Тело человека N58

ПОЛНЫЙ СПРАВОЧНИК ПО МЕДИЦИНЕ И К Л И Н И Ч Е С К О Й ПРАКТИКЕ ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЦЕНА 69 РУБ., 10.90 ГРН, 4500 БЕЛ. РУБ., 250 ТЕНГЕ

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА НОМЕР

58

Снаружи и внутри

СТАРЧЕСКАЯ ДЕМЕНЦИЯ: Лечение пациентов с болезнью Альцгеймера ТРАВМЫ ЛИЦА: Экстренная помощь пострадавшим в ДТП СКРИНИНГ КОСТНЫХ ПАТОЛОГИЙ: Выявление заболеваний, нарушающих прочность костей МЫШЦЫ ПЛЕЧА: Как двигается рука НАСЛЕДУЕМЫЕ ПРИЗНАКИ: Как дети наследуют особенности своих родителей ISSN 1999-6764

9ll77 1 9 9 9 l l 6 7 6 7 7 4 l l

0 0 0 58

О TCAGOSTINI

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА

Содержание данной публикации предназначено для общей инфор­ мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине. Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких дей­ ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.

Снаружи и внутри НОМЕР 58

СОДЕРЖАНИЕ

СКОРАЯ ПОМОЩ1 СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

МЫШЦЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

Женщина пошша в Д'1'l I и получила серьезные травмы лица; мать доставила к врачу своего трехлетнего сына с мокнущей сыпью на лице; молодой человек, про­ снувшись, обнаружил, что не может двигать кистью. Авторы: Теодор Велш и Пиппа Кич.

Лопатки и ключицы - кости плечевого пояса - присо­ единяются к скелету и поддерживаются множеством сильных мышц, о которых подробно рассказано в этой статье. Автор: Элистер Хантер.

ТЕРАПИЗ

• • В

ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ Я Н Н

ГЕРИАТРИЯ: Болезнь Альцгеймера

НАСЛЕДУЕМЫЕ ПРИЗНАКИ

l)i>Л(." шь Лльцгеймера - самая чапая причина деменции в мире. Пока не создано средств, способных остановить прогрессирование этого заболевания. Эти два листа посвящены причинам, симптомам и ведению больных. Автор: Йен Макинтош.

Ребенок наследует свои гены от обоих родителей, поэтому можно ожидать, что он будет в определен­ ной степени похож на них. Однако наследование признаков - сложный процесс, на который влияет также окружающая среда. Автор: Кристина Рут.

ПЕДИАТРИЯ

•Н

ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ ШШЯШШ

ПОДАГРА

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ: Отеки паха и мошонки Большая часть хирургических патологий у маленьких мальчиков наблюдается в пахово-мошоночной обла­ сти. Здесь рассказывается о диагностике и лечении некоторых распространенных заболеваний. Автор: Иол Керр.

ПАТОЛОГИЯ

Подагра вызывается отложением кристаллов моче­ вой кислоты в суставах. Накопление кристаллов вызывает острую воспалительную реакцию и боль. Здесь рассказано о причинах, симптомах и профи­ лактике этой болезни. Автор: Найджел Коули.

• • • К А Т А Л О Г Л ЕКАРСТВИИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ БИОХИМИЯ: Скрининг костных патологий

ФЛУКЛОКСАЦИЛЛИН, ФЛУКОНАЗОЛ, ФЛУОКСЕТИН

Ряд костных заболеваний, таких как остеоартрит, вы­ зывают слабость и боль. В этой статье рассказывается об обследованиях, необходимых для диагностики и ведения больных. Автор: Уильям Маршалл.

Флуклоксациллин - антибиотик пенициллинового ря­ да; флуконазол - широко используемый противогриб­ ковый препарат; флуоксетин - антидепрессант с широким спектром применения. Автор: Йен Гудман.

ОРГАНИЗМ ОТ А ДО Я. Автор: Дерек Коффман. НАШИ АВТОРЫ РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ ПРОФЕССОР ПИТЕР АБРАХАМС Бакалавр медицины, бакалавр естест­ венных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Международного медицинского к о л л е д ж а Кигези в рам­ ках Кембриджской зарубежной меди­ цинской программы, врач о б щ е й прак­ тики, ч л е н Г е р т о н - к о л л е д ж а Кембридж­ ского университета, эксперт Королев­ ской к о л л е г и и хирургов Эдинбурга. А в т о р нескольких академических справочных изданий по анатомии.

ТЕОДОР ВЕЛШ Бакалавр естественных наук. Теодор В е л ш 7 л е т преподавал хирур­ гию в Таиланде. Я в л я л с я в течение 18 л е т к о н с у л ь т а н т о м о т д е л е н и я экс­ тренной и неотложной помощи больни­ цы Нортвик Парк, Хэрроу. В настоящее время преподает клиническую анато­ мию в Кембридже.

ПИППА КИЧ Бакалавр медицины, бакалавр хиро­ практики, член Королевской коллегии врачей общей практики, доктор медици­ ны в акушерстве и гинекологии. Пиппа К и ч имеет опыт работы врачом общей практики, в основном публико­ вала работы в журналах «Бритиш Медикал», «Медикал Монитор», ••Пульс».

КРИСТИНА РУТ Бакалавр медицины. Доктор Р у т 4 года занималась медицинской микробиологией в УэстМ и д л е н д с е . В н а с т о я щ е е время я в л я е т с я а в т о р о м м е д и ц и н с к и х книг и статей.

гериатрической реабилитации. Сейчас читает лекции в университетах Стирлинга и Глазго.

НАЙДЖЕЛ КОУЛИ

Доктор Хантер читает лекции по анато­ мии в Кинге-колледже, Лондон. Областью его специализации является нейроанатомия.

Доктор медицины, член Королевской коллегии врачей общей практики, член Королевской коллегии акушеров-гине­ кологов. Д о к т о р К о у л и работает врачом общей практики в Борнмуте, а также читает лекции в Борнмутском университете.

ЭЛИСТЕР ХАНТЕР

УИЛЬЯМ МАРШАЛЛ

ДЕРЕК КОФФМАН

Доктор философии, бакалавр медици­ ны, член Королевской коллегии врачей общей практики, помощник ординатора Королевской коллегии патологов. Доктор М а р ш а л л читает лекции по кли­ нической биохимии в Г а й с - к о л л е д ж е , Кингс-колледже и колледже Святого Фомы.

Член Королевской коллегии врачей общей практики. Д о к т о р К о ф ф м а н - врач о б щ е й п р а к т и ­ ки, с п е ц и а л и с т в о б л а с т и г а с т р о э н т е р о ­ л о г и и , а в т о р н а у ч н ы х с т а т е й и книг. Работает в отделении гастроэнтероло­ гии клиники С в я т о й Марии, Л о н д о н .

ЙЕН ГУДМАН

ЙЕН МАКИНТОШ

Бакалавр медицины, бакалавр хирургии, член Королевской коллегии врачей общей практики. Врач о б щ е й п р а к т и к и в с о с т а в е С о в е т а медицинских исследований, является руководителем центра общей медицин­ ской практики в Ирвине, Ш о т л а н д и я , а также внештатным журналистом, п и ш у щ и м на медицинские темы.

Почетный бакалавр анатомии, бакалавр медицины, бакалавр хирургии. Д о к т о р М а к и н т о ш - врач о б щ е й п р а к т и ­ ки, р а н е е р а б о т а в ш и й в с т а ц и о н а р е и специализировавшийся в области

Отдельную благодарность за кон­ сультации и помощь в редактирова­ нии выражаем ЭЛЕОНОРЕ КЛАРК и РОДЕРИКУ КРЮСУ.

ПОЛ КЕРР Бакалавр медицины, бакалавр хиро­ практики, член Королевской коллегии врачей общей практики. Д о к т о р Г у д м а н и м е е т о п ы т в о б щ е й ме­ дицинской практике. Широко п у б л и к у е т ­ ся на эту тему.

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА: Снаружи и внутри № 58, 2009 РОССИЯ ИЗДАТЕЛЬ: О О О «Де Агостини», Россия. Юридический адрес: 125315, г. Москва, Ленинградский пр-т, д. 72, стр. 4, 3-й этаж, офис 3 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Никое Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко МЕНЕДЖЕР П О РАЗВИТИЮ БИЗНЕСА: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО ПРОИЗВОДСТВУ: Инна Завертальная МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук

Телефон бесплатной горячей линии для читателей России: 8-800-200-02-01 АДРЕС Д Л Я ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия, 170100, г. Тверь, Почтамт, а/я 245 «Де Агостини», « Т е л о человека: Снаружи и внутри» Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные д л я обратной связи (телефон и л и e-mail).

E-mail: inside-body@deagostini.ru П Е Р Е В О Д Н А Р У С С К И Й ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: О О О «Чайкадизайн» П Е Ч А Т Ь : O G D A , Италия Т И Р А Ж : 300 000 экз. Свидетельство о регистрации С М И в Феде­ ральной с л у ж б е по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия П И № ФС77-31321 от 26.02.2008 УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: О О О «Де Агостини Паблишинг», Украина. 04107, г. Киев, ул. Лукьяновская, д 11 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко

Телефон бесплатной горячей линии для читателей Украины: 8-800-500-8-400 АДРЕС Д Л Я ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина 01033 Киев а/я Д Е А Г О С Т И Н И УкраТна 01033 КиТв а/с Д Е АГОСТ1Н1 Свидетельство о о регистрации печатного С М И Министерства юстиции Украины KB № 13635-2609Р от 16.01.2008 КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: З А О «Бурда-Алатау Пресс» БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь О О О «РЭМ-ИНФО» г. Минск, пер. Козлова, д. 7г, тел.: (017) 297-92-75 АДРЕС Д Л Я ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь, 220037, г.Минск, а/я 221, О О О « Р Э М - И Н Ф О » «Де Агостини», « Т е л о человека: Снаружи и внутри» Рекомендуемая цена: 69 руб , 10 90 грн, 4500 бел. руб., 250 тенге Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить рекомендуемую цену. © 2009 О О О «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764

Информация к иллюстрациям: Раздел Nc/Лист №/Лицевая (Л) или оборотная ( О ) Лицевая обложка: К. Прист/SPL, W T M P L ; 2/35/Л: W T M P L , NMSB: 2/35/0: д-р П . Марацци/SPL, E y e of Science/SPL, Midsummer; 17/6/Л: К. Прист / S P L , CNR1/SPL, М. Э л л а н / S P L ; 17/6/0: Р. Хатчингс. SPL, С. Фрэйзер/Royal Victoria Infirmary/SPL, P. Мезонье/Publiphoto Diffusion/SPL, Pictor; 17/7/Л: Д ж . Кинг-Холмс/SPL, New York Hospital/Peter Arnold Inc/SPL, В.&Д. Макинтайр/SPL, X . Морган/SPL; 17/7/0: Medipics, Д ж . Кинг-Холмс/SPL, В.&Д. Макинтайр/SPL; 53/9/0: д-р П. Марацци / S P L , К. Л а к х у , NMSB; 53/10/Л: W T M P L ; 53/1 О/О: S P L , W T M P L ; 61/5/Л: проф. П. Мотта/University «La SapienzaRome/SPL, д-р П . Марацци /SPL; 61/5/0: Maximilian Stock Ltd./SPL. Medipics, BA/SPL, S P L ; 79/59/Л: Pictor; 79/59/0: Tony Stone Images; 81/46/Л: С . Гринхилл. Pictor R H P L ; 81/46/0: К. Ван Дик/Bubbles, NMSB, С . Гринхилл, W T M P L ; 82/63/Л: W T M P L , NMSB, Rosal/SPL; 82/63/0: NMSB, W T M P L ; 83/29/Л: Medipics, St. Mary's Hospital Medical School/SPL, S P L , Д ж . Шемилт/SPL. 83/29/0: Д. Лавгроув/SPL, О . Берриэл/Latin Stock/SPL; > 84/58/Л: д-р П. Марацци / S P L , д-р Т . Брэйн/SPL; \ 84/58/0: д-р П. Марацци/SPL, Medipics, W T M P L .

SPL = Science Photographic Library. BA = Biophoto Associates, RHPL = Robert Harding Picture Library, JWPL = John Watney Photo Library.

WTMPL = Wellcome Trust Medical Photographic Library, NMSB = National Medical Slide Bank.

Иллюстрации: Лицевая обложка: Х э л л и Верриндер; 53/9/Л: Аманда Вильяме; 53/9/0: Мэрион Таскер; 53/10/Л/О: Мэрион Таскер; 79/59/Л/О: Х э л л и Верриндер.

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : Случаи из практики

Автомобильная авария, вызвавшая травмы лица

РАЗДЕЛ

2 ЛИСТ 35

16:20 Машина сталкивается

с

деревом

Автомобиль Эми занесло, и он столкнулся с деревом на обочине. Хотя женщина была пристегнута ремнем безопасности, в момент столкновения она ударилась го­ ловой о рулевое колесо и получи­ ла тяжелые травмы лица. Быстро прибыла «скорая». Перед тем как извлечь пострадавшую из разби­ той машины, медики зафиксиро­ вали ее шею жестким воротником Шанца. Эми могла говорить - это пока­ зывало, что ее дыхательные пути не блокированы. В машине «ско­ рой помощи» ее уложили на бок, чтобы дать возможность крови свободно оттекать из носа и рта. Медики также обследовали перед­ нюю поверхность ее грудной клетки, чтобы убедиться, что при дыхании она двигается адекватно.

16:50 Оценка

повреждений

В больнице Эми, не снимая с ее шеи фиксирующего воротника, удалили кровь изо рта и постави­ ли систему внутривенного введе­ ния жидкости. Были взяты образ­ цы крови для анализов и проведе­ ния пробы на совместимость. Анестезиологи подготовились к интубации на случай, если у пострадавшей появятся трудности с дыханием. Врачи установили, что у Эми нет переломов ребер либо пнев­ моторакса. Затем ее голову и ли­ цо обследовали на предмет выяв­ ления костной деформации, на­ чав с пальпации костных краев • Лицо Эми отечно и покрыто синяками. Кости лица были про­ верены на наличие деформаций и переломов с последующим рентгеновским контролем подозрительных мест.

