Тело человека N70

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри НОМЕР 70 • • •

СКОРАЯ помощь

Т Е Л О Ч Е Л О В Е К А : С н а р у ж и и внутри Содержание данной публикации предназначено для общей инфор­ мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине. Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких дей­ ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.

РОССИЯ ИЗДАТЕЛЬ: ООО «Де Агостини», Россия Юридический адрес: 125315, г. Москва, Ленинградский пр-т, д. 72, стр. 4, 3-й этаж, офис 3 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР- КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко КОММЕРЧЕСКИЙ ДИРЕКТОР: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук

СОДЕРЖАНИЕ

ШШШШШ

СЛУЧАИ И З ИРАК ГИКИ Пожилая женщина госпитализирована в связи с на­ рушением речи; мальчик упал с дерева и наткнулся рукой на острие прута ограды; врач решает проблем> со слухом. Автор: Теодор Велш.

№ 70,2010

РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА

БЕРЕМЕННОСТЬ: Многоплодная б е р е м е н н о с т ь

Многоплодные беременности в настоящее время встречаются чаще, чем в прошлом, во многом благо­ даря репродуктивным программам. Близнецы часто выявляются при стандартном ультразвуковом обсле­ довании и почти всегда рождаются недоношенными. Автор: Дэнни Такер.

АНАТОМИЧЕСКИЙ АТЛАС ПСИХИАТРИЯ: А л к о г о л и з м

Подмышечная впадина

Алкоголь является мощным наркотическим веществом, влияющим на сознание и настроение, а также имеющим общеизвестную способность вызывать зависимость. Алкоголь поражает одновременно тело и разум и может вызвать серьезную психиатрическую симптоматику. Автор: Хелен Белфилд.

Подмышечная впадина - это область, находящаяся под плечевым суставом, где грудная клетка соединя­ ется с верхней конечностью. Она содержит ряд важ­ ных структур, включая кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы. Автор: Кристина Рут.

• • • П Е Р И О Д Ы ЖИЗНИ шшшшшшяшшшшшшшшшшшшшш

•

•

НЕВРОЛОГИЯ: Н е в р о л о г и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а енг

Развитие интеллекта

В разделе описываются заболевания, которые нару­ шают сон: нарколепсия, периодическое движение ко­ нечностей во сне и сомнамбулизм. Диагностика этих заболеваний может проводиться в лабораториях изучения сна, однако лечение бывает трудным. Автор: Жаклин Фаценда.

Интеллект - способность, которая позволяет человеку понимать абстрактные концепции и решать задачи. Он развивается в течение жизни от младенчества до зрелого возраста. В статье рассматриваются раз­ личные составляющие интеллекта. Автор: Джанет Фрикер.

шшшшшшшшшшшшшшшшшшшш ГЕРИАТРИЯ: Неальцгеймеровские формы деменции Сосудистые заболевания мозга, такие как инсульт, у престарелых пациентов могут приводить к разви­ тию деменции с симптомами, подобными болезни Альцгеймера. Автор: Йен Макинтош.

ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ

Некротизирующий фасцит Некротизирующий фасцит - жизнеугрожающее за­ болевание, при котором бактерии разрушают кожу и глубжележащие ткани. Оно развивается достаточ­ но быстро, и удаление инфицированных тканей не всегда дает положительный эффект. Автор: Анна Уайтхед.

КАТАЛОГ ЛЕКАРСТВ. Автор: Йен Гудман. ОРГАНИЗМ ОТ А ДО Я. Автор: Иджеома Укачукву. НАШИ АВТОРЫ РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ П Р О Ф Е С С О Р ПИТЕР АБРАХАМС Бакалавр медицины, бакалавр естест­ венных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Междуна­ родного медицинского колледжа Кигези в рамках Кембриджской зарубежной медицинской програм­ мы, врач общей практики, член Гертон-колледжа Кембриджского университета, эксперт Королевской коллегии хирургов Эдинбурга. Автор нескольких академических справочных изданий по анатомии.

АННА УАЙТХЕД Бакалавр наук, бакалавр хирургии. Доктор Уайтхед долгое время проработала врачом общей практики, в настоящее время является автором статей и работает в клини­ ке женского здоровья и планирования семьи. ЙЕН ГУДМАН Бакалавр медицины, бакалавр хиропрак­ тики, член Королевской коллегии врачей общей практики. Доктор Гудман имеет опыт в общей меди­ цинской практике. Широко публикуется на эту тему.

ИДЖЕОМА УКАЧУКВУ Бакалавр медицины, бакалавр естествен­ ных наук, член Королевского колледжа акушеров и гинекологов. Доктор Укачукву в настоящее время рабо­ тает врачом-терапевтом. К сфере ее инте­ ресов относятся инфекционные болезни и женское здоровье ЖАКЛИН ФАЦЕНДА Бакалавр медицины, бакалавр хирургии, член Королевского терапевтического колледжа. Доктор Фаценда является специалистом отделения респираторной и общей медици­ ны в Эдинбурге. Ее специальность - меди­ цина сна. Т Е О Д О Р ВЕЛШ Бакалавр медицины, член Королевского колледжа хирургов. Теодор Велш 7 лет преподавал хирургию в Таиланде. Являлся в течение 18 лет кон­ сультантом отделения экстренной и неот­ ложной помощи больницы Нортвик Парк. Хэрроу. В настоящее время преподает клиническую анатомию в Кембридже. ЙЕН МАКИНТОШ Бакалавр хирургии, член Королевского колледжа врачей общей практики. Доктор Макинтош - врач общей практики и практикующий врач в клинике гериатрии

и реабилитации. Также является лектором в университетах Стерлинга и Глазго. Д Ж А Н Е Т ФРИКЕР Джанет Фрикер имеет научную степень в области физиологии. В течение 10 лет является автором меди­ цинских статей КРИСТИНА Р У Т Бакалавр медицины. Доктор Рут четыре года проработала в области медицинской микробиологии, в настоящее время пишет на медицинские темы. ДЭННИ ТАКЕР Бакалавр медицины, бакалавр хирургии. Доктор Такер - специалист в области акушерства и гинекологии в Шеффилде. Специализируется в репродуктивной медицине. ХЕЛЕН Б Е Л Ф И Л Д Доктор клинической психологии. Доктор Белфилд - клинический психолог наркологической службы Национальной организации здравоохранения в Лондоне. Особую благодарность за помощь в редак­ тировании и советы выражаем ЭЛЕОНОРЕ КЛАРК, ДЭВИДУ ДЖОНСОНУ и РОДЕРИКУ КРЮСУ

Т е л е ф о н б е с п л а т н о й горячей л и н и и д л я ч и т а т е л е й Р о с с и и : 8-800-200-02-01 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия. 170100. г. Тверь, Почтамт, а/я 245, ••Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри» Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или e-mail). ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: О О О «Чайкадизайн» ПЕЧАТЬ: OGDA, Италия ТИРАЖ: 300 000 экз. Свидетельство о регистрации СМИ в Феде­ ральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ № ФС77-31321 от 26.02.2008 УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Де Агостини Паблишинг», Украина, 04107, г. Киев, ул. Лукьяновская, д. 11 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко Т е л е ф о н бесплатной горячей линии д л я читателей Украины: 8-800-500-8-400 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина, 01033, Киев, а/я ДЕ АГОСТИНИ УкраГна, 01033, КиУв, а/с ДЕ АГОСТ1Н1 Свидетельство о регистрации печатного СМИ Министерства юстиции Украины KB № 13635-2609Р от 16.01 2008 КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: ТОО «КГП «Бурда-Алатау Пресс» БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь ООО «РЭМ-ИНФО» г. Минск, пер. Козлова, д. 7 г, тел.: (017) 297-92-75 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь. 220037. г. Минск, а/я 221, ООО «РЭМ-ИНФО», «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри» Рекомендуемая цена: 69 руб., 10.90 грн, 4500 бел. руб., 250 тенге Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить рекомендуемую цену. © 2009 ООО «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764 Информация к иллюстрациям: Раздел №/Лист №/Лицевая (Л) или оборотная (О) Лицевая обложка: Dept of Clinical Radiology Salisbury District HospitaVSPL, Дж. Брэдпи/TSI; 2/45/Л: Phololake/ RHPL SPL. RHPL: 2/45/0: Т. Вельш. NMSB; 5/10/Л: Т. UJOHHapfl/TSI. NMSB, Дж Взми/SPL, О. Барриэль/SPL: 5/10/O: SPL. К. Кэффри/SPL, С Казимро/TSI, Дж. E W M / T S I ; 13/12/Л: Дж Вудкокк/ВиЬЫев. Дж. Грейы/ SPL, Т. Гуицциардини/SPL; 13/12/0: К. Бисселл/TSI. Э. Янг/SPL, Б Bracc'SPL. Дж. Холмс/SPL, BSIP Laurent/ SPL: 17/8/Л: М. Кларк/SPL. Eye of Soence/SPL. NMSB, П. Плэйлли/SPL; 17/8/0: Custom Medical Stock Photo/SPL. П. Мензел/SPL, NMSB, Г Уотсон/SPL; 17/9/Л: A. Рие/SPL, BSIP Mendil/SPL. Дж. Вэми /SPL. С Фрэйзер/Royal Victona Infirmary Newcastle-Upon-Tyne/SPL: 17/9/6 K. Прист/SPL, К. Кэффри/SPL, BSIP Leca/SPL, RosalSPL, CC Studio/SPL, M. Кларк /SPL: 42Л4/Л: С. Гринхилл, Dept of Clinical Radiology Salebuty District Hosprtal/SPL. WTMPL. Ф. Рамбо/Bubbtes; 42/1470: Custom Medical Stock Photo/SPL. WTMPL. NMSB: 81/52/Л: С. и P. Гринхилл: 81/52/0: С. и P. Гринхилл, Дж. Вудкокк/Bubbles; 82/99/Л: WTMPL, д-р К. Лоунатмаа/SPL. д-р П Марацци/SPL: 82/99/0: Г Томпкинсон/SPL, К. Бйомберг/SPL. RHPL. WTMPL: 83/35/Л: BSIP Zarand/SPL, М. Кларк/SPL: 83/35/0: К. Кэффри/SPL. NMSB: 84/70/Л: NMSB. WTMPL: 84/70/0: MIG/Medipics, У. и Д. Макинтайр/SPL. К. Гулдбрансен/SPL SPL = Science Photographic Library, BA = Biophoto Associates, RHPL = Robert Harding Picture Library. WTMPL = Wellcome Trust Medical Ptotographic Library, NMSB = National Medical Slide Bank. TSI = Tony Stone Images. Иллюстрации: Лицевая обложка: Майкл Кортни: 42/14/0: Мэрион Таскер; 79/61/Л и О: Майкл Кортни.

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : С л у ч а и из п р а к т и к и

Женщина пострадала от внезапного паралича Дорис, 70 лет, имела достаточно хорошее для своих лет здоровье, но однажды, сидя в своем кресле, она обнаружила, что не может н о р м а л ь н о двигать левой рукой. Кроме того, когда она попыта­ лась заговорить, ей не удалось произнести членораздельных слов. Опасаясь, что с Дорис слу­ чился инсульт, муж помог ей лечь и затем вызвал врача. Врач отметил на руше ние ре­ чи, слабость в л е в о й руке и ноге пациентки. Он измерил артери­ альное давление, которое было н о р м а л ь н ы м , и пульс, прослушал сердце, отметив, что сердцебие­ ние а р и т м и ч н о е . Врач предполо­ жил, что ж е н щ и н а перенесла не­ большой инсульт, и решил напра­ вить ее в стационар.

13:15 Сбор анамнеза Дежурный врач осмотрел Дорис. Было выяснено, что ранее у па­ циентки не было инсультов, она не страдала гипертензией, посто­ янно имела хорошее самочувсгвие, не курила и не болела сахарным Т Трехмерная компьютерная томограмма структур шеи четко визуализирует левую и правую сонные артерии (обозначены красным). Это главные артерии, кровоснабжающие головной мозг.

РАЗДЕЛ

2

ЛИСТ 45

д и а б е т о м . За время нахождения в больнице способность говорить вернулась, и она ощутила, что постепенно возвращается сила левой руки. З р е н и е все это время оставалось н о р м а л ь н ы м . Пациентку полностью обсле­ довали, было проведено большое количество а н а л и з о в и исследо­ в а н и й , включая анал из крови, электрокардиограмму (ЭКГ) и рентгенограмму грудной клетки.

13:40 Проведение ЭКГ Электрокардиография, регистри­ рующая электрическую активность сердца, показала, что у Дорис имеется фибрилляция предсер­ дий - быстрое и хаотическое со­ кращение волокон сердечной м ы ш ц ы . Это объясняло, почему сердцебиение было неритмич­ ным. Врач провел аускультацию области сонных артерий на шее и услышал «свистящий» звук. Это свидетельствовало о сужении правой сонной артерии вслед­ ствие наличия атеросклеротической бляшки на ее стенке. Дорис была направлена в пала­ ту для наблюдения и ожидания результатов обследования. Вечером врач повторно осмотрел Дорис. Она выглядела полностью выздоровевшей, могла нормально говорить, слабость левой руки

• Дорис была сильно обеспо коена параличом руки и рас­ стройством речи. В стационаре ее обследовали для выяснения причины происшедшего. и ноги не беспокоила. Было решено провести некоторые дополнитель­ ные обследования сердца и правой сонной артерии, включая допплеросонографию и дуплексное ска­ нирование сонных артерий.

