Revista RPESM Nº6 by revista spesm

Índice

EDITORIAL ................................................................................................................................. 5 ARTIGOS DE REVISÃO/INVESTIGAÇÃO

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TREINO DE COMPETÊNCIAS SOCIAIS – UMA ESTRATÉGIA EM SAÚDE MENTAL: CONCEPTUALIZAÇÃO E MODELOS TEÓRICOS ............................................................... 7 .................................................... A PERTURBAÇÃO DE PÓS-STRESS TRAUMÁTICO E O SENTIDO DE COERÊNCIA EM MULHERES COM CANCRO DA MAMA .................................................................................. 15

APOIO MATRICIAL EM SAÚDE MENTAL: UMA ANÁLISE SOB ÓTICA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA ..................................................... 20

OS TRANSTORNOS TÍPICOS DE CULTURA E A ENFERMAGEM TRANSCULTURAL: RUNNING AMOK ....................................................................................................................... 28

O SOFRIMENTO NO CONTEXTO DA DOENÇA ................................................................... 36

O IMPACTO CAUSADO PELA DOENÇA MENTAL NA FAMÍLIA ........................................ 40 INFORMAÇÕES

PROCEDIMENTOS DE ARBITRAGEM CIENTÍFICA ............................................................. 48

NORMAS PARA A SUBMISSÃO DE ARTIGOS ...................................................................... 49

III CONGRESSO INTERNACIONAL: DA INVESTIGAÇÃO À PRÁTICA CLÍNICA EM SAÚDE MENTAL 10.1 INFORMAÇÕES GERAIS ................................................................................................. 51 10.2 OBJETIVOS .....................................................................................................................

10.3 REGULAMENTO PARA SUBMISSÃO DE PROPOSTAS DE COMUNICAÇÕES LIVRES E PÓSTERS.................................................................................................................. 52 10.4 MODELO DE CANDIDATURA PARA COMUNICAÇÕES E POSTERS ...................... 52 10.5 MODELO PARA O ENVIO DE ARTIGOS - E-BOOK .................................................... 53 10.6 NORMAS PARA A REDACÇÃO DOS ARTIGOS .......................................................... 53 FICHA DE INSCRIÇÃO NO III CONGRESSO INTERNACIONAL DA SPESM ...................... 54

1 Editorial

Caros (as) colegas, O número 6 da revista da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental é editado em Dezembro de 2011, coincidindo com o início de um novo ano que se espera positivo, apesar das nuvens que pairam no imaginário colectivo relativamente ao futuro do país, essencialmente nas políticas sociais, na qualidade de vida e bem-estar psicológico, alicerçado na segurança e estabilidade (financeira) necessária à realização de múltiplos projectos. O nosso compromisso para 2012 é continuar a trabalhar, com determinação e responsabilidade, à semelhança do efectuado em 2011, com o contributo, empenho de todos (sócios e não sócios) e o apoio da Fundação para a Ciência e Tecnologia. Neste número incluímos artigos de investigação e artigos de pesquisa bibliográfica. As temáticas foram seleccionadas a partir de um total de 25 artigos submetidos, o que significa uma taxa de recusa superior a 60%. Alertamos os potenciais autores para a necessidade de cumprir os critérios da revista, de forma a aumentarem as possibilidades de edição. Durante este ano, iremos tentar colocar todos os artigos online e estamos a estudar a possibilidade de edição da revista apenas on-line, como forma de diminuir os custos de edição e divulgação. A edição deste número surge após a realização da III Congresso da SPESM, dedicado à informação e Saúde Mental, realizada a 10 e 11 de Novembro, de 2011, no instituto Piaget, Campus Académico de Silves. Este congresso incluiu quatro painéis de Conferências e dois Workshops, totalizando mais de 20 palestrantes convidados. Foram avaliadas 54 propostas para apresentação de posters e 30 para comunicações livres. Destas foram aceites ao Congresso 40 posters (taxa de recusa de 26%) e 24 comunicações livres (taxa de recusa de 20%). Neste evento, o programa científico, foi alicerçado na problemática da informação em Saúde Mental e das questões que lhe estão associadas. O programa reflectiu a preocupação da SPESM em acompanhar o desenvolvimento científico do uso da comunicação e da informação, enquanto meios terapêuticos, bem como o desenvolvimento de ferramentas de gestão da informação, produzida pela prestação de cuidados de Enfermagem em Saúde Mental. Também foi dada ênfase à importância da informação sobre saúde mental e o papel que ela representa nos mídia nacionais e internacionais.

Com este evento pretendemos consciencializar as pessoas que, a informação em saúde mental é extremamente importante, porque permite adquirir um conjunto de competências de aprendizagem e pensamento crítico em relação à doença. Ou seja, pessoas com competências de literacia estão melhor preparadas para lidar com a sua doença, com capacidade para tomar decisões e assumir responsabilidades e com mais probabilidades de viverem com maior qualidade de vida. Por outro lado, baixos níveis de literacia em saúde mental são um factor determinante para a ausência de comportamentos de procura de ajuda, afectando o desenvolvimento psicossocial e educacional do doente, aumentando o risco de recorrências. Existem lacunas na informação e no reconhecimento das doenças mentais, o que diminui a capacidade para reconhecer a ajuda profissional e o tratamento adequado. Apontamos como potencial problema presente na sociedade o estigma relacionado com a doença mental, que provém do medo do desconhecido, dum conjunto de falsas crenças que origina a falta de conhecimento, e por conseguinte a dificuldade na aceitação da doença mental. Neste editorial, queremos também sensibilizar os leitores para o nosso próximo evento: III CONGRESSO INTERNACIONAL, que se realiza nos dias 10, 11 e 12 de Outubro de 2012, no Auditório da Universidade Católica, Porto, Campus Foz, Portugal. Este evento será dedicado à Investigação em Saúde Mental e sua Relação com a Prática Clínica, porque considerarmos que se trata de uma área da maior importância na promoção de saúde, prevenção da doença e no tratamento/reinserção da pessoa com problemática mental. Desde já agradecemos à Universidade Católica pela amabilidade demonstrada no acolhimento desta iniciativa da SPESM. É fundamental que a prática seja nutrida pela investigação e que a investigação ofereça respostas seguras para a prática clínica. As pessoas com doença mental fruto de alterações cognitivas, afectivas, relacionais e comportamentais,..., devem ter o direito de ser alvo de intervenções sustentadas pela investigação, ou seja, que tenham possibilidades efectivas de contribuir para a melhoria do seu estado de saúde. Iremos preparar um programa científico com potencialidade para acrescentar conhecimento aos actores em saúde mental, com o intuito de estes serem os veículos da sua disseminação na prática e por isso, enviem-nos sugestões dos vossos trabalhos, experiências que considerem maisvalias e, claro, participem.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 6 (DEZ., 2011)

Vejam mais informações no site da SPESM, em: www.spesm.org. Cumprimentos e votos de um bom 2012 a todos os “SPESMIENSES” e COLABORADORES. Porto, 28 de Dezembro de 2011

O Presidente da Direcção da SPESM

Prof. Doutor Carlos Sequeira

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2 Treino de competências sociais – uma estratégia em saúde mental: conceptualização e modelos teóricos Cândida Loureiro1

RESUMO Este artigo apresenta uma revisão bibliográfica realizada sobre a temática Treino de Competências Sociais e tem como objectivos: i) descrever conceitos basilares, nomeadamente assertividade, habilidade social e competência social; ii) apresentar alguns dos modelos teóricos que sustentam o treino de competências sociais; iii) contribuir para fundamentar as intervenções dos enfermeiros especialistas em saúde mental e psiquiatria e iv) fomentar a reflexão sobre a necessidade de se realizarem estudos no âmbito do desenvolvimento de competências sociais/promoção da saúde mental. Na tentativa de agregar o que se sabe sobre este assunto de uma forma clara e objectiva destacamos alguns conceitos relacionados com a temática como, assertividade, habilidade social e competência social. Comparamos as perspectivas de diferentes autores e apresentamos alguns dos modelos teóricos que sustentam o treino de competências sociais, nomeadamente, o Modelo de Percepção Social de Argyle, o Modelo do Condicionamento Operante de Skinner, o Modelo da Assertividade e o Modelo da Aprendizagem Social de Bandura. Relativamente à assertividade descrevemos os vários estilos comunicacionais (assertivo, agressivo, passivo e manipulativo) tendo por base o comportamento observável (verbal, não verbal e para verbal), os padrões de pensamento, os sentimentos e emoções e as consequências, para cada um dos estilos comunicacionais. Apresentamos uma breve análise reflexiva sobre os contributos teóricos para a produção do conhecimento científico na enfermagem de saúde mental. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem; Competências Sociais; Programas; Treino.

ABSTRACT This article presents a literature review on the subject Social Skills Training and aims: i) describe basic concepts, including assertiveness, social skills and social competence; ii) present some of the theoretical models that support the training of social skills; iii) contribute to support assistance from specialist nurses in mental health and psychiatry and iv) encourage reﬂection on the need for further studies in the development of social skills/mental health promotion. In

an attempt to aggregate what is known about this subject in a clear and objective way, highlight some concepts related to the subject as assertiveness, social skills and social competence. We compared the perspectives of different authors and presented some of the theoretical models that support the training social skills, in particular the social Model of Perception of Argyle, the model of operant conditioning of Skinner’s Model and the Model of Assertiveness Bandura’s social Learning. With regard to assertiveness, we describe the various communication styles (assertive, aggressive, passive and manipulative) based on observable behavior (verbal, nonverbal and verbal), thought patterns, feelings and emotions and the consequences for each of the communication styles. Expose a brief reﬂective analysis on the theoretical contributions to the production of scientiﬁc knowledge in mental health nursing. KEYWORDS: Nursing; Social Skills; Programs; Training.

INTRODUÇÃO Aprender a relacionar-se e a comportar-se de forma positiva fazem parte de um crescimento e desenvolvimento saudável. Esse relacionamento corresponde a um comportamento social que engloba um conjunto de acções, atitudes e pensamentos que a pessoa apresenta relativamente aos outros com quem interage, e em relação a si próprio. O desenvolvimento do auto-conhecimento e da assertividade correspondem a duas das competências comuns dos enfermeiros especialistas, no domínio das aprendizagens proﬁssionais conforme Regulamento das Competências Comuns do Enfermeiro Especialista (nº122/2011). Particularmente, no âmbito da Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria espera-se que o enfermeiro especialista seja um perito ao nível das relações interpessoais, uma vez que utiliza esse saber e a si próprio como ferramenta terapêutica na interacção com os outros. Entendemos ser indispensável aprofundar o conhecimento em enfermagem que fundamente e oriente a prática clínica numa base sólida de intervenções terapêuticas (Teixeira, Meireles & Carvalho, 2010) e nesse sentido apresentamos, a partir de pesquisa bibliográﬁca, aspectos teóricos relacionados com o treino de competências sociais enquanto método de intervenção inserido nas terapias breves, já bastante utilizado na enfermagem.

Professora Adjunta, Mestre em Psiquiatria e Saúde Mental, Doutoranda em Ciências de Enfermagem, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, cândida@esenfc.pt Submetido em 01-09-2011. Aceite em 18-11-2011. Citação: Loureiro C. (2011). Treino de competências sociais – uma estratégia em saúde mental: conceptualização e modelos teóricos. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 6, 7-14.

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OBJECTIVOS Os aspectos relacionados com o bem-estar das pessoas são dos principais focos de atenção dos enfermeiros. De entre outros, podemos aﬁrmar que um desenvolvimento adequado ao nível das competências sociais e emocionais e consequentemente, o estabelecimento de relacionamentos interpessoais satisfatórios, contribuem para uma melhor saúde mental, o que reforça a importância do presente artigo que tem como objectivos: Descrever conceitos basilares, nomeadamente assertividade, habilidade social e competência social como aspectos importantes a ter presentes na prática da enfermagem de saúde mental; - Apresentar alguns dos modelos teóricos que sustentam o treino de competências sociais; - Contribuir para fundamentar as intervenções dos enfermeiros, em particular, dos enfermeiros especialistas em saúde mental e psiquiatria, orientando a sua prática clínica. - Fomentar a reﬂexão sobre a necessidade de se realizarem estudos no âmbito do desenvolvimento de competências sociais/promoção da saúde mental, no sentido de poder contribuir para o desenvolvimento do conhecimento em saúde mental.

METODOLOGIA Para a realização deste artigo recorremos sobretudo, à consulta de obras de referência sobre a temática, no entanto a pesquisa bibliográﬁca recaiu também sobre teses, artigos de revisão e artigos com resultados de estudos empíricos, nacionais e internacionais. Para isso, utilizamos o motor de busca B-on em variadas bases de dados, nomeadamente, EBSCO, Elsevier-Science Direct, Springer Link, Taylor & Francis, ISI, Wiley. As palavras de pesquisa usadas foram: social, skills, training, nursing, intervention. Também recorremos a documentos legislativos, particularmente os respeitantes ao regulamento das competências dos enfermeiros especialistas. Foi utilizada uma metodologia descritiva com componente reﬂexiva.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Principais conceitos em treino de competências sociais O estudo das competências sociais teve o seu início em 1949 com o americano Salter, precursor da terapia comportamental, mas cujas ideias à época não tiveram grande reﬂexo.

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Posteriormente Wolpe em 1958, retoma as ideias de Salter e refere-se pela primeira vez ao comportamento assertivo como sinónimo de competência social (Caballo, 2009). Ao encontrarmos na literatura várias designações que podem parecer similares ou por vezes sinónimos, importa clariﬁcar os conceitos de assertividade, habilidade (aptidão) social e competência social, à luz dos estudos realizados e da investigação desenvolvida nesta área.

ASSERTIVIDADE/COMPORTAMENTO ASSERTIVO Relativamente à assertividade, palavra que tem origem no latim assertus, particípio passado do verbo asserere, que significa clamar direitos sobre algo, reivindicar, afirmar, defender. A assertividade “(...) envolve o assumir de um papel activo, ter uma atitude positiva, cuidar e não julgar os outros. Salvaguardar os seus direitos e, sem negar os dos outros, comunicar o que pretende de forma clara directa, sem ameaças ou ataques” (Scott, 1996 cit. por Riley, 2004, p.9). Alberti e Emmons (1983, p.18) definiram comportamento assertivo como “aquele que torna a pessoa capaz de agir em seus próprios interesses, a se afirmar sem ansiedade indevida, a expressar sentimentos sinceros sem constrangimento, ou a exercitar os seus próprios direitos”. Em poucas palavras, ser assertivo significa afirmar por palavras o que quer, sente e pensa sem se sentir mal por isso, deixando espaço ao outro para fazer o mesmo. Castanyer (2004, p.21) considera que “o facto de uma interacção resultar satisfatória depende de nos sentirmos valorizados e respeitados e isto, por sua vez, não depende tanto dos outros, mas do facto de possuirmos uma série de competências para responder correctamente e uma série de convicções (...) que nos façam sentir bem connosco próprios”. A autora relaciona a assertividade com a auto-estima uma vez que quanto maior for o valor, o respeito e o carinho que temos por nós próprios mais fácil é a relação com os outros, estando assim associada a um desempenho social bem sucedido. No entanto não conseguimos ser sempre assertivos em todas as situações e com todas as pessoas, pois nem sempre temos a energia necessária ou o desejo de nos expormos ou de expressar os nossos direitos. A assertividade ou comunicação assertiva é por isso uma questão de opção e requer uma aprendizagem contínua e um treino sistemático (Riley, 2004; Jardim, 2007). Na literatura, para além do comportamento assertivo encontramos outros tipos de comportamentos comunicacionais que as pessoas adoptam em determinadas situações e que podem também variar na mesma pessoa: o comportamento agressivo, o comportamento passivo (ou não assertivo) e o comportamento manipulador. Para melhor ilustrar as características de cada um dos estilos comunicacionais iremos descrevê-los tendo por base o comportamento observável (verbal, não verbal e para verbal), os padrões de pensamento, os sentimentos e emoções e as consequências de cada comportamento (Azevedo, 1999; Castanyer, 2004; Caballo, 2008).

Comportamento Assertivo - Comportamento observável não verbal: Postura direita e descontraída, ombros direitos, movimentos casuais com as mãos, ar pensativo, sério, interessado, atencioso, sorriso genuíno, mantém contacto visual. - Comportamento observável para verbal: Voz clara, firme agradável, suave, mantém o tom de voz, risos associados ao humor. - Comportamento observável verbal: Gostaria; Quero; Penso; Sinto; Acho; Não gosto; O que pensa?; Como poderemos resolver isto?; Concorda?; Compreendo; Obrigada; (...). - Padrões de pensamento: Conhecem e acreditam nos próprios direitos. Têm crenças racionais. Não há espaço para dominação, dissimulação ou dependência. Importa a resolução de conflitos através da negociação (ganhar/ ganhar). - Sentimentos e emoções: Auto-estima saudável; Satisfação nos relacionamentos; Respeito por si próprio; Sensação de controlo emocional. - Consequências: Desarmam quem os atacar. Os outros sentem-se respeitados e valorizados. Esclarecem equívocos. São considerados pessoas “boas” mas não “tontas”. Comportamento Agressivo - Comportamento observável não verbal: Postura direita, tensa, rígida, ombros para trás, queixo levantado ou para a frente. Rosto tenso, sobrancelhas carregadas, olhos fulminantes e muito abertos ou semicerrados. Aponta com o dedo, bate na mesa. Discurso preciso e calculado recorrendo a insultos ou ameaças. - Comportamento observável para verbal: Tom de voz alto ou baixo, áspero. Risos sarcásticos. Interrompe o outro com frequência. - Comportamento observável verbal: Vai porque eu quero; Não sabe; Deveria; Deve estar a brincar...; Cale-se; Quem manda aqui sou eu; Tem que fazer senão...; (...). - Padrões de pensamento: “Agora só conto eu, o que tu pensas/sentes não me interessa”. “Se não for assim fico demasiado vulnerável”. “De outra maneira ninguém me respeita”. Tudo se restringe a ganhar ou perder. Crenças irracionais. - Sentimentos e emoções: Ansiedade crescente, solidão, sensação de incompreensão, culpa e frustração. Baixa autoestima, sensação de falta de controlo, irritação crescente que se estende a mais pessoas e mais situações. Honestidade emocional.

- Consequências: Rejeição ou evitamento pelos outros, solidão. “Círculo vicioso”. Comportamento Passivo - Comportamento observável não verbal: Postura contraída, ombros encolhidos, muitos movimentos com as mãos. Rosto tenso, sobrancelhas levantadas, evita o contacto ocular. - Comportamento observável para verbal: Voz sumida e apagada, hesitações, pára no meio do discurso, silêncios. Riso nervoso e forçado - Comportamento observável verbal: Talvez; Quem sabe...; Desculpe, mas...; Realmente, não é importante; Não se incomode; Não tem importância; Não vale a pena...; Perguntome se poderíamos...; Não gosto de criar problemas...; (...). - Padrões de pensamento: Evitam incomodar ou ofender os outros. Sensação constante de ser incompreendido, manipulado, ignorado. Muita energia mental e pouca exterior. Crenças irracionais. - Sentimentos e emoções: Insegurança, sentem-se pessoas sacrificadas, culpabilidade, ansiedade e frustração. Fuga, submissão e dependência em relação aos acontecimentos e aos outros. Baixa auto-estima e desonestidade emocional - Consequências: Perda de auto-estima e do apreço das outras pessoas. Pouco respeitados, fazem os outros sentirem-se culpados ou superiores. Problemas somáticos, ansiedade, depressão, acessos repentinos de agressividade. Solidão e sensação de falta de controlo. Comportamento manipulativo - Comportamento observável: Tom de voz baixo, pouca clareza no discurso. Incongruência entre a comunicação verbal e não verbal. Pressiona/força o outro. Compara desfavoravelmente/evita indirectamente a tarefa. É mais hábil em criar conflitos, do que em reduzir as tensões existentes. Apresenta discursos diferentes, conforme o interlocutor. Não se aproxima quando há debate: fala baixo e por “segredinhos”. Consegue os seus objectivos sem se afirmar abertamente. Explora as vulnerabilidades do interlocutor. Desculpas para obter compaixão. - Comportamento observável verbal: Nunca pensaria tal coisa...; Não diria a mais ninguém...; Diz-se por aí...; Você é que sabe, mas...; Tenho muito gosto em resolver isto se puder contar com...; Não foi bem isso que eu pretendi dizer...; É só a sua opinião...; (...). - Padrões de pensamento: Baixo respeito e desvalorização pelos outros.

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- Sentimentos e emoções: Chantagem emocional, simpático em demasia, existe alguma forma de lisonja, insinuação, chantagem, sarcasmo. Desconfia das intenções do outro. - Consequências: imediatas a perda de credibilidade e a longo prazo o fracasso, pois perde a capacidade de estabelecer relações com os outros com base na confiança recíproca. De acordo com os estilos comunicacionais expostos, podemos afirmar que as características da comunicação humana na relação interpessoal são os aspectos que se destacam em cada um deles. Assim, para um comportamento resultar assertivo é necessário colocar em prática várias habilidades que se enquadram no âmbito da comunicação verbal, não verbal e para verbal uma vez que a linguagem corporal fala mais alto. De acordo com os estudos relativos à comunicação não verbal sabe-se que apenas conseguimos transmitir por palavras 7% dos pensamentos, 38% por sinais para verbais e 55% pelo corpo (Silva, 2002). Daqui se infere a importância que tem o reconhecimento destes sinais no outro e a tomada de consciência para o fazermos de uma forma assertiva.

HABILIDADE SOCIAL E COMPETÊNCIA SOCIAL No que respeita aos conceitos de habilidade social e competência social, são muitas vezes definidos de acordo com a perspectiva teórica que lhes está subjacente. Caballo (2009) e Gresham (1981; cit. por Del Prette & Del Prette, 1999) são da opinião que o conceito de competência social é um constructo amplo que engloba o conceito de habilidades sociais e o conceito de comportamento adaptativo. Por outro lado, McFall (1982) defende que, habilidade social e competência social são dois conceitos distintos que se articulam num modelo mais abrangente. Importa referir que a dificuldade na definição dos conceitos tem também a ver com uma grande diversidade de factores inerentes ao comportamento social, nomeadamente a cultura, os padrões de comunicação (variam em função da idade, sexo, educação e cultura), e o próprio indivíduo (crenças, atitudes, valores, estilo próprio de interacção). Ou seja, dependendo da presença de determinados factores (da situação particular no contexto relacional) assim o comportamento da pessoa se considera mais ou menos adequado socialmente, não existindo por isso, uma forma universal de se comportar correctamente. “Assim, duas pessoas podem comportar-se de um modo totalmente diferente em uma mesma situação, ou a mesma pessoa em duas situações similares, e ambas as respostas serem consideradas com o mesmo grau de habilidade social” (Caballo, 2008, p.364). Entendemos então, que a definição universal de um conjunto de habilidades sociais, fundamentais e ajustadas, para além de ser difícil, deve ter em conta a diversidade cultural em que o comportamento considerado socialmente competente se insere. Prosseguimos na tentativa de definir habilidade social e competência social.