• При аварии Эми сильно удари­ лась лицом о рулевое колесо. Медики «скорой помощи» немед­ ленно по прибьпии зафиксирова­ ли ее шею воротником Шанца на случай возможной травмы позвоночника. обеих глазниц и скуловых дуг. Когда доктор, крепко зажав паль­ цами верхние зубы Эми, слегка покачал их, он обнаружил неста­ бильность лицевых костей. Также было обнаружено онемение кожи подглазничной области слева. При осмотре рта обнаружилось нарушение прикуса - верхние зу­ бы были сдвинуты назад вместе со всей верхней челюстью. Слизистая рта была повреждена с двух сторон, но все зубы оста­ лись на месте. Также врачи тщательно обсле­ довали глаза пациентки.

По наружной стороне обоих глаз наблюдалось кровоизлияние под конъюнктиву. Зрачки были рав­ ной величины и реагировали на свет, расхождение глазных яблок отсутствовало. Когда Эми попро­ сили подвигать глазами, их движе­ ние также оказалось нормальным. При осмотре сетчатки с помощью офтальмоскопа не было выявлено никаких повреждений сетчатки. Пострадавшая могла сосчитать, сколько пальцев ей показывают, и читать крупный шрифт. Созна­ ние пациентки по шкале комы Глазго классифицировалось как ясное, а аномальные невро­ логические симптомы отсутствовали.

17:50 Рентгенологическое исследование и операция Эми доставили в радиологиче­ ское отделение, где были сделаны снимки шейного отдела позво­ ночника, грудной клетки, таза и головы. Обследование выявило переломы лицевых костей со сме­ щением средней трети лица кза­ ди - по общепринятой классифи­ кации Лефора такая травма отно­ сится к третьему типу (Лефор III). Переломов шейного отдела по­ звоночника и ребер, а также ка­ ких-либо проблем с грудной клет­ кой обнаружено не было. Однако переломы лицевых костей потре­ бовали вмешательства челюстно-лицевых хирургов.

• Врачи обнаружили кровоиз­ лияние на склерах глаз Эми. Это дало основание заподозрить их повреждение, но при обследова­ нии Эми была способна нормаль­ но двигать и фокусировать глаза. Во время операции смещенные лицевые кости были возвращены в нормальное положение и зафи­ ксированы. Разрезы на лице были закрыты с помощью швов; носу Эмми, деформировавшемуся в результате травмы, вернули нормальную форму, обеспечив таким образом проходимость воз­ духоносных путей. Повреждения слизистой оболочки рта не требо­ вали специального лечения, но Эми был прописан курс антибио­ тиков, так как переломы могут инфицироваться через разрывы кожи или слизистой.

Выздоровление Эми хорошо восстанавливалась после операции, отеки с синяка­ ми постепенно исчезли с ее лица. В течение нескольких недель она не могла употреблять твердую пишу и еще несколько недель после этого испытывала боль при жевании.

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : Случаи из практики

Тревожащая сыпь на лице Трехлетний Дарен простудился. После нескольких дней насморка кожа вокруг носа у него воспали­ лась. Его мама заметила на воспа­ ленной коже несколько неболь­ ших язвочек, которые затем нача­ ли распространяться на соседние участки, окружили рот и захвати­ ли нижнюю губу. Мать заподозри­ ла инфекцию и отвела мальчика к врачу.

При осмотре врач обнаружил, что картина характерна для им­ петиго - воспаленная, слегка мокнущая кожа, покрытая короч­ ками медового цвета. Кожа во­ круг этих корочек также была

красной и воспаленной. Мать Дарена рассказала, что болезнь началась с маленькой язвочки под носом и постепенно распро­ странилась по лицу. В ответ врач спросил, нет ли у кого-либо из членов семьи такой же проблемы, а также не было ли у Дарена контакта с другими детьми с подобной инфекцией. Мать вспомнила, что у друга, с которым Дарен играл два дня назад, была язвочка на лице. Врач осторожно удалил несколь­ ко корочек с лица мальчика и об­ работал тампоном инфицирован­ ные области. Затем этот тампон был помещен в бутылочку, кото­ рая была подписана и отправле­ на в больницу на исследование. Диагностировано

импетиго

Врач объяснил матери Дарена, что болезнь очень заразна, поэто­ му мальчику не следует касаться лица, необходимо часто мыть руки и пользоваться личным < Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), видимый на этом снимке как желтые сфе­ ры, является распространенной причиной импетиго у детей.

• Сыпь на лице Дарена покрыта характерными для импетиго ко­ рочками медового цвета. Заболевание распространяется при прямом контакте и часто по­ ражает детей.

полотенцем, которое нужно сти­ рать отдельно и кипятить. Он про­ писал курс антибиотиков для приема внутрь и крем, который следовало наносить на язвочки, и попросил придти на повторный прием через 5 дней.

Посев бактериологической пробы, отправленной в больницу, дал рост двух видов бактерий: золотистого стафилококка и стрептококка группы А. Они ча­ сто вызывают импетиго и обычно чувствительны к антибиотикам. После начала лечения распро­ странение инфекции прекрати­ лось, корочки на лице Дарена вы­ сохли и отвалились. Кожа все еще была красноватой, но постепенно вернулась к своему нормальному цвету.

«Паралич субботней ночи» Колин только что потерял работу и однажды вечером решил на­ питься у себя дома. Он уснул на диване, закинув за голову пра­ вую руку, и оставался в этом поло­ жении до утра. Когда он проснул­ ся, то обнаружил, что не может

разогнуть запястье и пальцы пра­ вой руки, а кожа на задней по­ верхности плеча и тыльной сторо­ не ладони, а также большой, указательный и безымянный пальцы частично утратили чувствительность.

Колин встревожился и обратил­ ся в местное отделение скорой по­ мощи. При встрече с врачом он объяснил, что не может нормаль­ но двигать пальцами и кистью. Врач спросил, что произошло, и Колин рассказал ему, что уснул, подложив руку под голову. Это позволило предположить компрессионную невропатию лучевого нерва, которую еще часто называют «паралич суббот­ ней ночи». Мышечная

слабость

Когда врач обследовал правую руку Колина, он обнаружил, что пациент может сгибать и разги­ бать руку в локтевом суставе, а также сгибать кисть в запястье, но не может выпрямить кисть или пальцы. Чувствительность кожи по тыльной стороне пред­ плечья и частично кисти была снижена. Области мышечной сла­ бости и онемения совпадали с зо­ ной иннервации лучевого нерва. Врач объяснил, что сдавление лу­ чевого нерва, который проходит Л Неудобное положение во сне вызвало у Колина слабость и онемение в мышцах правой руки. К счастью, они оказались недолговременными.

по внутренней поверхности верх­ ней части руки и прилежит непо­ средственно к плечевой кости, вызвало его повреждение, кото­ рое, следует надеяться, будет временным. Он подвесил руку Колина на косынку и порекомен­ довал ему снова обратиться в клинику спустя несколько дней. Когда в назначенное время Колин пришел на повторный прием, у него отмечались подрагивания мышц тыльной стороны пред­ плечья и он мог слегка разогнуть запястье. Врач рекомендовал пациенту как можно больше шеве­ лить запястьем и пальцами. В тече­ ние следующих нескольких недель мышцы восстановили свою силу, чувствительность кожи и пальцев также вернулась к норме. Повреждение

нерва

При длительном (в течение не­ скольких часов) сдавлении нерва может нарушаться его кровоснаб­ жение, что приводит к временной утрате его функции - нейропраксии. Если нервные клетки не бы­ ли необратимо повреждены, они обычно восстанавливаются, но это может потребовать от не­ скольких дней до нескольких недель.

ТЕРАПИЯ:

РАЗ АЗДЕЛ

Гериатрия

17

Болезнь Альцгеймера

ЛИСТ 6

Болезнь Альцгеймера - самая частая причина деменции в развитых странах. Она редко встречается у людей младше 45 лет, однако в старших возрастных группах заболеваемость растет, достигая 50% в группе старше 90 лет. Деменция - это клинический синдром, характеризующийся нарастающей потерей интеллекта, связанный с постепенной лич­ ностной и поведенческой деграда­ цией, не сопровождающейся нару­ шениями сознания или концен­ трации. Это состояние может раз­ виваться вследствие диффузного повреждения полушарий головно­ го мозга, которое вызывается множеством причин. Наиболее частой из них является болезнь Альцгеймера (БА), названная в честь немецкого психиатра и не­ вролога Алоиса Альцгеймера, пер­ вым описавшего это заболевание. Она характеризуется потерей памяти и интеллекта. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ Болезнь Альцгеймера поражает преимущественно пожилых. Она редко встречается у людей младше 45 лет, но уже к 65 годам поражает одного человека из десяти, к 80 - одного из пяти и к 90 - одного из двух. Однако, несмотря на это, сама по себе бо­ лезнь Альцгеймера не является следствием процесса старения. ПРИЧИНЫ БА При болезни Альцгеймера посте­ пенно поражаются все высшие мозговые функции (интеллект), хотя уровень утраты навыков мо­ жет варьировать. Болезнь безжа­ лостно прогрессирует, приводя к преждевременной смерти.

Точные причины, вызывающие развитие БА до сих пор неизвест­ ны. Предполагается, что болезнь является результатом взаимо­ действия множества генетиче­ ских и привходящих факторов в течение жизни. Клинические симптомы проявляются при утрате критического количества нейронов и нейрональных связей Средняя продолжительность жиз­ ни после постановки диагноза составляет около 7 лет.

Стадии деменции Деменция различается по степени тяже­ сти, но большинство пациентов проходят следующие стадии ее развития.

• Забывчивость.

• Затруднения при выполнении работы; нарушения речи и памяти, на которые, однако, как правило, обращают внимание только родственники или друзья больного.

• Неспособность читать и считать. Утрата памяти. Больной не узнает знакомые лица и не способен поддер­ живать беседу и самостоятельно передвигаться.

• Для того чтобы нормально одеться, необходима посторонняя помощь. Больному требуется постоянное сопровождение, так как он дезориен­ тирован во времени и пространстве.

• Необходима помощь при пользовании туалетом, еде, купании и уходе за собой.

• Тяжелые нарушения речи, утрата речи, другие серьезные сризические симптомы, а также недержание кала и мочи.

• Смерть.

• Снижение умственных способ­ ностей при болезни Альцгеймера ведет к нарастающей беспомощ­ ности в повседневной жизни, включая неспособность само­ стоятельно мыться и одеваться. < На этой цветной м и к р о ф о т о ­ графии, сделанной с помощью

электронно-сканирующего микроскопа, видны разветвленные взаимосвязи между мозговыми клетками. У пациентов с болезнью Альцгеймера эти связи разрушены.

Что такое болезнь Альцгеймера? БА - это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, при котором ускоряется процесс гибели клеток моз­ га. Симптомы и признаки от случая к случаю различаются. В целом пациент страдает от потери памяти, утраты способности к логическому мышлению и выполнению задач по­ вседневной жизни. На ранних стадиях БА может быть сложно дифференци­ ровать от нормальных эффектов ста­ рения. После постановки диагноза около 80% лиц с болезнью Альцгеймера продолжают жить обы­ чной жизнью, лишь время от времени нуждаясь в посторонней помощи. Способность псваботиться о себе мо­ жет в той или иной мере сохраняться вплоть до последнего года жизни. < Болезнь Альцгеймера обычно прогрессирует довольно медленно. Многие люди на ранних стадиях за­ болевания в значительной степени сохраняют самостоятельность в повседневной жизни.

ТЕРАПИЯ:

Гериатрия

Как б о л е з н ь А л ь ц г е й м е р а п о р а ж а е т м о з г Патологические находки при БА характерны, но точный меха­ низм, приводящий к появлению изменений в мозге, неясен.

ФИЗИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Физические изменения мозга это, прежде всего, потеря мозго­ вой ткани с атрофией коры полу­ шарий и прогрессирующим сморщиванием мозга. Масса мозга больных БА меньше, чем у здорового человека. Наиболее заметная потеря мозговой ткани наблюдается в височных долях, включая область гиппокампа, которая очень важна для фун­ кции памяти. Если поражена лобная доля, нарушаются лич­ ностные аспекты, такие как са­ моконтроль и соблюдение норм поведения. Повреждение темен­ ной доли приводит к неспособ­ ности больного выполнять слож­ ные действия и сбоям в процессе интеграции информации, полу­ чаемой мозгом от различных органов чувств. Это приводит к апраксии (нарушение

Теменная д о л я

• Как показано на этой иллюстра­ ции, в норме мозг заполняет полость черепа и имеет хорошо развитые извилины При болезни Альцгеймера извилины сморщиваются, а мозг уменьшается в размерах.

Повреждения этой области при болезни Альцгеймера проявляются нарушениями в восприятии эмоций и устной

Лобная доля Потеря нейрональных связей в этой области ведет к личност­ ным и поведенче­ ским нарушениям

Височная доля Повреждения в этой области приводят к нарушению памяти

двигательной функции) и агнозии (неспособности к интерпретации ощущения). Существует три ха­ рактерных типа находок, види­ мых под микроскопом в мозго­ вой ткани лиц, умерших от БА: • накопление дисковидных ами­ лоидных бляшек, прежде всего •4 Характерные патологические находки в мозгу пациентов при болезни Альцгеймера включают в себя сенильные бляшки (круг­ лые образования) и нейрофибриллярные клубки внутри нервных клеток.

в сером веществе коры головно­ го мозга; • наличие аномальных пучков волокон (нейрофибриллярных клубков) внутри нервных клеток; • гибель нейронов, особенно в участках гиппокампа и височ­ ных долях коры головного мозга. Подобные изменения, за ред­ кими исключениями, происходят в мозге любого человека при ста­ рении, однако при БА их степень значительно выше.

