Special for SPORTFISI

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Hindi, Pérard, Fourchet et Le Coroller

RETOUR D’EXPÉRIENCE ET PERSPECTIVES D’AVENIR : PRISE EN CHARGE COLLECTIVE ET INTERDISCIPLINAIRE DES PATIENTS OPÉRÉS DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR

AuteurS: Nicolas Le Coroller, PT 1 François Fourchet, PT, PhD 1,2 Robin Pérard, PT 1 Mélanie Hindi, Psychologue spécialiste en psychologie du sport FSP 3

Photos: 1 Département de physiothérapie et laboratoire d’analyse du mouvement, Swiss Olympic Medical Center, Hôpital de La Tour, 1217 Meyrin, Suisse 2 Société Française des MasseursKinésithérapeutes du Sport (SFMKS Lab), Pierrefitte-sur-Seine, France 3 Hôpital de La Tour, Swiss Olympic Medical Center, Meyrin (GE), Suisse

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Introduction

Selon le Swiss Medical Board, près de 6000 atteintes du Ligament Croisé Antérieur (LCA) sont déclarées chaque année en Suisse. 73% d’entre elles surviennent lors d’activités physiques, notamment en ski alpin et au football. A titre de comparaison, 250.000 personnes sont victimes chaque année de ce type de blessure aux États-Unis (Filbay 2019).

Les mécanismes de la rupture ont été étudiés (Anderson et Browning 2016; Della Villa et al. 2020) et les auteurs rapportent le plus souvent des mouvements multidirectionnels tels que les changements de directions rapides, les sauts, dans un environnement soumettant la victime de la blessure à des sollicitations difficilement anticipables (Gokeler et al. 2020). Ainsi, la blessure est souvent subie sans contact direct (Della Villa et al. 2020).

La plupart des victimes se dirigeront vers la reconstruction (Filbay 2019), mais l’option non-chirurgicale peut également être considérée (Frobell et al. 2010).

La rééducation est très largement décrite dans la littérature et ses objectifs sont désormais bien établis (van Melick et al. 2016; Andrade et al. 2020). Il est recommandé d’avancer dans le parcours de rééducation via la validation de critères cliniques mais aussi fonctionnels, et non plus seulement temporels: par exemple, la reprise de la course à pied après chirurgie n’est plus uniquement autorisée après 3 mois postopératoires (Rambaud et al. 2018).

Dans le service de physiothérapie de l’Hôpital de La Tour, nous avons mené une revue d’études afin de tracer les contours d’une rééducation individuelle optimisée, c’est-à-dire cohérente par rapport à la littérature récente, et qui permette de baser le parcours proposé à chaque patient sur l’évaluation de ses capacités propres. La synthèse de ce travail nous permet de distinguer 3 phases de rééducation (précoce / intermédiaire / retour aux activités). 4 thématiques ont été dégagées: fondamentaux du genou (réponse inflammatoire, amplitudes), neuromusculaire, fonctionnel, et psychologique (Annexe 1).

Ce travail nous a amené à réfléchir sur notre façon d’accompagner les patients. La prise en charge conventionnelle, c’est-à-dire des séances individuelles de 30 minutes avec le patient, ne nous parait pas suffisante pour atteindre les critères d’un retour au sport (RTS) (Ardern et al. 2016) avec une gestion raisonnable du risque de récidive (van Melick et al. 2016; Gokeler et al. 2022). Le patient idéal prolongerait la séance en réalisant des exercices de façon autonome, et la qualité de ceux-ci étant parfaite, il n’aurait besoin d’aucune supervision. Mais pour les autres? La partie «physique» de la rééducation peut être optimisée (Rambaud et al. 2022). Et quid des besoins psychologiques du patient blessé au cours de sa rééducation? La blessure a souvent un impact négatif: la peur de se re-blesser, l’impression de ne pas faire de progrès, ainsi que l’adhésion au traitement peuvent être impactées négativement par le fait de se retrouver seul face à sa rééducation (Truong et al. 2020).

A la vue de ces considérations, nous avons donc décidé de mettre en place un programme de prise en charge collective de patients opérés dans le cadre de la rupture du LCA.

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Principes de la prise en charge collective

Sur la base des 3 phases de rééducation et de leurs objectifs spécifiques, nous avons créé 3 groupes de niveau:

- Niveau «Précoce»: lorsque la réaction inflammatoire est bien maîtrisée, que la charge est autorisée. Les patients ont une séance individuelle, conventionnelle, et une séance collective par semaine.

- Niveau «Intermédiaire»: 2 séances collectives chaque semaine. Phase de développement intense, neuromusculaire et fonctionnel.