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Retomando a perspectiva de McFall (1982), o conceito de habilidade social abarca dois pressupostos: por um lado, o de que o comportamento socialmente habilidoso é inato, correspondendo a um traço da personalidade do indivíduo; por outro, de que é adquirido, resultando de uma aprendizagem baseada na experiência das relações interpessoais podendo até ser treinado. As habilidades sociais dizem respeito à capacidade de comunicação e relacionamento interpessoal, ao entendimento e compreensão dos sentimentos dos outros e à cooperação em situações de grupo. Para Argyle, Furnahm e Graham (1981 citados por Del Prette & Del Prette, 1999) a definição de habilidade social assenta num constructo descritivo, que contempla um conjunto de aptidões ou capacidades específicas, presentes numa situação de interacção pessoal, situação esta que para além da dimensão pessoal abarca aspectos mais amplos como a dimensão situacional e os padrões culturais. Também Gresham (2009, p. 20) considera as habilidades sociais “comportamentos aprendidos e socialmente aceites que permitem ao indivíduo interagir efectivamente com outros e evitar (...) comportamentos não aceitáveis que resultem em interacções negativas”. Caballo tem uma perspectiva um pouco diferente ao definir comportamento socialmente habilidoso como “o conjunto de comportamentos emitidos por um individuo num contexto interpessoal, que expressa os sentimentos, atitudes, desejos, opiniões ou direitos desse individuo de um modo adequado à situação, respeitando esses comportamentos nos demais, e que geralmente resolve os problemas imediatos da situação enquanto minimiza a probabilidade de futuros problemas” (2008b, p.365). É uma definição que se aproxima mais do comportamento assertivo, no entanto, também identifica um conjunto de aptidões como componentes do constructo das Habilidades Sociais que denomina de ‘Classes de resposta’ ou ‘Dimensões’, tais como: Iniciar e manter conversações; Falar em público; Expressão de amor, agrado e afecto; Defesa dos próprios direitos; Pedir favores; Recusar pedidos; Fazer obrigações; Aceitar elogios; Expressar opinião; Pedir desculpa; Confrontar; Lidar com críticas. Del Prette e Del Prette (2001, p.31) afirmam que o conceito de “habilidades sociais refere-se à existência de diferentes classes de comportamentos sociais no repertório do indivíduo para lidar de maneira adequada com as demandas das situações interpessoais”. Partilhamos assim a afirmação que um comportamento social só pode ser identificado como habilidade social quando, na interacção social o seu fim se destina à competência social (Gresham, 1983, 1986, 2002; cit. por Mota, 2008). A competência social para McFall (1982) é um conceito teórico de carácter avaliativo que reflecte sempre um juízo (baseado em determinados critérios) do próprio ou dos outros (pessoas significativas) acerca das capacidades específicas (habilidades sociais) que permitem a uma pessoa executar com competência determinadas tarefas sociais. Ainda nesta linha de pensamento Del Prette e Del

Prette (2001, p.31) consideram que a competência social tem subjacente uma avaliação que “qualifica a proficiência de um desempenho e se refere à capacidade do indivíduo de organizar pensamentos, sentimentos e acções em função dos seus valores e objectivos articulando-as às demandas imediatas e mediatas do ambiente”. Também Gresham (2009) considera a competência social um atributo avaliativo de um comportamento ou conjunto de comportamentos bem sucedidos em interacção social que obedece a determinados critérios de funcionalidade. Podemos então afirmar que de uma forma geral habilidade social é um constructo descritivo, inclui uma série de respostas verbais e não verbais que influenciam a percepção e a resposta do outro na interacção social. Representam a capacidade de executar determinados comportamentos sociais que são importantes para permitir à pessoa alcançar a competência social (Spence, 2003). Competência social é um constructo avaliativo, multidimensional e interactivo nas suas diversas componentes, que Vaughn e Hogan (1990) identificaram como sendo as relações positivas com os pares, uma cognição social adequada à idade, a ausência de problemas de comportamento e habilidades sociais eficazes. De acordo com Caballo (2009), o termo social emprega-se com o propósito de qualificar os conceitos de habilidade e competência, pois a conduta social conceptualiza-se nas bases da reciprocidade, na influência mútua, na relação interpessoal. Como somos tratados pelos outros é em grande medida o reflexo do nosso comportamento para com eles. Verificamos que a dificuldade em encontrar uma definição concreta para os conceitos expostos advém, por um lado, da complexidade do próprio fenómeno (habilidade e competência social), e por outro lado, da grande variedade de abordagens teóricas que se reportam muitas vezes a diferentes aspectos dessa mesma complexidade. Percebemos que a existência de um repertório de habilidades sociais é importante mas não suficiente, por si só, para alcançar a competência social, pois a definição de um conceito remete para a definição do outro. Modelos teóricos em treino de competências sociais O Treino de Competências Sociais (TCS) é uma forma de intervenção em situações de deficits ou dificuldades interpessoais com o propósito de desenvolver o repertório de habilidades sociais maximizando as relações positivas em situação de interacção social. Baseados na perspectiva de alguns autores (por ex. Mc Fall e Trower) Del Prette e Del Prette defendem que o TCS “carece de uma teoria integrativa que não apenas reveja os diferentes constructos explicativos, mas sobretudo que os integre de maneira sistemática, de modo a melhor articular os fenómenos a que se reporta, tais como habilidades sociais, interacção social e comunicação interpessoal” (2010, p.105). Assim, do contributo

das diversas áreas do conhecimento predominam duas importantes abordagens, a cognitiva e a comportamental. Neste sentido iremos descrever sucintamente os quatro modelos teóricos que nos parecem ser os mais importantes na tentativa de analisar o campo teórico-prático do TCS. Estes modelos procuram uma explicação para o défice ou para as dificuldades no desenvolvimento das habilidades sociais, bem como a identificação de problemas e possíveis estratégias de intervenção. - Modelo de Percepção Social de Argyle (1967/1994) – De acordo com este modelo o desenvolvimento das habilidades sociais é feito essencialmente, através de processos cognitivos que procuram compreender o ambiente e o contexto social em que o indivíduo se insere. Esta compreensão implica uma leitura e descodificação correcta da situação/contexto social de modo a responder de uma forma socialmente competente, ou seja, deve permitir uma selecção de comportamentos de acordo com o contexto e a tomada de decisão de emiti-los ou não. Quando existe uma falha numa destas etapas (leitura e/ou descodificação da mensagem verbal e não verbal) e na utilização das normas e valores culturais inerentes ao contexto social, a resposta dada, por ser baseada em equívocos, pode ser dificultadora no estabelecimento de relações interpessoais ou ter mesmo consequências negativas. No TCS, o desenvolvimento das habilidades relacionadas com a percepção social devem fazer parte dos objectivos do programa, particularmente o desenvolvimento da perspicácia na descodificação dos estímulos do meio ambiente físico e da situação social e na correcta identificação de papéis e regras sociais culturalmente determinadas (Morrison & Bellack, 1981 citados por Del Prette & Del Prette, 1999). - Modelo do Condicionamento Operante de Skinner (19041990) – Insere-se na abordagem comportamental e surge no seguimento dos estudos de Pavlov. Tem como principal objectivo a manipulação do comportamento, isto é, parte do pressuposto de que os comportamentos problemáticos ocorrem por ter havido uma aprendizagem errada e que podem ser corrigidos através de experiências apropriadas de aprendizagem (Townsend, 2002). Pavlov trabalhou o condicionamento clássico que tinha por base as respostas involuntárias, Skinner trabalhou o condicionamento operante que tinha por base as respostas voluntárias. De uma forma simples, podemos afirmar que o condicionamento operante considera que um comportamento pode ser trabalhado ou modificado através da mudança das variáveis ou das condições que o rodeiam (Neeb, 2000). São três as componentes principais deste modelo: estímulo (qualquer acontecimento que precede imediatamente o comportamento operante), resposta (qualquer comportamento observável que possa ser estudado) e reforço (qualquer acontecimento que aumente a probabilidade de repetição do comportamento), podendo ser um reforço positivo (quando as consequências agradáveis de uma resposta aumentam a probabilidade desta ocorrer novamente) ou um reforço negativo (quando a remoção ou o afastamento de algo desagradável aumenta

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a probabilidade da resposta ocorrer novamente). O reforço tem sido utilizado como sinónimo de recompensa, no entanto, são termos distintos, uma vez que as respostas são reforçadas e os indivíduos são recompensados. A punição é também um elemento importante no modelo e é definida como a ocorrência de um estímulo aversivo utilizada para enfraquecer ou suprimir uma resposta indesejada uma vez que reduz a probabilidade da resposta ocorrer novamente (Kaplan & Sadock, 1990). Podemos concluir que neste modelo a ênfase é colocada nas consequências da resposta como uma abordagem à aprendizagem de novos comportamentos. Skinner foi influenciado pela Lei do efeito de Thorndike em que “a ligação entre um estímulo e a uma resposta é fortalecida ou enfraquecida pelas consequências da resposta” (Townsend, 2002, p.218). A modelagem e o reforço são as principais técnicas utilizadas para a modificação do comportamento e englobadas na metodologia do TCS. - Modelo da Assertividade (Wolpe, 1976; Lazarus, 1977) – Este modelo aparece na linha teórica do modelo anterior e considera duas vertentes explicativas para as dificuldades no campo do desempenho social. Por uma lado, a presença de níveis elevados de ansiedade quando o desempenho social se associa a estímulos aversivos, inibindo assim as respostas assertivas (condicionamento clássico), por outro lado, um controle ineficaz dos estímulos no encadeamento de respostas sociais determinando assim dificuldades ao nível do desempenho social (condicionamento operante). Essas dificuldades advêm da ausência ou deficit de habilidades sociais e estão relacionadas com uma aprendizagem pessoal não assertiva devida a punição sistemática dos comportamentos assertivos, insuficiência de reforço, recompensa pelo desempenho não assertivo, desconhecimentos dos seus direitos e incapacidade para discriminar adequadamente as situações em que deve emitir uma resposta assertiva (Castanyer, 2004). Particularmente na situação da inibição mediada pela ansiedade, Argyle (1967/1994) é da opinião que as situações que provocam mais desconforto são o confronto de opiniões, falar com uma figura de autoridade, falar em público, situações de grupo, expressar sentimentos, lutar pelos seus direitos e encetar relações com elementos do sexo oposto (cit. por Del Prette & Del Prette, 1999). Neste sentido o TCS deve estruturar as suas intervenções sobre componentes emocionais e ambientais imprescindíveis para a aprendizagem, consolidação e promoção de comportamentos interpessoais assertivos. - Modelo da Aprendizagem Social de Bandura (1961) – A maior parte da aprendizagem é feita através da observação dos outros significativos e das respectivas consequências. A ênfase é colocada na interacção entre a situação observada e os processos cognitivos do observador, tendo como consequência uma aprendizagem cujos mecanismos reguladores são processos cognitivos. O factor mais importante é a modelação, ou seja, para a criança e para o adolescente os modelos de referência de interacção pessoal são respectivamente, os pais e os pares, podendo as respostas sociais ser reforçadas ou punidas. Nesta

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perspectiva, a prática e o reforço são dois elementos indispensáveis para reproduzir comportamentalmente o que foi aprendido. Se por um lado os processos cognitivos são essenciais na aprendizagem, a forma de esta ser validada é essencialmente comportamental, surgindo então uma aparente contradição ao modelo, que é harmonizada por Bandura (1977) pela formulação da Teoria da AutoEficácia. Postula que apesar dos processos cognitivos serem essenciais para a mudança, esta é mais eficaz se se verificarem experiências de sucesso no desempenho. A expectativa de auto-eficácia diz respeito à crença acerca da capacidade para desempenhar com sucesso determinado comportamento e é considerada como o mecanismo central das acções humanas realizadas intencionalmente. Problemas ao nível dos processos cognitivos (autoavaliações distorcidas, expectativas e crenças irracionais, pensamentos automáticos negativos) vão reflectir-se no desempenho social. A aprendizagem através da observação de modelos, nomeadamente a aquisição de habilidades de observação (do comportamento do outro e de si próprio) e o desenvolvimento de processos cognitivos e motivacionais devem fazer parte dos objectivos de um programa de TCS, bem como a utilização de diferentes procedimentos como a reestruturação cognitiva, a modelagem, o ensaio comportamental e o reforço (Del Prette & Del Prette, 1999). Apesar da existência de vários modelos teóricos explicativos para a compreensão das dificuldades interpessoais e possíveis intervenções pelo TCS, os estudos teóricos devem prosseguir no sentido de aprofundar conhecimentos que permitam ampliar o quadro conceptual. Del Prette e Del Prette (1999) consideram necessária uma “teoria geral integradora que permita organizar os conceitos e modelos num sistema internamente mais coerente” (p.41), destacando os autores o paradigma interpessoal de Trower, uma vez que, “vincula os diferentes modelos conceptuais a uma perspectiva antropológica de análise evolutiva das formas de relacionamento da espécie humana” (p.40). Vislumbra-se assim o TCS como um campo teórico-prático de grande complexidade considerando-se também a necessidade da estruturação de um sistema de classificação das habilidades sociais.

ANÁLISE REFLEXIVA Os referenciais teóricos apresentados, nesta pesquisa, atestam a importância do estabelecimento de relações intra e interpessoais saudáveis para um ajustamento psicossocial e para o desenvolvimento da saúde mental na pessoa. Somos de opinião que o conhecimento crescente sobre os factores de risco e de protecção para comportamentos socialmente competentes pode contribuir para o desenvolvimento de programas de intervenção em enfermagem de saúde mental, em diversos contextos e em diferentes etapas do ciclo vital. Entendemos que estes programas de treino podem ser implementados numa dupla vertente: na promoção da saúde mental e na reabilitação, pela intervenção em doentes mentais

(p.ex. com esquizofrenia) no sentido de melhorar as suas competências sociais e consequentemente o relacionamento interfamiliar (Dogan, Dogan, Tel, Coker, Polatz & Dogan, 2004). Na preocupação de contribuir para a evolução dos cuidados de enfermagem, os enfermeiros procuram uma formação académica (graduada e pós-graduada) e profissional cada vez mais actual, o que lhes permite produzir, divulgar e utilizar o conhecimento científico. Esta necessidade vai ao encontro do que está referido no Plano Nacional de Saúde (Ministério da Saúde, 2004, p.144) sobre a valorização das actividades de investigação “(...) com especial enfoque nos enfermeiros (...)” considerando assim a enfermagem como uma das áreas prioritárias de investigação. Os enfermeiros especialistas em saúde mental adquirem as competências científicas e técnicas que lhes permitem assumir um papel de relevo na concepção, implementação e avaliação destes programas, sendo necessário ter sempre por base, os contributos teóricos explicativos que sustentem uma abordagem aplicada.

modiﬁcação de comportamento. (3ª reimpressão). São Paulo: Editora Santos, pp.361-398.

CONCLUSÕES

Dogan, S., Dogan, O., Tel, H., Coker, F., Polatz, O. & Dogan, F. B. (2004). Psychosocial approaches in outpatients with schizophrenia. Psychiatric Rehabilitation Journal, 27(3), 279282.

Em síntese, podemos dizer que competência social é um constructo teórico, essencialmente avaliativo e que abrange as dimensões, individual e colectiva. Concretizase no comportamento adequado a determinada situação, observando-se apenas os seus efeitos e não a competência em si mesma. Dos quatro modelos apresentados (Modelo de Percepção Social de Argyle; Modelo do Condicionamento Operante de Skinner; Modelo da Assertividade e Modelo da Aprendizagem Social de Bandura) não podemos aﬁrmar que um é melhor do que os outros, até porque se complementam em diversos aspectos, no entanto recomendamos que a escolha do(s) modelo(s) a ser(em) usado(s) tenha(m) em conta os objectivos da investigação, o contexto e as características das pessoas. A pesquisa demonstra que os modelos teóricos permitem uma compreensão mais apurada no âmbito dos deﬁcits ao nível das competências sociais e são fundamentais para o avanço do conhecimento.

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3 A perturbação de pós-stress traumático e o sentido de coerência em mulheres com cancro da mama Ana Margarida Varela1; Isabel Leal 2

RESUMO

INTRODUÇÃO

No presente estudo investigou-se a relação entre a perturbação de pós-stress traumático e o sentido de coerência, numa amostra de 84 mulheres a quem foi diagnosticado cancro da mama. Para tal, utilizou-se um protocolo de investigação constituído pelo Questionário de Identificação, o Questionário de Orientação para a Vida - QOV (Nunes, 1999) e a PTSD Checklist Civilian Version – PCL-C (Cordova, Andrykowski, Kenady, McGrath, Sloan & Redd, 1995). Os dados obtidos indicam que a perturbação de pós-stress traumático está associada a níveis inferiores de sentido de coerência. Podendo-se concluir que o facto de o mundo ser perspectivado como compreensível, flexível e com significado, promove a adaptação das mulheres a quem foi diagnosticado cancro da mama às contingências da doença, logo a exibição por parte destas de níveis inferiores de perturbação de pós-stress traumático.

A prevalência das doenças oncológicas é signiﬁcativa no contexto da saúde das populações, tanto a nível nacional quanto internacional. De acordo com os dados divulgados pelo Instituto Nacional de Estatística (2009) o cancro é a segunda causa de morte em Portugal.

PALAVRAS-CHAVE: Cancro da mama; perturbação de pós-stress traumático; sentido de coerência

ABSTRACT In the present study were investigated the posttraumatic stress disorder and the sense of coherence in a sample of 84 women with breast cancer. To this end, was developed a research protocol made of a Questionnaire of identiﬁcation, the Orientation to Life Questionnaire - QOV (Nunes, 1999) and the PTSD Checklist Civilian Version – PCL-C (Cordova, Andrykowski, Kenady, McGrath, Sloan & Redd, 1995). The data obtained showed that that posttraumatic stress disorder were associated with a fewer degree of sense of coherence. We conclude that the fact that the world is viewed as comprehensive, ﬂexible and meaningful, promotes the adaptation of women who were diagnosed with breast cancer to the problems of disease, so the lower levels of disturbance post-traumatic stress disorder. KEYWORDS: Breast cancer, disorder, sense of coherence.

posttraumatic

stress

No que diz respeito, especificamente ao cancro da mama tem-se assistido nas últimas décadas a uma diminuição da taxa de mortalidade, contudo a sua incidência tem vindo a aumentar (Costa, 2004). Verificando-se que apesar da eficácia cada vez maior dos métodos de tratamento do cancro, materializada na sobrevivência crescente. Os doentes continuam a ter que fazer face a uma doença potencialmente debilitante, à dor, à alteração da auto-imagem, à perda de funções fisiológicas e à morte (Andrade, 2000). Logo, a vivência do cancro envolve uma diversidade de stressores que vão desde o diagnóstico, ao tratamento e à sobrevivência a longo prazo (Deep & Leal, 2000). Os eventos traumáticos promovem alterações psicológicas significativas nos indivíduos que os vivenciam, podendo acarretar tanto consequências negativas como positivas. À luz desta perspectiva, o diagnóstico de cancro da mama, pode criar uma combinação de formas de stress, que podem conduzir ao aparecimento de sintomas de pós-stress traumático (Andrykowski e col., 1995; Cella & Tross, 1986; Varela & Leal, 2008) ou de crescimento pós-traumático (Cordova, Cunningham, Carlson & Andrykowski, 2001). Encontrando-se ainda por esclarecer quais os factores de vulnerabilidade e resiliência que explicam que a vivência do diagnóstico de cancro seja um fenómeno subjectivo e único. Um dos factores identificado como determinante na mobilização de respostas adaptativas perante situações extremas é o sentido de coerência. Segundo Antonovsky (1998) o sentido de coerência corresponde a uma disposição e forma vital de ver o mundo, em que este é perspectivado como compreensível, flexível e com significado. Sendo o sentido coerência constituído por três componentes que contribuem de forma complementar para o sentido de coerência, estes são: a capacidade de compreensão,

Professora Assistente, ISEIT/Instituto Piaget/Viseu, margaridavarela@gmail.com Professora Associada, ISPA – Instituto Universitário, ileal@ispa.pt Submetido em 10-08-2011. Aceite em 18-11-2011. Citação: Varela, A. M.; Leal, I. (2011). A perturbação de pós-stress traumático e o sentido de coerência em mulheres com cancro da mama. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 6, 15-19.

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a capacidade de gestão e a capacidade de investimento (Antonovsky, 1998). Em que a capacidade de compreensão diz respeito à tendência para percepcionar os acontecimentos como ordenados, consistentes, claros, estruturados e explicáveis (Antonovsky, 1993; Nunes, 1999; Pasikowski, Sek & Scigala, 1994). A capacidade de gestão à apreciação que o indivíduo efectua dos recursos pessoais ou sociais disponíveis para satisfazer as exigências requeridas pelo acontecimento (Antonovsky, 1993; Nunes, 1999; Pasikowski, Sek & Scigala, 1994) e em que a capacidade de investimento se refere, à crença do indivíduo de que o investimento de energia e interesse na resolução da situação se justifica do ponto de vista emocional e existencial (Antonovsky, 1998; Nunes, 1999). O sentido de coerência assume desta forma, um carácter marcadamente cognitivo e afectivo, permitindo ao indivíduo estruturar a aparente desordem da sua vida, ou de um determinado acontecimento (Nunes, 1999) ou seja, o sentido de coerência traduz a forma como o indivíduo interpreta os acontecimentos como ordenados e com sentido, o que determina a mobilização de recursos adequados aos acontecimentos com que se depara. Trata-se de uma variável que determina a capacidade dos indivíduos lidarem com os stressores. Pois, embora seja uma característica própria a todos os indivíduos, é diferente de indivíduo para indivíduo (Nunes, 1999). A identificação e especificação das características do indivíduo, que facilitam a resolução e a gestão do stress resultante de acontecimentos de vida disruptivos permite compreender os processos que conduzem, por um lado à saúde mental e por outro lado à patologia. O diagnóstico e tratamentos efectuados para o cancro da mama afectam o bem-estar psíquico, físico e social do indivíduo. A forma como a situação é vivida e o impacto que tem no indivíduo depende das características tanto intrínsecas quanto extrínsecas deste. A identificação e descrição de factores intrínsecos ao indivíduo que contribuem para a compreensão da multiplicidade de respostas exibidas pelos sujeitos, nesta situação específica, tem representado uma área de interesse empírico crescente. Sendo pertinente o estudo do sentido de coerência em doentes com cancro da mama, pois este determina a percepção e o significado que se atribui aos acontecimentos, assim como a resposta do indivíduo a estes (Antonovsky, 1998a). Consideramos que, os indivíduos que têm elevados níveis de sentido de coerência, perante situações adversas, irão apresentar recursos mais eficazes, logo níveis superiores de adaptação. Como tal, no presente estudo pretendeu-se analisar se existe uma relação entre o sentido de coerência e o

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desenvolvimento de perturbação de pós-stress traumático em mulheres a quem foi diagnosticado cancro da mama.

METODOLOGIA Tipo de Estudo Para alcançar o objectivo acima referido delineou-se um estudo transversal e correlacional. Participantes A população-alvo desta investigação foram mulheres a quem foi diagnosticado cancro da mama. Utilizou-se uma amostra de conveniência, composta por sujeitos disponíveis, cujos critérios de inclusão foram: 1) Diagnóstico de cancro da mama efectuado há mais de um mês; 2) Idade superior a 18 anos; 3) Nível de instrução que lhes permitisse compreender as questões colocadas; 4) Indivíduos que não tivessem sido expostos a nenhum evento stressor capaz de desencadear perturbação de pós-stress traumático, para além do diagnóstico de cancro da mama. Foram recolhidos ao todo, 89 protocolos de investigação que, após verificados quanto ao preenchimento, tiveram algumas exclusões. A amostra ficou, então, composta por 84 mulheres a quem foi efectuado o diagnóstico de cancro da mama, que eram seguidas no Hospital de São João situado na cidade do Porto (n=25; 29,76%), na Maternidade Alfredo da Costa situada na cidade de Lisboa (n=58; 69,05%) e no Centro de Saúde da Cova da Piedade situado no concelho de Almada (n=1; 1,19%). Relativamente à idade tratam-se de mulheres com idades compreendidas entre os 18 e os 66 anos, a média das idades foi de 47,86 anos (dp=9,28). Quanto ao nível de escolaridade, 31 (36,9%), das mulheres que compuseram a amostra, frequentaram o primeiro ciclo, 9 (10,7%) o segundo ciclo, 11 (13,1%) o terceiro ciclo, 16 (19%) frequentaram o ensino secundário e 17 (20,2%) completaram o ensino superior/universitário ou politécnico. Relativamente aos tratamentos efectuados para tratamento do cancro da mama, verificou-se que 38 (45,2%) ainda estavam a efectuar tratamentos e 46 (54,8%) já haviam terminado os mesmos.

