Тело человека N71

П О Л Н Ы Й

С П Р А В О Ч Н И К

П О М Е Д И Ц И Н Е

И

К Л И Н И Ч Е С К О Й

П Р А К Т И К Е

ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ НОМЕР

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА

71

Снаружи и внутри

КРОВЬ ИЗ НОСА: Неотложная помощь при носовом кровотечении ЛЕЧЕНИЕ РАН: Виды ран и способы их лечения РОДЫ: Неправильное положение плода в матке ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОСКОПИЯ: Изучение препаратов под большим увеличением ЦИСТИТ: Подробно об этой распространенной болезни мочевого пузыря

ISSN 1999-6764

9"771 999"676774"

0 0 0 7 1

>

С

TCAGOSTINI

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА: Снаружи и внутри

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА

Содержание данной публикации предназначено для общей инфор­ мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине. Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики

ИЗДАТЕЛЬ:

В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется

О О О «Де Агостини», Россия Юридический адрес: 125315. г. Москва, Ленинградский пр-т, д 72, стр 4. 3-й этаж, офис 3 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко К О М М Е Р Ч Е С К И Й ДИРЕКТОР: Александр Якутов М Е Н Е Д Ж Е Р ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук

Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких дей­ ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.

НОМЕР 71

СОДЕРЖАНИЕ

СКОРАЯ ПОМОЩЬ

ПАТОЛОГИЯ

НЕОТЛОЖНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ: Помощь при носовом кровотечении Отделения неотложной помощи довольно часто имеют дело с кровотечением из носа. Рассмотрим основные способы остановки носового кровотечения. Автор: Теодор Велш и Марк Медкалф.

РАЗНОЕ: Диагностика заболеваний с помощью электрон­ ной микроскопии Одним из самых ценных диагностических методов в руках патолога является трансмиссионная элек­ тронная микроскопия. Автор: Алан Карри.

••ШНАТОМИЧЕСКИЙ АТЛА(ИИИ

ТЕРАПИЯШМШММ РАЗНОЕ: Классификация ран В медицинской пракгике встречается огромное коли­ чество видов ран. В данной статье описаны различные виды ранений, их причины и способы лечения. Автор: Стив Томас.

Плечевое сплетение Плечевое сплетение - это пучок нервов, который проходит у основания шеи и разветвляется в подмышечных областях. Автор: Кристина Рут.

ОРТОПЕДИЯ: Лечение открытых переломов Открытые переломы (перелом кости с повреждением покрывающих ее тканей) возникают в результате травмы и подвержены высокому риску инфицирования, поэтому при репозиции отломков и обработке раны необходимо соблюдение особых мер предосторожности. Автор: Мэттью Барри.

Как происходит восприятие речи головным мозгом Уникальный дар речи человека основан на способ­ ности воспринимать звуки, произносимые другими. За образование речи и ее понимание отвечают определенные области мозга, известные как поле Брока и зона Вернике соответственно. Автор: Джеймс Бутчер.

РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА

Цистит Цистит - воспаление мочевого пузыря - крайне распространенное заболевание. Его причиной обычно является бактериальная инфекция, которой более подвержены женщины в силу анатомических особенностей нижних мочевых путей. Автор: Тревор Силвер.

ОРГАНИЗМ ОТ А ДО Я. Автор: Иджеома Укачукву.

РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ ПРОФЕССОР ПИТЕР АБРАХАМС Бакалавр венных

медицины,

бакалавр

наук, член

коллегии

хирургов

Королевской

естест­

Королевской (Эдинбург),

коллегии

член

радиологов.

Клинический анатом Междуна­ родного медицинского колледжа

в

КРИСТИНА Бакалавр

РУТ

медицины,

д о к т о р Рут 4 г о д а

м ы , врач о б щ е й п р а к т и к и , ч л е н Гертон-колледжа Кембриджского университета, эксперт Королевской

хирургического

колледжа,

Королевского

акушеров

и гинекологов,

колледжа автор

и редактор более 30 книг.

кробиологии, в настоящее время пишет

СТИВ ТОМАС

на медицинские т е м ы .

Доктор

наук,

Стив Томас руководит

Автор нескольких академических справочных и з д а н и й по анатомии.

Магистр

ваний в госпитале Принцессы Уэльской,

БАРРИ хирургии,

терапевтического

член

Королевского

колледжа,

доктор

Барри является консультирующим хирур­

Бриджент. К области его интересов относится проблематика лечения

В зоне его интересов -

педиатрическая

с помощью личинок. АЛАН КАРРИ

ортопедия и травматология.

Доктор

ИДЖЕОМА

Службы санитарно-гигиенических

наук,

Алан К а р р и является

высококвалифицированным специалистом ДЖЕЙМС Доктор

БУТЧЕР

наук.

Бакалавр

По окончании аспирантуры

УКАЧУКВУ медицины,

естественных

наук,

бакалавр член

Королевской

лабораторий Северо-Западной группы, руководит подразделением электронной микроскопии.

по физиологии в Бристольском универ­

коллегии

ситете доктор Бутчер работал автором

в настоящее время работает врачом-

медицинских книг и статей. В

терапевтом. К с ф е р е ее интересов

МАРК

относятся инфекционные болезни

Бакалавр

и женское здоровье.

является с т а р ш и м сотрудником отделения

настоящее

время - медицинский редактор.

врачей.

Доктор Укачукву

ТЕОДОР ВЕЛШ Бакалавр Королевской

медицины, коллегии

МЕДКАЛФ медицины,

доктор Медкалф

лор-хирургии в больнице Черинг-Кросс, член хирургов.

Свидетельство о регистрации СМИ в Феде­ ральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ NP ФС77-31321 от 26 02.2008 УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: О О О - Д е Агостини Паблишинг», Украина. 04107, г. Киев, ул Лукьяновская, д. 11 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко

Телефон бесплатной горячей линии для читателей Украины: 8-800-500-8-400

Свидетельство о государственной регистрации печатного СМИ Министерства юстиции Украины KB No 13635-2609Р от 16.01.2008 КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: ТОО - К Г П "Бурда-Алатау Пресс» БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь О О О ..РЭМ-ИНФО» г. Минск, пер. Козлова, д. 7 г, тел.: (017)297-92-75

Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить рекомендуемую цену. © 2009 О О О - Д е Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764

отделением биохирургических исследо­ МЭТТЬЮ

гом-ортопедом в Госпитале Роял Лондон.

коплегии хирургов Эдинбурга.

ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ Я З Ы К И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: О О О "Чайкадизайн» ПЕЧАТЬ: OGDA. Италия ТИРАЖ: 300 000 экз.

проработала в области медицинской ми­

Кигези в рамках Кембриджской зарубежной медицинской програм­

Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или e-mail).

Рекомендуемая цена: 69 руб., 10.90 грн. 4500 бел. руб.. 250 тенге

ЭЛЛИОТ ФИЛИПП Член Королевского

Кембридже.

АДРЕС Д Л Я ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия. 170100. г. Тверь, Почтамт, а/я 245.

-Де Агостини». "Тело человека: Снаружи и внутри»

АДРЕС Д Л Я ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь, 220037. г. Минск, а/я 221. ООО "РЭМИНФО». "Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри»

НАШИ АВТОРЫ время преподает клиническую анатомию

Телефон бесплатной горячей линии для читателей России: 8-800-200-02-01

АДРЕС Д Л Я ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина, 01033. г. Киев, а/я ДЕ АГОСТИНИ Украша, 01033. м. К и т , а/с ДЕ АГОСТ1Н1

ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ

РОДЫ: Патологическое предлежание плода «Предлежание» обозначает расположение плода в матке перед родами. При патологических видах предлежания нормальный родовой акт затруднен или невозможен, в таких случаях прибегают к аку­ шерским вмешательствам. Автор: Эллиот Филипп.

РОССИЯ

или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом.

Снаружи и внутри

NP 7 1 , 2 0 1 0

Лондон. В настоящее время занимается

ТРЕВОР СИЛВЕР Бакалавр

медицины.

Доктор Силвер -

Информация к иллюстрациям: Раздел № / Лист N° / Лицевая (Л) или оборотная (О). Лицевая обложка: Midsummer, Д-р С. Томас; 3/2SIH и О Mdsummer, 20У4/Л: С.Гранд/SPL, Д-р С. Томас; 20У4О: Дж Стиэеноон/SPL, St Stephens HosptaVSPL. МКЗУ Medccs, BSIP BoucharfaVSPL, Д-р П Марацци/SPL. 20У5/Л: Д-р П. Mapam»VSPL, Ф. Сауз/SPL С. Прист/SPl. 2CVSO Д-р С Томас; 33/1Э/Л: MIG/Medpcs. Mdsummer. ЗЗЛЭЮ: Essential Supertikes'Mdsummer, Beinat/JenicarV SPL. MG/Medpes/; 33/14/Л и О: MIGfvtedpcs; 43Л5/Л: Custom Medical Stock Photo/SPL, 43 15Ю: WTMPL; 6&2/Л: Д napKefVSPL, BSIP VEMSPL; 66/2/0: Д-р Дж. Бургесс/SPL. WTMPL Д-р А Карри; 79*62/0: МЮ/Medipics; 80/71/Л: Montreal Neuro Instrtute/McGill Urwersity/CNRI/SPL. X Мсрган/SPL; 80/71/O: Welcome Dept. of Cognrtlve Neurology/SPL, Ф. Норман/SPL 82/46Л: Custom Medical Stock/SPL, проф. П. M. Мотта и apTSPL. Дж. BapmvSPL Дж. Томпкинсон/SPL; 82/46/0: P.HPL, С. Терри/SPL. В. и Д Макинтайр/SPL; 84/71/Л: Princess Margaret Rose Orlhopaedc HospitaVSPL, NMSB; 84/71/0: NMSB, Л PoM6yr/Bubbles, проф. П M. Мотта и С. MaJoucVSPL. /

исследованием фармакологии гистамина.

Т е о д о р В е л ш 7 лет п р е п о д а в а л х и р у р г и ю

врач о б щ е й практики в Митчхэме.

в Т а и л а н д е . Я в л я л с я в т е ч е н и е 18 л е т

г р а ф с т в о С у р р е й , а т а к ж е п о ч е т н ы й лек­

Отдельную благодарность за помощь

консультантом отделения экстренной

тор факультета общей практики в Меди­

в редактировании и советы выражаем

и неотложной помощи больницы

цинской школе при клинике Святого

ЭЛЕОНОРЕ КЛАРК и РОДЕРИКУ

Нортвик Парк. Хэрроу. В настоящее

Георгия в Лондоне.

КРЮСУ.

Иллюстрации: Лицевая обложка Хэлли Верриндер: 3/28/0: Мэрион Таскер; 33/13/Л: Мэрион Таскер; 33/14/Л: Мэрион Таскер; 43/15/Л: Мэрион Таскер; 43/15/0: Мэрион Таскер; 66/2/Л: Эндрю Маклафлин; 79/62/Л: Хэлли Верриндер: 79/62/0. Дайэн Мерсер; 80/71/Л и О: Хэлли Верриндер: 82/46/0: Мэрион Таскер.

