Revista ASPESM N17 by revista spesm

FICHA TÉCNICA

TÍTULO | TITLE

Revista Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | Portuguese Journal of Mental Health Nursing

PUBLICAÇÃO E PROPRIEDADE | PUBLISHING AND PROPERTY

A Sociedade Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | The Portuguese Society of Mental Health Nursing

DIRETOR | MANAGING DIRECTOR

Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal

COORDENADOR | COORDINATOR

Luís Sá, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal

COORDENADOR DA COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL BOARD COORDINATOR

Francisco Sampaio, MSc – Hospital de Braga, Portugal

COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL BOARD

Amadeu Gonçalves, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viseu, Viseu, Portugal Analisa Candeias, MSc - Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho Bruno Santos, MSc - Irmãs Hospitaleiras, Braga Carlos Vilela, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto Lia Sousa, MSc - Centro Hospital de São João, Porto Lucília Vale de Nogueira, MSc – Centro Hospitalar do Porto Luís Silva, MSc - Hospital de Magalhães Lemos, Porto Odete Araújo, PhD - Escola de Enfermagem da Universidade do Minho, Portugal Olga Cunha Rocha, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto (Jubilada) Regina Pires, MSc – Escola Superior de Enfermagem do Porto Rita Costa, MSc - Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Porto Rosa Silva, MSc - Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa, Porto

COMISSÃO CIENTÍFICA | SCIENTIFIC REVIEWERS

Agustín Simónelli Muñoz, PhD - Universidad Católica San Antonio, Múrcia, Espanha Aida Mendes, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal Alexandre Marques Rodrigues, PhD - Escola Superior de Saúde de Aveiro, Aveiro, Portugal Beatriz Araújo, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Carme Ferré Grau, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Elaine Antunes Cortez, PhD - Escola de Enfermagem AAC - Universidade Federal Fluminense Elizabete Borges, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Francisca Manso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal Geilsa Cavalcanti Valente, PhD - Escola de Enfermagem AAC - Universidade Federal Fluminense Guilherme Correa Barbosa, PhD – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Brasil Graça Pimenta, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Isilda Ribeiro, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Joaquim Passos, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viana do Castelo, Portugal José António Pinho, PhD - Centro Hospitalar do Porto, Portugal José Carlos Carvalho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal José Carlos Gomes, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria, Portugal José Carlos Santos, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Juan Roldan Merino, PhD - Escuela de Enfermería Sant Joan de Déu (adstrita a la UB), Espanha Júlia Martinho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Luís Sá, PhD – Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Margarida Sotto Mayor, PhD - Hospital de Magalhães Lemos, Porto, Portugal Mar Lleixà-Fortuny, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Marluce Miguel de Siqueira, PhD - Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil Michell Araújo, PhD - Faculdade Católica Rainha do Sertão - Fortaleza e Hospital de M., Brasil Odete Araújo, PhD - Escola de Enfermagem da Universidade do Minho, Portugal Odete Pereira, PhD - Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil Raul Cordeiro, PhD – Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Portalegre, Portugal Teresa Barroso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Teresa Lluch-Canut, PhD – Escola Universitària d’Infermeria - Universitat de Barcelona, Espanha Zeyne Scherer, PhD – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Brasil Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 2

Público-alvo:

Enfermeiros, médicos, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e outras pessoas com interesse na área da saúde mental.

Objectivo:

Divulgação de evidências científicas sobre a promoção da saúde, prevenção de doenças, tratamento, reabilitação e reintegração das pessoas com doença mental ao longo da vida.

Âmbito:

Políticas e design dos cuidados de saúde; Avaliação, diagnóstico, intervenções e resultados de enfermagem; Sistemas de informação e indicadores em saúde mental; Direitos e deveres dos doentes mentais; Formação e investigação em enfermagem em saúde mental.

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ISSN:

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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 3

Índice

EDITORIAL CONVIDADO

EL COMPROMISO SOCIAL DE LAS ENFERMERAS ................................................................ 6

ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO

ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO DE USUÁRIOS DE CARBONATO

DE LÍTIO CADASTRADOS NO PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL

O SUICÍDIO NA COMUNICAÇÃO DAS REDES SOCIAIS VIRTUAIS: REVISÃO

INTEGRATIVA DA LITERATURA

O OLHAR DA FAMÍLIA SOBRE O MANEJO DE UM HOSPITAL-DIA EM SAÚDE MENTAL .... 25

ADESÃO AO TRATAMENTO NO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR – PERCEPÇÃO

DO USUÁRIO E DO PROFISSIONAL DE SAÚDE .................................................................... 34

SATISFAÇÃO E SOBRECARGA DE TRABALHO ENTRE TÉCNICOS DE ENFERMAGEM

DE HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS

A ESCALA DE DEPRESSÃO, ANSIEDADE E STRESS EM PESSOAS COM DOENÇA

RENAL CRÓNICA

VIVÊNCIAS DOS ENFERMEIROS FRENTE AO PROCESSO DE MORRER: UMA

METASSÍNTESE QUALITATIVA .................................................................................................. 58

ARTIGO DE OPINIÃO

ENFERMAGEM EM PEDOPSIQUIATRIA: ESPECIFICIDADES DO CUIDAR

........................................ 9

.............................................................................................. 17

............................................................................................ 43

.................................................................................................................. 50

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 4

......................... 65

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 5

Editorial Convidado

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0177

EL COMPROMISO SOCIAL DE LAS ENFERMERAS | Francisco Megías-Lizancos1 |

INTRODUÇÃO Quisiera ofrecer mis reflexiones sobre el modo en que las enfermeras pueden desarrollar su responsabilidad y compromiso profesional, tanto en el trabajo diario como más allá, participando en la vida social con personas y grupos que presentan o pueden presentar necesidades de salud; siendo también necesario que en aras al compromiso profesional, participen activamente en las políticas sociales y de salud que los distintos gobiernos quieran emprender o no emprender. Partiendo del hecho de que la enfermera solo puede desarrollar su compromiso social a partir de la conciencia profunda de la superior “bondad” de la profesión enfermera, comenzaremos hablando de una mirada global sobre mismo. Nuestra sociedad marcha hacia una revolución de la concepción de valores tradicionales. El trabajo, la familia, la religión, el Estado, ya no significan para nosotros lo mismo que para nuestros abuelos. Ante estas transformaciones de valores e ideas dominantes, las enfermeras deben de manifestar respeto, con una actitud positiva, que signifique no solo la aceptación, sino el apoyo profesional donde sea necesario, para el desarrollo de estos valores en la sociedad. Las enfermeras no pueden estar fuera de los cambios iniciados en la sociedad, ni siquiera les estará permitido mantenerse al margen o a la espera de las decisiones de otros, sino que deben aportar, sin miedos ni sensaciones de inferioridad, el gran potencial humano y de conocimientos que será indispensable para el logro de la meta común. Todo ello tiene que ver con el compromiso. Moliner lo define como “obligación contraída con alguien, contrato, etc… Acuerdo por el que los que lo establecen se comprometen a algo”. Según esto, la obligación es contraída por la enfermera, de manera implícita, en una relación contractual con las personas y los grupos sociales, de modo que su compromiso con los mismos emana del propio juramento profesional.

Según Becker “Una persona está comprometida cuando observamos que sigue una línea consecuente de actividad en una serie de situaciones diferentes. La actividad consecuente persiste en el tiempo.” En este sentido la consecuencia tiene que ver entre otras cosas, con atender a las personas en la realidad de su entorno, con sus aspiraciones, en cuanto a calidad de vida, y sus carencias para conseguirla o, lo que es lo mismo, para conseguir las más altas cotas de salud y bienestar. Y la persistencia da también la idea, de la necesidad de perseverar al lado de las personas y de los grupos sociales a lo largo de la vida natural de los mismos. Desde el inicio de la concepción de la “profesión”, hemos visto cómo enfermeras de todo el mundo han estado comprometidas con la misma. Comprometida fue Florence Nightingale cuando fundó la primera Escuela de Enfermería en 1860, que se siguió con la fundación de diferentes Escuelas por todo el mundo. De aquellas iniciativas y muchos años después, los estudios de Enfermería pasaron a impartirse en las universidades, dotándose así la profesión, de un marco conceptual que daría pie a un compromiso colectivo muy serio, investigando en cuidados y persiguiendo la calidad de los mismos. Igualmente, es importante que el compromiso se transmita desde el aula, para favorecer un aprendizaje significativo, donde los alumnos construyan conocimiento y competencia profesional, siendo capaces de gestionar adecuadamente sus propias emociones, autoconocimiento y responsabilidad en el reto del cuidado. En los últimos 30 años la Enfermería ha evolucionado en un marco metodológico que fortalece la profesión desde la perspectiva del compromiso con las personas y con los grupos sociales, para satisfacer sus necesidades. El trabajo se puede ejercer como pago de una transacción o de un intercambio de equivalentes, pero se puede ejercer también por un sentido del compromiso personal.

1 PhD; Presidente de la Asociación Española de Enfermería de Salud Mental (AEESME) Citação: Megías-Lizancos, F. (2017). El compromisso social de las enfermeras. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (17), 06-07. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 6

Ambas modalidades no son contradictorias ni incompatibles, pero la segunda añade un matiz cualitativo valioso, un plusvalor. El compromiso personal consolida y refuerza las motivaciones que se puedan tener en la labor ejercida cada día. En este sentido, quien está comprometido tiene habitualmente una motivación más sólida para cumplir. Se suele guiar por el objetivo a realizar porque toma como guía el contenido mismo de su actividad, no la compensación económica que recibirá por ella. Esto confiere a la actividad profesional una cualidad humana superior. Y no olvidemos que el compromiso tiene la facilidad de ser contagiado. Personas comprometidas transmiten una forma de actuar comprometida que impulsa al cambio favorable. Igualmente, el desarrollo del compromiso profesional se lleva a cabo muchas veces, desde actividades no remuneradas, asociadas al voluntariado, ONG´s, etc… La necesidad de estas actividades está en aumento en un momento tan deteriorado desde el punto de vista de la economía. Adquirir un compromiso supone valorar a los otros y poner en común el principio de beneficencia. Hay que hacer una apuesta por las personas aunque ello suponga ciertos riesgos: sentimiento de falta de capacidad para abordar la situación o aislamiento en el equipo ocasionado por el desvío respecto a la “pauta marcada”. Sólo el que se compromete cuida. Cuidar es una responsabilidad pública, social, familiar y personal. Cuidar es pensar, no sólo hacer, y tiene una serie de repercusiones positivas en la salud de las mujeres y de los hombres. En palabras de la enfermera Mª Consuelo Carballal, cuidar es PRESENCIA; es la presencia comprometida de la enfermera cercana a las personas, las familias y los grupos, y con propósito de continuidad a lo largo del tiempo. Asimismo, el compromiso desde la gestión debe traducirse en responsabilidad social, protegiendo los valores de la comunidad y de las personas. Los gestores deben comprometerse a gestionar el compromiso de los profesionales y esto solo es posible desde un Sistema Público de Salud.

Muchos profesionales se ven en la controversia de tener en ocasiones, que gestionar su trabajo como marcan los directivos, conscientes de que no es la mejor manera para conseguir los mejores resultados. En estas ocasiones, es aconsejable una negociación conducente a encontrar el equilibrio entre la oferta enfermera que este profesional está dispuesto a llevar a cabo de manera consecuente y comprometida con la población a la que ha de atender, y los objetivos que marca la institución. La noción de compromiso no debe reducirse exclusivamente, al ámbito profesional y laboral, puesto que se vive en sociedad y toca asumir responsabilidades como ciudadanos. El compromiso social tiene que ver por tanto con el contexto social y político. La participación de los grupos sociales en el desarrollo de la vida pública y por ende, de las decisiones políticas, es imprescindible para poder conceptualizar los problemas en la vida social y definir los objetivos a alcanzar tanto referidos al bienestar general de las personas como a las situaciones singulares: enfermos mentales, enfermos de SIDA, transeúntes, inmigrantes, parias… Es por ello que habría que trabajar en la corresponsabilidad de la población en la gestión de lo público. Ahora bien, hay personas que por su situación, tales como los enfermos mentales, los enfermos de SIDA, etc. necesitan de una protección especial. Esto implica que, en el abordaje de las personas con estos problemas, uno de los elementos clave de la rehabilitación o integración social sea prevenirlas de la estigmatización, para lo cual es necesario el compromiso con la persona, con los familiares y con los grupos sociales que le rodean. Es necesario, a mi entender y para afrontar esas situaciones, promover la reflexión y el debate, proporcionando puntos de encuentro en la plaza, en la plaza pública, superando la corrala, el patio o la intimidad de la casa, a la luz de todos, para que unos y otros puedan profundizar en el conocimiento mutuo y viéndose más iguales para participar en una vida social más democrática. El compromiso es solidaridad, acercamiento a las personas y constancia. La constancia entendida como el estar, y el estar siempre, en las necesidades, en la ayuda y en definitiva, en el apoyo mutuo.

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Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0178

ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO DE USUÁRIOS DE CARBONATO DE LÍTIO CADASTRADOS NO PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL | Nádia Martins1; Sheila Araújo2; Suelen de Souza3; Debora Corrêa4; Cassiano Saatkamp5; Régis Maestri6 |

RESUMO CONTEXTO: O Transtorno Bipolar do Humor é uma doença caracterizada por oscilações ou mudanças cíclicas de humor que pode causar grande impacto na vida do portador, de sua família e para a sociedade, gerando prejuízos para a saúde, reputação social e consequentemente sofrimento psicológico. OBJETIVO: A pesquisa teve como objetivo analisar a litemia de pacientes em uso de carbonato de lítio. METODOLOGIA: Pesquisa descritiva, de campo, prospectiva como abordagem quantitativa, dentre as variáveis investigadas, destacam-se: idade, sexo, escolaridade, estado civil, renda familiar, medicamentos prescritos e dosagem da litemia. RESULTADOS: O perfil dos usuários caracterizou-se pelo sexo masculino 60% (6/10), com idade média de 41,4 anos, 80% (8/10) com renda familiar de 1 - 2 salários mínimos, 60% tem ensino médio, 80% (8/10) usam estabilizadores do humor associados à antipsicóticos, 80% (8/10) estavam com a concentração de lítio abaixo da faixa terapêutica. CONCLUSÕES: Esses resultados contribuem para o planejamento das ações voltadas ao serviço de saúde mental, assim como, a necessidade da implementação da Atenção Farmacêutica, na tentativa de buscar soluções para problemas relacionados a medicamentos, reconhecimento de interações medicamentosas e intervenções pela equipe multiprofissional em tempo hábil para melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso proposto e consequentemente melhorar a qualidade de vida desses pacientes. PALAVRAS-CHAVE: Assistência à saúde; Carbonato de lítio; Saúde mental

RESUMEN

ABSTRACT

“Seguimiento farmacoterapéutico de carbonato de litio usuarios registrados en el programa de salud mental”

“Pharmacotherapeutic follow-up of lithium carbonate registered users in the mental health program”

CONTEXTO: El trastorno bipolar es una enfermedad caracterizada por fluctuaciones cíclicas o cambios de humor que puede causar ungran impacto enla vida del paciente, la familia y la sociedadella, generando perdidas menudo está em la salud, la reputación social y la angustia psicológica enconsecuencia. OBJETIVO: Este estúdio tuvo como objetivo analizar El nivel de pacientes de lítio en carbonato de litio. METODOLOGÍA: Campo de investigación descriptiva, enfoque prospectivo y cuantitativo, lãs principales variables investigadas fueron: edad, vie, educación, estado civil, ingresos familiares, los medicamentos conreceta y dosis de los niveles en sangre. RESULTADOS: Se encontró que el perfil de los usuarios era: varón de 60% (06/10) con una edad media de 41,4 años, el 80% (8/10) conuningreso familiar de 1-2 vecesel salario mínimo, el 60% com la escuela secundaria grados 80% (8/10) estaban utilizando estabilizadores del estado de ánimo asociados com los antipsicóticos, 80% (8/10) tenía una concentración de litio por debajo del rango terapéutico. CONCLUSIONES: Estos resultados contribuyen a la planificación de lãs acciones relacionadas com El servicio de salud mental, así como la necesidad de implementación de la atención farmacêutica e nun intento de encontrar soluciones para: problemas relacionados com las drogas, elreconocimiento de lãs interacciones entre medicamentos y las intervenciones por equipo multidisciplinario equipo para mejorar la adherencia al tratamiento farmacológico propuesto y em consecuencia mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

BACKGROUND: Bipolar disorder is a disease characterized by fluctuations or cyclical mood swings that can cause great impact on the lives the patient, her family and society, generating often losses for in health, social reputation and consequently psychological distress. AIM: This study aimed to analyze the lithium level of patients on lithium carbonate. METHODS: Descriptive research field, prospective and quantitative approach, the main variables investigated were: age, sex, education, marital status, family income, prescription drugs and dosage of blood levels. RESULTS: It was found that the users profile was: male 60% (6/10) with a mean age of 41.4 years, 80% (8/10) with family income 1-2 times the minimum wage, 60% with high school degrees 80% (8/10) were using mood stabilizers associated with antipsychotics, 80% (8/10) had a lithium concentration below the therapeutic range. CONCLUSIONS: These results contribute to the planning of actions related to the mental health service, as well as the need for implementation of pharmaceutical care in an attempt to find solutions for: drug-related problems, recognition of drug interactions and interventions by multidisciplinary team in time to improve the adherence to the proposed drug treatment and consequently improve the quality of life of these patients.

DESCRIPTORES: Prestación de atención de salud; Carbonato de lítio; Salud mental

Submetido em 15-12-2015 Aceite em 30-01-2017

KEYWORDS: Delivery of health care; Lithium carbonate; Mental health

1 Mestre. Enfermeira. Universidade do Estado do Pará. Travessa: Professor Carvalho, 1420, Caranazal, CEP: 68040- 470. Santarém, Pará – Brasil, stm.martins@hotmail.com 2 Graduada. Farmacêutica. Drogaria Planalto. Travessa: Mocidade, 70, Diamantino, CEP: 68020-165. Santarém, Pará – Brasil, limasheila31@hotmail.com. 3 Graduada. Farmacêutica. Fundação Esperança. Avenida: Mendonça Furtado, 2400, Mapiri, CEP: 68040-050. Santarém, Pará – Brasil, s.s.souza@hotmail.com 4 Acadêmica de Farmácia. Instituto Esperança de Ensino Superior. Travessa: Professor Carvalho, Caranazal, CEP: Santarém, Pará – Brasil, deb.carol15@hotmail.com 5 Mestre. Farmacêutico. Instituto Esperança de Ensino Superior. Rua Quixada, 21, Esperança, CEP: 68030- 250. Santarém, Pará – Brasil, Juniorsc7@yahoo.com.br 6 Mestre. Farmacêutico. Instituto Esperança de Ensino Superior. Avenida: Frei Vicente, 690, Aeroporto Velho, CEP: Santarém, Pará – Brasil, regismaetri@hotmail.com Citação: Martins, N., Araújo, S., Souza, S., Corrêa, D., Saatkamp, C., & Maestri, R. (2017). Acompanhamento farmacoterapêutico de usuários de carbonato de lítio cadastrados no programa de saúde mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (17), 09-16. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 9

INTRODUÇÃO O Transtorno Bipolar do Humor, antigamente denominado de psicose maníaco depressiva, é caracterizado por oscilações ou mudanças cíclicas de humor. Estas mudanças vão desde oscilações normais, como nos estados de alegria e tristeza, até mudanças patológicas acentuadas e diferentes do normal, como episódios de mania, hipomania, depressão e mistos (Figueiredo, Souza, Dell´Áglio, & Argimon, 2009). A base da causa para a doença bipolar do humor não é inteiramente conhecida, os fatores genéticos, sociais e psicológicos somam-se no desencadeamento da doença. Em geral, os fatores genéticos podem determinar como o indivíduo reage aos estressores psicológicos e sociais, mantendo a normalidade ou desencadeando a doença (Gajwani, 2009). A prevalência do Transtorno Bipolar (TB) tipo I é de cerca de 1% na população mundial, e não há diferenças entre o sexo masculino e feminino (Belmaker, 2004). Já o TB tipo II é mais prevalente no sexo feminino, afetando entre 1,1 e 5% da população mundial (Benazzi, 2007). Aproximadamente 54% dos pacientes apresentam episódio depressivo inicial, e a idade média de início dos sintomas ocorre predominantemente na faixa entre 15 e 19 anos (Kupfer et al, 2002). A grande maioria dos pacientes com TB apresentam alguma comorbidade psiquiátrica. As principais são: abuso de álcool (30 a 69%), abuso de substâncias (14 a 60%), transtornos ansiosos (49 a 92%), transtorno obsessivo-compulsivo (21%), transtorno de pânico (20,8%) e transtornos de personalidade (29 a 38%) (Krishnan, 2005). As taxas de comorbidades clínicas entre os pacientes com TB também são elevadas. Em um estudo de Beyer, Kuchibhatla, Gersing & Krishnan (2008) com 1.379 pacientes bipolares tipo I com idade média de 32,8 anos, mostrou que 44% dos pacientes apresentaram alguma comorbidade clínica. Guo, Keck, Li, Jang & Kelton (2008) realizaram uma coorte retrospectiva envolvendo 67.862 pacientes com diagnóstico de TB ou ciclotimia. Observaram prevalência de diabetes mellitus de 7,7%, hipertensão arterial sistêmica de 19,1%, doença pulmonar obstrutiva crônica de 3,4%, doença cardiovascular de 2,6%, artrite reumatoide de 2,5% e obesidade de 6,2% em pacientes com TB. Atualmente o lítio é usado para tratar mania, sendo efetivo em 60 a 80% de todos os episódios de humor (Craig & Stitzel, 2005). Foi o primeiro fármaco aprovado pela FDA (Food Drug Administration), para o Tratamento de Bipolar, sendo utilizado há mais de quarenta anos Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 10

para o tratamento da doença Bipolar. É o único medicamento com propriedades estabilizadoras do humor comprovadas (Rosa, 2006). O lítio é usado como monoterapia ou associado a outras drogas, como medicamento no manejo de episódios agudos de mania e depressão no TB I e II (Dourado, 2013). O lítio é excretado quase inteiramente pelos rins, com meia-vida entre 14 e 30 horas. As preparações convencionais podem ser administradas em duas tomadas diárias, podendo, as de liberação lenta ser utilizadas em dose única (nesses casos, os níveis séricos matinais estarão aumentados em até 30%). Usando-se doses maiores, mesmo o preparado de liberação lenta é mais comumente utilizado em duas tomadas diárias. Segundo Vismari (2002) há uma tendência na diminuição dos níveis séricos de lítio recomendados ao longo das décadas, desde a primeira introdução do lítio, onde nas litemias acima de 0,8 mEq / L os efeitos colaterais superam os terapêuticos. A dosagem do lítio deve ser feita sempre 12 horas após a última ingestão do comprimido de lítio. Em geral, dosam-se os níveis séricos de cinco a sete dias após o início do tratamento, quando o lítio atinge seu steady state (curso estável), depois a cada sete ou quatorze dias, passando-se ao controle posterior a cada dois ou três meses, nos primeiros seis meses, e a cada quatro ou, no mínimo, a cada seis meses, posteriormente. Os níveis recomendados ao tratamento situam-se entre 0,6 mEq/L a 1,2 mEq/L. O teto mais alto (1,2 mEq/L) é reservado para os estados agudos. Para a manutenção, as doses entre 0,6 mEq/L e 0,8 mEq/L são geralmente suficientes, procurando-se manter o paciente com as menores doses necessárias para a profilaxia (alguns pacientes apresentam resultados satisfatórios com 0,4 mEq/L, já outros, eventualmente, precisam de doses maiores do que 0,8 mEq/L). Em geral, inicia-se o tratamento com 300 mg de carbonato de lítio à noite, aumentando-se as doses gradativamente até alcançar os níveis séricos desejados, levando-se em conta a tolerabilidade do paciente aos efeitos colaterais, o lítio é excretado quase inteiramente pelos rins, com meia-vida entre 14 e 30 horas (Goodman & Gilman, 2006). O conceito de Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRM) encontra-se definido no Segundo Consenso de Granada como: problemas de saúde, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados do tratamento farmacológico, que, produzidos por diversas causas, têm como consequência o não alcance do

objetivo terapêutico desejado ou o aparecimento de efeitos indesejáveis (Santos, 2004). É definida como suspeita de PRM a situação em que o doente está em risco de sofrer de um problema de saúde associado ao uso de medicamentos, geralmente devido à existência de um ou mais PRMs. Sendo os PRMs são todas aquelas situações, que durante o processo de utilização dos medicamentos, podem causar o aparecimento de um Resultado Negativo associado à Medicação (De Meneses e Sá, 2010). Levando em consideração que a Atenção Básica em saúde é a porta de entrada para pessoas com problemas psíquicos e / ou transtorno mental instalado e que, a inexistência de um componente primordial no acolhimento deste usuário com sofrimento psicológico associado a toda e qualquer doença, às vezes atua como empecilho à adesão a práticas preventivas e, que devem ser usados todos os recursos terapêuticos ao alcance da equipe multiprofissional para minimizar a dor e o sofrimento dos mesmos, destacamos que é de fundamental importância conhecer o perfil demográfico, socioeconômico e clínico dos pacientes do programa de saúde mental, mais especificamente os que utilizam o carbonato de lítio em seu plano farmacoterapêutico. Portanto este estudo justifica-se pela necessidade de se obter um conhecimento específico desta clientela com objetivo geral de analisar a litemia de pacientes em uso de carbonato de lítio atendidos na Unidade Básica de Saúde de Aparecida / Caranazal, no município de Santarém, Estado do Pará. MÉTODOS A pesquisa é classificada como descritiva, prospectiva, de campo, com abordagem quantitativa, de perspectiva local, realizada na Unidade Básica de Saúde (UBS) Aparecida / Caranazal, localizado na Av. Magalhães Barata, nº 995, bairro Aparecida, na zona urbana do município de Santarém, Estado do Pará, a coleta de dados ocorreu no período previsto no projeto de pesquisa que foi de dezembro de 2013 a março de 2014. A população alvo consistiu em pacientes cadastrados no Programa de Saúde Mental da UBS residentes na cidade de Santarém, Estado do Pará e que no momento do estudo faziam uso de carbonato de lítio em sua terapia medicamentosa. Na UBS foi realizado um levantamento em livros de registro e de dispensação de medicamentos controlados (Portaria n.º 344, de 12 de maio de 1998) do quantitativo de usuários de carbonato de lítio, chegou-se a um

número de 17 pacientes que após realização de visitas domiciliares a amostra para o estudo foi definida em 10 pacientes. Foram incluídos na pesquisa pacientes cadastrados e em acompanhamento na UBS Aparecida / Caranazal no Programa de Saúde Mental, que faziam uso de Carbonato de lítio como parte do tratamento medicamentoso, pacientes de ambos os sexos e maiores de 18 anos de idade. Foram excluídos da pesquisa os prontuários de pacientes que por qualquer motivo estavam faltosos no programa há mais de 01 ano e / ou não continham as informações necessárias sobre as variáveis pesquisadas, pacientes com idade inferior a 18 anos e os que não utilizavam o carbonato de lítio como parte da terapia medicamentosa. É válido destacar que não houve a possibilidade de se trabalhar com uma amostra representativa dos pacientes com THB residentes no município de Santarém, Estado do Pará, a amostra desde estudo é referente a apenas uma (01) UBS, sendo caracterizada como uma amostra não representativa para a população geral do município de Santarém. Portanto, não houve a preocupação de generalizar os resultados, mas sim trabalhar com indicativo de tendência. Posteriormente foi realizada uma abordagem analítica, descritiva nos prontuários para recolhimento de informações relacionadas às variáveis pesquisadas. A partir disso e seguindo as orientações do programa de saúde mental instituído pelo Ministério da Saúde foi analisado o resultado do exame dos pacientes em uso de carbonato de lítio para averiguação da litemia (dosagem de lítio) registrado nos prontuários. Em seguida foram realizadas visitas domiciliares para orientação dos pacientes e familiares sobre os objetivos da pesquisa, foram detalhadas as etapas de acompanhamento dos pacientes por um período de três (03) meses e aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Após a assinatura do TCLE, durante o estipulado para o acompanhamento nas visitas domiciliares, os participantes da pesquisa foram orientados sobre o seu tratamento farmacológico, cuidados com a saúde e realização da dosagem sérica de lítio. A pesquisa em questão teve uma metodologia baseada em aplicação de questionário redigido em papel que foi realizado por meio de visita domiciliar o que por ventura poderia ocasionar constrangimento em sua abordagem, fato que foi totalmente minimizado pelo preparo técnico dos pesquisadores, e ainda a adoção de um Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 11

protocolo de armazenagem dos documentos em local seguro e sem a identificação das pessoas entrevistadas, no entanto, caso o participante se sentisse constrangido poderia desistir a qualquer momento da participação na pesquisa. Em caso de dano pessoal, diretamente provocado pelos procedimentos propostos pelos pesquisadores, os participantes tiveram assegurados à garantia de indenizações legalmente estabelecidas, conforme as leis vigentes no país. Esta pesquisa seguiu todas as orientações da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde que descreve todas as normas de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos, foi submetida, avaliada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade do Estado do Pará e aprovada sob o parecer de número 490.728 de 12 de dezembro de 2013. Foi realizado um levantamento de informações nos livros de registro da UBS Aparecida / Caranazal e elaborado um banco de dados em planilhas construídas com auxílio dos programas EXCEL e WORD da Microsoft 2010, e após análise os resultados foram apresentados através de uma estatística descritiva em forma de distribuição e porcentagem através de tabelas e gráficos. RESULTADOS Foram avaliados nesta pesquisa 10 pacientes com diagnóstico inicial de Transtorno Bipolar do Humor (THB) acompanhados em uma UBS e em tratamento contínuo. Na Tabela 1 destacam-se as características sócio demográficas dos pacientes estudados. A média de idade dos pacientes foi de 41,4 anos. A prevalência em relação ao sexo foi de 60% (6/10) para o sexo masculino. Com relação ao nível de escolaridade, foi observado no estudo que a maioria, 60% (6/10) dos pacientes pesquisados relataram ter completado o ensino médio. Porém, é válido destacar que 10% (1/10) declarou ter completado o ensino superior. Relacionado ao estado civil entre os estudados se evidenciou a prevalência de solteiros 90,0% (9/10).

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Tabela 1 - Características sócio demográficas de pacientes em uso de carbonato de lítio atendidos na Unidade Básica de Saúde Aparecida / Caranazal. VARIÁVEIS

(n=10)

Masculino

Feminino

18—|30

31 —| 40

41 —| 50

51 ou mais

Não alfabetizado

Ensino médio incompleto

Ensino médio completo

Ensino superior

Casado

Solteiro

Aposentado

Trabalhador informal

Desempregado

1 a 2 salários mínimos

3 a 4 salários mínimos

Gênero

Faixa etária

Escolaridade

Estado civil

Ocupação

Renda Familiar

Fonte: Dados da pesquisa

Na Tabela 2 estão representadas às características clínicas. Nos resultados da presente pesquisa mostra-se que 60% dos pesquisados não informaram possuir doenças prévias ao diagnostico de THB, porém no diagnóstico atual, associados ao THB destacam-se a depressão em 31,58% (6/10) dos pesquisados e a esquizofrenia em 15,79% dos casos (3/10).

VARIÁVEIS

(n=10)

Não possuíam

Álcool

Déficit Visual

Diabetes

Outros

Problemas de saúde anterior

Profissional consultado durante o acompanhamento do THB Neurologista

17,65

Clinico geral

5,88

Enfermeiro

35,29

Psiquiatra

41,18

01 06 03

10 60 30

Diagnóstico atual Transtorno do humor Transtorno do humor / Depressão Transtorno do humor / Esquizofrenia Fonte: Dados da pesquisa

Durante o desenvolvimento da pesquisa no momento do acompanhamento farmacoterapêutico ficou evidenciado alguns dos possíveis motivos que podem levar a baixa adesão ao tratamento, levando ao comprometimento da terapêutica, o que pode ser evidenciado ao se analisar os resultados de litemia, alguns desses problemas pode está intrínseco ao Sistema Único de Saúde (SUS) que não disponibiliza profissionais médicos especializados na área da saúde mental em número suficiente para o suprimento da demanda nos serviços de referência para os atendimentos de forma satisfatória; outro problema que pode ser apontado é a baixa oferta de exames complementares como a dosagem de lítio, avaliação renal e hepática, o que implica na demora em retorno do paciente com o profissional médico para ser reavaliado; a oferta insuficiente de medicamentos necessários ao tratamento; a falta do profissional farmacêutico nas Unidades Básicas de Saúde, dentre outros motivos. A monitorização periódica do lítio por dosagem sérica ou eritrocitária e por escalas de adesão em pacientes bipolares tem como objetivos: 1) avaliar a eﬁcácia da terapêutica instituída; 2) monitorar a adesão ao tratamento prescrito do ponto de vista de doses e intervalos corretos e continuar a encorajar o uso durante o tratamento de manutenção; 3) determinar e ajustar as diferenças farmacocinéticas entre os indivíduos e no mesmo indivíduo, com relação a efeitos adversos e uso associado de outros medicamentos.

Nesse sentido, a monitorização terapêutica do lítio e de adesão ao tratamento com essa droga é útil para diagnóstico de tratamentos subterapêuticos, individualização da dose ou ajuste da dose terapêutica efetiva (Rosa et al, 2006). Apresentados na Figura 1 estão os resultados a dosagem de lítio realizada pelos pacientes em acompanhamento no período da pesquisa, é importante destacar que dos 10 pacientes, apenas 01 não realizou os exames propostos por motivo pessoal de não aceitação e até mesmo por manifestar atitudes de agressividade e reclusão em domicílio, fato que reforça a importância do acompanhamento farmacoterapêutico e ainda a monitorização do lítio para determinação do tratamento adequado. Portanto dos 09 pacientes que realizaram a dosagem de litemia 11,1% (01/09) está acima da faixa terapêutica caracterizado como risco para intoxicação, 11,11% (01/09) estavam dentro da faixa terapêutica podendo ser considerado com boa adesão ao tratamento e 77,78 % estavam abaixo da faixa terapêutica caracterizando que nos pacientes estudados o tratamento pode está sendo ineficaz. Figura 1 - Resultados de litemia e avaliação da faixa terapêutica de pacientes em uso de carbonato de lítio na Unidade Básica de Saúde Aparecida / Caranazal 1,6 1,4 1,2

Litemia mEq/L

Tabela 2 - Características clínicas de pacientes em uso de carbonato de lítio atendidos na Unidade Básica de Saúde Aparecida / Caranazal

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2

Pacientes em uso de carbonato de lítio Fonte: Dados da pesquisa

Para o acompanhamento farmacoterapêutico, foi realizada a metodologia de DÁDER. A avaliação dos Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM’s) seguiu a classificação do Segundo Consenso de Granada (Comité de Consenso, 2002). A partir de uma análise focada no processo de uso do medicamento, constatou-se que cada paciente apresenta pelo menos um tipo de PRM. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 13

Demostrado na Tabela 3 estão os tipos de Problemas Relacionados a Medicamentos encontrados nos pacientes acompanhados onde 10% (1/10) foi classificado quanto a necessidade em PRM 02, que destaca efeito de um medicamento não necessário, tendo por base para essa determinação, o relato do paciente em manter a necessidade humana básica de sono preservado, não havendo necessidade de uso de um medicamento para insônia. Tabela 3 - Tipos de Problemas Relacionados a Medicamentos encontrados nos pacientes em uso de carbonato de lítio atendidos na Unidade Básica de Saúde Aparecida / Caranazal TIPO DE PRM

OCORRÊNCIA

(%)

PRM 03: Inefetividade não quantitativa da medicação. O problema de saúde do paciente está relacionado com a inefetividade do medicamento, mas a inefetividade não está relacionada com a quantidade da dose.

