Sistemas de Informação em Saúde

Sistemas de Informação

em Saúde

OBJETIVOS

Prof. Dr. Paulo Mazzoncini de Azevedo Marques Dra. Juliana Pereira de Souza

Os objetivos desta disciplina são: Conceituar Sistemas de Informação em Saúde (SIS); Explicitar características e usos básicos dos SIS; Identificar e avaliar as vantagens e dificuldades na implantação de SIS; Introduzir o modelo de certificação de Sistemas de Registro Eletrônico de Saúde da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde e Conselho Federal de Medicina.

TÓPICOS »» Introdução »» Sistemas de Informação em Saúde: conceitos e funcionalidades »» Sistemas de Informação em Saúde: ter ou não ter? »» O Modelo de certificação SBIS-CFM para S-RES »» Considerações Finais »» Reflita a respeito »» Referências Bibliográficas

Vamos iniciar este módulo compreendendo o que é informação. Segundo Carvalho (1998), pode-se definir informação como o significado que o homem atribui a um determinado dado por meio de convenções e representações. Um clássico exemplo é o do semáforo para regular o trânsito, que utiliza as cores verde, amarelo e vermelho, as quais são associadas a determinadas ações específicas. Dentro de um determinado contexto, o uso da informação gera uma decisão e desencadeia uma ação, que, por sua vez, irá gerar um novo contexto, uma nova informação, uma nova ação e assim por diante. Se esse processo for feito de forma adequada, é possível se estabelecer um ciclo virtuoso, no qual a informação gerada na execução da tarefa suportará sua otimização.

O gerenciamento de informações é uma necessidade latente da sociedade e na área da saúde não é diferente. Carvalho (1998, p. 2)corrobora ao dizer Na gerência de serviços de saúde, é básica a necessidade de cadastros de pacientes, cadastro da população, cadastros de estabelecimentos, produção das atividades de saúde, conhecimento do perfil de doenças atendidas, da mortalidade, número de profissionais de saúde, número de consultórios, leitos, medicamentos utilizados, gastos efetuados e tantas outras informações. Além disso, essas informações necessitam ser cruzadas para se conhecer o modus operandi dos serviços, o alcance de suas metas, objetivos e impactos. Com certeza, poderiam ser processadas manualmente, mas dificilmente de forma integrada e em tempo oportuno para a tomada de decisão, mesmo em municípios muito pequenos.

Como você pode observar, de acordo o autor, há a necessidade de ter um Sistema de Informação em Saúde (SIS), pois ele tem como finalidade básica fornecer informações para otimizar a gestão e os resultados dos programas e serviços de saúde. De forma mais específica, um SIS é essencial para monitorar a situação da atenção à saúde, o desempenho na execução de ações e serviços de promoção, prevenção e curativos, bem como a disponibilidade e utilização dos recursos existentes para tais fins. Em linhas gerais, um SIS é composto de mecanismos e procedimentos para:

aquisição e análise de dados e para a prestação de informações necessárias para suportar o planejamento e programação orçamentários nos diferentes níveis de governo;

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INTRODUÇÃO

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acompanhamento, avaliação e coordenação de programas e serviços de saúde;

cuidados à saúde do indivíduo; pesquisa e ensino na área da saúde, apoio à definição de políticas nacionais baseadas em evidência, e como fonte de informação para o público em geral.

No que concerne à assistência ao paciente, o sistema de informação deve dar suporte ao seu tratamento e acompanhamento, bem como apoiar o monitoramento de grupos com necessidades especiais (WHO, 2000).

Segundo Marin (2010), diversos termos têm sido usados para descrever sistemas de informação em saúde computadorizados ou informatizados. Por via de regra, os termos Sistemas de Informação em Saúde e Registro Eletrônico de Saúde são termos usados para descrever sistemas mais gerais com conceitos mais globais, enquanto que o termo Registro Médico de Saúde representa um sistema mais específico, um registro mais localizado.

Considerando-se o modelo de atenção preconizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), ao mesmo tempo hierarquizado e descentralizado, estruturado sobre equipes multiprofissionais atuando preferencialmente de forma interdisciplinar, fica evidente a importância de se poder contar com sistemas de informação que possibilitem o acesso à informação necessária no momento e local exigidos. Por outro lado, as características específicas de troca de informação envolvendo dados sensíveis identificados implicam em aspectos bastante específicos para a arquitetura e funcionamento dos SIS. A estruturação de mecanismos e sistemas que possibilitem a aquisição, o arquivamento e a análise de dados, bem como a integração e disponibilização de informação, desde o nível de cuidado do indivíduo até o de gestão de políticas públicas de saúde, é uma necessidade premente e um desafio ainda maior. Nesse cenário, a proposta desse módulo é de estimular e instrumentalizar a reflexão sobre as vantagens, necessidades, limitações e dificuldades inerentes ao uso de sistemas de informação na área da saúde; bem como oferecer um contato inicial com o modelo de avaliação em conformidade com os requisitos de confidencialidade, integridade

e segurança de dados, estabelecido pelo processo de certificação de S-RES elaborado pela Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) em parceria com o Conselho Federal de Medicina (CFM).

Leitura Complementar Obrigatória:

MARIN, H.F. Sistemas de informação em saúde: considerações gerais. J. Health Inform, jan.-mar. 2010; 2(1): 20-4

PATRÍCIO, C.M. et al. O prontuário eletrônico do paciente no sistema de saúde brasileiro. Scientia Medica, Porto Alegre; volume 21, número 3, p. 121-131, 2011.

SBIS. Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (S-RES). Versão 4.1, 2013.

LOYOLA DOS SANTOS, L.G. A política nacional de Informação e Informática em Saúde no MS. Apresentação.

Disponível em http://eventos.opasbrasil.org/public/documents/ PNIIS-%20Loyola-182639.pdf Acessado em 01/02/2014.

Leitura Complementar Sugerida:

Cartilha sobre prontuário eletrônico - a certificação de sistemas de registro eletrônico de saúde, 2012; Disponível em http://www.sbis.org.br/certificacao/Cartilha_SBIS_CFM_Prontuario_Eletronico_fev_2012.pdf.