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : Неотложные процедуры

Помощь при носовом кровотечении

РАЗДЕ

3

ЛИСТ 28

В большинстве случаев кровотечение из носа останавливается самостоятельно, однако иногда это состояние при отсутствии адекватной помощи может угрожать жизни пациента и является причиной обращения за медицинской помощью. Носовое кровотечение встречается довольно ча­ сто. Причинами его могут выступать множество факторов, например ковыряние в носу (распро­ странено у детей), гипертензия (повышенное кровяное давление), прием антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови) или непосредственная травма носа, например пе­ релом. Крайне редко кровь из носа является при­ знаком опухоли, исходящей из носовой полости. В большинстве случаев кровотечение из носа не сильное и останавливается в течение несколь­ ких минут. Однако длительное кровотечение мо­ жет привести к значительной кровопотере, что потребует активных лечебных мероприятий. В особенности это касается ослабленных по­ жилых пациентов, у которых целый комплекс сопутствующих заболеваний может сделать неконтролируемое носовое кровотечение жизнеугрожающим состоянием. При осмотре врач должен определить, воз­ можна ли остановка кровотечения в амбулатор­ ных условиях или же необходимо направит!, пациента в лор-клинику.

• В большинстве случаев носовое крово­ течение кратковременно, однако иногда может иметь интенсивный характер. Если кровь из носа не останавливается в течение нескольких минут, следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

л

•

Меры п о о с т а н о в к е н о с о в о г о к р о в о т е ч е н и я

Чаще всего носовое кровотечение удается остановить, зажав нос. Распространенный, но неправильный способ остановки крово­ течения - давление в области носовых ко­ сточек и запрокидывание головы.

Правильный способ остановки носового кровотечения - зажать крылья носа, го­ лову при этом слегка наклонить вперед. Необходимо зажимать нос в течение как минимум 15 минут.

Для оценки кровопотери контролируют пульс и кровяное давление. Врач выявляет все возможные факторы, которые могут повлиять на свертывание крови, включая лекарственную терапию.

Врач производит осмотр полости носа пациента с помощью лобного зеркала и риноскопа. Если кровотечение продол­ жается, необходимо обнаружить его источник.

Слизистая полости носа обрабатывается местным анестетиком и сосудосуживающим средством. Источником большинства кровотечений является слизистая передней части носа.

Возможно химическое прижигание источника кровотечения путем нанесения нитрата серебра, который «запаивает» слизистую оболочку над кровоточащим сосудом.

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : Неотложные процедуры Передняя тампонада носа

Если носовое кровотечение не удалось остановить ни сильным зажатием носа, ни прижиганием слизистой оболочки, прибегают к тампонаде. Для передней тампо­ нады носа используют длинную узкую турунду из марли или, чаще, специальную губку, которая вво­ дится в полость носа через ноздри. Врач садится напротив паци­ ента и направляет луч света на область носа. Длинная турунда медленно вводится в полость носа с помощью зажима, при этом ее внутренний конец не до­ лжен выходить за пределы зад­ ней границы полости носа, так как это может вызвать у больно­ го дискомфорт, кашель и рвот­ ные позывы. При этом следует полностью заполнить полость носа плотными слоями марли. Более современным материалом для тампонады носа является

специальная расширяющаяся при намокании губка. Если общее состояние пациента позволяет, то после процедуры его могут отпустить домой. Однако в некоторых случаях носо­ вое кровотечение может возобно­ виться после удаления тампона. Если оно продолжается и после второй попытки тампонады, воз­ можно, потребуется хирургическая перевязка кровоточащей артерии. У всех пациентов с длительным носовым кровотечением целесооб­ разно исследование крови с целью выявления анемии и аномалий свертывающей системы, а также определение группы крови.

А Если носовое кровотечение не удается остановить простым зажатием носа или прижиганием, проводится передняя тампонада носа. В данном случае хирург акку­ ратно вводит губку в носовой ход.

А В сухом состоянии губка представляет собой тонкую плотную структуру, напоми­ нающую палочку мороженого. Смазанная гелем губка легко проникает в полость носа.

Тампонада носа марлевой турундой Марлевая турунда В полость носа вводится длинная узкая марлевая турунда. пропитанная жидким или

парафином

антисептическим

составом на о с н о в е висмута.

• Объем полости носа не ограни­ чивается ноздревыми отверстия­ ми. Для остановки интенсивного кровотечения носовая полость должна быть полностью запол­ нена марлевым тампоном.

А После введения в ноздрю губка смачивается физиологиче­ ским раствором, пропитывается кровью пациента и начинает постепенно набухать внутри носовой полости.

А Разбухшая губка принимает форму носовой полости, заполняя весь ее объем и сдавливая кровоточащий со­ суд, что приводит к остановке кровотечения.

Задняя тампонада носа • Вдоль катетера вводится там­ пон, как при передней тампонаде носа. Это обеспечивает возмож­ ность контроля кровотечения как из задних, так и из передних отделов носовой полости.

Баллонная тампонада носа Баллонный к а т е т е р Вводится через в задние отделы

ноздрю носовой

полости; надутый баллон препятствует стеканию крови в горло

А Для остановки кровотечения из задних отделов носовой поло­ сти используется особый кате­ тер, который подводится к месту кровотечения. Надувающийся баллон на конце катетера сдавливает кр чоточащий сосуд.

4 Баллонный катетер, изго­ товленный из мягкой резины, легко подводится через ноз­ дрю к кровоточащему участку. На конце катетера имеется небольшой баллон, который можно раздуть.

А В раздутом состоянии бал­ лон перекрывает выход из но­ совой полости и предотвращает попадание крови в горло. Для контроля кровотечения из передних отделов носовой полости проводится передняя тампонада.

ТЕРАПИЯ:

РАЗДЕЛ

Разное

20

Классификация ран

ЛИСТ 4

Раной называют дефект или нарушение целостности кожных покровов. Рана может возникнуть вследствие воздействия физических, химических или термических факторов, а может развиться на фоне какого-либо основного заболевания или психического расстройства. К механическим ранам относятся ссадины (царапины), разрывы или порезы, укусы и проникаю­ щие ранения (колотые или огне­ стрельные). Хирургическая рана представляет собой особую раз­ новидность раны, наносимой преднамеренно в строго опреде­ ленных условиях.

ПРОЛЕЖНИ Сдавленные раны, я шы или про лежни возникают при длительном придавливании мягких тканей к костным выступам; типичными мостами обра юванин пролежней являются крестец, бедра и пятки. Сдавление ограничивает капил­ лярное кровообращение в коже и подлежащих тканях, что может в конечном итоге привести к массивной гибели клеток и разрушению тканей. Процесс распада тканей начи­ нается незаметно и постепенно прогрессирует. Может пройти несколько дней, прежде чем объем поражения ткани станет очевилным. Глубина пролежней может варьировать от миллиметров до нескольких сантиметров вплоть до разрушения мышц и костей. Язвенные дефекты образуются, как правило, у пожилых и ослаб­ ленных пациентов, не способных двигаться после оперативного вме­ шательства, а также у прикованных к посгели больных, страдающих

У данного пациента произошло инфицирование ушитой и скрепленной скобами раны, определяются и воспаленные округлые язвенные дефекты. На передней поверхности голени виден массивный кожный трансплантат, который еще только начинает заживать.

каким-либо мышечным или невро­ логическим заболеванием. Пролежни плохо поддаются лечению, поэтому главной зада­ чей является их профилактика. Пациенты, подверженные риску образования пролежней, должны лежать на специальном матрасе, который обеспечивает меньшее давление на проблемные области; разного рода подушки помогают

менять положение больного в постели.

• На данном снимке показан пролежень на нижней конечности пациента, заполненный некроти­ ческими (отмершими) массами. Для борьбы с процессом распада и стимуляции заживления потре­ буются антибиотики и, возмож­ но, применение специальных хирургических личинок.

Язвы н и ж н и х к о н е ч н о с т е й Язвы нижних конечностей, хотя и напоминают по внешнему виду пролежни, имеют совершенно иной механизм развития. Около 80% из них возникает вследствие повреждения клапанного аппа­ рата венозной системы нижней конечности, что значительно за­ трудняет отток жидкости из тка­ ней и может в конечном счете привести к язвообразованию (трофические язвы).

ЛЕЧЕНИЕ Основным методом лечения тро­ язв является примене­ ние наружной компрессии нижних конечностей с помощью

фических

У данного пациента наблю­ дается ишемическая язва ниж­ ней конечности. В результате критического сужения артерий произошло омертвение тканей с обнажением сухожилий.

эластических бинтов или ком­ прессионного белья. Эти меры облегчают венозный возврат крови к сердцу, предотвращая накопление жидкости в области голеностопов и голеней.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У небольшого процента пациен­ тов к язвообразованию приводит ишемическое поражение тканей нижних конечностей, возникаю­ щее в результате окклюзии (бло­ кады) снабжающих артерий. Если кровообращение в этих со­ судах снижается до определенного критического уровня, ткани не по­ лучают достаточного количества кислорода и питательных веществ и отмирают. В тяжелых случаях, если восстановление кровообра­ щения хирургическим путем не­ возможно, пациенту грозит потеря части или целой конечности.

ТЕРАПИЯ:

Разное

ож о г и Тяжелое повреждение кожных покровов может возникнуть вследствие воздействия высоких температур или разнообразных каустических или коррозивных химических агентов. Высоко­ вольтные электрические разряды и определенные типы радиацион­ ного излучения также могут явиться причиной ожогов разной степени тяжести.

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОЖОГОВ Соответственно глубине пораже­ ния тканей ожоги подразделяются на 3 степени тяжести.

• При поверхностном (I степени) ожоге охвачен только эпидермис и поверхностные слои дермы; этот тип ожога обычно возникает при длительном воздействии тепла низкой интенсивности.

• При глубоком частичном (И сте­ пени) ожоге разрушена большая чаегь поверхностного эпителия вплоть до глубоких слоев подле­ жащей дермы; жизнеспособность сохраняют лишь некоторые изо­ лированные участки эпидермиса, которые и послужат источником новой кожи.

• Глубокий (III степени) ожог ха­ рактеризуется омертвением всех элементов кожи по всей ее толщине.

• На данном снимке показан ожог мизинца III степени. Несмотря на ограниченность поражения, ожог расценивается как тяжелый, поскольку имеется разрушение всех слоев кожи.

4 Радиационный ожог - неред­ кое осложнение у пациентов со злокачественными опухолями при прохождении ими длитель­ ного курса лучевой терапии.

• Заживление ожоговой раны II степени от воздействия пламени; воспаленная кожа блестит, погибшие клетки постепенно отшелушиваются.

Раковая язва Раковые язвы, хотя и встречают­ ся довольно редко, представляют серьезную проблему как для па­ циента, так и для врача. Наиболее часто появление такой язвы связано с раковым пораже­ нием молочной железы, однако возможно и ее развитие при злока­ чественных опухолях внутренних органов. В последнем случае ра­ ковая язва может появиться в об­ ласти первичного опухолевого очага или в любом другом месте в результате инфильтрации кож­ ного эпителия злокачественными клетками.

