Тело человека N84

ПОЛНЫЙ СПРАВОЧНИК ПО МЕДИЦИНЕ И К Л И Н И Ч Е С К О Й ПРАКТИКЕ ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА НОМЕР

84

Снаружи и внутри

ЦЕЛИАКИЯ: Ведение пациентов с непереносимостью глютена ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ: Симптомы и причины данного заболевания печени ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ: Тактика действий при травмах руки

ISSN

9

1999-6764

771999 6 7 6 7 7 4 " 0 0 0 8 4 >

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ: Принятие решения завести ребенка ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: Строение этих органов пищеварения

С D4AGOSTINI

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри НОМЕР 84 СКОРАЯ ПОМОЩЬ НЕОТЛОЖНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ: Экстренное обследование верхней конечности Травмы рук часто случаются в быту и на производстве. Если повреждение серьезное, пациента доставляют и отделение неотложной помощи- Проведение поэтапного обследования пострадавшей конечности крайне важно для постановки правильного диагноза. Автор: Теодор Велш.

Содержание данной публикации предназначено для общей инфор­ мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине. Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких дей­ ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.

СОДЕРЖАНИЕ ПЕДИАТРИЯ ПЕДИАТРИЯ: Коррекция гермафродитизма у детей При половой двойственности у ребенка к медицин­ скому заключению о его принадлежности к женскому или мужскому полу необходимо подходить с предель­ ной деликатностью, так как оно во многом определяет его последующую жизнь. Автор: Пол Керр.

ТЕРАПИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ: Целиакия Пелиакия - заболевание, связанное с непереносимостью глютена (белка, содержащегося в пшенице и других злаках). Характеризуется неспособностью организма человека абсорбировать нутриенты (питательные вещества) вследствие повреждения слизистой оболочки тонкого кишечника. Автор: Роджер Хендерсон.

Печень и билиарная система Печень - самый большой орган брюшной полости, выполняющий ряд важных функций, включая выработку желчи, которая способствует перевариванию жиров в тонком кишечнике. Автор: Кристина Рут.

РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА

ПЕРИОДЫ ЖИЗН1

РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА МУЖЧИНЫ: Краткий обзор Особенности строения репродуктивной системы мужчины обеспечивают процесс оплодотворения яйцеклетки. Нару­ шение функции половых органов может приводить к бес­ плодию и требует проведения тщательного обследования. Автор: Бет Гиббоне.

Планирование семьи Решение завести ребенка - одно из самых важных для семейной пары. Отцовство и материнство кардинально меняют приоритеты и обязанности партнеров. Автор: Джанет Фрикер.

ПЕДИАТРИЯ

ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ Вирусный гепатит Гепатит - это воспаление печени, вызываемое вирусами и токсичными веществами. Известно по крайней мере шесть видов вирусного гепатита. Наиболее клинически значимыми из них являются гепатиты А, В и С. Автор: Тина Эмбери.

ПЕДИАТРИЯ: Нарушение половой дифференциации Половая дифференциация происходит в период эмбрионального развития. В редких случаях ребенок рождается с неопределенной половой принадлежностью. Автор: Пол Керр.

КАТАЛОГ ЛЕКАРСТВ. Автор: Йен Гудман. ОРГАНИЗМ ОТ А ДО Я. Автор: Иджеома Укачукву.

ТЕОДОР ВЕЛШ Бакалавр медицины, член Королевской коллегии хирургов. Теодор Велш семь лет преподавал хирур­ гию в Таиланде Являлся в течение 18 лет консультантом отделения экстренной и неотложной помощи больницы Нортвик Парк. Хэрроу В настоящее время препода­ ет клиническую анатомию в Кембридже Д Ж А Н Е Т ФРИКЕР Имеет научную степень в физиологии.

области

В течение 10 лет является автором меди­ цинских статей.

ее интересов - инфекционные болезни и женское здоровье.

БЕТ Г И Б Б О Н С Бакалавр наук. Имеет ученую степень по биологии, известна как автор и редактор медицинских статей

КРИСТИНА Р У Т Бакалавр медицины. Доктор Рут четыре года проработала в области медицинской микробиологии, в настоящее время пишет статьи на медицинские темы

РОДЖЕР ХЕНДЕРСОН Бакалавр медицины, бакалавр наук. Доктор Хендерсон работает врачом общей практики в Шропшире Специализируется на гастроэнтерологии Является медицин­ ским редактором Санди Тайме. ПОЛ КЕРР Бакалавр медицины. бакалавр хирургии, член Королевской коллегии врачей общей практики. Пол Керр является ведущим врачом центра общей медицинской практики в Ирвине. Шотландия, а также внештатным корреспо ндентом, пишущим на медицинские темы ИДЖЕОМА УКАЧУКВУ Бакалавр медицины, бакалавр естественных наук, член Королевской коллегии акушеров и гинекологов. Доктор Укачукву в настоящее время работает врачом-терапевтом В сфере

№84. 2010 РОССИЯ ИЗДАТЕЛЬ: ООО «Де Агостини». Россия Юридический адрес: 105066, г. Москва, ул. Александра Лукьянова, д 3, стр. 1 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко КОММЕРЧЕСКИЙ ДИРЕКТОР: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук Телефон бесплатной горячей линии для читателей России: 6-800-200-02-01 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия, 170100. г. Тверь, Почтамт, а/я 245. «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри» Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или e-mail). ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: ООО «Чайкадизайн» ПЕЧАТЬ: OGDA, Италия ТИРАЖ: 300 000 экз Свидетельство о регистрации СМИ в Феде­ ральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ № ФС77-31321 от 26.02.2008 УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Де Агостини Паблишинг», Украина. 04107, г. Киев, ул. Лукьяновская, д 11 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко Телефон бесплатной горячей линии для читателей Украины: 8-800-500-8-400 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина, 01033, г Киев, а/я ДЕ АГОСТИНИ УкраУна, 01033. м. KHIB, а/с ДЕ АГОСТ1Н1 Свидетельство о государственной регистрации печатного СМИ Министерства юстиции Украины KB № 13635-2609Р от 16.01 2008 КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: ТОО «КГП «Бурда-Алатау Пресс» БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь ООО «РЭМ-ИНФО» г. Минск, пер. Козлова, д. 7 г, тел: (017) 297-92-75 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь. 220037. г. Минск, а/я 221. ООО «РЭМ-ИНФО», «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри» Рекомендуемая цена: 69 руб., 10,90 грн, 4900 бел. руб., 250 тенге Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить рекомендуемую цену. © 2010 ООО «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764

НАШИ АВТОРЫ РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ ПРОФЕССОР ПИТЕР АБРАХАМС Бакалавр медицины, бакалавр естест­ венных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Междуна­ родного медицинского колледжа Кигези в рамках Кембриджской зарубежной медицинской програм­ мы, врач общей практики, член Гертон-колледжа Кембриджского университета, эксперт Королевской коллегии хирургов Эдинбурга. Автор нескольких академических справочных изданий по анатомии.

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА: Снаружи и внутри

ТИНА ЭМБЕРИ Член Королевской коллегии врачей общей практики. Доктор Эмбери работает врачом общей практики в Хартфоршире Она также является журналистом-фрилансером. пишущим на медицинские темы. ЙЕН Г У Д М А Н Бакалавр медицины, бакалавр хиро­ практики, член Королевской коллегии врачей общей практики. Доктор Гудман имеет опыт общей медицинской практики. Широко публикуется на эту тему Отдельную благодарность за помощь в редактировании и советы выражаем Э Л Е О Н О Р Е КЛАРК и Р О Д Е Р И К У КРЮСУ

Информация к иллюстрациям: Раздел № /Лист N9 /Лицевая (Л) или Оборотная (О) Лицевая обложка: Г. Томпкинсом/SPL, W. & D. Mclntyre/ SPUSPL; 3/33/Л: М. Розенфилд Яопу Stone Images. д-рП. Марацци/SPL, Дж. Стивенсон/SPL; 3/33/0: WTMPL. Midsummer, Princess Margaret Rose Orthopedic Hospital/SPL; 9/13'Л: NMSB, С. Джоэл /SPL, Medipics; 9/14/Л: NMSB. Medipics. С. Терри /SPL; 9/13/0: BSIP Boucharlat/SPL. NMSB, Г. Томпкинсон /SPL, А. Рив /SPL; 9/14/Л: NMSB, Medipics. С Терри /SPL: 9/14/0: St Bartholomews Hospital/SPL. д-р П. Марацци /SPL. С. Фрейзер/SPL: 40/1/Л: С. Терри /SPL. WTMPL. П Плейли/Eurelios/ SPL; 40/1/О: д-р А. Тукер /SPL, д-р Т. БрейнЯРи SPL. д-р П. Марацци /SPL. Pictor. WTMPL: 49/29/ Л. S. & R Greenhill. NMSB. Petit Format/SPL; 49/29/0: NMSB, Дж Грейм /SPL. BA/SPL. Dept of Clinical Cytogenetics, Addenbrookes Hospital/SPL. NMSB; 49/30/Л: BSIP Laurent/SPL. С. Персивал /SPL. NMSB; 49/30/O: Дж. Кинг-Холмес /ICRF/SPL, Дж. Грайэм/ SPL: 81/59/Л: П Джентью Яопу Stone Images. С. Миллер Яопу Stone Images. С. Кохен Яопу Stone Images: 81/59/0: X Янг /Bubbles. Д. Оливер Яопу Stone Images. Дж. Фэрроу /Bubbles: 82/69/Л: С. Форд/ SPL, П Мензел /SPI, Custom Medical Stock Photo/ SPL; 82/69/0: W.& D. Mclntyre/SPL, Г. Томпкинсон /SPL. A. & H. Michtef/SPL; 83/42/Л: С. Моллоу /SPL. WTMPL; 83/42/0: д-р П. Марацци /SPL, St Bartholomews Hospital/SPL. 84/84/Л: WTMPL, X. Янг/ SPL. А. Бенджамин /SPL; 84/84/0: WTMPL. NMSB.

SPL = Science Photographic Library. BA = Biophoto Associates, RHPL = Robert Harding Picture Library.

WTMPL = Wellcome Trust Medical Pthtographic Librar NMSB = National Medical Slide Bank Иллюстрации: Лицевая обложка: Джо Кэмерон; 79/94/Л: Джо Кэмерон, Аманда Уильяме; 79/94/0: Джо Кэмерон; 84/84/0: Дайен Кинтон.

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : Неотложные процедуры

Экстренное обследование верхней конечности

РАЗДЕЛ

3 ЛИСТ 33

Травмы рук часто случаются при использовании различных устройств и механизмов на производстве, в быту, а также во время занятий спортом. Поэтапное обследование верхней конечности с целью диагностики повреждений важно для предотвращения нарушения ее функций в будущем. Верхние конечности у человека задействованы постоянно, позволяя решать повседневные за­ дачи. Повреждение сухожилий и нервов может привести к нарушению функций руки, что огра­ ничивает возможность заниматься обычной бытовой и профессиональной деятельностью. Обильное кровотечение в таких ситуациях на­ блюдается редко, но, как и при любой травме, его необходимо остановить прямым пережатием поврежденных сосудов. Кольца и браслеты с трав­ мированной руки следует снять, так как они могут действовать подобно жгуту, способствуя усилению отека. Кроме того, необходимо обра­ тить внимание на потерю чувствительности участков кожи. В некоторых случаях в область по­ вреждения вводится обезболивающее средство. Купирование боли обычно облегчает дальней­ ший осмотр и позволяет оценить объем движений пораженной конечности. При этом становятся более заметными ее деформации. С руки необхо­ димо удалить загрязнения, особенно тщательно следует очистить место вокруг раны. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ В беседе с пациентом врач выясняет обстоя­ тельства, при которых была получена травма. Важно исключить перелом костей и проник­ новение в ткани инородных тел. Инородные тела могут попадать в ткани верхних конеч­ ностей, например, при работе с шлангом под высоким давлением. ЧАСТЫЕ ТРАВМЫ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Пальцы кисти особенно подвержены случай­ ным повреждениям. К распространенным

травмам относятся кровотечение в результа­ те травмы ногтя, отрыв ногтя, рваные раны и порезы. Для определения тяжести повреж­ дения пальца необходимо проведение рентгенографии.