20:00 Результаты

• Допплеросонография выяви­ ла сужение правой сонной арте­ рии атеросклеротической бляш­ кой. Это препятствовало нор­ мальному кровотоку в сосуде.

Факторы риска тестов

Обследования показали, что клапа­ ны сердца в норме и Дорис не стра­ дает эндокардитом (инфекция, вы­ зывающая формирование мелких тромбов в сердце). Тесты подтвер­ дили, что имеется некоторое суже­ ние правой общей сонной артерии, вызванное атеросклерозом. Так как пациентка полностью избавилась от всех симптомов, ей был поставлен диагноз транзиторной ишемической атаки, в р е м е н н о й утраты функций ча­ сти мозга продолжительностью менее 2 4 часов. Дорис было разрешено вернуть­ ся домой. Ей назначили небольшие дозы (150 мг) ацетилсалициловой кислоты ежедневно. Это должно было сделать ее кровь менее склон­ ной к тромбообразованию.

Существует ряд причин для разви­ тия транзиторной ишемической атаки. Наиболее частыми являют­ ся нарушение сердечного ритма (например, фибрилляция предсер­ дий), гипертензия, курение в ана­ мнезе, повышение уровня холе­ стерина крови, сахарный диабет. Небольшой сгусток или кусо­ чек атеросклеротической бляшки со стенки артерии может пере­ двигаться с током крови и блоки­ ровать мелкие артерии мозга, вызывая временное нарушение функции пораженной области головного мозга. Симптомы включают времен­ ную потерю зрения (часто на од­ ном глазу), слабость или потерю чувствительности в конечности или обеих конечностях на одной половине тела, нарушение речи.

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : Случаи из п р а к т и к и

Высокая ограда для неловкого верхолаза Роберт карабкался на дерево, которое нависало над садовой оградой из прутьев. Внезапно он потерял опору и упал с высоты около 2 м. При п а д е н и и он на­ ткнулся предплечьем в области локтя на острие одного из прутьев. Мальчик оказался висящим на предплечье, но у него была возможность поставить обе ноги на о с н о в а н и е ограды и т а к и м образом перенести вес на ноги. Прохожие вызвали бригаду скорой п о м о щ и .

Острие спилено Работники скорой п о м о щ и не стали с н и м а т ь Роберта с ограж­ дения из-за опасения усугубить повреждения его руки. Они вызвали бригаду пожарников, которые, используя р е ж у щ и й ин­ струмент, отделили острие от ограждения. Скорая помощь доставила Роберта в экстренное отделение с острием, находя­ щимся в предплечье.

4 Перед удалением куска прута из руки Роберта было важно ис­ ключить повреждение крупных кровеносных сосудов и нервов.

Оценка повреждений Когда врачи осматривали руку Роберта, о н и обнаружили, что пульс на запястье н о р м а л ь н ы й , а д в и ж е н и я пальцев сохранены. Пациента не беспокоило онеме­ ние предплечья или кисти. Явные п р и з н а к и повреждения нервов отсутствовали. Было принято р е ш е н и е , что вместо хирургиче­ ского рассечения предплечья для исследования всех т к а н е й более б е з о п а с н ы м будет осто­ рожно удалить острие из руки Роберта, о д н о в р е м е н н о контро­ лируя пульс. Острие было бережно извлече­ но, рана очищена и ушита редки­ ми швами, з а т е м забинтована. Руку подвесили на «косынку». Мальчика наблюдали в больнице п р и м е р н о в течение 2 часов, что­ бы убедиться, что кровообраще­ ние в руке остается н о р м а л ь н ы м . Рана полностью зажила, и две недели спустя швы были удалены. Роберт полностью выздоровел, хо­ тя, разумеется, на руке остался ру­ бец. Ему очень повезло, что острие не повредило ни одну из крупных артерий или нервов верхней конеч­ ности или локтевой сустав.

Врач возвращает мужчине слух Кайрон в т е ч е н и е некоторого в р е м е н и стал з а м е ч а т ь , что у не­ го в о з н и к л и проблемы со слухом и д и с к о м ф о р т в обоих ушах. Он решил проконсультироваться со с в о и м в р а ч о м . Врач осмотрел уши Кайрона, используя отоскоп, и о б н а р у ж и л , что о н и оба бло­ кированы серной пробкой. Доктор сообщил пациенту, что попытается удалить с е р н ы е пробки с п о м о щ ь ю п р о м ы в а н и я ушей, но если это окажется неэф­ фективным, то он должен будет сначала р а з м я г ч и т ь у ш н у ю серу, используя капли.

ывание ушей Врач н а п о л н и л ш п р и ц т е п л о й в о д о й , ввел н о с и к ш п р и ц а в п р а в о е ухо п а ц и е н т а и н а ж а л на п о р ш е н ь , н а п р а в и в струю воды по в е р х н е м у к р а ю слухо­ вого к а н а л а . Голова К а й р о н а была слегка н а к л о н е н а т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы вода с т е к а л а в л о т о к под ухом. Вскоре кусоч­ ки у ш н о й с е р ы в ы ш л и с в о д о й .

• В слуховом канале у Кайрона скопилось столько серы, что это нарушало слух. Врач решил, что лучшим способом лечения будет промывание.

Врач о т л о ж и л ш п р и ц и с по­ м о щ ь ю о т о с к о п а о с м о т р е л ухо. Он у б е д и л с я , что б о л ь ш а я ч а с т ь у ш н о й серы удалена, з а т е м про­ м ы л ухо п о в т о р н о , в результате чего о с т а в ш а я с я ч а с т ь п р о б к и в ы ш л а наружу. Врач п р о в е р и л , что у д а л е н а вся у ш н а я сера и б а р а б а н н а я п е р е п о н к а хоро­ ш о в и д н а . П р о ц е д у р а была по­ в т о р е н а с л е в ы м ухом. После о к о н ч а н и я п р о ц е д у р ы К а й р о н был п о р а ж е н т е м , н а с к о л ь к о х о р о ш о он с л ы ш и т .

• Барабанная перепонка расположена несколько под углом к вертикали, поэтому врач направляет струю воды на ее верхнюю часть, чтобы облегчить удаление серы.

ТЕРАПИЯ:

РАЗДЕЛ

Психиатрия

5

Алкоголизм

Л И С Т 10

Алкоголизм является распространенной проблемой в популяции в целом. Это одна из форм злоупотребления, приводящего к физическим, эмоциональным и социальным проблемам для больных и их семей. Прием алкоголя является поло­ жительной частью ж и з н и для большинства л ю д е й и доста­ вляет удовольствие. Тем не ме­ нее, употребление алкоголя в больших количествах в непод­ ходящее время может оказаться крайне вредно. Так же как в случае с л ю б ы м другим препаратом, который способен менять настроение и состояние психики, часть людей стремятся вновь испытать его эф­ фект настолько часто, что разви­ вается привыкание. Отмечается тенденция повышения дозы алко­ голя, в последствии достигающей точки, когда отсутствие препарата вызывает д е п р и в а ц и ю - синдром, называемый пристрастием или зависимостью. ДЕЙСТВИЕ НА ОРГАНИЗМ Алкоголь поставляет калории, но не питательные вещества и тормозит всасывание и исполь­ зование витаминов в организме. Печень является органом-ми­ шенью, который страдает в наи­ большей степени с развитием прогрессирующих и потенциаль­ но смертельных з а б о л е в а н и й (включая гепатит и цирроз). Долговременное чрезмерное употребление алкоголя влечет за собой развитие рака, мужской импотенции и женского бесплодия. Обильная выпивка способна также вызывать патологию сердца, хотя исследования утверждают, что умеренное употребление

алкоголя полезнее, чем полный отказ от него (алкоголь в неболь­ ших дозах обладает некоторым з а щ и т н ы м эффектом против ко­ ронарной болезни сердца). ДРУГИЕ ЭФФЕКТЫ Алкоголь связывают с множеством болезней. Он может вызывать их напрямую или играть роль отяго­ щающего фактора. Заболевание может развиваться как в результа­ те прямого воздействия алкоголя на организм, так и вследствие об­ раза жизни, который ведет сильно пьющий человек. Каждый год регистрируются тысячи п р е ж д е в р е м е н н ы х смер­ тей, связанных с пьянством, включая летальные исходы в ре­ зультате психозов, алкоголизации, интоксикаций,заболеваний сердца и печени, рака, само­ убийств, насильственных пре­ ступлений и д о р о ж н ы х а в а р и й .

•4 Алкоголь содержит большое количество калорий, и поэтому сильно пьющие люди часто прибавляют в весе. Это может оказывать неблагоприятное действие, например, на сер­ дечно-сосудистую систему.

• Алкоголь играет важную социальную роль в жизни многих людей. Однако избы­ точное его употребление мо­ жет способствовать развитию толерантности и последующей зависимости.

Воздействие на психику Алкоголь вызывает нарушение памяти; частыми последствиями его употребления являются бес­ сознательное состояние и амне­ зия. Депрессии, галлюцинатор­ ные психозы или паранойя могут приводить к подавленному на­ строению и низкой самооценке, делая зависимых л и ц более под­ в е р ж е н н ы м и суицидальным мыслям и поступкам.

СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ Чрезмерное употребление алкоголя обостряет семейные, л и ч н о с т н ы е и ф и н а н с о в ы е про­ блемы. Оно может привести к разрыву отношений с близки­ м и и б ы т ь о д н о й из п р и ч и н насильственных преступлений и д р у г о г о к р и м и н а л ь н о г о пове­ д е н и я , ч а с т о с в я з а н н о г о с поте­ рей с а м о к о н т р о л я .

АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ Первые симптомы наблюдаются спустя несколько часов после принятия последней дозы алкого­ ля (типичные проявления - повы­ шенная потливость и утренний тремор). Симптомы могут быть облеп!ены алкоголем, но при его отсутствии человек становится все более возбужденным. При отсутствии вмешательства может развиться алкогольный делирий, который в среднем про­ должается 3-4 дня. В этот период отмечается п о в ы ш е н н а я пред­ расположенность к судорогам, критическому п а д е н и ю уровня сахара в крови, неконтролируе­ мой гипертензии, шоку, который

при отсутствии необходимого медицинского вмешательства может вызвать конвульсии, кому или смерть.

Алкоголизм, как и другие формы наркотической зависи­ мости, может усугубить личност­ ные и финансовые проблемы, часто приводя к разрыву нор­ мальных семейных отношений.

• Часто описываются пробле­ мы при алкоголизме, связан­ ные с нарушением сна (включая спутанность сознания, дезо­ риентацию во времени и про­ странстве, паранойю).

ТЕРАПИЯ:

Психиатрия

Диагностика и лечение алкогольных проблем Ведение пациента, злоупотребляющего алкоголем, требует тщательной клинической оценки, включающей определение степени злоупотребления. Это может быть сложно, потому что пациенты часто занижают количество алкоголя, которое они употребляют еженедельно. Врач диагностирует алкоголизм, основываясь на некоторых симп­ томах и признаках.

• Проблемы с п и т а н и е м и пище­ варением - н а п р и м е р , а н е м и я , и с т о щ е н и е , рвота, т о ш н о т а , по­ теря а п п е т и т а и понос явл яются частыми тревожными призна­ к а м и п о в р е ж д е н и я желудочнокишечного тракта.

• Ч а с т о е п о с е щ е н и е врача общей практики с другими присоединившимися симптома­ ми и с в я з а н н ы м и с а л к о г о л е м Т Некоторые алкоголики стараются скрывать свое пристрастие, выпивая в одино­ честве и отрицая наличие у себя проблемы.

з а б о л е в а н и я м и - н а п р и м е р , не­ в р о з а м и , п р о б л е м а м и со с н о м , желудочными расстройствами.

• Частая неловкость - н а п р и м е р , ожоги, ссадины и другие нане­ сенные себе т р а в м ы .

• Свидетельства регулярной в ы п и в к и - н а п р и м е р , частое сос­ т о я н и е о п ь я н е н и я или интокси­ к а ц и и , п р и п р я т а н н ы й алкоголь, большое количество пустых бутылок.

• Забывчивость - н а п р и м е р , пропуск приемов у врача и поте­ ря вещей. ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА Риск з а б о л е в а н и я а л к о г о л и з м о м в ы ш е при н а л и ч и и предраспола­ гающих факторов образа жизни.

• Профессии, в которых алкоголь постоянно доступен.

• Профессии, при которых чело­ век изолирован или одинок, на­ п р и м е р вахтовая работа.

• Профессиональная и л и д о м а ш ­ няя с и т у а ц и и с в ы с о к о й сте­ п е н ь ю стресса.

• Психологические перегрузки, вызванные, н а п р и м е р , расовой д и с к р и м и н а ц и е й , сексуальным домогательством либо социальной изоляцией.

