Informatieblad van Solidaris voor de arts
De overstap maken
Adviserend arts worden? Je blijft dokter en wordt zoveel meer.
6
ADHD Een bevraging van specialisten onderstreept de noodzaak aan een zorgtraject ADHD.
De rol van multidisciplinair overleg p.4
Ben jij mee? Met de vakpers, de omzendbrieven, het laatste nieuws? Werken in de gezondheidszorg vereist een ongebreidelde leergierigheid. Maar met alles mee zijn, dat kan niet, daarvoor is er nooit genoeg tijd.
Daarom selecteert Nathan Wittock voor jou enkele recente, al dan niet ophefmakende publicaties uit de nieuwsbrieven van wetenschappelijke tijdschriften op het snijvlak van gezondheid, zorg en sociale wetenschappen. Nathan is stafmedewerker gezondheidszorgbeleid van onze studiedienst en presenteert jou alles wat je moet weten – met een kwinkslag. En zo is iedereen mee.
Dinneweth, J., & Gadeyne, S. (2024).
Socioeconomic Disparities in Neurodegenerative Disease
Mortality: A Population-Based Study among Belgian Men and Women Aged 65 or Older. INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing, 61, 00469580241237113.
In de internationale literatuur geen gebrek aan studies over de VS, Canada of de Scandinavische landen. Minder vertegenwoordigd: België. Wanneer er dan toch een interessante studie verschijnt in een internationaal tijdschrift, mogen we die niet links laten liggen. Het zeer recent verschenen studiewerk van Dinneweth en Gadeyne, onderzoekers aan de VUB, genoot dan ook mijn volle aandacht.
Dinneweth en Gadeyne bestudeerden welke bevolkingsgroepen disproportioneel geconfronteerd worden met mortaliteitsrisico’s verbonden aan dementie, parkinson en neuromotorische aandoeningen. Op basis van gegevens over alle inwoners boven de 65 jaar tussen 2011 en 2016 (1,9 miljoen mensen).
De onderzoekers focusten op het verband tussen sociaaleconomische status (gemeten via inkomen en opleidingsniveau) en gingen na of er een verschil was tussen ouderen in woonzorgcentra tegenover zij die thuis woonden. Ze hielden ook rekening met geslacht en leeftijd. De mortaliteitsrisico’s bestudeerden ze aan de hand van doodsoorzaak op de overlijdensakte. Over het algemeen tonen de resultaten dat personen met een hoger opleidingsniveau een lager mortaliteitsrisico hebben dan personen met een lager opleidingsniveau, en dat voor de verzamelde types ziektebeelden en voor dementie specifiek. Een verklaring uit de literatuur is de ‘cognitieve reserve’, die stelt dat een hogere opleiding de gezondheid van het
NATHAN WITTOCK
brein in de hand werkt en het beschermt tegen neurodegeneratie. Opvallend genoeg vonden de onderzoekers voor parkinson en neuromotorische stoornissen dat de laagste opleidingscategorie een verlaagd (!) mortaliteitsrisico had ten opzichte van de hoogst opgeleiden. Dit gold voor de mannelijke populatie ouder dan 85. Ook bij vrouwen van 75-85 werd een verlaagd risico vastgesteld voor lagere opleidingscategorieën.
Wat inkomen betreft zien we bij mannen in de lagere inkomenscategorieën een verhoogd risico voor de verzameling van neurodegeneratieve aandoeningen, dementie en parkinson. Bij parkinson geldt dit enkel in de laagste leeftijdsgroep (65-75). Voor dementie en de verzamelgroep geldt het voor de 2 laagste categorieën. Bij vrouwen werden gelijkaardige verbanden vastgesteld.
De verhoogde risico’s voor lagere inkomenscategorieën, zo poneren de onderzoekers, kunnen verklaard worden door ongelijke toegang tot levenslang leren/cognitieve training, gezonde voeding en verschillen in cardiovasculaire risico’s. Dat een dergelijk verhoogd risico wegvalt in de oudste groepen van de sample kan verklaard worden door de ‘leeftijd als afvlakker’-hypothese. Hoe hoger de leeftijd, hoe meer de geaccumuleerde voordelen worden afgezwakt (door algemene fysieke problemen).