Todas as mulheres que compuseram a amostra foram submetidas a cirurgia devido à doença. Quanto ao tipo de cirurgia efectuada, 47 (56%) realizaram mastectomia a uma das mamas, 35 (41,7%) realizaram cirurgias mais conservadoras (mastectomia parcial ou lumpectomia) e 2 (2,4%) realizaram mastectomia a ambas as mamas. Instrumentos a) Questionário de Identificação Este questionário permitiu a recolha de dados sóciodemográficos e dados clínicos necessários para a selecção e caracterização da amostra. Nomeadamente; permitiu ter acesso a informação relativa à idade, escolaridade e tratamentos efectuados. Por fim, solicitou-se que os participantes identificassem acontecimentos de vida que tinham tido um impacto negativo. Esta questão permitiu identificar se entre a amostra existiam indivíduos que, para além do diagnóstico de cancro da mama, já haviam experenciado acontecimentos capazes de originar perturbação de pós-stress traumático (American Psychiatric Association, 2002). b) Questionário Orientação para a Vida O Questionário Orientação para a Vida é um questionário de auto-resposta composto por 29 itens que permitem avaliar o sentido de coerência, distribuído por três componentes: capacidade de investimento, capacidade de gestão e capacidade de compreensão. Foi aferido para a população portuguesa por Nunes (1999), a partir da escala desenvolvida por Antonovsky (1987). c) PTSD Checklist Civilian Version Trata-se de uma medida auto-administrada, que permite analisar o índice de perturbação de pós-stress traumático em indivíduos expostos a eventos traumáticos de natureza civil. Constituída por 19 itens que remetem para os sintomas de perturbação de pós-stress traumático enunciados no Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais. Posteriormente, a escala foi alterada e adaptada de forma a avaliar a perturbação de pós-stress traumático em indivíduos com cancro, sendo o diagnóstico considerado o evento traumático. Esta adaptação foi efectuada por Cordova, Andrykowski, Kenady, McGrath, Sloan e Redd em 1995. Para cada um dos itens, os sujeitos assinalam o seu grau de concordância, numa escala de Likert de cinco pontos. A cotação da escala é obtida através do somatório dos itens. Sendo que, a níveis mais elevados está associada uma maior severidade de perturbação de pós-stress traumático. A escala permite ainda, aceder aos sintomas associados a esta perturbação, através da soma dos itens que remetem para cada tipo de sintomatologia. Os estudos de validação da versão da PCL-C específica para doentes com cancro, efectuados por Cordova e colaboradores (1995; Leiderman-Cerniglia, 2002) revelaram

que o instrumento apresenta qualidades psicométricas adequadas. Dado que, no momento em que foi realizado o presente estudo, não havia sido efectuada nenhuma adaptação para Portugal da versão da PCL-C específica para doentes com cancro, foi necessário proceder à adaptação transcultural da escala. O estudo das características da versão traduzida da PCL-C, permitiu concluir estarmos em presença de uma versão com boas qualidades de fidelidade, consistência interna e validade. Procedimento Após a apresentação dos objectivos do estudo junto dos coordenadores de cada Unidade Médica e obtida a devida autorização para contactar os doentes, procedeu-se ao contacto destes através de carta. Estes foram informados sobre o objectivo do estudo, a confidencialidade das suas respostas assim como, de estarem a participar num acto voluntário, tendo em consideração as indicações preconizadas pela Associação Médica Mundial na declaração de Helsínquia de 1964 e as emendas referidas na 52.ª Assembleia Geral da Associação Médica Mundial (2000). O protocolo de investigação foi enviado por correio e junto a este seguia um envelope para que fosse possível o retorno do protocolo após o preenchimento. De uma forma geral, verificou-se uma boa adesão dos indivíduos contactados. De seguida, foi elaborada uma base de dados onde foram introduzidos os dados, estes foram analisados com a ajuda do programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows, versão 12. Antes de se proceder à análise estatística, foram calculados os valores de cada escala e das subescalas que as constituem, seguindo as instruções e recomendações dos autores das escalas. Procedimento Estatístico Em primeiro lugar foi necessário determinar se a estatística a utilizar era paramétrica ou não-paramétrica. Tendo em consideração que as variáveis em estudo eram ordinais, a estatística adequada seria a não-paramétrica. Porém, de acordo com Pais-Ribeiro (1999) caso se esteja em presença de medidas ordinais de boa qualidade, chega-se aos mesmos resultados quer se utilize estatística paramétrica ou nãoparamétrica. Por outro lado, dado o tamanho da amostra, decidiu-se assumir que esta apresenta uma distribuição próxima da normalidade (Maroco, 2003) desta forma, optouse pela utilização de estatística paramétrica. Uma vez que se trata de um estudo correlacional foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson o que permitiu avaliar

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a intensidade e a direcção da associação. Assinale-se que se consideraram como estatisticamente signiﬁcativos os testes estatísticos que tiveram articulados um valor de p≤0.05.

ANÁLISE DOS RESULTADOS Ao proceder-se ao estudo das correlações entre o sentido de coerência, os seus componentes e o nível de perturbação de pós-stress traumático relatado pelas mulheres que compunham a amostra, encontraram-se correlações negativas e bastante signiﬁcativas (Tabela 1). Os resultados obtidos nesta analise indicaram que quanto maior o sentido de coerência, a capacidade de compreensão, a capacidade de gestão e a capacidade de investimento menor o nível de perturbação de pós-stress traumático relatado pelas mulheres a quem foi diagnosticado cancro da mama. Quadro 1 – Correlações de Pearson entre sentido de coerência e perturbação de pós-stress traumático (N=84)

Legenda: **p<0,01; P.P.S.T – Perturbação de pós-stress traumático

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Um dos factores identificados na literatura como determinante para a mobilização das respostas perante situações extremas é o sentido de coerência. Este corresponde a uma disposição e forma vital de ver o mundo, acreditando que este é compreensível, flexível e que possui um significado (Antonovsky, 1998). No que tange ao sentido de coerência das mulheres da amostra, os resultados obtidos permitem considerar que apesar da aparente desordem na vida, motivada pelo diagnóstico de uma neoplasia mamária, a capacidade de recuperar a ordem e integrarem o diagnóstico de cancro da mama na sua experiência de vida (Nunes, 1999) se correlaciona negativamente com os níveis de perturbação de pós-stress traumático. Estes dados vão ao encontro de outros estudos que têm demonstrado o efeito benéfico que o sentido de coerência exerce no bem-estar geral assim como, na saúde física e psíquica dos sujeitos, revelando a sua acção moderadora no desenvolvimento de distúrbios de ansiedade (Vilhena, 2005) e indicando que o sentido de coerência está associado a uma menor vulnerabilidade psicológica.

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CONCLUSÃO Os resultados obtidos no presente estudo indicam que as mulheres que interpretam o diagnóstico de cancro como um acontecimento ordenado e com sentido apresentam níveis inferiores de pós-stress traumático. Podemos considerar que o sentido de coerência facilita a mobilização de recursos adequados aos acontecimentos com que estas se irão deparar ao longo do processo de tratamento e recuperação. Influenciando desta forma, os índices de mortalidade e morbilidade entre as mulheres com cancro da mama. Pois tem sido evidenciado por vários estudos a existência de uma relação entre o sentido de coerência, o bem-estar geral (Vilhena, 2005), a qualidade de vida, a percepção de controlo sobre a doença (Pasikowski, Sek & Scigala, 1994), os níveis de stress (Gotay, Isaacs & Pagano, 2004), assim como, a adesão às recomendações e prescrições médicas (Cohen & Kanter, 2004). Desta forma, considera-se que o sentido de coerência é uma variável mediadora da percepção de controlo sobre a doença, constituindo-se como um factor que permite a diminuição do sentimento de ameaça e stress vinculado a esta, facilitando a adaptação psicológica, assim como a adopção de comportamentos que auxiliam a recuperação e a reabilitação. Confrontados com a variabilidade humana, é razoável especular-se sobre a contribuição etiológica desta para determinadas patologias. A constatação efectiva, da existência de uma relação entre variáveis psicológicas e o desenvolvimento de perturbação de pós-stress traumático, contribui para a identificação dos indivíduos que integram o grupo de risco. A identificação das características psicológicas associadas ao desenvolvimento de perturbação de pós-stress traumático, assume desta forma um papel profilático uma vez, que permite identificar os indivíduos em risco e que como tal, podem ser alvo de acções de prevenção ou intervenção, com vista à minimização das repercussões negativas do diagnóstico de cancro da mama.

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4 Apoio matricial em saúde mental: uma análise sob ótica dos proﬁssionais de saúde da atenção primária Danielle Silveira da Silva1

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo Avaliar, sob a ótica dos proﬁssionais da atenção primária, o apoio matricial como uma estratégia de cuidado em saúde mental, através da explanação das potências e limitações do apoio matricial realizado pelo Centro de Atenção Psicossocial - CAPS I Arthur Bispo do Rosário, da cidade de Aracaju/SE, nas Unidades Básicas de Saúde referenciadas: UBS João Cardoso de Melo, UBS Walter Cardoso, UBS Carlos Hardman, UBS Edézio Vieira de Melo e UBS João Oliveira Sobral.

Objective To evaluate, from the perspective of primary care professionals, the support matrix as a strategy for mental health care, through a discussion of the strengths and limitations of the matrix support by the Center for Psychosocial Care - CAPS I Arthur Bispo do Rosário, city Aracaju / SE, in the Basic Health Units referenced: João Cardoso de Melo, Walter Cardoso, Carlos Hardman, Edézio Vieira de Melo e João Oliveira Sobral.

Métodos Trata-se de um estudo descritivo, exploratório com abordagem qualitativa realizada com proﬁssionais da atenção primária presentes no momento da realização do apoio matricial. Utilizou-se um roteiro de entrevista semiestruturado composto de questões abertas sobre deﬁnição da proposta do apoio matricial, a forma de organização nos serviços, os possíveis obstáculos enfrentados e sugestões para melhoria do apoio matricial.

Methods This is a descriptive, exploratory study conducted with a qualitative approach to primary care professionals present for the realization of the matrix support. The interview guide composed of semi-structured open questions about the proposed deﬁnition of the matrix support, the organization in the form of services, potential obstacles and suggestions for improving the support matrix.

Resultados Os profissionais configuraram de forma clara as potencialidades do apoio matricial no que diz respeito ao cuidado integral e compartilhado do usuário com transtorno mental e como a estratégia enriquece as possibilidades de composição interdisciplinar do Projeto Terapêutico Singular e desconstrói a lógica dos encaminhamentos intermináveis, melhorando o fluxo do usuário de transtorno mental na rede. Quanto aos obstáculos, foram apontados a deficiência de suporte nas unidades básicas de saúde, pouca aderência dos profissionais e a falta de capacitação permanente. Como alternativas para melhoria do apoio matricial foi sugerido pelos próprios profissionais a criação de espaços para aproximação com demais profissionais e capacitações para execução da Política de Saúde Mental. Considerações finais Apesar de incipiente, é de grande importância a formulação e o desenvolvimento de propostas de avaliação desta experiência, já que o apoio matricial se constitui uma estratégia privilegiada para transformações políticas e assistenciais da Saúde Mental.

Results The professionals clearly shaped the potential of the matrix support with regard to comprehensive shared care user with a mental disorder and how the strategy enriches the possibilities of interdisciplinary composition of the Therapeutic Project Singular and deconstructs the logic of endless referrals improving the ﬂow user’s mental disorder on the network. The obstacles were mentioned disability support in primary health care, little adherence of professionals and lack of ongoing training. As alternatives to improve the support matrix has been suggested by professionals to create space for approach and skills with other professionals to implement the Mental Health Policy. Conclusion Although in its new, is of great importance to the formulation and development of proposals for evaluation of this experience, since the matrix support constitutes a privileged strategy for political change and care of mental health. KEYWORDS: Matrix Support; Primary Attention; Care; Mental Health.

PALAVRAS-CHAVE: Apoio Matricial; Atenção Primária; Cuidado; Saúde Mental. Enfermeira, Centro de Atenção Psicossocial - CAPS III Liberdade, danindia@hotmail.com Submetido em 11-08-2011. Aceite em 16-12-2011. Citação: Silva, D. S. (2011) Apoio matricial em saúde mental: uma análise sob ótica dos proﬁssionais de saúde da atenção primária. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 6, 20-27.

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INTRODUÇÃO

REVISÃO DE LITERATURA

Este estudo pretende avaliar, sob a ótica dos proﬁssionais da atenção primária, o Apoio Matricial como uma estratégia de cuidado em saúde mental, através da explanação das potências e limitações do Apoio Matricial realizado pelo Centro de Atenção Psicossocial - CAPS I Arthur Bispo do Rosário, da cidade de Aracaju/SE, nas Unidades Básicas de Saúde referenciadas.

O processo de desinstitucionalização da psiquiatria no Brasil avançou signiﬁcadamente nos últimos tempos, expandiramse os serviços substitutivos aos hospitais psiquiátricos convencionais.

De acordo com os princípios da reforma psiquiátrica, os hospitais psiquiátricos devem ser substituídos por uma rede composta por CAPS, ambulatórios de referência em saúde mental, residências terapêuticas, centros de convivência, emergências psiquiátricas em hospitais gerais e a assistência na atenção primária. Nos CAPS, os usuários com transtorno mental são acompanhados e tratados através de psicoterápicos, oficinas terapêuticas e grupos operacionais que atuam sobre a recuperação da saúde e reinserção social. A atenção em saúde mental não atinge seus propósitos isoladamente, sendo viável a inclusão do principio da intersetorialidade. Pela razão da proximidade com as famílias e comunidade, as equipes da atenção primária devem ser consideradas estratégicas para garantir o acesso e o enfrentamento dos casos de saúde mental. O Ministério da Saúde [MS] (2007) afirmara que a responsabilidade pelo cuidado aos usuários de saúde mental do território deve ser compartilhada entre as equipes de referência em saúde mental e equipes da atenção primária, excluindo a lógica do encaminhamento e visando aumentar a capacidade resolutiva de problemas de saúde pela equipe local. O Apoio Matricial surgiu como arranjo de organização e de gestão dos serviços de saúde como forma de superar a racionalidade gerencial tradicionalmente verticalizada, compartimentalizada e produtora de processo de trabalho fragmentado e alienante para o trabalhador (MS, 2009). Espera-se que o estudo possa contribuir com informações relevantes sobre o Apoio Matricial, a fim de sensibilizar os profissionais da saúde a desenvolverem ações direcionadas aos usuários com transtorno mental, pois estes também são clientes que necessitam do cuidado integral para garantir a qualidade de vida e poder reinserir-se na sociedade.

De acordo com o Relatório de Gestão 2003 a 2006 mudou-se o perfil da rede de hospitais psiquiátricos através do Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/PsiquiatriaPNASH/Psiquiatria- instituído em 2002 para avaliar sistematicamente e anualmente os hospitais psiquiátricos no Brasil- e do Programa Anual de Reenstruturação da Assistência Hospitalar Psiquiátrica no SUS- PRH- instituído em 2004, com estratégias de redução progressiva e pactuada dos leitos a partir dos macro-hospitais. (MS, 2007). Para que a redução de leitos nos hospitais psiquiátricos ocorra de maneira planejada, de modo a garantir a continuidade da assistência ao usuário de transtorno mental, cria-se o Apoio Matricial em Saúde. O Apoio Matricial surge como um modelo organizacional de trabalho, proposto inicialmente por Campos e, posteriormente, utilizada na gestão do cuidado na rede de saúde mental em Campinas /SP e adotada pelo MS através do Programa Humaniza-SUS, que pretende assegurar maior eficácia e eficiência ao trabalho em saúde mental e investir na construção de autonomia dos usuários da saúde mental do Sistema Único de Saúde- SUS (Campos, 2007). A Política Nacional de Saúde Mental frisa que para a desistitucionalização é necessário que os serviços substitutivos- CAPS, ambulatórios de referência em saúde mental, residências terapêuticas, centros de convivência, emergências psiquiátricas em hospitais gerais e a assistência na atenção primária, se apresentem como uma rede que suporte a assistência a ser prestada. Nessa perspectiva, o Apoio Matricial por ser um instrumento interlocutor do cuidado, facilita a intersetorialidade entre os serviços disponíveis da rede substitutiva do SUS. Campos e Domitti (2007) relatam que com o Apoio Matricial é possível ampliar as possibilidades de realizar-se a clínica ampliada e integração dialógica entre as distintas especialidades e profissões. A coordenação de Saúde Mental, no documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental, define o apoio matricial como um arranjo organizacional que viabiliza o suporte técnico em áreas específicas para equipes responsáveis pelo desenvolvimento de ações básicas de saúde. Nesse arranjo, a equipe de saúde mental compartilha a corresponsabilização pelos a alguns casos com as equipes de Atenção Básica. Tal compartilhamento podem se efetivar através de discussões conjuntas de casos, intervenções conjuntas junto às famílias e comunidades ou em atendimentos conjuntos, e também na forma de supervisão e capacitação (MS, 2005).

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Para que haja a substituição da assistência psiquiátrica convencional e a garantia que os serviços dos SUS assegurem-se como substitutivos é indispensável à redução dos leitos em hospitais psiquiátricos e/ou fechamento destes, como também o reforço ao fortalecimento da saúde mental na atenção primária. Segundo estimativas internacionais e do MS 3% da população, ou seja, cinco milhões de pessoas são casos de transtornos mentais graves e crônicos, sendo 9% desde montante os casos de transtornos mentais moderados a leves e 6 a 8% decorrentes ao uso abusivo de álcool e outras drogas (MS, 2003). O MS (2003) publica que 56% das equipes da saúde da família realizam ações de saúde mental. Tais estatísticas demonstram que a atenção primária tem uma valiosa importância na assistência às demandas psiquiátricas, o que torna justificável a realização do Apoio Matricial. Os participantes do Apoio Matricial são os profissionais das diversas áreas especializadas tanto do CAPS, quanto da atenção primária e da assistência social, respeitando a lógica que a equipe multidisciplinar de saúde amplia o olhar no campo de atuação e qualifica a assistência ao usuário com transtorno mental. Essa nova estratégia de cuidado em saúde mental modifica a forma de operacionalizar a referência e contra-referência dos serviços de saúde, ou seja, a responsabilidade do cuidado ao usuário e de sua família será compartilhada entre a rede primária e a rede especializada em saúde mental. Por conseguinte, os encaminhamentos são reduzidos, devido à facilitação do contato direto entre os serviços. Campos e Domitti (2007) referem que há duas maneiras para realização do Apoio Matricial. Primeiro, mediante a combinação de encontros periódicos e regulares, a cada semana, quinzena ou mais espaçados. Nesses encontros, objetiva-se discutir casos ou problemas de saúde selecionados pela equipe de referência e procura- se elaborar Projetos Terapêuticos Singular- PTS e acordar linhas de intervenção entre os profissionais envolvidos. Segundo, em casos imprevistos e urgentes, em que não seria recomendável aguardar a reunião regular, o profissional de referência aciona o Apoio Matricial por contato pessoal, eletrônico ou telefônico e não apenas por meio de encaminhamento impresso entregue ao paciente. Além de ser um regulador de fluxo e favorecer a corresponsabilização do cuidado, o Apoio Matricial permite diferenciar os casos que precisam ser atendidos nos serviços especializados e os que podem ser acompanhados pela equipe saúde da família, ou pelo menos ser acolhidos momentaneamente por esses profissionais (Bezerra & Dimenstein, 2008). Para nortear o cuidado ofertado no Apoio Matricial, o PTS

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é uma ferramenta baseada nas necessidades individuais de cada usuário e de sua família, que utiliza os serviços comunitários e os serviços de saúde disponíveis pelo SUS. O MS (2009) define o PTS como um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar. Campos e Domitti (2007) descrevem que a construção do PTS pode se desenvolver em três planos fundamentais: atendimentos e intervenções conjuntas; atendimentos e intervenções especializadas, contanto, com cuidado complementar da outro serviço de saúde; troca de conhecimentos e de orientações entre os serviços através de diálogos sobre alterações na avaliação do caso e mesmo reorientação das condutas antes adotadas, permanecendo, o caso sob cuidado da referência. Para viabilizar a construção do PTS, o Apoio Matricial seria um dispositivo valioso, o MS (2009) ressalta que todas as opiniões das equipes são importantes para ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de cuidado em saúde e, consequentemente, para definição de propostas de ações. Por ser o Apoio Matricial uma nova estratégia de cuidado em saúde mental pactuada por profissionais e gestores pressupõe que existam formas peculiares de sua configuração a depender dos recursos disponíveis de cada região. O que não exime a possibilidade de existência de obstáculos enfrentados no processo de construção e organização pelas equipes de saúde. Portanto, o Apoio Matricial precisa ser avaliado com constância para evitar que os impasses enfraqueçam o modo de operá-lo.

MATERIAL E METODOS O método utilizado para a realização foi o descritivo, exploratório e participativo com abordagem qualitativa. O universo da pesquisa foi na cidade de Aracaju, capital de Sergipe. Como unidades de exploração foram escolhidas as UBS referenciadas pelos CAPS I Arthur Bispo do Rosário, que são: UBS João Cardoso de Melo, UBS Walter Cardoso, UBS Carlos Hardman, UBS Edézio Vieira de Melo, UBS João Oliveira Sobral. O CAPS I Arthur Bispo do Rosário criado em 2000, pertence à Associação Luz do Sol, órgão não governamental, vinculado à Secretaria Municipal de Saúde de Aracaju. Seu território abrangência são os bairros Santos Dumont, Soledade, Siqueira Campos, José Conrado de Araújo e Veneza. As UBS pesquisadas são compostas por 02 a 04 equipes multiproﬁssionais, sendo a conformação básica formada por médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde, dentista, auxiliar de consultório dentário e assistente social. A UBS Edézio Vieira de Melo tem equipe ampliada e é ambulatório de referência em

saúde mental, na sua conformação ainda há o psicólogo e psiquiatra. A coleta de dados foi autorizada mediante aprovação do Comitê de Educação Permanente da Secretaria Municipal de Saúde - SMS de Aracaju, já que se tratava de uma pesquisa institucional. E subseqüentes Coordenação da Rede de Atenção Psicossocial- REAPS, Núcleo em Gestão de Pessoas- NUGEP da SMS de Aracaju e coordenações do CAPS I Arthur Bispo do Rosário e das UBS referenciadas. Foram entrevistados os profissionais das UBS referenciadas pelo CAPS I Arthur Bispo do Rosário que assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido- TCLE e que se faziam presentes no momento do Apoio Matricial. Utilizouse um roteiro de entrevista semi-estruturado composto de questões abertas sobre a definição da proposta do apoio matricial, a forma de organização nos serviços, os obstáculos enfrentados e possíveis sugestões para melhoria deste. Foram entrevistados um total de 15 profissionais, distribuídos entre as seguintes categorias profissionais: 01 psicólogo, 03 assistentes sociais, 03 enfermeiras, 08 agentes comunitários de saúde.

