Тело человека N45 by SSS of YSMU

- -- -

--------

- - - - - -- - - - - - - -

--~-------~-

ПОЛНЫЙ СПРАВОЧНИК ПО МЕДИЦИНЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ I

ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЦЕНА

РУБ.,

9.90

ГРН,

4500

БЕЛ. РУБ.,

250

ТЕНГЕ

НОМЕР

Снаружи u

~'. j::':"~ -:-~ I

• ЛОБЭКТОМИЯ:

Удален~е доли легкого, пораженного раковои опухолью

КТ-СКАНИРОВАНИЕ: Технологии визуализации органов

брюшной полости

БРОНХИОЛИТ: Лечение острых респираторных инфекций у детей

• ОТКРЫТЫЙ ПЕРЕЛОМ:

Экстр~нные меры при открытых переломах

костеи

ISSN 1999-6764

• АЛОПЕЦИЯ:

Причины и лечение патологической потери волос

oeAGOSTINI 977199967'6774

00045

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри НОМЕР

Содержание данной публикации предназначено дпя общей инфор мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине, Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких·либо болезнеННblХ состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедпительно проконсультироваться с лечащим врачом.

Издательство и авторы лубликаций не несут ответственности

ти кожного покрова, Экстренные мероприятия преду

сматривают закрытие раны и профилактику инфекции. Автор: Мэтью Барри.

Галитоз

Никос Скилакис

ФИНАНСОВЫИ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко

МЕНЕДЖЕР ПО РАЗВИТИЮ БИЗНЕСА: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО ПРОИЗВОДСТВУ:

СОДЕРЖАНИЕ

Инна Завертальная

МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ:

Юлия 'Лапшина

МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук

КТ-сканирование брюшной полости - эффективный метод диагностики ряда тяжелых состояний, например абсцесса поджелудочной железы или разрыва почки. Авторы: коллектив отделения радиологии больницы Роял Виктория.

Телефон бесплатной горячей линии для читателей России: 8-800-200-02-01

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия,

170100, г.Твврь, Почтамт, alя 245 "Де Агостини» "Тело человека: Снаружи и внутри"

E-mail:

iлsidе-Ьоdу@dеаgоstiпi.гu

ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА:

000

СТРОЕНИЕ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Галитоз

дурной запах изо рта

Юридический адрес:

125315, г. Москва, Ленинградский пр-т,

д. 72, стр. 4, З-Й этаж, офис 3

РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаекова

ТЕРАПИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ:

ИЗДАТЕЛЬ: «Де Агостини», Россия.

000

ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР:

КТ брюшной полости

при открытых переломах костей

РОССИЯ

ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, преДПРИНЯТblХ на основании инфюрмации, содержащейся в данном издании.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ:

Открытыми называются переломы с нарушением целос

No 45, 2009

38 ущерб, нанесеННblЙ чьему-либо здоровью в результате таких деЙ·

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ: Медицинская помощь

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА: Снаружи и внутри

время от времени

наблюдаетсп у большинства людей. Обычно являет сп следствием плохого ухода за полостью рта или нарушения режима питания, но иногда становится

показателем серьезных проблем со здоровьем. Автор: Найджел Коули.

(IЧайкадизайн,)

ПЕЧАТЬ: OGDA, Италия

ПЛечевая кость - длинная трубчатая кость верхней '!асти РУНИ. Сочленяетсп с лопаткой с образованием плечевого сустава, а также с локтевой и лучевой костями в локтевом суставе. Имеет типичное

для трубчатых костей строение, Автор: Кристина Рут.

ТИРАЖ:

300 000

экз.

Свидетельство о регистрации СМИ в Феде

ральной службе по надзору за соблюдением

эаконодательства в сфере массовых

коммуникаций и охране культурного

наследия ПИ N. ФСП-31З21 от 26.02,2008 УКРАИНА

ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ:

"Де Агостини Паблишинг",

000 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ:

КАК ПРОИСХОДИТ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ

Хирургическое лечение рака легких

Гемостаз или свертывание крови

Лечение рака леП<Их включает хирургическое

важная реакция организма в ответ на повреждение

удаление пораженной доли легкого - лобэктомию. Рассмотрим основные симптомы заболевания, методы диагностики и ход операции шаг за шагом.

Автор: Самир Шах,

жизненно

кровеносного сосуда, предотвращающая

избыточную потерю крови. Процесс включает три основные фазы.

Украина, 04107, г. Киев,

ул. Лукьяновекая, д. 11

ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко

Телефон бесплатной горячей линии для читателей Украины: 8-800-500-8-400

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ:

Украина 01033 Киев alя ДЕ АГОСТИНИ YKpa'iHa 01 озз Ки'iв alc ДЕ ArOCTIHI

Автор: Эндрю Мисиура.

Свидетельство о регистрации СМИ

1-.._ _--о!шЕ~И~О,l!;ы

ПЕДИАТРИЯ КАРДИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ: Бронх:иолит Бронхиолит

воспаление мельчайших воздухоносных

путей в легких

довольно часто встречается у детей

младше б месяцев. Состояние сопровождается одыш

кой и развитием гипоксии (недостатка кислорода в тканях). Автор: Гарри Коннетт,

РАЗВИТИЕ РЕБЕНКАДО

В возрасте

5 лет ребенок

Министерства юстиции Украины

3Н

КВ

ЛЕТ

готов к решению

новых задач и преодолению трудностей, с которыми

он столкнется в школе, Представляем обзор процесса становления ребенка как физического, так и эмоционального и интеллектуального,

Автор: Анна Чарлиш.

родного медицинского колледжа

Кигези в рамках Квмбриджской

зарубежной медицинской програм

Mbl, врач общей практики, член Гвртон-Колледжа Кембриджского университета, зксперт Королввской

коллегии хирургов Эдинбурга. Автор нескольких академических

справочных.изданиЙ по анатомии.

терапевтического колледжа. Доктор Бар

Мисиура читает лекции по прикладной

ри является консультирующим хирургом

физиологии человека в университете

ортопедом в госпитале Роял Лондон.

Школы здоровья Центральной Англии.

К области его интересов относятся

Последние

педиатрическая ортопедия и травматология.

тельской деятельностью.

ГАРРИ КОННЕТТ

КРИСТИНА РУТ

Доктор медицины, член Королевской

Бакалавр медицины. Доктор Рут

коллегии врачей, специалист в области

проработала в области медицинской

детского здоровья. Доктор Коннетт явля

микробиологии, в настоящее время

ется консультантом по респираторным за

пишет на медицинские темы.

14 пет

эанимается преподава

4 года

болеваниям в больнице при университете

Саутгемптона, а также директором центра

НАЙДЖЕЛ КОУЛИ

помощи больным муковисцидоэом.

Доктор медицины, член Королевской

Бакалавр медицины. Доктор Силвер

член Королевской коллегии акушеров-ги

врач

номеров и их содержание. цену.

Информация к иллюстрациям:

коллегии врачей общей практики ,

1993

250 тенге

и медицине, большого числа статей. В

7 г,

Издатель оставляет за собой право

Бакалавр наук, доктор наук. Доктор

ТРЕВОР СИЛВЕР

г. Минск, пер. Козлова, д. теп.: (017) 297-92-75

последовательность

Магистр хирургии, член Королевского

Телеведущая, автор более 30 книг ПО здоровью

БЕЛАРУСЬ

Импортер в Республику Беларусь

УП «РЭМ-ИНФО"

увеличить рекомендуемую

МЭТЬЮ БАРРИ

АННА ЧАРЛИШ

ЗАО «Бурда-Алатау-Пресс"

Издатель оставлявт за собой право изменять

НАШИ АВТОРЫ

Клинический анатом Междуна

16.01.2008

Рвкомендуемая цена:

руб., 9.90 грн, 4500 бел. руб.,

ОРГАНИЗМ ОТ А ДО Я. Автор: Иджеома Укачун.ву.

коллегии радиологов.

136Э5-2609Р от

• ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ. Автор: Тревор Силвер.

РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ ПРОФЕССОР ПИТЕР АБРАХАМС

Бакалавр медицины, бакалавр

естественных наук, член Коро левской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской

КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ:

некологов. Доктор Коули работает врачом

Раздел NoJ Лист NoJ Лицевая (Л) или оборатная (О) Лицевая обложха: Pictoг, Mecipics: 3119JЛ: ВА, Mecipics; 311910: Mecipics; 9/101Л: Mecipics, А. Харт ДэвиclSРL, Pietoг, д-р П. МараццwSPL; 911010: SPL, Дж. СтивенсонlSРL, Дж. ТомпкинooнlSРL, П. АпрахамиaWSРL, А. МаККЛ€нэфанlSРL: 25/2/Л: ВА, А. Харт·Дэвис/SРL; 25/2/0: С. ФрейзeplSРL,

С. КэффрнlSPL, Biophoto; 25131Л: С КамаэиwSРL, CastlB Hill Hospital; 251310: Castle НШ Hospital; 5О19IЛ: Pk:toг, д-р CтaHнapдlSPL, Дж. ГрвймlSРL, Pietor; 501910: NMSB, Еуе 01 SciencelSPL, WГMPL; 76141Л и О: Аоуаl Victoгia Iпfirmaгy; 791561Л: Р.Т. ХаТ'<ингс,

NMSB, Clinical Radilogy DepVSatisbury Dis1riet HospitaL'SPL: 7915610: праф. Дж. МоттalUпivегsity ..La Sapienza./SPL. М. Эббw'SРL, QuesVSPL: 8OI151Л: CNRVSPL: 8011510: SPL, QuesVSPL, NIВSCISPL, Дж. ХоллerтlOxfогd Sciепtlfiс Films; 811Э91Л: Етар ЕlaпIМоtheг&ВаЬу PictLJfB Ubrary, С. и Р. Гринхилл: 8113910: Pictoг, С. Гринхилл, Mother&Baby Pk:ture Ubrary: 82ПJЛ: NMSB, WГMPL, SPL, М. ЭббwSРL, NMSB; 82П1O: NMSB, WГMPL: 84145IЛ: NMSB, QuesVSPL, В. и Д. Макинтайp/SРL; 8414510: CNRVSPL, В. Больс>'SРL, С, Прист

году получила награду Ассоциации журналис·

общей практики в Митчхэме, графство

общей практики в Борнемуте, а также чи

и М. I<лapt<lSРL.

тов·медиков в области обезболивания за свою

Сюррей, а также почетный лвктор факуль

тает лекции в Борнемутском университете.

книгу "ПОЛНblЙ слравочник артрита".

тета общей практики в медицинской школе

SPL SCience Photographic Library, ВА Biophoto Associates, RHPL = Aobe~ Нагdiпg Pictuгe Ubrary, JWPL John Watney Photo Ubrary, WТМPL Wellcome Тruэ' Мedical Рlюtogгарhiс Library, NMSB = National Mecical Slide Валk.

при клинике Святого Георгия в Лондоне. ИДЖЕОМА УКАЧУКВУ

Отдельную благодарность эа помощь в редактировании

и советы выражаем

Бакалавр медицины, бакалавр естественных

САМИР ШАХ

ЭЛЕОНОРЕ КЛАРК иРОДЕРИКУ КРЮСУ,

наук, член Королевской коллегии врачей. Доктор

Ординатор отделения сердечно-легочной

а также коллективу отделения радиологии

Укачукву в настоящее время работает врачом-те

хирургии Йоркширского кардиологическо

больницы Роял Виктория, Ньюкасл-апон

рапевтом. К сфере ее интвресов относятся

го центра. Специализируется на болезнях

Тайн, за подготовку статьи

инфекционные болезни и женское здоровье,

сердца и легких.

вание брюшной ПОЛОСТИ".

.. КТ-сканиро

= =

Иллюстрации:

Лицевая обложка: Сэнди Хилл;

Э/19JЛ: Мэриан Таскер; 25121Л: Сэнди Хилл;

251ЗIO: Мэриан Таскер; 79/5610: Джо Кэмерон;

80/15JЛ: Эндрю Маклафлин.

