Revista RPESM nº 9 by revista spesm

FICHA TÉCNICA

TÍTULO | TITLE: Revista Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | Portuguese Journal of Mental Health Nursing

EDIÇÃO E PROPRIEDADE | PUBLISHING AND PROPERTY:

Sociedade Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | Portuguese Society of Mental Health Nursing

DIRETOR | MANAGING DIRECTOR: Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal

COORDENADOR | COORDINATOR

COORDENADOR DA COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL COMMITEE COORDINATOR Francisco Sampaio, MSc – Hospital de Braga, Portugal

COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL COMMITEE

COMISSÃO CIENTÍFICA | SCIENTIFIC REVIEWERS

Luís Sá, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal

Amadeu Gonçalves, MSc - Escola Superior de Enfermagem, Instituto Politécnico de Viseu Analisa Candeias, MSc - Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho Bruno Santos, MSc - Irmãs Hospitaleiras, Braga Carlos Vilela, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto Luís Silva, MSc - Hospital de Magalhães Lemos, Porto Maria Júlia Martinho, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto Odete Araújo, MSc - Escola Superior de Enfermagem de Universidade do Minho Olga Rocha, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto

Agustín Simónelli Muñoz, PhD - Universidad Católica San Antonio, Múrcia, Espanha Aida Mendes, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Beatriz Araújo, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Carme Ferré Grau, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Elizabete Borges, PHD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Francisca Manso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal José Carlos Carvalho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal José Carlos Gomes, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria, Portugal José Carlos Santos, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Juan Roldan Merino PhD - Escuela de Enfermería Sant Joan de deu (adstrita a la UB), Espanha. Luís Sá, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Margarida Sotto Mayor, PhD - Hospital de Magalhães Lemos, Porto, Portugal Mar Leixà Fortuny, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Marluce Miguel de Siqueira, PhD - Universidade Federal do Espírito Santo - UFESBrasil Michell Araújo, PhD - Faculdade Católica Rainha do Sertão / Enfermeiro PSF-Fortaleza e Hospital de M., Brasil Odete Pereira, PhD - Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil Raul Cordeiro, PhD – Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Portalegre, Portugal Teresa Barroso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Teresa Lluch, PhD – Escola Universitària d’Infermeria - Universitat de Barcelona, Espanha Zeyne Scherer, PhD – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Brasil

Público-alvo: INDEXAÇÃO:

Enfermeiros, médicos, psicólogos, assistentes sociais terapeutas ocupacionais e outras pessoas com interesse na área da saúde mental.

A Revista da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental foi aceite para indexação em:

Objectivo: SciELO - Scientific Electronic Library Online Divulgação de evidências científicas sobre a promoção da A revista cumpre os principais critérios de qualidade estabelecidos saúde, prevenção de doenças, tratamento, reabilitação e pela metodolgia SciELO e foi aceite para integrar a plataforma reintegração das pessoas com doença mental ao longo da SciELO. Brevemente estará disponível em formato electrónico. vida. LATINDEX - Sistema Regional de Informação

Âmbito: em linha para Revistas científicas da América Latina, Caraíbas, Políticas e design dos cuidados de saúde; Espanha e Portugal .

Avaliação, diagnóstico, intervenções e resultados de enfermagem; Sistemas de informação e indicadores em saúde mental; CIBERE - Conselho Iberoamericano de Editores de Revistas Ética e desenvolvimento de boas práticas de saúde mental; de Enfermagem e Afins Direitos e deveres dos doentes mentais; Formação e investigação em enfermagem em saúde mental. CINAHL®, the Cumulative Index to Nursing and Allied

SUBSCRIÇÃO | SUBSCRIPTIONS Health Literature

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental é publicada duas A Revista cumpre os principais critérios de qualidade estabelecidos vezes por ano, Junho e Dezembro pela metodologia EBSCO e foi aceite para integrar esta base de O preço por número é: para instituições € 10.00; para particulares € 8.00 dados. Brevemente estará disponível em formato electrónico. Portuguese Journal of Mental Nursing is published twice a year, June and December. Aviso: Os artigos publicados são propriedade da Revista Portuguesa de Enfermagem de The price of each number is: for institutions € 10.00; for private subscribers € 8.00

Saúde Mental pelo que não podem ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem a

SECRETARIADO | SECRETARIAT devida autorização da SPESM, exceptuando o uso legal. A Responsabilidade pela idoneidade e conteúdo dos artigos é única e exclusiva dos Bruno Santos; Francisco Sampaio; António Carlos Amaral seus autores. ISSN: Fotos

1647-2160 Luís Silva ENDEREÇO

Prof. Carlos Sequeira - Escola Superior de Enfermagem do Porto DEPÓSITO LEGAL | LEGAL REGISTRATION: 294975/09 Rua Dr. António Bernardino de Almeida, s/n, 4200-072, Porto, Portugal URL: www.spesm.org E-mail: revista.spesm@gmail.com

Índice 1

EDITORIAL ................................................................................................................................ 5

ARTIGOS DE REVISÃO/INVESTIGAÇÃO

ANSIEDADE E RELACIONAMENTO CONJUGAL EM MULHERES COM INFERTILIDADE:

IMPACTO DA TERAPIA DE GRUPO ......................................................................................... 7

EFETIVIDADE DE UM PROGRAMA DE ESTIMULAÇÃO COGNITIVA EM IDOSOS COM

DÉFICE COGNITIVO LIGEIRO ................................................................................................ 14

QUALIDADE DE VIDA E SAÚDE MENTAL EM CONSUMIDORES DE DROGAS.

QUE RELAÇÃO? ......................................................................................................................... 21

A CONCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE ACERCA DA REABILITAÇÃO

PSICOSSOCIAL NOS EIXOS: MORAR, REDE SOCIAL E TRABALHO DOS USUÁRIOS DE

SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS. ............................................................................................... 29

SAÚDE MENTAL EM GRUPOS ÉTNICOS MINORITÁRIOS: REPRESENTAÇÕES SOBRE

SAÚDE MENTAL EM ADULTOS E CRIANÇAS DE COMUNIDADES CIGANAS RESIDENTES

NA REGIÃO CENTRO DE PORTUGAL .................................................................................... 36

TREINO DE COMPETÊNCIAS SOCIAIS – UMA ESTRATÉGIA EM SAÚDE MENTAL:

TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS PARA A INTERVENÇÃO .................................................... 41

TRANSTORNOS MENTAIS ORGÂNICOS EM UM AMBULATÓRIO DE SAÚDE MENTAL

BRASILEIRO .............................................................................................................................. 48

ARTIGOS DE BOAS PRÁTICAS/REFLEXÃO

USO DE CRACK: É POSSÍVEL O (RE) ENCANTAMENTO? .................................................. 54

INFORMAÇÕES

Proposta de sócio

Normas para a submissão de artigos à revista da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de

Saúde Mental

Congresso 2013: Ficha de inscrição; Normas para a submissão de resumos e modelo de estrutura de proposta de comunicação

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 3

4 | Revista Portuguesa de Enfermagem de SaĂşde Mental, 9 (JUN.2013)

EDITORIAL

Caros (as) colegas, O número 9 da Revista da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental é editado em Junho de 2013, e, dá início a uma nova etapa, com um processo de revisão editorial e cientifico renovado, com a introdução de novos membros e a elaboração de novos procedimentos. Este passo era fundamental para a melhoria da qualidade da nossa revista. Por isso, agradecemos a todos os membros pela disponibilidade para este trabalho. De um modo geral, os artigos passam a ser também revistos por uma comissão editorial que avalia a adequação dos artigos às normas das revistas, ficando para os referees, apenas as questões relacionadas com o conteúdo do artigo, ou seja, a componente cientifica. Nesse sentido, voltamos a alertar todos os potenciais autores para consultarem e seguirem de forma rigorosa, as normas de publicação. A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental integra na avaliação dos artigos uma revisão Double Blinded, através de dois elementos da comissão científica (Peer Reviewers). Agradecemos também a todos os autores que nos tem enviado os seus trabalhos. De ano para ano temos recebido um número crescente de artigos. Esperamos que a partir de Junho de 2013, seja possível a todos os interessados, aceder aos artigos dos números da revista através da plataforma Scielo e através do site da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental – www.aspesm.org Sabemos que os tempos que se vivem em Portugal são pulverizados com uma elevada dose de incerteza, contudo, esta não deve ser impeditiva, de um maior envolvimento de todos nas atividades de cidadania, em prol das pessoas que se encontram numa situação mais vulnerável, como os desempregados, as pessoas carenciadas, as pessoas que por uma razão ou outra, se encontram mais frágeis e com maior risco de doença mental. Pensamos que este é o tempo de repensar as práticas em saúde mental, mais vocacionadas para a prevenção e para a diminuição do impacte negativo associado à doença mental. É necessário recolocar o enfoque da saúde mental na comunidade, com mais apoios formais, para que, quer em termos individuais, quer em termos coletivos, as pessoas e as famílias possam viver melhor, de forma mais integrada e mais satisfatória. É possível fazer mais e melhor.

Por isso, nos momentos de crise, as pessoas devem juntar sinergias e potenciar o que de bom se faz e se pode fazer, para consolidar o conhecimento científico através da formação e da qualidade das práticas clinicas. É fundamental melhorar a articulação entre as entidades formativas, os contextos clínicos, e as comunidades. Na área da Saúde Mental é determinante adequar a formação pós-graduada às novas necessidades das pessoas, com novas intervenções psicoterapêuticas, com maior potencial de eficácia, envolvendo os doentes e famílias nos processos de decisão, com mais e melhores critérios na prescrição de intervenções. É necessário repensar a formação dos enfermeiros relacionada com determinados alvos específicos, como a criança e o idoso, de forma a fazer da formação um conjunto articulado de novos saberes, capazes de produzir novas práticas e não saberes utópicos e descontextualizados. A sociedade, no seu estado atual, coloca-nos perante novos desafios, para quais devemos estar preparados. No futuro, o aparecimento de “crises” relacionais, familiares, contextuais serão mais frequentes, mas também mais efémeras. As dificuldades no lidar com as adversidades tenderão a aumentar, devido à complexidade da “rede” com a qual cada um interage. Daí a necessidade de uma maior investimento na formação científica dos profissionais de saúde. Foi publicado em 18 de maio de 2013 a nova edição do Manual de diagnóstico relativo aos transtornos mentais, o DSM-V. Este, tem sofrido diversas críticas, pela introdução de novos quadros patológicos, considerados normais para uns, patológicos para outros, e que, a partir de agora poderão ser alvo de prescrições farmacológicas desnecessárias ou até prejudicais. No entanto, ainda não conhecemos o suficiente para podermos elaborar uma opinião fundamentada sobre o mesmo. O presente responsabilizar-se-á por inscrever na história, algo sobre o qual, o futuro nos ajudará a compreender. Estou certo que num próximo editorial voltaremos ao DSM-V, até pela importância global que esta publicação representa. Brevemente iremos disponibilizar no nosso site uma discussão sobre esta temática. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 5

Neste número 9 da revista da ASPESM, privilegiamos artigos de investigação que abordam: i) Ansiedade e relacionamento conjugal em mulheres com infertilidade: impacto da terapia de grupo; ii) Efetividade de um programa de estimulação cognitiva em idosos com défice cognitivo ligeiro iii) Qualidade de vida e saúde mental em consumidores de drogas - que relação?; iv) A conceção dos profissionais de saúde acerca da reabilitação psicossocial nos eixos: morar, rede social e trabalho dos usuários de substâncias psicoativas; v) Saúde Mental em grupos étnicos minoritários: representações sobre saúde mental em adultos e crianças de comunidades ciganas residentes na região centro de portugal; vi) Treino de competências sociais – uma estratégia em saúde mental: técnicas e procedimentos para a intervenção; vii) Transtornos mentais orgânicos em um ambulatório de saúde mental brasileiro e um artigo de boas práticas/reflexão intitulados: i) Uso de crack: é possível o (re) encantamento? Como se pode constatar os artigos são muito variados, de forma a divulgarmos diferentes temáticas pelos profissionais de saúde, essencialmente aos enfermeiros. Reiteramos a todos os potenciais autores que continuamos muito interessados em publicar artigos sobre a aferição cultural de instrumentos para a população portuguesa, sobre resultados da efetividades de intervenções de enfermagem, sobre indicadores epidemiológicos e de resultado em saúde mental, quer seja em Portugal, quer seja no estrangeiro. Deixamos ainda a informação que em 10 e 11 de Outubro de 2013 iremos realizar o nosso congresso, no polo B, da Escola Superior de Enfermagem de

6 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

Coimbra, este ano dedicado aos Padrões de Qualidade em Enfermagem de Saúde Mental, com destaque para as seguintes temáticas: • Padrões de Qualidade em Saúde Mental • Diagnósticos, intervenções e indicadores em saúde mental • Ansiedade, Depressão e Suicídio • Bem-estar e felicidade • Psico-educação • Aconselhamento e relação de ajuda • Entrevista motivacional • Reestruturação cognitiva • Hipnose clínica • Promoção Saúde Mental • Guidelines de boas práticas em Saúde Mental • Investigação em Saúde Mental Envio de propostas para Comunicação Livre/Poster, até 10 de setembro de 2013 As comunicações podem ser publicadas em E-book, sob a forma de artigo. Será editado um número especial da Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, com os artigos que cumpram os critérios editorias e científicos da revista. Poderá consultar mais informações no final da Revista. Brevemente confirme no nosso endereço eletrónico, o programa, e outros detalhes relacionados com o mesmo. Porto, 29 de Maio de 2013 O Diretor da Revista d’ ASPESM

ANSIEDADE E RELACIONAMENTO CONJUGAL EM MULHERES COM INFERTILIDADE: IMPACTO DA TERAPIA DE GRUPO | Marina Sofia Cordeiro1; José Carlos Gomes2 |

RESUMO Milhões de pessoas em todo o mundo vêm dificultada a possibilidade de constituírem descendência devido a problemas de fertilidade. Esta situação tem repercussões muito negativas no bem-estar dos indivíduos, podendo desencadear sentimentos de perda, falha, exclusão e várias reações emocionais, entre as quais se destaca a ansiedade. Sendo o casal e o seu relacionamento afetado pela infertilidade, verifica-se que a mulher experiencia muito mais sintomas psicológicos que o homem. Os autores apontam a terapia de grupo como um bom recurso terapêutico a utilizar perante situações de infertilidade. No entanto, na realidade não foram encontrados estudos em Portugal nesta área, pelo que o seu desenvolvimento assume uma grande importância. Tendo isto em consideração, concebeu-se um estudo para avaliar o impacto de uma intervenção terapêutica em grupo, realizada por enfermeiras especialistas em enfermagem de saúde mental e psiquiatria, na ansiedade e relacionamento conjugal de mulheres com infertilidade. Metodologicamente, o presente trabalho consiste num estudo de casos múltiplos do tipo exploratório com experimentação, no qual se desenvolveu uma intervenção que consistiu na execução de 9 sessões de terapia de grupo de base psicoterapêutica e psicoeducativa, desenvolvidas semanalmente. Na intervenção abordaram-se estratégias terapêuticas de base cognitivo-comportamental para controlar a ansiedade e comunicacionais para melhorar o relacionamento conjugal. Foram utilizados como instrumentos centrais do estudo o Inventário de Ansiedade Estado-Traço de Spielberger na versão portuguesa de Américo Batista, validada para a população portuguesa por Silva, e a Escala de Ajustamento Diádico, traduzida e validada para a população portuguesa por Pedro Nobre. A intervenção foi desenvolvida com três mulheres com infertilidade, tendo-se obtido os seguintes resultados: em todos os casos ocorreu uma diminuição da ansiedade estado e em dois deles também da ansiedade traço; no relacionamento conjugal apenas duas das clientes beneficiaram com a terapia realizada.

PALAVRAS-CHAVE: Ansiedade; Relacionamento Conjugal; Infertilidade Feminina; Terapia de Grupo ABSTRACT Millions of people around the world face difficulties to produce offspring due to fertility problems. This situation has very negative impact on the welfare of the individual, and it can cause feelings of loss, failure, and several negative emotional reactions, bringing an onset of anxiety. The couple’s relationship is always affected by infertility, however it appears that women experience more psychological symptoms than men. The authors point out that group therapy is an excellent therapeutic resource to use in infertility cases. Although no studies in this field have been found in Portugal, its research is of remarked importance. Moreover, having this in mind, a study was conducted to evaluate the impact of a nurse who conducted a group therapy of married women with infertility problems. As in for the methodology, a multiple case study was used, in which was developed an intervention conducted by two specialist nurses in mental health and psychiatry nursing. This intervention consisted in nine sessions of psychotherapeutic and psychoeducational group therapy, developed on a weekly basis. It was given emphasis to cognitive-behavioral therapy strategies to decrease anxiety, and communication strategies to improve marital relationship. As central instruments for evaluating the effectiveness of this study, the State-Trait Anxiety Inventory (Portuguese version from Américo Baptista and validated to Portuguese population by Silva) and the Dyadic Adjustment Scale (Portuguese version from Pedro Nobre) were used. The intervention was developed with three women with infertility, yielding the following results: in all cases there was a decrease of the state of anxiety and in two of them also in trait anxiety; in respect to marital relationship, only two women benefited with the therapy performed. KEYWORDS: anxiety; marital relationship; female infertility; group therapy

1 Enfermeira, Mestre em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE, marinasscordeiro@gmail.com 2 Professor Coordenador, Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria, jcrgomes@ipleiria.pt Submetido em 30/08/12 – Aceite em 31/01/13 Citação: Cordeiro, M., & Gomes, J.C. (2013). Ansiedade e relacionamento conjugal em mulheres com infertilidade: impacto da terapia de grupo. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, (9), 07-13 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 7

INTRODUÇÃO O desejo de ter um filho é parte integrante do projeto de vida da maioria dos indivíduos, no entanto, milhões de pessoas em todo o mundo enfrentam problemas de fertilidade, sendo já considerado uma problema de saúde pública (Direção Geral de Saúde, 2008). Esta situação pode desencadear sentimentos de perda, falha, exclusão e várias reações emocionais negativas, entre as quais se destaca a ansiedade, tendo também um grande impacto sobre o relacionamento conjugal (Abedinia, Ramezanzadeh, & Noorbala, 2009; Avelar, Caetano, Moraes e Marinho, 200-a; Broeck, Emery, Wischmann, & Thorn, 2010; DGS, 2008; Domar, & Prince, 2011; Farinati, 200; Melo, Leal e Faria, 2006; Moreira, Melo, Tomaz e Azevedo, 2006; Sopotorno, Silva e Lopes, 2008, cit. por Silva e Lopes, 2009). Ambos os elementos do casal são afetados, mas a mulher experiencia muito mais sintomas, independentemente da causa de infertilidade ser sua ou do parceiro (Hammerli, Znoj, & Barth, 2009; Miranda, 2005; Moreira et al., 2006). Broeck, Emery, Wischmann e Thorn (2010) afirmam que durante a prática clínica de aconselhamento em infertilidade, os casais/indivíduos procuram suporte em grupo, de forma a conhecerem outras pessoas em situações similares. Defendem igualmente que grupos educacionais em infertilidade devem permitir: uma partilha de experiências, receber informações, melhorar as competências em comunicação, a aprendizagem de técnicas de relaxamento e até providenciar outras formas de suporte psicológico. Segundo Moreira e Azevedo (2010) e Broeck, Emery, Wischmann e Thorn (2010), a terapia de grupo é apontada como um bom recurso terapêutico a utilizar perante estas situações. De acordo com Domar et al (2000), citados por Abedinia, Ramezanzadeh e Noorbala (2009), em situações de infertilidade, as técnicas de tratamento psicológico que incluem psicoterapia e terapia cognitivo-comportamental são conhecidas por prevenirem e curarem diversos problemas mentais, como a ansiedade e a depressão. No que diz respeito às intervenções no relacionamento conjugal, tendo em conta a importância da comunicação no seio de um casal em situações de infertilidade, estas devem incidir no aperfeiçoamento das competências em comunicação e no fortalecimento da relação (Pasch, Dunkel-Schetter, & Christensen, 2001, Peterson, Pirritano, e Christencen, 2008, cit. por Broeck, Emery, Wischmann, & Thorn, 2010). Daniluk (2001, cit. por Moreira e Azevedo, 2010), considera que o atendimento em grupo para o casal infértil tanto se pode desenvolver com o casal como com apenas um dos conjugues. 8 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

Ao pesquisar verificou-se que em Portugal não se encontraram estudos no âmbito da intervenção psicoterapêutica em grupo em situações de infertilidade, pelo que o seu desenvolvimento assumia uma grande importância. Surgiu assim a questão de investigação de partida do presente estudo: qual é o impacto da terapia de grupo no nível de ansiedade e no relacionamento conjugal de mulheres com infertilidade, clientes da consulta de Medicina de Reprodução de um centro hospitalar de Lisboa? Traçou-se como objetivo avaliar o impacto da terapia de grupo realizada pelo enfermeiro especialista em enfermagem de saúde mental e psiquiatria no nível de ansiedade e no relacionamento conjugal de mulheres com infertilidade, clientes da consulta de Medicina de Reprodução de um centro hospitalar de Lisboa. METODOLOGIA O estudo em causa fundamentou-se numa metodologia de estudo de casos múltiplos do tipo exploratório com experimentação. A intervenção consistiu na realização de 9 sessões de terapia de grupo de base psicoterapêutica e psicoeducativa, desenvolvidas semanalmente, com duração de 1h 30m, por duas enfermeiras especialistas de enfermagem de saúde mental e psiquiatria, sendo uma também terapeuta familiar. Foi dado ênfase a estratégias terapêuticas de base cognitivo-comportamental para lidar com a ansiedade e comunicacionais para melhorar o relacionamento conjugal. De uma forma resumida, ao longo da intervenção foram realizadas as seguintes intervenções: na primeira sessão da terapia procedeu-se à apresentação de todos os elementos, recorrendo a uma dinâmica de grupo, e dos objetivos e normas do grupo terapêutico; na segunda sessão foi estimulada a expressividade de emoções e realizada psicoeducação sobre ansiedade; nas terceira e quarta sessões abordaram-se estratégias cognitivo-comportamentais no controlo da ansiedade; a quinta sessão foi dedicada a técnicas de relaxamento, com prática; na sexta foi realizada psicoeducação sobre comportamento assertivo; na sétima e oitava sessões desenvolveu-se psicoeducação sobre comunicação e estratégias comunicacionais a utilizar no relacionamento conjugal; na nona e última sessão foi programado o encerramento da terapia com avaliação da intervenção. Em todas as sessões foi estimulada a dinâmica no grupo e fomentada a partilha de experiencias e sentimentos.

No que diz respeito à seleção da amostra do estudo, esta realizou-se de forma não probabilística/intencional, tendo sido definidos como critérios de inclusão: mulheres clientes da consulta de medicina de reprodução de um centro hospitalar de Lisboa, com diagnóstico de Infertilidade (mais de uma ano de relações sexuais regulares sem recurso a qualquer método contracetivo); comunicação fluente em português; e aceitar participar no estudo. A amostra do estudo foi constituída por três mulheres com infertilidade seguidas em consulta de Medicina de Reprodução de um centro hospitalar de Lisboa. A colheita de dados foi desenvolvida com recurso a um questionário composto por um conjunto de questões sociodemográficas e ginecológicas, tendo sido também utilizados dois instrumentos de medida em forma de questionário para avaliação da ansiedade (estado e traço) e do relacionamento conjugal, sendo eles, respetivamente, o Inventário de Ansiedade Estado-Traço de Spielberger (1983) – versão portuguesa de Américo Baptista e validada para a população portuguesa por Silva (2003), e a Escala de Ajustamento Diádico (DAS) de Spanier (1976) – traduzida e validada para a população portuguesa por Pedro Nobre (2003). Excetuando o questionário sociodemográfico e ginecológico, os restantes instrumentos foram aplicados em dois momentos distintos: o primeiro antes da intervenção (terapia de grupo) e o segundo após a mesma, o que permitiu uma comparação dos scores obtidos antes e após a terapia de grupo, com conclusão do seu impacto. A participação da amostra foi voluntária e todos os elementos assinaram o consentimento informado, de forma livre e esclarecida. A confidencialidade dos dados obtidos no grupo foi garantida e respeitada, sendo que todas as informações recolhidas foram identificadas com nomes falsos. Quanto às autorizações necessárias, foram pedidas formalmente ao Conselho de Administração do Centro Hospitalar onde foi desenvolvido o trabalho, que o autorizou após a sua análise pela Comissão de Ética que, por sua vez, o considerou detentor de aceitabilidade ética. Foi igualmente pedida autorização para utilização da DAS ao autor da sua versão em português (Pedro Nobre), tendo-se obtido resposta positiva.

ANÁLISE DOS RESULTADOS Caracterização da Amostra Caso A A Sra. A tinha 33 anos e residia no distrito de Lisboa. No que diz respeito às suas habilitações literárias tinha o grau de mestre e encontrava-se a trabalhar na área de “especialistas das profissões intelectuais e científica”. Tinha uma idade aparente semelhante à real e o que mais a caracterizava era o seu sorriso e olhar expressivo. Na sessão inicial a sua motricidade apresentouse livre, com uma postura descontraída e um fácies alegre e expressivo, tendo revelado um contacto fácil e um humor eutímico. Era casada e há dois anos e sete meses (à data da colheita de dados) que tentava engravidar. Estava em vigilância na consulta de medicina de reprodução há um ano, e o diagnóstico da causa da sua infertilidade era endométrio atrófico. Nunca tinha estado grávida e não tinha história familiar de infertilidade e a sua infertilidade era primária. Desde que iniciou as consultas de medicina de reprodução, já tinha realizado alguns exames e tratamentos: várias ecografias; uma histerossonossalpingografia; alguns ciclos de estimulação dos ovários e indução da ovulação (com Citrato de Clomifeno e gonadotrofinas); regularização do ciclo menstrual com Dufaston®; e estimulação da proliferação do endométrio com Estradiol. Caso B A Sra. B tinha 35 anos, tinha o 12º ano e encontravase a trabalhar na área de “pessoal administrativo, serviços e similares”. A sua idade aparente era semelhante à idade real e no contacto inicial a sua motricidade era livre, o fácies expressivo, mas tinha uma postura um pouco tensa. Apresentou sempre um contacto fácil e um humor eutímico. Ao nível das emoções, foi percetível alguma ansiedade vegetativa (secura na boca). Era casada e há três anos que estava a tentar engravidar. Tinha iniciado a sua vigilância na consulta de medicina de reprodução há pouco mais de um ano, no entanto, referiu que ainda não tinha a sua causa de infertilidade diagnosticada e que não existia história familiar de infertilidade, sendo a sua infertilidade secundária. Já tinha sido submetida a diversos tratamentos, dos quais se destacavam: uma histerossonossalpingografia; uma histeroscopia diagnóstica e cirúrgica; Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 9

uma intervenção cirúrgica (laparoscopia diagnósti ca+cromotubação+resseção histeroscopica); regularização do ciclo menstrual com Dufaston®; alguns ciclos de estimulação e indução da ovulação (com Citrato de Clomifeno e gonadotrofinas). Caso C A Sra. C tinha 37 anos, como habilitações literárias tinha a licenciatura e encontrava-se desempregada. Aparentava ter a sua idade real e no primeiro contacto apresentou motricidade livre, uma postura descontraída e um fácies alegre e expressivo, com contacto fácil e humor eutímico. Era casada e referiu que há um ano e seis meses que estava a tentar engravidar sem sucesso, estando a ser acompanhada na consulta de medicina de reprodução há quase um ano, sem ainda lhe ser conhecida a causa de infertilidade. Tinha uma infertilidade primária e afirmou não existir história familiar de infertilidade. No âmbito da consulta de medicina de reprodução foi também sujeita a alguns exames e tratamentos: diversas ecografias; uma histerossonossalpingografia; uma cirurgia (histeroscopia diagnóstica+laparoscopia diagnóstica+cromotubação); e 2 ciclos de estimulação e indução da ovulação (com gonadotrofinas). Avaliação dos Níveis de Ansiedade Antes da intervenção os níveis de ansiedade estado iniciais da Sra. A eram baixos e após a intervenção diminuíram abaixo do valor mínimo para se valorizar a ansiedade. Já o seu nível de ansiedade traço manteve-se igual nas duas avaliações e num valor não significativo para ansiedade (<30), como poderá ser observado nos gráficos 1 e 2. No caso B, a sua ansiedade estado inicialmente assumia um nível moderado que passou a reduzido após a intervenção, tendo igualmente diminuído a sua ansiedade traço, o que revelou o impacto positivo da terapia na diminuição da sua ansiedade (gráfico 1 e 2).

Gráfico 2 - Resultados da aplicação do Inventário de Ansiedade Traço de Spielberger – STAI-Y2

Em relação ao caso C, os resultados obtidos revelaram que inicialmente a Sra. possuía um valor de ansiedade estado baixo que diminuiu abaixo do valor mínimo para se considerar a existência de ansiedade em níveis prejudiciais (<30). No que diz respeito à sua ansiedade traço observou-se igualmente um decréscimo do valor, mas ambos se mantiveram sempre abaixo do valor 30 (gráfico 1 e 2). Avaliação do Relacionamento Conjugal No final deste ponto é exposto um gráfico com os valores globais obtidos através da aplicação da DAS para os três casos. No caso A os valores iniciais da escala revelaram um bom ajustamento conjugal, que após a intervenção teve uma ligeira melhoria (2 pontos), mais precisamente ao nível das subdimensões: expressão de afeto (2 pontos) e coesão (1 ponto), tendo a subdimensão satisfação diminuído (1 ponto) e a subdimensão consenso mantido. Por outro lado, em relação ao caso B constatou-se que na fase inicial o ajustamento conjugal assumia valores baixos e após a intervenção ainda diminuiu 6 valores, correspondendo já a um desajustamento conjugal (≤101), especialmente ao nível das subdimensões consenso e satisfação (4 pontos cada). Nas subdimensões coesão e expressão de afeto observouse uma ligeira melhoria (1 ponto cada). Por último, no caso C inicialmente avaliou-se um bom relacionamento conjugal e com a intervenção observou-se uma pequena melhoria (5 pontos). As subdimensões onde se observou um aumento dos scores foram a satisfação (4 pontos) e a coesão (1 ponto), tendo as restantes permanecido sem alterações (Gráfico 3).