- Niveau «Retour aux activités»: 2 séances collectives chaque semaine. Phase d’intensification des sollicitations et de spécialisation vers l’activité à laquelle se destine le patient.

Chaque séance collective dure 1h30. 2 physiothérapeutes encadrent chacun de ces «collectifs LCA».

Les patients sont encouragés à arriver plus tôt, pour prendre un temps personnel afin d’individualiser leur activation (mobilité, rouleau de massage, vélo, stretching). Ce temps est souvent un temps d’échange entre les participants, notamment sur leurs parcours, objectifs et difficultés rencontrées.

Une période d’activation est proposée, avec des exercices de mobilité et du gainage. Des exercices de pied-cheville-mollet sont proposés, adaptés à chaque niveau, avec pour objectif de préparer en amont le retour à la course à pied. Le but est de travailler la coordination et le renforcement de groupes musculaires permettant de décharger le genou lors de la reprise de cette activité. Il s’agit là d’un travail transversal entre le Pôle «Genou» et le Pôle «Course à pied» de notre service.

La partie «renforcement» est adaptée à chaque groupe de niveau, mais aussi à chaque patient. Elle dure 40 à 50 min selon les séances et répond aux règles classiques de la planification (Bompa et Buzzichelli 2015).

Le développement du contrôle neuromoteur utilise les principes décrits par Gokeler et al. (Gokeler et al. 2019, 2020). Les physiothérapeutes portent une attention particulière aux différents facteurs de risque identifiés chez chaque patient.

Enfin, un temps de travail cardio-vasculaire sur vélo de spinning, ou en circuit training est proposé aux participants.

Ainsi, il nous semble que cette prise en charge collective sous supervision pourra mieux répondre aux besoins des patients et être en cohérence avec la littérature récente. Elle présente des avantages qu’une prise en charge conventionnelle ne pourrait offrir.

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Avantages d’un tel programme

D’un point de vue général

L’élargissement du temps passé avec les patients permet de mieux développer les différentes thématiques de la rééducation.

Par exemple: le développement des qualités neuromusculaires du quadriceps est un objectif majeur de la rééducation car corrélé aux résultats des tests fonctionnels et aux questionnaires subjectifs (Hewett et al. 2016; Norte et al. 2018). Or l’amélioration de ces qualités nécessite de consacrer du temps au renforcement, mais exige aussi des compétences sur les mouvements utilisés et des connaissances en termes de gestion de la charge. La possibilité de superviser les patients sur une durée aussi longue (40 à 50 min) permet un travail en profondeur, grâce à un volume d’entrainement conséquent et donc un niveau «seuil» d’intensité des sollicitations indispensable au développement des compétences du patient.

Cela ne se fait pour autant pas au détriment du temps consacré aux autres thématiques. Ainsi, une telle séance permet aux physiothérapeutes de consacrer également un temps dédié au développement des qualités de contrôle neuromoteur et fonctionnel. Ce travail peut même être bonifié par le fait d’être réalisé en situation de fatigue après le renforcement, ce qui est rarement proposé dans des séances conventionnelles classiques ou alors sans supervision le plus souvent.

Pour les patients

Une séance d’une telle durée permet d’aborder toutes les thématiques de la rééducation de façon approfondie et sous la supervision d’un professionnel.

Les objectifs personnels de chaque patient sont fixés en début de rééducation et régulièrement comparés à l’évolution des capacités individuelles.

La séance prévue en amont est adaptée en fonction de la clinique, du niveau de chacun et de ses objectifs individuels.

On peut donc considérer qu’il s’agit bien d’une rééducation optimisée, à travers des séances collectives sous supervision individuelle. Autre avantage pour les patients: la possibilité d’échanger avec des personnes dans la même situation, face aux mêmes problématiques et donc de partager leurs expériences personnelles. Cela se produit spontanément lors des séances encadrées par nos physiothérapeutes, mais pas de manière formelle et dirigée. Nous aimerions favoriser davantage ces échanges et l’exploration des émotions ressenties au travers des phases de la rééducation en proposant un accompagnement en groupe par notre psychologue du sport en charge du projet.

Enfin, pour la plupart d’entre eux, le contexte sportif est synonyme de challenge. L’émulation créée par le groupe peut amener certains patients à se dépasser ou, au moins, à entretenir leur motivation au long d’une rééducation suivie sur plusieurs mois. Nous le savons, le travail en collectif favorise le sentiment d’appartenance à un groupe, ce qui renforce la motivation intrinsèque (Ryan et Deci 2000), donc l’adhésion au traitement et finalement le retour au sport (Wiese-Bjornstal et al. 1998).

