Guía Mexicana para el Diagnóstico y tratamiento de la urticaria Guía de bolsillo Coordinadores generales: Dra. Désirée Larenas Linnemann, Dr. Miguel Medina Ávalos José Antonio Ortega-Martell, Angélica María Beirana-Palencia, María Isabel Rojo-Gutiérrez Y Grupo Mexicano de estudio de Urticaria*
Guía en versión completa en: www.guiasdealergia.com * Martha Alejandra Morales-Sánchez, Héctor Solorio-Gómez, María de Lourdes AlonzoRomero Pareyón, Jorge Bernardo Vargas-Correa, Carlos Baez-Loyola, Roberto Blancas-Espinosa, Joaquín Esquer-Flores, Javier Gómez-Vera, María Graciela Guzmán-Perea, Alejandra Macías-Weinmann, César Alfonso Maldonado-García, José Darío Martínez-Villarreal, Juan José Matta-Campos, Elías Medina-Segura, Blanca del Río-Navarro, Juan Ignacio Salgado-Gama, Héctor Stone-Aguilar, Juan José Luis Sienra-Monge, Sandra N González-Díaz, Enrique Mendoza-López, Mario Amaya-Guerra, Alicia Lemini-López, Andrés Blanco-Montero, María Teresa Chavarría-Jiménez, Martha Graciela Guerrero-Michaus, Albina Martínez-Pérez, Ruth Ivonne Mireya Ramírez-Segura, Gabriel Montes-Narváez, Jorge OlveraSalinas, Ana Beatriz Rosas-Sumano
Avalado por*: • Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia (CMICA) • Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología Clínica y Alergia (COMPEDIA) • Sociedad Mexicana de Dermatología (SMD) • Confederación Nacional de Pediatría de México (CONAPEME) • Sociedad Mexicana de Pediatría (SMP) • Asociación Nacional de Médicos Generales y Médicos Familiares (ANMG-MF) • Academia Nacional de Medicina
Con autorización de usar sus logos en la enseñanza de la guía
Ruta crítica de acciones en paciente con urticaria I. Confirmar que es urticaria (ronchas/habones y/o angioedema) II. Clasificar urticaria: 1. Inducible: a. Física b. Químicas 2. Espontánea: a. Aguda b. Crónica
Tabla 1
Tabla 2
Tablas 3A y B III. Diagnosticar y evaluar nivel de gravedad A. Identificar causa y/o factor desencadenante: según clasificación y historia clínica, pruebas de provocación física o pruebas serológicas/inmunológicas B. Establecer gravedad: UAS7, AAS7 C. Establecer afectación de calidad de vida IV. Tratamiento A. Eliminar causa y factores desencadenantes B. Medicamentos para control
Tablas 5y6
V. Re-evaluar gravedad y ajustar tratamiento A. Evaluar con UCT y Calidad de vida B. Ajustar medicamentos (vea tabla 5.1 y 6.1).
Tabla 4
Iconografía de urticaria • Imágenes de urticaria
Dd. Dermatitis atópica: la piel está alterada, reseca Lesiones quedan in situ por días
• Imágenes de dermatitis atópica Dd. Mastocitosis: lesiones dejan coloración café
• Imágenes de mastocitosis Urticaria = ronchas/habones con o sin angioedema, evanescentes (duración < 24h cada lesión), pruriginosos
Tabla 1
Angioedema
¿Fiebre recurrente, artralgias, malestar?
¿Angioedema hereditario o adquirido?
-
-
+
¿Síntomas inducibles?
-
-
+ Prueba de Provocación
Enfermedad autoinflamatoria
+
¿Remisión al suspender?
Vasculitis urticarial
Interleucina
Urticaria crónica espontánea
+ Urticaria crónica inducible
Histamina / otros MQ
Angioedema hereditario
Bradiquinina
Angioedema x AINES* o IECA
Diagnóstico → Tratamiento
¿Vasculitis en Biopsia?
+
-
-
+
+
Pruebas Dx
-
¿Duración > 24 hrs?
¿Enfermedad autoinflamatoria?
