Revista RPESM nº 10 by revista spesm

FICHA TÉCNICA

TÍTULO | TITLE Revista Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | Portuguese Journal of Mental Health Nursing

PUBLICAÇÃO E PROPRIEDADE | PUBLISHING AND PROPERTY

Sociedade Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | Portuguese Society of Mental Health Nursing

DIRETOR | MANAGING DIRECTOR

Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal

COORDENADOR | COORDINATOR

Luís Sá, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal

COORDENADOR DA COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL BOARD COORDINATOR

Francisco Sampaio, MSc – Hospital de Braga, Portugal

COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL BOARD

Amadeu Gonçalves, MSc - Escola Superior de Enfermagem, Instituto Politécnico de Viseu Analisa Candeias, MSc - Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho Bruno Santos, MSc – Casa de Sáude do Bom Jesus - Braga Carlos Vilela, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto Lia Sousa, MSc - Centro Hospital de São João, Porto Luís Silva, MSc - Hospital de Magalhães Lemos, Porto Odete Araújo, MSc - Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho Olga Cunha Rocha, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto (Jubilada) Rita Costa, MSc - Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Porto

COMISSÃO CIENTÍFICA | SCIENTIFIC REVIEWERS

Agustín Simónelli Muñoz, PhD - Universidad Católica San Antonio, Múrcia, Espanha Aida Mendes, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Beatriz Araújo, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Carme Ferré Grau, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Elaine Antunes Cortez, PhD - Escola de Enfermagem AAC - Universidade Federal Fluminense Elizabete Borges, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Francisca Manso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal Geilsa Cavalcanti Valente, PhD - Escola de Enfermagem AAC - Universidade Federal Fluminense Graça Pimenta, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Isilda Ribeiro, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal José Carlos Carvalho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal José Carlos Gomes, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria, Portugal José Carlos Santos, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Juan Roldan Merino, PhD - Escuela de Enfermería Sant Joan de Déu (adstrita a la UB), Espanha Júlia Martinho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Luís Sá, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Margarida Sotto Mayor, PhD - Hospital de Magalhães Lemos, Porto, Portugal Mar Lleixà-Fortuny, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Marluce Miguel de Siqueira, PhD - Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil Michell Araújo, PhD - Faculdade Católica Rainha do Sertão - Fortaleza e Hospital de M., Brasil Odete Pereira, PhD - Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil Raul Cordeiro, PhD – Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Portalegre, Portugal Teresa Barroso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Teresa Lluch-Canut, PhD – Escola Universitària d’Infermeria - Universitat de Barcelona, Espanha Zeyne Scherer, PhD – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Brasil

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 2

Público-alvo:

Enfermeiros, médicos, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e outras pessoas com interesse na área da saúde mental.

Objectivo:

Divulgação de evidências científicas sobre a promoção da saúde, prevenção de doenças, tratamento, reabilitação e reintegração das pessoas com doença mental ao longo da vida.

Âmbito:

Políticas e design dos cuidados de saúde; Avaliação, diagnóstico, intervenções e resultados de enfermagem; Sistemas de informação e indicadores em saúde mental; Direitos e deveres dos doentes mentais; Formação e investigação em enfermagem em saúde mental.

SUBSCRIÇÃO | SUBSCRIPTIONS

INDEXAÇÃO: A Revista da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental foi aceite para indexação em: SciELO Portugal - Scientific Electronic

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Revista Portuguesa de Saúde mental é publicada duas vezes por ano, Junho e Dezembro O preço por número é: - para instituições € 10.00; - para particulares € 8.00 Portuguese Journal of Mental Nursing is published twice a year, June and December The price of each number is: - for institutions € 10.00; - for private subscribers € 8.00

CIBERE - Conselho Iberoamericano de

SECRETARIADO | SECRETARIAT

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Bruno Santos; Francisco Sampaio; António Carlos Amaral

ISSN:

1647-2160

FOTOS | PHOTOS Luís Silva

DEPÓSITO LEGAL | LEGAL REGISTRATION 294975/09

ENDEREÇO | ADDRESS

Prof. Carlos Sequeira - Escola Superior de Enfermagem do Porto Rua Dr. António Bernardino de Almeida, s/n, 4200-072, Porto, Portugal URL: www.aspesm.org E-mail: dir.spesm@gmail.com

Editores de Revistas de Enfermagem e Afins http://www.index-f.com/cibere/socios.php

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Aviso:

Os artigos publicados são propriedade da Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental pelo que não podem ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem a devida autorização da ASPESM, exceptuando o uso legal. A Responsabilidade pela idoneidade e conteúdo dos artigos é unica e exclusiva dos seus autores.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 3

Índice 1

EDITORIAL: PRIORIDADES DE INVESTIGAÇÃO EM SAÚDE MENTAL .................................

DESINSTITUCIONALIZAÇÃO DE SENIORES COM DOENÇA MENTAL: A IMPLEMENTAÇÃO

DE UM MODELO DE TRANSIÇÃO E INTEGRAÇÃO COMUNITÁRIA ....................................... 8

DESENVOLVIMENTO DE UM CATÁLOGO CIPE: NECESSIDADES DO IDOSO EM

ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRIA ........................................................... 15

ESTIMULAÇÃO COGNITIVA EM IDOSOS .................................................................................. 24

ANÁLISE DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS POR MULHERES DEPRESSIVAS

ASSISTIDAS EM UM SERVIÇO DE SAÚDE MENTAL ........................................................... 29

RELAXAMENTO: ESTRATÉGIA DE INTERVENÇÃO NO STRESSE ....................................... 37

O IMPACTO DO DELIRIUM NA FAMÍLIA/CUIDADORES ......................................................... 43

PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL: AÇÕES DOS ENFERMEIROS INSERIDOS NA

ATENÇÃO PRIMÁRIA ............................................................................................................... 49

NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA PORTUGUESA DE ENFERMAGEM DE SAÚDE

MENTAL .................................................................................................................................... 57

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 4

EDITORIAL: PROPRIEDADES DE INVESTIGAÇÃO EM SAÚDE MENTAL

Caras (os) colegas, O número 10 da Revista da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental é editado em dezembro de 2013 e dá início a uma nova etapa, com a inclusão da revista na SciELO Citation Index – Thomson Reuters. Este passo era fundamental para aumentar o interesse e o impacte da revista na comunidade científica. Por isso, agradecemos a todos os que se empenharam e contribuíram para este resultado. O interesse na indexação representa muito para nós pelo facto de aumentarmos o público-alvo dos artigos que publicamos, e assim, divulgarmos os trabalhos de investigação e as práticas de qualidade por um maior número de colegas. Este é um contributo fundamental para a promoção da melhoria das práticas clinicas, da investigação e do ensino. Em breve iremos editar uma edição especial com os trabalhos mais relevantes que foram apresentados no IV Congresso Internacional d’ ASPESM, nos dias 10 e 11 de outubro na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Esta é uma metodologia que pretendemos adotar nos próximos eventos com o intuito de disseminarmos o conhecimento em Enfermagem de Saúde Mental por um maior número de profissionais de saúde. Neste número da revista privilegiamos sete artigos de investigação que abordam: i) Desinstitucionalização de seniores com doença mental: A implementação de um modelo de transição e integração comunitária; ii) Desenvolvimento de um catálogo CIPE: Necessidades do idoso em enfermagem de saúde mental e psiquiatria iii) Estimulação cognitiva em idosos; iv) Análise das atividades desenvolvidas por mulheres depressivas assistidas em um serviço de saúde mental; v) Relaxamento: Estratégia de intervenção no stresse; vi) O impacto do delirium na família / cuidadores; vii) Promoção da saúde mental: Ações dos enfermeiros inseridos na atenção primária.

Reiteramos a todos os potenciais autores que continuamos muito interessados em publicar artigos sobre a adaptação cultural e análise de propriedades psicométricas de instrumentos para a população portuguesa, sobre resultados da efetividade de intervenções de Enfermagem, e sobre indicadores epidemiológicos e de resultado em Saúde Mental, quer seja em Portugal, quer seja no estrangeiro. Deixamos ainda a informação que entre 18 a 20 de junho de 2014 iremos realizar o V Congresso Internacional dedicado aos “Consensos em Saúde Mental” e o Seminário Internacional de Investigação em Saúde Mental. O envio de propostas para Comunicação Oral/ Poster terá como prazo limite o dia 30 de abril de 2014. Será editado um número especial da Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental com os artigos que cumpram os critérios editoriais e científicos da revista. Os outros artigos poderão ser publicados em e-book. Poderá consultar mais informações brevemente no site d’ A Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, em www.aspesm.org. Prioridades da Investigação em Saúde Mental No contexto da Saúde Mental a investigação reveste-se de extrema importância, na medida em que concorrem múltiplas variáveis para a identificação rigorosa do diagnóstico e para a efetividade das Intervenções. Em Portugal, à semelhança de muitos países internacionais, carece-se de dados fiáveis sobre um conjunto de indicadores que traduzem a Saúde Mental das populações. Por outro lado, as verbas destinadas à investigação em Saúde Mental são muito diminutas face a outras áreas da saúde, em parte devido ao histórico da Saúde Mental, sustentada na luta contra a estigmatização que na maioria dos casos lhe é associada, e pela pouca valorização política por esta área de intervenção. Paradoxalmente, em termos de Enfermagem, verifica-se que muita da investigação produzida se situa nas áreas da Saúde Mental. No entanto, são escassos os trabalhos com implicações clinicas efetivas.

Citação: Sequeira, C. (2013). Editorial: Prioridades de investigação em saúde mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (10), 05-07.. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 5

Neste sentido, urge fazer um diagnóstico da situação de modo a orientar eventuais interessados nesta área a investirem em estudos com valor para a melhoria das práticas nos diferentes contextos de ação. Por outro lado, importa reunir um conjunto de sinergias que privilegiem estudos multicêntricos, com metodologias similares e com amostra maiores, de modo a facilitar a transferência de informação da investigação para os contextos clínicos. É fundamental que as entidades académicas e de prestação de cuidados se articulem no sentido de otimizarem os recursos de investigação em prol de uma melhor saúde para os cidadãos, ao nível da promoção da Saúde Mental, prevenção da doença mental, e intervenção nas situações de doença diagnosticada. O contexto atual de contração económica é propício ao aumento do número de casos de depressão, risco de tentativa de suicídio e de consumo de substâncias psicoativas. Os progressos ao nível da saúde e a melhoria das condições socioeconómicas levam a que as pessoas vivam mais, o que contribui para o envelhecimento demográfico da população, o que é muito positivo, mas também acarreta um maior número das pessoas com um processo demencial. Por isso, a investigação sobre as necessidades das pessoas com depressão e sobre as estratégias de intervenção com potencial terapêutico é fundamental para contrariar a tendência do elevado consumo de antidepressivos em Portugal. Do mesmo modo, a investigação sobre as necessidades das pessoas mais velhas poderá ser muito relevante para a adequação das respostas em saúde com implicações na qualidade de vida, na autonomia, na maximização da independência e na maior satisfação dos familiares cuidadores, contribuindo para que se viva mais e melhor. Acreditando que a ignorância é mais dispendiosa que o conhecimento e na afirmação inscrita no Plano Nacional de Saúde Mental de 2007-2016, no qual se afirma que os dados de estudos de investigação em Saúde Mental em Portugal são escassos, consideramos fundamental sensibilizar os enfermeiros para a necessidade de produzirem trabalhos de investigação que possam contribuir para se dar resposta à seguinte questão: Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 6

Quais são as principais necessidades das pessoas (mais vulneráveis em termos de Saúde Mental e/ ou com doença mental) nos diferentes contextos ao longo do ciclo vital, e quais as respostas (intervenções de Enfermagem) mais efetivas, ou seja, que contribuem para a recuperação e reinserção das pessoas com doença mental, diminuindo os custos pessoais, familiares e sociais? Esta questão transporta-nos objetivamente para a necessidade de se investigar sobre: Indicadores epidemiológicos: quantas pessoas apresentam alteração da: memória, orientação, do comportamento, ansiedade, tristeza, vontade de viver, risco de tentativa de suicídio,… Indicadores de estrutura: qual o número de enfermeiros que deve ter um determinado serviço, qual o rácio de enfermeiros por pessoa/doente; qual o rácio de enfermeiros especialistas; qual o tempo médio necessário para executar determinada intervenção,… Indicadores de processo: quais os procedimentos mais adequados para determinado diagnóstico e intervenção; quais os instrumentos de referência a utilizar; quais as práticas que têm potencial de prevenção de determinados diagnósticos de Enfermagem, qual a taxa de prevenção de episódios de agitação, de agressividade, de risco de tentativa de suicídio,… Indicadores de resultado: quais as intervenções que apresentam uma relação de custo-beneficio mais adequada. Estes indicadores possibilitam uma avaliação da efetividade das intervenções que possam dar resposta aos problemas da: literacia; bem-estar; cognição; memória; emoção; vontade de viver; adaptação; stress; ansiedade; autocontrolo; autoestima/imagem corporal; estilos de vida (álcool, drogas,...); autoagressão; comportamentos suicidários; sintomatologia depressiva;… A investigação nestes quatro domínios permitirá aos enfermeiros fornecerem contributos efetivos para a criação de padrões de qualidade sustentados nas necessidades das pessoas e na eficácia das práticas clinicas. A Investigação é muito importante para a profissão de Enfermagem e para as pessoas porque pode contribuir para:

• Estimular a reflexão sobre as práticas; • Dar consistência ao conhecimento em Enfermagem; • Diminuir a imparcialidade das intervenções em diferentes pessoas; • Avaliar a eficácia das intervenções de Enfermagem; • Avaliar a qualidade das práticas de Enfermagem; • Avaliar a integração dos resultados de investigação; • Contribuir para melhorar a prática clinica - sustentada na evidência e não simplesmente em modelos tradicionais ou rituais de funcionamento; • Avaliar a gestão de um serviço; • Ajudar no desenvolvimento da disciplina de Enfermagem; • Ajudar no desenvolvimento de disciplinas afins à Enfermagem;

• Ajudar as pessoas a viverem processos de transição satisfatórios; • Ajudar as pessoas na satisfação das necessidades humanas; • Ajudar a pessoas a prevenir e a minimizar as repercussões da doença; • Ajudar as pessoas a ter uma melhor qualidade de vida e bem-estar. É fundamental pensar-se uma estratégia para o futuro que promova uma melhor articulação entre os diferentes contextos (formação, investigação e prática clinica) e uma melhor Implementação da evidência científica nos contextos clínicos. Desta forma estaremos a contribuir para a existência de ganhos em saúde para as pessoas, Serviço Nacional de Saúde, e sociedade. Porto, 01 de Dezembro de 2013 O Diretor da Revista d’ ASPESM

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 7

DESINSTITUCIONALIZAÇÃO DE SENIORES COM DOENÇA MENTAL: A IMPLEMENTAÇÃO DE UM MODELO DE TRANSIÇÃO E INTEGRAÇÃO NA COMUNIDADE | Maria Moniz1; D. Bruges-Costa2; José Ornelas3 |

RESUMO A desinstitucionalização de pessoas com doença mental de instituições psiquiátricas para a comunidade, embora encontre na sua génese de formulação teórica contributos relevantes desde o início do Século XX, continua a apresentar-se como um desafio contemporâneo renovado, devido à complexidade e multidimensionalidade da integração comunitária. Neste trabalho, descrevese o processo de transição para a comunidade de 24 seniores com doença mental, com uma média de idades de 71 anos, com um grupo inicial composto por 13 homens e 11 mulheres com uma média de 40 anos de institucionalização psiquiátrica, tendo esta iniciativa possibilitado o encerramento do Hospital Miguel Bombarda. Descrevem-se as várias etapas e atividades do processo de transição: a) no contexto hospitalar; b) a transição; e a c) integração progressiva no novo contexto habitacional e comunitário. Para documentar todo o percurso tem vindo a construir-se um modelo formativo com variáveis independentes (caracterização demográfica/status económico e legal/ hospitalização/saúde mental/co-morbilidade) e variáveis dependentes (funcionamento diário, redes e suportes sociais, participação comunitária e status de saúde reportado e percecionado). Os dados foram estruturados a partir da análise qualitativa e descritiva do percurso individual e de grupo em T0 (transição), T1 (1 ano) e T2 (2 anos) de desinstitucionalização, enfatizando a perspetiva dos participantes, dos seus familiares e dos profissionais, bem como a consulta sistemática dos registos de funcionamento diário da residência comunitária. Os resultados demonstram um aumento gradual, continuado e significativo no envolvimento com os cuidados pessoais, na participação em atividades no espaço habitacional e em atividades regulares ou esporádicas na comunidade. PALAVRAS-CHAVE: Desinstitucionalização; Integração Comunitária; Saúde Mental

RESUMEN La desinstitucionalización de las personas con enfermedad mental de las instituciones psiquiátricas para la comunidad e su formulación teórica encuentra aportaciones relevantes desde el principio del siglo XX. Este enfoque sigue generando interés y de presentarse como un desafío, considerando la complejidad y multidimensionalidad de la integración. Este trabajo describe el proceso de transición a la comunidad de 24 personas mayores con enfermedades mentales, con una edad media de 71 años, 13 hombres y 11 mujeres y con un promedio de 40 años de institucionalización psiquiátrica, originando el cierre del Hospital Miguel Bombarda. Describe las etapas del proceso de transición: a) en el hospital b) la transición c) la integración gradual en la vivienda y

el contexto de la comunidad. Para documentar il viaje ha sido construido un modelo formativo con variables independientes (demografía / situación económica y legal/ hospitalización / salud mental y co-morbilidad) y las variables dependientes (funcionamiento diario, las redes de apoyo social, la participación comunitaria y el estado informó salud y percecionado). Los datos se estructuran a partir del análisis cualitativo y descriptivo de los viajes individuales y de grupo en T0 (transición), T1 (1 año) y T2 (2 años) de la desinstitucionalización, con énfasis en la perspectiva de los participantes, familias, profesionales y la consulta sistemática de los registros de la operación diaria de la residencia. Los resultados muestran una participación gradual, continua y significativa con el cuidado personal, la participación en actividades dentro de la vivienda y actividades esporádicas o regulares en la comunidad. DESCRIPTORES: Desinstitucionalización; Integración a la Comunidad; Salud Mental

ABSTRACT On the deinstitutionalization of people with mental illness from psychiatric institutions to the community, we find relevant contributions from the beginning of the twentieth century, but it continues to generate interest and a contemporary challenge, considering the complexity and multidimensionality of integration in a community context. In this paper, we describe the process of transition to the community of 24 seniors with mental illness, with an average age of 71 years, 13 men and 11 women in the original group and with an average 40 years of psychiatric institutionalization. This initiative enabled the closure of the Hospital Miguel Bombard, and describes the various stages and activities of the transition process: a) in the hospital b) the transition c) phasing in new housing and community context. To document the journey a formative model has been built with independent variables (demographics / economic status and legal / hospital / mental health / co morbidity) and dependent variables (daily functioning, social supports, community participation and perceived health status). The data were structured from the qualitative and descriptive analysis of individual and group travel in T0 (transition), T1 (1 year) and T2 (2 years) of deinstitutionalization, emphasizing the perspective of the participants, their families and professionals and systematic consultation of the records of daily operation of community residence. The results show a gradual, continuous and meaningful involvement with personal care, participation in activities within housing and sporadic or regular activities in the community. KEYWORDS: Deinstitutionalization; Integration-Community; Mental Health

1 Doutorada em Psicologia; Coordenadora de Serviços na Associação para o Estudo e Integração Psicossocial; Investigadora e Docente no Instituto Universitário de Ciências Psicológicas, Sociais e da Vida, maria.vargas.moniz@aeips.pt 2 Enfermeiro Coordenador na Associação para o Estudo e Integração Psicossocial, 1000-043 Lisboa, Portugal, brugescosta@hotmail.com 3 Professor Associado com Agregação no Instituto Universitário de Ciências Psicológicas, Sociais e da Vida, 1149-041 Lisboa, Portugal, jornelas@ispa.pt Submetido em 30-09-2013 – Aceite em 17-11-2013 Citação: Vargas-Moniz, M. J., Bruges-Costa, D., & Ornelas, J. (2013). Desinstitucionalização de seniores com doença mental: A implementação de um modelo de transição e integração na comunidade. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (10), 08-13. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 8

INTRODUÇÃO A desinstitucionalização das pessoas com doença mental enquadra-se no movimento dos direitos civis e políticos advogando uma perspetiva humanista e focalizada nas condições objetivas de vida das pessoas com doenças mentais, sobretudo as que se encontravam em instituições psiquiátricas, independentemente da gravidade das suas problemáticas (Rappaport, 1977). Esta perspetiva implica a adoção de novos paradigmas envolvendo a comunidade mais alargada e não apenas o indivíduo e a sua família (Ornelas, 2008). No decurso dos anos 60, os trabalhos de Fairweather (1964), foram pioneiros ao desenvolverem o paradigma da vida autónoma na comunidade para as pessoas com doença mental e a relevância das suas interações com a comunidade no seu conjunto como inovação social na área da saúde mental. Nessa altura, ainda era prevalente e expectável que as pessoas internadas num hospital psiquiátrico permanecem por longo-períodos, antes que pudessem regressar à comunidade (Fairweather, Sanders & Tornatzky,1974). Fairweather, Sanders, Maynard & Cressler (1969) demonstraram, através de um processo cuidado de transição para espaços de grupo na comunidade, que as pessoas com doença mental, quando integradas em pequenos grupos na comunidade demonstravam uma boa capacidade de se ajudar mutuamente, de tomar decisões adequadas e viver de forma ajustada fora das instituições psiquiátricas. O autor centra o paradigma de inovação social na redescoberta de um estatuto social significativo para as pessoas com doença mental no contexto da comunidade, passando de doentes a cidadãos, proporcionando oportunidades para que participassem mais ativamente na vida da sua comunidade. O seu objectivo era criar uma alternativa ao hospital psiquiátrico, demonstrando como a vida na comunidade poderia ter resultados positivos. O autor (1967), refere ainda que as situações de internamento de longo prazo, poderiam ter impactos na vivência futura na comunidade, essencialmente decorrentes do estatuto prolongado de doente no processo de hospitalização e de doente crónico, com o internamento por largos períodos, assumido a pessoa um perfil que Goffman (1962) intitulou como sendo de requalificação. Neste percurso, a pessoa passava a ser perspetivada como tendo poucas ou nenhumas possibilidades de recuperação, corporizando a perspectiva prevalente nos profissionais, centrada nas dificuldades e nos aspectos de vulnerabilidade e incapacidade que, por sua vez, justificavam os longos períodos de institucionalização, por se constituírem num problema social persistente e com necessidade de controlo social.

No percurso de transição para a comunidade as pessoas com doença mental vêem alterado o seu estatuto de doentes ou pacientes crónicos para um estatuto de cidadãos pelo simples facto de passarem a residir na comunidade. Os grupos, inicialmente constituídos no contexto hospitalar, organizam-se através de reuniões individuais e de grupo para abordar as características e responsabilidades no âmbito do novo espaço habitacional. Os eventos individuais e de grupo aumentam de intensidade à medida que se aproxima o momento de saída do hospital. Fairweather et al. (1969), descrevem detalhadamente os princípios de funcionamento dos espaços na comunidade o processo de transição para a comunidade através de um conjunto de reuniões e encontros preparatórios, onde se aborda a relevância dos residentes ganharem autonomia face aos profissionais, considerando-se que os seus contributos serão fundamentais para o bom funcionamento do espaço habitacional na comunidade; valoriza-se muito o facto de cada residente assumir o máximo de responsabilidade por si próprio(a). Considera-se que o bem-estar do espaço habitacional depende de todos(as) (incluindo as atividades de limpeza e manutenção da qualidade do espaço físico), residentes e equipa de apoio que devem procurar a excelência e investir constantemente na promoção do bem-estar global no espaço habitacional. Parte integrante dos princípios de funcionamento da alternativa que veio a ser conhecida como Fairweather Lodge, são também a acessibilidade dos residentes à equipa de apoio habitacional, sempre que necessitem de acompanhamento para concretizar as suas responsabilidades ou na sua vida pessoal e o pressuposto de que deve ser garantida a representatividade dos residentes nas decisões acerca do espaço habitacional (Fairweather & Davidson, 1986). Ainda hoje, o movimento da desinstitucionalização das pessoas com doença mental continua a ser relevante para o panorama da saúde mental no contexto europeu e em Portugal (Ornelas, 2005) e, apesar das experiências e políticas públicas adotadas em alguns países, como por exemplo, Itália (Mosher & Burti, 1989) na Inglaterra (Leff, 1997), ou ainda na Suécia (Arvidsson, 2003), entre outros, há ainda a necessidade de dar continuidade à transição de um grande número de pessoas dos hospitais psiquiátricos para as comunidades (Ornelas, 2008; Towsend, 2011). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 9

ENQUADRAMENTO DO PROGRAMA Considerando que no panorama contemporâneo a desinstitucionalização assume ainda grande pertinência, pois as situações de internamento de longoprazo ainda são uma realidade na maioria dos países da Europa, incluindo Portugal, têm sido organizados em diversos países planos nacionais de reforma (e.g., Irlanda, Reino Unido). No âmbito do Plano Nacional produzido pela Comissão Nacional para a Reforma dos Serviços de Saúde Mental (2006), foi definido o encerramento de várias Unidades e Instituições de internamento psiquiátrico em todo o território nacional, nomeadamente o Hospital Miguel Bombarda. Esta instituição psiquiátrica foi instituída em 1848, assumindo a designação de Hospital de Alienados de Rilhafoles em 1948 e na comemoração do seu 1ª Centenário (Hospital Miguel Bombarda, 1949) dando origem ao Hospital Miguel Bombarda que encerrou definitivamente os seus serviços em Julho de 2011, com a transição do último grupo de seniores para a comunidade. A concretização desta iniciativa partiu de uma proposta de colaboração do Ministério da Saúde a uma organização da sociedade civil, a Associação para o Estudo e Integração Psicossocial (AEIPS), através de um processo de preparação e percurso de transição para a comunidade de um grupo de 24 pessoas com doença mental e internamento de longo prazo. Todo o processo teve a duração global de seis meses e foi estruturada a partir de um plano sistemático de encontros, reuniões individuais e de grupo, bem como visitas, envolvendo os participantes, as equipas técnicas, com particular incidência na troca de informações entre as equipas de enfermagem hospitalar e comunitária de ambas as instituições, incluindo também reuniões e visitas com os familiares dos participantes envolvidos. Neste percurso foram também incluídas as atividades relacionadas com a seleção e adaptação (abrangendo obras de renovação e instalação de equipamento específico) do espaço na comunidade para acolher os futuros residentes. MÉTODO Considerou-se como pertinente para documentar este processo de transição do grupo de seniores para a comunidade uma estratégia eminentemente qualitativa, ainda que com componentes quantitativos, mas de carácter descritivo, por permitir o estudo detalhado do contexto de estudo e das pessoas envolvidas nesse mesmo contexto (Schensul, 2012). A seleção deste método implica a observação direta e Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 10

a recolha de informação em profundidade acerca das pessoas com experiências relevantes para o objeto de estudo selecionado (idem, 2012). Para além disso, os desenhos de investigação eminentemente qualitativos são considerados como pertinentes considerando o tipo de população em estudo (ibidem, 2012; Bernard & Ryan, 2010; Padgett, 2012), que neste caso são seniores, com uma idade média de 71 anos, logo mais enriquecedora a recolha de informação relatada do que outras estratégias de recolhas de informação fechada ou através de questionários pré-formatados. Considerou-se também relevante preservar os relatos dos participantes para memória futura, por se tratar de uma estratégia inovadora em termos de intervenção comunitária e de parceria entre o Estado e uma Organização da Sociedade Civil na área da saúde mental em Portugal. A dimensão da amostra (N= 24), foi também um critério relevante, sendo de dimensão restrita e se encontrarem todos os seus participantes numa situação idêntica: transitaram de um contexto hospitalar onde viveram institucionalizados e passaram a partilhar o mesmo contexto habitacional na comunidade. As questões de investigação formuladas estão, também, ancoradas nos paradigmas propostos pela investigação qualitativa, porque se procurou perscrutar o significado pessoal para cada um dos residentes na sua transição para a comunidade, mesmo os que apresentam maiores dificuldades de comunicação. A estratégia de recolha de dados estruturada procura responder a um duplo desafio, por um lado agregar dados numa perspetiva multinível, abrangendo um nível individual, organizacional e comunitário de acordo com modelo formativo que se apresenta no quadro 1 e, por outro procurando obter de fontes de informação diversificadas dados que pudessem corroborar as mudanças percecionadas e observadas no contexto habitacional e na comunidade. Quadro 1 - Modelo Formativo para a Recolha de Dados

A partir deste modelo formativo foi possível construir um conjunto de questões de investigação centradas na adaptação ao novo contexto habitacional na comunidade, na visibilidade de alterações nos padrões de atividade diária nos residentes: a) como é que novas oportunidades e acesso a atividades no espaço habitacional e na comunidade tiveram repercussão na vida dos residentes?; b) que dimensões de co-morbilidade tiveram impacto na qualidade de vida dos residentes? e, finalmente, c) que alterações são mais observáveis no conjunto dos participantes? RESULTADOS Os resultados foram estruturados por forma a proporcionar uma descrição da população em estudo e procurar responder às questões de investigação formuladas. Em termos de caracterização dos participantes apresenta-se o Quadro 2 que permite visualizar aspetos demográficos, diagnósticos em saúde mental e de co-morbilidade dos participantes deste programa. Quadro 2 - Caracterização dos Participantes em T0 (Alta Hospitalar)

