Revista RPESM Nº4 by revista spesm

Índice

EDITORIAL

ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO 1

ACÇÕES EDUCATIVAS A FAMILIARES DE PACIENTES DEPRIMIDOS ............................ 7

DESAFIOS À COOPERAÇÃO EM SAÚDE MENTAL NOS PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO: O CASO DE TIMOR-LESTE ............................................................ 16 ........................................... EFEITO DE UM PROGRAMA DE ABORDAGEM COMPREENSIVA DE BASE INSTITUCIONAL PARA MODIFICAÇÃO DOS HÁBITOS ALIMENTARES E DE ACTIVIDADE FÍSICA EM UTENTES ALCOÓLICOS ............................................................ 24 ... A AUTO-ESTIMA NA PESSOA PORTADORA DE OSTOMIA DE ELIMINAÇÃO INTESTINAL ................................................................................................................................ 31

ARTIGOS DE REVISÃO 5

ENSAIO DE UM MODELO PREVENTIVO DE EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE NA ÁREA DA DEPRESSÃO E DA ANSIEDADE EM ADOLESCENTES E JOVENS ADULTOS ................ 38

A TEORIA DA TRANSIÇÃO EM SAÚDE MENTAL ............................................................... 45 ... ENFERMERÍA Y ADHERENCIA TERAPÊUTICA: “CONSENSO SOBRE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN LA ESQUIZOFRENIA” ....... 53

ARTIGO DE OPINIÃO 8

DESCRIÇÃO DO SERVIÇO COMUNITÁRIO DO DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA E SAÚDE MENTAL DO HOSPITAL DE SÃO TEOTÓNIO EPE, VISEU .................................... 61

NORMAS DE PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS .................................................................. 65

0 Editorial

Caros (as) colegas, O número 4 da revista da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental é editado em Dezembro de 2010, no decorrer da quadra natalícia, pelo que, em primeiro lugar, deixamos uma mensagem aos nossos associados e a todos os actores que trabalham em prol da saúde mental, desejando que as festividades decorram de acordo com as expectativas de todos e que 2011 seja um ano positivo. Com a edição deste número concretizamos um ciclo que, nos permite iniciar o processo de indexação da revista, algo desejado por todos, pois trata-se de obter a certificação e o reconhecimento, sobre o rigor procedimental e a qualidade cientifica da revista. Ao longo deste percurso de dois anos, assitimos a um crescimento progressivo em termos de submissão de artigos, o que revela o interesse dos autores na sua publicação, pelo que, agradecemos a todos que nos tem agraciado com o seu trabalho. Como sabem, não podemos editar todos os artigos, pelo que brevemente iremos colocar no site, com a devida autorização dos autores, na forma de e-book, os trabalhos, que cumpram um conjunto de critérios minimos, e que, por diversos motivos não foram publicados. Neste contexto, podemos afirmar que, “a crise”, palavra tão usual e recorrente do nosso quotidiano, não tem afectado a produção cientifica dos nossos autores, o que é muito positivo. Apesar do cenário nacional e internacional estar focado em algum péssimismo, pensamos que é fundamental continuar a promover a partilha do conhecimento como via de comunicação para a qualidade das práticas. É necessário investir em actividades que fomentem as possibilidades de partilha, na ajuda ao outro, de forma a contribuirmos para a criação de um clima positivo e promotor de saúde. São necessárias mais acções individuais e colectivas capazes de atenuar os potenciais momentos de adversidade, principalmente para aqueles que mais necessitam, as pessoas mais vulneráveis. A conjuntura actual pode potenciar situações de vulnerabilidade em sitiuações de doença (depressão, consumo de substâncias,....), pelo que é fundamental dotar as pessoas, de recursos que lhes permitam aumentar os indices de imunidade, face à adversidade, frustação, e, para isso, muito há a fazer, principalmente em termos educacionais. Por isso, a SPESM acredita que em 2011 será possível alicerçar um caminho de acordo com as expectativas de

todos, aqui e ali, com algumas reformulações é certo, mas, com momentos de alegria e felicidade, sem alergias à tristeza, à frustração, à revolta, à falta de ânimo, porque esses momentos também fazem parte da vida. É preciso não cair na tentação de “psiquiatrizarmos” a vida das pessoas e rotularmos todos os momentos negativos, com doenças mentais. O ser humano terá que lidar de forma indelével com esses factos. Contudo, assumimos que é muito importante, o pensamento positivo, o acreditar em si e nos outros, o investimento na procura do bem-estar, de modo a existirem mais possibilidades de concretização dos projectos. É importante que as pessoas continuem a acreditar no seu potencial de desenvolvimento quer em termos pessoais, quer em termos profissionais. Este número da revista encerra em si, um balanço de um ano de trabalho (2010) e perspectiva algumas actividades/ projectos a desenvolver em 2011, com base no contexto de acção da SPESM. Ao longo de 2010 desenvolvemos um trabalho, que consideramos positivo, muito centrado na divulgação do conhecimento, mas, com a consciência clara, do muito que falta fazer. As nossas principais dificuldades continuam a incidir na mobilização dos associados para projectos, de forma voluntária e não renumerada, o que não tem sido fácil. Continuaremos a tentar, e, agradecemos a todos os que nos tem ajudado em alicerçar este projecto, numa área central para o equilíbrio da sociedade. O desafio mantém-se para todos – participem, enviem-nos as vossas ideias, dinamizem actividades, com ou sem, o apoio/parceria da SPESM. Assim, em síntese, ao longo de 2010, realizámos várias actividades das quais destacamos o II Congresso Internacional da SPESM, que decorreu entre 26 a 29 de Outubro de 2010, na Casa de Saúde S. João de Deus em Barcelos, no qual estiveram envolvidos de forma activa mais de 500 profissionais (cursos pré-congresso, comunicações livres/posters e no programa cientifico, proposto pela comissão organizadora da SPESM). De um modo geral, a avaliação efectuada foi muito positiva, no que se refere à pertinência das temáticas e à qualidade das palestras. Por isso, muito obrigado a todos. É para nós um motivo de enorme satisfação a avaliação efectuada pelos participantes. Temos a convicção que há muitos aspectos a melhorar, mas esta, não é a nossa área

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de “expertise”. A organização dos eventos tem como único propósito divulgar o conhecimento, levar a mais pessoas, as boas práticas em saúde mental. As sugestões de todos são muito importantes para nós, de forma a podermos optimizar o nosso trabalho e a correspondermos às expectativas de todos. A compilação de toda a informação no livro: Do diagnóstico à intervenção em Saúde Mental”, foi em nosso entendimento, uma estratégia adequada pois possibilitou a documentação para a posteriori, do que foi produzido neste evento. Salientamos ainda em 2010 a participação da SPESM em actividades de representação em várias instituições nacionais e algumas internacionais. Em 2011, pretendemos dar continuidade a este registo, privilegiando as actividades de divulgação e partilha, quer sob a forma de reuniões cientíﬁcas com públicos alvos mais restritos, quer sob a forma de fóruns, encontros, com públicos mais alargados.

SPESM. Estejam atentos e participem. Salientamos também, a necessidade de envolver de forma mais activa, todos os enfermeiros, com ênfase para os especialistas nesta área, na implementação das reformas em curso, com destaque para o plano nacional de saúde mental e implementação das unidades de cuidados continuados integrados em saúde Mental. Relativamente a este número, privilegiamos várias tipologias de artigos, desde artigos de investigação a artigos de opinião de forma correspondermos às necessidades do nosso “público-alvo”. Em termos editoriais também privilegiamos temáticas que ainda não foram abordadas em números anteriores. Desejamos a todos os leitores que apreciem o conteúdo e que o mesmo possa ser útil na concepção de cuidados. Um bom 2011 para todos. A Direcção da SPESM

Brevemente teremos o nosso plano de acção no site da Prof. Doutor Carlos Sequeira

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1 Ações educativas a familiares de pacientes deprimidos Pâmella Nádia Salomão Lopes1; Sônia Maria Alves De Paiva 2; Cristiane Aparecida Silveira 3

RESUMO A depressão constitui hoje um grave problema de saúde pública. As condições de vida da população, em decorrência da globalização e da competitividade do mundo moderno, têm causado grandes mudanças nos hábitos de vida da sociedade e consequentemente aumento da patologia mental, devido à sobrecarga de trabalho e à cobrança de produtividade. O apoio da família é de suma importância em qualquer momento da vida dos indivíduos e, na situação de doença, torna-se essencial. Na doença mental, especificamente na depressão, muitas vezes o familiar tem dificuldade em lidar com o paciente por falta de conhecimento sobre a doença e o tratamento. Este estudo teve como objetivo identificar as necessidades de informação aos familiares e elaborar um plano de orientação para atender a essas necessidades. Foi realizado um estudo quanti-qualitativo, em duas etapas, em um Núcleo de Saúde de um município de Minas Gerais- MG. Na primeira etapa, foi aplicado um questionário com questões norteadoras, para a identificação das dúvidas dos participantes. A partir dos dados obtidos, foi elaborado e implementado um plano de orientação, após o qual foi avaliada a eficácia dessas informações. Considerou-se que o enfermeiro(a) tem um importante papel na educação dos familiares de portadores de transtorno depressivo, não apenas em instruí-los sobre o diagnóstico e o tratamento da doença, mas também em ensinar-lhes habilidades de manejo e enfrentamento nas manifestações de comportamento do paciente. Esse apoio pode facilitar a inserção do doente na comunidade e, para isso, o familiar necessita ser informado adequadamente. PALAVRAS-CHAVE: Saúde Mental; Enfermagem Psiquiátrica, Psicoeducação

ABSTRACT Depression is currently a serious public health issue. People’s life conditions have been affected by today’s globalization and competitiveness, which imply work overload and a demand for productivity. This has forced people to make broad changes to their life styles, resulting in psychological disorders from that distress. Family support is of utmost importance any time

in life, and becomes even more essential when a disorder exits. Relatives often face difficulties to deal with the patient with mental disorder, specifically depression, because of a lack of knowledge regarding the disorder and its treatment. The objective of the present study was to identify relatives’ information needs and create an orientation plan to meet those needs. A two-step, quanti-qualitative study was performed at a Health Center located in a city in Minas Gerais state. The first phase involved applying a questionnaire containing guiding questions in order to identify the participants’ doubts. From the obtained data, an orientation plan was designed and implemented and was later evaluated to check its efficiency. It was considered that nurses play an important role in the education of relatives of depressive disorder patients, not only in terms of providing them with instructions about diagnosis and treatment, but also teaching them how to manage and deal with the patient’s behavior. That support could facilitate including the patient in the community and, to do that, relatives must be adequately informed. KEYWORDS: Mental health; Psychiatric nursing, Psychological education

INTRODUÇÃO Nos últimos anos, tem-se observado no país uma crescente urbanização, bem como desemprego, subemprego em massa, diminuição da remuneração, condições estressantes de trabalho, informatização, entre outros fatores macroestruturais que sabidamente têm causado mudanças nos hábitos de vida da população e consequentemente o adoecimento psíquico, devido à sobrecarga de trabalho e cobrança dos meios de produção (OMS, 2001). A preocupação atual com o diagnóstico é muito grande, porém pesquisas demonstram que em média 50% das pessoas que chegam à rede básica de saúde com sintomas de depressão não recebem diagnóstico e tratamento corretos (Valentin e col., 2004). De acordo com a OPAS (2001), os transtornos mentais e comportamentais ocorrem comumente e afetam mais de 25%

Enfermeira do Instituto Bezerra de Menezes, Graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Campus Poços de Caldas, Brasil; pamellanadia@andradas-net.com.br Professor Adjunto III do Departamento de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Campus Campus Poços de Caldas, Brasil; paiva@pucpcaldas.br 3 Professor Adjunto III e Chefe do Departamento de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Campus Poços de Caldas. Brasil; cristiane@pucpcaldas.br Submetido em 24-09-2010. Aceite em 15-11-2010. Citação: Lopes, P. N. S.; Paiva, S. M. A. & Silveira, C. A. (2010). Ações educativas a familiares de pacientes deprimidos. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 4, 7-15. 1 2

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da população. São também universais, afetando pessoas de todos os países e sociedades, indivíduos de todas as idades, mulheres e homens, ricos e pobres, gente de áreas urbanas e rurais. Exercem impacto económico sobre as sociedades e sobre o padrão de vida das pessoas e das famílias. Para Silva (2001), a depressão é muito comum entre as mulheres, superando o cancro da mama e as doenças cardíacas. Melo (2002) relata que mais de 20% das pessoas afetadas hesitam até cinco anos antes de procurar ajuda médica. Quando a pessoa decide, recorre, em 50% dos casos a médicos clínicos, em 35% dos casos a psiquiatras e psicólogos, em 15% dos casos a especialistas em medicina alternativa. Segundo Stuart e Laraia (2001), um em cada oito adultos pode desenvolver depressão durante a vida, e 15% dos pacientes com depressão grave cometem suicídio. Por ser uma doença altamente incapacitante e com sérios riscos, tanto como fenómeno pessoal quanto social, há necessidade de a equipe saber identiﬁcar, encaminhar e dar a assistência adequada em todas as fases da doença (Furegato e col., 2006). O proﬁssional deve estar alerta e ser sensível aos sinais ocultos, ter uma atitude receptiva, disposição em escutar, observação acurada do comportamento e do conteúdo da comunicação do paciente (OPAS, 1999). A sociedade assiste a uma relação desigual entre o sujeito com transtorno mental e seu próprio meio. As pessoas com transtornos mentais não possuem as mesmas oportunidades no seu dia a dia, devido à discriminação e ao preconceito ainda enfrentados no meio social. Seus espaços encontramse ainda restritos aos equipamentos de saúde e ao seu ambiente familiar, aspectos que certamente limitam as suas possibilidades de atuação e construção de sua própria história de vida (Lino, 2006). A família representa a unidade de equilíbrio de cada indivíduo. No entanto, ao perceber a doença, há uma desestruturação e desequilíbrio no contexto familiar. O papel da família é fundamental em qualquer estágio da vida e, na doença, torna-se prioritário (Lino, 2006).

Para Townsend (2002), a doença depressiva está relacionada com uma deficiência dos neurotransmissores, norepinefrina, serotonina e dopamina, em locais receptores funcionalmente importantes no cérebro. Esta hipótese originou-se da observação de que a reserpina, que acarreta a depleção das aminas cerebrais, associava-se ao desenvolvimento de uma síndrome depressiva. A catecolamina norepinefrina foi identificada como um componente-chave na mobilização do corpo para lidar com situações de estresse. Os neurónios contêm serotonina que estão envolvidas na regulação de funções como sono, temperatura, sensibilidade à dor, apetite, atividade locomotora e humor. O triptofano, aminoácido precursor da serotonina, demonstra eficácia como medicamento antidepressivo. O nível de dopamina no sistema mesolímbico do cérebro exerce uma forte influência sobre o humor e o comportamento humano. Uma diminuição do suprimento desses neurotransmissores inibe a transmissão de impulsos de uma fibra neuronal para outra, fazendo com que as células não emitam descargas ou sejam carregadas (Townsend, 2002). Para Berlim e Fleck (2001), a genética também desempenha um efeito significativo no desenvolvimento de um quadro depressivo. Os genes são importantes em relação à depressão, mas não se sabe exatamente como se desencadeiam as suas ações no organismo. Não há, com certeza, evidências de uma herança direta para as diferentes formas da depressão. Entretanto, um indivíduo não está predisposto a desenvolver depressão só porque a mãe ou o pai são deprimidos, porém aumenta-se o risco para a doença. Os primeiros episódios de transtorno do humor são precedentes aos frequentes acontecimentos estressantes da vida e possuem um papel primário e principal na depressão, relacionado com os acontecimentos de vida (Kaplan e Sadock, 1997, p. 579).Um dos estressores ambientais associado com maior frequência ao início do episódio de depressão, geralmente, relaciona-se à perda do cônjuge.

Segundo Souza e col., (2001), o conceito de depressão engloba uma variedade de distúrbios psicopatológicos, que diferem consideravelmente quanto à sintomatologia, gravidade, curso e prognóstico.

Segundo Stefanelli, Fukuda e Arantes (2008), os episódios depressivos caracterizam-se por humor depressivo, tristeza profunda, redução de energia, perda de conﬁança, perda de auto-estima e de esperança de vida, alterações do apetite, perda ou aumento de peso, sentimento de inutilidade ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes de morte, ideia ou comportamento suicida, insônia ou hipersonia e perda do interesse e prazer nas atividades. Podem-se apresentar sintomas maníacos ou mania de grandeza, alegria excessiva, lentidão psicomotora, agitação, diminuição da capacidade de concentração. Esses sentimentos interferem na vida quotidiana, podendo durar semanas, meses e até anos se não tratados adequadamente.

Kaplan e Sadock (1997) reconhecem, como fatores causais da depressão, os biológicos, genético, sociais e os fatores psicossociais.

Fala-se em depressão quando estão presentes pelo menos cinco desses sintomas citados, por pelo menos duas semanas (CID-10, 1997 e DSM-IV, 1994).

De acordo com Ferreira (2000), a palavra depressão signiﬁca ato de deprimir-se, debilitar; enfraquecer; angustiar-se, abater-se; sofrer.

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Os episódios depressivos podem ser leves, moderados ou graves, com ou sem sintomas psicóticos, como delírios e alucinações. No episódio depressivo leve, a pessoa pode apresentar dois ou três sintomas dos descritos, sofrer com a manifestação deles, mas conseguir manter a vida diária. No episódio depressivo moderado, a pessoa apresenta quatro ou mais sintomas e experimenta dificuldades nas atividades quotidianas. No episódio depressivo grave, sem sintomas psicóticos, vários dos sintomas são marcantes e angustiantes, como a perda da autoestima e a ideia de perda do prestígio ou de culpa. As ideias e os atos suicidas são comuns, e observa-se em geral uma série de queixas físicas, como dor de cabeça, dor nas costas. Já no episódio depressivo grave, com sintomas psicóticos, estão presentes mais de quatro dos sintomas citados, juntamente com os delírios, alucinações, lentidão psicomotora ou estupor depressivo, depressão profunda com quadro clínico de apatia e inibição motora (Townsend, 2002, p.240). A escolha do tratamento clínico para a depressão deve ser feita a partir da análise dos fatores clínicos, pelas características do estado depressivo e pelos fatores que desencadeiam o episódio depressivo (Peron e col., 2004, p. 45). Souza (1999) refere que o tratamento clínico da depressão é basicamente medicamentoso e psicoterápico. As terapias farmacológicas incluem os antidepressivos tricíclicos, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e os antidepressivos atípicos. Dentro das psicoterapias são citadas a comportamental, a psicodinâmica breve, a interpessoal e a cognitiva. Durante a assistência de enfermagem, a interação enfermeiro(a)/paciente é de vital importância para um bom relacionamento, em que se procura estimular o paciente a expressar seus sentimentos e entender também o significado de seus atos, com atitude não crítica. O enfermeiro(a) deve agir com firmeza e com coerência, para que o paciente possa se sentir seguro (Martins, 1999).

depressivo apresenta para elaborar respostas, assim como o uso do silêncio, o ouvir reflexivamente e a imposição de limites são técnicas terapêuticas de comunicação importantes. Ocupar e socializar o paciente são formas de elevar a sua autoestima na fase depressiva, desde que sejam dadas atividades fáceis e importantes, para que ele tenha resultados rápidos, de forma que ele se sinta útil, não se esquecendo de comentar positivamente suas conquistas. Teixeira (1993) menciona, como medida terapêutica, na assistência ao paciente com quadro depressivo, que o apoio é muito importante. Ficar ao seu lado, saber ouvir, ajudálo a tomar decisões e reconhecer suas próprias limitações; ressaltar as suas características sadias e valorizar os seus sucessos e progressos são atitudes que contribuem positivamente para aumentar a sua autovalorização. Recomenda-se também o estabelecimento de limites, além da ajuda na expressão dos pensamentos e sentimentos, pois isso ajudará o paciente a diminuir o seu nível de ansiedade, proporcionando-lhe condições para testar padrões de comportamento mais adequados; desta forma ele terá aceitação por parte das pessoas com as quais convive (Martins, 1999, p. 421). O enfermeiro(a) deve estar atento ainda ao autocuidado com a higiene e aparência do paciente, verificando o seu grau de dependência; cuidar da alimentação, da hidratação e das eliminações; observar o sono e verificar os problemas somáticos; manter observação constante para evitar que o paciente pratique atos contra sua própria vida e ressaltar a importância do tratamento e de sua continuidade (Stefanelli, 1983). Com base no exposto, o estudo teve por objetivo identificar as necessidades de informação aos familiares e elaborar e implementar um plano de orientação a partir das necessidades identificadas.

METODOLOGIA

Segundo Stefanelli, Arantes e Fukuda (1981), o enfermeiro(a) deve utilizar técnicas de comunicação terapêutica a ﬁm de facilitar a interação enfermeiro(a)/paciente, ouvir reﬂexivamente, permanecendo em silêncio, verbalizando aceitação e interesse; não utilizar frases estereotipadas para animá-lo, repetir comentários feitos pelo paciente ou repetir suas últimas palavras, proporcionando-lhe estímulos para falar e exprimir seus sentimentos; permitir ao paciente que escolha o assunto, colocando em foco a ideia principal; deve estimular comparações e descrições dos eventos em sequência lógica; repetir a mensagem do paciente, sumarizando o que foi dito durante a interação.

Trata-se de um estudo descritivo realizado segundo abordagem quanti-qualitativa, de acordo com Polit, Beck e Hungler (2004) e Minayo e col. (2003).

De acordo com Stefanelli (1983), o enfermeiro(a) deve usar frases curtas, claras e lembrar a demora que o paciente

A amostra do estudo foi composta por familiares de pacientes com diagnóstico de depressão de acordo com

O estudo foi realizado num Núcleo de Saúde, situado num município do interior de Minas Gerais, que é uma entidade pública, de referência municipal, para atendimento de saúde mental em regime de consulta. Para o atendimento da clientela em saúde mental, o serviço conta com uma equipa composta por um médico neurologista, um psiquiatra, três psicólogos e uma enfermeira.

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a Classiﬁcação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10), os quais eram acompanhantes durante a fase de colheita de dados, totalizando dez familiares. Foram utilizados como critérios de inclusão os familiares com idade acima de 18 anos, com algum tempo de convivência com o paciente, aptos para fornecer informações necessárias, e que aceitaram participar no estudo.

Após o término de todas as entrevistas, organizaram-se os dados e as categorias de análise, segundo Minayo e col. (2003). O segundo instrumento foi então elaborado a partir dessas categorias e consistiu no plano de orientação sobre depressão, tratamento farmacológico e cuidados com o paciente.

Quando havia mais de um familiar acompanhando o paciente, foi seleccionado apenas um para a entrevista, de acordo com os critérios já mencionados.

Optou-se pela orientação em grupo, por acreditar-se que ela possibilita a troca de experiências entre os que estão em situação similar, de acordo com Paiva, Stefanelli e Arantes (2000).

A seleção de pacientes com o diagnóstico de depressão foi possível através do levantamento de prontuários e de encaminhamento do psiquiatra e dos psicólogos para a pesquisadora.

As orientações foram feitas por meio de exposição oral da pesquisadora e discussão sobre o assunto com os participantes, oferecendo-lhes oportunidades de esclarecerem as suas dúvidas.

Os critérios de exclusão adotados incluíram os familiares que não aceitaram participar e que não estavam aptos a fornecer as informações necessárias.

O terceiro instrumento foi aplicado, após a realização da orientação, para veriﬁcar a opinião dos familiares sobre as informações recebidas.

Para a realização da pesquisa, foram cumpridos os parâmetros legais, sendo encaminhado o projeto ao Secretário de Saúde do município, para solicitação de aprovação do estudo, e ao Comité de Ética em Pesquisa (CEP) da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, com parecer aprovado em 13 de maio de 2009, de acordo com o Processo CAAE – 0027.0.213.000-09. Os familiares que concordaram em participar do estudo foram informados sobre o objetivo da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme exigências do Comitê de Ética em Pesquisa em seres humanos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Primeira Etapa Os resultados dos dados quantitativos em relação ao perﬁl dos participantes encontram-se apresentados na tabela 1. Tabela 1: Distribuição dos familiares segundo o perﬁl epidemiológico 2010

A pesquisa foi realizada em duas etapas. A primeira consistiu na coleta de dados e foi realizada de Setembro a Outubro de 2009. Para a realização do estudo, verificou-se se o paciente estava acompanhado de um familiar, e então esclarecia-se sobre o objetivo da entrevista e o caráter sigiloso das declarações. Era assegurada a plena liberdade de participação, tendo havido somente uma recusa. A entrevista foi realizada em uma sala do Núcleo de Saúde, e o instrumento de colheita foi preenchido pela própria pesquisadora. Após cada entrevista, foi lido o registo das informações para os familiares. No desenvolvimento do estudo, foram utilizados três instrumentos, sendo o primeiro instrumento empregado na entrevista, com questões de identificação e questões norteadoras referentes ao vínculo familiar, às informações que possuíam sobre a doença e o tratamento e às necessidade de orientações. Foi realizado um pré-teste com cinco pessoas para avaliar a fidedignidade do instrumento, constatando-se a necessidade de algumas alterações para a sua adequação.

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Foi possível constatar que, entre os familiares, prevaleceu o sexo feminino90% dos participantes. Esses dados conﬁrmam o que a literatura descreve sobre o fato: culturalmente as mulheres é que assumem mais o cuidado dos familiares.

Favaro (2007) relata que a mulher é colocada como um elemento agregador imprescindível, sem o qual a unidade familiar não sobreviveria, sendo seu papel tradicional de ﬁlha, esposa e mãe.

ampliando sua jornada de trabalho para atender às necessidades ﬁnanceiras e à rotina da casa, já que o indivíduo doente muitas vezes não pode cumpri-las, em decorrência da doença.

Segundo Pegararo e Caldana, (2008) o núcleo familiar de usuários do serviço de saúde mental, normalmente, é constituído por mulheres, mães, irmãs, ﬁlhas e avós, que aparecem como prestadoras de cuidados informais em saúde e tornam-se tanto objeto de intervenção direta da equipe, alvo de cuidados formais, quanto fonte de apoio ao tratamento do usuário.

Os dados qualitativos das respostas obtidas nas questões “O que você sabe sobre a doença do paciente – depressão?”; “Em quais situações você se sente mais incomodado diante da doença do paciente?”; “Como você costuma reagir diante dessa situação?”; Quais são suas dúvidas sobre o tratamento/medicação?” e “Quais orientações gostaria de receber?”, foram agrupados nas categorias apresentadas no Quadro1 abaixo.

Olschowsky e Schrank (2008) consideram a família como a base fundamental do processo de reinserção da pessoa com sofrimento psíquico na sociedade e no próprio meio familiar.