Wat betreft de residentiële ouderenzorg, ten slotte, stelden de onderzoekers vast dat ouderen in een woonzorgcentrum een hoger mortaliteitsrisico kennen dan zij die thuis woonden. Ook hier kan de sociaaleconomische positie een beschermende factor zijn. Hoger opgeleiden blijken een lager risico te kennen dan lager opgeleiden. Dat verband is het meest uitgesproken voor dementie. Inkomensverschillen blijken voor deze populatie dan weer minder relevant. Dat kan ermee te maken hebben dat wie in de institutionele zorgsetting leeft een meer rechtstreekse en continue toegang tot geneeskundige verzorging heeft. Ongelijkheden herkennen is een eerste stap om ze weg te werken. De studie van Dinne weth en Gadeyne helpt ons op weg.
Vatten we het even samen?
Redactieadres
In de praktijk, Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel indepraktijk@solidaris.be
Redactie
Hoofdredactie Bart Demyttenaere
Eindredactie Dimitri Neyt
Auteurs Roeland Byl, Bart Demyttenaere, Anneleen De Sadeleer, Dimitri Neyt, Nathan Wittock
Vormgeving
Jeroen Migneaux — 3-4-3
Druk
Bredero Graphics
Verantwoordelijke uitgever
Wat beschermt ouderen tegen neurodegeneratieve ziekten? Uit interessant Belgisch onderzoek blijken opleiding en inkomen beschermende factoren te zijn. In een woonzorgcentrum beschermt een hogere opleiding méér dan bij wie thuis woont, terwijl het voor inkomen net omgekeerd is.
Paul Callewaert, Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel
Afgiftekantoor
Brussel X, driemaandelijks tijdschrift, de trimester 2024
Abonneren www.solidaris.be/abonneren
Adreswijziging of uitschrijven indepraktijk@solidaris.be
In de praktijk is een informatieblad van Solidaris voor de arts. 4 keer per jaar informeren we specialisten en huisartsen over de ziekteverzekering, medische ontwikkelingen en de dienstverlening van ons ziekenfonds voor jou en je patiënt.
DIMITRI NEYT
Arts word je omdat je iets wil betekenen voor mensen, en dat doe je elke dag in je praktijk. Maar met jouw medische kennis en ervaring, en alle vaardigheden die je in je opleiding en praktijk verwerft, is dat lang niet de enige uitdaging die je op het lijf is geschreven. Al eens gedacht aan adviserend arts worden?
Wat doe je als adviserend arts?
Een adviserend arts heeft een gevarieerd takenpakket met ruimte voor specialisering. Komen zeker aan bod:
Iets voor jou?
Terug naar werk
Om langdurig zieken op weg te helpen in hun terugkeer naar de arbeidsmarkt, is er de laatste jaren véél veranderd. Dankzij terug naar werk-trajecten en dito coördinatoren, kunnen we onze leden beter bijstaan. Als adviserend arts sta je in voor de medische beoordeling van iemands capaciteiten en adviseer je mensen die deeltijds beginnen te werken of op zoek moeten naar ander werk.
Wanneer artsen de stap zetten naar Solidaris, doen ze dat meestal omdat ze hun sociaal engagement – de reden waarom ze arts zijn geworden – willen verdiepen. Een goed adviserend arts moet sociaal voelend en empathisch zijn. Die moet goed kunnen samenwerken, maar ook diplomatisch en overtuigend kunnen zijn. Die kan helder communiceren, zowel naar patiënten als naar andere zorgverleners en naar werkgevers. Adviserend arts Dessie Roothans vertelt: “Overleg is een constante in onze job. Ik heb regelmatig contact met huisartsen, specialisten en bedrijfsartsen. Zo hou ik ook vinger aan de pols met gevarieerde pathologieën.”
Waarom werken bij Solidaris?