Возникновение раковой язвы связано с разрастанием опухоли и утратой кровоснабжения, что приводит к разрыву капилляров и омертвению тканей. ЛЕЧЕНИЕ Лучевая терапия может в опреде­ ленной степени ограничить очаг поражения, но заживление таких ран в большинстве случаев недо­ стижимо. При смене повязки воз­ можно сильное кровотечение из раковой язвы; другим частым осложнением является инфициро­ вание раны анаэробными

микроорганизмами - они проду­ цируют летучие жирные кислоты, обладающие резким неприятным запахом, который может быть источником дополнительного стресса для пациента и его родственников. В истории медицины описано огромное количество всевозмож­ ных способов борьбы с запахом, исходящим от подобных ран, в том числе применение сахар­ ной пудры и меда. Считается, что эти вещества создают гиперосмотическую среду внутри раны, которая тормозит размножение бактерий и тем самым препятствует У женщины на снимке опре­ деляется изъязвленная карци­ нома (рак) левой молочной железы; такая картина наблю­ дается в запущенных стадиях злокачественных опухолей.

возникновению запаха. Один из методов предусматривает на­ несение на рану живого йогурта, который способствует размноже­ нию молочнокислых бактерий, таких как Lactobacillus bulgaricus и Streptococcus thermophilus, пода­

вляющих рост патогенных микроорганизмов. В настоящее время для подав­ ления анаэробной флоры назна­ чают препараты метронидазола как местно (на кожу), так и си­ стемно (внутривенно). Для погло­ щения зловонных летучих молекул на раны накладывают повязки с активированным углем. Т Для ограничения размеров раковой язвы возможно применение лучевой терапии. К сожалению, такие раны, как правило, не поддаются лечению.

ТЕРАПИЯ:

РАЗДЕЛ

Разное

20

Методы лечения ран

ЛИСТ 5

Раны всех типов имеют определенные общие черты: в основе их заживления лежат одни и те же клеточные механизмы; любая рана подвержена риску инфицирования. Хирургические раны и другие виды острых ранений обычно за­ крываются путем наложения швов - процесс заключается в сближении краев раны и соеди­ нении их с помощью шовного материала. Несмотря на то что обширные ожоговые раны и язвы могут быть закрыты хирургическим пу­ тем с использованием кожных трансплантатов, в большинстве случаев заживление язвенных де­ фектов нижних конечностей и пролежней осуществляется «вто­ ричным натяжением». На рану

накладывается особая повязка, которая постепенно прорастает грануляционной (заживающей) тканью. По завершении этого процесса вновь образующийся эпителий (кожа) начинает подра­ стать от краев раны к ее центру до тех пор, пока не закроет всю поверхность грануляционной ткани с восстановлением целост­ ности кожного покрова. Т Обширные раны могут быть закрыты с помощью кожного трансплантата, то есть путем переноса участка здоровой кожи на очаг поражения.

В данном случае для за­ крытия хирургической раны на бедре пациента использованы металли­ ческие скобы. К такому способу прибегают, если требуется значительное усилие для сопоставление краев раны.

П р о ф и л а к т и к а и н ф и ц и р о в а н и я ран Выделение микроорганизмов из раны не является само по себе признаком присутствия инфек­ ции, поскольку раны любого типа быстро обсеменяются

бактериями из большого числа вероятных источников. Последствия бактериального за­ грязнения раны зависят от множе­ ства факторов, в числе которых:

• количество микроорганизмов; • способность микробов вызы­ вать заболевание; • способность собственных за­ щитных сил организма пациента побороть возможную инфекцию. ВЕДЕНИЕ РАН Ведение инфицированной раны подразумевает мероприятия как системной, так и местной направ­ ленности, включая назначение антибиотиков (когда их приме­ нение показано) и перевязки с использованием соответствую­ щего материала (который может обладать определенными анти­ бактериальными свойствами). Целесообразность местного применения антибиотиков сомни­ тельна, потому что это может спровоцировать развитие реакций гиперчувствитсльности или при­ вести к появлению резистентных (устойчивых) штаммов бактерий. Л Перевязочный материал в большинстве своем изготов­ лен таким образом, чтобы поддерживать влажные усло­ вия в ране; это предотвращает дальнейшее повреждение и способствует росту новой ткани.

А При отсутствии адекватных мер по борьбе с инфекцией возможно развитие целлюлита (бактериальной инфекции подкожной клетчатки), что создает опасность проникно­ вения микробов в кровь (бак­ териемии и септицемии).

ТЕРАПИЯ:

Разное

Л и ч и н к и : х и р у р г и от п р и р о д ы Способность личинок уничто­ жать бактерии и бороться с ин­ фекцией в ране известна уже многие века. Барон Доминик Ларрей, начальник медицин­ ской службы армии Наполео­ на, в 1829 году сообщал, что случайное заражение личинка­ ми ран, полученных в бою, «предотвращало развитие ин­ фекции и способствовало заживлению». Подобные наблюдения были сделаны и во время Первой ми­ ровой войны. Более 10 лет ли­ чинки использовались в качестве стандартного метода лечения хронически инфицированных и некротических ран, вплоть

до начала производства сульфа­ ниламидов и пенициллина в се­ редине 1940-х годов. СОВРЕМЕННАЯ ПРАКТИКА В последние годы лечение с по­ мощью личинок переживает не­ кое подобие возрождения. Этот метод уже используется в не­ скольких центрах Европы, США и Скандинавии. Появились даже фирмы по производству стериль­ ных медицинских личинок зеле­ ной падальницы - Lucilia sericata.

Последние исследования позво­ ляют предположить, что примене­ ние личинок может значительно сократить сроки и затраты на лечение.

•4 Для разведения личинок взрослые особи зеленой па­

дальницы,

Lucilia sericata, по­

мещают в емкость с кусочка­ ми печени, где они отклады­ вают множество яиц, которые затем стерилизуют.

А Крупная личинка в левой части снимка достигла своего полного развития, поскольку обитала в богатой питатель­ ной среде инфицированной раны.

Как л и ч и н к и о ч и щ а ю т раны Личинки используются главным образом для очищения ран от омертвевших тканей при лече­ нии язв нижних конечностей, про­ лежней и других ран, содержащих большое количество некротиче­ ских или инфицированных тканей, в том числе зараженных устойчи­ выми к антибиотикам штаммами бактерий, например метициллинрезистентным Staphylococcus aureus (MRSA).

Применение личинок для борьбы с MRSA позволяет избежать назна­ чения антибиотика из крайне огра­ ниченного числа эффективных в отношении данного микроорганиз­ ма препаратов и «сохранить» его для более критических ситуаций. Механизм действия Способ уничтожения бактерий ли­ чинками до конца не ясен; предпо­ лагаются три механизма.

• Определенную роль играют антибактериальные компоненты личиночных секретов.

• Изменение рН в ране вслед­ ствие продукции личинками ам­ миака блокирует рост некоторых видов бактерий.

• Бактерии, поглощенные личинками, погибают в их кишечнике. В реальной клинической практике не поддающаяся

сомнению способность личи­ нок подавлять инфекцию в ране объясняется вероятнее всего комбинацией этих механизмов. Интерес к личиночной терапии постоянно растет, в некоторых медицинских центрах останавли­ ваются именно на этом методе при выборе способа лечения инфицированных или некроти­ ческих ран. <4 Здесь показано примене­ ние личинок на ампутацион­ ной раневой поверхности. Личинки питаются инфициро­ ванными тканями, оставляя здоровую ткань нетронутой.

• Поглотившие все инфициро­ ванные или некротизированные ткани личинки смываются с по­ верхности раны стерильным физиологическим раствором.

Ортопедия

Хирургическое лечение открытых переломов

ЛИСТ 13

Перелом считается открытым при повреждении покрывающих кость мягких тканей, что открывает прямой путь для проникновения инфекции в область перелома. При вправлении отломков и закрытии раны следует придерживаться особых правил для минимизации риска инфицирования. Открытые переломы, при кото­ рых отломки кости нарушают целостность кожных покровов, как правило, возникают в ре­ зультате тяжелых травм и часто сопровождаются другими по­ вреждениями. Первичные лечеб­ ные мероприятия направлены на поддержание или восстанов­ ление проходимости воздухо­ носных путей пострадавшего, обеспечение доступа кислорода и контроль кровяного давления. После того как жизненно важные функции стабилизируются, можно приступить к собственно лечению перелома.

Открытый п е р е л о м б о л ь ш е б е р ц о в о й кости • Здесь схематически показан откры­ тый перелом большеберцовой кости с нарушением целостности кожного покрова. Неотложные лечебные меро­ приятия заключаются в стабилизации перелома с помощью внешнего фиксатора.

Наружный фиксатор Стабилизирует отломки к о с т и , предотвращая их с м е щ е н и е и дальнейшее повреждение

д

ОСЛОЖНЕНИЯ Пациент с открытым переломом подвержен высокому риску ос­ ложнений в области поражения. В частности, возможно длительное срастание перелома (замедленная консолидация) или отсутствие срастания (несращение перело­ ма), а также инфицирование тканей в области открытого перелома. Нарушение срастания обу­ словлено повреждением мягких тканей в месте перелома; их ут­ рата приводит к недостаточно­ сти местного кровообращения,

что препятствует консолидации перелома.

ИНФЕКЦИЯ Источниками инфицирования служат кожные покровы самого пациента, его одежда или раз­ личные предметы на месте происшествия; бактерии легко проникают в открытую рану и область перелома. Если произошло инфицирова­ ние самой кости (остеомиелит), лечение в значительной степени усложняется. Большинство

антибиотиков не проникает в кость. Как только установлено заражение кости, заболевание рассматривается как хронический остеомиелит. В результате паци­ ент оказывается перед лицом це­ лого ряда проблем, таких как: • длительная нетрудоспособность; • боли; • отек; • рецидивирующие обострения инфекции; • формирование свищей (кана­ лов, ведущих от кости на поверх­ ность кожи), выделяющих гной.

Отломки костей первично стаби­ лизируют с помощью внешнего фиксатора. Разработано множе­ ство внешних фиксаторов разной формы и размеров, для установки которых хирург использует специальное оборудование.

• Особый рентгеновский аппарат - интенсификатор изо­ бражений - дает возможность по­ лучения снимков, отображаемых на экране монитора, прямо во время операции. Таким обра­ зом хирург может убедиться, что

На фоне прогрессирующей инфекции невозможен нормаль­ ный процесс сращения перелома. Периодическое омертвение участков кости нарушает адек­ ватную фиксацию и скрепление отломков. Принципами лечения являются деконтаминация раны (очище­ ние от бактерий), поддержание жизнеспособности тканей, а так­ же применение при необходимо­ сти технологий пластической хирургии для стабилизации от­ ломков кости.

как костные отломки, так и эле­ менты внешнего фиксатора рас­ положены правильно. Чтобы пользоваться интенсификатором изображений, хирург должен окончить специальный курс по технике безопасности и радиационной защите, а персо­ нал операционной должен в обя­ зательном порядке надевать свинцовые фартуки.

• Восстановление целостности кожных покровов достигается с помощью особого инструмента дерматома, который используется для получения кожных трансплан­ татов; соединение тончайших анатомических структур осущест­ вляется под микроскопом.

•4 Для подтверждения правиль­ ности расположения элементов внешнего фиксатора хирургортопед выполняет серию рентгеновских снимков с по­ мощью специального интенсификатора изображений.