Quadro 1: Categorias de análise

Sabe-se que a família, ao participar dos cuidados aos seus entes queridos, tem papel determinante no sucesso do tratamento (Oliveira, 2000, p. 55). A faixa etária, como pode ser observado, variou entre 24 a 75 anos,prevalecendo a de 21 a 30 anos. No que tange à escolaridade, prevaleceu o ensino médio completoCom relação à atividade de lazer, apenas 50% dos participantes dispunham de atividades como praticar desporto, sair com os amigos e participar de grupos de terceira idade, por exemplo, cantar e tocar violão. Esses dados são preocupantes, pois a doença mental traz sofrimento para os familiares, e o fato de não terem nenhuma atividade de lazer sugere predisposição a uma sobrecarga psíquica e necessidade de incluí-los na assistência, como parte ou estratégia do tratamento. A sobrecarga familiar decorre do impacto provocado pela presença do paciente no meio familiar e pelas exigências que surgem, entre outras, em relação a aspectos económicos, sociais e emocionais, devido ao humor instável do doente, à dependência dele, ao seu comportamento nos períodos de crise, e ao medo de recaídas (Pegoraro e Caldana, 2006; Borba; Schwartz e Kantorsk, 2008). A família é responsável por promover o contato entre o doente e os serviços de saúde existentes. Além disso, cabe a ela elaborar e redimensionar valores e expectativas relacionadas ao quotidiano e ao futuro do familiar doente. No entanto, é necessário que os proﬁssionais não dirijam a atenção apenas para a pessoa doente, mas também para toda a estrutura familiar (Durman e Amaral, 2004; Bielemann e col., 2009). Considera- se, portanto, que as atividades educativas e de reﬂexão podem colaborar para minimizar a sobrecarga dos familiares (Cardoso, 2008). Segundo Melmam (2001), muitas vezes, com o aparecimento da doença, é necessário que a família se reorganize,

Com relação à questão “O que você sabe sobre a depressão?”, foi possível a elaboração da categoria falta de informação, apreendida através das falas: Um sofrimento por perda de alguém querido. (E01) Pessoa estressada e nervosa. (E03) É uma coisa muito horrível, fica muito nervosa. (E07) Como se constatou, a maioria dos participantes cursou apenas o ensino médio completo, o que influenciou na falta de informação sobre a doença, pois o baixo grau de instrução do familiar dificulta o entendimento do significado de uma doença crônica e do tratamento; suas ações tendem a ser imediatistas, procurando resolver aqui e agora e obter a cura ou remissão imediata dos sintomas (Gonçalves, 2005). Na questão “Em quais situações você se sente mais incomodado diante da doença do paciente?”, obteve-se a categoria alteração do humor, obtida das falas: Nervosismo e irritabilidade. (E 02) Angústia, choro e quando só fica deitada. (E05) Lidar com ela, pois fica muito agressiva. (E10) Gonçalves (2005) refere que o comportamento que se altera constantemente causa debilidade no convívio social, originando sensações de dúvidas e inseguranças nas pessoas que estão próximas. As famílias demonstram impotência e medo diante do comportamento inadequado e imprevisível, da inconstância de humor e do risco de suicídio do familiar com transtorno mental, por vezes tomando atitudes que causam certa perplexidade, mas justificáveis pelo desespero de não mais saber o que fazer para proteger o familiar de danos físicos (Borba; Schwartz; Kantorski, 2008).

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O desenvolvimento de atividades ocupacionais, grupoterapia e atividades de orientação sobre o manejo dessa e de outras situações, pode colaborar para que a sobrecarga quootidiana possa ser dividida entre o serviço de saúde e a família. Gonçalves e Sena (2001) relatam ser relevante proporcionar suporte às famílias que cuidam de portadores de sofrimento mental e investigar as suas necessidades. O grupo de vivências pode funcionar como apoio às famílias no fortalecimento de vínculos familiares, bem como nas formas de enfrentamento dos problemas por elas vivenciados, trabalhando-se, também, situações que emergem no decorrer dos encontros (Macedo e Moreira, 2006). Na questão “Como você costuma reagir diante dessa situação?”, resultou a categoria dificuldade de lidar, constatada nas falas: Saio de perto e deixo ela falando sozinha (E 03) Faço chá e dou o remédio. ( E 07) Corro para o médico. (E 09) Para Gonçalves (2005), a resposta que o indivíduo emite diante de uma situação problema, depende da habilidade de cada pessoa para enfrentar os eventos estressores. No estudo, constatou-se que os familiares tinham diﬁculdades de lidar com essas situações. Stefanelli, Fukuda e Arantes (2008) descreveram que, durante o convívio com o paciente, é necessário oferecer apoio aos membros da família, orientando sobre permanecer ao lado do paciente e ensinando estratégias que podem ajudar no cuidado do paciente, como colocar limites, tentar mantê-lo ocupado em alguma atividade, não aumentar o tom da voz, não discutir, não julgar o seu comportamento. Os serviços de saúde mental precisam oferecer uma assistência à saúde que contemple cuidados para identiﬁcar e avaliar a sobrecarga dos cuidadores, além de promover o treino de habilidades que estimulem a autonomia e a reabilitação psicossocial dos doentes mentais (Cardoso, 2008. p. 85). Na questão “Quais são suas dúvidas sobre o tratamento?”, a categoria tratamento emergiu das falas: Se o remédio é para o resto da vida. (E 02) Se pode experimentar novos medicamentos. (E 04) Por ser uma droga, se tomar fica dependente. (E 08) Macedo e Monteiro (2006) enfatizaram que a família carece de uma assistência voltada para a orientação quanto à ação terapêutica e seus efeitos, no intuito de torná-la participante ativa no processo de tratamento e recuperação do doente mental. Os resultados da pesquisa mostraram a necessidade da monitorização dos medicamentos, para se evitarem

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alterações de humor; de esclarecimentos sobre o uso e ação das drogas, para que se possam ter mais recursos a fim de se organizarem e planearem ações. A terapêutica medicamentosa inclui as etapas de início, estabilização, manutenção e retirada. Na etapa inicial, é importante estar atento aos efeitos colaterais e à evolução. A retirada da medicação, quando indicada, deve ser feita de forma gradual, com monitorização dos sintomas (Stefanelli; Fukuda e Arantes, 2008, p. 171). Segundo Souza (1999), a resposta ao antidepressivo costuma ocorrer entre a segunda e a quarta semana de uso. Os efeitos colaterais geralmente ocorrem nos primeiros dias de uso da medicação ou quando se aumenta a dose. Portanto os familiares necessitam de orientação sobre as medicações, porque se acredita que isso possa estimular o seu interesse e participação no tratamento e se considera de grande valor que o enfermeiro(a) forneça estas informações para o familiar e o paciente (Paiva, 1989). A categoria orientação incluiu a necessidade de os familiares serem orientados em relação ao tratamento, ao comportamento do paciente e de informações sobre a doença, como pode ser verificado nas falas: Efeitos colaterais da medicação e como lidar com a depressão. (E 01) O que causa a depressão e se ela tem cura com o tratamento. (E 06) Quando a pessoa está nervosa, como lidar com isso. (E 07) Esse processo de orientação e aprendizagem do familiar possibilita o esclarecimento de dúvidas, facilitando o entendimento e a habilidade de cuidar. Marcon, Andrade e Silva (1998) ressaltam a importância dos familiares serem devidamente orientados e preparados por profissionais da área da saúde, no sentido de ajudá-los a estabelecer um repertório de situações para o manejo e enfrentamento das necessidades advindas da doença, com maior naturalidade, e de alternativas que possam ser utilizadas com certeza e segurança. Segundo Stefanelli e col. (2008), a intervenção psicoeducacional aberta, dirigida aos pacientes e familiares, tem demonstrado resultados promissores em relação à adesão ao tratamento e à aceitação e aprendizado sobre a convivência familiar com o paciente, atendendo também aos aspectos relacionados à qualidade de vida objetiva e subjetiva das pessoas envolvidas. Baseando-se nesses dados, constatou-se a dificuldade dos familiares em relação ao cuidado com o indivíduo portador de depressão e, a partir de suas necessidades, foi elaborado um plano de orientação.

Segunda Etapa Nessa segunda etapa, apesar de os dez familiares terem-se comprometido a participar das orientações, compareceram apenas dois deles, mesmo após terem sido convocados por duas vezes. Uma das suposições sobre os familiares não terem comparecido às reuniões de orientação, deve-se ao fato de não estarem habituados a receber esse tipo de atenção; mesmo assim as orientações foram realizadas para esses dois familiares e após as quais foi solicitado que ﬁzessem uma avaliação das informações recebidas. De acordo com as respostas obtidas, os familiares demonstraram que as suas dúvidas foram esclarecidas e que isso foi importante para desenvolverem um cuidado mais adequado, como se pode constatar na fala citada abaixo: “Foi muito importante e bem esclarecedor, ouvir e aprender com a pesquisadora. [...] quando pensamos que sabemos, temos muito que aprender[...] Sei que através destas informações obtidas vou prestar um cuidado ainda melhor[...]”

CONCLUSÃO Os resultados obtidos permitiram concluir que, dentre os familiares, prevaleceram os do sexo feminino, 90%, que 40% delas eram casadas, a faixa etária predominante foi entre 21 e 30 anos, e a escolaridade, o ensino médio completo (60%). Com relação às atividades de lazer, 50% deles tinham alguma atividade, como sair de casa com os amigos, praticar algum esporte, participar de grupo de terceira idade. No que se refere ao conhecimento do familiar, constatou-se falta de informação sobre a doença, diﬁculdade de saber lidar com o paciente diante das alterações de humor, sendo esta a situação que mais traz incômodo. Com base nessas dúvidas e diﬁculdades, foi elaborado e implementado um plano de orientação e apresentado aos familiares que compareceram aos grupos de orientação. Após a exposição das orientações, foi indagada a opinião dos familiares, constatando-se uma avaliação positiva sobre as informações recebidas. Os familiares demonstraram que suas dúvidas foram esclarecidas, e isso foi importante, para melhorar os cuidados com o doente. Considerou-se que o enfermeiro(a) tem um importante papel na educação dos familiares dos portadores de transtorno depressivo, não apenas em instruí-los sobre o diagnóstico e o tratamento da doença, mas também em ensinar-lhes habilidades no manejo e enfrentamento das

manifestações de comportamento do paciente. Esse apoio pode facilitar a inserção do doente na comunidade e, para isso, o familiar necessita ser informado adequadamente.

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2 Desaﬁos à cooperação em saúde mental nos países em desenvolvimento: o caso de Timor-Leste Karina Ferreira de Oliveira1

RESUMO

ABSTRACT

O presente artigo nasce de um estudo de uma análise da prática de um projecto de cooperação. Procura explorar a realidade da cooperação em saúde no contexto dos países em desenvolvimento, tomando Timor-leste como estudo de caso. A expressão desafios à cooperação que o título propõe relaciona-se com a questão entre o transpor de modelos globais de saúde ou o traduzir modelos locais.

This study arises from an analysis of the practice of a cooperation project. It explores the reality of cooperation in health in the context of developing countries, speciﬁcally taking East Timor as a case study. The expression challenges to cooperation suggested in the title relates to the question of whether to incorporate global health models or to translate local models.

Neste enquadramento, são objectivos deste artigo sensibilizar para a importância da análise dos sistemas de saúde (defendido pela OMS e existente em países de desenvolvimento, nomeadamente, Timor-leste) e descrever as estratégias identiﬁcadas para uma cooperação responsável e eﬁciente.

Within this framework, the objectives of this paper to raise awareness of the importance of analysis of health systems (championed by WHO and available in countries in development, in this case East Timor) and describe the strategies identiﬁed to a responsible and efﬁcient cooperation.

O artigo tem por base um estudo exploratório de carácter descritivo qualitativo. A metodologia adoptada foi de carácter etnográﬁco. As técnicas de observação e conversação resultaram no diário de campo como instrumento base. O estudo abrangeu uma comunidade geograﬁcamente concertada, sub-distrito de Laclubar, distrito de Manatuto e utilizou-se uma amostra por tipicidade.

The article is based in a qualitative descriptive exploratory study. The methodology adopted is ethnographic. The observation and conversation techniques culminate in a ﬁeld journal as a base tool. The study covered a geographically concerted community, the sub-district Laclubar district of Manatuto and used a typical sample.

Como resultados, é perceptível que Timor-leste não enfrenta apenas o desafio das doenças relacionadas com a pobreza extrema. Preservar a sua identidade, as suas tradições e os seus valores, em relação com normas de saúde tidas como universais, é também um desafio para o país. Em saúde mental as potenciais estratégias passam pela intervenção comunitária, criando condições que permitam aos profissionais de saúde trabalhar com as comunidades. Defende-se que consciência cultural (cultural awareness) em saúde, e especificamente dos seus processos de tradução cultural, é um elemento determinante da viabilidade e sustentabilidade da cooperação eficiente e responsável.

As a result it is apparent that East Timor faces not only the challenge of diseases related to extreme poverty. The preservation of its identity, traditions and values in relation to health standards taken as universal, is also a challenge for the country. In mental health, potential strategies might be related to community intervention, creating conditions for health professionals working with communities. It is claimed that cultural awareness in health, and speciﬁcally the processes of cultural translation, is a key factor in the viability and sustainability of efﬁcient and responsible cooperation. KEY WORDS: Mental health; East-Timor; cultural awareness

PALAVRAS-CHAVES: Saúde Mental; Timor-leste; Consciência Cultural

Enfermeira em Cuidados Saúde Primários. Voluntaria em Timor-leste (2006/2007), karina_f_o@hotmail.com Submetido em 17-09-10. Aceite em 15-11-2010. Citação: Oliveira, K. F. (2010). Desaﬁos à cooperação em saúde mental nos países em desenvolvimento: O caso de Timor-leste. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 4, 16-23. 1

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INTRODUÇÃO Em Timor-leste, há quem diga que foram os Irmãos de São João de Deus2 que levaram a doença mental para Laclubar3. O índice de incidência e prevalência da doença mental é baixo em todo o território de Timor-leste. Laclubar tem um dos maiores indicadores do País. O distrito de Manatuto, constituído por 6 sub-distritos, em Maio de 2009, apresentava os seguintes dados: Manatuto 39 doentes Laclo 21 doentes; Laleia 13 doentes, Soibada 19 doentes e Natarbora 22 doentes. Em Laclubar estavam identificados e acompanhados 74 doentes mentais. Que leitura para estes números? Este presente artigo centra-se na análise e reflexões sobre um projecto de cooperação, procurando explorar a realidade da cooperação em saúde mental no contexto dos países em desenvolvimento, nomeadamente, em Timor-leste. Os desafios à cooperação, em saúde mental nos países em desenvolvimento relacionam-se com a questão entre o transpor da mera aplicação de modelos globais de saúde e a de traduzir modelos locais. A Cooperação Internacional para o Desenvolvimento pode reconfigurar estruturas políticas, sociais, educacionais e de saúde de um Estado. Através da Cooperação e dos seus cooperantes, na lógica das teorias do desenvolvimento, é possível a implementação de modelos globais de saúde e a promoção de mudanças de comportamento em prol do desenvolvimento local, interagindo, desta forma, ideias/ valores internacionais com conceitos sociais/locais. Cabe perceber se, nesta relação, a própria Cooperação Internacional coopera ou intervém. Isto é, se desenvolve modelos de saúde empíricos, ou traça caminhos em conjunto com os modelos de saúde local (tendo em conta o contexto cultural, económico-social, entre outros) em conjunto com a comunidade em que está presente. Estas questões também se colocam no âmbito da saúde mental. Existe uma verdade que é defendida pela grande maioria dos intervenientes da cooperação, quando não conduzida pela compreensão global das questões culturais da comunidade alvo é uma cooperação com tendência para o fracasso. A consciência cultural (cultural awareness) é um elemento determinante para a viabilidade e a sustentabilidade da construção do seu próprio Estado. A cultura fornece modelos de e para os comportamentos humanos relativamente ao binómio saúde-doença. Não entender os padrões culturais, modelos tradicionais e intervir apenas segundo uma perspectiva de doença-patologia dificulta a implementação de estratégias/programas de saúde.

Em Timor-leste, em simultâneo com as dinâmicas instituídas pelo Ministério da Saúde, são usadas práticas de medicina tradicional para a resolução de problemas de saúde. A Organização Mundial de Saúde (1978), na Declaração Alma-Ata, reconhece esta situação e propicia uma política de integração em cuidados de saúde primários4. O plano nacional das estratégias em saúde mental não faz referência a esta integração. É criado assim um dilema que inclui dois sistemas de valores: por um lado, a crença no valor da tradição e na passagem oral da cultura que vem dos antepassados e a convicção de seguir as origens e o tradicional, e por outro lado, a crença (im)posta pelos intervenientes da acção e cooperação humanitária nos diversos modelos propostos, internacionalmente aceites - a nova visão da saúde, do género, da dignidade humana, a igualdade no acesso a saúde, a continuidade de cuidados, etc... Surgem então uma questão fundamental. Em articulação com o Ministério da Saúde de Timor-leste, que tipo de intervenção é necessária para Timor-leste: instituída internacionalmente por Organizações não governamentais (ONG’s) ou uma (re) solução baseada em modelos locais? Também se pode reflectir sobre a influência que os cooperantes colocam nas suas intervenções, na problemática da doença mental. Ao compreender a complexidade cultural e os sistemas de assistência em saúde mental em Timor-leste, é possível entrar em diálogo, ou seja no cruzamento de lógicas: colocar o sistema cultural da saúde mental timorense ao nível das concepções de saúde ditas universais, mediadas pela cooperação internacional, possibilita que tais sistemas sejam reflectidos conjuntamente. Posteriormente, pretende-se identificar que estratégias poderão ser implementadas no quadro da cooperação, para uma cooperação responsável e eficiente.

METODOLOGIA O estudo é iniciado com um relato ex-post facto, uma equação pessoal, que reflecte uma análise de um projecto de cooperação. Levantando questões através da análise, traçaram-se os objectivos: compreender a complexidade cultural e o sistema de assistência em saúde mental em Timor-leste; compreender a cooperação em saúde/doença mental em Timor-leste e identificar estratégias para a cooperação em saúde mental em Timor-leste. Posteriormente, é realizado um estudo exploratório de carácter descritivo qualitativo. A metodologia é de carácter etnográfico.

Organização Não Governamental para o Desenvolvimento em Timor-leste, desde 2004. Sub-distrito que se localiza num vale montanhoso no distrito de Manatuto, a 4 horas da capital, com 10 mil habitantes. 4 Declaração Alma Ata (1978, p. 2). “Os cuidados de saúde primários baseiam-se, nos níveis locais e de encaminhamento, nos que trabalham no campo da saúde, inclusive médicos, enfermeiros, parteiras, auxiliares e agentes comunitários, conforme seja aplicável, assim como em praticantes tradicionais, conforme seja necessário, convenientemente treinados para trabalhar, social e tecnicamente, ao lado da equipa de saúde e responder às necessidades expressas de saúde da comunidade” 2 3

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As técnicas de observação e conversação resultaram no diário de terreno como instrumento base. O âmbito da observação abrange uma comunidade geograficamente concertada (sub-distrito de Laclubar, distrito de Manatuto). Utilizou-se uma amostra tipicamente por julgamento por tipicidade. É uma investigação com propósito de aplicação, no qual se conjuga a escassa literatura e a imersão no terreno definido também por trabalho de campo5. Este artigo centra-se apenas nas estratégias identificadas para uma efectiva cooperação internacional e intercultural em saúde mental em Timor-leste.

CONSCIÊNCIA CULTURAL Afirmar que os critérios psiquiátricos são os mesmos em toda a parte, como defendido no DSM-IV, não é justificar o sistema patológico ocidental em vigor (que também possui uma certa relutância às diferenças culturais). Esta expressão denota a universalidade da doença mental, que se elabora sempre num processo de desculturação6 da própria cultura e, não apenas, de desajustamentos sociológicos em relação ao meio envolvente (Laplantine, 1978). Segundo Eshun e Gurung (2009), os sintomas de doenças mentais manifestam-se dentro do contexto de certos conceitos culturais, tendo em atenção que etnia, raça ou nacionalidade não são sinónimos. É na partilha de valores e modelos comportamentais, propostos pela sociedade, que os doentes centram os seus sintomas. Desta forma, Cultural awareness torna-se central quando interagimos com outras culturas para entender e identificar esses mesmos valores e modelos comportamentais. A consciência cultural é a base da comunicação e envolve a capacidade de nos afastar da própria identidade cultural construída e tomar consciência dos nossos valores culturais, crenças e percepções. Projectar semelhanças, em culturas distintas, poderão conduzir a interpretações erradas. A consciência cross-cultural conduz-nos a interpretações mais fidedignas (Quappe e Cantatore, 2005). Reforçado por Abreu (2003), profissionais de saúde que lidam com representações, tradições e comportamentos estruturantes, lidam com a diversidade cultural. Uma análise profunda, enquanto intervenientes em contextos culturais distintos, abre-nos a necessidade de nos afastarmos da nossa cultura e aproximarmo-nos da cultura enquanto fenómeno humano universal. Implica que os profissionais

possuam o conhecimento das formas estruturais e dos padrões subjacentes à complexidade que representa a saúde. O etnocentrismo cultural poderá tipiﬁcar diagnósticos errados devido a interpretações culturais não ﬁdedignas (Eshun e Gurung, 2009), assim como, conduzir modelos globais de saúde não integrados e afastados da realidade cultural subjacente.

TRADUZINDO MODELOS GLOBAIS EM MODELOS LOCAIS DE SAÚDE Adaptar as reformas ao contexto de cada país é uma medida referida pela OMS no Relatório Mundial de Saúde de 2008. As reformas referidas pela OMS poderão ser universalizáveis, se tiverem por base as melhores evidências possíveis, pois cada país tem condições e contextos específicos. Em Timor-leste, para intervir na doença mental, talvez seja apenas necessário criar um modelo psiquiátrico tradicional, para poder intervir. Para promover a saúde mental em Timorleste é necessário continuar na linha de intervenção “O nosso hospital é a nossa comunidade7”, seguindo as linhas de orientação de um suporte comunitário, actualmente defendido pela OMS, de forma a promover o envolvimento no processo por parte da comunidade, já que um modelo verdadeiramente comunitário exige a participação da comunidade, de forma a torná-la um contexto terapêutico (Reis 2007). Para estabelecer uma estratégia em saúde mental em Timorleste, que vise todas as dimensões, torna-se necessário analisar e estabelecer um ponto de equilíbrio entre a identidade sócio-cultural e as directrizes lançadas pela OMS. As 10 recomendações para a acção referidas no relatório mundial de saúde 2001 são: 1. Proporcionar tratamento na atenção primária Uma atenção primária significa que a grande maioria dos doentes que necessite uma atenção em saúde mental, deverá ter a possibilidade de ser tratado a nível comunitário. Proporcionar tratamento a nível dos cuidados de saúde primários é mobilizar os recursos locais para proteger a saúde da comunidade através da promoção de uma variedade de serviços locais que estão próximos do lar e do contexto do doente, criando serviços que sejam coordenados entre profissionais de saúde e organizados em comunidade, promovendo a interacção precoce pela aproximação dos serviços aos doentes/famílias.

Segundo Iturra, 1986, p. 147 “A Analise de literatura por si só, apenas poderá captar a reiteração das condutas estereotipadas resultantes duma classiﬁcação prévia. O trabalho de campo procura, no conjunto da informação sobre o presente e o passado, contextualizar as relações sociais que observa”. 6 Desculturação: Conceito proposto por Georges Devereux, referido por Laplantine (1978). Designa o processo patológico pelo qual a cultura não é mais reconhecida pelo que é - um sistema de referência que permite a comunicação entre as pessoas - mas é utilizada para ﬁns neuróticos ou psicóticos. Isto é, a matriz cultural e simbólica nos quais estão fundadas nossas experiências é “superinvestido” e se transforma então em crenças subjetivas, ou “desinvestido”, arrancado de suas matrizes simbólicas que lhe dariam um sentido. 7 Expressão usada e defendida no Ministério da Saúde de Timor-leste 5

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A grande vantagem em Timor-leste é permitir que estes serviços atendam às condições geográficas (há zonas do país que se encontram geograficamente distantes do centro e/ou capital e outras zonas onde apenas é possível chegar a pé ou a cavalo), aos acessos a outros serviços (existência de postos ou extensões de saúde, existência de escolas, acessos pelas vias publicas, a rede de transportes, etc.) e aos recursos existentes em cada comunidade. Requerem, juntamente com os serviços comunitários, provisão de apoio mas, é de salientar, apenas em fase de crises, por centros de retaguarda com equipas e estratégias definidas que apoiam a comunidade. 2. Disponibilizar medicamentos psicotrópicos Existe uma lista de medicação psicotrópica na farmácia central de Timor-leste. A lista resume-se a oito medicamentos referidos no National Mental Health Strategy for a Mentally Healthy Timor-leste (2005). São medicamentos gratuitos, existentes em todos os centros de saúde e acessíveis aos utentes que frequentem o Sistema de Saúde. Estes medicamentos proporcionam o tratamento de primeira linha em saúde mental. A OMS refere que numa fase inicial de implementação de programas são necessários apenas cinco medicamentos essenciais em todos os contextos de atenção à saúde. Realidade que acontece em Timor-leste. Contudo, será importante monitorizar os efeitos da medicação nos doentes para uma avaliação eficaz de forma a assegurar e planear, num futuro próximo, a necessidade de disponibilizar todos os psicotrópicos essenciais. 3. Proporcionar atenção na comunidade Proporcionar atenção comunitária significa proporcionar a satisfação das necessidades e a melhoria das condições de vida da comunidade local, a partir essencialmente das suas capacidades. A comunidade assume o protagonismo principal e o compromisso nesse processo, numa perspectiva integrada dos problemas e das respostas. Ao promover a participação local na adopção de uma metodologia participativa, nos processos de mudança e na melhoria das condições de vida (desde a concepção e decisão à avaliação, passando pela execução, direcção e acompanhamento) é implicada afirmação pela cidadania nos seus direitos e nos seus deveres. Desta forma, é promovido o desenvolvimento da comunidade. Em Timor-leste, a sociedade tradicional é organizada em grupos de pertença. Ao proporcionar atenção nas comunidades, potencializando esta característica de pertença, aspira-se a que, gradualmente, as comunidades se tornem em “contexto terapêutico”. Isto é, que criem condições necessárias ao alargamento da rede social de suporte da pessoa com doença mental e da família, tornando a comunidade mais inclusiva e receptiva. Pois, quando o ambiente social é favorável, o ambiente contribui largamente, para a recuperação e reintegração dos doentes.