• Травмы рук и пальцев нередко происходят в ре­ зультате несчастных случаев на производстве. Наиболее часто встречаются обширные рваные раны или даже потеря части пальца. В таких случаях необ­ ходимо оказание экстренной медицинской помощи.

Частые травмы Наиболее частыми травмами верхних конеч­ ностей, с которыми пациенты обращаются в отделения неотложной помощи, являются вывихи пальцев, рваные раны и переломы костей. Тщательная диагностика и своевре­ менное оказание помощи очень важны.

• ВЫВИХ ПАЛЬЦА Вывих межфалангового сустава диагно­ стируется на основании клинического осмотра. Он может возникать при падении на руку или неловкой ловле мяча. Если вывих сопровождается разрывом сухожи­ лия дистальной фаланги пальца, говорят о «молоткообразном пальце». При этом его кончик загибается вниз.

• ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЯ Сухожилия могут повреждаться при относительно небольших травмах рук. Частичное их рассечение может остаться незамеченным. Поэтому очень важно тща­ тельно обследовать все раны в области проекции сухожилий. Целостность сухожи­ лия можно оценить по объему движений пальцев и лучезапястного сустава.

• ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ Переломы костей пальцев руки часто происходят в результате падения, при дра­ ках, во время охоты и занятий спортом. Большинство из этих травм сопровождают­ ся болью, подкожными кровоизлияниями и отеком. Квалифицированная помощь таким пациентам обычно оказывается в травматологических пунктах больниц.

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : Неотложные процедуры

Поэтапное обследование руки При отсутствии своевременного лечения травма руки может привести к нарушению ее функций. Поэтому необходимо проведение тщательного поэтапного обследования верхней конечности пациента.

j ПЕРВАЯ помощь I Для остановки кровотечения накладывают давящую марлевую повязку, смоченную физиологиче­ ским раствором, а пострадавшей конечности придают приподнятое положение. Необходимо исклю­ чить повреждение сухожилий и переломы костей.

Н

ОЦЕНКА КРОВОСНАБЖЕНИЯ При обледовании необхо­ димо убедиться, что кровооб­ ращение в тканях не нарушено. Об уровне циркуляции свиде­ тельствует окраска кожных покровов, а также их способ­ ность к восстановлению цвета после надавливания.

СНЯТИЕ ЮВЕЛИРНЫХ УКРАШЕНИЙ Все ювелирные украшения, такие как кольца и браслеты, необходимо снять с травмиро­ ванной руки. Это помогает избежать нарушения циркуля­ ции крови в результате сдавления и уменьшить отек.

ОЧИЩЕНИЕ РАНЫ I Пострадавшую конечность необходимо тщательно очистить, удалив загрязнения и инородные тела из раны. В противном случае повышается риск развития инфекции.

I ВЫЯСНЕНИЕ АНАМНЕЗА \ Важно тщательно собрать анамнез. В ходе беседы с па­ циентом врач выясняет обстоя­ тельства травмы и механизм повреждений (например, ранение острым предметом, таким как осколок стекла, или перелом костей).

ОТЕЧНОСТЬ Внешний вид травмиро­ ванного участка руки позволяет предположить, какие подлежа­ щие структуры повреждены. Обнаруженная при пальпации отечность может свидетель­ ствовать о повреждении сустава или переломе кости.

ОЦЕНКА ДВИГАТЕЛЬНОЙ | ФУНКЦИИ Врач просит пациента подви­ гать всеми пальцами кисти, последовательно оценивая объем движений в каждом суставе. При разрыве связок движения будут нечеткими.

ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ I Нервы могут повреждаться при резаных ранах боковой поверхности пальца. Характер­ ный признак при этом - потеря чувствительности. Точно опре­ делить локализацию участка с нарушением чувствительно­ сти можно спустя 24 часа.

Дальнейшие исследования При переломах, вывихах и поре­ зах осколками стекла необходимо провести рентгенографическое исследование. С его помощью часто выявляются: • спиральный перелом тела пястной кости - можно заподо­ зрить при нарушении выпрямле­ ния пальца; • «перелом боксера» - перелом дистальной головки пястной кости мизинца; часто возникает при ударе кулаком о стену; Ч На данных рентгенограммах показан перелом фаланги ука­ зательного пальца левой кисти. Такие переломы часто возни­ кают вследствие ушиба кисти, например при ущемлении дверью автомобиля.

• перелом Беннетта - внутрису­ ставной перелом основания большого пальца; • вывих пястно-фалангового сустава (по типу шарнира); • «палец егеря» - характеризуется разрывом связки между пястной ко­ стью и проксимальной фалангой с медиальной стороны большого пальца; это распространенная трав­ ма в результате падения при скорост­ ном спуске по горнолыжному склону; • смещение эпифиза фаланги пальца - часто встречается у детей. Самым распространенным методом лечения переломов фаланг является шинирование поврежденный палец прибинто­ вывают эластичным бинтом к здоровому в качестве опоры.

ТЕРАПИЯ:

Гастроэнтерология

Целиакия

РАЗДЕЛ

9 ЛИСТ 13

Целиакия (глютеновая энтеропатия) - это хроническое заболевание, обусловленное непереносимостью глютена - белка, содержащегося в злаках. При употреблении в пишу продуктов, содержащих глютен, наблюдается повреждение ворсинок тонкого кишечника. Целиакия характеризуется гиперчувствительиостью к глютену - белку, содержащемуся в пшенице и других злаках. Употребление в пищу продуктов, содержащих глютен, вызывает изменения слизистой оболочки верхних отделов тонкого кишеч­ ника. Это ведет к нарушению функции тонкой кишки, особен­ но способности абсорбировать питательные вещества. Данное заболевание также называют глютеновой энтеропатией.

В мировом масштабе его распро­ страненность составляет 1 случай на 300 человек. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Целиакия встречается во всех возрастных группах, но особенно часто в возрасте от 40 до 50 лет. Вероятность заболевания возра­ стает, если им страдают и другие члены семьи. К группе риска также относят­ ся пациенты, страдающие: • инсулинозависимым сахарным диабетом; • заболеваниями щитовидной железы; • эпилепсией; • остеопорозом. Наибольшая заболеваемость наблюдается на западе Ирландии, в регионе Пенджаб (Индия), Па­ кистане, на севере Африки и Среднем Востоке.

4 Целиакия характеризуется непереносимостью глютена. Гпютен - белок, содержащийся в пшенице и некоторых других злаках, включая рожь и ячмень.

• Одним из симптомов целиакии является синдром мальабсорбции, который сопровож­ дается снижением уровня протеинов крови, что, в свою очередь, ведет к развитию отеков.

Клинические проявления Целиакия характеризуется широ­ ким диапазоном клинических проявлений. Обычно они разде­ ляются на две группы: желудоч­ но-кишечные и связанные с мальабсорбцией. В различных возрастных груп­ пах заболевание имеет отличи­ тельные особенности: • у детей младшего возраста оно обычно сопровождается хроническим поносом (диареей), снижением аппетита, потерей веса, мышечной слабостью и вздутием живота; • у детей более старшего и под­ росткового возраста, наряду с плохим аппетитом и замедлен­ ным ростом, отмечается измене­ ние ритма дефекации (чередо­ вание диареи или запоров), а также анемия. Характерны 4 Целиакия сопровождается синдромом мальабсорбции. Больные дети часто имеют диспропорциональное телосло­ жение с истощенными конеч­ ностями и раздутым животом.

повышенная утомляемость и раздражительность; • у взрослых наиболее распро­ страненными симптомами являются диарея, потеря веса и повышенная утомляемость, а также анемия. Целиакия может быть заподозрена во время сто­ матологического осмотра - при обнаружении дефектов зубной эмали или язв в ротовой полости. У некоторых взрослых пациентов симптомы выражены слабо и ча­ сто остаются незамеченными. ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ Трудности в диагностике целиакии могут возникать при малосимптомном течении или отсутствии клинических проявлений. Поэтому многие пациенты даже не подозре­ вают о наличии у них заболевания. Оно может обнаруживаться только в том случае, если соответствующий диагноз ставится близкому род­ ственнику - или случайно при ана­ лизе крови по другому поводу.

ТЕРАПИЯ:

Гастроэнтерология

Диагностика целиакии Для подтверждения диагноза целиа­ кии проводится ряд исследований. ИНТЕСТИНАЛЬНАЯ БИОПСИЯ Наиболее достоверным методом исследования является биопсия тканей с поверхности ~онкого ки­ шечника с последующей микро­ скопией с целью выявления изме­ нений, связанных с гиперчувстви­ тельностью к глютену. Характер­ ным микроскопическим призна­ ком заболевания является атро­ фия кишечных ворсинок, в норме выступающих в просвет кишки. Обра ?ец ткани для исследова­ ния можно получить с помощью эндоскопа (гибкой оптической трубки), вводимого через рот в желудок и верхний отдел тонко­ го кишечника. Биопсию также можно провести с помощью спе­ циальной капсулы на конце узкой трубки, которую проглатывает пациент, имеющей проволочный

• Для диагностики целиакии проводится эндоскопическое исследование. С помощью оп­ товолоконной трубки (эндоско­ па) можно визуализировать внутреннюю поверхность тон­ кой кишки и провести биопсию. электрод-петлю с дистанционным управлением. ПОВТОРНАЯ БИОПСИЯ При выявлении патологии прово дится повторная биопсия после исключения глютена из рациона питания. Она должна показать восстанов­ ление слизистой кишечника. Если диагноз остается под сомнением, можно повторить биопсию, вновь включив глютен в рацион питания

• Наличие множества микро­ скопических складок (ворсинок) значительно увеличивает пло­ щадь поверхности слизистой оболочки тонкого кишечника. При целиакии наблюдается их атрофия и сглаживание, пак на данном снимке.

Для диагностики целиакии часто проводится анализ крови, который выявляет наличие железодефицитной анемии, дефицита белков, признаки воспалительного процес­ са и недостаточной абсорбции витаминов и минералов. В некоторых случаях необходим более сложный анализ крови с опре­ делением эндомизиальных антител. При активной форме заболевания

количество их увеличивается. При положительном результате ана­ лиза для подтверждения диагноза проводится интестинальная биопсия. В случае выраженной абдоминаль­ ной симптоматики или сохранения симптомов на фоне проводимого лечения проводится завершающее исследование - рентгенография кишечника с использованием кон­ трастной бариевой взвеси.

•4 Анализ крови при целиакии позволяет выявить дефицит витаминов и железа. Также могут быть обнаружены признаки воспалительного процесса и низкое содержа­ ние белка.

• Для выявления причины абдоминальных симптомов проводится рентгенологиче­ ское исследование с исполь­ зованием бариевой взвеси, как на данном снимке.