Pour les thérapeutes

Les 6 patients du collectif LCA sont encadrés par 2 physiothérapeutes en permanence. Pour ceux-ci, c’est l’occasion de mettre en application un grand principe: celui d’un travail réalisé par une équipe centrée sur le patient. Les thérapeutes ont ainsi l’opportunité de partager leurs connaissances, leur expérience, leur point de vue, directement avant – pendant – après la séance.

La préparation précoce du retour à la course à pied, par la mise en place de gammes athlétiques spécifiques et adaptées, nous a été inspirée par nos collègues du service spécialisé dans ce domaine. Cette thématique s’inscrit aujourd’hui dans l’ADN de notre programme ce qui est nouveau pour la plupart d’entre nous.

Pour aller plus loin, le développement de ce programme nous a permis de réfléchir à la notion d’équipe interdisciplinaire. Le projet a été discuté et élaboré avec les chirurgiens et médecins du sport, comme dans toutes nos prises en charge. Mais nous avons également souhaité développer cette interdisciplinarité à travers l’intervention d’une psychologue du sport.

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Apport de la prise en charge de l’aspect psychologique

Les facteurs psychologiques en lien avec la blessure et le retour au sport, pourtant bien étudiés à présent dans la littérature (Ardern et al. 2013, 2014), sont souvent trop peu abordés dans la prise en charge rééducative. Un outil tels que l’ACLRSI (Anterior Cruciate Ligament - Return to Sport after Injury) (Webster et al. 2008) est utilisé de manière plus systématique par les physiothérapeutes, mais ces derniers sont souvent démunis face à la manière d’aborder et de travailler sur ces composantes psychologiques avec les patients.

A l’Hôpital de la Tour, nous avons imaginé intégrer ces aspects dans la prise en charge, au travers de différentes modalités en fonction des phases de la rééducation. A chaque phase, une séance collective d’une durée d’environ 1h30, animée conjointement (physiothérapeute et psychologue du sport), sera effectuée afin de réaliser une partie d’éducation thérapeutique et favoriser les échanges sur les vécus respectifs des patients. Lors de cette séance, différents outils seront présentés et testés, puis seront mis à disposition des patients sous forme de vidéos, d’audios ou d’infographies afin que chacun puisse se familiariser et s’entraîner à ces différentes techniques. Tous les éléments proposés visent à travailler et à accroitre la résilience des patients et ainsi optimiser leur expérience de la blessure et favoriser leur retour au sport (ou tout autre objectif, y compris professionnel).

Niveau «Précoce»

Les enjeux majeurs lors de cette phase sont principalement la gestion de la douleur, l’acceptation de la situation et la gestion des émotions négatives.

Des techniques de relaxation, de pleine conscience et des stratégies de coping (gestion des émotions) seront enseignées au patient. Des outils tels que la visualisation de guérison ainsi que l’imagerie motrice (en lien avec les mouvements travaillés lors de la rééducation) seront préconisés. Le maintien du lien social sera également discuté et encouragé afin de prévenir un isolement potentiel et souvent délétère pour la suite de la rééducation.

Niveau «Intermédiaire»

Les enjeux majeurs de cette phase sont principalement le maintien de la motivation et de l’adhésion au traitement.

Des techniques de pleine conscience plus avancées et d’imagerie motrice seront approfondies. Des outils tels que la tenue d’un journal des progrès pourra être mis en place afin de favoriser la prise de conscience des progrès quotidiens, entretenir la motivation et l’optimisme.

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Niveau «Retour aux activités»

Les enjeux majeurs de cette phase sont la gestion de la peur de la récidive et des émotions négatives qui pourraient être à nouveau présentes.

Des techniques d’imagerie motrice (en lien avec les mouvements spécifiques à l’activité, à la pratique sportive et à la performance), ainsi que des stratégies de coping (de gestion) pour gérer le stress et l’anxiété seront enseignées. Un retour et/ou un approfondissement des techniques de relaxation sera probablement à envisager. La thématique des objectifs sera un thème à discuter afin que l’exposition aux mouvements anxiogènes soit progressive et que la confiance puisse s’accroitre au fur et à mesure du temps.

L’idée sous-jacente est que non seulement les patients utilisent ces outils de leur côté, mais que les thérapeutes puissent également les utiliser lors des séances conventionnelles ou collectives.

Cet apport de la psychologie du sport au sein des collectifs LCA marquera à l’avenir une réelle avancée interdisciplinaire au bénéfice des patients.