Poderão ser estratégias mediadas em comunidades a constituição de agentes de saúde locais, com formação específica, com objectivos de visitação e suporte, dirigido a cuidadores informais/famílias, com o envolvimento dos chefes locais. Estes elementos seriam pessoas de referência para os doentes e as famílias e veículo de informação entre os vários elementos de saúde. Eshun e Gurung (2009) destacam os estudos onde se relata que as comunidades que vivem de um maior colectivismo, os seus elementos sofrem de ansiedade social que repercutem um maior isolamento social. Desta forma, estes estudos alertam-nos que poderão existir tratamentos condicionados se não forem entendidas as relação de grupo existentes previamente. A vantagem de proporcionar uma atenção comunitária é, também, proporcionar uma atenção personalizada aos mais de vinte grupos etnolinguísticos existentes em Timorleste. Estes grupos não diferem entre si apenas na língua, mas também em crenças e valores. Proporcionar atenção à comunidade com linhas condutoras, mas com a flexibilidade adequada a cada comunidade, poderá ser benéfico para todos. 4. Educar o público Acções de sensibilização à população, capacitação de agentes locais, desenvolvimento de competências de profissionais de saúde, programas que privilegiem o impacto na comunidade, estabelecimento de parcerias governamentais a fim de sensibilizar e consciencializar para a promoção da saúde mental, entre outros, podem ser estratégias que estruturadas, permitirão a mudança dos modelos presentes. Uma vez que são princípio da formação/capacitação humana que os conhecimentos não podem ser apenas adquiridos, precisam de ser adquiridos, apreendidos e reinventados na cultura local, quando não se consegue uma adaptação dos conhecimentos, não há apropriação e o mais provável é não haver capacitação que impede posteriormente o desenvolvimento. A diferença entre fó hatene (informar/ capacitar) e fó moral (apoiar/incentivar) é perceptível entre os timorenses. Esta noção alerta-nos para a necessidade de entender a diferença entre sensibilizar para a saúde mental, informar sobre saúde mental e educar para saúde mental. 5. Envolver as comunidades, as famílias e os utilizadores Envolver as famílias e as comunidades na prática de cuidados e na formulação de decisões em programas de saúde é crucial para dimensionar a saúde mental às necessidades da população. O enfoque centrado na utilização de todos os recursos disponíveis na comunidade, como refere a OMS (2008), permite emancipar a pessoa, a família e a comunidade para incluir a saúde mental no quotidiano da

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população e não apenas na prática dos profissionais. Uma das estratégias é incorporar o ambiente social e informal de cada família e da sua comunidade em mecanismos de apoio formais equacionados pelos profissionais de saúde. A família, no seio do contexto de vida do doente, é simultaneamente, alvo e contexto de intervenção. As estratégias a privilegiar seguem nestes dois sentidos: I. A família enquanto alvo de intervenção, em colaboração com a equipa multidisciplinar. Torna-se importante integra-la nos grupos de suporte e educação e ensina-la a identificar sinais de crise aguda e as estratégias adequadas a adoptar perante a mesma. II. A família enquanto contexto de vida, contexto terapêutico. Torna-se importante constituir, entre famílias, uma rede de suporte primário da pessoa com doença mental. Ao envolver as famílias e as suas comunidades, coloca-se como interrogação o envolvimento dos matan-dook8 no sistema de saúde timorense. A OMS defende que “o trabalho com curandeiros tradicionais é uma importante iniciativa de saúde mental” (2001, p. 57). Cabe aos profissionais compreender as aptidões dos matan-dook na equipa multidisciplinar. Não entrando na lógica de domínio de saberes, mas de potenciar a prestação de cuidados em equipas multidisciplinares. Se necessário, poderá ser vantajoso estimular as aptidões dos matan-dook no contexto de saúde mental, estimulando-os como agentes de saúde que encaminham, desincentivando (se necessário e justificando) práticas relacionadas com crenças vigentes. 6. Estabelecer política, programas e legislações nacionais Refere a OMS (2001) que proteger e melhorar a saúde mental da população é uma actuação complexa e envolve múltiplas decisões. A política de saúde exige estabelecer as prioridades entre as necessidades, os serviços, os tratamentos, as estratégias de prevenção e promoção de saúde, etc., assim como definir onde são investidos os financiamentos. No relatório de 2008, a OMS refere ainda que o sucesso de abordar determinantes sociais, económicos e políticos de saúde, dependem da colaboração frutífera entre o sector da saúde e outros sectores. Assim, coordenar a saúde com áreas como educação, saneamento, habitação e segurança aumentaria, a longo prazo, os ganhos em saúde. Existe o programa de saúde mental realizado em 2005. Após quatro anos, poderá ser necessário fazer uma avaliação do desenvolvimento da saúde mental, não apenas pelo desenvolvimento do programa mas pela avaliação da doença/ saúde mental nas comunidades e o impacto do mesmo.

“A legislação sobre saúde mental deve codificar e consolidar os princípios fundamentais, valores, metas e objectivos da política de saúde mental” refere a OMS (2001 p. 85). Timorleste é um dos países que ainda não possui legislação em saúde mental. Desta forma, torna-se indispensável para “garantir que a dignidade dos pacientes seja preservada e que seus direitos humanos fundamentais sejam protegidos” (OMS, 2001, p. 85). O Ministério da Saúde deverá proporcionar meios para formular as leis nacionais para a saúde mental, condizentes com as obrigações internacionais na área dos direitos humanos, os princípios acima mencionados, incluindo a Resolução 46/119 da Assembleia Geral das Nações Unidas, como refere a OMS (2001). 7. Preparar Recursos humanos Aumentar e aprimorar a formação dos profissionais para a saúde mental é uma das linhas de orientação da OMS (2001; 2008). Em Timor-leste, referido pelo Ministério da Saúde, faltam recursos humanos especializados em saúde mental. É prioritária a formação de profissionais que actuem no terreno em saúde mental. Surge a dúvida se a formação adequada é no terreno ou nos diversos centros especializados fora de Timor-leste. Qualquer que seja a opção, é necessário ter em conta as condicionantes. A mobilização internacional de recursos especializados timorenses, embora contribua para o intercâmbio de conhecimentos, provoca a diminuição de pessoal especializado do país. Ao promover formação de especialistas em território nacional por estrangeiros pode correr-se o risco, como afirmado pela OMS (2008), que os prestadores de saúde recebam formação que não os habilita a prestar cuidados orientados para a pessoa no seu contexto de vida. Estas dificuldades estão relacionadas com conflitos interculturais que podem existir, pela estratificação social muitas vezes exposta (os estrangeiros e os locais), pela discriminação (in)visível (os cooperantes são detentores dos conhecimentos e os locais devem aprender os conhecimentos que os cooperantes possuem) e pela estigmatização (os (pre)conceitos existentes em relação aos povos dos países em desenvolvimento e, inversamente, os (pre)conceitos existentes sobre os cooperantes). 8. Formar vínculos com outros sectores Há sectores que estão em íntima articulação com o desenvolvimento e, simultaneamente, com a saúde. Se estes sectores não são determinantes condicionam os indivíduos e as comunidades. Abraçar outros sectores proporcionará o desenvolvimento nas políticas de saúde. Mas não só os sectores governamentais. Num país em desenvolvimento com ajuda internacional é também necessário articular em rede as diversas ONG’s existentes. As ONG’s devem mostrar um papel definido e criar estratégias, conjuntamente com os

Matan-dook, traduzido à letra, signiﬁca olhar (matan) longe (dook). É o matan-dook que consegue olhar para além do que é evidente, para além do que é imediato. Também pode ser entendido como curandeiro/feiticeiro, embora seja uma tradução pobre. 8

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ministérios, para concretizar os objectivos em prol do país e não apenas de agendas individuais. Como defendido pela OMS (2008), a coordenação e mediação implica a estrita colaboração com as organizações existentes. Estas organizações devem centrar-se no apoio centrado no desenvolvimento a nível local, potenciando, simultaneamente, os cuidados de saúde primários organizados a nível comunitário. 9. Monitorizar a saúde mental na comunidade A monitorização da saúde mental, em Timor-leste, é feita através da inclusão de indicadores de saúde mental nos relatórios dos centros de saúde a enviar mensalmente às direcções distritais de saúde. Nestes indicadores relata-se os números de doentes por idade, sexo, diagnóstico e o encaminhamento. Esta monitorização ajuda a entender a globalidade do programa de saúde mental em cada centro de saúde. Para que não se torne em relatórios e números, poderá tornar-se necessário consciencializar para a importância de uma monitorização correcta e sistemática, readaptando os indicadores para melhorar a leitura dos mesmos. Ao mesmo tempo, torna-se necessária uma análise (trimestral ou semestral) dos mesmos dados com a finalidade de verificar a efectividade dos programas e fortalecer as medidas de actuação e os desafios presentes. 10. Dar mais apoio à pesquisa Para a OMS (2001; 2008) é urgente o fortalecimento da investigação em países em desenvolvimento. A investigação proporciona a compreensão de fenómenos em saúde mental. Aliar a pratica à investigação leva a que as medidas de actuação em saúde mental sejam fundamentadas e centradas na realidade local. O National Mental Health Strategy for a mentally healthy Timor-leste, refere quais as áreas prioritárias para a investigação e realça a importância de trabalhar com o ministério da saúde. As directrizes para a investigação estão delineadas, contudo, torna-se necessário em Timor-leste, não proporcionar uma investigação apenas à luz de investigadores internacionais. É urgente proporcionar estratégias para formar timorenses, profissionais de saúde, em investigação. São múltiplos os estudos que referem que a consciência cultural influencia as investigações. Capacitar timorenses é benéfico para as pesquisas serem levadas a cabo numa ampla consciência cultural centrada em e para Timor-leste.

CONCLUSÃO A doença mental é perceptível como uma universalidade que se elabora dentro da própria cultura e não apenas como desajustamentos face ao meio envolvente. “Transportar” a

doença mental de um local para outro, por classificações aceites universalmente, pode permitir más interpretações na saúde/doença e, no mesmo sentido, práticas erradas em saúde. Timor-leste vive esta realidade. Sendo as doenças culturalmente construídas, as classificações devem estar adaptadas as influências sociais e culturais. Só tal pode permitir a adaptabilidade cultural da prestação de cuidados e a centralidade das respostas às necessidades, sustentando uma intervenção não desfasada da realidade presente e da realidade do contexto. A consciência cultural torna-se, assim, fulcral para a concretização de práticas em saúde. O nível da consciência influencia a eficiência na Cooperação Internacional. Um outro dos pontos de realce é que Timor-leste não enfrenta apenas o desafio de combater a pobreza extrema, mas também de compreender como pode manter a sua identidade, a sua cultura, a sua tradição, em comunhão com as normas ditas “universais” trazidas pelos malai (estrangeiro) e pela dita globalização. É visível a invenção da tradição cultural, pela oralidade dos timorenses, no sistema de assistência em saúde mental. Serão os cooperantes em saúde os principais agentes para perceber a diferença entre tratar segundo modelos locais ou tratar segundo modelos globais; entre promover a saúde ou intervir na doença? A saúde/doença pode ser vista também numa lógica funcionalista ou numa lógica local e participativa na qual os indivíduos são a chave para o seu próprio processo de saúde, influenciando directamente o desenvolvimento. Este realce centra-se na importância da atitude do cooperante. O cooperante, com consciência cultural, pode criar uma cultura de significados compartilhados. A consciência transcultural não pode ser vista apenas na perspectiva da prática de saúde. Abraçar outros sectores de desenvolvimento, permite assegurar a politica pública de saúde. É visível que intervenção nas doenças mentais e a promoção da saúde mental pressupõe estratégias diferentes. Quando se começa a desenhar a identidade cultural timorense é perceptível que o plano nacional em saúde não pode centrarse exclusivamente no indivíduo e na sua família, mas é exigido embeber todo o contexto social e cultural. A realização de programas de saúde com e para a comunidade revestem-se de uma importância fundamental e um dos maiores desafios no sistema de assistência em saúde mental em Timor-leste. São outros desafios, colocar a comunidade como protagonista e actor principal do seu desenvolvimento em e para a saúde; eliminar barreiras invisíveis e lograr uma aproximação entre os modelos universais e o modelo local pode ser o primeiro passo para melhorar os serviços de suporte em saúde mental; não importar apenas as classificações internacionais de doenças, mas entender e valorizar as classificações culturalmente estabelecidas; considerar como área prioritária, na intervenção em saúde mental, a formação/capacitação de profissionais de saúde e de agentes locais, que são determinantes para a implementação e desenvolvimento de

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qualquer programa exequível para a saúde mental. Para tal, é necessário tempo, dedicação, empenho, cooperação no verdadeiro sentido da palavra. Não há dúvida que a saúde mental é primordial no desenvolvimento humano. Mas os projectos desenvolvidos, os ﬁnanciamentos obtidos, as investigações realizadas, os trabalhos elaborados nesta área não são considerados prioritários. Esta investigação não pretende realçar nem promover, apenas, os cuidados à doença mental em contexto transcultural, mas dar a entender que falar de saúde mental é diferente de falar de doenças mentais. Promover a saúde mental das populações implica tarefas complexas que envolvem múltiplas áreas. A saúde mental abrange qualquer área e não apenas a saúde em sentido estrito, como educação, capacitação, segurança, política externa, entre outros. Um ser humano equilibrado emocionalmente está habilitado para ser um ser humano competente e empenhado. Isto num plano individual. Como seriam as sociedades se fosse considerado prioridade o desenvolvimento de competências e trabalho do equilíbrio mental?

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3 Efeito de um programa de abordagem compreensiva de base institucional para modiﬁcação dos hábitos alimentares e de actividade física em utentes alcoólicos Hélder Bruno da Fonseca Gomes1; Leonor Mata Correia 2

RESUMO O presente trabalho refere-se a um estudo tipo descritivo, correlacional e comparativo. O objectivo principal deste estudo foi avaliar as repercussões de um programa compreensivo com intervenções de base institucional com duração de 8 semanas, na modificação dos hábitos alimentares e de actividade física em sujeitos com problemas relacionados com o álcool. A amostra foi constituída por utentes adultos do género masculino (idade ≥ 25 e ≤ 55 anos) seguidos na consulta externa no serviço de Psiquiatria do Hospital Sousa Martins da Guarda com diagnóstico de alcoolismo e que respeitavam os critérios de inclusão. Foram sujeitos a um programa compreensivo de intervenção durante 8 semanas, composto por sessões de educação para a saúde, contactos telefónicos e entrega de folhetos informativos. A intervenção incluiu dois momentos de avaliação: laboratorial e dos hábitos alimentares. No tratamento estatístico foi utilizada a análise descritiva e análise inferencial. Dos resultados obtidos, o estudo mostrou que relativamente aos indicadores laboratoriais estudados, verificaram-se diferenças estatisticamente significativas nos valores de Gama GT, Ácido Úrico, Glicemia, Triglicerídeos, LDH e Colesterol Total e a maioria dos sujeitos modificaram os seus hábitos, nomeadamente alimentares. Tratou-se pois, de um programa compreensivo eficaz, influenciando positivamente a modificação do estilo de vida nos sujeitos. PALAVRAS-CHAVE: Alcoolismo; Hábitos de Vida; Programa Compreensivo

ABSTRACT The present project mentions a descriptive, co relational and comparative study. The main purpose of this study was to evaluate the repercussions of a comprehensive program with interventions of institutional base with duration of 8 weeks, in the modiﬁcation of the alimentary and physical activity habits in alcoholic people. The sample was constituted by male adult patients ( age >25 and < 55 years old) who were observed in the external consultation (Consulta Externa) in the Psychiatry service of the Hospital Sousa Martins, in

Guarda. They were diagnosed alcoholism and they respected the inclusion criteria. They were in a comprehensive program of intervention during 8 weeks, constituted by educational sessions for health, telephone contacts and delivery of informative pamphlets. The intervention included two evaluation moments: laboratory research and alimentary habits. In the statistical treatment it was used both descriptive and inductive analysis. From the results, we can see that in what respects the laboratory indicators, it was verified some differences in the values of Gama GT, Uric Acid, Glycemia, triglyceride, LDH and total cholesterol and the majority of the patients changed their habits, specially, the alimentary ones. It was an efficient comprehensive program, who influenced in a positive way, the modification of patients life style. KEY-WORDS: Alcoholism; Life Style Habits; Comprehensive Program

INTRODUÇÃO Segundo Roussaux, Kreit e Hers (2002), o alcoolismo deve ser considerado actualmente, em todo o mundo ocidental, como um grave problema de saúde pública. Portugal, país membro da União Europeia com um dos maiores índices de consumo de bebidas alcoólicas e de prevalência de problemas ligados ao álcool, tem vindo a integrar-se, nos últimos anos, na política geral europeia de controle dos problemas ligados ao álcool para uma melhor saúde do indivíduo e da comunidade (Mello, Barrias & Breda, 2001). O doente alcoólico encontra-se submetido a uma dependência, para a qual ele, aparentemente, não procura a cura. Raramente evoca a simpatia dos médicos, dos enfermeiros e da população em geral. Muitos proﬁssionais de saúde nem sequer encaram o alcoolismo como sendo uma patologia mental. Vêem o alcoólico como “personagem de moralidade duvidosa, sem qualquer resistência às suas preferências negativas, mentiroso e demissionário das responsabilidades familiares e proﬁssionais” (Roussaux, Kreit & Hers, 2002, p.13). É a OMS que estabelece a distinção entre alcoolismo como doença e alcoólico como doente. Assim para a Organização Mundial de Saúde – OMS, citada por Mello,

Enfermeiro com Especialidade em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Hospital Sousa Martins, Guarda, hbfgomes@gmail.com Enfermeira com Especialidade em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Hospital Sousa Martins, Guarda; leonormcorreia@gmail.com Submetido em 25-06-10. Aceite em 15-11-2010. Citação: Gomes, H. B. F. & Correia, L. M. (2010). Efeito de um programa de abordagem compreensiva de base institucional para modiﬁcação dos hábitos alimentares e de actividade física em utentes alcoólicos. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 4, 24-30. 1 2

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Barrias e Breda (2001), o alcoolismo não constitui uma entidade nosológica definida, mas a totalidade dos problemas motivados pelo álcool, no indivíduo, estendendo-se em vários planos e causando perturbações orgânicas e psíquicas, perturbações da vida familiar, profissional e social, com as suas repercussões económicas, legais e morais. Ainda segundo a OMS, citada pelos mesmos autores, os alcoólicos são bebedores excessivos, cuja dependência em relação ao álcool se acompanha de perturbações mentais, da saúde física, da relação com os outros e do seu comportamento social e económico. Devem submeter-se a tratamento. Segundo Roussaux, Kreit e Hers (2002) que o determinismo do alcoolismo é múltiplo: biológico, genético, psicológico, familiar, económico e sociocultural, isto é não é apenas um destes factores que leva ao alcoolismo mas assim a associação de alguns deles. O consumo per capita de 12 países, membros da União Europeia, situa-se acima dos oito litros de álcool puro por ano. Em Portugal, o consumo per capita é dos mais elevados do mundo, tendo-se situado, em 2000, em 10,8 litros de álcool puro, sendo assim o terceiro consumidor a nível mundial. Particularizando, o distrito da Guarda, à semelhança de todos os outros distritos de Portugal, é um distrito onde se consomem bebidas alcoólicas em grande quantidade. Segundo o INE (2004), o distrito da Guarda é o distrito de Portugal com maior percentagem de bebedores excessivos per capita (cerca de 15,2%) e, por outro lado, é o segundo em termos de doentes alcoólicos (11,22%) comparando com os restantes distritos de Portugal continental. “A abordagem psiquiátrica imprimiu uma marca indelével nas tentativas de diagnóstico e classificação nosológica dos problemas ligados ao álcool” (Mello, Barrias & Breda, 2001, p. 81). Assim, são consideradas actualmente como critérios de diagnóstico que melhor definem o alcoolismo, os referenciados pela Associação Psiquiátrica Americana (APA), no Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM) e pela OMS, na Classificação Internacional de Doenças (CID).

MATERIAIS E MÉTODOS Quanto ao desenho de estudo, esta pesquisa assenta num desenho de tipo descritivo, correlacional e comparativo. Figura 1 – Desenho do estudo

A base populacional do estudo foram utentes adultos do género masculino (idade ≥ 25 e ≤ 55 anos) seguidos na consulta externa no serviço de Psiquiatria do Hospital Sousa Martins da Guarda (HSMG) com diagnóstico de alcoolismo. Após a selecção da amostra, de acordo com critérios de inclusão e exclusão previamente definidos, os participantes do estudo foram incluídos num grupo que foi sujeito a uma intervenção. Os indivíduos que integraram o grupo foram alvo de um programa compreensivo sobre estilos saudáveis de vida e de intervenção e aconselhamento domiciliário (presencial e à distância, por via telefónica e por envio de desdobráveis informativos), centrado particularmente na promoção da actividade física diária enquanto estratégia terapêutica e na modificação dos hábitos alimentares. A duração total da intervenção foi de 8 semanas e incluiu dois momentos de avaliação laboratorial e dos hábitos alimentares. O estudo foi desenvolvido durante um período de 3 meses da forma que a seguir se descreve. Todos os participantes da amostra, foram sujeitos a uma avaliação inicial dos hábitos alimentares e de alguns índices laboratoriais previamente designados. Após o primeiro momento de avaliação, os sujeitos integraram o programa compreensivo de base institucional, com a duração total de 8 semanas. Durante este período, após a selecção dos sujeitos, o programa constou de sessões de educação em grupo, realizadas duas vezes por semana no Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental (DPSM) do HSMG. Ao longo das semanas, foram efectuadas no DPSM duas sessões semanais de educação, cada uma das quais com duração aproximada de uma hora. A marcação das sessões foi efectuada previamente e agendada em acordo com a disponibilidade dos utentes. Os temas e conteúdos das sessões versaram (1) o alcoolismo (2) os hábitos alimentares saudáveis (3) os benefícios da actividade física como estratégia terapêutica e de prevenção e as recomendações e meios de realização com relativa segurança. Após as sessões de educação realizadas no DPSM, foi efectuado um questionário de avaliação do programa para verificação da opinião dos utentes relativamente à estrutura, organização e desenvolvimento do mesmo. O questionário era composto por afirmações com resposta de escolha múltipla. Todas as questões diziam respeito ao programa. A totalidade dos sujeitos (100%) referiu que gostou dos temas apresentados, considerando os conteúdos com muito interesse. Subsequentemente, foram efectuados contactos telefónicos e entrega de folhetos informativos para reforço da informação e instrução dada durante as sessões de educação realizadas no departamento e para aconselhamento individual. Na visita e nos contactos telefónicos procurou-se fazer o reforço da informação anteriormente transmitida, com ênfase na necessidade de realizar as recomendações para a actividade física e ainda responder e atender às dúvidas e

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questões levantadas pelos pacientes e dar aconselhamento quando necessário. No final do programa na oitava (8.ª) semana efectuou-se a última avaliação laboratorial e dos hábitos alimentares. Recrutamento e selecção da amostra A amostra para o estudo foi recrutada no serviço de Psiquiatria do Hospital Sousa Martins da Guarda. É, por isso, uma amostra não probabilística. O local de recrutamento da amostra não possuía à data de realização do presente estudo qualquer programa de reabilitação estruturado incluindo a componente de actividade física e de hábitos alimentares. O recrutamento decorreu durante o período de internamento ou de seguimento na consulta externa. A amostra final do estudo incluiu doze (12) utentes. Os participantes que integraram o grupo de intervenção, foram aqueles que cumpriram todos os critérios para poderem participar no estudo e apresentaram razões de ordem sócio-demográfica que facilitaram o cumprimento de alguns dos momentos do programa, nomeadamente as sessões de educação em grupo no DPSM. Todos os participantes no estudo foram informados verbalmente e por escrito dos objectivos e procedimentos do estudo, assim como garantida a confidencialidade dos dados. A manifestação de interesse e vontade de participação no estudo pelos pacientes, assim como, o seu consentimento para a realização dos diversos procedimentos foi registado pelos próprios por escrito. Na Tabela 1, descrevem-se os valores médios e respectivo desvio-padrão das variáveis idade, peso, altura e índice de massa corporal dos sujeitos da amostra. Tabela 1 - Valores médios e desvios padrão para as variáveis idade, peso, altura e índice de massa corporal (IMC)

Procedimentos estatísticos Pelo facto de todas as variáveis estudadas serem variáveis contínuas, foram apresentadas as seguintes estatísticas descritivas: média, desvio padrão, mediana, valores mínimo e máximo. A comparação de valores entre os dois períodos de tratamento foi feita através de testes não paramétricos para amostras emparelhadas (Teste Wilcoxon). Todos os testes de inferência estatística tiveram por base um nível de signiﬁcância de 0,05 (p<0,05). Os programas estatísticos utilizados na análise dos dados foram o Microsoft Excel XP e o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 14.0 for Windows.

RESULTADOS Peso Relativamente à variável peso, o valor do peso médio inicial destes 12 doentes foi de 70,0±9,6 kg e final de 69,7±10,0 kg. As diferenças médias observadas não foram estatisticamente significativas (p=0,260). IMC O IMC dos doentes foi calculado de acordo com a fórmula (IMC=peso/(altura*altura). O IMC médio inicial dos doentes foi de 24,5±4,2 e o final de 24,4±4,2. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre o valor inicial e final de IMC (p=0,241) Tensão Arterial Os valores médios de TA Sistólica inicial e final foram, respectivamente, 136,2±29,8 e 131,3±20,1, não tendo sido verificadas diferenças estatisticamente significativas entre os 2 valores (p=0,182). Em termos dos valores de TA Diastólica estes foram de 84,5±15,2 no período inicial e 79,9±13,5 no período final. Não se registaram diferenças estatisticamente significativas entre o período inicial e final (p=0,059) (ver Gráfico 1). Gráfico 1 – Comparação entre momentos no mesmo grupo dos valores médios de tensão arterial

Variáveis em estudo Constituíram-se como variáveis dependentes e contínuas: (i) idade, altura, peso, IMC, tensão arterial, frequência cardíaca; (ii) valores laboratoriais como o colesterol total, HDL, LDL, glicose, ácido úrico, gama GT, triglicerídeos, LDH, GOT e GTP.

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Frequência Cardíaca Em termos de função cardíaca, podemos verificar através do gráfico 2 que o valor inicial foi de 74,9±13,7 tendo reduzido de forma significativa na avaliação final para 69,0±11,5 (p=0,024).

Gráﬁco 4 – Comparação entre momentos no mesmo grupo dos valores médios de LDH

Gráﬁco 2 – Comparação entre momentos no mesmo grupo dos valores médios de frequência cardíaca

Triglicerídeos O valor médio de triglicéridos para o período inicial foi de 161,8±95,2 e no período final de 131,3±80,7. Verifica-se no gráfico 5 que as diferenças verificadas foram estatisticamente significativas (p=0,023). Colesterol Total Verificou-se uma redução significativa nos valores de Colesterol Total entre o período inicial e final (p=0,033). No gráfico 3 podemos verificar que os valores médios de Colesterol Total para o período inicial e final foram, respectivamente, 208,8±34,1 e 201,5±28,9. Em relação ao LDL, não foram registadas diferenças médias significativas entre o período inicial e final (p=0,154). Os valores médios de LDL para o período inicial e final foram, respectivamente, 109,8±37,4 e 104,9±33,1. Quanto aos valores de HDL, não foram registadas diferenças médias significativas entre o período inicial e final (p=0,683). Os valores médios de HDL para o período inicial e final foram, respectivamente, 53,9±14,0 e 51,8±47,0. Gráfico 3 – Comparação entre momentos no mesmo grupo dos valores médios de colesterol

Gráﬁco 5 – Comparação entre momentos no mesmo grupo dos valores médios de triglicerídeos

Glicemia O valor médio de glicemia para o período inicial foi de 114,4±52,4 e no período final de 99,2±24,6. As diferenças verificadas foram estatisticamente significativas (p=0,013). Ácido Úrico Através do gráfico 6, verifica-se que o valor médio de ácido úrico para o período inicial foi de 8,0±1,3 e no período final de 7,1±1,2. As diferenças verificadas foram estatisticamente significativas (p=0,045).

LDH No gráfico 4 observa-se que existiu uma redução significativa nos valores de LDH entre o período inicial e final (p=0,012). Os valores médios de LDH para o período inicial e final foram, respectivamente, 388,1±47,1 e 353,1±32,8.

Gráﬁco 6 – Comparação entre momentos no mesmo grupo dos valores médios de ácido úrico

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS O presente trabalho teve como objectivo geral, a avaliação das repercussões de um programa de abordagem compreensiva com intervenções de base institucional com duração de 8 semanas, na modiﬁcação dos hábitos alimentares e de actividade física. No sentido de concretizar esta investigação, desenhou-se um estudo e utilizaram-se procedimentos que permitissem avaliar a modiﬁcação dos hábitos de vida, nomeadamente os alimentares e de actividade física.

GAMA GT O valor médio de Gama GT para o período inicial foi de 95,6±90,5 e no período final de 63,8±59,9. As diferenças verificadas foram estatisticamente significativas (p=0,006), como podemos verificar no gráfico 7. Gráfico 7 – Comparação entre momentos no mesmo grupo dos valores médios de GAMA GT

Hábitos Alimentares Em termos de hábitos alimentares, nomeadamente das refeições realizadas, a análise do gráﬁco 8 revela que a totalidade dos doentes fazia a refeição do almoço e jantar não tendo alterado este hábito após o programa de educação alimentar. Em termos de pequeno-almoço, da refeição do meio da manhã e lanche, estas eram realizadas por 67%, 58% e 67% respectivamente. Após o programa de educação alimentar, todos os doentes tomavam o pequeno-almoço e 92% fazia a refeição do meio da manhã e lanche.

