HSRI FORUM ปีที่ 2 ฉบับที่ 1

พื้นที่แบ่งปันความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน

ปีที่ 2 ฉบับที่ 1 เดือนเมษายน พ.ศ. 2556

Knowledge

Social Movement

Policy Link

จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม

พลังความรู้ สู่การเขยื้อนภูเขา

www.hsri.or.th

บ ท บ ร ร ณ า ธิ ก า ร

ส

วัสดีครับ HSRI forum เข้าสู่ปีที่ 2 แล้วนะครับ ฉบับนี้

ที ม งานได้ พั ฒ นาปรั บ ปรุ ง เนื้ อ หาในฉบั บ ให้ เ ข้ ม ข้ น ขึ้ น

โดยเฉพาะเดือนนี้เป็นเดือนที่ร้อนมาก อากาศร้อนจัด เราจึง เสนอเรื่องราวสดใหม่ ร้อนไว ทันใจ เกาะติดสถานการณ์ก่อนงานประชุม วิชาการประจ�ำปีของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ซึ่งในปีนี้ยัง รับลูกประเด็นร้อน คือ สถานการณ์ความเหลื่อมล�้ำและปัจจัยเสี่ยงใน ระบบสุขภาพในช่วงที่ผ่านมา สอดรับกับแผนยุทธศาสตร์ปี 2554 - 2558 “การจัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน” อ่านรายละเอียด ได้ในเรื่องเด่นจากปกประจ�ำฉบับ อุ่นเครื่องเตรียมพร้อมก่อนเข้าไปแลก เปลี่ยนกันในการประชุมวิชาการที่จะถึงนี้นะครับ เรื่อง“ความเป็นธรรม” ในระบบสุขภาพเป็นประเด็นที่สังคมไทยสนใจ มานาน สวรส.ได้ท�ำงานสนับสนุนประเด็นนี้อย่างต่อเนื่อง ฉบับนี้น�ำเรื่อง ราวหลายด้านที่เกี่ยวข้องมาน�ำเสนอ ในคอลัมน์ต้นกล้าความรู้สู่ต้นแบบ สุขภาพ น�ำต้นแบบแนวคิด “ความเป็นธรรมเพือ่ สุขภาพดีของประชาชน” ซึง่ เจาะลึกเรื่องระบบบริการปฐมภูมิ ซึ่งถือเป็นคานงัดส�ำคัญช่วยยกระดับ คุณภาพได้อย่างมีนัยส�ำคัญ ส่วนคอลัมน์เส้นทางสู่สุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืนน�ำเสนอผลงานของ นพ.ธีระ วรธนารัตน์ ในการ“ทบทวนวรรณกรรมและศึกษาสถานการณ์ เรื่องการวิจัยประเมินผลนโยบายสุขภาพที่เน้นผลกระทบความเป็นธรรม ด้านสุขภาพ” ซึ่งกระบวนการวิจัยประเมินผลนโยบายนั้นจะช่วยลดความ เสี่ยงต่อความล้มเหลว เพิ่มประสิทธิภาพ และเติมเต็มประสิทธิผลของ

นโยบาย สามารถน�ำผลการประเมินไปใช้ปรับปรุงนโยบายและหาแนวทาง การด�ำเนินงานเชิงระบบที่เหมาะสมต่อไปได้ อีกเรื่องที่น่าสนใจมากเป็นประเด็นที่ตลอด 6 ปีที่ผมท�ำงานอยู่ที่ สวรส. เรื่องยากเรื่องหนึ่งที่ผมต้องรับผิดชอบก็คือ การหาคนมาเป็นผู้จัดการงาน วิจยั ทางแก้หนึง่ ทีผ่ มคิดจะท�ำมานานแต่ไม่สบโอกาสเหมาะ คือ การรวบรวม ประสบการณ์จากผู้คร�่ำหวอดในแวดวงมาบัน ทึกไว้เป็นแนวทางส�ำหรับ ผู้จัดการงานวิจัยมือใหม่หรือผู้สนใจได้ศึกษา ผมจึงอยากจะแนะน�ำงานถอด บทเรียนชือ่ “บทเรียนการจัดการงานวิจยั ระบบสุขภาพ” ของ นพ.คณิตสรณ์ สัมฤทธิ์เดชขจร และรุจินาถ อรรถสิษฐ ที่ทุ่มเทค้นหาความรู้ฝังลึกในองค์กร ที่ท�ำงานด้านนี้มานานกว่า 20 ปี จากบุคลากรที่มีประสบการณ์ตรงด้านการ จัดการงานวิจัย ถึงโอกาสตกผลึกและเผยตัวเป็นความรู้ชัดแจ้ง อ่านได้ใน คอลัมน์แกะกล่องงานวิจัยนะครับ การศึกษาชิ้นนี้จะส่งผลให้ก้าวต่อไปของ การบริหารจัดการการสร้างระบบวิจัยสาธารณสุขของประเทศไทยชัดเจนขึ้น ทั้งหมดที่ผมแนะน�ำมานี้เป็นส่วนหนึ่งที่ช่วยเอื้อให้พวกเราเดินไปสู่เป้าหมาย ใหญ่ร่วมกันคือ ระบบสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน มาช่วยเป็นส่วนหนึ่ง ของงานดีๆ เหล่านี้ด้วยการติดตามให้ก�ำลังใจและช่วยกันเผยแพร่ต่อไปนะ ครับ นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข ผู้อ�ำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข

ส า ร บั ญ

CONTENT 03 “วิจัย” สร้างรอยต่อ “พัฒนาระบบสุขภาพไทย” 04 จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม 08 เส้นทางยกระดับ นโยบายสู่ความเป็นธรรม 10 2 ทศวรรษ บทเรียนการจัดการงานวิจัยระบบสุขภาพ 12 ต้นกล้าแนวคิด ต้นแบบ “ความ เป็นธรรม” 14 นิมิตร์ เทียนอุดม ผู้อ�ำนวยการมูลนิธิเข้าถึงเอดส์ 15 เกาะกระแส สวรส.

03

04

08

10

12

14

จั ด ทำ�โดย สถาบั น วิ จั ย ระบบสาธารณสุ ข ที่ปรึก ษา นพ.พงษ์ พิ สุ ท ธิ์ จงอุ ด มสุ ข ภก.สรชั ย จำ � เนี ย รดำ � รงการ บรรณาธิก าร นพ.พงษ์ พิ สุ ท ธิ์ จงอุดมสุข กองบรรณาธิการ นิธิภา อุดมสาลี ฐิติมา นวชินกุล ศุภฑิต สนธินุช น้ อ มรั บ คำ � ติ ช ม พร้ อ มเปิ ด กว้ า งรั บ ทุ ก ความคิ ด เห็ น ข้ อ มู ล ข่ า วสารที่ เ กี่ ย วข้ อ งกั บ

ระบบวิจัยสุขภาพ ที่ hsri@hsri.or.th ติดตามข่าวสารและกิจกรรมที่น่าสนใจได้ที่ http://www.facebook.com/hsrithailand

ไ ฮ ไ ล ท์ ร ะ บ บ สุ ข ภ า พ

“วิ จ ั ย ” สร้างรอยต่อ “พัฒนาระบบสุขภาพไทย” นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน

ห้วงเวลา 2 ทศวรรษหรือกว่า 20 ปี ในการท�ำงานของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ได้มีส่วนส�ำคัญที่ท�ำให้ “ระบบสุขภาพไทย” มีการปฏิรูปใน หลายด้าน เกิดการปรับโครงสร้างระบบครั้งใหญ่ มีองค์กร รวมไปถึงกลไกใหม่ๆ มารองรับภารกิจ ทั้งเชิงวิชาการและเชิงปฏิบัติการที่มีความเข้มแข็ง โดยภาพภารกิจเบื้องหลังที่มีส่วนส�ำคัญต่อการปฏิรูปครั้งส�ำคัญนี้คือ “งานวิจัยระบบสุขภาพ” ไฮไลท์ระบบสุขภาพฉบับนี้ จึงขอโฟกัสให้ความส�ำคัญกับ เรื่องดังกล่าว ผ่านมุมมองของนายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน ผู้ทรงคุณวุฒิและมีบทบาทส�ำคัญในการพัฒนาระบบสุขภาพไทย ที่ได้ฉายภาพย้อนไปถึงความส�ำคัญ ของงานวิจัยและรากเจตนารมณ์ของการเกิดขึ้นของ สวรส. ก่อนทิ้งสรุปสุดท้าย ไว้ที่เรื่องของความเป็น “อิสระทางวิชาการ” ที่นับเป็นความท้าทายที่ สวรส. จะต้องยังคงยึดมั่นเป็นหัวใจส�ำคัญในการท�ำงานต่อไป

ก

ารวิจัย หัวใจส�ำคัญของการพัฒนา ในพุทธศาสนามีธรรมะหมวดหนึง่ คือ โพชฌงค์ 7 มีข้อหนึ่งคือ ธัมมวิจัย ซึ่งเป็นเรื่องเล็กๆ ที่มีการให้ความส�ำคัญกันน้อย มาก ประกอบกับระบบการศึกษาของประเทศไทย เน้นการสอน (Teach) มากกว่าการให้การศึกษา (Educate) ท�ำให้ไม่ใส่ใจในเรือ่ งการวิจยั มหาวิทยาลัย ในประเทศไทยก็สนใจแต่เรือ่ งการสอน นัน่ คือเป็น Teaching University แทบทัง้ สิน้ เพิง่ มามีการตืน่ ตัว เมื่อราว 50 ปีมานี้เอง ที่เริ่มเดินตามแนวทาง ของมหาวิทยาลัยในสหรัฐ คือให้มหาวิทยาลัยมุ่ง ภารกิจส�ำคัญ 3 ประการ (The Big Three) ได้แก่ 1) การสร้างความรู้ ก็คอื การวิจยั 2) การถ่ายทอด ความรู้ ก็คอื การสอน และ 3) การบริการชุมชน โดย เรามีการเพิม่ ภารกิจที่ 4) คือ การท�ำนุบำ� รุงศิลปวัฒนธรรมเข้าไปด้วย แต่อย่างไรก็ดี มหาวิทยาลัย ไทยก็ยังไม่ให้ความส�ำคัญเรื่องการวิจัยเท่าไรนัก ในระยะ 10-20 ปีแรก และแม้ปัจจุบันจะมีการ วิจัยเพิ่มขึ้น แต่งานวิจัยที่มีคุณภาพสูงก็ยังมีน้อย ถ้าศึกษาจากสหรัฐอเมริกา ประเทศที่มีความ เจริญก้าวหน้าจนเป็นชาติที่ยิ่งใหญ่ที่สุดในโลก ปัจจัยส�ำคัญประการหนึ่งคือการให้ความส�ำคัญ

อย่างยิ่งแก่การศึกษาวิจัย มาตั้งแต่ก่อร่างสร้าง ประเทศ มีการก�ำหนดให้ความส�ำคัญเรื่องนี้ไว้ใน รัฐธรรมนูญ โดยบุคคลส�ำคัญที่มีบทบาทในการ ร่างรัฐธรรมนูญท่านหนึง่ คือ เบนจามิน แฟรงคลิน ซึ่งเป็นนักวิทยาศาสตร์ชั้นน�ำในยุคนั้น กระทรวงสาธารณสุขสหรัฐฯ ปัจจุบันมีกรม ใหญ่ 2 กรม ที่ส่งเสริมการวิจัยอย่างมาก คือ สถาบันสุขภาพแห่งชาติ (National Institutes of Health หรือ NIH) และศูนย์ควบคุมและป้องกัน โรค (Centres for Disease Control and Prevention หรือ CDC) ขณะที่กระทรวงสาธารณสุขของเรา ไม่มีกรมไหนที่เทียบได้กับ NIH หรือ CDC เลย โชคดีที่ สวรส. เกิดขึ้นเมื่อ พ.ศ. 2535 โดย ถือก�ำเนิดอย่างถูกต้อง เหมาะสม และได้รับการ เลี้ยงดูมาดี ถู ก ต้ อ ง เพราะเราเลื อ กเป็ น สถาบั น วิ จั ย “ระบบ” แทนที่จะเป็นอย่าง NIH เพราะความรู้ ทางการแพทย์โดยตรงสามารถ “เรียน” หรือ “เลียน” หรือ “ลอก” จากสหรัฐและทั่วโลกมาใช้ได้ แต่ ความรู้เรื่อง “ระบบสาธารณสุข” เราต้องสร้าง ขึน้ เอง จึงจะเหมาะแก่การแก้ปญ ั หาและการพัฒนา ของประเทศไทย

