Kvalitets och patientsäkerhetsberättelse 2017 by Södersjukhuset AB

Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Södersjukhuset 2017

Innehållsförteckning

Om kvalitets-och patientsäkerhetsberättelsen

Övergripande mål och strategier

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Hantering av klagomål och synpunkter

Struktur för uppföljning/utvärdering

Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under året

Samverkan med patienter och närstående

Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år

27 28

Om kvalitetsoch patientsäkerhetsberättelsen Den här kvalitetsoch patientsäkerhetsberättelsen är till för att du som patient, närstående, medarbetare eller samarbetspartner ska få en inblick i hur Södersjukhuset arbetar för att ständigt höja kvaliteten i sjukvården. Syftet är att presentera en övergripande bild av våra mål och utmaningar, liksom att ge några konkreta exempel på hur våra medarbetare engagerat och framgångsrikt tar sig an dessa frågor. Vi vet att det finns tydligt samband mellan patientsäkerhet och att medarbetarna i vården känner sig trygga i sina uppdrag. Målet är att hela vår organisation ska präglas av en stark kvalitetsoch patientsäkerhetskultur. En kultur som utgår från vår gemensamma värdegrund, ”för patienten – med patienten”. Patientsäkerhet är grundläggande i vårt kvalitetsutvecklingsarbete, därför arbetar vi med att förbättra förutsättningarna för en säker och trygg vård utifrån ett helhetsperspektiv. Det kan handla om att medarbetarna ska våga rapportera om risker och avvikelser, för att vi ska kunna lära av det inträffade och minimera framtida vårdskador. Det kan vara behovet av en tydlig struktur och ett ledarskap som tar tillvara nytänkande och innovation. Det kan också betyda att vi behöver ha en dialog med patienter och närstående för att fatta olika beslut. Sist men inte minst behöver vi vara nyfikna och uthålliga för att följa utvalda mätetal, ofta under flera år, och att arbeta med ständiga förbättringar. Allt detta har betydelse för kvaliteten och patientsäkerheten i sjukvården. Jag hoppas att du redan har fått en glimt av vårt arbete och vill läsa vidare. Tack på förhand för ditt visade intresse!

Eva Östblom, chefläkare på Södersjukhuset Ps. Om du vill fördjupa dig i kvalitetsresultaten så kan du läsa om dessa i Södersjukhusets årsrapport 2017.

Länk till Årsrapport 2017 http://www.sodersjukhuset.se/organisation

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§

Vår vision och värdegrund Södersjukhuset är hela livets sjukhus. Vi arbetar för patienten och med patienten. Att patienterna ska känna sig välkomna och trygga på Södersjukhuset är grundläggande för oss. Värdegrunden uttrycker vårt förhållningssätt till patienter och varandra och hur vi tar samhällsansvar. Den är ett stöd när vi fattar beslut och agerar så att vi kan skapa värde för dem vi finns till för. Med utbildning och forskning nära patienten, med vårt samhällsengagemang och vår vilja att utveckla vården vill vi att Södersjukhuset ska vara Sveriges ledande akutsjukhus.

Länk till värdegrunden: http://www.sodersjukhuset.se/vardegrund

Utsikt mot Årstaviken från Södersjukhusets södra sida

Våra långsiktliga mål Södersjukhusets strävar efter att erbjuda säker vård med hög kvalitet. Vi arbetar med våra processer, arbetssätt och metoder för att vara effektiva så att ingen behöver vänta i onödan. I vår ambition att förbättra vården vill vi att patienter, medarbetare och samarbetspartner ser oss som ett attraktivt val. Vårt ambition är att arbeta systematiskt på alla nivåer. Utifrån Södersjukhusets långsiktiga mål har vi formulerat delmål på central och lokal nivå som bidrar till Södersjukhusets resultat. För målet säker vård med hög kvalitet har medarbetare formulerat egna personliga utmaningar, som harmoniserar med Södersjukhusets långsiktiga mål.

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1 Det formella ansvaret för kvalitet, patientsäkerhet och verksamhetsutveckling har Södersjukhusets styrelse. Det operativa ansvaret har Södersjukhusets ledningsgrupp. Verksamhetsområdeschefen har ansvaret för patientsäkerhetsarbetet inom sin verksamhet. Första linjens chef ansvarar för att skapa förutsättningar för förbättringsarbete. Alla medarbetare driver och ansvarar för det kontinuerliga förbättringsarbetet utifrån sina egna och patienternas förslag. Utvecklingsdirektören, chefläkarna och medarbetarna på kvalitetsoch utvecklingsavdelningen har en samordnande funktion för Södersjukhusets kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete samt den strategiska verksamhetsutvecklingen. Avdelningen initierar, leder och stödjer sjukhusövergripande och verksamhetsnära satsningar på kvalitet och utveckling. Det är också avdelningens ansvar att sammanställa och återkoppla de sjukhusövergripande resultat som utgör grund för fortsatt förbättringsarbete. Avdelningen består av utvecklingsdirektör, kvalitetsutvecklare, patientombudsman, strategisk verksamhetsutvecklare, sjukhusapotekare, klinisk farmakolog och administratör. Södersjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare är också knuten till avdelningen. Samtliga medarbetare arbetar utifrån sina specifika kompetenser och uppdrag med att stödja sjukhusledningen och verksamhetsområdena för att nå uppsatta mål. Verksamhetsområdescheferna ansvarar för att gällande författningar, riktlinjer och rutiner följs på respektive verksamhetsområde och att vården är säker och har god kvalitet. Varje verksamhetsområde har en verksamhetsutvecklare som är en stödfunktion för ledningsgruppen, förbättringsgrupper och kvalitetsregisteransvariga. Kommunikation och samverkan mellan kvalitetsoch utvecklingsavdelningen och verksamhetsutvecklare sker på regelbundna möten där man för diskussion och beslutar om gemensamma satsnings- och utvecklingsområden.

Södersjukhusets råd, kommittéer, centrala och lokala grupper Södersjukhuset har en organisation för patientsäkerhet som bygger på samverkan mellan det sjukhusövergripande patientsäkerhetsrådet och de lokala multiprofessionella patientsäkerhetsgrupper som finns inom varje verksamhetsområde. Patientsäkerhetsrådet består av chefläkare, verksamhetsområdeschef, första linjens chef, patientombudsman och kvalitetsutvecklare. Rådets uppgift är att utifrån Södersjukhusets resultat och en helhetsbild av patientsäkerhetsarbetet, främja lärande inom organisationen, föreslå och initiera strategiska åtgärder för att minimera risker samt att öka medvetenheten om vilka åtgärder och faktorer som främjar patientsäkerhet.

Patientsäkerhetsrådet är ett rådgivande organ till vd och sjukhusledningen i patientsäkerhetsfrågor. De lokala tvärprofessionella patientsäkerhetsgruppernas ansvar är att ha överblick över avvikelserapporteringen och identifiera förbättringsområden utifrån dessa. Ett viktigt uppdrag är stödja chefer med att följa upp åtgärder som vidtagits efter händelseanalyser och avvikelserapporter, och att återkoppla dem lokalt. Som stöd i patientsäkerhetsarbetet finns också ett antal andra råd och kommittéer inom bland annat omvårdnad, hjärt- och lungräddning, nutrition, läkemedel och hygien. Dessa arbetar strategiskt med att utveckla och förbättra rutiner och arbetssätt inom respektive område. Deltagarna utgörs av olika professioner från olika verksamhetsområden för att få en bred representation och spridning. Vidare är en av Södersjukhusets chefläkare medlem i den landstingsövergripande Patientsäkerhetskommitten.

Vårt sätt att hantera avvikelser Södersjukhuset använder det SLL-gemensamma avvikelsehanteringssystemet HändelseVis, ett webbaserat IT-stöd för rapportering och handläggning av vård-, miljö- och arbetsmiljöavvikelser. Alla medarbetare kan rapportera avvikelser i systemet och nyanställda får introduktion till rapportering som en grundsten i patientsäkerhetsarbetet. Syftet med att rapportera avvikelser är att uppmärksamma risker, tillbud och negativa händelser. Avvikelser på systemnivå, samt allvarligare avvikelser är särskilt angelägna att fånga upp, åtgärda och förebygga. Rapporterna analyseras för att identifiera åtgärder som kan minska risker och förebygga vårdskador. Ansvaret för avvikelsehandläggning ligger på första linjens chef som vid behov delegerar utredningen till den lokala patientsäkerhetsgruppen. Beslut om föreslagna åtgärder och uppföljning tas av första linjens chef, alternativt verksamhetområdeschefen. Ansvaret för handläggning av avvikelser, delegering av utredning och genomförande av åtgärder ligger på chefsnivå.