PRM 04: Inefetividade quantitativa da medicação. O medicamento não é efetivo por que o paciente utiliza dose inferior que o necessário para tratar o problema de saúde.

PRM 05: Insegurança não quantitativa da medicação. O medicamento não é seguro, mas independe da quantidade da dose.

PRM 06: Insegurança quantitativa da medicação. O medicamento não é seguro, estando diretamente ligada a quantidade da dose.

NECESSIDADE PRM 01: Problema de saúde não tratado. O problema de saúde está relacionado ao fato de paciente não receber a medicação que necessita. PRM 02: Efeito de um medicamento não necessário. O problema de saúde do paciente está relacionado ao fato dele fazer uso de uma medicação que não necessita. EFETIVIDADE

SEGURANÇA

Fonte: Dados da pesquisa

Apresenta-se ainda na Tabela 3 que 90% (9/10) foram classificados quanto à efetividade em PRM 04 que destaca inefetividade quantitativa da medicação, classificação esta que pode responder aos resultados apresentados nas litemias analisadas onde 77,78% dos pacientes apresentam resultados abaixo da faixa terapêutica. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 14

DISCUSSÃO As características sócias demográficas dos pacientes estudados apresentadas na tabela 01 mostram que a média de idade dos pacientes acompanhados foi de 41,4 anos, dados que convergem com os resultados encontrados nos estudos de Lima (2005) e Huguet (2010), que destacaram média de idade próxima ao encontrado na presente pesquisa e ainda, como apresentado na pesquisa de Freire (2013), onde 91,1% dos pesquisados apresentaram idade superior a 30 anos. A prevalência em relação ao sexo foi de 60% (6/10) para o sexo masculino, no entanto tem-se referência que o Transtorno Depressivo Recorrente é duas vezes mais comum em mulheres adolescentes e adultas do que em adolescentes e adultos do sexo masculino como destacado no estudo de Freire (2013)que apontou uma prevalência de 78,6% para o sexo feminino de pacientes com Transtorno Bipolar do Humor, divergem também dos resultados encontrados nesta pesquisa, achados em um estudo de Huguet (2010), que mostra 39,6% para homens e 60,4% para mulheres. Porém, destaca-se que no presente estudo não houve a classificação do tipo de THB se tipo I ou tipo II, ou seja, a amostra é de pacientes com diagnostico geral de THB e não classificado por tipo. Com relação ao nível de escolaridade, foi observado no estudo que a maioria, 60% (6/10), dos pacientes pesquisados declararam ter completado o ensino médio, esse resultado se diferencia dos achados de Freire (2013) onde apenas 32,5% apresentavam escolaridade semelhante. Estudos de Baratto, Winter, e Falkenberg (2008), consideram que a educação para os pacientes pode melhorar a adesão ao tratamento, permitindo que recebam benefício máximo do tratamento e facilitando o ajuste à doença. Considera, ainda que a psicoeducação seja uma ferramenta útil na aceitação da doença, que faz com que os pacientes entendam seu significado e se tornem aptos a desenvolver papéis mais ativos e chegar a decisões mais seguras sobre seus tratamentos. Vale destacar que 11,11% (01/09) declarou ter completado o nível superior achado que pode afirmar a pesquisa feito por Baratto, Winter, e Falkenberg (2008), pois nesta pesquisa este participante é o que apresenta melhor adesão ao tratamento que pode ser evidenciado no resultado da litemia, pois é o único pesquisado que encontra-se na faixa terapêutica, isto é, em eutimia o que é evidenciado na tabela 03.

A atual pesquisa também evidenciou esse dado, sendo a maioria de solteiros 90,0% (9/10), resultado que corrobora com estudo de Freire (2013), onde 51,8% dos pesquisados declaram ser solteiros. Apresentados na tabela 03 estão os resultados de dosagem de lítio realizados pelos pacientes em acompanhamento, destaca-se que apenas 09 /10 realizaram o exame no período da pesquisa, nos resultados 11,1% (01/09) está acima da faixa terapêutica caracterizado como risco para intoxicação de acordo com estudos de Goodman e Gilman (2006); Zung, Michelon & Cordeiro (2010) que apontam níveis de litemia acima de 2,0 mEq/L frequentemente relacionados com sinais clínicos de intoxicação podendo levar a exacerbação de efeitos colaterais; 11,1% (01/09) está dentro da faixa terapêutica representando uma boa adesão ao tratamento e 77, 78% (07/09) estão abaixo da faixa terapêutica representando assim, baixo nível de adesão ao tratamento. Quanto à classificação dos Problemas Relacionados ao Medicamento 90% (09/10) foram classificados conforme o Consenso de Granada (Comité de Consenso, 2002) quanto à efetividade em PRM 04 que destaca inefetividade quantitativa da medicação. Quando o problema da terapia medicamentosa é demonstrado na dosagem de lítio muito baixa, Rovers (2010) indica as possíveis causas, que podem ser: dosagem incorreta, administração incorreta, interação medicamentosa, estocagem incorreta e duração inadequada da terapia medicamentosa. CONCLUSÕES De acordo com os resultados apresentados nesta pesquisa podemos destacar que na amostra estudada 77,8% dos pacientes apresentaram litemia abaixo da faixa terapêutica recomentada pelo Ministério da Saúde, 11,1% está em eutimia e 11,1% acima da faixa terapêutica, isto é, em risco de intoxicação. Estes resultados ressalta a importância do acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes com diagnóstico de transtorno mental, especificamente o Transtorno Bipolar do Humor, devido a sua especificidade relacionada à necessidade da implementação da Atenção Farmacêutica aliada a Assistência de Enfermagem mais próxima ao paciente, na tentativa de identificar os problemas relacionados a medicamentos e o reconhecimento de interações medicamentosas em tempo hábil, a intervenção em saúde pela equipe multiprofissional, permitirá a avaliação quanto a adesão ao tratamento medicamentoso proposto e consequentemente melhorar qualidade de vida desses pacientes.

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Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0179

O SUICÍDIO NA COMUNICAÇÃO DAS REDES SOCIAIS VIRTUAIS: REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA | Camila Corrêa Matias Pereira1; Nadja Cristianne Lappann Botti2; |

RESUMO INTRODUÇÃO: A Internet tem papel importante como tecnologia integradora e facilitadora aos meios de comunicação das redes sociais virtuais. As ferramentas da Internet estão presentes no avanço da globalização, integrando dimensões pessoais, sociais, comunitárias e tecnológicas e vários temas podem ser pesquisados na Internet entre eles o suicídio. O suicídio é problema de saúde pública que tem grande influência das mídias. OBJETIVO: Identificar na literatura científica as propriedades da comunicação sobre suicídio em redes sociais virtuais. METODOLOGIA: Foi realizada revisão integrativa da literatura através dos descritores: suicídio and rede social and comunicação. Foram definidos como critérios de inclusão artigos publicados em inglês, espanhol e português que apresentavam evidências entre a comunicação através de redes sociais virtuais (Internet) e o suicídio. Como critérios de exclusão: referências que não tinham resumo ou acesso gratuito ao texto completo on-line, artigos repetidos ou publicados em outros idiomas. Não ocorreram restrições quanto ao período de publicação, assim, foram utilizados 17 manuscritos, 16 da base de dados MEDLINE E 1 da CUMED. RESULTADOS: A partir da leitura e análise crítica dos manuscritos emergiram duas categorias de análise: comunicação online preventiva e comunicação online prosuicida. CONCLUSÕES: Na Internet existe fácil acesso a conteúdo sobre o suicídio tanto comunicação pró-suicida como acesso a informação, identificação, contágio e cyberbullicídio quanto comunicação preventiva como mídia preventiva, grupos de apoio online, redes sociais virtuais, telepsiquiatria. O público jovem apresenta mais vulnerabilidade pela facilidade do acesso aos meios digitais e características inerentes a adolescência.

PALAVRAS-CHAVE: Suicídio; Rede social; Comunicação

RESUMEN

ABSTRACT

“Suicidio en la comunicación de las redes sociales virtuales: Revisión integradora de la literatura”

“Suicide in the communication of virtual social networks: Integrative literature review”

CONTEXTO: Internet juega un papel importante como integrador y tecnología facilitadora para los medios de comunicación en redes sociales virtuales. Herramientas de Internet están presentes en la globalización, integración personal, social, comunitario, tecnológicas y varios temas se pueden buscar en Internet incluido el suicidio. El suicidio es un problema de salud pública que tiene una gran influencia de los medios de comunicación. OBJETIVO: Identificar la evidencia de la literatura científica de las propiedades de la comunicación sobre el suicidio en las redes sociales virtuales. METODOLOGÍA: Se realizó una revisión integradora de la literatura a través de descriptores: El suicidio y la red social y la comunicación. Se definieron como criterios de inclusión los artículos publicados en Inglés, español y portugués que tenía evidencia de la comunicación a través de redes sociales virtuales y el suicidio. Criterios de exclusión: las referencias que no tenían resumen o el libre acceso al texto completo, los artículos repetidos publicados en otros idiomas. No hubo restricciones en el período de publicación, así, han usado 17 manuscritos; 16 de la base MEDLINE y 1 CUMED. RESULTADOS: De la lectura y revisión de manuscritos emergieron dos categorías de análisis: comunicación en línea preventiva y comunicación en línea prosuicida. CONCLUSIONES: Internet hay fácil acceso a los contenidos en el suicidio tanto la comunicación pro-suicida, el acceso a la información, identificación, contagio y cyberbullicídio, como medio de prevención de comunicación, grupos de apoyo, redes sociales virtuales, telepsiquiatria. El público joven muestra mayor vulnerabilidad para la facilidad de acceso a los medios digitales y las características de la adolescencia.

INTRODUCTION: The Internet plays an important role as integrator and technology facilitator to the media of virtual social networks. Internet tools are present in the advance of globalization, integrating personal, social, community and technological dimensions and various topics can be searched on the Internet including suicide. Suicide is public health problem that has great influence of the media. AIM: Identify scientific literature evidence of the properties of communication about suicide in virtual social networks. METHODS: It performed an integrative literature review through the descriptors: suicide and social network and communication. Were defined as inclusion criteria articles published in English, Spanish and Portuguese who had evidence of communication through virtual social networks (Internet) and suicide. Exclusion criteria: references that had no resume or free access to the full text online, or repeated articles published in other languages. There were no restrictions on the publication period thus manuscripts, so, 17 articles were used, 16 from MEDLINE’s database and 1 from CUMED. RESULTS: From reading and reviewing manuscripts emerged two categories of analysis: preventive online communication and pro suicidal online communication. CONCLUSIONS: On the Internet there is easy access to content about suicide both pro-suicidal communication and access to information, identification, contagion and cyberbullicídio as preventive as a preventive communication media, online support groups, virtual social networks, telepsychiatry. The young audience shows more vulnerability for ease of access to digital media and adolescence inherent characteristics.

DESCRIPTORES: Suicidio; Red Social; Comunicación

KEYWORDS: Suicide; Social network; Communication Submetido em 13-09-2016 Aceite em 20-02-2017

1 Enfermeira, mestranda pela Universidade Federal de São João del Rei, Divinópolis, Minas Gerais, Brasil, milamatias@hotmail.com 2 Enfermeira, Psicóloga, Professora Adjunta da Universidade Federal de São João del Rei, Divinópolis, Minas Gerais, Brasil, nadjaclb@terra.com.br Citação: Pereira, C. C.M., & Botti, N. C. L. (2017). O suicídio na comunicação das redes sociais virtuais: revisão integrativa da literatura. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (17), 17-24. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 17

INTRODUÇÃO A Internet é um meio de comunicação cada vez mais presente no cotidiano das pessoas que age integrando e facilitando informações e comunicações (Secretaria de Comunicação Social da Presidência da República [SECOM], 2014). As Tecnologias de Informação e Comunicação (TICs) acompanham o mundo globalizado com diferentes intensidades de acordo com contextos sociais, políticos e culturais (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE], 2015). No Brasil, ainda é alto o percentual de pessoas que não utilizam a internet (51%), sendo que entre os usuários que a utilizam verifica-se que acessa a internet diariamente buscando principalmente informações (76%), diversão e entretenimento (67%), passar o tempo livre (38%) ou para estudo e aprendizagem (24%). As pessoas tendem a estar conectadas geralmente nos mesmos horários durante a semana ou finais de semana. Os jovens são os usuários mais frequentes na Internet sendo que 65% das pessoas com até 25 anos e 4% das pessoas acima de 65 anos acessam diariamente. Quanto à escolaridade, 87% dos conectados com ensino superior acessam a Internet ao menos uma vez por semana e 8% daqueles que estudaram até a 4ª série fazem com a mesma frequência. As redes sociais virtuais mais utilizadas são Facebook (83%), Whatsapp (58%), Youtube (17%), Instagram (12%) e Google+ (8%) (SECOM, 2014). No tocante ao acesso as TICs verifica-se que o número de domicílios brasileiros com computador aumentou nos últimos anos na região Sul (53,5%), Sudeste (54,6%), Nordeste (39,6%) e Norte (35,3%). Entre os motivos para a falta de computador no domicílio encontra-se o custo elevado de equipamentos que contribui para o acesso limitador à Internet de banda larga. A banda larga está presente em 91,2% dos pacotes no Brasil enquanto os serviços de telefonia fixa totalizam 80%. Nos domicílios brasileiros, 9,1% não utiliza nenhum serviço de telecomunicação, estando na zona rural ou referem-se à população de baixa renda (Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada [IPEA], 2014). Em 2013, identifica-se que 31,2 milhões de domicílios tinham acesso à Internet (48% do total de domicílios permanentes), sendo que 88,4% destes utilizavam a partir de microcomputador e 11,6% por outros equipamentos. A maioria utiliza o telefone móvel ou tablet (57,3%) para acesso à Internet. As Regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste (57,0%, 53,5%, 54,3% respectivamente), registraram os maiores percentuais de utilização da Internet sem distinção de equipamentos (IBGE, 2015). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 18

A internet tem levado a criação de novos espaços virtual e social na vida das pessoas, oferecendo-as novas perspectivas na vivência de conhecimentos bons e ruins (Kirmayer, Raikhel & Rahimi, 2013). Entretanto, ainda pouco se tem estudado sobre sua influência na vida das pessoas (Baume, 1997). Registra-se a mídia entre os fatores de risco para o comportamento suicida. Neste aspecto verificam-se os efeitos da Internet no comportamento suicida principalmente entre os jovens devido a maior vulnerabilidade e acesso à comunicação (Thompsom, 1999). No Brasil existem vários fóruns onde ocorrem discussões que podem ter como finalidade a discussão do suicídio sendo, então facilitada devido comunicação instantânea. Do mesmo modo, existem sites elaborados por profissionais de saúde difundindo informações preventivas para o suicídio (Gomes, Batista, Carneiro & Cardoso, 2014). Alguns fatores predisponentes ao fenômeno do suicídio necessitam de atenção; a fase da adolescência, a presença de eventos estressores na vida, exposição a diferentes tipos de violência, uso de drogas (lícitas e/ou ilícitas), problemas familiares, histórico familiar de suicídio, questões sociais relacionadas à pobreza, influência da mídia, questões geográficas e a depressão (Braga & Dell’Aglio, 2013). É importante que haja maior atenção para o desenvolvimento dos programas e estratégias de prevenção do comportamento suicida e da depressão como forma de combater os fatores de risco e potencializar os fatores protetores (Erse et al., 2016). Neste contexto alerta-se para a importância de se estudar o impacto das mídias no comportamento suicida e a criação de Políticas Públicas para as comunicações em redes sociais virtuais (Gomes et al., 2014). Dessa forma o objetivo do presente estudo é identificar na literatura científica as propriedades da comunicação sobre suicídio em redes sociais virtuais. MÉTODOS Realizada Revisão Integrativa da Literatura que contribui para análise sistêmica de resultados visando compreender o objeto de estudo através de outros estudos independentes (Lanzoni & Meirelles, 2011). A Revisão Integrativa da Literatura consiste na mais ampla abordagem metodológica referente às revisões, pois permite a inclusão de estudos experimentais e não-experimentais aliados a dados da literatura teórica e empírica para uma compreensão completa do fenômeno analisado (Souza, Silva & Carvalho, 2010).

A pergunta elaborada como questão norteadora da Revisão Integrativa da Literatura foi: Quais as evidências entre a comunicação através de redes sociais virtuais (Internet) e o suicídio? A busca dos estudos primários foi realizada na Biblioteca Virtual em Saúde (BIREME) nas bases de dados Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Publicação Biomédica Cubana (CUMED). A busca foi realizada através da técnica booleana de descritores em Ciências da Saúde (DeCS) indexados, assim foram utilizados na língua portuguesa os descritores: suicídio and rede social and comunicação. Para a revisão definiu-se como critérios de inclusão artigos publicados em inglês, espanhol e português que apresentavam evidências entre a comunicação através de redes sociais virtuais (Internet) e o suicídio. Como critérios de exclusão foram eleitos: referências que não tinham resumo ou acesso gratuito ao texto completo on-line, artigos repetidos ou publicados em outros idiomas. Nesta revisão não ocorreram restrições quanto ao período de publicação. No total foram encontrados 41 manuscritos sendo que 12 destes não tinham resumo e assim, excluídos. Dentre os 29 manuscritos restantes verifica-se que 27 são da base de dados MEDLINE, 1 da CUMED e 1 da LILACS. Posteriormente realizou-se a leitura do título seguida do resumo das 29 referências a fim de verificar se apresentavam evidências entre a comunicação através de redes sociais virtuais (Internet) e o suicídio. Após a leitura dos 29 resumos dos manuscritos, foram excluídos 12 destes sendo 1 manuscrito publicado em alemão, 9 porque a comunicação suicida não estava relacionada com a internet, 1 manuscrito que não encontrava disponível na íntegra e 1 manuscrito publicado em duas bases de dados, portanto repetido. Foram selecionados nesta Revisão o total de 17 manuscritos. RESULTADOS O quadro 1 mostra Informações sobre os 17 manuscritos selecionados nesta revisão. Quadro 1 - Informações sobre os Artigos incluídos na Revisão Integrativa da Literatura, 2015. Ano

Título

Autores

Objetivo

População Alvo

Principais Conclusões

2004

Suicídio online: Os sites de suicídio podem desencadear comportamentos suicidas em adolescentes predispostos?

Becker, K.; Mayer, M.; Nagenborg, M.; El-Faddagh, M.; Schmidt, M. H.

Discutir se há risco de suicídio para os jovens vulneráveis que utilizam a Internet.

Adolescente do sexo feminino de 17 anos que visita o conteúdo na Internet sobre os fóruns sobre suicídio.

A Internet tem riscos e benefícios. O uso e abuso da Internet, a discussão sobre o suicídio e as medidas legais online deveriam ser discutidas sob perspectiva internacional.

2005

Características da escrita de pessoas suicidas na Internet: Investigação psicológica de ambientes sociais emergentes.

Barak, A.; Miron, O.

Analisar a diferença das escritas online de uma pessoa vulnerável e apresentando comportamento suicida de pessoas que não estão em situação de vulnerabilidade.

Escrita online das pessoas suicidas na Internet.

O comportamento online pode identificar condições emocionais relacionadas ao suicídio. A Internet pode ser uma plataforma para o estudo da comunicação suicida.

2006

Suicídio no ciberespaço: Revisão sobre o papel da internet no suicídio.

Alao, A. O.; Soderberg, M.; Pohl, E. L.; Alao, A. L.

Identificar e analisar o conteúdo do suicídio na Internet.

Conteúdo publicado sobre o suicídio na Internet em diferentes redes sociais virtuais.

A internet é um rápido método de comunicação mas tem benefícios e riscos. Profissionais de saúde, familiares, amigos que lidam com indivíduos mentalmente doentes deveriam conhecer os riscos e ferramentas de prevenção da Internet através da comunicação.

2007

Primeira ajuda Gilat, I.; Shaemocional em crise har, G. suicida: Comparação entre a linha telefônica e a internet.

Comparar as características de três serviços voluntários de ajuda em relação ao suicídio: linhas telefônicas, chats e grupos online de suporte.

Três serviços voluntários de ajuda em relação ao suicídio de Israel.

As ameaças de suicídio foram mais frequentes nos participantes de grupos de suporte online (assíncronos) do que por telefone. Há a necessidade de mais pesquisas sobre o fenômeno do suicídio em grupos online de suporte.

2007

Questões éticas, legais e práticas no controle e regulação da promoção e assistência ao suicídio na Internet.

Mishara, B. L.; Weisstub, D. N.

Identificar as legislações atuantes na Internet para a população que apresenta comportamento suicida online.

Conteúdo sobre o suicídio na Internet e as leis atuantes de vários países sobre este tipo de conteúdo online.

Há grande necessidade e é um desafio implementar leis atuantes na Internet para a população que apresenta comportamento suicida online sem ferir a liberdade de expressão.

2009

Pesquisa ética sobre o suicídio: Levantamento de pesquisadores

Lakeman, R.; Fitzgerald, M.

Investigar formas para melhor compreensão e resposta eficaz às pessoas que são suicidas.

Pesquisadores sobre o suicídio

Os pesquisadores devem ter respeito, sensibilidade, integridade e desenvolver relações de confiança nas pesquisas com indivíduos que apresentam comportamento suicida.

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2009

Alerta: O lado obscuro Aderet, A. dos chats – Internet sem limites.

Investigar o conteúdo dos grupos de discussão sobre suicídio na Internet.

Participantes dos grupos de discussão sobre suicídio na Internet.

A Internet apresenta muitas facilidades, mas também apresenta riscos para grupos vulneráveis. O estudo mostra o risco para indivíduos com comportamento suicida em chats na Web.

2009

Examinando indivíduos com risco de suicídio que entram online para propósitos relacionados ao suicídio.

Harris, K. M.; McLean, J. P.; Sheffield, J.

Ajudar os indivíduos em crise suicida, examinando as pessoas em risco de suicídio que fazem uso da Internet.

Escrita online das pessoas suicidas na Internet.

O comportamento online pode identificar condições emocionais relacionadas ao suicídio. A Internet pode ser uma plataforma para o estudo da comunicação suicida.

2009

Estar “no limite”: Gerenciando o dilema de ser autenticamente suicida em fórum online.

Horne, J.; Wiggins, S.

Examinar como os usuários de um fórum sobre suicídio na Internet interagem.

Usuários de um fórum sobre suicídio na Internet.

O fórum é uma ferramenta utilizada por indivíduos que apresentam comportamento suicida como forma de se expressar, demonstrar vulnerabilidade, buscar identificação e pedir ajuda.

2010

Infraestruturas online de apoio à investigação sobre a depressão, automutilação e suicídio.

McCafferty, S.; Doherty, T.; Sinnott, R. O.; Watt, J.

Avaliar o modelo de segurança online criado para a identificação de indivíduos em situação de risco.

Modelo de segurança financiado pelo Conselho de Pesquisa Econômica e Social da Escócia.

Modelo de segurança online criado para a identificação de indivíduos com depressão, comportamento suicida e de automutilação obteve resultados positivos apesar de ainda estar em desenvolvimento.

2012

Experiências de indivíduos ao ligar para um serviço nacional de prevenção do suicídio: Relatório de pesquisa online.

Coveney, C.M.; Pollock, K.; Armstrong, S.; Moore, J.

Explorar as característiGrupo online dos cas (auto-relatadas) dos Samaritanos. indivíduos que utilizam a linha online de ajuda para a prevenção do suicídio e suas razões para entrar em contato com o serviço e apresentar as avaliações dos usuários sobre o serviço recebido.

A linha de Prevenção do Suicídio (por telefone e online) obteve grandes níveis de satisfação dos usuários.

2012

Mídia social e suicídio: Perspectiva de saúde pública.

Luxton, D. D.; June, J. D.; Fairall, J. M.

Investigar a influência das mídias sociais no comportamento suicida.

Conteúdo das mídias sociais.

O estudo mostra evidências de que as redes virtuais podem apresentar riscos para grupos vulneráveis que fazem parte destas comunidades. Da mesma forma, apresenta exemplos de programas de prevenção, visando mostrar o suicídio e a Internet na perspectiva da saúde pública de forma a repensar futuras estratégias de prevenção.

2012

Grupo de adolescentes com comportamento suicida e o possível papel da tecnologia de comunicação eletrônica.

Robertson, L.; Skegg, K.; Poore, M.; Williams, S.; Taylor, B.

Investigar o papel das redes sociais online e mensagens de texto como fontes de contágio após o suicídio de adolescentes.

Cluster de suicídio presente em várias escolas de uma cidade rural da Nova Zelândia.

Estratégias para a identificação e manejo do efeito contágio do suicídio na Internet deveriam ser criadas para orientar a população e favorecer o envolvimento da sociedade em geral na prevenção.

2012

Sinais de alerta para o suicídio em fóruns na Internet.

McSwain, S.; Lester, D.; Gunn, J. F.

Identificar se os 10 sinais de Postagens em fóruns alerta para sinais de risco de suicídio e fóruns de do suicídio propostos pela automutilação. Associação Americana de Suicidologia foram identificados nas postagens de fóruns.

A Associação Americana de Suicidologia criou 10 sinais de alarme para o suicídio que se mostraram eficientes ao analisarem os posts de fórum sobre suicídio e fórum sobre automutilação. Os sinais de alarme são úteis para identificar populações de risco.

2013

Telepsiquiatria: Videoconferência na prestação de cuidados psiquiátricos.

Shore, J.H.

Avaliar os tratamentos psiquiátricos através da videoconferência online

Serviço de Telepsiquiatria

Recursos de videoconferência associados à psiquiatria trazem benefícios aos pacientes.

2013

Suicídio na Internet: Comunidades de afirmação e letalidade da comunicação.

Niezen, R.

Analisar o conteúdo dos fóruns sobre suicídio na Internet.

Conteúdo publicado nos fóruns sobre o suicídio.

Os fóruns podem intensificar ou diminuir as tendências autodestrutivas de forma significativa. A comunicação é importante na ocorrência de um suicídio, bem como nas práticas terapêuticas.

2013

Respostas a uma tentativa de suicídio apresentada na mídia social: Análise de rede social.

Fu, K. W.; Cheng, Q.; Wong, P. W.; Yip, P. S.

Examinar as reações escritas de um grupo de microbloggers chineses expostos à conteúdos de mensagens e fotos de autoflagelamento.

Grupo de microbloggers chineses.

As comunidades online possuem benefícios e riscos. Podem ter efeito contágio (incentivando o comportamento suicida), mas também podem providenciar suporte, apoio e ajuda para os indivíduos vulneráveis.

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A partir da leitura e análise crítica dos manuscritos emergiram três categorias de análise: comunicação online, comunicação online preventiva e comunicação online pró-suicida. DISCUSSÃO Comunicação Online Preventiva Robertson, Skegg, Poore, Williams e Taylor (2012) investigaram o papel da Web e das mensagens de texto online no risco de suicídio entre adolescentes neozelandeses e apontam que a prevenção do suicídio, oferta de suporte e identificação de grupos de risco deve ser multiprofissional, multifatorial e intersetorial (Robertson et al., 2012). O monitoramento de sites de agências de prevenção pode antecipar ou detectar conversas de risco de suicídio auxiliando as pessoas que necessitam de ajuda (Robertson et al., 2012). Luxton, June e Fairall (2012) em estudo de Revisão de Literatura sobre as formas que a mídia social pode influenciar o comportamento suicida ressaltam a atuação da rede virtual na prevenção do suicídio. Neste sentido observam-se: vídeos no Youtube com comunicação preventiva incluindo aqueles que oferecem serviços de ajuda; sistema de busca Google que possui ferramenta de caráter preventivo ao disponibilizar links e mensagens sobre serviços de proteção à vida; links no Facebook de programas de prevenção e números de telefones de serviços de prevenção do suicídio (como o Centro de Valorização da Vida – CVV, no Brasil, e o SOS voz amiga, em Portugal) e grupos de apoio online (Luxton et al., 2012). Pesquisa on-line com 1309 pessoas que ligaram, entre maio de 2008 e maio de 2009, para o serviço Samaritano (serviço de prevenção do suicídio voluntário e de suporte às pessoas com problemas ou em crise) mostra como principais razões das ligações: problemas mentais, problemas familiares, términos de relacionamentos, solidão, tristeza, isolamento e abuso sexual (Coveney, 2012). Na avaliação do serviço Samaritano verifica-se evidências que os telefonemas ajudam na melhora do estado mental das pessoas que ligam, incluindo a redução de suicídio, ideação e tentativa e mais otimismo ao fim do contato telefônico (Coveney, 2012). Horne e Wiggins (2009) realizaram estudo em dois fóruns de Internet analisando durante 30 dias os posts e comentários através da psicologia discursiva. Neste sentido os autores mostram que os fóruns de suporte na internet possibilitam discussões de problemas relacionados ao suicídio.

Diferente das notas de suicídio, os fóruns na internet possibilitam análise prospectiva e retrospectiva (Horne & Wiggins, 2009). As pessoas em fóruns de suporte de prevenção do suicídio têm maior tendência em compartilhar experiências com os membros do grupo do que os fóruns intitulados suicidas (Horne & Wiggins, 2009). Alao (2006) em estudo de Revisão de Literatura sobre fatores de risco e prevenção na internet a partir de casos de tentativa ou morte por suicídio nos quais a pessoas tiveram informações na Web sobre como cometer o suicídio afirma que a cada dia torna-se mais comum à participação de pessoas em grupos de suporte, autoajuda e discussão na internet facilitando à ajuda principalmente em função do anonimato para pessoas com problemas de autoconfiança, ideações paranoides ou desilusões (Alao, 2006). Em Israel, o grupo “Sahar” (nome hebreu para “suporte e escuta na internet”) oferece suporte individual e de grupo, na modalidade online, e tem como pressuposto que o anonimato pode favorecer pessoas a compartilhar suas dificuldades emocionais e ideações suicidas (Alao, 2006). O significado do anonimato na comunicação online preventiva também é verificado no estudo de Gilat e Shahar (2007) realizado durante um ano com três tipos de comunicações (chamada telefônica, chats pessoais síncronos e grupos de suporte online assíncronos) do serviço voluntário da Associação Israelita de Primeiros Socorros Emocionais. O anonimato reduz a barreira psicológica à procura de ajuda (Gilat & Shahar, 2007). Devido à comunicação assíncrona os grupos de apoio online têm mais efetividade quando comparados com as ligações por telefone devido serem mensagens planejadas e estruturadas e chegarem a qualquer momento e a um grupo maior de pessoas (Gilat & Shahar, 2007). Assim, a internet aparece como estratégia de prevenção do suicídio, oferecendo conhecimento profissional, ajuda e suporte através de chats, grupos e fóruns (Gilat & Shahar, 2007). A internet como estratégia de prevenção do suicídio também é apontada no estudo de caso realizado por Aderet (2009) do suicídio de um adolescente que obteve conhecimento de métodos em fóruns na Internet. A internet ao eliminar as barreiras de tempo e espaço e dissipar rapidamente as informações possibilita maior comunicação e relação pessoal. No entanto, o uso adequado da internet só será possível quando todos os atores (usuários, donos de sites e patrocinadores) compartilharem valores de respeito mútuo e liberdade garantindo a proteção individual (Aderet, 2009). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 21

Estudo exploratório de microblogs chineses de conteúdo de automutilação realizado por Fu, Cheng, Wong e Yip (2013) aponta que as redes sociais virtuais podem ser utilizadas para identificar pessoas com risco de suicídio, sendo assim importante a construção de protocolos para serviços online. Neste caso, torna-se importante que a rede seja monitorada por profissionais de saúde e o problema do efeito da internet sobre o suicídio seja tema de interesse de pesquisadores (Fu et al., 2013). Lakeman e Fitzgerald (2009) em estudo com pesquisadores da temática do suicídio apontam que devem ser desenvolvidos protocolos de avaliação e manejo de risco de suicídio (Lakeman & Fitzgerald, 2009). A internet como estratégia de prevenção do suicídio também é apontada no estudo de caso realizado por Shore (2013) de um paciente que fez uso do serviço de telepsiquiatria. Neste aspecto é importante a adaptação do tratamento na telepsiquiatria e desenvolvimento de legislação e de protocolos de emergência e procedimentos específicos de tratamento por videoconferência (Shore, 2013). Importante aspecto sobre a prevenção do suicídio na Web refere-se a discussão de formas de controle. Neste sentido, Mishara e Weisstub (2007) em estudo de Revisão de Literatura sobre fatores de risco e prevenção do suicídio na internet ressaltam sobre a importância de considerações éticas sobre o controle da internet. Alguns países (Algeria, Bahreim, China, Alemanha, Irã, Coréia do Norte, Emirados Árabes e Vietnã) apresentam legislação de acesso restrito ou bloqueio de específico conteúdo na internet (Mishara & Weisstub, 2007). Nos EUA, Inglaterra e Nova Zelândia há leis aprovadas para bloquear determinado conteúdo na internet, porém são derrubadas pela Suprema Corte devido às garantias constitucionais de liberdade de expressão. A Austrália é o único país que tem leis específicas em relação a sites que incitam o suicídio ou publiquem informações sobre métodos de perpetração do suicídio apesar de parte da população pedir mudanças na lei em detrimento da liberdade de expressão (Mishara & Weisstub, 2007). A aprovação de leis contra a ajuda de suicídio na internet seria importante na prevenção do suicídio. Neste aspecto da questão da legislação observa-se que alguns países apresentam política de controle e restrição dos conteúdos de sites da internet sendo responsáveis pelo controle e restrição de conteúdos e permissão de utilização na Web, exceto de sites construídos fora do país (Luxton et al., 2012). Assim, campanhas públicas realizadas em conjunto com os setores da mídia, educação e saúde caracterizam-se como formas potenciais para salvar vidas (Luxton et al., 2012). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 22

Como alternativa para a regulação encontra-se a classificação de sites usando programas de filtros para identificar e bloquear o acesso de determinados sites em computadores pessoais (Mishara & Weisstub, 2007). Entre os importantes objetivos no controle da Internet para prevenção de suicídios é a proteção de crianças, adolescentes e pessoas vulneráveis. O maior sucesso alcançado até agora relaciona-se contra a pornografia infantil, porém até o momento não há iniciativas de proteção contra sites de promoção de suicídio (Mishara & Weisstub, 2007). Ainda em relação ao controle da promoção do suicídio outra questão difícil refere-se à jurisdição, pois mesmo que alguns países consigam controlar o conteúdo da Internet em seu país, o mesmo não pode ser feito outros países, pois muitos sites podem ser acessados de diferentes países, enviando informações e interagindo (Mishara & Weisstub, 2007). Comunicação Online Prosuicida O estudo multidisciplinar sobre o papel da Web e das mensagens de texto online no risco de suicídio na adolescência na Nova Zelândia realizado por Robertson, Skegg, Poore, Williams e Taylor (2012) mostra que as comunicações eletrônicas aumentam o risco do contágio de suicídio entre pessoas jovens. Neste caso, a internet pode ser importante forma de contágio entre os que acessam ativamente websites e chat sobre suicídio. Tal consideração deve-se ao fato que vários adolescentes que morreram por suicídio tiveram acesso a este tipo de conteúdo na internet, (Robertson et al., 2012). A ideia de contágio vem do fato de que um suicídio pode facilitar a ocorrência de outro suicídio em determinado lugar como forma de repetição. Em geral, pode ocorrer devido à comunicação de suicídio de amigos ou ícones veiculados na imprensa ou mídia, porém ressalta-se que esta influência pode ser difícil de ser identificada em curto prazo, podendo inclusive gerar casos falsopositivos (Robertson et al., 2012). Contágios também podem ser desencadeados a partir de funerais ou homenagens divulgadas na Internet, em geral quando há preocupação da idealização da morte por pessoas mais jovens (Robertson et al., 2012). Revisão de Literatura sobre a influência da rede virtual no comportamento suicida realizado por Luxton, June e Fairall (2012) revela que na Internet há informações detalhadas de métodos com descrições de formas letais e venda ilegal de remédios e; que os fóruns e chats podem ser risco para grupos vulneráveis ao influenciar decisões de suicídio devido ao encorajamento, idolatria ou pactos de suicídio (Luxton et al., 2012).

