ebook V congresso aspesm 2015 by revista spesm

A Sociedade Portuguesa de Enfermagem de SaĂşde Mental

A SOCIEDADE PORTUGUESA DE ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL

E-book V Congresso Internacional ASPESM Consensos em Saúde Mental

Carlos Sequeira José Carlos Carvalho Luís Sá José António Pinho

Bruno Santos Francisco Sampaio Genoveva Carvalho Joana Coelho Eugénia dos Santos

ASPESM E-book (formato. pdf) 978-989-96144-5-1

Todos os artigos publicados são propriedade d’ASPESM, pelo que não podem ser reproduzidos para fins comerciais, sem a devida autorização da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental. A responsabilidade pela idoneidade e conteúdo dos artigos é única e exclusiva dos seus autores. A opção do texto com o novo acordo ortográfico, ficou a cargo de cada autor.

Sequeira, C., Carvalho, J.C., Sá, L., Pinho, J.A. (Eds.) (2015). V Congresso Internacional ASPESM: Consensos em Saúde Mental. Porto: ASPESM. Sequeira C, Carvalho JC, Sá L, Pinho, J.A. (Eds.). V Congresso Internacional ASPESM: Consensos em Saúde Mental. Porto: ASPESM, 2015.

Pag. Editorial 1

A formação do profissional reflexivo em Saúde Mental

Estado mental e fatores associados ao Índice de Massa Corporal (IMC)

Contributo dos grupos de apoio na família da pessoa adulta com doença oncológica: Revisão Sistemática da Literatura

Intervenções cognitivo-comportamentais na melhoria das respostas humanas à depressão

Sentimentos de carcerárias da creche de um presidio diante da possibilidade de separação do seu filho

Cuidadores de pessoas com deficiência assistidos na Atenção Primária à Saúde

8 9

12 13

A Educação Permanente no cotidiano do Hospital Psiquiátrico O imaginário do cuidar em Enfermagem de Saúde Mental: um estudo com inspiração Sociopoética Experiências Pedagógicas no Ensino de Enfermagem de Saúde Mental através do Cinema: Arte cinematográfica e saúde mental – um outro olhar A potência do encontro no cuidado em Saúde Mental na Atenção Primária a Saúde Grupo reabilitativo de atividades de vida diária

81 94

106

118

130

Mulheres vítimas de violência conjugal: a hermenêutica do ser

141

na casa-abrigo* 14

Grupo

Focal

Focus

Group

–

Instrumento

154

Investigação de Pesquisa Qualitativa

Implicações do trabalho por turnos na qualidade de vida dos

166

Enfermeiros 16

Instrumentos de avaliação da percepção, estilos, práticas ou

179

competências parentais: uma revisão integrativa 17

Expectativas dos acadêmicos de enfermagem frente às práticas da disciplina saúde mental: mitos e verdade

191

Saúde mental e bem-estar da mulher em perimenopausa. Uma revisão sistemática

201

A terapia de reminiscência: Intervenção terapêutica na pessoa com demência

215

Intervenções psicoeducacionais aos cuidadores informais de pessoas com demência

227

Reestruturação de personalidade mediante o desenho de si próprio

240

Doutor em Ciências de Enfermagem Professor adjunto da Escola Superior de Enfermagem do Porto Sócio fundador d’ ASPESM

A Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (ASPESM) tem a honra de apresentar uma edição em formato eletrónico (E-book) que resulta na publicação dos trabalhos apresentados em mais um Congresso Internacional. No Ano de 2014, realizou-se o V Congresso Internacional d’ ASPESM, contando com um número elevado de palestrantes e congressistas interessados (das mais variadas proveniências), na Enfermagem e em particular, nesta área da Enfermagem de Saúde Mental, e que teve como desafio: Consensos em Saúde Mental. Este evento decorreu do dia 18 a 20 de junho de 2014, no auditório Prof. Doutor Joaquim Pinto Machado do Hospital de Braga, nova infraestrutura de saúde na cidade, que muito nos honrou por nos terem recebido e acolhido com a hospitalidade típica das gentes do Minho. Tendo a ASPESM, como principais finalidades: a Investigação, a formação, divulgação científica e a promoção da Saúde Mental e Psiquiatria, pensamos estar desta forma a cumprir aquilo que nos propusemos, divulgar e disseminar o conhecimento científico em Enfermagem de Saúde Mental. A imagem conquistada pela ASPESM, como uma entidade de referência na promoção da investigação e na partilha de experiências nos contextos da prática cínica, leva-nos a um esforço constante para manter os padrões de qualidade, conseguidos, especificamente, na Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, e que consagrou um número especial aos artigos deste evento. Este documento em suporte digital (E-book), formato PDF, respeita todas as regras de edição de trabalhos científicos, com uma revisão editorial e científica adequada, sendo no entanto a responsabilidade pela idoneidade e conteúdo dos artigos, única e exclusiva dos seus autores. Foram incluídos nesta edição, 21 textos com abordagens muito próprias e distintas, mas também é desta forma, que se constrói a Enfermagem, na partilha do que se faz e de como se faz, com diferenças, mas sempre com o objetivo de fazer o melhor pelas pessoas. Gostaríamos que o divulgassem, o presente E-book, para que cada vez mais, haja maior conhecimento do que se faz em prol das pessoas com doença mental, pelos técnicos de saúde mental e em particular pela Enfermagem. As temáticas são diversas e contemplam áreas desde a formação e educação permanente do profissional de saúde, à literacia em saúde, passando pelas

estratégias, expectativas e experiências pedagógicas no ensino de Enfermagem; abordagens das problemáticas associadas à família e aos cuidadores, nas atividades de vida diária e intervenções especializadas, com exemplos da prática clínica, como os grupos de apoio e intervenções psicoeducacionais na família e cuidadores, intervenções cognitivo-comportamentais, terapia de reminiscência, reestruturação de personalidade…; com preocupações por determinados grupos, como as mulheres vítimas de violência conjugal ou a mulher em peri-menopausa, e todas as questões que se consideram importantes para o desenvolvimento da disciplina e da profissão, desde os instrumentos de investigação, até às implicações do trabalho por turnos na qualidade de vida dos Enfermeiros. Áreas muitos vastas, mas que podem constituir um bom documento de pesquisa para novos trabalhos. Os Consensos em Saúde Mental, são algo difíceis de conseguir, mas é esse o caminho e é para esse desafio que devemos avançar, consensualizar as práticas, para dar o maior e melhor rigor às nossas intervenções e desta forma conseguirmos a consequente qualidade nos cuidados. Um agradecimento a todos os autores, que apresentaram os seus trabalhos no Congresso e quiseram partilhar as suas experiências, as suas investigações e projetos, que resultou na compilação deste documento. Aos que tiveram o trabalho árduo, de reunir toda esta informação de uma forma organizada e sistematizada, o nosso muito obrigado, um trabalho importante para a concretização dos objetivos da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental.

07.02.2015 José Carlos Carvalho

Professor-pesquisador Adjunto do Departamento Sociedade, Educação e Conhecimento, da Universidade Federal

Fluminense, Niterói, Rio de Janeiro, Brasil - E-mail: ppqueiroz@yahoo.com.br

O objetivo deste artigo é analisar a importância da práxis reflexiva na formação dos profissionais em saúde mental e como essa formação pode legitimar a derrocada dos velhos estereótipos de que os portadores de sofrimento mental precisam ser internados e tutelados por se traduzirem em perigo à sociedade brasileira. Frente à luta antimanicomial, a Reforma Psiquiátrica e o novo cenário brasileiro de tratamento para portadores de sofrimento mental, pergunta-se: Como formar o profissional reflexivo em saúde mental? O cerne da reflexão que desenho neste artigo está na relação entre o pensar e o fazer, entre o conhecer e o agir. Nesse sentido, a discussão no Brasil está baseada em posicionamentos entre: a) da teoria à prática; b) da prática à teoria e c) das descontinuidades entre teoria e prática e de que as coisas não se resolvem apenas em insistir na relação teoria – prática. Cada uma dessas abordagens gera diferentes entendimentos do papel da reflexividade no processo de formação do profissional em saúde mental. Formação Profissional; Educação; Saúde Mental; Práxis reflexiva.

Este artículo propone analizar la importancia de la práxis reflexiva en la formación de los profesionales en salud mental y como esta formación puede legitimar el derrocamiento de los antiguos estereotipos de que los enfermos mentales deben ser hospitalizados y mantenidos bajo tutela por traducirse en peligro a la sociedad brasileña. Teniendo en cuenta la Reforma Psiquiátrica, la lucha antimanicomial y el nuevo escenario brasileño de tratamiento para los enfermos mentales, se pone en cuestión: ¿Cómo formar el profesional reflexivo en salud mental? El punto principal de la reflexión que diseño en este artículo es la relación entre el pensar y el hacer, entre el conocer y el actuar. En este sentido, la discusión en Brasil está basada en posicionamientos entre: a) de la teoría a la prática; b) de la prática a la teoría; y c) de las discontinuidades entre teoría y práctica y de que las cosas no son resolvidas sólo através de la insistencia en la relación teoría y práctica. Cada una de éstos enfoques genera distintos entendimientos sobre el rol de la reflexividad en el proceso de formación del profesional en salud mental. Formación Profesional; Educación; Salud Mental; Práxis Reflexiva. 8

This paper aims to analyze the importance of reflexive praxis in the professional training in mental health, and how this training might legitimize the falling of old stereotypes that mental patients need to be hospitalized and maintained under custody by representing a menace to the Brazilian society. Considering the antimanicomial fight, Psychiatric Reform and the new scenery of mental patients treatment in Brazil, I ask: How to train the reflective professional in mental health? The main point of this article lies under the relationship between thinking and doing, and between knowing and acting. In this way, the Brazilian discussion is based on three perspectives as follows: a) from theory to practice; b) from practice to theory; and c) about discontinuities between theory and practice and how this relationship is insufficient to solve the problems which concern the professional acting. All of these approaches generate different points of view around the role of reflexivity in professional training in mental health care. Reflexive Professional Training; Education; Mental Health; Reflexive Praxis

Derrubar velhos estereótipos de que portadores de sofrimento mental precisam ficar internados e tutelados, por serem perigosos e incapazes, é a principal missão do movimento brasileiro “Luta Antimanicomial”. Com a Reforma Psiquiátrica Brasileira e a Lei 10.216, de 2001, o cenário de tratamentos para portadores de sofrimento mental ganhou cores novas e modernas. Antes, havia depósitos psiquiátricos, como se a internação fosse o único tratamento possível. Hoje, o objetivo é dar assistência sem privação de liberdade, como se faz nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Nessa direção o número de internações despencou com os novos métodos de encarar e tratar o doente, e o índice de recuperação tem sido muito maior. Frente à luta antimanicomial, a Reforma Psiquiátrica e o novo cenário brasileiro de tratamento para portadores de sofrimento mental, pergunta-se: Como formar o profissional reflexivo em saúde mental? Na tentativa de responder a questão proposicionada, o objetivo de nossa reflexão é analisar a importância da práxis reflexiva na formação dos profissionais em saúde mental e como essa 9

formação pode legitimar a derrocada dos velhos estereótipos de que os portadores de sofrimento mental precisam ser internados e tutelados por se traduzirem em perigo à sociedade brasileira. Eu gostaria de iniciar esta reflexão abordando o significado de reflexividade e seus vários entendimentos aplicados à formação dos profissionais em saúde mental, envolvendo a capacidade e a competência reflexiva no exercício profissional. Propõe-se analisar o conceito de reflexividade para além do que já se escreveu, buscando diferentes modos de compreender o papel da reflexão no desenvolvimento do profissional em saúde mental. O cerne da reflexão que desenho nesse artigo está na relação entre o pensar e o fazer, entre o conhecer e o agir. Essa discussão no Brasil está baseada em posicionamentos entre: a)

Da teoria à prática;

Da prática à teoria; e

Das descontinuidades entre teoria e prática e de que as coisas não se

resolvem apenas em insistir na relação teoria – prática. Nessa direção, poderíamos afirmar que há três níveis de reflexão possíveis de serem operacionalizadas pelo profissional de saúde mental no seu processo de formação: 1)

Afastamento da prática para vê-la, entendê-la e avaliá-la.

Assimilação da ciência ao senso comum, sem substitui-lo;

Reflexão sobre as próprias práticas de reflexão, a meta reflexividade.

Os profissionais de saúde mental, no seu processo de formação, precisam dominar estratégias de pensar e de pensar sobre o próprio pensar. Se quisermos formar esses profissionais para exercitarem o seu pensar, saberem estruturar suas ideias, expressarem seus pensamentos, é preciso que a formação desses profissionais tenha tais características. Não se trata apenas de buscar meios pedagógico-didáticos para melhorar e potencializar a formação dos profissionais de saúde mental. Mas, também, de fazer uma leitura crítica da realidade. É preciso associar o movimento do ensino do pensar ao processo da reflexão dialética de cunho crítico. Pensar é mais do que explicar e, para isso, as instituições de ensino formadoras desses profissionais precisam formar sujeitos pensantes, capazes de um pensar epistêmico, ou seja, sujeitos que desenvolvam capacidades básicas em instrumentação conceitual que lhes permitam, mais do que saber coisas, mais do que receber informações, 10

colocar-se frente à realidade, apropriar-se do momento histórico de modo a pensar historicamente essa realidade e reagir a ela. Esses aspectos se completam com uma visão crítica da realidade, que significa considerar os determinantes políticos e socioculturais, não apenas no sentido externo de que as decisões tomadas nas instituições formadoras do profissional de saúde mental e nos processos de formação vivenciados por esses profissionais são decisões políticas, mas, também, no sentido interno de que as próprias práticas propositivas de formação, de gestão, de convivência, são políticas. Nesse sentido, para além de uma reflexividade cognitiva, é preciso compreender a reflexividade comunitária, a reflexividade compartilhada, num esforço de instaurar nas instituições formadoras uma prática de gestão e convivência

lastreada

construção

significados

entendimentos

compartilhados a partir das diferenças e da busca de valores universais comuns. Nesse sentido, a reflexão introdutória proposicionada apresenta significados bastante distintos de reflexividade e requer, de uma certa forma, uma problematização analítica mais aprofundada no desenvolvimento das ideias trabalhadas nesse artigo. Assim, se desejamos formar um profissional de saúde mental crítico reflexivo é preciso ter professores formadores com as mesmas competências e para isso necessitamos de elaborar estratégias e procedimentos que ajudem a melhor realizar esse processo de formação.

Três pressupostos significativos e distintos poderiam ser pontuados para situar a reflexividade como conceito integrante do embate modernidade – pósmodernidade, referindo-se ao caráter reflexivo da razão, implicando a capacidade de pensar, a autorreflexão, a intencionalidade e o “empoderamento” do profissional em saúde mental frente à realidade de sua formação. 1)

Um sentido de reflexão interior. O ato do profissional de saúde mental

pensar sobre ele mesmo. A reflexão que leva a formar uma teoria, um pensamento que orienta a prática desse profissional. Uma separação entre um mundo interior e um exterior. É uma visão platônica, cristã, idealista, em que a reflexão tem o poder de movimentar a sua realidade e pré-definir uma direção. 2)

A reflexividade não é uma coisa interna. É um sistema de significados

decorrentes da experiência e formada na experiência. Vem da situação concreta, 11

externa, o estágio inicial do ato de pensar é a experiência. É a reação ao mundo externo que faz o profissional de saúde mental reagir, construindo sua ação. 3)

Reflexão dialética, onde existe uma realidade dada e que o

profissional de saúde mental pode refletir sobre ela. Essa realidade ganha sentido quando agimos. É uma realidade em movimento que é captada pelo pensamento. Cabe ao nosso pensamento, à teoria, à reflexão captar esse movimento da realidade e construir uma explicação do real. A realidade, assim, é uma construção teórico-prática. Ainda nesse tipo de reflexão, se constrói um caráter político, que opera pensando as condições da realidade ligadas a produção de alienação, injustiças e relações de dominação. O pensamento deve ser crítico, já que está ligado a questões que devemos pensar sobre nossas próprias práticas. Cada uma dessas abordagens gera diferentes entendimentos do papel da reflexividade no processo de formação do profissional em saúde mental. Se formos fazer uma digressão histórica no Brasil para entendermos esse movimento, a partir dos anos 60 eu poderia trazer os seguintes momentos: 1)

Método de reflexão do Ver-Julgar-Agir: Movimento da ação católica.

Objetivo de sistematizar o exercício da reflexão, formando a consciência histórica ou crítica dos profissionais de saúde mental. No Brasil essa perspectiva foi influenciada pelos jesuítas; 2)

Proposta de reflexividade de Paulo Freire: Assentada no processo da

ação-reflexão-ação. O profissional da saúde mental tem a formação da consciência política. Ele toma distância do contexto concreto para uma análise crítica dos fatos, através das representações de suas situações existenciais e num segundo momento abre-se para um diálogo com os seus formadores, fazendo uma análise crítica da realidade apresentada. 3)

Método da reflexão dialética no marxismo humanista: Acentua a ideia

de formação da consciência crítica tendo como base a práxis, na ideia de teoriaprática, reflexão-ação. Busca apreender as leis sociais, históricas, dos fenômenos na sua concretude, nas suas contradições, de modo que os objetos sejam considerados nas suas relações, no seu contexto, na sua totalidade. Compreende a realidade como movimento, modificação, devir, história. Trata-se de refletir sobre os fatos e pela reflexão apanha-se o que os determina. O resultado é o concreto pensado, pegando as relações, processos e estruturas enquanto nexos das relações sociais. Elas expressam as desigualdades, hierarquias e relações antagônicas. 12

O método da reflexão fenomenológica: Leitura crítica da realidade,

em oposição à visão positivista (baseado nos preceitos iluministas, apenas determina o uso das bases científicas, sendo assim, baseia-se nas técnicas e o máximo de argumentações teóricas e racionalizadas radicalmente, não valorizando os potenciais humanos subjetivos, culturais). Compreende toda ação humana como intencional, e por isso, o homem como criador de significados. Toda reflexão, objetos, depende do sentido que damos a essa realidade. 5)

O movimento das competências do pensar: iniciado nos E.U.A. e na

Europa se propôs atribuir à escola de formação dos profissionais da saúde mental a preocupação com o desenvolvimento da qualidade do pensar dos alunos e dos professores. É preciso ir além das competências já existentes, é preciso desenvolver, de forma metódica, competências do pensar que levam à reflexão. Utilizando ferramentas conceituais, resolução de problemas, tomada de decisões e criatividade. Movimento recomendado pela organização de cooperação e desenvolvimento econômico nos anos 80, para melhorar a qualidade do ensino e atender as necessidades do mercado de trabalho e a cidadania democrática. Por outro lado, avançando um pouco mais na nossa reflexão, eu diria que podemos apontar dois tipos básicos opostos de reflexividade. As duas acepções tem origens epistemológicas na mesma fonte teórica: a modernidade – e dentro dela o iluminismo. A razão, intrínseca ao ser humano. Supõe a necessidade de utilizar o conhecimento para mudar a realidade, e o próprio processo de conhecer. As concepções do profissional em saúde mental reflexivo estão ligadas ao chamado “pensamento pós-moderno”. 1)

Campo do pensamento liberal, situado no âmbito do positivismo,

neopositivismo ou tecnicismo, cujo denominador comum é a racionalidade instrumental. Modelo de reflexividade neoliberal é explicado por Scott Lash e fala sobre a modernização reflexiva, libertação progressiva da ação em relação à estrutura (libertação das estruturas fordistas, limitadas por regras). Sociedade que se estrutura na lógica do consumo, especialização, requerendo um sistema de produção flexível (menos quantidade de produtos, mais diversidade de produtos, mais inovações). Requer então mais conhecimento intelectual e menos trabalho material. Visa o empoderamento dos sujeitos, o que para essa lógica precisa ser feito principalmente no trabalho e na formação profissional. A reflexão, nesse caso, seria para que o profissional de saúde mental obtivesse um autocontrole, consciente e submisso aos controles sociais. Há autores que defendem o 13

tecnicismo como modelo reflexivo, como modelo de resolução de problemas, tomando a reflexão como prática individual. 2)

Campo do pensamento crítico, fala-se da reflexividade crítica, crítica

reflexiva, reconstrucionista social, comunicativa, hermenêutica, comunitária. A ideia é que o profissional em saúde mental desenvolva a capacidade reflexiva sobre a sua própria prática, sobre seu trabalho. Atribui um papel ativo na formulação dos objetivos e meios do trabalho, entendendo que esse profissional tem teorias para contribuir para a construção do conhecimento sobre o seu ofício.

A ampliação da capacidade reflexiva, visando ao empoderamento dos profissionais de saúde mental, precisa ocorrer em vários âmbitos, mas especialmente

no trabalho

educação.

Essa reflexividade pode ser

desenvolvida tanto pela via da psicologia cognitiva quanto pelo tecnicismo. Quando nos propomos refletir sobre a formação do profissional reflexivo em saúde mental tendemos a limitar seu mundo de ação e reflexão à sala de aula e ao contexto imediato, não conseguindo perceber coisas importantes da estrutura de seu trabalho, da sua cultura e das formas de sua socialização. Faz-se necessária uma teoria crítica que permita aos profissionais dessa área ver mais longe em relação a sua situação, teoria essa que parte do reconhecimento desses profissionais como Intelectuais Críticos. Nessa direção, colocamos essa reflexão crítica em quatro fases: 1) Descrever: O que estou fazendo? 2) Informar: Que significado tem o que faço? 3) Confrontar: Como cheguei a ser ou agir desta maneira? 4) Reconstruir: Como poderia fazer as coisas de um modo diferente?

Nesse sentido, eu chamaria a atenção dos leitores para os dois tipos de reflexividade que podem ser elaborados a partir das ações deliberadas dessas questões: a) Reflexividade Comunicativa (Habermas) supõe

apenas

uma ação

comunicativa voltada para o desvelamento das formas de coação que se tornam naturalizadas e que restringem a autorreflexão. Importância às intersubjetividades para ampliar os modos da existência. b) Reflexividade Hermenêutica, compartilhada, solidária e comunitária. Preocupa-se com as coisas e as pessoas, nas práticas sociais cotidianas em um 14

mundo

compartilhado,

constituindo-se

uma

comunidade

reflexiva

compartilhamento de significados. Buscando complementar ainda mais a nossa discussão e construindo uma interlocução com os debates acadêmicos atuais, há três níveis de reflexão que podem ser elaborados pelo profissional de saúde mental, enquanto intelectual crítico: 1)

Distanciamento da prática para vê-la, entendê-la e avaliá-la, a partir

da prática cotidiana, do senso comum, o profissional da saúde mental atua com as suas próprias teorias subjetivas (saber deduzido de suas ações); 2)

Incorporação da ciência ao senso comum, sem substitui-lo;

Reflexão sobre as próprias práticas de reflexão, a meta-reflexividade,

onde a pedagogia e as ciências da educação tem um papel fundamental, pois irá pensar os níveis anteriores de reflexividade. A partir dessa visão, poderíamos dizer que o profissional da saúde mental, no seu processo de formação, deve desenvolver três capacidades simultaneamente: 1)

Apropriação teórico-critica das realidades em questão, considerando

os contextos concretos da ação do seu ofício; 2)

Apropriação de metodologias de ação, de facilitadores da prática e de

resolução de problemas no exercício de sua prática profissional (reflexão sobre a prática a partir das teorias, para a melhoria dessas práticas, ajudando a compreender seu próprio pensamento e refletir de modo crítico sobre a sua prática, aprimorando seu modo de agir); 3)

Considerar

contextos

sociais,

políticos

institucionais

configuração das práticas cotidianas de trabalho. Enfim, os profissionais de saúde mental precisam dominar estratégias de pensar e de pensar sobre o próprio pensar. Se quisermos ter pacientes que exercite o seu pensar, saiba estruturar suas ideias, expresse seus pensamentos, é preciso que o processo de formação dos profissionais da saúde mental que cuida desses pacientes tenha tais características.

A reflexão que norteou esse artigo coloca em evidência que estamos nos referindo a uma politica de formação e exercício do profissional da saúde mental que valoriza esses profissionais e as instituições de ensino formadoras desses profissionais como capazes de pensar, de articular os saberes científicos, 15

pedagógicos e da experiência na construção e na proposição das transformações necessárias às práticas profissionais e às formas de organização dos espaços de ensinar e de aprender revelando um novo profissionalismo. Essa reflexão confronta os projetos da sociedade neoliberal que investe tãosomente no desenvolvimento quantitativo, ao mesmo tempo em que desqualifica a formação e a profissionalização dos profissionais da saúde mental. Apostamos nas vantagens de um posicionamento mais abrangente sobre a formação do profissional de saúde mental, não desconsiderando o “programa reflexivo”. Mas é preciso estender esse campo de preocupações. Entender que as instituições de ensino formadoras desses profissionais são lugares não só de formação da razão crítica através da cultura crítica, mas, também, da cultura reflexiva que propicia a autonomia, autodeterminação, condição de luta pela emancipação intelectual e social. Não avançaremos a lugar algum de grande relevância sem as competências do saber e do pensar. Se desejamos um profissional da saúde mental crítico e reflexivo, é preciso ter professores formadores críticos e reflexivos para desenhar estratégias e procedimentos que ajudem a operacionalizar essa proposta que contém uma boa aposta.

__________. (2011). On Critical Pedagogy. London: Continuum Press. DELGADO, P.G. (2011). Democracia e Reforma Psiquiátrica no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, 16(12), 4701 – 4706. DESVIAT, M. (2011). Panorama Internacional de la Reforma Psiquiátrica. Ciência & Saúde Coletiva, 16(12), 4615 – 4621. ELLIOT, J. (2012). Reconstructing Teacher Education. New York: Routledge. GIDDENS, A.; BECK, U.; LASH, S. (2012). Modernização Reflexiva – Política, Tradição e Estética na Ordem Social Moderna (2ª ed.). São Paulo: Editora Unesp. GIROUX, H. (2012). Education and the Crisis of Public Values. New York: Peter Lang International Publishers. HABERMAS, J. (2009). Técnica e Ciência como “Ideologia”. Lisboa: Edições 70. MORIN, E. (2010) (7ª ed.) A Religação dos Saberes: o desafio do século XXI. Rio de Janeiro: Record. PITTA, A. M. (2011). Um Balanço da Psiquiátrica Brasileira: Instituições, Atores e Políticas. Ciência & Saúde Coletiva, 16(12), 2579 – 2589. VASCONCELLOS, E. M. (2010) (Ed.). Desafios Políticos da Reforma Psiquiátrica Brasileira. São Paulo: Hucitec Editora. VÁSQUEZ, A. S. (2007). Filosofia da práxis. São Paulo: Expressão Popular/CLACSO. ZEICHNER, K. LISTON, D. P. (2011). Reflective Introduction - An introduction. New York: Routledge.

Enfermeira

Especialista

Saúde

Mental

Psiquiatria,

Hospital

Magalhães

Lemos,

e-mail:

mgsottomayor@gmail.com 3

Professor Auxiliar, Instituto Superior das Ciências do Trabalho e Emprego, e-mail: gageiropestana@gmail.com

Mestre, Nutricionista, Hospital Magalhães Lemos (EPE)

Alterações do estado nutricional, são muito frequentes nas pessoas idosas com perturbações mentais. Atualmente, tem surgido um grande interesse em conhecer os fatores associados com o estado nutricional nas pessoas idosas com perturbações mentais, prevenindo-se o risco de morbilidade e mortalidade nestas pessoas. Objetivo: Avaliar a relação entre o estado nutricional e outros fatores, em pessoas idosas com perturbações mentais. Metodologia: Estudo transversal, numa amostra de pessoas idosas com perturbações mentais (n=80), com uma média de idades de 83 anos residentes numa unidade de longa duração de um hospital do centro de França. Avaliou-se o estado nutricional pelo cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC). O tratamento estatístico dos dados foi descritivo e correlacional com modelos de análise categórica. Foram respeitados os princípios éticos que norteiam a investigação com pessoas. Resultados: População com antecedentes de pluripatologia e polimedicação com impacto no IMC. Verificou-se que o IMC se diferencia com a hipertensão e o número de medicamentos prescritos. Conclusão: O IMC está associado a várias comorbilidades. Encontrou-se elevada prevalência de pessoas idosas com baixo peso. Estado mental; Índice de Massa Corporal (IMC)

Las alteraciones del estado nutricional son muy frecuentes en personas mayores con perturbaciones mentales. Actualmente, ha surgido un gran interés en conocer los factores asociados al estado nutricional en las personas mayores con perturbaciones mentales, previniéndose el riesgo de morbilidad y mortalidad en dichas personas. Objetivo: Evaluar la relación entre el estado nutricional y otros factores en personas mayores con perturbaciones mentales. Metodología: Estudio transversal en una muestra de personas mayores con perturbaciones mentales (n=80), con una media de edad de 83 años y residentes en una unidad 18

de larga estancia de un hospital del centro de Francia. Se ha evaluado el estado nutricional mediante el cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC). El tratamiento estadístico de los datos ha sido descriptivo y correlacional con modelos de análisis categórico. Se han respetado los principios éticos que regulan la investigación con personas. Resultados: Población con antecedentes de pluripatología y polimedicación con impacto en el IMC. Se ha verificado que el IMC se diferencia con la hipertensión y el número de medicamentos prescritos. Conclusión: El IMC está asociado a varias comorbilidades. Se ha encontrado elevada prevalencia de personas mayores con bajo peso. Estado mental; Índice de Masa Corporal (IMC)

The changes in the nutritional state are very common among the elderly people with mental disturbances. Lately there has been a great interest in knowing the factors associated to the nutritional state in the elderly people with mental disturbances, in order to prevent the risk of serious illnesses and mortality of these people. AIM: To evaluate the relationship between the nutritional state and other factors in elderly people with mental disturbances Methodology: transverse study of a sample of elderly people with mental disturbances (80), aged in average 83 years old, who have lived in a long-term unit of a hospital in the centre of France. The nutritional state was evaluated through the calculation of the body mass index. The statistical analysis of the data was descriptive and related with models of categorical analysis. The ethical principles as far as investigating people are concerned were totally respected. Results:

People

with

history

different

multiple

pathologies

and

polymedication with an impact on the body mass index. It was possible to conclude that the body mass index varies according to hypertension and the number of medication prescribed. Conclusion: The body mass index is associated with co morbidity. They were majorly found in people with a low weight.

Mental State, Body Mass Index

Na Europa os idosos representavam 15% da população em 1971, 20% em 2000, e espera-se atingir até 35% em 2050 (Doblhammer, Fink, Fritze, & Günster, 2013). Em Portugal, essa prevalência variou de 8% em 1960 para 17% em 2007 e projeções para o ano de 2050 sugerem um aumento de 32%. Como os indivíduos vivem mais, a qualidade dessa vida mais longa torna-se numa questão central para a vida pessoal e para o bem-estar social. O aumento acentuado de pessoas idosas representa um desafio para as instituições sociais que devem ser adaptadas às novas estruturas etárias. O envelhecimento da população mundial e a crescente complexidade dos cuidados às pessoas mais velhas exige adaptações sociais entre as quais se inserem as unidades de longa duração (USLD) onde se pratica uma combinação de cuidados básicos, médicos, sociais, de reabilitação, ocupacionais, alimentares, assim como se promove o bem-estar daqueles que de alguma forma não poderem permanecer com os seus familiares (Bell, Robinson, & See, 2013). Nestas unidades é também frequente a existência de pessoas com pluripatologia e os quadros demenciais são frequentes. A Demência está frequentemente associada a alterações do estado nutricional, das quais a perda de peso é a mais frequentemente descrita. A etiologia da perda de peso não está devidamente esclarecida. Vários fatores parecem estar implicados e entre eles é referida a diminuição da ingestão alimentar, comprometendo a função cognitiva e a capacidade funcional. Este estudo tem como objetivo caracterizar o estado nutricional de pessoas idosas com deterioração cognitiva residentes numa unidade de longa duração.

População/Amostra São 80 pessoas idosas com perturbação mental, residentes numa USLD de um hospital do Centro de França. É um estudo transversal, descritivo e correlacional.

Instrumentos Foi avaliada a função cognitiva através da avaliação do estado mental (atenção, coerência; comportamento adequado, orientação espacial e temporal); a capacidade funcional através da Escala Aggir (iii) para a dependência/ independência. Os graus de dependência do Aggir vão de 1 a 6, ou seja do pior nível para a independência (6); avaliação do estado mental (atenção, coerência; comportamento adequado, orientação espacial e temporal); presença de doença; número de medicamentos; o Índice de massa corporal (IMC). Procedeu-se à avaliação antropométrica, peso (kg) e estatura (m). Avaliou-se o estado nutricional pelo cálculo do Índice de Massa Corporal (kg/m2) (IMC) através da fórmula Peso/Estatura2 (kg/m2) e utilizou-se como critério de classificação os pontos de corte ajustados à população idosa propostos pelo Nutrition Screening initiative:≤24 Kg/m2 (magreza); 24,1 a 27 Kg/m2 (normoponderal); ≥27,1Kg/m2 (obesidade). A variável em estudo é o IMC das pessoas idosas com perturbações mentais e deterioração cognitiva, registadas no seu processo clínico.

Os dados foram colhidos por enfermeiros previamente preparados. O estudo decorreu no ano de 2013. Respeitaram-se os princípios éticos que norteiam a investigação com pessoas. O tratamento estatístico é descritivo e correlacional com modelos de análise categórica. Utilizou-se “Software IBM SPSS Statistical 21” para a análise estatística descritiva/correlacional da amostra. Consideraram-se estatisticamente significativos valores de p <,001 (Pestana, M.H., Gageiro, 2009).

Trata-se de população envelhecida onde a maioria é: mulher 72,3% e viúva 62,5%. A média de idade é de 83,05 anos e 50% tem entre 76 e 90,5 anos. Quarenta e duas pessoas idosas apresentaram IMC≤24Kg/m2 (52,5%), 11 pessoas (13,7%) com IMC=24,1-27Kg/m2 e 27 pessoas (33,7%) com IMC≥27,1Kg/m2. A maioria das pessoas são magras (52.4%) e o menor número corresponde ao peso normoponderal (13.8%). As mulheres têm maior probabilidade de serem magras do que os homens (1.32 vezes). Os homens têm mais peso normoponderal (1.21 vezes) e mais excesso de peso do que as mulheres (1.35 vezes). Os casados são

mais magros do que os viúvos/divorciados (1.17 vezes). Os viúvos/divorciados em relação aos casados têm mais peso normoponderal (1.14 vezes) e mais excesso de peso (1.22 vezes). As 11 variáveis incluídas no factor_dependência são entendidas como medindo

mesmo

conceito,

conforme

alpha

Cronbach

0.951.

factor_dependência" explica 71.6% da informação das variáveis que o integram e varia significativamente segundo o IMC, conforme teste F de tendência quadrática (p = 0.047). As pessoas que apresentam maior dependência (valores abaixo da média), são as magras e as com excesso de peso contrariamente aquelas que são normoponderais e que são as mais independentes. A maioria das pessoas tem comportamento desadequado (48,8%), o que é coerente com outros diagnósticos nomeadamente, processos demenciais e, comparando as pessoas magras com as obesas identifica-se que as pessoas com IMC normoponderal têm comportamento mais adequado do que as obesas e as magras. Em média, as pessoas tomam 8.4 medicamentos e, com uma confiança a de 95% tomam entre 7.5 a 9.16 medicamentos. As pessoas magras e as com peso normoponderal tomam significativamente menos medicamentos (7.4) do que as pessoas com excesso de peso (10.15). Verificou-se associação entre o IMC e o número de medicamentos (p=0,003) e a hipertensão arterial (p=0,007). Das

pessoas

com

IMC=24,1-27Kg/m2,

63,5%

apresentam

atenção

preservada e orientação espacial, 54,5% tinham comportamento adequado, 45,5% tinham orientação temporal e 32,5% tinham discurso coerente. Em relação às patologias existentes verifica-se que a maioria das pessoas têm doenças psiquiátricas (62.5%) e as pessoas com este diagnóstico são mais magras (1,2 vezes) e têm 1,05 vezes mais peso considerado normoponderal do que aquelas que não têm essas doenças. Em relação às doenças neurológicas verifica-se que 55% das pessoas tem estas doenças e peso normoponderal (1,46 vezes). No que se refere às doenças psicológicas observa-se que não se distinguem entre si quanto ao IMC, apesar daquelas que não têm essas doenças serem mais magras (1,1 vezes) e terem mais peso do que as pessoas que têm essas doenças (1,12 mais). Das pessoas com IMC≥27,1Kg/m2, 66,7% apresentam afasia. As pessoas com esta alteração têm mais excesso de peso do que os sem afasia (2.1 vezes). Alguns tem antecedentes de acidente vascular cerebral (47,4%), 41,2% são diabéticos e tomam em média 10,2 (8,6) medicamentos por dia. As pessoas idosas 22

com IMC≤24Kg/m2, 50% caem mais vezes. As pessoas que tiveram episódios de queda têm mais excesso de peso do que as que não caíram (1.52 vezes). Apesar de não serem referidos episódios de queda em 95% das pessoas verifica-se que estas têm historial de queda, informação que é fornecida pela presença de sistema de segurança (proteção de quedas) e que esta se relaciona significativamente (p=0,03) com o IMC. A maioria (81.3%), tem estas proteções, mostrando existência de relação entre queda e IMC. Estas pessoas têm maior probabilidade de serem magras quando comparadas com as que não têm historial de queda (2,19 vezes). Os antecedentes de hábitos alcoólicos, de cancro, de avc, de diabetes, de dislipidémia, de doenças reumatóides não se distinguem entre si na relação com o IMC. As doenças cardíacas também não se relacionam significativamente com o IMC mas, pelo contrário no que se refere à hipertensão na sua relação com o IMC verifica-se que a maioria das pessoas padece dessa alteração e que estas têm mais peso normoponderal (2.19 vezes) e mais excesso de peso do que aquelas pessoas que não têm hipertensão (1.64 vezes).

Estudou-se uma população de pessoas residentes numa unidade de longa duração, abordando o estado mental e os fatores associados ao índice de massa corporal (IMC) numa unidade de longa duração. Encontrou-se uma população envelhecida, na maioria mulher, viúva, magra, parcialmente dependente, com défices cognitivos e com IMC polarizado com valores entre os magros e os gordos, apenas 13% das pessoas têm IMC considerado normoponderal. O envelhecimento é um processo multifatorial que resulta da interação entre fatores genéticos e stressores ambientais e é acompanhado por mudanças biológicas que determinam declínio progressivo na capacidade funcional, embora com grande variabilidade inter-individual. As doenças não transmissíveis são prevalentes na pessoa idosa, sendo as maiores responsáveis pela morbilidade, incapacidade e mortalidade. Neste estudo, está presente a pluripatologia e a fragilidade, tal como em outros estudos (Ikeda M., 2002). Verificamos nesta investigação que quem tem por antecedentes o diagnóstico de hipertensão partilha igualmente por ordem decrescente de importância o diagnóstico de demência, o de depressão, o de AVC, os problemas cardíacos, as doenças reumatóides e a diabetes. As pessoas que apresentam maior dependência (valores abaixo da média), são as magras e as 23

com excesso de peso contrariamente àquelas que têm peso normoponderal e que são as mais independentes, o que é concordante com a comorbilidade associada. Segundo a maioria dos autores a hipertensão sofre um aumento de prevalência com a idade e esta está associada com outras comorbilidades, nomeadamente algumas mudanças estruturais e maior rigidez e envelhecimento de órgãos e sistemas (Kapoor & Kapoor, 2013), coincidente com os dados encontrados na USLD. Neste contexto compreende-se o número tão elevado de medicamentos tomados e a sua associação com o IMC e a HTA diagnósticos que se associam significativamente com outras patologias com maior risco de mortalidade, encontrado também noutros estudos. Os valores altos de IMC são também associados com pior qualidade de vida. A obesidade é como se sabe uma doença crónica multifatorial influenciada de forma muito consistente pelos estilos de vida, pouco ativos nas USLD. Mas, o inverso, a desnutrição, está também associada a mau prognóstico, sendo as pessoas da amostra muito idosas e com défice cognitivo este aspeto não pode ser descorado. A demência constitui uma síndrome de elevado impacto nutricional, onde quadros de risco nutricional ou mesmo de desnutrição podem instalar-se rapidamente o que justifica a necessidade de uma intervenção nutricional e dietética precoce. Vellas B. et al, evidenciaram que a perda de peso pode ser progressiva ou severa, sendo uma determinante da morbilidade e mortalidade (Vellas Bruno et al., 2005). A etiologia da perda de peso é multifatorial e vários mecanismos parecem estar implicados, comprometendo a função cognitiva e a capacidade funcional (Wolf-Klein & Silverstone, 1994), podendo estar presentes a disfunção do complexo da regulação do peso corporal, o aumento do metabolismo basal e do gasto energético, a hiperatividade, a dificuldade em se alimentar e a diminuição da ingestão alimentar. Todas estas características existem na população estudada pois uma elevada percentagem de pessoas tem processos demenciais ou sofre de outros quadros psiquiátricos por si só indutores de maior atividade desgovernada que muitas vezes escapa ao controlo

dos

técnicos,

contudo,

estas

doenças

não

estão

associadas

significativamente com o IMC. Estudos epidemiológicos, mostraram uma relação entre o estado de desnutrição e as alterações da função cognitiva, da capacidade funcional e do comportamento (Spaccavento, Prete, & Angela Craca, 2009). Pessoas idosas com demência de tipo Alzheimer, desnutridas, podem apresentar num curto período de tempo, uma diminuição rápida do score do Mini Mental State Examination (MMSE) de 3 ou mais pontos por ano. Nesta população em estudo a 24

maioria das pessoas tem comportamento desadequado, o que é coerente com outros

diagnósticos

associados

nomeadamente,

processos

demenciais

comparando as pessoas magras, as obesas e as que apresentaram IMC elevado identifica-se que as pessoas com peso de IMC normoponderal têm comportamento mais adequado do que as obesas e as magras, passando-se algo de similar com as outras variáveis do estado mental como a atenção, a orientação espacial e temporal. As idades mais tardias, a diabetes, as quedas, o IMC elevado estão associados um número mais elevado de consumo de fármacos. Verificou-se que as pessoas com IMC baixo têm significativamente mais episódios de queda o que é consistente com outros estudos (Robinovitch et al., 2013) e que as pessoas que tinham IMC mais elevado tinham esse fator associado ao consumo de um número maior de medicamentos. As médias de medicamentos consumidos situam-se entre 7.5 a 9.16, com diferenças estatisticamente significativas em dois sentidos: menos consumo de medicamentos nas pessoas com antecedentes de alcoolismo e demência; enquanto o maior número de medicamentos está associado aqueles que têm como antecedentes diabetes e depressão.

Os fatores associados ao IMC fornecem a oportunidade de reflexão sobre a importância do campo de intervenção dos diferentes técnicos profissionais de saúde ao longo do ciclo vital. Esta unidade tem no conjunto da sua população residente a presença de múltiplas patologias que se associaram com o IMC com contribuição para múltiplos e diferenciados cuidados. Por um lado a fragilidade de quem tem magreza associada com os processos demenciais e da deterioração cognitiva que lhe é inerente e, por outro, o perigo eminente para quem padece de obesidade associada com os antecedentes de AVC, afasia e diabetes. As últimas patologias também associadas com a polimedicação e com os perigos a isso associados requerem uma intervenção especializada e uma vigilância permanente. Do ponto de vista mental tem interesse fazer a avaliação precoce dos processos de

doença

que

cursam

com

deterioração

cognitiva

para

intervir

com

suplementação nutricional nos casos em que uma dieta adequada não consiga fazer face ao desgaste intenso que carateriza os processos demenciais presentes em pessoas institucionalizadas. 25

As idades mais tardias pela associação da idade com as múltiplas comorbilidades requerem uma avaliação e intervenção transdisciplinar que reflita o que se sabe sobre o equilíbrio psicológico, biológico (nutricional) e social. Nas estruturas de prestação de cuidados como as unidades de longa duração os diferentes técnicos que nelas trabalham ao traçarem os seus planos de intervenção com base na sua avaliação têm um enorme papel no equilíbrio global das pessoas mais velhas que por escolha ou condição vivem institucionalizados. A aposta futura passa por implementação de políticas globais onde se inclua o cuidado nutricional assim como a criação de balizas legais ao marketing, e o investimento na literacia nutricional, de educação alimentar e de promoção da saúde desde tenra idade e ao longo de todo o ciclo de vida.

Bell, E., Robinson, A., & See, C. (2013). Do written mandatory accreditation standards for residential care positively model learning organizations? Textual and critical discourse analysis. International Journal of Nursing Studies. doi:10.1016/j.ijnurstu.2013.01.011 Doblhammer, G., Fink, A., Fritze, T., & Günster, C. (2013). The Demography and Epidemiology of Dementia. Geriatric Mental Health Care. doi:10.1016/j.gmhc.2013.04.002 Gillette-Guyonnet. (2007). IANA Task force on nutrition and cognitive decline with aging. The Journal of Nutrition, Health and Aging, 16(11), 132–152. Ikeda M., et al. (2002). Changes in appetite, food preference, and eating habits in frontotemporal dementia and Alzheimer diseaseNo Title. Journal of Neurology and Neurosurgery Psychiatry, 73, 371–376. K. P Y Liu, C. C H Chan, M. M L Chu, T. Y L Ng, L. W. Chu, F. S L Hui, H. K. Yuen, A. G. F. (2007). Activities of daily living performance in dementia. Act Neurology Scandinavica, 116, 91–95. Kapoor, P., & Kapoor, A. (2013). Hypertension in the elderly: A reappraisal. Clinical Queries: Nephrology, 2(2), 71–77. doi:10.1016/j.cqn.2013.04.003 Pestana, M.H., Gageiro, J. N. (2009). Análise Categórica, Árvores de Decisão e Análise de Conteúdo em Ciências Sociais e da Saúde com o SPSS. (Lidel Ediçoes Técnicas Lda, Ed.) (p. 576). Lisboa. Retrieved from Website: www// Lidel edições técnicas, Lda. Robinovitch, S. N., Feldman, F., Yang, Y., Schonnop, R., Leung, P. M., Sarraf, T., … Loughin, M. (2013). Video capture of the circumstances of falls in elderly people residing in long-term care: an observational study. Lancet, 381(9860), 47–54. doi:10.1016/S0140-6736(12)61263-X Spaccavento, S., Prete, M. Del, & Angela Craca, P. F. (2009). Influence of nutritional status on cognitive, functional and neuropsychiatric deficits in Alzheimer`s disease. Archives of Gerontology and Geriatrics, 48, 356–360. Vellas Bruno et al. (2005). Different modes of weight loss in Alzheimer disease: a prospective study of 395 patients. American Journal of Clinical Nutrition, 82, 435–441. Wolf-Klein, & Silverstone, F. (1994). Weight loss in Alzheimer`s disease: An international review of the literature. Int. Psychogeriatr., (6), 135–142.

Doutoranda em Enfermagem, Mestre em Bioética, Enfermeira Especialista de Saúde Mental e Psiquiátrica, e-

mail: otiliacbarreto@gmail.com 6

Professora Doutora; Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, e-mail: rbotelho@esel.pt

Professora Doutora; Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, e-mail: ahenriques@esel.pt

Contexto: A situação de doença oncológica constitui um acontecimento causador de uma elevada carga emotiva. Tanto a pessoa com doença oncológica, como também os membros da família estão sujeitos a um grande stresse emocional, (Santos, 2003). O impacto do diagnóstico desta doença envolve todo o universo familiar, impondo mudanças e obrigando à reorganização da dinâmica familiar, (Carvalho, 2008). Muitas famílias, procuram nos profissionais de saúde, conforto,

apoio

informação

acerca

evolução

seu

familiar.

desenvolvimento de medidas de apoio instrumental, como é exemplo os grupos de apoio, poderá ter um efeito positivo nestas famílias. Objetivo(s): Conhecer a evidência científica existente acerca do contributo dos grupos de apoio na diminuição do sofrimento da família da pessoa adulta com doença oncológica. Metodologia: A Revisão Sistemática de Literatura foi realizada a partir da questão PI[C]O. Foram definidos alguns conceitos ou palavras-chave e realizada uma pesquisa de artigos científicos em bases de dados eletrónicas. Esta pesquisa decorreu nos meses de abril e maio de 2013. Resultados: Da análise efetuada aos artigos com texto integral, surgiram 5 artigos que preenchiam os critérios previamente definidos. Conclusões: Os grupos de apoio possuem um efeito positivo no ajustamento psicossocial da família da pessoa adulta com doença oncológica, contribuindo para uma melhoria do bem-estar. As famílias que participam em grupos de apoio, modificam algumas ideias estereotipadas acerca do cancro e alteram a sua maneira de estar perante o familiar com doença oncológica, muitas vezes melhorando os cuidados prestados. Grupos de Auto-ajuda; Família; Neoplasia.

Contexto: La situación de las enfermedades oncológicas es un evento que causa una alta carga emocional. Tanto la persona con enfermedad oncológica, así como miembros de la familia están sometidos a una gran tensión emocional, (Santos, 2003). El impacto del diagnóstico de esta enfermedad involucra todo el universo familiar, imponente y forzar cambios en la reorganización de la dinámica familiar (Carvalho, 2008). Muchas familias, profesionales de la salud buscan 28

nosotros, consuelo, apoyo e información sobre la evolución de su familia. El desarrollo de medidas de apoyo instrumental, como grupos de apoyo, puede tener un efecto positivo en estas familias. Objetivo: El conocimiento de la evidencia científica existente sobre la contribución de los grupos de apoyo para disminuir el sufrimiento de la familia de la persona adulta con enfermedad oncológica. Metodología: Una revisión de la literatura sistemática se llevó a cabo desde el punto PI [C] La. Algunos conceptos o palabras clave se definieron y llevaron a cabo una búsqueda de artículos científicos en bases de datos electrónicas. Esta investigación se llevó a cabo en los meses de abril y mayo de 2013. Resultados: El análisis realizado a artículos de texto completo, 5 artículos que cumplieron con los criterios predefinidos han surgido. Conclusiones: Los grupos de apoyo tienen un efecto positivo en el ajuste psicosocial de los adultos de la familia con la enfermedad oncológica, contribuyendo a una mejora en el bienestar. Las familias que participan en grupos de apoyo, cambian algunas ideas estereotipadas sobre el cáncer y cambian su forma de ser familiarizado con cáncer antes de la enfermedad, a menudo mejorar la atención. grupos de autoayuda; Familia; Neoplasia

Background: The situation of oncological diseases is an event causing a high emotional charge. Both the person with oncological disease, as well as family members are subject to a great emotional stress, (Santos, 2003). The impact of the diagnosis of this disease involves the whole family universe, imposing and forcing changes to the reorganization of family dynamics (Carvalho, 2008). Many families, health professionals seek us, comfort, support and information about the evolution of your family. The development of measures of instrumental support, such as support groups, may have a positive effect on these families. Aim: Knowing the existing scientific evidence on the contribution of support groups to decrease the suffering of the family of the adult person with oncological disease. Methods: A Systematic Literature Review was carried out from the point PI [C] O. Some concepts or keywords were defined and conducted a search of 29

scientific articles in electronic databases. This research took place in the months of April and May 2013. Results: The analysis performed to full-text articles, 5 articles that met the predefined criteria have emerged. Conclusions: Support groups have a positive effect on psychosocial adjustment of

adult family with oncological disease, contributing to an

improvement in welfare. Families who participate in support groups, change some stereotyped ideas about cancer and change their way of being familiar with cancer before the disease, often improving care. Self-help groups; family; Neoplasia.

A situação de doença oncológica constitui um acontecimento causador de uma elevada carga emotiva. As emoções despoletadas pelo diagnóstico de doença oncológica provocam um forte impacto emocional na pessoa com doença, (Salci e Marcon, 2011; Van der Molen & Hutchison, 1999). A doença oncológica continua a estar associada à morte e ao que é incurável, refletindo-se nas vivências pessoais, familiares e sociais da pessoa com doença oncológica e da família (Gonçalves, 2010). Tanto a pessoa com doença oncológica, como também os membros da sua família estão sujeitos a um grande stresse emocional. Este stresse encontra-se, por um lado, associado, em particular, ao fato de tratar-se de uma doença grave, aos efeitos secundários dos tratamentos, à cronicidade da doença, à deterioração progressiva da pessoa, à incerteza face ao futuro e ao confronto com a possibilidade de morte. Por outro lado, a família vive o stresse, associado à necessidade de ser cuidador informal e à responsabilidade de prestar cuidados físicos e emocionais ao seu familiar, com implicações nas rotinas diárias, familiares e profissionais, (Santos, 2003). Estes fatores stressores são produtores de tensão que provocam na família instabilidade e gasto de energia. As mudanças na vida e nas relações familiares desencadeiam grande sofrimento. Os enfermeiros podem na sua prestação de cuidados diminuir o sofrimento destas pessoas com doença oncológica e seus familiares através da dinamização de grupos de apoio para os mesmos. De modo a conhecermos quais os efeitos dos

grupos de apoio neste âmbito, procedeu-se à realização de uma Revisão Sistemática de Literatura.

A procura de evidência sobre os grupos de apoio às famílias dos doentes oncológicos constitui o desafio desta revisão sistemática de literatura. Para tal foi utilizado como modelo referencial o Modelo de Referência Metodológica para Revisões Sistemáticas do Instituto Joanna Briggs (2011). Para a formulação da pergunta de revisão foi utilizada a estratégia PI[C]O. Neste estudo, as estratégias formuladas foram as seguintes: (P) Família da pessoa com doença oncológica; (I) Grupos de apoio; (C) (opcional); (O) – Diminuição do sofrimento. Esta estratégia permitiu delinear a seguinte questão norteadora: Qual o contributo dos grupos de apoio na diminuição do sofrimento da família da pessoa adulta com doença oncológica? De modo a responder a esta questão, procedeu-se à colheita de dados de publicações científicas, nos meses de Abril e Maio de 2013. Foram definidos critérios de inclusão e exclusão para os estudos primários. No que concerne aos critérios de inclusão foram consideradas todas as pesquisas científicas de abordagem quantitativa e qualitativa (Desenho), publicadas nas disciplinas relacionadas com a saúde e que possuíssem dados acerca do contributo dos grupos de apoio (Intervenção) na família e na pessoa adulta com doença oncológica (Participantes), no que concerne à diminuição do sofrimento. Nos critérios de exclusão foram rejeitados os estudos em que os grupos de apoio não possuíam interação pessoal direta com os participantes, como acontecem nos grupos de website ou contacto telefónico; os estudos que não se desenrolaram no contexto de oncologia; os estudos em que os participantes possuíam idades inferiores a 19 anos; os estudos em que os participantes eram pais de crianças com doença oncológica e os artigos anteriores ao ano de 2002. Estas opções devem-se à convicção de que as necessidades dos familiares no âmbito oncológico serão substancialmente diferentes de um contexto médicocirúrgico ou pediátrico. A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados de MEDLINE e CINHAL. Foram também desenvolvidas pesquisas por título, no acervo documental de dissertações de mestrado e doutoramento de Instituições de Ensino Superior. 31

Efetuaram-se igualmente pesquisas, a partir das referências bibliográficas de estudos publicados, através do motor de busca Google. Para a realização da pesquisa foram selecionados determinados descritores de acordo com os descritores MeSH, de modo a abranger todos os estudos relevantes sobre o tema. Assim, os descritores selecionados foram os seguintes: grupos de apoio; support groups; família; family, cuidadores; caregivers, cancro; cancer; neoplasias; neoplasms; enfermagem oncológica; oncology nursing; sofrimento; suffering.