(*) Informação disponibilizada nas notas individuais de alta hospitalar

A TRANSIÇÃO PARA A COMUNIDADE No seu conjunto, o processo de transição para a comunidade foi composto por três etapas, a primeira que decorreu no contexto hospitalar, a segunda fase a transição e a terceira fase a integração progressiva no contexto habitacional e na comunidade circundante. A primeira etapa destinou-se a conhecer o grupo de futuros residentes e proporcionar a a oportunidade para o grupo conhecer os membros da equipa comunitária. As visitas da equipa comunitária, incluindo

um enfermeiro, permitiram a observação e acompanhamento das rotinas associadas às refeições e foi proporcionada informação sobre os hábitos e envolvimento pessoal nas rotinas de higiene e cuidado pessoal. Na segunda etapa, dedicada à organização da transição, realizaram-se visitas dos participantes, familiares e equipa hospitalar para facilitar a familiarização com o espaço, proporcionando oportunidades de escolha do quarto onde iriam ficar os residentes, considerando aspetos de mobilidade e locomoção, procurando manter os residentes com os mesmos companheiros de quarto que no contexto hospitalar. Os residentes transitaram em pequenos grupos distribuídos por dias subsequentes para haver uma atenção mais personalizada e acompanhada no processo de transição. A terceira etapa constituiu-se num processo de adaptação exigente para residentes e equipa comunitária, com um acompanhamento intensivo no contexto habitacional para um conhecimento detalhado do espaço, na localização do seu novo quarto, localização de instalações sanitárias e a possibilidade de circulação em todo o espaço habitacional e jardins sem quaisquer limitações. Para os residentes com hábitos de circulação no espaço circundante ao contexto hospitalar, houve lugar a um acompanhamento intensivo para se apreenderem novos percursos e para que fossem mantidos todos os contactos que existiam na comunidade. O Percurso de Adaptação entre T0 (Alta Hospitalar) e T1 (1 Ano na Comunidade) No primeiro ano de funcionamento do espaço habitacional houve lugar a muitos processos adaptativos e à introdução ou adaptação de novas rotinas. A nível individual, introduziram-se novos hábitos de autonomização a nível de higiene pessoal, redução da dependência dos profissionais para o banho ou no uso de resguardos noturnos com utilização mais assídua de instalações sanitárias; foram introduzidos hábitos de higiene oral com e sem utilização de escova; ao nível do vestuário e sobretudo para as senhoras foram adquiridos novas indumentárias, de acordo com os gostos pessoais e promovida a utilização de calçado confortável, mas que permitisse a circulação no espaço exterior da casa e na via pública. No espaço habitacional, proporcionadas oportunidades de participação ativa, no início apenas dois residentes participavam regularmente no apoio às refeições e eram frequentes os comentários “Não estou aqui para trabalhar!” (C.A./E.M./E.G, 2011) ou “Não gosto de limpar cinzeiros!” (A.F., 2011). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 11

As novas propostas de atividades no contexto habitacional de ginástica e utilização da piscina, música ou a participação em reuniões comunitárias não tiveram inicialmente grande adesão, constatando-se por vezes alguma resistência. Em T1 (1 ano na comunidade), verificou-se um aumento muito significativo no envolvimento nas atividades relacionadas com a higiene pessoal, as senhoras passaram a ter mais cuidados com a sua higiene e imagem pessoais (e.g., utilização diária de perfume, brincos ou outros adereços), a higiene oral passou a fazer parte do quotidiano. Na colaboração em tarefas concretas no espaço habitacional colaboram e/ou dirigem a organização do seu roupeiro, responsabilizaram-se pelo transporte da sua roupa utilizada para o espaço de lavandaria, colaboram de forma muito mais ativa nas refeições ou outras tarefas relevantes na logística da casa como a gestão de roupas e dos bens de utilização corrente (ex.: toalhas, materiais de higiene nas instalações sanitárias, etc.). Os residentes assumiram maior responsabilidade na dinamização de pequenos grupos para ir para o exterior (ao café ou outro passeio na zona habitacional), aumentaram significativamente a sua comunicação com os membros da equipa e passaram a participar mais ativamente nas atividades para a manutenção física e postura corporal (e.g., E.M, desde 2012 frequenta aulas de natação semanalmente). Os residentes participaram em eventos culturais e sociais no âmbito da Associação, foram inscritos na Unidade de Cuidados de Saúde Primários da área de residência e mantiveram rotinas de acompanhamento médico em diversas especialidades, dando origem ao despiste de problemáticas visuais (e.g., cataratas), iniciado processo de cirurgia à anca. Privilegiou-se sempre que possível a utilização de transportes públicos para passeios pessoais e/ou em grupo. Balanço em T2 (2 Anos na Comunidade) No período de dois anos na comunidade, os relatos individuais e as mudanças observadas, são apresentadas sob a forma de balanço e reflexão crítica por parte dos residentes e dos familiares. No período entre Julho de 2011 e Julho de 2013 registaramse quatro óbitos, decorrentes de situações de comorbilidade com idades de 89 em duas situações, 93 e 58 anos. No que concerne a comparação entre a vida no contexto hospitalar e agora a sua vida na residência os relatos recolhidos em entrevistas individuais remetem para conteúdos como: “lá era muita confusão, aqui é mais calmo!” ou “somos tratados como pessoas, lá éramos tratados como doentes.”, ou ainda, “lá não tínhamos muitos contactos com os homens, estava tudo mais separado.” Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 12

No balanço sobre a experiência no espaço habitacional, alguns residentes referem que “a comida aqui é melhor!”, que “gosto dos passeios e da piscina.”, “agora vivo numa casa grande com jardim.”, “fazemos muita ginástica.”, ou ainda “gosto dos filmes na parede.” (E.G./E.M./H.O., 2012). Outros comentários remetem para o facto de se sentirem melhor “Aqui estou mais calmo!” ou realçando que “trabalho muito!” Atualmente três residentes participam regularmente em aulas de natação em locais diferentes da cidade, um residente frequenta um curso de informática na comunidade e no programa de verão participaram em atividades promovidas pela Junta de Freguesia da área de residência e no programa de verão promovido pela Associação. No que concerne os relatos dos familiares, selecionaram-se afirmações como “está mais tranquilo”; “está mais ativo”, “está mais falador”, “está com melhor aspeto e mais bem vestido”, ou ainda, “está a interagir mais com os colegas”; “desde que entrou para cá está mais comunicativa (…) há mais de 20 anos que não a via tão faladora e agora lembra-se do nome das filhas”. A partir destes relatos, considera-se que apesar da sua idade avançada e das situações de co-morbilidade que têm vindo a revelar-se como limitadoras do bem-estar e da mobilidade individuais, se constatam ganhos significativos em termos de envolvimento nos cuidados pessoais, no contexto habitacional e em atividades na comunidade. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES Retomando a proposta de inovação social inspirada nos trabalhos de Fairweather (1964) e Fairweather e Davidson (1986) ou ainda Ornelas, Vargas-Moniz e Duarte (2010), importa realçar a noção de mudança social que este programa implica, por se focalizar na concretização do percurso de desinstitucionalização, mesmo para um dos grupos considerados como tendo menores probabilidades de sucesso nos seus processos de integração comunitária em consequência da institucionalização de longo-prazo (média de 40 anos). Neste percurso constatou-se que, como afirma Shinn (2007), as ideias e os contextos fazem a diferença, isto é, porque havia um modelo de partida que proporcionou a evidência científica que inspirou a organização criteriosa das etapas de transição para a comunidade, porque a equipa está focalizada na autonomização e na criação das condições para proporcionar o desenvolvimento individual, os resultados observados foram graduais, mas consistentes em termos

de adesão e envolvimento em atividades e ações de desenvolvimento pessoal e de participação individual. A seleção de um contexto na comunidade com padrões elevados de qualidade e conforto para os residentes, também se tem revelado como relevante para que os resultados globais sejam significativamente positivos, apesar da idade avançada e das limitações iniciais decorrentes dos longos períodos de institucionalização psiquiátrica. A inovação centra-se assim na exequibilidade de resolução de um problema social persistente, a institucionalização de longo-prazo não decorrente das problemáticas de saúde mental, mas por inexistência de respostas em termos de cuidados continuados de base comunitária. Daqui decorre a relevância da disseminação dos resultados da permanência na comunidade de modo a promover a sua adoção como prática corrente em Portugal e noutros contextos, onde a institucionalização sem limitação de tempo de estada em pavilhões psiquiátricos ainda seja prática comum, sendo este um paradigma que Fairweather (1986), designou de promotor de benefício e que segundo Nelson, Kloos & Ornelas (in press), se pode considerar de paradigma transformador em termos de saúde mental comunitária. Segundo estes autores, transitar para a comunidade não é per si sinónimo de integração, é relevante a construção de um modelo transformador saúde mental comunitária, ecologicamente ancorado e coerente em termos de presença, acessibilidade e participação em esferas sociais diversificadas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Arvidsson, H. (2003) Met and unmet needs of severely mentally ill persons: The Psychiatric Care Reform in Sweden. Psychiatric Epidemiology, 38, 373-379. doi 10.1007/s00127-003-0643-2

Fairweather, G.W., Sanders, D.H., Maynard, H., & Cressler, D.L. (1969). Community life for the mentally ill. Chicago: Aldine. Goffman, E. (1962). Asylums. New York: Doubleday. Hospital Miguel Bombarda (Ed.) (1949). Centenário do Hospital Miguel Bombarda: Antigo Hospital de Rilhafoles (1848-1948). Porto: Imprensa Nacional do Porto. Leff, J. (1997). Care in the community - Illusion or reality? London: John Wiley & Sons. Mosher, L.R. & Burti, L. (1989). Community Mental Health: Principles and Practice. New York: W.W. Norton and Company. Nelson, G., Kloos, B., & Ornelas, J. (Eds). (in press). Community psychology and community mental health: Towards transformative change. New York: Oxford University Press. Ornelas, J. (2005). O Modelo Comunitário de Intervenção em Saúde Mental na Era Pós-Hospitalar. In J. Ornelas, F.J. Monteiro, M.J. Vargas-Moniz, e T. Duarte (Coord.), Empowerment e Participação das Pessoas com Doença Mental e seus Familiares. Lisboa: AEIPS Edições, pp. 11-17. Ornelas, J. (2008). Psicologia Comunitária. Lisboa: Fim de Século. Ornelas, J., Vargas-Moniz, M, & Duarte, T. (2010). Community Psychology and Social Change: A Story from the field of Mental Health in Portugal. Global Journal of Community Psychology Practice, 1(1), 21-31. Retrieved <Sept, 28, 2013>, from http://www. gjcpp.org Padgett, D.K. (2012). Qualitative and Mixed-Methods in Public Health. Thousand Oaks, CA: Sage.

Bernard, H.R. & Ryan, G.W. (2010). Analyzing Qualitative Data: Systematic Approaches. Thousand Oaks, CA: Sage Publications.

Rappaport, J. (1977). Community Psychology: Values, research and action. New Yyork: Holt, Reyhart & Winston.

Comissão Nacional para a Reforma dos Serviços de Saúde Mental (2006), Despacho nº 11411 de 25 de Maio. Lisboa: Ministério da Saúde.

Schensul, J.J. (2012). Methodology, methods and tools in qualitative research. In S.D. Lapan, M.T. Quartaroli, & F.J. Riemer (Eds.). Qualitative Research: An Introduction to Methods and Designs. San Francisco, CA: Jossey-Bass.

Fairweather, G. (1964). Social Psychology in treating mental illness: An experimental approach. New York: Wiley. Fairweather, G.W., Sanders, D.H., & Tornatzky, L.G. (1974). Creating change in mental health organizations. New York: Pergamon Press.

Shinn, M. (2007). Waltzing with a Monster: Bringing Research to Bear on Public Policy Journal of Social Issues, 63(1), 215-231. Towsend, M. C. (2011). Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica: Conceitos de Cuidado na Prática Baseada na Evidência (6ª ed.). Loures: Lusociência. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 13

Revista Portuguesa de Enfermagem de SaĂşde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 14

DESENVOLVIMENTO DE UM CATÁLOGO CIPE: NECESSIDADES DO IDOSO EM ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL E PSIQUIATRIA | Joaquim Passos1; Carlos Sequeira2; Lia Fernandes3 |

RESUMO Contexto: a elevada prevalência da doença mental nas pessoas mais velhas tem-se associado a um conjunto de manifestações clínicas, que constituem focos relevantes para a prática de enfermagem. Esta condição determina problemas e necessidades específicas, que requerem uma resposta contextualizada com as características da população e as prioridades de saúde. O presente artigo apresenta os resultados da primeira fase do desenvolvimento de um catálogo CIPE, dirigido às necessidades do idoso, em enfermagem de saúde mental e psiquiatria. Objectivos: identificar e seleccionar os focos de enfermagem relacionados com a saúde mental, mais comuns nas pessoas mais velhas, de modo a criar uma base de informação para a elaboração de um catálogo CIPE. Metodologia: partindo dos resultados de trabalhos prévios, foi realizado um estudo Delphi com recurso a um painel de enfermeiros, pertencentes a uma associação científica de enfermagem de saúde mental. Resultados: os focos de enfermagem que obtiveram consenso foram: cognição (100%); memória e orientação (98%); solidão e concentração (96%); depressão, ansiedade, atenção e pensamento (94%); insónia, tristeza e autocontrolo (90%); confusão e desamparo (88%); cansaço (86%); falta de esperança (84%); auto-estima (82%); desolação, percepção, comunicação e vontade de viver (80%); coping (78%); força de vontade e stress (70%). Conclusões: o estudo permitiu seleccionar um conjunto de focos relacionados com a saúde mental relevantes para a prática de enfermagem, constituindo um importante contributo para o desenvolvimento de um catálogo CIPE, destinado a apoiar a prática clínica, no âmbito da prestação de cuidados de enfermagem às pessoas mais velhas, em diferentes contextos. PALAVRAS-CHAVE: Saúde Mental; Enfermagem Psiquiátrica; Diagnóstico de Enfermagem; Idoso

RESUMEN Contexto: la alta prevalencia de la enfermedad mental en las personas mayores conduce a un conjunto de manifestaciones clínicas, que son focos importantes para la práctica de enfermería. Esta condición determina problemas y necesidades específicas que requieren una respuesta contextualizada con las características de la población y las prioridades de salud. Este artículo presenta los resultados de la primera fase del desarrollo de un catálogo CIPE dirigido a las necesidades de las personas mayores en la enfermería de salud mental y psiquiatría. Objetivos: identificar y seleccionar los focos de atención de enfermería relacionados con la salud mental más comunes en las personas mayores, con el fin de crear una base de información para la elaboración de un catálogo CIPE. Metodología: basado en los resultados de trabajos previos, se realizó un estudio Delphi con un panel de enfermeros,

perteneciente a una sociedad científica de enfermería de salud mental. Resultados: los focos de enfermería que han obtenido el consenso fueron: cognición (100%); memoria y orientación (98%); soledad y concentración (96%); depresión, ansiedad, atención y pensamiento (94%); insomnio, tristeza y autocontrol bajo (90%); confusión y impotencia (88%); fatiga (86%); desesperanza (84%); autoestima (82%); desolación, percepción, comunicación y voluntad para vivir (80%); afrontamiento (78 %); poder de la voluntad y estrés (70%). Conclusiones: el estudio permitió seleccionar un conjunto de focos relevantes para la práctica de enfermería relacionados con la salud mental, traduciendo una importante contribución al desarrollo de un catálogo CIPE, para apoyar la práctica clínica en los cuidados de enfermería a las personas mayores, en diferentes contextos. DESCRIPTORES: Salud Mental; Enfermería Psiquiátrica; Diagnóstico de Enfermería; Anciano

ABSTRACT Background: the high prevalence of mental illness in older people is associated with a set of clinical manifestations, which are relevant focus to consider the nursing practice. This condition determines specific problems and needs that require a response tailored to the characteristics of the population and their health priorities. This article presents the results of the first phase of the development of a CIPE catalog, focusing on the needs of the elderly in psychiatric and mental health nursing. Objectives: to identify and select the mental health nursing focus most common in older people with mental illness, in order to create an information base for the development of a CIPE catalog. Methodology: based on the results of previous work, we conducted a Delphi study using a panel of nurses, belonging to a mental health nursing scientific society. Results: the nursing focus where consensus was reached were: cognition (100%); memory and orientation (98%); loneliness and concentration (96%); depression, anxiety, attention and thinking (94%); insomnia, sadness and self control (90%); confusion and helplessness (88%); fatigue (86%); hopelessness (84%); self esteem (82%); desolation, perception, communication and will to live (80%); coping (78 %); will power and stress (70%). Conclusions: the study allowed the selection of a relevant set of focuses for nursing practice related to mental health, composing an important contribution to the development of a CIPE catalog, aiming to support the clinical practice in the provision of nursing care to older people in different contexts. KEYWORDS: Mental Health; Psychiatric Nursing; Nursing Diagnosis; Aged

1 Doutorando em Gerontologia pelo ICBAS-UP/UA; Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria; Professor Assistente Convidado do Instituto Politécnico de Viana do Castelo – Escola Superior de Saúde, Rua D. Moisés Alves de Pinho, 4900-314 Viana do Castelo, Portugal, joaquimpassos@hotmail.com 2 Doutor em Ciências de Enfermagem; Mestre em Saúde Pública; Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria; Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072 Porto, Portugal, carlossequeira@esenf.pt 3 Doutora em Medicina; Mestre em Psiquiatria; Professora Associada na Universidade do Porto – Faculdade de Medicina e Médica Psiquiatra no Centro Hospitalar de São João do Porto – Serviço de Psiquiatria, 4200-319 Porto, Portugal, lfernandes@med.up.pt Submetido em 20-09-2013 – Aceite em 10-11-2013 Citação: Passos, J., Sequeira, C., & Fernandes, L. (2013). Desenvolvimento de um catálogo CIPE: Necessidades do idoso em enfermagem de saúde mental e psiquiatria. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (10), 15-23. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 15

INTRODUÇÃO O envelhecimento da população mundial leva inevitavelmente a um aumento da prevalência de doença mental, tornando esta numa das causas mais importantes de morbilidade. Neste contexto, os problemas relacionados com a saúde mental das pessoas mais velhas apresentam-se como um conjunto de manifestações clínicas, que podem constituir focos de atenção relevantes para a prática de enfermagem de saúde mental e psiquiatria (Passos, Sequeira e Fernandes, 2010, 2012; Sequeira, 2006, 2013). No domínio destes focos, podem surgir alguns diagnósticos de enfermagem, que têm por base problemas e necessidades concretas, que afectam, de forma significativa, os objectivos e expectativas dos idosos, bem como a sua qualidade de vida. Apesar dos progressos verificados na enfermagem, nos últimos anos, não se têm documentado, de forma consistente, os procedimentos de avaliação e intervenção (Coombs, Curtis, & Crookes, 2011; Frauenfelder, Muller-Staub, Needham, & Van Achterberg, 2011), que permitam assegurar uma assistência de qualidade às pessoas mais velhas com problemas de saúde mental. Neste sentido, torna-se importante desenvolver estratégias e procedimentos, que possibilitem a utilização de uma linguagem unificada, uma melhor padronização da documentação de enfermagem e que constituam um suporte de elevado valor clínico para a sustentação da prática, ao nível da prestação de cuidados. “A Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE) é um sistema unificado de linguagem de Enfermagem que sustenta a padronização da documentação de Enfermagem no momento da prestação de cuidados” (Conselho Internacional de Enfermeiros [CIE], 2010, p. 11). “O Grupo de Aconselhamento Estratégico da CIPE e muitos outros enfermeiros peritos envolvidos na CIPE reconheceram que devem estar disponíveis subconjuntos manobráveis de terminologia para os enfermeiros que trabalham com os doentes ou clientes em especialidades e ambientes seleccionados” (CIE, 2010, p. 11). “Os catálogos são subconjuntos da CIPE que permitem aos enfermeiros integrar mais facilmente a CIPE na sua prática quando trabalham numa área de especialidade, ou numa área de foco da enfermagem ou com clientes que têm estados de saúde ou processos de doença específicos” (CIE, 2010, p. 11). Neste sentido, o Conselho Internacional de Enfermeiros (CIE/ICN) incentiva, nas áreas de cuidados clínicos ou organizações de especialidades a trabalhar com o ICN para desenvolver e testar catálogos para validação a nível mundial, bem como para a sua divulgação em enfermagem a nível global. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 16

Para iniciar a elaboração de catálogos, os enfermeiros devem seleccionar uma ou mais prioridades de saúde e um grupo ou uma população específica. Tendo por base um fenómeno de enfermagem, uma área de especialidade ou contexto de cuidados ou uma condição de saúde específica, o primeiro passo da construção de um catálogo diz respeito à identificação de focos relevantes para a prática de enfermagem relacionados com a prioridade de saúde ou população seleccionada (CIE, 2009, 2011). Tendo em conta estas orientações e as necessidades verificadas ao nível da prática clínica, bem como o facto de nos registos do ICN não existir nenhum catálogo CIPE, em uso ou em desenvolvimento, dirigido às necessidades das pessoas mais velhas em enfermagem de saúde mental e psiquiatria, torna-se necessário criar respostas que permitam optimizar a assistência a estas pessoas. Neste trabalho, pretende-se apresentar os resultados de um estudo que teve como objectivo identificar e seleccionar focos de enfermagem relacionados com a saúde mental, relevantes para a prática clínica de enfermagem, no âmbito da assistência às pessoas mais velhas. Pretendeu-se também criar uma base de informação para o desenvolvimento de um Catálogo CIPE dirigido às necessidades do idoso em saúde mental e psiquiatria (CIE, 2009, 2011). O presente estudo insere-se no contexto do Projecto de Investigação “As necessidades das pessoas mais velhas com problemas de saúde mental”, integrado no Programa Doutoral em Gerontologia e Geriatria do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto/Universidade de Aveiro. METODOLOGIA Tendo em conta a natureza e os objectivos do estudo, optou-se pela utilização da técnica de Delphi (Dalkey & Helmer, 1963; Ziglio, 1996), através do recurso a um painel de enfermeiros, com formação especializada em enfermagem de saúde mental e psiquiatria e com experiência profissional em diferentes contextos desta natureza, sobretudo na assistência a idosos. Procurouse, deste modo, garantir a qualidade dos informantes, enquanto peritos numa determinada área de especialização do conhecimento (Ziglio, 1996). Por razões de ordem prática relacionadas com o tempo disponível para a realização do estudo e com o acesso à população, optou-se pela utilização da base de dados dos membros de uma associação científica de enfermagem de saúde mental.

A técnica de Delphi consiste num conjunto de procedimentos que prevêem o envio sistemático e intercalado de questionários a indivíduos considerados peritos numa determinada área de conhecimento (Ziglio, 1996), pressupondo uma abordagem multifásica em que cada fase é planeada tendo por base os resultados da anterior e assume geralmente a designação de “volta ou ronda” (Sousa, 2006). De acordo com Skulmoski, Hartman & Khran (2007), a aplicação do Delphi inicia-se considerando três pontos principais: a experiência do investigador, a revisão da literatura e estudos-piloto. Estes três pontos reunidos dão origem à questão ou ao objecto da pesquisa, fornecem elementos para o desenho do estudo e proporcionam um conjunto de dados que poderão ser utilizados na elaboração de questionários. Posteriormente, com o estudo delineado, é o momento de escolher a amostra a ser investigada, seleccionando os indivíduos que irão fazer parte da pesquisa. O número de rondas depende das necessidades da investigação (Skulmoski et al., 2007). A técnica Delphi tem sido largamente utilizada na investigação em saúde e concretamente em enfermagem, em diferentes domínios (Jones & Hunter, 2005; Ordem dos Enfermeiros, 2004; Witt, 2005). Também Gallardo & Olmos (2008) referem que a técnica de Delphi pode considerar-se como uma importante técnica de investigação para utilizar em contextos de saúde e nas ciências sociais. A partir de uma revisão de literatura, os mesmos autores verificaram que esta técnica é muito flexível e adaptável, e tem sido modificada e ajustada a diferentes contextos de investigação, de acordo com o propósito dos investigadores e o tema da pesquisa, pelo que existem algumas variantes da mesma. Uma destas variantes, Delphi hierárquico, prevê o recurso a peritos para validar, classificar, ordenar ou hierarquizar assuntos, tendo em conta prioridades ou a importância do problema ou soluções (Gallardo & Olmos, 2008). Relativamente ao número de participantes, a maior parte dos autores refere não existir um número ideal, sugerindo que a quantidade de peritos deve ser determinada em função do fenómeno a estudar e do grau de especialização dos mesmos. Neste sentido, Witt (2005) refere que, pelo facto de se tratar de uma técnica de confiabilidade em função do grau de especialização dos informantes, não existe número concreto de elementos, sugerindo também que a composição do grupo varia de acordo com o objecto do estudo e os critérios definidos pelo investigador para a sua selecção. Também no que diz respeito ao número de etapas ou rondas, as opiniões

diferem entre vários autores, sendo comummente aceite que, de um modo geral, três rondas serão suficientes para obter resultados (Sousa, 2006). No entanto, a maior parte dos autores relaciona o número de questionários ou rondas com a natureza do problema a ser investigado e com os recursos materiais e humanos existentes, bem como com os objectivos dos investigadores. Jones & Hunter (2005) consideram a técnica de Delphi como um método de consenso, o qual tenta avaliar a extensão da concordância (medida de consenso), ou seja o grau de concordância dos especialistas em relação a cada tópico ou afirmação, através da utilização de uma escala numérica ou categórica, sendo a escala tipo Likert uma das mais utilizadas. Relativamente à medição dos resultados, é geralmente utilizada a distribuição de frequências e as medidas de dispersão e de tendência central, sendo as mais referidas na literatura a mediana e o intervalo interquartil, bem como a média, a moda, frequências e classificações (Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2005). Ainda, no que diz respeito ao consenso, a maior parte dos estudos revelam uma grande variedade de opções, sendo geralmente definidos níveis de consenso a partir de concordância igual ou superior a dois terços das respostas. Contudo, esta opção, deve ser reservada aos investigadores que em função dos objectivos do estudo definam previamente os critérios e níveis de consenso relativos a cada ronda (Faro, 1997). PARTICIPANTES A população do estudo foi constituída por todos os enfermeiros que integram a base de dados de uma sociedade científica de enfermagem de saúde mental. Para constituir o painel de informantes, foram definidos critérios de inclusão que, de alguma maneira, justificassem a condição de “perito” no assunto em análise (Jones & Hunter, 2005). Nesta conformidade, estabeleceu-se como critério de inclusão a reunião cumulativa das seguintes condições: a) ser detentor do Curso de Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria; b) possuir tempo de exercício profissional em Saúde Mental e Psiquiatria igual ou superior a 3 anos; c) ter experiência profissional com idosos. Tendo por base o critério estabelecido, a partir dos enfermeiros que responderam ao primeiro questionário e aceitaram participar no estudo, foi constituído um painel Delphi composto por 50 informantes.

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PROCEDIMENTO Fase Preparatória Inicialmente, com o objectivo de identificar focos de enfermagem relacionados com a saúde mental ou problemas inerentes que pudessem constituir-se como focos relevantes para a prática de enfermagem, no contexto da assistência às pessoas mais velhas, foi efectuada uma pesquisa bibliográfica. Com base nos resultados desta pesquisa, identificaram-se alguns tópicos relacionados com o interesse da investigação, a partir dos quais se definiram palavras-chave/descritores, em português e inglês, que foram utilizados para aprofundar a pesquisa em repositórios e bases de dados: EBSCO, MEDLINE, PsycINFO e SciELO. Os principais descritores/ palavras-chave usados foram: saúde mental, envelhecimento activo, enfermagem psiquiátrica, diagnóstico de enfermagem e idoso. Foram seleccionados artigos publicados no período de 2000 a 2011, que estavam em linha com o propósito do estudo. Seguidamente, realizou-se uma pesquisa documental (Passos et al., 2012), tendo por base a análise dos registos de 71 idosos (≥ 65 anos), que estiveram internados no serviço de psiquiatria do Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental (DPSM) de uma Unidade de Saúde do Norte (USN) de Portugal, no período de 12 meses, com o objectivo de identificar os focos de enfermagem relacionados com a saúde mental mais utilizados no atendimento às pessoas mais velhas em contexto de internamento psiquiátrico. Foram consultados os dados do sistema de Apoio à Prática de Enfermagem/SAPE, para obter informação sobre os focos de enfermagem, e do Sistema de Apoio ao Médico/SAM, para recolha de outros dados clínicos de interesse para o estudo. Por último, foi realizado um estudo piloto com o objectivo de identificar focos relevantes para a prática de enfermagem relacionados com a saúde mental em pessoas idosas em regime de ambulatório e de internamento psiquiátrico. O estudo envolveu uma amostra de 75 idosos (≥ 65 anos), de ambos os sexos, com doença mental diagnosticada pela Classificação Internacional de Doenças/CID-9 e recrutados consecutivamente no serviço de internamento e na consulta externa do DPSM de uma USN de Portugal. Para identificação dos focos de enfermagem, foi utilizado um protocolo extenso de avaliação do idoso com instrumentos de rastreio clínico dirigidos a vários domínios do estado mental, tendo por base as principais características de saúde mental e áreas de necessidades dos idosos. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 18

Aplicação da Técnica de Delphi Partindo dos resultados destes estudos prévios, identificou-se um vasto conjunto de focos de enfermagem relacionados com a saúde mental, que serviu de base ao desenho da pesquisa. Para analisar estes resultados e para colaborar nos procedimentos relativos ao desenvolvimento do estudo Delphi, foi criado um grupo de cinco peritos que, numa primeira fase, em colaboração com os investigadores, definiram os critérios de inclusão/ exclusão para selecção dos focos de enfermagem, a integrar no Questionário I. Estes critérios foram definidos com base na frequência obtida por cada foco nos estudos empíricos e na relevância a eles atribuída pela literatura. Foram considerados apenas os focos de enfermagem relacionados com a saúde mental e classificados de acordo com a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem/CIPE, versão 2 (CIE, 2011). Tendo por base os critérios pré-estabelecidos, foram seleccionados os focos, a incluir no questionário relativo à 1.ª ronda do estudo Delphi, juntamente com um breve formulário para a caracterização sócio-demográfica dos participantes. Após a construção do questionário, efectuou-se um pré-teste com um grupo de enfermeiros, a exercer actividade na área da saúde mental e psiquiatria, para verificar a sua aplicabilidade e se as instruções e os itens eram claros e de fácil compreensão. Para a operacionalização do estudo, foi utilizada a modalidade de questionário electrónico (on-line), enviado por correio electrónico aos participantes, no período de Janeiro a Março de 2012. Na 1.ª ronda, foram apresentados, ao painel de enfermeiros, vários focos de enfermagem que, de acordo com os resultados dos estudos prévios, parecem ser comuns nas pessoas mais velhas com problemas de saúde mental, e foi pedido a cada participante que expressasse o seu grau de concordância/ discordância relativamente a cada foco de enfermagem apresentado, de acordo com uma escala tipo Likert de cinco pontos. A cada ponto correspondia um valor que ia desde 0 (discordo totalmente) até 4 (concordo totalmente). Foi ainda proposto aos enfermeiros que sugerissem outros focos que, na sua opinião, pudessem caracterizar as pessoas mais velhas, com problemas de saúde mental. Além desta possibilidade, foi também sugerido aos participantes que propusessem a reformulação dos itens ou das afirmações apresentadas, de modo a melhorar a sua compreensão. Acrescentou-se ainda um campo no questionário destinado à colocação de dúvidas ou comentários. Uma vez que o estudo poderia requerer a existência de várias rondas, foram definidas estratégias para garantir a participação, em cada ronda sucessiva, aos respondentes da ronda anterior.