Ressalta-se que o risco de suicídio aumenta entre pessoas vítimas de cyberbulling devido à instabilidade, isolamento e falta de esperança; sendo que quando relacionado direta ou indiretamente com o suicídio é nomeado de cyberbullicídio (Luxton et al., 2012). Ainda neste sentido, encontra-se na Revisão de Literatura de Alao (2006) que na internet as informações pró-suicida estão disponíveis em sites, chats, fóruns e grupos de discussão e, portanto, podem influenciar pessoas mais jovens; como também há perigo relacionado às farmácias online devido a receitas de medicações perigosas (Alao, 2006). Estudo sobre as chamada telefônica, chats pessoais e grupos de suporte online do serviço da Associação Israelita de Primeiros Socorros Emocionais realizado por Gilat e Shahar (2007) mostra que a comunicação pública de material de suicídio na internet encoraja pessoas vulneráveis a considerarem cometer o suicídio. A internet como vulnerabilidade também é apontada no estudo de caso de Aderet (2009) sobre o suicídio de um adolescente que obteve conhecimento acerca do método na Web. Neste caso a internet devido ao crescimento do número de usuários, liberdade de expressão e anonimato pode ser espaço de perigosos debates ideológicos e sociais, racismo e preconceito e assim, aumentando-se a vulnerabilidade de pessoas deprimidas (Aderet, 2009). Estudo de microblogs chineses realizado por Fu, Cheng, Wong e Yip (2013) aponta que a comunicação mediada por computador se caracteriza pela interação rápida entre os usuários sendo comum às mensagens relacionadas ao suicídio, respostas de preocupação, empatia, conselhos e pedidos de ajuda ou ainda cinismo e indiferença (Fu et al., 2013). Revisão de Literatura sobre fatores de risco e prevenção do suicídio na internet de Mishara e Weisstub (2007) sinaliza que o suicídio não é ilegal em muitos países e assim podem ter acesso a informações na internet. A pesquisa sobre a influência da mídia nos suicídios é concentrada na televisão e jornais revelando o aumento do risco de suicídio naqueles que tiveram contato com esse tipo de mídia. Geralmente, quanto maior a divulgação do fato, maior é o efeito do contágio, porém não há dados empíricos sobre o risco de suicídio relacionado com a internet (Mishara & Weisstub, 2007). De acordo com dados estatísticos há aumento do número de pessoas que morrem de suicídio seguindo as notícias da mídia de casos de suicídio, porém não é possível determinar se a morte por suicídio ocorreu por resultado de exposição da mídia ou se isso poderia ser evitado caso não houvesse tal exposição (Mishara & Weisstub, 2007).

O anonimato na internet impede a possibilidade de verificar a autenticidade das informações de um site, por isso encontra-se sites que encorajam o suicídio com publicação de textos ou de informações sobre métodos com detalhes específicos (Mishara & Weisstub, 2007) ou ainda com cartas de pessoas que suicidaram, declaração de óbitos ou fotografias de atos suicidas (Alao, 2006). Também há sites com “encorajadores do suicídio”, que interagem estimulando a continuidade de planos suicidas; ou com “predadores de suicidas”, que procuram pessoas que postam mensagens com características de vulnerabilidade ao comportamento suicida, incitando o suicídio e disponibilizando informações de como cometer o ato (Mishara & Weisstub, 2007). Revisão de Literatura sobre o discurso online de sites pró-suicidas e preventivos de Niezen (2013) revela que há sites da Internet que expressam a aceitação do suicídio como boa moral ou até como dever. O suicídio tem aumentado entre pessoas que acessam a internet, principalmente no Japão que registra várias mortes por pactos de suicídio, em geral por intoxicação por monóxido de carbono, entre pessoas que se conheceram online (Mishara & Weisstub, 2007). CONCLUSÃO Este estudo de revisão teve como objetivo identificar na literatura científica as propriedades da comunicação sobre suicídio em redes sociais virtuais, sendo encontrado comunicação online preventiva e comunicação online prosuicida. Como comunicação online prosuicida verifica-se que a internet pode operar facilitando o acesso a conteúdo sobre o suicídio, informação sobre método, identificação, encorajamento, contágio e cyberbullicídio. Por outro lado, a comunicação preventiva na internet se apresenta como mídia preventiva, grupos de apoio online, redes sociais virtuais e telepsiquiatria. Ainda se verifica que o público jovem apresenta mais vulnerabilidade a comunicação online prosuicida pela facilidade do acesso aos meios digitais e característicasinerentes a adolescência, sendo assim de extrema importância aumentar a visibilidade dos sites de prevenção do suicídio. Conclui-se que a internet relacionada ao suicídio tem relação ambígua, pois da mesma forma que existem sites direcionados para a prevenção, também existem sites que auxiliam no encorajamento ao ato suicida. Portanto, torna-se importante maior atenção por parte dos profissionais de saúde a estes sites, bem como sensibilização da população em geral para oferecer ajuda, realizar o encaminhamento para profissional de saúde mental ou denunciar o conteúdo quando necessário. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 23

IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA Fica evidenciado a possibilidade de atuação da rede virtual como estratégia de prevenção do suicídio a partir da oferta de conhecimento profissional, ajuda e suporte através de chats, grupos e fóruns. Por isso, consideramos fundamental a capacitação dos enfermeiros para a intervenção em grupos de apoio, suporte ou autoajuda online, fóruns de suporte na internet e/ou facebook. Sugerimos a construção de protocolos para identificação de cyberbullicídio e de pessoas com risco de suicídio nas redes sociais virtuais, entretanto, ressalta-se a importância de serem construídos especificamente para serviços online (chats, grupos, fóruns, facebook, youtube, videoconferência e telepsiquiatria). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Aderet, A. (2009). Alert: The dark side of chats – internet without boundaries. Israel Psychiatric Association, 46(3), 162-166. Alao, A. O., Soderberg, M., Pohl, E. L., & Alao, A. L. (2006). Cybersuicide: Review of the role of the internet on suicide. Cyberpsychology and Behavior, 9(4), 489-493. Baume, P., Cantor, C. H., & Rolfe, A. (1997). Cybersuicide: The role of interactive suicide notes on the Internet. Crisis, 18(2), 73-79. Braga, L. D. L., & Dell’Aglio, D. D. (2013). Suicídio na adolescência: fatores de risco, depressão e gênero. Contextos Clínicos, 6(1), 2–14. doi: 10.4013/ctc.2013.61.01 Coveney, C. M., Pollock, K., Armstrong, S., & Moore, J. (2012). Callers’ experiences of contacting a National Suicide Prevention helpline. Crisis, 33(6), 313-324. doi: 10.1027/0227-5910/a000151 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. (2015). Pesquisa nacional por amostra de domicílios: Acesso à internet e à televisão e posse de telefone móvel celular para uso pessoal 2013. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. (2014). SIPS Sistema de Indicadores de Percepção Social: Serviços de telecomunicações. Erse, M. P. Q. A., Simões, R. M. P., Façanha, J. D. N., Marques, L. A. F. A., Loureiro, C. L. E. C., Matos, M. E. T. S., e Santos, J. C. P. (2016). Depressão em adolescentes em meio escolar: Projeto + Contigo. Revista de Enfermagem Referência, 4(9), 37-45. Fu, K. W., Cheng, Q., Wong, P. W. & Yip, P. S. (2013). Responses to a self presented suicide attempt in social media. Crisis, 34(6), 406-412.

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Gilat, I., & Shahar, G. (2007). Emotional first aid for a suicide crisis: Comparison between telephonic hotline and internet. Psychiatry, 70(1), 12-18. Gomes, J. O., Batista, M. N., Carneiro, A. M., e Cardoso, H. F. (2014). Suicídio e internet: Análise de resultados em ferramentas de busca. Psicologia & Sociedade, 26(1), 63-73. Horne, J., & Wiggins, S. (2009). Doing being “on the edge”: Managing the dilemma of being authentically suicidal in an online forum. Sociology of Health & Illness, 31(2), 170184. doi: 10.1111/j.1467-9566.2008.01130 Kirmayer, L. J., Raikhel, E., & Rahimi, S. (2013). Cultures of the Internet: Identity, community and mental health. Transcultural Psychiatry, 50(2), 165-191. Lakeman, R., & Fitzgerald, M. (2009). Ethical suicide research: A survey of researches. International Journal of Mental Health Nursing, 18(1), 10-17. doi: 10.1111/j.14470349.2008.00569.x Lanzoni, G. M. M., & Meirelles, B. H. S. (2011). Liderança do enfermeiro: Uma revisão integrativa da literatura. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 19(3), 651-658. Luxton, D. D., June, J. D., & Fairall, J. M. (2012). Social media and suicide: A public health perspective. American Journal of Public Health, 102(2), 195-200. Mishara, B. L., & Weisstub, D. N. (2007). Ethical, legal, and practical issues in the control and regulation of suicide promotion and assistance over the internet. Suicide Life Threatening Behaviour, 37(1), 58-65. Niezen, R. (2013). Internet suicide: Communities of affirmation and the lethality of communication. Transcultural Psychiatry, 50(2), 303-322. doi: 10.1177/1363461512473733 Robertson, L., Skegg, K., Poore, M., Williams, S., & Taylor, B. (2012). An adolescent suicide cluster and the possible role of electronic communication technology. Crisis, 33(4), 239-245. doi: 10.1027/0227-5910/a000140 Secretaria de Comunicação Social da Presidência da República. (2014). Pesquisa brasileira de mídia 2015: Hábitos de consumo de mídia pela população brasileira. Disponível em http://www.secom.gov.br/ Souza, M. T., Silva, M. D., e Carvalho, R. (2010). Revisão integrativa: O que é e como fazer. Einstein, 8(1), 102-106. Shore, J. H. (2013). Telepsychiatry: Videoconferencing in the delivery of psychiatric care. American Journal of Psychiatry, 170(3), 256-262. doi: 10.1176/appi. ajp.2012.12081064 Thompson, S. (1999). The Internet and its potential influence on suicide. Psychiatric Bulletin, 25, 449-451. doi: 10.1192/pb.23.8.449

Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0180

O OLHAR DA FAMÍLIA SOBRE O MANEJO DE UM HOSPITAL DIA EM SAÚDE MENTAL | César Augusto Trinta Weber 1; Mario Francisco Juruena2 |

RESUMO CONTEXTO: No tratamento das pessoas com transtorno mental é fundamental o apoio da família e da comunidade. De um lado, as terapias de suporte à família para a compreensão do fenômeno do adoecimento, desmistificando a doença e as suas formas de tratamento e, de outro, os mecanismos de estímulo às redes sociais de apoio, como formas de amparo na perspectiva de um novo olhar sobre o cuidado em saúde mental. OBJETIVO: Investigar a percepção da família sobre as estratégias terapêuticas de um hospital dia em saúde mental para a inclusão de seus usuários. MÉTODO: Estudo qualitativo, pesquisa documental e estudo de caso. RESULTADOS: Os familiares demonstraram possuírem alguns conhecimentos sobre a doença mental. Os aprendizados teóricos e práticos adquiridos no hospital dia vêm permitindo-lhes compreender e lidar melhor com o fenômeno do adoecimento que vivenciam com os seus parentes. À medida que a família começa a fazer parte do processo de cuidado, além de comprometerem-se com as atividades terapêuticas propostas, esta passa a reconhecer os efeitos de cada etapa desse tratamento. Em muitos casos, os primeiros resultados passam a ser percebidos pela resposta positiva na melhora do quadro clínico e reintegração social. Sobre as Redes Sociais de Apoio as pessoas com transtornos mentais e suas famílias, a maioria dos participantes referiram desconhecê-las. CONCLUSÕES: Os aprendizados teóricos e práticos acumulados pela família sobre a doença mental permitiram-lhes compreender e lidar melhor com o fenômeno do adoecimento. PALAVRAS-CHAVE: Hospital dia; Psiquiatria comunitária; Saúde mental

RESUMEN

ABSTRACT

“La mirada de la familia en la gestión de un centro de atención diurna de salud mental“

“Family’s view on the therapeutic of a mental health partial hospitalization’”

CONTEXTO: En el tratamiento de los enfermos mentales es esencial para mantener a la familia y la comunidad. Por un lado, las terapias de apoyo a la familia para la comprensión de la enfermedad del fenómeno, desmitificar la enfermedad y sus formas de tratamiento y, por el otro, los mecanismos de incentivo a las redes de apoyo social, como formas de apoyo en la perspectiva de una nueva mirada a la atención de salud mental. OBJETIVO: Investigar la percepción de las estrategias terapéuticas de un hospital de día de salud mental para la inclusión de sus miembros de la familia. MÉTODO: Estudio cualitativo, la investigación documental y estudio de casos. RESULTADOS: La familia demostró tener algún conocimiento sobre la enfermedad mental. Los aprendizajes teóricos y prácticos adquiridos en el centro de atención diurna les ha permitido comprender mejor y afrontar el fenómeno de la enfermedad que la experiencia con sus familiares. A medida que la familia se convierte en parte del proceso de atención, y comprometerse con las actividades terapéuticas propuestas, se va a reconocer los efectos de cada paso de este tratamiento. En muchos casos, los primeros resultados empiezan a ser percibidos por la respuesta positiva en la mejora clínica y la reintegración social. Sobre la gente de apoyo de una red social con trastornos mentales y sus familias, la mayoría de los participantes informaron desconocido ellos. CONCLUSIONES: Los aprendizajes teóricos y prácticos acumulados por la familia sobre la enfermedad mental que les permitió comprender mejor y hacer frente a la enfermedad del fenómeno.

BACKGROUND: In the treatment of mental patients is essential to support the family and the community. On the one hand, the family-support therapies for understanding the illness of the phenomenon, demystifying the disease and its forms of treatment and on the other, the incentive mechanisms to social support networks, as forms of support in the perspective of a new look at the mental health care. AIM: To investigate the family’s perception of the therapeutic strategies of a day hospital for mental health for the inclusion of its members. METHODS: Qualitative study, documentary research and case study. RESULTS: The family demonstrated having some knowledge about mental illness. The theoretical and practical learnings acquired in the partial hospitalization has allowed them to better understand and cope with the illness phenomenon that experience with their relatives. As the family becomes part of the care process, and commit to the therapeutic activities proposed, it goes to recognize the effects of each step of this treatment. In many cases, the first results start to be perceived by the positive response in clinical improvement and social reintegration. About Social Networking Support people with mental disorders and their families, most participants reported unknow them. CONCLUSIONS: The theoretical and practical learnings accumulated by the family about mental illness allowed them to better understand and cope with the illness of the phenomenon

KEYWORDS: Day care; Medical; Community psychiatry; Mental health

DESCRIPTORES: Centro de atención diurna; Psiquiatría comunitaria; Salud mental

Submetido em 13-09-2016 Aceite em 30-03-2017

1 César Augusto Trinta Weber, MD. MSc. PhD. Avenida Ecoville, 190, casa 07. Bairro Sarandi. Porto Alegre/RS/Brasil. CEP: 91150-400, trintaweber@hotmail.com 2 Mario Francisco Juruena, MD, MSc, Dip CBT, MPhil, PhD. Avenida Tenente Catão Roxo, 2650, Ribeirão Preto/SP/Brasil: CEP 14051-140, juruena@fmrp.usp.br Citação: Weber, C.A.T., & Juruena, M.F. (2017). O olhar da família sobre o manejo de um hospital dia em saúde mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (17), 25-33. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 25

INTRODUÇÃO As pessoas com transtornos mentais, a exemplo de pessoas com transtornos de outra natureza, apresentam um grau maior ou menor de incapacidade para determinadas atividades de vida diária. Para fins da construção e usufruto das políticas públicas afirmativas, são classificados como pessoas portadoras de deficiência e, portanto, com necessidades especiais (Weber, 2012). Com efeito, os termos pessoa com transtorno mental e pessoa com deficiência utilizados neste texto buscam, por não serem sinônimos, alcançarem o propósito de aproximação dos seus significados em seu ponto de contato, ao simbolizarem aquelas pessoas que apresentam necessidades próprias e diferentes, as quais requerem uma atenção específica, no caso, as pessoas que apresentam significativas diferenças sensoriais ou intelectuais, decorrentes de fatores inatos ou adquiridos e que acarretam um próprio modo de pensar, sentir e se comportar no mundo, muitas vezes com importantes prejuízos familiares, sociais e laborais. Até bem pouco tempo, uma pessoa portadora de deficiência era entendida como sendo aquela que apresenta, em caráter permanente, perdas ou anormalidades de sua estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, que gerem incapacidade para o desempenho das atividades dentro do padrão considerado normal para o ser humano. Atualmente, este conceito vem sendo repensado à luz da estreita relação existente entre as limitações que experimentam as pessoas portadoras de deficiências, a concepção e a estrutura do meio ambiente e a atitude da população em geral com relação à questão. Na raiz dessa nova abordagem está a inclusão social, entendida como o processo pelo qual a sociedade se adapta para incluir, em seus sistemas sociais gerais, pessoas com necessidades especiais e, simultaneamente, estas se preparam para assumir seus papéis na sociedade. A inclusão social constitui, então, um processo bilateral no qual as pessoas, ainda excluídas, e a sociedade buscam, em parceria, equacionar problemas, decidir sobre soluções e efetivar a equiparação de oportunidades para todos (Weber, 2012). Segundo o Ministério da Saúde do Brasil (MS), a Política Nacional de Saúde Mental (PNSM), apoiada na Lei 10.216/2001, busca consolidar um modelo de atenção à saúde mental aberto e de base comunitária. Isto é, que garante a livre circulação das pessoas com transtornos mentais pelos serviços, comunidade e cidade, e oferece cuidados com base nos recursos que a comunidade oferece. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 26

Este modelo conta com uma rede de serviços e equipamentos variados, entre esses, a atenção em hospital dia que na assistência em saúde mental representa um recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que desenvolve programas de atenção de cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação integral. O hospital dia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HD/HCFMRP/USP) é um dos equipamentos terapêuticos que atende ao modelo de assistência à saúde mental preconizado pela Reforma da Assistência Psiquiátrica. No tratamento das pessoas com transtorno mental é fundamental o apoio da família e da comunidade. De um lado, as terapias de suporte à família para a compreensão do fenômeno do adoecimento, desmistificando a doença e as suas formas de tratamento e, de outro, os mecanismos de estímulo às redes sociais de apoio, como formas de amparo como um novo olhar sobre o cuidado em saúde mental (Weber & Juruena, 2014). Este artigo foi desenvolvido com base nos resultados de estágio de pós-doutoramento cuja investigação teve como objetivo geral o de investigar a percepção da família sobre as estratégias terapêuticas instituídas pelo HD/HCFMRP/USP para a inclusão de seus usuários. MÉTODO Estudo qualitativo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (Parecer nº 829.098). Pesquisa descritiva exploratória, estudo de caso. Foram utilizadas as técnicas e procedimentos de revisão documental, da observação participante, entrevistas semi-estruturadas em profundidade. As atividades de campo para coleta dos dados e observação participante foram realizadas no período de 31 de março a 17 de abril de 2014, e se desenvolveram no horário das 7h às 18h, nas dependências do HD/ HCFMRP/USP, localizado no Campus Universitário, em Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Neste período foram revisados os prontuários médicos de todos os pacientes que se encontravam em regime de semi-internação no HD/HCFMRP/USP e realizadas 15 entrevistas semi-estruturadas com os familiares desses pacientes, após os mesmos terem concordado com a participação neste estudo e de terem lido, compreendido e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

As entrevistas foram gravadas em meio digital e, depois, transcritas para análise das categorias de estudo identificadas pelo pesquisador. A pesquisa foi realizada tendo como garantia as normas éticas e confidenciais. RESULTADOS A Tabela 1 apresenta o grau de parentesco, idade, sexo e município de origem dos familiares dos usuários do HD participantes desta investigação. O grau de parentesco e a idade, obtidos por auto-relato, foram aceitos como verdadeiros sem a exigência de comprovação documental. Para garantia do anonimato os familiares foram identificados pela letra P seguida de numeração crescente, em obediência a ordem das datas de realização de cada entrevista. Tabela 1 - Grau de Parentesco, Idade, Sexo e Município de Origem dos Familiares Participantes Participantes

Grau de Parentesco

Idade

Sexo

Município de Origem

Mãe

Serra azul

Irmã

Ribeirão Preto

Esposo

Ribeirão Preto

Esposo

Jardinópolis

Filha

Ribeirão Preto

Mãe

Guariba

Esposo

Ribeirão Preto

Esposa

Ribeirão Preto

Pai

Ribeirão Preto

P10

Primo

Jardinópolis

P11

Esposa

Pradópolis

P12

Mãe

Cravinhos

P13

Esposo

Ribeirão Preto

P14

Irmã de criação

Pitangueiras

P15

Esposo

Sertãozinho

As categorias temáticas que emergiram após a análise das narrativas dos familiares participantes foram: Estratégias para fornecer informações aos pacientes e familiares sobre a natureza e o tratamento da doença; Percepções dos familiares sobre as terapêuticas de cuidado praticadas no HD/HCFMRP/USP em seu cotidiano; Grupo Comunitário e Redes Sociais de Apoio.

Estratégias para Fornecer Informações aos Pacientes e Familiares sobre a Natureza e o Tratamento da Doença As implicações da categoria temática “Estratégias para fornecer informações aos pacientes e familiares sobre a natureza e o tratamento da doença” serão analisadas por meio de duas subcategorias: Aprendizados teóricos e práticos para compreender e lidar melhor com o fenômeno do adoecimento e Sentimentos vivenciados pela experiência de ser familiar de uma pessoa com transtorno mental. Aprendizados Teóricos e Práticos para Compreender e Lidar Melhor com o Fenômeno o Adoecimento Os participantes quando perguntados sobre o que está acontecendo com o seu parente em tratamento no HD/ HCFMRP/USP, de onde vem e como se manifesta a doença que o acomete, responderam demonstrando que possuem alguns conhecimentos - ainda que não sistematizados e de natureza empírica - como revelam essas falas: (...) só sei que ela escuta uma “voz”. Ela se machuca, a voz manda ela se jogar debaixo de ônibus, a voz manda ela se jogar debaixo de qualquer coisa, se corta, se arranha toda a barriga. [P1] (...) pegou do parto da menina. (...) já veio de quando ela ganhou a menina. (...) ela desceu na cama da operação, que ela operou para ter a menina, e já caiu dentro do banheiro. Depois teve a recaída da dieta e já ficou desse jeito. Veio da gravidez. [P6] (...) acho que é muita tristeza, de tudo o que aconteceu, que nem um tio matou o irmão dele dentro de casa, e isso mexeu muito com ele. De criança o pai bebia muito, judiava da mãe, ele sofria muito com isso. Ele se isola de tudo, só quer dormir, ficar trancado. Não quer sair mais. Uma doença que ele não tem vontade de fazer mais nada. [P11] (...) esse problema é porque ela sempre foi uma menina mais rebelde. Então ela falava: “vocês sempre me bateram mais”. Ela sempre teve um problema porque ela achava que não era filha da gente. [P12] Entre as abordagens terapêuticas desenvolvidas no HD/HCFMRP/USP os familiares mencionaram que os aprendizados teóricos e práticos sobre a doença mental vêm permitindo-lhes compreender e lidar melhor com o fenômeno do adoecimento que vivenciam com os seus parentes.

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As informações acumuladas pelas suas participações nas atividades de tratamento, as quais envolvem, entre outras, noções mais rigorosas sobre como se manifestam e quais os tratamentos possíveis para os diversos transtornos mentais, tornam possível a aceitação com maior naturalidade da realidade de tais doenças, como se pode observar nessas narrativas: (...) o hospital dia é o tratamento da doença mental, de uma forma ampla, não apenas medicamentoso. (...) oferece tratamento terapêutico que disponibiliza através dos diversos profissionais: terapia ocupacional, psicólogo, psiquiatras, e todos os profissionais que trabalham nessa área. (...) E pelo menos recolocar a pessoa num eixo aceitável de uma vida comum. [P3] (...) é antes a gente achava que não era muito grave né, que era uma doença assim que a gente achava que nem precisava de tratamento. (...) No começo nós falávamos que era uma frescura (...) Agora estamos entendo a doença dela e do que ela precisa para melhorar. [P4] (...) tem ajudado nós a se relacionar com ela também, porque a gente não tinha noção de como lidar, como conversar. Se ela não quer conversar agora depois tentar conversar mais tarde. (...) Aprendemos a forma de lidar também com isso. [P5] Sentimentos Vivenciados pela Experiência de Ser Familiar de Uma Pessoa com Transtorno Mental O significado da doença mental para os familiares participantes, foi referido pelos sentimentos de tristeza, isolamento, desilusão e de perda que experimentam no dia-a-dia de convivência tão próxima com uma pessoa com transtorno mental, como se constata nesses relatos: (...) eu sei que é triste, viu doutor, é triste. Ela fica só dentro do quarto quando ela tá em casa. [P1] (...) é bem desconfortável para a família né? Tem uma pessoa que parece presa no mundo dela, não consegue ter uma vida social normal como outra pessoa. Aparentemente não parece nem doença, porque a pessoa não tem dor, um sintoma assim provável, um exame né? [P10] (...) é um sentimento de perda. Porque você perder as coisas naturais da vida, com o envelhecimento, isso é natural, faz parte. Mas de repente você está com a sua mulher e ela sai da sua vida, a gente não consegue mais conviver, é tristeza constante, desequilibra todo o jeito de ser. É uma perda antecipada. [P13]

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Percepções dos Familiares sobre as Terapêuticas de Cuidado no HD/HCFMRP/USP em seu Cotidiano À medida que a família começa a fazer parte do processo de cuidado, comprometendo-se com as atividades terapêuticas propostas, esta passa a reconhecer e distinguir os vários itinerários terapêuticos percorridos durante a semi-internação no HD/HCFMRP/USP e a formar as suas próprias convicções sobre os efeitos de cada etapa desse tratamento. Em muitos casos, os primeiros resultados passam a ser percebidos pela resposta positiva na melhora do quadro clínico e reintegração social, especialmente, no meio familiar. Entretanto, em outros casos, como era de se esperar, esses avanços ainda não se fazem sentir, como se pode apreender dessas descrições: (...) ela está conseguindo entender as coisas que ela tem, está conseguindo suportar situações que antes ela as tinha como insuportáveis. Sinto uma melhora grande. [P3] (...) agora ela se abre mais. Quando tem um problema. Já chega, já senta, conversa com a gente. Antes ela não conseguia nem fazer isso. (...) Ela volta diferente. (...) Agora ela voltou a se relacionar. Antes era só a gente, e nem a gente, era mais a cama dela e ela e nem saía de lá. [P5] (...) por enquanto, doutor, são só essas reuniões aí e não vi efeito. Ela só falou, e não repercutiu em casa. Acho que a parir de agora, com o auxílio da família tudo vai ajudar lá fora. [P9] (...) os tratamentos aqui no hospital dia servem tanto para o paciente quanto para a família. E já deu uma auxiliada assim, ela está refletindo bastante, porque ela vê os problemas dos outros e vê os problemas dela. [P15] Grupo Comunitário e Redes Sociais de Apoio O Grupo Comunitário é uma das atividades que integra o rol das abordagens terapêuticas institucionais do HD/HCFRP/USP. Com frequência semanal, o grupo é aberto à participação dos pacientes em semi-internação, egressos do HD, familiares e comunidade em geral. Merece destaque o fato de que quando perguntados sobre a realização dessa atividade e o seu funcionamento, apenas um participante, [P8], respondeu conhecê-la, enquanto que todos os demais sequer sabiam da sua existência. Sobre as Redes Sociais de Apoio as pessoas com transtornos mentais e suas famílias, a maioria dos participantes também referiu desconhecê-las.

Apenas dois participantes admitiram ter algum conhecimento, mesmo que superficialmente e sem qualquer participação prévia, de atividades dessa natureza em suas comunidades: (...) lá perto tem. Não no bairro, mas no bairro próximo. Grupo de artesanato, para a comunidade em geral, não só para pacientes com depressão. (...) Não conheço, mas assim: agora eles fizeram uma lista de possíveis lugares que possam fazer esse trabalho. É para a gente ligar e se informar. Eles não sabem se têm todas as atividades, quais as atividades têm, mas me avisaram. [P5] (...) lá tem a prefeitura e a Psicóloga se ela quiser fazer a terapia. É um serviço do município. A gente tem um trabalho de pregação, a gente tá sempre junto na comunidade. O que ela precisa..., o certo seria que cada pessoa ficasse um meio turno com ela. (...) Eu vi outro dia um grupo, uma Psicóloga levando um grupo bem grande. Um grupo de pessoas, que você percebe que são doentes, indo fazer ginástica. [P14] DISCUSSÃO Os transtornos mentais representam um importante problema de saúde pública, interferindo no cotidiano das pessoas, no relacionamento social seja na família, no trabalho ou na comunidade. A Organização Mundial da Saúde - OMS enfatiza que a magnitude do campo da saúde mental pode ser medida pela estimativa mundial de que mais de 25% das pessoas, independentes da sua localização em país desenvolvido ou em desenvolvimento, apresentam um ou mais transtornos mentais e comportamentais durante o ciclo da vida (Organização Mundial da Saúde, 2001). Andreoli, Almeida-Filho, Martin, Mateus & Mari (2007) investigaram o desenvolvimento da infra-estrutura de serviço de saúde mental e do seu financiamento no Brasil e concluíram que existe um claro movimento de transformação do modelo dos cuidados psiquiátricos no Brasil, passando do hospital psiquiátrico para os serviços comunitários. Entretanto, a cobertura dos serviços comunitários ainda é precária e a reforma da assistência psiquiátrica não foi acompanhada pelo aumento do investimento público em saúde mental. Weber (2012) afirma que para o alcance das medidas que visam a melhoria da atenção à saúde mental, é determinante que as políticas públicas de desospitalização e desinstitucionalização, sugeridas pela Reforma da Assistência Psiquiátrica, sejam acompanhadas de financiamento adequado às necessidades de infraestrutura, expansão e cobertura da rede ambulatorial, o que não

vem acontecendo no Brasil, (Andreoli, Almeida-Filho, Martin, Mateus, & Mari, 2007; Zappitelli, Gonçalves, & Mosca, 2006) em que pesem algumas exceções que confirmam a regra. No HD o usuário recebe, diariamente, tratamentos biológicos, psicológicos e sociais executados por uma equipe multidisciplinar. É importante ressaltar o papel da família no tratamento oferecido ao paciente, inclusive a participação nas abordagens terapêuticas que lhe são próprias. O arsenal terapêutico para assistir e reabilitar a pessoa com transtorno mental representa tecnologias de cuidado complexas e diversificadas que buscam enfrentar as causas orgânicas, psicológicas e sociais da experiência do adoecimento tanto quanto conhecidas. Nas estratégias de assistência e cuidado, a responsabilidade cabe não apenas à equipe, mas também ao usuário e à família. Como sujeitos do processo, os pacientes são esclarecidos sobre sua doença e têm autonomia para aderir ou não ao projeto terapêutico proposto (Benevides, Pinto, Cavalcante, & Jorge, 2010). As atividades em todos os programas de HD são preponderantemente grupais e quase todos orientados a atividades psicoterápicas, cujo principal objetivo seja promover ao paciente a possibilidade de viver experiências emocionais transformadoras (Bettarello, Silva, Grego, & Silva Filho, 2008). Entre as abordagens terapêuticas desenvolvidas no HD/ HCFMRP/USP destaca-se o manejo terapêutico grupal como estratégia de pacientes e familiares no desenvolvimento de habilidades interpessoais importantes como à comunicação mais clara; aproximação com o outro; expressão de sentimentos positivos; atenção e capacidade para escutar; oferecimento de apoio; revelação de si mesmo (Guimarães & Contel, 2009). Essas abordagens constituem uma tentativa de compreender o transtorno mental de forma diferente, com ênfase na pessoa com o transtorno, na sua forma de vida, na realidade em que está inserida, e não no transtorno em si, diferentemente da prática constante nos últimos séculos. Nesse cenário, o HD/HCFMRP/USP desenvolve as suas ações assistenciais clínica e de reabilitação psicossocial dentro de um plano terapêutico monolítico não institucionalizado. O trabalho desenvolvido baseia-se na noção de equipe de trabalho multidisciplinar a partir da abordagem terapêutica fundada teoricamente no Construtivismo Social, na atuação em equipe reflexiva e grupos operativos. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 29

Entre as abordagens terapêuticas, a psicoeducação ganha espaço como um tratamento adicional ao fármaco, com o propósito de manter o paciente inserido na comunidade. Essa estratégia de cuidado tem como objetivo ajudar o portador a melhorar seu insight sobre a doença, lidar com a estigmatização, melhorar a adesão ao tratamento, ensinar os sinais prodrômicos precoces, promover hábitos saudáveis e a regularidade no estilo de vida e evitar o abuso de substâncias (Miasso, Cassiani, & Pedrão, 2007). Rouge & Aubry (2007) realizaram uma revisão da literatura para investigarem a eficácia da psicoeducação no Transtorno Afetivo Bipolar. Constataram que essa possibilidade terapêutica propicia a melhora na evolução da doença, entre outros fatores, por favorecer o aumento do conhecimento dos pacientes e daqueles que estão envolvidos com a experiência do adoecimento. Menezes & Sousa (2012) salientam que em geral, a psicoeducação é considerada como uma das principais estratégias para modificar lembranças negativas vivenciadas pelos portadores de Transtorno Afetivo Bipolar e envolve fornecer informações aos pacientes e familiares sobre a natureza e o tratamento da doença, provendo ensinamentos teóricos e práticos para que possam compreender e lidar melhor com a mesma. Farina, Terroso, Lopes & Argimon (2013) realizaram um levantamento acerca de características relevantes que ocorreram ao longo de sessões de psicoeducação em uma comunidade terapêutica para tratamento de dependentes químicos. Os resultados demonstraram que se consubstancia em uma intervenção técnica valiosa nesses tipos de transtornos, pois, tendo como principal proposta educar, o trabalho em grupos possibilita novos conhecimentos sobre as suas demandas e também ajuda diretamente no vínculo entre terapeuta e pacientes, facilitando o entendimento de seus problemas, doenças, ao esclarecer dúvidas e mostrando que os pacientes são ativos na terapia. Foes, Ferreira & Paludo (2015) relataram uma proposta de intervenção dentro de um Centro de Atenção Psicossocial - Álcool e Drogas, destinada aos usuários de substâncias psicoativas e aos seus familiares. Constataram que a abordagem teórico-prática escolhida como principal estratégia para desenvolvimento da intervenção, a psicoeducação, se mostrou bastante efetiva à troca de informações entre todos os envolvidos nas oficinas, educando o usuário e a sua família, tornando-os ativos nesse processo de lidar com a doença, favorecendo a adesão ao tratamento e reduzindo as chances de recaídas. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 30

As narrativas dos participantes reforçam os resultados e conclusões dos trabalhos revisados e aqui apresentados. Os aprendizados teóricos e práticos acumulados pelas suas participações nas diversas atividades terapêuticas, entre essas, a psicoeducação, permitiram compreender e lidar melhor com o fenômeno do adoecimento e significar os sentimentos vivenciados pela experiência de ser familiar de uma pessoa com transtorno mental. Com relação ao Grupo Comunitário de Saúde Mental GCSM trata-se de uma iniciativa própria e específica do HD como uma contribuição à comunidade naquilo que se reconhece como rede social de apoio ou suporte social a pessoas com transtornos mentais, no âmbito das abordagens terapêuticas desenvolvidas nessa modalidade de atenção em saúde mental. Ainda que desconhecido pela maioria dos participantes desta investigação no momento das entrevistas realizadas, impõe-se que se chame a atenção para o fato de que a estruturação do GCSM não se restringe aos limites dos usuários do HD com diagnóstico de patologia psiquiátrica em sua fase aguda ou remissão, em tratamento ou em pós-tratamento. É um grupo mais amplo e aberto à comunidade. A PNSM ao redirecionar a assistência psiquiátrica adotou um modelo em rede de atenção psicossocial que favoreça a integração social e familiar das pessoas com transtornos mentais. Weber & Juruena (2016) salientam que o hospital dia em saúde mental ao tratar o paciente durante um tempo limitado sem a necessidade de afastamento do seu meio social, familiar, de trabalho ou acadêmico, tenta prevenir a reclusão e a marginalização/exclusão do paciente psiquiátrico. Nesse cenário é importante se chamar à atenção a duas questões. A primeira é aquela que se refere ao fato de que o transtorno mental constituiu desde sempre um desafio à capacidade de as sociedades integrarem e cuidarem dos seus portadores (Hespanha, 2010). A segunda, é que uma das maiores preocupações da Psiquiatria deve ser auxiliar pessoas a libertarem-se das limitações impostas pelos quadros clínicos do transtorno ou, quando isso não é possível, a melhor conviverem com suas deficiências (Brusamarello, Guimarães, Labronici, Mazza, & Maftum, 2011). Assim, o cuidado em saúde mental tem evidenciado a necessidade de focar a atenção para intervenções que ofereçam alternativas de se trabalhar a realidade social, a fim de promover suporte mútuo, democracia participativa e movimentos sociais.