ТЕРАПИЯ:

РАЗДЕЛ

Гастроэнтерология

9

Лечение целиакии

ЛИСТ 14

Пациенты, страдающие целиакией, должны соблюдать строгую диету с исключением продуктов, содержащих глютен. После изменения режима питания большинство из них могут вести нормальный образ жизни, однако им необходимо проходить регулярные обследования. Пациентам с целиакией необхо­ димо исключить глютен из ра­ циона питания до конца жизни. Однако примерно половина из них не придерживается дие­ ты. После изменения рациона большинство пациентов чув­ ствуют себя лучше, а тонкий ки­ шечник приходит в нормальное состояние за несколько недель. СОБЛЮДЕНИЕ ДИЕТЫ Подавляющее большинство пациентов с целиакией могут вести полноценную активную жизнь при условии строгого соблюдения диеты. Все пациенты с диагнозом целиакии должны наблюдаться у диетолога, который составляет подробную диетическую карту и дает соответствующие реко­ мендации по питанию. ПРОДУКТЫ, НЕ СОДЕРЖАЩИЕ ГЛЮТЕН Важно, чтобы из рациона питания были исключены продукты на ос­ нове пшеницы, ржи или ячменя. Большинство специалистов реко­ мендуют также исключить овес, поскольку в некоторых его сор­ тах может содержаться глютен. В начале лечения такие меры часто пугают пациентов, так как глютен входит в состав многих продуктов питания, таких как кексы, печенье, хлеб, макароны, различные пудинги, соусы и супы. Однако в настоящее время выпускаются безглютеновая мука, хлебобулочные и макарон­ ные изделия, которые можно приобрести в диетических отде­ лах продуктовых магазинов. Многие пациенты, особенно подростки и молодые люди, испы­ тывают дискомфорт из-за своего

• Важно, чтобы больной целиакией получил рекомен­ дации по соблюдению диеты. Врач-диетолог или гастроэн­ теролог может подсказать, какие из доступных продуктов не содержат глютен.

• Пациенты с целиакией должны соблюдать безглютеновую диету в течение всей жизни. В противном случае возможен рецидив таких симптомов, как потеря веса и мышечная слабость.

заболевания, отличающего их от других людей, и могут ощу­ щать себя ущербными, когда едят вне дома. Однако со временем рацион питания с исключением глютена для большинства пациентов пере­ стает быть большой проблемой.

Фрукты, свежее мясо, молочные продукты и овощи не содержат глютена, а рисовая лапша и кукурузные макароны являются приемлемой пищей с достаточным содержанием углеводов для больных целиакией.

Пожизненная терапия При подтверждении диагноза целиакии необходимо немед­ ленное исключение глютена из рациона питания во избежа­ ние дальнейшего повреждения кишечника и развития осложнений. Глютен оказывает вредное воздействие на тонкий кишеч­ ник больного всю жизнь. Многие •4 Безглютеновые продукты питания в настоящее время являются общедоступными. Это позволяет значительно легче справиться с болезнью.

пациенты, особенно страдающие этим заболеванием с детства, почувствовав улучшение после изменения режима питания, считают себя излечившимися. Если глютен снова попадает в организм, симптомы целиакии возвращаются. В редких случаях, при сомни­ тельном диагнозе или незначитель­ ном улучшении на фоне диеты, глютен снова включают в ра­ цион до следующей биопсии с целью окончательного выясне­ ния причины симптомов.

ТЕРАПИЯ:

Гастроэнтерология

У пациентов с целиакией отмеча­ ется предрасположенность к не­ которым заболеваниям. К ним относят следующие: • Лимфома тонкой кишки Редкий вид опухоли тонкого кишечника; в 50-100 раз чаще встречается у пациентов с целиа­ кией, не придерживающихся безглютеновой диеты. Риск забо­ левания повышается, если целиакия диагностирована в более позднем возрасте. Соблюдение правильной диеты снижает веро­ ятность развития лимфомы.

• Остеопороз Почти половина больных с це­ лиакией подвержена остеопорозу. При выявлении заболевания во взрослом возрасте рекоменду­ ется проведение остеосцинтиграфии, которую затем повторяют у мужчин в возрасте 55 лет и у женщин в период менопаузы. Для максимального снижения риска развития остеопороза важно,чтобы пациенты

5 ddt

придерживались строгой безглю­ теновой диеты с достаточным со­ держанием кальция, а также отка­ зались от курения и употребления алкоголя. Для женщин дополни­ тельно рекомендуется прием кальция, витамина D, гормонозаместительная терапия.

• Бесплодие При отсутствии лечения целиакия может вызвать бесплодие у жен­ щин, а также сокращение репро­ дуктивного периода. Также часто наблюдается позднее начало •4 Остеопороз поражает до 50% пациентов с целиакией. Он может приводить к перело­ мам остистых отростков позвонков и их деформации.

К сожалению, многие больные целиакией после постановки диагноза не получают амбула­ торного лечения. В идеале паци­ ентам рекомендуется не реже одного раза в год наблюдаться у гастроэнтеролога. Консультация

На приеме врач проводит беседу с пациентом по поводу диеты и возможных проблем, связанных с питанием. Также проводится взвешивание и забор крови на об­ щий анализ и определение анти­ тел. Анализ на антитела часто позволяет определить, насколько пациент придерживается диеты, так как их количество возрастает при поступлении в организм с пищей большого количества глютена. Многим пациентам удается на много лет избавиться от сим­ птомов целиакии. Однако

при появлении необъяснимой диа­ реи, потери веса, болей в животе или анемии на фоне соблюдения диеты требуется дополнительная консультация специалиста. Группы поддержки

В некоторых регионах России существуют общества больных целиакией. Их работа направлена на обучение правилам безглютенового питания, оказание психоло гическои поддержки страдающим этим заболеванием, актуализацию проблемы среди общественности.

• Амбулаторное наблюдение пациентов с целиакией вклю­ чает регулярный контроль веса. Если у пациента отме­ чается необъяснимая потеря веса, необходима консульта­ ция специалиста.

менструаций и более раннее на­ ступление менопаузы по сравне­ нию со здоровыми пациентками.

• Патология беременности Дети, родившиеся от женщин с нелеченой целиакией, часто имеют дефицит массы тела при рождении и укороченный период грудного вскармливания. Заболевание может впервые проявиться во время беременно­ сти - его необходимо исключить, если в этот период возникает диарея или наблюдается потеря веса. Привычное невынашивание также может являться признаком нелеченой целиакии. Правильно подобранная диета заметно сокращает риск

• Гиперчувствительность к глютену может проявляться дерматитом, сопровождающимся покраснением, зудом, шелуше­ нием и депигментацией кожи. развития патологии. Кроме того, пациенткам рекомендуется дополнительный прием фолиевой кислоты до и во время беременности.

• Герпетиформный дерматит Гиперчувствительность к глютену может сопровождаться поражени­ ем кожи в виде волдырей с интен­ сивным зудом, которое, однако, носит кратковременный характер. Большинство пациентов с герпетиформным дерматитом страдают мягкой формой целиакии.

РЕПРОДУКТИВНАЯ М Е Д И Ц И Н А Р е п р о д у к т и в н а я с и с т е м а м у ж ч и н ы

Репродуктивная система мужчины: краткий обзор

РАЗДЕЛ

ЛИСТ 1

Особенности строения репродуктивной системы мужчины позволяют осуществлять процесс оплодотворения женской яйцеклетки. Нарушение функции репродуктивной системы может привести к мужскому бесплодию и требует тщательного обследования. Репродуктивная система мужчи­ ны включает семенники (яички), заключенные в мошонку, поло­ вой член, систему протоков и вспомогательных желез, включая простату. Семенники отвечают за выра­ ботку сперматозоидов - мужских половых клеток, необходимых для оплодотворения. Пенис половой орган, функция которо­ го состоит в доставке спермы (семенной жидкости, содержа­ щей сперматозоиды) в женские половые пути во время полового акта. ФЕРТИЛЬНОСТЬ Для того чтобы мужчина был способен к зачатию, в его орга­ низме должно вырабатываться необходимое количество здоро­ вых подвижных сперматозоидов, способных легко проходить через шеечную слизь у входа в матку и далее вверх по маточным (фаллопиевым) трубам, чтобы встретиться с выделившейся яйцеклеткой. Для осуществления транспор­ тировки сперматозоидов мужчи­ на прежде всего должен быть способен достигнуть эрекции и семяизвержения. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ В репродуктивной системе муж­ чины могут наблюдаться функ­ циональные нарушения, для кор­ рекции которых требуется

определенное лечение. Для выяв­ ления причины расстройства врач выясняет симптомы, осма­ тривает пациента, проверяет рефлексы и назначает необходи­ мые анализы. На основании диагноза и результатов анализов подбира­ ется соответствующая терапия. Пациенту может назначаться ме­ дикаментозное лечение, консуль­ тация хирурга, также он получа­ ет рекомендации по изменению образа жизни. Часто бывает до­ статочно простых мер, например сокращения количества употреб­ ляемого алкоголя. В некоторых случаях мужчин с нарушениями репродуктивной функции направляют в специа­ лизированный стационар.

4 При микроскопиче­ ском исследовании спер­ мы проводится подсчет сперматозоидов и определя­ ется их подвижность.

А При бесплодии оба партнера должны пройти обследование у специалиста. Для выяснения причины мужского бесплодия обычно проводится ряд тестов.

Исследование репродуктивной функции мужчины Пары, имеющие проблемы с зача­ тием ребенка, могут быть направ­ лены в клинику, специализиру­ ющуюся на лечении бесплодия. Обследование при мужском бесплодии включает: • выяснение особенностей обра­ за жизни, например половой ак­ тивности, употребления алкоголя; • осмотр репродуктивных органов; • микроскопический анализ семенной жидкости для подсчета сперматозоидов и определения их подвижности и качества;

• тестикулярную биопсию с по­ следующим гистологическим ис­ следованием структуры спермы; • цитологическое исследование для оценки проходимости семявыносящих протоков.

ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ Патологией репродуктивной системы, не связанной с беспло­ дием, обычно занимается врач-уролог. К нарушениям в данной сфере относят инфекции, врожденные аномалии, сосудистые и воспа­ лительные заболевания, а также 4 Часто возникает необходимость опухоли половых путей. Обсле­ в анализе семенной жидкости. дование включает клинический В ходе исследования определя­ осмотр, методы визуализации ется, вырабатывается ли у муж­ (например, УЗИ) и анализы чины достаточное количество здоровых сперматозоидов. крови.

РЕПРОДУКТИВНАЯ М Е Д И Ц И Н А Р е п р о д у к т и в н а я с и с т е м а м у ж ч и н ы Распространенные нарушения функции репродуктивной системы мужчины Ряд соматических заболеваний может сопровождаться пораже­ нием репродуктивной системы мужчины, что нарушает его спо­ собность вступать в половые от­ ношения или иметь детей. ИМПОТЕНЦИЯ Импотенция - это неспособность к достижению или сохранению эрекции во время полового сно­ шения. С этой распространенной проблемой на определенных эта­ пах жизни сталкиваются многие

мужчины. Импотенция встречает­ ся во всех возрастных группах, и некоторые мужчины долго не решаются обсудить это состоя­ ние с врачом. Наиболее типичны­ ми причинами импотенции, обусловленными образом жизни, являются усталость, переутомле­ ние и стресс. К соматическим при­ чинам относят побочные эффекты некоторых препаратов, наруше­ ние кровообращения, сопровож­ дающееся изменением кровена­ полнения полового члена. Если импотенция обусловлена соматическими или психологи­ ческими причинами, существует множество вариантов ее лечения. С помощью лекарственных средств у большинства мужчин удается восстановить способ­ ность к достижению эрекции. ПОДСЧЕТ СПЕРМАТОЗОИДОВ У некоторых мужчин семенная жидкость не содержит спермато­ зоиды - это состояние называется азооспермией. Причиной его мо­ жет быть непроходимость семявыносящих протоков, идущих от яичек к семенным пузырькам, что препятствует секреции спер­ матозоидов в семенную жидкость. В других случаях имеет место на­ рушение функции мышц, которые обеспечивают продвижение семен­ ной жидкости через половой член. Также причинами азооспермии могут быть первичная тестикулярная недостаточность, при которой

А При патологии сперматоге­ неза может наблюдаться не­ достаточная подвижность или аномальная структура сперматозоидов (как показано на иллюстрации). Такие сперматозоиды не способны оплодотворить яйцеклетку.