เหมาะสม เพราะตั้งเป็นองค์กรอิสระ ไม่เป็น กรมในกระทรวงสาธารณสุข ท�ำให้ไม่ถูกครอบง�ำ หรือถึงขั้น “ท�ำให้เสียของ” หรือ “ท�ำลาย” โดย ผู้มีอ�ำนาจ ได้รับการเลี้ยงดูมาดี เพราะได้ผู้ที่มีความ รู้ความเข้าใจและมีเจตคติที่ดีมาเป็น บอร์ดและ ผู้บริหาร ท�ำให้ สวรส. สามารถสร้างความรู้ที่ น�ำไปใช้ประโยชน์มากมาย และ “ออกลูกออก หลาน” เป็นกลไกการพัฒนา “เพื่อประโยชน์สุข ของประชาชนอย่างแท้จริง” ได้ ที่เด่นชัดที่สุด คือ สปสช. สสส. สรพ. IHPP HiTAP เป็นต้น ในวันนี้ภารกิจของ สวรส. คือ การสร้าง ความรู ้ ที่ ยั ง คงต้ อ งมี ค วามเป็ น “อิ ส ระทาง วิชาการ” (Academic Freedom) ความซื่อสัตย์ และมีเกียรติ ศักดิ์ศรี (Integrity) โดยความหวัง หนึง่ ก็คอื บอร์ดชุดปัจจุบนั ของ สวรส. ซึง่ ส่วนใหญ่ เป็นคนมีความรู้ความสามารถสูง และเป็น “คนดี” เชี่ อ ว่ า ท่ า นจะเป็ น ผู ้ มี “ความกล้ า หาญทาง จริยธรรม” ที่จะช่วยรักษา สวรส. ให้สามารถท�ำ หน้าที่ ได้อย่างมีเกียรติ มีศักดิ์ศรี และมีคุณค่า เพื่อประโยชน์สุขอย่างแท้จริงที่จะเกิดแก่ประเทศ ชาติและประชาชนได้ต่อไป

“การวิจยั ระบบสุขภาพ” มีความหมายตรงตัว คือ เป็นการวิจยั เรื่องของสุขภาพเชิงระบบ มิใช่วิจยั เรื่องสุขภาพของปัจเจกบุคคล ตัวอย่างเช่น การวิจยั ยารักษา โรค เพื่อให้ได้ยาที่ปลอดภัยและใช้ได้ผล เป็นการวิจัยเพื่อมุ่งให้ได้ยามารักษาโรคของแต่ละบุคคล ถือเป็นการวิจัยเชิงปัจเจกบุคคล แต่การศึกษาว่ายานั้นสมควรจะ น�ำเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ เพื่อให้ประชาชนสามารถเบิกจ่ายได้ตามสิทธิ์หรือไม่ การศึกษานี้จะไม่พิจารณาเฉพาะว่ายาปลอดภัยและได้ผลหรือไม่ แต่จะต้องศึกษา ทั้งเรื่องของจ�ำนวนผู้ที่ป่วยด้วยโรคนี้ ระยะเวลาที่ต้องใช้ยา ราคายา ความคุ้มค่า และสถานะการเงินของประเทศ เป็นต้น นี่คือการวิจัยระบบ

03

จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม : พลังความรู้ สู่การเขยื้อนภูเขา

ร า ย ง า น พิ เ ศ ษ

จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม

อี

พลังความรู้ สู่การเขยื้อนภูเขา

กไม่กี่วันก็จะถึงงานประชุมวิชาการประจ�ำปีของ “สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข” หรือ

“สวรส.” ที่หลายคนตั้งตารอ เดือนนี้ไม่เพียงแต่จะได้ต้อนรับการเคลื่อนของพระอาทิตย์

เข้าสู่ราศีเมษ อันเป็นมหาสงกรานต์ที่หลายคนชวนกันออกนอกบ้านไปสาดน�้ำ หลังจากรับ ความชุ่มชื่นกันมาแล้ว HSRI FORUM ฉบับนี้ ขอชวนทุกท่านออกนอกกรอบไปสาดความคิด พร้อมตั้ง ค�ำถามเพื่อค้นหาค�ำตอบร่วมกันในงาน “การประชุ ม วิ ช าการ การวิ จั ย ระบบสุ ข ภาพ ประจ�ำปี 2556” ที่มีประเด็นหลัก (theme) ว่า “จัดการ ความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม” เรื่องระบบสุขภาพที่เป็นธรรมนอกเหนือจากเรื่อง ของระบบหลั ก ประกั น ของ 3 กองทุ น สุ ข ภาพแล้ ว ยังมีอีกหลายๆเรื่องที่ยังเป็นปัญหาย่อยๆในความเหลื่อมล�้ำที่ยังหาทางออกกันอยู่ ความเป็นธรรมเป็น ปัจจัยหนึ่งที่น�ำมาซึ่งสุขภาวะดังนั้นหัวข้อนี้จึงเป็นที่น่าสนใจอย่างยิ่ง

04

จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม : พลังความรู้ สู่การเขยื้อนภูเขา

ความรู้...องค์ประกอบหนึ่ง ในการเขยื้อนภูเขา ศาสตราจารย์ เ กี ย รติ คุ ณ นายแพทย์ ป ระเวศ วะสี ต้นต�ำรับหลักการ “สามเหลีย่ มเขยือ้ นภูเขา” แนะน�ำว่า การจะ เปลี่ยนแปลงสิ่งที่ยากต้องด�ำเนินการ 3 เรื่องไปพร้อมๆ กัน คือ การสร้างความรู้ การน�ำความรู้ไปเคลื่อนไหวสังคม ขณะเดียวกันเชื่อมโยงความรู้และการเคลื่อนไหวสังคมไป กับการด�ำเนินการทางการเมืองเพื่อเคลื่อนในเชิงระบบเชิง กติกาสังคม (กฎหมาย) หรือเชิงโครงสร้าง จะเห็นว่าพลัง ที่ต้องใช้มีทั้งอ�ำนาจรัฐ อ�ำนาจสังคมและอ�ำนาจของความรู้

3 ปี ก ่ อ น เมื่ อ มี ก ารตั้ ง ศู น ย์ ข ้ อ มู ล ข่ า วสารปฏิ รู ป ประเทศไทย อาจารย์ประเวศน�ำเรื่องนี้มาพูดอีกครั้งกับ สังคมไทย และให้ความเห็นว่า “สังคมไทยขณะนี้ขาดเรื่อง องค์ความรู้ เพื่อน�ำมาแก้ไขปัญหาที่ซับซ้อน ทั้งๆที่กลไก ต่างๆมีมากมาย แต่ไม่ท�ำงานเพราะขาดความรู้ เรามีทั้ง สภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ สภาพัฒนาการ เมือง สภาองค์กรชุมชน ในอนาคตจะมีสภาประชาชน แต่ก็ วนกลับมาที่เดิมเพราะขาดความรู้เชิงนโยบาย สังคมไทยรู้ว่า ต้องการท�ำอะไร เช่น แก้ไขปัญหาความยากจน สิ่งแวดล้อม ต้ อ งการระบบราชการที่ ดี ก ว่ า นี้ เป็ น ต้ น แต่ ค� ำ ถามคื อ ท�ำอย่างไร” หลายท่านคงเห็นด้วยกับความคิดที่ว่า มุมบนสุด ของสามเหลี่ยมส�ำคัญที่สุดและเป็นพลังหลัก แต่ด�ำเนินการ ยากที่สุด นั่นคือ “การสร้างความรู้” ประเด็นเรื่อง การสร้างความรู้ ยังสอดรับกับปัจจุบัน ของโลกที่ ทุ ก คนเห็ น พ้ อ งต้ อ งกั น ว่ า ยุ ค นี้ เ ป็ น ยุ ค สั ง คม เศรษฐกิจฐานความรู้ (Knowledge-Based Society and Economy) แข่งขันกันด้วยอ�ำนาจของความรู้ ไม่ใช่แข่งขัน กันด้วยการสั่งสมปัจจัย (Factors Accumulation) เช่น ทรัพยากรธรรมชาติ ทุน หรือแรงงานเป็นปัจจัยหลัก เหมือน สมัยก่อนเพราะปัจจัยเหล่านี้อยู่ในสภาพ “ใช้แล้วหมด” แต่ ความรู้เป็นปัจจัยที่ “ยิ่งใช้ยิ่งงอกงาม” การพัฒนาสังคม บนฐานความรู้จะยั่งยืน ทุกสังคมจึงต้องมีความสามารถใน การน�ำความรู้มาสร้างนวัตกรรม มาใช้เป็นพลังขับเคลื่อน การพัฒนาสังคม การสร้างความเปลี่ยนแปลง โดยเฉพาะ การเปลี่ยนแปลงในระดับเปลี่ยนกระบวนทัศน์ (Paradigm Shift หรือ Mindset Change) ของทั้งสังคม ค�ำถามคือ สังคมไทยได้สร้างความรู้ หรือมีความรูท้ จี่ ะน�ำ ไปใช้เสริมสร้างระบบสุขภาพทีเ่ ป็นธรรมหรือยัง คิดว่าหลายปี ทีผ่ า่ นมาเรามีความรูแ้ ล้ว พอหรือ ไม่ตอ้ งชวนกันคิดต่อ มีการ ศึกษาวิจยั เกิดขึน้ มากมายกระจายอยูต่ ามหน่วยงานต่างๆ ทัง้ ที่ เป็นเครือสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข เช่น สถาบันสร้าง เสริมสุขภาพคนพิการ (สสพ.) ทีด่ ำ� เนินงานวิจยั เชิงปฏิบตั กิ าร หลายโครงการ เพื่อมุ่งเน้นแก้ปัญหาการเข้าถึงบริการของ คนพิการ เช่น “การพัฒนาระบบการฟื้นฟูโดยใช้ครอบครัว และชุมชนเป็นฐาน” “สถานการณ์คนพิการในสังคมไทย” ที่ ศึกษาความเหลื่อมล�้ำทางรายได้และโอกาสทางการศึกษา (สามารถอ่านเพิ่มเติมใน HSRI Forum ปีที่ 1 ฉบับที่ 7 ธันวาคม 2555)

“การศึกษาข้อมูลเรื่องการใช้มาตรการควบคุมค่าใช้จ่าย” กรณีรพ.น�ำร่อง 3 แห่ง ของส�ำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพ (สวปก.) ที่ท�ำให้เห็นว่า สามารถลด ค่าใช้จา่ ยด้านยาผูป้ ว่ ยนอกในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้ปลี ะหลายร้อยล้าน บาท (อ่านเพิ่มเติมใน HSRI Forum ปีที่ 1 ฉบับที่ 5 ตุลาคม 2555) รวมถึงภาคีเครือข่ายอื่นๆ อีกมาก เช่น งานศึกษาเรื่องดุลอ�ำนาจและการต่อสู้ทางการ เมืองของ รศ.ดร.นวลน้อย ตรีรัตน์ จากคณะเศรษฐศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยที่ชี้ให้ เห็นปมปัญหาเชิงโครงสร้างและวิธีคิดที่ท�ำให้เกิดความขัดแย้งขึ้นในส�ำนักงานหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ (อ่านเพิ่มเติมใน HSRI Forum ปีที่ 1 ฉบับพิเศษ พฤษภาคม 2555) หรืองานของคณะวิจัยจาก “โครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ” น�ำทีมโดย ดร.นพ.ยศ ตีระวัฒนานนท์ ที่ศึกษา “ผลลัพธ์มาตรการสร้างเสริมสุขภาพ” ของ สสส. ประเมินความคุม้ ค่าจากการรณรงค์เรือ่ งลดเหล้าและบุหรี่ โดยวัดจากความเต็มใจจ่าย ของประชาชน (อ่านเพิ่มเติมใน HSRI Forum ปีที่ 1 ฉบับที่ 1 มิถุนายน 2555)

จัดการความรู้ เชื่อม 3 พลังเขยื้อนภูเขา ในเมื่อเราไม่ได้ขาดความรู้ แต่จะน�ำความรู้ที่มีมาขับเคลื่อนต่อ ต้องท�ำอย่างไร ค�ำตอบ สั้นๆ คือ ต้องมีการจัดการ...จัดการความรู้ให้ไปสู่นโยบาย รวมถึงจัดการความรู้เพื่อน�ำไป ใช้ประโยชน์ในการแปลงนโยบายไปสู่การปฏิบัติได้อย่างเหมาะสม ศาสตราจารย์ นายแพทย์วิจารณ์ พานิช ผู้บุกเบิกงานด้านการจัดการความรู้ใน ประเทศไทย ที่ปรึกษาพิเศษของ สกว. และอดีตผู้อ�ำนวยการสถาบันส่งเสริมการจัดการ ความรู้เพื่อสังคม (สคส.) กล่าวว่า “การจัดการความรู้ เป็นกระบวนการที่จ�ำเป็นส�ำหรับ สังคมในยุคสังคมเศรษฐกิจความรู้ ประเทศหรือองค์การทีม่ คี วามสามารถในการจัดการความ รู้จะมีความสามารถในการแข่งขันสูง มีความสามารถในการปรับตัว น�ำไปสู่การพัฒนาอย่าง ยั่งยืน การสร้างและการใช้ความรู้ของสังคมไทยในปัจจุบันนั้น หากมองในมุมหนึ่ง สังคม ไทยเป็นสังคมที่มีความรู้อยู่มาก เพียงแต่ไม่รู้วิธีการน�ำความรู้ไปใช้ และอาจจะเคยชินกับ การน�ำความรู้ทฤษฎีที่เป็นความรู้มือสองมาใช้ โดยไม่ได้ประยุกต์หรือปรับปรุงให้เหมาะสม กับตัวเอง ซึ่งการน�ำมาใช้ให้เหมาะสมนั้นต้องผ่านการปฏิบัติหรือการลงมือท�ำแล้วเกิดการ เรียนรู้ นั่นจึงเป็นความรู้มือหนึ่ง หรือความรู้ที่สร้างขึ้นใช้เองและใช้ได้จริง” กว่า 20 ปี ของ สวรส. ที่ท�ำหน้าที่บริหารจัดการงานวิจัย สร้างความรู้เพื่อใช้ประโยชน์ ด้านนโยบายและเปลี่ยนแปลงระบบสุขภาพสู่ความเป็นธรรมที่ยั่งยืนนั้น ได้สนับสนุนให้เกิด องค์ความรู้ที่เป็นความรู้มือหนึ่งบนฐานบริบทสังคมไทยมากมาย และพยายามผลักดันให้ ความรู้นั้นน�ำไปสู่การเปลี่ยนแปลงในสังคม การขับเคลื่อนความรู้ที่ สวรส.ได้สร้างขึ้นและ พร้อมที่จะน�ำมาแลกเปลี่ยนในงานประชุมวิชาการ สวรส. ในปีนี้มีประเด็นที่น่าติดตาม มากมายหลายประเด็น อาทิ