Com vista à inclusão dos artigos na nossa revisão, primeiramente todos os 6.016 artigos encontrados foram submetidos a uma avaliação, a qual consistiu na apreciação dos títulos e resumos e posteriormente do texto completo. Foram eliminados os estudos que se repetiam e os que não atendiam aos critérios de inclusão. Desta avaliação resultaram 5 artigos que de certo modo pretendem dar resposta à questão norteadora deste estudo. De seguida apresentam-se os dados relativos à caracterização dos estudos selecionados, de acordo com o objetivo e a questão de investigação que norteiam esta revisão sistemática de literatura (Quadro I).

QUADRO I - Caracterização dos estudos incluídos Estudo Chiquelho, Neves, Mendes, Relvas & Sousa (2011)

Butow et al (2007) Ostroff, Ross, Steinglass, Ronis-Tobin & Singh (2004) Oliveira et al (2003) Roberts, Black & Todd (2002)

Objetivos Avaliar o programa de intervenção de grupo psicoeducativo multi-familiar para doentes com cancro e seus familiares no que concerne à sua funcionalidade. Explorar diferentes pontos de vista sobre qual a estrutura ideal dos grupos de apoio para pessoas com cancro e seus cuidadores

Intervenção Programa psicoeducativo

Participantes Doentes e familiares

Grupos de apoio (face a face)

Doentes e Familiares

Analisar o interesse e as barreiras à participação num grupo de intervenção multifamiliar para adultos sobreviventes ao cancro e seus cuidadores Descrever as características do processo grupal e examinar os seus efeitos nos acompanhantes do doente transplantado de medula óssea Relatar os resultados de uma avaliação a um programa de apoio e educação para doentes com cancro e seus familiares e amigos

Programa de intervenção psicossocial

Doentes e Familiares

Programa de apoio psicológico

Familiares

Programa psicoeducativo

Doentes e Familiares

Os estudos apresentados mostram diferentes tipos de programas de intervenção em grupo. Os participantes dos estudos são maioritariamente doentes com cancro e respectivos familiares ou cuidadores, sendo que apenas um estudo é realizado com os familiares exclusivamente. O estudo de Chiquelho, Neves, Mendes, Relvas & Sousa, 2011, relata a aplicação de um programa de intervenção psico-educativo. O programa tem efeito na diminuição do nível de desajustamento psicossocial do doente, assim como, a existência de um aumento do nível de coesão familiar e uma diminuição do stresse percebido pelos doentes e familiares. Um outro aspeto que se salienta no programa é a diminuição da sensação de isolamento social. O facto de os participantes identificarem-se com outras pessoas que se encontram em situação semelhante permite uma maior socialização entre os participantes, diminuindo assim o isolamento social. Trata-se de o único estudo deste âmbito encontrado em Portugal. Butow et al, 2007 pretenderam perceber se existe um grupo de apoio ideal para a pessoa com doença oncológica e seus cuidadores. O estudo foi realizado na Austrália e envolveu vários grupos de apoio no âmbito da oncologia. Os resultados obtidos fazem alusão às razões que impulsionam à participação nos grupos de apoio. Encontramos de igual modo como acontece no estudo de Chiquelho et al, 2011, a necessidade evidente de os participantes estarem com outras pessoas com problemas semelhantes. A necessidade de informação, essencialmente sobre os resultados das investigações desenvolvidas na área da oncologia, sobre a medicação para o cancro e sobre os efeitos secundários dos tratamentos. Quanto ao grupo de apoio ideal, os resultados mostram que não existe um tipo de grupo ideal, no entanto os participantes dos grupos existentes lançam algumas sugestões. Assim, no que diz respeito à estrutura e dinâmica dos grupos de apoio, os participantes referiram que o grupo de apoio deveria ser constituídos por pessoas com doença oncológica e pelos seus familiares. Existe uma clara preferência pelos grupos constituídos por pessoas que possuem o mesmo tipo de cancro, embora com diferentes prognósticos. Quanto aos líderes dos grupos salienta-se que estes deveriam ser líderes com antecedentes de doença oncológica e com formação em liderança de grupos. O local preferível para a realização dos encontros seria nas instituições de saúde, tipo hospitais e centros na comunidade. Neste estudo ressalva-se que muitos dos participantes inquiridos, já haviam 33

participado em outros grupos de apoio, o que no nosso país não é uma realidade assim tão frequente. O interesse e as barreiras existentes à participação das famílias nos grupos de apoio de sobreviventes de cancro da cabeça e pescoço foi um estudo desenvolvido por Ostroff, Ross, Steinglass, Ronis-Tobin & Singh, 2004. O principal interesse que incute a participação das famílias nos grupos de apoio, é essencialmente, o facto de poderem conhecer pessoas e famílias que se encontram em iguais circunstâncias. Após a realização do programa, as famílias estão mais confiantes na prestação de cuidados ao seu familiar doente. Existe uma íntima relação entre o bem-estar dos familiares e o dos doentes, de acordo com Oliveira et al, 2003. O estudo por estes autores desenvolvido é dirigido apenas às famílias da pessoa adulta com doença oncológica. Os resultados do estudo revelam que os grupos de apoio permitem modificações na família, quer na desmitificação de ideias estereotipadas quer no cuidado oferecido ao seu familiar. Por outro lado, os grupos de apoio surgem como um recurso no apoio psicológico, permitindo aos participantes compartilharem as suas emoções com outras pessoas que vivenciam situações semelhantes, ao mesmo tempo que se sentem compreendidas e amparadas por um profissional de saúde. O estudo realizado por Roberts, Black e Todd, 2002, refere que os grupos de apoio têm uma melhoria significativa a nível do coping dos participantes. Estes grupos permitem a partilha de conhecimentos e a comunicação com os outros participantes e com os profissionais de saúde. Evidencia-se uma vez mais a importância do contacto com outras pessoas que se encontram em situação similar. Estes cinco estudos permitem conhecer um pouco da dinâmica e do conteúdo dos grupos de apoio, assim como o contributo dos mesmos para com os seus participantes. Dão-nos ainda a conhecer, o efeito benéfico dos grupos de apoio nos doentes oncológicos e seus familiares. Os programas de intervenção diferem em todos os estudos, no entanto o contributo positivo dos mesmos na adaptação à situação de doença dos participantes é comum a todos. No que concerne aos efeitos dos grupos de apoio na diminuição do sofrimento, não foi encontrada evidência científica que faça alusão ao contributo destes directamente na diminuição do sofrimento da família da pessoa com doença oncológica.

A participação da família da pessoa com doença oncológica num grupo de apoio é benéfica para a mesma. As famílias apoiadas através destes grupos, modificam algumas ideias estereotipadas acerca do cancro e alteram a sua maneira de estar perante o familiar com doença oncológica, muitas vezes melhorando os cuidados prestados. As famílias também influenciam os doentes, isto é, quando as famílias estão apoiadas e sentem-se compreendidas, conseguem um bom ajustamento psicossocial, logo, estas terão um efeito positivo junto do seu familiar, contribuindo para uma melhoria no seu bem-estar. A pessoa com doença oncológica e suas famílias necessitam do suporte dos profissionais de saúde para melhor se adaptarem à situação de doença oncológica, e os grupos de apoio mostram ser uma forma de intervenção que possui bons outcomes.

Os resultados desta revisão sistemática permitem salientar a importância dos grupos de apoio na adaptação das famílias das pessoas com doença oncológica à situação de doença. A pertinência destes grupos decorre da necessidade de colmatar as necessidades sentidas pelos familiares quer a nível de informação, quer a nível de suporte emocional. Estas evidências demonstram o quanto é importante incluir na prática clínica dos enfermeiros os grupos de apoio, como uma dinâmica de intervenção na família.

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Mestre em Gestão e Economia de Serviços de Saúde; Enfermeira na Unidade de Saúde Familiar BarcelSaúde do

ACES Cávado III, e-mail: enfcoutoferreira@gmail.com 9

Mestre em Gestão e Economia de Serviços de Saúde; Enfermeiro na Unidade de Saúde Familiar BarcelSaúde do

ACES Cávado III, e-mail: enfcoutoferreira@hotmail.com

Contexto: A depressão tem um elevado impacto na vida das pessoas e dos seus familiares, comprometendo significativamente as componentes sociais, ocupacionais, profissionais e outras áreas de funcionamento. Objetivo: Analisar a eficácia da Terapia Cognitiva ou Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) em pessoas com depressão. Metodologia: Revisão integrativa da literatura a partir das bases de dados bon; CINAHL; PUBMED e Nursing & Allied Health Collection, entre 2004 e 2014, com os descritores: cognitive therapy; cognitive behavioral therapy; cognitivebehavioral therapy; CBT; depression and nursing. Resultados: A TCC é uma abordagem que apresenta evidências científicas de eficácia na prevenção e/ou tratamento da depressão, mas também na melhoria da autoestima, da autoeficácia, do stress e, ainda, ao nível das estratégias de coping. Conclusões: A análise dos artigos selecionados permitiu verificar que as intervenções cognitivo comportamentais têm um impacto positivo na melhoria das respostas humanas à depressão. Assim, os enfermeiros, nomeadamente os especialistas em saúde mental e psiquiatria, podem diariamente contribuir para a melhoria

qualidade

vida

das

pessoas

através

intervenções

psicoterapêuticas. depressão; terapia cognitivo comportamental; enfermagem.

Contexto: la depresión tiene un elevado impacto en la vida de las personas y en la de sus familias, comprometiendo significativamente los componentes sociales, ocupacionales, profesionales y otras áreas funcionales. Objetivo: Analizar la eficacia de la Terapia Cognitiva o Terapia Cognitivoconductual (TCC) en personas con depresión. Metodología: Revisión integrante de la literatura a partir de las bases de datos b-on, CINAHL, PUBMED y Nursing & Allied Health Collection, entre 2004 y 2014, con los descriptores: cognitive therapy; cognitive behavioral therapy, cognitivebehavioral therapy; CBT; depression and nursing. Resultados: La TCC es un abordaje que presenta evidencias científicas de eficacia no solo en la prevención y/o tratamiento de la depresión, sino también en 38

la mejora de la autoestima, de la autoeficacia, del estrés y, incluso, a nivel de las estrategias de coping. Conclusiones: El análisis de los artículos seleccionados permitió comprobar que las intervenciones cognitivo-conductuales tienen un impacto positivo en la mejora de las respuestas humanas a la depresión. Así, los enfermeros, particularmente los expertos en salud mental y psiquiatría, pueden contribuir diariamente para la mejora de la calidad de vida de las personas a través de intervenciones psicoterapéuticas. depresión; terapia cognitivo-conductual; enfermería.

Background: Depression has a high impact on the lives of individuals and their

relatives,

significantly

compromising

their

social,

occupational

and

professional components, as well as other functional areas. Aim: To analyse the efficacy of Cognitive Therapy, also known as Cognitive Behavioural Therapy (TCC), in individuals suffering from depression. Methods: Integrative review of the literature gathered from the databases bon, CINAHL, PUBMED and Nursing & Allied Health Collection, between 2004 and 2014, with the following descriptors: cognitive therapy; cognitive behavioural therapy; cognitive-behavioural therapy; CBT; depression and nursing. Results: TCC is an approach which bears scientific evidence of efficacy not only in the prevention and/or treatment of depression, but also in the improvement of self-esteem, self-efficacy and stress, as well as with regard to coping strategies. Conclusions: The analysis of the selected articles made it possible to conclude that

cognitive

behavioural

interventions

have

positive

impact

on the

improvement of human response to depression. Thus, nurses – namely those who specialize in mental health and psychiatry – may contribute on a daily basis to the improvement of people’s quality of life through psychotherapeutic interventions. depression; cognitive-behavioural therapy; nursing.

O objetivo deste artigo foi analisar a eficácia da Terapia Cognitiva ou Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) em pessoas com depressão. Isto porque os 39

profissionais de enfermagem se depararam, diariamente, com pessoas que apresentam sintomas depressivos, sendo portanto fundamental adotar algum tipo de abordagem que nos permita de forma autónoma ajudar o outro. Beck & Dozois (2011) sustentam que a relação terapêutica é um ingrediente chave de todas as psicoterapias, incluindo a terapia cognitiva. A depressão contribui significativamente para a carga global de doenças e afeta pessoas em todo o mundo. Estima-se que, atualmente, a depressão afeta 350 milhões de pessoas. Um estudo de saúde mental realizado a nível mundial verificou que em média cerca de 1 em cada 20 pessoas referiram ter tido um episódio de depressão no ano anterior (OMS, 2012).

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID 10), a depressão pode ser classificada como episódio depressivo; transtorno depressivo recorrente; distimia e episódios depressivos recorrentes breves (WHO, 2010). Por outro lado, os critérios do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, 4.ª edição (DSM-IV-TR) para o Episódio Depressivo Major (EDM) especificam que devem estar presentes pelo menos cinco dos seguintes sintomas: humor depressivo; diminuição clara do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades; perda ou aumento significativo de peso sem estar a fazer dieta, ou diminuição ou aumento do apetite, quase todos os dias; insónia ou hipersónia; agitação ou lentificação psicomotora; fadiga ou perda de energia; sentimentos de desvalorização ou culpa excessiva ou inapropriada; diminuição das capacidades cognitivas (pensamento, concentração, memória ou indecisão) e pensamentos recorrentes acerca da morte, ideação suicida, ou uma tentativa de suicídio ou um plano específico para cometer suicídio. Para a atribuição do diagnóstico de EDM os sintomas devem estar presentes pelo menos duas semanas e representarem uma alteração do funcionamento da pessoa. O quadro clínico deverá incluir pelo menos um dos sintomas: humor depressivo ou perda do prazer ou do interesse. Ainda de acordo com o DSM-IV-TR, os sintomas causam mal-estar clinicamente significativo ou deficiência no funcionamento social, ocupacional ou em qualquer outra área importante. Os sintomas não são devidos aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (exemplo: substância de abuso ou

medicação) ou de um estado físico (exemplo: hipotiroidismo). De referir que, os sintomas não são melhor explicados pelo luto.

A TCC, desenvolvida por Aaron Beck, é frequentemente utilizada no tratamento de perturbações do humor. Na terapia cognitiva, as pessoas são ensinadas a controlar as distorções do pensamento, que são consideradas um fator do desenvolvimento e manutenção das perturbações de humor (Townsend, 2011).No modelo cognitivo, a depressão é caraterizada por uma tríade de distorções negativas relacionadas com as expetativas de si mesmo, do ambiente (experiências atuais) e do futuro. Relativamente às expetativas de si mesmo, a pessoa desvaloriza-se exageradamente, vendo-se como inadequada ou inapta. Quanto às expetativas do ambiente, a pessoa entende as relações de trabalho e outras atividades como sendo insatisfatórias. No que diz respeito às expetativas do futuro, a pessoa apresenta uma visão negativa do futuro, i.e., sem esperança (Townsend, 2011).Segundo Townsend (2011), os principais objetivos da terapia cognitiva são obter o alívio dos sintomas tão rapidamente quanto possível; ajudar o

paciente

identificação

padrões

disfuncionais

pensamento

comportamento; e orientar o paciente para a evidência e lógica, que comprova, efetivamente, a validade do pensamento disfuncional. A terapia centra-se na mudança de “pensamentos automáticos”, que ocorrem de forma espontânea e contribuem para a distorção dos afetos. A terapia cognitiva carateriza-se por ser breve. A duração média desta terapia é entre 12 e 24 sessões semanais, embora exista mais variabilidade na prática clínica. As principais técnicas utilizadas focamse

estabelecimento

relação

terapêutica,

estratégias

mudança

comportamental, reestruturação cognitiva, a modificação de esquemas e opiniões, e a prevenção de recaída e recorrência (Beck & Dozois, 2011). A terapia cognitiva tem demonstrado ser um tratamento eficaz para as perturbações do humor, particularmente, em conjunto com intervenções psicofarmacológicas (Townsend, 2011). De acordo com Beck & Dozois (2011), a principal vantagem da terapia cognitiva é que trata eficazmente o episódio agudo de perturbações psiquiátricas (com ou sem medicação) e fornece uma profilaxia contra a recaída.

A metodologia usada neste estudo foi a revisão integrativa da literatura, a partir das bases de dados b-on; Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); Publisher Medline (PUBMED) e Nursing & Allied Health Collection, entre 2004 e 2014. Relativamente aos descritores, utilizou-se o Medical Subject Headings (MeSH) com a seguinte terminologia: cognitive therapy; cognitive behavioural therapy; cognitive-behavioral therapy; CBT; depression and nursing.

Figura 1 - Fluxograma da pesquisa de literatura Os critérios de inclusão dos artigos foram: artigos com resumos e textos na íntegra disponíveis on-line, publicados em inglês, e que focassem a TCC na depressão e em enfermagem. Foram excluídos os artigos em que a TCC não era aplicada à depressão e, ainda, aqueles que foram encontrados em mais do que uma base de dados, tendo sido considerados apenas uma vez. Desta forma, o corpus da análise ficou constituído por um total de 10 artigos, de acordo com a Figura 1.

Os 10 artigos selecionados foram publicados em revistas diferentes, sendo que 8 eram artigos científicos e 2 artigos de opinião. Quanto à sua origem, 3 foram realizados na China (30%) e 2 no Reino Unido (20%). Canadá, Coreia do Sul, Estados

Unidos,

Jordânia

Singapura

totalizaram

50%

dos

artigos,

correspondendo um a cada país. Em 2005, Hyun, Chung & Lee realizaram um estudo clínico randomizado controlado no sentido de avaliar os efeitos da TCC de grupo na autoestima, depressão e autoeficácia de 27 adolescentes que deixaram a sua casa sem a permissão dos seus pais ou representantes legais, passando a residir numa casa de abrigo por um período de tempo limitado (máximo de 6 meses) na Coreia do Sul. O principal objetivo com a utilização da TCC foi modificar o pensamento individual e a interpretação da situação em que o adolescente se encontrava, assim como, facilitar o desenvolvimento de um comportamento adaptativo individual. Este estudo demonstrou que a TCC ajudou a melhorar a autoeficácia e a diminuir a depressão de adolescentes que deixaram a sua casa sem a permissão dos seus pais ou representantes legais. Porém, ao nível da autoestima não se verificaram mudanças significativas (Hyun et al., 2005). Chen, Lu, Chang, Chu & Chou efetuaram em 2006 um estudo longitudinal em que avaliaram o impacto da Terapia Cognitiva Comportamental de Grupo (TCCG) também na depressão e na autoestima de pacientes clinicamente deprimidos. De acordo com os autores, a TCCG ajuda os pacientes a identificar, a enfrentar e a corrigir as suas próprias atitudes e do meio envolvente, e a confrontar as incertezas acerca do futuro. Ao mesmo tempo, os pacientes corrigem os mecanismos cognitivos distorcidos, tendo em conta a orientação e o treino sistemático. Os profissionais promovem a cognição saudável, ajudando os pacientes no reconhecimento e na monitorização de processos de pensamento automático distorcidos. Podem, ainda, ajudar a analisar e a enfrentar a realidade dos seus pensamentos, e a encontrar uma explicação apropriada entre as suas reações negativas automáticas. Chen et al. (2006) concluíram que a TCCG diminui os níveis de depressão. Também verificaram que a aplicação desta terapia melhora a autoestima em pacientes deprimidos, não indo de encontro aos resultados do estudo de Hyun et al. (2005) realizado com adolescentes. Em 2009, Hamdan-Mansour, Puskar & Bandak realizaram um estudo clínico randomizado controlado com o objetivo de analisar a eficácia de um programa de 43

intervenção cognitivo comportamental ao nível da depressão mas também ao nível do stress e dos tipos de estratégias de coping entre 84 estudantes universitários da Jordânia. Os autores concluíram que com a aplicação da TCC se verificaram menos sintomas depressivos, menor nível de stress, maior utilização de estratégias de coping, e menor evitamento das mesmas entre os estudantes dos grupos de intervenção após o programa de terapia cognitivo comportamental e 3 meses depois. Os resultados também demonstraram que existe uma diferença estatisticamente significativa na média de resultados entre os grupos de intervenção e de controle no stress percebido, depressão, e utilização de estratégias de coping. Ainda em 2009, Konnert, Dobson & Stelmach realizaram um estudo clínico randomizado controlado com o objetivo de comparar a utilização da TCC com o tratamento habitual na prevenção da depressão em 43 idosos a residir em lares. Os resultados sugerem que uma intervenção cognitiva comportamental é benéfica em idosos residentes em lares com risco de depressão. O grupo de participantes que foi sujeito à TCC demonstrou elevados níveis de satisfação em comparação com o grupo sujeito ao tratamento habitual, particularmente no que diz respeito à prevenção futura de sentimentos de tristeza. Neste sentido, pode-se verificar que, independentemente do tipo de população de cada estudo (adolescentes, estudantes universitários, adultos, idosos, entre outros), os níveis de depressão tendem a diminuir após a aplicação da TCC. Leung, Lee, Chiang, Lam, Kuen & Wong realizaram em 2013 uma revisão da literatura no sentido de reportar as características de um programa cognitivocomportamental conduzido por enfermeiros, desenvolvido e testado para reduzir a depressão e os sintomas depressivos de mulheres grávidas em Hong Kong e, ainda, para prevenir a depressão pós-parto. O propósito deste programa foi identificar os pensamentos irracionais e ajudar a grávida a gerar um pensamento mais positivo e racional, no sentido de regular as suas emoções. Os autores referem que foi possível verificar um feedback muito positivo das participantes do grupo de intervenção. O programa foi elogiado pelo facto de ter fornecido exemplos que estimularam à discussão e partilha, promovendo uma introspeção de forma a estimular a reflexão e a ajudar a mulher grávida na análise dos padrões de funcionamento disfuncionais. Segundo Leung et al. (2013), existe uma necessidade urgente em desenvolver intervenções pré-natais eficazes de forma a prevenir a depressão pós-parto. A TCC é considerada uma abordagem promissora 44

com evidência bastante forte de eficácia entre as mulheres no pós-parto. De entre os estudos seleccionados, este é o único que tem como população alvo mulheres grávidas. Também em 2013, Nash, Ponto, Townsend, Nelson & Bretz desenvolveram um estudo clínico não randomizado com o objetivo de explorar a relação da TCC (focus group) com a autoeficácia e a depressão em pessoas com dor crónica num centro de reabilitação intensivo da dor interdisciplinar durante 3 semanas (8 horas por dia). Os autores verificaram um aumento significativo na autoeficácia da dor após a participação no programa de reabilitação intensivo da dor nos pacientes integrados no grupo em que se aplicou a TCC, indicando que estes se sentem mais confiantes na gestão da sua dor crónica. Estes resultados vão de encontro aos verificados por Hyun et al. (2005), em que a TCC aplicada a adolescentes também ajudou a melhorar a autoeficácia. Nash et al. (2013) verificaram, ainda, que tanto os pacientes do grupo controle como aqueles do grupo em que foi utilizada a TCC demonstraram a mesma taxa de melhoria nos resultados de depressão. Os pacientes manifestaram comentários positivos e favoráveis acerca do programa, referindo que a experiência foi significativa e útil. Os autores também concluíram que, os participantes que realizaram as sessões da terapia cognitiva revelaram melhores resultados ao nível da “Escala de Depressão Geriátrica” (Geriatric Depression Scale), comparativamente com aqueles que realizaram o tratamento habitual. De referir que, estes ganhos se mantiveram 6 meses após a intervenção. Os autores Feng, Chu, Chen, C., Chang, Y., Chen, T., Chou, Y. Chang, Y. & Chou, K. (2012) realizaram uma meta-análise em que analisaram os resultados de 32 estudos, entre 2000 e 2010, com o objetivo de avaliar a eficácia da TCCG na depressão. Os autores verificaram que a TCCG teve um efeito imediato e contínuo até 6 meses, deixando de ter efeito após este período. Constataram, ainda, que a TCCG reduziu a taxa de recaída da depressão. Os resultados deste estudo também sugerem que, para manter o efeito da TCCG os pacientes devem realizar um curso da respetiva terapia após 6 meses, para melhorar o seu nível de depressão e ajustar os seus défices cognitivos. Ao nível dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), Warrilow & Beech (2009) realizaram uma revisão da literatura, com base em 4 meta-análises e 1 estudo clínico randomizado controlado, para verificar a eficácia da TCC autónoma na depressão e como os profissionais de enfermagem especialistas em saúde mental podem usar as suas competências para ajudar o paciente. Os estudos analisados 45

indicam que a TCC autónoma é eficaz para o tratamento da depressão. Contudo, existe falta de evidência que considere, especificamente, a TCC autónoma para o tratamento da depressão nos CSP. Segundo os autores, neste nível de intervenção, a prática profissional pode ser desenvolvida de várias formas no que diz respeito à implementação de programas de TCC autónoma para o tratamento da depressão. Os enfermeiros especialistas em saúde mental dos CSP podem ter um papel específico ao nível da disponibilização de materiais da TCC autónoma. Desta forma, seria uma mais-valia para os utentes a existência de programas de TCC organizados a este nível de intervenção, uma vez que se verifica um crescente número de pessoas com depressão, com baixa autoestima, e que precisam de ajuda para a utilização de estratégias de coping. Em 2007, O’Brian & Arthur abordaram a TCC computadorizada em Singapura para a promoção de saúde mental na depressão em enfermagem. Este projeto surgiu pelo facto de se ter verificado um aumento considerável das taxas de suicídio desde o final dos anos 70. Assim, foi desenvolvido um modelo de prevenção e intervenção na depressão com base na internet pelos enfermeiros de saúde mental em parceria com psiquiatras, especialmente direcionado para a população mais jovem. Os autores referem que, vários estudos demonstraram a eficácia da TCC no tratamento da depressão, na última década. Porém, de entre os estudos selecionados, este foi o único que abordou a TCC através da internet. Por último, Curran, Machin, & Gournay (2006) realizaram um artigo tendo em vista proporcionar informação aos enfermeiros sobre a base teórica da TCC e permitir que estes profissionais considerassem a aplicação de princípios desta teoria em pacientes com ansiedade e depressão. No Reino Unido, a maioria dos médicos a praticar a TCC, que trabalham no sistema nacional de saúde, são profissionais de saúde mental qualificados que investiram nesta área. Uma vez que, existiam poucos profissionais especializados nesta terapia, relativamente às necessidades identificadas, as listas de espera eram cada vez maiores. Assim, Curran et al. apelaram à formação de profissionais de enfermagem na área da TCC com o objetivo de apoiar os pacientes com ansiedade e depressão. De referir que, os instrumentos de medida mais utilizados nos estudos analisados foram a “Escala de Depressão de Beck” (Beck Depression Inventory), a “Escala de Depressão Geriátrica” (Geriatric Depression Scale), a “Escala de Depressão do Centro de Estudos Epidemiológico” (Center for Epidemiological Study

Depression Scale), a “Escala do Stress Percebido” (Perceived Stress Scale), e a “Escala de Atitudes Disfuncionais” (Dysfunction Scale for Medically III Elders). Perante os estudos analisados neste artigo, pode-se verificar que a aplicação da TCC demonstra ter benefícios no âmbito da saúde mental ao longo do ciclo de vida das pessoas. No entanto, e como referem Curran et al. (2006), é fundamental a formação contínua dos enfermeiros nesta área.

A TCC, aplicada de forma individual ou em grupo, é uma abordagem que apresenta evidências científicas de eficácia na prevenção e tratamento da depressão,

quer

forma

isolada

conjunto

com

intervenções

psicofarmacológicas. Após a análise dos artigos incluídos na revisão integrativa da literatura pode-se concluir que a aplicação da TCC tem um impacto positivo ao nível da depressão, da autoestima, da autoeficácia, do stress e, ainda, ao nível das estratégias de coping. Esta terapia pode ser utilizada em qualquer contexto de prestação de cuidados de saúde, designadamente em âmbito hospitalar, em CSP, lares (nursing home residentes), clínicas ou mesmo nas residências dos pacientes. Neste sentido, os profissionais de enfermagem, nomeadamente os especialistas em saúde mental e psiquiatria, podem contribuir em muito para a qualidade de vida das pessoas em geral, e para a melhoria das respostas humanas à depressão e a outros transtornos através de intervenções psicoterapêuticas.

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Doutorada; Psicóloga Clínica; Professora Adjunta da Escola Superior de Educação, Instituto Politécnico do Porto,

e-mail: carlaserrao@ese.ipp.pt 11

Doutorada; Psicóloga; Professora Adjunta da Escola Superior de Educação, Instituto Politécnico do Porto, e-

mail: sofiaveiga@ese.ipp.pt 12

Mestre; Educadora Social; Assistente da Escola Superior de Educação, Instituto Politécnico do Porto,

e-mail:

isabelvieira@ese.ipp.pt

Este estudo insere-se no Projeto Literacia em Saúde: um desafio na e para a terceira idade, financiado pela Fundação Calouste Gulbenkian, que tem como finalidade a promoção da literacia em saúde através da melhoria do acesso da população idosa à informação neste domínio. Com vista a analisar o grau de literacia em saúde das pessoas idosas foi realizado um estudo de adaptação e a validação do teste Newest Vital Sign (NVS, Copyright © Pfizer Inc.), instrumento que avalia o grau de literacia em saúde. A amostra integrou 433 pessoas com mais de 65 anos. Em termos globais, os resultados evidenciam um grau de literacia baixo e o papel relevante da idade e do estado civil no nível de literacia em saúde dos participantes. O NVS mostrou-se ser um instrumento fiável e sensível a variações em função de várias características demográficas. Literacia em Saúde; Newest Vital Sign; População Idosa

Este estudio es parte del Proyecto de Alfabetización en salud: un reto en y para las personas mayores , financiado por la Fundación Calouste Gulbenkian , que tiene como objetivo promover la alfabetización de la salud mediante un mejor acceso a la información de la población de edad avanzada en esta área. Con el fin de analizar el grado de alfabetización de la salud de las personas mayores un estudio de adaptación y validación de la prueba Nuevo Signo Vital (NVS, Copyright © Pfizer Inc.), un instrumento que evalúa el grado de alfabetización de la salud se llevó a cabo. La muestra fue compuesta de 433 personas mayores de 65 años. En general, los resultados muestran un bajo nivel de alfabetización y el papel de la edad y el estado civil en el nivel de alfabetización de la salud de los participantes. El NVS demostró ser un instrumento fiable y sensible.

Alfabetización en salud; Newest Vital Sign; población anciana

This study is part of the Literacy Project in Health: a challenge in and for the elderly, funded by the Calouste Gulbenkian Foundation, which aims are to promote health literacy through improved access to information of the elderly population in this area. In order to analyze the degree of health literacy of older people a study of adaptation and validation of the test Newest Vital Sign (NVS, Copyright © Pfizer Inc.), an instrument that assesses the degree of health literacy was conducted. The sample aggregated 433 people over 65 years old. Overall, the results show a low level of literacy and the role of age and marital status at the level of health literacy of participants. The NVS proved to be a reliable and sensitive to changes due to various demographic characteristics instrument. Health Literacy; Newest Vital Sign; Elderly Population

Literacia em saúde é uma designação relativamente recente com origem há cerca de quatro décadas (Xie, 2012). Apesar de mudanças substanciais na forma como se esclarece este termo, em 1998, a Organização Mundial da Saúde definiua como o conjunto de “competências cognitivas e sociais que determinam a motivação e a capacidade dos indivíduos para aceder, compreender e usar informação, de forma a promover e manter um bom estado de saúde. Implica a aquisição de conhecimentos, competências pessoais e confiança para agir de forma saudável, através de mudanças de estilo e condições de vida” (WHO, 1998, p.10). Nesta ordem, percebe-se de forma clara que este conceito é complexo e multidimensional, sendo este aspeto o que determina as dificuldades na avaliação deste construto. De facto, a literacia em saúde não se limita aos conhecimentos que o indivíduo dispõe sobre saúde. Agrega também uma constelação de competências específicas que o sujeito deve ter, nomeadamente, competências básicas de leitura e escrita para ser capaz de funcionar de forma eficaz em situações do quotidiano (literacia funcional ou básica); competências para participar ativamente nas atividades do quotidiano, para extrair informações e retirar significado de diferentes formas de comunicação e aplicar novas informações à evolução das circunstâncias (literacia comunicativa ou interativa); 51

e competências para analisar criticamente informações e deste modo exercer um maior controlo sobre os eventos de vida e situações (literacia crítica) (Nutbeam, 2000). É esta complexidade que torna difícil a avaliação do grau de literacia em saúde das populações. Contudo, nos últimos anos, vários esforços têm sido feitos para concretizar esta meta. Neste sentido, podemos, e a título exemplificativo, referir o REALM (Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine); o TOFHILA (Test of Functional Health Literacy; O HALS (Health Activities Literacy Scale); e o NVS (Ozdemir, Alper, Uncu, & Bilgel, 2010). A utilização destes instrumentos além de permitir avaliar a prevalência da literacia em saúde de coletivos, também é vantajosa para uma análise individual, permitindo ao profissional de saúde identificar os pacientes que podem necessitar de cuidados especiais ao nível da comunicação e beneficiar de intervenções específicas em ambientes clínicos (Apolinario, Braga, Magaldi, Busse, Campora et al., 2012). Há indícios de que menor literacia em saúde leva a uma variação acentuada na capacidade de um indivíduo em obter informações de saúde relevantes e na oportunidade e capacidade de aplicar a informação nas interações com os profissionais de saúde e serviços de saúde. A inadequada literacia em saúde tem, como é óbvio, implicações várias na receção de cuidados de saúde, na medida em que os pacientes necessitam de saber ler rótulos medicinais, receitas e apontamentos médicos, entender instruções de autocuidados de saúde, etc., o que, é motivo suficiente para associar baixa literacia em saúde com um pior nível de saúde (e.g., Kim, 2009; Osborn, Paasche-Orlow, Bailey, & Wolf, 2011; Speros, 2005). Perante este cenário, os efeitos podem ser múltiplos: altas taxas de hospitalização; maior tempo de internamento; maior utilização dos serviços de saúde, resultando em maiores custos de saúde; dificuldades em seguir as instruções médicas; diminuição da capacidade de navegar no sistema de saúde e menor participação em programas de rastreio (Almeida, 2009; Edwards, Wood, Davies, & Edwards, 2012). As investigações têm contribuído para uma maior compreensão sobre a prevalência da baixa literacia em saúde. Esta parece ser maior na população idosa, em pacientes com doenças crónicas, em doentes que recorrem aos serviços de saúde públicos (Schillinger, Grumbach, Piette, Wang, Osmond et al., 2002; Speros, 2005). 52

Guiadas por estes referentes desenvolvemos um estudo que visou determinar o grau de literacia de uma amostra de pessoas idosas e avaliar as propriedades métricas do instrumento Newest Vital Sign (NVS, Copyright © Pfizer Inc.), com vista a contribuir para o desenvolvimento de práticas efetivas e eficazes de promoção de saúde.

Com vista a analisar o grau de literacia em saúde das pessoas idosas foi realizado um estudo de adaptação e a validação do teste NVS (Copyright © Pfizer Inc.), instrumento que avalia o grau de literacia em saúde. O NVS utiliza, como cenário, um rótulo nutricional de uma embalagem de gelado. Contempla seis questões, de resposta fechada, as quais implicam competências de literacia variadas, incluindo competências de leitura e de matemática,

nomeadamente

consulta

interpretação

informação

disponibilizada (ex., “Suponha que é alérgico a (...). É seguro para si comer este gelado?”; “Se consumir a embalagem inteira, quantas calorias estará a consumir?”), bem como a realização de inferências e de cálculos mentais (ex. “Se lhe for permitido consumir 60 gramas de hidratos de carbono numa sobremesa, que quantidade de gelado pode comer?”). As respostas são cotadas tendo por base critérios específicos e pré-definidos. O total é obtido através da soma das respostas certas. Este instrumento, desenvolvido por Weiss e colegas (2005), apresentou características métricas adequadas para uma amostra de 500 sujeitos nos Estados Unidos, incluindo boa consistência interna e validade convergente. Mostrou, ainda, ser adequado para examinar e despistar de forma rápida os níveis de literacia na área da saúde que permitem que os sujeitos naveguem de forma eficaz no sistema de saúde. Apesar de existir uma versão portuguesa (Luís, & Loureiro, 2008), ainda não estão disponíveis dados relativamente à sua adequação à população idosa, estando o presente estudo entre os primeiros a usar este instrumento no contexto português. No que diz respeito aos procedimentos, o NVS foi inicialmente pilotado junto de algumas pessoas idosas, de modo a testar a compreensão das perguntas e a sua adequação. Posteriormente, várias instituições e serviços de apoio à terceira idade foram contactados, nomeadamente Centros de Dia, Centros de Convívio, Centros de Saúde, Universidades e Associações Séniores, tendo sido apresentados 53

os objetivos do estudo e solicitada a colaboração dos idosos no mesmo. Após o contacto com as instituições, solicitou-se o preenchimento do NVS, tendo simultaneamente sido recolhida informação sociodemográfica. A aplicação decorreu individualmente, tendo sido realizada de três modos diferentes

consoante

características

dos

sujeitos

participantes:

autoadministrada, em que, o participante lia e preenchia o questionário sem qualquer ajuda (n=198; 46.2%); assistida pelo observador, em que este lia as instruções e explicava o modo de preenchimento do questionário, mas era o sujeito idoso que lia as questões e assinalava as respostas (n=26; 6.1%); ou administrada pelo observador, em que este lia as instruções, as questões e assinalava as respostas dadas pelo participante (n=205; 47.8%). A amostra foi constituída por 433 adultos com idades compreendidas entre os 65 e os 97 anos de idade (M = 76 anos; DP = 7.30), sendo que 66% dos sujeitos são do sexo feminino e 34% são do sexo masculino, oriundos do distrito do Porto. No que se refere às habilitações académicas, a maioria dos participantes tem, no máximo, o 4.º ano de escolaridade (55%), existindo contudo uma percentagem assinalável de participantes com um curso superior (23%). Os participantes foram questionados acerca da profissão que exerciam antes de se reformarem. As profissões dos sujeitos eram bastante variadas, incluindo quadros superiores, técnicos e profissionais, assim como agricultores e trabalhadores não qualificados. As profissões mais referidas foram professor (10%), doméstica (9%), conserveira (3%), engenheiro (3%), costureira (3%), empregada de limpeza (3%), comercial (2%) e agricultor (2%). Relativamente ao estado civil, a maioria dos participantes é casado (42%) ou viúvo (38%).

Começamos por apresentar os resultados descritivos relativamente à literacia em saúde, apresentando, de seguida, os resultados tendo por base as características dos participantes, nomeadamente a idade e o estado civil. No Quadro 1, são apresentadas as percentagens de respostas corretas obtidas em cada item, as percentagens de respostas em que os participantes não responderam ou referiram que não sabiam, e a média obtida no total do instrumento. Como se pode verificar, as percentagens de respostas certas são relativamente baixas, variando entre 18% (item 6) e os 31% (item 5). A média foi 54

de 1.36 (DP = 1.96), o que indica que os participantes em média acertaram uma resposta em seis, apesar do valor do desvio-padrão evidenciar bastante variabilidade. Quadro 1. Resultados obtidos no NVS Resposta correta

Não sabe/não responde n

Min

Max

1.36

1.97

Item 1

110

25%

220

51%

Item 2

23%

238

55%

Item 3

20%

259

60%

Item 4

20%

269

62%

Item 5

134

31%

228

53%

Item 6

18%

NVS total

Adicionalmente, através da análise da Figura 1, podemos constatar que uma elevada percentagem de participantes não conseguiu responder ou optou por não responder a nenhuma questão (58%), tendo apenas 7% respondido corretamente a todas as questões. Verificamos assim a existência de níveis de literacia relativamente baixos entre os participantes.

Figura 1. Percentagem de participantes quanto ao número de respostas corretas no NVS (N = 433)

De modo a conhecer a associação entre os níveis de literacia em saúde e a idade, foi calculada a correlação de Pearson a um nível de significância estatística de 5%. O coeficiente de correlação foi interpretado em termos do tamanho do 55

efeito, de acordo com as convenções de Cohen (1992): um r de .10 é considerado pequeno (associação fraca), um r de .30 é considerado médio (associação moderada) e um r de .50 é considerado grande (associação forte). A associação encontrada foi negativa média, r = -.34, o que indica que os valores das duas variáveis tendem a variar em sentido inverso, ou seja, os níveis de literacia tendem a ser mais baixos com o avanço da idade. De igual modo foi analisado o efeito do estado civil nos níveis de literacia em saúde. Consideraram-se as diferenças entre os indivíduos casados (n = 185) e os indivíduos viúvos (n = 166). Os idosos solteiros (n = 37), em união de facto (n = 7), separados (n = 8) e divorciados (n = 29) foram excluídos das análises dado o número reduzido com que surgiram nesta amostra. Foram realizados testes t para amostras independentes a um nível de significância estatística de 5%. Os resultados obtidos podem ser visualizados no Quadro 2.

Quadro 2. Testes t para comparação dos resultados obtidos a nível da literacia em saúde de acordo com o estado civil

Literacia em saúde

Casados

Viúvos

(n = 185)

(n = 166)

1.98

2.21

0.70

1.43

6.49

319.3

.000

0.51

Os indivíduos casados tendem a obter valores médios de literacia em saúde mais elevados do que os viúvos, t(319.3) = 6.49, p < .05. O valor do coeficiente d de Cohen de 0.68 indica um efeito moderado. Contudo, os grupos diferem também relativamente à idade, apresentando o grupo dos indivíduos viúvos uma média de idade mais elevada, M = 79.86 , DP = 6.23, quando comparados com os sujeitos casados, M = 73.77, DP = 6.80, t(349) = -8.74, p < .05. Assim, procedemos novamente à comparação entre os dois grupos, controlando a idade. Os resultados mostraram que as diferenças entre os grupos se mantinham, mesmo quando controlada a idade, F(1, 348) = 16.30, p < .05. Assim, o estado civil parece desempenhar um papel relevante nos níveis de literacia em saúde entre os sujeitos destes dois grupos. Os resultados apresentados permitiram determinar algumas qualidades métricas do NVS para esta amostra. No que diz respeito à fidelidade, analisada através do cálculo de alpha de Cronbach, verificou-se uma boa consistência 56

interna, com um valor de .88, pelo que podemos inferir que este instrumento é fiável. Relativamente à validade, foi possível verificar que os resultados do teste variaram em função de várias características demográficas, no sentido esperado, nomeadamente, idade e estado civil, mostrando-se assim sensível a variações nestas características. Depois de analisadas as qualidades métricas do teste, recorremos aos pontos de corte definidos pelos autores para determinar a percentagem de sujeitos em risco de ter um nível limitado de literacia em saúde. O ponto de corte usado pelos autores foi de 4 respostas corretas (Weiss et al., 2005). Os resultados indicam que a grande maioria dos sujeitos (80%) está em risco de ter um nível de literacia em saúde limitado, o que significa que apenas 20% dos inquiridos serão capazes de interpretar e usar a informação escrita relacionada com a saúde de forma eficaz.

A fiabilidade do NVS, verificada através da análise da consistência interna, apresenta resultados semelhantes aos encontrados pelos autores da escala original (α = 0,76) (Weiss et al., 2005). Relativamente à validade, verificou-se que os

resultados

instrumento

variavam

função

das

características

sociodemográficas, podendo então concluir-se que este teste se reveste de propriedades que parecem mostrar a sua adequabilidade para avaliar os níveis de literacia em saúde em idosos. O facto de os dados apontarem para que 80% dos inquiridos apresentam baixa literacia em saúde é preocupante, uma vez que ultrapassa, de forma substancial, o nível de prevalência de baixo nível de literacia funcional da população apontada pela OCDE (Nutbeam, 2008), isto é entre 7% e 47%. Conforme defendem vários autores (e.g., Kim, 2009; Osborn et al., 2011; Speros, 2005), o grau de literacia baixo constitui uma importante barreira na receção dos cuidados de saúde adequados. Neste sentido, os dados põem em relevo a urgente necessidade de desenvolver práticas de promoção da saúde que minimizem os efeitos adversos desta iliteracia, concorrendo desta forma para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde e em consequência reduzir os custos de saúde (Lee, Stucky, Lee, Rozier, & Bender, 2010). Por fim, e no que respeita ao estado civil do sujeito, verificou-se que as pessoas casadas tendem a obter valores médios de literacia em saúde mais 57

elevados comparativamente com as pessoas viúvas. Apesar de não termos encontrado estudos que relacionam esta variável na análise do nível de literacia em saúde, colocamos como hipótese de refutação deste dado, as oportunidades de o contexto de conjugalidade favorecerem trocas recíprocas sobre a saúde e a doença e sobre a tomada de decisões partilhadas relacionadas com a saúde.

O NVS parece constituir um instrumento importante para a avaliação do grau literacia em saúde, dando orientações sobre conteúdos relevantes para a educação e informação do sujeito. O diagnóstico do grau de literacia em saúde em contexto clínico pode auxiliar os profissionais a desenvolverem um conjunto de ações específicas de práticas clínicas com vista a informar e a auxiliar o sujeito no controlo da sua doença/saúde e saber comunicar os seus sintomas (Kim, 2009; Osborn et al., 2011). Por fim, como pistas de investigação futura, será necessário a aplicação deste instrumento a amostras maiores e a outras faixas etárias com o intuito de contribuir para o conhecimento da realidade a nível nacional.

A utilização de instrumentos que permitam, de forma célere e acessível, avaliar o grau de literacia em saúde do sujeito é útil para a tomada de decisões do profissional quanto ao tipo de ações e de estratégias a desenvolver no âmbito da prática clínica.

Almeida, M. C. F. d. (2009). Promoção da Saúde depois dos 65 anos - Elementos para uma política integrada de envelhecimento. Lisboa: Universidade Nova. Apolinario, D., Braga Rde, C., Magaldi, R. M., Busse, A. L., Campora, F., Brucki, S., & Lee, S. Y. (2012). Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults. Rev Saude Publica, 46(4), 702-711. Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin. 112 (1), 155-159. Edwards, M., Wood, F., Davies, M., & Edwards, A. (2012). The development of health literacy in patients with a long-term health condition: the health literacy pathway model. BMC Public Health, 12, 130. Kim, S. (2009). Health literacy and functional health status in Korean older adults. Journal of Clinical Nursing, 18, 2337-2343.

Lee, S., Stucky, B., Lee, J., Rozier, R., & Bender, D. (2010). Short Assessment of health literacy – Spanish and English: a comparable test of health literacy for Spanish and English speakers. Health Research and Educational Trust, 45 (4): 1105-1120. Luís, L., & Loureiro, I. (2008). Literacia em saúde e alimentação. In J. Bonito (Coord.) Educação para a saúde no século XXI – teorias, modelos e práticas (pp. 194-201). Évora. Universidade de Évora. Centro de Investigação em Educação e Psicologia. Newest

Vital

Sign:

Health

Literacy

Assessment

Tool.

(2011).

Disponível

http://www.pfizerhealthliteracy.com/public-policy-researchers/NewestVitalSign.aspx. Nutbeam, D. (2000). Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International, 5 (3), 259-267. Nutbeam, D. (2008). The evolving concept of health literacy. Social Science and Medicine, 67, 2072-2078. Osborn, C., Paasche-Orlow, M., Bailey, S., & Wolf, M. (2011). The mechanisms linking health literacy to behavior and health status. Am J Health Behav, 35 (1), 118-128. Ozdemir, H., Alper, Z., Uncu, Y., & Bilgel, N. (2010). Health literacy among adults: a study from Turkey. Health Educ Res, 25 (3), 464–477. Schillinger D, Grumbach K, Piette J, Wang, F., Osmond, D. et al. (2002). Association of health literacy with diabetes outcomes. JAMA, 288, 475-82. Speros, C. (2005). Health literacy: concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 50 (6), 633-640. Weiss, B.D., Mays, M. Z., Martz, W., Castro, K. M., DeWalt et al., (2005). Quick assessment of literacy in primary care: the newest vital sign. Annals of Family Medicine, 3 (6), 514-22. World Health Organization (1998). Health promotion glossary. Geneva: Switzerland. Xie, B. (2012). Improving older adults' e-health literacy through computer training using NIH online resources. Libr Inf Sci Res, 34 (1), 63-71.

Doutora em Enfermagem na Promoção da Saúde pela Universidade Federal do Ceará. Professora do Centro

Universitário Estácio do Ceará, e-mail: doutoradoufc@gmail.com 14

Discente

curso

Enfermagem

Centro

Universitário

Estácio

Ceará,

e-mail:

Enfermagem

Centro

Universitário

Estácio

Ceará,

e-mail:

Ceará,

e-mail:

Ceará,

e-mail:

andredourado2005@hotmail.com 15

Discente

curso

andrezaesquerdo@hotmail.com 16

Discente

curso

Enfermagem

Centro

Universitário

Estácio

elioneidatst@yahoo.com.br 17

Discente

curso

Enfermagem

Centro

Universitário

Estácio

deboravalentesilva@gmail.com

Contexto: Trata-se de uma pesquisa descritiva, exploratória com abordagem qualitativa, desenvolvida na galeria denominada “creche” no Instituto Penal Feminino Desembargadora Auri Moura Costa (IPF) na cidade de Aquiraz-CE, Brasil, no período de janeiro de 2013. Objetivo: Este trabalho teve por objetivo apreender os sentimentos maternos de presidiárias durante o processo de separação mãe/filho residentes na creche de um presídio. Metodologia: As informantes foram nove detentas, os dados foram coletados por meio de oficinas e entrevistas semiestruturadas. A análise dos dados ocorreu obedecendo os pressupostos da hermenêutica. A pesquisa foi realizada segundo o que preconiza a resolução 466/12. Resultados: Após a análise das entrevistas emergiram as seguintes categorias: I- Ideação suicida e II- Sentimento de negação da realidade de separação com o filho. Conclusões: Dessa forma, a relevância do estudo concretiza-se na constatação de que mesmo acreditando que ao permanecerem no presídios, os filhos serão privadas de sua liberdade e consequentemente penalizados, as mães entrevistadas acreditam que o melhor para a criança é manter-se junto da progenitora. É perceptível que o convívio com os filhos proporcionam as mães um suporte emocional enquanto cumprem pena. Violência; Relações mãe-filho; Recém-nascido.

Contexto: Se trata de una investigación cualitativa descriptiva, exploratoria desarrollado en la galería llamada "guarderìa" de lo Instituto Penal Feminina Desembargadora Auri Moura Costa (IPF), la ciudad de Aquiraz-CE, Brasil, periodo en enero de 2013. Objetivo(S): Este estudio tuvo como objetivo aprovechar los sentimientos maternales de los presos durante el proceso de separación de la madre / niño que resida en un vivero prisión. Metodología: Los informantes fueron nueve internos, los datos fueron recolectados através de entrevistas y talleres semi-estructurados. Análisis de los

datos estaba obedeciendo las suposiciones de la hermenéutica. La investigación se realizó de acuerdo a lo que recomienda la Resolución 466/12. Resultados: Después del análisis de las entrevistas reveló las siguientes categorías: I- La ideación suicida y II- Sentimiento de negación de la realidad de la separación con el hijo. Conclusiones: Por lo tanto, la relevancia del estudio se materializa en el hecho de que, a pesar de que cree que permanecer en la cárcel los niños se verán privados de su libertad y, en consecuencia penalizados, madres encuestadas creen que lo mejor para el niño es permanecer con la madre. Llama la atención que los niños que vivían con madres proporcionan apoyo emocional mientras cumplía. Violencia. Relaciones madre-hijo. Recién nacido.

Background: This is a descriptive, exploratory qualitative research, developed in the gallery called "nursery" of the Female Criminal Institut Desembargadora Auri Moura Costa (IPF), in the city of Aquiraz-CE, Brazil, in January of 2013. Aim: This study aimed to seize the maternal feelings of prisoners during the process of mother / child separation residing in a prison nursery. Methods: The informants were nine inmates, data were collected through semi-structured interviews and workshops. Data analysis was obeying the assumptions of hermeneutics. The research was conducted according to what recommends the Resolution 466/12. Results: After the analysis of the interviews revealed the following categories: I- Suicidal ideation and II- Feeling of denial of the reality of parting with son. Conclusions:

Therefore the relevance of the study is materialized on the

finding that, yet believing the as long as they remain in the prisons the children will be deprived of their freedom and consequently penalized, mothers surveyed believe that the best for the child is to remain with the progenitor. It is noticeable that living with children mothers provide emotional support while serving time. Violence. Mother-son relations. newborn.

A criminalidade no Brasil é elevada e crescente. Nesse cenário de criminalidade, as mulheres têm conquistado um espaço significativo. As estatísticas apontam para um aumento acelerado da participação feminina na 62

criminalidade. O contingente de mulheres presas triplicou no período de 2000 a 2010, enquanto o masculino apenas dobrou (DEPEN 2010). Mulheres condenadas e confinadas, quando em situação de gravidez, além de estarem privadas de liberdade, também privam o filho, mesmo que por poucos meses. Contudo, a Constituição Federal menciona que será assegurada, à mulher presa, condições para que possam permanecer com seus filhos durante o período de amamentação. De acordo com a Lei da Execução Penal – Lei nº 11.942, de 28 de maio de 2009, as condenadas têm o direito de cuidar e amamentar os filhos, no mínimo, até os seis meses de vida. Além disso, as prisões femininas devem propiciar locais especiais, tais como: seções para gestantes ou parturientes e creche para as crianças de seis meses até sete anos (caso esteja desamparada). Ademais, essa situação poderá trazer vários prejuízos à vida da mãe / filho, principalmente se consideramos a teoria do apego, que diz que o relacionamento do recém-nascido com o cuidador primário tem grande influência no desenvolvimento social e emocional da criança e que a separação pode acarretar traumas psicológicos causados pelo momento e situação da separação mãe/filho. Os cuidados recebidos por uma criança em seus primeiros anos de vida são de importância vital para a manutenção de sua saúde física e mental, período em que há a necessidade da presença materna, de afeto e proteção. Neste período, o apego

fundamental,

relacionamento

com

pois

pelo

menos

recém-nascido

precisa

primário

cuidador

desenvolver para

que

um seu

desenvolvimento social e emocional ocorra normalmente ². Nesta fase inicial da vida, quando a criança inicia os primeiros passos, ocorre o processo de usar figuras de apego (pessoas conhecidas) como uma base segura para explorar, além de padrões de apego. Estes, por sua vez, levam aos modelos internos de funcionamento, os quais irão guiar as percepções individuais, emoções e expectativas em relacionamentos posteriores. (Breth. Munholland, 1951)

Essa situação ao redor do convívio mãe-bebê em um ambiente carcerário é um fato cada vez mais existente na população prisional. Faz-se necessária a ponderação de que o presente tema contempla dois sujeitos de direito: a mulher e a criança. Neste cenário, não há que se cogitar a desconsideração de nenhuma destas personalidades frente à inevitável abordagem de direitos fundamentais.

Busca-se justamente a garantia de direitos, tanto da mulher quanto da criança, aliada ao entendimento das questões de saúde envolvidas nesse contexto, sem perder de vista o princípio de proteção integral, pelo qual o Estado deve assegurar, com absoluta prioridade: o direito à vida, à saúde e à dignidade. O processo de separação da mãe presa e do filho deverá ser acompanhado de equipe multidisciplinar, com atendimento por psicólogos e por assistentes sociais com a visão completa dessa família. Essa equipe deve zelar pelo período de transição, incluindo em suas atribuições procedimentos em que a mãe, de alguma forma, autorize a saída da criança, viabilizando que a pessoa ou instituição que assumirá a guarda e receba bem para que o desenvolvimento da criança tenha continuidade. (BRASIL, MINISTÉRIO DA JUSTIÇA/ Secretaria Especial de Políticas para as mulheres). Diante do exposto, a pesquisa objetiva apreender os sentimentos maternos de presidiárias durante o processo de separação mãe/filho residentes na creche de um presídio.