Retour de 6 mois d’expérience

Le programme a débuté au mois de janvier 2022. A ce jour, 8 patients «groupe» ont été évalués autour du 6ème mois postopératoire. Dans la même période, 16 patients de profil équivalent, mais ayant suivi une rééducation conventionnelle, dans notre service ou ailleurs, ont également réalisé cette évaluation.

La batterie de tests comportait notamment le questionnaire patient ACL-RSI. Ardern et al. ont montré qu’un score plus élevé était corrélé avec un meilleur taux de RTS au niveau antérieur (Ardern et al. 2014). Les patients ont également été soumis à une évaluation de force isocinétique. Pour cet article, nous proposons de nous focaliser sur le Pic de Couple du Quadriceps à 60°/s, normalisé au poids de corps (PT/BW) car il s’agit d’une donnée fréquemment utilisée dans la littérature (Undheim et al. 2015; Norte et al. 2018; Gokeler et al. 2022). De même, un LSI (indice de symétrie) au-dessus de 90% est un objectif décrit par les articles de référence (Andrade et al. 2020; van Melick et al. 2022).

Les résultats sont présentés dans le Tableau 1.

Tableau 1. Analyse descriptive des résultats préliminaires des tests autour du 6ème mois postopératoire (Temps PostOp) des patients opérés du LCA, ayant suivi une rééducation collective (Collective) ou conventionnelle (Conv.). PT/BW SAIN : pic de couple du quadriceps du côté sain, normalisé au poids de corps; PT/BW RLCA : pic de couple du quadriceps du côté opéré, normalisé au poids de corps; LSI QUAD (%): indice de symétrie du quadriceps du côté opéré par rapport au côté sain.

Les 2 populations sont comparables en termes d’âge, de taille et de délai postopératoire.

Les scores ACL-RSI sont équivalents, ce qui est cohérent avec le fait que le projet de collaboration autour de la psychologie du sport est en cours de développement. En revanche, il apparaît un impact positif sur la moyenne des PT/BW du côté opéré (+31.49%), mais aussi du sain (+10.48%) chez les patients pris en charge en groupe. Cette tendance se retrouve également dans les résultats du LSI des quadriceps: les patients des collectifs LCA ont plus de chances d’atteindre l’objectif des 90%.

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Même si la taille de notre échantillon est faible et les statistiques purement descriptives à ce stade, les résultats sont néanmoins très encourageants. Des analyses plus poussées vont bien sûr rapidement être menées dès que le nombre de patients sera suffisant. Les résultats donneront lieu à des publications dans des journaux de sciences et de médecine du sport.

Conclusion

La recherche continue de progresser et nos prises en charges doivent suivre cette évolution. Dans le cadre du traitement des patients opérés du LCA, l’amélioration de la qualité de nos traitements doit permettre aux patients d’atteindre leurs objectifs individuels par l’optimisation de leurs capacités sur les nombreuses thématiques du parcours de rééducation. Mais cette démarche doit également s’inscrire dans une vision de prévention de la récidive et de l’ostéoarthrose; et donc à moyen et long terme une diminution des coûts pour la société.

Nous avons fait le choix de développer un programme de rééducation optimisée collective, avec une prise en charge interdisciplinaire, afin d’atteindre au mieux ces objectifs. Les premiers résultats nous encouragent à poursuivre dans cette direction.

La réponse psychologique positive est un élément essentiel dans la réussite du RTS (Ardern et al. 2013). Le développement de l’aspect interdisciplinaire de ce programme, notamment avec l’implication d’une psychologue du sport, nous paraît essentiel à l’avenir. Il s’agit d’une évolution importante dans la manière d’accompagner nos patients.

Une autre question se pose: si l’on reprend les travaux de Frobell et al. (Frobell et al. 2010) et que l’on propose aux patients non opérés ce type de rééducation, les résultats seront-ils différents? Si oui, dans quel sens? En d’autres mots: peut-on aider davantage de patients à retrouver leurs activités (sportives ou professionnelles) en s’adaptant à la rupture du LCA avec une rééducation fonctionnelle?

En conclusion: nous avons la chance de pratiquer un métier en constante évolution et de pouvoir être acteur de ce changement. Nous sommes convaincus de la plus-value d’une telle approche – en collectif et interdisciplinaire - et nous allons continuer à développer nos interventions en ce sens; en espérant aussi bénéficier de l’expérience d’autres collègues et d’autres institutions en parallèle sur ces thématiques.

Annexe 1. Guidelines de rééducation des ruptures du Ligament Croisé Antérieur utilisées à l’Hôpital de La Tour, Genève.

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