Gráfico 1 - Resultados da aplicação do Inventário de Ansiedade Estado de Spielberger – STAI-Y1

Gráfico 3 - Resultados da aplicação da Escala de Ajustamento Diádico (DAS) 10 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

Em todos os casos, os resultados obtidos através da aplicação dos instrumentos encontraram-se concordantes com os comportamentos observados ao longo da terapia, tanto para a ansiedade como para o relacionamento conjugal. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS No que diz respeito aos níveis de ansiedade encontrados inicialmente nos três casos, constatou-se que apenas um apresentou um nível de ansiedade moderado. Citando diversos estudos, Hammerli, Znoj e Barth (2009) referem que os níveis de angústia, ansiedade e depressão de pessoas com infertilidade não diferem da população em geral, tanto a curto como longo prazo. Os mesmos autores, citando estudos de DunkelSchetter e Lobel (1991), Eugster e Vingerhoets (1999) e Wischmann (2005), apontam ainda que, de uma forma geral, pacientes com infertilidade apresentam uma boa saúde mental. No entanto, quando submetidos a tratamentos de reprodução medicamente assistida, relatam que os seus níveis de ansiedade, depressão e angústia aumentam (Brkovich, & Fisher, 1998, Cheen et al., 2004, Eugster, & Vingerhoets, 1999, Greil, 1997, cit. por Hammerli, Znoj, & Barth, 2009). Os dados obtidos neste sentido poderão então ser justificados de acordo com o número de tratamentos a que as clientes já foram submetidas: a cliente com maior nível de ansiedade foi aquela que mais tratamentos fez e a cliente com menor nível de ansiedade foi a que menos tratamentos teve. Em todos os casos observou-se uma diminuição dos níveis de ansiedade após a intervenção em terapia de grupo, o que vai de encontro ao apontado pelos estudos nesta área. Bovin (2003, cit. por Domar, & Prince, 2011), desenvolveu uma meta-análise da literatura sobre intervenções psicológicas na infertilidade, tendo concluído que metade dos estudos revelou o efeito positivo das intervenções, especialmente na redução da ansiedade e na diminuição da angústia relacionadas com a infertilidade. Domar e Prince (2011), com base numa pesquisa desenvolvida sobre vários estudos, afirmam que intervenções com pelo menos 5 sessões de terapia de grupo resultam numa diminuição dos níveis de depressão, ansiedade e aumento dos níveis de satisfação. Referem ainda, citando um estudo de Faramarzi et al. (2008), que a terapia cognitivo-comportamental se mostrou mais eficaz na diminuição dos níveis de depressão de mulheres com diagnóstico de infertilidade que a própria medicação antidepressiva.

Abedinia, Ramezanzadeh e Noorbala (2009), referindo estudos de Newton (1992), Domar (2000) e Terzioglu (2001), reforçam a ideia afirmando que intervenções de saúde mental em grupo resultam numa diminuição dos níveis de ansiedade. Liz e Strauss (2005), mencionados por Hammerli, Znoj e Barth (2009), demonstraram também a eficácia da terapia de grupo na diminuição da ansiedade, através de uma comparação dos resultados obtidos antes e após a intervenção. Por outro lado, num estudo desenvolvido por Hammerli, Znoj e Barth (2009), onde foi avaliado o impacto de intervenções psicológicas sobre a ansiedade em 11 estudos, observou-se uma diminuição não significativa da ansiedade estado e uma ausência de um efeito global na ansiedade traço. No que diz respeito aos resultados obtidos para o relacionamento conjugal, apenas dois casos apresentaram um aumento do ajustamento conjugal com a terapia. Schmidt, Thomsen, Boivin e Andersen (2005) afirmam que, de uma forma geral, apesar das revisões de estudos sobre intervenções no relacionamento conjugal não mostrarem a existência de benefícios significativos no funcionamento conjugal, estudos de Tuschen-Caffier et al. (1999) e Domar et al. (2000) reportaram uma diminuição evidente dos problemas conjugais quando o casal é submetido a terapia de grupo, em comparação com grupos de controlo. Referindo um estudo de Stewart et al. (1992), os mesmos autores escrevem que os participantes de um grupo apontaram o desenvolvimento de competências de comunicação como responsável pela melhoria do relacionamento conjugal e do próprio bem-estar. Schmidt, Thomsen, Boivin e Andersen (2005) desenvolveram um estudo que consistia numa intervenção em grupo para casais, baseada num curso de 5 aulas e um encontro de fim de semana decorridos ao longo de 4 meses, onde eram abordados temas como: reações psicológicas perante a infertilidade e o seu tratamento; mitos sobre infertilidade e como lidar com eles; gestão de stress e estratégias de defesa psicológicas; infertilidade e relacionamento conjugal; tomada de decisão relacionada com o fim de tratamentos sem sucesso; adoção e estratégias para criar novos objetivos para o futuro. Os resultados encontrados após a intervenção, quando comparados com um grupo de controlo, revelaram também uma diminuição do stress conjugal e uma melhoria do entendimento no casal e da sua comunicação. No caso B, no entanto, os resultados obtidos antes da intervenção revelaram que possuía o menor nível de Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 11

ajustamento conjugal em comparação com as outras clientes. De acordo com Gomez e Leal (2008), citando diversos autores, os valores atingidos com a DAS associam-se inversamente aos níveis de depressão e ansiedade. Neste caso específico essa constatação é visível, uma vez que a Sra. B é também aquela que possui o nível de ansiedade mais alto. No entanto, no mesmo sentido seria de esperar que os valores de ajustamento conjugal melhorassem com a diminuição do seu nível de ansiedade, o que não se verificou. Na verdade, observou-se uma diminuição do ajustamento conjugal após a intervenção, assumindo este valores correspondentes a um desajustamento. Tendo em conta o que os autores referem e já citado nas referências bibliográficas do trabalho, tal poderá ser explicado pela ocorrência de dois fatores: a baixa assiduidade nas sessões em que foi abordado o relacionamento conjugal; e a descoberta da causa masculina na infertilidade do casal, observando-se sentimentos de deceção e confusão na cliente, alguma pressão exercida sobre o marido e algumas queixas que este não se envolvia tanto nos tratamentos. Broeck, Emery, Wischmann e Thorn (2010) ilustraram um caso semelhante, em que uma cliente descobriu que o seu marido possuía alterações severas do espermograma e que apenas conseguiria engravidar através de Fertilização in Vitro. Sentimentos de confusão e desilusão foram também relatados pela cliente, enquanto o marido manifestou culpa e inutilidade, tendo estes sentimentos interferido no relacionamento conjugal. No que diz respeito à duração da intervenção desenvolvida, Bovin (2003, cit. por Hammerli, Znoj, & Barth, 2009) refere que as intervenções psicológicas com maior duração (entre seis e doze sessões) são mais eficientes. Hammerli, Znoj e Barth (2009) na sua meta-análise desenvolvida sobre estudos que avaliavam a eficácia das intervenções psicológicas sobre a saúde mental e taxas de gravidez de pacientes com infertilidade, concluíram que intervenções com uma duração curta não exibiram quaisquer efeitos na sua saúde mental e afirmaram que não é promissor oferecer tratamentos psicológicos com cinco ou menos sessões. CONCLUSÕES No que diz respeito aos resultados obtidos com a análise dos três casos, pode-se concluir que a terapia de grupo teve um impacto positivo sobre os níveis de ansiedade das mulheres estudadas. No entanto, relativamente ao relacionamento conjugal os resultados não foram muito evidentes e, inclusive, num dos 12 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

casos foi observado um agravamento do mesmo. Nos outros dois casos, porém, observou-se um discreto impacto positivo no relacionamento conjugal. Apesar dos autores referirem que a ansiedade é constante em situações de infertilidade, constatou-se que em apenas um dos casos ela assumia valores consideráveis. A ansiedade pode de facto estar presente em situações específicas, como perante tratamentos ou pelo tempo de espera inerente, sendo considerada uma reação normal. No entanto, quando a pessoa não tem recursos internos suficientes para conseguir defender-se das suas agressões pode passar a interferir negativamente na sua vida, assumindo até uma marca no seu traço de personalidade, situação identificada no caso B. A escala utilizada na avaliação da ansiedade poderá ter assumido algumas limitações neste estudo. O facto de ter sido aplicada logo no primeiro encontro do grupo poderá ter influenciado os resultados para a ansiedade estado, na medida em que os valores encontrados poderiam estar associados a uma ansiedade perante uma situação desconhecida e, consequentemente, desconfortável. Por outro lado, a avaliação da ansiedade traço poderá ser a que mais evidencia os resultados positivos da intervenção. No entanto, os resultados obtidos neste âmbito não variaram muito. Para obter uma maior diminuição da ansiedade traço poderá ser necessária uma intervenção de maior duração. A fraca expressão dos resultados obtidos para o relacionamento conjugal, poderá ter derivado do número reduzido de sessões onde se abordou esta temática e do facto de se ter trabalhado apenas com um dos elementos do casal. Esta poderá ser uma limitação da intervenção relativamente à sua eficácia no relacionamento conjugal, no entanto, é também importante ter em consideração a opinião das clientes sobre o seu desejo de incluir os maridos na terapia. Todas as clientes reconheceram a importância deste tipo de intervenção, principalmente pelo princípio de universalidade que lhe está associado, referindo que se sentiam compreendidas no seio do grupo pois partilhavam vivências que todos os elementos sabiam bem o que significavam por também passarem por elas, o que não acontecia com as pessoas que as rodeavam na sua vida. A própria partilha de experiencias e soluções para lidar com os problemas foi apontada como um grande recurso no reconhecimento de “outras possibilidades” para superar as dificuldades encontradas no percurso longo e penoso associado a situações de infertilidade.

O estudo evidenciou a importância deste tipo de intervenção nas situações de infertilidade estudadas, não só pelos resultados obtidos da aplicação das escalas de avaliação, mas acima de tudo pelo comportamento e verbalização das próprias clientes. Futuramente, a intervenção deverá contar com um maior número de sessões, tendo em vista menores níveis de ansiedade e um melhor ajustamento conjugal, bem como contribuir para o bem-estar mental de mulheres com este diagnóstico. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abedinia, N., Ramezanzadeh, F., & Noorbala, A. A. (2009). Effects of a psychological intervention on Quality of life in infertile couples. Journal of Family and Reproductive Health, 3 (3), 8793. Acedido em 20 de Janeiro de 2012 em http://www.sid.ir/en/ VEWSSID/J_pdf/1001420090304.pdf. Avelar, C. M., Caetano, J. P. J., Moraes, L. A. M., & Marinho, R. M. (200-a.). Infertilidade e Emoção. Belo Horizonte: Clínica Pro-Criar. Acedido em 09 de Dezembro de 2010 em http://www. pro-criar.com.br/downloads/infertilidade_emocao.pdf Broeck, U. V., Emery, M., Wischmann, T., & Thorn, P. (2010). Counselling in infertility: Individual, couple and group interventions. Patient Education and Counseling, (81), 422-428. Acedido em 07 de Janeiro de 2012, em http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/21075589 Direção Geral de Saúde (2008). Saúde reprodutiva infertilidade. Lisboa: DGS. Acedido em 09 de dezembro de 2010 em http:// www.saudereprodutiva.dgs.pt/upload/ficheiros/i009862.pdf Domar, A. D., & Prince, L. B. (2011). Impact of psychological interventions on IVF outcome. Sexuality, Reproduction and Menopause Journal, 9 (4), 26-32. Acedido em 03 de Janeiro de 2012 em http://www.srm-ejournal.com/article.asp?AID=9962 Farinati, D. M. (200-). Aspetos Emocionais da Infertilidade e da Reprodução Medicamente Assistida. Dissertação de Mestrado. Pontifícia Universidade Católica, Rio Grande do Sul. Acedido em 09 de Dezembro de 2010 em http://www.sig.org.br/_files/ artigos/aspectosemocionaisdainfertilidadeedareproduomedicamenteassistida.pdf

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EFETIVIDADE DE UM COGNITIVA EM IDOSOS

PROGRAMA COM DÉFICE

DE ESTIMULAÇÃO COGNITIVO LIGEIRO

| Ana Rita Dias Costa1; Carlos Sequeira2 |

RESUMO

ABSTRACT

Nos últimos anos têm surgido alguns investigadores centrados na valorização das intervenções que estimulam a cognição, baseadas no pressuposto de que o défice cognitivo ligeiro (DCL) se constitui como um grande fator de risco para o desenvolvimento de demência. Contudo, ainda não existe um consenso efetivo sobre as técnicas e intervenções que revelam uma maior efetividade, bem como a sua sistematização. Objetivo: Avaliar a efetividade de um programa de estimulação cognitiva em idosos com défice cognitivo ligeiro. Método: Optou-se por um estudo quase-experimental, de caracter quantitativo, com desenho pré e pós-teste e grupo controlo. Participaram no estudo, idosos com DCL: 17 no grupo experimental e 16 no grupo controlo. Os participantes do grupo experimental foram alvo de um programa de estimulação cognitiva. Resultados: Os principais resultados demonstraram, após a avaliação entre o pré e pós-teste no grupo experimental e entre o pós-teste de ambos os grupos, uma melhoria a nível da orientação, da memória a curto prazo, da linguagem e da orientação visuo-espacial. Não foram percetíveis alterações a nível das atividades de vida diárias e instrumentais. Foi notória no grupo experimental, uma significativa melhoria na utilização das estratégias da memória, essencialmente as externas, bem como uma melhoria na associação face-nome. Conclusões: A implementação de um programa de estimulação da cognição é fundamental em pessoas com défice cognitivo ligeiro, de modo a potenciar a cognição, melhorar a autonomia e minimizar o impacte dos défices.

In recent years some researchers focused on the value of interventions to stimulate cognition, based on the assumption that the mild cognitive impairment (MCI) presents a major risk factor for developing dementia. However, there is still no consensus on effective techniques and interventions recommended that show greater effectiveness, and also their systematization. Objective: To evaluate the effectiveness of a program of cognitive stimulation in the elderly with mild cognitive impairment. Method: A quasi-experimental, quantified, design with pre and post-test and control group. The study involved elderly with MCI: 17 included in the experimental group, and 16 included in the control group. The experimental group participated in a program of cognitive stimulation. Results: The main results showed that, after evaluation of pre and post-test in the experimental group, and between the post-test both groups, an improvement in orientation, short-term memory, language and visual-space guidance. There were no substantial changes in activities of instrumental and daily living. Great improvement was verified in the experimental group regarding the use of memory strategies, mainly the external ones, as well an improvement in face- name association. Conclusions: The implementation of a cognitive stimulation program is essential in people with mild cognitive impairment in order to enhance cognition, improve the autonomy and minimize the impact of deficits.

PALAVRAS-CHAVE: Envelhecimento; Défice Cognitivo Ligeiro; Programa de Estimulação Cognitiva; Efetividade

KEYWORDS: Aging, mild cognitive impairment, cognitive stimulation program, Effectiveness.

1 Enfermeira Graduada; Pós-graduação em Gerontologia Social; Pós-licenciatura e Especialização em Saúde Mental e Psiquiatria; Mestrado em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria; Unidade de Cuidados na Comunidade da Senhora da Hora – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE; e-mail: aritadcosta@gmail.com 2 Prof. Coordenador; Doutor em Enfermagem; Escola Superior de Enfermagem do Porto; Departamento/Unidade Científico Pedagógica – Enfermagem disciplina & profissão; e-mail: carlossequeira@esenf.pt Submetido em 30/03/13 – Aceite em 30/04/13 Citação: Costa, A. R. D., & Sequeira, C. (2013). Efetividade de um Programa de Estimulação Cognitiva em Idosos com Défice Cognitivo Ligeiro. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, (9), 14-20 14 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

INTRODUÇÃO O envelhecimento demográfico é hoje um fenómeno que ocorre à escala mundial, que se acentua nas sociedades ditas desenvolvidas, em consequência do aumento da esperança de vida e do declínio da natalidade. Prevê-se que em 2020, a proporção de idosos (≥65 anos) aumente para os 20,6% (INE, 2012). A área da saúde mental no idoso torna-se cada vez mais premente, devendo os especialistas na área, nomeadamente os profissionais de enfermagem, reunir esforços para que se consigam oferecer melhores respostas, ou seja, mais diferenciadas, com maior efetividade, de proximidade e de preferência no seu contexto. Este estudo centrou-se no envelhecimento cognitivo, mais propriamente no défice cognitivo ligeiro (DCL), que constitui uma problemática recentemente instituída como uma entidade diagnóstica, despertando o interesse de vários investigadores. O DCL constitui-se um estádio de transição entre as alterações cognitivas ditas normais do envelhecimento e um estádio inicial de demência (Petersen & Selamawit, 2008). Ao longo do tempo têm sido definidos critérios de diagnóstico, sendo os estabelecidos por Petersen, Stevens & Ganglui (2001) os mais consensuais na comunidade científica e como tal utilizados neste estudo. Tem vindo a ser documentada em vários estudos, uma elevada taxa de progressão para demência, mais propriamente para doença de Alzheimer, em pessoas com diagnóstico de DCL (Petersen & Selamawit, 2008). Estima-se que a prevalência de DCL na população esteja entre 3% a 17% e a taxa de incidência de novos casos por ano, entre 9.9% e 21,5% (Mariani, Monastero & Mecocci, 2007). Com a continuidade na investigação sobre o DCL, o conceito passou a incluir défices em outros domínios cognitivos (Petersen, et al., 2008), tal como descrito no quadro 1. Subtipos de DCL O défice da memória é o fator predominante, Mnésico sendo a forma mais comum de DCL e a de maior risco para evolução para Doença de Alzheimer.

Múltiplos domínios

Declínio em vários domínios cognitivos, mas não de gravidade suficiente para constituir demência. É considerado mnésico múltiplos domínios quando um dos défices é na memória e não mnésico quando a memória não é afetada.

Domínio único não mnésico

Défice num único domínio que não a memória, como a função executiva, visuoespacial, de processamento ou linguagem.

Quadro 1 - Subtipos de DCL (adaptado de Magalhães, 2007)

Perante estas evidências torna-se necessário desenvolver esforços que possibilitem a identificação precoce dos défices cognitivos nos idosos bem como o desenvolvimento de intervenções terapêuticas em fases iniciais (Petersen & Selamawit, 2008), prevenindo assim maiores consequências que irão implicar a diminuição da qualidade de vida, da autonomia, maiores custos e problemas sociais. Perante o atual desenvolvimento das terapêuticas farmacológicas, as intervenções de estimulação cognitiva, sendo bem delineadas e estruturadas, constituem um coadjuvante essencial (Kinsella, et al. 2009). Neste sentido, este estudo pretende avaliar a efetividade de um programa de estimulação cognitiva em idosos com DCL, tanto a nível funcional como cognitivo. METODOLOGIA Na metodologia serão explicitados os objetivos, métodos e estratégias de análise dados que possibilitem uma melhor compreensão dos resultados. Finalidade e Objetivos O estudo permitiu essencialmente analisar a efetividade de um programa de estimulação da memória em idosos com DCL, avaliando as implicações a nível cognitivo e funcional, bem como no seu quotidiano. A finalidade reside em dar contributos para a criação de padrões de qualidade do exercício profissional dos enfermeiros no âmbito da implementação de programas de estimulação cognitiva em idosos com DCL. O estudo tem como principais objetivos: identificar as características sociodemográficas dos idosos com DCL da área de abrangência de uma Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC) e do seu perfil cognitivo e funcional, avaliar o impacto na cognição associada à implementação de um programa de estimulação e analisar a relação entre o perfil cognitivo, o nível funcional e a efetividade de um programa de estimulação cognitiva. Tipo de Estudo O estudo é de carácter quase-experimental, prospetivo quanto ao tempo, com um desenho de pré-teste/pós-teste com grupo controlo não equivalente, e baseado no paradigma quantitativo. Este estudo foi realizado em parceria com dois outros estudos, designados “Caracterização do Potencial Cognitivo e Funcional dos utentes com idades entre os 65 e 75 anos inscritos numa unidade de saúde familiar” (Neves, 2013) e “Programa de Estimulação da Memória para Idosos com Défice Cognitivo Ligeiro” (Sousa, 2012). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 15

Participantes O estudo aqui apresentado decorreu numa UCC, de uma unidade Local de saúde do Norte de portugal. A população alvo neste estudo é constituída pelos idosos com idades compreendidas entre os 65 e os 75 anos de idade da área de abrangência da UCC, com DCL mnésico: único domínio e múltiplos domínios. Através de um processo de amostragem não probabilística, por seleção racional, os participantes foram incluídos de acordo com os seguintes critérios de inclusão: Idosos da área de abrangência da UCC; Idosos com idades compreendidas entre os 65 e os 75 anos; Idosos com critérios para DCL de acordo com os critérios de Petersen, et al. (2001) referidos no enquadramento conceptual; Idosos sem diagnóstico de depressão; Idosos referenciados pelas equipas de saúde familiar do Centro de Saúde e que aceitem participar no estudo através de consentimento informado. De acordo com estes critérios estabelecemos dois grupos: o grupo experimental (N= 17) e o grupo controlo (N=16). O grupo experimental, alvo da intervenção, pela sua dimensão foi dividido em dois grupos, com nomeadamente 9 e 8 participantes. O grupo controlo não sujeito à intervenção, decorreu da caracterização efetuada no estudo “Caracterização do Potencial Cognitivo e Funcional dos utentes com idades entre os 65 e 75 anos inscritos numa unidade de saúde familiar” (Neves, 2013) e preencheram os critérios de inclusão, exceto estarem inseridos na área de abrangência da UCC. Instrumentos O instrumento de avaliação foi elaborado com base no estudo “Caracterização do Potencial Cognitivo e Funcional dos utentes com idades entre os 65 e 75 anos inscritos numa unidade de saúde familiar” (Neves, 2013). O questionário incluiu variáveis de carácter sociodemográfico, como a idade, escolaridade, sexo, escolaridade dos pais, consumos nocivos, antecedentes pessoais e hábitos lúdicos, permitindo assim dar resposta ao primeiro objetivo específico do estudo. Foram também incluidas questões que nos permitissem perceber a percepção do utente relativamente à sua saúde, capacidade para fazer face ao dia a dia e qualidade de vida. Os testes e escalas aplicados incluiram o MMSE (Folstein et al., 1975 traduzido e validado para a população portuguesa por Guerreiro, 1994), o teste do relógio (Schuman et al., 1993), a Escala de avaliação de demência (Hughes et. al., 1992, citado por Sequeira 2010). 16 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

A utilização destas escalas em conjunto permite uma maior precisão na deteção do DCL (Pinto, E; Peters, R, 2009). Para avaliação funcional doi utilizado o Índice de Lawton e Brody e o Índice de Barthel (Sequeira, 2010). Procedimentos A colheita de dados e o desenvolvimento deste estudo foi dividida em duas fases: Fase 1: • Identificação de utentes através de uma lista de utentes da Unidade de Saúde Familiar (USF) através dos contactos telefónicos (118); • Dos utentes contactados foram identificados 17 com eventuais alterações de memória preenchendo eventuais critérios para DCL, pelo que integraram o grupo experimental e lhes foi aplicado o formulário de avaliação, • Foi efetuado um primeiro contacto entre o investigador e a pessoa com eventual DCL, para se obter o consentimento informado relativamente à aplicação do formulário e da participação no programa de estimulação cognitiva; • Simultaneamente o mesmo formulário foi aplicado ao grupo controlo, grupo de utentes extraído do estudo de Neves (2013), sobre a caraterização cognitiva e funcional dos idosos e com características similares ao grupo experimental, em termos de idade, sexo, escolaridade, funcionamento cognitivo e nível de dependência. • O Grupo experimental foi dividido em dois grupos de 9 e 8 utentes para possibilitar uma melhor interação e uma melhor eficácia do programa de estimulação cognitiva. Os grupos reuniram no mesmo local em horas e dias previamente definidos. • No final do programa de estimulação cognitiva foi aplicado o mesmo formulário (pós-teste) ao grupo experimental e ao grupo controlo. O programa de estimulação cognitiva foi elaborado no estudo “Programa de treino da memória para idosos com défice cognitivo ligeiro” (Sousa, 2012), no qual foi validado em termos concetuais através de um estudo delphi. O principal objetivo do programa é estimular a memória de idosos com DCL e dotar o utente e a sua família/cuidadores de conhecimentos e estratégias que permitam treinar a sua memória no quotidiano e, consequentemente, potenciar a sua autonomia. O programa foi elaborado e desenvolvido para ser aplicado em grupo, com a duração de 8 semanas, 1 sessão por semana, durante 90 minutos. Duas das sessões foram preconizadas para os familiares.

Os grupos, não devem ter mais de 10 participantes, o que se respeitou neste caso (9 e 8 participantes). Os contactos individuais para avaliação inicial e final foram contemplados e incluídos no programa, sendo igualmente preconizada uma avaliação de follow-up, 3 meses após o término do programa. Este programa tem como objetivo potenciar a capacidade funcional, a interação social e as capacidades cognitivas. As sessões são desenvolvidas com várias atividades, em função do grupo (necessidades/interesses) e incluem: terapia por reminiscência, treino da memória, com o ensino e treino de estratégias internas e externas da memória e associação face-nome. Os participantes são incentivados a dar continuidade ao treino da memória através de atividades programadas para serem desenvolvidas no domicílio. Durante o programa foi fornecido material de suporte informativo e de apoio aos participantes e seus familiares. Análise dos Dados Na análise dos dados recorreu-se à estatísticas descritiva, principalmente as frequências, médias e desvio padrão. A Análise dos ganhos obtidos com a implementação do programa de estimulação foram obtidos com recurso ao teste de Mann-Whitney para avaliar as diferenças estatisticamente significativas antes/após e as diferenças entre as variáveis de ambos os grupos (experimental e controlo). No entanto, como o número que compõe as amostras é reduzido e sem uma seleção aleatória, as generalizações foram feitas de forma cautelosa. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Características Sociodemográficas Nas duas sub-amostras verificou-se uma maior prevalência de idosos do sexo feminino, com uma média total de 82%, sendo apenas 18% de idosos do sexo masculino. A média de idades global foi de 70,5%, variando entre 65 e 75 anos. A percentagem de idosos com escolaridade entre 1 a 4 anos é bastante elevada, com uma média global de 93,75%, havendo apenas 12,5% de analfabetos no grupo controlo. A maior percentagem de idosos do grupo experimental vive acompanhado, correspondendo a 64,7% da sub-amostra e 35,3% vive sozinho. Sendo uma amostra reduzida as afirmações neste sentido devem ser feitas com cautela. Na amostra 72,7% vive com o cônjuge e 27,3% vive com os filhos. Quanto aos hábitos lúdicos uma grande maioria (57,6%) utiliza apenas recursos físicos para desenvolver atividades lúdicas, como passear. 18,4% utiliza ambos

os recursos (cognitivos e físicos). Apenas 11,95% da amostra utilizam somente recursos cognitivos. Relativamente aos antecedentes pessoais, na sua grande maioria apresentam doenças cardiovasculares, com uma média global de 51,1% e multipatologia (na sua maioria doenças cardiovasculares e osteoartioarticulares) numa média de 36,75%. No que diz respeito à percepção sobre a saúde e capacidade para fazer face ao dia a dia, os idosos da amostra global consideram ser razoável, com uma média de 66,9% e 66,6% respetivamente. Na qualidade de vida, 69,85% da amostra global considera a sua qualidade de vida razoável. Caracterização Cognitiva e Funcional dos Idosos Os idosos do grupo experimental, com 1 a 4 anos de escolaridade apresentam um score médio de 23 no MMSE, variando entre 22 e 24. No grupo controlo, o valor médio para os idosos analfabetos é de 17 e para os idosos com 1 a 4 anos de escolaridade é de 24, variando entre 22 e 25. De acordo com a validação para a população portuguesa (Guerreiro, 1994), é preconizado um score limite para défice cognitivo de 15, em analfabetos, 22 para indivíduos com 1 a 11 anos de escolaridade e 27 para indivíduos com mais de 11 anos de escolaridade, tendo deste modo os resultados obtidos ultrapassado estes limites. Novos estudos apontam para médias mais elevadas do resultado final do MMSE, em função da escolaridade (Morgado et. al., 2010). Estudos nacionais desenvolvidos (Nunes, et al., 2004; Ribeiro, et al., 2006) e internacionais (Petersen, 2003; Mathews, et al., 2008) apontam para a necessidade de avaliar cada sub-escala do MMSE para se conseguir ser mais preciso na definiição do DCL, considerando nas amostras valores acima dos limites preconizados no MMSE. De facto, de acordo com a literatura, um individuo com DCL pode apresentar défice do funcionamento da memória e ter bons desempenhos em outros domínios cognitivos, o que está de acordo com a forma mnésica de DCL (Nunes, et al., 2004; Petersen, 2003). Desta forma, neste estudo assumimos incluir idosos com um score de MMSE superior aos limites estabelecidos para a população portuguesa, tendo em conta os resultados obtidos em cada sub-escala, no teste do relógio e na Escala de Avaliação de Demência, indo assim ao encontro de alguns estudos na área (Nunes et. al, 2004; Petersen & Selamawit, 2008). Com a análise das sub-escalas do MMSE verificamos que o maior défice encontra-se a nível da evocação, o que coaduna com os critérios estabelecidos para as alterações da memória no DCL mnésico (Petersen & Selamawit, 2008). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 17

