INTRO
60
12.2018
Medisch informatieblad van het Sint-Franciscusziekenhuis Heusden-Zolder
WERKEN AAN HET ZIEKENHUIS VAN DE TOEKOMST
2
60 12.2018
6
Time is Brain!
12
Behandeling van cataract
14
Begeleiding bij euthanasie
20
Workshop mentale oncologische revalidatie
19 14
COLOFON Algemeen Sint-Franciscusziekenhuis P. Paquaylaan 129 3550 Heusden-Zolder Tel. 011 71 50 00 (algemeen) 011 75 55 55 (polikliniek) Algemeen directeur Dhr. Rudy Poedts Eindredactie Diane Mombers Redactieraad Voorzitter, Dr. Stijn Loonbeek, Dr. Christoph Kenis, Dr. Nele Guion, Dr. Fons Henckens, Mevr. Diane Mombers, Dr. Philip Rijkers Foto’s Kris Dexters V.U. Dhr. Rudy Poedts Hebben meegewerkt Mevr. Melissa Swinnen, Mevr. Goedele Vandersloten, Mevr. Lydia Henderickx, Mevr. Mieke Steensels, Mevr. Eline Bosmans, Mevr. Ann Claes, Dr. Andreas Aerts, Dr. Jan-Dirk Vermeij, Dr. Philip Rijkers, Dr. Fons Henckens, Mevr. Diane Mombers
6
DECEMBER 2018 | INTRO
MONEY, BRAINS AND BEAUTY Dr. Philip Rijkers, medisch directeur
De onheilstijdingen in de kranten liegen er niet om. Onweerswolken pakken samen boven de ziekenhuizen. De besparingsmaatregelen van minister De Block dwingen vele ziekenhuizen op de knieën.
De meesten kenden een bijzonder moeilijk jaar waarbij vooral de winstgevendheid onder druk kwam te staan. Dit bleek onder meer uit de doorlichting die De Tijd voor de zesde keer deed. In Heusden-Zolder schijnt er echter een lichtpuntje: het SintFranciscusziekenhuis is een van de weinige uitzonderingen die deze trend van dalende winstmarges doorbreken. Hierbij lijkt 2017 een voorbode voor 2018. Ook dit jaar hebben we de activiteiten weer zien toenemen in ons ziekenhuis. We kijken het nieuwe jaar vol vertrouwen tegemoet met de komst van 5 jonge artsen met een groot potentieel. Zo verwelkomen we
onder andere Dr. Vermeij op de dienst Neurologie. Verder in dit nummer beschrijft hij hoe de neurologie de laatste jaren getransformeerd is. Van een ‘beschouwend’ en ‘afwachtend’ specialisme - waarbij patiënten langdurig opgenomen werden met nauwelijks therapeutische opties naar een meer dynamisch en ‘acuut’ vakgebied waarbij op de spoedeisende hulp elke minuut telt en protocollen halfjaarlijks kunnen evolueren. Ik kan in deze context enkel Santiago Ramon y Cajal citeren: “Het brein blijft een wereld van onontgonnen continenten en uitgestrekte gebieden van onbekend terrein”.
Onze kennis ervan lijkt op een middeleeuwse kaart waarbij de bekende wereld omringd wordt door Terra Incognita waar monsters wonen. We zijn vandaag nog steeds volop bezig om het te verkennen en te ontsluieren. Ook de dienst Oogheelkunde kent een veelbelovende doorstart na het welverdiende pensioen van dr. Van den Bergh en dr. Schümmer. Een jonge en dynamische ploeg van oogartsen neemt vanaf 1 januari 2019 de fakkel over. We wensen iedereen alvast fijne feestdagen toe én een uitnodigende start voor 2019.
In de volgende periode willen we onze partners nog nauwer betrekken bij de vormgeving van het ziekenhuis van de toekomst. In 2019 gaan we met de resultaten van enkele recente bevragingen bij stakeholders aan de slag om de strategie voor de komende jaren uit te tekenen. Wordt vervolgd!
3
4
Dr. Shabnam Golmarvi Dr. Shabnam Golmarvi, geboren op 10 mei 1973, groeide op in de omgeving van Malle. Ze volgde haar opleiding geneeskunde aan de Vrije Univerisiteit van Brussel en studereerde af in 2003. Nadien specialiseerde ze zich als internistnefroloog in 2010. In 2017 behaalde ze de titel van bijzondere beroepsbekwaamheid urgentiegeneeskunde. Op professioneel vlak deed ze ervaring op op de diensten Interne Geneeskunde en Acute Geriatrie in Mechelen in het Dodoensziekenhuis. In het VUB ziekenhuis in Jette werkte ze op de dienst Cardiologie, Spoedgevallen, Endocrinologie/ Diabetologie, Oncologie, Nefrologie, Hemodialyse en Transplantatie. Daarnaast werkte ze mee aan diverse wetenschappelijke presentaties en publicaties en werkte ze gedurende 6 jaar als urgentie-arts in het Jessa Ziekenhuis. Dr. Golmarvi is gehuwd en moeder van 2 kinderen. Met haar gezin woont ze in Dilsen. Sinds oktober 2018 versterkt ze het team van urgentie-artsen in het SFZ.
Dr. Jan-Dirk Vermeij Dr. Jan-Dirk Vermeij werd op 30 juli 1986 geboren in Rotterdam. Hij deed werkervaring op tijdens zijn opleiding geneeskunde op de afdelingen Neurochirurgie en Neurologie in het Universitair ziekenhuis van Maastricht. Daar ontwikkelde hij een bijzondere interesse voor het medisch vakgebied van de neurologie. In het Academisch Medisch Centrum (AMC) en de Universiteit van Amsterdam verbreedde hij zijn kennis tijdens de opleiding tot neuroloog. Als chef de clinique in NWZ Alkmaar zorgde hij voor de supervisie, triage en spoedeisende hulp. Dr. Vermeij volgde meerdere gespecialiseerde cursussen en opleidingen in binnenen buitenland. Hij werkte aan een hele reeks medische publicaties en behaalde in 2016 de neurovasculaire wetenschapsprijs voor zijn wetenschappelijke publicatie in dit vakgebied. Bovendien hoopt hij binnenkort te promoveren aan de Universiteit van Amsterdam. Dr. Vermeij is gehuwd en trotse vader van een 7 maanden oud zoontje, Philip. Vanaf half februari 2019 komt hij het neurologische team van Dr. Doberenz, Dr. Rogojan en Dr. Medaer versterken als allround neuroloog. Naast zijn voorkeur voor de acute en in het bijzonder de vasculaire neurologie hoopt hij in het SFZ een van zijn oude voorliefdes weer op te pakken, namelijk de behandeling van dystomie met Botulinum toxine.
NIEUWE ARTSEN We kijken 2019 vol vertrouwen tegemoet met de komst van enkele nieuwe artsen. We stellen ze graag even kort aan je voor‌
DECEMBER 2018 | INTRO
Dr. Andreas Aerts Dr. Andreas Aerts studeerde in 2018 af als oogarts. Hij is afkomstig van Genk en heeft zijn opleiding in Maastricht volbracht. Tijdens zijn basisopleiding en na zijn studies als basisarts in 2013 heeft hij zich toegelegd op wetenschappelijk onderzoek met als titel ‘intra-oculaire lenzen’ onder leiding van professor R. Nuijts. Als assistent werkte hij grotendeels in de Universiteitskliniek voor Oogheelkunde in Maastricht waar hij ook als oogchirurg werd opgeleid. Gedurende 1 jaar werkte hij in de regiopraktijken Kerkrade, Brunssum en Heerlen in Nederlands Limburg. Naar Nederlands model is hij gefocust op een vlotte samenwerking met de huisartsen. Hij streeft naar een korte wachttijd voor alle patiënten en vooral na doorverwijzing van de huisartsen. Als oogarts legt Dr. Aerts zich toe op cataract en ooglidchirurgie. Hij start zijn raadpleging in het SFZ vanaf 10 januari 2019.
Dr. Anne-Catherine Stockman
Dr. Mart Van de Moortele Dr. Mart Van de Moortele studeerde geneeskunde aan de universiteit van Leuven en promoveerde in 2011 met grote onderscheiding tot basisarts. Ze specialiseerde zich verder tot gastro-enteroloog en werkte in het UZ Leuven, AZ Klina Brasschaat, JanPalfijn ziekenhuis Merksem en ZOL Genk. Binnen haar vakgebied heeft ze een bijzondere interesse in de digestieve oncologie. Ze volgde dan ook de bijkomende opleiding digestieve oncologie aan het UZ Leuven, waar ze ook als consulent op tweewekelijkse basis raadpleging zal blijven doen. Op 18 februari 2019 zal dr. Mart Van de Moortele met veel inzet en enthousiasme starten binnen de associatie Gastro-enterologie van het SFZ.
Dr. Anne-Catherine Stockman werd geboren op 1 september 1989 en groeide op in Blegny (Luik). Ze volgde haar basisonderwijs in Voeren en haar middelbaar onderwijs in Tongeren, waardoor ze perfect tweetalig is. Zij startte haar studies geneeskunde aan de Universiteit van Hasselt en haalde vervolgens haar diploma van geneesheer aan de Katholieke Universiteit van Leuven in 2014. Haar interesse ging in het bijzonder uit naar de oftalmologie. Haar opleiding hiervoor kreeg ze voornamelijk in het Universitaire Ziekenhuis van Leuven, maar daarnaast liep ze ook stage in het Jan Yperman Ziekenhuis, het UZ Brussel en het ZOL Genk. In 2018 haalde ze haar diploma van oogarts. Haar bijzondere interesse gaat uit naar het hoornvlies, alsook cataract en refractieve chirurgie, waar ze momenteel ook een bijkomende opleiding voor volgt aan het UZ Leuven. Dr. Stockman gaf reeds meerdere presentaties op (inter)nationale congressen en werkte mee aan wetenschappelijke publicaties. Vanaf 1 april 2019 zal ze samen met Dr. Andreas Aerts de dienst Oftalmologie in het SFZ verder uitbouwen.
5
6
TIME IS BRAIN!
Hoe de acute opvang van beroertes het vak en de aanpak van de neuroloog de laatste jaren heeft veranderd. Dr. Jan-Dirk Vermeij, neuroloog
De neurologie is een beschouwend specialisme dat van oudsher wordt gezien als een vak waarbij intellectuele mannen van bovengemiddelde leeftijd, liefst brildragend, patiënten langdurig observeren om aansluitend - indien mogelijk zonder aanvullend onderzoek en dikwijls na uitvoerig onderling beraad - te beredeneren waar de klacht gelokaliseerd is en wat de oorzaken zouden kunnen zijn. Behandelmogelijkheden waren er doorgaans niet, de opnameduur speelde geen rol en was dikwijls lang omdat bedrust (soms weken tot maanden) heel wat problemen kon oplossen.
Stereotypering Hoewel dit stereotype nog steeds verbonden is aan het specialisme zullen velen beamen dat de huidige neurologie niet meer te vergelijken is met het vak waarvoor (bijna) gepensioneerde collega’s destijds kozen. De neurologie onderging een metamorfose die verder reikt dan bij vele specialismen.
Waar voorheen een avond- of nachtdienst voor de neuroloog inhield dat een patiënt op een bed gelegd kon worden om de volgende dag rustig over de opnamediagnose na te denken, is in slechts enkele decennia een dynamisch en acuut vak ontstaan. Daarbij moeten er op de spoedeisende hulp beslissingen genomen worden die afhangen van de individuele casus en waarbij elke seconde telt. Eén vooroordeel is hiermee al zeker weggenomen: er zijn wel degelijk therapeutische opties voor de neurologische patiënt. Ook voor de collega’s uit aangrenzende vakgebieden, waaronder huisartsen en ambulancepersoneel, hebben
de ontwikkelingen in de acute neurologie grote gevolgen. De opvang van patiënten met een (mogelijk) herseninfarct is hiervan een belangrijk voorbeeld.
Laten we aan de hand van een casus een kleine reconstructie geven van hoe een ‘beschouwend en passief’ specialisme in 2 decennia veranderde naar een ‘actief en dynamisch’ specialisme dat grotendeels plaatsvindt op de spoedeisende hulp.
CASUS Een 65-jarige man die al 40 jaar lang 1 pakje sigaretten per dag rookt en bekend is met hypertensie krijgt thuis om 20u30 acuut uitval van de rechterlichaamszijde. Verder komt hij niet goed meer uit zijn woorden. Zijn echtgenote belt de alarmcentrale.
DECEMBER 2018 | INTRO
Opvang in de 20ste eeuw Tot het einde van de jaren 70 zou deze patiënt direct opgenomen worden op de klinische afdeling. De volgende ochtend zou men vaststellen dat de klachten gelokaliseerd worden aan de linkerzijde van de hersenen. In afwezigheid van hoofdpijn, progressie van de klachten en bij een normaal bewustzijn is - mede vanwege het acute ontstaan - een herseninfarct waarschijnlijker dan bv. een hersenbloeding. Het zou tot het eind van de jaren 70 duren voordat met behulp van een CT-scan de diagnose met enige zekerheid gesteld zou kunnen worden. Tussen de jaren 70 en de jaren 90 kwam deze patiënt wellicht eerst terecht op de spoedeisende hulp voor een CT van de hersenen die geen afwijkingen had vertoond. Aansluitend zou de patiënt op de hoogte worden gesteld van de diagnose herseninfarct, hij zou een bloedverdunner krijgen en opgenomen worden op de afdeling. Behandelopties waren er niet, want hij moest wachten tot de klachten spontaan zouden bijtrekken en ‘dat kost tijd’.
Opvang aan het begin van de 21ste eeuw In 1995 toonde een groot Amerikaans dubbelblind onderzoek, de NINDSstudie, dat intraveneuze toediening van het trombolyticum alteplase binnen 3 uur na het ontstaan van uitvalsverschijnselen - ondanks een verhoogde kans op hersenbloedingen een gunstig effect heeft op de uitkomst van het herseninfarct. Deze strikte ‘tijdslimiet’ in combinatie met de potentiële risico’s leidde aanvankelijk echter tot terughoudendheid in het gebruik. Toch luidde deze studie een ‘nieuw tijdperk’ in voor het vak. Voor het eerst waren er acute behandelopties voor herseninfarct. Hoewel de therapie zeer langzaam op gang kwam, pleitten steeds meer vakgroepen met het verloop van de jaren voor het gebruik van alteplase in een goed georganiseerde setting. De ‘Stroke Unit’ was geboren. Door de ‘ontdekking’ van alteplase moesten niet alleen de neuroloog, maar ook de patiënt, huisarts en ambulanciers zich bewust zijn van de eventuele behandelmogelijkheid in geval van acuut ontstane neurologische uitval: het ‘trombolysebewustzijn’. Voor het eerst ontstond er urgentie: als de patiënt uit de casus zich vóór 23u30 had aangeboden in het ziekenhuis (de tijdsmarge van 4,5 uur werd pas later ingevoerd) en de CThersenen geen afwijkingen vertoonde, zou hij na uitgebreide voorlichting over de voordelen en de potentiële risico’s eventueel getrombolyseerd kunnen worden. Als kwaliteitsindicator werd gesteld dat de tijd tussen de aanvankelijke presentatie op de spoedeisende hulp en het moment van toediening van alteplase (de ‘doorto-needle tijd’ of DNT) maximaal 1 uur mocht bedragen.
Om steeds meer patiëntengroepen potentieel te behandelen, rezen er al snel vragen over de uitbreiding van de indicatie van alteplase in situaties die niet eerder onderzocht werden: • het ‘tijdswindow’ (Waar ligt het afkappunt waarop de patiënt voor het laatst goed gezien moet zijn? Waar ligt het begintijdstip als patiënten ontwaken met uitval? • de tensie (Is de therapie veilig bij systolische tensies > 185 mmHg?) • eventuele handelingen bij patiënten met een hypoglykemie of verlaagd bewustzijn • de veiligheid van trombolyse in geval van aanwezigheid van indirecte tekenen van infarcering op de CThersenen • patiënten bij wie de klachten al opknappen bij presentatie op de spoedeisende hulp • patiënten die onlangs al een herseninfarct doormaakten • patiënten die onlangs een operatieve ingreep ondergingen • patiënten met een zeer hoge leeftijd (veelal > 80 jaar) • veiligheid in geval van zwangerschap/ mentruatie, enz. Zoals verwacht, is het veld waarbinnen patiënten behandeld worden in de loop der jaren opgeschoven. De behandelaantallen nemen nog steeds toe. Men zou kunnen stellen dat een therapeutische opvatting van “Nee, tenzij…” de laatste jaren geleidelijk is overgegaan naar “In principe behandelen, tenzij…”. Momenteel wordt aangehouden dat 1 op de 3 patiënten die worden behandeld met alteplase een hogere kans hebben op een gunstig herstel en dat er in 1 op de 10 gevallen sterfte of blijvende invaliditeit voorkomt. Daartegenover is de kans op overlijden door een bloeding als complicatie door de behandeling ongeveer 1 op 30.
De komst van een acute behandelmogelijkheid voor patiënten met het herseninfarct leidde ook tot andere ontwikkelingen binnen de neurologie. Bij het ontstaan van een herseninfarct gaan elke minuut 1,9 miljoen neuronen verloren en ontstaat een ‘veroudering’ van het hersenweefsel van de betreffende patiënt van 3.1 week. Een inmiddels veelgebruikt gezegde was geboren: ‘Time is Brain!’ oftewel ‘elke seconde telt’. Toen er door de therapeutische mogelijkheden urgentie in de opvang ontstond, kwam er ook een (inter) nationale discussie op gang over de organisatie van de beroertezorg. Om deze bespoediging te realiseren, moeten patiënten zich na het ontstaan van acute uitval allereerst
7
8
zo snel mogelijk aanbieden in een gespecialiseerd centrum met trombolyse-faciliteiten. De tijd tussen de aanvang van de klachten tot de aankomst in het centrum staat ook bekend als de ‘symptom-to-door tijd’. Factoren die de acute situatie beïnvloeden zijn: • patiënteducatie (campagnes als ‘Herken een beroerte’) • spoedige herkenning en adequaat handelen door de huisarts of ambulancemedewerkers • de organisatie van het ambulancevervoer, want de patiënt moet zo spoedig mogelijk naar het (dichtstbijzijnde) behandelcentrum gebracht worden.
to-needle tijd’. Het moge duidelijk zijn dat de eerdere kwaliteitsindicator van een DNT van 1 uur de afgelopen jaren meermaals verscherpt is. Er zijn diverse methoden ontwikkeld om de opvangtijd tot een minimum te beperken: • alarmering van de betrokken specialismes enkele minuten voorafgaand aan de presentatie op de spoedeisende hulp zodat iedereen paraat staat • directe opvang op de CT-tafel om zo min mogelijk tijd te verliezen aan o.a. het overtillen van de patiënt • opvang in het bijzijn van de SEH- en neurologieverpleegkundige om de diagnostiek en het klaarmaken van de medicatie te bespoedigen • inrichting van een aparte ruimte om de therapie na de beeldvorming direct te kunnen starten, de zgn. Stroke Unit. Nadat de alteplase is toegediend, heeft de patiënt - mede vanwege een verhoogde kans op hersenbloedingen een verhoogd complicatierisico.
Verschillende studies toonden halverwege het eerste decennium van de 21ste eeuw aan dat intensieve monitoring van patiënten met een doorgemaakt herseninfarct gedurende de opname leidt tot verlaging van dit risico en verbetering van de klinische uitkomst. Het verlengde van de Stroke Unit, veelal ook bekend als de ‘Brain Care Unit’, was hiermee geboren. Op deze fysieke afdeling kan de patiënt multidisciplinair (lees: met ten minste een neuroloog, getrainde verpleegkundigen, revalidatiearts, kinetherapeut, ergotherapeut, logopedist en met zo nodig vlotte consultatie van een cardioloog of internist), doelmatig en kosteneffectief behandeld worden, kunnen potentiële complicaties voorkomen (of snel erkend) worden en kan het natraject zo spoedig mogelijk ingezet worden. Behalve voor patiënten met een herseninfarct worden ook patiënten met een doorgemaakte hersenbloeding op deze afdeling opgenomen.
Een tweede factor die bepalend is voor de behandeltijd is de periode van binnenkomst op de spoedeisende hulp, via de opvang en diagnostiek, tot de uiteindelijke behandeling met alteplase: de eerdergenoemde ‘door-
Symptomen bij een beroerte
Terug naar de casus... De patiënt wordt met spoed door de ambulance naar de dichtstbijzijnde spoedeisende hulp gebracht. De ambulancier zal ongeveer een kwartier voor effectieve aankomst het betreffende ziekenhuis verwittigen. Aansluitend op deze vooraankondiging zullen - in afwachting dat de ambulance de parking fysiek bereikt - de betrokken specialisten, verpleegkundigen en laboranten op de hoogte worden gesteld. Na een kort neurologisch onderzoek zou er een scan gemaakt worden die vrijwel meteen door de radioloog beoordeeld wordt. Zo kan de diagnose doorgaans binnen een halfuur na presentatie rond zijn en kan de patiënt zo nodig getrombolyseerd worden. In afwachting van het behandeleffect zou de patiënt worden opgenomen op de Stroke Unit, waar - naast diagnostiek - ook het natraject vrijwel meteen ingezet zal worden.
DECEMBER 2018 | INTRO
Opvang in de huidige tijd De neurologie werd plots een ‘acuut specialisme’, hoewel lang niet alle patiënten baat hebben bij trombolyse. In de praktijk komt slechts 5% tot 15% van de patiënten met een acuut herseninfarct in aanmerking voor deze behandeling. De meerderheid valt dus uit de boot. Enkele grote groepen die hiertoe behoren zijn: • patiënten die langer dan 4,5 uur geleden voor het laatst klachtenvrij waren • patiënten die antistollingsmiddelen gebruiken of een andere stollingsziekte hebben • patiënten met een intracerebrale bloeding in de voorgeschiedenis. Daarnaast zullen 2 op de 3 patiënten die getrombolyseerd worden niet opknappen met alteplase. Of trombolyse gecontra-indiceerd was of niet, of patiënten van de behandeling herstelden of niet, na eventuele toediening van alteplase hielden de behandelmogelijkheden voor het herseninfarct op. Men hoopte het beste van het effect, bracht de patiënt over naar de Brain Care Unit en daar ging men spoedig over tot het natraject. In 2015 breidden de behandelopties echter uit nadat meerdere studies - waarvan de Nederlandse MR CLEAN studie de voorloper was - de meerwaarde aantoonden van intraarteriële trombectomie (IAT). Indien patiënten zich binnen de 6 uur na het ontstaan van de klachten presenteren en er op de CT-angiografie een zichtbare occlusie is in het proximale gedeelte van de anterieure circulatie (een a.cerebri media- of -anterior infarct), kan getracht worden om de
trombus via een katheter (doorgaans) vanuit de lies actief te verwijderen. Het doet er niet toe of de patiënt eerst getrombolyseerd is en ook de eerdergenoemde contra-indicaties zijn hier niet aan de orde. Volgens 2 observationele onderzoeken was 42% van de patiënten na een technisch geslaagde mechanische trombectomie functioneel onafhankelijk, terwijl dit bij patiënten zonder rekanalisatie slechts 10% was. De ‘ontdekking’ van de IAT heeft geleid tot een tweede revolutie binnen de ‘acute neurologie’ die tot vandaag voortduurt. Enerzijds hebben de ontwikkelingen ertoe geleid dat er voor een steeds groter percentage van patiënten met een herseninfarct überhaupt behandelopties beschikbaar zijn. Dat geldt onder andere voor patiënten bij wie de intraveneuze trombolyse niet succesvol geweest is, patiënten die zich wel binnen het ‘klassieke’ tijdswindow aanbieden, maar die een contra-indicatie hebben voor intraveneuze trombolyse, uitval vanuit de anterieure circulatie met een presentatie na 4,5 tot 6 uur, enz. Anderzijds is de ‘acute neurologie’ een specialisme op zich geworden waarbij per individuele casus bepaald moet worden óf en in welke volgorde er behandelopties beschikbaar zijn. Net als bij de introductie van de intraveneuze trombolyse heeft ook de IAT gevolgen voor andere ontwikkelingen en organisatorische vragen binnen de neurologie. Dit is intern het geval, voor de inrichting van de Stroke Unit en samenwerking met bv. de interventieradioloog, maar ook extern voor de volledige organisatiestructuur van de beroerteopvang.
De vragen met betrekking tot de interne opvang zullen op korte termijn eenvoudig te beantwoorden zijn: • Vindt de CT-angiografie voorafgaand of aansluitend op eventuele toediening van de bolus met alteplase plaats? • Betekent dit dat de alteplase standaard op de CT-tafel aan de patiënt toegediend wordt? • Moet er bij de betreffende patiënten voorafgaand aan de IAT überhaupt nog altijd trombolyse plaatsvinden? De vragen over de organisatiestructuur van de beroerte-opvang zijn minder eenvoudig en vormen momenteel in meerdere landen een heikel discussiepunt: • Welke ziekenhuizen komen in aanmerking om IAT toe te passen? • Wat betekent dit voor de trombolyseopvang: vindt die uitsluitend plaats in IATbehandelcentra of worden patiënten vanuit een ander ziekenhuis pas vanwege een contra-indicatie of niet-geslaagde trombolyse voor eventuele IAT overgeplaatst? • Hoe verhoudt de veranderende patiëntstroom en vervoerstijd zich tot het ‘Time is Brain’-principe? • Hoeveel IAT-centra heb je nodig en hoeveel IAT’s moet men jaarlijks uitvoeren om een ‘gespecialiseerd’ IAT-centrum te zijn?
We gaan weer even terug naar de casus... Momenteel zou de patiënt zich, nadat bij de betreffende specialismen een vooraankondiging heeft plaatsgevonden, nog altijd aanbieden op de spoedeisende hulp. Het behandelwindow na ontstaan van de klachten bedraagt 6 uur en er zijn meerdere scenario’s mogelijk: •
Presenteert de patiënt zich binnen de 4,5 uur, dan zal hij waarschijnlijk eerst intraveneus getrombolyseerd worden. Is dit effectief en herstelt hij volledig, dan zal hij aansluitend worden opgenomen op de Stroke Unit. Is dit niet/ onvoldoende effectief, dan zal direct aansluitend een CT-angio plaatsvinden. Bij een zichtbare occlusie in het proximale anterieure stroomgebied zal worden overgegaan tot IAT of zal de patiënt worden overgeplaatst naar een IAT-behandelcentrum.
•
Presenteert de patiënt zich tussen de 4,5 en 6 uur na het ontstaan van de klachten, dan wordt aansluitend op de CT-hersenen direct een CT-angio verricht. In geval van een zichtbare proximale occlusie zal direct worden overgegaan tot IAT of zal de patiënt worden overgeplaatst naar een IAT-behandelcentrum.
•
Presenteert de patiënt zich na 6 uur (of later) na het ontstaan van de klachten, dan zijn er geen behandelmogelijkheden voorhanden. Hij wordt opgenomen op de Stroke Unit, waar - naast diagnostiek - ook het natraject vrijwel direct ingezet kan worden.
9
10
Men kan zich afvragen of het toepassen van trombolyse geen onnodige vertraging oplevert voor de initiatie van de trombectomie. Verschillende studies, waaronder de MR CLEAN-NOIV, onderzoekt momenteel of toediening van alteplase eventueel achterwege gelaten kan worden.
Opvang in de nabije toekomst Het principe van de ‘personalized medicine’ binnen de acute opvang van het herseninfarct ontwikkelt zich momenteel in razendsnel tempo. Het is letterlijk denkbaar dat tussen de periode van schrijven en publiceren van dit artikel de inzichten alweer veranderd zijn. Deze ontwikkelingen vinden plaats in verschillende vakgebieden en zijn te uitgebreid om in detail te benoemen. Enkele evoluties hebben evenwel implicaties op zeer korte termijn, ook voor de huisarts en het ambulancepersoneel en verdienen dus een bijzondere vermelding. Een patiëntengroep die wel binnen het trombolysespectrum valt, maar vooralsnog de laatste jaren minder wordt belicht, is het herseninfarct van het achterste stroomgebied (het ‘vertebrobasilaire infarct’).
“Laten we één vooroordeel al zeker wegnemen: er zijn wel degelijk therapeutische opties voor de neurologische patiënt.”
Inmiddels zijn er verschillende (kleinere) studies die aantonen dat IAT ook bij geobjectiveerde infarcten in de arteria basilaris een gunstige invloed heeft op de uitkomst. Er worden momenteel grotere gerandomiseerde studies verricht, waaronder de Nederlandse BASICS-studie. In de praktijk wordt IAT bij ernstig aangedane patiënten met een basilaris-occlusie al toegepast. Een verandering die momenteel al in een aantal landen wordt geïmpliceerd is het opschalen van de behandelwindow van herseninfarcten naar 24 uur na het ontstaan van de klachten, mits in de voorste circulatie. De DAWN-studie, gepubliceerd in januari 2018, toonde de meerwaarde van IAT bij patiënten die tussen de 6 en 24 uur geleden voor het laatst ‘goed’ gezien zijn. Er moet wel sprake zijn van een mismatch tussen neurologische uitval en infarctgrootte op een CT-perfusie dan wel een MRIhersenen. Vooralsnog moeten deze patiënten voorafgaand aan de uitval zelfstandig gefunctioneerd hebben en moet de neurologische uitval ‘matig’ tot ‘ernstig’ zijn. De bevindingen van dit onderzoek zou de therapeutische mogelijkheden voor patiënten met een herseninfarct enorm vergroten en kan tot gevolg hebben dat onder andere het begrip ‘Wake Up Stroke’ verdwijnt.
Indien dit het geval blijkt te zijn, zou niet alleen de ‘acute stroke opvang’ veranderen, maar zou dit ook grote gevolgen kunnen hebben voor de organisatie van het patiëntenvervoer: de vraag zou worden welke (en hoeveel) ziekenhuizen in aanmerking komen om IAT toe te passen (‘Time is Brain!’-principe vs. capaciteit vs. aanwas van patiënten die uiteindelijk geen herseninfarct blijken te hebben) en of er uiteindelijk nog wel trombolysecentra (‘alteplasecentra’) zullen bestaan. In het kader van ‘personalized medicine’ en de vernieuwing van de protocollen wordt duidelijk dat imaging een steeds grotere rol gaat spelen. Met verschillende technieken, waaronder de CT-perfusie en meerdere MRImodaliteiten is het mogelijk om al in het acute moment het herseninfarct zichtbaar te maken. Tevens kan hiermee een onderscheid gemaakt worden tussen ‘definitief beschadigd weefsel’ (de ‘infarct core’) en weefsel met een tijdelijk perfusiedefect dat in theorie nog hersteld kan worden (de ‘penumbra’). Deze beeldvormende technieken zouden in de toekomst per patiënt kunnen bepalen of de diagnose ‘herseninfarct’ correct is, of er nog behandelmogelijkheden zijn en eventueel zelfs wat de beste behandeloptie is.
Toegepast op de casus zou bij presentatie op de spoedeisende hulp binnen korte termijn slechts 1 scenario kunnen bestaan: ongeacht de duur van de klachten zal de patiënt beeldvormend onderzoek ondergaan. Men zal direct kunnen zien of de diagnose ‘herseninfarct’ correct is, hoe groot het infarct is en of er nog penumbra te redden is. Aan de hand van deze gegevens zal op individuele grond bepaald worden of de patiënt in aanmerking komt voor trombolyse of IAT.
DECEMBER 2018 | INTRO
Tot slot De neurologie was van oudsher een beschouwend en oberverend specialisme zonder acute behandelimplicaties. Sinds de komst van de trombolyse, eind jaren 90, is hierin verandering gekomen en is de neuroloog vaker op de spoedeisende hulp te zien, hoewel nog altijd een relatief klein deel van de patiënten met een herseninfarct met alteplase behandeld kon worden. De laatste 3 jaar is de acute opvang van (mogelijke) herseninfarcten in een stroomversnelling geraakt. Onder het motto ‘Time is Brain!’ kan per casus, afhankelijk van vele variabelen (voorgeschiedenis, stroomgebied van het herseninfarct, bevindingen op de beeldvorming, enz.) gericht bepaald worden of er behandelmogelijkheden zijn en wat de eventuele opties zijn. In de nabije toekomst zullen de implicaties van zowel trombolyse als IAT verder uitbreiden en dat zal gevolgen hebben voor: • de doorverwijzende huisarts: Welke patiënten stuur ik in? Met welke urgentie? • de ambulancedienst: Naar welk ziekenhuis vervoer ik de patiënt? • de neuroloog: Hoe organiseer ik de opvang van de herseninfarcten? Hoe kom ik zo snel en efficiënt mogelijk tot mijn diagnose? Wat zijn aansluitend de behandelopties? • en bovenal de patiënt: Kan ik nog behandeld worden of blijf ik de rest van mijn leven geïnvalideerd? De neurologie is dus een specialisme geworden dat zich de komende jaren in toenemende mate op de spoedeisende hulp zal afspelen. Daar moeten acuut beslissingen genomen worden en wordt de beste behandeloptie per casus bepaald op basis van vele variabelen met ‘personalized medicine’. Deze variabelen zijn de komende jaren onderhevig aan heel wat veranderingen. Kortom, er is een vak ontstaan waarbij ‘wij’ niet meer afwachten, maar wel degelijk (een groeiende groep) patiënten kunnen genezen!
11
12
BEHANDELING VAN CATARACT Dr. Andreas Aerts, oftalmoloog
Enige tijd na het bereiken van de kaap van 50 jaar zal iedereen zijn oogarts weleens horen zeggen “u heeft cataract”.
Wat is het?
Keuze van de lens
Cataract is een vertroebeling van de eigen lens in het oog waardoor het zicht minder wordt. Het zicht kan dan niet verbeterd worden door een bril, contactlenzen of een laserbehandeling van het hoornvlies.
Als de patiënt een bril niet storend vindt, kan gekozen worden voor een ‘monofocale’ lensimplantatie. De kunstlens wordt zo bepaald dat er zo weinig mogelijk residuele sterkte overblijft voor het vertezicht. Meestal heeft de patiënt enkel een leesbril nodig na de operatie, want presbyopie wordt niet gecorrigeerd door een monofocale lens.
De World Health Organisation schat dat er in 2020 zo’n 76 miljoen mensen blind zullen zijn. Hoewel cataract hiervan wereldwijd veruit de belangrijkste oorzaak is, schat men dat dit in West-Europa slechts 5% tot 14% vertegenwoordigd van het totale aantal blinde mensen. Dit komt door de goed toegankelijke gezondheidszorg en de vele recente innovaties in de cataractchirurgie.
Operatie De noodzaak van een ‘oogoperatie’ klinkt vaak beangstigend. Door de vorderingen tijdens de laatste jaren is een cataractoperatie echter één van de veiligste en meest effectieve operatieve ingrepen geworden. De operatie zorgt voor een verbetering van het zicht en kan vaak gelijktijdig de noodzaak van een bril doen dalen.
Als de patiënt de wens heeft om onafhankelijk te worden van een bril na de cataractoperatie en dit voor zowel veraf als dichtbij, kan er geopteerd worden voor een multifocale lens. Deze intra-oculaire lenzen zijn bedoeld om een breder bereik van het zicht te verkrijgen, zonder bril dus. Het nadeel is dat deze intra-oculaire lenzen als ‘cosmetisch’ beschouwd worden door de verzekeraar en meestal niet of slechts deels vergoed worden.
DECEMBER 2018 | INTRO
Verloop van de operatie De ingreep gebeurt veelal onder lokale druppelverdoving. Iedereen heeft een eigen lens in het oog ingebouwd zitten. Het is deze lens die vervangen zal worden door een heldere artificiële kunstlens om het zicht terug te verbeteren. De lens wordt uit zijn ‘lenszakje’ gehaald door hem te verbrokkelen met behulp van hogefrequentiegeluidsgolven. Daarna neemt de nieuwe kunstlens zijn plaats in. De toegang wordt vandaag verkregen door 3 kleine incisies te maken waarvan de grootste ongeveer 2,2 mm bedraagt.
Het voordeel van deze kleine incisies ten opzichte van de grotere incisies vroeger is een sneller herstel en minder risico op eventuele complicaties. Er is onderzocht of een laser een bijkomend voordeel heeft tijdens de operatie om bijvoorbeeld het verbrokkelen van de lens te vergemakkelijken of bepaalde incisies te creëren. De laser verhoogde aanzienlijk de kosten van de operatie en vooralsnog is er geen voordeel gebleken of bewezen voor het zicht, de veiligheid of het herstel.
Nazorg De dag na de operatie is meestal onmiddellijk een verbetering merkbaar en dit verbetert nog tijdens de volgende week.
“Door de vorderingen tijdens de laatste jaren is een cataractoperatie één van de veiligste en meest effectieve operatieve ingrepen geworden.”
13
14
ZORGVULDIGE EN PATIËNTGERICHTE BEGELEIDING BIJ EUTHANASIE Goedele Vandersloten, psycholoog palliatief en oncologisch support team
de patiëntenrechten en informatie over ‘voorafgaande zorgplanning’ gerustgesteld en aldus geholpen worden. Andere patiënten hebben een ‘werkelijke’ euthanasievraag. Ze gaan duidelijk niet over één nacht ijs en het is onmiddellijk te voelen dat het hen écht menens is.
Patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis kunnen euthanasie vragen en krijgen, als ze voldoen aan de wettelijke bepalingen van de euthanasiewet (28 mei 2002, artikel 3). Al meerdere jaren beschikt het SFZ over een euthanasiebeleid dat conform de wet werd opgesteld en een stapsgewijze euthanasieprocedure volgt.
Patiëntgerichte zorg vanuit het PST over de muren heen Wanneer een patiënt naar euthanasie vraagt, is het voor de zorgverlener allereerst van belang om de vraag goed te beluisteren en na te gaan of het gaat om een actuele, ‘werkelijke’ euthanasievraag. Het Palliatief Support Team (PST) wordt ingeschakeld om in gesprek met de patiënt te toetsen naar de reden en de motivatie van de vraag. De ervaring leert dat er in vele gevallen een andere bekommernis schuilgaat achter een euthanasievraag. De
uitspraak “geef me maar een spuitje” is soms een uitspraak van onmacht omdat de pijn van de patiënt mogelijk niet voldoende onder controle is. Of iemand zegt te willen sterven omdat hij/ zij net een dierbare verloren is en zijn/ haar ziekte nu niet langer kan dragen. Of iemand geeft aan euthanasie te wensen uit angst om in een volledig afhankelijke toestand terecht te komen… Heel wat patiënten kunnen met voldoende informatie over de mogelijkheden van de euthanasiewet, de mogelijkheden van de Wet op de palliatieve zorgen, de Wet op
Diegenen die aangeven dat ze euthanasie wensen in hun huidige toestand zijn: • ofwel patiënten die we vaak al kennen vanuit hun oncologische behandelingstraject of een ander chronisch ziektetraject (bv. COPDpatiënten) en die deze wens al doorheen het traject kenbaar gemaakt hebben • ofwel patiënten die voor ons bij opname nog niet gekend zijn en bij wie de euthanasievraag zich nu stelt omdat ze door kennis over de diagnose/prognose of door plotse achteruitgang van hun toestand het leven als uitzichtloos ervaren.
Gekend of niet gekend, elke euthanasievraag gesteld tijdens de opname wordt zorgvuldig opgevolgd door het PST!
De groep van de ‘gekende’ patiënten komen op een punt waarbij ze niet meer verder willen/kunnen omwille van het lijden ten gevolge van hun ongeneeslijke ziekte en stellen dan de vraag naar euthanasie. Vaak zijn ze al voorbij hun vooraf aangegeven ‘eindgrens’ en bevinden ze zich al in de terminale fase. Deze groep patiënten verblijft op het moment dat ze beseffen “nu is het voor mij hopeloos, nu mag het stoppen” ofwel nog thuis, ofwel zijn ze ondertussen omwille van complicaties opgenomen in het ziekenhuis.
DECEMBER 2018 | INTRO
Rol van de huisarts
Rol van de specialist
Diegenen die thuis verblijven en al van in het begin hun euthanasievraag met de huisarts duidelijk doorgesproken hebben, weten vaak met zekerheid dat deze hen zal begeleiden doorheen de volledige euthanasieprocedure (en dus ook tijdens de uitvoering).
Soms stelt de patiënt de vraag aan de specialist die hem/ haar al een tijd begeleidt in het ziektetraject. Of soms maakt het voor de patiënt niet uit wie de euthanasie uitvoert, als hij/zij maar een arts vindt die het überhaupt wil uitvoeren… want het is daarom niet altijd even gemakkelijk.
Indien een patiënt thuis geëuthanaseerd wil worden, is het belangrijk om op voorhand te weten of hij/zij daarmee bij de eigen huisarts terechtkan of best doorverwezen wordt naar een andere arts van dezelfde praktijk of een arts van een andere praktijk. Een arts kan immers nooit verplicht worden om euthanasie uit te voeren, dus transparante communicatie tussen arts en patiënt is uiterst noodzakelijk om te vermijden dat de patiënt andere verwachtingen heeft dan wat de huisarts kan bieden. Indien een patiënt door zijn huisarts wenst geëuthanaseerd te worden, maar de uitvoering niet in zijn thuissituatie wenst, of indien de patiënt op dat moment opgenomen is in het ziekenhuis en eigenlijk niet meer thuis geraakt, is het volgens het euthanasiebeleid van het SFZ mogelijk dat een huisarts euthanasie in het ziekenhuis uitvoert, met de euthanatica van het ziekenhuis en onder begeleiding van het PST. Wanneer een patiënt tijdens zijn opname euthanasie vraagt en dit thuis wil laten uitvoeren door de huisarts met wie dit al opgenomen is, begeleidt het PST de patiënt verder in de euthanasievraag tijdens de opname. Vanuit het PST en de behandelende arts van het ziekenhuis wordt tijdens de opname en bij het ontslag voor de nodige informatieoverdracht naar de huisarts gezorgd. We beogen immers een transmurale samenwerking met de thuisomgeving/huisarts waarbij de wens en het comfort van de patiënt centraal staan.
“We beogen een transmurale samenwerking met de thuisomgeving/huisarts waarbij de wens en het comfort van de patiënt centraal staan.”
In het SFZ zijn we daarom trots dat er doorheen de jaren - en ondanks (dankzij?) christelijk geïnspireerde fundamenten hard gewerkt is om een breed draagvlak te creëren voor een zeer patiëntgericht euthanasiebeleid.
Het ziekenhuis beschikt over meerdere specialisten die openstaan voor de uitvoering van euthanasie. Als de behandelend arts/specialist de uitvoering niet ziet zitten, kan er doorverwezen worden naar een andere geneesheer binnen het ziekenhuis. Binnen het SFZ wordt een arts die geconfronteerd wordt met een euthanasievraag steeds begeleid door het PST en dus ook de palliatief arts van het PST. Een patiënt die thuis verblijft en van wie de euthanasievraag gekend is door de (uitvoerend) specialist, kan door die specialist opgenomen worden om de euthanasie in het ziekenhuis te laten doorgaan.
Kortom, een open, transparante en zorgvuldige, patiëntgerichte benadering van een euthanasievraag - ofwel in een ziekenhuiscontext, ofwel in een thuiscontext - is enorm belangrijk om iemand volgens eigen wens en waardigheid te begeleiden tijdens de laatste levensfase.
15
16
GENEES-KUNST
TWEE WERELDEN ONTMOETEN ELKAAR
Dr. Fons Henckens, kinderarts
Chuck Close, geboren op 5 juli 1940 in Washington, is een kunstschilder en fotograaf die beroemd werd omwille van zijn fotorealisme en meer dan levensgrote portretten.
deel van het zesde leerjaar niet naar school ging. Zelfs toen hij op school zat, deed hij het slecht vanwege zijn dyslexie, die op dat moment niet gediagnosticeerd was. Close lijdt ook aan prosopagnosie of gezichtsblindheid waardoor hij geen gezichten kan herkennen en onthouden. Portretten schilderen helpt om dit te verbeteren. Daarover zei Close: “Ik was me zelf niet bewust van de beslissing om portretten te schilderen. Dat kwam 20 jaar later pas bij me op toen ik terugblikte op waarom ik ze nog steeds schilderde en waarom dat nog steeds belangrijk voor me
was. Ik begon te beseffen dat het me zo lang heeft beziggehouden omdat ik problemen heb met het herkennen van gezichten.” Hoewel zijn latere schilderijen qua methode verschillen van zijn eerdere doeken, blijft het proces hetzelfde. Close plaatst een raster op de foto en op het canvas en kopieert cel voor cel. Normaal gesproken is elk vierkant binnen het raster gevuld met ruw uitgevoerde kleurgebieden (meestal bestaan ze uit geschilderde ringen op een contrasterende achtergrond) die de cel een waargenomen ‘gemiddelde’ tint geven die vanop een afstand logisch is. Zijn eerste gereedschappen hiervoor waren een airbrush, vodden, een scheermes en een gum op een boormachine.
Big Self Portrait, 1968
Wie is deze kunstenaar? De vader van Close overleed toen hij 11 jaar oud was. In 1962 studeerde Close af als ‘Bachelor of Arts’ aan de Universiteit van Washington in Seattle en vervolgens behaalde hij in 1964 de graad van ‘Master of Fine Arts’ aan de Universiteit van Yale. Nadien woonde hij enige tijd in Europa via een beurs van het Fulbright-programma. Terug in de VS werd hij kunstdocent aan de Universiteit van Massachusetts. De medische conditie van Chuck heeft zijn oeuvre voor een groot gedeelte bepaald. Als kind leed hij aan een neuromusculaire aandoening waardoor het moeilijk was om zijn voeten op te heffen. Sinds 1988 zit hij in een rolstoel na een spinale arteriële ischemie, waarna hij verlamd bleef in de onderste ledematen. Allicht is zijn verregaande immobiliteit mee verantwoordelijk voor de detaillistische manier van werken. Verder was er een aanval van nefritis waardoor hij gedurende het grootste Zelfportret, 1997
DECEMBER 2018 | INTRO
Big Self Portrait, 1968 Zijn eerste foto met deze methode was Big Self Portrait, een zwart-witvergroting van zijn gezicht naar een canvas van 273 cm x 212 cm, gemaakt in meer dan 4 maanden in 1968 en aangekocht door het Walker Art Center in 1969. Hij maakte nog 7 zwart-witportretten tijdens deze periode. Na een eerdere periode waarin hij zijn blik op het volledige lichaam losliet, wendde hij zich tot een van de oudste tradities uit de kunstgeschiedenis, het zelfportret. Close had zich gedeeltelijk verzet tegen de bewering van criticus Clement Greenberg dat het onmogelijk was voor een ‘gevorderd’ kunstenaar om in portretten te werken. De niettraditionele benadering van Close bestond uit het bedenken en creëren van een uniek soort ‘mugshot’, een zwartwitidioom dat de onvolkomenheden van het onderwerp en de originele fotografische vervorming veroorzaakt door de camera verergerde. De toewijding aan het idee van een onbesproken, standvastig beeld leidde ertoe dat hij alle opdrachten weigerde, omdat Close alleen zijn eigen ‘mug’ gebruikte en enorme portretten van familie en vrienden. Vaak portretteert hij ook andere kunstenaars als hun werk hem aanspreekt, bv. Philip Glass, Lucas Samaras en Alex Katz. Close heeft ook beroemdheden geportretteerd zoals Bill Clinton.
Zelfportret, 1997
Arbeidsintensieve details
De onverzettelijke blik van de jonge man in het grote zelfportret vormt een opvallende tegenhanger van de stille, wetende blik van de oudere Close zoals weergegeven in dit zelfportret van 1997. Het illustreert de evolutie van beginnend kunstenaar naar internationaal icoon. Vergeleken met het eerdere werk laat het zelfportret van de jaren 90 ook zien hoe abstractie een meer prominente rol is gaan spelen in de portretten van Close.
Close gebruikt druktechnieken voor de reproductie van zijn portretten. Hij gebruikt mezzotint, aquatint, houtsnede en linoleumsnede. Er zijn ook geweven portretten en portretten gemaakt van papierpulp. Ze worden altijd gemaakt op basis van foto’s die vele malen hergebruikt worden.
Elk van de afzonderlijke eenheden van het raster is een abstract miniatuurschilderij op zich, dat bestaat uit een waaier van kleuren en vormen die vanuit het palet van de kunstenaar rechtstreeks naar het canvas lijken te zijn gesprongen. Op grote afstand vallen de rasters weg en ogen de portretten zeer realistisch.
Close gebruikt ambachtelijke en zeer arbeidsintensieve druktechnieken, waarbij hij andere mensen voor de reproductie van zijn ontwerpen nodig heeft. De werken worden opgebouwd uit vele drukgangen (tot wel 117). Het handmatige drukproces kan tot 2 jaar in beslag nemen.
INTERESSANTE TENTOONSTELLINGEN Beyond Klimt
Raoul De Keyzer
Breughel
Bozar, Brussel 21 september 2018 tot 20 januari 2019
SMAK, Gent 22 september 2018 tot 9 januari 2019
Kunsthistorisch Museum, Wenen 2 oktober 2018 tot 13 januari 2019
17
18
PARTNERSCHAP IN DE ZORG ALS MIDDEL VOOR KWALITEITSVERBETERING Melissa Swinnen, stafmedewerker accreditatie, kwaliteit en patiëntveiligheid, informatieveiligheidsconsulent & Data Protection Officer
Workshop Alle leidinggevenden namen ook deel aan een workshop rond partnerschap in de zorg. Wij willen als ziekenhuis het engagement aangaan om dit partnerschap te creëren met onze patiënten ter verbetering van de geleverde zorg. Tijdens de workshop werd dieper ingegaan op de tools om dit te realiseren. Het is ook de bedoeling om initiatieven die gebruik maken van deze tools verder uit te werken in ons ziekenhuis en onze medewerkers handvaten aan te reiken om dit partnerschap daadwerkelijk te verwezenlijken en kwaliteitsverbetering te stimuleren.
Om de kwaliteit van onze zorg voortdurend te verbeteren, leggen we de nadruk op het creëren van partnerschap tussen patiënten en zorgprofessionals. Het is dan ook de uitdaging om dit de komende tijd stapsgewijs in ons ziekenhuis te implementeren.
Deze nieuwe insteek om als zorgverlener samen met de patiënt en zijn/haar familie op zoek te gaan naar de gewenste behandeling, doet een nieuwe wind waaien door het Vlaamse ziekenhuislandschap.
Pilootprojecten Een aantal pilootprojecten binnen het SFZ zetten alvast de toon. Een aantal afdelingen proberen dit partnerschap te creëren tijdens teambriefings door de patiënten of diens familie hierin aan het woord te laten. De briefings vinden dan ook plaats op de patiëntenkamer en tegelijk kan er getoetst worden of de patiënt (of familie) nog vragen heeft. Voor onze geriatrische patiënten wordt nagegaan wat de patiënt belangrijk vindt tijdens het verblijf in ons ziekenhuis. Vaak wordt ‘tijd vrijmaken om dit gesprek te voeren’ door de
patiënt ervaren als een meerwaarde. Verpleegkundigen schenken hierbij ook aandacht aan de kleine dingen (bv. het tijdstip van het ochtendtoilet, de keuze en afwisseling in dranken, ...) die voor de betrokken patiënt een groot verschil kunnen maken. Dit initiatief maakt inmiddels deel uit van een vast bevragingstopic bij alle opgenomen geriatrische patiënten en alle wensen worden verzameld. Voor onze heelkundige patiënten werd gestart met de doelgroep ‘patiënten met een nieuwe knie’. Hierbij werd een nieuw pijnbeleid opgesteld waardoor patiënten sneller pijnvrij zijn en er wordt extra ingezet op voorlichting en educatie. Door deze multidisciplinaire aanpak voelen patiënten zich comfortabeler bij ontslag uit het ziekenhuis.
De briefings vinden plaats op de patiëntenkamer en tegelijk kan er getoetst worden of de patiënt (of familie) nog vragen heeft.
Tijdens een workshop voor leidinggevenden werd dieper ingegaan op de tools om partnerschap te creëren met onze patiënten.
DECEMBER 2018 | INTRO
ONZE HANDEN, HET MEEST GEBRUIKTE ZORGINSTRUMENT Eline Bosmans, verpleegkundig ziekenhuishygiënist
Ook dit jaar neemt het SFZ deel aan de Nationale Campagne Handhygiëne, georganiseerd door het FOD. Deze 8ste campagne focust hoofdzakelijk op het belang van handhygiëne ter preventie van sepsis en dat door het accent te leggen op het voorkomen van kathetergerelateerde bloedbaaninfecties.
Zoals elk jaar bestaat deze campagne uit een voormeting, een sensibilisatiecampagne en een nameting. Het traject loopt van november 2018 tot mei 2019 en heeft tot doel om alle gezondheidsmedewerkers blijvend te sensibiliseren omtrent het belang van handhygiëne. Het blijft immers een van de meest eenvoudige en meest doeltreffende maatregelen in de preventie van zorginfecties en de verspreiding van multiresistente kiemen. Trouwens, zorginfecties blijven volgens het Europees Centrum voor ziektepreventie- en bestrijding (ECD) een grote bedreiging voor de patiëntveiligheid in Europa. Een prevalentiestudie in 2011 in België stelt dat 7,2% van de opgenomen patiënten in acute ziekenhuizen een zorginfectie opliepen.
Als we als ziekenhuis een patiëntveilige omgeving willen garanderen en kwaliteitsvolle zorg willen bieden, moet iedereen zich houden aan een correcte handhygiëne. We zetten de belangrijkste richtlijnen voor het juiste gebruik op het juiste moment nog even op een rijtje: Handen wassen VOOR
NA
Begin van je dienst
Einde van je dienst
Maaltijd/pauze
Toiletbezoek Hoesten, niezen, snuiten Accidenteel contact met lichaamsvochten, bloed of slijmvliezen
Handen zijn een overdrachtsweg Onze handen vormen de belangrijkste overdrachtsweg van micro-organismen en dus ook van infecties. Via onze handen komen we in contact met de huid en de slijmvliezen van de patiënt. Hierdoor nemen onze handen kiemen van de patiënt op. Bij een volgend contact met een andere patiënt of medisch materiaal worden deze kiemen overgedragen. Afhankelijk van het soort en het aantal kiemen en de algemene, lokale weerstand van de patiënt kan deze besmetting aanleiding geven tot het ontstaan van een latere infectie.
Patiëntencontact bij aanwezigheid van Clostridium Difficile en Norovirus
Handen ontsmetten VOOR
NA
Patiëntencontact
Patiëntencontact
Zuivere of invasieve handeling (bv. wondzorg, prikken van katheter, ...)
Het wassen van handen na accidenteel contact met lichaamsvochten, bloed of slijmvliezen
Wat is handhygiëne?
Contact met directe patiëntenomgeving (bv. bed, nachtkastje, ...)
Handhygiëne is de verzamelnaam voor het wassen van de handen met water en zeep, het ontsmetten van handen met handalcoholgel en het gebruiken van handschoenen. Het is van belang om een juist gebruik op het juiste moment te hanteren.
Richtlijnen naleven in het SFZ Goede handhygiëne begint bij enkele basisvereisten: • de handen moeten vrij zijn van armbanden, ringen en polshorloges (ook Fitbits) • verzorgde, kortgeknipte nagels zonder nagellak of kunstnagels zijn een must • korte mouwen maken deel uit van het uniform
Na het uittrekken van handschoenen Handschoenen AANTREKKEN
UITTREKKEN
Bij kans op contact met lichaamsvochten, bloed of slijmvliezen
Na gebruik
Bij kans op contact met voorwerpen bevuild met lichaamsvochten of bloed
Na contact met voorwerpen bevuild met lichaamsvochten of bloed
Bij patiënten in isolatie omwille van een bacterie
19
20
WORKSHOP MENTALE ONCOLOGISCHE REVALIDATIE: ‘BIJ KANKER, TERUG GRIP KRIJGEN OP JE LEVEN’ Goedele Vandersloten, psychologe & Lydia Henderickx, personal coach
Sinds 2016 bieden we in het SFZ een fysiek oncologisch revalidatieprogramma aan voor patiënten die hun behandeling hebben afgerond of voor patiënten onder actieve behandeling waarbij training geadviseerd is.
Het trainingsprogramma bestaat uit conditietraining en spierversterkende oefeningen. Dit gebeurt onder begeleiding van een kinesitherapeut. Naast de behoefte aan fysieke training omwille van vermoeidheid, spierzwakte, verminderde conditie, … merkten we dat er ook een grote nood is om ‘mentaal’ te revalideren.
Waardevolle invulling Omwille van de tijdelijke of blijvende, fysieke of psychische beperkingen die gepaard kunnen gaan met kanker (vermoeidheid, tintelingen in de vingers, voos gevoel, emotioneler zijn, prikkelgevoeligheid, vergeetachtigheid, concentratieproblemen, …) is de patiënt zoekende om het leven terug waardevol in te vullen. Tijdens of na de behandelingen bij kanker, wil de patiënt terug grip krijgen op het leven. Hierbij kunnen vragen, angsten en twijfels naar boven komen.
Het kan gaan om bezorgdheden zoals: • Hoe ga ik om met de verwachtingen van mijn omgeving? • Kan ik terug gaan werken? • Word ik ooit terug ‘de oude’? • Hoe ga ik om met mijn beperkingen? • Hoe haal ik voldoening uit wat ik doe? • Hoe krijg ik terug energie? • ...
Workshop als platform Om tegemoet te komen aan deze nood aan mentale revalidatie heeft het Oncologisch Support Team (OST) de workshop ‘Bij kanker, terug grip krijgen op je leven’ ingericht. Deze workshop is een platform waar lotgenoten ervaringen delen en nadenken over hoe ze hun leven terug waardevol kunnen invullen. In de workshop gaan patiënten samen met lotgenoten (max. 10 personen): • ontdekken waarin ze uitblinken en waarvan ze energie krijgen • nadenken over waar ze naartoe willen in het actieve leven • werken aan hun angsten en zelfbeeld • samen een actieplan opstellen om doelen te bereiken • ... Dit alles gebeurt onder de deskundige begeleiding van Lydia Henderickx. Zij heeft meer dan 15 jaar ervaring als gecertificeerd personal coach. Bovendien is zij zelf een herstellend kankerpatiënte en dus ook een lotgenote. Lydia zet zich in het SFZ vrijwillig in om deze workshop te begeleiden!
DECEMBER 2018 | INTRO
Lovende reacties
“Ik weet nu dat het kan, er zijn mogelijkheden als je positief probeert te denken.”
In het voorjaar en najaar van 2018 vond telkens een reeks van de workshop plaats. Uit de feedback van de deelnemers blijkt dat beide reeksen ervaren werden als een succes.
“Onzekerheden heb ik kunnen ombuigen naar meer zekerheden.”
“Ik heb meer klaarheid en rust gekregen in de chaos in mijn hoofd.”
“Ik leef niet meer met de handrem op.”
“Het is zo belangrijk om na te denken over wat echt belangrijk is in je leven en welke stappen je daarvoor moet zetten.”
“Ik voel me sterker naar de toekomst toe.” “Werken aan jezelf met lotgenoten is een SUPERervaring.” “De sessies hielpen voorkomen dat ik op mijn diepste punt ooit zou komen.”
Praktische info Er worden reeksen voorzien in het voor- en het najaar. Elke reeks start met een informatiesessie waarbij de inhoud van de workshop wordt toegelicht. De data voor het voorjaar zijn al gekend: • Informatiesessie: dinsdag 26 februari 2019 van 09u00 tot 12u00 • Groepsessies: dinsdag 5 maart, 19 maart, 2 april en 23 april 2019 van 09u00 tot 12u00 Zowel de informatiesessie als de workshop zelf worden gratis aangeboden. Meer weten of inschrijven? Neem contact op met: • Goedele Vandersloten (goedele.vandersloten@sfz.be - 011 71 54 87) • Kirsten Joosten (kirsten.joosten@sfz.be - 011 71 54 45)
Ons Oncologisch Support Team (OST) is erg fier dat ze dit unieke concept samen met Lydia bedachten en dat dit deel uitmaakt van het algemene aanbod voor oncologische patiënten in het SFZ (en daarbuiten).
21
22
PIJNBEOORDELING: PROTOCOL ALS LEIDRAAD VOOR TIJDIGE BEHANDELING Mieke Steensels, pijnverpleegkundige
Wat is pijn? Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van dergelijke beschadiging. Kortom, het is een complex fenomeen dat voor elk individu een subjectieve en persoonlijke ervaring is en afhangt van de omstandigheden. Bovendien zijn er verschillende omgevingsfactoren die onze pijnperceptie beïnvloeden zoals de gemoedstoestand, het tijdstip van de dag, het comfort van de patiënt, …
Goede pijnbeoordeling is van belang voor een tijdige behandeling • Het is van belang om de patiënt te informeren dat pijnmeting belangrijk is om de pijn onder controle te houden en om zoveel mogelijk comfort te bieden. We vragen gericht naar een pijnscore (NRS-score van 0 tot 10). Enkel vragen hoe het met de patiënt gaat, is zeker niet voldoende. Het antwoord is dan te vaag en te subjectief. • De pijnbevraging moet regelmatig
•
•
•
•
gebeuren en indien nodig opnieuw beoordeeld worden. Zeker na het geven van pijnmedicatie is het raadzaam om opnieuw NRS te bevragen om indien nodig opnieuw actie te ondernemen. Wacht niet met behandelen tot de pijn opgetreden is. Pijn voorkomen is meer effectief dan ingestelde pijn behandelen. Een pijnanamnese is van belang: we bevragen de patiënt naar de plaats van de pijn, het soort van pijn, de aard van de pijn, de pijnintensiteit, de duur van de pijn, de factoren die de pijn verergeren/verminderen, de invloed van de pijn op slaap, activiteiten, … Bij de pijnbeoordeling wordt ook rekening gehouden met de toestand van de patiënt (gekende pijnpatiënt). De parameters en wonde(s) worden gecontroleerd om eventuele complicaties uit te sluiten (bv. infectie). De pijn wordt het best beoordeeld in rust én bij beweging. Hoe erg is de pijn bv. tijdens kinesitherapie, verzorging en houdt de pijn de patiënt wakker? Onderneem actie wanneer de NRSscore na meting gelijk aan of hoger is dan 4.
Wanneer patiënten behandeld worden op een ‘as needed’ basis, dan bestaat de kans dat ze minder krijgen dan voorgeschreven en zijn er sowieso delays in de behandeling.
Voorzie rescue medicatie (medicatie voor doorbraakpijnen) Duidelijke communicatie naar de patiënt dat rescue medicatie voorzien is, biedt een hele meerwaarde. Een goed geïnformeerde patiënt is een tevreden patiënt en dit bevordert het welbevinden! De rescue medicatie kan te allen tijden toegediend worden bij doorbraakpijnen: • Als de patiënt een NRS ≥ 4 aangeeft, is het opportuun om rescue medicatie toe te dienen. • Als mobilisaties, kiné, … niet comfortabel verlopen, is het zinvol om op voorhand rescue medicatie toe te dienen.
Belang van pijnbehandeling • Bij een gunstige pijnbehandeling zal de patiënt zich comfortabel en goed voelen. Hij/zij zal beter kunnen rusten, eten, kinesitherapieoefeningen uitvoeren, … Het herstel zal dus vlotter verlopen waardoor de patiënt het ziekenhuis sneller kan verlaten. • Als de pijn onder controle is, kan de patiënt zich ook beter bewegen. Hierdoor verkleint ook het risico op complicaties (bv. doorligwonden, luchtweginfecties, …). • Een goede pijnbehandeling verkleint de kans op de ontwikkeling van chronische pijn.
DECEMBER 2018 | INTRO
Wat is de taak van de pijnverpleegkundige bij acute pijnbehandeling? • De collega’s aanmoedigen om pijn op regelmatige basis te beoordelen en hierover te rapporteren. • Op de afdelingen advies geven over pijnbestrijding en hulp bieden om actie te ondernemen. • Als vertrouwenspersoon fungeren op de afdelingen bij verpleegkundige problemen inzake pijn. • Dagelijks patiënten postoperatief observeren, bevragen, beoordelen en rapporteren over de pijn. Bij problemen de anesthesist van wacht en/of de behandelende arts contacteren. • Assisteren bij technische en therapeutische pijninterventies (bv. klaarmaken van pijnpompen, hervullen van medicatie via pijnpomp, bijspuiten van medicatie via katheters met pijnpomp, …).
Gebruik van het pijnprotocol in het SFZ De verantwoordelijke arts zal aangeven welk pijnschema van toepassing is voor de individuele patiënt. STAP 1: Mineure pijn NRS < 4 • Paracetamol® intraveneus/oraal < 50 kg: 500 mg/ 6 uur tussen 50 kg en 60 kg: 750 mg/ 6 uur > 60 kg: 1.000 mg/ 6 uur
• NSAID - Intraveneus/oraal - Advies arts/standing order
STAP 2: Matige pijn NRS ≥ 4
STAP 3: Ernstige pijn NRS ≥ 4
Tramadol® • Intermittente toediening: - Tramadol® 2 - 3 mg/kg IV + Litican® 1 mg/kg intraveneus traag - Maximaal 4 maal per 24 uur • Continu: - Tramadol® 6-10 mg/kg/24u. opgelost in een oplossing van 48 ml NaC1 0,9% + 2 mg/kg Litican® IV
• De basispijnstilling (stap 1) wordt systematisch gestart. Het geven van NSAID’s is afhankelijk van het advies van behandelende arts/anesthesist . Mineure pijn: stap 1 (starten met Paracetamol®) Matige pijn: stap 1 + stap 2 Ernstige pijn: stap 1 + stap 3
Dipidolor® • Intermittente toediening: - 0,2 - 0,25 mg intramusculair/subcutaan - Maximaal 4 maal per 24 uur • Niet toegelaten bij een daghospitalisatie
• Als de patiënt een pijnscore van 4 of meer aangeeft, zal stap 2 of stap 3 (voorgeschreven order van de behandelende arts/anesthesist) gestart worden.
• Als deze medicatie niet voldoende is, zal de pijnstilling herbekeken worden. Indien nodig wordt het advies van de anesthesist/algoloog van het pijncentrum gevraagd.
23
ZORGBEROEPENRALLY IN HET SFZ Ann Claes, dienst (her)intreders
met de jongeren. Bovendien konden de leerlingen proeven van verschillende zorgberoepen door zelf enkele (deel) taken van deze beroepen uit te voeren (bv. oefenen op een prikarm, in een leersituatie hechtingen verwijderen, reanimatie uitvoeren op een simulatiepop, â&#x20AC;Ś). Mede dankzij zulke doe-activiteiten in een reĂŤle werkomgeving kunnen ze nagaan of ze de juiste talenten en interesses in huis hebben voor een van deze zorgjobs.
De zorgsector trekt al een tijdje aan de alarmbel, want het aantal inschrijvingen voor de opleiding verpleegkunde blijft dalen. Om in te spelen op deze alarmkreet werkte het SFZ mee aan de eerste Limburgse zorgberoepenrally.
Uit berekeningen van VERSO blijkt dat er door de vergrijzing tegen 2021 meer dan 32.000 jobs bijkomen in de gezondheidssector. Aangezien de vergrijzing zich in Limburg de komende jaren nog sterker doorzet dan in de rest van Vlaanderen, tracht POM Limburg hierop te anticiperen en jongeren te enthousiasmeren voor een opleiding of job in de zorg- en welzijnssector. Het gaf vanuit haar platformwerking in de zorgsector de opdracht aan Het Beroepenhuis vzw om het concept van
de zorgberoepenrally ook in Limburg uit te rollen. En met succes! Samen met 6 andere Limburgse zorglocaties zette ons ziekenhuis tijdens deze eerste editie de deuren open voor een 500-tal jongeren uit de derde graad secundair onderwijs. Deze leerlingen staan net voor de keuze van hun hogere studies en konden in het SFZ kennismaken met het beroep van verpleegkundige.
Logo POM
Tijdens de zorgberoepenrally deelden onze verpleegkundigen hun ervaringen
Graag willen we iedereen die meewerkte aan dit geslaagde initiatief oprecht bedanken voor de inzet!