Тело человека N75

ПОЛНЫЙ СПРАВОЧНИК ПО МЕДИЦИНЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ

ИЗДАНИЕ

НОМЕР

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА

75

Снаружи и внутри

ПУБЕРТАТНЫЙ ПЕРИОД: Нарушение полового созревания СКОРАЯ ПОМОЩЬ: Ушивание рваной раны на голове СЛУХ: Как звуковые волны попадают во внутреннее ухо ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ: Операция по увеличению размера груди ХРОНИЧЕСКОЕ РАСТЯЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ: Возможные варианты профессиональных травм

I S S N 1999-6764

771999"676774"

00075

С D^AGOSTINI

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА Снаружи

и

внутри •

НОМЕР 75

Содержание данной публикации предназначено для общей инфор­ мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине. Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких дей­ ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.

СОДЕРЖАНИЕ

СКОРАЯ ПОМОЩЬ

АНАТОМИЧЕСКИЙ АТЛАС

Т Е Л О Ч Е Л О В Е К А : Снаружи и внутри № 75,2010 РОССИЯ ИЗДАТЕЛЬ: О О О «Де Агостини», Россия Юридический адрес: 125315. г. Москва, Ленинградский пр-т. д. 72, стр. 4, 3-й этаж, офис 3 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко КОММЕРЧЕСКИЙ ДИРЕКТОР: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

Сердце

Ребенок поперхнулся выпавшим зубом; у женщины развился абсцесс вульвы - потребовалось опера­ тивное вмешательство; мужчине с травмой головы наложили швы на рану. Автор: Теодор Велш.

Сердце практически полностью состоит из мышечной ткани и весит всего 250-350 г. Тем не менее оно способно обеспечивать циркуляцию крови по всему организму, в 1 юрме совершая около 70 ударов в минуту. Автор: Кристина Рут.

Т е л е ф о н бесплатной горячей линии д л я ч и т а т е л е й Р о с с и и : 8-800 200-02 01

П Л А С Т И Ч Е С К А Я ХИРУРГИЯ:

Как ухо воспринимает звуки Ухо человека может различать около 400 000 различных звуков. Оно состоит из трех отделов: наружного, среднего и внутреннего уха. Волосковыс клетки внутреннего уха преобразуют звуковые волны в нервные импульсы. Автор: Йен Гудман.

П Е Р Е В О Д Н А Р У С С К И Й ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: О О О «Чайкадизайн» П Е Ч А Т Ь : O G D A , Италия Т И Р А Ж : 300 000 экз.

Увеличение груди

Операция по увеличению размеров груди становится все более популярной. В статье приводимо! подробное описа­ ние этого хирур1ического вмешательства, которое заклю­ чается в установке грудных имплантатов с целью дости­ жения желаемой формы бюста. Автор: Лина Ацдерссон.

ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ

ПЕДИАТРИЯ ДЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ:

Острый панкреатит

Патология пубертатного периода

Острый панкреатит - это серьезное заболевание, характеризующееся воспалением поджелудочной железы. Наиболее частыми его причинами являются поражение желчных протоков и хрони­ ческий алкоголизм. Автор: Тина Эмбери.

У подавляющего большинства подростков период поло­ вого созревания протекаег нормально,однаковозраст его начала может значительно варьировать. Поэтому не всегда степень половой зрелости соответствует типич­ ной возрастной модели. Автор: Пол Керр.

ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ

ПЕДИАТРИЯ

Хронические растяжения травматического характера

ДЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ: Преждевременное половое созревание

Под преждевременным половым созреванием пони­ мают раннее развитие вторичных половых признаков. Чаще всего оно связано с гормональными нарушения­ ми, но также может являться следствием какого-либо заболевания или медикаментозного лечения. Автор: Пол Керр.

Хронические растяжения сухожилий травматического характера - это группа заболеваний, которым стало уде литься внимание только в последниегоды.Их причина окончательно не ясна, однако развитие связывают с определенными видами деятельности. Лечение вклю­ чает покой и физиотерапию. Автор: Йен Гудман.

О Р Г А Н И З М О Т А Д О Я . Автор: Дерек Коффман.

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия, 170100. г. Тверь, Почтамт, а/я 245. «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри» Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные д л я обратной связи (телефон и л и email).

Свидетельство о регистрации С М И в Федеральной с л у ж б е по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия П И N? ФС77-31321 от 26.02.2008 УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: О О О «Де Агостини Паблишинг», Украина, 04107, г. Киев, ул. Лукьяновская, д. 11 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко Т е л е ф о н бесплатной горячей линии д л я ч и т а т е л е й У к р а и н ы : 8-800-500-8-400 АДРЕС Д Л Я ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина, 01033. г. Киев, а/я Д Е А Г О С Т И Н И Укража, 01033. м. КиУв, а/с Д Е АГОСТ1Н1 Свидетельство о государственной регистрации печатного С М И Министерства юстиции Украины KB No 13635-2609Р от 16.01.2008 КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: Т О О « К Г П «Бурда-Алатау Пресс» БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь ООО «РЭМИНФО» г. Минск, пер. Козлова, д. 7 г, тел.: (017)297-92-75 АДРЕС Д Л Я ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь,220037, г.Минск,а/я221,ООО «РЭМИНФО». «Де Агостини». «Тело человека. Снаружи и внутри» Рекомендуемая цена: 69 руб., 10.90 грн. 4500 бел. руб . 250 тенге

НАШИ АВТОРЫ РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ ПРОФЕССОР ПИТЕР АБРАХАМС Бакалавр медицины, бакалавр естест­ венных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Международного медицинского к о л л е д ж а Кигези в рам­ ках Кембриджской зарубежной меди­ цинской программы, врач о б щ е й практики, ч л е н Г е р т о н - к о л л е д ж а Кемб­ риджского университета, эксперт Королевской к о л л е г и и хирургов Эдин­ бурга. А в т о р нескольких академических справочных изданий по анатомии.

КРИСТИНА РУТ Бакалавр медицины. Доктор Рут четыре года проработа­ л а в о б л а с т и медицинской микро­ биологии, в настоящее время пишет статьи на медицинские темы. ТЕОДОР ВЕЛШ Бакалавр медицины, член Королевской коллегии хирургов. Теодор В е л ш семь л е т преподавал хирургию в Таиланде. Являлся в те­ ч е н и е 18 л е т к о н с у л ь т а н т о м о т д е л е ­ ния экстренной и н е о т л о ж н о й помо­ щ и больницы Нортвик Парк, Хэрроу.

В настоящее время преподает кли­ ническую анатомию в Кембридже.

ТИНА ЭМБЕРИ Член Королевской коллегии вра­ чей общей практики. Д о к т о р Э м б е р и работает врачом об­ щей практики в Хартфордшире. Также она является журналистомфрилансером, пишущим на меди­ цинские темы.

ПОЛ КЕРР Бакалавр медицины, член Королев­ ской коллегии врачей общей практики. Доктор Керр является ведущим специа­ листом центра общей медицинской практики в Ирвине, Ш о т л а н д и я , а также внештатным корреспондентом, пишу­ щим на медицинские темы.

ЙЕН ГУДМАН Бакалавр медицины, бакалавр хиро­ практики, член Королевской колле­ гии врачей общей практики. Доктор Гудман имеет опыт общей медицинской практики. Широко пуб­ ликуется на эту тему.

ДЕРЕК КОФФМАН Член Королевской коллегии врачей общей практики. Доктор Коффман - специалист в области гастроэнтерологии, автор н а у ч н ы х с т а т е й и книг. Р а б о т а е т в отделении гастроэнтерологии кли­ ники С в я т о й Марии, Л о н д о н . ЛИНА АНДЕРССОН Д о к т о р медицинских наук. Доктор Андерссон - пластический хирург-консультант клиники «Anelca», Лондон. Ее специализа­ ция - пластическая хирургия груди.

Отдельную благодарность за п о м о щ ь в р е д а к т и р о в а н и и и советы выражаем ЭЛЕОНОРЕ КЛАРК, ДЭВИДУ ДЖОНСОНУ и РОДЕРИКУ КРЮСУ.

Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить рекомендуемую цену. © 2010 О О О «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764 Информация к иллюстрациям: Раздел № / Лист N« / Лицевая (Л) или Оборотная (О) Лицевая обложка: Custom Medical Stock Photo/SPL, Доктор П. Марацци /SPL: 2/49/Л: С. Гринхилл, Midsummer.WTMPL; 2/49/0: NMSB, Доктор П. Марацци/SPL 36/8/Л: С Пакстон и Дж Фарроу /SPL, С. Фрейзер /SPL; 36/8/0: Argentum, Midsummer, Д. Паркер /SPL. М. Маршалл/Custom Medical Stock Photo/SPL; 36/9/Л & О : Argentum: 36/10/Л: Argentum; 36/1 О/О: Argentum, С. Прист /SPL; 49/20/Л: Дж Хайес/Mll/Medipics; 49/20/О: С. Гринхилл, Р. Гринхилл, W T M P L , С С Studio/SPL: 49/21/Л: W T M P L . NMSB. Custom Medical Stock Photo/SPL; 49/21/0: W T M P L , Э. Хармон /Mll/Medipics; 79/86/Л: Midsummer; 80/29/Л: M. Дауенхеймер /Custom Medical Stock Photo/SPL, А. Деке, Publiphoto Diffusion/SPL; 80/29/O: О Берриел /SPL, Проф П. Morra /Dept. of Anatomy University "La Sapienza" Rome/SPL, Доктор Дж Оранбредберг /SPL; 82/3/Л: NMSB, W T M P L ; 82/3/0: BSIP/SPL, CNRI/SPL, Deep Light Productions/SPL, NMSB; 82/123/Л: WTMPL, RHPL; 82/123/0: Argentum /SPL, Ouellette & Theroux/Publiphoto Dittusion/SPL. Bubbles, Argentum /SPL, Дж Кинг-Холмс/Northern Foods/SPL; 84/75/Л.: Midsummer, Проф Т. Райт/Institute of Laryngology & Otoiogy/SPL; 84/75/0: W. & D. Mcintyre/SPL. SPL. W T M P L .

SPL = Science Photographic Library, BA = Biophoto Associates, RHPL = Robert Harding Picture Library, W T M P L = Wellcome Trust Medical Photographic Library, NMSB • National Medical Slide Bank Иллюстрации: Лицевая обложка: Мэттью Мак-Клементе; 36/S8tfl: Майкл Кортни; 49/S20tfl: Эндрю Мак-Лафлин; 49/Б21/Л: Эндрю М а к Л а ф л и н ; 79/S86/n&0: Х э л л и Верриндер; 80/S29tfl: Midsummer; 80/S29/O: Мэттью Мак-Клементе; 82/53/Л: Дайэн Мерсер; 84/575/Л: Х э л л и Верриндер.

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : Случаи из практики

Девочка подавилась выпавшим зубом

РАЗДЕ

2 ЛИСТ 49

У восьмилетней Джессики выпадали молочнце зубы. Однажды, когда она сосала кон­ фету, один из резцов стал ка­ чаться и выпал из лунки. Девочка поперхнулась, и при вдохе зуб попал в дыхательные пути. Джессика попыталась от­ кашляться, но зуб оставался в горле. К счастью, ребенок мог дышать; при этом дыхание сопровождалось свистящими звуками. Мать Джессики немедленно связалась с семейным врачом по телефону. Ей посоветовали попробовать вытолкнуть зуб из дыхательных путей, а если это не удастся, немедленно вез­ ти дочь в больницу. Прием

Геймлиха

Рекомендация врача заключа­ лась в следующем: нужно было встать у девочки за спиной, немного наклонить ее тело вперед и резко сдавить живот под ребрами. Это должно было привести к резкому выталкива­ нию воздуха из легких (так на­ зываемый поддиафрагмальноабдоминальный толчок, или прием Геймлиха). Женщина пы­ талась проделать эту процедуру несколько раз, но вытолкнуть зуб все не удавалось, а Джесси­ ка по-прежнему дышала со сви­ стом. Мать решила отвезти ре­ бенка в больницу.