Na avaliação do teste do relógio, foram notórios os défices, estando todos os resultados abiaxo da classificação considerada para défice - classificação 3 (Distribuição visuo-espacial correta com marcação errada da hora) (Shulman et. al, 1996 citado por Pinto & Peters, 2009). Todos os participantes preencheram o critério de um resultado de 0,5 na escala de avaliação de Demência, tal como previsto nos estudos desnvolvidos (Petersen & Selamawit, 2008). Relativamente à funcionalidade avaliada pelo Índice de Lawton, associada às atividades de vida instrumentais e ao Índice de Barthel, associado às atividades de vida diária, também não foram verificadas difererenças estatisticamente significativas entre as duas sub-amostras, o que se pode justificar pelo reduzido número da amostra Não se verificaram défices significativos a nível das atividades de vida instrumentais, com uma média global de 10,1%. As que apresentaram défices incluiram “fazer compras”, “usar dinheiro” e “usar transporte”. Relação entre Variáveis Associadas à Efetividade Alguns fatores podem interferir com a efetividade do programa. Pela sua importância abordamos a relação entre a participação dos familiares e a efetividade do programa de intervenção. Apenas 6 familiares participaram no programa de intervenção, correspondendo a 35,5% da amostra. Dos familiares que participaram, na sua maioria (83%) eram filhos e apenas um familiar era o cônjuge. De notar que apenas uma dos filhos que participou vivia com o idoso participante Deste modo, não se verificaram através do teste de Mann-Whitney diferenças significativas pela participação dos familiares, não sendo possível concluir sobre a sua importância, contrapondo estudos como os de Kinsella (2009). Esta falta de participação foi atribuidaà ausência de consciencialização sobre o DCL ou pela indisponibilidade laboral, ou ainda pela ausência de suporte emocional. Avaliação dos Procedimentos do Programa de Estimulação Cognitiva Várias foram as queixas de memória repercutidas no dia a dia dos idosos com DCL e nas emoções sentidas. As alterações da memória a curto prazo, bem como de outras funções cognitivas como orientação, linguagem e atenção levaram os participantes a cessar ou diminuir atividades que desenvolviam, bem como a uma maior lentificação nas atividades de vida diária. Por consequência verifica-se um maior isolamento acompanhado de emoções como ansiedade, tristeza e frustração, corroborando assim com estudos desenvolvidos sobre a presença de sintomas de ansiedade nos idosos com DCL (Rozzini, et al., 2009). 18 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

Relativamente às estratégias alvo de ensino e de treino, verificamos uma melhoria na utilização das mesmas, estando de acordo com estudos em que se verificou a implementação de estratégias de memória (Kinsella, et al., 2009). No entanto, e apesar de ter sido igualmente notório o aumento da utilização de estratégias internas da memória, a melhoria incidiu especialmente nas estratégias externas da memória. Uma das estratégias externas à qual recorreram com mais frequência após a intervenção foi o uso de agenda, seguido de pastas ou caixas para arquivar os documentos importantes e pessoais, por área. O uso de listas de compras e do calendário foram mantidos, tal como referidos em alguns estudos internacionais (Kinsella, et al., 2009). Dois dos participantes recorreram ao uso do alarme do telemóvel essencialmente para toma daa medicação). Das estratégias internas salientamos o uso da associação, das imagens visuais, da técnica da primeira letra e da repetição, já antes utilizada. Cada participante recorreu às estratégias que mais se adaptaram ao seu quotidiano e às suas características pessoais, tal como preconiza Kinsella et. al. (2009). Com a melhoria da utilização de estratégias da memória no quotidiano, os idosos alvo de intervenção referiram “sentir-se melhor e com maior capacidade para fazer face ao dia a dia” (sic). Também os familiares que participaram no programa melhoraram no conhecimento das estratégias da memória, reforçando e supervisionando, sempre que possível, a sua aplicação no dia a dia dos idosos, tal como concluido em alguns estudos (Kinsella, et al., 2009). No entanto, as folhas para registo de estratégias por parte dos familiares não foram utilizadas, já que todos os familiares, excepto um, que participaram no programa não vivem com o idoso, pelo que não dispõem de tempo suficiente para o preenchimento da mesma. Verificamos igualmente uma melhoria significativa na associação face-nome, corroborando com alguns estudos que utilizaram esta técnica (Belleville, et al., 2006; Jean, et al., 2010). Efetividade do Programa de Estimulação Cognitiva Tendo este estudo um desenho de pré e pós-teste, a avaliação das diferenças nos dois momentos em cada um dos grupos, bem como no pós-teste do grupo experimental e grupo controlo, através de testes objetivos, permitiu-nos perceber a efetividade do programa de estimulação cognitiva. Relativamente ao grupo experimental que foi alvo da intervenção verificamos diferenças significativas, a nível cognitivo entre o pré e o pós-teste, reveladas pelo

MMSE e teste do relógio. Houve um aumento das médias do pré para o pós-teste a nível de todas as funções cognitivas, exceto a retenção, por ausência de alteração no pré-teste. Salientamos áreas como a orientação, a evocação e a orientação visuo-espacial que apresentaram diferenças estatisticamente significativas após a intervenção, tal como referem os estudos de Belleville, et al.(2006). Na escala de avaliação de demência não se verificaram alterações desde o início da intervenção, apenas ligeiras melhorias a nível das atividades domésticas e recreativas, no sentido do maior interesse e motivação para o desenvolvimento de passatempos intelectuais, bem como para retomarem algumas atividades sociais. No grupo controlo, não se verificaram diferenças significativas do pré para o pós-teste, tendo-se verificado um ligeiro decréscimo na média do teste do relógio. Não verificamos alterações nas funções cognitivas avaliadas no MMSE, exceto a nível da evocação que apesar de não existirem diferenças estatisticamente significativas, houve um decréscimo da média. Devido à baixa percentagem de dependência a nível das atividades de vida instrumentais refletidas pelo Índice de Lawton e das atividades de vida diária indicadas pelo Índice de Barthel e ao reduzido número da amostra, não nos é possível retirar conclusões a este nível, assumindo não analisar as diferenças entre os dois momentos de avaliação, já que não traria ganhos pertinentes para a investigação. No pós-teste de ambos os grupos verificamos a nível cognitivo diferenças significativas entre os dois grupos, com uma evolução positiva no grupo experimental. Relativamente ao teste do relógio, a média no grupo experimental (3,06; DP=0,66) é superior à do grupo controlo, verificando-se como tal diferenças estatisticamente significativas, reveladas pelo teste de Mann-Whitney: U= -3,437; p=,001 As funções cognitivas que sofreram uma maior evolução positiva, com diferenças estatisticamente significativas incidem na evocação e na linguagem (quadro 2). Grupo ExGrupo perimental Controlo Pós-teste Pós-teste Média DP

Evocação 2,18 Lingua7,47 gem Total 26,24 MMSE

Teste de ManWhitney

Média DP U

0,53

1,44

0,81

-2,785

0,005

0,52

6,69

0,70

-3,166

0,002

1,20

22,81

2,79

-4,109

0,001

Quadro 2 - Relação entre pós-testes em ambos os grupos relativamente ao MMSE e sub-escalas com diferenças estatisticamente significativas

Vários estudos revelam a melhoria na evocação após uma intervenção cognitiva (Belleville, et al., 2006; Kinsella, et al., 2009). Relativamente à linguagem, estudos revelam possíveis défices a este nível cognitivo no DCL mas no entanto sem resultados a nível da efetividade de programas de intervenção cognitiva (Saunders & Summers, 2010). Deste modo, atribuimos com alguma precaução e sem generalizações, esta melhoria a nível da linguagem, à alteração positiva da memória e à maior utilização de estratégias da memória, corroborando assim com o estudo de Kinsella, et al. (2009). O facto de todos os participantes do grupo experimental terem sido alvo de todo o programa contribuiu para os resultados obtidos, já que tiveram a oportunidade de desenvolver todas as atividades propostas. A facilidade de horário oferecida facilitou a presença e participação de todos os idosos no programa, sendo deste modo importante, em programas futuros ter sempre em conta estas questões, essencialmente se as intervenções forem desenvolvidas no seio da comunidade, com idosos que não se encontram institucionalizados. O follow-up foi realizado três meses após, não se tendo verificado diferenças estatisticamente significativas. Relativamente às estratégias da memória 76,5% dos participantes alvo de intervenção continuaram a utilizar, com ênfase nas estratégias externas. CONCLUSÕES Com este estudo foi possível, sem generalizações ambiciosas traçar o perfil cognitivo dos idosos com DCL, verificando-se um maior défice a nível da orientação, da evocação e da orientação visuo-espacial, com ênfase na segunda função cognitiva. Estes resultados coadunam com a presença de défice cognitivo mnésico. A nível funcional não foi possível estabelecer um perfil exato, já que os níveis de dependência não são significativos. Com a aplicação do programa de estimulação cognitiva verificamos que um dos pontos fortes foi o ensino e treino de estratégias da memória, com uma evidente melhoria no grupo experimental após a intervenção. A frequência de utilização das estratégias externas da memória foi maior do que as estratégias internas da memória, pela falta de conhecimento inicial e pela maior dificuldade na sua aplicação. Era esperada uma maior participação da família, sendo necessária uma maior consciencialização e envolvimento da família. Os resultados do programa foram visivelmente positivos a nível de algumas funções cognitivas no grupo experimental, verificando-se melhoria a nível da memória a curto prazo, da orientação, da linguagem e da orientação visuo-espacial, espelhadas nos teste cognitivos e no desenvolvimento das atividades propostas, como a associação face-nome que foi por sua vez, alvo de melhoria. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 19

Pela natureza dos testes analisados, outras funções cognitivas podem estar associadas como a atenção e a compreensão. Não foi possível avaliar adequadamente o nível de dependência nas atividades de vida diária e instrumentais, sendo como tal necessários mais estudos e o desenvolvimento de programas mais direccionados para a funcionalidade, ou de preferência conjugando o nível cognitivo e funcional. No grupo controlo não se verificaram alterações significativas a nível cognitivo e funcional. De notar igualmente que o programa levou a um aumento da interacção social, que por só é um fator favorável para a melhoria e/ou manutenção das funções cognitivas. Após a sua aplicação concluimos que é um programa simples e de fácil aplicação, centrado na pessoa e na família, podendo ser aplicado tanto em grupo na comunidade, como no domicilio. Pelas atividades e materiais que preconiza é um programa económico, podendo ser adaptado à realidade e contexto do participante e do profissisonal. Sugerimos contudo, um maior número de sessões que incidam essencialmente no ensino e treino de estratégias internas da memória, podendo também ser útil o acompanhamento individual no contexto do idoso ou se possível o maior envolvimento familiar.

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QUALIDADE DE VIDA E SAÚDE MENTAL EM CONSUMIDORES DE DROGAS: QUE RELAÇÃO? | Paulo Seabra1; José Amendoeira2; Luís Sá3 |

RESUMO A forma como cada pessoa que consome drogas vive no dia-a-dia é algo que deve ser particularmente percebido pelos técnicos de saúde, pois assim, estarão melhor preparados para cuidar. Por vezes, a prévia construção por parte dos técnicos, que os consumidores de drogas têm baixa qualidade de vida e pouca saúde mental, pode afasta-los dos seus objetivos de perceção do outro. Importa portanto, revisitar estes conceitos subjetivos e avaliar a forma como cada um perceciona e auto avalia o seu estado em determinando momento. Analisamos a relação entre, a perceção da Qualidade de Vida e Saúde mental numa amostra aleatória sistemática de 180 dependentes de opiáceos, integrados num programa de manutenção com metadona e que aceitaram responder às questões formuladas a partir de dois instrumentos. Utilizamos um instrumento que nos permite avaliar a auto perceção da Qualidade de vida - Escala de avaliação da qualidade de vida nos consumidores de substâncias em programa de substituição com metadona (Pacheco, Murcho, & Jesus, 2005) e outro que nos permite avaliar a Saúde mental - MHI-5 (Mental Health Inventory 5) (Ribeiro, 2001). É um estudo quantitativo, descritivo, correlacional, com uma abordagem transversal. A população é essencialmente masculina (n=132, 73,3%), com uma média de idade 41.06 (dp=7,58), em termos de escolaridade 31 (17,2%) tinham mais que o 9º ano, situação laboral 55 (30,6%) estavam empregados, 128 (71,1%) mantêm consumos de substâncias e 153 (85%) apresentam algum tipo de comorbilidades. O resultado apurado na amostra, para a Qualidade de Vida foi Md= 67 (P58-73) o equivale a 76,8% numa escala que admite um intervalo de 21-84 e para a Saúde Mental foi Md=19 (P15,2-23) o que equivale a 53,52% numa escala que admite um intervalo de 5-30. Utilizando o teste de Spearman obtivemos uma correlação positiva moderadamente significativa (r=,342; p<0.001). Podemos concluir que esta população consumidora de drogas apresenta valores positivos de qualidade de vida e saúde mental e os que percecionam melhor qualidade de vida tem melhor saúde mental.

PALAVRAS-CHAVE: Qualidade de vida; Saúde mental; Enfermagem; Resultados em saúde ABSTRACT The way each addict lives in day to day life, is something that should be particularly perceived by caregivers because they will be better prepared to care for. Sometimes the prior construction by the health technicians that drug users have poor quality of life and poor mental health can removes them from their perception of the other goals. Therefore, we must revisit these subjective concepts and evaluate how each one perceived and self assess their status in determining time. We analyzed the relationship between quality of life and mental health perception, in a systematic random sample of 180 opiate addicts, integrated into a methadone maintenance program and accepted to answer formulated question from two instruments. We use a tool that allows us to evaluate the quality of life self perception - Quality of life evaluation in drug addicts in methadone substitution program scale (Pacheco, Murcho, & Jesus, 2005) and the mental health assessment - MHI-5 (Mental Health Inventory 5) (J Ribeiro, 2001). It is a quantitative, descriptive, and correlational cross-sectional study. The mostly population male (n = 132, 73.3%), with a mean age of 41.06 (SD = 7.58), in terms of education 31 (17.2%) had more than 9 years, employment status 55 (30.6%) were employed, 128 (71.1%) maintain drug consumption and 153 (85%) have some type of comorbidities. The Quality of life result was Md = 67 (P58-73) the equivalent to 76.8% on a scale with a range of 21-84 and Mental Health was Md = 19 (P15,2 -23) equivalent to 53.52% on a scale with a range of 5-30. Using the Spearman test a moderately positive significant correlation was obtained (r = 342, p <0.001). We conclude that this drug addict population has quality of life and mental health positive values and those who have a better quality of life perception have better mental health. KEYWORDS: Quality of life; Mental health; Nursing; Health outcomes

1 Doutorando em Enfermagem na UCP; Professor Assistente; Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa; CIIS (Centre for Interdisciplinar Research in Health, UCP), pauloseabra@ics.lisboa.ucp.pt 2 Professor Coordenador, Instituto Politécnico de Santarém; CIIS (Centre for Interdisciplinar Research in Health, UCP), jose.amendoeira@essaude.ipsantarem.pt 3 Professor Auxiliar, Instituto de Ciências da Saúde – UCP; CIIS (Centre for Interdisciplinar Research in Health, UCP), lsa@porto.ucp.pt

Submetido em 20/02/13 – Aceite em 31/05/13 Citação: Seabra, P., Amendoeira, J. & Sá, L. (2013). Qualidade de Vida e Saúde Mental em Consumidores de Drogas: Que Relação?. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, (9), 21-28 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 21

INTRODUÇÃO A reflexão e aprofundamento dos estudos relacionados com a qualidade dos cuidados de saúde tiveram particular contributo, com os estudos iniciados no final do século passado, sobre a efetividade do papel dos profissionais nos resultados em saúde obtidos pelas pessoas. Procura-se aprofundar o conhecimento sobre alguns fatores que efetivamente se relacionam com a forma como as pessoas vivem o seu dia-a-dia. Estes dados, relacionados com a saúde das pessoas, podem ser avaliados através da relação entre alguns determinantes e a qualidade de vida (QV) (Doran D., 2011). Ao direcionarmos a nossa atenção aos consumidores de drogas, deparamos com uma população caracterizada por aspetos particulares, por dificuldades na sua vivência social e familiar, por sofrimento emocional e com uma forma de vida geradora de “inquietação de consciências” na população não consumidora, e que por tudo isto, requer mais pesquisa sobre a forma como percecionam a sua vida para além dos indicadores mais tradicionais como a abstinência e o abandono de determinados comportamentos (Escudeiro, Lamachã, Freitas, & Silva, 2006). A população consumidora de drogas que recorre aos serviços de assistência especializada apresenta características que se foram alterando. Apresentam-se mais velhos, com mais e diferentes necessidades em saúde (Cook, Epperson, & al., 2005; Beynon, McVeigh, & Roe, 2007; Roe & Beynon, 2010). Estudos longitudinais demonstram uma natureza crónica desta doença (Torrens, 2008; Conway, Levy, & Vanyukov, 2010; Nyamathi, Nandy, Greengold, & al., 2010). A principal substância consumida por esta população (em Portugal) continua a ser a heroína (maioritariamente numa perspetiva de policonsumos) e a resposta terapêutica mais desenvolvida é uma abordagem psicossocial, de matriz multidisciplinar, conjuntamente com a intervenção medicamentosa com cloridrato de metadona (IDT, 2012). O envelhecimento desta população traz consigo a preocupação com as suas morbilidades e comorbilidades, que sabemos ser superior à população em geral (Roe & Beynon, 2010) e com os seus problemas sociais. Os fatores determinantes encontrados, para as necessidades em saúde nas faixas etárias mais elevadas são: o policonsumo, as comorbilidades e os fatores relacionados com o envelhecimento. Estes condicionam também as intervenções dos técnicos de saúde (Seabra & Sá, 2011). As comorbilidades físicas e psíquicas (presentes em 70% da população) são responsáveis pelo aumento das incapacidades associadas ao consumo de drogas (Machado & Klein, 2005; Almeida & Vieira, 2005; Nyamathi, 22 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

Shoptaw, Cohen, & al., 2010) e consequentemente pela diminuição da sua QV. Na literatura, verificamos que ao estarem integrados nos centros de tratamento e nos programas medicamentosos, os doentes melhoram a sua QV (Pacheco, Murcho, & Jesus, 2005; Astal, Salvany, Buenaventura, Tato, & Torrens, 2008; Murcho & Pereira, 2011; IDT, 2012). Mas, definir QV não é tarefa simples. O conceito é ambíguo, lato, volúvel e difere de cultura para cultura, de época para época, de pessoa para pessoa e até num mesmo individuo se modifica com o decorrer do tempo (Leal, 2008). O constructo teórico dos instrumentos de avaliação da qualidade de vida provém maioritariamente do referencial teórico da organização mundial de saúde (WHOQOL, 1995). No entanto, têm sido desenvolvidas escalas de avaliação de QV agregando indivíduos que apresentem o mesmo diagnóstico médico, como estratégia para a comparabilidade. Uma particularidade nesta população, quando se faz a reflexão sobre alguns indicadores, é que nem sempre a redução dos consumos corresponde a mais QV. As melhorias podem ser significativas apenas depois de algum tempo e para muitos, os consumos não interferem na sua QV (Ashton, 2003). Podemos definir QV como a perceção única e pessoal, marcada por muitos fatores interrelacionados, como a situação socioeconómica, o clima político, os fatores ambientais, a habitação, a educação, o emprego, entre outros. Os cuidados de saúde não podem alterar os fatores que contribuem para a qualidade de vida, mas estes inevitavelmente afetam o estado de saúde (WHOQOL, 1995). QV relacionada com a saúde é um subconjunto dos aspetos de QV, relacionados na existência individual, com o domínio da saúde. Quando aprofundamos a definição de Saúde Mental (SM), encontramos outro conceito subjetivo. Relacionase com a QV cognitiva, emocional e com a ausência de doença mental. Inclui a capacidade para apreciar a vida e proporciona um equilíbrio entre as atividades e os esforços para atingir a resiliência psicológica (Sá, 2010). Ao analisarmos o sentido dos conceitos QV e SM (enquanto conceito com duas dimensões, incluindo o bem estar) percebemos a necessidades de serem incluídos na funcionalidade de cada pessoa, numa variedade de áreas como a sua saúde física, qualidade de auto manutenção, qualidade do desempenho das suas atividades, estado intelectual, atividade social, atitudes com o mundo e com ele próprio e estado emocional (Doran D., 2011). Alguns estudos, têm contribuído para conhecimento da relação entre a SM e a QV em consumidores de droga, embora, poucos estudos apresentem a intensidade dessa relação, o aprofundamento da relação entre diferentes

domínios dessa mesma relação e normalmente os consumidores são avaliados no momento da admissão, não ponderando nos estudos, o tempo de permanência nesses programas como um fator estabilizador para estes dois estados. (Escudeiro, Lamachã, Freitas, & Silva, 2006; Astal, Salvany, Buenaventura, Tato, & Torrens, 2008; Torrens, 2008). É na sequência desta reflexão, que surge o presente trabalho que tem como objetivos, analisar a relação entre a QV e a SM de pessoas dependentes de opiáceos, integradas num programa de manutenção com metadona, aprofundar a relação entre diferentes dimensões destes dois conceitos, verificar se os valores encontrados nesta população diferem de outras populações estudadas. Como pergunta de investigação: Qual a relação entre a SM e a QV em pessoas dependentes de opiáceos, integradas em programa de manutenção com metadona? METODOLOGIA Tipo de Estudo Para dar resposta aos objetivos deste trabalho, desenvolvemos um estudo quantitativo, de tipo descritivo, transversal e correlacional. Participantes Utilizou-se uma amostra probabilística aleatória sistemática, realizada durante o atendimento nos programas medicamentosos. A amostragem decorria a partir do momento em que o investigador estivesse presente numa abordagem n+2 ou seja, era apenas solicitada a participação a todos os utentes que se apresentassem nesta sequência. Foram participantes os que reuniam os seguintes critérios: a) Maioridade. b) Integrado em programa de manutenção opiácea com metadona, há pelo menos 1 mês. A amostra foi constituída por 180 utentes que aceitaram participar, em 3 locais diferentes de atendimento (Equipas de Tratamento), na região de Lisboa e Vale do Tejo. Instrumentos a) Questionário de Identificação – Permitiu a obtenção de dados sociodemográficos, dados clínicos e comportamentais, relacionados com o consumo de drogas. Optamos por instrumentos adequados à população e já testados e validados para a população portuguesa, com o objetivo da comparação de dados (Torrens, 2008). - MHI-5 (Mental Health Inventory 5) (Ribeiro J. P., 2001)

O MHI5 é um questionário de autorresposta, desenvolvido para investigação epidemiológica, visando avaliar a Saúde Mental numa perspetiva que incluí dimensões positivas e negativas. O MIH5 avalia a ansiedade, a depressão, a perda de controlo emocional /comportamental e bem-estar psicológico, com utilização já efetivada com populações dependentes de drogas (Cotralha, 2007; Nyamathi, Nandy, Greengold, & al., 2010). Apresenta 5 itens (agrupados em 2 dimensões, distress e bem estar) sendo os sujeitos convidados a assinalarem o seu estado numa escala de Likert de 6 pontos. A cotação da escala é obtida pelo somatório dos itens (2 itens com a cotação invertida). Níveis mais elevados no somatório correspondem a melhor saúde mental (5-30). Está validado para a população portuguesa (Ribeiro J. P., 2011). No estudo de validação para a população portuguesa, foi obtido um Alfa de Cronbach de 0.80. - Escala de avaliação da qualidade de vida nos consumidores de substâncias em programa de substituição com metadona (Pacheco, Murcho, & Jesus, 2005) O questionário apoia-se na perceção de QV tal como é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS). É um instrumento que perspetiva a saúde envolvendo as dimensões afetivas e cognitivas. Relaciona-se com os aportes positivos da promoção da saúde e da prevenção da doença, englobando a saúde física, mental, social e a satisfação das necessidades humanas (Pacheco, Murcho, & Jesus, 2005). É composto por duas subescalas. A subescala relativa aos “fatores da situação sócio familiar e económica” e aos “fatores da situação satisfação pessoal”. É constituído por 21 itens em que os sujeitos atribuem a concordância numa escala Likert de 4 pontos. Valores mais elevados correspondem a melhor QV (21-84). No estudo de validação para a população portuguesa em 2005 (n=236), foi obtido um Alfa de Cronbach de 0.88 e num estudo mais recente (n=308) 0.93 (Murcho & Pereira, 2011). Estudos com idêntica população e metodologia. Procedimentos Atendendo ao funcionamento das próprias equipas, a aplicação dos questionários a todos os doentes que aceitavam participar e a quem eram explicados os objetivos do estudo, foi realizada pelo investigador. Isto permitiu a ausência de não respostas. Aos doentes era dada garantida de confidencialidade e pedido que assinassem o consentimento informado. O estudo teve parecer positivo da Comissão de Ética do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 23

Portuguesa. Obtivemos a autorização dos autores para a utilização dos instrumentos de avaliação. O acesso ao campo foi autorizado pelo Concelho Diretivo do Instituto da Droga e Toxicodependência, I.P. Os dados referentes a cada escala e subescala foram calculados seguindo as recomendações dos autores. De seguida, elaboramos uma base de dados e introduzimos todos os dados para tratamento estatístico (SPSS 19). Procedimento Estatístico Determinamos a utilização de estatística não paramétrica pois as variáveis em estudo são ordinais e os dados apresentaram-se com uma curva não normal com o teste Kolmogorov-Smirnov (Marôco, 2011). Por se tratar de um estudo correlacional, calculamos o coeficiente de correlação de Spearmam. Consideramos estatisticamente significativos os testes que tinham articulado um valor de p≤0.05. ANÁLISE DOS RESULTADOS A amostra obtida para análise ficou constituída por 180 pessoas (60 em cada equipa). Caraterização da amostra (dados mais relevantes): - Género masculino n= 132 (73.3%); Género feminino n= 48 (26.7%). - Média de idades 41.06 (dp= 7,58), com um intervalo 24-68. - Escolaridade: 3 (1.7%) ≤4ºano; 25 (13,95%) completaram o 4ºano; 63 (35%) completaram 6ºano; 58 (32,2%) completaram o 9º ano; 26 (14.4%) completaram o 12º ano; 5 (2.8%) completaram o ensino superior. - Estado civil: Solteiro 100 (55.6%); casados 18 (10%); União de facto 36 (20%); Divorciado 22 (12.2%); viúvo 4 (2.2%). - Filhos: Sim 95 (52.8%); Não 85 (47.2%). - Situação laboral: Empregado 55 (30.6%); desempregado 87 (48.3%); Trabalho esporádico 17 (9.4%); Reformado 17 (9.4%); Formação subsidiada 4 (2.2%). - Consumos: Hipóteses múltiplas - 25 (13.9%) consome heroína; 46 (25.6%) consome estimulantes; 52 (28.9%) cannabis; 55 (30.6%) álcool; 33 (18.3%) benzodiazepinas. - Sem consumos: 52 utentes (28.9% do total da amostra) não têm consumos. - Comorbilidades: HIV+ 45 (25%); HCV 106 (58.9%); Com pelo menos uma perturbação mental 43 (23.9%); Doenças físicas (exceto infeções víricas) 80 (44.4%). - Sem comorbilidades: 27 (15%). - Média de idade de início de consumos: 18.2 (dp= 5,5) 24 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

- Média de anos de consumo: 16.7 (dp= 7.6). - Média de tempo de programa: 52,8 meses (dp= 43,3) - Dose de metadona: 74,1 mg (dp= 41,1)

Análise dos Instrumentos No que se refere a análise dos instrumentos (quadro 1), podemos considerar que no nosso estudo demonstraram uma boa consistência interna (Marôco, 2011). Cronbach’s Cronbach’s Alpha Based N of Alpha on Standardized Items Items QV ,885 ,890 21 SM ,880 ,880 5 Quadro 1 - Consistência interna

Qualidade de Vida Analisando o quadro 2, que reporta para a análise descritiva da nossa amostra, verificamos que a mediana encontrada foi 67 numa escala com intervalo de 21-84. O fator com mais peso no valor total foi QV situação sociofamiliar e económica, com uma mediana de 37 podendo ter um intervalo de 11-44 e com menos peso o fator QV fatores de satisfação pessoal, com 29,5 podendo ter um intervalo de 10-40.

Média Mediana Percentis

QV Valores QV situação QV fatores absolutos sociofamiliar de satisfação da escala e económica pessoal 64,58 35,62 28,95 67,00 37,00 29,50 25 58,00 32,00 25,00 75 73,00 40,75 33,00 Quadro 2 - Valores da Escala e subescalas QV

Na análise do quadro 3, verificamos que 95% da amostra apresenta valores a partir dos quais a QV é boa. O ponto de corte na escala total é 42. Na subescala fatores da situação sócio familiar e económica o ponto de corte é 22 e na subescala fatores de satisfação pessoal é 20. Frequência Percentagem 9 5,0 Valores 21-42 obtidos 43-84 171 95,0 Total 180 100,00 Quadro 3 - Diferenciação da amostra em termos de QV

Saúde Mental Para a variável SM e ainda reportando à análise descritiva da nossa amostra, verificamos que a mediana encontrada foi 19, numa escala com intervalo de 5-30 (maior valor, melhor SM). O fator com mais peso no valor total foi SM Distress, com uma mediana de 13 podendo ter um intervalo de 3-18 e com menos peso o fator SM bem-estar, com 6 podendo ter um intervalo de 2-12 (quadro 4)

MHI 5 Valores absolutos da escala 18,48

Média

12,22

6,26

19,00 15,25

13,00 10,00

6,00 5,00

23,00

15,00

8,00

Mediana Percentis

MHI5 MHI5 Distress Bem-estar

Quadro 4 - Valores da escala e subescalas MHI5

Na análise do quadro 5, verificamos que 55,6% da amostra apresenta valores de bem-estar psicológico. O ponto de corte na escala total é fixado nos 52%.