с ко рАЯ

П о м о

lli Ь:

Неотложные Пр'оuеду ы

Медицинская помощь при

OTKpbITbIX

ЛИСТ

переломах

Открытым считается перелом с разрывом прилежащих тканей и кожи, при котором область перелома сообщается с внешней средой. Лечение таких травм включает профилактику инфекции и стабилизацию кости с последующим хирургическим закрытием раны. Orкрытым назьmают перелом, при котором

происходит разрьm кожи отломками костей. При отсутствии открытой кожной раны, даже если имеются кровоподтеки, перелом считается закрытым.

Концы сломанной кости, выступающие в рану, как правило, инфицируются. Более того, если для скрепления отломков исполь

зуются какие-либо фиксаторы, они также могут инфицироваться; распространенная инфекция трудно поддается лечению

... ','

и может вызывать отсроченные осложнения.

Хирургическое лечение открьггых перело мов проходит в несколько этапов, на протя

жении которых основной задачей врачей является предупреждение инфицирования кости, ее гибели и невозможности сращения.

... Этот открытый перелом произошел в результате несчастного случая при прыж

ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ Orкрьггые переломы возникают, как прави ло, при серьезных травмах и могут сопро

вождаться друтими повреждениями. По этой причине первичная медицинская помощь

должна быть направлена на стабилизацию состояния пациента и только потом

ке с парашютом. Лечение открытых перело мов предусматривает ряд мероприятий по предупреждению инфицирования ранЬ/. ~ с целью очистки раны от инородных тел и инфекционных агентов производит ся ее тщательное промывание струей фи зиологического раствора под давлением.

на лечение перелома.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА

РАНЫ В ОПЕРАЦИОННОЙ

ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ В ОТ,lJЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОИ ПОМОЩИ

Открытые переломы представляют собой одно

из неотложных состояний в ортопедии. После

Врач должен обращаться с раной максималь но бережно. В идеальном случае она должна

введения пациента в наркоз производится

санация раневой полости (деконтаминация).

быть потревожена лишь однажды - при фо тографировании для планирования дальней шего вмешательства. Необходимо наложить

•

на рану пропитанную антисептиком повязку

• Иссечение раны - ушибленные

и начать внугривенное введение антибиоти ков широкого спектра действия. Затем

Этот процесс включает несколько этапов.

Расширение раны - это улучшает обзор

и позволяет оценить степень повреждения.

и омертвевшие края раны и поврежденные мягкие ткани удаляются.

Промывание раны - она должна быть

на поврежденную конечность накладывают

•

шину для ограничения подвижности места

тщательно промыта

перелома. Это дает целый ряд преимуществ.

гического раствора с целью удаления

•

Обеспечивает хороший обезболивающий

5-10 литрами физиоло

инородных тел, кровяных сгустков

эффект.

и колоний микроорганизмов.

• Ограничивает дальнейшее повреждение

•

мягких тканей.

•

Минимизирует микробную контамина

цию мягких тканей.

Закрьггие раны - кожа на этом этапе

не ушивается во избежание кровотечения вглубь раны, что может сопровождаться ее инфицированием.

Классификация ран По окончании хирургической обрабОIКИ раны

Дистальный (нижний) конец большеберцовой кости

---,

Острый отломок прорывает кожу.

Неповрежденная малоберцовая кость В данном случае малоберцовая КОСIЬ, лежащая параллельно

большеберцовой,

ОСlалась целой.

Бедренная КОСIЬ

следуеl оцеНИIЬ С1епень lяжеСIИ поражения.

Классификация ран облегчает понимание между хирургами различных специальностей

(например, ортопедами и плаСlическими хи рургами), а таюке позволяет планировать дальнейшее лечение. Наиболее широко употребляемая классификация ран: Степень

Характеристика раны

Длина раны менее

11 lIIa

Ранадпиной Рана более

1 см. 1-10 см. 10 см с возмож

ностью соединения краев;

любая огнестрельная рана.

... Здесь показан открытый перелом боль шеберцовой кости. Отломок кости вышел сквозь прилежащие ткани и кожу наружу;

при отсутствии экстренной помощи кость быстро инфицируется.

Illb

Для ушивания раны необхо дима пластическая операция.

IIIc

Рана с повреждением крове носных сосудов и необходи МОСIЬЮ их реконструкции.

СКОРАЯ ПОМОW;Ь: Неотложные п

оцеДУ:QЫ

Стабилизация отломков кости

в качестве неотложного мероприятия сразу после

происшествия накладывается односторонний фиксатор. Перед его наложением рана тщательно санируется (очищается от инородных тел).

E'I Во время первичной хирургическойобработки также

~ удаляются осколки кости, которые могут быть инфициро

E'I Примерно через 36-48 часов после первичной обработки U раны фиксатор снимается и рана исследуется повторно.

Отмершие участки тканей осторожно удаляются пинцетом.

Наконец, для удержания костных отломков в правильном

li.I положении накладываетсяциркулярныйаппарат внешней

ваны. На снимке показано извлечение фрагментов кости

фиксации, который обеспечиваетдоступ к ране, что позволяет

с помощью хирургическогозажима.

хирургу восстановить целостность кровеносныхсосудов.

После проведения первичной хирургическойобработки раны необходимажесткая фиксация отломков кости,

ние аппаратов наружной фик сации. Металлическаяконс

Повторноеисследованиераны предпринимаютчерез Зб-48 часов после первичной хирургической обработки. При этом в процессе

что сделает возможным

трукция прикрепляется

участвуюткак травматолог,так

•

сращение перелома

к отломкам кости по обе сторо

и пластическийхирург, которые со

применяется при наличии воз

и заживлениемягких тканей. Ограничениеподвижности

ны перелома. Штифты закреп

вместно оцениваютстепень

можности перемещения участка

ляются в кости и во внешней

поврежденияи оптимальные

в месте перелома также сни

конструкции,которая растяги

вариантыдальнейшеголечения.

жает вероятностьинфициро

вает место перелома. Все

близлежащей кожи для ЗaJ{РЫ тия раны. Оставшийся дефект кожи может быть замещен

вания и исключаетдальней

чаще хирурги-травматологи

шее повреждениемягких

тканей, которое способствует

распространениюинфекции. На выбор способа костной фиксации влияет ряд факторов:

• локализация перелома; • выбор аппаратов фиксации; • опыт хирурга.

-------

Основу лечения OTKpbIТbIX переломов составляетпримене

ВОССТАНОВЛЕНИЕ

прибегаютк внутренней фикса-

МЯГКИХ ТКАНЕЙ

цИИ открытых переломов. При использованииэтого метода кость фиксируетсянепосредс-

В зависимосгиот объема пораженин мягкихтканей разработанонесколько способовзакрытия раны.

твенно в месте перелома

•

металлической пластиной

тие раны - ушивание мелких ран.

или интрамедуллярным (внутрикостным) штифтом.

Кожный трансплантат - небольшие раны могут быть ЗaI{рЫТЫ

По окончании курса лечебных мероп риятий, направленных на восстанов

Отсроченное первичное закры-

•

нельзя. ОДНaJ{О небольшие нагрузки под контролем врача необходимы,

взаимоотношений кости и мягких

поскольку они усиливают кровоток

тканей, пациенту рекомендуется про грамма реабилитации. Длитель

в месте перелома и способствуют

ность и объем реабилнтационных

должны осушествляться под надзором

мероприятий в определенной степени

физиотерапевта. Физиотерапевтичес

зависит от способа фиксации перело ма. Внутренняя фиксация путем

до достижения полного объема дви

остеосинтеза

(установки внутрикостного штифта)

обеспечивает хорошую биомехани ческую основу для быстрой реабили тации с ранним возобновлением наг рузки на поврежденную конечность.

ФИЗИОТЕРАПИЯ

тонкого кожного лоскута,

взятого, как правило, с кожи

передней поверхиости бедра. Местный лоскут - метод

трансплантатом.

Свободный пластический лос кут - большой участок мышцы

•

и кожи перемещается на ране

вую поверхиость для ЗaJ{РЫТИЯ

дефекта:присоединениесосудов j{ пересаженнымтканям произ водится с помощью микрохирур

гических методов.

В осстановление посл:е:Т:Q~а:В:М:Ь=I:-~~~~::;::==~;;;;;;;:=:;;;;;:: перелом начнет срастаться,

ление целости и анатомических

интрамедуллярного

с использованиемтранспланта та

его заживлению. Движения в суставах

кие упражнения продолжаются

жений в суставах и восстановления МЬПIIечной силы. Очень полезным

в качестве реабилитации оказывается ТaJ{ОЙ вид двигательной активности,

KaJ{ плавание. ~ Очень важно начать реабилита ционные мероприятия сразу, как

При использовании аппарата внеш

только хирург сочтет, что это безо пасно.Физиотерапевтпомогаетпа

ней фиксации наступать на травмиро

циенту восстановить

ванную конечность до момента, когда

суставов и мышечную силу.

подвижность

ТЕР А П И Я:

гасТRоэНТеR_О_л_О_г_и_я

Галитоз Галитоз - неприятный запах изо рта

ЛИСТ

довольно распространенное состояние.

Причинами его могут быть плохая гигиена полости рта, употребление в пищу некоторых продуктов, инфекции ротовой полости или заболевания других органов. Метод лечения зависит от конкретной причины. Галитоз

довольно распростра

ненноесостояние,которое

желудочного сока в задней части

ротовой полости).

время от времени наблюдается

Как и в случае других, «незна

Некоторые страдают этим

чительных> проблем со здоровь ем, большинство страдающих

недугом в хронической форме,

галитозом пьrrаются справиться

и зачастую эта небольшая на первый взгляд проблема

с этим самостоятельно, некоторые

доставляет человеку массу

к другу ИJJИ родственнику

почти у каждого человека.

обращаются за помощью

неприятностей, служит источни

и совсем небольшая часть отправ

ком неуверенности в себе и не

ляются к врачу. По этой причине врачи общей практики встречают

удач в личной жизни и карьере. Человек привыкает к своим

ся лишь снебольшим процеrnом

собственным запахам, поэтому,

страдающих галитозом. Всего же,

20% насе

как правило, сам он их не чувс

по оценкам медиков, до

твует, а узнает о проблеме толь

ления в популяции периодически

ко от окружающих, находящихся

с ним в тесном коrnакте. Иногда, напротив, человеку может

казаться, что у него дурно пах нет изо рта, когда он чувствует

неприятный привкус, например при изжоге (кислый привкус

имеют дурной запах изо рта.

~ Абсцесс и воспаление рото вой полости, показанные на снимке, обусловлены бактери альной инфекцией; бактерии могут быть и причиной галито за

дурного запаха изо рта.

....

Курение

частая и общеиз

вестная причина неприятного

запаха изо рта. Накопление смолы на поверхности зубов и в легких может быть причи ной постоянного галитоза.

у курильщиков дурной запах

Острый тонзилл:ит И фарингит, вызывающие СИJJьные боли в гор ле, сопровождаются таюке выделе нием зловонного экссудата, кото

рый стекает по задней стенке

глотки. После излечения болезни дурной запах изо рта исчезает.

изо рта является следствием

ФАКТОР ПИТАНИЯ

накопления компонентов смолы

на поверхности зубов и слизис той оболочки ротовой полости. Это способствует ее высыханию

Капуста, лук, чеснок и некото рые другие продукты питания,

и уменьшению количества слю

имеющие ярко выраженный аромат, обладают способностью

ны, которая необходима для под

вызывать иrnенсивный неприят

держания защитного уровня рН.

ный запах изо рта. Несвежее дыхание, однако, в таком слу

ПАТОЛОГИЯ ЛОР-ОРГАНОВ Маленькие дети часто любят

чае

временное явление.

засовывать различные предметы

в нос. Если это осталось незаме

ченным, небольшое инородное Причин дурного запаха изо

бактерии размножаются в местах,

тело может стать питательной средой для размножения ана

рта много. К распространенным

где мало кислорода, в частности

эробных бактерий, которое

факторам относятся следующие.

под языком, в составе зубного нале та и в межзубных промежутках.

ПРОБЛЕМЫ С ЗУБАМИ

сопровождается появлением

неприятно пахнущих выделений

Частички пищи, скапливаясь

из носа. Почувствовав этот

Очень часто галитоз возникает

между зубами, служат благодатиой

запах, исходящий в том числе

из-за неправИJIЬНОГО ухода за по

средой для размножения бактерий. Инфекции десен и зубов вызывают боль, кровоточивость, атаюке

и от рук ребенка, которыми он вытирает нос, родители бьют

неприятный запах.