CARVALHO, A. de O.Sistemas de Informação em Saúde para municípios, volume 6 / André deOliveira Carvalho, Maria Bernadete de Paula Eduardo. – – São Paulo : Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1998. – – (Série Saúde & Cidadania)

ASHISH, K. et al. Use of electronic health records in U.S. hos���� pitals. N Engl J Med, 2009. n engl j med 10.1056/nejmsa0900592

AZEVEDO-MARQUES, P.M.; SALOMÃO, S.M. PACS: Sistema de Arquivamento e Distribuição de Imagens. Revista Brasileira de Física Médica, 2009; 3(1): 131-9.

SBIS. Manual Operacional de Ensaios e Análises para Certificação de S-RES. Versão 1.2, 2009.

SAIBA MAIS! Visando auxiliá-lo, seguem algumas indicações de leitura para aprofundar seu entendimento sobre o assunto. As indicações foram separadas entre complementar obrigatória e sugerida, em função de sua importância para compreensão do conteúdo.

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WHO. Health information systems development and

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strengthening: guidance on needs assessment for national health information systems development. World Health Organization, Department of Organization of Health Services Delivery Evidence and Information for Policy Cluster, 2000.

PIINS. Política Nacional de Informação e Informática em Saúde – proposta, março/2013.

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE: CONCEITOS E FUNCIONALIDADES DEFINIÇÕES DA ISO »»

Registro Eletrônico em Saúde (RES): um repositório de infor-

mação a respeito da saúde de indivíduos, numa forma processável eletronicamente.

»»

Sistema de Registro Eletrônico em Saúde (S-RES): sistema

para registro, recuperação e manipulação das informações de um Registro Eletrônico em Saúde.

Fonte: Cartilha sobre Prontuário Eletrônico - a Certificação de Sistemas de Registro Eletrônico de Saúde, 2012. Disponível em: http://www.sbis.org.br/certificacao/Cartilha_SBIS_CFM_Prontuario_Eletronico_fev_2012.pdf.

SAIBA MAIS! International Organization for Standardization (ISO) é a maior organização voluntária de desenvolvimento de padrões. Para mais informações acesse: http://www.iso.org/ iso/home.html.

Sistemas de Informação (SI) são fundamentais para potencializar a criação, disseminação e aplicação de conhecimento. Os SI podem apresentar funcionalidades em diferentes níveis de complexidade e sofisticação, desde algo muito básico e específico até muito geral e sofisticado. Porém, todos os SI possuem objetivos comuns, sendo que, em se tratando de Sistemas de Informação em Saúde (SIS), o objetivo comum é sempre o de melhorar a saúde dos indivíduos e das populações através da aplicação adequada de conhecimentos gerados a partir de informações organizadas.

Conforme citado na Introdução desse módulo, a informação é um elemento essencial na tomada de decisão, na prestação de cuidados e na orientação de políticas públicas e institucionais para a saúde. Dessa forma, para que um SIS seja útil, ele deve ser capaz de capturar e tratar uma grande diversidade de processos e dados relacionados à atenção à saúde.

A base tecnológica do sistema de informação é a aplicação computacional que possibilita alcançar os objetivos para ele estabelecidos. Uma vez implementada, a aplicação computacional (software) passa também, por sua vez, a definir as possibilidades de uso do sistema em situações específicas da rotina de atenção à saúde.

Segundo Patrício (2011), as primeiras experiências com uso de sistemas de informação em saúde datam da década de 1960 e tinham inicialmente foco administrativo, buscando favorecer a comunicação entre os vários setores de um hospital, passando, posteriormente, a armazenar também informações sobre os pacientes. Segundo Marin (2010), até a década de 1980 os SIS trabalhavam de forma isolada. A partir da década de 1990 os sistemas passaram a ser mais integrados, possibilitando a comunicação e integração entre sistemas situados em diferentes locais geográficos e em diferentes hospitais ou serviços de atendimento em saúde.

Os avanços tecnológicos a partir dos anos 2000, particularmente a evolução da computação distribuída e o estabelecimento de padrões de comunicação específicos, têm possibilitado a estruturação de SIS com arquitetura e funcionalidades voltadas para promover a integração da infor-

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De forma a se buscar garantir que os SIS efetivamente agreguem valor ao processo de saúde, assegurando eficácia e eficiência na sua utilização, alguns cuidados devem ser tomados no seu processo de implantação.

Um aspecto muito importante a se considerar é buscar definir, de forma clara e objetiva, a abrangência dos SIS, ou seja, identificar os resultados esperados com a sua implantação. Por exemplo, o sistema tem por objetivo facilitar o cuidado do paciente? Em que nível? O sistema a ser implantado tem por finalidade gerenciar recursos? Quais recursos, em que nível, em quantos locais? O sistema deverá apoiar a aplicação de cuidados preventivos para uma população específica? Além disso, avaliações e definições referentes aos aspectos técnicos de implantação, recursos humanos e fontes de financiamento devem ser também consideradas.

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6 GLOSSÁRIO Interoperabilidade: Habilidade de transferir e utilizar informações de maneira uniforme e eficiente entre várias organizações e sistemas de informação. Notas: São verificados dois níveis principais de interoperabilidade de informações: i) Interoperabilidade funcional: interação de dois ou mais sistemas (equipamentos, sistemas de informação, bases de dados) para trocar informações de acordo com um conjunto de regras definidas; e ii) Interoperabilidade semântica: capacidade de sistemas compartilharem informações compreendidas através da definição de conceitos de domínio.

mação disponível em um ambiente de atenção à saúde em rede. Mesmo assim, ainda segundo Marin (2010), dependendo da forma como foram construídos e, dependendo do modelo utilizado de implantação e distribuição, os sistemas hoje utilizados nos mais diversos países apresentam desafios enormes para atingirem níveis básicos de integração e interoperabilidade.

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE EM ÂMBITO NACIONAL De acordo com Carvalho (1998), a tendência histórica em vários países tem demonstrado não ser possível a concretização de um sistema único, gerador de todas as informações de saúde, até porque as realidades e necessidades são distintas. Busca-se, idealmente, a integração e articulação entre os vários sistemas para se evitar a duplicidade da coleta de dados, a coleta de dados desnecessários, bem como a sobrecarga dos profissionais de saúde. Ainda segundo o autor, idealmente, a coleta de dados deve ser feita respeitando-se a hierarquização, a descentralização e a municipalização dos serviços de saúde, de acordo com a complexidade das ações e com as necessidades dos diferentes níveis de gestão do sistema de saúde.