No quadro 8 avaliamos a relação entre as diferentes subescalas da QV e as subescalas da SM. Os dados confirmam que a correlação interna entre as subescalas de cada instrumento é forte. No que se refere a relação entre as subescalas dos dois instrumentos, a correlação mais forte é entre a subescala QV-Satisfação pessoal e a MHI5 – Bem-estar psicológico. Na relação da subescala MHI5 distress com as subescalas da QV, verifica-se que há maior relação com a subescala situação sócio familiar e económica do que com a subescala bem-estar.

Quadro 5 - Diferenciação da amostra em termos de SM

0 – 52% Valores 53 -100% obtidos Total

Frequência 80 100 180

Percentagem 44,4 55,6 100,0

Seguidamente estes dados foram agrupados, distinguindo pela média de idades (41) a amostra em 2 grupos (quadro 6) O valor de QV é mais elevado nos que têm a idade <41 embora estatisticamente não significativa (U=0.605; p≥0.05) e o valor de SM é igualmente mais elevado nos <41 embora estatisticamente não significativa (U=0.125; p≥0.05) MHI 5 valores absolutos <41 Média 19,02 da escala > = 41 Média 17,87 QV Valores absolutos da <41 Média 65,04 escala > = 41 Média 64,06 Quadro 6 - Valores da amostra por faixas etárias

Realizamos a avaliação da correlação entre a QV e SM (quadro 7) e encontrou-se uma correlação positiva em que podemos afirmar com um grau de confiança de 99%, que há relação significativa entre estas 2 variáveis. MHI 5 valores QV Valores absolutos da absolutos escala da escala MHI Correlação 1,000 ,342** 5 vaSpearSig.(2-tail.) . ,000 man’s lores rho Correlação ,342** 1,000 QV Sig.(2-tail.) ,000 . **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Quadro 7 - Correlação de Spearman entre a QV e a SM (n=180)

O resultado obtido nesta análise, indica que quanto maior a SM, maior é a QV nas pessoas consumidoras de drogas, em programa de metadona. Têm uma associação linear moderada r2= 0.116 (11,6 % da variação da QV é explicada pela Saúde Mental).

Spearman’s rho

MHI5 Bemestar

1,000

MHI5 Bemestar

,744**

,265**

,332**

,000

,744**

1,000

,239**

,345**

,000

,001

,000

Correlação

,265**

,239**

1,000

,713**

Sig(2tail)

,000

,001

,000

Correlação

,332**

,345**

,713**

1,000

Sig(2tail)

,000

CorQV relação Satisfação Sig(2Pessoal tail) MHI5 Distress

QV Sat. Pes

MHI5 Distress

CorQV Sit. relação Sóc. Fam. Sig(2e Eco. tail)

Legenda - Valores de intervalo convertidos em percentagens, segundo o critério do autor da adaptação 100* (x-5)/25.

QV Sit. Sóc. Fam. e Eco.

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Quadro 8 - Relação entre as diferentes subescalas

DISCUSSÃO DE RESULTADOS Dos dados que emergiram desta análise, destaca-se claramente a percentagem de utentes que apresentaram bons níveis de QV. Esta análise, que deve ter em consideração que sua interpretação parte de um instrumento específico para avaliar a QV em utentes em programa de metadona, tem obrigatoriamente que ser olhada comparativamente a outras amostras semelhantes e avaliadas com o mesmo instrumento. A comparação com a QV percecionada e mensurada com outros instrumentos parece-nos igualmente pertinente. Se concordamos que os consumidores de drogas têm uma QV e uma SM, inferior a população em geral, são relevantes estes dados que corroboram que os programas de metadona melhoram a qualidade de vida dos utentes (Faggiano, Vigna-Taglianti, & al., 2008; Go, Dykeman, Santos, & Muxlow, 2011; OEDT, 2012). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 25

Os utentes apresentam em média 16,7 anos de consumo e apresentam uma média de 4,4 anos de permanência nos programas. Se relacionarmos estes dados, com a dose média do fármaco prescrito, que está de acordo com as guidelines internacionais (Faggiano, Vigna-Taglianti, & al., 2008), podemos considerar que estes programas longos, na perspetiva crónica da doença, e a prescrição adequada, contribuem para uma boa SM e uma melhor QV. A amostra caracteriza-se por ter uma média de idades superior à população abrangida pelas unidades especializadas, a nível nacional, em que a média se fixou nos últimos dados disponíveis nos 39 anos (IDT, 2012). Tem valores significativos de desemprego (48.3%), de comorbilidades (85%) e de policonsumos (71,1%). Há evidência que menor QV e menor SM associam-se às recaídas e manutenção de consumos (Almeida & Vieira, 2005; Torrens, 2008; Go, Dykeman, Santos, & Muxlow, 2011). Neste estudo e atendendo ao primeiro objetivo, os valores positivos encontrados, devem ser ainda analisados, relacionando com a percentagem de 28.9% de utentes que não consome, o que reforça os dados positivos extraídos. Podemos colocar a hipótese que os que não consomem contribuem para os bons resultados. Outra evidência, é a percentagem superior dos que têm QV positiva, comparando com a percentagem dos que não consomem, e que reflete que muitos que consomem auto percecionam uma boa qualidade de vida. Podemos colocar a hipótese que a capacidade de gerir o impacto dos consumos pode ser mediada por outras variáveis. Observamos valores mais elevados na QV e na SM na população mais jovem, o que vem de acordo com a literatura (Wilson, Macintosh, & Getty, 2007) embora, a diferença não tenha significância estatística. Consideramos que os dados poderão corroborar outros estudos que têm demostrado o efeito positivo e modelador da SM na perceção da QV da população em geral e em particular nos consumidores de droga (Cotralha, 2007). Destacamos como contributo para o conhecimento deste fenómeno, o que emerge do segundo objetivo. A dimensão da satisfação pessoal na construção do autoconceito de QV relaciona-se positivamente com o bemestar psicológico e a relação significativa entre o distress e a situação sócio familiar e económica, indica esta, como um fator de aumento do distress. Da análise dos dados face ao terceiro objetivo deste estudo, os valores obtidos de SM e QV são significativamente superiores aos avaliados em populações de consumidores de heroína antes da entrada num qualquer programa (Astal, Salvany, Buenaventura, Tato, & Torrens, 2008) e superior a populações já em programa de metadona (Murcho & Pereira, 2011). 26 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

Os dados obtidos no estudo corroboram achados anteriores. No que se refere a utilização deste instrumento de avaliação da QV, a consistência interna no nosso estudo (α= 0.88) foi inferior à encontrada por um dos autores num estudo desenvolvido em 2011 na região do Algarve (α= 0.93), com 308 utentes (Murcho & Pereira, 2011). A média obtida no nosso estudo M= 64.58 (Sd=11,41) é superior a encontrada no referido estudo M= 61,11 (Sd=12,97). Encontramos uma diferença nos valores obtidos nas subescalas: Situação sociofamiliar e económica na nossa amostra M= 35,62 e no estudo referido M= 32,46; Satisfação pessoal, no nosso estudo M= 28,95 e no estudo referido 28,59. Em toda a escala assim como nas subescalas, a amostra situa-se em média acima do ponto de corte. Destaca-se nestes dados, que a situação sociofamiliar e económica melhor percecionada na nossa amostra pode ser fator determinante para encontrarmos melhores resultados em todas as subescalas. Comparamos as outras variáveis em estudo para encontrar eventuais respostas aos valores superiores encontrados na nossa amostra. Os utentes da nossa amostra são mais velhos (M=41,06 versus 36,27), Obtivemos a participação igualmente dominante do género masculino embora em menor percentagem (73,3% versus 77,9%); uma menor percentagem de solteiros (55.6% versus 57,5%) e maior de casados/união de facto (30% versus 29,2%); Uma igual percentagem nos utentes que têm filhos (52%); Uma maior percentagem de utentes com o 9º ano (32,2% versus 30,7%); Maior percentagem de desempregados (48.3% versus 41%); Menor tempo de programa (4,4 anos versus 5,6); Maior idade para o início dos consumos de substâncias (18,2 anos versus 15). O contributo dos programas de metadona para a SM e a QV, deve ser refletido ainda noutra perspetiva. Encontramos uma população que maioritariamente reconhece melhor QV, quando comparada com a percentagem que reconhece uma boa SM. Noutros estudos, a estabilização nos programas, revela mais contributo na melhoria da SM e escassas melhorias na QV, mas por influência de outras variáveis (Xiao, Wu, Luo, & Wei, 2010). Podemos igualmente reconhecer a importância destes programas quando temos evidência que a população consumidora de substâncias, tem menor SM que a população em geral (Cotralha, 2007) e também porque os doentes com indicação para este tipo de programas, têm eles mesmo à partida, condições físicas mais precárias e mais comorbilidades psiquiátrica (Escudeiro, Lamachã, Freitas, & Silva, 2006).

CONCLUSÃO Neste estudo, analisamos a relação entre a QV, a SM e os fatores estruturais dos próprios utentes. É um contributo para a perceção destes resultados em saúde, na população consumidora de drogas, até pela sua amostra aleatória que reforça a fiabilidade, ao contrário de outras amostras por conveniência. Os resultados deste estudo apontam para o reforço da conceção de parte da comunidade científica e dos intervenientes nos cuidados de saúde com esta população, que os utentes incluídos nestes programas melhoram a sua QV, a sua SM, autonomizam-se, e finalmente, a maioria cria condições para perspetivar a sua vida futura com mais satisfação e maior concretização dos seus objetivos. Esta afirmação relaciona-se com alguns indicadores sociodemográficos e clínicos (emprego, ausência de consumos, tempo de integração num programa terapêutico) e com os valores obtidos principalmente ao nível da QV. A reestruturação que estes programas permitem às pessoas, torna possível que a maioria da amostra apresente resultados significativos em termos da sua perceção de QV, até porque o instrumento usado avalia a mudança face à sua QV anterior à entrada no programa. A evolução registada permite a avaliação subjacente de um contributo importante deste tipo de programas na melhoria da QV. Os dados reforçam que a satisfação pessoal tem uma relação significativa com a sensação de bem-estar e que o distress está associado à situação sócio familiar. A aproximação dos resultados em termos de SM, à população não consumidora e a consequente manifestação de uma QV satisfatória, permite suportar a conceção do seu contributo para essa mesma QV. Permite estimular a reflexão sobre os fatores de resiliência relacionados com uma boa QV. A resiliência e a adaptação social devem ser ponderadas com os dados obtidos: baixa escolaridade, alta taxa de desemprego, comorbilidades, policonsumos. Outro aspeto a necessitar de aprofundamento é o facto que esta amostra que apresenta melhores resultados em termos de QV é mais velha que a amostra assumida como comparativa, que encontramos noutro estudo. Será a idade um fator protetor? Este dado deve ser melhor aprofundado, até pelo envelhecimento da população consumidora que acede aos centros de atendimento. Mais investigação é requerida para aprofundar o contributo das intervenções dos profissionais na obtenção destes resultados, assim como a influência das variáveis estruturais das próprias unidades de saúde. Sugere-se a realização de um estudo semelhante com consumidores

de drogas, integrados em programas de tratamento, sem a prescrição de opiáceos de manutenção. Uma última reflexão prende-se com o momento social económico e político que o país atravessa, em que o desemprego atinge proporções muito acentuadas. Sabemos que na população em estudo (que apresentou mais 7% de desemprego que o outro estudo que serviu para comparação, embora noutra região do país e há dois anos atrás) este dado é preocupante, pela desorganização que provoca na QV e na SM e pela dificuldade acrescida que esta população tem para regressar ao mercado de trabalho. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Almeida, D., & Vieira, C. (2005). Toxicodependência e comorbilidade psiquiátrica - sintomatologia do eixo I e perturbações da personalidade. Psiquiatria Clínica. (HUC, Ed.) Psiquiatria Clínica. Ashton, M. (2003). Burgered: quality of life and addiction treatment. Obtido em 30 de 11 de 2010, de www.fead.org.uk: http:// www.fead.org.uk/docs/Burgered%20latest.pdf Astal, M., Salvany, A., Buenaventura, C., Tato, J., & Torrens, M. (2008). Impact of substance dependence and dual diagnosis o the quality of life of heroin users seeking treatment. Substance Use & Misude (43), pp. 612-632. Beynon, B., McVeigh, J., & Roe, B. (2007). Problematic drug use, ageing and older people: trends in the age of drug users in northwest England. Ageing and Society , 27, pp. 799–810. Conway, K., Levy, J., & Vanyukov, M. (2010). Measuring addiction propensity and severity: The need for a new instrument. Drug and Alcohol Dependence , 111, pp. 4-12. Cook, L., Epperson, L., & al., e. (2005). Determinig the need for Gender-Specific Chemical Dependence Treatment: Assessment of Treatment variables. The American Journal on Addiction. Cotralha, N. R. (2007). Adaptação psicológica à gradidez em mulheres toxicodependentes. Lisboa: Dinalivro. Doran, D. (2011). Nursing Outcomes, the state of the science (2ª Edição ed.). Jones & Bartlett Learning LCC. Escudeiro, R., Lamachã, S., Freitas, A., & Silva, H. (2006). Qualidade de vida e toxicodependência. Toxicodependêcias , 12, pp. 6578. Faggiano, F., Vigna-Taglianti, & al., e. (2008). Methadone mainttenance at different dosages for opioid dependence. Obtido em 20 de 1 de 2010, de Cochrane: http://www.cochrane.org Go, F., Dykeman, M., Santos, J., & Muxlow, J. (2011). Supporting clients on methadone maintenance. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing (18), pp. 17-27. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 27

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A CONCEPÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE ACERCA DA REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL NOS EIXOS: MORAR, REDE SOCIAL E TRABALHO DOS USUÁRIOS DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS | Paula Pinho1; Márcia de Oliveira2; Heloisa Claro3; Maria Pereira4; Marilia de Almeida5 |

RESUMO Estudo exploratório de abordagem qualitativa desenvolvido em um Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas, no estado de São Paulo – Brasil. Objetivou identificar as concepções de profissionais da saúde acerca dos três eixos que fundamentam a Reabilitação Psicossocial: morar/habitar, trocar identidades/ rede social e trabalho/produzir e trocar mercadorias. Onze profissionais da saúde de nível superior foram submetidos à entrevista semi estruturada. Os dados foram analisados segundo os pressupostos da Hermenêutica Dialética, que originou a categoria Reabilitação Psicossocial. Os resultados evidenciaram que na concepção dos profissionais a Reabilitação Psicossocial se dá na realização de oficinas terapêuticas, atividades externas e no estabelecimento de parcerias com outras instituições. Conclui-se que o conceito de Reabilitação Psicossocial que mais se evidencia na concepção desses sujeitos, ainda está associado ao modelo psiquiátrico tradicional, ou seja, atrelado à lógica da normalidade social, sendo esse o principal desafio a ser superado quando se considera o modelo psicossocial de atenção aos usuários de álcool e outras drogas. PALAVRAS-CHAVE: Serviços de saúde mental; Transtornos relacionados ao uso de substâncias; Reabilitação; Pessoal de saúde ABSTRACT Qualitative exploratory study developed in a Reference Center of Alcohol, Tobacco and Other Drugs, in the state of São Paulo - Brazil. Had as its main objective to identify the conception of the health professionals about Psychosocial Rehabilitation and its three axes: live, work and social network from a reference Center for the

treatment of alcohol and other drugs related problems. The sample consisted of eleven health professionals with an academic degree, submitted to semi-structured interviews. The data analysis was made according to the hermeneutic dialectic method which originated the Psychosocial Rehabilitation category. The data demonstrated that in the professional’s conception, the Psychosocial Rehabilitation is given in the realization of therapeutic workshops, outdoor activities, and the estabilishment of a partnership with other foundations. It is concluded that the concept of Psychosocial Rehabilitation that was made clear in the conception of these subjects is still associated to the traditional psychiatric model, which is attached to the logic of social normality, the main challenge to the psychosocial model of assistance to the alcohol and other drugs users. KEYWORDS: Mental health services; Substancerelated disorders; Rehabilitation; Health personnel INTRODUÇÃO O uso abusivo de Substâncias Psicoativas é um problema grave e mundial de saúde pública, o círculo vicioso tanto das drogas lícitas como das ilícitas envolve danos biológicos, psicológicos, sociais, econômicos, culturais, ético-legais e morais. O enfrentamento dessa problemática constituiu-se em uma demanda mundial, uma vez que a Organização Mundial da Saúde afirma que 10% das populações dos centros urbanos do mundo, fazem uso abusivo de substâncias psicoativas, independentemente da idade, sexo, nível de escolaridade e classe social (OMS, 2001). No Brasil, uma pesquisa evidenciou que o uso na vida de álcool foi de 74,6%, sendo que 12,3% das pessoas pesquisadas, com idades entre 12 e 65 anos, preenchem critérios para a dependência

1 Psicóloga, Mestre em Enfermagem Psiquiátrica, Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Enfermagem (PPGE) da Universidade de São Paulo – SP – Brasil, paulapinho@usp.br 2 Enfermeira, Professora Livre-docente do Departamento Materno Infantil e Psiquiátrico da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo – SP – Brasil, marciaap@usp.br 3 Enfermeira, Mestre em Ciências da Saúde, Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Enfermagem (PPGE) da Universidade de São Paulo – SP – Brasil, heloisa.claro@usp.br 4 Enfermeira, Mestre em Enfermagem Psiquiátrica, Doutora em Ciências da Saúde, Pós Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Enfermagem (PPGE) da Universidade de São Paulo – SP – Brasil, m.odetepereira@gmail.com 5 Terapeuta Ocupacional, Mestre em Psicologia, Doutora em Ciências da Saúde, mastrocolla@usp.br Submetido em 30/03/13 – Aceite em 20/05/2013 Citação: Pinho, P. H., Oliveira, M. F., Claro, H. G., Pereira, M. O. & Almeida, M. M. (2013). A Concepção dos Profissionais de Saúde acerca da Reabilitação Psicossocial nos Eixos: Morar, Rede Social e Trabalho dos Usuários de Substâncias Psicoativas. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, (9), 29-35 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 29

do álcool. Os resultados desse levantamento indicam também que o consumo de álcool tem se dado em faixas etárias cada vez mais precoces sugerindo a necessidade de revisão das medidas de controle, prevenção e tratamento (Carlini, 2006). Apesar desses percentuais, no que diz respeito às estratégias de atenção à problemática, uma importante lacuna na história da saúde pública brasileira foi se desenhando e a questão das drogas foi sendo deixada para as instituições da justiça, da segurança pública, da pedagogia, da benemerência e das associações religiosas (Brasil, 2004). Foi somente com o movimento iniciado nas últimas décadas do século XX, conhecido como Reforma Psiquiátrica brasileira, que novos questionamentos vieram à discussão e culminaram na aprovação de leis que propiciaram a transformação dessas práticas e saberes. A Lei nº 10.216 de 2001 (Brasil, 2001) foi um marco ao garantir tanto aos usuários de serviços de saúde mental, como aos que sofrem por transtornos decorrentes do consumo de álcool e outras drogas, a territorialização do atendimento a partir da estruturação de serviços mais próximos do convívio social de seus usuários, configurando redes assistenciais mais adequadas às variadas demandas desse segmento da população. Essa reestruturação no modelo assistencial tem, em última análise, como eixo principal a Reabilitação Psicossocial e a reinserção social dos usuários de forma integrada ao meio cultural e à comunidade em que estão inseridos, pressupostos norteados pelos princípios da Reforma Psiquiátrica. Quando se trata de conceituar Reabilitação Psicossocial é consenso entre os especialistas de que se trata de uma estratégia e uma vontade política de cuidados para pessoas vulneráveis socialmente, no sentido de que essas consigam gerenciar suas vidas com maior autonomia e capacidade de escolha, possibilitando o processo de trocas sociais, a restituição plena dos direitos, das vantagens e das posições que essas pessoas tinham ou poderiam vir a ter, se as barreiras fossem minimizadas ou desaparecessem (Bertolote, 2001; Pitta, 2001; Kinoshita, 2001). Tendo como finalidade a ampliação dos espaços de negociação para a realização das trocas sociais, a atenção dos profissionais deve se voltar para os eixos norteadores do processo de Reabilitação Psicossocial, que são: o habitat, a rede social e o trabalho; no qual estão presentes as variáveis reais operando contra ou a favor do aumento da contratualidade, e assim contra ou a favor da Reabilitação Psicossocial (Saraceno, 2001).A finalidade de todo esse processo é devolver ao indivíduo a capacidade de exercer a sua cidadania, o que implica no acesso ao direito de uma constituição afetiva, relacional, material, laboral e habitacional, estando assim inserido socialmente. 30 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

Há uma relação estreita entre cidadania e saúde mental, posto que um indivíduo que não goze plenamente da cidadania é um risco para a sua saúde mental, assim como um indivíduo que não goze plenamente de saúde mental estará impedido de exercer sua plena cidadania social. Portanto, a questão central na Reabilitação Psicossocial está relacionada à elevação do sujeito de sua condição de doente mental para a condição de cidadão (Saraceno, 2001). Nesta direção, entendemos que somente a noção de cidadania, a qual compreende o uso de drogas como uma questão de direito e não de crime, doença ou pecado, permitirá uma maior reflexão por parte dos serviços, dos profissionais de saúde e da sociedade no que se refere aos “problemas” originados pela forma de compreendermos as drogas e não necessariamente pelo seu uso. No que se refere à Reabilitação Psicossocial voltada aos usuários de álcool e outras drogas pouco se tem produzido sobre a temática e segundo a literatura internacional não há relação direta entre o conceito de Reabilitação Psicossocial e a prevenção ou tratamento de transtornos associados ao consumo de álcool e drogas (Pinho, Oliveira, Almeida, 2008). Portanto, para que a função da Reabilitação Psicossocial seja possível na atenção aos usuários de álcool e outras drogas, são necessárias discussões sobre as questões associadas às “variáveis reais”, ou seja, o serviço de Reabilitação Psicossocial, o significado do tratamento em si; os recursos disponíveis – humanos, comunitários e materiais e o contexto de vida do indivíduo (Saraceno, 2001). Nessa perspectiva considerando que os recursos humanos, nesse caso os trabalhadores em saúde, devem constituir segundo a literatura (Saraceno, 2001), objeto de estudos e discussões, julgou-se oportuno realizar um estudo com o objetivo de identificar as concepções de profissionais da saúde de um Centro de Referência para o tratamento dos problemas relacionados às substâncias psicoativas acerca da Reabilitação Psicossocial e seus respectivos eixos norteadores. METODOLOGIA Trata-se de estudo exploratório de abordagem qualitativa realizado em um Centro de Referência para o tratamento dos problemas relacionados ao uso abusivo de substâncias psicoativas do Estado de São Paulo - Brasil. A amostra constituiu-se de onze profissionais da saúde de nível superior. Os dados foram coletados entre julho e agosto de 2008, por meio de entrevistas semi estruturadas contendo quatro questões norteadoras. s entrevistas foram gravadas e transcritas lidas e relidas repetidas vezes, o que possibilitou a constituição do corpus de análise (Minayo, 2006). Da análise desses dados, segundo

os pressupostos da Hermenêutica Dialética (Minayo, 2006) emergiram duas categorias: Reabilitação Psicossocial e Projeto Terapêutico Institucional. O presente artigo se ocupa dos três eixos que fundamentam a categoria Reabilitação Psicossocial: morar/habitar, trocar identidades/rede social e trabalho/produzir e trocar mercadorias. Para apresentação dos resultados os entrevistados foram identificados pela letra E, seguidos do número correspondente à ordem da entrevista. Em consonância com os pressupostos éticos, esse estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (CEPEEUSP), e aprovado sob número 722/2008 de 04/04/08. RESULTADOS Caracterização dos Sujeitos da Pesquisa Foram entrevistados 11 profissionais técnicos de nível superior, sendo sete (63,63 %) do sexo feminino e quatro (36,36%) do sexo masculino. A média de idade dos trabalhadores é de 50 anos, sendo a maior idade de 59 anos e a menor idade de 34 anos. Foram entrevistados quatro psicólogos, um enfermeiro, um nutricionista, um educador físico, dois médicos e duas assistentes sociais. Com relação aos cursos de Especialização, dois dos profissionais possuem Especialização em Saúde Pública, quatro dos trabalhadores possuem Especialização em Dependência Química, um dos profissionais possui Especialização em Saúde Mental e os demais profissionais (36,36%), não possuem especialização. O tempo de trabalho destes profissionais na área da Saúde Mental é variável, ou seja, 40% dos profissionais nunca haviam trabalhado com Saúde Mental, enquanto os outros 60% variaram de 9 a 29 anos de experiência anterior na área da Saúde Mental. A análise da Categoria I: Concepção de Reabilitação Psicossocial originou três subcategorias que correspondem aos três eixos da reabilitação: morar/habitar, trocar identidades/rede social e trabalho/produzir e trocar mercadorias, que serão apresentadas na sequência. Eixo 1 - Morar/Habitar As entrevistas possibilitaram identificar o entendimento dos profissionais acerca dos três eixos da Reabilitação Psicossocial. Observou-se que na concepção desses sujeitos o eixo morar/habitar é considerado pelos ent revistados como uma das maiores dificuldades para a reabilitação da população referenciada, já que em sua grande maioria esta se constitui por moradores de rua da região, conforme trecho abaixo: E2. 38 “Na minha área a dificuldade é eles não terem casa, eles não terem moradia”.

Percebemos que existe uma real preocupação por parte dos profissionais da equipe técnica com o morar, pois o

morar faz parte do hall de necessidades básicas do ser humano. Devido à população atendida pelo serviço ser composta por moradores de rua, os profissionais preocupam-se em sanar o problema da falta de moradia: E4.29 “... aquele que tá em situação de rua a gente tenta

viabilizar a entrada dele numa instituição é... num equipamento de órgão público, em albergue para que ele tenha pelo menos, minimamente um abrigo”. E6. 14 [para os que não têm família] “... investe muito em incentivá-lo à vaga fixa do albergue porque bem ou mal acaba que o albergue vira uma casa”.

Para aqueles sujeitos que de alguma forma conseguem obter recursos para conseguir uma alternativa de moradia, os profissionais trabalham no sentido de auxiliá-lo a encontrar uma moradia e a valorizar a satisfação de algumas das necessidades básicas: E6. 15 “aqueles que ganham dinheiro, que tem alguma possibilidade, a gente esta sempre batalhando para alugar um quartinho de hotel, ou outra coisa, pagar uma pensão, a importância de sair da rua, a importância de dar valor ao banho, ao momento de deitar na cama, de ver TV, seja como for”.

Eixo 2 - Trocar Identidades/Rede Social No eixo troca de identidades/rede social, foi observado que os entrevistados identificam a família e as atividades externas, realizadas pelo serviço, como sendo os únicos dois fatores que propiciam trocas sociais aos usuários. Em relação à família, os entrevistados parecem identificar nos usuários da instituição um empobrecimento no núcleo familiar, tanto que investem no resgate do vínculo afetivo familiar e enfatizam que a família tem um papel importante na reabilitação do sujeito: E6. 12 [Expressão da proposta da reabilitação psi-

cossocial] “... eu acho isso importante o contato com a família muito, a gente trabalha principalmente o serviço social muito, com eles essa questão de deixar a gente ligar pra família vir buscar, deles voltarem a conviver com pai, mãe, filhos”.

E7. 56 “... pra você falar em reabilitação você tem que falar em família, se você não tiver família eu duvido muito, porque é o grupo mais forte que defende o ser humano, mas às vezes é também o mais forte que ataca, isso precisa estar equilibrado”.

Além da ausência do suporte familiar, outros complicadores para a reabilitação da população usuária de substâncias psicoativas da instituição é a perda dos vínculos empregatícios e de amizades, que podem ser considerados elementos da rede social mais ampla: E4. 15 “...não é aquele paciente te familiar, eles já perderam todos os gatícios, o suporte da família, o contato então é muito complicado trabalhar com

que tem suporvínculos emprecom os amigos, essa população”.

Alguns profissionais consideram, ainda, que a troca social pode ocorrer no ambiente institucional, por meio de atividades que facilitem esta troca entre os próprios usuários: E3. 42 “...o ambiente também favorece essa coisa de inser ção, é integração, eles se conhecerem mais, na prática de esportes,

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na dança circular, o vínculo que o grupo de mulheres com o grupo de GESTO que são grupos diferentes, eles se unem mais, eles trocam figurinhas e ajuda na reabilitação porque às vezes uma fala da dependência dela, a ingestão de comida. E a outra fala dos problemas da dependência, o que acarretou, depressão, essas coisas todas que são as comorbidades que elas têm e ai elas percebem que são muito parecidos e ai é legal, eu percebo também que ajuda essa questão na reabilitação”.

Os entrevistados também citam as oficinas realizadas dentro da instituição como possibilidade de inclusão social do trabalho: E4.40 “...pegam encomendas, se responsabilizam pelas

essas duas: são as coisas externas que acontecem junto com o tratamento pra eles verem que existem prazeres em outras coisas que não são somente o álcool e as drogas, eu acho, e o carinho da família”.

vida ativa que chama, que nós vamos discutir com o paciente, onde essa mercadoria que ele produziu, como é que vai ser comercializada”.

Eixo 3 - Trabalho/Produzir e Trocar Mercadorias O trabalho, outro eixo fundamental para a Reabilitação Psicossocial, é reconhecido socialmente como um meio que possibilita ao ser humano reproduzir sua vida material para satisfazer suas necessidades básicas como: comer, vestir, beber, morar e também para reproduzir sua vida social como: o lazer, convivência e liberdade. Questões referentes a onde a pessoa mora? Como passeia? Como tem acesso aos bens culturais comunitários? Como se alimenta? E outras relacionadas ao gerenciamento de suas vidas, e que dependem da obtenção de renda, são apontadas como uma necessidade no cotidiano do conjunto das novas práticas, e parecem fazer parte da realidade dos técnicos quando relatam: E7.57 “... pra você reabilitar o paciente, este tem que ter

que estimular o pintor, se o cara coloca bem o azulejo dele eu tenho que estimular o cara a colocar o azulejo até o teto, então esses profissionais eles teriam mais capacitação, porque às vezes o modelo pra determinado tipo de paciente, sem ele ta em risco de vida, de morte, seria mais um autoritarismo mesmo”.