Консультация специалистов Девочка не испытывала боль­ шого дискомфорта, но врач приемного отделения сразу же отправил ее в процедурный кабинет. Узнав о том, что у ре­ бенка в дыхательных пугях инородное тело, он немедленно вызвал анестезиолога и хирурга-отоларинголога. С помощью переносного рентгеновского аппарата был сделан снимок шеи в боковой проекции,который выявил, что зуб застрял в верхнем отделе гортани. При этом Джессика могла достаточно хорошо дышать, о чем свиде­ тельствовал и розовый румянец на ее щеках. Зуб

извлечен

Так как прием Геймлиха уже применялся, врачи пришли к единому мнению, что извлече­ ние зуба лучше проводить мето­ дом прямой ларингоскопии под легким наркозом. Джессике провели анестезию, и хирург ввел ларингоскоп, ко­ торый позволил хорошо осмо­ треть нижний отдел гортани и дыхательных путей. Врач смог четко увидеть зуб, застрявший в верхнем отделе гортани над голосовыми связками. < Принцип действия поддиафрагмально-абдоминального толчка заключается в выталкивании из трахеи инородного тела резким надавливанием на диафрагму.

С помощью специального пинцета хирургу удалось захватить выпавший резец и осторожно извлечь его. Свистящие звуки тут же пре­ кратились, и дыхание девочки восстановилось. Когда дей­ ствие анестетика закончи­ лось, Джессика пришла в соз­ нание, и от пережитого испуга не осталось и следа. Оказание неотложной

помощи

Инородное тело, например зуб или кусочек пищи, может пол­ ностью блокировать дыхатель­ ные пути, и в этом случае требу­ ется экстренная медицинская помощь. Вначале нужно попы­ таться удалить инородное тело через рот. Если это не получает­ ся, следует применить прием Геймлиха.

А Когда Джессика сосала конфе­ ту, у нее выпал качающийся зуб. К несчастью, девочка поперхну­ лась, и резец попал в дыхатель­ ные пути. Для удаления зуба по­ требовалась экстренная операция. В том случае если устранить инородное тело все же не удает­ ся, следующим лечебным меро­ приятием должна стать крикотироидотомия - хирургическое вмешательство на участке гор­ тани между щитовидным и перстневидным хрящами. Производится путем введения иглы с широким просветом или специальной трубки в не­ большое отверстие на шее. Т Для осмотра гортани используется ларингоскоп. С его помощью врач может об­ наружить наличие и локализа­ цию инородного тела.

СКОРАЯ

ПОМОЩЬ:

Случаи из практики

Внезапно возникший отек вульвы Бартолинит - это инфекцион­ ное воспаление железы преддве­ рия влагалища. В результате мо­ жет развиться абсцесс, для дренирования которого требует­ ся оперативное вмешательство. Тщательное

У Сью появились умеренные вы­ деления из влагалища, которые поначалу не слишком ее беспо­ коили. Однако затем диском­ форт усилился, и в области по­ ловых органов появился зуд. Особые неудобства женщина ис­ пытала во время полового акта. Днем позже она почувствовала усиление боли и обнаружила бо­ лезненную припухлость справа от входа во влагалище. С по­ мощью зеркала на этом месте она заметила покраснение. Вечером боль стала очень силь­ ной, поэтому Сью решила обра­ титься в отделение неотложной помощи больницы.

обследование

Врач, проводившая осмотр, обнаружила болезненную припухлость и покраснение кожи вульвы. Также, осматри­ вая влагалище, она отметила наличие выделений и взяла мазок для микробиологиче­ ского исследования. Врач объяснила пациентке, что у нее развился абсцесс бартолиновой железы (большой железы преддверия влагали­ ща). Эти железы находятся под кожей рядом с малыми поло­ выми губами, ближе к ягоди­ цам, но обе стороны от влага­ лища. Они вырабатывают секрет, который смазывает вла­ галищное отверстие, и могут инфицироваться бактериями. Врач направила Сью в гине­ кологическое отделение, где диагноз подтвердился. Для уда­ ления абсцесса необходимо было провести несложную опе­ рацию под наркозом.

Дренирование

абсцесса

Для вскрытия абсцесса и пол­ ного устранения гнойного содержимого часть кожи над инфицированной железой была удалена. Это должно бы­ л о обеспечить заживление места абсцесса «от дна» и пре­ дотвратить дальнейшее инфи­ цирование; в противном случае рана могла зарасти новой кожей, в то время как под ней еще сохранился гной. Влагалище и шейка матки также были тщательно обследованы.

• Для выявления причины воспа­ ления врачом был взят мазок из влагалища. После этого можно было назначать лечение соответ­ ствующими антибиотиками. На рану наложили неболь­ шую повязку, а пациентке на­ значили послеоперационный курс антибиотикотерапии. Два раза вдень Сью принимала местные ванны с дезинфици­ рующим веществом, что обес­ печивало чистоту полости на месте удаленного абсцесса. Когда через несколько дней рана затянулась, пациентке разрешили вернуться домой.

Рваная рана на коже головы Однажды субботним вечером Алан получил серьезную трав­ му головы и попал в отделе­ ние неотложной помощи. Медсестра, которая устана­ вливала очередность приема пациентов, увидела, что рана сильно кровоточит: Алану срочно нужен был врач. Дежурный доктор подтвер­ дил, что рана действительно глубокая, и,останавливая кровотечение, попытался вы­ яснить у пациента обстоя­ тельства случившегося. Однако в ответ услышал чтото невнятное. Кроме того, от Алана сильно пахло алкоголем. Наложение

повязки

Очищенная, рана выглядела уже не так жутко, как вначале (серьезность подобных травм бывает трудно оценить из-за скопления крови), и врач осторожно пропальпировал поврежденный участок, что­ бы исключить трещину чере­ па. Затем было проведено не­ врологическое обследование. < После очищения раны врач смог наложить швы и повязку. Признаков других повреждений головы обнаружено не было.

11есмотря на отсутствие явных признаков перелома основания черепа и сохран­ ность рефлексов, для большей уверенности была назначена рентгенография. Невнятная речь пациента, очевидно, была результатом алкогольно­ го опьянения, однако врач не мог полностью исключить, что, возможно, это следствие повреждения мозга. При от­ сутствии своевременной диаг­ ностики оно могло предста­ влять угрозу для жизни пациента. После наложения швов и фиксации повязки была проведена рентгенография черепа. К счастью, отклоне­ ний от нормы выявлено не было. К тому времени Алан протрезвел и был в состоянии сообщить доктору, как он попал в ближайший паб. Наблюдение Алана оставили в стационаре под наблюдением на сутки. Затем пациента выписали, но предупредили, что он до­ лжен будет вернуться в боль­ ницу при первом появлении головных болей, тошноты или двоения в глазах.

ХИРУРГИЯ:

Пластическая хирургия лист

Увеличение груди

Популярность хирургической операции по увеличению размера груди в последние двадцать лет неуклонно растет. Все больше женщин делают выбор в пользу коррекции бюста хирургическим способом с использованием имплантатов. Грудь состоит из железы, спо­ собной продуцировать молоко, окруженной волокнисто-фиб­ розной соединительной тканью и жировой клетчаткой. Каждая железа состоит из нескольких сегментов, называемых долька­ ми. Между дольками распола­ гается соединительная ткань, а их протоки соединены с со­ ском. Протоки делятся на более мелкие, а те, в свою очередь, еще на более мелкие, заканчи­ вающиеся в лактогенных ме­ шочках - альвеолах. Соотношение жировой клет­ чатки и железистой ткани у раз­ ных женщин может значительно варьировать. Этим объясняется большое разнообразие размеров и форм женской груди. ИЗМЕНЕНИЕ М О Л О Ч Н Ы Х ЖЕЛЕЗ Размер молочных желез меняет­ ся ежемесячно и на протяжении всей жизни женщины. Изменения гормонального фо­ на, происходящие во время менструального цикла и бере­ менности, вызывают колебания интенсивности кровоснабже­ ния молочных желез, в резуль­ тате чего меняется их размер. Молочные железы заметно увеличиваются во время груд­ ного вскармливания за счет раз­ вития железистой ткани и запа­ сания жира. После отлучения ребенка от груди они возвра­ щаются к своему прежнему раз­ меру, хотя могут стать менее упругими. С возрастом желези­ стой ткани становится меньше, кожа теряет эластичность, а связки, поддерживающие грудь, ослабевают.

Расположение грудного имплантата Большая грудная мышца Наибольшая и самая поверхностная мыш­ ца груди, располага­ ющаяся на поверхно­ сти грудной клетки непосредственно под молочной железой.

Дольки молочной железы Состоят из альвеол, способных продуциро­ вать молоко; их объем изменяется во время беременности и груд­ ного вскармливания.

Малая грудная мышца Меньшая мышца гру­ ди, располагающаяся под большой грудной мышцей. Имплантат Обычно помещается кпереди от большой грудной мышцы, однако у пациенток худощавого телосло­ жения может распола­ гаться за этой мыш­ цей, чтобы его контур не проступал через кожу.

Соединительная ткань Разделяет молочную железу на дольки.

Сосок Окружен пигментиро­ ванным кружком, называемым ареолой

Ребра

М о л о ч н ы й проток У кормящих женщин молоко по протокам поступает из каждой дольки к соску.

Жировая ткань Ее объем бывает различным у разных женщин, также он ме­ няется с возрастом и в период лактации.

• Грудные имплантаты могут располагаться как спереди, так и позади грудной мышцы, кото­ рая лежит под молочной желе­ зой. В большей степени это зави­ сит от конституции женщины.

Направление к хирургу

А Увеличивать размер груди можно не всем женщинам. Хирург должен определить, подходит ли операция для кон­ кретной пациентки.

Размер и форма бюста могут сильно влиять на самооценку женщины. В обществе, где большую грудь считают жен­ ственной и привлекательной, женщина с маленьким бю­ стом может чувствовать себя неуверенно, стесняться и да­ же испытывать трудности в личных отношениях. Увеличение груди становит­ ся все более популярным, и все большее число женщин прибегают к хирургическим операциям для улучшения своего внешнего вида. КОНСУЛЬТАЦИЯ Задумываясь об операции, женщина обычно обращается

за консультацией к пластиче­ скому хирургу. Он выслуши­ вает пациентку, оценивает ее мотивы и обсуждает суще­ ствующие методы коррекции груди. Обычно такие опера­ ции проводятся в частных клиниках. Хирург тщательно изучает полный анамнез, а также оценивает, насколько оправ­ данно стремление женщины пойти на операцию и на ка­ кие результаты можно рассчи­ тывать. Следующий шаг - это определение размера и фор­ мы груди, которые пациентка рассчитывает получить, и того, насколько ее желания выполнимы.

А Если женщину не устраивает размер или форма груди, она мо­ жет обратиться к врачу, который проконсультирует ее относитель­ но существующих методов пластики.

"ИЯ:

Пластическая

хирургия

Выбор способа операции Способ хирургического вмешательства по увеличению груди, с помощью которого будут удовлетворены желания пациентки, обсуждается с пластическим хирургом. Пациентка должна быть готова к значительным изменениям ее внешности после операции. Увеличение груди показано молодым женщинам, облада'ющим действительно плоской грудью, а также женщинам, у которых грудь уменьшилась после беременности или об­ висла с возрастом. Однако необходимость ис­ пользования имплантата не всег­ да оправданна, особенно если красивая прежде, фудь обвисла и стала плоской в результате по­ худения. В этом случае подходя­ щей операцией являегся мастопексия (подтяжка груди), при которой внешний вид бюста улучшается за счет удаления лишней кожи. В пластической хирургии су­ ществует правило: если соски находятся ниже уровня склад­ ки, образующейся в месте при­ крепления молочных желез к грудной клетке, к увеличе­ нию груди можно приступать только после мастопексии. ИМИЛАНТАТЫ Для хирургического увеличе­ ния груди используются

имплантаты, которые пред­ ставляют собой упругую сили­ коновую капсулу, заполнен­ ную силиконовым гелем или физиологическим раствором. Их помещают под тканью же­ лезы. Такая операция называ­ ется маммопластикой, или аугментацией, и выполняется под местным или общим обезболиванием. Целью данного хирургиче­ ского вмешательства является увеличение груди таким обра­ зом, чтобы она имела как можно более естественный вид с незаметными или почти незаметными швами. Послеоперационный период должен проходить с мини­ мальным дискомфортом и практически без болей.