RESULTADOS E DISCUSSÃO A fim de sintetizar os resultados e discussão serão apresentados os principais achados das narrativas construídas pelos entrevistados. Foram separados pelos tópicos: Definição da Proposta do Apoio Matricial, Organização do Apoio Matricial, Obstáculos do Apoio Matricial e Alternativas para Melhoria do Apoio Matricial. Buscou-se identificar através de seus elos os principais pontos de potencialidade e de limitações que a estratégia suscita.

“Discussão dos casos de saúde mental entre os profissionais da USF e CAPS e orientações quanto às intervenções nos casos mais difíceis de solucionar.” (Assistente Social 1) “É o apoio que uma equipe de saúde mental multidiciplinar dá à equipe de saúde das Unidades Básicas, monitorando os casos de pacientes com alguns tipos de transtornos mentais, seja por álcool e drogas ou não.” (Agente Comunitário de Saúde 5a) A proposta do Apoio Matricial, segundo Campos e Domitti (2007), aponta exatamente a construção de estratégias integradas entre as equipes que permite a construção coletiva de praticas de intervenção, explorando os diversos saberes sobre os casos apresentados, privilegiando a corresponsabilidade. Os autores supracitados reforçam a importância do Apoio Matricial ao destacar como uma metodologia de trabalho que visa assegurar a retaguarda especializada, tanto em nível assistencial quanto técnico pedagógico, pressupondo uma construção compartilhada entre a equipe de referência e os apoiadores que visa aumentar a capacidade resolutiva dos problemas. Outra potencialidade do Apoio Matricial em saúde mental, conforme será apresentado pela citação a seguir, demonstra uma modificação do foco do cuidado, que se constrói a partir das necessidades dos indivíduos, das famílias e do meio social. Dessa maneira, o PTS também se beneficia ganhando mais significância. “São reuniões para melhorar a situação de cada paciente e também oferecer o cuidado a família.” (Agente Comunitária de Saúde 4a)

ORGANIZAÇÃO DO APOIO MATRICIAL DEFINIÇÃO DA PROPOSTA DO APOIO MATRICIAL Em relação à definição do Apoio Matricial, a maioria dos entrevistados soube definir de forma clara o significado do Apoio Matricial, avaliando como positiva a presença do profissional do CAPS I Arthur Bispo do Rosário. As definições se concentraram em um espaço de trocas de experiências e de saberes no campo da saúde mental com outros profissionais da atenção primária, sendo uma construção coletiva que favorece a corresponsabilidade e a avaliação continua no tratamento do usuário. Os principais tópicos que definiram a proposta do apoio matricial foram: “Encontro entre as partes envolvidas no cuidado em saúde mental do território, no caso CAPS e ambulatório de referencia, para discutir os casos em comum, busca de soluções e de encaminhamentos para tratamento dos usuários.” (Psicólogo 1)

O Apoio Matricial nas unidades pesquisadas possui a mesma freqüência de realização. Os proﬁssionais se encontram mensalmente, cuja data é escolhida por conveniência dos horários, sendo ﬁxa para os meses posteriores. Como explanam os entrevistados: “O apoio é organizado mensalmente, através de uma agenda fixa, as primeiras quartas-feiras do mês.” (Agente Comunitário de Saúde 4b) “Temos nos reunidos uma vez por mês, discutindo os casos e dando os encaminhamentos. No momento estamos procurando envolver mais profissionais neste cuidado que tem basicamente a participação de três funcionarias.” (Psicólogo 1) Apesar de haver datas e horários previstos para os encontros, ainda há restrição na participação de outros

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profissionais nos encontros, o que concebe a um desvio de responsabilidade do cuidado. Não se trata apenas pela fragmentação imposta pelo processo de trabalho, na obrigação da realização das Ações Programáticas de Saúde, mas também de outras razões que valem ser exploradas. Um fato preocupante, já que o Apoio Matricial deve ser discutido por todos os envolvidos, a fim de aumentar a eficácia das intervenções. Para Campos (1999) o reconhecimento da necessidade de eventual comunicação entre as distintas profissões representa um avanço, um início de enfrentamento do problema, mas apenas com discurso não é alterada a estrutura que reforça a esta separação. Na lógica da integração episódica, eventuais encontros horizontais tentariam amainar os conflitos e desacertos. Além de discussões de casos, os profissionais aproveitam a oportunidade do encontro para realizar visitas domiciliares e consultas multidisciplinares aos possíveis e confirmados casos de transtorno mental. Tal ação propõe a integração entre a equipe da atenção primária com os profissionais da saúde mental. Através das visitas ocorre a desconstrução do esquema tradicional de encaminhamentos e das guias de referência e contra referência, além de compor o Projeto Terapêutico Singular. Conforme apontado nos depoimentos: “Nos reunirmos uma vez ao mês para discutir sobre os pacientes e, se necessário, fora deste dia, ligamos e agendamos visitas, consultas e etc.” ( Enfermeiro 2) “Todo o mês o CAPS tem a responsabilidade de comparecer na unidade para realizar o apoio matricial, inclusive fazemos visitas conjuntas a usuários que seja caso de doença mental e compomos o plano de cuidados.” (Assistente Social 3) Campos (1999) propôs um rearranjo organizacional do apoio matricial, sugeriu reformas estruturais na linha de cuidado para produzir saúde com um grau maior de resolutividade e desalienar os profissionais de saúde em relação ao objetivo único de seu trabalho. Logo, o acompanhamento longitudinal dos usuários passa a ser horizontal, estimulando o vínculo e a uma atenção compromissada dos profissionais com os usuários de transtorno mental. A relação terapêutica, horizontal, passa ser reguladora do processo de trabalho. Assim, toda vez que o usuário necessitar do serviço, é atendido pela sua equipe e seu profissional de referencia, o que permite um acompanhamento do processo saúde/doença/intervenção de cada usuário (Campos, 1999). A partir das discussões clínicas e intervenções conjuntas, como consultas, visitas domiciliares, entre outras, os profissionais de saúde contribuem para aumento da capacidade resolutiva dos casos, qualificando para uma atenção ampliada em saúde que contemple as necessidades dos usuários e das famílias. Dessa forma o Projeto

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Terapêutico Singular acaba sendo construído de uma maneira não protocolada, de acordo com a vulnerabilidade e potencialidade de cada usuário.

OBSTÁCULOS DO APOIO MATRICIAL Existe uma série de obstáculos apontados pelos profissionais que precisam ser reconhecidos, analisados e, se possíveis solucionados. Dentre eles, a deficiência de suporte nas unidades, o número insuficiente de profissionais que participam do Apoio Matricial e a própria maneira como os serviços vêm se estruturando para a realização do cuidado. Todavia, não se coloca como um entrave definitivo, desde que todos os profissionais tenham orientações e suporte técnico adequados. “Penso que na prática ainda temos o desafio de envolver um quantitativo dos profissionais da unidade, a dificuldade parece ser a compreensão de que a saúde mental faz parte do cuidado.” (Psicólogo 1) “A falta de compromisso dos profissionais e da gestão em não proporcionar espaços para que todos se façam presentes.” (Assistente Social 3) Apesar das UBS pesquisadas possuírem uma composição multiprofissional, a comunicação e integração entre as distintas especialidades e profissão não estavam em coesas. Consoante ao depoimento: “Acredito que o horário disponível dos profissionais das equipes PSF, seja difícil a conciliação, devido às várias atribuições. À exemplo dos médicos que nunca podem participar pela falta de disponibilidade.” ( Assistente Social 1) Observa-se que o Apoio Matricial ainda não é uma estratégia de cuidado consolidada, e mesmo com o comprometimento da equipe de referência, há um alto grau de dependência do compartilhamento dos demais saberes. Esse cenário favorece aos incômodos gerenciais e constitui-se em outro impasse à adoção do método de trabalho do Apoio Matricial. Em medicina e na saúde em geral houve uma crescente divisão do trabalho que dificulta a integração do processo de atenção e cuidado as pessoa, já que as distintas especialidades médicas e as profissões de saúde definiram objetos de intervenção e campos de conhecimento sem grandes compromissos com a abordagem integral de processos de saúde e doença concretos (Camargo, 2003). Soma-se ainda que o médico seja visto como o profissional mais eficiente para prestar os cuidados, tendo então os profissionais da referência de saúde mental a árdua tarefa de desmistificar tal conceito através da incorporação do princípio da integralidade do cuidado, na perspectiva que a

participação da equipe multiprofissional, independente do nível de escolaridade, é peça essencial para o cuidado. Apesar da grande maioria dos profissionais entrevistados conhecerem seu papel no encontro, foi perceptível em duas UBS que alguns poucos profissionais presentes durante o Apoio Matricial não compreendiam a definição e as finalidades deste, configurando-se também como um obstáculo. Conforme demonstrado pelos seguintes depoimentos: “O maior obstáculo é que às vezes não conseguimos nos reunir e também não sentimos a resolutividade de alguns casos, mas não sei por qual o motivo.” (Enfermeiro 2) “Um maior esclarecimento do papel do apoio matricial.” (Agente Comunitário de Saúde 5a) Campos (2003) propõem que na qualificação das equipes da atenção primária seja incorporado outras dimensões do sujeito além de sua faceta biológica, valorizando a subjetividade e o conjunto das relações sociais que determinam desejos, interesses e necessidades. Ao mesmo momento que a equipe esteja acompanhada por um especialista da referência que lhes dê suporte para compreender e intervir nessa prática. Outro empecilho que inviabiliza o Apoio Matricial apontado por todas as UBS foi a falta de um transporte para realização de visitas, encaminhamentos de usuários ao CAPS e encontro com outros profissionais, já que não há disponível um transporte para cada UBS no município de Aracaju, sendo necessário agendamento com antecedência junto a Secretaria Municipal de Saúde. Como as descrições abaixo: “Dificuldade de transporte para visitar os usuários.” (Enfermeiro 3) “As barreiras colocadas devido a dificuldade para levar pacientes aos CAPS.” (Agente Comunitário de Saúde 4b) “O obstáculo é do deslocamento das pessoas.” (Agente Comunitário de Saúde 5b)

ALTERNATIVAS PARA MELHORIA DO APOIO MATRICIAL A partir da descrição dos obstáculos, os quais esbarram a implantação do Apoio Matricial, o estudo teve a intenção de estimular a capacidade de intervenção dos entrevistados em levantar proposições e buscar alternativas para superar tais impasses. Os proﬁssionais constataram a necessidade de qualiﬁcação, através da criação de espaços de capacitações permanentes, que propiciem a sensibilização, além de, expor suas dúvidas e angústias. Conforme os relatos:

“Penso que uma roda de conversa entre os profissionais, questionando suas dúvidas e inquietações e também promovendo o aparecimento do “Know How” de quem já participa. Seria um bom incremento para o processo de assimilação do fazer de cada um.” (Psicólogo 1) “Sensibilizar os profissionais para importância do trabalho desenvolvido e as ações do Programa de Saúde Mental.” (Assistente Social 1) “Qualificar a equipe dos serviços de assistência e retaguarda, agenda positiva de ações entre os serviços da rede.” (Assistente Social 5). Figueiredo (2006) destaca a capacitação in loco como fundamental para que as equipes aprendam, durante a prática, a intervir no campo da subjetividade. Atenta que na tentativa de qualificar a assistência, roteiros são criados a fim de aprimorar a coleta de informações e a orientar os atendimentos. Reforça, entretanto, o cuidado para que eles não se transformem em scripts ou manuais de passo a passo, provocando trabalho alienado e burocratizando os atendimentos. Por consenso, todos os profissionais indicam a necessidade de novas estratégias para incrementar a participação de demais membros das equipes no Apoio Matricial. Nesse sentido, surge um grande ponto de tensão que explicita certa imprecisão das fronteiras entre o que é de responsabilidade de quem. Alguns profissionais consideram especialmente a função de sustentação e articulação dos gestores com as equipes, para que as reuniões do Apoio Matricial façam parte da rotina de trabalho. Por outro lado, outros apostam que a melhoria depende da responsabilidade e da disponibilidade dos próprios profissionais. “Maior cobrança da coordenação do serviço. Tem que haver certa cobrança aos profissionais.” (Assistente Social 3) “Acredito que deveria haver um maior posicionamento da gestora para manter o matriciamento e melhoria no transporte para realizar o cuidado.” (Enfermeira 2) “Para melhoria do cuidado aos usuários de transtorno mental deveria ter o compromisso e responsabilidade de toda a equipe, inclusive da gestão. E para continuidade do apoio matricial, as visitas poderiam ser agendada com antecedência para que o transporte fosse assegurado pela Secretaria de Saúde.” (Enfermeira 3) “Uma maior disponibilidade de tempo dos profissionais para um melhor acompanhamento dos casos.” (Agente Comunitário de Saúde 5a) Diante do exposto, é inegável a necessidade de um suporte para nortear a assistência ao usuário de saúde mental nas UBS referenciadas pelo CAPS I Arthur Bispo do Rosário, com a oferta de capacitações e treinamentos contínuos. A

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promoção de encontros com a gestão, equipes de referência e equipes da atenção primária proporcionam uma atuação mais integral e menos fragmentada, em que o maior beneﬁciado é o usuário.

para uma realidade diferente, onde o cuidado integral e o trabalho multiproﬁssional são as peças transformadoras.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

O Apoio Matricial como estratégia recente de cuidado ainda perpassa por um processo de construção e renovação. Muitos são os avanços em desenvolvimento e outras tantas são os obstáculos reconhecidos. A qualificação do Apoio Matricial é um grande desafio para a gestão da Saúde Mental. O fortalecimento de uma política mais efetiva de formação continuada para os profissionais da atenção primária deverá ser uma das prioridades da Política de Saúde Mental.

Bezerra, E., & Dimenstein, M. (2008). O CAPS e o Trabalho em Rede: Tecendo o Apoio Matricial na Atenção Básica. Psicologia, Ciência e Profissão, 28(3), 632-645.

É inegável a potencialidade do Apoio Matricial no que diz respeito ao cuidado integral e compartilhado. A estratégia enriquece as possibilidades de composição interdisciplinar do Projeto Terapêutico Singular e desconstrói a lógica dos encaminhamentos intermináveis, melhorando o fluxo do usuário de transtorno mental na rede. Os profissionais envolvidos no apoio matricial assumem o papel de apoiadores, acolhem e orientam os usuários na perspectiva holística. Todavia a pouca aderência dos profissionais envolvidos nesse processo, a falta de capacitações permanentes e de estrutura se configuram como obstáculos que emperram a operacionalização do Apoio Matricial. Foi constatado que há uma necessidade emergencial de sensibilização e capacitação de todos os profissionais que atuam nas UBS referencias pelo CAPS I Arthur Bispo do Rosário para o atendimento à demanda de casos de saúde mental. Com isso, possivelmente, o Apoio Matricial se fortaleça e seja processado de maneira mais clara pelas equipes para que os profissionais não o vejam como um trabalho a mais. Para sensibilizar os profissionais da atenção primária temse como sugestão a formação de rodas de conversas para reflexão e discussão da Política de Saúde Mental; formulação e apresentação de propostas de roteiro de orientações para atendimento a demanda de casos de saúde mental (Anexo A); discussão dos casos de saúde mental nas reuniões de equipes e mini equipes; formação de novas parcerias intersetoriais através do conhecimento dos demais dispositivos das redes e das comunidades; socialização dos saberes para elaboração do PTS e educação permanente para os profissionais e gestores. É imprescindível informar que não se deve somente atribuir as responsabilidades para o outro, haja vista a necessidade dos profissionais de saúde repensar na lógica de operacionalizar o Apoio Matricial. Com a ciência da significância na participação nesse processo, os profissionais contribuirão

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5 Os transtornos típicos de cultura e a enfermagem transcultural: running amok Patrícia Soﬁa Caldeira Mota1; Francisco Miguel Correia Sampaio2

RESUMO

ABSTRACT

Enquadramento A Running Amok é um Transtorno Típico de Cultura (CBS) cujos maiores níveis de incidência e prevalência se veriﬁcam em países como a Malásia, bem como em outros países do Sudeste Asiático. A ocorrência de casos semelhantes tem, no entanto, vindo a ser veriﬁcada, igualmente, nas sociedades mais industrializadas. Nesse sentido, importa perceber a pertinência da Enfermagem Transcultural como perspectiva de actuação perante as CBS e, em particular, perante a Running Amok.

Background Running Amok is a Culture-Bound Syndrome (CBS); its most relevant incidence and prevalence rates are identiﬁed in countries like Malaysia, as well as in other countries of Southeast Asia. However, the occurrence of similar cases has also been veriﬁed in industrial societies. Considering this evidence, it is imperative to understand Transcultural Nursing importance as an intervention strategy before CBS and, particularly, before Running Amok.

Metodologia A metodologia adoptada assentou, essencialmente, na revisão bibliográfica realizada, sobretudo, a partir da consulta de artigos científicos relativos à temática das CBS e da Psiquiatria Cultural e Etnopsiquiatria. Resultados A Running Amok pode ser dividida em quatro fases: a primeira fase é caracterizada por um período de depressão e irritabilidade; na segunda fase a pessoa manifesta um impulso agressivo incontrolável; na terceira fase a pessoa apresenta um comportamento homicida; na quarta fase a pessoa experiencia um período de amnésia parcial, isto se, sobreviver ao estádio anterior. A Enfermagem Transcultural surgiu com o objectivo de promover a prestação de cuidados de Enfermagem adaptados aos diferentes contextos culturais das pessoas, pelo que se verifica que, na actualidade, a competência cultural é encarada como um elemento-chave na prestação de cuidados de saúde. Conclusões Considerando a hipótese de integração de algumas CBS, como a Running Amok, no novo DSM-V, torna-se indispensável o estudo deste tipo de patologias, bem como a aquisição de competências culturais, por parte dos enfermeiros, para lidar com esse tipo de questões podendo, para tal, ser utilizadas como base as noções ligadas à Enfermagem Transcultural.

Methods The adopted methodology was literature review, having been consulted, mainly, scientific articles related to specific themes: CBS, Cultural Psychiatry and Ethnopsychiatry. Results Running Amok can be divided into four stages: in the first stage, the patient is irritable and depressed; in the second stage, the patient is uncontrollably aggressive; in the third stage, the patient presents with homicidal behaviour; in the fourth stage, the patient experiences a partial amnesia period, if he/she survives to the previous stage. Transcultural Nursing emerged with the objective of promoting Nursing care adapted to different cultural contexts. So, nowadays, cultural competence is understood as a key element to formal caregiving. Conclusions Considering the probable integration of some CBS, as Running Amok, in DSM-V, it is undeniable that nurses should study this kind of pathologies and acquire cultural competencies, in order to cope with this kind of situation. To do so, nurses can use, in the baseline, concepts related to Transcultural Nursing. KEYWORDS: Running Amok; Culture-Bound Syndrome; Cultural Psychiatry; Transcultural Nursing

PALAVRAS-CHAVE: Running Amok; Transtorno Típico de Cultura; Psiquiatria Cultural; Enfermagem Transcultural.

Licenciada em Enfermagem - ESEP / Mestranda em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, patricia_mota0912@hotmail.com Enfermeiro, Hospital de Braga - Serviço de Internamento de Psiquiatria / Mestrando em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, fmcsampaio@gmail.com Submetido em 17-09-2011. Aceite em 16-12-2011. Citação: Mota, P. S. C.; Sampaio, M. C. (2011). Os transtornos típicos de cultura e a enfermagem transcultural: running amok. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 6, 28-35. 1 2

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INTRODUÇÃO A Etnopsiquiatria surge, na actualidade, como um importante componente da Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, considerando o mundo global em que se desenvolvem as práticas de prestação de cuidados de saúde. Nesse contexto, surge a necessidade, por parte dos enfermeiros, de dominar cada vez melhor as competências relacionadas com a Enfermagem Transcultural. A Running Amok, ou simplesmente Amok, é um dos Transtornos Típicos de Culturas (CBS) mais frequentes na actualidade, sobretudo em países como a Malásia, estando classificada na revisão da quarta edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders® (DSM-IV-TR®) (American Psychiatric Association, 2002). O presente artigo visa analisar algumas questões ligadas à Psiquiatria Cultural e à Etnopsiquiatria, e em particular à Running Amok. Nesse sentido, serão abordados os seguintes aspectos: definição, etiopatogenia, incidência e prevalência, critérios de diagnóstico, sintomatologia, tratamento, prognóstico e intervenções de Enfermagem associadas à Running Amok. Por fim, será realizada uma análise criticoreflexiva sobre o trabalho desenvolvido.

METODOLOGIA O artigo a elaborar será construído, sob o ponto de vista metodológico, com base na revisão bibliográﬁca realizada, predominantemente, a partir de livros presentes na biblioteca da Escola Superior de Enfermagem do Porto, de artigos indexados na base de dados EBSCOhost®, PubMed®, MEDLINE® e de outros artigos presentes em sítios da Internet dedicados à divulgação de trabalhos cientíﬁcos.

PSIQUIATRIA CULTURAL E ETNOPSIQUIATRIA A cultura influencia aspectos fundamentais da identidade e funcionamento social do Homem, afectando a forma como este expressa o seu sofrimento e experiencia a patologia. A cultura, define ainda o que é normal e desviante. A Psiquiatria Cultural incentiva o profissional de saúde a compreender o cliente segundo uma perspectiva cultural, e não numa perspectiva meramente biomédica (Bhugra, Kalra, 2010). Ao longo dos sub-capítulos seguintes serão explorados os conceitos de Psiquiatria Cultural e de Etnopsiquiatria, bem como os seus desafios futuros, sendo ainda realizada uma abordagem à Enfermagem Transcultural.

Conceitos e desafios A doença mental manifesta-se de formas diferentes nas sociedades sendo que estas, por sua vez, têm também formas distintas de lidar com ela. Nas sociedades mais ocidentais, prevalece o controlo institucional da doença, bem como a atribuição da responsabilidade para resolver o problema ao profissional de saúde. No entanto, existem sociedades que não fazem uso das instituições para controlar a doença, nem atribuem demasiada responsabilidade aos profissionais. Nessas mesmas sociedades, não são utilizados os argumentos científicos para trabalhar com o doente, dando-se preferência ao conhecimento tradicional, que é compartilhado por todos. Assim, o “psiquiatra tradicional” faz uso desse mesmo conhecimento e do apoio de toda a comunidade para exercer a sua função (Noronha, 2004). No que concerne à Psiquiatria Cultural, este termo foi introduzido por Kraeplin em dois artigos de reflexão acerca das suas experiências com doentes mentais, em Java, no início do Século XX (Kraeplin, 1904, cit. por Stompe, Wintrob, 2007). Durante as décadas que se seguiram aos relatos pioneiros de Kraeplin, o papel emergente da Psiquiatria Cultural foi fortalecido por um crescente corpo de investigação sistemática que conduziu à percepção mais profunda das características colectivas e individuais dos seres humanos. Na actualidade, é comum a partilha de conhecimento específico de cada sociedade relativamente a questões como a religião, política, educação ou economia, mas também acerca de sistemas simbólicos e semânticas que apresentam influências directas ou indirectas na fenomenologia e nos aspectos relatados acerca de perturbações psiquiátricas (Stompe, Wintrob, 2007). Os rápidos progressos científicos da Psiquiatria Cultural no Século XX foram, em grande parte, despoletados pelos enormes desafios sócio-políticos e éticos que surgiram na sequência das guerras, resultando em fortes vagas de migração, forçada e voluntária, com a consequente readaptação aos novos ambientes. Essa readaptação levou, necessariamente, a um crescendo de situações de stress por aculturação, conflitos intergeracionais de valores, distress psíquico e sintomatologia psiquiátrica (Stompe, Wintrob, 2007). Todos esses momentos de desenvolvimento histórico do século passado levaram à promoção da diferenciação da Psiquiatria Cultural em três áreas importantes: a Psiquiatria Transcultural/Comparativa; a Etnopsiquiatria; e a Psiquiatria de Migração. (Stompe, Wintrob, 2007). A Etnopsiquiatria é, assim, o ramo da Psiquiatria Cultural mais próximo da etnologia e da ciência etnográfica, descrevendo a formação de perturbações mentais específicas de culturas. Constituem um exemplo, as CBS ou o impacto específico de padrões sócio-culturais e religiosos, bem como as atitudes terapêuticas a adoptar perante o doente mental. (Kleinman, 1988, cit. por Stompe, Wintrob, 2007).