Estudo descritivo e exploratório, pois descreve, observa e explora aspectos de uma situação, sendo a descrição um importante propósito da pesquisa qualitativa, quando pouco se conhece sobre um grupo de pessoas, algum fenômeno social ou uma instituição. (Ministério da Saúde (BR) Conselho Nacional de Ética e Pesquisa). O cenário da pesquisa foi a galeria denominada Creche de uma penitenciaria feminina, localizada no município de Aquiraz, Ceará, Brasil. As informantes foram 09 detentas. Os dados foram coletados no mês de janeiro de 2013. A produção de dados foi realizada em dois momentos: no primeiro momento foi realizado um grupo de expressão, utilizando a técnica de oficina com ateliê de colagens, que abordou a temática: família. No segundo momento, foi aplicada uma entrevista semiestruturada, realizada de forma individual, gravada e posteriormente transcrita. As questões norteadoras da entrevista abordaram questões socioeconômicas e sentimentos maternos diante da possibilidade de separação das entrevistadas com os filhos na Creche do IPF.

As falas foram gravadas, interpretadas e organizadas mediante os relatos transcritos na íntegra, analisados na ordem das falas, e, posteriormente, agrupadas em categorias semelhantes. A analise foi feita de acordo com os princípios da Hermenêutica. Enfatizamos que a pesquisa respeitou os princípios éticos e foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sendo, portanto, respeitado o que garante a resolução 466/12, preconiza o Conselho Nacional de Saúde, que aprovou as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres Humanos, estabelecidas com base na Resolução Nº 466/12.

Características das mães encarceradas As mulheres têm uma média de idade de 26 anos, variando entre 19 a 37 anos. Apenas uma das mães não tem profissão. As profissões que exerciam antes de serem aprisionadas consistiam em: dona de casa, 33%; doméstica/faxineira, 22%. As demais, tinham outros tipos de profissão. Com relação ao tempo de aprisionamento, 22% estão presas de 2 a 9 meses, 44% estão presas entre 1 a 2 anos e 33% estão presas mais de 2 anos. Com respeito ao delito, a maioria (55%) está presas por tráfico de drogas, os demais delitos foram diversos, como roubo, Lei Maria da Penha, latrocínio e cúmplice de homicídio. No que se refere a análise dos dados coletados, emergiram as seguintes categorias:

Sentimentos de ideia suicida Ao se depararem com a realidade da separação do binômio mãe-filho, as entrevistadas manifestaram ideias suicidas, enfatizando que seria uma dor com a qual elas não suportariam conviver. O suicídio não é doença, representa uma forma de comportamento a qual tem se buscado compreender. (Stosahi, 1995). O comportamento suicida é um método aprendido de resolução de problemas. O suicida tem a intenção de libertar-se de estados emocionais internos muito penosos para si (angustia, depressão, aborrecimento culpabilidade) e de problemas externos que lhe atingem, como: inevitáveis, intermináveis e

intoleráveis. (Mello-Santos, Bertolete, Wang, 2005). De acordo com os relatos, das entrevistadas: “O sentimento mais forte quando penso nisso é me matar” (Entrevistada 9). “Ele significa tudo para mim... Ele mudou minha vida... antes eu usava drogas... não sei viver sem ele” (Entrevistada 8). "É uma tristeza tão grande às vezes fico pensando besteira... fazer alguma coisa comigo. Ai não... eu não sei nem te dizer... Eu tenho vontade é de morrer... (choro) uma criança dessa desde quando nasceu está comigo, se acorda comigo, dorme comigo vinte e quatro horas... como é que vai ser lá fora." (Entrevistada 6). Segundo

dados

Organização

Mundial

Saúde

(OMS),

aproximadamente um milhão de pessoas cometem suicídio a cada ano. Isso representaria uma morte a cada minuto, quase três mil mortes a cada dia e uma tentativa de suicídio a cada três segundos. Há mais casos de mortes causados por suicídio do que por conflitos armados ou por acidentes de trânsito.

monitoramento estatístico das taxas mundiais de suicídio é consideravelmente recente. Os países começaram a coletar dados sobre mortalidade a partir de 1950, com a criação da OMS. Contudo, as primeiras informações sobre as mortes no Brasil datam de 1980. (Soares, Campagnac & Guimarães, 2012). Entre 1996 e 2010, de acordo com os dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM/DATASUS), do Ministério da Saúde, foram contabilizadas 119.514 mortes por suicídio no Brasil. Segundo Kubler-Ross,1985. Agregado ao processo de ideação suicida, foi observado, também, o comportamento de negação da possibilidade de separação, como pode ser observado na categoria seguinte:

Sentimento de negação da realidade da separação A negação é considerada uma forma de defesa mediante um acontecimento que cause sofrimento. É um fenômeno considerado universal, diante das notícias catastróficas: “não acredito”, "não é verdade!”, “não é possível”, são expressões que traduzem a maneira como uma pessoa reage diante daquilo que não lhe interessa, não gosta ou lhe fere. BUSCAGLIA, 1993 refere que a “negação pode ser uma defesa temporária ou, em alguns casos pode sustentar-se até o fim”. Como pode ser visto nos relatos a seguir, aAs falas das entrevistadas corroboram com os autores citados, visto que revelam um sentimento de rejeição da realidade ou de negação parcial: 66

"Eu não gosto nem de pensar na minha vida, tá destruída... (choro)... não gosto de pensar, não gosto de falar... eu me seguro pra não falar nada pra comentar porquê é uma dor terrível... cada dia é um dia, eu não penso, há... eu evito conversar porquê... sabe... eu converso e fico triste, eu choro.... não sei como vai ser isso" (entrevistada 1). “Não pensei ainda não de mim separar dele” (Entrevistada 2). A negação faz parte desse doloroso processo de separação, funcionando como um amortecedor do choque da notícia “inesperada”, fazendo com que a pessoa se recupere com o tempo, mobilizando outras medidas menos radicais. É um mecanismo de proteção amplamente discutido na literatura (Petean, & PinaNeto, 1998), (Miller, 1995), apresentando-se, quase sempre, de duas formas. Para FRANÇA, 1999, a dor destinada a trazer desconforto e sofrimento pode ser percebida no corpo ou sentida na alma, como uma sensação, percepção ou um sentimento que informa ao self a respeito do que lhe é desconfortante. Buscando em Bion, André Gree e Meltzer, afirma-se que a dor provocada por uma decepção sofrida num momento de desamparo produz um sofrimento profundo. A negação não encerra a vontade que essas mães tem de conversar sobre a possível separação, elas precisam falar de seus medos e conflitos, de sentimentos negativos que nesse momento estão vivenciando, mas, com certeza, são elas quem determinam o momento ideal para tal conversa. O manejo desse momento, muitas vezes é responsabilidade de profissionais, psicólogos, enfermeiros, assistentes sócias, entre outros, que devem favorecer a escuta eficaz essencial nesse processo de separação.

A natureza feminina tende a sofrer com mais intensidade à situação do cárcere, embora se aplique à mulher presa as mesmas regras carcerárias destinadas aos homens presos. Essa inserção da mulher no mundo da criminalidade acarreta a consequência de uma possível separação dos filhos ainda na fase da primeira infância. Portanto, o filho acaba, de forma direta e indireta, penalizado. Dessa forma, para evitar o prolongamento da manutenção da criança no presídio, as entrevistadas se deparam com a iminente separação do binômio mãe/filho, e vivenciam sentimentos de tristeza e desespero, e ideias suicidas são agravados pela negação da realidade de separação.

No Brasil, pesquisadores buscam inserir essa realidade na academia científica, porém, a maioria dos estudos desenvolvidos sobre a população carcerária é direcionada somente ao universo masculino, abordando questões sociais e religiosas na área da saúde, limitando-se à temática DST/AIDS e saúde mental. Constata-se que a saúde da mulher no período gravídico-puerperal sob este sistema é pouco abordada. Foi possível constatar que, mesmo com esses possíveis agravos sociais que o filho poderá penar, a maioria das mães acreditam que o melhor para a criança é manter-se junto da progenitora, mesmo que no cárcere. Isto, provavelmente, está associado a uma constatação importante, que muitos desses bebês são a única posse e a única relação que a mãe ainda possui. Esse convívio com os filhos proporciona às mães um suporte emocional enquanto cumprem a pena. Enfatizamos que o sistema carcerário não deve negligenciar essas mulheres que apresentam uma gama de sentimentos os quais podem atingir sua saúde física e mental. Visto que sua divida com a sociedade está sendo sanada com sua reclusão.

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Doutoranda em Enfermagem, Enfermeira Especialista em Saúde da Família, Escola de Enfermagem da

Universidade de São Paulo, e-mail: karen.bigatto@usp.br 19

Doutoranda em Enfermagem, Enfermeira Especialista em Saúde da Família, Escola de Enfermagem da

Universidade de São Paulo, e-mail: sara.giubilei@usp.br 20

Doutoranda em Enfermagem, Enfermeira Especialista em Cardiologia, Escola de Enfermagem da Universidade

de São Paulo, e-mail: enfqueirozrose@yahoo.com.br 21

Doutora em Enfermagem, Professora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e

Psiquiátrica, Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, e-mail: almachad@usp.br

Contexto: Trata-se de uma reflexão sobre as práticas de cuidado da equipe de Saúde da Família (eSF) direcionadas aos pais de deficientes físicos ou/e intelectuais, sujeitos que frequentemente não são foco do cuidado. Na maioria das vezes, os profissionais planejam os cuidados para o deficiente. Sabe-se que cuidar de um filho deficiente pode levar a uma sobrecarga do cuidador. Pretende-se vislumbrar a produção da diferença, ou seja, se há inovações criativas diante do que é protocolar e repetido automaticamente pelos profissionais de saúde e, também, a existência de potencialidades na relação entre cuidador e profissional. Objetivo: Refletir sobre a atuação da eSF direcionada aos cuidadores de pessoas com deficiência. Metodologia: A partir de narrativa de uma cena do cotidiano das autoras na Atenção Primária à Saúde, apresenta-se uma reflexão acerca do tema. Resultados: A cena apresentada - mãe, cuidadora de filho deficiente físico e intelectual de cinco anos, e outros dois filhos mais novos, em situação socioeconômica desfavorável. Há suspeita de nova gestação e a mãe cogita abortamento em caso de confirmação. Há relatos de violência e uso de drogas pelo marido e também suspeita-se de depressão por parte da mãe. O vínculo com os profissionais da unidade apresenta fragilidades e surgem dificuldades em aceitar e aderir ao que é proposto. A equipe acompanha o filho deficiente regularmente, sempre questionando os cuidados com ele. Conclusões: As reflexões iniciais indicam questionamentos a respeito da qualidade do acolhimento, da construção e manutenção do vínculo profissionalusuário. cuidadores; atenção primária à saúde.

Contexto: Esta es una reflexión sobre las prácticas del cuidado que el Equipo de la Salud de la Familia direcciona a los padres de deficientes físicos y/o intelectuales, sujetos que frecuentemente no son el foco de cuidado. En la mayoría de las veces los profesionales planean el cuidado para el deficiente. Se sabe que cuidar de un hijo deficiente puede llevar a sobrecarga del cuidador. Se pretende vislumbrar producción de diferencia, o sea, si existe innovación creativa a lo que

es protocolar y repetido por los profesionales de salud, y la existencia de potencialidades en la relación cuidador-profesional. Objetivo: Refletar sobre la actuación de la Equipo de la Salud de la Familia direccionada a los cuidadores de personas con deficiencia. Metodología: A partir de la narrativa de una escena del cotidiano de las autoras en la Atención Primaria a la Salud, se presenta una reflexión sobre el tema. Resultados: Escena - madre, cuidadora del hijo deficiente físico y intelectual de cinco años, y otros dos hijos menores, en situación socioeconómica desfavorable. Sospecha de nueva gestación. La madre cogita abortamiento en caso de confirmación. Relatos de violencia y uso de drogas por el marido. Sospecha de depresión por la madre. Vínculo con profesionales de la unidad frágil, y existe dificultades en aceptar y adherir a todo lo que se propone. Equipo acompaña al hijo deficiente regularmente, siempre cuestionando los cuidados con él. Conclusiones: Reflexiones iniciales indican cuestionamientos sobre la calidad del acogimiento, construcción y manutención del vínculo profesional-usuario. cuidadores; atención primaria de salud.

Background: This paper proposes a reflection about care practices from Primary Health Care team towards the parents of physical and/or intellectual disabled people, subjects that are rarely the focus of care. Most of the time, health professionals plan the care for the disabled person. It is known that taking care of a disabled child can lead to the overburden of the caregiver. The intention is to catch a glimpse of the production of difference, which means, if there is creative innovation before what is established and reproduced automatically by health professionals and, also, the existence of potential in the relationship between caregiver and health team. Aim: To reflect about the care of Family Health team delivered to parents of disabled people. METHODS: From the narrative of the authors’ everyday scenes in Primary Health Care, it is presented a reflection on the theme. Results: Scene is presented – mother, caregiver of her five year old disabled child and two other younger children, living in unfavorable social-economic conditions. A new pregnancy is suspected, and she thinks about abortion. Stories of violence and drug abuse by her husband are known. Also, there is a suspicion 72

of depression of the woman. Her bonds with professionals of health unit are delicate and there is a difficulty in accept what is proposed by health professionals. Health team follows up the disabled child regularly, always questioning about his care. Conclusions: Initial reflections rise up about the quality of embracement as well as the construction and maintenance of professional-patient bonds. caregivers; primary health care.

A gestação pode ser uma fase na vida de um casal cheia de sentimentos, expectativas, sonhos, planos, ansiedade e até insegurança. Nesta fase, “começa um lento e gradual movimento de preparação do espaço familiar para a chegada do

novo

ente.

São

mudanças

que

ocorrem

nos

aspectos

emocional,

comportamental, físico, social e econômico” (Batista e França, 2007, p. 118). Além disso, é frequente que os pais tenham expectativas com relação à criança que está para nascer. Geralmente, eles esperam e desejam um bebê perfeito que represente a sua continuação (Holanda, Collet e Costa, 2008), e que, de certa forma, a criança cumpra um papel na família e na sociedade. Com a espera e, enfim, a chegada do bebê, as prioridades do casal são redirecionadas e os pais procuram se adaptar para recebê-lo. Este acontecimento transforma a vida dos pais, individualmente e como casal. Há reestruturação familiar. A dinâmica das relações familiares muda na medida em que se altera o número de seus membros, bem como suas funções sociais e profissionais, levando-os a constantes processos de adaptação, necessários à sua sobrevivência e à qualidade de vida de cada um e do grupo como um todo (Chacon, 2009). Conforme o desenvolvimento do bebê, a interação e o contato com ele pode suprir aos poucos as expectativas clássicas dos pais, o que pode gerar alegria e satisfação. O estresse e o cuidado dispensado ao recém chegado podem ser recompensados com pequenas conquistas. Mas, e se este há déficit no desenvolvimento psicológico, intelectual ou motor? E se a interação do bebê com os pais não é como se esperava? E se as características físicas vão apontando para alguma alteração, como uma síndrome? Há consequências imediatas e tardias para a saúde em geral, os afetos e a qualidade de vida da família? 73

A vinda de uma criança deficiente ou a descoberta da deficiência no filho muda o cenário imaginado e planejado. Estudos apontam com frequência sentimentos e reações experimentadas pelos pais, como: choque, culpa, angústia, desespero, medo, perda, apreensão, confusão, dúvidas e incertezas, raiva, ódio, vulnerabilidade e negação ao momento do diagnóstico da deficiência do filho. Os sentimentos negativos iniciais são transcendidos pela preocupação com o bem estar do filho e podem ser atenuados com suporte familiar (Cardozo e Soares, 2010; Falkenbach, Drexsler e Werler, 2008). Todos os pais passam por um processo de aceitação, quando a deficiência é acolhida, ressignificada, integrada à vida (Falkenbach et al., 2008; Holanda et al., 2008). Este processo de adaptação envolve a elaboração de mecanismos de defesa, que buscam a redução da ansiedade, a solução de conflitos e a vivência do luto por se tratar de uma perda, a perda do filho idealizado. As atitudes assumidas pelos pais a partir daí, podem ser um obstáculo para o desenvolvimento da criança, como no caso da negação, da incapacidade de atribuir diferenças no desenvolvimento do filho ou da superproteção. Podem, por outro lado, representar atitudes adequadas ao desenvolvimento da criança e à reestruturação da família, quando os pais conseguem ajustar-se satisfatoriamente à situação frustrante e assumem a atitude de aceitação. Isto pode ocorrer a partir do conhecimento real e objetivo das limitações e possibilidades da criança, buscando os recursos e ajuda necessários para ela (Chacon, 2011; Pereira, Cesarini e Bilbao, 2009). O conhecimento deste processo pelo profissional de saúde, e a atenção e percepção de possíveis formas patológicas ou complicadas desta vivência é importante para que ele possa oferecer cuidado e suporte psicossocial, proporcionando um cuidado integral a esses cuidadores. Cuidar de um filho deficiente pode levar a uma sobrecarga do cuidador, que sofre com a situação familiar e profissional frequentemente alterada, tempo livre reduzido, consequente diminuição das atividades sociais e de lazer. Muitas vezes, falta apoio e há distanciamento de familiares e amigos, além do sofrimento pela situação do filho e da família. O impacto para os pais quando o filho apresenta algum problema de saúde que necessite cuidados constantes, do nascimento ao longo de toda sua vida, desafia também a Saúde Pública no sentido de promoção da integralidade. Estas crianças demandam atenção intersetorial e estes cuidadores também necessitam de atenção para que possam sustentar seu papel protetivo (Barros, Vieira, 74

Bergamin e Scarabelli, 2006). Diante disto, pretende-se refletir sobre a atuação da Equipe de Saúde da Família (eSF) direcionada aos cuidadores de pessoas com deficiência, a partir da descrição de uma cena. O Sistema de Saúde vigente no Brasil indica como diretriz que a Atenção Primária

Saúde

(APS)

seja

desenvolvida

com

mais

alto

grau

descentralização e capilaridade, ocorrendo no local mais próximo da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde. A APS é desenvolvida por meio de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas. Trabalha-se em equipe multiprofissional, interdisciplinar, no cuidado a populações de território definido, pelo qual a equipe assume a responsabilidade sanitária. Realiza-se a gestão do cuidado integral do usuário, coordenando-o no conjunto da Rede de Atenção. A APS tem como funções: ser base; ser resolutiva; coordenar o cuidado e ordenar as redes. A Estratégia Saúde da Família (ESF) é uma tática prioritária de expansão, consolidação e qualificação da APS, visando a sua reorganização (Brasil, 2012). Esta estratégia tem como diferencial a presença dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) como parte da equipe. O ACS é o profissional que está em contato permanente com as famílias, fazendo o elo entre a comunidade e a equipe. Este Agente tem nível médio de escolaridade, e deve residir na área de atuação da equipe. Deve cadastrar e acompanhar regularmente todas as famílias que estão em seu território de atuação e desenvolver atividades de educação em saúde, prevenção e promoção, junto com a equipe. Esta reflexão justifica-se pela necessidade de apurar a compreensão sobre o cuidado em saúde na APS ao sujeito que frequentemente não é o foco do cuidado pela eSF, já que na maioria das vezes ele é planejado para a pessoa deficiente da família.

Este artigo utiliza o recurso de uma narrativa construída a partir de cenas do cotidiano de cuidados na APS a uma família com uma pessoa deficiente. Campos e Furtado (2008) consideram a narrativa como um método privilegiado para estudar novas práticas, já que elas emergem como resultado da

inter-relação das forças sociais e caracterizam equacionamentos possíveis do fluxo histórico e social. Apontam ainda que uma narrativa admite uma pluralidade de jogos de linguagem, misturando as competências de um relato num tecido cerrado, numa perspectiva de conjunto. Em se tratando de práticas sociais como são as práticas nos serviços de saúde, essa potencialidade parece primordial. Os autores trazem a compreensão de Santo Agostinho (354-430 d.C.) de que a narrativa seria uma operação mediadora entre a experiência viva e o discurso. Castellanos (2014, p. 1068) chama a atenção para os “juízos de valor tecidos ao longo da narrativa, através de reflexões do narrador sobre posicionamentos relativos

aos

eventos

narrados,

explicitando

motivações

das

ações

empreendidas. [...] Gradativamente, a narrativa passou a ser tomada pelas ciências sociais como lócus privilegiado de análise da cultura, da ação social e da experiência (pessoal e social)”.

Apresenta-se a cena: Mãe, cuidadora do filho de cinco anos de idade com deficiência física e intelectual por sequela de meningite, e outros dois filhos de três e dois anos. Família composta por mãe, os três filhos e o marido, vivendo em situação sócio econômica desfavorável. Atualmente, há suspeita de nova gestação da cuidadora, que se nega a realizar exames para confirmar a gravidez. Ela não deseja que essa suspeita seja conhecida pelos outros profissionais da unidade onde é atendida, pois, segundo ela, seria recriminada por isto. Cogita abortamento em caso de gravidez confirmada, justificando pela dificuldade em cuidar da família, especialmente do filho deficiente, com mais um bebê em casa. Há relatos, da vizinhança e do ACS, de violência e uso de substâncias psicoativas pelo marido. O vínculo com os profissionais da eSF é frágil, devido ao medo de críticas e julgamentos. Apesar da relação de confiança mais ou menos estabelecida, o profissional de saúde tem percepções quanto a uma possível depressão. Porém, a paciente não é acompanhada por especialista, apesar de ter sido encaminhada diversas vezes. A paciente não adere ao pré-natal nem puericultura, nem a nenhum método contraceptivo, ou seja, nada que lhe é proposto ou, às vezes, imposto. A eSF acompanha o filho deficiente regularmente, principalmente através de visitas domiciliares. A cuidadora sempre é questionada quanto aos cuidados com a criança, que não são realizados da forma como é orientada pelos profissionais: 76

a higiene da criança e da casa, sempre muito precárias, os cuidados com sonda gástrica, que sempre apresenta problemas, como deslocamento e feridas ao redor do local de inserção, a dieta oferecida através da sonda, o uso correto dos materiais fornecidos pela unidade e o acompanhamento especializado da criança, que é irregular, com muitas faltas ao serviço especializado. Isto ocorre apesar dos esforços da equipe em garantir encaminhamento, agendamento e transporte.

Reflexões iniciais: qual a qualidade do acolhimento? Como foi e está sendo a construção e manutenção do vínculo profissional-usuário? Quais as fragilidades e potencialidades das ações de cuidado pela eSF que direcionem a produção de vida? Colvero et al. (2013) falam sobre a diversidade que permeia os encontros na APS. Cenário das potências e das tensões das práticas de saúde, em que os encontros não se fecham em espaços de cuidados formais, mas sim em lugares de acontecimentos, movimentos e possibilidades. As autoras destacam os encontros na APS como um lugar do saber tecido no coletivo, que é um desafio que exige a participação de muitas mãos - dos profissionais, familiares e pacientes. Mehry (2007) atenta que a figura do cuidador traz algumas tensões e paradoxos para o campo da saúde que necessitam ser melhor compreendidas, tanto na cadeia produtiva do cuidado, como nos efeitos que assumir ser cuidador produz sobre sua própria saúde e qualidade de vida. Este autor faz uma reflexão sobre como as diferentes profissões de saúde olham o campo do cuidado onde atuam fundamentadas pela compreensão de que a doença, enquanto processo instalado de maneira patológica no corpo biológico, disfuncionalizando-o, é uma das mais importantes causas do sofrimento individual ou coletivo. Sobre isso, atenta para “a noção de uma visibilidade efetiva para as muitas possibilidades que vão ocorrendo, ali no cotidiano do processo de trabalho em saúde, que como regra deixamos escapar ou não vemos” (Mehry, 2007, p. 20). Suspeita-se que a figura do cuidador, neste caso, tem sido colocada pela equipe em segundo plano. Ao invés de criar uma relação horizontal de cuidado, envolvendo a criança deficiente, a cuidadora principal e toda a família, além dos profissionais da equipe, pratica-se um cuidado verticalizado. Um cuidado assim,

centrado na doença, pode desconsiderar a opinião, as vontades, dúvidas, medos e necessidades da mãe e do restante da família. A equipe dirige-se à mãe, que no caso é a principal cuidadora, para fazer perguntas técnicas quanto ao cuidado e estado de saúde da criança, e para transmitir informações e orientações, também técnicas, a serem seguidas rigidamente. Castellanos (2014) fala sobre o conceito parsoniano (do funcionalismo de acordo com Talcott Parsons), de “papel de doente”, que seria o de um sujeito abstrato que assume homogeneamente e acriticamente seus deveres e que deve desejar a cura ou reestabelecimento, aderindo ao diagnóstico e tratamento. Será esta a ideia que os profissionais de saúde fazem do paciente ou cuidador familiar? Será que se relacionam com estas pessoas numa perspectiva de compreendê-los como seres passivos na relação do cuidado? Ou seja, será que imaginam que apenas devam acatar as orientações, sendo que questioná-las ou recusá-las é perturbador para certas rotinas de trabalho? Potencialidades poderiam ser descobertas, desenvolvidas e valorizadas no relacionamento com a família, mas parecem escapar aos olhos da equipe, assim como outras necessidades em saúde, dos outros membros da família. Será que isto ocorre em função da equipe considerar que a causa do sofrimento, única necessidade, demanda de atenção e cuidado ali, é a criança doente, disfuncional? Martinez e Machado (2010) falam sobre a existência de uma tensão nos territórios de cuidado em saúde, que aparece na dicotomia entre o saber-fazer técnico e o cuidado sensível, onde o plano do tecnicismo prevalece, privilegiando-se a perspectiva sujeito-objeto, direcionada à doença, às alterações funcionais, e não exatamente ao sujeito, em toda sua complexidade. “... A extrema objetivação e a focalização do olhar e da ação sobre o corpo biológico pode deixar de lado muitos outros elementos que são constitutivos da produção da vida e que não são incluídos, trabalhados, tanto na tentativa de compreender a situação, como nas intervenções para enfrentá-la. [...] As ações de saúde têm perdido sua dimensão cuidadora e, apesar dos contínuos avanços científicos, elas têm perdido potência e eficácia.” (Merhy, Feuerwerker e Gomes, 2010, p. 61). Acredita-se no cuidar a partir da singularidade, e que cada encontro é uma possibilidade para construção de novas formas de viver. É necessário ir além do saber tecnológico, científico e estruturado, e deixar-se afetar pelo modo como o sujeito produz saúde.

Na cena relatada existe potencial para explorar outras dimensões do cuidado, além do biológico ao menino deficiente. Pode-se produzir um novo cuidar, construir uma diferença, trazendo o modo como cuidadora e família se relacionam, vivem, sofrem, produzem saúde e vida. Existem múltiplas possibilidades de inventar naquele contexto, fortalecendo e trabalhando com os recursos que a família já tem acesso e sua rede de suporte social. Esta produção de diferença poderia ser uma das formas de dar vida aos clássicos protocolos, de dinamizar as rotinas burocráticas e os comportamentos generalizantes. A equipe conhece bem o cotidiano daquela família, suas características, seus problemas de todas as ordens, mas poderá limitar as possiblidades se considerar a deficiência como a única necessidade e causa de sofrimento e, a partir disso, impor técnicas aprendidas e reproduzidas como uma regra geral. “O cuidado no campo da saúde esbarra em elementos relacionados a uma produção mútua (trabalhador e usuário), na medida em que valores e modos de cuidar são compartilhados e construídos nos encontros necessários para o estabelecimento e negociações das ações de cuidado” (Martinez e Machado, 2010, p. 332). O cuidado em saúde está em constante movimento, é produção contínua. Inicia-se no encontro entre profissional e usuário, quando ocorrem trocas de afetos, sentimentos, sentidos e sinais, que possibilitam ações de produção da saúde e vida.

A aposta no encontro, no deixar-se afetar e dar visibilidade à produção de subjetividades do indivíduo e do grupo familiar leva à quebra do cuidado repetido e unidirecional. Considerar o sujeito como protagonista na produção de seu cuidado, com suas escolhas e seu viver, é criar espaço para construir relações horizontais de vínculo e confiança e promover o cuidado criativo e a produção de saúde. Os cuidadores de pessoas com deficiência assistidos na APS poderiam ter encontros mais significativos com os profissionais. Os profissionais poderiam produzir

encontros

diferenciados,

singulares

com

estes

cuidadores,

compreendendo que nestes encontros poderiam ser construídas narrativas conjuntas de experiências. Narrativas onde caberiam até indicações de orientações e sugestões de cuidados objetivos por parte dos profissionais, porém o foco seria nas diferenças com a potência das vivências reais dos pais e familiares. Os 79

cuidados poderiam se constituir a partir de narrativas de afetos abrindo um campo de trocas sobre o jeito de viver a vida e a diferença.

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Doutoranda em Ciências do Cuidado em Saúde; Professor Assistente da Escola de Enfermagem Aurora de

Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense, Rua Dr. Celestino, nº74, CEP 24220-160, Niterói, Brasil. Email: marcelapimentamuniz@gmail.com 23

Pós-doutora em Enfermagem; Professor Titular da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da

Universidade Federal Fluminense, Rua Dr. Celestino, nº74, CEP 24220-160, Niterói, Brasil. E-mail: claudiamarauff@gmail.com Estudo extraído da dissertação de Mestrado “Cartografia dos processos educativos presentes no cotidiano de trabalho da equipe de Enfermagem em um Hospital Psiquiátrico”, apresentada em novembro de 2011

Contexto: A presente pesquisa surgiu a partir da inquietação das autoras referente aos processos educativos que tem se desenhado no contexto do hospital psiquiátrico junto à equipe de enfermagem. Objetivo(s): Este estudo teve como objetivo descrever os processos educativos permanentes para a equipe de enfermagem que ocorrem em um hospital psiquiátrico. Metodologia: A coleta de dados foi realizada por meio de observação participante e de grupo focal. Os dados foram analisados com base na Análise Institucional e nos preceitos da Reforma Psiquiátrica. Resultados: Apresenta-se como resultado a elaboração de uma cartografia a respeito dos processos educativos em enfermagem no cotidiano do hospital psiquiátrico. Conclusões: Concluiu-se que a Educação Permanente em enfermagem deve ter como principal mote o desempenho de um cuidado como prática social. Deve propiciar que os profissionais de enfermagem busquem abordar o portador de sofrimento psíquico através da responsabilidade com o cuidado humano, com agenciamentos intra-equipe e extra-setor saúde, acompanhando esses portadores em seu dia a dia, isto é, na vida, respeitando-o em suas especificidades, em suas peculiares escolhas e apostando em vê-los usufruindo de um convívio social. Educação Continuada; Saúde Mental; Autoanálise.

Contexto: Esta investigación surgió de la preocupación de los autores en relación con el proceso educativo que se ha elaborado en el contexto del hospital psiquiátrico por el personal de enfermería. Objetivos(s): Este estudio tuvo como objetivo describir el proceso educativo en curso para el personal de enfermería que se producen en un hospital psiquiátrico. Metodologia: La recolección de datos se realizó a través de la observación participante y grupo focal. Los datos se analizaron con base en el análisis institucional y los preceptos de la Reforma Psiquiátrica.

Resultados: Se presenta como resultado el desarrollo de un mapeo sobre el cotidiano en los procesos educativos en enfermería del Hospital Psiquiátrico. Conclusiones: Se concluyó que la Educación Continua en Enfermería debe tener como tema principal la realización de un cuidado como práctica social. Deben alentar a todas las enfermeras tratan de abordar el sufrimiento mental a través de la responsabilidad con el cuidado humano, con conjuntos intra-equipo y de la salud del sector adicional el seguimiento de estos pacientes en su vida cotidiana, es decir, en la vida, respetando en sus peculiaridades, sus opciones de apuestas peculiares y verlos disfrutar de una velada social. Educación Continua; Salud Mental; Autoanálisis.

Background: This research arose from the concern of the authors regarding the educational process that has drawn in the context of the psychiatric hospital by the nursing staff. Aim: This study aimed to describe the permanent educative processes for the nursing team that occur in a psychiatric hospital. Methods: Data collection was conducted through participant observation and focus group. Data were analyzed based on the Institutional Analysis and the precepts of the Psychiatric Reform. Results: Presents itself as a result the development of a mapping regarding education in nursing in daily psychiatric hospital processes. Conclusions: It was concluded that the Continuing Education in Nursing must have as its main theme the performance of a care as a social practice. Should encourage all nurses seek to address the mental suffering through responsibility with human care, with assemblages intra-team and extra-sector health monitoring these patients in their daily lives, that is, in life, respecting into their peculiarities, their peculiar betting choices and to see them enjoying a social evening. Education continuing; Mental health; Autoanalysis.

A presente pesquisa surgiu a partir da inquietação das autoras referente aos processos educativos que tem se desenhado no contexto do hospital psiquiátrico junto à equipe de enfermagem. Refletir sobre o campo da saúde mental tem sido um exercício de compreensão dentro de uma dinâmica específica, social e historicamente construída. Percebe-se, com isso, que a área congrega uma diversidade de atores, teorias, técnicas, tratamentos, e inclui questões políticas e clínicas no lidar cotidiano com o portador de sofrimento psíquico. A literatura do campo da enfermagem psiquiátrica, com foco no cuidado em saúde mental, descreve que a realidade da enfermagem ainda é incipiente no que diz respeito a compreender/modificar o processo de trabalho. A experiência adquirida na assistência psiquiátrica, aliada a uma constante reflexão sobre esta problemática, despertaram uma série de questões que envolvem os processos educativos para a profissão de enfermagem no cuidado em saúde mental, especialmente na internação psiquiátrica, que impõem diversos desafios no que diz respeito à promoção da cidadania e autonomia dos usuários; propostas tão caras à Reforma Psiquiátrica. Tem-se como referencial de Educação Permanente (EP) uma lógica descentralizadora, ascendente e transdisciplinar (Ceccim, 2005). Essa abordagem pode propiciar: a democratização institucional; o desenvolvimento da capacidade de aprendizagem, da capacidade de ensino e de enfrentamento criativo das situações de saúde; de trabalhar em equipes matriciais e de melhorar permanentemente a qualidade do cuidado à saúde, bem como constituir práticas técnicas críticas, éticas e humanísticas. Aquilo que deve ser realmente central à Educação Permanente em Saúde, segundo Ceccim (2005), é sua porosidade à realidade mutável e mutante das ações e dos serviços de saúde. Este estudo teve como objetivo descrever os processos educativos permanentes para a equipe de enfermagem que ocorrem em um hospital psiquiátrico, identificando as lacunas e as potencialidades destes processos educativos para a equipe de enfermagem.

Este estudo teve uma abordagem qualitativa, do tipo exploratória. O método utilizado nesta pesquisa foi a Análise Institucional (Lourau, 1993). Pode-se dizer que há grande potencialidade para o crescimento da utilização do seu instrumental no campo da educação permanente em saúde mental, considerando as dimensões da pesquisa, da intervenção e da formação dos profissionais. Construiu-se uma cartografia dos processos educativos que ocorrem no cenário estudado através dos conceitos de autoanálise, auto-gestão, analisador e tríade instituído-instituinte-institucionalização. A Cartografia não é um esforço para recolher todas as informações possíveis. Seu maior objetivo é facilitar a “localização”, a identificação, ou melhor, servir de referência para a ação sobre pontos críticos (Loch, 2006). Ceccim e Ferla (2005) apontam os recursos cartográficos como uma boa opção para a sistematização da pesquisa em saúde, sendo uma forma de qualificar a escuta às demandas, bem como para o ensino e aprendizagem na área (Ceccim e Ferla, 2005). Um ponto importante a destacar é o caráter dinâmico da “Cartografia”. Ao oferecer-se, não se propõe a criar um sistema de interpretação definitivo sobre determinada realidade, mas de abrir leques compreensivos. Mais do que simples compilação de múltiplos dados, a Cartografia é narrativa (Loch, 2006). A primeira etapa da coleta de dados foi através de observação participante às ações educativas para a equipe de enfermagem que tem ocorrido no hospital psiquiátrico estudado. A observação participante foi realizada por uma das autoras deste artigo. Durante um mês (setembro de 2010), totalizando 4 encontros do grupo educativo, a pesquisadora anotou suas impressões e depoimentos sobre a temática da pesquisa. A segunda etapa foi realizada através de um grupo focal, dispositivo no qual se reuniu enfermeiros e técnicos em enfermagem que participam do grupo educativo durante uma mesma entrevista. A entrevista do grupo focal foi gravada em MP3 e transcrita. Foram convidados a participar do grupo focal 15 profissionais de enfermagem que participam das ações educativas no Hospital Psiquiátrico em estudo. No entanto, participaram do grupo focal apenas 05 profissionais, dentre eles, 3 enfermeiros e 2 técnicos em enfermagem.

Na observação participante das atividades de EP no hospital, participavam do grupo educativo 25 integrantes. No que concerne ao nível de escolaridade, eram: 02 integrantes com título de mestre, 11 integrantes com nível superior completo, 08 com nível médio e 05 com o ensino superior ainda em curso. Quanto à especialidade de formação, eram 07 enfermeiros, 08 técnicos em enfermagem, 05 psicólogos e 05 estudantes do curso de graduação em Enfermagem e Licenciatura da UFF. Durante a produção/análise dos dados, surgiram os elementos analisadores, permitindo que se desconstruíssem os campos instituídos para possibilitar a criação de movimentos instituintes, potentes à abertura para as novas de cuidar. Partiu-se da realidade concreta dos sujeitos e de suas práticas sociais para se buscar a superação do aparente, através de novas leituras. Portanto, a realização do grupo focal, observação participante e a posterior análise de conteúdo caminharam em busca de provocações, reflexões e conclusões que de fato estabeleçam um enfrentamento com a realidade da EP em saúde mental. O cenário da pesquisa foi um hospital psiquiátrico (HP) do município de Niterói-RJ durante o ano de 2011. Este projeto de pesquisa foi submetido e aceito pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Antônio Pedro da UFF, pelo número CAAE 0130.0.258.000-10. A identidade dos entrevistados foi de total sigilo durante a análise e discussão dos dados obtidos, conforme preconiza a resolução ética, e os entrevistados assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O rigor do estudo foi assegurado pela coerência, originalidade, credibilidade e segurança (Polit e Hungler, 2011).

Duas estratégias educativas para a enfermagem no HP foram evidenciadas: o grupo educativo que acontece semanalmente e mini-reuniões diárias com a equipe

enfermagem

plantão

(algumas

vezes

com

participação

multidisciplinar) em que são discutidas as dificuldades na lida com os pacientes e traçadas condutas clínicas a cada dia. O grupo educativo estudado funciona semanalmente, com duração de uma hora e meia. As estratégias das ações educativas deste grupo são: preparo de trabalho escrito, apresentação oral, discussão no grupo e mini-reuniões diárias 86

com a equipe de enfermagem de plantão (algumas vezes com participação multidisciplinar) em que são discutidas as dificuldades na lida com os pacientes e traçadas condutas clínicas a cada dia. Quanto ao objetivo dos processos educativos específicos para a equipe de enfermagem que tem ocorrido neste hospital, observa-se que há uma preocupação em se transmitir algum aparato cognitivo que conduza os enfermeiros, técnicos e auxiliares em enfermagem a se reposicionarem diante de cada paciente, de acordo com as demandas clínicas. Na maioria das vezes, eram sugeridas discussões a partir de casos clínicos. Diante dos achados na coleta de dados, foi possível elaborar uma cartografia dos processos educativos estudados. Desta forma, buscou-se elaborar o desenho das paisagens geográficas e históricas referentes aos pontos de origem (em azul), os percursos (em vinho) e os destinos (em verde) dos processos educativos para a equipe de enfermagem no HP (figura 1). Com uso das setas, apontou-se a direção dos pontos de origem para os percursos, e deste para os prováveis destinos alcançados, referentes aos processos educativos estudados.

Pontos de Partida da EP

Percursos da EP

Destinos da EP

Figura 1: A Cartografia dos Processos Educativos

Para ampliar os sentidos do cuidado que por vezes se reduzem às questões de higienização, alimentação, administração de medicamentos e de vigilância e controle dos internos, são necessários esforços coletivos, através da EP. É preciso que os sujeitos envolvidos nesta problemática sejam capazes de refletir sobre seu dia a dia, problematizá-lo e consequentemente, transformá-lo. Saidel, Toledo, Amaral e Duran (2007) descrevem que o desprazer na rotina do

enfermeiro

psiquiátrico se

relaciona com a realização de atividades

desagradáveis que, muitas vezes, é realizada por imposição e obrigação, gerando sentimentos negativos, visto que o processo de trabalho torna-se repetitivo. Assim, é de fundamental importância que os enfermeiros psiquiátricos estejam abertos a novas ideias. O enfermeiro que está inserido na nova política de saúde mental conhece a trajetória da psiquiatria e a importância da reforma, podendo ter maiores chances de realizar um trabalho de maior consciência no âmbito assistencial do que aqueles que são de certa forma alienados. Os hospitais psiquiátricos ainda aparecem como alternativa aos pacientes com quadro agudo e aos pacientes crônicos que foram privados do convívio social por muitos anos, sendo necessário, dentro deste contexto, pensarmos e discutirmos através das ações educativas o modo como está sendo produzido e vivido o cuidado nesses espaços. Para isto, é fundamental que a própria proposta da Reforma Psiquiátrica seja discutida cotidianamente nos diferentes dispositivos assistenciais, via EP.

Nos dias de hoje, a discussão em torno da Reforma

Psiquiátrica precisa ser revisitada e ampliada. A alteração do dispositivo assistencial, por si só, não garante a mudança efetiva no modelo de produção de cuidado. O alicerce da reforma – o resgate da cidadania e a revisão do processo de exclusão das pessoas portadoras de transtornos mentais – precisa ser perseguido através da EP. A equipe de enfermagem apontou elementos que possibilitaram a formação de alguns “analisadores” (Altoé, 2004). Por exemplo, o grupo relatou que muitos profissionais de enfermagem não participam das ações educativas por resistirem às novas propostas. Desta forma, aponta-se o analisador “resistência”, que indica que a falta de participação de alguns não se dá apenas pela excessiva demanda de trabalho no posto de enfermagem, mas também por uma escolha que fazem

de não aderirem às novas ideias (com potencial instituinte) abordadas durante essas ações. Tal analisador mostra também que a resistência aparece como um mecanismo de defesa desses profissionais, pois os mesmos não possuem uma formação que atenda às exigências das novas propostas trazidas nas ações educativas. E, o mesmo acontece inversamente, pois enquanto esses profissionais não participarem de espaços de formação, não se sentirão preparados para lidar com o novo e continuarão resistindo a ele. Como solução para esta problemática, poder-se-ia transformar o sofrimento potencialmente patogénico em sofrimento criativo, através de um espaço de EP destinado a uma reestruturação produtiva. Ou seja, haveria vivência de um intenso prazer quanto maior fosse o desafio enfrentado a ser superado. O uso da criatividade e a possibilidade de expressar uma marca pessoal também são fontes de prazer, orgulho e admiração pelo que se faz, aliando-se ao reconhecimento da chefia e dos colegas (Dejours, 1992). Nesta nuance, os dados apontaram que, além de instrumentalizar para o trabalho, os profissionais entendem que a EP deve também aliviar as angústias dos que cuidam do portador de sofrimento psíquico. Quando ocorre a fala e a reflexão sobre determinado caso clínico, muitas vezes ocorrem também a expressão das angústias das equipes que lidam com aquele indivíduo. A reconstrução de um serviço centrado não só no usuário, mas em tudo o que o cerca – tendo na autoanálise e na autogestão dos profissionais o alicerce fundamental – não é algo inalcançável. É preciso um compromisso com a mudança na forma de governar e conduzir os processos educativos, procurando uma nova maneira de cuidar, responsabilizando todos os envolvidos por este cuidado. É preciso ainda um conjunto de sujeitos que protagonizem processos educativos dialógicos contínuos de reformulação de propostas e práticas. Quanto à motivação, a equipe de enfermagem demonstra pretender: adquirir mais experiência e conhecimento, aprender a ouvir o outro, tornar o trabalho mais produtivo. Durante a observação participante das atividades educativas, constatou-se que as questões trazidas para a reflexão são situações do dia-a-dia, do cotidiano das equipes de enfermagem no hospital psiquiátrico. Neste momento vale retomar a educação permanente parte do pressuposto da aprendizagem significativa. Por isto, os processos de capacitação do pessoal da saúde devem ser estruturados a 90

partir da problematização do processo de trabalho (Tavares, 2006). É no cotidiano que a sociedade encontra a oportunidade de se transformar e se reconstrui (Pinheiro, 2006). As dificuldades que os profissionais de enfermagem enfrentam no cotidiano do trabalho no hospital psiquiátrico – sejam elas direta ou indiretamente relacionadas à abordagem ao portador de sofrimento psíquico – irão operar mudanças sobre o cuidado que esses profissionais executam. Isto poderá se dar de forma velada ou de forma revelada (Lourau, 1993), e em ambas as formas isso provocará ruídos nas formas de cuidar, sendo, por isso, indispensável que todas as questões que atravessam o trabalho da equipe de enfermagem sejam discutidas em espaços educativos – e não apenas questões diretamente relacionadas à assistência em si. Entender esses processos cotidianos, a contratualidade entre os agentes, aquilo que “dá a identidade” da instituição e que se traduz em sua prática assistencial é fundamental para a construção de propostas de EP. Além do fator cotidiano, os profissionais apontaram que compreendem que a EP demanda uma continuidade, uma não interrupção, o que guarda a importância da institucionalização das ações educativas, garantindo esta continuidade. Revelou-se como um dificultador da continuidade o fato das ações educativas dependerem da liderança instituída. Assim, quando as ações educativas puderem ser autogeridas pelas equipes de enfermagem, passarão a ser garantidas não pela presença do líder, mas pelo desejo do profissional de enfermagem que executa o cuidado em si. Baremblitti (2002) concebe o processo de autogestão como uma capacidade de organização dos sujeitos numa instituição. Neste sentido, propõese que a liderança das reuniões do grupo seja alternada entre os diferentes participantes, com o intuito de implicá-los neste processo educativo. Evidenciou-se como perspectivas para os processos de EP: aprendizagem, reconhecimento, visibilidade, tornar o trabalho mais produtivo. Assim, os profissionais de enfermagem acreditam que as ações educativas em serviço podem ter um potencial instituinte (Altoé, 2004) a favor das mudanças sugeridas pela Reforma Psiquiátrica. O analisador “freqüência dos participantes” permitiu que a pesquisa contribuísse para apontar uma fragilidade do grupo educativo com a equipe de enfermagem que ocorre semanalmente no HP estudado. Tal fragilidade diz respeito ao fato das ações educativas ainda alcançarem um restrito número de profissionais, indicando a necessidade da construção de estratégias para que a EP 91

possa contemplar um maior número de profissionais, em busca de promover a autoanálise e a autogestão (Lourau, 1993) das equipes de enfermagem, visando a permanente reflexão sobre as formas de cuidar.

Pensar e cartografar as práticas cotidianas educativas como potência para ressignificar o cuidado é tentar encontrar pontos estratégicos de intervenção em prol da abertura a novos encontros e afecções. Necessita-se ponderar estratégias que vençam o medo ou a resistência às mudanças, sem apresentar como resposta o recrudescimento. Neste sentido, a EP em enfermagem deve ter como principal mote o desempenho de um cuidado como prática social, buscando abordar o portador, conforme o estudo revelou, através de disponibilidade interna, agenciamentos intra-equipe e extra-setor saúde, acompanhando esses portadores em seu dia a dia e na vida, respeitando-o em suas especificidades, em suas peculiares escolhas e apostando – ainda que provisoriamente – em vê-los usufruindo de um convívio social. Assim, as ações educativas devem servir para desenvolver novas formas de compreender e interpretar a realidade, questionar, discordar, propor soluções, ser um leitor reflexivo do mundo que o rodeia. Salienta-se que a cartografia como método torna a dissertação não o ponto final de um trabalho, mas sim um caminho, podendo ser modificável a cada novo olhar que se lançar sobre o fenômeno e admitindo múltiplas entradas e saídas. A construção de objetivos que materializem as propostas das ações educativas deve ser pautado na construção de princípios orientadores que sejam compreendidos e discutidos com aqueles que efetivamente os transformam em processos de trabalho cotidiano – as equipes que cuidam – com mudanças na forma de cuidar no campo psicossocial.

Considera-se que um dos aspectos mais relevantes verificado neste estudo, é a interação entre as ações educativas e o cuidado de enfermagem no hospital psiquiátrico, como meio de engendrar as mudanças que se fazem necessárias, principalmente no aspecto relacionado à promoção da cidadania do paciente psiquiátrico.

Altoé, S., organizadora (2004). René Lourau - analista em tempo integral. São Paulo, SP: Hucitec. Baremblitti, G.F. (2002). Compêndio de análise institucional e outras correntes: teoria e prática (5ªed.). Belo Horizonte, MG: Instituto Félix Guattari. Ceccim, R.B. (2005). Educação Permanente em Saúde: descentralização e disseminação de capacidade pedagógica na saúde. Ciênc. Saúde coletiva, 10 (4), 975-86. Ceccim, R.B. e Ferla, A.A. (2005). Notas cartográficas sobre escuta e escrita: contribuição à educação das práticas de saúde. In: Pinheiro, R., e Mattos, R. A. (Org.). Construção social da demanda: direito à saúde, trabalho em equipa, participação em espaços públicos (pp. 253-66). Rio de Janeiro: IMS/UERJ. Dejours, C (1992). A loucura do trabalho. São Paulo: Cortez. Loch, R. E. N. (2006). Cartografia: Representação, comunicação e visualização de dados espaciais. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina. Lourau, R. (1993). Análise Institucional e Práticas de Pesquisa. Rio de Janeiro: NAPE/UERJ. Pinheiro, R. (2006). As práticas do cotidiano na relação oferta e demanda dos serviços de saúde: um campo de estudo e construção da integralidade. In: Pinheiro, R., e Mattos, R. A. (Org.). Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde (pp. 67-113). Rio de Janeiro: IMS/UERJ. Polit e Hungler, O.D., e Hungler, B.P. (2011). Fundamentos de pesquisa em enfermagem (7ª ed.). Porto Alegre: Artes Médicas. Saidel, M.G.B., Toledo, V.P., Amaral, G. R., e Duran, E. C. M. (2007). O enfermeiro psiquiátrico numa instituição estatal: estudo exploratório descritivo. Revista Gaúcha de Enfermagem, 28 (2), 200-6. Tavares, C. M. M. (2006). A educação permanente da equipe de enfermagem para o cuidado nos serviços de saúde mental. Texto contexto - enferm., 15 (2), 287-95.

Mestre; Enfermeira; Professora da Universidade Estácio de Sá e enfermeira assistencial do Instituto de

Psiquiatria/ UFRJ, Avenida Venceslau Brás, 71 – fundos Botafogo, CEP: 22290-140 TEL: 55 21 3938 5506 Rio de Janeiro, Brasil. Email: andreadamiana@gmail.com 25

Pós-doutora; Enfermeira; Professora titular do departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica

da EEAAC/UFF, CEP: 24020-091 Niterói, Brasil. Email: claudiamarauff@gmail.com 26

Pós-doutoranda; Enfermeira; Professora adjunta do departamento de Enfermagem Materno-Infantil e

Psiquiátrica da EEAAC/UFF, CEP: 24020-091 Niterói, Brasil. Email: nanicortez@hotmail.com

Artigo extraído da dissertação de mestrado intitulada Assistência de Enfermagem a pacientes psiquiátricos em situação de emergência geral. Defendida em junho de 2012 na Universidade Federal Fluminense.

Contexto: Com os avanços no campo da saúde mental, gradativamente amplia-se

inserção

dos

pacientes

psiquiátricos

sociedade,

consequentemente nos serviços de saúde geral. Apresenta-se neste artigo parte dos resultados de uma dissertação de mestrado que discutiu o cuidado de enfermagem ao paciente psiquiátrico em situação de emergência geral em um hospital público do município do Rio de Janeiro/Brasil. Objetivos: Discutir o potencial sensibilizador e facilitador da apropriação Sociopoética para estudos na temática do cuidado de enfermagem em saúde mental. Metodologia: Um estudo descritivo, de abordagem qualitativa, com inspiração do Imaginário Criativo e da Sociopoética. Os dados foram produzidos e analisados a partir do grupo pesquisador composto por oito enfermeiros. Resultados: Apresentam uma prática assistencial influenciada pelo estigma da loucura, e motivações para o cuidado sustentado por sentimentos como compaixão e obrigação. Conclusões: Ainda que os enfermeiros na atualidade apresentem-se impregnados de preconceito e medo da loucura, a utilização da técnica do Imaginário Criativo permitiu uma aproximação desses sujeitos do estudo com o tema de forma sensível, propiciou a libertação de seus sentimentos e subsidiou a possibilidade de avaliação do trabalho e perspectiva de transformações. Saúde mental; Cuidados de Enfermagem

Contexto: Con los avances en el campo de la salud mental, se expande gradualmente la inclusión de los pacientes psiquiátricos en la sociedad, y por lo tanto en los servicios generales de salud. Presentamos en este trabajo algunos resultados de una tesis doctoral que analiza el cuidado de enfermería a los pacientes psiquiátricos en la situación general de emergencia en un hospital público en la ciudad de Rio de Janeiro / Brasil.

Objetivos: Discuta el potencial de sensibilización y facilitar la apropiación Sociopoética para los estudios sobre el tema de la atención de enfermería en salud mental. Metodología: Estudio descriptivo, con enfoque cualitativo inspiración creativa de lo Imaginario y Sociopoética. Los datos fueron producidos y analizados por el grupo de investigación consiste en ocho enfermeras. Resultados: Tienen una atención influenciado por el estigma de la locura, y motivaciones para la atención sostenida por sentimientos de compasión y compromiso. Conclusiones: A pesar de que las enfermeras de hoy se presentan impregnados de prejuicios y el miedo de la locura, utilizando la técnica de Imaginary permitido un enfoque creativo de estos sujetos en el estudio del tema con sensibilidad, llevaron a la liberación de sus sentimientos y de su apoyo a la posibilidad transformaciones de evaluación del trabajo y la perspectiva. Salud Mental; Atención de Enfermería.

Background: With advances in the field of mental health, gradually expands the inclusion of psychiatric patients in society, and consequently into general health services. We present in this paper some results of a dissertation that discussed the nursing care to psychiatric patients in general emergency situation in a public hospital in the city of Rio de Janeiro / Brazil. Aim: Discuss the sensitizing potential and facilitating the appropriation Sociopoética for studies on the topic of nursing care in mental health. Methods: An descriptive study of qualitative approach with creative inspiration of the Imaginary and Sociopoética. The data were produced and analyzed by the research group consists of eight nurses. Results: Have a care influenced by the stigma of madness, and motivations for sustained care by feelings of compassion and obligation. Conclusions: Although nurses today present themselves steeped in prejudice and fear of madness, using the technique of Imaginary allowed a creative approach these subjects in the study with the subject sensitively, led to the release of their

feelings and supported the possibility of assessing work and perspective transformations. Mental Health; Nursing Care.

O cuidado de enfermagem em saúde mental, antes restrito a psiquiatria, tem sido marcado nas últimas décadas por uma mudança paradigmática que transcende o olhar manicomial e amplia a oferta do cuidado através de novas técnicas e dispositivos da Reforma Psiquiátrica Brasileira. Contudo, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011) afirma haver um déficit no que tange ao número de leitos qualificados para a atenção à saúde mental em hospitais gerais e que os profissionais apresentam dificuldades na realização da interface saúde geral/saúde mental. A formação específica em saúde mental pautada nos preceitos da reforma psiquiátrica conduz à reflexão no processo de humanização, solidariedade, respeito, compromisso, aceitação, liberdade e responsabilidade (Gonçalves, Pedrosa, Oliveira, Silva, Abreu e Pinho, 2013). Para os especialistas em psiquiatria e saúde mental, torna-se evidente que o limiar entre a “dita loucura e a sanidade” seja tênue. E a percepção de que o sujeito que sofre psiquicamente, por vezes encontrou na doença mental a única forma de sobrevivência e existência de vida. Em vista disso não devendo ser evitado, excluído e tão pouco estigmatizado (Elias, Tavares e Cortez, 2013, p. 776). Uma vez que as políticas públicas vigentes sustentam que a prestação de cuidado aos pacientes psiquiátricos deve ser dada nos múltiplos cenários de assistência à saúde e de forma humanizada, interessamo-nos então em compreender como os sujeitos sem formação em saúde mental, atuantes num cenário não psiquiátrico, entendem esse cuidado. Justificado pelo estigma (Goffman, 2008) da loucura e por estudos recentes que afirmam a existência de barreiras na relação de cuidado integrado ao paciente psiquiátrico, objetivamos durante uma pesquisa de mestrado defendida em junho de 2012, conhecer as motivações e o imaginário dos enfermeiros acerca do cuidado ao paciente psiquiátrico em uma emergência de hospital geral.