Overleg en teamwork
Medische controles
Een van je taken is om medische controles uit te voeren op arbeidsongeschiktheid en gezondheidszorgen. Je bestudeert en evalueert aanvragen voor terugbetaling van gezondheidszorgen, dossiers arbeidsongeschiktheid, arbeidsongevallen, medische fouten … Met je bril als medicus, maar evengoed met het oog op een zo goed mogelijke besteding van de middelen van onze sociale zekerheid. En dankzij je raadplegingen heb je veel menselijk contact en kom je in aanraking met allerlei ziektebeelden.
Je staat er nooit alleen voor. Onze adviserend artsen werken in een multidisciplinair team van artsen, verpleegkundigen, kinesisten, psychologen en terug naar werk-coördinatoren. Iedere collega kan zich specialiseren.
Persoonlijk contact
Van collegiaal contact met behandelend artsen tot een telefoontje naar de arbeidsarts, als adviserend arts zie en hoor je veel mensen. Ook onze leden, van wie je de dossiers persoonlijk opvolgt.
Behalve een maatschappelijk relevante job, biedt Solidaris je een zekere toekomst en een goed evenwicht tussen werk en privé. “Het grootste verschil”, vertelt een van de collega’s na zijn overstap, “is dat je weer een privéleven hebt. Tijd voor je gezin, om boeken te lezen, om naar symposia te gaan.” Als adviserend arts bij Solidaris mag je rekenen op:
• een voltijds of deeltijds contract van onbepaalde duur
• een vast loon, maaltijdcheques, groepsverzekering, hospitalisatieverzekering, 13de maand …
• regelmatige werkuren, géén avond-, nacht- of weekendwerk
• dicht bij huis werken
• training on the job en postuniversitaire opleiding verzekeringsgeneeskunde op onze kosten.
Bijscholing
Op de hoogte blijven van zowel sociale wetgeving als medische ontwikkelingen is belangrijk in je job. Je blijft bij via de vakpers, kan symposia bijwonen en krijgt on-the-job training.
Een weloverwogen keuze over jouw toekomst maak je natuurlijk niet op 1-2-3.
Dat begrijpen we. Daarom kan je met al je vragen terecht bij dr. Mireille De Bruyn, via e-mail naar mireille.debruyn@solidaris.be of telefonisch op 0474 72 21 39
Alle openstaande vacatures vind je op jobs.solidaris-vlaanderen.be
2 andere zorgverleners
Voor iemand met een heel complexe zorgsituatie kan een multidisciplinair overleg of MDO georganiseerd worden. Een MDO brengt de situatie in kaart en laat verschillende zorgverleners bekijken hoe de situatie verbeterd kan worden. Wij spraken met Vivian Leroux en Jolien Poel, beide overlegcoördinator bij Solidaris.
In welke situaties is een multidisciplinair overleg nuttig?
“Een MDO is vooral nuttig in situaties waarbij het niet goed gaat met een persoon en de zorgen niet op elkaar afgestemd raken. Er zijn problemen of
kwetsbaarheden in verschillende levensdomeinen: ziektes of gezondheidsproblemen, financiële problemen, een moeilijke woonsituatie, geen sociaal vangnet …”, legt Vivian Leroux uit, overlegcoördinator bij Solidaris Oost-Vlaanderen. “In zo’n ontspoorde situatie kan het nuttig zijn om
alle zorgverleners waarmee de persoon contact heeft samen te brengen. Ook de zorgbehoevende en de mantelzorgers zijn het best bij het gesprek. Samen bekijken we welke stappen kunnen gezet worden om de situatie leefbaarder te maken.”
“Onlangs had ik een overleg met een oudere dame die in een woonzorgcentrum woonde maar daar was weggehaald door haar echtgenoot, ook al was de vrouw wel gelukkig in het woonzorgcentrum en had ze daar alle zorg die ze nodig had. Eenmaal de vrouw terug thuis woonde, ging het veel slechter met haar: ze viel vaak, voelde zich mentaal en fysiek niet goed en er waren ook financiële problemen. Met het multidisciplinair overleg werden de nodige stappen gezet om de vrouw weer naar het woonzorgcentrum te krijgen en om de dochter van de vrouw bewindvoerder te maken,” vertelt Vivian.
