ՀՀ-ում պալիատիվ ցավային համախտանիշի կառավարման հասանելիության ուսումնասիրության արդյունքների վերաբե

ԶԵԿՈՒՅՑ

ՀՀ-ՈՒՄ ՊԱԼԻԱՏԻՎ ՕԳՆՈՒԹՅԱՆ ԵՎ ՑԱՎԱՅԻՆ ՀԱՄԱԽՏԱՆԻՇԻ ԿԱՌԱՎԱՐՄԱՆ ՀԱՍԱՆԵԼԻՈՒԹՅԱՆ ՈՒՍՈՒՄՆԱՍԻՐՈՒԹՅԱՆ ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ՝ ՀԱՄԱՁԱՅՆ ԱՀԿ-Ի ԿՈՂՄԻՑ ՍԱՀՄԱՆՎԱԾ ՊԱՐՏԱՎՈՐՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԿԱՏԱՐՄԱՆ

2018թ․

Բովանդակություն Ներածություն

2

Մեթոդաբանություն

3

Պալիատիվ օգնության կարևորությունը և ՀՀ առողջապահական համակարգը

5

Պալիատիվ օգնության հասանելիությունը և կարիքը 7 Պալիատիվ օգնության բարելավման ուղղությամբ Հայաստանի պարտավորությունները

9

Դեղերի առկայությունը (ՀՀ-ում մորֆինի կարիքի գնահատում)

16

Բուժաշխատողների կրթությունը/վերապատրաստումը

24

Բարեփոխումներ և պալիատիվ օգնության քաղաքականության բացեր

30

Առաջարկություններ

32

Հավելված 1

34

Հավելված 2

39

Հավելված 3

40

1

Ներածություն Պալիատիվ օգնությունը կյանքին վտանգ սպառնացող կամ անբուժելի հիվանդություն ունեցող պացիենտի և նրա ընտանիքի կյանքի որակի բարելավմանն ուղղված բժշկական օգնության և սպասարկման տեսակ է, որը նպատակ ունի մեղմել պացիենտի ցավը, տառապանքը և հիվանդության հետ կապված ֆիզիկական, սոցիալ-հոգեբանական, հոգևոր և այլ խնդիրներ՝ դրանք վաղ հայտնաբերելու, գնահատելու և անհրաժեշտ միջամտություններ իրականացնելու միջոցով: Կարևորելով պալիատիվ օգնության դերը և նպատակային նշանակությունը Հայաստանում՝ դեռևս 2009-2010 թվականներին Բաց հասարակության հիմնադրամներ-Հայաստանի ֆինանսական աջակցությամբ պալիատիվ օգնության հարցերով միջազգային խորհրդատու Ստեֆեն Ռ. Քոնորի կողմից կատարվեց «Հայաստանում պալիատիվ օգնության կարիքների գնահատում», որին հաջորդեց պալիատիվ օգնության ներդրման գործընթացը: Միջազգային և տեղական հասարակական կազմակերպությունների, տեղական ոլորտային բուժաշխատողների հետ համատեղ ջատագովության արդյունքում գրանցվեց առաջընթաց, սակայն կատարված ուսումնասիրության արդյունքում պարզվեց, որ մինչ օրս հանրապետության ողջ տարածքում առաջանում են խնդիրներ պալիատիվ օգնության մատչելիության և ցավազրկողների հասանելիության հետ կապված:

2017 թվականի փետրվարի 2-ին ՀՀ վարչապետի կողմից հավանություն է տրվել պալիատիվ բժշկական օգության և սպասարկման զարգացման ռազմավարությանն ու ներդրման ռազմավարության 2017-2019 թվականների միջոցառումների ծրագրին (այսուհետև՝ Ռազմավարություն): Համաձայն նշված ռազմավարության ծրագրի ուղղությունների՝ պլանավորվում էր հիվանդանոցային և արտահիվանդանոցային պալիատիվ բժշկական օգնություն և սպասարկում տրամադրող բժշկական հաստատություններում ձևավորել և ներդնել պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման կազմակերպման մեխանիզմներ, ներառել պալիատիվ բաղադրիչը պալիատիվ բժշկական օգնություն և սպասարկում պահանջող և առավել կարևոր սոցիալական նշանակություն ունեցող հիվանդությունների հակազդման կամ կառավարմանն ուղղված ռազմավարություններում, կատարելագործել օրենսդրությունը, մշակել կլինիկական ուղեցույցներ, ներառել բարձրագույն և հետբուհական մասնագիտական, ինչպես նաև լրացուցիչ կրթական ծրագրերում պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման բաղադրիչը: Ի լրումն վերոգրյալի՝ հարկ է նշել նաև, որ Առողջության համաշխարհային կազմակերպությունը (այսուհետև՝ ԱՀԿ) պալիատիվ օգնությունը ճանաչել է առողջապահության անքակտելի բաղադրիչ, որը պետք է հասանելի լինի դրա կարիքն ունեցող անձանց 1 և կոչ է 1

Տե՛ս ԱՀԿ, «Քաղցկեղի հսկողության ազգային ծրագիրը. Քաղաքականությունը և վարման ուղեցույցները», երկրորդ հրատարակություն, էջեր 86-87 http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42494/9241545577.pdf;jsessionid=2C9275D05C2561C6 0F6C6D6B2F9BA45E?sequence=1 2

արել պետություններին, ներառյալ սահմանափակ ռեսուրսներ ունեցողներին, հասանելի դարձնել պալիատիվ խնամքի ծառայությունները 2: Ներկայացվող զեկույցում ամփոփված են Ռազմավարությամբ սահմանված ուղղություններով նախատեսված գործողությունների միջոցառումների կատարման արդյունքները, ինչպես նաև 2014 թվականի մայիսի 24-ին «Առողջության համաշխարհային վեհաժողով» ԱՀԿ կառավարող մարմնի կողմից միաձայն ընդունած «Պալիատիվ օգնության՝ որպես կյանքի ընթացքում իրականացվող ամբողջական բուժման բաղադրիչի կատարելագործումը» բանաձևով անդամ երկրներին տրված հանձնարարականների կատարման գնահատումը: Զեկույցի մշակման ընթացքում պալիատիվ օգնության ներդրման գործընթացի գնահատումն իրականացվել է պալիատիվ օգնության զարգացման նպատակով ստեղծված աշխատանքային խմբի կողմից տրված տեղեկատվության, ինչպես նաև «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» հասարակական կազմակերպության տեղեկատվական հարցումների և այցերի ընթացքում կատարված վերլուծության միջոցով:

