Intervisie - derde trimester 2017

informatieblad van de Socialistische Mutualiteiten voor de arts nr. 3 • derde trimester 2017

De collectieve financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen Context: in verschillende actieverbintenissen van het ‘Toekomstpact met de verzekeringsinstellingen’ wordt gewag gemaakt van een aanpassing van het instrumentarium waarover de verzekeringsinstellingen (VI) momenteel beschikken in het kader van hun wettelijke opdracht als medebeheerder van de ziekte- en Vervolg invaliditeitsverzekering (ZIV). op pagina

2

Impact van het mondzorgtraject

Vervolg op pagina

4

In 2016 werd het mondzorgtraject gelanceerd. De bedoeling hiervan is om de bevolking te sensibiliseren aangaande het belang van preventieve tandzorg. Wie minstens 18 jaar is en regelmatig een tandarts bezoekt, krijgt via het mondzorgtraject een betere terugbetaling voor tandzorg dan wie dat niet doet.

Respect voor de rechten van de patiënt nog voor verbetering vatbaar

Vervolg op pagina

6

Jaarlijks publiceert de Federale Ombudsdienst 'rechten van de patiënt' een overzicht van zijn werking, waarbij vooral het verslag van de klachten leerrijk is voor de kwaliteit van de zorg. Deze ombudsdienst werd opgericht in het kader van de patiëntenrechtenwetgeving en richt zich op de klachten waarvoor geen specifieke ombudsfunctie is opgericht.

'Nudging' in de gezondheidszorg

Vervolg op pagina

5

'Nudging' is een van de modewoorden die opduiken in de gezondheidszorg. De term werd in 2008 geïntroduceerd als een gedragspsychologische motivatietechniek waarbij mensen op een positieve manier worden gestimuleerd om zich op een door de overheid gewenste wijze te gedragen.

1

Intervisie_15_sept2017.indd 1

29-08-2017 11:45

De collectieve financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen: we zijn bereid de uitdaging aan te gaan, maar geef ons dan de instrumenten Context In verschillende actieverbinte­nissen van het ‘Toekomstpact met de verzekeringsinstellingen’ 1 wordt gewag gemaakt van een aanpassing van het instrumentarium waarover de verzekeringsinstellingen (VI) momenteel beschikken in het kader van hun wettelijke opdracht als medebeheerder van de ziekte- en invaliditeits­verzekering (ZIV).

Ook wordt de doeltreffendheid van het huidig systeem van individuele financiële verantwoordelijkheid (FV) van de VI in vraag gesteld en wordt geopperd te overwegen om te evolueren naar een systeem van collectieve FV, gedragen door alle VI samen. Het Rekenhof werd belast met een evaluatie van het huidig systeem van individuele FV en heeft op 28 juni haar conclusies hieromtrent opgeleverd 2.

Met betrekking tot de huidig beschikbare instrumenten toegewezen aan de VI om die opdracht uit te voeren, komt het Rekenhof tot de volgende conclusie (p.28): "De ziekenfondsen beschikken dus niet over het nodige instrumentarium om de uitgavenevolutie aan te sturen in de richting van de globale begrotingsdoelstelling. Overigens zijn ze zelfs niet eens betrokken bij de opmaak en uitvoering van een aantal partiële begrotingsdoelstellingen die nochtans samen instaan voor meer dan een derde van de uitgaven en waar zich in het verleden de meeste budgetoverschrijdingen situeerden."

Op die basis werd tussen de VI overleg gepleegd om na te gaan onder welke voorwaarden ze in de toekomst in staat en bereid zouden zijn om die collectieve FV aan te gaan.

Algemene principes De collectieve FV van de VI zou erin bestaan dat de VI collectief en partieel instaan voor de vastgestelde tekorten of partieel recht hebben op de gerealiseerde overschotten. Deze tekorten of overschotten vormen het verschil

tussen de voor jaar T vastgestelde begroting en de effectieve uitgaven van dat jaar. Voor zowel begroting als uitgaven wordt enkel rekening gehouden met die elementen die het factureringscircuit van de VI doorlopen en waar de VI vat op (kunnen) hebben. Voor één begrotingsjaar zouden alle VI dus collectief met een boni of mali geconfronteerd worden.

Deze begrensde tekorten of overschotten bedragen 25 % van het globaal jaarresultaat.

Teneinde beschermd te worden tegen een structurele/gewilde onderaming van de reële noden door de bevoegde overheid, wordt in geval van mali deze beperkt tot maximaal 2 % van de vastgestelde begroting (die dan voor 25 % door de VI ten laste genomen wordt). Zo dient vermeden te worden dat deze collectieve FV omgetoverd tot taxatie-instrument voor de overheid, vertaald naar het publiek toe als slecht beheer van de VI. Indien de vastgestelde tekorten leiden tot de noodzaak van een bijdrage FV op te halen bij de leden, zal deze uniform zijn over alle VI heen, eventueel gemodelleerd in functie van het sociaal statuut van de betrokken gerechtigden.