05

จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม : พลังความรู้ สู่การเขยื้อนภูเขา

“สถานการณ์ความเหลื่อมล�้ำในระบบประกันสุขภาพและปัจจัยที่เกี่ยวข้อง” ประมวล สถานการณ์ความเหลือ่ มล�ำ้ ในระบบหลักประกันสุขภาพของต่างประเทศและของประเทศไทย รวมทั้งวิเคราะห์ปัจจัยด้านเศรษฐกิจ สังคม การเมืองที่เกี่ยวข้องกับความเหลื่อมล�้ำในระบบ หลักประกันสุขภาพ น�ำเสนอผ่าน 3 มุมมองจากตัวแทน 3 องค์กร ได้แก่ นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธ�ำรงสวัสดิ์ จากส�ำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) ดร.สมชัย จิตสุชน จากมูลนิธิสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) และรศ.ดร.นวลน้อย ตรีรัตน์ จากคณะเศรษฐศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย “กลไกและมาตรการในการลดความเหลื่อมล�้ำระหว่างระบบประกันสุขภาพ” น�ำเสนอ โดย นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธ�ำรงสวัสดิ์ ร่วมกับ พญ.ทัสนีย์ จันทร์น้อย จากศูนย์พัฒนากลุ่มโรค ร่วมไทย (ศรท.) นพ.บุญชัย กิจสนาโยธิน จากศูนย์พัฒนามาตรฐานระบบข้อมูลสุขภาพ ไทย (ศมสท.) และ พญ.กฤติยา ศรีประเสริฐ จากส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ความพิเศษของเวทีประชุมวิชาการในปีนี้คือ มิได้เพียงน�ำเสนอข้อมูลสู่ผู้เข้าร่วม ประชุมเท่านั้น แต่ได้เชิญผู้ทรงคุณวุฒิมาร่วมให้ข้อคิดเห็นด้วย ซึ่งในหัวข้อนี้ ได้รับเกียรติ จาก ศ.พิเศษ ดร.อัมมาร สยามวาลา ร่วมกับ รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ ศูนย์วิจัยเพื่อการ พัฒนาระบบบริการสุขภาพจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และ ศ.นพ.ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร “ผลการประเมินนโยบายการลดความเหลือ่ มล�ำ้ ในระบบการแพทย์ฉกุ เฉินของ 3 กองทุน ประกันสุขภาพ” เป็นการศึกษาของ ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี ที่จะน�ำเสนอผลประเมินด้านประสิทธิผลของนโยบายบริการฉุกเฉิน สถานการณ์ ด ้ า นคุ ณ ภาพการจั ด บริ ก ารของ รพ.ประเภทต่ า งๆ ประเมิ น การเข้ า ถึ ง บริการ ประเมินผลลัพธ์ด้านสุขภาพและภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นของผู้ป่วยโรคหลอดเลือด ในสมอง โรคไตวายเรื้อรัง และการบริหารโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงอื่นๆ ที่อยู่ภายใต้กองทุน ประกันสุขภาพทัง้ สามกองทุน รวมทัง้ นโยบายการควบคุมราคายา และมาตรการอืน่ ๆ ในการ ลดความเหลื่อมล�้ำระหว่างกองทุนหลักประกันสุขภาพ

06

จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม : พลังความรู้ สู่การเขยื้อนภูเขา

ถ้างานประชุมวิชาการ สามารถสร้างหรือ ตกผลึก ฉั น ทามติ ว ่ า หน่ ว ยงานที่ เ กี่ ย วข้ อ งจะท�ำอย่ า งไร หรื อ มีข้อเสนอที่เฉียบคม มีไอเดียเจ๋งๆ ที่ท�ำให้ภาคการเมือง ต้องรับไปด�ำเนินการต่อ ก็จะยิ่งดี

หัวข้อที่น่าสนใจยังมีอีก เช่น เวทีย่อยเรื่อง “ก้าวใหม่ ของประเทศไทย...ประชาชนเข้าถึงยาโดยถ้วนหน้า” เวทีนี้ ต้องไปติดตามว่า เข้าถึงยาอะไรบ้าง “ความไม่เป็นธรรม ระหว่างคนเมืองกับคนชนบทและผู้ด้อยโอกาส” ท�ำอย่างไร จึงจะลดความเหลือ่ มล�ำ้ ทีเ่ กิดขึน้ ระหว่างสภาพเมืองกับสภาพ ชนบทลงได้บา้ ง อีกหัวข้อหนึง่ คือ “ความไม่เป็นธรรมระหว่าง ผู้ให้บริการกับผู้รับบริการ” เราเคยได้ยินแต่ผู้รับบริการ ไม่ได้รับความเป็นธรรม คราวนี้มาลองฟังผู้ให้บริการกัน บ้าง เป็นต้น ในวันที่สองของงานเป็นการน�ำเสนอผลงานการศึกษา ของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย(TDRI) โดย ดร.เดือนเด่น นิคมบริรักษ์ ในหัวข้อ “กลไกการอภิบาล ระบบหลั ก ประกั นสุ ข ภาพเพื่ อ ลดความเหลื่ อมล�้ ำ” ที่มา ของการศึกษาเรื่องนี้เริ่มมาจากระบบประกันสุขภาพไทย มี 3 กองทุน หลักได้แก่ กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาล ข้าราชการ กองทุนประกันสังคม และ กองทุนหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้า มีการบริหารจัดการทีม่ ลี กั ษณะแยกส่วนกัน ท�ำให้การบริหารมีต้นทุนสูงเกินควร เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายใน การบริหารที่ซ�้ำซ้อน นอกจากนี้ยังท�ำให้สิทธิประโยชน์ของ ผู ้ ป ่ ว ยภายใต้ แ ต่ ล ะกองทุ น แตกต่ า งกั น ซึ่ ง ในบางครั้ ง ก็ เหลื่อมล�้ำกัน ท�ำให้เกิดความไม่เป็นธรรมระหว่าง 3 สิทธิ ของแต่ละกองทุนในที่สุด

ทั้งนี้ ข้อเสนอที่ชัดเจนจากคณะผู้วิจัยหลายประเด็น เช่น การบริหารจัดการและการก�ำกับดูแลกองทุนภายใต้ หน่วยงานเดียวกัน จะท�ำให้ไ ม่เกิดต้น ทุนในการบริหารที่ ซ�้ำซ้อน และลดความเหลื่อมล�้ำของสิทธิในการเข้าถึงการ รักษาพยาบาลของประชาชนไทยได้ การบริหารจัดการระบบ ประกันสุขภาพของประเทศควรจะเป็นไปอย่างบูรณาการ ส่วนจะเป็นหน่วยงานหรือกระทรวงใดบริหารจัดการ ขึ้นอยู่ กับว่าจะพัฒนาระบบประกันสุขภาพแห่งชาติไปในทิศทาง ใด ดร.เดือนเด่น ให้ข้อมูลว่า “ระบบประกันสุขภาพของ ไทยในอนาคตควรอิงกับกองทุน หลักประกันสุขภาพแห่ง ชาติ เนื่องจากเป็นกองทุนที่มีสมาชิกมากที่สุด ถึง 48 ล้าน คน การขยายฐานสมาชิกอีก 17 ล้านคน น่าจะอยู่ในวิสยั ทีจ่ ะ บริหารจัดการได้ ซึ่งถ้าเลือกแนวทางนี้ ก็ควรมีแผนการโอน ภารกิจในการบริหารจัดการและก�ำกับดูแลทั้งสามกองทุน มาที่กระทรวงสาธารณสุข แต่หน่วยงานที่รับผิดชอบภารกิจ ดังกล่าวควรจะเป็นอิสระจากกระทรวงสาธารณสุข” นอกจากการปรับโครงสร้างในเชิงองค์กรแล้ว อีกประเด็น หนึ่งที่รัฐบาลต้องเร่งด�ำเนินการคือ การลดความเหลื่อมล�้ำ ของสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลระหว่างสมาชิก ของทั้งสามกองทุน โดยผู้วิจัยเห็นว่า “กองทุนสวัสดิการ ข้าราชการนั้น สิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลมิได้ต่าง จากสิทธิประโยชน์ภายใต้อีกสองกองทุน เท่าใดนัก หากแต่ ข้าราชการได้รับสิทธิ “โรมมิง” คือสามารถใช้บริการจาก สถานพยาบาลที่ร่วมโครงการได้ทุกแห่งทั่วประเทศ เพื่อที่จะ รักษาสิทธิดังกล่าว กรมบัญชีกลางในฐานะผู้ว่าจ้าง จะต้อง จ่ายส่วนต่างของค่าใช้จ่าย คณะผู้วิจัยมีความเห็นว่า ในระยะ ยาว รัฐบาลควรพิจารณาแนวทางที่จะยุบเลิกสิทธิประโยชน์ “เสริม” ที่มีลักษณะเป็น “สิทธิพิเศษ” ดังกล่าว โดยการให้ ข้าราชการที่บรรจุใหม่เข้าระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และเพิ่มอัตราเงินเดือนเพื่อเป็นการชดเชยการสูญเสียสิทธิ ดังกล่าวแทน”

คณะผูว้ จิ ยั ยังตบท้ายอีกด้วยว่า แม้ยงั ไม่มกี ารปรับโครงสร้างองค์กรก็สามารถด�ำเนินการ ได้ผา่ นคณะกรรมการร่วมสามกองทุนซึง่ มีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน ซึง่ ได้มคี วามพยายามที่ จะสร้างมาตรฐานกลางในการรักษาพยาบาลบ้างแล้ว เช่น ในเรื่องของสิทธิประโยชน์ในการ ได้รับการรักษาพยาบาลกรณีฉุกเฉิน เป็นต้น และเสนอรูปธรรมการด�ำเนินงานคือ ผลักดัน ให้เกิดการรวมศูนย์ของ (1) ฐานข้อมูลผู้ป่วยและฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล (2) การวิเคราะห์ตน้ ทุนค่ารักษาพยาบาลเพือ่ ก�ำหนดอัตราการเบิกจ่ายทีเ่ หมาะสม (case mix center) (3) การตรวจสอบความถูกต้องของการเบิกจ่าย ตลอดจน (4) การก�ำหนดมาตรฐาน และการตรวจสอบมาตรฐานในการรักษาพยาบาล เป็นต้น เพื่อลดค่าใช้จ่ายที่ซ้�ำซ้อน เวทีประเด็นนีเ้ ข้มข้นขึน้ เมือ่ ผูม้ สี ว่ นได้สว่ นเสีย จะเข้ามาร่วมแสดงความเห็นกันอย่างลงลึก และหลากหลายฝ่าย อาทิ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข อธิบดีกรมบัญชีกลาง เลขาธิการสานักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เลขาธิการส�ำนักงานประกันสังคม และมูลนิธิเพื่อผู้บริโภค

ร่วมแลกเปลี่ยน ขับเคลื่อนไปด้วยกัน การลงทุนจัดประชุมวิชาการลักษณะนี้ คงมิได้คาดหวังเพียงการเผยแพร่ข้อมูล/องค์ ความรู้ให้กว้างขึ้น แต่ยังหวังว่าจะมีผลในการขับเคลื่อนให้เกิดนโยบาย นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำ� รงสวัสดิ์ ส�ำนักงานวิจยั เพือ่ การพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) แม้จะมีความเห็นว่างานประชุมวิชาการส่วนใหญ่เป็นเพียงการเอาความรูม้ าบอก ให้สาธารณชน ทราบและพูดกันมากขึ้น อาจไม่สามารถขับเคลื่อนได้เท่าการประชุมเชิงยุทธศาสตร์ที่มา ร่วมกันวางแผน แต่กย็ งั เห็นว่า “ถ้างานประชุมวิชาการ สามารถสร้างหรือ ตกผลึกฉันทามติวา่ หน่วยงานที่เกี่ยวข้องจะท�ำอย่างไร หรือ มีข้อเสนอที่เฉียบคม มี ไอเดียเจ๋งๆ ที่ท�ำให้ภาค การเมืองต้องรับไปด�ำเนินการต่อ ก็จะยิ่งดี” ส่วน ดร.สมชัย จิตสุชน มูลนิธสิ ถาบันวิจยั เพือ่ การพัฒนาประเทศไทย หนึง่ ในผูร้ ว่ มน�ำเสนอ ข้อมูลก็มคี วามเห็นว่า “เรามีงานวิจยั ชีป้ ระเด็น ให้แนวทางแล้วว่าถ้าจะเดิน จาก A ไป B จะท�ำได้ อย่างไร มีหลายเส้นทางหลายวิธี แต่สว่ นทีข่ าดคือ จะท�ำให้เกิดผลได้จริงอย่างไร เราขาดการวิจยั เชิงสถาบันว่าใครมีส่วนได้ส่วนเสีย จะต่อรองอย่างไร เพื่อน�ำไปสู่การปฏิบัติจริงได้อย่างไร” ดังนั้น ผู้เข้าร่วมประชุมวิชาการครั้งนี้ทุกคนมีโอกาสที่จะมีส่วนร่วมในการขับเคลื่อน ความรู้ไปสู่นโยบายที่เพิ่มความเป็นธรรมในระบบสุขภาพ มาร่วมกันขบคิดและขับเคลื่อนไปด้วยกันนะครับ