Jolien vult aan: “Ik zie ook regelmatig situaties waarbij jonge gezinnen worstelen met problemen in allerlei levensdomeinen: op financieel vlak, maar ook op vlak van opvoeding, dagbesteding, thuiszorg … Zo had ik onlangs een MDO over een gezin waarbij de moeder zwaar ziek was en de vader zijn job verloren had door besparingen. De kinderen hadden door de moeilijke thuissituatie leer- en gedragsproblemen op school. Het CLB trok aan de alarmbel, maar zij hadden geen totaalbeeld van de thuissituatie. Dankzij het MDO konden we met alle zorgverleners kijken hoe we de situatie voor ouders én kinderen beter konden maken.”
Als overlegcoördinator regel je eerst en vooral de praktische organisatie van het overleg. We contacteren de verschillende zorgverleners, spreken een datum en locatie af en contacteren de cliënt en ook de mantelzorgers.
Wat is de rol van een overlegcoördinator?
“Als overlegcoördinator regel je eerst en vooral de praktische organisatie van het overleg. We contacteren de verschillende zorgverleners, spreken een datum en locatie af en contacteren de cliënt en ook de mantelzorgers. Zo krijgen we een goed beeld van de situatie voor het overleg. De situaties die we zien worden ook steeds complexer, waardoor die voorbereiding en de rol van overlegcoördinator heel belangrijk wordt,” legt Jolien Poel, overlegcoordinator bij Solidaris Antwerpen, uit. “Tijdens het overleg fungeren we als neutrale partij. We zorgen dat iedereen aan het woord komt en dat het gesprek niet uit de hand loopt. We proberen ook een consensus te vinden waarin de cliënt en de betrokken zorgverleners zich kunnen vinden. Na het gesprek maken we een verslag met alle afspraken. Dat verslag wordt naar de cliënt en alle zorgverleners verstuurd.”
“De dienst maatschappelijk werk van een ziekenfonds neemt vaak de overlegcoordinatie op zich. Een ziekenfonds heeft veelal een centrale rol in de medische en financiële situatie van een persoon. Soli-
daris heeft ook in elke provincie overlegcoördinatoren die zich volledig focussen op multidisciplinaire overleggen en daar dus een expertise in hebben.”
“Het is belangrijk om een erkende overlegcoördinator te hebben die het multidisciplinair overleg in goede banen leidt. Als de overlegcoördinator erkend is door de overheid, en aan alle bijkomende voorwaarden wordt voldaan, kan het overleg vergoed worden. Alle ziekenfondsen in Vlaanderen zijn erkend door de overheid. Ook heel wat OCMW’s en thuiszorgorganisaties zijn erkende overlegcoördinatoren. Wanneer de overlegcoördinator niet erkend is, kan geen enkele zorgverlener vergoed worden voor het MDO,” zegt Jolien.
Waarom is het belangrijk dat een huisarts aanwezig is tijdens een MDO?
“Een huisarts is de ‘meneer pastoor’ van de 21ste eeuw,” zegt Vivian. “Dat klopt, de huisarts is een vertrouwenspersoon voor veel mensen. Een huisarts fungeert als eerste aanspreekpunt voor heel wat vragen, ook niet-medische,” vult Jolien aan. “De huisarts heeft vaak een goed beeld van de cliënt, de medische toestand van de cliënt en de thuissituatie. Daarom is die een onmisbare schakel in een multidisciplinair overleg.”
“Een multidisciplinair overleg is enkel vergoedbaar wanneer een huisarts of psychiater en minstens 2 andere eerstelijnszorgverleners aanwezig zijn. Daarnaast moet het overleg ook georganiseerd worden door een erkende overlegcoördinator. Enkel als aan deze voorwaar-
Efficiëntie voorop
Solidaris is een grote voorstander van het deelnemen aan een MDO op afstand, via telefoon of videocall. De tijd van huisartsen en psychiaters is zo beperkt dat we er alles aan moeten doen om de deelname aan een MDO zo eenvoudig en tijdsefficiënt mogelijk te maken. Solidaris stelt zich ook vragen of het wel nodig is in bepaalde situaties dat een huisarts of psychiater verplicht aanwezig is. Bijvoorbeeld voor iemand die geen vaste huisarts heeft, is dat allesbehalve nuttig.
den voldaan wordt kunnen alle partijen vergoed worden voor het overleg. De huisarts of psychiater mag fysiek bij het overleg zijn, maar mag ook telefonisch of via videocall het overleg bijwonen.”