Met het oog op het betrekken van de verstrekkers in deze collectieve verantwoordelijkheid, in het bijzonder in het kader van de strijd tegen fraude en overconsumptie, zijn de VI voorstander om een deel van de financiële opbrengsten van die strijd tegen fraude en overconsumptie te laten terugvloeien naar de betrokken sectoren en deze opbrengsten niet langer exclusief te beschouwen als een inkomen voor de verzekering (waar de betrokken sector geen vat op heeft). Zo kan een doorgedreven beleid tegen fraude en overconsumptie georganiseerd worden in samenwerking met de 99 % correct werkende verstrekkers, die zo hun inspanningen financieel beloond zullen zien, vermits dit beleid ook bijkomende marges zal creëren voor hun sector. Zo zouden – bijvoorbeeld – lineaire besparingsmaatregelen die zowel ten laste van slechte als goede verstrekkers vallen, vermeden kunnen worden.

Met deze piste wordt trouwens de geest van

1. www.deblock.belgium.be/sites/default/files/articles/2 %20Pact %20VI %205.0.pdf, o.a. punten 27-28 (pp. 31-32) en 65-66 (p. 68).

2. www.ccrek.be/Docs/2017_18_FinancieleVerantwoordelijkheidZiekenfondsen.pdf 3. https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_208A_permanente_steekproef.pdf 4. Art 153-154 van de ZIV-wet van 14 juli 1994, i.h.b.

Art. 153.§ 1. De adviserend geneesheren hebben als opdrachten : 1) de sociaal verzekerden advies, informatie en sociale begeleiding te verlenen, teneinde ervoor te zorgen dat hen de meest geschikte verzorging en behandeling tegen de beste prijs wordt verleend, rekening houdende met de globale middelen van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen; 2) de zorgverleners te informeren, teneinde de correcte toepassing van de reglementering betreffende de verzekering voor geneeskundige verzorging voor hen te verduidelijken, door toe te zien op het optimale gebruik van de middelen van deze verzekering;

de initiële wet Moureaux van 15 februari 1993 geëerbiedigd, die naast de (individuele) financiële verantwoordelijkheid voor de VI, ook een (collectieve en individuele) financiële verantwoordelijkheid voor verstrekkers (en patiënten) voorzag.

Om deze principes te verwezenlijken, dienen de VI evenwel een bijkomend instrumentarium ter beschikking te krijgen, wat het Rekenhof ook stelde in haar conclusies.

Welk instrumentarium?

De VI wensen over verschillende bijkomende instrumenten te beschikken in het kader van die collectieve FV, die gerangschikt kunnen worden in functie hun potentiële impact.

Deze instrumenten zullen waarschijnlijk gemodelleerd toegepast moeten worden in functie van het type verstrekker (individuele verstrekker of instelling) of van de doelgroep (sociaal verzekerden, bevoegde overheden).

Hoofdzakelijk worden 4 types van instrumenten onderscheiden: 1) Instrumenten met impact op de productie van beleidsinformatie en de verspreiding ervan: de technische mogelijkheden en de expertise aanwezig binnen de VI en andere actoren van de sector, maken het perfect mogelijk de enorme binnen de sector aanwezige (potentiële) beleidsinformatie binnen de verschillende administratieve databases ook effectief te exploiteren, zowel naar leden, verstrekkers als overheden toe.

Wat echter (al meer dan 20 jaar) ontbreekt, is de politieke wil om de technische mogelijkheden en knowhow aanwezig binnen de sector daadwerkelijk om te zetten in effectieve, bruikbare beleidsinformatie.

Concreet gaat het de facto om 2 elementen: • de huidige privacywetgeving maakt het onmogelijk, tenzij expliciete toestemming van de betrokken verstrekkers / natuurlijke persoon, om relevante nominatieve informatie over die verstrekker / natuurlijke persoon te publiceren, niet alleen bestemd voor het grote publiek, maar ook voor ‘peers’ die met kennis van zaken bepaalde resultaten zouden kunnen evalueren, naar volksgezondheid, kwaliteit en (financiële) toegankelijkheid toe • het is al bijna 10 jaar technisch mogelijk om in België quasi alles met alles te koppelen binnen de gezondheidssector en ondanks

2

Intervisie_15_sept2017.indd 2

29-08-2017 11:45

maand, kwartaal …). Die indicatoren worden ontwikkeld, geproduceerd en voorafgaandelijk gevalideerd in samenspraak met de verstrekkers van de betrokken sector.

In het kader van het akkoorden en overeenkomsten pleiten de VI voor: • een uitbreiding van de bevoegdheden waar de betrokken commissies over kunnen onderhandelen: niet alleen over de te hanteren tarieven, maar ook over de volumes en de kwaliteit van de praktijken • een snellere activering van de correctiemechanismen voorzien bij overschrijdingen (met zowel lineaire als selectieve besparingsmaatregelen) • uitwerking van een efficiënte regelgeving tegen de fraude en overconsumptie, dit in overleg en samenwerking met de verstrekkers.

het bestaan van een bijna al 4 jaar oud KCE-rapport 3 dat de technische haalbaarheid, de statistische significantie en de effectieve beleidsmatige meerwaarde van de koppeling van MKG-gegevens met ziekenfondsgegevens ontegensprekelijk bevestigt, is het sindsdien windstil in dit dossier.

Het hoeft geen betoog dat de efficiënte lobbying door de betrokken ziekenhuissector hier zeker niet vreemd aan is.