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O propósito da Etnopsiquiatria é o de estabelecer uma linguagem que possa ser compreendida por todos, valorizar o meio onde reside a pessoa doente, e utilizar-se esse mesmo meio como factor de recuperação. Assim, no trabalho etnopsiquiátrico, a participação do doente e dos familiares no tratamento é activa, com o objectivo último de entender a etiologia do problema e de procurar soluções para o caso (Noronha, 1986, cit. por Noronha, 2004). Neste sentido, a Etnopsiquiatria não pretende ser mais do que uma subdivisão de uma especialidade, mas com a função particular de chamar a atenção para os componentes socioculturais em torno do doente mental que, ao longo dos tempos, tem vindo a ser subjugado por uma visão redutora do seu problema sofrendo, por isso, sérias consequências (Collomb, 1975, cit. por Noronha, 2004). A Etnopsiquiatria foi construída a partir de um princípio metodológico extremamente relevante neste contexto: a complementaridade não é uma teoria, mas antes uma generalização metodológica; a complementaridade não exclui nenhum método, todos os métodos são considerados válidos (Devereux, 1972, cit. por Baubet, Moro, 2000). É no âmbito da ligação verificada entre a fragilidade e o contexto, que a Etnopsiquiatria adquiriu a razão da sua existência. Por entre as suas diversas redes e filiações, esta apresenta um triplo sentido no centro dos seus discursos e práticas: primeiramente, enfatiza a dignidade de todas as culturas como uma plataforma a partir da qual os diagnósticos podem ser realizados; em segundo lugar, traz ao de cima o facto de o encarceramento não ser a melhor terapia para as perturbações mentais; finalmente, tem em linha de conta o contexto e o ambiente como aspectos proeminentes de qualquer narrativa realizada pelo doente acerca de si mesmo, e pelo terapeuta acerca da doença (Bidima, 2000). As culturas e a prática de enfermagem A Enfermagem Transcultural nasceu na década de 1950 com o objectivo de promover uma prestação de cuidados congruente com as culturas, proporcionando assim um cuidar em Enfermagem mais humanístico, seguro e significativo para as pessoas de diversas culturas em todo o Mundo. Assim, a Enfermagem Transcultural defende que todas as culturas têm o direito de ter os seus valores, crenças e formas de vida reconhecidas, respeitadas e suportadas pela sua saúde e bem-estar (Leininger, 1997, Leininger, 2008). No mesmo sentido, tem vindo a ser defendida a importância da competência cultural na prestação de cuidados de saúde, na medida em que muitos erros de diagnóstico e de tratamento se relacionam directamente com factores como o desconhecimento cultural ou o défice ao nível da comunicação (Campinha-Bacote, Campinha-Bacote, 2009). A comunicação transcultural inclui factores que devem ser tidos em consideração quando os enfermeiros interagem com os clientes e com os membros da família de contextos culturais que diferem do seu (Andrews, 2003, cit. por MaierLorentz, 2008). Assim, questões simples, como o contacto

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ocular, devem ser extremamente cuidados, já que os enfermeiros portugueses são ensinados a manter o contacto ocular com o cliente quando, por exemplo, na cultura árabe, o contacto ocular directo é considerado indelicado, e até mesmo agressivo. Da mesma forma, os nativos norteamericanos consideram o contacto ocular directo como sendo algo impróprio; na sua cultura, sentar-se no chão durante o diálogo é sinónimo de estar a escutar atentamente a pessoa com quem se está a falar (Maier-Lorentz, 2008). Nos países ocidentais os enfermeiros são ensinados a usar o toque como forma de comunicação terapêutica com os clientes (Understanding Transcultural Nursing, 2005, cit. por Maier-Lorentz, 2008), no entanto, algumas culturas proíbem ou restringem o toque a outras pessoas. Assim, é frequente, clientes que provêm de contextos árabes ou hispânicos não permitirem que os prestadores de cuidados do sexo masculino toquem algumas partes do corpo feminino. Para além disso, as mulheres de ambas as culturas podem também ser impedidas de cuidar de clientes do sexo masculino. Os asiáticos não aprovam o toque na cabeça porque acreditam que aí reside a fonte da força da pessoa (Maier-Lorentz, 2008). O silêncio, nos países ocidentais, é vulgarmente interpretado de forma negativa, podendo os enfermeiros sentir-se desconfortáveis quando existe um período de silêncio durante o diálogo com o cliente. Porém, em algumas culturas o silêncio apresenta uma conotação extremamente positiva. Por exemplo, é comum nos nativos norte-americanos o uso do silêncio como forma de mostrar respeito pela pessoa que está a falar. O silêncio também é obrigatório quando se fala com os idosos de culturas asiáticas, já que é um sinal de grande respeito pelas pessoas mais velhas. Mesmo em populações próximas de Portugal, como na França e Espanha, as pessoas demonstram concordância com o uso do silêncio (Maier-Lorentz, 2008). Existem ainda algumas particularidades ao nível do espaço e distância, bem como no que concerne às crenças em saúde. Assim, por exemplo, as pessoas de descendência norte-americana, geralmente, sentem-se mais confortáveis quando não estão em contacto próximo com outras pessoas. Por outro lado, os hispânicos e asiáticos tendem a sentir-se muito confortáveis quando estão próximos de outrem (Andrews, 2003, cit. por Maier-Lorentz, 2008). As pessoas que acreditam que têm controlo sobre os seus eventos de vida crêem ter controlo sobre o seu estado de saúde (exemplo dos asiáticos e americanos). Por outro lado, de um modo geral, os hispânicos sentem que têm menos controlo sobre as suas vidas e tendem a ser mais fatalistas na sua visão acerca da saúde, acabando por ser menos colaborantes no cumprimento de uma dieta prescrita ou regime medicamentoso (Maier-Lorentz, 2008). A Enfermagem Transcultural é essencial na prática diária de Enfermagem. O crescente número de clientes de variados

contextos culturais faz com que os enfermeiros tenham que adquirir conhecimentos transculturais, como forma de estarem mais sensibilizados para as necessidades dos clientes das mais diversas culturas, na medida em que as sociedades se têm vindo a tornar cada vez mais globais e complexas (Maier-Lorentz, 2008).

CBS – TRANSTORNOS TÍPICOS DE CULTURAS No século XIX houve um aumento circunstancial de explorações médicas por todo o mundo e começaram a surgir diversos relatos médicos de transtornos que até então eram desconhecidos para os investigadores. Com o estudo destas patologias começou a inferir-se que os factores culturais representavam um papel fundamental no seu desenvolvimento. A primeira classificação destes fenómenos deve-se a Yap, em 1951, após a qual surgiram novas propostas de classificação que iremos abordar de seguida (Tseng, 2006). Conceito e breve historial Segundo Tseng (2006, p. 554), Transtornos Típicos de Culturas (CBS) são “condições mentais ou síndromes psiquiátricas cuja manifestação ou ocorrência estão relacionadas intimamente com factores culturais, garantindose assim que a sua avaliação e tratamento é feito segundo uma perspectiva cultural”. Com o aumento das viagens pelo mundo, os relatos de distúrbios psiquiátricos associados a factores culturais foi aumentando (Gaw, Bernstein, 1992) e a classificação destes fenómenos teve vários estádios, de acordo com a própria evolução histórica da psiquiatria cultural (Tseng, 2006). Numa fase inicial Yap (1951, cit. por Tseng, 2006) classificou estes fenómenos como “distúrbios psiquiátricos peculiares” que mais tarde vieram a apelidar-se de CBS (Yap, 1967, cit. por Tseng, 2006), classificação que se mantém até hoje. No entanto, têm vindo a surgir novas sugestões para a sua classificação, nomeadamente “culture-related specific conditions” (Tseng, McDermott, 1981, cit. por Tseng, 2006) e mais recentemente “culture-related specific syndromes” (Tseng, 2001, cit. por Tseng, 2006). Estas propostas surgem com o objectivo de haver uma maior precisão na definição destes fenómenos (Tseng, 2006). O número de propostas que surgiram para a classificação destes fenómenos, é, na opinião de Hughes (1996, cit. por Pussetti, 2006) um indício de que a sua classificação sempre foi problemática, uma vez que foi criada para abranger fenómenos que por si só também eram difíceis de classificar.

AMOK Uma das CBS mais comummente referenciadas na literatura (sobretudo internacional) é a Running Amok, um distúrbio presente na Malásia, que iremos explanar, seguidamente, de forma mais aprofundada. Assim, nos sub-capítulos seguintes serão abordadas, inicialmente, a definição e a etiopatogenia da Running Amok, os critérios de diagnóstico e sintomatologia da patologia e, finalmente, o tratamento e prognóstico da mesma. Definição e etiopatogenia Amok, também conhecida como running amok ou amuk, é um termo de origem malaia que significa “louco com uma raiva incontrolável”, que acontece quase exclusivamente nos homens (Schmidt, Hill, Guthrie, 1977). Foi inicialmente identificada na Malásia, muito embora também tenham sido reportados episódios de amok noutras regiões do Sudeste Asiático, incluindo a Sumatra, a Papua Nova Guiné, Singapura, Indonésia, Filipinas e Laos (Gaw, Bernstein, 1992). Segundo Metzger (1887, cit. por Schmidt et al., 1977) os nativos da Malásia apresentavam uma predisposição para o assassínio colectivo, uma vez que, estavam sempre armados com um kris ou uma faca (a arma habitual dos episódios de amok), iniciando o ataque tendo por base algumas situações como ciúmes por uma mulher ou humilhação de algum género. Outras armas utilizadas nestes ataques eram a parang, machados, bastões, facas e armas (Schmidt et al., 1977). Embora a expressão amok seja usada comummente, a sua principal utilização está ligada a um Transtorno Típico de Cultura, na cultura malaia. Segundo Martin (1999, p. 66) “este termo descreve um comportamento homicida e consequentemente suicida de indivíduos instáveis mentalmente que resulta em múltiplas lesões e mortes para os outros”. Na linguagem malaia, mengamok refere-se ao acto de “ficar louco de raiva” (running amok) e o pengamok é a pessoa que protagoniza o acto (Gaw, Bernstein, 1992). Os indivíduos corriam selvaticamente, apresentando uma força e persistência extraordinárias, sendo normalmente assassinados ou contidos, mas quando tal não se verificava, o indivíduo apresentava um colapso abrupto sem razão aparente e já durante a recuperação afirmava que tinha estado mata gelap (com os olhos escurecidos), era então capturado e tornava-se escravo do rajah (Metzger, 1887, cit. por Schmidt et al., 1977). Carr e Tan (1976, cit. por Gaw, Bernstein, 1992, p. 790) descreviam o amok na cultura malaia, como um “canal para expressar uns impulsos agressivos nas pessoas que normalmente estavam condicionadas a reprimir a sua raiva”. O amok foi evoluindo ao longo dos séculos: originalmente era o grito de guerra dos piratas malaios que tinham como objectivo saquear outros barcos e esta acção era bem aceite socialmente e considerada honrosa; do século

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XVI ao século XVIII o pengamok iniciava as suas acções de uma forma consciente e deliberada, como terrorismo político, mas evitando prejudicar outras pessoas que não os alvos seleccionados inicialmente; devido ao aumento da incidência destes casos, o governo colonial britânico, definiu, em 1893, que estes casos deveriam ser julgados em tribunal, tendo-se verificado um decréscimo significativo na sua incidência; no século XIX a natureza do comportamento sofreu uma alteração drástica, uma vez que os episódios de amok deixaram de ser premeditados e os homicídios em massa ocorriam num estado dissociativo e com amnésia posterior; já na segunda metade do século XIX a frequência de casos de amok diminuiu drasticamente e os indivíduos apresentavam um longo historial de distúrbios psicóticos, em vez de reacções dissociativas (Tseng, 2006). A sua classificação enquanto CBS deve-se à descoberta desta patologia, há dois séculos atrás, em “tribos primitivas”, acreditando-se que os factores culturais desempenhavam um papel predominante na sua patogenia, devido ao seu isolamento geográfico e crenças religiosas que levavam ao aparecimento de uma perturbação mental que não era observada no resto do mundo (Martin, 1999). No século XIX este síndrome era relatado com alguma frequência em alguns grupos étnicos da Malásia, nomeadamente os Bugis, os Javanese e os Malays (Gaw, Bernstein, 1992). Westermeyer (1973, cit. por Gaw, Bernstein, 1992), um psiquiatra do Minnesota que se dedicou ao estudo dos episódios de amok, verificou a possível existência de um padrão epidémico nos casos de amok que avaliou na Malásia, na Tailândia, em Laos e nas Filipinas, acreditando que existia uma maior predisposição para este tipo de comportamento após a exposição a episódios de amok. A sua teoria apoiava-se em situações como o caso do “grenade-amok” que ocorreu em 1959 durante um festival religioso em Laos, após o qual se verificou um aumento gradual da incidência de casos de amok, atingindo 20 casos reportados em 1966. Também Schmidt et al. (1977) estudaram os casos de amok no Este da Malásia, sendo que dos 24 casos analisados, apenas um era referente a uma mulher, pelo que podemos inferir que é mais prevalente no sexo masculino. Desde o aparecimento dos primeiros casos de amok que se tem vindo a especular sobre as causas deste transtorno (Gaw, Bernstein, 1992). Diversos autores apontaram como causas orgânicas a epilepsia (Zaquirre, 1957, cit. por Gaw, Bernstein, 1992, Kraepelin, 1904, cit. por Schmidt et al., 1977), infecções como a malária ou a sífilis (Kraepelin, 1904, cit. por Schmidt et al., 1977, Van Loon, 1928, cit. por Gaw, Bernstein, 1992), esquizofrenia (Kraepelin, 1904, cit. por Schmidt et al., 1977, Zaquirre, 1957, cit. por Gaw, Bernstein, 1992), depressão (Ellis, 1901, cit. por Gaw, Bernstein, 1992), psicoses (Weidman, 1971, cit. por Gaw, Bernstein, 1992) e reacções dissociativas (Esser, 1961, cit. por Gaw, Bernstein, 1992). Segundo os dados recolhidos no estudo de Schmidt et al. (1977), os autores acreditam que a amok pode

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aparecer associada a uma extensa variedade de distúrbios psicopatológicos. No entanto, e uma vez que, a maioria dos casos observados não revelaram qualquer uma destas patologias, os investigadores têm enfatizado o papel da cultura na génese deste problema (Gaw, Bernstein, 1992). Westermeyer (1973, cit. por Gaw, Bernstein, 1992) definiu três variáveis culturais que estariam envolvidas no desenvolvimento deste fenómeno, entre elas: a susceptibilidade individual, uma experiência cultural que incluía uma consciencialização sobre a violência de amok e, por fim, rápidas alterações socioculturais. Mais recentemente, Martin (1999, pp. 68-69) afirma que, tendo em conta a escassa literatura sobre amok, pode concluir-se que condições psiquiátricas, a personalidade, a patologia, e/ou perdas recentes, são factores importantes na sua patogénese, definindo como factores de risco: “história de comportamento violento e/ou ameaças; tentativas de suicídio anteriores; stress interpessoal significativo; transtornos paranóides, anti-sociais, narcisistas, ou traços de personalidade borderline; história de psicose ou comportamento violento durante uma alteração de humor; distúrbios psicóticos com delírios persecutórios; distúrbios psicóticos com alucinações que incentivavam a violência; actividade delirante; problemas com o emprego”. Segundo Schmidt et al. (1977) podem classificar-se quatro fases da doença: a primeira fase é caracterizada por um período de depressão e irritabilidade com respostas agressivas do indivíduo quando alguém tenta penetrar no seu espaço de segurança; na segunda fase o indivíduo manifesta um impulso agressivo incontrolável; na terceira fase o indivíduo apresenta um comportamento homicida que se mantém até que o pengamok seja contido, morto ou entre num estado de exaustão e estupor; na quarta e última fase, os indivíduos experienciam um período de amnésia parcial, isto se, sobreviverem ao estádio anterior. Nos dois últimos séculos tem-se verificado um decréscimo na incidência dos episódios de amok, acreditando-se que as influências da civilização ocidental e os intercâmbios culturais foram eliminando os factores culturais que se acreditava serem os principais responsáveis por este comportamento violento na Malásia e noutras cultura asiáticas (Martin, 1999). No entanto, tem-se verificado um aumento de ocorrência de casos semelhantes nas sociedades industrializadas, nomeadamente um caso reportado em 1987 na Grã-Bretanha (Kon, 1994), mas, uma vez que se acreditava profundamente que os factores culturais induziam o aparecimento de amok, não foi feita uma ligação com estes casos de violência em massa (Martin, 1999). Os media, as testemunhas e os relatórios policiais descrevem os atacantes como pessoas estranhas ou irritadas e impulsivas, sugerindo distúrbios da personalidade, distúrbios paranóides, ou ainda síndromes depressivos resultante de uma perda severa (Martin, 1999). Outra das semelhanças com os episódios de amok,

é o número de vítimas resultantes, muito embora as armas utilizadas actualmente, como os revólveres e as espingardas, sejam bastante distintas das espadas malaias utilizadas há dois séculos atrás (Martin, 1999). São conhecidas duas formas de amok, sendo que a forma mais comum, beramok, encontra-se associada a uma perda pessoal e é precedida por um período de humor depressivo; por seu lado, a amok, foi associada a um ataque a outrem, despoletado por raiva, insultos ou vingança. Assim sendo, e tendo por base os mais recentes casos de amok reportados, acredita-se que a beramok está relacionada com perturbações depressivas, enquanto que o amok parece estar associada a psicoses, distúrbios da personalidade ou delírios (Martin, 1999).

simulavam a amnésia para saírem impunes, pelo que o aspecto mais importante a considerar seria a alteração dos comportamentos verificada ao cometer os homicídios (Gaw, Bernstein, 1992). Estas conclusões levaram a que os autores sugerissem, numa fase inicial, que o amok fosse classificado como um distúrbio de controlo de impulsos, mas, segundo Simons e Hughes (1992, cit. por Gaw, Bernstein, 1992) deveria ser classificada como um distúrbio explosivo isolado, uma vez que este se caracteriza por um único episódio de perda do controlo de impulsos que conduz a um acto violento, com impacto catastrófico noutros indivíduos, e cuja informação disponível, não justifica o diagnóstico de esquizofrenia.

Diagnóstico e sintomatologia Devido ao reporte, cada vez mais frequente, de distúrbios relacionados com factores culturais, como o koro, amok e pibloktoq, que chegaram a atingir as centenas em todo o mundo (Gaw, Bernstein, 1992), começou a inferir-se que alguns sistemas de valores, estruturas sociais e crenças partilhadas podiam despoletar formas psicopatológicas específicas restritas a determinadas áreas geográficas (Yap, 1969, cit. por Gaw, Bernstein, 1992). Assim sendo, o desenvolvimento na década de 90, da décima edição da Internacional Classification of Disease (ICD) e da quarta edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) acabou por se tornar a oportunidade ideal “para uma análise e classificação mais sofisticada destes distúrbios e para realizar estudos comparativos em várias culturas” (Gaw, Bernstein, 1992, p. 789). Com o aumento das viagens pelo mundo e da emigração, podia verificar-se um aumento da ocorrência destes fenómenos nos países industrializados, pelo que se tornava pertinente dar uma maior atenção aos distúrbios relacionados com os factores culturais na DSM, muito embora a sua terceira edição fosse utilizada essencialmente nas culturas ocidentais (Gaw, Bernstein, 1992). O processo de introdução do amok no DSM-IV passou por diversas fases, entre elas: a análise do amok e a discussão dos seus factores culturais específicos; a estipulação de critérios que definissem um distúrbio como “especificamente relacionado com os factores culturais” tendo por base um paradigma proposto previamente para a classificação destes distúrbios; e por último, a argumentação para que seja feita a classificação do amok no DSM-IV (Gaw, Bernstein, 1992). “Um acto de amok é a combinação de um distúrbio do humor, do comportamento e da cognição” (Gaw, Bernstein, 1992, p. 791). O distúrbio de humor não é específico e normalmente só se verifica em retrospectiva, a amnésia posterior também demonstra alguma inconsistência, até porque alguns dos observadores eram da opinião de que os indivíduos

Alguns investigadores propuseram a criação de um apêndice que incluísse os distúrbios relacionados com os factores culturais, no entanto Gaw e Bernstein (1992), refutaram esta opção, uma vez que acreditavam que esta estratégia levaria a que se inferisse que a cultura era o componente mais importante destas síndromes; no entanto, muitos destes “distúrbios culturais” apresentam características semelhantes aos distúrbios ocidentais. Assim sendo, a resolução deste dilema, passou pela revisão da categoria de “distúrbios explosivos intermitentes” que era contemplada no DSM-III-R, passando a existir no DSM-IV, a categoria de “distúrbios comportamentais explosivos” e criada uma árvore de decisão (Figura 1) (Gaw, Bernstein, 1992). Tratamento e prognóstico Martin (1999), aﬁrma que o amok deverá ser considerado como um possível resultado de uma psicose ou de uma severa perturbação da personalidade que esteja subdiagnosticada ou não tratada e, uma vez que é praticamente impossível parar um ataque de amok, torna-se imperioso prevenir que este aconteça.