Մեթոդաբանություն Սույն զեկույցը հիմնված է Հայաստանում 2010 թվականին մեկնարկած և մինչև 2018 թվականի հունիսը ներառյալ պալիատիվ օգնության ներդրման և զարգացմանն ուղղված միջոցառումների վերաբերյալ ստացված և հավաքագրված տեղեկությունների, հետազոտությունների վրա: Զեկույցի մշակման գործընթացում առանցքային են «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» և «Հանրային տեղեկատվություն և գիտելիքի կարիք» ՀԿ-ների «Իրավական կլինիկա» ծրագրի շրջանակներում 2018 թ.-ի հունվար-մարտ ամիսներին Երևանի քաղաքապետարանի թույլտվությամբ և աջակցությամբ Երևան քաղաքի պոլիկլինիկաներ կատարված այցերի ընթացքում ստացված տեղեկությունները: Այցելություններ են իրականացվել Երևան քաղաքի 17 պոլիկլինիկաներում, որտեղ հանդիպումներին ներկա են եղել հաստատության տնօրենը կամ փոխտնօրենը, թերապևտիկ բաժնի վարիչը, բժիշկները, նյարդաբանը, ուռուցքաբանը, իսկ տվյալ պոլիկլինիկայում ուռուցքաբանի բացակայության դեպքում՝ նաև իրեն փոխարինող բժիշկը։ Այցելությունների նպատակն էր բժիշկներին տեղեկատվություն տրամադրել պալիատիվ օգնության և ցավամոքման ոլորտում վերջերս տեղի ունեցած փոփոխությունների վերաբերյալ: Այցելությունների ընթացքում կատարված հարցազրույցների միջոցով հնարավորություն է ընձեռնվել բացահայտել բուժանձնակազմի վերաբերմունքը պոլիկլինիկաներում պալիատիվ օգնության ծառայության ներդրման վերաբերյալ և պարզել խոչընդոտները, ցավամոքման նպատակով թմրամիջոցների դուրս գրման առկա գործընթացի, պացիենտի կամ 2

Տե՛ս ԱՀԿ, «Պալիատիվ խնամքի՝ որպես կյանքի ընթացքում իրականցավող համալիր բուժման բաղադրիչի կատարելագորումը», 19-րդ և 20-րդ պարբ.: 3

վերջինիս ներկայացուցչի անձնական տվյալների պաշտպանության հետ կապված խնդիրները, ինչպես նաև ցավամոքման նպատակով թմրամիջոցների դուրս գրման վրա ոստիկանության վերահսկողությունը և արդյունավետ ցավամոքման հասանելիության վրա ազդող այլ գործոնները: Հաշվի առնելով պալիատիվ օգնության բաղադրիչները, առաջնային օղակում ախտանշանային (սիմպտոմատիկ) բուժման հանգամանքը, ինչպես նաև այն, որ պալիատիվ օգնությունն իրականացվում է բազմամասնագիտական թիմի կողմից՝ սույն զեկույցը հիմնված է ոլորտի տարբեր ներկայացուցիչներին, պետական և ոչ պետական կառույցներին ուղղված գրավոր և բանավոր հարցումներից ստացված պատասխանների վրա: Կատարված գրավոր հարցումները և վերջիններիս պատասխանները սույն զեկույցի անբաժանելի մասն են կազմում3: Զեկույցում նաև ներառված է Իրավական կլինիկայի4 շրջանակներում 2017 թվականի սեպտեմբերից մինչև 2018թ. հուլիս ամիսը բժիշկ մասնագետի կողմից գրանցված պալիատիվ օգնության և ցավամոքման կարիք ունեցողների 43 դեպքերի վերլուծությունը՝ պահպանելով պացիենտի գաղտնիության իրավունքը: Ծրագրի ցավի մասնագետին դիմողները եղել են տարբեր տարիքային խմբերի ներկայացուցիչներ՝ հիմնականում ուռուցքաբանական ախտորոշմամբ, և մեծ մասը գտնվել է հիվանդության տերմինալ փուլում, երբ արդեն պալիատիվ օգնության և ցավամոքման կարիք են ունեցել։ Պացիենտների մեծ մասը չի ստացել բավարար աստիճանի ցավազրկում տարբեր պատճառներով, որոնք նկարագրված են սույն զեկույցում: Հիմնական պատճառներից մեկն այն է, որ բուժող բժիշկները ցավամոքման նպատակով չեն նշանակել թմրանյութ պարունակող համապատասխան դեղեր՝ պատճառաբանելով, որ «դեռ ժամանակը չէ»: Ուսումնասիրության ենթակա հավաքագրված տեղեկությունների վերլուծությունը, համեմատությունն ու գնահատումը կատարվել է համաձայն ԱՀԿ-ի կողմից սահմանված պալիատիվ օգնության մոտեցումների և սկզբունքների՝ համադրելով ՀՀ-ի կողմից ազգային և միջազգային իրավական ակտերով ստանձնած պարտավորությունների կատարման հետ:

Պալիատիվ օգնության կարևորությունը և ՀՀ առողջապահական համակարգը Պալիատիվ օգնության նպատակն է բարելավել կյանքի տևողությունը սահմանափակող հիվանդություն ունեցող կամ անբուժելի հիվանդություն 3

Տե՛ս Հավելված 1 «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» և «Հանրային տեղեկատվություն և գիտելիքի կարիք» ՀԿների կողմից իրականացվող «Իրավական կլինիկա» ծրագիր 4