2) Instrumenten van het administratieve type: het betreft hier de mogelijkheid tot soepel(er) hanteren van administratieve sancties bij vaststelling van niet eerbiedigen van bepaalde regels of bij 'afwijkende' praktijken.

Concreet kan dit volgende zaken inhouden: • striktere facturatiemonitoring gedurende een bepaalde periode bij afwijkende verstrekkers • verplichting tot identificatie van de patiënt bij elk contact (via eID of een ander elektronisch instrument) • vervanging van bepaalde a priori controles door adviserend geneesheren (AG) door notificaties die dan relevante a posteriori controles toelaten. De zo vrijgemaakte tijd van AG kan dan besteed worden aan een diepgaandere analyse/opvolging van atypische praktijken. Deze procedure vergt wel een verlenging van de huidige verjaringstermijn (van 2 jaar) naar minimaal 3 jaar

• monitoring van ‘outliers’/feedback naar verstrekkers/instellingen en met eventuele totale of partiële intrekking van de derde betalersregeling (DBR), al dan niet na (lokaal) overleg/confrontatie met een intermutualistische equipe AG. 3) Instrumenten met een financiële impact: deze instrumenten kunnen financiële gevolgen hebben voor de verstrekker (en eventueel ook de verzekerden).

Zo worden een geheel van instrumenten gevraagd die toelaten inhoudelijke criteria op te leggen bij de logistieke financiering van de praktijk: • monitoring van ‘outliers’/feedback naar verstrekkers/instellingen en met terugtrekking accreditering bij niet naleving van bepaalde criteria, al dan niet na (lokaal) overleg/confrontatie met een intermutualistische equipe AG • accreditering linken aan objectieve gezondheids- en kwaliteitscriteria • organisatie, in overleg met de betrokken sector, van administratieve procedures die leiden tot een omkering van bewijslast ten laste van de verstrekker en tot automatische recuperaties en geldboetes, indien zijn praktijk niet in staat blijkt tot het garanderen van efficiënte en kwalitatieve zorgverlening. Die vaststelling gebeurt via ontwikkelde indicatoren op basis van het volume van geattesteerde verstrekkingen binnen een bepaalde observatieperiode (dag, week,

4) Instrumenten ter bevordering van innovatie in de zorg: de VI vragen de mogelijkheid om introductie van innovatie in de zorg te stimuleren door de gegenereerde collectieve boni FV te investeren in pilootprojecten, gevolgd door een degelijke evaluatie, zoals de projecten geïntegreerde zorg of in instrumenten die een betere kwaliteits- en efficiëntiemonitoring van de sectoren mogelijk maken.

Modaliteiten van inwerkingtreding Aangezien vanaf 2015 een hele reeks bevoegdheden overgedragen werden naar de regionale overheden en dit feit een volledig nieuw model individuele FV vergt, stellen de VI voor om dit concept van collectieve FV reeds te doen ingaan vanaf de (voorlopige) afsluiting der rekeningen 2015.

Kleine (?) voetnoot Het (al dan niet) terecht claimen van een uitgebreid(er) instrumentarium is één zaak, het reeds optimaal exploiteren van de bestaande – spijtig genoeg – een andere. In deze dient vastgesteld te worden dat met de huidige bevoegdheden van de AG 4 reeds een potentieel heel sterk instrumentarium aanwezig is, maar dat dit momenteel met te veel schroom aangewend wordt, omdat de effectieve aftoetsing/evaluatie van praktijkvoeringtussen VI (en hun AG) met practici (nog) te weinig deel uitmaakt van de huidige zeden en gewoonten.

Nochtans is dit de enige weg om naar een meer effectieve inzetting van de middelen te gaan.

Joeri Guillaume 3

Intervisie_15_sept2017.indd 3

29-08-2017 11:45

Impact van het mondzorgtraject In 2016 werd het mondzorgtraject gelanceerd. De bedoeling hiervan is om de bevolking te sensibiliseren aangaande het belang van preventieve tandzorg. Wie minstens 18 jaar is en regelmatig een tandarts bezoekt, krijgt via het mondzorgtraject een betere terugbetaling voor tandzorg dan wie dat niet doet. Daarenboven werkten de ziekenfondsen sensibiliseringscampagnes uit om hun leden te informeren over de nieuwe maatregel en het belang van tandzorg.

De Franstalige collega’s van de studiedienst van de Socialistische Mutualiteiten bekeken de impact van de maatregelen rond preventieve tandzorg en de sensibiliseringscampagnes van de ziekenfondsen. Daaruit blijkt dat het mondzorgtraject en de campagnes wel degelijk een impact hebben, maar dat vooral personen die al naar de tandarts gingen er gevoelig voor zijn.

dat het aandeel mensen met een tandartscontact in Vlaanderen (48 %) hoger ligt dan in Wallonië (41 %) en Brussel (44 %). Toch gaat ook daar minder dan 1 op 2 regelmatig naar de tandarts. Kijken we naar het aantal preventieve contacten zien we opnieuw een hoger aandeel bij de bevolking in Vlaanderen (27 %) dan in Brussel (22 %) en Wallonië (18 %). In het Zuiden van het land gaat dus minder dan 1 op 5 op preventief tandartsbezoek. In Vlaanderen gaat het om zo’n 1 op 4.