As falas de um modo geral se referem à importância da família e das atividades externas na tentativa de desviar o foco do uso das drogas para outras atividades que promovam o prazer: E6. 13 “... as questões mais importantes que eu acho são

recursos dentro do seu talento de ganhar o seu sustento, então passa por ali finanças”.

Os entrevistados não mencionaram termos como cooperativas e trabalho protegido, no entanto, quando falaram sobre Reabilitação Psicossocial automaticamente se referiram à possibilidade de trabalho para a população atendida priorizando as parcerias: E4.32 “...com os adolescentes encaminhamos para cursos,

encaminhamos pra oportunidade de emprego”. E8.50 “... tem um trabalho também muito importante que a gente faz aqui, é um convênio, é uma parceria que a gente faz com alguma instituição que fornece cursos profissionalizantes então, cabeleireiro, pedreiro, pintor de parede, a gente faz um encaminhamento desses pacientes pra lá. E aí nós recebemos um retorno e aí quando termina o trabalho. O cara já é um pintor, um cabeleireiro um eletricista, já sai profissionalizado”.

Os usuários que ainda mantém a condição de trabalhador são considerados pelos profissionais como pessoas que ainda não tem a vida totalmente destruída e, portanto como um fator positivo para a Reabilitação Psicossocial: E5.47 “... pontos favoráveis para quem já está trabalhando, porque está com uma destruição de vida menos avançada do que outros, então a gente também tenta pontuar, segurar esses fatores para não ter uma perda maior”. 32 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

encomendas tem alguns que já vivem do trabalho que eles faziam aqui, tanto de pães quanto de tapetes”.

A instituição possui a Associação Vida Ativa que é apontada como um espaço de discussão coletiva sobre as questões relativas ao trabalho e que também torna possível a comercialização da produção dos usuários, conforme a fala: E8.38 “... nessas reuniões da associação, que é a associação

Seguindo outra direção, esse discurso valoriza o contexto de vida do sujeito, evidenciando o resgate da história laboral de cada indivíduo, colaborando para revelar a aptidão trazida pelo sujeito como forma do usuário ser inserido no trabalho : E7.39 “eu penso assim (...) se eu sou bom pintor eu tenho

DISCUSSÃO De acordo com os resultados obtidos, em relação ao eixo morar/habitar, identificamos que o conceito de morar que está latente nas falas relaciona-se à ideia de viver num espaço fechado e definido, de quatro paredes. Para Saraceno (2001), a reabilitação está intrinsecamente ligada com a ideia de casa, de morar, ideias que, frequentemente, vêm sobrepostas e são confundidas entre si, pois muitos pacientes “estão” nos hospitais, em clínicas de reabilitação ou até mesmo nas casas de suas famílias. Um dos principais elementos da qualidade de vida e da capacidade contratual de um sujeito é representado pelo quanto o próprio “estar” em determinado local se torna um “habitar” este local, pois entre estar e habitar existe um grande diferencial. Ainda, para Saraceno (2001): “O estar tem a ver com uma escassa ou nula propriedade (não só material) do espaço por parte do indivíduo, com uma anomia e anonimato do espaço em relação àquele indivíduo que no dito espaço não tem poder decisional, material e nem simbólico. O habitar tem a ver com um grau sempre mais evoluído de “propriedade” (mas não só material) do espaço no qual se vive, um grau de contratualidade elevado em relação à organização material e simbólica dos espaços e dos objetos, à sua divisão afetiva com os outros” (p. 114).

A casa ou moradia em que vivemos não, necessariamente, seria um dos melhores lugares para exercitarmos a nossa contratualidade, ou seja, o poder e o prazer do habitar, pois mesmo nessa situação podemos experimentar a perda do poder contratual, material e simbólico (Saraceno, 2001). Nesse sentido, o albergue pode efetivamente ser um abrigo para os que não têm recursos, mas avaliamos que no albergue não existe condições do sujeito habitar, pois na maior parte das vezes o albergue é um lugar de regras definidas e de grande rotatividade, onde as pessoas são tratadas da mesma forma e são obrigadas a fazer as mesmas coisas sendo, portanto um lugar onde o sujeito possa apenas estar. Podemos inferir que talvez por essa razão, muitos moradores de rua prefiram o espaço da rua como habitar por experimentarem maior liberdade e independência, mesmo com a precariedade e vulnerabilidade própria dessa situação. Nesse sentido, o eixo habitar não está associado à ideia de habitação enquanto propriedade, mas sim de um espaço material ou simbólico, onde o sujeito se sinta apropriado e partícipe. No entanto, a reabilitação deve se ocupar da casa e também do habitar, considerando a habitação/moradia um direito constitucional que se relaciona também à segurança física e à saúde. A escolha da rua como moradia, portanto, não deve ser motivada por uma falta de opção ou fuga de alguma situação desfavorável. O habitar, na concepção da Reabilitação Psicossocial, está ligado à ativação de desejos e habilidades, sendo possível trabalhar sobre o eixo habitar mesmo na usência de uma casa concreta, considerada uma das formas possíveis do habitar, mas não a exclusiva, pois os profissionais podem objetivar a transformação do habitat que é o processo de transformação de espaço em lugar, onde quer que se encontre o sujeito, haverá um trabalho de habitar a ser feito em conjunto tornando o habitat qualquer lugar que o paciente possa estar. O técnico deveria assumir “a função de intermediação” que é a função do técnico empenhado sobre o eixo habitat. Ressaltamos que os percursos individuais que acompanham a experiência da aquisição da casa é um percurso fundamental para a reabilitação, pois o direito não é somente à casa, mas também a sua aquisição como um processo de formação da cidadania do individuo. Portanto, o profissional deve ter em mente que a necessidade sobre a qual este deve atuar é o de habitar e não simplesmente de se ter uma casa. Pois quando se habita não há o dormir regulado, o amar proibido ou culposamente tolerado, o comer apenas como nutrição, negando a banalidade do viver, mas exatamente o contrário, estas ações devem estar centradas nas demandas singulares de cada um, como acontece com os diferentes moradores de uma

casa que se refletem nos atos do cotidiano com os quais nós humanos executamos com naturalidade e liberdade (Saraceno, 2001). Os seres humanos necessitam do contato com o outro para se reconhecer, faz parte da vida cotidiana estabelecer relações interpessoais, sejam elas comerciais, afetivas, materiais e até mesmo de poder. Estas trocas podem acontecer em qualquer espaço seja nas ruas, nos bares, no mercado, nas escolas, nas instituições religiosas, de saúde, enfim em qualquer lugar onde existam mais de uma pessoa disposta a estabelecer trocas. A participação nessa troca com o outro, ou dos lugares onde essa troca torna-se possível constitui a chamada rede social. De acordo com os resultados, percebemos que para os profissionais há uma limitação na possibilidade de reabilitar aqueles que não têm família, ou que possuem uma família que não acolhe, e que na experiência cotidiana revela ser a realidade de grande parte dos usuários dos serviços de saúde mental. Saraceno (2001) afirma que a desabilitação dos sujeitos com sofrimento psíquico também é o empobrecimento da sua rede social, que conta com perda qualitativa e quantitativa desde a primeira rede social disponível que é o núcleo familiar. Entendemos que certamente é mais “simples” conceber como âmbito de intervenção acerca da rede social o que é mais restrito à família, pois se trata de um universo mais reduzido e definido socialmente (para o paciente e para o profissional), em detrimento da intervenção na rede social mais ampla (Saraceno, 2001). As intervenções que possibilitam uma melhora no cenário familiar consequentemente geram expansões na rede social como um todo, o que também é demonstrado em estudos internacionais que enfatizam o suporte social no tratamento como um facilitador na remoção de atritos, melhorando a interação interpessoal dos usuários de drogas e a sociedade, auxiliando o usuário de drogas a assumir um novo papel social (Malhotra A, Maihotra S, Basu D, 2001). O carinho (apoio) da família também é considerado pelos profissionais importante para a reabilitação, e vai ao encontro de estudos internacionais que afirmam que o suporte social oferecido pela família, amigos e outros participantes na recuperação dos usuários de drogas podem ter um papel vital na prevenção/desenvolvimento da recaída (Malhotra A, Maihotra S, Basu D., 2001; McMahon RC., 2001). Corroborando com esta visão, Fleeman (1997) demonstra uma forte evidência de que o suporte social auxilia e efetiva o tratamento ambulatorial e a desintoxicação residencial. Existem também outras vantagens, como a redução do estigma do paciente internado e o maior envolvimento da família no suporte. Vale ressaltar que não foi detectada nenhuma frase relacionada à rede social Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 33

excetuando-se a família, entretanto como já apontamos, a rede social é muito mais do que a família e inclui a comunidade em geral. Propiciar o desenvolvimento e a ampliação da rede social, em outras palavras, favorecer as trocas sociais dos usuários de álcool e outras drogas, envolve além da intervenção familiar, a transformação da realidade cultural na qual estão inseridos todos os atores envolvidos. A rede social pode ser entendida, ainda, numa vertente mais ampliada, como conjunto de dispositivos extra-hospitalares que, ao estabelecerem conexões com os usuários, compõe com estes últimos um campo de produção de sociabilidade, de sentido, de troca (Santos, 1997). A psiquiatria, desde seu surgimento, associou o transtorno psíquico à falta de adaptabilidade do homem ao processo produtivo, tomando-o como um critério diagnóstico que considera como saudável e normal somente àquele que dispõe de condições físicas e psíquicas para ser considerado habilitado como mão-de-obra ou força de trabalho disponível para a subordinação e inclusão ao processo de produção (Aranha e Silva, 1997). O trabalho, neste sentido, designado para o portador de sofrimento psíquico/usuário de álcool e outras drogas, foi um trabalho de “faz de conta”, aquele que conhecemos nas décadas de 70/80, do século passado, em nossa formação técnica, dentro de grandes asilos que não nasceram como um lugar de cuidado médico da loucura, mas sim, como um espaço de exclusão, determinada, entre outras coisas, pela obrigação moral do trabalho. O paradigma psiquiátrico tradicional, que prioriza o olhar sobre a doença, compreende o trabalho como um dispositivo de tratamento desenvolvido no interior das instituições que não considera as necessidades do indivíduo, mas reproduz um valor moral e ético produzido pelo nascimento do capitalismo, onde a ociosidade deve ser banida e todos devem se adequar às relações sociais de produção da forma capitalista. O trabalho, nessa concepção, teria uma função terapêutica e pedagógica, normatizante e integradora, que buscaria restituir a produtividade dos elementos desviantes da ordem social. Segundo Aranha e Silva (1997) na perspectiva da Reabilitação Psicossocial, o trabalho do usuário deixa de ocupar um lugar restrito a um dispositivo de tratamento, como era no tratamento moral, não servindo mais como dispositivo de adaptação social proposto pelas ciências comportamentais. A utilização do trabalho nas propostas reabilitadoras deve se configurar como um instrumento de inclusão social e promoção de cidadania das pessoas com transtorno mental, subvertendo a lógica exploratória e terapêutica do modelo manicomial (Brasil, 2005). Percebemos, de acordo com os resultados, que no eixo referente ao trabalho os profissionais ainda centram-se em parcerias ou oficinas, 34 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

que acontecem na instituição, com o fim de possibilitar algum ganho financeiro aos usuários em detrimento de ações propostas pelo Ministério da Saúde. Segundo o Ministério da Saúde (Brasil, 2005), o novo modelo de atenção tem apresentado muitas experiências de “geração de renda”, “cooperativas”, “trabalho protegido” entre outras, e todas, tem como determinante ético, a produção da autonomia e a inclusão social dos usuários frente às novas exigências de compreensão que a vida diária com o mercado capitalista e com a sociedade excludente impõe. Nesse campo, o Ministério da Saúde em parceria com a Economia Solidária vem estimulando a criação de empreendimentos solidários no contexto da Reforma Psiquiátrica brasileira, por meio do programa de inclusão social pelo trabalho, que entre outras coisas, estabelece um incentivo financeiro para os serviços que desenvolvam tais ações. Ainda, para Macedo (2005), o trabalho não pode estar desvinculado da vida do sujeito, nem da sua história e, portanto, é um dos pontos com o qual os profissionais devem estar atentos quando pensam em trabalho para a população que atendem. Segundo Brescia (2005), somente a partir deste resgate laboral é que o trabalho pode assumir um significado singular para cada um, pois na perspectiva da Reabilitação Psicossocial, o trabalho está relacionado à produção de sentido na vida do usuário, além de permitir ao indivíduo o acesso aos bens materiais necessários à sua sobrevivência. Conforme pesquisa realizada por Aranha e Silva (1997, p.97): Observa-se por meio da afirmação do usuário trabalhador que o exercício de uma atividade produtiva, associado a um tratamento, amplia seu potencial de relação intersubjetiva, altera o rigor com que julga sua auto-imagem, interfere e modifica a trama da rede familiar nuclear, além de alterar a qualidade da convivência no seu meio social mais próximo, com parentes e vizinhos. Observou-se, nesse estudo, que a prática reabilitatória nos seus três eixos ainda é vista pelos profissionais como de difícil execução sobretudo no eixo que se refere ao morar/habitar, visto que é trabalhado somente o aspecto do morar, em relação ao eixo da rede social as intervenções são direcionadas à família em detrimento da intervenção na rede social mais ampla e no eixo do trabalho as ações estão voltadas às parcerias e oficinas que na grande maioria das vezes está vinculada a uma das principais características da psiquiatria tradicional, o entretenimento do doente. Entreter significa ter dentro e também passar prazerosamente o tempo, esperando que o doente melhore, ou piore e até que ocorra uma mudança no estado do indivíduo, este permanece entretido com medicamentos, conversas, atividades recreativas e atividades ergoterápicas, que não possuem a capacidade de transformar a vida dos usuários (Saraceno, 2001).

Desta forma, não diferente da Reabilitação Psicossocial das pessoas com transtornos mentais, percebe-se que a construção de um referencial balizador teórico nesta área, e especificamente no campo das substâncias psicoativas é um processo ainda complexo que envolve várias instâncias, desde o nível micro – individual/familiar/institucional até o macro – comunidade, sociedade e políticas de saúde mental. Portanto, trata- se de uma prática à espera da teoria, situação transitória, pois não se pode pensar que há práticas eternamente sem teorias (Saraceno, 2001). Será no diálogo entre os saberes científicos e políticos e as práticas por eles subsidiadas que se dará o reordenamento da atenção em saúde mental. CONSIDERAÇÕES FINAIS Percebe-se que o conceito de Reabilitação Psicossocial que mais se evidencia ainda está associado ao modelo psiquiátrico tradicional, ou seja, atrelado à lógica da normalidade social, sendo esse o principal desafio a ser superado quando se considera o modelo psicossocial de atenção. Para que as ações reabilitatórias desenvolvidas no serviço não reforcem o caráter regulatório, mas desconstruam o paradigma psiquiátrico de exclusão e controle social, o serviço deve estar compromissado com a transformação das condições de vida dos usuários. Colocamos então, a necessidade de cada projeto da instituição estar vinculado preferencialmente à questão dos direitos fundamentais da pessoa humana. O direito ao trabalho nos serviços de saúde mental tem que extrapolar o terapêutico propriamente dito para buscar a reinserção das pessoas sob os seus cuidados nas redes de produção, troca e de consumo. O direito ao lazer, à arte, à cultura e à educação também deve ser um eixo diferencial dos projetos direcionados aos usuários, assim como o direito fundamental à liberdade e o respeito à dignidade humana e à integridade devem constituir a base do conjunto de estratégias terapêuticas utilizadas para o acolhimento, tratamento e acompanhamento destes sujeitos. Destarte, pode-se dizer que o terapêutico em si, encontra-se inegavelmente associado ao efetivo reconhecimento do usuário dos serviços de saúde como um sujeito portador de direitos, como cidadão, em um ambiente favorecedor da autonomia criativa e da participação democrática. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Aranha e Silva, A.L. (1997). O Projeto Copiadora do CAPS: do trabalho de reproduzir coisas à produção de vida. Dissertação de mestrado. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo (SP), Brasil. Bertolote, J.M. (2001). Em busca de uma identidade para a reabilitação psicossocial. In: Pitta, A. organizadora. Reabilitação psicossocial no Brasil. 2ª ed. São Paulo: Hucitec; p. 155-8.

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SAÚDE MENTAL EM GRUPOS ÉTNICOS MINORITÁRIOS: REPRESENTAÇÕES SOBRE SAÚDE MENTAL EM ADULTOS E CRIANÇAS DE COMUNIDADES CIGANAS RESIDENTES NA REGIÃO CENTRO DE PORTUGAL 1 2 2 2 | Ana Paula Monteiro ; Isabel Francisco ; Catarina Antunes ; Renata Pereira |

RESUMO As populações de etnia cigana têm sido apontadas como um grupo com vulnerabilidades de integração socioeconómica, com impactos negativos na saúde. No entanto, em Portugal é escassa a pesquisa sistematizada sobre representações sociais de saúde mental em grupos minoritários e ainda mais escassa a investigação desta temática em populações de etnia cigana. Este estudo exploratório, de natureza qualitativa, teve como objetivo compreender as representações sociais sobre a saúde mental em indivíduos de etnia cigana, de nacionalidade portuguesa, a residir na região centro de Portugal (Coimbra). Foram utilizadas metodologias qualitativas na recolha de dados: pesquisa documental, entrevistas a informantes privilegiados e técnicas de Focus Group. Os achados sugerem que as conceções culturalmente demarcadas sobre saúde mental e bem-estar emocional nas pessoas de etnia cigana alvo do estudo têm uma componente integradora e holística. Neste grupo, a noção de saúde mental e bem-estar emocional aparecem fortemente associados ao bem-estar da família, incluindo família alargada e não apenas ao bem-estar individual. PALAVRAS-CHAVE: Representações de saúde mental; Grupos étnicos minoritários; comunidades ciganas

ABSTRACT In Portugal, systemized research on the social representations of mental health in minority groups is scarce and it is even scarcer with Roma communities. This quantitative exploratory study aimed to understand the social representations of mental health in Portuguese Roma people residing in the center region of Portugal (Coimbra). Qualitative data collection methods were used: document analysis, interviews to key informants and focus groups.

Findings suggest that the culturally-based conceptions of mental health and emotional well-being in these Roma participants have an integrating and holistic component, without a clear separation between the concept of “physical health” and “mental health”. In this group, the notion of mental health and emotional well-being is strongly associated with the family’s well-being, including the extended family, and not only with the individual well-being. KEYWORDS: Social Representations of mental health; minority ethnic groups; Roma communities

INTRODUÇÃO Os Ciganos estão em Portugal há 500 anos. Oriundos do Nordeste da Índia, iniciaram os seus movimentos migratórios por volta do séc. III. A discriminação e marginalização de que cedo foram alvo, obrigaram a um grande isolamento, tendo criado à sua volta uma barreira que, se por um lado lhes permitiu conservar a sua identidade e cultura, por outro remeteu-os/as ao esquecimento, à desconfiança da sociedade maioritária e à sua própria exclusão (Portugal, 2011). Embora não existam dados demográficos rigorosos, estima-se que residam em Portugal cerca de 30 000 a 90 000 cidadãos portugueses de etnia cigana, dispersos em grupos de maior ou menor dimensão pelo país, na sua grande maioria sedentarizados numa organização social estruturada em torno da família, encontrandose as comunidades concentradas no litoral e zonas de fronteiras (Silva, 2005; Fundação Secretariado Gitano, 2007). Em Portugal e, de um modo geral, na Europa (de Ocidente e de Leste) os ciganos têm sido impedidos de se integrar na sociedade global com o fundamento das particularidades de vida nómada, de resistência à escolarização e à profissionalização e da forte solidariedade interna (Silva, 2005: 15).

1 Professora Doutura Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Departamento de Saúde Mental e Psiquiatria, anapaula@esenfc.pt 2 Enfermeiras Submetido em 20/03/2013 – Aceite em 31/05/2013 Citação: Monteiro, A. P., Francisco, I., Antunes, C. & Pereira, R. (2013). Saúde Mental em Grupos Étnicos Minoritários: Representações sobre Saúde Mental em Adultos e Crianças de Comunidades Ciganas Residentes na Região Centro de Portugal. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, (9), 36-40 36 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

Na perspetiva identitária mais comum, o “outro” é o nosso “contrário”, e, em Portugal, “os ciganos”, tomados de forma estereotipada como uma globalidade, competem com os “pretos” na ocupação da posição de máxima distância social, “tendo sido empurrados para o lugar de outsiders de referência, tolerados apenas, por muitos, na medida em que possibilitam aos identitariamente dominantes ganhos identitários relevantes” (Bastos, Correia & Rodrigues, 2007). À vivência concreta da exclusão social identitária, acrescem situações de pobreza e exclusão social. Face a essa exclusão efetiva, que integra elementos de autoexclusão por parte dos ciganos (quer como afirmação de cultura própria que não se pretende diluir na cultura dominante, quer como reação à exclusão de que são alvo), a sociedade portuguesa auto-justifica, ativa ou passivamente, atitudes de discriminação que constituem outros tantos fatores de exclusão. Em Portugal, as comunidades ciganas são um dos grupos mais afetados por fenómenos de pobreza e de exclusão social. As condições precárias de habitação, as baixas qualificações académicas e profissionais, com níveis elevados de desemprego ou trabalho nas raias da marginalidade, a dificuldade no acesso a prestações sociais bens e serviços de saúde, marcam a vida nestas comunidades (Silva, 2005; Fundação Secretariado Gitano, 2007). Um estudo recente, realizado pela Agência dos Direitos Fundamentais da União Europeia (FRA, 2012), que entrevistou mais de 22.200 pessoas ciganas e não ciganas a residir em vários países europeus, (Bulgária, Eslováquia, Espanha, França, Grécia, Hungria, Itália, Polónia, Portugal, República Checa e Roménia) conclui que, no espaço europeu, a situação de pobreza extrema e os processos de discriminação são os elementos prevalentes nas comunidades ciganas, atingindo níveis dramáticos. Esta pesquisa revela que, em média, cerca de 90% dos Ciganos entrevistados vive em agregados familiares com um rendimento equivalente abaixo do limiar de pobreza nacional; em média, cerca de 40% dos Ciganos entrevistados vive em agregados familiares onde alguém foi para a cama com fome pelo menos uma vez no último mês por não ter dinheiro para comprar alimentos (FRA – Agência dos Direitos Fundamentais da União Europeia, 2012). A pobreza extrema, o desemprego, o racismo, a discriminação e estigmatização constituem fatores extremos de vulnerabilidade e estão associados a um elevado risco de doença mental e morte prematura (OMS, 2001; Wilkinson & Marmot, 2010). No entanto, em Portugal não existem pesquisas epidemiológicas nem indicadores de saúde mental sobre as efetivas condições de saúde mental destas populações.

Algumas intervenções pontuais com esta população, realizadas em escolas do Ensino Básico na cidade de Coimbra, num contexto de promoção de Saúde Mental Comunitária, permitiram identificar algumas questões fulcrais: a inexistência de um diagnóstico aprofundado de necessidades específicas de grupos étnicos minoritários, a fragilidade de modelos de intervenção construídos sem ter em conta as especificidades multiculturais, a falta de sensibilidade cultural das equipas de saúde que intervêm em contextos comunitários, o fraco envolvimento dos atores-chave destes processos na construção de modelos e alternativas. Por outro lado, diversas investigações realçam a importância do contexto cultural na emergência e manifestação da doença mental enquanto fenómeno socialmente circunscrito. De acordo com este modelo, são as dimensões socioculturais, numa perspetiva sistémica, que explicam as variações de padrões de saúde e morbilidade psiquiátrica em grupos étnicos minoritários ou populações imigrantes. As especificidades culturais são determinantes na forma como estas variações se manifestam ou são percecionadas e interpretadas pelos próprios sujeitos que as vivenciam (Devereux, 1970). Ou seja, a experiência subjetiva e social da doença mental expressa-se num diálogo incessante entre o corpo e a cultura, em que os “idiomas culturais de sofrimento” podem originar desencontros entre utentes e técnicos de saúde (Helman, 2001, 2003; Kleinmam,1980, 1988). Os próprios itinerários de busca de ajuda para o sofrimento emocional ou para a disfunção, estão imbrincados de metáforas culturais que é preciso compreender “a partir de dentro” (Quartilho, 2001; Kirmayer et al, 2003, Monteiro, 2011). Conhecer as representações sociais compartilhadas pelos participantes de um grupo é uma forma de penetrar nos significados elaborados por eles, sobre o mundo e sobre eles próprios e de compreender este mundo a partir das perspetivas dos que o elaboram. De facto, a elaboração de programas de promoção de saúde mental em grupos étnicos minoritários, implica um conhecimento prévio dos conceitos e representações socialmente dominantes nestes grupos específicos, sobre saúde mental e bem-estar subjetivo. O estudo das representações sociais consiste na análise dos processos pelos quais os indivíduos, em interação social, constroem teorias sobre os objetos sociais, que tornam viável a comunicação e organização dos comportamentos. A teoria das representações sociais apresenta-se, portanto, como um enquadramento teórico adequado para estudar discursos simbólicos, mentalidades, ideias e/ou imagens coletivas (Moscovici, 1978; Vala, 1993). As representações sociais ou “imagens de referência” coletivas sobre o que é saúde ou o que é doença Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 37

e sobre a medicina, refletem a cultura específica de um determinado grupo, com os seus valores, os seus ideais e as suas crenças (Silva, 2005). Apesar de serem uma modalidade de conhecimento socialmente elaborada e partilhada, as representações sociais não são meros enunciados cognitivos sobre a realidade, mas teorias sociais práticas sobre objetos relevantes na vida dos grupos, enquanto organizadoras de comportamentos (Jodelet,1989). Por outro lado, as representações sociais balizam a construção de categorias identitárias, permitindo a produção de sentido(s) decorrentes das interações no interior de grupos e da lógica das relações intergrupais (Vala, 1997). Daí que a sua análise seja particularmente relevante em populações que constituem grupos minoritários. MÉTODOS E PROCEDIMENTOS Esta investigação teve como objetivo identificar e compreender as representações sociais sobre saúde mental em indivíduos de etnia cigana, de nacionalidade portuguesa, a residir na região centro de Portugal (Coimbra). As intervenções de campo realizadas e a acessibilidade à população foram precedidas por contactos institucionais e pedidos de autorizações no âmbito de projetos de intervenção em saúde mental comunitária em meio escolar em curso, em articulação com o Centro de Saúde Fernão de Magalhães, agrupamento de escolas e Câmara Municipal de Coimbra. Foram salvaguardados os princípios éticos inerentes à investigação, nomeadamente o respeito pela privacidade e identidade dos participantes e o consentimento informado. O estudo exploratório, de natureza qualitativa, decorreu entre 30 de Abril e 30 de Junho de 2012 e foi desenvolvido num contexto de ensino clínico de Enfermagem de Saúde Mental Comunitária e de Reabilitação, envolvendo estudantes do 4º ano da licenciatura em Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Foram utilizadas metodologias qualitativas variadas de recolha de dados: pesquisa bibliográfica e documental para a compreensão do contexto, entrevistas a informantes privilegiados e técnicas de Focus Group. Quer o Focus Group quer as entrevistas foram estruturados tendo como eixo questões centrais, com um guião semiestruturado, focando a exploração de conceitos como felicidade, bem-estar, autorrealização e saúde, numa tentativa de compreender representações sociais do conceito de saúde mental na comunidade cigana. Relativamente às representações sociais sobre saúde mental em crianças de etnia cigana, os dados foram colhidos no âmbito de uma atividade de Focus Group com a duração de 45-60 minutos, que envolveu a visualização de curtos filmes de desenhos animados, 38 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

jogos em grupo, exploração de conceitos/palavras incidindo sobre as mesmas questões centrais e análise de desenhos temáticos desenvolvidos pelas crianças. O Focus Group, integrado em atividades de promoção da saúde em curso como projeto escolar, foi orientado por três membros da equipa de investigação e contou com a colaboração e presença dos professores das crianças, como agentes facilitadores, tendo em conta a salvaguarda da confidencialidade dos dados. A metodologia de Focus Group tem sido amplamente utilizada em jovens e adolescentes e a sua utilização em crianças a partir e sete anos é eticamente aceitável (Morgan et al, 2002), revelando-se o meio mais adequado para colher dados neste contexto. Foram ainda realizadas reuniões e contactos informais com professores da Escola Básica do 1º Ciclo alvo do estudo, com a equipa técnica multidisciplinar do Parque Habitacional Nómada e uma entrevista estruturada a um mediador sociocultural de etnia cigana. Os dados colhidos foram analisados recorrendo a análise de conteúdo num processo de busca e de organização sistemática analítica de transcrições de entrevistas, notas de campo e outros materiais que foram sendo acumulados”. (Bardin,1995; Gabriel, 2007:184). APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Este estudo abrangeu cerca de trinta crianças entre os 6-11 anos, predominantemente de etnia cigana numa escola de Ensino Básico situado num bairro residencial problemático e um grupo de adultos e famílias de etnia cigana residentes em Coimbra (5 indivíduos de etnia cigana, 3 do sexo feminino e 2 do sexo masculino com idades de 19 e 30 anos). No grupo das crianças, o conceito de saúde mental surgiu fortemente associado à ideia de felicidade e bemestar, relacionados com vivências concretas do quotidiano, interações grupais positivas, contactos familiares e atividade física: “Andar de bicicleta”, “jogar futebol”, “andar de trotinete”, “andar de mota com o tio”, “andar de skate”, “o professor a dizer piadas”, “brincar”, “amigos”, “família”. A afetividade e as manifestações de envolvimento emocional surgiram como relevantes neste contexto: “Estar apaixonado faz-nos felizes”, “felicidade é receber prendas”, “dar beijinhos”, De igual forma, emergiram neste grupo relatos de vivências concretas do quotidiano percecionadas como tristeza e sofrimento emocional, expresso em experiências de exclusão social, solidão ou a presença mais ou menos indelével do estigma e discriminação. “A minha mãe está presa”, “Não consigo fazer como os outros”, “Não tenho ninguém para brincar”, “Os meus