Em linhas gerais, os Programas de Suporte Comunitário - PSC consistem numa rede organizada de cuidados, composta por pessoas da comunidade, que se comprometem a prestar assistência à população com transtornos mentais assistindo suas necessidades, a fim de reduzir as hospitalizações e favorecer a evolução clínica, o funcionamento social e a qualidade de vida, sem que o paciente seja isolado da comunidade (Brusamarello, Guimarães, Labronici, Mazza, & Maftum, 2011). A noção de rede social de apoio simbolizada como um conjunto de pontos conectados por fios, de modo a formar a imagem de uma teia representa, comumente, a mobilização comunitária no propósito de contribuir no enfrentamento dos problemas de saúde vivenciados por integrantes do seu meio social. A presença de uma doença ou incapacitação crônica não só provoca a erosão na rede social habitual como, às vezes, também pode gerar novas redes como as que correspondem aos serviços sociais, de saúde ou grupos terapêuticos. No campo da saúde mental, a intervenção em redes sociais tem apresentado crescimento significativo nas estratégias de cuidado e, especialmente, nas práticas desenvolvidas pelos serviços substitutivos territoriais (Muramoto, 2008). Entretanto, o retorno à vida comunitária de pessoas com transtornos mentais não vem se mostrando uma tarefa fácil por diversas razões, entre as quais, o fato de que os locais onde está sendo realizada a assistência, seja em regime de internação integral, semi-internação ou em Centros de Atenção Psicossocial, como exemplos, acabam por se transformar no único centro de referência, proteção e aceitação. Como questão a ser explorada, resta saber como as propostas alternativas em Saúde Mental pensam em preservar a possibilidade de uma temporalidade diferenciada, em que a lentidão não seja impotência, em que a diferença de ritmos não seja disritmia, em que os movimentos não ganhem sentidos apenas pelo seu desfecho. De um lado, os meios terapêuticos devem propiciar, passo a passo, condições para a aplicação das intervenções terapêuticas necessárias à reabilitação psicossocial da pessoa com transtorno mental. Esse trabalho será muito facilitado com apoio da família e a criação de dispositivos sociais que tornem menos problemático o engajamento do paciente na comunidade.

De outro, e concordante com diversos autores, a realidade de que a mobilização sistemática das estruturas sociais para favorecer esse trabalho de reabilitação é praticamente nula, dificulta muito a construção de caminhos que possibilitem ao paciente psiquiátrico crônico participar ativamente da sociedade, mesmo nos casos em que sua contribuição poderia ser extremamente profícua (Brusamarello, Guimarães, Labronici, Mazza, & Maftum, 2011). Por tal razão, encaminhar o paciente para uma instituição de ensino, de trabalho ou de amparo social sem o cuidadoso preparo poderia comprometer todo o sucesso terapêutico alcançado anteriormente, especialmente por desconhecer que poucos são os recursos sociais disponíveis em nosso meio para suprir as necessidades de pacientes com limitações de funcionamento psicossocial (Brusamarello, Guimarães, Labronici, Mazza, & Maftum, 2011). Sem descuido, o suporte teórico e prático propiciado pelas atividades de grupo e psicoeducação torna possível a pacientes e familiares o esclarecimento de suas dúvidas e a superação dos medos e mitos que envolvem o transtorno mental. A melhoria na qualidade de vida secundária ao reforço da auto-estima e do bem-estar facilita o lidar com a vivência do adoecimento nas limitações das atividades de vida diária, na sobrecarga do cuidado e nas rupturas das relações sociais resultantes do estigma e do preconceito associados às pessoas com transtornos mentais (Tursi-Braga, 2014). As pesquisas brasileiras sobre a inclusão social de pessoas com transtornos mentais em tratamento em hospital dia, sobretudo, se considerado o tema a partir do entendimento da família se mostra insuficiente como revela o estudo de Weber & Juruena (2014). Na esteira dessa constatação novas investigações, entre as quais, estudos de seguimento de pessoas com transtornos mentais que participam de serviços de saúde mental ambulatoriais de base comunitária, de grupos comunitários e de outras modalidades terapêuticas que integram a rede social de apoio devem ser estimulados para confrontar as práticas de cuidado adotadas com o desfecho clínico e social desejados. Por fim, é importante ressaltar, para que não se perca de vista, as implicações para prática clínica advindas de pesquisas e de serviços que considerem a maneira pela qual a família de pacientes com transtornos mentais não só compreendem o transtorno mental de seu familiar, mas, sobretudo como significam este transtorno e as terapêuticas adotadas pelos equipamentos de saúde mental responsáveis pelos cuidados dos mesmos. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 31

Os serviços substitutivos em saúde mental como, por exemplo, o hospital dia, deve estar alerta no auxilio as famílias envolvidas neste fenômeno muito peculiar de adoecimento, de modo a estar atento à escuta das dificuldades e dúvidas trazidas pelas famílias para o enfrentamento de tal experiência. Ajudá-las na compreensão do transtorno mental, dos seus sintomas e, sobretudo, na complexidade que circunscreve tal enfermidade eleva o serviço de saúde à condição de elemento facilitador para o alcance de um manejo mais qualificado por parte da família. Desse modo, intervenções nessa direção propiciam um melhor relacionamento familiar como também reforçam o vínculo entre o serviço de saúde, paciente e família impactando positivamente os indicadores de saúde, especialmente na redução das taxas de abandono de tratamento e de re-internações, o que aumentam as chances de êxito no propósito de inserção social, à medida que as atividades de vida diária, de relação social e laboral possam ser recuperadas. CONCLUSÕES A psicoeducação é uma modalidade de intervenção psicossocial que vem se consolidando como estratégia para informar, pacientes e familiares, sobre o diagnóstico, terapêuticas e prognóstico da doença reforçando a necessidade de adesão ao tratamento e da conscientização para um estilo de vida com hábitos saudáveis. O GCSM constitui-se em uma estratégia de cuidado do plano terapêutico, estendendo-se como uma atividade de apoio social comunitário na medida em que permite a participação de usuários de outros serviços de saúde mental e a comunidade em geral. A valorização crescente dessa experiência permitiu a ampliação dos temas abordados para além da terapêutica (clínica, psicofarmacológica e psicoterápica), consolidando a proposta como uma busca por saúde mental. Entretanto, observa-se que tanto os efeitos da hospitalização quanto a carência de iniciativas para compensar a falta de uma rede de suporte social e comunitário à pacientes psiquiátricos, agravam ainda mais as discriminações sofridas, pelo afastamento da sociedade e dos familiares. O desafio nessas situações é aquele em que se constata na incapacidade ou impossibilidade de fazer a “ponte” entre as abordagens terapêuticas desenvolvidas nesses serviços de saúde mental e a comunidade. No primeiro caso, a incapacidade pode estar na razão direta das limitações impostas pela própria doença mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 32

No segundo caso, a impossibilidade se materializa pela inexistência de suporte social comunitário nos moldes experimentados durante o tratamento especializado. Todavia, no percurso terapêutico do HD/HCFMRP/ USP a família observa, gradativamente, os resultados positivos das intervenções propostas, reconhecendo que tais atividades, clínicas e psicossociais, são medidas que contribuem para a integração quando estes retornam para casa. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Andreoli, S. B., Almeida-Filho, N., Martin, D., Mateus, M. D. M. L., & Mari, J. J. (2007). Is psychiatric reform a strategy for reducing the mental health budget? The case of Brazil. Revista Brasileira de Psiquiatria, 29(1), 43-46. doi: 10.1590/S1516-44462006005000032 Benevides, D. S., Pinto, A. G. A., Cavalcante, C. M., & Jorge, M. S. B. (2010). Cuidado em saúde mental por meio de grupos terapêuticos de um hospital dia: Perspectivas dos trabalhadores de saúde. Interface (Botucatu), 14(32), 127-138. doi: 10.1590/S141432832010000100011 Bettarello, S. V., Silva, M. C. F., Grego, F., & Silva Filho, L. M. A. (2008). Fundamentos e prática em hospital dia e reabilitação psicossocial. São Paulo: Atheneu. Brusamarello, T., Guimarães, A. N., Labronici, L. M., Mazza, V. A., & Maftum, M. A. (2011). Redes sociais de apoio de pessoas com transtornos mentais e familiares. Texto & Contexto Enfermagem, 20(1), 33-40. doi: 10.1590/S0104-07072011000100004 Farina, M., Terroso, L. B., Lopes, R. M. F., & Argimon, I. (2013). Importância da psicoeducação em grupos de dependentes químicos: Relato de experiência. Aletheia, 42, 175-185. Foes, V. F. L., Ferreira, L. S., & Paludo, S. S. (2015). Caindo na real: Relato de uma experiência de psicoeducação no tratamento da dependência química. Revista Saúde e Desenvolvimento Humano, 3(1), 61-70. Guimaraes, A. C. P. C., & Contel, J. O. B. (2009). Psicoterapia de grupo em hospital dia psiquiátrico. Paidéia, 19(44), 379-385. doi: 10.1590/S0103863X2009000300012

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Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0181

ADESÃO AO TRATAMENTO NO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR – PERCEPÇÃO DO USUÁRIO E DO PROFISSIONAL DE SAÚDE | Maria Cristina Mazzaia1; Mariana Akemi de Souza2 |

RESUMO CONTEXTO: A adesão a tratamentos é fundamental para que ações de reabilitação psicossocial sejam implementadas para reduzir a cronicidade. O transtorno afetivo bipolar caracteriza-se como uma patologia onde os portadores, muitas vezes, não se percebem adoecidos e portanto, não aderem a tratamentos com facilidade. A organização da atenção através do gerenciamento de caso pode contribuir para a adesão a tratamentos. OBJETIVOS: Investigar a adesão a tratamentos para Transtorno Afetivo Bipolar e as influencias do gerenciamento de caso para esta adesão. MÉTODOS: Pesquisa qualitativa e descritiva em serviço ambulatorial de saúde mental, realizada através da técnica de análise de conteúdo temática das falas de usuários e profissionais que dissertaram sobre adesão a tratamentos e fatores influentes. RESULTADOS: Os efeitos colaterais, a disponibilidade dos serviços e os compromissos dos usuários foram citados como fatores que dificultam a adesão aos tratamentos, sendo o último também compreendido como fator de motivação na análise de conteúdo realizada. A confiança nos profissionais, o relacionamento estabelecido com estes, a presença e ajuda de familiares, foram citados como fatores facilitadores para a adesão a tratamentos. A estratégia de atendimento através do gerenciamento de caso não foi citada, pela amostra, como influente para o processo de adesão aos tratamentos. CONCLUSÕES: Evidencia-se atenção do Enfermeiro e equipe de saúde em relação à necessidade de flexibilidade para planejamento das ações de tratamentos, principalmente a respeitar atividades laborais, o que se fundamenta na relação de confiança estabelecida e escuta, a privilegiar a individualização da assistência. PALAVRAS-CHAVE: Adesão do paciente; Tratamento; Transtorno bipolar; Administração de caso

RESUMEN

ABSTRACT

“Adherence to treatment in bipolar affective disorder - user and health professional perceptions”

“La adherencia al tratamiento en el trastorno afectivo bipolar (TAB) - la percepción del usuario y el profesional de la salud”

CONTEXTO: Adhesión al tratamiento es esencial para la ejecución de las acciones de rehabilitación psicosocial para reducir la cronicidad. El trastorno bipolar se caracteriza como patología donde los pacientes no se dan cuenta que están enfermos y así no se adhieren a los tratamientos. La gestión de casos puede contribuir a la adherencia al tratamiento. OBJETIVOS: Investigar la adherencia a los tratamientos para el trastorno bipolar y la influencia del manejo de casos para la adhesión. MÉTODOS: Investigación cualitativa y descriptivo adentro del servicio ambulatorial de salud mental llevado a cabo a través de la técnica de análisis de contenido temática de los discursos de los usuarios y profesionales que discurrieron sobre la adherencia al tratamiento y los factores influyentes. RESULTADOS: Los efectos secundarios, la disponibilidad de servicios y compromisos de los usuarios fueron citados como factores que dificultan la adherencia al tratamiento, estando también este último entendido como un factor de motivación en el análisis de contenido. La confianza en los profesionales, la relación establecida con ellos, la presencia y la ayuda de la familia, fueron citados como factores que facilitan la adherencia al tratamiento. La estrategia de servicio a través de la gestión de casos no fue citado por la muestra tan influyente en el proceso de adherencia al tratamiento. CONCLUSIONES: Este estudio pone de relieve la necesidad de flexibilidad para la planificación de las medidas y tratamientos, el respeto de las actividades laborales, que se basa en la confianza, la escucha y la individualización de la atención.

BACKGROUND: Adherence to treatment is essential for implementing psychosocial rehabilitation actions to reduce chronicity. Bipolar disorder is characterized as a disorder where patients in often do not realize sickened and therefore do not adhere to treatments easily. The organization of care through case management can contribute to adherence to treatment. AIM: To investigate the adherence to treatments for bipolar affective disorder and influence case management for this adherence. METHODS: Qualitative and descriptive research in outpatient mental health conducted through thematic content analysis technique of the speeches of users and professionals who spoke about adherence to treatment and influential factors. RESULTS: Side effects, the availability of services and commitments of users were cited as factors that hinder adherence to treatment, the latter being also understood as a motivating factor in the content analysis. Trust in professionals, the relationship established with these, the presence and help of family, were cited as factors that facilitate adherence to treatment. The service strategy through case management was not cited by the sample as influential to the process of adherence to treatment. CONCLUSIONS: This study highlights the attention of the nurse and the health team regarding the need for flexibility in planning treatment measures, especially to respect labor activities, which is based on the established relationship of trust and listening to favor the individualization of care.

DESCRIPTORES: Cooperación del paciente; Terapéutica; Trastorno bipolar; Manejo de caso

KEYWORDS: Patient compliance; Therapeutics; Bipolar disorder; Case management Submetido em 18-03-2016 Aceite em 30-03-2017

1 Bacharel em Enfermagem, Doutora em Saúde Pública, Professor Adjunto da Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Morada: Rua Gabriel de Souza, 1110 – Parque Espacial – São Bernardo do Campo, SP, Brasil CEP: 09812-210, mazzaia@terra.com.br; mcmazzaia@unifesp.br 2 Bacharel em Enfermagem - Enfermeiro da Clínica de Neurologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz - Morada: Rua João Julião, 331 - Bela Vista, São Paulo - SP, 01323-020 telefone móvel: 55 11 97091-8784, mariana.akemi93@hotmail.com Citação: Mazzaia, M.C., & Souza, M. A. (2017). Adesão ao tratamento no transtorno afetivo bipolar-percepção do usuário e do profissional de saúde. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (17), 34-42. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 34

INTRODUÇÃO O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é um transtorno de humor, considerado crônico, caracterizado por episódios agudos e recorrentes de alteração patológica de humor, podendo persistir por semanas ou meses, fazendo assim com que os pacientes não possam prever seu próprio estado emocional, já que a pessoa pode passar de um estado depressivo de extrema apatia para um estado de mania com extrema exaltação, daí o transtorno ser denominado de bipolar (Bin, Campos, Santos Júnior e Turato, 2014). Na fase de depressão, por sentir-se indisposto, inquieto, com presença de pensamentos conflitantes como culpa ou até com presença de comportamento suicida, o indivíduo percebe-se adoecido já que não consegue cumprir seus intentos. Já na fase de mania, ao contrário, a pessoa permanece em estado de euforia, onde além do humor tem afetadas funções que envolvem o sono, a cognição, a psicomotricidade, ou seja, o paciente não consegue perceber a doença, pois tem as funções citadas exacerbadas, assim, a crítica fica prejudicada e há o distanciamento da realidade pois percebem-se mais produtivos. Indivíduos portadores de TAB em fase de mania não conseguem avaliar de forma fidedigna seu estado afetivo (Bin et al., 2014), portanto, nesta fase, é quando o paciente tem mais dificuldade em aceitar o diagnóstico e tratamentos. Não acreditar que pode ser patológico o que sente tornase um fator de não adesão às propostas de tratamento. A qualidade de vida destes pacientes fica comprometida devido às próprias características da doença, pois, nas fases de mania e hipomania, os sintomas de bem-estar e alta qualidade de vida, estão mascarados pela sensação de poder e capacidade que proporcionam. Os quadros de depressão, que aparecem de forma tardia, tornamse o primeiro sintoma a ser percebido como algo não bom e, como a alteração do humor já estava instalada desde a fase de euforia, distúrbios funcionais sociais, familiares e ocupacionais, também podem ser uma realidade na vida do indivíduo portador deste tipo de sofrimento (Costa, 2008). O tratamento para o TAB pode ser oferecido de forma farmacológica ou não, mas independente da forma escolhida, é importante oferecer um bom suporte para o indivíduo em sofrimento, pois o prognóstico dele pode ser alterado significativamente a partir da adesão ou não (Costa, 2008). O tipo de tratamento farmacológico, como o próprio nome diz, é baseado em medicamentos que visam restaurar o equilíbrio das funções psíquicas afetadas e por consequência do comportamento da pessoa, controlar os sintomas agudos e prevenir a ocorrência de novos episódios.

Quanto aos tratamentos não medicamentosos, envolvem intervenções psicossociais, que é um processo onde o paciente poderá desenvolver estratégias para ter uma melhor qualidade de vida, o que, muitas vezes, não substitui a terapia medicamentosa. Seus principais objetivos são voltados para que o indivíduo: entenda a doença e formas de tratamento; reduza mitos como o da crença no vício quando do uso de medicamentos; identifique sinais iniciais da doença; previna recaídas; reduza sintomas; desenvolva estilo de vida saudável e também, intenciona ajudar o indivíduo a perceber-se no processo de adoecimento e tratamento (Miasso, Monteschi e Giacchero, 2009). Pacientes que aderem ao tratamento demonstram grande satisfação ao ver que os medicamentos e demais terapias estão a fazer efeito, mesmo com a limitação imposta pela presença dos efeitos colaterais dos medicamentos (Miasso, Cassiani e Pedrão, 2011); já a não adesão ao tratamento pode acarretar diversas consequências como a recorrência de episódios de mania e depressivos, hospitalizações e comportamentos suicidas, além de comprometer a qualidade de vida já citada anteriormente, tanto para o indivíduo adoecido quanto para as pessoas que convivem com ele (Caycedo, Herrera e Jiménez, 2011). Adesão pode ser entendida como o nível de compreensão e cumprimento de recomendações feitas por profissionais de saúde, portanto implica em cooperação por parte do indivíduo adoecido o que depende das orientações recebidas e de sua motivação. O comparecimento em consultas de retorno e manutenção do tratamento como recomendado é comportamento observável, portanto identificado como adesão, já a motivação é precursora deste comportamento, seria uma predisposição para adesão (Bastable, 2010). Aderir ou não ao tratamento é decisão de cada indivíduo a respeitar o princípio ético da autonomia. Vários fatores são influenciadores dessa decisão, como por exemplo, fatores que estejam relacionados ao paciente (sexo, idade, estado civil, escolaridade, nível socioeconômico, crenças, hábitos de vida, cultura, função cognitiva); à doença propriamente dita (sinais e sintomas, cronicidade); relacionados ao tratamento em si (custo, efeito colateral); relacionados ao serviço de saúde (tempo de espera, tipo de atendimento, relacionamento com a equipe de saúde) (Missao et al, 2008; Missao et al, 2009). O Gerenciamento de Caso (GC) é um dos métodos para oferecer cuidados de saúde a usuários e que tem como característica possuir o Gerente de Caso, um profissional da equipe técnica que coordena a assistência oferecida por determinada equipe. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 35

O Gerente de Caso deve assegurar não só a coordenação, mas também o monitoramento do cuidado, além de garantir a eficácia e individualização do atendimento, o que implica na adesão do indivíduo assistido (Silveira, Siqueira, Oliveira, Nishio e Nobrega, 2013). O Ambulatório de Especialidades da Vila Maria (AMEPQ) na cidade de São Paulo (Brasil) é um serviço público de saúde especializado no atendimento de indivíduos em sofrimento psíquico, no nível secundário de atenção, que conta com atendimento em equipe multiprofissional através de consultas individuais, terapias de grupo, oficinas terapêuticas, visitas domiciliares, assistência à família, plantão de dúvidas, atividades comunitárias com vistas à inserção familiar e social do usuário e, para tanto, utiliza o método de GC (Silveira et al., 2013; Portaria 3088 de 23 de dezembro do Ministério da Saúde, 2011). Caracteriza-se por ser um serviço de elucidação diagnóstica, de estabilização do quadro para reorganização psíquica e funcional, e, que, quando atinge estes objetivos no atendimento, encaminha os usuários à unidade de saúde de origem, ou, para outras unidades quer de maior ou menor complexidade, com expectativa de conexão e respeito ao atendimento em rede preconizado em portaria ministerial (Portaria 3088 de 23 de dezembro do Ministério da Saúde, 2011; Silveira et al., 2013). A equipe multiprofissional no AMEPQ é constituída por psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e enfermeiros especializados em saúde mental, vale ressaltar que cada usuário tem um profissional de referência, independente de sua formação, que pode esclarecer dúvidas em relação ao tratamento mesmo fora de seu agendamento (UNIAD, 2014). No AMEPQ os Gerentes de Caso são os enfermeiros do serviço, escolhidos como tal por apresentarem capacidade de realizar várias ações tanto assistenciais como gerenciais, visualizar o usuário de forma integral, por serem criteriosas nas avaliações, apresentar capacidade para tomada de decisões, liderança e comunicação (Silveira et al., 2013). Após um ano da implantação da estratégia de GC no AMEPQ, cada enfermeiro gerenciava em média 228 usuários com diagnósticos diversos e taxa de abandono de 11%, assim considerados por não comparecerem ao serviço mesmo após a busca ativa realizada pelos Gerentes de Caso por telefone ou carta registrada (Silveira et al., 2013).

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Os resultados quanto à taxa de abandono de 11% no AMEPQ mostram-se melhores que resultados apresentados por Giacchero e Missao (2008) em estudo realizado no interior de São Paulo, também em serviço ambulatorial de psiquiatria que realiza elucidação diagnóstica, porém localizado em hospital geral. No estudo citado não é mencionado o método de cuidado praticado mas observou-se 30% dos usuários a apresentar faltas em 50% ou 100% dos agendamentos, e destes, somente 1,2% tiveram consultas remarcadas (Giacchero e Miasso, 2008). A considerar dificuldades de manutenção de usuários em tratamento com diagnóstico de TAB em atendimentos ambulatoriais, surgiram as questões: os usuários do AMEPQ entendem-se como aderentes ao tratamento para TAB? O GC é compreendido como um fator de facilitação para a adesão ao tratamento para TAB? Que fatores são citados como facilitadores / dificultadores para a adesão ao tratamento para TAB? Assim, este estudo teve por objetivo investigar a presença ou não de adesão ao tratamento proposto a indivíduos portadores de TAB em serviço de saúde mental ambulatorial e conhecer a percepção de usuários e profissionais de saúde sobre os fatores que interferem no processo de adesão. MÉTODO Pesquisa qualitativa, descritiva realizada no AMEPQ da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo, Brasil. Os sujeitos do estudo foram: indivíduos portadores de TAB, usuários do serviço, maiores de 18 anos, sem comorbidades e também profissionais de referência para o acompanhamento do tratamento dos usuários entrevistados, que aceitaram participar do estudo após assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A pesquisa qualitativa foi escolhida por facilitar aproximação à subjetividade dos sujeitos de pesquisa, de suas percepções quanto aos fatores que facilitam e dificultam a manutenção do tratamento para o TAB. Esta aproximação citada é facilitada, principalmente pela forma como se dá a coleta de dados, a partir de uma relação estabelecida entre sujeitos e pesquisadores. Busca-se dar visibilidade ao indivíduo através do conhecimento de seu ponto de vista (Lacerda e Costerano, 2015). Para a coleta de dados com usuários utilizou-se entrevistas semi-estruturadas com questões fechadas para definir o perfil da amostra e, questão aberta sobre os motivos de classificarem-se aderentes ou não ao tratamento e sobre os fatores que interferem para sua adesão.

Para a coleta de dados com os profissionais também se utilizou entrevista semi-estruturada com questões fechadas para definição do perfil da amostra e questão aberta sobre os motivos que levam os profissionais entrevistados a classificar os usuários como aderentes ou não ao tratamento e os fatores que acreditam influenciar este processo. A coleta de dados foi realizada de 1 a 30 de julho de 2015, 3 vezes por semana, pelos próprios pesquisadores, nos períodos matutino e vespertino, com algumas dificuldades como a disponibilidade de tempo dos usuários para a entrevista, o número reduzido de casos a apresentar TAB sem comorbidades, o não comparecimento dos usuários às consultas. Outra dificuldade foi o tempo despendido na espera pela autorização do local do estudo para a realização da coleta de dados, o que reduziu o tempo disponível para a pesquisa. Foi utilizada a técnica da análise de conteúdo, temática das falas, onde, após leitura criteriosa dos conteúdos seguiu-se os passos da redução dos dados por codificação e organização temática a resultar nos fatores de influência para adesão ao tratamento do TAB (Bardin, 2011). Os sujeitos foram abordados após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP parecer 1.125.129, a realização de contato com a coordenação do referido ambulatório e agendamento de dias e horários para o encontro do pesquisador com os entrevistados. Para a apresentação dos resultados e discussão do estudo os usuários entrevistados foram identificados pela letra P seguida de um numeral assim como os profissionais que foram identificados pela letra M. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram 3 usuárias do serviço que aceitaram participar da pesquisa, mulheres de 24, 28 e 44 anos, com ensino médio completo, com vínculo empregatício, duas delas casadas e com filhos. Quanto aos profissionais foram 2 médicos sendo 2 mulheres com faixa etária de 39 e 44 anos. As três usuárias do serviço compreenderam-se como aderentes ao tratamento, sendo assim avaliadas pelos profissionais médicos por quem foram atendidas. A amostra em questão é assistida somente pelo profissional médico, comparecendo às consultas regularmente para avaliação e retirada de medicamentos, isto, devido a compromissos de trabalho ou presença de filhos ainda pequenos o que as impediam de participar de todas as possibilidades de tratamento no serviço em questão, ou seja, não participavam de atividades grupais ou individuais com outros profissionais.

Este formato de atendimento não apresenta conformidade à Política de Saúde Mental vigente no Brasil, que preconiza assistência multiprofissional sob a lógica interdisciplinar. O atendimento observado no local de coleta de dados nos remete à questões históricas onde a utilização de medicamentos como uma única possibilidade de tratamento em saúde mental, foi alvo de intensas críticas no Movimento de Luta Antimanicomial (Barbosa, Costa e Moreno, 2012), porém, destaca-se que as modalidades de tratamento devem ser adequadas às necessidades dos usuários, à realidade de cada indivíduo a compor o Projeto Terapêutico Singular, assim denominado por individualizar o cuidado às necessidades observadas em cada caso (Boccardo, Zane, Rodrigues e Mângia, 2011). Na análise dos conteúdos das falas dos integrantes da amostra, após arguição sobre os motivos de se perceberem aderentes aos tratamentos, ou quando consideradas as justificativas dos profissionais quanto ao fato de avaliarem as usuárias aderentes ao tratamento, emergiram as categorias: relação médico/usuário e ajuda familiar como facilitadores à adesão e, efeitos colaterais aos medicamentos, disponibilidade de serviços de saúde e compromissos dos usuários classificados como fatores que dificultam a adesão, fatores estes que passam a ser apresentados a seguir. Destaca-se que nas justificativas apresentadas o GC não foi citado como um fator a interferir no processo de adesão ao tratamento, conforme buscou-se neste estudo, isto provavelmente se deve ao fato das usuárias da amostra permanecerem em atendimento somente pelo profissional médico e, no caso em questão, o Gerente de Caso é representado por profissional enfermeiro como já citado. Relação Médico/Usuário Ao serem abordadas sobre fatores que interferem no processo de adesão ao tratamento proposto, duas das usuárias entrevistadas enfatizaram o vínculo e a confiança nos médicos como facilitadores o que pode ser observado no depoimento de P1 que diz que o profissional médico a escuta e se sensibiliza com suas queixas, fazendo então alterações em seu tratamento que possibilitam a melhora dos sintomas e a aderência ao tratamento sugerido: [...] eu tive uma medicação que não me adaptei, ai ela trocou, ela foi mudando as medicações ate eu me adaptar. [...] o vínculo com a equipe de saúde é bom, é o que ajuda, o que motiva, né. (P1) Ah, eu confio, eu gosto muito dos médicos daqui [...] (P2) Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 37

Rocha, Gazim, Pasetto e Simões (2011) mostram que a relação entre médico e usuário é fundamental para que haja adesão ao tratamento, a referir que a participação intensa do usuário em seu tratamento é fruto do relacionamento praticado com o seu médico e, o sucesso das intervenções depende dos vínculos e relações estabelecidas entre estes. Os profissionais médicos são os mais citados pela amostra devido ao fato de serem os únicos profissionais que acompanham as usuárias entrevistadas em atendimento ambulatorial, mas mesmo assim fica em evidência, através das falas, que eles são atenciosos o suficiente para proporcionar o estabelecimento de vínculo através do desenvolvimento do sentimento de confiança e também, tratamento, o que ajuda as usuárias a perceber que estão a melhorar de sua condição e assim culminar na aderência ao tratamento proposto. No passado a relação médico/usuário era muito valorizada, pois era principalmente através dela que o médico obtinha as informações necessárias para sua avaliação. No entanto com o desenvolvimento da tecnologia e exames diagnósticos, o relacionamento perde sua importância, pois os recursos diagnósticos são mais valorizados. Ocorre que, na atualidade, os relacionamentos voltam a ser valorizados e, as doenças crônico-degenerativas suplantam as doenças infecciosas. As doenças crônicas apresentam como característica controle e não cura, desta forma, tratamentos longos, com intensa participação dos usuários e empenho do profissional médico na busca de informações e estratégias de tratamento, que estimulem ou preservem a qualidade de vida dos pacientes, se fazem necessários. Esta é a realidade dos transtornos mentais (Rocha et al., 2011). As usuárias não citam o GC, como já destacado, quando se referem aos motivos que as fazem aderir ao tratamento, a sugerir que talvez atividades conjuntas devam ser discutidas e possivelmente providenciadas como sugere o atendimento em equipe e a abordagem do atendimento através do GC já que, ao Gerente de Caso cabe obter visão completa e complexa sobre seu paciente e, para isto, o contato entre ambos deve ocorrer em alguma medida (Silveira et al., 2013). Ajuda Familiar Outra questão que foi levantada pelas entrevistadas, usuárias e profissionais, quanto aos motivos para adesão ao tratamento é o fato dos familiares estarem por perto, tanto aqueles que dependiam das usuárias quanto os que estão para apoiá-las: Tanto que como às vezes ela esquecia, ela sempre combinou da mãe lembrar[...] (M2) Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 38

Ah, meus filhos né, assim para cuidar...Tenho medo de deixar eles... (P3) A partir da fala de M2, pode-se notar que esta profissional, além de contar com a vontade própria de sua usuária também conta com o incentivo que esta recebe de sua mãe. Entende a mãe de sua paciente como referência e colaboradora para o tratamento, sempre a ajudar com as medicações. Na fala de P3, podemos notar o medo evidente com relação a não realização do tratamento e as alterações que podem trazer para o convívio familiar principalmente no cuidado dos filhos, ou seja, tem isso como estímulo para manter o tratamento. Em um estudo foram entrevistados 1005 indivíduos com transtornos mentais severos e observou-se que o fato de ser portador de TAB se configurava em risco para reincidência de surtos e que a presença de cuidadores seria necessária com objetivo de continuidade do tratamento, sendo este o papel da família (Caycedo, Herrera e Jiménez, 2011). A importância da família no tratamento de um individuo, independente da sua condição patológica, tornase fundamental para que este indivíduo consiga eficácia no tratamento e uma possível condição de estabilidade. Quando a família consegue fornecer ao paciente atenção, cuidado, diálogo, autonomia, afetividade, aceitação e liberdade, ela está a demonstrar ao paciente que ele tem uma fonte de suporte, suporte este indispensável (Costa, Pessoa, Soares e Rocha, 2014). Assim, destaca-se a importância do cuidado em relação aos familiares dos pacientes, deve-se cuidar para não os sobrecarregar para que não se percebam em situação de estresse, é necessário considerar o contexto em que estão inseridos, escolher as intervenções de forma conjunta – profissionais, usuários e familiares e, munir estes familiares de informações e orientações afim de instrumentalizá-los e fortalecê-los para o cuidado de seu ente querido em sofrimento (Cardoso, Galera e Vieira, 2012; Jasnievski, Paes, Guimarães, Brusamarello e Maftum, 2011). Além disso, enquanto profissionais é necessário manterse sensível aos sentimentos e dificuldades manifestados por estes familiares que, muitas vezes estão em tensão pelo simples fato de vivenciarem o sofrimento psíquico de seu familiar. São observados sentimentos de tristeza, vergonha e medo em familiares de indivíduos em sofrimento psíquico decorrentes, principalmente, da vivência de comportamentos agressivos, da necessidade de manejo de situações de crise, além de problemas financeiros e desentendimentos familiares.

