HSRI FORUM ปีที่ 2 ฉบับที่ 3

พื้นที่แบ่งปันความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน

ปีที่ 2 ฉบับที่ 3 เดือนมิถุนายน พ.ศ. 2556

วิกฤต P4P พลังปัญญาหาทางออก www.hsri.or.th

บ ท บ ร ร ณ า ธิ ก า ร

ส

วัสดีครับ ท่านผู้อ่าน HSRI Forum

สาระความรู้ในฉบับนี้ยังคงเข้มข้น

อั ด แน่ น เช่ น เคย ฉบั บ นี้ ไ ด้ ห ยิ บ ประเด็นการจ่ายค่าตอบเเทนตามผลปฏิบัติงาน หรือ P4P มาน�ำเสนอในมุมมองทางวิชาการให้ ทุกท่านทราบในรายงานฉบับพิเศษ โดย สวรส. ได้จัดเวทีวิชาการ “วิกฤติ P4P ระดมพลังปัญญา ร่วมหาทางออก”ขึ้น เพื่อให้เกิดการเเลกเปลี่ยน ซึ่ ง ไม่ ไ ด้ มี เ พี ย งเเค่ ค วามเห็ น จากเวที เ ท่ า นั้ น ยังสังเคราะห์รวบรวม ประมวลความเห็น และ ข้อมูลความรูจ้ ากผูเ้ ชีย่ วชาญหลายด้านทีเ่ กีย่ วข้อง อย่างรอบด้าน เพราะการก้าวฝ่าจาก “ปัญหา” ได้ ต้องใช้ “ปัญญา” ที่เริ่มมาจากความรู้มากกว่า ความคิดเห็น นอกจากนี้ คอลัมน์เส้นทางสู่สุขภาพที่ยั่งยืน ยังรวบรวมข้อเสนอแนะต่อการด�ำเนินการพัฒนา ระบบค่าตอบแทน เพื่อแก้ปัญหาการขาดแคลน ก�ำลังคน และการกระจายทรัพยากรสูช่ นบท ซึง่ เป็น ปัญหาเรื้อรังมานานของระบบสาธารณสุขไทย

มาน�ำเสนอ ซึ่งในประเด็นข้อเสนอนี้ ถือเป็นการ พลิ ก วิ ก ฤตให้ เ ป็ น โอกาสที่ ทุ ก ฝ่ า ยจะได้ เ ข้ า มามี ส ่ ว นร่ ว มสร้ า งเเละพั ฒ นาระบบบุ ค ลากร สาธารณสุขให้พัฒนาไปสู่ภาพที่ทุกคนหวัง นั่นคือ ภาพของระบบสุขภาพที่เป็นธรรมเเละยั่งยืน พร้อมติดตามข้อมูลในคอลัมน์แกะกล่องงาน วิ จั ย ที่ น� ำ งานวิ จั ย เรื่ อ ง “การศึ ก ษาความเห็ น ของแพทย์ต่อมาตรการด้านการเงินและความ ก้ า วหน้ าในวิ ช าชี พ กั บ การคงอยู ่ ข องแพทย์ ใ น โรงพยาบาลชุมชนของ นพ.อารักษ์ วงศ์วรชาติ มาเปิ ดให้ เ ห็ น อี ก มุ ม มองหนึ่ ง กั บ ความคิ ด ของ เเพทย์ผู้ปฏิบัติ ส่วนเปิดห้องรับแขกฉบับนี้เชิญ อ.เดชรัตน์ สุขก�ำเนิด ผู้อ�ำนวยการมูลนิธินโยบาย สาธารณะ มาพูดคุยอย่างเป็นกันเอง ปิดท้ายด้วย เรื่องของต้นกล้าที่งอกงามอย่างสร้างสรรค์ใน คอลั ม น์ ต ้ น กล้ า ความรู ้ สู ่ ต ้ น แบบสุ ข ภาพ ที่ น� ำ งานนวัตกรรมสร้างสรรค์ DAM DEE Retractor เครื่องมือถ่างแผล ของนายแพทย์อธิคม ด�ำดี และทีมจาก โรงพยาบาลกระบี่ มาพิสจู น์ให้เห็นว่า

ท่ามกลางความขาดแคลน ความงดงามทางปัญญา ก็เกิดขึ้นได้ และเช่นเคยกับไฮไลท์ระบบสุขภาพ ผมได้ แสดงทัศนะเกี่ยวกับบทบาทของ ซึ่ง สวรส. ใน ฐานะองค์กรวิชาการที่จะต้องท�ำงานท่ามกลาง ความขัดเเย้งของเรื่องนี้ โดยจะท�ำอย่างไรให้ งานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนา P4P ถูกน�ำไป ใช้ประโยชน์ในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ ให้เกิดความเป็นธรรมเเละยั่งยืนตามที่มุ่งหวังไว้ พลิกอ่านกันได้ในฉบับครับ

นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข รักษาการผู้อ�ำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข

ส า ร บั ญ

CONTENT 03 วิกฤต P4P : บทบาท สวรส. ท่ามกลางความขัดแย้ง 04 วิกฤต P4P : พลังปัญญาหาทางออก 08 เส้นทางฝ่า “วิกฤติ” P4P : ประมวลบทสรุป : จากเวทีระดมพลังปัญญาหาทางออก 10 ปัจจัยที่มีผลต่อการคงอยู่ของหมอ รพช.

12 DAM DEE Retractor เครื่องมือถ่างแผล : นวัตกรรมสร้างสรรค์ ลดบาดเจ็บ–ลดต้นทุน 25 เท่า !! 14 เดชรัต สุขก�ำเนิด ผู้ขับเคลื่อนกระบวนการนโยบายสาธารณะ 15 เกาะกระแส สวรส.

03

04

08

10

12

14

จั ด ทำ�โดย สถาบั น วิ จั ย ระบบสาธารณสุ ข ที่ปรึก ษา นพ.พงษ์ พิ สุ ท ธิ์ จงอุ ด มสุ ข ภก.สรชั ย จำ � เนี ย รดำ � รงการ บรรณาธิก าร นพ.พงษ์ พิ สุ ท ธิ์ จงอุดมสุข กองบรรณาธิการ นิธิภา อุดมสาลี ฐิติมา นวชินกุล ศุภฑิต สนธินุช น้ อ มรั บ คำ � ติ ช ม พร้ อ มเปิ ด กว้ า งรั บ ทุ ก ความคิ ด เห็ น ข้ อ มู ล ข่ า วสารที่ เ กี่ ย วข้ อ งกั บ

ระบบวิจัยสุขภาพ ที่ hsri@hsri.or.th ติดตามข่าวสารและกิจกรรมที่น่าสนใจได้ที่ http://www.facebook.com/hsrithailand

วิกฤต P4P : พลังปัญญาหาทางออก

ไ ฮ ไ ล ท์ ร ะ บ บ สุ ข ภ า พ

วิบทบาทกฤต P4P สวรส. ท่ามกลางความขัดแย้ง

ภ

นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข

ารกิจส�ำคัญของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข หากเอา P4P มาแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ก็มีข้อกังวลว่าโรงพยาบาลชุมชนคนไข้น้อย ถ้าจ่ายตาม

หรือ สวรส. คือ การจัดการความรู้เพื่อพัฒนา

ระบบสุขภาพของประเทศ เพื่อให้ความรู้จากการ วิจัยน�ำไปสู่การใช้ประโยชน์ได้จริง จึงควรมีการเชื่อมโยงกลุ่ม ผู้ก�ำหนดนโยบาย คนท�ำงานด้านวิชาการ และกลุ่มคนท�ำงาน ด้านการพัฒนาเข้ามาร่วมในขบวนการนี้ เช่นในกรณี “การจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน” หรือ Pay for Performance ; P4P ซึ่งกลายเป็นความขัดแย้ง ที่ท�ำให้เกิดการแบ่งฝ่ายชัดเจน และดูเหมือนจะลุกลามไปนั้น สวรส. ในฐานะองค์กร “วิชาการ” เชื่อว่าการถกเถียงที่ท�ำให้เกิด “ปัญญา” และ “การพัฒนา” ต้องอยู่บนฐานของ “ความรู้และ ข้อเท็จจริง” มากกว่า “ความคิดเห็น” เพราะความคิดเห็นมักมี เรื่องของอารมณ์ ความรู้สึก ความมีตัวตนเข้าไปเกี่ยวข้องด้วย ในช่วงที่ผ่านมา สวรส. จึงได้จัดเวทีวิชาการ “วิกฤติ P4P ระดมพลังปัญญาร่วมหาทางออก” ขึน้ โดยหวังว่าจะเป็นตัวกลาง เชื่อมโยงความรู้ความเข้าใจกันและกันของผู้ที่มีส่วนได้ส่วนเสีย ทั้งในด้านของกระทรวงสาธารณสุข กลุ่มแพทย์และบุคลากร ที่ เ ป็ น กลุ ่ ม สนั บ สนุ น และคั ด ค้ า น ตลอดจนกลุ ่ ม นั ก วิ ช าการ หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ย้อนกลับไปในช่วงเกิดวิกฤตเศรษฐกิจปี 2540 เกิดแนวคิด ใหม่เรื่องการจัดสรรงบตามผลการด�ำเนินการที่เรียกสั้นๆ กันว่า RBBS หรือ Result Based Budgeting System ซึ่งก็คือ P4P นั่นเอง ในระบบสาธารณสุขตามโครงสร้างเดิมก็ถือว่ามี P4P อยู่แล้วในระดับหนึ่ง เช่น แพทย์อยู่เวรได้รับค่าตอบแทนไปตาม จ�ำนวนครัง้ กรณีนเี้ ป็นลักษณะการจ่ายตามรายกิจกรรมเป็นการ จ่ายที่คุ้นชินมานาน ความขัดแย้งที่เกิดขึ้น นั้น มองว่า เหตุผลแรก คือการ จ่ายเฉพาะตามรายกิจกรรมมากขึ้น เช่น ผ่าตัดเส้นเลือดหรือ เย็บแผลจะได้เท่าโน้นเท่านี้ กลายเป็นรายละเอียดในกิจกรรม ซึ่งอาจจะไม่ส่งผลต่อความอยู่ดีมีสุขหรือการมีสุขภาพดีของ คนไข้เสียทีเดียว เพราะเป็นการมองการรักษาคนไข้แบบแยก ส่วน ตามกิจกรรมการให้บริการ อาจท�ำให้การดูแลคนไข้แบบ องค์รวมไม่เกิดขึ้นได้ตามที่ควรจะเป็น เหตุผลที่สอง คือ แพทย์ที่ท�ำงานในชนบทเกรงว่าจะเปลี่ยน จากระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายในพื้นที่ทุรกันดาร มาเป็น P4P ซึ่ง เป็นเรื่องที่อ่อนไหวมาก เพราะว่าแพทย์ที่ท�ำงานในชนบทนั้น เขาอยู่ ในที่ล�ำบากในที่ที่เครื่องไม้เครื่องมือไม่เพียงพอต่อการ ให้บริการ ทางราชการจึงจ่ายเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายให้ตามพื้นที่ เพือ่ แสดงให้เห็นถึงความยากล�ำบากของการท�ำงานในพืน้ ที่ และ

ปริมาณงานอย่างเดียว ก็อาจมีส่วนท�ำให้เขาได้รับค่าตอบแทนน้อยลง ผมคิดว่าความขัดแย้งที่เกิดขึ้นมาจากการน�ำหลักการไปสู่การปฏิบัติที่ขาดรายละเอียดพอ สมควร และความอ่อนไหวต่อประเด็นการเปลี่ยนระบบ “เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย” ที่มีอยู่เดิมมาเป็น P4P หากการจ่ายทั้ง 2 ระบบนี้ ไม่กระทบกันก็จะไม่ขัดแย้ง แต่ในรายละเอียดของการด�ำเนินงาน มีหลายประเด็นที่มีการเปลี่ยนแปลง เช่น การตัดอัตราเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเพิ่มส�ำหรับผู้ที่มีอายุงาน เกิน 21 ปี ฯลฯ กลายเป็นสาเหตุของความไม่ไว้วางใจที่เกิดขึ้นระหว่างแพทย์ชนบทกับกระทรวง สาธารณสุข ที่บานปลายจนลุกลามกลายเป็นความขัดแย้งจากความไม่เข้าใจกันเท่านั้นเอง โดยปกติการจัดการความขัดแย้งน่าจะท�ำได้ดีกว่านี้ แต่เมื่อดูบรรยากาศในภาพรวมในเวที นี้แล้ว “ความเข้าใจ” ซึ่งเป็นตัวกลางในการเชื่อมโยงแต่ละฝ่ายเข้ามาหากันนั้น ยังไม่เกิดขึ้นจริง ยังมีลักษณะของความเป็นฝักฝ่ายที่มีความเป็นอัตตาสูงอยู่ ฉะนั้นทุกฝ่ายต้องลดอัตตาของตนเอง ลง แล้วหันมาคุยกันด้วยท่าทีรอมชอม และพร้อมท�ำความเข้าใจกันมากกว่านี้ สิ่งที่เป็นการบ้านของ สวรส. ที่ต้องท�ำต่อไป คือ ท�ำงานวิชาการให้พร้อมเป็นฐานของ นโยบายที่ดี มีตัวอย่างงานวิจัยที่ถูกน�ำมาใช้ประโยชน์อย่างต่อเนื่อง เช่น งานวิจัยเรื่องหลักเกณฑ์ การพิจารณาความกันดารของพื้นที่ ที่มีการพัฒนาเกณฑ์ใหม่ที่ ให้คะแนนความกันดารของพื้นที่ ในระดับอ�ำเภอ เพื่อใช้ประกอบการจ่ายค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายแก่บุคลากรสาธารณสุข โดยมีตัวแปรที่ส�ำคัญ คือ ความยากล�ำบากในการเดินทาง สภาพความเป็นเมือง ความเจริญ ทางวัตถุในพื้นที่ และเพิ่มกระบวนการให้มีการส�ำรวจความเห็นของส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) และผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข ผมเข้าใจว่า ปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขได้ เอาเกณฑ์นี้มาปรับปรุงและใช้อ้างอิงอย่างต่อเนื่อง อันนี้เป็นตัวอย่างของนโยบายที่มาจากฐาน ของงานวิจัยอย่างแท้จริง หากมองในภาพรวม ผมยังไม่แน่ใจว่า P4P ที่กระทรวงให้ท�ำนั้น เอาอะไรเป็นตัวชี้วัดผลงาน เพื่อการจ่ายค่าตอบแทน เพราะตัวชี้วัดระหว่างโรงพยาบาลศูนย์ (รพศ.) โรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) โรงพยาบาลชุมชน (รพช.) ย่อมไม่เหมือนกันเพราะเนื้องานต่างกัน โรงพยาบาลใหญ่ๆ อย่าง รพศ. รพท. ลักษณะงานส่วนใหญ่เป็นกิจกรรมบริการ ดังนั้นการใช้ตัวชี้วัดรายกิจกรรมไม่น่ามี ปัญหา แต่ รพช. ดูแลคนแบบองค์รวมอยู่ ตัวชี้วัดส�ำคัญแบบองค์รวมเหล่านี้มีข้อมูลอยู่หรือไม่ หากมีข้อมูลนั้นน่าเชื่อถือมากน้อยเพียงใด ปัจจุบันเรายังมีปัญหาเรื่องระบบฐานข้อมูลอยู่มาก เพราะฉะนัน้ การเริม่ ต้นท�ำ P4P อาจเริม่ ต้นที่ “การมีระบบข้อมูล” ทีส่ มบูรณ์กอ่ น หลังจากนัน้ สวรส. ควรท�ำการบ้านทีเ่ กีย่ วข้องกับตัวชีว้ ดั ทีเ่ หมะสมว่าควรเป็นอย่างไร รวมถึง อัตราส่วนระหว่าง เงินที่เป็นเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายและ P4P ควรเป็นเท่าไร ตรงนี้คิดว่าจะช่วยเพิ่มความสบายใจให้ รพช. ว่าเขาจะมีเงินการันตี ไว้พอสมควร และที่เหลือเป็นส่วนที่จ่ายตามผลการปฏิบัติงานที่ท�ำเพิ่มเติม ทั้งนี้ เราเคยท�ำวิจัยเรื่องการปรับค่าตอบแทนในลักษณะเปรียบเทียบให้เห็นค่าตอบแทนโดยรวม ของวิชาชีพต่างๆ ที่เหมาะสมควรเป็นอย่างไร เพื่อเกลี่ยให้เสมอภาคและเป็นธรรมมากที่สุด แต่ ไม่ได้บอกว่าควรเป็นเหมาจ่ายเท่าไร เป็น P4P เท่าไร คิดในภาพรวมมากกว่า ซึ่งในเวลานั้นฝ่าย นโยบายเห็นว่าข้อเสนอนี้อาจท�ำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างมาก จึงเสนอให้ชะลอเรื่องนี้ ไปก่อน นี่คือ บทบาทส�ำคัญและเป็นภารกิจโดยตรงของ สวรส. ที่ต้องสร้างองค์ความรู้ ให้เป็นฐาน ของการพัฒนาโดยเชื่อมโยงให้เกิดการมีส่วนร่วม ระหว่างฝ่ายบริหารกับฝ่ายวิชาการ เพื่อให้งาน วิจัยได้ถูกน�ำไปใช้ประโยชน์ในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพให้เกิดความเป็นธรรมและยั่งยืน ตามที่มุ่งหวังไว้