pais estão presos”, “Eu às vezes sinto-me sozinha”, “Ninguém quer brincar comigo, ando de bicicleta sozinho”, “Quando estou triste vou para o quarto e fico sozinho”. Por outro lado, em termos comportamentais e de expressão de emoções, os dados da atividade de Focus Group com crianças em idade escolar indiciam que o modelo de resolução e conflitos entre pares passa mais pelo confronto físico do que pelo diálogo ou busca de mediadores adultos. Algumas expressões apontam mesmo a violência como uma “normalidade existencial”: “Isto aqui, a gente chega lá e pum pum pum – murros”, “Se nos baterem temos que nos defender”, “Apetece bater quando estamos irritados”, “Se bater sinto-me melhor”, “Estão dois a bater-se, depois vêm os amigos, família e fica muita gente”. Da análise de dados do Focus Group com adultos e famílias de etnia cigana emergiu a noção de que a saúde mental surge como uma noção de ausência de doença mas numa perspetiva holística e global, “Não é só físico, são também os problemas”. Parece existir uma diferenciação entre a saúde física e a saúde mental, associada a sintomatologia de tristeza ou ansiedade: “ fui operada e fiquei melhor a nível físico, mas não me sinto com saúde porque estou triste, é a cabeça”. A tristeza é o principal referente como sintomatologia de ausência de saúde mental, havendo implícita, recorrentemente, a ideia que os aspetos psicológicos e emocionais têm repercussões no “corpo”: “Sempre ouvi dizer que a tristeza mata” ; “Já a minha avó dizia que estar bem é alegria e saúde”. A ideia de bem-estar emocional e saúde mental surgiu sempre associada a um conceito mais alargada e integrador - não apenas o bem-estar subjetivo ou autoreferencial mas um bem-estar emocional alargado ao grupo de pertença, às constelações familiares e comunitárias. A principal fonte de autorrealização, energia vital e apoio emocional radica na família mais próxima, com uma grande centralidade na vinculação e no cuidado às crianças. Ouvir música constitui outra atividade que proporciona felicidade, assim como cantar. Um dos principais fatores referidos como fonte de sofrimento emocional e/ou doença ou perturbação surgiu associado a lutos e perdas ou conflitos familiares: “Morrer alguém da nossa família” ; “Perder alguém”; “os filhos estarem doentes”, “No dia-a-dia, sinto-me mal disposta (triste) porque penso nos meus filhos. Queria estar bem com os meus filhos e não posso estar” Quanto à procura de recursos e/ou, cuidados de saúde mental e respetiva acessibilidade por parte da

comunidade cigana, parece não existir a perceção dessa necessidade ou a crença de que os cuidados médicos convencionais possam resolver perturbações de foro mental. Também no Focus Group com grupo de crianças em idade escolar este dado foi evidente: “O médico não controla os nossos sentimentos”. CONCLUSÕES Os resultados do trabalho de campo junto de população de etnia cigana residentes em Coimbra (crianças em idade escolar e famílias) sugerem que, nos participantes do estudo, a conceção culturalmente demarcada de saúde mental e bem-estar emocional tem uma componente holística, sem existir uma clivagem demarcada entre o conceito de “saúde física” e “saúde mental”. No entanto, enquanto que para a “saúde física”, a noção de saúde remete quase sempre para a noção de não-doença (nesta visão da doença, ou se está doente, com sintomas, ou não se tem sintomas e se está não-doente), o conceito de saúde mental surge associado à noção de bem-estar global, integrador das relações familiares e identitárias. Neste estudo, a noção de saúde mental e bem-estar emocional aparecem fortemente associados ao bemestar da família, incluindo família alargada. Também os motivos de tristeza ou sofrimento emocional aparecem relacionados com questões familiares, como processos de morte ou de luto, separação ou problemas com pessoas significativas. As relações familiares de parentesco parecem constituir um elemento organizador e aglutinador dos aspetos psicológicos e emocionais essenciais do quotidiano, com um forte sentimento comunitário e de identidade ao grupo de pertença. É também na família que se busca apoio e suporte social em situações de tristeza, dificuldades do quotidiano ou nos processos de luto. Estes achados vão ao encontro de outros estudos sobre alguns marcadores culturais específicos das comunidades ciganas, fortemente estruturadas em volta da família e valores familiares (Cunha, 2001; Silva, 2005;Fonseca et al, 2005; Bastos, Correia & Rodrigues, 2007). Os dados colhidos permitiram também identificar o impacto negativo de alguns contextos de exclusão social, violência ou criminalidade no bem-estar psicológico, sobretudo das crianças. Nas crianças, a situação de ter familiares diretos a cumprirem penas de prisão como resultado de comportamentos criminais, parece ter um forte impacto emocional. Fatores socioeconómicos como baixo poder de compra, dificuldades habitacionais, poucas perspetivas de futuro, surgiram como elementos associados a experiencia subjetiva de sofrimento psicológico. Os projetos de inclusão social em Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 39

curso junto da comunidade cigana desenvolvidos pela autarquia de Coimbra parecem estar a ter impactos muito positivos, quer na integração social destas comunidades, quer na acessibilidade aos cuidados de saúde. Os dados deste estudo exploratório podem ser aprofundados em investigações posteriores e servir de partida à construção de abordagens mais estruturadas e promoção de saúde mental neste grupo específico.

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TREINO DE COMPETÊNCIAS SOCIAIS – UMA ESTRATÉGIA EM SAÚDE MENTAL: TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS PARA A INTERVENÇÃO | Cândida Loureiro1 |

RESUMO A promoção de relações interpessoais saudáveis, através do desenvolvimento de competências sociais contribui para o bem-estar e saúde mental das pessoas. Os programas de treino de competências sociais destinam-se prioritariamente a proporcionar um conjunto de experiências que, não tendo ocorrido naturalmente ao longo do ciclo vital, torna-se necessário ensiná-las ou desenvolve-las. Os enfermeiros especialistas em enfermagem de saúde mental são agentes privilegiados na conceção, implementação e avaliação de programas de promoção de competências sociais, quer a pessoa se encontre em situação de saúde ou de doença e em todas as fases do ciclo vital. Este artigo de revisão bibliográfica surge com o objetivo de contribuir para o desenvolvimento de programas de treino de competências sociais. São abordados os aspetos teóricos do conhecimento nesta área específica de Treino de Competências Sociais, particularmente o Treino Assertivo. São apresentadas as diversas formas de avaliação de competências sociais, a estrutura e dinâmica das sessões de um programa de treino e algumas das técnicas e procedimentos habitualmente utilizados. São destacadas as competências do enfermeiro de saúde mental enquanto terapeuta/formador. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem; Promoção da saúde; Comportamento social ABSTRACT The promotion of healthy interpersonal relationship through the development of social skills contributes to the well-being and mental health of people. The training programs of social skills are intended, on the first place, to provide a set of experiences that have not occurred naturally over the life cycle, it becomes necessary to teach them or develop them. The nurses specialists in mental health are privileged agents in the design, implementation and evaluation of programs to promote social skills, whether one is in a situation of health or disease and in all life cycle phases.

This literature review article appears with the aim of contributing to develop training programs for social skills, which addresses the theoretical aspects of knowledge in this specific area of Social Skills Training, particularly Assertive Training, forms of assessment of social skills, structure and dynamics of the sessions of a training program and some of the techniques and procedures commonly used. It highlighted the competences of the mental health nurse as a therapist/trainer. KEYWORDS: Nursing; Health promotion; Social behavior INTRODUÇÃO Os programas de Ensino de Habilidades de Vida, propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), consistem em desenvolver capacidades emocionais, sociais e cognitivas que podem ajudar os indivíduos a lidar melhor com situações stressoras do dia-a-dia. O departamento da Saúde Mental da OMS considera cinco áreas básicas específicas em que as competências de vida são relevantes em qualquer cultura, nomeadamente, a tomada de decisão e resolução de problemas; o pensamento crítico e criativo; as competências comunicacionais e interpessoais; o auto conhecimento e empatia; e mecanismos de coping para lidar com o stress e com as emoções (WHO, 1999). Se nos reportarmos à área da Enfermagem de Saúde Mental podemos afirmar que o foco prioritário é a promoção da saúde mental e que o enfermeiro especialista nesta área tem subjacente um conjunto de competências específicas, das quais salientamos “Assiste a pessoa ao longo do ciclo de vida, família, grupos e comunidade na optimização da saúde mental”, onde se prevê que o enfermeiro coordene, implemente e desenvolva projetos de promoção e proteção da saúde mental, em locais de trabalho e escolas, esperando a redução de fatores de stress, a gestão de conflitos e a implementação de programas de intervenção precoce (Ordem dos Enfermeiros Portugueses, 2011, p.8670) pelo que, na nossa opinião, faz todo o sentido o desenvolvimento de programas de treino de competências sociais como uma estratégia de intervenção em saúde mental.

1 Mestre em Psiquiatria e Saúde Mental, Doutoranda em Ciências de Enfermagem; Professora Adjunta; Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, candida@esenfc.pt Submetido em 30/03/2011 – Aceite em 30/09/2012 Citação: Loureiro, C. (2013). Treino de Competências Sociais – Uma Estratégia em Saúde Mental: Técnicas e Procedimentos para a Intervenção. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, (9), 41-47 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 41

O Treino de Competências Sociais (TCS) teve a sua origem no campo da Psicologia Clínica e começou a ser amplamente utilizado com sucesso, em conjunto com outras abordagens terapêutica, no campo das perturbações psiquiátricas particularmente nas perturbações depressivas, de ansiedade e fobia social quando o problema se coloca ao nível do comportamento social; nas perturbações psicóticas quando o problema se coloca ao nível das relações interpessoais. O objetivo desta abordagem terapêutica é a promoção da competência social através do desenvolvimento ou aprendizagem de um repertório de habilidades sociais eficaz. Hoje em dia, o TCS tem um campo de ação que vai muito além da abordagem terapêutica para se envolver numa abordagem preventiva e educacional em variados contextos (familiar, escolar, profissional, social, …) e nas várias etapas do ciclo vital; as alterações próprias de cada etapa, com a consequente modificação do indivíduo no seu processo de crescimento e desenvolvimento pessoal, na aquisição de novos papéis e comportamentos sociais, pressupõem uma aprendizagem e reforço permanente de competências sociais adaptadas aos novos contextos de vida. Assim TCS apresenta um amplo campo de aplicação nesta dupla vertente, quer em situação de saúde quer em situação de doença, e devido a esta realidade, apesar de se ter originado no campo da Psicologia Clínica alarga o seu campo de interesse hoje em dia a ciências como Antropologia, Filosofia, Sociologia, Educação e Saúde. Objetivos - Contribuir para o desenvolvimento de programas de treino de competências sociais no âmbito da enfermagem de saúde mental; - Abordar conceptualmente o Treino Assertivo como aspeto basilar a ter presente na prática dos enfermeiros de saúde mental; - Apresentar algumas formas de avaliação, quer das competências sociais quer dos programas de treino; - Apresentar a estrutura e dinâmica das sessões de um programa de treino; - Elencar algumas das técnicas e procedimentos habitualmente utilizados; - Destacar o papel do enfermeiro enquanto terapeuta/formador, em particular do enfermeiro especialista em saúde mental e psiquiatria, no sentido de poder orientar a sua prática clínica. METODOLOGIA Para a realização deste artigo recorremos sobretudo, à consulta de obras de referência sobre a temática, no entanto a pesquisa bibliográfica recaiu também sobre teses, 42 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

artigos de revisão e artigos com resultados de estudos empíricos, nacionais e internacionais. Para isso, utilizamos o motor de busca B-on em variadas bases de dados, nomeadamente, EBSCO, Elsevier-Science Direct, Springer Link, Taylor & Francis, ISI, Wiley. As palavras de pesquisa usadas foram: social, skills, training, nursing, intervention. Também recorremos a documentos legislativos, particularmente os respeitantes ao regulamento das competências dos enfermeiros especialistas. Foi utilizada uma metodologia descritiva e compreensiva. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Programas de Treino de Competências Sociais e Treino Assertivo Estes programas surgem na década de sessenta a partir dos trabalhos de Salter, Wolpe e Lazarus como uma evolução das terapias cognitivo-comportamentais e têm como objetivos diminuir as dificuldades de comunicação, mais concretamente desenvolver a comunicação interpessoal, praticar a assertividade, aprender habilidades sociais, resolver problemas sociais, enfrentar situações novas, ser capaz de resolver problemas. Existem vários modelos teóricos que procuram uma explicação para o défice/dificuldades no desenvolvimento das habilidades sociais, bem como a identificação de problemas e possíveis estratégias de intervenção (Loureiro, 2011). Neste sentido, Gresham (2009, p.22) considera a existência de dois tipos de deficits em habilidades sociais, os deficits de aquisição e os deficits de desempenho. Os primeiros podem corresponder à falta de conhecimento sobre como desempenhar uma determinada habilidade social, “à inabilidade de apresentar fluentemente uma sequência de comportamentos sociais” ou ainda dificuldade em discriminar qual é a habilidade social apropriada para determinada situação. Relativamente aos deficits de desempenho a dificuldade está em transpor para a interação uma determinada habilidade social. A generalização de comportamentos novos, aprendidos vai permitir ao indivíduo a adaptação a novas situações. Este objetivo é considerado por Spence (2003) como o maior desafio através da utilização dos programas de TCS, pois espera-se que se produzam mudanças ao nível do comportamento social, de tal forma que se consigam ampliar do setting para as interações sociais do mundo real. Também Gresham (2009) partilha desta visão, uma vez que para além de existirem dificuldades de generalização das habilidades sociais treinadas também a sua manutenção ao longo do tempo é muito difícil. Propõe como solução um sistema de reforço positivo mais efetivo para os comportamentos sociais ajustados em contraposição aos desajustados.

Caballo (2008a) considera como classes de resposta ou habilidades sociais: iniciar, manter e finalizar uma conversa; falar em público; expressar amor, agrado e afeto; defender os próprios direitos; pedir favores; fazer e recusar pedidos; falar com uma figura de autoridade; fazer um convite; cumprimentar; dar e receber elogios; exprimir desacordo; defender uma opinião; lidar com a recusa; saber dizer não; lidar com as críticas; pedir desculpa ou admitir ignorância; pedir mudança de comportamento; entre outros. Cada uma destas classes/habilidades terá características diferentes tendo em conta a situação específica vivenciada (formal, informal, lúdica, profissional, familiar, escolar, …) o tipo de pessoa com quem nos relacionamos (aspetos como a idade, a posição social/profissional, o sexo) e as regras sociais vigentes. Por exemplo, ‘exprimir desacordo’ pode ser diferente consoante se trate de uma pessoa com dificuldades na expressão verbal ou com uma pessoa idosa, assim como ‘cumprimentar’ será diferente se a situação for de informalidade, na rua, com um colega ou numa situação formal com uma pessoa de referência, por exemplo um conferencista convidado. Dedicamos um espaço particular ao treino assertivo, pois apesar de integrar o TCS, a assertividade é considerada uma das competências mais importantes e por isso descrevemos sumariamente cada uma das formas de comunicação no comportamento assertivo: Relativamente às ‘palavras expressas verbalmente’ devem ser de interesse para ambos os interlocutores, mantendo a atenção focada na interação, deve existir condescendência e expressão de afetos positivos. Deve existir congruência entre o verbal e o não verbal. A duração do tempo da fala não deve ser em demasia nem de menos. Dar feedback e fazer perguntas mostra interesse pelo outro e a clareza na mensagem esclarece equívocos. No que se refere às características da comunicação ‘não verbal’ não podemos esquecer que está impregnada de significados e também é uma forma de expressão emocional. Na pessoa assertiva é importante o olhar e a sua reciprocidade, a expressão facial e o sorriso, a postura corporal mais direita e descontraída, a gestão do espaço relativamente à distância mantida na interação, que deverá ser de proximidade e ao mesmo tempo confortável para os interlocutores. Os gestos devem transmitir segurança e espontaneidade, os movimentos de cabeça revelam interesse e atenção. Por fim, a comunicação ‘para verbal’, que se refere a qualquer som emitido que não as palavras, ou seja, o que acompanha a forma como falamos e cujos componentes são o volume que deve ser harmonioso e sem oscilações, o tom de voz uniforme e bem modulado, a velocidade das palavras que deve manter-se constante, nem muito rápida nem muito lenta

(Castanyer, 2004; Caballo, 2008b). Convém relembrar que os aspetos aqui focados não são universais e mais uma vez devem estar em consonância com as pessoas, o contexto em que a relação acontece e com a cultura em que estão inseridas. Galassi e Galassi (1977) consideram que o défice de assertividade pode ter por base um conjunto de fatores que influenciaram na aprendizagem da pessoa não assertiva, como a punição, o reforço, a modelação, a falta de oportunidade, a incerteza ou desconhecimento em relação aos próprios direitos e as crenças pessoais e os padrões culturais onde a pessoa se insere. Os principais objetivos do treino assertivo passam por uma mudança efetiva de comportamento através do desenvolvimento de um conjunto de respostas assertivas aos vários níveis (verbal, não verbal e para verbal), pelo reconhecimento de respostas dos vários estilos comunicacionais (passivo, agressivo, manipulativo e assertivo), pela valorização dos próprios direitos e dos direitos dos outros, pela identificação e modificação de pensamentos irracionais presentes em situações específicas, pela identificação das situações em que a utilização do comportamento assertivo é benéfica, pela promoção do comportamento assertivo nos outros e pela diminuição da ansiedade em situações de interação social. Na literatura consultada encontramos descritos resultados positivos sobre os programas de TCS que englobam o treino assertivo. Da grande variedade dos estudos desenvolvidos com crianças, adolescentes e estudantes universitários podemos referir o desenvolvimento positivo ao nível das suas relações interpessoais (Jones & Lavallee, 2009; Coplan, Schneider, Matheson & Graham, 2010), na diminuição da agressividade e conflitos interpessoais, como medida preventiva na adoção de comportamentos de risco (Matos & Equipa Técnica Multidisciplinar, 2008; Qualter, Brown, Munn & Rotenberg, 2010), em adolescentes com distúrbio de ansiedade (Fischer, Masia-Warner & Klein, 2004) na promoção do sucesso académico em estudantes universitários (Dias, 2010) e o desenvolvimento da assertividade e da auto estima em estudantes de enfermagem e de medicina (Lin et al., 2004). Avaliação de Competências Sociais Considerando as formas de avaliação das competências sociais salientamos a possibilidade de utilização de vários procedimentos, nomeadamente, a sociometria, instrumentos de auto registo, escalas e/ou inventários, a avaliação feita pelos professores, pais, ou outros significativos, registos de observação de ocorrências, testes de desempenho de papeis, entrevistas e avaliação fisiológica (Del Prete & Del Prette, 1999; Lemos & Menezes, 2002; Spence, 2003). Um só instrumento torna-se muito redutor Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 43

na deteção de deficits de habilidades sociais específicas e mesmo na avaliação da eficácia de um programa de TCS. Dada a abrangência e a multidimensionalidade das habilidades e competências sociais, tanto o tipo de instrumentos de avaliação como a interpretação e análise dos resultados deve ter em conta as várias dimensões garantindo assim uma avaliação mais rigorosa e completa. Caballo (2008a) salienta a importância de quando avaliar um programa de treino, isto é, em que momentos durante o processo a avaliação deva ser realizada. Propõe quatro momentos: antes, durante e depois da implementação do programa e num período de acompanhamento pós-programa. A avaliação antes serve para identificar os deficits em HS. Na avaliação durante a implementação do programa, vai-se fazendo uma análise de como o comportamento se vai ou não modificando no sentido de minimizar os deficits identificados e de como a própria pessoa avalia o seu progresso. Esta avaliação vai permitir perceber se o programa pré-estabelecido está de acordo com o previsto ou se por outro lado é necessários fazer pequenos ajustes e modificar a intervenção. Na avaliação após o programa, ficamos com a ideia de quais foram as alterações verificadas comparativamente com o início da implementação do programa. Na fase de acompanhamento pósprograma, a avaliação permite perceber se as mudanças se mantêm, se são efetivas e se houve a possibilidade de generalização a outros contextos de vida diária, possibilitando avaliar a eficácia do programa e o impacto do mesmo na vida da pessoa. No que concerne à eficácia dos programas de competências sociais, vários autores são da opinião que as estratégias comportamentais têm apresentado resultados eficazes e melhorias a curto prazo em habilidades sociais específicas (Gresham, 1981, 1985; cit. por Spence, 2003). Os autores são da opinião que crianças mais pequenas respondem melhor à utilização de estratégias comportamentais do que a estratégias cognitivas. Também Gresham e Nagle (1980 cit. por Del Prette & Del Prette, 1999) salientam a utilização de ‘Instruções’ como técnica mais efetiva em crianças mais pequenas e o ensaio comportamental como mais eficaz em adolescentes. Já em estudantes universitários, Caballo e Carrobles (1988 cit. por Del Prette & Del Prette, 1999) verificaram que a abordagem cognitivo-comportamental foi a mais efetiva. Da investigação que vem sendo desenvolvida na implementação destes programas encontramos na literatura resultados muito positivos no que se reporta a promoção de competências pessoais e sociais em crianças e adolescentes (Durlak, Weissberg & Pachan, 2010), na melhoria do auto conceito e resolução de conflitos (Hay, Byrne & Butler, 2000) e no aumento na utilização de estratégias de coping adaptativas (Correia & Pinto, 2008). 44 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

Estrutura e Dinâmica das Sessões de um Programa de TCS Seguimos as orientações teóricas de Del Prette & Del prette (1999) e Caballo (2008a) por considerarmos que apresentam estudos pertinentes e bastante desenvolvidos nesta área. Os programas de TCS apresentavam no início, um formato de abordagem individual, tendo-se implementando cada vez mais o formato de grupo, com as vantagens e inconvenientes inerentes a cada uma das abordagens. Abordaremos o formato grupal, cujas vantagens passamos a enumerar: a situação social em que o treino ocorre é real, dada a existência de vários participantes; os participantes sentem-se apoiados uns pelos outros e existe a possibilidade de se iniciar o treino simulado com os outros elementos facilitando a transposição do comportamento simulado para a vida real e maior motivação e envolvimento de todos; economia de tempo do terapeuta (formador, líder, animador, coordenador). Relativamente à estruturação das sessões, o número de participantes por grupo pode alternar de 4 a 15 elementos, a duração de cada sessão pode variar de 30 minutos a 2 horas, com frequência semanal ou bissemanal à qual pode corresponder um período de 4 ou 6 meses de duração. O local de treino requer um espaço suficientemente amplo para que os participantes utilizem cadeiras em semicírculo e para que possam realizar os exercícios preconizados. O mobiliário deve ser simples e suficiente para o desenrolar do programa (quadro branco, cadeiras, mesas, colchões, projetor, aparelho de som) e outro material de apoio: canetas, papel, (…). Relativamente à dinâmica das sessões, existe alguma diferença consoante se trate da primeira, da última e das sessões intermédias. A primeira sessão é muito importante, pois é o primeiro contacto formal com o grupo e do grupo em si. É feita a apresentação do programa, estabelecem-se as primeiras relações interpessoais, as normas de confidencialidade e de compromisso pela participação no programa. É o ponto de partida para uma mudança esperada e aceite por todos. Na última sessão é feito o balanço de todo o trabalho realizado até aí, nomeadamente quais os ganhos pessoais e as dificuldades superadas. É o momento de autoavaliação, avaliação do programa e despedida. Como é propiciado um ambiente de proximidade entre todos, por vezes verificam-se expressões de tristeza pela finalização do programa e separação do grupo. Aspetos comuns das sessões intermédias: cada sessão é constituída por três partes ou momentos. No momento inicial é feito o resumo da sessão anterior, apresentadas as tarefas de casa e são realizados alguns exercícios de aquecimento ou jogos simples de ‘quebra-gelo’ para fomentar o conhecimento e cooperação do grupo (5 a 10 minutos).

De seguida é o momento de desenvolvimento da sessão propriamente dita, em que se utilizam vários procedimentos, de acordo com os objetivos da sessão. O último momento corresponde à finalização da sessão. É pedido a todos os participantes que avaliem a sessão, o terapeuta faz um breve resumo da participação dos elementos com reforço positivo e revê o progresso alcançado. Estabelece as tarefas para casa e dá por encerrada a sessão. Técnicas e Procedimentos habitualmente utilizados em TCS São essencialmente comportamentais, como o ensaio comportamental, o role playing, a modelação, o reforço, o feedback, o relaxamento progressivo de Jacobson e a técnica de controlo da respiração, tarefas para casa e dessensibilização sistemática. A Técnica de Resolução de Problemas (TRP) insere-se no paradigma cogitivocomportamental. As técnicas cognitivas utilizadas são a reestruturação cognitiva e as instruções/ensino. Vamos caracterizar as técnicas referidas de uma forma sucinta tendo por base as perspetivas de Caballo (2008a), Caballo (2008b), Del Prette e Del Prette (1999). Ensaio comportamental: Permite o desenvolvimento de novos comportamentos de modo a encontrar formas mais efetivas de enfrentar situações problemáticas da vida real. Espera-se a simulação de cenas reais relativamente a um problema recente ou que possa verificarse num futuro próximo. Tem a vantagem de permitir ao terapeuta a observação direta do comportamento, o que melhora os níveis de segurança e confiança da pessoa na intervenção. O número de ensaios pode variar de 3 a 10. Role playing: Pede-se à pessoa que represente ou desempenhe determinado papel. É importante o terapeuta fornecer informação acerca do comportamento esperado, a aceitação da pessoa para participar, compromisso com o comportamento a representar e reforço pelo esforço manifestado. Modelação: Tem a sua origem em Bandura, em que a aprendizagem é feita através da observação do desempenho de outra pessoa (terapeuta). Este método revelou-se mais efetivo quando o modelo tem idade mais próxima e é do mesmo sexo do observador. Tem a vantagem de evidenciar os componentes ‘não verbais’ e ‘para verbais’ da comunicação. Os resultados mostram que tempos mais longos de exposição ao modelo produzem resultados mais permanentes. Reforço: O reforço positivo deve utilizar-se logo no momento em que a pessoa conseguiu realizar um comportamento ou fez determinados progressos. O auto reforço deve também ser utilizado como uma forma de auto compensação e deve ser feito por auto verbalizações

positivas. Nas sessões importa iniciar pelos aspetos mais positivos, conquistas, sucessos e posteriormente passar para os aspetos mais negativos. Feedback: Proporciona informação e promove o entendimento sobre o modo como a pessoa levou a cabo determinado comportamento. Esta informação deve ser detalhada, positiva e direta destacando-se o elogio, a aceitação e o estímulo como influências positivas na modificação da conduta social. Técnicas de relaxamento: Relaxamento Progressivo de Jacobson é utilizado quando a pessoa experiencia níveis moderados ou elevados de ansiedade. Propõe a diferenciação entre as sensações de contração/descontração muscular e a concentração na respiração. Deve realizarse um grupo muscular por sessão, até conseguir alcançar a totalidade dos grupos musculares. Espera-se que a pessoa consiga identificar quando está com sintomatologia ansiosa e quais os músculos mais tensos para ser capaz de se auto relaxar. A Técnica de Respiração Abdominal tem como principal objetivo passar de uma respiração torácica, superficial e involuntária para uma respiração abdominal e mais profunda, requerendo para isso um controlo voluntário da respiração. Estas técnicas visam diminuir a atividade do sistema nervoso simpático que se encontra ativado em situações de stress. Tarefas para casa: Proporciona à pessoa, generalizar em contexto de vida diária o que foi aprendido nas sessões. Permite a prática dos novos padrões de comportamento em privado, sem limitações de tempo ou espaço, resultando um maior auto controlo. Estas tarefas devem ser planeadas com o próprio servindo de mote para finalização das sessões e início das sessões subsequentes. É importante o registo em fichas ou memorandos servindo para lembrar qual o comportamento a ter e como ocorreu em pormenor. Dessensibilização sistemática: Baseia-se no princípio de que um indivíduo pode superar a ansiedade mal adaptativa provocada por uma situação ou objeto através da aproximação gradual às situações ou objetos temidos, num estado psicofisiológico que iniba a ansiedade. Das três etapas definidas para esta técnica o treino de relaxamento faz parte da primeira etapa. Na segunda etapa a pessoa deve fazer uma lista ou hierarquia de situações em ordem crescente de ansiedade. Por fim, na terceira etapa a dessensibilização do estímulo, em que a pessoa se vai confrontando pela imaginação, com os cenários menos provocadores de ansiedade até aos mais provocadores. Quando conseguir imaginar a cena que lhe causa mais ansiedade experimentará pouca ansiedade na situação real. Técnica de Resolução de Problemas: é um processo Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 45