• Обычно имплантаты пред­ ставляют собой силиконовую капсулу, заполненную силико­ новым гелем или физиологиче­ ским раствором. Целью опера­ ции является придание груди естественного вида.

Риски и побочные эффекты операции ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ После операции женщина может отмечать изменение чувствительности груди. В редких случаях может уменьшиться или даже полно­ стью утратиться чувствитель­ ность соска.

Как и любая пластическая операция, маммопластика изменяет внешние очертания женской фигуры. Очень важ­ но подготовить пациентку к этим изменениям. ^ Безопасность силиконовых им­ плантантов долгое время была предметом дискуссий. До на­ стоящего времени изучаются их отдаленные эффекты, такие как влияние силикона на раз­ витие заболеваний иммунной системы. Тем временем поя­ вляются и находят все более широкое применение имплан­ таты из других материалов. < Силиконовые имплантаты препятствуют прохождению рентгеновских лучей. Поэтому важно, чтобы женщина сооб­ щила об их наличии врачурентгенологу. В этом случае он проведет маммографию под особым углом.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Одним из побочных эффектов маммопластики является обра­ зование соединительноткан­ ной капсулы вокруг одного или обоих имплантатов, что может вызвать неестественные ощу­ щения в груди и даже привести к ее деформации и уплотне­ нию. В подобных случаях тре­ буется хирургическое вскрытие образовавшейся капсулы, иног­ да - удаление или замена имплантата. Другими возможными по­ бочными эффектами являются вытекание химического содер­ жимого имплантата в ткани, развитие инфекции, а также сложности при проведении маммографии (рентгенологи­ ческого исследования молоч­ ных желез). ПОДГОТОВКА Женщинам, задумывающимся о маммопластике, необходимо обсудить с хирургом возмож­ ные побочные эффекты

и убедиться, что потенциаль­ ный риск операции не переве­ шивает ее преимущества. Важно также помнить о том, что, как и любая другая пласти­ ческая операция, маммопла­ стика изменяет внешний вид тела - пациентка должна быть готова к таким переменам. Однако у большинства жен­ щин побочные эффекты отсут­ ствуют, а результаты операции обычно достаточно хороши и сохраняются надолго.

• Если операция сделана правильно, имплантат нахо­ дится под молочной железой, и женщина может не беспо­ коиться о том, что после опе­ рации не сможет кормить грудью.

ХИРУРГИЯ:

Пластическая ХИРУРГИЯ

Операция

ФАЗДЕ;

ЛИСТ 9

Анамнез Миссис Стивене всегда устраи­ вали размер и форма ее бюста. Однако, перестав кормить своего первого ребенка, она за­ метила, что ее грудь заметно уменьшилась и потеряла пре­ жние очертания. Недовольная формой своей груди, миссис Стивене стала стесняться супруга, замкнулась в себе. Через некоторое время она решила обратиться за кон­ сультацией к врачу. Доктор выслушал миссис Стивене, осмотрел ее грудь и обсудил с ней возможности операции. Муж пациентки был не в восторге от этой идеи, но женщина настаивала, что опе­ рация по увеличению груди ей

необходима. Видя твердую ре­ шимость миссис Стивене, врач направил ее к пластическому хирургу. Хирург собрал полный ана­ мнез, осмотрел пациентку и об­ судил с ней несколько вариан­ тов операции. Было принято решение уста­ новить имплантаты с гидроге­ лем на грудную мышцу, увели­ чив, таким образом, размер груди с « А » до прежнего « С » .

• После грудного вскармливания миссис Стивене перестали устраивать форма и размер ее бюста. Для восстановления прежних параметров она реши­ лась на операцию.

14:00 Подготовка к операции В день операции рано утром миссис Стивене была госпита­ лизирована. Как обычно в таких случаях, ей запретили прини­ мать пищу и жидкость в тече­ ние 12 часов до операции. В операционной грудь миссис Стивене обработали антисепти­ ческим йодовым раствором и обложили хирургическими простынями с целью создания стерильных условий и изоляции операционного поля.

После введения в наркоз мо­ лочные железы пациентки обра­ ботали йодовым раствором и обложили простынями. Таким образом операционное поле бы­ ло подготовлено к хирургическо­ му вмешательству.

14:05 Разметка разрезов После дезинфекции и изоля­ ции операционного поля были сняты основные мерки молоч­ ных желез с учетом анатоми­ ческих особенностей тела па­ циентки. Этот важный момент всегда предшествует опера­ ции, поскольку левая и правая груди редко бывают абсолют­ но симметричными. Намечая линии разрезов, хирург выбирает наиболее подходящие места с учетом строения тела пациентки, а не геометрически точных расчетов, чтобы минимизиро­ вать количество швов.

• Молочные железы редко бы­ вают абсолютно одинаковыми по форме и размеру, поэтому важно, чтобы хирург сделал точ­ ную разметку линий разрезов.

• Прежде чем сделать первый разрез, хирург проверяет снятые мерки, сравнивая левую и пра­ вую стороны.

Пластическая

хирургия

14:15 Первый разрез 4 по он не

Первый разрез был сделан складке под грудью. Обычно хорошо заживает, почти оставляя рубца.

Хирург производит разрез дли­ ной 4 см под одной грудью по складке в месте прикрепле­ ния молочной железы к грудной стенке. После этого рассекается жи­ ровая клетчатка до мышцы и производится разрез для «кар­ мана» поверх мышцы. Таким об­ разом подготавливается место, достаточное для введения имплантата.

После надреза кожи хирург рассекает жировую клетчатку до мышцы. Так готовится место для гидрогелевого имплантата.

14:25 Формирование «кармана» Затем хирург осторожно углубляется в ткани и отделяет слои, образуя плоский «кар­ ман» под грудью. Приподнимание молочной железы во время операции и отделение ее от мышцы мо­ жет повлечь за собой времен­ ное снижение чувствительно­ сти в области соска и ареолы. Чувствительность восстана­ вливается через несколько не­ дель или месяцев, а у некото­ рых пациенток сохраняется без потерь.

j

• Хирург ф о р м и р у е т «карман» над мышцей. Его размер должен быть достаточным для введения имплантата.

14:30 Контроль за кровотечением Прежде чем установить имплантат, хирург осматривает «карман» с целью исключить малейшие источники кровоте­ чения. Очень важно свести до минимума риск кровотече­ ния и не допустить образова­ ния гематомы и отека.

• Для размещения имплантата необходимо дальнейшее отде­ ление тканей тупым способом (без скальпеля). Для этого используется специальный инструмент.

• Небольшие кровоточащие сосуды внутри «кармана» за­ паиваются методом диатермии до введения имплантата.

А Перед введением выбранно­ го силиконового имплантата хирург пальцами расширяет «карман», чтобы удостове­ риться, что его возможно будет там разместить.

РГИЯ:

Пластическая хирургия ЛИСТ 10

14:35 Подготовка имплантата Рядом с разрезом устанавли­ вают дренажную трубку и оста­ вляют как минимум на шесть часов для обеспечения оттока скапливающейся крови и сероз­ ного экссудата. Имплантат выдерживают в дезинфицирующем растворе, прежде чем поместить его в об­ разовавшийся над грудной мышцей «карман».

• Перед введением грудной им­ плантат выдерживают в дезин­ фицирующем растворе.

• Непосредственно перед введе­ нием имплантата под молочной железой устанавливают дрена­ жную трубку.

14:40 Введение имплантата

А После того как имплантат пол­ ностью введен, необходимо скорректировать его положение внутри «кармана», прежде чем закрыть операционную рану.

4 Хирург вручную имплантат через разрез на коже в вшийся «карман».

14:50 Контроль положения имплантатов После того как оба имплантата введены, хирург проверяет правильность их расположения, а также наличие возможных очагов кровотечения.

• После установки имплантатов хирург контролирует, правильно ли они расположены. Когда все требования соблюдены, опера­ ционную рану можно закрыть.

вводит небольшой образова­

Через небольшой разрез кожи грудной имплантат вводят в об­ разовавшийся «карман» и укла­ дывают на грудную мышцу. После этого ему необходимо придать правильное положение.

Х И Р У Р Г И Я; . . П л а с т и ч е с к а я х и р у р г и я 14:55 Наложение швов После того как имплантаты установлены, хирург еще раз убеждается, что они заняли надлежащее, наиболее есте­ ственное положение. После чего на разрезы накладывают несколько тонких швов. Важно, чтобы жировая клет­ чатка и кожа были закрыты послойно. Для этого использу­ ется шовный материал, само­ стоятельно рассасывающийся

за 6-12 недель. Поэтому необ­ ходимости в удалении швов через две недели нет. Затем на операционную рану накладывается повязка; через несколько часов удаляются дре­ нажные трубки. Миссис Стивене после операции была оставлена на ночь в больнице на тот случай, если возникнет боль или послеоперационные осложнения.

А Перед наложением швов рург у б е ж д а е т с я , что молоч­ ные железы выглядят симме трично и как можно более естественно.

• Когда хирург заканчивает работу с имплантатами, на операционную рану накла дывают несколько тонких рассасывающихся швов.

А Через три недели после операции отек полностью ис­ чез, и миссис Стивене смогла носить обычный бюстгальтер.

• Грудь п а ц и е н т к и вернулась к размеру «С», и женщина осталась очень довольна результатами операции.

Поверх швов на кожу накла­ дывается специальная клейкая лента. Она останется там до первого визита к врачу, кото­ рый обычно происходит через две недели после операции. Так предотвращается попада­ ние воды на швы - чтобы обеспечить нормальное их за­ живление. Для поддерживания молочных желез сразу после операции подбирается припод­ нимающий грудь бюстгальтер. Наилучший результат обыч­ но наблюдается через три ме­ сяца после операции, когда грудные имплантаты под тяже­ стью собственного веса не­ сколько опускаются и занимают свое окончательное место. После удаления клейкой ленты миссис Стивене объяс­ нили, как массировать после­ операционный рубец, который на тот момент был еще неров­ ным. Массаж необходимо было проводить через одежду 10-15 раз в день по 30 секунд. Э ф ф е к т и в н о с т ь массажа Массаж помогает разгладить неровности рубца, а также способствует более быстрому восстановлению нормальной чувствительности в области швов. Дополнительный мас­ саж всей груди в послеопера­ ционный период помог миссис Стивене избавиться от ригид­ ности (жесткости) железы и стреляющих болей. Рубец спрячется в новой складке под грудью, однако может

наблюдаться некоторое его воспаление в течение 6-9 ме­ сяцев. При регулярном масса­ же этот период обычно сокра­ щается. Как ухаживать за рубцами, обсуждается с каж­ дой пациенткой индивидуаль­ но, с учетом типа кожи женщины. Физическую активность миссис Стивене разрешили на­ чать через шесть недель после операции. Также ей порекомен­ довали носить поддержива­ ющий бюстгальтер при физиче­ ских нагрузках, уточнив, что в остальное время в нем нет необходимости. Большин­ ство пациенток предпочитают носить специальный бюстгаль­ тер в течение нескольких не­ дель после операции, а затем покупают нижнее белье в со­ ответствии со своим вкусом.