Seguidamente, definiram-se também os critérios e níveis de consenso para classificar os resultados da primeira ronda do estudo Delphi: os critérios de consenso foram estabelecidos com base no nível de concordância positiva das respostas dos participantes (Quadro 1); o nível de consenso foi obtido tendo por base a concordância positiva, o desvio padrão e a amplitude interquartil, tendo sido estabelecidos três níveis de consenso (Quadro 2). QUADRO 1 - Critérios de Consenso

Consenso

Definição

Consenso

Concordância positiva igual ou superior a 70%. A concordância positiva é definida pela soma da percentagem das respostas: Concordo e Concordo Totalmente.

Sem consenso Todas as outras respostas QUADRO 2 - Níveis de Consenso

Consenso

Definição

Consenso Perfeito

Todos os participantes concordam plenamente com o item

Consenso Elevado

Concordância positiva ≥ 90% Desvio-padrão ≤ 1 Amplitude Inter-quartil ≤ 1

Consenso Moderado

Concordância positiva ≥ 70% Desvio-padrão ≤ 1 Amplitude Inter-quartil ≤ 1

Uma vez que se pretendia apenas seleccionar e hierarquizar os focos de enfermagem com a colaboração do painel de enfermeiros, foram excluídas todas as afirmações que não respeitavam os critérios e níveis de consenso pré-estabelecidos pelos investigadores e pelo grupo de cinco peritos. Foi ainda estabelecido que cada novo foco de enfermagem proposto pelos participantes só seria sujeito a uma segunda ronda, se estivesse relacionado com os objectivos do estudo e caso fosse sugerido por, pelo menos, 10% dos enfermeiros. Os dados obtidos, a partir do questionário, foram organizados e classificados, tendo o seu tratamento estatístico sido realizado, usando o IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 19.0. No desenvolvimento do presente trabalho, foram cumpridos todos os procedimentos éticos e obteve-se a autorização da Direcção da Sociedade Científica de Enfermeiros para a realização do estudo. Os participantes foram convidados a responder ao questionário e deram a sua anuência através da participação voluntária no estudo, tendo sido acauteladas as medidas necessárias para salvaguardar o seu anonimato e a confidencialidade da informação.

RESULTADOS Fase Preparatória Os estudos prévios realizados permitiram identificar 42 focos de enfermagem relacionados com a área da saúde mental (Tabela 1). Uma grande parte destes focos era comum aos dois estudos empíricos realizados e foi também identificada na revisão da literatura. Estes dados serviram de base à selecção dos focos de enfermagem a incluir no estudo Delphi, de acordo com os critérios de inclusão/exclusão pré-estabelecidos. Com a aplicação destes critérios foram seleccionados 35 focos de enfermagem que fizeram parte do Questionário I. TABELA 1 - Focos de Enfermagem identificados nos Estudos Prévios

Abuso de álcool* Agitação Alucinação Angústia* Ansiedade Aprendizagem Atenção Autocontrolo Auto-estima Cansaço Cognição Comportamento Agressivo* Comportamento Desorganizado* Comunicação

Concentração Confusão Coping Crença errónea Delírio Depressão Desamparo Desespero Desolação Euforia* Falta de esperança Força de vontade Ideação suicida* Insónia

Medo Memória Nervosismo Orientação Pensamento Percepção Pesadelo Satisfação conjugal* Socialização Solidão Stress Tentativa de suicídio Tristeza Vontade de viver

*Focos excluídos após aplicação dos critérios de inclusão/exclusão

Estudo Delphi Responderam à 1.ª ronda do estudo 70 enfermeiros (23.6%) e destes foram seleccionados 50, que cumpriam os critérios de inclusão pré-estabelecidos e que constituíram o painel Delphi de informantes. A idade dos participantes situou-se entre os 27 e os 54 anos (M = 38.9; DP = 7.2), a maior parte era do género feminino (54%), com grau académico de licenciatura (64%), exercia actividade na área hospitalar (68%), tinha entre 3 e 10 anos de desempenho profissional (54%) e pertencia à categoria de especialista em enfermagem de saúde mental e psiquiatria (32%). A maioria tinha experiência profissional em unidades de internamento de curta duração (36%), possuía entre 3 e 10 anos de experiência com idosos (42%) e trabalhavam na região norte de Portugal (64%) (Tabela 2).

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TABELA 2 - Características Sócio-demográficas dos Participantes

Características Idade (anos): Género: Masculino Feminino Habilitações académicas: Licenciatura Mestrado Doutoramento Área de actuação profissional: Prática Clínica Cuidados de Saúde Primários Prática Clínica Hospitalar Docência de Enfermagem Outra Categoria profissional: Enfermeiro(a) Enfermeiro(a) Graduado(a) Enfermeiro(a) Especialista em ESMP Enfermeiro(a) Chefe Assistente Convidado Professor Adjunto Professor Coordenador Exercício profissional em SMP: 3 a 10 anos 11 a 20 anos Mais de 20 anos Experiência profissional em SMP: Unidades de Ambulatório Unidades de Internamento de Curta Duração Unidades de Internamento de Longa Duração Unidades de Cuidados Continuados de SM Outra Experiência profissional com idosos: 0 a 2 anos 3 a 10 anos 11 a 20 anos Mais de 20 anos Área geográfica do local de trabalho: Norte Centro Sul Açores Madeira

n = 50 (%) M = 38.9 (DP = 7.2; Min 27 – Max 54) 23 (46.0) 27 (54.0) 32 (64.0) 16 (32.0) 2 (4.0) 7 (14.0) 34 (68.0) 8 (16.0) 1 (2.0) 11 (22.0) 11 (22.0) 16 (32.0) 4 (8.0) 2 (4.0) 4 (8.0) 2 (4.0) 27 (54.0) 19 (38.0) 4 (8.0)

8 (16.0) 18 (36.0) 16 (32.0) 1 (2.0) 7 (14.0)

10 (20.0) 21 (42.0) 17 (34.0) 2 (4.0)

32 (64.0) 3 (6.0) 12 (24.0) 1 (2.0) 2 (4.0)

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De acordo com as respostas dos informantes, verificouse um consenso elevado em relação a 12 focos de enfermagem e um consenso moderado em relação a outros 12 focos (Tabela 3). Os focos de enfermagem que obtiveram consenso foram: cognição (100%); memória e orientação (98%); solidão e concentração (96%); depressão, ansiedade, atenção e pensamento (94%); insónia, tristeza e autocontrolo (90%); confusão e desamparo (88%); cansaço (86%); falta de esperança (84%); auto-estima (82%); desolação, percepção, comunicação e vontade de viver (80%); coping (78%); força de vontade e stress (70%). A maior parte destes focos está relacionada com o domínio cognitivo e os restantes sobretudo com o domínio do humor e da ansiedade. Alguns enfermeiros sugeriram outros focos de enfermagem como comuns nas pessoas mais velhas com problemas de saúde mental. Contudo, não se verificou consenso em relação aos focos enumerados, uma vez que nenhum deles cumpriu os critérios estabelecidos para ser sujeito à apreciação do painel de enfermeiros numa 2.ª ronda (não estavam relacionados com a saúde mental ou não foram sugeridos, pelo menos, por 10% dos enfermeiros). Os resultados do estudo permitiram seleccionar e hierarquizar 24 focos de enfermagem relacionados com a saúde mental, que servirão de base ao desenvolvimento de um catálogo CIPE dirigido às necessidades dos idosos em contextos de saúde mental e psiquiatria.

TABELA 3 - Análise Descritiva dos Focos de Enfermagem com Consenso

Focos de Enfermagem

Concordância Positiva

Min–Max

Moda

Mediana

Média ± DP

Amplitude Inter-quartil

Nível de Consenso

Cognição Orientação Memória Solidão Concentração Depressão Atenção Ansiedade Pensamento Insónia Tristeza Autocontrolo Confusão Desamparo Cansaço Falta de esperança Auto-estima Desolação Percepção Comunicação Vontade de viver Coping Força de vontade Stress

100% 98% 98% 96% 96% 94% 94% 94% 94% 90% 90% 90% 88% 88% 86% 84% 82% 80% 80% 80% 80% 78% 70% 70%

3–4 2–4 0–4 2–4 1–4 1–4 1–4 1–4 1–4 1–4 2–4 1–4 2–4 1–4 2–4 1–4 1–4 1–4 1–4 1–4 0–4 1–4 1–4 0–4

3 4 4 4 3 4 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

3 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

3.46 (± 0.50) 3.50 (± 0.54) 3.48 (± 0.71) 3.50 (± 0.58) 3.32 (± 0.62) 3.40 (± 0.67) 3.32 (± 0.65) 3.32 (± 0.71) 3.26 (± 0.75) 3.22 (± 0.84) 3.20 (± 0.61) 3.12 (± 0.80) 3.40 (± 0.70) 3.24 (± 0.72) 3.24 (± 0.69) 3.12 (± 0.72) 2.98 (± 0.92) 3.12 (± 0.77) 3.02 (± 0.77) 2.92 (± 0.85) 2.86 (± 0.88) 2.92 (± 0.88) 2.82 (± 0.90) 2.78 (± 0.89)

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0.25 1 1

Elevado Elevado Elevado Elevado Elevado Elevado Elevado Elevado Elevado Elevado Elevado Elevado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado

DISCUSSÃO Tendo em conta o propósito do estudo, este trabalho permitiu identificar os focos de enfermagem, relacionados com a saúde mental, mais comuns nas pessoas mais velhas, a partir de vários estudos prévios e da opinião de um painel de enfermeiros com qualificação e experiência profissional na área da saúde mental e psiquiatria, bem como na prestação de cuidados a idosos com problemas desta natureza. A escolha da população pareceu adequada ao objectivo do estudo, dada a qualificação e o grau de especialização dos enfermeiros que constituíram o painel Delphi, o que vai de encontro ao sugerido por muitos autores (Gallardo & Olmos, 2008; Jones & Hunter, 2005; Witt, 2005; Ziglio, 1996). De um modo geral, a opinião dos enfermeiros foi de encontro às percepções anteriores, uma vez que os focos identificados nos estudos prévios obtiveram a concordância da maior parte dos enfermeiros, sendo que apenas um foco de enfermagem obteve consenso inferior a 50%. Estes resultados estão também em linha com os dados de outros autores (Medeiros, Nóbrega, Rodrigues, e Fernandes, 2013; Sequeira, 2006, 2013) que colocam estes domínios da saúde mental como comuns nas pessoas mais velhas e com probabilidade de

se constituírem como problema de saúde. Apesar de se pretender também identificar outros focos de enfermagem, com a colaboração do painel de enfermeiros, não se verificou nenhum contributo relevante, tendo sido sugeridos, de forma pontual, alguns focos que, na sua maioria, se relacionavam com o autocuidado, actividade e exercício, condições habitacionais e papel do prestador de cuidados. Ainda que clinicamente importantes, a maior parte dos focos sugeridos não se inseriam nos objectivos do estudo, uma vez que se pretendia identificar apenas focos de enfermagem relacionados com a saúde mental. No entanto, foram também sugeridos, de forma isolada, os focos angústia e angústia espiritual, mas que não obtiveram o consenso mínimo pré-estabelecido para serem sujeitos à apreciação dos enfermeiros, numa segunda ronda do estudo. O foco angústia tinha sido identificado no estudo piloto, com uma frequência muito baixa e aparecia também pouco referenciado na literatura, não cumprindo os critérios de inclusão pré-estabelecidos, pelo que não foi incluído no questionário inicial. Tendo em conta que o principal objectivo deste estudo era seleccionar e hierarquizar um conjunto de focos de enfermagem relacionados com a saúde mental das pessoas mais velhas, que servisse de Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 21

base à elaboração de um catálogo CIPE e que, de acordo com os critérios de consenso pré-estabelecidos, foi possível efectuar essa selecção a partir do primeiro questionário, o estudo foi concluído numa única ronda. No entanto, considerando que se pretendia também desenvolver um questionário de avaliação clínica de enfermagem de saúde mental e psiquiatria, a informação obtida nesta ronda será utilizada como base para a realização deste trabalho. Este estudo permitiu seleccionar um subconjunto de focos da CIPE relativo a uma área de especialidade e a um grupo de clientes com características comuns e com estados de saúde ou processos de doença específicos, o que vai de encontro ao proposto para a etapa inicial da elaboração de um catálogo CIPE (CIE, 2009, 2010, 2011). Tendo por base os focos de enfermagem seleccionados e as prioridades de saúde definidas, emerge a necessidade de identificar os principais diagnósticos de enfermagem associados a estes focos, de modo a prosseguir as etapas inerentes ao desenvolvimento do catálogo. CONCLUSÃO O trabalho desenvolvido, até ao momento, permitiu seleccionar um conjunto de focos relevantes para a prática de enfermagem relacionados com a saúde mental, que apresentam uma maior probabilidade de se constituírem como problema de saúde nas pessoas mais velhas com doença mental. Esta informação terá relevância para a elaboração de um catálogo CIPE em Saúde Mental, dirigido ao idoso, que poderá constituir um suporte importante para sustentar a prática clínica, no âmbito da prestação de cuidados de enfermagem às pessoas mais velhas com problemas de saúde mental, em diferentes contextos (unidades de psicogeriatria, lares ou casas de repouso e centros de dia para idosos), bem como para o enquadramento e realização de estudos em áreas como a psicogerontologia e gerontopsiquiatria. Cumulativamente, permitiu hierarquizar a prevalência dos focos de enfermagem, o que constitui um aporte importante em termos de clarificação das prioridades de avaliação e intervenção, no contexto do estudo das problemáticas de saúde/doença e da prática clínica, neste âmbito. Tendo em conta os nossos objectivos, este contributo fornece também as bases para o desenvolvimento de um instrumento de avaliação clínica de enfermagem de saúde mental e psiquiatria. Por outro lado, a selecção das áreas de atenção com maior relevância em enfermagem de saúde mental, no idoso, permitirá ainda optimizar os sistemas de informação, a prática clínica e a Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 22

formação dos profissionais, que trabalham nesta área, favorecendo a comunicação entre os enfermeiros e a tomada de decisão baseada na evidência. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Conselho Internacional de Enfermeiros (2009). Linhas de Orientação para a Elaboração de Catálogos CIPE, Edição Portuguesa. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros. Conselho Internacional de Enfermeiros (2010). Cuidados paliativos para uma morte digna – Catálogo da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE). Lisboa: Ordem dos Enfermeiros. Conselho Internacional de Enfermeiros (2011). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE, Versão 2, Edição Portuguesa. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros. Coombs, T., Curtis, J., & Crookes, P. (2011). What is a comprehensive mental health nursing assessment? A review of the literature. International Journal of Mental Health Nursing, 20, 364-370. Dalkey, N., & Helmer, O. (1963). An experimental application of the Delphi method to the use of experts. Management Science, 9(3), 458-467. Faro, A. C. M. (1997). Técnica Delphi na validação das intervenções de enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 31(2), 259-73. Frauenfelder, F., Muller-Staub, M., Needham, I., & Van Achterberg, T. (2011). Nursing phenomena in inpatient psychiatry. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 18(3), 221-235. Gallardo, R. Y. & Olmos, R. C. (2008). La técnica Delphi y la investigación en los servicios de salud. Ciência y Enfermeria, XIV(1), 9-15. Jones, J. & Hunter, D. (2005). Usando o Delfos e a técnica do grupo nominal na pesquisa em serviços de saúde. In C. Pope, & N. Mays, Pesquisa qualitativa na atenção à saúde. Porto Alegre: Artmed, 51-60. Medeiros, A. C. T., Nóbrega, M. M. L., Rodrigues, R. A. P., e Fernandes, M. G. M. (2013). Diagnósticos de enfermagem para idosos utilizando-se a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem e o modelo de vida. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 21(2), 8 páginas. Acedido em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/ v21n2/pt_0104-1169-rlae-21-02-0523.pdf.

Observatório Português dos Sistemas de Saúde (2005). A Técnica Delphi de Formação de Consensos. Acedido a 14 de Novembro de 2011, disponível em: http://www. observaport.org/sites/observaport.org/files/A-TecnicaDelphi-de-Formacao-de-Consensos.pdf. Ordem dos Enfermeiros (2004). Competências do enfermeiro de cuidados gerais. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros. Passos, J., Sequeira, C., e Fernandes, L. (2010). Implicações da saúde mental no envelhecimento activo: uma perspectiva de enfermagem. In C. Sequeira, e L. Sá (Coords), Do diagnóstico à intervenção em saúde mental. Porto: Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental. Passos, J., Sequeira, C., e Fernandes, L. (2012). Prevalência dos focos de enfermagem de saúde mental em pessoas mais velhas: resultados da pesquisa documental realizada num serviço de psiquiatria. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (7), 7-12. Sequeira, C. (2006). Introdução à prática clínica: Do diagnóstico à intervenção em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica. Coimbra: Quarteto Editora.

Sequeira, C. (2013), Difficulties, coping strategies, satisfaction and burden in informal Portuguese caregivers. Journal of Clinical Nursing, 22, 491-500. doi: 10.1111/ jocn.12108 Skulmoski, G. J., Hartman, F. T., & Krahn, J. (2007) The Delphi method for graduate research. Journal of Information Technology Education, 6(6), 1-21. Sousa, F. M. V. (2006). Prioridades de investigação em saúde mental em Portugal: as perspectivas de um painel Delphi de psiquiatras e pedopsiquiatras. Revista Portuguesa de Saúde Pública, 24(1), 103-114. Witt, R. R. (2005). Competências da Enfermeira na Atenção Básica: contribuição à construção das funções essenciais de Saúde Pública. Tese de Doutoramento, Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo. Ziglio, E. (1996). The Delphi method and its contribution to decision-making. In M. Adler, & E. Ziglio (Eds.), Gazing into the oracle: The Delphi method and its application to social policy and public health (pp. 3-33). London: Jessica Kingsley Publishers.

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COGNITIVE STIMULATION IN ELDERLY PEOPLE / ESTIMULAÇÃO COGNITIVA EM IDOSOS | João Apóstolo1; Ana Rosa 2; Inês Castro3; Daniela Cardoso4 |

RESUMO Objetivos: Avaliar o efeito de um Programa de Estimulação Cognitiva (PEC) na cognição em idosos. Metodologia: Estudo pré-teste pós-teste em duas amostras diferentes, em diferentes contextos (estudos 1 e 2) usando um PEC. O estudo 1 decorreu numa Unidade de Cuidados Continuados, com uma amostra de 13 doentes (quatro homens e 9 mulheres; média de idades 66.90; SD 6.20 anos). O estudo 2 teve lugar num Centro de Dia com uma amostra de 27 idosos (8 homens e 19 mulheres; média de idades 82.48; DP 7.06). Um doente foi excluído da amostra 1 por não ter completado o programa. As intervenções foram ajustadas às incapacidades dos participantes. A versão Portuguesa do Mini-Mental State Examination de Folstein e Índice de Barthel foram usados como pré-teste e pós-teste, e a evolução foi avaliada pelo teste de Wilcoxon Signed-Rank. Resultados: No estudo 1, 5 doentes apresentaram uma evolução negativa na função cognitiva, 6 uma evolução positiva e 1 não teve evolução. No estudo 2, 3 idosos tiveram uma evolução negativa, 14 uma evolução positiva e 10 mantiveram o seu nível cognitivo funcional. Nas atividades de vida diária, o estudo 1 teve 9 evoluções negativas, 1 positiva e 2 idosos mantiveram o seu nível, enquanto no estudo 2 não apresentaram diferenças nas competências funcionais básicas entre o pré-teste e o pós-teste. Conclusões: Os resultados apontam para um efeito positivo da estimulação cognitiva na função cognitiva de idosos. Portanto, os PECs devem ser incluídos nos cuidados de saúde. PALAVRAS-CHAVE: Idoso; Cognição; Demência

RESUMEN Objetivos: Evaluar el efecto de un Programa de Estimulación Cognitiva (PEC) en la cognición de personas mayores. Metodología: Pre-test y post-test con dos muestras distintas en diferentes contextos (Estudios 1 y 2) con un PEC. Se realizó el estudio 1 en una Unidad de Cuidados Continuos, con una muestra de 13 pacientes (4 hombres y 9 mujeres; media de 66,90 años, DP 6,20 años). Se llevó a cabo el estudio 2 en un centro de día con una muestra de 27 adultos mayores (8 hombres y 19 mujeres; media de 82,48 años, DP 7.06). Un paciente fue excluido de la muestra 1 por no haber completado el programa. Se ajustaron las intervenciones a las discapacidades de los participantes. Se utilizó la versión en portugués del Mini Examen del Estado Mental de Folstein y el índice

de Barthel como pre-test y post-test. El resultado se evaluó mediante el Wilcoxon Signed-Rank.Resultados: En el estudio 1, 5 pacientes experimentaron una evolución negativa en la función cognitiva; 6 positiva y 1 sin evolución. En el estudio 2, 3 ancianos tuvieron una evolución negativa; 14 positiva y 10 mantuvieron su función cognitiva. Con respecto a actividades de la vida diaria, en el estudio 1 se registraron 9 evoluciones negativas, 1 positiva y 2 ancianos mantuvieron su nivel, mientras que el estudio 2 no reveló diferencias en las actividades de la vida diaria entre el pre -test y post -test.Conclusiones: Los resultados indican un efecto positivo de la estimulación cognitiva en la función cognitiva de los ancianos. Por lo tanto, los PEC deben ser incluidos en el cuidado de la salud. DESCRIPTORES: Anciano; Cognición; Demencia

ABSTRACT Objectives: To assess the effect of a cognitive stimulation programme (CSP) on the cognition of elders. Methods: Onegroup pretest-posttest study with two different samples, in different settings (studies 1 and 2) using a CSP. Study 1 took place in a Continuing Care Unit, with a sample of 13 inpatients (4 men and 9 women; mean age 66.90; SD 6.20 years). Study 2 took place in a Day Centre with a sample of 27 elders (8 men and 19 women; mean age 82.48; SD 7.06). One patient was excluded from sample 1 for not having completed the programme. Interventions were adjusted according to the participants’ impairments. The Portuguese version of Folstein’s Mini-Mental State Examination and Barthel ADL Index were used as pretest and posttest, and evolution was assessed through Wilcoxon Signed-Rank Test. Results: In study 1, 5 patients showed a negative evolution in cognitive function, 6 had a positive one, and 1 had no evolution. In study 2, there were 3 patients with a negative evolution, 14 with a positive one and 10 who maintained their cognitive functional level. In terms of autonomy in activities of daily living, study 1 had 9 negative evolutions, 1 positive one and 2 elders who maintained their status, whereas study 2 presented no differences in basic functional abilities between pretest and posttest. Conclusions: Results point toward a positive effect of cognitive stimulation on the cognitive function of older adults. Therefore, CSPs should be included in older people’s health care regimens. KEYWORDS: Aged; Cognition; Dementia

1 RN; PhD; Adjunct Professor, Nursing School of Coimbra – Health Sciences Research Unit: Nursing, Avenida Bissaya Barreto - Apartado 7001, 3046-851 Coimbra, Portugal apostolo@esenfc.pt 2 RN; Nursing School of Coimbra – Health Sciences Research Unit: Nursing, 3046-851 Coimbra, Portugal, be.isrosa@gmail.com 3 Grant holder, Nursing School of Coimbra – Health Sciences Research Unit: Nursing, 3046-851 Coimbra, Portugal, castrines@gmail.com 4 RN; Research Fellow, Nursing School of Coimbra – Health Sciences Research Unit: Nursing, Portugal Centre for Evidence-Based Practice: an Affiliate of the Joanna Briggs Institute, 3046-851 Coimbra, Portugal, dcardoso@esenfc.pt Submetido em 30-08-2013 – Aceite em 25-11-2013 Citação: Apóstolo, J., Rosa, A. I., Castro, I., & Cardoso, D. (2013). Cognitive stimulation in elderly people. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (10), 24-28 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 24

INTRODUCTION Population aging has led to an increased prevalence of chronic degenerative diseases, particularly dementia. In 2010, an estimated 35.6 million people worldwide lived with dementia. This number is estimated to nearly double every 20 years and much of the increase is attributable to increases of people with dementia in low and middle income countries (Prince & Jackson, 2009). The total estimated worldwide costs of dementia were US$604 billion in 2010, and about 70% of these occurred in Western Europe and North America (Wimo & Prince, 2010). Mild cognitive impairment (MCI) is increasingly recognized as an important public health issue since it can be associated to an increased risk of developing dementia. Annual conversion rates vary across different studies with clinical samples showing higher rates of conversion than community-based samples. One study (Mitchell & Shiri-Feshki, 2009) using Mayo-defined MCI identified forty-one robust cohort studies and the cumulative proportions of MCI that progressed into dementia, Alzheimer’s disease (AD) and vascular dementia (VaD) were, respectively, 39.2%, 33.6% and 6.2% in specialist settings, and 21.9%, 28.9% and 5.2% in population studies. The adjusted annual conversion rate (ACR) from Mayo-defined MCI conversion into dementia, AD, and VaD, was 9.6%, 8.1% and 1.9%, respectively, in specialist clinical settings and 4.9%, 6.8% and 1.6% in community studies (Mitchell & Shiri-Feshki, 2009). In the United Kingdom, the National Institute for Health and Clinical Excellence and the Social Care Institute for Excellence (NICE-SCIE) clinical guidelines on dementia recommend that people with mild/moderate dementia should be given the opportunity to participate in a structured group cognitive stimulation programme (National Institute for Health, Clinical Excellence and the Social Care Institute for Excellence, 2006). The maintenance of cognitive health is of vital importance for the quality of life of older adults and their relatives. Several studies have provided statistical evidence that cognitive stimulation helps to improve the cognitive function of elders with or without cognitive impairment. Social engagement, physical activity, leisure activities, and cognitive stimulation contribute to an increase in the brain’s synaptic density - responsible for brain dynamics and plasticity - and cognitive reserve, thus offering protection against the clinical symptoms of dementia (Butters et al., 2008; Hertzog, Kramer, Wilson

& Lindenberger, 2008; La Rue, 2010; Souza & Chaves, 2005; Yassuda, Batistone, Fortes & Neri, 2006). Not only do these activities keep elders mentally active while having an enjoyable time, but they also help to preserve or enrich their cognition. Evidence also suggests positive effects of cognitive stimulation when combined with cholinesterase inhibitor medication (Jean, Bergeron, Thivierge & Simard, 2010; Spector, Woods & Orrell, 2008; Yassuda et al., 2006). Dementia and other aging-related cognitive disorders are extremely expensive in terms of financial resources invested in health care, morbidity, mortality, and carers’ disorders. Therefore, cognitive stimulation can have a good cost-benefit ratio. In dementia, the benefits in cognition are comparable to those obtained through medication (Knapp et al., 2006; Spector et al., 2008) A literature review suggested that participating in cognitive leisure activities, either during mid life or late life may have a protective effect on the prevention of dementia (Stern & Munn, 2010). However, they advise caution when interpreting results due to the quality of the included studies, particularly their design and the heterogeneity of population and interventions. In Portugal, there is a need for research concerning the cognitive health of institutionalized elders, and for the development of cognitive stimulation programmes. Taking this into account, the aim of this study is to assess the effect of a stimulation programme on the cognitive functions of elders. METHODOLOGY Design In order to measure cognition differences between two different samples, in different settings (referred to as study 1 and study 2), a one-group pretest-posttest study was conducted. Inclusion criteria Both studies included the older adults (over 65 years) using these services who agreed to participate in the programme and whose physical condition (such as sensory impairment or high level of agitation) or cognitive impairment did not impede participation. This was determined using Barthel Index and Mini-Mental State Examination (MMSE): people who scored 20 or less in Barthel Index (totally dependent) or who scored 10 or less in MMSE (severe cognitive impairment) were excluded. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 25