Возможности лечения Многие пациенты стараются ре­ шить этот вопрос самостоятельно и делают это весьма успешно. Часто люди пытаются прекра­ т и т ь пить несколько раз, но об­ наруживают, что им тяжело удержаться. Исследования показывают, что большинству пациентов тре­ буется несколько попыток перед д о с т и ж е н и е м окончательного результата. Даже несколько не­ удачных предыдущих попыток не означают, что человек не до­ бьется успеха. Ж и з н ь меняется постепенно и непрерывно; Людям, стремящимся изба­ виться от алкоголизма, можно порекомендовать потреблять значительное количество жидкос­ ти (воды или фруктовых соков), но при этом избегать кофеина, так как он может вызывать раз­ дражительность и тревожность.

• Ряд клиник предоставляет индивидуальную поддержку специалистов, помогающих больным алкоголизмом в решении их проблем.

изменение образа жизни помога­ ет поменять окружение. ВЗАИМНАЯ ПОДДЕРЖКА Анонимные алкоголики - это само­ стоятельно возникшее общество взаимной поддержки, которое имеет локальные организации, собирающиеся раз в неделю или чаще. Их работа основывается на принципах, требующих опре­ деленной степени сознательного мышления и веры, что алкоголизм является болезнью, единствен­ ный способ лечения которой воздержание. Существуют

о р г а н и з а ц и и , предоставляющие поддержку семьям, детям и друзьям пациентов, и м е ю щ и х проблемы с алкоголем. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ Врачи о б щ е й практики напра­ вляют пациентов в специализи­ р о в а н н ы е отделения. В основном они находятся в стационарах и проводят госпитализированным пациентам дезинтоксикационные процедуры, различного уровня консультации и оказывают пси­ хологическую помощь.

ТЕРАПИЯ:

РАЗД

Неврология

Неврологические расстройства сна

1-

ЛИСТ

Существует ряд неврологических заболеваний, которые могут нарушать нормальный сон. Диагностика часто включает запись активности мозга и физических движений во время сна в специальной лаборатории. НАРКОЛЕПСИЯ I [арколепсия - хроническое по­ жизненное заболевание,которое начинается в подростковом возра­ сте. Оно поражает 4 из 10 тысяч человек и характеризуется избы­ точной сонливостью с приступами быстрого сна в течение периодов бодрсгвования. Сонливость может наблюдаться в л ю б о е время, но обычно характерно з а с ы п а н и е в необычных ситуациях, например во время разговора или за едой.

11РИ311АКИ \ 1 А Р К 0 Л Е П С И И I [рисгупы сонливости и периодах бодрствования могут сопровож­ даться я р к и м и с н о в и д е н и я м и и г а л л ю ц и н а ц и я м и , сонным па­ раличом и катаплексией. Катаплексия - это утрата способности произвольно напрягать м ы ш ц ы вследствие э м о ц и о н а л ь н о г о воз­ действия, такого как страх. Ее степень выраженности может быть от легкой, н а п р и м е р в виде отвисания челюсти, д о тяжелой с падением без потери сознания.

• Нарколепсия обычно начина­ ется в подростковом периоде. Ее начало может быть внезап­ ным, и вероятно, что она продлится всю жизнь.

Диагностика нарколепсии Множественный тестлатенции сна является дифференциальнодиагностическим. Он заключает­ ся в том, что пациент проводит день в тест-центре под контролем электроэнцефалографии, реги­ стрирующей стадии сна. Пациент лежит в тихой, затем­ ненной палате в течение 20 минут и старается уснуть. Это повторяет­ ся 5 раз с двухчасовыми интерва­ лами. Тест показывает, насколько быстро пациент засыпает и входит

в фазу быстрого сна. Диагноз нарколепсии подтверждается, если з а с ы п а н и е наступает быстрее 5 минут и при как м и н и м у м 2 за­ сыпаниях регистрировалась фаза быстрого сна. Т Время, которое требуется пациенту, чтобы уснуть и перей­ ти в фазу быстрого сна, может быть отслежено в лаборатории исследований сна. На основании полученных данных ставится диагноз нарколепсии.

Лечение Стимулирующие препараты являются главным методом лече­ ния нарколепсии. Пациентам с лег­ ким течением заболевания лече­ ние не требуется. В других случаях могут быть эффективны новейшие стимулирующие средства.

К сожалению, стимулирующие препараты не оказывают воздей­ ствия на включение фазы быстрого сна в повседневную жизнь пациен­ та. Для пациентов с катаплексией дополнительно назначается еще один препарат.

Последствия нарколепсии Это заболевание является пожиз­ ненным и может оказывать замет­ ное влияние на качество жизни пациента. Оно может лишить его возможности водить машину либо управлять механическими устрой­ ствами. Человек может лишиться работы вследствие засыпания на рабочем месте. Если заболева­ ние развивается в раннем возра­ сте, оно может мешать процессу получения образования в связи с невозможностью оставаться бодрствующим во время занятий или лекций.

• Нарколепсия может препят­ ствовать карьерному росту. В связи с заболеванием тако­ му больному могут быть недо­ ступны некоторые профессии.

ТЕРАПИЯ:

Неврология

Периодическое движение конечностей во время сна Периодическое движение конеч­ ностей во время сна представляет собой ритмические, повторяю­ щиеся стереотипные сокращения мышц рук или ног. Движения мо­ гут быть как синхронными, т а к и асинхронными, наблюдаются с регулярными и н т е р в а л а м и каж­ дые 1 0 - 1 2 0 секунд. С возрастом они встречаются чаще и могут быть связаны с некоторыми не­ врологическими и метаболиче­ скими заболеваниями. Эти непроизвольные движения могут быть причиной бессонницы, но чаще вызывают прерывистый сон, последствия которого ощу­ щаются в течение всего дня. В не­ которых случаях это состояние может протекать бессимптомно и мешает преимущественно партнерам по постели. Подер­ гивания ног также могут наблю­ даться в связи с синдромом апноэ или гипопноэ во сне. СИНДРОМ БЕСПОК01II1ЫХI ЮГ Важно различать периодическое движение конечностей от синдрома беспокойных ног, который также характеризуется стереотипными

повторяющимися движениями. В начале он может проявляться в виде ритмичного выпрямления первого пальца стопы и затем тыльным сгибанием стопы в го­ леностопном суставе, а иногда сгибанием колена и бедра. Это движение продолжается от 0,5 до 5 секунд и повторяется каж­ дые 2 0 - 4 0 секунд в виде присту­ пов, длящихся от нескольких ми­ нут до часов в течение ночи, при­ водя к многократному пробужде­ н и ю и прерывистому сну. Диагностика основана на исклю­ чении других заболеваний, таких как сонное вздрагивание, дискинезии, судороги мышц бедер, эпилеп­ тические припадки и миоклонусы (мышечные спазмы).

4 Полисомнограф использует­ ся для регистрации мышечных движений. Эти данные могут помочь в диагностике таких состояний, как периодическое движение конечностей во сне.

• Движения человека в тече­ ние ночи могут быть зареги­ стрированы. Это помогает установить тип расстройства сна. Эти данные сопоставляют­ ся с ЭЭГ и полисомнографией. Важно, чтобы периодическое движение конечностей во сне не было ошибочно расценено как синдром беспокойных ног. Камера записывает движения во сне для последующего анализа.

Диагностика периодического движения конечностей осущест­ вляется на основе стандартного исследования сна (полисомнографии), регистрирующего мышеч­ ные сокращения и исключающего другие расстройства сна, а также двусторонней электромиографии с передней большеберцовой мышцы (на поверхности голени). Изучение записи параметров сна

позволяет разделить его на фазы и получить дальнейшую инфор­ м а ц и ю для исключения других расстройств сна. ЛЕЧЕНИЕ Лечение может быть с л о ж н ы м . Оно включает применение раз­ личных препаратов, от бензодиаз е п и н о в д о леводопы, с последую­ щей оценкой их эффективности.

Сомнамбулизм А Хождение во сне как правило наблюдается в фазе глубокого, медленного сна. Фаза сна может быть зарегист­ рирована с помощью электроэнцефалографии.

Сомнамбулизм, или хождение во сне, распространено гораздо шире, чем можно себе предста­ вить. Чаще наблюдается у детей, чем у взрослых. 30% детей в воз­ расте 5-12 лет хотя бы однажды ходили во сне. Это сохраняется у 1-6% взрослых, чаще у мужчин, и преимущественно наблюдается в первой трети ночи, особенно

в ф а з е глубокого, так называемого медленного сна. Ходящие во сне не реагируют на окружающих, совершают авто­ матические действия и демонстри­ руют отсутствие воспоминаний о происшедшем. Эпизоды длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Большинство возвращаются в постель, не просыпаясь.

У 10% наблюдается наследствен­ ная форма сомнамбулизма, однако механизм его наследования неизвес­ тен. Истинная причина заболевания до сих пор не выяснена, однако, вероятно, она заключается в комби­ нации генетических факторов, условий жизни, психологических и физиологических факторов. Важно помнить, что у большинства детей эта проблема проходит с возрастом. Лечение Для устранения предрасполагаю­ щих психологических факторов используется психотерапия. В ка­ честве последних средств могут применяться бензодиазепины, обладающие седативным и миорелаксирующим действием.

Т Бензодиазепины могут быть использованы при не­ объяснимых случаях снохождения, но только как препараты резерва. В некоторых случаях они используются при тяжелой бессоннице.

ТЕРАПИЯ:

РАЗДЕЛ

Гериатрия

17

Неальцгеймеровские формы деменции

ЛИСТ 8

Патология кровеносных сосудов головного мозга является главной причиной возрастных деменции. Симптомы их схожи с болезнью Альцгеймера, но методы лечения и ведения пациентов значительно отличаются. В настоящее время извесгно более 70 различных причин деменции. Болезнь Альцгеймера составляет примерно половину всех случаев, среди оставшихся причин боль­ шинство связаны с нарушением кровообращения. Это так назы­ ваемые сосудистые д е м е н ц и и , которые должны расцениваться как возрастные нарушения, которые м о ж н о предупредить, так как часто они наблюдаются на фоне гипертензии. Эта группа включает несколько типов сосудистых нарушений, со­ провождающихся различными симптомами. В настоящее время установлено, что некоторые па­ циенты страдают одновременно и болезнью Альцгеймера, и сосу­ дистыми заболеваниями головно­ го мозга.

• и ш е м и я белого вещества состояние, при котором белое вещество головного мозга испы­ тывает недостаток в кислороде и питательных веществах. ПРИЧИНЫ Сосудистая д е м е н ц и я связана с нарушением к р о в о о б р а щ е н и я , часто вследствие атеросклероза (затвердения и утолщения стенок артерий). Препятствие току крови может приводить к п о в ы ш е н и ю артериального д а в л е н и я . Сосуды мозга могут поражаться т а к ж е вследствие цереброваскулярного тромбоза и и ш е м и и . Функции мозга страдают как при недоста­ точном кровотоке в артериях самого мозга, так и в ведущих к нему более крупных артериях.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Сосудистая д е м е н ц и я подразде­ ляется на три категории: • с острым началом; • мультиинфарктная; • субкортикальная. Изменения в мозге могут воз­ никать по разным п р и ч и н а м : • множественные инфаркты - не­ кроз мозговой ткани, вызванный препятствием на пути кровотока; • стратегически расположенные инфаркты - их локализация ради­ кально нарушает функцию мозга;

Ч Деменция может быть связана с сосудистыми заболеваниями, такими как атеросклероз. Сужение сосудов может также сопро­ вождаться повышением артериального давления.

• Болезнь Альцгеймера не единственная причина де­ менции в старческом возрасте. Сосудистые заболевания также широко распространены. В не­ которых случаях их развитие можно предупредить.

Картина патологии мозговых сосудов Патология мозговых сосудов, приводящая к р а з в и т и ю демен­ ции, включает в себя: • Ишемическая цереброваскулярная болезнь - диффузное пораже­ ние мелких кровеносных сосудов, сопровождающееся повреждени­ ем подкорковых структур голов­ ного мозга. Обычно наблюдается у пациентов с гипертензией.

При этом в различной степени поражаются мозговые клетки с потерей белого вещества мозга. Больной испытывает трудности при ходьбе и прогрессирующее слабоумие. Такое состояние на­ з ы в а ю т синдромом Бинсвангера.

• Множественные и н ф а р к т ы коры головного мозга (некроз внешнего слоя мозга, вызванный

н а р у ш е н и е м кровоснабжения) важная причина д е м е н ц и и . Она часто наблюдается в результате о б р а з о в а н и я в сердце тромбов, переместившихся в крупные кровеносные сосуды, кровоснабж а ю щ и е головной мозг. Множественные мелкие ин­ фаркты т и п и ч н ы для артериаль­ ной гипертензии и связаны с з а б о л е в а н и е м мелких сосудов. Клиницисты подразделяют сосу­ дистое слабоумие на д в е группы: деменция с множественными и н ф а р к т а м и и д е м е н ц и я с тель­ цами Леви.

А В старческом возрасте арте­ риальное давление должно тща­ тельно контролироваться, так как при его повышении могут повреждаться мелкие кровенос­ ные сосуды, что сопровождает­ ся некрозом мозговой ткани.