ХИРУРГИЯ:

Ортопедия

Первичное обследование Открытый перелом может явиться результатом мотоаварии, при которой конечности подвергаются мощному травмирующему воздействию. На месте происшествия пострадавшему оказывают первую помощь и незамедлительно доставляют в больницу, где его тщательно обследуют для определения всего объема повреждений. История болезни Энди, работавший курьером на мотоцикле, как раз отвозил очередной заказ, как вдруг прямо перед ним оказалась легковая машина, вырулившая со встреч­ ной полосы, чтобы обогнать гру­ зовик. Хотя в последний момент Энди попытался увернуться от столкновения с автомобилем, он получил сильный боковой удар, который свалил его с мото­ цикла. Среди многочисленных

повреждении пострадавшего са­ мыми серьезными были: • открытый перелом правой большеберцовой кости с массивным повреждением мягких тканей от удара о крыло автомобиля; • ушиб легких, полученный в ре­ зультате падения. К счастью, защитный шлем уберег Энди от тяжелой травмы головы.

4 Защитный шлем, по-видимому, спас Энди жизнь. Однако при падении с мотоцикла он получил серьезную травму ноги, которая могла оставить его инвалидом на всю оставшуюся жизнь.

• Значительная часть случаев открытых переломов связана с мотоциклетными авариями, что объясняется уязвимостью мотоциклиста на дороге и не­ достаточным уровнем защиты в случае аварии.

Неотложная помощь По прибытии в больницу Энди сразу дали наркоз, чтобы провес­ ти тщательное обследование и очищение ран от загрязнений и мертвых тканей. Прежде всего производится расширение раны хирургиче­ ским путем,чтобы обеспечить достаточный обзор и оценить объем поражения. Па следующем этапе выполняется иссечение мертвых краев раны, а также

нежизнеспособных мышц и жи­ ровой ткани. Омертвевшие участки кости также подлежат удалению, поскольку они могут послужить источником инфекции. После механического удаления крупных загрязнений проводится промывание раны. Эта процедура подразумевает обработку раны мощной струей стерильного физиологического раствора под давлением, чтобы устранить

по возможности все бактерии, в том числе из глубоких слоев раны. Промывание захватывает и непосредственно область пере­ лома с целью его деконтаминации. После очищения раны присту­ пают к стабилизации кости с по­ мощью внешнего фиксатора, который состоит из массивной рамы, соединяющей три стержня на каждой стороне перелома. Эти стержни вкручиваются через заранее просверленные отверстия. ПОВТОРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Спустя 36-40 часов после первич­ ной хирургической обработки Энди вновь переводят в опера­ ционную, где осуществляется повторное исследование раны.

• На снимке показано, как хи­ рург зажимом извлекает кост­ ный отломок из раны. Если омертвевшие участки кости оставить в ране, возможно развитие инфекции.

• Для тщательного промывания раны может потребоваться от 5 до 10 литров стерильного физио­ логического раствора. В ходе этой процедуры из раны уда­ ляются омертвевшие ткани, ино­ родные тела и микроорганизмы.

На этом этапе желательно при­ сутствие пластического хирурга. Совместная оценка состояния ра­ ны и объема поражения мягких тканей ортопедом и пластиче­ ским хирургом позволит выбрать наиболее адекватный способ лече­ ния и восстановления целостно­ сти покровов. Если рана еще недостаточно очистилась, как в случае с Энди, пациента возвращают в палату и планируют следующую проце­ дуру еще через 48 часов. Окончательное восстановление мягких покровов должно быть по возможности завершено в срок до пяги дней после травмы. Когда мягкие ткани над областью пере­ лома начинают заживать, накла­ дывается основной фиксатор.

РАЗДЕЛ

топели я

Операция

33 ЛИСТ 14

8:30 Снятие п е р в и ч н о г о в н е ш н е г о ф и к с а т о р а Спустя 48 часов после повторной хирургической обработки раны Энди вновь доставили в опера­ ционную палату. В данном случае, несмотря на своевременное первичное уда­ ление нежизнеспособных тканей и очищение раны, после снятия внешнего фиксатора определяют­ ся явное воспаление и отечность ее краев. Основание фиксатора извлекается, а стержни выкручи­ ваются из кости. Становится очевидным, что потребуется неод­ нократное очищение раны с удале­ нием омертвевших участков кожи, жировой ткани, мышц и кости.

• На данном снимке хорошо виден объем поражения ноги Энди. На конечности закреп­ лен односторонний внешний фиксатор.

А Стержни, посредством которых односторонний фик­ сатор прикрепляется к кости, удаляют с помощью специаль­ ного зажима.

9:15 Х и р у р г и ч е с к а я о б р а б о т к а раны После третьей по счету хирургиче­ ской обработки раны обнажается спиральная структура сломанной большеберцовой кости. Края кости в месте перелома тщатель­ но обследуются на предмет жизнеспособности. Если кость жизнеспособна, из раневой поверхности выде­ ляется свежая кровь. В данном случае костные края выглядят темными и не кровоточат.

9:45 Удаление о м е р т в е в ш е й кости Для полноценного заживления раны омертвевшие края кости в области перелома необходимо удалить. Поскольку большеберцовая кость достаточно плотная, для иссечения нежизнеспособной кост­ ной ткани хирург пользуется пилой. Отпиливание небольших фраг­ ментов от кости продолжают до тех пор, пока не появится кровоточа­ щая костная раневая поверхность. Это считается благоприятным при­ знаком, который говорит о хоро­ шем состоянии данного участка кости, потенциально способного к полному заживлению.

• После удаления с помощью пилы части поврежденной кости обнажаются кровоточа­ щие раневые поверхности жизнеспособной кости.

• Слева на снимке видно лезвие пилы, а справа зажим Кохера, с помощью которого удерживается кость

Омертвевшие костные края освобождаются от покрывающих их мягких тканей; отсутствие кровоте­ чения из краевых поверхностей ко­ сти говорит о ее аваскулярности, то есть отсутствии кровоснабжения. Т Костные отломки, разорвав­ шие изнутри покрывающие кость мягкие ткани, осторожно удаляются, чтобы в ране не оставалось омертвевших фрагментов.

отопедия 10:15 Завершение хирургической обработки раны и наложение циркулярной рамы По завершении хирургической обработки раны можно оценить конечный объем утраты кости и мягких тканей. Очевиден дефект большеберцовой кости длиной около 5 см. У данного пациента имеет место и значительный де­ фект мягких тканей, который не­ обходимо восполнить с помощью свободного лоскута. Для восстановления целостно­ сти кости применяют технологию, известную как замещение дефекта.

Между тем кость стабилизируют с помощью циркулярного фиксатора.

• Обширный дефект мягких тканей требует замещения с по­ мощью пересадки фрагмента ткани из другого участка тела. Этот фрагмент ткани носит название «свободный лоскут».

• Устройство циркулярного фиксатора обеспечивает сво­ бодный доступ к ране. Хирург собирает аппарат, который состоит из металлических ко­ лец, соединенных между собой несколькими штифтами.

11:30 Начало п е р е с а д к и свободного л о с к у т а После стабилизации костных отлом­ ков пластические хирурги могут приступить к процедуре трансплан­ тации свободного лоскута. Свободный пластический ло­ скут был взят со спины Энди в области широчайшей мышцы. В ране на ноге хирург осторожно препарирует артерию и вену, к которым будет подсоединен мягкотканный лоскут. Для наложения анастомоза (соединения) между артерией и веной свободного лоскута и сосудами, выделенными на ноге пациента, применяются микрохирургические технологии.

• На данном снимке под со­ судами виден фрагмент чер­ ной ткани, облегчающей ориентацию в ране при нало­ жении анастомоза между сосудами свободного лоску­ та и раневой поверхности.

Пластические хирурги владеют тех­ никой приготовления множества различных по форме и размерам свободных лоскутов. При замещении обширных дефектов, как в случае с Энди, для пересадки необходимо взятие достаточно крупного участка мышцы вместе с артерией и веной. Для этих целей часто используют мышечные лоскуты с области широ­ чайшей мышцы спины. Хотя удале­ ние части этой мышцы с поверхности лопатки приведет к некоторому ос­ лаблению плеча, пациенты обычно готовы адаптироваться к этому со­ стоянию, особенно если учесть, что в противном случае им грозит ампу­ тация конечности. Процедура пересадки свободно­ го лоскута относится к сложней­ шим многочасовым хирургическим манипуляциям с высоким риском осложнений. После наложения ана­ стомоза сосуды наполняются кровью, которая снабжает ткани трансплантата.

15:30 З а в е р ш е н и е п е р е с а д к и свободного л о с к у т а и закрытие кожного дефекта расщепленным трансплантатом

\ :

Л

"3Г

•

( «1* •

; К.

^je^^i^M

hi 1. l

h — *

••'Hi-

'• 4d.

m

, Ill*, *&Ч*

•

t

•

•'•

'

Ш

ш

•

*

J 4

-i I

Убедившись, что свободный лоскут жизнеспособен и хорошо кровоснабжается, его погружают на дно раневой •4 Заключительная фаза опера­ ции состоит в закрытии дефек­ та с помощью расщепленного кожного трансплантата, полученного с бедра Энди.

полости в области дефекта мягких тканей. Мышечная ткань затем по­ крывается расщепленным кожным трансплантатом, который предвари­ тельно получают с донорского участка кожи бедра Энди и подши­ вают к поверхности свободного мы­ шечного лоскута.

Послеоперационный уход Первые 12-24 часа после подши­ вания трансплантата являются критическими. Пациент находится в палате интенсивной терапии, где врачи поддерживают кровя­ ное давление на уровне, необхо­ димом для нормального кровооб­ ращения в пересаженных тканях. При снижении кровотока возможно тромбообразование

внутри артерии и вен трансплан­ тата, что приведет к его гибели. При малейшем подозрении на ограничение кровообращения в тканях трансплантата Энди не­ медленно перевели бы в опера­ ционную для осмотра раны и, при необходимости, реанастомозирования (повторного соединения) сосудов.

РЕПРОДУКТИВНАЯ

МЕДИЦИНА:

Роды

Патология предлежания плода

РАЗДЕЛ

43 ЛИСТ 15

К концу беременности в норме головка является самой низко расположенной частью плода в матке. Если к родовому каналу обращена не затылочная часть головки, а любая другая часть плода, говорят о патологическом предлежании плода. По отношению к беременности и родам термины «предлежание» и «положение» используются для описания ориентации плода в матке. Наиболее оптимальным является головное, а точнее заты­ лочное, предлежание, при кото­ ром затылочная область головки плода обращена ко входу в ма­ лый таз матери. Любое другое предлежание рассматривается как патологическое. НОРМАЛЬНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ 11риблизительно в 80% родов че­ рез естественные родовые пути первой в полость таза вступает головка плода, ведущей точкой при этом является затылочная область, слегка повернутая к правой или левой стороне таза. При нормальном течении родо­ вого акта затылочная часть голов­ ки поворачивается кпереди (переднезатылочное предлежание

• При нормальном течении родового акта первой в полость малого таза матери вступает за­ тылочная область головки плода. С акушерской точки зрения все остальные предлежания считаются патологическими.