Na recolha de informação seguiu-se um desenho de tipo descritivo, correlacional e comparativo. Este tipo de estudo permitiu recolher dados a partir de uma amostra constituída por 12 adultos que sofreram problemas de alcoolismo, sendo o período total de recolha de dados para estudo de 3 meses, e o período de intervenção de 8 semanas. Foi privilegiado o contacto directo com os indivíduos participantes no estudo através das sessões de educação em grupo, embora o programa tenha contemplado contactos à distância, por via telefónica e por distribuição de desdobráveis informativos. Todas estas etapas do programa foram realizadas por nós enfermeiros e contámos com a colaboração de uma equipa multidisciplinar composta por: Psiquiatra, Nutricionistas, Administrativas, Prof. Educação Física. De acordo com Bien et al., e Minicucci citados por Stanhope e Lancaster (1999), as breves intervenções dos profissionais de saúde tem-se verificado bastante eficazes na ajuda aos consumidores de álcool para reduzir o seu consumo ou para prosseguir com encaminhamento dos tratamentos. Não existiram abandonos por parte dos indivíduos, embora ao nível da motivação, tivesse sido necessário efectuar várias diligências (telefonemas, visitas domiciliárias e contactos com entidades patronais) para manter a vontade de alguns elementos do grupo elevada. A presença nas sessões de educação em grupo não era obrigatória mas mesmo assim contou em todas elas com a participação de mais de 50% dos sujeitos. Os resultados mais importantes do presente estudo nas variáveis consideradas, sugerem que o Programa de Abordagem Compreensiva foi eficaz, influenciando positivamente o estilo de vida nos sujeitos, nomeadamente porque se observou uma diminuição em alguns valores laboratoriais.

Gráﬁco 8 – Comparação entre momentos no mesmo grupo da percentagem das refeições realizadas ao longo do dia

Variáveis contínuas e antropométricas

Pequeno almoço

Meio da manhã

Almoço

Lanche

Jantar

Ceia

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Neste tipo de variáveis apenas se veriﬁcaram diferenças estatisticamente signiﬁcativas em relação à Frequência Cardíaca entre os dois momentos de avaliação. Esta situação poderá ser explicada pela prática de actividade física que nos foi reportada pelos sujeitos. Alguns deles começaram a praticar actividade física estruturada, nomeadamente a caminhada e bicicleta, conforme recomendações das

sessões de educação. A caminhada tem a particularidade de ser de fácil acesso, não necessitando de grandes requisitos ou de recursos financeiros. Embora não se trate de uma população que ocupe os seus tempos de lazer de um modo activo, é importante salientar que os indivíduos foram alterando os seus padrões de comportamento, melhorando o seu desempenho físico diário. Relativamente à T.A. não existiram diferenças entre os dois momentos, mas verificouse uma diminuição dos valores de T. A. Sistólica e T.A. Diastólica. No que diz respeito ao IMC, a média dos valores do IMC no início do programa era normal (24,5) e sem grandes alterações se manteve até à avaliação final, apesar de terem existido sujeitos com IMC<18,5, demonstrando que os indivíduos com problemas de álcool apresentam na sua maioria má nutrição e uma alimentação muito pouco cuidada. Esta situação é comprovada pelo questionário aplicado, uma vez que em termos de hábitos alimentares, nomeadamente das refeições realizadas, a totalidade dos sujeitos fazia a refeição do almoço e jantar não tendo alterado este hábito após o programa de educação alimentar. Em termos de pequeno-almoço, da refeição do meio da manhã e lanche, estas eram realizadas por 67%, 58% e 67% respectivamente. Após o programa de educação alimentar, todos os doentes tomavam o pequeno-almoço e 92% fazia a refeição do meio da manhã e lanche. Valores laboratoriais Relativamente aos indicadores laboratoriais estudados, verificaram-se diferenças estatisticamente significativas nos valores de Gama GT, Ácido Úrico, Glicemia, Triglicerídeos, LDH e Colesterol Total. O colesterol total pode estar aumentado, por estimulação da génese do colesterol, e diminuído, por carência proteica. Mais especificamente, as lipoproteínas de alta densidade (HDL) estão, frequentemente, aumentadas no alcoolismo crónico. O seu aumento persiste, habitualmente, por mais de uma semana, resultado verificado neste estudo. O uso combinado de HDL e GGT parece tornar possível a detecção do alcoolismo crónico em 95% dos casos (Mello, Barrias e Breda, 2001). De salientar que os valores de Gama GT alteraram-se substancialmente, verificando-se uma diminuição. Este era um dos objectivos a atingir. Segundo Mello, Barrias e Breda, (2001), consideramse indicativos de consumo excessivo de álcool, valores de Gama GT superiores a 40 UI. Contudo, a GGT podese encontrar elevada em qualquer doença hepática, nas colestases, com a administração de fármacos indutores do sistema microssomal do hepatócito e ainda em múltiplos processos patológicos extrahepáticos como a obesidade, diabetes, as pancreatites e a insuficiência cardíaca (Pinto [et al.], 2003). É importante referir que com a abstinência, os valores de GGT diminuem para metade em cerca de dez dias, alcançando os valores normais em 6-8 semanas. Na verdade, pensamos que estes valores necessitam de nova confirmação passados 6 meses após intervenção, conforme recomendações científicas internacionais para validação do programa e conferir a sua consistência.

Apesar do pouco tempo entre as duas avaliações, notouse que a maioria dos sujeitos modificaram os seus hábitos, nomeadamente alimentares, seguindo as recomendações das nutricionistas nas sessões de educação. Limitações do estudo Apesar de o presente estudo ter sido efectivo, pensamos que poderão ter existido algumas limitações que em futuros trabalhos sobre a mesma problemática deveriam ser tidos em conta. Assim, as principais limitações do estudo foram: A distribuição dos sujeitos no grupo não ter sido aleatória; Por razões sócio-económicas e geográficas nem todos os indivíduos internados por alcoolismo poderão fazer parte deste tipo de programas; A profissão da maioria dos sujeitos impossibilitou a participação em todas as sessões de educação; O pouco tempo que ocorreu entre as duas avaliações; Não termos, mesmo que de forma autoreportada, conhecimento das características e formas de actividade realizadas pelos sujeitos durante os diferentes períodos horários considerados no estudo.

CONCLUSÃO O alcoolismo caracteriza-se pelo recurso repetido ao álcool com o objectivo de aumentar a satisfação ou de reduzir a insatisfação do sujeito. É, com efeito, o recurso privilegiado ao psicotrópico álcool, isto é, a escolha de uma tentativa de solução química para as dificuldades da existência, que constitui o carácter mais específico do alcoolismo. Representa também um conceito heterogéneo em que se inscrevem as interacções complexas entre elementos genéticos, biológicos, culturais, sociais, familiares e psicológicos. Nenhuma característica isolada pode, a bem dizer, definir o alcoolismo nem diferenciar o alcoólico do não alcoólico. Embora o aconselhamento seja importante, existem muitas outras formas de reduzir e prevenir os problemas respeitantes ao consumo de álcool. Pequenas mudanças de atitude e de comportamento por parte das famílias, dos grupos e das comunidades poderão conduzir a uma redução do nível geral do consumo. A criação destes programas de abordagem compreensiva poderá ter grandes vantagens. Todos os esforços feitos para diminuir esta patologia e suas consequências são necessários e bem-vindos, sendo fundamental uma coesão de atitudes e projectos em áreas tão diversificadas como serviços de saúde, escolas, instituições laborais e diversas instituições comunitárias, pois assim, se um caminho for cortado, outro poderá ser usado, para se alcançar o objectivo inicialmente proposto.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Mello, Maria Lucília Mercês de; Barrias, José; Breda, João. (2001). Álcool e problemas ligados ao álcool em Portugal. Lisboa: Direcção Geral de Saúde. Pinto, A. [et al.]. (2003). Um olhar sobre os problemas ligados ao álcool. Coimbra: Centro Regional de Alcoologia do Centro Maria Lucília Mercês de Mello.

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Roussaux, Jean-Paul; Kreit, Blandine Faoro; Hers, Denis. (2002). O alcoólico em Família. Lisboa: Climepsi Editores, 2ª edição. ISBN 972-796-029-4. Stanhope, M.; Laucaster, J. (1999). Enfermagem comunitária: Promoção da saúde de grupos, famílias e indivíduo. Lisboa: Lusociência, 4ª edição. ISBN 972-8383-05-3. www.ine.pt

4 A auto-estima na pessoa portadora de ostomia de eliminação intestinal Francisco Miguel Correia Sampaio1

RESUMO

ABSTRACT

As ostomias de eliminação intestinal, para além das alterações na imagem corporal que, inevitavelmente, provocam no seu portador, podem igualmente estar na base de uma diminuição da auto-estima.

Besides inevitable changes of body image, ileostomies and colostomies can also be on the basis of a decrease of their carrier’s self-esteem.

Desse modo, e recorrendo a uma revisão bibliográfica assente, sobretudo, na consulta de livros da biblioteca da Escola Superior de Enfermagem do Porto e de artigos das base de dados disponibilizadas na B-on, torna-se importante compreender que o conceito de auto-estima está relacionado, sobretudo, com a percepção da pessoa acerca das suas capacidades, sendo extremamente útil, para os enfermeiros, a concepção de um plano de cuidados standard relativamente à auto-estima na pessoa portadora de ostomia de eliminação intestinal. Ainda antes da elaboração do plano de cuidados, importa clarificar o juízo diagnóstico entre a auto-estima e a imagem corporal, recorrendo-se, para tal, a uma árvore de decisão baseada na avaliação de cada foco através de instrumentos pré-concebidos para o efeito (a Escala de Auto-Estima de Rosenberg, e o Indicador Nursing Outcomes Classification (NOC) “Imagem Corporal”). Ao nível das intervenções de Enfermagem, verificamse resultados positivos da aplicação, sobretudo, das intervenções “executar reestruturação cognitiva” e “executar relação de ajuda”, bem como de todas as intervenções que visem o encorajamento e o elogio da pessoa portadora de ostomia de eliminação intestinal, ou que lhe permitam a comunicação expressiva de emoções. Através do presente trabalho pretende-se facilitar a tarefa de concepção de cuidados por parte dos enfermeiros, através da concepção baseada na evidência de um plano de cuidados standard a partir do qual devem ser concebidos planos de cuidados individuais, adaptados às reais necessidades de cada cliente. PALAVRAS-CHAVE: Auto-Estima; Imagem Corporal; Ostomia; Árvore de Decisão

Thus, and recurring to a bibliographic review accomplished, mainly, by the lookup of Escola Superior de Enfermagem do Porto library books, and databases articles released on Bon, it’s important to understand that self-esteem concept is related, chiefly, to people’s perception about their capabilities, being extremely useful, for nurses, the conception of a standard care plan about self-esteem of ileostomies or colostomies carriers. Still before elaborating the care plan, it’s important to clarify the diagnostic judgement between self-esteem and body image recurring to a decision tree based on each focus evaluation through preconceived instruments (Rosenberg Self-Esteem Scale and Nursing Outcomes Classification (NOC) Indicator “Body Image”). Relatively to nursing interventions, there have been verified positive results, mainly, of the interventions “execute cognitive restructuring” and “execute aid relationship”, as well as of all the interventions that aim to encourage and to praise the ileostomy or colostomy carriers, or that allow them to communicate their emotions. The present work aspires to facilitate nursing care plan conception, through an evidence-based conception of a standard care plan whereby there should be conceived individual care plans adjusted to the real needs of each client. KEYWORDS: Self-Esteem; Body Image; Ostomy; Decision Tree

INTRODUÇÃO A realização de intervenções cirúrgicas ao nível colo-rectal e do íleon, para além das marcas físicas visíveis que deixa em alguns daqueles que a elas são submetidos (sob a forma de ostomias de eliminação intestinal), deixa igualmente marcas

Enfermeiro, Domus Care, Porto, fmcsampaio@gmail.com Submetido em 26-09-10. Aceite em 15-11-2010. Citação: Sampaio, F. M. C. (2010). A Auto-Estima na Pessoa Portadora de Ostomia de Eliminação Intestinal. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 4, 31-37. 1

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psicológicas que, apesar de não constituírem a face visível do período pós-operatório, são frequentemente difíceis de solucionar. Neste sentido, para além das claras alterações ao nível da imagem corporal das pessoas ostomizadas, é possível veriﬁcar, por vezes, uma diminuição da auto-estima, que torna ainda mais difícil a reintegração pós-cirúrgica da pessoa na sua vida pessoal, proﬁssional, e social.

de avaliação será expressa em linguagem classiﬁcada proposta pelo ICN (2005). As intervenções seleccionadas para dar resposta ao foco de Enfermagem “Auto-Estima” são apenas as que poderão ser susceptíveis de ter um efeito directo no mesmo.

De acordo com Teixidó Sánchez (cit. por Bastos, 2006), a partir dos planos de cuidados standard torna-se mais fácil a elaboração dos planos de cuidados individuais, de cada pessoa, de modo a planificar, executar e avaliar as actividades realizadas. Assim, após a clarificação dos conceitos que compõem o autoconceito (International Council of Nurses (ICN), 2003) ou a auto-imagem (ICN, 2005), ou seja, autoestima, imagem corporal e identidade pessoal, e após proceder à realização do diagnóstico diferencial dos focos de Enfermagem em estudo, torna-se essencial proceder à elaboração de um plano de cuidados standard que vise dar resposta à problemática da diminuição da auto-estima na pessoa portadora de ostomia de eliminação intestinal, como forma de auxiliar os profissionais de Enfermagem a agir de forma fundamentada na evidência aquando do surgimento deste tipo de situação.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Desse modo, após a apresentação de uma árvore de decisão que visa a diferenciação entre os focos de Enfermagem “Auto-Estima” e “Imagem Corporal” (considerando que, frequentemente, existe alguma diﬁculdade na distinção destes focos, bem como das intervenções de Enfermagem a adoptar para cada um deles) será apresentado um plano de cuidados standard que fará a abordagem dos seguintes aspectos: actividades de diagnóstico; dados relevantes para o diagnóstico; diagnóstico(s) de Enfermagem; critérios de resultado; indicadores de resultado; intervenções de Enfermagem; actividades de avaliação; resultados esperados.

METODOLOGIA A metodologia utilizada consiste na revisão bibliográfica relativa ao foco de Enfermagem “Auto-Estima” no contexto da pessoa portadora de ostomia de eliminação intestinal. A revisão bibliográfica realizada tem igualmente incidência sobre os focos de Enfermagem “Auto-Imagem”, “Imagem Corporal” e “Identidade Pessoal”, ainda que de forma menos aprofundada. Ao nível da pesquisa bibliográfica, foi realizada consulta dos livros presentes na Biblioteca da Escola Superior de Enfermagem do Porto, nas base de dados disponibilizadas na B-on (EBSCO Host, Pubmed, Elsevier – Science Direct, entre outras), e em artigos científicos de outras revistas indexadas considerados fidedignos pela pertinência e validade da informação apresentada. A apresentação das actividades de diagnóstico, diagnóstico(s) de Enfermagem, intervenções de Enfermagem e actividades

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O impacto de uma ostomia pode ser devastador, mesmo num período pós-operatório sem complicações. O cliente encontra-se numa situação que anteriormente desconhecia, com um segmento intestinal exteriorizado através da parede abdominal por onde são expulsos gases e fezes de forma involuntária. Como tal, a inadaptação e a depressão tornamse vulgares nestas pessoas (Noda, Sardiñas et al., 2001). Assim, antes de mais é necessário perceber que a ostomia representa uma alteração na vida da pessoa, sobretudo devido à mudança do seu autoconceito e da sua autoimagem corporal. O autoconceito e a auto-imagem são constructos dinâmicos, na medida em que se alteram e se desenvolvem segundo as percepções pessoais e o feedback social (Bastos, 2006). De acordo com o ICN (2003), o autoconceito “é um tipo de Razão para Acção com as características específicas: disposições da pessoa para reter e abandonar atitudes ao longo do tempo, isto é, razões de segunda ordem para acção”. A imagem corporal pode ser definida, de acordo com o ICN (2005), como uma “auto-imagem com as características específicas: imagem mental que cada um tem do seu próprio corpo, de partes do seu corpo e da sua aparência física”. Neste sentido, é possível percepcionar uma forte relação entre a imagem corporal e a auto-estima, já que ter uma auto-estima elevada é sinónimo de ter um grau de confiança em si mesmo, sentir-se amado, apreciado pelas outras pessoas significativas, e ter uma imagem de si mesmo positiva relativamente às suas habilidades, potencialidades e limitações (Bastos, 2006). Por conseguinte, a auto-imagem pode ser definida, de acordo com o ICN (2005), como uma “crença com as características específicas: modelo, percepções ou convicções acerca da sua pessoa”. Na pessoa ostomizada, a mudança súbita da imagem corporal altera a sua auto-imagem, que nem sempre é coincidente com a realidade (Bastos, 2006). Esta mudança origina sempre alguma confusão e uma alteração negativa na forma como a pessoa se vê a si mesma, sendo esta mudança mais profunda naquelas que tinham uma autoestima mais elevada, ou maior orgulho na sua aparência (Wade, cit. por Santos, 1999).

Tendo em conta o foco de Enfermagem “auto-estima”, enquadrado no foco “auto-imagem”, parece então importante clariﬁcar a diferença entre “auto-estima”, “auto-imagem”, “imagem corporal” e “identidade pessoal”, focos que, igualmente, se enquadram dentro do foco principal “autoimagem” (ICN, 2005).

Figura 1: Árvore de Decisão entre os Focos “Auto-Estima” e “Imagem Corporal”

A auto-imagem é, de acordo com Bastos (2006), uma definidora do padrão de relacionamento da pessoa com os outros, consigo mesma, e com a sua ostomia, pelo que se perfaz como o indicador central e de intervenção prioritária para o enfermeiro. Assim, e de acordo com o ICN (2005), se considerarmos que a auto-estima se enquadra dentro da auto-imagem, ao intervir ao nível da auto-estima, estará também a ser realizado um trabalho ao nível da auto-imagem, apesar de essa intervenção não ser total, já que dentro da mesma se enquadram, igualmente, a imagem corporal e a identidade pessoal. Breckman (cit. por Bastos, 2006) definiu a imagem corporal como a imagem mental que cada pessoa tem do seu próprio corpo, sendo resultado do modo como a pessoa se vê a si mesma e como percebe que os outros a vêem. Assim, de acordo com Bastos (2006), existe uma relação muito estreita entre a imagem corporal e a auto-estima. No entanto, tal como acontece com a auto-imagem, a imagem corporal não é um sinónimo de auto-estima. Assim, enquanto que a imagem corporal é a soma de atitudes conscientes e inconscientes que a pessoa tem com o seu corpo (que inclui percepções passadas e presentes), a auto-estima é o julgamento pessoal da pessoa sobre o seu próprio valor, sendo este obtido por meio da análise de como o comportamento é congruente com o auto-ideal (CarpenitoMoyet, 2005). A proximidade entre os conceitos de auto-estima e imagem corporal, bem como as diferentes perspectivas acerca do seu significado, torna mais complexa a identificação de diagnósticos de Enfermagem precisos envolvendo estes mesmos conceitos. Assim, de forma a ser possível sintetizar o processo de diagnóstico que permite tomar a decisão entre os focos “Auto-Imagem”, “Auto-Estima” e “Imagem Corporal”, parece importante criar uma árvore/algoritmo de decisão (Figura 1), já que a mesma torna mensurável quais os dados efectivos que são comuns aos vários focos, e quais são aqueles que os afastam, ou seja, que permitem optar por aquele que será o mais correcto.

Interpretando a árvore de decisão apresentada, numa fase inicial, e considerando a pessoa portadora de ostomia de eliminação intestinal é, desde logo, apresentado o foco “Auto-Imagem” (presente na Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem® (CIPE®) Versão 1.0) ou “Autoconceito” (com maior relevância em termos de literatura), na medida em que, de acordo com CarpenitoMoyet (2005), quando o enfermeiro não possui ainda dados concretos que permitam sustentar um diagnóstico mais específico, deve desde logo ser identificado um diagnóstico relacionado com o foco “Autoconceito” (por exemplo, autoconceito alterado). De seguida, e tendo como objectivo explorar um pouco melhor se na origem da alteração da auto-imagem/autoconceito está a imagem corporal ou a auto-estima, devem ser seguidos dois caminhos diferentes, que podem conduzir a diagnósticos relacionados com a imagem corporal, com a auto-estima, ou com ambos. Assim, deve realizar-se uma avaliação da auto-estima recorrendo à Escala de Auto-Estima de Rosenberg. De acordo com os valores obtidos, pode concluir-se se existe uma diminuição da auto-estima e, se isso acontecer, perceber se essa diminuição se apresenta em grau reduzido, moderado, elevado ou muito elevado. De seguida, é importante avaliar a imagem corporal, recorrendo para isso ao Indicador NOC “Imagem Corporal”. Através do mesmo é possível perceber, inicialmente, se a pessoa tem uma visão errónea acerca do corpo e da aparência física. Nesse caso, esta apresenta uma alteração da imagem corporal. Caso este critério não se verifique, ou até mesmo na presença do mesmo, deve avaliar-se se a pessoa apresenta uma visão negativa do seu corpo e aparência física. A presença dos dois critérios, em simultâneo, não indica necessariamente uma alteração mais grave da imagem corporal. Por outro lado, apenas se os dois critérios estiverem ausentes se pode concluir que não há uma alteração da imagem corporal. No caso de haver uma alteração da autoestima e da imagem corporal, devem ser identificados os dois diagnósticos já que, de acordo com o ICN (2005), para ser identificado o diagnóstico “Auto-Imagem Alterada”, teria que existir, igualmente, uma alteração na identidade pessoal.

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A identidade pessoal, terceiro foco integrante do foco de nível superior “auto-imagem” é, de acordo com o ICN (2005), o conjunto de ideias, sentimentos e atitudes que cada pessoa tem sobre a sua identidade, sobre o seu valor, capacidades, limitações e opiniões dos outros, ou seja, é a condição de ser uno em substância, natureza e qualidade. Porém, tal como acontece com a imagem corporal, a identidade pessoal também não deve ser confundida com a auto-estima. Assim, quando existe uma perturbação ao nível da identidade pessoal, a pessoa sofre uma perturbação na percepção de si mesmo, ou seja, questiona-se sobre quem é ela, enquanto na auto-estima a perturbação se manifesta pela falta de confiança da pessoa nas suas próprias capacidades (Carpenito-Moyet, 2005). Em jeito de conclusão, a auto-estima é, na verdade, a parte afectiva do autoconceito, em que a pessoa faz julgamentos de si mesma, em que liga sentimentos de bom e de mau aos diferentes dados da sua identidade (Sequeira, 2006). De acordo com o ICN (2005, p. 80), a auto-estima pode ser definida como: Auto-Imagem com as características específicas: Opinião que cada um tem de si próprio e visão do seu mérito e capacidades, verbalização das crenças sobre si próprio, confiança em si, verbalização de auto-aceitação e de autolimitação, desafiando as imagens negativas sobre si, aceitação do elogio e do encorajamento, bem como da crítica construtiva. Silva, Pinto e Zago (2002), num estudo realizado sobre a assistência de Enfermagem à pessoa ostomizada no pósoperatório, concluíram que a baixa auto-estima situacional é um diagnóstico de Enfermagem que emerge da situação, sendo que este parece estar relacionado com a incapacidade da pessoa ostomizada enfrentar ou aceitar as mudanças relativas à imagem corporal e ao estilo de vida, evidenciado pela dificuldade da mesma em tomar decisões face à sua situação de ostomizada, passando as decisões para outro membro da família. Assim, e considerando a importância da auto-estima para o bem-estar da pessoa humana, bem como a premência deste foco de Enfermagem para a pessoa portadora de ostomia de eliminação intestinal (fundamentada pela literatura), será apresentado, de seguida, um plano de cuidados standard sobre essa mesma matéria. No que concerne às actividades de diagnóstico para o foco “Auto-Estima”, e considerando a importância da utilização de instrumentos de avaliação na prática de Enfermagem como forma de obter um diagnóstico mais rigoroso, é sugerida somente a seguinte actividade de diagnóstico: monitorizar a auto-estima através de [Escala de Auto-Estima de Rosenberg] (Sequeira, 2006). A Escala de Auto-Estima de Rosenberg é um instrumento de avaliação da auto-estima