А Симптомы деменции разви­ ваются вследствие утраты мозговых клеток. На этой позитронно-эмиссионной томограмме области атрофии изображены в виде темных пятен.

ТЕРАПИЯ:

Гериатрия

Деменция с множественными инфарктами 11ри деменции с множественными инфарктами наблюдается не­ сколько, часто мелких, инфарк­ тов в коре больших полушарий и глубжележащих областях мозга. Это вызывает повреждение мозга, которое н е р а в н о м е р н о , но при этом о б ш и р н о , и совокупность всех мелких областей поврежде­ ния коррелирует со с т е п е н ь ю нарушения интеллекта. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ Пациенты с д а н н о й патологией обычно и м е ю т генерализирован­ ное атеросклеротическое пора­ жение сосудов всего организма, но при этом нет значительного сужения сосудов со с н и ж е н и е м кровотока, приводящего к по­ в р е ж д е н и ю нервных клеток го­ ловного мозга. В коре головного

мозга и его более глубоких струк­ турах имеется много мелких зон повреждения (инфарктов), разви­ вающихся вследствие блокады локального кровоснабжения, н а п р и м е р т р о м б о м , иначе назы­ ваемых инсультами. Сочетание нескольких таких мелких инсуль­ тов вызывает д е м е н ц и ю , по мере того как все больше областей мозга утрачивают свою функцию при н е р а в н о м е р н о м нарастании симптоматики. О б ш и р н ы е области мозга про­ д о л ж а ю т н о р м а л ь н о работать, и причиной смерти при этой форме д е м е н ц и и часто являются т и п и ч н ы е явления генерализо­ ванного атеросклероза, т а к и е как т р о м б о з коронарных арте­ р и й (сгусток, блокирующий кро­ воснабжение сердца).

Деменция с тельцами Леви

ТЕ А Г с - ^ Л

С- А А -г с- <ь

- <- .^Н 0>~£

Диффузная деменция с тельцами Леви в последнее время классифи­ цируется как отдельное заболева­ ние. Пациенты имеют сенильные бляшки (связанные с потерей мозго­ вых клеток) в коре головного мозга и тельца Леви, которые выявляются в цитоплазме нервных клеток и с по­ мощью специального окрашивания приобретают розовый цвет. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАХОДКИ У пациентов, страдающих деменцией с тельцами Леви, производство 4 Многие пациенты, страдающие деменцией с тельцами Леви, имеют дефектный ген ароЕ4. Он может быть выявлен с по­ мощью генетического исследо­ вания для определения риска возникновения заболевания.

неиромедиатора ацетилхолина снижено в большей степени, чем при болезни Альцгеймера. Ген ароЕ4, сопутствующий бо­ лезни Паркинсона, встречается и при д е м е н ц и и с тельцами Леви. ЛЕЧЕНИЕ В клинической практике важно д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь болезнь Альцгеймера от сосудистых забо­ леваний, а также деменцию с м н о ж е с т в е н н ы м и инфаркта­ м и - от д е м е н ц и и с тельцами Леви, т а к как при этих заболева­ ниях применяется различная лекарственная т е р а п и я . В на­ стоящее время не существует способов полного излечения бо­ лезни Альцгеймера и сосудистой деменции.

Симптомы деменции

м

А При прогрессировании деменции пациентам необхо­ дима все большая помощь сиделки в повседневной жизни. Иногда эта забота требуется круглосуточно. Клинические проявления демен­ ции связаны с прогрессирующим

повреждением головного мозга, обуславливающем течение забо­ левания. Симптомы сходны с бо­ лезнью Альцгеймера - снижение интеллекта происходит постепен­ но при болезни Альцгеймера и шаг з а шагом прогрессирует при сосудистой деменции.

Наблюдаются трудности в сле­ дующих процессах: • обработка информации; • память; • речь; • мобильность и координация; • контроль функции тазовых органов. Изменение поведения У пациентов наблюдаются наруше­ ния в мышлении, эмоциях и поведе­ нии, расторможенность, часто де­ монстрирующие утрату социальных ограничений. Навыки, необходимые для повседневной жизни, постепен­ но утрачиваются. Типичный сцена­ рий развития заболевания таков: • поведение пациента нарушается, оно может стать мешающим или надоедливым, вызывать нелов­ кость у окружающих; • неспособность одеться, помыться; • словесные оскорбления, выкрики и физическая агрессия; • б е с ц е л ь н о е блуждание; • избегание социальных контактов.

Т Ранние симптомы деменции включают изменение лично­ сти и поведения. Некоторые пациенты могут стать соци­ ально изолированными.

ТЕРАПИЯ:

РАЗДЕЛ

Гериатрия

17

Диагностика сосудистой деменции

ЛИСТ 9

Первыми признаками сосудистой деменции могут быть изменения в поведении человека, потеря памяти или снижение интеллектуальных функций. Важно, чтобы при обследовании были исключены другие причины этих симптомов. Сосудистое слабоумие может стать з а м е т н ы м раньше, чем бо­ лезнь Альцгеймера, с началом в возрасте от 55 лет. О н о часто характеризуется в а р и а ц и я м и симптомов и к о л е б а н и я м и мыс­ лительных процессов вначале и с т е ч е н и е м времени. Может иметь место так н а з ы в а е м о е пла­ то, при котором с и м п т о м ы ме­ няются мало, с последующим резким ухудшением, сменяю­ щимся периодом стабильности перед д а л ь н е й ш и м спадом. ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ Течение болезни связано с разви­ тием мозговых инфарктов. Заболе­ вание может возникнуть внезапно, с резким ухудшением в начале, спутанностью сознания, речевы­ ми нарушениями и преходящими и ш е м и ч е с к и м и приступами. Также может иметь место посте­ пенный спад мозговых функций, навыков и личностных качеств. В конечном итоге это приводит к следующим последствиям: • недостаточности когнитивных функций - мыслительных про­ цессов, включающих восприятие, рассуждение и и н т у и ц и ю ; • прогрессирующей потере памяти; • необратимому с н и ж е н и ю ин­ теллектуального уровня. Часто в этих случаях имеется артериальная гипертензия как проявление патологии сосуди­ стой системы.

• Врач проводит обследование физического, клинического и психического статуса паци­ ента. Также обращается вни­ мание на препараты, которые могут вызвать симптомы, напоминающие деменцию.

• Для оценки степени утраты познавательных функций и мыслительных способностей могут быть использованы тесты. Они полезны для диаг­ ностики всех типов деменции.

Обследование Первоначальное обследование направлено на исключение дру­ гих причин д е м е н ц и и и заболе­ в а н и й , которые могут напоми­ нать д е м е н ц и ю . Должны быть за­ подозрены, исключены или про­ л е ч е н ы т а к и е состояния, как де­ прессия, д е ф и ц и т витаминов, па­ тология щитовидной железы, опухоли, инфекции, многократ­ ные т р а в м ы головы, психозы.

А Анализ крови помогает исключить многие другие причины симптомов, подобных деменции. Это могут быть заболевания щитовидной железы, анемия и диабет.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ Стандартные тесты включают: • Тест на память - сокращенный ментальный тест, или тест краткой шкалы оценки психического стату­ са; часто используется при первич­ ных обязательных медосмотрах.

• Анализ крови для выявления а н е м и и , патологии щитовидной

железы, определения уровня сахара.

• Контроль а р т е р и а л ь н о г о давления.

• Печеночные функциональные пробы.

• Методы визуализации: рентге­ нологическое обследование тре­ буется для исключения опухолей; Визуализирующие методы, такие как магни тно -резонансная томография, полезны для оценки масштаба поражения мозга. На данной магнитнорезонансной томо­ грамме изображена область мозга, пора­ женная инсультом (обозначена красным цветом).

при подозрении на блокаду сон­ ной артерии будет назначено ультразвуковое исследование со­ судов; компь ютерная или маг­ нитно-резонансная томография головного мозга используются для д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагно­ стики болезни Альцгеймера и сосудистой д е м е н ц и и .

ТЕРАПИЯ:

Гериатрия

Ведение больных с деменцией До сих пор не существует лекарственных средств, которые способны остановить или излечить деменцию. Целью терапии является затормозить развитие заболевания и улучшить качество жизни. Эффективность ведения пациен­ тов с сосудистой деменцией во многом зависит от качества рабо­ ты персонала, обеспечивающего первичный уход. Основные обя­ занности лежат на враче общей практики, патронажных сестрах, сиделках, патронажных психиа­ трических сестрах, социальных работниках, специалистах по дие­ те и по уходу на дому, реабилита­ ционных службах.

• При прогрессировании сосуди­ стой деменции могут страдать такие физиологические функции, как равновесие и подвижность. Эти пациенты будут нуждаться в помощи при передвижении.

• Служба патронажных сестер и помощь по дому необходимы пациентам, которые утратили способность выполнять задачи повседневной жизни, такие как приготовление пищи.

ЦЕЛИ

ГЕРИАТРИЧЕСКОГО УХОДА Усилия привлекаемых специалис­ тов направлены на поддержание способности пациента оставать­ ся у себя дома насколько это возможно, а также на п о м о щ ь им в использовании оставшихся навыков и способностей в самообслуживании.

Лекарственная терапия Лекарственные препараты могут использоваться для контроля или снижения артериального давле­ ния; это может затормозить раз­ витие заболевания. Гиполипидемические средства, уменьшаю­ щие уровень липидов в крови, могут также быть полезны на ранних стадиях заболевания. Это особенно важно для пациентов, которые уже перенесли преходя­ щие ишемические приступы. Антитромботические препара­ ты, т а к и е как ацетилсалициловая кислота, которые предупреждают образование кровяных сгустков, могут снизить частоту мелких А Некоторые пациенты, еще способные жить у себя дома, могут нуждаться в патронажных сестрах для контроля за прие­ мом лекарств. Это предупреж­ дает случайную передозировку.

емедикаментозное лечение Немедикаментозно е л е ч е н и е ча­ сто используется у пациентов, которые плохо реагируют на фармакологическую т е р а п и ю . Оно включает в себя: • работу с в о с п о м и н а н и я м и ; • о р и е н т а ц и ю в реальности; • музыкальную т е р а п и ю . Его эффективность недоста­ точно исследована, но о н о может проводиться членами семьи и улучшает качество ж и з н и .

•4 Сиделки могут помочь с различными видами немеди­ каментозной терапии на дому. Считается, что это способству­ ет улучшению качества жизни.

мозговых инсультов. Пациентам с сужением сонной артерии мо­ жет потребоваться операция.

Леви, при которой отмечается по­ вышенная чувствительность к ним и тяжелые побочные эффекты.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ПРОБЛЕМЫ Люди с деменцией часто страдают от депрессии. Антидепрессивные препараты способны устранить депрессию и помочь с некоторы­ ми проблемами поведения. Нейролептические препараты, такие кактиоридазин и галоперидол, часто используются для лече­ ния нарушений поведения при де­ менции, однако их побочные эф­ фекты могут быть достаточно серьезны. При их использовании доза должна быть минимальной, а пациент должен находиться под по­ стоянным наблюдением. Препара­ ты этой группы не должны исполь­ зоваться при деменции с тельцами

А Ацетилсалициловая кислота в малых дозах назначается пациентам, относящимся к группе риска по тромбообразованию. Данный препарат сни­ жает свертываемость крови.

Пропаганда здорового образа жизни Сосудистую деменцию теоретически возможно предупредить. Националь­ ные оздоровительные кампании, направленные на профилактику ги­ пертензии, коронарных тромбозов и сердечно-сосудистых заболева­ ний, ставят своей целью снижение в будущем количества людей, стра­ дающих этим инвалидизирующим заболеванием. Изменение образа жизни помо­ гает уменьшить их частоту. Низко­ жировая диета, отказ от курения и ежедневные физические упраж­ нения уменьшают вероятность развития сосудистой деменции.

А Профилактические меры, такие как отказ от курения, способны снизить риск раз­ вития сосудистой деменции в будущем.

РЕПРОДУКТИВНАЯ

МЕДИЦИНА:

Беременность

Многоплодная беременность

РАЗДЕ

42 •

Л И С Т 14

Многоплодная беременность часто диагностируется при ультразвуковом исследовании на ранних сроках. Она является серьезным испытанием для организма матери, и почти всегда роды разрешаются досрочно. На протяжении истории много­ плодные роды всегда воспринима­ лись как привлекающий внимание феномен, вызывая различные э м о ц и и у родителей, от восторга до страха. В последнее время наблюдается больше многоплод­ ных беременностей, чем когдал и б о прежде, но по-прежнему они сопровождаются повышен­ ным риском, поэтому наблюде­ ние за т е ч е н и е м беременности и родами должны осуществлять­ ся о п ы т н ы м и с п е ц и а л и с т а м и . РАННИЕ ПРИЗНАКИ И ДИАГНОСТИКА Многоплодную беременность м о ж н о предположить, когда у па­ циентки в семейном а н а м н е з е имеются неоднократные много­ плодные роды или при н а л и ч и и следующих признаков: • матка более крупная, чем ожи­ дается по сроку беременности; • более в ы р а ж е н н ы е признаки беременности, в особенности тошнота и рвота. Окончатетьная диагностика осу­ ществляется с помощью ультразву­ кового исследования, которое про­ водится в начале 6-й недели. При этом могут визуализироваться два отдельных бьющихся сердца. В настоящее время известно, что гораздо большее количество бере­ менностей, чем те, которые закан­ чиваются родами, начинаются как многоплодные; однако в более чем 20% случаев один плод погибает до конца первого триместра.