половые железы не вырабатывают сперматозоиды, или, реже, гормо­ нальный дисбаланс. Во многих случаях причиной бесплодия является низкий объем эякулята (олигоспермия). Часто это является следствием варикоцеле - варикозного расширения вен семенного канатика, которое обычно успешно лечится хирур­ гическим путем. Объем эякулята также может уменьшаться из-за стресса, куре­ ния, злоупотребления алкоголем и приема некоторых лекарств. Причиной бесплодия может быть также снижение качества спермы.

А На иллюстрации хорошо видно варикоцеле (красного цвета) - варикозное расшире­ ние вен семенного канатика. ПАТОЛОГИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Предстательная железа вырабатыва­ ет жидкость, которая нейтрализует кислую среду влагалища, создавая благоприятные условия для выжи­ вания сперматозоидов в женских половых путях. Она может воспа­ ляться и увеличиваться в размерах. Патология предстательной железы является причиной учащенного мо­ чеиспускания у пожилых мужчин.

С л е д у ю щ и е с т а т ь и р а з д е л а « Р е п р о д у к т и в н а я с и с т е м а м у ж ч и н ы » в ж у р н а л е «ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА: С н а р у ж и и внутри»

Бесплодием называют не­ способность пары зачать ребенка спустя год с момен­ та вступления в половые отношения без контрацеп­ ции. Причины мужского бесплодия многообраз­ ны: от врожденных ано­ малий до повышения температуры в мошонке. В статье описаны методы определения количест­ венных и качественных показателей спермы.

Импотенция - неспособ­ ность достигать и удер­ живать эрекцию, доста­ точную для совершения полового акта. Это со­ стояние на определен­ ном жизненном этапе возникает у многих мужчин. Причины его могут носить психологи­ ческий или соматиче­ ский характер, а лечение обычно бывает доста­ точно эффективным.

БЕСПЛОДИЕ: ЛИСТ 2

Г Ш

Л

t ИМПОТЕНЦИЯ: ЛИСТ 8

Когда супруги больше не планируют иметь детей, мужчина может решить­ ся на вазэктомию. В ходе этой операции пресе­ кается семявыносящий проток, по которому сперматозоиды продви­ гаются из яичка в семен­ ную жидкость. Совре­ менные хирургические методы иногда позво­ ляют вернуть фертильность после вазэктомии.

Предстательная желе­ за выделяет свой секрет в сперму, что способствует сохране­ нию жизнеспособно­ сти сперматозоидов в кислой среде влага­ лища. У пожилых мужчин часто наблюда­ ется патология проста­ ты, сопровождающаяся учащенным мочеиспу­ сканием и чувством дискомфорта.

ВАЗЭКТОМИЯ: ЛИСТЗ

Я

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРЕД СТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЛИСТ 10

ПЕДИАТРИЯ:

Детская

терапия

Нарушение половой дифференциации

ЛИСТ 29

В редких случаях дети рождаются с нечетко дифференцируемыми первичными половыми признаками. В такой ситуации крайне важен деликатный медицинский подход, так как принадлежность к полу играет одну из ключевых ролей в формировании чувства самосознания. Половой дифференциацией на­ зывают процесс физических из­ менений эмбриона, в результате которых он приобретает мужские либо женские первичные половые признаки. Обычно этот процесс развивается в одном направлении. Однако иногда половая диффе­ ренциация может нарушаться, и при рождении бывает сложно определить принадлежность ребенка к полу. ОСНОВНЫЕ Т Е Р М И Н Ы Для описания индивидуума, имеющего признаки как женско­ го, так и мужского пола, использу­ ется термин «гермафродит». У некоторых видов животных это является нормой. У человека такая патология относится к нарушени­ ям половой дифференциации.

• Пол ребенка имеет огром­ ное социально-культурное значение. Половые роли при­ сущи детям с самого раннего возраста и сопутствуют человеку всю жизнь.

Гермафродитизм Слово «гермафродит» происходит от имени бога, сына Гермеса и Афродиты, по древнегреческой мифологии соединенного в одном теле с женщиной-нимфой. В медицине этот термин ис­ пользуется для обозначения не­ которых видов интерсексуальных состояний: Истинный гермафродитизм Характеризуется развитием у пло­ да одновременно мужских и жен­ ских репродуктивных органов.

У такого индивидуума имеются как мужские, так и женские гона­ ды, а в некоторых случаях - ком­ бинированная половая железа (овотестис), имеющая тканевые элементы яичников и яичек. Ис­ тинный гермафродитизм встреча­ ется очень редко. В мировой ме­ дицинской литературе описано лишь около 400 таких случаев. У этих пациентов отмечалась значи­ тельная вариабельность строения внутренних и наружных половых органов. Большинство новорожден­ ных гермафродитов, однако, име­ ли более выраженные признаки мужского пола. Псевдогермафродитизм Характеризуется наличием сме­ шанных наружных половых орга­ нов, в то время как половые же­ лезы сформированы правильно по мужскому или женскому типу.

4 Интерсексуальные состояния характеризуются значительной вариабельностью строения внутренних и наружных поло­ вых органов. Большинство гермафродитов при рождении имеют более выраженные признаки мужского пола.

Как происходит половая дифференциация До семи недель все эмбрионы имеют недифференцированную гонаду. Y-хромосома в мужском эмбрионе имеет так называемый SRY-ген, определяющий пол. Он детерминирует преобразова­ ние недифференцированной го­ нады в семенник. При отсутствии Y-хромосомы недифференцированная гонада превращается в яичник, и эм­ брион становится женским. На поздних сроках развития эмбриона и после родов процесс

формирования половых органов зависит от ряда ферментов, регулирующих гормональный фон. Хромосомные или генные аномалии, а также патология ферментной системы могут нарушать процесс половой диф­ ференциации с развитием гермафродитизма. Т До семи недель эмбрион имеет неопределенный пол. При наличии Y-хромосомы у него развиваются мужские половые органы.

ПЕДИАТРИЯ:

Детская

Псевдогермафродитизм Псевдогермафродитизм - группа патологических состояний, при которых у индивидуума имеются наружные признаки обоих полов, а половые железы сформированы по мужскому или женскому типу. У таких людей имеются либо яички, либо яичники, а не одно­ временно и то и другое. Псевдо­ гермафродитизм - достаточно редкое заболевание, однако оно встречается гораздо чаще, чем истинный гермафродитизм.

Существует два основных типа псевдогермафродитизма: муж­ ской и женский. При женском гермафродитизме увеличенные половые 176Ы и клитор напоми­ нают мошонку и пенис. Т У детей с псевдогермафро­ дитизмом наружные генита­ лии имеют неопределенный вид. Однако внутренние ре­ продуктивные органы сфор­ мированы по типу одного пола.

терапия

Мужской псевдогермафродитизм Псевдогермафродиты мужского пола имеют нормальный хромо­ сомный набор (46, XY). Тем не менее наружные половые органы сформированы по сме­ шанному типу. Например, у них может быть маленький пенис (микропенис), или он вообще отсутствует. ПРИЧИНЫ Половая двойственность псевдо­ гермафродитов мужского пола может быть обусловлена не­ сколькими причинами,напри­ мер нарушением формирования семенников в периоде эмбрио­ нального развития (дисгенезией гонад), нечувствительностью тканей организма к тестостеро­ ну, дефицитом ферментов, обес­ печивающих реакцию тканей на тестостерон.

А Псевдогермафродиты муж­ ского пола имеют наружные половые органы, сформирован­ ные по смешанному типу. У них может быть очень маленький пенис, или же он отсутствует вовсе, как у этого ребенка. Т Мужской набор хромосом отличается от женского одной парой половых хромосом (на иллюстрации внизу справа). Нормальный мужской хромо­ сомный набор - 46, XY.

Женский псевдогермафродитизм Псевдогермафродиты женского пола имеют женский хромосом­ ный набор (46, XX), но их наруж­ ные половые органы сформиро­ ваны частично или полностью по мужскому типу. Они могут иметь гипертрофированный

клитор, напоминающий пенис. Вагинальное отверстие часто бывает закрыто. Мужеподобная внешность обычно обусловлена избыточной продукцией мужских гормонов надпочечниками в пе­ риод эмбрионального развития.

ФЕРМЕНТНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Причиной этого необычного заболевания может быть нару­ шение выработки ферментов надпочечниками, чаще всего 21-гидроксилазы. Этот фермент

А Псевдогермафродиты жен­ ского пола могут иметь мужские наружные половые органы. Уве­ личенный клитор часто напоми­ нает пенис, а вагинальное отвер­ стие может быть закрыто.

4 Женщины, включая псевдо­ гермафродитов женского по­ ла, имеют половые хромосомы XX (в отличие от мужчин с хро­ мосомами XY), а следователь­ но, хромосомный набор 46, XX.

необходим для продукции двух важнейших гормонов надпо­ чечников - кортизола и альдостерона. 11ри дефиците 21-гидроксилазы эти гормоны вырабатываются в недостаточ­ ном количестве. На гормональный дисбаланс организм реагирует усилением выработки адренокортикотропного гормона, в свою очередь стимулирующего фун­ кцию надпочечников. МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ При повышении уровня адренокортикотропного гормона надпочечники активизируют­ ся, продуцируя среди прочих мужские половые гормоны андрогены. Под их влиянием в женском организме прояв­ ляются мужские признаки. Детям с такими отклонениями на протяжении всей жизни необходима заместительная терапия аналогами кортизола и альдостерона. Однако вос­ полнить недостающий фер­ мент невозможно.

ПЕДИАТРИЯ:

Детская

РАЗДЕЛ

терапия

49

Коррекция гермафродитизма у детей

ЛИСТ 30

Если у ребенка имеется половая двойственность, необходимо принять решение, будет ли он мужского пола или женского. При этом необходимо учитывать интересы ребенка. Половая двойственность бывает очевидна уже при рождении. Поэтому крайне важно принять экстренные меры. Неделикатное обращение с ребенком-гермаф­ родитом может привести к серьез­ ным проблемам как у него само­ го, так и у его родителей. Соот­ ветствующее лечение обычно на­ значается сразу после появления малыша на свет. МАЛЬЧИК ИЛИ ДЕВОЧКА? Все матери и отцы хотят знать, какого пола их новорожденный. Когда возникают сомнения по этому поводу, быстрый ответ давать не следует. Однако для медицинских работников бывает трудно не ответить на главный вопрос родителей они вынуждены сказать, мальчик это или девочка.

обращаются с мальчиками и де­ вочками по-разному. Эта разница проявляется сразу же - например, новорожденных мальчиков одевают в голубую одежду, а девочек - в розовую. Более того, осознание ребенком своего пола формируется при­ близительно до полутора лет. Поэтому в некоторых случаях лучше отложить объявление по­ ла, чем принять поспешное и не­ корректное решение.

• Первый вопрос, который задают большинство родите­ лей, когда у них рождается ребенок, - мальчик это или девочка. Но если на этот счет существуют сомнения, немед­ ленный ответ давать не стоит.

ЗАТЯГИВАНИЕ С РЕШЕНИЕМ Трудность заключается еще и в том, что решение о половой принадлежности, принятое сразу после рождения, в последующем очень сложно поменять. С самого начала родители и родственники • Если есть сомнения в отно­ шении пола ребенка при его рождении, медицинский персо­ нал должен проявить предель­ ную деликатность. Некорректное решение, принятое поспешно, может повлечь за собой дальнейшие проблемы.