Förberedelse för provtagning

Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 § SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 § På Södersjukhuset kan patienter och närstående lämna in synpunkter, klagomål och förbättringsförslag på flera olika sätt. Många hör av sig direkt till den aktuella verksamheten och ärendet hanteras lokalt av berörd chef och medarbetare. Andra vänder sig till Södersjukhusets patientombudsman. Denne lämnar råd, hänvisar till rätt instans, hanterar inkomna ärenden och vidarebefordrar dem till den involverade verksamheten. Verksamheterna ansvarar för att utreda det inträffade och för att svara patienter och närstående. Vi strävar efter att man ska få återkoppling så snabbt som möjligt. Patientombudsmannen följer och sammanställer ärenden från olika instanser, till exempel anmälningar enligt lex Maria och övriga ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), ärenden till Patientnämnden och Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF). Den årliga sammanställningen redovisas centralt samt till varje verksamhetsområde, och utgör underlag till förbättringsåtgärder. Sedan årsskiftet 2017/2018 kan vi ta emot synpunkter och klagomål digitalt, antingen direkt till Södersjukhuset AB eller till verksamheten via 1177 vårdguidens e-tjänster. Patienter och närstående kan även enkelt skriva sina synpunkter på ”Låt-oss-veta-kort” och lämna till personal på enheten eller i receptionen i Södersjukhusets huvudentré. Vidare har vi inlett ett förbättringsarbete avseende dokumenthanteringen gällande avvikelser och andra patientärenden i syfte att skapa bättre överblick över pågående ärenden så att vi enkelt kan se att alla ärenden hanteras korrekt och i tid. Det kommer också att ge oss bättre möjligheter att följa upp att föreslagna åtgärder vidtas och utvärderas.

Struktur för uppföljning/utvärdering och egenkontroll SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2 Uppföljning av resultat av patientsäkerhetsarbetet sker regelbundet på lokal och central nivå. Resultat, satsningar och förbättringsåtgärder redovisas på verksamhetsområdenas sidor på intranätet samt i årliga internkontrollrapporter och kvalitetsoch patientsäkerhetsberättelser.

Södersjukhusets styrelse Styrelsen följer upp Södersjukhusets resultat av kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete vid varje styrelsemöte, då någon av verksamhetsområdescheferna rapporterar aktuella lex Maria anmälningar och vilka åtgärder som vidtagits i anslutning till inträffade händelser.

Uppföljning med verksamhetområdesschefer Uppföljning av verksamheten sker mellan Södersjukhusets vd och verksamhetsområdeschefer vid speciella uppföljningsmöten under året. I dessa deltar även chefläkare med ansvar för kvalitet och patientsäkerhet. Det centrala i uppföljningen är verksamhetsplanens mål och aktiviteter. Verksamhetsområdeschefen redogör också för hur de använder resultaten i relevanta kvalitetsregister som underlag för förbättringsarbete och vem som ansvarar för arbetet.

Uppföljning av prioriterade patientsäkerhetsområden Kvalitets- och utvecklingsavdelningen initierar de flesta sjukhusövergripande patientsäkerhetsuppföljningarna. Avdelningens ambition och mål är att skyndsamt sammanställa och återkoppla resultaten på enhets- och verksamhetsområdesnivå så att de kan utgöra grund för fortsatt förbättringsarbete. För att följa utvecklingen presenteras resultaten över tid. Alla resultat finns publicerade på intranätet, tillgängliga för alla medarbetare. Resultaten diskuteras på flera nivåer, från sjukhusledning till respektive råd eller kommitté, samt i nätverk för medarbetare som har ansvar för respektive område. Exempel på områden som följs upp med två punktprevalensmätningar/år: • Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler • Andel patienter som drabbats av en vårdrelaterad infektion • Andel patienter som är riskbedömda avseende risk för trycksår, undernäring och fall, samt andel patienter med ökad risk och om förebyggande åtgärder finns dokumenterade • Andel patienter som drabbats av trycksår • Andel riskpatienter som screeningodlats för anmälningspliktiga resistenta bakterier Exempel på områden som följs upp månadsvis: • Vistelsetider på akutmottagningen • Andel patienter som har fått ett utskrivningsmeddelande med en läkemedelsberättelse • Andel patienter som drabbats av en vårdskada under vårdtiden För att underlätta de lokala förbättringsteamens arbete med att följa resultat och utvärdera förbättringsarbetet har Södersjukhusets avdelning för IT och e-Hälsa, i samarbete med kvalitetsoch utvecklingsavdelningen, utvecklat ett utdataverktyg med flera färdiga applikationer. Genom den kan vi kontinuerligt följa flera av våra kvalitetsindikatorer. Det är bland annat riskbedömning och förebyggande åtgärder vid trycksår, undernäring och fall, samt följsamhet till screeningodling av anmälningspliktiga resistenta bakterier.

Arbete kring händelseanalys

Uppföljning av negativa händelser och vårdskador Negativa händelser som har lett till vårdskador följs upp regelbundet lokalt och centralt. Södersjukhuset har en ambition att inom alla verksamhetsområden skapa ett system för systematisk återkoppling kring åtgärder efter inrapporterade avvikelser, genomförda händelseanalyser och lex Maria fall. Det är en förutsättning för lärande inom organisationen och främjar förebyggande patientsäkerhetsarbete. Under 2017 har återkoppling och uppföljning av vidtagna åtgärder varit en punkt på patientsäkerhetsrådets agenda. Vårdskador följs även upp systematiskt genom metoden markörbaserad journalgranskning. Varje månad granskas 20 slumpvis utvalda journaler för att följa utvecklingen av vårdskador på sjukhusövergripande nivå. Resultatet presenteras som andel vårdtillfällen med vårdskada. Tidigare har endast de mer allvarliga vårdskadorna återkopplats till verksamheten. Från och med 2018 är målet att återkoppla samtliga upptäckta vårdskador. En lokal granskning sker även på några verksamhetsområden i syfte att bevaka specifika områden eller patientgrupper. Granskningen sker antingen genom slumpvisa urval eller specifika urval utifrån en viss patientgrupp.

Uppföljning via kvalitetsregister Södersjukhusets övergripande kvalitetsmål utgår från de kvalitetsindikatorer som finns definierade i nationella kvalitetsregister, Öppna jämförelser och är fastställda i vårdavtalet med Hälso- och sjukvårdsnämnden, Stockholms läns landsting. Kvalitetsindikatorerna i avtalet utgörs dels av de för alla akutsjukhusen gemensamma indikatorerna och de sjukhusspecifika indikatorerna inom områden där Södersjukhuset identifierat ett specifikt förbättringsutrymme. Ambitionen är att ständigt förbättra kvaliteten i vården utifrån våra resultat och under 2017 har ett arbete gjorts med att formulera och implementera processen kring ansvar för uppföljning av resultat kopplat till förbättringsarbete. Uppföljning och analys av måluppfyllelse sker regelbundet under året, dels i samband med sjukhusledningens uppföljning av verksamheterna och dels i samband med bokslutsarbetet. 9

Uppföljning av patientens synpunkter på vården Vi deltar löpande i de nationella mätningarna av patienternas synpunkter på vården, som utförs vartannat år. Under hösten 2017 fick patienter på 15 öppenvårdsmottagningar svara på frågan ”om de kände sig delaktiga i sin egen vård så mycket som de önskade”. Resultaten var positiva. Av 2 529 svar var 86% nöjda eller mycket nöjda. Delaktighet är ett prioriterat område och svaren visar att vi är på god väg. Vi tror att vårt fortsatta arbete med att implementera personcentrerad vård skapar förutsättningar för ökat inflytande för patienter och närstående.

Uppföljning av patientsäkerhetskulturen Säkerhetskulturen i det dagliga arbetet har stor betydelse för patientsäkerheten. En stark säkerhetskultur kan bidra till färre vårdskador. Kulturen avspeglar sig i hur ledning och medarbetare ser på och hanterar risker i verksamheten. Södersjukhuset har de senaste fyra åren genomfört en mätning av patientsäkerhetskulturen för att identifiera förbättringsområden, främst på lokal nivå. För tredje året i rad ställdes även fyra specifika frågor i den årliga medarbetarenkäten. De fyra områden som bedöms är: • generell bedömning av patientsäkerhetsnivån på sin arbetsplats • om personal som varit delaktig i vård som medfört till en vårdskada fått stöd och hjälp att bearbeta och hantera det som hänt • om man på arbetsplatsen diskuterar hur vi ska undvika att fel inträffar igen • om det sker återkoppling av de förändringar som genomförts baserade på avvikelserapporter Resultaten varierar något men inom två områden finns det en tydligtförbättringspotential: stöd till medarbetare och återkoppling baserat på avvikelserapporter.