• С развитием и более широким использованием технологий ассистированной репродукции встречаемость многоплодных беременностей увеличилась.

• Многоплодные беременности обычно подтверждаются при стандартном ультразвуко­ вом исследовании. На данной цветной сканограмме изобра­ жена двойня, их головки видны в верхней части снимка.

Эмбриональное развитие близнецов 4 На данной микрофотографии видны два оплодотворенных эмбриона, состоящие из 8 кле­ ток. Лечение от бесплодия часто приводит к многоплодным беременностям.

Близнецы могут появляться дву­ мя путями.

• Происходит овуляция одной яйцеклетки, она оплодотворяет­ ся и разделяется на очень ран­ нем этапе развития.

• Происходит овуляция двух яйце­ клеток, каждая из них оплодотворя­ ется отдельным сперматозоидом.

Первый в а р и а н т приводит к р о ж д е н и ю однояйцевых близ­ нецов (известных как монози­ готные), которые и м е ю т одинаковый генетический на­ бор. Второй вариант приводит к более часто встречающемуся п о я в л е н и ю разнояйцевых близ­ нецов (дизиготных).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Распространенность однояйцевых близнецов практически одинакова по всему миру и составляет при­ мерно 4 на 1000 новорожденных. Вероятность рождения разнояйце­ вых близнецов зависит от таких факторов, как расовая принадлеж­ ность, возраст и количество пред­ шествующих детей. У 37-летней женщины в 4 раза выше вероят­ ность рождения близнецов, чем у 20-летней. В целом примерно 1 из 80 естественных родов будут двойней и 1 из 6400 - тройней. Однако истинный уровень рожде­ ния близнецов выше в связи с ши­ роким распространением методов, улучшающих фертильность.

• Рекомендуется, чтобы будущая мать, вынашивающая многоплодную беременность, находилась под дополнитель­ ным контролем для снижения риска гипертензии.

РЕПРОДУКТИВНАЯ

МЕДИЦИНА:

Беременность

Наблюдение за многоплодной беременностью С момента подтверждения многоплодной беременности женщина будет проходить регулярное ультразвуковое исследование для наблюдения за ростом плодов и предупреждения осложнений. Большинство ж е н щ и н между 14 и 20-й неделями беременности направляются в стационар; это происходит, когда многоплодная беременность уже подтверждена. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ При многоплодных беременно­ стях осложнения встречаются чаще, поэтому обычно необхо­ д и м дополнительный дородовый патронаж. Некоторые из ослож­ нений связаны с повышенной нагрузкой на обмен веществ ор­ ганизма матери, включая: • производство дополнительно­ го объема крови; • более частое и сильное сердцебиение; • дополнительную потребность в питательных веществах. Гипертензия при этом встреча­ ется в 2 - 3 раза чаще, и выше ве­ роятность ее раннего появления. Развитие плода п р и м е р н о до 32 недель обычно происходит аналогичным образом, как при

одноплодной беременности. Позднее этого срока увеличивается вероятность нарушения развития. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ Анализ крови на выявление син­ дрома Дауна гораздо менее точен в случае близнецовой беременно­ сти, но риск может быть оценен путем ультразвукового исследо­ вания, позволяющего увидеть утолщение шейной складки (во­ ротникового пространства) пло­ дов. Эти вопросы должны быть обсуждены при первом визите к врачу. На сроке 18-20 недель обычно назначается повторное ис­ следование с целью подтвержде­ ния нормального результата. Когда у плодов общий плодный пузырь и плацента (монохорионические близнецы), существует риск редкого заболевания, при котором объединение кровеносных сосудов может вести к тому, что один плод растет за счет другого (синдром пе­ ринатальной трансфузии).

Близнецы почти всегда рождаются до положенного срока. К прежде­ временным родам может вести перерастяжение матки.

Гипертензия являетщя частым осложнением многоплодной беременности, поэтому кеоб ^ходимо регулярно коншоли щювать уровень артериальное давления матери Исследования с целью выявле­ ния подобной патологии обычно начинают в 2 3 - 2 6 недель. РОДОРАЗРЕШЕНИЕ I [римерно 1/3 близнецов рож­ даются до 37 недель беременно­ сти, и недоношенность является одним из наиболее вероятных ри­ сков при многоплодной беремен­ ности. Средняя продолжительность беременности близнецами соста­ вляет 37 недель, в то время как т р о й н и рождаются в 35 недель, а беременность четырьмя плода­ м и длится около 28 недель после зачатия. Родоразрешение при многоплодной беременности с большей вероятностью прово­ дится кесаревым сечением.

• Педиатр обязательно присут­ ствует при родах близнецов, так как в этом случае увеличивается риск осложнений. Состояние матери также нуждается в более тщательной оценке.

Предлежание плодов Голова/голова

К концу беременности 60% близнецов располагают­ ся таким образом, что первый плод лежит головой вниз, и более половины из вторых плодов также лежат головой вниз. Достаточно безопасно использо­ вать в многоплодных родах эпидуральную анесте­ зию, и многие акушеры активно ее рекомендуют, так как это обеспечивает очень хорошее обезболивание, на случай если потребуется дополнительная помощь.

Голова/ягодицы

Я годи цы/я годи цы

В целом, наиболее важным фактором является предлежание первого плода. Даже если имеет место ягодичное предлежание второго плода, достаточно безопасно родоразрешение естест­ венным путем. Гэловное/ягодичное предлежание составляет примерно 25% родов. Иногда второй близнец потребует акушерского вмешательства в родах или. возможно, кесарева сечения.

Иногда бывает безопасно провести роды при двух близнецах в ягодичном предлежании естественным путем, но для комбинации ягоди­ цы/голова обычно рекомендуется кесарево сечение. Тройни и большее количество близне­ цов обычно рождаются путем кесарева сечения. Риск послеродового кровотечения при много­ плодных родах увеличивается.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ А Н А Т О М И Ч Е С К И Й АТЛАС

'АЗДЕЛ^

79,

Подмышечная впадина

Л И С Т 61

Подмышечная впадина (аксилла) - пространство приближенно пирамидальной формы, вершина которого соединяется с грудной клеткой. Она содержит несколько важных структур, таких как кровеносные сосуды и нервы, проходящие в верхнюю конечность и отходящие от нее. Все нервы, кровеносные и лим­ фатические сосуды, с н а б ж а ю щ и е верхнюю конечность, проходят через подмышечную впадину. Эти о б р а з о в а н и я окружены жи­ ровой соединительной т к а н ь ю , которая заполняет аксиллярное пространство. ПОДМЫШЕЧНАЯ АРТЕРИЯ Подмышечная артерия и ее ветви снабжают верхнюю конечность кровью, насыщенной кислородом. Проходя через подмышечную впа­ дину, эта подмышечная артерия дает несколько ветвей, которые снабжают окружающие структуры плеча и область грудных мышц.

Структуры подмышечной впадины, вид плеча спереди П о д м ы ш е ч н а я вена

Подмышечная артерия

Образуется слиянием плечевой и медиальной подкожной вен верхней конечности; когда подмышечная вена покидает вершину подмышечной впадины, она называется подключичной веной.

Продолжение подключичной артерии.которая, покидая подмышечную впадину, называется плечевой артерией.

С р е д и н н ы й нерв

Один из нескольких нервов, ответвляющихся от плечевого сплетения сети нервов, которая окружает подмышечную артерию и располагается вдоль нее y£J

Торакоакромиальная артерия

Делится на 4 ветви ДЛЯ KpOiv к-'ЫОжсч.'ч грудной и плечевой областей

П О Д М Ы Ш Е Ч Н А Я ВЕНА Подмышечная вена проходит через подмышечную впадину с внутрен­ ней стороны от подмышечной артерии. Рисунок вен и венозного оттока различен; подмышечная вена главным образом собирает кровь из венозных веточек, кото­ рые проходят параллельно ветвям подмышечной артерии.

Верхняя грудная артерия

Направляется вниз, кровоснабжая межреберные мышцы первых двух межреберных промежутков и переднюю зубчатую мышцу. Лимфатические узлы

НЕРВЫ

ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЫ Нервы, располагающиеся в под­ м ы ш е ч н о й впадине, являются частью сложной сети, известной как плечевое сплетение.

Крупная ветвь подмышечной артерии; спускается вниз по внешнему краю подлопаточной мышцы.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА В ж и р о в о й соединительной тка­ ни подмышечной впадины рас­ полагается несколько групп л и м ­ фатических узлов, которые сое­ д и н е н ы л и м ф а т и ч е с к и м и сосуда­ ми. Л и м ф а т и ч е с к и е узлы прощу­ пываются через жировую т к а н ь подмышечной впадины.

А Подмышечная впадина является местом переплетения крупных структур, снабжающих верхнюю конечность. Она содержит густую сеть нервов, кровеносных сосудов и лим­ фатических структур.

Собирают и фильтруют лимфу от верхней части руки и грудной клетки

Подлопаточная артерия

Боковая грудная артерия

Идет вдоль нижнего края малой грудной мышцы и отдает ветви, кровоснабжающие внешнюю часть молочной железы

Прохождение сосудов и нервов Подмышечная фасция

Исходя от глубокой фасции шеи, она располагается далее, заключая в себе важные структуры подмышечной впадины. Сосудистонервный пучок

Вена лежит по внутренней стороне артерии. которая окружена нервами

В о р г а н и з м е человека а р т е р и и , вены и нервы часто следуют совместно в виде сосудисто-нерв­ ных пучков. И м е н н о так распола­ гаются кровеносные сосуды и нервы верхней конечности, проходя через подмышечную впадину. ПОДМЫШЕЧНАЯ ФАСЦИЯ Внутри п о д м ы ш е ч н о й впадины (которая весьма чувствительна к т р а в м а м , особенно снизу) эти А На разрезе подмышечной впадины изображены мышцы, сосуды, кости и лимфатические узлы. Нервы и сосуды видны как подвижные структуры под слоем соединительной ткани.

важные структуры з а щ и щ е н ы и окружены слоем плотной сое­ д и н и т е л ь н о й т к а н и , так называе­ мой подмышечной фасцией. Под ней вена располагается меди­ ально от артерии вместе с нервами (частями плечевого сплетения), окружающими артерию. Артерия, вена и нервы, снаб­ ж а ю щ и е верхнюю конечность, полностью располагаются вну­ т р и з а щ и т н о й подмышечной фасции. Это в а ж н о для проведения анестезии. Если н и ж н и й край листка фасции блокирован паль­ цевым сдавлением, введение анестетика в проксимальную часть листка вызывает блокаду плечевого нерва.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ АНАТОМИЧЕСКИЙ АТЛАС

Ключично-грудная фасция Слой плотной соединительной ткани, который крепится по верхнему краю к клювовидному отростку лопатки и ключице. Ключично-грудная фасция про­ ходит в нисходящем направле­ нии, охватывая подключичную и малую грудную мышцы, и за­ тем соединяется с фасцией, окру­ ж а ю щ е й подключичную впадину, у ее основания. Часть ключично-грудной фас­ ции, которая л е ж и т выше малой грудной м ы ш ц ы , известна как реберно-клювовидная м е м б р а н а . Она перфорирована н е р в а м и , которые и н н е р в и р у ю т л е ж а щ у ю на ней малую грудную мышцу. Ниже малой грудной м ы ш ц ы фасция переходит в поддержи­ в а ю щ у ю связку подмышечной впадины, которая прикрепляется к коже и отвечает за ее натяжение вверх при поднятии руки. Ключично-грудная фасция про­ должается плечевой фасцией, которая охватывает верхнюю ко­ нечность, как рукав. Фасция про­ низана множеством вен, артерий и нервов. Главные их них - это головная вена, торакоакромиальная артерия (ветвь подмышечной артерии) и боковой грудной нерв.

Подмышечная впадина, вид спереди; показывает ключично-грудную фасцию Г о л о в н а я вена

Пронизывает фасцию в том же направлении, что и подмышечная вена.

Торакоакромиальная артерия

Пронизывает фасцию и разделяется на конечные ветви.

Поддерживающая связка п о д м ы ш е ч н о й впадины

Нижний край фасции, поддерживающий кожу подмышечной впадины.

Ключично-грудная фасция

Покрывает малую грудную мышцу.

• Ключично-грудная фасция защищает содержимое под­ мышечной впадины, заполняя пространство между ключицей и малой грудной мышцей.

Г раницы подмышечн о й вп адины Т Форма подмышечной впа­ дины меняется в зависимости от положения руки. Когда рука поднята, она представляет собой пирамиду с широким основанием, а при опущенной руке она узкая.

Вершина

Кровеносные сосуды и нервы, снабжающие верхнюю конечность, входят в подмышечную впадину через это пространство.