Психологические последствия Доктора и пациенты должны за­ думываться о будущем и учиты­ вать, что критическое отношение человека к своей внешности и особенно к полу - может по­ влечь серьезные психологические последствия. ДЕТСТВО Дети-гермафродиты Moiyr осозна­ вать, что они отличаются от дру­ гих, когда начинают общаться со своими ровесниками в школе. Они также могут замечать 4 В пубертатном периоде у юношей-гермафродитов может наблюдаться увеличе­ ние молочных желез (гинеко­ мастия). Часто это является причиной для сильного беспокойства.

обеспокоенность родителей их половой двойственностью. ПУБЕРТАТНЫЙ ПЕРИОД Пубертатный период является важным этапом развития для каждого человека. Проблемы в этом возрасте, связанные с по­ ловой идентичностью или внеш­ ним видом, общеизвестны и мо­ гут быть очень травмирующими. У гермафродитов пубертатный период может проходить еще тяжелее. У некоторых из них воз­ можна задержка полового созре­ вания. Других могут беспокоить заметные изменения тела, например рост волос на лице и увеличение клитора у девушки, развитие молочных желез у юноши.

ПЕДИАТРИЯ:

Детская

терапия

Установление пола Перед принятием решения о выборе пола гермафродита врач должен подробно обсудить с родителями, что лучше для ребенка. Правильная тактика действий в отношении ребенка-гермафро­ дита подразумевает воздержание от поспешного заявления о его половой принадлежности. КОНСИЛИУМ Для каждого пациента собирается консилиум с участием врачей-пе­ диатров, а также профильных спе­ циалистов. Опираясь на генетиче­ ские исследования и результаты УЗИ, определяется наиболее прием­ лемый пол для ребенка. Ультразву­ ковое исследование позволяет ви­ зуализировать внутренние органы, такие как матка или не достигшие нормального положения яички. Родители при этом часто испы­ тывают самые разные эмоции: потрясение, беспомощность, раз­ дражение или страх. Эта сложная ситуация требует досконального обсуждения и про­ ведения бесед с родителями. ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ Врачам иногда требуется не один день для принятия решения, ка­ кой пол наиболее приемлем для ребенка. В то же время, учиты­ вая обеспокоенность родителей, на это должно уйти как можно меньше времени. До того как бу­ дет сделан окончательный вывод.

свидетельство о рождении не мо­ жет быть выдано. До окончательного вывода все заинтересованные лица (в том чис­ ле друзья и родственники) по отно­ шению к ребенку должны воздер­ живаться от употребления слов, обозначающих половую принад­ лежность, например «он» или «она». УЧАСТИЕ РОДИТЕЛЕЙ Окончательное решение относи­ тельно пола ребенка принимает­ ся совместно с родителями. При этом учитывается хромосомный набор, наследственность, актив­ ность ферментов, а также особен­ ности анатомии и физиологии организма. Бывает трудно донести до со­ знания родственников эту ин­ формацию. Однако в задачу спе­ циалистов, имеющих отношение к решению этой проблемы, вхо­ дит изложить ключевые момен­ ты как можно более доходчиво, одновременно проявляя сопере­ живание и сочувствие.

• Генетические исследования помогают решить, какой пол больше подходит ребенку. Однако окончательное реше­ ние необходимо принимать, руководствуясь практической точкой зрения.

Принятие окончательного решения Окончательным решением должен быть выбор пола, с которым ребе­ нок сможет благополучно прожить всю свою жизнь. Чаще специалисты рекомен­ дуют воспитывать ребенка как де­ вочку. Это объясняется тем, что гермафродитам женского пола с помощью пластической опера­ ции легче скорректировать внеш­ ние признаки мужского пола. Как правило, в дальнейшем они успешно вписываются в социум как женщины. Совсем другое - феминизиро­ ванный мальчик, чью внешность трудно изменить настолько, чтобы придать ему мужские черты. Поэтому такого ребенка предпо­ чтительнее воспитывать как девоч­ ку. В дальнейшем он будет выгля­ деть как обычная девочка, а позже как женщина (однако иметь детей она не сможет). В соответствии 4 С самого раннего возраста отношение к мальчикам и де­ вочкам в обществе различа­ ется. Поэтому важно выбрать наиболее подходящий пол для ребенка-гермафродита.

с законом в свидетельстве о рож­ дении ребенка будет указан жен­ ский пол. Если такое решение принято, вся тестикулярная ткань удаляется. Во-первых, потому что в яичках может вырабатываться тестосте­ рон, что может привести к прояв­ лению некоторых мужских призна­ ков (например, росту волос на лице). Во-вторых, в тестикулярной ткани в более позднем возра­ сте могут наблюдаться опухоле­ вые изменения. Если принято решение растить ребенка-гермафродита как мальчика и у него имеется очень маленький пенис (микропенис), необходимо как можно раньше начать лечение. Таким образом, можно добиться того, что по мере взросления у него будет формиро­ ваться близкая к норме мужская внешность. Заглядывая вперед

При принятии любого решения не­ обходимо думать о будущем, пред полагая, какой образ жизни будет вести ребенок в дальнейшем и как он адаптируется в обществе.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

АТЛАС ЛИСТ 94

Печень и билиарная система

Печень - самый крупный орган брюшной полости, который у взрослого мужчины достигает веса 1,5 кг. Она играет важную роль в пищеварении, а также вырабатывает желчь, которая затем выводится в двенадцатиперстную кишку. Печень располагается под диаф­ рагмой в правой половине брюшной полости. Большая часть ее защищена реберным каркасом грудной клетки. Печеночная ткань мягкая, но в то же время упругая, красноватокоричневого цвета. Она обильно кровоснабжается печеночной ар­ терией и воротной веной, поэто­ му повреждения печени часто сопрово;кдаются интенсивным кровотечением.

В е н е ч н а я связка

Диафрагма

Располагается на верхнем крае печени; образована брюшиной, переходящей на диафрагму.

Левая доля

ДОЛИ ПЕЧЕНИ Печень имеет четыре доли, одна­ ко функционально она делится на две части - правую и левую. Каждая из них имеет автономное кровоснабжение. Две меньшие доли (хвостатая и квадратная) видны только на нижней поверх­ ности печени.

Круглая связка

Представляет со­ бой трубку из во­ локнистой соеди­ нительной ткани; располагается на нижнем сво­ бодном крае сер­ повидной связки

ПОКРЫТИЕ Б Р Ю Ш И Н О Й Большая часть печени покрыта брюшиной - слоем соединитель­ ной ткани, выстилающей стенки и многие органы брюшной поло­ сти. Складки брюшины образуют связки печени.

• Так как печень прижимается к диафрагме, при дыхании ее положение может меняться. Она смещается вниз во время вдоха и поднимается вверх на выдохе.

Серповидная связка

Образована складкой брюшины на передней поверхности печени; соединяет печень с изгибом диафрагмы.

Печень

Правая доля

Микроскопическое строение печени • Синусоидные капилляры внутри каждой доли содержат мелкие, выполняющие определенную функ­ цию клетки, известные как купферовские. Они удаляют дебрис и отработанные клет­ ки из крови, прежде чем она вернется в сердце.

Купферовские клетки

Центральная вена

Проходит в центре каждой доли Синусоидные капилляры

Портальная триада

Состоит из желчного протока, ветви воротной вены и печеночной артерии

Принимают кровь из портальной триады.

Долька печени представляет со­ бой шестигранную призму, осно­ ву которой образуют гепатоциты (печеночные клетки). Она имеет особую структуру - гепатоциты в ней располагаются, подобно спицам в колесе, вокруг цен­ тральной вены, которая является ветвью печеночной вены. Кровь поступает через гепатоциты в центральную вену по крошеч­ ным сосудам - синусоидным капиллярам. Синусоидные капилляры полу­ чают кровь из сосудов портальной триады, которая образована тремя анатомическими структурами, расположенными на шести гранях доли. Каждая портальная триада состоит из мелкой ветви воротной вены, печеночной артерии и желчного протока, который со­ бирает желчь из клеток печени.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

АТЛАС

Висцеральная поверхность печени Нижняя (висцеральная) поверхность печени располагается близко к другим органам брюшной полости. На ней имеются вдавления от прилежащих органов и сосудов, например нижней полой вены и желчного пузыря. Печень тесно прилежит ко мно­ гим органам брюшной полости. Так как ткань печени мягкая и упругая, окружающие анато­ мические структуры могут оста­ влять ямки на ее поверхности. Наиболее крупные и заметные борозды видны на поверхности правой и левой долей. ВОРОТА ПЕЧЕНИ Ворота печени по строению напо­ минают ворота легких. Они яв­ ляются местом входа и выхода кр>пных сосудов и покрыты соеди­ нительной тканью (брюшиной). Через ворота печени проходят воротная вена, печеночная арте­ рия, желчные протоки, лимфати­ ческие сосуды и нервы. КРОВОСНАБЖЕНИЕ Печень получает кровь из двух источников: • Печеночная артерия Доставляет 30% общего объема крови, поступающей в печень. Является ветвью общей печеноч­ ной артерии и несет очищенную, оксигенированную (насыщен­ ную кислородом) кровь.

Пищеводное вдавление

Хвостатая доля

Правая доля

Н и ж н я я полая I вена

Левая доля

Почечное вдавление

Образовано прилегающей правой почкой

Желудочное вдавление

Квадратная доля

Ворота п е ч е н и

Являются местом входа и выхода крупных сосудов. А На висцеральной поверхности печени имеются борозды, обра­ зовавшиеся от давления на нее других органов. Также на ней располагаются ворота печени, являющиеся местом входа и выхода крупных сосудов. На входе в печень она разделяет­ ся на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю, а левая ветвь хвостатую, квадратную и левую доли.

Ж е л ч н ы й пузырь Двенадцатиперстнок и ш е ч н о е вдавление

Образовано прилегающим начальным отделом двенадцатиперстной кишки • Воротная вена Доставляет 70% общего объема крови, поступающей в печень. Со­ бирает кровь от органов желудоч­ но-кишечного тракта. Кровь в во­ ротной вене богата питательными

Ободочно-кишечное вдавление

Образовано печеночным изгибом ободочной кишки

веществами. Она делится на пра­ вую и левую ветви с системой более мелких сосудов. Венозная кровь, оттекающая от печени, возвращается к сердцу по пече­ ночной вене.

Б и л и а р н а я система Печеночные протоки Пузырный проток

Выводят желчь из печени

Имеет длину около 4 см. обеспечивает отток желчи в желчный пузырь Ж е л ч н ы й пузырь

Служит местом хранения и концентрирования желчи

Общий печеночный проток

О б щ и й ж е л ч н ы й проток Проток поджелудочной железы

Выводит секрет поджелудочной железы и сливается с общим печеночным протоком. Большой (фатеров) с о с о к двенадцатиперстной к и ш к и

Через него желчь попадает в двенадцатиперстную кишку

4 Желчь вырабатывается в печени и выводится в двенадцатиперстную кишку. Избыток желчи накапли­ вается в желчном пузыре небольшом мешочке на нижней поверхности печени.