+
¿Recibe tratamiento AINES o IECA?
-
+
Historia clínica
Ronchas
Subtipos de urticaria crónica
Tabla 2
Urticaria crónica espontánea (UCE)
Aparición espontánea de ronchas, angioedema o ambos ≥ 6 semanas con1 o sin conocimiento de la causa.
Urticaria inducible
- Urticarias físicas •
Dermografismo sintomático²
•
Urticaria por frío³
•
Urticaria retardada por presión4
•
Urticaria solar
•
Urticaria por calor5
•
Angioedema por vibración
- Urticarias ‘químicas’ •
Urticaria colinérgica
•
Urticaria por contacto
•
Urticaria acuagénica
1
Por ejemplo, autorreactividad, con la presencia de autoanticuerpos que activan las células cebadas; 2 también llamada urticaria facticia, urticaria dermográfica; 3 también llamada urticaria por contacto con frío; 4 también llamada urticaria por presión; 5 también llamada urticaria por contacto con calor. Referencia: Clasificación según Zuberbier 2014 y Sanchez-Borges 2012
Tabla 3A1
Abordaje inicial orientado hacia la detección de causas y factores desencadenantes de urticaria Urticaria espontánea
Aguda: interrogatorio exhaustivo. Ningún estudio de laboratorio, excepto si se sospecha alergia alimentaria1 Crónica (vea también tabla 0.3A2): 1. Administración de medicamentos (en las últimas 2-3 semanas) 2. Infecciones subclínicas 3. Alimentos: a. Seudoalergenos b. Alergenos1 4. Factores emocionales 5. Otros
Urticaria inducible
Según historia clínica dirigida para buscar causas físicas y químicas. Para pruebas físicas específicas: vea Anexo 4 En urticaria x contacto: prueba serológica o cutánea para demostrar presencia de IgE específica (p.ej. Látex, pasto)
1. En alergia alimentaria los síntomas generalmente inician desde minutos hasta 8 horas post-ingesta del alimento causal.
Diagnostico diferencial
Tabl 3A2 Abordaje de urticaria crónica espontánea según los síntomas asociados Sistema orgánico afectado Síntomas de afectación sistémica (fiebre de origen desconocido, pérdida de peso, malestar general, artralgia/mialgia)
Posibles estudios Buscar datos de síndromes autoinflamatorios: BHc, PCR, VSG
Síntomas gastrointestinales
Buscar datos de infección/alteración GI crónica Pruebas de rutina para detección Helicobacter pylori*, CPS, rutina de enfermedad celiaca.
Síntomas de vías respiratorias altas
Buscar datos de infección crónica respiratoria alta o dental: Rx o TAC de SPN. Interconsulta a odontólogo.
Síntomas del tracto genitourinario
Buscar datos de infección urinaria o vaginal: EGO, urocultivo, cultivo secreción vaginal o prueba terapéutica.
Síntomas de rinitis alérgica, asma o dermatitis atópica
Rara vez tienen relación con urticaria. Sugerencia: un especialista en alergia decidirá en qué casos aislados buscar la presencia de IgE contra aeroalergenos (suero, prueba cutánea) como causa.
Exacerbación de síntomas relacionada con ingesta de alimento(s) específico(s)
. Prueba de eliminación y reto con el alimento sospechoso . prueba serológica y/o cutánea para detectar IgE específica contra alimentos: sólo en urticaria recurrente post-ingesta . prueba con dieta de eliminación de alimentos ricos en histamina y liberadores de histamina (seudoalergenos) En urticaria crónica. Sólo seguir si hay mejora en 2-3semanas.