Наружная стенка

Уже. чем остальные стенки; делает вид подмышечной впадины скорее треугольным, чем квадратным в поперечном сечении.

Внутренняя стенка

Образована частью грудной клетки, включая верхние четыре или пять ребер, связывающие их межреберные мышцы и покрывающую их переднюю зубчатую мышцу

Задняя стенка

Основание

Образовано кожей подмышечной впадины и глубжележащей фасцией.

На всем своем протяжении образована мышцами.

П р и н я т о считать, что подмы­ ш е ч н а я в п а д и н а и м е е т вершину, основание и четыре стенки.

• В е р ш и н а , или в е р х н я я т о ч к а подмышечной впадины, - это пространство между ключицей с п е р е д и , п е р в ы м р е б р о м с внут­ ренней стороны и вершиной лопатки сзади.

• Основание формируется кожей подмышечной впадины и глубжележащей подмышечной ф а с ц и е й (слоем п л о т н о й соеди­ нительной ткани).

• Переднюю стенку образуют грудная и п о д к л ю ч и ч н а я м ы ш ­ цы, а т а к ж е к л ю ч и ч н о - г р у д н а я фасция.

• Задняя стенка образована п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц е й , распо­ л а г а ю щ е й с я на л о п а т к е , а в н и ж н е й части - ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц е й с п и н ы и б о л ь ш о й круг­ лой мышцей.

• В н у т р е н н е й с т е н к о й подмы­ ш е ч н о й в п а д и н ы я в л я е т с я груд­ ная к л е т к а .

• Наружная стенка сформиро­ вана мышцами, прикрепленны­ м и к кости в е р х н е й к о н е ч н о с т и (плечевой кости), - клювовидноп л е ч е в о й и двуглавой м ы ш ц а м и плеча.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ПЕРИОДЫ

ЖИЗНИ

Развитие интеллекта

ЛИСТ 52

Способность ребенка понимать сложные образы повышается с развитием головного мозга и приобретением индивидуального опыта в более обширных сферах. Тем не менее, эта способность различается у разных индивидуумов. Интеллект может быть опреде­ лен как набор способностей, по­ зволяющих человеку понимать принципы и использовать рас­ суждения для р е ш е н и я какихл и б о задач. Люди отличаются друг от друга по способности п о н и м а т ь сложные идеи, адапти­ роваться к своему ок руже нию, учиться на опыте и п р и н и м а т ь участие в спорах. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНТЕЛЛЕКТА Существует путаница вокруг точ­ ного определения интеллекта. Широкое распространение тестов, определяющих уровень интеллек­ та, привело к мысли, что это некое единое качество. Однако большин­ ство ученых в настоящее время определяют его как гораздо более сложное понятие; некоторые счи­ тают, что оно включает более чем 100 различных специфических способностей. ПРИРОДА ИЛИ ВОСПИТАНИЕ? Другое противоречие состоит в том, является ли интеллект на­ следуемым или это продукт взаи­ модействия ребенка с его окружающей средой. Тем не менее, нет с о м н е н и й , что интеллект является, в част­ ности, результатом сложного взаимодействия многих различ­ ных генов и наследуется от роди­ телей в основном тем же путем, что и соматические характери­ стики. Свою роль, как извесгно, играет и окружающая среда. Усыновленные дети из неблаго­ получных семей часто показы­ вают более высокие результаты в тестах на интеллект, чем их братья и сестры, оставшиеся у биологических родителей.

А Академическая успевае­ мость - это не одно и то же, что академические способно­ сти. Последнее подразумевает потенциальную способность понимать сложные идеи. Таким образом, оба фактора играют в а ж н у ю роль в развитии интеллекта человека. ТЕСТИРОВАНИЕ НА УРОВЕНЬ ИНТЕЛЛЕКТА Определение уровня интеллекта производится с п о м о щ ь ю тестов, состоящих из серии з а д а н и й

на специфические умственные спо­ собности, т а к и е как языковые, ма­ тематические, дру­ гие логические навыки и память. Оценки складываются в некую искусствен­ ную величину, извест­ ную как коэффициент интеллекта (IQ). Для детей значение IQ основывается на соот­ ношении интеллектуального возраста к хронологическому, у м н о ж е н н о е на 100. Н а п р и м е р , 10-летний ребенок с интеллекгуа л ь н ы м и способностями 11-лет­ него будет и м е т ь уровень IQ 110. Средний результат теста состав­ ляет около 100, а 3 / 4 людей, проходящих т е с т и р о в а н и е , полу­ чают от 80 до 120 очков.

IQ ниже 65 означает, что человек входит в н и ж н и й 1% своей возрастной группы, в то время как IQ от 135 4 Интеллект является резуль­ татом сложного взаимодей­ ствия наследственности с факторами окружающей среды. Выделить особую значимость отдельных факторов сложно.

А Тесты на интеллект оцени­ вают природную способность индивидуума решать задачи. Но так как с практикой ре­ зультаты могут улучшаться, они не являются абсолютным показателем интеллекта. означает, что он принадлежит к верхнему 1%. Трудно о п р е д е л и т ь и н т е л л е к т р е б е н к а д о т о г о , к а к у него появится какой-то уровень владения речью, - словесное общение обычно начинается в в о з р а с т е о т 3 д о 4 лет. П о в е д е н и е в т а к и х случаях я в л я е т с я е д и н с т в е н н ы м наблю­ даемым признаком, который, в е р о я т н о , к о р р е л и р у е т с уров­ нем и н т е л л е к т а в будущем.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ПЕРИОДЫ

ЖИЗНИ исключая другие возможности. Напротив, дети на пару лет младше вероятнее предпримут беспоря­ дочные, н е о р г а н и з о в а н н ы е попытки в этой же ситуации. Обладая новой способностью мыслить абстрактно, представ­ ляя все в виде образов и манипу­ лируя идеями, подросток может понять как вести себя в гипоте­ тических ситуациях в будущем. Подросток способен к более со­ вершенному м ы ш л е н и ю ; в воз­ расте 1 5 - 1 6 лет он становится более гибким в идейной сфере. Согласно психологу Лоренсу Колбергу, м л а д ш и е подростки склонны мыслить в абсолютных т е р м и н а х , веря, что все руковод­ ствуется ж е с т к и м и правилами, в то время как в возрасте от 15 до 19 лет у них развивается более гибкое м и р о в о з з р е н и е . Н а п р и м е р , они способны понять, как меняются законы в разные времена и в различных культурах в зависимости от потребностей общества.

Было обнаружено, что чем рань­ ше ребенок начинает скучать после какого-либо нового фраг­ мента визуальной и н ф о р м а ц и и и двигаться дальше, тем более обучаемым он становится впоследствии.

• Способность решать опре­ деленные задачи может зави­ сеть от уровня интеллекта, но также требует концентрации внимания и практических навыков. Т Во время обучения в школе девочки лучше справляются с чтением и составляют мень­ ший процент среди детей, направляемых на дополни­ тельные уроки чтения.

ОБУЧЕНИЕ С МЛАДЕНЧЕСТВА Ж а н Пиаже, ш в е й ц а р с к и й психо­ лог, создал т е о р и ю , согласно ко­ торой ф о р м и р о в а н и е интеллекта ребенка меняется в процессе раз­ вития, проходя четыре последо­ вательные стадии.

• В первые 2 4 месяца ж и з н и обучение достигается через непосредственное взаимодей­ ствие с окружением, в котором каждое р е ш е н и е осуществляется ребенком.

• В возрасте от 2 до 7 лет у ре­ бенка развиваются навыки речи и первичные ф о р м ы внутреннего абстрактного представления. Ребенок учится манипулировать своим о к р у ж е н и е м .

• Предполагается, что дети в воз­ расте 7 - 1 2 лет способны начать мыслить логически о предметах и событиях повседневной ж и з н и .

А С окончанием детства маль­ чики начинают проявлять луч­ шие способности в математике, чем девочки. Мальчики более способны в решении абстракт­ ных задач, как, например, при игре в шахматы.

• Дети входят в стадию «фор­ мальных о п е р а ц и й » , н а ч и н а я с 12 лет. Здесь т е р м и н «формаль­ ный» обозначает, что они способ­ ны думать о формах вещей и идей. Р Е Ш Е Н И Е ЗАДАЧ При постановке задачи, которая может быть решена только путем о п р о б о в а н и я различных альтер­ натив, н а п р и м е р с м е ш и в а н и е красок для того, чтобы найти к о м б и н а ц и ю , которая даст опре­ деленный цвет, большинство подростков создадут о б щ и й план того, что они должны сделать, и найдут ответ систематически,

ИЗМЕНЕНИЯ МОЗГА Ученые уверены, что мозг чело­ века претерпевает существенные физиологические и з м е н е н и я в р а н н е м подростковом возрасте, в течение которого исчезает п р и м е р н о треть нервных связей в коре головного мозга, контро­ л и р у ю щ е й м ы ш л е н и е , чувствен­ ное восприятие и д в и ж е н и е . Некоторые исследователи счи­ тают, что большое количество связей в головном мозге ребенка нарушает процесс м ы ш л е н и я , неблагоприятно влияя на способ­ ность к концентрации в н и м а н и я . Они утверждают, что потеря не­ которых из этих связей позволяет подросткам сосредотачиваться и думать более логично. Т Мальчики проявляют себя лучше девочек в решении задач, требующих простран­ ственного восприятия. Однако это не обязательно связано с интеллектом.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ ИНДЕКС

82

БОЛЕЗНЕЙ

Некротизирующий фасцит

ЛИСТ 99

Симптомы Некротизирующий фасцит - это редкое, быстро прогрессирующее, угрожающее ж и з н и заболевание. Бактерии - возбудители инфекции разрушают жировую ткань, кровеносные сосуды и фасции, располагающиеся под кожей, а впоследствии и саму кожу. Фасция - это соединительно­ тканная оболочка, которая разде­ ляет слои тканей, окружает органы и мышцы. ПУТИ

РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Бактерии проникают в организм через раны, царапины либо с то­ ком крови из другого очага инфек­ ции. Инфекция поражает ткани, располагающиеся под кожей, даже если кожа не повреждена. Симптомы некротизирующего фасцита следующие: • краснота и отек; • сильная боль; • и з м е н е н и е окраски кожи (темно-синяя или фиолетовая), наблюдающееся более 1-2 д н е й ; • пузырьки, содержащие окра­ шенную кровью жидкость; • разрывы кожи, о т к р ы в а ю щ и е мертвые (некротические) т к а н и ; • желтоватая жидкость, сочащая­ ся из т к а н е й ; • лихорадка.

Некро тиэирующий фасцит вызывается бактериальной инфекцие, Симптомы включают пора­ жение кожи и сильную боль Заболевание может быть угрожающим жизни

Причины а н г и н ы , нефриты, скарлатину и, реже, н е к р о т и з и р у ю щ и й фасцит. i la ранних стадиях некротизирую­ щий фасцит может напоминать менее серьезные заболевания флегмону (инфекцию кожи под эпидермисом) или рожу (стрептококковую кожную инфек­ цию, которая вызывает покрасне­ ние и отек с четко ограниченным краем).

Некротизирующий фасцит обычно развивается вследствие инфици­ рования стрептококком группы А, но иногда играют роль и другие виды б а к т е р и й , н а п р и м е р Staphylococcus aureus. Бактерия выделяет токсин, который разру­ шает глубжележащие ткани и способствует о б р а з о в а н и ю т р о м б о в в кровеносных сосудах, которые снабжают кожу, что вы­ зывает ее некроз ( о м е р т в е н и е ) .

А Стрептококк группы А мо­ жет вызывать некротизирую­ щий фасцит. В норме он обна­ руживается в носовой полости и глотке у здоровых людей. Стрептококки группы А часто обнаруживаются на коже, в глотке или носовой полости у внешне здоровых людей. Тем не менее, эта бактерия способна вызвать широкий ряд заболеваний, вклю­ чая импетиго, рожу, флегмону,

ГРУППЫ РИСКА Внешне здоровые носители стрептококка группы А (бес­ с и м п т о м н о е носительство), оби­ т а ю щ е г о в носовой полости или глотке, передают и н ф е к ц и ю другим людям, которые могут оказаться к ней более чувстви­ т е л ь н ы м и . Это может вызвать у них воспаление гортани или другие м е н е е серьезные стрепто­ кокковые и н ф е к ц и и . У здоровых людей чрезвычайно м а л о в е р о я т н о развитие некроти­ зирующего фасцита. При утрате н о р м а л ь н о й сопротивляемости тканей к и н ф е к ц и и вследствие хронических з а б о л е в а н и й , т а к и х как диабет, рак, заболевания почек или системы кровообращения,

риск заболевания значительно повышается. Другими факторами риска являются операции, прием препаратов, подавляющих иммун­ ную систему, таких как стероиды, и, возможно, использование нестероидных противовоспали­ тельных препаратов для снятия боли.