Желчь - жидкость зеленоватого цвета, которая способствует расщеплению жиров в тонком кишечнике. Она секретируется печеночными клетками. ОТТОК ЖЕЛЧИ Желчь поступает в мелкие желчные протоки, которые сливаются, обра­ зуя правый и левый печеночные протоки. Они выходят через ворота печени, затем объединяются и об­ разуют общий печеночный проток. ОБЩИЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ ПРОТОК Общий печеночный проток, в свою очередь, сливается с пу­ зырным протоком, образуя общий желчный проток, который далее проходит вниз к двенадцатиперст­ ной кишке. Там вместе с секретом поджелудочной железы желчь изливается через фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ПЕРИОДЫ

ЖИЗНИ

Планирование семьи

ЛИСТ 59

Решение завести ребенка - одно из самых важных для семейной пары. На желание человека создать семью и иметь детей влияют многие факторы. Стремление стать родителями часто связано с наступлением важного этапа в отношениях партнеров. Подсознательно или осознанно, для многих муж­ чин и женщин дети являются ос­ новной целью в жизни. С учетом наличия в настоящее время эффективных средств кон­ трацепции, у пар как никогда раньше сущесгвует возможность планировать создание семьи. Они могут выбирать время рождения детей, их количество, а также ин­ тервал между рождением каждо­ го из них. Супруги даже могут принять решение не иметь детей. Несмотря на это, появление на свет ребенка часто оказывает­ ся вовсе не запланированным. РЕШЕНИИ ИМЕТЬ ДЕТКЙ Каждому человеку в той или иной степени присуще естественное стремление иметь детей. Обычно первое, что обсуждают молодые пары, которые хотят создать семью, - это когда им следует завести ребенка. Одни хотят это сделать, пока они молоды и здо­ ровы, но не имеют финансовой стабильности, другие - решают подождать, пока станут старше и состоятельнее в материальном отношении, однако, вероятно, и менее активными. КОЛИЧЕСТВО Д Е Т Е Й _ После появления первого ребенка пары обычно решают, хотят ли они еще детей и через какое время. Одним из доводов в пользу увели­ чения интервала между рождени­ ем детей является необходимость • Супруги, выбирая время для рождения второго ребенка, должны учитывать такой фак­ тор, как детское соперничество. Взаимное неприятие обычно сильнее выражено между детьми с небольшой разницей в возрасте.

восстановления организма жен­ щины после родов. Некоторые пары решают родить только одного ребенка. Возможно, супруги считают, что так смогут посвящать ему больше времени, или они не могут иметь детей по медицинским показаниям и состоянию здоровья. Б О Л Ь Ш И Е СЕМЬИ Существует мнение, что единствен­ ный ребенок в семье часто бывает избалованным, а лучшая подготов­ ка к будущей взрослой жизни - это быть членом большой семьи. Стар­ шие братья и сестры могут благо­ приятно влиять на духовное

• Некоторые пары решают завести детей в сравнительно молодом возрасте. Не всегда располагая стабильным финан­ совым положением, они при этом обычно бывают более активными. и социальное развитие ребенка, однако результаты некоторых ис­ следований свидетельствуют о том, что дети из многодетных семей менее успешно учатся в школе. Часто пол второго ребенка является решающим фактором для супругов в отношении коли­ чества детей. Некоторые стре­ мятся к тому, чтобы в семье были как мальчики, так и девочки, и упорно продолжают рожать однополых детей, пока не родит­ ся ребенок другого пола. На количество детей в семье оказывают влияние такие факто­ ры, как уровень образования родителей и общественно-эконо­ мический статус. Кроме того, в настоящее время играет роль искусственное оплодотворение немолодых матерей, которое получает все более широкое распространение. СОПЕРНИЧЕСТВО МЕЖДУ БРАТЬЯМИ И СЕСТРАМИ Психологи определили несколько форм соперничества между

• Старшие дети могут являться хорошим примером для млад­ ших. Многие родители считают, что большая семья - это наилучшая подготовка к будущей взрослой жизни. братьями и сестрами. Оказалось, что оно усиливается с уменьше­ нием разницы в возрасте. Поль­ зующийся авторитетом старший брат или сестра может служить примером для подражания. Если же у детей враждебные отноше­ ния, то старший ребенок может встречать открытое сопротивление со стороны младшего.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ПЕРИОДЫ

РОДИТЕЛЬСКИЙ СТАТУС С рождением детей у супругов ме­ няются приоритеты и появляются новые обязанносги. Родители об­ наруживают, что теперь они вы­ нуждены отдавать предпочтение потребностям ребенка. Когда они планируют пойти на прогулку, им прежде нужно решить, кто присмотрит за младенцем. Также они могут уставать от обязанно­ стей по уходу за малышом и ис­ пытывать стресс от возникших финансовых трудностей.

11оначалу многие считают, что статус родителей скорее су­ зит, чем расширит их возможно­ сти. Часто молодые пары хотят какое-то время пожить для себя и проверить свои отношения.

• С появлением ребенка взаимоотношения партнеров кардинально меняются. Забота о малыше может вызвать у супруга чувство ревности. Однако, как правило, вопрос о том, чтобы завести детей, состоит лишь в выборе определенного вре­ мени для этого. На одном этапе жизни для молодых людей это мо­ жет быть сравнимо с пожизненным тюремным заключением, на дру­ гом - казаться не таким страшным. МАТЕРИНСТВО Беременность с биологической точ­ ки зрения - вполне естественное состояние. Детородный возраст жен­ щины ограничен периодом от на­ ступления первых менструаций

ЖИЗНИ

до менопаузы. Возможность избе­ жать рождения детей в критические периоды (слишком рано или слиш­ ком поздно) позволяет снизить потенциальный риск как для мате­ ри, так и для плода. Женщины в возрасте от 35 до 40 лет осознают, что у них остается все меньше времени для рождения ребенка. Женщине, быстро продвига­ ющейся по карьерной лестнице, выбрать время для рождения ребенка особенно сложно. Многие обнаруживают, что у них нет вре­ мени для создания семьи. Некото­ рые из них считают, что перерыв в работе на важной ступени карьерного роста может снизить их шансы в будущем подняться выше определенного уровня в выбранной ими профессии. Это может привести к конфликтам с партнером - мужчины способны производить детей на протяжении всей своей жизни и не понимают женщин, испытывающих чувство упущенного момента. Однако прак­ тически всегда может быть найдено компромиссное решение. РЕШЕНИЕ НЕ ИМЕТЬ ДЕТЕЙ Решение не иметь детей может быть связано с боязнью ответ­ ственности, печальным опытом

А Для женщины, занимающей­ ся карьерой, бывает сложно найти подходящее время для создания семьи. Матерям часто приходится совмещать воспитание детей с работой. из собственного детства, опасени­ ем не справиться с родительски­ ми обязанностями. Некоторые люди предпочитают заниматься карьерой с такой же самоотдачей, с какой могли бы посвятить себя своим отпрыскам. ПОДГОТОВКА К Р О Ж Д Е Н И Ю РЕБЕНКА Подготовка к рождению здорового ребенка должна начинаться за не­ сколько месяцев до зачатия. Жен­ щинам обычно рекомендуется: • отказаться от курения и прие­ ма наркотических веществ; • уменьшить употребление алкоголя; • начать прием фолиевой кисло­ ты с целью профилактики разви­ тия дефектов нервной трубки у будущего плода (например, врож­ денной спинномозговой грыжи); • проконтролировать, была ли сделана прививка от краснухи во избежание развития этого забо­ левания во время беременности; • отменить оральные контра­ цептивы за несколько месяцев до желаемого зачатия. ШАНСЫ ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ Для повышения вероятности зача­ тия парам рекомендуется иметь по­ ловые контакты через день в самый благоприятный для оплодотворения период каждого менструального цикла. Он начинается приблизи­ тельно за восемь дней до ожида­ емой овуляции и продолжается до первого дня после овуляции.

4 Статус родителей подразу­ мевает необходимость брать на себя повышенную ответствен­ ность и заранее продумывать свои действия, например орга­ низовывать присмотр за ребен­ ком, прежде чем отправиться на вечернюю прогулку.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

БОЛЕЗНЕЙ

Вирусный гепатит Симптомы Гепатит - диффузное воспаление печени, причинами которого могут быть злоупотребление алкоголем, прием наркотиков (токсическое воздействие или передозировка), вирусная инфекция. Существует множество вирусов, способных вызывать гепатит, включая вирус Эпштейна - Барр и ВИЧ. Термин «вирусный гепатит» традиционно относят к заболева­ нию, возбудителем которого является один из шести известных в настоящее время вирусов гепа­ тита - А, В, С, D, Е и F. Наиболее клинически значимыми из них являются гепатиты А, В и С.

Желтуха (пожелтение ножи и склер глаз) - характерный симптом гепатита. Она явля­ ется следствием избыточного накопления в крови билиру- • бина. метаболизм которого ' осуществляется в печени. .

СИМПТОМЫ Острый гепатит имеет сходную клиническую картину, независи­ мо от возбудителя. У пациентов наблюдается мягкая форма гриппоподобного заболевания с тош­ нотой, рвотой и потерей аппетита, иногда со значительным ухудше­ нием общего самочувствия. К другим симптомам относят: • лихорадку; • утомляемость; • боли в животе; • диарею. Так как вирус поражает клетки пе­ чени, обычно появляется желтушносгь кожи и темная окраска мочи.

Виды гепатита I

Вирусный гепатит А

Инфицирование вирусом гепатита А происходит при употреблении за­ раженной воды или пищи. Вирус размножается при нарушении ги­ гиенических норм приготовления пищи, в местах с неудовлетвори­ тельным санитарным контролем. Во время инкубационного перио­ да, длящегося около четырех недель, вирус быстро размножается в ки­ шечнике и выделяется с калом. Выделение вируса прекращается с проявлением первых симптомов заболевания. Поэтому обычно

к моменту постановки диагноза больной уже незаразен. У части людей заболевание протекает бессимптомно, и боль­ шинство из них полностью выздора­ вливают без специального лечения, хотя обычно им рекомендуется постельный режим. ш Вирусный гепатит В

Инфицирование вирусом гепатита В происходит при контакте с зараженной кровью и другими биологическими жидкостями. Несколько десятков лет назад отмечались частые случаи

передачи вируса при гемотрансфузиях, однако современные программы контроля донорской крови позволили снизить риск инфицирования до ми­ нимума. Чаще всего инфекция рас­ пространяется в среде наркоманов, которые пользуются общими иглами. В группу риска также входят лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, и медицинские работники. Обычно симптомы заболевания проявляются постепенно после ин­ кубационного периода, длящегося от 1 до 6 месяцев. Около 90% забо­ левших выздоравливают. Однако у 5-10% гепатит переходит в хрони­ ческую форму. Редко встречающая­ ся молниеносная форма гепатита В характеризуется быстрым развити­ ем клинической симптоматики и высокой летальностью.

•

Вирусный гепатит С

Инфицирование происходит таким же образом, как при вирусном ге­ патите В, однако половой путь А Гепатит А редко протекает в тяжелой форме. После инку­ бационного периода, дляще­ гося до 40 дней, у больного развивается лихорадка, а затем желтуха.

А Вирус гепатита А быстро распространяется в местах большого скопления людей, где не соблюдаются санитарные нормы. Эпидемии часто возни­ кают в развивающихся странах. распространения наблюдается ре­ же. В 80% случаев вирус переда­ ется через кровь. Инкубационный период длится от 2 до 26 недель. Часто больные не знают о том, что они заражены. Чаще всего вирус выявляется при анализе крови у практически здоровых людей. Протекая бессимп­ томно, вирусный гепатит С чаще других переходит в хроническую форму (до 75% случаев). Выздорав­ ливают не более 50% заболевших.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

ОТ К п X

Е О)

Я Н S

н

БОЛЕЗНЕЙ

Диагностика В осфой фазе гепатита А в орга­ низме вырабатываются иммуно­ глобулины М (IgM), которые затем замещаются иммуноглобулинами G (IgG). Таким образом, обнару­ жение в крови больного IgM сви­ детельствует о наличии острого гепатита. Если пациент перенес гепатит А в прошлом и имеет иммунитет к этому заболеванию, в его крови будут выявляться IgG.

заболевания, а затем его уровень снижается. Может являться единственным признаком недавно перенесенной инфекции.

• Оболочечный антиген HbeAg - обнаруживается только при наличии поверхностного ан­ тигена и свидетельствует о высо­ ком риске заражения контактных лиц и повышенной вероятности перехода в хроническую форму.

