Тело человека N69

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА: Снаружи и внутри Содержание данной публикации предназначено для общей инфор­ мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине. Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких дей­ ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.

НОМЕР 69 ШШШШШ СКОРАЯ помощь ШШШШШ

СОДЕРЖАНИЕ

НЕОТЛОЖНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ: Кардиоверсия Кардиоверсия - технология восстановления нормаль­ ного сердечного ритма у пациентов, страдающих аритмией. Метод предусматривает воздействие электрического разряда на сердце. Автор: Теодор Велш.

MPT: МРТ к о л е н н о г о сустава

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ Магнитно-резонансная томография - незаменимая визуализирующая технология при диагностике структурных расстройств коленного сустава. С ее помощью могут быть выявлены различные а н о м а л и и , например травмы хрящей. Автор: Сара Бурнетт.

АНАТОМИЧЕСКИЙ АТЛАС КАРДИОЛОГИЯ: Трансплантация сердца

№69,2010 РОССИЯ ИЗДАТЕЛЬ: ООО «Де Агостини», Россия Юридический адрес: 125315, г. Москва, Ленинградский пр-т, д. 72. стр. 4, 3-й этаж, офис 3 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко МЕНЕДЖЕР ПО РАЗВИТИЮ БИЗНЕСА: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО ПРОИЗВОДСТВУ: Инна Завертальная МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук

Телефон бесплатной горячей линии для читателей России: 8-800-200-02-01 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия. 170100, г. Тверь, Почтамт, а/я 245, «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри» Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или e-mail).

ТАЛАМУС

Пересадка сердца - сложнейшее хирургическое вмешательство, проводимое при сердечной недоста­ точности и неэффективности всех других мер. Чтобы операция стала возможной, необходимо наличие подходящего донорского сердца. Авторы: Майкл Питт и Майкл Льюис.

Таламус залегает в глубине головного мозга, при этом каждое полушарие содержит одну из его половин. Таламус состоит из двух массивов серого вещества и играет роль «передаточной станции» для сенсорной информации, поступающей в головной мозг. Автор: Стивен Уайт.

ПЕДИАТРИЯ КАК М Ы РАЗГОВАРИВАЕМ

КАРДИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ: Туберкулез Туберкулез является самой частой инфекционной причиной смерти во всем мире. Распространение туберкулеза происходит воздушно-капельным путем; при отсутствии лечения болезнь может привести к различным осложнениям и смерти. Автор: Гарри Коннетт.

Наша способность к речи основывается на использо­ вании множества различных звуков или фонем, которые образуются путем преобразования потока воздуха, выходящего из легких. Автор: Джеймс Бутчер.

ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ СЕПТИЦЕМИЯ

Косолапость - врожденная деформация стопы. Состояние может быть связано с другими аномалия­ ми; лечение включает физиотерапию или оператив­ ное вмешательство. Автор: Мэттью Барри.

Септицемия - массивное разрушение тканей орга­ низма при проникновении патогенных бактерий в кровь. Симптомы могут быть различными, а само состояние может привести к серьезным последствиям. Автор: Тревор Силвер.

О Р Г А Н И З М О Т А Д О Я . Автор: Дерек Коффман.

НАШИ АВТОРЫ РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ ПРОФЕССОР ПИТЕР АБРАХАМС Бакалавр медицины, бакалавр естест­ венных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Междуна­ родного медицинского колледжа Кигези в рамках Кембриджской зарубежной медицинской програм­ мы, врач общей практики, член Гертон-колледжа Кембриджского университета, эксперт Королевской коллегии хирургов Эдинбурга. Автор нескольких академических справочных изданий по анатомии. ДЖЕЙМС БУТЧЕР Доктор наук. По окончании аспирантуры по физиопогии в Бристольском университе­ те доктор Бутчер работал автором медицин­ ских книг и статей. В настоящее время медицинский редактор. ГАРРИ К О Н Н Е Т Т Доктор медицины, член Королевской коллегии врачей. Доктор Коннетт - специалист в области детского здоровья, является консультантом по респираторным заболеваниям в больнице при университете Саутгемптона, а также директором центра помощи больным муковисцидозом. САРА Б У Р Н Е Т Т Бакалавр медицины, член Королевского хи­ рургического колледжа. Работает консульти­ рующим рентгенологом со специализацией

Свидетельство о регистрации СМИ в Феде­ ральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ № ФС77-31321 от 26.02.2008 УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Де Агостини Паблишинг», Украина, 04107, г. Киев, ул. Лукьяновская, д. 11 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко

Телефон бесплатной горячей линии для читателей Украины: 8-800-500-8-400 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина, 01033, Киев, а/я ДЕ АГОСТИНИ Укража. 01033, Кит. а/с ДЕ АГОСТ1Н1

ПЕДИАТРИЯ ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ: Косолапость

ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: ООО «Чайкадизайн» ПЕЧАТЬ: OGDA, Италия ТИРАЖ: 300 000 экз.

в области визуализации патологии костномышечной системы и травм в больнице Святой Марии, Лондон, и в Имперском медицинском копледже, Лондон. М Э Т Т Ь Ю БАРРИ Магистр хирургии, член Королевского терапевтического колледжа. Доктор Барри является консультирующим хирургом-орто­ педом в госпитале Роя л Лондон. В зоне его интересов - педиатрическая ортопе­ дия и травматология. СТИВЕН УАЙТ Доктор философии, бакалавр медицины, бакалавр хиропрактики, член Королевской коллегии психиатров. Доктор Уайт являет­ ся консультантом в области нейропсихоло­ гии в госпитале Святого Варфоломея в Лондоне. Основные направления работы - электроэнцефалография и эпилепсия. ТРЕВОР СИЛВЕР Бакалавр медицины. Доктор Силвер - врач общей практики в Митчхэме, графство Суррей, а также почетный лектор факуль­ тета общей практики в медицинской школе при клинике Святого Георгия в Лондоне. ДЕРЕК КОФФМАН Член Королевской коллегии врачей общей практики. Дерек Коффман - специалист в области гастроэнтерологии, автор науч­ ных статей и книг. Работает в отделении

гастроэнтерологии клиники Святой Марии, Лондон. ТЕОДОР ВЕЛШ Бакалавр медицины, член Королевской коллегии хирургов. Теодор Велш 7 лет преподавал хирургию в Таиланде. Являлся в течение 18 лет консультантом отделения экстренной и неотложной помо­ щи больницы Нортвик Парк. Хэрроу. В на­ стоящее время преподает клиническую анатомию в Кембридже. МАЙКЛ П И Т Т Член Королевского терапевтического кол­ леджа. Майкл Питт является младшим науч­ ным сотрудником Британского фонда по борьбе с сердечно-сосудистыми заболе­ ваниями в секции кардиологии. Занимается, в частности, вопросами ишемической дисфункции левого желудочка сердца. МАЙКЛ Л Ь Ю И С Член Королевского хирургического кол­ леджа. Доктор Льюис является младшим научным сотрудником Британского фонда по борьбе с сердечно-сосудистыми забо­ леваниями в секции кардиохирургии. К области его интересов относится про­ блематика дисфункции левого желудочка. Отдельную благодарность за помощь в редактировании и советы выражаем Э Л Е О Н О Р Е КЛАРК, Р О Д Е Р И К У К Р Ю С У и ДЭВИДУ ДЖОНСОНУ.

Свидетельство о регистрации печатного СМИ Министерства юстиции Украины KB № 13635-2609Р от 16.01.2008 КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: ТОО «КГП «Бурда-Алатау Пресс» БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь ООО «РЭМ-ИНФО» г. Минск, пер. Козлова, д. 7 г, тел.: (017) 297-92-75 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь. 220037, г. Минск, а/я 221, ООО «РЭМ-ИНФО», «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри» Рекомендуемая цена: 69 руб., 10.90 грн, 4500 бел. руб., 250 тенге Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить рекомендуемую цену. © 2009 ООО «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764 Информация к иллюстрациям: Раздел №/Лист №/Лицевая (Л) или оборотная (О) Лицевая обложка М. Питт. BSIP ChasseneVSPL, 3/27/Л: А ХартДэеис/SPL, Custom Medical Stock Photo/SPL, WTMPL, BSIP Dudoux/SPL 3/27/0: NMSB, 26/8/Л: NMSB. М.Питг,26/аО: С. Фрейэер/SPL, M. П и т т 2 Ш Л и О M. rVfrr 2&Т0/Л: M Питт; 2&1СЮ: М. Пип, Р.Т. Новии/SPL: 50/16/Л: WTMPL, BA/SPL, Дж. ФэрроуШ***; 50/160: Г ПироишРапсб Pictures, CNRVSPL П. Плейлли€игоюУ SPL, д-р Л. СтэжарйОиСТ/SPL SPU 53/4/Л: Мб/ Medpcs. Дж Kpoilrih/Custom Medcal Stock Photo/SPL; 53/4Ю: BSIP ChassenelSPL, д-р П. Mapau*VSPL NMSB. BA/SPL, 73/4/Л и О: С. Бурнетт, проф. Дж. Вейр; 80/26/Л: Д Вон Транг^игоксбШ., проф. С Ферлод01Р.1£РЦ 80/2&О: X. Янг/SPL, С. Раппорт/LFI; 82/131/Л: NMSB, д-р П. Марацци/SPL, A ПасиекаЯРЦ М npe/WH/SPL 82/131/0: С. ФрейзерНехпагп General Hosotal/SPL, М. МэдоузР. Arnold Inc/SPL, Дж. ГреймвРЦ Дж Томпкинсон/SPL; 84/69/Л: NMSB, BSIP/Custom Medcal Stock Photo/SPL; 84/69/0: WTMPL, Deep Light Productxxis/SPL. SPL = Science Photographic Library, BA = Biophoto Associates, RHPL = Robert Harding Picture Library, WTMPL = Wellcome Trust Medical Photographic Library, NMSB = National Medical Slide Bank. Иллюстрации: Лицевая обложка: Хэлли Верриндер; 26/9/0: Мэрион Таскер; 26/10/Л: Мэрион Таскер: 53/4/Л: Мэрион Таскер; 79/16/Л и О: Джейн Фэллоуз: 80/26/Л: Хэлли Верриндер. 80/26/О: Джейн Фэллоуз; 84/69/0: Джейн Фэллоуз

РАЗДЕЛ

СКОРАЯ

3

П О М О Щ Ь : Неотложные процедуры

Кардиоверсия

ЛИСТ 2

Пациентам с острыми нарушениями ритма сердца (аритмией) может потребоваться проведение электроимпульсной терапии для восстановления нормального сердечного ритма. Для этого используют особое приспособление - кардиовертер, который представляет собой модифицированный электродефибриллятор. Кардиоверсия - технология восстановления нор­ мального сердечного ритма у пациента с сильным учащением работы сердца при а р и т м и и . Через грудную стенку к сердцу подается контролируемый разряд постоянного электрического тока. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА К а н о м а л и я м сердечного ритма, при которых эффек­ тивно п р и м е н е н и е этого вида лечения, относятся фибрилляция предсердий и желудочковая тахикардия.

• 11ри фибрилляции предсердий наблюдается чрез­ мерно быстрое хаотичное с о к р а щ е н и е предсердий, сопровождаемое нерегулярными с о к р а щ е н и я м и же­ лудочков. Этот вид а р и т м и и часто регистрируется на электрокардиограмме (ЭКГ) сразу после останов­ ки сердца.

• Желудочковая тахикардия - чрезвычайно быстрые сокращения желудочков сердца, приводящие к нару­ шению насосной функции сердца с расстройством кровообращения. На основании ЭКГ-картины это состояние м о ж н о подразделить на т а х и к а р д и ю с узкими и с ш и р о к и м и комплексами зубцов. Желудочковая тахикардия может перейти в фибрил­ ляцию желудочков, при которой у пациента происхо­ дит практически полная остановка кровообращения, поскольку желудочки скорее вибрируют, нежели сокращаются. Это состояние называют остановкой сердца, и оно требует немедленной реанимации.

• Пациент с острым нарушением сердечного ритма должен быть как можно быстрее достав­ лен в отделение коронарной патологии под тща­ тельным наблюдением врачей. Восстановление нормального ритма сердца возможно с помощью кардиоверсии.

Регистрация электрической активности сердца • :

\

\ г

:

гj

1 ! Ы

!

; i i • I I I 1 •i 1 i *

• •:

:

1

: J !.. ;

•Ii

1

Нормальная ЭКГ

Нормальная кривая ЭКГ при здоровом сердце отражает его электрическую активность в виде серии больших и малых волн или зубцов. Эти зубцы соответствуют сокращениям различных отделов сердечной мышцы, поскольку именно электриче­ ская активность инициирует их сокращения. Высокие зубцы регистрируются на ЭКГ при сокращении желудочков, более низкие зубцы - при сокращении предсердий.