03

วิกฤต P4P : พลังปัญญาหาทางออก

ร า ย ง า น พิ เ ศ ษ

วิพลักงฤต P4P ปัญญาหาทางออก

ห

ลายสิบปีที่ระบบสาธารณสุขไทยต้องอยู่กับโรคเรื้อรังเรื่องการ

กระจายบุคลากรและทรัพยากร ตลอดเวลากระทรวงสาธารณสุข

พยายามแก้ไข ใช้มาตรการต่างๆ สร้างแรงจูงใจให้บคุ ลากรทางการ แพทย์คงอยู่ ในหน่วยงานรัฐ และกระจายไปตามพื้น ที่ต่างๆ อย่างเหมาะสม ชุดยาขนานหนึ่งที่น�ำใช้รักษาและพัฒนาปรับสูตรมาตลอด คือ ระบบการจ่ายค่า ตอบแทนก�ำลังคน สูตรยาที่ใช้มีหลายรูปแบบ เช่น การพัฒนาระบบค่าตอบแทน ในส่วน “เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย” ซึ่งพัฒนามาเรื่อยๆ จนกระทั่งปี 2551-2552 ปรับ เพิ่มอัตราการจ่ายสูงขึ้นเพื่อให้บุคลากรภาครัฐมีรายได้ในระดับพอทัดเทียมได้ กับภาคเอกชนที่ก�ำลังเติบโตอย่างมาก การปรับเพิ่มครั้งนี้ท�ำให้ค่าตอบแทนโดย รวมเมื่อเปรียบเทียบกันระหว่างต่างพื้นที่และต่างวิชาชีพแตกต่างกันมากยิ่งขึ้น

จึงเกิดกระแสเรียกร้องว่า ระบบดังกล่าว “ไม่เป็นธรรม” และเป็นเหตุให้มีความ คิดว่าต้องปรับสูตรยากันใหม่ ปัจจุบนั องค์กรส่วนใหญ่ไม่วา่ ภาครัฐหรือเอกชนตกอยู่ในสภาวะงบประมาณ ที่จ�ำกัด จ�ำเป็นจะต้องเพิ่มผลิตภาพการท�ำงานของก�ำลังคน หรือหน่วยบริการ และสร้างแรงจูงใจในการท�ำงานเพื่อเป้าหมายขององค์กร เครื่องมือหนึ่งที่น�ำมา ใช้กันทั่วไปคือ การจ่ายตามผลการปฏิบัติงาน หรือ P4P (Pay for Performance) กระทรวงสาธารณสุขเองก็สนใจน�ำแนวทางของ P4P มาเป็นยาตัวใหม่ ในการ พั ฒ นาระบบค่ า ตอบแทนด้ ว ย โดยมุ ่ ง หมายให้ เ กิ ด ประโยชน์ ทั้ ง การเพิ่ ม ประสิทธิภาพและคุณภาพ และสร้างขวัญก�ำลังใจ โดยนัยยะคือ สร้างความ เป็นธรรมในการจ่ายค่าตอบแทนแก่ทุกวิชาชีพ

ระบบการจ่ายค่าตอบแทน ฉบับกระทรวงสาธารณสุข ปี 2556 กระทรวงสาธารณสุขพัฒนาระบบการจ่ายค่าตอบแทน โดยปรับปรุง 2 ส่วน แบ่งด�ำเนินการเป็น 3 เรื่อง ส่วนที่ 1.การจัดแบ่งกลุ่มโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) ใหม่ให้สอดคล้องกับบริบทในปัจจุบัน การด�ำเนินการเรื่องที่ 1 ปรับพื้นที่ส�ำหรับการเบิกจ่ายเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายแบ่งเป็น 4 กลุ่มพื้นที่เขตเมือง พื้นที่ปกติ พื้นที่เฉพาะระดับ 1 และพื้นที่เฉพาะระดับ 2 โดยวาง แผนการด�ำเนินการเป็น 2 ระยะ เพื่อให้บุคลากรและโรงพยาบาลมีเวลาปรับตัว และศึกษาปัญหาที่เกิดขึ้นในระหว่างด�ำเนินการ เพื่อปรับเปลี่ยนให้เกิดประสิทธิภาพและ ลดช่องว่างให้น้อยที่สุด จะเริ่มด�ำเนินการตามระบบใหม่ระยะแรกตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน 2556 - 31 มีนาคม 2557 และระยะที่ 2 ตั้งแต่ 1 เมษายน 2557 เป็นต้นไป ส่วนที่ 2. ปรับวิธีการจ่ายค่าตอบแทนเป็น 2 ระบบคู่ขนาน ระบบ 1 การจ่ายแบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายให้บุคลากรที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชน ทั่วไปที่อยู่ไกลเมือง อยู่ในพื้นที่ห่างไกล และมีความยากล�ำบากในการเดินทาง การด�ำเนินการเรื่องที่ 2 ปรับอัตราค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายให้เป็นธรรมมากขึ้น ให้สอดรับกับ การปรับในส่วนที่1

ระบบ 2 การจ่ายตามผลการปฏิบัติงาน หรือ P4P (Pay for Performance) ซึ่งเป็นระบบการจ่ายที่จะสร้างความเป็นธรรมภายในวิชาชีพและระหว่าง วิชาชีพ ให้แก่ผู้ปฏิบัติงานในภาคบริการทุกคน การด�ำเนินการเรือ่ งที่ 3 เพิม่ การจ่ายแบบ P4P ตามคูม่ อื การจ่ายค่าตอบแทน ตามผลการปฏิบัติงาน

เริ่มปรับใช้ 1 เมษายน 2556 ใช้เวลาในระยะเปลี่ยนผ่าน 1 ปี และจะใช้เต็มรูปแบบ 1 เมษายน 2557

ตามคู่มือการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน (Pay for Performance) ของกระทรวงสาธารณสุข ระบุว่าเป็นการจ่ายค่าตอบแทนแก่บุคลากรด้าน สุขภาพแต่ละคน โดยมีหลักการพื้นฐานดังนี้ 1. ค่าตอบแทนนี้ เป็นค่าตอบแทนเพื่อการจูงใจ (Incentives) ที่ ให้เพิ่มเติมนอกเหนือจากค่าตอบแทนพื้นฐานที่เป็นการจ่ายส�ำหรับปริมาณภาระงานปกติ ตามมาตรฐานที่หน่วยงานก�ำหนดไว้ โดยจะจ่ายเพิ่มเติม ส�ำหรับปริมาณภาระงานที่มากกว่ามาตรฐาน ทั้งในด้านของผลงาน ภาระงาน คุณภาพงาน หรือ ความช�ำนาญในงานที่เพิ่มขึ้น ค่าตอบแทนดังกล่าวจะผันแปรตามผลงาน ซึ่งเป็นไปตามข้อตกลงในแต่ละโรงพยาบาล หลังจากประเมินผลงานแล้ว 2. การจ่ายค่าตอบแทนนี้ยึดหลักพื้นฐานของความเป็นธรรมภายใน หมายถึง การจ่ายค่าตอบแทนที่เท่ากันส�ำหรับก�ำลังคนที่มีผลการปฏิบัติงานเท่ากัน และ จ่ายค่าตอบแทนสูงกว่าส�ำหรับก�ำลังคนที่ท�ำผลงานได้มากกว่า หรือดีกว่า หรือที่มีความยากมากกว่า ดังนั้น จึงต้องมีการวิเคราะห์งานและการประเมิน ค่างานอย่างโปร่งใส ด้วยหลักเกณฑ์เชิงประจักษ์ ที่จะสามารถเปรียบเทียบกันได้ระหว่างงานทุกงาน และทักษะของก�ำลังคนทุกคนและทุกสาขา

04

วิกฤต P4P : พลังปัญญาหาทางออก

ก�ำหนดให้ใช้ได้กับทั้งผู้ท�ำงานรายบุคคล กับกลุ่มทีมงาน หรือกับหน่วยงาน P4P มี 2 ส่วนประกอบกันได้แก่ Pay คือ การจ่ายค่าตอบแทน และ ครอบคลุมทั้งงานบริหาร งานบริการ งานวิชาการ และงานสนับสนุนอื่นๆ จะต้อง Performance คือ การปฏิบัติงาน เมื่อน�ำมาใช้จึงหมายถึง การบริหารเชื่อมโยง เป็นที่ยอมรับของทั้งฝ่ายผู้บริหาร ซึ่งก�ำหนดนโยบาย และเจ้าหน้าที่ในหน่วยงาน สององค์ประกอบนี้เข้าด้วยกัน ดังที่ อาจารย์รุ่งโรจน์ อรรถานิทธ์ ผู้บริหาร บนพื้นฐานของการมีส่วนร่วมความสามารถในการจ่ายและเป้าหมายขององค์กร องค์กรเอกชน ที่ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านการบริหารค่าตอบแทน กล่าวถึงความ หมายว่า Pay for Performance เป็นแนวคิดการบูรณาการแบบกลยุทธ์เรื่องการ บริหารผลตอบแทนกับผลการประเมินการปฏิบัติงาน มีจุดมุ่งหวังหรือเป้าหมาย สรุปบทเรียน P4P ในพื้นที่น�ำร่อง ตามหลักการได้ว่า ก่ อ นการน�ำ P4P มาประกาศใช้ ใ นปั จ จุ บั น เมื่ อ ปี ง บประมาณ 2546 • เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด (Efficiency) ระหว่างการบริหารงบ กระทรวงสาธารณสุขได้ด�ำเนินการโครงการ “ทดลองจ่ายค่าตอบแทนตามผล ประมาณกับการบริหารค่าตอบแทนพนักงาน การปฏิบัติงาน หรือ Pay-for-Performance (P4P)” โดยน�ำร่องที่ รพ.พาน • เพื่อลดปัญหาการลาออกของพนักงานที่มีความสามารถ (Talent) จ.เชียงราย และ รพ.สูงเนิน จ.นครราชสีมา ในลักษณะการจ่ายค่าตอบแทน • เพื่อเพิ่มช่องทางพนักงานที่มีความสามารถให้ก้าวหน้าโดยไม่ต้องรอ เพิ่มเติม (addition) นอกเหนือการจ่ายค่าตอบแทนในรูปแบบพื้นฐานอื่นๆ ระบบอาวุโส จากนั้นในปีงบประมาณ 2551 ขยายโครงการน�ำร่องไปที่ รพ. แก่งคอย จ.

• เพื่อลดการสูญเสีย (Loss) ของก�ำลังคนที่มาท�ำงานในเป้าหมายที่ สระบุรี รพ.มะการักษ์ จ.กาญจนบุรี รพ. แม่จัน จ. เชียงราย รพ. พนมสารคาม และรพ.บางคล้า จ.ฉะเชิงเทรา ไม่สอดคล้องกับองค์กร โดยคณะวิ จั ย เพื่ อ พั ฒ นารู ป แบบการจ่ า ยค่ า ตอบแทนตามปริ ม าณงาน กุญแจส�ำคัญเมื่อน�ำมาเครื่องมือนี้ ใช้กับระบบสุขภาพ คือ ผลการปฏิบัติ ได้ประชุม “สรุปบทเรียน” เรื่อง P4P ที่ รพ.พาน จังหวัดเชียงราย ระหว่าง งาน หรือผลงานจะประเมินได้อย่างไร และใครเป็นผู้ก�ำหนด หากลองดูความ วันที่ 22-24 กันยายน พ.ศ. 2551 มีการสรุปผลกระทบด้านบวกและด้านลบ หมายดังที่ ศาสตราจารย์โทมัส จี แม็คไกว์ ผู้เชี่ยวชาญเรื่องระบบการจ่าย ของโครงการดังนี้ ค่าตอบแทนผู้ให้บริการสุขภาพ มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด ให้ไว้ว่า P4P เป็น ผลด้านบวกที่ส�ำคัญ คือ มาตรการที่ ใช้อ�ำนาจของตลาดหรืออ�ำนาจของผู้ชื้อในการจูงใจและผลักดันให้ 1. เจ้าหน้าที่มีความกระตือรือร้นในการท�ำงานเพิ่มขึ้น ผู้ให้บริการ พัฒนาคุณภาพบริการให้ดีขึ้น 2. เพิ่มขวัญและก�ำลังใจแก่ผู้ปฏิบัติงาน 3. มีแรงจูงใจในการสร้างงานและนวัตกรรมใหม่ๆ ประเด็นส�ำคัญคือ ค�ำว่า “คุณภาพ” ทีก่ ล่าวถึงนัน้ ศ.โทมัส ชีว้ า่ เป็นคุณภาพ 4. ผลผลิตของโรงพยาบาลเพิ่มมากขึ้น ในมุมมองของผูจ้ า่ ยเงิน เช่น บริษัทประกันเอกชน หรือกองทุนประกันสุขภาพ ซึง่ 5. พฤติกรรมการให้บริการของผู้ปฏิบัติงานดีขึ้น มองคุณภาพในลักษณะของสิง่ ทีก่ ำ� หนดและท�ำสัญญาได้ แตกต่างจากคุณภาพใน ผลกระทบด้านลบที่พบ คือ มุมมองตามธรรมชาติที่มองในลักษณะของสิ่งที่สังเกตเห็นได้ เช่น การสั่งอาหาร 1. มีการปฏิเสธงานที่ไม่มีแต้ม หรือมีแต้มน้อย ที่ร้านอาหาร ลูกค้าสามารถสังเกตเห็นได้ว่าอาหารได้คุณภาพตามที่สั่งหรือไม่ 2. มีการไม่ยอมกระจายงานเพื่อให้เกิดการพัฒนาคุณภาพของการท�ำงาน ดังนั้น P4P จึงเป็นเครื่องมือที่อาจมีข้อจ�ำกัด คือ คุณภาพในส่วนที่ ไม่สามารถ 3. เกิดทัศนคติเชิงลบในกลุ่มที่ไม่เข้าใจนโยบายไม่มีส่วนร่วมและไม่ได้รับ ท�ำสัญญาได้ จะไม่ถูกรวมไว้ในระบบการคิดคะแนนและอาจถูกละเลยจากผู้ให้ การสื่อสาร/ให้ข้อมูล 4. ส่วนใหญ่มีความรู้สึกไม่เป็นธรรมในการก�ำหนดแต้มระหว่างแผนก/ บริการ ลักษณะงาน

ข้อสังเกตส�ำคัญคือ โครงการน�ำร่องยังไม่สามารถตอบค�ำถามได้ว่า วิธีการ นี้จะส่งผลดีต่อบริการที่ประชาชนจะได้รับหรือไม่ ข้อร้องเรียนจะลดลงหรือไม่ และอัตราความผิดพลาดทางการรักษาจะเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร รวมทั้งมีผลกระ ทบต่อการตัดสินใจโยกย้ายของแพทย์ และบุคลากรอื่นๆ หรือไม่อย่างไร

P4P คืออะไร ?