Na íntegra a pesquisa contou com a triangulação de métodos e técnicas, que processualmente nos apresentou dados muito frios, a observação participante evidenciou diferenciação no cuidado prestado à pacientes psiquiátricos e não psiquiátricos na mesma condição clínica, e a entrevista confirmou a desqualificação profissional para lidar com o sofrimento psíquico. E para imergirmos naquilo que não havia sido dito, mas que acreditávamos ser sentido pelos sujeitos do estudo, lançamos mão do grupo pesquisador, dispositivo analítico do método Sociopoético, que se institui de maneira autogerida no processo de pesquisa, tornando-se, então, senhor de si, porque seu desejo e seu trabalho o regeneram continuamente (Santos e Gauthier, 2013). Ainda segundo Santos e Gauthier (2013) a Sociopoética explora o potencial cognitivo das sensações, das emoções e da gestualidade, além da imaginação, intuição e razão. O objetivo desse artigo é discutir o potencial sensibilizador e facilitador da apropriação Sociopoética para estudos na temática do cuidado de enfermagem em saúde mental.

Tratou-se de um estudo de campo, descritivo, de abordagem qualitativa, com inspiração das perspectivas do Imaginário Criativo proposto por Tavares (2000) e pela abordagem Sociopoética de Gauthier e Santos (2013), aprovado pelo comitê de ética em pesquisa com protocolo no 25ª/2011. O grupo pesquisador, composto por oito enfermeiros lotados na emergência de um hospital geral do município do Rio de Janeiro, e de duas autoras do estudo, consideradas pela Sociopoética como facilitadoras da pesquisa, teve duração de cinco horas e aconteceu na unidade de saúde cenário da pesquisa. De forma lúdica os enfermeiros foram tecnicamente sensibilizados. Através da temática dos elementos materiais, Ar, Água, Fogo e Terra, tiveram seus imaginários evocados com músicas próprias de relaxamento e com os elementos expostos através de sopros em canudos, lápis de cor aquarelável, velas e sementes, respectivamente. Foram orientados a produzirem Mandalas norteados pela questão: Como os enfermeiros se apropriam dos elementos materiais para imaginar o cuidado? Segundo Jung (2008) o círculo expressa a totalidade da psique em todos os seus aspectos. Pintaram com o sopro através de um canudo, apropriando-se do ar, 98

derreteram o giz de cera, através do fogo, molharam seus pinceis e pintaram com a água, colaram sementes, aproximando-se da terra. Como forma de síntese do grupo poético os sujeitos foram questionados sobre quais seriam as motivações para cuidar do paciente psiquiátrico, e ao final, apresentaram suas Mandalas e imaginários sobre o cuidado ao paciente psiquiátrico.

Destacamos o primeiro resultado advindo da técnica de relaxamento que apresentou uma entrega total por parte dos sujeitos, todos se mostraram disponíveis e participativos, mesmo que relatando dificuldades em lidar com o lúdico e desinteresse em cuidar do paciente psiquiátrico. Deitaram nos colchonetes dispostos na sala, retiraram os calçados espontaneamente, fecharam os olhos, atentaram a música, apropriaram-se dos elementos lúdicos oferecidos e criaram suas imagens de cuidado.

Figura 1 A figura 1 retrata uma das Mandalas produzidas no grupo pesquisador, o quadrante superior esquerdo retrata o encontro do enfermeiro com o ar, desenhado por sopros de tinta preta, numa tentativa exaustiva de representar que se existisse ar no cuidado ao paciente psiquiátrico esse estaria pesado. O quadrante inferior esquerdo representa a água, e fora pintado com tinta concentrada, com pouca água, para registrar a ausência de fluidez, a dificuldade em estabelecer sintonia. O quadrante superior direito trouxe a terra, e o desenho da árvore representou a vida, a esperança, associada ao desejo de um dia saberem cuidar do paciente psiquiátrico. A terra os remeteu a certeza de que precisam cuidar, e paradoxalmente a sensação de que não sabem como. O quadrante inferior direito representou o encontro com o fogo, as chamas caracterizaram o perigo, elucubrações sobre a agressividade do paciente psiquiátrico foram 99

representados por todos os participantes, assim como na figura 2, em que o quadrante superior esquerdo foi pintado de vermelho para representar o quão perigoso é cuidar do paciente psiquiátrico

Figura 2 De um modo geral fizeram menção ao ar como um elemento essencial ao movimento, responsável pela forma como nos comunicamos e sociabilizamos, e então afirmaram que faltava ar por não perceberem comunicação com o paciente psiquiátrico. Não sabem como se comunicar, consequentemente não sabem como cuidar. A dificuldade foi sendo ratificada através do encontro com a água, questões como a sujeira e o odor apareceram, mas essencialmente uma espécie de afogamento como a impossibilidade de cuidar, submersos na angústia e no despreparo. No encontro com o fogo revelaram se sentirem tomados pelo medo, e por ele paralisados. O medo prioritariamente da agressividade, que faz com que se distanciem e por vezes também sejam agressivos, mesmo que simbolicamente. A terra remeteu a certezas, a segurança, e apesar de todas as sensações distanciadoras do cuidado em saúde mental, têm certeza de que devem cuidar. Trata-se de uma obrigação. A certeza de que, independente do quanto se dediquem a causa, a resposta que terão do paciente psiquiátrico será sempre temporária, seguida de uma nova crise e desordem, é um dos aspectos levantados pelo grupo como desmotivante a realização do cuidado. O grupo apresentou a dificuldade de cuidar com fácies de sofrimento, como se exigissem deles mesmo um domínio do conhecimento que não o tem, e a ausência desse conhecimento pode facilmente ser comparada a ausência do ar, a desequilíbrio. 100

Quando questionados sobre quais seriam as motivações para cuidar do paciente psiquiátrico a compaixão se fez presente de forma copiosa.

A atenção à saúde mental por parte da enfermagem, apesar dos avanços proporcionados pela Reforma Psiquiátrica, ainda é permeada por abordagens reducionistas da loucura, da saúde e da doença mental, refletindo, ainda, uma prática clínica que apreende a doença em si e desconsidera o sujeito que adoece (Lima, Silveira, Vieira, Cunha, Almeida e Guerreiro, 2014, p. 336). O imaginário dos enfermeiros acerca do cuidado ao paciente psiquiátrico traz à tona exatamente essa desconsideração do sujeito. Medo, sujeira, agressividade são postos. E as necessidades, o compartilhamento, a escuta? A perspectiva Sociopoética privilegia o cuidar da integralidade do ser. Isso significa romper com um modelo instituído, apresentando formas instituintes de cuidados criativos e libertadores para clientes e profissionais (Santos e Gauthier, 2013). Tentamos motivar as potências latentes, provocar no mais profundo das possibilidades a capacidade imaginativa e criativa do grupo. Através do encontro com os elementos materiais ousamos criar. Criar para além de sensibilizar os sujeitos do estudo, mas essencialmente para construirmos possibilidades de cuidado. Quando evocados a imaginar o cuidado, mesmo que imaginando a ausência dele, tivemos um grupo pesquisador provocado, autorizado a pensar o cuidado por um viés inovador. Analisando os elementos materiais perpassamos por sentimentos como medo, compaixão e distanciamento, mas todos afetados pelo desejo de criar. Enunciaram também o belo. Sentimos beleza quando os enfermeiros se permitiram serem tocados pela música durante o relaxamento. Segundo Nunes (2009) a fruição da beleza, que participa tanto da inteligência quanto da sensibilidade, afeta moderadamente a alma. Nessa lógica, afetar a alma é poder imaginar um cuidado nunca antes vislumbrado ao paciente psiquiátrico. A atenção em saúde mental deveria ser organizada sob a forma de uma rede de cuidados integrando todos os serviços de saúde. Nessa perspectiva, o sujeito em sofrimento psíquico seria acolhido em qualquer serviço (Lima et al., 2014).

101

O grupo pesquisador falou de sentimentos como a raiva, e enfatizou a compaixão como o caminho para a realização do cuidado. Podemos inferir que dessa forma não haja acolhimento adequado nesse serviço. Se não dominam a comunicação terapêutica, lhes resta apenas o dever da profissão. O cuidado realizado por obrigação provavelmente não desperta no ser cuidado a sensação de bem-estar, alívio do sofrimento ou proteção, que o cuidado singelo poderia despertar. Os sentimentos experimentados colocam os pacientes psiquiátricos na condição reducionista de perigosos. Se o cuidado em saúde mental ainda reproduz a atenção centrada na doença, os propósitos da Reforma ainda não foram alcançados (Lima et al., 2014). Sabemos que muitos podem ser os elementos distanciadores do cuidado, para além dos aspectos psicopatológicos, dentre eles as condições impostas pela emergência. Botega (2006) diz que a precarização das condições de trabalho nas emergências decorrente do déficit de pessoal e recursos materiais acarreta insatisfação, desmotivação e estresse ocupacional às equipes, tanto pela carga de trabalho, como pela especificidade da atividade no que diz respeito à assistência a pacientes graves que exige, por sua vez, tomada de decisão rápida. E para essa tomada de decisão não duvidamos da importância dos elementos materiais. Não hesitamos em afirmar que sem a leveza do ar, o sofrimento transcenderia toda e qualquer possibilidade de cuidado. Sem a fluidez da água não existiriam trocas, sem a firmeza da terra não teríamos a sistematização do cuidar, sem o perigo do fogo, como seriam provocados ao aprimoramento? Como orientar um paciente com uma comunicação ineficaz? Realizar exame físico com medo da agressividade? Ao entrar no hospital geral em situação minoritária, a psiquiatria corre o risco de, para ser aceita realmente pela comunidade do hospital, ter que se moldar ao modelo médico tradicional (Oliveira, Pinel, Gonçalves e Diniz, 2013). Moldar a psiquiatria ao modelo biomédico representaria mantê-la sem ar. Dar diagnósticos, medicalizar, centrar na doença, no sintoma. Reduzindo o paciente psiquiátrico a uma patologia. E então, o que esperar de um cuidado diferenciado? Como trabalhar poeticamente, sensivelmente? Arte no sentido lato: meio de fazer, de produzir. Nessa acepção, artísticos são todos aqueles processos que, mediante o emprego de meio adequados, permitem-nos fazer bem uma determinada coisa (Nunes, 2009). 102

Corroboramos com Nunes (2009) ao entendermos que a arte é a própria disposição prévia que habilita o sujeito a agir de maneira pertinente, orientado pelo conhecimento antecipado daquilo que quer fazer ou produzir. Por meio da arte podemos efetivamente cuidar. Por meio da arte pudemos evocar os imaginários sobre o cuidado. O dispositivo criativo tem como objetivo despertar nesses sujeitos os seus potenciais, que o cotidiano e a rotina tendem a submergir. Então não se trataria de meramente não saber como cuidar, mas sim estar adormecido para esse cuidado. Avaliando o cuidado como o bem mais valioso do enfermeiro, é dele mesmo que ele abre mão ao deixar o paciente psiquiátrico sem realização das intervenções necessárias. Como apresentado pela Sociopoética, compete ao pesquisador, o poder de desencadear as potências criadoras desconhecidas das pessoas, adormecidas, esterilizadas na vida ordinária (Santos, Caldas, Erdmann, Gauthier e Figueiredo, 2012).

Nesse artigo pudemos retratar a experimentação de um grupo de enfermeiros atuantes em emergência geral em um encontro com seus imaginários sobre o cuidado do paciente psiquiátrico. Percebemos, dentro de todas as variações imagináveis, o entendimento da loucura próximo a conceitos de agressividade, da sujeira e do indesejado. As imagens e relatos descritos demonstram que os enfermeiros cuidam, ou pensam cuidar, pelo fato de serem enfermeiros e não poderem ver o paciente renegado, e, por compaixão e humanidade, superam o medo e prestam seus cuidados. Sofrem por não conseguirem vislumbrar cuidados eficazes, sentem-se despreparados e incapazes para lidar com a loucura, e como numa resposta involuntária realizam contenções e administração de medicações sedativas como a única possibilidade de cuidado. Inferimos que mesmo sufocados, asfixiados, completamente sem AR, ainda assim os enfermeiros acreditam que devam ter paciência, acreditam que possa existir uma forma de solucionar a situação tão difícil para eles, que é cuidar do paciente psiquiátrico. Mesmo prestes ao afogamento, buscam desvencilhar-se da

103

maré forte e nadar rumo à margem, local onde poderão firmar os pés no chão e se sentirem aptos ao cuidado. Questionamos se aqui nos deparamos com o fim ou o início? De que adiantaria toda essa reflexão sem mergulharmos num nado que nos permita submergir e trazer conosco os enfermeiros que estavam se afogando, voar e encontrar aqueles que sem rumo, afastavam-se do cuidado? Embora numa inserção temporal caracterizada pela Reforma Psiquiátrica, as intervenções dos enfermeiros frente ao paciente psiquiátrico ainda se dão de forma a não percebê-los numa relação de troca e respeito pelas suas subjetividades.

Acreditamos que as implicações desse estudo para a prática clínica estejam ancoradas na apresentação de uma técnica sensível de pesquisa capaz de deflagrar os sentimentos mais intrínsecos, os imaginários dos sujeitos, distanciando-nos assim de respostas prontas e repetidas sobre a loucura e representando uma boa prática da enfermagem.

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105

PhD; Professora-Adjunta; Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal anapaula@esenf.pt

RN; Professor Adjunto; Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal mpinto@esenfc.pt

MSN, Professor Adjunto; Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal amorim@esenfc.pt

106

Contexto: A visualização de filmes como recurso pedagógico de formação básica em Enfermagem pode ser útil para aprender reflexivamente sobre alguns itens da psicopatologia clássica, analisar a complexidade da interação entre doentes e terapeutas ou refletir sobre os contextos culturais e as representações sociais dominantes sobre a doença mental. Objetivo(s): Este artigo pretende descrever uma experiência inovadora na aprendizagem

conteúdos

específicos

Psiquiatria

saúde

mental,

desenvolvendo o pensamento crítico e reflexivo em estudantes da licenciatura de Enfermagem. Metodologia:

Foi

selecionado

material

cinematográfico

considerado

relevante para os objetivos de aprendizagem. A visualização de filmes, conjuntamente com a realização de fichas pedagógicas foi aprofundada em discussões de grupo e aulas teórico-práticas. Resultados: A estratégia pedagógica revelou-se bastante motivadora para os estudantes, que articularam de uma forma ativa e criativa, os referenciais teóricos e conceptuais em Psiquiatria com os referentes identificados nas produções cinematográficas utilizadas. Conclusões: A utilização de arte cinematográfica pode ser um excelente contributo na formação básica em Enfermagem de saúde mental. saúde mental; enfermagem; cinema como assunto; ensino

Contexto: El uso de películas como estrategia pedagógica en la formación básica en salud mental y psiquiatría puede ser útil para entender las dificultades de diagnóstico en psiquiatría, para analizar la complejidad de la interacción entre los pacientes y los terapeutas o para reflexionar sobre las representaciones sociales dominantes sobre enfermedad mental e instituciones psiquiátricas. Objetivo(s): Este artigo ten como objetivo relatar la implementación de una metodología innovadora en el aprendizaje de enfermería de salud mental e desarrollar el pensamiento crítico y reflexivo en los estudiantes de Enfermería.

107

Metodología: Se utilizaran películas sobre temas de salud mental y psiquiatría como estrategia de enseñanza para los estudiantes de Licenciatura en Enfermería. Resultados: La estrategia pedagógica ha demostrado ser muy motivadora para los estudiantes. Conclusiones: El uso del arte cinematográfico puede ser una excelente contribución en la formación básica en enfermería de salud mental. salud Mental; enfermería; cine como asunto; enseñanza

Background: The use of cinema as a teaching resource in basic training in mental health and psychiatry nursing can be helpful in understanding the complexity of the interaction between patients and therapists or to reflect on the cultural contexts and social representations on mental illness. Aim: This paper aimed to describe an innovative methodology in learning mental health nursing and develop critical and reflective thinking in nursing students. Methods: Teachers used selected films about mental health issues and psychiatry as a teaching strategy for Nursing students, during the academic year 2011/2012 and 2012/2013 Results: The educational process has proven to be highly motivating for students. Conclusions: The use of Cinema can be a great contribution in basic training in mental health nursing. mental health; nursing; motion pictures as topic; teaching

O nascimento da linguagem cinematográfica é contemporâneo da afirmação da clínica moderna e da psicanálise. Talvez por isso, o cinema tem sido um domínio cultural privilegiado de reflexão sobre o sujeito e os seus processos de intersubjetividade. O olhar cinematográfico está também muito próximo do material onírico, da reinterpretação

realidade,

experiência

sensorial

básica,

autorreflexividade e da emoção estrutural. Também as questões da diferença, do

108

preconceito e estigma, do fascínio amedrontado que perpassa nos discursos sociais sobre “a loucura” e as instituições psiquiátricas, estão presentes nas produções cinematográficas desde o seu início. Muitos dos filmes que versam sobre temas no domínio da Psiquiatria ou da psicopatologia não são construídos exclusivamente como objetos estéticos ou reflexivos

mas

com

finalidades

estritamente

comerciais,

explorando

reproduzindo um olhar estigmatizante sobre processos patológicos. No entanto, neste diálogo de fronteiras, a arte cinematográfica tem sido também uma forma de combater o estigma, de afirmar os direitos de pessoas com doença mental e suas famílias, desconstruindo representações socialmente dominantes sobre os processos do adoecer mental e ajudando a um outro olhar de proximidade face ao sofrimento psicológico (Owen, 2007). A literatura reporta numerosas experiências pedagógicas na formação de técnicos de saúde (estudantes de medicina, Psiquiatria e Enfermagem) baseadas no recurso à visualização de produções cinematográficas sobre a temática da saúde mental (Bhugra, 2003; Hyde & Fife, 2005; Akram et al., 2009). De facto, a visualização de filmes como recurso de formação básica em saúde mental e Psiquiatria pode ser útil para aprender alguns itens do exame mental, para compreender as dificuldades de diagnóstico em Psiquiatria, para analisar a complexidade da interação entre doentes e terapeutas ou para refletir sobre os contextos culturais e as representações sociais dominantes sobre a doença mental e/ou as instituições psiquiátricas. As experiências na formação básica de enfermeiros utilizando recursos no domínio das artes, nomeadamente cinema, permitem aos estudantes construir competências reflexivas, relacionais e habilidades de pensamento crítico, fundamentais para o seu desenvolvimento pessoal e profissional (Jensen & Curtis, 2008). No entanto, a utilização do cinema em sala de aula não pode ser reduzida a um mero instrumento didático-pedagógico para atingir um determinado objetivo de aquisição formal de conhecimentos técnico-científicos. A arte cinematográfica é, na sua essência, uma experiência libertária, desafiadora, marca de um gesto de criação (Bergala, 2008). Por isso mesmo, a introdução da arte cinematográfica no espaço institucional curricular formal permite a criação de “espaços de respiração 109

estética” (Cohn, 2013) possibilitando uma experiência criativa profundamente pessoal. A arte, para permanecer arte, tem sempre um fermento de anarquia, de escândalo, de desordem, de encontro com a alteridade (Bergala, 2008). Este confronto, enquanto processo de perplexidade existencial, com o seu quê de desafiante e de desorganizador é também o ponto de partida na construção de capacidades de relação de ajuda.

Uma estratégia de ensino em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria - Uma experiência de aprendizagem significativa A unidade curricular de Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria do Curso de Licenciatura de Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra desenvolve-se a partir de cinco módulos essenciais, num total de 90 horas. O primeiro módulo, “Conceitos básicos em Enfermagem de saúde mental e Psiquiatria” diz respeito às conceções da saúde e doença mental. Numa perspetiva integradora, a saúde mental é abordada como parte integrante do conceito de saúde. O tema é desenvolvido tendo em conta as influências culturais, antropológicas e sociais que ao longo dos tempos se podem observar na análise dos processos mentais e do comportamento do Homem. Os módulos dois e três, “Psicopatologia”

“Modalidades

terapêuticas/tratamento

cuidados

Enfermagem psiquiátricos” preparam o estudante para o reconhecimento das diversas alterações e das necessidades de cuidados de Enfermagem do indivíduo. Os módulos quatro e cinco são teórico-prático e prático, respetivamente, proporcionam aprendizagens ao estudante no sentido de adquirir e treinar habilidades específicas, comunicacionais e relacionais, para o atendimento da Pessoa em situações de crise. As

estratégias

pedagógicas

adotadas

pretenderam

desenvolver

pensamento crítico e reflexivo sobre temas eticamente complexos e incentivar a autonomia e criatividade dos estudantes enquanto protagonistas do seu processo de formação (Freire, 1997). Neste contexto, tem especial relevância o desenvolvimento da competência de aprendizagem dos alunos, definida como o conjunto de atitudes, saberes e capacidades

necessários

para

aprender

determinado

conteúdo.

Esta

competência, implícita em expressões como “aprender a aprender”, constitui a 110

base do processo de desenvolvimento das competências académicas e da autonomia dos estudantes no processo de aprendizagem, especialmente relevante no ensino superior (Vieira, 2005). Outro objetivo foi o de promover uma aprendizagem significativa, tendente a uma mudança no comportamento do indivíduo, na orientação da ação futura e nas atitudes (Rogers, 1985:253). A visualização de obras cinematográficas tendo como domínio central a área da Psiquiatria e da doença mental, instituições psiquiátricas ou relações terapêuticas, envolve profundamente os estudantes. Implica uma reorganização estrutural - não apenas do ponto de vista sensoriomotor (o filme enquanto experiência

estética

sensorial)

mas

também

todo

processo

questionamento existencial face à complexidade dos mecanismos identificatórios e de manejo emocional relacionados com a visualização direta de imagens ou contextos que tocam as vulnerabilidades do sentir humano. Por outro lado, a partir desta experiência os estudantes podem construir outras

competências

contexto

relacional.

utilização

conteúdos

cinematográficos é uma estratégia pedagógica particularmente interessante em Enfermagem de saúde mental porque tem as vantagens das técnicas de role play sem as suas desvantagens, pelo facto de se “estabelecer a maior segregação física possível entre o espectador e o espetáculo” (Morin, 1970:118). A ausência física dos atores torna impossível qualquer confronto disruptivo entre quem representa e quem se sente representado. Neste processo, o estudante pode estruturar alguns princípios organizadores do pensamento, apreendendo a unidade humana no meio das diversidades individuais e culturais e, simultaneamente, o que é diverso dentro de cada indivíduo (Morin, 2001: 25). Desta forma, a arte cinematográfica pode ser um instrumento para “ensinar o que é dificilmente ensinável”, nomeadamente a capacidade de empatia, a compreensão do outro, o entusiamo e paixão no exercício dos cuidados de saúde (Blasco & Moreto, 2012).

A visualização de filmes selecionados sobre temas de saúde mental e Psiquiatria foi utilizada como estratégia pedagógica em estudantes do Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem (uma turma do 111

3ºano), na Unidade curricular Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, durante os anos letivos de 2011/2012 (83 alunos inscritos) e 2012/2013 (73 alunos inscritos). Os filmes e extratos de filmes e documentários foram selecionados tendo em conta a sua qualidade técnica e estética e a pertinência do material cinematográfico relativamente aos conteúdos selecionados. A visualização de filmes ou extratos de filmes disponíveis online foi enquadrada por uma sistematização teórica prévia sobre a problemática em causa (por exemplo o estigma da doença mental, doenças mentais específicas como a esquizofrenia, comunicação, sintomas psiquiátricos). Além disso, antes da visualização do filme, foi distribuída aos estudantes uma ficha didática com os objetivos e guidelines específicos desta atividade, para que a visualização do filme fosse dirigida a aspetos específicos a desenvolver. A utilização deste processo pedagógico decorreu durante aulas teóricas e teórico-práticas. Foram selecionados os seguintes extratos dos filmes, disponíveis online: 1.“One Flew Over the Cuckoo's Nest” (em português: Voando sobre um Ninho de Cucos) um filme de Miloš Forman (1975), dos mais premiados na história do cinema, galardoado nas principais categorias de Óscares: melhor filme; melhor realizador; melhor ator principal; melhor atriz principal; e melhor argumento e prémios internacionais: Golden Globe Award de melhor filme dramático; Globo de Ouro de melhor direção; Globo de Ouro de melhor atriz em filme dramático; BAFTA (British Academy of Film and Television Arts) de melhor atriz; Golden Globe Award de melhor ator em filme dramático. O filme foi utilizado para desenvolver os seguintes conteúdos programáticos: diferentes perspetivas do adoecer mental; história das Ideias em Psiquiatria; modelos de doença mental, institucionalização da doença mental. O enquadramento e contextualização histórica e societal do filme foi realizado tendo em conta as dimensões do movimento de afirmação dos Direitos humanos/ grupos minoritários/ direitos das pessoas com doença mental nos EUA (Estados unidos da América) durante a década de setenta, o movimento de desinstitucionalização do doentes mentais e a análise do filme como um manifesto político em sentido lato. Com base no filme foram debatidas algumas ‘questões de fratura’ em Psiquiatria: a barreira entre o normal e o psicopatológico, o poder institucional da ciência psiquiátrica versus o contrapoder da loucura libertária, as fronteiras da autonomia pessoal nos processos de decisão institucional, a crítica à instituição psiquiátrica e 112

utilização

certas

formas

intervenção

psicoterapêutica

como

electroconvulsivoterapia e a psicocirurgia. 2.“A Beautiful Mind” (em português: Uma Mente Brilhante), um filme de Ron Howard (2001). Galardoado com Óscares (2002) nas categorias de melhor filme (Brian Grazer e Ron Howard), melhor roteiro adaptado (Akiva Goldsman), melhor diretor (Ron Howard), melhor ator em papel principal (Russell Crowe) e melhor Atriz secundária (Jennifer Connelly) – galardoado com Prémios BAFTA 2002 e prémios Globos de Ouro 2002. O

filme

foi

utilizado

para

desenvolver

seguintes

conteúdos

programáticos: perturbações esquizofrénicas, sinais e sintomas; direitos das pessoas com doença mental grave; impacto da doença mental grave na família; evolução das abordagens terapêuticas em Psiquiatria sensibilização para o preconceito e estigma de que são alvo pessoas com doença mental grave. 3.“As Good as It Gets” (em português: Melhor É Impossível), um filme de James L. Brooks (1997), Vencedor do Óscar 1998 de melhor ator. O filme foi utilizado para desenvolver os seguintes conteúdos programáticos: perturbação obsessivo-compulsiva,

sinais

sintomas,

possibilidades

intervenções

terapêuticas nestes casos clínicos. Foram também utilizados curtos documentários e filmes do Youtube, alguns sugeridos pelos próprios estudantes tendo como objetivo abordar aspetos mais específicos do conteúdo programáticos, como exame mental, sintomas específicos, comunicação, princípios de relação de ajuda. A visualização de material cinematográfico constituiu um primeiro momento de

aprendizagem

orientada,

tendo

sido

realizados

alguns

comentários

contextualizadores ao longo dos filmes projetados, relativamente a aspetos considerados fulcrais. O impacto dos filmes frequentemente provoca nos estudantes emoções e pensamentos contraditórios, questionamentos e perplexidades. Nesta fase pode surgir a tentação, quer da parte da audiência quer da parte dos docentes, para sentir satisfação com as emoções e descobertas que foram surgindo ao longo do filme. Mas de facto, o verdadeiro trabalho começa mal o filme acaba (Blasco & Moreto, 2012:25). A reflexão pós-visualização foi aprofundada em sala de aula com trabalhos de grupo, utilizando fichas didáticas orientadoras. Para cada filme foram

formuladas

questões

para

análise

reflexiva,

seguidos

uma

discussão/debate final com todos os alunos. 113

Além destas estratégias, os estudantes foram incentivados a incorporarem experiências pessoais suscitadas pelos filmes, através de um registo escrito sobre as emoções/pensamentos, questões suscitados pela sua visualização ao longo da semana seguinte. “O filme trabalha em surdina, a sua onda de choque propaga-se lentamente” (Bergala, 2008: 61). Esta construção subterrânea de sentidos, muito próxima do trabalho da relação terapêutica, foi proposta como caminho de aprendizagem de competências pessoais fundamentais na área de Enfermagem e saúde mental e Psiquiatria.

As estratégias pedagógicas utilizadas revelaram-se bastante motivadoras para os estudantes, que articularam, de uma forma ativa e criativa, os referenciais teóricos e conceptuais com as situações patológicas e desenvolvimentais identificadas nas produções cinematográficas utilizadas. Das atividades e debates de grupo emergiram algumas questões essenciais: a identificação crítica de zonas de fronteira entre a área de Saúde Mental e o cinema; a consolidação teórica em Saúde Mental a partir dos filmes visualizados (exame

mental, quadros

psicopatológicos, intervenções terapêuticas em Psiquiatria) e as reflexões sobre a atuação dos profissionais de Enfermagem (relação de ajuda, comunicação terapêutica em contextos de saúde mental, gestão de ambiente terapêutico). Os estudantes realçaram o impacto de alguns planos e fragmentos de filmes para a compreensão de aspetos fulcrais na área da saúde mental/Psiquiatria. Esta “pedagogia do fragmento”, que considera cada plano como uma base autónoma do filme, possibilitou o desenvolvimento de um olhar que ultrapassa o simples acompanhamento do fluxo narrativo. Também aqui foi possível fazer a ponte para as narrativas da experiência subjetiva do adoecer e do sofrimento emocional das pessoas concretas - valorizar o sofrimento emocional situado num determinado momento existencial, mas ao mesmo tempo atender às dimensões longitudinais da história de vida da pessoa alvo dos cuidados de Enfermagem. As reflexões pessoais e as tarefas semanais permitiram aos estudantes construir a ponte entre a experiência visual/emocional e a organização do pensamento através do discurso, da palavra e da apropriação/reconfiguração da 114

experiência do filme. Desta forma, os estudantes tornaram-se espectadorescriadores, fazendo uma leitura criativa dos filmes, assumindo que é necessário tempo para o encontro mais profundo com uma obra de arte cinematográfica.

O uso do cinema no ensino de Enfermagem é uma estratégia prática e viável de levar ao entendimento do estudante situações interpessoais vinculadas à Psicologia, à Psiquiatria e à Ética no relacionamento enfermeiro-paciente. Um dos mais poderosos processos de aprendizagem é ativado no estudante durante a projeção de um filme, conhecido como identificação. Por meio deste mecanismo, podemos introjetar e vivenciar, de forma empática, as mais diferentes experiências emocionais com os mais variados intuitos de aprendizagem (Maia et al., 2007) A estratégia pedagógica utilizada ajudou a melhorar a compreensão dos fenómenos e a profundidade da discussão/debate em grupo em torno das fichas didáticas de trabalho. Os estudantes aprendem mais facilmente em contexto, ainda que simulado e desenvolvem melhor as suas capacidades em zonas de desenvolvimento proximal (Vygotski, 2007). Assim, através da visualização de obras de arte cinematográfica, da sua análise e discussão em grupo, foi permitido a cada estudante encurtar a distância entre o seu real cognitivo e o seu potencial: os menos preparados foram mediados no seu processo pelos mais desenvoltos e estes pelo professor, que, por sua vez, também caminhou o seu caminho. Nesta experiência, o educador já não é o que apenas educa, mas o que, enquanto educa, é educado, em diálogo com o educando que, ao ser educado, também educa (Freire, 2004). É esta a relação em contexto que favorece a formação de um sujeito autónomo, de um cidadão crítico e ético ou, se preferirmos, de “um sujeito com saber pertinente” (Morin, 2001). As dinâmicas de debate e discussão em grupo surgidas em contexto pedagógico foram um processo avaliado em cada momento pelos docentes, de forma a adequar as estratégias aos contextos de aprendizagem e aos achados emergentes (Freire, 1997).

115

A utilização de filmes comerciais e outros recursos cinematográficos pode ser útil enquanto estratégia pedagógica, considerando a capacidade metafórica que determinada obra pode estimular. Assim, o insight em potencial de filmes comerciais pode ser uma ferramenta útil e um recurso valioso, permitindo a aquisição de competências básicas em Enfermagem de saúde mental e Psiquiatria. No entanto, a estrutura curricular da Licenciatura de Enfermagem na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, tem uma carga horária de componente letiva obrigatória extremamente pesada, dificultando o espaço necessário para a apropriação consciente dos processos de aprendizagem. Na avaliação final, foi sugerido pelos estudantes a construção de um acervo de

documentação

cinematográfica

Biblioteca

Escola

Superior

Enfermagem de Coimbra sobre temas de saúde mental. Outros recursos avulsos, como alguns filmes disponíveis online (Youtube), reportagens televisivas ou documentários foram também considerados como materiais interessantes para a sensibilização e formação académica sobre temas de saúde mental.

A estratégia pedagógica utilizada, ao melhorar a compreensão dos fenómenos e a profundidade da discussão em sala de aula, permite a aquisição de conhecimentos estruturantes e o desenvolvimento de soft skills na área de saúde mental e Psiquiatria, promovendo uma melhor formação básica de enfermeiros para a prática de cuidados generalistas.

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116

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Doutoranda em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Escola de Enfermagem da Universidade de

São Paulo. Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica - Av. Dr. Enéas de Coelho Aguiar, 419, Cerqueira César, CEP 05403-000, São Paulo, SP, Brasil. E-mail: sarags@usp.br 31

Doutoranda em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Escola de Enfermagem da Universidade de

São Paulo. Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica - Av. Dr. Enéas de Coelho Aguiar, 419, Cerqueira César, CEP 05403-000, São Paulo, SP, Brasil. E-mail: karen.bigatto@usp.br 32

Doutoranda em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Escola de Enfermagem da Universidade de

São Paulo. Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica - Av. Dr. Enéas de Coelho Aguiar, 419, Cerqueira César, CEP 05403-000, São Paulo, SP, Brasil. E-mail: liviagiubilei@gmail.com 33

Doutoranda em Enfermagem, Especialista em Unidade de Terapia Intensiva, Escola de Enfermagem da

Universidade de São Paulo. Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica - Av. Dr. Enéas de Coelho Aguiar, 419, Cerqueira César, CEP 05403-000, São Paulo, SP, Brasil. E-mail: pamelapigozi@usp.br

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Contexto:

Com

incentivo

aos

modelos

substitutivos

atenção

psicossocial e a consolidação da Atenção Primária à Saúde como política de organização e coordenação da rede de atenção à saúde, agregou-se ao cuidado a proximidade das necessidades de saúde presentes no território sanitário das equipes. Nesta perspectiva, as práticas em saúde podem estar além das temáticas das doenças, olhando o sujeito e o coletivo em sua integralidade e singularidade, na tentativa de prestar um cuidado mais próximo, de potência e de possibilidade. Objetivo: Refletir sobre cuidados à saúde mental na atenção primária a partir do encontro entre equipa de saúde e um sujeito em sofrimento psíquico. Metodologia: Descrever cenas do cotidiano de cuidados através de uma Narrativa. Resultados: Mãe em sofrimento, acompanhada e estimulada por familiares, procura Equipe de Saúde que acompanhou seu pré-natal, com queixa de depressão pós-parto e consumo de álcool. Profissionais se comprometem no cuidado, articulando com a rede de apoio, promovendo um cuidado que potencializa usuária a (re) significar sua posição na vida e reassumir os cuidados com sua filha, recémnascida. Conclusões: Atos de saúde dos profissionais devem estar relacionados às singularidades presentes no encontro com o sujeito. Para isto, é salutar atentarem-se às falas, angústias, sofrimentos, a rede social e familiar do sujeito. Caso o enfoque do ato de cuidar fique restrito ao aparato tecnológico e científico do saber profissional, o cuidado perde sua potência. saúde mental; atenção primária à saúde; assistência à saúde.

Contexto: Con el incentivo a los modelos sustitutivos la atención psicosocial y la consolidación de la Atención Primaria a la Salud como una política de organización y coordinación de la red de atención a la salud se añade al cuidado de la proximidad de las necesidades de salud presentes en el territorio sanitario de los equipos. En esta perspectiva las prácticas de salud pueden estar más allá de los temas de las enfermedades, buscando en el individuo y el colectivo la integridad y las singularidades, en un intento de proporcionar un cuidado más cercano, de potencia y de posibilidad. 119

Objetivo: Reflexionar sobre los cuidados a la salud mental en la atención primaria a partir del encuentro entre equipos de salud y un individuo en sufrimiento psíquico. Metodología: Describir escenas del cotidiano de cuidados através de una narrativa. Resultados: Madre en sufrimiento, acompañada y estimulada por la familia, busca el Equipo de Salud que acompañó a su prenatal, quejando-se de depresión posparto y el consumo de alcohol. Los profesionales se comprometen en el cuidado, articulando con La red de apoyo, promoviendo un cuidado que potencializa a la usuaria a definir su ubicación en la vida y retomar los cuidados con su hija, recién nacida. Conclusiones: Actos de salud de los profesionales deben estar relacionados a las singularidades presentes en el encuentro con el individuo. Para esto, es saludable que se atenten a las conversaciones, angustias, sufrimientos, a la red social y familiar del individuo. Si el enfoque del acto de cuidar este restricto al aparato tecnológico y científico del conocimiento profesional, el cuidado pierde su potencia. salud mental; atención primaria de salud; prestación de atención de salud.

Background: With the incentive to the substitute psychosocial care and the consolidation of Primary Health as a policy of organization and coordination of health care network, came the closeness to health needs in the territory of health teams. In this perspective, health practices may be beyond the themes of disease, looking at the subject and the collective in its completeness and uniqueness in an attempt to provide a closer and powerful care, full of possibilities. Aim: To reflect on mental health in primary care through a narrative of a scene involving a subject in psychological distress. Methods: Describe scenes of a daily care through a narrative. Results: Mother in suffering, supported and encouraged by her family, seeks health team who have done her prenatal care, complaining of postpartum depression and alcohol consumption. Health professionals committed themselves with the care articulating with the support network, promoting postpartum care

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that enables the patient to reframe her own position in life and resume the care of his daughter, newborn. Conclusions: Actions of health professionals should be related to the singularities present at the meeting with the subject. For this, it is salutary be aware of the words, distress, suffering, social network and family of the subject. If the focus of the care is restricted to technological and scientific apparatus of professional knowledge, the care loses its potency. mental health; primary health care; delivery of health care.

No Brasil, a Política Nacional de Saúde Mental do Sistema Único de Saúde (SUS) é contemporânea da eclosão do “movimento sanitário” iniciado nos anos 70 com a Reforma Sanitária. No entanto, o processo de Reforma Psiquiátrica tem uma história própria, inscrita num contexto internacional de mudanças dos “modelos de atenção e gestão nas práticas de saúde, defesa da saúde coletiva, equidade na oferta dos serviços, e protagonismo dos trabalhadores e usuários dos serviços de saúde nos processos de gestão e produção de tecnologias de cuidado” (Brasil, 2005, p. 5). Este processo cria a necessidade de novas tecnologias de cuidado no campo da saúde mental. A atenção psiquiátrica era baseada no modelo asilar, institucionalizado, isolado e independente da rede de atenção em saúde. Na reestruturação desta assistência, proveniente do movimento da Reforma Psiquiátrica, foi determinante a desinstitucionalização dos sujeitos em sofrimento psíquico. Assim, a reabilitação psicossocial passou a ser o princípio norteador das práticas assistenciais dos profissionais de saúde, de tal modo que a atenção à saúde passou a ser psicossocial e não apenas psiquiátrica (Machado & Colvero, 2013, p. 30). Essa mudança vinculou a Atenção Primária à Saúde (APS) e serviços comunitários substitutivos, a exemplo do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), na produção do cuidado em saúde mental buscando desconstruir o cuidado pautado nas internações e exclusão social dos sujeitos em sofrimento psíquico para uma estratégia de reinserção social, promoção da cidadania, trabalho interdisciplinar, em rede e territorial (Carvalho & Santos, 2013, p. 53). As transformações na base teórica e nas práticas assistenciais produziram movimentos na gestão do cuidado, ao agregar o protagonismo do sujeito em 121

sofrimento psíquico, seu território de morada e suas relações sociais e familiares como pauta na construção de projetos terapêuticos singulares. Criaram-se novas perspectivas de vida para o sujeito em sofrimento psíquico. O cuidado das subjetividades e singularidades entram como elemento fundamental das ações de saúde para a produção de qualidade de vida, enfatizando ações integrais e promocionais de saúde (Machado & Colvero, 2009). Podemos dizer, que ambos os movimentos, da Reforma Sanitária e da Reforma Psiquiátrica, por coexistirem no momento histórico buscam a mesma essência. Existe uma concepção comum do que é pretendido em termos de ação e alcance das ações de saúde. Estes movimentos marcam a necessidade de uma mudança paradigmática na construção do conceito de saúde. Esta mudança passa da desconstrução da lógica do simples olhar materializado na doença para o sujeito social, com toda a sua subjetividade, singularidade e necessidades múltiplas e complexas que advém do seu contexto social e familiar (Munari, Pagotto, Rocha, Soares & Medeiros, 2008). Porém, Merhy e Feuerwerker (2009) ao realizar uma reflexão das atuais práticas em saúde, demostram que as ações em saúde ainda apresentam um caráter biomédico, ou seja, colocar o sujeito como objeto das ações e não como sujeito de ação. Diante disso, uma discussão das práticas de cuidado faz-se necessária. A hegemonia do modelo biomédico, centrado na doença e cura restringe às práticas em saúde. Deixa-se de observar a existência do sujeito, seu sofrimento, sua relação com o corpo social. O enfoque não deve ser apenas a cura, mas a produção de vida, de sentido. Trazendo ao cuidado a proximidade das reais necessidades do sujeito em sofrimento psíquico ao respeitar e compreender suas ações, reações, desejos, crenças e talentos (Machado & Colvero, 2009). O cuidado em saúde é produção contínua. Inicia-se no encontro entre profissional e usuário, quando ocorrem trocas de afetos, sentidos e sinais, possibilitando a produção de um cuidado das subjetividades “resultantes de forças e recursos que agem e reagem nesse território de produção” (Martines & Machado, 2010, p.332). A interface da Saúde Mental na APS deve ser pauta de estudos e discussões das práticas de saúde no SUS. Com o incentivo aos modelos substitutivos de atenção psicossocial e a consolidação da APS como política de organização e coordenação da rede de atenção à saúde (RAS), agregou-se ao cuidado a 122

proximidade das necessidades de saúde presentes no território sanitário das equipes, a exemplo das equipes das Unidades Básicas de Saúde (UBS). A RAS foi estabelecida pela Portaria Nº 4.279/10 de 30 de Dezembro (2010), suas diretrizes visam superar a fragmentação da atenção e da gestão em saúde por meio de “arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas” (p.2). As ações de saúde mental na atenção primária de saúde ocorrem no dia a dia dos profissionais, porém são desvalorizadas em detrimento a práticas protocoladas, exames, saberes científicos e clínicos. Estudos apontam que as ações realizadas pelos profissionais da APS estão relacionadas: estabelecer um espaço para o usuário pensar e refletir; ter uma comunicação terapêutica; ser empático; atentar-se as suas variadas necessidades disponibilizando suporte; e utilizar de uma linguagem adequada ao entendimento do usuário (Brasil, 2013). Discussões contemporâneas indicam a necessidade de repensar o modelo de atenção dos serviços de saúde. As práticas em saúde podem estar além das temáticas das doenças, olhando o sujeito e o coletivo em sua integralidade e singularidade, na tentativa de prestar um cuidado mais próximo, de potência e de possibilidade. Cuidado que promova a produção de vida e de saúde. Cuidado que permita olhar o sujeito em suas múltiplas dimensões, com seus anseios, angústias, sofrimentos, valores, escolhas, sentidos (Merhy & Fuerwerker, 2009; Franco & Merhy, 2013; Brasil, 2013). Diante do exposto, o presente artigo convida à reflexão sobre a potência do encontro para um cuidado de respeito às singularidades e subjetividades que ocorrem nas práticas de saúde mental da APS. Justifica-se pela necessidade de apurar a compreensão sobre a saúde mental na atenção primária, no cuidado a sujeitos em sofrimento psíquico que frequentemente não são o foco das ações em saúde das equipes. Para tal processo reflexivo, utilizaremos o método da narrativa de uma cena cotidiana de umas das autoras que atua na APS da cidade de São Paulo, Brasil.

Objetivo Refletir sobre cuidados à saúde mental na atenção primária a partir do encontro entre equipe de saúde e um sujeito em sofrimento psíquico.

123

Este artigo é uma narrativa construída de cenas do cotidiano de cuidados na atenção primária à saúde. Teve como base uma situação de sofrimento psíquico acolhido pela Equipe de Saúde em uma UBS de São Paulo, Brasil. É cada vez mais frequente o uso de abordagens narrativas em estudos no campo da saúde para a compreensão da experiência, adoecimento e cuidado. Narrativas permeiam o viver, e podem constituir histórias curtas sobre contextos do cotidiano em que emergem significações da relação sujeito e mundo (Castellanos, 2014). Campos e Furtado (2008) destacam a contribuição da narrativa para o estudo das mediações entre experiência e linguagem, estrutura e eventos, sujeitos e coletivos, memória e ação política. Favorece também uma abordagem que não dissocia discurso da experiência. Um método importante para estudar novas práticas, políticas públicas e serviços de saúde. Favoreto e Camargo (2011) trazem a narrativa como ferramenta reflexiva e operativa com potencial de ampliar a dimensão dialógica e hermenêutica da prática clínica ao possibilitar a percepção e interpretação dos textos e contextos produzidos pelos sujeitos nos encontros. A abordagem narrativa fortalece, portanto, a possibilidade de revisitar e refletir o cuidado ao usuário em sofrimento psíquico no âmbito da atenção primária na perspectiva de ampliar sua compreensão.

Apresenta-se a narrativa da cena cotidiana de cuidados. Mãe com seu primeiro filho, uma menina nascida a termo há 50 dias. Enquanto estava gestante, acompanhou o pré-natal na Unidade Básica de Saúde (UBS) de referência de sua área de abrangência. Realizou 9 (nove) consultas prénatais e todos os exames do primeiro, segundo e terceiro trimestres, sem intercorrências durante acompanhamento pré-natal ou puerpério imediato. Filha não apresentou intercorrências no parto ou pós-parto, está com peso adequado, em aleitamento artificial há 30 dias. Familiares perceberam que mãe diminuiu cuidados à filha, está em consumo de bebida alcoólica, chorosa e praticando pequenos roubos na casa de familiares para a compra de bebidas. Com o agravamento da situação, familiares perceberam 124

o risco latente para a recém-nascida e iniciaram uma conversa com a mãe que expôs seus sofrimentos: dificuldade em cuidar da filha, pensamento suicida, ouvindo vozes que a estimulavam a machucar a filha e consumo de bebida alcoólica. Estimularam-na a procurar ajuda profissional. Devido ao vínculo estabelecido com Equipa de Saúde, junto com sua irmã procurou imediatamente a Enfermeira que acompanhou seu pré-natal na Unidade Básica de Saúde. Foram atendidas prontamente pela Equipe, que acionou psicóloga da Equipe de Apoio da UBS e o Centro de Atenção Psicossocial da região de abrangência. Iniciou acompanhamento no Centro de Atenção Psicossocial, o que a ajudou a identificar o consumo de álcool como uma problemática e a presença de uma Depressão Pós-Parto, que necessitava de um acompanhamento especializado. A Equipe da UBS continuou os acompanhamentos regularmente com visitas domiciliárias

programáticas

atendimento

individual

com

enfoque

fortalecimento do vínculo mãe-bebê. Os tratamentos para o alcoolismo e a depressão foram realizados pelo Centro de Atenção Psicossocial. A filha, inicialmente, ficou aos cuidados da irmã até a recuperação da mãe. Mesmo com os cuidados prestados pela irmã a Equipe da UBS estimulava a mãe a visitar diariamente a filha para prestar os cuidados maternos e reestabelecer o vínculo mãe-bebê. Ao final de 3 meses a mãe assumiu os cuidados com a filha, com ajuda dos familiares e Equipe de Saúde.

Na cena há uma variedade de necessidades e situações a serem exploradas e cuidadas pela equipe de saúde, diante dos objetivos propostos neste estudo, o foco para discussão será a potência do encontro no cuidado à Saúde Mental. Inicia-se a discussão com alguns conceitos de Franco e Merhy (2013) que irão movimentar a reflexão sobre a potência do encontro na APS. Os autores chamam de trabalho vivo aquilo que vai sendo construído em ato, operando constantemente em processo e em relações entre os atores sociais (gestores, profissionais de saúde, usuários, familiares e coletivos). A criatividade, o inusitado e o desejo dos profissionais de saúde são necessários para a produção de um cuidado singular. Acredita-se no cuidar a partir da singularidade, e que cada encontro com o indivíduo são uma possibilidade para construção de novas formas de ser e estar na vida, que vão além do saber tecnológico, científico e estruturado.

125

O relato demonstra inicialmente, o processo de sofrimento que a usuária vivenciava, utilizando de mecanismos de fuga, de quebra, de interrupção de seu sofrimento, como por exemplo, o início do consumo de bebida alcoólica. Até o momento que familiares percebem o sofrimento e o risco eminente de acidentes com o bebê e estimulam a mãe a narrar sobre seus sofrimentos, possibilitando a usuária a escutar a si mesma e criar outras possibilidades de olhar à forma como se movimenta na vida e faz suas escolhas (Brasil, 2013). A potência do encontro com outro familiar que a acolheu possibilitou a usuária identificar a necessidade de ajuda para lidar com tantos sentimentos, e prontamente lembrou-se da Equipe de seu território que a acolheu durante todo seu pré-natal. O acolhimento é um dispositivo para a formação de vínculo e a prática de cuidado entre o profissional e o usuário que possibilita ofertar outras formas de perceber e dar significado a necessidade de saúde do sujeito (Brasil, 2013). Na cena relatada observamos que possibilidades de criação de vínculo entre sujeitos e profissionais podem acontecer no momento do encontro ou posteriormente a ele, ao surgirem dificuldades nas etapas de vida ou no modo como o sujeito está produzindo sua vida. A mãe recorreu à equipe que acompanhou seu pré-natal, pois desenvolveu vínculo significativo. A construção do vínculo durante o acolhimento produz um espaço de reflexão sobre a necessidade de saúde do sujeito. No encontro entre profissionais da saúde e usuários ocorrem afetamentos, ou seja, as pessoas ficam afetadas, mobilizadas. Nesta troca de afetos, uma vez que há uma relação estabelecida entre estes sujeitos, poderá haver “aumento ou redução da potência de agir.” (Franco & Merhy, 2013, p. 155). Entende-se como potência de agir a capacidade da pessoa de fazer escolhas, de buscar novas possibilidades para gerir e gerar sua própria vida. O profissional de saúde que prestou o acolhimento à situação descrita anteriormente, demonstra a implicação, o interesse, o comprometimento da Equipe no cuidado com a usuária, fortalecendo ainda mais o vínculo e potencializando o encontro entre sujeito e profissional de saúde. Na construção do cuidado, a equipe percebeu a necessidade de conexões com outros profissionais de saúde para produzir outras realidades à usuária. O aumento da rede de cuidados, com novos encontros entre os atores sociais (profissionais, usuária, familiares), provocou uma transformação no modo de produção de saúde. Potencializou seu olhar para identificar as necessidades que 126

tinha para (re)significar sua posição na vida, uma vez que a mesma não estava conseguindo estruturar-se a partir do nascimento de seu filho. Para a usuária em questão, vivenciar as mudanças obrigatórias e naturais da condição de ser mãe, e passar a cuidar da filha, tornou uma experiência complexa. Sentiu-se sozinha, devido à ausência da figura paterna, fator de vulnerabilidade. Durante os encontros profissional-usuário estas fragilidades puderam ser refletidas, sem trazer julgamentos, mas sim possibilidades para novas aberturas do cuidar materno. O apoio familiar e os encontros entre profissionais potencializaram novos movimentos na produção de vida da mãe, foram ofertadas novas formas para lidar com certa situação diante de seus sofrimentos. Ela foi estimulada a dar continuidade ao cuidado da filha que estava sob a guarda da irmã, por meio de visitas domiciliárias programadas com os profissionais de saúde. Foi ajudada a reposicionar-se nesta outra etapa. Os profissionais acompanharam conjuntamente com o serviço especializado a evolução da depressão pós-parto e o consumo de álcool. Ao perceberem a melhora da situação, apoiaram a mãe a assumir o cuidado definitivo com filha, mantendo a continuidade na assistência. Em acontecimentos como o relatado, os atos de saúde dos profissionais devem estar relacionados às singularidades presentes no encontro com o sujeito. Para isto, é salutar atentarem-se às falas, angústias, sofrimentos, a rede social e familiar do sujeito. Caso o enfoque do ato de cuidar fique restrito ao aparato tecnológico e científico do saber profissional, o cuidado perde sua potência. Atos de cuidar envoltos em questões relacionadas apenas à doença e às definições diagnósticas podem direcionar para a produção de um cuidado verticalizado, não observando o longitudinal da produção da vida (Merhy & Feurwerker, 2009). Os profissionais podem aprimorar capacidades para o encontro, no momento de ouvir e escutar os sujeitos, aguçando a percepção de sofrimentos trazidos nas falas, às vezes sutis, para transformar este momento único de quem cuida e de quem demanda o cuidado numa potência. Potência no sentido de estimular a reflexão, de criar um diálogo das etapas de vida que os sujeitos estão passando, produzindo um cuidado das subjetividades a partir do protagonismo do sujeito. Há sempre o desafio de criar, a expectativa de algo inusitado que poderá ser produzido do encontro profissional-usuário (Machado & Colvero, 2013, p. 33). Observou-se que o cuidado foi produzido com a articulação da rede de atenção com enfoque na necessidade de saúde da usuária em sofrimento psíquico. 127

E, mesmo após a vinculação da usuária no serviço especializado (CAPS), a APS, em especial a UBS, manteve a coordenação, a articulação e a manutenção da rede de cuidados, rede tanto dos profissionais como dos familiares. O trabalho em equipa e em rede com a valorização dos diferentes olhares e saberes dos atores sociais (profissionais e usuários) potencializou construção de cuidado e produção de vida a um sujeito em sofrimento psíquico. Uma importância para a APS captar os sujeitos é “uma invenção de dois sujeitos no seu espaço de encontro. Em ato” (Cecilio, 2009, p. 548). A proximidade da APS com a usuária, seu território e sua realidade auxiliaram na construção desse processo de cuidado. Esta proximidade permitiu a exposição de outros elementos que foram além do saber científico e estruturado, acoplando-se ao cuidado as singularidades do modo como o sujeito produz saúde. Situação possível devido aos encontros constantes que os sujeitos adstritos no território de abrangência das Equipes de Saúde têm com os profissionais, que podem potencializar a produção de vida daquela comunidade.