Setting and Sample Study 1: 13 elderly inpatients in a long-stay continuing care unit in the Centre region of Portugal. The sample was composed of 4 men and 9 women, aged between 65 and 87 years (mean age: 66.90 years; SD: 6.20 years). In the posttest, one patient was excluded from the sample for not having completed the intervention programme due to worsening of his clinical symptoms. Study 2: 27 elders attending a day center in the Center region of Portugal. The sample was composed of 8 men and 19 women, aged between 65 and 99 years (mean age: 82.48 years; SD: 7.06 years). Instruments The Portuguese versions of Folstein’s MMSE (Guerreiro, Silva, Botelho, Leitão, Castro-Caldas & Garcia, 1994) and of the Barthel ADL Index (Araújo, Ribeiro, Oliveira & Pinto 2007) were used as pretest and posttest in both studies. Intervention A cognitive stimulation programme was developed and implemented by the researchers, supported by the local teams of nurses and final-year students (4th year) of the nursing undergraduate course who had received proper training to apply it. Study 1 took place from October 2009 to January 2010, with 4 sessions per week. Study 2 took place from April to June 2010, and included 3 sessions per week. In both studies each session lasted between 1 and 1.5 hours. The intervention programme was composed of several exercises adjusted to the participants’ impairments, stimulating different areas: attention, language, gnosia, memory, praxia, and executive functions. Exercises included reading, interpretation and reference to texts; sentence ordering; construction of action sequences; similarities and differences between figures; arithmetic calculus; identification of objects, their gender and antonyms; identification of textures, sounds, images and smells; sentence completion; selection of figures, numbers and words; memorization of shopping lists; use of personal stories; mimics; copy of drawings; painting; ball game; proverbs and metaphors. Statistical methods The statistical methods used included the determination of descriptive statistics and application of Wilcoxon Signed-Rank Test (Siegel, 1975) using the SPSS 19 software. P-values of less than 0.05 were considered significant. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 26

Ethical Considerations The study was approved by the Ethical Committee of the Health Sciences Research Unit: Nursing of the Nursing School of Coimbra (Nº P12-11/2010). Institutional review board approval was granted and participants (or the participant’s legally authorized representative) signed an informed consent prior to completing the baseline assessment. RESULTS Study 1 Basic functional abilities: Barthel Index assessed in the pretest revealed 8 participants with severe dependence, 3 with moderate dependence, 1 with mild dependence and 1 independent. Wilcoxon Signed-Rank Test (pretest-posttest) showed 9 negative ranks (Mean Rank 5.11), 1 positive rank (Mean Rank 9.00) and 2 ties (z=1.896; p=0.058). Cognition: MMSE used in the pretest assessed 6 participants with “normal” cognition and 7 with cognitive impairment. Results of Wilcoxon Signed-Rank Test are presented in the Table 1. Study 2 Basic functional abilities: Pretest using Barthel Index assessed 3 participants with severe dependence, 8 with moderate dependence, 7 with mild dependence and 9 independent. No differences were found in basic functional abilities between pretest and posttest. Cognition: pretest MMSE assessed 20 participants as having “normal” cognition and 7 with cognitive impairment. See Table 1 for the results of Wilcoxon SignedRank Test. TABLE 1 - Evolution of cognition after cognitive stimulation

Evolution MMSE Study 1 MMSE pre-posttest

Ranks

nº Mean Rank Negative Ranks 5 4.50 Positive Ranks 6 7.25 Ties 1 Total 12 Study 2 Negative Ranks 3 8.83 MMSE Positive Ranks 14 9.04 pre-posttest Ties 10 Total 27

-0.936; 0.349

-2.390; 0.017

DISCUSSION

CONCLUSION

Both studies had limitations, namely the lack of control groups, and the differences between studies 1 and 2 that hamper the comparison of results from both groups. Furthermore, study 1 used a very small sample making statistical inference unreasonable - although a statistically irrelevant outcome is not necessarily a clinically irrelevant one (Loureiro & Gameiro, 2011). It should be stressed that, in this study, patients were hospitalized in a long-stay Continuing Care Unit because their clinical or social condition did not allow them to stay in their homes and the sample was mainly composed of severely dependent people. Three of these patients presented a worsening of their clinical status, particularly due to respiratory infections, which may have limited the effectiveness of the stimulation programme. In study 2 better results were obtained in spite of the fact that the programme was implemented for a shorter period of time, fewer times per week, and the sample was generally composed of older people (mean age of 82.48 years, in comparison to the mean age of 66.90 in study 1). Because long-term outcomes are still controversial, further studies ought to include maintenance interventions and follow-up assessments as well as the use of larger samples and control groups, as previously mentioned. Overall, we consider the intervention had positive outcomes because even small improvements or the stabilization of cognitive functions can be considered significant health gains. These results are in agreement with the conclusions drawn from a recent systematic review (Jean et al., 2010), which addressed the efficacy of 15 cognitive intervention programmes tested in individuals with mild cognitive impairment of the amnestic type (MCI-A) at risk of possibly progressing toward dementia. Statistically significant improvements after treatment were obtained on 49% of subjective measures of memory, quality of life, or mood. Sample sizes ranged from 1 to 193 patients with MCI-A, but were usually inferior or equal to 30. Five studies were randomized controlled trials, eight were quasi-experimental designs, and two were single-case investigations. Despite the heterogeneity of studies and the fact that just below 50% of cases proved to be effective, these results are encouraging, not only because of the good cost-benefit relation that this type of interventions present (Knapp et al., 2006), but also because of the importance for elders (and their families) to avoid dementia as much as possible.

Although statistical inference from the data obtained might be risky, our results point toward a positive effect of cognitive stimulation on the cognitive function of older adults. Small improvements and the stabilization of cognitive functions can be considered significant health gains. Cognitive stimulation should be included in older people’s health care regimens because it may preserve their cognitive and functional abilities and one might expect that, as a result, it could contribute to a higher level of autonomy. In particular, people with mild-to-moderate cognitive impairment should be given the opportunity to participate in a structured group cognitive stimulation programme. REFERENCES Araújo, F., Ribeiro J. L. P., Oliveira A., & Pinto C. (2007). Validação do Índice de Barthel numa amostra de idosos não institucionalizados. Revista Portuguesa de Saúde Pública, 25(2), 59-66. Butters, M. A., Young, J. B., Lopez, O., Aizenstein, H. J., Mulsant, B. H., Reynolds III, C. F., DeKosky, S. T., & Becker, J. T. (2008). Pathways linking late-life depression to persistent cognitive impairment and dementia. Dialogues in clinical neuroscience, 10(3), 345-357. [Consult. 16-2-2011]. Retrieved from: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2872078/ Guerreiro, M., Silva A. P., Botelho M. A., Leitão O., Castro-Caldas A., & Garcia C. (1994). Adaptação à população portuguesa da tradução do “Mini Mental State Examination” (MMSE). Revista Portuguesa de Neurologia, 1, 9-10. Hertzog, C., Kramer, A. F., Wilson, R. S., & Lindenberger, U. (2008). Enrichment Effects on Adult Cognitive Development Can the Functional Capacity of Older Adults Be Preserved and Enhanced?. Psychological Science in the Public Interest, 9(1), 1-65. Jean, L., Bergeron, M. È., Thivierge, S., & Simard, M. (2010). Cognitive intervention programs for individuals with mild cognitive impairment: systematic review of the literature. American Journal of Geriatric Psychiatry, 18(4), 281-296.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 27

Knapp, M., Thorgrimsen, L., Patel, A., Spector, A., Hallam, A., Woods, B., & Orrell, M. (2006). Cognitive stimulation therapy for people with dementia: cost-effectiveness analysis. The British Journal of Psychiatry, 188(6), 574-580.

Siegel S. (1975). Estatística não-paramétrica para ciências do comportamento (Nonparametric Statistics for The Behavioral Sciences). Trad. Alfredo Alves de Farias. São Paulo: McGraw-Hill.

La Rue, A. (2010). Healthy brain aging: role of cognitive reserve, cognitive stimulation, and cognitive exercises. Clinics in geriatric medicine, 26(1), 99-111.

Souza, J. N., & Chaves, E. C. (2005). O efeito do exercício de estimulação da memória em idosos saudáveis. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 39(1), 13-19. Retrieved from: http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/ pdf/40.pdf

Loureiro, L. M., & Gameiro, M. G. H. (2011) Interpretação crítica dos resultados estatísticos: para lá da significância estatística. Journal of Nursing Referência, III(3), 151-162.

Spector, A., Woods, B., & Orrell, M. (2008). Cognitive stimulation for the treatment of Alzheimer’s disease. Expert Review of Neurotherapeutics, 8(5), 751-757.

Mitchell, A. J., & Shiri‐Feshki, M. (2009). Rate of progression of mild cognitive impairment to dementia– meta‐analysis of 41 robust inception cohort studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 119(4), 252-265.

Stern, C., & Munn, Z. (2010). Cognitive leisure activities and their role in preventing dementia: a systematic review. International Journal of Evidence‐Based Healthcare, 8(1), 2-17.

National Institute for Health, Clinical Excellence and the Social Care Institute for Excellence (2006). Dementia: supporting people with dementia and their carers in health and social care. London: NICE, SCIE.

Wimo, A., & Prince, M. J. (2010). World Alzheimer Report 2010: the global economic impact of dementia. [online]. London: Alzheimer’s Disease International. Retrieved from: http://www.alz.co.uk/research/files/ WorldAlzheimerReport2010.pdf

Prince, M., & Jackson, J. (2009). World Alzheimer Report 2009. [online] London: Alzheimer’s Disease International. Retrieved from: http://www.alz.co.uk/research/files/WorldAlzheimerReport.pdf

Yassuda, M. S., Batistoni, S. S. T., Fortes, A. G., & Neri, A. L. (2006). Treino de memória no idoso saudável: benefícios e mecanismos. Psicologia: reflexão e crítica, 19(3), 470-481.

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ANÁLISE DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS POR MULHERES DEPRESSIVAS ASSISTIDAS EM UM SERVIÇO DE SAÚDE MENTAL | Cleide Alfing1; Eniva Stumm2; Liamara Ubessi3; Carine Callegaro4; Mara Houssaini5; |

RESUMO Introdução: A depressão compreende alterações cognitivas, de humor, psicomotoras e vegetativas. Objetivo: Analisar atividades desenvolvidas por mulheres com diagnóstico de depressão, assistidas em um Centro de Atenção Psicossocial - CAPS da Região Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, com base nos planos terapêuticos instituídos pela equipe multiprofissional. Metodologia: quantitativa, documental. Projeto aprovado por Comitê de Ética, Parecer 033/2012. Coletado dados de 196 mulheres: idade, estado civil, tempo de tratamento, internação hospitalar, primeiros sintomas, atividades, plano terapêutico. Análise dos dados com estatística descritiva. Resultados: 51,6%, 40-60 anos, casadas, 48,3% em tratamento de 1- 5 anos, 67,3% nunca internaram, primeiros sintomas 30-50 anos de idade. Mulheres participam de atividades com psicólogo, assistente social, enfermeiro, artesanato e música; 81,7% duas a três atividades, nas modalidades semi e não intensivo. Conclusão: estudos do perfil sociodemográfico de pacientes com depressão são importantes para qualificar a assistência e como subsídios na construção de políticas públicas. PALAVRAS-CHAVE: Depressão; Saúde Mental; Saúde da Mulher; Equipe de Cuidados de Saúde

RESUMEN Introducción: La depresión entiende los cambios cognitivos, del humor, psicomotores y vegetativos. Objetivo: Analizar las actividades realizadas por las mujeres con un diagnóstico de depresión, asistidas en un Centro de Atención Psicosocial (CAPS) en la Región Noroeste del Estado de Rio Grande do Sul, sobre la base en los planos terapéuticos instituidos por el equipo multidisciplinario. Metodología: Cuantitativa, documental. Proyecto aprobado por el Comité de Ética, parecer 033/2012. Recolectaron datos de 196 mujeres: edad, estado civil, el tiempo de tratamiento, hospitalización, los primeros síntomas, actividades, plan terapéutico.

Análisis de los datos con estadística descriptiva. Resultados: 51,6%, 40-60 años, casados, 48,3% en tratamiento de 1 a 5 años, 67,3% nunca internaron, primeros síntomas 30-50 años de edad. Las mujeres participan en actividades con un psicólogo, asistente social, enfermera, artesanías y música; 81,7% dos a tres actividades en los modos semi y no intensivo. Conclusión: Los estudios del perfil sociodemográfico de los pacientes con depresión son importantes para calificar la asistencia y como subsidios en la construcción de políticas públicas. DESCRIPTORES: Depresión; Salud mental; Salud de la Mujer; Equipo de Atención Médica

ABSTRACT Introduction: depression includes changes to cognitive, mood, psychomotor and vegetative. Objective: to analyze activities performed by women diagnosed with depression, attended in a Psychosocial Care Center-CAPS in the Northwest region of Rio Grande do Sul, on the basis of treatment plans established by the multidisciplinary team. Methods: quantitative and documentary. Project approved by the Ethics Committee, Opinion 033/2012. Collected data from 196 women: age, marital status, duration of treatment, hospitalization, early symptoms, activities, and therapeutic plan. Data analysis was done recurring to descriptive statistics. Results: 51.6%, 40-60 years, married, 48.3% in treatment 1-5 years, 67.3% never admitted, first symptoms 30-50 years of age. Women participate in activities with a psychologist, social worker, nurse, crafts and music; 81.7% two to three activities, modalities in semi-intensive and not intensive. Conclusion: studies of the demographic profile of patients with depression are important to qualify the care and, like subsidies to the construction of public policies. KEYWORDS: Depression; Mental Health; Women; Patient Care Team

1 Educadora Física; Enfermeira; Especialista em Saúde Mental pela Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul; Trabalhadora de Saúde no Hospital de Caridade de Ijuí, 98700-000, Ijuí, Rio Grande do Sul, Brasil, cleidestela@ibest.com.br 2 Enfermeira; Mestre em Administração pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Doutoranda em Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo; Docente na Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – Departamento de Ciências da Vida, Rua do Comércio, Brasil, eniva@unijui.edu.br 3 Psicóloga; Enfermeira; Mestre em Educação nas Ciências pela Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul; Doutoranda em Enfermagem pela Universidade Federal de Pelotas; Bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, 96015-730, Pelotas, Rio Grande do Sul, liamaradenise@hotmail.com 4 Fisioterapeuta; Doutora em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Docente na Universidade de Cruz Alta – Departamento de Ciências da Saúde, 98700-000, Ijuí, Rio Grande do Sul, Brasil, ccallegaro84@gmail.com 5 Licenciada em Ciências Biológicas; Doutora em Ciências Naturais pela Ruhr Universität Bochum; Docente na Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – Departamento de Ciências da Vida, 98700-000, Ijuí, Rio Grande do Sul, Brasil, tissot@unijui.edu.br Submetido em 01-08-2012 – Aceite em 10-10-2013 Citação: Alfing, C., Stumm, E., Ubessi, L., Callegaro, C., & Houssaini, M. (2013). Análise das atividades desenvolvidas por mulheres depressivas assistidas em um serviço de saúde mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (10), 29-36. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 29

INTRODUÇÃO A depressão é uma doença de elevada incidência e prevalência no mundo, responsável por mais de oito mil suicídios por ano. É o distúrbio psiquiátrico mais comum na prática clínica, que pode afetar 25% dos adultos. Para diagnóstico da depressão devem-se considerar no mínimo cinco ou mais sintomas, tais como: fadiga, alteração de humor, desânimo, insônia e alteração do apetite, por duas ou mais semanas (Mariutti e Furegato, 2010). Esta doença compromete o cotidiano das pessoas, o relacionamento social, familiar, no trabalho ou na comunidade. Em 2020, estima-se que a depressão será a segunda causa de incapacidade no mundo. Dados epidemiológicos destacam que a depressão, em 2020, só ficará atrás das doenças cardíacas e isquêmicas, além de ter custos elevados tanto para as famílias quanto para a sociedade (Furegato, Santos e Silva, 2010). A depressão pode estar associada a um estado afetivo normal, um sintoma, uma síndrome e uma ou mais doenças (Beretta, Zaneti, Fabbro, Ruggiero e Dupas, 2008). Ela pode estar relacionada a reações normais diante de determinado sofrimento e sentimentos de perda. Como síndrome ou doença, são incluídas alterações cognitivas, de humor, psicomotoras e vegetativas. Atualmente esta doença mental é assistida por profissionais da saúde, tanto em serviços de saúde mental, como hospitais gerais, Centros de Atenção Psicossocial – CAPS e outros (Cáceres, 2010). O CAPS busca resgatar a história do indivíduo com depressão, visando reconstruir a cidadania e o direito à vida. Dentre as atividades desenvolvidas, destacam-se as de socialização, convivência, passeios, interação, autocuidado, dentre outras. Conforme a Lei da Reforma Psiquiátrica no Brasil, a Portaria Ministerial 336/02 define os CAPS como serviços comunitários ambulatoriais, com a responsabilidade de cuidar de pessoas que sofrem de transtornos mentais (Ministério da Saúde, 2001; Ministério da Saúde, 2002). O atendimento nesses serviços ocorre de forma intensiva, semi-intensiva e não intensiva. O atendimento intensivo é diário, oferecido à pessoa em sofrimento psíquico ou em situação de crise. No atendimento semi-intensivo o usuário pode ser atendido até 12 dias no mês. A referida modalidade é oferecida quando há sofrimento e desestruturação psíquica. Já, a modalidade não intensiva é oferecida quando a pessoa não requer acompanhamento contínuo da equipe e pode ser atendido até três dias no mês (Ministério da Saúde, 2002). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 30

O Ministério da Saúde estabelece a dinâmica de funcionamento dos CAPS, modalidades de serviço e profissionais necessários em consonância ao processo de reforma psiquiátrica no país (Ministério da Saúde, 2002). Quanto aos integrantes da equipe técnica, o CAPS I deve ter no mínimo um médico com formação em saúde mental, um enfermeiro, três profissionais de nível superior (psicóloga, assistente social, pedagogo, terapeuta ocupacional, e/ou outros). Além destes, alguns profissionais de nível médio: técnico ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, artesão. O enfermeiro na equipe de saúde mental atua na condução do processo de atendimento aos usuários. Tem-se exigido a ampliação de conhecimentos para atuação na atenção em saúde mental. Diferentes pesquisas apresentam novas possibilidades de atuação do enfermeiro nos serviços substitutivos de saúde mental (Vargas, Oliveira e Duarte, 2011). A prática do enfermeiro em CAPS assume um novo olhar a partir de comunicações intersubjetivas. O diálogo, as mudanças devem fazer parte do modo de trabalhar. Vai se construindo o espaço de atuação do enfermeiro nas novas modalidades de atenção em saúde mental, através dos projetos terapêuticos e de sua participação nas discussões de equipe (Filho, Moraes e Peres, 2009). As diferentes modalidades de atendimento aos usuários em um CAPS são destinadas a dar suporte à pessoa em crise, desde tratamento clínico, compreensão da situação e cuidado integral. Estes visam assegurar a reinserção do individuo no contexto pessoal, social e familiar. O novo modelo de atenção psicossocial tem como características a valorização do saber e das opiniões dos usuários e famílias na construção do projeto terapêutico. Considera-se que a terapêutica não se restringe somente a fármacos. Existem outros recursos terapêuticos, tais como valorização da escuta, da palavra, poder da educação em saúde e apoio psicossocial (Pinto, Jorge, Pinto, Vasconcelos, Cavalcante, Flores et al., 2011). O projeto terapêutico é interdisciplinar, construído por diversos profissionais responsáveis pela avaliação das condições do usuário. Sua construção é de responsabilidade singular, com geração de vínculo entre equipe de saúde, usuário e família. Cada profissional de referência acompanha a mulher no tratamento, por meio de intervenções e de reavaliações. A essência do projeto é a dimensão singular que determina a ação de saúde para alcançar os objetivos: cuidar, melhorar a qualidade de vida das usuárias, ampliar o entendimento e a apropriação do processo saúde-doença, entre outros (Pinto, Jorge, Pinto, Vasconcelos, Cavalcante, Flores et al., 2011).

O projeto terapêutico é interdisciplinar, construído por diversos profissionais responsáveis pela avaliação das condições do usuário. Sua construção é de responsabilidade singular, com geração de vínculo entre equipe de saúde, usuário e família. Cada profissional de referência acompanha a mulher no tratamento, por meio de intervenções e de reavaliações. A essência do projeto é a dimensão singular que determina a ação de saúde para alcançar os objetivos: cuidar, melhorar a qualidade de vida das usuárias, ampliar o entendimento e a apropriação do processo saúde-doença, entre outros (Pinto, Jorge, Pinto, Vasconcelos, Cavalcante, Flores et al., 2011). O projeto singular envolve um conjunto de propostas e condutas terapêuticas articuladas, tanto para um sujeito individual ou coletivo. A construção surge coletivamente pela equipe interdisciplinar, com apoio matricial, se necessário (Ministério da Saúde, 2009). O Plano Terapêutico Singular - PTS contempla quatro momentos significativos: diagnóstico, definição de metas, divisão de responsabilidade e avaliação. O diagnóstico compreende avaliação orgânica, psicológica e social, de maneira que possibilite a conclusão a respeito dos riscos e vulnerabilidades da usuária, além de conhecêla, seus desejos, trabalho, cultura, família e rede social. É realizado pelo profissional que faz a acolhida no CAPS I, discutido na equipe e após, debatido e pactuado com a usuária e família. No que tange a definição de metas, após os diagnósticos a equipe de saúde faz propostas a curto, médio e longo prazo. Quanto à divisão de responsabilidades, cada um deve ter definidas suas tarefas e a reavaliação é o momento significativo no qual se discute a evolução da usuária com a família e com ela, no decorrer do tratamento proposto (Ministério da Saúde, 2008). Com base nessas considerações, busca-se com a presente pesquisa analisar as atividades desenvolvidas por mulheres com diagnóstico de depressão, assistidas em um Centro de Atenção Psicossocial - CAPS da Região Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul-RS, com base nos planos terapêuticos instituídos pela equipe multiprofissional.

O mesmo foi desenvolvido no CAPS I do município de Ijuí, região Noroeste do estado do Rio Grande do Sul/ Brasil, considerado um serviço de referência em Saúde Mental no município. As usuárias chegam ao serviço mediante encaminhamento de profissionais de saúde que atuam na Atenção Básica, situada no território em que elas vivem. Imediatamente, elas são avaliadas pela equipe multiprofissional e posteriormente constituído em conjunto com cada uma delas, o plano de cuidados terapêuticos. O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unijuí, sob parecer Consubstanciado n° 033/2012. Para a construção dessa pesquisa foram observados todos os preceitos éticos que regem uma pesquisa com seres humanos, mesmo que de forma indireta (Ministério da Saúde, 1996). Integrou a mesma todas as mulheres (196) com diagnóstico médico de depressão, assistidas no referido CAPS I. Os dados foram obtidos mediante acesso direto aos prontuários das respectivas usuárias em tratamento, no período de fevereiro a março de 2012. As variáveis utilizadas na pesquisa foram: idade, estado civil, tempo de tratamento, número de internações, idade dos primeiros sintomas, atividades realizadas pelas mulheres e número de atividades que integram o plano terapêutico, construído pela equipe, usuário(a) e família. As mesmas foram analisadas mediante estatística descritiva, com o auxilio do Software Estatístico SPSS 13.0 e os resultados são apresentados em tabelas cruzadas. RESULTADOS Participaram da pesquisa 196 mulheres com diagnóstico médico de depressão e assistidas no CAPS I. Na Tabela 1 é explicitada a caracterização das mesmas conforme o plano terapêutico adotado pela equipe multiprofissional e usuárias. Nesta observa-se que mais da metade está na faixa etária entre 40 a 60 anos incompletos e destas, 27% encontram-se na modalidade de atendimento semi-intensivo.

METODOLOGIA O estudo realizado é do tipo transversal e integra resultados de um Trabalho de Conclusão do curso de graduação em Enfermagem da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Unijuí), intitulado ‘Análise do Perfil e Planos Terapêuticos de Mulheres Depressivas Assistidas em um Centro de Atenção Psicossocial’. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 31

TABELA 1 - Caracterização das mulheres depressivas, conforme as modalidades de atendimento no plano terapêutico do Centro de Atenção Psicossocial. Ijuí/RS. Fevereiro a Março/2012

Modalidade de atendimento Intensivo n(%)

Semi-intensivo n(%)

Não intensivo n(%)

Total n(%)

Idade

Menos de 30 30 |--- 40 anos 40 |--- 50 anos 50 |--- 60 anos 60 anos ou mais

4(2,0) 4(2,0) 4(2,0) 7(3,6) 5(2,6)

12(6,1) 19(9,7) 29(14,8) 24(12,2) 10(5,1)

14(7,1) 13(6,6) 23(11,7) 14(7,1) 14(7,1)

30(15,3) 36(18,4) 56(28,6) 45(23,0) 29(14,8)

Estado civil*

Casado Divorciado/Separado Solteiro União Estável Viúvo

6(3,3) 8(4,4) 2(1,1) 2(1,1) -

57(31,7) 13(7,2) 9(5,0) 8(4,4) 3(1,7)

35(19,4) 7(3,9) 14(7,8) 12(6,7) 4(2,2)

98(54,4) 28(15,6) 25(13,9) 22(12,2) 7(3,9)

Tempo de tratamento**

Menos de 1 ano 1 a 5 anos 5 a 10 anos 10 a 15 anos Mais de 15 anos Vários anos

2(1,7) 9(7,5) 1(0,8) 1(0,8) -

8(6,7) 26(21,7) 12(10,0) 8(6,7) 4(3,3) 2(1,7)

3(2,5) 23(19,2) 10(8,3) 9(7,5) 2(1,7) -

13(10,8) 58(48,3) 23(19,2) 18(15,0) 6(5,0) 2(1,7)

Número de internações

Não internou Uma vez Duas vezes Três vezes Mais de seis vezes

17(8,7) 4(2,0) 3(1,5)

63(32,1) 23(11,7) 3(1,5) 3(1,5) 2(1,0)

52(26,5) 11(5,6) 9(4,6) 3(1,5) 3(1,5)

132(67,3) 38(19,4) 12(6,1) 6(3,1) 8(4,1)

Idade dos primeiros sintomas***

Menos de 30 30 |--- 40 anos 40 |--- 50 anos 50 |--- 60 anos 60 anos ou mais

1(0,8) 3(2,5) 6(5,1) 1(0,8) 1(0,8)

11(9,3) 21(17,8) 15(12,7) 11(9,3) 3(2,5)

11(9,3) 11(9,3) 13(11,0) 6(5,1) 4(4,4)

23(19,5) 35(29,7) 34(28,8) 18(15,3) 8(6,8)

*16 não informados **76 não informados; ***78 não informados

Em relação ao estado civil das mulheres participantes da pesquisa, o maior percentual é de casadas e na modalidade de atendimento semi-intensivo. Quanto a variável “tempo de tratamento”, constata-se que praticamente a metade delas está em tratamento de depressão de 1 a 5 anos e inseridas nas modalidades semi-intensivo e não intensivo, em percentuais aproximados. Evidencia-se, também, que 34,2% das mulheres estão em tratamento entre 5 a 15 anos, nas modalidades semi-intensivo e não intensivo. Importante ressaltar o número elevado (76) de registros incompletos, ou seja, nos prontuários das mulheres não continha essa informação. Em relação a variável “número de internações hospitalares”, constata-se que um percentual de 67,3% nunca internou, e destas, o maior percentual é das que se encontram na modalidade de atendimento semi-intensivo seguido pelo não intensivo.

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Observa-se que os primeiros sintomas de depressão nas mulheres pesquisadas foram relatados entre 30 a 50 anos de idade e, ao associar com as modalidades de atendimento constata-se que nas mulheres de 30 a 40 anos incompletos, o atendimento de maior percentual foi o semi-intensivo. Já, nas da faixa etária entre 40 a 50 anos incompletos, os percentuais foram aproximados no atendimento semi-intensivo e não intensivo. Destaca-se que essa variável, igualmente em relação à descrita anteriormente, apresenta um número elevado de não informados, ou seja, em 78 prontuários das mulheres pesquisadas, não continha essa informação. Sequencialmente, na Tabela 2, são descritas as atividades desenvolvidas pelas mulheres pesquisadas, conforme a modalidade de atendimento instituído no plano terapêutico.