cognitivo-comportamental estruturado, que envolve cinco etapas e cujo fim é encontrar uma solução eficaz para uma determinada situação que no momento é encarada como fonte de stress ou como problemática. Depois de encontrada uma resposta possível ao problema, vai colocá-la em prática, sendo este o resultado de todo o processo de resolução de problemas. Neste processo a pessoa vai aprender a ter disponível uma variedade de respostas alternativas, aumentando assim a probabilidade de selecionar a resposta mais efetiva de entre as possíveis. Vai adquirir habilidades para o levantamento de informações relevantes, entendendo e avaliando as consequências e implicações de cada ação. A TRP é um ato voluntário, com uma abordagem lógica e sistemática e cujas etapas são: Orientação para o problema (quais as situações cuja avaliação pelo próprio desencadeiam respostas problemáticas imediatas aos níveis cognitivo, afetivo e comportamental. Identificar crenças e expectativas); Definição e formulação do problema (reconhecer o problema, clarificar e compreender para uma avaliação mais precisa. Identificar dificuldades e estabelecer objetivos realistas de resolução); Levantamento de alternativas (desafio à criatividade elencando um conjunto de possíveis soluções); Tomada de decisão (avaliar, comparar, julgar as opções disponíveis e escolher as que parecem ser mais efetivas); Implementação e verificação (pôr em prática as soluções escolhidas e avaliar os resultados em termos de eficácia). Nesta técnica partese dos problemas mais simples para os mais complexos (D’Zurilla & Goldfried, 1971 cit. por Caballo, 2008b). Técnica de reestruturação cognitiva: Tem como principal objetivo corrigir ou substituir cognições que impedem o funcionamento social. Das várias técnicas conhecidas destacamos a Terapia Racional Emotiva Comportamental de Albert Ellis. Defendia que tanto as emoções como os comportamentos são consequência dos pensamentos e crenças individuais, ou seja, partiu do pressuposto de que não são as situações ou circunstâncias que perturbam as pessoas mas a avaliação que fazem das situações, pelo significado que lhes atribuem. Se esses significados ou avaliações se basearem em crenças irracionais que distorcem a perceção da realidade vão provocar perturbações emocionais que por sua vez vão determinar comportamentos destrutivos que geram dificuldades nas relações interpessoais. Geralmente estas crenças têm um carácter absolutista e rígido. Assim, interessa a substituição desses pensamentos ou crenças irracionais por outros mais adaptativos e saudáveis. O modelo de Ellis é bastante simples, identificou-o como o modelo A – B – C – D, em que A são todos os acontecimentos adversos ou ativadores, B são os pensamentos ou auto verbalizações baseadas num sistema de crenças 46 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

e as avaliações das situações, C as consequências que podem ser cognitivas, emocionais ou comportamentais e D o desafio às crenças irracionais pelo debate filosófico. Apesar do esquema ser linear tanto os pensamentos, como as emoções e o comportamento estão interrelacionados numa perspetiva sistémica devendo por isso ser trabalhados em conjunto. Instruções/Ensino: As instruções fazem parte de um conjunto de informações que para além dos aspetos específicos e gerais dos programas de treino, abarcam explicações claras e objetivas de como a pessoa se deve comportar numa situação específica de relação interpessoal, por exemplo quero que pratique olhar diretamente para a outra pessoa quando está a falar com ela. O ensino, também denominado feedback corretivo, consiste na informação dada à pessoa acerca de como foi o seu comportamento tendo em conta critérios pré estabelecidos, por exemplo o seu contacto ocular foi muito breve, aumente-o. O Papel do Enfermeiro enquanto Terapeuta/Formador No sentido de poder estabelecer uma compreensão mais aprofundada sobre as competências pessoais e profissionais dos enfermeiros, enquanto terapeutas/ formadores no âmbito da sua prática clínica iremos debruçar-nos sobre os aspetos teóricos que alicerçam estas competências. Centramos a nossa abordagem em três teorias de enfermagem - Teoria da Relações Interpessoais, Teoria do Cuidar e Teoria das Transições - que, neste âmbito concreto do saber fazer, mais contributos teóricos fornecem para a prática de cuidados dos enfermeiros. A Teoria da Relações Interpessoais de Hildegard Peplau tem como fontes teóricas Sullivan, Maslow e Miller, centra-se na relação enfermeiro/doente e é construída nos diferentes estádios do desenvolvimento pessoal. Tem subjacente uma mudança de paradigma, na qual o doente passa de uma visão meramente objetal e dependente dos cuidados do enfermeiro, para uma visão de igualdade, ao conceptualizar o doente como parceiro nos cuidados (Peplau, 1990). A Teoria do Cuidar de Jean Watson preconiza que os cuidados de enfermagem devem ser desenvolvidos numa perspetiva humanista tendo por base conhecimentos científicos. Para Watson (2002) a essência da enfermagem é o outro e constrói-se pela relação com ele. A humanização na relação enfermeiro/doente através de uma visão holística da pessoa permite olhar para o outro como um ser único e especial. A enfermagem não é uma mera conduta ou um conjunto descritivo de intervenções, é sobretudo a compreensão do outro, do significado da vida humana sob uma perspetiva fenomenológica e existencial. Watson seguiu esta perspetiva alicerçada na psicologia e nas humanidades o que contribuiu para apresentar a enfermagem como uma ciência humana.

Teoria das Transições de Meleis cujo conceito chave, transição, é considerado uma passagem de uma fase da vida, condição ou estado, para outro. As transições referem-se ao processo e resultados das complexas interações pessoa-ambiente (Chick & Meleis, 2010). Esta teoria considera três domínios que correspondem, nomeadamente, à natureza das transições (tipos, padrões e propriedades), às condições de transição (tanto ao nível da pessoa como da comunidade e da sociedade) e aos padrões de resposta (indicadores de processo e de resultado). A identificação dos indicadores de processo pelo enfermeiro permite-lhe avaliar como a pessoa está a vivenciar o seu processo de transição e consequentemente poder delinear uma intervenção direcionada à obtenção de resultados positivos em saúde. Por outro lado, os indicadores de resultado abrangem essencialmente a mestria, que corresponde ao desenvolvimento de competências e de comportamentos necessários para lidar com as novas situações, e a integração fluida da identidade, que corresponde ao desenvolvimento de uma nova identidade com uma dinâmica própria resultante de uma mudança positiva. CONSIDERAÇÕES FINAIS O TCS revela ser uma boa estratégia ao nível da promoção da saúde mental e de comportamentos saudáveis. É necessário que este tipo de intervenção seja divulgado entre os profissionais de enfermagem e que estes a utilizem de forma sistemática na sua prática clínica. Da revisão bibliográfica realizada, podemos concluir que o conhecimento científico aliado a uma prática de cuidados de qualidade são os alicerces para o processo do cuidar em enfermagem. O enfermeiro ao assumir o papel de terapeuta/formador, concretamente em TCS, ajuda a pessoa ao responsabilizá-la e capacitá-la para a tomada de decisão sobre a sua situação de saúde. O conhecimento mais diferenciado e a utilização de técnicas que se revelaram eficazes em contextos específicos remete-nos para cuidados de maior qualidade num contexto de prestação que esperamos ser de excelência. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Caballo, V.E. (2008a). Manual de avaliação e treinamento das Habilidades sociais. São Paulo: Editora Santos. Caballo, V.E. (2008b). O treinamento em habilidades sociais. In: V. E. Caballo (Ed.), Manual de técnicas de terapia e modificação de comportamento. (3ª reimpressão). São Paulo: Editora Santos, pp.361-398. Castanyer, O. (2004). A assertividade, expressão de uma auto-estima saudável. (3ªed.). Coimbra: Edições Tenacitas. Chick, N. & Meleis, A. I. (2010). Transitions: a nursing concern. In A. Meleis (Ed.), Transitions theory, middle-range and situation-specific theories in nursing research and practice. (pp.24-38). New York: Springer Publishing Company.

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TRANSTORNOS MENTAIS ORGÂNICOS EM UM AMBULATÓRIO DE SAÚDE MENTAL BRASILEIRO | Leonardo dos Reis1; Sandra Pereira2; Lucilene Cardoso3; Edilaine Gherardi-Donato4 |

RESUMO Este estudo objetivou verificar as características sociodemográficas e a necessidade de internação em unidade psiquiátrica dos pacientes diagnosticados com o transtorno mental orgânico em tratamento em um serviço ambulatorial de saúde mental. Os dados foram extraídos dos prontuários de todos os pacientes em tratamento no referido serviço. Comparou-se o perfil dos pacientes diagnosticados com transtornos orgânicos com o perfil geral de pacientes do local. Comparou-se ainda os percentuais de pacientes que já necessitaram de internação psiquiátrica com transtornos orgânicos e outros diagnósticos. Constatou-se que a maioria dos pacientes diagnosticados com o transtorno mental orgânico, são do gênero masculino, com média de idade de 56,72 anos, nível de escolaridade predominante ensino fundamental, e que 24% já necessitaram de internação. Definiu-se então o perfil do paciente com transtorno orgânico, em grande parte dos casos como sendo homem, de idade acima da verificada da média observada no serviço de saúde, de baixa escolaridade e que muitas vezes pode necessitar de hospitalização psiquiátrica. PALAVRAS-CHAVE: delirium, demência, transtorno amnéstico e outros transtornos cognitivos; epidemiologia; saúde mental ABSTRACT We examined the sociodemographic characteristics and the need for hospitalization in psychiatric patients diagnosed with organic mental disorder under treatment in an outpatient mental health. Data were abstracted from medical records of all patients treated in that service. We compared the profile of patients diagnosed with organic disorders with the general profile of the local patients. We compared also the percentage of patients who have required psychiatric hospitalization with organic mental disorders and other diagnoses. It was found that most patients diagnosed with organic mental disorder were male, mean age of 56.72 years, the predominant level of education was basic education, and 24% have

required hospitalization. Defined then the profile of patients with organic disorder, in most cases as a man, age verified above the average observed in the health service, with low education and that can often require psychiatric hospitalization. KEYWORDS: delirium, dementia, amnestic, cognitive disorders; epidemiology; mental health INTRODUÇÃO Atualmente o sofrimento psíquico tornou-se mais evidente por adquirir proporções alarmantes. De acordo com a Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS e a Organização Mundial de Saúde houve nas últimas décadas um crescente aumento da prevalência de transtornos mentais na população. Podemos entender o quanto essas doenças afetam a população mundial, pois se estima, conforme essas organizações, que atualmente há cerca de 450 milhões de pessoas que sofrem de transtornos mentais ou neurobiológicos. É importante ressaltar que os sofrimentos psíquicos representam quatro das dez principais causas de incapacitação em todo o mundo (Medeiros, 2005), integram o quadro de doenças crônicas não transmissíveis, se apresentam como um problema de saúde global e representa uma ameaça à saúde e o desenvolvimento humano. As cargas dessas doenças recaem especialmente sobre países de baixa e média renda (Volcan, Sousa & Horta, 2003). Projeções epidemiológicas referentes à saúde mental enfatizam a magnitude dos problemas mentais que tendem a aumentar nos próximos anos e os diferentes transtornos têm contribuído para contextualizar esse panorama. Neste trabalho abordou-se como tema os transtornos mentais orgânicos, os quais são constituídos pelas demências, transtornos relacionados a algum tipo de lesão ou disfunção cerebral, delirium e síndrome amnéstica (ambos não induzidos pelo álcool ou por substâncias psicoativas), sendo que estes dois últimos não serão abordados neste trabalho em razão de que no serviço de saúde mental, utilizado como campo de pesquisa, não foram encontrados pacientes portadores destes transtornos.

1 Enfermeiro, mestrando do programa de enfermagem psiquiátrica a Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/SP da Universidade de São Paulo, e-mail: leonareis1@hotmail.com 2 Enfermeira, mestranda do programa de enfermagem psiquiátrica da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/SP da Universidade de São Paulo, e-mail: sanpereira@usp.br 3 Prof. Dra. do Departamento de enfermagem psiquiátrica da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/SP da Universidade de São Paulo, e-mail: lucilene@eerp.usp.br 4 Prof. Dra. do Departamento de enfermagem psiquiátrica da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/SP da Universidade de São Paulo, e-mail: nane@eerp.usp.br Submetido em 30/06/2012 – Aceite em 20/05/2013 Citação: Reis, L. N., Pereira, S. S., Cardoso, L. & Gherardi-Donato, E. C. S. (2013). Transtornos mentais orgânicos em um ambulatório de saúde mental brasileiro. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, (9), 48-53 48 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

As síndromes demenciais são caracterizadas pela perda de várias habilidades cognitivas e funcionais, por um empobrecimento progressivo dos processos psíquicos e afetivos e estão relacionadas a doenças como Alzheimer e Parkinson. Em geral, acometem a população mais idosa (Dalgalarrondo, 2000). Por tal razão, a maioria dos estudos encontrados à respeito, analisam populações de idosos. Estudo realizado no Brasil, em um serviço de emergência em saúde mental, com pessoas idosas, apontou os transtornos mentais orgânicos como a segunda causa mais frequente de atendimento (Almeida, 1999). Outro estudo, realizado em uma cidade do interior do estado de São Paulo, Brasil, com indivíduos acima de 65 anos de idade, apontou que mais de 7% dos entrevistados apresentavam algum tipo de demência (Herrera-Júnior, Caramelli & Nitrini, 1998). Já os transtornos ocasionados por lesão cerebral, caracterizam-se por lesões em determinadas áreas do cérebro (frontal, temporal, áreas límbicas, núcleos de base, etc.) e ocasionam, na maioria das vezes, perturbações relacionadas ao humor, aos impulsos instintivos e à personalidade (Dalgalarrondo, 2000). Pesquisa realizada com idosos institucionalizados no Rio de Janeiro, Brasil, apontou que mais de 4% destes pacientes possuíam algum diagnóstico de transtorno mental relacionado à lesão ou disfunção cerebral (Hansel, Motta & Silva, 2008). Outro achado importante, verificado entre pacientes com este tipo de transtorno, refere-se à relação entre a doença mental e a violência, sendo que cerca de 60% dos pacientes com lesões frontais apresentam comportamento violento (Valença & Moraes, 2006). Com a implantação do Sistema Único de Saúde – SUS, lei 8.080/90, e com o andamento do processo de Reforma Psiquiátrica, lei 10.216/01, a sociedade brasileira conseguiu dar um grande passo para a conquista efetiva de um dos seus direitos sociais, a saúde, reconhecida pela Constituição Federal Brasileira de 1988 como “direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (Constituição da Republica Federativa do Brasil, 1988). Estamos vivenciando um processo de transformações no modelo de assistência em saúde através da compreensão do processo saúde-doença e consequente prática de desinstitucionalização (Campos & Soares, 2003). Por muitos anos a doença mental foi institucionalizada, trazendo consequências como de-socialização, negação da identidade, da subjetividade e perda de contratualidade. A Reforma Psiquiátrica surgiu para mudar o modelo assistencial, priorizando dispositivos de atenção à saúde mental extra-hospitalares de base comunitária (Paula, 2010). Para deter o fluxo de internações

é necessário que o sistema ambulatorial seja eficiente, tenha resolutividade nos casos, impeça a internação e trabalhe pela ampliação de recursos intermediários entre o leito hospitalar e o ambulatório (Pezioli & Moreira, 2007). Para o manejo do sofrimento psíquico não basta aplicação de técnicas, mas necessita de avanços na acessibilidade, na humanização e criação de estratégias de promoção à saúde que abordem de forma integral as questões sociais e de relacionamento interpessoal (Carvalho, Oliveira & Rodrigues, 2010). As políticas públicas em saúde mental no Brasil dispõem sobre os direitos do indivíduo e redirecionam o modelo assistencial. É relevante que os estados e municípios alcancem uma política de saúde mental inclusa, equânime, extra-hospitalar, de base comunitária (Heck et al., 2008). É possível notar um aumento na demanda e ressaltar a importância dos serviços de níveis primários e secundários em saúde mental quando consideramos os esforços direcionados para a desinstitucionalização somados aos fatores de aumento da expectativa de vida da população. Este panorama facilita a observação de desafios a serem enfrentados por estes serviços, a fim de se adequarem e atenderem as necessidades de sua clientela de forma mais satisfatória. Uma maneira de se melhorar as ações do serviço corresponde em conhecer o perfil dos usuários, assim, torna-se possível direcionar ações mais específicas e apropriadas de acordo com o público atendido. Os princípios da equidade e integralidade merecem ser destacados, pois visam redução das desigualdades e garantia de fornecimento de um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos, curativos e coletivos em todos os níveis de assistência. Para fornecer dados capazes de apontar tais especificidades entre o público atendido e também mostrar suas reais necessidades de saúde, evidencia-se a importância do levantamento epidemiológico como ferramenta na manutenção destes princípios (Scóz & Fenili, 2003). O delineamento do perfil epidemiológico é importante para fornecer informações que possibilitem a realização de estudos de acordo com as características dos pacientes atendidos, independente dos serviços (Freitas, Maia e Iodes, 2006). Destaca-se ainda sua importância na produção de conhecimentos para a tomada de decisões frente à formulação de políticas de saúde, à organização do sistema e às intervenções destinadas a solução de problemas (Paim, 2003). Visando melhorar os serviços, tanto em termos de recursos humanos quanto físicos, torna-se indispensável planejar ações em saúde mental que visem identificar a real demanda correspondente a cada tipo de transtorno, suas peculiaridades, curso da doença, prejuízos sociais e tipo de tratamento. Instrumentos como SIAB (Sistemas de Informação da Atenção Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 49

Básica) e SAI (Sistema de Informações Ambulatoriais), denominados pelo Ministério da Saúde do Brasil como instrumentos de gestão, visam orientar o planejamento e ações em saúde, pela tamanha importância conferida ao conhecimento epidemiológico (Almeida e Ferreira, 2008). Considerando a necessidade de um atendimento integral e equânime aos usuários de serviços de saúde mental, somado a falta de informações sobre o perfil epidemiológico da referida população e especialmente visando aumentar as chances de intervenções direcionadas aos pacientes com transtornos mentais orgânicos, tais fatores fomentaram a realização deste trabalho com o objetivo de conhecer as características sociodemográficas destes pacientes, bem como a relação destas com a necessidade de internação psiquiátrica. METODOLOGIA Projeto aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Brasil (protocolo 1446/2011), atendendo às normas estabelecidas pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Realizou-se um estudo quantitativo descritivo e exploratório, de natureza epidemiológica, de prevalência e correlacional. A amostra foi composta por todos os indivíduos em tratamento no Núcleo de Saúde Mental (NSM) do Centro de Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Brasil, no período da coleta de dados, nos meses de abril e maio de 2012. As informações foram extraídas dos prontuários dos pacientes classificados como ativos no cadastro do serviço. O NSM é um serviço de natureza secundária e disponibiliza atendimento ambulatorial em saúde mental. No que se refere à análise dos dados, realizou-se a estatística descritiva das características sociodemográficas da população de pacientes, sendo consideradas as variáveis idade, em anos completos; sexo, dividido em masculino e feminino; diagnóstico, divididos conforme o capítulo V da CID-10 e nível de escolaridade, divididos nas categorias não alfabetizado, ensino fundamental incompleto, ensino fundamental, ensino médio incompleto, ensino médio, superior incompleto e superior. Descreveu-se ainda a variável denominada “internação”, dividida em “sim”, se o paciente já foi internado em unidade psiquiátrica pelo menos uma vez e “não”, caso nunca tenha sido submetido a internação. Por fim, realizou-se a comparação das características dos pacientes diagnosticados com transtornos mentais orgânicos e o perfil geral do NSM. Sabe-se que o diagnóstico psiquiátrico depende de vários fatores, entre eles a forma de interpretação do profissional, e levandose em conta que o atendimento médico no NSM é feito por 3 psiquiatras diferentes, sendo que cerca de 93% 50 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

dos pacientes são divididos entre eles e os aproximadamente 7% restantes são atendidos por médicos residentes, foi admitido um viés relacionado à variável “diagnóstico” sendo aceito o diagnóstico mais recente constante no prontuário do paciente, independentemente do profissional responsável pelo seu tratamento (Dalgalarrondo, 2000). ANÁLISE DOS RESULTADOS Verificou-se que na ocasião da coleta de dados, havia 1281 pacientes em tratamento no NSM, destes, apenas 36 (aproximadamente 3%) apresentaram como diagnóstico principal algum transtorno orgânico, dos quais, a maioria (mais de 86%) apresentou o diagnóstico classificado pela CID-10 como F06 (outros transtornos mentais devidos a lesão e disfunção cerebral e doença física). Assim como observado no perfil geral do NSM, a maioria dos pacientes com transtornos orgânicos possui no máximo o ensino fundamental, no entanto apresentam maior percentual de indivíduos nesta categoria do que a população total do NSM, cerca de 86% contra quase 67%. Quanto aos níveis secundários e terciários de instrução, observa-se o oposto o que denota que os pacientes com transtornos orgânicos, em geral, possuem menor nível de instrução se comparados ao perfil geral do NSM (gráfico 1).

Gráfico 1 - Comparação entre as distribuições por nível de escolaridade, dos pacientes com transtornos orgânicos e quadro geral do NSM. Ribeirão Preto, 2012.

No que se refere à distribuição por gênero, verificou-se que no NSM as mulheres compõem a grande maioria (aproximadamente 69%). Já em relação aos pacientes diagnosticados com transtornos orgânicos observa-se o oposto, sendo que os homens representam quase 60% do total (gráfico 2).

Gráfico 2 - Comparação entre as distribuições por gênero dos pacientes com transtornos orgânicos e quadro geral do NSM. Ribeirão Preto, 2012.

Já em relação à distribuição etária, chama atenção, no que diz respeito aos pacientes com transtornos orgânicos, as faixas etárias de 30 a 49 anos (cerca de 46% dos pacientes) e acima de 70 anos (22% dos pacientes). Se tomarmos como referência o perfil geral do NSM, estas faixas etárias representam aproximadamente 40% e 8% respectivamente (gráfico 3). Quanto à média de idade dos pacientes diagnosticados com transtornos orgânicos, apurou-se 56,72 anos, sendo o transtorno com maior média de idade do NSM. Já a média geral do NSM foi de 49,69 anos.

Gráfico 3 - Comparação entre as distribuições etárias dos pacientes com transtornos orgânicos e quadro geral do NSM. Ribeirão Preto, 2012.

Em relação à necessidade de internação dos pacientes com transtornos orgânicos, o gráfico 4 apresenta o percentual de pacientes com este transtorno que já necessitaram de ao menos uma internação ao longo da vida e o percentual daqueles que nunca foram submetidos a hospitalização psiquiátrica. Para efeito de comparação, o mesmo gráfico exibe tais dados em relação a outros dois transtornos e ao perfil geral de pacientes do NSM. Quanto aos transtornos orgânicos, cerca de 24% dos pacientes com este diagnóstico já foram submetidos a internação psiquiátrica; percentual acima daqueles verificados no perfil geral do NSM (em torno de 18%) e transtorno depressivo (aproximadamente 5%), mas abaixo do observado para esquizofrenia (quase 37%).

Gráfico 3 - Comparação entre percentual de indivíduos que já necessitaram de internação e percentual de indivíduos que nunca necessitaram de internação, segundo diagnóstico principal. Ribeirão Preto, 2012.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Estudos realizados no Brasil, em serviços semelhantes ao NSM, apuraram que os pacientes com diagnóstico de transtorno mental orgânico representam entre 4 e 8% dos usuários destes serviços. Na cidade de Maringá/ PR foi onde se verificou o maior percentual (8%) e em João Pessoa/PB o menor (4%) (Carvalho, Oliveira e Rodrigues, 2010; Paula, 2010; Porcu et al., 2007). No NSM

observou-se percentual pouco abaixo (3%). Em relação a variável escolaridade, os achados apontam que, de uma forma geral, no NSM os pacientes com transtornos mentais orgânicos possuem nível de instrução abaixo da média geral dos pacientes. É sabido que o grau de instrução exerce forte influência sobre a capacidade de a pessoa interagir socialmente. Evidencia-se o fato de que a população de pacientes com transtornos mentais sofre discriminação relacionada à doença, o que de certa forma interfere no seu acesso à escola e consequentemente reflete em sua condição socioeconômica, tendo em vista que pesquisas apontam que quanto menor a escolaridade, menor a renda do indivíduo. Sabe-se também que a renda está fortemente associado à condição de saúde-doença das pessoas (Souza, 2007). A literatura demonstra que as pessoas com nível educacional inferior ao ensino fundamental tem escores mais altos para demência que os sujeitos com ensino médio ou superior, o que sugere que quanto mais baixo o nível educacional do indivíduo maior a possibilidade de ele apresentar transtorno mental (Souza, 2007). A maioria dos pacientes acometidos por transtornos mentais, neste estudo em especial aqueles com diagnóstico de transtorno mental orgânico, provavelmente não tiveram o acesso adequado à educação por conta de discriminações ou limitações relacionadas ao transtorno mental ou ainda por entraves causados pela condição econômica. No que se refere à variável gênero, verificou-se que entre aqueles com diagnóstico de Transtorno mental orgânico, a predominância é do gênero masculino (60%), assim como no município de João Pessoa/PB, onde as observações apontaram que os homens representavam 59% dos usuários (Medeiros, 2005). Diversos estudos tentam explicar as diferenças entre os gêneros relacionadas às manifestações dos transtornos mentais, com diferentes teorias e abordagens, no entanto, todos defendem a ideia do gênero como uma construção psicossocial que influenciará inevitavelmente a expressão da saúde mental (Rabasquinho e Pereira, 2007). Chama atenção em relação à distribuição etária o fato de que cerca de 46% dos pacientes diagnosticados com transtornos orgânicos estão dentro da faixa etária de 30 a 49 anos e 22% estão acima de 70 anos. Algo semelhante foi encontrado em um estudo realizado em uma cidade do nordeste brasileiro. Dos 2422 pacientes diagnosticados com transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos, a maior concentração está na faixa etária de 20 a 39 anos (849 sujeitos), seguido por 761 pacientes na faixa etária de 40 a 59 anos e 454 pacientes acima de 60 anos (Medeiros, 2005). No município de Maringá grande parte dos pacientes com o mesmo diagnóstico encontra-se na faixa etária superior a 61 anos (Porcu et al., 2007). Estudo realizado em Campinas/SP, Brasil, Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 51

mostrou que os pacientes com idade igual ou superior a 60 anos possuem 2,2 vezes mais risco de um desfecho menos favorável do que aqueles com menos de 60 anos no caso de necessitarem de internação psiquiátrica. Foi evidenciado ainda que os pacientes com diagnóstico de transtorno psicorgânico possuem, por exemplo, 2,7 vezes maior risco de um desfecho pior do que aqueles diagnosticados com transtornos de humor (Dalgalarrondo, Botega, & Banzato, 2003). No NSM 24% dos pacientes com transtornos orgânicos já necessitaram de ao menos uma internação durante a vida. CONCLUSÕES Em síntese, caracterizou-se o perfil dos usuários com transtornos mentais orgânicos como, em sua maioria, do gênero masculino, de baixa escolaridade e idade acima da média observada para outros diagnósticos. Muitos destes pacientes apresentam necessidade de internação psiquiátrica. Os estudos epidemiológicos em saúde mental visam não apenas o diagnóstico comunitário, mas o estudo do funcionamento do serviço, dos transtornos mais comuns na sua área de abrangência para assim direcionar as ações apropriadas de acordo com a população. Uma das formas de melhorar e aperfeiçoar a assistência consiste na caracterização da clientela assistida. Ressalta-se a importância de intensificar os cuidados ao portador de transtorno mental, através do cumprimento das políticas públicas de saúde e também ações no nível primário que atendam esta população prevenindo possíveis internações. Cabe à equipe preparar a família para lidar com este paciente, neste caso, especialmente aqueles acometidos por transtornos orgânicos, através de orientações quanto aos sintomas, evolução da doença e efeitos dos medicamentos. Salienta-se que a taxa de atendimentos à população idosa tende a crescer devido ao envelhecimento da população. Assim, os serviços devem estar preparados para lidar com problemas de saúde característicos da terceira idade, como a demência e outros transtornos orgânicos, que apresentam prevalência aumentada em populações idosas. Espera-se que este estudo possa incitar ou servir de modelo para o uso de ferramentas de cunho epidemiológico no planejamento das ações e atenção aos pacientes além de melhorar a articulação da rede de saúde e melhor sistematização do cuidado. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Almeida, G.C.M.; Ferreira, M.A.F. (2008). Saúde bucal no contexto do Programa Saúde da Família: práticas de prevenção orientadas ao indivíduo e ao coletivo. Cadernos de Saúde Pública. 24(9):21312140.

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USO DE CRACK: É POSSÍVEL O (RE)ENCANTAMENTO? | Kallen Dettmann Wandekoken1; Marluce Miguel de Siqueira2 |

RESUMO

ABSTRACT

Considerando o uso de crack enquanto um desafio ao contexto da saúde pública e mais ainda, à rede de atenção aos usuários de substâncias psicoativas, ressaltase a velocidade da destruição da vida mental, orgânica e social do indivíduo. Nesse sentido, constata-se que, muitas vezes, há perda do encantamento - o que traz sentido à vida das pessoas - diante de várias questões do quotidiano a partir do uso de crack. Assim, este artigo tem como objetivo refletir sobre o contexto do uso do crack, a partir da possibilidade do (re) encantamento por parte dos usuários. Trata-se de uma revisão crítica considerando a epidemiologia do consumo de crack e os aspectos biológicos, sociais e psicológicos desses indivíduos, uma vez que para que haja o (re) encantamento há de se pensar em num contexto individual, como proposto por Lescher (ano). Foram descritas ainda as ações políticas, a partir de leis, decretos e portarias, realizadas a fim de constituírem um avanço para a rede de atenção aos usuários, de forma que esta seja eficaz e de qualidade para o usuário. Constatou-se que o (re) encantamento proposto é possível desde sejam consideradas questões como a motivação do usuário de crack, o tratamento holístico, individual e multiprofissional, pautado em princípios como a expressão da empatia e a criação de vínculos a partir da construção de uma aliança terapêutica e da escuta reflexiva realizada pelos profissionais. Além disso, considerando que muitas vezes há pouca motivação e aderência aos tratamentos, é imprescindível a articulação da rede de atenção, da rede social e familiar, além da busca ativa a esses usuários a fim de facilitar o acesso aos serviços. E ainda, devem ser consideradas estratégias de (re) encantamento como investimentos em educação, lazer, emprego e cultura.