A abordagem narrativa de uma cena de cuidados a uma mãe em sofrimento psíquico possibilitou a reflexão do cuidado em Saúde Mental na Atenção Primária à Saúde e apontar a potência do encontro. A equipe de saúde potencializou o encontro, ao explorar o “deixar-se afetar”, dando visibilidade à produção de subjetividades do indivíduo o que levou à quebra do cuidado biomédico e unidirecional, com enfoque na doença. Considerou o sujeito como protagonista na produção de seu cuidado, com suas escolhas e seu viver, e tornou possível a construção de relações horizontais de vínculo e confiança. Sendo assim, promoveu-se um trabalho centrado no cuidado criativo e na produção de saúde. Recomenda-se que a equipe de saúde perceba o outro no encontro, evitando que se torne objeto de sua ação, mas que a pessoa a ser cuidada nasça e renasça como sujeito de sentido, sentimento, escolhas, saberes que compõe os planos de sua realidade.

128

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129

Enfermeira, Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital Beatriz Ângelo, Avenida Carlos Teixeira,

2674-514 Loures, 967990617, catarina.lopes@hbeatrizangelo.pt 35

Enfermeira, Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital Beatriz Ângelo, Avenida Carlos Teixeira,

2674-514 Loures, 919277132, joana.cardoso@hbeatrizangelo.pt 36

Assistente Hospitalar de Psiquiatria, Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital Beatriz Ângelo,

Avenida Carlos Teixeira, 2674-514 Loures, 963239040, mjoanasf@gmail.com 37

Mestre, Enfermeira especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Departamento de Psiquiatria e

Saúde

Mental

Hospital

Beatriz

Ângelo,

Avenida

Carlos

Teixeira,

2674-514

Loures,

silvia.lopes@hbeatrizangelo.pt 38

Enfermeira especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Departamento de Psiquiatria e Saúde

Mental do Hospital Beatriz Ângelo, Avenida Carlos Teixeira, 2674-514 Loures, teresa.alves@hbeatrizangelo.pt

130

Contexto: As pessoas com doença mental grave têm frequentemente necessidade de programas de reabilitação psicossocial envolvendo o ensino e treino das Atividades de Vida Diária (AVD’s). Neste contexto, estruturaram-se no Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital Beatriz Ângelo “Grupos de Atividades de Vida Diária” baseados teoricamente no Modelo de Vida de Nancy Roper. Objetivo(s): Os grupos têm como objetivo geral a promoção da autonomia e capacidade funcional dos seus elementos, minimizando as consequências da doença. Metodologia: São dinamizados por duas enfermeiras, sendo utilizada uma metodologia interativa, com recurso a atividades dinâmicas e ênfase no treino de capacidades. Resultados: No decorrer do grupo apresentado observou-se uma evolução significativa a nível do desempenho de AVD’s e da Qualidade de Vida. Foi também notória uma melhoria ao nível da comunicação, socialização e autonomia. Conclusões: Podemos afirmar que o objetivo geral do grupo foi alcançado. Este projeto foi realizado sem retirar as pessoas do seu ambiente sociofamiliar, envolvendo-os ativamente e tendo sido privilegiada uma abordagem direcionada às necessidades e possibilidades individuais. Atividades Cotidianas; Saúde Mental; Enfermagem Psiquiátrica

Contexto: Las personas con enfermedad mental grave tienen con frecuencia necesidad de programas de rehabilitación psicosocial a través de la educación y entrenamiento de las actividades de vida cotidiana. Así, se organizaron en el Departamento de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Beatriz Ângelo, “Grupos de Actividades de Vida Cotidiana” basados teóricamente en el Modelo de Vida de Nancy Roper. Objetivo(s): Los grupos tienen como objetivo principal la promoción de la autonomía y de la capacidad funcional de sus elementos, reduciendo al mínimo las consecuencias de la enfermedad.

131

Metodología: Son dinamizados por dos enfermeras y se utiliza una metodología interactiva a través de actividades dinámicas y con énfasis en el entrenamiento de capacidades. Resultados: Durante el grupo, notamos una mejora en el desempeño de actividades cotidianas y en la calidad de vida. Notamos también una importante mejora en la comunicación, socialización y en la autonomía. Conclusiones: Podemos afirmar que se ha alcanzado el objetivo general del grupo. Este proyecto se llevó a cabo sin aislar los pacientes de su entorno social y familiar, envolviéndolos activamente. Se realizó un enfoque que satisficiera las necesidades y posibilidades individuales. Actividades Cotidianas; Salud Mental; Enfermería Psiquiátrica

Background:

Severe

mentally

ill

people

often

need

psychosocial

rehabilitation programs that involve teaching and practicing daily activities. In this context, at Hospital Beatriz Ângelo, "daily activities’ groups" were created based on the model of life of Nancy Roper. Aim: The group’s main aim is the development of autonomy and functional abilities of people, minimizing the consequences of illness. Methods: Two nurses are responsible for guiding and boosting the groups through an interactive methodology, and by using dynamic activities focused on practicing abilities. Results: During the sessions there was a significant improvement concerning daily activities and life’s quality. Also significant was the development of communication and social skills and development of autonomy. Conclusions: The group’s main aim was achieved. This project was carried out without taking people away from their social context and every member of the group was actively involved. The approach focused on needs and individual abilities. Activities of Daily Living; Mental Health; Psychiatric Nursing

132

A doença mental grave condenou, durante décadas, muitas pessoas a longos períodos de hospitalização e a altos níveis de incapacidade. No entanto, a partir dos anos 60, os progressos científicos em diferentes áreas, bem como o desenvolvimento crescente de movimentos sociais de defesa dos direitos das pessoas com doença mental, vieram pôr em causa este modelo (Direção Geral de Saúde, 2007). Com a desinstitucionalização psiquiátrica, a melhoria da qualidade de vida, os direitos de cidadania e o tratamento do doente crónico representam, hoje, importantes desafios para familiares, cuidadores e profissionais de saúde. Devido às suas limitações, as pessoas com doença mental apresentam, frequentemente, dificuldades na gestão do seu dia-a-dia necessitando de acompanhamento clínico, assim como de programas de reabilitação psicossocial (Carling e Palmer, 2004 apud Favrod e Maire, 2014). A Organização Mundial de Saúde (2001) define a reabilitação psicossocial como um processo que oferece aos indivíduos debilitados ou incapacitados devido a perturbação mental, a oportunidade de atingir o seu nível potencial de funcionamento autónomo na comunidade, o que envolve tanto as competências individuais como a introdução de mudanças ambientais. Assim, podemos afirmar que a reabilitação psicossocial tem como objetivo a redução, ao mínimo, das consequências da doença e a reinserção dos indivíduos no seu ambiente familiar, social e profissional. Os programas reabilitativos devem incidir nas áreas em que as pessoas apresentem maiores dificuldades, como por exemplo ao nível da autonomia e competência para a realização de Atividades de Vida Diária. Estes programas podem ser desenvolvidos de forma individual ou em grupo, sendo que a abordagem em grupo permite o reconhecimento de semelhanças e contrastes, ampliando a visão de tratamento e potencializando o seu efeito. A intervenção em grupo parece também ser mais motivante possibilitando reduzir custos com bons resultados (Pfammatter, Andres & Brenner, 2012). Desta forma, e de acordo com as necessidades identificadas, estruturaramse no Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital Beatriz Ângelo “Grupos de Atividades de Vida Diária”, baseados teoricamente no Modelo de Vida de Nancy Roper. Este modelo centra-se em quatro conceitos, Atividades de Vida (AVs), Fatores que influenciam as AVs, Ciclo Vital e Continuum Dependência / 133

Independência, sendo que a interação destes conceitos produz o quinto conceito principal, a Individualidade da Vida. A pessoa, no centro do modelo, carateriza-se por doze AVs, nomeadamente, manutenção de um ambiente seguro, comunicação, respiração, comer e beber, eliminação, higiene pessoal e vestuário, controlo da temperatura corporal, mobilidade, trabalho e lazer, expressão da sexualidade, sono e morte (Tomey & Alligood, 2004). A forma como cada AV é possível para cada indivíduo é influenciada por vários fatores sendo eles, biológico, psicológico, sociocultural, ambiental e políticoeconómico. O continuum dependência / independência varia ao longo do ciclo vital sendo que se reconhece a existência de períodos em que uma pessoa estará mais próxima da dependência ou da independência. O continuum é, portanto, bidirecional (ibidem). Na

conceptualização

deste

projeto

baseámo-nos

nos

seguintes

pressupostos: o conhecimento, atitudes e comportamento de um indivíduo relacionados com as AVs são influenciados por uma diversidade de fatores; ao longo

ciclo

vital,

cada

indivíduo

encontra-se

num

continuum

dependência/independência; enquanto a independência nas AVs é valorizada, a dependência não deve diminuir a dignidade do indivíduo. Assim, e assumindo que cada pessoa tem um determinado potencial reabilitativo, devemos apoiá-la de modo a que possa desenvolver ao máximo o seu nível de autonomia (ibidem). Apesar de terem decorrido, no momento, 2 grupos distintos de Atividades de Vida Diárias, este trabalho pretende a apresentação apenas do primeiro grupo, que por já estar terminado nos permite apresentar e discutir os seus resultados. Definiu-se que o grupo seria fechado, com um mínimo de cinco e um máximo de oito elementos. Segundo Townsend (2011), os grupos fechados e com um número máximo de oito elementos favorecem a interação e promovem o desenvolvimento de relações ideais entre os seus elementos, uma vez que quanto maior for o grupo, menor será o tempo disponível para cada elemento. O encaminhamento para o grupo foi realizado através da consulta externa de psiquiatria e internamento de psiquiatria, sendo que todos os indivíduos referenciados foram triados em consulta de Enfermagem. A consulta de triagem permitiu apresentar o projeto, trabalhar a recetividade, motivação e expectativas individuais e esclarecer as dúvidas e receios em relação ao grupo. Definiu-se também a aplicação, em consulta de triagem, de dois instrumentos, a Escala das Atividades de Vida Diária (Lawton & Brody, 1969 apud 134

Araújo et al, 2008) que avalia o nível de independência relativamente às atividades instrumentais de vida diária (Araújo et al, 2008) e o Questionário WHOQOL-Bref, que avalia a qualidade de vida. Este é composto por 26 itens e organizado em 4 domínios: Físico, Psicológico, Relações Sociais e Ambiente, incluindo ainda duas questões sobre a Qualidade de Vida geral (Vaz Serra et al, 2006). Estes dois instrumentos contribuiram, não só para avaliar as necessidades de cada elemento do grupo, como também para adequar o planeamento das sessões. Como critérios de inclusão consideraram-se pessoas estáveis do ponto de vista psicopatológico, com limitações múltiplas individuais, sociais, familiares e profissionais e/ou cujo conhecimento, capacidade ou motivação se revelassem insuficientes para a realização das AVD´s. Como critérios de exclusão, pessoas com diagnóstico de Perturbação da Personalidade ou com incapacidade cognitiva e/ou mental para compreender ensinos no âmbito de atividades psicoeducativas. O grupo foi, então, constituído por um total de 6 elementos, um do género feminino com 20 anos e cinco do género masculino com 36, 38, 42 e 49 (2 elementos) anos. Todos os elementos do grupo tinham como diagnóstico Psicose Esquizofrénica, apresentando maioritariamente sintomatologia negativa. Todos os elementos do grupo eram dependentes dos seus familiares de idade avançada, baixa escolaridade, com problemas de saúde e dificuldades económicas.

O grupo decorreu de Janeiro de 2013 a Janeiro de 2014, num total de quinze sessões. Inicialmente tinham-se planeado sessões quinzenais, no entanto, estas passaram a uma frequência mensal devido aos baixos recursos económicos e às dificuldades de alguns elementos do grupo na acessibilidade ao hospital (questões financeiras e de dificuldade nos transportes). O grupo teve como objetivo geral a promoção da autonomia e capacidade funcional dos seus elementos, minimizando as consequências da doença. Como objetivos específicos definiram-se: • Reforçar as competências e capacidades para a realização de AVD´s; • Desenvolver novas competências no âmbito das AVD’s; • Promover a autonomia; • Diminuir o isolamento social; 135

• Facilitar a expressão de sentimentos e emoções; • Reforçar a adesão ao projeto terapêutico; • Fornecer suporte ao doente e à família. As sessões foram dinamizadas por duas enfermeiras, tendo sido utilizada metodologia interativa. Assim, as temáticas foram apresentadas com recurso a atividades dinâmicas e ênfase no treino de capacidades, como se evidência no Quadro 1 – Planeamento de sessões. O número de sessões atribuídas a cada AV foi planeado de acordo com as necessidades identificadas. Uma vez que as AVs respiração, eliminação e morte não se encontravam aparentemente alteradas, optou-se por não as abordar. Quadro 1 - Planeamento de sessões

SESSÃO

TEMA

OBJETIVOS E METODOLOGIA Através de dinâmicas de apresentação facilitou-se o contacto

entre os vários elementos do grupo, bem como a identificação de Apresentação

interesses, expetativas e dificuldades semelhantes. Foram ainda estabelecidos, em grupo, objetivos comuns e individuais a

alcançar. As dinâmicas realizadas focaram a alimentação saudável, III

nomeadamente o conhecimento da Roda dos Alimentos e a importância de hábitos alimentares saudáveis.

AV Comer e Beber

Gestão do dinheiro. Realizado treino de manipulação de dinheiro, discutidas as dificuldades sentidas e elaboradas estratégias de resolução. Através do treino de culinária foram abordados os cuidados de

higiene e segurança do espaço físico e na manipulação dos alimentos, bem como incentivada a autonomia. Tendo como recurso o jogo, foram explorados os conhecimentos

AV Sono

de cada elemento do grupo, esclarecidos alguns mitos existentes e favorecida a obtenção de medidas de higiene do sono adequadas.

VII

Abordada a autoimagem. Focados os cuidados de higiene e o vestuário. Foi dada particular relevância à higiene oral e, sendo esta muito deficitária no grupo em questão, foi realizado treino.

136

AV Higiene Pessoal e Vestuário VIII AV Controlo da Temperatura Corporal Com recurso a jogos de espelho e reflexo, abordado o conceito IX

de autoimagem e sua relação com a autoestima e relações interpessoais. AV Comunicação

AV Expressão da Sexualidade

nível das relações interpessoais. Foram trabalhadas especificidades da interação entre elementos do

mesmo

género

géneros

diferentes.

Discutidas

dificuldades e partilhados sentimentos associados. Treinada comunicação através de role-plays representativos de

situações do quotidiano.

XII

AV Trabalho e

XIII

Lazer

AV Manutenção XIV

Através de técnicas de role-play abordaram-se competências ao

de um Ambiente Seguro

Definidos objetivos individuais de ocupação com posterior pesquisa de respostas na comunidade. Abordada a importância da adesão terapêutica através da avaliação de conhecimentos, esclarecimento de dúvidas e discussão de mitos / preconceitos. Definidas estratégias. Discutidos, de forma breve, aspetos da limpeza e arrumação da casa. A última sessão foi destinada à realização da avaliação de resultados, com a reaplicação da Escala das Atividades de Vida

Avaliação

Diária e do Questionário WHOQOL-Bref. Após a sessão em grupo, a equipa reuniu individualmente com cada elemento e seus familiares para obtenção de feedback.

A Escala das Atividades de Vida Diária e o Questionário de WHOQOL-Bref foram, como referido, aplicados uma primeira vez na consulta de triagem e uma segunda vez na última sessão de grupo. Os resultados obtidos demonstraram melhorias a nível das Atividades de Vida Diária e da Qualidade de Vida em 100% dos indivíduos (Tabela 1 – Apresentação de resultados). 137

Tabela 1 – Apresentação de resultados

Escala das Atividades de Vida Diária Sexo

Primeira

Segunda

Idade

Avaliação

♀ 20a

♂ 36a

♂ 38a

Melhoria de

Questionário de WHOQOL-Bref Melhoria de

Primeira

Segunda

Avaliação

19%

2,7

3,6

18%

14,5%

3,6

12%

14,4%

2,4

2,8

♂ 42a

6,7%

2,8

2,9

♂ 49a

15,5%

2,9

3,2

♂ 49a

12,2%

3,1

3,3

Relativamente às Atividades de Vida Diária, podemos observar melhorias entre 6,7% e 19%, sendo que 1 doente apresentou melhorias até 10%, 3 doentes apresentaram melhorias entre 10 e 15% e 2 doentes apresentaram melhorias superiores a 15%. Relativamente à Qualidade de Vida (Questionário de WHOQOL-Bref) constatámos melhorias entre os 2% e os 18%, sendo que 4 doentes apresentaram melhorias até 10%, 1 doente apresentou melhorias entre 10 e 15% e 1 doente apresentou melhorias superiores a 15%. Destaca-se o facto de os elementos mais jovens apresentarem melhorias mais relevantes quando comparados com os mais velhos. Verificou-se também que o elemento mais jovem (único elemento feminino no

grupo)

apresentou

melhores

resultados

destacando-se

forma

significativa. Quando questionados, quer os elementos do grupo, quer os seus familiares deram feedback positivo, tendo sido salientados os aspetos relacionados com a autonomia. Foram, ainda, referidas melhorias relativamente à adesão ao regime terapêutico, melhorias ao nível do autocuidado e diminuição do isolamento social. Descrito o estabelecimento de relações empáticas entre os elementos do grupo, um maior envolvimento com a família e um maior envolvimento em projetos da comunidade.

138

Como preconizado, o grupo decorreu de Janeiro 2013 a Janeiro 2014 no Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital Beatriz Ângelo, tendo sido inteiramente alcançados os objetivos traçados. Todos os elementos do grupo obtiveram melhorias ao nível das AVD’s e da Qualidade de Vida, como se constata na avaliação dos resultados dos instrumentos aplicados (Escala das Atividades de Vida Diária e Questionário WHOQOL-Bref) e através do feedback obtido pelos próprios e seus familiares. A duração das sessões, bem como o número de sessões realizadas pareceram-nos por isso adequados aos objetivos traçados. O facto de haver um maior espaçamento entre sessões do que inicialmente previsto (sessões mensais em vez de quinzenais) não parece ter influenciado de forma clara os resultados. Houve, no entanto, necessidade de continuar o acompanhamento das pessoas no grupo, de forma a monitorizar as competências desenvolvidas e estimular a sua continuidade. Este acompanhamento tem sido feito mensalmente em consulta de enfermagem. A salientar, ainda, a referência dos familiares, ao longo do decorrer do projeto, a sentimentos de satisfação relativamente ao suporte fornecido pelos técnicos. Constatou-se, igualmente, a necessidade de apoio aos familiares e envolvimento dos mesmos nos projetos individuais, no sentido de potenciar o desenvolvimento de capacidades e competências. Ao longo das sessões muitos foram os familiares que, de forma informal e após as mesmas, colocaram questões pertinentes e mostraram-se disponíveis a participar neste projeto.

Este projeto permitiu-nos verificar que a intervenção em grupo permite a obtenção de bons resultados e a redução de custos. Especificamente quando desenvolvido em contexto de ambulatório os ganhos em saúde são inúmeros, uma vez que se consegue promover o desenvolvimento de competências sem isolar os elementos do grupo do seu ambiente sociofamiliar. É fundamental uma abordagem centrada na pessoa, nas suas necessidades e possibilidades individuais e tendo em vista a sua reabilitação e reintegração social. A literatura científica atual reconhece que ao capacitar as pessoas com doença mental grave, se diminui o número de admissões no serviço de urgência e de reinternamentos, tão frequentes nesta população. 139

Araújo, F., Pais Ribeiro, J., Oliveira, A., Pinto, C. & Martins, T. (2008). Validação da escala de Lawton e Brody numa amostra de idosos não institucionalizados. In: Leal, I., Pais-Ribeiro, J., Silva, I. & Marques, S. Actas do 7º congresso nacional de psicologia da saúde, 217-220. Direcção Geral de Saúde (2007). Reestruturação e Desenvolvimento dos Serviços de Saúde Mental em Portugal. Plano

Acção

2007-2016

[em

linha].

Portal

saúde.

Acedido

Junho

2014,

http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/CC4ABF07-1E93-4181-9E9E3B54D4C6C6A6/0/RELAT%C3%93RIOFINAL_ABRIL2007.pdf Favrod, J. & Maire, A. (2014). Recuperar da esquizofrenia: Guia prático para profissionais. Loures: Lusociência. Organização Mundial de Saúde (2001).Relatório Mundial da Saúde – Saúde mental: nova concepção, nova esperança

[em

linha].

World

Health

Organization

Acedido

Junho

2014,

http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_po.pdf Pfammatter, M., Andres, K., & Brenner, H.D. (2012). Manual de psicoeducação e gestão da doença na esquizofrenia. Porto: Encontrar+se. Tomey, A. & Alligood, M. (2004). Teóricas de enfermagem e a sua obra: Modelos e teorias de enfermagem. (5ªedição). Loures: Lusociência. Townsend, M. C. (2011). Enfermagem em saúde mental e psiquiátrica – Conceitos de cuidado na prática baseada na evidência. (6ª edição). Loures: Lusociência. Vaz Serra, A., Canavarro, M. C., Simões, M. R., Pereira, M., Gameiro, S., Quartilho, M. J. & Paredes, T. (2006). Estudos psicométricos do instrumento de avaliação da qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde (WHOQOL-Bref) para Português de Portugal. Psiquiatria Clínica, 27 (1), 41-49.

140

Enfermeira. Doutora em Enfermagem na Promoção da Saúde. Docente do Centro Universitário Estácio do

Ceará. E-mail: doutoradoufc@gmail.com. Endereço residencial: Av. Jovita Feitosa, 3300 apto 403 A torre Sul, Maraponga, Fortaleza-ce, Brasil. Endereço profissional: Rua Eliseu Uchoa Becco, nº 600 - Bairro Água Fria, CEP: 60810-270, Fortaleza-Ce, Brasil. Fone: 55(85) 3270-6700 40

Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da

Universidade Federal do Ceará-UFC. E-mail: vivi@ufc.br. Endereço residencial: Av. Jovita Feitosa, 3300 apto 403 A torre Sul, Maraponga, Fortaleza-ce, Brasil. Endereço profissional: Rua Alexandre Baraúna, 949 - Rodolfo Teófilo - Fortaleza - CE CEP 60430-160 - Fone: 55 (85) 3366 8029.

Trabalho faz parte de um recorte da tese de doutoramento intitulada: Mulheres vítimas de violência sob proteção do Estado : uma aproximação hermenêutica. Defendida no ano de 2010. Na Universidade Federal do Ceará.

141

Introdução: A violência é um fenômeno dominante na história da humanidade desde tempos remotos. Ao enfatizarmos a violência interpessoal, destacamos a mulher como um das principais vítimas, e a violência conjugal como a modalidade mais praticada. Objetivo: compreender a vivência da mulher relacionada com a violência doméstica e com o abrigamento institucional. Metodologia: estudo descrito, com abordagem qualitativa, pautado nos princípios da hermenêutica filosófica. O cenário da pesquisa foi uma Organização Governamental (casa-abrigo), no município de Fortaleza-CE. Como participantes contamos com 10 mulheres abrigadas no período da coleta de dados, ocorrida nos meses de setembro de 2009 e fevereiro de 2010. Os dados foram produzidos por meio de entrevista semi-estruturada e oficinas temáticas. Resultados: A passagem pela casa-abrigo representa um período de isolamento agravado pelo ócio diário. As abrigadas revelam que gostariam de aproveitar o tempo de abrigamento para fazerem cursos, capacitações, se alfabetizarem, terem momentos de lazer, entre os quais irem à igreja, vivenciarem oportunidades antes inexistentes. Considerações finais: Ao nos aproximarmos da realidade de mulheres vitimadas pela violência conjugal, usuárias da casa-abrigo, evidenciamos a lacuna entre diretrizes, objetivos e ações programáticas da política de abrigamento, e como ela é aplicada na prática das suas abrigadas. Urge uma reflexão coletiva, acerca desse modelo político muitas vezes ineficaz e limitado. Violência contra a mulher; Política; Abrigo.

Inroducion: La violencia es un fenómeno dominante en la historia humana desde la antigüedad. Al enfatizar la violencia interpersonal, se señala la mujer como una de las principales víctimas, y la violencia conyugal como la modalidad más practicada. Objetivo: Comprender la experiencia de la mujere relacionada con la violencia doméstica y el albergue institucional. Metodología: estudio descripivo con enfoque cualitativo, basado en los principios de la hermenéutica filosófica. El ámbito del estudio fue una organización gubernamental (casa albergue), en Fortaleza-CE, Brasil. Como participantes, 142

tuvieron 10 mujeres alojadas en el período de recolección de datos, ocurrida en septiembre de 2009 y febrero de 2010. Los datos fueron recolectados através de entrevistas semiestructuradas y talleres. Resultados: La experiencia por la casa albergue representa un período de aislamiento agravado por el ocio diario. Las mujeres revelaron que les gustarían tomar el tiempo para hacer cursos, formación, leer y escribir, tener tiempo de ocio, como ir a la iglesia, para experimentar las oportunidades no existían antes. Consideraciones finales: Al acercar a la realidad de las mujeres víctimas de violencia conyugal, usuarias de la casa albergue, se observó la brecha entre las directrices, objetivos y acciones programáticas de la política de refúgio, y cómo se aplica en la práctica. Se necesita una reflexión colectiva, sobre este modelo político a menudo ineficaz y limitado. Violencia contra la mujer; Política; Albergues.

Introduction: violence is a dominant phenomenon in human history since ancient times. When emphasizing interpersonal violence we give special reference to women as one of the main victims and domestic violence as the most practiced. Objective: to understand the experience of women related to domestic violence and the institutional refuge. Methods: descriptive study with qualitative approach based on the principles of

philosophical

hermeneutics.

The

study

scenario

was

Governmental

Organization (shelter home), in Fortaleza-CE, Brazil. We had 10 women as participants sheltered during the data collection period, carried out in September 2009 and February 2010. Data were collected through semi-structured interviews and workshops. Results: the passage through the shelter-home represents a period of isolation worsened by the daily idleness. The sheltered revealed that would like to take this time to do courses, training, become literate, have leisure time, including going to church, experiencing opportunities that did not exist before. Conclusion: as we approach the reality of women victimized by domestic violence, users of shelter home, we verified a gap between guidelines, objectives and programmatic actions of the sheltering policy, and how it is applied in practice

143

to their sheltering. We need a collective reflection on this political model often ineffective and limited. Violence against women; Politics; Refuge.

A violência não compõe a natureza humana, é um fenômeno de complexidade biopsicossocial, cujo espaço de desenvolvimento é a vida em sociedade. Dessa forma, passa a ser um comportamento aprendido e internalizado culturalmente1.

Nessa

perspectiva,

devemos

estar

atentos

para

não

naturalizarmos a violência, justificando-a como fator inerente ao ser humano. Segundo definido pela Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher, ratificada pelo Brasil em 1995, a violência contra a mulher é definida como qualquer ato ou conduta baseada no gênero, que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto na esfera pública como na esfera privada.2 Segundo estudo realizado pela Fundação Perseu Abramo no ano de 2006 com 2.502 mulheres de 187 municípios brasileiro, uma em cada cinco brasileiras, declararam já ter sofrido algum tipo de violência por parte de algum homem. Com base nos dados, estima-se que por ano 2,1 milhões de mulheres já foram espancadas no país; 175 mil por mês, 243 por hora, quatro em um minuto e uma a cada quinze segundos.3 De acordo com relatório da Organização Mundial da Saúde, a violência é classificada como autoinflingida, coletiva e interpessoal. No que se refere à violência interpessoal, é composta de duas categorias - familiar e conjugal ocorrentes entre membros da família ou cônjuges, tendo seu espaço no lar4 Ao enfatizarmos a violência interpessoal, destacamos a mulher como um dos

principais

componentes

familiares

atingidos.

Considerada

grande

vulnerabilidade para a violência conjugal, seja pela relação de afetividade entre vítima e agressor, pelos danos que pode causar à saúde das vítimas, pelo foro íntimo. Porquanto acontece na privacidade do lar, o que possibilita a existência de um “muro” de silêncio mantido por todos os envolvidos, favorecendo a manutenção do ciclo da violência. Conforme sabemos, o fenômeno da violência praticada contra a mulher se entrecruza com gênero, subjetividade, assimetria social, dimensões culturais, 144

entre outros elementos da sociedade. Na nossa percepção, o fenômeno da violência soma elementos complexos, distantes de uma resposta pronta, solução pontual e entendimento meramente objetivo. Os estudos inerentes ao tema da violência conjugal são, em geral, originados de dissertações e teses, cujo foco é quase sempre biológico, ou seja, o cuidar das marcas físicas; estatísticas sobre mulheres agredidas; perfil da vítima e

causas

desta

violência.

Tal

afirmativa

foi

observada

durante

nossa

aprofundamento literário no que concerne à estudos acerca da violência.5 Dessa forma, este estudo reverte-se de importância ao abordar e enfatizar que o fenômeno da violência contra a mulher deve ser analisado, também, na ótica qualitativa, representado pelo sofrimento das suas vítimas, pelos transtornos mentais desencadeados e pelos sonhos desfeitos. Diante do exposto, o estudo objetivou: compreender a vivência da mulher relacionada com a violência doméstica e com o abrigamento institucional.

Natureza da pesquisa: Compreender o fenômeno da violência e o contexto das suas vítimas, notadamente exige a busca de um tipo de abordagem capaz de valorizar os discursos e seus conteúdos subjetivos. Deste modo, optamos pela pesquisa qualitativa. Os métodos qualitativos têm como objeto as significações ou sentidos do comportamento, das práticas e das instituições realizadas ou criadas pelos seres humanos. Portanto, entre as vertentes da pesquisa qualitativa optamos pela hermenêutica por enquadrar-se de forma mais adequada à proposta principal do nosso estudo.6 Cenário da pesquisa: O cenário eleito para o estudo foi uma casa-abrigo localizada no município de Fortaleza – CE que assisti à mulheres vítimas de violência conjugal, ameaçadas de morte por seus esposos/companheiros. Seu objetivo é garantir a integridade física e/ou psicológica de mulheres em risco de morte e dos seus filhos menores de idade, favorecendo sua condição de cidadã, mediante subsídios para retornarem à sociedade com melhores condições biopsicossociais.

145

Sujeitos da pesquisa: Nosso estudo contou com a participação de dez mulheres, todas abrigadas durante o período de realização do estudo, as quais atenderam aos seguintes critérios: mulheres vítimas de violência conjugal; maiores de 18 anos, considerando o fato de que algumas abrigadas são menores de idade; sob tutela do Estado; não apresentar confusão mental que comprometesse as respostas relacionadas à pesquisa. Procedimentos para produção de dados de pesquisa: A produção dos dados se deu por meio da utilização de entrevista semiestruturada e oficinas temáticas. Após o aceite em participar da pesquisa, foram esclarecidos alguns pontos fundamentais, como objetivos da pesquisa, anonimato da informante e possibilidade de desistir do estudo. Como exigido, o termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelas informantes e após a solicitação da permissão para a gravação da pesquisa. As entrevistas e oficinas foram realizadas nos meses de setembro de 2009 e fevereiro de 2010, de forma individual, gravadas e transcritas na íntegra. Análise dos dados: A partir dos dados produzidos e da fundamentação teórica, a discussão se deu por meio dos princípios da hermenêutica filosófica que obedecem as seguintes etapas: Ordenação dos dados, esse momento inclui, também, a transcrição das entrevistas gravadas e a releitura do material e organização dos relatos, com vistas a uma classificação inicial; classificação dos dados – leitura do material coletado para a constituição do “corpus”; análise final – as etapas anteriores permitiram uma reflexão sobre o material empírico, o que é ponto de partida e de chegada da análise.7 Aspectos éticos na pesquisa com seres humanos A ética esteve presente em todo o processo da pesquisa em observância aos preceitos éticos. Portanto, no intuito de manter-lhes o anonimato atribuímos nomes fictícios. Salientamos que nos orientamos pelas determinações do Conselho Nacional de Saúde através das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo seres humanos, estabelecidas com base na Resolução 196/96. Também como exigido, encaminhamos o projeto de pesquisa ao Comitê de Ética da Universidade Federal do Ceará para apreciação, o qual foi aprovado sob o parecer nº 124/09 datada de setembro de 2010.

146

Ao abordarmos a temática violência, nos deparamos com um fenômeno de magnitude e complexidade ímpar, no referente tanto à formulação de conceitos, como ao contexto e atores sociais envolvidos. Tais nuanças não findam em mensuração, e quantificação. Dessa forma após análise pautada nos princípios da hermenêutica emergiram a seguinte categoria e subcategorias:

1- Categoria: O ser abrigado Evidenciamos, inicialmente, a necessidade de liberdade por parte das abrigadas. Sabemos da importância dessas mulheres estarem sob proteção especial, pois o requesito segurança é fundamental. Contudo, o sistema judiciário brasileiro ainda não está preparado para evitar outro tipo de violência: a retirada da vítima do seu lar, dos seus entes queridos e do se trabalho. Defendemos ações jurídicas semelhantes às adotadas por países europeus como a Espanha, em que o agressor é retirado do lar, e monitorado para evitar aproximação com a vítima. Contudo, a realidade brasileira retira as vítimas dos seus lares e as priva da liberdade. As entrevistadas trazem à tona os sentimentos gerados por essa privação. As expressões revelaram sensações tristeza e isolamento, observados na subcategoria seguinte: 1.1 Sub-categoria: Liberdade desejada O termo liberdade faz parte do contexto da abrigada de forma transversal, apesar de se saberem seguras no abrigo, a vontade de se sentirem livres foi expressa em forma de desenho, cores e por palavras. Mencionar a palavra liberdade nos evoca seu significado. Segundo o dicionário de filosofia, o ato de ser livre é complexo o suficiente a ponto de ter sua definição explanada em seis páginas. Tentaremos, então, apresentar uma breve síntese do que seria a liberdade na semântica filosófica e na subjetividade das informantes.

147

Assim as mulheres se expressaram: [...] Essa imagem de uma mulher dentro de um copo, querendo ir embora sem poder. A situação não deixa. Também não adianta dizer que aqui é uma prisão porque não é, só em certos pontos. Coloquei até a foto do presidente Lula no embalo, pois ele está com cara de preocupado, assim como eu[...] (Dadá). [...] A doutora que trabalha aqui me perguntou se eu estou gostando, aí eu disse: minha filha, gostar eu não gosto muito, mas, tem que tolerar Nem os pássaros querem ficar presos, imagine os humanos. É muito ruim. Coloquei uma foto dessa mulher de bicicleta com o namorado, imagine se quero namorado. Que nada, vou dizer que é um filho. Eu lá quero mais conversa com namorado[...] (Adelaide). [...] Eu gosto daqui, afinal minha vida era um inferno. Sinto paz, durmo tranquila, pois em casa não podia. Mas é triste aqui nos fins de semana. Durante a semana a gente vê ao menos o movimento delas(funcionárias) passando, trabalhando, e tem novela para gente assistir, sessão da tarde, essas coisas para quem gosta. No fim de semana não tem nada. Dia de domingo é horrível não tem nada que preste na televisão [...] (Maria Bonita).

O termo liberdade tem três significados fundamentais, que correspondem a concepções sobrepostas ao longo da história: liberdade como autodeterminação ou autocausalidade, apreendida em face da ausência da condição de limites; liberdade como necessidade, baseada no mesmo conceito da precedente, atribuindo à totalidade da qual o homem faz parte; e, por último, liberdade como possibilidade de escolha; nesse caso, a liberdade é limitada e 12

condicionada, isto é, finita.

Rotineiramente, as casas-abrigo assumem grande parte das características de uma instituição total, incluindo-se a cessação ou limitação da liberdade de ir e vir. A instituição total pode ser definida como um local de residência e trabalho, onde um grande número de indivíduos em situação semelhante, separados da sociedade por considerável

período

tempo,

levam

uma

vida

fechada

formalmente administrada.

Nessa ótica de instituição total, as mulheres ficam confinadas, podendo sair, somente, em situações especiais, tais como audiências 148

jurídicas ou consultas em serviços de saúde.13 Essa ação de proibição provoca uma ruptura inicial profunda dos papéis anteriores e uma avaliação da perda de papéis. A nosso ver, essa perda intensifica o desejo de sentir-se livre e deixar de lado as normas impostas, para usufruir o direito de escolher o horário para dormir, se alimentar, entre outras coisas. Como observamos, o isolamento e a espera pelo grande momento em que estarão novamente no convívio de familiares, amigos e vizinhos tem um agravante: o ócio, que representa a subcategoria seguinte: 1.2 Sub-categoria: Vivendo no ócio Na opinião unânime das abrigadas, estar na casa-abrigo, vivendo no ócio, torna a espera ainda mais longa e penosa. Como afirmaram: durante a manhã, elas fazem as atividades domésticas da instituição e à tarde, veem TV, dormem ou ficam com os filhos. Relatam que gostariam de passear, participarem de cursos ou outras atividades que fossem estimulantes e ocupassem o tempo de ócio, tais como cuidar de uma horta, estudar, entre outras coisas. Consoante, ressaltamos, que nos fins-de-semana as condições são ainda piores, com a ausência dos profissionais que trabalham na instituição somente em dias úteis. Nessa perspectiva só restam os serviços domésticos e a televisão como forma de ocuparem o tempo. Tal fato nos remete à reflexão acerca do papel de dispositivos desse tipo no apoio às mulheres vítimas de violência doméstica, conforme previsto em documentos oficiais. De acordo com a Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres, Portaria 003, de 24 de março de 2005, o dispositivo casa-abrigo será utilizado, somente, quando todos os outros recursos falharem, pois a mulher goza do direito de permanência em seu local de convivência social, sua residência, garantindo a preservação dos vínculos afetivos, sendo encaminhada ao abrigo em última instância.14 A condição de abrigada é expressa pelas mulheres de formas diversas: 149

[...] Pois eu me preocupo muito com o meu futuro, o que será de mim? Ficar sem fazer nada é ruim, destroi a mente da gente.[...] (Dadá) [...] Eu queria que aqui tivesse curso de cozinha, costura, também queria passear, ir à praia, já pensou se deixassem a gente passear? [risos). Queria comer em restaurante. Nunca comi em um[...] (Adelaide). [...] Ficar sem fazer nada só piora. Pela manha a gente arruma a casa, e à tarde a gente dorme, depois conversa, assiste televisão é isso[...] (Dulce). [...] Sei que aqui não tem isso, mas eu queria aprender a ler e escrever, seria bom? Na igreja que eu frequento, tem aula para adulto, mas ele nunca deixou eu ir[...]( Naninha)

Como consta na portaria que regulamenta a casa-abrigo, seus objetivos preveem: promover atendimento integral e interdisciplinar às mulheres e seus filhos de menor idade, em especial nas áreas psicológica, social e jurídica; promover condições objetivas de inserção social da mulher, conjugando às ações da casa-abrigo programas

saúde,

emprego

renda,

moradia,

creches,

profissionalização, entre outros, fortalecendo a rede de atendimento; prover suporte informativo e acesso a serviços, instruindo as mulheres para reconhecerem seus direitos como cidadãs e os meios para efetivá-los; proporcionar ambiente e atividades favoráveis para que as mulheres possam exercitar sua autonomia e recuperar sua autoestima.14 Entre as ações programadas, deveria acontecer nas casasabrigo destacamos o preconizado pela Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres: educação e promoção da saúde física e mental das abrigadas e filhas (os) menores, sem violência, incluindo atividades pedagógicas, esportivas, lúdicas e de lazer; promoção e inserção profissional, mediante articulação com rede de parceiros da área social

e de

atividades

internas

voltadas para a

capacitação

profissional, a fim de preparar as mulheres para a inclusão no mercado de trabalho; acesso à justiça entre outros.15 150

No quotidiano da instituição, é visível o contraste entre o previsto em diretrizes da casa-abrigo e os relatos das abrigadas e as observações feitas durante o processo de pesquisa. Teoricamente, o regimento interno da instituição sinaliza para empoderamento e autonomia das abrigadas. Isto, porém, é percebido na prática, sobretudo nos relatos das abrigadas, ao enfatizarem o ócio improdutivo, a falta de liberdade e de estratégias que poderiam favorecer-lhes a reinserção social16 Segundo a lógica de objetivos da casa-abrigo. A ação prioritária é garantir a integridade física e psicológica de mulheres em risco de vida e dos seus filhos de menor idade, crianças e/ou adolescentes, favorecendo o exercício da sua condição cidadã, resgate e fortalecimento da sua autoestima, e possibilitando-lhes se tornarem protagonistas dos seus próprios direitos.17 Para garantir a concretização de tais promessas, o Estado necessita ir além das ações de proteção física. É preciso proporcionar assistência de forma integral e contemplar a complexidade da problemática da violência contra a mulher. Com base no apreendido com o estudo, questionamos se essa forma de proteção oferecida pelo Estado e relatada pelas mulheres, não seria uma forma de violência institucional, visto que as ações desenvolvidas na casa-abrigo, não transpõem os limites da proteção física e da assistência jurídica.

A casa-abrigo, suas diretrizes e objetivos tem papel fundamental não somente no apoio imediato após a vítima romper uma relação conjugal violenta, todavia, na estruturação da rede de apoio e na reinserção social das abrigadas, destacando sua potencialidades e fortalecendo suas fragilidades. Atentado ao fato de que assim como o fenômeno, suas conseqüências tem uma magnitude determinante da vida de suas vítimas. No entanto, o discurso das usuárias desse dispositivo do Estado nem sempre confirma a efetividade de tais preceitos.

151

Ao investigarmos sobre a vivência das abrigadas, as mulheres, em palavras, cores e formas construídas em um espaço proporcionado pelas oficinas autoexpressivas, revelaram que se sentem privadas da própria liberdade, isoladas e com grandes dificuldades de adaptação, em decorrência, sobretudo, do isolamento social, do ócio e dos conflitos internos. Estes sentimentos foram apreendidos por nós como um paradoxo, porquanto, a vítima é retirada do lar e do convívio de familiares, enquanto o agressor permanece livre até a liberação das medidas protetivas. A sensação de confinamento é agravada pelo completo ócio relatado pelas entrevistadas. Expressaram a expectativa de a casa-abrigo lhes propiciar a construção de um novo futuro, mediante a realização de cursos de capacitação, proporcionando um novo recomeço, principalmente considerando o perfil dessas mulheres: jovens, em idade produtiva, com baixa escolaridade, oriundas de áreas periféricas de Fortaleza ou de pequenas cidades do interior do Ceará, em sua maioria donas de casa ou domésticas, sem possuir experiência em outro tipo de atividade laboral. Ao analisarmos a organização da casa-abrigo, quanto à constituição do seu quadro funcional e o tipo de demanda atendida, merece destaque a inexistência de alguns profissionais, tais como o psicólogo, uma vez que são muitas as queixas e sequelas emocionais oriundas da vivência de violência das mulheres abrigadas. Ademais, seus filhos, consideradas vítimas secundárias necessitam de cuidados especiais. Os discursos das mulheres, associados às nossas observações, revelam que o período de abrigamento e as ações da casa-abrigo não atendem ao preconizado pela política pública para este dispositivo de atenção e apoio à mulher. Tal política promete

uma

assistência

integral

multidisciplinar,

pautada

lazer,

profissionalização, pedagogia, promoção da saúde e reinserção social das abrigadas. Como observamos, não são realizadas outras ações previstas, relacionadas, particularmente ao apoio emocional das mulheres e seus filhos e ao processo de reinserção social. Esperamos que nossa pesquisa contribua para mudar a realidade observada e que suscite uma reflexão acerca do nosso panorama político e a exequibilidade das políticas brasileiras. Em face da gravidade inerente ao fenômeno da violência contra a mulher, esperamos contribuir para a apreensão e reflexão desta realidade. 152

Blaya, A. M. G. (2010). A violência na sociedade contemporânea. Porto Alegre: EDIPUCRS. Brasil, Secretaria Nacional de Enfrentamento à Violência contra as Mulheres. Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres. (2011). Plano Nacional de Políticas para as Mulheres. Brasília: DF. Diniz, C.S.G; Silveira, L.P. (2006). Vinte e cinco anos de respostas brasileiras em violência contra as mulheres no Brasil: alcances e limites. São Paulo: Coletivo Feminista e Sexualidade e Saúde. Silva, L.M.P. (2011). Revista Brasileira de Enfermagem: Atuação da enfermagem frente à violência sexual contra crianças e adolescentes. Brasilia: set-out; 64(5): 919-24. Organização Mundial da Saúde. (2010) Diretrizes para os cuidados médicos legais com mulheres vítimas de violência. Genebra. Turato, E.R. (2003) Tratado da metodologia da pesquisa clinico-qualitativa: discussão comparada e aplicação nas áreas da saúde e humanas. Petrópolis: Vozes. Minayo, M.C.S. (2011).O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: HUCITEC. Deslandes, S.F. (2009). Caderno de Saúde Pública: Caracterização dos casos de violência doméstica contra mulheres atendidas em dois hospitais públicos do Rio de Janeiro; 16 (1): 129-137. Adeodato, V.G. (2009). Revista de Saúde Pública: Qualidade de vida e depressão em mulheres vítimas de seus parceiros. São Paulo; 39 (1) 108-113. Abbagnano, N. (2007). Dicionário de filosofia. São Paulo, SP: Martins Fontes. Goffman,E. (2007). Manicônios, prisões e conventos. São Paulo: Perspectiva. Brasil. (2011). Programa de prevenção, assistência e combate à violência contra a mulher: diálogos sobre violência doméstica e de gênero -construindo políticas públicas. Brasília, DF. 16-World Economic Forum. (2005) Comitted to improving the state of the world. Genebra. Pinheiro, M.M.J. (2006). As casas-abrigo: política pública de proteção à mulher vítima de violência doméstica.Fortaleza: UECE.

153

Mestre, Especialista em Enfermagem de Saúde Comunitária, Professora Assistente do 2º Triénio da Escola

Superior de Enfermagem Egas Moniz, Doutoranda em Enfermagem, no Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, Lisboa, Portugal. E-mail: psarreira@egasmoniz.edu.pt. 42

Mestre, Especialista em Saúde Mental e Psiquiátrica, Professora Adjunta Escola Superior de Enfermagem Egas

Moniz, Doutoranda em Enfermagem, no Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, Lisboa, Portugal. E-mail: aidasimoes@gmail.com; asimoes@egasmoniz.edu.pt.

154

Nas últimas décadas tem-se verificado um aumento de investigações com utilização de pesquisas qualitativas, nomeadamente nas áreas da Ciências Sociais e Humanas. A pesquisa qualitativa é uma categoria abrangente que engloba muitos tipos de estudos. Pretende-se com esta pesquisa descrever o que é um grupo focal, reconhecendo critérios para sua constituição e as etapas da condução do grupo. Destacam-se as posições do moderador e do observador no grupo e a importância de se garantir uma discussão participativa acerca de determinado tema. Assume-se, em concordância com a bibliografia consultada, que o grupo focal é essencialmente uma técnica de recolha de dados. Contudo, é destacada a necessidade de se orientar por pressupostos teóricos e metodológicos que sustentem sua utilização. Inicialmente foram encontrados 10 artigos. Dessas pesquisas, 06 incluíamse nos critérios estabelecidos. Com base nas pesquisas analisadas, verificou-se que a aplicação crescente desta técnica e o facto de ainda ser pouco explorada na literatura científica reforça o interesse em analisá-la como alternativa às técnicas de colheita de dados mais tradicionais. Pesquisa qualitativa, Grupos Focais, Metodologia de pesquisa

En las últimas décadas se ha producido un aumento de la investigación con la investigación cualitativa, particularmente en las áreas de Ciencias Sociales y Humanidades. La investigación cualitativa es una categoría amplia que abarca muchos tipos de estudios. El objetivo de esta investigación es describir lo que un grupo de enfoque, los criterios para el reconocimiento de su constitución y de los pasos de la realización del grupo. Cabe destacar las posiciones del moderador y el observador en el grupo y la importancia de garantizar un debate participativo sobre un tema específico. Se supone, de acuerdo con la bibliografía que el grupo focal es esencialmente una técnica para la recogida de datos. Sin embargo, se puso de

155

relieve la necesidad de guiarse por los supuestos teóricos y metodológicos que sustentan su uso. Inicialmente se encontraron 10 artículos. Estas encuestas, 06 nosotros se incluyeron criterios establecidos. Basado en los estudios analizados, se encontró que el aumento del uso de esta técnica y el hecho de todavía poco explorado en la literatura refuerza el interés en el análisis como una alternativa a las técnicas de recolección de datos más tradicionales. Investigación cualitativa, Grupos de Enfoque, Metodología de la Investigación.

In recent decades there has been an increase in research using qualitative research, particularly in the areas of Social Sciences and Humanities. Qualitative research is a broad category that encompasses many types of studies. The aim of this research is to describe what a focus group, criteria for recognizing its constitution and the steps of conducting the group. Noteworthy are the positions of the moderator and the observer in the group and the importance of ensuring a participatory discussion about a specific topic. It is assumed, in accordance with the bibliography which the focal group is essentially a technique for data collection. However, it highlighted the need to be guided by theoretical and methodological assumptions that underpin their use. Initially 10 items were found. These surveys, 06 were included us established criteria. Based on the studies analyzed, it was found that the increasing use of this technique and the fact still little explored in the literature strengthens the interest in analyzing it as an alternative to harvesting techniques of more traditional data. Qualitative Research, Focus Groups, Research Methodology.

Os termos utilizados para descrever estudos qualitativos, depende muitas vezes da nossa área de intervenção ou pelos “livros” pelos quais nos orientamos. No entanto percebemos que muitas vezes termos distintos têm significados semelhantes.

156

Atualmente,

pesquisa

qualitativa,

especialmente

procedimento

conhecido como entrevista de grupo de profundidade, grupo de foco ou Focus Group, é uma das técnicas de pesquisa mais amplamente utilizadas e válidas, bem como uma alternativa interessante para o desenvolvimento deste tipo de estudos. Segundo Brantlinger, Klingner e Richardson (2005), Gutiérrez (2011), Bordini e Sperb (2011), entre as técnicas mais utilizadas nas pesquisas qualitativas destacam-se, as entrevistas não direcionadas, as entrevistas semiestruturadas, as técnicas projetivas e os grupos focais ou entrevistas de grupo focal, que constituem uma técnica adaptável à pesquisa exploratória, fenomenológica ou clínica, podendo ser usada sozinha ou com outras técnicas qualitativas ou quantitativas

para

aprofundar

conhecimento

das

necessidades

dos

utentes/clientes. Sabendo que a pesquisa qualitativa fornece-nos mais a natureza ou a estrutura das atitudes ou motivações que a sua frequência ou distribuição, o seu principal objetivo é explorar a profundidade dos sentimentos e crenças, e aprender como estes podem influenciar os comportamentos dos indivíduos. Deste modo o grupo focal é uma técnica que tem sido internacionalmente usado para a estruturação de ações em saúde pública e em que exista o envolvimento de pessoas. Relativamente simples e rápido, o grupo focal parece responder satisfatoriamente à nova tendência de educação para a saúde, que se tem transferido da perspetiva do indivíduo para o do grupo social e voltado para a educação numa perspetiva cultural dos seus possíveis beneficiários (Mckinlay, 2002 e Suter, 2004). Poderá ser utilizada a nomenclatura de entrevista de grupo focal ou se preferir a forma simplificada, grupo focal ou Focus Group. Neste artigo, esses dois termos são utilizados como sinónimos.

A pesquisa qualitativa envolve a obtenção de dados descritivos, obtidos no contato direto do pesquisador com a situação estudada, enfatiza mais o processo do que o produto (Ludke e Meda, 2004). Deste modo, trata-se de um estudo qualitativo de revisão na literatura. Em termos de abordagem metodológica integrámos na nossa revisão os estudos com paradigma qualitativo e misto. 157

Os critérios de inclusão foram as publicações, apenas incluímos artigos apresentados em texto integral (Full text) com sistema de peer review, a partir da década de 2000 até o ano de 2012, que abordassem o tema proposto.

Este método de pesquisa tem sido muito utilizado para dar referencial a uma investigação de um produto ou serviço nos mais variados campos, com base na perceção e observação das pessoas do estudo, de modo a gerar informações e levantar hipóteses. Os grupos focais podem ser usados segundo (Brantlinger, 2005) como fonte principal ou suplementar de dados, tanto para subsidiar programas de intervenção, como para elaborar instrumentos de pesquisa experimental e quantitativa, bem como fonte complementar de dados, ao serem associados às técnicas de entrevistas em profundidade e de observação participante. Segundo Suter (2004), os grupos de foco são geralmente utilizados para a definição de problemas apresentando uma boa precisão. Podem também gerar orientações alternativas de ação e ajudar na elaboração da abordagem de problemas. Através dos grupos podemos obter informações relevantes para estruturar questionários. Além disso, os grupos fornecem contributo para o levantamento de hipóteses que poderão ser testadas quantitativamente e para a interpretação de resultados quantitativos obtidos previamente. Pode ser utilizada numa abordagem meta científica mais ampla, ou seja, a da compreensão e da hermenêutica, em que se procura aproximar o investigador do contexto psicológico, social e cultural dos participantes, visando interpretar melhor as suas ações. O objetivo final dos grupos focais, principalmente os autoreferentes,

reside

emancipação

ser

alcançada

através

consciencialização dos participantes da pesquisa, capacitando-os a efetuar mudanças no plano social. No entanto o grupo focal não é, em geral, considerado adequado para estudar a frequência com que determinados comportamentos ou opiniões ocorrem. Os grupos focais servem a dois propósitos, primeiro, criar condições para que os participantes da pesquisa possam exercer um papel mais ativo nos processos de produção do conhecimento e, ao mesmo tempo, oferecer oportunidade de consciencialização da sua situação atual, dando-lhes maior poder de transformação (Brantlinger, et al. 2005; Gutiérrez, 2011).