“De samenstelling van een MDO verschilt sterk en is heel afhankelijk van de situatie van de zorgbehoevende. Maar de huisarts of psychiater zijn sowieso aanwezig,” verduidelijkt Jolien. “Per jaar kan maar 1 vergoedbaar MDO georganiseerd worden voor een persoon. Het is dus belangrijk dat goed ingeschat wordt of een multidisciplinair overleg een meerwaarde is voor de zorgbehoevende voor een MDO georganiseerd wordt,” zegt Jolien Poel, overlegcoördinator bij Solidaris Antwerpen.
Als een huisarts denkt dat zo’n overleg nuttig kan zijn, wat moet die dan doen?
“Iedereen kan een aanvraag doen om een multidisciplinair overleg te organiseren: de patiënt en mantelzorgers, maar ook de huisarts en andere zorgverleners. Een goede eerste stap is om contact op te nemen met het ziekenfonds van de zorgbehoevende. Het ziekenfonds is een eerste aanspreekpunt en kan een overlegcoördinator aanstellen. Het ziekenfonds kan de verkenning doen van de situatie en stappen ondernemen om het MDO te organiseren,” vertelt Vivian Leroux.
Vragen over een multidisciplinair overleg? Mail ons!
• Antwerpen: overlegcoordinatie.ant@solidaris.be
• Limburg: ergotherapie.lim@solidaris.be
• Oost-Vlaanderen: overlegcoordinatie.ovl@solidaris.be
• Vlaams-Brabant: mdo.bra@solidaris.be
• West-Vlaanderen: dmw.wvl@solidaris.be
Meisjes met ADHD vaker last van concentratieproblemen en veel minder of niet van hyperactiviteit.
ROELAND BYL
Er moet een zorgtraject ADHD komen. Dat valt te besluiten uit onze bevraging van artsenspecialisten. Solidaris deed die enquête samen met ZitStil, de vereniging van ouders van kinderen met ADHD. Zo’n zorgtraject vergt investeringen in zowel medicamenteuze als nietmedicamenteuze behandelingen.
Het huidige beleid voor de terugbetaling van ADHD-medicatie is te beperkend. Dat concluderen we uit een bevraging van artsen-specialisten die Solidaris samen met ZitStil, de oudervereniging voor ouders van kinderen met ADHD, heeft gedaan. Kijk de volledige studie in op corporate.solidaris-vlaanderen.be/onderzoek.
Hiaten in de terugbetaling
De gevolgen van dat starre beleid? De grote meerderheid van de ondervraagde artsen geeft aan dat ze door de huidige terugbetalingsregeling niet altijd de meest geschikte ADHD-medicatie kunnen voorschrijven. Bijna de helft van de respondenten zegt bovendien dat een therapie met niet-terugbetaalde ADHD-medicatie vaak (38%) tot heel vaak (15%) niet opgestart wordt, of gestopt wordt om financiële redenen (zie grafiek)
Voorts is het problematisch dat bij gelijktijdig gebruik er slechts één vorm van methylfenidaat, de stofnaam van het bekende Rilatine, wordt terugbetaald. Vaak volstaat dat niet voor een goede behandeling. Wanneer een kind ‘s morgens een langwerkende vorm van methylfenidaat inneemt, maar er om 16 uur een extra dosis kortwerkende medicatie nodig is, moeten ouders die kortwerkende medicatie zelf betalen.
Er is bovendien geen terugbetaling voor alternatieven van methylfenidaat. Volgens recent onderzoek heeft het bewuste geneesmiddel nochtans bij 30% van de kinderen die ermee starten niet het beoogde resultaat. Andere kinderen hebben last van bijwerkingen. Maar andere geneesmiddelen die in dat geval beter zouden kunnen passen, worden niet terugbetaald.