TABELA 2 - Atividades do plano terapêutico realizadas pelas mulheres depressivas, conforme a modalidade de atendimento. Centro de Atenção Psicossocial. Ijuí/RS. Fevereiro a Março/2012

Modalidade de atendimento (n=196) Atividades Artesanato Música Coral Artesanato Tricô Dança sênior Grupo terapêutico Relaxamento Marcenaria

Total n(%)

Intensivo Semi-intensivo n(%) n(%)

Não intensivo n(%)

12(6,1) 12(6,1) 4(2,0) 3(1,5) 2(1,0) -

44(22,4) 40(20,4) 9(4,6) 8(4,1) 3(1,5) 3(1,5) 2(1,0)

14(7,1) 6(3,1) 2(1,0) 2(1,0) 4(2,0) -

70(35,7) 58(29,6) 15(7,7) 13(6,6) 9(4,6) 3(1,5) 2(1,0)

1(0,5) 1(0,5)

TABELA 3 - Atividades do plano terapêutico realizadas pelas mulheres depressivas, conforme a modalidade de atendimento profissional. Centro de Atenção Psicossocial. Ijuí/RS. Fevereiro a Março/2012

Modalidade de atendimento (n=196) Atividades Psicólogo Assistente social Enfermeira Fisioterapia Nutricionista Atividade física

Total n(%)

Intensivo n(%)

Semi-intensivo Não intensivo n(%) n(%)

13(6,6) 16(8,2)

51(26,0) 32(16,3)

48(24,5) 33(16,8)

112(57,1) 81(41,3)

7(3,6) 2(1,0) 4(2,0) 1(0,5)

33(16,8) 11(5,6) 10(5,1) 2(1,0)

2(1,0) 4(2,0) 2(1,0) -

42(21,4) 17(8,7) 16(8,2) 3(1,5)

Na Tabela 1, evidencia-se que as mulheres preferem artesanato, seguido de música. Na 2, constata-se que mais da metade das mulheres participam de atividades com o psicólogo e estão inseridas nas modalidades semi-intensivo e não intensivo, em percentuais aproximados. Isso ocorre igualmente, com as que participam de atividades com a assistente social, em um percentual de 41,3%. Evidencia-se também que nas atividades que o enfermeiro participa, a modalidade de atendimento em destaque é semi-intensivo, semelhante ao que ocorre com atividades que envolvem artesanato e música. Finalizando a apresentação dos resultados obtidos com essa pesquisa, na Tabela 4 é explicitada a quantidade de atividades desenvolvidas pelas mulheres participantes dessa pesquisa conforme modalidades de atendimento instituídas pelo plano terapêutico. TABELA 4 - Número de atividades realizadas pelas mulheres depressivas, conforme e modalidade de atendimento no plano terapêutico do Centro de Atenção Psicossocial. Ijuí/RS. Fevereiro a Março/2012

Número de Atividades

Modalidade de atendimento (n=196)

Total n(%)

Intensivo n(%)

Semi-intensivo Não intensivo n(%) n(%)

Uma Duas Três Quatro Cinco

5(2,6) 10(5,1) 7(3,6) 2(1,0)

3(1,5) 37(18,9) 46(23,5) 8(4,1) -

1(0,5) 21(10,7) 56(28,6) -

4(2,0) 63(32,1) 112(57,1) 15(7,7) 2(1,0)

Total

24(12,2)

94(48,0)

78(39,8)

196(100)

Evidencia-se que praticamente a metade delas participa do plano terapêutico com modalidade de atendimento semi-intensivo, e desenvolvem de duas a três atividades. Constata-se também que somente 12% integram o atendimento intensivo e o número de atividades varia de duas a cinco. Na não intensiva, o número de atividades com maior frequência são as de duas e três. DISCUSSÃO Quanto à idade das mulheres pesquisadas, o percentual maior é das com 40 a 60 anos incompletos. Nesse sentido, Lorenzini, Catan, Moreira e Ártico (2009), destaca que no Brasil, com o envelhecimento populacional, há predomínio de mulheres e as com mais de 40 anos correspondem a 32% da população. No que tange a depressão, os autores pontuam que as mulheres depressivas estão na faixa etária de 40-60 anos. Esse resultado vem ao encontro ao desta pesquisa ora analisada. Estudo realizado em San Diego nos Estados Unidos em Clínica de Saúde Mental da Mulher, mostrou que o diagnóstico mais prevalente foi de transtorno depressivo maior, seguido do distímico e bipolar (Correa e Parry, 2012). Tuono, Jorge, Gotlieb e Laurenti (2007), se reportam a estudos que mostram um percentual de 38% referente a mulheres com algum tipo de perturbação depressiva, e os níveis de depressão mais elevados estão nas com idade entre 45 a 54 anos. Segundo os autores, o transtorno psiquiátrico na comunidade, estudada como comorbidade, é frequente na população feminina e aumenta com a idade. Outro elemento relacionado à idade e a depressão é o climatério, o qual representa a transição do período reprodutivo para o não reprodutivo (Polisseni, Araújo, Polisseni, Junior, Polisseni et al., 2009). A análise da variável estado civil mostra um percentual maior de 60% de mulheres com depressão, casadas. Com o passar dos tempos e através de lutas por direitos iguais, a mulher conquista seu espaço na sociedade e assume diferentes papéis: mãe, esposa, filha, trabalhadora, dentre outros. Ela, além de assumir o lar, cuida dos filhos, marido e demais familiares. Nesse sentido, o aumento do número de tarefas pode se constituir em potenciais fatores estressores (Borloti, Bezerra e Neto, 2010). Em relação ao tempo de tratamento das mulheres pesquisadas, 48, 3% delas estão de 1 a 5 anos e 34,2 % entre 5 a 15 anos. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 33

Estudo realizado nos Estados Unidos, em relação aos transtornos psiquiátricos mais prevalentes a critério do DSM-IV, relacionados ao tempo de tratamento e recaídas, destaca que 16,2% realizam tratamento para toda a vida e 6,6% ao longo de 12 meses. O mesmo mostra que 50% dos pacientes que se recuperam de um episódio depressivo, apresentam recaídas, 30% continuam deprimidos após um ano, 18% após dois anos e 12% após cinco anos (Powell, Abreu, Oliveira e Sudak, 2008). A depressão é um transtorno recorrente e cada manifestação pode durar alguns meses a anos. Dos casos 20% segue um curso crônico sem remissão, quando não realizado tratamento adequado (Gonçalves e Machado, 2008). A análise do número de internações das mulheres pesquisadas mostra que mais de 60% delas nunca internou. Esse resultado demonstra a efetividade do sistema de saúde, mais especificamente, do CAPS que elas frequentam, que previne a agudização do sofrimento. Constata-se, também, que mais de 30% delas já internou, de 1 a 6 vezes. Nesse contexto, Delfini et al. (Delfini, Roque e Peres, 2009), pontuam que 30% a 60% das internações em hospitais gerais ocorrem por algum distúrbio psiquiátrico, e que os transtornos depressivos são frequentes. Em relação aos primeiros sintomas apresentados pelas mulheres participantes da pesquisa, conforme a idade, identifica-se que a depressão ocorre na faixa de 30 a 50 anos. Borloti, Bezerra e Neto (2010) afirmam que os primeiros sintomas da depressão atingem mulheres em idade fértil, ativas e se reportam a estudos desenvolvidos na ultima década, os quais revelam que diferentes fases do ciclo reprodutivo tem se apresentado como fatores estressores ou de maior vulnerabilidade para determinados transtornos psíquicos. Por esta razão, os autores destacam que são evidenciados fatores como: alterações neuroquímicas, hormonais, associados a agravos menstruais, de personalidade, predisposição biológica, fatores esses multifatoriais de causalidade, que atingem mulheres com idade de 30 a 50 anos, resultado que vem ao encontro dos dessa pesquisa. Dentre as atividades desenvolvidas pelas 196 mulheres que integraram essa pesquisa, evidencia-se que mais da metade ocorre com psicólogo, as demais com assistente social, oficinas de artesanato, música e com o enfermeiro. Estudo etnográfico sobre o significado da busca de tratamento por mulheres com transtorno depressivo atendidas em um Núcleo de Atenção Psicossocial em São Paulo, mostrou exacerbado consumo de medicamentos, como forma de conforto e cuidado Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 34

(Martin, Macedo, Andreoli, 2013, indo de encontro aos resultados deste estudo e ao preconizado pelo Ministério da Saúde, mais especificamente, da Portaria 336/02 (Ministério da Saúde, 2002) No que tange as atividades que integram o plano terapêutico, segundo o Ministério da Saúde (Ministério da Saúde, 2008), são consideradas na sua organização, as necessidades integrais do sujeito, riscos, vulnerabilidade, desejos, trabalho, cultura, família e rede social. O profissional de referência acompanha o respectivo projeto terapêutico, a usuária é envolvida, gradativamente, e pode optar por diferentes atividades, de acordo com suas necessidades (Mângia, Castilho e Duarte, 2006). Isto explica a inserção das mulheres pesquisadas nas diferentes oficinas e demonstra que elas participam da construção do seu plano terapêutico. Quanto ao número de atividades realizadas pelas mulheres no CAPS, o mesmo é instituído no próprio plano terapêutico, com base na modalidade de atendimento: intensivo, atendimento diário; semi-intensivo, 12 dias de atendimento no mês e não intensivo, até três dias no mês (Ministério da Saúde, 2008). As mesmas são em número de 1 a 5 e ocorre semanalmente, resultado que, igualmente, vem ao encontro ao desta pesquisa. A análise das modalidades de tratamento instituídas para as mulheres participantes da pesquisa mostra que os percentuais mais altos são da semi-intensiva e da não intensiva. Neste caso, as mulheres realizam de 1 a 5 atividades semanais, a partir das suas necessidades, ou seja, presença ou ausência de sofrimento psíquico. Chama atenção o fato de se ter um número expressivo de registros incompletos, ou seja, nos prontuários das mulheres não consta a informação referente ao estado civil, tempo de tratamento e primeiros sintomas de depressão. O prontuário é da usuária, de construção coletiva, no qual devem ser registradas múltiplas ações, num universo de linguagens e de relações entre os saberes e as práticas dos profissionais que integram a equipe de saúde (Mesquita e Deslandes, 2010). A análise dos dados dessa pesquisa mostra um expressivo percentual de mulheres depressivas, assistidas pelo referido serviço de atenção em saúde mental, no CAPS I. Evidencia-se igualmente que é possível mantê-las em tratamento sem afastá-las do espaço familiar e social, o que se avalia como positivo e importante no tratamento das mesmas.

CONCLUSÃO A realização dessa pesquisa reafirma o que a literatura apresenta, ou seja, de que a depressão é uma doença de incidência mundial elevada, com ênfase nas mulheres. Considera-se que estudos do perfil sociodemográfico de usuárias com transtornos depressivos assistidos em CAPS se constituem em importantes subsídios para a construção de políticas públicas. Além disso, pode oportunizar um repensar da atuação dos profissionais da saúde responsáveis pelo cuidado desse percentual significativo de pessoas em sofrimento psíquico, em busca de qualificar a assistência. Os resultados obtidos com essa pesquisa são corroborados também pela literatura e reafirmam a importância do CAPS na reabilitação e reinserção dos indivíduos em sofrimento psíquico, em especial, os com diagnóstico de depressão, em substituição ao modelo manicomial. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Beretta, M. I. R., Zaneti, D. J., Fabbro, M. A. F., Ruggiero, E. M. S., e Dupas, G. (2008). Tristeza/depressão na mulher: uma abordagem no período gestacional e/ ou puerperal. Revista Eletrônica de Enfermagem, 10(4), 966-978. Borloti, E., Bezerra, A. C. M., e Neto, R. R. Q. B. (2010). Mulheres, estressores no relacionamento interpessoal e seu enfrentamento. Interpersona, 4(1), 127-156. Cáceres, C. C. (2010). Hospital Geral: um novo paradigma em saúde mental. Revista Eficaz – Revista Científica Online, 1-15. Acedido em: http://www.faculdadeeficaz.com.br/revistacientificaeficaz/artigo/saude/2010/ ed_01/Camila-C%C3%A1ceres-Revista.-okdoc.pdf Correa, R. & Parry, B (2012). Women’s mental health clinic: a naturalistic description of the population attended in the San Diego VA Health Care System during a one year period. Journal of Affective Disorders, 142(1-3), 31-5. Delfini, A. B. L., Roque, A. P., e Peres, R. S. (2009). Sintomatologia ansiosa e depressiva em adultos hospitalizados: rastreamento em enfermaria clínica. Revista Interinstitucional de Psicologia, 2(1), 12-22. Filho, A. J. A., Moraes, A. E. C., e Peres, M. A. A. (2009). Atuação do enfermeiro nos centros de atenção psicossocial: implicações históricas da enfermagem psiquiátrica. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste - Rene. Fortaleza, 10(2), 158-165. Acedido em: http://www.revistarene.ufc.br/revista/index.php/revista/article/view/503/pdf_1

Furegato, A. R. F., Santos, J. L. F., e Silva, E. C. (2010). Depressão entre estudantes de dois cursos de enfermagem: auto-avaliação da saúde e fatores associados. Revista Brasileira de Enfermagem, 63(4), 509-516. Gonçalves, C. A. V. e Machado, A. I. (2008). Vivendo com a depressão: história de vida de mulheres. Revista da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, 42(3), 461-466. Lorenzini, D. R. S., Catan, L. B., Moreira, K. M., e Ártico, G. R. (2009). Assistência à mulher climatérica: novos paradigmas. Revista Brasileira de Enfermagem, 62(2), 287-293. Mângia, E. F., Castilho, J. P. L., e Duarte, V. R. E. (2006). A construção de projetos terapêuticos: visão de profissionais em dois centros de atenção psicossocial. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, 17(2), 87-98. Mariutti, M. G. e Furegato, A. R. F. (2010). Fatores protetores e de risco para depressão da mulher após o aborto. Revista Brasileira de Enfermagem, 63(2),183-189. Martin, D., Cacozzi, A., Macedo, T., e Andreoli, S. B (2012). Significado da busca de tratamento por mulheres com transtorno depressivo atendidas em serviço de saúde público. Interface, 16(43), 885-899. Acedido em: http://www.scielo.br/pdf/icse/v16n43/a03v16n43. pdf Mesquita, A. M. O. e Deslandes, S. F. (2010). A construção dos prontuários como expressão da prática dos profissionais de saúde. Revista Saúde e Sociedade, 19(3), 664-673. Ministério da Saúde. (1996). Resolução 196/96 que dispõe sobre pesquisa com humanos. Brasília-DF/Brasil: Ministério da Saúde. Ministério da Saúde. (2001). Lei 10.216 de 6 de abril de 2001. Brasília-DF/Brasil: Ministério da Saúde. Ministério da Saúde. (2002). Portaria 336 de fevereiro de 2002 dispõe sobre a criação dos Centros de Atenção Psicossocial I, II, III e IV. Brasília-DF/Brasil: Ministério da Saúde.

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Ministério da Saúde. (2008). Secretaria de Atenção à Saúde Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Clínica Ampliada, Equipe de Referência e Projeto Terapêutico Singular. 2a Edição. Textos Básicos de Saúde. Brasília-DF/Brasil: Ministério da Saúde. Ministério da Saúde. (2009). Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Clínica Ampliada e Compartilhada. Série B. Textos Básicos de Saúde. Brasília – DF/Brasil: Ministério da Saúde. Pinto, D. M., Jorge, M. S. B., Pinto, A. G. A., Vasconcelos, M. G. F., Cavalcante, C. M., Flores, A. Z. T., e Andrade, A. S. (2011). Projeto terapêutico singular na produção do cuidado integral: uma construção coletiva. Texto & Contexto - Enfermagem, 20(3), 493-502. Acedido em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v20n3/10.pdf Polisseni, A. F., Araújo, D. A. C., Polisseni, F., Junior, C. A. M., Polisseni, J., Fernandes, E. S., e Guerra, M. O.

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(2009). Depressão e ansiedade em mulheres climatéricas: fatores associados. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 31(1), 28-34. Acedido em: http:// www.scielo.br/pdf/rbgo/v31n1/v31n1a06.pdf Powell, V. B., Abreu, N., Oliveira, I. R., e Sudak, D. (2008). Terapia cognitivo-comportamental da depressão. Revista Brasileira de Psiquiatria, 30(suppl.2), s73-s80. Tuono, V. L., Jorge, M. H. P. M., Gotlieb, S. I. D., e Laurenti, R. (2007). Transtornos mentais e comportamentais nas mortes de mulheres em idade fértil. Epidemiologia e Serviços de Saúde, 16(2), 85–92. Vargas, D., Oliveira, M. A. F., e Duarte, F. A. B. (2011). A inserção e as práticas do enfermeiro no contexto dos Centros de Atenção Psicossocial em Álcool e Drogas (CAPS AD) da cidade de São Paulo, Brasil. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 19(1), 1-9.

RELAXAMENTO: ESTRATÉGIA DE INTERVENÇÃO NO STRESS1 | Elizabete Borges2; Teresa Ferreira3; |

RESUMO O stress é um fator com influência na qualidade de vida no trabalho do enfermeiro. As consequências do stress ocupacional encontram-se documentadas em vários estudos com repercussões a curto e longo prazo na qualidade de vida dos trabalhadores e organizações. Na especificidade do contexto laboral uma das estratégias que poderá ser implementada na gestão do stress é o relaxamento: a técnica de relaxamento progressivo de Jacobson. O estudo teve como objetivo analisar a eficácia de um programa de gestão de stress. Estudo integrado no paradigma de investigação quantitativo do tipo descritivo, exploratório e correlacional. Desenvolvemos um estudo longitudinal, com um desenho pré e pós-teste e análise intra-sujeitos em dois momentos distintos, mediados por um intervalo de tempo de seis meses, neste intervalo implementamos um programa psicopedagógico. A amostra foi constituída por enfermeiros que aceitaram participar no estudo (N=92). Os resultados evidenciaram a vantagem de implementação de programas na gestão do stress laboral com recurso a técnica de relaxamento progressivo de Jacobson.

PALAVRAS-CHAVE: Stress; Relaxamento; Enfermeiro; Trabalho RESUMEN El estrés es un factor que influye en la calidad de vida en el trabajo del enfermero. Las consecuencias del estrés ocupacional se han descrito en varios estudios, donde se recoge su repercusión a corto y largo plazo en la calidad de vida de los trabajadores y organizaciones. Específicamente en el contexto laboral una de las estrategias que podrá ser incluida para gestionar el estrés es la relajación: La técnica de relajación progresiva de Jacobson. Estudio integrado en el paradigma de investigación cuantitativa de tipo descriptiva, exploradora y correlacionada.

El objetivo de este trabajo fue analizar la eficacia de un programa para gestionar el estrés. Realizamos un estudio longitudinal, con diseño pre y post-test, con análisis intra sujetos en dos momentos diferentes, con un intervalo temporal de seis meses. En este intervalo se implementó un programa psicopedagógico. La muestra estuvo formada por 92 enfermeros que aceptaron participar en el estudio. Los resultados mostraron la ventaja en implementar programas en la gestión del estrés laboral recurriendo a la técnica de relajación progresiva de Jacobson.

DESCRIPTORES: Estrés; Relajación; Enfermero; Trabajo ABSTRACT Stress influences the quality of working life among nurses. The consequences of occupational stress are described by literature, revealing consequences at a short and long term in the quality of life both for workers and organizations. Regarding the specificities of the Occupational context, one of the strategies which can be implemented to manage stress is relaxation, especially the Jacobson’s progressive relaxation technique. This study aims to analyze the effectiveness of a management stress program. It is an exploratory and descriptive study, integrated within the paradigm of quantitative research. It is also a prospective and longitudinal study, having an intra-subjects approach, with data collected at two different moments that configures a pre and a post-test design. During the interval we implemented a psycho-pedagogical program among a group of nurses (N=92) who voluntary agreed to participate. The results showed advantages in the implementation of occupational stress management programs using the Jacobson’s progressive relaxation technique.

KEYWORDS: Stress; Relaxation; Nurse; Work

1 Artigo extraído da Tese de Doutoramento em Enfermagem “Qualidade de vida relacionada com o trabalho: Stresse e violência psicológica nos enfermeiros” (2012), apresentada no Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa, Lisboa. 2 Doutoramento em Enfermagem; Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Rua Dr. António Bernardino de Almeida, 4200-072 Porto, Portugal, elizabete@esenf.pt 3 Doutoramento em Psicologia da Saúde; Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072 Porto, Portugal, teresarodrigues@esenf.pt Submetido em 20-09-2013 – Aceite em 26-11-2013 Citação: Borges, E., & Ferreira, T. (2013). Relaxamento: Estratégia de intervenção no stress. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (10), 37-42 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 37

INTRODUÇÃO O stress enquanto um acontecimento inevitável na existência humana emerge em diferentes contextos laborais, sendo a enfermagem uma profissão sujeita a elevados níveis de stress (ICN, 2010; Tuckett, Parker & Eley, 2010). O International Council of Nurses (ICN, 2007) identifica como causas de stress no trabalho as condições de trabalho, as relações no trabalho, o conflito e a ambiguidade das funções, a estrutura e o ambiente da organização, a sobreposição trabalho-família, o desenvolvimento da carreira profissional e a natureza do posto de trabalho. A intervenção no controlo do stress pode ser desenvolvida com recurso a diferentes estratégias. Hargreaves (2001, cit. por Jesus, 2007) propõe um programa de gestão do stress em quatro áreas de intervenção: alterar as causas de stress (eliminar as causas, aumentar os recursos, reorganizar a vida e evitar os stressantes), desenvolver meios de defesa (treino/autodesenvolvimento gestão do tempo, firmeza e comunicação), trabalhar com a mente (criar uma imagem positiva, mudar as convicções irrealistas, evitar pensar em “tudo ou nada” e “tem de ser” e é “obrigatório”) e um estilo de vida equilibrado (adotar uma dieta saudável; reduzir o tabaco, álcool e cafeína; fazer exercício regular; ocupar os tempos livres; descontrair-se e dormir melhor). Para Serra (2002) a redução do stress pode ser concretizada através da alteração da relação do indivíduo com a circunstância, do desenvolvimento das aptidões e dos recursos do indivíduo assim como, da resistência individual ao stress. O exercício físico, o controlo do peso e o convívio social são também estratégias que podem ser implementadas para melhorar a resistência ao stress. Relativamente ao stress laboral, Ramos (2001) apresenta-nos diferentes estratégias de intervenção que assentam em três áreas: eliminar, reduzir ou adequar fontes de stress, reduzir vulnerabilidades/aumentar resistências e melhorar atos de coping e assistir, cuidar e recuperar pessoas perturbadas pelo stress. Para este autor independentemente da classificação apresentada, todas as estratégias podem ser implementadas nos diferentes níveis de prevenção. Na especificidade do contexto laboral uma das estratégias que poderá ser implementada é o relaxamento.

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O relaxamento para Payne (2002) é usualmente utilizado na referência a momentos de alívio de tensão, em oposição, a momentos de contração muscular. A autora considera esta definição demasiado restrita e cita a definição de Ryman (1995) como mais abrangente “um estado de consciência caracterizado por sentimentos de paz e alívio de tensão, ansiedade e medo” (p.3). Para Serra (2002) o treino de relaxamento tem demonstrado vantagens em problemas de saúde associados ao stress. Existem diferentes tipos de técnicas de relaxamento, contudo alguns critérios devem ser contemplados na opção por um determinado método. Segundo Payne (2002) devem ser de fácil aprendizagem e aplicação, não requererem equipamento complexo, serem passíveis de utilizar com grupos pequenos e servirem para todas as idades. O relaxamento deve ser iniciado assim que a pessoa esteja decidida a aprender a técnica. Deve ser realizado num local tranquilo, com temperatura adequada, confortável (podendo ser com o recurso a uma cama, colchão ou cadeira), em grupo ou individualmente (uma grávida não deve realizar parte do relaxamento que inclua contração e descontração muscular), com roupa adequada e ser submetido a avaliação (Serra, 2002; Vasquez, 2001). Abordamos de seguida a técnica de relaxamento progressivo de Jacobson, identificada como o mais antigo método de relaxamento (Ramos, 2001). Para Vásqez (2001) esta técnica consiste num procedimento que visa conseguir a redução dos níveis de ativação, mediante uma diminuição progressiva e voluntária da contração muscular. O seu objetivo é dotar a pessoa de habilidades para controlar a sua própria ativação fisiológica e confrontar as situações que provocam stress e ansiedade. Com a execução desta técnica “muitos indivíduos poderiam beneficiar ao adquirir a habilidade de relaxar para gerir diferentes situações stressantes na sua vida diária” (Vásquez, 2001, p. 21). A técnica de relaxamento progressivo de Jacobson, para além das condições necessárias de espaço, ambiente, individual ou grupo, determina que a pessoa possua características que permitam a sua aprendizagem e a continuidade da sua execução. Deve ser sempre iniciada com a explicação dos seus objetivos e fundamentos. Pode ser integrada num processo de aprendizagem demorado, quando implementado na sua versão original (16 grupos musculares). Existem contudo, versões para 7 e 4 grupos musculares.

Na execução desta técnica deve ser contemplado que cada procedimento deve ser implementado pelo terapeuta, para que o mesmo possa ser cuidadosamente explicado e adaptado às características das pessoas. Também, deve ser introduzido apenas um novo procedimento após o anterior ser apreendido, sendo que cada procedimento deve ser descrito em pormenor, em que a voz do terapeuta deve alterar ao longo dos ciclos de tensão e distensão. No final das sessões é fundamental que se proceda à avaliação, analisando as experiências subjetivas da pessoa ao nível do grau de relaxamento conseguido. Pode ser realizada através da perceção sobre a experiência de relaxamento ou com a aplicação de escalas de Likert de 10 pontos, em que o 0 significa ausência de relaxamento e o 10 o máximo de relaxamento percecionado (Vásqez, 2001). Para Serra (2002) o procedimento deve ser iniciado e finalizado com a monitorização do pulso de modo a poderem ser interpretadas as alterações ocorridas. Esta técnica é algo que se vai desenvolvendo em termos de habilidade, o que leva a um maior grau de relaxamento à medida que a mesma se vai repetindo (Serra, 2002, Vásqez, 2001). Enquanto uma habilidade motora e que deve ser repetida para promover o seu domínio, deve ser executada diariamente, de preferência duas vezes por dia. Porém, nem sempre é possível esta periodicidade, pelo que uma vez por dia é mais fácil de ser concretizado. Imagens de paz podem ser utilizadas em complementaridade a esta técnica (Serra, 2002). Com este estudo definimos como objetivo analisar a eficácia de um programa de gestão de stress. METODOLOGIA Estudo integrado no paradigma de investigação quantitativo, do tipo descritivo, exploratório e correlacional. Desenvolvemos um estudo longitudinal. Efetuámos uma abordagem segundo um desenho pré e pós-teste, com análise intra-sujeitos em dois momentos distintos, mediados por um intervalo de tempo de seis meses, neste intervalo implementamos um programa psicopedagógico, sem controlo de outras variáveis o que não se enquadra num tipo de estudo experimental. Este estudo faz parte de um mais abrangente que teve por finalidade contribuir para a melhoria da qualidade de vida no trabalho e, por inerência, melhorar os cuidados em saúde prestados pelos enfermeiros proporcionando-lhes alguns recursos que lhes permitam desenvolver capacidades para gerirem melhor o stresse relacionado com o trabalho de enfermagem.

A população alvo são Enfermeiros/Alunos de Cursos de Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem (CPLEE) de uma Escola Superior de Enfermagem da região norte de Portugal. Os critérios de inclusão da nossa amostra foram serem enfermeiros/alunos de CPLEE e aceitarem participar no estudo. A amostra foi constituída por 92 enfermeiros/alunos de diferentes CPLEE (Enfermagem de Reabilitação, Enfermagem Comunitária …). Foram respeitados os procedimentos éticos inerentes ao processo investigativo. Os enfermeiros que aceitaram participar no estudo foram informados de todos os aspetos que o estudo englobava: da finalidade e objetivos, do caráter longitudinal, intervenção psicopedagógica pelo que se solicitou a manutenção da sua participação promovendo a adesão e minimizando a “mortalidade da amostra” comum nestes estudos. A intervenção revestiu-se de um programa psicopedagógico de ajuda na gestão das emoções, proporcionando recursos/habilidades para a gestão do stress relacionado com o trabalho dos enfermeiros. O plano de intervenção psicopedagógico integrou um total de três sessões de 2 horas cada e foi desenvolvido pela investigadora (assim como a respetiva colheita de dados). A planificação/calendarização das sessões foi feita de acordo e em consenso com os Coordenadores dos CPLEE e enfermeiros. O intervalo de tempo entre a primeira e segunda sessão foi de 3 a 4 semanas e entre a segunda e a terceira sessão, 3 semanas. O programa psicopedagógico completo (3 sessões) apresentou uma perda de participantes de 32 (34,8%). Assim, a adesão dos participantes ao programa psicopedagógico foi de 65,2% (60 participaram em todas as sessões). Na primeira sessão foram abordados conteúdos teóricos relativos ao stress e violência psicológica como indutor de stress, as segundas e terceiras integraram técnicas de relaxamento de Jacobson para 7 grupos musculares - face; braço dominante e não dominante; pescoço e, peito, ombros, parte superior das costas e abdómen; perna dominante e não dominante (Gonçalves, 1990) em associação com técnicas de imaginação guiada. Os enfermeiros participaram nas sessões, por ordem sequencial das mesmas. Todas as sessões foram realizadas pela investigadora em contexto de sala de aula, solicitada para o efeito. Na segunda e terceira sessão do programa psicopedagógico, após a exposição de breves conteúdos de relaxamento e da técnica de relaxamento de Jacobson para 7 grupos musculares (Gonçalves, 1990), antecedendo a execução pelos participantes, foi solicitado a Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 39

cada enfermeiro a automonitorização do pulso, antes e após a sessão de relaxamento, assim como, o respetivo registo do valor em folha dada pelo investigador. Foi também solicitado no final da execução da técnica de relaxamento o registo do grau de relaxamento percecionado pelo participante (numa escala de 0-valor mínimo e 10-valor máximo) na mesma folha de registo. No período compreendido entre a segunda e terceira sessão foi pedido ao participante que referisse a frequência com que havia executado por autoiniciativa os exercícios aprendidos na 2ª sessão. Os dados obtidos foram tratados em software informático, no programa informático Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 18.0 para Windows e estatística paramétrica. Recorremos à estatística descritiva e inferencial. Usamos o teste t de Student para amostras emparelhadas quando pretendemos fazer uma análise de variância de médias intra-sujeitos antes e após a implementação do programa psicopedagógico. Relativamente aos dados do teste t, os graus de liberdade são apresentados entre parênteses.

A Tabela 1 permite-nos constatar que na segunda sessão do programa de intervenção, no que se refere à monitorização do pulso verificou-se uma diminuição do valor médio de 74,8 (DP=9,9) para 68,6 (DP=9,7) sendo o valor mínimo de 50 e 40 e os valores máximos de 105 e 101 no início e final da sessão, respetivamente. De igual modo na terceira sessão verificou-se um decréscimo no valor médio da frequência cardíaca no início da sessão com 77,0 (DP=10,3) e no final de 69,7 (DP=8,8). Os valores mínimos e máximos foram de 56-100 e 4692, no início e final da sessão, respetivamente. Relativamente ao grau de relaxamento (segunda sessão) percecionado pelos participantes no final da execução da técnica o valor médio máximo percecionado foi de 6,2 (DP=1,7) no membro inferior dominante, sendo o valor médio mais baixo percecionado nos exercícios da face com M=4,9 e DP=2,0. Na terceira sessão do programa de intervenção verificou-se uma perceção de maior grau de relaxamento nos grupos musculares peito, ombros, parte superior das costas e abdómen e perna dominante com a média de 7,3 (DP=1,8) valores iguais para os dois grupos musculares. Para os músculos da face, os participantes, assinalaram valores mais baixos de perceção de relaxamento (M=5,9; DP=2,0). Em síntese constatamos uma diminuição do ritmo cardíaco no final da segunda e terceira sessão, ou seja após a execução dos exercícios de relaxamento com imaginação guiada. Também podemos verificar valores médios mais elevados de perceção de relaxamento muscular, nos diferentes grupos, pelos participantes. Na análise de variância das médias dos resultados obtidos entre os dois momentos de avaliação recorremos à estatística paramétrica (teste t para amostras emparelhadas) entre as médias da monitorização do pulso e do grau de relaxamento (nos diferentes grupos musculares e global) da segunda e terceira sessão (Tabela 2).