Meer contacten, blijvende sociale en communautaire kloof

Sensibiliseringscampagnes hebben een (beperkt) effect

Wat het aantal aandeel van de bevolking met regelmatige contacten bij de tandarts betreft wordt tussen 2013 en 2016 een toename van 2 % vastgesteld, van 43 % naar 45 %. Bij de gewoon gerechtigden steeg het aandeel van 45 % naar 47 %, bij mensen met een verhoogde tegemoetkoming van 37 % naar 39 %.

Het verschil tussen beide groepen blijft dus op hetzelfde niveau. De populatie met een preventief contact steeg van 19 % in 2013 tot 22 % in 2016. Het verschil tussen de gewoon gerechtigden en mensen met een verhoogde tegemoetkoming blijft op 8 % liggen (24 % tegenover 16 %).

Wat het aantal contacten bij de tandarts betreft zien we jaarlijks dezelfde trends, minder bezoeken in de zomerperiode en op het einde van het jaar. Opvallend is wel de stijging van het aantal contacten op het einde van 2015.

Toen waren er duidelijk meer contacten dan de voorgaande jaren. De dreigende lagere terugbetaling voor wie in 2015 niet naar de tandarts ging is hier zeker niet vreemd aan.

Dezelfde vaststelling, zelfs nog wat meer uitgesproken, wordt ook gezien in de toename van het aantal eerste contacten op het einde

november

december

2016 oktober

augustus

2015

juli

juni

2014

mei

april

maart

februari

2013 januari

90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0

september

Kijken we naar de regio’s van ons land zien we

Figuur 1. Aantal eerste preventieve contacten, per maand.

Gewoon verzekerden

2013

Patiënten met verhoogde tegemoetkoming

Totaal

Alle bezoeken

Preventief bezoek

Alle bezoeken

Preventief bezoek

Alle bezoeken

Preventief bezoek

45 %

21 %

37 %

13 %

43 %

19 %

2014

45 %

21 %

37 %

14 %

43 %

19 %

2015

46 %

24 %

38 %

17 %

44 %

22 %

2016

47 %

24 %

39 %

16 %

45 %

22 %

Tabel 1. Aandeel personen in de populatie met een contact bij de tandarts, 2013-2016.

van 2015 in vergelijking met de andere jaren.

De toename is echter het hoogst bij het aantal eerste preventieve contacten. In de laatste 2 maanden van 2015 was er een toename met maar liefst 68 %. Wel valt op dat ongeveer de helft van de personen die in november en december 2015 nog een eerste preventief contact hadden mensen zijn die de voorbije jaren regelmatig een tandarts bezochten, de stijging moet dus wat genuanceerd worden.

Van de Franstalige leden van het Socialistisch Ziekenfonds die proactief per mail werden aangeschreven ging slechts 18 % alsnog naar de tandarts in 2016. De meerderheid hiervan (65 %) had in 2015 reeds een contact bij de tandarts en 87 % onder hen waren gewoon gerechtigden.

De juiste doelgroep bereiken Dat de impact van het mondzorgtraject en de sensibiliseringscampagnes positief is blijkt uit het feit dat meer mensen op (preventief) tandartsbezoek gaan. De stijging is sterker in de regio’s waar minder bezoeken zijn (Wallonië en Brussel), zodat de verschillen tussen de regio’s stilaan kleiner worden. Minder positief is dat de meest precaire doelgroep onvoldoende bereikt wordt door bovenstaande maatregelen. Er zal dus actief werk gemaakt moeten worden van communicatie en overtuiging van die mensen bij wie de toegang tot tandzorg zeer zwak is.

Mathias Neelen

4

Intervisie_15_sept2017.indd 4

29-08-2017 11:45

Respect voor de rechten van de patiënt nog voor verbetering vatbaar Jaarlijks publiceert de Federale Ombudsdienst 'rechten van de patiënt' een overzicht van zijn werking, waarbij vooral het verslag van de klachten leerrijk is voor de kwaliteit van de zorg. Deze ombudsdienst werd opgericht in het kader van de patiëntenrechten wetgeving en richt zich op de klachten waarvoor geen specifieke ombudsfunctie is opgericht. In de praktijk komt het er op neer dat deze Ombudsdienst vooral klachten behandelt van ambulante zorgverstrekkers en rusthuizen, vermits de ziekenhuissector beschikt over eigen ombudsdiensten. Klachten over de wijze waarop bijvoorbeeld de ziekenhuis­­­ ombudsdiensten werken zijn evenwel ook mogelijk.

Wat zijn nu de belangrijkste bevindingen van het werkjaar 2016?

Een selectief overzicht: • In 2016 werden in totaal 858 klachten ontvangen; hiervan waren er 315 een directe bevoegdheid van de Federale Ombudsdienst.

• De meeste klachten kwamen binnen via de telefoon en mail.

• De top 3 van de beroepsbeoefenaars met klachten waren de tandarts (141), gevolgd door de huisarts (70) en de apotheker (60).

• Net zoals de voorgaande jaren hebben de klachten vooral betrekking op de kwaliteit van de dienstverstrekking, waaronder de technische kwaliteit en het gedrag van de zorgverstrekker. Ook de toegang van de patiënt tot een afschrift van zijn dossier blijft vaak nog een probleem.