Ф а к т о р ы риска • Пожилой возраст.

• Наследование гена апоЕ4.

• Семейный анамнез деменции.

• Предшествующие травмы головы.

• Синдром Дауна.

Генетическая обусловленность болезни Альцгеймера В некоторых семьях БА передается по наследству. Обычно в этих слу­ чаях болезнь развивается в ран­ нем возрасте. Наследование обу­ словлено аномалиями генов пер­ вой, четырнадцатой и двадцать первой хромосом. Другие генетические факторы влияют на вероятность заболева­ ния болезнью Альцгеймера. Эти гены сами по себе не обуславли­ вают болезнь, но увеличивают возможность ее развития при на­ личии других сопутствующих фак­ торов. Существуют гены факторов риска, наиболее важным из кото­ рых является ген, отвечающий за производство белка аполипопротеина Е (апоЕ), который суще­ ствует в формах алоЕ2, апоЕЗ и апоЕ4. Однако наличие гена фактора риска не обязательно означает, что человек заболеет БА. < Анализ ДНК с использова­ нием электрофореза для разде­ ления в геле фрагментов равной длины помог идентифицировать гены, непосредственно связан­ ные с развитием болезни Альцгеймера.

• Некоторые люди имеют более высокий риск развития БА, чем другие. Люди с син­ дромом Дауна часто страдают БА генетической природы.

Факторы защиты • Наследование генов апоЕ2 или апоЕЗ.

• Использование хтрогенных препаратов.

• Использование противовоспа­ лительных препаратов.

• Наличие высшего образования.

• Люди с высшим образова­ нием, по статистике, менее подвержены болезни Альцгеймера.

ТЕРАПИЯ:

Гериатрия

Диагностика болезни Альцгеймера Болезнь Альцгеймера развивается постепенно и первоначально ее трудно отличить от нормальных старческих изменений. Главный симптом болезни, на который больные часто жалуются в первую очередь, - потеря памяти. Пожилые люди часто страдают от доброкачественной старче­ ской забывчивости, которая ли­ шает их память «остроты». Это состояние, по-видимому, не связано с последующим разви­ тием БА, однако мнения меди­ ков в этом вопросе по-прежне­ му расходятся. При болезни Альцгеймера всегда наблюда­ ется потеря памяти, которая часто, хотя и не всегда, являет­ ся ранним симптомом заболевания. На ранних стадиях развития БА постепенное ухудшение па­ мяти и снижение интеллек­ туальных способностей еще тревожит больных. Это может вызывать тревожность и де­ прессию, что делает диагности­ ку еще более затруднительной. Это, в свою очередь, заторма­ живает процесс, в ходе которо­ го врач подтверждает свои предположения и информирует пациента и его семью или опекуна. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Диагноз БА ставится на основа­ нии следующих факторов.

• Наличие двух или более признаков когнитивного дефи­ цита - нарушения процесса

накопления и систематизации знаний, включая восприятие, логику и интуицию.

• Прогрессирующая потеря памяти.

• Отсутствие каких-либо дру­ гих заболеваний.

• Возраст - пациенту как мини­ мум 40, а чаще 60 и больше лет.

• Ухудшение мыслительной функции и интеллектуальных способностей. Подтверждение диагноза производится путем исключе­ ния других заболеваний с похо­ жими симптомами. В прошлом болезнь Альцгеймера редко выявлялась на начальных ста­ диях, однако создание новых препаратов, улучшающих па­ мять, изменило подход медиков к необходимости ранней поста­ новки диагноза. Примерно в 10% случаев диагноз оказыва­ ется неправильным и впослед­ ствии обнаруживается, что причиной развития симптомов было другое заболевание.

• Рентгеновская компьютер­ ная томограмма мозга пациента с болезнью Альцгеймера. Видны расширенные желудоч­ ки мозга (темные области в центре), что служит призна­ ком атрофии мозговой ткани.

Обследования при БА Проводится дифференциальная диагностика с заболеваниями, симптомы которых схожи с таковыми при деменции.

• Депрессия.

• Острый психоз (делирий, который может быть вызван инфекцией или приемом медикаментов).

• Гиперактивность либо гипоактивность щитовидной железы.

• Опухоль мозга.

• Недостаточность витамина В . Эти заболевания излечимы, и в случае их купирования симптомы деменции могут исчезнуть. Для идентификации 12

истинной деменции и исключе­ ния других заболеваний врач должен прибегнуть к некото­ рым простым обследованиям и процедурам.

• Анализы крови.

• Проверка памяти.

• Тесты на депрессию.

• Рентгенологическое обследо­ вание для исключения опухоли.

• Компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная то­ мография (MPT) при назначе­ нии курса препаратов, улучшающих память. В ведении пациентов с деменцией должны принимать

• Обследования, такие как МРТ, могут помочь в подтверж­ дении диагноза, поскольку позволяют визуализировать пораженные области. участие расширенная бригада первичной медико-санитарной помощи и психиатрическая медсестра. Обычно именно они определяют, насколько больной способен справляться с повсе­ дневными задачами и в каком объеме социальной поддержки он нуждается. Для этого ис­ пользуется стандартная оце­ ночная шкала. < Обследование включает по­ лную п с и х о л о г и ч е с к у ю , фун­ кциональную и социальную оценку состояния пациента, включая проведение различ­ ных тестов памяти.

• Диагностика болезни Альцгеймера зависит от воз­ можности исключить другие причины деменции и поврежде­ ния мозга. Помочь в этом мо­ жет магнитно-резонансная томография.

РАЗДЕЛ

17 ЛИСТ 7

ТЕРАПИЯ:

Гериатрия

Ведение болезни Альцгеймера При болезни Альцгеймера внимание медиков софедоточено на облегчении симптомов, сопровождающих деменцию, и предоставлении квалифицированного ухода пациентам, лишившимся способности к самостоятельной жизни. Некоторые лекарства помогают облегчить симптомы, но большая часть лечения построена на нелекарственных видах терапии. Ни одно из существующих ле­ карственных средств не может остановить или замедлить прогрессирование болезни Альц­ геймера. Некоторые препараты способны облегчить определен­ ные симптомы. СРЕДСТВА, УКРЕПЛЯЮЩИЕ ПАМЯТЬ В настоящее время доступно ограниченное число препаратов, таких как ингибиторы ацетилхолинэстеразы ривастигмин и донепезил, применение которых стро­ го контролируется органами здравоохранения. Эти вещества, которые прозвали «усилителями памяти», замедляют расщепление нейромедиатора ацетилхолина в мозге и вызывают краткосроч­ ное улучшение памяти у некото­ рых пациентов с самыми ранни­ ми стадиями БА. ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ При БА могут наблюдаться пове­ денческие проблемы.

• Агрессия и крикливость.

• Блуждание.

• Нарушения сна. Антисоциальные проявления могут купироваться назначением седативных и антипсихотических препаратов. Однако эти препара­ ты могут ухудшить интеллек­ туальный статус и контроль

поведения. Поэтому их следует использовать только при тяжелых поведенческих расстройствах, в минимальных дозах и под по­ стоянным строгим контролем. При депрессиях, которыми также страдают некоторые люди с деменцией, могут быть эффектив­ ны антидепрессанты. Кроме того, лечение депрессии часто облегча­ ет другие неприятные симптомы

• Пока что не создано лекарства, способного затормозить или остановить прогрессирование болезни Альцгеймера. Однако неко­ торые препараты, такие как антидепрессанты и ингибиторы ацетилхолинэстеразы, способны облегчить связанные с деменцией симптомы. деменции и может улучшить кар­ тину сна. Так же как и другим па­ циентам этой возрастной группы, больным деменцией назначается медикаментозное лечение раз­ личных заболеваний, типичных

для старческого возраста. Лечение болей, запоров, воспалений и ин­ фекций может облегчить поведен­ ческие проблемы, вызванные деменцией.

Нелекарственное лечение болезни Альцгеймера В связи с отсутствием эффектив­ ного лекарственного лечения уха­ живающий персонал должен рас­ смотреть возможность примене­ ния нелекарственных методов воздействия. Часто их назначает патронажная сестра или специа­ лист по трудотерапии, однако их может проводить и ухаживаю­ щий за больным член семьи. Стратегии психосоциальной или поведенческой терапии могут включать:

• Ориентирование в реально­ сти - комплекс методов, кото­ рые поддерживают вербальную ориентировку и речь и направ­ лены на улучшение когнитив­ ной функции.

• Терапия воспоминаниями - сти­ мулирование пациента к воспроиз­ ведению событий из прошлого.

• Валидационная терапия - под­ ход, при котором врач соглаша­ ется с реальностью собственной действительности пациента.

• Лечебные планы по ведению болезни Альцгеймера преду­ сматривают участие всех чле­ нов команды по уходу, включая патронажных сестер и ухажи­ вающих за больным членов семьи.

ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Терапия помогает не всем па­ циентам и, таким образом, может рассматриваться только в каче­ стве вспомогательного метода ле­ чения на определенных стадиях развития деменции. Вне зависи­ мости от того, какая модель лечения принята н конкретном случае, для каждого человека с деменцией должен быть разра­ ботан план ухода. Его следует •4 Важно предоставлять пациентам с БА уход высшего качества. По мере прогрессирования болезни планы ухода должны регулярно корректи­ роваться в соответствии с состоянием пациента.

согласовать с членом семьи, кото­ рый будет ухаживать за больным. Пациенту с БА требуется хорошо организованная служба поддерж­ ки для включения его в обще­ ственную жизнь, обеспечения ка­ чественного медицинского ухода и настолько высокого качества жизни, насколько позволит такая разрушительная смертельная болезнь, как БА.

РАЗДЕЛ

ПЕДИАТРИЯ:

Педиатрическая хирургия ЛИСТ 9

Отеки паха и мошонки Пахово-мошоночная область является самым частым местом возникновения хирургических патологий у маленьких мальчиков. Диагностировать причины каких-либо аномальных отеков обычно возможно при клиническом обследовании.

Большинство аномалий половых органов младенцев мужского по­ ла являются следствием наруше­ ний эмбрионального развития. Точность диагностики зависит от знакомства врача с анатомией нормального развития данной области. Аномальные пахово-мошоночные отеки могут присут­ ствовать уже в момент рождения, а могут развиться и впослед­ ствии. Этот процесс может быть как быстрым (острым), так и медленным. Причиной могут быть патологии оболочек яичка, самих яичек, оболочек и сосудов семенного канатика или канала, через который семенной канатик входит в брюшную полость. ТИПЫ РАССТРОЙСТВ Паховая область и мошонка до­ ступны для прямого обследова­ ния, что дает возможность поста­ новки точного диагноза и позво­ ляет врачу планировать соответ­ ствующее лечение в наиболее подходящее время. Это особенно важно для группы заболеваний, которые приводят к острому оте­ ку мошонки. Не все приводящие к этому причины требуют немедленного хирургического лечения, но два из них выделяются как острая хи­ рургическая патология: перекрут яичка и ущемленная грыжа. Каждая из этих проблем требует немедленной операции.

Анатомия мошонки новорожденного

Брюшина Оболочка, выстилающая брюшную полость.

Закрытый — влагалищный отросток Эмбриональный путь нисхождения яичка, временное выступающее образование брюшины.

Лобковая кость

Семенной канатик Содержит выносящий проток и с о с у д ы яичка, покрыт тремя тонкими слоями соединительной ткани.

Влагалищная оболочка яичка Остаток влагалищного отростка. Этот заполненный жидкостью мешочек прикры­ вает и з а щ и щ а е т п е р е д н ю ю поверхность яичка.

Направляющая связка яичка Эмбриональная ткань, которая направляет яичко в процессе нисхождения.

А Здесь показана нормальная ана­ томия половых органов доношен­ ного младенца мужского пола. Яички опустились в мошонку и их эмбриональный путь закрыт.

Нисхождение яичек

• Перед тем как яички опустятся в мошонку, формируется карман брюшины - влагалищный отро­ сток (лат. processus vaginalis,). Он образует туннель, проходя­ щий сквозь брюшную стенку и называемый паховым каналом.

У эмбриона яички развиваются рядом с почками высоко в брюшной полости. Затем они постепенно опускаются в пахо­ вую область, достигая мошон­ ки к моменту полного созрева­ ния плода. Перед тем как яички опустят­ ся, возникает карман брюшины влагалищный отросток. Он проходит через нижнюю часть брюшной стенки в паховой • После нисхождения яичек области. При этом он захваты­ в мошонку направляющая связка вает с собой три слоя брюшной регрессирует. Влагалищный от­ стенки, формируя паховый росток брюшины остается откры­ канал. Одновременно с этим тым до 40-й недели беременно­ между яичком и развивающей­ сти (полной зрелости плода) ся областью мошонки и полного опускания яичек.

формируется тяж ткани (напра­ вляющая связка яичка). Между 28 и 35-й неделями беременности под влиянием тестостерона яички нисходят непосредственно в мошонку. Яички и сопровождающие их сосуды и протоки движутся тем же путем, что и влагалищный отросток, и при прохождении через паховый канал приобре­ тают те же самые три оболоч­ ки. Когда яички находятся в мо­ шонке, влагалищный отросток закрывается, оставляя в мо­ шонке участок, который назы­ вается влагалищная оболочка (tunica vaginalis).

ПЕДИАТРИЯ:

Педиатрическая хирургия

Крипторхизм Нормальное нисхождение яичка из брюшной полости в мошонку в процессе развития плода может быть прервано. Точка, на которой остановилось нисхождение, определяет, где могут оказаться яички после рождения. Крипторхизм (неопущение яич­ ка) - это состояние, при котором одно или оба яичка отсутствуют в мошонке и не могут быть опуще­ ны туда манипуляциями врача. Его следует отличать от ложного крипторхизма, или втягивающе­ гося яичка, при котором яичко мо­ жет быть выведено в мошонку на­ правленными вниз поглаживаю­ щими массажными движениями. Ложный крипторхизм не является патологией и не требует лечения. ВСТРЕЧАЕМОСТЬ Примерно 1% доношенных и 10% недоношенных младенцев муж­ ского пола рождаются с неопущением одного (односторонний крипторхизм, или монорхизм) или обоих яичек. Последнее со­ стояние, встречающееся пример­ но в четверти случаев, называ­ ется полным, или двусторонним, крипторхизмом. Предполагается, что это вызвано недостаточным производством тестостерона в период развития плода. ЛЕЧЕНИЕ Часто неоггустившееся яичко нис­ ходит самостоятельно в течение нескольких месяцев после

• Эктопическое яичко вышло через паховое кольцо из пахо­ вого канала, но затем нормаль­ ное развитие было нарушено.