Erger nog is dat hyperactiviteit een van de noodzakelijke criteria voor terugbetaling is. Nochtans hebben meisjes met ADHD vaker last van concentratieproblemen en veel minder of niet van hyperactiviteit. De starre terugbetalingsregels maken dat zij nu veel minder vaak recht hebben op de terugbetaling. Nochtans is ook bewezen dat in deze gevallen een behandeling met methylfenidaat een verschil kan maken.
Ook het feit dat de terugbetaling van de medicatie stopt vanaf 18 jaar, vindt 94% van de artsen die deelnamen aan onze enquête, problematisch. ADHD is een diagnose die meestal al gesteld wordt in de kindertijd, maar de klachten blijven bij meer dan de helft van de mensen doorlopen tot in de volwassenheid. Er zijn bovendien mensen
Hoe frequent gebeurt het dat een therapie met niet-terugbetaalde ADHD-medicatie omwille van de kostprijs voor de patiënt niet wordt opgestart of door de ouders wordt gestopt of beperkt om financiële redenen?
van alle artsen die deelnamen aan onze enquête, vinden het problematisch dat de terugbetaling van medicatie wordt stop gezet vanaf 18 jaar 94%
met ADHD die pas op volwassen leeftijd de diagnose krijgen.
Ten slotte schort er iets aan het aanbod en vergoeding van niet-medicamenteuze behandelingen. Psycho-educatie, oudertraining en vaardigheidstrainingen worden in de verplichte ziekteverzekering niet terugbetaald. Veel artsen-specialisten vinden dat ze terugbetaald zouden moeten worden. Het gaat dan vooral om oudertraining (80%), psycho-educatie over ADHD (71%) en vaardigheidstrainingen (65%). Opvallend: de meerderheid van de ondervraagde artsen denkt dat ze mínder medicatie zouden voorschrijven als er niet-medicamenteuze therapieën terugbetaald zouden worden.
Nood aan mutidisciplinair zorgtraject ADHD is een psychiatrische diagnose die het best multidisciplinair wordt aangepakt. Zowel behandeling op maat met de gepaste geneesmiddelen als een niet-medicamenteuze en ondersteunende aanpak is daarbij noodzakelijk.
Solidaris pleit voor een gestructureerd zorgtraject. Een ADHD-zorgtraject maakt een geïntegreerde aanpak mogelijk. Een coherente aanpak op diverse fronten verbetert de zorg voor mensen met ADHD en helpt mogelijk het gebruik van Rila-
tine, dat door sommigen als problematisch wordt aangezien, te optimaliseren.
Om dat te bereiken zijn investeringen noodzakelijk. Zo moeten we het aanbod van kinderpsychiaters en psychologen vergroten om tijdig de diagnose te kunnen stellen en therapie binnen een redelijke termijn te kunnen opstarten. Tijdelijk kunnen eventueel andere specialisten zoals kinderartsen de behandeling initiëren. We pleiten ook om evidence-based diagnostische testen te vergoeden in een globaal forfait.
We vragen dat de overheid het gesprek met farmabedrijven opstart zodat ze waar nodig een terugbetalingsaanvraag indienen. Daarbij zijn billijke prijzen en minder rigide terugbetalingsregels cruciaal.
In het zorgtraject zou een ‘terugbetalingskorf’ voor ADHD-medicatie moeten zitten.
Op die manier kunnen artsen een behandeling op maat voorzien. Daarbij moet ook terugbetaling komen voor alle vormen van ADHD, niet enkel in het geval van hyperactiviteit.
Zoals het medische veld dat zelf voorstelt, vinden we het logisch dat in terugbetaling voor niet-medicamenteuze behandelingen binnen een multidisciplinaire context budget wordt voorzien.
ADHD stopt niet op de 18e verjaardag. Daarom vragen we dat het gebruik van ADHD-medicatie buiten de huidige leeftijdsgrenzen onderzocht wordt.
BART DEMYTTENAERE
Efficiëntie, kwaliteit, expertise, kostenbeheersing. Daarom draait de concentratiebeweging of centralisatie die we vandaag in de zorg zien, en dan vooral bij complexe zorg, chirurgische ingrepen en complexe pathologieën. Hoe zorgen we ervoor dat deze beweging naar minder, maar meer gespecialiseerde ziekenhuizen ook een meerwaarde oplevert voor de patiënt?