ного тела проблема исчезает.

лостью рта. Несвежее дыхание обусловлено присутствием в выды хаемом воздухе соединений серы, которые имеют характерный запах

тревогу. После удаления инород

тухлых яиц и производятся ана

эробными бактериями, живущими

в ротовой полости. Анаэробные

Продукты питания, обладающие

~ Инфекции ротовой полости,

резким запахом, могут испортить

например тонзиллит (на сним ке), сопровождаются выделе

дыхание на срок до 72 часов после их употребления. Диета

нием зловонного экссудата.

с исключением серосодержащих

После излечения заболевания

продуктов (яиц) помогает умень шить дурной запах изо рта.

галитоз исчезает.

ТЕРАПИЯ За

Гаст

олевания, связанные с галитозом

В некоторых случаях галитоз

• Сахарный диабет. При дефи

является проявлением какого

ците инсулина в организме

либо основного заболевания.

человека глюкоза не проникает

к таким состояниям относятся:

•

Болезнь Шегрена. Заболева

в клетки. В результате происхо дит повышение ее уровня

ние характеризуется недостаточ

в крови, что «переключает»

ной продукцией слюны. Может вести к появлению неприятного

метаболизм углеводов (сахаров) на синтез жиров.

запаха изо рта, так как слюна

Промежуточные продукты

поддерживает нормальный

обмена (органические вещест

для ротовой полости уровень

ва

рН и предотвращает

сладковато-кислый запах

инфицирование.

ология

кетоны) обеспечивают

выдыхаемого воздуха.

... Пониженная функция слюн - одно из проявле

ных желез

ний синдрома Шегрена. Из-за недостаточной продукции

• Голодание/Пропуск приема

пищи. Низкий уровень глюкозы в крови приводит К активации

использования жиров в качестве

слюны происходит высыхание

источника энергии, что также

слизистой оболочки полости

сопровождается накоплением

рта, что делает ее восприим

чивой к развитию инфекции.

кетоновых тел.

• Абсцесс легкого. Тяжелые

инфекционные болезни легких

могут бьпь причиной галитоза.

• Хроническая почечная

недостаточность. Вызывает

у больного характерный аммиачный запах изо рта.

• Рак пищевода или желудка. • Печеночная недостаточность. • Синдром постназального затекання. Возникает вследствие

стекания выделений из носа по стенкам носоглотки и в рото

вую полость. Воспалительный экссудат служит идеальным

местом размножения бактерий, вызывающих дурной запах изо рта. Местное назначение стероид ных препаратов позволяет умень

шить выделение носовой слизи.

~ Характерный запах тухлых яиц появляется при наличии

в выдыхаемом воздухе соеди

нений серы, производимых бактериями. На микрофотог рафии видны бактерии (окрашены красным) на поверхности зуба.

~ Назальный спрей, содержа щий стероидный препарат,

позволяет сократить выделе

ние носовой слизи и умень шить дурной запах изо рта.

Лечение галитоза Прежде всего, необходимо выяс нить причину неприятного запаха

изо рта и устранить ее. для оцен ки свежести дыхания можно

использовать особый прибор галиметр, который анализирует

.... Снизить риск галитоза позво

чего происходит интенсивное

размножение бактерий в остат ках пищи между зубами. Следует регулярно и надлежащим обра зом чистить зубы с удалением

ляет регулярная и тщательная

чистка не только зубов, но и языка, который часто явля ется местом интенсивного раз

множения анаэробных бактерий.

налета и частичек пищи. Не ме

состав выдыхаемого воздуха

нее важно тщательно очищать

к уменьшению продукции слюны

и определяет наличие в нем

язык во избежание образования налета, особенно в области кор

ситуацию. Мятные пастилки

соединений серы

наиболее

частую причину дурного запаха.

В большинстве случаев галитоз

и тем самым только ухудшат

ня языка, где скапливается на

и жевательные резинки способс

ибольшее количество бактерий.

твуют выделению слюны и пото

му могут быть весьма полезны.

связан с неправильным уходом за полостыо рта, в результате

... Очень важным элементом гигиены зубов является чистка межзубных промежутков с помо ЩЬЮ зубной нити. Скапливающи еся частицы пищи стимулируют

рост бактерий, что вызывает неприятный запах изо рта.

ЗНАЧЕНИЕ СЛЮНЫ Галитоз обычно сильнее выра

При наличии какого-либо серь езного заболевания, лежащего

жен утром, так как ночью

в основе галитоза, лечение

во вреlV!Я сна слюны выделяется

должно быть направлено

мало. Слюна - это основная защита ротовой полости от бак

уровне. Пациенты с признакам и

главным образом на коррекцию

дегидратации должны прини

этого состояния.

териальной инфекции, поддер

мать достаточное количество

живающая рН на нормальном

жидкости, поскольку обезвожн

«Мнимый» галитоз

вание приводит к уменьшению продукции слюны.

ОПОЛАСКИВАТЕЛИ ДЛЯ ПОЛОСТИ РТА

Изредка встречаются люди, убежденные, что у них неприятно пахнет изо рта, без каких-либо

Существует огромное количество

на то оснований.

всевозможных ополаскивателей для борьбы с дурным запахом изо

ность граничит с бредом, а ис точник такого состояния обычно

рта, однако достоверных данных

кроется в неуверенности в себе.

об их эффективности нет. Однако

В отличие от большинства

лосьоны с диоксидом хлора

страдающих галитозом, подчас

Их убежден

зарекомендовали себя с хорошей

не подозревающих о недуге,

стороны. Спиртосодержащие

такие люди регулярно посещают

ополаскиватели не рекомендова

своего врача в надежде

ны к использованию у детей,

на чудесное излечение.

поскольку могут привести

ХИРУРГИЯ

п льмонология ЛИСТ

Хирургическое лечение рака легких Рак легких от

- самая частая причина смерти 40 до 75 лет. У некоторых пациентов

от злокачественных опухолей в возрасте удаление части пораженного легкого

может дать надежду на излечение.

Рак легких

самая частая форма

Анатомия пораженного легкого

рака у мужчин и третья по часто

те у женщин. При отсутствии

лечения 95% пациентов погибнут в течение года

Здоровое

после установления диагноза.

г--------- Пораженная

-----------,

верхняя доля

правое легкое

Как и при других злокачес

левого легкого

Правое легкое

Хирургическая

состоит из трех

твенных опухолях, существует

операция предпри

долей. левое

четыре основных вида лечения:

нимается только при

условии небольшого очага опухолевой

из двух.

хирургическое, лучевая и химио

терапия (по отдельности или в комбинации), а также палли ативное лечение (облегчение симптомов). Однако только

ткани в легком.

Правая подключичная

'~~\.------'-:~=------- Левая общая

вена

Несет кровь от пра вой руки к сердцу.

полное хирургическое удаление

сонная артерия

Кровоснабжает голову и шею.

области злокачественного перерождения дает шанс

Верхняя --------f-+-------~

на выздоровление.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАКА ЛЕГКИХ ПриблизительноУ 70% пациентов при диагностике заболевания вы

......

,п-1i'7'-,.------;,.-- Концы рассеченных

полая вена

легочных сосудов

Несет кровь

При лобэктомии

от головы

сначала перевязыва

и шеи к сердцу.

ют и пересекают

KpoBeHocHble СОСУДЬ! поражен ной доли.

Правое

является широкое распространение

JI'I~\'!~-------+

предсердие

опухоли ИJШ наличие метастазов

Камера сердца,

(опухолевых очагов в других

органах), поэтому об успешности хирургического вмешательства

Здоровая легочная артерия

куда поступает

Несет лишенную

кровь из верхней

кислорода

и нижней полых

из сердца в легкие.

кровь

вен.

у таких больных говорить не при ходится. Из оставшейся части пациентов примерно у трети ме

тастазы обнаруживают в ходе пред операционной подготовки либо непосредственно во время опера

ции. Поэтому хирургическое

вмешательство может бьггь эффек тивным способом лечения лишь унебольшого про цента пациентов.

кашель и кровохарканье(при месь крови в мокроте). Частые

процесса. Другие симптомы отра

заболевания - похудание, отсутс твие аппетита, слабость.

инфекции грудной полости

жают либо местное распростране ние опухоли, например боль

СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ Основными жалобами при раке

у пациента, относящегосяк груп

в грудной клетке или осиплоClЪ

легких обнаруживается случайно

пе риска, также наводят на мысль

голоса, либо относятся к общим

легких являются постоянный

о наличии злокачественного

проявлениям злокачественного

при обследовании по поводу дру гих, не связанных с лешими жалоб.

.,...'"tIIif1tf,.:e

Различают четыре основных типа рака

опухолей возможно в очень редких

легкого в зависимости от характера

случаях

опухолевых клеток

Сквамозно-клеточный (эпидермоид ный) - 40-70% всех случаев. • Недифференцированный - 20%

•

случаев. При этом типе опухоли

,1,0 злокачественные клетки очень

... " трудно отнести к какому-либо классу ~ I (дифференцировать). К нему, в част

,1 J "

_ , .~".,

насти, относится агрессивная форма

~~ ~~ I рака легких, которая носит название t~ ~.~~~&4' 01,с мелкоклеточной карциномы и характе • -~ '"" ~a,..", \. :. ~ ризуется ранним метастазированием. ,

С.. f

._.

_ 0:..."..'''..<;'/' .I

- ~ f, f '-~. ' I t ( ."

._'

: -

--:'

,f'

•

_.-'. Хирургическоелечение таких

,~\

...

На этой микрофотографиипоказа

',на сквамозно-клеточнаякарцинома 1.·0 ~ , легкого. Опухолевые клетки содер ~

жат увеличенные темные ядра.

• •

- 5--15% случаев. БронхоальвеоЛЯРНblЙ рак - 3-5% случаев. Эта особая разновидность адено Аденокарцинома

каРЦИНОМbl встречается довольно редко.

Как и другие ФОРМbI злокачествен

HblX опухолей,

рак легкого характеризу

ется способностью к распространению

CTPYKTYPbl, так и KpoBeHocHble и лимфатические COCYAbl в отдалеННblе opraHbI и ткани, такие как KOCl1l1 и головной мозг. как на прилежащие

через

~ Примерно в 80% случаев смерти от рака легкого пациенты были курильщиками. Курение считается при чинным фактором в 30% слу чаев смерти и от других злока

чественных заболеваний.

у некоторых пациентов рак

ХИРУРГИЯ

п льмонология

Обследование при раке легких

При первичном обследовании врач должен выяснить, страдает ли пациент раком легких. При положительном результате необходимо уточнить, ограничена ли опухоль легким или распространяется на другие органы. В последнем случае она признается неоперабельноЙ. Первым исследованием при подозрении на рак легкого

обычно является рентгеногра

фия грудной клетки; в боль шинстве случаев это позволяет

выявить патологический очаг или область поражения в легком. для подтверждения диагноза

необходимо гистологическое заключение о характере опухо

ли. Биологический материал для исследования можно получить несколькими путями

Бронхоскопия Метод представляет собой иссле дование внутренней структуры воздухоносных путей с помощью бронхоскопа. Во время этой про цедуры врач может взять образец

•

ткани из подозрительного учас

тка, который затем направляется на исследование к патологу.

Однако визуализировать очаг

поражения при бронхоскопии возможно далеко не всегда,

особенно если опухоль локализу

ется глубоко в легочной ткани. В такой ситуации необходимо искать другие методы диагности ки для подтверждения диагноза

КТ-сканирование Этот метод очень информативен

•

в плане оценки стадии и степени

тяжести заболевания, поскольку он позволяет выявить наличие

увеличенных лимфатических узлов в грудной клетке, что свидетельствует о высокой веро ятности лимфогенного распрос

Ji.. На этом КТ-снимке показаны легкие мужчины 56 лет. Слева

решить, сможет ли пациент пе

визуализируется здоровое

и восстановиться после удаления

легкое, справа

пораженное

злокачественной опухолью.