P4P มาจากค�ำว่า Pay for Performance แปลว่า “การจ่ายค่าตอบแทน ตามการปฏิบัติงาน” เป็นมาตรการหรือเครื่องมือหนึ่งที่ ใช้บริหารองค์กร ซึ่งมัก กล่าวให้เข้าใจง่ายๆ ว่า P4P เป็นเครื่องมือหรือวิธีการที่ ใช้จูงใจให้ผู้ปฏิบัติงานใน องค์การ “ขยัน” หรือ “ตั้งใจท�ำงาน” เพราะจะได้ค่าตอบแทนเพิ่มขึ้นตามความ ขยันหรือผลการปฏิบัติงาน แบบที่เรียกว่า ท�ำมากได้มาก แต่ความจริงไม่ได้เป็น เส้นตรงเช่นนั้น โดยเฉพาะเมื่อน�ำมาใช้กับระบบบริการสุขภาพซึ่งมีความซับซ้อน

P4P ที่ใช้ในระบบสาธารณสุขทั่วโลก ส�ำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) ได้ศึกษาทบทวน เอกสารต่างๆ เพื่อหาว่า P4P มี ใช้ที่ไหน อย่างไร และได้ผลเป็นเช่นไร พบว่า P4P เป็นเครื่องมือและวิธีการที่ ได้รับความสนใจสูงและใช้กันกว้างขวางทั่วโลก รูปแบบ ส่วนใหญ่เป็นการจ่ายค่าตอบแทนโดยผู้จ่ายจะจ่ายให้แก่หน่วยบริการ ตามเป้าหมายบริการที่ก�ำหนด ซึ่งมีทั้งลักษณะที่แยกส่วนเป็นรายโรค หรือเป็น โปรแกรมการรักษาพยาบาล แต่มีจ�ำนวนน้อยที่สะท้อนการเชื่อมโยง P4P เข้ากับ performance management ในการบริหารงานบุคคล ในสหรัฐอเมริกาแม้ว่า จะมีการใช้ P4P อย่างแพร่หลาย แต่มีการศึกษาไม่กี่ชิ้นที่ศึกษาผลของการใช้ นโยบาย P4P ในโรงพยาบาล ที่เชื่อมโยงกับการบริหารงานบุคคลโดยใช้เป็น P4P เป็นสิ่งจูงใจแก่คนท�ำงาน IHPP ทบทวนงานวิจัยประเมินผลจ�ำนวน 128 ชิ้นที่เกี่ยวข้องกับผลของ P4P ต่อประสิทธิผลทางคลินิกและความเป็นธรรม ผลการศึกษาด้านประสิทธิผลมี ตัง้ แต่ให้ผลบวกมาก ปานกลาง และไม่พบว่าให้ผลบวกหรือลบ มีเพียง 3 รายงาน

05

วิกฤต P4P : พลังปัญญาหาทางออก

ที่พบผลลบในผู้ป่วยที่ ไม่รุนแรง ในขณะที่งานวิจัยนั้นก็พบผลบวกในผู้ป่วยกลุ่ม อื่นๆ ส่วนผลต่อความเป็นธรรม มีตั้งแต่ไม่เกิดผลกระทบ จนมีผลให้ความเป็น ธรรมสูงขึ้น และสรุปได้ว่า ความผลส�ำเร็จของ P4P ขึ้นอยู่กับหลักการพื้นฐาน การออกแบบโปรแกรมและบริบททั้งขององค์กรและผู้จ่าย แต่เอกสารบทเรียนการใช้ P4P ในประเทศเอสโตเนีย ที่ศึกษาโดยองค์การ อนามัยโลก ในปี ค.ศ. 2008 ระบุชัดว่า การใช้ P4P ในการให้บริการสุขภาพนั้น อาจเกิดภาวะจัดบริการทางการแพทย์เฉพาะกิจกรรมบางอย่างที่ ใช้ค�ำนวณการ จ่ายค่าตอบแทน โดยละเลย “การรักษาให้ผู้ป่วยดีขึ้น” แบบองค์รวม ซึ่งถือว่า เป็นหัวใจของระบบสุขภาพ สอดคล้องกับงานวิจยั ทีท่ บทวนระบบ P4P ในประเทศสหรัฐอเมริกา เยอรมัน ออสเตรเลีย Bruin และคณะตีพิมพ์ใน British Medical Journal ปี ค.ศ. 2011 พบว่า ระบบ P4P แม้จะท�ำให้ผลิตภาพของบริการทางการแพทย์เพิ่มขึ้น แต่ ไม่มีหลักฐานทางวิชาการอ้างอิงได้ว่า คุณภาพการรักษาเป็นอย่างไร ผู้ป่วยได้ รับบริการสุขภาพที่ดีขึ้นหรือไม่ ในทางกลับกัน อาจจะเกิดผลทางลบ ที่เรียก ว่า “distortion effect” คือ คุณภาพในการรักษาลดลง เมื่อต้องให้บริการ สุขภาพมากขึ้นเรื่อยๆ เพราะแรงจูงใจที่มีเงินเป็นค่าตอบแทน และมีโอกาสมาก ที่บุคลากรทางการแพทย์จะลดคุณภาพการรักษาโดยมุ่งเป้าที่ปริมาณบริการ จะเห็นว่า ผลการศึกษาได้ข้อสรุปหลากหลาย ทั้งว่าเป็นมาตรการที่ ได้ผลดี ไม่ได้ผล จนถึงอาจก่อความเสียหายได้ การท�ำความเข้าใจกับเรื่อง P4P จึงมักเกิด ความคลุมเครือ ปีที่ผ่านมา คณะนักวิจัยในเนเธอร์แลนด์และเยอรมัน จึงศึกษา ผลการทบทวนบทเรียนจากทั่วโลก โดยทบทวนผลการศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์ใน ภาษาอังกฤษ สเปน และเยอรมัน ในระหว่างปี ค.ศ. 2000-2011 พบว่า สิง่ ทีม่ สี ว่ น ส�ำคัญอย่างยิง่ ต่อความส�ำเร็จคือ การออกแบบระบบ รวมทัง้ การมีปจั จัยสนับสนุน ทีเ่ พียงพอ ซึง่ ปัจจัยพืน้ ฐานทีเ่ ป็นตัวก�ำหนดความส�ำเร็จ ได้แก่ (1) ผูใ้ ห้บริการจะต้อง มีสว่ นร่วมและให้การสนับสนุน (2) มีระบบการปรับความเสีย่ งทีเ่ หมาะสม (3) มีระบบ สารสนเทศที่มีความโปร่งใส เพื่อรวบรวมข้อมูลผลงานและเพื่อติดตามพฤติกรรม ที่ ไม่เหมาะสม และ(4) จะต้องมีการออกแบบให้เหมาะสมกับแต่ละบริบท ค�ำถามส�ำคัญ หากต้องน�ำ P4P มาใช้ คือ ตัวชีว้ ดั เป็นอย่างไร โดยเฉพาะตัวชีว้ ดั ในเชิงคุณภาพจะเหมือนและแตกต่างกันหรือไม่ระหว่างบริบทของโรงพยาบาล ใหญ่กับโรงพยาบาลระดับชุมชน

บทวิพากษ์ P4P แบบไทย เอกสารการค้นคว้าและบทความแสดงทัศนะจากบุคลกรในวงการสาธารณสุข จ�ำนวนมาก รวมถึงข้อเสนอจากเวทีวิชาการ “วิกฤติ P4P ระดมพลังปัญญา หาทางออก” ที่สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) จัดขึ้นเมื่อปลายเดือน พฤษภาคมทีผ่ า่ นมา จะเห็นว่ามีการวิพากษ์ถงึ นโยบาย P4P ทีก่ ระทรวงสาธารณสุข เร่งด�ำเนินการอยู่อย่างหลากหลาย สรุปเป็นประเด็นส�ำคัญๆ ได้ดังนี้

ด้านเป้าหมายหรือวัตถุประสงค์

นพ.โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ผู้อ�ำนวยการส�ำนักวิจัยสังคมและสุขภาพ (สวสส.) เห็นว่า กระทรวงสาธารณสุขคาดหวังผลจาก P4P มากเกินไป เกือบจะ ท�ำให้ P4P กลายเป็นยาสารพัดนึก ที่จะรักษาได้ทั้งความเป็นธรรมระหว่างวิชาชีพ ทั้งบริการสุขภาพจะดีขึ้น...

06

วิกฤต P4P : พลังปัญญาหาทางออก

“ผมคิดว่า พอคาดหวังจากยาตัวนี้เยอะไป เลยท�ำให้ยาตัวนี้ถูกประเมินจาก ด้านใดด้านหนึ่งแล้วไม่น่าพอใจกันสักด้าน” สอดรับนักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด ผู้ท�ำการศึกษาเรื่อง P4P มากว่าสิบปี ให้ความเห็นว่ายัง ไม่เคยพบว่ามีประเทศใดน�ำ P4P มาใช้แก้ปัญหาความเป็นธรรมในการจัดสรร ค่าตอบแทนให้กบั ผูใ้ ห้บริการได้ โดยทัว่ ไปจะเน้นทีเ่ รือ่ งคุณภาพและประสิทธิภาพ ขณะที่ นพ.สุวัฒน์ กิตติดิลกกุล ผู้อ�ำนวยการส�ำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า P4P นั้นคือมีแนวคิดชัดเจนว่า เพื่อช่วยเรื่องการ กระจายบุคลากร ซึ่งเป็นวิวัฒนาการมาจากความพยายามแก้ปัญหาเรื่องระบบ เหมาจ่าย “น�ำเรื่องนี้มาใช้เพื่อให้เกิดการกระตุ้นให้คนที่ ไม่ได้ท�ำงานให้ท�ำงาน มากขึน้ และคนทีข่ ยันท�ำงานอยูแ่ ล้ว มีแรงจูงใจมากขึน้ มิฉะนัน้ ทางออกของแพทย์ ที่ขยันก็คือย้ายไปอยู่ที่อื่นเสีย เพื่อไม่ให้คนอื่นเอาเปรียบ ซึ่งเป็นอย่างนี้มาหลายๆ แห่ง นี่คือเจตนาของ P4P” ดร.เดชรัต สุขก�ำเนิด ผู้อ�ำนวยการมูลนิธินโยบายสุขภาวะเห็นว่า การดึงดูด ให้ก�ำลังคนท�ำงานอยู่ชนบท กับการพัฒนาตัวโรงพยาบาลชุมชนหรือระบบบริการ ให้ดีขึ้นนั้นเป็นคนละโจทย์กัน ถ้าโจทย์ต่างเครื่องมือย่อมต่างกัน จ�ำเป็นต้อง ทบทวนว่า สิ่งที่ก�ำลังพัฒนาจะไปตอบโจทย์ไหน สอดรับกับความเห็น อ.รุ่งโรจน์ อรรถานิทธ์ ผูเ้ ชีย่ วชาญด้านบริหารบุคคล ว่า การท�ำ P4P ต้องดูวตั ถุประสงค์ให้ถกู วิเคราะห์ปัญหาให้เจอว่า ปัญหาที่แท้จริงที่ต้องการแก้ไขอยู่ ในมิติไหน และ หากวางเป้าหมายหลักเพื่อแก้ไขเรื่องก�ำลังคนหรือปัญหาการกระจายบุคลากร ทางการแพทย์โดยเฉพาะการกระจายระหว่างเมืองกับชนบท และระหว่างภาค รัฐและภาคเอกชน เช่นเดียวกับ นพ.วิรุฬ ลิ้มสวาท วิเคราะห์และให้ความเห็น ว่า ถ้าเป้าหมายเป็นเช่นนี้วิธีการด�ำเนินการของกระทรวงก็เท่ากับมุ่งพัฒนาและ แก้ปัญหาระบบการสร้างแรงจูงใจ ในส่วนที่เรียกว่า “เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย” และ เมื่อ P4P เป็นมาตรการเพื่อสร้างแรงจูงใจ จึงต้องให้ความส�ำคัญกับความคิด และความรู้สึกของ บุคลากรทุกกลุ่ม

ด้านรูปแบบและหลักการจ่าย หลักการจ่ายค่าตอบแทนให้ตาม “ผลงาน” นั้นผู้จ่ายเงินเป็นผู้ก�ำหนด โดย จัดท�ำรายการผลงาน ที่รวมเอาสิ่งอื่นๆ เข้ามาด้วย เช่น ความคุ้มค่าในการใช้ ทรัพยากร และความพึงพอใจของผู้ป่วย ซึ่งเชื่อว่าจะเป็นแรงจูงใจให้การให้ บริการมีคุณภาพสูงขึ้น ทั้งนี้ วิธีการคิดค�ำนวณค่าตอบแทนของ P4P จะก�ำหนด คะแนนให้กับ “ผลงาน” แต่ละรายการ แล้วน�ำยอดรวมคะแนนที่ท�ำได้ มาค�ำนวณ เป็นตัวเงิน ทพ.ดร.ธงชัย วชิรโรจน์ไพศาล อาจารย์คณะทันตแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย ผู้เขียนบทความ “ข้อเท็จจริงของ Pay for Performance (P4P)” วิพากษ์ว่า P4P แบบที่กระทรวงสาธารณสุขจะน�ำมาใช้เป็นระบบที่ก�ำหนดตาม รายการ (items) ที่ ให้บริการรักษาเป็น หลัก โดยจะจ่ายเงินค่าตอบแทนให้ บุคลากรทางการแพทย์ตามรายการที่ท�ำ ผู้ที่ท�ำงานมาก (มีปริมาณงานมาก ใช้เวลามาก หรือมีความยากของงานมาก) ก็จะได้รับค่าตอบแทนมาก วิธีการนี้ จะคล้ายกับ Fee for services (FFS) ในต่างประเทศ แต่ไม่ตรงกับความหมาย ของ P4P ที่ ใช้กันในต่างประเทศ สอดคล้องกับการค้นคว้าของ นพ.ยงยุทธ พงษ์สุภาพ ผู้เชี่ยวชาญพิเศษ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ว่า P4P มีจุดเริ่มพัฒนาจากความพยายามแก้ปัญหาการจ่ายค่าตอบแทนใน ลักษณะ Fee for Service ซึ่งมีปัญหามาก คือ การที่แพทย์หรือผู้ให้บริการท�ำงาน มาก เช่น ตรวจ OPD มาก, เยี่ยมบ้านมาก, หรือเยี่ยมผู้ป่วยใน Ward บ่อยๆ จนได้ค่าตอบแทนมาก แต่ปริมาณที่ท�ำจ�ำนวนมากนั้นอาจมีที่เกิดประโยชน์น้อย หรือไม่เกิดประโยชน์