Efter undersökningen är det gott med en glass

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits under året SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2

Systematiskt förbättringsarbete Att arbeta systematiskt och förebyggande är en förutsättning för att uppnå resultat. Vid identifierade risker, kvalitetsbrister och förbättringsområden har vi som mål att tillämpa förbättringskunskap. Därför ingår introduktion i grundläggande förbättringskunskap och patientsäkerhet, i utbildning för chefer och medarbetare. Södersjukhuset fortsätter att satsa på att höja sin kompetens och öka förmågan att arbeta med ständiga förbättringar i vårdens processer utifrån sina resultat. Målsättningen är på ledningsnivå är att förbättra förutsättningarna för modern klinisk förändringsledning och systematiskt utvecklingsarbete. På Södersjukhuset finns det medarbetare och chefer som genomgått Masterutbildning i kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd alternativt Advanced Training Program (ATP) vilket är en kvalificerad kurs för högre chefer inom hälso- och sjukvården. Under 2016 gjordes en strategisk satsning för att stärka verksamhetsutvecklarnas förmåga till att coacha chefer och medarbetare genom ett skräddarsytt coachingprogram i regi av Kvalitetsregistercentrum QRC. Den har bland annat lett till att gruppen kunnat genomföra ett gemensamt sjukhusövergripande förbättringsarbete under 2017 som handlar om att öka följsamheten till handlingsprogrammet för anmälningspliktiga resistenta bakterier.

AC T

PL AN

PDSA Y

STU D 11

Vinnare av Södersjukhusets kvalitetspris 2017, Hudenheten på Sachsska barn- och ungdomssjukhuset

Södersjukhusets kvalitetspris För att stimulera uppföljning av resultat i vården och ett kontinuerligt förbättringsarbete med patientens bästa i fokus har Södersjukhuset ett eget kvalitetspris. Förra året utsågs Hudenheten till vinnare och juryns motivering löd: ”Hudenheten på Sachsska barn- och ungdomssjukhuset arbetar för att erbjuda bästa möjliga vård och omsorg till barn och ungdomar med svåra eksem. Detta sker i ett unikt, nära och långvarigt samarbete med Hudkliniken på Södersjukhuset. Genom att vara innovativa, nytänkande och använda digitala hjälpmedel har enheten underlättat lärandet om effektiv behandling av eksem. Eksemfilmerna på Södersjukhusets externa hemsida har utgått från patienternas behov och ökat förutsättningarna för delaktighet och egenvårdsförmåga. Utvärdering sker kontinuerligt och alla som sett filmer har möjlighet att återkoppla och lämna förbättringsförslag digitalt. Nya filmer, riktade till tonåringar och till föräldrar med spädbarn planeras utifrån resultat av dessa enkätutvärderingar”. Filmerna har fått stor spridning i hela Sverige och hjälper dagligen barn, ungdomar och närstående att genomföra den ofta krävande behandlingen av eksem.

Länk till en av filmerna: https://vimeo.com/125442624

Amelmottagningen får kvinnofridspriset I november 2017 fick Amelmottagningen vid kvinnokliniken ta emot Kvinnofridspriset för att ha bidragit till att höja kunskapsnivån om könsstympning bland många olika yrkeskategorier. Socialstyrelsen beräknar att det lever ca 38 000 kvinnor i Sverige som är könsstympade, varav 7 000 under 18 år. Priset delas ut av Operation Kvinnofrid, som är en samverkan mellan myndigheter och organisationer som kommer i kontakt med våldsutsatta vuxna och barn samt personer som utövar våld i nära relationer i Stockholms län. På Amelmottagningen får könsstympade flickor och kvinnor hjälp med sina besvär. Det kan handla om återkommande urinvägsinfektioner, smärta vid samlag, svårigheter att menstruera. Men också hur man kan få tillbaka lusten för sex och förhindrar komplikationer vid en framtida förlossning. Verksamheten är unik i Sverige. Här finns stor medicinsk kompetens men också kunskaper om kulturella sedvänjor och de hälsorisker som könsstympning kan medföra. Förra året fick mottagningen 1 miljon kronor av Stockholms läns landsting till utbildningsinsatser, riktade till personal i barnhälsovården, förlossningsvården, socialtjänst och skola. Under 2018 höjs anslaget ytterligare.

Amel WELC OM E

THE C LINIC FOR W FEMA OMEN LE GEN AFFEC ITAL M TED BY UTILA TION (FGM )

Teamet på Amelmottagningen Bita Eshraghi, Louise Lundborg, Emma Hertting Engelska

Södersjukhusets förening Opuscula medica delar ut en rad priser varje år för att stödja och stimulera utbildning och forskning Södersjukhusets ST- läkarpris Inom ramen för ST-läkarutbildningen genomför ST-läkarna ett förbättringsarbete. Målet är att kunna initiera, delta i och ansvara för kontinuerligt systematiskt förbättringsarbete med betoning på helhetsperspektiv, patientsäkerhet, patientnytta, mätbarhet och lärandestyrning för att kritiskt kunna granska och utvärdera den egna verksamheten. Juryns motivering till 2017 års pristagare var: ”Ida Bergman har med stort engagemang visat att det genom systematiskt förbättringsarbete går att minska andelen kvinnor som drabbats av sfinkterskador i samband med förlossning. Sfinkterskador är en allvarlig vårdskada och viktigt att förebygga. Det kan orsaka ett stort, ibland livslångt, lidande för de drabbade. Ida har gjort en tydlig problembeskrivning, och i samarbete med flera professioner, genomfört förbättringar i syfte att öka medarbetarnas kunskaper och följsamhet till förebyggande rutiner. Genom att regelbundet återkoppla resultat av mätningar har alla medarbetare blivit delaktiga i förbättringsarbetet. Då Södersjukhuset tar emot ett stort antal födande kvinnor har projektet fått stor effekt, då andelen som drabbats av sfinkterskador minskat från 5,3 procent till 3,2 procent.” Södersjukhusets AT-läkarpris Varje år uppmärksammas AT-läkares bidrag till Södersjukhusets verksamhet och utveckling. Juryns motivering till 2017 års pristagare var: ”Caroline Rönnlund har en unik energi och förmåga att i olika situationer se möjligheter i stället för svårigheter. För att utvecklas tar hon gärna till sig nya uppgifter och sprider kunskap och glädje i AT-läkargruppen. Hon har varit drivande i utvecklingen av AT-sidan på det nya intranätet samt planerat och genomdrivit uppskattade etikseminarier för AT-läkarna. Detta tillsammans med goda medicinska kunskaper, och ett gott omdöme gör henne värdig som årets AT-läkare 2017.” Matts Halldin pris Priset går vartannat år till forskning; för sjukvården betydelsefulla forskningsinsatser inom klinisk sjukvård och vartannat år till undervisning; för stimulerande och idérika insatser inom undervisningen i praktisk klinisk sjukvård. Juryns motivering till 2017 års pristagare var: ”Leif Svensson tilldelas Matts Halldin priset för att under mer än 20 år bedrivit forskning av hög internationell klass inom prehospital akutsjukvård vilket lett till en dramatisk förändring av omhändertagande av patienter som drabbats av hjärtstopp. Genom forskning men också genom hårt praktiskt arbete på fältet har Leif bidragit till att överlevnaden vid hjärtstopp dramatiskt ökat.”

Södersjukhusets bästa magisteruppsats Linda Geupel Häger tilldelas priset för föredömligt arbete med ungdomar som ådragit sig en plexusskada i samband med förlossning. Juryns motivering var: ”Barn som drabbas av plexusskada i samband med förlossning opereras tidigt i livet för att förbättra framtida funktion. Hitintills har det funnits mycket liten kunskap om hur dessa ungdomar och unga vuxna uppfattar sin skada och sin funktion. Linda Gaudels arbete har visat att majoriteten av dessa patienter inte alls eller till ringa del anser sig handikappade och lever ett fullgott liv men arbetet har också visat på förbättringsområden inom bland annat delaktighet, information och kommunikation direkt till barnen. Arbetet har gett ny kunskap som inhämtats direkt från källan, det vill säga barnen, genom strukturerade intervjuer och faktainsamling samt god forskningsmetodik har omhändertagandet både före och efter operationen kunnat förbättrats.” Södersjukhusets innovationspris Andreas Claesson tilldelades priset för sitt innovativa arbete med drönare för att förbättra överlevnaden vid hjärtstopp. Juryns motivering var: ”Vid hjärtstopp är tidig defibrillering avgörande för överlevnaden. Andreas har tillsammans med ingenjörer och tekniker utvecklat drönare som kan transportera en defibrillator till patient med hjärtstopp. Studier har visat att i glesbygd är drönaren cirka 15 minuter snabbare än ambulans. Genom nytänkande, mod och innovation har Andreas visat på nyttan av att kombinera gedigen medicinsk kunskap och teknik till förmån för patienternas bästa”. Vårdförbundets pris Specialistsjuksköterskan Sara Haile på Sös blev en av pristagarna när Vårdförbundspriset tillkännagavs vid årets Vårdgala. hon får 75 000 kronor för sitt arbete med att starta en sjuksköterskeledd mottagning för patienter med ”fönstertittarsjuka” eller Claudicatio Intermittens. Sara Haile menar att de här patienterna behöver få uppmärksamhet och att vi behöver prata om hur vården kring dem kan förbättras. Sara Haile är doktorand vid Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset (KI Sös) och hennes forskningsprojekt handlar om: Person centered follow-up after surgical treatment for intermittent claudication. Vårdförbundspriset är ett av Sveriges största vårdpriser som årligen delas ut till förbättringsinitiativ inom den svenska sjukvården. Den totala prissumman på 500 000 kronor går till en eller flera pristagare och den här gången var Sara Haile en av de utvalda.