A família tem papel importantíssimo na reinserção social do indivíduo em sofrimento psíquico devendo, assim, ser inserida como objeto de cuidado da equipe de profissionais de saúde (Costa et al., 2014). Efeito Colateral dos Medicamentos Os efeitos colaterais estão quase sempre presentes para a maioria dos indivíduos que fazem uso das medicações. A ocorrência dos efeitos colaterais pode ser marcada na vida dos usuários de forma tão negativa que ao ser interrogado pelo pesquisador sobre qual o medicamento que teria causado tais efeitos, P1 se expressou da seguinte maneira: [...] eu não lembro o nome agora... vou ser sincera, faço questão de esquecer algumas coisas (risos). (P1) Com a medicação eu tive problema sim, porque eu estava tomando três, duas medicações e eu tive um momento ruim aqui, e eu tive uma medicação que eu não me adaptei [...] (P2) A partir dos discursos, nota-se quão importantes são os efeitos colaterais e podem tornar-se um impeditivo para a adesão e continuidade do tratamento. A eficácia do tratamento medicamentoso está diretamente relacionada com a aderência do paciente, e, quando o tratamento não é realizado da forma como prescrito, aumenta-se a recorrência das crises a gerar frustrações tanto para o usuário e sua família quanto para a equipe de profissionais que não conseguem alcançar os resultados esperados (Missao, Monteschi e Giacchero, 2009). Preparar o usuário e alertá-lo quanto aos possíveis efeitos colaterais é uma parte importante do processo do tratamento, pois será quando o usuário estará ciente sobre a droga que utiliza e o que pode acontecer a partir dos mecanismos de ação da mesma. Orientar quanto à dosagem, horários, medicamentos corretos para o seu caso, possíveis efeitos colaterais é fundamental no momento da consulta, para sanar todas as dúvidas e tranqüilizá-lo quanto ao uso dos mesmos (Missao et al, 2009). Comportamentos não intencionais, como não conseguir lembrar de ingerir o medicamento por alterações de memória devido ao uso do próprio medicamento, e comportamentos intencionais, como referir que se sente bem e não necessita do medicamento, podem suscitar na não adesão ao tratamento a partir de uma atitude que o prejudica. Esta situação pode aumentar a preocupação do usuário, além de desafiar os profissionais da saúde que terão de lançar mão de outras intervenções para que este usuário saia da crise, a reduzir o comprometimento da qualidade de vida do usuário e de seus familiares.

O profissional deve ampliar sua visão para outras questões que envolvem esse usuário, procurando meios alternativos para que ocorra adesão (Missao et al, 2009). Existe a necessidade de mudança de atitude, por parte de profissionais de saúde, quanto à tendência de culpar o indivíduo em sofrimento pela interrupção do tratamento para uma atitude que valorize a escuta ativa e também as significações e afetos dos usuários em relação aos tratamentos e, principalmente, de estabelecimento de uma parceria com o usuário para a realização de seu tratamento (Missao, Cassiani e Pedrão, 2011). Do ponto de vista de um dos profissionais médicos entrevistados, os efeitos colaterais citados acima por P1 surgiram em decorrência dos medicamentos terem sido prescritos em situação de surto, prescritos durante a internação e, as necessidades da paciente foram modificadas pelo tempo de tratamento, a necessitar de ajustes conforme relato do profissional: Ah é porque quando ela chegou a ter duas internações, é um caso de transtorno bipolar com sintomas psicóticos bem grave, ela não tinha crítica, então ela não aceitava a medicação, ela não aceitava nem a doença nem a medicação, então ela foi piorando e acabou sendo internada, não por aqui, acabou sendo internada porque ela piorou e o marido achou levando ela para ser internada e lá eles deram medicação acho que em alta dosagem, ela impregnou, e a gente quis fazer um trabalho de ir retirando a medicação até deixar em uma dose de manutenção, que é a que ela está hoje. (M1) Quando é perceptível o risco de não adesão, como no caso acima, o profissional deve buscar por intervenções combinadas a visar esta adesão e melhora do suporte assistencial para os tratamentos, além da necessidade de reflexão ética, onde irá reconhecer e respeitar a individualidade e o livre-arbítrio, estabelecidos e seguidos, na orientação e manutenção do tratamento (Missao et al, 2009). No caso citado, embora tenha sido percebido melhora dos comportamentos característicos do surto, a usuária não se sentia bem e em condições de cumprir com suas atividades, então, sua situação foi considerada e avaliada a resultar em modificações na prescrição medicamentosa. Disponibilidade de Serviço de Saúde Em um dos casos, o motivo que uma das usuárias referiu para a interrupção do tratamento em situação anterior foi a perda do plano de saúde e, provavelmente, a falta de reforço da equipe de atendimento do serviço conveniado quanto à necessidade de continuidade do tratamento e não interrupção. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 39

Ao ser questionada, pelo pesquisador, sobre se havia interrompido tratamento anteriormente P2 respondeu: [...] já, mas não porque eu quis. Foi porque é, ... minha mãe trabalhava no hospital do Servidor e eu tinha tipo um ‘convênio’ lá, só que eu fiz 24 anos, ai cortou, ai eu fiquei sem e fiquei sem remédio. (P2) A causa da interrupção do tratamento, a partir da fala acima, não foi consequência da vontade da usuária, mas sim do provável descuido de profissionais em relação à orientação quanto a necessidade de continuidade do tratamento e também quanto a necessidade de referenciar o usuário para um serviço especifico que assim propiciasse. É exatamente à estas posturas que se refere estudo quando cita a necessidade de mudança de atitude de profissionais em relação ao que ocorre com o usuário, ou seja, a situação vivenciada pelo usuário deve ser considerada no planejamento de ações de intervenção (Missao, Cassiani e Pedrão, 2011). No GC, método de cuidado praticado no local deste estudo, existe a preocupação da equipe multiprofissional, e em especial do Gerente de Caso, quanto à continuidade do tratamento, com o encaminhamento de seus usuários para outros serviços quando necessário ou mesmo de Busca Ativa no caso da falta do usuário em seu atendimento, para que seja possível conhecer sobre o que houve e sobre as necessidades do usuário. Estas inciativas intencionam preservar o tratamento, renovar os planos terapêuticos se aplicado e, dar continuidade ao atendimento com o objetivo do plano de alta. Estas condutas podem interferir sobremaneira na taxa de adesão e abandono de tratamento como já apresentado. Para tanto a equipe se organiza para proporcionar condições aos profissionais de maior vínculo com o usuário para a efetivação do atendimento necessário (Silveira et al., 2013). Compromissos dos Usuários Às vezes os tratamentos propostos não são apenas os medicamentosos, mas sim consultas e acompanhamento com Terapeuta Ocupacional, Enfermeiro, Psicólogo, porém as usuárias deste estudo apresentam responsabilidades na vida pessoal e de trabalho, além do tratamento e controle da própria doença, a dificultar e até mesmo impossibilitar a participação em outros atendimentos que o ambulatório proporciona. Esta situação é identificada e reconhecida também pelos profissionais como relatado na fala a seguir: Ela não é aderente à psicoterapia por questões de horário e trabalho [...] (M2) Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 40

Mesmo a paciente tendo esta dificuldade com os horários, a médica a considera aderente ao tratamento e demonstra sua preocupação e reforça o vínculo com a paciente, a partir da compreensão sobre a rotina da usuária: Como ela ainda precisa do ajuste medicamentoso, eu não estou insistindo [...] Medicação ela toma, o exame que ela tinha que colher, não colheu, mas sempre muito com a idéia do trabalho atrapalhar, então como também o trabalho ajuda a proteger, a gente tenta administrar de outras formas [...] (M2) A partir do diagnóstico de um transtorno classificado como mental, conseguir um vínculo empregatício ou manter um já existente, torna-se cada vez mais difícil, ainda mais após a manifestação dos efeitos colaterais do tratamento medicamentoso e as limitações possíveis como sonolência, dificuldades de memória, baixa produtividade (Missao et al, 2011). A falta de recursos financeiros é citada por Severo, Dimenstein, Brito, Cabral e Alverga (2007) como dificuldade não só para a manutenção de tratamento, mas também a causar sofrimento e privações para família e cuidadores; acrescentam que a precarização das condições de vida é um fator de intensificação de sofrimento psíquico e deve ser considerada para a busca de outras possibilidades de intervenção. Esta observação corrobora com o tema flexibilidade, da equipe e do serviço de saúde, isto para que o tratamento seja possível. Quando o profissional torna claro ao usuário fatores de proteção relacionados às atividades laborais e adapta o atendimento à esta realidade, é possível ao usuário perceber a preocupação e compreensão do profissional quanto sua rotina e afazeres, o que contribui com o envolvimento e preocupação do próprio usuário a possibilitar continuidade do tratamento. A flexibilidade é possível a partir do conhecimento da realidade e necessidades do usuário. O vinculo é fortificado pelo interesse demonstrado por ambos, profissional e usuário. CONCLUSÕES Este estudo apresentou limitações a considerar o pequeno número de usuários entrevistados, isto motivado pelo reduzido número de indivíduos portadores de TAB sem comorbidades, indisponibilidade dos usuários para participação no estudo e também pela redução do período de coleta de dados em consequência ao tempo despendido na espera pela autorização do serviço de saúde para a realização da pesquisa.

Apesar de se tratar de um estudo qualitativo são necessários cuidados com relação à utilização do conhecimento produzido pois este está circunscrito à uma situação específica, a um serviço ambulatorial que adota o GC como modo de organização da assistência, embora traga como resultado usuários e profissionais concordantes com o fato de existir adesão ao tratamento proposto. O GC como estratégia não foi citado como fator de interferência para o comportamento de adesão aos tratamentos na amostra estudada e, embora contemple coordenação e monitoramento do cuidado a garantir a eficácia e individualização do atendimento realizado por uma equipe profissional, os casos estudados nesta pesquisa foram atendidos somente pelo profissional médico, assim este deve ter o cuidado para identificar quando a colaboração de outros profissionais deve ser providenciada adaptando-se às necessidades apresentadas. Em acordo com a literatura visitada, o estudo mostrou que a confiança nos profissionais, no serviço e a participação da família são essenciais à adesão. Cuidados voltados aos familiares devem ser considerados pela equipe de profissionais pois os mesmos estão submetidos a sofrimentos em decorrência das alterações de humor e comportamentos vivenciadas por seu ente querido. Efeitos colaterais de medicamentos e compromissos assumidos por usuários foram citados como fatores que dificultam o processo de adesão ao tratamento e, neste aspecto destaca-se o respeito de profissionais às necessidades especificas de usuários, em particular os cuidados quanto à manutenção de vínculos empregatícios fator de proteção e de grande importância para manutenção de tratamento e inserção social. O tratamento deve ser estabelecido a partir das necessidades individuais de usuários e então adaptados às possibilidades dos serviços de saúde. Evidencia-se também a importância da escuta ativa na consideração das queixas. Por fim, citada como um fator que dificulta o processo de adesão, a disponibilidade dos serviços de saúde que, com certeza transcende a questão da existência material do serviço, mas principalmente constitui-se da disponibilidade dos profissionais que devem atentarse às suas atitudes e intenções na busca de estabelecer vínculos e relações de confiança, a favorecer condutas flexíveis que valorizem e promovam a adesão aos tratamentos.

IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA O estudo traz contribuições pois evidencia percepções dos usuários e profissionais sobre fatores que facilitam ou dificultam a adesão a tratamentos para o TAB. Alerta para o fato de, independente do modelo de cuidados adotado, relacionamentos desenvolvidos, estabelecimento de vínculos, atenção a familiares e necessidades de usuários, flexibilidade na entrega de cuidados caracterizado pela disponibilidade do serviço, são fatores que facilitam a adesão aos tratamentos e devem ser observados por profissionais de saúde. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Barbosa, G. C., Costa, T. G., e Moreno, V. (2012). Movimento da luta antimanicomial: Trajetória, avanços e desafios. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, 4(8), 45-50. Bardin, L. (2011). Análise de conteúdo. Lisboa: Editora Edições 70. Bastable, S. B. (2010). O enfermeiro como educador: Princípios de ensino-aprendizagem para a prática de enfermagem (5ª ed.). Porto Alegre: Artmed. Bin, L. C. P., Campos, L. K. S., Santos Júnior, A., e Turato, E. R. (2014). Significados dos episódios maníacos para pacientes com transtorno bipolar em remissão: Um estudo qualitativo. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 63(2), 142-148. doi: 10.1590/0047-2085000000018 Boccardo. A. C., Zane, F. C., Rodrigues, S., e Mângia, E. F. (2011). O projeto terapêutico singular como estratégia de organização do cuidado nos serviços de saúde mental. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, 22(1), 85-92. doi: 10.11606/ issn.2238-6149.v22i1p85-92 Cardoso, L., Galera, S. A. F., e Vieira, M. V. (2012). O cuidador e a sobrecarga do cuidado à saúde de pacientes egressos de internação psiquiátrica. Acta Paulista de Enfermagem, 25(4), 517-523. doi: 10.1590/S010321002012000400006 Caycedo, M. L., Herrera, S., y Jiménez, K. O. (2011). Descripción de los factores de riesgo para recaída en pacientes con diagnóstico de trastorno mental. Revista Ciencia de la Salud, 9(2), 141-158. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 41

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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 42

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Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0182

SATISFAÇÃO E SOBRECARGA DE TRABALHO ENTRE TÉCNICOS DE ENFERMAGEM DE HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS | Gisele de Lacerda Chaves Vieira1 |

RESUMO CONTEXTO: As situações vivenciadas pelos profissionais de enfermagem em instituições psiquiátricas podem ser geradoras de sobrecarga e insatisfação relacionadas ao trabalho. Essas, por sua vez, interferem na qualidade dos serviços prestados à população. OBJETIVOS: Caracterizar o perfil sociodemográfico dos técnicos de enfermagem que trabalham em hospitais psiquiátricos, identificar os níveis de satisfação e sobrecarga relacionados ao trabalho e verificar a relação entre esses níveis. MÉTODOS: Estudo transversal realizado com 103 técnicos de enfermagem de dois hospitais psiquiátricos. Para a coleta de dados, foi utilizado o questionário sociodemográfico e ocupacional e as escalas SATIS-BR e IMPACTO-BR. Foram calculadas médias, percentis e frequências. A relação entre as duas escalas foi verificada por meio do coeficiente de correlação de Spearman. RESULTADOS: Foi registrado escore médio global de 3.1 para a escala de satisfação e de 2.2 para a sobrecarga relacionada ao trabalho. Os menores níveis de satisfação estiveram relacionados às subescalas oportunidade de participação no serviço (2.8) e condições de trabalho (2.7). Já para a sobrecarga de trabalho, o maior escore foi encontrado para as repercussões sobre o funcionamento da equipe (2.5). A sobrecarga relacionada ao trabalho e a satisfação dos profissionais apresentou relação estatística significante entre a maioria das dimensões avaliadas. CONCLUSÃO: Considerando a influência da sobrecarga do trabalho e dos níveis de satisfação dos profissionais sobre os processos de adoecimento, destaca-se a importância de melhorar as condições de trabalho dos técnicos de enfermagem. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem psiquiátrica; Saúde do trabalhador; Hospitais psiquiátricos; Satisfação no emprego

RESUMEN

ABSTRACT

“La satisfacción y la sobrecarga de trabajo entre los técnicos de enfermería de hospitales psiquiátricos”

“Satisfaction and workload among nursing technicians in psychiatric hospitals”

CONTEXTO: Situaciones experimentadas por los técnicos de enfermería en las instituciones psiquiátricas pueden producir sobrecargas y la insatisfacción relacionada con el trabajo. Estos, a su vez, afectan a la calidad de los servicios prestados a la población. OBJECTIVOS: Caracterizar el perfil sociodemográfico de técnicos de enfermería de hospitales psiquiátricos, identificar los niveles de satisfacción y la carga relacionada con el trabajo y verificar la relación entre estas escalas. METODOS: Estudio transversal con 103 técnicos de enfermería de dos hospitales psiquiátricos. Para la recolección de datos se utilizó el cuestionario sociodemográfico y laboral y las escalas SATIS-BR y IMPACTO-BR. Se calcularon promedios, percentiles y frecuencias. La relación entre las dos escalas mediante el coeficiente de correlación de Spearman. RESULTADOS: Se registró la puntuación media global de 3,1 para la escala de satisfacción y 2.2 para el trabajo relacionado con sobrecarga. Los niveles más bajos de satisfacción se relacionan con la oportunidad de participar en el servicio (2.8) y las condiciones de trabajo (2.7). En cuanto a la carga de trabajo se encontró que la puntuación más alta de las repercusiones en el funcionamiento del equipo (2,5). La sobrecarga relacionada con el trabajo y la satisfacción de los profesionales mostró una relación estadísticamente significativa entre la mayoría de las dimensiones evaluadas. CONCLUSIÓN: Teniendo en cuenta la influencia de la sobrecarga de trabajo y los niveles de satisfacción profesional en procesos de enfermedad pone de relieve la importancia de mejorar las condiciones de trabajo de los técnicos de enfermería.

BACKGROUND: Situations experienced by nursing technicians in psychiatric institutions can generate overload and dissatisfaction related to work. These, in turn, affect the quality of services provided to the population. AIMS: To characterize the sociodemographic profile of nursing technicians who work in psychiatric hospitals, identify levels of satisfaction and burden related to work and the relation between these scales. METHODS: Cross-sectional study with 103 nursing technicians of two psychiatric hospitals. For data collection was used sociodemographic and occupational questionnaire and the SATIS-BR and IMPACTO-BR scales. Averages, percentiles and frequencies were calculated. The relationship between the two scales was verified using the Spearman correlation coefficient. RESULTS: Was recorded global mean score of 3.1 for satisfaction scale and 2.2 for overhead work-related. The lowest levels of satisfaction were related to the opportunity to participate in the service (2.8) and working conditions (2.7). As for the workload, the highest score was found for the repercussions on the functioning of the team (2.5). Overloading related to work and the satisfaction of professionals showed a statistically significant relationship between most dimensions evaluated. CONCLUSION: Considering the influence of the overload of work and professional satisfaction levels on disease processes highlights the importance of improving the working conditions of nursing technicians.

DESCRIPTORES: Enfermería psiquiátrica; Salud laboral; Hospitales psiquiátricos; Satisfacción en el trabajo

KEYWORDS: Psychiatric nursing; Occupational health; Hospitals, psychiatric; Job satisfaction Submetido em 17-06-2016 Aceite em 30-03-2017

1 Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Enfermeira na Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte-MG – Brasil, giselelacerdavi@gmail.com Citação: Vieira, G.L.C. (2017). Satisfação e sobrecarga de trabalho entre técnicos de enfermagem de hospitais psiquiátricos. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (17), 43-49. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 43

INTRODUÇÃO Os profissionais de enfermagem representam grande parte dos trabalhadores da área da saúde em instituições hospitalares. Esses profissionais passam grandes períodos no ambiente de trabalho vivenciando situações estressantes que, muitas vezes, são responsáveis pelo seu adoecimento físico e psíquico (Felli, 2012). A sobrecarga no emprego constitui-se um dos fatores que influencia a qualidade de vida no trabalho que, por sua vez, apresenta relação com os níveis de satisfação associados ao serviço. Ademais, estudos sugerem que os níveis de sobrecarga no emprego e de satisfação são capazes de predizer a qualidade dos serviços prestados aos pacientes em unidades de saúde mental (Rebouças, Legay e Abelha, 2007; Bogaert et al., 2013). Desta maneira, a Organização Mundial de Saúde propõe que a satisfação dos profissionais e a sobrecarga no trabalho sejam também avaliadas como indicadores de qualidade desses serviços (Organização Mundial de Saúde [OMS], 2001). Em hospitais psiquiátricos, especialmente, os técnicos de enfermagem vivenciam de forma constante um clima de tensão emocional e de frustração, uma vez que prestam assistência a pacientes crônicos e portadores de transtornos mentais graves que apresentam poucas mudanças ao longo dos anos. Aliado a isso, esses profissionais geralmente enfrentam duplas jornadas de trabalho, baixos salários e condições de trabalho muitas vezes precárias que geram insatisfação no trabalho, sobrecarga física e psíquica (Leal, Bandeira e Azevedo, 2012). Apesar disso, ainda existem poucas pesquisas nacionais e internacionais que visem identificar a sobrecarga no trabalho e os níveis de satisfação dos profissionais de enfermagem que trabalham em hospitais psiquiátricos (Hamaideh, 2011; Leal et al., 2012; Ferreira, 2015; Alves et al., 2013; Gandhi, Sangeetha, Ahmed & Chaturvedi, 2014). No Brasil, estudos que utilizaram escalas validadas encontraram maiores níveis de sobrecarga no trabalho relacionados aos aspectos emocionais e menores níveis de satisfação relacionados às condições de trabalho (Leal et al., 2012; Ferreira, 2015; Alves et al., 2013). Porém, é importante destacar que as análises realizadas nesses estudos não consideraram as diferentes categorias profissionais, não sendo possível, então, identificar a sobrecarga e os níveis de satisfação entre os profissionais da equipe de enfermagem.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 44

Considerando que os técnicos de enfermagem são os integrantes da equipe de saúde mental que passam maiores períodos em contato com os pacientes internados em hospitais psiquiátricos, constatou-se a necessidade de identificar os níveis de satisfação e de sobrecarga relacionados ao trabalho, pondo em destaque essa categoria profissional. Além disso, buscou-se verificar a relação entre os níveis de satisfação encontrados e os escores obtidos para a sobrecarga relacionada ao trabalho. MÉTODOS Trata-se de estudo transversal realizado, em dezembro de 2014, em dois hospitais psiquiátricos do estado de Minas Gerais – Brasil. As instituições somam 253 leitos e 255 profissionais de enfermagem de nível médio. Esses hospitais oferecem serviços de atendimento ambulatorial, urgência e internação hospitalar. Todos os profissionais de enfermagem de nível médio foram convidados a participar da pesquisa. Os critérios de inclusão foram: atuar como técnico ou auxiliar de enfermagem no hospital e prestar assistência direta aos pacientes. Os profissionais que não participaram do estudo não apresentaram diferenças em relação às variáveis sexo, idade e tempo de vínculo com o serviço. Os motivos de não participação foram devidos à ocorrência de licenças, férias, falta de retorno dos instrumentos de pesquisa ou recusa à participação no estudo. Os profissionais foram convidados a responder três questionários: o questionário sociodemográfico e ocupacional, a Escala SATIS-BR e a Escala IMPACTO-BR. Essas escalas foram elaboradas pela divisão de saúde mental da OMS (World Health Organization [WHO], 1996) e validadas no Brasil (Bandeira, Ishara e Zuardi, 2007). O questionário sociodemográfico e ocupacional conteve os seguintes dados: estado civil, sexo do profissional, tempo de vínculo com a instituição em anos completos, tempo de experiência na Psiquiatria em anos completos, carga horária de trabalho, turno de trabalho, percepção de segurança no ambiente de trabalho. O questionário SATIS-BR possui 32 questões que visam avaliar o grau de satisfação dos profissionais de saúde. Essas questões estão agrupados em quatro subescalas que avaliam: satisfação com a qualidade dos serviços prestados (alfa de Cronbach = 0,83); satisfação da equipe em relação à sua participação no serviço (alfa de Cronbach = 0,72); satisfação em relação às condições gerais de trabalho (alfa de Cronbach = 0,77); e satisfação em relação ao relacionamento interpessoal com os colegas de trabalho e superiores (alfa de Cronbach = 0,63).

A escala global tem o objetivo de avaliar a satisfação geral da equipe com o serviço de saúde mental. Cada uma das 32 questões contêm respostas que se encontram dispostas em uma escala do tipo Likert com cinco pontos. Para avaliar o nível de satisfação global da equipe de enfermagem com o serviço de saúde mental e de cada subescala, é realizado o cálculo da média aritmética das respostas obtidas. A média das respostas varia de um a cinco, sendo que quanto mais próximo de cinco for o valor, maior o nível de satisfação do profissional (Bandeira et al., 2007). A escala IMPACTO-BR possui 18 questões e três dimensões que visam avaliar os efeitos do trabalho sobre a saúde física e mental (cinco questões; alfa de Cronbach=0.78); os efeitos do trabalho sobre o funcionamento da equipe (seis questões; alfa de Cronbach=0.77); os efeitos do desenvolvimento das atividades sobre o estado emocional (cinco questões; alfa de Cronbach=0.70) e duas questões gerais que compõem a escala global (alfa de Cronbach=0.87). Cada uma das 18 questões contêm respostas que se encontram dispostas em uma escala do tipo Likert com cinco pontos. Para avaliar a sobrecarga global do trabalho e de cada subescala é realizado o cálculo da média aritmética das respostas obtidas. A média das respostas varia de um a cinco, sendo que quanto mais próximo de cinco for o valor, maior o nível de sobrecarga de trabalho sentida pelo profissional (Bandeira et al., 2007). Os dados foram duplamente digitados em uma planilha de Excel, sendo analisados por meio do ambiente computacional e software estatístico R. A análise descritiva foi realizada sendo calculadas as frequências e percentuais para as variáveis categóricas; média, desviopadrão e percentis para as variáveis quantitativas. As variáveis quantitativas foram submetidas à análise de normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk. O coeficiente de correlação de Spearman foi calculado para verificar a relação entre a escala SATIS-BR e IMPACTO-BR. Foi considerado o nível de significância de 5%. Os valores missing não foram incluídos na análise. Foram seguidos todos os preceitos éticos de acordo com a Resolução 466/2012, tendo aprovação pelo CEP com Parecer nº 237.265. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. RESULTADOS Dos 255 profissionais de enfermagem, 240 atenderam aos critérios de inclusão.

Desses, 30 encontravam-se de licença médica, férias regulamentares ou férias prêmio, 25 se recusaram a participar do estudo e 82 não retornaram os questionários. No total, 103 profissionais responderam ao questionário, sendo 42 técnicos de um hospital e 61 de outro. O tempo médio de experiência na psiquiatria foi de 5.9 anos com variação de 1 a 35 anos de experiência. A média do tempo de vínculo na instituição foi de 6.2 anos, sendo que 50% dos respondentes tiveram menos que 2 anos de vínculo. A maioria dos participantes era do sexo feminino (72.2%), vivia com companheiro (61.9%). Em relação ao turno de trabalho e carga horária semanal, houve predomínio de profissionais que trabalham no período diurno (53.6%) e que possuem carga horária de 40 horas semanais (55.1%). Ao serem perguntados sobre a percepção de segurança no ambiente de trabalho, a maioria (87.4%) relatou não se sentir seguro para trabalhar conforme pode ser verificado na Tabela 1. Tabela 1 - Características Sociodemográficas e Profissionais dos Técnicos de Enfermagem. (n=97)*. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2016 Variáveis

n (%)

Sexo Feminino

70 (72.2)

Masculino

27 (27.8)

Estado civil Com companheiro

60 (61.9)

Sem companheiro

37 (38.1)

Turno de trabalho Diurno

52 (53.6)

Noturno

45 (46.4)

Percepção de segurança (n=95) Sim

12 (12.6)

Não

83 (87.4)

Carga horária – horas semanais 20

2 (2.0)

42 (42.9)

54 (55.1)

Tempo de experiência na psiquiatria (anos) Média (DP) p50

5.9 (7.8) 2.0

mín-máx

1-35

Tempo de vínculo na instituição (anos) Média (DP) p50 mín-máx

6.2 (7.6) 2.0 1-35

Seis profissionais não retornaram o questionário de identificação sociodemográfica e ocupacional. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 45

No que se refere à sobrecarga no trabalho avaliada pelo questionário IMPACTO-BR, observa-se que os profissionais apresentaram baixos escores para a escala geral e suas subescalas. A subescala “efeitos no funcionamento da equipe” apresentou os maiores escores demonstrando maior sobrecarga quando comparada às outras subescalas. Para essa subescala, é possível constatar que 25% dos profissionais apresentou índices de sobrecarga maior que 3.2 conforme pode ser verificado na Tabela 2. Os pontos que mais sobressaíram na sobrecarga dos profissionais foram: a possibilidade de ser agredido (3.9) e o cansaço físico ao final do trabalho (3.4). Por outro lado, as questões que apresentaram os menores índices de sobrecarga foram: a presença de distúrbios de sono relacionados ao trabalho (1.1), necessidade de procurar um psiquiatra em decorrência de problemas emocionais associados ao emprego (1.5), interferência do trabalho com portadores de transtorno mental sobre os relacionamentos familiares (1.5) e sobre a vida social (1.5). Tabela 2 - Pontuações Obtidas para a Escala IMPACTO-BR entre Técnicos de Enfermagem. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2016 (n=103) Média (DP)

p25

p50

p75

Mín-Máx

Impacto global

2.2 (0.7)

1.6

2.2

2.7

1.0-4.0

Efeitos sobre a saúde física e mental

2.0 (0.8)

1.2

1.9

2.6

1.0-3.8

Efeitos no funcionamento da equipe

2.5 (0.7)

1.8

2.3

3.2

1.0-4.3

Repercussões emocionais

2.4 (0.7)

2.0

2.4

3.0

1.0-4.2

Com relação aos resultados obtidos através do questionário SATIS-BR, o escore de satisfação global com o trabalho foi de 3.1 (0.5) com variação de 1.9 a 4.8 pontos (Tabela 3). Grande número de participantes (42.7%) demonstrou insatisfação por meio dos índices encontrados para o escore geral da escala SATIS-BR e suas quatro subescalas (n=44). As subescalas que apresentaram maior e menor nível de satisfação foram respectivamente “satisfação com os relacionamentos no trabalho (3.4)” e “satisfação com as condições de trabalho (2.7)”. Ao se considerar as questões avaliadas, os menores índices de satisfação estiveram relacionados à estrutura física (2.4), conforto (2.3), segurança (1.8) e salário (2.0). Já os maiores índices de satisfação estiveram ligados ao relacionamento com os colegas (3.9) e ao clima de amizade no ambiente de trabalho (3.8).

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 46

Tabela 3 - Pontuações Obtidas para a Escala SATIS-BR entre Técnicos de Enfermagem. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2016 (n=103) Média (DP)

p25 p50

p75

Mín-Máx

Satisfação geral

3.1 (0.5)

2.6

3.1

3.4

1.9-4.8

Satisfação com a qualidade dos serviços

3.2 (0.6)

2.7

3.4

3.6

1.4-5.0

Satisfação com a participação

2.8 (0.7)

2.4

2.8

3.2

1.3-5.0

Satisfação com as 2.7 (0.7) condições de trabalho

2.3

2.7

3.2

1.2-5.0

Satisfação com os relacionamentos no trabalho

3.0

3.6

4.0

1.0-5.0

3.4 (0.7)

Pela análise do coeficiente de correlação de Spearman foi possível evidenciar a presença de correlação negativa entre os escores de satisfação e sobrecarga no trabalho. A subescala que avalia as repercussões emocionais apresentou associação estatística significante com todas as subescalas que avaliam a satisfação relacionada ao trabalho. Já em relação ao impacto sobre o funcionamento da equipe encontrou-se relação estatística significante com a satisfação em relação às condições de trabalho e com o escore geral da escala SATIS-BR (Tabela 4). Tabela 4 - Coeficientes de Correlação de Spearman entre as Pontuações das Escalas SATIS-BR e IMPACTO-BR. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2016 (n=103) Impacto global

Saúde física Funcionae mental mento da equipe

Repercussões emocionais

Satisfação geral

- 0.28***

- 0.16

- 0.20**

- 0.36***

Satisfação com a qualidade dos serviços

- 0.25***

- 0.19

- 0.16

- 0.29***

Satisfação com a participação

- 0.20**

- 0.12

- 0.13

- 0.27***

Satisfação com as condições de trabalho

- 0.33***

- 0.19

- 0.30***

- 0.37***

- 0.07

- 0.01

- 0.19**

Satisfação com - 0.13 os relacionamentos no trabalho

** Significante ao nível de confiança de 95% *** Significante ao nível de confiança de 99%

DISCUSSÃO Os técnicos de enfermagem que participaram deste estudo demonstraram que as atividades desenvolvidas nas instituições psiquiátricas onde trabalham acarretam, em sua maioria, baixos níveis de sobrecarga de trabalho, todavia, o maior nível de sobrecarga sentido foi sobre o funcionamento da equipe. Ainda assim, os profissionais participantes desta pesquisa apresentaram maiores níveis de sobrecarga relacionada ao trabalho quando comparados aos resultados encontrados entre profissionais de outro hospital psiquiátrico no Brasil (Alves et al., 2013). No que se refere à sobrecarga sentida em relação ao funcionamento da equipe, constatou-se que os maiores níveis de sobrecarga estiveram relacionados à percepção de insegurança dentro do ambiente de trabalho e ao cansaço físico e mental sentido após os plantões. De forma semelhante, a questão da segurança no ambiente hospitalar da psiquiatria foi associada ao desenvolvimento de maiores níveis de stress demonstrando também que as condições do ambiente de trabalho e o cuidado ao portador de transtorno mental acarretam maior sobrecarga psíquica do que física (Qi et al., 2014). Em outra pesquisa realizada na Bélgica foi possível verificar que a sobrecarga no trabalho se relaciona diretamente ao desenvolvimento de exaustão emocional e burnout influenciando indiretamente a qualidade do cuidado (Boagaert et al., 2013). Por outro lado, os níveis de satisfação demonstrados pelos técnicos de enfermagem apresentaram maior variação conforme pode ser visto no escore de satisfação global, sendo possível verificar que uma porcentagem significativa dos participantes se encontrava insatisfeita com seu emprego. Em relação aos baixos níveis de satisfação pode-se observar que as condições de trabalho relacionadas aos aspectos de estrutura física, conforto, segurança e salário alcançaram os menores índices de satisfação. É importante ressaltar que estas duas instituições apresentam estrutura antiga e nunca passaram por reformas estruturais maiores, reproduzindo a estrutura física existente anterior à reforma psiquiátrica. Da mesma maneira que encontrado nesta pesquisa, um estudo realizado em um Centro de Atenção Psicossocial (CAP) com 23 profissionais de saúde também constatou baixos níveis de satisfação relacionados às condições de trabalho, sugerindo a presença de um problema estrutural nas redes de atenção em saúde mental (Ferreira, 2015).