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global criado por Rosenberg em 1965 (Romano, Negreiros e Martins, 2007) referido na literatura como sendo o gold standard na avaliação da auto-estima (Hatcher & Hall, 2009). A escala encontra-se traduzida e validada para Portugal, apresentando a vantagem de permitir a classificação da diminuição da auto-estima em graus de severidade, desde a auto-estima diminuída em grau reduzido até à auto-estima diminuída em grau muito elevado (Sequeira, 2006). Através da actividade de diagnóstico acima descrita esperase a obtenção de dados relevantes para a identificação de diagnósticos de Enfermagem relacionados com o foco “Auto-Estima”. Neste sentido, as características major definidoras de um diagnóstico relacionado com baixa autoestima (Norris & Kunes-Connell, 1987; Leuner et al., cit. por Carpenito-Moyet, 2005) são: a ocorrência episódica de uma auto consideração negativa em resposta aos eventos de vida numa pessoa com uma auto-avaliação prévia positiva, facto corroborado por Santos (1999), que afirma que muitas pessoas, após verem a sua ostomia pela primeira vez, têm reacções iniciais que vão desde o enjoo à frustração, passando pela paralisia, sendo que a mesma autora refere que a perda do controlo sobre a eliminação intestinal leva ao criticismo dirigido a elas mesmas; a verbalização de sentimentos negativos sobre si mesma, tais como a impotência ou a inutilidade pois, como afirma Wade (cit. por Santos, 1999), o facto de a pessoa perder o autocontrolo sobre o seu próprio corpo pode ser acompanhado por uma avaliação negativa ou sentimentos negativos em relação a si mesma. Ao nível da formulação do diagnóstico, Sequeira (2006) refere que a formulação de um diagnóstico relacionado com o foco “Auto-Estima” pode ser realizado adicionando ao mesmo o juízo/status “diminuída” ou “aumentada”. Neste caso específico, em que está a ser tratado um défice de auto-estima, podemos portanto obter o diagnóstico de Enfermagem “Auto-Estima Diminuída”. Após a formulação do diagnóstico de Enfermagem “AutoEstima Diminuída”, torna-se importante identificar os critérios de resultado, ou seja, as mudanças que se espera que ocorram no cliente após a prestação dos cuidados de Enfermagem dirigidos ao foco “Auto-Estima”, bem como os seus respectivos indicadores, isto é, os aspectos que podemos encontrar no cliente e que indicam que os resultados foram efectivamente atingidos. Assim, no que respeita aos critérios de resultado, CarpenitoMoyet (2005) destaca os seguintes: que a pessoa seja capaz de expressar uma visão positiva sobre o futuro, já que Moorhead, Johnson & Maas (2008) apresentam a confiança como um importante indicador de auto-estima; que a pessoa retome o nível anterior de funcionamento, já que CarpenitoMoyet (2005), bem como Apalategui, Rigol e Cuadra (1995), ao descreverem a baixa auto-estima situacional como a apresentação de sentimentos negativos por parte da pessoa relativamente a si mesma, em pessoas que anteriormente

tinham uma boa auto-estima, expressam claramente que o que se espera é que a pessoa retome a sua situação anterior. Após estabelecer com clareza os critérios de resultado, é importante que se identifiquem indicadores, ou seja, dados objectivos que mostrem ao enfermeiro que os resultados foram atingidos. Neste capítulo, Carpenito-Moyet (2005), bem como Silva, Pinto e Zago (2002) apontam o seguinte indicador como um dos mais importantes: a pessoa identifica a fonte da ameaça à auto-estima e trabalha esse aspecto já que, de acordo com Chalifour (2009), a colocação em evidência destes factores (originadores da ameaça) constitui-se frequentemente como um processo capaz de ajudar a pessoa a reencontrar o seu equilíbrio. A somar a este indicador, Carpenito-Moyet (2005) apresenta ainda os seguintes: a pessoa identifica os próprios aspectos positivos, já que Doenges, Moorhouse e Geissler (2003) afirmam que uma pessoa com uma boa auto-estima é capaz de identificar as forças existentes em si mesma; a pessoa analisa o seu próprio comportamento e as suas consequências, já que muitas vezes os clientes manifestam comportamentos depressivantes, com pensamentos irracionais e por vezes até suicidas, que são claramente prejudiciais ao seu bemestar pessoal e social (Santos, 1999); a pessoa identifica um aspecto positivo da mudança, como por exemplo, o facto de a ostomia lhe ter permitido a sobrevivência, apesar da doença grave que a afectava (Santos, 1999). O enfermeiro, enquanto prestador de cuidados, tem um papel importante relativamente à actuação sobre o diagnóstico “Auto-Estima Diminuída”. Assim, ele pode ter intervenções importantes que ajudem a pessoa a recuperar o nível de auto-estima que apresentava antes de ser portadora de uma ostomia de eliminação intestinal. Neste sentido, Sequeira (2006) sugere, entre outras, duas intervenções psicoterapêuticas que parecem assumir um papel preponderante no contexto da diminuição da autoestima: planear/executar relação de ajuda; planear/executar reestruturação cognitiva. A reestruturação cognitiva é uma terapia criada inicialmente para a depressão, sendo actualmente utilizada para uma ampla gama de distúrbios emocionais. Na reestruturação cognitiva as estratégias utilizadas passam, sobretudo, pelo reconhecimento e modificação dos pensamentos automáticos (erro cognitivo) e pelo reconhecimento e modificação dos esquemas (crenças nucleares) (Townsend, 2002). De acordo com Wright e Beck (cit. por Townsend, 2002), de modo a permitir o reconhecimento de pensamentos automáticos e esquemas, o enfermeiro deve recorrer ao questionamento socrático, aos exercícios de geração de imagens e desempenho de papéis, e ao registo de pensamentos. Por outro lado, para a modificação de pensamentos automáticos e esquemas, o enfermeiro deve gerar alternativas, examinar as evidências, desfazer as catástrofes, incentivar a reclassificação dos eventos, incentivar o cliente a realizar

um registo diário de pensamentos disfuncionais, e recorrer ao ensaio emocional. Um estudo realizado por Horan (1996) com 108 estudantes do ensino secundário (sendo analisados apenas 56 desses estudantes, 28 do sexo feminino e 28 do sexo masculino, ou seja, apenas aqueles que apresentavam um maior défice de auto-estima após realização de uma avaliação da mesma), com idades compreendidas entre os 16 e os 19 anos, veio confirmar a evidência anteriormente sugerida por Lamke et al. e por Warren et al. em 1988, comprovando que, de facto, a reestruturação cognitiva tem um impacto benéfico em pessoas que têm uma baixa auto-estima. É necessário perceber que a reestruturação cognitiva, na auto-estima, deve ter em conta alguns pressupostos. Assim, de entre as diversas mudanças necessárias para melhorar a autoestima, uma delas é aprender, a respeito de si e dos outros, três aspectos extremamente importantes: a compreensão, a aceitação, e o perdão (McKay & Fanning, cit. por Sequeira, 2006). A relação de ajuda é igualmente uma intervenção psicoterapêutica, consistindo numa relação na qual, aquele que ajuda fornece ao outro as condições que ele necessita tendo em vista a satisfação das suas necessidades (de um problema concreto, real ou potencial), pressupondo um papel activo da pessoa ajudada, que deve ter consciência do problema e querer resolvê-lo (no caso concreto da pessoa ostomizada, saber como lidar com a ostomia, e com as consequências da mesma para o seu quotidiano, sem que esta situação afecte a crença da pessoa na suas capacidades e qualidades, ou seja, na sua auto-estima) (Sequeira, 2006). Outra intervenção extremamente referenciada na literatura é promover a comunicação de emoções (Townsend, 2002; Carpenito-Moyet, 2005) já que, de acordo com Chalifour (2009), existe uma grande documentação relacionada com a psicoterapia a comprovar o efeito benéfico e catártico da expressão das emoções em contexto de compreensão e acolhimento das mesmas, sendo que Doenges, Moorhouse e Geissler (2003) afirmam que esta intervenção ajuda o cliente e as pessoas significativas a adaptarem-se à mudança, reduzindo a ansiedade sobre a função e o estilo de vida alterados. De modo a concretizar esta intervenção, o enfermeiro deve ser empático, não fazendo julgamentos, ouvir a pessoa, não desencorajando as expressões de raiva ou choro, esclarecer a pessoa acerca das relações entre os eventos da vida, e encorajar a colocação do evento traumático no contexto das experiências da vida da pessoa como um todo, enquanto apoia as precauções de segurança de bom senso (Carpenito-Moyet, 2005). Ainda relativamente às intervenções de Enfermagem, e ainda de acordo com Carpenito-Moyet (2005) torna-se igualmente importante: encorajar o indivíduo, desafiando a pessoa a imaginar o seu futuro e os resultados positivos, bem como dizendo-lhe que ele pode lidar com a mudança (Carpenito-

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Moyet, 2005), pois os técnicos de saúde devem ser agentes activos e facilitadores no processo de acompanhamento, fomentando a esperança na possibilidade de obter resultados (Marín, cit. por Santos, 2003); reforçar as capacidades do indivíduo, dando feedbacks positivos de forma a, de acordo com o ICN (2005), fortalecer essas mesmas capacidades.

Crescente”, já que este juízo traduz um aumento que tem vindo a ser veriﬁcado relativamente a algo (ICN, 2005), neste caso relativamente à auto-estima. Assim, após a realização das intervenções de Enfermagem propostas, deveremos obter, no ﬁnal do período de internamento, uma “Auto-Estima em Nível Crescente”.

Dochterman e Bulechek (2008), apresentam ainda algumas intervenções efectivas para o diagnóstico “Auto-Estima Diminuída”: elogiar a progressão do indivíduo, no sentido de recompensar o progresso da pessoa na direcção das suas metas (Dochterman & Bulechek, 2008); elogiar o indivíduo, sendo estas duas últimas intervenções justiﬁcadas Doenges, Moorhouse e Geissler (2003), referindo que o reconhecimento do indivíduo e dos seus esforços lhe dá coragem e reforça a continuação dos comportamentos desejáveis.

Porém, o status acima referido deve ser encarado apenas como um indicador que revela que a pessoa que apresentava uma auto-estima diminuída começa já a ter alguns progressos nesse aspecto, devendo contudo o seu acompanhamento prosseguir ao nível dos cuidados de Enfermagem na Comunidade, até que esta possa atingir uma “Auto-Estima Normal”, ou seja, de acordo com o seu padrão, com o seu estado habitual (ICN, 2005).

Aquando da abordagem da auto-estima da pessoa portadora de ostomia de eliminação intestinal, não podemos esquecer a influência exercida pela família. Neste sentido, tornase igualmente importante incentivar a família a apoiar o indivíduo, na medida em que a ausência de apoio por parte da família pode causar confusão, sentimentos de rejeição e culpabilização na pessoa portadora de ostomia de eliminação intestinal, com fortes efeitos negativos na sua auto-estima (Bastos, 2006). A avaliação dos resultados constitui a última etapa do processo de Enfermagem, sendo importante referir que essa mesma avaliação visa assegurar cuidados de qualidade, através da verificação contínua da pertinência das intervenções face aos resultados obtidos. Assim, para oferecer cuidados de qualidade torna-se indispensável avaliá-los, ou seja, procurar permanentemente as lacunas e os meios de as corrigir (Phaneuf, 2001). Assim, as actividades de avaliação acabam por ir no mesmo sentido das actividades de diagnóstico, isto é, tentar avaliar os indicadores de auto-estima, de modo a perceber se a auto-estima da pessoa permanece diminuída ou se, pelo contrário, já se verificaram alguns progressos. Deste modo, a actividade de avaliação proposta é: monitorizar a autoestima através de [Escala de Auto-Estima de Rosenberg] (Sequeira, 2006). Na fase final da elaboração de um plano de cuidados standard para o foco “Auto-Estima” na pessoa portadora de ostomia de eliminação intestinal, é importante enunciar um status final esperado. Assim, e considerando o que a pessoa ostomizada atravessa um período de crise cuja duração varia entre uma e seis semanas, podendo mesmo chegar a alguns meses (sendo que apenas após a superação dessa crise o processo de adaptação se tornará mais fácil) (Chalifour, 2009), pode concluir-se que os progressos aos nível da auto-estima, em meio hospitalar, nunca serão mais do que ligeiros. Como tal, o status final que pode ser atribuído ao foco “Auto-Estima” como resultado esperado será, utilizando a linguagem classificada proposta pelo ICN em 2005, “Nível

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CONCLUSÕES A concepção de cuidados deve ser pensada, cada vez mais, de forma rigorosa, de modo a permitir validar os ganhos em saúde obtidos. Nesse sentido, é extremamente importante que o instrumento e o critério de avaliação utilizado enquanto actividade de avaliação seja exactamente o mesmo que é utilizado, previamente, enquanto actividade de diagnóstico. Assim, e no caso concreto da auto-estima, a utilização inicial e final da Escala de Auto-Estima de Rosenberg permite, sem enviesamento de resultados atribuíveis ao método de avaliação, verificar através da análise dos scores obtidos a evolução real da auto-estima da pessoa. A Escala de Auto-Estima de Rosenberg é o instrumento de avaliação que parece ser mais adequado para monitorizar a auto-estima, visto que este é considerado, por diversos autores, o gold standard para a avaliação deste parâmetro, bem como pelo facto de ser um instrumento amplamente validado, e já traduzido para a população portuguesa. Relativamente à imagem corporal, e considerando que não foi encontrado na literatura um instrumento de avaliação da mesma que estivesse traduzido e validado para a população portuguesa, sugere-se o uso do Indicador NOC, cujo uso recorrente poderia levar, inclusivamente, à validação do mesmo. Por fim, importa reter a ideia de que a auto-imagem é composta por três factores: auto-estima, imagem corporal, e identidade pessoal. Neste sentido, um diagnóstico de autoimagem alterada só pode ser identificado se for verificada uma alteração em todos os parâmetros. Porém, uma intervenção em cada um dos factores, isoladamente, acaba por surtir efeito, igualmente, na auto-imagem, apesar de não se tratar de uma intervenção com efeito na totalidade deste foco mais amplo.

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5 Ensaio de um modelo preventivo de educação para a saúde na área da depressão e da ansiedade em adolescentes e jovens adultos Raul Alberto Cordeiro1

RESUMO

INTRODUÇÃO

A população jovem é especialmente vulnerável a fenómenos como a exclusão social, em especial, na fase de transição da vida escolar para a vida laboral, com todas as implicações que daí podem advir para a capacidade de desenvolver um sentido de futuro.

Segundo o Relatório da Organização Mundial de Saúde intitulado Mental Health Promotion in Young People – an Investment for the Future (WHO, 2010) a base para uma boa saúde mental é deﬁnida nos primeiros anos da infância e da adolescência.

Em comparação com a população adulta, os jovens são um grupo de risco de doença mental pela vulnerabilidade a que estão sujeitos na sociedade actual, tais como preocupações de natureza ﬁnanceira, emprego, oportunidades de formação ou desorganização familiar. Note-se que o modelo de família tem sofrido rápidas transformações revelando novas representações sociais e um campo fértil para as perturbações do foro mental.

A evidência mostra o valor a longo prazo da promoção da saúde mental dos jovens. No entanto, o foco da política social e dos prestadores de cuidados de saúde em geral tem-se centrado mais na doença mental e no seu tratamento esquecendo, no entanto, uma necessidade urgente de desenvolver, de forma mais abrangente, serviços de apoio e intervenção para jovens numa perspectiva preventiva.

Apesar de recolhida a informação, de trabalhados elaborados os dados e múltiplos estudos tem sido difícil implementar um plano consistente e articulado de educação para a saúde mental junto da população adolescente. PALAVRAS-CHAVE: Depressão, Ansiedade, Adolescência; Programa

ABSTRACT The young population is especially vulnerable to phenomena such as social exclusion, especially in the transition from school to working life, with all the implications that might ensue for the ability to develop a sense of future. Compare to adulthood, young people are a risk group for mental illness by the vulnerability they are submitted, concerning ﬁnancial and employment problems, training opportunities or family disorganization. Note that the family model has undergone rapid changes revealing new representations and a fertile ground for mental disorders of the forum. Although the collected information, the data produced and multiple studies have been difﬁcult to implement a consistent and structured education for mental health in the adolescent population. KEY WORDS: Depression; Anxiety; Adolescence, Program

Os problemas de saúde preocupantes para a população jovem durante a primeira metade do séc. XX como doenças infecciosas ou a mortalidade infantil diminuíram a sua importância em favor dos problemas de saúde mental e marcaram uma fase das decisões em política de saúde. Palfrey e col. (2005) referem-se à fase seguinte (meados do séc. XX) como fase de “nova morbilidade” dos jovens, onde se incluíram as preocupações com os problemas emocionais, de comportamento e de aprendizagem, fruto de estudos novos e inovadores nestas áreas. Actualmente (Palfrey e col., 2005; WHO, 2008) vivemos um quadro de “morbilidade milenar” onde a saúde mental e as inﬂuências sociais e económicas aumentaram a sua importância nos sucessos dos projectos de saúde individuais e colectivos em especial junto da população jovem aumentando igualmente as exigências dos processos de decisão técnica e política em saúde. Rowling (2006) refere que vários factores têm conduzido a alguma imprevisibilidade das trajectórias de vida das populações jovens, fruto do sentido global das relações sociais, das escolhas e das decisões sobre os estilos de vida bem como da formação do sentido de identidade e da formação de relações interpessoais. Várias perturbações da saúde mental estão perfeitamente identiﬁcadas como tendo início na adolescência e início da

Professor Adjunto, Escola Superior de Saúde de Portalegre, raulcordeiro@essp.pt Submetido em 13-07-10. Aceite em 15-11-2010. Citação: Cordeiro, R. A. (2010). A Auto-Estima na Pessoa Portadora de Ostomia de Eliminação Intestinal. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 4, 38-44. 1

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idade adulta como as perturbações do humor, a esquizofrenia, os comportamentos aditivos de álcool e outras substâncias (WHO, 2001). Os custos de não actuar de forma preventiva são enormes, sejam a nível económico ou a nível social, afectando a esfera social, familiar e a força de trabalho em geral (ver Figura 1). Apesar do aumento da signiﬁcância dos problemas de saúde mental em populações jovens, estudos recentes (Suhrcke e col., 2007) revelaram uma diminuição em cerca de 6% dos orçamentos da saúde destinados a programas de saúde com populações jovens, com consequências futuras incalculáveis. Reﬁra-se que a presença de doença mental em populações jovens pode levar a custos dez vezes maiores na idade adulta (Suhrcke e col., 2007). Figura 1 – N.º de anos de vida perdidos (DALY 2000) devidos a várias doenças por idade e género (Fayyad, Jahshan e Karam, 2001)

Está levantado o problema da acessibilidade a estas estruturas, além de deverem ser pensadas e estruturadas de forma a diminuir o estigma da problemática da doença do foro mental. O desafio de ter que ser abordado por um técnico de saúde mental é passível de minar a motivação ou de desencorajar o envolvimento dos jovens em programas específicos (Small e Memmo, 2004). Outras das características essenciais que devem nortear estas estruturas é a capacidade de proporcionar um suporte compreensivo de qualidade. Equipas pluridisciplinares são cada vez mais essenciais para um apoio abrangente evitando assim o foco de atenção num único sintoma ou comportamento. Intervenções eficazes devem olhar o adolescente como “um todo” numa etapa específica de desenvolvimento incluindo estratégias de prevenção e de promoção da saúde. Quer as abordagens de promoção quer as de prevenção tem origens semelhantes e devem incluir quer a prevenção de problemas e comportamentos saudáveis, quer a promoção do desenvolvimento positivo (Weissberg e col., 2003; Catalano e col., 2002; Durlak e Wells 1997). Repetição excessiva da palavra “quer”. Ambos os tipos de abordagem exigem a integração de quadros teóricos e de intervenção com o contributo das diversas ciências sociais e humanas (Weissberg e col. 2003).

Um problema generalizado parece ser o entendimento dominante do conceito de saúde mental como a ausência de doença mental, pecado em que a própria investigação tem incorrido inúmeras vezes, ignorando outros conceitos que consideramos obrigatórios, como a resiliência que pode/ deve ser utilizado como indicador de saúde mental positiva, de bem-estar, de recursos individuais positivos, de autoestima, de optimismo, de coerência, de espírito de iniciativa e de capacidade de desenvolver relações mutuamente satisfatórias e lidar com as adversidades (Lethninen, 2008). Outra questão que é importante equacionar é que tipo de estrutura de apoio pode dar respostas mais adequadas a uma população tão especial. Dados recentes da Organização Mundial de Saúde (WHO, 2010) estimam que apenas cerca de 10 a 15% dos jovens com problemas de saúde mental recebe apoio de serviços de saúde mental. É um desaﬁo às estruturas de apoio de saúde mental para jovens dar a conhecer as oportunidades de ajuda que existem e escolher a forma de comunicação mais adequada em particular para populações ainda mais especíﬁcas fora do alcance dos serviços de saúde e dos serviços de apoio social.

Estudos têm mostrado que os programas preventivos de saúde mental podem levar a mudanças positivas no ajustamento psicológico e comportamental, desempenho académico e habilidades cognitivas (Flay 2002; Kellam e Anthony, 1998; Durlak e Wells, 1997; Elias e col., 1991). Em Portugal, o Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016 (Ministério da Saúde, 2008) e o relatório Recomendações para a Prática Clínica – Saúde Mental Infantil e Juvenil nos Cuidados de Saúde Primários (Ministério da Saúde, 2009) vêm reconhecer as perturbações da saúde mental como a principal causa de incapacidade e uma das principais causas de morbilidade na sociedade actual deﬁnindo a organização de serviços de psiquiatria e saúde mental para a infância e adolescência como uma das áreas estratégicas a desenvolver. Pelas características da organização dos serviços de saúde mental em Portugal não tem sido possível dar respostas de qualidade às necessidades dos adolescentes seja a nível de prevenção seja a nível de tratamento. Instituições do foro da saúde, da educação, da área social e da área da justiça tardam em articular-se de forma efectiva. Comecemos pela saúde para referir que a organização anunciada e as várias reformas para os cuidados de saúde primários tardam em ser eﬁcazes seja pela falta de técnicos

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especializados (médicos especialistas em psiquiatria da infância e adolescência, enfermeiros especialistas em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica, psicólogos clínicos e educacionais, técnicos de serviço social por ex.) seja pela manifesta incapacidade de articulação de uma miríade de serviços nacionais, regionais e locais, públicos e privados (ONG), da educação ou da justiça. A nível hospitalar o cenário não é mais animador sendo a falta de recursos humanos apenas um (de grande importância) dos entraves a uma maior eficiência e eficácia nos ganhos em saúde da população jovem. No meio escolar, apesar dos princípios enunciados no Programa Nacional de Saúde Escolar (Ministério da Saúde, 2006, p.10) de que “a escola, a par de poder ser um ambiente de excelência para a promoção da saúde, tem uma influência decisiva nos comportamentos das crianças e dos jovens, no seu desenvolvimento académico e emocional, competindo à saúde escolar zelar pela sua saúde física e mental” e dos resultados agora publicados pela Organização Mundial de Saúde de avaliação do Plano Nacional de Saúde 2004-2010 (WHO, 2010) que revelam uma cobertura quase total dos Cuidados de Saúde Primários a nível de Saúde Escolar, e um aumento, embora modesto das intervenções de promoção da saúde em saúde escolar com orientações técnicas definidas não é possível em qualquer dos casos verificar indicadores de ganhos em saúde mental da população jovem. O Ministério da Educação (2010a) através da Direcção Geral de Inovação e Desenvolvimento Curricular enuncia na sua área on-line de Educação para a Saúde que em contexto escolar, Educar para a Saúde consiste em dotar as crianças e os jovens de conhecimentos, atitudes e valores que os ajudem a fazer opções e a tomar decisões adequadas à sua saúde e ao tal bem-estar físico, social e mental como áreas prioritárias para a promoção e educação para a saúde: - Educação alimentar e actividade física; - Consumo de substâncias psico-activas; - Sexualidade e infecções sexualmente transmissíveis; - Saúde mental e violência em meio escolar Esta mesma Direcção Geral revela no seu Edital de 2009/2010 (Ministério da Educação, 2010b) que de entre as áreas prioritárias, a Saúde Mental é a área menos trabalhada no total dos estabelecimentos escolares até ao 12o Ano de Escolaridade o mesmo acontecendo por Regiões do País. Quando elencados e priorizados os temas pelas Escolas, na área da saúde mental e violência em meio escolar, verifica-se a predominância dos temas associados à violência sexual, à violência no exterior da escola, à cidadania ou às relações familiares não havendo nenhuma evidência clara da inclusão dos temas das perturbações do humor ou da ansiedade nos temas priorizados.

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Ainda assim o mesmo documento (Ministério da Educação, 2010b) revela que os Centros de Saúde são os principais parceiros das escolas (em 88% das acções realizadas) potenciando assim a qualidade das intervenções. A organização a nível escolar afigura-se adequada sendo que actualmente quase 100% das Escolas até ao 3º Ciclo têm a área da Promoção e Educação para a Saúde organizada (Ministério da Educação, 2010b). O Projecto de Rede Nacional de Escolas Promotoras de Saúde (RNEPS) desenvolvido em articulação entre o Ministério da Saúde através da Direcção Geral da Saúde e o Ministério da Educação foi alvo de Relatório pela última vez em 2000 (Ministério da Saúde, 2000) não sendo evidentes nas actividades e relatórios produzidos os temas da saúde mental. A área de investigação, mais ligada a centros de investigação avançada sediados maioritariamente em instituições de ensino superior, tem dado resposta em situações específicas com compromisso da saúde mental em crianças e jovens reunindo dados que permitem intervenções mais adequadas como são os casos das doenças do comportamento alimentar e dos comportamentos aditivos. É ainda evidente a carência de programas de formação em saúde mental da infância e adolescência para técnicos de saúde (médicos, enfermeiros, psicólogos), profissionais da educação, da segurança social e dos serviços judiciais de menores se atendermos que grande parte da problemática de saúde mental envolvendo jovens exige uma intervenção pluridisciplinar (ver Figura 2). Figura 2 - Orientação para intervenções de saúde mental a crianças e adolescentes (WHO, 2003)

Figura 3 – Prevalência de perturbações de saúde mental na Europa e Estados Unidos (Adaptado de Remschmith e Schmit, 2001)

psicossocial nos termos mais básicos pode ajudar a reduzir os obstáculos à compreensão de comportamentos dos adolescentes, aumentar a inclusão dos jovens e dessa forma reduzir os contextos nocivos. Um entendimento social de que os adolescentes podem ter humor variável, que a preocupação com a sua socialização é normal, que os adolescentes fazem um esforço enorme no sentido da autonomia, pode ajudar a reduzir conﬂitos sociais e familiares e reduzir os efeitos negativos do conﬂito que pode levar á psicopatologia. 3º Pilar: As políticas de educação e a escola

As perturbações do humor e da ansiedade são hoje reconhecidas como importantes questões clínicas entre a população adolescente (WHO, 2003; Remschmith e Schmit, 2001 – Ver Figuras 2 e 3) surgindo em destaque na população jovem, frequentemente associadas a outros factores.

A escola e os seus actores pelo papel que desempenham na formação civíca são moderadores de escolhas, modelos de estilos de vida saudáveis e campo priveligiado de identiﬁcação de ameaças ao desenvolvimento adolescente. 4º Pilar: As políticas de juventude

No caso das perturbações do humor e mais concretamente da depressão realça-se a sua associação com fenómenos de auto e heteroagressividade mais ou menos extremos e com o consumo de substâncias aumentando exponencialmente o risco de doença mental.

As políticas de juventude são formas plurais, nem sempre convergentes, avançando no desaﬁo de fazer aproximar a juventude às instituições sociais e à realidade, com a disponibilização de estruturas organizadas (nível regional e local) e institucionais (escola, família, empresa, associações, administração pública, saúde) num propósito de conhecer os problemas e necessidades da juventude no contexto, de modo a adoptar os recursos adequados.

As perturbações de ansiedade pela sua natureza mais diversiﬁcada (das fobias à perturbação de pânico) podem levar ao isolamento social e à falta de realização pessoal consequente implicando busca de soluções multivariadas para a prevenção, diagnóstico e tratamento.

Por outro lado, nessas políticas deve existir uma dimensão ética e social, articulada com o objecto da ética política, já que todas as problemáticas dos jovens são em si problemas educativos, pedagógicos, sociais ou de saúde. Num conjunto de propósitos essas políticas devem incluir:

A nossa proposta centra-se na necessidade de um modelo de educação para a saúde eﬁcaz na prevenção da depressão e da ansiedade em adolescentes e jovens adultos.

(a) - integrar nos programas para a juventude os problemas dos jovens marginalizados ou inadaptados, incluindo elementos culturais da sua própria comunidade;

Podemos assim apontar os pilares fundamentais (Figura 4) de um programa de educação para a saúde mental sobre ansiedade e depressão em adolescentes e jovens adultos:

(b) - desenvolver meios favorecedores da educação dos jovens para a paz, o respeito mútuo, tolerância, solidariedade, participação, compreensão e diversidade de culturas e povos;

1º Pilar: A Família Melhorar a capacidade das famílias para enfrentar situações potencialmente debilitantes do seu contexto é a chave para a saúde humana. Melhorar a comunicação sobre as emoções no seio familiar de adolescentes pode ajudar a reduzir as consequências do isolamento. 2º Pilar: A sociedade e a consciência social

(c) - apoiar as iniciativas dos jovens, incluindo as de tipo informal, nos âmbitos políticos, culturais, sociais e económicos (empresariais); (d) - aproximar as políticas de juventude à complexidade social e económica, dando uma resposta global aos reais problemas dos jovens, o que requer que sejam políticas articuladas com a política social e económica do Estado mais descentralizadas e com maiores recursos ﬁnanceiros.