АНТИГЕНЫ ГЕПАТИТА В Гепатит В имеет три системы ан­ тиген - антитело, которые позво­ ляют отличать активную форму заболевания от выработанного иммунитета и создавать эффек­ тивные вакцины.

• Поверхностный антиген HBsAg - является первым марке­ ром инфицирования, который исчезает при выздоровлении.

Anti-HBs - антитела, появляющиеся после выздоровления и сохраня­ ющиеся на всю жизнь, свидетель­ ствуют о перенесенной инфекции. Стойкое выявление HBsAg и низ­ кий уровень Anti-HBs говорят о хроническом гепатите или носительстве вируса. Поверхност­ ный антиген является главным диагностическим маркером гепатита В.

• Сердцевинный антиген HBcAg - обнаруживается в инфици­ рованных клетках печени. Обычно он появляется при обострении

ВАКЦИНЫ На сегодняшний день выделяют несколько разновидностей виру­ са гепатита С, которые разли­ чаются в зависимости от региона проживания больных. Кроме того, у носителей вирус может видоизменяться со временем. По наличию в крови антител к вирусу диагностируют активную форму заболевания. Для защиты от гепатита А и ге­ патита В были созданы вакцины, с помощью которых вырабатыва­ ется активный иммунитет к ви­ русу. Их можно использовать од­ новременно или по отдельности. Однако антигенное многообразие вируса гепатита С исключает возможность разработки вакцины против него.

• С помощью анализа крови выявляется наличие 1дМ. Это исследование позволяет выявить острую форму вирусного гепатита.

Лечение Пассивная иммунизация (инъек­ ции иммуноглобулинов) помога­ ет снизить риск заболевания при контакте с вирусами гепатитов А и В. Активная иммунизация пре­ дотвращает развитие острой формы заболевания и переход его в хроническую форму. Единственным средством лече­ ния гепатита С является введение интерферонов (противовирусных препаратов), которые не всегда эффективны и имеют побочное действие.

4 Инъекции иммуноглобулинов обеспечивают пациенту времен­ ную защиту от гепатита А или В при контакте с вирусом. Таким образом создается пассивный противовирусный иммунитет.

Прогноз Если гепатит длится более шести месяцев, говорят о его хрониче­ ском течении. Выраженность па­ тологии может варьировать от умеренного воспаления до цир­ роза, при котором пораженные 4 На данной микрофотографии виден выраженный цирроз печени. Печеночные клетки (темно-розового цвета) заме­ щаются участками фиброза (синего цвета).

клетки печени замещаются фун­ кционально неактивной фиброз­ ной тканью. Гепатиты В и С имеют острое течение лишь в одной трети слу­ чаев. Чаще всего они развиваются постепенно и сопровождаются неспецифическими симптомами, такими как утомляемость, отсут­ ствие аппетита и ухудшение об­ щего самочувствия без выражен­ ного острого периода.

Х Р О Н И Ч Е С К И Й ГЕПАТИТ Многие больные не подозревают о наличии у них хронического гепатита. Часто заболевание длится на протяжении многих лет, иногда даже десятилетий. Однако известно, что при дли­ тельном течении хронический гепатит часто переходит в цир­ роз печени и гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени).

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

КАТАЛОГ

(Фармакологическое^ действие J\

^Характеристика^ Метадон - синтетический наркотический анальгетик, разработанный в 1940-х годах для купирования боли. С 1960-х годов и до настоящего времени применяется в качестве замены героина при лечении героиновой зависимости. Отличается от героина по химическому строению, однако обладает сходными эффектами.

ЛЕКАРСТВ

Наркотические анальгетики воздействуют, главным образом, на центральную нервную систему, начиная действовать примерно через час после приема. Происходит изменение восприятия боли и эмоцио­ нальной реакции на нее.

Меры п р е д о с т о р о ж н о с т и

Побочные эффекты ^ Тяжелые

• • •

Угнетение и остановка дыхания. Недостаточность кровообращения. Шок, остановка сердца.

Распространенные

• Сонливость.

• Тошнота, рвота.

• Эйфория.

• Головная боль.

• Тревожное возбуждение (ажитация) и дезориентация.

• Потенциальная возможность злоупотребления.

• Беременность - сразу после рождения у ребенка может развиться абстинентный синдром.

• Кормление грудью - применяется толь­ ко под тщательным наблюдением врача.

• Вождение автомобиля - снижает концентрацию внимания.

• Алкоголь - может усиливать седа­ тивный эффект метадона.

Учащенное сердцебиение, обмороки. Задержка мочи. Снижение либидо и потенции.

Взаимодействие

• Одновременный прием других пре­ паратов, воздействующих на централь­ ную нервную систему, может усиливать седативный эффект опиатов.

• Героиновая зависимость - обладает некоторой эффективностью при лечении пристрастия к героину.

• Купирование боли - по силе анальгезирующего эффекта сравним с морфином.

• Средство от кашля - может приме­ няться для лечения неукротимого кашля при неизлечимых заболеваниях.

Побочные эффекты^

< П р и м е н е нгии ее ) - н • Болезненные мышечные спазмы метокарбамол применяют, наряду с по­ коем и физиотерапией, для лечения травм и другой патологии мышц.

• Дополнительное средство лечения столбняка - назначается одновременно с внутривенным введением других препаратов.

Распространенные

• • • • • • • •

Запор. Темная окраска мочи. Раздражение глаз, заложенность носа. Головокружение, обмороки. Эпилептические припадки. Кожный зуд, сыпь. Замедление сердцебиения. Рвота.

Менее распространенные

С

Фармакологическое"\ действие /~|

Механизм действия окончательно неясен. Препарат не оказывает прямого воз­ действия на скелетные мышцы. Вероятно, его эффект связан с седативными свойствами.

М.е р ы п р е д о с т о р о ж н о с т и • Не рекомендуется пациентам с по­ чечной недостаточностью и эпилепти­ ческими припадками в анамнезе.

• Не применяется при беременности.

• Кормление грудью - прием препа­ рата не рекомендован.

• Детям до 12 лет прием препарата противопоказан.

• Седативный эффект - при приеме препарата не следует управлять транс­ портными и механическими средствами.

• Изменяет окраску мочи при отстаива­ нии до черного, синего или зеленого цвета.

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Опиоидный анальгетик. ФОРМА ВЫПУСКА Раствор для перорального приема, таблетки, раствор для инъекций. ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

<ПР и м е н е н и е

Менее распространенные

• • •

Метадон

• Нечеткость зрения.

• Сонливость, головокружение.

• Покраснение кожи.

• Головная боль.

• Тошнота, металлический вкус во рту.

• Повышенная возбудимость, помрачение сознания.

• Метадон обычно назначается перорально. В виде инъекций его применяют для снижения некупируемой боли в терминальной стадии заболевания.

Метокарбамол ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Миорелаксант. ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки, раствор для инъекций. ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

Взаимодействие

• Седативные средства, такие как алкоголь и транквилизаторы, усиливают седативный эффект. Передозировка

При появлении симптомов передозиров­ ки (сонливость, рвота и учащенное сердцебиение)необходимо: • промывание желудка; • освобождение дыхательных путей; • обильное питье.

Характеристика Метокарбамол - миорелаксант. Его дей­ ствие заключается в блокировании бо­ левых нервных импульсов, посылаемых в головной мозг.

• Токсин, продуцируемый столбнячной палочкой, вызывает сокращение мышечных волокон. Это состояние сопровождается болезненной деформацией и ригидностью частей тела.

лист

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

КАТАЛОГ

(г н о н О) о

Метотрексат

ЛЕКАРСТВ

г - ( Побочные эффекты ^ Распространенные

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Антиметаболит.

• • • • •

ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки, раствор для инъекций.

Тошнота. Рвота, диарея. Боли в животе. Кожная сыпь. Выпадение волос.

Менее распространенные

• • •

ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

Печеночная недостаточность. Угнетение функций костного мозга. Фиброз легких.

Взаимодействие

• При одновременном приеме с пени­ циллином, триметопримом, пробенецидом, салицилатами и другими НПВС (нестероидными противовоспалитель­ ными средствами) может наблюдаться изменение картины крови; эти препара­ ты блокируют выведение метотрексата почками. Следует также исключить ретиноиды, так как они увеличивают концен­ трацию препарата в плазме и повышают риск проявления гепатотоксичности (отравляющего действия на печень). Не рекомендуется принимать одновре­ менно с ко-тримоксазолом.

Применение • Злокачественные новообразования - ис­ пользуется для лечения многих видов опухо­ лей в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами.

• Псориаз - при этом заболевании наблюда­ ется усиленное образование клеток эпителия кожи; метотрексат применяют для снижения пролиферации клеток.

• Ревматоидный артрит - метотрексат с не­ давнего времени применяется в терапии рев­ матоидного артрита. Обычно эффект проявля­ ется через 3-6 месяцев после начала лечения.

• Утолщенные красные бляшки на коже, покрытые серебристыми чешуйками, ха­ рактерны для псориаза. Для лечения этого заболевания применяется метотрексат.

О) н S о> U

S s=l U

о w 03

Метилцеллюлоза

r-Q Побочные эффекты

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Слабительное средство.

Распространенные

• •

Менее распространенные

ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки.

• •

ОТПУСКАЕТСЯ БЕЗ РЕЦЕПТА

Меры п р е д о с т о р о ж н о с т и

Диарея. Метеоризм.

^

• Запор - метилцеллюлоза (как и другие слабительные) нельзя применять при выра­ женных запорах, особенно на фоне болей в животе.

• Обильное питье - необходимо употреблять достаточное количество жидкости.

• На данной рентгенограмме толстого кишечника с использованием контрастной бариевой взвеси визуализируется дивертикулез с кровоизлиянием. Для лечения дивертикулеза в некоторых случаях используется метилцеллюлоза.

Вздутие живота. Боли в животе.

(Фармакологическое^^ действие j \ Метотрексат имеет структурное сходство с фолиевой кислотой, которая играет важную роль в процессе синтеза ДНК. Ее действие связано с ингибированием фермента дигидрофолатредуктазы, участвующего в синтезе ДНК-единиц. Препарат воздействует на раковые клетки, которые быстро размножаются и поэтому нуж­ даются в более интенсивном синтезе ДНК.

-^Характеристика/ Метотрексат - широко распространенный противоопухолевый препарат. Однако он на­ ходит все большее применение в качестве препарата, модифицирующего течение рев­ матоидного артрита и других воспалительных заболеваний соединительной ткани.

-Q Меры п р е д о с т о р о ж н о с т и • Почечная недостаточность - при этом за­ болевании метотрексат задерживается в ор­ ганизме; его содержание в сыворотке крови и клетках органов повышается.

• Беременность - метотрексат может стать причиной внутриутробной гибели плода.

• Анемия - перед применением необходимо исключить нарушение функций костного мозга.

• Грудное вскармливание.

• Заболевания печени, хронический алкоголизм.

• Детям и лицам пожилого возраста назна­ чается с осторожностью.

-(^Применение)-.

• Запор - метилцеллюлоза размягчает твердые фекальные массы благодаря своей способности абсорбировать воду. Это, в свою очередь, стимулирует перистальтику кишеч­ ника и способствует выведению фекалий.

• Препарат также используется для сниже­ ния частоты и закрепления стула при хрони­ ческой диарее, а также для регуляции стула после колостомии и илеостомии.

• Снижение веса - считается, что метил­ целлюлоза уменьшает чувство голода, так как она абсорбирует воду, разбухает и соз­ дает ощущение наполненного желудка.

(Фармакологическое^ действие /| При пероральном приеме метилцеллюлоза не всасывается в кровоток, оставаясь в про­ свете желудочно-кишечного такта. Она по­ глощает воду (в 25 раз больше собственного объема), тем самым размягчая каловые массы и увеличивая их объем.