Тахикардия с широкими комплексами На этой кардиограмме опреде­ ляется тахикардия с широкими комплексами - одна из разно­ видностей желудочковой тахи­ кардии. При этом состоянии же­ лудочки сокращаются слишком быстро и не способны эффек­ тивно перекачивать кровь. Желудочковая тахикардия мо­ жет развиться при ишемической болезни сердца или инфаркте миокарда (сердечном приступе). Лечение зависит от общего со­ стояния пациента и направлено на восстановление нормального сердечного ритма.

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция предсердий

При фибрилляции желудочков нормальные комплексы QRS (желудочковые комплексы) на ЭКГ отсутствуют, а электри­ ческая активность сердца пол­ ностью дискоординирована. Желудочки вибрируют, сердеч­ ный выброс отсутствует. Это состояние называется остановкой сердца, оно требу­ ет немедленной реанимации. Фибрилляция желудочков мо­ жет развиться из желудочко­ вой тахикардии, поэтому по­ следняя требует особого вни­ мания врача.

При фибрилляции предсердий наблюдается резко учащенное сокращение предсердий с пе­ риодическими сокращениями желудочков. Неправильный ритм на электрокардиограмме обу­ словлен рассогласованием со­ кращений предсердий и элек­ трической активности сердца с сокращениями желудочков. Методом выбора при фибрилляции предсердий является лекарственная тера­ пия, однако при ее неэффек­ тивности в качестве послед­ ней возможности восстанов­ ления нормального ритма про­ водят кардиоверсию.

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : Неотложные процедуры

Процедура кардиоверсии При поступлении пациента в больницу врачи оценивают данные ЭКГ. Налаживается подача кислорода, а в вену пациента вводится специальная канюля (катетер) для измерения кровяного давления и введения лекарств и растворов. ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ У пациентов с желудочковой тахи­ кардией (чрезвычайно частые со­ кращения желудочков) проводится попытка кардиоверсии. Наличие болей в грудной клетке требует неотложного начала терапии. Пациенту необходима подача кислорода. Не менее важно вос­ полнение любой потери крови или жидкости из системы крово­ обращения, а также контроль содержания химических компо­ нентов ( э л е к т р о л и т о в ) в крови. При снижении концентрации калия в плазме крови следует восстановить его уровень путем введения калия или магния. Показаниями для проведения кардиоверсии являются падение систолического кровяного давле­ ния ниже 90 мм рт. ст., наличие болей в грудной клетке, признаки нарастающей сердечной недоста­ точности и учащение сердцебие­ ния до 150 ударов в минуту и бо­ лее. Применение кардиоверсии возможно также при расстрой­ ствах сознания пациента. ДОСТАВКА ЭЛЕКТРОШОКА Обычно пациент находится в сознании, поэтому перед прове­ дением процедуры ему вводится седативное средство или легкий анестетик. Затем к грудной клетке п р и к л а д ы в а ю т плоские электроды. Электрошок синхро­ низируется с электрокардиогра­ фической кривой, то есть разряд подается в тот момент, когда на мониторе появляется волна Q высокий зубец, соответствующий

сокращению желудочков. Если нор­ мальный сердечный ритм восстана­ вливается, для его поддержания лечение продолжают введением антиаритмических препаратов. НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ При «тахикардии с узкими комплек­ сами» пациенту с целью восстанов­ ления нормального ритма в первую очередь внутривенно вводят аденозин. Кроме того, могут применяться такие методы, как массаж каротидного синуса - области около сонной артерии на шее. Если пациент нахо­ дится в сознании, возможно прове­ дение так называемого маневра Вальсальвы, с помощью которого можно добиться замедления сердце­ биений. При персистировании же­ лудочковой тахикардии прибегают к кардиоверсии. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ Кардиоверсия иногда применяет­ ся для лечения ф и б р и л л я ц и и предсердий. В случае если фибрилляция продолжается в течение длительного времени, пациенту необходимо назначение антикоагулянтов для предотвра­ щения о б р а з о в а н и я т р о м б о в в полости предсердий. Кровяные сгустки, покинувшие предсердия и попавшие в крово­ ток, могут блокировать дистальные артерии с развитием инсуль­ тов и других осложнений. Если фибрилляция предсердий наблю­ дается только в т е ч е н и е 1-2 д н е й , целесообразно проведение кардиоверсии.

П

Дефибриллятор включает электрокардиограф в ком­ бинации с плоскими электрода ми для подачи электрошока. Во избежание ожогов кожи поверхности электродов смазывают гелем.

I После подачи электрошоI ка врачи контролируют пульс пациента на мониторе для оценки эффективности кардиоверсии. В случае необ­ ходимости процедура может быть проведена повторно.

Один электрод помещают вблизи средней линии грудной клетки, а другой - на ее левой половине в проекции верхушки сердца. Очень важно, чтобы в момент разряда никто не касался пациента.

Электрическая активность сердца впоследствии тща­ тельно наблюдается на ЭКГ-мо­ ниторе. Ритм сердца будет находиться под контролем вра­ чей до тех пор, пока не станет стабильным.

•

Рецидивирующая аритмия

J

Пациентам с рецидивирующей аритмией может потребоваться длительная терапия, которая обычно включает лекарственное лечение, однако иногда с целью профилактики приступов аритмии необходимо проведение определен­ ных инвазивных вмешательств. Радиочастотная аблация В некоторых случаях участок сер­ дечной мышцы, который является источником аритмии, может быть идентифицирован и удален в ходе процедуры, известной как радиоча­ стотная аблация.

к Современные электрокар диостимуляторы имеют диаметр около 4 см. Они могут быть установлены на временной или постоянной основе.

4 Кардиостимулятор обычно имплантируют под кожу в об­ ласти верхней части грудной клетки с левой стороны. Электрод от прибора напра­ вляется в полость правого желудочка.

Кардиостимуляторы Другой технологией, используемой при лечении рецидивирующих аритмий, является установка элек­ трокардиостимулятора (водителя ритма). Последний представляет собой небольшое электрическое устройство на батарейках, которое вшивается под кожу и выполняет функцию создания и поддержания искусственного электрического ритма сердца. Один из наиболее распространен­ ных типов кардиостимуляторов это маленький сердечный дефиб­ риллятор, который имплантируется хирургическим путем прямо в по­ лость правого желудочка сердца. Однако, хотя технологии развивают­ ся быстрыми темпами, эти устрой­ ства на сегодняшний день все еще остаются очень дорогими и доста­ точно массивными.

ХИРУРГИЯ:

Кардиология

Трансплантация сердца

ЛИСТ 8

Трансплантация сердца в настоящее время является стандартным решением для многих пациентов с сердечным заболеванием, не поддающимся лечению другими методами. Однако для осуществления операции необходимо наличие подходящего донорского сердца. Из-за резкого недостатка донорских органов, потребность которых всег­ да превышает число доступных для пересадки, трансплантацию сердца проводят только пациентам с терми­ нальной стадией сердечной недостаточности. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Основные причины сердечной недостаточности: • ишемическая болезнь сердца; • идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (хроническое заболевание сердечной м ы ш ц ы ) ; • артериальная гипертензия; • патология клапанов сердца. Симптомы сердечной недостаточно­ сти развиваются вследствие перегруз­ ки жидкостью и компенсаторных ре­ акций нервной системы. К ним отно­ сятся: утомляемость, одышка и непе­ реносимость физической нагрузки. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ Сердечная недостаточность или вы­ раженная дисфункция левого желу­ дочка поражает 5 % популяции в возрасте от 25 до 75 лет. Смерть в течение 2 лет наступает более чем у половины пациентов с тяже­ лой сердечной недостаточностью.

• Стандартом оперативного вмешательства является ортотопическая трансплантация сердца. Термин «ортотопическая» обоз­ начает пересадку донорского ор­ гана на место пораженного.

бследование и хирургические методы лечения сердечной недостаточности Комплекс обследований у пациентов с сердечной недостаточностью включа­ ет электрокардиографию (запись ЭКГ), эхокардиографию и катетеризацию сердца. Лекарственная терапия в неко­ торой степени облегчает симптомы и повышает выживаемость. Тем не менее, состояние многих пациен­ тов, несмотря на т е р а п и ю , продолжает ухудшаться. Таких больных может спасти только пересадка сердца.

• На данной эхокардиограмме (вид четырех камер сердца) определяется дилатированный (расширенный) дисфукциональный левый желудочек (LV). Также визуализируется постоянный кардиостимулятор (РРМ, обведен кружком). Ч Катетеризация сердца пре­ дусматривает введение тонкой трубочки в полость сердца под рентгенологическим контро­ лем. Процедура позволяет оценить сердечную функцию.

УСПЕШНОСТЬ ОПЕРАЦИИ Смертность после пересадки сердца составляет около 10% в первые 30 дней, 4 0 % - в течение последующих 5 лет, 6 0 % пациентов погибает на протяжении 10 лет. Таким образом, трансплантация сердца представляет собой весьма эффективный метод лечения. Хотя во всем мире пациентам с терми­ нальной стадией сердечной недостаточ­ ности пересажено уже более 55 тысяч донорских сердец, по России эта стати­ стика намного скромнее. К сожалению, многие больные умирают, так и не дождавшись нового сердца.

ХИРУРГИЯ:

Кардиология

История болезни Истор Сердечная недостаточность у мис­ сис Солт развилась как осложнение после гриппа. Несмотря на интен­ сивную медикаментозную тера­ пию, ее состояние прогрессивно ухудшалось. Наконец дошло до то­ го, что она не могла встать с посте­ ли из-за тяжелейшей одышки. У пациентки не было выявлено никаких противопоказаний к трансплантации сердца, и она была внесена в список ожидания донорского органа, поскольку клинические симптомы не оста­ вляли ей шанса на в ы ж и в а н и е . ДОНОР НАЙДЕН Миссис Солт пришлось ожидать донорского сердца 4 месяца. Группа крови донора соответство­ вала группе крови пациентки, и размер сердца оказался подходя­ щим. Донор находился на искус­ ственной вентиляции легких после черепно-мозговой травмы, полу­ ченной при дорожно-транспорт­ ном происшествии. В тот день у пациента были выявлены при­ знаки смерти головного мозга.

"болезни

""""^^

Бригада по забору донорских органов отправилась в больницу, где скончался пациент (она нахо­ дилась в часе езды на м а ш и н е ) , тем временем миссис Солт госпи­ т а л и з и р о в а л и в кардиохирургический стационар. Когда бригада специалистов прибыла в больницу, донор был пе­ реведен из отделения интенсивной терапии в операционный блок. После подключения мониторов для наблюдения за жизненными функциями было произведено вскрытие грудной полости донора и хирург смог оценить функцио­ нальные способности сердца. Хирург проинформировал кон­ сультанта в больнице, куда приняли реципиента, что сердце подходит для трансплантации. Миссис Солт транспортировали в операционную палату и провели мероприятия по подготовке к анестезии.

1

• Как только было найдено подходящее донорское сердце, миссис Солт госпитализирова­ ли и начали готовить к трансплантации.

23:35. Подготовка донорского сердца Аорта (самая крупная артерия, отхо­ дящая от сердца) и нижняя полая вена (крупная вена, опорожняющая­ ся в сердце) пережимаются, а в само донорское сердце вводится консер­ вирующий раствор (этот процесс известен как кардиоплегия). В результате происходит остановка и охлаждение сердца, чего также до­ биваются, омывая сердце холодным физиологическим раствором. Когда сердце полностью запол­ няется консервирующим раство­ ром, его помещают в особый охлажденный чехол, а хирург подготавливает орган к удалению.

А После наложения сосуди­ стых зажимов сердце помеща­ ется в специальную оболочку с холодным физиологическим раствором, в то время как в его полость вводится кардиоплегический раствор.

• Аорта и нижняя полая вена донорского сердца пережи­ маются, а внутрь него вводится холодный консервирующий ра­ створ, что приводит к остановке сердцебиений.

23:42. Удаление донорского сердца По з а в е р ш е н и и инфузии консер­ вирующего раствора хирург пере­ секает крупные сосуды, идущие к сердцу и от него. Крайне важно, чтобы при этих манипуляциях сердце поддерживалось в охлаж­ д е н н о м состоянии. Первыми хирург пересекает аорту и легочную а р т е р и ю на передней поверхности сердца, а затем - вены на его задней стенке. Л Когда биение сердца прекра­ тилось, хирург аккуратно пере­ секает аорту и легочную артерию.

Т Вены на задней поверхности сердца также пересекаются. После того как сердце отделено от всех крупных сосудов, оно может быть извлечено из сер­ дечной сумки (перикарда).