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A primeira abordagem de intervenção passa pela identificação de indivíduos que apresentem condições psiquiátricas ou stressores psicossociais que predisponham para a ocorrência de casos de running amok (Martin, 1999). O autor identifica várias características comuns aos indivíduos que desenvolveram este distúrbio, que poderão contribuir para a identificação dos indivíduos predispostos, sendo elas: “distúrbios depressivos psicóticos, ou distúrbios de humor, especialmente distúrbios bipolares; distúrbios da personalidade, com surtos de violência assim como distúrbios antissociais e personalidades borderline; distúrbios de personalidade paranóide e/ou alucinações com temas persecutórios e comportamentos agressivos como defesa a ameaças identificadas; perdas pessoais significativas e stressores psicossociais; comportamento suicida e homicida e pensamentos agressivos, sem esperança e vingativos; distúrbios psicóticos com delírios persecutórios sobre o próprio; esquizofrenia paranóide com alucinações de comando ou de actos violentos, que o individuo tende a obedecer.” (Martin, 1999, p. 68). A segunda abordagem de intervenção passa pela identificação das situações clínicas sub-diagnosticadas e subsequente tratamento farmacológico e não farmacológico das mesmas, para que não se venha a verificar um episódio de amok (Martin, 1999). A intervenção de Enfermagem deve ocorrer numa perspectiva de prevenção (sobretudo primária) da ocorrência de episódios de amok, em indivíduos que apresentem um dos distúrbios mentais prévios que, aparentemente, conferem uma maior predisposição para desenvolver este tipo de patologia, bem como uma herança cultural que se coaduna com a mesma. Assim sendo, a intervenção deve compreender, essencialmente, dois níveis: o coping, na medida em que é importante que o doente seja capaz de desenvolver mecanismos de adaptação a situações limite que poderão despoletar o episódio de amok; e na gestão de comportamentos, e de controlo de agressividade (Dochterman, Bulechek, 2008). Estas abordagens, que visam o controlo de eventos que se pensam favorecer um episódio de amok, como os sentimentos de raiva, a resposta face a insultos ou vingança que referimos anteriormente, podem então diminuir a probabilidade da sua ocorrência. Assim, a intervenção ao nível dos comportamentos deve ser mais dirigida aos indivíduos que, ainda antes de desenvolverem qualquer episódio de running amok, já apresentam sinais evidentes de dificuldades ao nível da assertividade e do controlo dos impulsos e da agressividade. Mediante a perturbação de base, e sobretudo no caso de o indivíduo apresentar pensamentos disfuncionais, crenças erróneas ou erros cognitivos, deve recorrer-se à reestruturação cognitiva, ou seja, intervir no âmbito da terapia cognitiva. No caso de a pessoa apresentar problemas ao nível cognitivo e comportamental deve, preferencialmente, intervir-se aos dois níveis, em simultâneo. Porém, no caso de tal não

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ser possível, deve dar-se preferência, numa fase inicial, à abordagem cognitiva, passando-se então para a abordagem comportamental. Apenas no caso de o indivíduo apresentar comportamentos que, dada a sua gravidade, coloquem em risco a sua própria vida ou a vida de outrem, deve optar-se, primeiramente, por uma abordagem comportamental, dada a necessidade imperiosa de modiﬁcar o comportamento, mesmo antes de trabalhar com o utente no sentido de implementar um plano de cuidados que se centre no ponto de vista cognitivo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Em suma, é importante que o enfermeiro tenha em conta a herança cultural do doente a quem está a prestar cuidados, de forma a não desvalorizar os valores e crenças da sua cultura, e, desta forma, poder demonstrar respeito pela pessoa e prestar cuidados de saúde diferenciados e mais humanizados. No que diz respeito ao Amok, consegue perceber-se que existem algumas incongruências, nomeadamente no que concerne aos factores de risco, uma vez que englobam os distúrbios psiquiátricos mais comuns nas culturas ocidentais, o que dificulta a possibilidade de prevenção da ocorrência de um episódio de Amok, já que este poderia ocorrer na grande maioria dos doentes; por outro lado, a inclusão dos factores culturais como uma das causas precipitantes destes episódios restritos a determinadas áreas geográficas, acaba por não explicar o porquê da ocorrência de casos de Running Amok na actualidade, em sociedades ocidentais, como por exemplo o caso identificado na Grã-Bretanha em 1987, anteriormente referido, no qual não se verificavam características culturais semelhantes às existentes nas tribos malaias e os diversos casos de violência em massa reportados todos os anos, que, muito embora apresentem características muito semelhantes às encontradas aos casos de Amok, não tiveram a mesma classificação devido à inexistência de factores culturais evidentes que pudessem ter despoletado o episódio. A inclusão desta patologia no DSM-IV acaba por ser um avanço significativo, na medida em que a existência de uma árvore de decisão fornece critérios específicos para o seu diagnóstico. No entanto a inclusão dos factores culturais como um dos critérios para o seu diagnóstico exclui uma grande parte dos possíveis casos relatados nas últimas décadas. Assim sendo, seria pertinente uma avaliação mais aprofundada dos factores de risco de Amok, para ser possível estabelecer correctamente um plano de cuidados diferenciado e que fosse eficaz na prevenção deste distúrbio.

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6 O sofrimento no contexto da doença Maria José Peixoto1; Elizabete Borges2

RESUMO: O SOFRIMENTO NO CONTEXTO DA DOENÇA Sendo o sofrimento um fenómeno biopsicossocial e espiritual ele está presente em todos os contextos associados à doença. Mas, o sofrimento não tem repercussões só para a pessoa/família mas também para os proﬁssionais de saúde. Neste contexto propomo-nos elaborar uma pequena reﬂexão sobre o sofrimento das pessoas/famílias que perderam o seu bem-estar e os enfermeiros que pela inerência das suas funções estão integrados no âmago do sofrimento. PALAVRAS CHAVE: Sofrimento; Enfermeiro; Família; Cliente

ABSTRACT: SUFFERING IN THE CONTEXT OF DISEASE Suffering is a biopshycosossial and spiritual process and it is present in all the contexts related to disease. But, suffering has repercussions not only on the person/family but also on the health professionals. In this context we will develop a short reﬂection about the suffering of people who lost their welfare and the nurses, who by their inherence of the function, are integrated in the centre of suffering.

Biscaia (1995, p. 7) “a dor e o sofrimento humanos são atributos da pessoa já que eles pressupõem, não só uma componente neurológica, mas também a memorização e o repercutir psicológico que lhe dão uma clara implicação em comportamentos futuros”. O sofrimento é uma experiência pessoal, egocêntrica e complexa que envolve um evento intensamente negativo ou uma ameaça percebida. O sofrimento pode fazer-se acompanhar de componentes físicas, cognitivas, afectivas, sociais e espirituais o que justifica a sua complexidade (Rodgers & Cowles, 1997). A investigação efectuada à volta do sofrimento traduz grande proximidade conceptual, verificam-se experiências comuns e outras exclusivas que dependem não só da causa do sofrimento mas também das especificidades do indivíduo. Mas o foco do sofrimento não se deve propriamente à causa mas ao risco que representa para a identidade da pessoa (Gameiro, 1999). Apesar de não conseguirmos identificar a amplitude e o significado do sofrimento pelo qual a pessoa está a passar, normalmente conseguimos perceber quando a pessoa está a sofrer (Kahn & Steeves, 1986). Sendo que “O ser humano é o único dotado de um sentimento intrínseco, decorrente do excesso de algo, que incomoda, perturba ou provoca insatisfação” (Berlink cit.por Malavolta, 2000).

O sofrimento é transversal nas várias dimensões do ser humano, circunscreve características biopsicossociais e espirituais. Etimologicamente sofrimento “denota pena ou dor que se deve suportar (latim subferre, levar debaixo) Casera (2001, p. 1043).

Na cultura ocidental, em que está implícita a divisão espíritocorpo, o sofrimento é relacionado com o espírito e por isso a sua subjectividade. Mas para podermos entender o sofrimento, não podemos pensar numa lógica de espírito versus mente, pois cada ser humano é um todo, espírito e corpo (Cassel, 1992, cit. por Ribeiro, 2005). Ao analisar o sofrimento em âmbito médico, refere que “a) o sofrimento não se conﬁna aos sintomas físicos, b) o sofrimento deriva tanto da doença como do tratamento, c) ninguém pode antecipar o que o sujeito descreverá como fonte de sofrimento” Cassel (1992, cit. por Ribeiro, 2005, p. 223).

Classicamente fala-se no sofrimento físico, quando atribuído ao corpo e mental quando conotado com a mente. Béfécadu (1993) fala no “sofrimento do corpo – a fonte física, sofrimento nas relações interpessoais – a fonte sociocultural, sofrimento na vontade, a fonte existencial-espiritual e o sofrimento no sentimento de unidade e coerência do “eu” – a fonte psicológica” (cit por Gameiro, 1999, p. 37). Para

Como o ser humano é um ser biopsicossocial e o sofrimento pode abranger todas as suas dimensões, este também pode ser desencadeado por qualquer aspecto da pessoa. O sofrimento acontece quando a pessoa se apercebe de algo que a pode colocar numa situação de risco, e termina quando consegue eliminar esse risco. Hallowell (2006) ao estudar mulheres com história familiar de cancro do ovário,

KEYWORDS: Suffering; Nurse; Family; Client

INTRODUÇÃO

Professora Coordenadora - Escola Superior de Enfermagem do Porto, mariajose@esenf.pt Professora Adjunta - Escola Superior de Enfermagem do Porto, elizabete@esenf.pt Submetido em 16-06-2011. Aceite em 16-12-2011. Citação: Peixoto, M. J.; Borges, E. (2011). O sofrimento no contexto da doença. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental. 6, 36-39.

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constatou que estas percebem o risco da doença pela experiência anterior da doença e morte e encaram o futuro com sofrimento para elas e para os outros. Doentes com o diagnóstico de uma doença crónica apresentam sofrimento devido a perda de autonomia, diminuição da auto-estima, desânimo (Morita et al., 2000) e percepção da perda da integridade (Rodgers & Cowles, 1997). Visto que no sofrimento está implícita a subjectividade, é óbvio que este não apresenta similaridade na sua expressão, não sendo através desta que o alcançámos e que o podemos identiﬁcar. Mas também a habilidade para enfrentar o sofrimento é diferente e pessoal. Situações há em que o ser humano descobre como viver com o seu sofrimento, não será o caso das pessoas que têm dores crónicas? Há situações que se apresentam consensuais, no que se refere a serem as geradoras de provocar sofrimento nas pessoas, como o caso da morte, doença... Mas, outras há que não são tão lineares. Contudo esse sofrimento também deve ser considerado e não desvalorizado perante a pessoa que o está a sentir (Ribeiro, 2005). Por vezes acontece que as pessoas doentes tentam proteger-se a si e aos outros, escondendo o quanto estão a sofrer e este é um comportamento causador de mais sofrimento ainda (Flaming, 1995). Numa perspectiva religiosa, o sofrimento pode gerar incerteza, mas também pode sustentar a conﬁança (Jaspard, 2004). Nesta óptica o sofrimento não deve ser interpretado como um sinal de infortúnio, mas sim como um guia de novas expectativas, visto possibilitar ver as situações com outra clareza. Assim a pessoa ao assumilo como uma manifestação de redenção está a proporcionar mais qualidade à vida (Pinto, 1996). Também Frankl (1984), ao analisar o sofrimento humano, defende que a dor e o sofrimento, de uma forma geral, são indispensáveis ao desenvolvimento humano.

SOFRIMENTO E FAMÍLIA CUIDADORA Ao longo do tempo tem existido alguma preocupação em estudar este fenómeno, mas, mais no contexto do sofrimento do utente e da dor, e não, na perspectiva da família cuidadora. Assiste-se hoje a um incremento de famílias cuidadoras, e perante esta realidade parece lícito então questionar se essas famílias não passam por uma transição de vivencias durante períodos de sofrimento. Vários estudos (Martins, 2006; Fernandes et al. 2002; Gunnell et al. 2000) apontam para que nas famílias cuidadoras essencialmente, o familiar cuidador manifesta elevada sobrecarga física, emocional e social. A doença de um dos elementos da família vai implicar ruptura no quotidiano do próprio e da família, levando a alterações das rotinas diárias e por vezes à instauração de uma crise familiar. O impacto do diagnóstico de uma doença não só se repercute na pessoa, mas também na família (Hinds, 1992). “O doente sofre e também faz sofrer” (Bernardo, 1995, p.3). O aparecimento no seio familiar de alguém que vai

precisar de ajuda para a realização das actividades diárias, que normalmente resolve sozinho, vai acarretar alterações substanciais na família (Roca et al. 1999). A doença crónica, mais do que a aguda, signiﬁca não só para a pessoa individual mas para a unidade familiar uma ameaça (Bull et al 1997). Uma doença grave traz uma série de imposições e de alterações para a família que colidem com a forma de viver o seu dia a dia. A doença é uma das causas de sofrimento (Sebastião, 1995) e quer seja temporária ou prolongada, em qualquer etapa do ciclo vital acarreta consigo diferentes níveis de stresse (Hanson, 2005), o qual é um dos factores responsáveis pelo sofrimento (Borges, 2004).

O ENFERMEIRO E O SOFRIMENTO Flaming (1995) estudou a percepção das enfermeiras em relação ao sofrimento dos utentes, visto aquelas pertencerem a um grupo de pessoas que no seu dia a dia de trabalho contactam constantemente com diferentes situações. Assim verificou que as enfermeiras na sua prática diária identificaram o sofrimento existencial, o psicológico e o físico. O existencial, contempla o aspecto espiritual e o desespero pela situação, acontecendo quando a pessoa sente que essa dimensão da sua vida perdeu o sentido. O sofrimento psicológico sucede frequentemente quando há um acometimento à parte psicológica da pessoa, que se traduz pela incompreensão. Esta não acredita no que está a acontecer, sente-se presa e não compreende a situação. O sofrimento físico associa-se à dor corporal, podendo manifestar-se de forma inflexível e exigente. Quando a pessoa aceita a existência do sofrimento torna-se mais fácil chegar a ela de forma a minimizá-lo, podendo ser atenuado caso o utente tenha coragem de o exprimir e de o encarar. Os profissionais de enfermagem pela sua experiência normalmente conseguem identificar a existência de sofrimento na pessoa. Os enfermeiros consideram que a relação de confiança que se estabelece entre eles e o utente, baseada na abertura e sinceridade, é crucial para conseguirem intervir a esse nível. É imprescindível que a pessoa nunca se sinta abandonada, que seja respeitada, pois esta tem uma experiência de vida que pode ajudar a minimizar o sofrimento (Lindholm & Eriksson, 1993). É importante que os profissionais de enfermagem percebam a energia que é necessária para que a pessoa expresse os seus sentimentos. Este processo pode utilizar muita da energia quer da pessoa, quer do profissional. Os profissionais podem identificar o tipo de sofrimento que está consciente ou inconscientemente a ser manifestado pelo utente, levando a que este entenda quais os tipos de sofrimento existente. Por vezes os utentes usam o sofrimento como um mecanismo de defesa, os profissionais devem entender esse comportamento e considerá-lo. Os enfermeiros devem respeitar o espaço da pessoa, na medida em que esta pode sentir necessidade de estar só (Flaming, 1995).

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O enfermeiro por vezes tenta aliviar o sofrimento respondendo de imediato às necessidades e ajudando o utente a resolver os seus problemas. Contudo devem ter sempre presente que nada deve ser imposto e que o caminho deve ser escolhido com a pessoa. Para isso é importante encontrar as razões do sofrimento conseguindo que os utentes o façam conjuntamente com eles. É também importante que o utente crie uma relação com uma pessoa que seja significativa para si. É essencial que tenha coragem de encarar o sofrimento e caminhar em frente (Lindholm & Eriksson, 1993). Mock et al. (2005) estudaram o sofrimento de um grupo de enfermeiras que tinham síndrome respiratório e concluíram que estas se tornaram mais “ricas” nas relações com as pessoas quer profissionalmente quer mesmo na sua vida pessoal. Passaram a ver o mundo na perspectiva dos utentes e consciencializaram-se da importância de ouvirem a pessoa e a família, respeitando-os. Mas, é inevitável que quando se fala em sofrimento ligado à doença, não só se pense na pessoa doente e família, mas também nos profissionais de saúde nomeadamente nos enfermeiros. Estes são confrontados na sua prática diária com diversas formas de sofrimento humano (Kahn & Steeves, 1986). Jaspard (2004) estudou como estes profissionais convivem constantemente com o sofrimento, considerando a sua orientação religiosa. Encontrou diferenças na forma como estes se referiam ao sofrimento, atendendo à óptica religiosa ou não. Assim as enfermeiras que se suportavam numa religião responderem às questões de forma distinta, enquanto as outras pelo contrário, tinham respostas idênticas. Os enfermeiros por vezes acabam por sofrer com a pessoa em sofrimento (Lindholm & Eriksson, 1993). Lemos, Cruz e Batomé (2002) quis estudar um grupo de profissionais de saúde nomeadamente enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem pois considerou-os como sendo um grupo de trabalhadores, que constantemente, não só assistem, mas também estão integrados no cenário onde o sofrimento é detentor do papel principal. Mesmo assim estes continuam a trabalhar, tolerando o sofrimento, por isso pareceu-lhe relevante perceber como é que estes profissionais gerem as adversidades. Para isso seleccionou como participantes os que trabalhavam em centros cirúrgicos de adultos, urgência, clínica e ambulatório de onco-hematologia. A caracterização dos processos de trabalho apontou para a presença de cargas físicas e psíquicas. Constatou a existência de sofrimento, causada por agentes relacionados com a organização do trabalho, nomeadamente escassez de recursos materiais e humanos que impossibilitavam a prestação de cuidados com qualidade. Mas visto que para os profissionais de saúde é inevitável a prestação de cuidados, Lemos, Cruz e Batomé (2002, p. 408) constatou a existência de mecanismos de defesa que por vezes são utilizados sem os próprios terem consciência do facto, tais como a “negação, sublimação, e a banalização do sofrimento, da assistência e até das informações prestadas aos pacientes e seus familiares”. Borges (2004) ao estudar o sofrimento dos enfermeiros em

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Pediatria constatou que para estes profissionais a convivência com o sofrimento das crianças, pais e familiares era factor desencadeante de sofrimento para os próprios. Este pode ser exacerbado pela “situação clínica da criança, a relação de proximidade com a criança e os pais e os comportamentos adoptados pelos pais. Não podemos deixar de referir os indicadores associados ao momento da morte, como o dia, as circunstâncias e as condições que envolvem este acontecimento” (Borges, 2004, p. 129). Confrontados com o sofrimento das crianças os enfermeiros podem desenvolver dois tipos de comportamento, ou a aproximação à criança e aos pais ou o distanciamento. Os enfermeiros em situações mais “pesadas” adoptam estratégias de coping centradas na emoção e no problema. As emoções podem ser geridas a nível individual ou de organização, passando por “apoio psicológico, reestruturação física dos serviços, a formação, a valorização do trabalho dos enfermeiros e a rotatividade pelos serviços” (Borges, 2004, p. 130). Nas situações de stress foram identificadas como respostas “Negação; Raiva e Frustração; Distress e Saúde; Culpabilidade; Resposta Fisiológica e Emocionalidade Disfórica” (Borges, 2004, p. 130). “O modo como cada enfermeiro enfrenta situações de crise, nomeadamente o sofrimento... reflecte a sua individualidade enquanto ser único e a rede de ligações enquanto ser relacional” (Borges, 2004, p. 43).

CONSIDERAÇÕES FINAIS O sofrimento integra a vida do ser humano e está presente em todas as situações que impliquem cuidados. Este não pode ser reduzido a apenas um sentimento ou uma dor; assistimos a sofrimento na vida e na morte, este é único, com intensidade variável podendo ser aliviado mas não suprimido. Existe sofrimento com doença sendo que as manifestações podem ser de tal forma diversas que se torne quase impossível reconhecê-las (Lindholm & Eriksson, 1993). O sofrer do ser humano não traz originalidade, mas pode ser considerado um desafio nos nossos dias, pois assiste-se hoje a novas formas de sofrimento tais como pressões sociopolíticas, desemprego, indefinição do futuro. È premente entender todos estes novos processos que desencadeiam o sofrimento (Malavolta, 2000). Entendê-lo é fundamental para os profissionais da saúde, não só o fenómeno em si mas as estratégias de o diminuir. Mas, visto que este não acontece somente ao utente e família mas também aos profissionais de saúde, torna-se premente que sejam criadas condições para aliviar senão eliminá-lo dos profissionais. É imprescindível que os profissionais mantenham boa saúde de forma a poderem ter um bom nível de bem-estar e consequentemente prestarem cuidados de qualidade aos utentes/famílias. Estamos a falar em competências pessoais e de relação, recursos humanos e materiais, programas de formação, de reflexão acerca do tema, de gestão de emoções. (Borges, 2004). Rushton et al. (2006) ao implementar e avaliar um programa de intervenção num serviço de cuidados paliativos

verificou uma diminuição do sofrimento nos profissionais de saúde. Tal como refere McIntyre (1999, p. 24) “o sofrimento acarreta alguma forma de desregulação emocional. (...) Torna-se assim crucial que os profissionais de saúde estejam preparados para reconhecer e lidar com as emoções do doente e as suas próprias emoções (...)”.

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7 O impacto causado pela doença mental na família Ana Carla Moura Campos Hidalgo de Almeida1; Lujácia Felipes2; Vanessa Caroline Dal Pozzo3

RESUMO Após a reforma psiquiátrica o modelo de assistência ao portador de doença mental passou a incluir a família e buscou inserir o indivíduo na sociedade. Objetivo Identificar o impacto causado pela doença mental na família e a concepção da família acerca da doença mental. Metodologia Estudo qualitativo, exploratório e descritivo desenvolvido em um Centro de Atenção Psicossocial no Brasil, realizado com familiares de indivíduos com doença mental, utilizando entrevista semi-estruturada gravada. Resultados A falta de conhecimento e de informação sobre a doença são elementos que dificultam o tratamento, aumentando o sentimento de incapacidade e de desamparo por parte da família. Conclusão Cabe a enfermagem intervir com conhecimentos científicos sistematizados e orientações sobre o apoio à família. PALAVRAS-CHAVE: Família; Doença Mental; Enfermagem.

Center for Psychosocial Care (CAPS) in Brazil. The study subjects consisted of five family members of individuals with mental illness, and collecting data was through semistructured interviews. Results Lack of knowledge and information about the disease are elements that make treatment more difficult, increasing the feeling of powerlessness and helplessness on the part of the family. Conclusion It is the nursing intervention with scientific and systematic guidance on family support. KEYWORDS: Family; Illness; Nursing.

INTRODUÇÃO A doença mental surge como uma barreira que diﬁculta o contato do indivíduo com o ambiente em que está inserido, tornando-o alienado e na maioria das vezes privando-o de sua liberdade e da possibilidade do convívio com as pessoas. Para Espinosa (2000, p. 18), o transtorno mental pode ser entendido como uma alteração ﬁsiológica ou orgânica e psicológica, ou ainda um desequilíbrio emocional causado por fatores externos ou internos.

Objective To identify the impact of mental illness in the family and identify what the concept of family about the disease mental.

Compreender a doença mental signiﬁca modiﬁcar e desconstruir ideologias, crenças e valores em relação a patologias mentais, utilizando princípios norteadores do processo de transformação institucional através da Reforma Psiquiátrica, Lei n.º 10.216 instituída em 06 de abril de 2001, que tem como proposta transformar o modelo assistencial de Saúde Mental através da construção de um novo estatuto social para pessoas portadoras de transtornos mentais respeitando os princípios fundamentais de cidadania (Murta, 2006).

Methodology Qualitative study, exploratory and descriptive developed a

A partir da década de 1970, ocorreram no País inúmeros casos de denúncias relacionados aos maus tratos de

ABSTRACT After the reform psychiatric care model for mental patients now includes the family and tried to insert the individual in society.

Enfermeira, Professora de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Campus Toledo (PUCPR – Toledo) Paraná – Brasil. Enfermeira, Estudante de Mestrado em Enfermagem no Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Católica Portuguesa – Porto, vanessadalpozzo@hotmail.com Submetido em 20-09-2011. Aceite em 16-12-2011. Citação: Moura, A. C.; Almeida, C. H.; Dal Pozzo, V. C. (2011). O impacto causado pela doença mental na família . Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental. 6, 40-47.