158

Não está no entanto recomendado para, entre outros, fornecer informação sobre assuntos constrangedores aos participantes, quando o pesquisador não tem o controlo sobre o assunto, para conseguir projeções estatísticas, para conseguir resultados rapidamente e por fim não confere garantia de confiabilidade da informação conseguida. Esta metodologia de modo a adequar-se aos objetivos e população assume várias formas ou variações. Deste modo existe, o Focus Group bidirecional, ou seja um grupo observa o outro e discute as interações observadas e conclusões. O Focus Group com dois moderadores, em que um moderador assegura que a discussão ocorra organizadamente, e o outro certifica-se que todos os tópicos foram trabalhados. O Focus Group com moderadores em duelos, em que estes tomam lados opostos nos debates. O Focus Group moderados pelos próprios participantes, em que um ou mais elementos do grupo moderam temporariamente o grupo. O Focus Group com participação do cliente/utente, ou seja um ou mais clientes/utentes participam da discussão. O Mini Focus Group, constituído por grupos de 4 ou 5 membros. O Focus Group em teleconferência, em que é usado o telefone como forma de conseguir a informação, e por último existe o On-line Focus Group, em que são usados meios da informática, de modo a conseguir os dados. (Gutiérrez, 2011; Bordini e Sperb, 2011). Como caraterísticas essenciais, o grupo focal basicamente pode ser considerado uma espécie de entrevista de grupo, embora não no sentido de ser um processo onde se alternam perguntas do pesquisador e resposta dos participantes. Trata-se de um tipo especial de grupo, em que tem que existir uma homogeneidade dos participantes em relação à pesquisa em termos do seu propósito, tamanho, composição, dinâmica. Uma das principais caraterísticas da entrevista focal está na amostra, ou seja na exposição em que os entrevistados são colocados relativamente a situações concretas. O objetivo da entrevista é conhecido e foi previamente analisado pelo entrevistador. O participante terá que ter experiência sobre o tema, que poderá ser conseguida através da exposição direta e intencional com o objeto de estudo, nomeadamente através da visualização de um filme, de um programa de rádio, da leitura de um panfleto, de um anúncio ou de um artigo de uma revista ou jornal. Resumindo a entrevista foca-se numa experiência do entrevistado, ou

159

seja este terá que ter sido colocado perante uma exposição a uma situação que se pretende estudar (ODCIO, 2006). A aplicação do método decorre sobre a forma de reunião em que o foco é a interação das pessoas em relação ao grupo e o objeto de pesquisa, que podem ser estimulados por questões, comportamentos, registos escritos e imagens diversas. Os dados produzidos com a utilização dessa técnica serão transcritos, acrescidos de anotações e reflexões do moderador ou observadores. A essência do grupo focal consiste justamente na interação entre os seus participantes, a partir de tópicos que são fornecidos pelo pesquisador, que vai ser o moderador do grupo (Turney, 2005). Uma vez conduzido, o material obtido vai ser a transcrição de uma discussão em grupo, focada num tópico específico, daí advém o nome grupo focal. De acordo com (Brantlinger et al., 2005) o grupo de foco em profundidade ou o grupo focal reúne entre oito e dez pessoas na presença de um moderador treinado que modera a discussão, e que não tenham ligação familiar entre si. Estes participantes são selecionados porque apresentam certas características em comum que estão associadas ao tópico que está a ser pesquisado através do grupo focal. A duração média é de uma hora e meia, esse período é necessário para se estabelecer uma relação com os participantes e explorar, em profundidade, as suas crenças, as sensações, as ideias, as atitudes e as perceções sobre os tópicos de interesse (Graham, 2009). A colheita de dados através de grupo focal tem como uma de suas maiores riquezas basear-se na tendência humana de formar opiniões e atitudes na interação com outros indivíduos (Kruger, 2008). Contrasta, nesse sentido, com dados conseguidos através de questionários fechados ou entrevistas individuais, onde o indivíduo é convocado a emitir opiniões sobre assuntos que talvez ele nunca tenha pensado ou experienciado. As pessoas em geral precisam ouvir as opiniões dos outros antes de formar as suas próprias, e constantemente mudam de posição ou fundamentam melhor sua posição inicial, quando expostas a discussões de grupo (Turney, 2005; Kruger, 2008). É exatamente este processo que o grupo focal tenta captar. Existe um moderador, que ajuda o grupo a interagir dentro dos seus moldes do tópico de pesquisa. No entanto mediar grupos com mestria requer treino, 160

atenção aos detalhes, e o reconhecimento de que os resultados podem não ser o previsto. Cabe ao pesquisador ou moderador do grupo criar um ambiente favorável de modo a que as diferentes perceções e pontos de vista emerjam, sem que haja nenhuma pressão. Deve no entanto ser assegurado alguns requisitos, de modo a garantir a fiabilidade dos dados recolhidos. Nomeadamente, primeiro os participantes não devem idealmente pertencerem ao mesmo círculo de amizade ou de trabalho. Isto pretende evitar que a livre expressão de ideias no grupo seja prejudicada pelo medo do impacto (real ou imaginário) que essas opiniões vão ter posteriormente (Turney, 2005). Pretende-se deste modo, que a troca de experiencias seja feita de modo espontâneo, genuíno, franco e profundo relativamente à troca de experiências ocorridas. Embora essa característica do grupo focal seja altamente desejável, nem sempre é possível, como é o caso, por exemplo, da utilização de grupos focais para a recolha de dados em comunidades pequenas (WHO, 2002). Segundo, um grupo focal deve ser homogéneo em termos de características demográficas, socioeconómicas bem como quanto ao assunto em foco, visando garantir um clima confortável para a troca de experiências e impressões de carácter muitas das vezes pessoais, pois muitas dessas características podem interferir radicalmente na perceção do assunto em foco. A similaridade dos membros do grupo evita interações e conflitos a propósito de questões secundárias.

Deste

modo,

participantes

devem

ser

cuidadosamente

selecionados a fim de preencher as especificações. É importante realçar, no entanto, que a procura de homogeneidade em algumas características pessoais não deve implicar na procura de homogeneidade na perceção do problema. Se assim fosse, o grupo focal perderia sua riqueza fundamental, que é o contraste das diferentes perspetivas entre pessoas semelhantes. Para Turney (2005) os participantes devem ser selecionados de modo a que o grupo não esteja sempre em incontornáveis discussões frontais ou na recusa sistemática de emissão de opiniões. Um estudo que utilize grupo focal, a discussão é conduzido várias vezes, com diferentes grupos, visando identificar as tendências e padrões na perceção do que se definiu como foco do estudo (Turney, 2005; WHO, 2002; Kruger, 2008). Estes dados conseguidos, serão transformados em informações. A análise

161

sistemática e cuidadosa das discussões vai fornecer pistas e "insights" sobre a perceção de um produto, serviço ou plano.

De modo a facilitar o desenho do estudo será importante e fundamental ter em consideração o desenvolvimento de algumas etapas. Nomeadamente, segundo Malhotra (2001) e Cohen, Manion; Morrison (2011)., na primeira etapa terão que os objetivos determinados estejam de acordo com o projeto, bem como a definição do problema a estudar. Segundo, a especificidade dos objetivos de acordo com a pesquisa qualitativa. Terceiro definir quais os subjetivos e as perguntas a que o grupo focal terá que responder. Quarto selecionar o grupo com o perfil adequado ao objetivo. Quinto, a elaboração de esquema para o moderador. Sexto, realização das entrevistas aos grupos focais. Sétimo, visualização e análise dos resultados gravados e por ultimo e oitavo, o resumo dos resultados encontrados e planeamento de uma pesquisa ou de ação decorrente. De modo a adequar o método a utilizar será importante ter em consideração as vantagens e desvantagens deste tipo de método de pesquisa de resultados. Deste modo, segundo Cotrim (2006) e Liamputtong (2011)., referem que as principais vantagens do Focus Group em relação aos demais métodos de pesquisa são, em primeiro, o sinergismo, ou seja as pessoas em conjunto produzem mais informações, perceções e ideias. Segundo, a interação entre os elementos que enriquece os resultados. Ou seja, o efeito bola de neve, os comentários de uma pessoa provoca uma reação em cadeia dos outros participantes. Terceiro, a estimulação, ou seja a expressão de ideias e sentimentos aumenta à medida que aumenta o entusiasmo do grupo sobre a temática. Quarto, a espontaneidade e naturalidade nas respostas. Como não são exigidas respostas fechadas, há espaço para mais ideias. Quinto, a flexibilidade, ou seja verifica-se a possibilidade do moderador dirigir a discussão para um novo tópico que tenha surgido e que não tenha sido previsto. Sexto, a profundidade, a entrevista em grupo permite escrutinar detalhadamente o processo de colheita de dados, pelo fato de os observadores poderem testemunhar a sessão e também gravá-la para análise futura. Sétimo, a estrutura, a entrevista em grupo proporciona flexibilidade nos tópicos abrangidos e na profundidade com que são tratados. Conseguindo um 162

amplo leque de dados possíveis de se obter. Oitavo, a rapidez na colheita de dados, como vários indivíduos podem ser entrevistados ao mesmo tempo, a colheita e análise de dados processam-se de maneira relativamente rápida. Por último o baixo custo, promovido pelo grande número de respostas que se consegue num espaço de tempo e número de indivíduos analisados. Quanto às desvantagens, ainda segundo Suter (2004) e IOL (2010), entre outras podemos realçar a impossibilidade de utilização dos dados obtidos de forma conclusiva. Vejamos no entanto outras das desvantagens. O pesquisador tem menor controle sobre os dados conseguidos, sendo difícil moderar os grupos e são raros os moderadores que têm todas as competências desejáveis. Sendo que a qualidade dos resultados depende essencialmente destas competências do moderador, exigindo entrevistadores treinados para estas metodologia (Galego e Gomes, 2005; Liamputtong, 2011) Não é possível saber se a interação em grupo reflete ou não o comportamento individual, podendo existir um julgamento incorreto, ou seja os resultados de um grupo de foco podem ser julgados de modo incorreto com mais facilidade do que os resultados de outras técnicas de recolha de dados. Os grupos de foco são particularmente suscetíveis às tendências do utente/cliente e do pesquisador. Os dados são mais difíceis de analisar, podendo promover confusão, ou seja a natureza não-estruturada das respostas torna a codificação, a análise e a interpretação difíceis. Os grupos de foco tendem a ser confusos. Não é baseado num ambiente natural e a discussão deve ser conduzida num ambiente que propicie o diálogo. Os resultados dos grupos de foco não são representativos da população geral e não são projetáveis. Consequentemente, os resultados do grupo de foco não devem ser conclusivos e a única base para a tomada de decisões. Gutiérrez (2011). Pode haver discussões em respeito às opiniões. Os grupos de foco podem ser usados incorretamente ou pode-se abusar deles na medida em que seus resultados forem conclusivos em vez de exploratórios. O Focus Group promove riqueza e flexibilidade na recolha de dados, normalmente não disponíveis quando se aplica um instrumento individualmente, além do ganho com a espontaneidade das respostas, existe ganho promovido pela interação entre os participantes. Por outro lado, verificasse dificuldades na reunião dos grupos, exige

163

maior preparação do local, assim como resulta em menor quantidade de dados (por pessoa) do que se fosse utilizada a entrevista individual.

Em conjunto com outros métodos de pesquisa, o Focus Group pode ser usado como uma base inicial para preparar questões específicas de um grande projeto ou como metodologia para o desenvolvimento de uma pesquisa para esclarecer resultados de outros estudos. O moderador desempenha um papel chave para o sucesso de um Focus Group, deve estabelecer relação com os participantes, manter ativa a discussão e motivar os mesmos a partilharem as suas opiniões mais reservadas. Além disso, o moderador pode desempenhar um papel central na análise e interpretação dos dados. Portanto, deve ter competências, experiência e conhecimento da temática em discussão e deve entender a natureza da dinâmica do grupo (Galego e Gomes, 2005; Liamputtong, 2011).

Em suma no âmbito académico, o grupo focal aplica-se a pesquisas exploratórias, antecedendo outras técnicas de pesquisa, tanto qualitativas como quantitativas, como complemento de lacunas deixadas por outras técnicas utilizadas em fases anteriores da pesquisa, e por último poderá ser utilizada nas pesquisas de opinião. Assim como foram destacadas as situações favoráveis ao uso do grupo focal, também devem ser ressaltados os casos em que essa técnica não é considerada adequada. Isto é, em pesquisas que procuram informações ou generalizações quantitativas, projeções estatísticas de ações e de comportamentos futuros, ou ainda o consenso.

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165

Docente da Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira de Azemeis. Doutorada

em Medicina Preventiva e Saúde Publica; mm_ferreira@netcabo.pt 44

Enfermeiro Chefe do Hospital de Magalhães Lemos – Porto. Docente da Escola Superior de Saúde do Instituto

Jean Piaget de Gaia. Mestre em Saúde Pública, ccarlosferreira@netcabo.pt 45

Enfermeira na Empresa Amarita HH Mite – Alemanha, diana.g.alves@gmail.com

166

A enfermagem está sujeita ao regime de trabalho por turnos. Este é vivenciado pelos enfermeiros como responsável pela desregulação dos ritmos biológicos normais, obrigando o organismo a esforços de adaptação com prejuízos na saúde, vida familiar e social e na capacidade para o trabalho, levando à chamada Síndrome de Mal Adaptação do Trabalho, repercutindo-se sobre o desempenho produtivo do trabalhador. Para analisar as implicações do assunto supracitado, realizou-se um estudo descritivo, transversal e quantitativo por amostragem probabilística aleatória, de 60 enfermeiros com horários por turnos rotativos. Da análise dos resultados constatámos que 51.7% dos enfermeiros que trabalham por turnos consideram a qualidade de vida como “má”, 87% referem alterações desta, como no desempenho das atividades pessoais (61.7%), vida familiar, social e tempo de laser (88.3%), com diferenças significativas (p=0.014). O turno referenciado como prejudicial para a qualidade de vida é o da noite (66.7%), embora os resultados demonstrem evidência na relação desta com a carga de trabalho “mais pesada” no turno da manhã (p=0.01). A acumulação de funções é um fator preditivo de alteração da qualidade de vida (p=0.003). As habilitações académicas (p=0.001) e o estado civil (p=0.014) também a influenciam. Salienta-se que 83% dos inquiridos consideram o sono de má qualidade e referem dificuldade em adormecer. É fundamental intervir na sensibilização dos profissionais para adoção de hábitos de vida saudáveis, minimizando os efeitos adversos do trabalho por turnos e adoção de estratégias que melhorem a capacidade e a qualidade dos cuidados prestados, o bem-estar e a saúde dos profissionais. qualidade

vida;

trabalho

por

turnos;

atividade

enfermagem.

La Enfermagem está sujeta a la labor de regimen de turnos rotativos. Esta es experimentado por las enfermeras como responsables de la desregulación de los ritmos biológicos normales, haciendo que el cuerpo tenga esfuerzos de adaptación con pérdidas en salud, la familia y la vida social y la capacidad de trabajar, lo que lleva a llamar Síndrome de Mal Adaptación del Trabajo, que afecta en el rendimiento del trabajador. 167

Analizar las implicaciones de la cuestión anterior, se realizó un estudio cuantitativo descriptivo, transversal por muestreo probabilístico aleatorio, 60 enfermeras en turnos rotativos con el tiempo. El análisis de los resultados reveló que el 51,7% de las enfermeras que trabajan en turnos consideraram la calidad de vida como "pobre", el 87% informó de cambios de calidad de vida, como el desempeño de las actividades personales (61,7%), la familia, la vida social y tiempo libre (88,3%) con diferencias significativas (p = 0,014). El cambio hace referencia como más perjudicial para la calidad de vida es la noche (66,7%), aunque los resultados muestran evidencia de esto en la relación con la carga de trabajo "pesado" por el turno de la mañana (P = 0,01). La función de acumulación es un predictor de cambios en la calidad de vida (p = 0,003). Las cualificaciones (p = 0,001) y estado civil (p = 0,014) también la influyen. Se observa que el 83% de los encuestados considera la falta de sueño y referirse dificultad para conciliar el sueño. Es esencial para intervenir en la sensibilización de los profesionales a adoptar estilos de vida saludables, reduciendo al mínimo los efectos adversos de los turnos de trabajo y la adopción de estrategias que mejoren la capacidad y la calidad de los profesionales, de bienestar y de salud. calidad de vida; trabajo por turnos; actividad de enfermería

Nursing is one of the professions which is subject to the regime shift work. Shift work is experienced by many nurses as responsible for the disruption of normal biological rhythms, causing the body to adaptation efforts that can lead to erosion, with consequences on physical and psychological health, family and social life, and consequently the ability to working with high charges, leading to call Mal Adaptation Syndrome Labour, affecting up on performance of the worker. To analyze the implications of the above issue, we performed a descriptive, crosssectional quantitative study conducted on a random sample of 60 nurses on rotating shifts. Analysis of the results found that 51.7% of nurses working in shifts consider their quality of life as "poor", 87% reported changes in it, as the performance of personal activities (61.7%), family, social life and leisure time (88.3%) with

168

significant differences (p = 0.014). The shift referenced as detrimental to the quality of life is the night (66.7%), although the results show evidence of this in relation to the workload "heavier" in the morning (P = 0.01) shift. Accumulation of tasks is a predictor of changes in quality of life (p = 0.003). The qualifications (p = 0.001) and marital status (p = 0.014) also influence it. It is noted that 83% of respondents consider their sleep as poor and refer difficulty falling asleep. It is essential to intervene in sensitizing professionals to adopt healthy lifestyles, minimizing adverse effects of shift work and adoption of strategies that improve the capacity and quality of care, welfare and health professionals. quality of life; shift work; nursing activity.

O trabalho por turnos (TP) constitui uma prática cada vez mais frequente e necessária ao nível das organizações, nomeadamente ao nível das instituições de saúde, sendo uma forma de organização temporal do trabalho, como consequência da sua extensão ao longo das 24 horas do dia, que se dá por razões de índole económica, tecnológica e de atendimento das necessidades básicas da população, sendo várias as profissões sujeitas a este regime de trabalho (Fischer, 2004). O TP é um tipo de organização laboral que visa assegurar a continuidade da produção graças à presença de várias equipas, que trabalham em tempos diferentes num mesmo posto de trabalho. Pode também ser definido como uma forma de organização de horário de trabalho, no qual diferentes equipas trabalham em sucessão de forma a prolongarem as horas de trabalho para além dos horários de trabalho convencionais (Silva, 2000). O TP classifica-se em três modalidades: regime contínuo; descontínuo e misto. Na organização da jornada de trabalho dos enfermeiros, o regime contínuo é o mais usual e consiste em assegurar as 24 horas diárias nos 365 dias anuais, no qual os turnos são regularmente distribuído por três períodos: manhã, tarde e noite (Ferreira, 2005). Os turnos que rodam no “sentido horário” são mais adequados do ponto de vista dos ritmos biológicos do que os turnos no “sentido anti-horário”, em virtude da tendência natural do sistema circadiano ao se adaptar ao atraso de fase do que ao seu avanço. Os mesmos autores também recomendam a minimização dos turnos noturnos fixos, sugerindo que a sequência de noites trabalhadas seja a menor possível e evidenciam, ainda, a concordância em relação à preferência de turnos 169

de rotação rápida, sendo aqueles que causam menos mudanças nos ritmos circadianos (Moreno, Fischer & Rotenberg, 2003). O trabalhador ao inverter o ciclo de sono-vigília em consequência do trabalho noturno, ou seja, dormir durante o dia e trabalhar à noite, induz uma dessincronização interna dos ritmos biológicos e circadianos, obrigando o organismo a esforços de adaptação que podem levar ao desgaste, com consequências na saúde física e psicológica, favorecendo conflitos de ordem social, pois a nossa cultura é predominantemente diurna (Cruz, 2003). O TP é uma prática frequente e necessária, concebido para satisfazer as necessidades dos utentes (Nunes, 2001; Rotenberg, 2003). Constitui um problema de saúde ocupacional originando perturbações da qualidade e quantidade do sono, problemas gastrointestinais, fadiga crónica, alterações do humor, problemas graves de vigilância, aos quais se associam os acidentes de trabalho e mal-estar físico, psicológico e sociofamiliar, por vezes com elevados custos. Os seus efeitos podem influenciar a vida familiar, causando um fenómeno de sensação de exclusão social e queixas, como incompatibilidades de tempo para as atividades de lazer e sociais, como o contato com amigos (Fernandes et al., 2002). As mudanças nos horários de repouso trazem alterações à maioria das funções fisiológicas

cognitivas,

que

expressam

maneira

rítmica

são

significativamente perturbadas quando a pessoa dorme o sono principal fora do período normal de repouso, o período noturno (Ferreira, 2005; Fisher, 2004). As consequências destas perturbações não passam despercebidas nos trabalhadores, com manifestações como: insónia, irritabilidade, sonolência excessiva durante o dia e à noite, durante o trabalho, sensação de "ressaca", fadiga contínua, mau funcionamento do aparelho digestivo e perturbações do humor, com frequente recurso ao uso de fármacos indutores do sono e antidepressivos para superar e combater os transtornos e um aumento do consumo de café, álcool e tabaco. Podem também ocorrer outras manifestações, como o aumento do risco de doença cardiovascular e o enfarte do miocárdio, associadas ao TP (Silva, 2000). Fatores ambientais como a claridade, o barulho ou a temperatura, influenciam a saúde do trabalhador, acarretando transtornos durante o dia, quando a pessoa tenta descansar. Os enfermeiros são também confrontados com situações emocionalmente intensas, tais como, a vida, a doença e a morte, as quais provocam ansiedade e stresse físico e mental (Cruz, 2003; Santos, 2007).

170

Após 3 a 5 turnos rotativos de 3-4 dias, os trabalhadores sujeitos a este regime de trabalho, apresentam uma diminuição do desempenho profissional, da vigília e do sono. Está provado que a qualidade e duração do sono reduzem-se com a idade e com a duração do período durante o qual o trabalhador está sujeito ao sistema de trabalho por turnos (Santos, 2007). As mulheres comparativamente com os homens pagam um preço biológico mais elevado ao trabalharem por turnos. Dormem menos e com menor qualidade, têm menores índices de saúde até aos 50 anos, a partir daí invertem-se os resultados, passando os homens a ter índices menores de saúde. Contudo, o TP nem sempre é avaliado negativamente pelos trabalhadores, embora sejam poucos os trabalhadores que gostam de trabalhar por turnos, há muitos que aprenderam a viver com ele, tendo estes aferido que apenas a perturbação sociofamiliar se revelou como uma desvantagem do TP (Cruz, 2003). Apesar das estratégias de regulação postas em prática, as exigências impostas pelos horários associais são uma das principais fontes de agressão para a saúde dos trabalhadores (Quéinnec, 2007). Num mundo em constantes mudanças, têmse observado melhorias consideráveis na produtividade, na competitividade, obtendo

ganhos

consideráveis.

organizações,

procurarem

maior

produtividade e qualidade dos seus produtos, privilegiam métodos e processos em detrimento do fator humano, deixando de atender às necessidades básicas dos trabalhadores, muitas vezes até pelo modelo de organização dos tempos de trabalho que adotam.

As instituições hospitalares são sistemas complexos compostos por diversos departamentos e profissões, tornando-as, sobretudo, uma organização de pessoas confrontadas com situações emocionalmente intensas, tais como, a vida, a doença e a morte, as quais causam ansiedade e tensão física e mental. No contexto atual, a configuração da força de trabalho está a mudar, sendo as conjeturas para o próximo século, as de que a população trabalhadora será mais idosa e mais feminina, com a dilatação da duração da vida ativa, os trabalhadores mais velhos correm o risco de ver aumentado o seu tempo de exposição a estes horários de trabalho atípicos (Quéinnec, 2007; Silva 2007). A qualidade de vida (QV) pessoal compreende as condições de saúde do indivíduo e os aspetos do meio ambiente que podem ou não ser afetados pela saúde, como,

171

por exemplo, a limitação no desempenho de papéis sociais ou a baixa performance nas atividades que desenvolve (D’Amico e Monteiro, 2012). Contudo, a QV no trabalho continua a ser negligenciada. A QV é um conceito que consegue integrar o bem-estar em termos físicos, psicológicos e sociais, vividos por cada indivíduo particularmente, podendo considerar-se que esta não é apenas uma só definição, por ser um conceito que está a ser ainda construído, clarificado, aceite e implementado, na saúde (Pacheco 2007; Ribeiro, 2007). Para a QV dos trabalhadores prosperar, as organizações devem apoiar as relações sociais que visem a construção de um coletivo de trabalho e a promoção de um certo

grau

autonomia

competência,

pela

participação

efetiva

dos

trabalhadores na gestão do próprio trabalho. Esta tem como objetivo a facilitação, satisfação e promoção do bem-estar do trabalhador (Chambel & Curral, 2008; Silva, 2007). Pessoas com baixa QV apresentam um maior índice de absentismo, baixa de produtividade, redução na qualidade do serviço prestado, pedem indemnizações elevadas, o que se repercute em gastos com a saúde e despesas médicas (Huang, Lawler & Lei, 2007). Apesar de a atividade profissional ocupar, nos dias de hoje, cada vez mais tempo da vida das pessoas, estas desempenham em simultâneo diferentes papéis na sua vida, de modo que a qualidade de vida no trabalho (QVT) tem como consequência um aumento na produtividade e melhor qualidade de vida ao nível pessoal, familiar e social, uma vez que o nível de satisfação da pessoa pode influenciar o nível de satisfação noutra área (Pacheco, 2007). No entanto, devem ser considerados fatores ambientais, estilo de vida, aspetos cognitivos, sociais e organizacionais na obtenção da qualidade de vida do trabalhador (Ferreira, 2005). Um estudo realizado sobre a autoperceção dos enfermeiros e a sua saúde concluiu que 92% dos enfermeiros a avaliaram como “boa ou muito boa”, e como “fraca ou muito má” 5,6%. Revela ainda, ausência de impacto negativo nos domínios avaliados pela Qualidade de Vida Geral (Fernandes, Miranzi, Iwamoto, Tavares e Santos, 2010). Os enfermeiros casados apresentam valores superiores em todos os domínios de QV relativamente aos solteiros e aos divorciados. Os valores mais significativos são encontrados nas relações sociais e meio ambiente, levando a pensar que o fato de ser casado ou viver em união de fato, pode levar a uma perceção mais positiva a nível das atividades de vida quotidiana e de trabalho (Gonçalves, 2008). A idade dos enfermeiros no que concerne ao horário de trabalho, por turnos ou 172

fixo, não é relevante, chegando à conclusão que a faixa etária não interfere no perfil de qualidade de vida destes trabalhadores e que os profissionais que trabalham por turnos, não sentem prejudicada a sua QV (Martins, 2003). Também os enfermeiros com mais de 40 anos sofrem com maior frequência de perturbações físicas, como perturbações do sono relativamente aos que trabalham em regime de horário diurno (Gonçalves, 2008). Diante do exposto, observa-se a importância de um estudo sobre as implicações do trabalho por turnos na QV dos enfermeiros, dado a problemática do trabalho por turnos ser complexa e multifacetada pela diversidade das variáveis biopsicossociais envolvidas.

Tratou-se de um estudo descritivo, transversal, quantitativo e de prevalência, com o objetivo de descrever e analisar as relações entre as variáveis, alguns fatores que podem influenciar a QV dos enfermeiros que praticam trabalho por turnos e identificar em que medida as caraterísticas sociodemográficas e familiares interferem com a QV dos enfermeiros. Tratou-se de uma amostra probabilística aleatória, constituída pelos profissionais de enfermagem a exercer funções nos serviços de internamento de Medicina e Cirurgia de Adultos de um Centro Hospitalar (CH) do norte do país, em regime de horários rotativos perfazendo o total de 60 elementos. A recolha de informação foi processada através de um questionário elaborado para o efeito, de acordo com a bibliografia consultada. Para o tratamento e análise dos dados obtidos foi utilizado o programa informático de Estatística Package of the Social Science (SPSS 21.0), recorrendo-se à estatística descritiva e analítica, utilizando uma margem de confiança de 95% (α=0.05). Para avaliar eventuais relações entre as variáveis, recorreu-se à correlação de Pearson.

A caracterização da amostra final é constituída por 60 enfermeiros, 44 do sexo feminino (73.3%) e 16 do sexo masculino (26.7%). Em relação à idade observouse uma média de 37.2 anos, com predominância para a classe etária dos 31-35 anos (38.4%). O estado civil mais representativo entre os enfermeiros é a situação de casado com 63.3%, para 31.7% de solteiros. No que concerne à existência de

173

filhos menores, constata-se que a maioria dos enfermeiros têm dois ou mais filhos (43.3%). O nível de habilitação académica predominante é o grau de licenciatura com 71.7%, com experiencia profissional predominante superior a 10 anos (66.3%). (Tabela 1) Dados concordantes com um estudo realizado (Ribeiro, 2008), em que a maioria dos respondentes são casados, com filhos, idade media de 35 anos e maioritariamente do sexo feminino, o que traduz a tendência histórica da profissão de enfermagem. Grupos Variáveis Sexo Idade

Estado civil

Nº de filhos

Habilitações académicas Experiencia Profissional

N 16 44 3 3 23 17 5 9 19 38 3 21 13 26 5 43 12 6 14 40 60

Masculino Feminino ≤ 25 Anos 26-30 Anos 31-35 Anos 36-40 Anos 41-45 Anos >46 Anos Solteiro Casado Divorciado 0 1 2 ou mais Bacharelato Licenciatura Mestrado/Pós-graduação <5 Anos 5-9 Anos ≥10 Anos

Total

% 26.7 73.3 5.0 5.0 38.4 28.3 8.3 15.0 31.7 63.3 5.0 35.0 21.7 43.3 8.3 71.7 20.0 10.0 23.3 66.3 100.0

Tabela 1- Variáveis Sociodemográficas

Trabalho por Turnos No que concerne ao tempo de trabalho turnos, da totalidade dos inquiridos, 36.7% praticam horário rotativo entre 11 a 15 anos. Os enfermeiros que

% 40 30 20 10 0

Figura 1 - Tempo de trabalho por turnos 36,7 25

por

8,3

os 0 – 5 Anos

6 – 10 Anos

11– 15 Anos

Mais de 15 Anos

trabalham há menos de 5 anos são o grupo menos representativo (8.3%). (Figura 1)

174

Sendo o trabalho por turnos o objeto de estudo,

salienta-se

que

66.7%

dos

Figura 2 - Vontade em abandonar TPT e Acumulação de funções

inquiridos manifesta vontade de abandonar

100

o regime de trabalho por turnos, no entanto

56.7% acumulam o exercício profissional

66,7

56,7 33,3

Sim

noutra instituição. (Figura 2)

Não

Deixar TPT

Quando inquiridos sobre a carga de trabalho

43,3

Acumulação

por turno, 36.7% dos enfermeiros refere que esta é muito pesada no turno da noite, enquanto 73.3% refere que a mesma é pesada no turno da tarde. (Figura 3). A análise estatística revela que o turno referenciado como prejudicial para a QV é o

Figura 3 - Carga de trabalho por turno

100 50

73,3

65 25

55 11,7

36,7 8,3

0 Manhã Leve

Tarde Pesada

Noite

Muito pesada

da noite, embora os resultados demonstrem evidência estatística significativa entre a QV e a carga de trabalho no turno da manhã (p=0.01). Estudo também concordante com Ribeiro (2008), que considera a carga de trabalho mais pesada no turno da noite. De considerar que o turno da noite é o que apresenta maior número de horas continuadas e que provoca maior desgaste, em consequência da alteração dos ritmos circadianos, manifestando-se por algum desconforto social, por interferência nas atividades sociais (Abreu, 2012). Conforme se pode observar na Tabela 2, a análise da relação entre a qualidade de vida e o trabalho por turnos mostra que 83.3% dos inquiridos consideram que o trabalho por turnos exige esforço físico e mental. Os inquiridos revelam ainda que apenas 8.3% consideram que o TPT tem implicações nas suas atividades pessoais, com referência ao turno da noite, como aquele que mais prejudica a QV (66.7%). Também 83.0% dos enfermeiros consideram que o trabalho por turnos prejudica tanto a qualidade do sono, quanto à dificuldade em adormecer. Dados concordantes com estudos realizados, os quais referem que as mudanças nos horários de repouso trazem alterações à maioria das funções fisiológicas e cognitivas, que se expressam de maneira rítmica e são significativamente perturbadas quando a pessoa dorme o sono principal fora do período normal de repouso, o período noturno (Ferreira 2005; Fisher, 2004). Outros autores referem que os fatores ambientais, como a claridade, barulho e temperatura influenciam a qualidade do sono fora do período normal (Santos, 2007). 175

n 7 3 50 12 26 17 5 4 16 40 10 50 50 10 60

Variáveis Exigências do TPT Implicações do TPT nas Atividades Pessoais

Turno que mais prejudica a QV Qualidade do sono Dificuldade em adormecer

Mentais Físicas Ambas Nada Raramente Muitas vezes Sempre Manhã Tarde Noite Mau Bom Sim Não

Total

% 11.7 5.0 83.3 20.0 43.3 28.3 8.3 6.7 26.7 66.7 17.0 83.0 83.0 17.0 100.0

Tabela 2- Trabalho por turnos * Qualidade de Vida

Dos enfermeiros que trabalham por turnos, 51.7% consideram a sua QV como “má”, 82.6% referem alterações da QV, nomeadamente no tempo de laser, (78.8%) na vida familiar e social, com diferenças estatisticamente significativas (p=0.01). Um estudo realizado sobre a autoperceção da QV dos enfermeiros e a sua saúde apresenta resultados discordantes, referindo que 92% dos enfermeiros avaliaram a sua QV como “boa ou muito boa” e como “fraca ou muito má” 5,6% (Fernandes, Miranzi, Iwamoto, Tavares e Santos, 2010). Outro estudo refere que pessoas com baixa QV apresentam um maior índice de absentismo, baixa de produtividade, redução na qualidade do serviço prestado, pedem indemnizações elevadas, o que se repercute em gastos com a saúde e despesas médicas (Huang, Lawler & Lei, 2007). A acumulação de funções e o estado civil de casado representam um fator preditivo de alteração da QV dos enfermeiros (p=0.003). Fernandes (2002) corrobora com estes resultados, referindo que o TPT pode influenciar a vida familiar e social, causando a sensação de exclusão social e queixas, como incompatibilidade de tempo para as atividades de laser e sociais. De referir que os enfermeiros são maioritariamente do sexo feminino, com duplicidade de papeis, relacionados com a conciliação da vida profissional com a vida social e familiar. Variáveis Interferência do TPT no tempo de laser QV * Estado civil

Sim Não Solteiro Casado

Proporção %

43 3 15 30

82.6 37.5 78.9 93.8

0.01

0.014

176

QV * Habilitações académicas

QV * Acumulação funções Interferência do TPT na vida familiar e social

Divorciado Bacharelato Licenciatura Mestrado/Pós -graduação Sim Não Sim Não

77.7

5 40 7

100.0 93.0 58.3

28 12 41 3

82.4 46.2 78.8 37.5

0.001

0.003 0.014

Tabela 3- Trabalho por turnos * Qualidade de Vida

Parece não haver duvidas quanto ao fato de que o TPT é um regime de trabalho penoso para quem o pratica, causando diversas alterações de índole física, psicológica, social e familiar. Esta penosidade, comummente aceite manteve-se no presente estudo, onde verificámos que maioritariamente os profissionais que TPT consideram a sua qualidade de vida como má (51.7%). Similarmente a acumulação de funções representa um fator preditivo da qualidade de vida (p=0.003). De igual modo constatámos que as habilitações académicas e o estado civil influenciam de forma significativa a QV dos enfermeiros, com predominância para o estado civil de casado. Também 87% dos inquiridos manifestam alterações da sua QV, nomeadamente no desempenha das atividades pessoais (61.7%), na vida familiar, social e tempo de laser (88.3%), com diferenças estatisticamente significativas. São também referenciadas perturbações do sono, nomeadamente a qualidade do sono (17.0%) e dificuldade em adormecer (83.0%). Da análise destes resultados, podemos inferir que é fundamental a adoção de um conjunto de estratégias que podem ser implementadas no sentido da promoção da adaptação ao trabalho por turnos e consequentemente melhoria da QV: redução da idade da reforma e do número de anos de trabalho por turnos, o repouso de 24 horas consecutivas após cada turno de trabalho noturno, a elaboração de horários que respeitem princípios básicos contemplados na legislação. É também de considerar a sensibilização dos profissionais para a adoção de hábitos de vida saudáveis, minimizando os efeitos adversos deste regime de trabalho por turnos e a adoção por parte das organizações, de estratégias de intervenção que minimizem os efeitos desorganizadores na vida pessoal, social e familiar dos enfermeiros, como investir mais em formação e, neste caso concreto, na área do trabalho por turnos ou na área da cronobiologia, não só para os enfermeiros em si, mas também para as chefias, para que desta forma possa existir uma melhor 177

compreensão das repercussões que este tipo de horário provoca na QV dos profissionais de saúde.

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178

Mestre, Especialista em Saúde Mental e Psiquiátrica, Professora Adjunta Escola Superior de

Enfermagem Egas Moniz, Doutoranda em Enfermagem, no Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, Rua dos cravos nº103, 2950-016, Palmela, Portugal, Portugal. E-mail: aidasimoes@gmail.com; asimoes@egasmoniz.edu.pt.

179

Alcançar um entendimento sobre a função parental no desenvolvimento das crianças/jovens tem norteado grande parte da investigação neste domínio, centrado na identificação das características dos pais e nas consequências das suas opções educativas para o desenvolvimento dos filhos. Os dados apontam para a necessidade de se aperfeiçoar as modalidades de avaliação das variáveis mediadoras da relação entre a qualidade da parentalidade e do bem-estar da criança/jovem.

relações

entre

pais

filhos

suas

influências

desenvolvimento socio emocional e cognitivo de crianças/jovens têm sido um dos principais objetos da investigação que se tem vindo a desenvolver. Pretende-se com esta revisão dar a conhecer os instrumentos de avaliação validados para a população portuguesa/ brasileira, no que se refere aos determinantes da parentalidade sentida pelos pais e percepcionada pelos filhos. Foram consultadas as bases de dados on-line em língua portuguesa com os descritores existentes no título do presente artigo. Foram encontrados e incluídos nove artigos que depois de analisados em texto integral davam resposta à questão de investigação pré-formulada. Nos instrumentos de avaliação encontrados não se constatou que os mesmos permitissem dar resposta à percepção dos pais e dos filhos no que diz respeito às dimensões da parentalidade, como a mesma é exercida pelos progenitores e percepcionada pelas crianças/jovens. Instrumentos de avaliação; estilos parentais; parentalidade, competências.

Llegar a un acuerdo sobre el papel de los padres en el desarrollo de los niños / jóvenes, ha guiado gran parte de la investigación en esta área se centró en la identificación de las características de los padres y las consecuencias de sus opciones educativas para el desarrollo de sus hijos. Los datos señalan la necesidad de mejorar los métodos de evaluación de las variables que median la relación entre la calidad de la crianza y el bienestar de la persona del niño / joven. Las relaciones entre padres e hijos y sus influencias en el desarrollo emocional cognitivo y socio de los niños / jóvenes han sido un objeto principal de la investigación que se ha desarrollado. El objetivo de esta revisión para informar a los instrumentos de evaluación validados para la población portuguesa / brasileña con respecto a los 180

factores determinantes de la crianza de los hijos que sienten los padres y percibida por los niños. La base de datos en línea en Inglés con descriptores existentes en el título de este artículo han sido consultados. Se encontraron e incluyeron nueve artículos que una vez analizada en texto completo fuera la respuesta a la pregunta de la investigación pre formulado. Los instrumentos de evaluación que se encuentran no parecen que puedan responder a la percepción de los padres y los niños con respecto a las dimensiones de la paternidad, la forma en que se ejerce por los padres y la perciben los niños / jóvenes. Los instrumentos de evaluación; estilos de parentales; crianza de los hijos; competencias.

Reach agreement on parental role in the development of children / young people, has guided much of the research in this area focused on identifying the characteristics of parents and the consequences of their educational options for their children's development. The data point to the need to improve the methods of evaluation of variables that mediate the relationship between quality of parenting and the welfare of the child / young person. Relations between parents and children and their influences on cognitive and socio emotional development of children / young people have been a major object of research that has developed. The aim of this review to inform the assessment tools validated for the Portuguese / Brazilian population with regard to the determinants of parenting felt by parents and perceived by children. The basis of data online in English with existing descriptors in the title of this article have been consulted. Were found and included nine items that once analyzed in full text were the answer to the question of pre formulated research. The assessment tools found did not appear to allow them to respond to the perception of parents and children with regard to the dimensions of parenting, how it is exercised by parents and perceived by children / young people. Assessment tools; parenting styles; parenting; skills.

181

A família é um dos agentes mais importantes no processo de socialização. É no ambiente familiar que os indivíduos adquirem inicialmente seus valores, crenças, atitudes, normas e comportamentos considerados culturalmente adequados (Berns, 2009). A Associação Chilena de Psicologia Jurídica e Forense, afirma que competências parentais "incluem várias capacidades individuais dos pais para facilitar o desenvolvimento físico, emocional, intelectual e social dos seus filhos. Entre tais poderes incluem a capacidade de gerar uma ligação fixação segura com seus filhos, a capacidade de estimular o interesse no desenvolvimento psicológico e social, por meio de conversas e brincadeiras, entre outras atividades, a capacidade de proporcionar o adequado e apropriado para satisfação das necessidades das crianças, a capacidade de monitorar e controlar o comportamento de crianças, imposição de normas claras e consistentes, visando a sua protecção e assim por diante". Parentalidade para Cruz (2005) é entendida como o “conjunto de acções encetadas pelas figuras parentais (pais ou substitutos) junto dos seus filhos no sentido de promover o seu desenvolvimento da forma mais plena possível, utilizando para tal os recursos de que dispõe dentro da família e, fora dela, na comunidade” (p.13). São vários os autores que relacionam as dinâmicas familiares com as problemáticas da infância/adolescência, fazendo alusão à influência que as mesmas têm na inadaptação social, na ansiedade, na depressão, na cólera e nas somatizações. As causas dos conflitos familiares são várias, nomeadamente a separação dos pais, onde é importante perceber a qualidade das relações interparentais, antes, durante e após a separação, estas insatisfações conjugais refletem-se em problemas exteriores e interiores à criança. Outros fatores familiares apontados são as práticas educativas inadequadas, punitivas e instáveis (Fortin, 2000;Costa, 2007). Torna-se por isso pertinente, rever o estado da arte no que se refere aos instrumentos desenvolvidos para avaliarmos a percepção quer dos cuidadores quer dos filhos em relação às práticas, estilos e competências parentais.

182

Numa tentativa de percecionar o conhecimento produzido, expressamos a seguinte questão de investigação: Quais os instrumentos existentes, validados em língua portuguesa, que avaliam as percepções, práticas, estilos ou competências parentais? Optou-se por uma revisão integrativa da literatura, com o propósito de reunir e sintetizar os instrumentos existentes que nos permitam avaliar as percepções, práticas, estilos ou competências parentais. Foram seguidos os passos inerentes à metodologia de investigação utilizada (Mendes et al, 2008). Foram pesquisados na base de dados bibliográficos on-line nacionais e internacionais, selecionamos as bases de dados Scielo e o RCAAP. Foram incluídos nesta pesquisa, os instrumentos de avaliação adaptados ou desenvolvidos para a população portuguesa e/ou brasileira, apresentados em texto integral (Full text), com sistema de peer review, que dessem resposta à questão de investigação.

Com o sentido de responder à questão de investigação, foram encontrados nove instrumentos de avaliação que nos fornecem quer a percepção dos pais, quer a dos filhos em várias faixas etárias. Inventário de comportamentos parentais, adaptado e desenvolvido por Costa (2012), onde se avalia a frequência de diferentes práticas e comportamentos parentais,

classificados

duas

dimensões

Parentalidade

Positiva

Parentalidade Opressiva. A análise fatorial confirmatória do inventário revelou evidência de um modelo sólido de nove dimensões de comportamentos, assim como de um modelo de segunda ordem consistindo nas dimensões positiva e opressiva de parentalidade. O Inventário de Estilos Parentais (IEP - Gomide, 2006) foi validado por Sampaio (2007) e encontra-se disponível para utilização. Esse instrumento avalia o estilo parental, ou seja, as estratégias e técnicas utilizadas pelos pais para educar os filhos, por meio de sete práticas educativas, sendo cinco vinculadas ao desenvolvimento

comportamento

antissocial:

negligência,

punição

inconsistente, disciplina relaxada, monitoria negativa e abuso físico; e duas 183

relacionadas ao desenvolvimento de comportamentos pró-sociais: comportamento moral e monitoria positiva. O IEP é o primeiro instrumento psicológico brasileiro capaz de avaliar as práticas educativas parentais de crianças e adolescentes que apresentam risco. Pretendendo discriminar áreas de preocupação parental, tendo por hipótese inicial de que os pais se preocupam, por um lado, com dificuldades sentidas nos filhos, reveladoras de problemáticas no desenvolvimento psico-afectivo e cognitivo das crianças e, por outro, com dificuldades várias associadas à função ou ao exercício da parentalidade. Algarvio (2004) desenvolveu um instrumento de avaliação das preocupações parentais, de um questionário inicial, apresenta os resultados obtidos a partir de uma amostra de 302 pais de crianças com idades compreendidas entre os 0 e os 12 anos, que foram submetidos a análise factorial, visando a construção de uma escala de avaliação. Foram encontradas cinco subescalas

que

são:

Problemas

Familiares

Preocupações

Escolares,

Desenvolvimento Infantil, Preparação, Medos e Comportamentos Negativos. Teodoro (2010) investigou as propriedades psicométricas do Parental Bonding Instrument (PBI) numa amostra de 195 universitários, jovens adultos, entre os 17 e os 30 anos. Este instrumento avalia a qualidade do vínculo estabelecido entre pais e filhos durante a infância e adolescência. Os participantes responderam ao PBI e o Familiograma. O PBI apresentou que o cuidado materno e paterno correlacionou positivamente com a Afetividade e negativamente com o Conflito familiar. Já a Superproteção/Controle correlacionaram-se significativamente com o Conflito. Os resultados apontam para a existência de indícios de validade e fidedignidade do PBI, ressaltando sua importância em pesquisas sobre relações familiares. A percepção dos filhos sobre os estilos educativos parentais: A versão portuguesa do EMBU-C, este instrumento de avaliação, originalmente desenvolvido em espanhol, tem por objectivo avaliar a percepção que as crianças têm dos estilos educativos parentais dos seus progenitores. A estrutura factorial da versão portuguesa, obtida através de análise de componentes principais, replica a estrutura da versão original composta por três factores, Suporte Emocional, Rejeição e Tentativa de Controlo. Os níveis de consistência interna são semelhantes aos obtidos na versão original e aceitáveis para fins de investigação e as três escalas do instrumento apresentam uma estabilidade temporal adequada. Por fim, observaram-se algumas associações significativas entre as pontuações 184

nas dimensões e a idade e sexo da criança e o sexo do progenitor, sendo estas diferenças debatidas em termos dos resultados obtidos na literatura. Miguel, Valentim & Carugati, (2010) elaboraram a versão Portuguesa (reduzida) de O Parenting Styles and Dimensions Questionnaire – Short Form (Robinson, Mandleco, Olsen & Hart, 2001) e um questionário utilizado para avaliar os estilos parentais de pais e mães de crianças em idade escolar, cujas qualidades psicométricas estão bem estabelecidas internacionalmente. Com o objectivo de apresentar a versão portuguesa deste instrumento, o questionário foi aplicado a uma amostra de 344 pais e mães, com filhos a frequentar o 1º Ciclo do Ensino Básico. A sua estrutura, evidenciada graças ao recurso à técnica de modelação de equações estruturais (análise factorial confirmatória), revelou-se semelhante à original: multidimensional e hierárquica, formada por factores de primeira e segunda ordem, que diferenciam os estilos parentais democrático, autoritário e permissivo, bem como as respectivas dimensões. Em termos gerais, os resultados finais revelam um bom ajustamento do modelo teórico aos dados. A consistência interna apresenta, igualmente, valores próximos da versão original, podendo ser considerada satisfatória. Pasquali et al (2012) elaboraram um Questionário de Percepção dos Pais: Evidências de uma Medida de Estilos Parentais. Os estilos parentais são investigados

há

várias

décadas,

sendo

considerados

preditores

comportamentos dos jovens. O presente estudo teve como objetivo principal elaborar uma versão reduzida de uma medida brasileira, que pode ser empregada para avaliar tais estilos, isto é, o Questionário de Percepção dos Pais – QPP. Participaram 386 estudantes do ensino fundamental, com idade média de 12,7 anos (DP = 1,60), que responderam a duas versões do QPP, cada uma com 20 itens, que avaliavam a percepção dos jovens em relação ao seu pai (QPP-20-P) e sua mãe (QPP-20-M). Por meio de análise de componentes principais, identiﬁcouse uma estrutura com dois componentes (responsividade e exigência) para ambas as versões, explicando cerca de 40% da variância total. Benetti (2003) construiu um inventário das práticas de socialização empregadas por pais e mães com filhos na idade escolar. A necessidade de construir e de verificar as qualidades psicométricas desta nova medida das práticas parentais, baseada nas teorias sociocognitivas e sistémicas, é sistematicamente apresentada. Os resultados obtidos com a amostra em estudo, especificamente aqueles relativos às análises de itens e de dimensões, das correlações e da estrutura factorial 185

exploratória, corroboram mais fortemente o construto teórico do que as fortes previsões sugeridas por cálculos de correlação interdimensões. Pesquisas são ainda necessárias a fim de prosseguir os estudos psicométricos do IPP. Teixeira (2006) elaborou um instrumento de auto-relato para avaliar dimensões de práticas educativas parentais em relação a adolescentes. Foram gerados inicialmente 62 itens para avaliar diversas dimensões de práticas parentais. A estrutura subjacente ao conjunto dos itens foi avaliada através de análises de componentes principais. Sucessivas análises permitiram chegar a uma solução interpretável de 6 componentes para um conjunto de 27 itens. Os componentes identificados foram: controle punitivo, supervisão do comportamento, cobrança de responsabilidade, intrusividade, apoio emocional e incentivo à autonomia. Os resultados mostram, portanto, que é possível distinguir empiricamente dimensões de práticas educativas parentais mais específicas que as dimensões de responsividade e exigência, tipicamente mencionadas na literatura. Além disso, as escalas mostraram padrões de correlações diferenciados com alguns indicadores de desenvolvimento psicossocial na adolescência, sugerindo que os seus efeitos sobre o desenvolvimento também são distintos. Não obstante os instrumentos desenvolvidos, carece ainda um documento que aglutine todas as variáveis referentes à parentalidade adequada, que nos permita avaliar todas as faixas etárias e cruzar a avaliação que fazemos dos pais com a percepção da avaliação dos filhos, a fim de minimizarmos a exposição das crianças/jovens às situações de risco/perigo.

Diana Braumrind (1965, 1966, 1968, 1971 e 1997) foi a pioneira em estudos que categorizaram

estilos

parentais,

esta

autora

integrou

aspetos

comportamentais, os afetivos e a autoridade que os pais exercem sobre os filhos, propondo a existência de três estilos de práticas parentais: o autoritativo (controlo firme mas de forma racional, valorizam tanto a obediência como a autonomia, o que faz com que exerçam um controlo consistente quando há divergências mas não imponham restrições excessivas não recorrendo a práticas punitivas exageradas), o autoritário (as exigências excessivas, a supressão de conflito, a recusa em ajudar, a monopolização do poder de decisão e a valorização excessiva das regras e das normas) e o permissivo (ausência de normas e regras; baixos

186

níveis de exigência que revelam falta de autocontrolo e de autoconfiança podem levar os filhos a sentirem-se excessivamente dependentes e superprotegidos). Estas foram as categorias que predominaram até aos anos 80, sem terem em linha de conta as possíveis dimensões subjacentes aos estilos parentais, no entanto, no início da década de 80, Maccoby e Martin (1983) propõem uma tipologia de estilos parentais a partir de duas dimensões fundamentais nas práticas educativas, denominadas exigência (demandingness) e responsividade (responsiveness). Os autores atrás referidos separaram o estilo permissivo em dois, o indulgente e o negligente. A tipologia de estilos parentais, definida a partir dessas duas dimensões, revela que os pais com elevada responsividade e exigência são caracterizados como autoritários, enquanto os pais com baixa responsividade e exigência são tidos como negligentes. Baumrind (1989, cit. por Pereira, 2007) integrou aos seus três estilos anteriores o estilo negligente, este último revelou o pior resultado, diferenciando-se pela negativa do autoritário e do permissivo. Os progenitores com um estilo negligente não exigem responsabilidades aos filhos, nem incentivam o seu sentido de independência. Estes pais negligentes são pouco afetuosos, inacessíveis, indiferentes e centrados em si próprios, não fornecendo à criança/jovem o afeto que necessita, recorrendo a pressões para que os filhos não interfiram no seu comodismo. As crianças/jovens tendem a ser deprimidas, frustradas, inseguras, desorientadas chegando com facilidade à delinquência com comportamentos antissociais (Baumrind, 1989, cit. por Machado, 2007). Darling e Steinberg (1993) definem os estilos parentais como “um conjunto de atitudes para com a criança que lhe são comunicadas e que, no seu conjunto, criam um clima emocional no qual os comportamentos dos pais são expressos” (p. 488). Os comportamentos referidos incluem os deveres parentais e a expressão das emoções. O estilo parental pode ser percebido como o clima emocional para além das atitudes dos progenitores, tendo como consequência a eficácia das práticas disciplinares, influenciando os filhos para a socialização (Darling & Steinberg, 1993). Os estilos parentais estão fortemente relacionados com vários aspetos do desenvolvimento das crianças/jovens no que diz respeito à maturidade e 187

competência

psicossocial,

desempenho

escolar

adequação

comportamento (Steinberg e cols., 1989; Lamborn e cols., 1991; Dornbusch e cols., 1987; Slicker, 1998). De uma forma geral, a dimensão de exigência parece associada à regulação do comportamento do adolescente, com consequente redução de comportamentos desviantes, enquanto a dimensão de responsividade parece favorecer o desenvolvimento de autoconceito positivo, autoconfiança e bem-estar psicológico (Lamborn e cols., 1991; Parish & McCluskey, 1992). Existem várias questões quanto à influência do estilo parental no desenvolvimento das crianças/jovens que necessitam de mais investigação, como os efeitos das práticas educativas exercidas por famílias em situação de risco e/ou perigo.

Pretende-se com uma avaliação estruturada e fundamentada, das famílias ou representante legal da criança/jovem, que resulte uma medida de apoio adequada, que minimize as problemáticas identificadas, favorecendo o que se pretende fornecer às nossas crianças e jovens para um desenvolvimento equilibrado, que garanta a segurança, a saúde (física e mental), a formação, a moral e a educação. O investimento parental, segundo Berseniene & Rimkeviciene (2004), revela-se uma variável determinante nos percursos dos filhos. Esta variável deve ser alvo de

exploração

promoção

atendendo

forte

impacto

que

tem

desenvolvimento global da criança. Os dados apontam igualmente para a necessidade de se aperfeiçoar as modalidades de avaliação das variáveis mediadoras da relação entre a qualidade da parentalidade e do bem-estar da criança. Segundo Pereira (2010) os conceitos de “parentalidade minimamente adequada” são apontados como vetores de investigação futura no contexto nacional.

O Plano Nacional de Saúde e os Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem visam uma adequação dos cuidados de Enfermagem gerais e especializados às necessidades do cidadão. 188

Tendo em conta a falta de instrumentos de avaliação de práticas parentais em Portugal, que possam ser aplicados por equipas multidisciplinares, esta pesquisa pode ser um importante contributo para avaliar a contextualização dos comportamentos parentais.

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190

Enfermeira, Doutora em Enfermagem na Promoção da Saúde, Mestre em Enfermagem em Saúde

Comunitária, especialista em Enfermagem em UTI Neonatal pela Universidade Federal do Ceará e Professora

Centro

Universitário

Estácio

Ceará.

Fortaleza

–

CE\

Brasil

doutoradoufc@gmail.com 48

Acadêmica de Enfermagem do Centro Universitário Estácio do Ceará – Fortaleza - CE\ Brasil -

nessaserep@hotmail.com 49

Acadêmica de Enfermagem do Centro Universitário Estácio do Ceará - Fortaleza – CE\ Brasil -

julianykelly1@hotmail.com

191

Contexto: A assistência psiquiátrica no Brasil, ao longo dos anos, evoluiu de forma significativa. Os cuidados à clientela com sofrimento mental se concretizam sob a ótica da assistência voltada para o modelo de serviços comunitários. Nesse contexto, destacamos a enfermagem que contribui significativamente para a reinserção social de pessoas com transtorno mental. Objetivo: Diante do exposto, este estudo de caráter qualitativo, tem como objetivo identificar os sentimentos e perspectivas de discentes, mediante a prática de saúde mental em enfermagem. Metodologia: Foi desenvolvido em um Centro Universitário de Fortaleza-CE Brasil, no período de abril de 2014. A população foi composta por 140 alunos e amostra de 106. Foi utilizado como instrumento para coleta de dados um check-list, com sugestões de um mix de sentimentos positivos e negativos. Resultados: Os sentimentos e emoções apresentados mediante análise dos dados foram: curiosidade, ansiedade, medo, compaixão e insegurança. Conclusão: Conclui-se que, mesmo após avanços no cenário da psiquiatria, ainda existem vestígios de mitos que comprometem o processo de ensino-aprendizagem na assistência psiquiátrica, mostrando-se necessárias intervenções no tocante a desmistificação em ambientes académicos, no que se refere à inserção do estudante de enfermagem nas práticas de saúde mental. Saúde Mental; Educação em Enfermagem; Emoções.