Våra utmaningar under 2017 Väntetider på akutmottagningen Väntetiderna på akutmottagningen har ökat det senaste året. Långa vistelsetider är en patientsäkerhetsrisk och Södersjukhuset har tidvis haft en svår situation. Det stora vakanstalet på sjuksköterskor, som tvingat Södersjukhuset att stänga slutenvårdsplatser, har negativt påverkat Södersjukhusets möjlighet att snabbt kunna lägga in patienter i behov av slutenvård. Under året har en rad åtgärder gjorts för att möjliggöra omstyrning av patientgrupper till de nya beslutade vårdnivåerna. Enligt landstingets plan för framtidens hälso och sjukvård har SLSO, i väntan på lokaler vid Rosenlunds sjukhus, öppnat en närakut i Södersjukhusets lokaler. Det har medfört att det totala antalet patienter som hanterats i Södersjukhusets regi har minskat till viss del, men det innebär också att de patienter som handläggs av Södersjukhuset nu utgörs av patienter med svårare sjukdomar/skador än tidigare. Denna ökning av den relativa vårdbehovsnivån har initialt påverkat processtiderna negativt. Flera projekt med syfte att förbättra detta och se över arbetsorganisationen för att klara den nya typen av vårdbehov har nu startat. Processtiderna för akuta röntgenundersökningar har på grund av personalbrist (av röntgenpersonal) förlängts, vilket i sin tur påverkar den totala vistelsetiden på akuten. Mer än 40 procent av patienterna genomgår någon form av röntgen.

Slutenvårdsplatser Precis som många andra sjukhus har även Södersjukhuset haft utmaningar när det gäller bemanning av vårdplatser. Detta har lett till att flera vårdavdelningar har behövt stänga vårdplatser, vilket i sin tur har lett till överbeläggningar och att patienterna får vänta längre på en vårdplats. För att förbättra både patientflöden och medarbetarnas arbetsmiljö genomfördes 2017 en sjukhusgemensam satsning i form av ”slutenvårdsprogrammet”. Detta har haft fyra huvudområden: arbetsmiljö, ledarskap, patientflöde och bemanning. Inom varje verksamhetsområde har det bildats lokala förbättringsgrupper som genomfört aktiviteter för att förbättra situationen för medarbetare och patienter. Dessa har rapporterats månadsvis för att skapa lärande och erfarenhetsutbyte mellan olika verksamheter.

Programmet arbetar med fyra fokusområden för att uppnå de långsiktiga och kortsiktiga målen Säkerställa slutenvårdskapacitet

Arbetsmiljö

Ledarskap

Patientflöde

Bemanning

Förbättringsaktiviteter

Aktiviteterna kan interagera med varandra även om de är kopplade till olika fokusområden

Patienter som är klara för inläggning på avdelning ska lämna akuten inom 30 minuter efter beslut, vilket är en angelägenhet för hela Södersjukhuset. Samtliga verksamheter har sett över sina rutiner, till exempel att ronderna i större utsträckning görs utifrån patienternas behov, att rutinerna för in- och utskrivning blir samstämmiga på avdelningarna och att även de i större utsträckning utgår från patientens fokus. Vi månar om att patienterna så tidigt som möjligt ska få en uppfattning om förväntad vårdtid och innehåll. Ett sätt är att använda en sjukhusgemensam journalmall för ”utskrivningsplanering”. Den påbörjas i samband med att patienten skrivs in på vårdavdelningen och då görs en uppskattning av preliminärt utskrivningsdatum. Flera verksamhetsområden har också infört ett strukturerat arbetssätt där patientberättelse och hälsoplan (överenskommelse mellan patient och vårdteam) ingår. En sjukhusgemensam journalmall för att dokumentera hälsoplanen har tagits fram och vi kan nu följa veckovis hur många planer som skrivs. Inför utskrivning är det många aktiviteter som ska utföras. För att förbättra våra rutiner vid vårdens övergångar har en utbildningsfilm gjort som förklarar utskrivningsprocessen och de aktiviteter som behöver göras. Under året har också sex utbildningstillfällen genomförts kring ämnet vårdplanering och Webcare, som är IT-stödet som används för kommunikation med kommun och primärvård. En annan aktivitet har handlat om ”workshifting”, där verksamheterna gjort en översyn av vilken yrkeskategori som utför vilken arbetsuppgift, för att optimera våra resurser. Inom verksamhetsområde Kardiologi har en dagvårdsenhet för patienter med hjärtsvikt startat. Syftet är minska patientens behov av akutbesök och återinläggningar genom att erbjuda tidig uppföljning och samordnad vård. 17

Standardiserade vårdförlopp (SVF) på Södersjukhuset Under 2016 påbörjades ett grundläggande arbete för att utveckla de standardiserade förloppen och förbättra ledtider och processflöde för patienten. Fokus låg främst på utvecklingsmetoder, organisatoriska roller och beslutsstrukturer i de tvärkliniska processerna. Förra året fortsatte arbetet och i januari startades ett formellt SVF-program för att stödja arbetsgrupperna ytterligare. Arbetet fortskrider nu med satsning på långsiktiga strategiska frågor, processdokumentation och intern statistik. Idag är SVF-organisationen väl etablerad och förloppen kända. Inom Södersjukhusets uppdrag hanteras idag 10 fullständiga (eller i det närmaste fullständiga) standardiserade vårdförlopp. Dessa finns inom bröstcancer, prostatacancer, blåscancer, testikelcancer, njurcancer, änd- och tjocktarmscancer, malignt melanom, lymfom, myelom och kronisk lymfatisk leukemi. Utmaningarna för att nå ledtidsmålen ligger i att rekrytera kompetent personal. Vi fortsätter med att arbeta systematiskt för att nå målet med att skapa välfungerande patientprocesser i samarbete med andra vårdaktörer.

Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 § Personcentrerad vård Att patienter och närstående är delaktiga i vården är angeläget utifrån flera perspektiv, inte minst ur patientsäkerhetssynpunkt. Under 2017 fördjupade vi arbetet för att öka patienternas delaktighet. Ett effektivt sätt är att utgå från personcentrerad vård. Detta förhållningssätt utgår från patientens berättelse och utifrån den görs en överenskommelse om vårdens innehåll. Patienten ses som en viktig partner som involveras aktivt i planering och genomförande av sin vård. Flera verksamhetsområden har under året infört ett strukturerat arbetssätt där patientberättelsen och hälsoplanen (överenskommelsen) är central. Flera vårdenheter har också infört överlämning mellan arbetspassen tillsammans med patienten, så kallad ” bedside rapport”, liksom personcentrerad rond. På våra intensivvårdsavdelningar har det arbetats aktivt med att öka närståendes delaktighet och involvering under vårdtiden. På kvinnokliniken har ett fortsatt arbete skett med ”BB-vård i hemmet” som innebär att nyblivna föräldrar får uppföljande hembesök av barnmorska, i stället för att återvända till Södersjukhuset med barnet för provtagning och uppföljning. Under året har ett flertal enheter haft personcentrering som tema för sina utbildningsdagar. Det har bland annat handlat om teoretisk utbildning och praktiska reflektionsövningar. Kvalitets- och utvecklingsavdelningen har också bjudit in till fyra nätverksträffar för erfarenhetsutbyte mellan avdelningar och initierat ett återkommande nyhetsbrev för rapportering av senaste forskningen inom området och spridning av goda exempel. Ett antal medarbetare från Södersjukhuset har varit i Göteborg för att ta del av GPCC:s (ett tvärvetenskapligt forskningscentrum vid Göteborgs universitet ) arbete kring implementering av personcentrerad vård. Patienternas och närståendes delaktighet i patientsäkerhets- och förbättringsarbete Ett exempel på hur vi önskar öka patienternas och närståendes delaktighet är att erbjuda dem medverkan i våra händelseanalyser. Det är en av våra sjukhusspecifika kvalitetsindikatorer för och vi har uppnått målet som var satt för 2017. Vårt fortsatta arbete under 2018 är att systematisera processen kring medverkan och återkoppling till patienter och närstående. 18