Т Важно дифференцировать некротизирующий фасцит от флегмоны (изображена на фотографии), так как на ранних стадиях эти заболе­ вания протекают одинаково.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

БОЛЕЗНЕЙ

Диагноз

о н К W

К го

5 В к •е-

о

К н

Диагноз некротизирующего фасцита часто ставится на основании клинических данных, когда резко ухудшается самочувствие пациен­ та, он жалуется на сильную боль после травмы или операции. Диагностика иногда затруднена тем, что на ранних стадиях не­ кротизирующий фасцит может сопровождаться л и ш ь минималь­ ными изменениями на коже. МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Лабораторные тесты могут под­ твердить наличие стрептококка или других бактерий в крови либо в образцах ткани. Хирургическое вскрытие пораженной области мо­ жет продемонстрировать харак­ терные изменения в подлежащей фасции и жировой ткани, которые становятся серыми и отечными. Изменения в глубоких тканях становятся более распространен­ ными, и затем меняется кожа. Современные усовершенство­ ванные методы визуализации могут выявить распространение инфекции в слоях т к а н е й .

• Микроскопическое исследова­ ние образца крови может выявить наличие бактерии, которая вызы­ вает некротизирующий фасцит.

Прогноз Без лечения некротизирующий фасцит обычно смертелен. Для выживших заболевание представляет тяжелое испытание. Большинство пациентов попа­ д а ю т в отделения интенсивной т е р а п и и , и большая часть из них нуждается в оперативном лече­ нии, иногда неоднократном.

Пациенты с некротизирующим фасцитом нуждаются в интен­ сивной терапии, чтобы иметь шанс на выживание. Лечение включает применение антибиоти­ ков и хирургическое удаление некротизированных тканей.

УРОВЕНЬ СМЕРТНОСТИ Из 108 пациентов с некротизи­ рующим фасцитом, наблюдаемых службой общественного здраво­ охранения одной из европейских стран в течение 4 лет, 73 умерли. Причем уровень смертности нара­ стал с возрастом. Из 19 пациентов в возрасте от 65 до 74 лет выжили только 4. Из 2 6 пациентов в воз­ расте от 15 до 4 4 лет выжили 13, и не умер ни один из 3 пациентов в возрасте от 1 до 14 лет.

Профилактика Так как с т р е п т о к о к к группы А передается от ч е л о в е к а к чело­ веку при п р я м о м к о н т а к т е и с микрокаплями биологиче­ ских ж и д к о с т е й , т щ а т е л ь н а я ги ги ена и г р а е т к р а й н е в а ж н у ю роль для п р е д у п р е ж д е н и я распространения инфекции. Мытье рук, о с о б е н н о после кашля или с м о р к а н и я , а т а к ж е перед п р и г о т о в л е н и е м п и щ и , очень важно для всех, а особенно

для р а б о т н и к о в з д р а в о о х р а н е ­ н и я . И н ф и ц и р о в а н н ы е повреж­ д е н и я к о ж и д о л ж н ы всегда покрываться повязкой.

в о б с л е д о в а н и и д л я подтверж­ д е н и я т о г о , что о н и и з б а в и л и с ь от и н ф е к ц и и перед в о з в р а щ е ­ нием к работе.

МАССОВЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ Работники здравоохранения, с т р а д а ю щ и е о т а н г и н ы или дру­ гих з а б о л е в а н и й , к о т о р ы е могут быть вызваны стрепто­ к о к к а м и группы А, н у ж д а ю т с я

• Часто, несмотря на тща­ тельное мытье рук, некоторые участки кисти остаются недостаточно чистыми. Здесь пропущенные участки обозначены черным цветом.

• Эта рентгенограмма в услов­ ных цветах демонстрирует воз­ действие некрогизирующего фасцита на ткани нижней ко­ нечности. Гпубокая инфициро­ ванная рана заполнена газами (обозначены красным цветом), выделяемыми бактериями.

Лечение Пациент нуждается в экстрен­ ном к в а л и ф и ц и р о в а н н о м лече­ нии для увеличения шансов на в ы ж и в а н и е . Ранняя операция для удаления пораженных тка­ ней ж и з н е н н о необходима вме­ сте с использованием высоких доз антибиотиков, таких как бензилпенициллин и иногда к л и н д а м и ц и н или в а н к о м и ц и н внутривенно.

Распространенность Некротизирующий фасцит встре­ чается не часто, но его частота увеличивается с возрастом. Риск для мужчин и ж е н щ и н одинаков.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

КАТАЛОГ

ФАЗДЕЛ

ЛЕКАРСТВ ЛИСТ 35

- ^ П р и м е н е н и е ) - !

• Общее обезболивание - ибупрофен один их наиболее популярных препара­ тов, используемых при умеренных болях и травмах, например при простудных заболеваниях, спортивных травмах и растяжениях; часто применяется при головной боли.

• Менструальные боли - ибупрофен, как многие другие нестероидные анальгетики, снижает продукцию простагландинов, вызывающих сокраще­ ния матки во время менструаций.

• Остеоартроз - является препаратом

второй линии, может использоваться в комбинации с другими препаратами.

• Ревматоидный артрит и другие хрони­ ческие воспалительные заболевания часто для достижения эффекта необхо­ димы более высокие дозы.

• Лихорадки - ибупрофен все чаще ис­ пользуется для снижения температуры, осо­ бенно у детей, так как ацетилсалициловая кислота противопоказана детям до 12 лет.

• Уменьшение болей в костях при он­ кологических заболеваниях.

• Послеоперационное обезболивание.

Ибупрофен ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВП).

ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки, капсулы, микстура, мазь.

S СП

я о

ОТПУСКАЕТСЯ БЕЗ РЕЦЕПТА

X р( Побочные эффекты ^ Распространенные • Изжога/Расстройство пищеварения. Менее распространенные • Хрипы в легких.

• Тошнота.

• Головная боль.

• Сыпь.

• Отек голеностопных суставов.

• Дегтеобразный стул (мелена).

• Диарея.

А Ибупрофен часто используется для лечения головной боли, но он также эффективен для снятия менструальных болей и спазмов.

Фармакологическое^^ действие у ] Так же как и большинство НПВП, ибу­ профен обладает тремя основными эффектами: • Противовоспалительный эффект достигается подавлением медиаторов воспаления, которые вызывают прилив крови, отек и боль.

• Обезболивающий эффект - дости­ гается снижением уровня простагландинов, стимулирующих болевые рецепторы.

• Жаропонижающий эффект достигается торможением простагландинов в процессе терморегуля­ ции в гипоталамусе головного мозга. Данные эффекты обусловлены блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ), что нарушает синтез важных молекул - простагландинов и тромбоксанов.

Характеристика^ Ибупрофен - нестероидный противо­ воспалительный препарат (НПВП). Его преимуществом является меньшее количество побочных эффектов, чем у большинства других НПВП.

Взаимодействие • Литий - ибупрофен может повы­ шать уровень лития в крови.

• Антигипертензивные препараты может снижать их эффективность.

• Диуретики - способен снижать эф­ фективность этих препаратов.

• Ибупрофен, как и большинство других НПВП, взаимодействует со многими препаратами, что повы­ шает риск побочных эффектов со сто­ роны желудочно-кишечного тракта; особенно выражено взаимодействие со стероидами, ацетилсалициловой кислотой и антикоагулянтами. Т В отличие от ацетилсалициловой кислоты ибупрофен можно назна­ чать маленьким детям. Он особенно эффективен для снижения темпе­ ратуры тела.

•кг • Заболевания почек - все НПВП могут иметь опасные побочные эффекты для почек.

• Повышение артериального давления ибупрофен может повышать артериальное давление.

• Язвенная болезнь - НПВП снижают защит­ ную функцию слизистой оболочки и вызывают раздражение желудка; это может приводить к диспепсии, а иногда к язвенному кровотече­ нию или перфорации стенки желудка.

• Астма - у некоторых астматиков НПВП могут вызвать ухудшение симптоматики.

• Беременность - ибупрофен не рекоменду­ ется принимать в течение беременности особенно в третьем триместре.

• Алкоголь - употребление одновременно с НПВП усиливает побочное действие на желудок.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

КАТАЛОГ

ЛЕКАРСТВ

Имипрамин гС

ПР и м е н е н и е

Меры предосторожности

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ

Трициклический антидепрессант; применяется при расстройствах мочеиспускания.

ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки, микстура.

• Сердечные заболевания - имипра­ мин может вызвать аритмии.

• Эпилепсия - может усиливать судороги.

• Глаукома и аденома простаты вызывает обострение этих заболеваний.

• Новорожденные и младенцы - не ре­ комендуется использовать имипрамин детям до 6 лет.

Побочные эффекты ) - н

ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

Распространенные • Сухость во рту.

• Запоры.

• Повышенная потливость.

• Нарушение зрения. Менее распространенные • Головокружение и сыпь.

• Тремор.

• Задержка мочи.

-(^Характеристика)—, Имипрамин является первым трициклическим антидепрессантом. Был разработан с целью получения эффекта, подобного хлорпромазину, и первое время исполь­ зовался как антипсихотический препарат. Основная биохимическая теория де­ прессии была предложена в 1965 году. В ней утверждается, что развитие депрес­ сии связано с функциональной недоста­ точностью некоторых нейромедиаторов в определенных областях мозга. Однако фармацевтическими исследованиями эта теория не подтвердилась.

Индапамид ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Диуретик.

ФОРМА ВЫПУСКА

А Имипрамин устраняет классические симптомы депрессии - плохое настроение, отсутствие аппетита, заторможенность и потеря интереса к повседневным делам.

Фармакологическое \_ действие J~

<

Главным эффектом имипрамина являет­ ся не только блокада обратного захвата аминов в синапсах мозга, но и других рецепторных участков, что объясняет широкий спектр побочных эффектов.

—^Характеристика)—| Индапамид обладает умеренным моче­ гонным эффектом. Также имеет допол­ нительные эффекты - расширяет сосуды и повышает уровень сахара в крови (гипергликемия).

Таблетки.

ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

Взаимодействие • Седативные средства - усиливают седативный эффект имипрамина.

• Антигистаминные средства - повышается риск развития аритмии при одновременном приеме с астемизолом и терфенадином.

• Фенитоин - имипрамин может повышать уровень фенитоина в крови.

• Может взаимодействовать с бета-блокаторами, оральными контрацептивами, циметидином, метилфенидатом.

С

Фармакологическое^Ч действие у |

Как тиазидный диуретик, индапамид снижает активную реабсорбцию хлорида натрия в поч­ ках. Это сопровождается образованием боль­ шего количества мочи и выведением ее через мочевой пузырь. Индапамид также снижает выведение мочевой кислоты и кальция.

Побочные эффекты ) - | Распространенные • Судороги в икроножных мышцах.

• Снижение уровня калия - повышает риск нарушений сердечного ритма. Менее распространенные • Заторможенность.

• Головокружение.

• Головная боль.

• Тошнота и рвота.

• Боли в животе.

• Временная импотенция.

• Сыпь.

А Индапамид может использоваться для лечения отеков, связанных с за­ держкой жидкости, особенно в обла­ сти лодыжек.

Имипрамин используется при длительном лечении депрессии, особенно у пациентов с замкнутостью, так как обладает менее вы­ раженным седативным действием, чем мно­ гие другие трициклические антидепрессанты. Применяется для лечения ночного недержа­ ния мочи у детей старше 7 лет.

Взаимодействие • Нестероидные противовоспалитель­ ные препараты (НПВП) - снижают диуретический эффект индапамида.

• Кортикостероиды - повышают потерю калия организмом, а также усиливают гипергликемический эффект.

• Дигоксин - может вызвать серьезные нарушения сердечного ритма на фоне снижения уровня калия.

-(применение)-!

• Гипертензия - первично индапамид сни­ жает объем крови за счет диуреза; более поздний и продолжительный э ф ф е к т связан с его прямым воздействием на кровеносные сосуды.

• Отеки - особенно в области голеностоп­ ных суставов.

-Q Меры предосторожности • Подагра - индапамид вызывает повышение уровня мочевой кислоты, что может спрово­ цировать приступ подагры.

• Диабет - вызывает повышение уровня сахара в крови.

• Беременность - не назначается при беременности.

• Алкоголь - употребление алкоголя при од­ новременном приеме индапамида должно быть минимизировано, так как это увеличива­ ет риск дегидратации и тяжелой абстиненции.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ О Р Г А Н И З М ОТ А ДО Я GASTROPLASTY Гастропластика - хирургическая операция, применяемая с целью изменения формы или размера же­ лудка. Используется для уменьше­ ния размера желудка у пациентов, страдающих тяжелым ожирением.

GASTROPTOSIS Г а с т р о п т о з - анатомический ва­ риант, при котором желудок на­ ходится в б р ю ш н о й полости ниже с в о е ю нормального положения.

GASTROENTEROLOGY Г а с т р о э н т е р о л о г и я - наука, изучающая заболевания желудоч­ но-кишечного тракта, печени, желчевыводящих путей и подже­ лудочной железы.

GASTROENTEROSTOMY Г а с т р о э н т е р о с т о м и я - хирурги­ ческая операция, при которой петля тонкой кишки соединяется с отверстием, сделанным в желуд­ ке. Эта техника в прошлом широко использовалась для лечения яз­ венной болезни двенадцатиперст­ ной кишки. При этом пораженная двенадцатиперстная кишка разгру­ жается за счет того, что содержи­ мое желудка через гастроэнтеростому направляется непосредственно в тонкий кишечник.