Considering the use of crack as a challenge to public health context and further, the network of care for users of psychoactive substances, it emphasizes the speed of the destruction of mental life, organic and social conditions. In this sense, it is observed that often there is a loss of enchantment - which brings meaning to people’s lives - on various issues from the daily use of crack. Thus, this article aims to reflect on the context of crack use, from the possibility of (re) enchantment by users. It is considered critical analysis and review the epidemiology of the consumption of crack and biological, social and psychological of these individuals, since for there to be (re) enchantment is to think of an individual context, as proposed by Lescher. We also described the political actions from laws, decrees and orders, made in order to constitute in advance for network of care for users, so that it is effective and quality to the user. It was found that the (re) enchantment is possible since the proposed issues to be considered as the motivation of crack users, the holistic treatment, individual and multidisciplinary, based on principles such as the expression of empathy and bonding with the construction of alliance therapeutic and reflective listening performed by professionals. Moreover, considering that there is often little motivation and adherence to treatment, it is essential to joint health network, social networking and family, besides the active search for these users to facilitate access to services. And yet, should be considered strategies of (re) enchantment as investments in education, leisure, employment and culture. KEYWORDS: Crack; Substance-Related Disorders; Health Care

PALAVRAS-CHAVE: Crack; Uso Indevido de Drogas; Atenção à Saúde

1 Enfermeira; Mestre em Saúde Coletiva; Pesquisadora do Centro de Estudos e Pesquisas sobre Álcool e outras Drogas (CEPAD) da Universidade Federal do Espírito Santo; e-mail: kallendw@gmail.com 2 Professora Associada III do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Espírito Santo; Professora do Programa de Pós – Graduação em Saúde Coletiva; Coordenadora Científica do Centro de Estudos e Pesquisas sobre Álcool e outras Drogas da Universidade Federal do Espírito Santo (CEPAD); e-mail: marluce.siqueira@ufes.br Submetido em 30/09/2011 – Aceite em 30/01/2013 Citação: Wandekoken, K. D. & Siqueira, M. M. (2013). Uso de Crack: É possível o (Re)encantamento?. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, (9), 54-59 54 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

INTRODUÇÃO A partir da observação empírica sobre o uso do crack e da sua expansão alarmante no contexto nacional, muitas vezes por meio de algumas reportagens distorcidas, se faz necessária parte para uma análise a partir de evidências científicas. A princípio é necessário esclarecer que o crack é uma substância psicoativa produzida a partir da cocaína, sendo uma apresentação alcalina e volátil a baixas temperaturas o que torna o consumo possível de ser inalado - fumado em ‘cachimbos’. Para tanto, a cocaína é um estimulante do Sistema Nervoso Central, extraída das folhas da planta Erythroxylon coca, podendo ser consumida sob a forma de cloridrato de cocaína ‘pó’, um sal hidrossolúvel que pode ser aspirado (uso intranasal) ou injetado - uso endovenoso (Ribeiro, Laranjeira, Dunn, 1998). O consumo de cocaína, então, ocorre milenarmente pelos povos pré-incaicos e pré-colombianos e popularizou-se na Europa e Estados Unidos a partir do século XIX, na forma de tônicos gaseificados e vinhos. Mas, com o surgimento de complicações agudas e crônicas decorrentes do consumo, a droga foi proibida nos principais países ocidentais, a partir dos anos 10 e 20, sendo que no início da década de 1980, a substância ganhou destaque novamente, mas entre as sociedades ocidentais, como uma droga glamorizada, relacionada ao ambiente workaholic dos grandes centros urbanos. Este contexto foi modificado no Brasil cerca de dez anos depois, com o surgimento do crack, que se disseminou de forma rápida em locais socialmente excluídos, sendo os meninos em situação de rua e os usuários de drogas injetáveis (UDIs) seus principais adeptos (Nappo, Galduróz, Noto, 1996). Diante disso, as pesquisas realizadas observaram também que muitos antigos usuários de cocaína passaram a usar a via fumada ao invés da injetada. E ainda, identificaram que em geral, o uso de crack ocorre durante um período prolongado de tempo (muitas vezes dias seguidos), acarretando maiores complicações. Além disso, um fato preocupante do uso de crack é a velocidade da destruição da vida mental, orgânica e social do indivíduo (Verdejo-Garcia, Pérez-García, SánchezBarrera, Rodriguez-Fernández, Gómez-Río, 2007). Para tanto, é fato que Assim, o crack traz um novo desafio ao contexto da saúde pública e mais ainda, à rede de atenção aos usuários de substâncias psicoativas. É interessante, nesse sentido, a constatação de Lescher (2010) de que há perda do encantamento diante de várias questões do quotidiano do por parte dos usuários de crack, sendo necessário que haja o (re) encantamento pelo indivíduo. Este, segundo o autor, é aquilo que dá sentido à vida das pessoas.

Assim, este artigo propõe-se a discutir, a partir de uma revisão crítica, o contexto do uso de crack por meio de alguns questionamentos: é possível o (re) encantamento por parte dos usuários? Como é que o profissional pode contribuir? Para tanto, neste contexto, serão considerados aspectos biológicos, sociais e psicológicos desses indivíduos, uma vez que para que haja o (re) encantamento há de se pensar em num contexto individual. Mas, inicialmente, se faz é necessário um entendimento maior sobre a epidemiologia do consumo do crack, que será descrito a seguir. EPIDEMIOLOGIA DO USO DO CRACK: UM NOVO DESAFIO Desde o surgimento do crack, várias pesquisas apontam para um aumento acelerado do consumo dessa substância. No Brasil, o número de usuários triplicou nos últimos 10 anos, segundo relatórios internacionais (United Nations Office on Drug and Crime, 2009). Nesse contexto, é interessante destacar os levantamentos epidemiológicos que foram realizados pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID), que se iniciaram no final da década de 90. Assim, em 2001, o I Levantamento Domiciliar Nacional sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil, realizado nas 107 maiores cidades do país, indica que o uso na vida de cocaína foi de 2,3%, com maior prevalência nas regiões Sul (3,6%) e Sudeste (2,6%), na faixa etária entre os 25 - 34 anos (4,4%), com predominância do sexo masculino (7,2%). E ainda que o uso na vida de crack foi de 0,7% para o sexo masculino e o uso de merla (uma forma de cocaína) com 1,0% na região Norte - o maior índice do Brasil - com 1,2% (crack) e 0,5% (merla) (Carlini, Galduróz, Noto, 2002). Do mesmo modo, o II Levantamento Domiciliar Nacional sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil, realizado pelo CEBRID nas 108 maiores cidades brasileiras aponta dados alarmantes, uma vez que 2,9% dos entrevistados afirmaram ter usado cocaína ao menos uma vez na vida e 0,7% usaram crack. Na região Sudeste, esse índice chegou a 3,9% em relação à cocaína e 0,9% ao crack, e na região Sul, 3,1% usaram cocaína e 1,1% o crack (Carlini et al., 2007). Assim, apesar de todos os esforços para o controle, no período de 2001 a 2005, se observou-se o aumento do uso na vida de crack pela população geral, especialmente nas regiões brasileiras Sudeste e Sul (Carlini et al., 2007). Outros estudos foram realizados ainda em populações específicas, como estudantes de ensino médio e fundamental. Destaca-se o último levantamento realizado pelo Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 55

CEBRID nas 27 capitais brasileiras, em 2004, verificando-se que o uso de cocaína entre os estudantes de até aos 18 anos foi de 2%, sendo que na região Norte atingiu 2,9% e no Sudeste 2,3%; e o uso de crack nessa população foi de 0,7% (Galduróz, Noto, Fonseca, Carlini, 2004). Assim, diante do aumento do consumo de crack observado nos levantamento epidemiológicos que foram descritos, o que mais preocupa é a repercussão devastadora das consequências do uso e a perda do ‘encantamento’ por parte dos usuários. O fato é que o consumo indevido dessa substância está associado a inúmeros problemas de ordem biológica, psicológica e social, além de possibilitar na maioria das vezes a perda de vínculos importantes e consequências tanto para o indivíduo quanto para a família e a comunidade onde ele se encontra inserido. ASPECTOS BIOLÓGICOS, PSÍQUICOS E SOCIAIS DO USO DO CRACK A princípio, deve ressaltar-se que o crack é considerado a forma com maior potencial de dependência da cocaína, além de ser o método preferível por muitos usuários por proporcionar efeitos eufóricos segundos após a sua inalação. Sendo a droga absorvida diretamente nos pulmões, o seu uso possibilita uma rápida ação da droga no cérebro, obtendo efeitos mais estimulantes e muitíssimos prazerosos para o usuário, o que caracteriza a ‘fissura’ quase incontrolável, descrita por muitos usuários (Kessler, Pechansky, 2008). No Sistema Nervoso Central (SNC), segundo Nappo et al. (1996), a droga age diretamente sobre os neurônios, bloqueando a captura do neurotransmissor dopamina, ou seja, a mantém por mais tempo nos espaços sinápticos, contribuindo para que as atividades motoras e sensoriais sejam superestimuladas. Dessa forma, o crack aumenta a pressão arterial e a freqüência cardíaca, além de provocar risco de convulsão, enfarte e derrame cerebral. Outra constatação importante em relação ao uso do crack é que devido ao custo e dificuldade de portabilidade dos cachimbos, foi observado que os usuários passaram a improvisar e desenvolver novas maneiras de uso. Uma delas é por meio de latinhas de alumínio furadas e com auxílio de cigarro, que aumentam a combustão. Essa forma, além de maiores riscos de queimadura, está associada a danos no SNC devido aos níveis de alumínio no sangue dos usuários (Kessler, Pechansky, 2008). Quanto ao risco de HIV associado ao uso de crack, Ribeiro, Sanchez e Nappo (2010) ressaltam ser esta a segunda causa mais prevalente de morte entre usuários da droga. 56 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

Entende-se essa constatação ao compilar alguns fatores relacionados ao estilo de vida do usuário, como por exemplo, o comportamento sexual de risco, as atividades sexuais para obtenção de dinheiro ou droga. Além disso, os autores evidenciaram ainda que a estratégia de uso de preservativos é facultativa, o que não impede a contaminação e as consequências decorrentes do HIV (Ribeiro et al., 2010, p. 217). Ou seja, observa-se que a urgência pela droga prevalece em relação às necessidades que antes eram importantes, pois a identificação de situações de riscos em relação à própria saúde, por exemplo, está comprometida em muitos casos. Na maioria dos casos, os dependentes químicos apresentam alterações em extensas áreas corticais, principalmente na área frontal e temporal, além de estruturas subcorticais e gânglios da base. Estas alterações se associam com padrões alterados de ativação durante tarefas cognitivas, inibição e tomada de decisões (VerdejoGarcia et al., 2007). E ainda, o uso crônico de crack, como concluíram Oliveira et al. (2009), parece perturbar o funcionamento cognitivo geral, memória verbal, e recursos de atenção, mas os resultados, segundo os autores, sugerem que alguns destes efeitos podem ser revertidos pela abstinência. Em uma pesquisa de Ribeiro et al. (2010) realizada com 30 usuários de crack, são destacados como riscos de complicações físicas decorrentes do uso da droga o emagrecimento, a insônia e a overdose, sendo que estas complicações físicas estão intimamente ligadas aos efeitos psíquicos que são justificados pela propriedade excitatória da droga. Por conseguinte citam que os riscos decorrentes dos efeitos psíquicos do uso do crack são: lesões físicas relacionadas às brigas, os comportamentos sexuais arriscados, a detenção policial e a perda de vínculos. Outro ponto importante diz respeito ao uso do crack associado aos problemas relacionados às comorbidades psiquiátricas, como transtornos de personalidade e de humor, principalmente nas classes socioeconômicas mais altas - como é descrito por Kessler e Pechansky (2008, p. 97). Nesse sentido, é interessante destacar um estudo de realizado em 2004, com uma amostra de 313 usuários de crack, que detectou que 37,7% apresentavam também dependência de álcool, 24% transtorno da personalidade anti-social, 17,8% depressão, 12,1% dependência de maconha e 11,8% transtorno de stress pós-traumático (Falck, Wang, Siegal, & Carlson, 2004). Quanto ao contexto social, é interessante destacar o primeiro estudo realizado no Brasil sobre o perfil dos usuários de crack, em 1989, em São Paulo, com 25 indivíduos que faziam uso da droga concluindo que em sua maioria eram homens, menores de 30 anos, desempregados,

com baixa escolaridade e poder aquisitivo, provenientes de famílias desestruturadas (Nappo et al., 1996). O fato é que, neste estudo, quando se comparou os usuários de crack com os que faziam uso de cocaína de forma intranasal, os primeiros pareciam possuir um padrão mais grave de consumo, maior envolvimento em atividades ilegais e prostituição, maior risco de efeitos adversos da droga e ter mais chances de morar ou ter morado na rua. E ainda se detectou que apresentavam mais problemas sociais e de saúde (Nappo et al., 1996), apesar de ainda ser mais prevalente na classe baixa. Kessler e Pechansky (2008) mencionam, no entanto, que apesar de a mídia brasileira relatar casos de uso de crack nas classes média e alta, esses fatos ainda requerem evidências científicas de que esse índice seja alarmante. E ainda afirmam que o uso de crack nessa população pode estar associado a comorbidades psiquiátricas, como transtornos de personalidade e de humor. Assim, uma revisão sobre o perfil dos usuários de crack realizada por Dualib, Ribeiro e Laranjeira (2008) aponta que na sua maioria são indivíduos jovens, de classe social baixa e do sexo masculino. Segundo Nappo et al. (2001) em função da sensação de urgência pela droga (fissura) e na falta de condições financeiras, o usuário muitas vezes busca participar de atividades ilícitas (tráfico, roubos e assaltos). Isso piorou com a inclusão das mulheres na cultura do crack que, ao trocarem sexo pela droga ou dinheiro, submetem-se ao risco de infecção por HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis. Para Kessler e Pechansky (2008) a relação entre o uso de crack e mortalidade não é direta, mas é um fato que o índice de mortalidade entre os usuários é grande. Assim, segundo os pesquisadores, os óbitos estão mais relacionados comumente a elementos do tráfico, à disputa entre pontos de venda/uso ou enfrentamentos com a polícia do que aos problemas decorrentes do uso da droga em si. Corroborando com esses dados, uma pesquisa de seguimento realizada em São Paulo com 131 usuários de crack, durante 2, 5 e 12 anos constatou que a taxa de mortalidade era extremamente elevada e, provavelmente, mais relacionada com fatores socioeconômicos, em vez de o próprio consumo, sendo o homicídio a causa mais comum (Dias, Ribeiro, Dunn, Sesso, Laranjeira, 2008). Vários estudos correlacionam o uso da droga a um aumento da agressividade, principalmente em períodos de abstinência dos usuários. A relação entre esse comportamento e a mortalidade nesse grupo é forte, uma vez que as regiões onde há um consumo maior da droga apresentam também altos índices de violência e crimes (Kessler, Pechansky, 2008).

No entanto, um dado importante é mencionado numa pesquisa recente de Ribeiro et al. (2010), quando afirmam que a expectativa de vida do usuário de crack está aumentando devido a importantes mudanças na cultura do uso, como identificação de riscos e desenvolvimento de estratégias empíricas para a sobrevivência, relacionadas ao mercado ilícito de venda da droga, minimizando as situações de violência e morte. A própria amostra desse estudo aponta um tempo médio de uso de crack de 11,5 anos. Do mesmo modo, na pesquisa de Dias et al. (2008), constatou-se que as mortes declinaram consideravelmente além de apontarem uma estabilização. Isso sugere então a aprendizagem de estratégias de proteção, pelos usuários de crack. Soma-se a isso o fato de que, muitas vezes, a prioridade dos usuários se foca no consumo de crack de modo que sono, alimentação, afeto, senso de responsabilidade e sobrevivência perdem o significado. Assim, tais questões têm interferido negativamente sobre a saúde e funcionamento social do usuário de crack, contribuindo para sua marginalização tanto no contexto microssocial (como nas relações familiares) quanto macrossocial (comunidades e instituições). É POSSÍVEL O (RE)ENCANTAMENTO? O fato é que, considerando os dados epidemiológicos, bem como os aspectos biológicos, psicológicos e sociais mencionados em relação ao uso de crack e diante de escassa produção científica sobre esse grave problema social somos provocados a indagar a seguinte questão: Como contribuir para o (re) encantamento desses usuários, ou ainda, isso seria possível? Nesse sentido, é necessário mencionar a Lei nº 10.216/2001, marco legal da Reforma Psiquiátrica Brasileira, que ratificou de forma histórica, as diretrizes básicas que constituem o Sistema Único de Saúde (SUS), garantindo aos usuários de serviços de saúde mental – e, conseqüentemente, aos que usuários de álcool e outras drogas – a universalidade de acesso e direito à assistência, e sua integralidade. Além disso, busca valorizar a descentralização do modelo de atendimento, determinando a configuração de redes assistenciais atentas às desigualdades existentes e ações voltadas às necessidades da população (Brasil, 2001). O fato é que esta lei também vem a ser o instrumento legal/normativo máximo para a Política de Atenção aos Usuários de Álcool e outras Drogas - PAIUAD (Brasil, 2003). A PAIUAD, por sua vez, também se encontra em sintonia para com as propostas da Organização Mundial da Saúde e tem como norteadores as questões como intersetorialidade e atenção integral, que se subdivide em: prevenção, promoção e proteção à saúde de consumidores de àlcool e outras drogas; implantação de serviços de atenção diária, Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 57

nas diversas modalidades - Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) - CAPS I, II, III, infanto-juvenil e álcool e drogas, como dispositivos estratégicos; redes assistenciais; a política de redução de danos (PRD) e o controle de entorpecentes e substâncias que produzem dependência física ou psíquica (Brasil, 2003). Mas, para Wandekoken e Siqueira (2011) essas ações ainda representam um desafio para a saúde pública, e há necessidade de compreensão dos discursos políticos pela sociedade, governo e profissionais envolvidos na temática da dependência química de forma a contribuir para o avanço da rede de atenção aos usuários de substâncias psicoativas que seja eficaz e de qualidade. E no ano de 2010, foi instituído pelo Decreto nº 7.179/10 o Plano Nacional de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas - composto de ações de aplicação imediata e ações estruturantes. Entre as ações imediatas, destacam-se aquelas voltadas para o enfrentamento ao tráfico de drogas em todo o território nacional, principalmente nos municípios localizados em regiões de fronteira e a realização de uma campanha permanente de mobilização nacional para estimular o envolvimento ao plano. Já as ações estruturantes organizam-se em torno de quatro eixos: integração de ações de prevenção, tratamento e reinserção social; diagnóstico da situação sobre o consumo do crack e suas consequências; campanha permanente de mobilização, informação e orientação; e formação de recursos humanos e desenvolvimento de metodologias (Brasil, 2010). Estes fatos expostos foram marcantes para o início da construção de uma rede de atenção aos usuários de substâncias psicoativas, afirmando a responsabilidade do Sistema Único de Saúde (SUS) em garantir a saúde a esses indivíduos, família e sociedade. Dessa forma, o governo deve possibilitar a formação de uma rede de serviços de saúde e a execução de ações de saúde. Mas, no caso do uso do crack ainda há várias questões peculiares que devem ser amplamente debatidas. Lescher (2010, p.13) acredita que a recuperação do usuário de crack passa pelo “reencantamento” do sujeito, de forma que “o grande desafio é oferecer oportunidades de encantamento, enraizamento e de pertença para essas pessoas”. Assim, considerando que se trata de uma problemática complexa, é necessário reiterar que a mesma envolve aspectos e implicações sociais, culturais, psicológicas, biológicas, entre tantas outras que representam a essência humana. Dessa forma, a temática não pode ser compartimentalizada, mas ao contrário, deve receber atenção holística e multiprofissional. Nota-se, portanto, que o uso de crack deve ser estudado de forma clara e precisa a fim de oferecer ao usuário um tratamento de eficiência e o possível (re) encantamento. 58 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013)

Para Kessler e Peschansky (2008), o tratamento ao usuário de crack é difícil, principalmente a partir dos modelos propostos no país que devem, na maioria dos casos, incluir uma abordagem a partir dos aspectos individuais, familiares e sociais (problemas psiquiátricos, legais e de emprego). Estes autores afirmam que o uso de psicofármacos pode auxiliar, mas ainda não há uma medicação eficaz no tratamento. E ainda mencionam que modelos preventivos de abordagem, como por exemplo, a redução de danos, parecem oferecer pouco resultado a esses usuários. De forma que a melhor estratégia requer um tratamento de longo prazo, por meio de um internamento internação inicial (em ambiente psiquiátrico no hospital geral) e posteriormente o atendimento deve ser continuado em comunidades terapêuticas fechadas ou com grau de tratamento intensivo (Kessler, Peschansky, 2008). Para Lescher (2010) o (re) encantamento é aquilo que dá sentido à “alma das pessoas “, e para tanto pode ocorrer de diferentes formas, p. ex., o teatro, uma música, um emprego com carteira assinada e outros. Isso, segundo Lescher (2010) só será possível de se identificar por meio do contato humano a partir de um trabalho multiprofissional. Corroborando com essa ideia, Castro e Passos (2005) acreditam que a atuação do profissional se pauta em cinco princípios, entre eles a expressão de empatia. Os autores a definem esta como sendo a capacidade de construção da aliança terapêutica conseguida pela escuta reflexiva e respeitosa e o desejo de compreender as esperanças e os receios do usuário. A “aceitação”’ dos limites do paciente facilita a ocorrência para a mudança comportamental. Diante do exposto, fica a compreensão de que a criação de um vínculo baseia-se principalmente na empatia demonstrada pelo profissional, o que favorece de alguma forma demasiada a motivação do paciente para a continuidade do tratamento. Em contrapartida, deve ser mencionado ainda que esses pacientes apresentam, muitas vezes, pouca motivação e baixa adesão ao tratamento. Isso, em grau muitas vezes maior que em outras circunstâncias. Para tanto, Kessler e Peschansky (2008) destacam que é necessário uma rede familiar e social que auxiliem na adesão ao tratamento e na manutenção da abstinência. É necessário destacar ainda que devido ao contexto de uso da droga e particularidades desses usuários, observamos na prática, que muitas vezes, o acesso ao serviço de saúde é dificultado. Para tanto, é de extrema importância que sejam realizadas buscas ativas a esses usuários. E ainda, é preciso considerar, até mesmo pelos dados epidemiológicos já apontados neste artigo, que grande parte dos dependentes em crack são menores de idade e para estes é fundamental o investimento em educação, alternativas de lazer, desporto, cultura e emprego.

CONCLUSÕES Diante dos fatos mencionados, percebe-se a grande dificuldade de contribuir para que haja um (re) encantamento dos usuários de crack, como é proposto por Lescher. Mas, o fato é que isso é sim possível desde que haja um interesse sincero pelo próprio usuário de crack, de profissionais de diversas áreas, da família, da sociedade, governo, e demais envolvidos. Nesse sentido, é somente com uma proposta de atuação aos usuários de crack que envolva os aspectos sociais, biológicos, psicológicos e ainda espirituais que pode se almejar um (re) encantamento. Sem esquecer é claro, da família e da rede social desse usuário. Além disso, a problemática deve ser tratada de forma holística e multiprofissional, pautada em princípios como a expressão da empatia e a criação de vínculos de confiança. Considerando que muitas vezes há pouca motivação e adesão aos tratamentos, é imprescindível a articulação de uma rede social e familiar, além de uma busca ativa a esses usuários. E ainda, devem ser consideradas estratégias de (re) encantamento como investimentos em educação, lazer, emprego e cultura. Assim, o fato é que diante desse assunto tão complexo há diversos mecanismos e estratégias a que se pode recorrer (desde rezas, mudanças no estilo de vida, psicoterapias até medicamentos e internamentos internações). Mas, segundo Lescher (2010) toda e qualquer ação deve ter um foco comum que é a “recuperação da dignidade e o resgate dos sujeitos dentro de uma perspectiva humana”. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Brasil. (2001). Lei n. 10.216 de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União. Brasília: Ministério da Saúde. Brasil. (2003). Ministério da Saúde. A Política do Ministério da Saúde para Atenção Integral a Usuários de Álcool e Outras Drogas. Brasília: Ministério da Saúde. Brasil. (2010). Decreto nº 7179 de 20 de maio de 2010. Institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, cria o seu Comitê Gestor, e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília: Ministério da Saúde. Carlini, E. A., Galduróz, J. C., Noto, A R. (2002). I Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil: estudo envolvendo as 107 maiores cidades do país. São Paulo: CEBRID/ UNIFESP. Carlini, E.A., Galduróz, J.C., Noto, A.R., Carlini, C.M., Oliveira, L.G., Nappo, S.A., Moura, Y.G., Sanchez, Z.V.D.M. (2007). II Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do país, 2005. São Paulo: CEBRID/UNIFESP.

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60 | Revista Portuguesa de Enfermagem de SaĂşde Mental, 9 (JUN.2013)

NORMAS - SUBMISSÃO DE RESUMOS COMUNICAÇÕES/POSTERS IV Congresso da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental 2013: Padrões de Qualidade

Escola Superior de Enfermagem de Coimbra – Polo B 10 e 11 de Out. de 2013

1. O resumo deve ser escrito em português. 2. A data limite para o envio de resumos: 10 de Setembro de 2013. 3. Todos os autores serão informados da sua aceitação/recusa até 20 de Setembro de 2013. 4. O resumo deve incluir: uma introdução e justificação do tema, os objetivos do estudo, a metodologia, as fontes, os resultados e as conclusões. 5. Os autores devem colocar os nomes por extenso, com indicação do autor, que apresentará o trabalho e respetiva forma de contacto. Cada proposta não deve incluir mais de 4 autores. 6. A SPESM reserva-se ao direito de publicar e distribuir qualquer resumo ou comunicação aceite para apresentação. 7. Os resumos não devem exceder as 500 palavras. 8. Os resumos devem ser enviados para: dir.spesm@gmail.com ou através do site: www.aspesm.org 9. Uma vez aceite o resumo, o (s) autor (es) deverá (ão) inscrever-se no congresso e pagar a inscrição até 30 de Setembro de 2013. Se até esta data não for feita e paga a inscrição os resumos serão eliminados do programa. 10. Os resumos podem ser apresentados nas seguintes categorias:

a. Comunicações Livres, para apresentação oral com a duração máxima 10’.

b. Posters, com apresentação em horário a definir.

11. Características a atender na elaboração/apresentação dos Posters

a. O conteúdo deverá ser legível a 1,5 metros de distância;

b. Não deve ultrapassar as dimensões de 110x80 cm;

c. A apresentação pelo autor do Poster selecionado não poderá exceder os 3’.

12. Dos resumos aceites, os autores poderão propor um artigo para publicação no E-book. Ver regulamento em www.aspesm.org. O texto integral das Comunicações Livres e Posters, deve ser enviado para dir.spesm@gmail.com, para integrar o livro de atas que será oferecido a todos os participantes do congresso. Opcional – caso tenha interesse na sua publicação no e-book.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 9 (JUN.2013) | 61

Ficha de Inscrição IV Congresso da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental 2013: Padrões de Qualidade

Escola Superior de Enfermagem de Coimbra – Polo B 10 e 11 de Out. de 2013

Nome: ______________________________________________________________ Morada: ____________________________________________________________ E-mail: _____________________________________________________________ Telefone: _________________ Contribuinte: _______________________________ Instituição ____________________________Serviço_________________________ Categoria Profissional _________________________________________________ Modalidades de inscrição: A – Sócio __ B – Não sócio __ D – Estudante __ Modalidade Congresso Alunos Curso de Licenciatura Almoços de trabalho Jantar convívio

Sócios Não sócios 30 Euros 50 Euros 20 Euros 5 Euros 15 Euros

NOTA: INSCRIÇÂO inclui: Participação; Coffee Break; Certificado presença; Certificado de comunicação/artigo, E-book, Revista e Livro da SPESM.

Formas de Pagamento: Valor total a pagar:___________ 1) Cheque emitido à ordem Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental 2) Vale Postal emitido à ordem Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental 3) Transferência bancária para: Caixa Geral Depósitos Banco Santander Totta

NIB 003503740000230893025 – IBAN: PT50003503740000230893025 NIB 001800031829823202082 – IBAN: PT50001800031829823202082

Nota: Anexar comprovativo de pagamento à ficha de inscrição. Enviar a inscrição Para: Prof. Carlos Sequeira - Presidente da SPESM Escola Superior de Enfermagem do Porto - Rua Dr. António Bernardino de Almeida, S/n - 4200-072 Porto – Portugal

URL: www.aspesm.org Mail: dir.spesm@gmail.com

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MODELO DE ESTRUTURA DE PROPOSTA DE COMUNICAÇÃO TIPO DE COMUNICAÇÃO (ELIMINE A alínea QUE NÃO SE APLIQUE): 1) Comunicação livre (10’) 2) Póster

TÍTULO: IDENTIFICAÇÃO DOS AUTORES

(Dados obrigatórios: Nome; Local de trabalho (Instituição/Serviço); Contactos (Tel. e Email)

PROBLEMA OU INTRODUÇÃO

(Identificação da situação | Formulação da questão)

OBJECTIVO (S) METODOLOGIA

(amostra; Recolha da informação; Instrumentos; Tratamento de dados/análise)

PRINCIPAIS RESULTADOS CONCLUSÕES

Ref. Bibliográficas relacionadas com o assunto (APA) Nota: Resumo não pode ter mais de 500 palavras (Letra Arial 11, espaço 1,5).

Brevemente submissão online ou enviar para: dir.spesm@gmail.com

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Mais informações sobre a SPESM em:

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64 | Revista Portuguesa de Enfermagem de SaĂşde Mental, 8 (DEZ.,2012)