ՑԱՎԻ ԿԱՌԱՎԱՐՄԱՆ
ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ ԲԺԻՇԿՆԵՐԻ ՀԱՄԱՐ
Ներածություն Ցավը տհաճ զգայական և հուզական զգացողություն է, որը կապված է հյուսվածքների իրական կամ հնարավոր վնասման հետ, կամ բնորոշվում է նման վնասման նշաններով (IASP): Այն բարդ և սուբյեկտիվ զգացողություն է, որն առաջանում է հատուկ ընկալիչների՝ նոցիցեպտորների, դրդումից և ներառում է մարդու վարքի, ապրումների, վեգետատիվ, շարժիչ և զգայական ոլորտների ախտաբանական տեղաշարժերը։ Ցավը դասակարգվում է ըստ ծագման և տևողության։ Ըստ ծագման ցավը կարող է լինել նոցիցեպտիվ և ոչ նոցիցեպտիվ։ Նոցիցեպտիվ ցավը իր հերթին լինում էսոմատիկ և ընդերային: Ոչ նոցիցեպտիվ համարվում են նեյրոպաթիկ, հոգեծին և իդիոպաթիկ ցավերը։ Ըստ բնույթի և տևողության ցավը լինում է սուր և քրոնիկական, որոնցից յուրաքանչյուրն իր հերթին կարող է լինել նոցիցեպտիվ և նեյրոպաթիկ: Սուր ցավը կարճատև է (ժամեր, հազվադեպ օրեր), ունի կանխատեսելի սկիզբ, ընթացք և ավարտ և կարող է լինել սոմատիկ և ընդերային, վերանում է, երբ բուժվում է նրան առաջացնող պատճառը (վերքը, կոտրվածքը և այլ վնասվածքներ)։ Այն կարող է լինել մակերեսային, խորը, սոմատիկ, ընդերային։ Քրոնիկ է համարվում այն ցավը, որը տևում է երեք ամսից ավելի, շարունակվում կամ շարունակաբար վերսկվում կամ սաստկանում է բավականին երկար ժամանակաշրջանի ընթացքում՝ ամսիներ, տարիներ: Ավելի քան երեք ամիս տևողությամբ քրոնիկական ցավը համարվում է ցավային համախտանիշ և դիտարկվում է որպես ինքնուրույն հիվանդություն՝ հիվանդագին վիճակ, որն ուղեկցվում է կայուն և տանջալից ցավի և դրա հետևանքով հիվանդի հոգեհուզական ոլորտի և վարքի փոփոխություններով, կյանքի որակի և առօրյա կենսագործունեության զգալի խանգարումներով: 1
Ցավի սահմանումը Ցավը տհաճ զգայական և հուզական զգացողություն է, որը կապված է հյուսվածքների իրական կամ հնարավոր վնասման հետ, կամ բնորոշվում է նման վնասման նշաններով: IASP, 1994թ. «Ցավը դիսթրեսային ապրում է, կապված հյուսվածքի իրական կամ պոտենցիալ վնասվածքի, զգայական, հուզական, կոգնիտիվ և սոցիալական բաղադիչների հետ»։ Նոյեմբեր 2016թ., № 11 IASP “Pain” ամսագիր
Նոցիցեպտորներ Նոցիցեպտորը ծայրամասային սոմատոսենսոր համակարգի բարձր շեմային զգայական ընկալիչ է, որն ունակ է փոխանցել և կոդավորել ցավածին ազդակները: Նոցիցեպտոր տերմինը առաջացել է «noce′re»՝ վնասել բառից: Նոցիցեպտորը ծայրամասային սոմատոսենսոր համակարգի բարձր շեմային զգայական ընկալիչ է, որն ունակ է փոխանցել և կոդավորել ցավածին ազդակները: IASP, 2012թ. Ցավն առաջանում է նոցիցեպտորների դրդումից և ընդգրկում է վարքի, ապրումների, վեգետատիվ, շարժիչ և զգայական բաղադրիչներ:
2
Ցավի դասակարգումը Ըստ ծագման ցավը կարող է լինել՝ ■ նոցիցեպտիվ (վնասող) ■ ոչ նոցիցեպտիվ (չվնասող): Նոցիցեպտիվ ցավը իր հերթին լինում է՝ ■ սոմատիկ ■ ընդերային Ոչ նոցիցեպտիվ են համարում՝ ■ նեյրոպաթիկ ■ հոգեծին ■ իդիոպատիկ ցավերը:
Ցավի դասակարգումն ըստ տևողության 1. Սուր՝ կարճատև է (ժամեր, հազվադեպ օրեր), ունի կանխատեսելի սկիզբ, ընթացք և ավարտ։ 2. Քրոնիկական՝ տևում է 3 ամիսից ավել, շարունակվում կամ շարունակաբար վերսկվում կամ սաստակնում է երկար ժամանակաշրջանի ընթացքում՝ ամիսներ, տարիներ:
3
Քրոնիկական ցավ Քրոնիկական ցավը համարվում է ցավային համախտանիշ և դիտարկվում է որպես ինքնուրույն հիվանդություն: Այն ուղեկցվում է կայուն և տանջալից ցավի և դրա հետևանքով հիվանդի հոգեհուզական ոլորտի և վարքի փոփոխություններով, կյանքի որակի և առօրյա կենսագործունեության զգալի խանգարումներով:
Ցավի պաթոֆիզիոլոգիական դասակարգում 1. Նոցիցեպտիվ ցավը այն ցավն է, որն ուղղակիորեն պայմանավորված է հյուսվածքների վնասմամբ։ Այն իր հերթին լինում է սոմատիկ և ընդերային. ■ Սոմատիկ նոցիցեպտիվ ցավը առաջանում է սոմատիկ հյուսվածքների՝ ոսկրերի, մկանների, հոդերի, ջլերի, շարակցական հյուսվածքի, վնասման պատճառով։ Այն իր բնույթով կարող է լինել բութ, կտրող կամ ծակող, երկարատև և ունի կոնկրետ տեղակայում։ ■ Ընդերային նոցիցեպտիվ ցավը պայմանավորված է ներքին օրգանների վնասումով՝ լյարդ, աղիներ, միզապարկ և այլն։ Ընդերային ցավը տարածուն է և անորոշ տեղակայման։ Նորագոյացությունների կողմից օրգանների պատիճները ձգվելիս ընդերային ցավը կարող է դառնալ բութ և մշտական։ Այլ դեպքերում, երբ խցանվում են սնամեջ օրգանները, ընդերային ցավը ստանում է սաստիկ ուժգին երանգ և անտանելի բնույթ։ Ընդերային ցավը կարող է ճառագայթել հարակից օրգաններ։ 2. Նեյրոպաթիկ ցավն առաջանում է կենտրոնական կամ ծայրամասային նյարդային սոմատոսենսոր համակարգերի 4
վնասման կամ հիվանդության արդյունքում: Բնույթով նեյրոպաթիկ ցավերը այրող են, խայթող, հոսանքահարող կամ կտրտող, սովորաբար զուգակցվում են թմրածության հետ և պարէսթեզիաներով։ Նման ցավերը սովորաբար տեղակայվում են ճնշված կամ վնասված նյարդի, նյարդային հյուսակի, նյարդարմատի նյարդավորման գոտիներում և ուղեկցվում ցավոտ շրջանում այլ զգացողությունների կորստով։ Հնարավոր է նաև գերզգայնության, ցավազգացության ոչ ցավային գրգռիչներից ալլոդինիայի կամ այլ դիզէսթեզիայի զարգացում։ 3. Խառը տիպի ցավեր։ 4. Ճեղքող ցավերն առաջանում են հարաբերականորեն կայուն և բավարար ցավազրկման պայմաններում՝ ինքնուրույն կամ որևէ փոփոխության՝ներքին և արտաքին միջավայրի, պատճառով։ Ճեղքող ցավերին բնորոշ են՝ ■ արագ և անսպասելի զարգացում ՝ ուժգնության գագաթնակետին հասնում են 1-3 րոպեից, ■ կարճատևություն՝ մեծ մասամբ տևում են մինչև 30 րոպե, ■ ցավերի անտանելի ուժգնություն։
Ցավի կլինիկական գնահատում Ցավի գնահատման ոսկե ստանդարտ է համարվում հիվանդի ցավի ինքնուրույն գնահատումը: 1. Միաչափ՝ Վիզուալ անալոգային սանդղակը ՎԱՍ (VAS), որը ամենապարզն է և ամենակիրառելին: 2. Բազմաչափ՝ McGill Ցավի հարցաշարը (The McGill Pain Questionnaire) և այլ ավելի բարդ հարցաշարեր: 5