сканирование брюшной полости и головного мозга

Анализ крови Поражение печени или костей мо жет быгь выявлено при проведении специфических анализов крови. • ФУНIщиональные тесты Результаты оценки функции

•

легких являются ключевым

транения опухоли. С целью обна

моментом при планировании

ружения метастазов выполняется

операции, так как хирург должен

ренести сложное вмешательство

части или целого легкого.

• Другие исследования

К ним относятся КТ-сканирова ние костей, ультразвуковое исследование печени и рентге

нография других частей тела. ~ В числе прочих методов для оценки функции легких исполь зуют пикфлоуметрию. Если у пациента снижены дыхатель

ные объемы, его организм не сможет приспособиться к

yJ;paTe

части легкого.

Принципы оперативного лечения Когда решение о необходимости

(удаление легкого целИКОМ).

и возможности оперативного

Применение таких операций, как

Во время операции хирург

полученного в ходе операции.

лечения принято, следует опре

клиновидная резекция или сег

должен решить три основные

Несмотря на то что хирург удаляет

делиться с видом вмешательства.

ментэктомия (удаление части

проблемы:

Наиболее частыми операциями являются лобэктомия (удаление одной доли легкого), билобэкто

доли легкого) возможны,

•

но проводятся только В случае,

При решении этого вопроса игра

если функциональные способнос ти легких не позволяют более ши

ют роль такие факторы, как отсутс твие локального распространения

рокое и полное вмешательство.

опухоли и возможность полного

МИЯ (удаление двух легочных долей) и пневмонэктомия

КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ

Полное удаление опухоли

удаления опухоли без создания

исследования образца ткани,

все визуально измененные ткани,

микроскопические данные

MOryr

го

ворить О том, что часть опухолевых клеток осталась в организме пациен

та. В таком случае хирургическая

операциядополняетсялучевой

угрозы для жизни пациента.

терапией или химиотерапией (или их комбинацией)в зависимос

• Объем резекции

ти от морфологическоготипа

Хирург должен найти золотую

опухолевыхклеток.

середину между необходимостью полного удаления опухоли и максимальным сохранением

жизнеспособной легочной ткани.

•

Дополнительное лечение

ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ Выживаемостьпосле операции зависит от размера опухоли,

Вопрос о назначении дополнитель

вовлечениялимфатическихузлов

ных лечебных мероприятий решает

и наличия отдаленныхметаста

ся после анализа гистологического

зов. Пятилетняявыживаемость

~ Здесь показан препарат части легкого, пораженного

составляет приблизИ'гельно25%, что значи-гельно превышает этот

раковым процессом, после

показатель у пациентов при ОТ

операции сегментэктомии.

сутствии хирургического лечения.

ХИРУРГИЯ

Пульмонология

Операция

Миссис Кларк,

57 лет,

прежде

не имевшая никаких проблем со здоровьем, обратилась к своему врачу общей практики с жалоба ми на постоянный кашель с выде лением желтоватой мокроты.

заподозрил, что инфекция вызвана устойчивыми к обычным антиби отикам микроорганизмами,

и назначил другое лекарство

еще на две недели. В середине курса лечения пациентка вновь

Пациентка курит с подросткового

пришла к врачу и сообщила о по

возраста по 10-15 сигарет в день. При обследовании врач выявил инфекцию в левой половине груд

явлении в мокроте сгустков крови.

ной клетки и прописал больной недельный курс антибиотиков.

грудной клетки, при которой

Через неделю миссис Кларк яви

в верхней половине левого легкого.

лась на прием снезначительным

улучшением сим томов. Врач На рентгенограмме грудной клетки миссис Кларк было обна ружено подозрительное образова ние в верхней доле левого легкого (на снимке область желто-красно го цвета). Диагноз опухоли впоследствии был подтвержден

....

другими исследованиями.

9:00.

лист

ДOlcrор направил ее в местную больницу на рентгенографию

бьm обнаружен очаг поражения Гистологическое исследование об разца ткани, полученного при би опсии под контролем КТ, подтвер дило диагноз сквамозно-клеточной карциномы легкого. Поскольку все последующие исследования оказа лись отрш~ательными, пациентка

бьmа направлена к хнрургу, который решил провести левую верхнюю лобэктомию.

Первый разрез

Посколькуоперация предусмат

ривает открьгтие грудной полос ти, для дачи наркоза приглашен

опытный анестезиолог. После подсоединенияпациентки к аппарату искусственного дыхания он помогает уложить ее в положениедля торакотомии

(на правом боку).

~ Наружные мышцы грудной стенки разделены, в рану

~ Разрез кожи и подкожно

вводятся широкие плоские

жировой клетчатки выплня- ется между V и V/ ребрами

ранорасширители (ретракторы). Потягиванием за ре тракторы хирург обнажает грудную клетку и межреберные мышцы,

с помощью скальпеля и элек

трокоагулятора. Разрез обна жает межреберные мышцы.

9:05.

которые также разводятся.

Открытие грудной полости

После разделения межреберных мышц и рассечения плевры

лопасти реберного расширителя помещаютмежду V и vl ребрами. Затем хирург с помощью храпово го механизма раздвигаетлопасти

ретрактора, увеличиваяпросвет

между ребрами, что обеспечивает хороший доступ к легкому. После обнажениялегкого хирург тщательно осматривает

его,чтобыубедиться,чтоопухоль ограниченаверхней долей. Он таюке обследует изнутри грудную стенку и лимфатическиеузлы сре достения для исключения рас пространениярака за пределы

легких. После этого хирург прис

~ Реберныйрасширитель используетсядля увеличения

расстояния между V и

V/ реб

тупает к собственнолобэктомии, рами. Это металлическое которая начинается с углубления приспособление с храповым борозды, отделяющей верхнюю механизмом обеспечивает долю от нижней.

хирургу доступ к легкому.

ХИРУРГИЯ

9:35.

п льмонология

Резекция верхней доли

.. Каждый артериальный и венозный сосуд верхней до ли nрошиваетсяв двух точках

(синие нити), между которыми хирург затем производит его рассечение.

Хирург последовательновыделя

ет ветви легочной артерии и легочной вены вместе с брон хом, входящим в верхнюю долю.

Более мелкие ветви кровеносных сосудов прошиваютсяи пересе

каются. На более крупные сосуды накладываютскобы и также рассекают. После разделения всех артериальных

и венозных сосудов верхняя

доля легкого остается связанной лишь с бронхом, который выделяется из соединительной ткани и рассекается.

Для nрошиваниябольшинс тва артерий и бронха использу ется специальныйинструмент сшиватель. Это предупреждает

излишнюю кровопотерю и утечку воздуха.

9:45.

Удаление опухоли

После того как бронх бьUJ выделен из соединительной'J1(ани, сшива

ющее устройствонакладывают поперек бронха ближе к централь ной части. Arшарат прошивает

и перекрываетпросвет бронха одновременно,что предотвращает

свободное поступлениевоздуха в плевральнуюполость. Теперь

верхняядоля может быть извлече на из грудной клетки. Здоровоелегкое всегда розо ватое на вид. Легкое миссис Кларк выглядит потемневшим, что типично для заядлых

курильщиков.

~ Здесь nоказана удаленная верхняя доля левого легкого

миссис Кларк. Раковая опу

... Верхняя доля левого легкого отделяется от нижней

холь определяетсяв виде

белесоватогообразования в легочной ткани.

10:00.

путем nрошивания и рассече

ния бронха.

Установка дренажей в грудную полость и восстановление

На заюпочительномэтапе опе рации хирург устанавливает в плевральнуюполость миссис

...

В конце операции внутрь

грудной клетки устанавливают

два дренажа, по которым будут

Кларк два дренажа. По ним бу

выходить наружу жидкость

дет выходить наружу жидкость

в плевральной полости (между легкими и грудной стенкой). Через 2-3 дня дренажи

и воздух, скапливающиеся

в грудной клетке. Операционная рана ушиваетсяпослоЙно.

и воздух, скаnливающиеся

удаляют.

Дренажи удаляют обычно через 48-72 часа после опера ции. Пациент находится в боль

нице в среднем 5-7 дней. Послеоперационныйпериод у миссис Кларк протекал без осложнений, и через неделю она БЬUJа выписана домой. ГИСI'Oлогическоеисследова ние подтвердило, что опухоль

БЬUJа удалена полностью. После всего, что пришлось

пережить, миссис Кларк

все-таки бросила курить.

Дренажные трубки КОНЦЫ дренажей между оставшей ся легочной тканью и грудной стен кой (плевральная полость), где пос ле операции могут скапливаться

кровь и воздух.

П Е Д И АТ Р И Я

РАЗДЕЛ

5О

Кардиопульмонология

ОСТрЫЙ ВИРУСНЫЙ бронхиолит Бронхиолит

ЛИСТ9

воспаление нижних дыхательных путей (бронхиол) в результате

вирусной инфекции. При этом заболевании бронхиолы закупориваются вязкой слизью, что ведет к затруднению дыхания. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Острый вирусный бронхиолит представляет собой воспаление

На острой стадии заболевания

самых мелких воздухоносных

при рентгеноскопическом

путей вследствие вирусной инфек

довании обычно обнаруживаются

ции. Обычно поражает детей младше б месяцев, распространен

признаки вздутия легких, в том

в странах с умеренным климатом.

Инкубационный период состав 4 до б дней

иссле

числе повышение прозрачности

легочной ткани, обширное пери бронхиальное уплотнение. Иног

ляет в среднем от

да выявляются участки спадения

с ПОl'Тепенным развитием симпто

легких (ателектаз). Наличие виру

мов простуды, сухого кашля

са можно определить с помощью

и лихорадки. В результате отека

метода, который носит название иммунофлуоресце!щия. Образец

стенок мельчайших воздухонос ных путей - бронхиол и скопления в их просвете вязкой мокроты ребенок начинает страдать от ги поксии (недостатка кислорода).

С развитием клинической карти ны заболевания нарастает одыш ка, появляется влажный кашель и хрипы, что нередко требует гос питализации для обследования. Возбудителями инфекции

мокроты для исследования аспи рируется из верхних дыхательных

путей.

При постановке диагноза требу ется исключить другие состояния, имеющие сходные симптомы.

чаще всего являются:

респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус); вирус парагриппа; вирус гриппа;

аденовирус; риновирус.

Чаще всего встречается

.... На этой электронной микрофотографии

РС-вирусная инфекция, при этом у 10% заболевших детей разви

показан респираторно

ваются осложнения в виде пора

синцитиальный вирус (ре-вирус), который является наиболее частой причиной инфекции дыхате льных путей в странах

жения нижних дыхательных

путей. Госпитализация для лече ния РС-вирусного заболевания

обычно необходима не более чем в

... При тяжелом течении брон хиолита необходимо специали зированное лечение в условиях

стационара. Лечение часто включает подачу увлажненного

кислорода, а кормление ребен ка осуществляется через

назогастральный зонд.

с умеренным климатом.

1% случаев.

Уход за больным ребенком

. . . ...,,--.. - w

,...._r..---,~"""'~_-----

.... Дети, страдающие

Лекарственная тяжелой

формой бронхиолита, имеют проблемы с дыханием, поэтому врачи пристально следят за

их состоянием. Дыхание этого ребенка контролируется через цилиндр из оргстекла, располо

женный вокруг головки. т При тяжелой форме инфек ции возникает необходимость кормления ребенка через назогастральный зонд. Однако этот зонд может усугубить проблемы с дыха нием у больного ребенка.

терапия

Специфические бронходилататоры, такие как сальбутамол и тербута лин, редко при меняются для

лечения дыхательных расстройств, кашля и хрипов в легких, типичных

для бронхиолита. Тем не менее при остром тяжелом бронхоспазме эти препараты весьма

эффективны. Физиотерапевтические процеду ры при остром вирусном бронхи олите оказывают незначительное

влияние на течение болезни и обычно не назначаются. Основное значение в леченни этого состояния

у детей имеют тщательный в процессе лечения маленького

Ребенка, страдающего одышкой,

уход и контроль жизненно важных

ребенка решающее значение имеет

может быть затруднительно кормить

функций, бережное отсасьmание

профессиональный уход. Регулярно

обычным способом. В этих случаях

мокроты из верхних дыхательных

проводится измерение уровня сату

питание осуществляется через назо

путей, а также адекватная гидрата

рации крови кислородом,

гастральный зонд. Однако следует

ция и оксигенация (обеспечение по

и при

низких значениях дополнительно

иметь в виду, что дополнительная обс

ступления жидкостей

подается кислород. Наилучшим

трукция верхних дыхательных путей

и кислорода).