плода), после чего головка совер­ шает разгибание и выходит из полости таза наружу. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАТЫЛОЧНОЙ ЧАСТИ Для определения локализации затылочной части головки аку­ шерка проводит вагинальное исследование, результаты кото­ рого отмечает в истории родов, часто в графическом виде. Затылочную область изобра­ жают в виде маленького тре­ угольника (соответствует мало­ му родничку), а переднюю часть головки обозначают крупным ромбом (большой родничок). Малый (задний) и большой

Лобное и лицевое предлежание

(передний) роднички предста­ вляют собой закрытые мягкими

З а д н и й вид з а т ы л о ч н о г о п р е д л е ж а н и я Довольно часто случается, что при вступлении головки плода в по­ лость малого таза затылок обращен назад. В процессе родов головка совершает поворот на 135°, с тем чтобы затылок оказался впереди. После этого родовой акт проходит как обычно. Однако возможна си­ туация, когда головка останавли­ вается в поперечной плоскости Т При заднем виде затылоч­ ного предлежания головка плода затылком обращена к задней поверхности таза матери. В некоторых случаях удается исправить положение головки на правильное.

В норме головка плода при вступлении в полость малого та­ за находится в сильно согнугом состоянии, то есть подбородок плода прижат к его груди. При легком разгибании головки, ко­ торое встречается с частотой примерно 1:1000 родов, возни­ кает так называемое лобное предлежание. Роды через естест­ венные родовые пути в таком случае невозможны, поскольку размеры головки в этом положе­ нии превышают размеры таза. Лобное предлежание может быть выявлено с помощью уль­ тразвукового исследования еще в дородовом периоде. Этот вид головного предлежания вызывает у акушера подозрение на врож­ денные пороки плода, а также

А Лицевое предлежание возни­ кает при сильном разгибании головки плода. Тем не менее нормальные роды через естест­ венные родовые пути при таком предлежании возможны.

гидроцефалию (избыточное ко­ личество жидкости вокруг мозга). Лицевое предлежание встреча­ ется более часто, чем лобное, и возникает обычно случайно. Обнаружить лицевое предлежание до родов довольно проблематично, и зачастую это становится очевид­ но уже при прорезывании отекше­ го личика плода через вульву. Роды через естественные родовые пути при этом возможны, только если подбородок плода обращен кпере­ ди, в противном случае необходи­ ма операция кесарева сечения.

тканями щели между черепными костями плода.

таза, в этом случае необходимо вмешательство акушера, может потребоваться и наложение щип­ цов или вакуум-экстракция плода. Вакуум-экстрактор накладыва­ ется на головку плода и присасы­ вается к ней. При потягивании за инструмент головка движется по родовому каналу и оборачива­ ется затылком кпереди. Однако в некоторых случаях может про­ изойти поворот головки затылком назад. Примерно 5-10% случаев зад­ него вида затылочного предле­ жания заканчиваются операцией кесарева сечения.

РЕПРОДУКТИВНАЯ

МЕДИЦИНА:

Роды

Тазовое предлежание В акушерской практике термин «тазовое предлежание» о б о з н а ч а е т с и т у а ц и ю , при к о т о р о й к п о л о с т и т а з а м а т е р и о б р а щ е н ы я г о д и ц ы или н о ж к и плода.

11ри тазовом предлежании головка плода находится в верхней части матки. Опытный акушер способен распознать эту форму предлежа­ ния по форме и консистенции дна (верхней часги) матки, а также на основании особого феномена, известного как балло­ тирование головки, то есть коле­ бание из стороны в сторону при легком надавливании на живот беременной. Диагноз подтверж­ дается с помощью ультразвуко­ вого исследования. Иногда беременная женщина сама ощущает, что плод лежит неправильно. Вероятно, это мож­ но объяснить расстройством пи­ щеварения или дискомфортом, связанным с давлением объем­ ной головки плода на подребер­ ную область. При определенных условиях можно попытаться произвести поворот плода, так чтобы он ле­ жал головкой вниз, однако в большинстве случаев эти мето­ ды не обеспечивают стабильного головного предлежания. ДИАГНОСТИКА ТАЗОВОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ В РОДАХ Иногда при осмотре женщины в родах врач или акушерка обна­ руживают, что вместо головки плода в малый таз предлежат ягодицы. В этой ситуации нужно решить, вести ли роды естест­ венным путем или необходимо кесарево сечение. Это зависит от фазы родов, предполагаемой

массы плода и характера преды­ дущих родов. Установление диагноза тазово­ го предлежания уже в процессе родов может иметь место, если беременная не посещала женскую консультацию или предлежание не было определено заранее. Опасность родов при тазовом предлежании таится в фазе вхож­ дения головки плода в полость таза матери после рождения яго­ диц. Такие роды должен вести опытный акушер. МНОГОШЮДНАЯ ПЕРЕМЕННОСТЬ При многоплодной беременно­ сти, когда в матке находятся два или, реже, три плода, способ родоразрешения определяется тем, в каком положении второй плод будет вступать в родовой канал. При двойне возможны разные варианты: головное предлежание обоих плодов, головное и тазовое предлежание, головное предлежа­ ние одного и поперечное положе­ ние второго плода. В более редких случаях наблюдается тазовое пред­ лежание обоих плодов. Диагноз должен быть определен до наступ­ ления родовой деятельности, с тем чтобы определить оптимальный способ родоразрешения. Многие акушеры сегодня склоняются в пользу кесарева сечения.

• Тазовое предлежание плода наблюдается примерно в 3% всех беременностей. Способ ведения родов зависит от соответствия размеров плода размерам таза матери.

• Рождение головки при тазовом предлежании плода сопряжено с риском. Такие роды всегда должен вести опытный акушер.

П о п е р е ч н о е п о л о ж е н и е плода Поперечным положением плода называют си­ туацию, когда плод в матке ориентирован попе­ речно, что встречается примерно в 0,5% всех беременностей. При этом головка плода может быть обращена влево или вправо, а спинка вверх или вниз. Поперечное положение плода сопряжено с вы­ соким риском различных осложнений, связан­ ных с нахождением мелких частей плода (ручек, ножек), плаценты или пуповины в нижней части матки. Такое положение плода может возник­ нуть при наличии какого-либо препятствия в по­ лости таза матери, например миоматозного узла или кисты яичника. При неуспешности попы­ ток коррекции положения плода родоразрешение проводят путем операции кесарева сечения.

• При поперечном положении плод ориентирован поперечно по отношению к продольной оси матки. При начале родовой деятельности предлежащей частью становится плечико плода. При невозможности поворота плода проводится кесарево сечение.

А Грозным осложнением родов при поперечном положении плода является выпадение одной из ручек плода во влагалище матери. Эта ситуация чрезвычайно опасна немедленно проводится кесарево сечение.

Предлежание пуповины Предлежание пуповины представляет самую боль­ шую опасность для плода. Это состояние встреча­ ется редко и обычно бывает связано с патологиче­ ским предлежанием плода. Опасность состоит в возможности сдавления пуповины при опускании предлежащей части плода, что может привести к его асфиксии (удушению). Сразу после установ­ ления диагноза проводится кесарево сечение.

ПАТОЛОГИЯ:

Разное

Диагностика заболеваний с помощью электронной микроскопии

ЛИСТ 2

Электронный микроскоп обеспечивает возможность исследования мельчайших структур, поскольку увеличивает в сотни раз сильнее, чем самый мощный световой микроскоп. Электронный микроскоп содержит магнитную линзу, которая состоит из катушки возбуждения, заклю­ ченной в железный панцирь. 11ри распространении тока по прово­ лочной спирали в центральной щели линзы создается концен­ трическое магнитное поле. Проходящий через это магнитное поле электронный пучок отража­ ется с получением изображения.

11астройка фокуса производится путем изменения силы тока, подаваемого на катушку. Трансмиссионный электрон­ ный микроскоп сконструирован из нескольких (обычно не менее 5) таких линз, уложенных друг на друга (электронно-лучевая ко­ лонна). Путем накаливания вольфрамовой нити получают пучок электронов, который за­ тем ускоряют в электрическом поле, создаваемом между катодом с зарядом -80 ООО вольт и полым

анодом с потенциалом земли. Электронную пушку и систему ускорения электронов в целом называют электронно-лучевой трубкой. ФОКУСИРОВКА ИЗОБРАЖЕНИЯ Внутри электронно-лучевой колон­ ны постоянным откачиванием воздуха поддерживается вакуум, чтобы молекулы воздуха не за­ держивали поток электронов. Тонкий слой исследуемого материа­ ла на опорной решетке вставляет­ ся в специальное отверстие одной из магнитных линз (линз объек­ тива) и увеличивается примерно в 100 раз без потери качества изображения. Это изображение может быть увеличено в еще большей степени (вплоть до 500 000 раз) с помощью проекционных линз. Конечное электронное изображение кон­ вертируется (преображается) в световое на флюоресцентном экране (глаз человека не способен воспринимать электронное изображение), который нахо­ дится у основания колонны; кроме того, изображение может быть записано на камеру.

Трансмиссионный электронный микроскоп

f

Кабель высокого напряжения О к о л о - 8 0 000 вольт

Электронная пушка Содержит катодный узел из вольфрамовой нити(источник электронов).

Магнитная л и н з а (конденсатор) Состоит из к а т у ш к и возбуждения в ж е л е з н о м панцире

Л и н з ы объектива Увеличивают изображение примерно в 100 раз. но с очень высоким разрешением

Отверстие для о б р а з ц а С ю д а помещается о б р а з е ц на о п о р н о й решетке.

Образец на опорной р е ш е т к е в канале линз объектива

Проекционные линзы Эти линзы с п о с о б н ы увеличивать изображение в полмиллиона раз.

О к н о из свинцового стекла Флюоресцентный

экран

^Lm/S/^

В а к у у м н ы й насос

^ Трансмиссионный элек­ тронный микроскоп способен увеличить изображение в 50 миллионов раз.

Камера

• Здесь показана упрощенная схема поперечного сечения трансмис­ сионного электронного микроскопа с четырьмя магнитными линзами.

В и з у а л и з а ц и я вируса Эбола Вирус Эбола был впервые выделен в 1976 году, когда практически однов­ ременно в Заире и Судане вспыхнули эпидемии геморрагической лихорад­ ки, унесшие жизни 88 и 53% заболев­ ших в этих странах соответственно.

13 октября 1976 года доктор Фред Мерфи, работавший в Центре по контролю и профилактике болез­ ней в Атланте, США, успешно иден­ тифицировал вирус с помощью А На этой цветной трансмис­ сионной электронной микрофо­ тографии показан вирус Эбола, который был впервые идентифи­ цирован с помощью электрон­ ной микроскопии в 1976 году.

электронного микроскопа. Мерфи знал, насколько опасен вирус, и работал с максимальными предо­ сторожностями. Поместив каплю материала, полученного от больного, на медную пластинку и рассмотрев ее в электронный микроскоп, доктор увидел множество возбудителей с длинными изогнутыми хвостика­ ми; по внешнему виду они напоми­ нали другой смертельный вирус вирус Марбурга, выделенный еще в 1967 году. Это открытие имело огромное значение, поскольку оно помогло работникам здравоохране­ ния оценить всю серьезность эпиде­ мии, с которой они имели дело.

ПАТОЛОГИЯ:

Разное

Диагностическая электронная микроскопия Диагностическая электронная микроскопия требует профессиональной интерпретации изображения. Микроскопист должен быть знаком со структурой нормальных клеточных компонентов и организацией различных клеток, образующих ткани и органы тела. Электронная микроскопия (ЭМ) является важным диагностическим методом, особенно в таких клини­ ческих ситуациях, как вирусный гастроэнтерит, вирусные инфекции кожи, почечная патология, опухо­ левые процессы, нейропатология, детские болезни и паразитарные инвазии у больных СПИДом. ХИМИЧЕСКАЯ ФИКСАЦИЯ Качество фиксации (сохранности тканей), контрастность образца и толщина среза являются важней­ шими аспектами приготовления препарата для трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ). Обычно первичную фиксацию препарата проводят с помощью

• Маленькая медная решетка покрыта углеродной пленкой, которая играет роль опоры для нанесенного на нее иссле­ дуемого образца.