Idealmente, também, cada nível estrutural deverá ter um conteúdo mínimo suficiente para cumprir as diretrizes e princípios do SUS. O município deve deter informações suficientes para a gerência local dos serviços, remetendo-os, seletivamente, aos níveis estadual e federal, que detêm os papéis de coordenadores e supervisores das ações de saúde. Dessa forma, a constituição de um sistema básico de informação, de abrangência nacional, deve ter suas fontes de coleta de dados nas instituições sediadas nos municípios, de forma que os dados de interesse estadual ou nacional possam ser coletados, processados e enviados a esses níveis, sem prejuízo das outras necessidades específicas de informação reconhecidas pelo município.

Isso quer dizer que o município pode ter um sistema que englobe uma série de outras informações, além daquelas exigidas pelos níveis estadual ou nacional, processar seus próprios dados, ter seus relatórios para monitoramento e avaliação, e participar, de maneira eficiente, do envio da informação aos demais níveis de gerência do SUS. Em geral, esse é o modelo existente em municípios que dispõem de SIS, desenvolvidos localmente ou adquiridos de terceiros, e os dados solicitados são enviados em

mídias, em arquivos DBF, TXT ou outros padrões, a partir de uma definição prévia da estrutura do banco de dados.

Constituem Sistemas de Informação em Saúde necessários aqueles que irão permitir conhecer as características sociais, econômicas, físicas, demográficas e outras que possam afetar a saúde. Aqueles que permitem conhecer os problemas de saúde do município, não apenas os percebidos pelas autoridades de saúde, mas também os sentidos pela população. Aqueles que possibilitam acompanhar a programação de saúde dirigida ao atendimento individual e coletivo, não apenas para a detecção de doenças e tratamento, mas também para a prevenção da doença e promoção à saúde, gerando indicadores de eficácia e efeitos dos serviços de saúde, além dos que informam mais estritamente os aspectos administrativos.(CARVALHO, 1998, p.30).

Há vários aplicativos desenvolvidos para o setor público de saúde pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS) que têm a função de integrar sistemas para a gerência em saúde, no controle orçamentário/ financeiro, de estoque, produção de atividades, morbidade e mortalidade, unidades ambulatoriais, hospitalares, laboratórios, etc. Porém, não há ainda disponível um aplicativo completo que responda a todos os aspectos da gerência tanto àqueles relativos ao atendimento individual à saúde quanto àqueles relacionados às ações coletivas.

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE EM ÂMBITO HOSPITALAR E DE ATENDIMENTO INDIVIDUAL. No nível de cuidado do paciente (ou do usuário do sistema de saúde, em geral) o sistema de informação deve assumir também a função de prontuário. Evidentemente que, da mesma forma que os sistemas de âmbito nacional, o sistema de informação em saúde com foco na atenção ao paciente deverá também suportar atividades de gestão organizacional.

Dessa forma, no âmbito do atendimento clínico, o SIS deve funcionar, por um lado, como um Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) e, do outro, como um sistema de gestão em saúde, englobando recursos financeiros, recursos humanos, materiais, equipamentos e espaço físico.

No âmbito da atenção hospitalar o que se encontra, em geral, é um conjunto de sistemas e aplicações formado por um sistema principal, que funciona como um organizador do fluxo de atendimento e porta de entrada do paciente no serviço, conhecido normalmente como Sistema de Informação Hospitalar (ou HIS, do inglês, Hospital Information System).

SAIBA MAIS! Para mais detalhes sobre os SIS de âmbito nacional, consultar: http:// www2.datasus.gov. br/

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O HIS engloba as informações demográficas do paciente e o conjunto de procedimentos ao qual ele é submetido em seu atendimento.

O HIS também coordena o fluxo de dados e de atividades de outros sistemas voltados para atividades específicas. Por exemplo, no serviço de radiologia e diagnóstico por imagem existe o Sistema de Informação em Radiologia (ou RIS, do inglês, Radiology Information System). O RIS é responsável pela gestão organizacional das atividades do serviço por meio de um processo de agendamento eletrônico e também pelo arquivamento e disponibilização dos laudos dos exames realizados. O RIS também é responsável pela transferência de dados demográficos sobre os pacientes e exames para o PACS (do inglês, Picture Archiving and Communication System), que é o sistema voltado para o arquivamento e distribuição de imagens, o qual, por sua vez, é responsável pela inserção dessas informações nas interfaces dos equipamentos de realização de exames, como tomografia computadorizada, ressonância magnética, etc.

Quando se trabalha com os padrões de comunicação especificados para a área da saúde, como o HL7 (em inglês, Health Level Seven) e o DICOM (em inglês, Digital Imaging and Communications in Medicine), a transferência de informação entre os vários sistemas é feita segundo um modelo Top-to-Down, ou seja, do sistema mais genérico para os mais específicos. Dessa forma, o sistema mais específico contém todas as informações propagadas pelos sistemas anteriores, além das suas próprias, garantindo assim a consistência dos dados em todos os níveis. A Figura 1 mostra esquematicamente o conjunto de sistemas de informação da área de radiologia, os dados e padrões de comunicação necessários para sua integração.

SISTEMAS E PADRÕES Sistema de Informação Hospitalar * Informação pessoais e hospitalares do paciente ID. PACIENTE Sistema de Informação em Radiologia * Exames e laudos ID. EXAME + ID. PACIENTE Sistema de Gerenciamento de Imagens * Imagens médicas ACCESSION NUMBER + ID. EXAME + ID. PACIENTE Figura 1 – Sistemas e padrões de comunicação em radiologia

Existem várias soluções de SIS comerciais e, também, algumas de código aberto e licença livre voltadas para o atendimento em clínicas e serviços de pequeno e médio porte. Da mesma forma, existem algumas soluções voltadas para os serviços públicos de atenção à saúde em nível primário e secundário. Em geral, essas soluções seguem basicamente o mesmo modelo de integração e fluxo de dados que os sistemas hospitalares, porém trabalhando em menor escala e complexidade. Da mesma forma que no ambiente hospitalar, a garantia da consistência, bem como a otimização do fluxo de dados entre os diferentes módulos do sistema, do mesmo modo que entre sistemas diferentes, depende necessariamente da adoção dos padrões de comunicação estabelecidos para a área da saúde.