ขณะที่ความเห็นของ อ.รุ่งโรจน์ มองในบริบทของผู้ที่อยู่ ในวงการบริหาร ค่าตอบแทนว่า P4P ที่กล่าวถึงกันทุกวันนี้ของกระทรวงสาธารณสุขไม่น่าใช่ P4P ที่แท้จริง “มองว่ามันเป็นเพียงส่วนเดียวหรือเสี้ยวเดียว อาจจะเรียกชื่ออื่นก็ ได้ แต่เผอิญไปใช้ค�ำว่า P4P ก็เลยไปทบทวนผลการศึกษากันมากมาย แต่ความ จริงไม่ ใช่ เป็นแค่ส่วนเดียว และเรื่องวัตถุประสงค์คิดว่ามีการมองไม่ตรงกัน... ถ้าวัตถุประสงค์ทตี่ อ้ งการป้องกันการสูญเสียแพทย์หรือก�ำลังคนด้านสุขภาพจริงๆ วิธีการออกแบบระบบจะออกมาอีกแบบหนึ่ง ไม่น่าใช่แบบนี้” ด้าน นพ.สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ ผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาลจะนะ จ.สงขลา กล่าวว่า สิ่งที่กระทรวงก�ำลังมีนโยบายให้ท�ำ ไม่ ใช่ P4P แต่เป็นการจ่ายตาม กิจกรรม แต่ถ้าเป็นการจ่ายตาม Performance ต้องมีผลลัพธ์ที่วัดได้ว่าดีขึ้น เช่น การวัดระยะเวลาการรอคอย ลดลงไหม ไม่ใช่นับกิจกรรมหยุมหยิม ดังนั้น การจ่ายค่าตอบแทนต้องให้กับหน่วยงาน ไม่ได้ให้กับบุคคล เพราะเมื่อไหร่ถ้า ให้กับบุคคลจะน�ำมาซึ่งความแตกแยกถกเถียงกันเกี่ยวกับคุณค่าของแต่ละงาน ขยันก็จริงแต่ความเป็นทีมจะหายไป ขณะที่ นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข รักษาการผู้อ�ำนวยการ สวรส. เห็นว่า การจ่ายควรจ่ายให้กับทีม หรือสถานพยาบาลที่ดูแลให้น�ำไปจัดสรรกันเอง เพราะ การจ่ายให้เป็นรายบุคคล ท�ำให้ต่างคนต่างท�ำงานกันไป ไม่มีลักษณะของการ ท�ำงานเป็นทีมสุขภาพที่เราหวังว่าจะให้เกิดขึ้น และ นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธ�ำรงสวัสดิ์ รองเลขาธิการส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เห็นเพิ่มเติมว่า การจ่าย ควรจ่ายโดยมีเป้าหมายชัดเจน เป็นการแก้ปัญหาเฉพาะเรื่อง ขณะเดียวกัน IHPP ก็วิเคราะห์ว่า การจ่ายค่าตอบแทนแบบ P4P โดยใช้วิธี work point system นั้นมีจุดอ่อนเรื่อง ภาระการเก็บข้อมูลการปฏิบัติงานของ บุคลากรเป็นรายบุคคล หรือ รายกลุ่ม และภาระในการตรวจสอบความถูกต้อง (verification) ของข้อมูลผลการปฏิบัติงานที่ ได้บันทึกไว้

ด้านมิติของการออกแบบระบบ นพ.สุวัฒน์ กิตติดิลกกุล มองว่า ระบบการจ่ายค่าตอบแทนเดิมที่เป็นอยู่ใน ขณะนี้เป็นเป็นปัญหาในแง่เกิดความแตกต่างกันระหว่างวิชาชีพ และยังมีปัญหา ที่ว่าวิชาชีพเดียวกันที่ท�ำงานแตกต่างกันในบางพื้นที่ แม้แต่ใน รพ.ชุมชน ที่อยู่ เหมือนกัน “กระทรวงต้องการปรับระบบการจ่ายค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเพื่อให้ ระบบเดินอยู่ได้ และไม่ต้องการให้เกิดผลกระทบต่อการจ่ายเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ระบบ P4P ที่มีการท�ำมาก่อนหน้านี้แล้ว จึงถูกดึงมาใช้ ซึ่งมองว่าจะท�ำให้เกิด แรงจูงใจ ต้องการให้เกิดประสิทธิภาพ เกิดผลงาน ยืนยันว่า P4P จะน�ำมาใช้ เพื่อให้ระบบเกิดประสิทธิภาพ ไม่ ใช่เรื่องที่จะน�ำไปใช้ทดแทนเบี้ยกันดารอะไร ทั้งสิ้น ขณะเดียวกันพื้นที่ที่กันดารได้รับเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายอยู่แล้ว หรือส่วนไหน ที่มีความจ�ำเป็นมากๆ กระทรวงจะไม่พยายามไปแตะต้อง โดยจะเข้าไปแตะใน พื้นที่ที่คิดว่าน่าจะปรับได้ตามความเจริญเติบโตของพื้นที่ เพื่อให้เกิดความเป็น ธรรมในด้านต่างๆ” นพ.สัมฤทธิ์ ชี้ว่า ในทางปฏิบัติยังไม่เคยมีการพูดถึงอย่างเป็นภาพรวมทั้ง ระบบ “ที่ผ่านมาส่วนใหญ่เราจะตั้งระบบการจ่ายค่าตอบแทนแต่ละอันเพิ่มขึ้น มาเพื่อแก้ปัญหาในแต่ละเรื่อง หากทบทวนดูจะพบว่าปัจจุบันมีวิธีการจ่ายตั้ง 10 กว่าประเภท” อ.รุ่งโรจน์ ชี้ให้เห็นภาพใหญ่ว่า การใช้ P4P ให้เกิดประสิทธิภาพต้องตอบรับ ปรัชญาหรือแนวคิดการบริหารค่าตอบแทนสมัยใหม่ซงึ่ มี 4 เรือ่ ง คือ ดึงดูดคนใหม่ เข้าในองค์กร รักษาคนเก่าไว้ได้ พัฒนาคน และสร้างแรงจูงใจที่ดีและต้องตอบ โจทย์หรือเป้าหมายให้ถูก ค่อยน�ำมาสู่การออกแบบ และการจัดกลุ่มในการจ่าย

รวมถึง นพ.โกมาตร ที่สะท้อนว่า มิติที่ก�ำลังถกเถียงกันอยู่นั้นเป็นมิติเชิง เทคนิค ยังมีมิติอื่นๆ อีกมากที่ต้องค�ำนึงถึง “ความจริงมีบริบทส�ำคัญที่เห็นว่า ทุกคนควรตระหนัก คือ บริบทที่บริการสาธารณสุขไทยก�ำลังก้าวสู่ระบบทุน อย่างเต็มตัวขึ้นไปทุกขณะ รวมถึงบริบทภายในที่บุคลากรสาธารณสุขตีความ ปรากฏการณ์แตกต่างกันไป”

การวัดหรือประเมินผลการปฏิบัติงาน อ.รุ่งโรจน์ กล่าวว่า หลักการประเมินผลส�ำคัญคือ ต้องจูงใจ และมองข้าม เรื่องวัฒนธรรมองค์กรไม่ได้ เมื่อน�ำ P4P มาใช้ มักมีความขัดกันในเรื่องประเมิน ผล เพราะผู้ประเมินกับผู้ถูกประเมินจะมองคนละมุมกัน หากต้องน�ำมาเชื่อมกัน ระหว่างระบบประเมินกับระบบค่าตอบแทน กลยุทธ์อยู่ที่การจ่ายเพื่อให้บรรลุ เป้าหมาย ซึ่งต้องเชื่อมให้ได้ท้ังภาพใหญ่ต้องบรรลุ ในระดับทีมต้องไม่เสีย และ ระดับปัจเจกก็ต้องได้ด้วย นพ.กิตตินันท์ อนรรฆมณี รองผู้อ�ำนวยการสถาบันรับรองคุณภาพสถาน พยาบาล (องค์การมหาชน) วิพากษ์ว่า วัฒนธรรมการประเมินผลของบ้านเรา ต่างจากตะวันตกที่มีรากฐานการวัดที่เป็น Objective ซึ่งพัฒนาควบคู่ไปกับระบบ ฐานข้อมูลค่อนข้างมากจึงท�ำให้ระบบการประเมินน่าเชื่อถือ ขณะที่บ้านเรามัก เป็นการวัดในเชิง subjective คือ ขึ้นอยู่กับตัวผู้วัดค่อนข้างมาก ในรายละเอียดการด�ำเนินการ นพ.พงษ์พสิ ทุ ธิ์ จงอุดมสุข เห็นว่า ควรวัดหรือ ประเมินผลการปฏิบัติงานเป็นคุณภาพ หรือสุขภาพโดยรวมที่ประชากรเป้าหมาย ควรได้รบั จากบริการสาธารณสุข ไม่ใช่เป็นผลการปฏิบตั งิ านรายกิจกรรม แต่หนั มา สนใจมองสุขภาพ เช่น สุขภาพของเด็กที่คลอดออกมาว่าแข็งแรงดีขึ้นไหม ไม่ใช่ การวัดว่าชั่งน�้ำหนักกี่ครั้ง ฉีดวัคซีนกี่ครั้ง คือเปลี่ยนจากตัวกิจกรรมเป็นผลลัพธ์ ที่ส�ำคัญตัวชี้วัดจะเป็นอย่างไร โดยเฉพาะในแง่สุขภาพองค์รวม และปัญหาคือ ตัวชี้วัดเหล่านี้มีข้อมูลอยู่หรือไม่ แล้วข้อมูลที่มีอยู่น่าเชื่อถือมากน้อยเพียงใด ขณะที่ นพ.ยงยุทธ กล่าวว่า ระบบฐานข้อมูลในประเทศไทยนั้นยังอ่อนแอ หากเร่งด�ำเนินการในทุกโรงพยาบาล อาจเป็นการเพิม่ ภาระให้บคุ ลากร สอดคล้อง ตามที่ IHPP วิเคราะห์จุดอ่อนไว้ในเรื่องภาระการเก็บข้อมูลและการตรวจสอบ ความถูกต้องของข้อมูล สอดคล้องกับ ดร.รพีสุภา หวังเจริญรุ่ง มูลนิธิสถาบันวิจัยนโยบายเศรษฐกิจ การคลัง ที่กล่าวถึงระบบสนับสนุนการค�ำนวณค่าตอบแทนของแต่ละสถาน พยาบาลซึ่งเป็นสิ่งจ�ำเป็นมาก เนื่องจากช่วงเริ่มต้น แม้ว่าจะมีโรงพยาบาลน�ำร่อง หลายแห่งท�ำแล้ว แต่ต้องยอมรับว่าการด�ำเนินนโยบายปูพรมทั่วประเทศพร้อม กัน ต้องมีระบบไปสนับสนุนให้เกิดความเป็นไปได้ และต้องยอมรับว่าเมื่อถึงเวลา จ่ายตามผลการปฏิบัติงานหรือจัดสรรเงินต้องใช้เวลาในการปรับตัวพอสมควร

บทสรุป การแยกแยะสิ่งที่เกิดขึ้น ระดมความรู้ และทบทวนความเห็นของหลากฝ่าย ทั้งฝ่ายวิชาการ ฝ่ายบริหาร และฝ่ายปฏิบัติ มุมหนึ่งที่พลิกขึ้นแล้วอาจท�ำให้ต้อง คิดทบทวนรายละเอียดของ P4P อีกครั้ง นอกจากจุดอ่อนของ P4P อาจท�ำให้ เกิดภาวะแทรกซ้อนอันไม่พึงประสงค์แล้ว บวกกับ P4P ที่ก�ำลังด�ำเนินการนั้น ยังขาดรายละเอียดในการด�ำเนินการที่ชัดเจนแล้ว ความไม่พร้อมและปัญหาอื่น ที่ยังมีอยู่ เช่น ด้านความเป็นธรรมระหว่างพื้นที่ พื้นที่ท่ีมีข้อจ�ำกัดก็มักมีผลงาน ต�่ำกว่า ได้รับค่าตอบแทนต�่ำกว่า สิ่งที่ตามมาคือ บุคลากรอาจลดลงและขาด ศักยภาพในการพัฒนาคุณภาพ กลับสู่อาการเดิมของโรคเรื้อรังคือ ขาดแคลน ก�ำลังคน ดั่งเช่นในอดีต

07

วิกฤต P4P : พลังปัญญาหาทางออก

เ ส้ น ท า ง สู่ สุ ข ภ า พ ที่ เ ป็ น ธ ร ร ม แ ล ะ ยั่ ง ยื น

เส้นทางฝ่า “วิกฤติ” P4P ประมวลบทสรุป : จากเวทีระดมพลังปัญญาหาทางออก

ก

ารน�ำนโยบาย P4P มาใช้เป็นเครือ่ งมือเพือ่ สร้าง

แรงจู ง ใจให้ ค นท� ำ งาน ท� ำ งานมากขึ้ น และ

พัฒนาคุณภาพและประสิทธิภาพของงาน รวมถึง สร้างความเป็นธรรมในการจ่ายค่าตอบแทนด้วย ทั้งหมดนี้ มาตรการด�ำเนินงานในทางปฏิบัติยังขาดรายละเอียดและ ระบบข้อมูลสนับสนุน ท�ำให้เกิดความวิตกกังวล ไม่เข้าใจ ลุกลามกลายเป็นความขัดแย้ง สถาบั น วิ จั ย ระบบสาธารณสุข (สวรส.) ได้ เ ปิ ดเวที วิชาการ “วิกฤติ P4P ระดมพลังปัญญาร่วมหาทางออก” เชิญผู้เชี่ยวชาญ ผู้เกี่ยวข้องจากหลากหลายฝ่าย มาร่วม แบ่งปัน ความรู้ ความคิดเห็นเพื่อหาระดมหาแนวทางที่ จะฝ่ า วิ ก ฤติ ไ ปด้ ว ยกั น เมื่ อ วั น ที่ 27 พฤษภาคม 2556 ที่ผ่านมา ณ โรงแรมมิราเคิลแกรนด์ ประเด็นส�ำคัญของเวทีนอกจากการอภิปรายถึงหลัก วิชาการทฤษฎีของ P4P จุดอ่อน จุดแข็ง ข้อเท็จจริง ความวิตก กังวลต่อผลกระทบทางลบที่จะเกิดขึ้นจากการใช้เครื่องมือ P4P ตามวิธีการของกระทรวงสาธารณสุข และแลกเปลี่ยน ความรู้ รวมถึงแสดงความเห็นและจุดยืนในมุมมองของ ตนเองแล้ว สิง่ ส�ำคัญคือ การระดมสมองตอบค�ำถามว่า เราจะ ก้าวต่อไปอย่างไร ในเส้นทางหรือทิศทางใด คอลัมน์เส้น ทางสุขภาพที่เป็นธรรม ฉบับนี้ได้ประมวลค�ำตอบจากเวทีมา ชี้ทางออกของปัญหา มีโจทย์ใหญ่ที่ถูกตั้งค�ำถามกันมากอยู่ 3 ประเด็น คือ จะใช้ P4P หรือไม่ P4P ดีหรือไม่ และถ้าจะใช้ จะใช้อย่างไร แบบไหน