глутаральдегида, после чего нано­ сят вторичный фиксатор - тетраоксид осмия, который не только фиксирует липиды (жиры) в пре­ парате, но и, будучи тяжелым металлом, добавляет ему контраст­ ности. Клеточные органеллы (компоненты клеток) всех клеток человека в естественном виде прозрачны и принимают специ­ фическую окраску только при до­ бавлении определенных тяжелых металлов. После химической фиксации производится дегидратация препа­ рата этанолом и инфильтрация жидкими пластическими мономе­ рами (смолами). После полиме­ ризации с твердого смоляного блока, заключающего в себе об­ разец материала, делают срезы; смола изнутри поддерживает структуру ткани. ПОЛУЧЕНИЕ СРЕЗОВ Для получения срезов приме­ няют специальный инструмент ультрамикротом - со стеклян­ ным или алмазным лезвием. Ультратонкие срезы (толщиной около 0,00006 мм) делаются под водой, которая полностью окружает лезвие, и наносятся на поверхность медной решетки диаметром 3 мм. После этого срезы окрашиваются с помощью солей тяжелых металлов (обычно уранилацетата и лимоннокислого

Приготовление препаратов перед исследованием под электронным микроско­ пом - длительный и трудоемкий процесс.

свинца) для придания им контрастности. Другой способ приготовления препарата обычно используется в вирусологии, когда вирусные ча­ стицы в образце материала от боль­ ного (например, фекалий) частично очищаются и концентрируются в процессе ультрацентрифугации.

Вирусная взвесь затем свободно высыхает на поверхности решетки, покрытой тонким слоем пленкиподложки и окрашенной солью тяжелого металла. Краситель окружает вирус и стекает в отвер­ стия решетки, что делает вирус­ ные частицы более различимыми на общем фоне.

Диагностика с помощью электронной микроскопии

А Электронная микрофотография опухолевой клетки из биопсийного материала, полученного из быстро растущего образова­ ния на коже. Электронно-плотные гранулы (показаны стрелками) представляют собой пигментированные меланосомы. Ранняя ди­ агностика позволяет назначить эффективное лечение и ограни­ чить распространение опухоли. ЭМ имеет огромное значение в диагностике подобных опухолей, кроме того, она способна дифференцировать меланому, карциному и лимфому, которые могут иметь сходные черты при световой микроскопии.

А На этой микрофотографии показан тонкий срез эпителиаль­ ных клеток биоптата тонкого кишечника пациента, страда­ ющего СПИДом. Внутри клеток с микроворсинчатым краем определяются различные стадии развития простейшего пара­ зита (обозначены стрелками). Эти микроорганизмы являются представителями группы микроспоридий - облигатных внутри­ клеточных паразитов. Микроспоридии, выявляемые в данном препарате (Enterocytozoon bieneusi), вызывают у зараженных хроническую диарею.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

АТЛАС

Плечевое сплетение

Л И С Т 62

Плечевое сплетение берет начало у основания шеи и направляется в подмышечную область. Оно представляет собой сложную сеть нервных волокон, от которой начинаются основные нервы, обеспечивающие иннервацию верхней конечности. На уровне каждого позвонка через межпозвоночное отверстие выхо­ дит пара спинномозговых нервов, каждый из которых разделяется на переднюю (вентральную) и заднюю (дорсальную) ветви.

11лечевое сплетение образуется путем соединения и переплетения передних ветвей четырех нижних шейных и первого грудного спинномозговых нервов. Эти вентральные ветви известны как корешки плечевого сплетения. СТРУКТУРА Корешки плечевого сплетения соединяются и образуют три ство­ ла: верхний, средний и нижний. Плечевое сплетение имеет весьма сложное строение, каждый из его стволов разделяется на пе­ реднюю и заднюю части. Нервные волокна, исходящие из передней части, иннервируют передние структуры верхней конечности, тогда как задние волокна обеспе­ чивают иннервацию ее задней поверхности. От каждой из шести частей стволов плечевого сплетения берут начало пучки, название которым дает их расположение по отноше­ нию к подмышечной артерии: латеральный, медиальный и задний. Конечная часть плечевого сплетения состоит из ветвей, ис­ ходящих от этих трех пучков, хотя множество других ветвей начи­ наются и от более крупных нерв­ ных волокон.

Источники плечевого сплетения

С п и н н о м о з г о в о й нерв Выходит ч е р е з м е ж п о з в о н о ч н о е отверстие и разделяется на передний и задний корешки Передние корешки на уровне от V шейного до I грудного п о з в о н к а образуют плечевое сплетение

Стволы плечевого сплетения Заключены в соединительно­ тканное влагалище

С7

С8

T1

T2

Первое ребро Сочленяется с первым грудным п о з в о н к о м .

А Плечевое сплетение - это комплекс нервных волокон, начинающихся в области шеи. Проходя над первым ребром, нервы разветвляются и вновь соединяются, вступая в под­ мышечную область.

Второе ребро Сочленяется с о вторым грудным позвонком.

Части плечевого сплетения Корешки О б р а з о в а н ы передними ветвями. Стволы Ветви Пучки Окружают подмышечную артерию. Терминальные ветви

Анатомически плечевое сплетение подразделяется на несколько отде­ лов; в направлении от спинного мозга оно включает: корешки, стволы, ветви, пучки и терминаль­ ные ветви. СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ • Корешки - передние ветви че­ тырех нижних шейных и первого грудного спинномозговых нер­ вов, зааегают в структурах шеи по каждую сторону позвоночника.

• Стволы - в количестве трех ле­ жат на поверхности ключицы.

• Передние и задние ветви - на­ чинаются от стволов и проходят Цветные области на данной иллюстрации обозначают анатомические уровни, соответствующие определен­ ным сегментам плечевого сплетения.

позади ключицы и вступают в подключичную область.

• Три пучка - сопровождают вторую часть подмышечной ар­ терии, заключены в защитную оболочку соединительнотканного влагалища.

• Терминальные ветви плечевого сплетения от подмышечной обла­ сти распространяются на верхнюю конечность. ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ При повреждении плечевого сплетения степень нарушения функции верхней конечности может варьировать в зависимости от уровня поражения. Чем ближе место травмы нервных волокон сплетения к спинному мозгу, тем тяжелее будут клинические по­ следствия для пострадавшего.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

АТЛАС

Дерматомы Дерматом представляет собой участок кожи, иннервируемый одним спинномозговым нервом (то есть одним сегментом спинного мозга); при этом локально иннервацию кожи могут обеспечи­ вать две и более кожных ветвей.

• Распределение дерматомов верхней конечности может иметь индивидуальные различия однако в его основе лежит единая модель. Название дерматому дает соответству­ ющий спинномозговой нерв.

Иннервация различных участков кожи - дерматомов - осущест­ вляется посредством нервов пле­ чевого сплетения, образуемого передними ветвями спинномоз­ говых нервов от пятого шейного до первого грудного. Сегментарное распределение дерматомов легче всего предста­ вить на схематичном изображении руки, поднятой в сторону большим пальцем вверх. Появление именно такой модели иннервации связано с тем, что в эмбриональном периоде конечности развиваются первона­ чально в виде «почек» на боковых поверхностях зародыша, тело которого состоит из нескольких сегментов. По мере роста конечно­ стей эти сегменты удлиняются, ра­ стягивая границы дерматомов в стороны. ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕРМАТОМОВ Распределение дерматомов верх­ ней конечности может быть раз­ личным, однако имеет следующие общие черты: • С5 (пятый шейный спинно­ мозговой нерв) иннервирует

участок кожи вдоль передней по­ верхности руки.

• С6 снабжает наружную поверх­ ность руки, захватывая область большого пальца.

• С7 иннервирует полоску кожи на задней поверхности руки,

включая второй и третий пальцы.

• С8 обеспечивает иннервацию че­ твертого и пятого пальцев и участка кожи на задней поверхности руки.

• Т1 (первый грудной спинно­ мозговой нерв) снабжает узкую

полоску кожи передней поверх­ ности руки, не переходя на кисть. Подобное сегментарное рас­ пределение кожной иннервации охватывает все тело, при этом наиболее четко выражено в об­ ласти грудной клетки и живота.

Клиническое значение дерматомов

А Знание границ дерматомов может оказаться полезным при оценке масштаба пораже­ ния спинномозговых нервов. В данном случае для исследо­ вания потери чувствительно­ сти используют технику булавочных уколов.

Знание модели распределения дерматомов на поверхности тела имеет большое клиническое зна­ чение, поскольку позволяет врачу определить функцию конкретного сегмента спинного мозга с по­ мощью булавочных уколов. На практике этот метод может помочь при подозрении на по­ вреждение спинного мозга. Тем не менее при изолирован­ ном поражении одного спинального нерва или сегмента спинного мозга может не наблюдаться вы­ падение чувствительности в соот­ ветствующем дерматоме из-за значительной доли перекрытия иннервируемых областей. Это означает, что при нарушении функции одного спинномозгового нерва или сегмента иннервация снабжаемого им участка кожи поддерживается за счет прилежа­ щих нервов. Однако имеются и не­ перекрывающиеся области, их чувствительность при травме спинального нерва будет утрачена.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ФИЗИОЛОГИЯ

Как головной мозг воспринимает речь

ЛИСТ 71

Уникальная способность к вербальному общению отличает человека от остального живого мира. Язык позволяет выразить в словах сложные абстрактные идеи и понятия, которыми человечество может обмениваться на уровне разных популяций и поколений. Животные в определенной мере тоже способны обмениваться ин­ формацией, например преду­ преждать о грозящей опасности, но общение на отвлеченные те­ мы является исключительной особенностью человека. Естест­ венно, что и мозг человека как представителя царства живот­ ных обладает уникальными ха­ рактеристиками, позволяющими ему обрабатывать сложную вер­ бальную информацию. П О Н И М А Н И Е СЛОВ Сама по себе способность воспро­ изводить различные звуки речи (фонемы) еще недостаточна для полноценного процесса об­ щения. Головной мозг должен уметь распознавать эти фонемы среди множества посторонних звуков. Более того, необходимым условием формирования языка является способность мозга к эф­ фективному использованию грамматических норм и понима­ нию значения определенного по­ рядка слов в речи.

Центры р е ч и в г о л о в н о м м о з г е У 95 % людей обработка речевой информации происходит в левом полушарии головного мозга. В XIX веке неврологи впервые выдвинули теорию о том, что за воспроизведение и восприятие речи отвечают различные участки мозга. ПОЛЕ БРОКА В 1861 году французский врач Поль Брока описал случай паци­ ента, который хорошо понимал

< Поле Брока Этот участок головного мозга отвечает за в о с п р о и з в е д е н и е речи.

Зона В е р н и к е Область левого полушария, участвующая в р а с п о з н а в а н и и устной и п и с ь м е н н о й речи.

• Поле Брока и зона Вернике схематично обозначены на левом полушарии головного мозга.

• У пациентов с речевыми расстройствами для исследо­ вания головного мозга приме­ няют позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ).