RESULTADOS Dos participantes 84,8% eram do sexo feminino, com a idade média de 33,2 anos (DP=5,7) sendo 58,7% em situação double (casados/união de fato). A média de tempo de serviço na profissão foi de 10,4 anos. Trabalhavam em média 44,8 horas por semana, 65,6% eram enfermeiros graduados, 73,3% pertenciam ao quadro de pessoal da instituição, 78,7% exerciam a sua atividade profissional em instituição hospitalar. Dos participantes 24,3% exerciam funções de chefia ou responsabilidade de serviço e 66,7% dos enfermeiros não estavam satisfeitos com o local de trabalho. Relativamente, à perceção do nível de stress atribuído exclusivamente à atividade profissional, 32,5% identificaram-no como muito stressante. Os valores obtidos resultantes do plano de intervenção (2ª e 3ª sessão): média (M), desvio padrão (DP), mínimo (Mn) e máximo (Mx) são apresentados na Tabela 1.

TABELA 1 - Distribuição dos valores de M, DP, Mn e Mx da monitorização do pulso e grau de relaxamento na segunda e terceira sessão do programa psicopedagógico

Grau de relaxamento

Pulso

Parâmetros

2ª sessão

3ª sessão

Início da sessão Fim da sessão

59 59

74,8 68,6

9,9 9,7

50 40

105 101

59 59

77,0 69,7

10,3 8,8

56 46

100 92

Braço Dominante Braço Não Dominante Face Pescoço Peito, Ombros, Parte Superior das Costas e Abdómen Perna Dominante Perna Não Dominante

56 57 57 58 58 59 59

6,0 5,9 4,9 5,4 6,0 6,2 6,1

2,0 1,9 2,0 2,1 1,8 1,7 1,6

2 2 0 0 0 2 2

10 10 9 10 9 10 10

53 53 54 54 54 54 54

7,0 6,8 5,9 6,7 7,3 7,3 7,2

1,7 1,7 2,0 1,8 1,8 1,8 1,6

0 2 0 1 3 0 1

9 9 10 10 10 10 10

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 40

Nota: Os valores de N apresentados correspondem aos participantes que efetuaram o registo da monitorização do pulso e do grau de relaxamento

TABELA 2 - Comparação entre as médias do pulso e do grau de relaxamento global e por grupo muscular na segunda e terceira sessão

Pulso e Relaxamento

t (gl)

2ª sessão 58

71,5

8,8

73,1

8,1

-1,30 (57)

0,199

3ª sessão 2ª sessão 51

5,7

1,5

0,000

3ª sessão

6,8

1,4

-4,40 (50)

2ª sessão 51

5,9

1,9

0,004

3ª sessão

6,9

1,7

-2,98 (50)

Braço Não Dominante

2ª sessão 52

5,8

1,9

6,7

1,7

-2,70 (50)

0,009

3ª sessão

Face

2ª sessão 52

4,9

2,0

5,8

2,0

-3,24 (51)

0,002

3ª sessão 2ª sessão 52

5,3

2,1

-4,31 (51)

0,000

-5,19 (51)

0,000

-3,18 (52)

0,002

-3,61 (52)

0,001

Pulso Global

Grau de Relaxamento

Braço Dominante

Pescoço

3ª sessão

6,6

1,9

Peito, Ombros, Parte Superior das Costas e Abdómen

2ª sessão 52

5,8

1,8

3ª sessão

7,3

1,7

Perna Dominante

2ª sessão 53

6,2

1,7

3ª sessão

7,2

1,8

2ª sessão 53

6,1

1,6

3ª sessão

7,3

1,6

Perna Não Dominante

Nos resultados obtidos através da comparação de médias das variáveis pulso e grau de relaxamento podemos verificar que existem diferenças estatisticamente significativas para a perceção do grau de relaxamento global, referido pelos participantes no programa psicopedagógico. Os enfermeiros apresentaram média superior do grau de relaxamento global (M=6,8; DP=1,4) na terceira sessão comparativamente à segunda sessão (M=5,7; DP=1,5) para um valor de t(50)=-4,40; p=0,000. Quando comparados os diferentes grupos musculares verificamos a existência de resultados estatisticamente significativos, com valor médio superior, na terceira sessão em todos grupos. Os grupos musculares “Pescoço” e “Peito, Ombros, Parte Superior das Costas e Abdómen” foram os que apresentaram resultados com maior significância estatística, na segunda sessão com valores de M=5,3; DP=2,1 e M=5,8; DP=1,8 comparativamente à terceira sessão M=6,6; DP=1,9 e M=7,3; DP=1,7 para valores de t(51)=-4,31; p=0,000 e t(51)=-5,19; p=0,000, respetivamente. DISCUSSÃO A análise dos resultados permitiu-nos constatar uma diminuição do ritmo cardíaco no final da segunda e terceira, ou seja após a execução dos exercícios de relaxamento e de imaginação guiada. De igual modo verificamos

um aumento do grau de perceção de relaxamento muscular global e nos diferentes grupos musculares, pelos participantes. Através da comparação de médias das variáveis pulso e grau de relaxamento concluímos que para o grau de relaxamento, os enfermeiros apresentaram média superior do grau de relaxamento global na terceira sessão comparativamente à segunda sessão, assim como nos diferentes grupos musculares. Como foi evidenciado no nosso estudo, Ramos (2001) afirma as vantagens das técnicas de relaxamento na redução da frequência cardíaca e da pressão sanguínea. Alparslan e Akdemir (2010) comprovam de igual modo a diminuição da tensão arterial, através do treino de relaxamento. Bruneau e Ellison (2004) desenvolveram um estudo com 18 enfermeiros do NHS Community Hospital em que um dos objetivos visava avaliar o impacto de um programa de redução de stress, com o recurso a técnicas de relaxamento de Jacobson e concluíram que 66% dos participantes beneficiaram de forma significativa. Yung, Fung, Chan e Lau (2004) num estudo com 54 enfermeiros delinearam um programa de técnicas de relaxamento: Stretch-release relaxation (relaxamento progressivo) e Cognitive Relaxation (imaginação guiada) e concluíram que os métodos contribuíram para a diminuição dos níveis de ansiedade e aumento da saúde mental dos enfermeiros (particularmente com as técnicas de imaginação guiada). Jesus, Santos, Stobäus, Mosquera e Esteve (2004, p. 359) concluíram num estudo em que aplicaram um Programa de Formação Contínua, a profissionais de Educação e de Saúde com a duração de 50h, num total de onze sessões (“partilha de experiências profissionais com colegas, identificação de fatores de stress e estratégias de coping para lidar com eles, substituir crenças irracionais por crenças mais apropriadas, treinar competências de assertividade e de relaxamento”) que os participantes revelaram um aumento significativo da perceção de bem-estar profissional. Payne (2002) refere a importância do relaxamento no stress ocupacional assim como, fatores como o apoio da organização e a colaboração dos trabalhadores na planificação no sucesso dos programas. Ramos (2001) menciona melhor desempenho, maior satisfação e estabilidade profissional melhores relações interpessoais, maior rendimento do trabalho e maior capacidade para lidar com o stress como resultados de técnicas de relaxamento na gestão do stress laboral. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 41

CONCLUSÕES Enquanto uma realidade nos contextos laborais o stress caracteriza-se pela sua complexa multifatorialidade dependente da singularidade de cada enfermeiro, da organização e da comunidade em que se encontra inserido. Um dos grandes desafios no contexto laboral português aponta para o investimento em programas de intervenção na gestão do stress laboral. Para a promoção da saúde dos enfermeiros, programas de intervenção inserem-se já em contextos organizacionais, em países como o Canadá (Hepburn & Enns, 2011; Wong & Lastinguer, 2012), EUA (Joahnsen, 2012), Holanda (Jonge, Spoor Gevers & Hamers, 2012) e o Reino Unido (Sargeant, 2011). No gestão de unidades de cuidados a evidência científica permite constatar que urge desenvolver estratégias e mobilizar recursos para que a promoção da saúde no trabalho seja uma realidade. Neste sentido é fundamental a necessidade de num primeiro momento sensibilizar gestores para a relevância e resultados que poderão advir, no domínio da qualidade de cuidados prestados pelos enfermeiros. A implicação dos trabalhadores na implementação e monitorização destes programas é crucial. Não é possível obterem-se ganhos em saúde se aos participantes não for dada possibilidade de participarem ativamente. No âmbito da gestão de serviços deverá estar presente que o trabalhador tem uma vida para além do contexto de trabalho e que esta interação poderá, em determinados momentos, revelar-se facilitadora ou dificultadora do seu desempenho. Assim, a intervenção individual poderá emergir como uma necessidade real. Em síntese, os resultados evidenciaram a vantagem de implementação de programas na gestão do stress laboral nos enfermeiros. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alparslan, G. B. & Akdemir, N. (2010). Effects of walking and relaxation techniques exercises on controlling hypertension. Journal of the Australian TraditionalMedicine Society, 16, 9-14. Bruneau, B. M. & Ellison, G. T. (2004). Palliative care stress in a UK community hospital: evaluation of a stress-reduction programme. International Journal of Palliative Nursing, 10(6), 296-304. Gonçalves, O. (1990). Terapia comportamental: Modelos teóricos e manuais terapêuticos. Porto: Jornal de Psicologia. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 42

Hepburn, C. G. & Enns, J. R. (2011). Social undermining and well-being in community health project groups: the role of communal orientation. 9th International Conference on Occupational Stress and Health, 02-90138. International Centre for Human Resources in Nursing (2007). Entornos positivos para la práctica profesional. Acedido em: http://www.icn.ch/es/news/ whats-new-archives/ensuring-a-positive-practice-environment-1563.html International Council of Nurses (2010). ICN REPORT 2007-2009: Health systems strengthening: working together to achieve more. Genebra: Autor. Jesus, S. N. (2007). Gestão do stress. Acedido em http://w3.ualg.pt/~snjesus/Psicologia%20da%20 Sa%C3%BAdePDF/6.Estilos%20de%20vida%20 saud%C3%A1vel-PDF.pdf Jesus, S. N., Santos, J. C. V., Stobäus, C. D., Mosquera, J. J. M., & Esteve, J. M. (2004). Formação em gestão do stress. Mal-Estar e Subjectividade, 4, 358-371. Johansen, M. L. (2012). Performance potential. Keeping the peace: conflict management strategies for nurse managers. Nursing Management, 43(2), 50-54. Jonge, J., Spoor, E., Gevers, J., & Hamers, J. (2012). Results of the direct-project: A workplace intervention study to increase job resources and recovery opportunities to improve employee health, well-being, and performance in nursing homes. Proceedings of the 10th Conference European Academy of Occupational Health Psychology, 280-281. Payne, R. (2002). Técnicas de relaxamento. Loures: Lusociência. (Tradução do original em língua inglesa Relaxation Techniques). Ramos, M. (2001). Desfiar o Desafio: Prevenção do stress no trabalho. Lisboa: Editora RH. Sargeant, J. (2011). Creative a positive workplace culture. Nursing Management, 18(9), 14-19. Vasquez, M. I. (2001). Técnicas de Relajación y Respiración. Madrid: Editorial Síntesis. Yung, P. M. B., Fung, M. Y., Chan, T. M. F. & Lau, B. W. K. (2004). Relaxation training methods for nurse managers in Hong Kong: a controlled study. Journal of Mental Health Nursing, 13, 255-261. Wong, C. A. & Laschinger, H. (2012). Authentic leadership, performance and job satisfaction: The mediating role of empowerment. Proceedings of the 10th Conference European Academy of Occupational Health Psychology, 240-241.

O IMPACTO DO DELIRIUM NA FAMÍLIA/CUIDADORES | Sónia Martins1; Mário Simões2; Lia Fernandes3 |

RESUMO Contexto: O delirium surge como experiência bastante traumática, não só para os doentes, mas também para os familiares e/ou cuidadores. Objectivo: Analisar e sintetizar os estudos existentes sobre o nível de stress provocado pelo delirium nos familiares e/ou cuidadores. Metodologia: Revisão não sistemática da literatura, de artigos publicados na PubMed (2000 a 2012), cruzando o termo “delirium” com “distress”, “impact” e “family”, “caregiver”, “relatives”. Foram considerados como critérios de inclusão: diagnóstico de delirium padronizado e/ou instrumento de avaliação e ponderação do nível de stress de uma forma sistemática em familiares de doentes adultos/idosos com delirium. Os estudos em língua não inglesa e de casos clínicos foram excluídos. Resultados: De trinta e oito artigos identificados inicialmente, foram considerados onze para análise. De um modo geral, as famílias (sobretudo os mais jovens e do sexo masculino) revelaram níveis de stress bastante elevados e mesmo superiores aos registados para os profissionais de saúde e para os doentes, estando associados a diversos factores, como agravamento do estado de saúde do doente e presença de agitação psicomotora. Além disso, a família interpretava esta experiência como um sinal de aproximação da morte, resultado de dor/desconforto ou dos efeitos de medicação. Verificou-se ainda uma relação entre o delirium e a presença de ansiedade generalizada nestes familiares. Conclusões: As repercussões negativas associadas ao delirium, apontam para a necessidade de desenvolvimento de intervenções de suporte dos familiares, bem como a avaliação da sua eficácia, nomeadamente quanto aos elevados níveis de stress identificados. PALAVRAS-CHAVE: delirium; família; cuidador; stress psicológico

RESUMEN Introducción: El delirium surge como una experiencia muy traumática, no sólo para los pacientes sino también para los miembros de la familia/cuidadores. Objetivo: Analizar y sintetizar los estudios existentes sobre los niveles de estrés causados por el delirium en la familia/cuidadores. Metodología: Revisión no sistemática de la literatura, de artículos publicados en PubMed (2000-2012), que cruza el término “delirium” con “distress”, “impact” y “family”, “caregiver”, “relatives”. Se consideraron como criterios de inclusión: diagnóstico de delirium estandarizado y/o instrumentos de evaluación, y ponderación del nivel de estrés de forma sistemática en los familiares de los pacientes adultos/ancianos con delirium. Se excluyeron los estudios en lengua no-inglesa y los casos clínicos.

Resultados: De treinta y ocho artículos identificados inicialmente, se consideraron once para los análisis. En general, las familias (especialmente los más jóvenes y hombres) revelaron altos niveles de estrés e incluso superiores a los registrados para los profesionales sanitarios y los pacientes, y se asocian con varios factores tales como el empeoramiento del estado de salud del paciente y la presencia de agitación psicomotora. Además, la familia interpretaba esta experiencia como una señal de muerte inminente, como resultado de dolor/incomodidad o efectos de la medicación. Se observó aún una relación entre el delirium y la presencia de ansiedad generalizada en estas familias. Conclusiones: Los impactos negativos asociados con el delirium apuntan para la necesidad de desarrollar intervenciones para apoyar a la familia, así como la evaluación de su eficacia, sobre todo con respecto a los altos niveles de estrés identificados. DESCRIPTORES: delirium; família; cuidador; estrés psicológico

ABSTRACT Background: Delirium appears as a psychologically traumatic experience, not only for patients, but also for their family or caregivers Aim: To analyze and synthesize existing studies about the level of distress caused by delirium in the family and/ or caregivers. Methods: Non-systematic review of literature, of published articles in PubMed (2000-2012), using the term “delirium” with “distress”, “impact” and “family”, “carer”, “relatives”. The following were considered as inclusion criteria: diagnosis of delirium with standardized criteria and/or assessment instruments, and assessment of the level of distress in a systematic way in families of adults/elderly patients with delirium. Studies not carried out in English, and clinical cases were excluded. Results: From thirty-eight articles initially identified, eleven were considered for analysis. Generally, family members (above all the youngest and those who were male) showed quite high levels of psychological distress even higher than reported by health professionals and by patients, as they were linked to several factors, such as worsening of medical condition of the patient and the presence of psychomotor agitation. In addition, family members interpreted this experience as a sign of approaching death, result of pain/discomfort or medication effects. There was also a relationship between delirium and the presence of generalized anxiety in these families. Conclusion: The negative consequences associated with delirium, point to the need for the development of support interventions for family members, as well as the assessment of their efficacy, particularly in the high levels of distress identified. KEYWORDS: delirium; family; caregiver; psychological stress

1 Bolseira de Doutoramento; Mestrado em Psicologia; Universidade do Porto – Unidade de Investigação do Adulto e Idoso, Rua Jorge de Viterbo Ferreira, nº 228, 4050-313 Porto, Portugal, soniapvm@gmail.com 2 Professor Catedrático; Mestrado em Psicologia; Doutoramento em Psicologia; Universidade de Coimbra – Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação, Laboratório de Avaliação Psicológica, 3001-802 Coimbra, Portugal, simoesmr@fpce.uc.pt 3 Professora Associada; Mestrado em Psiquiatria; Doutoramento em Medicina; Universidade do Porto – Faculdade de Medicina, Unidade de Investigação CINTESIS; Centro Hospitalar São João do Porto – Clínica de Psiquiatria e Saúde Mental, 4200-319 Porto, Portugal, lfernandes@med.up.pt Submetido em 30-09-2013 – Aceite em 28-11-2013 Citação: Martins, S., Simões, M. R., & Fernandes, L. (2013). O impacto do delirium na família/cuidadores. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (10), 43-48. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 43

INTRODUÇÃO Com o aumento da população idosa em todo o mundo, as perturbações neuropsiquiátricas como o delirium (ou estado confusional agudo) adquirem inevitavelmente maior importância, afectando mais de 30% dos idosos hospitalizados (Saxena & Lawley, 2009). O delirium caracteriza-se por alterações do nível da consciência, da cognição ou da percepção (não atribuídas a demência preexistente ou estabelecida), que se desenvolve ao longo de um curto período de tempo (horas/dias), com curso flutuante. Acresce ainda, pela história clínica e exames físicos/laboratoriais, o facto de ser uma perturbação causada por doença médica, intoxicação/abstinência de substância ou por múltiplas etiologias (American Psychiatric Association[APA], 2000). Esta síndrome neuropsiquiátrica surge como um problema grave, potencialmente evitável e, muitas vezes, não reconhecido, estando por isso relacionado com o aumento da morbilidade e da mortalidade nestes doentes (Siddiqi, House, & Holmes, 2006). De modo consistente com estes dados, torna-se fundamental uma identificação precoce e uma intervenção adequada que contribuam para a diminuição das consequências associadas a esta perturbação (National Institute for Health and Care Excellence[NICE], 2010). Neste contexto, o envolvimento das famílias e/ou dos cuidadores no reconhecimento do delirium, bem como na prestação de cuidados ao doente, desempenham um papel crucial (O’Malley, Leonard, Meagher, & O’Keeffe, 2008). As informações dos familiares e/ou cuidadores sobre o estado cognitivo prévio do doente, bem como sobre alterações do estado mental observadas durante o internamento hospitalar, quando partilhadas com os profissionais de saúde, podem ser úteis para a avaliação de algumas das características do delirium, nomeadamente o seu início agudo e o curso flutuante e, poderão igualmente auxiliar no diagnóstico diferencial com demência (Martins e Fernandes, 2012). A inclusão da família na abordagem do delirium assenta ainda na importância da sua presença junto do doente e na ajuda prestada no processo de comunicação e na sua reorientação. O delirium tem sido descrito como uma experiência bastante desagradável pelos doentes, sobretudo pelas emoções vivenciadas durante este episódio, nomeadamente medo, ansiedade e sensação de ameaça. Em muitos casos, estas surgem associadas à presença de perturbação da percepção e de delírios (O’Malley et al., 2008), podendo a presença da família ajudar o doente a lidar de forma mais ajustada. Neste âmbito, alguns estudos (ex. Stenwall, Sandberg, Eriksdotter Jonhagen, & Fagerberg, 2008) referem que os doentes consideraram Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 44

ter sido benéfico e reconfortante a presença dos seus familiares durante o episódio de delirium, valorizando a sua intervenção de suporte. Por outro lado, a família poderá ainda ajudar os profissionais de saúde na comunicação eficaz com o doente, bem como na sua reorientação, através do uso de diversas estratégias (ex. repetição da data, hora, local, motivo pelo qual está internado, ou identificação das pessoas presentes). A disponibilização de objectos familiares (ex. fotografias, calendário e relógio), bem como de ajudas instrumentais (ex. óculos, aparelho auditivo) facilita também este processo de reorientação (Caraceni & Grassi, 2011). Contudo, e apesar da integração da família na abordagem do delirium ter sobretudo consequências benéficas, há que ter em consideração que poderá tornar-se numa experiência traumática, para além dos doentes, também para os seus familiares, que revelam níveis elevados de stress perante estas situações (ex. Breitbart, Gibson, & Tremblay, 2002; Bruera et al., 2009). O presente artigo pretende analisar e sintetizar os estudos existentes sobre o nível de stress provocado pelo delirium nos familiares e/ou cuidadores. METODOLOGIA Este estudo consiste numa revisão não sistemática da literatura, de artigos publicados na PubMed, no período de 2000 a 2012, cruzando o termo “delirium” com “distress”, “impact” e “family”, “caregiver”, “relatives”. Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: (1) diagnóstico de delirium com critérios padronizados (ex. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/DSM-IV-TR) (APA, 2000) e/ou instrumento de avaliação e (2) avaliação do nível de stress de uma forma sistemática em familiares de doentes adultos/idosos com delirium. Os estudos em língua não inglesa, bem como os casos clínicos, foram excluídos desta revisão. Na pesquisa inicial, os resumos identificados foram avaliados por dois autores desta revisão, de forma independente e cega, obedecendo rigorosamente aos critérios de inclusão e exclusão previamente definidos. Caso não fossem suficientemente esclarecedores, procedeu-se à análise do artigo na íntegra. Posteriormente, possíveis discordâncias foram resolvidas por consenso entre autores. Os estudos que cumpriram os critérios de inclusão foram avaliados e comparados quanto às seguintes características: objectivo, desenho de estudo, amostra, contexto, critérios de inclusão e exclusão, instrumentos de avaliação do nível de stress e principais resultados. Foi igualmente efectuada uma análise da bibliografia dos artigos seleccionados.

RESULTADOS Num primeiro momento, foram identificados trinta e oito artigos, dos quais onze foram recrutados para análise. Destes, foram excluídos três. Da análise à bibliografia dos artigos seleccionados, foram ainda adicionados

mais três artigos, perfazendo um total de onze estudos (cinco transversais, um prospectivo, três qualitativos e duas revisões da literatura). Os principais dados relativos aos níveis de stress na família/cuidadores extraídos dos estudos analisados estão sumarizados na Tabela 1.

TABELA 1 - Principais resultados dos estudos analisados ESTUDO

TIPO DE ESTUDO

AMOSTRA

AVALIAÇÃO

Breitbart, Gibson, & Tremblay, 2002

Prospectivo

76 familiares de doentes internados por cancro

Delirium Experience Questionnaire – Questão: “Qual o seu nível de stress durante o episódio de delirium no seu familiar doente?” Cotada de 0 – (nenhum) a 4 (muito stressante).

76% dos familiares demonstraram níveis elevados de stress, sobretudo associados ao agravamento do estado de saúde do doente, significativamente superiores aos encontrados para os enfermeiros e doentes.

Transversal

195 familiares de doentes com cancro terminal (delirium antes da morte)

Desenvolvimento de questionário de avaliação da identificação e frequência de 12 sintomas de delirium. Avaliação do nível stress para cada sintoma identificado, numa escala de 0 (nenhum) a 4 (muito stressante).

Mais de 2/3 dos familiares identificaram todos os sintomas (excepto sonolência), como sendo geradores de stress, quando ocorriam frequentemente ou muito frequentemente

Transversal

200 cuidadores de doentes com cancro (esperança média de vida inferior a seis meses)

Questão: “No último mês, quantas vezes observaram o doente confuso?” (0 - nunca a 4 – todos os dias). Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (SCID) - Eixo I, para diagnóstico de perturbação psiquiátricas.

Cuidadores que observaram episódio de delirium apresentaram doze vezes mais probabilidade de sofrerem de perturbação de ansiedade generalizada, comparando com os que não tinham assistido.

Qualitativo

20 familiares de doentes com cancro terminal (delirium duas semanas antes da morte)

Entrevista semi-estruturada, com foco na percepção do delirium e emoções associadas. Nível de stress avaliado com base na análise de conteúdo.

70% dos familiares apresentaram níveis de stress, relacionados com: culpa, ansiedade e preocupação, desamparo e exaustão. Interpretaram esta experiência como sinal de aproximação da morte, ansiedade relacionada com a morte, resultado de dor ou de efeitos de medicação.

Desenvolvimento de questionário de avaliação para identificação de sintomas de delirium. Avaliação do nível de stress, através da questão: “Qual o seu nível de stress durante o episódio de delirium no seu familiar doente?” Cotada de 1 (nenhum) a 5 (muito stressante). Escalas de tipo Likert para avaliação de emoções e potenciais causas do delirium.

32% dos familiares revelaram elevados níveis de stress (a agitação foi o factor determinante). Mais de 50% reportou as seguintes emoções: ambivalência, culpabilidade e preocupação em estar com o doente. Interpretaram esta experiência como: − sinal de aproximação da morte, parte do processo de morte, sonho, fenómeno transcendente, alívio do sofrimento actual, resultado de dor e desconforto e efeitos de medicação

Morita, Hirai, Sakaguchi, Tsuneto, & Shima, 2004

Buss et al., 2007

Namba et al., 2007

PRINCIPAIS RESULTADOS

Morita et al., 2007

Transversal

242 familiares de doentes com cancro (delirium duas semanas antes da morte)

Stenwall, Sandberg, Eriksdotter Jonhagen, & Fagerberg, 2008

Qualitativo

10 familiares de doentes internados em hospitais

Entrevista semi-estruturada (análise de conteúdo).

Os familiares apresentaram sentimentos de perda, desconfiança e insegurança, ao observarem o episódio de delirium no familiar doente.

Bruera et al., 2009

Transversal

99 familiares cuidadores de doentes com cancro

Lista de sete sintomas de delirium: avaliação da frequência (escala de 0 - ausente a 4 - maior parte do tempo) e o nível de stress associado (escala de 0- nenhum a 4 - extremamente stressante).

Familiares revelaram elevados níveis de stress, para a maioria dos sintomas observados, superiores aos dos doentes.

Cohen, Pace, Kaur, & Bruera, 2009

Qualitativo

37 cuidadores familiares de doentes com cancro avançado

Entrevista fenomenológica (análise de conteúdo).

Descrevem esta experiência como stressante, terrível, frustrante e assustadora. Atribuem o delirium à medicação para a dor.

Transversal

30 familiares de doentes de centros de dia

Desenvolvimento do Family Caregiver Distress Questionanire, com avaliação do nível de stress numa escala de 0 (nenhum) a 10 (muito stressante) face a cada sintoma identificado numa escala de avaliação de delirium

Revisão da literatura

Artigos sobre experiência de delirium no doente, família e profissionais de saúde

Revisão da literatura

Artigos sobre a capacidade de recordar a experiência do delirium pelo doente e o seu impacto no doente, família e profissionais de saúde

Bull, 2010

O’Malley, Leonard, Meagher, & O’Keeffe, 2008

Partridge, Martin, Harari, & Dhesi, 2012

Apenas 9 familiares reportaram quatro a seis sintomas de delirium, revelando níveis baixos de stress. (média: 16.55/escala 0-60).

Análise dos resultados de 4 estudos sobre o impacto do delirium na família

Os familiares assumem um papel fundamental no tratamento e no cuidar do doente com delirium. Reporta a necessidade de reconhecer e minimizar as necessidades dos cuidadores e o nível de stress provocado por esta perturbação.