Nas organizações da sociedade civil e em toda a comunidade, aumentar o conhecimento sobre o desenvolvimento

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5º Pilar: As políticas de saúde mental Segundo o Pacto Europeu para a Saúde Mental e Bem-Estar (WHO, 2008) os pilares para uma vida com saúde mental devem assentar nos primeiros anos de vida referindo que mais de 50% das doenças mentais têm o seu início durante a adolescência e que problemas de saúde mental podem ser encontrados em 10% a 20% dos jovens, com taxas mais altas nos grupos mais desfavorecidos da população. Os políticos, parceiros sociais e outros intervenientes devem agir na saúde mental dos jovens e na educação, através de medidas como: - Desenvolvimento de mecanismos para a detecção precoce da perturbação da doença mental no contexto do sistema educativo; - Disponibilização de programas que promovam as competências parentais; - Promoção da formação para os proﬁssionais envolvidos na saúde, educação, juventude e outros sectores relevantes da saúde mental e bem-estar; - Desenvolvimento de programas de prevenção do abuso, intimidação e violência (‘bullying’) para com os jovens, assim como da sua exposição ao risco de exclusão social; - Promoção da participação dos jovens na educação, cultura, desporto e trabalho. Figura 4 - Os pilares fundamentais de um programa de educação para a saúde mental de adolescentes

Em termos positivos entende-se a saúde mental como um estado de funcionamento óptimo do ser humano, no qual é fundamental a mobilização das qualidades da pessoa para optimizar o seu potencial. Programa de Educação para a Saúde Mental VALORES: • O reconhecimento de que a informação adequada é essencial para a estruturação de atitudes e comportamentos responsáveis perante a doença mental e a exclusão; • O reconhecimento da saúde mental como um bem a preservar; • O reconhecimento da importância da componente afectiva e do relacionamento com amigos, pais e pares amorosos como integrante de uma boa saúde mental; • O respeito pela doença mental e pelos doentes mentais;

ESTRATÉGIAS a) Formação dos agentes educativos (educadores, professores, profissionais de saúde, psicólogos escolares, auxiliares da acção educativa, técnicos de serviço social) criando competências para agir face às dúvidas e manifestações das crianças e jovens relativas à sua saúde mental; b) Integração curricular e extracurricular de temas de saúde mental, numa lógica interdisciplinar entre as ciências sociais e humanas e outras actividades, privilegiando espaços grupais e eventualmente individuais; c) Apoio às famílias na identificação precoce de perturbação da doença mental, nomeadamente através do seu envolvimento no processo de ensino/aprendizagem e/ou promoção de actividades específicas de formação dirigidas aos encarregados de educação ou dinamizadas por eles;

A família e a escola parecem reunir consenso seja na dimensão social seja na dimensão política. Parece-nos adequado a sugestão de um modelo com base no que podemos chamar de Programa de Educação para a Saúde Mental.

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d) Apoio individualizado e especíﬁco às crianças e jovens que dele necessitarem, através da criação e manutenção de parcerias no interior da escola e com outros serviços da comunidade, nomeadamente os serviços de saúde mental regional e local – materializadas, por exemplo, no funcionamento adequado do atendimento nos Serviços de Psicologia e Orientação nas escolas e no estabelecimento de formas de articulação estreita e dinâmica destes com os cuidados de saúde primários.

OBJECTIVOS:

- Deﬁnição das estratégias de avaliação;

Decorrente dos valores deﬁnidos o grande contributo deste Programa é contribuir para uma informação mais adequada sobre a saúde mental e sobre os recursos individuais e colectivos promotores de saúde mental positiva.

- Deﬁnição das regras de um espaço de mentorado e tutória;

No domínio cognitivo a educação em saúde sobre a saúde mental pode contribuir para um melhor conhecimento de:

- Deﬁnição do papel dos pais e educadores;

- Deﬁnição das regras de espaços inter-pares;

- Os conceitos de saúde e doença mental;

- Deﬁnição das regras dos espaços de atendimento aos estudantes;

- A saúde mental ao longo do ciclo vital;

- Regras para a formação dos professores;

- Os mecanismos individuais de resposta às perturbações da saúde mental; - A forma como a sociedade encara a doença mental e a exclusão social; - Os problemas de saúde mental na infância a adolescência e os mecanismos de prevenção; - A protecção social e o acompanhamento na doença mental. No domínio comportamental: - Auto-identiﬁcação de sinais e sintomas de perturbação da doença mental; - Educação para a cidadania: respeito pelo doente mental; - Uma atitude preventiva face à doença mental No domínio das competências individuais: - Desenvolvimento de competências para tomada de decisão responsável; - Desenvolvimento de competências de comunicação com amigos, pais, professores e pares amorosos; - No desenvolvimento de competências para pedir ajuda e saber recorrer a apoios, quando necessário.

ACTIVIDADES - A inclusão do conceito de saúde mental na estrutura curricular actual, - Elaboração de uma proposta global de áreas e conteúdos, - Deﬁnição de estratégias curriculares por ciclo de estudos (1º, 2º, 3º Ciclo, Secundário e Ensino Superior),

PARCEIROS - Escola; - Família; - Associações de Pais e Encarregados de Educação; - Associações de Estudantes; - Serviços de Saúde (Psiquiatria da Infância e Adolescência, Cuidados de Saúde Primários, Hospitais); - Ensino Superior (Escolas Superiores de Saúde e Educação, Univesidades); - Instituto da Juventude; - Organizações não-governamentais; - Autarquias; - Organizações associativas da juventude, desporto e cultura.

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6 A teoria das transições em saúde mental Juliana Cristina Araújo Teixeira1; João Pedro da Cunha Meireles2; José Carlos Carvalho3

RESUMO Através de uma abordagem crítico reﬂexiva, enunciamos as teorias que nos parecem fundamentais como referenciais teóricos para a prática da Enfermagem em saúde mental: a Teoria das Relações Interpessoais, a Teoria da crise e a Teoria das Transições. Daremos maior destaque a esta última, uma vez que ainda não foi abordada sistematicamente pela comunidade cientíﬁca da área da saúde mental. Na teoria da transição e na teoria da crise existem conceitos similares, sendo a principal diferença o facto da crise se reportar a um período limitado que pode surgir durante a vivência da transição. As intervenções de enfermagem visam ajudar as pessoas a gerir as transições ao longo do ciclo de vida, de modo a evitar ou minimizar períodos de crise, pelo que consideramos fazer sentido, os enfermeiros a exercer em saúde mental integrarem na sua prática de cuidados, os elementos da teoria da transição.

to a limited period that may arise during the transition experiences. Nurses have a mission to help people manage transitions throughout the life cycle, preventing them from entering a crisis period. Thus, it makes sense for nurses to practice in mental health guiding their care, based on the theory of transition. We believe that all the models and theories are important to guide nursing practice, this may be a need nurses govern their behavior based on different theories, at different times with different people. KEYWORDS: theory, transition, crisis, mental health

INTRODUÇÃO A Enfermagem, enquanto proﬁssão, necessita desenvolver um conjunto de conhecimentos que fundamentem a sua prática (Diniz, 2006) pelo que ao longo dos tempos têm sido apresentados vários modelos e teorias, fornecendo uma base para a prática da Enfermagem.

Consideramos que todos os modelos e teorias de enfermagem são fundamentais para orientarem a prática da enfermagem, que em momentos diferentes e com pessoas diferentes requerem diferentes teorias e abordagens.

Os modelos conceptuais são estruturas ou paradigmas que fornecem um amplo quadro de referência para abordagens sistemáticas aos fenómenos com os quais a disciplina está relacionada (Tomey & Alligood, 2002).

PALAVRAS-CHAVE: teoria; transição; crise; saúde mental.

Through a critical reﬂective approach, this article presents theories that seem as basic theoretical frameworks for nursing practice in mental health: the Theory of Interpersonal Relations, developed by Peplau, the Theory of Crisis approached by Caplan, and Theory Transition proposed by Meleis. The latter is prominent as it has not been addressed systematically by the scientiﬁc community mental health.

As teorias de enfermagem, por sua vez, são um grupo de conceitos relacionados, que provêm dos modelos de enfermagem. Estas podem oferecer linhas de orientação que podem ser utilizadas no processo incessante de aprimoramento da prática de enfermagem (George et al., 1993). Quanto maior a sofisticação e especialização do ponto de vista das teorias, maior o potencial do profissional de enfermagem na utilização de abordagens apropriadas ao propiciar cuidados. Uma base sólida de conhecimentos teóricos ajuda o profissional de enfermagem a oferecer cuidados profissionais de qualidade” (George et al., 1993). É fundamental que o enfermeiro desenvolva uma metodologia de trabalho fundamentada em um ou em vários modelos e teorias de enfermagem.

In the theory of transition and crisis theory concepts are similar, the main difference being that the crisis will report

Neste sentido, após uma revisão da literatura, pretendemos com este trabalho relembrar alguns modelos e teorias que

ABSTRACT

Enfermeira Licenciada pela ESEP, ju_teixeir@hotmail.com Enfermeiro Licenciado pela ESEP, joao_jotape@hotmail.com 3 Professor Adjunto, Escola Superior de Enfermagem do Porto, zecarlos@esenf.pt Submetido em 24-08-10. Aceite em 18-10-2010. Citação: Teixeira, J. C. A.; Meireles, J. P. C. & Carvalho, J. C. (2010). A Teoria das transições em saúde mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 4, 45-52. 1 2

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nos parecem fulcrais para a enfermagem e em particular para a enfermagem em saúde mental e psiquiatria. O cerne deste artigo prende-se em demonstrar a pertinência da aplicação da teoria de médio alcance sobre a transição, proposta por Meleis, na área de saúde mental, suscitando a reﬂexão, uma vez que não encontrámos estudos que façam referência às suas particularidades e aplicabilidade nesta área.

Com o artigo pretendemos construir uma base de abordagem às várias teorias que funcione como um precursor para futuros artigos que promovam em casos práticos a aplicabilidade dos modelos.

As teorias de médio alcance são o nível menos abstracto do conhecimento teórico, porque incluem pormenores característicos da prática de enfermagem. Neste sentido, parece-nos pertinente dar exemplos da aplicabilidade da teoria da transição, questionando se as suas propriedades se adequam à enfermagem em saúde mental e psiquiatria. Durante a pesquisa bibliográﬁca sobre os vários modelos e teorias ressaltou a similitude entre a teoria da crise (já amplamente abordada na área da saúde mental) e a teoria da transição. De uma forma esquematizada tentaremos expor as semelhanças/diferenças entre elas.

Pela análise sobre os vários modelos/teorias com maior aplicabilidade na prática da enfermagem em saúde mental, a nossa escolha incidiu na teoria das relações interpessoais de Hildegard Peplau e na teoria da crise de Caplan. A incidência nestas duas teorias recaiu principalmente, pela sua abrangência e especiﬁcidade na área da saúde mental e psiquiatria.

Por ﬁm, será feita uma abordagem acerca do contributo dos vários modelos e teorias para a prática da enfermagem nos contextos de saúde mental e psiquiatria. Com este objectivos:

artigo

pretendemos

atingir

seguintes

Apresentar sucintamente teorias que no nosso entender, se adequam à prática de enfermagem de saúde mental e psiquiátrica, nomeadamente a; Teoria das Relações Interpessoais e a Teoria da Crise; Perceber a pertinência da Teoria da Transição proposta por Meleis na área da enfermagem de saúde mental e psiquiatria; Identificar as semelhanças e diferenças entre a Teoria da Crise e a Teoria da Transição; Compreender o contributo dos vários modelos/teorias para a prática da enfermagem em saúde mental e psiquiatria. Adaptar a teoria de médio alcance proposta por Meleis à área da enfermagem de saúde mental e psiquiatria, com exemplos da sua aplicabilidade prática. Na elaboração deste trabalho foi utilizada uma metodologia crítico-reflexiva, sendo por isso fundamental uma pesquisa prévia, quer bibliográfica, quer siteográfica, nomeadamente em base de dados. Assim, a título de exemplo, verificamos que na Web existem 1212 referências a “transition” AND “mental health” na base WEB of Science, quando pesquisamos pelas palavras-chave “transition” AND “mental health” AND “nursing”, na Scopus encontramos 43 referências e na Web of Science apenas 40 e por fim, fazendo a pesquisa com a palavra “Meleis”, apenas foi encontrada uma referência. De um modo geral, constatamos que existe uma escassez de artigos que abordem esta temática, pelo que nos parece de total relevância sua abordagem.

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MODELOS/TEORIAS E A PRÁTICA DA ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL

Hildegard Peplau (1909-1999), natural da Pensilvânia, é considerada a mãe da enfermagem psiquiátrica. O contributo mais importante de Peplau para a ciência de enfermagem, para a enfermagem profissional e para a enfermagem em saúde mental e psiquiátrica pode ter sido o desenvolvimento da Teoria das Relações Interpessoais, uma teoria de médio alcance centrada na relação entre o enfermeiro e o doente (Tomey & Alligood, 2002). Nesta teoria, o doente é considerado o foco da acção de enfermagem e os enfermeiros devem agir para ou pelo doente. O objectivo da assistência de enfermagem é ajudar os indivíduos e a comunidade a produzir mudanças que influenciem de forma positiva as suas vidas. Neste sentido, note-se que as metas a serem atingidas deverão ser estabelecidas pelo enfermeiro e pelo doente, pois caso os objectivos de ambos não coincidam, as intervenções serão ineficazes (Almeida et al., 2005). A noção de uma postura hierárquica superior do enfermeiro face ao doente é contestada pela teoria proposta por Peplau. Quando o enfermeiro e o doente “identificam pela primeira vez um problema e começam a focalizar o desenvolvimento da acção, eles abordam esse desenvolvimento a partir de conhecimentos e experiências diversas e de singularidades individuais” (George et al., 1993, p. 50). Ao longo do estabelecimento da relação enfermeiro-doente, “aumenta uma compreensão dos papéis mútuos e dos factores em torno do problema, até que ambos vêem-se num compartilhar mútuo, de uma forma cooperativa, na busca da solução do problema” (George et al., 1993, p. 50). Peplau identifica quatro fases sequenciais nas relações interpessoais: Orientação: a enfermeira ajuda o doente a reconhecer e a compreender o seu problema, bem como determina a necessidade de ajuda. Identificação: o doente identifica-se com quem o pode ajudar.

Exploração: o doente começa a sentir-se parte integrante do ambiente provedor de cuidados. Sente um maior controlo da situação, pois é activo na busca de ajuda em todos os serviços que lhe são oferecidos. Resolução: o doente coloca, gradualmente, de parte objectivos antigos e adopta novos. Quando esta fase é bem sucedida, o doente rompe as ligações com o profissional com o qual se deu a identificação (Tomey & Alligood, 2002; George et al., 1993; Almeida et al., 2005). Cada uma destas fases sobrepõe-se e inter-relacionam-se, à medida que o processo evolui na direcção de uma resolução. Ao longo deste processo o enfermeiro assume diferentes papéis profissionais: Desconhecido: aquele que se aproxima, que respeita a pessoa como alguém capaz intelectual e emocionalmente de compreender o que se está a passar;

de desorganização de um sistema aberto”. A crise pode ser desencadeada por um ou vários acontecimentos que por vezes ultrapassam a capacidade do indivíduo ou do sistema de manter a sua homeostase. Esta pode provocar uma descompensação passageira ou pode permanecer, prejudicando o estado de equilíbrio da pessoa (Ferigato et al., 2007, p.34). A “Crise” pode ser definida como um estado de desequilíbrio emocional difícil de resolver, que advém da ineficácia das estratégias de coping que a pessoa utiliza (Parada, in Sá et al., 2008). Segundo Wainrib & Bloch (cit. por Sá et al., 2008, p. 2), vivenciar uma crise é uma experiência normal de vida, que reflecte oscilações do indivíduo na tentativa de encontrar um equilíbrio entre si e o meio envolvente. “Quando este equilíbrio é rompido, está instaurada a crise, que é uma manifestação violenta e repentina de ruptura de equilíbrio”.

Educador: aquele que partilha conhecimentos a respeito de uma necessidade ou interesse; Recurso: aquele que oferece informações específicas, necessárias que auxiliam na compreensão de um problema e de uma situação nova; Conselheiro: aquele que auxilia a outra pessoa a reconhecer, enfrentar, aceitar e solucionar problemas que interferem na capacidade de viver feliz e eficientemente; Líder: aquele que executa o processo de início e manutenção das metas do grupo, através da interacção; Substituto: aquele que se coloca no lugar do outro, sem contudo “tomar o lugar de”, permitindo à pessoa aumentar o seu auto-conhecimento quanto ao modo como interage com os outros (George et al., 1993). Esta teoria tem a sua base no modelo psicológico, Peplau pretendia que “a enfermeira começasse a afastar-se de uma orientação da doença para outra através da qual o significado psicológico dos eventos, sentimentos e comportamentos podia ser explorado e incluído nas intervenções de enfermagem” (Tomey & Alligood, 2002, p. 425). Para os autores, o trabalho de Peplau mudou para sempre o carácter da enfermagem, conceptualizando o doente como parceiro no processo de enfermagem.

O processo de crise encerra em si, não só aspectos negativos, mas também positivos. A título de curiosidade, o idiograma chinês de crise é representado por duas ﬁguras: uma representando o “perigo”, e outra a “oportunidade”, demonstrando assim que a crise pode despoletar consequências positivas ou negativas. A crise não se refere apenas a um estado de agudização da sintomatologia psiquiátrica que deve ser suprimido com a maior agilidade possível, mas também deve ser encarado como um momento com um potencial transformador e criativo (Ferigato et al., 2007). Para se instalar a crise podem concorrer vários factores precipitantes, contudo estes factores por si só não desencadeiam o estado de crise, pois este depende do signiﬁcado que o indivíduo atribui aos factos (em termos de ameaça ou dano para si) (Sá et al., 2008).

A Teoria da Crise, desenvolvida pelo inglês Gerald Caplan (1917-2008) parece-nos ter uma ampla abrangência e contribuir para a prática da enfermagem de saúde mental e psiquiatria, pelo que iremos apresentá-la, focalizando os seus aspectos chave e a sua conceptualização.

No que concerne à tipologia da crise, fazemos a distinção entre crises evolutivas e crises circunstanciais:

Caplan (1980) e colaboradores desenvolveram estudos sobre a teoria da crise, deﬁnindo crise como um “período

As crises circunstanciais surgem em consequência a eventos raros e extraordinários, que o indivíduo não

As crises evolutivas poderão ser resultantes das etapas ao longo do ciclo vital, que requerem mudança do indivíduo;

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pode prever ou controlar, como o desemprego, a morte abrupta, as violações e os acidentes. Estas caracterizamse como sendo imprevistas, intensas e catastróﬁcas (Sá et al., 2008). Um episódio de crise é geralmente activado por um evento de desordem mental ou emocional ocorrido há pelo menos seis semanas. Se após este período a pessoa não conseguir restabelecer o equilíbrio emocional, deverá recorrer ao apoio de um proﬁssional de saúde (Zagonel, 1998).

outro, não implicando obrigatoriamente situações de doença (Abreu, 2008). Apresentamos a teoria da transição proposta por Meleis, explicando as suas propriedades e dando exemplos práticos que mostrem a sua aplicabilidade nesta área da saúde mental e psiquiatria. Fig. 1 – Teoria das Transições, adaptado de Meleis e colaboradores (2000)

Neste sentido, é fulcral que o enfermeiro intervenha na “crise” que a pessoa está a vivenciar, auxiliando activamente o indivíduo a mobilizar os seus próprios recursos para superar o problema, recuperando dessa forma, o equilíbrio emocional (Raffo, in Sá et al., 2008). Não assistir atempadamente as pessoas que vivenciam uma crise, poderá levar a que estas entrem num ciclo vicioso, aumentando a vulnerabilidade para transtornos mentais. A PERSPECTIVA DA ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL SOBRE A TEORIA DA TRANSIÇÃO Como refere Meleis, assistir os utentes em processo de transição constituiu o papel mais relevante da disciplina de enfermagem (Abreu, 2008, p. 18). Por conseguinte, “os enfermeiros têm como missão ajudar as pessoas a gerir as transições ao longo do ciclo vital”, ajudando-as a adaptaremse a novas realidades e a mudarem a sua concepção de vida (Petronilho, 2006, p. 31). Para perceber melhor o conceito de transição, enunciamos algumas deﬁnições. O termo transição deriva do latim transitiõne, signiﬁca mudança, acto ou efeito de passar de um estado, período, assunto ou lugar para outro (Abreu, 2008). Parafraseando Schlossberg (in Petronilho, 2006, p.30), “uma transição ocorre sempre que um acontecimento ou não-acontecimento resulta numa mudança nas concepções acerca de si mesmo e do mundo e requer, desse modo, uma alteração correspondente ao nível dos comportamentos e das relações”. De acordo com Meleis (in Abreu, 2008, p. 25), o termo transição “remete para uma mudança no estado de saúde, nos papéis desempenhados socialmente, nas expectativas de vida, nas habilidades socioculturais ou mesmo na capacidade de gerir as respostas humanas: a transição requer que o ser humano interiorize um novo conhecimento, susceptível de alterar o comportamento e, consequentemente, mudar a definição de si no contexto social.” Desta forma, a transição é fundamentalmente um processo que acompanha a mudança de um estado de saúde para

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Existem aspectos transversais às categorias de transição que suportam a ideia da existência de duas características universais das transições: As transições são processos que ocorrem a todo o momento e que envolvem desenvolvimento, fluxo ou movimento de um estado para outro; As mudanças que ocorrem durante as transições têm naturezas, condições e padrões de resposta específicas (Schumacher & Meleis, 1994). No que concerne à tipologia das transições, existem transições desenvolvimentais, que se referem às mudanças previstas ao longo do ciclo vital, de saúde-doença que “ocorrem como manifestações (...) adaptativas, seguindo-se ao abalo de ouvir que são portadoras de alguma doença ou que necessitam de intervenção mais drástica”, e finalmente transições situacionais, que incluem eventos quotidianos esperados e inesperados (tais como acidentes, morte, gestação e doença) que exigem mudança de comportamento (Zagonel, 1998, p. 59). Compreende-se que uma mudança no ciclo vital (a adolescência), acontecimentos que implicam alteração de papéis (o divórcio), ou alterações no estado de saúde, podem despoletar desequilíbrios psíquicos, que requerem numa primeira instância a prevenção da doença (na tentativa de evitar um agravamento da situação) e a promoção da saúde (ajudando a pessoa a adaptar-se à transição que surgiu na sua vida). Se a doença mental já se encontra instalada, cabe ao enfermeiro intervir de uma forma mais efectiva, ajudando a pessoa a viver o seu processo de transição.

Há uma complexidade e multiplicidade de padrões de transições o que leva a que estas não sejam mutuamente exclusivas. Assim, é necessário considerar os padrões de todas as transições significativas para as pessoas, em vez de tomar como foco de atenção somente uma transição (Meleis et al., 2000). Os padrões de transição incluem transições únicas e múltiplas. Estas podem ocorrer sequencialmente ou simultaneamente, de acordo com o grau de sobreposição entre as transições, e a natureza das relações entre os diferentes eventos que a despoletaram (Campos, 2008). � É imperativo perceber quais as transições que a pessoa está a vivenciar. Uma pessoa que vive um luto pela perda de um filho (ou seja, uma transição única) é diferente daquela que para além do luto pela perda do filho, pouco tempo depois também experiencia uma situação de doença - Transição múltipla e sequencial. Chick e Meleis (in Abreu, 2008, p. 44), referem que “as transições são complexas e multidimensionais, nas quais é possível equacionar diversas propriedades ou características, as quais constituem pistas ou dimensões relevantes para investigação”. Estas propriedades incluem a consciencialização, o envolvimento, as mudanças e diferenças, a janela temporal e os pontos críticos, que explicitaremos de seguida. A propriedade com que iniciamos a nossa reflexão: a consciencialização, foi a que mais nos suscitou dúvidas no âmbito da prática de enfermagem de saúde mental. Segundo Meleis (2000), a consciencialização é uma componente fulcral que pressupõe uma percepção real da situação. Para uma pessoa vivienciar a transição ou iniciar o processo de transição tem de ter alguma consciência das mudanças que estão a ocorrer, sendo que uma falta de consciência da mudança pode significar que o indivíduo ainda não tenha iniciado a transição. Contudo atendendo às particularidades da doença mental, importa perceber de que forma uma pessoa com um diagnóstico de psicose, consegue desenvolver a consciencialização necessária para iniciar o seu processo de transição, uma vez que esta poderá apresentar uma grande deficiência na sua noção de realidade (O’ Brien, 2002), o que está de acordo com a teoria do Insight defendida por Amodor e Anthony (2004). Consideramos que uma pessoa apesar de não se considerar doente, de negar veemente que apresenta uma patologia, passado o momento agudo da doença consegue perceber com a ajuda do profissional de saúde que existem aspectos da sua vida que requerem mudança, e a partir desse momento inicia o seu processo de transição. A consciencialização necessária não se prende apenas com a noção da patologia que a pessoa apresenta, mas com a percepção de que existe uma discrepância entre o seu

comportamento e o comportamento socialmente aceitável. Assim, a pessoa precisa de perceber que para se manter integrado na sociedade há uma necessidade de mudança que tem que partir inicialmente de si. No momento agudo da doença é grande a probabilidade da pessoa com psicose não possuir a consciência necessária para iniciar o seu processo de transição, o que reforça a necessidade da intervenção precoce do enfermeiro no sentido de estabelecer uma relação de ajuda, que dê suporte ao processo de consciencialização da necessidade de mudança de comportamento. Apenas a pessoa em situação de psicose mereceu uma reflexão mais abrangente da nossa parte, uma vez que nas outras doenças psiquiátricas a noção da realidade se mantém preservada, sendo mais fácil a aquisição de consciencialização e consequente inicio da transição. Uma outra propriedade da transição é o envolvimento da pessoa no processo, que pode variar em função de diversas variáveis pessoais, vivenciais ou socioculturais. Note-se que o nível de consciência influencia o nível de envolvimento, sendo que este pode não acontecer sem consciência (Meleis et al., 2000). Uma pessoa encontra-se envolvida no seu processo de transição, quando, por exemplo à priori pede ajuda para vivenciar o seu processo de transição (a amigos ou profissionais de saúde), faz questões pertinentes relativas ao seu estado clínico e procura ter um comportamento em concordância com o de outras pessoas que tenham passado pela mesma situação e a superado positivamente. Para o enfermeiro perceber o nível de envolvimento que cada pessoa demonstra no seu processo de transição, constituem exemplos, perceber se a pessoa procura informação, se utiliza modelos, se demonstra uma preparação activa e se é proactiva (Meleis et al., 2000). Todas as transições implicam mudança, mas nem todas as mudanças estão relacionadas com transição. Deste modo, o enfermeiro deverá explorar as dimensões da mudança (ou seja, natureza da mudança, temporalidade, gravidade, normas e expectativas pessoais, familiares e sociais) para que possa intervir de forma efectiva no processo de transição. A mudança pode estar associada a eventos críticos ou desequilíbrios, que proporcionam ruptura nas rotinas, ideias, percepções e identidade (Meleis et al, 2000). Uma mudança de visual não implica necessariamente que tenha ocorrido uma transição. Um dos conceitos que Meleis (2000) introduz é o de “diferença confrontativa”, sendo que este se traduz em expectativas divergentes, sentir-se diferente, ser entendido como tal ou ver o mundo e os outros de forma diferente.