Síntomas de alteración tiroidea
Prueba de función tiroidea, anticuerpos antimicrosomales, antitiroglobulina
Sin afectación aparente de ningún sistema
Prueba de suero autólogo y prueba de liberación de
Tabla 3B
Puntaje de Actividad de Urticaria
(UAS7 = Urticaria Activity Score, por sus siglas en inglés) Puntaje
Ronchas
Prurito
0
No
No
1, leve
Leve (<20 ronchas/24 h)
Leve (presente, pero no molesta)
2, Moderadas (20-50 ronchas/24 h) moderada
Moderado (molesta, pero no interfiere con actividades normales diarias o sueño)
3,
Intenso (prurito grave, que molesta suficientemente para interferir con actividades normales diarias o sueño)
grave
Intensas (>50 ronchas/24 h o zonas grandes con ronchas que confluyen)
Dom
Lun
Mar
Mier
Jue
Vier
Sab
Ronchas Prurito * Se suma el total de roncha + prurito de cada día. Puntaje máximo 6 x 7 = 42 puntos.
TOTAL*
Tabla 4
Prueba de control de urticaria (siglas en inglés UCT) (Traducción validada al español, nov2014)
Instrucciones: Usted padece de ronchas con o sin hinchazón (urticaria). Las siguientes preguntas servirán para evaluar la situación actual de su enfermedad. Lea cuidadosamente cada pregunta y seleccione, de las cinco posibles respuestas, la que mejor describa a usted. Para tal fin, por favor sólo considere las últimas 4 semanas. No tome demasiado tiempo para contestar las pregunta y responda a todas las preguntas; recuérdese que solo puede elegir una respuesta por pregunta. 1. En las últimas 4 semanas ¿qué tanto ha sufrido debido a las molestias físicas causadas por la urticaria (comezón, ronchas y/o hinchazón)? 0. Muy fuerte
1. Fuerte
2. Medianamente fuerte
3. Poco
4. Nada
2. En las últimas 4 semanas ¿Qué tanto se vio afectada su calidad de vida a causa de la urticaria? 0. Muy fuerte
1. Fuerte
2. Medianamente fuerte
3. Poco
4. Nada
3. En las últimas 4 semanas ¿con qué frecuencia ha fallado la terapia para controlar las molestias generadas por la urticaria? 0. Con mucha frecuencia
1. frecuentemente
2. En ocasiones
3. Rara vez
4. Ninguna
4. En las últimas 4 semanas ¿Qué tan bien pudo controlar en general su urticaria?
0. Nada bien
1. Casi nada bien
2. Medianamente bien
3. Bien
4. Por completo
Puntaje de 12 o menos corresponde a mal control. Traducción validada a Español-México del original en alemán. La versión en español (México) está disponible en www.moxie-gmbh.de El presente documento no podrá ser copiado ni utilizado sin el permiso de MOXIE GmbH. Para uso científico o comercial en caso de realizar una traducción / adaptación transcultural, favor de verificar los términos y condiciones en www.moxie-gmbh.de.
Tabla 5A Anti-histamínicos H1 y su penetración a nivel del sistema nervioso central: % de ocupación de receptores cerebrales. Ocupación de Anti-histamínico Dosis receptores (%, DE*) 5mg, IV 84.5 Alto grado de sedación d-chlorfenamina
Medio grado de sedación
Bajo grado de sedación
Ketotifeno 1mg, VO 77 Hidroxizina 30mg, VO 71 Difenidramina 30mg, VO 55.5 d-chlorfeniramina 2mg, VO, DU 53.0% (33.2%) Oxatomida 30mg, VO 41 Astemizol 10mg, VO 29 Cetirizina 20mg, VO 24 Mequitazina 3mg, VO 22% Azelastina 1mg, VO 20.5% Bepotasina 10mg, VO 14.5% Olopatadina 5mg, VO 14% Cetirizina 10mg, VO 13.5% Terfenadina 60mg, VO 12.3% Loratadina 10mg, VO, DU 11.7% (19.5%) Ebastina 10mg, VO 9.8% Levocetirizina 5mg, VO 8.1% Epinastina 20mg, VO 7.8% Fexofenadina 120mg, VO 1.9% Bilastina 20mg, VO -3.92% Sin reporte de penetración cerebral: Rupatadina 10mg, demostró no afectar el conducir // Desloratadina (metabolito activo de loratadina).