оборудованием для этого считается система

Headbox,

в которой

может привести к другим осложнени

ям в результате усугубления проблем

возможно создание концентрации

с дыханием и повышенного риска рво

80%.

ты и аспирации содержимого желудка.

кислорода до

ПЕДИАТРИЯ

Кардиопульмонология

Осложнения бронхиолита Недоношенные дети, страдающие

периодами апноэ, особенно под вержены риску развития осложне

ний. Дети с врожденными поро

ками сердца, иммунодефицитом и заболеваниями легких, напри мер муковисцидозом, также отно сятся к группе высокого риска.

ЛЕГОЧНАЯ ВЕНТИЛЯ ИЯ Некоторым больным детям необ ходимо назначение искусствен

ной вентиляции легких для облег чения дыхания. Воздух с высоким содержанием кислорода может

подаваться через носовой катетер либо эндотрахеальную трубку. Аппарат искусственного дыхания позволяет регулировать частоту

дыхания и объем вдоха. В тяжелых случаях особое внима ние следует уделять тщательному

контролю состояния ребенка в связи с возможным развитием

вторичного бактериального сепсиса и таких редких осложнений, как ателектаз (спадение) легкого или

пневмоторакс (наличие свободного воздуха в плевральной полости). ~ Искусственная вентиляция легких показана в первую

очередь детям, страдающим

периодами апноэ (временной остановки дыхания).

Современные методы лечения Одним из современных препара

(антител) против РС-вируса с це

средства наряду с хорошим

вовирусной активности, в том

прогнозом для большинства заболевших ограничивают

числе против ре-вируса, являет

его применение лишь

ное время года.

ся рибовирин. Лекарство подает

случаями болезни

ся через специальное устрой ство - небулайзер, которое соз дает мелкодисперсный аэрозоль.

с высоким риском

Регулярное вдыхание препарата

исследования

В будущем планируется разработка вакцин для широко масппабнойиммунизации населения и создание более эффективныхпротивовирус

на начальных этапах болезни благоприятно влияет на ее тече

в области профи лактики бронхи

ние. Однако сложности в приме

олита показыва

нении и дороговизна этого

ют эффектив

предполагаетповышение

ность и обосно

стандарта сестринскогоухода

тов с широким спектром проти

т Иммунизация детей имму ноглобулином против ре-виру са

относительно новая мето

дика в педиатрии.

лью создания пассивного иммуни

тета у детей группы риска в холод

осложнений. Последние

ных препаратов. Совершенс

твование лечебных меропри

ятий в ближайшембудущем

за больными детьми с целью стимуляции собственныхза щитных сил организма ребенка.

ванность назначе

ния специфическо го иммуноглобулина

~ На этой электронноймикро фотографиипоказаны адено вирусы, которые также могут

быть причиной бронхиолита

у детей.

Прогноз В типичных случаях бронхи олита происходит постепенное стихание острых симптомов

в течение

3-4

дней и исчезно

Взаимосвязь между описан ным заболеванием и аллерги ческой астмой в настоящее вре мя не совсем понятна. Нерешен

вение всех дыхательных

ным остается вопрос, являются

проблем через несколько

ли возникающие осложнения

недель, однако у некоторых

следствием повышенной воспри имчивости ребенка или повреж дения дыхательных путей в результате инфекции. К счастью, неблагоприятные

детей наблюдается более длительное течение болезни. Примерно две трети перебо левших в течение следующих

нескольких лет повторно забо левают вирусным бронхиоли

том. Как правило, рецидивы

протекают в легкой форме и не требуют госпитализации.

осложнения, в том числе астма,

в подавляющем большинстве случаев не развиваются и паци

енты имеют хороший прогноз выздоровления.

----

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: Компьютернаятомография

---- ---

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАтаМИЧЕСКИИ

АТЛАС ЛИСТ

Строение плечевой кости Плечевая кость - типичная длинная трубчатая кость, образует проксимальную (верхнюю) часть руки. Имеет длинное тело и два конца, один из которых сочленяется с лопаткой в плечевом суставе, другой Верхушка плечевой кости - ее прок

суставную поверхность, которая

в плечевом суставе.

рой расположены два костных выс тупа - большой и малый бугорки. эти бугорки служат местом прикреп

ления мыuщ и разделены межбyroр ковой бороздой.

ТЕЛО ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

(ДИАФИЗ) в верхней части тела плечевой кости имеется небольшое суже ние

хирургическая шейка - час

тое место переломов. Orноситель

но гладкая поверхность диафиза

Большой бугорок Место прикрепле

/'--1_-_

Анатомическая шейка Представляет собой остаток

ления мышц.

ния мышц.

Хирургическая

~~--- Анатомическая шейка

---------'

шейка Узкий перехват,

,-+-----

частое место

зоны роста,

переломов.

где в детстве

Межбугорковая борозда В ней проходит сухожилие

происходит рост

двуглавой

кости в длину.

мышцы плеча.

Твло плечевой кости Диафиз, составляет основную часть длины кости.

Борозда

лучевого нерва

-н

Проходит наискосок

имеет два отличителЬНЫХ призна

по задней

ка. Примерно на середине ДlIИНЫ

поверхности

тела плечевой кости, ближе к ее верхнему эпифизу на латеральной (боковой) поверхности, находится дельтовидная бугристость, к кото рой прикрепляется дельтовидная мышца. Нюке бугристости по зад

Место прикреп

вого сустава. Головка отделяется от

анатомической шейкой, ниже кото

Малый бугорок

плечевой кости

ной лопатки с образованием плече остальной части узким перехватом

Плечевая кость, вид спереди

Головка - - - - - - - . r - -

Сочленяется с гленоидальной впадиной лопатки

сочленяется с гленоидальной впади

с локтевой и лучевой костями в суставе локтя.

Плечевая кость, вид сзади

симальный конец - имеет крymryю

гладкую полусферическую

Дельтовидная бугристость Место прикрепле ния дельтовидной мышцы.

средней части тела ппечевой кости.

ней поверхности плечевой кости

в этих точках

проходит спиральная борозда лучевого нерва. В углублении этой борозды проходят лучевой нерв и глубокие артерии плеча. Боковые края диафиза в его ниж ней части переходят в выступающие медиальный (внутренний) и латера

кость легко прощупать

мыщелка плеча

Блок плечевой кости Сочленяется с локтевой костью.

льный надмыщелки. Суставную по

верхность образ}'lОТ два анатомичес ких образования: блок плечевой кости, сочленяющийся с локтевой костью, и головка мь!Щелка плече

вой кости, которая соединяется с лучевой костью.

под кожей.

Головка

~ Медиальный

'iiiI

надмыщелок __

Более выступа ющий костный

Имеет шаровид

ную форму,

г-r---- Блок плечевой

кости

сочленяется

Сочленяется с локтевой

с головкой лучевой кости.

'.--.

~ Латеральный надмыщелок Наружный костный выступ.

'iiiI

костью.

ВЫРОСТ,чем латераль

ный надмыщелок.

Большинство переломов верхней части плечевой кости происходит

у детей переломы плечевой кости часто локализуются в надмы

на уровне хирургической шейки в ре

щелковой области (в нижней части тела плечевой кости над локтевым

Переломы тела плечевой кости опасны

суставом). Обычно механизмом

возможным травмированием лучевого

такой травмы является падение

нерва, лежащего в одноименной бороз

на руку, слегка согнутую в локте.

де на задней поверхности кости. Его

При этом возможно повреждение

повреждение может вызвать паралич

близлежащих артерий и нервов.

мышц тыльной стороны предплечья, что проявляется свисанием кисти.

на вытянутую руку.

Костный выступ, который можно прощу пать на внутренней стороне локтя.

зультате падения на вьгтянутую руку.

~ На этой рентгенограмме пока зан перелом верхней части тела плечевой кости. Такая травма обычно возникает при падении

~ Медиальный W надмыщелок

~ Иногда при сложных перело мах плечевой кости возникает необходимость ее стабилизации металлическим штифтом, кото

рый удерживает отломки кости в правильном положении.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАтаМИЧЕСКИИ

АТЛАС

Внутреннеестроение

Гlnечевая кость имеет типичное для длинных

трубчатых костей строение.

Она состоит из диафиза тела плечевой кости, а таюке проксимального

(верхнего) идистального

плечевои кости Суставной хрящ

-------------"

Покрывает суставную поверхность кости, обеспе чивая плавные движения.

Губчатое вещество кости Внутренний слой кости,

", "

,,>... ~

~эпифиз

Головка плечевой кости;

состоит из губчатого

вещества, покрытого

тонким слоем коркового

вещества.

пористое. легкое, но прочное вещество.

---

(нижнего) эпифизов.

возрасте.

Дпина трубчатых костей всегда

больше их ширины. Большинство костей конечностей, в том чиспе

Питающая артерия

мелкие кости пальцев, относятся

кровь костным клеткам.

к трубчатым и обладают рядом общих характеристик. Плечевая кость состоит из длин

ной части - диафиза и двух У:l'Oл щенных концов - эпифизов. Дl;1

афиз имеет трубчатую структуру; наружный спой плотной твердой костной ткани окружает централь но расположенное мозговое вещес тво, содержащее жировые клетки.

Верхний эпифиз образует крупная головка плечевой кости, нижний эпифиз - это мыщелковый ком плекс. Эпифизы состоят ИЗ тонкого споя компактной костной ткани, покрывающего более массивную область губчатого вещества.

ПОВЕРХНОСТЬКОСТИ Поверхностьплечевой кости, как

и любой трубчатой кости, покрыта плотной оболочкой - надкостни

Эпифизарная линия Остаток зпифизарной пластинки хряща, обна руживаемой в детском

----·---------JL

Несет артериальную

Вена

-----------------1

Отводит кровь ОТ кости и костного мозга.

Корковое вещество

-----------

Твердый наружный кос

тный слой, состоящий

f-------

из плотно расположен

Диафиз Составляет основную

ных цилиндров (Гавер совы каналы); через

часть длины кости, име

ет трубчатую структуру; включает наружный слой

него проходят крове носные сосуды.

компактного вещества,

окружающий центрально расположенное мозговое

Костномозговой

вещество, содержащее

канал

костный мозг и крове

Полость внутри диафи за кости, в которой находится костный мозг - место образова

носные сосуды.

ния клеток крови.

цей. Единственными участками кости, лишенными надкостницы, являются суставные поверхности,

участвующие в образовании суста вов. Эти поверхности защищены упругим гиалиновым хрящом,

позволяющим им безболезненно скользить друг относительно друга.

Наружное компактное вещество

Надкостница

-------------1\'--

Мембрана, покрыва кости, содержит сосуды и нервы.

кости получает кровоснабжение от сосудов надкостницы, поэтому при ее повреждении оно может

погибну:гь. Вну:гренние спои кости получают артериальную кровь

из небольшага чиспа питающих артерий, которые проникают через компактное вещество

f--------

ющая поверхность

Суставной хрящ ----------wыг-:---;

Покрывает зпифиз кости, сочленяющийся с локтевой и лучевой

Метафиз Место роста кости между диафизом и эпифизом.

_ 1------- Эпифиз

Нижняя часть плечевой

кости

мыщелковая

область.

костями.

...

Губчатая костная ткань. Эта ткань, показанная на микрофотографии, запол

...

Кортикальная костная ткань. Этот вид костной ткани образован параллельными

... Костный мозг. Расположен в прос

няет внутреннее пространство кости.

цилиндрами костных пластин, концентри

транстве губчатого вещества в центре длинных трубчатых костей. Костный мозг

Губчатая костная ткань имеет пористую

чески расположенных вокруг централь

содержит стволовые клетки, из которых

структуру и низкую плотность.

ного Гаверсова канала, в котором прохо

образуются различные типы клеток

дят кровеносные сосуды и нервы.