08

วิกฤต P4P : พลังปัญญาหาทางออก

ประเด็นแรก ใช้หรือไม่? จะเห็นว่า มีทั้งความเห็นว่าควรใช้และไม่ควรใช้ ที่ ไม่ควรก็เนื่องจากระบบ P4P แบบที่ ออกมาในขณะนี้ยังมีปัญหา นั่นเพราะ P4P ที่จะถูกน�ำมาใช้ ขาดความชัดเจน บ้างมองว่า นีย่ งั ไม่เป็น P4P ทีแ่ ท้จริง ดังนัน้ ความเห็นทีเ่ ป็นกลางจากการระดมความเห็นของหลากฝ่ายใน เวที เห็นตรงกันว่า ควรชะลอการด�ำเนินการเต็มรูปแบบทุกหน่วยงานทุกระดับทั้งประเทศ และเร่งทบทวนการออกแบบระบบใหม่ พร้อมกับการเตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุน ด้านต่างๆก่อน ประเด็นส�ำคัญ คือ ต้องมองภาพรวมของการออกแบบระบบค่าตอบแทน ซึ่งมีการจ่ายในหลายรูปแบบ และต้องให้ทุกฝ่ายทั้งผู้จ่าย ผู้ให้บริการและผู้รับบริการ เข้ามามีส่วนร่วมออกแบบ

ประเด็นสอง ดีหรือไม่? จะเห็นว่า มีทั้งจุดอ่อนและจุดแข็ง เสมือนเหรียญ 2 ด้าน การวิเคราะห์จุดอ่อนท�ำให้ เห็นทั้งข้อควรระวัง และการหาทางป้องกันผลกระทบที่ ไม่พึงประสงค์นั้นได้ก่อน แน่นอนว่าการน�ำ P4P มาใช้เป็นเครือ่ งมือหรือวิธกี ารที่ใช้จงู ใจให้ผปู้ ฏิบตั งิ านในองค์การ “ขยัน” หรือ “ตั้งใจท�ำงาน” เพราะจะได้ค่าตอบแทนเพิ่มขึ้นตามความขยันหรือผลการปฏิบัติ งาน แบบที่เรียกว่า ท�ำมากได้มาก แต่เป็นประเด็นที่มีความเปราะบางเมื่อน�ำมาใช้กับระบบ บริการสุขภาพซึ่งมีความซับซ้อน โดยเฉพาะจุดอ่อนที่ท�ำให้ทุกคนวิตกกังวลมาก คือ ปัญหาเชิงจริยธรรม เนื่องจาก งานด้านสุขภาพนั้นเป็นงานวิชาชีพ ไม่ใช่งานอาชีพ งานวิชาชีพใช้มาตรฐานจริยธรรมก�ำกับ วัฒนธรรมในการท�ำงานตามอุดมคติและหัวใจความเป็นมนุษย์ หากใช้ระบบการเก็บคะแนน ตามปริมาณงานที่ท�ำ ใช้วัฒนธรรมที่เป็นตัวเงินมาก�ำหนด ก็จะท�ำให้อุดมคติในการท�ำงาน เพื่อประชาชน กลายเป็นท�ำงานภายใต้กระบวนทัศน์ของระบบกลไก ซึ่งลดทอนคุณค่าความ เป็นคนลงไป

ประเด็นสาม จะใช้อย่างไร และถ้าจะใช้ต้องเตรียมอะไรและอย่างไรบ้าง? ผู้เชี่ยวชาญเรื่องการบริหารค่าตอบแทน อ.รุ่งโรจน์ อรรถานิทธ์ ชี้ ในแง่หลักการว่า ภาพรวมของการออกแบบระบบต้องเชื่อมโยงกับระบบพัฒนาคน และค�ำนึงถึงวัฒนธรรม การท�ำงานแบบคนไทยที่มีทั้งความอาวุโส ประสบการณ์ ที่ส�ำคัญต้องไม่ ใช่งบประมาณ เป็นตัวตั้งในการออกแบบแต่เน้นที่ประสิทธิภาพ และผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยจะได้รับ (Outcome) จากการทบทวนความรู้เรื่อง P4P ที่ ใช้ในระบบสาธารณสุขของทั่วโลก ท�ำให้เห็นว่า มาตรการ P4P ของกระทรวงสาธารณสุขไม่ตรงตามหลักการ P4P ที่แท้จริงจึงมีข้อเสนอว่า หากจะใช้ P4P แบบต่างประเทศ ควรเปลี่ยนชื่อเรียกที่สื่อถึงการพัฒนาคุณภาพบริการและ การค�ำนึงถึงผลลัพธ์สุขภาพของผู้ป่วยเป็นหลัก ซึ่งบางกลุ่มขอให้ใช้ชื่อว่า Pay for Quality and Outcome: PQO) แทน P4P จากการประมวลแลกเปลี่ยนความเห็นถึงทิศทางที่ควรด�ำเนินการต่อไป จากเวทีสรุป ได้ดังนี้ ในมิติของเป้าหมาย : IHPP เสนอว่า ให้เลือกและก�ำหนดเป้าหมายบนพื้นฐานของ การน�ำไปสู่การพัฒนา ขณะที่ อ.รุ่งโรจน์ วิเคราะห์ให้เห็นว่า จ�ำเป็นต้องทบทวนความ ชัดเจนของวัตถุประสงค์ของโครงสร้างค่าตอบแทนว่าต้องการในมิติใด ซึ่งส่วนใหญ่เห็นว่า ในขณะที่ ให้ความส�ำคัญกับการบรรลุเป้าหมายของงานหรือความส�ำเร็จขององค์กร ต้อง ไม่ลืมเป้าหมายการพัฒนาคุณภาพบนฐานประโยชน์ของผู้ป่วยด้วย ในมิติของการจ่าย : ทุกฝ่ายเห็นตรงกันว่า คงเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายแต่ปรับให้เป็นธรรม มากขึ้น และควรใช้ P4P เป็นการจ่ายเพิ่มเติม แบบ (On Top) ตรงกับข้อเสนอจากการ ทบทวนงานวิจัยของ IHPP ที่ว่า ควรใช้ในการเพิ่ม demand and supply ของบริการบาง อย่างที่ประชาชนยังเข้าไม่ถึงและยังไม่เกิดอุปสงค์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการป้องกันปฐมภูมิ ของโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ซึ่งเป็นบริการที่มีความส�ำคัญและมีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์สูง และผู้จ่ายควรใช้มาตรการ P4P ไปในทิศทางเดียวกัน โดยที่ตามหลักการบริหาร ค่าตอบแทนต้องจัดสรรและกระจายสิ่งจูงใจไปสู่ทั้งระดับบุคคลและ/หรือระดับทีมงาน แต่ในทางปฏิบัติหลายฝ่ายเห็นว่าควรจ่ายให้กับระบบทีมหรือสถานพยาบาลไปจัดสรรกันเอง เพื่อป้องกันผลลัพธ์ที่ ไม่พึงประสงค์ ในมิติของการประเมินผล : IHPP เสนอว่าควรใช้ตัวชี้วัดเชิงกระบวนการ และใช้ ผลลัพธ์ระยะกลางเป็นเป้าหมายของการวัดประเมินผล และตัวชี้วัดดังกล่าวนั้นต้องเป็น ตัวชี้วัดเชิงคุณภาพ เน้นผลลัพธ์ที่สุขภาพโดยรวมของประชากรเป้าหมาย มากกว่าตัวชี้วัด รายกิจกรรม โดยที่ตัวชี้วัดนั้นต้องมาจากข้อมูลที่ ได้รับความเชื่อมั่น และทุกคนในองค์กร เข้าใจในทิศทางเดียวกัน ในมิติการด�ำเนินการ : หลายฝ่ายเห็นตรงกันว่า ควรชะลอการด�ำเนินการ รวมทั้งเห็น ว่า รายละเอียดของการด�ำเนินการควรแตกต่างกันไปตามบริบทของพื้นที่ และเนื้องานจริง ซึ่งการน�ำนโยบายลงสู่การปฏิบัติที่มีความละเอียด ซับซ้อนและอ่อนไหวเช่นนี้ จึงควรเริ่ม จากเล็กไปใหญ่ ไม่ให้กระทบต่อฐานงานเดิม ทั้งนี้ควรท�ำไป เรียนรู้ไป และปรับปรุงไป นอกจากการทบทวนการออกแบบระบบแล้ว ปัจจัยความส�ำเร็จของ P4P ที่ส�ำคัญอีก อย่างหนึ่ง คือ ระบบสนับสนุน ดังนั้น จึงมีการบ้านที่เราต้องช่วยกันด�ำเนินการต่อไป ทั้งการ เตรียมระบบงบประมาณ และระบบการประเมินผลซึ่งต้องการความรู้ในการพัฒนาตัวชี้ วัด กระบวนวิธีการวัด ระบบข้อมูลที่พร้อมน�ำไปสู่การวัดที่เที่ยงตรง เชื่อถือได้ และข้อมูล ที่ได้ควรสะท้อนทั้งภาระงานและผลลัพธ์ของการปฏิบัติที่เป็นสุขภาพโดยรวมของประชาชน

ปรากฏการณ์ความขัดแย้งในการผลักดันเรื่อง P4P ของกระทรวงสาธารณสุขทีเ่ กิดขึน้ ครัง้ นี้ หากมองมุมใหม่จะ เห็นว่านี่คือวิกฤติที่พลิกมุมให้เป็นโอกาสได้ ที่จะได้ทบทวน ท�ำความเข้าใจ พัฒนาการออกแบบระบบ รายละเอียด การด�ำเนินงาน ฯลฯ และโอกาสที่หลายฝ่ายจะได้ก้าวเข้า มามีส่วนร่วมในการสร้าง พัฒนาระบบเพื่อก้าวไปสู่เป้าที่ บุคลากรสาธารณสุขทุกคนร่วมหวัง คือ ระบบสุขภาพที่ เป็นธรรมและยั่งยืน

สิ่งที่ควรศึกษาเพิ่มเติม การบ้านในอนาคต

จากเวที “วิกฤติ P4P ระดมพลังปัญญาร่วมหาทางออก” • ศึ ก ษาบทเรี ย นจากประสบการณ์ ข องการใช้ ข ้ อ มู ล เชื่ อ มโยงกั บ การจ่ า ยเงิ น เช่ น การจ่ า ยเงิ น ตาม DRG การจ่ายตามการบันทึกแบบ Itemize การจ่ายตามกิจกรรม การให้บริการด้านส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรค • ศึ ก ษารู ป แบบและสรุ ป บทเรี ย นของ P4P ที่ผ่านมา ซึ่งอยู่ในบริบทของการจ่ายค่าตอบแทนในลักษณะเพิ่ม เติม (on top) จากการจ่ายค่าตอบแทนในรูปแบบอื่นๆ ตามปกติ นอกจากผลดี ผลเสียและข้อจ�ำกัดต่างๆ ใน การใช้ ควรประเมินผลด้านคุณภาพบริการและสุขภาพ ที่ดีขึ้นของผู้ป่วยด้วย • หากเปลี่ยนบริบทของการจ่ายค่าตอบแทน เช่น การใช้วิธี การจ่ายค่าตอบแทนแบบ P4P ทดแทน (replacement) การจ่ายค่าตอบแทนอื่นๆ ก็จะต้องมีการศึกษาผลกระทบ และความพึงพอใจของเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานภายใต้บริบท ใหม่ด้วย • หากจะน�ำไปใช้ ด�ำเนิ น การทางนโยบายในวงกว้ า ง หรือ ขยายผลใช้ทั้งประเทศ จ�ำเป็นต้องอาศัยการศึกษาวิจัย ที่สามารถพัฒนารูปแบบให้มีความสอดคล้องกับสถาน พยาบาลแต่ละระดับให้มากขึ้น • ความหลากหลายของ รพ.ชุมชน ท�ำให้มีความต้องการ งานวิจัยเชิงปฏิบัติการ (Operation research) เพื่อ พัฒนารูปแบบ P4P ทีม่ คี วามเหมาะสมกับ รพ.ชุมชนแต่ละ พื้นที่และแต่ละขนาดในอนาคต • ศึกษาพัฒนาตัวชี้วัดพื้นฐานและกระบวนการวัดที่เหมาะ สมในโรงพยาบาลทุกระดับ โดยเฉพาะโรงพยาบาลชุมชน ที่มีการท�ำงานเชื่อมโยงกับบริการระดับปฐมภูมิ รวมถึง อัตราส่วนที่เหมาะสมระหว่างเงินที่เป็นเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย และ P4P

09

วิกฤต P4P : พลังปัญญาหาทางออก

แ ก ะ ก ล่ อ ง ง า น วิ จั ย

ปัจจัยที่มีผลต่อการ คงอยู่ของหมอ รพช. “อยู่ หรือ ไป ?” งานวิจัยสะท้อนค�ำตอบ

ก

ารถกเถียงเรือ่ งวิธกี ารหรือเครือ่ งมือทีจ่ ะแก้ปญ ั หาการขาดแคลน

และการกระจายบุคคลกรโดยเฉพาะแพทย์ไปสูพ่ นื้ ทีช่ นบท หรือ

โรงพยาบาลชุมชนนั้น กลายเป็นเรื่องที่หลายคนเฝ้าติดตามว่า สุดท้ายแล้วระดับนโยบาย หรือการบริหารจัดการจะเป็นอย่างไรต่อไป งาน วิจัยเรื่อง “การศึกษาความเห็นของแพทย์ต่อมาตรการด้านการเงินและ ความก้าวหน้าในวิชาชีพกับการคงอยูข่ องแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน” ของ นพ.อารักษ์ วงศ์วรชาติ ช่วยเปิดให้เห็นอีกมิติหนึ่งว่า ในฐานะผู้ปฏิบัติงาน หรือผู้มีส่วนได้ส่วนเสียกับประเด็นดังกล่าวนั้นมีความคิดอย่างไร การศึกษาเรื่องนี้ตั้งต้นจากข้อมูลเดิมที่มีโรงพยาบาลชุมชน (รพช.)