Arbete kring vårdhygien Vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner (VRI) är den vanligaste vårdskadan. Förekomst av VRI mäts via återkommande punktprevalensmätningar två gånger per år, samt månadsvis via markörbaserad journalgranskning. Syftet är att minska riskerna och arbeta förebyggande, vilket vi haft fokus på sedan flera år tillbaka. Detta har bland annat inneburit satsningar på att öka kunskapen, samt förbättra och förenkla rutiner. Södersjukhuset har en strävan efter en mycket hög vårdhygienisk standard för att förebygga vårdrelaterade infektioner. För att arbeta aktivt med dessa frågor har Södersjukhuset en lokal Hygienkommitté, en STRAMA-grupp (Samverkan mot antibiotikaresistens), en VRI-grupp och ett nära samarbete med Vårdhygien Stockholms län samt den centrala hygienkommittén i SKL. Den femte maj uppmärksammas den internationella handhygiendagen runtom i världen. På Södersjukhuset arrangerades flera aktiviteter i fjol, bland annat visade medarbetare i entréhallen principer för god handhygien och exempel på rätt och fel klädregler. Alla medarbetare bjöds också in till aulaföreläsningar kring handhygien och smittspridning. Efter höstens VRI-mätning genomförde verksamhetsområdena en eftergranskning av de patientjournaler där VRI identifierades för att lära sig mer om bakomliggande orsaker, samt om förebyggande åtgärder var vidtagna. Analysen av resultatet, är att de flesta av de VRI-fall som identifierades, sannolikt inte hade gått att undvika och att de förebyggande åtgärderna redan var vidtagna. Under hösten har också intensiva förberedelser skett inför införande av ”infektionsverktyget” som är ett IT-stöd för att kunna följa upp alla antibiotikaordinationer som görs på Södersjukhuset. Genom att ordinationsorsak fylls i och data kan hämtas avseende vissa riskfaktorer kan vi enklare och snabbare få återkoppling om samtliga patienter som drabbats av VRI. Införandet i vården planeras i februari 2018.

Patienter och närståendes handhygien Förutom att patienter och närstående informeras om handhygien genom en folder, har också handfaten på slutenvårdsavdelningar märkts upp med dekaler och instruktioner som på ett enkelt och tydligt sätt informerar och påminner om effektiva och säkra rutiner för handtvätt. Även tvål, handtork och handdesinfektion har märkts upp.

SKYDDA DIG MOT SMITTA ! Det allra viktigaste är att tvätta händerna efter toalettbesök och före måltid för att minska risken för smitta.

Gör så här: 1. Tvätta händerna med tvål och vatten. 2. Torka händerna med papper. 3. Gnid in händerna med handsprit till de är torra.

Anmälningspliktiga resistenta bakterier Under hösten har ett förbättringsarbete genomförts, initierat av Södersjukhusets verksametsutvecklare, som syftade till att förbättra följsamheten till screening av anmälningspliktiga resistenta bakterier. Flera parallella förbättringsidéer har testats, från uppföljning varje morgon om nyinkomna patienter blivit riskbedömda, till utbildningar, nya sökord i journalen. Genom analysverktyget Qlikview kan vi enkelt följa hur följsamhet till riskbedömning och screeningodling skett veckovis och vi har sett en successiv förbättring under året. Kompetens och utbildning Vårdhygien Stockholms län är en expertfunktion som arbetar med att förebygga vårdrelaterade infektioner och smittspridning hos patienter och vårdpersonal. De genomför regelbundet utbildningar i vårdhygien för undersköterskor, barnsköterskor, sjuksköterskor och läkare, samt en särskild utbildning för chefer. I Södersjukhusets hygiennätverk förmedlas och diskuteras vilka rutiner som gäller och hur följsamheten kan öka. Lokaler och städning Städningen inom Södersjukhuset sköts av en entreprenör. I avtalet finns ett antal grundkrav när det gäller utbildning. Dessutom finns krav att städpersonalen utbildas i: • Städning i vårdmiljö • Basala hygienrutiner • Smittspridning (smitta och smittvägar) • Smittstädning hos infekterad patient Det finns krav på att städpersonalen följer Södersjukhusets hygienrutiner. Uppföljning av städningen sker enligt ett kvalitetskontrollsystem utifrån ett fastlagt schema. På vårdavdelningarna sker kontroll fyra gånger per år, varav egenkontroll vid två av dessa. Utöver detta genomförs stickprovskontroller på vårdavdelningar, mottagningar och allmänna ytor. Så kallad ATP-mätning genomför regelbundet direkt efter städning för att kvalitetssäkra att rätt metod och material har använts. På operationsavdelningarna sker kontrollerna varannan månad.

Nutrition och kosten på Södersjukhuset Under året har intensiva förberedelser skett inför det nya tillagningsköket av patientmat, som invigdes i januari 2018. Genom att tillaga patientkosten på Södersjukhuset ökar flexibiliteten både vad gäller antal rätter och tidpunkter för när patienterna vill äta. Samtliga vårdavdelningar har måltidsansvariga personer för att sätta större fokus på måltiderna. Att maten serveras på ett tilltalande sätt har betydelse för patienternas näringsintag, men också för välbefinnandet. Södersjukhusets nutritionsråd har under året initierat en nattfastemätning som genomfördes under ett dygn i september. I samband med detta gjordes också en uppföljning av vätske- och energiintaget på några vårdavdelningar. Mätningen visade att en stor andel av de vuxna patienterna på Södersjukhuset hade för lång nattfasta. I syfte att förebygga de negativa konsekvenserna som finns med otillräcklig energi-näringsintag har ett åtgärdspaket tagits fram och påbörjats. Några exempel på åtgärder är: servera en nattmacka, en näringsdryck, en förfrukost, eller ett extra kvällsmål.

Säker kommunikation och teamträning Brister i kommunikation kan uppstå i hela vårdkedjan och är vanligt förekommande. Avvikelserna rapporteras i HändelseVis och följs upp på olika nivåer inom Södersjukhuset. Avvikelserna handlar bland annat om otydlig kommunikation och bristande samarbete mellan individer och i team. I vårdens övergångar är risken särskilt stor att dessa kommunikationsmissar uppstår, och i synnerhet när mottagandet sker av en annan huvudman. Det är därför viktigt att kommunicera information gällande patienten på ett tydligt och systematiskt sätt för att minska risken för kommunikationsmissar. Vidare så är ökad patientdelaktighet också en mycket viktig faktor för att minska risken för kommunikationsbrister. Personcentrerad vård, där patienten ses som en partner i vården och blir aktiv i planering och genomförande av sin egen vård, är en förutsättning för att detta ska ske. På Södersjukhuset erbjuder vi regelbundet återkommande utbildningar som syftar till att träna upp en bättre samarbets- och kommunikationsförmåga. En av de metoder som används är SBAR (Situation, bakgrund, aktuellt status, rekommendation) som innebär ett strukturerat och beprövat sätt att överföra information. En annan utbildning är CEPS (Centrum för patientsimulering Södersjukhuset), en pedagogisk modell för teamträning och simulering där fokus ligger på lagarbete och kommunikation. Modellen har utarbetats vid Södersjukhuset och fått utbredning i hela Sverige. Att kunna arbeta i team är en av de kärnkompetenser som vårdpersonal behöver ha för att arbeta patientsäkert. Teamträning genomförs i ökande omfattning inom Södersjukhuset. Fokus i CEPS-modellen är lagarbete och kommunikation, och särskild vikt läggs vid att hela teamets kompetens utnyttjas. I kurserna tränas omhändertagande av ett nyfött sjukt barn, äldre allvarligt sjuka barn, den gravida kvinnan, den nyförlösta kvinnan, akuta situationer med hinder i luftvägen och patienten som vårdas på intensivvårdsavdelningen. Träningen sker i verklighetstrogen miljö på Södersjukhusets kliniska träningscentrum eller på den aktuella enheten med mobil utrustning. Alla övningar filmas och en viktig del i lärandet är återkoppling med hjälp av filmen. Det finns ett ständigt behov av fler CEPS-instruktörer och under året har det genomförts två instruktörskurser på Södersjukhuset.