крови.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ФИЗИОЛОГИЯ

Как происходит

ЛИСТ

свертыIаниеe крови Кровь проходит полный круг кровообращения в организме человека каждую минуту, поэтому при повреждении сосуда моментально запускается процесс свертывания крови с целью

предотвращения избыточной кровопотери. Этот процесс носит название гемостаза. в обычных условиях кровь находится в сосудистом русле в жидком состо

янии благодаря наличию в кровотоке естественных антикоaryлянтов.

При повреждении сосудистой стенки запускается каскад химических реак

ций, направленных на остановку кровотечения,

- гемостаз. При пато

логии гемостатических механизмов даже мелкая рam<а может привести к смертельному кровотечению.

В процессе гемостаза участвуют многочисленные факторы коaryля ции (свертьmания крови), присутс твующие в плазме, а также

химические вещества, которые

высвобождаются из тромбоцитов и поврежденных клеток.

Повреждение сосудистой стенки Через дефект сосудистой стенки кровь покидает сосудистое русло, что приводит

ФАЗЫ ГЕМОСТАЗА

к уменьшению объема циркулирующей крови.

"'П'-р-оц-е-с'"-с'-'г""ем=ос--'т--'а"'за~вкл::"":::'ю":'ч'-'а""е::"т'"-т-р-и- Избыточной кровопотери не происходит основные фазы, быстро следующие

Первая фаза Во время первой фазы свертывания крови происходит вазоконстрикция; поврежденный кровеносный сосуд сокращается, что ограничивает кровопотерю.

благодаря механизму гемостаза.

друт за друтом после повреждения сосуда.

• Вазоконстрикция - первым элементом остановки кровотечения является сокращение поврежденно го кровеносного сосуда; этот меха

низм может быстро и существенно снизить кровопотерю.

•

Формирование тромбоцитарной

пробки

травматизация сосудис

той стенки приводит к активации

тромбоцитов, находящихся в плаз ме крови, которые слипаются друт

с друтом В месте дефекта сосудис той стенки с образованием рыхлой тромбоцитарной пробки.

•

Коагуляция, образование кровя

ного сгустка

массу слипшихся

тромбоцитов пронизывают нити фибрина. В сеть фибриновых воло

Вторая фаза

Третья фаза

кон попадают эритроциты и лейко Вторая фаза гемостаза - формирование рыхлой тромбоцитарной пробки. Тромбоциты циты, в результате '{его формиру

(белые) слипаются друг с другом и временно ется вторичная гемостатическая блокируют дефект сосудистой стенки. пробка - тромб.

В этой фазе происходитобразование тромба сложного комплекса сети фибриновых волокон (желтые нити) и клеток крови, который пере крывает дефект сосуда до его полного восстановления.

Как формируется тромб Формирование кровяного сгустка чрезвы'lйноo сложный процесс, требу

ющий участия более ЗА разлwlНЫХ хи МИ'lеских вещесгв. Некоторые из них

факторы коагуляции

- сгимулируют - антикоary

свертывниеe крови, другие

лянты - ингибируют (тормозят). Процесс свертывния крови

запускает каскад биохимических реакций, протекающих с учасгием тринадцати факторов коaryляции. Формируется сложный ферментатив ный комплекс - активатор протром бина, который способствует

....

Густая сеть фибриновых воло

кон задерживает клетки крови

в процессе формирования кро вяного сгустка. На этой микро фотографии показаны также лейкоциты (желтые) и тромбоци ты (обведены) в составе тромба.

преВРашению плазменного белка протромбина в более мелкий белок тромбин. Тромбин, в свою oqepeдь, катализирует взаимодействие моле кул фибриногена, находящихся в плазме крови, с образованием Я'lеистой структуры - сети фибрино вых волокон. Эта сеть улавливает кровяные клетки, выходящие

из кровотока через дефект в сосудис тойстенке. Огромное количество участников

процесса гемостаза требует тщательной и точной регуляции. Нарушения регуляции процесса

свертывания крови могут быть например, избьпоq ное тромбообразование может при

OqeHb опасны:

вести к закупорке сосудов, крово

снабжающих те или иные органы или конечности.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

~------------_._---------------- Ретракция (сокращение) тромба и восстановление стенки сосуда Через 30-60 минут после форм и рования тромба тромбоциты внутри него начинают сокращать

ся подобно мышце за счет входящих в их состав сократите льных белков - актина и миози на. Это сокращение сопровожда ется натягиванием фибриновых нитей и соединением краев дефекта кровеносного сосуда и затягиванием ранки.

Кровяной сгусток - временное

ки) в системе циркуляции имеют продолжительность жизни до 10 дней. Образуются в костном мозге из очень крупных клеток

- мега

кариоцитов.Строгоговоря,ЭТО

не клетки в обычном понимании, поскольку они не имеют

ядра и не способны к делению.

На электронной микрофото графии можно увидеть три

кровяного сгустка, но их актива

тромба клетки окружающих тка

ция происходит только с началом

ней начинают делиться для закры

процесса заживления. В результа

тин дефекта сосудистой стенки.

те большая часть плазмина обра

.... Здесь показана заживающая

зуется прямо внутри тромба.

сближает края раны.

нолиза тонко сбалансирована.

В норме в организме человека активность коагуляции и фибри

~ На этой микрофотографии показана группа активирован

ных тромбоцитов, скаплива ющихся у поверхности повреж

денной сосудистой стенки.

EI Тромбоцитарные гранулы содержат большое количество разнообразных гемостатически активных субстанций, которые высвобождаются при активации кровяных пластинок. Эти ве

составляющие тромбоцита. О Наружная мембрана образо вана гликопротеиновой оболоч кой, позволяющей тромбоциту

щества способствуют агрега

прикрепляться только к повреж

образом,формирование

денным тканям. Мембрана содержит большое количество фосфолипидов, которые играют разнообразные роли в процессе

Молекулы rщазминогена

с самого начала входят в состав

явление; во время сокращения

рана от укуса собаки на коже го лени. Рубцовая ткань постепенно

Тромбоциты (кровяные rщастин

ФИБРИНОЛИЗ После заживления ранки (примерно через два дия) сеть фибриновых волокон, составляющая основу тромба, рассасывается. Этот процесс, называемый фибринолизом, катализирует белок плазмин, который образуется из rщазминогена.

ции (слипанию) тромбоци тов, привлекая их в место

повреждения. Таким кровяного сryстка

процесс во многом

самореryлирующИЙся.

свертывания крови.

D Цитозоль (расгвор внутри клеточной мембраны) включает сократительные белки (актин и миозин), микрофиламентыI и микротубулы. Эти компоненты принимают участие в процессе ретракции кровяного сryстка.

~ Здесь виден единич ный тромбоцит. В активи рованном состоянии тром

боцит образует на своей поверхности отростки

(псевдоподии), исходящие из клеточной стенки.

Антикоагулянтные

препараты

-:O-~~.

..... "

~..".

...

,1, ""

"'. _i<

Основнымклиническимназначе

(инъекционно),в то время как

на сердце и переливании крови.

Гемофилия

нием препаратов из группы анти

другие препараты, например

ственных заболеваний системы

коагулянтовявляется профилакти ка тромбообразованияв неповреж денных сосудах. Крупный тромб может заблокироватькровеносный сосуд, что приведет к гибели кровоснабжаемыхим тканей.

варфарин, назначаютсявнутрь. Эти два лекарства имеют разный механизмдействия; если эффект варфаринаразвивается

Варфарин применяется главным образом в качестве профилакти ческого средсгва у пациентов,

татком одного из факторов свер

страдающих сердечной аритми

тывания крови. В большинстве

ей (нарушениями ритма сердца).

случаев (до

в течение 48-72 часов, то гепа

рин действует моментально. Гепарин является самым часто

Ацетилсалициловаяrсислота

это группа наслед

гемостаза, обусловленных недос

85%)

имеет место

гемофилия А, причиной которой

БЛОlсирует агрегацию тромбоци

является дефицит фактора свер

тов и формированиетромбоци

тывания

теризуется спонтанными крово

КЛИНИЧЕСКОЕПРИМЕНЕНИЕ

используемымлекарством

Антикоаryлянты,такие как гепа

из группы антикоаryлянтов;

тарной пробки. Как средство вторичной профилактики назна

рин, вводятся парэнтерально

его назначают при операциях

чается пациентам, перенесшим

ишемический инсульт или инфаркт миокарда.

VIII.

Заболевание харак

излияниями в мышцы и суставы.

Дл51 лечения заболевания при меняют

в числе прочего

переливание человеческой плазмы в качестве источника

недостающего фактора сверты

вания. В отношении пациентов,

....

Варфарин широко исполь

зовался в качестве крысиного

яда. Крысы погибают от кро вопотери вследствие инакти вации свертывания крови этим препаратом.

организм которых не вырабаты вает факторы

VIII

или

(бо

лезнь Кристмаса), в настоящее время разрабатываются генно инженерные методы лечения.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ПЕРИОДЫ

ЖИЗНИ

Развитие ребенка ДО

5 лет

ЛИСТ

Пятилетние дети энергичны и обладают богатым воображением. Они гораздо

более независимы, чем бьmи раньше, а благодаря развитым языковым навыкам легко общаются с другими людьми.

Период между 4 и 5 годами жиз ни - это время открытий, иссле дований, совершенствования

он движется; например, он убеж ден, что солнце живое, потоlVry

что оно перемеl.цается по небу.

разнообразных навыков и укреп ления сил детей-дошкольников. Ребенок 5 лет - уже в значитель ной степени определившаяся

Ребенок не может четко разли чить реальность и фантазии.

личность, хотя он все еще может

свои «подвиги" И достоинства

вести себя, как маленький,

своей семьи.

Пятилетниедетиобmкают «привирать» И приукрашивать

Дети в это время уже понима

если устал или расстроен.

В период от 4 до б лет закла

ют разницу между добром и

дываются основы подготовки

злом в отношении простых

ребенка к обучению в младших классах школы. Типичный пятилетний ребенок активен, энергичен, дружелюбен и изобретателен.

вещей, но не воспринимают выдумки и фантазии как ложь.

РЕАЛЬНОСТЬ И ФАНТАЗИИ в этом возрасте ребенок верит, что объект живой, если

от

т Хотя мелкая моторика паль цев сильно усовершенствова лась со времени раннего

детства, ребенку все еще нужна помощь при выплне- нии сложных задач, например завязывании шнурков.

РОСТ Рост ребенка в длину после

4 лет заметно замедляется. Если 1 до 2 лет он вырастает на 10-12 см, то в 4--S-летнем возрас

те рост его вряд ли увеличится

более чем на

5 см.

Пропорции

тела продолжают меняться

от детских к более взрослым, конечности удлиняются, а лицо утрачивает характерную для

маленьких детей пухлость. В этот период развития ребенок уже умеет быстро бегать, прыгать,

... в возрасте

лет дети

демонстрируют изрядную энергичность и инициативу.

Игры часто основаны на фантазии, где они испол няют выдуманные роли.

скакать на одной ноге и ловко

карабкаться, используя все конечности поочередно.

Он умеет играть с мячом, подвижен и энергичен.

ПРОДОJDкается развитие мелкой моторики пальцев

редко кто в этом возрасте может самостоятельно завязать шнурки

на ботинках, но большинство детей все более уверенно обра щаются с карандашом и кистью.

ЛИЧНОСТЬ И СОЦИАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ в этот период интенсивно разви

... Хотя пятилетний ребенок уже перерос фазу вспышек раздражения и гнева, обыч ных у маленьких детей, иногда он может стать плаксивым и капризным, если устал

или расстроен.

ваются навыки социального

общения, интеллектуальные фУНIщии и познавательные способности. Закладываются основы общественного сознания

Ребенок открывает для себя взаимосвязь собьггий и начинает использовать логические

самоотождествления ребенка

доводы, чтобы получить то что хочет, вместо того чтобы просто требовать и плакать,

с другими членами семьи.

как раньше.

и продолжается процесс

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

-------------~-~------------- ХАРАКТЕРНЫЕ ЧЕРТЫ Дети в возрасте 5 лет более рассу дительны и менее требовательны, чем младшие дети. Они облекают

свои вопросы и желания в социаль

но адаптивную форму, быстро учатся правилам общения и игры со сверстниками, но еще не достиг

ли стадии, когда их будут привле кать командные игры.