728 แห่ง มีแพทย์เพียง 3,228 คน ในขณะที่ทั้งประเทศผลิตแพทย์ได้ กว่า 40,000 คน คิดเป็นร้อยละ 8 ของประเทศ อีกทั้งแพทย์ส่วนใหญ่ ร้อยละ 60 จาก 3,000 กว่าคนนั้นเป็นแพทย์ใช้ทุน อายุราชการเพียง 1-3 ปี เท่านั้น และภายหลังกระทรวงฯ เพิ่มมาตรการด้านการเงินโดย การปรับอัตราเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายใหม่แบบก้าวหน้าตามอายุงาน ตามพื้นที่ กันดาร และความก้าวหน้าในระบบราชการถึงระดับผู้เชี่ยวชาญในเวลา 1 ปี มีแพทย์บรรจุกลับ รับโอนเข้ามารับราชการใน รพช. กว่า 107 คน นั่นหมายความว่า ปัจจัยด้านการเงินและค่าตอบแทนเป็นปัจจัยที่สัมพันธ์กับ การคงอยู่ของแพทย์ใน รพช. จากการส�ำรวจของแพทยสภา ปี 2550 พบว่า สาเหตุที่แพทย์ลาออก จากระบบราชการ คือ การไม่ได้บรรจุ ภาระงานหนักและมากเกินไป เงินเดือนและค่าตอบแทนต�่ำ ทุกข์เพราะเสี่ยงกับการถูกฟ้องร้อง ผู้วิจัยมองว่า “การสร้างแรงจูงใจด้านค่าตอบแทนที่เหมาะสม เรื่องเบี้ย เลี้ยงเหมาจ่าย และความก้าวหน้าในวิชาชีพของ รพช. ของประเทศไทย นั้นยังไม่เหมาะสม ท�ำให้แพทย์ลาออกศึกษาต่อเฉพาะทางกันมากขึ้น หรือ ขอย้ายไปโรงพยาบาลทั่วไป หรือโรงพยาบาลศูนย์ที่ก้าวหน้าด้านวิชาชีพ และค่าตอบแทนสูงกว่า ดังนั้น บทสรุปปัจจัยที่เป็นตัวแปรส�ำคัญที่ท�ำให้ แพทย์ออกจากชนบทคือ ปัจจัยด้านการเงิน และอื่นๆ คือ ปัจจัยด้านความ ขาดแคลน เช่น การศึกษาต่อ ความก้าวหน้าในวิชาชีพ ค่าตอบแทน ภาระ งาน ครอบครัว ความห่างไกลความเจริญ”

10

วิกฤต P4P : พลังปัญญาหาทางออก

วัตถุประสงค์ของการศึกษาวิจัยครั้งนี้ มุ่งศึกษาความเห็นของแพทย์ ต่อมาตรการด้านการเงินและความก้าวหน้าทางวิชาชีพกับการคงอยู่ของ แพทย์ในรพช. สังกัดกระทรวงสาธารณสุข โดยใช้การศึกษาเชิงส�ำรวจแบบ ตัดขวาง (Cross sectional descriptive study) คือ ส�ำรวจความคิดเห็นผ่าน ทางแบบสอบถาม 2 ชุดได้แก่ แบบสอบถามเกี่ยวกับมาตรการด้านการ เงิน แบบสอบถามเกี่ยวกับความพึงพอใจในการท�ำงานและความก้าวหน้า ในวิชาชีพ ส่งไปรษณีย์ไปยังรพช. ทั่วภูมิภาค 720 แห่ง แห่งละ 3 ฉบับ รวมเป็น 2,160 ฉบับ ระหว่างวันที่ 1-31 มกราคม 2554 มาตรการด้านการเงิน หมายถึง มาตรการปรับอัตราค่าดอกเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายให้แก่แพทย์ใน รพช. ตามระเบียบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายใหม่ของแพทย์ รพช. ตามหลักเกณฑ์ ค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายส�ำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร ความก้าวหน้าในวิชาชีพ หมายถึง โอกาสของแพทย์ใน รพช. ทั้งผู้อ�ำนวยการและแพทย์ประจ�ำที่สามารถก้าวหน้าได้ถึงระดับเชี่ยวชาญหรือระดับ 9 เดิม

ผลการศึกษา กลุ่มตัวอย่างตอบแบบสอบถามกลับ 832 ราย จาก 2,160 คิดเป็นร้อยละ 38.52 เพศชาย ร้อยละ 66.59 อายุเฉลี่ย 35.92 สถานภาพ สมรสคู่ ร้อยละ 50 ส่วนใหญ่เป็นแพทย์ใช้ทุนที่ปฏิบัติงานเฉลี่ย 1-3 ปี คิด เป็น ร้อยละ 35.22 และส่วนใหญ่ร้อยละ 41.11 ปฏิบัติงานในต�ำแหน่ง ผู้ อ�ำนวยการหรือรักษาการแทน ท�ำงานใน รพช. ขนาด 30 เตียงมากที่สุด ร้อยละ 52.64 และอยู่ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือมากที่สุด ร้อยละ 33.37 ปัจจัยที่มีผลต่อการคงอยู่ของแพทย์ มีทั้งปัจจัยส่วนบุคคล เพศ อายุ สถานภาพสมรส เพศชายอยู่มากกว่าเพศหญิง 73.5 : 26.5 ช่วงอายุที่เพิ่ม มากตั้งแต่ 41 ปีขึ้นไป มีแนวโน้มที่คงอยู่ในรพช.มากกว่าช่วงอายุ 20-30 ปี (ซึ่งเป็นช่วงอายุที่ย้ายออกจาก รพช. ไปศึกษาต่อหรือกลับภูมิล�ำเนา และ แพทย์ที่สมรสแล้วจะอยู่ รพช. มากกว่าคนโสด ส่วนที่ตั้งของโรงพยาบาล ไม่มีผลต่อการคงอยู่ ส่วนปัจจัยเรื่อง ผลของมาตรการด้านการเงิน ได้แก่ เบี้ยเลี้ยงเหมา จ่าย แพทย์ส่วนใหญ่มีความเห็นต่อมาตรการด้านการเงิน คือ การจ่ายเงิน เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายส่งผลให้อยู่ท�ำงานที่ รพช. มากขึ้นและนานขึ้น อย่างมี นัยยะส�ำคัญทางสถิติ (ที่ระดับ 0.05) โดยแพทย์ 457 คน (ร้อยละ 54.09) ไม่มีแผนย้ายออกจาก รพช. ในขณะที่ยังได้รับเงินเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย แต่ หากยกเลิก พบว่าแพทย์กลุ่มนี้ 308 คน คิดย้ายออก ขณะที่แพทย์ที่มีแผน ย้ายออกอยู่แล้ว 357 คน เพราะฉะนั้นหากยกเลิกเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายจะมี แพทย์คิดย้ายออกจาก รพช. ถึงร้อยละ 86.27 และผลการวิเคราะห์พบว่า แพทย์ส่วนใหญ่ 733 คน ร้อยละ 88.01 คิดว่า การมีเงินเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย จะท�ำให้แพทย์อยู่ รพช. นานขึ้น ส่วนแพทย์ที่ ไม่มีแผนจะย้ายออก มีแนว โน้มจะอยู่ รพช. นานขึ้น หากได้รับเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ถึง 418 คน คิดเป็น ร้อยละ 88.00 และกลุ่มที่มีแผนจะย้ายออก ก็จะอยู่นานขึ้นอีก 315 คน คิด เป็นร้อยละ 88.24

นอกจากนี้การส�ำรวจความคิดเห็นพบกว่าแพทย์ร้อยละ 90.05 ไม่เห็น ด้วยต่อการยกเลิกเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ส่วนความพึงพอใจในการท�ำงานและ ความก้าวหน้าด้านวิชาชีพมีหลายประเด็น ได้แก่ การสนับสนุนให้ก้าวหน้า ถึงระดับผู้เชี่ยวชาญทุกต�ำแหน่ง เป็นประเด็นที่ ได้รับความพึงพอใจสูงสุด เฉลี่ย 3.87 (จากคะแนนเต็ม 5) รองลงมาคือ การท�ำงานร่วมกับแพทย์และ ทีมสุขภาพของโรงพยาบาล การอยู่ในระบบราชการที่มีความมั่นคง ความ สุขและความพอใจกับโรงพยาบาลที่ท�ำงานในปัจจุบัน มีระดับความพึงพอใจ เฉลี่ยใกล้เคียงกัน นพ.อารักษ์ เล่าถึงข้อจ�ำกัดของงานวิจัยชิ้นนี้ว่า เนื่องจากเป็นการศึกษา เชิงส�ำรวจแบบภาคตัดขวาง ซึ่งผลของการศึกษาเป็นผลของช่วงระยะเวลา ที่ศึกษาเท่านั้น ถ้ามีปัจจัยภายนอกอื่นเข้ามา เช่น นโยบายรัฐบาล อาจ ท�ำให้ปัจจัยต่างๆ เปลี่ยนแปลงไป อีกทั้งการกระจายตัวของกลุ่มตัวอย่าง แพทย์อาวุโสและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางมีน้อย กลุ่มตัวอย่างที่ ได้เป็น เพียงแพทย์เพิ่มพูนทักษะและแพทย์ใช้ทุนเป็นส่วนใหญ่ ซึ่งเป็นแพทย์อายุ น้อยในวัยเริ่มท�ำงาน ผลการศึกษาที่ ได้จึงอาจท�ำให้ความคิดเห็นโดยรวมมี ความแตกต่างออกไปจากกลุ่มแพทย์ที่ท�ำงานใน รพช. มากกว่า 10 ปีขึ้นไป ดังนั้น จึงมีข้อเสนอแนะว่า แม้การศึกษาครั้งนี้ ใช้เป็นข้อมูลพื้นฐาน เกี่ยวกับมาตรฐานด้านการเงิน คาดเดาได้ว่า เป็น ปัจจัยส�ำคัญของการ ท�ำงานตามทฤษฎีแรงจูงใจ แต่ในเชิงนโยบายควรศึกษาเพิ่มเติมถึง ปัจจัย อื่นๆ ที่มีผลต่อการท�ำงานและความภักดี ในองค์กร โดยเฉพาะปัจจัยที่ ไม่มี เรื่องเงิน หรือผลประโยชน์อื่น มาเกี่ยวข้อง เพื่อใช้ประกอบการวางแผน พัฒนาด้านก�ำลังคนในระบบสาธารณสุขระดับอ�ำเภอได้ดยี งิ่ ขึน้ รวมถึงศึกษา ปัจจัยต่อเนื่อง เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของปัจจัยในแต่ละช่วงเวลา เพื่อให้ สามารถบ่งบอกถึงปัจจัยทีม่ ผี ลอย่างถาวรและชัดเจนได้ดขี นึ้ หรืออาจท�ำการ ศึกษาวิจัยเชิงคุณภาพด้วยการสัมภาษณ์เชิงลึก เพื่อให้เห็นถึงปัจจัยที่แท้จริง ของคนที่มุ่งมั่นท�ำงานในโรงพยาบาลชุมชนมาโดยตลอด งานวิจัยชิ้นนี้ นับเป็นอีกหนึ่งข้อมูลจะช่วยให้การพิจารณาการด�ำเนิน งานปรับระบบค่าตอบแทนแก่บุคคลการในระบบสาธารณสุขมีมิติรอบด้าน ยิ่งขึ้น

11

วิกฤต P4P : พลังปัญญาหาทางออก

ต้ น ก ล้ า ค ว า ม รู้ สู่ ต้ น แ บ บ สุ ข ภ า พ

DAM DEE Retractor เครื่องมือถ่างแผล นวัตกรรมสร้างสรรค์ ลดบาดเจ็บ–ลดต้นทุน 25 เท่า !!

ต้

นกล้าความรู้... ที่งอกงามอย่างสร้างสรรค์ฉบับนี้ จุดประกาย

ขึ้นจากห้องผ่าตัดในโรงพยาบาลกระบี่ ที่มี นพ.อธิคม ค�ำดี

และทีมงาน เป็นต้นแบบของการสร้างแรงบันดาลใจและพิสูจน์ ให้เราได้เห็นว่า “ท่ามกลางความขาดแคลน ความงดงามทางปัญญาก็เกิด ขึ้นได้” จนสามารถขึ้นแท่นรับรางวัล ผลงานวิจัย R2R ดีเด่นระดับตติยภูมิ เรื่อง “นวัตกรรม : เครื่องมือถ่างแผลผ่าตัดมะเร็งเต้านมและการผ่าตัด อื่นๆ จากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ประจ�ำปี 2555 หมออธิคม กล่าวว่า หากเราจะรอให้ทุกอย่างพร้อมทั้งหมดเสียก่อน แล้ว ก็ไม่ต้องท�ำงานกันเสียที เพราะมัวแต่รอโน่น รอนั่น รอนี่ รอเรื่อยไป “ผมเป็นศัลยแพทย์ ก่อนย้ายมาอยู่โรงพยาบาลกระบี่ ประจ�ำอยู่ที่ศูนย์ มะเร็ง รพ.สุราษฎร์ธานี ก็เจอปัญหานี้ คือ เวลาผ่าตัดมะเร็งเต้านม ต้องมี คนช่วยดึง ช่วยถ่างแผลออก ถ้าเป็นโรงพยาบาลใหญ่ๆ หรือโรงเรียนแพทย์ ก็จะมีเรสซิเดนท์มาช่วยได้ ซึ่งเป็นที่มาที่ท�ำให้ผมเริ่มคิดมาตลอดว่าจะแก้ไข ปัญหาอย่างไร จะลดปริมาณคนช่วยผ่าตัด หรือจะหาเครื่องมืออะไรมา ใช้แทนคนได้ จึงเริ่มจากการคิดค้นนวตกรรมทางการแพทย์มาช่วยในการ ผ่าตัดมะเร็งเต้านมก่อน แล้วค่อยพัฒนาขึ้นเป็นเครื่องมือส�ำหรับไทรอยด์ และช่องท้อง ที่พบผู้ป่วยบ่อยตามล�ำดับ” เครื่องมือที่ช่วยผ่าตัดช่องท้อง ทรวงอก ส่วนใหญ่เป็นเครื่องมือที่ถ่าง ในแนวราบ 2 มิติ แต่เครื่องมือของคุณหมออธิคมสามารถถ่างแผลได้ 3 มิติ โดย นพ.อธิคม เล่าว่า ความคิดเรื่องการพัฒนาเครื่องมือนั้นมีมานานเป็น สิบปี แต่การสร้างเครื่องมือจริงต้องมีความพร้อมเรื่องอุปกรณ์และช่าง เริ่ม แรกตั้งแต่ปี 2549 ก็ได้ คุณพงษ์ศักดิ์ หวานชื่น ช่างประจ�ำโรงพยาบาลช่วย ผลิตพร้อมพัฒนาอย่างต่อเนื่องจนถึงปี 2552 โดยอาศัยความรู้และความ ร่วมมือจาก อ.เปี่ยมศิลป์ ทองทิพย์ วิทยาลัยเทคนิคกระบี่ “เครื่องมือหรืออุปกรณ์เกี่ยวกับการผ่าตัดที่ ได้มาตรฐาน ต้องท�ำจาก สแตนเลส ต้องมีเครื่องเชื่อมอาร์กอน มีเทคนิคทางช่าง พอได้ทีมตรงนี้ ท�ำให้การสร้างเครื่องมือตามที่ผมคิดไว้ออกมาเป็นจริงได้ แล้วค่อยๆ พัฒนา ต่อมาเรื่อยๆ เป็นรุ่นต่างๆ”

12

วิกฤต P4P : พลังปัญญาหาทางออก

เครือ่ งมือถ่างแผลผ่าตัดนี้ใช้ชอื่ ว่า ‘DAM DEE Retractor’ เปรียบเสมือน ผู้ช่วยศัลยแพทย์ที่ช่วยดึงถ่างแผลผ่าตัดได้เป็นอย่างดี พัฒนาต่อเนื่องมา เป็นระยะ ค่อยๆ ปรับให้เหมาะสมกับอวัยวะที่ผ่าตัด รูปร่างของผู้ป่วย และการใช้งาน มี 4 รุ่น หลักคิดของการออกแบบเครื่องมือคือ การยึดเกาะ แบ่งออกเป็น 3 ส่วนคือ 1. อุปกรณ์เสริมติดตั้งกับฉากกั้นเพื่อช่วยในการยึดเกาะของเครื่องมือ ถ่างแผลผ่าตัด ซึ่งสามารถปรับระดับสูง-ต�่ำ ระยะใกล้-ไกลได้

2. น�ำเครื่องมือถ่างแผลผ่าตัด(Retractor) ซึ่งใช้กันอยู่ทั่วไป มาพัฒนารูปแบบให้สามารถยึดเกาะ ปรับระยะสั้น-ยาวของด้าม และปรับเปลี่ยนหน้า ของ Retractor เพื่อสามารถเลือกใช้กับขนาดของอวัยวะต่างๆ ได้ตามความเหมาะสม