лист

Я: К а р д и о л о г и я ,

26

ЛИСТ 9

23:55. Подготовка донорского сердца После извлечения донорское серд­ це немедленно погружается в ем­ кость с холодным (4"С) стериль­ ным физиологическим раствором. Затем оно укладывается в сте­ рильный пакет с холодным ра­ створом и помещается в контей­ нер со льдом для поддержания сердца в охлажденном состоянии. Тем временем в другой больнице миссис Солт была введена в наркоз в о п е р а ц и о н н о й палате. Л Как только сердце получено от донора, оно должно быть сразу погружено в очень холодный физиологический ра­ створ. Эта процедура удлиняет период жизнеспособности сер­ дечной ткани.

• Донорское сердце подгота­ вливают к транспортировке, по­ мещая его в пакет с холодным раствором и затем в контейнер со льдом.

00:10. Подготовка реципиента и рассечение грудины Л Разрез кожи выполняется скальпелем по средней линии грудной клетки. Подлежащая жировая ткань рассекается с помощью электроножа с обнажением грудины.

Бригада по забору донорских органов быстро возвращается в больницу с донорским сердцем. Дорога з а н и м а е т около часа. Миссис Солт в это время уже находится на операционном столе, а хирург готовит ее к операции. Кожа обрабатывается антисептическим раствором (хлоргексидином), операционное поле в центре грудной клетки ограничивается стерильными салфетками. Разрез кожи выполняется скальпелем. Подкожная жировая клетчатка рассе­ кается с помощью электроножа вплоть до надкостницы грудины. Для разделе­ ния грудины по средней линии использу­ ется хирургическая пила, после чего открывается доступ к сердцу и крупным сосудам внутри грудной клетки. Для разделения грудины ней линии используется ная пила. Таким образом ся доступ к содержимому полости.

00:50. Вскрытие перикарда После рассечения грудины ее кровото­ чащие края прижигают электрокоагу­ лятором. Хирург устанавливает специ­ альный расширитель для грудины (ло­ пасти ранорасширителя соединены с рамой, снабженной храповым меха­ низмом), который удерживает рану грудной клетки открытой, обнажая перикард (сердечную сумку). Хирург вскрывает полость пери­ карда и наблюдает б и е н и е патоло­ гически увеличенного сердца миссис Солт. Вплоть до этого момен­ та к р о в о о б р а щ е н и е в о р г а н и з м е пациентки поддерживалось ее собственным сердцем.

• После разделения грудины ее кровоточащие края прижигаются электрокоагулятором. Затем в рану вводится специальный ретрактор (ранорасширитель) для грудины.

• Перикард рассекается, и его листки приподнимаются над бьющимся сердцем с помощью зажимов. Перед тем как сердце миссис Солт будет удалено, ее подключают к аппарату искусственного кровообращения.

по сред­ вибрацион­ открывает­ грудной

ХИРУРГИЯ:

Кардиология

1:00. И з в л е ч е н и е б о л ь н о г о с е р д ц а На аорту прямо под местом ее выхода из сердца наложен поперечный зажим. Его задачей является изоляция цирку­ ляции крови, поддерживаемой аппара­ том искусственного кровообращения от полости сердца; этот зажим остается на аорте до того момента, как будет имплантировано новое сердце. Сердце пациентки извлекается, а пустая перикардиальная полость остается на своем месте.

• Аппарат искусственного крово­ обращения поддерживает цирку­ ляцию крови и обеспечивает поступление кислорода к тканям миссис Солт на протяжении проце­ дуры трансплантации сердца.

• Деоксигенированная кровь из полых вен (показаны синим) перенаправляется к аппарату искусственного кровообраще­ ния, что изолирует сердце от системы циркуляции. Оксигенированная кровь из ап­ парата возвращается в аорту.

•4 Больное сердце миссис Солт удаляется путем его рассече­ ния по линии, соединяющей предсердия (верхние камеры) и желудочки (нижние камеры сердца).

1:10. П о д г о т о в к а д о н о р с к о г о с е р д ц а к т р а н с п л а н т а ц и и Донорское сердце доставляется в операционную бригадой по забору органов. Оно извлекается из контей­ нера со льдом и помещается в ем­ кость, заполненную стерильным физиологическим раствором. Донорское сердце выглядит бледным и не может биться, пока в нем содер­ жится консервирующий раствор. Хирург проводит все необходи­ мые подготовительные меры для трансплантации сердца.

• В процессе операции донор­ ское сердце поддерживается в охлажденном состоянии в за­ полненном солевым раствором пакете, который находится в контейнере со льдом. Перед трансплантацией оно помещается в емкость со стерильным физиологическим раствором.

А В ходе подготовки к тран­ сплантации оперирующий кар­ диохирург соответствующим об­ разом ориентирует донорское сердце и магистральные сосуды.

1:15. П о д с о е д и н е н и е д о н о р с к о г о с е р д ц а Новое сердце, подготовленное для трансплантации, помещается в перикардиальную сумку пациентки. В первую очередь левое пред­ сердие донорского сердца, кото­ рое было рассечено на уровне отверстий легочных вен, подши­ вается к о с н о в а н и ю левого предсердия реципиента (которое содержит основания входящих в него легочных вен). После этого легочная артерия и аорта соединяются (посредством наложения анастомоза) с основа­ ниями каждого из сосудов реципи­ ента. Клапаны этих сосудов оказы­ ваются на сердечной стороне анастомоза (соединения).

Т Левое предсердие донорско­ го сердца, в которое поступает кровь из легких, подшивается к основанию левого предсер­ дия реципиента.

• Легочная артерия, доставляю­ щая кровь в легкие, и аорта донорского сердца, из которой кровь разносится по всему организму, подшиваются к сосудам реципиента.

РАЗДЕЛ

26

ард м п п п г и я

Л И С Т 10

1:30. П о д ш и в а н и е п р а в о г о п р е д с е р д и я Наконец хирург подшивает донорское правое предсердие, которое получает кровь со всего организма, к о с н о в а н и ю право­ го предсердия реципиента. Для интенсивного наблюдения за протеканием раннего после­ о п е р а ц и о н н о г о периода в легоч­ ную а р т е р и ю устанавливают специальный кардиальный катетер Свана-Ганца.

4 Правое донорское предсер­ дие рассекается в ходе его подготовки к подшиванию к задней стенке правого предсердия реципиента.

А Внутрь донорского сердца устанавливается кардиальный катетер (на снимке желтый), который позволяет наблюдать за его функцией в послеопера­ ционном периоде.

• По завершении трансплантации на поверхности сердца видны ряды швов между предсердиями и магистральными кровеносными сосудами. Аорта (показана красным) определяется в виде огибающего легочную артерию крупного сосуда.

1:45. З а в е р ш е н и е а н а с т о м о з и р о в а н и я п р а в о г о п р е д с е р д и я 4 Пока хирург завершает сое­ динение частей правого пред­ сердия, ассистент специальным инструментом отсасывает кровь из операционной раны.

На стадии, когда анастомозирование правого предсердия завершено, попе­ речный зажим все еще перекрывает аорту. Это обозначает, что вплоть до этого момента организм получал оксигенированную кровь непосред­ ственно из аппарата искусственного кровообращения. С целью профилактики поврежде­ ния имплантируемое сердце поддер­ живают в охлажденном состоянии с помощью холодных тампонов. Кроме того, внутрь него подаются дополнительные дозы кардиоплегического средства. Перед снятием зажима с аорты в организм вводят лекарства, препятствующие отторжению трансплантата.

•4 Холодные тампоны поддержи­ вают донорское сердце в охлаж­ денном состоянии, пока хирург соединяет предсердия и маги­ стральные сосуды. На снимке можно видеть линию шва в области правого предсердия.

2:00. Устранение воздуха и удаление з а ж и м а Имплантированное сердце в данный момент содержит воздух внутри предсердий и желудочков. Попадание воздуха в систему кровообращения мо­ жет привести к тяжелым послед­ ствиям (воздушная эмболия). Для удаления воздуха на вер­ хушке левого желудочка созда­ ется небольшое отверстие. Сердце приподнимается, воздух устремляется вверх и покидает полость сердца через отверстие, которое затем ушивается. Теперь поперечный з а ж и м с н и м а ю т с аорты и кровь начи­ нает циркулировать через новое сердце.

• Когда новое сердце заполня­ ется кровью, его приподнимают из раны, а на его верхушке де­ лают небольшой разрез для выхода воздуха; после этого отверстие ушивают.

• Поперечный зажим (на снимке внизу) снимается с аорты, и кровь начинает циркулиро­ вать через новое сердце. В это время миссис Солт все еще подключена к аппарату искусст­ венного кровообращения.

"Я: К а р д и о л о г и я 2:30. Восстановление к р о в о о б р а щ е н и я После снятия поперечного зажима с аорты кровь начинает циркулировать через новое сердце. Пациентка на этой стадии все еще подключена к аппарату искусственного кровообращения. Предсердные и желудочковые электроды кардиостимулятора введены и соединены внутри сердца. Они позволяют тщательно контролировать частоту сердцебиений. Иногда при слабости сердечной деятельности на д а н н о м этапе не­ обходимо введение препаратов стимулирующих сокращения сердечной м ы ш ц ы . Когда фун­ кция пересаженного сердца была признана адекj ватной, миссис Солт отсое­ д и н и л и от аппарата искус­ ственного кровообращения путем выведения катетера из магистральных сосудов.

• Внутрь донорского сердца устанавливают электроды кар­ диостимулятора, что позволяет тщательно контролировать ритм и частоту сердцебиений при повторном запуске сердца.

4 Донорское сердце уже под­ соединено к магистральным сосудам, однако пациентка еще подключена к аппарату искусственного кровообращения.

2:45. Закрытие раны и перевод в отделение интенсивной терапии Убедившись в том, что после отсоединения от аппарата искус­ ственного кровообращения серд­ це работает удовлетворительно, хирург уделяет в н и м а н и е всем кровоточащим участкам. После установки в грудную полость д р е н а ж е й для оттока отделяемо­ го грудину соединяют проволоч­ ными ш в а м и . Затем у ш и в а ю т подкожную клетчатку и кожную рану. Миссис Солт переводят в отде­ ление интенсивной т е р а п и и первые несколько часов после операции она будет находиться под наркозом. Врачи тщательно наблюдают за функциями ее сердца, легких и почек. Ведение пациентки

включает и з м е р е н и е сердечного выброса, а н а л и з крови на содер­ ж а н и е кислорода, углекислого газа и рН, а т а к ж е почасовое определение количества выде­ л е н н о й мочи. Д р е н а ж и , исходящие из груд­ ной полости, регулярно осматри­ ваются на предмет выявления чрезмерного кровотечения.

• На данном снимке опера­ ционного поля верхний угол раны расположен слева, а нижний (рядом с которым видны дренажи) - справа. Дренажи, выходящие из груд­ ной полости, способствуют выделению скапливающейся крови и жидкости.

Послеоперационный уход осуществля­ ется в кардиологическом отделении интенсивной терапии и заключается главным образом в контроле гемодинамических показателей (кровяное давление и насыщение тканей кисло­ родом) пациента. В течение последующих 6 недель один раз в неделю производится биопсия серд­ ца для выявления ранних признаков от­ торжения трансплантата. После выписки (обычно через 10 дней после операции) пациент регулярно является на контроль­ ные обследования с целью выявления симптомов отторжения или инфекции.

•4 Пациенты после операции на сердце нуждаются в тщатель­ ном наблюдении. В кардиологи­ ческом отделении интенсивной терапии на каждого такого пациента приходится один врач.

Последующее ведение пациента Пациент, перенесший трансплантацию сердца, включается в программу интен­ сивного наблюдения. Любые проявления инфекции или отторжения необходимо обнаружить и начать лечить как можно раньше. Большинству пациентов назна­ чают тройную терапию иммуносупрессивными препаратами (циклоспорин, азатиоприн и преднизолон) пожизненно. Наиболее частым осложнением являет­ ся острая реакция отторжения трансплан­ тата, наступающая в течение первых 6 месяцев после пересадки сердца. Это тяжелое состояние лечится высокими дозами кортикостероидов. Отдаленные осложнения включают почечную недоста­ точность и опухоли (вторичные на фоне иммуносупрессивной терапии), а также васкулопатию коронарных артерий тран­ сплантата (постепенное уплотнение коро­ нарных артерий пересаженного сердца).

ПЕДИАТРИЯ:

Кардиопульмонология

Туберкулез у детей

РАЗДЕЛ

50

Л И С Т 16

Туберкулез - заболевание, встречающееся по всему миру. Заражение детей обычно происходит от взрослых больных. Если своевременно не начата адекватная терапия, возможно развитие тяжелой туберкулезной болезни, которая может привести к различным осложнениям и смерти. Туберкулез - заболевание, вызывае­ мое бактериями Mycobacterium tuberculosis, является наиболее частой инфекционной причиной смерти во всем мире. Оно может поражать как детей, так и взрослых и чаще встречается в областях, где население скученно проживает в неблагоприятных санитарных условиях. Широкое распростране­ ние ВИЧ-инфекции привело к по­ вторному скачку заболеваемости туберкулезом во многих странах. После контакта с Mycobacterium tuberculosis может развиться туберкулезная инфекция или туберкулезное з а б о л е в а н и е в зависимости от способности микроорганизма вызывать болезнь и состояния и м м у н н о й системы индивида. Т Анализ на туберкулезную ин­ фекцию проводится путем внутрикожного введения произ­ водного бактериального белка. Этот тест туберкулиновая проба - позволяет выявить ин­ фекцию при отсутствии клини­ ческих проявлений.