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Trata-se de um conceito totalmente novo mas que nos parece fazer sentido no âmbito da enfermagem de saúde mental. Fazer a pessoa perceber que é diferente em relação ao padrão de normalidade que a sociedade impõe, por vezes resulta numa mudança de comportamento. Este conceito parece-me fulcral para perceber como ajudar no processo de transição de uma pessoa que não apresenta a noção da realidade. Por exemplo, uma pessoa que apresenta alucinações visuais e não adere à toma da medicação, quando confrontada com a percepção visual de outras pessoas, percebe que apenas ela vê determinada imagem, ou seja, percebe a diferença e compreende a necessidade de mudança de comportamento, aderindo à toma da terapêutica prescrita. Todas as transições apresentam também a sua “janela temporal”. De acordo com Bridges (cit. por Meleis et al., 2000) a transição é constituída por três momentos: a antecipação ou demonstração da mudança, o período de instabilidade ou confusão, e por fim o período de estabilidade. Segundo Meleis (2000), parece contraproducente colocar limites neste intervalo de tempo. No entanto, na avaliação da experiência de transição, é importante considerar a possibilidade de fluxo e variabilidade ao longo do tempo, pois pode ser necessário a reavaliação dos resultados. Este espaço de tempo envolve pontos críticos, que conduzem ao aumento da consciência e do envolvimento necessário para a transição se dar eficazmente. São acontecimentos que levam a uma consciencialização da necessidade de mudança e levam a um envolvimento activo da pessoa, dando sentido ao estabelecimento de novas rotinas, capacidades e estilos de vida (Meleis et al., 2000). Um ponto de viragem numa pessoa a viver uma situação de doença mental, é por exemplo, o caso de uma mãe que se auto-mutila constantemente e que quando confrontada com o pedido do seu filho para não mais voltar a ter aquela atitude, resolve voluntariamente pedir ajuda para um tratamento efectivo. Perceber quais os pontos críticos que despoletaram, ou poderão despoletar, a transição eficazmente, é uma intervenção importante em saúde mental. No que se refere às condições da transição, estas podem ser pessoais (significados, crenças e atitudes, status económico, preparação e conhecimento), da comunidade e da sociedade. Os significados atribuídos aos eventos que precipitam a transição e ao processo de transição podem facilitar ou dificultar uma transição saudável. No que concerne às crenças e atitudes, quando o estigma ou preconceitos estão associados à experiência de transição, a expressão de estados emocionais relacionados com isso podem inibir a transição (Meleis et al., 2000). Alguns estudos demonstram que os participantes com status socioeconómico mais baixo estão mais propícios a sintomas psicológicos e eventos que

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dificultam a transição (Abe & Moritsuka, 1986; Uphold & Susman, in Meleis et al., 2000). Note-se ainda que uma preparação antecipada facilita a transição, enquanto que a falta de preparação é um inibidor. Inerente a isto está o conhecimento sobre o que esperar durante a transição e que estratégias podem ser úteis na gestão dessa transição (Meleis et al., 2000). No que concerne aos padrões de resposta, estes podem ser de dois tipos: os indicadores de processo e os indicadores de resultado. Como as transições ocorrem ao longo do tempo, identificar indicadores de processo, permite-nos perceber se o movimento das pessoas é feito no sentido da saúde ou pelo contrário em direcção ao risco e vulnerabilidade, permitindo uma avaliação e intervenção precoce, por forma a facilitar a existência de resultados saudáveis. Os indicadores de processo incluem: sentir-se ligado, interagir, localizar-se e estar situado, desenvolver a confiança e o coping. Fazer novos contactos e continuar antigos, com a família e amigos é importante. Os contactos pessoais são a primeira fonte de informação sobre cuidados de saúde e recursos. O sentir-se ligado aos profissionais de saúde, aos quais podem fazer questões, são outro indicador importante duma experiência positiva (Meleis et al., 2000). As estratégias de interacção entre os actores da transição reflectem um contexto harmonioso e efectivo de ajuda e são indicadoras de uma transição saudável. Fazer comparações é uma forma de estar situado em termos de tempo, espaço e relacionamentos. Desenvolver a confiança e mecanismos de coping consiste no aumento dos níveis de confiança por parte das pessoas que se encontram em transição, manifestando-se pela sua compreensão nos diferentes processos em que estão envolvidas. Os indicadores de resultado não se verificam, normalmente, na fase inicial da transição. Os padrões de resposta dos indicadores de resultado incluem: a mestria e a integração fluida da identidade (Meleis et al., 2000). A pessoa demonstra mestria quando o desenvolvimento das suas capacidades é de tal ordem que lhe permite viver a transição com sucesso (de ressalvar que estes comportamentos traduzem o fim da experiência de transição). A integração fluida da identidade está associada ao facto de as pessoas que vivenciam transições integrarem novos comportamentos, experiências e competências que transformam a sua identidade levando a uma melhor adaptação à realidade após a transição (Meleis et al., 2000).

A TEORIA DA TRANSIÇÃO E TEORIA DA CRISE: SIMILITUDES E DIFERENÇAS

entra mais no domínio da doença mental, ou seja quando a fronteira ténue entre a saúde mental e a doença é quebrada, podendo a pessoa apresentar uma patologia psiquiátrica. Fig. 2 - Representação esquemática da conceptualização de transição e crise

CONCLUSÕES

Algumas das propriedades que a teoria da transição contempla são igualmente abordadas pela teoria da crise, pois apesar destas teorias proporem conceitos diferentes, estes apresentam-se com signiﬁcações semelhantes.

As teorias e modelos de enfermagem são suportes teóricos fulcrais para a intervenção do enfermeiro. Consideramos de extrema importância que os enfermeiros actualizem continuamente o seu conhecimento nesta área, aumentando os seus referenciais teóricos, tendo como ﬁm último: o aprimoramento na prestação de cuidados. Como refere Almeida et al. (2005, p. 203), “é preciso considerar que a prática da enfermagem não abrange somente o fazer técnico mas também a origem e consequência desse fazer e, assim sendo, as teorias podem ser usadas pelos profissionais para orientar e melhorar a sua prática”.

Numa primeira instância, fazer a distinção entre estas teorias foi difícil, contudo concluímos que enquanto a transição é abrangente, o período de crise, pelo contrário, é mais limitado, reportando-se essencialmente apenas aos casos em que o doente não consegue autonomamente vivenciar uma transição (Fig.2).

No nosso entender, todos os modelos e teorias são importantes, sendo que nenhum deles se superioriza face aos outros. Isto porque, ao longo do processo de enfermagem, poderá haver a necessidade do enfermeiro pautar o seu exercício clinico, tendo por base diferentes referenciais teóricos.

Uma crise é, habitualmente, um período de transição autolimitado, no qual a pessoa se debate com uma situação considerada ameaçadora e passa por um período de desequilíbrio psicológico e funcional (Aguilera, 1998; Callahan, in O’Brien et al., 2002).

O papel do enfermeiro passa por adequar o melhor modelo/ teoria face às necessidades da pessoa receptora de cuidados, tendo sempre em consideração que cada pessoa é única e neste sentido a abordagem da enfermagem será sempre diferente. Pela sua abrangência e especiﬁcidade na área da saúde mental foram apresentadas a teoria das relações interpessoais e a teoria da crise.

Como refere Zagonel (1998), a teoria da transição é um tema contemporâneo que surge da teoria de crise. Assim, e após a abordagem à teoria da crise e à teoria da transição, denotase semelhanças entre ambas, como podemos observar pelo esquema acima apresentado.

Nem todas as pessoas que vivenciam a transição entrarão num estado de crise, sendo uma prioridade do enfermeiro da área da saúde mental trabalhar no sentido que a crise não se instale. Como já referimos anteriormente, a intervenção em crise só acontece quando a pessoa num período de seis semanas não consegue desenvolver mecanismos adaptativos que lhe permitam viver dentro da sua normalidade e em comunidade. Assim, somos da opinião que a transição se aplica na globalidade a toda a prática de enfermagem desenvolvida no âmbito da saúde mental, enquanto que a teoria da crise

A teoria das relações interpessoais, desenvolvida por Peplau, foi considerada como marco teórico de referência para a prática da enfermagem psiquiátrica. Peplau visualizou o fenómeno de enfermagem como um processo interpessoal, cujo foco principal está centralizado numa relação enfermeirodoente, pautada pela parceria. Uma crise caracteriza-se por uma grande instabilidade emocional capaz de alterar o nível funcional e a interacção social. Trata-se de um período que poderá surgir durante

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a vivencia de uma transição e que requer ajuda de um profissional de saúde. A teoria da transição, proposta por Meleis, poderá também ser aplicada na área da enfermagem em saúde mental, sendo importante o desenvolvimento de estudos relativos à sua aplicação nesta área. É importante entender o processo de transição e implementar intervenções de enfermagem que prestem ajuda efectiva às pessoas, com vista a proporcionar estabilidade e sensação de bem-estar (Petronilho, 2006). Desta forma, devem ter presente que “o respeito pela cultura na relação de cuidados, passa pela valorização do conhecimento das pessoas relativamente aos fenómenos que as afectam, aos processos terapêuticos a que aderem, às doenças diagnosticadas que não valorizam, aos riscos de saúde que não produzem mudança de comportamento” (Silva, cit. por Silva, 2007, p.14). Valoriza-se, para o autor, o saber da pessoa relativamente aos seus processos de vida e de transição, é o que deve constituir o âmago do conhecimento que o enfermeiro usa para lidar com a situação. Consideramos ter alcançado os objectivos propostos, e entendemos que esta reflexão sobre a da teoria da transição à luz de algumas especificidades dos processos de saúdedoença mental pode ser uma mais-valia para os enfermeiros desta área de cuidados.

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7 Enfermería y adherencia terapéutica: consenso sobre cuidados de enfermería en la adherencia al tratamiento en la esquizofrenia José Manuel Granada López1

RESUMO El abordaje terapéutico del Trastorno Mental Grave, denominación que incluye aquellas patologías de especial relevancia clínica acompañadas de cronicidad y desadaptación social, es complejo y precisa de la intervención coordinada de distintos profesionales. Asistimos a un notable avance en las terapéuticas psicofarmacológicas, así como a intervenciones rehabilitadoras, psicoterapéuticas y de cuidados, que propician una mayor calidad de vida de los pacientes y sus familias. Pero estos tratamientos precisan de una fidelización de los pacientes, de adherencia terapéutica, aspecto clave para garantizar la efectividad de los mismos. En este asunto el trabajo planificado de enfermería especialista en salud mental va a ser fundamental, se revisa en este artículo y se constata con los resultados que aporta el “Consenso sobre cuidados de enfermería en la adherencia al tratamiento en la esquizofrenia” que, enmarcado en el Proyecto Adhes, impulsa Laboratorios Janssen – Cilag en España con la finalidad de evaluar y mejorar la falta de adherencia terapéutica. Existe, en este trabajo, el máximo acuerdo en considerar la gravedad del problema de la adherencia, su repercusión en las recaídas y en la evolución del paciente. Las estrategias preferidas para evaluar la adherencia son: el registro de la administración de inyectables y la impresión clínica del paciente. El grupo de trabajo considera que es preciso intervenir de manera específica cuando el paciente ha sufrido ya varias recaídas a causa del bajo cumplimiento terapéutico o se detecta una nula conciencia de enfermedad. La potenciación de las actitudes positivas hacia el tratamiento y el establecimiento de acuerdos con el paciente acerca de la importancia de tomar los fármacos son las estrategias preferidas por el personal de enfermería para reducir las recaídas por falta de adherencia. PALAVRAS-CHAVE: Adesão à terapéutica; Esquizofrenia; Cuidados de Enfermagem

ABSTRACT The therapeutic approach of Severe Mental Disorder, a name that includes the pathologies of particular clinical relevance and accompanied by chronic social dysfunction is complex and

requires coordinated intervention of different professionals. Witnessing a remarkable progress in psychopharmacological treatment and rehabilitative interventions, psychotherapy and care, which leads to a better quality of life of patients and their families. But these treatments require a loyalty of patients, adherence to treatment, key to ensuring their effectiveness. In this case, the planned work of specialist mental health nursing will be crucial, are reviewed in this article, and veriﬁed with the results provided by the “Consensus on nursing care in adherence to treatment in schizophrenia”, that framed Project Adhes, drives Laboratories Janssen - Cilag in Spain in order to evaluate and improve the lack of adherence. There is, in this work, the maximum agreed to consider the seriousness of the problem of adherence, their impact on relapse and patient outcomes. The preferred strategy to assess adherence are the record of the administration of injections and clinical impression of the patient. The working group considers it necessary to intervene in a speciﬁc way when the patient has already suffered several relapses because of low compliance, or is detected no insight. The enhancement of positive attitudes toward treatment and the establishment of agreements with the patient about the importance of taking drugs are the preferred strategies for nurses to reduce relapses by lack of adherence to treatment. KEY WORDS: adherence to treatment; schizophrenia; nursing care

INTRODUCCIÓN El abordaje terapéutico del Trastorno Mental Grave, denominación que incluye aquellas patologías de especial relevancia clínica acompañadas de cronicidad y desadaptación social, y en la que se incluye la esquizofrenia, es complejo y precisa de la intervención de distintos profesionales. Estas terapéuticas han mejorado notablemente en las últimas décadas. Asistimos al desarrollo de psicofármacos más especíﬁcos y tolerables, con vías de administración y farmacocinética que favorezcan su eﬁcacia. Paralelamente también han evolucionado las psicoterapias, cuidados de enfermería, técnicas rehabilitadoras, inserción laboral, programas de integración, etc.

Enfermero especialista en salud mental, Hospital Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza, España, jmgranada@salud.aragon.es Recebido em 2-06-10. Aceite em 23-10-10. Citação: López, J, M. G. (2010). Enfermería y adherencia terapéutica: Consenso sobre cuidados de enfermería en la adherencia al tratamiento en la esquizofrenia. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 4, 53-60. 1

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Este desarrollo de alto nivel cientíﬁco en multitud de ocasiones ha chocado con las situaciones cotidianas más simples: el paciente no quiere tomar su tratamiento, nadie supervisa su correcta administración, los profesionales desconocen el nivel de cumplimiento de sus pacientes, se pierde la continuidad asistencial, se producen ausencias a las citas, abandonos de las terapias, cambios de recursos, etc. Así pues tenemos por un lado una progresión técnica en el desarrollo de nuevas técnicas y psicofármacos y su aplicación a las enfermedades mentales de mayor prevalencia y gravedad, y por otro, situaciones en la vida diaria de los pacientes poco estudiadas y no siempre debidamente ponderadas sobre su adherencia al tratamiento. Esto provocará en innumerables casos el fracaso terapéutico, la reagudización de la patología, la frustración de medidas rehabilitadoras..., en deﬁnitiva se verá afectada la totalidad del abordaje terapéutico. Es en este difícil terreno en el que trabaja enfermería, por una parte tratando de conocer la realidad de los usuarios, es decir, valorando su adaptación social no sólo con escalas o cuestionarios sino observando junto al propio paciente su vida diaria en su entorno, sus verdaderas circunstancias (Morales, 2009); y por otro lado desarrollando los cuidados de enfermería desde los diferentes dispositivos asistenciales, tanto las competencias propias como las actividades en colaboración con otros profesionales, como serían las derivadas del manejo del tratamiento psicofarmacológico que el psiquiatra ha prescrito. Constatados los altos porcentajes de incumplimiento terapéutico hay que hacer una aproximación a las repercusiones del incumplimiento. Esto conlleva un peor pronóstico clínico, que estará motivado por unas crisis o descompensaciones más frecuentes que precisan de hospitalizaciones más frecuentes y prolongadas y el empleo de tratamientos más incisivos; es destacable también el mayor riesgo de tentativas autolíticas.

VALORACIÓN DE LA ADHERENCIA Desde enfermería este problema se identiﬁca según nomenclatura de la NANDA como ‘manejo inefectivo del régimen terapéutico’, y la presencia de este diagnóstico de enfermería en los pacientes atendidos en consulta de enfermería es mayoritaria (28 % del total de necesidades de cuidados identiﬁcadas). Este fracaso en todos los ámbitos terapéuticos que provoca, en cadena, un mal cumplimiento terapéutico, ocasionará también gran sobrecarga a los cuidadores, profesionales y no profesionales, y el incremento de los costes sanitarios. La valoración de la adherencia terapéutica resulta actualmente complicada. Es difícil precisar el cumplimiento especialmente

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en el caso de tratamientos orales y ambulatorios. Aun así ya vemos que resulta indispensable cierta observación en buena parte de nuestros casos más graves. Ésta puede realizarse utilizando uno de estos métodos o la combinación de más de uno: • Testimonio del propio paciente, es posible usar auto registros; • Información de las personas con las que convive; • Mediciones bioquímicas; • Valoración y observación clínica de síntomas, evolución, efectos terapéuticos y secundarios; • Mediciones del consumo de medicamentos con dispositivos electrónicos.

INTERVENCIÓN EN ADHERENCIA Vamos viendo pues, la crucial importancia de una buena prescripción farmacológica y su correcto seguimiento por parte del paciente para iniciar y mantener otros procesos terapéuticos (psicoterapia, cuidados de enfermería, terapia ocupacional, inserción laboral...) que juntos conformarán su Plan Individualizado de Tratamiento, es decir un abordaje integral, sin desarraigo de su medio habitual, y con el objetivo primordial de su integración en la sociedad con un funcionamiento lo más normalizado posible. Es, por tanto, básico el asegurar la toma correcta de los fármacos prescritos, como puerta de entrada a una mejoría en todos los aspectos del paciente. En esta labor que va a tratar de desempeñar la enfermería especializada en salud mental se encontrará con algunas diﬁcultades: • Apenas se cuenta con bibliografía y estudios sobre cumplimiento e intervención de enfermería; • Existe una gran disparidad de intervenciones (dependen en gran medida del profesional de enfermería, de los equipos y sus carteras de servicios); • Los grandes avances en investigación farmacológica no se corresponden con los incipientes planteamientos sobre el cumplimiento; • No siempre se tiene una visión realista del problema. Habitualmente caemos en el error de sobrevalorar el cumplimiento de nuestros pacientes. Conviene ﬁjar objetivos alcanzables para cada persona que le correspondan en dependencia de sus características. Tras la prescripción de psicofármacos, la enfermera va a intervenir en su administración, supervisión, valoración de efectos, asesoramiento, etc. Por nuestra experiencia podemos asegurar que el cumplimiento se facilita claramente con pautas sencillas (mejor cuanto menor número de fármacos y tomas). Con elementos que faciliten su recuerdo (tablas de prescripción, pastilleros, avisos sms, alarma en móvil, etc.). En cuanto a la administración oral, son de gran utilidad

las soluciones y las nuevas formulaciones bucodispersables (más fáciles de ingerir sin que se modiﬁque su absorción y rapidez de acción del medicamento). En los últimos años está en auge la utilización de medicación parenteral, concretamente neurolépticos de acción prolongada (N.A.P.) y depot, presentaciones que facilitan y aseguran el cumplimiento, presentaciones éstas todavía restringidas a unos pocos principios activos, aunque parece que la industria farmacéutica está interesada en investigar en este sentido y aumentar la disponibilidad de una mayor abanico de antipsicóticos así presentados. Esta modalidad de administración farmacológica elimina los factores del cumplimiento parcial y puede mejorar la adherencia al tratamiento. La mayoría de los ensayos de diseño ciego indican una ventaja a favor de las formulaciones depot/NAP en términos de disminución de las tasas de recaída psicótica. El uso de las formulaciones ‘depot’ de antipsicóticos convencionales se ha visto limitado en cierto modo debido a la frecuente aparición de efectos secundarios extrapiramidales persistentes. Pero la introducción de las formulaciones de acción prolongada de antipsicóticos atípicos (de segunda generación) ha logrado invertir ahora esta tendencia (Marder, 2003). La risperidona inyectable de larga duración, como primer antipsicótico atípico de larga duración, produce una mejoría en síntomas positivos y negativos, se muestra eﬁcaz, bien tolerada, con escasas molestias derivadas de su administración y frecuencia quincenal de empleo (Kane, 2004).

CÓMO INTERVIENE LA ENFERMERA ASEGURAR EL CUMPLIMIENTO?

PARA

Enfermería con su presencia en los equipos de los distintos centros de atención a la salud mental, de una manera transversal debe dotarse de metodología en su intervención. Ésta debe regir nuestro trabajo diario, conformará nuestra oferta a los usuarios y sus familias y será la base desde la que nos relacionemos con el resto de profesionales de los equipos, e incluye (Colomer, a, 2003): 1. Un sistema de valoración de necesidades de cuidados. (Siguiendo los Patrones Funcionales de M. Gordon); 2. Una nomenclatura de enfermería y la clasiﬁcación (NANDA); 3. Un número de planes de cuidados que den respuesta a las necesidades más frecuentes de los pacientes asistidos y de sus familias; 4. Criterios de resultados de estos planes; Informe de enfermería para alta, derivación y/o comunicación. Para transmitir la información relevante sobre lo trabajado y lo que queda por abordar.

1. Valoración de necesidades de cuidados Normalmente el primer contacto con la enfermera tendrá relación con que se pueda establecer una valoración de necesidades de cuidados como primera etapa del proceso enfermero. Ya hemos planteado que un indicador de actividad enfermera que a su vez forma parte de las carteras de servicios de los diferentes recursos de salud mental, es la existencia de la valoración de necesidades de cuidados para todos los pacientes atendidos, de tal manera que la población puede demandar un sistema de valoración de necesidades de cuidados cuya responsabilidad es de las enfermeras. Actualmente la enfermería de salud mental está generalizando con notable éxito la utilización de los patrones funcionales de salud. Los once patrones funcionales (M. Gordon), constituyen una estructura que abarca todas las necesidades básicas del ser humano. Ésta contempla la totalidad del individuo, ya esté sano o enfermo, su relación con los demás y con el medio que le rodea. Son comunes a todos los seres humanos, cualquiera que sea su sexo, edad y cultura. No se entienden los patrones funcionales sino para realizar la etapa de valoración del proceso enfermero. La valoración a través de estos patrones permite identificar situaciones de disfunción secundarias a una enfermedad, pero también en ausencia de ésta. Esto nos permite llegar a estimar el funcionamiento del sujeto en cada una de las once áreas, así como posteriormente el diagnóstico enfermero identificará necesidades de cuidados en la enfermedad y en la salud para conservarla. Es en el Patrón 1: Percepción - manejo de la salud, en el que podemos valorar la percepción de la persona de su salud y bienestar. Además de otros aspectos preventivos, prácticas perjudiciales, hábitos poco saludables, condiciones favorables, etc., se incluyen aspectos relacionados con la adherencia a tratamientos médicos o enfermeros prescritos. Para su valoración interrogaremos sobre los tratamientos y recomendaciones prescritas, si conoce para qué son, cuáles son sus efectos beneficiosos y si puede haber efectos secundarios. Quién le ha hecho las prescripciones. Si tiene dudas sobre su cumplimiento. Qué le preocupa de sus tratamientos, si cree que los sigue correctamente, en caso contrario cuál puede ser el motivo. Si le parece que las pautas son complicadas, o le dificultan su vida diaria. Completaremos el patrón mediante la observación directa o mediante la información de su familia, acerca de cómo toma el tratamiento, grado de autonomía, actitud ante él, etc. 2. Diagnóstico de enfermería En la taxonomía de uso mayoritario en enfermería, la de NANDA Internacional, el problema de incumplimiento lo encontramos con la denominación de: • Manejo inefectivo del régimen terapéutico - Definido como Patrón de regulación e integración en la vida diaria

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de un programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud (Luis, 2004); • Incumplimiento del tratamiento - Definido como Conducta de una persona o de un cuidador que no coincide con un plan terapéutico o de promoción de la salud acordado entre la persona (o la familia, o la comunidad) y un profesional del cuidado de la salud. Cuando se ha acordado un plan, ya sea terapéutico o de promoción de la salud, la persona o el cuidador pueden respetarlo total o parcialmente o no cumplirlo en absoluto, lo que puede conducir a resultados clínicos efectivos, parcialmente efectivos o inefectivos (Luis 2004). El empleo de estas etiquetas contribuye a la identiﬁcación de nuestro trabajo, a facilitar la comunicación entre profesionales por el uso de unas denominaciones comunes, y muestran claramente el campo de intervención de enfermería respecto a la cumplimentación de tratamientos y recomendaciones. 3. Planes de cuidados e intervenciones enfermeras Una vez establecida la metodología de trabajo veremos qué herramientas vamos a utilizar. En nuestro caso, como profesionales de enfermería en el ámbito de la psiquiatría, no vamos a manejar aparatos complicados sino que nuestro instrumento básico es la relación, asunto ya de por si complicado. La relación va a ser el elemento clave de nuestro trabajo y donde radicará fundamentalmente el éxito de las intervenciones. Por este asunto tan complicado de medir, evaluar, contratar, enseñar, aplicar... es por el que hay terapias, fármacos, intervenciones, recursos, que funcionan o no (Bowles, 2002). Combinando ambas cuestiones, la relación profesionalpaciente y una adecuada metodología de trabajo vamos a encontrar diversos programas y protocolos desde los que mejorar el cumplimiento y adherencia. Además planteamos que la intervención primordial es desde los USM/CSM ya que, si los enfermeros de los Centros de Salud Mental orientan su intervención al cuidado del Trastorno Mental Grave en la comunidad, se favorecerá la capacidad de los equipos de estos centros para rehabilitar y mantener en su medio a estas personas, así como aumentará la continuidad asistencial y la satisfacción de los pacientes, familias y comunidad. Las intervenciones propuestas las podemos agrupar en: a) Programa Gestión de Cuidados; b) Protocolo Clínica de Litio (u otros estabilizadores del ánimo); c) Protocolo Clínica Depot – NAP; d) Protocolo Psicoeducación; e) Planes de Cuidados Individualizados.