3. ประดิ ษ ฐ์ ตั ว ป้ อ งกั น การเลื่ อ นไหลของเครื่ อ งมื อ ถ่ า งแผลผ่ า ตั ด ตัวเงินได้มากถึง 25 เท่า ยังไม่รวมต้น ทุนเรื่องก�ำลังคน และคุณ ภาพ ประสิทธิภาพการผ่าตัดทีเ่ พิม่ ขึน้ เช่นลดการบาดเจ็บของอวัยวะต่างๆ อีกด้วย (Retractor) ที่ติดกับผิวหนังและส่วนที่ติดกับฉากกั้น ปัจจุบันได้น�ำมาใช้ในการผ่าตัด มะเร็งเต้านม ผ่าตัดตัดถุงน�้ำดี ผ่าตัด กระเพาะอาหาร ผ่าตัดช่องท้อง ผ่าตัดต่อมไทรอยด์และการผ่าตัดคลอด ทางหน้าท้อง การผ่าตัดมดลูก ในโรงพยาบาลกระบี่ และสถาบันสุขภาพ เด็กมหาราชินี โดยได้ติดต่อให้ทีมช่วยผลิตเครื่องมือดังกล่าวผลิตเครื่องมือ ส�ำหรับใช้ผ่าตัดผู้ป่วยเด็กด้วย “ตอนนี้ก�ำลังขอจดอนุสิทธิบัตรเครื่องมือถ่างแผลผ่าตัดที่ผลิตขึ้น มา โดยเฉพาะเครือ่ งมือถ่างแผลผ่าตัดมะเร็งเต้านมนัน้ อาจถือว่าเป็นสิง่ ประดิษฐ์ ใหม่ของโลก เพราะเดิมจะมีแต่เครือ่ งมือถ่างแผลผ่าตัดทัว่ ไป แต่เราสามารถ ผลิตเครื่องมือที่ ใช้เฉพาะกับการผ่าตัดมะเร็งเต้านมได้ และตอนนี้สภาวิจัย แห่งชาติก�ำลังส่งไปประกวดที่เกาหลี ถ้าผ่านก็อาจไปต่อเวทีที่ยุโรป อเมริกา การได้รางวัลเปรียบเสมือนความส�ำเร็จ ซึ่งเกิดจากการท�ำงานในความ หลังการค้นคว้า ผลิตและใช้งานจริงจนประสบความส�ำเร็จระดับหนึ่ง นพ.อธิคม จึงเริ่มท�ำวิจัยเก็บข้อมูลการใช้เครื่องมือถ่างแผลนี้อย่างเป็น ขาดแคลน คิดขึ้นจากปัญหาของงานจริงๆ ถ้าผมอยู่ในโรงพยาบาลโรงเรียน ระบบตั้งแต่เดือนมกราคม 2555 ถึง ธันวาคม 2555 ผลการศึกษาจากการ แพทย์ก็อาจคิดไม่ได้ อนาคตผมอยากให้เครื่องมือนี้แพร่หลายในหมู่คน ใช้เครื่องมือถ่างแผลผ่าตัดมะเร็งเต้านมจ�ำนวน 20 ราย ผ่าตัดต่อมไทรอยด์ ใช้งาน โดยเฉพาะแพทย์ในประชาคมอาเซียนยอมรับและได้ใช้กัน เพราะ 6 ราย และผ่าตัดช่องท้อง 4 ราย พบว่า เครื่องมือถ่างแผลผ่าตัด ‘DAM คิดว่าน่าจะมีปัญหาขาดแคลนคนคล้ายๆกัน แรงบันดาลใจก้าวต่อไปของหมออธิคมและทีม คือ การพัฒนาเครื่อง DEE Retractor’ สามารถใช้งานได้อย่างมีประสิทธิภาพคิดเป็นร้อยละ 100 การผ่าตัดราบรื่น ผู้ป่วยปลอดภัย ไม่เกิดการบาดเจ็บเส้นเลือด เส้นประสาท มือผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะและการผ่าตัดทางด้านศัลยกรรมกระดูก ลดอัตราการบาดเจ็บกล้ามเนื้อ Pain score ได้ 90% ลดระยะเวลาผ่าตัด ความส�ำเร็จของนวัตกรรมสร้างสรรค์นี้ ไม่ใช่แค่รางวัล หรือการประหยัด เฉลี่ย 20 นาที ลดผู้ช่วยศัลยแพทย์ได้ 1 คน อัตราความพึงพอใจของ ก�ำลังคน งบประมาณ แต่เป็นอนาคตที่ผู้ป่วยจะได้รับการผ่าตัดที่ดีขึ้น บาด ศัลยแพทย์ 3 คน ศัลยแพทย์โสต ศอ นาสิก 2 คน แพทย์ใช้ทุน 2 คน และ เจ็บน้อยลง นับเป็นต้นกล้าเล็กๆ ที่สร้างแรงบันดาลใจให้เห็นการท�ำงานที่มี ความหมายงดงามยิ่ง พยาบาลวิชาชีพ 3 คน พบว่าความพึงใจในระดับดีมาก-ดี ร้อยละ 100 ดังพระบรมราโชวาทของพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว ที่ส�ำคัญเครื่องมือถ่างแผลที่ ได้มาตรฐานนี้ผลิตเองโดยใช้งบประมาณ “เมื่อจะท�ำงาน อย่าหยิบยกเอาความขาดแคลนเป็นข้ออ้าง จงท�ำงาน เพียงชุดละ 40,000 บาท หากซื้อเครื่องมือถ่างแผลจากต่างประเทศจะมี ราคาตั้งแต่ชุดละ 500,000-1,000,000 บาท เท่ากับประหยัดต้นทุนเฉพาะ ท่ามกลางความขาดแคลนให้บรรลุผล จงท�ำด้วยความเต็มใจและซือ่ สัตย์”

13

วิกฤต P4P : พลังปัญญาหาทางออก

เ ปิ ด ห้ อ ง รั บ แ ข ก

เดชรัต สุขก�ำเนิด

ผู้ขับเคลื่อนกระบวนการ นโยบายสาธารณะ “เรามีทางออกอีกมาก ที่ไม่ได้เลือกหยิบมาวิเคราะห์และประเมิน”

ใ

นแวดวงการพัฒนาชื่อของ “ดร.เดชรัตน์ สุขก�ำเนิด”

เป็ น ที่ รู ้ จั ก กั น อย่ า งดี ใ นฐานะผู ้ มี บ ทบาทในการ

ขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะที่ส�ำคัญๆ หลายนโยบาย ทีส่ ง่ ผลกระทบต่อการเปลีย่ นแปลงสังคมไทย รวมทัง้ ประสบการณ์ และความสนใจของอาจารย์กบั งานพัฒนาตามแนวทางแบบยัง่ ยืน ในหลายประเด็น อาทิเช่น ด้านพลังงาน ด้านความมั่นคงทาง อาหาร รวมทั้งความเชี่ยวชาญด้านการพัฒนาระบบประเมิน ผลกระทบทางสุขภาพ เรียกได้ว่า อาจารย์เป็นอีกหนึ่งบุคคล ส�ำคัญที่มีคุณูปการต่อการพัฒนาสังคมไทย ปัจจุบันอาจารย์ เดชรัตน์เป็นอาจารย์ประจ�ำภาควิชาเศรษฐศาสตร์เกษตรและ ทรัพยากร คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ รวมทั้งด�ำรงต�ำแหน่งเป็นผู้อ�ำนวยการมูลนิธินโยบายสาธารณะ และท�ำหน้าที่เลขานุการคณะกรรมการปฏิรูปชุดปัจจุบัน “เดิมผมท�ำงานด้านพลังงานและเกษตรยั่งยืนเป็นหลัก และ เริ่มมาเชื่อมโยงกับเรื่องสุขภาพ ในช่วงของการปฏิรูประบบ สุขภาพปี 2543 และคลุกคลีอยู่ในแวดวงนี้จนท�ำให้เห็นภาพของ ระบบสุขภาพแบบองค์รวม ต่อมาได้รว่ มงานกับสถาบันวิจยั ระบบ สาธารณสุข (สวรส.) ผลักดันเรื่องการศึกษาวิจัยระบบสุขภาพที่ ได้รบั ผลกระทบจากพัฒนาด้านต่างๆ และการขับเคลือ่ นนโยบาย สาธารณะที่มีสุขภาพของประชาชนเป็นตัวตั้ง... ค�ำว่าสุขภาพที่ว่า ไม่ได้หมายถึงเฉพาะความเจ็บไข้ได้ป่วย แต่หมายถึงวิถีชีวิต ความแข็งแรงของตัวเอง ครอบครัว ชุมชน และสังคม ฉะนั้นวิถีโดยรวมทั้งหมดก็คือ “สุขภาวะ” ที่เป็น เส้นทางหนึ่งที่เชื่อมโยงการท�ำงานเข้ามาสู่แวดวงสุขภาพ เป็น โอกาสในการยกระดับการขับเคลื่อนของภาคประชาชน โดยน�ำ องค์ความรู้ทางวิชาการที่ ได้จากการพูดคุย ศึกษา ค้นคว้าเรื่อง สุขภาพและผลกระทบที่จะเกิดขึ้นต่อสุขภาพไปสู่กระบวนการ นโยบายสาธารณะอย่างเป็นระบบสู่การพัฒนาที่ยั่งยืนมากขึ้น” ดร.เดชรัตน์ เล่าว่า จากประสบการณ์การท�ำงานประเมิน ผลกระทบทางสุ ขภาพ จะไม่ไ ด้ท�ำเพื่อตอบโจทย์เรื่องเดียว แต่ต้องท�ำในหลายๆ มิติ หลายประเด็น ซึ่งจะท�ำให้ขอบเขตการ มีปฏิสัมพันธ์กว้างขวางขึ้น ไม่ได้ถูกก�ำหนดหรือจ�ำกัดค�ำตอบไว้ เพียงเรือ่ งเดียว และท�ำให้เราคิดได้วา่ ปัญหาจริงๆ แล้วมันอยูต่ รง

14

วิกฤต P4P : พลังปัญญาหาทางออก

ไหน ผมเชื่อว่า เรามีทางออกอีกมากที่ ไม่ได้เลือกหยิบมาวิเคราะห์หรือประเมิน ยังมีหลายเรื่อง ที่เราจ�ำเป็นต้องคุย ต้องปรึกษากันในสังคมไทย ตัวอย่างเรื่อง P4P หรือธรรมนูญสุขภาพ การ ปรึกษาหารือและคิดร่วมกัน จะท�ำให้สังคมมีพลังของความคิด แต่ปัจจุบันการวิเคราะห์และงาน วิชาการยังน้อยไปสังคมเลยตกอยู่ในเครื่องหมายค�ำถามว่าแล้วเราจะเอาอย่างไร ขณะเดียวกัน ในทางปฏิบัติก็ไม่ได้มีทางเลือกที่แท้จริง “ความขัดแย้งทีร่ นุ แรงขึน้ ก็เพราะไม่มเี วทีให้มาพูดคุยกัน นัน่ ก็หมายถึงบทบาทของนักวิชาการ ในบ้านเราอาจยังไม่เพียงพอ บางคนก็ทำ� ด้านวิชาการฝ่ายเดียว แต่ไม่ได้ชว่ ยจัดให้เกิดกระบวนการ แลกเปลี่ยนในเชิงวิชาการด้วย ถ้าหากว่าสามารถมีทั้งสองส่วนได้ก็จะท�ำให้บรรยากาศดีขึ้น โดยที่ ทั้งสองฝ่ายอาจจะยังมีจุดยืนเหมือนเดิม” ส�ำหรับแนวทางการท�ำงานของของ ดร.เดชรัตน์ เชื่อว่าการท�ำงานด้านวิชาการต้องพยายาม เอาข้อถกเถียงของทุกฝ่ายมาคุยกัน แต่ไ ม่ได้หมายความว่าเราจะต้องอยู่ตรงกลางเสมอไป เราอาจจะเห็นด้วยกับฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งก็ ได้ อยู่ที่ท่าทีที่เราน�ำเสนอมากกว่า เพราะทุกสิ่งที่เรา น�ำเสนอเป็นข้อเท็จจริงทางวิชาการ ข้อเท็จจริงจากในพื้นที่ เราก็น�ำเสนอไปตรงๆ เขาก็สามารถ ที่จะแลกเปลี่ยนให้ความเห็นได้ การจัดเวทีทุกครั้งก็ต้องเชิญเจ้าของโครงการมาให้ความเห็น เชิญหน่วยงานที่เกี่ยวข้องมาเป็นผู้วิจารณ์ แล้วบรรยากาศในการจัดของเราก็ล้วนน�ำไปสู่การ พยายามแลกเปลี่ยนความคิด ดร.เดชรัตน์ เล่าถึงงานท้าทายที่ก�ำลังด�ำเนินการด้วยว่า จากการเชื่อมโยงงานทั้งหมดได้เห็น ภาพรวมว่า ปัญหาในสังคมที่เกิดขึ้นนั้นมาจากฐานคิดแนวพัฒนาที่เชื่อว่าการวัดความก้าวหน้าของ ประเทศอยู่ที่การวัดมูลค่าของตลาดว่าเพิ่มขึ้นหรือลดลง ผ่านตัวชี้วัดที่ชื่อว่า Gross Domestic Product (GDP) คือ ดูที่มูลค่าสินค้าและบริการขั้นสุดท้ายทั้งหมดในประเทศในช่วงเวลาหนึ่งๆ หารเฉลี่ยต่อจ�ำนวนหัวประชากร ในฐานะนักเศรษฐศาสตร์ได้ตั้งข้อสังเกตว่า “ความสุขและความพึงพอใจของมนุษ ย์ไม่เคย อยู่ ในมาตรวัดทางเศรษฐกิจเลย” จึงได้จุดประกายเป็นแผนงานที่ชื่อว่า “แผนงานขับเคลื่อน สังคมด้วยดัชนีชี้วัดความก้าวหน้าที่แท้จริง (National Progress Index Program)” หรือที่รู้จัก กันในชื่อย่อว่า NPI มีเป้าหมายในกระตุ้นให้สังคมไทยขับเคลื่อนไปสู่สังคมที่มีวัฒนธรรมการ วางแผนและการตัดสินใจโดยใช้ข้อมูล ที่สะท้อนภาพของการพัฒนาในมิติต่างๆ อย่างเป็นองค์รวม เพื่อให้การวางแผนและการตัดสินใจอยู่บนพื้นฐานของการใช้เหตุผลอย่างรอบคอบ สร้างสมดุล และสร้างภูมิคุ้มกันในการพัฒนา เช่น น�ำหลักเศรษฐศาสตร์มาเป็นฐานคิดในเรื่องการค�ำนวณ มูลค่าของผลผลิตจากปลาว่าสามารถวัดเป็นมูลค่าได้เท่าไรเมื่อเทียบกับมูลค่าจากการผลิตไฟฟ้า เป็นต้น ซึ่งสังคมอาจได้เห็นกันในเร็วๆ นี้ ทั้งหมดนี้ จึงเป็นทางเลือก ทางรอด ที่น�ำไปสู่ทางออกของสังคมอย่างที่ควรจะเป็น...จากมุม ของ ดร.เดชรัตน์ ในคอลัมน์เปิดห้องรับแขกประจ�ำฉบับนี้

เกาะกระแส สวรส.