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ Туберкулезной и н ф е к ц и е й назы­ вают состояние, при котором имеет место з а р а ж е н и е организ­ ма б а к т е р и я м и , однако клиниче­ ские с и м п т о м ы отсутствуют у пациента при этом н о р м а л ь н а я р е н т г е н о г р а м м а грудной клетки и отрицательные бактериальные тесты. В таких случаях и н ф е к ц и ю выявляют посредством туберкули­ нового теста (реакция Манту). Туберкулиновая проба предусма­ тривает внутрикожную инъекцию очищенного деривата (производно­ го) бактериального белка. Реакция в месте инъекции появляется через 2 - 3 дня. Покраснение и отек более 10 мм в диаметре расценивается как положительная реакция. ТУБЕРКУЛЕЗНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ Туберкулезная и н ф е к ц и я доволь­ но часто выявляется у детей, нахо­ дящихся в контакте с больными туберкулезом. Обычно з а р а ж е н и е происходит от взрослого с реакти­ вацией болезни после первичной легочной и н ф е к ц и и . У таких больных наблюдается активное туберкулезное з а б о л е в а н и е прогрессирующий патологиче­ ский процесс, з а т р а г и в а ю щ и й легкие или другие органы тела и сопровождающийся соответ­ ствующими с и м п т о м а м и . Туберкулезное заболевание развивается п р и м е р н о у 10% пациентов с туберкулезной ин­ ф е к ц и е й ; т е м не менее, при отсут­ ствии лечения все и н ф и ц и р о в а н ­ ные подвержены риску перехода процесса в а к т и в н у ю фазу.

Туберкулезная инфекция у детей может привести к развитию ак­ тивной формы заболевания, при которой поражаются различные органы и ткани, что может нане­ сти серьезный ущерб здоровью и дажепривести к смерти.

Первичная туберкулезная инфекция Первичный туберкулез развивается при заражении ребенка, ранее не имевшего контакта с инфекцией. Mycobacterium tuberculosis распространяется воздушнокапельным путем, при этом первичный очаг может локализоваться в легких, коже или кишечнике. СИМПТОМЫ ИНФЕКЦИИ После п р о н и к н о в е н и я в организм бак­ т е р и и размножаются к р а й н е медлен­ но, а и м м у н н а я система реагирует на это посредством о б р а з о в а н и я гра­ нуляционной (воспалительной) ткани вокруг очагов и н ф е к ц и и . Первичная •4 При размножении бактерий в респираторном тракте могут на­ блюдаться такие неспецифические признаки, как кашель или хрипы в легких. Появление более тяжелых симптомов для первичной инфек­ ции нехарактерно.

легочная инфекция обычно протекает бессимптомно, хотя довольно часто наблюдаются т а к и е неспецифические признаки, как кашель, хрипы в легких, боли в животе, диарея, анорексия, с н и ж е н и е массы тела и лихорадка. В большинстве случаев первичный очаг подвергается казеозному некрозу (творожистому разложению), фиброзированию и кальцификации. Подобные и з м е н е н и я могут происхо­ дить и в регионарных лимфатических узлах с последующим полным выздо­ ровлением. Иногда персистирующие к а л ь ц и н и р о в а н н ы е участки могут обнаруживаться при рентгенографии легких. Первичное инфицирование минда­ лин и кишечника изредка встречается при употреблении непастеризованного молока, зараженного Mycobacterium bovk или атипичными микобактериями.

ПЕДИАТРИЯ:

Кардиопульмонология

Вторичные осложнения У большинства детей осложнения не наблю­ даются, однако прогрессирование первич­ ной инфекции может сопровождаться целым рядом патологических симптомов с развитием тяжелой туберкулезной болез­ ни. Нередко при этом происходит накопле­ ние гнойного отделяемого в грудной поло­ сти (плевральный выпот) - считается, что это состояние является проявлением гипер­ чувствительности к бацилле туберкулеза. Неполноценное питание ребенка значи­ тельно повышает риск дальнейшего разви­ тия первичного очага с распространением инфекции в другие участки легких. Увели­ чение лимфатических узлов может привести к бронхиальной обструкции (блокаде), кото­ рая, в свою очередь, может спровоцировать появление бронхоэктазов (мешкообразных расширений бронхов), спадение легкого или эмфизему в зависимости от объема обструк­ ции воздухоносных путей. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИНФЕКЦИИ Проникновение возбудителей туберкулеза в кровоток - тяжелейшее осложнение, которое может возникнуть в течение первых 6 месяцев после инфицирования. Особенно высокому риску туберкулезной / диссеминации подвержены младенцы. Широкое распространение инфекции сопровождается образованием многочис­ ленных точечных очагов по всему объему легочной ткани (милиарный туберкулез), а также может привести к развитию тубер­ кулезного менингита. Возможно поражение и других внутренних органов, включая кости, кишечник и почки.

•4 На этой рентгено­ грамме визуализируют­ ся многочисленные точечные очаги кальцификации, испещряющие легочную ткань. Такая картина наблюдается при милиарном туберкулезе.

Идентификация возбудителя Я I щ Ц

Лечение туберкулеза

Для и д е н т и ф и к а ц и и кислотоустойчивых туберкулезных бацилл п р и м е н я ю т специальный краситель. Диагностика туберкулезной болезни основывается на обнаружении возбудителя в материале, полученном от больного. Иногда в каче­ стве материала для культивации исполь­ зуются п р о м ы в н ы е воды желудка. А Источником бактерий для культи­ вации в основном служит бронхиаль­ ный секрет (мокрота) больного. В ходе исследования также опреде­ ляют чувствительность возбудителя к определенным антибиотикам.

• Неполноценное питание ребенка приводит к угнетению иммунной системы, поэтому он более подвержен риску распространения первичной инфекции в другие отделы легких.

• Инфекция M y c o b a c t e r i u m tu­ b e r c u l o s i s (определяются в ви­ де красных палочек) подлежит лечению с помощью комбина­ ции разных антибиотиков в те­ чение длительного времени вплоть до 9 месяцев.

Наиболее часто для лечения тубер­ кулеза применяют такие препараты, как изониазид, рифампицин и этамбутол. С целью избавления организ­ ма от инфекции назначают комби­ нации этих лекарств на период от 6 до 9 месяцев. Детям с положительной реакци­ ей Манту и отсутствием клиниче­ ских проявлений (то есть с тубер­ кулезной и н ф е к ц и е й ) также пока­ з а н о л е ч е н и е изониазидом в течение 6 - 9 месяцев для профи­ л а к т и к и развития отдаленных осложнений.

Профилактика туберкулеза Вакцина БЦЖ используется для профилактики туберкулеза в сообще­ ствах с высоким уровнем распростра­ нения инфекции, а также у индиви­ дов, подверженных особому риску заражения. Бацилла Кальмета-Герена (БЦЖ) представляет собой штамм Mycobacterium bovis с ослабленной вирулентностью (способностью вызы­ вать заболевание). Вакцина не защи­ щает от первичного инфицирования, но предотвращает развитие 4 Туберкулезная вакцина БЦЖ вводится поверхностно в области плеча. Вакцинация предупреждает развитие вто­ ричных осложнений туберку­ лезной инфекции.

вторичных осложнений. Предполага­ ется, что эффективность вакцинации БЦЖ составляет около 80%. Информация к размышлению Туберкулез остается одной из акту­ альных медицинских проблем по всему миру. Проявления инфекции могут быть настолько серьезными, что туберкулез следует рассматри­ вать как причину множества пато­ логических симптомов со стороны целого организма. Программы широкой вакцинации населения и повышенное внимание медиков к этому заболеванию имеют чрез­ вычайную важность для искорене­ ния этой инфекции в будущем.

П Е Д И А Т Р И Я : Детская хирургия

Косолапость

РАЗДЕЛ

53 ЛИСТ 4

Косолапость представляет собой деформацию стоп и голеней, обнаруживаемую у новорожденных. Патологический процесс поражает кости, связки и мышцы стопы и голени и подразделяется на 4 основных типа. Косолапость - это собирательный т е р м и н , о б о з н а ч а ю щ и й врожден­ ные (определяющиеся сразу после рождения) а н о м а л и и нижних конечностей, и в частности стоп. Часто в о т н о ш е н и и этого состоя­ ния употребляют выражение «деформированная стопа», однако более правильным является тер­ мин «косолапость». З а б о л е в а н и е чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (в соотношении 2:1), примерно в половине случа­ ев поражение з а т р а г и в а е т обе нижние конечности. ПРИЧИНЫ КОСОЛАПОСТИ В большинстве случаев причина не­ известна: такое состояние опреде­ ляют как первичная или идиопатическая косолапость. У близнецов отмечается большая склонность к формированию позиционной (зави­ симой от положения) косолапости. Исследования показали, что истинная структурная косолапо­ сть, для которой в научном м и р е существует т е р м и н «эквиноварусная деформация», не о г р а н и ч е н а патологией со стороны самой сто­ пы. Зачастую наблюдается

слабость и недоразвитие м ы ш ц н и ж н е й конечности, а н о м а л ь н а я форма костей заднего отдела стопы, а т а к ж е неполноценность кровообращения в н и ж н е й части ноги. Таким о б р а з о м , с т а н о в и т с я очевидным, что все т к а н и этой области (кости, м ы ш ц ы , нервы, кровеносные сосуды и кожа) име­ ют разной степени выраженности патологические и з м е н е н и я . Гораздо реже косолапость развивается в качестве вторичной деформации при других состояни­ ях, например при продольном пло­ скостопии, расщеплении позвоноч­ ника, артрогрипозе (контрактуры мягких тканей) и других нервномышечных расстройствах.

Т Ребенок, страдающий косолапостью, не может полностью поло­ жить подошву пораженной стопы на землю. У данного ребенка имеется эквиноварусная деформация правой стопы.

• Позиционная косолапость это деформация, вызванная сдавлением стоп плода в мат­ ке. Чаще наблюдается у близ­ нецов (показанных на данном ультразвуковом изображении).

Типы д е ф о р м а ц и и с т о п ы Стопа состоит из двух отделов: задний отдел расположен под большеберцовой костью и вклю­ чает пяточный, голеностопный и подтаранный суставы; передний отдел образует остальная часть стопы, обращенная кпереди. Для обозначения локализации и направления деформации используются двойные латинские термины. При этом одно слово характеризует состояние переднего отдела стопы, другое состояние ее задней части. Задний отдел стопы: equinus (высокое положе­ ние пятки), calcaneus (низкое положение пятки). Передний отдел стопы: varus (отклонение внутрь), valgus (отклонение наружу).

Эти слова комбинируют для описания четырех различных состояний стоп, каждое из которых является отдельным типом деформации. Эквиноварусная деформация стопы Наиболее распространенный тип деформации, нередко требующий коррегирующего оператив­ ного вмешательства. Пятка приподнята, вся стопа обращена вниз и повернута внутрь. Пяточно-вальгусная деформация стопы Второй по частоте тип деформации стопы. Практически всегда является позиционной аномалией (см. ниже) и связан с ограничением подвижности ребенка в утробе матери. Этот тип деформации обычно лечится консервативно.

А Эквиноварусная деформация стопы, при которой пальцы обращены вниз, а голеностоп повернут вовнутрь, являет­ ся самым распространенным типом деформации. Эта тяжелая аномалия часто требует хирургической коррекции.

А Пяточно-вальгусная деформация стопы нередко возникает вследствие сдавления стоп плода в утробе матери. Поддается коррекции с помощью физиотерапевти­ ческих процедур, однако может сочетать­ ся с другими аномалиями.