4

ունեցող պացիենտների կյանքի որակը: Նպատակ չունենալով բուժել պացիենտին՝ պալիատիվ օգնությունը միտված է երկարացնել կյանքի տևողությունը, որի շրջանակներում կանխում և բուժում է ցավը, ֆիզիկական ու հոգեսոցիալական այլ խնդիրները: Սեսիլի Սոնդերսն, ով 1967թ.-ին Մեծ Բրիտանիայում առաջինն էր հիմնել ժամանակակից հոսպիսը, առաջ քաշեց պացիենտի, ոչ թե կյանքին օրեր ավելացնելու, այլև օրերին կյանք տալու գաղափարը5՝ դիտարկելով հոսպիսը ոչ թե որպես մահանալու վայր, այլ՝ մինչև կյանքի ավարտն արժանապատիվ ապրելու հնարավորություն: Հարկ է նաև նշել, որ պալիատիվ օգնությունը դիտարկելով նաև որպես բժշկական ծառայության տեսակ՝ պացիենտի առողջության իրավունքի բաղկացուցիչ մասն է կազմում, ինչը նշանակում է, որ պետությունը պարտավոր է ապահովել համապատասխան պայմաններ՝ պալիատիվ օգնության ծառայություններից պատշաճ կերպով օգտվելու պացիենտի իրավունքի իրացման համար: Պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման անհրաժեշտությունը և հրատապությունը պայմանավորված է նաև ներկայումս աշխարհի ծերացող բնակչության թվաքանակի աճով և ոչ վարակիչ հիվանդություններով հիվանդացության անբարենպաստ միտումներով: Թեպետ պալիատիվ օգնությունը հաճախ ասոցացնում են քաղցկեղի հետ, սակայն դրանից կարող են օգտվել նաև սրտանոթային հիվանդություններ, թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություններ, երիկամային անբավարարություն, լյարդի քրոնիկ հիվանդություն, ցրված սկլերոզ, Պարկինսոնի հիվանդություն, ռևաթոիդ արթրիտ, նյարդաբանական հիվանդություններ, Ալցհեյմերի հիվանդություն և այլ դեմենցիաներ, բնածին արատներ և տարափոխիկ հիվանդություններ, օրինակ՝ ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ և դեղակայուն պալարախտ 6 ունեցող հիվանդները: Պալիատիվ օգնության հիմնական բաղադրիչներից է ցավի կառավարումը, քանի որ քրոնիկ ցավը քաղցկեղի և ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ի, ինչպես նաև առողջական այլ խնդիրների դեպքում, հատկապես հիվանդությունների վերջին փուլում, առավել հաճախ հանդիպող ախտանշաններից է: Չարորակ ուռուցքներով հիվանդների 60–80%-ը տառապում է քրոնիկ ցավերից: Տարածված քաղցկեղի դեպքում քրոնիկ ցավով հիվանդների թիվը հասնում է 45-100%, որոնց 20-40% մոտ ցավը չի վերահսկվում: Միջինից մինչև սուր ցավը ծանրագույն ազդեցություն ունի կյանքի որակի վրա, ուստի մշտական ցավը ֆիզիկական, հոգեբանական և սոցիալական մի շարք հետևանքներ ունի: Այն կարող է նվազեցնել անձի շարժունակությունը և դրա հետևանքով առաջացնել ուժի կորուստ, թուլացնել իմունային համակարգը և սահմանափակել ուտելու, կենտրոնանալու, քնելու և այլոց հետ շփվելու կարողությունը7: Հաշվի առնելով ցավի ազդեցությունը անձի առողջության և կյանքի որակի վրա՝ դեռևս 1961 թվականին ընդունված թմրամիջոց պարունակող դեղերի մասին միասնական կոնվենցիան ուղղակիորեն 5

Տե՛ս, Հյումն Րայթս Վոտչ զեկույցը «Ինձ մնում է միայն արտասվել» քաղցկեղը և պալիատիվ խնամքի օգնության համար իրականացվող պայքարը Հայաստանում 6 Տե՛ս, ԱՀԿ, «Պալիատիվ խնամքի՝ որպես կյանքի ընթացքում իրականցավող համալիր բուժման բաղադրիչի կատարելագորումը», 7 Տե՛ս, “Pain management: a fundamental human right”. Brennan F, Carr DB, Cousins M 5

նախատեսում է, որ «թմրամիջոցների կիրառումը բժշկության մեջ շարունակում է անհրաժեշտ մնալ՝ ցավը և տառապանքները մեղմելու համար և որ պետք է համապատասխան միջոցներ ձեռնարկվեն այդ նպատակներով օգտագործվող թմրամիջոցների կարիքը բավարարելու ուղղությամբ» 8: Չնայած այն հանգամանքին, որ Հայաստանի թե՛ ներպետական օրենսդրությամբ, թե՛ վերջինիս կողմից հաստատված միջազգային կարգավորումներին համապատասխան որևէ արգելք չի նախատեսում թմրամիջոցներով ցավամոքումն ապահովելու համար, այդուհանդերձ կատարված հարցումների պատասխանների և իրական դեպքերի վերլուծությունը փաստում է ՀՀ-ում ոչ բավարար ցավի կառավարումը պալիատիվ օգնության կարիքն ունեցող պացիենտների շրջանում: Հայաստանի Հանրապետությունում բժշկական օգնությունը և սպասարկումը կազմակերպվում են հիվանդանոցային ձևով, երբ անհրաժեշտ է բժշկական միջոցառումների համալիր կիրառում` ախտորոշում, բուժում, տևական հսկողություն և հատուկ խնամք, ինչպես նաև արտահիվանդանոցային ձևով, երբ դրա իրականացման համար չեն պահանջվում հիվանդանոցային պայմաններ: Համաձայն ՀՀ առողջապահության նախարարի թիվ 45-Ն հրամանի՝ արտահիվանդանոցային ձևով պալիատիվ օգնությունն իրականացվում է հանրապետության առողջության առաջնային պահպանման հաստատություններում` պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման կաբինետների բազմամասնագիտական թիմի կողմից (շուրջօրյա բժշկական հսկողություն և բուժում չնախատեսող դեպքերում, այդ թվում՝ տնային կանչերի միջոցով): Միևնույն հրամանով նախատեսվում է նաև շարժական (մոբիլ) պալիատիվ օգնություն, որն իրականացվում է համապատասխան բազմամասնագիտական շարժական թիմի կողմից այն պացիենտի նկատմամբ, ով անկարող է ինքնուրույն տեղափոխվել, կամ տեղափոխությունը կապված է դժվարությունների հետ, կամ իր ցանկությամբ: Իսկ պալիատիվ օգնության հիվանդանոցային (ստացիոնար) եղանակի դեպքում նախատեսվում են պալիատիվ բուժօգնության բաժանմունք կամ մահճակալներ կամ ծառայություն: Չբացառելով նաև պալիատիվ օգնության տրամադրման տարածված եղանակներից մեկը՝ ՀՀ-ում առկա է նաև պալիատիվ բուժօգնություն հոսպիսում բազմամասնագիտական թիմի կողմից հիվանդությունների զարգացման վերջին փուլում գտնվող այն պացիենտներին, որոնց համար անրաժեշտ է ստացիոնար պայմաններում հարատև խնամքի իրականացում: Առաջնային օղակում բժշկական ծառայություններն անվճար են՝ ներառյալ ուռուցքաբանական ծառայությունները, որոնք ներառում են քաղցկեղի կանխարգելում և վաղ հայտնաբերում, պացիենտների ուղղորդում երկրորդային և երրորդային մասնագիտական հաստատություններ՝ վիրահատության և այլ բուժում ստանալու համար, իսկ երբ բուժումն անարդյունավետ է դառնում, իրականացվում է ախտանշանային (սիմպտոմատիկ) բուժում: Ինչ վերաբերում է պալիատիվ օգնությանը, ըստ ՀՀ առողջապահության նախարարի թիվ 45-Ն հրամանի, պալիատիվ բուժօգնությունը պացիենտներին տրամադրվում է վճարովի հիմունքներով կամ ՀՀ օրենսդրությամբ չարգելված այլ աղբյուրներից: Վճարովի ծառայությունների գները հաստատում են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնողները, ինչը պետք է արտացոլվի բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնողի և պացիենտի, կամ նրա օրինական 8