Análise dos resultados de 9 estudos sobre o impacto do delirium na família

Os familiares demonstram níveis de stress elevados, podendo ser superiores ao dos doentes. São necessários mais estudos sobre: − Associação entre nível de stress e morbilidade psicológica. − Papel da informação/educação na redução do stress. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 45

A maioria dos estudos integrou amostras de familiares (na sua maioria adultos, do sexo feminino e cônjuges) de doentes idosos, internados em cuidados paliativos, com recurso a metodologias quantitativas e escalas de tipo Likert, para a avaliação do nível de stress provocado por delirium. Alguns estudos avaliaram estes níveis face ao delirium na sua globalidade (ex. Breitbart et al., 2002) enquanto que outros avaliaram face a cada um dos sintomas percepcionados pelos familiares (ex. Bruera et al., 2009). De um modo geral, as famílias e/ou cuidadores revelaram níveis de stress bastante elevados e mesmo superiores aos registados para os profissionais de saúde e para os doentes (Breitbart et al., 2002; Bruera et al, 2009), sendo sobretudo associados ao agravamento do estado de saúde do doente, presença de agitação psicomotora, sintomas psicóticos, labilidade emocional e discurso incoerente (Breitbart et al., 2002; Morita, Hirai, Sakaguchi, Tsuneto, & Shima, 2004; Morita et al., 2007). Importa igualmente referir que, não só é elevado o número de familiares que consideram o delirium como uma experiência extremamente stressante, mas também o grau deste nível de stress é considerado como grave e/ou substancial (Breitbart et al., 2002; Bruera et al., 2009). Além disso, a família interpretava esta experiência como um sinal de aproximação da morte, resultado de dor/desconforto ou dos efeitos de medicação (Cohen, Pace, Kaur, & Bruera, 2009; Morita et al., 2007; Namba et al., 2007), o que contribuiu, igualmente, para os elevados níveis de stress apresentados. Morita et al (2007) verificaram ainda que estes níveis mais elevados de stress foram sobretudo reportados pelos familiares mais jovens e do sexo masculino. Finalmente, Buss et al (2007) constataram a presença de uma associação significativa entre delirium e ansiedade generalizada, que se manteve após controlo de variáveis como a sobrecarga do cuidador e outras experiências stressantes relacionadas com o doente. DISCUSSÃO Apesar da elevada morbilidade e mortalidade associadas ao delirium estar bem documentada, existem poucos estudos sobre as suas repercussões nos familiares e/ou cuidadores destes doentes (O’Malley et al., 2008; Partridge, Martin, Harari, & Dhesi, 2012). À escassez dos trabalhos que estudam estas consequências na família, associa-se a difícil comparação dos respectivos resultados pela utilização de diferentes métodos Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 46

de avaliação dos níveis de stress (avaliação global do delirium vs. avaliação face a cada sintoma), inclusão de diferentes grupos/amostras de estudo (delirium terminal vs. delirium reversível) e diversificação de contextos (cuidados paliativos vs. enfermarias). Para além desta heterogeneidade dos estudos, deve ser salientado que a maioria dos estudos selecionados integrou familiares de doentes com cancro em fase terminal, pelo que é necessário esclarecer se os elevados níveis de stress identificados correspondem ao delirium propriamente dito, ou são explicados por outras variáveis como a percepção da aproximação da morte (Bruera et al., 2009, Partridge et al., 2012). Por outro lado, deve igualmente destacar-se a variabilidade das interpretações dadas pelos familiares aos sintomas de delirium (Morita et al., 2004). Ainda assim, e apesar dos limites assinalados, é possível constatar que a ocorrência de um episódio de delirium causa um impacto significativo e negativo nestes familiares, traduzido em níveis aumentados de stress. Um outro dado relevante prende-se com o facto dos familiares identificarem um maior número de sintomas no doente durante o episódio, em comparação com os profissionais de saúde, sugerindo que os familiares podem constituir uma fonte fidedigna de informação e/ ou observação do comportamento do doente durante o seu internamento, bem como da sua resposta ao tratamento em curso. No entanto, esta identificação de sintomas pelos familiares poderá ser sobrevalorizada pela ansiedade associada à situação vivenciada (Bruera et al., 2009) e que deve ser igualmente salvaguardada. Por outro lado, a discrepância na identificação de sintomas por familiares e profissionais, poderá contribuir para que o delirium constitua, frequentemente, um factor de conflito, na medida em que surgem diferentes perspectivas quanto ao sofrimento do doente e à necessidade de intervenção (Bruera et al., 2009). Salvaguardando o eventual efeito subjectivo associado à carga emocional da situação vivenciada pelos familiares, tem sido recomendado que as observações quanto aos sintomas/comportamentos do doente devem ser consideradas, com recurso a escalas de observação ou a instrumentos de avaliação estandardizados (Bruera et al., 2009), reduzindo o risco de viés. Neste plano, destaca-se o Family Confusion Assessment Method/FAMCAM (Steis et al., 2012) desenvolvido recentemente como um método de detecção do delirium, de fácil aplicação e cotação, sendo preenchido com base nas informações/observações de familiares e/ou cuidadores.

Finalmente, as repercussões negativas associadas ao delirium e descritas nos estudos analisados, apontam para a necessidade de intervenções psicoterapêuticas e/ou psicoeducativas de suporte ao familiar, com o objectivo de o ajudar ao longo de todo este processo (Caraceni & Grassi, 2011; NICE, 2010). A necessidade de mais estudos sobre a experiência do delirium, bem como sobre o impacto destas intervenções, nomeadamente na redução da ocorrência, gravidade e duração desta perturbação, foi destacada pelas mais recentes guidelines (NICE, 2010). De um modo geral, estas intervenções devem considerar os seguintes princípios: a) identificar e responder às preocupações e necessidades dos familiares; b) identificar as reacções emocionais, que possam ter como consequência comportamentos desadequados (ex. redução do número de visitas ao doente); c) promover a comunicação entre a família e os profissionais de saúde responsáveis pelo doente; d) envolver a família no plano de cuidados/assistência; e) disponibilizar informação/ educação sobre o delirium (Caraceni & Grassi, 2011). No que concerne a este último ponto, a componente educativa deve focalizar-se na abordagem dos seguintes aspectos do delirium: sintomas (em particular desinibição, agitação, alucinação e delírios); curso flutuante (as fases transitórias em que o doente parece estar bem não significam, necessariamente recuperação); possíveis causas (ex. alterações metabólicas, medicação, relação com demência) e opções de tratamento (incluindo efeitos secundários dos tratamentos farmacológicos) (Caraceni & Grassi, 2011; NICE, 2010). Neste âmbito, os familiares que participaram nos estudos de Gagnon et al (2002) e de Keyser, Buchanan, e Edge (2012), com intervenções psicoeducativas, consideraram fundamental a disponibilização de informação sobre o delirium (ex. factores de risco, sinais de delirium) a todos os familiares e/ou cuidadores. A presente revisão surge como um contributo para uma melhor compreensão do estado da arte sobre a experiência do delirium vivenciada pelos familiares e/ou cuidadores. O processo de revisão baseou-se numa análise qualitativa, sintetizando os principais resultados dos artigos incluídos, não recorrendo a qualquer técnica ou critério estandardizado. Além disso, salienta-se que os resultados apresentados devem ser analisados, tendo em consideração as limitações já referidas, dos estudos incluídos no presente trabalho.

CONCLUSÕES É actualmente reconhecida a importância do papel que as famílias e/ou cuidadores desempenham no reconhecimento e na prestação de cuidados ao doente com delirium. Esta consciencialização é paralela à identificação dos elevados níveis de stress e dificuldades emocionais envolvidas, que podem comprometer a assistência prestada ao doente e, nessa medida, devem também ser identificados e alvo de intervenção. Neste sentido, torna-se indispensável o desenvolvimento de intervenções de suporte, com a avaliação da sua eficácia, nomeadamente na redução destes níveis de stress vivenciados por estes familiares e/ou cuidadores. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IVTR. Fourth Edition (Text Revision). Washington, DC: Author. doi:10.1176/appi.books.9780890423349 Breitbart, W., Gibson, C., & Tremblay, A. (2002). The delirium experience: Delirium recall and delirium-related distress in hospitalized patients with cancer, their spouses/caregivers, and their nurses. Psychosomatics, 43(3), 183-194. doi:10.1176/appi.psy.43.3.183 Bruera, E., Bush, S. H., Willey, J., Paraskevopoulos, T., Li, Z., Palmer, J. L.,…Elsayem, A. (2009). Impact of delirium and recall on the level of distress in patients with advanced cancer and their family caregivers. Cancer, 115(9), 2004-2012. doi:10.1002/cncr.24215 Bull, M. J. (2011). Delirium in older adults attending adult day care and family caregiver distress. International Journal Older People Nursing, 6(2), 85-92. doi:10.1111/j.1748-3743.2010.00260.x Buss, M. K., Vanderwerker, L. C., Inouye, S. K., Zhang, B., Block, S. D., & Prigerson, H. G. (2007). Associations between Caregiver-Perceived delirium in patients with cancer and generalized anxiety in their caregivers. Journal of Palliative Medicine, 10(5), 1083-1092. doi:10.1089/jpm.2006.0253 Caraceni, A., & Grassi, L. (2011). Delirium. Acute Confusional States in Palliative Medicine. Oxford: Oxford University Press. ISBN: 9780199572052 Cohen, M. Z., Pace, E. A., Kaur, G., & Bruera, E. (2009). Delirium in advanced cancer leading to distress in patients and family caregivers. Journal of Palliative Care, 25(3), 164-171. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 47

Gagnon, P., Charbonneau, C., Allard, P., Soulard, C., Dumont, S., & Fillion, L. (2002). Delirium in advanced cancer: A psychoeducational intervention for family caregivers. Journal of Palliative Care, 18(4), 253-261.

O’Malley, G., Leonard, M., Meagher, D., & O’Keeffe, S. T. (2008). The delirium experience: A review. Journal of Psychosomatic Research, 65(3), 223-228. doi:10.1016/j. jpsychores.2008.05.017

Keyser, S. E., Buchanan, D., & Edge, D. (2012). Providing delirium education for family caregivers of older adults. Journal of Gerontological Nursing, 38(8), 24-31. doi:10.3928/00989134-20120703-03

Partridge, J. S., Martin, F. C., Harari, D., & Dhesi, J. K. (2012). The delirium experience: What is the effect on patients, relatives and staff and what can be done to modify this? International Journal of Geriatric Psychiatry, 28(8), 804-812. (Epub 2012 Oct 30). doi:10.1002/ gps.3900

Martins, S., & Fernandes, L. (2012). Delirium in elderly people: A review. Frontiers in Neurology, 3, 101. doi:10.3389/fneur.2012.00101 Morita, T., Hirai, K., Sakaguchi, Y., Tsuneto, S., & Shima, Y. (2004). Family-perceived distress from delirium-related symptoms of terminally ill cancer patients. Psychosomatics, 45(2), 107-113. doi:10.1176/appi. psy.45.2.107 Morita, T., Akechi, T., Ikenaga, M., Inoue, S., Kohara, H., Matsubara, T.,…Uchitomi, Y. (2007). Terminal delirium: Recommendations from bereaved families’ experiences. Journal of Pain and Symptom Management, 34(6), 579-589. doi:10.1016/j.jpainsymman.2007.01.012 Namba, M., Morita, T., Imura, C., Kiyohara, E., Ishikawa, S., & Hirai, K. (2007). Terminal delirium: Families’ experience. Palliative Medicine, 21(7), 587-594. doi:10.1177/0269216307081129 National Institute for Health and Care Excellence. (2010). Delirium: Diagnosis, Prevention and Management (Clinical Guideline 103). National Institute for Health and Clinical Excellence. Available at: http:// www.nice.org.uk/nicemedia/live/13060/49909/49909. pdf

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Saxena, S., & Lawley, D. (2009). Delirium in the elderly: A clinical review. Postgraduate Medical Journal, 85(1006), 405-413. doi:10.1136/pgmj.2008.072025 Siddiqi, N., House, A. O., & Holmes, J. D. (2006). Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: A systematic literature review. Age Ageing, 35(4), 350364. doi:10.1093/ageing/afl005 Steis, M. R., Evans, L., Hirschman, K. B., Hanlon, A., Fick, D. M., Flanagan, N.,…Inouye, S. K. (2012). Screening for delirium using family caregivers: Convergent validity of the family confusion assessment method and interviewer-rated confusion assessment method. Journal of the American Geriatrics Society, 60(11), 21212126. doi:10.1111/j.1532-5415.2012.04200.x Stenwall, E., Sandberg, J., Eriksdotter Jonhagen, M., & Fagerberg, I. (2008). Relatives’ experiences of encountering the older person with acute confusional state: Experiencing unfamiliarity in a familiar person. International Journal of Nursing Studies, 3(4), 243-251. doi:10.1111/j.1748-3743.2008.00125.x Agradecimentos: O presente trabalho é financiado pela FCT (SFRH/BD/63154/2009)

PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL: AÇÕES DOS ENFERMEIROS INSERIDOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA1 | Rejane Gonçalves2; Leila Pedrosa3; Márcia Oliveira4; Quenia Silva5; Renata Abreu6; Paula Pinho7 |

RESUMO Contexto: A reforma psiquiátrica, apresenta, ainda, grandes desafios para a assistência da enfermagem em saúde mental comunitária, com discussão sobre a sustentabilidade do processo de mudança do modelo assistencial na prática voltada para promoção da saúde mental na atenção primária. Objetivo: descrever as ações dos enfermeiros na promoção em saúde mental inseridos na atenção primária. Metodologia: Estudo quantitativo, realizado com 45 enfermeiros da Microrregião do Triângulo Sul do Estado de Minas Gerais, Brasil, por meio de entrevista semiestruturada. Os dados foram analisados descritivamente e organizados em categorias. Resultados: Dentre os 45 entrevistados, as ações realizadas para a promoção em saúde mental foram: (84,4%) de acolhimento, (77,8%) de orientação, (53,3%) de atividade física, (60,0%) de apoio familiar e (68,9%) de educação em saúde; (60,0%) afirmaram não possuir formação específica em saúde mental e (68,9%) sentem-se despreparados para lidar com a saúde mental. Conclusão: Os resultados mostraram que as concepções dos enfermeiros sobre ações de promoção da saúde mental na atenção primária estão diretamente relacionadas com a assistência e que estes profissionais reforçam a necessidade do aperfeiçoamento na área com propostas de educação permanente. PALAVRAS-CHAVE: Enfermeiros; Promoção da Saúde; Saúde Mental; Atenção Primária

RESUMEN Contexto: La reforma psiquiátrica, presenta grandes desafíos para la atención de enfermería en salud mental de la comunidad, con el debate sobre la sostenibilidad del cambio de la asistencia sanitaria en la práctica promoción de la salud mental en la atención primaria. Objetivo: Describir las acciones de las enfermeras en la promoción de la salud mental en atención primaria. Metodología: Estudio cuantitativo, realizado con 45 enfermeros Microrregião Triángulo del Sur de Minas Gerais, a través de entrevistas semi-estructuradas. Los datos fueron analizados descriptivamente y organizados en categorías.

Resultados: De los 45 encuestados, las medidas adoptadas por las enfermeras para promover la prevención y la salud mental son: (84,4%) recepción, (77,8%) orientación, (53,3%) la actividad física, (60, 0%) apoyo familiar y (68,9%) educación para la salud; (60,0%) dijeron que no tienen formación específica en salud mental (68,9%) no se sienten preparados para hacer frente a la salud mental. Conclusión: Los resultados mostraron que las concepciones de las enfermeras de las acciones para promover la salud mental en atención primaria están directamente relacionadas con la asistencia profesional y refuerzan la necesidad de una mejora en la zona con propuestas para la educación continua. DESCRIPTORES: Enfermeros; Promoción de la salud; Salud Mental; Atención Primaria

ABSTRACT Introduction: The psychiatric reform, also presents great challenges for nursing care in community mental health, with discussion on the sustainability of the health care change in practice focused on promoting mental health in primary care. Objective: Describe the actions of nurses in Mental Health Promotion in primary health care. Methods: A quantitative study, conducted with 45 nurses the Microrregião Triangle South of Minas Gerais, through semistructured interviews. Data were analyzed descriptively and organized into categories. Results: Of the 45 respondents, the actions taken by nurses to promote prevention and mental health were: (84.4%) reception, (77.8%) orientation, (53.3%) physical activity, (60.0%) family support and (68.9%) health education; (60.0%) said they did not have specific training in mental health (68.9%) feel unprepared to deal with mental health. Conclusion: The results showed that nurses’ conceptions of actions to promote mental health in primary care are directly related to professional assistance and they reinforce the need for improvement in the area with proposals for continuing education. KEYWORDS: Nurses; Health Promotion; Mental Health; Primary Attention

1 Extraído da dissertação de Mestrado em Atenção à saúde “Ações dos enfermeiros em saúde mental na ESF”, Universidade Federal do Triângulo Mineiro, 2009. 2 Enfermeira; Mestre em Atenção à Saúde; Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Universidade de São Paulo, Rua Romeu Margonari, 50, apt. 401, 38408-072, Uberlândia/MG/Brasil, rejane.abreu@usp.br 3 Enfermeira; Professora Associada da Universidade Federal do Triângulo Mineiro – Escola de Enfermagem, 38066-200 Uberaba, MG, Brasil. leila.kauchakje@terra.com.br 4 Enfermeira; Professora Livre-docente da Universidade de São Paulo – Escola de Enfermagem, Departamento Materno Infantil e Psiquiátrico, São Paulo, marciaap@usp.br 5 Enfermeira; Mestre em Atenção à Saúde pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro, 38030-270, Uberaba, MG, Brasil, queniacristina21@yahoo.com.br 6 Enfermeira; Mestre em Atenção à Saúde pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro, 38030-220, Uberaba, MG, Brasil, renata.mda@hotmail.com 7 Psicóloga; Mestre em Enfermagem Psiquiátrica; Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil, paulapinho@usp.br Submetido em 20-09-2013 – Aceite em 27-11-2013 Citação: Gonçalves, R., Pedrosa, L., Oliveira, M. A., Silva, Q., Abreu, R., & Pinho, P. (2013). Promoção da saúde mental: Ações dos enfermeiros inseridos na atenção primária. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (10), 49-56 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 49

INTRODUÇÃO O objeto deste estudo é as ações dos enfermeiros na promoção em saúde mental inseridos na atenção primária. Historicamente, o processo de trabalho da enfermagem existente ao longo da humanidade, mostrou-se constituído por diferentes maneiras de cuidar que, por sua vez, foram determinados pela produção de novas tecnologias influenciada, pela renovação dos saberes e evolução da ciência. O cotidiano das relações de atenção e da gestão setorial e a estruturação do cuidado à saúde devem se incorporar ao aprender e ao ensinar, formando para a saúde integral. Com o objetivo de buscar a integralidade do cuidado à saúde, nas diversas áreas, a formação do enfermeiro deve contemplar as questões de saúde mental. Esse processo que precisa ser sustentado e valorizado consiste em responder ao sofrimento do indivíduo que busca o serviço de saúde, fornecendo um cuidado integral e atenda às necessidades do cidadão no se refere a sua saúde e não se reduza somente ao biológico (Mattos, 2001). O conceito de Promoção da Saúde (PS) tem mudado, ao longo do tempo desde, a sua primeira utilização por Sigerist, em 1946, quando evidencia a produção social e não apenas biológica dos danos à saúde. No entanto, é no documento de 1974, o Informe de Lalonde, que se encontra uma compreensão sobre o adoecimento humano como fenômeno produzido por um conjunto de determinantes tais como: os ambientais, os sociais, o estilo de vida, a biologia humana ou a organização da atenção à saúde (Buss, 2000). Atualmente, as bases teórico-metodológicas da PS tem sido descrita como um campo novo e um paradigma promissor na saúde, configurando sua complexidade e suas principais bases conceituais, com ênfase na integralidade do cuidado e na prevenção de agravos à saúde; o compromisso social com a qualidade de vida; e a adoção da participação com planejamento e avaliação dos processos. Tais bases favorecem o suporte à reorganização do trabalho em saúde, constituindo uma possibilidade de resposta social organizada aos problemas e necessidades de saúde de uma dada população (Chiesa et al., 2009). Frente a isso, transformações da assistência psiquiátrica e as principais concepções de saúde e doença mental expressas nessa assistência vêm se modificando a algumas décadas, tornando o cuidado na comunidade e a desinstitucionalização do paciente psiquiátrico o foco de sua atenção. No Brasil, atualmente na área da saúde mental tem-se investido em infra-estrutura de serviços e redefinições na rede de assistência à clientela nessa área (Cardoso e Galera, 2011). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 50

De acordo com o Ministério da Saúde [MS] (2007), a rede de saúde mental é composta por Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os quais são unidades de saúde que reúnem portadores de transtornos mentais de uma região e oferecem cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar, de Serviços Residenciais Terapêuticos (moradias inseridas na comunidade) e as Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais e a assistência na atenção primária. Nos CAPS, os usuários com transtorno mental são acompanhados e tratados por meio de psicoterápicos, oficinas terapêuticas e grupos operacionais com a finalidade de recuperação da saúde e reinserção social (Silva, 2011). O Programa Saúde da Família (PSF) surge como uma estratégia de reorganização da prática assistencial com novas bases e critérios, visando assistir a família, entendida e percebida neste novo contexto, em seu ambiente físico e social, proporcionando às equipes de saúde maior abrangência na compreensão do processo saúde doença e intervenções que vão além das práticas curativas, já que o PSF converge para qualidade de vida e meio ambiente das pessoas envolvidas (Haddad, Machado, Amado e Zoboli, 2011). O processo de implantação e consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) e, particularmente, a reforma psiquiátrica, apresenta, ainda, grandes desafios para a assistência da enfermagem em saúde mental comunitária, com discussão sobre a sustentabilidade do processo de mudança do modelo assistencial na prática voltada para promoção da saúde mental e educação interprofissional. É nesse contexto, que surgem indagações com relação à qualidade das ações de promoção da saúde mental realizados pelos enfermeiros na atenção primária e com relação ao efeito ou impacto dessas ações junto aos portadores de transtornos mentais. Por isso, a escolha do campo da atenção primária justifica-se por representar um marco referencial brasileiro para a reorganização dos serviços de saúde, a partir da institucionalização do SUS com ações de promoção e prevenção de complicações à melhoria da qualidade de vida da população (Ferreira e Acioli, 2009). Relata-se a carência de estudos brasileiros sobre a prática em enfermagem, associada pela interação sistemática e terapêutica do cuidado, necessária a promoção da saúde mental, à resolução de problemas e a reabilitação psicossocial na atenção primária. Estudo revela que estas características tornam possível a manutenção da integridade do indivíduo, respeitada sua autonomia e liberdade. Ao desenvolver o relacionamento interpessoal na saúde mental, o enfermeiro possibilita e estimula a promoção da relação do usuário com seu corpo, seu círculo social, sua família e suas capacidades atuais (Senn, 2013).

Considerando essas inquietações no contexto da atenção primária, e levando em consideração que o enfermeiro é o profissional referência do cuidado. Assim, o objetivo do estudo foi descrever as ações dos enfermeiros na promoção em saúde mental inseridos na atenção primária.

éticos, esse estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (CEP-UFTM), e aprovado sob número 1248/2008. A participação da amostra foi voluntária e todos os participantes assinaram o consentimento informado, de forma livre e esclarecida.

METODOLOGIA

RESULTADOS

Trata-se de um estudo quantitativo, que permitiu investigar com maior profundidade as ações de promoção em saúde mental realizadas pelos enfermeiros na saúde da família com os usuários portadores de sinais e sintomas de transtorno mental em uma Microrregião do Triângulo Sul do Estado de Minas Gerais (MG). A seleção da amostra do estudo, esta realizou-se de forma não probabilística/intencional, tendo sido definidos como critérios de inclusão: os enfermeiros que fizessem parte de equipes matriciais das Unidades de Saúde da Família (USF) da referida Microrregião, por no mínimo um ano e aceitar participar da pesquisa. A amostra foi constituída por 45 enfermeiros no período de maio a dezembro de 2009. A coleta de dados foi desenvolvida com recurso a um questionário semiestruturado elaborado pelos pesquisadores e previamente testado por um estudo piloto, composto por variáveis sociodemográficas (sexo, idade, escolaridade, tempo de formação, tempo de experiência na USF, curso de aperfeiçoamento, tipo de curso de aperfeiçoamento e experiência em saúde mental) e questões dicotômicas sobre as ações de promoção em saúde mental. A aplicação do instrumento foi realizada por meio de entrevista em ambiente privativo, na própria unidade do participante e com agendamento prévio. O instrumento foi fundamentado nos estudos de Hildegard Peplau (1990), importantes referenciais para subsidiar a relação terapêutica entre o enfermeiro e o portador de transtorno mental e pelo Projeto Terapêutico Singular, que pode ser definido como uma estratégia de cuidado que articula um conjunto de ações resultantes da discussão e da construção coletiva de uma equipe multidisciplinar, levando em conta as necessidades, as expectativas, as crenças e o contexto social da pessoa ou do coletivo para o qual pertence (Ministério da Saúde, 2013). Os dados obtidos foram submetidos por análises descritivas e categorizados nas quatro etapas pelo programa Statistical Package for the Social Sciencies versão 17.0 (SPSS 17.0). Em consonância com os pressupostos

A análise dos dados sociodemográficos dos 45 participantes desta pesquisa identificou o seguinte perfil: 42 (93,0%) eram do sexo feminino, com média de idade de 31,3 anos e 34 (75,6%) concluíram a graduação em enfermagem nos últimos cinco anos. Com relação ao tempo de experiência na USF, verificou-se uma concentração nas faixas de 1 a 3 anos, 28 (62,2%). Quanto à qualificação dos participantes para a saúde mental na USF, 27 (60,0%) afirmaram não possuir formação específica em saúde mental e 35 (77,8%) declararam especialistas em sua maioria, 28 (62,2%) com curso de especialização em saúde da família visualizado na Tabela 1. TABELA 1 - Distribuição numérica e percentual dos enfermeiros na ESF de Uberaba-MG, segundo variáveis sociodemográficas, 2009

Variáveis sociodemográficas (n=45) Sexo Masculino Feminino Idade (anos) 20 a 29 30 a 39 40 a 49 >50 Tempo de enfermagem (anos) 1a5 6 a 10 11 a 15 >20 Tempo de experiência na USF (anos) 1a3 4a6 7a9 10 a 12 Nível de aperfeiçoamento Graduação Especialização Qualificação atual Sim Não Qualificação em Saúde Mental Sim Não

3 7,0 42 93,0 28 10 6 1

62 23 13 2

34 8 2 1

75,6 17,8 4,4 2,2

28 9 7 1

62,2 20,0 15,6 2,2

Média (dp)

Mediana

31,3 (7,2) 29,0

4,5 (4,3)

3,0

3,7 (2,6)

3,0

10 22,2 35 77,8 28 62,2 17 37,8 18 40,0 27 60,0

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Entre os pesquisados, 31 (68,9%) sentem-se despreparados para lidar com a saúde mental na Estratégia Saúde da Família (ESF) e 14 (31,1%) declararam-se preparados. Ao serem questionados sobre o motivo pelo qual se sentem despreparados, 17 (56,1%) dos entrevistados responderam que o motivo era inexperiência, falta de conhecimento na área, formação específica, insegurança, dificuldade na abordagem e orientação ao portador de transtorno mental; 14 (43,9%) consideram que faltam cursos de capacitação, atualização periódica com ações direcionadas na saúde mental. Dentre aqueles que responderam ter habilidades em saúde mental na USF, sete (50,0%) consideram importante o seu preparo por meio do conhecimento, experiência, capacitação e qualificação na área; 4 (25,0%), o contato direto com o usuário de saúde mental, por meio de ações como orientação, acolhimento, visita domiciliar, medicação e grupos de apoio; 4 (25,0%), o tempo de trabalho na USF pode contribuir para o trabalho na área. Dentre as ações realizadas pelos pesquisados, para a promoção em saúde mental com os usuários na atenção primária, destacou-se 38 (84,4%) acolhimento, seguido de orientações 35 (77,8%) e apoio familiar 27 (60,0%). Observou-se que as ações voltadas para ações educativas em saúde mental, o genograma familiar e grupos terapêuticos não foram ressaltadas pelos enfermeiros como significativo (Tabela 2). TABELA 2 - Distribuição numérica e percentual dos enfermeiros, segundo as ações de promoção e prevenção em saúde mental com os usuários na ESF. Uberaba-MG, 2009

Ações de promoção e prevenção em saúde mental na USF (n=45) Acolhimento Orientação Apoio familiar Genograma familiar Grupos terapêuticos Atividade física Dinâmica de grupo Educação em saúde Nenhuma atividade

NÃO N (%) 7 (15,6) 10 (22,2) 18 (40,0) 40 (88,9) 39 (86,7) 21 (46,7) 31 (68,9) 31 (68,9) 43 (95,6)

SIM N (%) 38 (84,4) 35 (77,8) 27 (60,0) 5 (11,1) 6 (13,3) 24 (53,3) 14 (31,1) 14 (31,1) 2 (4,4)

DISCUSSÃO A partir dos resultados apresentados, verifica-se a contribuição do estudo para elaboração de estratégias específicas na enfermagem que favoreçam as ações em promoção da saúde mental realizadas pelos enfermeiros na atenção primária, a partir do primeiro contato com o portador de transtorno mental desde o acolhimento, propiciando o levantamento de ações que possibilitem a Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 52

construção do vínculo, da relação terapêutica em um cuidado contínuo, com vistas para fornecer um suporte e/ou amenizar o sofrimento dos indivíduos e familiares, no processo de adoecimento, tratamento e na reabilitação psicossocial inserido no seu território, na família e em qualquer espaço social. No tocante ao perfil dos participantes deste estudo é perceptível a presença prevalente do sexo feminino, jovem e na sua maioria, de recém-formados. Em relação ao nível de aperfeiçoamento dos enfermeiros, observou-se que o percentual de enfermeiros que possuíam especialização corroborou com os dados encontrados por outros estudos (Gonçalves e Pedrosa, 2009; Rocha, Munari, Bezerra e Melo, 2009). Em países como Portugal, os enfermeiros são generalistas e especialistas em distintas áreas de enfermagem. Nos últimos cinco anos, as escolas de enfermagem do país tem contribuído para o desenvolvimento da formação especializada e pós-graduada, com atenção para a área de saúde comunitária e familiar (Henriques, Garcia e Bacelar, 2011). A formação específica em saúde mental pautada nos preceitos da reforma psiquiátrica e do atendimento básico de saúde ajuda a ampliar os horizontes e conduzem à reflexão no processo de humanização, solidariedade, respeito, compromisso, julgamento, aceitação, liberdade e responsabilidade. Por outro lado, a ausência desta formação pode ser um dificultador no acompanhamento das mudanças preconizadas pelo movimento da reforma psiquiátrica (Souza, Matias, Gomes e Parente, 2007). De acordo com os resultados obtidos, reforça-se que uma formação apropriada, com interesse, comprometimento e de qualidade em saúde mental, desde a graduação, e atualizações contínuas na área podem facilitar ações na USF, tais como acolhimento, orientação, momentos de escuta, diálogo, interação, grupos terapêuticos e dentre outras. Ações, estas que podem ser realizadas por meio de um trabalho coletivo que visa à assistência voltada para a promoção da saúde mental, propostas pela reforma psiquiátrica e pelo SUS. A educação permanente pode estimular mudanças das práticas em saúde, fomentando a construção de ações mais inclusivas das populações em situação vulneráveis, como é o caso das famílias com pessoas com sofrimento psíquico e/ou usuárias de álcool e outras drogas (Ministério da Saúde, 2013). Em relação aos resultados quanto as ações na promoção em saúde mental realizadas pelos enfermeiros na atenção primária, destacou-se o acolhimento ao portador de

transtorno mental na USF, a partir do primeiro contato, como uma estratégia efetiva para a implantação dos princípios e diretrizes importantes para a prática, como a integralidade, o vínculo e a resolutividade no SUS. Estudos evidenciaram que o acolhimento e o vínculo na atenção primária são eixos norteadores na assistência. Principalmente se desenvolvido no campo psicossocial, proporcionam aos usuários um atendimento humanizado e diferenciado em saúde. Uma estratégia que possibilita a reflexão e a fomentação de práticas humanizadas, capaz de sensibilizar os profissionais e usuários para a responsabilidade de suas ações, estabelecendo troca de saberes, construção de vínculos e qualidade dos atendimentos (Souza et al., 2007; Ferreira et al., 2009; Correia, Barros e Colvero, 2011). Outras ações também foram mencionadas pela maioria dos participantes do estudo, como as orientações em saúde mental e o suporte familiar como estratégias que podem facilitar na promoção em saúde mental com os portadores de transtorno mental na atenção primária. Sabendo-se que o enfermeiro tem um papel norteador voltado ao cuidado do portador de transtorno mental, destacando que o mesmo esteja preparado para acolher e apoiar as famílias no processo terapêutico, desde o início dos sinais e sintomas, diagnóstico, tratamento e ações voltadas na promoção da desinstitucionalização, já que possui as ferramentas necessárias para esse cuidado individual e à aquisição de conhecimentos a respeito do tema saúde mental, transtorno mental, relação família-usuário e reabilitação psicossocial (Borba, Paes, Guimarães, Labronici e Maftum, 2011). A família, devido às características de proximidade e convivência, tem melhores condições de acompanhar os processos de saúde e de doença de seus membros. É fundamental buscar soluções para apoiar a família a repor o seu equilíbrio emocional. Por isso, ir-se ao encontro destas pessoas para que sejam esclarecidas as dúvidas e a expressarem o que pensam e como convivem com a situação no cotidiano, além da participação incentivada no processo do cuidar e a negociar ou adaptar novas formas para lidar com os problemas (Gomes, Martins e Amendoeira, 2011). A criação de estratégias na atenção primária voltadas para o apoio familiar possibilita estímulo a sua participação, enquanto agente colaborador no processo terapêutico e desenvolve ações para a promoção do conforto dos portadores de transtorno mental, por meio das práticas voltadas à educação em saúde com intuito de verificar a compreensão e a adesão às informações fornecidas (Souza et al., 2007).