Recentemente, o Departamento de Atenção Básica (DAB) iniciou um trabalho voltado para reestruturar as informações da Atenção Básica em nível nacional. Essa ação está alinhada com a proposta mais geral de reestruturação dos Sistemas de Informação em Saúde do Ministério da Saúde, entendendo que a qualificação da gestão da informação é fundamental para ampliar a qualidade no atendimento à população.

Como parte dessa estratégia de ação denominada e-SUS, faz referência ao processo de informatização qualificada em busca de um SUS eletrônico, está em desenvolvimento um aplicativo chamado e-SUS AB/ PEC, que é um Sistema com Prontuário Eletrônico do Cidadão destinado a municípios cujas Unidades Básicas de Saúde são informatizadas, possuem algum grau de conectividade e contam com profissionais capacitados para apoiar sua implantação. Segundo a página do DAB, A versão inicial do software desta modalidade com prontuário eletrônico, o e-SUS/AB PEC, possui ferramentas para cadastro dos indivíduos no território, gestão da agenda dos profissionais, acolhimento à demanda espontânea, atendimento individual e registro de atividades coletivas.

A versão seguinte do sistema já prevê inclusão de outras funcionalida-

SAIBA MAIS! Para mais detalhes sobre DICOM, consultar: http:// medical.nema.org/ Para mais detalhes sobre HL7, consultar: http://www.hl7.org/ e http://www.hl7. com.br/ Para mais detalhes sobre LOINC, consultar: http:// loinc.org/

SAIBA MAIS! Para uma lista de aplicações de código aberto para a saúde, consultar: http:// en.wikipedia.org/ wiki/List_of_opensource_healthcare_ software

SAIBA MAIS! Para mais detalhes sobre o e-SUS, consultar: http:// dab.saude.gov.br/ portaldab/esus.php

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De forma similar, a integração de sistemas também é feita para outros serviços e setores do hospital, por exemplo, entre o HIS e o LIS (do inglês, Laboratory Information System), que é o sistema responsável pelos exames laboratoriais. Nesse caso, se forem utilizados os padrões HL7 e LOINC (do inglês, Logical Observation Identifiers Names and Codes), tanto os dados demográficos dos pacientes e exames podem ser inseridos de forma automática nas interfaces dos equipamentos laboratoriais como os resultados dos exames podem ser automaticamente enviados para o PEP.

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des, como abordagem familiar, controle de imunização, prontuário de saúde bucal, gestão da lista de espera de encaminhamentos, gestão do cuidado a doenças crônicas, além de integração com Telessaúde e geração de relatórios dinâmicos. Também será possível monitorar pacientes faltosos e realizar controle de medicamentos e exames pelo computador.

Ainda segundo a página do DAB, O primeiro passo na implantação do e-SUS AB é identificar as características tecnológicas disponíveis em cada UBS, como conectividade à internet, quantidade de computadores, quantidade de impressoras, suporte à informatização das unidades, entre outros. A partir das características de cada UBS o gestor terá claro qual o tipo de sistema que deverá ser implantado: Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) ou Coleta de Dados Simplificada (CDS).

É preciso também planejar a capacitação das equipes de saúde e dos profissionais de suporte para tecnologia da informação.

A previsão de disponibilidade do sistema para início de implantação pelos municípios é para março de 2013. Em breve, serão disponibilizadas mais informações para que os municípios comecem a se preparar para implantar o novo sistema.”

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE: TER OU NÃO TER? Os Sistemas de Informação em Saúde são reconhecidos como instrumentos que aumentam a efetividade dos profissionais e reduzem os custos em saúde, assim como auxiliam na promoção da padronização do cuidado. No entanto, embora os sistemas de prescrição médica computadorizada existam há cerca de trinta anos, menos de 10% dos hospitais americanos possuem um sistema deste tipo totalmente integrado. (MARIN, 2010, p. 23) O Brasil possui o terceiro maior sistema de saúde no mundo, compreendendo sete mil hospitais, 25 mil laboratórios, cerca de 17 mil clínicas e 125 mil consultórios médicos. O uso de tecnologia da informação é mais evidente para tarefas de rotina, como agendamento, registros gerais, com cerca de 8% dos hospitais usando sistemas computadorizados para apoio nas atividades clínicas. (MARIN, 2010, p. 23) Por quase vinte anos, a indústria e a mídia têm elogiado os prontuários eletrônicos por melhorarem consideravelmente a eficiência do trabalho médico (produtividade e custos) e a eficácia (qualidade do atendimento). Há pouca dúvida de que o interesse em PEPs ambulatoriais

Segundo McDonald (1997), todas as instituições desejam um Sistema de Registro Eletrônico de Saúde (S-RES), pois todos querem resolver uma vasta gama de problemas logísticos desde o arquivamento até a recuperação e disponibilização de informações, redução de custos, melhoria da qualidade e coerência do processo de atenção à saúde. Particularmente, organizações multicêntricas estão desesperadas para ter um S-RES, já que é impossível movimentar um formulário de papel segundo a necessidade dos múltiplos centros. Porém, se todos querem um S-RES e as fontes de dados eletrônicos são tão abundantes na saúde, por que a adoção desses sistemas é tão limitada?

Essa é uma questão bastante interessante, cuja resposta depende do entendimento das possibilidades e dificuldades envolvidas na implantação de um S-RES no ambiente real de atenção à saúde.

O MODELO DE CERTIFICAÇÃO SBIS-CFM PARA S-RES Conforme visto anteriormente, um sistema de informação capaz de registrar, recuperar e manipular informações de um Registro Eletrônico em Saúde (RES) é chamado de Sistema de Registro Eletrônico em Saúde (S-RES). Devido à natureza dos dados com os quais trabalha é fundamental que um S-RES supra as necessidades referentes à confidencialidade, integridade e segurança no uso dessas informações. Porém, a questão que se coloca é: como garantir que um determinado sistema é adequado para o uso na atenção à saúde?

Imagine a situação em que dados confidenciais de um paciente sejam acessados sem a devida autorização, utilizados de forma indevida e que isso implique em danos de qualquer natureza para essa pessoa. Pelo código de ética médica, a responsabilidade de guarda da informação é do médico e da equipe de saúde, e se estende também ao responsável legal pela instituição em casos de hospitais e clínicas, por exemplo.