Эквиновальгусная/пяточно-варусная деформация стопы Эти два типа деформации встречаются исключи­ тельно редко, для их коррекции прибегают к хирургическому вмешательству. Позиционная и структурная косолапость Наряду с определением типа деформации у ре­ бенка необходимо провести оценку ригидности или тугоподвижности патологически измененной стопы. Если причиной деформации послужило ограничение внутриматочного пространства, то такая аномалия стопы обычно менее тяжелая и поддается коррекции с помощью несложных ма­ нипуляций. В таких случаях говорят о позиционной (постуральной) косолапости, которая лишь в ред­ ких случаях требует хирургического лечения. Если же имеет место более тяжелое наруше­ ние анатомии, деформированная стопа характе­ ризуется выраженной ригидностью с весьма неблагоприятным прогнозом в плане возможно­ сти коррекции. Такой тип деформации называют структурной - для лечения ее практически всег­ да на том или ином этапе прибегают к операции. Известно, что пяточно-вальгусная стопа почти всегда является результатом постурального механизма, а эквиноварусная деформация чаще ригидна, однако в раннем детском возрасте бывает весьма проблематично распознать, какой именно тип деформации имеется у ребенка

П Е Д И A T Р И Я: Д е т с к а я х и р у р г и я

Диагностика и лечение косолапости Ребенка, страдающего косолапостью, тщательно обследуют с целью выявления других возможных аномалий. После определения конкретного типа деформации стопы назначают соответствующее лечение. Варианты лечебной тактики включают физиотерапию, эластическое бинтование и хирургическое вмешательство. Если у новорожденного ребенка обнаруживается косолапость, он подвергается тщательному обсле­ дованию для оценки имеющихся аномалий. Все необходимые иссле­ дования проводит педиатр, однако немаловажную роль в диагностике и подборе метода лечения играет также физиотерапевт. Нередко бывает необходима и консульта­ ция хирурга-ортопеда, которая тем более обоснована, если предпола­ гается, что деформация стоп имеет структурный характер.

ОЦЕНКА ДЕФОРМАЦИИ Обследование ребенка с косолапо­ стью предусматривает определение типа деформации, а также ее харак­ тера - позиционного или структур­ ного. Ребенка полностью обсле­ дуют с целью выявления других возможных аномалий; проводится осмотр тазобедренных суставов на предмет врожденной дисплазии, позвоночник исследуют на наличие признаков расщепления. Родителям ребенка объясняют, что в случае позиционного харак­ тера д е ф о р м а ц и и прогноз лече­ ния благоприятен - возможна полная коррекция стопы; если же имеется структурная деформа­ ция, стопа ребенка никогда не станет абсолютно нормальной, однако м о ж н о добиться весьма приемлемых функциональных возможностей д а ж е при двусто­ роннем п о р а ж е н и и стоп.

У детей, страдающих косолапостью, нередко наблюдаются и другие аномалии, например врожденная дисплазия тазобедренных суста­ вов. Для коррекции данного состояния применяют, в частно­ сти, стремена Павлика.

•4 Педиатр исследует стопы ребенка для оценки степени деформации. Это позволит определиться с наиболее под­ ходящим методом лечения.

Лечение косолапости Лечение должно быть начато как можно р а н ь ш е после рождения ребенка. Физиотерапия Первичное лечение чаще всего про­ водится физиотерапевтом, который начинает программу растягиваю­ щих упражнений. Родителей обучают всему комплексу мероприя­ тий, которые они должны ежедне­ вно проводить с ребенком. Пози­ ционная косолапость обычно эффек­ тивно устраняется исключительно благодаря таким упражнениям. Эластическое бинтование или гипсование В случаях более устойчивой д е ф о р м а ц и и может быть необхо­ д и м о б и н т о в а н и е эластическими б и н т а м и или д а ж е гипсование пораженной области. Повязки м е н я ю т по мере постепенного исправления косолапости. Через 1-2 месяца подобного лечения становится понятно, • Коррекции позиционных де­ формаций стоп можно добить­ ся с помощью физиотерапии. Комплекс лечебных мероприя­ тий необходимо начать как можно раньше.

• Во многих случаях структур­ ной косолапости необходимо хирургическое вмешательство. Не исключены и повторные опе­ рации по мере роста ребенка.

насколько данный метод эффекти­ вен. Если коррекции стопы не на­ блюдается, то ребенка направляют па консультацию хирурга-ортопеда для рассмотрения возможности хи­ рургического лечения. Хирургическое лечение Хирургическое вмешательство на­ правлено на л и к в и д а ц и ю остаточ­ ной д е ф о р м а ц и и и заключается в разъединении плотных т к а н е й и связок вокруг задней части пяточной кости, а в некоторых случаях и в области медиальной поверхности стопы. После опера­ ции на исправленную стопу н а к л а д ы в а ю т гипсовую повязку.

• Эластическое бинтование стопы и голени способствует бережному растяжению тканей на внутренней поверхности но­ ги. Этот вид лечения следует применять в раннем детском возрасте, когда ткани ребенка отличаются эластичностью.

РЕЗУЛЬТАТЫ В большинстве случаев заболевание имеет благоприятный прогноз - по­ сле коррекции гибкость стоп и от­ сутствие болезненных ощущений практически не ограничивают под­ вижность ребенка. Однако пора­ женная конечность никогда не станет полностью «нормальной» и будет отличаться на один-два раз­ мера от здоровой ноги. Икронож­ ные мышцы на больной конечно­ сти, как правило, менее развиты, и сама нога может быть чуть короче по сравнению со здоровой.

МЕДИЦИНСКАЯ

В И З У А Л И З А Ц И Я : MPT

РАЗДЕ;

73

МРТ коленного сустава Наиболее информативным диагностическим методом визуализации аномалий или повреждений коленного сустава является MP-сканирование. Возможность идентификации мягких тканей обеспечивает получение детального изображения сложной структуры сустава. Исключительная разрешительная способность в о т н о ш е н и и мягких тканей делает МРТ идеаль­ ным методом визуализации сложного внутрен­ него анатомического строения суставов. С п о м о щ ь ю этого метода возможно исследова­ ние л ю б ы х суставов, хотя наиболее частым показанием к проведению МРТ является патология коленного и плечевого суставов. К О Л Е Н Н Ы Й СУСТАВ Повреждения глубоких структур коленного сустава наблюдаются довольно часто, особенно среди активных молодых людей. МРТ представля­ ет собой самый надежный и точный метод диаг­ ностики этих травм наряду с инвазивным артроскопическим исследованием. Большинство хирургов-ортопедов предпочитает МРТ диагностической артроскопии; с другой стороны, далеко не всем пациентам требуется проведение сканирования перед операцией. К состояниям, диагностика которых посред­ ством МРТ не представляет затруднений, относятся: • разрывы крестообразных связок; • разрывы коллатеральных связок; • повреждения разгибательного аппарата; • разрывы менисков (хрящей); • кисты менисков; • ушибы костей; • субхондральная (локализованная под сустав­ ным хрящом) патология.

• Желтая и белая стрелки указывают на пе­ реднюю и заднюю (рассечена) крестообраз­ ные связки колена соответственно, розовой стрелкой обозначен передний рог медиаль­ ного мениска.

Повреждения колена Наиболее частым повреждением внутренних структур колена является разрыв мениска (хряща). В полости коленного сустава имеется два мениска полулунной ф о р м ы , образованных плотной фиброзно-хрящевой т к а н ь ю , основная функция которых а м о р т и з а ц и я д в и ж е н и й между бедренной и большеберцовой костями. При разрыве мениска пациенты страдают от сильных болей и блокады сустава (невозможность полного выпрямления колена по­ сле с г и б а н и я ) .

А Сагиттальный (боковой) MP-снимок здо­ рового коленного сустава. Нормальные сухожилия, связки и хрящи испускают слабый сигнал и визуализируются на МР-сканограммах как черные структуры. Кости характеризуются мощным сигналом и выглядят белыми. Мениски в норме име­ ют форму галстука-бабочки между кост­ ными концами на боковом снимке.

ВИЛ МЕНИСКОВ В норме мениски выглядят на снимках как структуры в форме галстука-бабочки с очень слабым сигналом (черные), расположенные на латеральной (кнаружи от срединной л и н и и тела) и медиальной (кнутри от срединной л и н и и тела) сторонах между бедрен­ ной и болыиеберцовой костями. Мениски подверже­ ны дегенеративным изменениям - в таких случаях в области задних рогов появляются небольшие треугольные участки, испускающие сигнал высокой интенсивности (белые). Это состояние необходимо дифференцировать от разрыва, который визуализи­ руется в виде прерывистой л и н и и интенсивного сигнала (белая), соединяющейся с одним из свобод­ ных концов менисков. Более сложные разрывы определяются как несколько белых л и н и й . Разрывы следует отличать от нормального сигнала, испускае­ мого сухожилием надколенника, которое пересекает з а д н ю ю часть латерального мениска.

• На данном сагиттальном MP-снимке визуализируется область интенсивного сигнала, отображающая массивный разрыв заднего рога медиального мениска (показано стрелкой). Этот участок травмируется наиболее часто. Иногда возникает необходимость удале­ ния поврежденного сегмента в ходе артроскопии.

МЕДИЦИНСКАЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ:

MPT

А Сканограмма коленного сустава подростка, выполненная с подавлением сигнала от жира. Ростовая пластика яркая, поскольку еще не произошло ее заращение. Латеральный мениск име­ ет дисковидную форму.

А Т-взвешенный сагиттальный МР-снимок. Черная передняя крестообразная связка (показана стрелкой) выглядит тонкой и заканчивается, не достигая своего дистального места прикрепления на большеберцовой кости. Это свиде­ тельствует о разрыве связки.

A Ti-взвешенная сагиттальная MP-скано­ грамма. Задняя крестообразная связка (показана стрелкой) испускает аномаль­ но мощный сигнал, идентифицируется также часть разорванного конца связки.

Дисковидный мениск У некоторых подростков при отсутствии ука­ заний на травму могут наблюдаться болевые ощущения в области наружного края колена в таких случаях говорят о так называемом «дисковидном мениске». Это состояние явля­ ется вариантом нормы - латеральный мениск имеет форму диска вместо обычной полулунной. Дисковидный мениск подвержен более ранней дегенерации и склонен к разры­ вам. На MP-снимках такой мениск напомина­ ет скорее сосиску, чем галстук-бабочку.

Разрыв передней крестообразной связки

Разрыв задней крестообразной связки

Две м о щ н ы е связки - передняя и задняя крестообразные - поддерживают внутрен­ н ю ю устойчивость колена. Они проходят в противоположных направлениях через середину коленного сустава и визуализи­ руются на МР-сканограммах в виде толстых черных косорасположенных структур. Передняя связка повреждается гораздо чаще, чем задняя.

Разрыв задней крестообразной связки встречается гораздо реже, чем повреждения передней крестообразной связки. Эта трав­ ма часто сочетается с другими т р а в м а м и связочного аппарата, н а п р и м е р коллате­ ральных связок. Классическим симптомом является сдвиг колена назад при его сгиба­ нии и стопе, фиксированной на кушетке, так н а з ы в а е м ы й синдром «выдвижного ящика».

А Сканограмма в режиме «градиентное эхо». Розовая стрелка указывает на уси­ ленный сигнал от разорванной медиальной коллатеральной связки. Белой стрелкой показан разрыв медиального мениска.

А На этой сканограмме при рассекающем остеохондрите визуализируются фрагмент суставного хряща и подлежащая кость (показана стрелкой), утратившие крово­ снабжение в результате травмы.

А Т взвешенный сагиттальный МР-снимок. Стрелка обозначает область пони­ женного сигнала на медиальном мыщелке бедра - место ушиба. Поражение сочета­ ется с разрывом мениска.

Разрыв медиальной коллатеральной связки

Рассекающий остеохондрит

Ушиб кости

Суставные поверхности в коленном суставе покрыты толстым слоем хряща. При т р а в м е колена или при повторных мелких повреж­ дениях, особенно часто у подростков, возникает нарушение структуры хряща. Возможно и поражение подлежащей кости. Это состояние известно как остеохондральн ы й дефект, а его хроническая форма рассекающий остеохондрит. С п о м о щ ь ю MPT м о ж н о точно определить л о к а л и з а ц и ю такого хрящевого дефекта.

Повреждение кости может возникнуть и при отсутствии видимой т р а в м а т и з а ц и и хряща - такое состояние невозможно диаг­ ностировать артроскопически, только MPT позволяет определить объем поражения. У взрослых костный мозг в норме заполнен ж и р о в о й т к а н ь ю и выглядит я р к и м как на Ti-, так и на Тг-взвешенных сканограммах. Мельчайшие микропереломы и ушибы кости визуализируются на Ti-снимках как серые области, а на снимках с подавлением сигнала от ж и р а определяются в виде ярких светлых участков. При с к а н и р о в а н и и с при­ м е н е н и е м технологии подавления сигнала от жира последний выглядит более т е м н ы м .