• При прохождении рентгено­ логического исследования женщины, имеющие грудные имплантаты, должны преду­ преждать об этом вра ч а - р е н т г е н о л о г а .

П Е Д И А Т Р И Я : Детская терапия ЛИСТ 20

Патология пубертатного периода Во время периода полового созревания организм претерпевает ряд последовательных изменений. У большинства подростков они происходят в рамках показателей среднестатистической возрастной группы, однако у части из них половые изменения происходят патологически поздно или слишком рано.

Изменения женского т е л а при нормальном половом созревании

Пубертатный период - время меж­ ду половой незрелостью подростка и половой зрелостью взрослого че­ ловека. Пубертатный период часто ассоциируется со вторым (подрост­ ковым) скачком роста, который не­ продолжителен, поскольку связан с гормональным замедлением ро­ ста костей. ЖЕНСКОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ 11ервым признаком начала поло­ вого созревания у девочек являет­ ся развитие молочных желез, кото­ рое обычно происходит в возрасте от 9 до 13 лет. Менструации обыч­ но наступают позже, в возрасте от 11 до 15 лет. Рост волос на лобке является еще одним внешним проявлением поло­ вого созревания. Тем временем в ор­ ганизме происходит созревание яич­ ников и матки.

Препубертатный период 10-14 9-13 11-16 12-18 Изменения мужского т е л а при нормальном половом созревании

МУЖСКОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ У мальчиков первым признаком на­ чала пубертатного периода является увеличение размеров яичек (наблю­ дается в возрасте от 10 до 15 лет). Объем яичка более 4 мл является показателем начала полового созре­ вания (зрелое яичко в объеме соста­ вляет 12-15 мл). Также характерны рост волос на лобке и увеличение размеров полового члена.

• Для пубертатного периода ха­ рактерна определенная этапностъ развития признаков; он разделяет­ ся на четкие стадии, известные как стадии Таннера.

Препубертатный период

10-14

11-15

12-16

13-17

Оценка половой зрелости У подавляющего большинства подростков половое созревание происходит в рамках показателей среднестатистической возраст­ ной группы. Однако у некоторых из них оно может начаться раньше. Клинический осмотр и ряд обследований помогают под­ твердить подозрение о задержке полового развития или преждевременном половом развитии.

• Простая рентгенография кистей рук 16-летне­ го юноши. Отклонение полового созревания от нормы можно выявить по костному возрасту, который определяется по степени сформированности скелета.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Такие показатели, как рост волос на лобке и развитие наружных половых ор­ ганов, объективно оцениваются по табли­ це, составленной на основе классификации полового созревания по стадиям Таннера. Кроме того, для оценки объема яичек можно использовать специальный при­ бор - орхидометр, а при ультразвуковом

исследовании органов малого таза мож­ но определить размер матки у девушек. С помощью рентгенографии (обычно ки­ стей рук) у представителей обоих полов можно определить костный возраст. Обычно половое созревание у женщин начинается раньше, чем у мужчин. ЗНАЧИМОСТЬ Выделяют два основных вида патологии пу­ бертатного периода - задержка полового развития и преждевременное половое созревание. О позднем или раннем начале пубертат­ ного периода можно говорить лишь в том случае, если его начало выходит за рамки широкого диапазона признаков нормально­ го полового развития. Только тогда это име­ ет медицинское значение.

П Е Д И А Т Р И Я : Детская терапия

Задержка полового созревания Задержка полового созревания является серьезной проблемой для подростков и может привести к заниженной самооценке. Причинами этого могут быть нарушения полового созревания в анамнезе у одного из родителей, а также некоторые хронические заболевания. Под задержкой полового соз­ ревания понимают отсутствие признаков полового развития у девушек к 14, а у юношей к 15 годам. Эта патология ча­ ще встречается у молодых л ю ­ дей, чем у девушек, и обычно является следствием простого замедления развития. ФИЗИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ Такие подростки обычно от­ личаются невысоким ростом в связи с недоразвитием ске­ лета - у них не произошел скачок роста в период полово­ го созревания. Часто у одного из родителей имеется отяго­ щенный семейный анамнез по данной патологии. В даль­ нейшем подросток может естественно развиваться и до­ стигать нормального роста

(или близкого к нормально­ му). Юноши и девушки с за­ держкой полового созревания часто страдают заниженной самооценкой из-за того, что их дразнят ровесники. Также они оказываются в невыгод­ ном положении в групповых видах спорта.

• Подростки одного возраста часто могут оказываться на раз­ ных стадиях полового развития. При полном отсутствии призна­ ков п о л о в о г о развития к 14-15 годам говорят о задерж­ ке п о л о в о г о созревания.

• Юноши и девушки с кой полового созревания сторониться ровесников неуверенности в себе.

задерж­ могут из-за

Причины

Лечение задержки полового созревания

низкий уровень гормонов, на­ зываемых гонадотропинами (ЛГ и ФСГ), или повышенный уровень этих гормонов.

• Нервная анорексия - это за­ болевание, х а р а к т е р н о е для д е в у ш е к - п о д р о с т к о в . В неко­ торых с л у ч а я х оно н а р у ш а е т процесс нормального полово­ го созревания. В редких случаях, когда задерж­ ка полового созревания связа­ на с каким-либо заболеванием, ее причинами могут быть

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Задержка полового созревания с низким уровнем гонадотропинов может быть связана с хро­ ническими заболеваниями, та­ кими как муковисцидоз, астма или нервная анорексия. Также она может возникать непосред­ ственно вследствие дефицита гормонов. Задержка полового созрева­ ния с высоким уровнем гонадотропинов часто связана с хро­ мосомными нарушениями (синдромом Клайнфелтера у юношей и синдромом Терне­ ра у девушек), а также дефици­ том стероидов. Обследование для выявле­ ния причины задержки поло­ вого развития включает гор­ мональный и хромосомный анализ.

Ведение больных с задерж­ кой полового созревания за­ висит от наличия основного заболевания. Специфическое лечение назначается после выявления причины патоло­ гии. Также может потребо­ ваться психологическая консультация. В некоторых случаях уско­ рить развитие и активизиро­ вать начало полового созре­ вания у юношей возможно с помощью лекарственных препаратов. К ним относятся:

• Для подростков с задерж­ кой п о л о в о г о созревания осо­ бенно важна деликатность лечащего врача. Кроме того, им может понадобиться пси­ хологическая консультация. оксандролон, слабый ана­ болический стероид, вызы­ вающий скачок роста; тестостерон в малых дозах, который стимулирует развитие вторичных половых признаков. Девушкам могут назначать­ ся оксандролон и эстрадиол.

П Е Д И А Т Р И Я : Детская терапия ЛИСТ 21

Преждевременное половое созревание

Преждевременным половым созреванием считается наличие вторичных половых признаков у подростка, не достигшего возраста среднестатистической возрастной группы. В редких случаях это может быть вызвано нарушением гормонального фона или каким-либо заболеванием. Преждевременное половое созревание у девочек проявля­ ется ростом молочных желез, оволосением лобка и развити­ ем гениталий до достижения восьмилетнего возраста, у мальчиков - оволосением лобка и увеличением разме­ ров полового члена и яичек до девятилетнего возраста. Прем-девременное половое созревание встречается доста­ точно редко. В зависимости от вызвавшей его причины раз­ личают истинное преждевремен­ ное и псевдопреждевременное (ложное) половое созревание. ИСТИННОЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ Преждевременное половое со­ зревание считается истинным,

когда оно связано с чрезмерно высоким уровнем двух гор­ монов, вырабатываемых гипофизом: фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинезирующего гормона (ЛГ), на­ зываемых гонадотропинами. Эти гормоны стимулируют ра­ боту половых желез (яичек и яичников). ФСГ и ЛГ важны для нор­ мального полового развития. Если они вырабатываются в из­ бытке, половое созревание мо­ жет наступить преждевремен­ но и протекать быстрее. Истинное преждевременное половое созревание,особенно у юношей, также может быть связано со структурными из­ менениями головного мозга, например вследствие врож­ денных нарушений, таких как гидроцефалия (водянка голов­ ного мозга), а также с пони­ женной функцией щитовид­ ной железы. ПСЕЕДОПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ О псевдопреждевременном половом созревании говорят в том случае, когда оно

не связано с избытком ФСГ и ЛГ, однако имеются усло­ вия, которые приводят к по­ вышению уровня циркули­ рующих половых гормонов (тестостерона у мальчиков и эстрогенов у девочек). Ложное преждевременное половое созревание встреча­ ется реже, чем истинное, и его причинами могут быть опухоли яичников, яичек и надпочечников, а также пероральный прием стероидов. Т На данной схеме показано влияние гонадотропинов, выра­ батываемых гипофизом, на ра­ боту гонад (половых желез), которые, в свою очередь, выра­ батывают половые гормоны.

А У этой девочки шести лет на­ блюдается временное набухание молочных желез без возникно­ вения других вторичных поло­ вых признаков. Это не является серьезной проблемой.

Яичко Гипофиз

Тестостерон

Нарушение функции fanoфиза или г о л о ­ вых желез мо­ жет являться причиной за­ держки или преждевремен­ ного полоёого созревания.

Вторичные половые признаки

•4 Эта девушка имеет телосло­ жение и внешний вид зрелой женщины, однако на самом деле ей всего 10 лет.

Эстроген Яичник

Как

справиться с преждевременным половым созреванием

Для того чтобы преодолеть трудности, связанные с изме­ нениями в психологическом состоянии и поведении вслед­ ствие преждевременного полового созревания, самому подростку и его семье необхо­ димы психологические кон­ сультации и поддержка. Эти изменения доставляют боль­ ше беспокойства при преж­ девременном половом созре­ вании, чем при нормальном.

Сознание детей младшего воз­ раста в меньшей степени, чем детей постарше, готово пре­ одолевать проблемы, связан­ ные с физической зрелостью и воздействием гормонов.

• Индивидуальные консульта­ ции часто оказываются полез­ ными для детей младшего воз­ раста, которые испытывают проблемы, связанные с ран­ ним половым созреванием.

Ошибки в диагностике Ошибочный диагноз преж­ девременного полового со­ зревания может ставиться в следующих случаях: Преждевременное развитие молочных желез У некоторых девочек молоч­ ные железы могут увеличи­ ваться в размерах в возрасте от полугода до двух лет. Процесс может носить одно­ сторонний или двусторонний характер. При этом не наблю­ дается оволосения лобка и скачка роста. Это состояние не является признаком заболевания и не требует лечения.

Поспешная диагностика преждевременного полового созревания У девочек младше восьми лет и у мальчиков младше девяти лет может проявляться рост волос на лобке при отсутствии других вторичных половых признаков. Чаще всего это яв­ ление наблюдается у детей в странах Азии, Африки и Карибского бассейна. Такое состояние может быть связано с временным ускорением тем­ пов роста. Лечение обычно не требуется, однако, если по­ добные явления замечены у ребенка младше шести лет, это может быть основанием для беспокойства.

ПЕДИАТРИЯ:

Детская терапия

Преждевременное половое созревание у мальчиков Преждевременное половое созревание у мальчиков встречается намного реже, чем у девочек, и часто связано с серьезным заболеванием, таким как опухоль головного мозга. Если у мальчика наблю­ даются признаки преждевре­ менного полового созревания, особенно сопровождающегося двусторонним увеличением яичек, причина обычно за­ ключается в повышенном уровне гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ) в крови. Однако если в период поло­ вого созревания у подростка

наблюдается одностороннее увеличение яичка, можно за­ подозрить его опухоль. Если же у мальчика имеются все внешние проявления половой зрелости, но у него маленькие (препубертатные) яички, ко­ торые развиваются медленнее других частей тела, это может означать, что причиной преж­ девременного полового созре­ вания является гиперфункция надпочечников. ВЕДЕНИЕ Б О Л Ь Н Ы Х Первый шаг в лечении пациен­ тов с преждевременным поло­ вым созреванием - это выявле­ ние его причины. На начальном этапе необходимо исключить опухоль головного мозга. Когда причина выявлена, планируют­ ся мероприятия по ее эффектив­ ному устранению. З Р Е Л О С Т Ь СКЕЛЕТА Половое созревание, как нор­ мальное, так и преждевремен­ ное, сопровождается развитием Л Гидроцефалия, характеризу­ ющаяся скоплением спинномоз­ говой жидкости в желудочках го­ ловного мозга, является одной из возможных причин прежде­ временного полового созревания у мальчиков.