De Ombudsdienst staat ook in voor het beantwoorden van vragen over de rechten van de patiënt. Ook hier noteert men de meeste vragen over de toegang tot het patiëntendossier, ook vanwege familieleden wanneer de patiënt overleden is.

Het werkingsverslag eindigt met een reeks van aanbevelingen. Net zoals voorgaande jaren, blijft men het belang benadrukken van een goede communicatie opleiding voor zorgverstrekkers. Dit zou heel wat klachten

kunnen vermijden of vlugger verhelpen. Inzake het 'patiëntendossier' blijft er juridische onduidelijkheid over de noties 'persoonlijke notities' en 'gegevens m.b.t. derden' die niet direct toegankelijk zijn voor de patiënt. Hier verwijst de Federale Ombudsdienst naar de Luxemburgse wetgeving die inspirerend zou kunnen zijn. De wenselijkheid van een statuut voor een Ombudspersoon wordt eveneens als aandachtspunt benadrukt, waaronder het garanderen van een onafhankelijkheid ter attentie van de zorgvoorzieningen. De werking van E-health wordt eveneens grondiger besproken, met onder andere een bezorgdheid over de vraag in welke mate de patiënten voldoende zijn geïnformeerd over de reikwijdte van hun akkoord tot het delen van medische gegevens.

Het volledige werkingsverslag vind je terug op www.health.belgium.be/nl/gezondheid/ zorg-voor-jezelf/patiententhemas/patientenrechten.

Rik Thys

Hepatitis C uitroeien tegen 2030 Het is mogelijk om hepatitis C uit te roeien tegen 2030, zo stelt de patiëntenvereniging CHAC (Carrefour Hépatites - Aide et Contact). Om dat doel te bereiken, stelde de vereniging een manifest op, ondertekend door hepatologen, artsen en patiënten. Door de aanpak van 3 pijlers tegelijk (preventie, screening en behandeling) zou het mogelijk zijn om komaf te maken met hepatitis C.

Preventie

Screening

Hepatitis C is een besmettelijke ziekte die overdraagbaar is via ons bloed. Vandaag sterven nog steeds 300 Belgen per jaar aan de ziekte, na ernstige complicaties zoals leverkanker. Toch blijft hepatitis C de minst bekende van de verschillende soorten hepatitis. En dat gebrek aan kennis belemmert de bestrijding ervan. Efficiënte preventie is dan ook cruciaal om de kennis over de ziekte te verbeteren en besmetting te voorkomen.

Zowel burgers als huisartsen moeten beter geïnformeerd worden. Zo denken 3 op de 4 Belgen ten onrechte dat er een vaccin bestaat tegen de ziekte. Het manifest pleit dan ook voor een jaarlijkse nationale voorlichtingscampagne om de kennis over hepatitis C te verbeteren.

Daarnaast spelen ook de huisartsen een cruciale rol, want zij kunnen als eersten een screening opstarten en aanbevelen. Ook zij moeten dus beter geïnformeerd worden over de recente behandelingen.

Hepatitis C treft ongeveer 70 000 Belgen, van wie naar schatting de helft niet weet dat ze besmet zijn. Zo kan de ziekte op een onopvallende manier schade berokkenen aan de lever.

Screening van al deze mensen is de sleutel tot een efficiënte behandeling van hepatitis C. Het manifest roept artsen op om systematisch te denken aan screening van mensen die mogelijk in contact geweest zijn met de ziekte. Het gaat daarbij niet alleen om druggebruikers die naalden gebruiken. Ook mensen die voor 1990 een operatie of een ingreep in het buitenland ondergaan hebben en mensen die zich getatoeëerd hebben met niet-steriele materialen behoren tot de risicogroep.

Behandeling De ontwikkeling van nieuwe antivirale geneesmiddelen met onmiddellijk resultaat tegen hepatitis C is een van de grootste medische

vooruitgangen van de afgelopen jaren. Met hun kortere behandelingsduur (12 weken) en veel minder bijwerkingen, zijn ze een pak efficiënter dan eerdere behandelingen. Zo kunnen patiënten in 95 % van de gevallen genezen van hepatitis C. Maar in België zijn deze geneesmiddelen enkel beschikbaar voor de zwaarst getroffen patiënten. De minder zwaar getroffen patiënten moeten wachten tot hun toestand verslechtert om toegang te krijgen tot de behandelingen.

Een absurde situatie, vooral omdat het grootste deel van de leverschade veroorzaakt door het virus onomkeerbaar is. Voor de gezondheid van de patiënten is het dus belangrijk om zo vroeg mogelijk te worden behandeld, wanneer er nog geen of weinig schade is.

Meer weten? Surf naar www.hepc.be.

Gwen Muylaert 5

Intervisie_15_sept2017.indd 5

29-08-2017 11:45

‘Nudging’ in de gezondheidszorg ‘Nudging’ is een van de modewoorden die opduiken in de gezondheidszorg. De term werd in 2008 geïntroduceerd als een gedragspsychologische motivatietechniek waarbij mensen op een positieve manier worden gestimuleerd om zich op een door de overheid gewenste wijze te gedragen. De basis van de term was het boek 'Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness' van de wetenschappers Richard Thaler en Cass R. Sunstein 1. Nudging is het efficiënt en goedkoop beïnvloeden van het keuzegedrag van mensen, het geven van een duwtje (het Engelse 'nudge') in de 'goede' richting.