Contexto: La aistencia psiquiátrica en el Brasil, a lo largo de los años, evolucionó de manera significativa la asistencia a la personas con el sufrimiento mental evolucionado sob el punto de vista de la asistencia destinada a la rede comunitaria. La categorá de los profesionales de enfermaría vien asociando su contribuición en la reitegración social de personas con transtorno mental. Objetivo: En el expuesto, este estudio de carácter cualitativo que tiene como objetivo identificar los sentimientos y perspectivas de los estudiantes por medio de la práctica de la salud mental en la categoría de los profesionales de enfermaría. Metodología: Fue desarrollado en um Centro Universitario de la ciudad de Fortaleza en mes de abril de 2014. Con la población de 140 alumnos y la muetra de 106. Utilizamos en la muestra de dados un check-list con el amalgama de sentimientos positivos y negativos. 192

Resultados: Los resultados en torno de los sentimientos y emociones despertados presentados con mayor frecuencia fueran respectivamente: curiodidad, ansiendad, miedo, compasión y inseguridad. Conclusiones: Se concluy que mismo después de los avanzos en el escenario de la psquiatría, si embargo hay vestigios de los mitos que comprometen el proceso de enseñanza-aprendizaje en la asistencia psiquiátrica, resultando necesarias intervenciones en los ambientes académicos. Salud mental; educación en la categoría de los profesionales de enfermaría; emociones.

Background: Psychiatric care in Brazil over the years suffered and still suffers from major changes in health care, evolving in the systemization of modern nursing education, preparing, and training nurses. Aim: Given the above, this qualitative study aims to identify the feelings and perspectives of students, through the practice of mental health nursing. Methods: The research was developed at the University Center of Fortaleza -CE in the period April 2014. With a population of 140 students and 106 sample, we used a checklist to collect data using a mix of positive and negative feelings. Results: The results about the feelings and emotions aroused presented with highest rates were respectively: curiosity, anxiety, fear, compassion, and insecurity. Conclusions: We conclude that even after advances in the scenario of psychiatry, there are still traces of myths that undermine the process of teaching and learning in psychiatric care, being necessary interventions in academic environments. Mental Health; Nursing Education; Emotion

O processo de formação do enfermeiro vem sofrendo transformações, ao longo dos anos. Na contemporaneidade, os processos formativos se constituem num grande desafio, ou seja, formar profissionais com competência técnica e política, dotados de conhecimento, raciocínio, percepção e sensibilidade para as questões

vida

sociedade.

enfrentamento

aos

desafios

contemporaneidade requer uma reestruturação pedagógica, fundamentada, para

193

formar profissionais com capacidade de aprender a aprender, aprender a conhecer, aprender a fazer, aprender a viver junto e aprender a ser1. No que se refere aos processos formativos do enfermeiro, esse profissional deve ter conhecimentos, habilidades e atitudes para atuar com autonomia e discernimento, a fim de assegurar a integralidade da atenção à saúde com qualidade, eficiência e resolutividade. O aluno enfrenta algumas dificuldades ao se deparar com a disciplina de saúde mental em enfermagem, dificuldades oriundas do modelo estereotipado com o qual a disciplina é vistam pelo corpo discente2. Dessa forma, o período que antecede as práticas da disciplina de saúde mental, representa uma oportunidade de construir, modificar de maneira aceitável e madura o pensamento sobre o portador do transtorno mental. Com o decorrer do tempo, cientistas descobriram a necessidade da melhoria na prática da assistência de enfermagem, devendo haver uma maior articulação entre teoria e prática. Tornando os futuros enfermeiros mais “experientes” no aprender dos espaços de encontro, de produção do cuidado, nas relações interpessoais, solidariedade e acolhimento com os pacientes3. Dado exposto, enfatizamos a importância do discente como protagonista, articulando teoria e prática, pressupondo ações pedagógicas que consolidem seu conhecimento e segurança ao adentrar, no campo de prática. Portanto, nos inquietamos e indagamos: quais são as expectativas geradas pelos alunos de enfermagem frente às práticas em saúde mental? Enfatizamos a relevância do nosso estudo, partindo do pressuposto de que a disciplina de saúde mental adentra no imaginário dos estudantes de enfermagem, e o estereotipo construído pelo senso comum, pode fortalecer alguns mitos, tabus e preconceitos. Dessa forma, urge por estudos voltados ao esclarecimento, aprofundamento e senso reflexivo acerca da temática. Em vista do processo de formação no qual é primordial a busca de conhecimentos, habilidades e atitudes, desvelando as potencialidades do académico de forma conectada com a realidade, sem preconceitos, na busca de formar enfermeiros competentes e atuantes de forma resolutiva junto ao paciente com transtornos mentais e seus familiares. Portanto, o estudo objetivou investigar os sentimentos e perspectivas de discentes, mediante a prática de saúde mental em enfermagem.

194

Trata-se de estudo quantitativo, desenvolvido num Centro Universitário, situado, em Fortaleza-Ceará\Brasil no mês de abril de 2014. Os sujeitos participantes da pesquisa foram de uma população total de 140 alunos matriculados na disciplina de saúde mental no primeiro semestre do ano de 2014. A coleta de dados foi realizada com 104 discentes, por meio de check-list com o mix de sentimentos positivos e negativos, em sala de aula. Os dados foram organizados em Excel e analisados de acordo com a literatura pertinente ao tema. Os princípios éticos foram respeitados de acordo com a Resolução 466/12, que normatiza pesquisas feitas com seres humanos.

O check-list foi criado como ferramenta com o intuito de abordar o discente de maneira objetiva, simples e de fácil entendimento, explorando suas expectativas e sentimentos para a disciplina. Após tratamento dos dados coletados e análise de acordo com a literatura pertinente, destacamos os sentimentos evidenciados de acordo com o seu percentual de citação, segundo os alunos entrevistados. No que se refere ao questionamento acerca dos sentimentos e emoções despertados, verificou-se que 56,6%, citaram a curiosidade em adentrar nos campos de prática, em seguida o sentimento de ansiedade com 39,6%. Os sentimentos negativos como medo, insegurança, dúvida, nervosismo, tensão e tristeza, foram demonstrados, respectivamente, com frequências de 30,1%; 23,5%; 20,7% e 18,8%; índices estes maiores que os sentimentos positivos que foram: cuidado, compaixão, amor, alegria, afeto e atenção que mostrou percentagens de: 39,6%, 26,4%, 13,2%, 6,6%,11,3% e 0,9%. Referindo ao questionamento realizado acerca da forma como irão agir diante dos sentimentos despertados e citados, a busca de conhecimento, obteve o maior percentual com 77.3%; Tirar dúvidas com outros profissionais 33%; Se tornarem motivados para criar estratégias de promoção da saúde 32%; Pedir a Deus sabedoria 29,3%; Pensar na situação somente depois que conhecer a realidade 19,8%; Pedir ajuda a professor 16%; Encarar esse sentimento “negativo” de frente para não passar a mesma situação 9,4%; Pedir ajuda aos companheiros de turma 3,7%; Não pensei no que fazer, não gosto de sofrer antecipado 0,9% e Desistir da disciplina é a melhor opção 0%.

195

Incluindo os docentes no processo de adaptação e ensino aprendizagem com os discentes, as atitudes esperadas pelos discentes são: Transmitir domínio quanto ao assunto abordado 67,9%; Ter paciência e compreensão sobre o que se passa com o aluno 44,3%; Ajudar no desempenho e vontade de aprender do discente 47,1%; Proteger os alunos de situações que ocorram em campo 24,5%; Oferecer atenção/afeto para somarmos nossas forças e promover o melhor 20,7%. Após análise dos dados emergiram as seguintes categorias e subcategorias: Categoria 1: Sentimentos Negativos: Curiosidade, ansiedade, medo, insegurança, dúvida, nervosismo, tensão e angústia. Os

estudantes

investigados

relataram

sentimentos

negativos

que,

provavelmente, são provenientes de paradigmas construídos anteriormente, no qual o paciente com transtorno mental representa perigo iminente. No gráfico 1.1 é possível observar que os sentimentos negativos são mais citados que os positivos. Por vezes é um paradigma vinculado também a experiências e percepções de outros alunos que já passaram pela disciplina e por motivos que envolvem a subjetividade e afinidade de cada um, não ocorreu identificação, portanto, podem repassar insegurança e receios. Subcategoria 1.1: Ansiedade aliada à curiosidade. Dos alunos entrevistados, 56,6% e 39,6% assinalaram curiosidade e ansiedade

respectivamente,

como

sentimento

frente

à disciplina

prática,

demonstrando ansiedade com a possibilidade de adentrar em um cenário desconhecido, infelizmente ainda arraigado com o imaginário manicomial. A ansiedade gera a curiosidade, sendo, portanto, como o grupo de respostas que um organismo emite sob certas operações de estímulo6. As disciplinas práticas nas quais o aluno realiza procedimentos geram, no discente, sentimentos de ansiedade e curiosidade. Em uma pesquisa entre académicos realizada por Carvalho, Pelloso, Valsecchi, Coimbra, (1999 p.202) no primeiro dia de estágio em hospital, dos alunos

entrevistados,

“81,8%

expressaram

ansiedade

com

relação

aos

procedimentos técnicos: o medo de errar na execução da técnica, e com isso provocar prejuízos ao paciente sob seus cuidados”. Subcategoria 1.2: Paradoxo do medo

196

No que se refere à subcategoria paradoxo do medo, é possível observar o medo

como

catalisador

formação

conceitos.

perspectiva

desenvolvimento retrata que o medo é visto como uma adaptação, podendo ser classificado como estado emocional e apresentar outras vertentes como, por exemplo, a ansiedade, apreensão, nervosismo, preocupação, inquietação, pavor, susto e terror6. Com 30,1% expressado pelos discentes, o medo, faz parte do sistema defensivo do organismo humano, onde são ativados em situações consideradas ameaçadoras8, ao contextualizarmos o medo com a disciplina prática em saúde mental, infelizmente estigmatizada pela insegurança que os pacientes com transtorno podem oferecer em caso de crise e despreparo dos profissionais no manejo da referida crise. Em um estudo sobre o estigma da saúde mental, Viana e Almeida (2011, p.5) deixam claro que: a sociedade é um espaço de construção

democracia,

todavia,

democracia

só

plena

quando

desmistificamos os preconceitos, irrigamos de conhecimento e proporcionamos a integração social. Subcategoria 1.4: Insegurança e dúvida acerca do desconhecido A insegurança e a dúvida são o resultado das situações vivenciadas no decorrer dos dias, ameaçando a integridade física, emocional e de fato, causando dúvidas em relação ao que acontecerá. É a incerteza de situações futuras que serão vivenciados por eles. Com 23,5% e 20,7% respectivamente, os discentes classificam como sentimentos de difícil manejo, impedindo a promoção de cuidados e procedimentos técnicos e dificultando a vivência paciente versus futuros profissionais. Nos últimos anos, tem-se discutido sobre a questão do processo de formação da graduação e qualquer que seja a área do conhecimento, não gera profissionais totalmente capacitados e seguros para todas as áreas do saber. Sendo assim, conhecimento é o ato ou efeito de conhecer. É o saber, a instrução e a informação10. Categoria 2- Sentimentos Positivos Subcategoria 2.1: Cuidado, compaixão, amor, afeto e alegria. Frente às dificuldades enfrentadas pelos académicos de enfermagem sob a prática em saúde mental, também são construídos nesse momento, sentimentos positivos que afirmam a missão do cuidar, que é um dos objetivos principais da enfermagem. O cuidado das pessoas é objeto de investigação, uma característica 197

humana adotada pela enfermagem. Segundo Waldow (2004, p.13) “lembra ainda que a enfermagem é cuidadora em sua essência e foi a primeira a profissionalizar o cuidado”. Com 39,6%, o cuidado foi classificado como o maior índice entre os sentimentos positivos gerados frente à prática de saúde mental, evidenciando que os discentes apesar dos estigmas do medo e insegurança, entendem e percebem a necessidade de cuidar e logo se torna diferenciado pelo que a enfermagem é capaz de propor. O cuidado não deve ser utilizado de forma isolada, focado na doença, e sim, diariamente de forma integral. Logo após o cuidado, com 26,4% os discentes, são permeados pela compaixão, querendo compartilhar e se compadecer da situação do paciente em sofrimento mental, principalmente considerando que alguns transtornos como a esquizofrenia possuem um alto grau de incapacidade. Diante do exposto, Vallada & Busato (1996 p.265) conceituam que: “Mesmo surgindo de forma abrupta, o quadro mais frequente se inicia de maneira insidiosa. Sintomas pouco específicos, incluindo perda de energia, iniciativa e interesses, humor depressivo, isolamento, comportamento inadequado, negligência com a aparência pessoal e higiene, podem surgir e permanecer por algumas semanas ou até meses antes do aparecimento de sintomas mais característicos da doença. Familiares e amigos em geral percebem mudanças no comportamento do paciente, nas suas atividades pessoais, contato social e desempenho no trabalho e/ou escola.” A partir desse contexto, confirma-se através do dicionário aurélio o sentimento abordado em questão, conceituando como de fato, sentimento de simpatia ou de piedade para com o sofrimento alheio, associado à vontade ou ao desejo de auxiliar de alguma forma10. Considerado como um dos principais sentimentos existentes entre a raça humana, desde a fundação do mundo, através do questionário com 13,20% constata-se que o amor é a condição da produção de cuidado11. A profissão ou qualquer outra função deve ser feita com amor e a enfermagem não é diferente. Ter responsabilidade e compromisso de cuidar é um ato de amor, sem pretensão de troca, preconceito ou indiferença. No tocante ao afeto, representa tratar com carinho, o olhar, o cuidar, a forma de falar e a escuta eficaz10. Uma das características do cuidar envolve o afeto e infelizmente, apenas 11,3% dos discentes pesquisados, citaram o afeto. Fato que urge a necessidade de revisar e reavaliar os valores profissionais, em que os futuros enfermeiros pretendem 198

propagar em seus cuidados no cenário da saúde mental. Não existe amor, sem afeto, nem afeto, sem amor, e assim, se completam e se expressam através da prática do cuidar. A alegria foi um sentimento motivador e foi citada por 7,5% dos alunos de enfermagem frente às práticas de saúde mental. Entende-se que os discentes interpretam como um cenário não influenciador de alegrias, já que este é caracterizado pelo desconhecido, pelo medo e insegurança. Nesse momento, o docente se torna responsável em mudar o ponto de vista dos alunos, mostrando que o humor possibilita ao indivíduo explorar fatos. É ferramenta para lidar com conflitos e manter o equilíbrio físico e mental12. Categoria 3: O professor como aliado na busca para romper com os mitos Diante da visão dos discentes, quanto ao papel do docente frente aos sentimentos expressados por eles, deixa evidente que é essencial o conhecimento teórico e prático, havendo um embasamento de atitudes perante as situações com os académicos que se encontram com medo, ansiosos, temendo o desconhecido e estabelecendo a sua segurança totalmente voltada ao docente, sendo o ponto de direção e norte diante do que se pode realizar em campo. Há a necessidade de rever e avaliar os métodos e estratégias de aprendizagem usadas para académicos de enfermagem diante da disciplina prática. A interação e o relacionamento entre professor/aluno oferecem oportunidades ao discente de confrontar suas atitudes vivenciadas em momentos confusos e difíceis em campo prático, sendo o professor uma identidade profissional nesses momentos, identificando e modificando quando devido cada atitude5.

Diante do exposto, entende-se que mesmo depois dos avanços ocorridos no cenário da psiquiatria e da saúde mental, existem fortes estigmas e manutenções de mitos que comprometem diretamente o processo de ensino-aprendizagem, firmando o princípio de que é necessário promover projetos e planos pedagógicos, estimulando pesquisas, e por fim, quebrando mitos e tabus existentes no imaginário de académicos de enfermagem, frente à disciplina de saúde mental. Ademais, sentimentos como o cuidado, compaixão, amor, afeto e alegria, serão catalizadores na busca do enfermeiro competente e humanizado.

199

1. Carvalho, M.D.B; Pelloso. M; Valsecchi, E.A.S.S. And Coimbra, J.A.H.- Expectativas dos alunos de enfermagem frente ao primeiro estágio em hospital. Revista da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. 1999, vol.33, n.2, pp. 200-206. 2. Silva, M.G; Fernandes, J.D; Teixeira, G.A; Silva, R.M.O; Processo de formação da(o) enfermeira(o) na contemporaneidade: desafios e perspectivas; Texto Contexto – Enfermagem. 2010, vol. 19, n.1, pp.176-184. 3. Ampoy, M.A; Merighi, M.A.B and Stefanelli, M.C. O ensino da enfermagem em saúde mental e psiquiátrica: visão do professor e do aluno na perspectiva da fenomenologia social. Revista Latino Americana de Enfermagem. 2005,vol.13, n.2, pp.165-172. 4. Organización Panamericana de la salud desarrollo de servicios de enfermaria em salud mental para los países del cono sur.Genéve:ops/hsp/hso/95.20; Agosto 1995. 5. Terra, M.G; Gonçalves, T.L.H; Santos, E.K.A; Sensibilidade nas relações e interações entre ensinar e aprender a ser e fazer enfermagem. Revista Latino Americana de Enfermagem- Março\Abril 2010; 18(2) 6. Holanda, V.N; et al. As bases biológicas do medo: Uma revisão sistemática da literatura. Revista Interfaces: Saúde, Humanas e tecnologia. Ano 1, v. 1, n. 3, set, 2013. 7. Baptista, A; Carvalho, M; Lory, F. O medo, a ansiedade e as duas perturbações. Psicologia. 2005 Vol.19, n.12, pp. 267-277. 8. Baptista. A; (2000) Perturbações do medo e da ansiedade, uma perspectiva evolutiva e desenvolvimental. Psicopatologia em desenvolvimento trajectórias adaptativas ao longo da vida. Coimbra: Quarteto. 9. Ferreira, A.B.H; Novo aurélio – Século XXI: o dicionário da língua portuguesa. Terceira edição – Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1999. 10. Brousse, M.H; l'incidence du transfert dans la clinique des psychoses. In: la stylistique des psychoses. Paris: documents préparatoires de l’icf, 1999. P.81-88. 11. Waldow, V.R. O cuidado na saúde: as relações entre o eu, o outro e o cosmos. Petrópolis, RJ; Vozes, 2004. 12. Vallada Filho, H.; Busatto Filho, G; (1996) Esquizofrenia In p. Almeida, l. Dractu & R. Laranjeira - Manual de Psiquiatria (pp. 127-150). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 13. Viana, C.S; Almeida, A.C; Estigmas e Preconceitos acerca da pessoa com transtorno mental – Seminário Integrado\ Vol.5, n.5, 2011.

200

Licenciada em Análises Clínicas e Saúde Pública, Hospital de Magalhães Lemos, EPE. Doutoranda do Programa

Doutoral em Gerontologia e Geriatria do ICBAS-UP e UA. Docente na Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto-IPP. Membro da UNIFAI - Unidade de Investigação e Formação sobre Adultos e Idosos e, do Centro de Investigação em Saúde e Ambiente (CISA-ESTSP). Contacto: R. Do Prof. Álvaro Rodrigues, 4149-003 Porto, tlf 226192406, email: mcl@eu.ipp.pt 51

Professora Catedrática do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto, Coordenadora

da UNIFAI, Diretora do Centro de Atendimento 50+ e do Programa Doutoral em Gerontologia e Geriatria do ICBAS-UP e UA. Contacto: Rua de Jorge Viterbo Ferreira n.º 228, 4050-313 Porto, tlf 220 428 000, paul@icbas.up.pt 52

Professor Catedrático Convidado da Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Subdiretor da Faculdade de

Medicina, Universidade do Porto, Diretor do Serviço de Ginecologia e Obstetricia do Hospital de S. João, EPE. Contacto: Al. Prof. Hernâni Monteiro, 4200 - 319 Porto, tlf 225512307, namontenegro@hsjoao.min-saude.pt

201

A perimenpausa é um período transicional, em que ocorrem muitas mudanças, que podem resultar em prejuízo da saúde mental, funcionalidade e qualidade de vida e, que carece de maior detalhe e investigação étnica. Esta revisão objetiva pretende relacionar os aspetos biológicos do envelhecimento reprodutivo e o seu impacto sobre a saúde mental das mulheres na perimenopausa. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica na base de dados PubMed, para estudos que abordassem o tema, segundo os descritores “perimenopause” e “women mental health” e critérios de inclusão prédefinidos, sem limitação temporal. Os artigos elegíveis versam sobre a depressão, transtornos de humor, do sono e sexuais e, sintomatologia vivenciada. Conclui-se que perimenopausa e doenças relacionadas afetam gravemente a saúde física e mental de mulheres, exigindo amplos serviços de saúde. perimenopausa; sintomas; saúde mental; qualidade de vida.

El perimenpausa es un período de transición, con muchos cambios que pueden resultar en un deterioro de la salud mental, la funcionalidad y la calidad de vida y que requiere de mayor investigación y detalle étnico. Se pretende relacionar los aspectos biológicos del envejecimiento reproductivo y su impacto en la salud mental de las mujeres en la perimenopausia. La investigación se realizó la base de datos PubMed de estudios que abordaron el tema, de acuerdo con la descriptores "perimenopausia" y "las mujeres de la salud mental" y los criterios de inclusión predefinidos, sin límite de tiempo. Los artículos elegibles son acerca de la depresión, trastornos del humor, el sueño, el sexo y sintomatología. Se concluye que la perimenopausia y enfermedades relacionadas afectan seriamente la salud física y mental de las mujeres, que requiere amplios servicios de salud. perimenopausia; sintomatología; salud mental; calidad de vida

The perimenpause is a transitional period, with many changes that could result in impairment of mental health, functionality and quality of life and needs further investigation and ethnic details. The aim of this study is relate the biological aspects of reproductive aging and its impact on the mental health of women in perimenopause. A literature search was performed in PubMed database for studies 202

that focused the issue, according to the descriptors

"perimenopause"

Perimenopausa (n=1311)

and

Perimenopausa e

"women mental health" and predefined

saúde mental

inclusion criteria, without time limitation. Eligible articles are about depression, mood

disorders,

symptoms.

perimenopause

sleep, can

and

sex

and

conclude

that

Estudos excluídos (título) (n= 1) 1. Estudo com animais = 1 Potenciais estudos (n= 52)

diseases

seriously affect physical and mental health of women, requiring extensive health services. perimenopause; symptoms; mental health; quality of life

1. 2. 3. 4. 5.

Estudos excluídos após leitura detalhada (n= 28) Diagnóstico/ tratamento = 10 Doença psiquiátrica = 2 Doenças orgânicas = 1 Ensaios hormonais = 1 Artigos revisão = 14 Estudos a incluir na revisão (n= 24) Figura 1: Fluxograma da seleção de estudos

processo

envelhecimento,

mulher vive um período transicional, crítico, denominado perimenopausa. Geralmente inicía entre os 45-47 anos, como resultado da diminuição progressiva e perda da função folicular ovariana insuficiente para garantir a reprodução e a manutenção das caraterísticas funcionais dos órgãos sexuais femininos. É um período que precede a interrupção dos ciclos menstruais até 1 ano depois da última menstruação (2-8 anos) (Stages of Reprodutive Aging Workshop). Nesta fase, a maioria queixa-se de sintomas vasomotores, trasntornos depressivos e de humor, perturbações cognitivas e do sono, desmotivação, dificuldade de concentração e memorização e, problemas relacionados com a alteração da imagem corporal e sexual. Desta forma, para algumas mulheres, a perimenopausa pode constituir uma "janela de vulnerabilidade", durante a qual, desconfortos físicos e emocionais podem resultar em prejuízo significativo na funcionalidade e qualidade de vida. Assim, os objetivos clínicos na perimenopausa devem preconizar a otimização da saúde da mulher neste período. É, com efeito, um período que carece de maior detalhe e investigação étnica sobre as alterações ocorridas. Assim, pretende-se relacionar as associações entre os aspetos biológicos do envelhecimento reprodutivo e o impacto na saúde mental das mulheres na perimenopausa.

203

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica na base de dados PubMed, segundo os descritores “perimenopause” e “women mental health”, sem limitação temporal. A seleção dos estudos foi feita de forma independente por dois avaliadores. Inicialmente procedeu-se à análise dos títulos dos artigos e posteriormente à avaliação dos resumos. Os artigos considerados elegíveis foram analisados segundo os critérios de inclusão: estudos que abordassem as implicações da perimenopausa na saúde mental da mulher. Excluíram-se os estudos cuja amostra avaliada incluia doentes psiquiátricos, avaliações em animais, utilização de fármacos, diretrizes de diagnóstico / tratamento, ensaios hormonais e artigos de revisão.

Foram encontrados 53 artigos. Após análise por dois avaliadores, foram rejeitados 28 artigos, por não corresponderem aos critérios de inclusão desta revisão, resultando na inclusão de 24 estudos, conforme figura 1. Os artigos elegíveis versam sobre depressão, transtornos de humor, do sono e sexuais e, prevalência da sintomatologia referenciada que interfere com a qualidade de vida das mulheres (tabela 1). Os resultados dos estudos incluídos na presente revisão constam da tabela 2.

Tabela 1: Distribuição dos estudos segundo a temática estudada

Estudos

Depressão

204

Transtorno s

Humor 1

PerturbaĂ§Ăľ es sono

Transtorno sexual

Sintomatol ogia/ Qualidade vida

Total

205

Tabela 2: Descrição dos Estudos, Características e Resultados

Autor, Ano

País

Amostra

Tipo Estudo

Objetivo (s)

Metodologia

Resultados

AlQuaiz et al, 2013

Arábia Saudita

N=490, 40-55 anos

Transversal

Avaliar os sintomas mais comumente experienciados e respetiva gravidade.

Menopausa Rating Scale (MRS).

Sintomas mais frequentes: problemas musculares e articulares (83,9%), esgotamento físico e mental (80,2%), desconforto cardíaco (73,1%), distúrbios do sono (71,2%), fogachos (71,0%), irritabilidade (71,0%) e sofrimento psíquico grave (36,5%). Sintomas somáticos mais elevados na perimenopausa (p=0,008).

Blumstein et al, 2012

Israel

N=814, 45-64 anos.

Transversal

Avaliar a prevalência de sintomas depressivos e identificar fatores contributivos.

Escala de Depressão dicotomizada de acordo com o cutoff <10/≥10.

Sintomas depressivos: 17% (judeus), 39% (imigrantes) e 46% (árabes). Estadio perimenopausa, número de sintomas, ser solteira e atitude negativa face ao envelhecimento associados positivamente com sintomas depressivos. Apoio social e perceção de controle, associados ao menor desenvolvimento de sintomas depressivos. Associações diferiram entre os grupos culturais.

Judeus (540), imigrantes (151) e árabes (123) Rosen et al, 2012

EUA

N=701, 40-59 anos

Transversal

Determinar a prevalência de distúrbio do desejo sexual.

Questionário de autopreenchimento e entrevista.

Prevalência aumentada na perimenopausa (40-49 anos) e pósmenopausa inicial (50-59). Nível de escolaridade e outros fatores sociodemográficos não pareceram diferenciar mulheres com e sem distúrbio desejo sexual.

Bromberger & Kravitz, 2011

EUA

N=3302, 42-52 anos

Coorte.

Pesquisar diferenças fisiológicas e psicossociais da depressão.

Escala de Depressão (CESD).

Vários factores contributivos: desconforto de sintomas somáticos, stress psicossocial, apoio social inadequado, estilo de vida e saúde, características sociodemográficas e história de depressão.

Mao et al., 2011

China

N=527, 40-60 anos

Transversal

Investigar a qualidade do sono e os fatores contributivos.

Questionário. Pittsburgh Sleep Quality Index.

23,6% apresentaram má qualidade do sono, que na faixa etária 55-60 foi de 40,2%, significativamente maior do que em idades inferiores (p <0,05). Associação com o exercício físico, atividade social, circunstância do sono, ansiedade e rendimento familiar.

Chang et al, 2010

China

N=85, 52.73 anos

Transversal

Explorar a qualidade do sono, fadiga e fatores relacionados.

Análise de dados.

Má qualidade do sono: 62,4%. Significativamente afetada por: uso de drogas (longo período), hormonas e/ou consumo suplementos nutricionais, ansiedade e/ou depressão. Fadiga e distúrbios perimenopausais correlacionados com a qualidade do sono.

10 anos

206

Cray L, et al, 2010

EUA

Subpopulação do estudo de Seattle Midlife.

Longitudinal.

15 anos.

Identificar grupos em perimenopausa tardia, com o mesmo conjunto de sintomas.

Auto-relato de sintomas vivenciados entre 1990 e 2005.

4 grupos: (1) baixa gravidade para todos os sintomas (exceto dor articular: moderada (65%); (2) alta gravidade para todos os sintomas (exceto fogachos: moderada (13%); (3) alta intensidade dos fogachos, dor articular, e despertar durante a noite (12%); e (4) alta gravidade para concentração e dor articular (10%).

Lerner-Geva et al, 2010.

Israel

N=814, 45-64 anos.

Transversal

Analisar as diferenças dos grupos de sintomas VS origens culturais.

Entrevista.

As imigrantes e árabes evidenciaram menos afrontamentos, sintomas mentais e somáticos. Relações: estado menopausal VS fogachos, estilo de vida não saudável VS sintomas somáticos, baixa escolaridade e depressão VS os três tipos de sintomas.

Terauchi et al, 2010

Japão

N=1451

Longitudinal, retrospectivo

Determinar a prevalência e possíveis correlações com a insónia na peri e pós-menopausa.

Análise de dados do programa sistémico Saúde e Educação Nutricional.

Prevalência de insónia: 50,8%. Gravidade da insónia correlaciona-se negativamente com a qualidade de vida e saúde, em todos os quatro domínios avaliados: saúde física, saúde mental, satisfação com a vida e envolvimento social. 1/3 das mulheres com insónia apresentavam depressão grave.

Avaliar a prevalência de sintomas e a relação com a saúde e qualidade de vida.

Entrevistas.

18,4% em perimenopausa. Sintomas mais prevalentes: fogachos, desconforto articular e muscular, esgotamento físico e mental. Presença de sintomas foi significativamente associada com doença crónica (p <0,01) e menor qualidade de vida (p <0,05).

13 anos Tabela 2 (continuação) Waidyaseker a et al, 2009

Sri Lanka

N=683, 45-60 anos

Transversal

Parke et al, 2008

Japão

N=12, 52.6 ± 3.1 ano.

Transversal

Avaliar a relação entre a ocorrência de fogachos e a carga de trabalho mental.

Pressão arterial, temperatura da pele, frequência cardíaca, e potencial galvânico da pele, em tarefa e não-tarefa.

Sem diferenças significativas na percentagem das respostas corretas e tempo de reação, entre o antes, durante e o após fogachos. A incidência de fogachos foi maior na tarefa do que em não-tarefa. Durante os fogachos, a percentagem de respostas corretas foi substancialmente diminuída (n=2) e a temperatura da pele torácica aumentou tanto em tarefas e não-tarefa.

Transversal

Investigar qual o perfil clínico de mulheres que desenvolvem

Três entrevistas 6/6 6 meses.

O perfil clínico não diferiu nas mulheres com primeiro surto (39%) VS depressões recorrentes ou com (7%) e sem fogachos. A depressão concentra-se nas fases mais avançadas da perimenopausa e no 1º ano da pós-menopausa. 6% relataram

8 pósmenopausa e 4 em perimenopausa

Steinberg et al, 2008

EUA

N=116, 40-55 anos

Menopause Rating Scale.

207

Galvão et al, 2007

rasil

Arigo et al, 2007

depressão durante a perimenopausa.

DSM-IV ou Avaliação de Transtornos Mentais

uma depressão pós-parto passado e 55% história de disforia prémenstrual.

Avaliar a prevalência de transtornos mentais comuns e a qualidade de vida (QV) em mulheres em perimenopausa.

Questionário.

39,8% das mulheres foram classificadas como apresentando transtornos mentais comuns, cuja prevalência se relaciona com pior QV nas mulheres com pouca escolaridade, baixo rendimento e sem atividades profissionais fora do domicílio. Os valores médios para todos os domínios do SF-36 foram significativamente mais baixos nas mulheres com transtornos mentais comuns.

N=191, 45-65 anos

Tansversal

EUA

N=168

Transversal

Perturbação do sono e qualidade de vida.

Questionário.

A qualidade subjetiva do sono foi responsável pela variação significativa dos aspetos sobre a qualidade de vida, saúde física e mental.

Ohayon, 2006

EUA

N=982, 35-65 anos

Transversal.

Avaliar a prevalência e a severidade dos fogachos na pré, peri e pós-menopausa e determinar associação com a insónia.

Entrevista por telefone. SleepEVAL Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4ª ed.

Mulheres em pré-menopausa (57,2%), perimenopausa (22,3%) e pós-menopausa (20,5%). Pré-menopausa: prevalência fogachos (12,5%) e insónia crónica (36,5%); na perimenopausa: fogachos (79,0%) e insónia crónica (56,6%) e, na pós-menopausa: fogachos (39,3%) e insónia crónica (50,7%) p<.001). Graves afrontamentos, falta de saúde, dor crónica, apneia do sono, significativamente associados com insónia crónica.

Nakatsuka & Yoshimura,2 006

Japão

N=670, 40-59 anos

Transversal

Avaliar a utilidade de um inventário multidimensional.

Inventário multidimensional.

O modelo de cinco dimensões (função sexual, condição mental, ansiedade, equilíbrio autonómico, e outros sintomas) aparece para ajustar os dados em todas as amostras testadas, com validade suficiente e consistência interna adequada (α=0,959). Correlação positiva entre a gravidade dos sintomas subjetivos e o nível de stress (mulheres urbanas: r=0,465, p<0,01; mulheres rurais: r=0,455, p<0,01), mas sem diferença entre a área residencial.

Coorte.

Identificar o início dos sintomas/transtornos depressivos e

Escala de depressão (CESD). Avaliação

4 vezes mais provável ocorrer pontuações mais altas de CES-D (≥16) durante a perimenopausa (OR=4,2, IC95:2,39-7,72, p<0,001). Intramulher, a mudança de estadio e as alterações hormonais

n=329 urbanas e n=341 rurais

Medical Outcomes Study 36-item ShortForm Health Survey.

Tabela 2 (continuação) Freeman et al, 2006

EUA

N=231, 35-47 anos

8 anos

208

Suau et al, 2005

Porto Rico

N=64, 40-55 anos

Transversal

determinar associações com fatores de risco.

Atenção Básica de Transtornos Mentais.

estão associadas significativamente com altas pontuações CES-D. Transtorno depressivo é 2 vezes mais provável de ocorrer na perimenopausa (odds ratio=2,50; IC95:1,25-5,02, p=0,01)

Determinar a prevalência de sintomas depressivos e identificar fatores de risco.

Questionário. Escala de depressão (Zung

A prevalência de sintomas depressivos foi 39,1%. Factores de risco estatisticamente significativos: nível educacional, consulta prévia a profissional de saúde mental ou guia espiritual, diagnóstico prévio de depressão e uso de antidepressivos.

Self-Rating Depression Scale).

McVeigh, 2005

Austrália

N=200, 45-55 anos

Transversal

Identificar prevalência dos sintomas perimenopausais e os mais angustiantes.

Escala de avaliação de Saúde da Mulher.

Sintomas mais frequentes: esquecimento, falta de energia, irritabilidade e aumento de peso. Sintomas mais angustiantes: aumento de peso, sangramento intenso, falta de concentração, incontinência urinária e sensação de vazio.

Jacka et al, 2005

Austrália

N=78, 45-60 anos

Transversal

Investigar associação entre depressão e densidade mineral óssea (DMO).

Questionário de autopreenchimen to. Avaliação da DMO.

14 mulheres identificadas como deprimidas. Estas tendem a ser mais pesadas. Os resultados obtidos sugerem que a depressão autorelatada está associada a menos densidade mineral óssea do quadril.

Schmidt et al, 2004

EUA

N=29, 40-50 anos

Longitudinal.

Avaliar se o início da depressão está temporariamente associado à perimenopausa.

Entrevista Clínica (DSM-IV).

Ocorrência de 11 episódios de depressão recente em 9 mulheres (6 sem histórico). Nos 24 meses que rodeiam a última menstruação observou-se 9 episódios e um risco 14 vezes maior. Mulheres que deprimiram não se diferenciaram das que permaneceram assintomáticos, da duração da perimenopausa, hormonas ou variáveis históricas.

5 anos

Avaliação dos níveis de FSH (3-6 meses).

Tian et al, 2004

China

N=4500, 40-65 anos

Transversal

Entender o estado de saúde e a procura do serviço de saúde por mulheres na perimenopausa.

Análise de dados de saúde.

Taxa de prevalência da síndrome perimenopausal: 68,1%. Sintomas mais stressantes: insónia, dores ósseas, musculares e articulares, inquietude, tonturas, sintomas mentais e físicos. Incidência de doenças: 39,0%. Mais prevalentes: ossos e articulações, hipertensão, mioma uterino, úlcera gástrica ou duodenal, doença cardíaca e diabetes mellitus.

209

Novaes et al, 1998

Brasil

N=137

Transversal

Determinar a confiabilidade de uma versão da escala de auto-avaliação tensão pré-menstrual Steiner.

Escala de autoavaliação tensão pré-menstrual Steiner.

Todos os 36 PMT itens apresentaram moderada a muito boa confiabilidade teste-reteste (0,44<k<1,0). Houve uma correlação significativa entre o PMTS e SRQ-20 pontos (coeficiente de correlação de Spearman 0,75, p <0,001), coeficiente de correlação e SRQ-20 >7 foram encontrados em 47,9% dos pacientes.

Campos et al, 1998

Espanha

N=88, 44-55 anos

Transversal

Achar os diagnósticos psiquiátricos e características mais comuns na perimenopausa.

Análise de registos com diagnósticos definitivos ou suspeitos.

Patologias psiquiátricas mais comuns: depressão e ansiedade. Perfil encontrado: mulher casada, baixa escolaridade, sem trabalho remunerado e com problemas familiares.

210

Na presente revisão, a análise de fatores que influenciassem a saúde mental e bem-estar da mulher na perimenopausa, abrangeu 53 artigos publicados ente 1992 e 2014. Após leitura, apenas 24 artigos estavam especificamente relacionados

com

esta

temática.

estudos

envolvem

populações

geograficamente distintas: Austrália (2), Arábia Saudita (1), Brasil (2), China (3), Espanha (1), Israel (2), EUA (8), Japão (3), Porto Rico (1) e Sri Lanka (1), que versam essencialmente sobre a depressão (6), transtornos de humor (4), perturbações do sono (5), caraterização da sintomatologia vivenciada e a sua implicação na qualidade de vida da mulher neste estadio (n8) e transtornos

sexuais

(1).

Verificou-se

maior

prevalência

estudos

transversais (19). Em vários estudos (AlQuaiz et al, 2013; Cray et al, 2010; Lerner-Geva et al, 2010; Waidyasekera et al, 2009; Park et al, 2008; Nakatsuha & Yoshimura, 2006; McVeigh, 2005; Tian et al, 2004) a sintomatologia revela-se sensivelmente comum, variando na sua intensidade e gravidade, diminuindo a saúde física e mental e consequentemente a qualidade de vida das mulheres. Os sintomas mais frequentes e considerados mais angustiantes são: esquecimento, falta de energia, irritabilidade, aumento de peso, falta de concentração, incontinência urinária e sensação de que a vida não é digna de ser vivida. No estudo de AlQuaiz e colaboradores (2013), o número de mulheres sauditas que referenciam fogachos e suores noturnos é comparável ao número de mulheres ocidentais. Contudo, Lerner-Geva et al (2010) suportam a proposição de um fator cultural na sintomatologia da menopausa que deve ser abordada. A taxa de prevalência de insónia é alta (>50,0%) (Terauchi et al, 2010; Ohayon, 2005), correlacionando-se com fadiga (Chang et al, 2010), humor deprimido (mais do que com os sintomas vasomotores) (Terauchi et al, 2010), apesar da insónia crónica ir aumentando com a gravidade dos fogachos (Ohayon, 2005). A (má) qualidade do sono das mulheres na perimenopausa e os fatores que a influenciam estão associados com a saúde mental, estilo de vida, rendimento familiar, exercício físico e atividade social, o que sugere a necessidade de intervenção no intuito de melhorar a qualidade do sono dessas mulheres (Mao et al, 2011; Chang et al, 2010), como por 211

exemplo a cessação tabágica (Terauchi et al, 2010). Arigo e colaboradores (2007) concluíram que as crenças disfuncionais e atitudes sobre o sono apresentam-se significativas para os aspetos físicos da qualidade de vida, como noutros estudos, mas não se verificando para os aspetos mentais. Resultado que poderá estar relacionado com a dimensão da amostra (n=168) comparativamente a outras (n=527, n=1451 e n=982). A prevalência de transtornos de humor nas mulheres é considerada elevada e, mais prevalente em mulheres com baixa escolaridade, baixo rendimento e sem atividades profissionais fora do domicílio (Galvão et al, 2007; Campos, 1998). As mulheres que sentiram disforia pré-menstrual são mais propensas a apresentar sintomas psiquiátricos na perimenopausa (Novaes et al, 1998). Observou-se, ainda, prevalência aumentada de distúrbio hipoativo do desejo sexual na perimenopausa (40-49 anos). O nível de escolaridade e outros fatores sociodemográficos não parecem ter um papel diferenciador entre mulheres com e sem distúrbio do desejo sexual (Rosen et al 2012). As patologias psiquiátricas mais comuns são a depressão e a ansiedade, verificando-se que as mulheres que sofreram de disforia pré-menstrual são mais propensas a apresentar sintomas psiquiátricos. A transição menopausal e as alterações hormonais estão fortemente associadas com o início de humor deprimido entre as mulheres sem histórico de depressão. Foi encontrada uma alta prevalência de sintomas depressivos em alguns estudos (Blumstein et al, 2012; Bromberger & Kravitz, 2011; Steinberg et al, 2008; Suau et al, 2005), com associação positiva ao status cultural, atitude negativa face ao envelhecimento, estado civil e nível de escolaridade, (Blumstein et al, 2012; Bromberger & Kravitz, 2011), e a menor densidade mineral óssea do quadril (Jacka et al, 2005). No entanto, os episódios depressivos parecem concentrar-se nas fases mais avançadas da perimenopausa e no 1º ano da pós-menopausa e que as alterações hormonais podem ser relevantes (Steinberg et al, 2008; Freeman et al, 2006; Schmidt et al, 2004). Não tendo sido encontradas evidências de que os fogachos ou um episódio anterior de depressão, mesmo pós-parto, contribuíssem para um quadro clínico diferente (Freeman et al, 2006), mas maior nível de escolaridade é considerado um fator protetor (Suau et al, 2005). Como os fatores psicossociais exercem significativa

influência,

será

importante

identificar

mulheres

que

212

necessitam de apoio no momento da transição menopausal, para que estratégias de suporte psicológico/psiquiátrico possam ser instituídas no contexto das políticas de saúde direcionadas às mulheres nesta fase (Galvão et al, 2007). Verifica-se uma tentativa de mudança na análise sobre sintomas individuais para grupos de sintomas abrangendo várias dimensões (função sexual, condição mental, ansiedade e outros sintomas subjetivos) (Cray et al, 2010). Prevê-se que a utilização de um inventário multidimensional ajudará na identificação de perfis fenotípicos, facilitando a adaptação das estratégias de gestão de sintomas às necessidades individuais das mulheres (Cray et al, 2010; Nakatsuha & Yoshimura, 2006).

Na perimenopausa, a mulher vivencia várias alterações físicas e psicológicas. Parece ser o momento de maior risco para o desenvolvimento de distúrbios do humor e do sono e sintomas depressivos. Este período, com níveis hormonais oscilatórios, é considerado um período de vulnerabilidade para a depressão e mudanças de humor (mesmo que de forma indireta), por interferirem com os padrões de sono e conduzirem a distúrbios sexuais. Podem igualmente surgir dificuldades cognitivas. Verifica-se, ainda, uma expansão na assistência à mulher nesta fase, passando a considerar a influência de fatores culturais e psicossociais, no intuito de um cuidado mais integral e efetivo. É basilar que os vários profissionais de saúde, especialmente no contexto de cuidados de saúde primários, reconheçam e valorizem a sintomatologia e o seu impacto na qualidade de vida da mulher, propondo alterações no estilo de vida, como medidas de promoção de saúde, terapêutica e de reabilitação sempre que se entenda necessária. Serão contributos essenciais para melhorar a qualidade de vida e, reduzir a probabilidade e a gravidade de doenças como a osteoporose, doença cardiovascular e crónica, assim como os custos associados à prestação de cuidados em mulheres idosas.

- AlQuaiz AM, Tayel SA, Habiba FA. Assessment of symptoms of menopause and their severity among Saudi women in Riyadh. Ann Saudi Med. 2013 Jan-Feb;33(1):63-7.

213

- Arigo D, Kloss JD, Kniele K, Gilrain K. Beliefs about sleep and perceived sleep quality are associated with quality of life among perimenopausal women. Behav Sleep Med. 2007;5 (4):241-55. - Blumstein T, Benyamini Y, Hourvitz A, Boyko V, Lerner-Geva L. Cultural/ethnic differences in the prevalence of depressive symptoms among middle-aged women in Israel: the Women's Health at Midlife Study. Menopause. 2012 Dec;19 (12):1309-21. - Bromberger JT, Kravitz HM. Mood and menopause: findings from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN) over 10 years. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011 Sep;38(3):609-25. - Campos Barreiro A, Alonso Safont T, Sánchez Calso A, Durbán Peralías FJ, Manget Velasco S. [Psychologic morbidity in perimenopause. Concordance of its diagnosis between a primary care team and its referral mental health center]. Aten Primaria. 1998 May 31;21(9):613-6. - Chang YC, Jou HJ, Hsiao MC, Tsao LI. 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214

Licenciada; Enfermeira; Enfermeira no Instituto das Irmãs Hospitaleiras - Casa de Saúde

do Bom Jesus Braga, Rua Doutor António Alves Palha 2, 4710-308 Braga, Portugal. E-mail: ana87alves@gmail.com 54

Licenciada; Enfermeira; Enfermeira na Unidade de Cuidados na Comunidade de Vila do Conde, Largo

António José Almeida, 4480-711 Vila do Conde, Portugal. Email: ildalordelo@gmail.com

215

Contexto: A demência é uma doença gravemente incapacitante para a pessoa idosa que a vivencia. Provoca grande sobrecarga nos cuidadores e familiares, tornando-se uma prioridade de saúde pública. A intervenção farmacológica tem limitações na sintomatologia da demência. Em alternativa existem outras intervenções, tal como a Terapia de Reminiscência. Objetivo: Trata-se de um estudo de revisão integrativa com o objetivo de identificar os benefícios da Terapia de Reminiscência enquanto intervenção terapêutica na pessoa com demência. Metodologia: A pesquisa foi realizada na base de dados B-On, em março 2014. Os descritores utilizados foram “dementia” e “reminiscence”. Foram considerados como critérios de inclusão: artigos científicos com resumos disponíveis em inglês, português ou espanhol, textos disponíveis na íntegra on-line e com amostras de pessoas idosas com demência sujeitas à Terapia de Reminiscência. O critério de exclusão utilizado foi: artigos publicados antes de 2007. Dos artigos identificados inicialmente na base de dados, foram selecionados sete estudos de investigação, uma meta-análise e uma revisão sistemática. Resultados: A Terapia de Reminiscência demonstra ser uma intervenção terapêutica com benefícios para a pessoa com demência, tendo sido identificados resultados na cognição, qualidade de vida, humor, capacidades para as atividades de vida diária, mas também integridade do ego, bem-estar e autoestima. Conclusões: A Terapia de Reminiscência carece de uma forte base de evidências, sendo necessário a realização de mais estudos com maior consistência sobre a temática. Técnica de Reminiscência; Demência; Idoso.

Contexto: La demencia es una enfermedad gravemente invalidante para la persona anciana que la vivencia. Causa una gran carga para los cuidadores y familiares, por lo que es una prioridad de salud pública. La intervención farmacológica tiene limitaciones en la sintomatología de la demencia. Por otra parte hay otras intervenciones como la terapia de reminiscencia .

216

Objetivo: Se trata de un estudio de revisión integradora com el objetivo de identificar los beneficios de la terapia de reminiscencia como una intervención terapéutica en la persona con demencia . Metodología: La investigación fue realizada en la base de datos B- On, en marzo de 2014. Las palabras clave utilizadas fueron "demencia" y "reminiscencia". Se consideraron como criterios de inclusión: artículos científicos con resúmenes disponibles en inglés, portugués o español, textos disponibles en la íntegra on-line y con muestras de personas ancianas con demencia sujetas a la Terapia de Reminiscencia. El criterio de exclusión utilizado fue: artículos publicados antes de 2007. De los artículos identificados inicialmente en la base de datos, fueron seleccionados siete estudios de investigación, una metaanálisis y un estudio sistematico. Resultados: se muestra una intervención terapéutica con beneficios para la persona con demência con resultados en la cognición, calidad de vida, humor, capacidades para las actividades de vida diaria, pero también integridad del ego, bien estar y autoestima. Conclusiones: La Terapia de Reminiscencia carece de una fuerte base de evidencias, siendo necesario la realización de más estudios con mayor consistencia sobre el tema. terapia de reminiscencia; demencia; persona anciana.

Background: Dementia is a disease that severely disables a person that experiences it. This disease causes a large overload on the caregivers and family members, making it a public health priority. Pharmacological intervention

has

limitations

the

symptomatology

dementia.

Alternatively, there are other interventions such as Reminiscence Therapy. Aim: This is a study of integrative review aimed to identify the benefits of Reminiscence Therapy as a therapeutic intervention on the person with dementia. Methods: The survey was conducted in the B-On Database, in March 2014. The keywords used where "dementia" and "reminiscence". Considered as inclusion criteria were: scientific articles with abstracts available in english, portuguese or spanish, available on-line texts in their entirety and samples of older people with dementia that were subject to the Reminiscence Therapy. 217

The exclusion criterion was: articles published before 2007. Of the articles that were initially identified on the database, seven investigation studies were selected, one meta-analysis and a systematic review. Results: The Reminiscence Therapy shown itself a therapeutic intervention with benefits to the person that has dementia. The main results identified benefits in cognition, quality of life, mood, ability to perform daily activities, but also ego integrity, wellness and self-esteem. Conclusions: The reminiscence therapy lack a strong source of evidence, being necessary to conduct more studies with a greater consistency about the theme. reminiscence therapy; dementia; elderly.

A demência é uma doença gravemente incapacitante para os que a padecem e devastadora para os seus cuidadores e familiares. Depois do aparecimento dos sintomas, as pessoas podem viver por muitos anos. Com apoio adequado, muitos podem e devem continuar a participar e contribuir para a sociedade, assim como desfrutar de uma boa qualidade de vida (Organização Mundial de Saúde, 2013). Alguns aspetos da função cognitiva estão preservados até ao final da doença e, portanto, pode ser alvo de intervenções específicas. A reabilitação dos distúrbios da função cognitiva representa uma área em expansão de reabilitação neurológica, e isso tem atraído recentemente uma crescente atenção política, social e ética (Cotelli et al., 2012). Tendo em conta a complexidade que reveste a situação da pessoa com demência, assim como dos seus familiares, o profissional mais capacitado para dar uma resposta adequada às necessidades do doente e do cuidador é o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica. Entende-se mesmo que é este, o profissional que revela capacidade de diagnóstico e de intervenção de acordo com as necessidades identificadas. Salienta-se a complexidade da díade Idoso - Cuidador, que envolve a transição para uma nova etapa da vida (viver com uma doença e lidar com uma

doença),

complexidade

diagnóstico

(demência)

complexidade da necessidade de cuidados, atendendo às singularidades de cada caso. Os cuidados de enfermagem à pessoa com demência deverão ser

218

sempre geridos e

supervisionados por

Enfermeiros

Especialistas em

Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica (Ordem dos Enfermeiros, 2010). Calcula-se que mundialmente, 35,6 milhões de pessoas vivam com demência e diversos estudos epidemiológicos indicam que se espera que este número aumente de maneira alarmante, quase duplique a cada 20 anos (Organização Mundial de Saúde, 2013). Existe um enorme custo associado, tornando-se assim fulcral tornar a demência uma prioridade de saúde pública e assistência social em todo o mundo, melhorar as atitudes do público e profissionais, assim como investir em sistemas sociais e de saúde e melhorar o atendimento para as pessoas com demência e seus cuidadores (Organização Mundial de Saúde, 2013). Impedir a progressão da demência é um desafio generalizado (Yamagami, Oosawa, Ito, & Yamaguchi, 2007). A Estimulação Cognitiva (EC) é frequentemente discutida no envelhecimento normal, assim como na demência. Isso reflete uma visão geral que uma fraca estimulação cognitiva apressa o declínio cognitivo (Woods, Aguirre, Spector, & Orrell, 2012). Esta dirige-se essencialmente à esfera mnésica, através de um método individual adaptado a cada doente, ao estadio em que se encontra, em função dos défices existentes e da deterioração global. Nesta área, está disponível um conjunto de jogos/atividades promotoras da preservação

função,

que

podem

ser

muito

úteis

para

doentes/cuidadores (Ordem dos Enfermeiros, 2010). A terapia de reminiscência (TR) é um tratamento implementado na pessoa em idade avançada. Com a ajuda de instruções, como fotos, músicas ou itens familiares do passado, o profissional incentiva a pessoa a explorar e verbalizar as suas memórias. A ideia de que a TR poderia ser terapêutica foi proposta pela primeira vez há mais de 40 anos atrás, pelo Dr. Robert Butler, um geriatra e psiquiatra, que cunhou o termo "revisão de vida". Considerando-o como uma característica normal do capítulo final da vida (Miller, 2009). A terapia de reminiscência, ao utilizar uma abordagem da história de vida parece ser uma opção terapêutica segura e eficaz para pessoas com demência, com efeitos promissores sobre a qualidade de vida e também no envolvimento destes (Azcurra, 2012). A TR pode ser realizada, formal ou informalmente, com indivíduos, famílias ou grupos. Temas típicos são a família e a amizade, o amor e a perda, conquistas e desilusões, mas também adaptações às transições da vida. As 219

sessões podem durar entre 30 a 60 minutos e ocorrem semanalmente ou então várias vezes por semana. Dependendo da formação do terapeuta, das necessidades da pessoa e do cenário, o objetivo da TR pode variar. A reminiscência, utilizada como técnica de evocação guiada, pode seguir diferentes propósitos consoante as características da população a que se destina. Assim, na intervenção com idosos, a reminiscência pode ser utilizada com moldes preventivos, antecipando resultados negativos ou em formato remediativo, após instalação da sintomatologia (Gonçalves, Albuquerque, & Martín, 2008). A TR pode ser pensada como um veículo para promover uma aliança terapêutica (Miller, 2009). Enquanto abordagem popular na promoção da saúde mental das pessoas idosas, é estimulante e pode facilmente ser vista como uma opção fácil para envolver o idoso e distrai-lo de preocupações atuais (Coleman, 2005).

Os familiares cuidadores estão cada vez mais

envolvidos nesta técnica (Woods et al., 2012). Face ao exposto, o objetivo deste estudo é identificar os benefícios da TR, enquanto intervenção terapêutica, na pessoa com demência.

Este estudo consiste numa revisão integrativa de literatura, método de pesquisa que permite a pesquisa, a avaliação crítica e a síntese das evidências disponíveis do tema investigado. O seu produto final reflete o estado atual do conhecimento do tema investigado, a implementação de intervenções efetivas na assistência à saúde e a redução de custos, bem como a identificação de lacunas que direcionam para o desenvolvimento de futuras pesquisas (Mendes, Silveira, & Galvão, 2008). O presente estudo foi norteado pela seguinte questão: A técnica de reminiscência enquanto intervenção terapêutica tem benefícios na pessoa com demência? Foi realizada uma pesquisa de artigos publicados na base de dados B-On, em março 2014. Os descritores utilizados foram “dementia” e “reminiscence”. Foram definidos pelos autores os seguintes critérios de inclusão: artigos científicos com resumos disponíveis em inglês, português ou espanhol, texto disponível na íntegra on-line e com amostras de pessoas idosas

com

demência sujeitas à TR. O critério de exclusão utilizado foi: artigos publicados antes de 2007. 220

Os resumos resultantes da pesquisa inicial foram analisados, obedecendo rigidamente aos critérios de inclusão e exclusão precedentemente definidos. Face à hipótese de não serem suficientemente elucidativos, seguiu-se a análise crítica do artigo na íntegra. A análise e interpretação dos dados foram organizadas e resumidas por meio de uma tabela.