На каждой стороне коленного сустава распо­ лагаются широкие пучки волокон - коллате­ ральные связки. Они часто повреждаются при травмах колена, причем медиальная связка чаще, чем латеральная. Нарушение целостности связок может сочетаться с други­ ми поражениями; при этом на МР-снимках вместо четкой черной линии на месте связки визуализируется серая утолщенная структу­ ра, а при полном разрыве могут определяться свободные концы связки.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

АТЛАС

Таламус

Л И С Т 16

Таламус является основной передаточной станцией сенсорной информации и интегрирующим центром головного мозга, который залегает глубоко внутри мозгового вещества. Он состоит из двух половин и принимает чувствительные сигналы всех типов, кроме обонятельных. Таламус состоит из двух яйцевид­ ных масс серого вещества (обра­ з о в а н н о г о телами нервных кле­ ток) д л и н о й 3 - 4 см и шириной 1,5 см и располагается в глубине вещества головного мозга в обла­ сти, известной как промежуточ­ ный мозг. Таламус образует около 8 0 % промежуточного мозга и залегает с обеих сторон заполненного спинномозговой жидкостью третьего желудочка. Правая и левая половины таламуса соеди­ нены между собой мостиком серо­ го вещества - межталамической спайкой (massa intermedia). НЕЙРОАНАТОМИЯ Передний конец таламуса закруг­ лен и более узкий, чем з а д н и й , который расширяется с образова­ нием подушки таламуса. Свобод­ ная дорсальная поверхность таламуса покрыта т о н к и м слоем белого вещества - stratum zonale. Второй слой белого вещества наружная медуллярная пластина покрывает его латеральную поверхность. Структура таламуса чрезвычай­ но сложна и включает более 25 отдельных ядер - скоплений нервных клеток с определенными функциями. Эти таламические группы ядер разделены вертикальной Y-образной прослойкой белого вещества внутренней медуллярной пласти­ ной. Передние ядра расположены в верхней части Y, а нижняя часть отделяет медиальные и латераль­ ные ядра и расщепляется, окружая и н т р а л а м и н а р н ы е ядра.

Дорсомедиальное ядро

Интегрирует инфор­ мацию, относящуюся к настроению и инстинктам.

Латеральное з а д н е е ядро

Участвует в инте­ грации сенсорной информации. П о д у ш к а таламуса

Объединяет все сигналы соматиче­ ской чувствитель­ ности, а также слуховую и визуальную информацию.

Внутренняя м е д у л л я р н а я пластина

Окружает интраламинарные ядра, которые отвечают за бодрствование.

Наружное к о л е н ч а т о е тело

П е р е д н е е ядро

Отвечает за неко­ торые аспекты памяти и эмоций.

Передает визуаль­ ную информацию в затылочную долю мозговой коры. Нижнее п е р е д н е е ядро

АТаламус образован множе­ ством ядер - скоплений нерв­ ных клеток. Каждое из этих ядер воспринимает сенсорную информацию из разных источ­ ников и передает ее в специфи­ ческий участок мозговой коры.

Участвует в регуляции произвольных движений.

Н и ж н е б о к о в о е ядро

Участвует в регуля­ ции произвольных движений.

Нижнее з а д н е б о к о в о е ядро

Передает информацию о боли,прикосновении, давлении, температуре, вибрации и вкусе в сенсорные области мозговой коры.

Таламус - ц е н т р р е г у л я ц и и р а б о т ы м о з г а Головной мозг сбоку

Головной мозг изнутри

• Каждое таламическое ядро соединено со специфической областью мозговой коры слой головного мозга). На этих иллюстрациях соответствующими цветами обозначены взаимосвязанные с конкретными участками таламуса на изображении вверху.

(наружный области,

Каждое таламическое ядро соеди­ н е н о с определенным участком мозговой коры. Эти взаимосвязи обеспечивает пучок нервных волокон, называемый внутренней капсулой. Некоторые ядра таламуса пере­ д а ю т и н ф о р м а ц и ю , полученную от различных сенсорных источни­ ков, в том числе соматического (телесного) чувства, зрения и слуха в соматосенсорную кору. Другие ядра участвуют в рас­ пространении двигательных сигналов от мозжечка и базальных ганглиев в моторные обла­ сти фронтальной коры. Таламус также отвечает за регу­ л я ц и ю автономных (непроизволь­ ных) функций, включая поддер­ ж а н и е ясного сознания.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ А Н А Т О М И Ч Е С К И Й АТЛАС

Гипоталамус Гипоталамус - это сложная структура, расположенная в глубине вещества мозга и отвечающая за регуля­ цию основополагающих аспектов функционирова­ ния организма. Гипотала­ мус обеспечивает поддер­ жание гомеостаза, то есть постоянства внутренней среды организма.

Ядра г и п о т а л а м у с а П а р а в е н т р и к у л я р н о е ядро

Синтезирует гормон окситоцин; у женщин он стимулирует выработку молока в молочных железах и сокращение матки в процессе родов.

М о з о л и с т о е тело

Гипоталамус - это небольшая об­ ласть промежуточного мозга раз­ мером с ноготь большого пальца руки и весом около 4 граммов; располагается под таламусом и отделен от него неглубокой щелью - гипоталамической бороздой. Гипоталамус находится прямо позади зрительного пере­ креста - места пересечения двух зрительных нервов на их пути от глаз по н а п р а в л е н и ю к зритель­ ной зоне в задней части головно­ го мозга. На нижней поверхности гипо­ таламуса выделяют несколько отдельных структур.

• Сосцевидные тела - два неболь­ ших гороховидных выроста, кото­ рые участвуют в обеспечении чувства обоняния.

• Воронка гипоталамуса или сте­ бель гипофиза - полая структура, соединяющая гипоталамус с зад­ ней долей гипофиза (нейрогипофизом), расположенной под н и м .

• Серый бугор или срединное возвышение - серо-голубой при­ поднятый участок, о к р у ж а ю щ и й основание воронки гипоталамуса.

Пучок нервных волокон, соединяю­ щий правое и левое мозговые полушария.

Дорсомедиальное и вентромедиальн о е ядра

Супрахиазматическое ядро

Участвуют в регуля­ ции чувства голода и жажды.

Участвует в регуляции сна и бодрствования.

Гипофиз

Выработка гормонов этой железой нахо­ дится под прямым контролем гипоталамуса.

• Подобно таламусу, гипотала­ мус образован множеством ядер, которые участвуют в ре­ гуляции автономных (непроиз­ вольных) функций организма.

С у п р а о п т и ч е с к о е ядро

Продуцирует вазопрессин (антидиуретический гормон), который стимулирует реабсорбцию воды в почках.

Г и п о т а л а м у с и регуляция р а з л и ч н ы х ф у н к ц и й

Передняя доля гипофиза

Высвобождение гормонов передней доли гипофиза находится под контролем стимулирующих влияний гипоталамуса.

Гипоталамус несет ответствен­ ность за регуляцию целого ряда важных процессов в организме.

• Гипофиз Гипоталамус является связующим звеном между центральной нервной Гипоталамус и эндокринной системами, обеспе­ чивая контроль функции гипофиза.

• Автономная нервная система Нервные волокна от гипоталаму­ са направляются к центрам авто­ номной нервной системы в стволе мозга. Таким образом он влияет на частоту сердечных сокращений и кровяное давление, перисталь­ Срединное возвышение тику кишечника и сокращение Часть регуляторных гормонов гипоталамуса мочевого пузыря, потоотделение выделяется в мельчай­ и с а л и в а ц и ю (продукцию слюны). шие кровеносные сосу­ Пищевое и питьевое поведение ды в области срединно­ •Стимуляция латеральных ядер го возвышения. гипоталамуса усиливает чувство Задняя доля гипофиза Гормоны, продуцируе­ Гипоталамус регулирует фун­ мые супраоптическим кцию гипофиза посредством и паравентрикулярным нервных волокон, иннервируюядрами гипоталамуса, щих заднюю долю, и кровенос­ поступают в кровенос­ ные сосуды задней ных сосудов, снабжающих доли гипофиза. переднюю долю.

голода и ж а ж д ы . Напротив, акти­ вация вентромедиальных ядер приводит к потере аппетита и у м е н ь ш е н и ю объема принимае­ мой н и щ и .

• Температура тела Определенные области гипотала­ муса отвечают за поддержание температуры крови, функциони­ руя подобно термостату.

• Контроль эмоций Наряду с другими областями моз­ га гипоталамус участвует в выра­ ж е н и и э м о ц и й страха и агрессив­ ности, а также в контроле сексуального поведения.

• Регуляция цикла сна и бодрствования Супрахиазматическое ядро отве­ чает за ежедневное чередование периодов сна и бодрствования.

• Память Повреждение сосцевидных тел ассоциировано с нарушением способности к обучению и з а п о м и н а н и ю новой информации.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ФИЗИОЛОГИЯ

Как мы разговариваем Все языки мира состоят из большого числа отдельных речевых звуков - фонем. Их образование происходит путем преобразования потока воздуха, исходящего из легких. Все звуки речи в большинстве языков мира являются продуктом преобразования потока воздуха, выдыхаемого из легких. Прежде всего поток воздуха из легких через трахею попадает в гортань (голосовой аппарат). Гортань выполняет роль клапа­ на, защищающего легкие от воз­ действия раздражающих факторов, в частности посредством кашлево10 рефлекса. Вход в гортань обеспе­ чивает голосовая щель, прикрытая двумя подвижными тканевыми заслонками, которые называют голосовыми складками. Термин «голосовые связки» некорректен, поскольку это вовсе не связки. ГОЛОСОВЫЕ СКЛАДКИ При прохождении воздуха через голосовую щель голосовые складки резонируют с образованием свое­ образного жужжащего звука. Высота этого жужжания определя­ ется степенью натяжения и поло­ жением голосовых складок. Тем не менее, не все звуки речи возни­ кают путем генерации их голосо­ выми складками; например, произ­ несение звука «ссссс» не требует участия голоса, в то время как образование звука «ззззз» включа­ ет голосовой компонент в результа­ те вибрации голосовых складок. Д В И Ж Е Н И Е ВОЗДУХА Вибрирующий воздух направляет­ ся вверх через полость глотки (горла) и затем покидает воздухо­ носные пути, проходя над языком через рот или позади мягкого неба через нос.

Органы р е ч и

Носовая полость Носовые звуки, т а к и е к а к «н» и «м», образуются при прохождении воздуха ч е р е з н о с о в у ю полость.

Губы Играют важную роль в п р о и з н е с е ­ нии з в у к о в «б» и «п».

М я г к о е небо П о д в и ж н а я пла­ стинка слизистой оболочки в задней части ротовой полости; участвует в образовании гласных з в у к о в .

Язык Ч р е з в ы ч а й н о по­ движный мышечный орган, служащий для и з м е н е н и я р е з о н а н с н ы х харак­ т е р и с т и к ротовой полости.

Надгортанник Эта тканевая з а ­ с л о н к а перекрыва­ ет вход в трахею при глотании.

Голосовые с к л а д к и В и б р и р у ю т при п р о х о ж д е н и и воздуха, выдыхаемого из л е г к и х , с о б р а з о в а н и е м з в у к о в р а з н о й высоты.

• Звуки голоса образуются при преобразовании потока возду­ ха, выдыхаемого из легких. Звуковая частота регулируется посредством изменения формы полостей, через которые про­ ходит воздух.

Во время разговора слизистая обо­ лочка, покрывающая голосовые складки, вибрирует с частотой от 120 до 250 колебаний в секунду. Для тщательной оценки этих движе­ ний производится обследование голосовых складок с помощью осо­ бого прибора - ларингостробоскопа. Инструмент помещается над задней частью языка и врач наблюдает голо­ совые складки в то время, как паци­ ент издает различные звуки. Л Для осмотра голосовых скла­ док используют специальный ларингоскоп, изображение с ко­ торого передается на монитор.

• Вверху: данная ларинго­ скопическая картина отражает состояние голосовых складок человека в покое; обратите внимание, что складки находят­ ся на удалении друг от друга. Внизу: здесь визуализируют­ ся голосовые складки в процес­ се разговора.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ФИЗИОЛОГИЯ

Звуки речи Каждая из полостей, через которую проходит поток воздуха, выдыхаемого из легких, имеет определенную форму и размеры; длина волны звука видоизменяется на пути через все эти полости, в результате чего из носа или рта выходит модицифированный звук. ГЛАСНЫЕ Гласные звуки образуются при свободном п е р е м е щ е н и и воздуха через гортань наружу. Генерация гласных звуков регулируется посредством изменения размеров полостей, через которые он проходит. i к ш р и м е р , при произнесении гласных звуков в словах «бес» и «бак» поочередно м о ж н о чув­ ствовать, как тело языка двигает­ ся вперед-назад. Это д в и ж е н и е трансформирует резонансные характеристики ротовой полости, что сопровождается образовани­ ем соответствующих звуков. Очень важна роль губ (обрати­ те в н и м а н и е на положение губ при произнесении гласных звуков в словах «лук» или «луч»), а также мягкого неба (плотной заслонки в задней части ротовой полости) в ф о р м и р о в а н и и конечного звука. Если мягкое небо приподнято, воздух может проходить как через нос, т а к и через рот, что сопро­ вождается гнусавостью голоса. СОГЛАСНЫЕ В отличие от гласных о б р а з о в а н и е согласных звуков происходит при наличии препятствия на пути воздушного потока. При произне­ сении звука «ссссс» кончик языка приближается к задней поверхно­ сти зубов - это сужает простран­ ство для прохождения воздуха, в результате чего продуцируется шипящий звук. Подобные звуки называют ф р и к а т и в н ы м и или щелевыми, поскольку их образо­ вание основано на т р е н и и и завихрении воздушного потока между стенками узкой щели, формируемой о р г а н а м и речи. К ф р и к а т и в н ы м согласным отно­ сятся звуки «ш», «ж», «ф» и некоторые другие. Часть согласных звуков образу­ ется скорее путем полной

О б р а з о в а н и е с о г л а с н ы х звуков Альвеолярные звуки Образуются при с о е д и н е н и и кон­ ч и к а я з ы к а с аль­ веолярной д у г о й ( з в у к и «т» и «с»).