Concentratie betekent het beperken van specifieke ingrepen en behandelingen tot enkele expert- of referentiecentra op basis van minimale jaarlijkse behandelvolumes. Zo is er de laatste decennia veel te doen rond concentratie van complexe heelkundige ingrepen bij een aantal kankers. Denk maar aan complexe slokdarm- of pancreaschirurgie, borstklinieken en cardiale centra.
Waarom concentratie
De onderliggende redenering is dat er een relatie is tussen een hoger behandelvolume en een betere kwaliteit van zorg. Hoewel dit in een aantal situaties inderdaad het geval is, is deze relatie niet altijd
duidelijk aangetoond en vaak weinig tot helemaal niet onderzocht.
Wat al uitgebreid werd bestudeerd, is de relatie tussen behandelvolume en een aantal relevante uitkomsten, zoals postoperatieve mortaliteit. Met name als het gaat over technisch moeilijke of risicovolle ingrepen, zoals coronaire bypass, transplantatiechirurgie, pancreaschirurgie of slokdarmchirurgie.
Waarom is die relatie er? Dat een chirurg die vaak dezelfde complexe ingreep uitvoert meer bedreven is, en dus een hogere kwaliteit oplevert, klinkt zeer aannemelijk. Toch is het meestal niet zó eenvoudig. De relatie tussen volume en kwaliteit wordt door heel wat factoren beïnvloed. De kenmerken en kwaliteit van de organisatie waarin de interventie zich ontplooit en de samenstelling en ervaring van de teams voor, tijdens en na de ingreep zijn evenzeer van belang.
De relatie kan vanuit verschillende invalshoeken bekeken worden. De maatschappelijke insteek focust op de kwaliteit, toegankelijkheid en efficiëntie van de zorg, terwijl het voor ziekenhuisorganisaties en zorgprofessionals vaak draait om expertise, multidisciplinaire samenwerking en erkenning. Vanuit het organisatieperspectief lijken voor de bestuurders van ziekenhuizen 2 aspecten een belangrijke rol te spelen bij de beoordeling van de impact van de concentratie op hun organisatie: de strategische positionering ten opzichte van andere ziekenhuizen en efficiëntere bedrijfsvoering
Voor de zorgprofessional kan dat eerste aspect niet losgekoppeld worden van issues zoals personeelsschaarste, bestaffing en toegang tot tijdslots voor operatieve ingrepen. Nadeel van de concentratie, voor sommige zorgverleners althans, blijkt een grotere eentonigheid. Ook heeft concentratie soms nadelige effecten voor collega‐specialisten binnen hetzelfde ziekenhuis door bijvoorbeeld productieverlies bij andere disciplines, zoals anesthesie.
Vanuit maatschappelijk perspectief zou concentratie van zorg moeten bijdragen aan de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Kwaliteit is echter niet altijd de meest primordiale drijfveer. Toegankelijkheid komt door zorgconcentratie vaak in het gedrang door onaangepaste geografische spreiding en onaanvaardbaar lange wachttijden en dient zeker terdege in rekening gebracht. Vanuit de betaalbaarheid van de zorg is het opvallend dat in de onderzochte settings, de volumevergroting in een aantal gevallen juist tot hogere kosten heeft geleid (bijvoorbeeld bij concentratie van
hartfalen). De redenen daarvoor variëren: verhuis- en verbouwingskosten, oprichting van nieuwe locaties, toename in pearsoneelskosten …
Voor de patient is de kwaliteit van zorg primordiaal. Maar hoe kan die beoordelen wat de kwaliteit van de zorg feitelijk is?
Je geld of je leven
Maar wat is het perspectief vanuit de patiënt? Het patiëntperspectief wordt het minst besproken in de literatuur en als het aan bod komt, dan worden de patiëntcriteria veelal benoemd in publicaties die door andere actoren zijn opgesteld, die patiëntenbelangen trachten te behartigen. Patiënten(organisaties) roeren zich in mindere mate in de discussie over concentratie van zorg.