Tabla 5B
Manejo de Urticaria Aguda
Cuadro Leve corta evolución (Ver Tabla 0.3B1)
Antihistamínico H1 oral de 2ª generación, no sedante. Dosis habitual
Cuadro Moderado corta evolución
Sin mejoría en 24 horas
Cuadro Grave o asociado a angioedema o síntomas durante días
Duplicar la dosis de antihistamínico H1 de 2ª generación no sedante * No mejoría
24 horas
Valorar alternativa A o B: A. Dosis hasta 4x de antihistamínico H1 de 2ª generación* B. Ciclo corto de esteroide sistémico VO (5 – 7 días)
Sin mejoría en 24 horas
Antihistamínico de 2ª generación dosis hasta 4 x* + Ciclo corto de esteroide sistémico por vía oral (5-7 días)
Al remitir el cuadro, continuar antihistamínico H1 de 2ª generación no sedante 3 – 4 sem Anafilaxia: 1ª opción = Epinefrina IM 1:1,000 (>25 kg = 0.3mL ; <25Kg = 0.01mL/kg/do) * Dosis 4 x: Eficacia y seguridad = Bilastina, Desloratadina, Levocetirizina, (Rupatadina) / Seguridad = Ebastina, Fexofenadina
Tabla 6
Manejo de Urticaria Crónica
1ª Línea
Antihistamínico H1 oral de 2ª generación no sedante. Dosis habitual
Al lograr el control
No control en 2 semanas
mantener el tratamiento
2ª Línea
Antihistamínico H1 oral de 2ª generación no sedante. Dosis 2 4 x la dosis habitual * Ciclo corto de esteroide VO para exacerbaciones
por 2-3 meses y después intentar paso previo.
Considerar antileucotrienos si hay relación con AINEs No control en 1 - 4 semanas
Medicamentos de 3ª Línea:
3ª Línea
Manejo por especialista: Ciclosporina A, Omalizumab
según criterio especialista **
Ciclo corto de esteroide VO para exacerbaciones Ciclo corto de esteroide oral: Prednisona 0.5 – 1 mg/Kg/día (o equivalente) por 5 – 7 días * Dosis 4 x: Eficacia y seguridad = Bilastina, Desloratadina, Levocetirizina, (Rupatadina) / Seguridad = Ebastina, Fexofenadina ** Alternativas de eficacia limitada: Cloroquina, Metotrexate, Gammaglobulina IV, Tacrolimus, Micofenolato, Colchicina, Dapsona
Tr e a t m e n t o f C h r o n i c U r t i c a r i a 1st
Line
Oral 2nd generation, non-sedating H1-antihistamine Regular dose
Once control
has been obtained,
No control after 2 weeks
review treatment
2nd Line
Oral 2nd generation, non-sedating H1-antihistamine Dose 2 4 x regular dose*
every 3-4
For exacerbations: Short course oral Prednisona
Try to step
Consider adding LTRA if symptoms flare with NSAIDs
months.
down treatment.
No control after 1 - 4 weeks
3rd Line
3 rd Line:
Treatment by a especialist: add to anti-H1 Omalizumab Alternative: add to anti-H1 Ciclosporina A
according to
For exacerbations: Short course oral Prednisona
criterium **
specialist’s
Short course of oral corticosteroids: Prednisona 0.5 – 1 mg/Kg/día (or equivalent) for 5 – 7 días * Dosis 4 x: Efficacy and safety data = Bilastine, Desloratadine, Levocetirizine, (Rupatadine) / Safety only = Ebastine, Fexofenadine ** Alternatives, limited efficacy evidence: Chloroquine, Metotrexate, Gammaglobulin IV, Tacrolimus, Micofenolato, Colchicin, Dapsone
Cuándo referir al especialista • Pacientes en los cuales se duda del diagnóstico: • Lesiones que duran más de 24 horas • Lesiones acompañadas de síntomas sistémicas (mal estar general, pérdida de peso, fiebre intermitente
• Pacientes en los cuales se quiere identificar una causa • Pacientes con sospecha de alergia alimentaria
(para realización de pruebas serológicas o cutáneas para detectar IgE específica para alimentos)
• Pacientes que no se logran controlar con el manejo paso 2 (antihistamínico a dosis más elevadas)