устную речь, но сам мог произ­ нести только слово «тан». После смерти пациента на вскрытии было обнаружено массивное по­ ражение участка лобной коры левого полушария (эта область сегодня известна как «поле Брока», поскольку ученый выявил подоб­ ные нарушения и у других паци­ ентов с расстройствами речи). Стало очевидным, что именно этот участок головного мозга отвечает за продукцию речи. ЗОНА ВЕРНИКЕ Шестнадцать лет спустя немец­ кому исследователю Карлу Вернике удалось выяснить, что поражение другого участка мозга (располо­ женного в височной обла­ сти левого полушария) является причиной разви­ тия разного рода рас­ стройств речи. Такие пациенты могут говорить (причем их речь хоть и сво­ бодна, но лишена смысла), но не понимают значение сказанного им.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ФИЗИОЛОГИЯ

Как головной мозг контролирует речь У большинства людей центры головного мозга, ответственные за понимание и воспроизведение речи, расположены в левом полушарии. При этом различные речевые процессы контролируются разными участками мозга. При чтении или повторении про­ читанного про себя и восприятии произнесенного вслух последова­ тельно активизируются различные зоны головного мозга. Например, если вы прочтете этот текст вслух, то вначале ак­ тивизируется область головного мозга, известная как первичная зрительная кора. Эта зона, рас­ положенная в задних отделах мозга, воспринимает зрительные сигналы непосредственно от глаз. Зрительная кора обрабатывает эту информацию и перенаправля­ ет ее в зону Вернике. Нейроны этой области анализируют значе­ ние слов, которое человек воспри­ нимает в контексте происходящего на основе своих знаний и опыта.

Из поля Брока эта информация направляется в облапь первичной моторной (двигательной) коры, которая регулирует движения органов речи (голосовых складок, языка и губ).

Области мозга, контролирующие чтение Первичная моторная кора Контролирует движения мышц, участвующих в образовании звуков речи

Зона В е р н и к е Эта область обеспечивает понимание смысла письменной . речи.

Поле Брока Отвечает за в о с п р о и з в е д е н и е речи.

• Здесь обозначены участки левого полушария головного мозга, активизирующиеся при чтении.

• Восприятие письменной речи обусловлено определенной после­ довательностью нервных процессов в головном мозге.

Первичная зрительная кора Воспринимает зрительную и н ф о р м а ц и ю от глаз.

Понимание устной речи Области мозга, обеспечивающие понимание речи I—

Первичная слуховая кора Воспринимает слуховую и н ф о р м а ц и ю от внутреннего уха.

Первичная моторная кора

В отличие от чтения вслух при повторении кем-то произнесен­ ных слов активизируется другой участок головного мозга. Первой включается первичная слуховая кора. Отсюда информация отпра­ вляется в центр Вернике, поле Брока и затем в первичную моторную кору.

При нарушении процесса рас­ пространения информации воз­ никают разного рода речевые расстройства (афазия). Например, при повреждении нервных кон­ тактов между слуховой корой и центром Вернике пациенты ут­ рачивают способность понимать устную речь, хотя сохраняют умение читать и писать.

•4 При повторении кем-то про­ изнесенной фразы восприятие информации в головном мозге идет по особому маршруту.

Поле Брока Зона В е р н и к е

• На данном ПЭТ-снимке обоз­ начены участки мозга, активи­ зирующиеся при восприятии речевой информации на слух.

Врожденная способность к речи Лингвист Ноам Хомский, а впо­ следствии и нейроисихолог Стивен Пинкер доказали, что мозг человека имеет некий «встроенный» механизм, позво­ ляющий нам понимать речь на уровне интуиции. В то время как многие физиче­ ские и умственные задачи требуют значительного сознательного уси­ лия, способность к речи является врожденной, даже маленькие де­ ти обладают ею благодаря нали­ чию в головном мозге особой «языковой программы».

ЯЗЫК ЖЕСТОВ В качестве примера можно при­ вести историю открытия школы для глухих детей в Никарагуа. Впервые пришедшие в школу глухие дети, никогда прежде не обучавшиеся языку глухоне­ мых, начали использовать раз­ личные жесты для общения друг с другом на игровой площадке. Позднее, когда в школе поя­ влялись новые ученики, жесты становились все более сложны­ ми, причем исследователи заме­ тили, что дети самостоятельно, Предполагается, что за владе­ без вмешательства взрослых ние языком жестов ответственна создали язык жестов, основан­ та же область головного мозга, ный на наборе грамматических которая контролирует обычную правил. устную речь.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

БОЛЕЗНЕЙ

Цистит

ЛИСТ 46

Симптомы Цистит - воспаление мочевого пузыря - чаще всего развивается в результате бактериальной ин­ фекции. Если цистит имеет инфек­ ционную природу, это заболевание относят к группе инфекций моче­ вых путей (ИМП). Это состояние весьма распространено, его доля среди причин обращения за ме­ дицинской помощью составляет 1-2%. Наиболее часто цистит по­ ражает женщин молодого и сред­ него возраста. К основным симптомам отно­ сятся: • учащение мочеиспускания; • дизурия (боли при мочеиспускании); • гематурия (наличие крови в моче); • помутнение мочи. Кроме того, пациента могут беспокоить боли в нижних отде­ лах живота, а у некоторых моча имеет неприятный запах.

Цистит - очень раслр _ ненное заболевание, оЪсренн среди молодых ж$нщж. В большинстве случаецпричиной является бактериалы инфекция мочевого пузыря

ЦИСТИТ У ДЕТЕЙ У маленьких детей симптомы за­ болевания могут быть более расплывчатыми, а именно: • плач при мочеиспускании; • неопределенные боли в животе; • малое прибавление в весе; • лихорадка; • • рвота.

У детей с повышенной темпе­ ратурой тела при дифференци­ альной диагностике всегда следует иметь в виду цистит. У пациентов пожилого возраста ИМП может протекать бессим­ птомно или проявляться болями в животе и помрачением сознания.

г

• Бактерия Escherichia coli на данной микрофотогра­ фии определяется в виде желтых палочек на поверх­ ности отечных эпителиаль­ ных клеток (обозначены синим) мочевого пузыря. Эпителий продуцирует густую слизь (показана оранжевым).

Диагностика 4 При подозрении на цистит проводится диагностическая микроскопия образца мочи. Наличие гноя в моче сигнали­ зирует об инфекции мочевого пузыря.

отвечает на лечение антибиоти­ ками, не требует дальнейших анализов и наблюдения. Рецидив цистита у взрослой женщины или первая атака ИМП у ребенка или мужчины диктуют необходимость обследования, поскольку в таких случаях можно говорить о наличии предраспо­ лагающих условий для развития заболевания.

Диагностика цистита основана на клинических проявлениях, а также результатах микроскопи­ ческого исследования и культи­ вации мочи. Зачастую у женщин

не удается выявить какого-либо предрасполагающего фактора для развития болезни. Единичная атака инфекции нижних мочевых путей, которая обычно хорошо

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ При микроскопическом иссле­ довании мочи может быть выяв­ лена пиурия (наличие гноя в моче), а главное - возбудитель заболевания. Для анализа среднюю порцию мочи собирают в стерильную пробирку и исследуют под микро­ скопом. Подсчет клеток может свидетельствовать о наличии воспаления в мочевых путях. Количество определенного вида бактерий более 100 ООО колоний в 1 мл считается патологическим.

Требуется соблюдение особых мер предосторожности при ис­ следовании, чтобы не получить ложный результат вследствие контаминации (загрязнения) мо­ чи микробами извне. В редких случаях возникает необходимость проведения надлобковой пункции мочевого пузыря (введения иглы в мочевой пузырь через кожу в надлобковой области).

• После идентификации возбудителя проводится тест на чувствительность к анти­ биотикам для определения наиболее эффективного препарата.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

БОЛЕЗНЕЙ

Причины В большинстве случаев причиной цистита является проникновение кишечной флоры через мочеис­ пускательный канал в мочевой пузырь. К факторам, способствующим развитию заболевания у жен­ щин, относятся половой контакт, атрофический кольпит (после менопаузы) и беременность. У мужчин к инфицированию мо­ чевых путей могут привести такие факторы, как неполное опорожне­ ние мочевого пузыря (например, при гиперплазии предстательной железы) или структурные анома­ лии мочевого тракта. Наиболее частыми возбудите­ лями цистита являются:

• Escherichia coli - вызывает ин­

фекцию в 68% случаев.

• • • •

Proteus mirabilis - 12%.

Staphylococcus epidermidis - 10%.

Streptococcus faecalis - 6%.

Klebsiella aerogenes - 4%.

ИНТЕРСТИЦИАЛБНЫЙ ЦИСТИТ Этим термином обозначают хро­ ническое воспаление мочевого пузыря, в основе которого не ле­ жит бактериальная инфекция и которое не реагирует на лечение антибиотиками. Симптомы забо­ левания мучительны для больного и включают частые, неотложные позывы к мочеиспусканию и бо­ ли. Причина болезни неизвестна. Мужчин от инфекций моче­ вых путей защищают длинный мочеиспускательный канал, а также бактерицидные свой­ ства секрета предстательной железы.

• Женщины имеют короткую уретру и поэтому более под­ вержены инфекциям мочевого пузыря, особенно микроорга­ низмами нормальной микро­ флоры кишечника.

Лечение •4 Облегчить состояние боль­ ного циститом позволят достаточно простые меры, в частности ежедневный прием большого количества жидкости. Необходимо также соблюдение правил личной гигиены.

11ередко тяжесть симптомов требу­ ет немедленного начала терапии соответствующими антибиотика­ ми. Желательно предварительно получить образец средней пор­ ции мочи для микроскопического исследования и микробиологиче­ ской идентификации возбудителя.

Лабораторное выделение культуры бактерий и определение ее чув­ ствительности к антибиотикам позволит подобрать наиболее эффективное лечение. Иногда бывает необходимо начать терапию до получения результатов культивации мочи.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Для лечения инфекций мочевых путей обычно назначают один из таких препаратов, как триметоприм, ко-тримоксазол, амоксициллин, нитрофурантоин и налидиксовая кислота. В неко­ торых случаях для излечивания бывает достаточно одноразового применения амоксициллина в дозе 3 г для взрослых. Специалисты рекомендуют по окончании терапии провести контрольное исследование средней порции мочи, чтобы убедиться в полном разрешении инфекции. Во всех случаях ИМП необхо­ дим прием большого количества жидкости (не менее трех литров

Прогноз и профилактика В большинстве случаев бактери­ ального цистита заболевание быстро реагирует на терапию ан­ тибиотиками. У женщин с частыми рецидивами, а также у мужчин и детей проводят более широкое обследование для выявления воз­ можной причины заболевания,

с тем чтобы исключить или пре­ дупредить более серьезные ос­ ложнения со стороны почек.

• Большинство инфекций нижних мочевых путей успешно поддается лечению антибиоти­ ками, например триметопримом, показанным на снимке.

Т По окончании курса антибиотиков доктор обычно назначает контрольное иссле­ дование мочи для оценки эффективности терапии.

вдень) в целях профилактики застоя мочи и подавления раз­ множения бактерий.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ GENETIC FINGERPRINTING Генетическая дактилоскопия технология идентификации лич­ ности путем определения инди­ видуальной ДНК. Метод может быть использован, например, для доказательства материнства или отцовства, а также играет неоценимую роль в судебной медицине.