Zo halen artsen en ziekenhuizen vaak aan dat patiënten bepaalde zorg dicht bij huis willen, zonder dat de stem van de patiënt hierin werd gehoord.
Voor snelle succesvolle ontwikkelingen op het gebied van concentratie van zorg moet ofwel een stevige financiële prikkel bestaan, ofwel moet de levensverwachting van patiënten direct in het geding zijn. Concentratie van zorg blijkt daarmee vooral te gaan over ‘je geld of je leven’.
Om een substantiëlere bijdrage te leveren aan de publieke belangen zal bij het ontwikkelen en implementeren van bepaalde zorgconcentratie en volumevergroting meer aandacht moeten zijn voor het maatschappelijke en het patiëntenperspectief. Dat betekent bijvoorbeeld dat doelstellingen op het gebied van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid beter geformuleerd en gemonitord moeten worden, onder meer door een meer kritische houding van mutualiteiten en patiëntenverenigingen.
Voor de patiënt is de kwaliteit van zorg primordiaal. Maar hoe kan de burger/ patiënt beoordelen wat de kwaliteit van de zorg feitelijk is, of het kwaliteitsverschil tussen ziekenhuizen en artsen onderling?
Kwaliteitswinst moet tastbaar zijn voor de patiënt
Patiënten zijn wel degelijk bereid om vele kilometers verder te reizen om goede zorg te krijgen, maar dan moet de kwaliteit van instellingen en zorg-
verleners ‘leesbaar’ zijn voor diezelfde patiënt. En daar knelt het schoentje voorlopig. Ondanks initiatieven om zorgkwaliteit publiek en leesbaar te maken, blijft de patiënt op z’n honger zitten en zoekt die de zorg dicht bij huis of in de instellingen waar-ie al geruime tijd zorg heeft gekregen.
Zolang de winst in zorgkwaliteit en/ of betaalbaarheid niet duidelijk wordt aangetoond, weegt dit vaak niet op tegen het verlies aan bereikbaarheid. ‘Concentratie van zorg waar mogelijk, zorg dichtbij waar noodzakelijk’ is een vaak gehoorde leuze, maar is in praktijk veel minder duidelijk en evident als vaak wordt gedacht.
Voor beleidsmakers overgaan tot ongebreidelde zorgconcentratie, moeten ze aandacht hebben voor de evidentie en meetbare kwaliteits- en efficiëntiewinsten, een voldoende geografische spreiding en de garantie op voldoende toegankelijkheid en betaalbaarheid. Een hervorming van de ziekenhuisfinanciering zou hier een belangrijke hefboom kunnen zijn, waarbij de incentives op kwaliteitsverbetering liggen en concentratie niet tot financiële onevenwichten in ons ziekenhuislandschap leidt.
Ziekenhuizen en zorgverleners zouden gewezen moeten worden op de schaalvoordelen en een efficiëntere multidisciplinaire samenwerking in het belang van de patiënt en de kwaliteit van zorg. Een open geest voor de ontwikkeling van ‘leesbare’ kwaliteit voor de zorggebruiker of patiënt is hierbij essentieel.
Verzekeraars, zoals de mutualiteiten, zouden zich kritischer moeten opstellen ten opzichte van deze concentratieoefeningen in een perspectief van algemeen maatschappelijk belang en de behartiging van patiënten en hun leden. Toegankelijkheid in zijn diverse dimensies en betaalbaarheid zouden hierbij de leidende drijfveer moeten zijn.
Patiënten zouden hun stem moeten kunnen laten horen in de discussies rond zorgconcentratie en mee denken hoe de zorg zo kwaliteitsvol mogelijk kan geconcentreerd worden. Zij hebben recht op een duidelijk en begrijpelijk zicht op de kwaliteit van zorg bij verschillende instellingen en zorgverleners zodat ze vrij de keuze kunnen maken waar ze hun zorg willen opnemen.
Concentratie van zorg moet een middel blijven en geen doel op zich. Zorgconcentratie is geen religie maar een methodologie om kwaliteit en efficiëntie van zorg duurzaam te verbeteren.