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pacientes em instituições psiquiátricas. Então ocorreu a necessidade de uma reforma em todo o sistema de assistência ao portador de doença mental, surgindo desta maneira um novo paradigma em relação à assistência psiquiátrica que propunha a inclusão do indivíduo portador de distúrbio mental na sociedade e no âmbito familiar. A reforma não pretende acabar com o tratamento clínico da doença mental, mas eliminar a pratica da internação que é entendida como forma de exclusão social dos indivíduos com doenças mentais. Partindo dessa necessidade, houve a implementação de instituições que propunham inserir pacientes portadores de doença mental que tinham permanecido internados por um longo período, assim como orientar e ajudar a restabelecer o vínculo com suas famílias, para tanto foi constituído o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS). A partir do movimento da Reforma Psiquiátrica surgem os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e os Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS) que tinham a intenção de programar uma nova estratégia de trabalho através de mudanças no plano legislativo, assegurando a atenção no meio sociocultural do portador de transtorno mental (Rosa, et al. como citado em Ferreira, 2003, p.21). Entende-se que a reforma procura resgatar a cidadania e o amparo dos doentes mentais e gradualmente consiga diminuir o uso dos manicômios, substituindo-os por serviços extra-hospitalares e, quando necessário, o internamento realizado em hospitais gerais, porém em alas reservadas a psiquiatria. A proposta de desinstitucionalização do doente mental conﬁgura uma tentativa no sentido de diminuir o isolamento do cliente, como ocorria nos hospitais psiquiátricos. Sobre a ótica de uma assistência mais humanizada para com o indivíduo portador de doença mental deve-se levar em consideração todos os aspectos envolvidos no mesmo, como o enfrentamento da doença, convívio familiar e social. Em meio a essas transformações e mudanças, a Reforma Psiquiátrica Brasileira procura oferecer aos indivíduos portadores de transtornos mentais direitos à cidadania, à liberdade e à privacidade, que são de certo modo prejudicados pelo internamento prolongado. Nota-se a importância do atendimento prestado pelos CAPS’s, no entanto há necessidade de se manter leitos psiquiátricos em hospitais de atendimento a assistência à saúde, no caso de surtos nestes pacientes. Concordando com o descrito acima, a preconização da assistência humanizada pautada na legislação entende que não há a necessidade de se oferecer uma ala psiquiátrica em um hospital geral, e sim cuidados de forma qualiﬁcada para esse segmento de clientela.

O preconceito e o despreparo de muitos profissionais da área da saúde, aliado aos recursos financeiros envoltos na adaptação de um hospital geral, contribuem com a demora da realização da reforma psiquiátrica de forma integral. Embora seja percebido um desconforto em relação à qualificação dos profissionais no que diz respeito à assistência ao cliente com transtorno mental e compreendendo que o mesmo necessita de cuidados especializados, entende-se que essa dificuldade possa ser minimizada mediante o treino contínuo da equipe de saúde (Mion, 2003). A autora ressalta ainda a questão financeira, pois se sabe que há insatisfação dos profissionais e dos serviços-médicos hospitalares em relação aos pagamentos dos serviços prestados pelo ao Sistema Único de Saúde. Contribuindo com esse pensamento acredita-se que somente ocorrerão transformações na maneira de se conviver com o estigma da doença mental, quando houver um entendimento global da doença e no cuidado integralizado ao portador do sofrimento psíquico. De acordo com Osório (1996, p. 27), “Os laços familiares, de uma forma ou de outra, continuam ocupando lugar de destaque na maneira com que a maioria de nós vê e vive o mundo; portanto falar de família é enfocar um conjunto de valores que dá aos indivíduos uma identidade e à vida um sentido”. Para este autor a família pode ser considerada como uma unidade grupal, que tem por objetivos a preservação da espécie, nutrir e proteger a descendência e ainda fornecerlhes condições para aquisição de suas identidades pessoais, transmissão de valores éticos, estéticos, religiosos e culturais. Reafirmando, Almeida (2008, p.27) escreve que a família é reconhecida como a instituição que auxilia a vivência do indivíduo em sociedade, pois nela se formarão as novas gerações de cidadãos e se darão as primeiras experiências de relacionamentos. Diante disso é preciso estimular uma vivência saudável entre pais e filhos mediante o diálogo, a troca de experiência, de afeto, e a convivência entre seus membros. O entendimento e a aceitação da doença mental por parte da família se tornam um elemento de extrema importância na reabilitação do individuo com doença mental. Entende-se que essa angústia é passível ate mesmo de inconformidade, uma vez que muitas das famílias não se sentem preparadas para cuidar de seus entes portadores de alguma doença mental e necessitam de auxilio para desempenhar o papel de cuidador, visando conseguir atender os cuidados integrais do mesmo.

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A família pode ser entendida de uma forma mais tradicional do que é considerada na atualidade, dessa maneira as transformações ocorreram devido a maior intimidade entre seus membros, assim nas relações entres as gerações e nas variáveis externas incorporadas à família (Petzold, 1996). Em relação à concepção que a família tem sobre a doença mental pode-se perceber que algumas dificuldades de entendimento da doença mental, bem como da instabilidade afetiva, fatores estes que entendem que o sofrimento mental possui como característica a cronicidade e incurabilidade desta doença, tais situações mostram que o familiar tem pouca compreensão sobre a sintomatologia e as mudanças de comportamento do sujeito em sofrimento mental, o que se deve, talvez pela falta de esclarecimento acerca da doença. Embora alguns estudos mostrem que a convivência da família altera os costumes e hábitos do ser humano, entende-se também que a existência de um doente mental pode desestruturar a rotina da família, exigindo da mesma uma demanda de atenção para com o individuo doente. Nesse sentido cada integrante que constitui a família passa a adquirir um papel e significado próprio para conseguir administrar o novo cotidiano da vida familiar. Deve-se levar em consideração as sobrecargas que a família passa em decorrência com o doente mental, podendo classificá-las como financeiras, nas rotinas familiares, como doença física ou emocional e as alterações das atividades de lazer e relações sociais. Para Miles et al (1982 como citado em Ferreira, 2003, p. 27) a família ao deparar-se com a doença mental apresenta três formas de abordagens: o encobrimento, o ocultamento da doença do meio social e a normalização, prosseguindo com as atividades normais, encobrindo a realidade e a dissociação afastando-se do convívio da sociedade a fim de evitar futuros aborrecimentos. “O cuidado oferecido deve respeitar e acolher a diferença do psicótico, ele deve ser percebido como um sujeito humano e não como um sintoma a ser debelado; além disso, o exercício da ousadia, da criatividade e da alegria deve estar sempre associado à atividade terapêutica.” (Teixeira, 1999). Para o autor citado, o enfermeiro esta cada vez mais atuante e consciente de seu novo papel e tem condições de explorar diversas modalidades terapêuticas no desempenho do exercício profissional. Cabe aos profissionais da área da saúde, em especial a enfermagem que trabalha na área psiquiátrica, informar, esclarecer não somente aos parentes do indivíduo portador de doença mental, mas também a sociedade, para que se possa enfim contribuir para a diminuição de estigmas do passado que ainda atualmente atinge os portadores de doença mental, bem como seus familiares.

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OBJETIVOS Têm-se como objetivo geral desse estudo retratar o impacto causado pela doença mental na família e como específico identificar qual a concepção da família acerca da doença mental, assim como verificar quais estratégias que a família utiliza para enfrentar a doença mental.

JUSTIFICATIVA De encontro com esta nova política da saúde mental, entendese que são necessárias mudanças no atendimento do doente e de sua família e na compreensão dos sentimentos envoltos no portador de transtorno mental. Nesse sentido, a enfermagem pode contribuir com o cuidado humanizado e integralizado, visando não apenas o paciente, mas também a família do mesmo. Com o entendimento da nova conduta do tratamento para psicóticos oferecidos pelo SUS (Sistema Único de Saúde), compreende-se que a família exercerá papel fundamental para viabilizar a reabilitação do paciente, para que se possa estabelecer o convívio social. Entender as angústias que os parentes enfrentam diante dessa nova realidade e se há qualificação dos mesmos para oferecer os cuidados necessários que o portador de doença mental precisa, é de extrema relevância não somente para os profissionais de saúde, mas também para a sociedade. O resultado deste retato poderá ajudar a enfermagem psiquiátrica com conhecimentos dos sentimentos e expectativas dos familiares para com essa transformação. Desta forma poder-se-á construir um plano de orientações que ofereça suporte tanto emocional quanto de cunho cientifico para a qualificação ao atendimento que a família prestará aos portadores de doença mental.

METODOLOGIA O presente estudo é descritivo, exploratório de natureza qualitativa, que conforme Minayo (2002, p.21) “Trabalha com um universo de signiﬁcados, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis”. Teve como local para a realização da pesquisa um Centro de Atenção Psicossocial situado em um Município do Oeste do Paraná cuja organização possui Programa de Saúde Mental coordenada por uma enfermeira. Foram incluídos cinco

familiares indicados pelo próprio CAPS que concordaram em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. A pesquisa aconteceu após o parecer favorável do Comitê de Ética, no período de agosto de 2008 até janeiro de 2009. Foi utilizada a entrevista semi-estruturada gravada que, após análise do material, foi transcrita na íntegra. As respostas obtidas das entrevistas foram agrupadas e analisadas conforme a sua similaridade, respeitando a metodologia de análise de conteúdo. Os dados foram analisados por meio da análise de conteúdo, e os familiares identiﬁcados como (F01), (F02), (F03), (F04) e (F05).

RESULTADOS Inicialmente foram requisitados dez familiares para serem entrevistados, contudo apenas cinco familiares concordaram em participar da mesma. Dos cinco familiares participantes da pesquisa, quatro eram do gênero feminino e um do gênero masculino, a faixa etária variou de 43 a 57 anos, quanto ao estado civil todos eram casados, em relação ao nível de escolaridade, dois tinham o terceiro grau incompleto, dois o segundo grau completo e um o primeiro grau incompleto, quanto às condições de moradia todos possuíam casa própria e quanto a renda variava de 02 a 03 salários mínimos. Através da análise do material coletado, pode-se obter que os participantes entendiam a patologia mental como uma doença onde há fuga da realidade, assim o processo de aceitação da doença pelos familiares se conﬁgurou como algo inesperado e difícil. Após a aceitação da doença os integrantes do grupo familiar utilizam-se do diálogo e paciência como estratégia de convivência com o doente mental e relataram também sobre a falta de informação e a pouca proximidade com a equipe de saúde. Mencionam sobre a importância do uso da medicação e internação nos momentos críticos como elementos para melhorar a qualidade de vida do portador de transtorno mental e o convívio com o mesmo.

DISCUSSÃO Em resposta sobre o entendimento da doença mental, construiu-se a seguinte temática: Doença em que há fuga da realidade A doença mental demonstra uma conotação diferente em relação á outras doenças por ser pouco difundida e cercada de muitos mitos. Conforme Townsend (2002, p.21) “são

distúrbios psiquiátricos graves caracterizados pela presença de delírios ou alucinações e o distúrbio do funcionamento interpessoal e da relação com o mundo externo”. Desse modo, vale mencionar como se torna difícil o entendimento de uma doença onde o individuo em questão tem momentos de alucinações. Para Kaplan et al. (2003, p.03) “é tido como significado tradicional do termo psicose a perda do teste de realidade e comprometimento do funcionamento mental, expressos por delírios, alucinações, confusão e comprometimento da memória”. Assim como mostra os pesquisados: “É uma pessoa que não é que, não ta agindo com a realidade que tenta coisa, ta totalmente fora da realidade”. (F01). “Doença mental para mim é um eu vou falar no caso do meu filho. que é esquizofrênico ele normalmente foge da realidade(...)”.(F03) “(...) Ela não tem decisão própria, você tem que tá atento a todo o momento com ela e é que nem eu disse tem que ficar ligando na casa dela, porque ela tem momentos de lucidez, mas é pouco e outros são de delírios e alucinação (...)”. (F04) A família necessita ter conhecimentos específicos e claros sobre a doença e saber conviver com o mesmo durante o período de alucinações, no entanto, cabe ressaltar que em diversas vezes justamente nos momentos de alucinações que o portador de doença mental pode ser extremamente agressivo. As categorias formadas abaixo resultam da recepção da noticia de ter um portador de doença mental na família: Algo inesperado para os familiares Em resposta a questão indagada aos familiares de pacientes portadores de doença mental, sobre como foi receber a notícia de ter um portador desta doença na família, possibilitou perceber em alguns dos relatos dos sujeitos entrevistados sentimento de indignação, algo difícil de se aceitar, enfim uma experiência nova. Conforme o autor Góes (2004, p. 05) “quando ocorre a confirmação de que o familiar tem distúrbio mental tal situação causa um trauma psíquico originando grande inquietação e angustia nos pais e família tornando-se um choque ao inesperado.”. Estes sentimentos podem ser observados em algumas respostas. “Pra mim foi bem difícil na época eu tava grávida de sete meses foi um baque (...)”. (F02) “Olha eu fiquei chocada. Agente fica sem chão(...)”. (F04)

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“Pra mim foi um experiência nobre e terrível ao mesmo tempo, porque eu tava só acostumado com doenças físicas e não mentais (...)”. (F05)

esta nova patologia que acomete seu familiar para assim dar inicio ao tratamento e reestruturação do modo de vida dessas famílias.

“(...) Primeiro foi procura sabe o que seria essa doença e depois veio o próximo passo da aceitação da doença (...) bastante difícil (...)”. (F03)

Conforme Spadini et al (2006, p.126), “o reconhecer e aceitar a doença é entendido como necessário e essencial para a melhora da qualidade de vida de pacientes e familiares”.

Contribuindo com a idéia do autor, e em base das respostas dos participantes deste estudo pode-se citar que as famílias estão acostumadas em seio familiar com pessoas sem alteração mentais assim oferecendo continuidade as expectativas para o futuro, muitas vezes planejadas quando a criança ainda na fase de desenvolvimento no útero da mãe.

Corroborando com as idéias das autoras vale mencionar, com a aceitação inicial da doença pelas famílias ﬁca mais fácil para que o portador da doença mental aceite, construindo assim um caminho mais fácil a ﬁm de buscar ajuda junto aos centros de atenção psicossocial, visando com isso trabalhar as necessidades do paciente, bem como de seus familiares, com orientações corretas sobre a doença e o proceder do tratamento e suas limitações concomitante a reinserção a vida social.

A partir deste diagnóstico se modiﬁcam os planos para o futuro, a vida de todos os entes da família requer uma readequação, visto que alguns dos familiares relutam em aceitar o sofrimento psíquico, aliado a este sentimento de recusa têm – se os estigmas e preconceitos atribuídos ao doente mental pela sociedade. Contribuindo com este pensamento as autoras Zanetti e Galera (2007, p.389) citam: “...o sofrimento da esquizofrenia é visto como algo inesperado, que aconteceu de repente sendo comparado a um choque pela família. O desenvolvimento dos filhos, aparentemente saudáveis, não permitia, aos pais, imaginarem que os mesmos viessem sofrer uma doença que causasse tantas restrições como causou.” Através da coleta de dados para este estudo foi possível vivenciar um pouco da experiência do cotidiano dos familiares de portadores de doença mental, observando assim os seus sentimentos e suas expectativas no tratamento dos mesmos. Pode-se falar que não é fácil esta nova forma de vida que os mesmo foram submetidos a se readequar, devido às necessidades de seus familiares. Entende-se que a sociedade necessita ter maior conhecimento sobre a patologia mental a ﬁm de diminuir a descriminação imposta pela mesma, visto que apesar da reforma psiquiátrica, os doentes mentais ainda carregam estigmas de loucos, sendo necessário a privação do mesmo para não comprometer o convívio na sociedade. Vale mencionar que os portadores de doença mental são capazes, e devem desenvolver as atividades de sua vida normal, é claro com orientações e acompanhamento de seus familiares e equipe de saúde, fazendo com que os mesmos se percebam capazes e valorizados. Aceitação da doença pelos familiares Percebeu-se em alguns dos relatos dos sujeitos entrevistados a aceitação da doença visando buscar informações sobre

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Para Cavalheri et al (2002 como citado em Nasi, C., Stumm, L. K., Hildebrandt, L. M., 2004, p.04): “Quando a família possui um membro com uma doença mental, toda ela acaba mobilizando-se inteiramente. Independente de ser orgânica ou mental, o desgaste é agravado quando se trata de uma doença de duração prolongada, com freqüentes casos de agudização de sintomas e quando é considerada incapacitante e estigmatizante.” Concordando com o pensamento do autor, é possível retratar que o acompanhamento dos familiares e o entendimento dos mesmos, sobre tratamento desta doença em diversas fases são de extrema importância, pois se trata de uma doença de sinais e sintomas diferentes das quais estão acostumados. Essa doença acarreta em desgaste tanto para o portador quanto para sua família, pois acontecem episódios em que os doentes entram em crise onde se destaca agressividade. Diante disso muitos portadores da doença querem abandonar o tratamento, é neste momento que a aceitação da família deve falar mais alto, intervindo na situação, deixando clara a importância do mesmo para todos os entes da família, e aconselhar a não desistência do tratamento, mostrando assim que ele é amado por sua família e todos contribuem para recuperação do doente psíquico. Segundo a autora Nasi et al. (2004, p.03), “A família é um suporte básico para a vida de qualquer pessoa, mas para os doentes mentais psicóticos ela possui especial importância, pelo fato desses sujeitos, na maior parte das vezes, necessitarem de cuidados e acompanhamentos dos membros do grupo familiar”. Colaborando com a aceitação da doença pelos familiares podem-se citar alguns dos relatos das entrevistas. “Minha mãe já é assim desde que eu nasci então praticamente à gente convive com isso a vida toda entende”. (F01)

“Fui procura sabe o que seria essa doença e depois, daí veio o passo, o próximo passo de aceitação da doença”. (F03) Com os dados da entrevista em mãos, podemos mencionar que o primeiro passo para melhorar a qualidade da assistência psiquiátrica prestadas pelos familiares aos entes acometidos pela doença mental, é a questão de aceitar que seu filho ou outro ente da família agora necessita de uma atenção especial, o segundo passo é buscar ajuda junto aos centros de atenção psicossocial, visando o entendimento da doença e o tratamento adequado para mesma. Ao serem entrevistados os familiares sobre quais estratégias a família utiliza para realizar o cuidado do individuo portador de doença mental, obteve-se as seguintes temáticas: Diálogo e paciência como estratégia de convivência com o doente mental Os pesquisados foram unânimes ao mencionarem que utilizam da paciência como meio facilitador para o convívio familiar. “Paciência a gente tem que ter paciência pôr que falam ou eles num entendem por motivo da doença ou eles querem ter razão. Então tem que ter paciência i levando. A gente sofre muito... se incomoda”. (F02) “Quando eles tão muito alterado, eu pego e saio vou andar caminho vou andar pela estrada, saio em lugares, vou conversar com alguém daí quando ele já ta mais calmo né, então agente viu que é tudo assim, sai deixar ele quieto não retrucar nada por que quanto mais você questionar com ele pior ele fica, mais ele se altera então agente busca pega sai ou puxa outro assunto com ele que faça esquecer aquilo que ele ta falando”. (F04) Para Pereira e Pereira (2003, p.97): “As hostilidades, os comentários críticos o intenso envolvimento pessoal podem ser fatores preditivos de recaídas, de reagudização dos sintomas. Uma redução na intensidade de expressão destes fatores pode possibilitar uma maior estabilidade emocional, contribuindo para a diminuição dos conflitos que circulam no interior da vida familiar.” Por tudo, a utilização do exercício da paciência auxilia na diminuição destes conflitos caracterizados pelo desgaste da convivência, pela agressividade que em grande parte da doença mental e demais sintomas conflituosos gerados pelo próprio processo da doença mental, na rotina familiar. Uso da medicação e internação para melhorar a qualidade de vida Durante o convívio familiar surgem estratégias que facilitam e proporcionam melhorias na qualidade de vida no seio da família.

“Mais a gente procura assim fazer, fazer com que ele tenha uma qualidade de vida melhor, com a volta da medicação eles tem condição de levar uma vida não vou dizer totalmente normal, mas controlável ih dessa forma que a gente procura né, pra que leve a vida pra frente. (F03) Nessa categoria entende-se que a medicação assim como o uso de internação quando o doente mental se torna extremamente agressivo torna-se um meio facilitador da convivência. Assim como mostra os autores Duarte et al. (2007, p.06): “O uso de psicofármacos é eficiente, principalmente nos momentos de agudização dos sintomas e constitui um importante elemento terapêutico, embora complementar ás terapias individuais e ás em grupos.” Cabe aos profissionais de saúde orientar em relação ao uso correto dos medicamentos e a importância da internação, quando a agressividade do portador de doença mental atribui risco eminente aos demais membros da família. Os entrevistados ao serem indagados sobre o convívio com o membro familiar que tem sofrimento psíquico e sobre suas dificuldades e facilidades, neste processo, foram construídas as seguintes categorias: Informação e proximidade com a equipe de saúde sobre a doença como forma de melhorar o cuidado Em relação ao entendimento sobre a doença mental os participantes mencionaram a necessidade de mais informações sobre a mesma. Assim surgiu a categoria acima que refere ao trabalho em equipe, que envolvem órgãos desde a atenção primaria de saúde á hospitais manicomiais. “Eu procurei identificar quais seriam as conseqüências dessa doença mental, daí comecei a aprender junto com eles com os médicos e com os psicólogos do posto mesmo de saúde publica e consegui identificar”. (F05) Percebe-se o quão fundamental é a informação correta sobre a doença mental ao portador e seus familiares. Dessa forma corroborando com a autora Romagnoli (2006, p.311) “as famílias quando chegam, a saber, o nome da doença mental não sabe o que ela significa”. Nota-se o despreparo das famílias envolto em um sentimento de solidão e desamparo por falta do conhecimento da doença. Em relação ao sentimento de desamparo por parte dos familiares com a equipe de saúde os autores Nasi et al. (2004, p.07) dispõe “a equipe de saúde, freqüentemente, só atenta para o que esta acontecendo com a pessoa acometida pelo adoecer psicótico e com sua medicação”. “A gente não entende muita coisa é meio difícil, mas já ta com tantos anos que venho acompanhando é que uma

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coisa, uma coisa que pra muitos é não consegue entender, mas é difícil”. (F02). Conforme Nasi et al. (2004): “Tais falas demonstram que o familiar tem pouca compreensão sobre a sintomatologia e as mudanças de comportamento do sujeito portador de doença mental, o que se deve talvez pela falta de esclarecimento acerca da doença Moreno et al. (2000, p.04 como citado em Rabelo et al. 1998), coloca que o diagnóstico da doença é muito valorizado pelo familiar, mas, na maioria das vezes ele não possui o entendimento da patologia propriamente dita. Cabe ressaltar que as orientações a respeito da doença e de como conviver com o doente mental, deve ser fornecidas pela equipe de saúde tanto ao paciente quanto ao familiar.”