CEPS-övning 21

Läkemedel Patienter kan ha läkemedelsordinationer i andra journalsystem än TakeCare eller i ordinationsverktyget Pascal som inte automatiskt visas i TakeCare. Om läkemedelsjournalen i TakeCare inte innehåller patientens aktuella ordinationer innebär det en risk för felaktig läkemedelsbehandling. Därför är det viktigt att läkemedelslistan är korrekt under vårdtiden och vid utskrivning till hemmet eller annan vårdgivare för en patientsäker vård. En annan risk som uppmärksammats är att vissa viktiga läkemedel ordineras på olika sätt i de journalsystem som används inom Södersjukhuset (TakeCare respektive Clinisoft) med risk för felaktiga ordinationer. Läkemedelsavvikelser rapporteras i HändelseVis och följs upp månadsvis. De flesta läkemedelsavvikelser gäller ordination eller administrering. Läkemedelsenheten bevakar och sammanställer rapporterade läkemedelsavvikelser från hela Södersjukhuset. Om någon avvikelse återkommer inom flera verksamheter eller på annat sätt bedöms relevant att uppmärksamma utanför den verksamhet där den inträffat tas den upp i Läkemedelsrådet och/eller med läkemedelsansvariga läkare i den så kallade LANS-gruppen. Vid behov sker revision av befintlig eller framtagande av ny riktlinje i Läkemedelsrådet. Läkemedelsenheten och läkemedelsansvariga läkare (LANS) För att åstadkomma korrekta läkemedelslistor i TakeCare görs läkemedelsgenomgång för samtliga patienter som läggs in i slutenvården i samband inläggning på Södersjukhuset. I samband med utskrivning får patienten en skriftlig läkemedelsberättelse. Under 2017 har SLL-gemensam journalmall för ”Läkemedelsberättelse” implementerats successivt och målet är att alla berörda verksamheter arbetar enligt den nya rutinen 2018. Genom att använda en journalmall standardiseras dokumentationen, vilket gör att patienten får information i samma format oavsett klinik/ vårdgivare i SLL. Det innebär också att risken för feltolkningar mellan olika instanser inom Södersjukhuset minskar. Dessutom möjliggörs uppföljning av processen via utdataverktyget QlikView. För att öka patientsäkerheten för patienter med dosdispenserade läkemedel får alla läkare på Södersjukhuset behörighet till Pascal för att kunna läsa och ändra ordinationer i detta verktyg. Vi har påtalat behovet av en Pascalutbildning anpassad för läkare i slutenvården vilket hörsammats av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i landstinget. Läkemedelsrådet och LANS-gruppen på Södersjukhuset kommer att vara diskussionspartner under framtagandet av en sådan utbildning. För att åstadkomma enhetliga och säkra rutiner för ordination och iordningställande av infusioner/ injektioner har en tvärprofessionell arbetsgrupp bildats inom Läkemedelsrådet för att utarbeta en riktlinje om detta. Sedan tidigare har ett av våra verksamhetsområden utarbetat ett verktyg för att skriva ut etiketter för märkning av läkemedel. Av olika skäl har det varit svårt att implementera i alla verksamheter, men nu har förutsättningarna ändrats. Läkemedelsenheten och Läkemedelsrådet arbetar för att göra verktyget tillgängligt för alla som ett stöd för korrekt märkning av läkemedel, bland annat ta fram ett baspaket av etiketter för att underlätta införandet.

Vårt sätt att arbeta med riskbedömningar och åtgärder Trycksår, undernäring och fall I våra rutiner ingår att samtliga patienter som kommer till slutenvården bedöms avseende risken för trycksår, undernäring och fall, vilket är en förutsättning för att kunna sätta in förebyggande åtgärder tidigt. Riskbedömningarna finns inlagda som obligatoriska riskbedömningsinstrument i en journalmall som sjuksköterskan öppnar i samband med patientens ankomst till vårdenheten. Andelen riskbedömningar kan kontinuerligt följas upp per vårdenhet och verksamhetsområde via en applikation i Qlikview. Där kan vi också se hur stor andel av patienterna som har en ökad risk och i hur stor utsträckning förebyggande åtgärder dokumenterats i journalen. Utöver detta görs också punktprevalensmätningar för varje område två gånger per år. Alla avdelningar arbetar aktivt för att förhindra vårdskador utifrån ovan nämnda områden. Exempel på åtgärder är inköp av sängar som kan sänkas extra lågt och tillsyn en gång i timmen av patienter med demenssjukdom och ökad fallrisk. En annan förebyggande åtgärd som flera vårdenheter har som stående rutin, är att dela ut kaloririka mellanmål till de som löper risk att inte få i sig sitt beräknande energibehov. De flesta vårdenheter har också bytt ut alla sina madrasser till tryckavlastande madrasser, som kvalitetsgranskas i samband med punktprevalensmätningarna. Flera verksamhetsområden har särskilda fokusgrupper för trycksår, undernäring och fall som arbetar för att öka och uppmärksamma frågan i olika sammanhang. Detta har resulterat i ett flertal aktiviteter, till exempel kompetenskort för fallprevention, fokusmånader och regelbundna utskick av nyhetsbrev för att hålla frågan aktuell. I det sjukhusövergripande tvärprofessionella omvårnadsrådet diskuteras alltid resultaten från senaste kvalitetsuppföljning och gemensamma aktiviteter kan initieras.

Fysioterapi på ortopedavdelning 23

Patientövervakning, riskbedömning och MIG-team Regelbunden övervakning av alla inneliggande patienter med en bedömning av vitalparametrar ökar möjligheten att upptäcka en försämring av patientens tillstånd. Om en patient försämras kan vårdavdelningarna få stöd av en mobil intensivvårdsgrupp (MIG-team) som bedömer patienten och föreslår fortsatt behandling. MIG-teamet består av en läkare och en sjuksköterska med intensivvårdskompetens och är tillgängligt dygnet runt, veckans alla dagar. Övergång från MEWS till NEWS Södersjukhuset har sedan tio år arbetat med kontroller av vitalparametrar enligt MEWS (Modified Early Warning Score.) Under hösten har vi, liksom alla Stockholms akutsjukhus, bytt ut denna skala till NEWS (National Early Warning Scale). Internationell forskning har visat att NEWS förbättrar möjligheten att tidigt upptäcka och behandla hotande svikt i vitala funktioner och räddar liv. Till mätvärdesskalan finns också en åtgärdstrappa som visar när och vilka åtgärder som ska vidtas vid avvikelser av mätvärden. En av åtgärderna som rekommenderas är kontakt med MIG-teamet. Alla vårdavdelningar har kontaktpersoner för MIG och de träffas i ett nätverk någon gång per termin. Nytt intranät Under 2015-2017 har Södersjukhuset utvecklat och implementerat ett nytt intranät. Detta har varit ett omfattande arbete, som involverat alla verksamheter, både administratörer och kliniskt verksamma medarbetare. Tanken med intranätet är att underlätta vardagen för medarbetarna, till exempel genom att samla riktlinjer och stödjande dokument utifrån ämne, istället för organisation. I samband med projektstart uppdaterades riktlinjer och rutiner. Implementeringen har skett stegvis och det har funnits många utmaningar gällande tid och teknisk utveckling. Efter lanseringen har vi arbetat vidare med att utveckla intranätets funktionalitet och innehåll, flera justeringar gjordes under hösten 2017. Under våren 2018 genomförs en stor uppföljande undersökning som kommer utgöra grund för fortsatta förbättringar av ett levande intranät. Aulaföreläsningar med fokus på patientsäkerhet I syfte att uppmärksamma aktuella och angelägna patientsäkerhetsfrågor har kvalitetsoch utvecklingsavdelningen inbjudit till återkommande aulaföreläsningar. Några av de ämnen som tagits upp har handlat om misstag i vården, hur vi kan förbättra vården i ökad samverkan med patienten och om patientsäkerhet utifrån ett modernt perspektiv där säkerhetsaspekter utgår från helhetssyn. Föreläsningarna har varit välbesökta och satsningen fortsätter även 2018.

Charlotte Luthander, överläkare på Kvinnokliniken föreläser om misstag i vården. 24

Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 § Södersjukhuset samverkar med ett stort antal externa aktörer inom vård och kommunal omsorg. Viktiga fora är de regelbundet återkommande mötena med de geriatriska klinikerna i närområdet och företrädare för den kommunala omsorgen i Stockholms stad och söderort.

Beslutsstödet VISS Samverkan med närsjukvården sker via landstingets beslutsstöd VISS (vårdinformation i södra Stockholm) och inom flera specialiteter förekommer regelbundna möten för diskussion om remisshantering, vårdnivåer och andra samarbetsformer.