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tem aumentado na última década, mas apenas uma pequena fração dos provedores adotou tais sistemas. (PATRÍCIO et al, 2011, p. 127)

Foi em resposta a essa questão que Conselho Federal de Medicina (CFM), em parceria com a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), desenvolveu o processo de certificação de S-RES. Esse processo consiste em uma auditoria do sistema a ser certificado, de forma a verificar se ele atende a uma série de requisitos funcionais. Tais requisitos estão descritos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (S-RES) e foram estabelecidos com base em conceitos e padrões nacionais e internacionais de informática em saúde.

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SAIBA MAIS! Tanto o manual de certificação quanto o de ensaios e análises estão disponíveis para acesso público na página da SBIS (www.sbis.org.br) na área referente à certificação. Lá você encontrará também a lista de sistemas atualmente certificados pela Sociedade.

Basicamente, o CFM definiu o que o sistema deveria garantir em relação ao arquivamento e manipulação dos dados para que seu uso estivesse em conformidade com o código de ética médica, e a SBIS transformou essas características de uso em requisitos técnicos funcionais. A SBIS também criou um conjunto de procedimentos e testes práticos que permite verificar a conformidade do sistema com os requisitos técnicos estabelecidos, e que estão descritos no Manual Operacional de Ensaios e Análises para Certificação de S-RES. É importante destacar que a certificação de sistemas junto à SBIS é voluntária. Não existe normatização nacional que exija a certificação. O próprio CFM exige conformidade com os requisitos, mas não a certificação propriamente dita, que por ser um processo de auditoria independente, feita por profissionais especializados, possui um custo associado. As informações sobre como se solicitar a certificação, bem como os custos do procedimento, se encontram também na página da SBIS. Embora não exista normatização nacional quanto ao uso de SIS, os sistemas de arquivamento, distribuição e visualização de imagens (PACS), segundo a INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 2, DE 31 DE MAIO DE 2011, são considerados como equipamentos médicos que precisam de registro junto à ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

O Alerta de Tecnovigilância no 1305, da ANVISA, de 16/10/2013, traz a seguinte redação:

»» Produto: SISTEMAS DE GERENCIAMENTO DE IMAGENS PACS SEM REGISTRO NA ANVISA: OsiriX, KPACS, DICOM4Chee e eFilm release 1.5.

»» Problema: A comercialização de Softwares de gerenciamento e de visualização de imagens médicas não registradas na ANVISA constitui infração sanitária, e sua utilização pelos serviços de saúde representa risco à saúde da população.

»» Ação: A Unidade de Tecnovigilância da Anvisa alerta para a utilização de softwares de gerenciamento de imagens PACS sem registro na Anvisa, o que está em desacordo com a legislação vigente no Brasil.

»» Esclarecimento: Softwares de gerenciamento de imagens são produtos para saúde passíveis de registro junto à Anvisa e se enquadram na mesma classe de risco de equipamentos, conforme disposições da Resolução RDC n° 185/2001 e Nota Técnica n° 04/2012/GQUIP/GGTPS/ANVISA. Os produtos descritos nesse alerta são softwares gratuitos, disponíveis em domínio público, utilizados para a visualização e gerenciamento de resultados de exames e diagnósticos (arquivos DICOM) obtidos em procedimentos de radiografia, tomografia, ressonância magnética, entre outros. Tendo em vista que não foram avaliados por essa Agência na fase de pré-comercialização, não há quaisquer garantias sobre a segurança e eficácia desses produtos. Além disso, não há informações disponíveis sobre representantes/ distribuidores/assistência técnica relacionados aos produtos no Brasil, o que é um fator adicional de risco para a sua utilização.

Fonte: http://www.anvisa.gov.br/sistec/Alerta/RelatorioAlerta.asp?Parametro=1305

A certificação SBIS-CFM pode proporcionar muitos ganhos ao setor de saúde brasileiro, em especial às instituições de saúde e seus profissionais, uma vez que ajuda a diminuir o risco enfrentado por essas instituições ao adquirir um S-RES. As indústrias de SIS também se beneficiam ao certificarem seus sistemas, pois a certificação é uma forma de diferenciação de seus sistemas no mercado.

SAIBA MAIS! Para consultar a Nota Técnica n° 04/2012/GQUIP/GGTPS/ANVISA acesse: http://portal.anvisa. gov.br/wps/wcm/co nnect/96009004a70 f3abb6f1f64600696 f00/+T%C3%A9cnic a+04_2012_+Softw are+M%C3%A9dico. pdf?MOD=AJPERES

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Adicionalmente, os pacientes atendidos em instituições com S-RES certificados têm maior garantia da privacidade e confidencialidade no uso de seus dados. Em nível nacional, a certificação conscientiza o setor de saúde quanto à importância de funcionalidades básicas em S-RES e aumenta o uso e o conceito da Informática em Saúde no Brasil, ajudando a melhorar a eficiência e a eficácia do sistema de saúde brasileiro.

Um aspecto importante que se deve ressaltar é que, como o acesso ao processo de certificação é público através dos manuais existentes na página da SBIS, qualquer pessoa pode estudar e aprender a fazer a auditoria de S-RES. Para ser um auditor credenciado junto à SBIS é necessário fazer um treinamento teórico e prático oficial junto à Sociedade.

Existem cursos oferecidos no mercado, por outras instituições que não a SBIS, que também dão formação no processo de certificação. Mas, a formação de auditores para a certificação SBIS-CFM é feita pela Sociedade ou através de parcerias por ela oficialmente reconhecidas. Porém, existe um mercado de trabalho crescente para profissionais que conheçam o processo de certificação e saibam fazer a auditoria de sistemas. Muitas empresas procuram profissionais com esse perfil para fazer uma consultoria conhecida como pré-certificação, ou seja, antes de submeterem seus produtos ao processo de certificação SBIS-CFM, fazem uma pré-avaliação para identificar e corrigir as não conformidades de seus sistemas.

Evidentemente, os profissionais que fazem a consultoria pré-certificação não fazem parte do corpo de auditores da SBIS e os auditores da SBIS estão ética e legalmente impedidos de prestar esse tipo de consultoria.

O conhecimento da certificação também é fundamental aos desenvolvedores para assegurar que as soluções desenvolvidas já nasçam em conformidade com os requisitos estabelecidos. Outra aplicação muito importante do processo de certificação é em hospitais universitários e em outros centros de ensino que desenvolvem suas próprias soluções locais.