Грyrша пятилетних детей проводит большую часть времени бетая и прыгая, однако они разоб щены и не действуют, как коман да. Каждый из них слишком увле

чен собой и своими эмоциями. В этом возрасте они стараются ве

стн себя хорошо, ПРИдерживаться правил и даже испьггывают беспо койство, если не знают, как пра ВИЛЬНО поступить.

Наблюдается значительное усложнение используемых языко

вых конструкций, на данном

этапе дети обычно бегло говорят на родном языке, хотя и делают

грамматические ошибки. Посте пенно они включают в речь

все больше СЛОЖНЫХ оборотов, времен, а их словарный запас увеличивается с каждым днем.

Ни один ребенок не развива

~ Хотя пятилетний ребенок демонстрирует возрастающую независимость и самостоятель ность, он все еще нуждается в за

щите и любви своих родителей. поведения маленьких детей,

ется непрерывно и последовате

начиная приставать к родите

льно, без периодов «В падания» В более ранние фазы развития. Между ребенком 4,5 и 5 лет существенных различий нет; при усталости и стрессе ребенок

лям, капризничать и плакать.

легко возвращается к модели

переходить дорогу, хотя еще, конеч

т Игра

важная и необходи

мая составляющая развития

умения общаться и делиться друг с другом, а также хоро

ший выход для необъятной детской энергии.

Тем не менее, самостоятельность и инициативность развиваются

очень быстрыми темпами. Ребенок скоро захочет самостоятельно

но, не способен оценивать интен сивность дорожного движения.

себя и своих родителей, развива

Его собственный мир может бьггь

ются его личностные качества,

полон выдуманных друзей.

индивидуальность и характер.

В скором времени ребенок начинает Идентифицировать

Поведение его приобретает узна ваемые черты и постоянство.

~ Энергия 5-летнего ребенка требует выхода во всех сфе рах деятельности. В этом

возрасте дети любят играть со сверстниками, однако еще

не готовы к командным играм.

Влияние старших братьев и сестер

Первый ребенок обычно воспи

~ Младшие дети в семье

тывается иначе, чем последу

имеют nреимущество в виде

ющие дети. Родители многого

старшего брата или сестры,

ожидают от первенца и обраща

которые, как правило, с удо

ются к нему, пользуясь более сложным языком. Воспитывают их зачастую в строгости, и вы

вольствием занимаются с ни

ми и обучают всему новому. Последующие дети нередко

растают они более дисциплини

позже начинают говорить, однако

рованными и ответственными,

они имеют преимущество в виде

поскольку внимание и силы

старшего брата или сестры, кото

родителей сосредоточены только

рые помогают им, показывают,

на них, а не распределены

как справляться с разными

между несколькими детьми.

задачами, и следят за ними.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

;ИНДЕке

БОЛЕЗНЕИ

Алопеция

ЛИСТ

СИМПТОМЫ

- медицинский тер мин, обозначающий облысение

Алопеция

или потерю волос.

Классификация алопеции:

•

Первичная

причина выпаде

ния волос заключена в самих во лосах или механизме их роста.

•

Вторичная

алопеция возни

кает вследствие поражения воло

сяных фолликулов при каком либо заболевании; этим терми ном таюке описывается отсутс

твие волос в области рубцовых изменений кожи. Алопеция также подразделяет

ся в зависимости от области поражения.

•

Диффузная - потеря волос

имеет генерализованный

(распространенный) характер

по всей голове или даже по всему телу.

•

Очаговая

облысение ограни

Кроме того, выделяют две

покровов вследствие травмы

формы алопеции - рубцовая и не рубцовая - в зависимости от того,

или инфекции.

затрагивает ли повреждение кожу

ченных участков кожных

или только волосяные фолликулы.

• Генерализованная (диффуз ная) алопеция может возник нуть без видимой причины; в таких случаях говорят об идиопатическом облысении.

чертой заболевания являет ГНЕ3 НАЯ АЛОПЕ ИЯ Об этом виде алопеции говорят при прогрессировании диффузно го или очагового облысения без видимой причины. При этом мо

ся круговая или овальная

форма очага потери волос. На rnадких округлых залы

синах могут наблюдаться ха· рактерные единичные волосы

жет поражаться как волосистая

в форме восклицательных знаков.

часть головы, так и любая другая часть тела. Отличительной

Так называют короткие волосы

длиной около

5 мм, сужающиеся

к основанию. Кожа в очаге пораже ~ Тракционная алопеция

ния иногда может выглядеть гипе·

иногда возникает вследствие

ремированной (покрасневшей) ,

ношения экстремальных при чесок, вызывающих поломку волос и их вытягивание

из волосяных фолликулов волосистой части головы.

но без признаков рубцевания. Выпадение волос может касаться также бровей и области бороды у мужчин. В редких случаях алопе ция распространяется с развитием

РОСТ ВОЛОС Процесс роста волоса подразде

в норме замещение волос

тотальной алопеции при потере волос на всей поверхности головы или универсальной алопеции

ляется на несколько фаз. В любой

происходит равномерно по всей

отсутствием волос на всем теле.

момент времени приблизительно

волосистой части головы.

80% волос на голове находятся ванагене - фазе роста и 20% в фазе отдыха - катагене. В пери

При гнездной алопеции вследствие одновременного выпадения всех

Хотя развитие гнездной алопе ции причиняет больному боль шое беспокойство, обычно поте

волос на ограниченном участке

ря волос постепенно замедляется

од катагена наблюдается выпаде

образуется залысина.

и начинается восстановление

ние волос (телоген), на месте которых из тех же самых фолли

т На этой микрофотографии

волосяного покрова. Иногда забо

•

Очаговая алопеция может

развиться у представителей обоих полов в любом возрасте. Возможной причиной состояния считается шок или стресс.

ПАТОЛОГИЯ

ВОЛОСИСТОЙ

ЧАСТИ ГОЛОВЫ Определенные заболевания, например красный плоский лишай (зудящее поражение кожи неизвестного происхождения), склеродермия и дискоидная крас ная волчанка, могут оказывать

неблагоприятное влияние на сос тояние волосистой части головы с развитием так называемой руб цовой алопеции. При этом проис

сяной фолликул, состоящий

левание имеет рецидивирующий характер. В некоторых случаях

волосяных луковиц вырастают

из пяти слоев эпителиаль

очаговая алопеция сочетается

с ее огрублением и шелушением.

новые волосы.

ных клеток.

с ногтевой дистрофией в виде

кулов благодаря активации кпеток

корня волоса показан воло

истончения ногтевых пластинок, появления продольных полос

и углублений на их поверхности; поражение ногтей наблюдается при тяжелом течении болезни.

ходит уплотнение кожи головы

т Гнездная алопеция характе ризуется появлением округ лых или овальных залысин.

Потеря волос может начаться совершенно неожиданно

и без видимых причин.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС -----

БОЛЕЗНЕИ

Причины и диагностика

ПРИЧИНЫ ДИФФУЗНОГО ОБЛЫСЕНИЯ Существует большое число воз можных причин потери волос.

•

Мужской тип облысения - нас

ледственное состояние, при кото

ром потеря волос обычно начина ется с области висков. У некоторых женщин наблюдается конституци ональная женская алопеция.

•

Эндокринные расстройства,

например, болезни шитовидной железы, сахарный диабет или гипопитуитаризм (гипофи зарная недостаточность).

• Телогеновое облысение CТelogen effluvium) - это состо яние, при котором все волосяные

фолликулы одновременно пере

ходят в фазу телогена; обычно возникает после беременности

или после тяжелых заболеваний и операций, а также при стрессе.

•

Лекарственно-индуцированное

облысение

- как результат побоч

•

Травма, например, полученная

ного действия цитотоксических

в результате трихотилломании

препаратов, используемых для

навязчивого влечения дерга'!ъ

лей, а также антикоaryлянтов

себя за волосы в определенном участке головы; часто наблюдает

и антитиреоидных препаратов.

ся у детей; при тшательном обсле

лечения злокачественных опухо

•

Эритродермия - симптом опре

довании выявляется повреждение

деленных кожных заболеваний,

волос у самой поверхности кожи.

таких как псориаз и экзема, также

Другим механизмом травматиза

может вести к потере волос.

•

Алиментарные причины, напри

мер, недостаток железа или белка.

с сильным натяжением волос

•

потери волос могут выступать:

•

Гнездная алопеция.

ных лекарственных

препаратов. В данном случае потерю волос у пациента вызвало при

менение цитотоксического препарата

актиномицина.

ции может быть использование бигуди и ношение причесок

• Гнездная алопеция. ПРИЧИНЫ ОЧАГОВОГО ОБЛЫСЕНИЯ В качестве причин очаговой

... Алопеция может возни кать в результате побоч ного действия определен

Рубцовая алопеция может быгь следствием физической

ИАГНОСТИКА Диагностика облысения при наружном осмотре не вызывает

... Дерматомикоз диагностиру ют с помощью флуоресцен

травмы, например, ожога или

затруднений. При необходимос

кожного заболевания. Тяжелая инфекция - бактери альная, вирусная или грибковая -

ти выполняют микроскопичес

биопсию кожи головы для уста

Грибковая инфекция легко обнаруживается в ультрафи

может вызвать потерю волос.

новления причины патологии.

олетовых лучах.

•

кое исследование волос или

тного метода визуализации

Лечение Если алопеция признана необратимой, одним из вариан тов лечения может быть транс плантация волос. Здоровые волосы берутся с другой части

....

головы и пересаживаются

на область залысины.

лечения, однако, волосы обычно

вырастают вновь. Некоторые фор мы рубцовой алопеции требуют ШIaстической хирургии, особенно при небольших очагах поражения. Диффузная нерубцовая алопе ция обычно отступает при

прически с сильным натяжением

соответствующем лечении.

волос.

Потеря волос при экземе

При вторичном оБлыIении вследствие патологии щитовидной

и псориазе также, как правило,

обратима.

железы или недостатка железа

лечение основного заболевания принесет улучшение и в плане

избыточной потери волос. Эндо

Потеря волос обычно прекраща

кринные нарушения, такие как

ется при ликвидации основной причины. Во многих случаях

болезни щитовидной железы, гипо питуитаризм и сахарный диабет, Лечения мужского (андрогенно го) типа облысения не существу

В идеальном варианте лечение

Прогноз

должны быть корригированы соот

восстановление волосяного покрова происходит спонтанно,

на залысины может замедлить

должно быть направлено на при чину облысения, если она извес тна. При рубцовой алопеции име

тивным может оказаться местное

прогноз в плане возобновления

потерю волос, но это кратковре

ет место сопутствующее пораже

введение кортикосгероидов,

роста волос.

менный эффект. Гнездная алопе

ние кожи, в то время как неруб

которые стимулируют волосяные

ция может хорошо реагировать

цовая алопеция характеризуется

на стероидные препараты, одна

только поражением волосяных

облысения никакого специфи ческого лечения не разработано, нормальный цикл роста волос

ет. Нанесение миноксидила

ветствующими лекарствами.

При очаговой алопеции эффек

однако персистирующая гнезд

ная алопеция имеет плохой

В отношении телогенового

ко их, как правило, не назнача

фолликулов. Во избежание

фолликулы. МНогие женщины с диффузным оБЛЬJCением предпо читают носить парик. Особенно

ют из-за того, что после отмены

развития тракционной алопеции

это касается пациенток с тоталь

восстанавливается

лекарства выпадение волос

женщинам советуют не использо

ной потерей волос после химиоте

несколько месяцев. Андрогенная

возобновляется.

вать бигуди и не делать

рапии. По окончании курса

алопеция у мужчин необратима.

через

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

о р ~!S DESCEMETOCELE Десцеметоцеле - состояние,

ОЕТАСНЕО при

J1 И 3

RETINA

Отслойка сетчатки

отделение

'/'

/~ о

DEVELOPMENТAL DISORDER Расстройство психологическо

ЛИСТ

ОЕХТRЛN Декстран

углевод, широко

соединительной ткани, составля

сетчатки от наружного пигмен

го развития - любое из группы состояний, наблюдаемых в ран

ющей основу роговицы, в резуль

тированного слоя в глазу. Паци

нем или среднем детском возрас

ния плазмопотери. Декстран

тате тяжелого изъязвления.

еит видит больным глазом блики

те и связанных с нарушением

увеличивает объем плазмы

Целостность глазного яблока

или вспышки света, которые

становления психологических

и используется для лечения гипо

подцерживает только тонкая

сменяются ощущением занавеси,

функций, таких как речь.

волемического шока, который

десцеметова оболочка (см. ниже).

закрывающей часть поля зрения.

Примерами таких расстройств

может возникнуть, например,

Причинами этого тяжелого

являются аутизм и дислексия.

при тяжелых ожогах.

т Одним из видов психологи ческих расстройств является

DEXТRIN Декстрин - растворимый углевод, в который превращается

котором происходит истончение

DESCEMET'S МЕМВRЛNE Десцеметова оболочка -

мем брана, формирующая самый глубокий слой роговицы глаза.

внутренней иннервированной

состояния могут быть травма, воспаление и опухоль. В области повреждения сетчатки может развиться слепое пятно, однако

при своевременной диагностике DЕSЕNSIТIZAТЮN Десенситизация - 1) процедура введения раствора с постоянно

и лечении с применением лазера

прогноз значительно более благоприятен.

диспексия

нарушение

способности ребенка читать и писать. Хотя состояние может вызвать проблемы с обучением, оно не считается проявлением

дефицита интеллекта.

увеличивающейся концентраци

примеияемый для внутривенно го введения с целью восполне

крахмал при брожении или нагревании. Входит в состав многих лекарств и применяется

для обработки хирургического белья.

ей вещества, вызывающего

DETERGENТ

у пациента аллергию, с целью

Детергент

снижения гиперреакции на этот

щее средство, удаляющее загряз

Декстрокардия

аллерген. Десеиситизация может

нения с поверхности объекта.

состояние, при котором сердце

синтетическое мою

DEXТROCARDIA

крайне редкое

проводиться при аллергии на пы

К таким веществам относится

льцу растений, укусы ос и пчел;

мьшо или очищающий лосьон,

находится в правой половине грудной клетки - в положении

который может использоваться

зеркального отражения от нор

как антисеmик.

мы. Иногда это может сочетаться

методика, используемая при

лечении фобических состояний в рамках поведенческой терапии. Пациент в течение увеличива ющихся периодов времени

DETOXIFICATION Детоксикация -1)

с обратным положением всех абдоминальных органов, процесс ней

так что аппендикс, например,

находится под воздействием фактора, вызывающего

трализации или удаления токси

оказывается в левом нюкнем

ческих веществ. Одна из основ

отделе брюшной полости,

у него чувство страха, и учнтся

ных функций печени; 2) клини

а печень

подавлять неприятные ощущения

ческий термин, описывающий

с помощью техники релаксации.

метод выведения алкоголя

DESMOID ТUМOUR

пациента.

в левом верхнем.

и его метаболитов из организма Десмоидная опухоль

редкая

доброкачественная опухоль, обнаруживаемая в тканях брюш ной стенки, обычно ниже уровня

DEТRIТION

пупка. Это медленно растущее

чего-либо после многократного

новообразование состоит из фиброзной ткани. Подлежит хирургическому удалению.

DESMOSOМE Десмосома

место контакта

двух близлежащих клеток. DESQUAМAТION Десквамация

процесс потери

первоначальных свойств использования.

Детрузор

DETRUSOR - мышца в составе

Девиация

стенки мочевого пузыря, при

мального поведения за пределы,

наружного

DEVIANCE, DEVIAТЮN - 1) отклонение

от нор

сокращении которой происходит

приемлемые для большинства ин

мочеиотускание.

дивидов данной возрастной груп пы. Термин часто используется

DEТUМESCENCE

процесс отшелу

шивания эпидермиса

Изнашивание

Детумесценция

для характеристики сексуального

- 1)

прекраще

поведения;

2) в офтальмологии

ние эрекции полового члена или

отклонение взгляда одного или

слоя кожи. Патологическая дес

клитора после наступления ор

квамация может быть вызвана за болеванием кожи или воздействи

газма;

обоих глаз, например при косогла зии. Девиация взгляда обоих глаз

для определения уменьшения

от нормального положения

ем внешнего раздражителя.

отека тканей.

по отношению к голове предпола

т Клетки наружного слоя кожи постоянно обновляются

OEUТ

и отшелушиваются в nроцессе

десквамации. На микрофото графии nоказаны отшелуши вающиеся клетки.

2) термин,

используемый

гает наличие серьезного заболева ния или травмы головного

Дейт- - часть слова, обозначающая «два", «второй" или «вторичный". DEUТERANOPIA

Дейтеранопия

- дефект цветово

го зрения, при котором пациент

не различает зеленый, желтый и красный цвета. Диагноз ставит

мозга.

DEXТROSE См. Глюкоза.

термин, используемый в основ

ном в стоматологии при обозна чении удаления пульпы зуба. ОЕХА

ДФА - двухфотонная рентгенов

ская абсорбциометрия, метод из

DHOBIEIТCH

- гриб ковая инфекция, локализующа яся в области паха, бедер и яго диц. Лечится стандартными про тивогрибковыми препаратами. Паховый дерматомикоз

мерения костной плотности. Ис

пользуется для диагностики и

контроля эффективности лече

Оплодотворение клетками до

ния остеопороза.

нора

ка физического и/или психическо го развития детей при сравнении

ка в виде контрастного обра зования, находится в правой половине грудной клетки.

DEVITALIZAТION

с помощью специальных цветных

DEVELOPМENТAL DELAY Отставание в развитии - задерж

определяемое в центре сним

Девитализация(умер~ление)

ся на основании исследования

таблиц, более известных как таблицы Ишихара.

• Декстрокардия - это состо яние, при котором сердце,

искусственное оплодотво

рение сперматозоидами аноним

с тем, что считается нормой

DEXТR

Декстр-

для их возрастной группы.

чающая правую сторону.

ного донора. Применяется

часть слова, обозна

в случае стерильности мужчины

в семейной паре.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ DI Ди-

префикс, обозначающий

«два,> ИЛИ «двойной".

DIA Диа- - префикс, обозначающий:

1) в стороне, отдельно; 2) всеце

ло или повсюду; 3) через.

DIAВETES

Диабет - любое J(Линическое

препаратов при диабете II типа (инсулин-независимый сахар ный диабет). При более тяжелом диабете 1 типа (инсулин-зависи мый) необходимо инъекционное введение инсулина, поскольку

ОТ

ДО

DIAPEDESIS - миграция клеток

Диапедез

через сосудистую стенку в ткане вое пространство; процесс возникает в результате травмы

или инфекции.

при этой форме патологии диета и пероральные сахароснижа

DIAPHORESIS

ющие средства неэффе.ктивны.

Диафорез - потоотделение,

особенно повышенное.

состояние, сопровождающееся

OIAВEТIC RETINOPATНY Диабетическая ретинопатия

симптомами чрезмерной жажды,

патология сетчатки, ассоцииро

Потогонный

слабости и выделением большого

ванная с сахарным диабетом. Сос

вызывающее повышенное

количества мочи. Термин чаще

тояние может привести к слепоте,

потоотделение.

всего используется в отношении

поэтому зрение больного диабе том необходимо регулярно кон

сахарного диабета, однако может гrрименяться и для обозначения

DIAPHOREТIC

любое средство,

DIAPHRAGM - 1) тонкая

тролировать. При исследовании

Диафратма

таких редких состояний, как неса

глазного дна отмечаются кровоиз

изсоединительнотканнь~

харный диабет или бронзовый диабет (гемохроматоз).

лияния, экссудация (BЬ~OД жид кости через сосудистую стенку) и новообразование сосудов. Лече

разделяет грудную и брюшную

DIAВETES

ние заJ(Лючается в улучшении

ное отверстие в диафрагме прохо

....

течения сахарного диабета,

дят пищевод, кровеносные сосуды

в псевдоцветах показан про

заболевание, развивающееся

при кровотечении используется

и нервы. Диафрагма играет боль

цесс диапедеза: эритроциты

вследствие недостаточности

фотокоагуляция - прижигание

шую роль в процессе дь~ания

сосуда с помощью лазера.

опускается при вдохе и возвраща

INSIPIDUS

Несахарный диабет

редкое

гипофизарного гормона вазо прессина, при которой нарушена способность почек концентриро

и МЬШlечнь~ волокон, которая

полости. Через крупное централь

ется обратно при выдохе;

вать мочу. В результате этого

DIAGNOSIS Диагноз - процесс определения

наблюдается чрезмерное выделе

причины состояния больного

ние мочи и, как следствие,

путем оценки клинических,

сильная жажда. Лечение состоит

социальнь~ и психологических

в заместительном назначении

факторов. предварительныIй

недостающего гормона.

диагноз нуждается в уточнении

DIAВETES MELLlТUS

с помощью дальнейших исследо ваний, которые мотуг включать

Сахарный диабет - эндокринное

анализ крови, мочи, кала и дру

заболевание, в основе которого лежит нарушение углеводного об мена в результате недостаточной

мембрана

На этой микрофотографии

проникают сквозь сосудистую стенку в окружающие

ткани.

Такая реакция характерна для воспаления.

гих жидкостей организма, а так же разнообразные неинвазивные и инвазивные методики.

продукции гормона инсулина

поджелудочной железой. У паци

DIAКINESIS

ента наблюдается повышенный

Диакинез - финальная стадия

уровень сахара в крови и моче,

первого этапа расхождения

что сопровождается жаждой

хромосом в процессе клеточного

и избыточным выделением мочи

деления.

с возможным развитием диабети ческой комы.

Диагноз выставляется при об наружении сахара в моче и высо

ких значений сахара в крови. Лечение предусматривает

DIALYSER Диализатор

устройство,

предназначенное для разделения компонентов раствора с помо

щьюдиализа (см. ниже);

комбинацию диетотерапии

используется, например, в аппа

и/или назначение пероральных

рате искусственной почки.

т Пациенты, страдающие сахарным диабетом I типа,

средство барьерной контрацеп

ции

полукруглая латексная

....

у пациентов с почечной

недостаточностью

очищение

организма от продуктов обме

шапочка, которая при меняется

на веществ осуществляется

вынуждены регулярно вво

DIALYSIS Диализ - процесс, при котором

в сочетании со спермицидными

искусственно

дить инсулин, чтобы обеспе

происходит разделение компонен

средствами. Перед половым кон

чить усвоение глюкозы

тов раствора с помощью полупро

тактом женщина вводит диафраг

клетками организма.

ницаемой мембраны. Лежит

му во влагалище, закрывая вход

в основе очищения организма

в шейку матки.

DIAPНYSIТIS Диафизит - воспаление диафиза

при почечиой недостаточности пос

DIAPНYSECTOМY

кости.

редством гемодиализа с помощью

Диафизэктомия - редкая опера ция удаления центральной части (диафиза) кости.

Диарея - повышение частоты

от продуктов обмена веществ

аппарата искусственной почки.

та пропускается

через аппа

рат искусственной почки.

OIARRНOEA

дефекации с выделением большо

DIAМORPНINE

Диаморфин - диацетилморфин,

DIAPНYSIAL

синтетическое производное мор

Диафизарная аклазия

фина, используется как мощное опиоидное обезболивающее средс тво для облегчения состояния больнь~ в терминальной стадии заболевания. Препарат относится

ственная аномалия костей и хрящей с чрезмерным разраста нием Д!(иннь~ костей. При огра

к J(Лассу контролируемых лекарс

ACLASIS

го количества разжиженного сту

наслед

ла. Кратковременное расстройство

ничении роста наблюдаются

наблюдается обычно при инфек ции, более тяжелые и продолжиге льные случаи требуют тщательно го обследования пациента

множественные костные

и исключения хронических инфек

деформации.

ций, непереносимости сахара,

ТEeHНbIX средств (грyrша А),

поскольку обладает высоким рис

DIAPНYSIS

ком привыкания и зависимости.

Диафиз

Широко известен как героин.

с помощью про

цесса диализа. Кровь пациен

- центральная часть, тело длинной трубчатой кости.

мальабсорбции (нарушения всасы вания в кишечнике), воспалигель Hb~ заболеваний кишечника и злокачественной патологии.