скелета. После скачка роста в пубертатном периоде длинные трубчатые кости конечностей прекращают расти. Преждевре­ менное половое созревание ас­ социируется с низкоросл остью, так как рост костей у таких детей замедляется, а затем пре­ кращается в более раннем воз­ расте, чем у здоровых. Небольшой рост может оказы­ вать сильное психологическое

А у этого 10-летнего мальчика имеются признаки преждевре­ менного полового созревания рост волос на лобке, увеличение полового члена и яичек. воздействие на ребенка, поэто­ му при преждевременном поло­ вом созревании важной частью лечения является замедление скорости формирования кост­ ной системы.

Преждевременное половое созревание у девочек ПРЕДПОЛАГАЕМОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ Подозревать у девочки какоелибо заболевание нужно в том случае, если половое созрева­ ние происходит не по стандарт­ ной схеме; например, когда од­ новременно с ростом молочных желез на лобке появляются < При болезни Олбрайта - МакКьюна менархе (первая мен­ струация) наступает раньше ожи­ даемого срока в соответствии с развитием молочных желез. Таким образом, половое созрева­ ние протекает нетипично.

лишь отдельные волоски или развитие вторичных поло­ вых признаков происходит быстрее, чем в норме. Одним из таких заболеваний является болезнь Олбрайта - МакКьюна, для которой характерно поражение кожи, костной тка­ ни и эндокринных желез, а так­ же преждевременное начало менструаций. Также наличие какого-либо скрытого заболевания нужно заподозрить, если имеются признаки поражения головно­ го мозга.

Обследование

Выявить причину преждевре­ менного полового созревания у девочек удается редко. Чаще всего имеет место раннее проявление признаков нор­ мального полового созрева­ ния. В этом случае половое созревание будет протекать так же, как если бы оно

началось в возрасте, соответ­ ствующем норме. Такой вид преждевременного полового созревания может быть как наследственным, так и единичным случаем, когда в семейном анамнезе не наблюдалось подобной патологии.

При преждевременном поло­ вом созревании у девочки оценить вероятность наличия скрытого заболевания можно с помощью ультразвукового исследования органов малого таза. При этом главным обра­ зом осматриваются матка и яичники. Если раннее половое со­ зревание является вариантом нормы, а не следствием забо­ левания, при ультразвуковом исследовании подтвердятся

ожидаемые изменения внут­ ренних органов, происходя­ щие при нормальном половом созревании. В частности, УЗИ покажет увеличение матки и множественные кисты в яичниках. Отсутствие этих характерных признаков долж­ но насторожить педиатра. Однако в большинстве случа­ ев отклонений от нормы не наблюдается - и необходи­ мость в дальнейшем обследо­ вании отпадает.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

АТЛАС

Сердце

ЛИСТ 8 6

Сердце взрослого человека по размеру сравнимо с рукой, сжатой в кулак, и располагается в средостении внутри грудной полости. Оно лежит на сухожильном центре диафрагмы и с обеих сторон примыкает к легким. Сердце окружено защитным ме­ шочком из соединительной тка­ ни, называемым перикардом. Оно практически полностью состоит из мышцы и внутри имеет полость. Вес сердца в нор­ ме составляет всего 250-350 г, тем не менее оно обладает неве­ роятной силой и выносливос­ тью и способно совершать око­ ло 70 ударов в минуту для обеспечения циркуляции крови по всему организму.

СТЕНКИ СЕРДЦА В боковой плоскости сердце но форме напоминает пира­ миду; оно имеет основание, три стенки и верхушку: • Основание сердца располага­ ется сзади и образовано, глав­ ным образом, левым предсерди­ ем (камера сердца, в которую из легких поступает насыщен­ ная кислородом кровь).

• Нижнюю, или диафрагмальную, стенку формируют левый и правый желудочки, разделен­ ные задней межжелудочковой бороздой. Правый и левый желудочки перекачивают кровь в легкие и по всему организму.

• Передняя стенка располага­ ется непосредственно за груди­ ной и ребрами и образована, главным образом, правым желудочком.

• Левая стенка представлена в основном левым желудочком, который соприкасается с вогну­ той поверхностью левого легкого.

Расположение сердца Верхняя п о л а я вена Несет кровь, прошедшую по всему организму, в правое предсердие.

Дуга аорты Поднимается вверх от ле­ вого желудочка; доставляет обогащенную кислородом овь к органам.

Левое легкое Отведено кзади для обзора сердца.

Перикард Защитная соединитель­ нотканная оболочка, окружающая сердце.

Правое л е г к о е Отведено кзади для обзора сердца

Диафрагмальная поверхность сердца

Верхушка Верхушка сердца направлена книзу, вперед и влево; образова­ на левым желудочком.

'асположение сердца Сердце расположено за телом грудины, от уровня второго ребра сверху до пятого межреберья снизу. Около двух третей сердца расположены слева по отношению к сре­ динной линии и одна треть справа.

контуром, который образо­ ван предсердиями и крупны­ ми кровеносными сосудами. Задний контур, который расположен почти горизон­ тально, формирует преиму­ щественно правый желудочек.

К О Н Т У Р Ы СЕРДЦА На рентгенограмме сердце имеет четыре контура. Правый контур, образован­ ный правым предсердием, слегка выпуклый. Левый контур формирует, главным образом, левый желудочек; он скошен кверху и внутрь и соединяется с верхним

В Е Р Х У Ш К А СЕРДЦА Верхушка сердца обычно расположена в пятом межреберье на расстоянии ширины ладони от срединной линии. В этом месте обычно можно пропальпировать сердцебиение. Сердце крепится только к мягким тканям соседних органов, поэтому оно весьма подвижно в пределах грудной полости и может менять положение при сокращении и расслаблении диафрагмы, на которой расположено.

< Сердце занимает централь­ ную часть грудной клетки, имеет верхушку, направлен­ ную вниз и влево. Форма и по­ ложение сердца меняются при его сокращениях и дыхании.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

АТЛАС

Перикард Сердце окружено т р е х с л о й н о й с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й сумкой, н а з ы в а е м о й перикардом. П е р и к а р д с о с т о и т из двух л и с т к о в : ф и б р о з н о г о и с е р о з н о г о . ФИБРОЗНЫЙ ЛИСТОК Фиброзный листок является внешним слоем перикарда и состоит из прочной волок­ нистой соединительной тка­ ни. Она выполняет три основ­ ные функции: • Защитная. Он достаточно прочный для того, чтобы обес­ печить определенную защиту от повреждений такого жиз­ ненно важного органа, как сердце.

• Опорная. Между фиброз­ ным и серозным листками пе­ рикарда, а также диафрагмой имеются соединительные во­ локна. Кроме того, фиброзный перикард крепится к прочным стенкам артерий, которые пронизывают его, выходя из сердца. Такие соединения обеспечивают фиксацию серд­ ца к соседним структурам.

• Предотвращение перена­ полнения сердца. Так как фиброзный перикард не эла­ стичен, он не позволяет серд­ цу при наполнении кровью расширяться больше допусти­ мого предела. СЕРОЗНЫЙ ЛИСТОК Серозный листок перикарда покрывает и окружает сердце таким же образом, как плев­ ра - л е г к и е . Он представляет собой тонкую мембрану, ко­ торая состоит из двух слоев, непрерывно связанных меж­ ду собой, - париетального (наружного) и висцерального (внутреннего). Париеталь­ ный слой выстилает внутрен­ нюю поверхность фиброзно­ го перикарда и загибается

Полость перикарда и сердце в разрезе Верхняя полая вена Впадает в правое предсердие.

Бифуркация легочного с т в о л а Место разделения легочного ствола на две артерии для обеспечении прито­ ка крови к каждому легкому.

Серозный л и с т о к перикарда Состоит из двух тонких слоев: вис­ церального, приле­ жащего к сердечной мышце, и парие­ тального, высти­ лающего фиброз­ ный листок перикарда.

Правые л е г о ч н ы е вены Переносят насыщен­ ную кислородом кровь из легких в правое предсердие

Фиброзный л и с т о к перикарда Наружный слой перикарда; крепится к диафрагме.

Нижняя полая вена Обеспечивает отток крови из общих под­ вздошных вен и впа­ дает в правое предсердие. кзади к поверхности сердца у основания крупных крове­ носных сосудов, переходя в висцеральный слой. Между двумя слоями серозно­ го перикарда имеется щелевидное пространство (перикардиальная полость), содержащее небольшое коли­ чество жидкости. Наличие

этого тонкого жидкостного слоя, а также гладкость слоев серозного перикарда позво­ ляют камерам сердца свобод­ но двигаться во время сердеч­ ных сокращений. Если в перикардиальной полости скапливается чрез­ мерное количество жидкости, что может наблюдаться

при развитии инфекции или воспаления,сердце сдавливается внутри пери­ кардиальной полости и не способно нормально работать. В тяжелых случаях развивается так называемая тампонада сердца, предста­ вляющая опасность для жизни.

Слои сердечной стенки Фиброзный листок перикарда Крупный сосуд

Париетальный с л о й серозного л и с т к а перикарда Висцеральный с л о й серозного л и с т к а перикарда Миокард Эндокард Камера сердца

Перикардиальная полость

В перикардиальной полости располагается сердце, стен­ ка которого состоит из трех слоев: эпикарда, миокарда и эндокарда.

• Эпикард - это висцераль­ ный слой серозного листка перикарда, который покры­ вает наружную поверхность сердца и прочно сращен с ней.

• Миокард образует большую часть стенки серд­ ца и состоит из особых мы­ шечных волокон. Такая < На срезе с е р д ц а , произве­ денном в месте выхода круп­ ного сосуда, видны р а з л и ч ­ ные слои перикарда и стенки с е р д ц а .

мышца имеется только в сердце, и она приспособ­ лена к выполнению опреде­ ленной функции. Мышечные волокна мио­ карда поддерживаются и удерживаются вместе во­ локнами соединительной ткани.

• Эндокард представляет собой гладкую, нежную мембрану, которая состоит из тонкого слоя клеток и выстилает внутреннюю поверхность камер сердца и клапанов. Кровеносные сосуды, входящие и выходя­ щие из сердца, выстланы эн­ дотелием, который является продолжением эндокарда.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ФИЗИОЛОГИЯ

Как ухо воспринимает звуки

ЛИСТ 6

Ухо - это орган, преобразующий звуковые волны в нервные импульсы, которые способен воспринимать мозг. Взаимодействуя друг с другом, элементы внутреннего уха дают нам возможность различать звуки. Анатомически делится на три части: • Наружное ухо - предназна­ чено для направления звуковых волн во внутренние структуры уха. Оно состоит из ушной ра­ ковины, представляющей со­ бой эластичный хрящ, покры­ тый кожей с подкожной клетчаткой, соединенный с ко­ жей черепа и с наружным слу­ ховым проходом - слуховой трубкой, покрытой ушной се­ рой. Эта трубка заканчивается барабанной перепонкой.