Uma auditoria interna feita recentemente no S-RES de um hospital público de grande porte na cidade de Ribeirão Preto, que atende a uma população de cerca de quatro milhões de habitantes, com base no manual de certificação versão 3.3 de 2009, evidenciou que de um total de 30 requisitos aplicáveis e testados, apenas 11 estavam em conformidade com

O processo de certificação SBIS-CFM começou a tomar corpo em 2002, quando o CFM publicou a Resolução n.º 1639/2002 que aprovou as “Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico”. Tal resolução contém informações a respeito do tempo mínimo exigido para guarda dos prontuários, estabelece critérios para certificação dos S-RES e oficializa a SBIS como a parceira responsável pelo processo de certificação.

Em 2004 a SBIS publicou o Manual de Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para S-RES Versão 2.1, dando início à chamada Fase 1 do Processo de Certificação SBIS-CFM. Essa fase caracterizou-se pela autodeclaração de conformidade com os requisitos por parte da instituição desenvolvedora do software e teve como principal objetivo preparar o mercado para o processo de certificação.

Em 2007, a resolução CFM n.º 1639/2002 foi revogada e substituída pela resolução CFM n.º 1821/2007, que aprovou as “Normas Técnicas Concernentes à Digitalização e Uso dos Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio dos Documentos dos Prontuários dos Pacientes, Autorizando a Eliminação do Papel e a Troca de Informação Identificada em Saúde”. Com essa resolução, o CFM tornou obrigatória a aderência aos requisitos da categoria Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2) do processo de certificação SBIS-CFM para S-RES que utilizam o certificado digital para os processos de assinatura e autenticação visando eliminar o papel nos processos de registros de saúde.

Após a publicação da resolução CFM n.º 1821/2007 e a elaboração e publicação do Manual de Certificação para S-RES Versão 3.2 em agosto de 2008, deu-se início à Fase 2 do Processo de Certificação SBIS-CFM, encerrando a possibilidade de autodeclaração e dando início ao processo de auditoria de S-RES para verificação, em conformidade com os requisitos estabelecidos no manual. Em outubro de 2013 foi publicada a versão 4.1 do Manual de Certificação para S-RES, que apresenta algumas melhorias em relação à versão anterior, que foram estabelecidas a partir da experiên-

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as exigências do manual de certificação, refletindo a não adequação do sistema aos requisitos de funcionalidade estabelecidos pelo CFM. Resultados como este mostram a importância da disseminação e conhecimento do processo de certificação SBIS-CFM.

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cia obtida durante os procedimentos de auditoria. Atualmente encontra-se em elaboração uma nova versão para o Manual Operacional de Ensaios e Análises para Certificação de S-RES. O Manual de Certificação versão 4.1 apresenta duas categorias certificáveis para os sistemas: Básica

Assistência à saúde de forma básica e genérica (não específica); Obrigatória.

Ambulatorial

Assistência ambulatorial: automação de consultórios clínicos, UBS, parte ambulatorial de outros sistemas.

Apresenta também dois Níveis de Garantia de Segurança (NGS): NGS1

Requisitos de segurança mais amplos e básicos; Sistemas de acesso local ou remoto; Obrigatório.

NGS2

Requisitos para uso de certificados digitais padrão ICP-Brasil.

A categoria de certificação básica contempla os requisitos que todo e qualquer sistema de informação em saúde deve apresentar, sendo a conformidade com seus requisitos obrigatória para todos os sistemas. Um cadastro com dados demográficos de pacientes ou usuários de um serviço de saúde deve estar em conformidade com os requisitos dessa categoria.

A categoria ambulatorial traz requisitos extras aplicáveis a sistemas com características mais amplas e específicas, por exemplo, um sistema de laudos eletrônicos para a radiologia estaria incluído nessa categoria e deveria estar em conformidade com seus requisitos. Todo sistema da categoria ambulatorial tem que estar obrigatoriamente também em conformidade com os requisitos da categoria base.

Aos interessados em eliminar o registro das informações em papel, é obrigatória a conformidade ao Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2), que contempla obrigatoriamente o uso de certificados digitais ICP-Brasil para os processos de assinatura e autenticação. Para atingir o NGS2 é necessário que o S-RES atenda aos requisitos já descritos para o NGS1 e apresente ainda total conformidade com os requisitos especificados para o Nível de Garantia 2.

Na versão 4.1, os Requisitos de Conformidade estão divididos conforme descrito a seguir: Requisitos de Estrutura, Conteúdo e Funcionalidades (ECF):

Estrutura e Conteúdo (ESTR): • Categoria Básica (BAS); • Categoria Ambulatorial (AMB).

Funcionalidades (FUNC): • Categoria Básica (BAS); • Categoria Ambulatorial (AMB).

Requisitos de Segurança:

NGS1: • Acesso local; • Acesso Remoto.

NGS2.

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Os requisitos de segurança de um S-RES são fundamentais para garantir a privacidade, confidencialidade e integridade da informação identificada em saúde. Uma das principais motivações do CFM ao participar desse processo de certificação foi garantir o sigilo profissional, ou seja, que o acesso à informação identificada só possa ser feito por pessoas autorizadas.

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A Figura 2 apresenta a descrição de um requisito de segurança e o respectivo script para testá-lo.

ID

REQUISITO REFERÊNCIA CONFORMIDADE LOCAL REMOTO

NGS1.02.01

Identificação e autenticação do usuário

ID

REQUISITO

REFERÊNCIA

NGS1.S001

NGS1.02.01 - Identificação e autenticação do usuário

PR: Verificar que o acesso ao sistema S-RES é possível unicamente por meio de interface de identifação e autenticação de usuário.

No caso que o sistema de autenticação seja por meio de senha, verificar que o sistema possua uma interface para inserção de usuário e senha.

HL7 ERH-S FM IN1.1; ABNT NBR ISO/IEC 2700:2006 A.11.5.2

Todo usuário deve ser identificado e autenticado antes de qualquer acesso a dados do S-RES.

M

M

RE: O S-RES deve ser acessível somente através da interface de identificação de usuário.

No caso de autenticação por Usuário/senha o S-RES deve permitir o acesso somente após a inserção do usuário e da senha.

Figura 2 - Requisito NGS1 (parte superior) e o respectivo script (parte inferior) que testa sua conformidade.

A Figura 3 apresenta a descrição de um requisito de funcionalidade e o respectivo script para testá-lo.