No entanto, outras pesquisas avaliativas precisam ser realizadas, uma vez que estudos que investiguem a qualidade dos serviços de psiquiatria sob essa perspectiva ainda são escassos. Pelo exposto, é possível afirmar que as condições de trabalho se relacionam tanto com os níveis de satisfação e a sobrecarga de trabalho entre os profissionais de enfermagem sendo fatores reconhecidamente importantes nos processos de adoecimento (Leka, Hassard & Yanagida, 2012; Gandhi et al., 2014). Condições de trabalho precárias vivenciadas por enfermeiros e técnicos de enfermagem podem ser constatadas ao se verificar os baixos salários e exposição contínua a riscos ocupacionais responsáveis pelo adoecimento, altas taxas de absenteísmo e diminuição da capacidade para o trabalho (Felli, 2012; Wisniewski, Silva, Évora e Matsuda, 2015). Soma-se a isso a deficiência de recursos humanos e materiais presentes em instituições públicas, o que interfere na qualidade dos serviços e na satisfação dos profissionais que trabalham prestando assistência à população (Alves et al., 2013). Conforme pode ser verificado na presente pesquisa, a satisfação dos técnicos de enfermagem encontrou-se inversamente relacionada à sobrecarga emocional no trabalho o que chama a atenção para a necessidade de estabelecer estratégias que favoreçam a proteção física e psíquica desses trabalhadores. As desordens psicológicas representam a segunda causa de afastamento entre profissionais de enfermagem, especialmente entre técnicos de enfermagem (Santos, Mamede e Paula, 2014), sendo elas responsáveis pelo maior número de dias perdidos por problemas de saúde (Felli, 2012). Adicionalmente, é importante mencionar que os técnicos de enfermagem apresentaram baixos índices de satisfação em relação às oportunidades de participação no serviço. Essa dimensão avalia a satisfação em relação ao nível de responsabilidade que esses profissionais possuem, oportunidades de promoção, participação nas decisões e aceitação das opiniões expressas no ambiente de trabalho (Ferreira, 2015). De acordo com a teoria de Herzberg, os fatores determinantes da satisfação no trabalho podem ser classificados como extrínsecos e intrínsecos. Os primeiros dizem respeito ao retorno financeiro e as condições de trabalho relacionadas à estrutura física e ambiente. Para Herzberg os fatores extrínsecos determinam o nível de satisfação relacionado ao trabalho, porém, não podem determinar o nível de motivação.

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Os fatores intrínsecos relacionados à motivação estão interligados com o nível de autonomia, participação, reconhecimento profissional e responsabilidade (Herzberg, Mausner & Snyderman, 1959). Os resultados encontrados em relação às oportunidades de participação dos profissionais de enfermagem no ambiente de trabalho estão em consonância com os resultados da pesquisa realizada por Leal et al. (2012) reforçando a presença de estruturas hierarquizadas que pouco contribuem para o desenvolvimento de trabalho em equipes interdisciplinares, condição sine qua non para serviços de saúde mental. Essas estruturas impedem a participação dos profissionais e a troca de conhecimentos, importantes no processo de decisão terapêutica e na manutenção da continuidade do cuidado (Leal et al., 2012). Este estudo apresenta algumas limitações relativas à natureza do estudo transversal que não permitem demonstrar as relações causais existentes. Adicionalmente, as escalas utilizadas foram elaboradas para ser autoaplicáveis, ficando sujeito à confiabilidade das respostas fornecidas pelos profissionais que da pesquisa. Os achados deste estudo são baseados em uma amostra autosselecionada e todos os resultados e interpretações são limitados a esse grupo de respondentes. No entanto, destaca-se que se obteve uma taxa de resposta que correspondeu a grande parte técnicos de enfermagem dos dois hospitais. Além disso, é importante mencionar que esta pesquisa foi realizada em dois dos quatro hospitais localizados no município. CONCLUSÃO Os resultados permitiram identificar que os técnicos de enfermagem que participaram deste estudo apresentaram baixos níveis de sobrecarga relacionados ao trabalho, sendo o maior nível de sobrecarga associado ao funcionamento da equipe. Em relação à satisfação, uma porcentagem significativa dos participantes demonstrou-se insatisfeita, sobretudo no que diz respeito às condições de trabalho e à possibilidade de participar das decisões e projetos desenvolvidos nas duas instituições. Também foi possível verificar a presença de relação inversamente proporcional entre grande parte das dimensões da escala de satisfação e as dimensões da escala que avalia a sobrecarga existente no trabalho.

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Destaca-se a necessidade de considerar outros aspectos na avaliação da qualidade dos serviços de saúde mental oferecidos à população, bem como de repensar as condições de trabalho vivenciadas pelos profissionais de enfermagem. Pesquisas adicionais devem ser realizadas a fim de investigar as consequências e relações existentes para os níveis de satisfação e sobrecarga relacionados ao trabalho e as condições de saúde desses profissionais. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alves, A. P., Guidetti, G. E. C. B., Diniz, M. A., Rezende, M. P., Ferreira, L. A., e Zuffi F. B. (2013). Avaliação do impacto do trabalho em profissionais de saúde mental de uma instituição psiquiátrica. Revista Mineira de Enfermagem, 17(2), 424-428. Bandeira, M., Ishara, S., e Zuardi, A. W. (2007). Satisfação e sobrecarga de profissionais de saúde mental: Validade de construto das escalas SATIS-BR e IMPACTOBR. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 56(4), 280-286. Bogaert, P. V., Clarke, S., Wouters, K., Franck, E., Willems, R., & Mondelaers, M. (2013). Impacts of unit-level nurse practice environment, workload and burnout on nurse-reported outcomes in psychiatric hospitals: A multilevel modelling approach. International Journal of Nursing Studies, 50, 357-365. Felli, V. E. A. (2012). Condições de trabalho de enfermagem e adoecimento: Motivos para a redução da jornada de trabalho para 30 horas. Enfermagem em Foco, 3(4), 178-181. Ferreira, A. P. (2015). Satisfação, sobrecarga de trabalho e estresse nos profissionais de serviço de saúde mental. Revista Brasileira de Medicina do Trabalho, 13(2), 9199. Gandhi, S., Sangeetha, G., Ahmed, N., & Chaturvedi, S. K. (2014). Somatic symptoms, perceived stress and perceived job satisfaction among nurses working in an Indian psychiatric hospital. Asian Journal of Psychiatry, 12, 77-81.

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Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0183

A DEPRESSION ANXIETY STRESS SCALE EM PESSOAS COM DOENÇA RENAL CRÓNICA | Luís de Sousa1; Cristina Marques-Vieira2; Sandy Severino3; Juan Correo4; José Gomes5; Helena José6 |

RESUMO CONTEXTO: A pessoa com doença crónica está sujeita a estresse, ansiedade e depressão. A Depression Anxiety Stress Scale-21 está validada em Portugal, mas não em pessoas com doença renal crónica. OBJETIVO: Verificar as propriedades psicométricas da versão portuguesa Depression Anxiety Stress Scale-21, em pessoas com doença renal crónica submetidas a programa de hemodiálise. MÉTODO: Estudo metodológico. Foi obtida uma amostra representativa de 171 pessoas com doença renal cónica submetidas a hemodiálise em duas clinicas na região de Lisboa, Portugal. Foi realizada colheita de dados de maio a junho de 2015. Foram avaliadas as propriedades psicométricas: validade (constructo, convergente e discriminativa), confiabilidade (α de Cronbach) e estabilidade (teste-reteste). RESULTADOS: O modelo dos três fatores da Depression Anxiety Stress Scale-21 não está completamente ajustado às pessoas com doença renal crónica, no entanto o modelo bidimensional “Depressão” e “Estresse/Ansiedade” ajusta-se, o que permite obter medidas confiáveis e estáveis. CONCLUSÕES: As medidas de “Depressão” e “Estresse/Ansiedade” obtidas a partir da Depression Anxiety Stress Scale-21 são válidas e reprodutíveis em pessoas com doença renal crónica\, quando se utiliza questionário e entrevista. PALAVRAS-CHAVE: Insuficiência Renal Crónica. Depressão. Ansiedade. Estudos de validação.

RESUMEN

ABSTRACT

“Depression Anxiety Stress Scale en personas con enfermedad renal crónica”

“Depression Anxiety Stress Scale in people with Chronic Kidney Disease”

CONTEXTO: Una persona con Enfermedad Renal Crónica está sujeta a estrés, ansiedad y depresión. La escala Depression Anxiety Stress Scale está validada en Portugal, pero no para personas con enfermedad renal crónica. OBJETIVO: Verificar las propiedades psicométricas de la Depression Anxiety Stress Scale versión portuguesa, en personas con Enfermedad Renal Crónica que realizan hemodiálisis. MÉTODO: Estudio metodológico. Muestra representativa con 171 personas con ERC que realizan hemodiálisis en dos clínicas de la región de Lisboa, Portugal. Recogida de datos realizada entre mayo y junio de 2015. Se evaluaron las propiedades psicométricas: validez (constructo, convergente y discriminante), confiabilidad (α de Cronbach) y estabilidad (test retest). RESULTADOS: El modelo de los tres factores de la Depression Anxiety Stress Scale no se adapta completamente a las personas con Enfermedad Renal Crónica. El modelo bidimensional “Depresión” y “Estrés/Ansiedad” se adapta a las personas con Enfermedad Renal Crónica que realizan hemodiálisis, permitiendo mediciones confiables y estables. CONCLUSIONES: Las medidas de “Depresión” y “Estrés/Ansiedad” obtenidas mediante la DASS 21 son válidas y reproducibles en personas con Enfermedad Renal Crónica, utilizando cuestionario y entrevista.

CONTEXT: The person with Chronic Kidney Disease is subjected to stress, anxiety and depression. The Depression Anxiety Stress Scale is validated in Portugal, but not for people with Chronic Kidney Disease. OBJECTIVE: To assess the psychometric properties of the Portuguese version Depression Anxiety Stress Scale, in people with chronic kidney disease undergoing hemodialysis. METHOD: Methodological study. A representative sample of 171 people Chronic Kidney Disease underwent hemodialysis in two clinics in the region of Lisbon, Portugal was obtained. Data was collected from May to June 2015. The psychometric properties were evaluated: Validity (construct, convergent and discriminant), reliability (α Cronbach) and stability (test-retest). RESULTS: The model of the three factors of the Depression Anxiety Stress Scale is not completely adjusted to people with Chronic Kidney Disease. The two-dimensional model “Depression” and “Stress / Anxiety” fits the person with Chronic Kidney Disease undergoing hemodialysis, which allows for reliable and stable measures. CONCLUSIONS: The measures of “Depression” and “Stress / Anxiety” derived from the DASS 21 are valid and reproducible in people with Chronic Kidney Disease when using questionnaires and interviews.

DESCRIPTORES: Insuficiencia Renal Crónica. Depresión. Ansiedad. Estudios de validación.

KEYWORDS: Renal Insufficiency, Chronic. Depression. Anxiety. Validation studies. Submetido em 16-07-2016 Aceite em 30-03-2017

1 Mestre em Políticas de Desenvolvimento dos Recursos Humanos, Doutorando em Enfermagem. Especialista enfermagem de reabilitação. Enfermeiro no Hospital Curry Cabral, Centro Hospitalar Lisboa Central EPE, Lisboa, Portugal Professor na Universidade New Atlântica, Lisboa, Portugal, luismmsousa@gmail.com 2 Mestre em Comportamento Organizacional e Gestão. Doutoranda em Enfermagem, Professora na Universidade Católica Portuguesa, cristina_marques@ics.lisboa.ucp.pt 3 Mestre em Gestão da Saúde. Especialista enfermagem de reabilitação. Enfermeira Hospital Curry Cabral, Centro Hospitalar Lisboa Central EPE, sandyseverino@gmail.com 4 Especialista enfermagem de reabilitação. Enfermeiro no Hospital Fernando da Fonseca. Lisboa Portugal, juanrosado2009@hotmail.es 5 Doutor em Saúde Publica. Professor Coordenador na Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria. Portugal, jcrgomes@ipleiria.pt 6 Doutorada em Enfermagem. Professora na Escola de Saúde Multipefil. Luanda, Angola, helena.jose@multiperfil.co.ao Citação: Sousa, L.M.M., Marques-Vieira, C.M.A., Severino, S. S. P., Correo, J.L.P., Gomes, J.C.R., & José, H.M.G. (2017). A Depression Anxiety Stress Scale em pessoas com doença renal crónica. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (17), 50-57. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 50

INTRODUÇÃO A Doença Renal Crónica (DRC) é caracterizada pela destruição progressiva, lenta e irreversível da função renal, que condiciona a pessoa a realizar terapias de substituição renal, especificamente, a hemodiálise, a diálise peritoneal e o transplante (Ramos, Cavalgante, Braga, Aguiar & Cavalgante, 2015). A hemodiálise consiste na extração das substâncias nitrogenadas tóxicas do sangue e na remoção de 1 a 4 litros de fluídos durante cerca de quatro horas, três vezes por semana (Frazão, Bezerra & Lira, 2014). A DRC provoca diversas alterações na vida da pessoa e compromete física e psicologicamente, pois tem repercussões pessoais, familiares e sociais (Ramos et al. 2015). A condição DRC e o tratamento hemodialítico são fontes de estresse permanente, que podem levar a pessoa ao isolamento social, à perda da capacidade laboral, à dificuldade parcial de locomoção e lazer, à diminuição da atividade física, à perda de autonomia, a alterações da imagem corporal, assim como, a um sentimento ambíguo entre o medo de viver e o de morrer (Vale, Souza & Ribeiro, 2013). As pessoas submetidas a hemodiálise têm de lidar com perdas e alterações estressantes da imagem e das funções orgânicas, e como consequência tornam-se ansiosas e deprimidas (Madeiro, Machado, Bonfim, Braqueais & Lima, 2010). A Depression Anxiety Stress Scale (DASS) foi desenvolvida por Lovibond e Lovibond (1995) que se propuseram abranger a totalidade dos sintomas de ansiedade e depressão numa medida válida e confiável. O estudo fatorial desta escala revelou um novo fator onde foram incluídos os itens menos discriminativos das duas dimensões, a ansiedade e depressão. Estes itens foram agrupados num fator denominado “Estresse” e referiam-se a dificuldades em relaxar, tensão nervosa, irritabilidade e agitação. A versão portuguesa da escala Depression Anxiety Stress Scale com 21 itens (DASS21) confirmou ter propriedades idênticas às da versão original, e verificou-se o modelo tripartido: depressão, ansiedade e estresse (Ribeiro, Honrado & Leal, 2004). Em outras investigações realizadas em Portugal, um estudo (n=101) não evidenciou claramente a solução de três fatores como propõem os autores da versão original (Apóstolo, Mendes & Azevedo, 2006), contudo, numa amostra mais alargada (n=1301) confirmou a existência do modelo tripartido (Apóstolo, Figueiredo, Mendes & Rodrigues, 2011).

Os estudos apesentaram evidências de que, em várias culturas, nomeadamente Reino Unido (Henry & Crawford, 2005), Estados Unidos da América (Sinclair et al., 2012), Indonésia, Singapura, Sri Lanka e Tailândia (Oei, Sawang, Goh & Mukhtar, 2013). e Vietname (Tran, Tran & Fisher, 2013), a DASS apresenta a estrutura tripartida e propriedades psicométricas adequadas, revelando-a como válida e fiável. Esperava-se que o modelo de três fatores se ajustasse melhor aos dados e que fornecesse evidência de validade de constructo para o modelo original da DASS (Lovibond & Lovibond, 1995) em pessoas com DRC. Relativamente à validade convergente e divergente os estudos têm reportado correlações apropriadas entre as versões inglesas dos instrumentos DASS e a Positive and Negative Affect Schedule (PANAS) (Watson, Clark & Tellegen, 1988), em algumas países como Estados Unidos da América (Gloster et al., 2008) e Reino Unido (Crawford et al., 2009). Correlações positivas tipicamente altas são observadas para a escala Negativa (validade convergente) e correlações negativas mais baixas são observadas para a escala Positiva (validade divergente) (Henry & Crawford, 2005; Gloster et al., 2008; Apóstolo et al., 2011). Num estudo português a correlação com a DASS foi positiva e moderada com o afeto negativo (AN) da PANAS e limitada com a escala de afeto positivo (AP) (Apóstolo et al., 2011). Num estudo realizado no Irão (Salimi & Tayebi, 2010), numa amostra de 43 pessoas com DRC submetidas a hemodiálise, a maioria apresentava estresse, ansiedade de depressão. Face ao exposto, neste estudo pretendese verificar se a versão portuguesa DASS 21 (Ribeiro, Honrado & Leal, 2004) mantém as propriedades psicométricas (validade e confiabilidade) em pessoas com DRC em programa de hemodiálise. O objetivo desta investigação é verificar as propriedades psicométricas da escala DASS-21 em pessoas com DRC. METODOLOGIA Estudo metodológico (Lima, 2011), realizado em duas unidades de diálise da Clínica Diaverum na região de Lisboa, de maio a junho de 2015. A população do estudo foi constituída por pessoas com DRC em programa de hemodiálise. Como critérios de inclusão estabeleceu-se: pessoas com DRC, sujeitas a tratamento hemodialítico há pelo menos seis meses, com idade igual ou superior a 18 anos e que consentiram, livre e esclarecidamente, participar no estudo.

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Foram excluídas as pessoas com défice cognitivo e doença psiquiátrica ativa. Nas duas clínicas de hemodiálise, 2253 pessoas com DRC cumpriram os critérios de inclusão (139 na Clínica 1 e 114 na Clínica 2). A amostra foi constituída pelas pessoas que cumpriam os critérios de elegibilidade e a sua seleção foi probabilística (aleatória sem reposição), considerando os critérios de elegibilidade. O cálculo da amostra com Intervalo de Confiança (IC) de 95% e erro amostral de 5% (Santos, s/d), designou uma amostra necessária de 192 pessoas (103 na Clínica 1 e 89 na Clínica 2). Foi feita de seguida a seleção aleatória sem reposição. Dos sujeitos selecionados na Clínica 1, seis pessoas recusaram participar, duas foram internadas e duas desistiram, na Clínica 2, quatro pessoas recusaram participar, duas foram internadas e cinco desistiram. No final foram obtidos dados de 171 pessoas, 93 da Clínica 1 (89%) e 78 (88%) da Clínica 2. Para a colheita de dados foram utilizados os seguintes instrumentos: versão portuguesa da DASS-21 para medir o Estresse, Ansiedade e Depressão (Ribeiro, Honrado & Leal, 2004), a versão portuguesa da PANAS para avaliar o AP e AN (Galinha & Ribeiro, 2005), e ainda um instrumento para caracterização do perfil da amostra a nível sociodemográfico e clínico (idade, género, nacionalidade, escolaridade, atividade profissional, estado civil, tempo de diálise, presença de Hipertensão Arterial e de Diabetes). A DASS-21 organiza-se em três subescalas, a da depressão, ansiedade e estresse, cada uma constituída por sete itens. Cada escala inclui vários conceitos, designadamente: Depressão e Disforia (dois itens); Desânimo, (dois itens); Desvalorização da vida (dois itens); Autodepreciação (dois itens); Falta de interesse ou de envolvimento (dois itens); Anedonia (dois itens); Inércia (dois itens); Ansiedade e Excitação do Sistema Autónomo (cinco itens); Efeitos Músculo Esqueléticos (dois itens); Ansiedade Situacional (três itens); Experiências Subjetivas de Ansiedade (quatro itens); Estresse – Dificuldade em Relaxar (três itens); Excitação Nervosa (dois itens); Facilmente Agitado/Chateado (três itens); Irritável/Reação Exagerada (três itens); e Impaciências (três itens). As três escalas são compostas por sete itens cada, no total de 21 itens. Cada item consiste numa afirmação, que remete para sintomas emocionais negativos. Pede-se ao respondente que verifique a afirmação que lhe foi aplicada “na semana passada”. Para cada frase existem quatro possibilidades de resposta, apresentadas numa escala tipo Likert.

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Os respondentes avaliam a extensão em que experimentaram cada sintoma durante a última semana, numa escala de 4 pontos de gravidade ou frequência: “não se aplicou nada a mim” até “aplicou-se a maior parte das vezes”. Os resultados de cada subescala são determinados pela soma dos resultados dos sete itens. A escala fornece três classificações, uma por cada subescala, numa variação de zero a 21. As notas mais elevadas em cada escala correspondem a estados afetivos mais negativos. A consistência interna foi examinada com recurso ao Alfa de Cronbach e os resultados encontrados para a EADS foram respetivamente de 0,85 para a escala de depressão, de 0,74 para a de ansiedade e de 0,81 para a de estresse (Ribeiro, Honrado & Leal, 2004). A escala PANAS (Watson, Clark & Tellegen, 1988), que foi traduzida e adequada para a população portuguesa (Galinha & Ribeiro, 2005). É constituída por duas subescalas: AP (afeto positivo) e AN (afeto negativo) com 10 itens cada, em que os itens são avaliados numa escala tipo Likert de 1 a 5. É pedido aos respondentes que indiquem em que medida sentiram cada uma das emoções (para cada um dos 20 itens) no presente momento. Quanto maior for a pontuação obtida em cada dimensão, mais presente está essa mesma dimensão, que varia entre um mínimo de 10 e um máximo de 50 pontos. Verificou-se a existência de 2 fatores tanto no estudo da versão portuguesa, tal como a escala original, com uma consistência interna com o valor do α de Cronbach de 0,86 (na original, α=0,88) para a escala de AP e de 0,89 (na original, α=0,87) para a escala de AN e uma correlação entre os dois fatores de -0,10 (na original, r=0,17) (Galinha & Ribeiro, 2005). As análises estatísticas foram realizadas com o Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 20.0. Na avaliação das propriedades psicométricas, o estudo da fidedignidade, foi efetuado por meio do α de Cronbach e para avaliar a estabilidade utilizou-se o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e Coeficiente de Correlação de Spearman-Brown (Sousa, Marque-Vieira, Carvalho, Veludo & José, 2015) no teste-reteste (após 48 a 96 horas em 40 pessoas selecionadas aleatoriamente, 26 por questionário e 14 por entrevista). Foi adotado como valor mínimo 0,70 para uma consistência interna satisfatória (Sousa, Marque-Vieira, Carvalho, Veludo & José, 2015). No estudo da validade, a análise fatorial exploratória (AFE) foi efetuada pelo método análise em componentes principais (ACP) com rotação obliqua e normalização kaiser (Ribeiro, Honrado & Leal, 2004).

A adequação foi avaliada pelo Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e teste de esfericidade de Bartlett. A validade convergente foi avaliada através da correlação de Pearson (r) entre as três dimensões da DASS-21 e as duas da PANAS (AP e AN). Para verificar a validade discriminante foi utilizado o teste t student para amostras independentes, ou ANOVA para mais de duas amostras independentes. As variáveis categóricas foram expressas como percentual ou valor absoluto e as contínuas como média ± desvio padrão ou mediana. Foi utilizado como ponto de corte a mediana na idade e no tempo de hemodiálise para criar variáveis categoriais. O nível de significância adotado foi de p < 0,05. Foi concedida autorização pelos autores das versões portuguesas da DASS-21 (Ribeiro et al., 2004) e PANAS (Galinha & Ribeiro, 2005). Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Diaverum (nº1/2015). Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido após terem sido informados sobre a garantia de sigilo dos seus dados e do direito de desistência sem prejuízo para o próprio. RESULTADOS A amostra foi constituída por 171 pessoas que cumpriam os critérios de elegibilidade. O perfil sociodemográfico e de saúde encontra-se exposto na tabela 1.

Tabela 1 - Características das pessoas com DCR avaliadas nas duas Clínicas Amostra

Frequência Percentagem%

Sexo Feminino Masculino

66 105

38,6 61,4

137 24 6 1 3

80,1 14,0 3,5 0,6 1,8

6 72 31 25 19 13 2

3,6 42,9 18,5 14,9 11,3 7,7 1,2

125 38

76,7 23,3

44 96 20 10

25,9 56,5 11,8 5,9

64 105

37,9 62,1

124 46

72,9 27,1

Nacionalidade Portuguesa Cabo verdiana Santomense Guineense Angolana Escolaridade Iliteracia 4º Ano do Ensino Básico 6º Ano de Escolaridade 9º Ano do Ensino Secundário 12º Ano do Ensino Secundário Licenciatura Mestrado e Doutoramento Atividade profissional Reformado Ativo Estado civil Solteiro(a) Casado(a) Viúvo(a) Divorciado/separado Hipertensão Arterial Não Sim Diabetes mellitus Não Sim

A média de idade da amostra é de aproximadamente 60 anos (±14,34). A maioria são homens (61%), de nacionalidade portuguesa (80,1%), com 4 anos de escolaridade (42,9%), estão reformados (76,7%) e são casados (56,5%). Relativamente aos dados de saúde, os sujeitos da amostra fazem hemodiálise há 72,17 meses (±54,23), 62,1% apresentam hipertensão arterial e 27,1% diabetes. Validade A análise fatorial exploratória (AFE) (KMO=0,91; teste de esfericidade de Bartlett χ2[210] 1714,785, p<0,001) apresentou uma solução com três fatores, que foi responsável por 53,40% da variância explicada. Todos os itens foram carregados nos fatores, com cargas fatoriais adequadas, ou seja, >0,4 (tabela 2).

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Contudo, não evidenciou claramente a solução dos três fatores. Relativamente à subescala de depressão, 7 itens apresentam a sua maior carga fatorial, entre 0,68 e 0,8, no fator 1. No entanto o item 5 satura no fator 3 (0,73) e o 18, relacionado com o estresse, saturou no fator 1 (0,68). No “estresse” os itens 8, 11, 12, 14 saturam entre -0,57 e -0,73 no fator 2, mas o item 1 e 6 saturam no fator 3 (respetivamente 0, 62 e 0,66). Os itens 2, 4, 7 da subescala de ansiedade saturam entre 0,53 e 0,71 no fator 3, mas os restantes itens (9,15,19,20) distribuem as respetivas cargas fatoriais pelos outros dois fatores. Dado que estes resultados põem em causa uma estrutura tridimensional, optou-se por uma solução ortogonal forçada para dois fatores, suprimindo as cargas fatoriais inferiores a 0,30 que explicam respetivamente 40,8% e 6,9%, ou seja, 47,7 % da variância total (Tabela 2). Tabela 2 - Análise fatorial exploratória da versão portuguesa da DASS-21 Modelo 1

F1 DASS-D 1. Tive dificuldade em me acalmar 2. Senti a minha boca seca 3. Não consegui sentir nenhum sentimento positivo 4. Senti dificuldade em respirar 5. Tive dificuldade em tomar iniciativa para fazer as coisas 6. Tive tendência a reagir em demasia em determinadas situações 7. Senti tremores (por ex., nas mãos) 8. Senti que estava a utilizar muita energia nervosa 9. Preocupei-me com situações em que podia entrar em pânico e fazer figura ridícula 10. Senti que não tinha nada a esperar do futuro 11. Dei por mim a ficar agitado 12. Senti dificuldade em relaxar 13. Senti-me desanimado e melancólico 14. Estive intolerante em relação a qualquer coisa que me impedisse de terminar aquilo que estava a fazer 15. Senti-me quase a entrar em pânico 16. Não fui capaz de ter entusiasmo por nada 17. Senti que não tinha muito valor como pessoa 18. Senti que por vezes estava sensível 19. Senti alterações no meu coração sem fazer exercício físico 20. Senti-me assustado sem ter tido uma razão para isso 21. Senti que a vida não tinha sentido Números próprios (Eigenvalue) Variância explicada (%) α de Cronbach

Modelo 2

F2 DASS-S F 3 DASS-A F 1 DASSS-A

0,46 0,72 0,51 0,42 0,51 0,43

-0,42

0,62 0,71

0,49 0,37

-0,47

0,58 0,73 0,66

0,46

0,53 0,57 0,44

0,40 0,70 0,56

-0,64 -0,75

0,69 0,52 0,46 0,74 0,57

-0,73 -0,57 -0,45 -0,67

F 2 DASS-D 0,33 0,56 0,31 0,45 0,31

0,35

0,55 0,63

0,39

0,62

0,73 0,60 0,41 0,6

0,43

0,60 0,73 0,79 0,68 0,48 0,61 0,80

-0,75 -0,42

0,40 0,40 0,43

-0,56 -0,71 -0,40

0,43

8,5724 0,8 0,86

1,425 6,8 0,86

1,224 5,8 0,75

0,32 0,58 0,34

0,57

0,42 0,59 0,75 0,50 0,30 0,37 0,77

0,35 0,32 0,44 0,59 8,5724 0,8 0,88

1,425 6,9 0,86

Legenda: F=Fator

O fator 1 corresponde ao estresse e ansiedade e o fator 2 à depressão. O item 18 do estresse saturou no fator 2 (depressão). O item 6 tem pesos fatoriais muito similares nos dois fatores. Esta última solução parece ser menos problemática. O Coeficiente α de Cronbach para a escala geral DASS 21 foi de 0,92, para a “Depressão” foi de 0,86, para o “Estresse/Ansiedade” foi de 0,88. No estudo da validade convergente, efetuaram-se as correlações entre os instrumentos DASS-21 e entre a DASS Depressão, DASS Ansiedade/Estresse e PANAS (tabela 3). Tabela 3 - Validade Concorrente e confiabilidade das medidas α de Cronbach (α)

DASS 21

DASS S/A

DASS 21

(0,92)

DASS S/A

0,95**

(0,88)

DASS D

0,91**

0,73**

(0,86)

0,01

-0,06

0,05

(0,86)

0,50**

0,47**

0,44**

0,09

Legenda: *<0,05; **p<0,0001; AP=Afeto Positiva; NA=Afeto Negativo; DASS-21=Pontuação global; DASS-D=Depressão; DASS-S/A=Estresse e Ansiedade. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 54

(0,88)

As escalas correlacionam entre 0,44 e 0,50 com AN (todos p<0,001). As correlações com AP foram fracas e não significativas. As inter-correlações das subescalas da DASS-21 são positivas e fortes. Observa-se nos resultados referentes à validade discriminante, com o objetivo de identificar se a DASS 21 é capaz de diferenciar a “depressão” e “estresse/ansiedade” nas variáveis género, idade, nacionalidade, atividade profissional, presença de hipertensão arterial (tabela 4), que a DASS na “estresse/ansiedade” e “depressão” consegue discriminar o género. Tabela 4 - Validade discriminante da DASS 21 Características da Amostra

DASS-D

DASS-S/A

Masculino

4,3 (±4,2)*

5,5 (±5,6)**

Feminino

6,1 (±5,4)

8,6 (±7,1)

Inferior a 63 anos

4,4 (±4,7)

6,5 (±6,2)

Superior a 63 anos

5,5 (±4,8)

6,9 (±6,7)

Género

Idade

Atividade profissional Aposentado

5,4 (±4,8)

6,8 (±6,2)

Ativo

3,7 (±4,5)

6,2 (±5,9)

Não

4,1 (±4,5)

5,4 (±5,3)*

Sim

5,5 (±4,8)

7,5 (±6,8)

Hipertensão arterial

Legenda: *<0,05; **p<0,01; DASS-D=Depressão; DASS S/A=Estresse e Ansiedade

As mulheres apresentam níveis mais elevados de ansiedade/estresse e depressão. E por último, o “estresse/ansiedade” discriminam as pessoas com hipertensão. As pessoas com níveis de estresse e ansiedade mais elevados apresentam hipertensão arterial. Confiabilidade e estabilidade Na análise das propriedades psicométricas a reprodutibilidade da DASS 21, verificada através do coeficiente de Cronbach, na escala total, variou de 0,91 a 0,92 após a exclusão de cada um dos itens. O α de Cronbach na segunda avaliação foi de 0,92. Na DASS “estresse e ansiedade” o α de Cronbach variou de 0,87 a 0,89 e na DASS “depressão” variou entre 0,84 a 0,87. Na avaliação da estabilidade (teste-reteste), os dados obtidos por instrumento de medida (n=26), apresentaram um α de Cronbach global na primeira avaliação de 0,96 e na segunda de 0,96. O coeficiente de correlação de Spearman-Brown que foi de 0,84 e o CCI que foi de 0,97 (IC 95%; 0,95 a 0,98, p<0,001).