Տե՛ս․ http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=76214 6

ներկայացուցչի միջև կնքվող բժշկական ծառայությունների տրամադրման պայմանագրում: Պայմանագրում պարտադիր կարգով նշվում են տրամադրվող ծառայությունների շրջանակները և պացիենտի կողմից վճարվելիք գումարի չափը, կողմերի իրավունքներն ու պարտականությունները, ինչպես նաև կողմերի պատասխանատվության շրջանակները: Հարկ է նշել, որ առկա սոցիալտնտեսական պայմաններում պալիատիվ օգնության վճարովի լինելու հանգամանքը կարող է խոչընդոտել, որպեսզի պալիատիվ օգնությունը մատչելի լինի բնակչության բոլոր խմբերում:

Պալիատիվ օգնության հասանելիությունը և կարիքը Ամբողջ աշխարհում պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման ծառայությունների կարիքն աստիճանաբար աճում է: Հաշվարկված է, որ աշխարհում տարեկան 58 միլիոն մահացող մարդկանցից (45 միլիոն զարգացող երկրներում, 13 միլիոն զարգացած երկրներում) առնվազն 45%-ը (35 միլիոն) պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման կարիք ունի: Պալիատիվ բժշկական օգնությունը և սպասարկումը կարող է բարելավել 100 միլիոն մարդու կյանքի որակը` ներառելով նաև յուրաքանչյուր պացիենտի խնամքի մեջ ներգրավված ընտանիքի երկու անդամներին: Պալիատիվ բժշկական օգնությունը և սպասարկումը հատկապես կարևոր է քաղցկեղով և ՁԻԱՀ-ով պացիենտների համար. 10 միլիոն կյանքում առաջին անգամ ախտորոշված քաղցկեղով հիվանդների երկու երրորդը (յոթ միլիոն) մահանում են իրենց ախտորոշման տարվա ընթացքում` զուրկ մնալով բուժումից, քաղցկեղով ապրող մարդկանց 80%-ի մոտ առկա է սաստիկ ցավը, ներկայումս ավելի քան 34 միլիոն մարդ ապրում է ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ով, որոնցից 3,3 միլիոնը մինչև 15 տարեկան են: Համաձայն Հայաստանում կատարված կարիքների գնահատման՝ տարեկան 18,000 մարդ ունի պալիատիվ օգնության կարիք: Ինչ վերաբերում է պալիատիվ օգնության հասանելիությանը, ապա հարկ է նշել, որ, ի պատասխան «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» հասարակական կազմակերպության կողմից առողջապահության նախարարություն արված հարցմանը՝ հիվանդանոցային և արտահիվանդանոցային բժշկական օգնություն և սպասարկում տրամադրող բժշկական հաստատություններում պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման կազմակերպման մեխանիզմների ձևավորման և ներդրման հետ կապված ստացվել է հետևյալ պատասխանը, որ ՀՀ առողջապահության նախարարության «Տուբերկուլոզի դեմ պայքարի ազգային կենտրոն» պետական ոչ առևտրային կազմակերպությունում ծավալվել են պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման ծառայության իրականացման մահճակալներ մեծերի համար: Ելնելով հիվանդանոցային ցուցանիշներից՝ վերոնշյալ կենտրոնի մանկական տուբերկուլոզային բաժանմունքում երեխաների համար մահճակալների ծավալումը նպատակահարմար չէ: Իսկ Երևանի քաղաքապետարանի «Սուրբ Աստվածածին ծննդատուն» ՓԲ ընկերությունը միավորվել է «Սուրբ Աստվածամայր բժշկական կենտրոն» ՓԲ ընկերությանը, ուստի պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման ծառայության իրականացման մահճակալների ծավալումը հնարավոր չէ իրականացնել: 7

Համաձայն ԱՀԿ-ի բնորոշման՝ հասանելիության դեպքում վերջինս՝

պալիատիվ

օգնության

ծառայության

● Ապահովում է ցավի և այլ անհանգստացնող ախտանիշների կառավարումը ● Բարելավում է կյանքի որակը և դիտարկում մահը՝ որպես նորմալ գործընթաց ● Նպատակ չունի ո՛չ արագացնելու, ո՛չ էլ հետաձգելու մահը ● Կազմում է պացիենտի խնամքի հոգեբանական և հոգևոր ասպեկտների ամբողջությունը ● Առաջարկում է աջակցության համակարգ, որը կօգնի պացիետներին մինչև մահն ապրել հնարավորինս ակտիվ կյանքով ● Առաջարկում է աջակցության համակարգ, որը կօգնի պացիենտի ընտանիքին հաղթահարել պացիենտի հիվանդության և իրենց կորստի հետ կապված դժվարությունները ● Կիրառում է թիմային մոտեցում՝ պացիենտի և նրա ընտանիքի անդամների կարիքները բավարարելու համար, որն անհրաժեշտության դեպքում կարող է ներառել նաև կորուստը հաղթահարելուն ուղղված օգնություն ● Բարելավում է կյանքի որակը և նույնիսկ կարող է դրական ազդեցություն ունենալ հիվանդության ընթացքի վրա ● Կիրառելի է հիվանդության վաղ ընթացքում՝ այնպիսի թերապիաների հետ համատեղ, որոնք ուղղված են կյանքի երկարացմանը, օրինակ՝ քիմիոթերապիա, ճառագայթային թերապիա, և ներառում են այնպիսի հետազոտություններ, որոնք անհրաժեշտ են անհանգստացնող կլինիկական բարդություններն ավելի լավ հասկանալու և կառավարելու համար:

Պալիատիվ օգնության բարելավման ուղղությամբ Հայաստանի պարտավորությունները Դեռևս 1993 թվականին Հայաստանի հանրապետությունը վավերացրել է Տնտեսական, սոցիալական և մշակութային իրավունքների մասին միջազգային դաշնագիրը (այսուհետ՝ ՏՍՄԻՄԴ)9, որի 12-րդ հոդվածը սահմանում է, որ դաշնագրին մասնակցող պետությունները ճանաչում են յուրաքանչյուր մարդու ֆիզիկական և հոգեկան առողջության առավելագույնս հասանելի մակարդակի իրավունքը: Բացի այդ Հայաստանը նաև անդամակցում է Եվրոպայի խորհրդին և 2004 թվականին վավերացրել է Եվրոպական սոցիալական խարտիան10, որում ընդգվծում է մարդու առողջության հնարավորինս բարձր չափորոշչից օգտվելու իրավունքը: Տնտեսական սոցիալական և մշակութային իրավունքների հանձնաժողովն իր 14-րդ մեկնաբանությամբ, որը վերաբերում է առողջության իրավունքին, եզրակացրել է, որ ՏՍՄԻՄԴ-ը վավերացրած պետությունները պարտավոր են իրականացնել համապատասխան միջոցառումներ և ստեղծել 9

Տե՛ս․ http://www.un.am/res/UN%20Treaties/III_3.pdf Տե՛ս․ http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=24230