Nudges in de gezondheidszorg

Sindsdien is er heel wat wetenschappelijke en ook wel minder wetenschappelijke literatuur rondom dit onderwerp gepubliceerd. De laatste jaren zijn ook heel wat overheden met dit begrip aan de slag gegaan, gebaseerd op Angelsaksische en Nederlandse voorbeelden. Zo heeft Vlaanderen ook een beetje de mosterd in Nederland gehaald met de oprichting van een ‘nudge-unit’ in november 2016 2.

'Nudging' breekt ook in de gezondheidszorg door. Op de juiste manier inspelen op het gedrag van patiënten en zorgverleners verbetert behandelingen, vermindert fouten, bespaart kosten en redt levens. Recente voorbeelden van nudging in de zorg zijn bijvoorbeeld een onderzoek dat aantoonde dat het verspreiden van een zeepgeur bij de intensive care het medisch personeel vaker hun handen deed wassen. Een Londense ziekenhuisketen constateerde in een trial 7 dat een iets ander woordgebruik in een sms’je van de Britse National Health Service (NHS) het percentage van mensen wat niet komt opdagen voor een afspraak met de dokter met bijna 25 % vermindert.

Ook op federaal vlak is er in ons land interesse voor deze techniek met een voorstel van resolutie in het federaal parlement 3 door Ine Somers op 12 mei 2017.

Wat is ‘nudging’?

Een nudge is een bewuste poging om menselijk gedrag op een voorspelbare manier te beïnvloeden, gebruik makend van heuristieke vuistregels 4 in de keuze-architectuur die automatische denkprocessen activeren die belangrijk zijn voor besluitvorming. Nudges zijn gericht op individuele, collectieve, of sociale (lange termijn) doelen, en hebben geen effect op mensen die deze doelen niet nastreven. Nudges beogen keuzes die in overeenstemming zijn met deze doelen te vergemakkelijken zonder de alternatieve keuze op enigerlei wijze onmogelijk te maken, rekening houdend met een tijdelijk gebrek aan cognitieve capaciteit, tijd, energie, en/of zelfcontrole die het moeilijk maakt om in overeenstemming met deze doelen te handelen 5.

Thaler en Sunstein spreken van ‘libertair of liberaal paternalisme’. Het individu behoudt zijn keuzevrijheid, maar wordt in zijn gedrag wel gestuurd in de richting van individuele of collectieve doelen. Nudges zijn niet altijd de beste oplossing: er zijn situaties waarin een verplichting geschikter is, omdat bijvoorbeeld het gezondheidsrisico te groot is om aan de individuele verantwoordelijkheid over te laten (denk aan het belang van vaccinatie waarbij de gezondheid van de populatie op het spel staat; of wanneer de gezondheidsrisico’s te groot zijn om aan individuele keuze over te laten zoals bijvoorbeeld bij roken het geval is). Ook zijn er gezondheidsgedragingen denkbaar waarbij de autonome vrije keuze voorop staat omdat ze te controversieel worden geacht voor nudges.

Thaler en Sunstein gaven hierbij het voorbeeld van hoe het voedsel in scholen werd aangeboden om de keuze van de studenten te kunnen beïnvloeden of nog het aanbrengen van een afbeelding van een vlieg in de toiletten op de

Nederlandse luchthaven Schiphol om een betere ‘gerichtheid’ van de mannelijke urinestraal te kunnen bekomen.

Zij spreken van ‘keuzearchitectuur’ waarbij de ‘keuzearchitect’ de keuzes ‘stuurt’ wat aansluit aan op het breed aanvaarde inzicht in de psychologische literatuur dat gedrag veelal gestuurd wordt door een reflexief, heuristisch systeem 6, en in mindere mate door een reflectief, beredeneerd systeem.

Een ander voorbeeld is het ‘default’ systeem. Iedereen die een smartphone heeft weet dat er onnoemelijk veel opties in dat kleinood werden voorzien maar toch blijft de meerderheid van de gebruikers vasthangen aan het door de fabrikant vastgelegde ‘default’ systeem.

Door die ‘default’ beredeneerd en precies te kiezen kan impliciet het gedrag van mensen ‘gestuurd’ worden.

De tegenstanders van ‘nudging’ spreken daarom van ‘manipulatie’ en hekelen de vrijheidsberoving die met ‘nudging’ zou samengaan.

Ethische overwegingen zijn daarom een belangrijk onderdeel van een kader waarin onderzoek naar nudging wordt geëntameerd. Naast enthousiasme over de potentie van nudging in de publieke gezondheidszorg, bestaat er ook debat over de ethische aspecten van nudging, met name over het belang van individuele keuzevrijheid, legitimiteit van de nudger, het belang van transparantie, en gedragsbeïnvloeding door nudging in het algemeen.