• Среднее ухо - полость, вну­ три которой находятся мелкие слуховые косточки (молоточек, наковальня, стремя) и сухожи­ лия двух небольших мышц. Расположение стремени позво­ ляет ему ударять по овальному окну, которое является входом в улитку. В Внутреннее ухо состоит: • из полукружных каналов костного лабиринта и преддве­ рия лабиринта, которые являются частью вестибуляр­ ного аппарата; • из улитки - собственно орга­ на слуха. Улитка внутреннего уха очень напоминает раковину живой улитки. В поперечном

сечении можно увидеть, что она состоит из трех продоль­ ных частей: барабанной лест­ ницы, вестибулярной лестницы и канала улитки. Все три струк­ туры заполнены жидкостью. В канале улитки находится спи­ ральный кортиев орган. Он со­ стоит из 23 500 чувствитель­ ных, снабженных волосками клеток, которые фактически улавливают звуковые волны и дальше через слуховой нерв передают их в головной мозг.

Анатомия уха

Наружное у х о Состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.

^ Наружная, видимая часть уха называется ушной раковиной. Она служит для передачи звуко­ вых волн в слуховой канал, а отту­ да в среднее и внутреннее ухо.

нтотакое

• Звук распростра­ няется в а т м о с ф е ­ ре, перемещаясь из о б л а с т и высоко­ го давления в об­ л а с т ь низкого.

• Звуковая волна с большей частотой (голубая) соответ­ ствует высокому зву­ ку. Зеленым обозна­ чен низкий звук • Эти две волны име­ ют одинаковую часто­ ту, но разную амплитуду (волна голубого црета соответствует более громкому звуку).

• Большинство зву­ ков, которые мы слышим, предста­ вляют собой комби­ нацию звуковых волн различной ча­ стоты и амплитуды.

Среднее у х о Содержит три мелкие косточки: молоточек, наковальню и стремя.

Внутреннее у х о Содержит полукруж­ ные каналы костного лабиринта, преддверие лабиринта и улитку.

А Наружное, среднее и внут­ реннее ухо играют важную роль в проведении и передаче звука из внешней среды в головной мозг.

ЗВУК?"

Звук - это вид энергии; звуко­ вая энергия передается в ат­ мосфере в виде колебаний молекул воздуха. При отсут­ ствии молекулярной среды (воздушной или какой-либо иной) звук не может распространяться. ДВИЖЕНИЕ МОЛЕКУЛ В атмосфере, в которой рас­ пространяется звук, имеются области высокого давления, в которых молекулы воздуха располагаются ближе друг к другу. Они чередуются с об­ ластями низкого давления, где молекулы воздуха нахо­ дятся на большем расстоянии друг от друга. Некоторые молекулы при столкновении с соседними пе­ редают им свою энергию. Создается волна, которая может распространяться на большие расстояния.

Таким образом происходит передача звуковой энергии. Когда волны высокого и низкого давления распреде­ ляются равномерно, считает­ ся, что тон чистый. Такую звуковую волну создает камертон. Звуковые волны, возника­ ющие при воспроизведении речи, распределяются нерав­ номерно и являются комбинированными. ВЫСОТА И А М П Л И Т У Д А Высота звука определяется частотой колебания звуковой волны. Она измеряется в гер­ цах (Гц).Чем больше частота, тем выше звук. Громкость зву­ ка определяется амплитудой колебаний звуковой волны. Человеческое ухо восприни­ мает звуки, частота которых находится в диапазоне от 20 до 20 ООО Гц.

Полный диапазон слышимости человека составляет от 20 до 20 ООО Гц. Человеческое ухо может дифференцировать примерно 400 ООО различ­ ных звуков.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ФИЗИОЛОГИЯ

Как звук доходит до

уха

Ушная раковина улавливает звуки из окружающей среды и направляет их в наружный слуховой проход,

через который они попадают к барабанной перепонке. На первом этапе восприятия звука звуковые волны попа­ дают в наружный слуховой проход. Волна распространя­ ется далее, отражаясь от сте­ нок наружного уха, пока не достигнет барабанной перепонки.

ДВИЖЕНИЯ БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ Звуковые волны с высоким акустическим давлением за­ ставляют барабанную перепо­ нку отклоняться внутрь. Амплитуда ее отклонения чрезвычайно мала и зависит от громкости звука. При по­ ступлении звуковой волны с низким акустическим

давлением барабанная пере­ понка совершает обратное движение. Барабанная перепонка очень чувствительна и вибри­ рует медленно,реагируя на низкие тона, и быстро, реа­ гируя на высокие. Она отделяет полость на­ ружного уха от полости сред­ него. В обеих этих полостях должно быть одинаковое (обычно равное атмосферно­ му) давление. Оно выравнива­ ется за счет слуховой (евста­ хиевой) трубы.

• На этом рисунке показано, как звуковые волны, издава­ емые камертоном, попадают в ухо. Волны достигают ушной раковины и направляются в слуховой проход.

Распространение звука в среднем и внутреннем ухе С л у х о в ы е косточки Три мелкие косточки располагающиеся в среднем ухе.

Улитка

Стремя Наковальня Молоточек

Участок максимального от­ клонения базилярной мем­ браны будет меняться в зави­ симости от частоты звуковой волны. Низкочастотные звуки будут распространяться по улитке дальше, чем высо­ кочастотные звуки. Головной мозг может идентифициро­ вать точку вибрации на мем­ бране, дифференцируя, таким образом, частоту звуков. ВОЛОСКОВЫЕ КЛЕТКИ Чем сильнее вибрация бази­ лярной мембраны, тем силь­ нее возбуждение так называ­ емых волосковых клеток звуковых рецепторов. Эти клетки преобразуют звуковую энергию в нервные импульсы.

СРЕДНЕЕ УХО Проходя через среднее ухо, звук усиливается. Три миниа­ тюрные косточки действуют по отношению друг к другу подобно рычагам с механиче­ ским усилием. Поскольку овальное окно меньше барабанной перепо­ нки, давление звука на едини­ цу площади увеличивается в 15-20 раз. Кроме того, в среднем ухе имеются две крошечные мыш­ цы, способные рефлекторно со­ кращаться. Мышца, напряга­ ющая барабанную перепонку, может уменьшать амплитуду ее колебаний, а стременная

мышца изменяет положение стремени в овальном окне. Эти мышцы предохраняют внут­ реннее ухо от повреждений и помогают уху улавливать зву­ ки определенных частот. Овальное окно, в свою оче­ редь, отклоняется в сторону входа во внутреннее ухо. БАЗИЛЯРНАЯ МЕМБРАНА Большая часть звукового давле­ ния передается на базилярную мембрану улитки. Она имеет более твердый участок ближе к среднему уху, а остальная ее часть эластичная. Это свойство позволяет улитке дифференци­ ровать звуки по частоте.

• На данной микрофотографии изображены волосковые клетки (обозначены желтым) кортиевого органа во внутреннем ухе. Они генерируют нервные им­ пульсы при движении под дей­ ствием звуковых волн.

При движении волосковых клеток происходит их деполя­ ризация, приводящая к воз­ никновению электрического импульса, который передает­ ся по слуховому нерву в го­ ловной мозг. Волосковые клетки могут легко разру­ шаться звуковыми волнами высокого давления. Орган слуха может опреде­ лить расположение источника звука, путем сравнения ин­ тенсивности звуковой волны, поступающей в каждое ухо.

• Волосковые клетки улитки являются чрезвычайно чувстви­ тельными звуковыми рецепто­ рами. Под действием звуковой волны высокого давления они могут легко разрушаться.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

БОЛЕЗНЕЙ

Острый панкреатит

ЛИСТ 3

Симптомы Острый панкреатит - это опас­ ное заболевание, требующее срочной госпитализации и иног­ да заканчивающееся смертель­ ным исходом. Состояние таких пациентов обьржо очень тяже­ лое, часто с явлениями шока, острой болью в верхней части живота, повышенным потоотде­ лением и одышкой. Боль носит постоянный изнуряющий харак­ тер, часто отдает в спину и уси­ ливается в горизонтальном поло­ жении, не прекращаясь в течение нескольких дней. Она может уменьшаться в поло­ жении сидя, с наклоном вперед. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И Отмечается болезненность, припухлость, а иногда напря­ жение мышц верхней части живота.

• Большинство пациентов бес­ покоит тошнота и рвота; неко­ торых - только позывы на рвоту.

II Может наблюдаться легкое по­ синение области вокруг пупка (симптом Каллена) или цианоз (посинение) кожи на боковых по­ верхностях живота (симптом Грея - Турнера). Это может свиде­ тельствовать о внутреннем кро­ воизлиянии в брюшную полость.

А Симптом Каллена свидетель­ ствует о наличии внутреннего кровотечения, при котором тка­ ни вокруг пупка пропитываются кровью.

• Подкожное кровоизлияние является следствием нарушения механизмов свертывания крови в результате всасывания фер­ ментов поджелудочной железы.

Функции поджелудочной железы Двенадцати­ перстная кишка

Поджелудочная железа - это орган продолговатой формы, важной функцией которого является выработка гормонов и пищеварительных ферментов. Тело

Хвост Г л а в н ы й проток поджелудочной железы Головка поджелудочной железы Поджелудочная железа рас­ полагается в задней части брюшной полости позади нижнего отдела желудка. Ее головка лежит на изгибе двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа продуцирует: " инсулин и глюкагон - гор­ моны, которые выделяются непосредственно в кровоток и контролируют уровень са­ хара в крови; панкреатический сок - со­ стоит из четырех ферментов, которые расщепляют белки

Шейка (трипсин, химотрипсин), а также жиры (липаза) и крахмал (амилаза). Выводной проток поджелу­ дочной железы впадает в об­ щий желчный проток непо­ средственно перед его выходом в двенадцатиперст­ ную кишку. Панкреатический сок вместе с желчью смешивается с ча­ стично переваренной в же­ лудке пищей, активируется и завершает процессы рас­ щепления питательных веществ.

Причины Наиболее распространенными причинами острого панкреати­ та являются: заболевание желчевыводящих путей (45%); например за­ стревание желчного камня в желчных протоках до того, как он попадет в двенадцати­ перстную кишку; хронический алкоголизм (35%). Другими причинами являются: тупая или проникающая трав­ ма живота, например в резуль­ тате операции; прободная язва двенадцатиперстной кишки; нарушения обмена веществ, например гиперкальциемия (обусловленная патологией паращитовидных желез и прие­ мом кальцийсодержащих пре­ паратов); гипертриглицеридемия (повышенный уровень триглицеридов в крови); по­ чечная недостаточность; реакция на лекарственные вещества, например входящие в состав некоторых оральных контрацептивов; инфекционные заболевания, такие как паротит, гепатит, ВИЧ; органические заболевания, например рак поджелудочной железы; идиопатические случаи (не­ ясного происхождения). Механизм воздействия этих фак­ торов окончательно не выяснен, однако согласно одной из теорий

он заключается в «самоперева­ ривании» железы, когда актива­ ция ферментов происходит в ее тканях. Разрушая железу, они, в свою очередь, активируют дру­ гие ферменты, такие как эластаза (растворяющая эластические волокна сосудов) и фосфолипаза.