07

จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม : พลังความรู้ สู่การเขยื้อนภูเขา

เ ส้ น ท า ง สู่ สุ ข ภ า พ ที่ เ ป็ น ธ ร ร ม แ ล ะ ยั่ ง ยื น

เส้นทางยกระดับนโยบาย สู่ความเป็นธรรม ชี้อนาคตระบบสุขภาพไทย ชี้ชัดด้วยล�ำดับหัวข้อวิจัยนโยบายสุขภาพ

ใ

นช่วง “ก่อน – ระหว่าง – หลัง” การด�ำเนินนโยบายใดๆ กระบวนการวิจัย ประเมินผลนโยบายอย่างมีหลักทางวิชาการและเป็นกลาง เป็นส่วนส�ำคัญของ การช่วยลดความเสี่ยง เพิ่มประสิทธิภาพ และเติมเต็มประสิทธิผลของนโยบาย เพราะผลจากการประเมินสามารถน�ำไปใช้ในการปรับปรุงนโยบาย วิธีการน�ำนโยบายสู่ การปฏิบัติ หรือการปรับปรุงเพื่อเปลี่ยนสาระในนโยบายให้มีความเหมาะสมยิ่งขึ้น เพื่อให้ เกิดกระบวนทัศน์ใหม่ๆ ได้ สถาบันวิจยั ระบบสาธารณสุข (สวรส.) ได้ให้ความส�ำคัญกับการติดตามประเมินนโยบายที่ คาดว่าจะมีผลกระทบต่อระบบสุขภาพในวงกว้างให้เกิดการพัฒนาอย่างเป็นระบบ โดยเฉพาะ “การสร้างความเป็นธรรมทางสุขภาพ” ที่สอดรับแผนยุทธศาสตร์ปี 2554 - 2558 “การ จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน” จึงท�ำการศึกษา “ทบทวนวรรณกรรม และศึกษาสถานการณ์ เรื่องการวิจัยประเมินผลนโยบายสุขภาพที่เน้นผลกระทบความเป็น ธรรมด้านสุขภาพ” เพื่อวิเคราะห์ สังเคราะห์แนวทางการด�ำเนินงานเชิงระบบที่เหมาะสมกับ ประเทศไทย โดยมี นพ.ธีระ วรธนารัตน์ จากคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย มาท�ำการศึกษาวิจัยดังกล่าวและได้เสร็จสมบูรณ์ออกมาเมื่อช่วงเดือนมิถุนายนปีที่แล้ว จากรายงานการศึกษาผู้วิจัยได้ท�ำการวิจัยประเมินนโยบายขององค์กรที่ท�ำงานด้าน สุขภาพ 7 แห่ง ในที่นี้ HSRI Forum ขอน�ำตัวอย่างประสบการณ์ กลไกกระบวนการเรียง ล�ำดับความส�ำคัญประเด็นนโยบายสุขภาพของ HITAP โดยได้คัดบทสรุปจากการสัมภาษณ์ ดร.ภญ.ศิตาพร ยังคง นักวิจัย HITAP จากงานวิจัยมาน�ำเสนอ HITAP เป็นองค์กรวิจัยอิสระ ท�ำหน้าที่ประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพเพื่อ เป็นข้อมูลแก่ผู้บริหารในระดับชาติส�ำหรับการลงทุนหรือจัดสรรทรัพยากรสุขภาพให้มีความ เหมาะสมตามบริบทของประเทศไทย การประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพมีความ เกี่ยวข้องกับการตัดสินใจเชิงนโยบาย การตัดสินใจเหล่านี้จะมีคุณค่าเมื่อผลการประเมินได้ ถูกน�ำไปใช้จริงในเชิงนโยบาย จากรายงานของ ภญ.ศิตาพร ระบุว่า เพื่อให้ได้มาของหัวข้อที่ควรจะประเมิน “การ จัดล�ำดับความส�ำคัญและคัดเลือกหัวข้อ” เป็นปัจจัยส�ำคัญต่อความส�ำเร็จ และเป็นช่อง ทางหนึ่งที่จะได้มาของหัวข้องานวิจัยที่ตรงกับความต้องการในระดับประเทศ ทั้งยังเป็นการ

08

จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม : พลังความรู้ สู่การเขยื้อนภูเขา

กรองเพื่อลดความซ�้ำซ้อนในการวิจัย ส�ำหรับหลักการส�ำคัญ ของล�ำดับ/คัดเลือกการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้าน สุขภาพ ของ HITAP มี 4 ประการ คือ 1) ความโปร่งใส เนือ่ งจากผลการประเมินจะถูกน�ำไปใช้ จริงในเชิงนโยบายจะมีท้ังผู้ได้ประโยชน์และผู้เสียประโยชน์ ฉะนั้นการก�ำหนดขั้นตอน หลักเกณฑ์การจัดล�ำดับ รวมถึง การด�ำเนินการประเมิน ความโปร่งใสจึงความส�ำคัญ 2) การค�ำนึงถึงประโยชน์ที่จะเกิดขึ้นจากงานวิจัยต่อ สังคมโดยรวม 3) การมีส่วนร่วมจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย เพื่อให้เกิดการ ยอมรับผลการวิจยั จากการเข้ามามีสว่ นร่วม และแสดงความ คิดเห็นตลอดกระบวนการ ถือว่าประโยชน์สว่ นกลางย่อมเป็น ทางออกที่ดีที่สุดในการหาข้อตกลงร่วมกัน 4) ความเหมาะสม มีการทบทวนหัวข้อและล�ำดับความ ส�ำคัญอย่างเหมาะสม เพื่อให้ข้อมูลที่จะใช้ในการพิจารณา มีความเป็นปัจจุบัน จะส่งผลให้การประเมินเกิดประโยชน์ สูงสุดต่อสาธารณะ

กระบวนการจัดล�ำดับความส�ำคัญที่ HITAP ด�ำเนินการ มาตลอดระยะเวลา 6 ปี ได้มีการพัฒนาและปรับปรุงตาม ข้อเสนอแนะที่ได้จากการประชุมผูม้ สี ว่ นได้สว่ นเสียทีเ่ ข้าร่วม ในกระบวนการแต่ละครัง้ โดยมีกระบวนการหลัก คือ การเปิด ให้ ห น่ ว ยงานที่ เ กี่ ย วข้ อ ง หน่ ว ยงานก� ำหนดนโยบายใน กระทรวงสาธารณสุขในส่วนกลางและส่วนภูมภิ าค ประชาชน ทั่วไป ฯลฯ เสนอหัวข้อวิจัยที่แต่ละหน่วยงานเล็งเห็นว่ามี ความส�ำคัญ เข้ามายัง HITAP จากนั้นมีนักวิจัย HITAP จะกลั่นกรองหัวข้อที่เสนอมา และคัดออกหากตรงกับเกณฑ์การคัดออก อาทิ หัวข้อที่ ไม่ เกี่ยวข้องโดยตรงกับสุขภาพ หรือไม่อยู่ในขอบเขตงานของ HITAP เป็น หัวข้อที่เคยมีการวิจัยมาก่อนในประเทศไทย ภายในระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา หรือหากต้องการเสนอหัวข้อ ที่มีการท�ำวิจัยมาก่อนแล้ว ต้องมีเหตุผลความจ�ำเป็นที่ต้อง ท�ำวิจัยซ�้ำ เป็นต้น หลังจากนั้น นักวิจัย HITAP ทบทวน วรรณกรรมเบื้องต้นส�ำหรับหัวข้อที่ผ่านการกลั่นกรองและ ให้คะแนนตามหลักเกณฑ์ที่ก�ำหนดไว้ ได้แก่ • ขนาดของโรคหรื อ ปั ญ หาสุ ข ภาพ ว่ า ท� ำให้ เ กิ ด ผล กระทบด้านสุขภาพสูงหรือระดับความรุนแรงของโรค/ ปัญหาสุขภาพอาจก่อให้เกิดผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต • ผลกระทบด้ า นเศรษฐกิ จ ว่ า มี แ นวโน้ ม ท� ำ ให้ เ กิ ด ผลกระทบด้านเศรษฐกิจ หรือท�ำให้เกิดภาระทางการ เงินของประเทศและ/หรือครัวเรือน โดยอาจพิจารณา จาก เทคโนโลยี/มาตรการด้านสุขภาพมีต้นทุนรวมสูง • ความหลากหลายในทางปฏิบตั ิ ว่ามีแนวโน้มทีจ่ ะเกิดความ หลากหลายในทางปฏิบัติ เช่น พิจารณาจากความแตก ต่างระหว่างชุดสิทธิประโยชน์ (3 กองทุนระบบสุขภาพ) • การใช้ประโยชน์จากงานวิจยั ว่ามีความเป็นไปได้ทผี่ ลการ ประเมินจะถูกน�ำไปใช้ในระดับนโยบาย หรือในการเปลีย่ น วิธีปฏิบัติซึ่งส่งผลต่อการรักษา หรือต้นทุนการรักษา • ผลกระทบด้านสังคม/ศีลธรรม/จริยธรรม ว่ามีแนวโน้ม จะท�ำให้เกิดผลกระทบด้านสังคม ศีลธรรม จริยธรรมใน สังคมอย่างกว้างขวาง อย่างไรก็ตาม กระบวนการจัดล�ำดับความส�ำคัญและ คัดเลือกเป็นเพียงขั้นตอนแรกๆ ของการได้มาซึ่งหัวข้อการ ประเมิน ที่เหมาะสมและมีความส�ำคัญในล�ำดับต้นๆ ขั้น ตอนที่ส�ำคัญต่อไปคือกระบวนการประเมินเทคโนโลยีและ นโยบายด้านสุขภาพ ซึ่ง HITAP ให้ความส�ำคัญกับขั้นตอน นี้ ไม่น้อยไปกว่ากัน โดยยึดหลักดังกล่าวข้างต้น รวมถึงการ ด�ำเนินงานที่อยู่บนพื้นฐานข้อมูลเชิงวิชาการที่น่าเชื่อถือ เพื่อ ให้ผลการประเมินมีคุณภาพ มีความน่าเชื่อถือ เป็นที่ยอมรับ สามารถที่จะน�ำไปใช้ในเชิงนโยบายได้

บทสรุปดังกล่าว...เป็นแนวทางการท�ำงานของ HITAP ทีเ่ ล่าถึงการท�ำงานซึง่ เป็นกระบวน การท�ำให้เห็นเส้นทางการท�ำงานวิจัยว่ามีขั้นตอนที่ต้องกลั่นกรองหลายขั้นตอน ส�ำหรับความเห็นต่อกระบวนการเรียงล�ำดับความส�ำคัญของประเด็นนโยบายสุขภาพ ในรายงาน ภญ.ศิตาพร เสนอว่า ระบบสุขภาพรวมถึงนโยบายด้านสุขภาพเป็นส่วนส�ำคัญ ในการพัฒนาสังคมและเศรษฐกิจ รวมถึงแก้ไขปัญหาความยากจนและลดความเหลื่อมล�ำ ล�้ำในสังคม ในประเทศที่พัฒนาแล้วมีการใช้ประโยชน์จากงานวิจัยในการตัดสินใจในระดับ นโยบายของประเทศ ทั้งมองว่า ในประเทศไทยมีการลงทุนเพื่อด�ำเนินงานวิจัยด้านสุขภาพ แต่การก�ำหนด ทิศทางวิจัยในระบบสุขภาพของประเทศยังไม่ชัดเจน ฉะนั้นในการจัดล�ำดับความส�ำคัญของ งานวิจัยด้านนโยบายสุขภาพส�ำหรับประเทศไทยนั้น สิ่งแรกที่ควรท�ำคือ การก�ำหนดเป้า หมายในอนาคตของระบบสุขภาพที่ตอบสนองต่อความต้องการบริการสุขภาพที่จะเกิดขึ้น ในอนาคต เพือ่ ค้นหาและระบุชอ่ งว่างระหว่างสถานการณ์ปจั จุบนั กับเป้าหมายทีพ่ งึ ประสงค์ และใช้ช่องว่างนี้ในการก�ำหนดประเภทหรือหัวข้องานวิจัยด้านนโยบายสุขภาพ ก่อนที่ จะน�ำมาจัดล�ำดับความส�ำคัญ ซึ่งวิธีการที่ใช้ในการด�ำเนินงานควรใช้แบบผสมผสานกัน ทั้งเทคนิคเชิงปริมาณและคุณภาพร่วมกัน โดยเปิดโอกาสให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียเข้ามามี ส่วนร่วมในการแสดงความคิดเห็นตลอดกระบวนการ ข้อเสนอเพื่อการพัฒนากลไกคัดเลือกประเด็นวิจัยนโยบายสุขภาพส�ำหรับประเทศไทย จากผลศึกษา “ทบทวนวรรณกรรมและศึกษาสถานการณ์ การวิจัยประเมินผลนโยบาย สุขภาพที่เน้นผลกระทบความเป็นธรรมด้านสุขภาพ” โดย นพ.ธีระ วรธนารัตน์ การคัดเลือกหัวข้อการประเมินผลนโยบายสุขภาพ ควรได้รับการด�ำเนินการผ่านกลไก ประสานงานเพื่อให้เกิดการคัดเลือกหัวข้อ อาจมีคณะกรรมการหนึ่งชุด ไม่เกิน 12-15 คน เป็นตัวแทนจากฝ่ายต่างๆ เช่น แหล่งทุนการศึกษาวิจัย ภาคส่วนวิชาการที่สนใจด้านนโยบาย สุขภาพ ภาคส่วนประชาชน หน่วยงานระหว่างประเทศที่ร่วมขับเคลื่อนนโยบายสุขภาพ ประเด็นส�ำคัญส�ำหรับการพิจารณาขับเคลื่อนกลไก • ประเภทของนโยบายสุขภาพที่จะน�ำมาเข้ากระบวนการ ควรจ�ำกัดวงโดยแบ่งเป็น กลุ่ม แรก ได้แก่ นโยบายสุขภาพระดับชาติทกี่ �ำลังด�ำเนินการ และกลุม่ ทีส่ อง ได้แก่ นโยบายสุขภาพ ระดับพื้นที่ที่มีแนวโน้มจะขยายไปสู่ระดับชาติ • ความจ�ำเป็นในการแบ่งกระบวนการคัดเลือกหัวข้อฯ ในช่วงปีแรก ควรด�ำเนินการ เฉพาะระดับเครือข่ายความร่วมมือระหว่างหน่วยงาน • มีเจ้าภาพและแหล่งทรัพยากรที่ใช้ในการขับเคลื่อนกลไก เพื่อสร้างกลไกประสานงาน การจัดสรรงบประมาณที่ชัดเจน โดยในระยะยาวอาจท�ำการระดมทรัพยากรจากหน่วยงาน อื่นๆ ที่เข้าร่วมกระบวนการได้ • ความถี่ของการจัดกระบวนการคัดเลือกหัวข้อการประเมินผลนโยบายสุขภาพ การ ประเมินผล และแนวทางการน�ำผลผลิตไปใช้ในทางปฏิบัติ หากปีแรกมีการด�ำเนินการลุล่วง ควรวางแผนด�ำเนินการอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง สามารถติดตามรายละเอียดผลศึกษาการทบทวนวรรณกรรมและศึกษาสถานการณ์ การวิ จั ย ประเมิ น ผลนโยบายสุ ข ภาพที่ เ น้ น ผลกระทบความเป็ น ธรรมด้ า นสุ ข ภาพ ฉบับเต็มหรือดาวน์โหลดได้ทาง www.hsri.or.th หรือ http://kb.hsri.or.th/dspace/ handle/123456789/3640

09

จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม : พลังความรู้ สู่การเขยื้อนภูเขา

แ ก ะ ก ล่ อ ง ง า น วิ จั ย

2 ทศวรรษ

บทเรียนการจัดการ งานวิจัยระบบสุขภาพ สู่ก้าวที่มั่นคงต่อไปของ สวรส.

โ

ลกยุคปัจจุบันเป็นโลกยุคสังคมเศรษฐกิจฐานความรู้ (Knowledge Based Society and Economy) ความรู้ คือ อ�ำนาจ อ�ำนาจที่จะ

ต่อรองและเปลีย่ นแปลง สังคมทีม่ คี วามสามารถในการสร้างความรู้ และน�ำความรู้มาใช้เพื่อขับเคลื่อนพัฒนาสังคม สังคมนั้นจะก้าวหน้าอย่าง ยั่งยืน ซึ่งกลไกหรือกุญแจส�ำคัญอยู่ที่งานวิจัย เพราะงานวิจัยเป็นเครื่องมือ สร้างความรู้ที่มีบทบาทส�ำคัญยิ่ง โดยเฉพาะบทบาทในการพัฒนาระบบ สุขภาพของสังคมไทย หลังจากปฏิรูประบบวิจัยของประเทศ (ปี 2535) เกิดองค์กรที่สนับสนุน งานวิจัยที่ส�ำคัญระดับประเทศ 3 องค์กร คือ ส�ำนักงานกองทุนสนับสนุนการ วิจัย (สกว.) ส�ำนักงานพัฒนาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีแห่งชาติ (สวทช.) และสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ทั้งหมดท�ำงานสร้างความรู้ บนวิสยั ทัศน์ที่ชัดเจนร่วมกัน คือ สร้างความรู้เพื่อเปลี่ยนแปลงสังคมและ เศรษฐกิจ โดยให้ความส�ำคัญกับการใช้ประโยชน์จากผลงานวิจัยเป็นฐาน ของการพัฒนา แกะกล่องงานวิจัยของ HSRI Forum ฉบับนี้ขอน�ำเสนอ “งานวิจัย” เรื่องของ “คนท�ำวิจัย” ที่จะต่อยอดการพัฒนาระบบวิจัย นั่นคือ “โครงการ ศึกษาบทเรียนการจัดการงานวิจัยระบบสุขภาพ” ผลการศึกษาชิ้นใหม่ของ นพ.คณิตสรณ์ สัมฤทธิเ์ ดชขจร และ รุจนิ าถ อรรถสิษ ฐ ทีส่ บื เนือ่ งความคิด ริเริม่ มาจาก นพ.พงษ์พสิ ทุ ธิ์ จงอุดมสุข ผูอ้ ำ� นวยการ สวรส. การศึกษาครัง้ นี้ ได้มองย้อนประสบการณ์ดา้ นการจัดการงานวิจยั และถอด “ความรูท้ ฝี่ งั ลึก” ในแต่ละองค์กรออกมา “เป็นความรู้เปิดเผยชัดเจน” ด้วยการสัมภาษณ์ ผู้บริหารและผู้จัดการงานวิจัยใน สวรส. และเครือข่ายงานวิจัยระบบสุขภาพ ที่มีประสบการณ์ รวมถึงประสบการณ์ร่วมของ 2 องค์กรที่สนับสนุนงานวิจัย อย่าง สกว. และ สวทช.

10

จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม : พลังความรู้ สู่การเขยื้อนภูเขา

ส่วนแรกของผลงาน ผู้วิจัย ได้กล่าวถึงวิวัฒนาการแนวคิดเรื่องการ จัดการที่เป็นทั้งศาสตร์และศิลป์ มีแนวคิดหลายแบบ เช่น ความเชื่อว่างาน จะได้ประสิทธิภาพสูงสุดต้องมีการจัดการแบบมีขนั้ ตอน มีมาตรฐาน ก�ำหนด กรอบชัด มีสายบัญชาจากบนลงล่าง หรือแนวคิดการจัดการแบบแนวราบที่ มองการท�ำงานแบบเป็นทีมไม่ ใช่บังคับให้ท�ำตามกติกาอย่างเดียว รวมถึง แนวคิดเรื่องการจัดการงานวิจัยซึ่งส�ำคัญไม่แพ้การท�ำวิจัย โดยเฉพาะการ วิจัยระบบสุขภาพ นพ.คณิตสรณ์ ให้ความเห็นว่า “ปัจจุบัน สังเวียนงานวิจัย ระบบสุขภาพได้ขยายขอบเขตและทวีความซับซ้อน โจทย์ปัญหาผุดขึ้นไม่ เว้นแต่ละวัน หากขาดการจัดล�ำดับความส�ำคัญที่ดี ขาดการบริหารจัดการ ที่มีประสิทธิภาพ ผลที่ ได้จากการเอาภาษีอากรของประชาชนไปใช้อาจเป็น เหมือนการต�ำน�้ำพริกละลายแม่น�้ำดีๆ นี่เอง” หากต้องการความส�ำเร็จต้องมีผู้จัดการงานวิจัยที่ดี โดยมีคุณสมบัติ เช่น “รู้จักเสาะหางานวิจัยที่ตอบโจทย์ปัญหา รู้จักเลือกคนมีคุณภาพมา ท�ำงาน รู้ความพร้อมด้านก�ำลังคน ก�ำลังทรัพย์ ก�ำลังเวลา มีศิลปะโน้มน้าว ใจ ระดมสมองจากผู้เกี่ยวข้องมาก�ำหนดประเด็น ติดตามงานให้มีคุณภาพ คุ้มค่า คุ้มเวลา ขับเคลื่อนผลงานวิจัยสู่การน�ำไปใช้ และเปิดใจกว้างต่อ ผลประเมินเพื่อปรับปรุงงานในอนาคต” ผู้จัดการงานวิจัยยังต้องรู้จักหาทางพัฒนาศักยภาพของผู้เกี่ยวข้องใน ภาคส่วนอื่นๆ สร้างปฏิสัมพันธ์ที่ดีระหว่างนักวิจัย และผู้ใช้งานวิจัย รวมถึง มีความรู้ความเข้าใจในศาสตร์และศิลป์ของการท�ำวิจัย แล้วหาคนมาท�ำให้ ถูกกับงานนั้น สรุปง่ายๆว่า บทบาทของผู้จัดการงานวิจัย คือการท�ำหน้าที่ เป็นสื่อกลาง ซึ่งค�ำว่า “ผู้จัดการงานวิจัย” นั้นกินความหมายกว้างตั้งแต่ ผูว้ างนโยบาย ผูใ้ ห้ทนุ ผูบ้ ริหารสถาบัน และผูบ้ ริหารแผนงาน นพ.คณิตสรณ์

ผูว้ จิ ยั เปรียบเทียบว่า “ผูจ้ ดั การงานวิจยั เปรียบได้ดงั ผูก้ ำ� กับภาพยนตร์ ขณะที่ นักวิจยั เปรียบได้ดงั นักแสดง ภาพยนตร์จะดีได้ นักแสดงต้องเก่ง แต่นกั แสดง จะแสดงเก่งได้ ผู้ก�ำกับต้องมีฝีมือ” ซึ่งงานลักษณะนี้ ต้องอาศัยทักษะหลาย อย่างทั้ง ผู้น�ำ ผู้สื่อสาร ผู้ประสาน น่าสนใจต่อไปอีกว่า กว่า 2 ทศวรรษของการท�ำงานในฐานะผู้จัดการ งานวิจยั เทียบเคียงกับทักษะต่างๆทีต่ อ้ งมี หรือความคาดหวังต่อผูจ้ ดั การงาน วิจัยที่ผู้วิจัยได้กล่าวถึงนั้น เป็นอย่างไรบ้างในความเป็นจริง เนื้อหาหลักใน ส่วนที่ 2 นี้ จึงว่าด้วยเรื่องบทเรียนการจัดการงานวิจัยระบบสุขภาพไทย ผู้วิจัยได้เริ่มไล่ทบทวนให้เห็นภาพรวมเชิงประวัติศาสตร์ ความเป็นมาของ สถาบันวิจยั ระบบสาธารณสุข ตัง้ แต่ยคุ ก่อก�ำเนิด พ.ศ. 2535-2541 สวรส. ทีต่ งั้ เป้าเป็นองค์กรให้ทนุ วิจยั น�ำผลวิจยั สูก่ ารใช้ประโยชน์ดา้ นนโยบาย ช่วงเวลานี้ มีผู้จัดการวิจัย 5 คน เช่น นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล วางเป้าหมายชัดว่า ต้องการให้เกิดกลไกและระบบพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล ซึ่งเมื่อถึงจุด เข้มแข็ง จึงพัฒนาต่อเกิดเป็นองค์กรคือ สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพ โรงพยาบาล (พรพ.) หนึ่งในเครือสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขของสวรส. หรือนพ.วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร ที่มุ่งมั่นสร้างคนและสร้างความรู้ด้าน นโยบายสาธารณสุขต่างประเทศ จนที่สุดก็เกิดเป็นส�ำนักพัฒนานโยบาย สาธารณสุขระหว่างประเทศ (IHPP) เป็นต้น ยุคปฏิรูประบบสุขภาพ พ.ศ. 2542-2549 เป็นช่วงเวลาที่ สวรส. ระดม ทรัพยากรจากหลายองค์กรที่มีพันธกิจด้านสุขภาพมาท�ำงานวิจัยสุขภาพ ร่วมกันผ่าน 3 รูปแบบ คือ เครือข่ายงานวิจัยระบบสุขภาพ สถาบันภาคีวิจัย สุขภาพและเครือสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ร่วมกันขับเคลื่อนแผนงาน วิจัย 7 แผนงาน เกิดรูปธรรมที่ส่งผลกระทบใหญ่ เช่น การจัดการแผนงาน วิจัยระบบบริการสุขภาพ (ต่อเนื่องมาจากยุคแรก) สามารถร่วมกับภาคีวิจัย จัดท�ำและผลักดันนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้รัฐบาลรับหลักการ และเริม่ เป็นนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค รวมถึงการออก พรบ.หลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 เป็นต้น ยุคสุขภาพเป็นธรรมและยั่งยืน พ.ศ.2550-2555 เริ่มมีการน�ำแนวคิด และกระบวนการจัดการความรู้มาใช้ มีผู้จัดการงานวิจัย 3 ท่าน การจัดการ แผนงานวิจัยในช่วงเวลานี้ให้ความส�ำคัญต่อการท�ำงานแบบครบวงจร ตั้งแต่ สร้างความรู้ ก�ำหนดประเด็นวิจัย การจัดการให้เกิดการวิจัย และการเชื่อม โยงความรู้สู่การขับเคลื่อนนโยบาย ตัวอย่างที่น่าสนใจ คือ แผนงานวิจัยและ พัฒนาระบบยา ซึ่งหลังจาก สวรส. ได้จัดเวทีการประชุมปฏิบัติการเรื่องการ วิจัยและพัฒนาระบบยาเพื่อการเข้าถึงยาถ้วนหน้าของประชาชน” ขึ้น เป็น โอกาสให้เกิดการพัฒนาเครือข่ายวิจัยระบบยาและเกิดโจทย์วิจัยที่ชัดเจน แบ่งเป็น 2 แผนงานย่อยคือ แผนงานวิจัยการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผลและ แผนงานวิจัยการเข้าถึงยา ซึ่งผลงานวิจัยที่เกิดขึ้น คณะกรรมการก�ำหนด มาตรฐานราคายาและเวชภัณฑ์ได้น�ำไปใช้จัดแนวปฏิบัติมาตรฐานด้านราคา จากตัวอย่างบทเรียนการจัดการงานวิจัยระบบสุขภาพที่ผ่านมาของ สวรส. ท�ำให้เห็นพัฒนาการทางวิธีคิด วิธีท�ำงาน และความส�ำเร็จที่เกิดขึ้น ส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงในเวลาต่อมา

นอกจากนี้ ผู้วิจัยยังศึกษาประสบการณ์ของเครือข่ายงานวิจัยระบบ สุขภาพที่มีผลงานโดดเด่น ได้แก่ ส�ำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่าง ประเทศ กระทรวงสาธารณสุข ส�ำนักงานวิจยั เพือ่ การพัฒนาหลักประกันสุขภาพ ไทย ศูนย์วจิ ยั ปัญหาสุรา โครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ รวมถึงอีก 2 องค์กรใหญ่ทเี่ กิดขึน้ มาพร้อมกับ สวรส. คือ สกว.และ สวทช. ซึง่ จะเห็นว่า สวทช. เริม่ งานด้วยการท�ำวิจยั เองและสนับสนุนงานวิจยั แต่ สกว. และ สวรส. มุ่งมั่นเป็นองค์กรบริหารจัดการงานวิจัย ไม่ท�ำวิจัยเอง จึงสะสม และพัฒนาการบริหารจัดการงานวิจัยอย่างต่อเนื่อง และให้ความส�ำคัญกับ การสร้างความรู้เพื่อการเปลี่ยนแปลงสังคม น�ำมาสู่บทสรุป ในส่วนท้ายของงานวิจัย ที่แม้ผู้วิจัยจะออกตัวว่า การ เก็บความรู้เชิงประสบการณ์ของผู้จัดการงานวิจัยรายบุคคลยังไม่เข้มข้นพอ รวมถึงแนวทางการสร้างนักจัดการงานวิจัยที่มีความสามารถยังไม่เจาะลึก พอ แต่ก็มีองค์ความรู้น่าสนใจในหลายประเด็น เช่น ทั้ง สวรส. สกว. และ สวทช. ได้สร้างให้เกิดความเชื่อมโยงของ กระบวนการวิจัยลักษณะใหม่ คือ กระบวนการท�ำวิจัยแบบมีส่วนร่วม ระหว่างผู้วิจัย ผู้ใช้ประโยชน์จากงานวิจัย และผู้จัดการงานวิจัย ต่างมี ปฏิสัมพันธ์ระหว่างกันตลอดเส้นทาง นอกจากนี้ยังยกระดับการบริหาร จัดการงานวิจัยจากโครงการวิจัย เป็นชุดโครงการวิจัยหรือแผนงานวิจัย จากบทเรียนของหลายองค์กร พบคุณสมบัติร่วมของผู้จัดการงานวิจัย คือ ทักษะการคิดเป็นระบบ ทักษะการจัดการ และทักษะผู้น�ำ ที่ผ่านมา ศักยภาพของผู้จัดการงานวิจัยเป็นความสามารถส่วนบุคคล ดังนั้นหลาย ประเด็นที่เกี่ยวข้องกับผู้จัดการงานวิจัยยังเป็นโจทย์ในอนาคตที่ต้องศึกษา ต่อ หากเป็นผู้จัดการงานวิจัยด้านสุขภาพ ควรเสริมสร้างมุมมองและความ เข้าใจระบบสุขภาพเพิ่มเติมในระหว่างการท�ำงาน งานวิจัยชิ้นนี้ถือเป็นจุดเริ่มและเป็นความท้าทายอย่างมาก ที่เข้าไป “รื้อ - จัด - ดึง” เอาสิ่งที่สะสมอยู่นานนับสิบปีมานั่งดูให้ชัดกันสักครั้งก่อน จะเปิดประตูสู่ยุคต่อๆ ไป สิ่งเหล่านี้นับเป็นฐานส�ำคัญให้องค์กรเดินต่อได้ อย่างเข้มแข็งและยั่งยืน เช่นเดียวกับคนที่ได้หยุดลงนั่งใคร่ครวญก่อนแล้ว ค่อยลุกก้าวต่อไป ในส่ ว นเรื่ อ งงานวิ จั ย ระบบสุ ข ภาพ ผู ้ วิ จั ย ยั ง มี ข ้ อ เสนอต่ อ สวรส. ที่น่าสนใจ เช่น • สวรส. อาจน�ำแนวคิดและกระบวนการสร้างผู้บริหารของภาคเอกชน มาประยุกต์ใช้ในการพัฒนาสมรรถนะของผู้จัดการงานวิจัย • สวรส. ควรทบทวนขอบเขตการท�ำงานและการบริหารงานวิจัย เพื่อ ประสานเชื่ อ มโยงอย่ า งเข้ ม ข้ น กั บ องค์ ก รสนั บ สนุ น อื่ น รวมทั้ ง องค์ ก ร สุขภาพในประเทศและต่างประเทศ รวมถึงภาคเอกชน ผ่านการสร้างสรรค์ ยุทธศาสตร์ระดับมหภาค • สวรส. ควรผนวกเรื่องการแปลงความรู้สู่การน�ำไปใช้ เป็นหนึ่งใน ภารกิจด้วย เพราะหากการน�ำเสนอขาดกลยุทธ์การตลาดหรือการขับ เคลื่อน ผลงานก็จะถูกเก็บไม่เกิดประโยชน์แต่อย่างใด เป็นต้น

11

จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม : พลังความรู้ สู่การเขยื้อนภูเขา

ต้ น ก ล้ า ค ว า ม รู้ สู่ ต้ น แ บ บ สุ ข ภ า พ

ต้นกล้าแนวคิด ต้นแบบความเป็นธรรม จาก “ผู้ให้” บริการถึง “ผู้รับ” จุดคานงัดคุณภาพระบบสุขภาพ

“ความหมายของความเป็นธรรมทางสุขภาพ คือ สภาพทางสถานะของสุขภาพที่เท่าเทียมกันโดยไม่แตกต่างกันอย่างเป็นระบบระหว่างประชากร ที่มีลักษณะแตกต่างกัน เช่น เพศ เชื้อชาติ เผ่าพันธุ์ ศาสนา ฯลฯ โดยความเท่าเทียมกันของสถานะทางสุขภาพเช่นนี้ เป็นหลักจริยศาสตร์ของระบบ บริการสุขภาพและสอดคล้องกับหลักมนุษยธรรมที่ยอมรับกันในระดับสากล ดังนั้นในบริบทระบบบริการสุขภาพ คือ การได้รับบริการสุขภาพ เพื่อหวังผลสุขภาพดี ควรเป็นไปตามความจ�ำเป็นทางสุขภาพ ไม่ใช่เพราะฐานะทางสังคม” จากเอกสารประกอบการประชุมวิชาการ Primary Care โดย ศ.นพ.ศุภสิทธิ์ พรรณนารุโณทัย

จ

ะว่าไปแล้วเรื่อง “ความเป็นธรรม” ในระบบสุขภาพ ไม่ได้เป็นเรื่องที่เพิ่งจะมาพูดถึงกันเมื่อปีสองปีนี้ ทว่ากลับเป็นประเด็นที่อยู่ในกระแสสังคม มาอย่างต่อเนื่องยาวนาน HSRI Forum ฉบับนี้จึงขอทวนเข็มนาฬิกาย้อนกลับไปช่วงงานประชุมวิชาการ Primary Care ระดับประเทศ ครั้งที่ 2 จัดโดยสถาบันวิจัยและพัฒนาระบบสุขภาพชุมชน (สพช.) โดยมีหน่วยงานร่วมสนับสนุน คือ สวรส. สปสช. กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งจากเวทีนี้ ประเด็น “ความเป็นธรรมเพื่อสุขภาพดีของประชาชน” ได้ถูกเคาะให้ดังขึ้น โดยเฉพาะระบบบริการปฐมภูมิ ซึ่งเป็นสับเซต (subset) หนึ่งของระบบสุขภาพ ที่ฉบับนี้ขอน�ำเสนอ 2 โรงพยาบาลต้นแบบ ที่ถือเป็นคานงัดส�ำคัญช่วยยกระดับคุณภาพได้อย่างมีนัยส�ำคัญ

12

จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม : พลังความรู้ สู่การเขยื้อนภูเขา

ต้นกล้า “บริการเป็นธรรม” ที่ รพ. ต้นแบบเขาวง

ต้นกล้า “ความเป็นธรรม” ที่ รพ.หาดใหญ่ ให้ได้กับทุกคน

ต้นกล้าต้นเล็กๆ ที่เป็นต้นแบบหนึ่งของความเป็นธรรมในการให้บริการสุขภาพที่ดีแก่ ประชาชน อยู่ที่โรงพยาบาลเขาวง ต�ำบลคุ้มเก่า อ�ำเภอเขาวง จ.กาฬสินธุ์ ที่สามารถแปลง แนวคิดสู่การปฏิบัติได้อย่างน่าสนใจ ทั้งด้านการให้บริการกับกลุ่มผู้พิการ กลุ่มผู้ป่วยเรื้อรัง การเพิ่มประสิทธิภาพการบริการ ตลอดจนการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค เคาะประตูบ้าน : เป็นแนวคิดและการปฏิบัติที่ รพ.เขาวง น�ำมาใช้กับกลุ่มผู้ด้อยโอกาส ทางสังคม โดยเฉพาะในกลุ่มผู้พิการ ที่มุ่งเน้นการเข้าถึง เข้าใจผู้พิการ ด้วยการ “เคาะ ประตูบ้าน” ลงพื้นที่ส�ำรวจ ซึ่งจะท�ำให้ง่ายต่อการประเมินความพิการ ถ่ายรูปประกอบการ รักษา รวมถึงจดทะเบียนท�ำประวัติผู้พิการเพื่อการประสานหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการให้ ความช่วยเหลือต่อๆไป โดยที่ผู้พิการไม่ต้องมาโรงพยาบาลหรือไปติดต่อหน่วยงานอื่นๆ อีก ใกล้บ้าน ใกล้ใจ : เป็นแนวคิดและรูปแบบการบริการหนึ่งที่มีให้กับผู้ป่วยเรื้อรัง เช่น ใน กลุม่ ผูป้ ว่ ยเบาหวาน ซึง่ ทางโรงพยาบาลได้จดั ให้มหี น่วยบริการในชุมชนแบบ “ใกล้บา้ น ใกล้ใจ” เพื่อลดภาระค่าใช้จ่ายของผู้ป่วย ที่ท�ำให้ผู้ให้บริการได้ใจไปเต็มๆ นอกจากนี้ ผู้ป่วยเรื้อรังที่ ไม้ต้องการเปิดเผยตัว เช่น ผู้ป่วยเอดส์ มะเร็ง จะมีเจ้าหน้าที่ไปเยี่ยมเยียนให้บริการ พร้อม ให้ค�ำแนะน�ำถึงบ้าน และมีการจัดกิจกรรมสร้างเสริมก�ำลังใจแบบ self help group อีกด้วย คลินิกเลิกบุหรี่ในโรงพยาบาล : โดยจัดทีมสุขภาพบริการนอกเวลาราชการในชุมชน ท�ำให้การท�ำงานกับชุมชนอยู่ในบรรยากาศที่เป็นกันเอง ไม่เร่งรีบ ที่นับว่าเป็นการท�ำงาน เชิงรุกในการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคได้อย่างดี ระบบส่งต่อพร้อมช่องทางพิเศษ : ในกรณีผู้ป่วยนอก ทางโรงพยาบาลมีช่องทางพิเศษ ให้บริการแก่ผู้ที่มีความจ�ำเป็นเร่งด่วน เช่น ผู้ป่วยฉุกเฉิน ผู้ป่วยเด็กที่มีไข้สูง ผู้พิการ ในส่วน การบริการผู้ป่วยใน หากผู้ป่วยหนักเกินความสามารถของโรงพยาบาลก็จะจัดส่งต่อไปยัง โรงพยาบาลระดับตติยภูมิหรือมีความเชี่ยวชาญในการรักษาโรคนั้นๆต่อไป ระยะทางไกล - ใกล้มาตรฐานบริการ : ด้วยทีเ่ ป็นโรงพยาบาลห่างจากตัวเมืองประมาณ 100 กิโลเมตร จึงต้องมีการบริการที่ ไม่ต่างจากในเมือง อย่างไรก็ตามค�ำว่าไม่ต่างจากใน เมืองที่ว่า ไม่ได้หมายถึงการมีเทคโนโลยีทันสมัย แต่นิยามของ รพ.เขาวง คือ มาตรฐาน การบริการที่ประชาชนพึงได้รับ เช่น การพัฒนาโรงพยาบาลให้เป็นไปตามมาตรฐานสากล ยาและเวชภัณฑ์ จะใช้อย่างเดียวกันกับผู้ป่วยที่ใช้สิทธิรักษาทุกประเภทโดยไม่แยกบัตรทอง หรือผู้ป่วยที่เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ เป็นต้น

อีกหนึ่งต้นแบบทางภาคใต้ คือ โรงพยาบาลหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา ทีม่ องว่า ความเป็นธรรมของการบริการสุขภาพ ที่เท่าเทียมกัน จ�ำเป็นที่จะต้องพัฒนาควบคู่ไปกับการพัฒนา คุณภาพบริการ ทีต่ รงประเด็น มีความคุม้ ทุน โดยต้องท�ำให้เกิด ความเป็นธรรมกับผูเ้ กีย่ วข้องทัง้ หมดในระบบบริการและระบบ สุขภาพ เพราะหากพัฒนาด้านใดด้านหนึง่ จะก่อให้เกิดผลเสีย ต่อระบบสุขภาพโดยรวม เช่น การทุม่ ทรัพยากรไปกับเทคโนโลยี ที่ซับซ้อนอาจท�ำให้คุณภาพการดูแลผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งดีขึ้น แต่ อาจท�ำให้การเข้าถึงบริการที่จ�ำเป็นของประชากรกลุ่มใหญ่ มีปัญหา บทเรียนสู่ความเป็นธรรมของ รพ.หาดใหญ่ ที่ถูก ถอดออกมาจึงเป็นต้นแบบที่น่าเรียนรู้อีกต้นแบบหนึ่ง ความเป็นธรรมของผู้มารับบริการ โดยการจัดท�ำหลัก ประกันสุขภาพให้ครอบคลุมแก่ประชาชนในพื้นที่ โดยไม่ให้ เรื่องรายได้หรือค่าใช้จ่ายเป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการ โดยกว่าร้อยละ 90 ของประชากรปี 2549 มีหลักประกัน จากภาครัฐ พร้อมมีการพัฒนาเครือข่ายบริการระดับปฐมภูมิ ทัง้ ในและนอกเทศบาลนอกเวลาราชการ ประมาณ 3 แห่ง รอบเมือง หาดใหญ่ เพือ่ ลดความเหลือ่ มล�ำ้ ในการเข้าถึงบริการสุขภาพ ความเป็นธรรมส�ำหรับกลุ่มผู้ขาดโอกาส โดยมีการ ประสานกับท้องถิ่น เพื่อค้นหาผู้พิการ ผู้ป่วยหนัก ผู้สูงอายุที่ ไม่มีคนดูแล เพื่อเข้าถึงคนกลุ่มดังกล่าว โดยมีการจัดการไป เยี่ยมบ้าน ฝึกผูด้ แู ล ตลอดจนการจัดสิทธิประโยชน์ทสี่ มควร ได้รับให้ เพื่อสะดวกต่อการเข้ารับบริการทางด้านสุขภาพ ความเป็นธรรมกับผูใ้ ห้บริการ มีการสร้างแรงจูงใจในการ ปฏิบตั งิ านทีเ่ หมาะสม เพือ่ สร้างคุณค่าให้กบั ผูท้ ำ� งานในระบบ ความเป็ น ธรรมในด้ า นผู ้ ใ ห้ ง บประมาณ จะมี ก าร วางแผนการใช้งบประมาณอย่างเหมาะสม โดยเลือกพัฒนา ประเด็นสุขภาพที่ส�ำคัญและค�ำนึงถึงความคุ้มทุนด้วย การ ลดความเหลือ่ มล�ำ้ ระหว่างสิทธิการรักษา โดยมีการคัดเลือก บัญชียาที่จ�ำเป็นต้องใช้ เป็นต้น จาก 2 โรงพยาบาลต้นแบบ สะท้อนให้เห็นว่าในภาค ของการบริการสุขภาพก็ไม่ได้นงิ่ นอนใจกับเรือ่ ง “ความเป็น ธรรมในระบบสุขภาพ” เป็นตัวอย่างผ่านมุมมองของภาคผูใ้ ห้ บริการทีไ่ ด้มอบให้กบั ผูร้ บั บริการ แม้จะเป็นจุดเล็กๆ ในแผนที่ ประเทศไทย แต่สงิ่ นีก้ บ็ อกความหมายในตัวเองได้วา่ แนวคิด “ความเป็นธรรม” จะไม่เกิดประโยชน์แต่อย่างใด หากไม่มี การแปลงมาสู่การปฏิบัติ ที่สามารถท�ำได้อย่างหลากหลาย รูปแบบ ขึน้ อยูก่ บั มุมมองทีเ่ อาการพัฒนาระบบและประโยชน์ ที่จะเกิดขึ้นกับผู้คนเป็นตัวตั้ง เพียงเท่านั้นเอง

ในงานประชุมวิชาการ การวิจัยระบบสุขภาพประจ�ำปี 2556 “การจัดการความรู้สู่ระบบสุขภาพ ที่เป็นธรรม” จัดโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ระหว่างวันที่ 25-26 เมษายนนี้ มาร่วม “โหม” ให้ประเด็น “ความเป็นธรรม” มีความส�ำคัญกระหึ่มดังขึ้นมาอีกครั้ง กับเวทีห้องย่อย เรื่อง “ความไม่เป็นธรรมของคนชนบทและผู้ด้อยโอกาส” ที่ด�ำเนินอภิปรายโดย นพ.สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ น�ำเสนอสถานการณ์ความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพ และระบบบริการสุขภาพ ระหว่างเมืองกับชนบท ระหว่างกลุ่มประชากรที่มีเศรษฐานะแตกต่างกัน และระหว่างกลุ่มประชากรด้อยโอกาส รวมไปถึงกลุ่ม ประชากรชายขอบ ผ่านมุมมองการเปรียบเทียบกับประชากรทั่วไป นอกจากนี้ ยังมีการเวที “ความไม่เป็นธรรมระหว่างผู้ให้บริการและผู้รับบริการ” น�ำอภิปราย โดย นพ.โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ น�ำเสนอสถานการณ์ความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพ ในประเด็น อ�ำนาจการต่อรองและการเข้าถึงข้อมูลระหว่างผู้ให้บริการและผู้รับบริการ ซึ่งเป็นสาเหตุของความขัด แย้งระหว่างกลุ่มที่สนับสนุนและคัดค้าน (ร่าง) พรบ.คุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการทางการ แพทย์ เพื่อแสวงหาทางออกส�ำหรับประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากบริการทางการแพทย์และบุคลากร ผู้ให้บริการ

13

จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม : พลังความรู้ สู่การเขยื้อนภูเขา

เ ปิ ด ห้ อ ง รั บ แ ข ก

นิมผู้อิต�ำนวยการมู ร์ เทีลนิยธิเข้นอุ ด ม าถึงเอดส์ “เราโชคดี...ที่ยังมีสังคมแบบประนีประนอม”

ค

รั้งแรกของการเปิดห้องรับแขก กับ HSRI FORUM ฉบับเดือนเมษายนนี้ มีโอกาสต้อนรับบุคคลในแวดวงภาคีด้านสุขภาพที่ร่วมขับเคลื่อนระบบสุขภาพ มาอย่างยาวนาว ... “คุณนิมิตร์ เทียนอุดม” ผู้อ�ำนวยการมูลนิธิเข้าถึงเอดส์ (AIDS Access) องค์กรพัฒนาภาคเอกชนที่ท�ำงานเกี่ยวกับโรคเอดส์ในประเทศไทย มากว่า 20 ปีแล้ว เขามีมุมมองกับถนนสายสุขภาพนี้อย่างไร เรียบง่ายดั่งเดิน บนพรมหรือไม่ ลองมาฟังความในใจจากแขกพิเศษของเรากันเลย.... “การท�ำงานเกีย่ วกับโรคเอดส์นนั้ ไม่งา่ ยเลย เพราะนอกจากเป็นโรคระบาด โรคร้ายแรง โรคที่เกี่ยวกับวิถีทางเพศ ยังเป็นโรคที่สังคมรังเกียจ องค์ความรู้ในเรื่องดังกล่าวก็มีไม่มาก โดยยุคแรกๆ ทีโ่ รคนีเ้ ริม่ เข้ามา มีการระบาดสูงมากเพราะคนยังไม่คอ่ ยรู้ การท�ำงานช่วงแรก จึงเน้นว่าท�ำอย่างไรให้คนรูจ้ กั ป้องกันไม่ให้ตดิ เชือ้ ต้องลดจ�ำนวนผูต้ ดิ เชือ้ ให้ได้มากทีส่ ดุ จึงใช้ ฐานเรื่องการลงชุมชนไปท�ำความรู้จักกับคนว่าท�ำไมเขาถึงเสี่ยง” คุณนิมิตร์ เปิดประเด็น สิง่ ทีพ่ บคือต้องท�ำให้คนมีความสามารถประเมินความเสีย่ งการติดเชือ้ ของเขาได้เอง ถ้า เขาประเมินได้เขาจะเสีย่ งน้อยลง และเลือกใช้เครือ่ งมือทีเ่ ร็วพอกับการระบาด คือ การใช้สอื่ วิทยุ ที่มีอยู่ทุกบ้าน จึงเกิดรายการวิทยุชื่อ “ที่นี่ acsess” จากนั้นพัฒนาต่อเป็นศูนย์บริการ สุขภาพ ให้ค�ำปรึกษาทางโทรศัพท์ เพราะเป็นเครื่องมือที่คนสะดวกใจในการเข้ามาปรึกษา มากที่สุด” ซึ่งช่วง 5 ปีแรก คุณนิมิตร์ สรุปว่าเป็นช่วงของการแสวงหาความคิด ความรู้และ เครื่องมือที่เหมาะสมกับสภาพปัญหา หลังจากทบทวนการท�ำงานแล้วพบความจริงว่า การลงชุมชน ไม่ได้เข้าถึงได้ทุกพื้นที่ จึงมาสู่ช่วงของการสร้างเครือข่าย “การท�ำงานช่วงที่สองนี้จึงเป็นการเดินสายขายความคิด พัฒนากระบวนการฝึกอบรม ขึ้นเพราะเรารู้ว่าคนเป็นอย่างไร เสี่ยงอย่างไร และต้องพูดกับเขาอย่างไร กลุ่มแรกที่เข้าไป หาคือ เจ้าหน้าที่สาธารณสุขของรัฐ เพราะเป็นแกนในการท�ำงานเรื่องนี้ต่อไป และองค์กร พัฒนาเอกชนอื่นๆ ที่สนใจ เป้าหมายชัดเจนคือต้องหยุดการระบาดของโรคเอดส์ให้ได้ สุดท้ายเราก็พบว่าสู้กันไม่ไหวและเริ่มเจอผู้ติดเชื้อมากขึ้น ก็เริ่มตั้งกลุ่มผู้ติดเชื้อขยับมา สู่ยุคที่ 3 เรียกว่า 10 ปีแรกเน้นป้องกัน 5 ปีต่อมาในยุคที่สาม เป็นการท�ำงานร่วมกับผู้ติด เชื้อ โดยสนับสนุนให้เขาออกไปช่วยกันเองเกิดงานเยี่ยมบ้านให้ค�ำปรึกษาระหว่างผู้ติดเชื้อ เท่านี้ยังไม่พอ เราต้องหาตัวช่วยนั่นคือการดันให้ระบบสุขภาพต้องเข้ามาช่วยดูแล เพราะ โครงสร้างพื้นฐานของระบบสุขภาพพื้นฐานของประเทศเราดี มีสถานีอนามัยทุกอ�ำเภอ มีโรงพยาบาลชุมชน จึงสนับสนุนให้ผตู้ ดิ เชือ้ กับ รพ.ชุมชนท�ำงานด้วยกัน ท�ำไปสักพักก็ไปติด โจทย์เรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษา ก็เริ่มคิดถึงว่าท�ำยังไงให้ไปโรงพยาบาลแล้วจ่ายน้อยที่สุด ก็พอดีเข้ากับจังหวะการผลักดันระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า”

14

จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม : พลังความรู้ สู่การเขยื้อนภูเขา

เมื่อเข้าสู่ยุคการท�ำงานร่วมขับเคลื่อนระบบหลักประกัน สุขภาพ เป้าหมายจึงขยับไปสู่ ต้องหยุดอัตราการตาย โดยต้อง มีระบบการดูแลรักษา เกิดการรณรงค์การเข้าถึงยา การเข้าถึง ระบบการรักษา และการร่วมรักษาที่ ใช้ประสบการณ์จาก ผูท้ ตี่ ดิ เชือ้ มาก่อนมาช่วยดูแลผูป้ ว่ ยรายใหม่ รวมทัง้ ท�ำอย่างไร ให้ผู้ป่วยอยู่กับกระบวนการรักษาอย่างต่อเนื่อง ท�ำอย่างไร ให้มีเม็ดยาราคาถูกเข้ามาอยู่ในระบบ ทั้งหมดทั้งมวลน�ำมา สู่การผลักดันเรื่องนโยบาย ความท้าทายใหม่ๆในเวลานี้ คุณนิมิตร์ มองว่าปัญหา ใหญ่ที่ท้าทายมากคือ การท�ำให้ประเทศนี้มีมาตรฐานเดียว ระบบเดียวและคุณค่าเดียวในการรักษา เพราะจะเห็นว่า ถ้าคุณจะลดอัตราติดเชือ้ ได้ ต้องให้การรักษากับคนทุกกลุม่ ที่ผ่านมาคนติดเชื้อที่เป็นแรงงานต่างชาติจะไม่ได้รับการ รักษา แต่วิถีชีวิตเขาเข้ามาอยู่ในวิถีเพศของคนของเราแล้ว “เราโชคดีที่เรายังมีสังคมที่ประนีประนอม ฝั่งนโยบาย เมือ่ ท�ำให้คนก�ำหนดนโยบายเข้าใจ และเห็นปัญหา เห็นผลได้ มากกว่าเสีย เราก็จะผลักนโยบายได้ โดยไม่มองฝัง่ ใดฝัง่ หนึง่ เป็นปีศาจ เชื่อว่าสิ่งที่เราก�ำลังท�ำ จะก่อประโยชน์กับผู้คน จ�ำนวนมาก แต่สิ่งที่ยากกว่า คือ การผลักดันสู่การปฏิบัติ” ประโยคทิ้งท้ายที่คุณนิมิตร์มาเปิดใจเพื่อฉายภาพให้เห็นเส้น ทางก่อนที่จะมาถึงวันนี้ ทาง HSRI Forum ขอบคุณอีกหนึ่งภาคีเครือข่ายที่ ได้ ร่วมทาง ขับเคลื่อนระบบสุขภาพสู่ความเป็นธรรมและยั่งยืน ไปด้วยกัน โดยเส้นทางนี้เป็นอีกหนึ่งเส้นทางพัฒนาระบบ สุขภาพที่ท�ำให้ผู้ป่วยเอดส์หลายต่อหลายคนมีคุณภาพชีวิต ที่ดีขึ้นได้ไม่น้อย

เกาะกระแส สวรส.

วิจัยระบุ สิทธิบัตรยาที่ไม่สิ้นสุด ก�ำลังผูกขาดตลาด

องค์กร ส. ร่วมแนะข้อเสนอปฏิรูป กสธ.

เมื่อเร็วๆ นี้ นักวิจัยของเครือข่ายวิจัยระบบยา สถาบันวิจัยระบบ สาธารณสุข (สวรส.) โดย ดร.ภญ.อุษาวดี มาลีวงศ์ รศ.ดร.ภญ.นุศราพร เกษสมบูรณ์ เปิดเผยรายงานการวิจัย “ค�ำขอรับสิทธิบัตรยาที่จัดเป็น evergreening patent ในประเทศไทยและการคาดประมาณผลกระทบ ที่เกิดขึ้น” พบมีการขอรับสิทธิบัตรแบบไม่มีที่สิ้นสุดที่จะท�ำให้ผู้ได้รับสิทธิ บัตรรับความคุ้มครองต่อเนื่องเกิน 20 ปีหรืออาจชั่วชีวิตของยา ทว่าการ ขอรับสิทธิบตั รดังกล่าวถือว่าไม่มคี วามใหม่ ไม่มขี นั้ ตอนการประดิษฐ์ทสี่ งู ขึน้ เช่น ตัวยาออกฤทธิ์เดิม แต่ไปค้นพบโครงสร้างการเรียงตัวแบบใหม่ หรือ Polymorph อาจท�ำให้การละลายดีขึ้น คงสภาพมากขึ้น แต่ผลการรักษาไม่ เปลี่ยนแปลง ก็เอามาจดสิทธิบัตรเพื่อขยายเวลาผูกขาด ระหว่างปี 2543-2553 ที่ผ่านมา มีสิทธิบัตรไม่มีวันตายมากถึงร้อยละ 84 จากค�ำขอทัง้ หมด 2,188 ฉบับ ทัง้ นี้ ค�ำขอสิทธิบตั รในลักษณะดังกล่าวจะ ส่งผลกระทบต่อภาพรวมการบริโภคยาและตลาดของประเทศ จากงานวิจัย ซึ่งดูรายการยาจ�ำนวน 59 รายการที่มียอดการใช้สูงสุด เมื่อน�ำมาวิเคราะห์ ผลกระทบต่อค่าใช้จ่ายด้านยา พบว่าเป็นค�ำขอที่จะมีการผูกขาดตลาดตั้งแต่ ปี 2539-2571 คิดเป็นมูลค่าสะสมประมาณ 8,477.7 ล้านบาท งานวิจัยมีข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย เช่น ให้กรมทรัพย์สินทางปัญญาเร่ง ออกประกาศใช้คู่มือการตรวจสอบสิทธิบัตรที่เกี่ยวข้องกับการประดิษฐ์ทาง ยา ดังเช่นที่รัฐบาลอาร์เจนติน่าเพิ่งประกาศใช้เมื่อเดือนพฤษภาคมปีที่แล้ว เพื่อแก้ปัญหาดังกล่าว ส่วนในระยะยาวรัฐบาลควรผลักดันให้มีการแก้ไข พ.ร.บ.สิทธิบัตร ให้ก�ำหนดรายละเอียดของขั้นตอนการประดิษฐ์ที่สูงขึ้น

นพ.ชลน่าน ศรีแก้ว รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข เป็น ประธานการประชุมรับฟังความคิดเห็นต่อร่างข้อเสนอการปฏิรูปกระทรวง สาธารณสุข ร่วมกับสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ส�ำนักกองทุน สนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) (สรพ.) สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) เพื่อร่วมปรึกษาหารือให้ข้อคิด เห็นต่อร่างข้อเสนอดังกล่าว โดยมี ดร.คณิศ แสงสุพรรณ มูลนิธิสถาบันวิจัย นโยบายเศรษฐกิจการคลัง ในฐานะนักวิจัย สวรส. เป็นผู้น�ำเสนอร่างฯ ข้อเสนอแนะและความคิดเห็นจากที่ประชุมอย่างกว้างขวาง อาทิเช่น ส่วนใหญ่เห็นด้วยกับหลักการการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุข แต่มีโจทย์ที่ ต้องคิดร่วมกันว่าระบบที่ดีและเหมาะกับสังคมไทยควรเป็นอย่างไร หากมอง เรื่องงานเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพ พบว่า 70% อยู่นอกกระทรวงฯ และ 30% อยู่ในกระทรวงฯ การท�ำงานอาจล�ำบากหากต้องผูกโยงกับ กสธ. หรือคณะกรรมการนโยบายสาธารณสุขแห่งชาติ แนวคิดเรื่อง Social Determinant of Health (SDH) จ�ำเป็นต้องอาศัยแนวทางการท�ำงานร่วมกัน ข้ามกระทรวงด้วย หรือการบริหารเขตบริการสุขภาพในลักษณะพวงบริการ ไม่ควรบริหารเฉพาะสถานพยาบาลทีส่ งั กัดกระทรวงสาธารณสุขเท่านัน้ ควร บริหารพวงที่ประกอบด้วย รพ.สังกัด สธ. รพ.นอกสังกัด สธ. รพ.เอกชน ซึ่ง สธ. ทีจ่ ะเป็น National Health Authority ต้องดูแลภาพโดยรวมทัง้ หมด และ ควรพิจารณาเรื่องโรงพยาบาลองค์การมหาชนด้วย รวมทั้งหากกระทรวง สาธารณสุขจะเป็น NHA เน้นคุม policy ต้องพัฒนานโยบายจากฐานวิชาการ ความรู้ ซึง่ บางส่วนกระทรวงสาธารณสุขท�ำเองได้ หรือมี สวรส. สร้างความรู้ ให้แต่อาจจะไม่เพียงพอ และอาจต้องหา partner ภายนอกมาช่วยและเน้นการ สร้างกระบวนการมีสว่ นร่วมมากๆ โดย สช.อาจจะช่วยในการ form policy ได้ เป็นต้น

เ ปิ ด ชั้ น ห นั ง สื อ / ง า น วิ จั ย ฉบับนี้แนะน�ำงานวิจัยเรื่อง การศึกษาประสิทธิผลรักษาและ ความปลอดภัยของยายับยั้งการหลั่งกรดกลุ่ม Proton Pump Inhibitors โดยฐิตมิ า ด้วงเงิน และสุรฉัตร ง้อสุรเชษฐ์ รายงานเล่ม นี้ ได้ท�ำการรวบรวมหลักฐานเชิงประจักษ์เกี่ยวกับผลการออกฤทธิ์ ของยากลุ่ม Proton pump inhibitors (PPIs) ประสิทธิผลรักษา และความปลอดภัยของการใช้ยากลุม่ PPIs รวมทัง้ การเกิดปฏิกริ ยิ า ระหว่างยา PPIs และ clopidogrel โดย ได้เน้นเปรียบเทียบยา omeprazole ซึ่ง เป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ เปรียบ เทียบกับยา PPIs อื่นเพื่อประกอบการ ทบทวนการสั่งใช้ยาในกลุ่มนี้ต่อไป ท่าน สามารถติ ด ตามรายงานฉบั บ เต็ ม ได้ ทาง http://kb.hsri.or.th/dspace/ handle/123456789/3784

ส า ร พั น ช ว น คิ ด ท�ำไม ? ต้องแยกส่วน

กองทุนสวัสดิการรักษา พยาบาลข้าราชการ ภาษี/กรมบัญชีกลาง

กองทุนประกันสังคม ภาษี/สบทบ/นายจ้าง/ ลูกจ้าง

กองทุนหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้า ภาษี/สปสช.

ครอบคลุมทั้งครอบครัว (ยกเว้นลูกอายุเกิน 20 ปี)

สิทธิเฉพาะตัว ไม่ครอบคลุม ครอบครัวอายุครอบ 55 ปี กลับไปใช้บัตรทอง

ครอบคลุมทุกคน (ที่ไม่มีสิทธิอื่นๆ)

* ข้อมูลจากเอกสารน�ำแสนอลดความเหลื่อมล�้ำ สร้างความเป็นธรรมระบบสุขภาพ มาตรฐานเดียว โดยบุญยืน ศิริธรรม

15

จัดการความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรม : พลังความรู้ สู่การเขยื้อนภูเขา

จัดการความรู สูระบบสุขภาพ ที่เปนธรรม ขอเชิญเขารวมการประชุมวิชาการ การวิจัยระบบสุขภาพประจำป 2556 25 - 26 เมษายน 2556 ณ โรงแรมเซ�นทราศูนยราชการและคอนเวนชันเซ�นเตอร แจงวัฒนะ

พบกับ

ขอเท็จจริง สถานการณ มุมมองความเห็น เกี่ยวกับ ความเปนธรรมและความเหลื่อมล้ำภายในระบบสุขภาพ

สถานการณความเหลื่อมล้ำในระบบประกันสุขภาพและปจจัยที่เกี่ยวของ ระบบการแพทยฉุกเฉินของ 3 กองทุนประกันสุขภาพกับผลการประเมินนโยบายที่สำคัญ มาตรการควบคุมราคายากับความเปนธรรมในระบบประกันสุขภาพ ความเหลื่อมล้ำระหวางกองทุนกับการปฏิรูปอัตราการจายคารักษาที่เปนธรรม ความไมเปนธรรมระหวางเมืองกับชนบท / ผู ใหบร�การกับผูรับบร�การ หลากหลายผลงานว�จัยที่เกี่ยวกับ “การลดความเหลื่อมล้ำ เพ��มความเปนธรรมดานสุขภาพ” พรอมรับฟ�งนโยบาย “การลดความเหลื่อมล้ำ เพ��มความเปนธรรมดานสุขภาพ” ลงทะเบียนและสอบถามขอมูลเพ��มเติมที่ www.hsri.or.th/hsrforum โทร. 0-2832- 9203

*ขาราชการสามารถเบิกจายคาลงทะเบียนไดตามระเบียบกระทรวงการคลัง / นักศึกษาทันตแพทยศาสตร แพทยศาสตร เภสัชศาสตร พยาบาล มีคะแนนสะสมหนวยกิจกรรมการศึกษาตอเนื่องดวย

จัดโดย สถาบันว�จัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) และเคร�อสถาบัน รวมกับ กระทรวงสาธารณสุข กรมบัญช�กลาง สำนักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ (สปสช.) สำนักงานประกันสังคม สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหวางประเทศ (IHPP) สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแหงชาติ (สช.) สำนักงานผูแทนองคการอนามัยโลกประจำประเทศไทย (WHO Thailand) ศูนยว�จัยเพ��อการพัฒนาระบบบร�การสุขภาพ จุฬาลงกรณมหาว�ทยาลัย และสำนักงานปฏิรูป (สปร.)

แบ่งปันความรู้โดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) สามารถดาวน์โหลดจุลสาร HSRI Forum ได้ที่ www.hsri.or.th สอบถามเพิ่มเติม หน่วยสื่อสารความรู้และขับเคลื่อนสังคม โทร 0-2832-9245 สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ชั้น 4 อาคารสุขภาพแห่งชาติ ซ.สาธารณสุข 6 ถ.ติวานนท์ 14 ต.ตลาดขวัญ อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000 โทรศัพท์ 0-2832-9200 โทรสาร 0-2832-9201 www.hsri.or.th