Alhoewel de term nieuw lijkt wordt dit principe reeds lang gebruikt in de gezondheidszorg, ook in ons land. Zo voerde België enkele decennia geleden een nudge in de wetgeving rond orgaandonatie. Sommige landen hebben een opt-inbeleid, waarbij je geen orgaandonor bent tenzij je aangeeft dat je wel donor wil zijn. Andere landen hebben een opt-outbeleid waarbij iedereen standaard orgaandonor is tenzij je aangeeft dat je geen donor wil zijn. De wet van 13 juni 1986 8 betreffende het wegnemen en transplanteren van organen voerde het opt out-systeem in. Het verschil in percentage donoren is enorm. Het Belgische systeem maakt dat het aantal weigeringen beduidend lager ligt dan in landen waar de familie een actievere beslissing moet nemen.

Dat uit zich ook in de cijfers. België heeft bijna 30 orgaandonoren per miljoen inwoners, terwijl Nederland en Duitsland er ongeveer 15 per miljoen inwoners tellen In. Dat maakt dat ons land een voorbeeldrol heeft gespeeld op het vlak van het afstaan van organen.

Steeds meer beleidsmakers pleiten daarom om het gebruik van nudging in de gezondheidszorg door te voeren.

Een recenter Belgisch voorbeeld van nudging is het mondzorgtraject waarbij patiënten die regelmatig naar de tandarts gaan een hogere terug­ betaling krijgen dan wie dat niet doet.

De resultaten lijken in eerste instantie gunstig te zijn Ook zorgverleners kunnen via ‘nudging’ benaderd worden. In een Amerikaans experiment verschenen in de JAMA van 2016 9 werd in

6

Intervisie_15_sept2017.indd 6

29-08-2017 11:45

47 huisartsenpraktijken 248 huisartsen onderworpen aan één of meerdere gedragsinterventies op het vlak van voorschrijven van antibiotica. In de eerste groep van praktijken ontving de arts die antibiotica voorschreef wanneer het niet gepast was een aan het elektronisch medisch dossier gerelateerd bericht dat antibiotica niet de meest aangewezen behandelingsvorm was met opgave van alternatieve behandelingen.

In de tweede groep werd bij een antibioticavoorschrift een rechtvaardiging voor dat voorschrift gevraagd of de optie aan te klikken dat er geen verantwoording zou worden gegeven.

De derde groep ontving maandelijks een e-mail waarin men een evaluatie kreeg als goed presterend voor wie gepast antibiotica voorschreef of niet goed presterend voor wie teveel antibiotica voorschreef.

De beste resultaten (vermindering van 23 % voorschriften naar 5 %) werden gehaald in de groep die een verantwoording moest geven voor het voorschrijven (of de optie ‘geen verantwoording’).

Ook de groep die maandelijks feedback kreeg (van 19,9 % naar 3,7 %). Ook in de groep die een elektronisch bericht kreeg was er een vermindering (van 22 % naar 6 %) maar de vermindering was significant kleiner dan in de andere groepen.

Is ‘nudging’ nu zaligmakend?

Critici wijzen naar het beperkt effect in de tijd, de twijfels over bestaande effecten en het nut voor bepaalde types van ‘nudging’ in bepaalde beleidsdomeinen.

Daarnaast moet de keuzevrijheid die gegarandeerd wordt ook realistisch, economisch en sociaal haalbaar zijn. De ‘hype’ van de gezonde voeding en alle initiatieven die het eten van gezonde voeding promoten zijn een zegen voor de volksgezondheid maar zolang bepaalde groepen in onze samenleving zich vaak ‘gezonde’ voeding niet kunnen permitteren vanuit sociaal of econo-

misch oogpunt en ‘gedwongen’ worden te kiezen voor het vaak goedkopere ‘junk food’ zal ‘nudging’ te weinig resultaat opleveren Nudging lijkt een nuttig instrument, ook in de gezondheidszorg, om het gedrag van zowel de burgers als de zorgverleners te sturen vanuit het beleid maar er blijven heel wat vraagtekens over de toepassing.

Een veralgemeende toepassing kan enkel na proef­ondervindelijke resultaten vanop het terrein.

Wordt vervolgd …

Bart Demyttenaere

1. www.ncpa.org/pdfs/businessEcono072008.pdf 2. https://docs.vlaamsparlement.be/docs/stukken/2015-2016/g852-1.pdf 3. www.dekamer.be/FLWB/PDF/54/2474/54K2474001.pdf 4. Een heuristiek is een vuistregel. Deze zijn nodig om het dagelijks leven door te komen, anders zouden mensen eeuwig stilstaan bij beslissingen van het doen en laten van handelingen 5. http://selfregulationlab.nl/wp-content/uploads/2014/01/Eindrapport_Nuding_in_de_Publieke_Gezondheidszorg.pdf 6. Een heuristiek wordt vaak gebruikt in de betekenis van een (vuist)regel die ervoor zorgt dat er minder operaties nodig zijn om tot de oplossing van een probleem te komen. In deze zin is het ook beter bekend als ezelsbruggetje of geheugensteuntjes. Heuristieken kunnen ook foutief gebruikt worden (bijvoorbeeld beroemde of succesvolle mensen hebben eerder gelijk dan onbekende mensen). De meeste heuristieken gebruiken we impliciet (onbewust).