กิจกรรมและความเคลื่อนไหว

เมื่อเร็วๆ นี้ สถาบันวิจัยระบบ สาธารณสุข (สวรส.) โดยส�ำนักความ ร่ ว มมื อโรคติ ด เชื้ อ อุ บั ติ ใ หม่ อุ บั ติ ซ�้ ำ ประจ�ำภูมิภาคเอเชีย (APEIR) ร่วมกับ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข และส�ำนักงานพัฒนาวิทยาศาสตร์และ เทคโนโลยีแห่งชาติ (สวทช.) เปิดบ้าน รับผูเ้ ชีย่ วชาญจากประเทศจีน ประกอบ ด้วย Dr.Wenjun (Frank) Liu Dr.Lei Fumin Dr.Yuanlin Song Dr.Shen Tao ที่มาร่วมบรรยายในเวทีวิชาการ “โรคไข้หวัดนกสายพันธุ์ H7N9 : FACT AND FUTURE” โดยมี นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข รักษาการ ผอ.สวรส. และ ประธานคณะกรรมการบริหาร APEIR ให้การต้อนรับและเป็นประธานเปิด...

สาระส�ำคัญของความร่วมมือ ครั้งนี้ เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้ประสบการณ์ มาตรการ การจัดการการควบคุม ป้องกันการแพร่ระบาดของโรคไข้หวัด นกสายพันธุ์ H7N9 ของจีน พร้อมน�ำ บทเรียนจากมาประยุกต์ใช้ในการปรับ แผนยุ ท ธศาสตร์ ก ารควบคุ ม ป้ อ งกั น โรค และเป็นโอกาสอันดีที่จะน�ำผลการ วิจัยมาใช้ประโยชน์เพื่อลดผลกระทบ และป้องกันการเกิดโรคไข้หวัดนกสาย พันธุ์ใหม่ H7N9 และที่ส�ำคัญ APEIR มีความพร้อมที่จะแสดงบทบาทในการ สอบสวนโรคและสู้กับไวรัส H7N9 ด้วย

สวรส. และภาคีเครือข่าย R2R มอบรางวัลผลงานวิจยั R2R (Routine to Research) ดีเด่น ครัง้ ที่ 6 ประจ�ำปี 2556 ภายใต้แนวคิด “ร่วมสร้างวัฒนธรรม R2R สู่การพัฒนาที่ยั่งยืน” โดยในปีนี้ มีผลงานได้รับรางวัล รวมทั้งสิ้นจ�ำนวน 46 รางวัล จ�ำแนกเป็น กลุ่มปฐมภูมิ 10 รางวัล กลุม่ ทุตยิ ภูมิ 10 รางวัล กลุม่ ตติยภูมิ 7 รางวัล กลุ่มงานสนับสนุน บริการ/บริหาร 9 รางวัล และกลุ่ม สิง่ ประดิษฐ์ 10 รางวัล ทีศ่ นู ย์การประชุม อิมแพ็คฟอรั่ม เมืองทองธานี เพื่อเป็น ขวัญก�ำลังใจแก่ผู้ท�ำงานวิจัยควบคู่ไป กับงานประจ�ำนัน้ สามารถติดตามข้อมูล ได้ทางเว็บไซต์ สวรส. www.hsri.or.th และเว็บไซต์ R2R http://r2r.hsri. or.th

สวรส. จัดประชุมเชิงปฏิบตั กิ าร เพื่อการพัฒ นาโจทย์วิจัยมุ่ง เป้าด้าน สุขภาพและชีวเวชศาสตร์ และการจัด ล�ำดับความส�ำคัญ ในงานน�ำเสนอการ จั ด ล� ำ ดั บ ความส� ำ คั ญ หั ว ข้ อ วิ จั ย ด้ า น สุ ข ภาพของประเทศ โดยโครงการ ประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้าน สุ ข ภาพ (HITAP) พร้ อ มฉายภาพ ทิศทางงานวิจัยด้านสุขภาพเพื่อสุขภาพ ที่ดีของคนไทยในอีก 20 ปีข้างหน้า งานนี้เป็นการเริ่มต้นของการมองไกล ของการวิจัยสุขภาพที่จะต้องติดตาม กันต่อไป

เ ปิ ด ชั้ น ห นั ง สื อ / ง า น วิ จั ย แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกับการเมืองสุขภาพ ฉายภาพบทบาทขององค์กรที่เกิดจากการรวมตัวของแพทย์ที่ ไป ท�ำงานในชนบท ซึ่งสังคมไทยรู้จักกันในนามของ “ชมรมแพทย์ชนบท” ในช่วง 4 ทศวรรษที่ผ่านมา ทั้งในด้านการจัดระบบบริการสุขภาพ การพัฒนาระบบสาธารณสุข รวมทั้งบทบาทด้านการต่อต้านคอร์รัปชั่น ที่ น� ำ ไปสู ่ ก ารผลั ก ดั น การเปลี่ ย นแปลงและการปฏิ รู ป ส� ำ คั ญ ๆ ใน ประเทศไทย | ดาวน์โหลดได้ทาง http://www.hsri.or.th/media/1083

อิฐก้อนแรก : บทเรียนอนามัยไปท้องถิ่น จารึกกรณีศึกษาในพื้นที่ถ่ายโอน 5 จังหวัด รวบรวมบริบทในพื้นที่ วิธีคิด วิถีชีวิต บทบาทที่ เปลี่ยนแปลงของหมออนามัยที่ย้ายโอน วิสัยทัศน์ของผู้บริหารท้องถิ่นที่รับโอน และมุมมองทางด้าน สุขภาพของประชาชนหลังการถ่ายโอน | ดาวน์โหลดได้ทาง http://www.hsri.or.th/media/1075

ประเมินนโยบายผ่าตัดแบบนัดหมายล่วงหน้า รายงานการประเมินนโยบายผ่าตัดแบบนัดหมายล่วงหน้าในโรงพยาบาล เอกชน ภายใต้ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ จากการส�ำรวจ โดยสัมภาษณ์ทางโทรศัพท์ในกลุ่มผู้บริหารโรงพยาบาลและกลุ่มผู้รับ บริการ การวิเคราะห์ผลการตรวจสอบเวชระเบียนผูป้ ว่ ย และการสัมภาษณ์ เชิ ง ลึ ก ผู ้ เ กี่ ย วข้ อง | ดาวน์ โ หลดได้ทาง http://www.hsri.or.th/ media/1071

15

วิกฤต P4P : พลังปัญญาหาทางออก

10 เหตุผลดีๆ

ในการรวมเปนสวนหนึ่งของการประชุมนานาชาติดานการ สรางเสริมสุขภาพครั้งที่ 21 ครั้งแรกในรอบ 60 ป ภายใตหัวขอหลักการประชุม “การลงทุนที่ดีที่สุดเพื่อสุขภาพ”

1

หัวขอหลักการประชุม

รวมเปนสวนหนึง่ ของประวัตศิ าสตร ทีป่ ระเทศไทยไดรบั เกียรติเปนเจาภาพจัดการประชุมนานาชาติฯ พรอมคนหาคําตอบวา อะไรคือ การลงทุนที่ดีที่สุดเพื่อสุขภาพ? เราลงทุนในระบบสรางเสริมสุขภาพไปถึง ไหน? สุขภาพในทุกนโยบายสาธารณะ? (บริการลามแปลภาษาไทย ฝรัง่ เศส สเปน ญี่ปุนและจีน)

3

2

การประชุมหองยอย

โอกาสการแลกเปลี่ยนเรียนรูจาก 1,681 บทคัดยอ จาก 92 ประเทศทั่วโลก! ภายใตการนําเสนอในรูปแบบปากเปลา (379 บทคัดยอ) โปสเตอร (943) อิเล็คทรอนิคสโปสเตอร (13) เวทีอภิปราย (33) การประชุมเชิงปฎิบัติการ (28) และเวทีเชื่อมสัมพันธ (1)

พิธีมอบรางวัล

โอกาสการเรียนลัดจากประสบการณ และการตอบคําถามสดของผูท ที่ าํ คุณ ประโยชนใหแกวงการการสรางเสริมสุขภาพในระดับนานาชาติ โดยมีรางวัล The Health Promotion Practice Award รับรองความสามารถ

4

หัวขอรองการประชุม รวมเรียนรูถึงงานการสรางเสริมสุขภาพในทุกๆ มิติ เชน

1. การลงทุนในงานวิจัยดานการสรางเสริมสุขภาพ:การเชื่อมโยงงานวิจัยและปฏิบัติการจริง 2. สุขภาพในอนาคต – การสรางเสริมสุขภาพผานแนวคิด “Salutogenic” (ซาลูโตเจนิค) โดยมุงเนนที่ความสําคัญและศักยภาพของทรัพยากรมนุษยจะ สามารถลดโรคไมติดตอในทุกระดับไดอยางไร 3. การเฝาระวังปจจัยกําหนดสุขภาพ (Social Determinants of Health) เพื่อการสรางเสริมสุขภาพ 4. ประเด็นปจจัยกําหนดสุขภาพ (Social Determinants of Health)): จากทฤษฎีสูภาคปฏิบัติ 5. มองกลับไปขั้นพื้นฐานเพื่อเตรียมการในอนาคตใน “การลงทุนใหความรูทางสุขภาพ - การลงทุนดานสุขภาพ” 6. ศักราชใหมของการสงเสริมสุขภาพถวนหนา: การใหความรูดานสุขภาพคือกุญแจสําคัญในการทําความเขาใจและมองปจจัยที่สงผลกระทบตอสุขภาพ 7. ความเหมือนและความแตกตางระหวางการประเมินผลกระทบดานสุขภาพ กับการมองนโยบายสุขภาพในทุกระดับ 8. การลงทุนเพื่อสุขภาพจะดีที่สุดเมื่อใหความสําคัญกับการเปลี่ยนแปลงสภาวะอากาศ (Climate Change) 9. การสงเสริมนโยบายสุขภาพในทุกนโยบาย: ทําไมจึงตองทําและตองทําอยางไรใหไดผล?

10. การลงทุนสรางสมรรถนะดานการสรางเสริมสุขภาพและการพัฒนาแรงงาน 11. การเพิ่มศักยภาพดานการสรางเสริมสุขภาพดวยระบบขอมูลและเทคโนโลยีสารสนเทศ 12. การลงทุนเพื่อตอสูกับความไมเทาเทียมทางสังคมดานสุขภาพ (นําเสนอในภาษาฝรั่งเศส) 13. การจัดการ ระบบบริการดานการสรางเสริมสุขภาพทําไดอยางไร? (นําเสนอในภาษาฝรั่งเศส) 14. ปจจัยที่สงผลกระทบดานสุขภาพผานนโยบายดานสุขภาพระดับชาติและการดําเนินการจริงในบริบทของประเทศในแถบละตินอเมริกา (นําเสนอใน ภาษาสเปน)

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

หลักฐานเชิงประจักษใหมในดานประสิทธิผลและโอกาสในการสรางเสริมสุขภาพ (นําเสนอในภาษาสเปน) การประเมินประสิทธิผลของหลักธรรมาภิบาลดานนโยบายสุขภาพในทุกระดับผานกรอบการประเมินดานการสรางเสริมสุขภาพ การลงทุนเพื่อสุขภาพผานการมองกฎบัตรออตตาวา: การสนทนาและแลกเปลี่ยนแบบ PechaKucha นําโดยเครือขายนักศึกษา ISECN ภาวะผูนําของคนในพื้นที่ตอการพัฒนาการสรางเสริมสุขภาพ: ไปสูเปาหมายของความเทาเทียมดานสุขภาพผานการมีสวนรวมของชุมชน พบปะกับผูบริหารองคกรการสรางเสริมสุขภาพจากนานาประเทศ บอกเลาประสบการณการปฏิบัติงานดานการสรางเสริมสุขภาพ การปองกันและจัดการโรคเรื้อรัง:กรณีศึกษารูปแบบในการดูแลพื้นฐานและชุมชน การขับเคลื่อนงานดานการสรางเสริมสุขภาพผานสุขภาวะทางจิตปญญา

5

งานเลี้ยงตอนรับ

โอกาสดีๆ ในการสรางและกระชับความสัมพันธของเครือ ขาย ระหวางบุคคลากรดานการสรางเสริมสุขภาพ ผูนํา และนักวิจัยจากภาค สวนตางๆ ทั่วมุมโลก ภายใตบรรยากาศที่เปนกันเอง

7

การศึกษาดูงานสุขภาวะ

(25 ส.ค. 2556 คาลงทะเบียนเพียง 800 บาท! รวมอาหารกลางวันและอาหารวาง)

การเพิม่ โอกาสในการเรียนรูร ปู ธรรมงานสรางเสริมสุขภาพ ในมิติ ตางๆ ผานการศึกษาดูงานสุขภาวะ 8 เสนทาง

9

กิจกรรมสันทนาการ (26 – 28 ส.ค. 2556)

รวมสนุกกับการขยับแขงขยับขาและไดความรูเ กีย่ วกับการ ดูแลสุขภาพในบริบทแบบไทยๆ อาทิเชน การทดสอบสมรรถภาพทางกาย การ แสดงนวัตกรรมกิจกรรมทางกายของแตละภาคในประเทศ และการแนะนํา กิจกรรมทางกายที่เหมาะสมของแตละบุคคลโดยเทคโนโลยีการตรวจวัดคลื่น สมอง!

ปดรับลงทะเบียน (อัตราปกติ) วันที่ 5 สิงหาคม 2556

6

กิจกรรมพบปะผูเขียน (26 – 28 ส.ค. 2556)

โอกาสพบปะนั ก เขี ย นที่ มี ชื่ อ เสี ย งในวงการสร า ง เสริมสุขภาพ 27 ทาน จากทั่วโลก และหนังสือดีๆ อีกมากมายภายใต บรรยากาศแบบกันเองในชวงพักรับประทานอาหารกลางวัน

8

งานไทยเดย (25 ส.ค. 2556) และบูธนิทรรศการ

10

งานคืนวัฒนธรรมไทย

รวมแลกเปลีย่ นเรียนรู พบปะผูป ฏิบตั งิ านจริงแบบเปน กันเองในโซนนิทรรศการหลากหลายประเด็นการสรางเสริมสุขภาพ เชน เหลา บุหรี่ ชุมชน อาหาร เปนตน หรือรวมเรียนรูป ระวัตศิ าสตรการสรางเสริมสุข ภาพไทย ในเวทีอภิปรายเรือ่ งระบบงานเชิงพัฒนาสาธารณสุขประเทศไทย จากวิทยากรผูท รงคุณวุฒจิ าก 5 องคกรสุขภาพของประเทศไทย (บรรยาย ภาษาอังกฤษ มีบริการแปลภาษา) ฟรีตลอดงาน!

(27 ส.ค. 2556)

รวมสนุกและเพลิดเพลินไปกับการแสดงและอาหาร ไทย 4 ภาค (คาลงทะเบียนเพียง 1,400 บาท)

www.IUHPEconference.net www.twitter.com/IUHPE2013

www.facebook.com/IUHPE2013 info@iuhpeconference.net

แบ่งปันความรู้โดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) สามารถดาวน์โหลดจุลสาร HSRI Forum ได้ที่ www.hsri.or.th สอบถามเพิ่มเติม หน่วยสื่อสารความรู้และขับเคลื่อนสังคม โทร 0-2832-9245 สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ชั้น 4 อาคารสุขภาพแห่งชาติ ซ.สาธารณสุข 6 ถ.ติวานนท์ 14 ต.ตลาดขวัญ อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000 โทรศัพท์ 0-2832-9200 โทรสาร 0-2832-9201 www.hsri.or.th

www.IUHPEconference.net