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a) Programa Gestión de Cuidados Basándonos en algunos aspectos del case management o del trabajo mediante tutorías para el trastorno mental grave, y adaptándolo a la dinámica real de trabajo de los centros o unidades de salud mental, encontramos un programa denominado GESTIÓN DE CUIDADOS (Colomer, 2003), cuyas características a pinceladas son: • Método organizativo de gestión del paciente con TMG; • Pretende adaptar los recursos socio-sanitarios a las necesidades del paciente en su medio habitual; • Incluye elementos terapéuticos en el proceso rehabilitador: intervenciones con el paciente, con su familia y en el medio ( 90 % de las personas que padece esquizofrenia vive con su familia. Estudio ACE); • Favorece la continuidad de cuidados; • Utiliza la relación como eje; • Representa firmeza en el cumplimiento terapéutico; • La enfermera se constituye en referente para el paciente y su familia, con el objetivo de mantener lo acordado en el Plan Individualizado de Rehabilitación; • Utiliza elementos de apoyo diversos: ‘agenda terapéutica’, visita domiciliaria, apoyo informático, seguimiento telefónico, enlace con Atención Primaria, etc. b) Protocolo Clínica de Litio (u otros estabilizadores del ánimo) Y pasando a intervenciones agrupadas en protocolos, vamos a ver en primer lugar la CLÍNICA LITIO (U OTROS ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO). La enfermera es la responsable de coordinar la actividad asistencial de la clínica de litio (Figueras, 2000) y consiste en la aplicación de diversos cuidados de enfermería y controles específicos a aquellos pacientes que se encuentren en tratamiento con fármacos como el carbonato de litio (Plenur) y otros estabilizadores del estado de ánimo (fundamentalmente valproato sódico y carbamacepina). Enumeramos unos ejemplos de actividades protocolizadas: • Extracción mensual / trimestral de muestras para litemia. Comunicar si presenta: leucocitosis, neutrofilia y linfopenia; • Observar efectos secundarios del tratamiento con litio, y comunicar: Deposiciones blandas, diarrea, anorexia, náuseas, sensación de cansancio o debilidad muscular, polidipsia, poliuria, sabor metálico en la boca, erupciones cutáneas; • Observar signos de intoxicación por litio, y comunicar: temblor importante, disartria, ataxia, espasmos musculares, convulsiones, visión borrosa, vértigos, cefaleas, acúfenos, reducción del nivel de conciencia; • Intervenciones de apoyo, asesoramiento y psicoeducación, ya sea de manera individual o grupal (Shaw, 2004).

c) Protocolo Clínica Depot – NAP Ya hemos referido como interesante para asegurar el cumplimiento el empleo de fármacos neurolépticos en formato depot o de liberación prolongada, para el seguimiento de pacientes con estos fármacos encontramos protocolos como la CLÍNICA DEPOT – N.A.P. Es una estructura, dependiente básicamente de enfermería, diseñada para la dispensación de la medicación y seguimiento observacional del paciente, generalmente encaminado a la prevención de abandonos y alerta ante recaídas (MartínezAzumendi, 2004). A grandes rasgos, sus actividades consisten en: • Suministro y supervisión del tratamiento farmacológico; • Potenciación de la adhesión; • Prevención de los abandonos; • Valoración de efectos secundarios y estado psicopatológico; • Intervenciones y tratamientos psicosociales; • Otros abordajes sociales; • Ampliación de funciones y objetivos clínicos d) Psicoeducación También va a ser muy importante el aumento de conocimientos y cambio de actitudes del paciente con respecto a los fármacos que debe tomar, esto lo tratamos de conseguir mediante la PSICOEDUCACIÓN: • Conocer la enfermedad; • Conocer el tratamiento; • Efectos beneficiosos – efectos secundarios; • Adquirir habilidades para el manejo de los medicamentos; • Conocer los recursos sanitarios y sociales; • Dirigida a familiares – dirigida a pacientes. Los enfoques psicoeducativos son útiles como parte del programa de tratamiento para las personas con esquizofrenia y enfermedades relacionadas. El hecho de que las intervenciones sean breves y de bajo costo, debe hacerlas atractivas a los gestores y a los elaboradores de políticas. Todavía se necesitan estudios aleatorios mejor diseñados, realizados e informados que investiguen la eficacia de esta intervención (Pekkala 2005). e) Planes de Cuidados Individualizados Además de estos programas y protocolos, que podemos calificar como estandarizados para un perfil determinado de paciente, en nuestro trabajo (en cualquier ámbito de la salud y por antonomasia en el terreno de lo psiquiátrico) vamos a encontrar personas que no se ajustan a ese perfil modelo, que ponen en entredicho nuestras intervenciones más

ajustadas y mecanizadas, incluso poniendo en juego algo más que nuestro saber como profesionales –volvemos a lo relacional- y nos conducen al establecimiento de PLANES DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS. Es decir, planificaciones con gran flexibilidad y que supongan un abordaje intensivo del paciente y su núcleo de convivencia, focalizado en objetivos muy concretos (adherencia al centro, al tratamiento, conocimiento de síntomas, manejo de situaciones críticas, mejora de autocuidados...). Estos planes individualizados, por supuesto, tienen su origen en una correcta valoración de necesidades de cuidados (la anterior metodología citada). A éstos les daremos respuesta con planteamientos que pueden ir, por ejemplo, desde la administración diaria de una toma de fármaco en el centro uniéndola a una psicoeducación individualizada, hasta una intervención en el domicilio aprovechando la presencia de alguna persona de referencia para el paciente. También serán de especial relevancia las intervenciones de enfermería para la recaptación de pacientes que se ausentan a sus citas, o que abandonan su tratamiento. En esta línea, el paciente debe integrar el hecho de tomar un tratamiento dentro de su vida diaria, por lo que debemos conocer sus horarios, rutinas, actividades, etc. con la finalidad de insertar en ellos las tomas de fármacos de una manera adecuada, adaptando unos a otras, sin dotar a la toma de un carácter extraordinario sino que debe ser algo rutinario para el paciente y no disruptivo. Por ejemplo, de no conocer la costumbre de un paciente de levantarse muy tarde, desayunar un poco y casi seguidamente hacer la comida de mediodía junto a su familia, la pauta de un comprimido en desayuno y otro en comida, puede transformarse en una administración de dos comprimidos en una sola toma. Con esto alteramos los efectos deseados, que pueden vivirse como negativo por el paciente, y con los profesionales en el centro sin explicarse el porqué de esa mala opinión acerca de lo que creían era una buena prescripción. Sobrevolando todo esto, la relación, el elemento clave, nuestro instrumento básico. Parece importante también señalar que en todas las intervenciones anteriormente citadas habrá que trabajar también con la familia o núcleo de convivencia del paciente. No todas las personas en tratamiento con psicofármacos alcanzarán la cúspide de nuestra pirámide de autonomía en el tratamiento, en algunos dispositivos de la red será responsabilidad de la enfermera la supervisión del tratamiento del paciente, pero ésta deberá pasar a la familia (en caso de que presente dificultades el paciente) si se encuentra en tratamiento ambulatorio. Así pues sería necesario asesorar a los cuidadores de la familia en materia de tratamiento, de la patología, de detección de signos de alarma, etc. Deberíamos establecer contactos periódicos para el seguimiento del paciente y para

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que nos vean como una referencia a la hora de contactar si hay problemas con la enfermedad de su familiar. Con estas intervenciones ya expresadas, teniendo el centro o unidad de salud mental como eje de la red de salud mental, podemos hacer una PROPUESTA DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN CENTRO DE SALUD MENTAL: • El Centro de Salud Mental está en el centro de la red de atención psiquiátrica, es la base del trabajo rehabilitador, es el dispositivo con mayor presencia en la comunidad, es el coordinador del paso de los pacientes por otros recursos, etc; • La enfermera debe ser la Gestora de los Cuidados, especialmente de los pacientes con Trastorno Mental Grave; • Su actividad estará regida por el Proceso de Enfermería, contando con una correcta valoración e identificación de las necesidades de cuidados; • Dentro de su cartera de servicios, dispondrá de: • Clínica de Depot y NAP; • Cínica de litio y otros eutimizantes; • Intervenciones psicoeducativas grupales e individuales; • Planes de recaptación y seguimiento de ausencias a citas programadas; • Seguimiento de pacientes ingresados en otros dispositivos; • La planificación será lo más individualizada posible, adaptándonos a las características, necesidades, entorno, familia,... del paciente; • Buscaremos apoyo en elementos informáticos, agenda de cuidados, consulta telefónica, etc; • Integrar lo relativo al tratamiento farmacológico dentro de la vida habitual del paciente, descargándolo de prejuicios y de protagonismo en nuestras interacciones con él. 4. Criterios de resultados de estos planes Esta propuesta de intervención podemos concretarla aún más en los OBJETIVOS que deberían alcanzar nuestros pacientes (criterios de resultados que evaluarán nuestras intervenciones): • Conocer el tratamiento que tiene prescrito, cómo se llaman los fármacos, su distribución en tomas a lo largo del día, formas de administración, cómo tomarlo; • Saber por qué motivo está tomando cada uno de los medicamentos, cuáles son sus efectos beneficiosos; • Entender que puede haber efectos secundarios, reconocerlos y cómo comunicarlos a su profesional de referencia; • Familiarizarse con los distintos recursos de atención a su salud y con los profesionales de referencia; • Integrar a su familia, núcleo de convivencia, en el proceso del tratamiento; • Fomentar el autocuidado de los problemas de salud relacionados con otras enfermedades;

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• Mejorar la calidad de vida y promover la autonomía del paciente, dentro de su entorno habitual.

“CONSENSO SOBRE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN LA ESQUIZOFRENIA” Enmarcado en el Proyecto Adhes que impulsa Laboratorios Janssen – Cilag con la finalidad de evaluar y mejorar la falta de adherencia terapéutica, se puso en marcha el Consenso sobre cuidados de enfermería en la adherencia al tratamiento en la esquizofrenia. Su desarrollo parte de un Comité Científico: Joana Fornés, Inés García, José Giner, José Manuel Granada, Ma Isabel Leal, Ma Teresa Lluch, Alfonso Rodríguez, Rafael Sales, con los objetivos siguientes: • Profundizar en la integración del personal de enfermería como pieza clave en la adherencia terapéutica en esquizofrenia; • Conocer la opinión de los enfermeros/as de salud mental en esta área; • Favorecer las publicaciones y reuniones relacionadas con el papel de la enfermería en la adherencia terapéutica. Se contó con una participación del 83%, distribuido a 215 profesionales de enfermería y se recibieron 179 cuestionarios cumplimentados. Recogida de datos a través de la página web: www.proyectosinvestigacion.com/consenf Se mantiene la confidencialidad con respuestas anónimas y aleatorizadas, mediante la asignación de una clave secreta a cada participante. Escala de puntuación: • En el 85% de las preguntas la respuesta consistía en optar por la más apropiada de una escala de 1 a 9; • En el resto se solicitaba una respuesta escrita (p.ej. niveles de cumplimiento de los pacientes). Categorías de puntuación: • Estrategia o factor de elección: ítem puntuado con un 9 por al menos el 50% de los encuestados; • Primera línea: Media mayor o igual a 7; • Segunda línea: Media entre 7 y 5; • Tercera línea: Media menor que 5; • No hay consenso: las respuestas se distribuyen al azar. Estructura del cuestionario: • 48 preguntas con 409 opciones. • 4 bloques de preguntas: • I. Generalidades;

• II. Evaluación; • III. Factores implicados en la adherencia terapéutica; • IV. Estrategias de intervención para mejorar la adherencia; • Conceptos generales; • Pacientes extra-hospitalarios; • Pacientes en Unidad de Agudos; • Manejo de antipsicóticos ILD; Evaluación de las respuestas: • Opciones ordenadas según la opinión dada por los enfermeros/as; • Gráfico en el que se muestran los IC (intervalos de confianza) para cada uno de los ítems; • Tabla con valores numéricos; • Breve comentario. Existe el máximo acuerdo en considerar la gravedad del problema de la adherencia, su repercusión en las recaídas y en la evolución del paciente. Las estrategias preferidas para evaluar la adherencia son: el registro de la administración de inyectables y la impresión clínica del paciente. El grupo de trabajo considera que es preciso intervenir de manera específica cuando el paciente ha sufrido ya varias recaídas a causa del bajo cumplimiento terapéutico o se detecta una nula conciencia de enfermedad. La potenciación de las actitudes positivas hacia el tratamiento y el establecimiento de acuerdos con el paciente acerca de la importancia de tomar los fármacos son las estrategias preferidas por el personal de enfermería para reducir las recaídas por falta de adherencia.

CONCLUSIONES Encontramos referencias en la bibliografía (Kemppainen, 2003) sobre cómo intervenir: Hay que educar sobre la medicación, supervisar la adherencia, valorar sus efectos, con intervenciones individualizadas dirigidas a favorecer el cumplimiento, de manera coordinada con el resto de profesionales del equipo. Y se recomienda una mayor formación en todos estos asuntos, incluyendo el asesoramiento de expertos (farmacéuticos clínicos). Debemos adaptar nuestras intervenciones a las percepciones del paciente y su familia sobre el tratamiento y a otros condicionantes psicosociales que pueden obstaculizar el adecuado cumplimiento (Bonin, 1999). Las enfermeras de salud mental comunitaria con formación en el manejo del cumplimiento terapéutico produjeron una signiﬁcativa reducción en la escala PANSS de sus pacientes esquizofrénicos tras un periodo de estudio de 6 meses (Gray, 2004).

El cumplimiento / adherencia todavía no está integrado en la formación especializada, alrededor del 84 % de las enfermeras de salud mental reconocían no tener formación especíﬁca en estrategias favorecedoras de la adherencia al tratamiento... (Coombs, 2003). A modo de síntesis, es interesante destacar que: • La enfermera es un profesional clave para la supervisión del tratamiento, como garantía de la adherencia y el cumplimiento terapéuticos; • El centro de salud mental es el lugar primordial para que la enfermera intervenga en el ámbito del cumplimiento y dispone de programas y protocolos especíﬁcos para ello; • Es necesario dotar a enfermería de formación y recursos para abordar con garantías la supervisión del cumplimiento, especialmente en el ámbito comunitario; • Hay que favorecer la investigación sobre cumplimiento, adherencia y continuidad asistencial, por ello considero de enorme interés el desarrollo de programas como el ADHES, especialmente por su búsqueda de consenso entre los profesionales que intervienen en esta área de la salud.

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8 O serviço comunitário do departamento de psiquiatria e saúde mental do Hospital São Teotónio, EPE - Viseu Maria do Carmo Ferreira1

evolução prolongada do Distrito de Viseu, que se encontravam internados nos Hospitais Psiquiátricos do Lorvão e Sobral Cid de Coimbra, num total de 120 doentes.

INTRODUÇÃO Antes da década de cinquenta e para uma boa parte dos doentes psicóticos, a institucionalização prolongada no hospital Psiquiátrico era um destino inevitável e essa Instituição assumia a inteira responsabilidade dos cuidados a estes doentes. Depois dessa década, com a descoberta da clorpromazina e mais tarde dos Neurolépticos de Acção Prolongada, as possibilidades de assegurar a manutenção destes doentes na Comunidade e de promover a sua integração social e profissional aumentaram significativamente. Dispõe-se actualmente de meios de actuação com eficácia comprovada, que nos ajudam não só no controle dos sintomas da doença, como também na diminuição das incapacidades frequentemente apresentadas pelos doentes psicóticos.

Decorria o Ano de 1977 e um dos poucos enfermeiros que trabalhavam no Centro de Saúde Mental, propôs ao único médico assistente, colocar alguns doentes no domicílio, no seio da família. Tinha-se iniciado a administração dos Neurolépticos de Acção Prolongada. Alguns doentes melhoraram signiﬁcativamente no seu comportamento e autonomia. Eram de perto, e tinham visitas regulares de familiares. Como mantinham necessidade de apoio ambulatório e psicoterapêutico por parte dos técnicos de saúde, estes deslocavam-se, mensalmente ao domicilio do utente (Enfermeiro e Ass.Social) para o seu acompanhamento (administração de NAP, avaliação da situação clínica e social). Gráﬁco 1 – Comparação entre os doentes do Hospital e da Comunidade

Faz-se assim a transição dos conceitos de Psiquiatria para os conceitos de Saúde Mental. A orientação da assistência psiquiátrica defendendo que os locais de tratamento deveriam ser ﬁxos e concentrados ao nível do internamento hospitalar, foi substituída pelos princípios da psiquiatria comunitária, que defende, pelo contrário, os princípios da mobilidade social conjugada com uma acção curativo-proﬁláctica,levando à saída das equipas dos hospitais psiquiátricos para a comunidade. Portugal foi um dos primeiros países europeus a adoptar uma lei de acordo com os princípios da sectorização e da descentralização de cuidados.

Foi assim que surgiu o S. Comunitário na altura chamado Brigadas do Anatensol, inicialmente com 7 doentes, que aumentaram gradualmente com o passar dos anos, distribuídos por todo o Distrito.

A lei de Saúde Mental de 1963 permitiu que fosse criado em 1971 o Centro de Saúde Mental em Viseu, com abertura do Edifício ainda hoje situado em Abraveses, com os serviços de internamento e consulta. Recebeu todos os doentes de

Progressivamente fomos desinstitucionalizando e integrando os doentes na Comunidade em lares de idosos e Associações, fruto de Protocolos de cooperação e parcerias feitos com os Lares do Caramulo, ASSOL (Oliveira de Frades), VÁRIOS (Tondela).

Enfermeira Chefe do Serviço e Equipa de Enfermagem Serviço Comunitário e Consulta Externa do DPSM do H. S. Teotónio de Viseu, mitarcf@gmail.com Citação: Ferreira, M. C. (2010). O serviço comunitário do Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital São Teotónio, EPE - Viseu. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 4, 61-64. 1

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Apesar de existir desde 1977, só em 1988 é que o SC foi sectorizado, isto é: dividiu-se o Distrito por Zonas Geodemográficas bem definidas, tendo em conta a densidade populacional, onde a responsabilidade do acompanhamento dos doentes de cada Zona pertence sempre à mesma equipe. Toda a intervenção é feita em equipa (médico, enfermeiro e assistente social) numa área populacional circunscrita, distribuída por seis zonas, sendo a visita domiciliária normalmente realizada apenas pelo enfermeiro, deslocandose a restante equipa quando necessário. Estas equipas assumem a responsabilidade na prevenção, despiste precoce, tratamento e recuperação da doença mental. Existem 6 Zonas, cada uma delas com vários Concelhos, subdivididas em 46 Grupos, originando mais de 6 mil visitas domiciliárias por ano, perfazendo um total de sensivelmente 60.000 km/Ano. Seguimos actualmente cerca de 649 utentes. Anualmente é elaborado pela enfermeira chefe do Serviço um Plano de visitas domiciliário. Actualmente o Serviço Comunitário e Consulta Externa é assegurado por uma equipa fixa de 7 enfermeiros que são responsáveis por todos os doentes do Serviço Comunitário e por todo o atendimento de enfermagem na Consulta externa. A finalidade principal do Serviço Comunitário do DPSM, consiste no tratamento e reabilitação de doentes de evolução prolongada (na sua maioria psicóticos), com o objectivo de: - Limitar a invalidez ou cronicidade ocasionada pela doença mental - Reabilitar o doente - Evitar na medida do possível o internamento e quando se torne imprescindível reduzir ao mínimo a sua duração

• Ajudando o doente a desenvolver e/ou reencontrar as habilidades sociais e de comunicação deficitárias, consequência da doença psiquiátrica. • Prevenindo situações de crise, isto é, as recaídas e hospitalizações, que agravam sistematicamente os défices decorrentes da doença. • Estimulando a capacidade do indivíduo para lidar com a doença, com as aptidões e habilidades e com a sua auto imagem. • Isto implica a criação de uma nova auto imagem que incorpora a doença mental como parte da realidade do indivíduo e o envolvimento deste em todos os processos reabilitativos a) Participação com a equipa em avaliações de doentes, com a colaboração da família/ prestador de cuidados A nossa actuação começa logo que o doente é proposto e integrado no SC. Muitas vezes o doente tem um único internamento e passa a ser acompanhado por nós no Serviço Comunitário não voltando a ter recaídas. Outras vezes há doentes que não são internados e são integrados no SC através da C. Externa. Depois de um estudo atento e desapaixonado da situação e identificação do problema, discute-se a situação em equipa, tendo em atenção o indivíduo e o grupo familiar, social e profissional em que o problema se insere. Quando a Equipa (Médico, Assistente Social e Enfermeiros) chega à conclusão que o doente beneficiará com a visita domiciliária, o enfermeiro e a assistente social podem deslocar-se á comunidade para conhecer o meio sóciofamiliar em que o doente vive e o apoio que lhe poderá ser dado. b) Administração medicamentosa

supervisão

terapêutica

Um dos aspectos da actuação dos enfermeiros no SC é o apoio a doentes que recebem algum dos tipos de medicação de acção prolongada, que são administradas sob a forma de uma injecção intramuscular geralmente de quatro em quatro semanas. Uma vez que o enfermeiro providencia e administra o fármaco, ele é o recurso que dá forma aos cuidados a prestar por toda a equipe ao doente. Mas isso requer um conhecimento profundo da medicação psicotrópica.

ACTUAÇÃO DE ENFERMAGEM A actuação de Enfermagem no S.C. baseia-se no Modelo de Reabilitação Psicossocial:

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Além de administrar, o enfermeiro é capaz de conhecer e controlar os seus efeitos. A dose a administrar depende da observação que o enfermeiro faz do estado do doente e do que ele lhe transmite através do seu comportamento, gestos e atitudes.

Ter conhecimento de quaisquer efeitos nocivos ou prejudiciais envolve um conhecimento profundo do doente como indivíduo que resulta do desenvolvimento e manutenção de uma relação terapêutica empática. c) Relação Terapêutica O estabelecimento de uma relação terapêutica é o primeiro passo para o acompanhamento individual destes doentes na comunidade e a sectorização facilitou muito este aspecto, pois são sempre os mesmos enfermeiros a visitar os mesmos doentes, apoiados sempre pela mesma Assistente Social e Médico. Existe um sentimento por parte do doente de que os proﬁssionais se interessam realmente por ele, e estes aprendem a lidar com as necessidades, preocupações e receios do doente. A relação terapêutica acarreta uma forte componente afectiva, uma aliança terapêutica, a que costumamos chamar a terapia dos afectos. d) A Família Prestadora de cuidados A família dos utentes é uma ajuda essencial no acompanhamento destes na comunidade bem como na sua adesão ao tratamento. . Acompanhamento - No acompanhamento do doente na comunidade, tentamos ajudá-lo a alcançar a estabilidade facilitando a adaptação e integração no meio sócio-familiar. - O apoio da família é muito importante para a reabilitação máxima da pessoa com doença mental. - Estimulamos o desenvolvimento da cooperação com a família, fazendo um primeiro contacto e identiﬁcando as suas necessidades. . Aceitação - Apercebemo-nos de como o doente é aceite na família e comunidade. - Damos todo o apoio necessário à família, incentivando-a a fazer perguntas e a debitar seus problemas. - Levamo-la a aceitar o facto de que um membro da família tem doença mental; . Formação - Realizamos sessões de educação para a saúde sempre que necessário. - Ajudamos a família a conhecer a sintomatologia apresentada pelo doente, diagnóstico, etiologia, prognóstico e tratamento; os efeitos secundários da terapêutica e a forma de combatê-los, - Procuramos reeducar a família a adoptar um comportamento diferente se possível para melhor facilitar a reinserção social. - Colaboramos e orientamo-la no sentido de tornar o doente o mais independente possível. - Trabalhamos com a família, integrando-a em todo o processo terapêutico.

. Motivação - Identificamos as necessidades onde ele é mais dependente orientando a família a auxiliá-lo e estimulá-lo na satisfação dessas necessidades. - Damos muita importância ao desempenho das actividades da vida diária. - O doente pode ser orientado por nós e pela família, que supervisionado e estimulando contribui para maior independência deste. - Encorajamos a família a enriquecer-se, dedicando tempo às suas necessidades individuais. e)- Mobilização dos recursos da comunidade Procuramos atenuar os efeitos da tensão ambiental orientando e ajudando o doente a fortalecer a capacidade de enfrentar o meio. Tentamos persuadir as populações a aceitar os doentes no seu meio, ajudando-os a eliminar os seus receios e preconceitos. Para isso mostramo-nos sempre disponíveis para alguma informação ou conselho de que as pessoas necessitem. Implicamos a família e grupos da comunidade no processo de reabilitação do doente. Oferecemos informações sobre recursos comunitários. Para isso, contamos sempre com o apoio da Assistente Social da equipe que sempre que necessário se desloca ao meio com o enfermeiro. Como todos sabemos o doente mental tem dificuldades de ordem socioeconómica: desemprego, aposentados, pouca qualificação profissional, más condições habitacionais, etc. Com a colaboração da Assistente Social da equipe e às vezes com assistente Social da zona de residência do doente os enfermeiros intervêm de forma a mobilizar e a motivar as pessoas para a utilização dos recursos do meio (Centros de Dia, Centros de Saúde, apoio domiciliário a doentes que vivem sozinhos, de vizinhos que os ajudam nos cuidados de higiene, limpeza da casa, confecção de refeições...). f)- Prevenção de recaídas Considera-se recaída “o reaparecimento de uma doença que parecia quase totalmente debelada e o recomeço dos sintomas antes de chegar a um estado de saúde completa”. Os nossos utentes do Serviço Comunitário com o diagnóstico maioritário de Esquizofrenias, têm risco elevado de recaídas. Nestes utentes, não existe uma cura propriamente dita, mas um tratamento, usado quer na fase aguda da doença, quer ainda como prevenção da ocorrência de novas crises. O Utente pode passar longos períodos sem sintomas da doença ou apenas com sintomas residuais.

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Uma intervenção terapêutica precoce pode evitar esta agudização e consequentemente muitos internamentos.

Procura-se que o internamento seja curto incentivando sempre o contacto com a família.

A principal causa de recaída dos doentes do SC, encontrase associada à não adesão à terapêutica.

Por vezes os internamentos são sociais: são feitos não porque o estado clínico se agravou mas porque a família precisa de se ausentar, de ser aliviada do desgaste de tratar do seu familiar, etc.

O enfermeiro na visita domiciliária está atento aos motivos de não adesão à terapêutica e aos sinais de recaída, actuando oportunamente através de: 1) Ajuste da dosagem terapêutica Quando persistem alguns sintomas da doença, embora com menor intensidade que podem originar agudização da mesma, estes podem ser controlados pelo ajuste da dosagem terapêutica (de acordo com o protocolo de actuação existente). Esta intervenção precoce evita as consequentemente muitos internamentos.

recaídas

2) Intervenção Comunitária Para além das visitas domiciliárias programadas os enfermeiros fazem intervenções comunitárias que podem ter vários objectivos: • Colocação de doentes na comunidade para reinserção sócio-familar; • Motivação dos familiares directos; • Avaliação da situação consequente à falta não justiﬁcada à consulta programada; • Contactos e articulação com instituições de saúde e solidariedade social; • Actuação de acordo com a Lei de Saúde Mental nos tratamentos compulsivos; • Intervenção em crise. 3) Intervenção em crise Quando no intervalo das visitas o doente descompensa, por um problema, uma situação de desequilíbrio que gera ansiedade, o enfermeiro faz uma intervenção na comunidade para debelar essa situação. Quando a crise surge pode ser apenas necessária a disponibilidade do Enfermeiro para ajudar. Nestas visitas intercalares ajuda o doente e família a reajustamentos e adaptações com vista à manutenção e/ou reposição de equilíbrio, para estabilização e recuperação do nível de funcionamento prévio. Se não conseguir ajudar o doente a ultrapassar a crise o enfermeiro envia-o à consulta médica. Quando depois de toda a intervenção feita na comunidade e em ambulatório não se consegue estabilizar a descompensação clínica dos utentes recorre-se ao internamento. Neste os enfermeiros do S.C. são o elo de ligação entre o doente, a família e a comunidade.

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Compete aos enfermeiros avaliar estas situações, transmitilas à equipa e propor internamento. A família sabe que pode contar com a equipe e a experiência diz-nos que eles não abusam e só pedem para o doente ser internado quando de facto necessita.

CONCLUSÃO Depois de um trabalho de anos aumentando gradualmente os contactos com o doente no seu meio prestando uma maior ajuda à família, reforçamos a confiança desta em relação aos nossos serviços. Aumentamos a tolerância da família e da comunidade aos doentes e à doença psiquiátrica. Temos um conhecimento mais correcto e adequado do contexto sócio-cultural onde actuamos, permitindo-nos definir estratégias de intervenção mais adequadas. Fomos criando redes de suporte através de parcerias com IPSS (Instituições Privadas de Solidariedade Social, entre as quais, ASSOL (Associação de Solidariedade Social de Lafões), Lares do Caramulo, Vários (Cooperativa de Solidariedade Social), que nos tem permitido manter um elevado número de doentes na comunidade, mesmo vivendo sós. Aprendemos que o conceito de compensação/normalidade funcional é diferente do que pensávamos quando o doente permanecia no hospital. Trabalhar na comunidade implica vencer resistências de vária ordem, desde a desconfiança e preconceito em relação ao doente mental, até ás dificuldades e “barreiras” organizacionais. Sabemos que com empenho no que fazemos e verdadeiro trabalho em equipa, em que cada elemento mantém papel e estatuto bem definido mas com grande complementaridade de funções, é possível uma maior satisfação das necessidades do utente e um melhor nível de cuidados prestados ao indivíduo família e comunidade. Não temos dúvidas que com uma vigilância atenta, despiste precoce e actuação oportuna evitamos muitos internamentos, diminuindo o número de recaídas o que, para além de mais económico, se torna mais eficaz e de melhor qualidade.

9 Normas de publicação de artigos: Revista da SPESM

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Artigo científico: Sá, L., & Fleming, M. (2008). Bullying, Burnout, and Mental Health Amongst Portuguese Nurses. Issues in Mental Health Nursing, 29(4), 411 - 426. Monografia/Tese: Pinho, J. (2002). Necessidades das Familias dos Doentes internados na Unidade de Cuidados Intensivos.Porto: Universidade do Porto,Faculdade de Medicina do Porto. Livro: Sequeira, C. (2007). Cuidar de Idosos dependentes. Coimbra: Quarteto Editora. Capítulo de livro: Carvalho, J. C. (2006). Transplantação de progenitores hematopoiéticos: Qualidade de Vida e Coping In: Marques, P.; Carvalho, J.C.; Sousa, P.; Borges, E. & Cruz, S. - Rumo ao Conhecimento em Enfermagem. Porto: Esenf.SJ, pp. 113178. Estilo do artigo: A linguagem utilizada no texto deve ser clara e apropriada ao modelo científico e a ortografia,

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