-^Характеристика^-! Метилцеллюлоза - мягкое слабительное средство, часто применяемое при запорах, дивертикулезе и синдроме раздраженного кишечника.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ

РАЗДЕЛ

61О Я ОТ А Д

84 ЛИСТ 84

в полости перикарда (околосердеч­ ной сумки). Часто наблюдается при перикардите (воспалении пе­ рикарда). Если в результате этого происходит сдавление сердца, производится отсасывание жид­ кости через специальную иглу.

HYDROPNEUMOPERICARDIUM Гидропневмоперикард - нали­ чие жидкости и воздуха в полости перикарда; встречается редко. Воздух может попадать в около­ сердечную сумку во время отса­ сывания из нее жидкости при лечении гидроперикарда.

HYDRAMNIOS Гидрамнион (многоводие) патологическое состояние,харак­ теризующееся избыточным коли­ чеством околоплодных вод. Может быть обнаружено с 20-й недели беременности. Для под­ тверждения диагноза проводится ультразвуковое исследование. Гидрамнион часто связан с мно­ гоплодной беременностью, а так­ же пороками развития плода.

HYDRARTHROSIS Гидрартроз (водянка сустава) избыточное скопление синовиаль­ ной жидкости в суставной полости, в результате чего сустав значитель­ но увеличивается в объеме. Чаще наблюдается в крупных суставах, например в коленном. Гидрартроз может являться ранним признаком ревматоидного артрита, однако ча­ сто возникает без видимых причин и исчезает спонтанно.

HYDROCELE Гидроцеле (водянка яичка) избыточное образование и скоп­ ление серозной жидкости в обо­ лочках яичка. Может встречаться в любом возрасте и сопровожда­ ется безболезненным увеличени­ ем мошонки. Гидроцеле нередко сочетается с паховой грыжей. Лечение заключается в откачива­ нии жидкости или хирургическом удалении оболочек яичка. Т На иллюстрации изображе­ но двустороннее гидроцеле безболезненное скопление жидкости в оболочках обоих яичек. Заболевание лечится путем создания дренажа.

А Гидроцефалией называют скопление ликвора в желудоч­ ках мозга. Для визуализации пораженных участков череп ре­ бенка просвечивается, как по­ казано на данной иллюстрации.

HYDROCEPHALUS Гидроцефалия (водянка голов­ ного мозга) - избыточное скопле­ ние ликвора в желудочках мозга. Причиной ее могут быть наруше­ ние абсорбции или оттока ликво­ ра. Гидроцефалия сопровождается повышением внутричерепного давления, головной болью, сонли­ востью, рвотой и, в некоторых случаях, коматозным состоянием. У грудных детей, у которых еще не произошло заращение череп­ ных швов, гидроцефалия ведет к видимому увеличению объема черепа. Врожденная гидроцефалия может сочетаться с расщеплением позвонков. Лечение направлено на отведение ликвора в брюшную полость или предсердие.

HYDROCHLORIC ACID Соляная кислота - бесцветная жидкость с резким запахом, кото­ рая вырабатывается в желудке и является компонентом желу­ дочного сока. Избыточная секре­ ция соляной кислоты в желудке называется гиперхлоргидрией; она играет определенную роль в развитии язвы желудка и две­ надцатиперстной кишки.

HYDRONEPHROSIS Гидронефроз - патологическое состояние, развивающееся вслед­ ствие нарушения оттока мочи из почки. Характеризуется расши­ рением почечной лоханки и повы­ шением риска развития инфекции и камнеобразования. Препятствие оттоку мочи может локализовать­ ся в области устья мочеточника, в самом мочеточнике или уретре (мочеиспускательном канале). Для его устранения часто требует­ ся хирургическое вмешательство.

HYDROPERICARDIUM Гидроперикард - скопление се­ розной жидкости вокруг сердца

анемии при гемолитической бо­ лезни новорожденных. При этом у плода до рождения возникают выраженные отеки. Избыток жид­ кости обнаруживается в плевраль­ ной и перитонеальной полостях. Современные методы лечения позволяют избежать данной пато­ логии при условии ранней диагно­ стики и проведения внутриутроб­ ного переливания крови.

HYDROSALPINX Гидросальпинкс - скопление транссудата в маточных (фаллопиевых) трубах.

HYDROPNEUMOPERITONEUM Гидропневмоперитонеум - нали­ чие жидкости и газа в полости брю­ шины. Может быть связан с перфо­ рацией пищеварительного тракта или развитием газообразующей бактериальной флоры в перитонеальной жидкости. Кроме того,

HYDROSTATIC ACCOUCHEMENT Роды в воде - способ естественно­ го родоразрешения, при котором роженица частично погружается в воду. Данная процедура нахо­ дит все более широкое примене­ ние во многих родильных домах в развитых странах.

А Применение теплых ванн для обезболивания родовых схваток - один из видов гид­ ротерапии. В некоторых слу­ чаях родоразрешение также может проходить в воде.

HYDROTHERAPY Гидротерапия - использование водных процедур для уменьше­ ния боли и лечения различных соматических заболеваний. Метод широко используется фи­ зиотерапевтами для реабилита­ ции после травм и инсультов. Также он эффективен при неко­ торых заболеваниях суставов.

воздух может попадать в полость брюшины через троакар (полую иг­ лу), вводимую для удаления избыт­ ка жидкости, например при асците.

HYDROPNEUMOTHORAX Гидропневмоторакс - наличие воз­ духа и жидкости в плевральной по­ лости. Часто обнаруживается, когда плевральный выпот осложняет пневмоторакс. Для нормализации респираторной функции и сниже­ ния риска развития инфекции уста­ навливается дренажная трубка.

HYDROPS Водянка - патологическое скоп­ ление жидкости в какой-либо полости или тканях. Может воз­ никать при любых хронических заболеваниях сердца, почек или органов дыхания.

HYDROPS FETALIS Водянка плода - патологическое со­ стояние, развивающееся вследствие

HYDROTUBATION Гидротубация - диагностический метод, часто используемый при бесплодии. Заключается во введе­ нии контрастного вещества через шейку матки с целью визуализа­ ции маточных (фаллопиевых) труб во время абдоминоскопии.

HYDROURETER Гидроуретер - избыточное скопление мочи в мочеточнике вследствие нарушения ее отто­ ка. Может обнаруживаться слу­ чайно. При ультразвуковом исследовании или экскретор­ ной урографии обнаруживается значительное расширение мо­ четочника. Если причина выяв­ лена, она устраняется хирурги­ ческим путем.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

HYDROXYAPATITE Гидроксиапатит - кальцийсодержащее вещество, образующее кри­ сталлы. Является компонентом костей и зубов. В синтетической форме используется в некоторых суставных протезах, а также в хирургии среднего уха.

особи в кишечнике человека. Часто заболевание протекает бессимптом­ но. Большое количесгво гельминтов может вызвать непроходимость кишечника, анемию, головокруже­ ние, у детей - снижение успеваемо­ сти в школе. Для лечения назначают­ ся антигельминтные препараты.

HYGIENE Гигиена - наука о здоровье челове­ ка и влиянии на него окружающей среды. Гигиена изучает возможно­ сти укрепления здоровья за счет совершенствования жизнедеятель­ ности человека и условий жизни.

HYMENOTOMY Гименотомия - иссечение девствен­ ной плевы с целью открытия входа во влагалище. Операция проводится при первичной аменорее у девочек (отсутствие менархе в пубертатном периоде), а также пациенткам, испы­ тывающим боль при половых сноше­ ниях из-за узкого входа во влагалище.

HYGRГигр- - часть слова, обозначающая влажность. Например, гигрометр прибор для измерения влажности воздуха.

HYOGLOSSUS Подъязычная мышца - мышца шеи, идущая от подъязычной кости

Язык

нижней челюсти, грудине и ло­ патке. Подъязычная кость лежит в передней части шеи над гор­ танью, под нижней челюстью.

HYPALGESIA Гипалгезия - пониженная реак­ ция на болевое раздражение.

Подъязычная кость

Подъязычная м ы ш ц а

Оттягивает язык вниз и назад

HYGROMA Гигрома - кистозное объемное образование, содержащее жидкость. Различают два типа гигром. Кистозная гигрома представляет собой скопление расширенных лимфати­ ческих сосудов. Субдуральная гигрома - скопление цереброспи­ нальной жидкости (ликвора) в субдуральном пространстве.

HYMEN Гимен (девственная плева) складка слизистой оболочки, при­ крывающая вход во влагалище, присутствующая у девочек с рожде­ ния. В некоторых культурах наличие девственной плевы является дока­ зательством девственности, так как считается, что она может разрывать­ ся только во время полового акта. Однако это не совсем верно - гимен может самопроизвольно лопаться в пубертатном периоде.

HYMENOLEPIS Гименолепис - род гельминтов (лен­ точных червей), способных вызывать кишечные заболевания у людей. Заражение происходит при употребле­ нии инфицированного мяса и рыбы, со­ держащих личинки гельминта, которые затем развиваются до половозрелой

• Подъязычная мышца тонкая мышца, идущая от подъязычной кости и заканчивающаяся в языке. При ее сокращении поперечный размер языка уменьшается и он оттягивается назад.

HYPERГипер- - часть слова, обознача­ ющая превышение чего-либо. Например, гипертиреоз - заболе­ вание, характеризующееся избы­ точной продукцией гормонов щитовидной железы.

HYPERACUSIS Гиперакузия - патологическое состояние, характеризующееся аномально острым слухом. Больной воспринимает звуки резкими и слишком громкими. Гиперакузия обусловлена пара­ личом стременной мышцы в ре­ зультате перенесенного воспале­ ния среднего уха, опоясывающего герпеса, опухоли, травмы или неврита лицевого нерва.

к языку. Иннервируется подъязыч­ ным нервом, а ее функция заклю­ чается в опускании языка.

HYPERADRENALISM Гиперадренализм - патологиче­ ское состояние, характеризую­ щееся гииерактивностью коры надпочечников. Наблюдается

HYOID BONE Подъязычная кость - подвиж­ ная подковообразная косгь, рас­ полагающаяся у основания язы­ ка. С помощью мышц крепится к щитовидному хрящу, черепу,

• Одним из симптомов гиперадренализма у женщин являет­ ся алопеция по мужскому типу. Она развивается в результате избьп-очной продукции мужских половых гормонов.

• Появление характерных стрий на коже может быть признаком синдрома Кушинга. Стрии возникают в результате потери эластичности и избы­ точного растяжения кожи. при различных заболеваниях, например синдроме Кушинга.

HYPERAEMIA Гиперемия - повышенное кро­ венаполнение сосудов. Наблю­ дается, например, в месте трав­ мы или ишемии. При этом химические вещества, выделяе­ мые в тканях, воздействуют на стенки сосудов, расслабляя их и тем самым увеличивая приток крови.

HYPERAESTHESIA Гиперестезия - повышенная чувствительность к тактильным раздражителям (например, прикосновению).

HYPERALGESIA Гипералгезия - повышенная чувствительность к болевым раздражителям. Возникает в ре­ зультате повреждения спиноталамического пути, а также при поражении таламуса (области головного мозга).

HYPERANDROGENISM Гиперандрогенизм - избыточ­ ная продукция андрогенов (мужских половых гормонов) у женщин. Может быть врож­ денным или приобретенным. Последствием гиперандрогенизма является вирилизация. Клинические проявления зави­ сят от возраста пациентки на момент возникновения за­ болевания. К ним относят ало­ пецию (облысение), гирсутизм (рост грубых волос с пигмента­ цией кожи на лице, груди и животе), появление угрей, понижение голоса, аменорею (отсутствие месячных), атро­ фию матки и молочных желез наряду с увеличением клитора. Гиперандрогенизм также может быть следствием генной мутации.