pers%20 en%20studiedienst/300/Enquete_ouderenzorg_sa­ menvatting.pdf.

4. Zie onder meer: Decenniumdoelen: Armoedebarome­ ter 2016. http://www.decenniumdoelen.be/documen­ ten/20161004_Armoedebarometer2016-1.pdf

7

KCE in het kort Naar een geïntegreerd systeem voor de behandeling van ernstige trauma's Om de versnippering van de zorg voor slacht­ offers van een ernstig trauma te verminderen, zouden alle structuren die betrokken zijn bij deze zorg, moeten worden geïntegreerd in één traumasysteem. Dat systeem bestaat uit verschillende supraregionale samenwerkings­ verbanden, die opgebouwd zijn rond refe­ rentiepunten in de vorm van traumacentra (Major Trauma Centres of MTC's). Op basis van voorbeelden in andere landen en van de ramingen van de incidentie van ernstige trau­ ma's in ons land zouden er in België maximaal 4 tot 7 MTC's mogen zijn. Een financierings­ mechanisme zou moeten worden voorzien dat rekening houdt met de vereiste middelen en dat coherent is met de aan de gang zijn­ de hervorming van de ziekenhuisfinanciering: een vast gedeelte voor de beschikbaarheids­ functie en een variabel gedeelte voor het

Colofon InterVisie is een informatieblad van de Socialistische Mutualiteiten voor de arts, uitgegeven door het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten.

Redactieadres: InterVisie • Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel • T 02 515 04 61 • F 02 515 06 52 •

zorgproces met een grote variabiliteit. Een innovatief voorstel dat ver gaat in het redu­ ceren van het aantal centra en waar vanuit het veld nog heel wat kritiek op komt.

Hoe kan dagchirurgie in België verder worden uitgebreid?

De grote variabiliteit in het gebruik van dagchi­ rurgie in België was de aanleiding voor deze stu­ die. Waar we voor sommige ingrepen aan de top staan van Europa qua dagchirurgie, bengelen we voor andere (cholecystectomie) aan de staart.

KCE onderzocht en stelde remedies voor: • Eén coherent financieringssysteem dat dag­ chirurgie financieel aanmoedigt en waarbij een aanzuigeffect op ingrepen die gemakke­ lijk kunnen worden uitgevoerd in de spreek­ kamer vermeden wordt.

• Een duidelijke opdeling van enerzijds het chi­ rurgisch dagziekenhuis (met een autonome

E intervisie@socmut.be Hoofdredactie: Dr. Bart Demyttenaere Aan dit nummer werkten mee: Bart Demyttenaere, Nicolas De Vos, Evelyne Hens, Kim Isenborghs, Gwen Muylaert, Mathias Neelen, Rik Thys, Katrien Vervoort Lay-out: Inge Raemaekers

•

•

•

•

organisatie van de zorgprocessen) en ander­ zijds het klassiek ziekenhuis.

De ontwikkeling van klinische praktijkrichtlij­ nen en zorgpaden en de opvolging van hun implementatie.

Goede communicatie met de patiënt en zijn mantelzorger, huisarts, thuisverpleegkundige, kinesitherapeut en apotheker, evenals het aanbieden van de gepaste opleidingen zodat een optimale postoperatieve zorg buiten het ziekenhuis kan verleend worden.

Een feedbacksysteem waarbij ziekenhuizen en zorgverstrekkers de cijfers krijgen over hun eigen percentage procedures dat in dagchirurgie wordt uitgevoerd in vergelijking met andere ziekenhuizen en zorgverstrekkers (benchmarking) en de monitoring van een aantal kwaliteitsparameters (bijvoorbeeld ongeplande heropname, ongepland verblijf in klassieke opname, bezoek aan spoed).

Een kostenneutrale keuze voor de patiënt tussen dagchirurgie en een klassieke opname.

Druk: All-in-Media Verantwoordelijke uitgever: Paul Callewaert, Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel Afgiftekantoor: Brussel X, driemaandelijks tijd­schrift, tweede trimester 2017