10

8

այնպիսի պայմաններ, որոնք կապահովեն բժշկական օգնությունը և բժշկական խնամքը հիվանդությունների դեպքում: Հաշվի առնելով, որ պետությունները ռեսուրսների մակարդակով միմյանցից տարբերվում են, միջազգային իրավունքի նորմերով չեն սահմանվում մատուցվող առողջապահական ծառայությունների վերաբերյալ պարտադիր դրույթներ: Քանի որ առողջության իրավունքը համարվում է «աստիճանաբար իրագործվող» իրավունք, միջազգային համաձայնագրերին միանալով, պետությունը համաձայնում է առկա ռեսուրսների սահմաններում ձեռնարկել բոլոր հնարավոր քայլերը՝ նշված իրավունքի լիարժեք իրագործումն ապահովելու նպատակով: Այստեղից հետևում է, որ Հայաստանի Հանրապետությունը կրում է պարտավորություն պալիատիվ օգնության մատչելիության, ինչպես նաև վերջինիս ներդրման համար համապատասխան օրենսդրական և ընթացակարգային իրավակարգավորումների ապահովման համար՝ առկա ֆինանսական միջոցներին համապատասխան: Հարկ է նշել նաև, որ Տնտեսական, սոցիալական և մշակութային իրավունքների հանձնաժողովը եզրակացրել է, որ պետության համար կան որոշ էական պարտավորություններ, որոնք ենթակա են կատարման անկախ ռեսուրսների սահամափակումներից: Մասնավորապես, տարանջատելով, որ մասնակից պետությունները պարտավոր են. Առանց խտրականության ապահովել առողջապահական հաստատությունների, ապրանքների և ծառայությունների հասանելիության իրավունքը՝ հատկապես խոցելի և մարգինալացված խմբերի համար, - Տրամադրել Հիմնական դեղերի վերաբերյալ ԱՀԿ-ի գործողությունների ծրագրով սահմանվող հիմնական դեղերը - Ապահովել առողջապահական բոլոր հաստատությունների, ապրանքների և ծառայությունների արդար բաշխումը11: Հիմք ընդունելով ԱՀԿ-ի սահմանադրության դրույթները12՝ Հայաստանի համար նաև պարտադիր է դառնում ԱՀԿ-ի կողմից 2014-ին ընդունած «Պալիատիվ օգնության՝ որպես կյանքի ընթացքում իրականացվող ամբողջական բուժման բաղադրիչի կատարելագործումը» բանաձևի շրջանակներում անդամ պետություններին ուղղված հանձնարարականները: Այսպիսով, նպատակ ունենալով գնահատել Հայաստանում պալիատիվ օգնության ներդրումն իր բոլոր բաղադրիչներով և համապատասխանեցումն ԱՀԿ-ի չափորոշիչներին, սույն զեկույցի առանցքային նկատառումներն արված են վերոգրյալ բանաձևից բխող պարտավորությունների կոնտեքստում: -

11

Տե՛ս, ՄԱԿ-ի Տնտեսական սոցիալական և մշակութային իրավունքների հանձնաժողով, «Տնտեսական սոցիալական և մշակութային իրավունքների մասին միջազգային դաշնագրի իրականացման ընթացքում ծագող էական խնդիրները» թիվ 14 ընդհանուր մեկնաբանությունն առողջության հնարավորինս բարձր չափորոշչից օգտվելու իրավունքի մասին, E/C.12/2000/4 (2000)։ 12 Տե՛ս․ http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=77862 9

Պարտավորություն 1. Զարգացնել, հզորացնել և իրականացնել պալիատիվ խնամքի ռազմավարությունը, աջակցել առողջապահական համակարգերի համապարփակ ամրապնդմանը, խնամքի գործընթացի բոլոր մակարդակներում ներառել ապացուցողական, ծախսարդյունավետ և անաչառ պալիատիվ օգնության ծառայություններ՝ շեշտը դնելով առաջնային խնամքի, համայնքային և տնային պայմաններում խնամքի և համընդհանուր ծածկույթի սխեմաների վրա: Ինչպես արդեն նշվել է, պալիատիվ օգնության ներդրման և զարգացման գործընթացն սկսվել է դեռևս 2009 թվականին: Որոշ օրենսդրական փոփոխություններից հետո Գլոբալ Հիմնադրամի կողմից ֆինանսավորվող «Առողջապահության համակարգի հզորացում» դրմաշնորհային ծրագրի շրջանակներում 2011թ.-ից մինչև 2014թ.-ի ապրիլ ամիսը հանրապետության չորս բժշկական հաստատություններում՝ ՀՀ ԱՆ «Պրոֆ. Ֆանարջյանի անվան ուսուցքաբանության ազգային կենտրոն» ՓԲԸ-ում, «Մ.Հերացու անվան Երևանի պետական բժշկական «Մուրացան» համալսարանական հիվանդանոց» ՊՈԱԿում, Լոռու մարզի «Վանաձորի թիվ 1 Լևոն Արեշյանի անվան հիվանդանոցային համալիր» ՓԲԸ-ում և Արարատի մարզի «Արարատի բժշկական կենտրոն» ՓԲԸում, իրականացվել են պալիատիվ խնամքի փորձարարական ծրագրեր՝ պացիենտների տնային խնամքի, արտահիվանդանոցային սպասարկման և անհրաժեշտության դեպքում նաև հիվանդանոցային ծառայությունների մատուցման համադրումով: Նշված ծրագրերը թույլ տվեցին գնահատել պալիատիվ օգնության ամբողջական ներդրման դեպքում անհրաժեշտ կադրային, ծախսային և այլ պայմաններին ուղղված պահանջները, որոնք հետագայում ներառվեցին Ռազմավարության, այնուհետև՝ այլ իրավական ակտերում: Նշենք նաև, որ ՀՀ նախագահի 2012թ.-ի սեպտեմբերի 12-ի ՀՆԱ-5 հանձնարարականի համաձայն՝ «Վ. Ֆանարջյանի անվան ուռուցքաբանության ազգային կենտրոն» ՓԲԸ-ում ծավալվել է պալիատիվ բուժօգնության 10 մահճակալանոց բաժանմունք: Եթե դիտարկենք իրականացված միջոցառումները՝ ուղղված առաջին պարտավորության կատարմանը, ապա պետք է արձանագրենք, որ նույնիսկ ոլորտում ընթացող օրենսդրական, տեղեկատվության բարձրացման, կրթական և այլ բարեփոխումները դեռևս հիմք չեն՝ փաստելու՝ ՀՀ-ում պալիատիվ օգնության ամբողջական և լիարժեք ներդրումը:

Պարտավորություն 2. Որտեղ հնարավոր է ապահովել համապատասխան ներքին ֆինանսավորում և մարդկային ռեսուրսների տեղաբաշխում՝ պալիատիվ խնամքի նախաձեռնությունների համար, այդ թվում՝ պալիատիվ խնամքի ռազմավարության մշակում և իրականացում, կրթություն և վերապատրաստում, որակի բարելավման նախաձեռնություններ, ինչպես նաև նպաստել անհրաժեշտ