Эктопическое (аномально р а с п о л о ж е н н о е ) яичко

рождения. К концу первого года жизни только 2% младенцев, у которых при рождении был от­ мечен крипторхизм, имеют эту патологию. После этого времени самостоятельное нисхождение яичка маловероятно и требуется хирургическая коррекция. Эта операция называется орхидопексия. Она должна быть произведе­ на в возрасте от 1 до 2 лет, чтобы максимизировать шансы после­ дующего нормального развития яичка. Главные цели операции: Повышение фертильности. Предупреждение перекрута яичка, вероятность которого при крипторхизме повышается. Снижение риска травм, кото­ рым подвержено неоггустившееся яичко. Предупреждение психологиче­ ских последствий для пациента в будущем. Снижение риска онкологиче­ ского заболевания - существует 10%-ая вероятность злокаче­ ственного перерождения неопустившегося яичка.

Мошоночный мешок (полость мошонки) Нормальное месторасположение яичка.

ОРХИДОПЕКСИЯ В ходе операции яичко, находя­ щееся в паховом канале или, "4 На этой фотографии показа­ но двустороннее неопущение яичек у младенца мужского по­ ла. Более распространенным является состояние, при кото­ ром поражается только одно яичко, а другое находится в мошонке.

в некоторых случаях, в брюш­ ной полости, выделяется из окружающих тканей. Неопустившееся яичко обыч­ но окружено карманом, сфор­ мированным из брюшины. Этот карман, представляющий собой часть влагалищного отростка,

Эктопическое яичко Э т о я и ч к о л е ж и т в про­ межности, позади мошо­ ночного мешка под осно­ ванием полового члена.

должен быть иссечен и удален для предупреждения развития в дальнейшем паховой грыжи. Яичко затем свободно фикси­ руется в полости мошонки для того, чтобы предупредить его возвращение в исходную позицию.

Варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика) При варикоцеле происходит ва­ рикозное расширение вен окру­ жающих яички гроздевидных сплетений. Обычно это состояние развивается в молодом возрасте и может быть обнаружено по си­ нюшной окраске мошонки.

Часто протекает бессимптомно, единственным проявлением является изменение мошонки, которая на вид и на ощупь напо­ минает мешок с червями. В положении лежа может исче­ зать и этот симптом. Заболевание может поражать оба яичка, однако в большей ча­ сти случаев наблюдается левосто­ роннее варикоцеле. Левая яичковая вена имеет отток вверх в ле­ вую почечную вену, поэтому если клапаны, которые обеспечивают одностороннее движение крови от левого яичка, оказываются Л Варикоцеле левой яичковой вены у этого ребенка видно как скрученные трубчатые припухлости на левой стороне мошонки.

несостоятельными, это приводит к обратному току крови, след­ ствием которого является варикоз. Правая яичковая вена имеет другое анатомическое строение, но также может быть поражена. Левостороннее варикоцеле мо­ жет заставить врача предполо­ жить заболевание левой почки. ЛЕЧЕНИЕ Варикозно измененные вены хирургически перевязываются как из лапароскопического, так и из мошоночного доступа. Необ­ ходимость лечения диктуется тем, что при варикоцеле повыша­ ется температура мошонки, что отрицательно влияет на продук­ цию сперматозоидов и, соответ­ ственно, фертильность.

Т На термограмме показано на­ личие мошоночного варикоцеле. В норме прохладная мошонка выглядит голубой, здесь тепло, выделяемое расширенными кро­ веносными сосудами, придало ей желтую окраску.

ПЕДИАТРИЯ:

Педиатрическая хирургия ЛИСТ 10

Пахово-мошоночные патологии Особенности развития и строения яичек, находящихся внутри мошонки, таковы, что паховомошоночная область уязвима для трех основных патологий: паховой грыжи, гидроцеле (водянка яичка) и перекрута яичка. Термином «грыжа» определяется выход органа или глубоких тка­ ней из полостей, которые они в норме занимают. При паховой грьгже местом выхода служит па­ ховый канал. Большинство пахо­ вых грыж у детей - косые, при которых грыжевой мешок, сфор­ мированный самым глубоким из трех слоев брюшной стенки, исходит через внутреннее пахо­ вое кольцо и выпячивается вниз по паховому каналу на различ­ ное расстояние. Прямые паховые грыжи, при которых выпячива­ ние грыжевого мешка происхо­ дит через дно пахового канала, встречаются редко. Примерно 60% косых паховых грыж правосторонние,

25% - левосторонние, а остав­ шиеся 15% -двусторонние. Паховые грыжи в большинстве случаев обнаруживаются в тече­ ние первого года жизни, особен­ но в первые три месяца. СИМПТОМЫ Паховая грыжа - это безболез­ ненное выбухание в паху, кото­ рое появляется периодически при натуживании, кашле и в вер­ тикальном положении. Обычно его обнаруживает мать младен­ ца. Другими симптомами, свя­ занными с этим типом грыжи, являются проблемы с кормле­ нием, раздражительность или младенческие колики. ОСЛОЖНЕНИЯ Паховые грыжи требуют хирур­ гического лечения, так как суще­ ствует риск ущемления яичка и нарушения кровообращения в мошонке. А Мошонка этого новорожден­ ного растянута двусторонней паховой грыжей. Петли тонкого кишечника последовали за нис­ ходящим яичком через паховый канал в мошонку.

Паховая грыжа

Петли тонкого кишечника П е т л и кишечника выходят через паховый канал по п у т и нисхожде ния яичек.

Наружное паховое кольцо

• Косая паховая грыжа может на­ блюдаться в слу­ чае незакрытия эмбрионального пути нисхождения яичка по его завершении.

Хирургическое лечение: грыжесечение В связи с высокой вероятностью осложнений, связанных с пахо­ вой грьгжей, хирургическая кор­ рекция дефекта обычно произ­ водится как можно раньше. Операция обычно проводится под общей анестезией. После введения пациента в наркоз нижняя часть живота и область мошонки обрабатываются анти­ септиками. Тем самым подгота­ вливается операционное поле

• После выполнения кожного разреза паховый мешок выде­ ляется и последовательно отсепаровывается от сосудов и семявыносящего протока.

для первого разреза. Над наруж­ ным паховым кольцом делается поперечный разрез кожи и вы­ деляется наружный из трех слоев, покрывающих семенной канатик. После выделения гры­ жевого мешка и сепарации его от семявыносящего протока и семенных сосудов содержимое грыжевого мешка (в данном слу­ чае кишка) возвращается обрат­ но в брюшную полость. Хирург затем скручивает грыжевой ме­ шок, чтобы убедиться в том, что все его содержимое вернулось в брюшную полость. Основание грыжевого мешка прошивается нерассасываемыми нитями. Когда ребенок выходит из наркоза, может быть разрешено нормальное кормление. Через несколько дней после операции разрешается нормальная под­ вижность и купание.

• Мешок освобождается от со­ держимого и затем удаляется. Важно, чтобы семявыносящий проток не попал в зажимы, так как это может привести к его повреждению.

Грыжевой мешок Мешок скручивается, чтобы удостовериться, ч т о все п е т л и к и ш е ч н и к а были возвращены в брюшную полость.

Семявыносящий проток Канал д л я прохождения семени из я и ч к а в м о ч е и с п у с к а т е л ь н ы й к а н а л

Семенные сосуды Л е ж а т вместе с семявыносящим протоком и грыже­ вым мешком внутри семенного канатика.

ПЕДИАТРИЯ:

Педиатрическая хирургия

Гидроцеле (водянка яичка) Водянка яичка возникает, когда жидкость, выделяемая серозной оболочкой брюшной полости, проникает вниз через открытый влагалищный отросток и скапли­ вается во влагалищной оболочке вокруг яичек. Мать ребенка обы­ чно описывает это как безболез­ ненный, мягкий отек мошонки. Когда ребенок лежит, отек мо­ жет исчезать, а в вертикальном положении появляться вновь. При обследовании обнаружи­ вается безболезненное мягкое вздутие. Один из тестов, кото­ рый врачи используют для выявк имя .пиго состоянии, - подсве­ чивание мошонки с помощью карманного фонарика. При ги­ дроцеле скопление жидкости проявляется как просвечиваю­ щая область.

Влагалищный отросток Эмбриональный остаток мешка брюшины, сопро­ вождающего нисхождение яичка, в норме закрыва­ ется при рождении.

Гидроцеле Избыточное скопление жидкости внутри влагалищной оболочки.

Придаток яичка Место хранения сперматозоидов, произведенных в яичке.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение включает перевязку влагалищного отростка в воз­ расте около 18 месяцев. Причиной, по которой опера­ цию откладывают до этого вре­ мени, является то, что водянка иичка может разрешиться естественным путем в первые 18 месяцев жизни.

Ч Просвечивание растянутой мошонки показывает, что отек является следствием присутствия избыточной жидкости, скопив­ шейся в мешке кпереди от яичек.

А Схематическое изображение анатомии влагалищного отрост­ ка и его остатка в мошонке влагалищной оболочки, которая окружает яички.

Перекрут яичка Перекрут яичка - это экстрен­ ная хирургическая патология. Поворот яичка вокруг своей оси вызывает пережатие крове­ носных сосудов, и в течение нескольких часов развивается инфаркт яичка (омертвение ор­ гана в результате прекращения кровоснабжения). Чтобы сохра­ нить яичко, необходимо раннее распознание и экстренная операция. Существует две главных фор­ мы перекрута яичка - интравагинальный и экстравагиналь­ ный. Интравагинальный

перекрут происходит внутри вла­ галищной оболочки и является следствием аномально свобод­ ного покрытия влагалищной оболочкой семенного канатика внутри мошонки. Это наиболее частая аномалия, связанная с перекрутом. Экстравагиналь­ ный перекрут возникает, когда яичко и канатик скручиваются из-за отсутствия фиксации яичка, канатика и влагалищно­ го отростка, что отмечается у новорожденных и пациентов с крипторхизмом.

Яичко Яичко выделено из в л а г а л и щ н о й о б о л о ч к и и е г о ка натик о с т о р о ж н о раскручен.

Перекрученный канатик П е р е ж а т и е крове­ носных сосудов н а р у ш а е т кровоток, что ведет к инфарк­ ту яичка.

Пенис

Влагалищная оболочка Мешок, окружающий яички.

симптомы Маленькие мальчики наиболее подвержены перекруту яичек, хотя он может наблюдаться в любом возрасте. В 20% случа­ ев причиной состояния служит травма, но у большинства какой-либо пусковой фактор отсутствует. Примерно 1/3 па­ циентов сообщают о предше­ ствовавших эпизодах боли в яичках, обычно кратковременных. Почти всегда первым симп­ томом является боль. Она мо­ жет начаться внезапно и со вре­ менем усиливаться. Быстро развиваются эритема (покрас­ нение) и отек мошонки, иногда вовлекая и противоположную сторону. Яички исключительно чувствительны, часто настоль­ ко сильно, что невозможна даже аккуратная пальпация. Может быть обнаружено высо­ ко подтянутое яичко. ОБСЛЕДОВАНИЕ Так как спасти яичко у пациен­ та с перекрутом возможно только в случае немедленной постановки диагноза, недопу­ стимо растрачивать время •4 Перекрут яичка лечится хи­ рургически. Яичко извлекается из мошонки и семенной канатик раскручивается. Когда хирург убедится, что кровоток восста­ новлен, рана ушивается.

• Перекрут яичка вокруг оси приводит к прекращению его кровоснабжения. Яички прио­ бретают ненормально темную окраску. на ненужные обследования. Главной проблемой является дифференцирование перекрута яичка от нехирургических забо­ леваний в области мошонки, таких как эпидидимит (воспа­ ление придатка яичка). ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение вклю­ чает в себя выделение яичка из влагалищной оболочки в мо­ шонке, раскручивание семенно­ го канатика и фиксацию яичка к мошонке. Второе яичко также фиксируется для предупрежде­ ния рецидива перекрута.

РАЗДЕЛ

П А Т О Л О Г И Я : Клиническая биохимия

61 ЛИСТ 5

Массовое обследование для выявления заболеваний костной ткани Существует ряд заболеваний, которые поражают кости, вызывая слабость и боль. Их можно диагностировать на основании результатов специализированных анализов крови, при которых определяется уровень таких веществ, как кальций. Зрелая кость состоит из двух главных компонентов: остеоида (органического матрикса) и гидроксиапатита (неорганического вещества). Остеоид состоит пре­ имущественно из белка коллаге­ на. Гидроксиапатит - сложное вещество, в состав которого вхо­ дят кальций, фосфат (кислотный (хтатокф<х'форной кислоты) и гидроксильные группы (ОН). Кроме того, в нем содержится некоторое количество магния. В процессе формирования кости кристаллы гидроксиапатита откладываются в остеоидном матриксе. Внешняя часть кости состоит из плотной кортикальной кост­ ной ткани; внутренняя структу­ ра представлена более рыхлой губчатой тканью и содержит множество ячеек, заполненных красным костным мозгом тканью, участвующей в произ­ водстве клеток крови. ПОДДЕРЖАНИЕ КОСТИ Ни кортикальная, ни губчатая кость не являются инертными.

Даже после завершения роста они сохраняют метаболическую активность и постоянно пере­ страиваются. Этот координиро­ ванный процесс, при котором участки кости рассасываются и замещаются новой тканью, необходим для поддержания здо­ ровья кости. Формирование костной ткани регулируется специализирован­ ными клетками - остеобласта­ ми. Они синтезируют остеоид и обеспечивают формирование гидроксиапатита. За рассасыва­ ние костной ткани отвечают клетки, которые называются остеокластами. КОСТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Кость подвержена поражению многими патологическими про­ цессами. Она может быть разру­ шена механически (перелом), часто становится местом локали­ зации вторичных опухолей (осо­ бенно при раке молочной желе­ зы, легких и простаты), также может нарушаться костный метаболизм.

А Г у б ч а т а я костная ткань менее твердая, чем наружный кальный слой кости. Внутри полостей губчатой кости красный костный мозг, производящий клетки крови.

корти­ находится

Метаболические заболевания костей < Остеомаляция и рахит спо­ собны вызвать деформацию длинных костей нижних конеч­ ностей. Эти заболевания, возни­ кающие вследствие дефицита витамина D, ведут к размягче­ нию костей.

Существует много метаболиче­ ских заболеваний костей. Остеопороз Состояние, при котором проис­ ходит одновременная потеря остеоида и минерального ком­ понента костей. Этот процесс неизбежно происходит при ста­ рении, но при эстрогенной не­ достаточности у женщин в ме­ нопаузе он заметно ускоряется.

Основная причина развития остеопороза - дисбаланс между скоростью разрушения и фор­ мирования костной ткани. Его главным следствием является ослабление костной ткани, предрасполагающее к перело­ мам (особенно бедер, запястий и тел позвонков), которые часто возникают в результате даже незначительной травмы. Остеомаляция При остеомаляции нарушается минерализация костей, вслед­ ствие чего они размягчаются и могут деформироваться, вы­ зывая острую боль или перело­ мы. Остеомаляция обычно свя­ зана с дефицитом витамина D или расстройствами его мета­ болизма, ведущими к нехватке кальция для формирования ко­ стей. Лечится назначением ви­ тамина D и препаратов кальция. Болезнь Педжета Это костное заболевание преимущественно поражает

пожилых людей. Причина неяс­ на, но известно, что при этом заболевании происходит увели­ чение активности остеокластов, что ведет к ускорению процесса рассасывания кости. Это, в свою очередь, стимулирует формирование большего коли­ чества новой костной ткани, которая, однако, оказывается мягче и менее плотной, чем нормальная кость. Боли при болезни Педжета обусловлены растяжением пе­ риоста, мембраны, покрываю­ щей наружную поверхность костей, обильно иннервированной болевыми рецепторами. Для облегчения боли назна­ чаются анальгетики, а само заболевание может лечиться бифосфонатами, которые за­ медляют рассасывание кости. Почечная остеодистрофия Наблюдается у пациентов с хро­ нической почечной недостаточ­ ностью. Наиболее важным фак­ тором при этом заболевании является расстройство метабо­ лизма витамина D. В ходе про­ цессов, протекающих в печени и почках, витамин D преобра­ зуется в кальцитриол - гормон, регулирующий всасывание

кальция. При хронической по­ чечной недостаточности произ­ водство кальцитриола снижено. Состояние лечится назначением кальцитриола или подобных ему препаратов.

• Выступающий лоб этой пожи­ лой женщины является след­ ствием болезни Педжета. Это заболевание нарушает нормаль­ ный процесс формирования костной ткани, приводя к ослаб­ лению структуры кости.

П А Т О Л О Г И Я : Клиническая биохимия

Обследование п р и заболеваниях кости Диагностика и мониторинг заболеваний могут проводиться путем измерения концентрации веществ в крови. Наиболее клинически значимы уровни кальция, фосфата, щелочной фосфатазы либо кальция плазмы. Методы, такие как рентгеноско­ пия, изотопное сканирование и гистологическое исследование образцов костной ткани, - важ­ ные составляющие диагностики костных заболеваний. Ценная диагностическая информация о костных заболеваниях, за ис­ ключением остеопороза, часто может быть получена также при анализах крови. АНАЛИЗЫ КРОВИ Наиболее важными тестами являются измерения концентра­ ции в плазме кальция и фосфата, а также активности щелочной фосфатазы, фермента, который производится остеобластами. Концентрация кальция в плазме В норме колеблется между 2,3 и 2,6 ммоль/л. Уровень кальция регулируется двумя гормонами капьцитриолом (производным витамина D) и паратиреоидным гормоном. Он снижается при почечной остеодистрофии, а также в большинстве случаев Т На этой оптической микрофо­ тографии показана кость, раз­ рушенная остеомаляцией Деминерализованные участки (коричневые), накапливаясь, вызывают размягчение кости.

остеомаляции и рахита. При остеопорозе и болезни Педжета концентрация кальция держится на нормальном уровне (хотя при болезни Педжета, если па­ циент иммобилизован, может повышаться). Повышенная концентрация кальция в плазме наблюдается при первичном гиперпаратиреоидизме (обычно вызванном доброкачественной опухолью окшощитовидньгх желез). Паратиреоидный гормон активи­ зирует остеокласты, но клиниче­ ские проявления заболеваний кости при этой болезни не часты. Высокий уровень кальция плазмы распространен и у онко­ логических больных. В некото­ рых случаях это происходит из-за разрушения кости метаста­ зами, в других - вследствие син­ теза самой опухолью веществ, схожих с паратиреоидным гормоном (ГШ -пептидов). Концентрация фосфата в плазме Концентрация фосфата в плазме в норме составляет от 0,8 до 1,4 ммоль/л. Повышенная кон­ центрация наблюдается при по­ чечной недостаточности (когда концентрация в плазме мочеви­ ны и креатинина, продуктов

А Аппарат автоматического ти­ трования позволяет определить концентрацию определенного вещества в плазме крови. Эти анализы могут быть использо­ ваны для диагностики. обмена, обычно выводящихся из организма с мочой, резко повышена), а пониженная при остеомаляции и рахите. При болезни Педжета и остеопорозе концентрация фосфата в плазме обычно находится в пределах нормы. Активность щелочной фосфатазы плазмы Повышенная активность этого фермента наблюдается при остеомаляции, болезни Педжета и почечной остеодистрофии. При эффективном лечении она снижается. Особенно щелочная фосфатаза полезна как маркер эффективности лечения при бо­ лезни Педжета. Уровень щелоч­ ной фосфатазы плазмы также

• Показанные здесь клетки злокачественной о п у х о л и кости могут быть причиной высокого уровня кальция в плазме. Анализ крови позволяет выявить это. повышается при определенных заболеваниях печени и желчевыводящей системы, но обычно в этом случае затруднений с диагнозом не возникает. Другие анализы крови Если необходимо, может быть измерена концентрация в крови витамина D. Низкий уровень указывает на остеомаляцию или рахит.

Проверки на остеопороз Ни один изописанных выше те­

используется метод двухфотонной

стов непозволяет выявить остео­

р е н т г е н о в с к о й д е н с и т о м е т р и и , ко­

пороз, потому что дисбаланс меж­

торый позволяет уверенно диагно­

ду скоростью

стировать остеопороз.

формирования

и разрушения кости при этом

Медики испытывают острую нуж­

обычно медленно прогрессирую­

ду в простых методах выявления

щем заболевании относительно

людей с остеопорозом и л и относя­

мал.

щихся к ф у п п е повышенного риска

Диагноз может быть подтверж­

развития этого заболевания, а так­

ден с помощью специальных рен­

ж е мониторинга э ф ф е к т и в н о с т и л е ­

тгенологических методов.

чения. Д л я этой ц е л и разработаны

Нормальная плотная кость на рен­

несколько тестов, преимущественно

тгенограммах четко очерчена,

б а з и р у ю щ и х с я на о п р е д е л е н и и мар­

при остеопорозе костная ткань

керов формирования и л и разруше­

становится менее плотной и выгля­

ния к о л л а г е н а остеоида. И х возмож­

дит на снимке темнее. Д л я измере­

ное применение в ведении остеопо­

ния м и н е р а л ь н о й п л о т н о с т и кости

роза в настоящее время изучается.

• Люди, подверженные риску остеопороза, должны регулярно обследоваться на предмет возможной потери плотности кости. Особенно высок риск развития болезни у п о ж и л ы х женщин.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

А Н А Т О М И Ч Е С К И Й а т л а с ЛИСТ 60

Движения в плечевом суставе Плечевой сустав относится к сферическим. Объем движения в нем практически равен 360°, что обеспечивает максимальную гибкость. Мышцы плечевого пояса не только обеспечивают эти движения, но и повышают стабильность сустава. Движения в плечевом суставе происходят вокруг пэех осей: горизонтальной, проходящей че­ рез центр суставной впадины ло­ патки; перпендикулярной к ней переднезадней, проходящей через головку плечевой кости, и верти­ кальной, идущей вдоль тела пле­ чевой кости (при опущенной руке). Это позволяет совершать сгибание и разгибание, отведе­ ние (движение от корпуса) и при­ ведение (движение к корпусу), а также медиальное (внутреннее) и латеральное (внешнее) враще­ ние (ротацию). Комбинация этих движений складывается в круго­ вое движение конечностью (циркумдукцию). МЫШЦЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ДВИЖЕНИЯ ПЛЕЧА Многие из мышц, участвующие в этих движениях, крепятся к пле­ чевому поясу (к ключицам и ло­ паткам). Места прикрепления мышц к лопатке находятся на ее передней и задней поверхностях и клювовидном агростке. Некоторые мышцы идут прямо от корпуса (большая грудная и широчайшая мышца спины). В процесс движения плечевой кости вовлечены и другие мыш­ цы, в том числе и те, которые не имеют с ней непосредственно­ го контакта (например, трапецие­ видная мышца). Они делают это, двш-ая лопатку и перемещая плечевой сустав.

Мышцы плеча (вид спереди)

Акромион Л а т е р а л ь н ы й конец ости лопатки, точка прикрепления дельтовидной мышцы.

Клювовидный отросток Выступ лопатки, который с л у ж и т точкой прикрепления сгибателей.

Дельтовидная мышца (рассечена) Мощный сгибатель руки. Специализированные пучки этой мышцы участвуют в при ведении, ротации, сгибании и выпрямлении руки.

Подлопаточная мышца Стабилизирует плече­ вой с у с т а в и в р а щ а е т плечевую кость.

Большая грудная мышца (рассечена) Играет важную роль в сгибании и приведении.

Клювовидноплечевая мышца Слабая мышца-сгибатель Большая круглая мышца Мощная мышцаразгибатель руки.

Двуглавая мышца плеча С л а б ы й с г и б а т е л ь ру­ ки в п л е ч е в о м с у с т а в е , помогает сгибанию.

Широчайшая мышца спины Мышца-разгибатель руки, также помогает приведению руки.

Срединный нерв (рассечен) Иннервирует многие мышцы предплечья.

Плечевая артерия (рассечена) Главная артерия руки.

П л е ч е л у ч е в а я мышца Помогает сгибанию предплечья, особенно когда о н о у ж е частично согнуто.

< При отвернутой кзади дельто­ видной мышце становятся видны многие другие важные мышцысгибатели плеча и их места при­ крепления к плечевому суставу.

д вижения в плечевом сус таве

А Приведение руки осущест­ вляется большой грудной мыш­ цей и широчайшей мышцей спины, отведение надостной и дельтовидной мышцами.

• Мышцы, которые осущест­ вляют латеральную ротацию плеча, - это подостная, малая круглая и задние пучки дельто­ видной мышцы. Медиальная ро­ тация производится мышцами группы ротаторной манжеты.

• Сгибание (движение вперед) производится бицепсом, клюво­ видно-плечевой, дельтовидной и большой грудной мышцами. Разгибание (движение назад) производится задними волокна­ ми дельтовидной мышцы, широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей.

А Циркумдукция (движение по кругу) является комбинацией всех этих движений. Его воз­ можность обусловлена стабили­ зирующим действием ключицы, удерживающим головку плече­ вой кости в суставной впадине лопатки. Циркумдукция совер­ шается поочередным сокраще­ нием всех мышечных групп.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

А Н А Т О М И Ч Е С К И Й а т л а с

Вращение руки и ротаторная манжета Так называемая ротаторная манжета плеча включает в себя подлопаточную, надостную, подостную и малую круглую мышцы. Их совместное действие укрепляет плечевой сустав и увеличивает его стабильность. Эти мышцы также действуют по отдельности, двигая плечевую кость и верхнюю часть руки. Большая грудная мышца, передние пучки дельтовидной мышцы, боль­ шая круглая мышца и широчайшая мышца спины также обеспечивают медиальную ротацию плечевой ко­ сти. Самым мощным медиальным ротатором является подлопаточная мышца. Она располагается на перед­ ней поверхности лопатки и прикреп­ ляется к суставной капсуле плечево­ го сустава в области малого бугорка плечевой кости. РОТАТОРНАЯ МАНЖЕТА Подлопаточная мышца - одна из че­ тырех коротких мьгшц, которые прикрепляются к суставной капсуле и усиливают ее, составляя группу, известную как ротаторная манжета плеча. Кроме того, они притягивают плечевую кость к суставной ямке лопатки, усиливая контакт костных элементов, - это важнейший фактор, влияющий на стабильность сустава. Кроме подлопаточной, в эту груп­ пу входят надостная, подостная и малая круглая мышцы. Они при­ крепляются к трем плоским участ­ кам большого бугорка плечевой кости. Подостная и малая круглая вместе с задними пучками дельто­ видной мышцы являются латераль­ ными ротаторами плечевого сустава. Повреждение мышц ротационной манжеты - серьезная травма, по­ скольку при этом теряется стабильность плечевого сустава. В результате остальные мышцы теряют возможность правильно дви­ гать плечевую кость, что приводит к смещениям в суставе.

Мышцы, двигающие плечо (вид спереди)

Мышцы, двигающие плечо (вид сзади) Надостная мышца Мышца ротаторной манжеты, стабили­ зирующей плече­ вой с у с т а в .

Клювовидный отросток Место прикрепления мышц. Дельтовидная мышца (отвернута) Главный источник дви­ ж е н и я при о т в е д е н и и ; также участвует в сгибании плеча.

Ость лопатки Костный гребень на в н е ш н е й с т о р о н е лопатки. Большой бугорок плечевой кости Точка прикрепления подостной мышцы.

Подлопаточная мышца ротатор­ ной манжеты Удерживает плече­ в у ю к о с т ь в су­ с т а в н о й ямке.

Подостная мышца Мышца ротаторной манжеты, удерживает плечевую кость в с у с т а в н о й ямке.

Большая грудная мышца (отвернута) Действует, сгибая плечо, а также приводит плечо при н а л и ч и и противотяги.

Малая круглая мышца Мышца ротаторной манжеты, вращаю­ щая плечо наружу.

Клювовидноплечевая мышца Д е й с т в у е т , сгибая р у к у в п л е ч е и при­ водя п л е ч е в у ю кость.

Большая круглая мышца Выпрямляет плечо и вращает его внутрь.

Малая грудная мышца Тянет лопатку в п е р е д и вниз.

Трехглавая мышца плеча Выпрямляет п р е д п л е ч ь е , а так­ же стабилизирует плечевой сустав.

-

• Мышцы ротаторной манжеты и другие мышцы, участвующие в движениях плеча и руки. Вид спереди и сзади.

Широчайшая мышца спины Р а б о т а е т при в ы п р я м л е н и и и приведении, например, при т а к и х в и д а х а к т и в н о с т и , как р а б о т а м о л о т о м и п л а в а н и е .

Локтевой отросток локтевой кости Сухожилие трехгла­ вой м ы ш ц ы п л е ч а вплетается в локте­ вой о т р о с т о к

Плечевая кость Кость верхней с т и руки

ч а

Отведение руки Ключица

• Отведение (движение в сто­ рону от тела) - это слабое дей­ ствие, выполняемое надостной мышцей (Н) и акромиальным (средним) пучком дельтовидной (Д) мышцы.

Условные обозначения: Н - надостная мышца; Д - дельтовидная мышца; Т - трапециевидная мышца; П З - передняя зубчатая мышца.

• Из состояния покоя дельто­ видная мышца способна тянуть только вперед, но не в сторону. Надостная мышца находится в гораздо лучшей механической позиции для начала отведения. Когда движение уже начато, дельтовидная мышца берет ра­ боту на себя и продолжает его.

А Другим важным ограничи­ телем при полном отведении является костный контакт боль­ шого бугорка плечевой кости и акромиального отростка ло­ патки. Этот контакт ограничива­ ет подъем плеча горизонтально (например, руки разведены широко в стороны на высоте плеча).

А Мы способны поднять наши руки над головой за счет пово­ рота лопатки, который обеспе­ чивает трапециевидная мышца (Т). Лопатка поворачивается та­ ким образом, что суставная ям­ ка плечевого сустава смотрит вверх, соответственно движется и акромиальный отросток. Плечевая кость поворачивается вместе с ними, сохраняя таким образом суставный контакт в сочленении.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ПЕРИОДЫ

ЖИЗНИ ЛИСТ 46

Наследуемые признаки Ребенок наследует генетический материал от обоих родителей. Гены оказывают влияние на физические особенности и личность ребенка, но предсказать наследование того или иного признака затруднительно, поскольку свое влияние на это оказывает и окружающая среда. Хотя каждого развивающегося ребенка мы считаем уникальной личностью, 99% его генов иден­ тичны генам всех остальных лю­ дей. Различия, содержащиеся в последнем проценте, - это то, что делает каждого человека неповто­ римым. В некоторых случаях, оце­ нивая наследуемые характеристи­ ки родителей и других родственни­ ков, можно предсказать, в какой форме эти отличия проявятся с наибольшей вероятностью. Предполагается, что ребенок будет в той или иной степени походить на своих родителей, то есть иметь примерно те же рост и телосложение и, во многих слу­ чаях, похожий цвет волос и внеш­ ность. Существует много характе­ ристик, которые ребенок может унаследовать от своих родителей, включая таланты или способно­ сти в разных областях и физиче­ ские качества. КАРТИНЫ НАСЛЕДОВАНИЯ Некоторые характеристики имеют простую схему наследования, по­ скольку управляются только одним геном. Конечный результат зави­ сит от комбинации доминантных и рецессивных аллелей (альтерна­ тивных генов) этого единственно­ го гена, и, таким образом, выбор в данном случае ограничен. Примеры такого типа наследуе­ мых характеристик включают группу крови, способность свора­ чивать язык в трубочку, наличие или отсутствие веснушек и форму ушей.

• Близорукость может быть ге­ нетически обусловлена. В неко­ торых семьях слабое зрение имеют оба родителя и их дети.

• Некоторые физические осо­ бенности, такие как веснушки, определяются только одним на­ следуемым геном. Если отвечаю щий за это ген доминантный, признак проявится у ребенка.

Однако ситуация с наследованием большинства характеристик более сложна, потому как в этом процес­ се участвует более чем один ген, часто гораздо больше. Ребенок может унаследовать от отца и ма­ тери любые из возможных комби­ наций аллелей каждого гена.

Это означает, что вместо относи­ тельно малого числа сочетаний, которые мы видим в случае одиночного гена, для определяе­ мых полимерными генами

(полигенных) признаков суще­ ствует широкий спектр возможно­ стей. Это значительно затрудняет предсказание того, в какой форме ребенок унаследует эти характе­ ристики от своих родителей. По полигенному механизму насле­ дуются такие характеристики, как цвет кожи, глаз, волос и рост. ГЕНЫ И ОКРУЖЕНИЕ Ребенок может также унаследо­ вать предрасположенность к ха­ рактеристике, которая проявится, только если для этого будут созда­ ны подходящие условия. Под усло­ виями имеется в виду все, что воз­ действует на ребенка до и после рождения. Считается, что унаследованная склонность к полноте лежит в ос­ нове многих случаев ожирения. Хорошо известно, что избыточный вес является семейным признаком, но не только наследование гена или группы генов делает членов семьи тучными.

•4 Хотя 99% генов одинаковы у всех людей на Земле, единст­ венный отличающийся процент делает каждого ребенка уникальной личностью.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ПЕРИОДЫ

ЖИЗНИ

Определяющими факторами, влияющими на вес ребенка, являются пищевые привычки семьи и количество физических нагрузок. Однако интенсив­ ность процессов накопления и использования жира, судя по всему, генетически обуслов­ лена, так что наследственный фактор также играет свою роль. Также предполагается, что ин­ теллект, сексуальность и, воз­ можно, личностные характерис­ тики до некоторой степени определяются комбинацией генетического набора ребенка и окружения, в котором он расгет. ГЕНОТИП И ФЕНОТИП Ребенок имеет две копии ка­ ждого гена; одну от матери

и другую от отца. Эти копии мо­ гут быть идентичны или иметь небольшие, но значимые разли­ чия. Вариации одного и того же гена известны как аллели, и то, какие аллели ребенок унаследо­ вал от родителей, определяет его генотип. Если ребенок имеет идентичные аллели генов, его генотип называется гомозиготным, если аллели различны - гетерозиготным.

•4 Тучность зависит не только от наследственности. Семейные пищевые и двига­ тельные привычки могут приво­ дить к ожирению, при этом уна­ следованные гены будут влиять на накопление жира.

А Цвет кожи определяется большим количеством генов. Это дает сложную картину на­ следования, поэтому в сме­ шанных семьях может наблю­ даться множество оттенков цвета кожи. Одна из причин, почему это важно знать, - то, что некото­ рые аллели действуют только в гомозиготном генотипе (такие аллели называются рецессивны­ ми), в то время как другие (до­ минантные) подавляют (маски­ руют) действие остальных вариантов этого гена. Опреде­ ляемый генотипом набор внеш­ них и внутренних признаков ор­ ганизма известен как фенотип.

А Способность свернуть язык в трубочку является наслед­ ственной характеристикой, ко­ торая наследуется по простой схеме наследования по одному гену.

(аследование групп кро] Наследование групп крови системы АВО является одной из наиболее ярко выраженных и предсказуемых характеристик ребенка, иллюстри­ рующих различие между генотипом и фенотипом. Ген, кодирующий фуппу крови, может иметь одну из трех форм - А, В либо 0, и ребе­ нок унаследует по одному гену от каждого из родителей. Фактиче­ ская группа крови (фенотипический признак) будет одной из четырех: А (II), АВ (IV), В (III) либо О (I). Причиной, почему существует четыре группы крови, является то, что аллели А и В не маскируют одна другую (они обе являются до­ минантными), в то время как рецес­ сивная аллель 0 будет замаскиро­ вана каждой из них. Таким образом получается, что ребенок будет иметь кровь группы А при генотипе АА или АО, кровь группы В при ге­ нотипе ВВ или ВО. При генотипе АВ фуппа крови, соответственно, будет также АВ, так как обе

аллели, и А и В, являются равно доминантными. И, наконец, если наследуются две аллели 0, группа крови будет 0. Каждый из родите­ лей ребенка имеет две аллели, од­ нако ребенку они могут передать только одну из них. Какую именно определяется случайным способом при разделении генов в процессе формирования яйцеклетки или сперматозоида. Если известны группы крови родителей, можно предсказать, в какой пропорции распределятся группы крови у их детей, несмотря на то что каждый родившийся ребенок может иметь любую из четырех возможных ком­ бинаций соответствующих аллелей.

< Гоуппа крови ребенка мо­ жет быть предсказана, если известны группы крови роди­ телей. Всего имеется четыре известные группы крови: А (II), АВ (IV), В (III) либо О (I).

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

БОЛЕЗНЕЙ

Подагра

ЛИСТ 63

Симптомы и причины

о

Подагра - это состояние, вызывае­ мое накоплением в тканях организ­ ма и суставах кристаллов мочевой кислоты и ее солей (уратов). Эти вещества являются побочными прсдуктами метаболизма пуринов, сложных азотсодержащих соедине­ ний. Высокий уровень мочевой кислоты в крови может быть след­ ствием избыточного количества пуринов в пище, например при богатой белками диете, либо ее чрезмерной продукции в самом организме. Такая особенность метаболизма является врожденным наследуемым признаком. МОЧЕВАЯ КИСЛОТА Мочевая кислота выводится из ор­ ганизма через кишечник и почки. Определенные препараты, такие как салицилаты в малой дозе и диуретики, влияют на этот про­ цесс, повышая уровень уратов в организме. Если концентрация превышает норму, кристаллы кис­ лоты и ее солей начинают отклады­ ваться в суставах, вызывая интен­ сивное раздражение и боль. Суставы становятся красными, горячими и отечными. В классическом случае поража­ ется сустав первого пальца стопы, но могут вовлекаться также голено­ стопные, коленные и локтевые суставы, суставы кистей и стоп. Не подвержены подагре только крупные тазобедренные и плечевые суставы.

А Кисти этого мужчины серь­ езно поражены подагрой. Кристаллы мочевой кислоты из крови отложились в тканях, вызвав отек и б о л ь .

• На этой рентгенограмме видна степень повреждения суставов пальцев при подагре. Твердые кристаллы раздражают сустав, вызывая интенсивную болезнен­ ную воспалительную реакцию.

I Шш

I

Ч Подагрические узелки - твер­ дые кристаллические отложения мочевой кислоты в суставах, ко­ же и хрящах - могут быть видны под микроскопом. Эти узелки являются характерным симпто­ мом подагры.

Предрасполагающие факторы Для мужчины риск заболеть подагрой в 8 раз вы­ ше, чем для женщин, которые до менопаузы редко страдают от этого заболевания. Наиболее частый возраст первой атаки - от 30 до 60 лет. Остальные факторы риска: • Высокое потребление алкоголя. Сам по себе алкоголь подагры не вызывает, но вызывает обо­ стрение у больных.

• Высокобелковая диета.

• Расовая принадлежность - например, у маори и полинезийцев уровень мочевой кислоты в крови < Хотя ацетилсалициловая кислота является нестероидным противовоспалительным пре­ паратом, она не используется для лечения по­ дагры, так как тормозит выведение мочевой кислоты. Это может усугубить симптомы подагрического приступа.

изначально выше, чем у других людей, поэтому они более подвержены подагре.

• Ожирение.

• Заболевания, вызывающие высокую скорость обновления клеток, такие как эритремия (увеличе­ ние концентрации эритроцитов), а также лимфомы и другие виды рака.

• Наличие подагры в семейном анамнезе.

• Прием диуретиков или малых доз производных салициловой кислоты.

• Заболевания почек. Лица, страдающие подагрой, имеют повышен­ ный риск развития расстройств липидного обмена и гипертензии. У 25% пациентов еще до первого приступа подагры отмечаются случаи почечной колики, связанные с отложением кристаллов мочевой кислоты в почках.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

а о

БОЛЕЗНЕЙ

Лечение При остром приступе подагры для выведения внутрисуставных отло­ жений очень эффективны несте­ роидные противовоспалительные средства (НПВС). Они должны на­ значаться в высоких дозах на ран­ них стадиях приступа; большин­ ство страдающих подагрой хранят их наготове, под рукой. Для тех, кто не может принимать НПВС, остается одно из старейших известных лекарств - колхицин. НЕДОСТАТКИ Главные недостатки колхицина очень узкий диапазон терапевти­ ческого действия и высокий риск побочных эффектов. НПВС на ос­ нове производных салициловой кислоты в малых дозах усиливают подагру, и хотя в больших дозах они эффективны против этого за­ болевания, по-видимому, их при­ менения все-таки лучше избегать. Парадоксально, но первичный прием аллопуринола - препарата, широко используемого для преду­ преждения приступов при пода­ гре, - может в действительности спровоцировать суставную атаку.

• Гной - ж и д к о с т ь , содержа­ щая погибшие лейкоциты, может быть обнаружен в суставах, пораженных подагрой и подвергшихся инфицированию.

4 Подагра чаще всего поража­ ет сустав первого пальца сто­ пы, вызывая острую боль. Болезнь лечится назначением высоких доз НПВС в начале приступа.

Диагностика Диагностика подагры произво­ дится на основе клинических симптомов, наличия в анамнезе пациента предрасполагающих факторов и анализа крови на со­ держание мочевой кислоты. Если остаются сомнения, диаг­ ноз может быть подтвержден обнаружением кристаллов мочекислого натрия в образце синовиальной жидкости. При хронической подагре суставы могут быть разрушены,

и рентгеновское обследование покажет типичные изменения. Кроме того, ураты откладывают­ ся в тканях в виде легко обнару­ живаемых подагрических узел­ ков вокруг суставов, суставных сумок, оболочек сухожилий и хрящевых ушных раковинах. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Острый приступ может продол­ жаться от нескольких часов до нескольких недель. Острая подагра часто очень похожа на гнойный артрит, и может потребоваться госпитализация для исключения этого более серьезного заболевания. Точно так же воспалительные артропатии могут начинаться с моно­ артрита, похожего на подагру.

4 Острый приступ подагры может напоминать гнойный ар­ трит (на снимке). Правильный диагноз может быть поставлен только по результатам анали­ зов крови и р е н т г е н о г р а м м ы .

Заболеваемость Подагра - это относительно рас­ пространенное заболевание, по­ ражающее около 1% населения. Она вызывает мучительные боли в суставах. Раньше она остава­ лась «привилегией» высших кругов общества, представители которых потребляли больше бо­ гатой пуринами пищи и жизнь которых зачастую отравляли

периодические приступы и раз­ рушение суставов. Сегодня острая боль, которую вызывает заболевание, может быть успеш­ но вылечена противовоспали­ тельными препаратами, кроме того, подагрические приступы можно предупредить с помощью лекарств, снижающих уровень мочевой кислоты в крови.

Профилактика Повышенный уровень мочевой кислоты сам по себе не должен быть основанием для лекарствен­ ного лечения. Подавляющее боль­ шинство пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты в тече­ ние всей своей жизни не испытают никаких симптомов подагры. Только некоторые из них будут страдать от периодических присту­ пов. Но и в этих случаях прием высоких доз НПВС и последующее соблюдение диеты и других мер предосторожности принесут боль­ шую пользу, чем пожизненное предупредительное лечение. Желательно избегать пищи с высоким содержанием пуринов, дегидратации, особенно в жаркую погоду, и непривычных напряжен­ ных тренировок. Диуретики и аце­ тилсалициловая кислота в низких дозах должны назначаться с осторожностью. Лекарственное предупредитель­ ное лечение должно назначаться только пациентам с высоким риском развития долговременных последствий подагры, таких как ар­ трит или редко встречающееся ос­ ложнение хронического почечного

заболевания. Чаще всего это мо­ лодые пациенты с высоким уров­ нем мочевой кислоты в крови, лица, страдающие хронической узелковой подагрой или частыми подагрическими приступами, и люди с заболеваниями почек. Один из самых распространен­ ных профилактических препара­ тов - аллопуринол. Он очень эффективен и безопасен даже при долговременном применении. Правда, некоторые пациенты жа­ луются на сыпь, но после отмены препарата она исчезает. Препарат ингибирует фермент ксантиноксидазу, который превращает ксантин в мочевую кислоту. Другими профилактическими препаратами являются пробенецид и сульфинпиразон, которые усиливают выведение мочевой кислоты через почки.

• Узелковая подагра - болез­ ненное деформирующее заболевание. Так как подагра неизлечима, на первый план выходит профилактика забо­ левания. Она включает в себя лекарственное лечение и дие­ тологические рекомендации.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

КАТАЛОГ

ЛЕКАРСТВ

Флуклоксациллин Побочные эффекты ^ - | Распространенныв • Зуд и сыпь. Редкие • Лихорадка.

• Диарея.

• Боли в суставах.

• Анафилаксия (жизнеугрожающая аллергичес­ кая реакция).

• Нарушения свертывания крови.

Применение ^ - i Флуклоксациллин используется для лечения многих инфекций, включая: • Кожные инфекции - стафилококк часто вызывает кожные инфекции, такие как импетиго.

• Костные инфекции (остеомиелит) обычно вызываемые стафилококком.

• Другие инфекции - например, пневмония, флегмона и воспаление клапанов сердца.

Характеристика)-.

• Язва на ноге па­ циента вызвана кост­ ной инфекцией (остео­ миелитом). Она хоро­ шо поддается лече­ нию антибиотиками пенициллинового ряда, такими как флуклоксациллин.

( Меры предосторожнос

• Флегмона - кожная инфекция, часто вызываемая стафилокок­ ками, - м о ж е т л е ч и т ь с я флуклоксациллином.

Г Р У П П А ПРЕПАРАТОВ

Флуклоксациллин относится к антибиотикам пенициллинового ряда. Вскоре после введения пенициллинов в клиническую практику, некото­ рые штаммы бактерий (особенно группы ста­ филококков) выработали устойчивость против простого бензилпенициллина, научившись производить фермент пенициллиназу. Флуклоксациллин устойчив к пенициллиназе, поэтому он эффективен против этих бактерий. К сожалению, в течение последних лет стафило­ кокки, особенно их внутрибольничные штаммы, демонстрируют нарастаю­ щую устойчивость к антибиотикам, включая флуклоксациллин.

• Аллергия - пенициллины часто вызывают аллергические реакции. Если присутствует ал­ лергия к одному из пенициллинов(например, бензилпенициллину), часто ее будут вызывать и другие препараты этого ряда.

Антибиотик пенициллинового ряда.

ФОРМА В Ы П У С К А Раствор, капсулы, раствор д л я инъекций.

ОТПУСКАЕТСЯ Т О Л Ь К О ПО Р Е Ц Е П Т У

<

>

Фармакологическое \ действие /~]

Пенициллины работают, разрушая клеточную мембрану бактерий. Флуклоксациллин убивает бактерий только в период активного размноже­ ния. Он очень эффективен против ста­ филококков, продуцирующих пеницил­ линазу, но гораздо менее активен про­ тив других бактерий (например, стреп­ тококков), чем бензиппенициллин.

Флуконазол -(^Побочные эффекты^-. Распространенные • Тошнота и рвота.

• Вздутие кишечника. Менее распространенные • Дискомфорт в области живота.

• Диарея.

• Сыпь.

• Пузырьковые кожные высыпания. Фармакологическое взаимодействие • Антикоагулянтные препараты флуконазол может усиливать действие таких препаратов, как варфарин.

• Флуконазол усиливает действие таких препаратов, как оральные анти­ диабетические препараты,гидрохлоротиазид, фенитоин, теофиллин, циклоспорин.

• Флуконазол снижает эффективность рифампицина.

• Если флуконазол используется вме­ сте с терфенадином, астимазолом или цизапридом, могут возникать серь­ езные побочные эффекты со стороны сердца.

Г Фармакологическое Л ч действие у ] Флуконазол действует, нарушая син­ тез эргостерола, вещества, которое является важным компонентом цито­ плазмы грибковых (но не животных) клеток.

С Применение ) - | Г Р У П П А ПРЕПАРАТОВ

• Влагалищный кандидоз - при пероральном приеме препарат надежно достигает всех пораженных областей.

• Грибковые инфекции стоп - флуконазол эффективен против большинства этих инфек­ ций, кроме микозов ногтей.

• Системный кандидоз - для лечения этой инфекции потребуется более длительный курс приема.

• Криптококкоз - флуконазол является од­ ним из вариантов выбора при этой инфекции.

-

< Флуконазол исполь­ зуется для лечения грибковых инфекции кожи, таких как дерма томикозы. Он эффек­ тивен против дрожже­ вых грибков, но в слу­ чае системных инфекций требуются более высокие дозы.

-(^Характеристика^ Флуконазол - противогрибковый препарат. Грибковые инфекции обычно поражают кожу, рот или влагалище и обычно связаны с по­ вреждением поверхности или с изменением местной среды, вызванным, в частности, при­ менением антибиотиков. Грибки также часто атакуют пациентов со сниженным иммуните­ том, например ВИЧ-инфицированных и онко­ логических больных.

Противогрибковый препарат.

ФОРМА ВЫПУСКА Капсулы, раствор, раствор д л я инъекций.

ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

I—( Ч

М е р ыi предосторожности

• Не рекомендуется в период беременности.

• Не рекомендуется детям.

• Существует риск развития лекар­ ственной устойчивости - от пациентов, длительно получавших лечение флуконазолом, выделены устойчивые к препарату штаммы грибка Candida.

• Стопа атлетараспространенная и высокозаразная грибковая инфекция.

ЛИСТ 29

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

КАТАЛОГ

Флуоксетин Г Р У П П А ПРЕПАРАТОВ Антидепрессант. ФОРМА В Ы П У С К А Таблетки, раствор.

ЛЕКАРСТВ

Л (Фармакологическое действие у] Механизм действия антидепрессантов до кон­ ца не ясен. Одна из наиболее правдоподоб­ ных теорий гласит, что селективные ингиби­ торы обратного захвата серотонина (СИОЗС) блокируют обратный захват этого нейромедиатора, вызывая антидепрессивный эффект за счет продления его действия.

ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

Меры предосторожности • Беременность - безопасность препарата при беременности пока не подтверждена.

• Кормление грудью - флуоксе­ тин выделяется с молоком, поэтому кормящие матери не должны при­ нимать препарат.

• Эпилепсия - флуоксетин должен применяться с осторожностью, и его использование следует пре­ кратить, если наблюдаются судоро­ ги; не следует продолжать прием препарата, если припадки стали тяжелее.

• Заболевания сердца, почек и печени - при применении препа­ рата следует соблюдать осторож­ ность и регулярно контролировать состояние пациента.

^Характеристика^ Флуоксетин - один из наиболее эффектив­ ных антидепрессивных препаратов, имею­ щихся на сегодняшний день. Он относится к группе селективных ингибиторов обратно­ го захвата серотонина. Его главным преи­ муществом по сравнению с ранее приме­ нявшимися антидепрессантами является лучший профиль побочных эффектов. Он поднимает настроение, восстанавлива­ ет интерес к жизни и дает возможность пациенту вести физически активный образ жизни.

• Ф л у о к с е т и н - один из самых извест­ ных и часто назначаемых антидепрес­ сивных препаратов из группы СИОЗС. Он применяется при ряде состояний, но может вызывать побочные эффекты.

< П р именение

• Ф л у о к с е т и н используется для ле­ чения ряда заболеваний, включая депрессии и синдром навязчивых состояний. Расстройства пищевого поведения, такие как булимия, также могут лечиться с использованием флуоксетина. Ш Депрессия Главным признаком депрессии является постоянно подавленное настроение, ко­ торое нарушает повседневное функцио­ нирование человека и наблюдается по­ чти каждый день в течение как минимум двух недель. При этом наличествуют по крайней мере четыре из следующих восьми симптомов: нарушение аппетита, сна, психомоторное возбуждение или за­ торможенность, потеря интереса к по­ вседневной активности либо снижение сексуального влечения, нарастающая

утомляемость, чувство несостоятельно­ сти, замедление мышления или наруше­ ние концентрации и суицидальные на­ строения. Хотя сейчас СИОЗС рекомен­ дованы как препараты первой линии для лечения депрессии, реальных свиде­ тельств их преимущества перед ранее применявшимися препаратами немного.

• Синдром навязчивых состояний Синдром навязчивых состояний (СНС), или обсессивно-компульсивное расстрой­ ство, характеризуется возвращающимися и постоянно присутствующими идеями, мыслями, побуждениями или образами (обсессиями). Чтобы избавиться от них, больной зачастую выполняет повторяю­ щиеся действия или ритуалы (компульсии), которые сам же оценивает как излишние или бессмысленные. Это состояние вызы­ вает у пациента сильный стресс, отнимает много времени или значительно снижает его способность выполнять общественные и профессиональные функции. Флуоксетин назначается для лечения навязчивостей и маний у пациентов с СНС.

• Расстройства пищевого поведения Флуоксетин часто используется для ле­ чения расстройств пищевого поведения (прежде всего анорексии и булимии) в более высоких дозах, чем для лечения депрессий.

Побочные эффекты Распространенные • Тревожность.

• Бессонница.

• Головная боль.

• Изменение аппетита и веса, в особенно­ сти потеря веса.

• Тошнота.

• Диарея. Менее распространенные • Активизация мании/гипомании.

• Судороги.

• Сексуальные дисфункции (снижение поло­ вого влечения и импотенция).

• Сыпь. Фармакологическое взаимодействие • Седативные препараты - любой препа­ рат, оказывающий успокаивающее действие на центральную нервную систему, усиливает седативный эффект флуоксетина.

• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) - необходимо прекратить прием ИМАО как минимум за 14 дней до начала приема флуоксетина, так как могут наблю­ даться серьезные (в некоторых случаях смертельные) побочные эффекты. После прекращения приема флуоксетина необхо­ димо выждать 5 недель, перед тем как начать принимать ИМАО.

• Литий - имеются данные и о повышении, и о снижении уровня лития в крови при ис­ пользовании его препаратов одновременно с флуоксетином. Сообщалось о случаях ли­ тиевой интоксикации, поэтому при одновре­ менном назначении этих препаратов необхо­ димо отслеживать уровень лития.

• Другие антидепрессанты - флуоксетин снижает проявление действия трициклических антидепрессантов, при этом их побоч­ ные эффекты (например, сухость во рту, запоры, сонливость) могут, напротив, усиливаться.

• Триптофан - некоторые пациенты, прини­ мавшие флуоксетин в комбинации с трипто­ фаном, отмечали извращенную реакцию, включая возбуждение и желудочно-кишеч­ ные расстройства. Т Известно множество побочных зффектов ф л у о к с е т и н а , которые могут уменьшаться с течением времени. Часто при приеме препарата наблюдаются тре­ вожность и возбуждение, а также про­ блемы со стороны желудочно-кишечно­ го тракта, такие как тошнота и диарея.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ артритом или стрептококковой инфекцией.

ERYTHRЭритр- - приставка, обозначаю­ щая «красный». Например, эритропоэз (или эритрогенез) - это производство красных кровяных клеток в костном мозге.

А Отечная и воспаленная кожа правой щеки этой женщины признак рожистого воспаления. Оно вызывается инфицирова­ нием кожи бактерией Streptococcus.

ERYSIPELAS Рожистое воспаление - инфек­ ция кожи, вызываемая гемолити­ ческим стрептококком группы А. Обычно поражает лицо, руки или ноги. Поражение выглядит как четко очерченная красная болез­ ненная область. Пациент страдает от высокой температуры и общего недомогания. Лечение включает двухнедельный курс антибиоти­ ков вместе с обезболиванием и охлаждающими компрессами для уменьшения местного дискомфорта.

ERYTHRAEMIA Эритремия - увеличение количе­ ства красных кровяных клеток и концентрации гемоглобина в крови. Симптомы, как правило, возникают в связи с увеличением объема крови и ее сгущением и заключаются в вялости, голов­ ной боли, головокружении, бы­ строй утомляемости и одышке. Кроме того, следствием эритремии могут быть подагра, образо­ вание камней в почках, пептические язвы желудочно-кишечного тракта, тромбозы и боль в костях. В легких случаях симптомы облег­ чает регулярное кровопускание, но в более тяжелых требуется ра­ диотерапия или цитотоксические препараты.

84

ОТ А матери и плода, следствием чего является разрушение красных кровяных клеток. Наиболее часто причиной служит резус-несовме­ стимость между матерью и пло­ дом в случае, если мать имеет ре­ зус-отрицательную группу крови. Все беременные женщины в массовом порядке обследуются на резус-фактор. Если у женщины отрицательный резус-фактор, она иммунизируется для преду­ преждения сенсибилизации при будущих беременностях.

ERYTHROCYANOSIS Эритроцианоз - пурпурно-синяя пятнистая окраска кожи. Чаще всего наблюдается на ногах моло­ дых людей, которые имеют тон­ кий слой подкожного жира. Проявление эритроцианоза кожи более заметно в холодную погоду, когда кожа становится пятнистой в результате сокращения

ERYTHRASMA Эритразма - грибковая кожная инфекция, которая вызывает красную сыпь. Эритразма возни­ кает при инфицировании гриб­ ком Corynebacterium minutissimum, который поражает соприкасаю­ ERYSIPELOID щиеся поверхности кожи, напри­ Эризипелоид (рожа свиней) мер в паху и подмышечных впа­ медленно развивающаяся кожная динах. При облучении ультрафио­ инфекция, вызываемая бактерия­ летом сыпь флюоресцирует ми Erysipelothrix insidiosa. Это за­ розовым. Эритразма лечится болевание распространено во противогрибковыми мазями. всем мире, но поражает преиму­ щественно животных, таких как ERYTHROBLAST свиньи, и рыб. Инфицирование Эритробласт - незрелый эритро­ у людей происходит через порезы цит. Эритробласт больше, чем зре­ и ранки на кистях рук при работе лый эритроцит, так как содержит с зараженной рыбой или мясом. крупное клеточное ядро, которое Инфекция, как правило, огра­ позднее утрачивается. Клеточная ничивается самостоятельно, цитоплазма является местом фор­ но может распространяться в сис­ мирования гемоглобина. Период периферических сосудов в попыт­ тему кровообращения, суставы роста и созревания эритробластов ке организма сохранить тепло. или сердце. Эффективно лечение проходит в костном мозге. высокими дозами пенициллина.

ERYTHROCYTE ERYTHROBLASTOSIS Эритроцит-также известен как ERYSIPELOTHRIX Эритробластоз - присутствие красная кровяная клетка. Эризипелотрикс - род грамполоэритробластов в периферическом Эритроциты у взрослых произво­ жительных бактерий, которые кровообращении. Эритробластоз дятся в красном костном мозге вызывают рожу свиней. наблюдается, когда потеря крас­ и содержат гемоглобин, красный Палочковидная подвижная бакте­ ных кровяных клеток происходит пигмент, необходимый для газо­ рия; в норме наблюдается у жи­ быстрее, чем идет процесс эритрообмена в тканях. Диаметр эритро­ вотных, птиц и рыбы, но может поэза, например, после тяжелых цита - около 8 мкм. Они имеют вызывать инфекцию и у людей. кровотечений или при гемолити­ вид двояковогнутого диска, что ческой анемии. Он также возни­ обеспечивает их прохождение че­ ERYTHEMA кает вследствие стимуляции рез мелкие кровеносные сосуды. производства красных кровяных Полный путь, проделываемый ка­ Эритема - покраснение кожи в результате расширения капилля­ клеток опухолями, поражающими ждой клеткой за ее 120-дневный ров. Эритема может возникать костный мозг. период существования, соста­ вследствие местной инфекции, вляет около 500 км. воспаления или эмоциональных ERYTHROBLASTOSIS FETALIS стимулов, например, наблюдается ERYTHROCYTE Фетальный эритробластоз во время смущения. Узловатой SEDIMENTATION RATE (ESR) гемолитическая анемия у плода эритемой называются красные бо­ или новорожденного. Это заболе­ Реакция оседания эритроцитов лезненные узелки, обнаруживае­ вание возникает в результате (РОЭ) - реакция оседания крас­ мые на коже нижней части ног, воздействия материнских антител ных кровяных клеток в образце, связанные с ревматоидным при несовпадении групп крови помещенном в специальные

ЛИСТ 58 условия. Часто употребляется в качестве маркера активного воспаления. Значение РОЭ выше 10 мм в час наблюдается при ин­ фекционных заболеваниях, злока­ чественных опухолях и ауто­ иммунных болезнях.

ERYTHROCYTIC Эритроцитарная форма - стадия развития малярийного плазмо­ дия, которая протекает в эритро­ ците (красной кровяной клетке) носителя. Все малярийные плаз­ модии размножаются бесполым n y i v M внугри эритроцитов. Затем эти эритроциты разру­ шаются, высвобождая паразитов в систему кровообращения, где они вторгаются в новые крас­ ные кровяные клетки. Таким об­ разом, эритроцитарные формы плазмодия могут существовать в организме носителя месяцы и годы.

• Термин «эритема» обознача­ ет красную окраску кожи, кото­ рая может быть симптомом многих инфекции и заболева­ ний. Воспаление кожи может быть связано с системным заболеванием.

• Дисковидные структуры на этой электронной микро­ фотографии - это эритроциты, или красные кровяные клетки. Они доставляют кислород к тканям организма.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ ERYTHRODERMA Зритродермия - генерализован­ ное покраснение кожи, сопрово­ ждающееся сильным шелушением. Чаще всего поражает мужчин в возрасте старше 50 лет. Зритродермия может быть след­ ствием псориаза или острых реак­ ций на лекарства.

внутривенно. Эритромицин подхо­ дит для пациентов с аллергией к пенициллину.

ERYTHROEDEMA Полинейропатическая зритро­ дермия - серьезное заболевание, также известное как розовая бо­ лезнь, которая обычно поражает детей. Предполагается, что поли­ нейропатическая эритродермия яапяегся следствием ргутногоот равления. Ребенок сильно потеет, его кисти и стопы розовые, но хо­ лодные и влажные, кровяное давле­ ние повышено, пульс учащен. Больные дети очень ослаблены и подвержены вторичным инфек­ циям, которые могут быть фаталь­ ными. В настоящее время заболева­ ние встречается редко, так как со­ держащие ртуть зубные амальгамы были запрещены к употреблению.

ERYTHROPENIA Эритропения - снижение количе­ ства циркулирующих эритроцитов. Это может быть следствием кровопотери, недостаточного производ­ ства эритроцитов или дисбаланса между скоростью их потери и восполнения.

ERYTHROGENESIS Зритрогенез - также известен как эритропоэз. Производство и созре­ вание красных клеток крови. У взрослых эритрогенез происхо­ дит в красном костном мозге. Предшественником эритроцитов является проэритробласт, который в ходе развития проходит через серию клеточных делений и фазу созревания. Зритрогенез стимули­ руется и регулируется гормоном эритропоэтином.

ERYTHROMELALGIA Эритромелалгия - редкое заболе­ вание, при котором сосуды конеч­ ностей неожиданно расширяются; сопровождается жжением и по­ краснением кожи. Причина неиз­ вестна, но предполагается, что состояние может быть следствием гипертензии или сахарного диабе­ та. Первичная эритромелалгия облегчается поднятием и отдыхом пораженной конечности и прие­ мом обезболивающих препаратов для облегчения симптомов.

ERYTHROMYCIN Эритромицин - антибиотик ши­ рокого спектра действия, исполь­ зуемый для лечения ряда бакте­ риальных инфекций. Он также эф­ фективен против некоторых атипи­ ческих микроорганизмов, таких как микоплазма. Как правило, на­ значается перорально, но при серь­ езных инфекциях может вводиться

ERYTHRON Эритрон - часть кроветворной системы, которая предназначена для производства клеток красной кропи.

ERYTHROPLASIA Эритроплазия - предраковое об­ разование, обычно расположенное на половых органах (чаще всего на пенисе), реже в полости рта. Имеет четко очерченные границы и яркокрасную пигментацию. Стратегия лечения подбирается для каждого случая и варьирует от применения фторурадиловой мази до хирурги­ ческого вмешательства и радиоте­ рапии. Во избежание рецидивов крайне важно контролировать состояние пациента после излечения.

ERYTHROPOEISIS Эритропоэз - см. Эритрогенез.

ERYTHROPOrETIN Эритропозтин - гормон, произво­ димый преимущественно почками. Эритропозтин стимулирует эри­ трогенез путем увеличения числа незрелых красных кровяных кле­ ток в 1фовообращении. Стимулом к продукции эритропоэтина является снижение содержания кислорода в тканях, которое может наблюдаться вследствие анемии или снижения сердечной функции.

ERYTHROPSIA Эритропсия - видение в красном свете, которое может наблюдаться после удаления катаракты или как следствие снежной слепоты.

ESCHAR Ожоговый струп - кожа, подверг­ шаяся термическому или химиче­ скому ожогу на полную глубину • Этот ребенок имеет сходящее­ ся косоглазие, известное как эзотропия. При этом типе косогла­ зия пораженный глаз отклоняет­ ся кнутри в сторону носа. Косо­ глазие может вызывать двоение зрения, но может корригировать­ ся очками или хирургически.

ОТ А

и ставшая твердой и неэластичной. Струп на грудной клетке может стеснять ее движение, нарушая, таким образом, дыхательную функцию. Для устранения этого (давления и обеспечения нормаль­ ного дыхания необходимо иссече­ ние ожогового струпа (операция по удалению измененных тканей).

ESCHERICHIA Кишечная палочка - грамотрицательная палочковидная бакте­ рия Е. Coli. Входит в состав нор­ мальной кишечной микрофлоры человека и других млекопитаю­ щих, однако существующие пато­ генные формы вызывают желудоч­ но-кишечные инфекции. Токсичный штамм Е. Coli 0157, об­ наруживаемый вговяжьемфарше и непастеризованном молоке, вы­ зывает воспаление толстого ки­ шечника и диарею с кровью. Возбудитель передается пере­ крестным загрязнением при при­ готовлении пищи, через немытые фрукты и овощи, а также вслед­ ствие контакта с инфицированны­ ми человеческими экскремента­ ми. Е. Coli 0157 вызывает гемоли­ тический уремический синдром и тромбоцитопеническую пурпу­ ру. Лечение включает в себя незамедлительный контроль по­ чечной недостаточности и регуля­ цию высокого кровяного давления и электролитного дисбаланса с коррекцией анемии.

ESOPHORIA Эзофория - также известна как сходящееся косоглазие. Пораженный глаз при закрывании поворачивается кнутри.

ESOTROPIA Эзотропия - тип косоглазия, при котором один или оба глаза повер­ нуты внутрь или сходятся к сред­ ней линии.

ESPUNDIA Эспундия - заболевание, вызывае­ мое паразитом Leishmania braziliensis. Оно поражает слизистые обо­ лочки и кожу, известно также как слизисто-кожный лейшманиоз. Обнаруживаемая в Южной и Центральной Америке, эспундия вызывает тяжелые изъязвления пораженных областей.

• Бактерия Escherichia coli мо­ жет вызвать тяжелую желудоч­ но-кишечную симптоматику. Инфицирование Е. coli часто происходит при употреблении зараженной пищи.

ESSENTIAL AMINO ACIDS Незаменимые аминокислоты аминокислоты, которые необходи­ мы для нормального роста и разви­ тия и при этом не могут быть син­ тезированы самим организмом. Существует 9 таких аминокислот: триптофан, лизин, фенил аланин, гистидин, треонин, валин, метионин, лейцин и изолейцин. Они со­ держатся в печени, яйцах и молочнъгх продуктах.

ESSENTIAL FATTY ACIDS Незаменимые жирные кислоты - ненасыщенные жирные кислоты, которые необходимы для роста, но не могут быть произведе­ ны организмом. К ним относятся линолевая, линоленовая и арахидоновая кислоты. Две последних мо­ гут быть синтезированы из линолевой кислоты, которая содержится в кукурузном и соевом масле, небольшие ее количества также имеются в свином жире.

ESSENTIAL OIL Эфирные масла - летучие масла, содержащиеся в ароматических растениях, используются при изго­ товлении лекарств.

ESR РОЭ - см. Реакция оседания эритроцитов.

ESSENCE Эссенция - раствор, содержащий эфирные масла, которые были растворены в спирте.

ESSENTIAL Эссенциальньш - термин, озна­ чающий заболевание, которое не имеет выраженной специфической причины, например эссен циальная гипертензия.

А Эспундия, вызываемая парази­ том Leishmania braziliensis. может привести к поражению кожи и слизистых оболочек. Повреж­ дения развиваются с формирова­ нием язв.

ESTERASE Эстераза - пищеварительный фер­ мент, который разлагает сложные эфиры на соответствующие кисло­ ты и спирты.