Por entrevista (n=14) o α de Cronbach global na primeira avaliação foi de 0,75 e segunda avaliação foi de 0,89. O coeficiente de correlação de Spearman-Brown foi de 0,38 e o CCI foi de 0,87 (IC95%; 0,75 a 0,95, p<0,001), o que demonstra que houve uma boa consistência e estabilidade entre avaliações, tanto por meio de questionário autoreportado, como por entrevista. DISCUSSÃO Ao nível estrutural, a solução de dois fatores, revela uma melhor organização dos dados, embora um dos 14 itens das subescalas de “ansiedade/estresse” apresentem o seu peso principal fora da dimensão que agrupa os respetivos itens. É ainda problemático o item 6 que tem pesos fatoriais idênticos nos dois fatores. Os dados são diferentes dos encontrados nos estudos com versões da DASS-21 na língua inglesa (Henry & Crawford, 2005; Sinclair et al., 2012) e em outras culturas (Oei et al., 2013; Tran et al., 2013) que apresentaram evidências de uma estrutura de três fatores. A solução de dois fatores foi relatada numa versão portuguesa desta escala (Apóstolo et al., 2006), em que um dos sete itens da subescala de “depressão” e dois dos 14 itens das subescalas de “ansiedade/estresse” apresentaram o seu peso principal fora da dimensão que agrupa os respetivos itens. Por outro lado, um dos sete itens da subescala de “depressão” e quatro de “ansiedade/estresse” saturaram em ambos os fatores. Neste estudo, a variância explicada para a solução dos dois fatores foi inferior à do estudo que apresentou a solução de dois fatores com 58,54% (Apóstolo et al., 2006). Contudo, o estudo do autor original (Lovibond & Lovibond, 1995) revelou que os três fatores explicava 41,3% da variância, claramente inferior ao verificado neste estudo (47,7%). Na validade convergente da DASS-21 verificou-se uma correlação com a PANAS positiva e moderada na escala de AN (significativa), e limitada (não significativa) com a escala de AP. Os resultados na validade convergente são similares a um estudo português (Apóstolo et al., 2011), em que se verificou uma correlação positiva e moderada com a escala de AN, e negativa e limitada com a escala de AP. Num estudo realizado no Reino Unido verificou-se uma correlação positiva e moderada com a escala de AN, e negativa moderada com a escala de AP (Henry & Crawford, 2005). No presente estudo obtevese apoio para a validade externa de medida, apenas com a subescala de AN. As duas dimensões da DASS-21 em pessoas com DRC conseguem discriminar pelo sexo e quando apresentam hipertensão arterial. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 55

Relativamente ao sexo foram relatados semelhanças num estudo português (Apóstolo et al., 2011), em que se verificou que as mulheres apresentavam pontuações mais altas que os homens em todas as subescalas. Neste estudo os valores do α de Cronbach revelaram a confiabilidade da escala e são comparáveis aos encontrados nos restantes estudos feitos com a DASS-21 (Henry & Crawford, 2005; Sinclair et al., 2012; Oei et al., 2013; Tran et al., 2013), em que os valores foram respetivamente: depressão (0,82, 0,91, 0,86 e 0,72); ansiedade (0,90, 0,80, 0,81 e 0,77) e estresse (0,93, 0,84, 0,70 e 0,70). Além disso, resultados dos estudos com a versão portuguesa da DASS-21 (Pais-Ribeiro et al., 2004; Apóstolo et al., 2011) apresentam valores de α de Cronbach como: depressão (0,85 e 0,88), ansiedade (0,74 e 0, 84) e estresse (0,81 e 0, 90). Os resultados do autor original (DASS-42) (Lovibond & Lovibond, 1995), são respetivamente para a depressão, ansiedade e estresse de 0,91, 0,81 e 0,89. No estudo da estabilidade, com o teste-reteste, revelou ser uma medida reprodutível em ambas as modalidades de recolha de dados (questionário ou entrevista). Estes resultados revelam diferenças na estrutura quando comparadas com a versão portuguesa (Ribeiro et al., 2004) e com a escala original (Lovibond & Lovibond, 1995), mas assemelha-se a uma outra versão portuguesa que apresenta uma solução bifatorial (Apóstolo et al., 2006). Devido a estas discrepâncias, recomenda-se a replicação do estudo, nesta amostra, de modo a confirmar um modelo ajustado que revele a estrutura tridimensional do modelo proposto pelo autor da escala original (Lovibond & Lovibond, 1995). Este estudo utilizou uma amostra representativa de pessoas com DRC em programa de diálise no entanto, em futuras pesquisas, seria importante realizar uma análise fatorial confirmatória nesta população específica. CONCLUSÕES O modelo dos três fatores da DASS-21 não está completamente ajustado às pessoas com DRC. Os resultados deste estudo não corroboram a validade da versão portuguesa da DASS-21, nesta população específica. No entanto, o modelo bidimensional “depressão” e “estresse/ ansiedade” ajusta-se à pessoa com DRC em hemodiálise, o que permite obter medidas confiáveis, reprodutíveis e válidas para “depressão” e “estresse/ansiedade”, quando utilizada sob a forma de questionário e de entrevista.

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Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0184

VIVÊNCIAS DOS ENFERMEIROS FRENTE AO PROCESSO DE MORRER: UMA METASSÍNTESE QUALITATIVA | Rodrigo Bastos1; Fabrício Lamb2; Alberto Quintana3; Carmem Beck4; Franco Carnevale5 |

RESUMO CONTEXTO: As vivências hospitalares do enfermeiro frente ao processo de morrer têm sido relacionadas à potencialização de sofrimento, especialmente quando o profissional não desenvolve estratégias de enfrentamento, interferindo na assistência prestada. OBJETIVO: realizar uma metassíntese acerca das vivências hospitalares do Enfermeiro frente à morte e o processo de morrer. MÉTODO: metassíntese realizada por meio da busca na Biblioteca Virtual em Saúde, utilizando os descritores Enfermagem, Atitude frente à morte e Enfermagem de cuidados paliativos na terminalidade da vida. Foram encontrados 170 artigos e selecionados 23 artigos. RESULTADOS: a maioria dos estressores é advinda da atuação do Enfermeiro junto aos familiares de pacientes. Os fatores facilitadores são subjetivos, relacionados à religiosidade, resistência profissional e comunicação efetiva. Os fatores dificultantes encontrados traziam a tristeza, fracasso, angústia, impotência, culpa, dor ou medo como componentes a serem trabalhados. CONCLUSÃO: Os fatores facilitadores foram observados como fontes de motivação e suporte para a construção de um processo de trabalho menos desgastante e mais produtivo. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem; atitude frente à morte; enfermagem de cuidados paliativos na terminalidade da vida

RESUMEN

ABSTRACT

“Vivencias de los enfermeros ante el proceso de morir: una meta-síntesis cualitativa”

“The experiences of nurses in the dying process: a qualitative meta-synthesis”

CONTEXTO: Las experiencias de hospital de las enfermeras contra el proceso de muerte se han relacionado con la potenciación de sufrimiento, sobre todo cuando el profesional no se desarrolla estrategias de supervivencia, lo que interfiere con la asistencia. OBJETIVO: una meta-síntesis sobre las experiencias de enfermera de hospital que trabaja con el proceso de morir. MÉTODO: metasíntesis realizado mediante la búsqueda en la Biblioteca Virtual en Salud, utilizando los descriptores: enfermería; actitud frente a la muerte; enfermería de cuidados paliativos al final de la vida. 170 artículos encontrados y seleccionaron 23 artículos publicados. RESULTADOS: La mayoría de los factores de estrés son procedentes de la relación con las familias de los pacientes. Factores de apoyo son subjetivos, relacionados con la religión, capacidad profesional y comunicación eficaz. Los factores que se encuentran dificultantes trajeron tristeza, el fracaso, la ansiedad, impotencia, culpa, dolor o miedo como componentes para ser trabajados. CONCLUSIÓN: Los factores predisponentes se han reportado como fuentes de motivación y apoyo para la construcción de un proceso de trabajo sea más sencilla y más productiva.

CONTEXT: Hospital experiences of nurses face the process of dying have been related to the potentiation of suffering, especially when the professional does not develop coping strategies, interfering with assistance provided. OBJECTIVE: To conduct a meta-synthesis about the hospital experiences of nurse face of death and the dying process. METHOD: meta-synthesis performed through searching the Virtual Health Library, using the descriptors Nursing, Attitude to Death and Hospices and Palliative Care Nursing, written in Portuguese. One hundred and seventy papers were found and twenty-three papers were selected. RESULTS: Most distressful factors arose from the nurse’s work with the families of dying patients. Factors that facilitate the process are subjective, related to religiousness, professional resistance and effective communication. Sadness, failure, anxiety, helplessness, guilt, pain and fear are components to be worked. CONCLUSION: The predisposing factors have been reported as sources of motivation and support for the construction of a working process less taxing and more productive.

DESCRIPTORES: Enfermería; actitud frente a la muerte; enfermería de cuidados paliativos al final de la vida.

KEYWORDS: Nursing; attitude to death; hospice and palliative care nursing Submetido em 13-09-2016 Aceite em 30-05-2017

1 Enfermeiro. Mestre em Psicologia. Doutorando em Tocoginecologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, almeidabastos.rodrigo@ gmai.com; Endereço: Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria – Prédio FCM11. Cidade Universitária Zeferino Vaz. CEP 13083-887 – Campinas, SP, Brasil. 2 Mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Maria, fabriciolamb@hotmail.com; Endereço: Centro de Ciências Sociais e Humanas 3 Doutor em Ciências Sociais e Pós-Doutor na temática de Bioética. Professor Titular da Universidade Federal de Santa Maria, albertom.quintana@gmail.com 4 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professor Associado IV da Universidade Federal de Santa Maria. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do CNPq - Nível 2, carmembeck@gmail.com; Endereço: Centro de Ciências Sociais e Humanas – Prédio 74B, sala 3212ª - Av. Roraima nº 1000 Cidade Universitária Bairro Camobi Santa Maria 5 Psicólogo. Doutor em Aconselhamento Psicológico na McGill University; Doutor em Filosofia Moral na Université Laval. Professor Titular da Escola de Enfermagem da McGill University, franco.carnevale@mcgill.ca; Endereço: Ingram School of Nursing - Wilson Hall, 3506 University Street, Room 210. Montreal, Quebec H3A 2A7. Citação: Bastos, R., Lamb, F., Quintana, A., Beck, C., & Carnevale, F. (2017 Vivências dos enfermeiros frente ao processo de morrer: uma metassíntese qualitativa. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (17), 58-64. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 58

INTRODUÇÃO O significado da morte tem se modificado ao longo dos tempos de acordo com a época, contextos sociais, históricos e culturais. Além disso, os modos de vida de uma sociedade refletem a forma como ela significa a morte (Ariès, 2003). Na idade média, a morte possuía um significado de curso natural da vida, o homem possuía capacidade de perceber sinais naturais ou convicções íntimas de sua própria morte, sendo naturalmente aceita (Veras e Moreira, 2012). Havia apenas o medo de não perceber esses sinais e morrer solitário. As vivências profissionais centravam-se em preparar o moribundo e a família para a partida, como se a morte fosse apenas uma mudança de lar (Ariès, 2003; Veras e Moreira, 2012). A partir do século XVIII, o significado da morte adquire um teor mais dramático, acompanhado por sentimentos saudosistas e dolorosos da perda. As atitudes diante da morte sofrem mudanças e o luto se torna mais exagerado, surgindo sentimentos de negação e de vergonha, tornando-a de interdita ou velada (Carvalho et al., 2006). Ao longo do século XIX e XX, o hospital passa a ser o local ideal para se morrer, conferindo à morte um significado técnico, no intuito de esvaziar sua carga dramática, caracterizando uma desapropriação da morte e do processo de morrer, onde a morte do sujeito torna-se responsabilidade dos médicos que decidem quando, como e onde morrer (Ariès, 2003; Carvalho et al., 2006). Ao término da década de 1960, enfermeira inglesa Cecily Saunders inicia a elaboração de estratégias de cuidado integral ao paciente sem possibilidades de cura (Borges e Mendes, 2012). Estes movimentos pró-humanização da morte, promovem reflexões sobre as atitudes e vivências frente à morte e o processo de morrer junto aos profissionais, pacientes e suas famílias, bem como sobre o enfrentamento emocional e questões éticas (Borges e Mendes, 2012; Santos e Bueno, 2010). Entretanto, o processo acadêmico-formativo do profissional de saúde ainda apresenta deficiências quanto ao treinamento adequado para assistir a família e o paciente em seu processo de morrer. No ambiente hospitalar, destaca-se o enfermeiro como o profissional de saúde que permanece mais tempo com o paciente, convivendo direta e periodicamente com o binômio vida/morte e são cobrados a manterem uma postura firme e quase insensível (Santos e Bueno, 2010).

As vivências hospitalares do enfermeiro frente à morte e o processo de morrer têm sido relacionados à potencialização de sofrimento, especialmente quando o profissional não desenvolve estratégias de enfrentamento, interferindo na assistência prestada (Borges e Mendes, 2012). Do exposto, esse estudo objetiva realizar uma metassíntese acerca das vivências hospitalares do Enfermeiro frente à morte e o processo de morrer. Elaborou-se a seguinte pergunta condutora: Quais estudos estão disponíveis na literatura sobre as vivências hospitalares do Enfermeiro frente à morte e o processo de morrer? Acredita-se que a sumarização dos estudos já publicados sobre a temática subsidiará reflexões e viabilizará suportes e demandas laborais e pessoais do Enfermeiro. MÉTODO Trata-se de uma metassíntese da literatura que é definida como a integração interpretativa de achados qualitativos com metodologias diversas, possibilitando a integração dos achados e oferecendo uma nova interpretação dos resultados (Sandelowski, Docherty & Emden, 1997). A pesquisa bibliográfica eletrônica foi realizada no ano de 2014, utilizando como fonte de busca as bases de dados indexadas na Biblioteca Virtual da Saúde (BVS). Utilizou-se a associação dos descritores Enfermagem e Atitude frente à morte em uma primeira busca, e, posteriormente, Enfermagem e Enfermagem de cuidados paliativos na terminalidade da vida. Os critérios de inclusão contemplaram artigos completos com descritores em português, publicados nos últimos seis anos (entre 2009 e 2014), os quais abordavam as percepções e vivências hospitalares de Enfermeiros frente à morte e o processo de morrer. Os critérios de exclusão descartaram textos científicos que não se caracterizam como artigos originais qualitativos ou com deficiência na descrição metodológica. Os artigos selecionados foram lidos na íntegra, sendo sistematizadas suas principais características. Inicialmente foram construídas três tabelas, sendo que a primeira tabela continha a identificação dos artigos selecionados, a segunda continha os dados relativos aos métodos utilizados em cada pesquisa e a terceira, a análise propriamente dita dos dados obtidos.

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Para compor os resultados desta metassíntese optouse por uma visão integrativa dos resultados, seguindo a sequência metodológica: 1) Metamétodo, onde foi realizada uma análise dos percursos metodológicos adotados em cada estudo e de suas consequências para a perspectiva lançada sobre o problema investigado; 2) Meta-análise dos dados, onde foi realizada a análise das análises, confrontando as interpretações realizadas pelos autores, reinterpretando os dados à luz dos achados dos demais estudos que compuseram o universo bibliográfico investigado. Após a descrição dos resultados oriundos da metassíntese, realizou-se a discussão das informações, destacando-se as principais implicações das análises realizadas para o contexto científico e assistencial. RESULTADOS Foram encontrados 119 artigos para os descritores associados Enfermagem e Enfermagem de Cuidados Paliativos na Terminalidade da Vida e 51 artigos para os descritores associados Enfermagem e Atitude Frente à Morte, totalizando 170 artigos. Identificando os artigos que apareciam em mais de uma base de dados, excluiuse 35 artigos da primeira associação de descritores e 15 da segunda. Foram lidos os títulos e os resumos dos 120 artigos restantes, verificando-se o tema e a pergunta condutora. Destes, 46 artigos foram selecionados e 74 foram descartados por não preencherem os critérios de inclusão. Os artigos eliminados, em sua maioria, correspondiam à vivência de auxiliares e técnicos de enfermagem e/ou abordavam o tema na perspectiva de pacientes e familiares. Após a análise na íntegra quanto à pertinência do tema, foram selecionados 23 artigos como amostra desse estudo, publicados nas revistas: Escola Anna Nery, Ciência & Saúde Coletiva, Acta Paulista de Enfermagem, Revista Brasileira de Enfermagem, Revista Gaúcha de Enfermagem, Cuidado Fundamental Online, Revista de Eletrônica de Enfermagem, Revista Bioética, Revista Escola de enfermagem USP e Revista Rene. Metamétodo A coleta e análise de dados utilizados dependeram da perspectiva metodológica de cada estudo, dos objetivos e do referencial teórico utilizado por cada autor. O método de coleta de dados mais frequentemente encontrado nos artigos foi a entrevista semiestruturada (sete) que consiste em um instrumento que possibilita a revelação da fala sob condições estruturais, de sistemas de valores e normas (Minayo, 2010). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 60

Ainda, três estudos associaram a observação participante à entrevista. Outros métodos utilizados foram o da Pesquisa Fenomenológica (quatro), das Representações Sociais (dois), Arco de Juan Charles Magueres (dois), Grupo Focal (dois), pesquisa narrativa (um) e incidente crítico (um). Na análise dos dados, nove estudos fizeram uso da Análise de Conteúdo de Bardin, que visa a obtenção sistemática de indicadores que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção das mensagens das falas (Bardin, 2010). O segundo método mais utilizado foi a Análise Temática de Minayo, com cinco estudos, sendo uma técnica da análise de conteúdo que consiste em descobrir os núcleos de sentidos que compõem uma comunicação (Minayo, 2010). Também apareceram as técnicas do Discurso do Sujeito Coletivo (um), Estrutura do Fenômeno Estruturado (um), Pedagogia Problematizadora de Paulo Freire (um), Análise Fenomenológica (dois) e Teoria das Representações Sociais (dois) e um estudo não especificou a metodologia de análise dos dados. Meta-análise dos dados qualitativos Os dados que emergiram foram organizados em dois grupos. O primeiro refere-se às características facilitadoras deste processo e o segundo as dificuldades encontradas por Enfermeiros na sua atuação profissional frente à morte e o processo de morrer. Fatores que facilitam a atuação dos Enfermeiros Os trabalhos analisados demonstram menor observância dos fatores facilitadores do trabalho do Enfermeiro em comparação aos fatores que dificultam. No entanto, sumarizar os aspectos positivos é importante no processo de motivação e suporte ao profissional neste lócus de trabalho. A primeira categoria refere-se à importância da comunicação como fonte promotora de boas relações com a equipe de enfermagem, o paciente e a família. O humor facilitou a comunicação entre a equipe de trabalho, na forma de riso e comentários nos momentos de integração do grupo de trabalho. Para os instantes de atenção ao paciente, é destacado nos estudos que as habilidades de comunicação abordando o processo de morte são necessárias enquanto instrumento para identificação da fase de luto na qual o paciente está inserido. Dessa forma, consegue-se desenvolver um cuidado integral mais efetivo. Em relação à família, a comunicação se torna fundamental no sentido de manter a boa relação interpessoal.

O Enfermeiro poderá desenvolver este vínculo em momento de dor e tensão ao permitir, sempre que possível, o contato do paciente com o familiar, bem como informações clínicas precisas e sinceras, promovendo conforto e confiança (Abrão et al., 2013; Pai & Lautert, 2009; Silva, Campos e Pereira, 2011; Silva e Rocha, 2011). Outra categoria discutida pelos autores se refere à esperança religiosa dos profissionais nos momentos de perda e de sofrimento assistidos e, por vezes, assumidos como seus. A fé, neste sentido, tem a função de proporcionar sensação de bem-estar ao paciente e familiar, promovendo também a satisfação espiritual do próprio profissional (Moro, Almeida, Rodrigues e Ribeiro, 2010). A influência religiosa na prática profissional remete à concepção de morte como o fim do sofrimento e princípio do descanso eterno. Nesta dimensão filosófica, não há espaço para pensamentos negativos e o profissional poderá encontrar conforto e ferramentas para reconfortar o moribundo e sua família (Abrão et al., 2013; Moro et al., 2010). Por fim, alguns artigos trazem como categoria a resiliência devido ao trabalho com a morte. O Enfermeiro passa a ter uma atitude de ressignificação da própria vida, proporcionando crescimento pessoal e profissional (Moro et al., 2010; Silva, Valença e Germano, 2010). Neste processo de resiliência, os profissionais não negavam as dificuldades e o sofrimento em trabalhar com o morrer e os momentos de perda, mas trabalhavam com estas dificuldades para promover sua própria saúde. Trabalhavam com o olhar para a vida, incluindo o processo de morte como natural. Dessa forma, valoriza-se a dignidade do paciente antes e depois de sua morte, gerando, por vezes, satisfação e conforto pelo trabalho realizado (Mota, Gomes, Coelho, Filho e Sousa, 2011; Silva et al., 2010). Este pensamento de resistência à dor e ao sofrimento, da não negação por parte do profissional, das suas limitações individuais enquanto pessoa favorece um amadurecimento pessoal e espiritual. As falas dos entrevistados, descritas e avaliadas pelos autores dos artigos da amostra dessa revisão, apontam que esta forma de agir e resistir estimula os Enfermeiros a adotar atitudes zelosas. O resultado é o cuidado humanizado e sincero ao moribundo e sua família, bem como a minimização do sofrimento profissional e a maximização do crescimento pessoal (Borges e Mendes, 2012, Mota et al., 2011).

Fatores dificultantes a atuação dos Enfermeiros Os relatos dos Enfermeiros contidos nos artigos da amostra dessa revisão mostraram os pedidos incessantes dos familiares para que sejam aplicadas todas as terapias possíveis para retardar a morte dos pacientes, sem perspectiva de melhora, leva a obstinação terapêutica também chamada de distanásia (Silva, Quintana e Nietsche, 2012). Uma das consequências dessa atitude é o receio gerado entre os profissionais em relação às repercussões bioéticas e legais acerca da restrição terapêutica ou suspensão da terapia fútil (Silva et al., 2012; Souza et al., 2013). Isto se reflete na omissão de algumas informações nos prontuários, as quais são passadas verbalmente entre os membros da equipe. Colabora neste sentido a inexistência de leis jurídicas claras, no Brasil, sobre este assunto (Silva et al., 2012). Outro aspecto importante trazido pelos estudos foi a dificuldade do Enfermeiro em lidar com seus sentimentos relacionados à morte iminente. Desta maneira, evita-se o contato verbal com o paciente, o que pode prejudicar a assistência integral (Fernandes et al., 2013; Silva et al., 2012). Nestas condições o Enfermeiro é confrontado com a sua própria possibilidade de vivenciar sua finitude, bem como de pessoas próximas (Moro et al. 2010; Peterson & Carvalho, 2011; Silva et al., 2010; Silva e Rocha, 2011). Ainda, os sentimentos são mais conflituosos quando a morte é de uma criança, gerando até um questionamento do seu papel profissional, visto que esta morte não é concebida como algo natural (Monteiro, Rodrigues e Pacheco, 2012; Silva et al., 2010; Souza et al., 2013). Alguns mecanismos de defesa foram apontados pelos estudos frente às situações de morte e morrer. A negação, manifestada pela aparente insensibilidade e frieza, foi observada como fator dificultante do amadurecimento pessoal e profissional do Enfermeiro (Mota et al., 2011). Outros mecanismos de defesa relatados foram a assistência baseada exclusivamente na técnica4 e o prolongamento do processo de morrer (Souza et al., 2013). Muitas das dificuldades encontradas pelos Enfermeiros na sua atuação poderiam ter sido evitadas ou ao menos atenuadas por uma melhor formação profissional. Esta é a conclusão que muitos autores chegaram, relatando a falta de oportunidades na graduação para adquirir habilidades, dificuldade de acesso a conhecimentos acerca da temática, de discussões nas instituições de ensino e de espaço para expor o medo, as angústias, as frustrações e a insegurança (Barros et al., 2013; Peterson & Carvalho, 2011; Santana et al., 2013; Silva e Rocha, 2011; Souza et al., 2013). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 61

Outro aspecto ligado à formação profissional é o seu direcionamento para a cura, na busca de salvar e prolongar a vida. A morte passa a ser evitada a todo custo, a ser percebida como uma frustração profissional e a não ser aceita (Mota et al., 2011; Santana et al., 2013; Silva et al., 2012), o que gera angústia e medo de que o paciente não possa ser salvo (Borges e Mendes, 2012; Mota et al., 2011; Pai & Lautert, 2009). Por fim, foi relatado nos estudos que, para atuar frente a pacientes e familiares que vivenciam o processo de morte e morrer, é necessário uma atuação interdisciplinar. Tal afirmação foi embasada na complexidade do tema o qual envolve dimensões sociais e psicológicas (Waterkemper & Reibnitz, 2010; Waterkemper, Reibnitz & Monticelli, 2010). Todos os profissionais da saúde têm sua responsabilidade frente a pacientes e familiares, incluindo o Enfermeiro (Silva, Campos e Pereira, 2011). DISCUSSÃO Embora existam diferentes formas de coleta, análise e interpretação dos dados, os resultados obtidos podem influenciar o caminho do conhecimento e auxiliar na tomada de decisões sobre a temática estudada. Neste estudo fica evidente a relação de estresse frequente entre o Enfermeiro e a família do paciente em situação de terminalidade. O Enfermeiro vê-se numa encruzilhada entre o não uso da obstinação terapêutica e os aspectos legais e éticos. Muitos profissionais optam pelo caminho de atender o desejo do familiar ao invés de trabalhar com ele a compreensão e aceitação da condição do paciente (Silva et al., 2012). Criar um ambiente adequado para dialogar com a família, oportunizar um momento de escuta e formar um vínculo terapêutico pode ajudar na compreensão do estado de saúde do familiar e na tomada de decisões, minimizando a ocorrência de obstinação terapêutica. Oportunizar um espaço de ajuda para que os profissionais entrem em contato com seus sentimentos e possam trabalha-los é essencial, evitando a utilização de mecanismos de defesa, afastamento físico e emocional do paciente em situação de terminalidade (Peterson & Carvalho, 2011). Não negar o processo de morte contribui para que o Enfermeiro possa pensar o uso adequado de tecnologias e terapêuticas, bem como evitar o sofrimento desnecessário e o prolongamento do processo de morrer. A morte precisa voltar a ser vista como algo natural e não como fracasso profissional sempre envolto em sentimentos de impotência e frustração. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 62

A morte, enquanto fracasso profissional, está atrelada à formação profissional voltada para a cura e negligente na discussão acerca da terminalidade da vida na formação acadêmica. A vivência de sentimentos negativos relaciona-se à formação inadequada em preparar os profissionais para lidar com o sofrimento e a morte e a ênfase dada apenas na recuperação da vida. Trazer para as salas de aula da graduação as questões vinculadas à morte e ao processo de morrer é essencial para que os futuros profissionais possam intervir junto aos pacientes e familiares de maneira holística e com menos sofrimento (Silva e Rocha, 2011). Fortalecer a formação dos Enfermeiros pode refletir na satisfação no trabalho e na qualidade da assistência, possibilitando a compreensão das vivências enfrentadas pelos pacientes e familiares. A Sistematização da Assistência de Enfermagem é uma importante estratégia de gestão do cuidado para atender as demandas e necessidades de saúde do paciente e familiar (Silva e Moreira, 2011). As vivências ligadas à morte são sempre multifacetadas, envolvendo diversos aspectos familiares, sociais, psicológicos e, para tanto, necessitam de atuação interdisciplinar. Quanto aos cuidados paliativos e na terminalidade da vida, um dos fatores importantes frente ao alívio da dor emocional e física é a presença de uma equipe multiprofissional (Waterkemper et al., 2010). Por melhor que seja a atuação do Enfermeiro, o trabalho em equipe, o apoio entre os pares e a presença de outros profissionais de diferentes áreas de conhecimento mostra-se essencial na qualidade da assistência prestada. Observou-se, neste estudo, que os fatores facilitadores são subjetivos, necessitando de análises conceituais pouco evidenciadas na literatura pesquisada, relacionadas à religiosidade. Aspectos como a resistência profissional diante das vivências com a morte e a comunicação efetiva com a equipe e com o binômio paciente-família, são problematizados na literatura, ganhando destaque na discussão deste estudo. Do ponto de vista teórico, a comunicação efetiva é recomendada para construção de vínculo em quaisquer planos de cuidado, para que a assistência seja realizada com caráter humanitário e de qualidade (Haddad, Machado, Neves-Amado & Zoboli, 2011; Stefanelli, Carvalho e Arantes, 2005). No caso do trabalho dos Enfermeiros com a morte, a tensão entre o profissional e o binômio paciente-família é um fator complicador, tornando o profissional, por vezes, alheio ao sofrimento e prioritariamente tecnicista.

Ao analisar, neste artigo de revisão, os autores que trabalham com a temática da resiliência profissional, percebe-se que a resistência observada nos Enfermeiros tem um significado além do ser positivo ou ser negativo. Uma resistência que parte de relações em que não se nega o sofrimento, mas se reflete sobre ele, tornandoo fonte de crescimento pessoal. Este tipo de resistência é descrito por Michel Foucault como práticas de liberdade (Foucault, 2014; Foucault, 2012). Estas práticas são ferramentas fundamentais para a construção do cuidado de si. Implica na estruturação de uma verdade individual, que permitirá ao indivíduo observar e reagir às relações de poder. Esta relação com a verdade é denominada Estética da Existência, na qual o sujeito tem uma relação sólida consigo mesmo, tomando decisões próprias, baseadas em uma postura ético-reflexiva diante de situações adversas (Foucault, 2012). O processo de cuidar se integra perfeitamente neste contexto, no qual o Enfermeiro assume o papel de líder na resistência natural da equipe às vivências com os processos de morte e morrer. CONSIDERAÇÕES FINAIS Este estudo permitiu a descrição e discussão dos fatores dificultantes e facilitadores do trabalho do Enfermeiro com a morte, baseado em uma revisão da literatura sobre o tema. Observou-se um predomínio de fatores estressores e manifestações de sofrimento por parte dos enfermeiros diante das tensões naturalmente existentes no trabalho com sujeitos sem possibilidades de cura. No entanto, os fatores facilitadores foram encontrados e podem ser fontes de motivação para a construção de um processo de trabalho menos desgastante e mais produtivo. Pôde-se observar que um aspecto importante trazido pelos estudos foi a dificuldade do Enfermeiro, enquanto ser humano, de lidar com seus sentimentos. Relatados pelos autores nas falas dos profissionais, a tristeza, fracasso, angústia, impotência, insegurança, culpa, dor ou medo são componentes a serem trabalhados. A maturidade do profissional é desenvolvida a partir do processo de gerenciamento destes componentes, tornando-o apto, então, a lidar melhor com os sentimentos de pacientes e familiares, bem como com seus próprios sentimentos. Os fatores que facilitam ou motivam o trabalho do Enfermeiro com a morte não exclui a presença dos estressores. Ao contrário, o gerenciamento eficaz destes fatores é o propulsor de um ambiente de trabalho saudável e produtivo.

Comunicar-se, criar vínculos e, ainda, desenvolver resistência às situações problema, são formas, não apenas de proteger suas emoções, mas de agir em prol de um autorreconhecimento. A sumarização da literatura disponível acerca da morte e o processo de morrer, vivenciados por enfermeiros hospitalares, colabora para a acessibilidade do conhecimento aos enfermeiros assistenciais, que muitas vezes, devido à sobrecarga de trabalho, não conseguem se aproximar de especializações formais e acadêmicas. A partir desta realidade, este levantamento bibliográfico possibilitou a discussão de suportes motivacionais e produtivos para os Enfermeiros, os quais abarcam esta demanda. Traduziu-se, ainda, em um alerta sobre as barreiras que estes profissionais deverão gerenciar nos momentos de tensão e resistência, naturalmente presentes frente aos leitos de morte. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abrão, F.M.S., Góis, A.R.S., Souza, M.S.B., Araujo, R.A., Cartaxo, C.M.B., & Oliveira, D.C. (2013). Representações sociais de enfermeiros sobre a religiosidade ao cuidar de pacientes em processo de morte. Revista Brasileira de Enfermagem, 66(5), 730-737. Ariès, P. (2003). História da morte no ocidente. Rio de Janeiro: Ediouro. Bardin L. (2010). Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70. Barros, N.C.B., Alves, E.R.P., Oliveira, C.D.B., Dias, M.D., França, I.S.X., & Freire, M.E.M. (2013). Cuidados paliativos na uti: compreensão dos enfermeiros. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental (Online). 5(1), 3293-3301. Borges, M.S., & Mendes, N. (2012). Representações de profissionais de saúde sobre a morte e o processo de morrer. Revista Brasileira de Enfermagem, 65(2), 324-331. Carvalho, L., Silva, C., Oliveira Santos, A., Oliveira, M., Portela, S., & Regebe, C. (2006). Perception of the death and dying of the nursing students. A qualitative study. Online Brazilian Journal Of Nursing, 5(3). doi:10.5935/1676-4285.2006507 Fernandes, M.A., Evangelista, C.B., Platel, I.C.S., Agra, G., Lopes, M.S., & Rodrigues, F.A. (2013). Percepção dos enfermeiros sobre o significado dos cuidados paliativos em pacientes com câncer terminal. Ciência & Saúde Coletiva. 18(9), 2589-2596. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 63

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Artigo de Opinião

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0185

ENFERMAGEM EM PEDOPSIQUIATRIA: ESPECIFICIDADES DO CUIDAR | José Carlos Baltazar Dias1; José Carlos Carvalho2 |

RESUMO O contacto com a realidade e com a problemática da infância e da adolescência, assim como a pertinência da abordagem desta temática, serviu de mote à elaboração de uma reflexão sobre o contributo da enfermagem no seio da equipa multidisciplinar e ao mesmo tempo, poder constituir um documento útil, para todos aqueles que têm contacto com as crianças e com os adolescentes que experienciam distúrbios da sua saúde mental. Temos como finalidade fazer uma abordagem global do que fazem os enfermeiros nesta área tão especifica e singular da Psiquiatria e dos principais problemas de saúde mental para a criança e o adolescente, assim como os desafios que se colocam à enfermagem de saúde mental do ponto de vista assistencial e assim como ter uma perspetiva dos focos de atenção na assistência a estas faixas etárias. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem; Saúde Mental; Adolescência; Infância

RESUMEN

ABSTRACT

“Enfermaría em Pedopsiquiatría: Especificaciones de cuidar”

“Nursing in Pedopsychiatry: care specificities”

El contacto con la realidad y con los problemas de la infancia y adolescencia, así como la importancia del abordaje de esta temática ha sido el motivo para la elaboración de una reflexión sobre la contribución de la enfermería dentro del equipo multidisciplinar, al mismo tiempo que constituye un documento útil para todos aquéllos que tienen contacto con los niños y adolescentes que sufren trastornos de salud mental. Tenemos la intención de hacer un enfoque global de la labor de los enfermeros en este área tan específica y singular de la Psiquiatría y de los principales problemas de salud mental para el niño y adolescente, así como los desafíos para la enfermería de salud mental desde el punto de vista asistencial y tener una perspectiva de los temas de interés en la asistencia a estos grupos de edad.

The awareness of the complexity involving the childhood and adolescence has led to an important reflection on these subjects and to the development of an approach focused on the contributions of nursing within the multidisciplinary team. Additionally, this study is also intended, to provide useful guidelines for all professionals directly working with children and adolescents suffering from mental health disorders. The purpose of this study is to globally approach nursing interventions in this particular area of Psychiatry and identify the main mental health problems affecting the child and the adolescent. It is also our intention to address the current challenges on mental health nursing in what concerns the delivery of support and identify the main focus of attention in order to provide effective and targeted interventions to these group of persons.

