INTRO
56
12.2017
Medisch informatieblad van het Sint-Franciscusziekenhuis Heusden-Zolder
MOND, NEUS EN OREN
56 12.2017
5
Orthognatische chirurgie
9
Otologie, een gevarieerd subspecialisme
17
Beeldvorming van de sinussen
24
BRAINING: cognitieve stimulatie bij ouderen
COLOFON Algemeen Sint-Franciscusziekenhuis P. Paquaylaan 129 3550 Heusden-Zolder Tel. 011 71 50 00 (algemeen) 011 75 55 55 (polikliniek) Algemeen directeur Dhr. Rudy Poedts Eindredactie Diane Mombers Redactieraad Voorzitter, Dr. Stijn Loonbeek, Dr. Christoph Kenis, Dr. Nele Guion, Dr. Fons Henckens, Mevr. Diane Mombers, Dr. Philip Rijkers Foto’s Kris Dexters, Diane Mombers V.U. Dhr. Rudy Poedts Hebben meegewerkt Dr. Joke Meyns, Dr. Aso Dilan, Dr. Philippe Boeckx, Dr. Tom Crins, Dr. Winde Lemmens, Dhr. Marc Bosmans, Mevr. Lore Thomas, Dr. Mattias Seghers, Dr. Christoph Kenis, Dr. Philip Rijkers, Dr. Fons Henckens, Mevr. Diane Mombers
2
JANUS ZET DE DEUR NAAR 2018 AL OP EEN KIER Dr. Philip Rijkers, medisch directeur
Met de feestdagen in het vooruitzicht blikken we graag even terug op het voorbije jaar en werpen we al een oogje op wat ons te wachten staat in 2018. deskundigheid, kunnen we nog meer 2017 was een boeiend jaar met veel veranderingen en nieuwe ontwikkekwalitatief hoogstaande zorg veranlingen. De eerste concrete stappen keren dicht bij de patiënt. Om onze werden gezet in de uitbouw van een rol als basisspecialistisch ziekenhuis ambitieus regionaal klinisch netwerk, ten volle te kunnen uitspelen, zetwaarin 3 partnerziekenhuizen elkaar ten we uitvoerig in op de ‘kleinere’, verrassend vlot vonden. Al snel maar daarom niet minder werd duidelijk dat heel belangrijke disciplines. In wat artsen op dezelfde dit nummer stellen lijn zitten. Volgend enkele nieuwe “Om jaar gaan we op collega’s deze onze rol als hetzelfde elan disciplines verder en zal graag aan basisspecialistisch het medischu voor, elk ziekenhuis ten volle te strategisch met hun kunnen uitspelen, zetten we plan verder eigen subontwikkeld en specialisauitvoerig in op de ‘kleinere’, geconcretitie. Naast de maar daarom niet seerd worden. neus-keelAfwachten is oorartsen en minder belangrijke stilstaan, maar de mond- en disciplines.” stilstaan is ook kaakspecialisten achteruitgaan… besteden we ook uitgebreid aandacht Ook in ons ziekenhuis blijaan de ouder wordende ven we niet bij de pakken zitten. patiënt, de dienst anesthesie en We investeren volop in de toekomst radiologie. met de aanwerving van verschillende nieuwe artsen. Door deze weloverIn het toekomstige zorglandschap zullen de ziekenhuizen niet alleen wogen investering in bijkomende
staan, maar zullen we samen met onze netwerkpartners en de partners van de eerste lijn de zorgbehoefte van de patiënt invullen. Hiervoor is een goede communicatie met onze voornaamste verwijzers - de lokale huisartsen -uiteraard cruciaal. Met de nieuwe technologieën als hulpmiddel zal deze communicatie volgend jaar een flinke sprong vooruit maken. Meer hierover in een volgende Intro… Janus behoorde tot de oudste Romeinse goden. Hij is de god van het begin en het einde, van het openen en het sluiten. Hij gaf zijn naam dan ook aan de deur (‘ianua’ in het Latijn) en aan de maand januari. De deur naar het nieuwe jaar staat intussen al op een kier. In januari komen we bij je terug met een nieuwe start. Noteer zaterdag 27 januari al zeker in je agenda. Onze gynaecologen nodigen je van harte uit op hun symposium. Bovendien kan je die dag persoonlijk komen kennismaken met al onze nieuwe collega’s. Veel leesgenot!
DECEMBER 2017 | INTRO
3
DIENST MOND-, KAAK- EN AANGEZICHTSCHIRURGIE
Team in de kijker
Dr. Anne Struelens, medisch diensthoofd Contact opnemen? Bel het secretariaat op het nummer 011 71 58 14.
4
Dr. Gevert Gacoms
Dr. Philippe Boeckx
ORTHOGNATISCHE CHIRURGIE OF KAAKCORRECTIE Dr. Philippe Boeckx, Mond, Kaak- en Aangezichtschirurg
Een afwijkende stand van de tanden gaat vaak gepaard met een onderliggende afwijkende kaakstand. Het is dan ook belangrijk om beide problemen aan te pakken om tot een optimaal functioneel (en esthetisch) resultaat te komen. Daarom werkt een orthodontist vaak samen met een kaakchirurg oftewel een geneesheer-specialist in de Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie (MKA).
Wat omhelst MKA? De Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurg behandelt een brede waaier aandoeningen: • Afwijkingen aan tanden, tandvlees en slijmvliezen • Ontwikkelingsafwijkingen in hoofd- en halsgebied: bv. lip-, kaak- en verhemeltespleten • Kanker in hoofd- en halsgebied: oncologische chirurgie • Breuken en andere traumatische aangezichtsletsels • Aandoeningen van de speekselklieren • Esthetische aangezichtschirurgie • Afwijkende tand- en kaakstand: orthognatische chirurgie
NIEUWE ARTS
Orthognatische chirurgie Orthognatische chirurgie omvat de heelkundige verplaatsing van verschillende onderdelen van het skelet van het aangezicht. Het doel is het herstel van anatomische en functionele verhoudingen bij patiënten met een afwijkende tand- en kaakstand. Het woord orthognatisch komt van de Griekse woorden ‘orthos’ wat recht betekent en ‘gnatho’ wat kaak betekent. Hoewel een onevenwichtige kaakstand ook een onprettig esthetisch effect kan hebben, wordt deze behandeling in de eerste plaats uitgevoerd om medische en functionele redenen. Een kaakosteotomie (kaakverplaatsing) is geen esthetische ingreep.
>>
Dr. Philippe Boeckx, Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurg Dr. Philippe Boeckx (°1984) studeerde geneeskunde aan de Universiteit Antwerpen waarna hij de opleiding tandheelkunde aan de KULeuven volgde. In 2012 startte hij de opleiding Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie in verschillende stagecentra: AZ Sint-Jan (Brugge), AZ Sint-Elisabeth (Tilburg NL) en AZ Monica (Antwerpen) onder leiding van prof. dr. Swennen en prof. dr. Nadjmi. Hij heeft een bijzondere interesse in de orthognatische chirurgie en ontwikkelde expertise in 3D-planning van kaak- en aangezichtscorrecties. Sinds september 2017 versterkt Dr. Boeckx het team van Dr. Struelens en Dr. Gacoms op de dienst Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie die zich richt op bekende aandachtsgebieden zoals dentoalveolaire chirurgie, (pre)implantologische chirurgie, traumatologie, speekselklierpathologie en orale pathologie.
DECEMBER 2017 | INTRO
5
Veel voorkomende klachten
Classificatie
Bij een onregelmatige kaak- en tandstand kunnen de normale kaakfuncties in het gedrang komen. De meest voorkomende klachten zijn pijn in de kaken, kaakgewrichten en tanden, slecht kunnen kauwen en moeilijkheden om de mondhygiëne op peil te houden met alle gevolgen van dien. Vroegtijdig tandverlies door overbelasting, vernauwde bovenste luchtweg met snurken, sliklast en spraakproblemen zijn andere voorbeelden van vaak voorkomende klachten.
In 1899 heeft Edward Angle een classificatie opgesteld voor de verschillende vormen van afwijkende kaakstanden, de zgn. Angle Classificatie. • Angle Klasse I: normale verhouding tussen boven- en onderkaak • Angle Klasse II: onderkaak te klein en/of bovenkaak te groot • Angle Klasse III: onderkaak te groot en/of bovenkaak te klein
Angle Klasse II
Angle Klasse II
Angle Klasse III
Normale verhouding tussen boven- en onderkaak.
Onderkaak te klein en/of bovenkaak te groot.
Onderkaak te groot en/of bovenkaak te klein.
Andere onregelmatigheden
tussen de weke delen, de kaken en de tanden. Hierna kan een zorgvuldige (2-dimensionale of 3-dimensionale) simulatie van de operatie worden uitgevoerd met als streefdoel een optimaal functioneel en esthetisch resultaat.
Behandeling van OSAS
Naast deze voorachterwaartse afwijkingen kunnen ook andere onregelmatigheden in de kaakstand gecorrigeerd worden. Vaak is er een combinatie van afwijkingen aanwezig. Een typerend voorbeeld hiervan is een excessieve verticale groei van de bovenkaak, resulterend in een overmatige blootstelling van tandvlees tijdens het lachen (gummy smile).
Tot slot kan orthognatische chirurgie ook een belangrijke rol spelen in de behandeling van OSAS (Obstructief Slaap Apnoe Syndroom). Hierbij treedt er tijdens het slapen een ademstilstand op door vernauwing van de bovenste luchtweg. Naast snurken als voornaamste klacht zoeken patiënten ook vaak hulp omwille van vermoeidheid en concentratiestoornissen tijdens de dag. Door de kaken voorwaarts te verplaatsen tijdens de chirurgische ingreep kan het volume van de bovenste luchtweg significant vergroot worden. Hierdoor zal de luchtweg volledig openblijven tijdens het slapen en kan een stilstand van de ademhaling en snurken vermeden worden.
Behandeltraject Chirurgische ingreep Chirurgische correctie van de kaakstand vereist een zorgvuldige planning. In de aanloop naar de kaakoperatie worden er dan ook verschillende gegevens verzameld. Zo gebeurt er een klinisch onderzoek van het gelaat, worden er klinische foto’s van het aangezicht gemaakt, vindt er een radiologisch onderzoek plaats van het aangezichtsskelet en gebeurt er een modelanalyse van de tandenbogen. Na een nauwkeurige analyse van al deze gegevens wordt het voor de chirurg mogelijk om tot een volledig inzicht te komen wat betreft de relatie
6
Zoals reeds vermeld, vereist een dergelijke behandeling een nauwe samenwerking tussen de orthodontist en de kaakchirurg. Meestal ziet een behandeltraject eruit als volgt: • Eerste consultatie(s) bij de orthodontist en/of kaakchirurg • Voorbereidende chirurgische ingrepen (indien vereist), bv. verwijdering van wijsheidstanden, verbreding van de boven- en of onderkaak en plaatsing van botankers • Voorbereidende behandeling door de orthodontist (± 1,5 jaar) • Operatie bij de kaakchirurg • Afwerking door de orthodontist (± 6 maanden)
“Chirurgische correctie van de kaakstand vereist een zorgvuldige planning en nauwe samenwerking tussen de orthodontist en de kaakchirurg.”
EVALUATIE VAN DE KAAKGEWRICHTEN MET MRI Dr. Mattias Seghers, radioloog
Het temporo-mandibulair gewricht oftewel het kaakgewricht speelt een belangrijke rol bij verschillende pathologieën. Aan gezien het elke keer gebruikt wordt wanneer je kauwt of spreekt, is het een van de meest gebruikte gewrichten. Figuur 1 Normale anatomie van de discus op MRI.
Pijn aan de kaak: wat nu?
Kaak en discus in beeld
De meest voorkomende symptomen zijn het niet meer volledig kunnen openen van de mond, geluiden horen bij het sluiten van de mond (bv. kraken) en pijn ter hoogte van de wang of kaak. Tevens kunnen oor-, hoofd- of tandpijn uitingen zijn van problemen met het kaak gewricht.
Uit ervaring weten we dat voor de evaluatie van de kaakgewrichten een MRI zorgt voor de beste beeldvorming. Deze scan kan de anatomie van de kaak (bot) en de discus van de kaak zeer nauwkeurig in beeld brengen (figuur 1). Het onderzoek wordt dynamisch uitgevoerd, wat wil zeggen dat er opnamen worden gemaakt wanneer de mond wordt geopend en gesloten. Zo verkrijgen we met een MRI-scan een optimaal beeld van de anatomie van de discus alsook van hoe hij beweegt. Een MRI-onderzoek is beter omdat het in tegenstelling tot klassieke radiografie of een CT-scan de discus in beeld kan brengen.
Bij klinisch onderzoek zal de huisarts of specialist letten op geluiden (zgn. clicks of crepitaties) bij het openen en sluiten van de mond. Daarnaast zal gekeken worden naar de tand p ositie en of er een zichtbare deviatie van de kaak optreedt. Slechte gewoontes zoals tandenknarsen of nagelbijten kunnen resulteren in een verhoogde slijtage van deze discus. Ook een niet goed aangepaste tandprothese kan aan de basis liggen van een discusprobleem. De discus kan qua werking het best vergeleken worden met een meniscus zoals in een kniegewricht. Uit studies blijkt dat klinisch onderzoek in 70% gevallen accuraat is terwijl er bij patiënten met symptomen van het kaakgewricht in 80% van de gevallen een discusverplaatsing aangetoond kan worden op een MRI-scan.
Figuur 2 Anterieure discusluxatie met reductie. In dit geval zien we dat wanneer de mond open gaat (rechts) dat de discus terug in de juiste positie komt.
Pathologie van de discus In het merendeel van de gevallen is er sprake van een ontwrichting naar voor van de discus (anterieure discusluxatie). Deze ontwrichting kunnen we nog eens onderverdelen (figuur 2 & 3) in ontwrichting waarbij de discus verplaatst blijft (zonder reductie) en waarbij de discus uit zichzelf terug juist komt te staan (met reductie). Als laatste is een kaakgewricht net zoals elk ander gewricht in het lichaam vatbaar voor slijtage of artrose. Ook deze entiteit kan zeer mooi in beeld gebracht worden met de MRI-scanner (figuur 4).
Figuur 3 Anterieure discusluxatie zonder reductie. In dit geval blijft de discus naar voor verplaatst zowel met mond open als met mond gesloten.
Figuur 4 Temporomandibulaire artrose of kaakartrose waarbij we een duidelijk versleten discus zien.
DECEMBER 2017 | INTRO
7
DIENST NEUS-KEEL-OREN (NKO) Op de dienst NKO kunnen patiënten terecht voor raadplegingen over neus-, keel- en oorproblemen, evenwichtsproblemen, stemstoornissen en alle bijhorende onderzoeken. Een aantal tests gebeuren tijdens een bezoek aan de arts, voor andere onderzoeken wordt een afspraak vastgelegd. Er worden ook heelkundige ingrepen uitgevoerd zoals pediatrische ingrepen aan amandelen, poliepen en trommelvliesbuisjes, functionele en e sthetische neuschirurgie, middenoorchirurgie, trommelvliesoperaties, hoofd- en halsheelkunde en chirurgische behandeling voor snurken.
Overzicht van de behandelingsmogelijkheden Heelkunde • Kinderheelkunde (tonsillectomie, adenoidectomie en shepards) • Neusheelkunde (septoplastie) • Functioneel-esthetische neuscorrecties endonasaal of extern • Functionele endoscopische sinuschirurgie • Microchirurgie van de larynx • Correctie afstaande oren • Halschirurgie: wegname submandibulaire speekselklieren en klierbiopsie • Thyroidectomie Raadpleging inzake algemene NKOpathologie • Audiologische onderzoeken • Vestibulaire pathologie • Allergie
Team in de kijker
Dr. Erik Devue
Dr. Leen De Cuyper
Contact opnemen? Een afspraak maken kan op het nummer 011 71 55 55.
8
Dr. Tom Crins
Dr. Winde Lemmens
OTOLOGIE, EEN GEVARIEERD SUBSPECIALISME Dr. Tom Crins, NKO-arts / otoloog
De neus-, keel- en oorheel kunde laat zich gemakkelijk onderverdelen in verschillende subspecialismes: rhinologie, laryngologie, hoofden halschirurgie en otologie. De meeste NKO-artsen hebben zo hun voorkeur en verdiepen zich in hun specifieke ‘hobby’, maar zijn daarnaast uiteraard ook bedreven in het volledige vakgebied. Laten we even inzoomen op de otologie…
Wat is het? Otologie is de leer van het oor, het gehoor en evenwicht en brengt je als arts in contact met een heel brede groep patiënten, van jong tot (heel) oud, in alle kleuren, rangen en standen. Dat maakt het tot een zeer gevarieerd subspecialisme.
Embryonale ontwikkeling In de embryologie worden de middenoorstructuren al vroeg aangelegd uit vooral de eerste en tweede kieuwbogen en -spleten. Na een ingewikkelde samensmelting worden zo de malleus (hamer), incus (aambeeld) en stapes (stijgbeugel) gevormd. Dat zijn de 3 gehoorbeentjes waarvan de stapes het kleinste botje in het menselijk lichaam is. Tijdens de eerste 3 maanden van de zwangerschap zal ook de cochlea worden gevormd en ergens rond de 22ste week zal het embryo al wat geluiden kunnen horen. Verdere rijping van vooral het centrale gehoorsysteem is echter nodig tijdens de rest van zwangerschap. Daarom kunnen prematuur geboren kinderen soms nog niet optimaal horen.
of erfelijkheid. Dit kan doofheid of slechthorendheid tot gevolg hebben. Het is de taak van de otoloog om de oorzaak van dat verhoorverlies te achterhalen: is er een probleem van de gehoorbeentjes in het middenoor? Of van de cochlea in het binnenoor? Of ligt het probleem in de gehoorzenuw/ hersenen? Verschillende diagnostische testen staan ter beschikking zoals de audiometrie (oto-akoestische emissies, toon- en spraakaudiometrie), hersenpotentiaalmeting (BERA) en CT/ MRI. Maar de otologie is vooral toch
ook een ‘kijkvak’. Een trommelvlies beoordelen is vaak redelijk eenvoudig, maar toch ook soms behoorlijk lastig. Alleen door heel veel in oren te kijken, kan je daarin steeds beter worden.
Otologische ingrepen Tot de ingrepen die de otoloog kan uitvoeren, behoren uiteraard de gekende ‘buisjes’ die in het trommelvlies geplaatst worden voor een betere beluchting van het middenoor, vooral bij jongere kinderen. Maar ook de gehoorgangingang kan erg nauw zijn waardoor dit kan
Diagnose van gehoorverlies Genetische mutaties kunnen ervoor zorgen dat het gehoorsysteem niet goed wordt aangelegd. Een veelheid van deze mutaties is inmiddels gekend, al dan niet in het kader van een syndroom
>> DECEMBER 2017 | INTRO
9
leiden tot terugkerende ontstekingen. In dat geval kan de gehooringang ruimer worden gemaakt. Trommelvliesperforaties kunnen gesloten worden met perichondrium of temporalisfascie. Vooral de lokalisatie van de perforatie bepaalt of er doorheen de gehoorgang geopereerd kan worden of dat er achter de oorschelp een incisie gemaakt moet worden. Verder behoort het mastoid ook tot het middenoor en dit kan indien nodig open geboord worden om een beter toegang te verkrijgen tot de pathologie. Een tot de verbeelding sprekend destructief beeld is het cholesteatoom. Dit is een intrekking van het trommelvlies met daarin een steeds verder ophopende bulk aan huidschilfers. Die kan erg destructief zijn voor de gehoorbeentjes, maar ook voor het evenwichtsorgaan, cochlea of brein. Belangrijk bij dit soort grote oorchirurgie is dat het cholesteatoom volledig verwijderd wordt met inachtneming van de belangrijke structuren die door het middenoor lopen zoals de nervus facialis. Dit wordt dan ook voortdurend gemonitord tijdens de ingreep. Na verwijdering van het cholesteatoom kan de schade aan de gehoorbeenketen hersteld worden door een prothese van titanium. Doorgaans wordt het mastoid opnieuw opgevuld met botstof en wordt de toegang naar het middenoor (antrum) afgesloten, zodat een recidieve intrekking minder gemakkelijk kan optreden. Bij ernstige slechthorendheid waarbij conventionele hoor apparaten tekortschieten, kan een elektrode in de cochlea geïmplanteerd worden, het zogenoemde Cochleaire Implantaat (CI). Patiënten zullen nadien opnieuw moeten leren ‘horen’. Daarbij is intensieve begeleiding door een audiologisch centrum een vereiste.
“De otologie is vooral een ‘kijkvak’. Alleen door heel veel in oren te kijken, kan je beter worden in de beoordeling van een trommelvlies.”
NIEUWE ARTS
Dr. Tom Crins, NKO-arts / otoloog Dr. Tom Crins studeerde geneeskunde aan de Faculteit Medische Wetenschappen Radboud Universiteit in Nijmegen. Hij werkte als arts-assistent in het Erasmus MC in Rotterdam en doctoreerde in juni 2016 met neurowetenschappelijk onderzoek naar de uitrijping van het gehoor. Sinds 2016 werkt hij als NKO-arts / otoloog in het Jessa Ziekenhuis in Hasselt.
De komende jaren wordt de otologie als subspecialisme in het SFZ verder uitgebouwd. Nauwe samenwerking met de afdeling radiologie is daarbij essentieel om kwalitatief hoogwaardige diagnostiek en zorg te kunnen waarborgen.
10
Sinds oktober 2017 maakt Dr. Crins deel uit van het NKOteam in het SFZ. Tevens is hij gastprofessor afdeling Anatomie aan de Universiteit Hasselt sinds oktober 2017. De otologie in al haar facetten behoort tot zijn interessegebied, alsook de meer algemene neus-, keel- en oorheelkunde. Operaties die uitgevoerd kunnen worden zijn onder andere zoals trommelvliessluitingen, gehoorbeenketenreconstructies, cholesteatoomchirurgie en op termijn aangevuld met stapedotomiën voor otosclerose en cochleaire implantatie (CI).
GROTE ONDERSCHEIDING VOOR ONZE NIEUWE WEBSITE Het Vlaams Patiëntenplatform VIP nam onze vernieuwde website - ontwik keld in samen werking met communicatiebureau RCA Group onder de loep op het vlak van patiënt gerichtheid. We kregen een erg goede beoordeling en daar zijn we uiteraard erg tevreden mee. Toch blijven we zeker niet op onze lauweren rusten en maken intussen al plannen om www.sfz.be in 2018 nóg te verbeteren.
Aandeel aspecten aanwezig (%)
100% 2
91,3% items op korte termijn
80% 60%
•
84% globaal resultaat van het SFZ
40% 34% items op lange termijn
20% Sint-Franciscusziekenhuis
0%
• Gemiddelde
Uit het eerste beoordelingsresultaat blijkt dat onze website heel wat troeven heeft.
Gebruiksvriendelijk & toegankelijk • De site voldoet aan alle technische vereisten en werkt prima op veelvoorkomende besturingssystemen en internetbrowsers. • Bovendien is hij gebruiksvriendelijk en raadpleegbaar op alle types van toestellen, zowel vast als mobiel (pc, tablet, smartphone, enz.). • De site is snel vindbaar met een goede zoekmachine, is printvriendelijk, kent een snelle laadsnelheid, is aanpasbaar qua lettergrootte en is uitgerust met een nieuwsrubriek. • Dankzij het overzichtelijke kruimelpad en de goed zichtbare homeknop vindt de bezoeker in minder dan 3 clicks wat hij zoekt.
Informatief & goed opgebouwd
Actiepunten voor 2018
De beschikbare inhoud is goed voorgesteld met ruime aandacht voor:
In 2018 leggen we de lat nog een stukje hoger en pakken we volgende actiepunten aan:
• Praktische informatie: contact, bereikbaarheid, parkeerinfo, enz. • Beleidsmatige informatie: missie en vissie, beleidsplannen, kwaliteitsindicatoren, auditinfo, samenwerkingsverbanden, … • Zorgaanbod: uitgebreid en overzichtelijk uitgewerkt • Financiële info: terug te vinden voor vaak voorkomende behandelingen • Patiëntenvoorlichting: rechten en plichten, afdelingsinfo, folders, flyers, enz.
• Onze deelwebsite voor de kinderafdeling wordt uitgebreid: naast info voor ouders willen we ook een invalshoek voor kinderen voorzien. • De geavanceerde zoekmachine vervolledigen we met vaak gebruikte en herkenbare termen. • We voorzien een workflow zodat medewerkers zelf aanpassingen kunnen doorvoeren op afdelingsniveau. • We gaan de uitdaging aan om de beschikbare informatie zo actueel mogelijk te houden.
In januari 2018 voorzien we een tweede evaluatie op basis van een poll en de resultaten van Google Analytics. Intussen zijn alle suggesties ter verbetering meer dan welkom bij de Dienst Communicatie.
DECEMBER 2017 | INTRO
11
BEELDVORMING VAN DE ROTSBEENDEREN Dr. Christoph Kenis, radioloog
Afwijkingen detecteren in één van de kleinste structuren van het lichaam zoals het labyrinth is detailwerk. Tot op heden kunnen vele oorzaken van gehoorsverlies, vertigo en oorsuisen nog niet gedetecteerd worden door beeldvorming. Hogeresolutiescans én nauwe samenwerking en informatie-uitwisseling met de NKO-arts zijn hierbij onontbeerlijk. Het rotsbeen (‘os temporale’) omvat de uitwendige gehoorgang, het middenoor, het labyrinth (cochlea, vestibulum en semicirculaire kanalen) en de inwendige gehoorgang. Voordat de NKO-arts beeldvorming aanvraagt, zal hij een grondige anamnese afnemen en een hele reeks klinische testen uitvoeren om een vermoeden te krijgen van de oorzaak van gehoorsverlies, oorsuisen of vertigo. Een CT-scan demonstreert beter dan een MRI de integriteit van de middenooranatomie zoals de beentjesketen en de beenderige aflijningen van het middenoor, mastoid en het labyrinth. Een MRI-scan toont dan weer beter de ‘niet-beenderige’ structuren in het rotsbeen zoals de vochtinhoud van het labyrinth en de zenuwen nervus facialis (aangezicht), vestibularis (evenwicht) en cochlearis (gehoor) (figuur 1).
Figuur 2a Het axiale CT-beeld van het linkeroor van een baby toont een congenitaal afwezige cochlea (aplasie) met een apart kanaal voor de nervus facialis (pijl) en een cystisch vestibulum (pijlpunt).
CT-onderzoek In geval van congenitale doofheid kan een CT-onderzoek een vormafwijking van het labyrinth aantonen (figuur 2). Een MRI-onderzoek is dan ook vaak noodzakelijk in de ‘pré-cochleair implant evaluatie’ om aan te tonen of er een nervus cochlearis aanwezig is of niet, dit om te kunnen voorspellen of een ‘cochleair implant’ verbetering van het gehoor kan bieden. Na trauma is in de eerste plaats een CTscan aangewezen om een fractuur of schade aan de beentjesketen, nervus facialis of het labyrinth te detecteren. Een MRI wordt hier voorbehouden bij specifieke vragen naar de integriteit van het labyrinth in het kader van bloeding en/of fibrose.
Figuur 2b Het axiale T2-gewogen MRI-beeld toont de aparte aftakking van de nervus facialis (pijl) en het cystisch vestibulum (pijlpunt).
Bij conductief gehoorsverlies is een CT-scan de aangewezen onderzoekstechniek. De beenderige anatomie van het middenoor kan hiermee worden aangetoond. Otitis media en cholesteatoma zorgen voor een verminderde geleiding van de beentjesketen en kunnen de beentjesketen eroderen. Andere oorzaken van conductief verlies zoals beentjesketenfixatie of dislocatie, otosclerose of een dehiscent semicirculair kanaal kunnen ook door middel van een CT-scan gedetecteerd worden (figuur 3).
Figuur 1b Figuur 1a Het axiale CT-beeld van een normaal linker rotsbeen toont de beenderige anatomie van de cochlea (pijl), het vestibulum (asterisk) en van de inwendige gehoorgang (pijlpunt).
12
Het axiale T2-gewogen MRI-beeld van hetzelfde rotsbeen toont het hoge vochtsignaal in het labyrinth met de onderverdeling tussen scala vestibuli en scala tympani in de cochlea (pijl), het vestibulum (asterisk) en de nervus vestibulocochlearis (pijlpunt).
Figuur 3a Het dubbel oblique (DO) gereconstrueerde CT-beeld van het linkeroor toont een normale stapes (pijl).
MRI-onderzoek
Figuur 3b
Bij sensorineuraal gehoorsverlies, in sommige gevallen van gemengd gehoorsverlies en bij vertigo en tinnitus, is een MRI de meest accurate techniek voor de diagnose. Een MRI-scan kan het vochtgehalte in het labyrinth en de inwendige gehoorgang mooi aantonen en het biedt de mogelijkheid om een bloeding, tumor, durale fistel of zenuwontsteking te diagnosticeren (figuur 4 en 5). Onverwachte letsels in de hersenen, o.a. op de auditieve
of vestibulaire pathway, kunnen eveneens worden uitgesloten door middel van dit MRI-onderzoek. Bij twijfel over de aanwezigheid van cholesteatoomweefsel op een CTscan wordt ook een MRI gebruikt om de diagnose te bevestigen en om de uitgebreidheid van het cholesteatoom te bepalen (figuur 6). De ‘second look’ operatie na cholesteatoomchirurgie werd jaren geleden vervangen door de non-EPI diffusiegewogen MRI-sequentie voor het uitsluiten van residueel of recidief cholesteatoomweefsel.
Het DO CT-beeld bij een patiënt met veelvuldig doorgemaakte oorontstekingen toont een afwezige, volledig geërodeerde stapes en incus (pijl).
Figuur 4a Het axiale T2-gewogen MRI-beeld toont een nodulaire uitsparing (pijl) in het normale vochtsignaal van het rechter vestibulum.
Figuur 6a
Figuur 3c Het DO CT-beeld bij een patiënt met otosclerose toont een millimetrische otospongiose focus in de fissula antefenestram (pijl).
Figuur 4b
Het axiale CT-beeld toont een nodulaire wekedelenopvulling in het linker middenoor gecentreerd ter hoogte van de incudostapediale junctie (pijl).
Het axiale T1-gewogen MRI-beeld na ivcontrast toont een homogene aankleuring van het letsel: intravestibulair schwannoom.
Figuur 5a Het axiale T1-gewogen MRI-beeld na iv-contrast bij een patiënt met vertigo en gehoorsdaling links toont links een puntiforme inflammatoire contrastaankleuring in het ampullaire gedeelte van de semicirculaire kanalen. Figuur 3d Het DO CT-beeld bij een patiënt met otosclerose toont een status na stapedotomie en pistonplaatsing (pijl), in dit geval tegen een sclerotisch verdikte voetplaat.
Figuur 5b Het axiale T2-gewogen MRI-beeld toont een normaal vochtsignaal op deze plaats hetgeen differentieert met een bloeding of schwannoom.
Figuur 6b Het coronale diffusiegewogen MRI-beeld bevestigt dat het gaat om een cholesteatoom (pijl).
Een CT-scan blijft in alle gevallen belangrijk als ‘road map’ voor de chirurg. Deze scan toont risicovolle situaties voor chirurgie zoals bv. een dehiscente nervus facialis die contact maakt met de stapes, een brede vestibulaire of cochleaire aqueduct, of een aberrant verloop van de arteria carotis interna of een vene.
DECEMBER 2017 | INTRO
13
SINUSCHIRURGIE OF FESS
(FUNCTIONAL ENDOSCOPIC SINUS SURGERY) Dr. Winde Lemmens, NKO-arts
De normale werking van de sinussen kan op vele manieren worden verstoord (figuur 1). Dit kan te maken hebben met anatomische afwijkingen in de neus zoals een uitgesproken septumdeviatie en/ of concha bullosa van de middenste neusschelpen, herhaalde infecties en ontstekingen, vorming van (benige/maligne) poliepen, allergieën die niet onder controle zijn met medicatie, gevoelig heid voor temperatuurschommelingen, tandwortelproblemen, schimmelvorming, mucocoele, enz.
Symptomen Hoofdpijn, druk op de kaak of boven de ogen, een constant gevoel van neusverstopping, een overvloed aan slijmen en reukstoornissen zijn enkele van de vele symptomen die kunnen optreden. Ook problemen met het oor (tubadysfunctie) of de keel (postnasal drip en hoesten) kunnen zich voordoen.
Operatie Wanneer medicatie niet (meer) helpt, kan het nodig zijn om een operatie uit te voeren, meestal onder algemene verdoving. Het doel is om de werking van de sinussen te verbeteren door de verbindingen met de neusholte te verruimen en de aanwezige anatomische afwijkingen en het verziekte slijmvlies te verwijderen.
Figuur 1a Laterale neuswand (rechterzijde) met zicht op de neusschelpen en frontale en sphenoidale sinussen.
Figuur 1b Laterale neuswand (rechterzijde) met weggenomen neusschelpen.
14
Het ostiomeataal complex (figuur 2) is cruciaal zowel anatomisch, functioneel als chirurgisch. De uitgebreidheid van de ingreep is afhankelijk van de afwijkingen op de preoperatieve CT en de gevonden afwijkingen tijdens de operatie. De sinussen liggen tussen en onder de ogen en gedeeltelijk onder de hersenen. Vandaar dat een sinusoperatie (figuur 3, 4 en 5) een delicate operatie is waarbij steeds alle voorzorgen genomen worden. Een CT-scan moet aanwezig zijn tijdens de ingreep om de anatomie te beoordelen en de uitgebreidheid van de pathologie te bekijken. Bij heel speciale anatomische varianten wordt soms ook navigatie gebruikt. Zo kan de chirurg tijdens de ingreep zien waar hij zich bevindt in de neus en/of sinussen.
Figuur 2
Figuur 3
Anatomie van de sinussen. Links: het gearceerde gebied toont het ostiomeataal complex (bulla ethmoidalis van het voorste ethmoid, middenste neusschelp, processus uncinatus), de plaats waar sinusitis vaak start. Rechts: met FESS wordt het ostiomeataal complex opengemaakt.
Beeld bij de start van een sinusingreep. Het eerste wat verwijderd moet worden, is de processus uncinatus.
Figuur 4
Figuur 5
Peroperatief beeld waarbij de processus uncinatus verwijderd is en het natuurlijk ostium van de maxillaire sinus breder wordt opengemaakt.
Postoperatieve status na FESS met zicht op ethmoid en middenste antrostomie in de rechterneusgang.
Complicaties Verwikkelingen zijn gelukkig eerder uitzonderlijk. Ze komen bij minder dan 2% van het totale aantal behandelingen voor: • Neusbijholte: bloeding, reukstoornissen, infectie, gevoelsstoornissen aangezicht, enz. • Oog: lucht in het oog, blauw oog, oogkasbloeding, blindheid, dubbelzien, traankanaalstoornissen, … • Hersenen: hersenvochtlekkage, lucht in de hersenen, hersenvliesontsteking, hersenabces, hersenbloeding, … • Algemeen: opstoot van astma, shock, overlijden, enz.
“Postoperatief is er een duidelijke verbetering van de symptomen te verwachten in 85% van de gevallen.” Klassiek instrumentarium voor een FESS-procedure
DECEMBER 2017 | INTRO
15
Postoperatief Na de operatie mag de neus zachtjes worden gesnoten en mogen eventuele bloedrestjes worden weggedept. Wat bloedverlies is overigens volledig normaal. De neus en sinussen moeten meermaals per dag gespoeld worden met behulp van een neuskannetje (figuur 6). Onmiddellijk na de operatie zijn de neusholten zeker nog niet genezen. Een normaal genezingsproces duurt minstens 4 tot 6 weken. Na de operatie komt de patiënt meestal een 3 tot 4 keer op controle om de sinussen leeg te zuigen en korsten te verwijderen die soms een blokkage veroorzaken. Er is een duidelijke verbetering van de symptomen te verwachten in 85% van de gevallen. Roken en allergieën zijn negatieve beïnvloedingsfactoren.
Figuur 6 Rhino Horn, een neuskannetje om de neus te spoelen met fysiologisch zoutwater.
NIEUWE ARTS Dr. Winde Lemmens startte haar studies geneeskunde in 1992 aan de KU Leuven. Haar opleiding bracht haar in het ZOL in Genk en het UZ Leuven. Haar vierde jaar werkte ze in het St. Georg’s Hospital in London. Onder leiding van prof. Jorissen specialiseerde zij zich gedurende 5 jaar in de rhinologie op de dienst NKO van het UZ Leuven. Naast algemene NKO en hals- en gelaatsheelkunde behoren sinuschirurgie en functioneel-esthetische neuscorrecties tot haar speerpunten en interessegebieden. In 2004 startte ze als NKO-arts in de associatie van het ZOL en het ziekenhuis Maas en Kempen (ZMK) en begon ze een privépraktijk in Zonhoven.
Dr. Winde Lemmens, NKO-arts 16
Dankzij de uitbreiding van het NKO-netwerk kon dr. Lemmens na 13 jaar in het ZMK haar activiteiten verschuiven naar het SFZ. Het is voor haar een meerwaarde om dichter bij haar privépraktijk actief te zijn in de groep van NKO-artsen van het SFZ. Sinds oktober 2017 helpt ze dan ook enthousiast mee aan de verdere uitbouw van de NKO-dienst in ons ziekenhuis.
BEELDVORMING VAN DE SINUSSEN Dr. Christoph Kenis, radioloog
Slechts een geselecteerd aantal patiënten met de klinische diagnose van sinusitis komt in aanmerking voor beeldvorming. De toenemende stralingsreductie van de huidige ‘low dose’ CT-scans en de meerwaarde aan diagnostische informatie van een CT-scan hebben ervoor gezorgd dat Rx een obsoleet onderzoek geworden is. De paranasale sinussen of neusbijholten zijn met lucht gevulde caviteiten in het aangezicht die zich over het verloop van de kinderleeftijd vormen en meegroeien in volume. Over de functie van de sinussen is nog geen absolute eenduidigheid. Enkele functies zouden zijn: versterken van de resonantie van de stem, opwarmen en bevochtigen van de ingeademde lucht, thermische isolatie voorzien voor vitale structuren, schokabsorptie bij trauma, hulp bij faciale groei, enz.
Figuur 1b Het coronale CT-beeld van een andere patiënt toont aan beide zijden prominente infraorbitale ethmoïdale, ofwel ‘Haller’ cellen (pijlen), in dit geval zonder obstruerende weerslag op het infundibulum.
CT-onderzoek Voor de beeldvorming van de sinussen is een CT-scan in de meerderheid van de gevallen voldoende. De afwezige densiteit van lucht en de hogere densiteit van mucosa en bot zorgen voor een mooi contrast waardoor de sinonasale anatomie goed beoordeeld kan worden (figuur 1). Een selectie van patiënten met sinusitis komt in aanmerking voor een CT-scan, meestal wanneer er geen verbetering is met medicatie of bij recidieven.
Figuur 1a Het coronale CT-beeld toont aan beide zijden normale ostiomeatale complexen met een normale processus uncinatus (pijlen) en ethmoïd bulla (pijlpunten) met tussenin een goed geaëreerde infundibulum en hiatus semilunaris. Beiderzijds is er ook een goed doorgankelijke frontale recessus (cirkels).
Met CT kan de locatie van de sinusitis goed aangetoond worden en kunnen anatomische afwijkingen opgespoord worden die voorbeschikkend zijn voor of een oorzaak kunnen zijn van sinusitis, o.a. septumdeviatie, abnormaal grote cellen of cellen op een aberrante plaats (figuur 2).
>> DECEMBER 2017 | INTRO
17
scan toont ook de anatomische structuren die belangrijk zijn voor een chirurgische ingreep zoals de positie van de voorste schedelgroeve, arteria carotis interna, mediale orbitawanden en ethmoidale arteriën. Het doel van Functionele Endoscopische Sinus Surgery (FESS) is de mucociliaire drainage en ventilatie te herstellen en de uitgebreidheid van deze chirurgie hangt af van individu tot individu (figuur 2). De fijne sneden van de CT-scan worden door de chirurg gebruikt voor peroperatieve begeleiding.
MRI-onderzoek Figuur 2a Het coronale CT-beeld toont links een volledig gevulde maxillaire sinus met een afgesloten infundibulum door de combinatie van een sinistroconvexe septumdeviatie (pijl) en een laagreikende ethmoïd bulla (pijlpunt).
In geval van een tumor is een MRI-onderzoek nodig voor karakterisatie van het letsel en voor bepaling van de exacte uitgebreidheid van de aantasting (figuur 5). Bij een complicatie van sinusitis zoals uitbreiding naar intracraniaal of orbitaal is vaak ook een MRI noodzakelijk om de exacte uitgebreidheid te bepalen en de intracraniale of intra-orbitale schade te beoordelen.
Figuur 2b Het coronale CT-beeld bij dezelfde patiënt na FESSchirurgie met uncectomie, bullectomie en antrostomie toont een fors verbeterde aëratie van de maxillaire sinus.
Een regelmatig miskende oorzaak van persisterende sinusitis is dentaal lijden met oro-antrale fistulisatie, hetgeen ook aantoonbaar is op een CT-scan (figuur 3).
Figuur 5a Het coronale CT-beeld toont aspecifieke wekedelenvulling van de nasale en ethmoïdale caviteit links (asterisk) met hyperostose van het bot van de rechter orbita en fossa anterior (pijlen).
Figuur 3 Het coronale CT-beeld bij een patiënt met persisterende linkszijdige maxillaire sinusitis toont een oro-antrale fistel vanuit een periapicaal tandgranuloom (pijl).
Complicaties zoals de uitbreiding van infectie in de orbita of intracraniaal moeten met een CT-onderzoek aangetoond of uitgesloten worden (figuur 4). Een CT-
Figuur 5b Het coronale T1-gewogen MRI-beeld na iv-contrast toont een aspecifieke tumor met intacte botwanden van de orbita en fossa anterior (pijlen). Het betrof een zeldzaam hemangiopericytoom, de inliggende ‘flow void’ (pijlpunt) wordt vaker gezien bij deze tumoren.
Figuur 4 Het coronale CT-beeld toont een mucocoele rechts ethmoïdaal (pijl) met doorbraak in de rechter orbita (asterisk).
18
DIENST ANESTHESIE De dienst anesthesie zorgt voor pijncontrole, kunstmatige slaap, bescherming en stabilisatie van de levensbelangrijke functies van het lichaam tijdens ingrepen en diverse behandelingen in het ziekenhuis. In de pijnkliniek richten zij zich op acute en chronische aanpak van pijnproblemen.
Team in de kijker
Dr. Patricia Ruts, medisch diensthoofd
Dr. Stijn Loonbeek
Dr. Guy Hoes
Dr. Lut Jaspers
Dr. Ann Demot
Dr. Hanne Hoskens
Dr. Joke Meyns
Dr. Christine Lescrenier
Dr. Kahleen Mertens
Dr. Kris Nelissen
Dr. Sofie Lambrichts
Dr. Nele Guion
Contact opnemen? Voor een preoperatieve raadpleging, bel 011 71 59 53. Het secretariaat van de pijnkliniek is te bereiken op 011 71 55 95.
DECEMBER 2017 | INTRO
19
HET OPERATIEKWARTIER & NARCOSE, EEN GEHEIME WERELD VOOR EEN KIND Dr. Joke Meyns, anesthesist
omgang met de ouders en het kind veel angst kan wegnemen (bv. tijdens de consultatie, in de thuissituatie, tijdens de opname op de afdeling, …). In wat volgt, beperken we ons tot het operatiekwartier zelf onder het motto ‘schoenmaker blijf bij je leest’.
Eten voor de ingreep Met het oog op aspiratiepreventie moeten patiënten nuchter zijn. Voor een kind betekent dit dat het tot 6 uur vóór de ingreep nog vast voedsel mag gebruiken. Borstvoeding en flesvoeding mogen tot 4 uur vóór de operatie gegeven worden, net zoals heldere dranken. Daaronder verstaan we appelsap, suikerwater en lichte thee met suiker, maar in géén geval andere fruitsappen, frisdranken of melk. Dit belangrijke advies is niet altijd gemakkelijk te volgen, want kleine kinderen tonen hier weinig begrip voor. Daarom wordt de volgorde van de ingrepen grotendeels bepaald door de leeftijd van de kinderen. Anesthesie is een discipline die de laatste jaren weinig verandering kende op vlak van basiswerking, maar met steeds meer optimalisatie. Denk maar aan locoregionale technieken voor de perioperatieve periode, echogeleide procedures, meer aandacht voor positionering, oog voor thermoregulatie, agressievere aanpak van postoperatieve nausea en vomitus (PONV), … Door de nadelen van de narcose beter te onderdrukken en het postoperatief verloop vlotter te laten verlopen, proberen we ons steentje bij te dragen om patiënten zo comfortabel en zo kort mogelijk te hospitaliseren.
Steeds meer pediatrische patiënten Met de komst van de nieuwe artsen (NKO en Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie) komt er ook een andere populatie terecht in onze operatiezalen. We verwachten een toename van pediatrische patiënten die steeds een andere aanpak en meer energie vereisen. Een operatief gebeuren is voor iedereen stresserend, maar voor een kind is het bijna een andere wereld waarin ze zich heel klein en machteloos voelen. Ouders proberen natuurlijk altijd gerust te stellen, maar de controle van
20
je kind afgeven aan een wildvreemde is en blijft een aartsmoeilijke taak. Heel overtuigend zijn ze bijgevolg dus meestal niet in het geruststellen, wat de kinderen meestal feilloos aanvoelen.
Specifieke aanpak van kinderen De aanpak van een kind in de perioperatieve setting vereist dan ook meer dan gewoon de vaardigheid om een kind in een masker te laten blazen. Voordat een kind het operatiekwartier binnenkomt, zijn er uiteraard al heel wat stappen gezet waarbij een juiste
De operatiezaal Sinds kort is onze kinderbox versierd met animatiefiguren, waardoor de wereld achter die elektronische deuren niet zo veel verschilt van de gewone wereld. Vanzelfsprekend wordt de wachttijd voor het kind zo kort mogelijk gehouden. Dat impliceert een goede communicatie binnen het operatieteam en tussen de afdelingen. Eén van de ouders mag het kind mee begeleiden tot in de operatiezaal. De zaalthermometer staat iets warmer geprogrammeerd, wat een behaaglijke sfeer creëert, maar vooral ook bedoeld is om optimale thermoregulatie te bekomen. Om een kind onder narcose te brengen, probeer je een band te smeden op enkele minuten tijd. Door een opmerking te maken over de knuffel die het vasthoudt, kan je de vertrouwde wereld meenemen naar de nieuwe plaats. Ook de ouders ervaren dit als een geruststelling, waardoor ze de zorg voor hun kind iets vlotter in je handen leggen.
Doorgaans lukt het goed om een kind zonder tranen of geschreeuw met een maskerinductie in slaap te krijgen. De begeleidende ouder wordt daarna weggevoerd naar de wachtkamer of mag bij uitgebreidere heelkunde naar de cafetaria gaan. Eenmaal de excitatiefase van de inductie doorlopen is, kan een infuusje geplaatst worden, waarlangs verdere medicatie toegediend kan worden.
Na de ingreep Om de anesthesie te laten uitwerken, komt het kind na de ingreep terecht in de ontwaakzaal. Ook hier zijn de kinderboxen onlangs gedecoreerd. Na verzekering van goede parameters mag de begeleidende ouder weer bij het kind. Meestal kunnen mama of papa pas echt ontspannen wanneer ze zelf vaststellen dat hun oogappel rustig dommelt en geïnformeerd worden dat alles goed verlopen is. Vaak kan het kind op termijn zelfs op de vertrouwde schoot wat bekomen. Uiteraard proberen we het kind en de begeleidende ouder zo snel mogelijk naar de kamer te laten gaan, maar wel pas nadat de anesthesiologische en chirurgisch kritieke periode doorlopen is. Dit verschilt van kind tot kind en van ingreep tot ingreep.
Een ervaring rijker Onlangs hebben we stoerheidsdiploma’s ontwikkeld en elk kind ontvangt er eentje na een operatieve ingreep. Met een diploma op zak én een trofee van de operatiezaal (bv. een maskertje, handschoenballon, tandjes, pinnetje, schroefjes, gips, …) verlaten het kind en de begeleider het operatiekwartier, een hele ervaring rijker.
“De aanpak van een kind in de perioperatieve setting vereist dan ook meer dan gewoon de vaardigheid om een kind in een masker te laten blazen.”
DECEMBER 2017 | INTRO
21
DIENST GERIATRIE Geriatrie is een gespecialiseerde acute ziekenhuisdienst waar reeds van bij de opname wordt gewerkt aan een multidisciplinaire diagnose, behandeling, revalidatie en ontslagvoorbereiding. De aanpak is erop gericht de geriatrische patiënt opnieuw zo snel en zoveel mogelijk zelfredzaam en onafhankelijk te maken. Dit gebeurt vanuit een multidisciplinair standpunt waarbij iedereen nauw betrokken wordt (arts, verpleging, ergotherapeut, psycholoog, kinesitherapeut, logopedist, diëtist, …).
Team in de kijker
Werkzaam op de afdeling Geriatrie 1, acute geriatrische problematiek.
Dr. Michel Schellemans, medisch diensthoofd
Werkzaam op de afdeling Geriatrie 2, dementie/delier problematiek.
Dr. Aso Dilan
Contact opnemen? Bel het secretariaat op het nummer 011 71 58 05.
ACETYLCHOLINESTERASE-REMMERS VERBETEREN DE SYMPTOMEN VAN DELIER Dr. Aso Dilan, klinisch geriater
Delirium is een acute medische aandoening die wordt gekenmerkt door stoornissen in bewustzijn en aandacht. Het komt voor bij 50% van de oudere patiënten met dementie die worden opgenomen [1]. Hoewel antipsychotica zoals haloperidol de voorkeursmiddelen zijn voor de symptomatische behandeling van delier [2] zijn ze in veel gevallen niet effectief of gecontra-indiceerd vanwege ernstige extrapiramidale bijwerkingen [3].
22
Casus 1 Mevrouw B. is 76 jaar oud en werd doorverwezen naar de psychogeriatrische afdeling vanwege delirium. Dit bleek gerelateerd aan een urineweginfectie met uitdroging. 2 jaar eerder werd er Alzheimer-dementie vastgesteld. In 2003 werd er rechts borstkanker vastgesteld met een operatie en radiotherapie tot gevolg. Verder is ze bekend met psoriasis, nierstenen, angst en depressie. Bij opname kreeg ze voor haar delier haloperidol 1 mg/dag, quetiapine 25 mg/dag en lorazepam 1 mg 3dd1 toegediend zonder verbetering. Bij lichamelijk onderzoek werden er extrapiramidale verschijnselen vastgesteld, zoals schuifelend lopen en tremor door haloperidol. Ze was rusteloos en gedesoriënteerd in tijd en plaats met fluctuerende alertheid. De DOS-score was positief voor delier en laboratoriumresultaten toonden witte bloedcellen van 10.8, BSE 45, CRP 52, bloedureum 14.7, kreatinine 97 en
GFR48 ml/min. Verder was alles normaal (op basis van het volledige metabolische profiel, een elektrocardiogram en thoraxfoto). Latere laboratoriumresultaten van WBC, CRP en nier functie toonden aan dat alles weer genormaliseerd was. We starten met rivastigmine pleisters van 4,6 mg/dag en na 1 week verhoogden we ze tot 9,5 mg/dag. Mevrouw B. verdroeg rivastigmine en haar mentale toestand verbeterde na 2 weken. Daarna stopten we met haloperidol en quetiapine toe te dienen.
Casus 2 Dhr. O is 69 jaar oud en werd opgenomen in onze psycho geriatrische afdeling vanwege chronisch delier na een herseninfarct (cerebellair infarct). Zijn medische voorgeschiedenis bestaat uit beroerte en atriale fibrillatie (VKF) in 2007 en coronaire bypassoperaties (CABG) in 2012. Tijdens het eerste psychiatrische interview was dhr. O gedesoriënteerd in tijd
Discussie De laatste jaren is het steeds meer duidelijk dat de neurotransmitter acetylcholine betrokken is bij de complexe neurofysiologische processen die gepaard gaan met delier [4]. Van acetylcholine is aangetoond dat dit geassocieerd is met sensorische waarneming, geheugen en aandacht [5]. Sinds 1997 is een tekort aan acetylcholine gekoppeld aan enkele van de klassieke symptomen van patiënten met de ziekte van Alzheimer, zoals geheugenverlies [6]. Momenteel zijn er 4 soorten cholinesteraseremmers die zijn goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor de behandeling van de ziekte van Alzheimer, waaronder donepezil, rivastigmine, galantamine, tacrine. Er zijn suggesties dat een tekort aan acetylcholine de oorzaak kan zijn van enkele van de klinische kenmerken van delier, zoals verminderd geheugen, perceptuele stoornissen en verminderde alertheid. Studies van cholinesteraseremmers bij patiënten met delier suggereren dat deze medicijnen een rol zouden
en plaats, met wisselende alertheid. Hij had last van visuele hallucinaties en traag denken. Bij lichamelijk onderzoek was er geen afwijking vast te stellen. Zijn laboratoriumuitslagen (volledig bloedbeeld, volledig metabolisch profiel, nierfunctie, leverenzymen, elektrocardiogram en thoraxfoto) waren normaal. Dhr. O ontving haloperidol 3dd2mg en lorazepam 2dd2,5mg zonder enig significant effect. Daarop begonnen we met rivastigmine pleisters van 4 mg/dag en verhoogden die later naar 9,5 mg/dag met uitstekende resultaten tot gevolg.
kunnen spelen bij het verminderen van zowel de frequentie als de duur van deliriumepisoden [7] en vermindering van risico op delier bij oudere patiënten die een electieve operatie ondergaan. Bovendien kan lage preoperatieve plasma-cholinesterase activiteit het risico van postoperatief delier bij oudere patiënten voorspellen [8]. Het enige dubbelblinde gerandomiseerde, placebogecontroleerde onderzoek naar acetylcholine-remmers en delier wees op teleurstellende resultaten [9].
Conclusie
De studie beoordeelde het gebruik van rivastigmine bij kritisch zieke patiënten die werden opgenomen op de afdeling intensieve zorgen. De auteurs merkten echter op dat rivastigmine de duur van delier niet verminderde en mogelijk de mortaliteit heeft verhoogd, wat heeft geleid tot stopzetting van de studie [9]. Er waren enkele problemen en opmerkingen over het onderzoek zoals de opzet van de studie en de selectie van proefpersonen [10], maar deze resultaten hebben aanleiding gegeven tot nieuwe bezorgdheid over deze behandelaanpak, vooral bij kritisch zieke patiënten. Bovendien kan bijna 1/3 (29%) van de patiënten deze middelen niet innemen vanwege gastro-intestinale bijwerkingen, zoals misselijkheid, braken en diarree.
1- Moretti R, Torre P, Antonello RM, Cattaruzza T, Cazzato G. Cholinesterase inhibition as a possible therapy for delirium in vascular dementia: A controlled, open 24-month study of 246 patients. American Journal of Alzheimer’s Disease and other Dementias. 2004;19(6):333-339. 2- Seitz DP, Gill SS, van Zyl LT. Antipsychotics in the treatment of delirium: a systematic review. J Clin Psychiatry. 2007;68(1):11-21. 3- Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005594. 4- Tune LE, Egeli S. 1999. Acetylcholine and delirium. Dement Geriatr Cogn Disord 10(5):3424. 5- MacLullich AM, Beaglehole A, Hall RJ, Meagher DJ. 2009. Delirium and long-term cognitive impairment. Int Rev Psychiatry 21(1):3042. 6- Francis PT, Palmer AM, Snape M, Wilcock GK. 1999. The cholinergic hypothesis of Alzheimer’s disease: a review of progress. J Neurol Neurosurg Psychiatry 66:13747. 7- Oldenbeuving AW, de Kort PL, Jansen BP, Kappelle LJ, Roks G. 2008. A pilot study of rivastigmine in the treatment of delirium after stroke: a safe alternative. BMC Neurol 8:34. 8- Cerejeira J, Batista P, Nogueira V. 2011. Low preoperative plasma cholinesterase activity as a risk marker of postoperative delirium in elderly patients. Age Ageing 40(5): 6216. 9- van Eijk MMJ, Roes KCB, Honing MLH, Kuiper MA, Karakus A, van der Jagt M, et al. 2010. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebocontrolled randomised trial. Lancet 376:182937. 10-de Pont AC, van Geer MA, Schultz MJ. 2011. Cholinesterase inhibitor treatment in patients with delirium. Lancet 377(9769):899.
We kunnen besluiten dat er meer ade quaat aangedreven, gerandomiseerde gecontroleerde klinische studies nodig zijn om de bevindingen van de huidige casussen te bevestigen. Tot die tijd kunnen wij acetylcholinesteraseremmers overwegen in de behandeling van delier bij patiënten met ernstige bijwerkingen of die niet reageren op behandeling met klassieke antipsychotica. Referenties
DECEMBER 2017 | INTRO
23
BRAINING: COGNITIEVE STIMULATIE BIJ OUDEREN Marc Bosmans, klinisch psycholoog & neuropsycholoog
Jaarlijks converteert 10% tot 15% van de patiënten met een diagnose van Mild Cognitive Impairment (MCI) van deze predementiefase naar een dementie. Het is dus erg belangrijk om bij patiënten in deze fase van cognitieve achteruitgang zoveel mogelijk gebruik te maken van verschillende behandelmogelijkheden.
BRAINING Het geriatrisch daghospitaal van het SFZ organiseert al 10 jaar een groepstraining waarbij zo veel mogelijk cognitieve functies (geheugen, aandacht, taal, executieve functies, enz.) gestimuleerd worden. Dit programma kreeg enkele jaren geleden de naam ‘BRAINING’ en is nu een vaste waarde binnen het aanbod van het geriatrisch daghospitaal. Het gaat om een multidisciplinaire behandeling waarbij de neuropsycholoog, ergotherapeut, logopedist, geneesheer en verpleegkundige deel uitmaken van het team.
Doelgroep Door BRAINING te volgen, leren patiënten met de diagnose Mild Cognitive Impairment (MCI) wat ze kunnen doen om geheugenklachten te verminderen. Er wordt geen objectieve verbetering verwacht op gestandaardiseerde geheugentesten, maar wel op vlak van functionele geheugentaken die zoveel mogelijk alledaagse situaties proberen na te bootsen.
Functionele geheugenscore 49
De training wordt in het voorjaar en het najaar georganiseerd door het geriatrisch daghospitaal. Gedurende 8 weken komen patiënten 1 keer per week in de voormiddag naar het ziekenhuis om deel te nemen aan de training.
39
Voor BRAINING
Praktisch
Na BRAINING
Meer weten? Je kan steeds terecht bij het geriatrisch daghospitaal (geriatrisch.daghospitaal@sfz.be 011 71 51 62) of contacteer een van onze neuropsychologen: Astrid Herman (astrid.herman@sfz.be 011 71 54 86) of Marc Bosmans (marc.bosmans@sfz.be 011 71 54 83).
24
BRAINING +: INFORMATIEVE EN TRAININGSSESSIES VOOR PERSONEN MET DEMENTIE EN HUN MANTELZORGER Lore Thomas, psychologe
Braining + is een groepsprogramma voor ouderen met de diagnose van dementie en hun nauw betrokken mantelzorger. Deze diagnose heeft immers een impact op de persoon zelf en op de directe omgeving (partner, kinderen, …).
Multidisciplinaire aanpak Het multidisciplinaire team dat zich engageert voor BRAINING + bestaat uit een psycholoog, logopedist, ergotherapeut, kinesitherapeut, geneesheer en sociaal werker. Door zo positief mogelijk samen te werken, hopen we als hulpverleners een programma te bieden dat bekrachtigend werkt. Zo is het mogelijk om diverse domeinen van het dagelijkse leven te bespreken en kan elke patiënt en mantelzorger zich terugvinden in BRAINING + met brede zorg voor beide partijen.
Praktisch
Programma
Doelgroep
Dit is het doel van BRAINING +:
Het programma focust op ouderen bij wie een dementie voortaan deel uitmaakt van het leven, die nog relatief ontvankelijk zijn voor externe prikkels en bij wie een nauw betrokken mantelzorger geëngageerd en geïnteresseerd is om samen deel te nemen. Hiermee trachten we de overdraagbaarheid naar de thuissituatie te bevorderen en een positieve invloed te hebben op de communicatie tussen de persoon met dementie en de mantelzorger.
• informatie verlenen omtrent de diagnose • praktische tips en oefeningen aanreiken over verschillende domeinen heen • dementie en de ingrijpende veranderingen bespreekbaar maken • de eigen en actieve betrokkenheid bij het ziekteproces stimuleren • aangename en warme zorg bieden
Het programma wordt 2 keer per jaar georganiseerd in samenwerking met het geriatrisch dagziekenhuis. Er worden telkens 4 sessies georganiseerd, waarbij de deelnemers 1 keer per opeenvolgende week naar het ziekenhuis komen.
Meer weten? Je kan steeds terecht bij het geriatrisch daghospitaal (geriatrisch.daghospitaal@ sfz.be - 011 71 51 62) of contacteer klinisch psychologe Lore Thomas (lore.thomas@sfz.be 011 71 54 89).
DECEMBER 2017 | INTRO
25
GENEES-KUNST
TWEE WERELDEN ONTMOETEN ELKAAR
Dr. Fons Henckens, kinderarts
Deze keer hebben we het over Luc Tuymans, een gerenommeerd kunstenaar van eigen bodem…
Even voorstellen Luc Tuymans is geboren in Mortsel in 1958. Hij woont en werkt in Antwerpen. Zijn eerste olieverfschilderij maakt hij wanneer hij nog een tiener is. Tussen eind jaren ’70 en begin jaren ’80 studeert hij schilderkunst aan SintLukas en vervolgens aan la Cambre
26
in Brussel en aan de Antwerpse Academie. Van 1982 tot 1986 studeert hij ook kunstgeschiedenis aan de Vrije Universiteit van Brussel. In een tijd waarin schilderkunst dood wordt verklaard, experimenteert Tuymans met het medium film. In de periode 1980-1985 schrijft hij scripts en tekent ze uit, maar maakt amper schilderijen. Feu d’artifice bv. blikt hij op 7 juli 1982 in op enkele uren tijd met de hulp van enkele collega’s en vrienden. In de daaropvolgende jaren schrijft hij
diverse scenario’s tot er een eerste solotentoonstelling komt in Oostende. In het leegstaande zwembad van het prestigieuze Thermae Palace worden in 1985 enkele schilderijen van Tuymans opgehangen. Daarmee is het eerste publieke optreden een feit. Zijn voorliefde voor verf herontwaakt en er komen jaarlijks nieuwe solotentoonstellingen. Dagelijks vertoeft Tuymans in zijn studio, vaak met zijn neus in de boeken om onderzoek te doen naar zijn onderwerpen. Bijna alle beelden die hij schildert, zijn gebaseerd op bestaand materiaal zoals tekeningen, zelfgemaakte foto’s, gevonden afbeeldingen en stills. Hierbij probeert Tuymans steeds te focussen op specifieke betekenissen die verder reiken dan wat er wordt getoond. De inhoud is vaak gebaseerd op historische feiten en materiaal, zoals in Wandeling (1986). Dit ogenschijnlijk rustige beeld van een wandeling in een park verbergt een geladen onderwerp, nl. de nazi’s in Berlijn. Vaak verdiept Tuymans zich in 1 onderwerp en werkt dit uit in verschillende schilderijen. De Tweede Wereldoorlog, het koloniale verleden van België, historische figuren, extreemrechts in Vlaanderen en katholieke broederschappen: allemaal krijgen ze een plaats op zijn doeken.
Der diagnostische Blick
generatie. Zijn werken bevinden zich in prominente internationale musea en ook in alle belangrijke Belgische collecties. In 2004 was hij de eerste levende Belg die een overzichtstentoonstelling kreeg in Tate Modern in Londen. De tentoonstelling reisde door naar K21 Kunstsammlung in Düsseldorf en was het begin van een ongekende stroom tentoonstellingen in Oost-Europa, Azië en de VS. Vanaf februari 2011 was deze retrospectieve te bezichtigen in Bozar Brussel.
toegevoegd. Portretten gelden bij uitstek als beeldende vastleggingen van individuele karakters. Door het proces van bewerking en herbewerking zet Tuymans met The Nose deze aanname en het hele concept van individuele gelijkenis op losse schroeven.
The Nose
In 1992 wordt de serie Der diagnos tische Blick gepresenteerd in Zeno X Gallery. Het behoort tot zijn bekendste werken tot op heden. De beelden zijn gebaseerd op foto’s die Tuymans vond in een medisch handboek met de gelijknamige titel. Ook werken als Sculpture, Leopard, Tsjombe en Lumumba - enkele voorbeelden uit zijn meest ophefmakende reeks Mwana Kitoko (2000) - hebben fotografische referenties, een belangrijk onderdeel dat nooit ver weg is in zijn oeuvre. Tuymans is door zijn eigenzinnige manier van schilderen één van de meest gerespecteerde schilders van zijn
The Nose uit 2002 is een beeldvullende close-up van een mannengezicht in warme, ogenschijnlijk monochrome tinten. Hoewel de afgebeelde persoon niet echt herkenbaar is, schilderde Tuymans het portret naar een foto, die hij subtiel veranderde door van een glimlach een raadselachtige gelaatsuitdrukking te maken.
In augustus 2017 ontstond er nog een grote controverse rond Tuymans toen hij toestemming gaf aan een kunstenaar om een werk van hem, The Swamp, te verbranden tijdens een performance. Hij is ongetwijfeld de meest invloedrijke (en duurste) levende Belgische schilder van het moment.
De neus is het meest karakteristieke kenmerk van het gezicht. Tuymans schilderde dit beeld kort na de terreuraanslagen van 11 september. Zelf beschreef hij de figuur als ‘min of meer christusachtig’ en voegde eraan toe dat het gezicht eventueel ook als MiddenOosters geïnterpreteerd kan worden. Zijn belangstelling voor portretten sluit aan bij een lange traditie in de westerse figuratieve kunst. Door de manipulatie van het portret roept The Nose echter vragen op over de betrouwbaarheid van het beeld, waardoor een extra laag van complexiteit en rijkdom wordt
INTERESSANTE TENTOONSTELLINGEN Van Bosch tot Tuymans, een vitaal verhaal
Gauguin de scheikundige
Angst
Museum voor Schone Kunsten, Gent tot 28 februari 2018
Galeries nationales du Grand Palais tot 22 januari 2018
Museum Guislain, Gent tot 27 mei 2018
DECEMBER 2017 | INTRO
27
AGENDA
27 01.2018
Symposium Gynaecologie - Kindergeneeskunde met interactieve workshops (accreditatie is aangevraagd) Programma 08u30 Onthaal Dr. Sven Schepers & Dr. Fons Henckens
Interactieve workshops | Intro 09u00
Borstkanker ten tijde van netwerking Dr. Els Beckers / Dr. Jeroen Mebis / Dr. Katleen Verboven / Dr. Kathleen Weemaes Medicatie tijdens de zwangerschap/borstvoeding, een update Dr. Anneleen Reynders Opvolging van afwijkende PAP/HPV testen Dr. Luc Buekenhout Niet-invasieve prenatale test (NIPT) Dr. Nele Raus Telemonitoring Dr. Wilfried Gyselaers Innovatie in de fertiliteitsdiagnostiek: HYFOSY Dr. Els Janssen Transmurale zorg voor en na de bevalling Mevr. Griet Janssen Benigne gynaecologie anno 2017: what’s new in SFZ Dr. Sven Schepers Koortsmanagement bij het kleine kind Dr. Carlo Oud Groeistoornissen Dr. Bettina Horlebein Reanimatie van de zuigeling Dr. Rainer Kuhlins 12u30
Afronding met een hapje en drankje
Inschrijven Bevestig je aanwezigheid via www.sfzevents.be/gynaecologie
Vragen? Voor meer info, contacteer de dienst communicatie (diane.mombers@sfz.be)
18 03.2018
Dag van de Zorg Het SFZ staat voor kwaliteitsvolle en klantvriendelijke zorg. Op zondag 18 maart 2018 nemen wij deel aan de Dag van de Zorg. Speciaal voor deze gelegenheid zetten verschillende diensten van ons ziekenhuis hun werking in de kijker voor familie, genodigden en het grote publiek.
Wat valt er te beleven? • Er komen verschillende medische specialismen aan bod zoals orthopedie, neurochirurgie, urologie, cardiologie, neus-keel-oren, inwendige ziekten, … • Je kan kennismaken met diverse verpleeg technische en patiëntondersteunende diensten, dienst ziekenhuishygiëne, wondzorg, … • Je kan een kijkje komen nemen in het operatiekwartier, op de dienst intensieve zorgen en spoedgevallen, labo, apotheek, dienst radiologie, … • Ook kinderen zijn welkom om op een speelse manier hun kennis te testen. • Er is animatie voorzien voor groot en klein.
Praktisch • Tussen 10u00 en 12u00 organiseren we voor familieleden van onze medewerkers, studenten, huisartsen, paramedici en leden van UNIZO Heusden-Zolder een aangepaste rondleiding doorheen het ziekenhuis. • Tussen 13u00 en 17u00 is ook het grote publiek welkom voor een uniek kijkje achter de schermen.
Meer weten? Noteer alvast de datum en het uur in je agenda. Meer info volgt nog!