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Активированные панкреатиче­ ские ферменты могут разру­ шать клетки и повреждать тка­ ни, вызывая кровотечение, отек и некроз поджелудочной железы. При обширном крово­ излиянии могут также повреж­ даться соседние органы, что повышает риск развития шока и других осложнений. При менее тяжелом течении острого панкреатита воспале­ ние ограничивается только са­ мой железой. тве случаев хро­ нический панкреатит связан с алкоголизмом. На данной р е н т г е н о г р а м м е виден обызвествленный камень (обведен кружком) внутри поджелудочной железы.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

Диагностика Сходные симптомы могут на­ блюдаться и при других забо­ леваниях брюшной полости (перфорация или непроходи­ мость кишечника, острое вос­ паление желчного пузыря), а также грудной клетки (сер­ дечный приступ,' пневмония). ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ Показателей крови, специфичных для панкреатита, не существует, однако анализ крови помогаег допол нигь клиническую картину. В большинстве случаев отмечает­ ся повышенный уровень панкреа­ тических ферментов (амилазы и липазы) в крови. Эти показате­ ли имеют диагностическое значе­ ние на раннем этапе заболева­ ния, так как в теча ше недели они приходят в норму. Высокий уровень свобод­ ных жирных кислот, образу­ ющихся под действием липа­ зы, вызывает ферментативное омыление и снижение кон­ центрации кальция в крови. Уровень лейкоцитов в кро­ ви у больных панкреатитом обычно повышен (лейкоци­ тоз), а в результате потери

жидкости повышается гематокрит (отношение объема эри­ троцитов к объему плазмы). МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ Окончательный диагноз острого панкреатита ставится только на основании результатов, полу­ ченных с помощью визуализи­ рующих методов: ультразвуково­ го исследования и компьютерной томографии. Компьютерная томография обязательно прово­ дится при тяжелой форме пан­ креатита и в случае развития осложнений. С помогцью этих методов иногда удается выявигъ причину панкреатита. Выявление причины заболева­ ния позволяет провести лечеб­ ные мероприятия, направленные на ее устранение, что в будущем поможет избежать повторных приступов панкреатита. А Окончательный диагноз острого панкреатита ставится только на основании данных, полученных с помощью визуа­ лизирующих методов, в дан­ ном случае компьютерной томографии. Она позволяет очень четко в и з у а л и з и р о в а т ь органы брюшной полости.

• Желтые округлые структуры на псевдоцветной сканограмме, выполненной с помощью элек­ тронного микроскопа, являются лимфоцитами (разновидностью лейкоцитов). Уровень лейкоци­ тов в крови при остром пан­ креатите обычно повышен.

Лечение Легкая отечная форма пан­ креатита может проходить са­ мопроизвольно. Пациенту проводятся внутривенные инфузии, полностью исключает­ ся прием пищи и жидкости. Для устранения тошноты и рвоты с помогцью назогастрального зонда опорожняет­ ся желудок. Это помогает предотвратить шок, ограничи­ вает потерю жидкости. Зонд также используется для введе­ ния обезболивающего сред­ ства, иногда с использовани­ ем аппарата, управляемого пациентом. Это дает возмож­ ность пациенту самому контролировать поступление препарата в зависимости от интенсивности боли.

Прогноз и осложнения Прогноз оценивается по одиннадцатибалльной шкале на основании прогно­ стических критериев, кото­ рые включают: возраст старше 55 лет на момент поступления; лабораторные анализы (четыре при поступлении и шесть спустя 48 часов). При наличии на момент по­ ступления трех и более бал­ лов вероятность летального исхода составляет 1:5; при наличии семи и более баллов она повышается.

В первые несколько дней смерть наступает вследствие полиорганной недостаточно­ сти. В большинстве случаев (80%) больные умирают спу­ стя неделю, обычно вслед­ ствие развития инфекции (абсцедирования) или фор­ мирования ложной кисты. Развитие инфекции на фо­ не некроза поджелудочной железы следует заподозрить при отсутствии эффекта от лечения или внезапном ухудшении. Аспирация содер­ жимого брюшной полости

под контролем компьютер­ ной томографии может по­ мочь в диагностике. Если вовремя не произвести аспи­ рацию инфицированного содержимого, смертность достигает 100%.

• Ложная киста поджелудочной железы состоит из некротизированных остатков тканей и жид­ кости. В отличие от истинных кист, она не имеет собственной эпителиальной выстилки.

Во избежание передозировки существует специальное устройство, рассчитанное на подачу ограниченного ко­ личества доз в течение опре­ деленного отрезка времени. ТЩАТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ При тяжелом некротическом панкреатите необходима гос­ питализация в специализиро­ ванное отделение интенсив­ ной терапии, где пациента тщательно обследуют и вы­ являют опасные симптомы, свидетельствующие о высоком риске летального исхода. Лечение направлено на пре­ дотвращение осложнений заболевания.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

БОЛЕЗНЕЙ ЛИСТ 123

Хронические растяжения травматического характера Симптомы Хронические растяжения сухо­ жилий травматического харак­ тера - это группа травм, вклю­ чающих повреждения области кисти,запястья, предплечья, шеи, плеча, спины, колена и го­ лени. Чаще всего встречаются хронические растяжения сухо­ жилий верхних конечностей. Симптомы могут включать: К ощущения пощипывания, жжения, тупую боль; (* припухлость, онемение; к покалывание; W постоянную ноющую боль. Данная патология не имеет характерных клинических симптомов. Из-за неопреде­ ленности жалоб ее иногда от­ носят к синдрому хрониче­ ской усталости. Различают локальную и диф­ фузную формы хронического растяжения сухожилий. ЛОКАЛЬНАЯ ФОРМА Локальная форма включает: • тендовагинит; * запястный сухожильный синдром; £ эпикондилит («теннисный ло­ коть» и локоть игрока в гольф»). Эти заболевания имеют ха­ рактерные клинические при­ знаки, и их диагностика обыч­ но не вызывает трудностей.

А «Теннисный локоть» - это бо­ лезненное воспаление сухожи­ лия внешней части локтя, вы­ званное чрезмерной нагрузкой мышц предплечья.

• Регулярная работа на клавиа­ туре может вызывать заболева­ ния верхних конечностей. Наиболее часто встречается запястный тендовагинит. ДИФФУЗНАЯ ФОРМА Диффузная форма включает: диффузные боли или боли неясной локализации; Я болезненность и нарушение движений верхней конечности. Сочетание этих симптомов с повреждениями мышц, нер­ вов, сухожилий и мягких тка­ ней создают противоречивую клиническую картину, вызы­ вая разногласия относительно их этиологии.

Причины Выделяют три основные при­ чины данной патологии: статическое положение на рабочем месте; многократно повторяющие­ ся движения; психоэмоциональный стресс. Согласно общепринятому мнению сухожильные травмы верхней конечности, плечевого пояса или шеи связаны с перена­ пряжением определенных ipynn мышц вследствие стереотипных движений или длительного на­ хождения в напряженной позе, что приводит к возникновению боли, усталости и снижению

Хроническое растяжение сухожи­ лий травматического характера рас­ пространено у спортсменов и у жен­ щин. Оно может сопровождаться повьшиенноЛутомляемостью и сни­ жением работоспособности.

У Диагностика Диагностика может проводиться врачом общей практики, специа­ листом по профессиональньгм болезням, хирургом-ортопедом или ревматологом. Обычно диаг­ ноз ставится на основании жалоб пациента с учетом рода его про­ фессиональной деятельности. Локальные хронические растя­ жения травматического характе­ ра имеют более четкую клиниче­ скую картину, чем диффузные; обычно их легко идентифициро­ вать. Гак, например, запястный

сухожильный синдром, возни­ кающий в результате компрес­ сии срединного нерва запястья, «теннисный локоть» и <<локоть игрока в гольф», а также тендо­ вагинит имеют достаточно спе­ цифичные симптомы. Диагностировать диффузные хро­ нические растяжения травмати­ ческого характера бывает доста­ точно сложно. Поставить точный диагноз можно, только учитывая симптоматику, род деятельности пациента и стойкость симптомов.

работоспособное™. Однако существует альтернативное предположение, что они не являются органической пато­ логией и не связаны с нафузкой. Некоторые специалисты счи­ тают, что заболевание обусловлет ю конверсионной истерией, когда в результате психологического кон­ фликта возникает мнимая боль. Другие считают, что зга проблема является разновидностью компен­ сационного невроза, когда появле­ ние симтггомов у пациента связа! ю с желанием получить выгоду, такую как компенсационные выплаты или дополттительный отдых.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

Лечение Лечение локальных хрониче­ ских растяжений травматиче­ ского характера обычно бывает успешным при приме­ нении стандартного комплек­ са мер, которые включают: инъекционное введение стероидных препаратов; покой; наложение шины; эргономику и гигиену труда; физиопроцедуры. При более тяжелой диффуз­ ной форме заболевания лече­ ние намного сложнее. Многие пациенты прибегают к мето­ дам альтернативной медици­ ны, таким как: иглотерапия; лечение у остеопатов и ма­ нуальных терапевтов; позиционная терапия. На рабочем месте должны соблюдаться требования к условиям труда: комфортные условия; эргономично спроектиро­ ванные рабочие места; поочередное пребывание в должности.

• Мануальная терапия основана на теории, согласно которой травмы отчасти обусловлены неправильным положением костей и нарушением функций нервной системы.

Заболеваемость Самые высокие цифры заболе­ ваемости отмечены в Австралии. Там в период с 1980 по 1984 г. на­ блюдалась настоящая вспышка заболеваний данной группы. Распространенность заболевания классифицировалась следующим образом: 1% - офисно-административный персонал; 16% - работающие с тексто­ выми данными; 24% - персонал, осущест­ вляющий обработку данных. Большинство пациентов со­ ставляли женщины, что, воз­ можно, объясняется специфи­ кой их работы.

4 Большой процент пациентов с хроническими растяжениями травматического характера соста­ вляют женщины, так как они боль­ ше заняты офисной работой, свя­ занной с обработкой данных.

ОСОЗНАНИЕ ПРОБЛЕМЫ Несмотря на распространенность заболеваний данной группы, свя­ занных с профессиональной дея­ тельностью, этой проблеме до сих пор не уделяется достаточно вни­ мания профессиональными ме­ диками, такими как хирурт-ортопеды и ревматологи. Также в настоящее время не существует статистики заболеваемости хрони­ ческими растяжениями травмати­ ческого характера по России. Последние статистические данные были опубликованы в 1987 г. правительспзенной службой Австралии. Общественный инте­ рес к этой проблеме и информиро­ ванность населения были утрачены. Однако научное иссле­ дование, проведенное в 1998 г. в США показало, что хронические растяжения травматического ха­ рактера составляют 56% от числа всех профессиональных травм.

Профилактика Заболевания данной группы хорошо поддаются лечению стероидными препаратами в инъекционной форме и фи­ зиотерапией. Диффузные фор­ мы лечить намного сложнее, главным образом из-за отсут­ ствия единой точки зрения на эту проблему среди врачей. Часто пациентам рекоменду­ ется сменить место работы.

Профилактика хронических ра­ стяжений травматического ха­ рактера заключается в обеспече­ нии комфортных условий труда, использовании удобной офисной мебели. Медицинские службы могут дать рекомендации по эр­ гономическому планированию и обеспечению оптимальных ра­ бочих условий для сотрудников.

• Физиотерапия помогает вос­ становить мышечный тонус и уменьшить скованность суста­ вов, связанную с хроническим растяжением травматического характера.

• Рабочие на производственных линиях особенно подвержены хроническим растяжениям трав­ матического характера, так как их деятельность связана с по­ вторяющимися стереотипными движениями.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ GLANULOMA INGUINALE Паховая гранулема - заболева­ ние, передающееся половым пу­ тем; возбудителем является бакте­ рия вида Calymmatobacterium granule-mans. Чаще встречается в регионах с тропическим и суб­ тропическим климатом. Инкубационный период составля­ ет до 12 недель, затем на коже во­ круг половых органов, а также в области анального отверстия и ягодиц появляется множество красных возвышающихся круглых гранулематозных образований. Бактерия может проникать в ко­ сти, суставы и печень, являясь при­ чиной язвенного распада тканей. При микроскопической диагности­ ке в цитоплазме лейкоцитов обна­ руживаются бактерии, так назы­ ваемые тельца Донована. Заболевание хорошо лечится анти­ биотиками. Для снижения риска распространения инфекции необ­ ходимо обследование контактных лиц.

GRANULOMATOSIS Гранулематоз - заболевание, со­ провождающееся появлением множественных гранулем по все­ му организму. Оно может возни­ кать в результате контакта с бе­ риллием на производстве или иметь аутоиммунный характер (гранулематоз Вегенера).

GRAPHГраф- - префикс, указывающий на отношение к записи каких-ли­ бо данных.