Ցավի կլինիկական գնահատում Քրոնիկական ցավի տեսանկյունից ամենապարզը և ամենակիրառելին վիզուալ անալոգային սանդղակ (VAS) գործիքն է։
Ցավի գնահատումը պետք է իրականացվի մինչև բուժումն սկսելը և բուժման ընթացքում՝ հնարավորինս հաճախակի։ Ցավի գնահատման ամենահուսալի մեթոդները հիմնվում են անմիջապես հիվանդի կողմից ներկայացված տվյալների վրա։
ԱՀԿ եռաստիճան սանդուխք
ՈՍՀԲԴ + արդյունավետներ Թույլ ցավ 6
Ուժեղ օփիոիդներ + ՈՍՀԲԴ + Թույլ օփիոիդներ + արդյունավետներ ՈՍՀԲԴ + Սաստիկ ցավ արդյունավետներ Միջին ցավ
Ցավային համախտանիշի դեղաբուժում ■ I ԱՍՏԻՃԱՆ՝ 1-3 ■ մեղմ ցավ ■ ՈՍՀԲ (ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոց) +/- ադյուվանտ ցավազրկողներ։ ■ II ԱՍՏԻՃԱՆ՝ 4-6 ■ միջին ցավ ■ թույլ թմրաբեր ցավազրկողներ (կոդեին, տրամադոլ) + ՈՍՀԲ +/- ադյուվանտ ցավազրկողներ։ ■ III ԱՍՏԻՃԱՆ՝ 7-10 ■ ուժեղ ցավ ■ ուժեղ թմրաբեր ցավազրկողներ (մորֆին, հիդրոմրորֆոն, ֆենտանիլ, մեթադոն) + ՈՍՀԲ +/- ադյուվանտ ցավազրկողներ։
Ցավազրկման սկզբունքները և ալգորիթմները ■ Բուժել (եթե հնարավոր է) այն պատճառը, որը ցավի հիմք է հանդիսացել։ ■ Որոշել ցավի տեսակը (նոցիցեպտիվ, նեյրոպաթիկ)։ ■ Գնահատել ցավի աստիճանը։ ■ Օգտագործել ցավի դեղորայքային և ոչ դեղորայքային բուժման մեթոդները։ ■ Հաշվի առնել հիվանդի հոգեսոցիալական սթրեսի առկայությունը։ ■ Պարբերաբար գնահատել ցավի աստիճանը և անցկացվող բուժման արդյունավետությունը:
7
Դեղեր, որոնք օգտագործվում են Օգտագործման սկզբունքները տարածվում են և՛ ափիոնային, և՛ ոչ ափիոնային ցավազրկողների վրա՝ ■ դեղահատերով՝ օգտագործել (հնարավորության դեպքում) դեղորայքի ընդունման ներքին օգտագործման («պերօրալ») ուղին, ■ ժամերով՝ դեղորայքն ընդունել կանոնավոր ժամանակացույցով՝ չսպասելով մինչև ցավը նորից սկսի։ Անհատական մոտեցում ցուցաբերել յուրաքանչյուր հիվանդի նկատմամբ՝ ցավազրկումն իրականացնելով տվայլ հիվանդին համապատասխան: ■ «Աճման կարգով» - ոչ ափիոնայիններից դեպի ափիոնային ցավազրկողներ. հետագայում ափիոնների դեղաչափերը բարձրացնելով մինչև լիարժեք ցավազրկման հասնելը:
Մորֆին ■ Մորֆինի ազդեցության հիմնական պատասխանատուն Մորֆին-6-գլուկորոնիդն է, որը կապվում է ափիոնային ընկալիչներրի հետ և առաջացնում մորֆինին բնորոշ և ցավազրկումը և կողմնակի ազդեցությունները: ■ ԽԵԱ (Խրոնիկ երիկամային անբավարարության) դեպքում Մ6Գ – կիսադուրսբերման տևողությունը ավելանում է 2,5 7,5, ինչը կարող է բերել տոքսիկ ազդեցության: ■ Մորֆին-3-գլուկորոնիդի ազդեցությունը հստակ չէ, հայտնի է, որ այն վատ է կապվում ափիոնային ընկալիչների հետ և կարող է անդրադառնալ մորֆինի տոքսիկության վրա: 8
■ Անհապաղ արձակվող կամ կարճատև ազդեցության (Immediate Release (IR) մորֆինը նշանակվում է «ըստ ժամերի» յուրաքանչյուր 4-6 ժամը մեկ, և ոչ թե «ըստ պահանջի»: ■ Դեղահատերով (պերօրալ) այլ ներմուծման ուղիների փոխելու դեպքում օգտվել էկվիանալգետիկ դեղաչափերի օգտագործման կանոններով։ ■ ենթամաշկային մորֆինի դեղաչափը պերօրալ դեղաչափից ցածր է 2 անգամ, իսկ ներերակային մորֆինի դեղաչափը պերօրալ դեղաչափից 3 անգամ ցածր է): ■ Երկարատև ազդեցության մորֆինը – յուրաքանչյուր 8-12 ժամը մեկ:
Միանվագ և օրական դեղաչափի բարձրացման սկզբունքները ■ Տարբերակ առաջին՝ ավելացնել դետահատերով մորֆինի միանվագ դեղաչափը նախորդի համեմատ 30-50 %-ով: Օրինակ՝ հիվանդը ստանում է 5 մգ մորֆին յուրաքանչյուր 4 ժամը մեկ, կարելի է նշանակել 6,5 մգ (+30%) մորֆին յուրաքանչյուր 4 ժամը մեկ, կամ 7,5 մգ (+50%) յուրաքանչյուր 4 ժամը մեկ։ ■ Տարբերակ երկրորդ՝ գումարել մորֆինի բոլոր դեղաչափերը, որոնք ընդունվել էին ճեղքող ցավերի կառավարելու համար վերջին 24 ժամվա ընթացքում, բաժանել 6-ի, ստացածի չափով ավելացնել յուրաքանչյուր դեղաչափը, որն ընդունվում էր յուրաքանչյուր 4 ժամը մեկ, հարկավոր է նաև ավելացնել ճեղքող ցավերի կառավարման դեղաչափը, քանի որ սովորական դեղաչափերը բարձրացվել էին: 9
Օրամորֆ ■ Մեկնարկային դեղաչափը 5-10 մգ ամեն 4 ժամը մեկ։ ■ Տիտրել մինչև բավարար ցավազրկման հասնելը (3-ից ցածր՝ ըստ 10 բալանոց սանդղակի)։ ■ Դեղաչափը հնարավոր է բարձրացնել մինչև 50%։ ■ Հարկավոր է հսկել պացիենտի ինքնազգացողությունը մինչև ցավի կառավաորւմը կհաստատվի։
Օրամորֆի նշանակումը ■ 20 մգ/մլ ■ 1 կաթիլ = 1.25 մգ ■ 8 կաթիլ = 10 մգ ■ Մեկ սրվակը = 400 մգ ■ 60 մգ/օր ցավը կարգավորվում է մոտ 6,5 ~1 շաբաթվա ■ Կաթացնել շաքարի վրա, կամ փափուկ ուտելիքի վրա կամ լեզվի տակ: ■ Մորֆինի դադարեցումը հարկավոր է իրականացնել աստիճանաբար, իջեցնելով դեղաչափը յուրաքանչյուր 3 օրը մեկ:
10
Մորֆինի դադարեցման եղանակը Մորֆինի դադարեցումը հարկավոր է իրականացնել աստիճանաբար, իջեցնելով դեղաչափը յուրաքանչյուր 3 օրը մեկ:
Թմրաբեր ցավազրկողների էկվիանալգետիկ հաշվարկ Կոդեինից
Մորֆին
10:1
Տրամադոլից
Մորֆին
10:1
Օքսիկոդոնից
Մորֆին
1,5:1
Մորֆինից
Հիդրոմորֆոն
5:1 - 7,5:1
Մորֆինից
Մեթադոն
հստակ չէ
Մորֆինից
Օքսիկոդոն
1,5:1 - 2:1
Մորֆինից
Բուպրենորֆին
100:1
Մորֆինից
Ֆենտանիլ
100 :1 - 150:1
11
Սույն հրապարակման մեջ օգտագործվել է հրաման 2910-Ա «Պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման շրջանակներում ցավային համախտանիշի նպատակով թմրամիջոցների և հոգեմեն (հոգեներգործուն) դեղերի նշանակման կլինիկական ուղեցույցը հաստատելու մասին»
Երևան, 2019թ. Ուղեցույցը պատրաստվել է «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» և «Փինք» իրավապաշտպան հասարակական կազմակերպությունների համատեղ ծրագրի շրջանակներում՝ Բաց հասարակության հիմնադրամներ-Հայաստանի ֆինանսական աջակ-ցությամբ։