ID

REQUISITO

REFERÊNCIA CONFORMIDADE

FUNC.25.02

Direito de acesso

ABNT ISO/TS 18308 COC1.2

ID

REQUISITO

REFERÊNCIA

ECFA.S028

FUNC.25.02 - Direito de acesso

PR: Por solicitação do próprio paciente, o “Dr. Carlos Chegas” imprime todo o RES do “José Silva”, nasc. 16/07/1957.

Suportar o direito de acesso a todas as informações do RES sujeitas a questões legais.

PRESENÇA M

RE: Todo o conteúdo do RES é impresso, com todos os detalhes e informações previamente registradas.

Figura 3 - Requisito ECFA (parte superior) e o respectivo script (parte inferior) que testa sua conformidade.

NGS1.S001 - Identificação e autenticação do usuário TESTA: NGS1.02.01 PR: Verificar que o acesso ao sistema S-RES é possível unicamente por meio de interface de identificação e autenticação de usuário. Verificar que o sistema possua uma interface para inserção de usuário e senha.

RE: O S-RES deve ser acessível somente através da interface de identificação de usuário. No caso de autenticação por Usuário/senha o S-RES deve permitir o acesso somente após a inserção do usuário e da senha.

RESULTADO: Em conformidade RECOMENDAÇÃO: OBSERVAÇÕES: O sistema pode ser acessado somente após autenticação através de (login/ senha). Neste item foi utilizado um dos personagens do cenário (login/senha). Também foi testado com um usuário real do sistema. O acesso é negado quando tenta-se acesso diretamente aos módulos. Outros módulos não estão disponíveis sem autenticação.

Figura 4 - Documentação do resultado do script NGS1.S001- em conformidade.

A Figura 5 mostra o relatório referente ao teste de um requisito de funcionalidade em não conformidade com o manual de certificação SBIS-CFM. ECFA.S028 - Direito de acesso TESTA: FUNC.25.02 PR: Por solicitação do próprio paciente, o “Dr. Carlos Chegas” imprime todo o RES do “José Silva”, nasc. 16/07/1957.

RE: Todo o conteúdo do RES é impresso, com todos os detalhes e informações previamente registradas.

ECFA.S029 n/a PR: Realizar logoff e login como médico “Dr. Carlos Chegas”.

RE: Login realizado e somente funcionalidades do perfil médico disponíveis para uso.

RESULTADO: Em não conformidade RECOMENDAÇÃO: Implementar a funcionalidade de impressão da observação.

OBSERVAÇÕES: Figura 5 - Documentação do resultado do script ECFA.S028 – em não conformidade.

“A Certificação SBIS-CFM foi elaborada com base no estado da arte em certificação de sistemas de informação e as mais recentes normas e recomendações sobre características e funcionalidades necessárias

19 MÓDULO AVANÇADO | Sistemas de Informação em Saúde

A Figura 4 mostra o relatório referente ao teste de um requisito de segurança em conformidade com o manual de certificação SBIS-CFM.

para constituir um S-RES. Foram consideradas inúmeras referências nacionais e internacionais, assim como a realidade brasileira, gerando como produto um conjunto de requisitos compatível com o estágio atual do mercado brasileiro, assegurando níveis apropriados de segurança, confiabilidade e sofisticação.

Todo o processo foi amplamente debatido com a sociedade, através de inúmeras apresentações em congressos e seminários, além de consultas e audiências públicas realizadas especificamente para validar e aprimorar todas as etapas da certificação. Merece destaque o empenho do Grupo de Interesse em Certificação de Software e Padrões da SBIS, composto por voluntários que dedicaram inúmeras horas para contribuir com a melhoria e aperfeiçoamento da certificação como um todo.

A auditoria realizada em um S-RES será feita com base em cenários reais de utilização de sistemas de registro eletrônico em saúde, concebidos de modo a testá-los de forma rigorosa, garantindo o nível de funcionalidade e segurança demandados pela sociedade em geral.

A Certificação SBIS-CFM contribui para o aumento na adoção das Tecnologias da Informação na área da saúde, facilitando a escolha de sistemas por instituições, médicos e outros profissionais da saúde que não são especialistas em TI. Ao mesmo tempo, indica as características e funcionalidades necessárias para a construção de sistemas úteis e confiáveis, ajudando os desenvolvedores de S-RES a evoluírem na direção de sistemas cada vez mais efetivos, seguros e completos.” (SBIS, Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, 2013, p. 41)

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SAIBA MAIS! Para exemplos de aplicação da Certificação SBISCFM em ambiente hospitalar ver:

Informações complementares podem ser encontradas na apresentação - Modelo SBIS-CFM de certificação de S-RES.

RIBEIRO, E.A. ; SOUZA, J. P.; AZEVEDO-MARQUES, P. M. Evaluation of electronic health records systems based on certification process of Brazilian Society of Health Informatics. In: 8th Annual Health Technology Assessment International (HTAi) Meeting, 2011, Rio de Janeiro. HTA for Health Sys-

tems Sustainability, 2011.

AZEVEDO-MARQUES, P. M.; RIBEIRO, E.A.; SOUZA, J. P. Assessment of the applicability of the certification process of the Brazilian Society for Health Informatics to the electronic health record systems at a university hospital. In: 9th Annual Health Technology Assessment International (HTAi) Meeting, 2012, Bilbao. HTA in Integrated care for a patient centered system, 2012.

ment of a comprehensive electronic health record system at a university medical center based on the certification process of the Brazilian Society for Health Informatics. In: 10th Health Technology Assessment international Seoul 2013, 2013, Seoul. Evidence, Values, and Decision Making: Science or Art?. Seoul, 2013.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Não é difícil concluir que o uso de Sistemas de Informação pode trazer melhorias importantes para o processo de atenção à saúde. Alguns benefícios ficam bastante evidentes quando se considera a adoção de um SIS:

Benefícios Relacionados ao Paciente • agilização do atendimento (otimização do fluxo de trabalho); • maior segurança nos procedimentos; • humanização do atendimento.

Benefícios Relacionados ao Diagnóstico (ao trabalho da equipe de saúde) • facilidade de acesso a informações diversas; • maior suporte à tomada de decisão; • telemedicina/telessaúde.

Benefícios Relacionados ao Serviço (financeiros) • maior controle de procedimentos; • redução de perdas e repetições; • diferenciação do serviço prestado; • facilidade para auditoria de processos; • suporte à tomada de decisão na gestão.