Samverkan med aktörer utanför Södersjukhuset Under 2017 har flera parallella aktiviteter skett för att förbättra samverkan med våra samarbetspartners. Verksamhetsutvecklare har deltagit i möten på HSF för att bidra i förberedelserna inför den nya lagen om samverkan vid utskrivning för sluten hälso- och sjukvård. Södersjukhuset har också bildat ett eget nätverk som består av vårdsamordnare, patientkontoret, kvalitetsoch utvecklingsavdelningen och chefläkare. Nätverket har bidragit med synpunkter på de rutiner och riktlinjer som arbetats fram centralt på HSF.

Vårdsamordnare Två verksamhetsområden på Södersjukhuset har sedan ett par år anställt så kallade vårdsamordnare för att förbättra utskrivningsprocessen. Ytterligare ett verksamhetsområde har under 2017 inrättat denna tjänst. Vårdsamordnaren är en erfaren sjuksköterska/distriktssköterska som stöttar två-tre avdelningar. Vårdsamordnaren deltar i planeringen av patientens fortsatta vård och omsorg och sköter samordningen med vårdcentraler och kommuner, och kontakter med närstående. De har mer tid att fördjupa sig i patientens situation och planeringen kan starta i ett tidigare skede. De står också för kontinuerlig kompetensutveckling till övriga medarbetare kring vårdplanering och Webcare. När planeringen blir bättre ökar chanserna att patienten känner sig trygg vid utskrivningen och risken för återinskrivning minskar. Vårdsamordnare Elisabeth Nordin, Therese Wigerström och Marie-Louise Kågström

Samverkan med geriatriken och stadsdelar På akutmottagningen arbetar ett antal distriktssköterskor för att ge äldre akut sjuka patienter ett bra omhändertagande, genom god samverkan med framförallt geriatriken. De försöker i många fall att ordna plats direkt inom geriatriken så att patienten slipper flytta mellan olika avdelningar på Södersjukhuset. Chefläkaren och verksamhetsutvecklare från kvalitetsoch utvecklingsavdelningen träffar regelbundet cheferna för de fyra geriatriska klinikerna som är Södersjukhusets närmaste samarbetspartners. Denna grupp träffar också företrädare för HSF och ansvariga politiker. Syftet är att genom dialog på sikt förbättra patientens väg genom vården. De träffar också regelbundet chefer för stadsdelar i Stockholms kommun för att informera varandra om läget och planering framåt. Eventuella avvikelser tas upp och diskuteras. Dessa möten har lett till en bättre samverkan och förståelse för varandras områden och ansvar. Motsvarande nätverksträffar sker med Nestor i Haninge och Nacka, ett kommunägt forskningsoch utbildningscenter. Vi har också bidragit med resurser till en gemensam utbildning för slutenvård, primärvård och kommunen kring vårdplanering och Webcare som genomförts i Nestors regi i Handen och Gustavsberg.

Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 § Syftet med att genomföra en riskanalys är att agera förebyggande. Riskanalyser genomförs inför större förändringar, till exempel efter att medarbetare, patienter eller samarbetspartner har uppmärksammat riskområden. Analyser kan också vara initierade utifrån resultat av interna eller externa revisioner. På Södersjukhuset har under 2017 genomförts riskanalyser bland annat vid planerad driftstörning på Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, vid verksamhetsgenomgång av Onkologen inför flytten till Södersjukhuset och vid införandet av nya måltidskonceptet.

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 § SOSFS 2011:9, 5 kap 3§, SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 § Grunden för ett gott patientsäkerhetsarbete är medarbetare som uppmärksammar och rapporterar risker och avvikelser från ordinarie händelseförlopp. Målet med inrapporteringen är att uppmärksamma risker och brister och starta genomföra ett förbättringsarbete. Det är också att tillbud och negativa händelser utreds och leder till åtgärder som ger ny kunskap, och utgör grund för ökad förmåga att förbygga vårdskador.

Resultat ur HändelseVis

SöS 2017 - Antal rapporterade vårdavvikelser Registrerande Vo

2016

2017

Ökning/minskning

Akut (hela)

587

1144

95%

Sachsska barn- och ungdomssjukhuset (hela)

583

701

20%

Kardiologi (hela)

723

661

-9%

Kirurgi (hela)

437

586

34%

Internmedicin (hela)

551

557

Specialistvård (hela)

427

409

-4%

Bilddiagnostik och Onkologi (hela)

313

400

28%

Kvinnosjukvård och förlossning (hela)

300

380

27%

Anestesi IVA (hela)

322

348

Ortopedi (hela)

287

255

-11%

Administration (hela)

106

122

15%

4 636

5 563

20%

Totalt antal registrerade

Ett fåtal avvikelser (ca 40 st) rapporterade av extern personal och AT-läkare är inte med i statistiken ovan

Det totala antalet registrerade avvikelser har ökat markant, främst på akutmottagningen vilket relaterar till långa vistelsetider i väntan på vårdplatser samt bristen på slutenvårdsplatser och geriatriska platser.

Händelseanalys Vid allvarliga händelser och/eller allvarliga risker genomförs en händelseanalys. Händelseanalys är en metod som utgår från ett så kallat MTO-perspektiv (människa, teknik, organisation), Under 2017 genomfördes runt 40 händelseanalyser, varav 13 var del i lex Maria utredningar. Under 2016 var antalet sju lex Maria utredningar.

Några av våra viktigaste resultat Sammanställning Mål och mätetal VP 2017 Målvärde 2017

Långsiktigt mål 2019

Utfall 2016

Utfall dec

2017

10%

9,5%

<8%

<7%

91% 4,9%

96% 4,5%

>90% <4,5%

>95% <4%

>50%

90% 4,5% 64%

64%

>53%

>60%

Andel vuxna patienter som är klara på akuten inom 4 timmar (vistelsetid) Antal väntande patienterna som har väntat: - Mer än 90 dagar på behandling/operation - Mer än 30 dagar till nybesök hos läkare Andel inskrivna patienter från akuten mellan kl. 08.00-17.00

52%

39%

42%

>79%

>80%

67 103 30%

67 169 31%

87 140 31%

<50 st <50 st >30%

<10 st

Operationsstart i rätt tid Andel utförda elektiva operationer mot plan

32%

34%

93%

86%

34% 90%

>50% >60% 95% < utfall/plan < 105%

96%

86% 80%

86% 86% 6

>75% >90% ≥0 mkr

>80% 100% ≥0 mkr

>61% >71% >60%

>62% >72% >61%

>74% >67%

Bättre än 2017 Bättre än 2017

Säker vård med hög kvalitet Andel patienter som drabbas av vårdskador under vårdtiden på SÖS Läkemedelsmålet - andel patienter med uppdaterad läkemedelslista vid utskrivning Vårdrelaterade infektioner som uppkommit under vårdtiden på SÖS Andel kvalitetsindikatorer i öppna jämförelser där SÖS är bättre än riksgenomsnittet Ingen ska vänta i onödan

>35%

Det mest attraktiva valet Patientnöjdhet - andel patienter som känner sig delaktiga i sin vård och behandling Erhållen kvalitetsoch miljöersättning Avvikelse mot externt resultatkrav (9,4 mkr)

94 mkr

Andel tillsvidareanställda sjuksköterskor som jobbat mer än 24 månader på SÖS - Grundutbildade sjuksköterskor - Specialistutbildade sjuksköterskor Frisktal, andel anställda med 0-5 dagars sjukfrånvaro

60% 67% 56%

54% 65% 59%

Min närmaste chef skapar förutsättning för en god - Utbildningsmiljö - Forskningsmiljö

74% 67%

74% 66%

Länk till Årsrapport 2017 http://www.sodersjukhuset.se/organisation

Andel kvalitetsindikatorer i Öppna jämförelser där Södersjukhuset är bättre än riksgenomsnittet Vården i siffror är en webbplats med aktuella, kvalitetssäkrade data från olika källor inom svensk hälso-och sjukvård. För vissa av indikatorerna finns aktuella resultat medan andra kan vara flera år gamla. För jämförelsen i Södersjukhusets mätetal har endast de 117 kvalitetsindikatorer med resultat från 2016 eller 2017 tagits med. Av dessa har Södersjukhuset bättre resultat än riksgenomsnittet i 75 % (64 %) av indikatorerna. Målvärdet för 2017 var >53 % och därmed uppfyllt. Södersjukhuset utmärker sig positivt inom områdena tillgänglighet, väntetider och akut kardiologi. Några av kvalitetsindikatorerna inom stroke och diabetes ligger under riksgenomsnittet och det kommer göras särskilda satsningar inom dessa områden under de kommande åren.