De acordo com os resultados, reforçam a relevância dos profissionais da saúde mental buscar incluir familiares nos projetos terapêuticos de seus integrantes portadores de transtorno mental em uma rede social. Vale mencionar que a rede social deve incluir não somente a família, como a comunidade em geral (Pinho, Oliveira, Pereira e Almeida, 2013). Portanto, o cuidado tem sido almejado, por meio da capacitação de todos os sujeitos envolvidos nesse processo (usuários, familiares, profissionais e sociedade), com a finalidade de melhor compreender a doença mental, rompendo as barreiras ao cuidado digno destas pessoas adoecidas, assegurando à qualidade da assistência à saúde mental e restaurando sua autonomia de viver em sociedade de acordo com seu potencial e os recursos disponíveis (Cardoso et al., 2011). Evidenciou-se que o profissional de saúde, em especial o enfermeiro, esteja atualizado e preparado para a prática da promoção à saúde mental, e que tenha subsídios para participar da elaboração de manuais, linhas guias e protocolos na USF, que garantam essas ações aos usuários, familiares e comunidade por meio de oficinas terapêuticas entre elas: oficinas de artesanato, de trabalhos manuais, grupos de caminhada, terapia comunitária, e, grupos abertos de acolhimento e atividades que visam discutir os aspectos relacionados ao uso de álcool e outras drogas, violência, isolamento social e entre outros. As atividades de educação em saúde e de grupos terapêuticos possibilitam a participação do enfermeiro, enquanto forma de acompanhamento e orientação de ações em saúde mental e, se expressam como estratégias que incentivam a PS, a qualidade de vida e bem-estar do ser humano (Chiesa et al., 2009). De acordo com os resultados obtidos, essas ações não foram destacadas como significantes pelos profissionais estudados. Esses dados também não foram encontrados em outros estudos nacionais como significativos na promoção das ações terapêutica dos enfermeiros em saúde mental na saúde da família. Entende-se também que as ações de enfermagem devem ser norteadas pela educação em saúde, enquanto estratégia para a promoção da saúde da família do sujeito em sofrimento psíquico. As orientações, quando realizadas em grupo, garantem maior envolvimento dos indivíduos e familiares junto à USF, permitindo que os conhecimentos sejam mais facilmente assimilados e colocados em prática. Cabe ao enfermeiro expor conhecimento e resoluções para os problemas, disposição para ensinar, aprender e ajudar a família a encontrar meios para amenizar ou resolver seus problemas (Correia et al., 2011). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 53

A PS é reconhecida como importante estratégia de renovação das práticas em saúde coletiva, reconfigurando saberes e fazeres que ampliem as alternativas de qualidade de saúde e vida da população. Entretanto, as políticas e as ações de PS são ainda incipientes em relação a pouca capacidade de mudança nas práticas de atenção e de educação em enfermagem. É preciso superar os desafios e criar oportunidades para a melhoria da atenção à saúde e na qualificação do ensino. É necessário refletir a PS como um marco conceitual no redirecionamento do processo ensino-aprendizagem dos profissionais de saúde (Silva, Sena, Grillo, Horta e Prado, 2009). O cuidado do enfermeiro na atenção primária apresenta-se como uma prioridade, cada vez maior e mais complexa na ESF, estendendo-se além dos muros das unidades de saúde, procurando romper com o modelo hegemônico e fragmentado da doença mental para o modelo apoiado na promoção da saúde mental dos indivíduos, famílias, comunidades e outras instituições sociais numa perspectiva terapêutica. Neste contexto, verificou-se a possibilidade, por meio da interação entre os profissionais da saúde da família e a equipe matricial, a promoção do diálogo entre os membros do grupo, da atualização de conhecimentos, integrando-os com a prática e o desenvolvimento de habilidades para a resolução de problemas que possam surgir obtendo, a confiança mútua entre os componentes do grupo com que se trabalha. Estudos evidenciaram que existem avanços e inovações ao produzir uma atenção qualificada no atendimento à saúde mental com o apoio matricial. As experiências vividas pelas unidades de saúde e os profissionais pioneiros em atuar com o matriciamento revelou a necessidade de ações estruturadas para uma prática autônoma e consensual ampliada no sujeito, no território com ações individuais e coletivas necessárias para garantir o atendimento à saúde mental na atenção primária (Silva, 2011; Morais e Tanaka, 2012). Assim, a possibilidade de apoiar a inserção do enfermeiro especialista em saúde mental na equipe matricial para a capacitação, articulação com os serviços especializados, realização de ações para o planejamento, discussão dos casos clínicos com os enfermeiros generalistas e equipe interdisciplinar, devido às habilidades deste profissional para a comunicação e relacionamento interpessoal com a equipe (Soares, 2008). O cuidado clínico de enfermagem deve configurar as bases conceituais do que é a prática profissional, assim como os conceitos sobre o sofrimento psíquico e os novos paradigmas instituídos pela reforma psiquiátrica. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 54

Para isso, novas estratégias na atenção psicossocial fazem-se necessária, como a politização dos atores, o reconhecimento dos profissionais, dos usuários do serviço e seus familiares como protagonistas na produção de sua autonomia, a partir de uma prática que envolve a dignidade, a criatividade, o acolhimento, a interdisciplinaridade, a escuta e o compartilhar de saberes (Chiesa et al., 2009). As limitações dos resultados do estudo são inerentes ao método quantitativo, pois foi utilizada uma amostra que limita aos achados à população investigada, não sendo permitida a generalização dos dados ou de inferências a outras populações. CONCLUSÕES As ações de promoção em saúde mental realizadas pelos enfermeiros na atenção primária apresentaram vários elementos favoráveis no atendimento inicial, individual e na família, as quais atuaram como facilitador na relação terapêutica, como o acolhimento, as orientações e o suporte familiar. Essas ações destacaram-se como possibilidades de oferecerem aos portadores de transtorno mental que buscam sua ajuda, ações em saúde mental com foco na humanização, apoio, constituição do vínculo e do cuidado básico na atenção primária. Porém, não evidenciado neste estudo, como significativo, as ações dos enfermeiros na promoção à saúde mental, com foco nas ações educativas e grupos terapêuticos, capazes de envolver o indivíduo na comunidade, apoiálo de acordo com suas habilidades sociais e capacidade funcional em grupo. Os resultados apresentados reforçam a necessidade de uma política pública para a definição de intervenções e estratégias de promoção em saúde mental na atenção primária que favoreçam a consolidação das propostas de educação permanente na área, a valorização do trabalho dos enfermeiros, bem como dos outros profissionais de saúde junto aos portadores de transtornos mentais, por meio de estímulo e avaliações constantes de sua formação para prática grupal em saúde mental nos serviços primários. Há ainda desafios setoriais que implicam na redefinição de políticas e práticas de promoção da saúde mental, com ampliação do enfoque da saúde a partir da compreensão da complexidade de mudanças sociais em curso, reiterando a relevância de se atuar não somente na desmedicalização e da reorientação das práticas de saúde, mas, sobretudo no âmbito do desenvolvimento das redes sociais, fortalecimento da cidadania, na defesa

de políticas públicas mais efetivas, integradas e equânime. Importância de captar parcerias entre ensino/pesquisa, administração pública, organizações sociais, com vistas à efetividade e sustentabilidade das experiências e das propostas de cunho coletivo. As limitações dos resultados do estudo são inerentes ao método quantitativo, pois foi utilizada uma amostra que limita aos achados à população investigada, não sendo permitida a generalização dos dados ou de inferências a outras populações. Os autores declaram que não há conflitos de interesse de qualquer natureza no estudo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Borba, L. O., Paes, M. R., Guimarães, N. A., Labronici, L. M., & Maftum, M. A. (2011). The family and the mental disturbance carrier: dynamics and their family relationship. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 45(2), 442-449. doi: 10.1590/S0080-62342011000200020 Buss, P. M. (2000). Promoção da saúde e qualidade de vida. Revista Ciência & Saúde Coletiva, 5(1), 163-77. Cardoso, L. & Galera, S. A. F. (2011). Mental health care today. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 45(3), 687-691. doi: 10.1590/S0080-62342011000300020 Chiesa, A. M., Fracolli, L. A., Veríssimo, M. D. L. O. R., Zoboli, E. L. C., Avila, L. K., & Oliveira, A. A. P. (2009). Building health care technologies based on health promotion. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 43(spe2), 1352-1357. doi: 10.1590/S008062342009000600036 Correia, V. R., Barros, S., & Colvero, L. de A. (2011). Mental health in primary health care: practices of the family health team. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 45(6), 1501-1506. doi: 10.1590/S008062342011000600032 Ferreira, V. A. & Acioli, S. (2009). O cuidado na prática do enfermeiro no campo da atenção primária em saúde: produção científica. Revista Enfermagem UERJ, 17(4), 506-509. Gomes, M. F. P., Martins, M. M., & Amendoeira, J. (2011). As famílias com doentes mentais. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (5), 52-58. Gonçalves, R. M. D. A. & Pedrosa, L. A. K. (2009). Perfil dos enfermeiros da estratégia saúde da família e suas habilidades para atuar na saúde mental. Ciência, Cuidado e Saúde, 8(3), 345-351. doi: 10.4025/cienccuidsaude. v8i3.9015

Haddad, J. G. V., Machado, E. P., Amado, J. N., & Zoboli, E. L. C. P. (2011). A comunicação terapêutica na relação enfermeiro-usuário da atenção básica: um instrumento para a promoção da saúde e cidadania. O Mundo da Saúde, 35(2), 145-155. Henriques, M. A., Garcia, E., & Bacelar, M. (2011). The perspective of community health nursing in primary health care in Portugal. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 45(spe2), 1786-1791. doi: 10.1590/S008062342011000800026 Mattos, R. A. (2001). Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser definidos. In Pinheiro, R. e Mattos R. A. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. (pp. 3964). Rio de Janeiro, RJ: Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Ministério da Saúde. (2007). Relatório de Gestão 20032006. Saúde Mental no SUS: acesso ao tratamento e mudança do modelo de atenção. Brasília (DF), Secretaria de Atenção à Saúde/DAPE. Ministério da Saúde. (2013). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde Mental. Brasília (DF), Secretaria de Atenção à Saúde/DAPE. (Cadernos de Atenção Básica, n. 34). Morais, A. P. P. & Tanaka, O. Y. (2012). Apoio matricial em saúde mental: alcances e limites na atenção básica. Saúde e Sociedade, 21(1), 161-170. doi: 10.1590/S010412902012000100016 Peplau, H. E. (1990). Relaciones interpersonales en enfermería. Barcelona: Salvat. Pinho, P. H., Oliveira, M. F., Claro, H. G., Pereira, M. O., & Almeida, M. M. (2013). A Concepção dos profissionais de Saúde acerca da Reabilitação Psicossocial nos Eixos: Morar, Rede Social e Trabalho dos Usuários de Substâncias Psicoativas. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, (9), 29-35. Rocha, B. S., Munari, D. B., Bezerra, A. L. Q., & Melo, L. K. A. (2009). Enfermeiros coordenadores de equipe do programa saúde da família: perfil profissional. Revista Enfermagem UERJ, 17(2), 229-233. Senn, J. F. (2013). Peplau’s Theory of interpersonal relations: appication in emergency and rural nursing. Nursing Science Quarterly, 26(1), 31-35. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 55

Silva, D. S. (2011). Apoio matricial em saúde mental: uma análise sob ótica dos profissionais de saúde da atenção primária. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (6), 20-27. Silva, K. L., Sena, R. R., Grillo, M. J. C., Horta, N. C., & Prado, P. M. C. (2009). Nursing education and the challenges for health promotion. Revista Brasileira de Enfermagem, 62(1), 86-91. doi: 10.1590/S003471672009000100013

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Soares, M. H. (2008). A inserção do enfermeiro psiquiátrico na equipe de apoio matricial em saúde mental. SMAD, Revista Eletrônica Saúde Mental Álcool e Drogas, 4(2), [cerca de 12p]. Acedido em: http://www. revistasusp.sibi.usp.br/pdf/smad/v4n2/v4n2a06.pdf Souza, A. J. F., Matias, G. N., Gomes, K. F. A., & Parente, A. C. M. (2007). A saúde mental no Programa de Saúde da Família. Revista Brasileira de Enfermagem, 60(4), 391-395. doi: 10.1590/S0034-71672007000400006.

NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL

REVISTA

PORTUGUESA

A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental é publicada duas vezes por ano, em junho e dezembro, tratando-se de uma revista indexada em bases de dados nacionais e internacionais. A Revista apresenta, atualmente, as seguintes secções: Artigos de Investigação; Artigos de Revisão (Narrativa, Sistemática e Integrativa) da Literatura; Artigos de Boas Práticas/Reflexão. 1 – Procedimentos de Submissão do Artigo: 1.1 – Submissão eletrónica: os artigos devem ser sempre submetidos eletronicamente no sítio da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental: http://www.aspesm.org/. 1.2 – Para a submissão dos artigos, deverão sempre ser enviados os seguintes documentos: a) Artigo integral, obedecendo às normas da revista; b) Checklist de autoverificação, preenchida na totalidade c) Declaração de Cedência de Direitos de Autor e de Observação dos Princípios Éticos da Investigação, provando que os autores concordam que o artigo, uma vez aceite, fique da propriedade d’ ASPESM, não podendo, por isso, ser publicado noutra fonte, e que foram cumpridos todos os princípios éticos inerentes a um trabalho de investigação. Nota: a Direção da Revista reserva-se o direito de retirar um artigo do processo de revisão ou das bases de dados (no caso dos artigos publicados), sempre que se verifique que os autores publicaram uma versão idêntica noutra Revista. 2 – Processo de Revisão: Os artigos propostos são apreciados num processo Double Blinded (duplamente cego). Neste processo, o artigo é enviado por dois Peer Reviewers (Pares Revisores), os quais o examinam e arbitram sobre a sua qualidade, dando as recomendações que julgarem convenientes. Sempre que não se verifique acordo entre os dois revisores, o Diretor da Revista reserva-se o direito de indicar um terceiro revisor. A Direção da Revista enviará ao autor informação sobre a eventual aceitação definitiva, aceitação com alterações, ou não aceitação. No caso da aceitação com alterações, os autores receberão os pareceres e recomendações sugeridas pelos Peer Reviewers. O autor deve efetuar as alterações e reenviar o documento, via eletrónica, no tempo regulamentado. Nota: caso não se verifique o cumprimento rigoroso do tempo estipulado para correção do artigo, este pode ser excluído do processo de revisão. Cada artigo será, posteriormente, verificado pelo Diretor e Coordenador da Revista, que analisam a primeira versão do artigo e a versão corrigida, em função das recomendações dos Peer Reviewers. O processo de revisão será efetuado online. As fases do processo de revisão e recomendações encontram-se descritos no quadro abaixo: Fase Receção do Artigo Revisão Reformulação do Autor Verificação Redatorial Publicação

Procedimento Após o envio do artigo, este será submetido a um processo de revisão técnica (revisão dos aspetos formais e de normalização, de acordo com as normas de publicação da Revista). O artigo é enviado para 2 Peer Reviewers, que o examinam e arbitram sobre a sua qualidade, dando as recomendações convenientes. A Direção da Revista enviará ao autor informação sobre a aceitação definitiva, aceitação com alterações, ou não aceitação, bem como os pareceres e recomendações dos Peer Reviewers. As alterações a efetuar pelo autor deverão ir, rigorosamente, de acordo com as recomendações dos Peer Reviewers. Cada artigo deverá ser verificado pelo Diretor e pelo Coordenador da Revista, que analisam a primeira versão do artigo e a versão corrigida, em função das recomendações dos Peer Reviewers. A oportunidade de publicação é da inteira responsabilidade da Direção da Revista.

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3 – A decisão final acerca da oportunidade de publicação dos artigos é da responsabilidade do Diretor da Revista. 4 – O artigo: 4.1 – Tipo de artigo: devem ser artigos científicos originais e versarem temas de saúde mental, Enfermagem de saúde mental ou educação em saúde mental. O conteúdo dos artigos é da exclusiva responsabilidade dos seus autores, aos quais compete respeitar os princípios éticos da investigação e cumprir as normas da edição da Revista. A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental poderá incluir artigos em língua portuguesa, espanhola, inglesa ou francesa, consoante a origem dos artigos. 4.2 – Estrutura do artigo 4.2.1 - Título: o artigo deverá incluir um título informativo (que vá de encontro ao âmbito do trabalho) e sucinto (em português, espanhol e inglês); máximo de 16 palavras, sem abreviaturas e sem a indicação da localização geográfica da investigação. 4.2.2 - Autores: os autores devem estar devidamente identificados, com o nome, habilitações académicas, categoria profissional, instituição onde exercem funções, contactos (morada, e-mail e telefone institucionais) e informação no caso de o artigo ser extraído de Dissertação ou Tese (indicando o título, ano e instituição onde foi apresentada). O nome e afiliação dos autores deve surgir imediatamente após o título em português. As afiliações devem estar por extenso (ex.: Local de Trabalho – Escola Superior de Enfermagem do Porto). Os endereços de correio eletrónico dos autores dos artigos devem estar com hiperligação (com link disponível). 4.2.3 - Resumo: o resumo do trabalho deve ser apresentado em português, espanhol e inglês, e não deve exceder as 250 palavras, devendo incluir a descrição do contexto, objetivo(s), metodologia, resultados e conclusões. 4.2.4 - Palavras-Chave: o artigo deve apresentar, no máximo, 4 palavras-chave, transcritas de acordo com os descritores MeSH (em português, ver DeCS), em português, espanhol e inglês. 4.2.5 - Corpo do artigo: O artigo (tratando-se de um trabalho de investigação) deve ser estruturado em secções, devendo incluir os seguintes capítulos: Introdução, Metodologia, Resultados, Discussão, Conclusão, e Implicações para a Prática Clínica). Os artigos de revisão e de boas práticas/reflexão não têm que obedecer, necessariamente, a esta divisão. 4.3 - Formato: • O texto deve ser apresentado em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaçamento 1,5, páginas em formato A4, em coluna única, evitando negritos e sublinhados, variação do tipo de letra, fundos de cor, etc.; • Todas as margens devem ter 2,5 cm.; • Não devem ser incluídas notas de rodapé. • O artigo não deve ultrapassar as 15 páginas incluindo resumo (em português, espanhol e inglês), referências, tabelas, quadro e figuras. • O artigo não deverá ser paginado. • Os parágrafos não devem ser indentados. • O artigo deve ser redigido de acordo com o Novo Acordo Ortográfico (caso não o seja, a Comissão Editorial reserva-se o direito de realizar a conversão). Nota: caso o(s) autor(es) se recuse(m) a redigir o artigo segundo o Novo Acordo Ortográfico devem, aquando do seu envio, manifestar essa posição de forma clara e inequívoca. • Na primeira utilização de uma sigla esta deve estar, primeiramente, por extenso, por exemplo: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). • Quando se realizarem citações de três a cinco autores, todos os nomes devem ser mencionados na primeira vez que a citação é feita (ex.: Bradley, Ramirez, & Soo, 1999). Nas vezes seguintes, deve utilizar-se apenas o nome do primeiro autor seguido de “et al.” (ex.: Bradley et al., 1999). Caso a citação seja de seis ou mais autores, logo na primeira vez em que a citação é feita deve utilizar-se apenas o nome do primeiro autor seguido de “et al.”. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 58

• No corpo do artigo, ao citar autores coletivos, na primeira vez que a citação é feita, deve ser mencionado o nome por extenso (ex.: National Institute of Mental Health [NIMH], 2003). Nas vezes seguintes, pode ser utilizada a abreviatura (ex.: NIMH, 2003). • Os títulos dos capítulos devem seguir a seguinte estrutura: Nível do Título Formato 1 Centrado, Negrito, com Maiúsculas e Minúsculas 2 Alinhado à Esquerda, Negrito, com Maiúsculas e Minúsculas 3 Indentado, negrito, em minúsculas terminando com ponto final. 4 Indentado, negrito, itálico, em minúsculas terminando com ponto final. 5 Indentado, itálico, em minúsculas terminando com ponto final. 4.3.1 - Tabelas, quadros, gráficos e figuras: devem ser incluídos apenas os que sejam absolutamente essenciais para a compreensão do artigo e numerados por ordem de inclusão no texto, em função de cada tipo. As tabelas e quadros devem apresentar o título em cabeçalho e os gráficos e figuras devem apresentar o título por baixo. Para tabelas e quadros o tamanho da letra pode ser reduzido até um mínimo de 9 e sem espaçamentos. As tabelas, quadros, gráficos e figuras devem surgir imediatamente após o parágrafo em que é feita referência às mesmas. 4.3.2 - Citações: todos os autores citados no artigo devem constar da lista de referências bibliográficas. Exemplo: Sequeira (2006), (Sequeira, 2006), ou “Em 2006, Sequeira (...)”. Deve indicar-se o número de página, no caso de citação textual, tal como nos exemplos: Sequeira (2006, p. 32) ou (Sequeira, 2006, p. 32). Quando citar dois ou mais autores numa mesma paráfrase, deve ordená-los por ordem alfabética, tal como no exemplo: (Miller, 1999; Shafranske & Mahoney, 1998). Nota: utilizar o símbolo “&” apenas nas paráfrases em que os autores citados sejam de países em que o português não é uma língua oficial (ex.: EUA, Reino Unido, etc.). 4.3.3 - Referências Bibliográficas: • As referências selecionadas devem permitir evidenciar as publicações mais representativas do “estado da arte” da problemática em estudo (últimos 5 anos, extensíveis a 10 anos para problemáticas que tenham sido pouco estudadas), resultando da pesquisa de bases de dados de revistas indexadas nacionais e internacionais. • As referências bibliográficas devem estar elaboradas de acordo com as normas da 6ª Edição da American Psychological Association (APA). Todas elas deverão estar citadas no artigo. • Nas referências bibliográficas, independentemente do número de autores, estes devem ser todos referidos, não sendo permitido o uso de “et al.”. • O título das revistas nunca deve ser abreviado nas referências bibliográficas. Por exemplo, não se deve escrever “RPESM”, mas sim “Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental”. • Sempre que se inclua um site nas referências bibliográficas, a sua hiperligação deve estar presente e funcionante. Nota: as fontes devem ser alvo de seleção criteriosa, em função da sua pertinência, e não devem ultrapassar um total de 20 referências, organizadas por apelido do autor e ordenadas por ordem alfabética. APA 6ª Edição (Exemplos – consultar http://www.apastyle.org/) 4.3.3.1 Modelo de referências (indicar o nome de todos os autores – não usar “et al.”): Livros Shotton, M. A. (1989). Computer addiction? A study of computer dependency. London, England: Taylor & Francis. Trabalho académico (Dissertação/Tese) Healey, D. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder and creativity: An investigation into their relationship. Tese de Doutoramento, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 59

Trabalho académico (Dissertação/Tese) Healey, D. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder and creativity: An investigation into their relationship. Tese de Doutoramento, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Editor literário Barkley, R. A. (Ed.) (2008). Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: Manual para diagnóstico e tratamento (3ª ed.). Porto Alegre: Artmed. Capítulos de livros Haybron, D. M. (2008). Philosofy and the science of subjective well-being. In M. Eid & R. J. Larsen (Eds.), The Science of subjective well-being (pp. 17-43). New York, NY: Guilford Press. Autor coletivo American Psychological Association. (2010). Publication manual of the American Psychological Association (6ª ed.). Washington, DC: Author. Artigos de publicações periódicas Com DOI Herbst-Damm, K. L. & Kulik, J. A. (2005). Volunteer support, marital status, and the survival times of terminally ill patients. Health Psychology, 24, 225-229. doi: 10.1037/0278-6133.24.2.225 Sem DOI Light, M. A. & Light, I. H. (2008). The geographic expansion of Mexican immigration in the United States and its implications for local law enforcement. Law Enforcement Executive Forum Journal, 8(1), 73-82. Documentos eletrónicos Livros Schiraldi, G. R. (2001). The post-traumatic stress disorder sourcebook: A guide to healing, recovery, and growth [Adobe Digital Editions version]. doi: 10.1036/10071393722 Artigos de publicações periódicas Wheeler, D. P. & Bragin, M. (2007). Bringing it all back home: Social work and the challenge of returning veterans. Health and Social Work, 32(1), 297-300. Acedido em http://www.naswpressonline.org Outros (póster, comunicação livre, etc.) Leclerc, C. M. & Hess, T. M. (2005, agosto). Age diferences in processing of affectively primed information. Póster apresentado na 113ª Annual Convention of the American Psychological Association, Washington, DC. Nota: no caso de os autores serem de países de língua oficial portuguesa, nas referências bibliográficas o “&” deve ser substituído por “e”. 5 – Formato Padrão do Artigo a submeter: Primeira Página • Título (em português, espanhol e inglês) • Nome dos autores (separados por ponto e vírgula); • Afiliações dos autores (uma afiliação por linha); • Indicação caso o artigo seja extraído de Dissertação/Tese. Nota: esta página, posteriormente, é retirada pelo Coordenador da Comissão Editorial, sendo atribuído um número codificado que identifica o artigo junto dos revisores Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 60

Segunda Página • Titulo (em português); • Resumo (em português); • Palavras-Chave (em português); • Título (em espanhol); • Resumen; • Descriptores; • Titulo (em inglês); • Abstract; • Keywords. Páginas Seguintes: • Introdução; • Metodologia; • Resultados; • Discussão; • Conclusões; • Referências bibliográficas; • Apêndices (se existentes), agradecimentos (se existentes), conflitos de interesses (se existentes), fontes de financiamento (se existentes), e contribuições dos autores (se aplicável).

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Sociedade Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental (SPESM)

V Congresso da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental 2014 18 a 20 de Jun. de 2014

Brevemente estará disponivel no site da ASPESM, informação sobre:

V CONGRESSO INTERNACIONAL D’ ASPESM:

Consensos em Enfermagem de Saúde Mental E Seminário Internacional de Investigação em Saúde Mental

Que se realizarão em Braga entre 18 a 20 de Junho de 2014 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 62

Sociedade Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental (SPESM)

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 10 (DEZ.,2013) | 63

ASPESM

MODELO DE ESTRUTURA DE PROPOSTA DE COMUNICAÇÃO TIPO DE COMUNICAÇÃO (ELIMINE A alínea QUE NÃO SE APLIQUE): 1) Comunicação livre (10’) 2) Póster

TÍTULO: IDENTIFICAÇÃO DOS AUTORES

(Dados obrigatórios: Nome; Local de trabalho (Instituição/Serviço); Contactos (Tel. e Email)

PROBLEMA OU INTRODUÇÃO

(Identificação da situação | Formulação da questão)

OBJECTIVO (S) METODOLOGIA

(amostra; Recolha da informação; Instrumentos; Tratamento de dados/análise)

PRINCIPAIS RESULTADOS CONCLUSÕES

Ref. Bibliográficas relacionadas com o assunto (APA) Nota: Resumo não pode ter mais de 500 palavras (Letra Arial 11, espaço 1,5).

Brevemente submissão online ou enviar para: dir.spesm@gmail.com

ASPESM

MAIS INFORMAÇÕES SOBRE A SPESM EM: