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ENCUESTA DEL IDIOMA HOGAREÑO (PK-12) 2023- 2024 Información del Estudiante Apellidos
Nombre
Segundo Nombre
Número de PEIMS
Sexo
Fecha de Nacimiento
Grado
Dirección del Estudiante Número de Apartamento
Número de Calle
Estado
Nombre de Calle
Código Postal
Ciudad
Número de teléfono de Casa
Número del Celular
Encuesta del Idioma Hogareño
Número secundario familiar
Especifique Idioma
1. ¿Qué idioma se habla en su hogar la mayoría del tiempo? * 2. ¿Qué idioma habla su hijo la mayoría del tiempo? (PK - 8° Grado) * ¿Qué idioma habla su hijo (usted) la mayoría del tiempo? (9° - 12 Grado) * 3. ¿Lugar de nacimiento? (País) 4. ¿Su hijo ha vivido fuera de los EE.UU. por dos (2) o más años consecutivos (desde el nacimiento)? Sí, mi hijo asistía con regularidad en todos los grados anteriores fuera de los EE.UU. 5. ¿Cuando su hijo vivía fuera de los EE.UU., asistía No, mi hijo estuvo ausente en diferentes tiempos, durante uno o más años escolares. a la escuela con regularidad? (Marque uno)[√] 6. Por favor, complete la siguiente grafica con la mayor precisión posible. [Si es posible, favor de proporcionar las calificaciones más recientes de la escuela de su hijo/a.] Grado
Asistió dentro EE.UU. [√]
Año escolar completo (C), Año escolar parcial (P), No Escuela (N/E)
Asistió fuera de los EE.UU. [√]
Año escolar completo (C), Año escolar parcial (P), No Escuela (N/E)
Si no en EE.UU, Que Ciudad, Estado y País
PK KG 1st 2nd 3rd 4th 5th 6th 7th 8th 9th 10th 11th 12th
PREKINDER Para ser elegible, el estudiante deberá tener cuatro (4) años de edad para el 1º de septiembre del año de inscripción: 1. no habla ni entiende inglés; o 2. ser de bajos ingresos según las normas estatales; o 3. estar sin su propio hogar; o 4. ser hijo/a de un miembro del servicio activo de las fuerzas armadas de los Estados Unidos, o 5. ser hijo/a de un miembro de las fuerzas armadas, de los Estados Unidos, que fue herido o murió mientras que servía en servicio activo; o 6. ha estado en una situación de cuidado temporal. PREVIA EXPERIENCIA EDUCATIVA: ¿Asistió su hijo a un Head Start, guardería, o otra institución educativa preescolar? Si/No Si Respondió: Si, (Especifique donde) ¿Cuántos años asistió? (de acuerdo con el Título III y Capítulo 89)
FOR OFFICE USE ONLY NOTES TO SCHOOL PERSONNEL: * An answer of a language other than English to either or both questions will require oral language proficiency assessment. OLPT Score /________ For Language Codes refer to Table ID C092
CODE (LANGUAGE CODE)
• RECENT IMMIGRANT CODE 1 : Table E0797 Yes
No
Form HLS SP
Yo afirmo que esta información es verdadera y correcta.
REV. 16/17
Firma:
Fecha:
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GRADOS PK-8 FIRMA DEL PADRE O TUTOR, GRADOS 9-12: FIRMA DEL PADRE, TUTOR O ALUMNO