Vardagsarbete på vårdavdelning 28

Vårdrelaterade infektioner uppkommit under vårdtiden på Södersjukhuset Det förebyggande arbetet mot vårdrelaterade infektioner har under 2017 lett till flera olika aktiviteter och positiva resultat. Andelen patienter som i år fick en vårdrelaterad infektion under vårdtiden på Södersjukhuset var 4,5 procent, vilket innebär att Södersjukhuset klarar 2017 års mål. Våren 2017 gjordes en riktad satsning för att förebygga vårdrelaterade lunginflammationer, genom föredrag, ”andningsverkstäder”, kunskapstest på intranätet, samt framtagande av rutiner för rengöring av andningsrelaterade hjälpmedel. Internationella handhygiendagen uppmärksammades med aktiviteter i huvudentrén och aulaföreläsningar. Hösten 2017 har arbetet fortskridit med att förbättra information för patienter och besökare om vikten av god handhygien. En annan aktivitet var att märka handfat i hygienutrymmen på alla slutenvårdsavdelningar avsedda för patienter och besökare. De har märkts upp med dekaler som på ett enkelt och tydligt sätt informerar och påminner om effektiva och säkra rutiner för handtvätt. Ytterligare satsning genomfördes efter höstens kvalitetsuppföljning. Samtliga verksamhetsområden har fått i uppdrag att genomföra journalgranskningar för de patienter där VRI identifierades, i syfte att identifiera förbättringsåtgärder.

Andel patienter med VRI samt andel som uppstått under vårdtiden på Sös 12% 10% 8% 6% 4%

Andel patienter med VRI Andel uppkommna på Sös

2% 0%

HT VT HT VT HT VT HT VT HT VT HT VT HT VT HT VT HT VT HT 2008 2009 2009 2010 2010 2011 2011 2012 2012 2013 2013 2014 2014 2015 2015 2016 2016 2017 2017

Erhållen kvalitetsoch miljöersättning Södersjukhuset beräknas uppnå cirka 85,6 % av kvalitetsoch miljöersättning enligt omställningsavtalet under 2017. Inget avdrag alls beräknas för miljöersättningen. För kvalitetsersättningen beräknas avdrag både för de sjukhusgemensamma och indikatorerna.

Övergripande mål och strategier för kommande år Nuläge Antal av de väntande som har väntat >90 dagar till operation/behandling Mål och mätetal 2018 2017

Målvärde 2018

Långsiktigt mål 2020

Säker vård med hög kvalitet Andel vuxna patienter som drabbas av vårdskador under vårdtiden

10%

<8%

<7%

Läkemedelsmål – andel vuxna patienter med utskrivningsmeddelande inklusive läkemedelsberättelse

n/a

>66%

>73%

Vårdrelaterade infektioner som uppkommit under vårdtiden på Sös

3,9%

<4%

Andel kvalitetsindikatorer i vården i siffror där Sös är bättre än riksgenomsnittet

53%

55%

>60%

Andel patienter som är klara på akuten inom 4 timmar (vistelsetid)

43%

>77%

>80%

Antal av de väntande som har väntat >90 dagar till operation/behandling >30 dagar till mottagning

192 268

<50 <50

Andel inskrivna patienter från akutmottagningarna mellan kl. 08.00-17.00

31%

>33%

>35%

Operationsstart i rätt tid

34%

>50 %

>60%

Andel utförda elektiva operationer mot plan

91%

> 95% - < 105%

Patientnöjdhet – andel som känner sig delaktiga i sin vård och behandling

n/a

>76%

>80%

Erhållen miljö- och kvalitetsersättning

84%

>95%

100%

10 mkr

≥0 mkr

59% 65%

>61% >71 %

>62 % >72 %

57%

>60%

>61 %

2016: 74 67

>75 >68

Bättre än 2018 Bättre än 2018

Ingen ska vänta i onödan

Det mest attraktiva valet

Avvikelse mot externt resultatkrav Andel tillsvidareanställda sjuksköterskor som jobbat >24 månader på Sös - Grundutbildade sjuksköterskor - Specialistutbildade sjuksköterskor Frisktal – andel anställda med 5 eller färre sjukdagar/år Min närmaste chef skapar förutsättning för en god - Utbildningsmiljö - Forskningsmiljö

OBS! Ovan angivna värden för nuläge 2017 är de slutgiltiga. Tabellen på sid 28 visar värden från en delårsrapport.

Vktigaste förbättringsområden inom kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet 2018 Utveckling av strokeprocessen på Södersjukhusets ska stödja våra långsiktiga mål avseende: • Säker vård med hög kvalitet • Ingen ska vänta i onödan Södersjukhuset har landets största akuta inflöde av patienter med stroke och TIA, totalt cirka 1 500 patienter per år. Södersjukhuset har under 2017 ej uppnått tillräckligt goda resultat gällande strokemålen i SLL, bland annat gällande Door To Needle (tid från ankomst till påbörjad behandling), och andel patienter vårdade på strokeenhet. Södersjukhuset har också försämrade resultat på vissa parametrar i kvalitetsregistret Riksstroke jämfört med tidigare år. Flera verksamhetsområden och enheter är involverade i strokevårdkedjan – bland annat verksamhetesområdena Akut, Bilddiagnostik och Onkologi, Kardiologi (MIVA) och Internmedicin (strokeavdelningarna 81 och 37, AVA, medicinmottagning) samt även enheter utanför Södersjukhuset som ambulanssjukvården och enheter med eftervård/ rehabilitering och uppföljning. Strokevårdkedjan är kartläggd och problemområden identifierade. Nu arbetar vi med förbättringar i rutiner och arbetssätt.

På SLL-nivå har samarbetet ökat med ambulanssjukvården vad avser identifikation av stroke samt triagering direkt i ambulans av patienter till intervention på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna eller till övriga akutsjukhusen för akut strokevård. Det pågår även en del initiativ för förbättring av eftervården efter utskrivning från sjukhusen. För bra effekt krävs ett gott samarbete och likartat arbetssätt i vårdkedjan, i SLL samt internt på sjukhusen. De övergripande målen i Södersjukhusets strokeprocess är: • Följsamhet till nationella riktlinjer för stroke och TIA • Uppnådda och förbättrade strokemål • Förbättrat resultat i nationella jämförelser och i kvalitetsregistret Riksstroke • Förbättringar i parametrarna tid från ankomst till påbörjad behandling, direktintag till strokeenhet samt återbesök/uppföljning • Säker kommunikation och överrapportering med ambulans gällande strokepatienter mellan Karolinska och Södersjukhuset Sepsisprojektet Sepsis i dess olika former, är vanligt förekommande inom flertalet medicinska specialiteter. Dessa infektioner medför avsevärd morbiditet (sjuklighet), hög mortalitet (dödlighet), långa vårdtider och stora kostnader både för individen och för samhället. September 2016 initierades ett förbättringsprojekt avseende omhändertagande av patienter med sepsis och septisk chock på Södersjukhuset. Under 2017 har projektet bland annat tagit fram en checklista, utbildat personal och läkare. Sepsisprojektet är en del av Södersjukhusets verksamhetsplan 2018 och styrgrupp och Södersjukhusets ledningsgrupp har det övergripande ansvaret för implementering och realisering av projektet. Det övergripande syftet med projektet är att minska sepsisorsakad mortalitet och morbiditet genom att skapa en tydlig vårdkedja för patienter med sepsis/septisk chock från akutmottagningen till rätt vårdnivå (intensivvård eller vårdavdelning) på sjukhuset. Mer specifikt är syftet att: • Minska 30 dagarsmortalitet • Minska morbiditet • Minska antal vårddygn i intensivvård • Förkorta vårdtid Det övergripande målet är att tidigt identifiera och förbättra handläggningen av patienter med sepsis och septisk chock på akutmottagningen på Södersjukhuset. Processen startar vid första vårdkontakt med akutpersonal och avlutas med att patienten överlämnas på vårdavdelning/ intensivvårdsavdelning. De specifika målen är: • Identifiering: 100% följsamhet till larmkriterier för sepsislarm (jan 2019) • Akut omhändertagande: 90% följsamhet sepsis bundle 1h och 3h för larmpatienter (jan 2019) • Överföring till nästa vårdnivå( Intensivvård eller vårdavdelning) inom 180 min.90% följsamhet för larmpatienter (jan 2019) 31

I patientens tjänst

Fotogruppen Februari 2018

Det är många som bidrar till säkerhet och trygghet för patienterna och medarbetarna på Södersjukhuset. Alla som på olika sätt bidrar till en trygg och säker vård. De som stödjer, planerar och kordinerar såväl stora som små projekt. De som ser till att vardagen fungerar.