-GRAPH -граф - корень, обозначающий устройство, производящее запись каких-либо данных. Например, кардиотокограф - прибор, реги­ стрирующий сердцебиение и сер­ дечный ритм плода, с использова­ нием внешнего микрофона.

GRAPHOLOGY Графология - учение о почерке. Используется главным образом в криминалистике; также нашло широкое применение в качестве психологического метода. Кроме того, с помощью графологическо­ го анализа можно выявить неко­ торые заболевания. Например, пациенты, страдающие болезнью Паркинсона, имеют характерный мелкий почерк, называемый микрографией.

GRAVEL Мочевой конкремент - неболь­ шой камень, образующийся в мочевыводящих путях. В состав мо­ чевых конкрементов могут входить органические остатки или другие кристаллизованные вещества, скапливающиеся в мо­ чевых путях. Попадание камня в мочеточник сопровождается интенсивной болью (мочеточниковая колика). Конкремент

ОТ А

01

РАЗДЕЛ

84 ЛИСТ 75 и спинного мозга. Она состоит преимущественно из тел нейро­ нов, содержащих ядра. В полуша­ риях головного мозга и мозжечке серое вещество образует кору; также оно располагается в цен­ тральной части спинного мозга.

GREY SCALE Шкала серых тонов - шкала в рентгенологии, используемая для дифференциации различных тканей. Спектр цвета варьирует от белого (для таких структур, как жировая ткань) до почти чер­ ного (для структур, заполненных газом, например полых органов).

может самопроизвольно выхо­ дить через мочевыводящие пути.

GRAVES' DISEASE Диффузный токсический зоб (ба­ зедова болезнь) - заболевание, со­ провождающееся повышенной функцией щитовидной железы. К симптомам относят увеличение щитовидной железы, экзофтальм (пучеглазие) и претибиальную микседему (изменение кожи голе­ ней). Причина окончательно не установлена, однако у большин­ ства больных в крови обнаружи­ ваются тиреостимулирующие антитела. Отмечается также потли­ вость, тремор,тахикардия, не ощущаемое больным повыше­ ние температуры тела, утомляе­ мость, потеря веса и диарея. Диагноз подтверждается результа­ тами анализа крови, в котором об­ наруживается повышенный уро­ вень гормонов щитовидной железы. Лечение заключается в по­ давлении выработки гормонов щи­ товидной железы радиоактивным йодом, тиреостатическими препа­ ратами или хирургическим путем.

GRAVID Беременность - процесс разви­ тия плода из оплодотворенной яйцеклетки.

GRAWITZ TUMOUR Опухоль Гравитца - известна также как карцинома почки. У мужчин встречается в два раза чаще, чем у женщин, и в боль­ шинстве случаев злокачественна. У пациентов наблюдается гемату­ рия (кровь в моче) и пальпиру­ емая опухоль. Боли при этом от­ сутствуют, поэтому заболевание

• Термин «колика» обычно ис­ пользуется для описания интен­ сивных болей в животе. У груд­ ных детей колика развивается в результате вздутия живота. часто обнаруживается случайно. Радикальная нефрэктомия с уда­ лением лимфатических узлов да­ ет шанс на излечение при огра­ ниченном злокачественном процессе. В случае метастазирования прогноз неблагоприятный.

GREEN MONKEY DISEASE Церкопитековая геморрагиче­ ская лихорадка - известная также как марбург-вирусная болезнь это тяжелое геморрагическое лихорадочное заболевание, вызы­ ваемое вирусом, который переда­ ется человеку от мартышек. Заболевание чаще встречается в Восточной Африке, однако отме­ чались случаи и в Европе - среди ученых, контактировавших с тка­ нями инфицированных обезьян. Сопровождается сильной голов­ ной болью, пояснично-крестцовой миалгией и повышением темпера­ туры тела. Диарея, рвота и лихо­ радка появляются на пятый день; затем возникает рвота с примесью крови, мелена и кровохарканье. Лечение симптоматическое.

GREENSTICK FRACTURE Перелом по типу «зеленой вет­ ки» - неполный перелом; обычно встречается у детей, чьи кости обладают большей гибкостью, вследствие чего более подверже­ ны поднадкостничным перело­ мам. Для восстановления нор­ мального положения кости и обеспечения ее стабильности накладывается гипсовая повязка.

GREY MATTER Серое вещество мозга - более темная ткань головного < Перелом по типу «зеленой ветки» - это неполный пере­ лом (надлом) кости, при кото­ ром н а д к о с т н и ц а остается неповрежденной.

GRIPE Колика - интенсивная приступо­ образная боль, чаще в животе. Колика может беспокоить груд­ ных детей, заглатывающих воз­ дух во время кормления.

GROIN Паховая область - область меж­ ду нижней частью живота и верх­ ней частью бедра.

GROMMET Трубка для вентиляции средне­ го уха - эластичный катетер, который вводится через прокол в барабанной перепонке. Используется для вентиляции среднего уха при экссудативном отите с потерей слуха, рецидиви­ рующих средних отитах и ретрак­ ции барабанной перепонки. В на­ стоящее время применяется при неэффективности медикаментоз­ ной терапии.

• Трубка для вентиляции сред­ него уха с двойной надувной манжетой вводится через про­ кол в барабанной перепонке с целью обеспечения оттока со­ держимого барабанной поло­ сти. С помощью трубки вырав­ нивается давление в среднем ухе с атмосферным.

GROUP PRACTICE Бригадный метод медицинского обслуживания - форма медицин­ ского обслуживания, при которой для проведения лечебных меро­ приятий задействовано более одно­ го врача. При этом группа врачейспециалистов закрепляется за определенным врачебным участ­ ком. Бригадный метод позволяет пациентам получить более широ­ кий спектр медицинских услуг.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

о >j^iai6MM«ii«aFiMEi • «Дорожки» под кожей кисти этого мужчины являются ре­ зультатом заражения риштой. Женские особи могут достигать в длину одного метра. При выделении личинок и их контакте с кожей возникает сильный зуд. Личинки обитают под кожей, образуя язвы. Взрослого червя необходимо медленно извлечь из кожи. В не­ которых случаях эффективны противогрибковые препараты.

GROUP THERAPY Групповая психотерапия - пси­ хотерапия, проводимая одновре­ менно с группой из двух и более пациентов. Количество человек в группе может быть различ­ ным. Групповая психотерапия позволяет оценить в динамике межличностные отношения, а также психологические и фи­ зические особенности каждого пациента в отдельности. Она создает благоприятные условия для обучения, в ходе которого каждый осознает свои заблужде­ ния, касающиеся взаимоотно­ шений и поведения.

GROWTH FACTOR Фактор роста - белковые ве­ щества, способные усиливать рост клеток-мишеней. Например, фактор роста нерв­ ных клеток ускоряет деление и дифференцировку симпатиче­ ских нейронов. Некоторые фак­ торы роста, вырабатываемые в избытке, провоцируют рост опухолей. В свою очередь, сами опухоли могут вырабатывать факторы роста, которые способ­ ствуют дальнейшему увеличе­ нию размеров и распростране­ нию новообразования.

GROWTH HORMONE Гормон роста (соматотропный гормон) - одноцепочечный пептидный гормон, выра­ батываемый в передней доле гипофиза. Ускоряет рост мно­ гих тканей. Его высвобождение регулируется гипоталамическими релизинг-факторами (соматостатином и соматолиберином). Избыточная продукция гормона роста ведет к акроме­ галии, или гигантизму, которая может частично излечиваться. Дефицит гормона роста у взрослых часто носит скры­ тый характер; у детей же он вызывает карликовость.

А Пациенту с синдромом Гийена - Барре проводятся ин­ галяционные процедуры в больничной постели. В тяже­ л ы х с л у ч а я х данный синдром сопровождается нарушением дыхания, речи и глотания.

GUILLAIN - BARRE SYNDROME Синдром Гийена - Барре демиелинизирующая быстро прогрессирующая полиневропа­ тия. Причина заболевания неиз­ вестна, однако его симптомы, та­ кие как мышечная слабость и потеря периферической чув­ ствительности, возникают через пять дней - три недели после пе­ ренесенного инфекционного за­ болевания, хирургической опе­ рации или вакцинации. Мышечная слабость сначала появляется в ногах, а затем под­ нимается вверх, затрагивая серд­ це, дыхательные и лицевые мышцы. Наиболее опасными, жизнеугрожающими осложне­ ниями является нарушение ды­ хания и функции вегетативной нервной системы. Лечение глав­ ным образом симптоматическое, в некоторых случаях эффектив­ ны иммунодепрессанты и плазмаферез.

GUILLOTINE Гильотина - хирургический инструмент, используемый для удаления миндалин. Он имеет петлю со скользящим лез­ вием для захвата и отсечения миндалины и лигатуру для гемо­ стаза (остановки кровотечения).

GUINEA WORM Ришта - червь, принадлежащий к классу нематод, обитающий в Индии, Пакистане, странах тропической Африки и в ВестИндии. Вызывает заболевание дракункулез. Человек заражает­ ся при использовании воды, со­ держащей рачков-циклопов, по­ раженных личинками ришты.

GULF WAR SYNDROME Синдром войны в Персидском заливе - комплекс расстройств, характеризующихся повышен­ ной утомляемостью, тошнотой, головокружением и мышечной слабостью. Он был зафиксиро­ ван у участников войны в Пер­ сидском заливе в 1991 г. Считается, что заболевание является следствием примене­ ния химического оружия или приема лекарственных препара­ тов, выдававшихся личному составу для защиты от бактерио­ логической войны. До настояще­ го времени эффективного сред­ ства для его лечения разработано не было.

GULLET Пищевод - трубчатый мышеч­ ный орган, изнутри выстланный слизистой оболочкой, а снаружи покрытый соединительной тканью. Пища поступает в пи­ щевод из глотки с помощью мы­ шечных сокращений - пери­ стальтики; затем она продвигается в желудок.

GUMBOIL Флюс - видимый на поверхно­ сти десны канал, ведущий к кор­ ню зуба. Флюс обычно является результатом абсцедирования. У пациента отмечается боль, припухлость и выделение гноя из зуба. Лечение включает антибиотикотерапию.

GUMMA Гумма - кожное проявление по­ зднего сифилиса. Представляет собой инфильтрат в виде узла, склонный к изъязвлению. Может встречаться на любом участке кожи, но чаще возни­ кает на местах, подверженных

повреждениям. Гуммы также могут локализоваться в костях (череп, ключица, большеберцовая и малоберцовая кости) и внутренних органах, напри­ мер в печени и яичках.

GUMSHIELD Кала - мягкая гибкая вставка, защищающая зубы. Обычно из­ готавливается из пластика. Некоторые виды кал подгоняют­ ся под челюсть конкретного че­ ловека, что обеспечивает луч­ шее прилегание. Используется спортсменами в контактных видах спорта, таких как регби и бокс.

GUNSHOT WOUND Огнестрельная рана - рана, по­ лученная в результате пулевого выстрела. В зависимости от вида оружия (высокоскоростного, низкоскоростного и дробового) различают три типа ран. Рана, полученная от высокоскоростно­ го оружия, например от винтов­ ки со скоростью нули 1000 м/с, имеет небольшое входное отвер­ стие и большое выходное отвер­ стие, при этом сильно повреж­ даются внутренние ткани. Рана, полученная от выпущенной из пистолета низкоскоростной пули, движущейся со скоростью до 250 м/с, характеризуется ограниченными внутренними повреждениями и обычно затра­ гивает несколько структур. При дробовом ранении на­ блюдаются повреждения внут­ ренних органов. Оно часто бы­ вает смертельным, если выстрел произведен с расстояния менее трех метров.

< Д е н т а л ь н ы й абсцесс (флюс) представляет собой наполнен­ ный гноем мешок, распола­ гающийся вокруг корня зуба. Он инфицирован бактериями, которые могут р а с п р о с т р а ­ няться на окружающие ткани.