Губно-губные звуки Образуются при соприкосновении верхней и н и ж н е й г у б ы (звуки «п» и «б»).

Увулярные (язычковые) звуки Образуются при сближе­ нии задней части я з ы к а и язычка (например, «картавое» французское «р,

Небные звуки Образуются при с б л и ж е н и и сред­ ней части я з ы к а с твердым небом ( н а п р и м е р , мяг­ кое «х» в и м е н и Хью). Велярные (задненебные) звуки Образуются при сопри­ к о с н о в е н и и з а д н е й ча­ сти я з ы к а с м я г к и м не­ б о м ( з в у к и «к» и «г»).

• Согласные звуки образуются при наличии какого-либо препятствия для прохождения воздушного потока через нос или рот. Произнесение того или иного согласного определяется местом нахождения преграды.

Гортанные з в у к и Образуются при с б л и ж е н и и голосовых с к л а д о к (звук «х»).

остановки потока воздуха, нежели его з а д е р ж а н и я . Этот механизм реализуется с п о м о щ ь ю кончика языка («т»), тела языка («к») или губ («n»). С другой стороны, бло­ кады прохождения воздуха можно добиться при опущении мягкого неба и произнесении носовых зву­ ков «м» и «н».

• Логопед (слева) зани­ мается с четырехлетней девочкой, страдающей речевым дефектом. Мама девочки (справа) присутствует на занятии, чтобы потом они могли продолжить упражнения сами.

Д р у г и е звуки р е ч и Все слова в русском языке произ­ носятся на основе набора 4 3 раз­ личных звуков, которые носят н а з в а н и е «фонемы». Любой язык характеризуется своим набором ф о н е м . Было подсчитано, что чис­ ло фонем, употребляемых во всех языках мира, превышает несколь­ ко тысяч. Если в русском я з ы к е р е ч е в ы е звуки о б р а з у ю т с я путем Южноафриканская певица Мириам Макеба является носи­ телем языка коса. Многие ее песни содержат большое коли­ чество щелкающих звуков.

преобразования выдыхаемого воздуха, то в других языках ис­ пользуются другие м е х а н и з м ы .

• Щелкающие звуки - резкие вса­ сывающие звуки, образующиеся с помощью языка или губ (мы бы назвали их цоканьем) широко ис­ пользуются в неевропейских языках.

• Глоттальные звуки произносят­ ся с участием голосовой щели (пространства между голосовыми складками) путем завихрения воздушного потока. Формирова­ ние этих звуков возможно как на вдохе (имплозивные), т а к и на выдохе (эйективные).

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

БОЛЕЗНЕЙ

Септицемия П <ъ

Симптомы Развитие септицемии обусловлено про­ никновением бактерий в кровь с после­ дующей деструкцией (разрушением) тканей по всему организму. Пациенты, как правило, находятся в крайне тяже­ лом или даже шоковом состоянии. Симптомы заболевания: • озноб (чувство жара с дрожью); • тошнота и помрачение сознания; • тахикардия (учащение сердцебие­ ний), вазодилатация (расширение со­ судов) и горячая кожа рук и ног («теп­ ловой шок»); • гипотензия (падение кровяного давле­ ния) и холодная влажная кожа на пери­ ферии («холодовой шок»); • расстройства регуляции температуры тела: возможны как высокая лихорадка, так и снижение температуры тела ниже нормы (менее 36,6"С); в последнем слу­ чае говорят о гипотермии - это состоя­ ние обычно имеет худший прогноз для больного. У пациента, страдающего септице­ мией, возможно развитие острой по­ чечной и дыхательной недостаточно­ сти. Нередко у больного наблюдаются головные боли, тугоподвижность шеи и различной степени п о м р а ч е н и е соз­ нания. Менингококковая инфекция характеризуется т и п и ч н ы м и высыпа­ ниями на коже.

s н

a s

• Менингококковая септи­ цемия обычно сопровожда­ ется высокой лихорадкой и типичными высыпаниями на коже (на ножках ребен­ ка). Состояние требует неотложного лечения.

В данном случае кожная сыпь является признаком вторичной септицемии при инфекции мо­ чевых путей. Высыпные очаги ти представляют собой участки деструкции тканей бактериа.\пьными токсинами.

Причины

Профилактика 4 Бактерия Neisseria meningiti­ d e s может вызвать развитие ме­ нингита. Эта тяжелая инфекция характеризуется воспалением мозговых оболочек и спинного мозга и септицемией.

Бактериальные эндотоксины (токсичные вещества, высвобож­ дающиеся при гибели грамотрицательных бактерий) и другие продук­ ты их жизнедеятельности вызывают каскад воспалительных реакций, которые ведут к массивному пора­ жению клеток организма, сниже­ нию кровяного давления (гипотензии), развитию шока, полиорганной недостаточности и смерти. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ i 1ричинными факторами первичной внебольничной септицемии могут быть гонорейная и стафилококко­ вая инфекция, Streptococcic pneumo­ niae. Strep, pyogenes, сальмонелла Strep, faecalis. Neisseria meningitides, листерия, E. coli и псевдомонадная

инфекция. Любой из этих микроор­ ганизмов способен вызвать тяжелую инфекцию, поэтому необходимо принимать экстренные меры по ее ограничению. ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ В больничных условиях наиболее частым источником септицемии считается системное распростра­ нение Е. coli (кишечная палочка) при и н ф и ц и р о в а н и и мочевых путей в связи с неправильным уходом за постоянным мочевым катетером. Другими п е р в и ч н ы м и • Обожженная раневая по­ верхность легко инфицируется больничной бактериальной флорой. В случае распростра­ нения инфекции это может привести к септицемии.

очагами могут быть инфекции грудной полости, акушерская и гинекологическая патология. Послеродовые воспалительные заболевания в настоящее время встречаются все реже, однако нарастает число случаев развития инфекции при использовании внутри маточных контрацептив­ ных средств, не уменьшается и ча­ стота инфекционных осложнений после прерывания беременности, связанных с задержкой остатков плодного яйца, а также в результа­ те воспалительных заболеваний женских половых органов. У моло­ дых женщин септицемия может явиться осложнением воспаления тазовых органов. Высокому риску развития септицемии подвержены т а к ж е пациенты с ожогами и больные с иммунодефицитом.

Возникновение инфекций во внебольничной среде контролировать довольно проблематично, что же касается госпитальных условий большинство инфекционных осложнений можно предупредить. Изоляция заразных пациентов, гигиенические процедуры, мытье рук после каждого пациента и ис­ пользование стерильных перчаток при перевязках и смене катете­ ров, соблюдение асептического режима при операциях - все эти меры направлены на предупреж­ дение госпитальных инфекций. Одно из самых тяжелых со­ стояний - синдром токсическо­ го шока (вызываемый стафило­ кокковым энтеротоксином F) было впервые описано в связи с нарушением рекомендаций по использованию женских гигиенических тампонов.

А Профилактические ме­ ры основаны на тщатель­ ном соблюдении правил гигиены, например мытья рук после контакта с каждым пациентом.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

БОЛЕЗНЕЙ

Диагностика

s

Обследование пациента д о л ж н о быть направлено на и д е н т и ф и к а ц и ю инфекционного агента и первичного очага и н ф е к ц и и , определение степе­ ни тяжести заболевания и выявле­ ние осложнений грамотрицательного сепсиса. Необходимо исключить и другие возможные причины шока и инфек­ ции, поскольку развитие шока у одно­ го и того же пациента может быть обусловлено различными факторами. К синдрому токсического шока может привести целый ряд других микроор­ ганизмов - грамположительные бакте­ рии, грибки, возбудители малярии, стафилококки и стрептококки. ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ /1ля идентификации возбудителя культивируют образцы крови, мочи, гноя и других жидкостей организма. Рентгенография грудной клетки и анализ крови (включая подсчет лейкоцитов, т р о м б о ц и т о в и показа­ телей коагуляции) проводятся с целью исключения тромбообразования. Дыхательная функция, уров­ ни метаболических кислот и возмож­ ная гипоксия оценивается путем определения газового состава артериальной крови.

А С целью идентификации возбудителя проводят культивацию образцов различных жидкостей организма. На этой чашке Петри в кровяном агаре получены колонии Streptococcus pyogenes.

4 Исследование крови с под­ счетом форменных элементов, определения газового состава и уровня кислот позволяет оценить дыхательную функцию и риск тромбообразования.

Лечение Целями лечения являются контроль инфек­ ции, поддержание перфузии органов и обес­ печение поступления необходимых пита­ тельных веществ и кислорода к тканям, а также дренирование гнойного отделяемо­ го и хирургическое удаление отмерших или инфицированных тканей организма. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Выбор а н т и б и о т и к о в зависит от локали­ з а ц и и первичного очага и н ф е к ц и и , например: • инфекции мочевых путей - а м о к с и клав или цефотаксим; • п н е в м о н и я - цефтазидим или комби­ нация пиперациллина с г е н т а м и ц и н о м ; • инфекции органов б р ю ш н о й полости требуют назначения цефотаксима Л Пациенты, страдающие септицеми­ ей, зачастую нуждаются в интенсив­ ной терапии. Лечение нацелено на поддержание основных функций ор­ ганизма и борьбу с инфекцией с по­ мощью антибиотиков.

Прогноз 11рогноз определяется степенью тяжести заболевания и н а л и ч и е м осложнений, таких как: • почечная недостаточность; • синдром д и с с е м и н и р о в а н н о г о внутрисосудистого свертывания крови (чрезмерная а к т и в а ц и я механизма свертывания крови) к р а й н е тяжелое осложнение; • печеночная недостаточность; • дыхательная недостаточность развивается у 4 0 - 5 0 % взрослых пациентов. Грамотрицательная септицемия в сочетании с шоком встречается

за последние десятилетия все чаще. Бактериемия наблюдается в одном случае на 1000 госпитали­ заций. Развитие септического шока осложняет около 2 0 % всех бакте­ риальных инфекций. Смертность от этой патологии высока даже среди пациентов без каких-либо предшествующих заболеваний.

• Развитие септицемии грозит многим госпитализированным пациентам, а особенно тем, иммунная система которых уже ослаблена каким-либо патологическим процессом.

и метронидазола или же пиперацилли­ на с г е н т а м и ц и н о м ; • инфекции желчных путей - пиперациллин с г е н т а м и ц и н о м . ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В тяжелых случаях лечение пациентов проводится в условиях отделения интен­ сивной терапии, особенно это касается ведения больных с грамотрицательным бактериальным шоком. Лечение включает: • контроль кровяного давления, центрального венозного д а в л е н и я и насыщения крови кислородом; • контроль сердечного выброса; • к а т е т е р и з а ц и ю мочевыводящих путей. Вероятными к о м п о н е н т а м и лечения являются переливание крови, примене­ ние вазопрессорных (повышающих или поддерживающих кровяное давление) препаратов, лекарств, обеспечивающих достаточный уровень почечного крово­ о б р а щ е н и я , а также кислородотерапия и парентеральное питание.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

РАЗДЕЛ

84

лллллтышлштл»] GAMMA CAMERA Г а м м а - к а м е р а - аппарат, улавли­ в а ю щ и й гамма-лучи, испускае­ мые р а д и о а к т и в н ы м и изотопами, которые вводятся в организм че­ ловека с диагностической целью.

GAMMAGLOBULIN Г а м м а - г л о б у л и н - тип белка, об­ н а р у ж и в а е м ы й в крови и плазме. Большая часть гамма-глобулинов представлена иммуноглобулина­ ми, которые обеспечивают вре­ менную защиту против вируса гепатита А и кори у больных с ослабленным иммуните том. Препараты гамма-глобулина ис­ пользуются у и м м у н и з и р о в а н н ы х беременных ж е н щ и н , находив­ шихся в контакте с краснухой для снижения риска развития а н о м а л и й у плода. В настоящее время гамма-глобулин приме­ няют для о г р а н и ч е н и я поражения коронарных артерий, и м е ю щ е г о место при болезни Кавасаки.

гамма-излучение применяют для лечения некоторых злокачествен­ ных новообразований.

GAMOГамо- - префикс, в сложных словах обозначающий «объединение».

GANGLIГангли- - префикс, обозначаю­ щий принадлежность к ганглию.