10

դեղերի հասանելիությանը և համապատասխան օգտագործմանը՝ ներառյալ ախտանիշների կառավարման համար նախատեսված վերահսկվող դեղերը։ Հարկ է նշել, որ պալիատիվ օգնության ներդրմանն ուղղված միջոցառումների գերակշռող մասն իրականացվել է միջազգային կազմակերպությունների ֆինանսավորմամբ, ուստի անհրաժեշտություն կա վերանայելու ընդհանուր բյուջեից առողջապահության ոլորտին տրամադրվող հատվածին և առկա ռեսուրսների շրջանակներում նաև հատկացնել միջոցներ՝ պալիատիվ օգնության ապահովման համար: Իրավական ակտերով արդեն իսկ հաստատված ներկայիս մոդելը չի նախատեսում անվճար կամ արտոնյալ պայմաններով պալիատիվ օգնության տրամադրումը, ինչը ենթադրում է, որ սոցիալապես անապահով ընտանիքների դեպքում, որտեղ հատկապես քաղցկեղ հիվանդության տերմինալ փուլում ընտանիքը ֆինանսապես առավել խոցելի է դառնում, ծառայությունը մատչելի չէ: Ինչ վերաբերում է համապատասխան դեղերին, համաձայն ներկայիս ներպետական իրավակարգավորումների, ամբուլատոր-պոլիկլինիկական, դիսպանսերային և հիվանդանոցային բժշկական հաստատությունների միջոցով չարորակ նորագոյացություններ ունեցող պացիենտներին դեղերը (հակաուռուցքային դեղեր, ցավազրկող դեղեր, թմրամիջոց պարունակող դեղեր) տրվում են անվճար13: Ի լրումն նշված կարգավորման՝ մեկ այլ իրավական ակտով սահմանվում է, որ ՀՀ կառավարության 2006 թվականի նոյեմբերի 23-ի N 1717-Ն որոշման հավելված 1-ով հաստատված` անվճար կամ արտոնյալ պայմաններով ամբուլատոր-պոլիկլինիկական բժշկական հաստատությունների միջոցով դեղեր ձեռք բերելու իրավունք ունեցող բնակչության սոցիալական խմբերի ցանկում ընդգրկված անձանց պալիատիվ բուժօգնության շրջանակներում դեղերը տրամադրվում են անվճար կամ արտոնյալ պայմաններով:

Պարտավորություն 6. Վերանայել և վերամշակել ազգային ու տեղական օրենսդրությունը և վերահսկվող դեղերի նկատմամբ իրականացվող քաղաքականությունը՝ հաշվի առնելով Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության՝ Դեղերի մատչելիության և ռացիոնալ օգտագործման բարելավման ռազմավարության ուղեցույցը՝ ՄԱԿ-ի թմրամիջոցների դեմ պայքարի միջազգային կոնվենցիաներին համապատասխան։ Քանի որ պալիատիվ օգնության ներդրման համար նախ անհրաժեշտ էր ապահովել իրավական բոլոր հիմքերը, Բաց հասարակության հիմնադրամներ Հայաստանի աջակցությամբ Առողջապահության նախարարության հետ համատեղ ստեղծվեց աշխատանքային խումբ՝ միտված մշակելու այն բոլոր փաստաթղթերը, որոնք կնպաստեն պալիատիվ օգնության ներդմանը և զարգացմանը Հայասատանի Հանրապետությունում: Աշխատանքային խմբում ներառված էին ոլորտում մասնագիտացված բժիշկներ, իրավաբաններ և 13

Տե՛ս․ http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=116101 11

հոգեբան, իսկ ընթացքում անհրաժեշտության դեպքում խումբը խորհրդակցում էր ազգային և միջազգային փորձագետների հետ:

նաև

Արդյունքում մշակվեցին և հաստատվեցին մի շարք իրավական ակտեր և կատարվեցին համապատասխան փոփոխություններ գործող օրենսդրության մեջ: Առողջապահության ոլորտում գործող «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքով սահմանվեց պալիատիվ օգնության հասկացությունը: Մասնավորապես, նշված օրենքի հոդված 2.1.-ի համաձայն, պալիատիվ բժշկական օգնությունը կյանքին վտանգ սպառնացող կամ անբուժելի հիվանդություն ունեցող պացիենտի և նրա ընտանիքի կյանքի որակի բարելավմանն ուղղված բժշկական օգնության և սպասարկման տեսակ է, որը նպատակ ունի մեղմել պացիենտի ցավը, տառապանքը և հիվանդության հետ կապված ֆիզիկական, սոցիալ-հոգեբանական, հոգևոր և այլ խնդիրներ՝ դրանք վաղ հայտնաբերելու, գնահատելու և անհրաժեշտ միջամտություններ իրականացնելու միջոցով14: Վերոգրյալ հոդվածով պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման տրամադրման չափորոշիչների սահմանումը վերապահում է ՀՀ-ում առողջապահության բնագավառի պետական կառավարման լիազոր մարմնին: Հետևապես 2017 թվականի հոկտեմբերին առողջապահության նախարարի կողմից հաստատվեց պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման տրամադրման չափորոշիչը15: Տվյալ չափորոշիչով սահմանվում են բնակչությանը ցուցաբերվող պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման տրամադրման հիմնական սկզբունքները, պալիատիվ բժշկական օգնության կազմակերպման հետ կապված հարաբերությունները, պալիատիվ օգնության շահառուների խումբը, ինչպես նաև հիվանդանոցային, արտահիվանդանոցային և մոբիլ ծառայությունների առանձնահատկությունները: Հարկ է նշել, որ տևական ժամանակահատվածում ՀՀ-ի բոլոր պոլիկլինիկաներում ցավազրկողների տրամադրումն իրականացվել է դեռևս 1994 թվականին առողջապահության նախարարության «Օնկոլոգիական հիվանդների հաշվառման, հոսպիտալացման, թմրադեղերի նշանակման և օգտագործման կարգավորման մասին» թիվ 460 հրամանով: Սակայն ուսումնասիրությունների արդյունքում պարզվեց, որ նշված փաստաթուղթը չի համարվում իրավական ակտ և հետևաբար չի կարող կիրառելի լինել բուժաշխատողների կողմից: Որպեսզի ցավազրկողների դուրս գրման տեսանկյունից նույնպես ապահովվեն իրավական հիմքերը, կատարվեցին համապատասխան փոփոխություններ դեղերի վերաբերյալ իրավական ակտերում, մասնավորապես, վերաշարադրվեց «Դեղատոմսերի ձեվերը, դեղատոմսեր գրելու, դեղեր բաց թողնելու (ներառյալ էլեկտրոնային եղանակով) կարգը, ինչպես նաև դեղերի և դեղանյութերի հաշվառման կարգը սահմանելու ՀՀ կառավարության որոշումը16: Ի տարբերություն նախկինում ընդունված դեղերի 14