DESCRIPTORES: Enfermería; salud mental; adolescencia; infancia Submetido em 20-02-2017 Aceite em 30-04-2017

KEYWORDS: Nursing; Mental Health; Adolescence; Childhood

1 Enfermeiro chefe no Centro Hospitalar do Porto – Departamento de Psiquiatria da Infância e da adolescência, Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica, Curso de Administração de Serviços de Enfermagem, jcb.dias@sapo.pt 2 Doutor em Ciências de Enfermagem; Especialista em Enfermagem de Saúde Mental; Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072 Porto, Portugal, zecarlos@esenf.pt Citação: Dias, J.C.B., & Carvalho, J.C. (2017). Enfermagem em pedopsiquiatria: especificidades do cuidar. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (17), 65-70. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 65

INTRODUÇÃO Nelson Mandela, vulto maior que a Humanidade conheceu no século XX, disse um dia que “o importante não são os anos que vivemos, mas a diferença que fazemos na vida dos outros”. Está dado o mote para o presente artigo: reflectir sobre a importância dos enfermeiros de saúde mental na equipe multiprofissional de Pedopsiquiatria. Qual o sentido da nossa prática clínica? Que acrescentam estes enfermeiros aos ganhos em saúde mental das crianças, adolescentes e pais/cuidadores? Qual a mais valia do seu trabalho? Esta reflexão ajuda a perceber o caminho percorrido, definir metas, encontrar o sentido da prática clínica e contribui para a tomada de consciência profissional, nem sempre adquirida nos enfermeiros. Diríamos até que, por vezes, os pais/cuidadores têm uma percepção mais clara da importância do cuidar dos enfermeiros de que eles próprios. É, pois um trabalho de introspecção e de clarificação da identidade do cuidar, nesta área de diferenciação clínica que nos propomos neste artigo. Sendo a infância e a adolescência, áreas nobres do desenvolvimento humano, com implicações em todo o ciclo de vida, deveriam merecer atenção especial da sociedade. A Academia Americana de Psiquiatria da Infância e da Adolescência e a OMS-Região Europeia, referem que uma em cada cinco crianças apresenta evidência de problemas de saúde mental e este peso tende a aumentar (Ministério da Saúde, 2008). De acordo com o Plano Nacional de Saúde Mental (2007/2016), “em Portugal é urgente desenvolver serviços e programas que permitam respostas de qualidade às necessidades de cuidados da infância e adolescência, a nível da prevenção e do tratamento, de acordo com os seguintes objetivos: promover a saúde mental infantil e juvenil junto da população, melhorar a prestação de cuidados, favorecendo e implementando a articulação entre os serviços de saúde mental infanto-juvenil e outras estruturas ligadas à saúde, educação, serviços sociais e direito de menores e família” (Ministério da Saúde, 2008). E neste documento definem como necessidade… “o desenvolvimento e melhoria dos serviços” e “implementar programas de formação em saúde mental da infância e adolescência para técnicos de saúde, profissionais da educação, segurança social e serviços judiciais de menores”, realçando ainda a importância de “na área da infância e da adolescência é indispensável promover a articulação entre os serviços de saúde mental e os serviços da segurança social, nomeadamente as Comissões Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 66

de Protecção de Crianças e Jovens em risco (CPCJ)” (Ministério da Saúde, 2008). Como defendem a OCDE e a OMS, todo o investimento em saúde feito nos primeiros anos de vida é altamente rentável no futuro, por dólar de investimento em programas da 1ª infância tem um retorno de 6 a 7 superior (Grilo, 2016). A contextualização histórica é importante, uma vez que sendo a Pedopsiquiatria uma área jovem no seio da Psiquiatria, as bases para a promoção da saúde mental, plasmadas na Lei nº 2118 de 3 de Abril de 1963, já definiam que “as providências concernentes à saúde mental da infância e da adolescência devem ser consideradas de importância primordial” (Lei n.º 2118 de 3 de abril, 1963). Em 1964, o Decreto-Lei nº 46102, permite a criação dos Centros de Saúde Mental, dotados de autonomia técnica (Decreto-Lei n.º 46102 de 23 de dezembro, 1964) A evolução passou por abertura do “Dispensário de Saúde Mental Infantil” na rua do Vilar, no Porto em 1965, e mais tarde, em 1968, pelo Dispensário de Saúde Mental Infantil” nas instalações do atual Hospital de Magalhães Lemos. Contudo, o primeiro serviço de internamento em Pedopsiquiatria abre em 1974 no Porto, seguindo-se o de Lisboa em 2001 e o terceiro apenas em finais de 2016, em Coimbra. Estes departamentos, são constituídos por equipas multiprofissionais (pedopsiquiatras, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, terapeuta ocupacionais…) e com serviços de atendimento: a Primeira infância; Segunda infância; Hospital de Dia infantil; Internamento de adolescentes; Urgência; Unidade de Psicologia; Consultas diferenciadas (Perturbação Hiperatividade e Défice de Atenção - PHDA; Consulta de perturbações do comportamento alimentar; Consulta de comportamentos auto lesivos); Programa pós-alta de 1º surto psicótico; Grupos de pais e outros grupos terapêuticos…, realçando que cada departamento tem autonomia. Estas equipas utilizam, para além dos recursos farmacológicos, diversas técnicas psicoterapêuticas como por exemplo: balneoterapia, expressão plástica, grupo de jogo simbólico, psicodrama, terapia familiar, grupo de pares… o que permite uma abordagem à problemática dos doentes/família de forma holística. Pressupostos básicos para se trabalhar em Pedopsiquiatria É nosso entendimento, face à complexidade e aos desafios que se colocam na Saúde, que não existe melhor maneira de se trabalhar do que em equipa.

Parecendo uma verdade de Jacques de La Palice, esta afirmação carece de clarificação: o trabalho em equipa multiprofissional, assumido como um espaço de partilha de saberes e competências singulares, iguais em dignidade, interligadas, complementares e leais que convergem para um objectivo – o melhor estado de saúde (mental) do doente e suas famílias. Temos a convicção que em saúde mental este trabalho tem décadas de consolidação, bastando para tal recordar o inestimável contributo que as “Brigadas móveis”, iniciadas na década de 60 do séc. XX (Lei n.º 2118 de 3 de abril, 1963), que permitiram maior acesso aos cuidados de saúde mental. Esta é uma mais valia que os técnicos de Saúde Mental possuem e que importa rentabilizar. Assim, um primeiro pressuposto a considerar é a capacidade para trabalhar com outros técnicos como por exemplo pedopsiquiatras, psicólogos, técnicos de serviço social, terapeutas ocupacionais, técnicos de expressão artística, educadores de infância, professores. O segundo pressuposto fundamental é possuir um conhecimento sólido da especificidade do “Ser Enfermeiro” e das características do “setting” de enfermagem. O “Foco” de enfermagem é “a resposta do Ser Humano à doença e aos processos de vida (Regulamento n.º 129 de 18 fevereiro, 2011). A conceção de cuidados de enfermagem nesta área, deve incluir a atenção aos pais, não só pela importância que desempenham na vida dos filhos, mas porque constituem uma imprescindível variável na saúde mental dos mesmos; motivar os pais a serem um aliado terapêutico é o grande desafio. É inapropriado a indução de culpabilidade aos pais pelas dificuldades dos filhos ou pela inabilidade em cuidar deles; estes, precisam de apoio e não de juízes a condená-los ou a desresponsabilizá-los. Nesse apoio deve privilegiar-se a escuta activa em detrimento de doutos aconselhamentos; os pais precisam de espaço para exprimir emoções e esclarecer dúvidas para que possam, paulatinamente, ultrapassar as suas dificuldades e angústias. Por outro lado, “está proibido” afirmar-se, que as crianças/adolescentes internados (ou em ambulatório) “se portam mal” ou “são maus” porque, isto é, subestimar o seu sofrimento; os enfermeiros devem concentrar-se nas emoções dos doentes ajudando-os a geri-las de uma forma adequada; estes podem estar com raiva, com ódio, inquietos, agitados, tristes, deprimidos…, mas não a portar-se mal! Não perceber isto é reduzir a saúde mental a comportamentos socialmente normativos. A observação clínica permitida pela prestação de cuidados de enfermagem é um contributo essencial na equipa, uma vez que é feito em contexto de “vivência real”, logo “menos asséptica” do ponto de vista da relação.

Importa, igualmente, ter presente que em saúde mental a dimensão dos cuidados de enfermagem não se esgota nas dimensões habitualmente consideradas – dimensão relacional, técnica e científica – mas devem incorporar uma quarta dimensão, a dimensão simbólica. É ela que torna diferenciador o cuidar em saúde mental. Por exemplo, a perfusão de um soro, para um enfermeiro de saúde mental, não poderá ser, apenas, a correcção de um desequilíbrio hidra-eletrolítico no doente, mas, que esse momento, proporciona, igualmente, à pessoa, um espaço regressivo e de “ser cuidado”. A tipologia dos doentes tem acompanhado a evolução sociológica e dos índices de saúde em Portugal. Há 40 anos assistíamos a um elevado número de doentes com debilidade mental (oligofrenias), patologia psicótica, com dificuldades no autocontrolo, no autocuidado e nas actividades de vida diária; sequelas, em grande medida, da falta de assistência pré e perinatal. Com a melhoria das respostas em saúde, as situações de anoxia e/ou hipoxia na altura do parto diminuíram drasticamente o que diminuiu, igualmente, as situações de deficiência mental resultantes dessas intercorrências gestacionais. Além disso, foram surgindo na comunidade instituições vocacionadas para os cuidados sociais e os serviços de Pedopsiquiatria intervêm na monitorização do seu estado de saúde (consulta externa) ou em situações de crise e/ou para descanso do cuidador (internamento). Assim, as competências comunicacionais e a gestão de emoções, afiguram-se hoje, ferramentas essenciais bem como o autoconhecimento, a adequada gestão das relações intrapessoais, a consciência dos processos transferenciais, contratransferênciais e projectivos. Realça-se, a este propósito, que a primeira competência específica do enfermeiro especialista em saúde mental, definido pela Ordem dos Enfermeiros, refere que o enfermeiro de saúde mental “detém um elevado conhecimento e consciência de si enquanto pessoa e enfermeiro, mercê de vivências e processos de auto-conhecimento, desenvolvimento pessoal e profissional” (Regulamento n.º 129 de 18 fevereiro, 2011). Espera-se que o enfermeiro assuma uma atitude psicoterapêutica. Para tal, é importante que: • Mantenha uma postura de escuta activa; • Centre-se nas emoções dos doentes/famílias; • Não emita juízos de valor respeitando a intimidade psicológica dos doentes; • Não fale sem intencionalidade terapêutica. Ao contrário do que muitas vezes se pensa, “falar muito” com os doentes não significa, necessariamente, comunicar bem com eles. Mais importante do que “falar muito” é, “falar bem”. O “falar bem” inclui, naturalmente, a capacidade de escuta activa, e a gestão adequada dos silêncios; Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 67

• Não fale de si ou da sua família nas interacções com os doentes; é importante que estes sintam que a atenção do enfermeiro está nas suas dificuldades actuais e que motivaram a procura do serviço de saúde. Ao falar de si, altera o nível comunicacional que é fundamental na relação paciente/terapeuta para a contenção das angústias do doente. • Não utilize expressões como “o doente portou-se mal” ou “o doente portou-se bem”. Se o fizer, está a exprimir um juízo de valor às emoções do doente que, para além de ser reprovável do ponto de vista ético, não denota empatia pelo seu sofrimento, dificultando, naturalmente, a relação de ajuda que se espera da sua parte. As emoções sentidas pelo doente e expressas pelo seu comportamento, não são para ser “classificadas”, mas “ajudadas” a gerir, de forma a capacitar o doente a ultrapassar as suas dificuldades em lidar com elas, fomentando mecanismos de coping; o registo comunicacional do enfermeiro não deve ser punitivo ou permissivo, mas sim assertivo senão a sua comunicação não é terapêutica; • A administração farmacológica, especialmente a administrada em S.O.S., não pode ser feita com carácter punitivo – “estás agitado, vais tomar uma injecção”. É suposto que todos os recursos terapêuticos, incluindo os farmacológicos, sirvam para ajudar os doentes e não para os punir. A administração farmacológica tem que ser precedida de um momento de interacção com o doente em que se lhe explique o objectivo pretendido e se obtenha a sua colaboração; são raras as vezes em que isso não é possível; • Estar atento ao sofrimento dos pais, às suas decepções na função parental, à sua culpabilidade, ao luto do “filho idealizado”. Uma vez que o enfermeiro em Pedopsiquiatria possibilita ao doente a projecção das figuras parentais, deverá estar atento à rivalidade que os pais podem fazer com os enfermeiros e ter especial atenção em reforçar a importância que estes têm na vida dos filhos; • Estar atento aos sentimentos de contratransferência que pode surgir na sua prática. É importante que fale disso com a restante equipa para que possam ser tomadas medidas de proteção da relação terapêutica. FOCOS DE ATENÇÃO Dificuldades de separação/individuação Ao contrário do que acontece nos serviços de pediatria, em que os pais estão junto dos filhos durante o tempo em que estes estão internados, em Pedopsiquiatria, os pais não permanecem junto dos filhos e estes estão ao cuidado da equipa. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 68

É necessário, portanto, ter especial atenção no momento da separação, proporcionando a nossa presença junto da criança/adolescente, facilitando a sua adaptação e integração no grupo de doentes/técnicos. Não esquecer, também, o apoio emocional aos pais, pois, por vezes, estes, são os que têm mais dificuldades na separação. Dificuldades no sono/Perturbações do sono As dificuldades de sono estão frequentemente presentes nestes doentes pelo que se torna imprescindível a vigilância atenta na hora de deitar, proporcionar um setting tranquilo, com utilização de técnicas de relaxamento por forma a serem indutoras do sono. Depois, é necessário vigiar como este decorre: de forma tranquila ou não, se o doente se mexe frequentemente, se apresenta períodos de insónia (inicial, intermédia, tardia), se se levanta de noite confuso ou não, se o sono é tranquilo ou se é entrecortado, se é reparador, como é o despertar do doente, qual é a percepção por parte do doente do seu sono. Dificuldades na alimentação Apesar da importância que deve merecer a qualidade alimentar, o foco de observação dos enfermeiros deve centrar-se na relação que o doente estabelece com o alimento e nas emoções que o momento da ingestão alimentar lhe desperta: prazer, culpabilidade, recusa, avidez, angústia, raiva… Sendo o momento das refeições, uma altura de grande tenção emocional, especialmente nos doentes com Perturbações do Comportamento Alimentar, a presença do enfermeiro é fundamental para o securizar, se necessário. Após a refeição, é importante a observação do comportamento: se aumenta a atividade física, se induz o vómito, se recorre de imediato ao wc, se fica triste, se se isola… Dificuldades na interação O internamento hospitalar, quer em regime de hospital de dia, quer em regime de internamento completo, deverá proporcionar uma experiência emocional corretiva de forma a ultrapassar as dificuldades apresentadas, nomeadamente nas dificuldades de interação social. A figura do enfermeiro, é absolutamente fundamental neste contexto, ao proporcionar o ambiente terapêutico (millieu therapy), promotor de saúde mental no internamento. Aqui, todos os aspetos vivenciados pelo doente devem ser considerados terapêuticos.

Pretende-se que o adolescente internado tenha um papel ativo e não um papel “de doente”, participando em diversas atividades “lúdico terapêuticas” disponíveis: natação, ginástica, yoga, atividades manuais, jardinagem, jogos diversos, culinária, etc. Todos estes momentos devem proporcionar ao adolescente um espaço terapêutico, tranquilo e em que se sinta emocionalmente confortável. A presença do enfermeiro, em todos eles é fundamental porque permite avalia-lo em contextos observacionais diversos, para alem de poder ser necessário intervir precocemente. Intolerância à frustração (Importância dos limites) A postura tranquila, segura e assertiva é essencial nestes casos porque transmite segurança. Importa perceber quando o registo comunicacional do doente é desafiador e devolver um feedback sereno, sendo contraproducente responder com um discurso palavroso de excessivas justificações. A imposição de regras e limites é fundamental para que as crianças/adolescentes se sintam seguras, mas importa realçar que todas as regras devem ser transmitidas com afeto. A agressividade verbal reflete o sofrimento do doente e o seu pedido de ajuda; assim, teremos que responder com a nossa disponibilidade para perceber o que o inquieta para que este sinta que estamos empenhados em ajudá-lo e não a dirimir argumentação verbal.

estratégias psicoeducacionais com os filhos, ou, não menos importante, encaminhá-los para outro técnico de saúde mental mais vocacionado para os ajudar se for caso disso. Ao contrário do que se possa pensar, as famílias têm uma perceção correta das competências dos vários elementos da equipa multiprofissional; não perguntam ao enfermeiro o que é do foro de outro grupo profissional, e se o fazem é na tentativa de validar a informação que outro profissional lhes deu; neste caso, temos que ser prudentes e remeter essas dúvidas para o técnico respetivo não permitindo, dessa forma, inquinar a equipa e o setting. Adesão terapêutica Convém realçar as competências dos enfermeiros na colaboração dos doentes para a adesão à terapêutica farmacológica. Recomenda-se uma abordagem comunicacional clara e honesta com o doente porque é geradora de confiança. A administração de terapêutica farmacológica nunca deve ser comunicada ao doente com um carácter punitivo, mas como algo que lhe disponibilizamos para o ajudar a sentir-se melhor. Se a abordagem comunicacional for punitiva (ex. portaste-te mal, vais tomar uma injeção…), deixamos de ser enfermeiros para sermos agentes da autoridade… É suposto ajudarmos os doentes, não os punir!

Alterações do pensamento e da perceção

Gestão do regime terapêutico

Administração de terapêutica e vigilância do seu efeito bem como dos efeitos secundários e a presença do enfermeiro junto do doente é fundamental para gerir estas alterações no doente. A atividade produtiva (delirante/ alucinatória) não deve ser contrariada, mas sim tentar motivá-lo para atividades concretas como forma de atenuar as alterações do pensamento e/ou perceção que está a vivenciar.

Este é um dos focos em que os enfermeiros têm um papel fundamental na melhoria dos índices de saúde (mental) da população, quer na manutenção do tratamento em ambulatório, quer na articulação com os colegas dos cuidados de saúde primários, quer na deteção precoce da doença e encaminhamento adequado para tratamento, quer no apoio aos pais em ambulatório em programas de follow-up de primeiros surtos psicóticos.

Imagem corporal

Trabalhar em Rede

Muito importante na adolescência, pelo que o apoio nas atividades de autocuidado é fundamental na ajuda no adolescer, sendo uma componente importante na melhoria da autoestima.

Abordamos, até aqui, o trabalho feito na equipa multidisciplinar de saúde mental da infância e da adolescência, em Hospital de Dia e Internamento completo, tentando realçar o contributo que o trabalho dos enfermeiros acrescenta. Importa, agora, acrescentar outras dimensões importantes destes enfermeiros: o trabalho em rede, colaborando e recebendo colaboração dos nossos colegas de outras áreas de especialização: colegas dos cuidados de saúde primários, referenciando os doentes na altura da alta hospitalar (se os pais manifestarem esse desejo

Dificuldades no papel parental O apoio aos pais é fundamental. A comunicação da equipa deve ser coerente para lhes reforçar a confiança, o que obriga a uma articulação cuidada entre os vários técnicos envolvidos. Importa, essencialmente, escutar as angústias dos pais e ajudá-los a desenvolver melhores

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- estigma doença mental), de forma que o doente saia do hospital já com o agendamento da sua consulta de enfermagem no Centro de Saúde/USF e, muito importante, o nome do enfermeiro que o vai receber no Centro de Saúde; isto dignifica o trabalho de enfermagem porque “dá rosto” aos cuidados de enfermagem e, ao mesmo tempo, facilita a integração do doente ao novo serviço de saúde. Esta referenciação faz-se ao preço de uma chamada telefónica, sendo facilmente percepcionado, o baixo custo face ao benefício alcançado. O trabalho de consultadoria clínica com os colegas da saúde comunitária é importante porque permite clarificar dúvidas desta área aos colegas dos CS, permitindo a detecção precoce de doentes em sofrimento psicológico e o encaminhamento célere para observação em unidades especializadas de saúde mental da infância e da adolescência, com os ganhos óbvios em saúde mental das famílias. A articulação com os colegas da saúde escolar é muito importante, porque permite monitorizar os doentes no seu ambiente académico, detectando precocemente casos com necessidades de acompanhamento ou monitorizando-os após a alta com as dificuldades previsíveis. O trabalho conjunto com os colegas da Pediatria é, igualmente importante, nomeadamente com adolescentes e mais especialmente com os adolescentes com perturbações do comportamento alimentar, uma vez que estes doentes podem ter necessidade de recorrer aos dois serviços durante a sua doença. REFLEXÃO FINAL Refletir sobre as práticas e perspetivar novos desafios é seguramente um dos contributos que se espera de quem tem responsabilidade na área da pratica clinica e na formação e do ensino em enfermagem. Um contributo simples, de encarar estes problemas de forma natural, contribuindo para a redução do estigma que está lhe associado, assim como, que sirva para novas reflexões e novos questionamentos do que é trabalhar com crianças e os adolescentes. Melhorar a literacia em saúde mental e permitir uma reflexão das problemáticas mais pertinentes, assim como as possíveis respostas e intervenções especializadas nesta população. Se foi possível, despertar alguma curiosidade, daqueles que estando algo distantes desta realidade, possam ter interesse e atenção para o futuro, em saber mais/estudar/investigar nesta área tão específica, que é a Psiquiatria da infância e da adolescência, então o nosso contributo foi efetivo! Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 70

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Decreto-Lei n.º 46102/1964 de 23 de dezembro. Diário do Governo no. 299 – I Série, p. 1916. Ministério da Saúde. Lisboa, Portugal. Grilo, E. (2016). Desenvolvimento na primeira infância. Expresso, 23 de abril, p. 42. Becker, K., Brandt, N., Stephan, S., & Chorpita, B. (2014). A review of educational outcomes in the children’s mental health treatment literature, Advances in School Mental Health Promotion, 7:1, 5-23, doi:10.108 0/1754730X.2013.851980 Lei n.º 2118/1963 de 3 de abril. Diário do Governo no. 79 – I Série, p. 337-332. Presidência da República. Lisboa, Portugal. Ministério da Saúde. (2008). Coordenação Nacional para a Saúde Mental. Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016: Resumo Executivo. Retrieved from http:// www.adeb.pt/files/upload/paginas/Plano%20Nacional%20de%20Saude%20Mental.pdf Monteiro, P. (2014). Psicologia e psiquiatria da infância e Adolescência. Lisboa: Lidel. Regulamento n.º 129/2011 de 18 de fevereiro. Diário da República no. 35 – II Série, p. 8669-73. Ordem dos Enfermeiros. Lisboa, Portugal. Sequeira, C. (2016). Comunicação Clínica e Relação de Ajuda. Lisboa: Lidel. Song, J., Mailick, M., & Greenberg, J. (2014). Work and Health of Parents of Adult Children with Serious Mental Illness. Family Relations 63 (February): 122–134. Thompson, D. (2013). Adherence to Children’s Mental Health Treatment: Evaluations of Parental Motivation, Engagement and Relationship Quality. University Of California, DAVIS, 151 pages.

10 NORMAS

DE PUBLICAÇÃO DA ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL

REVISTA

PORTUGUESA

A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental é publicada duas vezes por ano, em junho e dezembro, tratando-se de uma revista indexada em bases de dados nacionais e internacionais. A Revista apresenta, atualmente, as seguintes secções: Artigos de Investigação; Artigos de Revisão (Narrativa, Sistemática e Integrativa) da Literatura; Artigos de Boas Práticas/Reflexão. 1 – Procedimentos de Submissão do Artigo: 1.1 – Submissão eletrónica: os artigos devem ser sempre submetidos eletronicamente no sítio da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental: http://www.aspesm.org/. 1.2 – Para a submissão dos artigos, deverão sempre ser enviados os seguintes documentos: a) Artigo integral, obedecendo às normas da revista; b) Checklist de autoverificação, preenchida na totalidade c) Declaração de Cedência de Direitos de Autor e de Observação dos Princípios Éticos da Investigação, provando que os autores concordam que o artigo, uma vez aceite, fique da propriedade d’ ASPESM, não podendo, por isso, ser publicado noutra fonte, e que foram cumpridos todos os princípios éticos inerentes a um trabalho de investigação. Nota: a Direção da Revista reserva-se o direito de retirar um artigo do processo de revisão ou das bases de dados (no caso dos artigos publicados), sempre que se verifique que os autores publicaram uma versão idêntica noutra Revista. 2 – Processo de Revisão: Os artigos propostos são apreciados num processo Double Blinded (duplamente cego). Neste processo, o artigo é enviado por dois Peer Reviewers (Pares Revisores), os quais o examinam e arbitram sobre a sua qualidade, dando as recomendações que julgarem convenientes. Sempre que não se verifique acordo entre os dois revisores, o Diretor da Revista reserva-se o direito de indicar um terceiro revisor. A Direção da Revista enviará ao autor informação sobre a eventual aceitação definitiva, aceitação com alterações, ou não aceitação. No caso da aceitação com alterações, os autores receberão os pareceres e recomendações sugeridas pelos Peer Reviewers. O autor deve efetuar as alterações e reenviar o documento, via eletrónica, no tempo regulamentado. Nota: caso não se verifique o cumprimento rigoroso do tempo estipulado para correção do artigo, este pode ser excluído do processo de revisão. Cada artigo será, posteriormente, verificado pelo Diretor e Coordenador da Revista, que analisam a primeira versão do artigo e a versão corrigida, em função das recomendações dos Peer Reviewers. O processo de revisão será efetuado online. As fases do processo de revisão e recomendações encontram-se descritos no quadro abaixo: Fase Receção do Artigo Revisão Reformulação do Autor Verificação Redatorial Publicação

Procedimento Após o envio do artigo, este será submetido a um processo de revisão técnica (revisão dos aspetos formais e de normalização, de acordo com as normas de publicação da Revista). O artigo é enviado para 2 Peer Reviewers, que o examinam e arbitram sobre a sua qualidade, dando as recomendações convenientes. A Direção da Revista enviará ao autor informação sobre a aceitação definitiva, aceitação com alterações, ou não aceitação, bem como os pareceres e recomendações dos Peer Reviewers. As alterações a efetuar pelo autor deverão ir, rigorosamente, de acordo com as recomendações dos Peer Reviewers. Cada artigo deverá ser verificado pelo Diretor e pelo Coordenador da Revista, que analisam a primeira versão do artigo e a versão corrigida, em função das recomendações dos Peer Reviewers. A oportunidade de publicação é da inteira responsabilidade da Direção da Revista.

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3 – A decisão final acerca da oportunidade de publicação dos artigos é da responsabilidade do Diretor da Revista. 4 – O artigo: 4.1 – Tipo de artigo: devem ser artigos científicos originais e versarem temas de saúde mental, Enfermagem de saúde mental ou educação em saúde mental. O conteúdo dos artigos é da exclusiva responsabilidade dos seus autores, aos quais compete respeitar os princípios éticos da investigação e cumprir as normas da edição da Revista. A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental poderá incluir artigos em língua portuguesa, espanhola, inglesa ou francesa, consoante a origem dos artigos. 4.2 – Estrutura do artigo 4.2.1 - Título: o artigo deverá incluir um título informativo (que vá de encontro ao âmbito do trabalho) e sucinto (em português, espanhol e inglês); máximo de 16 palavras, sem abreviaturas e sem a indicação da localização geográfica da investigação. 4.2.2 - Autores: os autores devem estar devidamente identificados, com o nome, habilitações académicas, categoria profissional, instituição onde exercem funções, contactos (morada, e-mail e telefone institucionais) e informação no caso de o artigo ser extraído de Dissertação ou Tese (indicando o título, ano e instituição onde foi apresentada). O nome e afiliação dos autores deve surgir imediatamente após o título em português. As afiliações devem estar por extenso (ex.: Local de Trabalho – Escola Superior de Enfermagem do Porto). Os endereços de correio eletrónico dos autores dos artigos devem estar com hiperligação (com link disponível). 4.2.3 - Resumo: o resumo do trabalho deve ser apresentado em português, espanhol e inglês, e não deve exceder as 250 palavras, devendo incluir a descrição do contexto, objetivo(s), metodologia, resultados e conclusões. 4.2.4 - Palavras-Chave: o artigo deve apresentar, no máximo, 4 palavras-chave, transcritas de acordo com os descritores MeSH (em português, ver DeCS), em português, espanhol e inglês. 4.2.5 - Corpo do artigo: O artigo (tratando-se de um trabalho de investigação) deve ser estruturado em secções, devendo incluir os seguintes capítulos: Introdução, Metodologia, Resultados, Discussão, Conclusão, e Implicações para a Prática Clínica). Os artigos de revisão e de boas práticas/reflexão não têm que obedecer, necessariamente, a esta divisão. 4.3 - Formato: • O texto deve ser apresentado em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaçamento 1,5, páginas em formato A4, em coluna única, evitando negritos e sublinhados, variação do tipo de letra, fundos de cor, etc.; • Todas as margens devem ter 2,5 cm.; • Não devem ser incluídas notas de rodapé. • O artigo não deve ultrapassar as 15 páginas incluindo resumo (em português, espanhol e inglês), referências, tabelas, quadro e figuras. • O artigo não deverá ser paginado. • Os parágrafos não devem ser indentados. • O artigo deve ser redigido de acordo com o Novo Acordo Ortográfico (caso não o seja, a Comissão Editorial reserva-se o direito de realizar a conversão). Nota: caso o(s) autor(es) se recuse(m) a redigir o artigo segundo o Novo Acordo Ortográfico devem, aquando do seu envio, manifestar essa posição de forma clara e inequívoca. • Na primeira utilização de uma sigla esta deve estar, primeiramente, por extenso, por exemplo: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). • Quando se realizarem citações de três a cinco autores, todos os nomes devem ser mencionados na primeira vez que a citação é feita (ex.: Bradley, Ramirez, & Soo, 1999). Nas vezes seguintes, deve utilizar-se apenas o nome do primeiro autor seguido de “et al.” (ex.: Bradley et al., 1999). Caso a citação seja de seis ou mais autores, logo na primeira vez em que a citação é feita deve utilizar-se apenas o nome do primeiro autor seguido de “et al.”. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 72

• No corpo do artigo, ao citar autores coletivos, na primeira vez que a citação é feita, deve ser mencionado o nome por extenso (ex.: National Institute of Mental Health [NIMH], 2003). Nas vezes seguintes, pode ser utilizada a abreviatura (ex.: NIMH, 2003). • Os títulos dos capítulos devem seguir a seguinte estrutura: Nível do Título Formato 1 Centrado, Negrito, com Maiúsculas e Minúsculas 2 Alinhado à Esquerda, Negrito, com Maiúsculas e Minúsculas 3 Indentado, negrito, em minúsculas terminando com ponto final. 4 Indentado, negrito, itálico, em minúsculas terminando com ponto final. 5 Indentado, itálico, em minúsculas terminando com ponto final. 4.3.1 - Tabelas, quadros, gráficos e figuras: devem ser incluídos apenas os que sejam absolutamente essenciais para a compreensão do artigo e numerados por ordem de inclusão no texto, em função de cada tipo. As tabelas e quadros devem apresentar o título em cabeçalho e os gráficos e figuras devem apresentar o título por baixo. Para tabelas e quadros o tamanho da letra pode ser reduzido até um mínimo de 9 e sem espaçamentos. As tabelas, quadros, gráficos e figuras devem surgir imediatamente após o parágrafo em que é feita referência às mesmas. 4.3.2 - Citações: todos os autores citados no artigo devem constar da lista de referências bibliográficas. Exemplo: Sequeira (2006), (Sequeira, 2006), ou “Em 2006, Sequeira (...)”. Deve indicar-se o número de página, no caso de citação textual, tal como nos exemplos: Sequeira (2006, p. 32) ou (Sequeira, 2006, p. 32). Quando citar dois ou mais autores numa mesma paráfrase, deve ordená-los por ordem alfabética, tal como no exemplo: (Miller, 1999; Shafranske & Mahoney, 1998). Nota: utilizar o símbolo “&” apenas nas paráfrases em que os autores citados sejam de países em que o português não é uma língua oficial (ex.: EUA, Reino Unido, etc.). 4.3.3 - Referências Bibliográficas: • As referências selecionadas devem permitir evidenciar as publicações mais representativas do “estado da arte” da problemática em estudo (últimos 5 anos, extensíveis a 10 anos para problemáticas que tenham sido pouco estudadas), resultando da pesquisa de bases de dados de revistas indexadas nacionais e internacionais. • As referências bibliográficas devem estar elaboradas de acordo com as normas da 6ª Edição da American Psychological Association (APA). Todas elas deverão estar citadas no artigo. • Nas referências bibliográficas, independentemente do número de autores, estes devem ser todos referidos, não sendo permitido o uso de “et al.”. • O título das revistas nunca deve ser abreviado nas referências bibliográficas. Por exemplo, não se deve escrever “RPESM”, mas sim “Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental”. • Sempre que se inclua um site nas referências bibliográficas, a sua hiperligação deve estar presente e funcionante. Nota: as fontes devem ser alvo de seleção criteriosa, em função da sua pertinência, e não devem ultrapassar um total de 20 referências, organizadas por apelido do autor e ordenadas por ordem alfabética. APA 6ª Edição (Exemplos – consultar http://www.apastyle.org/) 4.3.3.1 Modelo de referências (indicar o nome de todos os autores – não usar “et al.”): Livros Shotton, M. A. (1989). Computer addiction? A study of computer dependency. London, England: Taylor & Francis. Trabalho académico (Dissertação/Tese) Healey, D. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder and creativity: An investigation into their relationship. Tese de Doutoramento, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 73

Trabalho académico (Dissertação/Tese) Healey, D. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder and creativity: An investigation into their relationship. Tese de Doutoramento, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Editor literário Barkley, R. A. (Ed.) (2008). Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: Manual para diagnóstico e tratamento (3ª ed.). Porto Alegre: Artmed. Capítulos de livros Haybron, D. M. (2008). Philosofy and the science of subjective well-being. In M. Eid & R. J. Larsen (Eds.), The Science of subjective well-being (pp. 17-43). New York, NY: Guilford Press. Autor coletivo American Psychological Association. (2010). Publication manual of the American Psychological Association (6ª ed.). Washington, DC: Author. Artigos de publicações periódicas Com DOI Herbst-Damm, K. L. & Kulik, J. A. (2005). Volunteer support, marital status, and the survival times of terminally ill patients. Health Psychology, 24, 225-229. doi: 10.1037/0278-6133.24.2.225 Sem DOI Light, M. A. & Light, I. H. (2008). The geographic expansion of Mexican immigration in the United States and its implications for local law enforcement. Law Enforcement Executive Forum Journal, 8(1), 73-82. Documentos eletrónicos Livros Schiraldi, G. R. (2001). The post-traumatic stress disorder sourcebook: A guide to healing, recovery, and growth [Adobe Digital Editions version]. doi: 10.1036/10071393722 Artigos de publicações periódicas Wheeler, D. P. & Bragin, M. (2007). Bringing it all back home: Social work and the challenge of returning veterans. Health and Social Work, 32(1), 297-300. Acedido em http://www.naswpressonline.org Outros (póster, comunicação livre, etc.) Leclerc, C. M. & Hess, T. M. (2005, agosto). Age diferences in processing of affectively primed information. Póster apresentado na 113ª Annual Convention of the American Psychological Association, Washington, DC. Nota: no caso de os autores serem de países de língua oficial portuguesa, nas referências bibliográficas o “&” deve ser substituído por “e”. 5 – Formato Padrão do Artigo a submeter: Primeira Página • Título (em português, espanhol e inglês) • Nome dos autores (separados por ponto e vírgula); • Afiliações dos autores (uma afiliação por linha); • Indicação caso o artigo seja extraído de Dissertação/Tese. Nota: esta página, posteriormente, é retirada pelo Coordenador da Comissão Editorial, sendo atribuído um número codificado que identifica o artigo junto dos revisores Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 17 (JUN.,2017) | 74

Segunda Página • Titulo (em português); • Resumo (em português); • Palavras-Chave (em português); • Título (em espanhol); • Resumen; • Descriptores; • Titulo (em inglês); • Abstract; • Keywords. Páginas Seguintes: • Introdução; • Metodologia; • Resultados; • Discussão; • Conclusões; • Referências bibliográficas; • Apêndices (se existentes), agradecimentos (se existentes), conflitos de interesses (se existentes), fontes de financiamento (se existentes), e contribuições dos autores (se aplicável).

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