GASTROGRAFIN Натрия амидотризоат рентгеноконтрастное вещество, используемое для получения рентгеноконтрастного и з о б р а ж е н и я .

I [репарат вводится внутривенно и циркулирует в о р г а н и з м е . При рентгенографии натрия амидо­ т р и з о а т позволяет четко визуа­ лизировать кровеносные сосуды, н а п р и м е р , сердца, а т а к ж е пас­ саж мочи при его выведении.

GASTRO-ILEAC REFLEX Г а с т р о и л е а л ь н ы й р е ф л е к с - не­ произвольное расслабление илеоцекального клапана (Баугиниевой заслонки) тонкого кишечника в ответ на попадание пищи в же­ лудок. Этот рефлекс позволяет пе­ реваренной пище пройти из под­ вздошной кишки в слепую кишку для дальнейшей обработки.

GASTROJEJUNOSTOMY Г а с т р о е ю н о с т о м и я - хирурги­ ческая о п е р а ц и я , при которой тощая кишка соединяется с же­ лудком. Изначально этот метод и с п о л ь з о в а л о ! для лечения язвы д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки, но после появления более новых антацидных препаратов прово­ дится к р а й н е редко. Создание анастомоза (соустья) с т о щ е й кишкой улучшает з а ж и в л е н и е яз­ вы за счет о щ е л а ч и в а ю щ е г о дей­ ствия желчи и панкреатических соков на кислую среду желудка.

А Гастрошизис характеризует­ ся дефектом брюшной стенки, через который у новорожден­ ного органы брюшной полости выступают наружу.

GASTROLITH Г а с т р о л и т - к а м е н ь в желудке; о б ы ч н о образуется вокруг про­ г л о ч е н н о г о и н о р о д н о г о тела.

GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX Ж е л у д о ч н о - п и щ е в о д н ы й рефл ю к с - обратный заброс желудоч­ ного содержимого в пищевод.

11роисходит в связи с несостоятель­ ностью нижнего сфинктера пище­ вода. Заброс кислого желудочного содержимого вызывает воспаление слизистой оболочки пищевода. При этом пациента беспокоит изжога и отрыжка кислым. Хрони­ ческий тяжелый эзофагит приво­ дит к рубцовому сужению пищево­ да, которое сопровождается болью, затруднением глотания, изъязвле­ нием пищевода и метаплазией (пе­ рерождением) слизистой. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием, пищеводной манометрией и рН-метрией.

GASTROSCHISIS Гастрошизис - врожденная пато­ логия, при которой у новорожден­ ного органы брюшной полости выступают наружу через дефект брюшной стенки в области пупка. При этом оболочка, покрывающая кишечник, отсутствует, поэтому сразу после рождения он должен быть обернут хирургической плен­ кой для предупреждения потери тепла. Функция кишечника наруше­ на, однако после корригирующей операции она восстанавливается в течение нескольких недель. Гастрошизису могут сопутствовать аномалии строения кишечника.

GASTROSCOPE Гастроскоп - гибкий или жесткий эндоскоп, вводимый в желудок че­ рез рот. Позволяет гастроэнтерологу провести прямой осмотр желудка и диагностировать заболевание. При и с с л е д о в а н и и желудка врач м о ж е т сделать ф о т о г р а ф и и ,

РАЗДЕЛ

— 84 ЛИСТ 7 0 кровотечения; может быть ре­ зультатом рака или язвы желудка.

GASTROSTOMY Гастростомия - формирование искусственного отверстия в желудке. Может быть создано хирургически открытым способом либо с исполь­ зованием эндоскопической техники. Как правило, используется для вве­ дения пищи в желудочно-кишеч­ ный тракт при патологии ротовой полости, глотки или пищевода. Когда потребность в гастростоме отпадает, гастростомическая трубка может быть извлечена; отверстие хорошо з а ж и в а е т пер­ в и ч н ы м н а т я ж е н и е м вследствие соп ри коснове 11 ия тка ней.

GASTROTOMY Гастротомия - хирургическая опе­ рация, заключающаяся в открытии желудка. Применяется как экс­ тренная мера для остановки язвен­ ного кровотечения при неэффек­ тивности других методов, а также для обеспечения доступа при ка­ ких-либо процедурах на желудке.

GASTRULA Гаструла - стадия развития эмбрио­ на. Представляет собой двухслой­ ный мешок из клеток. В процессе гаструляции клетки передвигаются вокруг предшествующего клеточно­ го слоя и заворачиваются внутрь, формируя полость. Эта полость открывается на поверхности по­ средством отверстия - бластопора.

GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX D I S E A S E Гастроэзофагеальная рефлюксн а я б о л е з н ь - симптомокомплекс, в о з н и к а ю щ и й вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса. Симптомы включают затруд­ ненное и болезненное глотание, изжогу и о т р ы ж к у желудочным содержимым; может наблюдаться в о с п а л е н и е пищевода.

GASTROESOPHAGOSTOMY Гастроэзофагостомия - хирургиче­ ская операция, при которой прокси­ мальный конец пищевода соединя­ ется с желудком. Эта процедура проводится после удаления пора­ женного участка пищевода или для создания обходного пути при наличии неоперабельного препят­ ствия, например при раковой опухоли или рубцовом сужении.

GASTROPEXY Гастропексия - хирургическая операция, при которой желудок приподнимается и фиксируется к передней брюшной стенке.

• Отметки, сделанные на коже живота этого ребенка, демон­ стрируют характерные при­ знаки болезни Гоше. Печень и селезенка резко увеличены. а т а к ж е провести б и о п с и ю подо­ з р и т е л ь н ы х областей; и з о б р а ж е ­ н и е слизистой желудка м о ж е т передаваться на м о н и т о р .

GASTROSTAXIS Гастростаксис - в настоящее в р е м я используется т е р м и н «гематемезис» - р в о т а к р о в ь ю вследствие ж е л у д о ч н о г о

GAUCHER'S DISEASE Б о л е з н ь Гоше - наследственное заболевание, характеризующееся нарушением липидного обмена вследствие дефицита фермента глюкоцереброзидазы. Обычно по­ ражает детей, однако может наблю­ даться и у взрослых. Заболевание проявляется увеличением печени и селезенки, изменениями костей, пигментацией кожи и анемией. Лечение симптоматическое, вклю­ чающее спленэктомию и перели­ вание крови для увеличения коли­ чества красных кровяных клеток.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ GAUZE Салфетка - тонкий кусок пористо­ го впитывающего материала; используется для покрытия или очистки ран. Салфетки являются перевязочным материалом и выпу­ скаются в стерильных упаковках.

GAVAGE З о н д о в о е п и т а н и е - совокуп­ ность методов, п р и м е н я е м ы х для к о р м л е н и я п а ц и е н т а без его а к т и в н о г о участия. П р и м е н я е т с я в случаях отказа о т п и щ и , на­ п р и м е р при голодовке, л и б о при невозможности питаться само­ стоятельно. К о р м л е н и е м о ж е т осуществляться через гастростому или н а з о г а с т р а л ь н ы й зонд.

на определенных местах. Сущест­ вуют различные типы генов в зави­ симости от их функции, например структурные и регуляторные гены.

GENERALIZED ANXIETY D I S O R D E R Генерализованное тревожное р а с с т р о й с т в о - хроническое со­ стояние п о в ы ш е н н о й тревожно­ сти, которое не соответствует в н е ш н и м воздействиям. Пора­ ж а е т п р и м е р н о 3 % населения, преимущественно женщин. Предполагается, что его прово­ цируют как пережитые стрессы, т а к и наследственность. Обострение может возникнуть спонтанно. Клинические симптомы

первичного инфицирования трепонемой (возбудителем сифилиса) может поражаться головной мозг с развитием атрофических про­ цессов и воспаления. У 1 5 % про­ текает бессимптомно. Симптомы включают изменение личности, слабоумие, судороги и слабость в ногах. Прогрессирование заболевания до нейросифилиса с выраженны­ ми с и м п т о м а м и м о ж н о и з б е ж а т ь с п о м о щ ь ю трехнедельного кур­ са а н т и б а к т е р и а л ь н о й т е р а п и и . При б е с с и м п т о м н о м нейросифилисе производится к о н т р о л ь н ы й анализ спинномозговой жидкости к а ж д ы е 6 месяцев в т е ч е н и е 2 лет.

G-CELLS G-клетки - специализирован­ ные клетки в слизистой желудка, о т в е т с т в е н н ы е за продукцию гастрина - гормона, стимули­ рующего с е к р е ц и ю желудка. При избыточном количестве С-клеток повышается риск возник­ новения язв двенадцатиперстной кишки вследствие избыточного выделения желудочной кислоты.

GENE Ген - основная единица наслед­ ственности. Является частью цепи ДНК, которая определяет разви­ тие и метаболизм клетки, контро­ лируя синтез РНК. Тысячи генов находятся в хромосомах, где они расположены в линейном порядке

GENE THERAPY Генная т е р а п и я - лечение с целью полного исцеления путем в в е д е н и я п а ц и е н т у н о р ­ мальных здоровых генов с целью устранения эффекта дефектных генов.

GENETIC CODE Г е н е т и ч е с к и й код - информа­ ц и я , с о д е р ж а щ а я с я в ДНК и РНК, к о т о р а я о п р е д е л я е т по­ следовательность аминокислот и таким образом контролирует п р о д у к ц и ю белков, из которых состоит к а ж д а я клетка.

GENETIC COUNSELLING Генетическое консультиро­ в а н и е - п р е д о с т а в л е н и е кон­ сультаций потенциальным родителям, относящимся к группе риска по наследст­ в е н н ы м з а б о л е в а н и я м и врож­ д е н н ы м а н о м а л и я м у их потомства. Природа заболева­ ния или аномалии детально рассматривается и выявляется вероятность рождения ребен­ ка с д е ф е к т н ы м геном или г е н а м и . Даются советы по пре­ дупреждению, диагностике и последующему лечению.

GEL Гель - желеобразная субстанция. В медицине коллоидные взвеси используются для создания гелей, которые могут быть пригодны как основа для нанесения нера­ створимых лекарств.

GELATIN Ж е л а т и н - желеобразная суб­ станция; изготавливается путем уваривания костей, связок и сухо­ жилий. Является богатым источни­ ком белка с высоким содержанием коллагена. Желатин применяется при шоке, для восполнения объе­ ма крови, при лечении наруше­ ний питания, для изготовления капсул для лекарственных препа­ ратов, а также как источник пита­ ния для бактерий в культуральной микробиологической среде.

GENESIS Генезис - корень, обозначаю­ щий происхождение или развитие.

включают раздражительность, с н и ж е н и е к о н ц е н т р а ц и и внима­ ния, напряженность, головные боли, боль в груди, повышенное потоотделение, нарушение сна и у ч а щ е н н о е д ы х а н и е . Помогает л е ч е н и е в ф о р м е поддержки, пси­ хотерапии и релаксационных техник. В тяжелых случаях может потребоваться н а з н а ч е н и е лекар­ ственной т е р а п и и .

G E N E R A L PARALYSIS OF THE INSANE П р о г р е с с и в н ы й п а р а л и ч - одно из проявлений поздней стадии сифилитической инфекции. П р и м е р н о через 25 лет после • В этих пробирках содержатся ДНК человеческих клеток. Последовательность элементов ДНК образует гены, распола­ гающиеся на определенных участках хромосомы.

А Множественные высыпания, вызванные сифилитической инфекцией, видны на спине этого пациента. Через 25 лет после первичной инфекции у пациента может развиться прогрессивный паралич.

GENERAL PRACTITIONER Врач о б щ е й п р а к т и к и (см. также С е м е й н ы й врач) - врач, специа­ лизирующийся на оказании услуг в семейной медицине. Также ис­ пользуются термины «семейный терапевт», «семейный врач». С е м е й н ы й врач - это специа­ лист, который о к а з ы в а е т первич­ ную п о м о щ ь (первый контакт с пациентом) в определенном ре­ гионе, однако может не существо­ вать четких территориальных границ. Задача врача общей практики - решить, какие паци­ енты могут получить л е ч е н и е не­ посредственно у него с п о м о щ ь ю команды сестер и сиделок, а ка­ кие нуждаются в н а п р а в л е н и и для с п е ц и а л и з и р о в а н н о г о лече­ ния на более высоком уровне.

GENERIC Д ж е н е р и к - препарат, не защи­ щ е н н ы й патентом или торговой маркой. Название дженерика обычно указывает врачу, кото­ рый его прописывает, на группу препарата и его действие, в отли­ чие от коммерческих н а з в а н и й , которые могут отличаться в раз­ личных странах.

А Генетическая консультация назначается будущим родителям в том случае, если имеется риск наследственного заболевания у их потомства.

GENETIC DRIFT Д р е й ф генов - изменение генетического облика некото­ рого количества особей в инбредной популяции.

GENETIC ENGINEERING Генная и н ж е н е р и я - техника, позволяющая изменять генетические характеристики организма путем введения генов другого организма (не обязательно того же вида) в его ДНК.