7. Hallsworth, M., Berry, D., Sanders, M., Sallis, A., King, D., Vlaev, I., & Darzi, A. (2015). Stating appointment costs in SMS reminders reduces missed hospital appointments: findings from Two randomised controlled trials. PloS one, 10(9), e0137306.

8. http://vlex.be/vid/wet-wegnemen-transplanteren-organen-61177712 9. Meeker, D., Linder, J. A., Fox, C. R., Friedberg, M. W., Persell, S. D., Goldstein, N. J., ... & Doctor, J. N. (2016). Effect of behavioral interventions on inappropriate antibiotic prescribing among primary care practices: a randomized clinical trial.

Jama, 315(6), 562-570.

7

Intervisie_15_sept2017.indd 7

29-08-2017 11:45

Mensen met dementie tellen mee Het Vlaamse Transitieplan Dementiekundige Basiszorg van minister Vandeurzen bestaat al 3 jaar en kan gelezen worden als een aanvulling op het Vlaamse Dementieplan. Het Transitieplan roept op om meer aandacht te hebben voor dementiekundige basiszorg.

Alle ziekenfondsen staan achter dit initiatief en zetten zich in voor personen met dementie en hun omgeving, zowel thuis als in een voorziening.

om binnen de week contact op te nemen met de cliënt/mantelzorger en een gratis huisbezoek voor te stellen.

• Tijdens het huisbezoek wordt nagegaan op welke manier het ziekenfonds jouw cliënt/ mantelzorger zo goed mogelijk kan ondersteunen.

• Indien je dit wenst, brengt de maatschappelijk werker je op de hoogte van het resultaat van het huisbezoek.

De voorbije jaren werd sterk ingezet op vorming en begeleiding

Het Contactpunt Dementie is te bereiken op het nummer 078/05.08.19 of via mail naar: contactpuntdementie@dmwvlaanderen.be.

Het contactpunt is 24 op 24 uur bereikbaar.

Alle maatschappelijk werkers van de ziekenfondsen in Vlaanderen kregen een meerdaagse vorming. De vorming biedt een inzicht in de diagnose, de symptomen en de behandeling van de verschillende vormen van dementie. Ze biedt ook handvaten voor alle betrokkenen om met dementie om te gaan en wijst op mogelijke valkuilen.

De Alzheimer Code maakt dementie bespreekbaar Van 14 september tot 30 november 2017 kan je in heel Vlaanderen tentoonstellingen, theater- en filmvoorstellingen, muziekactiviteiten en lezingen bijwonen. Allemaal gaan ze over dementie.

Met deze acties en projecten vraagt De Alzheimer Code aandacht voor een genuanceerde en respectvolle beeldvorming van dementie.

Samen met de andere ziekenfondsen in Vlaanderen, ondersteunen de Socialistische Mutualiteiten De Alzheimer Code voluit. Bekijk het volledige programma op www.alzheimercode.be.

S-plus maakt voelschorten voor mensen met dementie S-plus, de seniorenvereniging van de Socialistische Mutualiteiten, organiseert workshops voelschorten maken. De schorten zijn bekleed met kleurrijke linten, belletjes, zachte en ruwe lapjes. Hij dient om de zintuigen te prikkelen en kan gebruikt worden bij mensen in een verder gevorderd stadium van dementie. Alle informatie vind je op www.voelschorten.be.

Mieke de Smet

Veel verzorgenden en basiswerkers in de thuiszorgorganisaties kregen een gelijkaardige vorming. Zo hebben personen met dementie de garantie dat er in hun nabije omgeving personeel ter beschikking staat dat voeling heeft met de ziekte en de impact hiervan.

Veel ziekenfondsen nemen nog meer initiatieven, zoals praatcafés, psycho-educatieve sessies voor mantelzorgers, aangepaste (zorg) vakanties …

Het Contactpunt Dementie voor professionals Het Contactpunt Dementie is opgericht door de ziekenfondsen in samenwerking met de alarmcentrale Mutas. Het principe is simpel: wie als professional (zij het arts, sociaal werker of zelfs postbode) in aanraking komt met een persoon met dementie die nood heeft aan meer zorg en begeleiding, kan contact opnemen met het Contactpunt Dementie.

Hoe verloopt een contactname bij het Contactpunt Dementie?

• Bij contactname worden enkele persoonsgegevens van jezelf en jouw cliënt/mantelzorger genoteerd.

• De Dienst Maatschappelijk Werk van het ziekenfonds van jouw cliënt engageert zich

Colofon InterVisie is een informatieblad van de Socialistische Mutualiteiten voor de arts, uitgegeven door het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten.

Redactieadres: InterVisie • Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel • T 02 515 04 61 • F 02 515 06 52 •

Intervisie_15_sept2017.indd 8

E intervisie@socmut.be Hoofdredactie: Dr. Bart Demyttenaere Aan dit nummer werkten mee: Joeri Guillaume, Matthias Neelen, Rik Thys, Gwen Muylaert, Bart Demyttenaere, Mieke De Smet Lay-out: Inge Raemaekers

Druk: All-in-Media Verantwoordelijke uitgever: Paul Callewaert, Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel Afgiftekantoor: Brussel X, driemaandelijks tijdschrift, derde trimester 2017

29-08-2017 11:45