GENETICS Генетика - наука о наследствен­ ности и признаках индивида.

GENETIC SCREENING Генетический с к р и н и н г скрининговый процесс, направленный на выявление у индивида наследственного заболевания. С этой целью проводятся специальные тесты для идентификации генотипов (совокупности генов), связанных с определенными болезнями, которые могут быть переданы потомству или могут развиться у самого исследуемого.

GENIГени- - префикс, обозначающий подбородок.

GENICULAR К о л е н н ы й - имеющий отно­ шение к коленному суставу.

GENICULUM Коленце - анатомический термин, обозначающий острый изгиб какой-либо структуры.

GENION Генион - наиболее выступающая точка на подбородке.

GENIOPLASTY Гениопластика - пластическая операция, предусматривающая изменение формы и размера подбородка с помощью хряща, кости или искусственных материалов.

GENITAL Генитальный - относящийся к половым органам.

GENITAL HERPES Генитальный герпес - инфек­ ционное поражение генитальной

ЛИСТ 71 GENU VALGUM Вальгусное колено - ано­ мальное отклонение коленных суставов внутрь, часто назы­ ваемое Х-образной деформа­ цией. При патологическом сближении коленей стопы больного находятся на опреде­ ленном удалении друг от друга.

области вирусом простого гер­ песа типа I или II (чаще типа II), чрезвычайно болезненное и часто рецидивирующее. Относится к заболеваниям, передающимся половым путем; для лечения применяют про­ тивовирусные препараты из группы ацикловира.

GENITOГенито- - префикс, обозначаю­ щий половые органы.

GENITOURINARY MEDICINE Урогенитальная к л и н и к а лечебное учреждение, занима­ ющееся лечением заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). В такую клинику об­ ращаются пациенты с любыми пора же н ия м и ре п роду к ти вн ы х органов, в том числе не свя­ занными непосредственно с половым контактом, как, на­ пример, простатит, влагалищные бели или генитальные боро­ давки. Многие специалисты урогенитального профиля проходят специальное обучение по лечению ВИЧ-инфекции, а также психосексуальных проблем.

84

91 О Я ОТ А Л

• Вальгусное колено предста­ вляет собой деформацию нижних конечностей, при ко­ торой колени патологически отклонены внутрь. Это ведет к нарушению функции колен­ ных и голеностопных суставов с развитием артрита.

GENITALIA Гениталии - репродуктивные органы. Термин чаще употреб­ ляется в отношении наружных половых органов - полового члена и мошонки у мужчин и вульвы у женщин.

РАЗДЕЛ

GENU VARUM Варусное колено - аномальное отклонение коленных суста­ вов наружу, О-образная деформация.

GEOPHAGIA Геофагия - патологическое влечение к поеданию земли при психологических расстройствах. гены всех хромосом данного индивида. Геном человека со­ стоит из 23 пар хромосом.

GENOTYPE Генотип 1. Генетическая конституция индивида.

2. Генетическая характеристика кодируемая парой аллельных (альтернативных) генов.

3. Определенный набор генов

GERГер- - префикс, обозначающий пожилой возраст; например, гериатрический. Т Гериатрия - область меди­ цины, занимающаяся лечением заболеваний, характерных для пожилого возраста. Врач, специализирующийся в этой области, называется гериатром.

GENODERMATOSIS Генодерматоз - любое наслед­ ственное заболевание кожи, например нсйрофиброматоз.

GENOGRAM Генограмма - технология, ис­ пользуемая в психотерапии и включающая составление родословной с акцентом на определенное психологиче­ ское расстройство, обнаружи­ ваемое в семье. Генограмма служит для выявления причины психологического расстройства и помогает членам семьи лучше понять друг друга.

GENOME Геном - полный генетический набор организма, включающий 4 Вирус простого герпеса вы­ зывает генитальный герпес заболевание, передаваемое половым путем. При развитии инфекции на коже гениталий появляются типичные высыпания.

GENTIAN VIOLET Г е н ц и а н в и о л е т - краситель, используемый для окрашива­ ния гистологических образцов с целью усиления рисунка тка­ ней при микроскопическом исследовании. Также известен как метилвиолет. До разработки современных противогрибковых препаратов генцианвиолет применялся для лечения стоматита (воспа­ ления слизистой оболочки ро­ товой полости) и кандидозных опрелостей. Кроме того, ген­ цианвиолет является мощным местным антисептическим средством.

GENU Genu - латинский термин, обозначающий колено и любую с ним связанную структуру.

GERIATRICS Гериатрия - врачебная специ­ альность, изучающая проблемы диагностики и лечения забо­ леваний, развивающихся преимущественно в пожилом возрасте. Гериатр - врач, зани­ мающийся болезнями пожило­ го возраста; ведет пациентов старше 65 лет с заболеваниями общего терапевтического про­ филя, при необходимости на­ правляя к узкому специалисту. Гериатрические отделения в больницах часто называют отделениями по уходу за по­ жилыми людьми.

GERM Возбудитель - распространен­ ный термин, обозначающий любой микроорганизм, способный вызвать развитие заболевания.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ GERMAN MEASLES Коревая краснуха - высоко­ контагиозное вирусное заболе­ вание, редко встречающееся в развитых странах благодаря массовой вакцинации. Обычно развивается в детском возрасте. У больного наблюдается гене­ рализованная красноватая сыпь в сочетании с увеличением лим­ фатических узлов (главным обра­ зом на задней поверхности шеи), что также сопровождается повы­ шением температуры тела, болью в горле и иногда головными боля­ ми. Инкубационный период зани­ мает около двух-трех недель. Больной заразен в течение 14 дней после появления высыпаний. При развитии краснухи у жен- • щины в первые 12 недель бере­ менности имеется очень высокий риск врожденных аномалий плода, включая глухоту и слепоту. Это еще один повод для повсе­ местной иммунизации населения. С этой целью на втором году жизни ребенку проводится вве­ дение тройной вакцины против кори, коревой краснухи и эпиде­ мического паротита, которая обеспечивает эффективную за­ щиту от этих болезней. При сомнениях в том, была ли проведена вакцинация, возмож­ но проведение анализа крови для определения иммунологиче­ ского статуса индивида по отно­ шению к коревой краснухе. Эта процедура является обязательным компонентом обследования пе­ ред началом лечения бесплодия.

GERM CELL Половая клетка - любая эмбрио­ нальная клетка, которая обладает потенциалом развития как в яй­ цеклетку, так и в сперматозоид.

GERMICIDE Бактерицидное вещество любое средство, способное к уничтожению патогенных микроорганизмов.

GERMINAL Терминальный, эмбриональный 1. Термин, употребляемый для описания ранней стадии развития эмбриона или ткани.

2. Относящийся к зародышу.

ШШ Коревая краснуха - вирусная инфекция, характеризующаяся умеренной лихорадкой и гене­ рализованной сыпью. В настоящее время встречается редко благодаря всеобщей иммунизации населения.

GERMINAL EPITHELIUM Терминальный эпителий слой клеток, покрывающий поверхность яичников.

GERMINAL VESICLE З а р о д ы ш е в ы й пузырек ядро зрелого ооцита (яйцеклет­ ки) перед оплодотворением, более крупное по сравнению с ядрами других клеток.

GERM LAYER Зародышевый листок - любой из трех типов зародышевой тка­ ни, обнаруживаемой на ранних стадиях развития эмбриона: эк­ тодерма, энтодерма и мезодерма. Каждый из этих слоев дает нача­ ло целому ряду органов и тканей.

GERONTOLOGY Геронтология - учение о про­ цессе старения как с физиологи­ ческой, так и с психологической точки зрения.

GEROTAS NODES Л и м ф а т и ч е с к и е узлы Герота - лимфоузлы, залега­ ющие в области, граничащей с прямой кишкой.

А На данной микрофотографии в псевдоцветах показана пер­ вичная половая клетка, которая представляет собой яйцеклет­ ку, подвергающуюся делению в яичнике семинедельного эм­ бриона женского пола.

ОТ А

При достижении определенных размеров может быть заметен на рентгенограмме грудной клетки. Хотя чаще происходит спонтанное выздоровление, возможно и распространение туберкулеза по кровеносным и лимфатическим сосудам в другие органы и ткани.

GHOST VESSELS «Сосуды-призраки» - полые прозрачные кровеносные сосу­ ды роговицы, которые можно наблюдать после тяжелого вос­ палительного процесса, закон­ чившегося выздоровлением.

GIANT CELL Гигантская клетка - любая крупная клетка, обнаруживае­ мая в кровотоке, которая может иметь одно или более ядер.

GIANT CELL ARTERITIS Гигантоклеточный артериит воспалительное заболевание, по­ ражающее артерии кожи головы,

GIARDIA Лямблия - вид простейших па­ разитов, встречающихся на тер­ ритории России и Ближнего Востока. Заражение происходит при употреблении контаминированной воды, после чего паразит поселяется в двенадцатиперст­ ной кишке и верхних отделах подвздошной кишки. Обычно та­ кое состояние не доставляет хо­ зяину каких-либо проблем, но иногда возможно развитие бо­ лезни -лямблиоза (см. ниже).

GIARDIASIS Лямблиоз - заболевание, разви­ вающееся в результате заражения лямблиями. Пациентов беспокоят боли в животе, сильное вздутие живота и диарея. Вспышки ин­ фекции случаются в России и на Ближнем Востоке, однако огромное количество больных ре­ гистрируется и в западных стра­ нах. Болезнь быстро реагирует на лечение метронидазолом.

GERSTMANN'S SYNDROME Синдром Герстманна - состоя­ ние, развивающееся вследствие поражения левой теменной доли головного мозга. Пациент не способен воспроизвести назва­ ния пальцев и различить пра­ вую и левую стороны тела. Кроме того, больные не могут писать и делать математиче­ ские вычисления.

GIFT ГИФТ - см. Перенос гаметы в маточную трубу.

GESTATION Беременность. У человека бере­ менность продолжается 38 не­ дель, если считать от зачатия до родов, и 40 недель от первого дня последней менструации.

GHON'S FOCUS Очаг Гона - небольшой участок воспаления в легочной ткани, возникающий в результате туберкулезной инфекции.

а особенно височной области. Часто встречается у пожилых людей, которые жалуются на головные боли и повышен­ ную чувствительность кожи головы в области пораженных артерий. Воспаление может распространиться на артерии глаз с возможным развитием слепоты. Хотя диагностика заболева­ ния основана на клинических проявлениях, обычно бывает необходимо дополнить обсле­ дование биопсией воспаленной артерии. В анализе крови у таких пациентов часто наблюдается увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и повышен­ ный уровень С-реактивного белка - оба эти показателя являются признаками воспали­ тельного процесса в организме. Эффективным способом борьбы с заболеванием является назначение больших доз пероральных препаратов стероидных гормонов, которые также преду­ преждают развитие слепоты.

GIGANTISM Гигантизм - см. Акромегалия.

• Срок беременности опреде­ ляют, исходя из даты последней менструации. Однако длитель­ ность беременности может быть различной.

GILBERTS SYNDROME Синдром Ж и л ь б е р а - добро­ качественное состояние, при котором у пациента наблюда­ ется повышенный уровень би­ лирубина в крови и может быть небольшая желтуха.