GANGLION Г а н г л и й - 1) неврологический т е р м и н , употребляемый для описания структуры, содержащей большое количество нервных клеток; 2) безвредная, но иногда болезненная киста влагалища сухожилия. Обычно появляется на т ы л ь н о й стороне запястья. Если о б р а з о в а н и е доставляет дискомфорт и болезненные ощущения, может потребоваться операция.

GANGLIOSIDE Г а н г л и о з и д - одна из групп гликолипидов, о б н а р у ж и в а е м ы х в головном мозге, печени, селе­ зенке, эритроцитах и мембр анах нервных клеток.

GANGOSA Г а н г о з а - п о р а ж е н и е носоглоточ­ ной области в ф и н а л ь н о й стадии и н ф е к ц и о н н о г о заболевания тропической гранулемы, при котором наблюдается деструкция (разрушение) т к а н е й твердого неба и носа.

• Изменение цвета кожных по­ кровов левой нижней конечно­ сти является признаком ган­ грены. К омертвению тканей привела блокада приводящих кровеносных сосудов.

GAMMA KNIFE Г а м м а - н о ж - нейрохирургиче­ ский инструмент, который позво­ ляет хирургу воздействовать с лечебной целью на патологиче­ ский очаг в головном мозге без открытия полости черепа.

GAMMA RAYS Гамма-излучение - электромагнит­ ные волны, испускаемые определен­ ными радиоактивными вещества­ ми. Эти лучи обладают большей проникающей способностью и ме­ нее вредоносны, чем рентгеновское излучение; они используются для стерилизации различных материа­ лов, в частности продуктов пита­ ния. В контролируемых дозах

GANGRENE Г а н г р е н а - о м е р т в е н и е и разло­ ж е н и е части тела из-за недостат­ ка кислорода в результате прекра­ щения к р о в о о б р а щ е н и я . Любая обструкция (блокада) крупного кровеносного сосуда может привести к гангрене дистальнее места закупорки при отсутствии сохранных обходных сосудов, обеспечивающих удовлетвори­ тельное к р о в о о б р а щ е н и е . Гангрена б ы в а е т осложнением о б м о р о ж е н и й , массивных ожогов, а т а к ж е встречается у пациентов с т я ж е л ы м т е ч е н и е м сахарного диабета и атеросклероза. Возможно развитие гангрены и при некоторых бактериальных инфекциях кожных покровов.

GANSER STATE С и н д р о м Ганзера, п с е в д о д е м е н ц и я - синдром, характеризующийся тем, что пациент дает непра­ вильные и странные ответы на во­ просы, смысл которых он хорошо понимает. Состояние может быть связано с истерическим расстрой­ ством или возникает в рамках сознательной симуляции.

• Ганглий - киста сухожильно­ го влагалища запястья - опре­ деляется в виде ограниченного плотного образования. Если наличие ганглия сопровожда­ ется болезненными ощущения­ ми, может потребоваться его хирургическое удаление.

GARDNERELLA Г а р д н е р е л л а - вид а н а э р о б н ы х б а к т е р и й , известных как G. vagi­ nalis и вызывающих кольпит воспаление влагалища.

GARDNER'S SYNDROME С и н д р о м Г а р д н е р а - разновид­ ность семейного полипозного аденоматоза, при котором поли­ пы кишечника у больного соче­ таются с опухолями и кистами сальных желез, п о р а ж а ю щ и м и череп и н и ж н ю ю челюсть.

GARGOYLISM Г а р г о и л и з м - редкое состояние, иногда т а к ж е н а з ы в а е м о е синдромом Гурлер-Гунтера. Прогрессирующее заболевание, которое приводит к смерти до дос­ тижения р е б е н к о м 10-летнего возраста, обусловлено дефектом ферментных систем. В первые несколько месяцев ж и з н и м а л ы ш выглядит совершенно здоровым, однако впоследствии у него развиваются грубые черты лица, п о м и м о карликового роста Т Gardnerella vaginalis (показана желтым) вызывает бактериаль­ ный вагиноз. Для лечения забо­ левания применяют антибиотики.

ЛИСТ 69 появляются и другие под­ р ы в а ю щ и е здоровье симптомы, включая психические расстрой­ ства, слепоту и глухоту.

GAS GANGRENE Г а з о в а я г а н г р е н а - гангрена, развивающаяся вследствие з а р а ж е н и я р а н е в о й поверхности о б и т а ю щ и м и в почве бактерия­ ми, которые носят название Clostridium. В доантибиотическую эру газовая гангрена часто приво­ дила к а м п у т а ц и я м конечностей. Сегодня лечение этого тяжелей­ шего осложнения основывается на санации раны (удалении омер­ твевших и и н ф и ц и р о в а н н ы х тка­ ней) и п р и м е н е н и и мощных ан­ т и б и о т и к о в с целью м и н и м и з а ­ ции риска частичной или полной утраты конечности.

GASTEROPHILUS Ж е л у д о ч н ы й о в о д - семейство некровососущих двукрылых насе­ комых. Личинка паразитирует в к и ш е ч н и к е домашних живот­ ных (чаще всего лошадей) и человека, а укусы взрослой особи вызывают воспалительные зудящие высыпания на коже.

GASTRГастро- - префикс, обозначаю­ щий «желудок».

GASTRECTASIA Гастрэктазия - расширение желудка. Причиной состояния мо­ жет быть физическая обструкция, например стеноз привратника желудка, или реакция организма на массивное хирургическое вме­ шательство в брюшной полости.

GASTRECTOMY Г а с т р э к т о м и я - хирургическая операция по удалению части или целого желудка. Одно время такая операция считалась мето­ дом выбора при персистирующей пептической язве. Разработка эффективных схем консервативной т е р а п и и язвы же­ лудка значительно снизила часто­ ту выполнения этого калечащего вмешательства.

GASTRIC Ж е л у д о ч н ы й - относящийся к желудку.

GASTRIC GLANDS Ж е л у д о ч н ы е ж е л е з ы - железы слизистой оболочки желудка тубулярного типа. Секретируют желудочные соки.

GASTRIC JUICE Ж е л у д о ч н ы й с о к - секрет желез слизистой оболочки желудка, в к л ю ч а ю щ и й так называемый внутренний фактор. При отсут­ ствии последнего невозможно всасывание витамина В12, что ведет к р а з в и т и ю пернициозной а н е м и и .

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

GASTRIC LAVAGE П р о м ы в а н и е желудка - процеду­ ра вымывания содержимого желуд­ ка с целью удаления потенциально токсичных веществ, например яда или чрезмерной дозы лекарствен­ ного препарата, принятой умыш­ ленно или по ошибке.

GASTRIC ULCER Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки дефект слизистой оболочки, обра­ зовавшийся под действием нор­ мальных компонентов желудоч­ ного сока - кислоты, пепсина и желчи. У пациента наблюдается целый ряд болезненных симпто­ мов, в частности боли в верхних отделах живота, иногда рвота. Нередки т а к и е осложнения, как кровотечение, - проявляется кровавой рвотой или дегтеобраз­ ным черным стулом (мелена). Ведущим симптомом может быть снижение массы тела, кото­ рая вызывает у терапевта подозре­ ние на злокачественный процесс. Основным методом исследования при язвенной болезни является непосредственный осмотр слизи­ стой оболочки посредством гастроскопии. Внедрение эндоско­ пической технологии в настоящее время практически полностью вытеснило традиционное рентге­ нологическое исследование с бариевым контрастом. Одним из причинных факторов заболевания считается присут­ ствие в желудке бактерий Helicobacter pylori. Кроме того, язвообразованию способствует длительный прием ацетилсалици­ ловой кислоты и других препара­ тов из группы НПВС (нестероид­ ные противовоспалительные средства). Сегодня разработаны эффек­ т и в н ы е схемы консервативного лечения язвенной болезни, позво­ л я ю щ и е избежать многих тяже­ лых осложнений.

• Г а с т р о д у о д е н о с к о п и я прово­ дится с целью исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Изображение от эндоскопиче­ ской камеры передается на видеомонитор.

А В случаях отравления обяза­ тельно проводится промывание желудка или желудочный лаваж. Эта процедура состоит во введении жидкости с помощью зонда с последующим удалени­ ем содержимого желудка.

GASTRIN Гастрин - гормон, синтезируемый железами слизистой оболочки пилорического отдела желудка. При поступлении в желудок белко­ вой пищи выделяется гастрин, стимулирующий секрецию слизи­ стой оболочкой желудочного сока, который запускает процесс переваривания пищи.

GASTRINOMA Г а с т р и н о м а - крайне редко встре­ чающаяся опухоль поджелудочной железы, в половине случаев имею­ щая злокачественный характер. Новообразование выделяет огром­ ное количество гормона гастрина, что приводит к развитию одной из форм язвенной болезни, кото­ рая носит название синдрома Золлингера - Элиссона.

GASTRITIS Г а с т р и т - воспаление слизистой оболочки желудка. Острое течение болезни наблюдается в результате избыточного приема алкоголя или других раздражаю­ щих веществ. У пациента наблю­ даются боли в верхних отделах живо та и рвота. Хронический гастрит развива­ ется после нескольких эпизодов

острого заболевания и может быть связан с курением. Многие терапевты проводят эрадикационную (направленную на уда­ ление) т е р а п и ю в случае присут­ ствия Helicobacter pylori, однако избегание воздействия раздражи­ телей является н е о т ъ е м л е м ы м компонентом л е ч е н и я . При этом т и п е гастрита повышен риск злокачественной т р а н с ф о р м а ц и и патологического очага. Атрофический гастрит может явиться следствием хронического воспаления, однако чаще в его основе лежит аутоиммунный про­ цесс. Нередко у таких пациентов из-за нарушения всасывания (малабсорбции) наблюдается недостаточность витамина В12.

GASTROCELE Г а с т р о ц е л е - грыжа желудка.

оболочки желудка и тонкого к и ш е ч н и к а . Развитие гастроэнте­ рита возможно под воздействием разного рода бактерий, вирусов или токсинов, хотя во многих случаях п р и ч и н а заболевания остается невыясненной. Эпидемия гастроэнтерита воз­ н и к а е т при распространении ин­ ф е к ц и о н н о г о агента через воду и продукты питания или посред­ ством фекалыю-орального механиз­ ма передачи. Некоторые бактерии выделяют м о щ н ы е токсины, под влиянием которых нарушается всасывание жидкости в кишечни­ ке, что сопровождается д и а р е е й . Например, Escherichia coli вызывает т а к н а з ы в а е м у ю д и а р е ю путеше­ ственников. Shigella представляет собой инвазивную форму бактерий, которые проникают в кишечную

GASTROCNEMIUS И к р о н о ж н а я м ы ш ц а - крупная мышца, образующая большую часть объема голени. Сокращение икроножной мышцы обеспечива­ ет сгибание в голеностопном суставе (движение пальцев вниз). Мышца состоит из двух головок и прикрепляется на задней по­ верхности пяточной кости посред­ ством ахиллова сухожилия.

GASTROCOLIC REFLEX Желудочно-ободочный р е ф л е к с волна перистальтических сокраще­ ний кишечника, возникающая при приеме пищи и приводящая через некоторое время к дефекации.

GASTRODUODENOSCOPE Гастродуоденоскоп см. Д у о д е н о с к о п .

GASTRODUODENOSCOPY Г а с т р о д у о д е н о с к о п и я - процеду­ ра визуализации слизистой оболочки желудка и двенадцати­ перстной к и ш к и с п о м о щ ь ю гибкой трубки, содержащей источник света и оптическую систему. Через гастродуоденоскоп с п о м о щ ь ю определенных инстру­ ментов возможно выполнение биопсии - взятия образца т к а н и на исследование.

GASTRODUODENOSTOMY Г а с т р о д у о д е н о с т о м и я - операция наложения сообщения между же­ лудком и двенадцатиперстной кишкой в обход обструкции в об­ ласти пилорического отдела или с целью обеспечения пассажа пи­ щи после ваготомии (пересечения желудочных ветвей блуждающего нерва). С внедрением эффектив­ ных схем лекарственной терапии подобные операции в настоящее время проводятся все реже.

А Икроножная мышца соста­ вляет основную массу голени и обеспечивает сгибание в голеностопном суставе (движение пальцев вниз). Прикрепляется к пяточной кости посредством ахиллова сухожилия.

стенку и приводят к формированию небольших язвенных дефектов, что проявляется кровавым поно­ сом. Гастроэнтерит может развить­ ся при попадании в желудочнокишечный тракт некоторых химических токсинов растений (например, при употреблении грибов), морепродуктов или з а р а ж е н н о г о мяса птицы и я и ц . Симптомы заболевания вклю­ ч а ю т тошноту, р в о т у и д и а р е ю . Л е ч е н и е з а к л ю ч а е т с я в поддер­ ж и в а ю щ и х м е р о п р и я т и я х с воз­ GASTROENTERITIS мещением потерь жидкости Г а с т р о э н т е р и т - довольно рас­ и солей, п р и необходимости напространенное состояние, связанI значают антибиотики.

I ное с воспалением слизистой