Privação da vida social da família As Famílias que possuem entre seus membros um sujeito acometido por um sofrimento mental chegam a alguns casos restringir-se da participação de vida social, muitas vezes pelo preconceito existente na sociedade e também porque precisam mudar determinados hábitos acerca do relacionamento familiar, pois o doente mental precisa ser cuidado e acompanhado por alguém ininterruptamente. Tais falas demonstram como os familiares se sentem em relação privação da vida social e de lazer. “As dificuldades é o seguinte... Que tu num se acha, não se sente bem sai com ele, ele tem aquelas atitudes diferentes ele tem... Num tem mais aquele comportamento pra sai num almoço, num jantar na sociedade, é difícil.” (F02). “As dificuldades é o que eu tenho que viver em casa, eu não posso sair (...) Não posso trabalhar fora eu tenho que estar às vinte e quatro horas pra cuidar dele, tem que dar medicação três vezes ao dia, a gente não pode viajar... Tem que levar ele e se levar em vez de descansar volta mais estressado ainda(...). Então se for pra ir tem que deixar com alguém ou viajar na época que ele ta internado, quando ele interna daí a gente da uma descansada uma arejada na cabeça, quando volta pra casa segue de novo continua então é o único jeito mesmo da gente poder descansar “(F04) A distância entre a família e o corpo social pode ser exempliﬁcada pela ausência em festas e eventos, a diminuição do número de visitas a amigos e parentes. Os familiares com contato mais próximo ao individuo em situação de sofrimento mental usualmente não dispõem de tempo nem espaço para manter outros relacionamentos, envolvem-se apenas com o que diz respeito à doença mental, tornando o vínculo sobrecarregado de cobranças e exigências em relação a eles mesmos e a pessoa de quem cuidam Miles et al. (1982 como citado em Pedoraro et al. 2006, p. 570). Além do mais, os estudos de Koga e Furegato (1998 como citado em Nasi et al. 2004, p.04) tratam das sobre cargas que a família passa em decorrência da convivência com o

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doente mental, classiﬁcando-as como ﬁnanceira, nas rotinas familiares, como doença física ou emocional e alterações das atividades de lazer e relações sociais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A pesquisa propôs retratar o impacto causado pela doença mental na família, identificar qual a concepção da família acerca da doença mental e verificar quais estratégias que a família utiliza para enfrentar a doença mental. A enfermagem compreende um elemento fundamental para otimizar o tratamento da doença de sofrimento psíquico. Entender a angústia por parte dos familiares é fundamental para uma boa relação entre o profissional de enfermagem e os envolvidos assim como o doente. A falta de conhecimento e o entendimento correto sobre a doença são elementos que dificultam o decorrer do tratamento, além de aumentar o sentimento de incapacidade e de desamparo por parte da família. Cabe a enfermagem intervir com informações acerca da doença, o uso correto das medicações envolvidas que acaba por se tornar um grande aliado nas estratégias da convivência familiar. Para finalizarmos é necessário ressaltar a importância da família na assistência ao portados de doença mental, e também a necessidade de cuidado e apoio por parte da equipe de saúde e principalmente da enfermagem com o familiar que na maioria das vezes encontra-se desgastado e desamparado.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Almeida, H. (2008). A enfermeira no contexto da educação sexual dos adolescentes e o olhar da família. Disponível em: <http://dspace.c3sl.ufpr.br/dspace/bitstream/1884/14404/2/ capa.pdf>. Acesso em: 15 out. 2009. Cavalheri, S. C. (2002). Acolhimento e orientação à família. Mesa Redonda. Importância da família na saúde mental, Disponível em: <http://www.webartigos.com> Acesso em: 20 set. 2009. Duarte, C.L.M.; Souza, J.; Kantorski, P.L. & Pinho, B.L. (2007). Diferentes abordagens à família em saúde mental presentes na produção cientíﬁca da área. Rev. Min. Enferm; v. 11, n. 1, p. 66-72, jan/mar. Disponível em: <http://bases. bireme.br> Acesso em: 03 out. 2009. Espinosa, A. (2000). Psiquiatria ED. Mc Graw-Hill: Rio de janeiro.

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sociedade

Minayo, M. (2002). Pesquisa social: teoria, método e criatividade. 20ª ed. Petrópolis: Vozes. Mion, J. Z. Leitos (2003). Psiquiátricos em Hospital Geral: visão de proﬁssionais que atuam em hospital geral. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 5 n.1, Disponível em: <http:// www.revistas.ufg.br/index.php/fen> Acesso em: 06 out. 2009. Murta, G. F. (2006). Saberes e práticas: guia para ensino e aprendizado de enfermagem. 2ª ed. rev. São Caetano do Sul: Difusão Editora, 1 v. 460 p. Nasi, C. S., Lílian, K., & Hildebrandt, L. M. (2004). Convivendo com o doente mental psicótico na ótica do familiar. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 6, n. 1, p.59-67, Disponível em: <www.fen.ufg.br> Acesso em: 19 nov. 2009. Rosa, L. (2003). Transtorno mental e o cuidado na família. São Paulo: Cortez.

Pereira & Pereira Jr. (2003). Transtorno mental: diﬁculdades enfrentadas pela família. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v.37, n. 4, dez.. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342003000400011>. Acesso em: 24 set. 2009. Petzold, M. (1996) The psychological deﬁnition of “the family”. Em M. Cusinato (Org), Research on family resources and needs across the world. Milão: LED/Edecioni Universitarie. Romagnoli, R.C. (2006). Famílias na Rede de Saúde Mental: um breve estudo esquizoanalítico. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 11, n. 2, p. 305-314, mai./ago. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/pe/v11n2/v11n2a08.pdf>. Acesso em: 22 set. 2009. Spadini, L. & Souza, M. (2006). A doença mental sob o olhar de pacientes e familiares. Rev. esc. enferm. USP, v. 40, n. 1, p. 123-127, Acesso em: 04 set. 2009. Teixeira, O. (1999). Do asilo ao hospital-dia: considerações sobre a atenção psiquiátrica e saúde mental. Saúde em foco: informe epidemiológico em saúde coletiva. Townsend, M.C. (2002). Enfermagem Psiquiátrica: conceito de cuidados: 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A. Zanetti, A. & Galera, S. (2007). O impacto da esquizofrenia para a família. Revista Gaúcha Enfermagem, v. 28, n. 3, p. 385-392. Disponível em: <http://www6.ufrgs.r/seermigrando/ ojs / index.php / RevistaGauchadeEnfermagem /ar ticle / view/4689/2596>. Acesso em: 19 out. 2009.

Osório, L.,C. Família hoje. Porto Alegre: Artes. Médicas, 1996.

8 Procedimento de arbitragem cientiﬁca

1 - Os artigos propostos para publicação na Revista

Os artigos que cumprem os requisitos, mas que não foram seleccionados por questões editorais, ﬁcam numa “bolsa de artigos” em processo de análise e revisão, e, serão posteriormente enviados à comissão cientíﬁca para proceder à sua apreciação.

2 - Após a sua recepção, os artigos são numerados e criados

5 - Os elementos da comissão cientíﬁca emitem três tipos de decisões: Aceitar o artigo // Aceitar o artigo condicionado a reformulação // Rejeitar o artigo.

É enviado um e-mail de conﬁrmação aos autores da recepção dos artigos, que explica o procedimento a seguir.

6 - Os artigos aceites são enviados à comissão editorial.

Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental são recepcionados via e-mail, exclusivamente, através da página da SPESM, http://www.spesm.org/index.php?option=com_jf orms&view=form&id=1&Itemid=59 dois ﬁcheiros: Um ﬁcheiro com dados dos autores e outro com o manuscrito.

3 - A comissão editorial reúne para a selecção dos artigos

que, obedecem a critérios cientíﬁcos e a critérios editoriais, de modo a evitar a repetição de temas e a ter uma maior abrangência. Nesta reunião é lavrada uma acta, onde constam os artigos pré-seleccionados, os artigos que cumprem os requisitos, que poderão ser analisados em números posteriores e os artigos que necessitam de ser reformulados. O secretariado dará provimento às decisões da comissão editorial.

4 - Os artigos seleccionados são enviados a dois elementos da comissão cientíﬁca, peritos em diferentes metodologias (qualitativas e quantitativas), sem a identiﬁcação dos autores, que dispõe de trinta dias para procederem à sua análise através das grelhas de avaliação. As sugestões para revisões são reencaminhadas aos autores para procederem à sua reformulação.

Os artigos aceites condicionados a reformulação são enviados aos autores e solicitadas as respectivas alterações num prazo de 20 dias.

7 - Após a recepção dos artigos na versão ﬁnal a comissão

editorial procede a elaboração do índice e envia os artigos ao secretariado, que procede a sua compilação.

8 - O material a editar é enviado para a gráfica em ficheiro único. 9 - A gráfica elabora uma prova da revista (capa e miolo) Dois elementos da comissão editorial, direcção e coordenador editorial analisam a prova e fazem uma revisão final do documento. 10 - A gráfica procede à impressão da revista A Direcção da SPESM Porto, Junho de 2009

9 Normas para a submissão de artigos à Revista da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental

A “Revista da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental” (RSPESM) publica artigos originais de assuntos que se enquadrem na área de Saúde Mental. A submissão é feita através do envio do artigo em formato Word, acompanhado de uma declaração de cedência dos direitos de autor à SPESM, de acordo com o modelo em anexo. As propostas de submissão podem enquadrar-se nas seguintes tipologias: Estudos empíricos (investigação qualitativa, quantitativa, meta-análise, revisão sistemática da literatura e outros); artigos de revisão bibliográﬁca; artigos descritivos de boas práticas de Enfermagem e artigos de opinião. As propostas de submissão serão sempre apresentadas por e-mail para: revista.spesm@gmail.com A SPESM ﬁcará detentora dos direitos de autor de todos os artigos publicados mas não se responsabiliza pelo conteúdo, cuja responsabilidade será sempre dos proponentes.

FORMATO DA PROPOSTA DE SUBMISSÃO DO ARTIGO Primeira página com: Título: Primeiro autor (Sit. Prof., local de trabalho e e-mail) Segundo autor (Sit. Prof., local de trabalho e e-mail) Terceiro autor (Sit. Prof., local de trabalho e e-mail) Páginas seguintes com: Resumo em português e inglês: Entre 250 a 500 palavras. Palavras-Chave em português e inglês: Até ao máximo de quatro palavras-chave, separadas por ponto e virgula. INTRODUÇÃO METODOLOGIA Participantes Instrumentos Procedimentos ANÁLISE DOS RESULTADOS DISCUSSÃO DOS RESULTADOS CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Nota: Não inclua nestas páginas informação que possa identiﬁcar os autores. Envie em separado a declaração de cedência dos direitos de autor. Após a sua assinatura deverá digitalizá-la e enviar por e-mail.

ORIENTAÇÕES PARA A REDACÇÃO Letra: Arial 11 Espaçamento: 1,5 espaços entre parágrafos Citações: Todos os nomes de autores citados devem ser seguidos da data de publicação e ordenados alfabeticamente no último tópico do artigo (referências bibliográﬁcas). Citações literais devem conter o número da página da obra do qual foi retirada, apresentada entre aspas, com recuo à margem esquerda, quando citações longas. Atenção: não utilizar os termos apud, op. cit., id. ibidem, e outros; pois estes não são aceites pela APA. http://www.apastyle.org/

EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Artigo científico: Sá, L., & Fleming, M. (2008). Bullying, Burnout, and Mental Health Amongst Portuguese Nurses. Issues in Mental Health Nursing, 29(4), 411 - 426. Monografia/Tese: Pinho, J. (2002). Necessidades das Familias dos Doentes internados na Unidade de Cuidados Intensivos. Porto: Universidade do Porto, Faculdade de Medicina do Porto. Livro: Sequeira, C. (2010). Cuidar de idosos com dependência fisica e mental. Lisboa: Lidel, Edições Técnica, Lda. Capítulo de livro: Carvalho, J. C. (2006). Transplantação de progenitores hematopoiéticos: Qualidade de Vida e Coping In: Marques, P.; Carvalho, J.C.; Sousa, P.; Borges, E. & Cruz, S. - Rumo ao Conhecimento em Enfermagem. Porto: Esenf. SJ, pp. 113-178. Estilo do artigo: A linguagem utilizada no texto deve ser clara e apropriada ao modelo científico e a ortografia, a gramática e a pontuação deverão ser correctamente

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empregues. Poupe nas vírgulas e gaste nos pontos finais. A fundamentação teórica das ideias desenvolvidas, a adequação da metodologia utilizada para a exploração do conteúdo proposto e a revisão bibliográfica utilizada no texto deverão ser condizentes com o tema. A actualidade das obras e artigos citados também será considerada, bem como a articulação entre os diferentes autores. Os dados deverão ser interpretados adequadamente e as conclusões apresentadas no texto têm que responder aos objectivos do artigo. Deve haver articulação entre os aspectos teóricos e metodológicos abordados. Nº de páginas: O artigo completo deve ter no máximo até 15 páginas. Não incluir anexos. Gráficos, tabelas e figuras: Devem ser enviadas no formato original e introduzidas ao longo do texto. Todos têm que estar devidamente identificados e referenciados. Para tabelas e quadros o tamanho da letra pode ser reduzido a 9 e sem espaçamentos. Exemplo de tabelas/imagens/gráficos:

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10 III Congresso internacional: da Investigação à Prática Clínica em Saúde Mental:

10.1 - INFORMAÇÕES GERAIS Este III Congresso Internacional da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental inserese no âmbito das actividades regulares da SPESM, no qual se pretende debater o “estado da arte” em saúde mental. Neste evento é dada ênfase à investigação e à sua utilização na prática clínica, por Enfermeiros e/ou outros profissionais de saúde, ou seja, discutir o contributo da investigação na implementação de práticas de qualidade. Nesse sentido, ao longo de três dias, disponibiliza-se uma viagem, pela Investigação realizada em saúde mental e, pelos padrões de qualidade que se traduzem em ganhos em saúde para as pessoas, e, novas áreas emergentes que requerem cuidados de enfermagem. No primeiro dia do evento (10) proporcionam-se cursos de curta duração que permitem um adquirir/aperfeiçoar de competências transferíveis para a prática de cuidados. Neste dia, pretende-se ainda discutir em formato de debate, as questões emergentes em saúde mental em termos internacionais, no que se reporta ao estado da arte em termos de investigação, de forma a comemorar o dia mundial da saúde mental. Pretende-se ainda criar um espaço com as diferentes associações que se interessam por esta área, num formato de mesa redonda/debate, de modo a discutir o futuro da Saúde Mental em Portugal. Nos dias 11 e 12, serão realizadas conferências, mesas redondas e debates por “peritos” nacionais e internacionais. Espera-se que a partilha seja um veículo que contribua para a melhoria das práticas de cuidados. De modo a permitir a divulgação de um maior número de experiências/conhecimentos, a organização vai possibilitar um espaço de debate através das comunicações livres e posters que complementem o programa científico. As comunicações aceites serão apresentadas em 10 minutos, reservando-se um período de 5 minutos para a discussão. Os posters serão afixados e discutidos (3’) no congresso. Será elaborado um E-book, com ISBN, em formato papel, com os textos (formato de artigo) sobre os trabalhos apresentados (comunicações livres, posters, conferências,..).

O E-book, será oferecido a todos os inscritos juntamente com a documentação, em suporte digital. É nossa intenção disponibilizar a todos os presentes um programa social que promova a partilha, o bem-estar e a divulgação do país, mais concretamente do norte de Portugal. A cidade do Porto é conhecida como a Cidade Invicta. É a cidade que deu o nome a Portugal – desde muito cedo (c. 200 a.C.), quando se designava de Portus Cale, vindo mais tarde a tornar-se a capital do Condado Portucalense. É ainda uma cidade conhecida mundialmente pelo seu vinho, pelas suas pontes e arquitectura contemporânea e antiga, o seu centro histórico, classiﬁcado como Património Mundial pela UNESCO, e pelo seu clube de futebol, o Futebol Clube do Porto. Assim, aos participantes de outros países, será disponibilizado uma visita guiada a uma instituição de saúde mental ou outra instituição de assistência, desde que o solicitem até 31 de Julho de 2012. Nota: ver regulamento de participação (inscrição, comunicações livres/posters, regras de elaboração de artigos para o livro de actas) em www.spesm.org Participe com comunicações Livres e Posters.

10.2 - OBJETIVOS Reﬂectir sobre estratégias promotoras de saúde mental, como pilar fundamental para a Qualidade de Vida das pessoas. Divulgar práticas de cuidados numa perspectiva multidisciplinar, de modo a envolver as pessoas, as famílias, os cuidadores informais e a comunidade, na prevenção da doença, no tratamento, na reabilitação, na reinserção e na promoção da saúde mental . Partilhar experiências/projectos de intervenção dirigidos a pessoas/grupos especíﬁcos e contextos que estimulem/ promovam as capacidades individuais de modo a melhorar a funcionalidade, a autonomia e a saúde mental.

10.3 - REGULAMENTO PARA SUBMISSÃO DE PROPOSTAS DE COMUNICAÇÕES LIVRES E POSTERS III CONGRESSO INTERNACIONAL SPESM: DA INVESTIGAÇÃO À PRÁTICA CLINICA EM SAÚDE MENTAL

13. Dos resumos aceites, os autores poderão propor um artigo para publicação no E-book. Ver regulamento em: www.spesm.org. O texto sobre as Comunicações Livres e Posters (ver normas para a redação de artigos), deve ser enviado até 15 de Setembro de 2012 para integrar o livro de actas que será oferecido a todos os participantes do congresso

1. O resumo deve ser escrito em português. 2. A data limite para o envio de resumos: 10 de Julho de 2012. Todos os autores serão informados da sua aceitação/recusa até 20 de Julho de 2012. 3. O resumo deve incluir: uma introdução e justiﬁcação do tema, os objectivos do estudo, a metodologia, as fontes, os resultados e as conclusões. 4. O estudo deverá incidir sobre uma temática do congresso. 5. O método deve ser relevante em relação ao problema em estudo, de acordo com as normas éticas para estudos cientíﬁcos. 6. Os autores devem colocar os nomes por extenso, com indicação do autor, que apresentará o trabalho e respectiva forma de contacto. Cada proposta não deve incluir mais de 4 autores. 7. A SPESM reserva-se ao direito de publicar e distribuir qualquer resumo ou comunicação aceite para apresentação. 8. Os resumos não devem exceder as 500 palavras.

TIPO DE COMUNICAÇÃO (ELIMINE A alínea QUE NÃO SE APLIQUE): 1) Comunicação livre (10’) 2) Póster TÍTULO: IDENTIFICAÇÃO DOS AUTORES (Dados obrigatórios: Nome; Local de trabalho (Instituição/ Serviço); Contactos (Tel. e Email) PROBLEMA OU INTRODUÇÃO (Identiﬁcação da situação | Formulação da questão) OBJECTIVO (S) METODOLOGIA (amostra; Recolha da informação; Instrumentos; Tratamento de dados/análise)

9. Os resumos devem ser enviados para: dir.spesm@gmail.com

PRINCIPAIS RESULTADOS

10. Uma vez aceite o resumo, o (s) autor (es) deverá (ão) inscrever-se no congresso e pagar a inscrição até 31 de Julho de 2012. Se até esta data não for feita e paga a inscrição os resumos serão eliminados do programa.

REF. BIBLIOGRÁFICAS relacionadas com o assunto (APA)

11. Os resumos podem ser apresentados nas seguintes categorias: a. Comunicações Livres, para apresentação oral com a duração máxima 10’. b. Posters, com apresentação em horário a deﬁnir. 12. Características a atender na elaboração/apresentação dos Posters a. O conteúdo deverá ser legível a 1,5 metros de distância; b. Não deve ultrapassar as dimensões de 110x80 cm; c. A apresentação pelo autor do Poster não poderá exceder os 3’.

10.4 MODELO DE CANDIDATURA PARA COMUNICAÇÕES E POSTERS

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CONCLUSÕES

NOTA Resumo não pode ter mais de 500 palavras (Letra Arial 11, espaço 1,5). Brevemente submissão online ou enviar para: dir.spesm@gmail.com

10.5 - MODELO PARA O ENVIO DE ARTIGOS - E-BOOK

10.6 - NORMAS PARA A REDACÇÃO DOS ARTIGOS

Caro Palestrante, autor de comunicação Livre/poster Neste documento apresentamos as orientações para a elaboração dos artigos a submeter à Comissão Cientíﬁca, para publicação no E-book do III Congresso Internacional da SPESM.

LETRA: Arial 11

Pretendemos uniformizar os artigos de modo a podermos disponibilizá-lo no congresso e oferecê-lo a todos os participantes. Dead-line para envio dos artigos: 15 de Setembro de 2012. Envie o artigo para dir.spesm@gmail.com.

ESPAÇAMENTO: 1,5 espaços entre parágrafos CITAÇÕES: Todos os nomes de autores citados devem ser seguidos da data de publicação e ordenados alfabeticamente no último tópico do artigo (referências bibliográﬁcas). Citações literais devem conter o número da página do trabalho do qual foi retirada. Atenção: não utilizar os termos apud, op. cit., id. ibidem, e outros; pois estes não são aceites pela APA (http://www.apastyle.org/).

Os artigos publicados são propriedade da SPESM, cuja responsabilidade pelo seu conteúdo será sempre dos autores.

EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Marantes, I. & Pinto, F. (2005). Dor crónica e medicina física e de reabilitação. Dor, 13 (3), 19-24.

FORMATO DO ARTIGO

Marconi, M. & Lakatos, E. (1996). Técnicas de pesquisa (3ª ed.). São Paulo: Editora Atlas.

TÍTULO: Primeiro autor (nome, categoria profissional, local de trabalho e e-mail) Segundo autor (nome, categoria profissional, local de trabalho e e-mail) Terceiro autor (nome, categoria profissional, local de trabalho e e-mail) RESUMO: Deve conter entre 100 a 200 palavras. PALAVRAS-CHAVE: Até ao máximo de quatro palavraschave, separadas por ponto e vírgula. 1. INTRODUÇÃO 2. METODOLOGIA 2.1. Participantes (população e amostra) 2.2. Instrumentos 2.3. Procedimentos 3. ANÁLISE DOS RESULTADOS 4. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 5. CONCLUSÕES 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

McIntyre, T. & Araújo-Soares, V. (1999). Inventário da depressão de Beck: estudo de validade numa amostra de doentes com dor crónica. In Avaliação Psicológica: Formas e Contextos, (Vol. VI, pp. 246-255). Braga: Associação dos Psicólogos Portugueses. ESTILO DO ARTIGO: A linguagem utilizada no texto deve ser clara e apropriada ao modelo científico e a ortografia, a gramática e a pontuação deverão ser corretamente empregues. Poupe nas vírgulas e gaste nos pontos finais. A fundamentação teórica das ideias desenvolvidas, a adequação da metodologia utilizada para a exploração do conteúdo proposto e a revisão bibliográfica utilizada no texto deverão ser condizentes com o tema. A atualidade das obras e artigos citados também serão considerados, bem como as articulações entre os diferentes autores. Os dados deverão ser interpretados adequadamente e as conclusões apresentadas no texto têm que responder aos objetivos do artigo. Deve haver articulação entre os aspetos teóricos e metodológicos abordados. Nº DE PÁGINAS: O artigo completo deve ter no máximo até 8 páginas. Não incluir anexos. GRÁFICOS, TABELAS E FIGURAS: Devem ser colocadas ao longo do texto no seu formato original. Para tabelas e quadros o tamanho da letra pode ser reduzido a tamanho 9 e sem espaçamentos.

FICHA DE INSCRIÇÃO III CONGRESSO INTERNACIONAL SPESM: DA INVESTIGAÇÃO À PRÁTICA CLINICA EM SAÚDE MENTAL Local: Universidade Católica Portuguesa – Campus Foz - Porto - Portugal

Nome:_______________________________________________________________________________________________ Morada:______________________________________________________________________________________________ E-mail:_______________________________________________________________________________________________ Telefone:_________________________________Contribuinte:_________________________________________________ Instituição________________________________________________________Serviço_______________________________ Categoria Proﬁssional ____________________________________________________________________________

MODALIDADES DE INSCRIÇÃO A – Sócio

B – Não sócio

C – Autor de Comunicação/Poster

D – Estudante

NOTA APÓS 31.07.2012 - acresce 20 Euros Sócios com quotas regularizadas até 31.07.12. INSCRIÇÃO inclui: Participação; Coffee Break; Certiﬁcado presença; Certiﬁcado de comunicação/ artigo, E-book, Revista e Livro da SPESM.

FORMAS DE PAGAMENTO Valor total a pagar:____________. 1) Cheque emitido à ordem Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental 2) Vale Postal emitido à ordem Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental 3) Transferência bancária para: Caixa Geral Depósitos NIB 003503740000230893025 – IBAN: PT50003503740000230893025 Banco Santander Totta NIB 001800031829823202082 – IBAN: PT50001800031829823202082

NOTA: Anexar comprovativo de pagamento à ﬁcha de inscrição. Enviar inscrição para: Prof. Carlos Sequeira - Presidente da SPESM Escola Superior de Enfermagem do Porto - Rua Dr. António Bernardino de Almeida, S/n - 4200-072 Porto – Portugal URL: www.spesm.org Mail: dir.spesm@gmail.com //dir@spesm.org

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 6 (DEZ., 2011)