Dos artigos identificados inicialmente na base de dados, foram selecionados sete estudos de investigação, uma meta-análise e uma revisão sistemática. Os principais dados referentes aos benefícios da TR na pessoa com demência, extraídos dos estudos analisados estão sintetizados na Tabela 1, que reúne, as seguintes variáveis: nome do autor, ano de publicação, tipo de estudo, amostra e principais resultados.

Tabela 1 – Principais resultados dos estudos realizados

Autor/Ano

Tipo estudo

Azcurra,

Estudo

2012

randomizado

Amostra

Resultados

135 residentes de 2

controlado

lares de idosos com

A intervenção mostrou uma melhoria

diagnóstico

significativa na qualidade de vida e no

demência

envolvimento dos indivíduos.

Alzheimer Estudo Hsieh et al., 2010

experimental com grupo pré e pós controle

Ito, Meguro, Akanuma, Ishii, & Mori, 2007

61 residentes de 2 lares de idosos com

A intervenção mostrou melhoria na

demência

depressão e apatia.

leve

moderada

60 residentes de 2 Estudo

lares e de 1 hospital

Não foram demonstradas melhorias

randomizado

com o diagnóstico

significativas na função cognitiva ou no

comportamento.

controlado

demência

vascular

221

Jo & Song,

2014

Estudo quasi-

pessoas

com

As hipóteses de melhoria de qualidade

experimental

demência leve que

de vida, integridade do ego e função do

com desenho

frequentavam

comportamento

pré e pós-

centro

teste de

mental

grupo único

social

foram

saúde

comprovadas. Não foram afirmadas as

hipóteses de depressão e atividades da

comunidade

vida diária. A TR mostrou aumento do número de

Okumura, Tanimukai, & Asada, 2008

Estudo randomizado controlado

utentes

com

desempenho das Atividades de Vida

Alzheimer: 2 grupos

Diária e na comunicação não verbal

randomizado

atividades de vida diária em idosos de

com DA e DV. No grupo de intervenção

grupo de

centro de dia: 24

de DA houve melhoria da cognição

intervenção

com DA e 36 com

após intervenção e no grupo de DV

houve

com TR e

residentes

Tetsutani, 2009

controle com análise

15 pessoas com DA,

substanciais de tempo após TR, que

de ambulatório

utilizou

personalizado

com

estudos

centrados

2007

vídeo

fotografias.

estatística

eficácia da TR na Meta-análise

cognição

Melhorou a concentração por períodos

Chin,

após 6 meses de follow-up.

Estudo sem grupo

melhoria

imediatamente após a intervenção e

controle

Abe, &

Demência

grupo

Kuwahara,

melhoria

Houve melhoria para a capacidade para

Kanagawa,

Kuwabara,

recordadas,

Estudo

controlado:

Yasuda,

palavras

entre os participantes.

Tadaka &

2007

satisfação vida,

com

felicidade,

autoestima

Efeitos benéficos significativos sobre a felicidade e depressão. Os efeitos sobre a satisfação de vida e autoestima não são significativos.

depressão

Cotelli et al., 2012

Revisão

7 estudos centrados na eficácia da TR

Efeitos benéficos da TR sobre o humor, bem-estar, comportamento e memória autobiográfica.

222

Os estudos têm, sobretudo, origem oriental, nomeadamente três foram realizados no Japão. Na sua maioria, integraram amostras de pessoas com demência institucionalizadas em lares. Os tipos de demência mais frequentes, nos estudos que faziam esta referência, foram a DA e DV. Alguns estudos avaliaram a eficácia da TR na sua globalidade enquanto que outros no particular. Para isso foram utilizados vários instrumentos de avaliação, como a escala Mini Mental State Examination, Zarit Caregiver Burden, Classificação da demência segundo a escala Clinical Dementia Rating. Para além da aplicação das escalas, foram também utilizados como meios de recolha de dados a observação e a entrevista aos profissionais que efetuaram a TR, aos participantes e aos cuidadores. Foi constatado que existem referências que o enfermeiro desempenha um papel na realização da TR.

A TR pretende que o doente reviva acontecimentos agradáveis, como forma de estimulação da memória, melhoria da sua qualidade de vida, e da sua autoestima e facilitar o interesse pelo contacto social (Ordem dos Enfermeiros, 2010). É uma intervenção usada com frequência no tratamento de demência (Cotelli et al., 2012). A evidência sugere que a TR tem um efeito benéfico significativo na cognição da pessoa com demência, bem como em algumas capacidades cognitivas em particular (a memória e a concentração). A TR demonstrou alterações positivas relevantes, tais como um aumento no número de palavras recordadas (Okumura et al., 2008). Com esta pretende-se a estimulação geral do pensamento, concentração e memória, normalmente num ambiente social, num pequeno grupo (Woods, et al., 2012). Mesmo que o doente não consiga dar uma explicação precisa e sem erros de eventos passados, é-lhe solicitado a continuar, sendo aceite como verdadeiros os factos, como forma de manter a sua dignidade. Supõe-se que o comportamento do doente seja um reflexo não só da sua reserva cognitiva, mas também do ambiente estimulante, que ajuda a ativar as competências sociais e a reforçar a sua autoimagem, melhorando sintomas de demência e promovendo uma atitude renovada em relação à vida. A TR ao fomentar a recordação das memórias do passado permite que a pessoa desempenhe algum tipo de papel social, tirando partido das suas capacidades remanescentes (Azcurra, 2012). 223

Para além da melhoria de algumas capacidades cognitivas, é também relevante a sua importância sobre o humor deprimido, assim como no tratamento da apatia em pacientes com demência de estadio leve a moderado (Cotelli et al., 2012; Hsieh et al., 2010). Fomenta a interação ao gerar novas relações, o que é de extrema importância para as pessoas idosas com demência, que frequentemente enfrentam o isolamento social (Tadaka & Kanagawa, 2007). A felicidade sentida ao participar na TR pode estar relacionada com uma alteração na vida quotidiana. Foi possível verificar que a TR permite uma melhoria da qualidade de vida e também efeitos promissores para a promoção do bem-estar em pessoas com demência (Azcurra, 2012; Okumura et al., 2008). No estudo de Ito et al (2007), reminiscência

pessoas

tentaram avaliar o efeito benéfico da

com

relativamente

parâmetros

comportamentais e cognitivos, mas não constataram melhorias significativas. Não foi suportada a hipótese de que a terapia de reminiscência seja benéfica para estes. Contudo, Tadaka & Kanagawa (2007) sugerem que tem benefícios importantes na promoção da autonomia para atividades de vida diária em idosos, com dois grandes tipos de demência, a DA e DV. Yasuda et al (2009) demonstraram a eficácia da TR inovadora e com recurso a novas tecnologias. Os residentes habituados às rotinas estáveis de atividades do lar de idosos consideram a TR cativante, justificando os resultados positivos (Azcurra, 2012). A TR por vídeo personalizado com fotografias demonstrou ser eficaz para ajudar indivíduos com demência e para focar a sua concentração por períodos substanciais de tempo. Também permite a redução da sobrecarga do cuidador ao fomentar a captação de atenção da pessoa com demência (Yasuda et al., 2009) . As dificuldades sentidas na avaliação da eficácia da TR estão possivelmente relacionadas com as características distintas da terapia. Embora seja muito importante que os idosos participantes possam desfrutar da TR através das recordações, os resultados indicam a importância em investigar múltiplos significados da TR (Okumura et al., 2008). Uma pesquisa mais focada é necessária para determinar quais as características da TR e em

que

circunstâncias (tais como o tamanho do grupo ou a combinação) terá maior ou menor benefício (Azcurra, 2012). Mais pesquisas são necessárias para 224

avaliar a eficácia da TR com base, nomeadamente, nas diferenças no número de sessões e na progressão da doença (Okumura et al., 2008). Devido ao número limitado de estudos incluídos e ao tamanho da amostra de alguns estudos ser relativamente reduzido, seria relevante realizar mais estudos com base em amostras maiores de pessoas com demência, que utilizem condições de placebo e controle, utilizadas de forma a melhorar a validade e para identificar as condições ideais para tais protocolos de tratamento (Chin, 2007; Cotelli et al., 2012). Estudos longitudinais são necessários, visto ser importante estudar intervenções suscetíveis de impacto sobre o início ou a progressão da demência (Azcurra, 2012). Sugere-se, que a intervenção contínua pode ser necessária para manter o efeito ao longo do tempo, especialmente em idosos com DA (Tadaka & Kanagawa, 2007). É importante a determinação de estratégias de avaliação dos resultados. Importa também sublinhar a formação do profissional no desempenho de estratégias para a realização da TR (Gonçalves, Albuquerque, & Martín, 2008).

A TR evidencia-se uma intervenção terapêutica com benefícios para a pessoa com demência, tais como na cognição, qualidade de vida, humor, capacidades para as atividades de vida diária, mas também integridade do ego, bem-estar e autoestima. Neste processo de transição vivenciado pelo idoso, assim como pelo seu cuidador, o enfermeiro é um profissional privilegiado para dar resposta adequada às necessidades destes. Sendo assim, a TR torna-se um foco que merece a devida atenção por parte deste profissional de saúde. Contudo esta intervenção carece de uma forte base de evidências, tornando-se imperativo a realização de mais estudos com maior consistência sobre a temática, nomeadamente em Portugal.

Azcurra, D. J. L. S. (2012). A Reminiscence Program Intervention to Improve the Quality of Life of Longterm Care Residents with Alzheimer’s Disease. A Randomized Controlled Trial. Revista Brasileira de Psiquiatria, 34(4), 422–433. doi:10.1016/j.rbp.2012.05.008 Chin, A. M. H. (2007). Clinical effects of reminiscence therapy in older adults : a meta - analysis of controlled trials, 17(1), 10–22. doi: 10.1016/S1569-1861 (07) 70003-7

225

Coleman, P. G. (2005). Uses of reminiscence: functions and benefits. Aging & Mental Health, 9(4), 291– 4. doi:10.1080/136078605001696419(4), 291–4. Cotelli, M., Manenti, R., & Zanetti, O. (2012). Reminiscence therapy in dementia: a review. Maturitas, 72(3), 203–5. doi:10.1016/j.maturitas.2012.04.008 Gonçalves, D. C., Albuquerque, P. B., & Martín, I. (2008). Reminiscência enquanto ferramenta de trabalho com idosos : Vantagens e limitações, 1, 101–110. Hsieh, C.-J., Chang, C., Su, S.-F., Hsiao, Y.-L., Shih, Y.-W., Han, W.-H., & Lin, C.-C. (2010). Reminiscence Group Therapy on Depression and Apathy in Nursing Home Residents With Mild-to-moderate Dementia. Journal of Experimental & Clinical Medicine, 2(2), 72–78. doi:10.1016/S1878-3317(10)60012-5 Ito, T., Meguro, K., Akanuma, K., Ishii, H., & Mori, E. (2007). A randomized controlled trial of the group reminiscence approach in patients with vascular dementia. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 24(1), 48–54. doi:10.1159/000103631 Jo, H., & Song, E. (2014). The Effect of Reminiscence Therapy on Depression, Quality of Life, Ego-Integrity, Social Behavior Function, and Activies of Daily Living in Elderly Patients with Mild Dementia. Educational Gerontology, (March 2014), doi:10.1080/03601277.2014.899830 Okumura, Y., Tanimukai, S., & Asada, T. (2008). Effects of short-term reminiscence therapy on elderly with dementia: A comparison with everyday conversation approaches. Psychogeriatrics, 8(3), 124–133. doi:10.1111/j.1479-8301.2008.00236.x Mendes, K., Silveira, R., & Galvão, C. (2008). Revisão integrativa : método de pesquisa para a incorporação das

evidências

saúde

enfermagem,

17(4),

758–764.

doi:org/10.1590/S0104-

07072008000400018. Miller, M. (2009). Questions & answers. Harvard Mental Health Letter, (April 2009), 8 Okumura, Y., Tanimukai, S., & Asada, T. (2008). Effects of short-term reminiscence therapy on elderly with dementia: A comparison with everyday conversation approaches. Psychogeriatrics, 8(3), 124–133. doi:10.1111/j.1479-8301.2008.00236.x Ordem dos Enfermeiros. (2010). PARECER nº 02 / 2010 da Mesa do Colégio de Especialidade de Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica. Ordem Dos Enfermeiros, pp. 1–5. Acedido em http://www.ordemenfermeiros.pt/documentos/Documents/Parecer02_MCEESMP_Adequacaotec_cientific a_adm_pessoas com demencia.pdf Organização Mundial de Saúde. (2013). Demencia: Una prioridad de salul pública (Organização Mundial de

Saúde.).

2013.

Acedido

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/98377/1/9789275318256_spa.pdf?ua=1 Tadaka, E., & Kanagawa, K. (2007). Effects of reminiscence group in elderly people with Alzheimer disease and vascular dementia in a community setting. Geriatrics & Gerontology International, 7(2), 167–173. doi:10.1111/j.1447-0594.2007.00381.x Woods B, Aguirre E, Spector AE,OrrellM. Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in peoplewith dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD005562. doi: 10.1002/14651858.CD005562.pub2. Yamagami, T., Oosawa, M., Ito, S., & Yamaguchi, H. (2007). Effect of activity reminiscence therapy as brain-activating rehabilitation for elderly people with and without dementia. Psychogeriatrics, 7(2), 69– 75. doi:10.1111/j.1479-8301.2007.00189.x Yasuda, K., Kuwabara, K., Kuwahara, N., Abe, S., & Tetsutani, N. (2009). Effectiveness of personalised reminiscence photo videos for individuals with dementia. Neuropsychological Rehabilitation, 19(4), 603– 19. doi:10.1080/09602010802586216

226

Licenciatura; Enfermeira; Enfermeira na Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Barcelos do

ACES Cávado III Barcelos/Esposende e estudante do mestrado em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica (ESMP) no Instituto de Ciências da Saúde (ICS) da Universidade Católica Porto (UCP). Rua Dr. Abel Varzim 4750-253 Barcelos, Portugal. E-mail: fatima.maria.roca@hotmail.com 56

Licenciatura; Enfermeira; Enfermeira na Unidade de Cuidados na Comunidade PROVIDA do ACES Grande

Porto I - Santo Tirso/ Trofa e estudante do mestrado em ESMP ICS da UCP. Avenida da Ponte nº 122, 4795-555 S. Tomé de Negrelos, Portugal. Email: romeromonica20@gmail.com

227

Contexto: O aumento da esperança média de vida significa um ganho na qualidade de vida das pessoas e, por outro lado, um aumento na incidência de doenças crónico-degenerativas, como as demências. Estas causam forte impacto familiar e social, sendo fundamental a criação e ampliação de intervenções efetivas, como as psicoeducacionais. Objetivo: Identificar a eficácia das intervenções psicoeducacionais nos cuidadores informais de pessoas com demência. Metodologia: Revisão integrativa da literatura de artigos publicados entre janeiro de 2009 e 14 de março de 2014, nas bases de dados b-on, ebsco, Lilacs, PubMed, Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (RECAAP) e

SciELO.

palavras-chave

usadas

foram

“psychoeducational

and

caregiver”, “psychoeducational and caregiver and dementia” e os termos equivalentes em português. Critérios de inclusão: artigos em língua portuguesa,

inglesa

espanhola,

que

abordavam

intervenções

psicoeducacionais em cuidadores de pessoas com demência. Critérios de exclusão: artigos cujo texto integral não se encontrava disponível e estudos referentes a outras patologias. Resultados: Foram selecionados nove estudos em onze artigos. Os resultados com maior prevalência são: 36,4% diminuição dos sintomas depressivos; 27,2% redução da sobrecarga, diminuição do stress, melhora da auto-eficácia e aumento do uso de estratégias de enfrentamento; 18,2% redução dos sentimentos de ansiedade, impacto positivo sobre o bem-estar, melhoria do equilíbrio entre afetos positivos e negativos e redução da raiva e do medo. Conclusões: A psicoeducação dirigida aos cuidadores pode ser considerada uma intervenção importante e eficaz, refletindo-se na melhoria da qualidade de vida do cuidador e da pessoa com demência. demência; psicoeducação; cuidadores informais

Contexto: El aumento de la esperanza de vida significa una ganancia en la calidad de vida y en el otro lado, un aumento en la incidencia de enfermedades degenerativas crónicas, tales como la demencia. Estas, causan fuerte impacto familiar y social, siendo fundamental la implantación y ampliación de intervenciones efectivas, como las psicoeducacionais. Objetivo: 228

Identificar la eficacia de las intervenciones psicoeducacionais en los cuidadores informales de personas con demência. Metodología: Revisión integradora de la literatura de los artículos publicados entre enero de 2009 y 14 de marzo 2014 en las bases de datos b-on, ebsco, Lilacs, PubMed, Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (RECAAP) e SciELO. Las palabras clave utilizadas fueron “psychoeducational and caregiver”, “psychoeducational and caregiver and dementia” y los términos equivalentes en portugués. Criterios de inclusión: artículos en Portugués, Inglés y Español, que abordaban las intervenciones psicoeducativas para los cuidadores de personas con demencia. Criterios de exclusión: artículos cuyo texto completo no se encontraba disponible y estudios referentes con otras patologías. Resultados: Fueron seleccionados 9 estudios en 11 artículos. Los resultados con mayor prevalência son: 36,4% disminución de los síntomas depressivos; 27,2% reducción de la sobrecarga, disminución del stress, mejora de la autoeficacia y aumento del uso de estrategias de enfrentamento; 18,2% reducción de los sentimientos de ansiedad, impacto positivo sobre el bienestar y mejoría del equilibrio entre afetos positivos y negativos y reducción de la ira y del miedo. Conclusiones: La psicoeducación dirigida a los cuidadores puede ser considerada una intervención importante y eficaz que se refleja en una mejoría de la calidad de vida del cuidador y de la persona con demência. demencia; psicoeducación; cuidadores informales

Background: The increase of the middle hope of life means a profit in the quality of life of the persons and, on the other side, an increase in the incidence of chronic-degenerative diseases, like the dementia. These, cause strong familiar and social impact, being basic to introduction and enlargement of effective interventions, like the psychoeducationals. Aim: Identify the efficiency of psychoeducational interventions in informal caregivers of people with dementia. Methods: Integrative review of articles published between January 2009 and fourteen of March 2014, in databases b-on, EBSCO, Lilacs, PubMed, Scientific 229

Open Access Repository of Portugal (RECAAP) and SciELO. The keywords used were “psychoeducational and caregiver”, “psychoeducational and caregiver and dementia” and equivalent terms in portuguese. Inclusion criteria: articles in Portuguese, English and Spanish, which approached psychoeducational interventions on caregivers of people with dementia. Exclusion criteria: items whose full text was not available and studies related to other pathologies. Results: 9 studies were selected in 11 articles. The results with bigger predominance are: 36.4% reduction of the depressive symptoms; 27.2% reduction of burden, reduction of stress, improved self-efficacy and increased of the use of coping strategies; 18.2% reduction in feelings of anxiety, positive impact on the welfare and improvement of the balance between positive and negative affects and reduced anger and fear. Conclusions: Psychoeducation aimed at caregivers can be considered an important and effective intervention, reflected in improved quality of life of caregivers and of the person with dementia. Dementia, psychoeducation, caregivers

Nas sociedades modernas do século XXI, o envelhecimento da população representa um dos fenómenos demográficos mais preocupantes. Numa

perspetiva

multidimensional,

conceção

perceção

envelhecimento ocorre de diversas formas, o que significa olhar para o envelhecer refletindo nas suas diferentes dimensões: biológica, psicológica, sociológica e cronológica. Envelhecimento não é sinónimo de doença e morbilidade, todavia a prevalência de perturbações psicopatológicas aumenta com a idade, incluindo a demência. Dada a sua etiologia neurodegenerativa, constata-se que os idosos com demência perdem progressivamente as suas capacidades cognitivas e motoras, originando, em estados mais avançados da doença, um elevado sentimento de sobrecarga nos cuidadores informais. Cuidar de pessoas com demência exige do cuidador disponibilidade, energia e esforço físico, conferindo um caráter complexo a esta tarefa. Os resultados dos estudos sobre os impactos nos cuidadores informais provocados pelo cuidar de pessoas com demência, deram origem a estudos 230

de intervenções que visem atenuá-los, nomeadamente as intervenções psicoeducacionais. Esta intervenção tem como objetivo facilitar a concetualização da doença, desenvolvendo a competência. Baseia-se num paradigma de stress e coping, que promove a normalização, a redução dos sentimentos de culpa e a aquisição de novas estratégias, com vista ao reconhecimento dos aspetos positivos e gratificantes do cuidar. Face a esta realidade, realizou-se uma revisão integrativa da literatura com o objetivo de identificar a eficácia das intervenções psicoeducacionais nos cuidadores informais de pessoas com demência.

Este estudo consiste numa revisão integrativa da literatura de artigos publicados entre janeiro de 2009 e março de 2014, nas bases de dados b-on, EBSCO, Lilacs, PubMed, RECAAP e SciELO. As palavras-chave usadas foram “psychoeducational and caregiver”, “psychoeducational and caregiver and dementia” e os termos equivalentes em português. Foram incluídos artigos em língua portuguesa, inglesa e espanhola, que abordavam as intervenções psicoeducacionais em cuidadores informais de pessoas com demência. Ficaram excluídos os artigos cujo texto integral não se encontrava disponível, assim como, os estudos de intervenções psicoeducacionais referentes a outras patologias, tais como esquizofrenia, transtornos bipolares e cancro. Na pesquisa inicial, os resumos identificados foram avaliados pelos dois autores desta revisão de forma cega, obedecendo aos critérios de inclusão e exclusão previamente definidos. Os artigos menos esclarecedores foram lidos na íntegra. Os que cumpriram os critérios de inclusão foram analisados criticamente quanto aos objetivos, tipo de estudo, métodos, caraterísticas da amostra e resultados significativos.

Foram encontrados 10 artigos na base PubMed e incluídos apenas 4. Na base Lilacs, de 9 artigos foram selecionados 5. Na base da ebsco foram 231

encontrados 80 artigos, dos quais apenas foram incluídos 4. Na base SciELO, dos 13 artigos encontrados, foram selecionados 3. Na RECAPP nenhum artigo foi selecionado dos 4 encontrados. Retiradas as referências cruzadas em mais de uma base, e considerando os critérios de inclusão e exclusão supracitados, foram selecionados 11 artigos. Dois destes artigos são revisões de literatura, que após cruzamento com os estudos selecionados, foram incluídos 9 estudos. Desta forma, o número total de estudos alvo desta revisão integrativa são 9 (Quadro 1).

232

Quadro 1: Dados de estudos encontrados entre janeiro de 2009 e março de 2014 sobre intervenções psicoeducacionais em cuidadores informais de pessoas com demência. Autor/Ano Desenho Amostra Intervenção Instrumentos Indicadores de resultado Arcoverde, Dourado Santos e Sousa, 2013

Longitudi nal

Sessão semanal de 90 minutos, durante seis meses, começando com 18 cuidadores familiares de pacientes com demência.

Estadiamento Clínico das Demências (CDR); Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer; Escala Cornell de Depressão na Demência; Escala de Avaliação da Qualidade de Vida na Doença de Alzheimer (QdV-DA); Inventário Neuropsiquiátrico (NPI); Inventário de Sobrecarga de Zarit (ZARIT); Inventário de Depressão de Beck (BDI) e Inventário de Ansiedade de Beck (BAI).

Correlação entre a sobrecarga e sintomas depressivos dos cuidadores. Diminuição dos sintomas depressivos dos cuidadores no segundo momento. Não foram encontradas diferenças significativas nas demais variáveis.

Livingston et al., 2013

Randomi zado

260

Escala hospitalar de ansiedade e depressão; ZARIT; Escala de táticas de conflito modificada; Questionário do estado da saúde; Subescala COPE; NPI; CDR e QdVDA.

Redução da ansiedade pouco significativa. Melhoria da qualidade de vida do grupo 1. Diminuição do comportamento abusivo.

Cachioni e Lopes, 2013

Quase experime ntal

Randomi zado controlad o cego

Ficha de caracterização sociodemográfica do participante; roteiro para avaliar o contexto do cuidado; Escala de Satisfação Geral com a Vida; Escala de Satisfação Geral com a Vida Referenciada a Domínios; Inventário de Sobrecarga e Benefícios associados ao Cuidado; Escala de Afetos Positivos e Afetos Negativos (PANAS) e Escala de Depressão Geriátrica. ZARIT; Revised Scale for Caregiving Selfefficacy; subescala da auto-eficácia na obtenção de descanso (SE-OR); subescala da auto-eficácia de resposta para comportamentos perturbadores (SE-RDB); subescala da auto-eficácia de controlo de pensamentos perturbadores (SE-CUT);

Impacto positivo sobre o bem-estar subjetivo, sobre as variáveis de satisfação geral com a vida, satisfação com o envolvimento social e equilíbrio entre afetos positivos e negativos. Aumento de respostas nos domínios psicológico positivo e social positivo.

Kwok et al., 2013

Grupo 1: 173 cuidadores familiares de pessoas com demência, ao qual foi aplicado o programa de estratégias param familiares (START), com mais de oito sessões, no domicílio, sem a presença do familiar com demência. Programa sobre demência, em que os cuidadores praticavam essas técnicas em casa, com recurso a CD’s e manuais de relaxamento. Grupo 2: 87 pessoas com demência. 15 Sessões semanais, com o intuito de conhecer o processo da doença e compreender as diversas realidades do cuidado. Caraterizava-se como um espaço de aprendizagem mútua, de promoção de rede de apoio para encarar o processo da doença e procura da melhoria do bem-estar emocional do cuidador. Os cuidadores foram distribuídos por dois grupos: um de intervenção e um de controle. O grupo de intervenção (18 participantes) recebeu psicoeducação por um assistente social, por telefone, durante

O nível de sobrecarga do cuidador diminuiu no grupo de intervenção. A autoeficácia na obtenção de descanso do grupo de intervenção aumentou. A autoeficácia de resposta para comportamentos perturbadores teve um aumento em ambos os grupos.

233

Cheng et al., 2012

Randomi zado

Estudo 1: 120 Estudo 2: 100

Franzmann ,Haberstro h, Krause, Neumeyer & Pantel, 2011 Holland et al., 2011

Quaseexprimen tal

Randomi zado

175

12 sessões semanais, de cerca de 30 minutos. Os cuidadores do grupo de controle (20 participantes) receberam um DVD, contendo informações educativas sobre o cuidar na demência. Os participantes são divididos aleatoriamente em três grupos: constatação benefício, psicoeducação e psicoeducação simplificada. Os participantes de cada grupo recebem um total de 12 horas de formação, em grupo ou individualmente em casa. Sessões de reforço são fornecidas em cerca de 14 meses após o tratamento inicial. Dá ênfase aos aspetos positivos do cuidar. O estudo encontra-se incompleto, com data prevista de término em maio 2014. 5 Sessões semanais de treino estruturado, de duas horas e meia cada. É realizado com 9 a 15 participantes.

Global Deterioration Scale (GDS); Abbreviated Mental Test; Chinese version of the Cohen –Mansfeld Agitation Inventory.

Na autoeficácia de resposta para pensamentos perturbadores foi observada uma diferença não significativa entre os grupos.

CDR; Mini Exame do Estado Mental (MMSE).

Empoderamento dos cuidadores a longo prazo para superar as dificuldades do dia a dia. Os dois estudos paralelos pretendem, no seu término, identificar se a eficácia da intervenção depende da forma da sua efetivação.

Intervenção TANDEM (modelo de comunicação na demência).

Aumento das estratégias usadas pelos cuidadores. Estas são relevantes para a comunicação nos cuidados às pessoas com demência e na sua qualidade de vida.

Grupo 1: Intervenção psicoeducativa “Coping with Caregiving” (CWC): uma sessão semanal de 2 horas, realizada em grupos de 4 a 8 cuidadores. Grupo 2: Intervenção de suporte/ controle por telefone (TSC): apoio empático individual aos cuidadores, por telefone durante 15 a 20 minutos, de 15 em 15 dias. Ambas as intervenções eram orientados por um protocolo de 13 a 16 semanas.

Medição do cortisol salivar, em dois dias consecutivos, antes e depois das intervenções; escala positiva de apoio social; escala negativa de apoio social; Escala de Auto- Manutenção Física (PSMS); Escala das Atividades de Vida Diária; MMSE; Positive Aspects of Caregiving scale; PANAS; Revised Memory and Behavior (RBMPC); ZARIT.

Os cuidadores com níveis de prestação de cuidados mais elevados tendem a ter padrões de cortisol menos adaptáveis, mas estes beneficiaram mais com a intervenção CWC do que com a TSC, demonstrando níveis mais baixos de cortisol após a CWC.

234

GallagherThompson, et al., 2010

Randomi zado

Andrade, 2009

Pré experime ntal

Utilizam um DVD que contém informações sobre a demência e stress do cuidador, como reconhecer e mudar comportamentos stressantes do paciente, estratégias de comunicação com os outros membros da família sobre as questões de cuidado, como obter assistência se necessário, como lidar com questões legais e se preparar para o fim da vida do paciente. 10 Sessões com frequência semanal. Duração: 10 horas

Center for Epidemiological Studies – Depression Scale (CES-D); RMBPC; Problem Checklist – (Conditional Bother Scale).

Melhoria da autoeficácia, aumento do afeto positivo e menor stress.

Escala Psicosocial del Cuidador

Diminuição dos efeitos socioeconómicos e psicológicos gerais dos cuidadores, tais como: o pouco tempo livre, as dificuldades do trabalho, sentimentos de ansiedade, raiva e medo. Nas variáveis socioeconómicas a melhoria não foi significativa.

235

Os estudos analisados (n=11) expuseram diferentes tipos de abordagens de intervenções psicoeducacionais e o tamanho da amostra de cuidadores variou de no mínimo 13 a no máximo 367. A média amostral correspondeu a 114,35 e a mediana a 70 cuidadores. As intervenções dos estudos analisados mostraram-se inconstantes no que se refere ao tempo de duração, variando de entre um mínimo de 5 horas e um máximo de 45 horas. Três estudos não informaram a quantidade de horas das intervenções, destes um não faz referência à duração da intervenção e os restantes referem somente a quantidade de sessões. Em 27,2% (n=3) dos estudos verificou-se uma redução da sobrecarga dos cuidadores informais; em 27,2% (n=3) diminuição do stress; 36,4% (n=4) diminuição dos sintomas depressivos; 27,2% (n=3) aumento do uso de estratégias de enfrentamento; 18,2% (n=2) redução dos sentimentos de ansiedade; 18,2% (n=2) impacto positivo sobre o bem-estar; 18,2% (n=2) melhoria do equilíbrio entre

afetos

positivos

afetos

negativos;

9,1%

(n=1)

melhoria

empoderamento a longo prazo para superar as dificuldades do dia-a-dia; 27,2% (n=3) melhoria da auto-eficácia; 9,1% (n=1) aumento dos conhecimentos; 9,1% (n=1) impacto positivo na satisfação com o envolvimento social; 18,2% (n=2) redução da raiva e do medo; 9,1% (n=1) diminuição dos conflitos, 9,1% (n=1) diminuição dos pensamentos disfuncionais; 9,1% (n=1) sem alterações na sobrecarga; 9,1% (n=1) impacto positivo sobre as variáveis de satisfação geral com

vida;

9,1%

(n=1)

melhoria

pouco

significativa

nas

variáveis

socioeconómicas; 9,1% (n=1) melhoria da comunicação nos cuidados às pessoas com demência e na sua qualidade de vida; 9,1% (n=1) melhoria da qualidade de vida dos cuidadores; 9,1% (n=1) pioria significativa do sofrimento psicológico no grupo de intervenção; 9,1% (n=1) aumento da capacidade para planear o futuro; 9,1% (n=1) aumento do stress; 9,1% (n=1) sem alterações no stress psicológico dos cuidadores e qualidade de vida dos pacientes e cuidadores; 9,1% (n=1) melhoria da saúde geral e da saúde mental. Nos diferentes estudos foram utilizados vários recursos para a implementação das intervenções psicoeducativas, nomeadamente: meios audiovisuais (CD e DVD), manuais, sessões expositivas e contato telefónico.

236

A maioria dos estudos integrados nesta revisão integrativa da literatura, não definem intervenções psicoeducativas a cuidadores informais de pessoas com demência, apontando diversos métodos de implementação destas intervenções. Após a análise crítica e reflexiva dos estudos, foi possível reparar que as intervenções propostas não se encontravam focadas para um tema único. Frequentemente, as intervenções psicoeducacionais visavam: facultar informações sobre a demência, sobre técnicas de gestão do stress, emoções e humor dos cuidadores e técnicas de gestão do comportamento dos doentes. Contudo, o trabalho conduzido por Haberstroh et al., (2011) diferenciou-se dos demais, pois teve como objetivo desenvolver e avaliar um programa de intervenção psicossocial centrada na comunicação na demência. O modelo TANDEM alcançou o objetivo previamente delineado de melhorar a qualidade de vida das pessoas com demência e reduzir a sobrecarga sobre seus cuidadores informais. Outro estudo que se destaca é o desenvolvido por Holland et al., (2011) por ser o único centrado em medidas de saúde física, nomeadamente o cortisol, que é considerado um intermediário biológico fundamental, pelo qual o stress crónico leva à doença. Estes autores constataram no seu estudo que os cuidadores com níveis de prestação de cuidados mais elevados, ou seja, com maior número de horas de cuidados à pessoa com demência e em regime de coabitação, tendem a ter padrões

cortisol

menos

adaptáveis,

beneficiando

com

intervenções

psicoeducacionais. Um número significativo dos estudos estavam direcionados para uma abordagem do tipo informativa. Todavia, o objetivo das intervenções implementadas estavam mais orientadas para a vertente subjetiva do cuidador, nomeadamente para a diminuição de sentimentos e pensamentos disfuncionais, para a melhoria do seu bem-estar e da autoeficácia e aumento do uso de estratégias de enfrentamento do cuidar da pessoa com demência, do conhecimento sobre os serviços disponíveis e da habilidade do cuidador. Estes dados propõem que a informação é um instrumento eficaz para lidar com as necessidades diárias do cuidado e, por outro lado, contribui para a diminuição dos sentimentos de raiva e hostilidade, uma vez que o cuidador ao compreender os comportamentos e sintomas consequentes da demência, não culpabiliza o seu familiar.

237

Os estudos dirigidos por Kwok et al. e Wolff et al. (apresentados numa das revisões da literatura) mostraram que os grupos psicoeducacionais produzem um resultado significativamente melhor na diminuição da sobrecarga e da depressão e na melhoria da autoeficácia dos cuidadores, quando comparados com o grupo controle. Verificou-se ainda, que no grupo controle do estudo de Kwok et al., no qual foi utilizado um DVD contendo informações educativas sobre o cuidar na demência, houve um agravamento destes parâmetros, o que vai de encontro com os resultados do estudo de Aakhus et al (revisão da literatura). Estes três estudos demonstraram que as intervenções psicoeducacionais de curta duração e sem apoio, podem promover aumento do sofrimento psicológico, uma vez que o aumento do conhecimento sobre a evolução da demência pode originar ansiedade e sentimento de perda. Uma das revisões da literatura faz referência aos estudos de Ducharme et al., os quais desenvolveram as intervenções baseadas na teoria das transições de Meleis. As intervenções psicoeducativas, delineadas com base nesta teoria, visavam aumentar o conhecimento sobre estratégias para aprender a vivenciar as novas necessidades de cuidados, de forma a promover uma transição bem-sucedida para o papel de cuidador. Os resultados destas intervenções contribuíram para o aumento do uso de estratégias de enfrentamento e da habilidade do cuidador, melhoria dos conhecimentos sobre os serviços disponíveis, bem como, uma maior capacidade para planear as necessidades futuras do familiar. Para além das abordagens psicoeducativas mencionadas, os artigos de Arritxabal et al. (2011), Savundranayaga et al. (2011), Martín-Carrasco et al. (2009) e Tompkins e Bell (2009), mencionados numa revisão da literatura, expuseram técnicas de gestão de stress e de emoções, consonantes com a terapia cognitivocomportamental. Nesta, a psicoeducação possibilitou o ensino de novas habilidades, tais como a atenção, as habilidades interpessoais, o controle emocional e a tolerância à angústia. As técnicas psicoeducacionais usadas nesta abordagem

passam

pela

sistematização

problema

pelo

treino

comportamental, pelo treino de técnicas de relaxamento, de habilidades sociais e de gestão do stress. Os artigos analisados apresentam uma grande diversidade nos modelos teóricos e nas abordagens de intervenção sugeridos. No entanto, os resultados da maioria dos estudos mostram que a psicoeducação é uma intervenção eficaz na redução da sobrecarga e do stress dos cuidadores de pessoas com demência. 238

O cuidador de uma pessoa com demência desempenha um papel fundamental, encontrando-se implicado na maioria dos aspetos relacionados com cuidado. No entanto, este papel que a pessoa adota, pode originar uma sobrecarga de tarefas que,

por

sua

vez,

pode

repercutir-se

forma

negativa

cuidador,

comprometendo a sua saúde física e psicológica. Os estudos analisados são maioritariamente consonantes com a ideia que um maior conhecimento e consciência da demência e das suas implicações, aumentam a perceção do controle e proporcionam o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento mais eficazes. Desta forma, a psicoeducação dirigida aos cuidadores pode ser considerada uma intervenção importante e eficaz, na medida em que pode refletir-se numa melhor qualidade de vida para o cuidador e, consequentemente, para a pessoa com demência.

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239

PhD; Enfermeira; Professora Coordenadora Escola Superior de Enfermagem Dr. José Timóteo

Montalvão Machado, Av. Padre Júlio Fragata nº109 3.1, 4710-413 Braga, Portugal. E-mail: damiaolobo@gmail.com 58

Licenciando; Psicologia; Universidade de Buenos Aires- Argentina; Rua Santa Margarida nº245, 4710-437

Braga, Portugal. E-mail: michel_grenader@hotmail.com

240

Contexto: Quando se representa a figura da pessoa em papel não se desenha o que se vê, mas o que se sabe a este respeito. No desenho de si própria, a pessoa realiza uma verdadeira criação e exprime tudo o que há nela, os seus desejos e temores reprimidos, os seus conflitos e fantasias, retratando instintivamente a noção que tem do seu esquema corporal. Objetivo(s): Dado que expressa o repertório conceitual de cada um acerca de si próprio, esta técnica está indicada para a análise e reestruturação da personalidade, sendo este o objetivo da apresentação deste estudo de caso. Metodologia: Solicitou-se ao sujeito que, em consultas sucessivas, fizesse um desenho de si próprio, sobre o qual se refletia conjuntamente. Resultados: Demonstram a evolução do caso e justificação do encaminhamento dado para a reestruturação da representação de si próprio, completado com as reflexões partilhadas com o sujeito, visando a otimização do seu potencial, recursos e aptidões. Conclusões: O trabalho de representação permite a necessária reflexão sobre a externalização de todas as construções internas, como sendo uma mais-valia em relação a outras linguagens (oral, escrita e corporal). Representação, Pessoa; Personalidade; Estudo de caso.

Contexto: Cuándo es la figura de la persona, en el papel no dibuja lo que ve, sino lo que se conoce en este sentido. En el dibujo de sí misma a uno realiza una creación real y expresa todo lo que contiene, sus deseos y temores reprimidos, sus conflictos y fantasías, instintivamente retratar la idea de tener su estructura corporal. Objetivo: Teniendo en cuenta que expresa el repertorio conceptual de cada uno sobre sí mismo, esta técnica es adecuada para el análisis y la reestructuración de la personalidad, que es el objetivo de la presentación de este estudio de caso. Metodología: Se pidió que el tema en sucesivas consultas tomó un dibujo de sí mismo en el que se refleja de manera conjunta. Resultados: mostrar la evolución del caso y justificación de la orientación dada a la reestructuración de la representación de sí mismo, con reflexiones compartidas con el tema, a fin de optimizar su potencial, recursos y habilidades.

241

Conclusiones: El trabajo de representación permite la necesaria reflexión sobre la externalización de todos los edificios residenciales, como un valor añadido en relación con otros lenguajes (oral, escrita y corporal). Representación, Persona; Personalidad; Estudio de caso.

Background: When is the figure of the person, on paper does not draw what you see, but what is known in this regard. In the drawing of herself to one performs a real creation and expresses all that is therein, their repressed desires and fears, their conflicts and fantasies, instinctively portraying the notion of having their body structure. Aim: Given that expresses the conceptual repertoire of each about yourself, this technique is suitable for the analysis and restructuring of the personality, which is the objective of the presentation of this case study. Methods: It was requested that the subject in successive consultations took a picture of himself on which were reflected jointly. Results: Show the evolution of the case and justification of the direction given to restructuring the representation of himself, complete with reflections shared with the subject, in order to optimize its potential, resources and skills. Conclusions: The work of representation allows the necessary reflection on the outsourcing of all domestic buildings, as an added value in relation to other languages (oral, written and body). Representation, Person; Personality; Case study.

O estudo da personalidade humana tem sido, ao longo do tempo, abordado de diferentes formas por inúmeras teorias, que procuram explicações para as muitas facetas do comportamento. Pode ser compreendida como uma organização de necessidades e capacidades, diferenciadas e integradas. A personalidade pode ser definida como uma atividade biopsíquica humana que inclui tendências individuais, aspetos fisiológicos, psicológicos, sociais e culturais (Sisto, Oliveira & Oliveira, 2004). Envolve elementos orgânicos e herdados, além de socioculturais que são produtos de uma aprendizagem. Para Eysenck e Eysenck (1987), a personalidade é concebida a partir de uma hierarquia de traços que delimitam maneiras de comportar-se em diversas 242

situações,

constituindo

tendências

duradouras,

tal

forma

que

certas

características individuais podem se dar em decorrência de outras tendências mais básicas. Estes autores ressaltam que certas tendências são percebidas aquando a modificação e reorganização da personalidade, diferenciando os indivíduos. Assim, cada sujeito deve aperceber-se de seus motivos pessoais e influências ambientais, nem sempre favoráveis, engendrando reajustes em seu comportamento. Inúmeros instrumentos vêm sendo utilizados ao longo dos anos na avaliação dos problemas de personalidade, entre os quais se destacam as técnicas projetivas que têm sido amplamente utilizadas como o House, Tree, Person (HTP), Zulliger, Teste de Apercepção Temática (TAT) e o Desenho da Figura Humana (DFH) (Koppitz, 1976). Buck (2003) aponta que os desenhos estão intimamente associados a impulsos, ansiedades, conflitos, estado de ânimo e tensões emocionais, servindo como expressão dos problemas pessoais e do tipo de experiência organizativa peculiares à personalidade. Já em 1926, Goodenough declarou que os desenhos poderiam ser utilizados como um recurso para avaliação da personalidade, pois apareciam muitos detalhes raros e com significados para aquele sujeito em particular e não associados a componentes intelectuais. Entre as décadas de 30 e 40 surgiu o interesse pelo desenho projetivo (Liporace, 1996); começou-se a verificar que crianças com dificuldades emocionais não conseguiam desenhar a figura humana conforme a sua capacidade intelectual, problemas emocionais intervinham no desempenho. Machover (1974) propõe o desenho projetivo para avaliar características de personalidade e o conceito de imagem corporal, a partir dos desenhos de um homem e uma mulher. Comentários e perguntas realizadas antes e durante o desenho, o tempo de realização e a sequência das partes desenhadas devem ser anotados em uma folha separada. Caso o sujeito não consiga contar a história do desenho, deve ser estimulado a falar através de perguntas sobre o mesmo: idade, o que a pessoa está a fazer, sua escolaridade, entre outras que possam fornecer dados relevantes de interpretação. Através da análise minuciosa destes itens e a integração dos vários indicadores, seria possível obter a expressão dos conflitos emocionais e o diagnóstico do sujeito, em complemento da sua história pessoal e clínica. Numa primeira etapa do ciclo vital, a criança trabalha sobre a hipótese de que o desenho serve para imprimir tudo o que ela sabe sobre o mundo. No decorrer da 243

simbolização,

incorpora

progressivamente

regularidades

códigos

representação das imagens do envolvimento, passando a considerar a hipótese de que o desenho serve para imprimir o que se vê. Assim, por meio do desenho, cria e

recria-se

individualmente

formas

expressivas,

integrando

perceção,

imaginação, reflexão e sensibilidade, que podem ser apropriadas pelas leituras simbólicas dos outros. O desenho está intimamente ligado com o desenvolvimento da escrita, quando a criança inicia a escola, vai diminuindo a produção gráfica, já que a escrita (considerada mais importante) passa a ser concorrente do desenho. O desenho assume um carater próprio em cada fase do desenvolvimento do ser humano, apesar das diferenças individuais de temperamento e sensibilidade (Goodenough, 1934). O desenho é um meio significativo de expressão que o ser humano possui, mais desenvolvido nuns do que em outros, de acordo com as oportunidades que lhes foram oferecidas no meio escolar e/ou escolar. Ao prazer do gesto associa-se o prazer da inscrição, a satisfação de deixar a sua marca (Campos, 2008). No desenho de si própria, a pessoa realiza uma verdadeira criação e exprime tudo o que há nela, os seus desejos e temores reprimidos, os seus conflitos e fantasias. Representa como se concebe a si própria, retrata a noção que, instintivamente, tem do seu esquema corporal. Dado que expressa o repertório conceitual de cada um acerca de si próprio, esta técnica está indicada para a análise e reestruturação da personalidade, tendo sido este o objetivo do caso em estudo e que agora se descreve.

Como metodologia seguida, em consultas sucessivas, solicitou-se que o sujeito em análise fizesse um desenho de si próprio. Quando se representa a figura da pessoa, em papel, não se desenha o que se vê, mas o que se sabe a este respeito. A administração do teste consiste em entregar uma folha de papel, lápis, borracha e lápis de cor, solicitando que desenhe uma pessoa de corpo inteiro. O tempo de execução dos desenhos é livre, assim como apagá-lo e mudá-lo, cabendo ao examinador observar e anotar a conduta. Além disso, deve-se observar a sequência das partes desenhadas, as atitudes e os comentários, enquanto a pessoa desenha. São analisados os itens que caracterizam diferentes significados emocionais. Com o avanço da idade, os 244

desenhos esquemáticos ou "ideoplastic" da criança, gradualmente, dão lugar aos desenhos "physioplastic" característicos das crianças mais velhas e adultos. Nesse sentido, Goodenough (1934) desenvolveu uma escala com 51 itens, que caraterizam numa ordem de complexidade crescente, útil para determinar a idade mental de qualquer pessoa. Sendo que no presente caso, apenas se procedeu a uma análise interpretativa geral conduzida pela própria paciente.

Rute é uma jovem de 33 anos, afetiva, perspicaz, sociável e culta. Revela uma mente analítica e observadora, com um bom nível de autocritica. O seu sucesso quase exclusivamente profissional foi atropelado pela constatação de que, no último ano, tirando isso: “não tenho alegria, vivo angustiada”. Assume que pensa demais, é inquieta e não sabe “desligar”. Torna-se explosiva em momentos de tensão e não sabe relaxar. A argumentação excessiva com que se defende reflete o medo neurótico de reconhecer a sua fragilidade de ser “apenas um ser humano” e, como tal imperfeito. Foi orientada para desenvolver uma mente analítica, autónoma e contemplativa, orientada para as funções mais complexas da inteligência, como pensar antes de agir, expor e não impor as suas ideias e proteger as suas emoções. Assim na primeira sessão terapêutica, quando orientada para fazer um desenho de si própria, figura 1, apresenta um esboço, o que em si mesmo é congruente e indicador do estádio inicial do seu processo. Ao representar-se apenas pela cara/cabeça, tal como a própria se apercebeu, demonstra sobrevalorização da mente em detrimento do corpo. A existência de olhos e lábios exorbitantes indicia a necessidade de absorver e expressar informação. A ausência de cor é uma forma de rejeição à tonalidade afetiva, reforça a ideia de que é muito mental. A paciente em estudo reconhece ainda que tende a oprimir a leveza da vida e as oportunidades de bom humor. Apresenta baixa tolerância para com as pessoas que considera intelectualmente medianas ou superficiais. Intitula-se socialmente livre, mas emocionalmente escrava, pela necessidade neurótica de ter sempre tudo controlado, refere que vive alguma ansiedade do futuro. Consciente dos seus medos, está convicta de que precisa entrar nas camadas mais profundas do seu ser, para não viver na superfície.

245

Figura 1. Desenho de si própria na primeira sessão terapêutica Esta paciente enuncia que quer remover a sua impaciência, ansiedade, algumas fobias, bem como o humor depressivo da sua mente. Não basta querer reorganizar a personalidade, conforme muito bem defende, é preciso utilizar estratégias adequadas. Como é sobejamente discutido, por variados autores, qualquer mudança sustentável requer tempo e trabalho, implicando autoconhecimento, educação, treino, utilização de ferramentas e, em especial, a compreensão básica do mais complexo dos universos, a mente humana (Campos, 2008). Há muitas causas para explicar as mazelas humanas, passando dos fatores sociais e económicos, educacionais e genéticos, mas também pelos fenómenos que estão na base do funcionamento das nossas mentes (Furth, 2004). Em especial pelas falhas do “eu” como gestor psíquico e pela dificuldade de reconstruir as janelas da memória. Para desenvolver estratégias o “eu” precisa explorar e conhecer o seu próprio mundo: onde está e onde quer chegar. Depois, precisa estabelecer metas para fazer escolhas e consequentemente, saber que todas as escolhas envolvem perdas (Pacheco & Sisto, 2008). Para se mudar a estrutura doentia da personalidade é necessário alterar a matriz da memória, o que constitui um processo complexo e lento. Passa por olhar os problemas desde múltiplos ângulos, desenvolver a intuição e uma imaginação livre, que flui naturalmente, não é provocada ou induzida. Empenhada no seu sucesso profissional, pouco a pouco, Rute fechou-se em si própria, tentando esquecer, distrair-se, rejeitar, negar ou pior odiar o seu comportamento. Foi arquivando sentimentos de inferioridade, raiva, autopunição e destruição, ficando cada vez mais deprimida. Foi-lhe descrito que as pessoas “saudáveis” podem adoecer a qualquer momento, se o seu “eu” for reincidente. Nesse sentido, foi orientada para se dedicar e descobrir, até aos mais insignificantes e pequenos momentos de prazer e relaxamento. Na sessão seguinte, tal como se evidencia na figura 2, embora represente o corpo completo, a paciente escolheu, conscientemente, desenhar numa folha que lhe 246

cobre e tapa as pernas. O cinto reforça a censura pela parte inferior do corpo. Este facto indicia que existem impedimentos para avançar na vida, como que o corpo esteja paralisado; evidencia-se a existência de bloqueios e/ou barreiras. A existência do relógio demonstra preocupação para cumprir prazos e tendência para condicionar-se pelo tempo. A bolsa faz referência à existência de atributos sociais femininos que se quer evidenciar.

Figura 2. Representação na segunda sessão.

Após 5 sessões, que decorreram no período dum mês, através do terceiro desenho da representação de si própria, denota-se uma revolução completa, em concordância com o seu empenho neste processo terapêutico (figura 3). A pessoa está inteira e com cores, apresenta-se no centro esquerdo, corpo orientado para a frente (necessidade de ser reconhecida) e direita (intenção de progredir e desfazer-se do passado). Revela a necessidade de crescimento identitário, quer ser ela própria, independentemente do social.

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No entanto, a apresentação de cores sob a forma de riscos declara a prevalência de emoções/afetos penosos e dolorosos. Denota-se ainda a necessidade de reforço da feminilidade pelos acessórios (sapatos, bolsa).

Figura 3. Desenho de si própria na terceira sessão terapêutica

Está bastante discutido, embora nem sempre pareça confiável, que a mente humana tem potencialidades incríveis. Rute começou a reciclar e criticar a sua postura, como forma de reformular e reinterpretar a sua vida. Apesar da sua rigidez e ansiedade regressarem com alguma frequência, tem-se mantido capaz de ter sustentabilidade para ser livre e não ter medo do futuro. A mulher angustiada e moderadamente irritadiça deu lugar à mulher sorridente e confiante, apresentada na figura 4. Ocupa o centro da página, evidenciado, tanto pelo vestuário, como pela postura, o interesse de reconhecimento e integração da sua feminilidade. Vestido rosa é uma cor pacificadora, que revela harmonia interior, indicia integração e aceitação do seu ser em todas as dimensões. Com um toque sedutor, acentuado pelo ligeiro cruzamento das pernas e tipo de calçado, demonstra autoconfiança e manifesta vontade em “continuar o caminho”. A mão na anca pode caraterizar o estado de espera e/ou de “poder”, enunciando uma relativa cautela. Dando-se conta de que fez do trabalho uma armadura, uma falsa proteção, destaca que o “trabalho” do seu autoconhecimento tem sido uma grande oportunidade, para aumentar o seu limiar para suportar a frustração e os

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constrangimentos do dia-a-dia. Percebeu que para o seu equilíbrio, a sua vida é mais importante que o trabalho, caso contrário tudo se desmorona.

Figura 4. Desenho de si própria na quarta sessão terapêutica

O indivíduo deve desenhar conscientemente e, sem duvida, inconscientemente sobre o seu sistema total de valores psíquicos. Portanto, ao implicar uma projeção de imagem do corpo, proporciona um veículo natural para a expressão das necessidades e conflitos do mesmo, tal como expresso por Machover (1974).

Da análise deste caso, pode-se concluir que o trabalho de representação permite a necessária reflexão sobre a externalização de todas as construções internas, como sendo uma mais-valia em relação a outras linguagens (oral, escrita e corporal). A paciente em estudo pôde desenvolver o seu autoconhecimento e melhorar, gradativamente, o seu autoconceito e relacionamento social, que tem estado a progredir significativamente.

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Têm sido pouco documentados os procedimentos e os resultados alcançados pela técnica do desenho da figura humana, apesar de ser reconhecido o seu potencial terapêutico. Pela divulgação deste estudo de caso espera-se fornecer alguma evidência para as qualidades psicométricas básicas deste instrumento: validade, fidedignidade e padronização.

Buck, J. N. (2003). Casa-árvore-pessoa, técnica projetiva de desenho: manual e guia de interpretação. São Paulo: Vetor. Campos, D. M (2008). O teste do desenho como instrumento de diagnóstico da personalidade. Petropólis: Vozes. Furth, G. M. (2004). O mundo secreto dos desenhos: uma abordagem jungiana da cura pela arte. São Paulo: Paulus. Goodenough, F. L. (1934). Developmental psychology. New York: Appleton-Century. Liporace, M. F. (1996). El dibujo de la figura humana: aspectos psicométricos y proyectivos en el processo psicodianóstico. Buenos Aires: Psicoteca Editorial. Machover, K. (1974). Proyeccion de la personalidad en el dibujo de la figura humana: un método de investigación de la personalidad. Havana: Cultural. Pacheco, L. M. B. & Sisto, F. F. (2008). Aprendizagem por interação e traços de personalidade. Psicologia Escolar e Educacional, 7(1): 69-76. Koppitz, E.M. (1976). Emotional indicators on Human Figure Drawings of children: a validation study. Journal of Clinical Psychology, 22(3): 313-315. Sisto, F. F., Oliveira, S. M., & Oliveira, K.L. (2004) Escala de traços de personalidade para crianças e aceitação social entre pares. Interação em Psicologia, 8(1): 15-25.

250