21 MÓDULO AVANÇADO | Sistemas de Informação em Saúde

SOUZA, J. P.; PRIMO, L.; VIRGINIO-JUNIOR, L.; et al. Assess�������

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Benefícios ao Ensino e à Pesquisa (hospital escola, instituição de ensino) • facilidade de obtenção de material para ensino e pesquisa; • redução de retrabalho na organização de dados e informações; • facilitação para padronização de conteúdo no ensino e pesquisa.

Porém, apesar dos ganhos evidentes, a adoção de SIS em ambientes práticos de atenção à saúde é ainda bastante limitada. Alguns aspectos contribuem para isso, entre eles:

limitações funcionais dos sistemas existentes; não conformidade dos sistemas com os padrões de comunicação para a saúde;

falta de normatização para o desenvolvimento e uso de SIS; limitação da infraestrutura de comunicação do país; falta de familiaridade e conhecimento por parte dos usuários dos SIS;

falta de conhecimento por parte dos gestores de saúde das vantagens inerentes à adoção de SIS. O cenário pode parecer desestimulante, mas algumas iniciativas apontam para soluções viáveis e possíveis mudanças em médio e longo prazo.

A Certificação de S-RES da SBIS-CFM, embora não seja uma iniciativa governamental, aponta um caminho de sucesso (ainda que em pequena escala), que pode ser oficializado e ampliado, conforme se tem visto em países como os Estados Unidos e o Canadá.

Em 31 de agosto de 2011 o Ministério da Saúde publicou no Diário Oficial da União a Portaria No 2.073, que regulamenta o uso de padrões de interoperabilidade e informação em saúde para sistemas de informação em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, nos níveis Municipal, Distrital, Estadual e Federal, e para os sistemas privados e do setor de saúde suplementar. Embora sem data definida para implantação em cará-

O e-SUS é uma estratégia que busca responder à demanda gerada pela Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS), que preconiza o uso de SIS como uma ferramenta para o fortalecimento do SUS e democratização da oferta e gestão dos serviços de saúde.

Como parte da estratégia do e-SUS está sendo desenvolvido, aparentemente já em conformidade com os padrões estabelecidos pela portaria nº. 2.073 de 2011, um SIS chamado Prontuário Eletrônico do Cidadão (e-SUS AB-PEC), que deverá integrar as ferramentas tecnológicas voltadas para a atenção primária e secundária. Existe também uma proposta de SIS para hospitais federais ligados ao Ministério da Educação, que tem como base o sistema do Hospital das Clínicas de Porto Alegre. Paralelamente, o Ministério da Saúde vem anunciando investimentos vultosos na melhoria da conectividade das redes de atenção à saúde. Essa combinação de SIS, em conformidade com a portaria nº. 2.073, com a conectividade necessária nos serviços de atenção à saúde deverá possibilitar a implementação de um Barramento de Informações em Saúde que acompanhe as necessidades de informação inerentes ao modelo de atenção à saúde do SUS: os vários serviços se conectando em um ambiente municipal de integração-consolidação de dados e geração de informação; os ambientes integrados municipais se conectando em integradores-consolidadores regionais e estaduais e esses em um grande integrador de dados nacional, que por sua vez realimentará os serviços municipais e estaduais.

Finalmente, mas não menos importante, existe ainda a grande limitação de profissionais qualificados para atuar na área de informática em saúde. Esse aspecto também vem sendo tratado por meio de iniciativas voltadas para a criação e a oferta de cursos tanto de graduação quanto de pós-graduação, em modelo estrito stricto sensu, como mestrados e doutorados acadêmicos e mestrados profissionais, e em modelo lato sensu, como esse de especialização que vocês estão fazendo.

Parabéns pela escolha dessa área de atuação profissional tão necessária quanto repleta de oportunidades!

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ter obrigatório, essa portaria já estabelece a forma adequada de se implementar SIS no que se refere ao padrão para troca de informação sensível identificada em saúde, bem como estabelece o arcabouço tecnológico para implantação da estratégia do e-SUS.

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REFLITA A RESPEITO Você, como profissional de TI, ficaria tranquilo em saber que a solução de SIS desenvolvida pela equipe em que trabalha e utilizada em serviços de atenção à saúde não está em conformidade com os requisitos da certificação SBIS-CFM? Você, como profissional de uma equipe de saúde, recomendaria para a instituição em que trabalha o uso de um sistema de informação em saúde não certificado? Usaria um SIS não certificado nas suas atividades profissionais diárias?

Você, como usuário do sistema de saúde, ficaria tranquilo em saber que os dados identificados sobre os seus atendimentos estão arquivados em um S-RES não certificado?

Então, se você é um desenvolvedor, desenvolva o seu sistema em conformidade com os requisitos da certificação SBIS-CFM. Se você é um profissional de saúde, exija que o sistema com o qual você trabalha esteja em conformidade com os requisitos da cerificação SBIS-CFM. Se você é um empresário da área de sistemas para a saúde, certifique o seu S-RES junto à SBIS (você só tem a ganhar com isso).

Mas, acima de tudo, se você é um cidadão brasileiro, usuário de serviços de saúde, preste muita atenção à forma como estão tratando os seus dados, que são confidenciais!!!

1. CARVALHO, A. Sistemas de Informação em Saúde para Municípios, volume 6 / André deOliveira Carvalho, Maria Bernadete de Paula Eduardo.

– – São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1998. (Série Saúde & Cidadania).

2. MARIN, H.F. Sistemas de informação em saúde: considerações gerais. J. Health Inform, jan.-mar. 2010; 2(1): 20-4.

3. CLEMENT J. MCDONALD. The barriers to electronic medical record systems and how to overcome them. Journal of the American Medical Informatics Association. Volume 4 Number 3 May / Jun 1997. 213-221.

4. Camila Mendes Patrício, Marianna Menezes Maia, Josiane Lemos Machiavelli, Magdala de Araújo Navaes. O prontuário eletrônico do paciente no sistema de saúde brasileiro: uma realidade para os médicos?

Scientia Medica, Porto Alegre; volume 21, número 3, p. 121-131, 2011.

5. WHO. Health information systems development and strengthening: guidance on needs assessment for national health information systems development. World Health Organization, Department of Organization of Health Services Delivery Evidence and Information for Policy Cluster, 2000.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS