HSRI FORUM

ฉบ

ับพ

พื้นที่แบ่งปันความรู้ สู่ระบบสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน

ปีที่ 1 ฉบับพิเศษ พฤษภาคม 2555

ิเศษ

ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

บทบรรณาธิการ

EDITOR’S TALK

นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข สำหรับ HSRI Forum ฉบับพิเศษนี้ ถือเป็นโอกาสที่ สวรส. ก้าวย่างขึ้นสู่ทศวรรษที่ 3 ขณะเดียวกันใน อาจกล่าวได้ว่า สวรส. คือ “จุดเริ่มต้นของการ ช่วงปลายเดือนมีนาคมที่ผ่านมา สวรส. มีโอกาส พัฒนาการวิจัยระบบสุขภาพ” ภายใต้ แ นวคิ ด เป็นแม่งานประสานเครือข่ายความร่วมมือจัดประชุม “องค์กรจัดการความรู้ส่รู ะบบสุขภาพที่เป็นธรรม วิชาการประจำปี สวรส. ภายใต้แนวคิดและเป้าหมาย และยั่ ง ยื น ” ซึ่ ง ตลอดระยะเวลาเกื อ บ 20 ปี ที่ การพัฒนา “ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ผ่ า นมา สวรส.มี ก ารทำงานแบบเครื อ ข่ า ย และ สู่ทศวรรษที่สอง” ขึ้นเมื่อวันที่ 21-22 มีนาคมที่ ลสาร HSRI Forum ฉบับออนไลน์ที่ สร้างองค์กรลูกขึ้นมาหลายหน่วยงาน ซึ่งองค์กร ผ่านมา ณ โรงแรมรามาการ์เด้นท์ ซึ่งเนื้อหาของ ท่ า นคลิ๊ ก เข้ า มาอ่ า นนี้ เป็ น จุ ล สารราย ลู ก เหล่ า นี้ ไ ด้ พั ฒ นาขึ้ น มาเป็ น องค์ ก รอิ ส ระที่ รู้ จั ก HSRI Forum ฉบับแรกนี้ จึงขอเก็บเกีย่ ว สรุปรวบรวม เดื อ น จั ด ทำขึ้ น โดยสถาบั น วิ จั ย ระบบ กั น ดี ก็ เ ช่ น สำนั ก งานกองทุ น สนั บ สนุ น การสร้ า ง ผลการระดมความคิดเห็นของเครือข่ายภาคีท้ังจาก

สาธารณสุ ข (สวรส.) โดยฉบั บ นี้ เ ป็ น เสริ ม สุ ข ภาพ หรื อ สสส. และสำนั ก งานคณะ ผู้ ใ ห้ บ ริ ก าร ผู้ รั บ บริ ก าร นั ก วิ ช าการ ตลอดจน

วิสัยทัศน์ผู้บริหารระดับประเทศและมุมมองผู้อาวุโส ฉบับปฐมฤกษ์ และเป็นฉบับพิเศษในโอกาสสำคัญ กรรมการสุขภาพแห่งชาติ หรือ สช. ฯลฯ ในสังคม ที่เกิดขึ้นในงานประชุมวิชาการดังกล่าว ทั้งนี้ตามธรรมเนียมแล้วต้องมีการแนะนำ ทำความ HSRI Forum เป็ น เสมื อ นพื้ น ที่ แ ลกเปลี่ ย น มานำเสนอต่อท่านผู้อ่านโดยเฉพาะ และถึงแม้ว่า รู้จักกันสักเล็กน้อยก่อน

ความรู้ แบ่งปัน และถ่ายทอดข้อมูล ข่าวสาร ความ การประชุมนี้จะจบลงไปแล้ว แต่เนื้อหาสาระยังคง ‘สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข’ (Health Systems เคลือ่ นไหว ผลงานวิจยั กิจกรรมหรือการดำเนินงาน เข้มข้น ทันสมัย ยังคงทำให้เรามองเห็นอดีต โดย Research Institute: HSRI) หรือ สวรส. จัดตั้งขึ้น ต่างๆ ของ สวรส. และเครือสถาบัน ตลอดจน ได้ ทิ้ ง ท้ า ย “โจทย์การพัฒนา” ให้ เ ราต้ อ งร่ ว ม เมื่อปี 2535 เป็นองค์กรของรัฐที่ทำหน้าที่บริหาร สถานการณ์สำคัญที่มีผลกระทบต่อสุขภาวะของ ผลั ก ดั น ระบบหลั ก ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า ไปสู่ จัดการงานวิจัยด้วยการประสาน ส่งเสริม สนับสนุน สังคมไทยในขณะนั้น รวมทั้งข้อมูลข่าวสารที่เรา อนาคตเหมือนดังเช่นชือ่ ของการประชุมครัง้ นี้ ต่อไป ให้เกิดการวิจัยที่จะนำไปสู่ความเป็นธรรมและยั่งยืน เห็นว่ามีคุณค่าต่อการเปลี่ยนแปลงระบบสุขภาพ ของระบบสุขภาพ ในภารกิจ 3 ด้านหลัก คือ 1.การ โดยรวม ที่จะนำเสนอในรูปแบบของรายงาน ข่าว HSRI Forum ยินดีน้อมรับคำติชมจากท่านผู้อ่าน พัฒนาความรูแ้ ละข้อเสนอเชิงนโยบาย เพือ่ ลดปัญหา บทความ รวมทั้งบทสัมภาษณ์จากมุมมองของผู้คน และเปิดกว้างสำหรับข้อคิดเห็น ข้อมูล ข่าวสาร ความไม่เป็นธรรมในระบบสุขภาพ 2.สนับสนุนและ ต่างๆ ในสังคม ฯลฯ โดยเราหวังว่า ข้อมูลข่าวสาร บทความ และสารคดีต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับระบบ ส่งเสริมการใช้ความรูใ้ นกระบวนการนโยบายสาธารณะ ต่ า งๆ เหล่ า นี้ จ ะนำไปสู่ ก ารสร้ า งความรู้ ความ วิจัยสุขภาพ โดยส่งความคิดเห็นหรือข้อมูลของท่าน และ 3.สนับสนุนการสร้างความเข้มแข็งของระบบ เข้าใจ ตลอดจนการเห็นความสำคัญ และท้ายที่สุด มาได้ ทาง hsri@hsri.or.th และร่วมติดตามกิจกรรม วิจัยสุขภาพ ตลอดจนการเชื่อมโยงความรู้สู่การ เราอยากเห็น “การเข้ามีส่วนร่วมกับกระบวนการ ข่ า วสารที่ น่ า สนใจทางเฟสบุ๊ ค http://www. ตั ด สิ น ใจเชิ ง นโยบายและการปฏิ บั ติ ด้ ว ยการมี สร้างระบบสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืนให้เกิด facebook.com/hsrithailand สำหรั บ ฉบั บ นี้

ส่วนร่วมของประชาชน ขอลาไปก่อน พบกันใหม่ฉบับหน้า...สวัสดีครับ ! ขึ้นในสังคม”

จุ

สารบัญ

CONTENT

11

16

22

41

03 ปาฐกฐาพิเศษ...นโยบายรัฐบาลต่อระบบหลักประกันสุขภาพ 06 การเมืองและดุลอำนาจในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 11 ผลวิจัย 10 ปี หลักประกันสุขภาพ 16 1 ทศวรรษ หลักประกันสุขภาพ คนไทยได้อะไร 20 WHO ชมหลักประกันสุขภาพไทย “รากฐานเข้มแข็ง” 22 เปิดมุมมอง “ดร.อั ม มาร”“โฟกั ส ” หลั ก ประกั น สุ ข ภาพสู่ ท ศวรรษที่ 2 24 5 รพ.ต้ น แบบ กั บ ปั จ จั ย ความสำเร็ จ 28 ประเมิ น “ธรรมาภิ บ าล” ระบบบริ ห าร หลักประกันสุขภาพ 30 โมเดล “เขตสุขภาพ” ระดับพื้นที่ 32 3 มุมมอง “ความเหลื่อมล้ำ” ของ 3 กองทุนสุขภาพ 35 ก้าวต่อไปของหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้า 41 “10 ข้อเสนอ 10 ข้อห่วงใย” จากผู้ใช้บริการ –ถึงนายกรัฐมนตรี จุลสาร HSRI Forum จัดทำโดย สถาบันวิจยั ระบบสาธารณสุข ทีป่ รึกษา นพ.พงษ์พสิ ทุ ธิ์ จงอุดมสุข พญ.วัชรา ริว้ ไพบูลย์ ทพ.จเร วิชาไทย ภก.สรชัย จำเนียรดำรงการ ภก.หญิงพรพิศ ศิลขวุธท์ นพ.บุญชัย กิจสนาโยธิน ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ นพ.คณิตสรณ์ สัมฤทธิ์เดชขจร บรรณาธิการ นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข กองบรรณาธิการ สุวัฒน์ กิขุนทด นิธิภา อุดมสาลี ฐิติมา นวชินกุล ศุภฑิต สนธินุช ณัฐกานต์ ธรรมเวช

02

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

นโยบายรัฐบาลต่อระบบ หลักประกันสุข ภาพถ้วนหน้า โดย นางสาวยิ่งลักษณ์ ชินวัตร

นอกจากการลดความเหลื่อมล้ำของระบบหลักประกันสุขภาพแล้ว ประเด็นเร่งด่วน คือ การเพิ่มคุณภาพบริการให้กับประชาชน โดยเน้นให้ประชาชนทุกคนมีหมอประจำครอบครัว ลดเวลาการ รอคอยในการรับบริการ ประชาชนได้รบั ยาดีทจ่ี ำเป็น และมีการจัดการ โรคเรื้อรัง ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วย และทำให้เกิดปัญหา ความแออัดในหน่วยบริการ โดยเฉพาะโรงพยาบาลขนาดใหญ่...

ในวันนี้ ผมขอยืนยันกับทุกท่านว่า ระบบหลักประกันสุขภาพ ถ้วนหน้าจะเดินหน้าต่อไป และจะเดินหน้าด้วยความเข้มแข็ง โดยเน้นประโยชน์ของประชาชน และความสุขของผู้ให้บริการ เป็นหลัก โดยเฉพาะในทศวรรษที่สองจะต้องเพิ่มประสิทธิภาพ คุณภาพ และสร้างความเท่าเทียมในสังคมให้มากขึ้น

นายวิทยา บุรณศิริ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข

กล่าวเปิดการประชุมวิชาการ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในทศวรรษที่สอง” จัดโดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) และภาคีเครือข่าย เมื่อวันที่ 21 มีนาคม 2555 ที่โรงแรมรามาการ์เด้นท์ กรุงเทพมหานคร

ใ

นงานประชุ ม วิ ช าการ “หลั ก ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า ใน

ทศวรรษที่สอง” จัดโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)

ร่ ว มด้ ว ย กระทรวงสาธารณสุ ข (สธ.) สำนั ก งานหลั ก ประกั น สุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพ ไทย (สวปก.) สำนักงานพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพแห่ง ชาติ (สพคส.) สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) และสำนักงานผู้แทนองค์การอนามัยโลกประจำประเทศไทย (WHO) ที่ โรงแรมรามาการ์เด้นส์ กรุงเทพฯ เมื่อวันที่ 22 มีนาคม ที่ผ่านมา นางสาวยิ่งลักษณ์ ชินวัตร นายกรัฐมนตรี ได้กล่าวปาฐกถาพิเศษ ในเรื่ อ ง “นโยบายรั ฐ บาลต่ อ ระบบหลั ก ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า ” ภายหลังจากชมวีดีทัศน์และฟังข้อสรุปของผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบ สาธารณสุข ว่า มี ค วามมั่ น ใจมากยิ่ ง ขึ้ น กั บ ระบบหลั ก ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า ของ ประเทศไทยที่ ไ ด้ เ ดิ น มาถู ก ทางแล้ ว ตั้ ง แต่ เ ริ่ ม ต้ น ดำเนิ น การในปี

พ.ศ. 2544 โดยเป็นการปฏิรูประบบสุขภาพและวางรากฐานระบบสุขภาพ ครั้งสำคัญของประเทศไทย ซึ่งประเด็นหลักๆ ของการปฏิรูปดังกล่าว ประกอบด้วย

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

03

• กำหนดให้การได้รับบริการสุขภาพที่จำเป็น เป็น “สิทธิ” ของประชาชน คนไทยทุกคน คนยากจนและผู้ยากไร้ ไม่ต้องรับบริการจากระบบสงเคราะห์อีกต่อไป • การปรับเปลี่ยนระบบบริหารจัดให้มีประสิทธิภาพ โดยแยกบทบาทหน้าที่ของแต่ละองค์กรให้มีความชัดเจน โดยให้ สปสช. มีหน้าที่ดูแลค่าใช้จ่ายของ

หน่วยบริการ • เน้นการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน ในการพัฒนาและบริหารระบบ ทำให้เกิดระบบที่มีทุกฝ่ายเป็นเจ้าของ • สุดท้ายเน้นการให้บริการสร้างสุขภาพ และการบริการแบบใกล้บ้านใกล้ใจ ผลการดำเนินการตามแนวทางดังกล่าว ทำให้ในช่วงสิบปีที่ผ่านมา คนไทยจำนวนมากสามารถเข้าถึงบริการได้ดีขึ้น ช่วยลดความยากจนของประชาชนที่เกิด ขึ้นจากค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล ตลอดจนลดบรรเทาความทุกข์ทรมานของผู้ป่วยและญาติ อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะประสบความสำเร็จในระดับหนึ่ง แต่ยังต้องปรับปรุงแก้ไขปัญหาระบบให้ดีขึ้น รวมทั้งการปฏิรูป ระยะยาวให้แล้วเสร็จ โดยนโยบายและแนวทางขับเคลื่อนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของรัฐบาลในระยะต่อไป มี 4 แนวทางสำคัญ ดังนี้

สปสช. ว่าทั้งสามหน่วยงานมีนโยบายดูแลเรื่องนี้ร่วมกันแล้ว และองค์การ เภสั ช กรรมก็ เ ริ่ ม ขยายบทบาทในการดู แ ลราคายาให้ เ หมาะสมมากขึ้ น ”

นางสาวยิ่งลักษณ์ กล่าว

แนวทางที่สาม เพิ่มการบูรณาการการทำงานของหน่วยงาน ต่างๆ โดยเฉพาะเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพ โดยให้ สสส. ร่วมกับ สปสช. และกระทรวงสาธารณสุข ขับเคลื่อนงานร่วมกัน เช่น การสร้างลานชุมชนเพื่อ เป็นพื้นที่ให้ประชาชนได้ออกกำลังกาย ซึ่งจะต้องมีการขยายจำนวนพื้นที่ให้ มากขึ้น มีการให้ความรู้เพื่อเสริมสร้างสุขภาพของแม่ตั้งแต่ตั้งครรภ์ ดูแลเด็ก ให้มีสุขภาพแข็งแรง เพื่อให้ประชาชนมีสุขภาพดี หรือเรียกว่านโยบาย “สร้าง นำซ่อม” ซึ่งจะมีผลทางอ้อมในการช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ อย่างไรก็ตาม นอกจากการบูรณาการระหว่างหน่วยงานแล้ว ยังจะต้อง กระจายอำนาจให้ท้องถิ่นเข้ามามีบทบาทบริหารจัดการระบบสุขภาพมากขึ้น เช่น ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นร่วมกับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล จัดบริการสุขภาพและให้ความรู้เพื่อสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคให้แก่ ประชาชน

แนวทางที่ สี่ ได้มอบนโยบายเร่งด่วนให้กระทรวงสาธารณสุข

และ สปสช. ร่วมกันผลักดันเพื่อสนองตอบความต้องการของประชาชน

ดังนี้

ข้อสุดท้าย ในกรณี เ จ็ บ ป่ ว ยเรื้ อ รั ง ประชาชนต้ อ งได้ รั บ การดู แ ลที่ ดี แ ละ ต่อเนื่อง ซึ่งปัจจุบันเป็นปัญหาโดยโรงพยาบาลมีผู้ป่วยกลุ่มนี้จำนวนมากขึ้น ซึ่งเรื่องนี้คงต้องทำตั้งแต่การสร้างเสริมสุขภาพเพื่อป้องกันมิให้เจ็บป่วย และ เมื่อเจ็บป่วยแล้วจะมีวิธีให้ผู้ป่วยดูแลตนเองอย่างไร ทั้ ง หมดที่ ก ล่ า วมาเป็ น แนวทางที่ รั ฐ บาลจะผลั ก ดั น การพั ฒ นาระบบ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้สามารถเป็นที่พ่งึ ของประชาชน ซึ่งการขับเคลื่อน ดังกล่าว จะไม่มโี อกาสสำเร็จเลยหากไม่ได้รบั ความร่วมมือร่วมใจจากผูท้ เี่ กีย่ วข้อง ไม่ว่าจะเป็นผู้บริหารหน่วยงานด้านสุขภาพต่างๆ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ภาคประชาชน โดยเฉพาะผู้ให้บริการทุกระดับที่ต้องรับภาระงานเพิ่มขึ้น ซึ่ง จะได้ประสานงานกับ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เพื่อให้ดูแลบุคลากร เหล่านี้ และเสริมสร้างขวัญกำลังใจให้การทำงานมีความสมดุลกับภาระงาน ด้วย “ที่ผ่านมาได้พบปะกับชาวต่างชาติ ไม่ว่าจะเป็นเลขาธิการสหประชาชาติ

ผู้ อ ำนวยการใหญ่ องค์ ก ารอนามั ย โลก และผู้ น ำประเทศต่ า งๆ ที่ มี ก าร กล่าวถึงระบบสุขภาพของประเทศไทย ซึ่งทุกครั้งดิฉันจะได้รับคำชมเชย ถึงนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 30 บาทรักษาทุกโรค จึงขอให้

คำชมเชยนั้ น ได้ ส่ ง ถึ ง ทุ ก ท่ า นที่ มี ส่ ว นเกี่ ย วข้ อ งให้ ทุ ก ท่ า นได้ มี ก ำลั ง ใจใน การช่ ว ยรั ฐ บาลในการทำให้ น โยบายนี้ ดี ยิ่ ง ขึ้ น ” นางสาวยิ่ ง ลั ก ษณ์

นายกรัฐมนตรี กล่าวปิดท้ายการปาฐกถาครั้งนี้

ข้อแรก ทำอย่างไรให้คนไทยทุกคนมีหมอประจำครอบครัวที่จะมาดูแล

แนวทางแรก ลดความเหลื่อมล้ำและ

สร้างความเป็นธรรมในบริการสุขภาพที่ประชาชน จะได้รับ ผ่านการบูรณาการการจัดการระบบบริหาร

ทั้ง 3 กองทุน ประกอบด้วย กองทุนหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และกองทุนประกันสังคม “รั ฐ บาลไม่ มี น โยบายในการรวมกองทุ น ทั้ ง หมดเข้ า ด้ ว ยกั น แต่ จ ะบู ร ณาการให้ เ กิ ด ประสิทธิภาพและความเป็นธรรม โดยให้ประชาชน ทุ ก คนได้ รั บ บริ ก ารตามสิ ท ธิ ป ระโยชน์ ห ลั ก ครอบคลุมการดูแลสุขภาพที่จำเป็นเหมือนกัน ส่วนบริการเพิ่มเติมแต่ละกองทุนประกันสุขภาพ อาจจัดให้ โดยขึ้นกับขีดความสามารถทางการ เงินของกองทุนนั้นๆ ซึ่งในขณะนี้ทั้ง 3 กองทุน ได้ร่วมกันทำสิทธิประโยชน์หลักเรียบร้อยแล้ว”

นางสาวยิ่งลักษณ์ กล่าว พร้ อ มกั น นั้ น ยั ง มี ก ารพั ฒ นา “ระบบหรื อ กลไกกลาง” เพื่อสนับสนุนการบริหารจัดการร่วม กัน ทำให้ลดความซ้ำซ้อน และสามารถอำนวย ความสะดวกให้กับประชาชนมากขึ้น โดยจะเริ่ม

04

ดำเนินการในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินก่อน พยาบาลมากกว่าการสร้างเสริมสุขภาพ โดยในปี “ตั้ ง แต่ วั น ที่ 1 เมษายนนี้ เ ป็ น ต้ น ไป ผู้ ที่ 2537 สัดส่วนงบประมาณด้านการส่งเสริมสุขภาพ เจ็ บ ป่ ว ยฉุ ก เฉิ น ถ้ า อยู่ ใ กล้ โ รงพยาบาลไหนก็ และป้องกันโรคเทียบกับค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพอยู่ที่ สามารถเข้าไปใช้บริการได้เลย ไม่ต้องมีการถาม ร้อยละ 7.1 และลดลงเหลือร้อยละ 4.5 ในปี 2551 สิทธิว่าอยู่กองทุนไหน ไม่ต้องสำรองจ่าย ใช้บัตร นอกจากนั้ น การบริ โ ภคยาของคนไทยมี ก าร ประชาชนใบเดียว คนต่างจังหวัดที่มาทำงานใน เติบโตเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 111 (เมื่อปี 2543-2551) กรุงเทพฯ ก็สามารถเข้ารับการรักษาฉุกเฉินได้ ซึ่งหากสถานการณ์ยังคงเป็นอย่างนี้ในอีกสิบปีข้าง โรงพยาบาลเอกชนก็ เ ข้ า ไปใช้ บ ริ ก ารได้ โดย หน้าค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพจะสูงขึ้นเพิ่มเป็นร้อยละ สปสช. จะเป็ น ผู้ ป ระสานเรื่ อ งค่ า ใช้ จ่ า ยใน 5.4 ของผลิตมวลรวมในประเทศ จากปัจจุบันอยู่ที่ ภายหลัง” นายกรัฐมนตรีกล่าว ร้อยละ 4.2 ดังนั้นจึงต้องมีการควบคุมการใช้ยา

โดยเฉพาะยาฟุ่มเฟือย และจะต้องใช้ระบบราคา แนวทางที่ ส อง การดู แ ลภาระการ ยากลาง คื อ ซื้ อ ยาร่ ว มกั น ระหว่ า งกองทุ น ต่ า งๆ เงินระยะยาวของระบบสุขภาพไม่ให้เกิดปัญหา เพื่อจะทำให้ราคายาถูกลง แล้วนำส่วนต่างที่ลดลง ในอนาคต ทั้งนี้จากข้อมูลสิบปีที่ผ่านมาค่าใช้จ่าย มาใช้ในการปรับปรุงคุณภาพยา เป็นการควบคุม ด้านสุขภาพมีอัตราการเติบโตมากกว่าผลิตภัณฑ์ ค่าใช้จ่ายด้านยาในระยะยาว มวลรวมในประเทศ กล่าวคือ ช่วง 8 ปีที่ผ่านมา “เรื่องนี้ได้มอบให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องช่วย (2545-2553) ผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (GDP) ดูว่าตัวเลขดังกล่าวว่า เหมาะสมหรือไม่ อย่างไร เติบโตร้อยละ 5.8 แต่ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพกลับ เพื่อให้ประชาชนได้ใช้ยาที่ดีอย่างเพียงพอ และ เติบโตถึงร้อยละ 9.6 และยังพบอีกว่า ค่าใช้จ่าย มีประสิทธิภาพ สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายด้าน ด้านสุขภาพที่เพิ่มขึ้น เป็นการเพิ่มเพื่อการรักษา ยาให้เหมาะสม ขณะนี้ได้รับรายงานจากเลขาฯ

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

สุ ข ภาพถึ ง ที่ บ้ า น ทำให้ ป ระชาชนมี ที่ ป รึ ก ษายามเจ็ บ ป่ ว ย โดยใช้ ร ะบบ คอมพิวเตอร์มาช่วยจัดเก็บข้อมูลประวัติคนไข้ ใช้ระบบ “เทเลเมดีซีน” ใน พื้ น ที่ ห่ า งไกลหรื อ ในชนบทที่ มี ร ะบบอิ น เตอร์ เ น็ ต เข้ า ไปถึ ง ประสานขอคำ แนะนำในการรักษาและช่วยเหลือผู้ป่วยหนัก ได้จากแพทย์ส่วนกลาง ข้อสอง ต้องจัดให้ประชาชนได้รับยาดี มีประสิทธิภาพ และพอเพียง เป็น ยาที่รักษาตรงกับโรค และสนับสนุนให้ใช้ยาพื้นบ้านที่ได้มาตรฐาน ข้อสาม ให้ประชาชนได้รับบริการอย่างรวดเร็วขึ้นลดเวลาการรอคอย โดย เฉพาะเด็ก คนชรา และผู้ป่วยโรคร้ายแรง ซึ่งขณะนี้มีระบบการแพทย์ฉุกเฉิน แต่ควรเพิ่มเติมในส่วนของการรับบริการทั่วไป

รัฐบาลไม่มีนโยบายในการรวมกองทุน ทั้งหมดเข้าด้วยกัน แต่จะบูรณาการให้ เกิดประสิทธิภาพและความเป็นธรรม โดยให้ประชาชนทุกคนได้รับบริการตาม สิทธิประโยชน์หลัก ครอบคลุมการดูแล สุขภาพที่จำเป็นเหมือนกัน

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

05

สะท้อนให้เห็นว่า...บนเส้นทาง 10 ปีของ สปสช. เป็นการเติบโตภายใต้ความขัดแย้งและการขัดขวาง ของกลุ่มอำนาจและผลประโยชน์ ไม่ว่าจะเป็นบริษัทยา โรงพยาบาล นักการเมือง ข้าราชการ และสภาวิชาชีพ โดยเฉพาะการทำหน้าที่ของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทำให้ บริษัทยาและเวชภัณฑ์ต้องสูญเสียรายได้ไปไม่น้อยกว่าปีละ 20,000 ล้านบาท !!

ต การเมืองและดุลอำนาจในระบบ หลักประกันสุข ภาพถ้วนหน้า เปิดงานวิจัยร้อนๆ การเมืองและดุลอำนาจ ในระบบหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้า

06

ผลงานของ อ.นวลน้อย ตรีรัตน์ และแบ๊งค์ งามอรุณโชติ สองนักวิชาการด้านเศรษฐศาสตร์ชื่อดังจากจุฬาฯ

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

ประวัติศาสตร์ความขัดแย้ง ทางแนวคิด

การผลักดันอย่างต่อเนื่องยังนำมาสู่การเกิดขึ้น ของกลไกและเครื่องมือในการปฏิรูประบบสุขภาพ อันทรงพลังที่เรียกว่า “4 ส.” คือ สถาบันวิจัยระบบ งานวิจัยได้ไล่เรียงประวัติศาสตร์ความขัดแย้ง สาธารณสุ ข (สวรส.) สำนั ก งานคณะกรรมการ ของแนวคิ ด ระบบสุ ข ภาพในประเทศไทย ซึ่ ง สุขภาพแห่งชาติ (สช.) สำนักงานกองทุนสนับสนุน นพ.ประเวศ วะสี เห็ น ว่ า การปฏิ รู ป ระบบ การสร้ า งเสริ ม สุ ข ภาพ (สสส.) และสำนั ก งาน สาธารณสุขมีความตื่นตัวในช่วงหลังเหตุการณ์ 14 หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ตุลาคม พ.ศ. 2516 โดยกลุ่มแพทย์และบุคลากร ด้ า นสาธารณสุ ข ได้ มี โ อกาสไปสั ม ผั ส และเข้ า ใจ

หลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ถึ ง ปั ญ หาความเหลื่ อ มล้ ำ ในการเข้ า ถึ ง บริ ก าร เบื้องต้น สาธารณสุข จนเกิดเป็นชมรมแพทย์ชนบทขึน้ และมี

การดำเนินการอย่างต่อเนื่อง รวมถึงการมีส่วนร่วม ในเบื้องต้น ผู้วิจัยได้อธิบายหลักเศรษฐศาสตร์ ในการจัดตั้งองค์กรพัฒนาเอกชนด้านสาธารณสุข สาธารณสุขเบื้องต้นให้เห็นว่า บริการสาธารณสุข ขึ้ น อี ก มากมาย เกิ ด การประสานงานกั น ทั้ ง ใน นั้น เป็นสิ่งที่ซื้อขายได้ และตลาดสาธารณสุขมัก กระทรวงสาธารณสุข ทั้งในรูปแบบของชมรมแพทย์ จะมีบริการในปริมาณที่ “น้อยเกินไป” (under- ชนบท และกลุ่มสามพรานซึ่งเป็นการรวมตัวของ production) คือผลิตน้อยเกินกว่าความต้องการ แพทย์ในกระทรวงสาธารณสุขประมาณ 20 คนที่มี จนส่ ง ผลให้ มี “ราคาแพง” เกิ น ไปจนเข้ า ไม่ ถึ ง การพบปะกันอย่างต่อเนื่องทุกเดือน เพื่อผลักดัน ผู้ ซื้ อ มี อ ำนาจต่ อ รองน้ อ ยกว่ า ผู้ ข าย และสุ ด ท้ า ย งานปฏิรูประบบสาธารณสุข ขณะที่นอกกระทรวง ทำให้คนบางส่วนได้รับบริการ และบางส่วนไม่ได้ ก็มีองค์กรพัฒนาเอกชนด้านสุขภาพเกิดขึ้น รับบริการ อาการทั้ง 3 ประการนี้ทำให้เกิดกำไร เกินกว่าปกติของผู้ขายบริการสาธารณสุข และกำไร เกินปกตินี้ก็คือ “ค่าเช่าทางเศรษฐกิจ” ซึ่งการ เกิดขึ้นของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในปี 2544 ก็ คื อ กลไกในการแก้ ไ ขปั ญ หาทั้ ง

3 ประการนี้ โดยมี “รัฐ” เข้ามาอุดหนุน

ลอดระยะเวลา 10 ปีของการมีโครงการ

หลั ก ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า ขึ้ น ใน

ประเทศไทย ได้สร้างผลกระทบทั้งใน แง่สังคมและเศรษฐกิจในระดับสูง ข่าวสารเกี่ยวกับ ความขัดแย้งของกลุ่มต่างๆ ในระบบสุขภาพเกิด ขึ้นอย่างต่อเนื่อง งานวิจัยชิ้นนี้ได้พยายามอธิบาย เหตุผลที่อยู่เบื้องหลังความขัดแย้งต่างๆ ไว้อย่าง น่าสนใจในหลายประเด็น

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

07

ผู้ วิ จั ย เห็ น ว่ า รู ป แบบการผลั ก ดั น ให้ เ กิ ด การปฏิ รู ป ระบบสาธารณสุ ข สอดคล้อง กับแนวคิด “สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา” ของ นพ.ประเวศ วะสี และกลุ่ ม บุ ค คลที่ มี บ ทบาทสำคั ญ ในการผลั ก ดั น ให้ เ กิ ด องค์ ก รทั้ ง 4 ก็ คื อ

นพ.ประเวศ และกลุ่มแพทย์ชนบท และกลุ่มบุคคลเหล่านี้เอง ที่กลายเป็น ประเด็ น ความขั ด แย้ ง ของแนวคิ ด เกี่ ย วกั บ การผู ก ขาดบทบาทในการปฏิ รู ป

(intellectual monopoly) เนื่องจากฝ่ายที่ต่อต้านแนวคิดเรื่องหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้าหรือนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคเห็นว่า นพ.ประเวศ เป็นใจ กลางที่ผูกขาดแนวคิดอย่างยาวนาน และมีสายสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดในระหว่าง

ผู้บริหารระดับสูงในกระทรวง แต่ ห ากมองอี ก มุ ม หนึ่ ง ก็ จ ะเห็ น ว่ า กลุ่ ม นพ.ประเวศ มี ก ารสร้ า ง เครือข่ายภาคประชาสังคมเอาไว้เป็นจำนวนมากเพื่อเอามาใช้ต่อรองกับฝ่าย การเมืองอย่างเข้มแข็ง ทำให้เกิดความต่อเนื่องในการผลักดัน ซึ่งอาจเรียกได้ ว่าเป็น “ความต่อเนื่องทางปัญญา” (continuity of wisdom) อย่างไรก็ตาม ปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นทั้งหมดก็นำมาสู่ปัญหา และเกิดกลุ่มแนวคิดต่อต้าน เครือข่าย นพ.ประเวศ ผู้วิจัยเห็นว่า แพทย์ที่คัดค้านนโยบาย 30 บาทนั้น ส่วนหนึ่งเป็นเพราะที่ ผ่านมาบุคลากรด้านสาธารณสุขมีการยึดติดอยู่กับวัฒนธรรมสงเคราะห์ที่เปิด ให้แพทย์เลือกใช้ดุลยพินิจว่าจะให้การรักษาแก่ใคร (แบบสงเคราะห์) และ ความสัมพันธ์ทางสังคมของแพทย์และคนไข้อยู่ในลักษณะสงเคราะห์มานาน การเกิดขึ้นของ “โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค” จะเป็นการทำลายวัฒนธรรม สงเคราะห์ และกดดันให้แพทย์ต้องปรับตัวความสัมพันธ์แบบใหม่ที่แพทย์และ ผู้ป่วยมีความทัดเทียมกันมากยิ่งขึ้น

วาทกรรม ความขัดแย้ง และการปฏิรูประบบสุขภาพ

ในความขัดแย้งนี้เอง ได้เกิดการสร้าง “วาทกรรม” ว่าด้วยศีลธรรมอันดี จาก ทั้งฝ่ายผู้ที่สนับสนุนและคัดค้านนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าขึ้นมา ฝ่ายผู้สนับสนุนระบบหลักประกันสุขภาพเห็นว่า ศีลธรรมอันดีหมายถึง “ศีลธรรมของระบบ” คื อ ระบบต้ อ งช่ ว ยให้ ทั้ ง คนรวยและจนเข้ า ถึ ง บริ ก าร สาธารณสุขได้อย่างเสมอกัน คนเราอาจไม่เท่าเทียมกัน และระบบช่วยให้เท่า กันได้ ไม่ควรปล่อยให้ทุกอย่างเป็นไปตามกลไกตลาด ในขณะฝ่ า ยผู้ คั ด ค้ า นก็ เ ห็ น ว่ า ศี ล ธรรมอั น ดี หมายถึ ง การที่ แ พทย์ มี ดุลยพินิจให้การอนุเคราะห์คนจน หมายถึงศีลธรรมของแพทย์เอง คนเราเกิด มาไม่เท่าเทียมกัน แต่ก็เลือกที่จะอุปถัมภ์ช่วยเหลือกันได้ ซึ่งเป็นความดีงาม ภายในสังคม แต่พึงพอใจในระบบตลาด ใครที่ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองใน ระบบตลาดได้ แพทย์ก็ใช้ดุลยพินิจมาช่วยเป็นรายๆ ไป กลุ่มผู้สนับสนุนระบบหลักประกันฯ ซึ่งมี นพ.ประเวศ วะสี เป็นผู้สร้าง วาทกรรม มักจะเล่าเรื่องการลงไปสัมผัสกับพื้นที่ในชนบท การได้ลงไปเรียนรู้ ผ่ า นผู้ ที่ ฝั ง ตั ว อย่ า งเข้ า ถึ ง ปั ญ หาในชนบทอย่ า งยาวนาน เช่ น นพ.เสม

พริ้ ง พวงแก้ ว ชมรมแพทย์ ช นบท และเครื อ ข่ า ยพลั ง ปฏิ รู ป ที่ ถื อ ว่ า “มี

ความรู้” ที่ใช้เป็นเครื่องมือในการปฏิรูปได้เป็นอย่างดี ในขณะที่กลุ่มผู้ที่คัดค้าน เช่น เจ้าของโรงพยาบาลขนาดกลาง ก็ตอบโต้ ว่าฝ่ายสนับสนุนไม่มีความรู้เรื่อง “สภาพตลาดบริการสาธารณสุข” เพราะ ไม่เคยทำธุรกิจ จึงไม่ร้วู ่านโยบายเหมาจ่ายรายหัวของระบบหลักประกันสุขภาพ จะทำให้โรงพยาบาลจำนวนมากขาดทุน

08

ต่อมาก็มีการเสนอให้เข้าถึงยาโดยใช้สิทธิตามสิทธิบัตรยาและเวชภัณฑ์โดยรัฐ (Compulsory License หรือ CL) ทำให้ยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยติดเชื้อ HIV และผู้ป่วยโรคหัวใจมีราคาถูกลง นอกจาก นี้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติยังมีการต่อรองแทรกแซงราคาเวชภัณฑ์อย่างต่อเนื่อง เช่น 1. ต่อรองราคายากระตุ้นเม็ดเลือดในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง จากราคาตลาด 670 บาทต่อขวด

เหลือ 228.50 บาทต่อขวด 2. ต่อรองราคาสายสวนหัวใจสำหรับผู้ป่วยหัวใจขาดเลือด จาก 70,000-80,000 บาทต่อชุด

เหลือ 30,000 บาท(หากผลิตจากอเมริกา) และเหลือ 10,000 กว่าบาท (หากผลิตจากจีน) 3. ต่อรองราคาเลนส์ตาเทียมแบบอ่อน จาก 40,000-50,000 บาท เหลือ 2,800 บาท 4. ต่อรองราคาเลนส์ตาเทียมแบบแข็ง 4,000-6,000 บาท เหลือเพียง 700 บาท “เฉพาะ 4 รายการนี้ ทำให้บริษัทจำหน่ายยาและเวชภัณฑ์มีกำไร หรือค่าเช่าทางเศรษฐกิจ หายไปไม่น้อยกว่า 20,000 ล้านบาทต่อปี” รายงานวิจัยชิ้นนี้ระบุ นอกจากนี้ สปสช. ยังมีโครงการรักษาโรคเฉพาะ จัดงบประมาณลงไปให้แก่โรงพยาบาลที่ สามารถดำเนินการรักษาได้ในวงเงินที่กำหนด เช่น โครงการผ่าตัดเปลี่ยนเลนส์เทียมให้ผู้ป่วย ต้อกระจก ซึ่งราคาที่ผ่าตัดกันอยู่ในตลาด คือข้างละ 30,000 บาท แต่ สปสช. จัดสรรงบประมาณ ให้โรงพยาบาลผ่าตัดได้ในวงเงินเพียง 7,000 บาท ซึ่งมีโรงพยาบาลศุภนิมิตในจังหวัดพระนครศรี อยุธยาและสุพรรณบุรี สามารถทำได้ 43,000 ดวงตา ทำให้เอกชนเสียรายได้ส่วนนี้ไปเกือบ 1,000 ล้านบาทในปี 2552 และในปี 2554 หรือเกือบ 500 ล้านบาทต่อปีเลยทีเดียว

ความขัดแย้งทางผลประโยชน์

งานวิจัยชี้ให้เห็นว่า เบื้องหลังความขัดแย้งทั้งปวง นอกจากจะ เป็ น เรื่ อ งของแนวคิ ด ที่ ไ ม่ ต รงกั น แล้ ว ก็ ยั ง มี “ความขั ด แย้ ง เชิ ง

ผลประโยชน์ ” ในระบบหลั ก ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า โดยเฉพาะ ความขัดแย้งระหว่าง สปสช. กับโรงพยาบาลผู้ให้บริการ ซึ่งเคยตั้ง ราคาค่าบริการเอาไว้สูง ทำให้เกิดผลกำไรมหาศาล และบริษัทยาที่ สปสช. ต้องเข้าไปต่อรองไม่ให้ยาและเวชภัณฑ์มีราคาสูงเกินไปและ ได้กำไรเกินกว่าปกติ “ในทางทฤษฎี กลุ่ ม ที่ ไ ด้ ป ระโยชน์ จ ากค่ า เช่ า ทางเศรษฐกิ จ

(กำไรที่ สู ง กว่ า ปกติ ) ก่ อ นที่ จ ะมี สปสช. ก็คือ โรงพยาบาลและ บริษัทยา เมื่อเกิด สปสช. ขึ้นมาจึงต้องดำเนินการทุกอย่างเพื่อ ปกป้ อ งค่ า เช่ า ทางเศรษฐกิ จ ของตนเองเอาไว้ ไม่ ว่ า จะเป็ น การ ต่อต้านนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือวิ่งเต้นติดสินบน เพื่อเข้าไปยึดกุมการจัดการในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

เสียเอง” งานวิจัยระบุ

มาตรการที่ส่งผลกระทบต่อผลประโยชน์ของบริษัทยาและแพทย์ อย่างเห็นได้ชัด เริ่มตั้งแต่มี นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เป็นเลขา สปสช. คนแรกในปี 2546 ได้มีการสร้างระบบบัญชียาหลักแห่งชาติ เพื่อจัดหายาที่ได้มาตรฐาน ปลอดภัย และประหยัด เป็นการดึงสิทธิ ในการเลือกยาไปจากแพทย์ รวมทั้งดึงเปอร์เซนต์ค่ายาที่โรงพยาบาล เคยได้รับจากบริษัทยาไปด้วย

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

ความขัดแย้งระหว่าง สปสช. กับ ฝ่ายการเมือง กระทรวงสาธารณสุขและสมาคมวิชาชีพ

ในมิติทางการเมืองและอำนาจ การเกิดขึ้นของ สปสช. เป็นการแย่งชิงการนำทิศทางในการ ปฏิรูประบบสาธารณสุขจากฝ่ายการเมือง ข้าราชการ และแพทย์ผู้ให้การรักษา สาเหตุ ส ำคั ญ ที่ ท ำให้ เ กิ ด ความขั ด แย้ ง ระหว่ า งฝ่ า ยการเมื อ งกั บ คณะกรรมการ สปสช. โดย เฉพาะในฝ่ายผู้แทนเอกชนและผู้ทรงคุณวุฒิเป็นเพราะ 1. รัฐมนตรีขาดอำนาจในการใช้จ่ายงบประมาณ ของ สปสช. งบของ สปสช. สูงขึ้นเรื่อยๆ ในขณะที่งบที่กระทรวงสาธารณสุขบริหารเองก็ลดน้อยลง เรื่อยๆ เช่นกัน โดยลดลงมากกว่าร้อยละ 90 จากในปี 2544 เหลือเพียงร้อยละ 42, 40.2 และ 30.4 ในปี 2552-2554 ตามลำดับ และ 2.การผูกขาดการนำของ สปสช. อยู่ที่กลุ่มแพทย์ชนบทและ องค์กรพัฒนาเอกชนด้านสาธารณสุข วิ ท ยา แก้ ว ภราดั ย อดี ต รั ฐ มนตรี ว่ า การกระทรวงสาธารณสุ ข และประธานคณะกรรมการ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กล่าวเอาไว้ว่า “ปัญหาของ สปสช. ส่วนหนึ่งเป็นเพราะคณะกรรมการ บริหารมี ค วามเป็ น อิ ส ระสู ง มากจนยากที่ จ ะตรวจสอบ แม้ ต ำแหน่ ง รั ฐ มนตรี เ มื่ อ เข้ า ไปอยู่ ใ น วงล้อมของบอร์ด สปสช. ก็อาจจะตกอยู่ในที่นั่งลำบาก”

ส่วนข้าราชการกระทรวงสาธารณสุขก็มีบทบาทลดน้อยลง เพราะ สปสช. ดึงอำนาจการจัดการ บริการมาไว้กับตัวเองมากขึ้น และยังบังคับให้กระทรวงฯ ต้องถ่ายโอนอำนาจการบริหารหน่วย บริการไปสู่ท้องถิ่นอีกด้วย ส่ ว นความขั ด แย้ ง ระหว่ า งสมาคมวิ ช าชี พ ก็ ม าจากการที่ สปสช. ไปสนั บ สนุ น ร่ า ง พ.ร.บ. คุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข ซึ่งเป็นประเด็นอ่อนไหวสำหรับแพทยสภา และ แพทยสภาไม่เห็นด้วย เพราะเชื่อว่าจะนำมาสู่การฟ้องร้องทางการแพทย์มากขึ้นจากเดิมที่อัตราการ ฟ้องร้องมีแนวโน้มสูงขึ้นอยู่แล้ว

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

09

ผลวิจัย 10 ปี หลักประกั นสุขภาพ “สัมฤทธิ์ผล” กับ “ความท้าทายใหม่ที่ต้องพัฒนา”

ส่วนมิติทางเศรษฐกิจ เมื่อคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีอำนาจในการจัดสรรค่าเช่าทางเศรษฐกิจ จึงสามารถต่อรอง แทรกแซง เพื่อลด

ค่าเช่า ซึ่งส่งผลกระทบต่อกำไรและค่าเช่าที่ลดน้อยลงของกลุ่มบริษัทยาและกลุ่มทุนโรงพยาบาลในช่วงที่ผ่านมาเป็นอย่างมาก ดังนั้นกลุ่มทุนเหล่านี้จึงต้องออก มาต่อต้านด้วยวิธีการต่างๆ เช่น ต่อต้านการทำ CL ยา เรียกร้องให้ยกเลิกบัญชียาหลักแห่งชาติ ฯลฯ แต่ เ มื่ อ การปกป้ อ งผลกำไรและค่ า เช่ า ของกลุ่ ม บริ ษั ท ยาและกลุ่ ม ทุ น โรงพยาบาลไม่ เ ป็ น ผล ประกอบกั บ การสู ญ เสี ย อำนาจของฝ่ า ยการเมื อ งและฝ่ า ย ข้าราชการ จึงทำ ให้กลุ่มต่างๆ เหล่านี้กลายเป็นแนวร่วมซึ่งกันและกัน และมีความพยายามที่จะเข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่ง ชาติ โดยเฉพาะการส่งตัวแทนเข้าไปเสนอตัวเป็นผู้แข่งขันเพื่อให้ได้รับการคัดเลือกเป็นคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ดังนั้นความขัดแย้งที่เกิดขึ้นจึง มีมิติที่ทับซ้อนกันอยู่ ทั้งการเมือง อำนาจ และผลประโยชน์ “จึงต้องถามกลับไปที่รัฐบาลว่า จะเลือกบั่นทอนความก้าวหน้าของระบบ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ตนเองร่วมสร้างมาโดยตลอด โดยการดึงเอา

พร้อมสู่ก้าวใหม่ ในทศวรรษหน้า

น้า” ห น ว ้ ถ พ า ภ ข ุ ส น ั ก ะ ลักปร เผยผลประเมิน “ห ชช. – คนยากไร้ได้สิทธิ ในช่วง 10 ปีแรก ป สร้างระบบ องค์ความรู้ ง เต็มขั้น ผลจากโคร ช.เข้มแข็ง นักวิจัยแนะ ช และกระบวนการ ป งผลักดันต่อ เพื่อก้าวสู่ ้ต้อ ยังมีงานท้าทายให งมีคุณภาพและยั่งยืน ทศวรรษที่ 2 อย่า

กลุ่มทุนหรือบุคคลที่ไม่สอดคล้องกับตำแหน่งเข้ามาเป็นกรรมการหรือไม่ และ สปสช. เอง รวมทั้งกระทรวงสาธารณสุขจะมีการปรับบทบาทความ สัมพันธ์ในลักษณะที่เสมอภาคในการให้บริการระบบสุขภาพกับประชาชนอย่างไร... และท้ายสุด ถามไปยังทุกฝ่ายด้วยว่า การต่อสู้เพื่อยึดกุมอำนาจโดยเด็ดขาดเหนือคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ จะเป็นมรรควิธีไปสู่สวัสดิการ สังคมสูงที่สุด หรือความขัดแย้งดังกล่าวเป็นไปเพื่อตอบสนองต่ออัตตา ผลประโยชน์ หรือความใฝ่ฝันของตนเองและกลุ่มเท่านั้น” งานวิจัยชิ้นนี้จบลงด้วย

การตั้งคำถามในตอนท้าย

10

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

11

ง

านวิ จั ยเรื่อง “ผลการประเมิน 10 ปีหลักประกันสุขภาพไทย”

โดยผู้เชี่ยวชาญต่างประเทศและคณะวิจัยไทย ได้นำเสนอผลการ

ประเมินได้อย่างรอบด้าน นับตั้งแต่ประเทศไทยนำนโยบายนี้มาใช้ เป็นครั้งแรกในปี 2544 โดยใช้กรอบการประเมินผล 5 ด้าน คือ กระบวนการ พัฒนานโยบายและการออกแบบระบบ บริบทด้านนโยบายรัฐและการปฏิรูป อื่นๆ การดำเนินนโยบาย การอภิบาลระบบ และผลกระทบของนโยบาย นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ ผู้อำนวยการสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนา หลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) เครือสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข หนึ่งใน ทีมนักวิจัยและผู้นำเสนอรายงานในครั้งนี้ กล่าวว่า ระบบหลักประกันสุขภาพ ถ้วนหน้า มีเป้าประสงค์เพื่อเพิ่มความเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการสุขภาพที่มี คุณภาพ ลดภาระรายจ่ายค่ารักษาพยาบาลของครัวเรือน และปกป้องครัวเรือน จากภาวะล้ ม ละลายและความยากจน อั น เนื่ อ งมาจากค่ า รั ก ษาพยาบาล หลักฐานจากการประเมินบ่งชี้ว่า ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา ประสบผลสำเร็จทั้ง 3 ประการข้างต้น และมีแนวโน้มดีขึ้นอย่าง ต่อเนื่อง ตัวชี้วัดความสำเร็จที่ถูกหยิบยกขึ้นมาอธิบายในครั้งนี้ ได้แก่ อัตราการ เข้าถึงบริการสุขภาพเพิ่มขึ้น จากเดิ ม ในปี 2546 โดยอั ต ราการใช้ บ ริ ก าร

ผู้ป่วยนอกมีจำนวน 2.45 ครั้งต่อคนต่อปี แต่ในปี 2553 เพิ่มขึ้นเป็น 3.22 ครั้งต่อคนต่อปี และอัตราการนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลในปี 2546 มีจำนวน 0.094 ครั้งต่อคนต่อปี แต่ในปี 2553 เพิ่มขึ้นเป็น 0.116 ครั้งต่อคนต่อปี

12

อั ต ราความชุ ก ของประชากรไทยที่ เ ข้ า ไม่ ถึ ง บริ ก ารสุ ข ภาพที่ จ ำเป็ น

(unmet need) ถื อ ว่ า อยู่ ใ นระดั บ ต่ ำ โดยพบว่ า มี ผู้ ป่ ว ยนอกที่ เ ข้ า ไม่ ถึ ง

บริการที่จำเป็นร้อยละ 1.4 และผู้ป่วยในร้อยละ 0.4 โดยมีสาเหตุหลัก คือ

ผู้ป่วยไม่มีเวลาไปพบแพทย์ ไม่แน่ใจว่าการรักษาจะได้ผล และไม่สะดวกใน การเดินทาง

จำนวนครัวเรือนที่อาจล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาลมีแนวโน้มลดลง โดยในกลุ่มคนยากจนลดลงจากร้อยละ 6.8 ในปี พ.ศ.2539 เหลือร้อยละ 2.8 ในปี 2551 และในกลุ่มคนรวยลดลงจากร้อยละ 6.1 เหลือร้อยละ 3.7 ในช่วง เวลาเดียวกัน โดยเฉพาะครัวเรือนในภาคอีสานซึ่งเป็นภูมิภาคที่ยากจนที่สุด จะได้รับผลประโยชน์สูงสุด จากการประเมินพบว่า ในปี 2539 มีครัวเรือนใน ภาคอีสานที่ยากจนจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาลร้อยละ 3.4 แต่เมื่อมีระบบ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้ว ในปี 2545 ลดลงเหลือร้อยละ 2.3-2.4 และ ในปี 2552 ลดลงเหลือเพียงร้อยละ 0.8-1.3

จำนวนครัวเรือนที่ไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเมื่อไปใช้บริการ ในช่วง ปี 2547-2552 มี ค รั ว เรื อ นสะสมจำนวนถึ ง 219,790 ครั ว เรื อ นที่ ไ ด้ รั บ การ ป้องกันจากความยากจนอันเนื่องมาจากนโยบายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

ตั ว ชี้ วั ด ซึ่ ง บ่ ง ชี้ ถึ ง ความสำเร็ จ ของระบบ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอีกประการหนึ่งก็คือ ความพึ ง พอใจของประชาชนผู้ ใ ช้ บ ริ ก ารที่ อ ยู่ ใ น ระดั บ สู ง และเพิ่ ม ขึ้ น จากร้ อ ยละ 83 ในปี 2546 เป็นร้อยละ 90 ในปี 2553 “ระบบหลั ก ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า ทำให้

เสียหายฯ มีช่องทางสายด่วน 1330 เพื่อให้ข้อมูล ด้านบริการแก่ผู้มีสิทธิ และรับเรื่องราวร้องเรียน ถือเป็นหลักประกันและคุ้มครองประชาชนว่าจะได้ รับบริการที่มีคุณภาพและมาตรฐาน แม้ ว่ า ระบบหลั ก ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า จะ เกิดประโยชน์ต่อประชาชนดังที่กล่าวมาแล้ว แต่ ผลจากการประเมินความพึงพอใจของผู้ให้บริการ หรือบุคลากรด้านสาธารณสุขในช่วงแรกพบว่า มี ความพึงพอใจอยู่ในระดับต่ำ คือในปี 2546 มีความ พึงพอใจต่อระบบหลักประกันสุขภาพร้อยละ 45.7 และในปี 2547 ลดลงเหลือร้อยละ 39.3 โดยมีสาเหตุ มาจากการที่ โ รงพยาบาลได้ รั บ งบประมาณไม่ เพี ย งพอ และทั ศ นคติ เ ชิ ง ลบต่ อ สำนั ก งานหลั ก ประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ในฐานะผู้บริหาร กองทุน แต่เมื่อ สปสช. ขจัดเงื่อนไขความไม่พึง พอใจต่ า งๆ แล้ ว ผลการประเมิ น ในปี 2553

พบว่าผู้ให้บริการมีความพึงพอใจเพิ่มขึ้นเป็นร้อย ละ 78.8 นอกจากนี้ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก็มีผลกระทบต่อระบบสาธารณสุขไทยเช่นกัน โดย เฉพาะปั ญ หาภาระด้ า นการรั ก ษาพยาบาลที่ เ พิ่ ม ขึ้นจากการที่ประชาชนมีโอกาสเข้าถึงบริการที่มาก ขึ้น ในขณะที่บุคลากรด้านสาธารณสุขอยู่ในภาวะ ที่ขาดแคลนและการกระจายกำลังคนที่ไม่เป็นธรรม ทำให้ อ าจส่ ง ผลกระทบต่ อ คุ ณ ภาพในการรั ก ษา บริการได้

ส่ ว นผลกระทบต่ อ ระบบเศรษฐกิ จ จากการ ประเมิ น ไม่ พ บว่ า การลงทุ น ด้ า นสุ ข ภาพในระบบ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะทำให้รายจ่ายด้าน ต่างๆ เช่น ด้านการศึกษา สวัสดิการสังคม หรือ ด้านเศรษฐกิจอื่นๆ ของภาครัฐลดลงแต่อย่างใด และยังส่งผลให้ระบบเศรษฐกิจภายในประเทศด้าน ผลิ ต ภั ณ ฑ์ ท างการแพทย์ เช่ น ยาและเวชภั ณ ฑ์ เพิ่มมากขึ้นกว่าเดิม 1.2 เท่า นพ.สัมฤทธิ์ กล่าวต่อไปว่า ความสำเร็จของ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย ในช่วง 10 ปีท่ผี ่านมา มีปัจจัยมาจากการที่ประเทศ ไทยมี ก ารพั ฒ นาโครงสร้ า งพื้ น ฐานระบบบริ ก าร สาธารณสุขที่เข้มแข็งและต่อเนื่องในช่วง 4 ทศวรรษ ที่ผ่านมา เช่น แผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่ง ชาติฉบับที่ 3 ได้กำหนดเป้าหมายให้ทุกจังหวัดจะ ต้องมีโรงพยาบาลครบทุกจังหวัด แผนพัฒนาฉบับ ที่ 4 มี ก ารขยายการบริ ก ารสาธารณสุ ข ในระดั บ อำเภอให้ครอบคลุมทั่วประเทศ โดยมีโรงพยาบาล ชุมชนเป็นโรงพยาบาลอำเภอ มีสถานีอนามัยอย่าง น้อย 1 แห่งในแต่ละตำบล “ยังมีนโยบายที่สำคัญ คือ มีการจัดเตรียม กำลังคนด้านสาธารณสุข โดยมีการผลิตแพทย์ และพยาบาลเพิ่มขึ้น มีการบังคับใช้ทุนสำหรับ แพทย์และพยาบาลที่จบใหม่ตั้งแต่ปี 2515 ซึ่ง ต่อมาได้มีการขยายการบังคับไปยังทันตแพทย์ และเภสัชกร เป็นการแก้ไขปัญหาการขาดแคลน บุคลากรในระดับอำเภอ ทำให้ประชาชนส่วนใหญ่ ที่อยู่อาศัยในชนบทสามารถเข้าถึงบริการที่จำเป็น ได้ และเป็นรากฐานสำคัญในการสร้างหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้า”

ระบบสาธารณสุข มีความเป็นธรรมเพิ่มขึ้น คน ยากคนจน หรือคนที่ไม่เคยมีหลักประกันสุขภาพ ใดๆ สามารถเข้าถึงบริการด้านสาธารณสุขได้ โดยไม่ ต้ อ งเสี ย ค่ า ใช้ จ่ า ย และการอุ ด หนุ น เงิ น งบประมาณจากภาครั ฐ ที่ เ อื้ อ ต่ อ คนจน ทำให้ ครัวเรือนทีต่ อ้ งยากจนหรือล้มละลายจากรายจ่าย สุขภาพมีจำนวนลดลง” นพ.สัมฤทธิ์กล่าวย้ำ

นอกจากนี้ในการดำเนินนโยบายหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้าในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา ได้มีการ แต่ ง ตั้ ง คณะกรรมการเพื่ อ ควบคุ ม คุ ณ ภาพและ มาตรฐานบริการสาธารณสุขขึ้นมาพิจารณาเรื่อง ร้องเรียน รวมถึงพิจารณาจ่ายค่าชดเชยผู้ป่วยที่ได้ รับความเสียหายจากการรักษาพยาบาลตามระบบ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีกองทุนชดเชยความ

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

13

นอกจากนั้น การปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขก็เป็นปัจจัยผลักดันที่สำคัญเช่นกัน เช่น มีการจัดตั้งสำนักงานปลัด กระทรวงสาธารณสุขขึ้นมาเพื่อบริหารราชการส่วนกลาง มีการรวมศูนย์การบริหารจัดการในระดับจังหวัดอยู่ที่สำนักงาน สาธารณสุขจังหวัด นอกจากนี้ก็ยังมีองค์ความรู้ด้านการวิจัย โดยมีการจัดตั้งสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ขึ้น มาตั้งแต่ปี 2535 ทำให้มีข้อมูลสำหรับการจัดทำข้อเสนอนโยบายและการออกแบบระบบหลักประกันสุขภาพ ส่วนอีก ประเด็นที่มีความสำคัญเช่นกันก็คือ การมีระบบฐานข้อมูลทะเบียนราษฎร์ในระบบอิเล็กทรอนิกส์ ทำให้สามารถขึ้น ทะเบียนผู้มีสิทธิและตรวจสอบสิทธิหลักประกันสุขภาพได้อย่างรวดเร็ว สำหรับการผลักดันนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น ได้มีความพยายามมาตั้งแต่การประกาศใช้แผนพัฒนา เศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ 8 (พ.ศ. 2540-2544) โดยกลุ่มนักปฏิรูปในกระทรวงสาธารณสุขและสถาบันวิจัย ระบบสาธารณสุข (สวรส.) ได้ให้การสนับสนุนและทำงานร่วมกับภาคีเครือข่ายต่างๆ ในการสร้างองค์ความรู้เพื่อแก้ไข ปั ญ หาความไม่ เ ป็ น ธรรมในระบบสุ ข ภาพ รวมถึ ง เสนอให้ มี ก ารปฏิ รู ป การเงิ น การคลั ง ระบบสุ ข ภาพ ประกอบกั บ รัฐธรรมนูญฉบับปี 2540 กำหนดให้ประชาชนไทยและผู้ยากไร้มีสิทธิในการเข้าถึงบริการสุขภาพโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

โดยการผลักดันนโยบายดังกล่าวในช่วงแรกๆ ยังไม่ประสบผลสำเร็จ เนื่องจากในขณะนั้นประเทศไทยยังไม่ผ่าน ภาวะวิกฤตทางเศรษฐกิจที่ต่อเนื่องมาจากปี 2540 แต่ความพยายามก็ยังไม่หมดสิ้นไป มีการใช้ทฤษฎี “3 เหลี่ยม เขยื้อนภูเขา” ของ นพ.ประเวศ วะสี ซึ่งประกอบด้วย พันธสัญญาทางการเมือง การขับเคลื่อนของภาคประชาสังคม และการสร้างองค์ความรู้เพื่อออกแบบระบบหลักประกันสุขภาพและนำเสนอนโยบาย ซึ่งการผลักดันนโยบายหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้าได้สำเร็จเมื่อปี 2544 เมื่อพรรคไทยรักไทยชนะการเลือกตั้งและได้จัดตั้งรัฐบาลขึ้นมา “ปัจจัยทางการเมืองในขณะนั้นถือว่ามีส่วนสำคัญ เพราะพรรคไทยรักไทยได้เปิดรับนโยบายนี้ และประกาศ

อย่างไรก็ตาม นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่รัฐบาลไทยได้นำมาใช้นั้น ในช่วงเริ่มต้นได้ถูกวิจารณ์จาก ผู้เชี่ยวชาญต่างประเทศว่านโยบายดังกล่าวไม่น่าจะเกิดความยั่งยืน เนื่องจากต้องใช้งบประมาณในแต่ละปีเป็นเงิน จำนวนมหาศาล อีกทั้งประเทศไทยก็ยังไม่ผ่านพ้นจากวิกฤตเศรษฐกิจ “ต้มยำกุ้ง” และรายได้ประชาชาติต่อหัวต่อปี ในขณะนั้นก็มีเพียง 1,900 เหรียญสหรัฐ ซึ่งถือว่าอยู่ในระดับปานกลางค่อนข้างต่ำ แต่เมื่อดำเนินนโยบายไปได้เพียง

1 ปีก็สามารถทำให้ประชาชนไทยทั่วประเทศกว่า 47 ล้านคนเข้าถึงบริการด้านสุขภาพได้ และทำให้นานาประเทศทึ่ง กับปรากฏการณ์ดังกล่าว ซึ่งปัจจุบันนี้นโยบายสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทยได้กลายเป็นต้นแบบให้หลายประเทศได้ มาศึกษาเรียนรู้เพื่อนำไปปรับใช้ต่อไป

และแม้ว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะประสบผลสำเร็จดังที่กล่าวมาแล้วก็ตาม แต่การดำเนินนโยบาย

ดั ง กล่ า วในช่ ว ง 10 ปี ที่ ผ่ า นมาก็ ไ ม่ ไ ด้ ร าบรื่ น ไปเสี ย ที เ ดี ย ว ยั ง มี อุ ป สรรคที่ ต้ อ งแก้ ไ ขและปฏิ รู ป ต่ อ ไปเพื่ อ ก้ า วไปสู่ ทศวรรษที่สองอีกหลายประการ เช่น การจัดความสัมพันธ์ระหว่าง สปสช. กับกระทรวงสาธารณสุข เพื่อไม่ให้เกิด ความขัดแย้งระหว่างองค์กร และสามารถทำงานร่วมกันได้ นอกจากนี้ยังมีประเด็นการกระจายกำลังคนของบุคลากรสาธารณสุขให้ทั่วถึงและเป็นธรรม เพราะที่ผ่านมายังมี ปัญหาการขาดแคลนบุคลากร การลดความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกับกองทุนประกัน สังคมและสวัสดิการของราชการ เช่น การเข้าถึงยาราคาแพง และการบริการรักษาที่มีราคาแพง “การเปิดโอกาสให้สถานพยาบาลภาคเอกชนเข้ามามีบทบาทในการให้บริการเพิ่มขึ้น ขณะเดียวกันก็ต้องมี การกำกับมาตรฐานของสถานพยาบาลทั้งภาครัฐและเอกชนให้มีมาตรฐานเดียวกัน มีการศึกษาวิจัยเพื่อประเมิน ผลการซื้อและจัดบริการในระดับพื้นที่ว่าจะมีประสิทธิภาพและประสิทธิผลดีกว่าการซื้อบริการตรงจากส่วนกลาง และระดับจังหวัดหรือไม่ โดยเฉพาะบริการปฐมภูมิ ฯลฯ” นพ.สัมฤทธิ์ กล่าวในตอนท้าย

นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคในการหาเสียงเลือกตั้ง ถือว่าเป็นพันธสัญญาทางการเมือง ขณะที่ภาคประชา สังคมก็มีความเข้มแข็ง และมีบทบาทในการสนับสนุนการขับเคลื่อนระบบหลักประกันสุขภาพ มีการร่าง พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพ โดยมีผู้ลงชื่อสนับสนุน พ.ร.บ. 50,000 คนตามหลักเกณฑ์รัฐธรรมนูญฉบับ พ.ศ.2540 นอกจากนี้ยังมีปัจจัยด้านการสร้างองค์ความรู้ทางด้านวิชาการเพื่อนำมาใช้เป็นข้อมูลในการสนับสนุนนโยบาย หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เมื่อองค์ประกอบทั้ง 3 อย่างพร้อม ทำให้หน้าต่างแห่งโอกาสได้เปิดต้อนรับหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย” นพ.สัมฤทธิ์กล่าวถึงจุดเริ่มต้นของนโยบายหลักประกันสุขภาพฯ หลังจากได้จัดตั้งรัฐบาลในเดือนกุมภาพันธุ์ 2544 แล้ว เกิดการขับเคลื่อนนโยบาย “30 บาทรักษาทุกโรค” อย่าง

รวดเร็ว มีการประกาศนโยบายปฏิรูประบบการเงินการคลังเพื่อทำให้นโยบาย 30 บาทฯ เป็นจริงภายในระยะเวลา 1 ปี และในเดือนเมษายน 2544 ได้นำนโยบายดังกล่าวมาใช้ในพื้นที่นำร่อง 6 จังหวัด ต่อมาในเดือนมิถุนายนปีเดียวกันได้ ขยายพื้นที่เป็น 15 จังหวัด และในเดือนเมษายน 2545 ได้ขยายพื้นที่ครอบคลุมทั้งประเทศ และเมื่อ พ.ร.บ.หลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 มีผลบังคับใช้ จึงมีการจัดตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ขึ้นมา มีหน้า ที่บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และทำหน้าที่ในการซื้อบริการด้านสุขภาพแทนประชาชน โดยประชาชนที่จะใช้สิทธิจะต้องไปลงทะเบียนกับโรงพยาบาลในอำเภอภูมิลำเนา และรัฐบาลจะจัดสรรงบประมาณ เป็นอัตราเหมาจ่ายรายหัวลงไปยังโรงพยาบาล ซึ่งในช่วงเริ่มต้นนโยบายในปี 2545 นั้น อัตราเหมาจ่ายรายหัวต่อคนต่อ ปีอยู่ที่ 1,201.4 บาท และเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ทุกปี โดยในปี 2554 เพิ่มเป็น 2,693.5 บาทต่อคนต่อปี โดยใช้รูปแบบการ เหมาจ่ายรายหัวสำหรับผู้ป่วยนอก และใช้งบประมาณแบบปลายปิดสำหรับผู้ป่วยในเพื่อเป็นการควบคุมค่าใช้จ่าย ส่วนแหล่งเงินที่นำมาใช้จะมาจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดย สปสช. ทำหน้าที่เป็นผู้ซื้อบริการราย ใหญ่แทนประชาชนที่มีสิทธิจำนวน 47 ล้านคน ทำให้สามารถต่อรองราคายา เวชภัณฑ์ต่างๆ ซึ่งแต่เดิมมีราคาสูงให้ ลดลงได้ เช่น ยารักษามะเร็ง ยาต้านไวรัสเอดส์ เลนส์ตา ขดลวดสำหรับผู้ป่วยโรคหัวใจ ฯลฯ ส่วนสิทธิประโยชน์ในการให้บริการด้านสุขภาพก็ครอบคลุมรอบด้าน เช่น การบริการผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน อุบัติเหตุ และฉุกเฉิน บริการที่มีค่าใช้จ่ายสูง ทันตกรรม แพทย์แผนไทย การรักษาบำบัดทดแทนไต ยาต้านไวรัสเอดส์ โรคเรื้อรัง จิตเวช การฟื้นฟูสมรรถภาพ รวมทั้งการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค โดยผู้ใช้บริการจะต้องร่วมจ่ายเมื่อเข้ารับ บริการครั้งละ 30 บาท แต่ในช่วงปลายปี 2549 รัฐบาลพลเอกสุรยุทธ์ จุลานนท์ ได้มีการยกเลิกการจัดเก็บ 30 บาท เนื่องจากเห็นว่าเป็นภาระแก่ประชาชน และจำนวนเงินที่จัดเก็บประมาณปีละ 2,000 ล้านบาทอาจจะไม่คุ้มกับภาระ

ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการเรียกเก็บเงินดังกล่าว

14

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

ร

ายงานการประเมินระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในช่วงทศวรรษแรก (พ.ศ.2544-2553) ฉบับนี้ ได้ทำการประเมินผลในปี 2554

โดยใช้ทีมนักวิจัยไทยจากหลายหน่วยงาน จำนวนกว่า 30 คน เช่น สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ สถาบันวิจัย

ระบบสาธารณสุข สำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย ฯลฯ โดยมีผู้เชี่ยวชาญจากต่างประเทศเป็นผู้ให้คำแนะนำ ปรึกษา มีการประชุมเพื่อนำเสนอผลการศึกษาเบื้องต้นในเดือนตุลาคม 2554 ที่กรุงเทพฯ และมีการปรับปรุงรายงานฉบับนี้ให้มีความสมบูรณ์ยิ่ง ขึ้น เพื่อนำเสนอผลการศึกษาในที่ประชุมนานาชาติรางวัลสมเด็จเจ้าฟ้ามหิดลในเดือนมกราคม 2555 และล่าสุดได้นำเสนอในการประชุมวิชาการ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในทศวรรษที่สอง” เมื่อวันที่ 21-22 มีนาคมที่ผ่านมา ที่โรงแรมรามาการ์เด้นท์ ผู้ที่สนใจสามารถดาวน์โหลดรายงาน ฉบับสมบูรณ์ได้ที่เว็บไซต์ของ สวรส. (www.hsri.or.th)

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

15

1 ทศวรรษ หลักประกันสุขภาพ คนไทยได้ อะไร

กด Like หรือ Reject ?

ประเมินความสำเร็จ 10 ปีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สะท้อนรูปธรรมความสำเร็จ ผู้ป่วยเรื้อรังพอใจสิทธิประโยชน์ ครอบคลุมผู้ป่วยเอดส์เข้าถึงยาเพิ่ม 20 เท่า ขณะที่อีกฟาก “ผู้ประกอบวิชาชีพแพทย์” เปรย รพ.ยังรับภาระหนัก เร่งลดรายจ่ายทุกด้าน ที่มาข้อเสนอ “ยกเครื่อง” แก้คุณภาพบริการและความยั่งยืนของระบบฯ ระยะยาว เพื่อ “ผู้ใช้ – ผู้ซื้อ – ผู้ให้บริการ” เติบโตไปพร้อมกัน

ใ

นเวทีอภิปราย เรื่อง “หนึ่งทศวรรษหลัก ซึง่ ในมุมมองของผูร้ บั บริการ โดย นายอภิวฒ ั น์ ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า : คนไทยได้ กวางแก้ว ผู้ แ ทนกลุ่ ม ผู้ ป่ ว ยเรื้ อ รั ง กล่ า วว่ า ใน อะไร” โดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ช่วง 10 ปีที่ผ่านมา ผู้ป่วยเรื้อรังเป็นกลุ่มหนึ่งที่ได้ ร่วมกับภาคีองค์กร ส่วนหนึ่งของการประชุมวิชาการ ประโยชน์อย่างเห็นได้ชัดจากหลักประกันสุขภาพ หลั ก ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า ในทศวรรษที่ ส อง ถ้วนหน้า ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยเอชไอวี โรคไต หรือ เมื่อวันที่ 21-22 มีนาคม 2555 ณ โรงแรมรามา เบาหวาน ซึ่งในอดีตผู้ป่วยเรื้อรังมักเข้าถึงการรักษา การ์เดน กรุงเทพฯ การอภิปรายมีตัวแทนจากภาค ได้ ล ำบาก เช่ น ผู้ ติ ด เชื้ อ เอชไอวี ใ นช่ ว งแรกๆ ประชาชน ผู้ป่วย ผู้ประกอบวิชาชีพแพทย์ และ สามารถเข้าถึงยาต้านไวรัสเพียงแค่ 10,000 คน กระทรวงสาธารณสุข โดยมี นพ.โกมาตร จึงเสถียร จนกระทั่งในปี 2548 เมื่อสำนักงานหลักประกัน ทรัพย์ ดำเนินรายการ สุขภาพแห่งชาติประกาศให้ระบบหลักประกันสุขภาพ

16

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

ถ้วนหน้าครอบคลุมยาต้านไวรัสด้วย ทำให้ปัจจุบันมี ผู้ติดเชื้อเข้าถึงยาได้ถึง 200,000 คน “จากผลสัมฤทธิ์ที่เกิดขึ้นทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่า ตนเองมีคุณค่า เป็นเสาหลักของครอบครัวได้ ทัศนคติของสังคมต่อผู้ติดเชื้อก็เปลี่ยนไปในทางที่ ดีขึ้น ผู้ป่วยเองก็ไม่ต้องหมดตัวจากการรักษา หรื อ ตายจากไปโดยไม่ จ ำเป็ น การที่ ร ะบบเปิ ด โอกาสแบบนี้ทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพ ได้ง่ายขึ้น” ผู้แทนกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังกล่าว

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

17

สมัยก่อนมีกรณีคนแก่ถูกควักเลนส์ตา เนื่องจากไปผ่าตัดต้อกระจกและหมอใส่เลนส์ตา ให้ ปรากฏว่าคนไข้ไม่สามารถหาเงินมาจ่ายได้ทัน เลยต้องไปผ่าเอาเลนส์ออก แต่ในปัจจุบันไม่มี กรณีแบบนีเ้ กิดขึน้ แล้ว คนจนสามารถรับการผ่าตัด หรือการรักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูง โดยไม่ต้องควัก กระเป๋าจ่ายเอง

อย่างไรก็ตาม นายอภิวัฒน์ กล่าวว่า ยังมีความท้าทายในประเด็นของ หลักประกันสุขภาพที่ยังไม่ครอบคลุมประชากรบางกลุ่ม เช่น กลุ่มชาติพันธุ์ที่ ยังไม่ได้สัญชาติไทย และประเด็นเรื่องความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุนสุขภาพ ประเภทต่างๆ ซึ่งควรต้องได้รับการบริหารจัดการที่เหมาะสม

ทางด้ า นมุ ม มองจากภาคประชาชน สารี อ๋องสมหวัง ผู้จัดการมูลนิธิ เพื่ อ ผู้ บ ริ โ ภค ที่ ก ล่ า วสะท้ อ นต่ อ นโยบายนี้ ว่ า สิ่ ง ที่ เ ปลี่ ย นไปหลั ง จากมี หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คือ มุมมองวิธีคิด จากเดิมที่มองว่าบริการสุขภาพ เป็นเรื่องการสงเคราะห์ มาเป็นเรื่องของสิทธิพื้นฐาน ซึ่งถือเป็นบริการที่ทุกคน ต้ อ งได้ รั บ ยามเจ็ บ ป่ ว ย นั บ เป็ น การยกระดั บ ระบบสาธารณสุ ข ในเมื อ งไทย นอกจากนี้ยังทำให้มีการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ ทำให้มีแพทย์ไปประจำ อยู่ ต ามต่ า งจั ง หวั ด มากขึ้ น การกระจายบุ ค ลากรดี ขึ้ น เนื่ อ งจากมี ก ารใช้ งบประมาณตามจำนวนประชากรในแต่ละพื้นที่ “อีกเรื่องที่ต้องพูดคือความเป็นธรรม หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทำให้ มี ก ารกระจายบริ ก ารดี ขึ้ น ไม่ จ ำกั ด อยู่ เ ฉพาะคนรวย ยกตั ว อย่ า ง สมัยก่อนมีกรณีคนแก่ถูกควักเลนส์ตา เนื่องจากไปผ่าตัดต้อกระจกและ

18

หมอใส่เลนส์ตาให้ ปรากฏว่าคนไข้ไม่สามารถหาเงินมาจ่ายได้ทัน เลยต้อง ไปผ่าเอาเลนส์ออก แต่ในปัจจุบันไม่มีกรณีแบบนี้เกิดขึ้นแล้ว คนจนสามารถ รับการผ่าตัดหรือการรักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูง โดยไม่ต้องควักกระเป๋าจ่าย เอง” ผู้จัดการมูลนิธิเพื่อผู้บริโภคกล่าว

สารี กล่ า วเพิ่ ม เติ ม ว่ า ระบบหลั ก ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า ทำให้ ค นมี ส่วนร่วมในการจัดการดูแลสุขภาพมากขึ้น เห็นได้ชัดจากการที่ภาคประชาชน เข้าไปมีสิทธิมีเสียงในกรรมการระดับจังหวัด ระดับเขต รวมทั้งชาวบ้านเองก็รู้ เรื่องสุขภาพของตนเองมากขึ้น และเริ่มมีการตั้งคำถามถึงความเหลื่อมล้ำใน ระบบสุขภาพ อย่างไรก็ตาม ยังคงมีปัญหาที่ต้องปรับปรุงในเรื่องการรอคิวที่ ใช้เวลานาน โดยเฉพาะในกรณีเป็นบริการที่ไม่ฉุกเฉิน หรือเป็นโรคที่ไม่รีบร้อน เช่น ใส่ฟันปลอม หรือผ่าตัดข้อเข่า ซึ่งต้องรอคิวรับการรักษานานเกินจำเป็น ด้าน รศ.นพ.สุธรรม ปิ่นเจริญ รองเลขาธิการกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์ แห่งประเทศไทย แสดงความกังวลว่า เมื่อมองดูองค์ประกอบ 3 ขาหลักของ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คือ ผู้ซื้อบริการหรือ สปสช. ผู้ป่วย และ

ผู้ให้บริการ คือ หน่วยบริการสาธารณสุขต่างๆ จะเห็นว่า ภาระหนักยังคงตก อยู่ กั บ ผู้ ใ ห้ บ ริ ก าร ทั้ ง นี้ เ มื่ อ สปสช. มี ม าตรการคุ ม ค่ า ใช้ จ่ า ย โดยจั ด สรร งบประมาณแบบปลายปิด (Global Budget) ทำให้โรงพยาบาลต้องพยายาม ควบคุมค่าใช้จ่ายทุกด้าน โดยลดรายจ่ายด้านยา วัสดุการแพทย์ การตรวจ วินิจฉัยโรค และค่าตอบแทนต่อบุคลากร

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

“ในฐานะฝ่ า ยบริ ก าร เมื่ อ เงิ น ไม่ มี ก็ ต้ อ งคุ ม ค่ า ใช้ จ่ า ยแหลก ยาก็

เปลี่ ย นจากพวก Trade name หรื อ ยานอก มาเป็ น กลุ่ ม Generic name ที่ผลิตในประเทศ อะไรที่ตัดได้ก็ตัดหมด ค่าตอบแทนต่อบุคลากร ก็ไม่ขึ้น เมื่อโรงพยาบาลแต่ละ แห่งเงินไม่พอ วางแผนการเงินล่วงหน้าก็ไม่ ได้ จึ ง ต้ อ งหาทางเพิ่ ม บริ ก ารที่ ไ ด้ เ งิ น เช่ น ห้ อ งพิ เ ศษ คลิ นิ ก นอกเวลา บริการที่เรียกเก็บค่าธรรมเนียมบริการ (Fee for Services) ได้ หลาย โรงพยาบาลต้องเพิ่ม private segment ทั้งที่ไม่อยากทำ หลายแห่ ง พยายามดิ้นรนของบประมาณพิเศษ เช่น งบสร้างตึก และซื้อเครื่องมือ ทางการแพทย์ ต่ า งๆ นอกจากนี้ ยั ง มี ก ารเลี่ ย งผู้ ป่ ว ยค่ า ใช้ จ่ า ยสู ง หรื อ

ผู้ป่วยที่เรียกเก็บเงินไม่ได้ ลดเตียงสามัญ เนื่องจากหมอและพยาบาลลา ออกกันมากขึ้น ยิ่งรักษาก็ยิ่งขาดทุน เมื่อจำนวนเตียงลดลง ประชาชนก็ ยิ่งลำบาก ฉะนั้นควรต้องพิจารณากันจริงจังว่างบประมาณที่จ่ายต่อหัว พอจริงหรือไม่” รศ.นพ.สุธรรม ปิ่นเจริญ กล่าว

“ถึงแม้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะสามารถตอบโจทย์ในเรื่องความ

เท่าเทียมที่ประชาชนได้รับ และประสิทธิผลในการใช้งบประมาณ แต่ในเรื่อง ของคุณภาพหรือความยั่งยืนของระบบยังต้องมาดูกันให้รอบคอบ เพราะ ถ้าโรงพยาบาลไม่สามารถพัฒนา ระบบก็พัฒนาไปไม่ได้” รศ.นพ.สุธรรม

กล่าวทิ้งท้าย นพ.สมชัย นิจพานิช รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า การสำรวจ ความพึงพอใจของประชาชนต่อระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พบว่าพุ่ง ขึ้ น ทุ ก ปี แต่ เ มื่ อ ไปดู เ จ้ า หน้ า ที่ ผู้ ป ฏิ บั ติ ง าน จะพบว่ า มี ผู้ ที่ พ อใจไม่ ถึ ง 80 เปอร์ เ ซ็ น ต์ นอกจากนี้ ร ะบบการจั ด สรรงบประมาณแบบปลายปิ ด ทำให้ โรงพยาบาลขนาดใหญ่ หรื อ โรงเรี ย นแพทย์ ต้ อ งแบกรั บ ภาระการรั ก ษาที่ มี

ค่าใช้จ่ายสูง แต่กลับเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลได้เพียง 60 เปอร์เซ็นต์ของ

ค่าใช้จ่ายจริง

“เมื่อประเมินดูระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา ปั จ จุ บั น สปสช. ยั ง มี ก ารกำกั บ คุ ณ ภาพมาตรฐานโดยใช้ ร ะบบ HA จะเห็นว่าประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้มากขึ้น ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ (Hospital Accreditation), Auditing และการมีส่วนร่วมของภาคประชาชน ลดลง แต่ ใ นส่ ว นของผู้ ใ ห้ บ ริ ก ารจะเป็ น อย่ า งไร ทำอย่ า งไรจะให้ ห น่ ว ย ผ่านสายด่วน 1330 โดย รศ.นพ.สุธรรม กล่าวว่า ระบบ Auditing ที่ใช้อยู่ยัง บริการยังคงอยู่ได้ สามขาหลักของระบบหลักประกันสุขภาพ คือ ประชาชน

ไม่ได้ดูในเรื่องผลการรักษา ซึ่งที่ผ่านมาโรงพยาบาลมักจะรักษาคุณภาพใน ผู้ ใ ช้ บ ริ ก าร ผู้ ซื้ อ บริ ก าร และผู้ ใ ห้ บ ริ ก าร ต้ อ งเติ บ โตไปพร้ อ มๆ กั น ”

ระดับพื้นฐาน โดยใช้ยา วิธีการรักษา วัสดุที่คุ้มทุน หลีกเลี่ยงการใช้ยาใหม่ เครื่องมือและแผนการรักษาใหม่

นพ.สมชัย กล่าวสรุป

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

19

WHO ชมหลักประกันสุขภาพไทย “รากฐานเข้มแข็ง”

เผยหลักประกันสุขภาพทั่วโลกยังเดินช้า!! แนะไทยลงทุนตามแนว “สร้างนำซ่อม” WHO ฉายภาพความก้าวหน้าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทั่วโลก ยังอยู่ในระดับต่ำ ประชากรโลกกว่า 1,300 ล้านคน ยังเข้าไม่ถึงบริการที่มีประสิทธิภาพ แนะกุญแจสร้าง ความเข้มแข็งและยั่งยืน ต้องเร่งพัฒนา “ระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพภายในประเทศ” พร้อมชมไทยเดินมาถูกทาง แต่ควรเน้นแนวทาง “สร้างนำซ่อม”

จากการสำรวจพบว่าในแต่ละปีมีประชากรถึง 150 ล้านคนที่ต้องประสบปัญหาทางการเงินอย่าง หนั ก อี ก 100 ล้ า นคนต้ อ งกลายเป็ น คนยากจน จากการเข้ารับบริการด้านสุขภาพ และมีประชากร ถึง 1,300 ล้านคนที่ไม่สามารถเข้าถึงบริการด้าน สุขภาพที่มีประสิทธิภาพได้ เช่น หลายประเทศมี เด็กที่คลอดในความดูแลของผู้เชี่ยวชาญทางการ แพทย์ไม่ถึง 10 เปอร์เซ็นต์ บางประเทศมีความไม่ เท่าเทียมในการจัดบริการด้านสุขภาพเกือบ 100 เปอร์เซ็นต์ ดังนั้นทุกประเทศต้องทำงานกันอีกมาก เพื่อให้บรรลุเป้าประสงค์ของหลักประกันสุขภาพ ถ้วนหน้า ทั้งนี้ปัจจัยหลัก 3 ประการที่เป็นอุปสรรคต่อ การขับเคลื่อนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประการ แรก เป็นปัจจัยภายนอกระบบสุขภาพที่ทำให้คน จำนวนหนึ่งไม่สามารถเข้าถึงหลักประกันสุขภาพ ได้ ได้แก่ รายได้ การศึกษาที่ไม่เท่าเทียม เพศ รวมถึงสถานะของการเป็นผู้อพยพ ปัจจัยถัดมา ได้แก่ ระบบสุขภาพที่อ่อนแอ อันเนื่องมาจากการ ขาดแคลนบุคลากร การใช้ยาและเทคโนโลยีด้าน สุ ข ภาพที่ ไ ม่ เ หมาะสม การจั ด บริ ก ารที่ ไ ม่ มี ประสิทธิภาพ ระบบข้อมูลยังไม่ดีพอ และขาดการ สนับสนุนจากรัฐบาล ปัจจัยสำคัญประการสุดท้าย คือ ระบบการเงินการคลังที่ด้อยประสิทธิภาพ ถือ เป็นปัจจัยหลักที่จะทำให้กลไกอื่นๆ ในระบบหลัก ประกันสุขภาพอ่อนแอไปด้วย ดร.เบอร์มิงแฮม อ้างถึงรายงานขององค์การ อนามัยโลกปี 2553 ซึ่งมีข้อสรุปว่าเพื่อแก้ปัญหาที่ กล่ า วมาแล้ ว ข้ า งต้ น แต่ละประเทศควรพัฒนา ระบบการเงิ น การคลั ง ด้ า นสุ ข ภาพให้ เ ข้ ม แข็ ง

โดยมีข้อเสนอแนะใน 3 ประเด็น ได้แก่ การจัดหา งบประมาณด้านสุขภาพเพิ่มเติม การลดความเสี่ยง ของประชากรที่ จ ะต้ อ งประสบปั ญ หาล้ ม ละลาย ทางการเงินจากการเข้ารับบริการด้านสุขภาพ และ การปรับปรุงประสิทธิภาพและความเท่าเทียมของ ระบบบริการด้านสุขภาพ

ด

ร.มอรีน อี เบอร์มิงแฮม (Maureen E. Birmingham) ผู้อำนวยการสำนักงานผู้แทนองค์การอนามัยโลกประจำประเทศไทย ได้พูดถึงปัญหา

หลั ก ประกั น สุ ข ภาพระดั บ โลกในการปาฐกฐาพิ เ ศษ “กระแสโลกกับการขับเคลื่อนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และผลกระทบจากระบบ

หลักประกันสุขภาพของไทย ต่อการขับเคลื่อนในระดับโลก” ในงานประชุมวิชาการ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในทศวรรษที่สอง” เมื่อวันที่

21-22 มีนาคม 2555 ที่ผ่านมา โดย ดร.เบอร์มิงแฮม ได้กล่าวว่า ปัจจุบันการขับเคลื่อนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในระดับโลกยังถือว่าห่างไกลจากเป้าหมาย มาก การจัดสรรงบประมาณด้านสุขภาพของรัฐมีสัดส่วนเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย การเข้าถึงบริการด้านสุขภาพของประชาชนทั้งในส่วนที่เป็นการป้องกัน การสร้าง เสริมสุขภาพ ตลอดจนการรักษาและฟื้นฟูอาการเจ็บป่วยยังถือว่าอยู่ในระดับต่ำ

20

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

“มีงานวิจัยซึ่งระบุว่า หากมีการขึ้นภาษีบุหรี่

เทคโนโลยีทางด้านสุขภาพที่ไม่เหมาะสม ตลอด อีก 50 เปอร์เซ็นต์ในประเทศยากจน 22 ประเทศ จนใช้บุคลากรให้เหมาะสมกับความถนัด และเพิ่ม จะมีรายได้เพิ่มขึ้นถึง 1.42 พันล้านเหรียญ ซึ่ง ขวัญกำลังใจให้กับบุคลากรผู้ปฏิบัติงาน หากแก้ สามารถเพิ่มงบประมาณด้านสุขภาพของรัฐได้ ปั ญ หาในส่ ว นนี้ ไ ด้ จ ะทำให้ มี ท รั พ ยากรทางด้ า น อีก 25 เปอร์เซ็นต์” สุขภาพเพิ่มขึ้น 20-40 เปอร์เซ็นต์

นอกจากนี้ สำหรับประชากรกลุ่มที่ยากจน รัฐ นอกจากนี้ยังมีอีกหลายวิธี เช่นประเทศกานา ก็จำเป็นต้องมีงบประมาณสนับสนุน ซึ่งอาจให้ใน ใช้การขึ้นภาษีมูลค่าเพิ่ม (VAT) อีก 2.5 เปอร์เซ็นต์ รูปแบบของบริการด้านสุขภาพบางประเภท หรือ บางประเทศ เช่น อินเดีย ใช้การเรียกเก็บภาษีธุร การเป็นสมาชิกกองทุนหลักประกันสุขภาพโดยไม่ กรรมอัตราแลกเปลี่ยน (Currency Transaction ต้องเสียค่าใช้จ่าย หรือรัฐอาจรับผิดชอบค่าใช้จ่าย Levy) เพี ย ง 0.005 เปอร์ เ ซ็ น ต์ ก็ ส ามารถหา ในการเดินทางมารับบริการด้านสุขภาพทั้งหมด งบประมาณเพิ่มได้ถึงปีละ 370 ล้านเหรียญ อย่ า งไรก็ ต าม สิ่ ง ที่ ทุ ก ประเทศควรให้ ค วาม ในส่วนของการประกันความเสี่ยงทางการเงิน สำคัญ คือ การกลับไปสู่การดูแลสุขภาพในระดับ ให้กับผู้ใช้บริการด้านสุขภาพ ดร.เบอร์มิงแฮมกล่าว ปฐมภูมิ ซึ่งผู้แทนจากองค์การอนามัยโลกได้แสดง ว่า หลักการสำคัญคือ ต้องลดภาระที่ผู้ป่วยต้อง ความชื่นชมประเทศไทยว่าเป็นตัวอย่างที่ดีในการ ควักกระเป๋าจ่ายเองที่โรงพยาบาล โดยผลักดันให้ สร้างรากฐานที่เข้มแข็งให้กับระบบสุขภาพในระดับ มี ก ารจ่ า ยเงิ น สมทบเข้ า กองทุ น ฯ ล่ ว งหน้ า เช่ น ปฐมภูมิ มีการจัดสรรบริการอย่างทั่วถึงแม้ในพื้นที่ จ่ายผ่านระบบประกันสุขภาพหรือผ่านระบบภาษี ชนบทที่ห่างไกล ทำให้หลักประกันสุขภาพสามารถ ซึ่งที่ผ่านมาค่อนข้างมีความก้าวหน้าในประเทศที่ ครอบคลุมประชากรถึง 47 ล้านคน แต่สิ่งที่ยังคง มี ร ายได้ น้ อ ยและปานกลาง หากไม่ มี ร ะบบการ เป็ น ความท้ า ทายสำหรั บ ประเทศไทยก็ คื อ การ จ่ า ยเงิ น สมทบดั ง กล่ า ว การดำเนิ น นโยบาย เน้นหนักในเรื่องการป้องกันและสร้างเสริมสุขภาพ หลั ก ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า ก็ เ ป็ น ไปได้ ย าก ให้มากกว่าการรักษาอาการเจ็บป่วย เพราะที่ผ่าน อย่ า งไรก็ ต าม จะมี ค นจนบางกลุ่ ม ที่ ไ ม่ ส ามารถ มางบประมาณของภาครัฐยังใช้จ่ายไปกับการรักษา จ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนฯได้ ซึ่งคนกลุ่มนี้จำเป็น พยาบาลเป็นส่วนใหญ่ ต้ อ งได้ รั บ เงิ น สนั บ สนุ น ที่ รั ฐ อาจจั ด สรรมาจาก “การป้ อ งกั น และสร้ า งเสริ ม สุ ข ภาพถื อ รายได้ส่วนอื่น เช่น จากการเรียกเก็บภาษีประเภท เป็นการลงทุนที่คุ้มค่าและได้ผลดีที่สุด และเป็น ต่างๆ แนวทางสำคัญที่จะนำไปสู่การมีระบบสุขภาพที่ ในเรื่ อ งของการเพิ่ ม ประสิ ท ธิ ภ าพและความ เข้มแข็งและยั่งยืน” ดร.เบอร์มิงแฮม กล่าวในตอน เท่าเทียมในการจัดบริการด้านสุขภาพนั้น ดร.เบอร์ ท้าย มิ ง แฮมกล่ า วว่ า ต้ อ งแก้ ปั ญ หาการใช้ ย าและ

ทั้งนี้ ระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพที่ดี นั้นไม่มีสูตรสำเร็จ แต่ละประเทศต้องวิเคราะห์ สถานการณ์ของตนเอง มีการกำหนดเป้าหมาย ให้ชัดเจน และต้องมีการปรับเปลี่ยนให้เหมาะสม อยู่ตลอดเวลา

โดยในส่ ว นของการจั ด สรรงบประมาณด้ า น สุขภาพเพิ่มเติมนั้น ดร.เบอร์มิงแฮม กล่าวเพิ่มเติม ว่า สามารถทำได้หลายวิธี เช่นในประเทศไทยใช้ เงิ น จากภาษี บ าป ซึ่ ง เรี ย กเก็ บ จากผู้ ผ ลิ ต และนำ เข้าบุหรี่ สุรา

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

21

เปิดมุมมอง “ดร.อัมมาร” “โฟกัส” หลักประกันสุขภาพ สู่ทศวรรษที่ 2

10 ปี บรรลุการเข้าถึงการรักษากว่า 90 % ทศวรรษหน้าต้องเน้น “คุณภาพการบริการ”

“ก่อนที่ประเทศไทยจะมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประเทศ

ไทยก็มีระบบสวัสดิการในการรักษาพยาบาลอยู่แล้วบางส่วน คือ ระบบ สวัสดิการค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการและระบบประกันสังคม แต่การ เกิดขึ้นของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือที่รู้จักกันในชื่อโครงการ “30 บาทรักษาทุกโรค” นั้น เกิดขึ้นได้เพราะรัฐธรรมนูญฉบับปี 2540 ได้ บัญญัติให้ประชาชนมีสิทธิพื้นฐานในการเข้าถึงบริการสาธารณสุข จึงนำ มาสู่การผลักดันอย่างต่อเนื่อง จนเกิดโครงการขึ้นในปี 2544”

ผ่ามุมมอง ดร.อัมมาร “เหลียวหลังแลหน้า ระบบหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้า” ประเมินภาพรวมรอบ 10 ปี การ “เข้าถึง การรักษา” บรรลุความสำเร็จกว่า 90% ทว่า “คุณภาพของ การให้บริการ” ยังคงเป็น “จุดอ่อน” ที่งานหลักประกันสุขภาพ จะต้องเร่งปรับปรุง เพื่อก้าวเข้าสู่ทศวรรษที่ 2 !!

ดร.อัมมาร สยามวาลา นักวิชาการเกียรติคุณ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศ (TDRI) ในฐานะประธานคณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลัง คณะกรรมการหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ ได้กล่าวถึง “ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในอดีตที่ผ่านมา และอนาคต ของสิ ท ธิ ป ระโยชน์ ห ลั ก ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า (UC) ในอนาคต” ผ่ า นวี ดิ ทั ศ น์ ใ นการประชุ ม วิชาการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในทศวรรษที่สอง ว่า

22

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

ซึ่งบุคคลที่มีส่วนผลักดันอย่างจริงจังอีกคนหนึ่ง ก็คือ นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) คนแรก และ พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร อดีตนายกรัฐมนตรีและหัวหน้าพรรคไทย รักไทย ซึ่งมองเห็น “ประโยชน์ทางการเมือง” จึงรับเอานโยบายนี้ไปผลักดัน ทางการเมือง จนทำให้เกิดโครงการขึ้นได้อย่างรวดเร็ว ในฐานะนักเศรษฐศาสตร์ที่ต้องทำงานร่วมกับแพทย์ ดร.อัมมาร ได้กล่าว ว่า หมอมักจะบอกว่า หากมองในเรื่องของงบประมาณจำนวนมากเท่าไหร่ก็ ไม่พอ แต่โดยส่วนตัวแล้วคิดว่าด้วยงบประมาณที่ได้รับอยู่นั้นก็มีความเพียงพอ แล้ว แต่ก็ยังต้องมีการเพิ่มขึ้นเพราะจำนวนประชากรที่เพิ่มขึ้น ผู้สูงอายุก็มี ปริมาณเพิ่มขึ้นตามลำดับ ซึ่งก็เป็นสิ่งที่ต้องเกิดขึ้นอยู่แล้ว หากให้ประเมินผลงานในรอบ 10 ปีที่ผ่านมา เห็นว่ายังมีหลายเรื่องที่ต้อง ปรับปรุง โดยเฉพาะ “คุณภาพของการให้บริการ” เพราะหากพูดถึงเรื่อง “การเข้าถึง” ก็ถือว่าประสบความสำเร็จตามเป้าหมายไปแล้ว 95 % มีการ เข้าถึงสิทธิในการใช้บริการเพิ่มมากขึ้น สามารถช่วยคนฐานล่างของสังคมได้ อย่างเป็นรูปธรรมชัดเจน โดยเฉพาะตัวเลขคนไข้นอก จะเห็นว่ามีอตั ราคนไข้นอก แค่ 60-70 % แต่ถ้าเป็นคนไข้ในมีตัวเลขถึง 90% ซึ่งก็ชัดเจนว่าได้รับการ ช่วยเหลือและเข้าถึงบริการถึง 98%

ดังนั้น การทำให้ทุกคนเข้าถึงบริการจึงไม่ใช่ภารกิจหลักของ สปสช. แล้ว แต่ส่วนที่ยังต้องทำเพิ่มเติมก็คือ ภารกิจในการขยายการให้บริการในกลุ่มคน ไทยที่เป็นคนชายขอบที่ยังเข้าไม่ถึงบริการ เมื่อถามว่า หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นไปตามที่คาดหวังระดับไหน ดร.อัมมาร ตอบว่า เป็นไปตามที่ได้คาดหวังแล้วกว่า 90%

“จนถึงทุกวันนี้ก็มั่นใจได้แล้วว่าเป็นโครงการที่ไม่ ‘ล่มจม’ เพราะมีค่า บริการ มีการหมุนเวียนที่ทำให้ ‘อยู่ได้’ เว้นแต่ว่าหากประชาชนอยากได้ บริ ก ารที่ ดี ขึ้ น ก็ ไ ปเลื อ กใช้ โ รงพยาบาลเอกชน ซึ่ ง ก็ จ ะเป็ น อี ก เรื่ อ งหนึ่ ง

พูดได้ว่าเรื่องของการเข้าถึงนั้นเกือบจบแล้ว สิ่งสำคัญคือคุณภาพของ การให้บริการ และที่สำคัญคือบุคลากรต้องเพียงพอ” ดร.อัมมาร กล่าวสรุปทิ้งท้ายว่า โดยเป้าหมายต่อไปของ สปสช. น่าจะ อยู่ที่เรื่องของคุณภาพการให้บริการ ถ้าเป้าอยู่ที่การให้บริการที่พิถีพิถัน หมอมีเวลาให้คนไข้ ไม่ใช่แค่ 2 นาที แต่การที่หมอรักษาคนไข้นอกให้ดีๆ ก็เป็นโอกาสที่จะลดจำนวนคนไข้นอก ที่จะนำไปสู่การลดจำนวนคนไข้ในให้ น้อยลงในอนาคตด้วย

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

23

“ผู้ ใ ห้ บ ริ ก าร: ปั จ จั ย แห่ ง ความสำเร็ จ ใน ระบบหลั ก ประกั น สุ ข ภาพ” หนึ่ ง ในหั ว ข้ อ การ

แลกเปลี่ ย นความคิ ด เห็ น ในการประชุ ม วิ ช าการ หลั ก ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า ในทศวรรษที่ ส อง เมื่อวันที่ 21 มีนาคมที่ผ่านมา โดยผู้บริหารจาก โรงพยาบาลในจั ง หวั ด ต่ า งๆ ได้ ร่ ว มแลกเปลี่ ย น ประสบการณ์และและนำเสนอปัจจัยความสำเร็จ ในการให้บริการแก่ประชาชน ไว้อย่างน่าสนใจ นายแพทย์ทวีรัชต์ ศรีกุลวงศ์ ผู้อำนวยการ โรงพยาบาลหนองวัวซอ จังหวัดอุดรธานี กล่าวถึง ปั จ จั ย ความสำเร็ จ ว่ า สิ่ ง สำคั ญ คื อ การกำหนด ทิศทางในการดำเนินงาน โดยต้องรับฟังเสียงสะท้อน จากชุมชน ทั้งจากผู้รับบริการและผู้ให้บริการภายใน องค์กร โดยให้ความสำคัญกับเรื่อง “บุคลากร” ที่เน้นการพัฒนาศักยภาพบุคลากรให้เต็มขีดความ สามารถ “ปัจจัยสำคัญก็คือ การรับฟังเสียงสะท้อน จากชุมชนอย่างเป็นระบบ ทั้งด้านความต้องการ และความพึ ง พอใจต่ อ ผู้ ใ ห้ บ ริ ก าร เพื่ อ นำมา พัฒนาต่อไป” นพ.ทวีรัชต์ กล่าว

นอกจากนี้ การทำให้บุคลากรของโรงพยาบาล เป็ น ผู้ ใ ห้ บ ริ ก ารที่ ดี ถื อ ว่ า มี ค วามสำคั ญ โดยใช้ หลั ก การคื อ การสรรหาบุ ค ลากรที่ ดี การรั ก ษา

เงื่อนไขของโรงพยาบาลตากใบอาจแตกต่างจาก โรงพยาบาลแห่งอื่นๆ เพราะเป็นพื้นที่เสี่ยงอันตราย เมื่อบุคลากรต้องทำงานอยู่ในพื้นที่ที่มีความเสี่ยง อันตราย ก็ต้องอยู่ให้ได้และทำงานให้ดี โดยเน้น ว่า ปัจจัยแห่งความสำเร็จ ได้แก่ ความกล้าหาญ มีความสามารถ และไม่สร้างปัญหาแก่ชุมชน และ การสร้างเครือข่ายกับทุกองค์กรต่างๆ ทั้งในระดับ ชาติและในพื้นที่ นพ.สมชาย ยกตั ว อย่ า งว่ า ตั้ ง แต่ ปี 2544 การที่ชาวบ้านบอกว่า โชคดีท่มี ีโรงพยาบาลหนอง โรงพยาบาลได้ ด ำเนิ น การให้ แ พทย์ แ ละพยาบาล วั ว ซอ พวกเขาอุ่ น ใจ เจ้ า หน้ า ที่ โ รงพยาบาลก็ ออกตรวจเยี่ ย มผู้ ป่ ว ยตามชุ ม ชนต่ า งๆ อย่ า ง ดีใจ ซึ่งแตกต่างจากเมื่อกว่าสิบปีก่อน เรามีความ สม่ำเสมอ แต่ในปี 2547 มีเหตุการณ์ความรุนแรง ใฝ่ ฝั น ในการเป็ น หลั ก ประกั น ให้ กั บ ชาวบ้ า น หลายเหตุการณ์ การตรวจเยี่ยมลงพื้นที่ชุมชนจึงมี ในขณะเดีย วกั น ก็ เ ป็ น ที่ ห ล่ อ หลอมกล่ อ มเกลา ปั ญ หาความเสี่ ย งอั น ตรายสู ง ขึ้ น มาก ในขณะ บุคลากรของเราด้วย” นายแพทย์ทวีรัชต์ กล่าว เดียวกันประชาชนก็เสี่ยงอันตรายในการเดินทาง โรงพยาบาลหนองวั ว ซอ เป็ น โรงพยาบาล มาโรงพยาบาลเช่นเดียวกัน อย่างไรก็ตามแม้จะ ชุ ม ชน ขนาด 30 เตี ย ง ได้ รั บ รางวั ล ระดั บ เขต ประสบปั ญ หาดั ง กล่ า ว แต่ เ มื่ อ มี ก ารร้ อ งขอจาก ระดับชาติหลายสาขา จากการที่ทำให้ผู้รับบริการ ชุมชนให้มีการลงพื้นที่ตรวจเยี่ยม ทางโรงพยาบาลก็ ส่วนใหญ่มีความพึงพอใจ และมีการวางแผนความ พยายามจัดให้มีการลงพื้นที่โดยระมัดระวังความ ก้าวหน้าบุคลากรเฉพาะรายบุคคลเพื่อให้เกิดแรง ปลอดภัยของแพทย์ พยาบาล และบุคลากรอื่นๆ จูงใจจนถึงเกษียณอายุ อย่างดีที่สุด โดยมีการลงพื้นที่เดือนละ 2 ครั้ง ซึ่ง นายแพทย์สมชาย ศรีสมบัณฑิต ผูอ้ ำนวยการ ถือว่าเป็นความกล้าหาญและเสียสละของบุคลากร โรงพยาบาลตากใบ จั ง หวั ด นราธิ ว าส กล่ า วว่ า ของโรงพยาบาล

5 รพ.ต้นแบบ กับปัจจัยความสำเร็จ

บุ ค ลากรที่ ดี ไ ว้ ใ นองค์ ก ร การสร้ า งคุ ณ ค่ า สะสม ด้วยการสนับสนุนให้โอกาสในการพัฒนาศักยภาพ ของบุคลากร ให้เติบโตในหน้าที่การงานในทิศทาง ที่ ถู ก ต้ อ ง และการสร้ า งความยอมรั บ ในวงกว้ า ง โดยมีระบบการจัดการด้านต่างๆ ที่มีคุณภาพ ผลที่ เ กิ ด ขึ้ น ก็ คื อ ชาวบ้ า นในชุ ม ชนส่ ว นใหญ่ กว่ า 80% มี ค วามพึ ง พอใจในการให้ บ ริ ก ารของ โรงพยาบาลมากขึ้น ซึ่งแตกต่างจากในอดีต “ความเปลี่ ย นแปลงที่ เ กิ ด ขึ้ น ที่ ชั ด เจน คื อ

พิชิตความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ

5 โรงพยาบาลต้นแบบ เผยปัจจัยความสำเร็จการให้บริการด้านสุขภาพ ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เน้นใส่ใจ กล้าหาญ เสียสละ พร้อมฟังเสียงผู้ใช้บริการ ควบคู่พัฒนาบุคลากรและระบบบริการ สู่ความพึงพอใจ

24

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

25

“ในปี 2550 เราได้รับรางวัลในระดับประเทศ ผมไม่เรียกว่าดีใจ แต่

ภูมิใจในเจ้าหน้าที่ของเราในความกล้าหาญ มีความสามารถ และไม่สร้าง ปัญหา” นพ.สมชาย กล่าวและบอกด้วยว่า โรงพยาบาลตากใบมีหลายโครงการ

ที่มีการปฏิบัติที่ดีหรือ best practice เช่น โครงการให้บริการรักษาผู้ป่วยนอก ในศู น ย์ สุ ข ภาพชุ ม ชนแบบเบ็ ด เสร็ จ โดยพิ จ ารณาปั ญ หาทางด้ า นสุ ข ภาพที ่ี เกิดขึ้นให้สอดคล้องในพื้นที่ เพื่อหาวิธีพัฒนาให้เหมาะสมในการแก้ปัญหา โดยจัดให้มีกิจกรรมเยี่ยมบ้าน และจัดตั้งศูนย์ศึกษาเด็กพิเศษ ซึ่งดำเนินงาน ในลักษณะที่เป็นเครือข่าย ในส่วนของความสำเร็จของโรงพยาบาลขนาดใหญ่ระดับจังหวัด นายแพทย์ สมชาย เทพเจริญนิรันดร์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชบุรี กล่าวว่า ปัจจัย แห่งความสำเร็จที่สำคัญคือนโยบายการบริหารจัดการ เช่น การสร้างขวัญ กำลังใจให้บุคลากรเพื่อจะทำให้ผู้รับบริการมีความสุข การสร้างสิ่งแวดล้อม

ที่ดี การสร้างนวัตกรรมใหม่ๆ ในด้านต่างๆ การสร้างความมั่นคงในสถานะ ทางการเงิน ตลอดจนการสร้างชื่อเสียงให้กับโรงพยาบาล นอกจากนี้ยังมีปัจจัยความสำเร็จที่สำคัญอื่นๆ ได้แก่ การบริหารจัดการ แบบมีส่วนร่วม การจัดเวทีให้นำเสนอความคิดที่แตกต่าง การสร้างแบรนด์ ของโรงพยาบาล และการสร้างความทันสมัย ผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชบุรี เน้นย้ำถึงการบริหารจัดการการเงินการ คลั ง ให้ มี ป ระสิ ท ธิภาพว่าเป็นเรื่องสำคัญ เนื่องจากโรงพยาบาลราชบุ รี เ ป็ น โรงพยาบาลที่มีประชากรในความรับผิดชอบน้อย จึงได้รับงบประมาณรายหัว น้อย แต่มีบุคลากรมาก ดังนั้นจึงจำเป็นต้องปรับตัวให้สามารถบริหารจัดการ การเงินการคลังให้มีประสิทธิภาพ ยกตัวอย่างเช่น โรงพยาบาลมีเจ้าหน้าที่ประมาณ 2,400 คน ซึ่งมีค่าใช้ จ่ายสูง โรงพยาบาลจึงจัดให้มีร้านค้าสะดวกซื้อแบรนด์ RBH SHOP และจัดให้ มีคูปองแจกให้กับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล โดยนำกำไรจากร้านค้ามาจัดสรรให้ เป็นสวัสดิการแก่เจ้าหน้าที่ นอกจากนี้ในการปรับปรุงโรงพยาบาลก็อาศัยเงิน ทุ น จากการบริ จ าคและความร่ ว มมื อ จากภายนอก เช่ น จากผู้ มี จิ ต ศรั ท ธา บริจาคในการสร้างตึกสงฆ์ อาคารสุขาที่สะอาดทันสมัย อาคารฉุกเฉิน สถานที่ จอดรถ เป็นต้น ในการสร้างแบรนด์ ทางโรงพยาบาลจัดทำแบบสอบถามจำนวน 2,500 ชุ ด ส่ ง ไปยั ง ผู้ รั บ บริ ก ารเพื่ อ สร้ า งการมี ส่ ว นร่ ว ม จนได้ โ ลโก้ แ ละคำขวั ญ ว่ า “ร่วมใจ ใส่ใจ สุขใจ” ทั้งนี้ โลโก้ของโรงพยาบาลราชบุรีเป็นสัญลักษณ์หมวก พยาบาล สื่อถึงการให้ความสำคัญในการให้บริการของเจ้าหน้าที่กับประชาชน เมื่อประชาชนได้รับบริการที่ดี ก็จะคืนสิ่งดีๆ กลับมา โดยประชาชนจะคอย ให้การช่วยเหลือโรงพยาบาลเมื่อถึงคราวเดือดร้อนจำเป็น ผู้อำนวยการโรงพยาบาลราชบุรี กล่าวในตอนท้ายว่า นอกจากนี้โรงพยาบาล ยังมีโครงการ “สุขใจใกล้บ้าน” ซึ่งทำให้ผู้รับบริการสามารถเข้าถึงการรักษา พยาบาลได้สะดวก โดยจัดให้มีคลินิกผู้ป่วยนอก 7 สาขา ซึ่งมีมาตรฐานการ ตรวจและรักษาอย่างเดียวกับโรงพยาบาลราชบุรี นายแพทย์ทวี ศิริวงศ์ หั ว หน้ า หน่ ว ยโรคไต โรงพยาบาลศรี น คริ น ทร์ จังหวัดขอนแก่น กล่าวถึงปัจจัยความสำเร็จในการจัดให้มีบริการล้างไตทาง ช่องท้องแก่ผู้ป่วยโรคไตที่มีบัตรทอง โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ซึ่งเป็นการตอบ สนองต่อนโยบายระดับชาติในปี 2550 ว่า ปัจจัยความสำเร็จประกอบด้วย นโยบายระดั บ ชาติซึ่งต้องมีความกล้าหาญที่จะทำ และมี ร ะบบการบริ ห าร จัดการที่ดี โดยมีกระบวนการทำงานที่สอดคล้องกับสภาพปัญหา

26

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

บุคลากรที่ต้องทำงานเป็นทีม เช่น การทำงานร่วมกันระหว่างผู้บริหารและเจ้าหน้าที่ของสำนักงาน หลักประกันสุภาพแห่งชาติ (สปสช.) แพทย์ พยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข มหาวิทยาลัย และองค์กร สนับสนุนอื่นๆ เช่น สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) องค์การเภสัชกรรม บริษัทเอกชน เป็นต้น นอกจากนี้ปัจจัยเกื้อหนุนที่สำคัญ ได้แก่ “เป้าหมายชัดเจน จิตใจดี สนับสนุนวิชาการ มีกระบวนการ แก้ไข กำจัดจุดอ่อน จัดระบบให้เรียบง่าย คล่องตัว”

นพ.ทวี ระบุว่า ปัญหาโรคไตเป็นปัญหาสำคัญระดับประเทศและมีผลกระทบมากกับผู้มีรายได้น้อย โดยก่อนหน้าที่จะมีนโยบายนี้ การล้างไตมีค่าใช้จ่ายสูง ต้นทุนต่อหัวประมาณ 200,000 บาท ก่อนหน้านี้ รัฐบาลช่วยเหลือเพียงรายละ 1,500 บาท และมีการให้บริการเฉพาะโรงพยาบาลใหญ่ประจำจังหวัด จึง ทำให้การรักษายังไม่ครอบคลุม ขณะที่ผู้ป่วยบางรายได้รับผลกระทบทางการเงินจนถึงขั้นล้มละลาย ปัจจุบันการให้บริการรักษาล้างไตทางช่องท้องโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายทำให้ผู้ป่วยลดภาระค่าใช้จ่ายลง มาก มีการเข้าถึงระบบบริการมากขึ้น มีการจัดให้มีบริการในโรงพยาบาลใกล้บ้านเพิ่มขึ้น และให้บริการ อย่างต่อเนื่อง เช่น การจัดส่งน้ำยาไปยังผู้ป่วยผ่านทางไปรษณีย์ มีการตั้งศูนย์รับโทรศัพท์หรือ call center เพื่อตอบปัญหาให้ผู้ป่วยและผู้รับบริการ ตลอดจนมีการริเริ่มให้การบริการฟอกเลือด รวมทั้งสิทธิ ในการรับการปลูกถ่ายไตแก่ผู้ป่วยทุกราย หลังจากที่มีนโยบายนี้ มีโรงพยาบาลจำนวน 114 แห่งให้บริการ และมีผู้ป่วยเข้ารับบริการเพิ่มสูงขึ้น อย่างรวดเร็ว ปัจจุบันมีผ้ปู ่วยลงทะเบียนเข้ารับการรักษามากกว่า 10,000 ราย เฉลี่ย 99 รายต่อโรงพยาบาล

1 แห่ง ซึ่งในอนาคตควรขยายไปสู่โรงพยาบาลชุมชนให้มากขึ้น และเป้าหมายสูงสุดของการให้บริการก็ คือการป้องกันการเกิดโรคไตเรื้อรัง “การบริการรักษาโรคไต ไม่เพียงเป็นการช่วยชีวิตผู้ป่วยคนเดียวเท่านั้น แต่ยังเป็นการช่วย ชีวิตทั้งครอบครัวจากการล้มละลายด้วย” นายแพทย์ทวีกล่าว อีกประสบการณ์ความสำเร็จของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คือการดูแลผู้ป่วยโรคหืด รองศาสตราจารย์ นพ.วัชรา บุญสวัสดิ์ กล่าวว่า ในแต่ละปีจะมีผู้ป่วยโรคหืดซึ่งหายใจไม่ออกมาเข้ารับบริการเร่งด่วนใน แผนกฉุกเฉินเป็นจำนวนมากนับล้านคน ในจำนวนนี้มีผ้เู ข้ารับการพักรักษาโดยนอนโรงพยาบาล (admission) นับแสนคน ซึ่งการจัดให้มีคลินิกโรคหืดแบบง่าย (easy asthma clinic) ทำให้ปริมาณผู้เข้ารับการพัก รักษาโดยนอนโรงพยาบาลลดลง คลินิกโรคหืดแบบง่าย มีเป้าหมายเพื่อลดจำนวนผู้ป่วยที่เข้ารับรักษาโดยการนอนโรงพยาบาล เริ่ม นำร่องในจังหวัดขอนแก่น เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการได้ง่าย ต่อมาในปี 2554 จึงขยายไปทั่วประเทศ หลักการดูแลผู้ป่วยโรคหืดก็คือ การขึ้นทะเบียนผู้ป่วย การประเมินโรค การให้ยา ซึ่งทำให้มีผู้ป่วยได้รับ ยาเพิ่มขึ้นจาก 10% เป็น 83% ส่วนผลลัพธ์ที่ได้คือ ผู้ป่วยเข้าถึงบริการมากขึ้นอย่างรวดเร็ว ได้รับยาที่มี มาตรฐาน ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น มีบุคลากรที่เชี่ยวชาญด้านโรคหืด (asthma) ในแต่ละพื้นที่มากขึ้น ปัจจุบันมีผู้ใช้บริการมากกว่า 150,000 คน และใช้บริการมากกว่า 800,000 ครั้ง นพ.วั ช รากล่ า วถึ ง ปั จ จั ย แห่ ง ความสำเร็ จ ว่ า สิ่ ง ที่ ส ำคั ญ คื อ บุ ค ลากรผู้ ใ ห้ บ ริ ก ารที่ อ ยากให้ ผู้ ป่ ว ยมี สุขภาพดี การสร้างขั้นตอนการทำงานที่ง่าย ได้ผลการรักษาเร็ว และการสนับสนุนจาก สปสช. อย่าง ต่อเนื่อง โดยมีเป้าหมายในการลดจำนวนผู้ป่วยที่มีอาการหอบให้เหลือศูนย์ ซึ่งผู้เป็นโรคหืดไม่จำเป็นต้อง มีอาการหอบเสมอ โดยในระยะ 5 ปีข้างหน้าจะต้องลดจำนวนผู้ป่วยที่มีอาหารหอบลงมากกว่าครึ่ง คือให้ เหลือเพียง 50,000 ราย “ผลสำเร็ จ การทำคลิ นิ ก โรคหื ด แบบง่ า ยทำให้ ก ารควบคุ ม โรคดี ขึ้ น ชาวบ้ า นผู้ ป่ ว ยในชนบท สามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพตามมาตรฐานสากล คนไข้มีคุณภาพชีวิตที่ดีข้นึ และเกิดผู้เชี่ยวชาญ โรคหืดมากขึ้น” นพ.วัชรากล่าวสรุป

ทั้งนี้ ปัจจัยความสำเร็จและการดำเนินการในอนาคตจากการแลกเปลี่ยนความคิดเห็นร่วมกันในครั้งนี้ ส่วนใหญ่เห็นว่า การสนับสนุนจาก สปสช. ในประเด็นต่างๆ มีความสำคัญเพื่อทำให้เกิดความต่อเนื่อง และจะทำให้การดำเนินการในพื้นที่สามารถดำเนินการได้อย่างคล่องตัวมากยิ่งขึ้น ประชาชนสามารถ เข้าถึงบริการได้ดีขึ้น และการบริการจะเกิดการปรับปรุงคุณภาพและได้มาตรฐาน นอกจากนี้ปัจจัยความ สำเร็จของระบบหลักประกันสุขภาพในส่วนของผู้ให้บริการ ไม่มีรูปแบบที่ตายตัว แต่ละแห่งสามารถนำ ตัวอย่างความสำเร็จไปประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมกับในแต่ละพื้นที่ตามบริบทของตนเอง

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

27

ประเมิน “ธรรมาภิบาล” ระบบบริหารหลักประกันสุขภาพ

ภายใต้กรอบมาตรฐาน 8 ด้านของ UNESCAP ผลการประเมิน “ธรรมาภิบาล” หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ด้วยมาตรฐานของ UNESCAP 8 ด้าน ประชาชนให้คะแนนสูงกว่า 80% “ชูความโปร่งใส การมีส่วนร่วม ยึดฉันทามติ” ขณะที่ด้านประสิทธิภาพความคุ้มค่า และการตอบสนองปัญหายังอยู่ในเกณฑ์ที่ต่ำ

ก

ารประชุมวิชาการเรื่อง “ธรรมาภิบาลระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ในงานประชุมวิชาการ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในทศวรรษ

ที่สอง” ที่นำโดย นพ.ธีระ วรธนารัตน์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย นพ.บุญชัย กิจสนาโยธิน สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข

(สวรส.) และนวพร เรือ งสกุ ล กรรมการผู้ ท รงคุ ณ วุ ฒิ ใ นคณะกรรมการ สวรส. โดยมี ศ.นพ.ไพบู ล ย์ สุ ริ ย ะวงศ์ ไ พศาล คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี เป็นผู้ดำเนินรายการ มีประเด็นถกเถียงจนเกิดมุมมองที่น่าสนใจในเวทีนี้อย่างหลากหลาย

28

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

เริ่มต้นจาก นพ.ธีระ วรธนารัตน์ ได้นำเสนอผลการวิจัยการประเมินกลไกอภิบาล ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ภายใต้กรอบธรรมาภิบาล (Good Governance) ของ United Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific: UNESCAP 8 ด้าน ได้แก่ ความโปร่งใส การมีส่วนร่วม การตอบสนองต่อปัญหาและ ความต้องการ การตรวจสอบได้ การยึดฉันทามติ การปฏิบัติตามกฎระเบียบ ประสิทธิภาพ และความคุ้มค่า ความเที่ยงธรรมและความครอบคลุม โดยทำการเก็บข้อมูลจากการ สัมภาษณ์ผู้ที่เกี่ยวข้องทั้งผู้บริหารในระดับนโยบายและผู้ปฏิบัติการ การทบทวนเอกสาร วิชาการ และการสำรวจจากแบบสอบถาม 36 ข้อ โดยคำถามมีประเด็นสำคัญ 2 ด้าน คือ ด้านโครงสร้างการกำกับดูแล และการต่อสู้ทางอำนาจการเมือง “ผลจากการประเมินทั้ง 8 ด้าน พบว่า ส่วนใหญ่อยู่ในเกณฑ์ที่ดี มีผลประเมินสูง

กว่าร้อยละ 80 เช่น ความโปร่งใส พบว่า ประชาชนทั่วไปสามารถเข้าถึงข้อมูลเอกสาร และรายงานประจำปีจากเว็บไซต์ของ สปสช. และการมีผู้แทนจากองค์ ก รพั ฒ นา เอกชนอยู่ในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และเปิดโอกาสให้แสดง ความคิดเห็นอย่างอิสระในประเด็นการสมัครเป็นเลขาธิการ สปสช. นอกจากนี้ยังมี ประเด็ น การมี ส่ ว นร่ ว ม มี จุ ด เด่ น ตรงที่ ค ณะกรรมการและอนุ ก รรมการมี ค วาม หลากหลาย และมีการสนับสนุนเสริมสร้างการมีส่วนร่วมของเครือข่ายภาคสังคม และกลุ่มวิชาการ รวมถึงองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น” นพ.ธีระ กล่าว

นอกจากนี้ ยั ง มี เ รื่ อ งการยึ ด ฉั น ทามติ ซึ่ ง ผลการประเมิ น ผลพบว่ า การตั ด สิ น นโยบายของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพขึ้นอยู่กับเสียงส่วนใหญ่ ซึ่งเป็นไปตามที่ กำหนดในกฎหมาย และมีบันทึกรายละเอียดของการอภิปราย และสรุปมติที่ประชุมทุก ประเด็นเป็นลายลักษณ์อักษร อย่างไรก็ตาม ผลการประเมินพบว่า ในเรื่องของประสิทธิภาพและความคุ้มค่า และ การตอบสนองต่อปัญหาและความต้องการ มีผลการประเมินต่ำกว่าด้านอื่นๆ โดยได้รับ คะแนนประเมินต่ำกว่าร้อยละ 80

นพ.ธีระ กล่าวเพิ่มเติมว่า ในส่วนของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบอร์ด สปสช. มีการตั้งข้อสังเกตว่ามี “คนหน้าเดิม” เข้ามานั่งเป็นกรรมการอยู่ มาก โดยเฉพาะตัวแทนในส่วนของสภาวิชาชีพต่างๆ ในขณะทีต่ วั แทนจากภาคประชาชนจะ มีการผลัดเปลี่ยนมากกว่า ซึ่งตัวแทนโดยตำแหน่งมีโอกาสจะถูกแทรกแซงทางการเมือง ได้ง่าย ส่วนตัวแทนจากหน่วยงานอื่นที่เข้ามาเป็นกรรมการหรืออนุกรรมการ ไม่ค่อย เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ จึงมีบทบาทน้อย เกรงใจ ไม่กล้าแย้ง ไม่มีบทบาทในการถ่วงดุล รวมถึงยังพบว่า การแต่งตั้งประธานคณะอนุกรรมการฯ ก็ถูกแทรกแซงทางการ เมื อ งเช่ น กั น ทั้ ง ที่ มี บ ทบาทสำคั ญ ในการจั ด การ เช่ น อนุ ก รรมการการเงิ น การคลั ง อนุกรรมการสิทธิประโยชน์ เป็นต้น ดังนั้นการมีคณะกรรมการที่มาจากองค์กรอิสระและ ภาคประชาชนน่าจะเป็นการดี เพื่อถ่วงดุลอำนาจทางการเมือง นพ.บุญชัย กิจสนาโยธิน ให้ความเห็นว่า การกำหนดเกณฑ์การจัดสรรและเบิก จ่ายงบประมาณของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยใช้ข้อมูลเป็นตัวกำหนด ทำให้ผู้ให้บริการต้องดิ้นรนหาทางออกในการพัฒนาระบบข้อมูลหน่วยงานของตนให้ สามารถส่งข้อมูลให้กับผู้จ่ายเงิน จึงทำให้ผู้ให้บริการเกิดความรู้สึกต่อต้านเพราะเป็น ภาระกับหน่วยบริการ และการจำกัดการให้ข้อมูลของระบบฯ กับนักวิชาการบางกลุ่ม ทำให้เกิดความระแวงในความโปร่งใสว่า อาจมีการชี้นำโดยกลุ่มคนบางกลุ่มได้ ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี กล่าว ถึงผลการประเมินกลไกอภิบาลระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ว่า หากใช้เกณฑ์ของ UNESCAP มาพิจารณาก็จะพบว่า ในรอบสิบปีที่ผ่านมานับตั้งแต่มี สปสช. ยังไม่พบการ ทุ จ ริ ต คอร์ รั ป ชั่ น ใหญ่ ๆ เพราะการทำงานของระบบหลั ก ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า มี กระบวนการมีส่วนร่วมค่อนข้างมีมาก และมีวิวัฒนาการให้การตัดสินใจเชิงนโยบาย รอบคอบและมีเหตุมีผลมากขึ้น

อย่างไรก็ตาม ข้ออ่อนของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วน หน้า คือ การทำระบบข้อมูลต่างๆ ต้องใช้เวลาและงบประมาณ อย่างมากจนกลายเป็นภาระต่อสถานพยาบาล เช่น การเคลียร์ บิ ล ค่ า ใช้ จ่ า ยต่ า งๆ ต้ อ งลงทุ น ทำระบบในมู ล ค่ า ที่ สู ง มาก เพราะวิธีการเบิกจ่ายเงินมีความซับซ้อน หมอพยาบาลต้องใช้ เวลาอย่างมาก ทำให้เสียเวลาทีจ่ ะตรวจรักษาคนไข้ นอกจากนี้ ยังมีภารกิจต้องเก็บข้อมูลเพื่อประเมินผลโครงการอย่างต่อเนื่อง ซึ่งต้องใช้งบประมาณและบุคลากรเป็นจำนวนมาก นวพร เรืองสกุล กรรมการผู้ทรงคุณวุฒิในคณะกรรมการ สวรส. เสนอความเห็นว่า กลุ่มคนกรุงเทพฯ อายุเกิน 60 ปีที่ ใช้บริการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าค่อนข้างจะเป็นกลุ่มคน ที่ ถู ก ละเลย โดยเฉพาะเมื่ อ เที ย บกั บ คนต่ า งจั ง หวั ด ซึ่ ง จะมี อสม.คอยดูแลอย่างใกล้ชิด อย่างไรก็ตาม หากพิจารณาถึง ธรรมาภิบาลของทั้งระบบเห็นว่า แม้ว่าสถานบริการทุกแห่ง จะมีระบบ IT ที่สามารถตรวจสอบได้ แต่ระบบของแต่ละแห่ง เป็นระบบเล็กๆ ที่ไม่เชื่อมโยงกัน ไม่รวมเป็น information เป็นแค่ Data ที่ต้องกรองออกมาเป็น information ตามที่ ส่วนกลางต้องการเท่านั้น “และส่วนกลางแต่ละแห่ง ต่างคนต่างขอ (ข้อมูล) ทั้งที่ ข้อมูลก็มีอยู่แล้ว แต่เมื่ออยากได้อะไรก็ส่งกระดาษออกไป โยนงานออกไปให้สาขา ส่งสิ่งที่ไม่จำเป็นออกไปให้ท้องถิ่น กระทรวงสาธารณสุขก็มีอาการเดียวกัน คือทุกที่ก็ต้อง พัฒนาระบบไอทีเองแต่ไม่เชื่อมโยง ในระยะยาวกระทรวง น่าจะออกแบบระบบไอที โดยแบ่งออกเป็นโรงพยาบาลเล็ก กลาง หรือใหญ่ ให้แต่ละโรงพยาบาลเลือกใช้ แล้วพยายาม วางระบบเชื่อมโยงข้อมูลทุกอย่างเข้าด้วยกัน ไม่ใช่ต่างคน ต่างมีข้อมูล แต่เป็นข้อมูลที่อยู่คนละฐานข้อมูล ไม่สามารถ เชื่อมโยงเพื่อใช้ประโยชน์ได้”

นอกจากนี้ ผู้ร่วมอภิปรายเห็นพ้องกันว่า สปสช. ควรจะ เป็นหน่วยงานกลางที่สร้างความตื่นตัวให้ประชาชนดูแลตัวเอง ก่อนที่จะเจ็บป่วย ซึ่งถือเป็นงานที่สำคัญมาก ส่วนในระยะ ยาวความเจ็บป่วยบางอย่างควรจะต้องมีการเก็บเงินค่าใช้จ่าย เพิ่มเติม เพื่อไม่ให้เป็นภาระแก่ระบบโดยรวม เช่น อุบัติเหตุ ที่เกิดจากความประมาทหรือละเมิดกฎจราจร เป็นต้น

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

29

โมเดล “เขตสุขภาพ” ระดับพื้นที่

กลไกสำคัญสร้างความ“เท่าเทียม และ “คุณภาพ” การรักษา

“ระบบสุขภาพระดับพื้นที่” หรือ “Local Health System” อีกหนึ่งสัญญาณความเคลื่อนไหว ของกลไกการพัฒนางานด้านสุขภาพ โดย สธ. เตรียมลุยนำร่องก่อน 12 เขตพื้นที่ ขณะที่ภาคท้องถิ่น ให้ซอยเท้ารอ...ไม่ก้าวจนกว่าจะพร้อม !!

จ

ากมุมมองขอคนทำงานในพื้นที่ ตลอดจนผู้มีบทบาทสำคัญด้านสาธารณสุขได้ให้ความเห็นเกี่ยวกับ “การจัดการสุขภาพระดับพื้นที่กับการปฏิรูป

ระบบสุขภาพในทศวรรษที่สอง” ไว้ในการประชุมวิชาการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในทศวรรษที่ 2 ไว้เมื่อเดือนมีนาคมที่ผ่านมา โดย นพ.วินัย

ลีสมิทธิ์ จากโรงพยาบาลคลองขลุง จังหวัดกำแพงเพชร ได้นำเสนองานวิจัยเกี่ยวกับเขตสุขภาพ การกระจายอำนาจในพื้นที่โดยที่ทุกฝ่ายมีส่วนร่วม ในลักษณะพันธมิตรภายใต้การบริหารจัดการในรูปแบบคณะกรรมการระบบสุขภาพในพื้นที่ โดยให้คำจำกัดความว่า ระบบสุขภาพระดับพื้นที่ หรือ Local Health System ต้องมีการกำหนดพื้นที่และประชากรที่รับผิดชอบชัดเจน มีการซื้อและจัดบริการตอบสนองความต้องการที่จำเป็นของประชาชนในพื้นที่

รวมถึงมีบริการที่เหมาะสมและผสมผสานทั้งด้านบริการสุขภาพส่วนบุคคล การสาธารณสุข และบริการสังคม “ตามคำจำกั ด ความนี้ หมายความว่ า เขตสุ ข ภาพต้ อ งมี บ ทบาทมากกว่ า การซื้ อ และจั ด บริ ก ารทางด้ า นสุ ข ภาพเพี ย งอย่ า งเดี ย ว แต่ ต้ อ งเน้ น

การประสานงาน ตอบสนองความต้องการของประชาชนในพื้นที่ และดูแลความเป็นอยู่โดยรวมของประชาชนด้วย” นพ.วินัย กล่าว

30

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

ทั้งนี้แบบจำลองเขตสุขภาพที่ นพ.วินัยเสนอ จะต้องมีคณะกรรมการเขตสุขภาพ ซึ่งประกอบไป ด้ ว ยตั ว แทนจากองค์ ก รปกครองส่ ว นท้ อ งถิ่ น กระทรวงสาธารณสุข สปสช. และตัวแทนจากภาค ประชาชน ซึ่งจะเป็นผู้กำกับดูแลการบริหารจัดการ ของสถานพยาบาลในระดั บ ต่ า งๆ ตั้ ง แต่ ส ถานี อนามั ย โรงพยาบาลชุ ม ชน โรงพยาบาลทั่ ว ไป และโรงพยาบาลศูนย์ โดยคณะกรรมการเขตสุขภาพ จะทำหน้ า ที่ เ ป็ น ตั ว กลางประสานกั บ หน่ ว ยงาน

ต่างๆ และทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง แนวทางหนึ่ ง ที่ จ ำเป็ น ต้ อ งปฏิ รู ป ในการจั ด ระบบเขตสุขภาพ ก็คือ ต้องมอบอำนาจการซื้อ บริการให้อยู่ใกล้เขตพื้นที่มากขึ้น ซึ่งผลที่พึงได้รับ จากการจัดเขตสุขภาพที่ดี ก็คือการเข้าถึงบริการที่ เท่ า เที ย มและเป็ น ธรรม มี คุ ณ ภาพ และ มี ก าร บริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตาม มี ข้อที่พึงระวังดังที่หลายประเทศประสบมาคือ การ

กระจายอำนาจไปยังเขตสุขภาพอาจทำให้มีการ แยกส่วนของระบบมากขึ้น และมีช่องว่างในการ ให้บริการระหว่างพื้นที่มากขึ้น ทั้งนี้ นพ.วินัย กล่าวว่า หากจะมีแผนพัฒนา เขตสุขภาพในประเทศไทย ผู้มีหน้าที่ตัดสินใจและ กำหนดนโยบายควรต้องคำนึงถึง 5 ประเด็นหลัก คือ 1. ขนาดประชากรที่เหมาะสม 2. กรรมการ บอร์ ด ที่ เ หมาะสม 3. บทบาทของหน่ ว ยงานที่ ประสานบริการให้มีประสิทธิภาพโดยเฉพาะภาค เอกชน 4. กลไกควบคุมค่าบริการที่สมดุลและไม่มี ปั ญ หาต่ อ การเข้ า ถึ ง บริ ก ารและคุ ณ ภาพบริ ก าร และ 5.จะใช้กลไกอะไรมากำกับดูแลกลไกการตลาด ที่ล้มเหลว นพ.ศราวุธ สันตินันตรักษ์ นายกองค์ ก าร บริหารส่วนจังหวัดหนองบัวลำภู ให้ความเห็นว่าการ จัดเขตสุขภาพไม่จำเป็นต้องรีบร้อน หากยังไม่พร้อม “คนไทยนั บ ว่ า โชคดี ม ากที่ มี ร ะบบหลั ก

ใครที่ ท ำอะไรคล้ า ยๆ กั น แล้ ว มาจั บ มื อ กั น ได้ ไหม อย่างท้องถิ่นก็อย่าไปทิ้ง เรื่องเขตสุขภาพ ก็ควรให้ท้องถิ่นเข้ามามีส่วนร่วมเยอะๆ เพียง แต่ อ าจจะต้ อ งเสริ ม องค์ ค วามรู้ ที่ เ ข้ ม ข้ น ให้ เ ขา เพราะองค์ความรู้ท่มี ีกันอยู่ในเรื่องนี้มันน้อยมาก”

นพ.ศราวุธให้ความเห็น ทางด้าน นพ.ทวีเกียรติ บุญยไพศาลเจริญ ผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า ขณะ นี้ทางกระทรวงฯเองก็มีแนวคิดที่จะทำเขตสุขภาพ โดยแบ่งเป็น 12 เขตตามเครือข่ายพื้นที่ให้บริการ คำว่ า “เขตสุ ข ภาพ” ตามคำจำกั ด ความของ กระทรวงสาธารณสุข คือ “พื้นที่หนึ่งของระบบ บริการสุขภาพที่ประกอบด้วยจำนวนประชากร ภายในขอบเขตภูมิศาสตร์ที่ชัดเจน และมีหน่วย บริ ก ารสาธารณสุ ข ที่ มี คุ ณ ภาพเพี ย งพอที่ จ ะ ดำเนินกิจกรรมเพื่อพัฒนาสุขภาพของประชาชน ในทุกระดับ ตั้งแต่ปฐมภูมิไปจนถึงตติยภูมิ”

ฉะนั้ น เขตสุ ข ภาพในที่ นี้ จ ะมุ่ ง เน้ น ในเรื่ อ ง บริการด้านสุขภาพเป็นสำคัญ โดยลักษณะโครงสร้าง การทำงานต้องได้รับมอบอำนาจการตัดสินใจจาก ส่วนกลาง มีอิสระในการทำงาน มีเครือข่ายบริการ และทุกองค์ประกอบต้องเชื่อมโยงเป็นหนึ่งเดียว “เป้าหมายสุดท้ายที่เราอยากเห็น คือ การมี เขตสุ ข ภาพที่ ส ามารถดู แ ลทุ ก ปั ญ หาสุ ข ภาพ ของประชาชนในพื้นที่ได้ตามความจำเป็น ตั้งแต่ ระดับพื้นฐานไปจนถึงการให้บริการในระดับตติย ภูมิ โดยให้มีการส่งต่อผู้ป่วยออกนอกพื้นที่น้อย ที่สุด หรือถ้าจำเป็นก็สามารถส่งต่อได้อย่างเป็น

ระบบ ตลอดจนมี ก ารบู ร ณาการแก้ ปั ญ หา สาธารณสุ ข ในพื้ น ที่ ไ ด้ อ ย่ า งมี ป ระสิ ท ธิ ภ าพ”

นพ.ทวีเกียรติกล่าว อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันนี้การแบ่งเขตสุขภาพ โดยกระทรวงสาธารณสุขและ สปสช. ยังมีความ แตกต่างกัน ซึ่งบ่อยครั้งได้สร้างความสับสนให้กับ ผู้ ป ฏิ บั ติ ง านในพื้ น ที่ จึ ง ต้ อ งอาศั ย การประสาน นโยบายจากส่วนกลางให้ชัดเจนขึ้น ไม่เช่นนั้นคน ทำงานในพื้นที่ก็จะเหนื่อย นพ.ศั ก ดิ์ ชั ย กาญจนวั ฒ นา ตั ว แทนจาก สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า แท้ที่จริงการจัดเขตสุขภาพไม่ใช่เป้าหมายสุดท้าย แต่เป็นกลไกหนึ่งในการปรับระบบบริการสุขภาพ ให้สอดคล้องกับความต้องการของประชาชน ซึ่ง ต้องตอบคำถามให้ได้ว่าเป็นกลไกที่เหมาะสมหรือ ไม่ “10 ปี ที่ ผ่ า นมาจนถึ ง ตอนนี้ การเข้ า ถึ ง บริการระบบหลักประกันสุขภาพสูงขึ้นมาก ฉะนั้น ก็ต้องมาออกแบบปรับยุทธศาสตร์ให้เหมาะสม ให้สนองความต้องการของแต่ละพื้นที่”

นพ.ศักดิ์ชัย กล่าวในตอนท้ายว่า การจัดการ สุ ข ภาพในระดั บ พื้ น ที่ ไ ม่ จ ำเป็ น ต้ อ งทำพร้ อ มกั น ทั้งหมด แต่อาจเริ่มจากพื้นที่เล็กๆ ที่มีความพร้อม เช่ น การจั ด ระบบบริ ก ารสุ ข ภาพโดยชุ ม ชนหรื อ ท้องถิ่น ซึ่งสามารถทำได้ง่ายกว่า ไม่ย่งุ ยากซับซ้อน และจะทำให้การดูแลสุขภาพแบบปฐมภูมิซึ่งเป็น หัวใจของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสัมฤทธิ์ผล เร็วขึ้นอีกด้วย

ประกันสุขภาพ แต่หากจะก้าวต่อไปถึงเขตสุขภาพ ผมคิดว่าถ้ามีบางอย่างที่ยังด้อยอยู่ เราใจเย็น ก่อนดีไหม การบริหารระบบสาธารณสุขในพื้นที่ โดยอาศั ย คณะกรรมการบอร์ ด เขตสุ ข ภาพ

หรื อ ที่ เ รี ย กกั น ว่ า commissioning ถ้ า เป็ น commissioning แบบไทยๆ คือเอามานั่งแล้ว ไม่พูดอะไร แค่จับมานั่งนิ่งๆ และฟังอย่างเดียว แล้วก็ให้คนไม่กี่คนมีอำนาจสรุป แบบนั้นก็ไม่มี ประโยชน์ การมีส่วนร่วมต้องกว้างขวางจริงจัง” “ถ้าอยากจะเป็นเขตสุขภาพ เราอาจจะยืน ซอยเท้าไว้ก่อนแล้วค่อยๆ มองโครงสร้างรอบ ตัว พร้อมเมื่อไหร่แล้วค่อยก้าว ผมเชื่อว่าสุขภาพ ไม่ ใ ช่ เ รื่ อ งของหมอเท่ า นั้ น มองดู ว่ า รอบตั ว มี

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

31

ในด้านชุดสิทธิประโยชน์ ระบบสวัสดิการข้าราชการจะครอบคลุมมากกว่า ระบบประกั น สั ง คมและระบบหลั ก ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า เล็ ก น้ อ ย เช่ น ครอบคลุมบริการผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ทันตกรรม ค่ายา เวชภัณฑ์ ค่าอาหาร และห้องพิเศษ ค่าคลอดบุตร ฯลฯ อย่างไรก็ตาม ที่ผ่านมาได้มีความพยายามในการลดความเหลื่อมล้ำต่างๆ ระหว่างกองทุน เช่น มีการประชุมของคณะกรรมการเพื่อลดความเหลื่อมล้ำ ระหว่าง 3 กองทุนประกันสุขภาพของภาครัฐ เมื่อเดือนมีนาคม 2555 ที่ผ่านมา โดยมี น.ส.ยิ่งลักษณ์ ชินวัตร นายกรัฐมนตรีเป็นประธาน และมีหน่วยงานที่ เกี่ยวข้องเข้าร่วม เช่น กระทรวงการคลัง กระทรวงสาธารณสุข กระทรวง แรงงาน สปสช. ฯลฯ โดยที่ประชุมได้มีมติ ดังนี้ 1. การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินภายใต้มาตรฐานเดียวกันของ 3 กองทุน โดยไม่

ต้องถามสิทธิ ไม่ต้องสำรองจ่ายล่วงหน้า สามารถเข้ารับบริการจาก

สถานพยาบาลทั่วประเทศ 2. มาตรการควบคุมราคายา และการบริโภคยาระยะยาว โดยการจัดทำ

มาตรการควบคุมราคายา ส่งเสริมการสั่งยาโดยใช้ชื่อสามัญทางยา

3. มาตรการสร้างเสริมสุขภาพเพื่อป้องกันโรค โดยบูรณาการการทำงาน

ร่วมกันของทั้ง 3 กองทุนเพื่อลดพฤติกรรมเสี่ยงต่อสุขภาพที่สำคัญ

และลดอัตราการเจ็บป่วย “นอกจากนี้ ควรจะต้องมีมาตรการปฏิรูประบบการเงินการคลังในระยะ

วิไลวรรณ แซ่เตีย ผู้แทนกลุ่มผู้ใช้แรงงาน กล่าวว่า ผู้ใช้แรงงานมีความ เกี่ ย วข้ อ งกั บ ระบบประกั น สั ง คมโดยตรง และมองเห็ น ความเหลื่ อ มล้ ำ ของ

3 กองทุนมาโดยตลอด เพราะในขณะที่คนงานต้องจ่ายเงินประกันสังคม แต่ บัตรทอง (หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า) และข้าราชการไม่ต้องจ่ายเงินสมทบ นอกจากนี้เมื่อผู้ใช้แรงงานเจ็บป่วยต้องลางานไปรักษาที่สถานพยาบาลที่ตนเองมี สิทธิ์ก็ต้องใช้เวลานาน ต้องไปรอคิวตั้งแต่เช้า แต่กว่าจะได้ตรวจและรักษา เสร็จก็เป็นเวลาบ่าย 3 โมง ทำให้ต้องขาดงานทั้งวัน และหากเจ็บป่วยบ่อยๆ ก็จะส่งผลกระทบต่อการพิจารณาปรับค่าจ้างประจำปี ดังนั้นหากมีโรงพยาบาลที่ ใกล้แหล่งงานก็จะเป็นการดีทำให้คนงานไม่ต้องเสียเวลา ส่วนเรื่องแนวคิดในการรวมกองทุนสุขภาพเข้าด้วยกันนั้น วิไลวรรณ กล่าว ว่า ผู้ใช้แรงงานส่วนใหญ่ไม่ต้องการที่จะไปรวมกับระบบหลักประกันสุขภาพ ถ้วนหน้า เพราะเห็นว่าระบบหลักประกันฯ ยังมีข้อจำกัดเรื่องระบบส่งต่อ และยังมีหมอไม่พอเพียง หากไปรวมกันแล้วและต้องใช้เวลาในการรักษาหรือ รอคิวนาน ก็จะส่งผลกระทบต่อการจ้างงานได้ “พี่ น้ อ งผู้ ใ ช้ แ รงงานไม่ ป ฏิ เ สธหากการรวมกองทุ น สุ ข ภาพทั้ ง 3 กองทุนจะทำให้เขาได้รับบริการที่ดีขึ้น แต่ถ้าไม่เกิดประโยชน์หรือระบบยัง ไม่พร้อมแล้วไปรวมกองทุนเราก็คงจะไม่เอา และขอให้ผ้ใู ช้แรงงานมีส่วนร่วม ในการตัดสินใจในเรื่องนี้ด้วย” วิไลวรรณ กล่าว

ยาว โดยลดการใช้ยา กำหนดราคากลางสำหรับจัดซื้อยา และการประมูล ยาร่วมกันระหว่าง 3 กองทุนเพื่อให้ได้ยาที่มีราคาต่ำ ปรับเปลี่ยนรูปแบบ การจ่ายเงินสำหรับผู้ป่วยในเป็นการจ่ายตามกลุ่มโรค” นพ.ภูษิต กล่าวถึง

3 มุมมองของ“ความเหลื ่ อ มล้ ำ ”

3 กองทุนสุขภาพ

ก

เปิดเวทีถก “ความเหลื่อมล้ำ 3 กองทุน” ระดมแนวคิด “ภาคประชาชน – แรงงาน – สวัสดิการ ขรก.” หากลไกร่วม ลดความแตกต่างเสริมสร้างสิทธิประโยชน์ ตอบสนองทุกคนอย่างทั่วถึงและเท่าเทียม

ารประชุมวิชาการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในทศวรรษที่สอง ในหัวข้อเรื่อง “ความเหลื่อมล้ำระหว่าง 3 กองทุน” เมื่อวันที่ 21 มีนาคม ที่ผ่านมา

นำโดย นพ.ภูษิต ประคองสาย สำนั ก งานพั ฒ นานโยบายสุ ข ภาพระหว่ า งประเทศ นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์ สำนั ก งานวิ จั ย เพื่ อ การพั ฒ นา

หลักประกันสุขภาพไทย วิไลวรรณ แซ่เตีย ผู้แทนกลุ่มผู้ใช้แรงงาน บุญยืน ศิริธรรม ผู้แทนกลุ่มภาคประชาสังคม และจาดุร อภิชาตบุตร

ผู้แทนกลุ่มสวัสดิการข้าราชการ โดยมี นพ.เทียม อังสาชน สำนักงานพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพแห่งชาติ (สพคส.) ดำเนินการอภิปรายในครั้งนี้ ทั้งนี้ นพ.ภูษิต ประคองสาย สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ ได้ฉายภาพสถานการณ์ความเหลื่อมล้ำระหว่าง 3 กองทุน โดยเฉพาะความ แตกต่างในด้านงบประมาณรายจ่ายต่อหัวของ 3 ระบบหลักประกันสุขภาพของไทย ในปี 2553 พบว่า สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีค่าใช้จ่ายต่อหัว จำนวน 12,400 บาท ระบบประกันสังคม 2,133 บาท และระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 2,497 บาท โดยสวัสดิการรักษาของข้าราชการจะรวมถึงบิดา มารดา คู่สมรส และบุตรไม่เกิน 2 คน และมีอายุไม่เกิน 20 ปี ส่วนประกันสังคมจะมีสิทธิเฉพาะผู้ประกันตน

32

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

มติข้อเสนอของที่ประชุมคณะกรรมการเพื่อลดความเหลื่อมล้ำ ส่ ว นข้ อ เสนอเชิ ง นโยบายนั้ น ต้ อ งการแรงสนั บ สนุ น ทางการเมื อ งและ นโยบายในการลดความเหลื่ อ มล้ ำ โดยมี ป ระเด็ น สำคั ญ เร่ ง ด่ ว นในการลด ความเหลื่อมล้ำ เช่น วิธีการจ่ายเงินให้กับสถานพยาบาลที่เป็นแบบปลายปิด และมีประสิทธิภาพ การพัฒนาฐานข้อมูล ระบบรายงาน และการติดตาม ประเมินผล เพื่อนำมาเป็นข้อมูลในการตัดสินใจทางนโยบาย ทางด้ า น นพ.ถาวร สกุ ล พาณิ ช ย์ สำนั ก งานวิ จั ย เพื่ อ การพั ฒ นา หลักประกันสุขภาพไทย เสนอความเห็นว่า การแก้ไขปัญหาความเหลื่อมล้ำ นั้น จะทำอย่างไรเพื่อให้สถานพยาบาลมองเห็นประชาชนไม่แตกต่างกัน แต่ ปัญหาก็คือ ประชาชนและสถานพยาบาลได้รับเงินไม่เท่ากัน จึงทำให้เกิด ความเหลื่อมล้ำในการรักษาบริการระหว่าง 3 กองทุน ดังนั้นจะต้องมีกลไก เข้ามากำกับในเรื่องสิทธิประโยชน์และการจ่ายเงินให้กับสถานพยาบาล เช่ น มี ก ารกำหนดอั ต ราค่ า รั ก ษาพยาบาลราคาเดี ย วกั น โดยพิ จ ารณา ตกลงให้เหมาะสม เพราะหากกำหนดอัตราเหมาจ่ายต่ำไป บริการที่ได้รับก็ อาจจะล่าช้า ผู้ป่วยต้องรอคิวนานเป็นปี แต่หากเหมาจ่ายเต็มที่ก็จะมีปัญหา เรื่องบประมาณอีก ดังนั้นทั้ง 3 กองทุนจะต้องหาทางออกในเรื่องนี้ และหาวิธี การที่จะทำให้อัตราค่ารักษาเท่ากัน เพื่อลดความเหลื่อมล้ำของ 3 กองทุน

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

33

จาดุร อภิชาตบุตร ผู้ แ ทนกลุ่ ม สวั ส ดิ ก ารข้ า ราชการ กล่ า วยอมรั บ ว่ า สิทธิประโยชน์ของกองทุนต่างๆ มีความแตกต่างกัน เช่น ข้าราชการคลอด บุตรสามารถเลือกใช้วิธีผ่าท้องได้ ขณะที่กองทุนประกันสังคมไม่ได้ ซึ่งตนไม่ อยากให้ใช้คำว่า “เหลื่อมล้ำ” แต่เราต้องยอมรับความแตกต่าง เพราะระบบ ราชการใช้ยุทธศาสตร์ในการดึงคนเข้ารับราชการด้วยการให้พ่อแม่หรือครอบครัว มีสิทธิในการรักษาพยาบาล ดังนั้นจึงเป็นความแตกต่างเพื่อความมีประสิทธิภาพ ในการทำงาน “ถ้ า ทำให้ สิ ท ธิ ป ระโยชน์ เ หมื อ นกั น ทั้ ง 3 กองทุ น ไม่ ไ ด้ ก็ ต้ อ งเพิ่ ม

ก้าวต่อไปของหลักประกัน สุขภาพถ้ วนหน้า จากนายกฯ และ 5 ผู้มีบทบาทสำคัญ

ประสิทธิภาพของการให้บริการ แต่หากรวมกองทุนทั้ง 3 เพื่อแก้ปัญหา ความเหลือ่ มล้ำแล้ว แต่บริการไม่ดี ไม่มปี ระสิทธิภาพ ก็จะทำให้เกิดปัญหาขึน้ มาอีก” ผู้แทนกลุ่มสวัสดิการข้าราชการเสนอความเห็น บุญยืน ศิริธรรม ผู้แทนกลุ่มภาคประชาสังคม เสนอความเห็นว่า ก่อนที่

จะมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เวลาไปหาหมอก็จะต้องนั่งก้มหน้าอยู่ หน้าห้องสังคมสงเคราะห์ เพราะเกิดความอายที่ต้องมาขอรับบริการรักษาฟรี แต่เมื่อมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้วก็ไม่เกิดความรู้สึกเช่นนั้นอีก ซึ่งก็ต้องยกความดีให้แก่ “หมอสงวน” หรือนายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ผู้ผลักดันเรื่องระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ในประเด็นการลดความเหลื่อมล้ำของ 3 กองทุนนั้น บุญยืนกล่าวว่า ตน อยากเห็นว่าเมื่อประชาชนเจ็บป่วยมาโรงพยาบาลแล้ว จะไม่ถูกถามสิทธิ์ แต่ ควรถามว่าเจ็บป่วยเป็นอะไรและรักษาตามอาการ ไม่ใช่รักษาตามฐานะของ สังคม และอยากให้ทุกคนได้รับการดูแลเท่าเทียมกันในฐานะคนไทยเหมือน กัน “เราไม่ดึงสิทธิของข้าราชการลงมา แต่ขอให้คนอื่นๆ มีสิทธิเท่าเทียม

กั น ได้ ไ หม เราเป็ น คนเหมื อ นกั น เป็ น โรคเดี ย วกั น แต่ ท ำไมรั ก ษาไม่ ไ ด้

นี่เป็นความเหลื่อมล้ำ จึงขอเสนอให้ใช้ระบบสุขภาพมาตรฐานเดียว” ผู้แทน

กับคำยืนยัน และข้อเสนอการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพฯ ในทศวรรษหน้า สู่ความเป็นธรรมและยั่งยืน

“คนไทยมีสุขภาพดี มีความเสมอภาค ได้รับบริการคุณภาพตามมาตรฐานสากล” เป้าหมาย และความม้าทายใหม่ของการก้าวสู่ทศวรรษที่ 2 ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ภายใต้การประสานประโยชน์ การบริหารจัดการทรัพยากร ละความโปร่งใส เพื่อลดความเหลื่อมล้ำ สร้างความเป็นธรรมของการเข้าถึงอย่างมีคุณภาพและเท่าเทียม

กลุ่มภาคประชาสังคมกล่าวทิ้งท้าย

ค

วามสำเร็ จ ของนโยบายระบบหลั ก

ประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งพัฒนามา

จากโครงการ 30 บาทรั ก ษาทุ ก โรค หรือที่รู้จักกันดีในชื่อ “บัตรทอง” ในช่วง 10 ปีที่ ผ่านมา (2544-2554) ได้ช่วยดูแลและรักษาสุขภาพ ประชาชนได้มากถึง 47 ล้านคนตั้งแต่ปีแรก ทำให้ ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพได้เพิ่มขึ้น ซึ่งจาก รายงานการประเมินระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในช่วงทศวรรษแรกพบว่า สามารถป้องกันความ ยากจนที่ ม าจากค่ า ใช้ จ่ า ยด้ า นสุ ข ภาพได้ ม ากถึ ง 76,667 ครั ว เรื อ น ถื อ เป็ น รากฐานที่ ดี ใ นการต่ อ

ยอดพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน ทศวรรษที่สองให้มีประสิทธิภาพและประสิทธิผล ยิ่งขึ้น ในวาระก้าวสู่ทศวรรษที่สอง โจทย์ใหญ่ที่ว่า จะพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในอีก 10 ข้างหน้าให้ดียิ่งขึ้นได้อย่างไร ผู้กุมนโยบายสูงสุด คือ นางสาวยิ่งลักษณ์ ชินวัตร นายกรัฐมนตรี

34

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

ตอบไว้อย่างชัดเจนว่า “รัฐบาลมีนโยบายจะพัฒนา

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้ดีขึ้นใน 4 ประเด็น”1 คือ 1. สร้างความเท่าเทียม ลดความเหลื่อมล้ำ

โดยจะมีระบบเพื่อสนับสนุนการบริหารจัดการร่วม กันเพื่อลดความซ้ำซ้อน อำนวยความสะดวกแก่ ประชาชนมากขึ้น ซึ่งรูปธรรมที่ปฏิบัติได้จริงมีผล ตั้งแต่ 1 เมษายน 2555 เป็นต้นไป คือ “บริการ ทางการแพทย์ฉุกเฉิน” โดยไม่ต้องถามสิทธิ์ ไม่ ต้องสำรองจ่าย มีเพียงบัตรประชาชนใบเดียวก็รับ บริการได้ทันที นอกจากนั้น ยังขยายขอบเขตการ ดูแลค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยโรคไต และผู้ติดเชื้อเอชไอวี รวมไปถึงเด็กแรกเกิด ผู้ชรา ผู้พิการ โดยการนำ เทคโนโลยีเข้ามาช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการบริการ การให้คำปรึกษา และใช้สมาร์ทการ์ดเก็บข้อมูล สุขภาพ 2. ก า ร ค ว บ คุ ม ค่ า ใ ช้ จ่ า ย ใ น ร ะ ย ะ ย า ว เนื่องจากอดีตจนถึงปัจจุบัน พบว่า การเติบโตของ

ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่สำคัญมาจากค่าใช้จ่ายด้าน ยาทีเ่ พิม่ สูงขึน้ ถึงร้อยละ 46 ของรายจ่ายด้านสุขภาพ หรื อ มี มู ล ค่ า ถึ ง ปี ล ะ 271,000 ล้ า นบาท ขณะที่ ประเทศที่พัฒนาแล้วจะไม่เกินร้อยละ 20 หากไม่ มีมาตรการควบคุม รัฐบาลอาจไม่สามารถแบกรับ ภาระค่าใช้จ่ายได้ในอนาคต เรื่องนี้นายกรัฐมนตรี ได้ ม อบหมายให้ ห น่ ว ยงานที่ เ กี่ ย วข้ อ ง ได้ แ ก่ กระทรวงสาธารณสุ ข สปสช. สำนั ก งานคณะ กรรมการอาหารและยา องค์การเภสัชกรรม และ กองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ ร่วมกันหา มาตรการในการลดค่ า ใช้ จ่ า ยด้ า นยาให้ เ กิ ด ผล สัมฤทธิ์โดยเร็ว โดยการกำหนดราคากลาง, จัดซื้อ รวม, เสริ ม สร้ า งการใช้ ย าแผนไทย และลดการ บริโภคยาที่ไม่จำเป็นลง 3. พั ฒ นาการเสริ ม สร้ า งสุ ข ภาพ หรื อ ที่ เรียกว่า “สร้างนำซ่อม” เพื่อให้ประชาชนมีสุขภาพ ที่ดีและมีผลทางอ้อมในการช่วยควบคุมค่าใช้จ่าย ด้านสุขภาพในระยะยาว โดยมอบหมายให้กระทรวง

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

35

36

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

สาธารณสุข สสส. และ สปสช. บูรณาการเพื่อดูแล มีการสร้างลานชุมชน สร้ า งสรรค์ อ อกกำลั ง กาย เสริ ม สุ ข ภาพแม่ ตั้ ง ครรภ์ ดู แ ลด้ า นอาหารตั้ ง แต่ ปฐมวัยจนถึงวัยรุ่น ซึ่งเรื่องนี้รัฐบาลมีนโยบายเสริมบทบาทขององค์การปกครอง ส่ ว นท้ อ งถิ่ น ให้ ท ำงานร่ ว มกั บ โรงพยาบาลส่ ง เสริ ม สุ ข ภาพระดั บ ตำบล

(รพ.สต.) เพื่อร่วมกันจัดบริการและสร้างสุขภาพให้กับประชาชนในพื้นที่ 4. เป้าหมายในการพัฒนาให้คนไทยจะมีหมอประจำครอบครัว ทำ หน้าที่ให้คำปรึกษา มาดูแลสุขภาพถึงบ้าน ทำให้ประชาชนมีที่ปรึกษายาม เจ็บป่วย โดยจะร่วมกับระบบการรักษาพยาบาลทางไกลผ่านระบบออนไลน์ ประชาชนจะมียาดีใช้อย่างเพียงพอ ไม่ต้องรอรักษานาน และมีการจัดการโรค เรื้อรังของประชาชน เช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ด้วยการสร้างเสริม สุขภาพ อย่างไรก็ตาม นโยบายข้างต้นของรัฐบาลจะสำเร็จได้ต้องมีหลายภาคส่วน ร่วมมือร่วมใจในการขับเคลื่อนเพื่อให้เกิดผลในทางปฏิบัติ ด้ า น นพ.พงษ์ พิ สุ ท ธิ์ จงอุ ด มสุ ข ผู้ อ ำนวยการสถาบั น ระบบวิ จั ย สาธารณสุข (สวรส.) ตัวแทนเครือข่ายวิชาการ และตัวแทนภาคีเครือข่ายร่วม

7. ลดความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุนประกันสุขภาพ โดยกำหนดให้มีชุด

สิทธิประโยชน์ มาตรฐานระบบข้อมูล และการจ่ายเงินที่เป็นมาตรฐาน

เดียวกัน 8. การพั ฒ นานวั ต กรรมด้ า นการสร้ า งเสริ ม สุ ข ภาพและป้ อ งกั น โรค

ปฐมภูมิโดยเฉพาะโรคเรื้อรัง

ในการอภิ ป ราย “ก้าวสู่ทศวรรษที่สองของระบบหลักประกันสุขภาพ ถ้วนหน้า” เมื่อวันที่ 22 มีนาคม 2555 ที่โรงแรมรามาการ์เด้นท์ 2 นพ.สมชัย นิจวานิช รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า หลักประกันสุขภาพถ้วน หน้ า เป็ น เรื่ อ งที่ มี ก ารพั ฒ นามาอย่ า งยาวนาน โดยเริ่ ม ต้ น จากสวั ส ดิ ก าร ข้าราชการ รัฐวิสาหกิจ มาถึงประกันสังคมแล้วพัฒนามาสู่การให้บริการ ครอบคลุมประชาชนทุกคน นับจากนี้ประเด็นการมีส่วนร่วม ความร่วมมือ ซึ่ง ถื อ เป็ น ปั จ จั ย สำคั ญ ในการเดิ น หน้ า หลั ก ประกั น สุ ข ภาพจะมี ก ารขั บ เคลื่ อ น อย่างไรเพื่อเป้าหมายสูงสุด คือ ดูแลสุขภาพประชาชนถ้วนหน้าให้ดียิ่งขึ้น ประสบผลสำเร็จ มีมาตรฐานทั้งประสิทธิภาพและประสิทธิผล มีการจัดระบบ

จัดประชุมวิชาการ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในทศวรรษที่สอง” ได้ ยืนยันถึงแนวทางการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในทศวรรษที่ สอง ซึ่งเป็นข้อเสนอจากงานวิจัยการประเมินหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน ช่วงทศวรรษแรก (2554-2553) ที่จำเป็นต้องดำเนินการอย่างจริงจังเร่งด่วน 8 แนวทางสำคัญ ดังนี้ 1. การพั ฒ นาความเข้ ม แข็ ม ของกลไกอภิ บ าลระบบโดยเน้ น การมี

ส่วนร่วมของภาคส่วนต่างๆ 2. การพัฒนาระบบเพื่อให้เกิดการทำงานร่วมกันอย่างพันธมิตรระหว่าง

กระทรวงสาธารณสุขและ สปสช.

3. การแก้ไขปัญหาการกระจายบุคลากรอย่างจริงจัง 4. พัฒนาความเข้มแข็งกลไกซื้อบริการในระดับพื้นที่ 5. พัฒนาความเข้มแข็งของเครือข่ายระบบบริการสาธารณสุขระดับอำเภอ 6. ปรับปรุงประสิทธิภาพการใช้ระบบสารสนเทศในการกำกับติดตามผล

การดำเนินงานตามระบบหลักประกันสุขภาพ

การเข้าถึงและมีความโปร่งใสในระบบการเงิน ให้ความเป็นธรรมแก่ประชาชน เป็นโจทย์ใหญ่ท่ีอยู่เบื้องหน้า โดยมีความเชื่อมั่นว่า กองทุนพัฒนาระบบประกัน สุขภาพที่ผ่านการพัฒนามายาวไกลไม่มีใครจะมาล้มกระดานนี้ได้ อย่างไรก็ตาม กองทุนพัฒนาระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่มี สปสช. ซึ่งเป็นผู้ซื้อบริการรายใหญ่ และหน่วยบริการ กับประชาชน ทั้ง 3 ส่วนที่มี ผลกระทบต่อเนื่องซึ่งกันและกัน ต้องมีระบบการคานอำนาจกัน ดังเช่น เมื่อ ประชาชนเกิดปัญหาในการรักษาพยาบาล ไม่เพียงแต่ร้องเรียนโรงพยาบาลซึ่ง เป็นหน่วยบริการ แต่ต้องร้องเรียนกองทุนในฐานะผู้ซื้อบริการด้วย หรือกรณี หน่วยบริการคือโรงพยาบาลมีปัญหาด้านการเงินการคลัง กองทุนต้องพิจารณา แก้ ไ ข เพราะแม้ ห น่ ว ยบริ ก ารจะเป็ น องค์ ก รที่ ไ ม่ แ สวงหากำไรแต่ ก็ ต้ อ งมี งบประมาณสำหรับขับเคลื่อนในการทำงานให้มีประสิทธิภาพ ส่วนในเรื่อง สิทธิประโยชน์ของประชาชนที่อยู่ในแต่ละสังกัดกองทุนก็ต้องมีความเท่าเทียม กัน

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

37

หากมองการพัฒนาใน 3 ส่วน ในส่วนของกองทุน ต้องมีการพัฒนาระบบ หลักประกันสุขภาพ ส่วนหน่วยบริการ ต้องมีการเงิน การคลังที่มั่นคง และ ส่วนประชาชน ต้องได้รับบริการที่เท่าเทียม ลดความเหลื่อมในบริการสุขภาพ รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข ยังได้เสนอ 3 แนวทางในการปฏิรูประบบ หลักประกันสุขภาพว่า แนวทางแรก การพัฒนาคุณภาพระบบหลักประกันสุขภาพ โดยการสมทบจ่ายแบบไม่เป็นภาระแก่ประชาชน สามารถสร้างการมีส่วนร่วม บนเงื่อนไขที่สูงขึ้น บนฐานความพึงพอใจชดเชยเพิ่มขึ้นจากเดิมที่ไม่ต้องร่วมจ่าย แนวทางที่สอง การสร้างความมั่นคงทางการเงินการคลังเพื่อสนับสนุน ระบบบริ ก ารสุ ข ภาพให้ เ กิ ด ความยั่ ง ยื น และรั ฐ สามารถรองรั บ ภาระด้ า น งบประมาณได้อย่างเหมาะสม ในการจัดสรรเม็ดเงินให้หน่วยบริการ ปัจจุบัน จัดสรรโดยมีค่าแรงหรือค่าจ้างบุคลากรรวมอยู่ในงบดำเนินการ ซึ่งกองทุน ต้องเอามาดูว่าจะมีการแยกค่าแรงออกจากงบดำเนินการ โดยแต่ละหน่วยอาจ ได้รับไม่เท่ากันแต่ไม่ให้สูงหรือต่ำเกินไปได้อย่างไร ส่วนเงินบำรุงโรงพยาบาล หรือหน่วยบริการที่ความหลากหลายมีขึ้นๆ ลงๆ ตามสภาวะการให้บริการ การจัดสรรของแต่ละกองทุนต้องพยายามทำให้เงินค้างท่อลดลง

การสร้างความเป็นธรรมโดยการกำหนดค่าบริการที่เป็นธรรมในอัตราเดียวกัน ทุกสิทธิ์ และสร้างความสมดุลและเป็นธรรมทั้งประชาชนผู้มีสิทธิ์ หน่วยผู้ให้ บริการ และกองทุนผู้ซื้อบริการ กล่าวโดยสรุป การบริหารจัดการด้านการเงินการคลังที่สามารถสนับสนุน ระบบการให้บริการ จะสามารถขับเคลื่อน เกื้อหนุนการให้บริการประชาชนได้ ดียิ่งขึ้น การลดความเหลื่อมล้ำ สร้างความเป็นธรรม จะทำให้ประชาชนทุก คนสามารถเข้าถึงบริการอย่างทั่วถึง

นอกจากนั้น ในระบบหลักประกันที่มีการจัดสรรโดยตรงไปยังหน่วยบริการ ตามหั ว ประชากร การหั ก เงิ น เดื อ น ร่ ว มกั บ ปั จ จั ย การแข่ ง ขั น ที่ แ ตกต่ า ง ทำให้เกิดปัญหา ในขณะที่หน่วยบริการกลุ่มหนึ่งกำไร แต่ก็มีอีกกลุ่มที่ขาดทุน แม้มีกลไกการปรับเกลี่ยระดับจังหวัดแต่ก็มีเพดานงบน้อย ยังมีปัญหาขาดทุน อยู่ร้อยละ 37 ซึ่งการขยายเพดานวงเงินปรับเกลี่ยให้มากพอในการมองภาพ การเงินระดับเขตจะสามารถแก้ปัญหาได้ทุกเขต แนวทางที่สาม การลดความเหลื่อมล้ำในบริการสุขภาพจากกลไกความ แตกต่างใน 3 กองทุน โดยสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่างทั่วถึงเป็น ธรรมและเท่าเทียม ด้วยการกำหนดกรอบและทิศทางการพัฒนาระบบบริการ สุขภาพ พร้อมปรับดุลระบบจัดสรรกองทุน โดยคณะกรรมการระบบบริการ สุขภาพแห่งชาติมีการพัฒนาบทบาทการนำด้านสุขภาพที่เป็นกลางของประเทศ เพื่อเป็นกลไกกำกับนโยบายและอภิบาลระบบบริการสุขภาพซึ่งเป็นด่านหน้า รวมถึงการกำกับปรับทิศแก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำระหว่างสิทธิ์และกำหนด สิ ท ธิ ป ระโยชน์ เ สริ ม ตามกลไกการร่ ว มจ่ า ยเพิ่ ม โดยสมาชิ ก แต่ ล ะกองทุ น

กับการสร้างเสริมสุขภาพมากกว่าการรักษา หรือ “สร้างนำซ่อม” เพราะการ ทุ่มเทงบประมาณนับแสนล้านบาทในระบบหลักประกันสุขภาพที่ผ่านมา เมื่อ รวมกับหลักประกันสุขภาพอื่นๆ เช่น ประกันสังคม ประกันชีวิต รวมแล้วกว่า สองแสนล้านบาท ซึ่งเป็นเงินมหาศาล ทั้งที่การเสริมสร้างสุขภาพเป็นสิ่งที่ สามารถทำได้ โรคต่างๆ สามารถป้องกันได้ โดยมีการควบคุมอาหารทีเ่ หมาะสม กับวัย มีการออกกำลังกาย ซึ่งสำคัญมาก การลดอัตราการเสี่ยงโรคมะเร็งก็ สามารถทำได้ เช่ น เดี ย วกั บ โรคติ ด เชื้ อ อย่ า งเช่ น เอดส์ ที่ มี ย อดผู้ ป่ ว ยร่ ว ม

1 ล้านคน และเสียชีวิตกว่า 5 แสนคน กระทั่งเป็นโรคเดียวที่มีผู้แทนอยู่ใน ระบบหลักประกันสุขภาพ ก็สามารถป้องกันได้ สำหรับปัญหาในระบบหลักประกันสุขภาพ เช่น ระบบบริการ การเงิน ระบบการส่งต่อ เป็นประเด็นที่สำคัญและจำเป็นที่ต้องแก้ไข ควบคู่ไปกับการ พัฒนาแพทย์ตำบล แพทย์ประจำครอบครัว เพื่อให้คำปรึกษาแนะนำ เสริม สร้ า งสุ ข ภาพ เป็ น การป้ อ งกั น ผ่ อ นหนั ก เป็ น เบา ลดภาระงบประมาณ ลด ความสุ่มเสี่ยงต่อโรค ก่อนที่จะป่วยหรือส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานบริการ

38

“การเงินในระบบสุขภาพที่พึงประสงค์ ไม่ใช่การใช้ข้อจำกัดทางการเงิน จากการควบคุ ม งบประมาณมาเป็ น กลไกนำกำกั บ ระบบสุ ข ภาพจนขาด คุณภาพ และไม่ใช่การใช้การเงินขับเคลื่อนบริการสุขภาพราคาแพงๆ แต่ มีผลิตผลสุขภาพประชาชาติที่ต่ำ ควรใช้การเงินเป็นกลไกสนับสนุนการ สร้ า งระบบสุ ข ภาพ ที่ มี รู ป แบบซึ่ ง ควบคุมค่าใช้จ่ายโดยตัวระบบเอง แต่ สร้างผลิตภาพแก่ประชาชาติอย่าง คุ้มค่า” นพ.สมชัยกล่าว ส่วนเสียงสะท้อนจากแพทยสภา นพ.อำนาจ กุสลานันท์ มองว่า การ

ก้าวเข้าสู่ทศวรรษที่สองของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ควรให้ความสำคัญ

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

การก้าวสู่ทศวรรษที่สองของระบบหลักประกันสุขภาพฯ มองจากมุมของโรงพยาบาลเอกชน นพ.กฤตวิทย์ เลิศอุตสาห กูล โรงพยาบาลกรุงเทพ เห็นว่า ระบบหลักประกันสุขภาพ ถ้วนหน้าเป็นเรื่องประชาธิปไตย เป็นสิทธิของชาวไทยทุกคน ที่จะได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานอย่างทั่วถึง ด้วย เกียรติและศักดิ์ศรีเท่าเทียมกัน โดยภาระค่าใช้จ่ายในการใช้ บริการไม่เป็นอุปสรรค ซึ่งระบบหลักประกันสุขภาพในทศวรรษ แรกนั้น สามารถให้บริการได้ครอบคลุมทั่วประเทศ ประชาชน เข้าบริการที่มีคุณภาพและเข้าถึงบริการที่จำเป็น สามารถลด รายจ่ายของครัวเรือนและลดความยากจน โดยประชาชนมี ความพอใจสูงและสูงขึ้นเรื่อยๆ ส่วนประเด็นที่เป็นสิ่งท้าทายในทศวรรษที่สอง ขึ้นอยู่กับ ตัวแปรด้านนโยบายว่าจะมีความแปรปรวนตามปัจจัยการเมือง เศรษฐกิจและสังคมหรือไม่ ขณะที่เรื่องการเงินขึ้นอยู่กับเงื่อนไข การจ่ายซึ่งเป็นตัวแปรทำให้เกิดการบริการที่เสี่ยงด้านคุณภาพ และจริ ย ธรรม ภายใต้ แ นวโน้ ม รายจ่ า ยด้ า นสุ ข ภาพระดั บ ประเทศสูงขึ้นๆ และเร็วกว่ารายจ่ายหมวดอื่น โดยในปี 2548 ถึงปี 2552 เพิ่มเฉลี่ย 14.52%

การสาธารณสุข มีประเด็นท้าทายในด้านการบริการยังไม่เพียงพอและกระจายไม่ดี มีความ แตกต่างและเหลื่อมล้ำของสิทธิ์ต่างกองทุน การเข้าถึงยา เทคโนโลยี และการสาธารณสุขขั้น สูง ผู้ให้บริการยังไม่พอใจและขาดความมั่นคง เช่นเดียวกับระบบงาน ที่ต้องมองไปยังเรื่องความร่วมมือระหว่าง รัฐ-รัฐ, รัฐ-เอกชน,

รั ฐ -ประชาชน, เอกชน-เอกชน รวมทั้ ง ประสิ ท ธิ ภ าพในการบริ ห ารจั ด การในทุ ก ด้ า น เช่ น

การสร้างการเรียนรู้กับประชาชน การบริหารสารสนเทศ การสื่อสาร การควบคุมระบบ การ วัดประเมินติดตาม ฯลฯ ขณะที่ปัจจัยแวดล้อมที่มีอิทธิพลต่อการเผชิญหน้ากับประเด็นที่ท้าทายข้างต้น ยังขึ้นอยู่ กระแสโลกาภิวัฒน์และสังคม เช่น การเมือง ที่กำหนดนโยบาย กฎหมาย ภาษี รวมถึงภัย ก่อการร้าย ฯลฯ เรื่องเศรษฐกิจที่ส่งผลถึงการจัดสรรงบประมาณ และสภาพสังคมที่เปลี่ยนไป สู่ยุคผู้สูงอายุ ที่มีปัญหาโรคเรื้อรังที่ต้องอาศัยการดูแลเป็นพิเศษ มีปัจจัยด้านการเคลื่อนย้าย ประชากร ทำให้เกิดการระบาดของโรค รวมทั้งโรคข้ามเขต รวมไปถึงสภาพของสังคมที่กลาย เป็นชุมชนเมือง/อุตสาหกรรม มีการแพร่ระบาดของยาเสพติด มลภาวะ อุบัติเหตุ มีความ ก้าวหน้าในวิทยาการเทคโนโลยี การสื่อสาร รับรู้ เรียนรู้ แพร่กระจายอย่างรวดเร็ว ดูแล ควบคุมได้ยาก อีกทั้งสภาวะแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลงเกิดอุบัติภัยร้ายแรงบ่อยครั้ง จากประเด็ น ท้ า ทายข้ า งต้ น ส่ ง ผลให้ ก ารก้ า วขึ้ น สู่ ท ศวรรษที่ ส องต้ อ งมี ก ารปรั บ เปลี่ ย น ยกเครื่องการจัดการใหม่ให้มีประสิทธิภาพ มีความร่วมมือและธรรมาภิบาล โดยนโยบายใน เรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องมีความยั่งยืน มีทิศทางและเป้าหมายที่ชัดเจน ในด้าน การเงิน ต้องมีการประสานทุน ทั้งร่วมเงินและร่วมจัดการ ประสานสิทธิ์ ขณะที่การสาธารณสุข ต้องพัฒนาคุณภาพ มาตรฐาน จริยธรรม บุคลากรและจุดบริการต้องเพิ่มและกระจาย รวมทั้ง ให้มีการผลิต/นำเข้า ซึ่งยา อุปกรณ์ เทคโนโลยีที่เหมาะสมและต้นทุนถูก พร้อมๆ กับการ สร้างเสริมสุขภาพรองรับยุคอนาคตที่จะมีโรคเรื้อรัง และอุบัติเหตุ ฯลฯ ส่วนประชาชน ต้อง สร้างการมีส่วนร่วม โดยร่วมรับรู้ ร่วมสร้าง รู้สิทธิ รู้หน้าที่

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

39

“กล่าวโดยสรุป หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คือ ประชาธิปไตย และการพัฒนาหลักประกัน สุขภาพฯ จะให้ดีต้องมีการยกเครื่องใหม่” นพ.กฤตวิทย์กล่าวทิ้งท้าย สำหรับเสียงสะท้อนจากภาคประชาชน นิมิตร์ เทียนอุดม มูลนิธิเข้าถึงเอดส์ มองเห็นความสำคัญ ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าว่า เป็นระบบที่มีคุณูปการทำให้คนป่วยโรคเอดส์ 4 แสนคน

ไม่ล้มตาย อย่างไรก็ตาม ทศวรรษที่ผ่านมากองทุนหลักประกันสุขภาพฯ กับกระทรวงสาธารณสุข มี สภาพเปรียบเสมือน “หนุ่มนาข้าวกับสาวนาเกลือ” เมื่อก้าวสู่ทศวรรษที่สอง ต้องปรับทัศนะและมุมมอง หันหน้าเข้าหากันโดยปรับเปลี่ยนสู่ “คู่ชื่น คืนสุข” ให้ได้ ที่ผ่านมานับสิบปี ทั้งสองหน่วยงานมีการเรียนรู้ที่จะอยู่ด้วยกัน ถ้าไม่ปรับตัว ไม่เรียนรู้คงไม่มาไกล ถึงขนาดนี้ แม้ว่าอาจมีการกระทบกระทั่งกันบ้าง แต่ก็เป็นพื้นฐานการเรียนรู้ว่าอีก 10 ปีข้างหน้าจะอยู่ ด้วยกันอย่างไร เช่น ที่ผ่านมามีการกังวลเรื่องเงินทอง ตอนนี้ก็มาช่วยกันดูเรื่องการกระจายงบประมาณ การส่งต่อผู้ป่วย บนฐานทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัด หากปรับกระบวนจุดนี้จะดีขึ้นทั้งสองฝ่าย ส่วนเรื่อง องค์ความรู้ เทคโนโลยี ไม่น่าห่วง อยู่ที่ “ใจ” มากกว่า การก้าวขึ้นสู่ทศวรรษที่สอง นิมิตร์มองว่า ขึ้นอยู่กับ “4 ป.” คือ 1. ป.เป็นธรรม ขณะนี้แต่ละระบบ จ่ายเงินไม่เท่ากัน เช่น ประกันสังคมถูกหักเงิน แต่ประชาชนส่วนใหญ่ที่อยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพ ถ้วนหน้ากลับไม่ตอ้ งจ่าย ต้องลดความเหลือ่ มล้ำในจุดนีเ้ พือ่ สร้างความเป็นธรรม มุง่ สูม่ าตรฐานเดียวกันแบบ ค่อยเป็นค่อยไป กรณีนี้หากมีการนำเสนอข้อมูลที่ชัดเจนต่อผู้กุมนโยบายคงไม่ยากที่จะทำให้ประสบ

ผลสำเร็จ ดังเช่นกรณีการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินเป็นตัวอย่างความกล้าตัดสินใจของฝ่ายการเมือง ที่ใช้เวลา พิจารณาเพียง 15 วันเท่านั้น 2. ป.เป็นเรื่องเงินเรื่องทอง เป็นเรื่องผลประโยชน์ที่ตอบโจทย์แต่ละฝ่ายยังไม่ดี ต้องมีการประสาน ผลประโยชน์ทุกภาคส่วนให้เป็นธรรม จัดสรรงบประมาณในแต่ละภาคส่วนอย่างเหมาะสมตามความ จำเป็น โดยยึดหลักการบริหารจัดการการเงินที่ยังต้องเป็นระบบปลายปิด เรื่องนี้ต้องทำให้เหมาะสม กระจายอย่างทั่วถึงและมากพอเพื่อพัฒนาคุณภาพผู้ให้บริการ รวมถึงการกำหนดราคายาจากตรงกลาง เพื่อให้สามารถต่อรองราคาได้ถูกลงและมีความโปร่งใส

3. ป.เป็นของดี ต้องทำให้ระบบหลักประกัน สุ ข ภาพถ้ ว นหน้ า เป็ น ของดี ไ ม่ ใ ช่ เ ป็ น ระบบของ คนจน โดยการสร้างความมัน่ ใจในคุณภาพมาตรฐาน การให้บริการ และ 4. ป. “ปู-ยิ่งลักษณ์” เป็นที่พึ่งได้ เพราะ สุดท้ายแล้ว ผู้กุมนโยบายเป็นผู้อนุมัติตัดสินใจ ซึ่ง เป็ น เรื่ อ งปกติ ที่ นั ก การเมื อ งจะหยิ บ เอาสิ่ ง ที่ ไ ด้ คะแนนเสียงจากประชาชน การได้นักการเมืองที่มี คุ ณ ธรรม ไม่ ลุ แ ก่ อ ำนาจ จะช่ ว ยหนุ น ส่ ง ให้ ก าร ดำเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าประสบ ผลสำเร็จ ซึ่งในทศวรรษแรกที่ผ่านมา กระทรวง สาธารณสุขกับ สปสช. สามารถถ่วงดุลอำนาจกับ ฝ่ายการเมืองได้ “ประเด็ น เรื่ อ งการถ่ ว งดุ ล อำนาจกั บ ฝ่ า ย

การเมืองนั้น ในขณะนี้มีเรื่องการเลือกเลขาธิการ สปสช. ใหม่ ซึ่งเลขาธิการคนใหม่ที่จะเลือกกัน ขึ้ น มานั้ น ต้ อ งเป็ น คนที่ นั ก การเมื อ งชี้ นิ้ ว ไม่ ไ ด้ กล้ายืนยันในสิ่งที่เป็นประโยชน์ต่อประชาชนอย่าง แท้ จ ริ ง เราต้ อ งการเลขาธิ ก ารกองทุ น แบบ

นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ผู้บุกเบิกโครงการ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ขณะเดียวกัน เรา ยังต้องการปลัดกระทรวงสาธารณสุขที่มีทิศทาง มี จุ ด ยื น สนั บ สนุ น ให้ ห ลั ก ประกั น สุ ข ภาพถ้ ว น หน้ า เดิ น หน้ า ต่ อ ไปได้ ทั้ ง สองหน่ ว ยงานต้ อ ง ร่วมมือกันอย่างเสมอภาคเท่าเทียม โดยหัวขบวน ทั้ ง กองทุ น และสาธารณสุขต้องมีมุมมองที่เห็น หัวประชาชนและผู้ให้บริการ” นิมิตร์กล่าวสรุปปิด

ท้าย

1 ยิ่งลักษณ์ ชินวัตร กล่าวในการปาฐกถาพิเศษ “นโยบายรัฐบาลต่อระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า” เมื่อวันที่ 22 มีนาคม 2555 ที่ร.ร.รามาการ์เด้นท์ กรุ ง เทพฯ ในการประชุ ม วิ ช าการ “หลั ก ประกั น สุขภาพถ้วนหน้าในทศวรรษที่สอง” ระหว่างวันที่ 21-22 มีนาคม 2555

2 การอภิ ป ราย “ก้ า วสู่ ท ศวรรษที่ ส องของระบบ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” เมื่อวันที่ 22 มีนาคม 2555 ทีโ่ รงแรมรามาการ์เด้นท์ ผูอ้ ภิปราย ประกอบ ด้ ว ย นพ.สมชั ย นิ จ พานิ ช รองปลั ด กระทรวง สาธารณสุข, นพ.อำนาจ กุลานันท์ แพทยสภา, นพ.กฤติวิทย์ เลิศอุตสาหกูล โรงพยาบาลกรุงเทพ, นิมิตร์ เทียนอุดม มูลนิธิเข้าถึงเอดส์ โดยมี กิตติ สิงหาปัด ดำเนินการอภิปราย

40

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

10 ข้จากผู อเสนอ 10 ข้ อ ห่ ว งใย

้ใช้บริการถึงนายกรัฐมนตรี

เพื่อพัฒนาหลักประกันสุขภาพในทศวรรษหน้า

เครือข่ายภาคประชาชนและนักวิชาการด้านสุขภาพ ห่วงใยการนำมาตรการ ร่วมจ่าย 30 บาทกลับมาใช้ ย้ำไม่รวมกองทุน พร้อมเสนอแก้ที่บุคลากรและเน้นสร้างเสริม สุขภาพ กับ 10 ข้อแก้ไขปรับปรุง เพื่อหลักประกันสุขภาพในทศวรรษหน้า

จ

ากการประชุมวิชาการ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในทศวรรษที่สอง” ซึ่งจัดขึ้นโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ร่วมกับองค์กรภาคีต่างๆ ณ

โรงแรมรามาการ์เด้นท์ เมื่อวันที่ 21-22 มีนาคมที่ผ่านมา โดยเปิดให้มีเวทีของการแลกเปลี่ยนความคิดเห็นจากเครือข่ายต่างๆ อย่างกว้างขวางถึง

8 ห้องย่อย ทั้งจากนักวิชาการ เครือข่ายผู้ป่วย ผู้ใช้บริการด้านสุขภาพ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และประชาสังคมที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งการนำเสนอ ผลงานวิจัยสำคัญๆ ตลอดจนเวทีสะท้อนมุมมองทั้งจากผู้แทนองค์การอนามัยโลก และผู้อาวุโสในสังคมต่อการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพในทศวรรษหน้า ทั้ ง นี้ ที่ ป ระชุ ม มี โ อกาสเสนอข้ อ ห่ ว งใยและแนวทางเพื่ อ การแก้ ไ ขปรั บ ปรุ ง ระบบหลั ก ประกั น สุ ข ภาพต่ อ นางสาวยิ่งลักษณ์ ชินวัตร นายกรัฐมนตรี โดย

นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ตัวแทนนักวิชาการและตัวแทนเครือข่ายผู้เข้าร่วมประชุม ได้สรุปสาระสำคัญจากการ ประชุมเป็น 10 ประเด็นข้อห่วงใย และ 10 ข้อเสนอเพื่อการแก้ไขปรับปรุง ผลจากการระดมความคิดเห็นของผู้เข้าร่วมกว่า 1,400 คน นำเสนอในการประชุม ดังกล่าว

10 ประเด็นความห่วงใย

ประเด็นความห่วงใยแรก มีการกล่าวถึงกันอย่างมาก คือ “แนวคิดของรัฐบาล ที่จะนำเอา ระบบร่วมจ่าย 30 บาทกลับมาใช้” ซึ่งเครือข่ายภาคประชาชนและนักวิชาการด้านสุขภาพ

เห็นว่าเป็นเรื่องที่ไม่ควรรีบเร่ง และจำเป็นต้องทบทวนเรื่องนี้กันอย่างจริงจังรอบคอบ ซึ่ง การร่วมจ่าย ในทางหลักการมีไว้เพื่อป้องกันไม่ให้คนใช้บริการเกินความจำเป็น ซึ่งการร่วมจ่ายมีหลายรูปแบบ หลายวัตถุประสงค์ โดยรัฐบาลต้องชัดเจนว่า จะนำรูปแบบใดกลับมาใช้เพื่อวัตถุประสงค์อะไร หรือเพื่อส่งเสริมให้ ประชาชนเกิดพฤติกรรมแบบไหน หากจะทำไปเพียงเพื่อให้คน

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

41

จดจำได้ถึงที่มาของนโยบายนี้ก็ควรใช้การรณรงค์ประชาสัมพันธ์มากกว่าการ เรี ย กเก็ บ เงิ น จากประชาชน ซึ่ ง ปั จ จุ บั น ก็ คิ ด ว่ า ยั ง ไม่ มี ใ ครหลงลื ม ที่ ม าของ นโยบายนี้ เครดิตทางการเมืองของรัฐบาลยังอยู่ครบ ฉะนั้นการเรียกเก็บเงิน อาจมีประเด็นความชัดเจนและความจำเป็นยังไม่มากพอ ความห่วงใยในเรื่องถัดมา คือ “งบส่งเสริมป้องกัน” (Promotion and

Prevention) ที่มีอัตราเพิ่มค่อนข้างน้อย เมื่อเทียบกับงบรักษาพยาบาล ทำให้ การพัฒนางานมีข้อจำกัด ซึ่งอาจจะสะท้อนว่ารัฐบาลไม่ได้ให้ความสำคัญเท่า ที่ควร โดยที่ประชุมเห็นว่า “แต่ละปีงบเหมาจ่ายเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จาก 1,200 กลายเป็น 2,700-2,800 บาท ส่วนงบส่งเสริมป้องกันก็เพิ่มแต่อยู่ในอัตราที่ น้อยกว่า ซึ่งหากรัฐบาลจะสนับสนุนและจริงจังกับนโยบายสร้างเสริมสุขภาพ สิง่ หนึง่ ทีค่ วรทำคือการจัดสรรงบประมาณ ซึง่ จะเป็นรูปธรรมของการสนับสนุน ของรัฐบาลที่ชัดเจน” ประเด็ น ห่ ว งใยที่ ส าม ของภาคประชาชนที่ แ สดงความกั ง วลในเรื่ อ ง “คุณภาพบริการ” โดยเน้นย้ำให้รัฐใส่ใจเรื่องนี้ให้มากขึ้น ไม่ใช่พอใจเพียง

แค่การเข้าถึงบริการเท่านั้น “เพราะถึงแม้จะเข้าถึงบริการแล้ว แต่หากคุณภาพ บริการเป็นแบบขอไปที มีเวลาพบหมอเพียงแค่สองสามนาทีก็คงไม่ต่างจาก การเข้าไม่ถึง ชาวบ้านก็ย่อมอยากได้อะไรที่ดีมีคุณภาพกว่า”

• แนวทางการพัฒนาบริการปฐมภูมิของกระทรวงสาธารณสุข และ

สำนั ก งานหลั ก ประกั น สุ ข ภาพแห่ ง ชาติ (สปสช.) ซึ่ ง ยั ง มี ค วาม

แตกต่างกัน ทำให้ผู้ปฏิบัติงานสับสน • บุคลากรต้องเสียเวลาบันทึกและส่งข้อมูลเพื่อรับการจัดสรรเงิน

จาก สปสช. จนกลายเป็ น ภาระที่ ท ำให้ เ วลาในการให้ บ ริ ก ารผู้ ป่ ว ย

ลดลง • การแบ่งเขตพื้นที่ของกระทรวงสาธารณสุขและ สปสช. แตกต่าง

กัน วิธีการจัดกลุ่มจังหวัดก็ไม่เหมือนกัน ทำให้ยากต่อการประสานงาน • เงิ น กองทุ น ตำบลไม่ ค วรจำกั ด การใช้ อ ยู่ แ ค่ อ งค์ ก รปกครอง

ส่ ว นท้ อ งถิ่ น (อบต.) หรื อ โรงพยาบาลส่ ง เสริ ม สุ ข ภาพตำบล

(รพ.สต.) คือแทนที่จะเป็นเพียงการแบ่งเค้กกันระหว่าง อบต. กับ

•

•

รพ.สต. ก็ควรเปิดโอกาสให้ประชาชนเข้ามามีส่วนร่วมเพื่อนำเงินนี้ไป

ใช้ในการสร้างเสริมสุขภาพได้บ้าง เป็นการสร้างความเข้มแข็งของ

ภาคประชาชน ปัญหาสุขภาพแรงงานต่างชาติและระบบการดูแล แม้ปัจจุบันจะมี

ระบบประกันสุขภาพแรงงานต่างชาติ โดยใช้วิธีการขึ้นทะเบียนแล้วให้

แรงงานเสียค่าประกันสุขภาพเพื่อให้โรงพยาบาลนำไปบริหารจัดการ

แต่ปัญหาคือไม่ค่อยมีใครสนใจจริงจังว่าบริการเป็นอย่างไร ครอบคลุม

ทั่วถึงไหม ฉะนั้นเมื่อมีการเจ็บป่วยด้วยโรคที่สามารถแพร่ไปสู่คนอื่น

ได้ คนไทยจึงรับผลกระทบไปเต็มๆ ดังนั้นควรตระหนักว่าแรงงาน

ต่างชาติก็เป็นส่วนหนึ่งของระบบเศรษฐกิจและระบบสุขภาพของไทยที่

ต้องได้รับการดูแลด้วย

นอกเหนือจาก 3 ประเด็นที่กล่าวไปแล้วข้างต้น ที่ประชุมยังได้แสดงความ ห่วงใยในประเด็นอื่นๆ ไว้อย่างหลากหลาย ได้แก่ • การรวมกองทุนประกันสุขภาพ ซึ่งหลายฝ่ายไม่เห็นด้วยกับแนวคิดนี้

โดยเฉพาะกลุ่มกองทุนประกันสังคมกับกองทุนสวัสดิการข้าราชการ

แต่ไม่ขัดข้องหากจะลดความเหลื่อมล้ำ โดยการลดความเหลื่อมล้ำไม่

จำเป็นต้องรวมกองทุน ทั้งนี้ให้พัฒนาระบบที่เป็นมาตรฐานกลางขึ้น

ขาดความชัดเจนในเรื่องบทบาทของจังหวัดและอำเภอในอนาคต

มาเพื่อใช้ในการบริหารจัดการ โดยแต่ละกองทุนยังแยกการดำเนิน หากมีการกระจายอำนาจจริงตามรัฐธรรมนูญแล้ว จังหวัดกับอำเภอ

การไว้เช่นเดิม ตามการแบ่งเขตพื้นที่ของสาธารณสุขจะไปอยู่ตรงไหน จะถูกกลืนไป

เป็นส่วนหนึ่งของท้องถิ่นหรือไม่ เป็นความกังวลของคนที่อยู่ในระบบ

ว่าอนาคตของตนเองจะเป็นอย่างไร

42

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

10 ข้อเสนอ เพื่อการแก้ไขปรับปรุง นอกจากนี้ ที่ประชุมยังมี 10 ข้อเสนอที่เป็นแนวทางพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพที่สำคัญต่อรัฐบาลเพื่อนำไปพิจารณาแก้ไขปรับปรุง ต่อไป ดังนี้ ข้อเสนอที่ 1 : หน่วยงานด้านสุขภาพทั้งหมด ควรทำงานโดยการประสานความร่วมมือมากกว่าที่เป็นอยู่ ซึ่งการไม่ประสานงานจะทำให้

เจ้าหน้าที่ทำงานหนักขึ้น และความสำเร็จเกิดขึ้นได้อยาก ข้อเสนอที่ 2 : บุคลากรสาธารณสุขควรเข้าถึงประชาชน ไม่ใช่ให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการ แนวทางนี้อาจจะคล้ายๆ แนวคิด

ของรัฐที่จะให้มีหมอประจำครอบครัว หรือถ้าหมอมีไม่มากพอ ก็ใช้ระบบสื่อสารทางไกลต่างๆ หรือพยายามหาวิธีการที ่

หลากหลาย เพื่อไม่ให้ชาวบ้านต้องเดินทางมาหาหมอ ข้อเสนอที่ 3 : การแก้ไขระเบียบ ข้อจำกัดต่างๆ เพื่อให้กองทุนสุขภาพระดับตำบลสามารถบริหารจัดการได้คล่องตัวมากขึ้น ข้อเสนอที่ 4 : ควรจัดสรรเงินส่วนหนึ่งใน สปสช. เพื่อลงทุนด้านการพัฒนาบุคลากรให้มากขึ้น เพราะคุณภาพบริการที่ประชาชนจะได้

รับขึ้นกับคุณภาพของบุคลากร ข้อเสนอที่ 5 : ควรกระจายอำนาจและขยายการมีส่วนร่วมของภาคประชาชน เพื่อให้มีอำนาจในการต่อรองและการตัดสินใจมากขึ้น ข้อเสนอที่ 6 : ควรขยายประเด็นการพัฒนาสุขภาพให้เกินไปกว่าการพูดถึงเฉพาะปัจจัยเรื่องเชื้อโรคหรืออุบัติเหตุ แต่ ครอบคลุมให้ถึง

ปัจจัยกำหนดสุขภาพด้านสังคมด้วย เป็นต้นว่า ความเชื่อหรือทัศนคติ พฤติกรรมของคนบางกลุ่มในสังคม เช่น รสนิยม

เรื่องเพศชายเพศหญิงที่แตกต่างกันส่งผลกระทบต่อพฤติกรรมและสุขภาพที่แตกต่างกัน ข้อเสนอที่ 7 : เพิ่มมาตรการสร้างแรงจูงใจให้ประชาชนมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี ส่งเสริมให้คนรู้จักดูแลสุขภาพตัวเอง ซึ่งที่ประชุมมีการ

คิดถึงวิธีการต่างๆ หลากหลายวิธี เช่น มาตรการลดหย่อนทางภาษีแก่คนที่ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มเหล้า หรือคนที่ออกกำลังกาย

และการยกเว้นภาษีนำเข้าแก่ธุรกิจที่ลงทุนในเรื่องของการสร้างเสริมสุขภาพ เป็นต้น ข้อเสนอที่ 8 : สิทธิประโยชน์ด้านอาชีวอนามัย ในที่นี้หมายถึงปัญหาการเจ็บป่วยจากการทำงาน ซึ่งภาคประชาชนอยากให้เพิ่มเข้าไว้

ในสิทธิประโยชน์ของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งในกรณีนี้มีความคาบเกี่ยวกับระบบประกันสังคม เพราะคนส่วนใหญ่

เป็นลูกจ้างในสถานประกอบการ ข้อเสนอที่ 9 : ลดการสร้างโรงพยาบาลในเขตเมือง ทั้ ง นี้ เ พราะโรงพยาบาลจะเน้ น การรั ก ษาโรค ดั ง นั้ น การสร้ า งโรงพยาบาลเพิ่ ม ก็

เท่ากับตอกย้ำว่าเรายังวนอยู่กับเรื่องการรักษาพยาบาล รวมทั้งประชาชนส่วนใหญ่อยู่ในเขตชนบทที่การพัฒนาควรเน้นไปที่

ท้องถิ่นมากขึ้น ข้อเสนอที่ 10 : ควรให้นายจ้างมีส่วนร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพแรงงานต่างชาติ

สุดท้าย ผู้จัดประชุมยังให้มีการสำรวจความคิดเห็น โดย พบว่า ที่ประชุมให้ความสำคัญต่อปัญหาที่เร่งให้มีการแก้ไข

ปรับปรุงมากที่สุดคือ ปัญหาด้านจำนวนและคุณภาพของ บุ ค ลากร มากที่ สุ ด 4.26 คะแนน จากคะแนนเต็ ม 5

สอดคล้องกับการให้ความสำคัญกับข้อเสนอจากงานวิจยั ประเมิน ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในช่วงทศวรรษแรก (25442553) ในด้ า นบุ ค ลากรโดย ให้ มี ด ำเนิ น การเรื่ อ งกระจาย บุคลากรอย่างจริงจัง 4.41 คะแนน และที่ประชุมให้ความ สำคัญกับนโยบายของรัฐบาลด้านการการสร้างเสริมสุขภาพ

ทั้งนี้ นพ.พงษ์พิสุทธิ์ กล่าวสรุปในตอนท้ายว่า ข้อเสนอที่ได้จากที่ประชุมวิชาการครั้งนี้ สถาบั น วิ จั ย ระบบสาธารณสุ ข (สวรส.) จะนำประเด็ น ที่ เ ห็ น ว่ า เป็ น ความต้ อ งการของภาค ประชาชน รวมทั้งเป็นประเด็นสำคัญที่จะส่งเสริมให้เกิดการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพ ให้สามารถเดินต่อไปได้ ไปทำการศึกษาวิจัยตลอดจนทำงานทางวิชาการต่อ โดยแนวทางการ ศึกษาไปถึงแนวโน้มความเป็นไปได้ ผลของการดำเนินการจากประเทศอื่นๆ เทียบเคียงกับ บริบทไทย แล้วจึงนำผลการศึกษานั้นๆ กลับมาเสนอต่อรัฐบาล เพื่อพิจารณาการพัฒนาเป็น นโยบายหรือแผนที่มีผลในทางปฎิบัติต่อไป

ในทุกกลุ่มวัยมากที่สุด 4.37 คะแนน

HSRI Forum ฉบับพิเศษ : ทศวรรษที่ 2 สู่ “หลักประกันสุขภาพที่เป็นธรรมและยั่งยืน”

43

จัดทำและร่วมแบ่งปันความรู้โดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ท่ า นสามารถดาวน์ โ หลดจุ ล สาร HSRI Forum ได้ ที่ www.hsri.or.th สอบถาม

รายละเอียดเพิ่มเติมติดต่อ หน่วยสื่อสารความรู้และขับเคลื่อนสังคม โทร 0-2832-9245

สถาบั น วิ จั ย ระบบสาธารณสุ ข ชั้ น 4 อาคารสุ ข ภาพแห่ ง ชาติ ซ.สาธารณสุ ข 6

ถ.ติวานนท์ 14 ต.ตลาดขวัญ อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000 โทรศัพท์ 0-2832-9200 โทรสาร 0-2832-9201 www.hsri.or.th