Տե՛ս․ http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=120781 Տե՛ս․ http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=120919 16 Տե՛ս․ http://www.irtek.am/views/act.aspx?aid=92368 15

12

դուրս գրման գործընթացի՝ տվյալ իրավական ակտով սահմանվեց, որ թմրամիջոցներ և հոգեմետ (հոգեներգործուն) նյութեր պարունակող դեղեր կարող են դուրս գրել բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հաստատությունների ընտանեկան բժիշկները, ինչպես նաև պացիենտին բուժող բժիշկները` անկախ մասնագիտությունից: Չնայած վերոնշյալ փոփոխություններին, «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» և «Հանրային տեղեկատվություն և գիտելիքի կարիք» ՀԿ-ների կողմից պոլիկլինիկաներ կատարված այցերի ընթացքում պարզվել է, որ ցավամոքման նպատակով թմրամիջոց և հոգեմետ (հոգեներգործուն) նյութեր պարունակող դեղերը բուժաշխատողների կողմից դուրս են գրվել վերոնշյալ թիվ 460 հրամանի, այն էլ՝ համաձայն համապատասխան դեղատան աշխատանքային օրերի։ Գրեթե բոլոր պոլիկլինիկաներում դեղերը դուրս են գրվել առավելագույնը 2-3 օրվա համար՝ չնայած նոր՝ թիվ 1402-Ն որոշումը հնարավորություն է տալիս նշանակել մինչև 10 օրվա համար։ Բժիշկները գտնում էին, որ 2-3 օրով նշանակելը թույլ է տալիս վերահսկել հիվանդի վիճակը, դեղերի շրջանառությունը, որպեսզի հիվանդի մոտ դեղերի կուտակում չլինի։ Ասվում էր, որ եթե օփիոիդ նշանակվի 10 օրվա համար, և հիվանդը այդ ընթացքում մահանա, դա կլինի դեղերի ոչ ռացիոնալ օգտագործում, ինչը անընդունելի է մեր երկրի պայմաններում 17։ Քանի որ Հայաստանում բժշկական օգնության և սպասարկման ծառայությունները մատուցվում են բացառապես լիցենզավորվելուց հետո 18, կա նաև անհրաժեշտություն, որպեսզի սահմանվեն պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման լիցենզավորման անհրաժեշտ տեխնիկական և մասնագիտական որակավորման պահանջները: Աշխատանքային խմբի կողմից մշակվել է նաև լիցենզավորման համար պալիատիվ օգնության բոլոր երեք՝ հիվանդանոցային, արտահիվանդանոցային և մոբիլ ծառայության ձևերի պահանջները: Նշված փաստաթղթի նախագիծը դրվել է շրջանառության և հաստատվել է ՀՀ կառավարության 2018թ.-ի օգոստոսի 2-ի N 857-Ն որոշմամաբ19:

Պարտավորություն 8. Խթանել Կառավարությունների և քաղաքացիական հասարակության, այդ թվում նաև պացիենտների, կազմակերպությունների միջև համագործակցությունը՝ դրանով իսկ նպաստելով պալիատիվ օգնության կարիք ունեցող պացիենտներին անհրաժեշտ ծառայությունների տրամադրմանը։ Պալիատիվ օգնության բազմամասնագիտական առանձնահատկությունը նաև իր ազդեցությունն է թողնում վերջինիս զարգացմանն ուղղված գործընթացում՝ ներառելով և՛ բուժաշխատողների, և՛ միջազգային ու տեղական կազմակերպությունների, և՛ պետական մարմինների հետ 17 18 19

Տե՛ս Հավելված 3 Տե՛ս․ http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=123073 Տե՛սhttp://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=124432

13

համագործակցությունը: Այդ մասին վկայում է ստեղծված աշխատանքային խմբի ակտիվ մասնակցությունն օրենսդրական բարեփումներում, դեղերի դուրս գրման առկա խոչընդոտների բացահայտմանը և տեղեկատվության բարձրացմանն ուղղված դասընթացի անցկացումը ՀՀ ոստիկանության ներկայացուցիչների համար, ինչպես նաև անձի գաղտնիությանն ուղղված միջազգային կազմակերպության և ՀՀ լիազոր մարմնի համագործակցությունը: Վերջինիս հետ կապված հարկ է նշել, որ ուսումնասիրությունների արդյունքում պարզվել է, որ բուժաշխատողների կողմից բազմիցս խախտվում է պացիենտի բժշկական գաղտնիքը, որն ամրագրված է ՀՀ «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 5-րդ հոդվածով: Մասնավորապես, բժշկական օգնություն և սպասարկում ստանալիս սահմանվում է պացիենտի իրավունքը՝ պահանջել բժշկի օգնությանը դիմելու փաստի, իր առողջական վիճակի, հետազոտման, ախտորոշման և բուժման ընթացքում պարզված տեղեկությունների գաղտնիության ապահովում: Այս կապակցությամբ Հյումն Րայթս Վոտչ կազմակերպությունը 2014-2015 թվականներին կատարված ուսումնասիրության ընթացքում բացահայտել էր բուժաշխատողների կողմից ՀՀ ոստիկանություն ուղարկվող բժշկական գաղտնիք (այդ թվում նաև անձնական տվյալ հանդիսացող) պարունակող տեղեկատվության տրամադրման փաստը և դիմել էր ՀՀ անձնական տվյալների պաշտպանության գործակալություն: Տվյալ հարցի շուրջ վարչական վարույթի արդյունքում ՀՀ անձնական տվյալների պաշտպանության գործակալությունը կայացրել էր որոշում առ այն, որ թմրամիջոց պարունակող դեղ ստացող հիվանդների անձնական տվյալները, ինչպես նաև եթե հիվանդն ընդունակ չէ ինքնուրույն ընդունել թմրամիջոց պարունակող դեղ, այն անձի անձնական տվյալները, ով վերցնում է թմրամիջոց պարունակող դեղը և օգնում հիվանդին ընդունել այն, ՀՀ ոստիկանության կողմից ստանալու հնարավորությունը նախատեսված է օրենքով: Հիվանդի, ինչպես նաև նրան օգնող անձի անձնական տվյալները ՀՀ ոստիկանությանը փոխանցելն առանց իրավական ակտով սահմանված կարգի և պայմանների հակասում է «Անձնական տվյալների պաշտպանության մասին» ՀՀ օրենքի 5-րդ հոդվածով սահմանված համաչափության սկզբունքին 20: Ուսումնասիրությունները փաստում են նաև, որ ոստիկանության խիստ վերահսկողությունը փոխում է նաև բուժաշխատողների վարքը և սահմանափակում վերջիններիս բնականոն գործողություններն՝ ուղղված ցավազրկողների նշանակմանը: Անհարկի կարգավորող սահմանափակումները հաճախ առաջանում են հսկվող նյութերի և դրանց բուժական նշանակության վերաբերյալ քաղաքականություն մշակողների թերի ըմբռնման պատճառով: Ավելին, շատ երկրներում ոչ բավարար գիտելիքը և կախվածության վախն այն հիմնական պատճառներն են, որոնց հիման վրա առողջապահության ոլորտի մասնագետները չեն ցանկանում նշանակել հսկվող նյութեր:

20

Տե՛ս էջ 8, վարույթ թիվ 2 http://www.moj.am/storage/uploads/002Annual-report-2016_ARM.pdf 14

Դեղերի առկայությունը (ՀՀ-ում մորֆինի կարիքի գնահատում) Պարտավորություն 5. Գնահատել պալիատիվ խնամքի ներքին կարիքները՝ ներառյալ ցավի կառավարման դեղերի պահանջները՝ պալիատիվ խնամքի համար անհրաժեշտ դեղերի համապատասխան մատակարարումն ապահովելու համար իրականացնել համատեղ գործողություններ՝ խուսափելով պակասումներից։ Հայասատանում ափիոնային ցավազրկողների, մասնավորապես, մորֆինի օգտագործումը ցավի կառավարման համար պալիատիվ խնամքի շրջանակներում գտնվում է չափազանց ցածր մակարդակում: Վիսկոնսինի համալսարանի «Ցավի և քաղաքականության» ուսումնասիրության խմբի կողմից հրապարակված տվյալների համաձայն՝ 2015 թվականի ընթացքում մեկ բնակչի հաշվով օգտագործվել է 0.9392 մգ մորֆինին համարժեք ափիոնային ցավազրկողներ` մորֆին և ֆենտանիլ21: Նույն ցուցանիշը գլոբալ մակարդակով հավասար է 43.4861 մգ., նախկին խորհրդային երկրներում այդ ցուցանիշի միջինը կազմում է 7.1554 մգ., իսկ ԵԱՏՄ երկրներում այն հավասար է 2.3684մգ.: Ափիոնային ցավազրկողների հասանելիության ապահովմանն ուղղված միջոցառումները գտնվում են մշտական մրցակցության մեջ թմրամիջոցների ապօրինի շրջանառության դեմ պայքարի քաղաքականության հետ: Աշխարհում քիչ են այն երկրները, որտեղ հաջողվել է պահպանել հավասարակշռությունը պացիենտների պատշաճ ցավազարկման և թմրամիջոցների վերահսկման միջև: Երկրների մեծամասնությունը նախապատվությունը տալիս է ափիոնային ցավազրկողների օգտագործումը սահմանափակող քաղաքականությանը և խիստ վերահսկողությանը: Այդ պատճառով նման երկրներում, օրինակ՝ հետխորհրդային երկրների մեծամասնությունում, պացիենտները զրկված են լինում առանց ցավի ապրելու հնարավորությունից: Դրան հակառակը, կան երկրներ, որտեղ ափիոնային ցավազրկողների նշանակման ազատականացումը և չափից ավելի տարածումն առաջացրել են այնպիսի խնդիրներ, ինչպիսիք են` բժիշկի կողմից նշանակված ափիոնային թմրամիջոցներով գերդոզավորման պատճառով մահերի22 և յաթրոգեն (բժիշկի կողմից միջնորդված) կախվածություն թմրամիջոցներից, ինչը հիմնականում կապված է ոչ անհրաժեշտ նշանակումների հետ23: 21

Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2015 http://www.painpolicy.wisc.edu/sites/default/files/country_files/morphine_equivalence_wo_methadone/ armenia_me.pdf accessed on 14.05.2018 22

Տե՛ս․ National Institute on Drug Abuse, Opioid Overdose Crisis https://www.drugabuse.gov/drugsabuse/opioids/opioid-overdose-crisis accessed on 12.06.2018 23

Տե՛ս․ Mendelson J, Flower K, Pletcher M, Galloway GP. Addiction to Prescription Opioids: Characteristics of the Emerging Epidemic and Treatment with Buprenorphine. Experimental and clinical psychopharmacology. 2008;16(5):435-441. doi:10.1037/a0013637.

15

Պարտավորություն 7. Որտեղ հնարավոր է փոփոխել և թարմացնել ազգային հիմնական դեղերի ցանկը՝ Հիմնական դեղերի և Երեխաների համար նախատեսված հիմնական դեղերի ԱՀԿ մոդելային ցանկերի՝ ցավի և պալիատիվ խնամքի դեղեր բաժնի վերջին լրացումների լույսի ներքո։ Վերահսկվող դեղերի վերաբերյալ ազգային քաղաքականության մեջ հավասարակշռվածությունը պահպանելու համար՝ ԱՀԿ-ն առաջարկում է պետություններին ներդնել բժշկական և գիտական նպատակների համար օգտագործվող վերահսկվող նյութերի իրատեսական քանակությունների գնահատման համակարգ, որը պետք է հաշվի առնի համապատասխան տեղեկատվության ամբողջականությունը: Թմրամիջոցների հսկման միջազգային կոմիտե թմրամիջոցների համար պահանջարկը հաշվարկվում է ամեն տարի, իսկ հոգեմետ նյութերի համար՝ երեք տարին մեկ: Պետությունները պետք է նաև ներկայացնեն լրացուցիչ և ճշտգրտված քանակություններ, եթե պարզվում է, որ նախնական ներկայացված քանակությունները չեն բավարարում օրինական նպատակներին: Պալիատիվ բուժօգնության շրջանակներում ցավազրկման հասանելիության ապահովման պայմաններից մեկը հիմանական դեղերի ազգային ցանկերի համապատասխանելիությունն է ԱՀԿ հիմնական դեղերի ցանկի հետ։ ԱՀԿ հիմնական դեղերի ցանկում ներառված ափիոնային ցավազրկողներն են. ● ● ● ●

կոդեին ֆոսֆատը, Օքսիկոդոն, ֆենտանիլի սպեղանի, մորֆինի հիդրոքլորիդը կամ մորֆինի սուլֆատը՝ ներարկային, հաբերի, ներքին ընդունման լուծույթի և գրանուլների տեսքով, ● մեթադոն հաբերի և ներքին ընդունման լուծույթի տեսքով24: 2018թ. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի հրամանով հասատատված հիմնական դեղերի ցանկի ցավազերծող և ամոքիչ (պալիատիվ) բուժօգնության համար նախատեսվող ափիոնային ցավազրկողների մասով ամբողջովին համապատասխանում է ԱՀԿ-ի օրինակելի ցանկին: Հասանելիության ապահովման հաջորդ կարևոր նախապայմանը հանդիսանում է տվյալ խմբի դեղերի պետական գրանցումը դեղերի պետական ռեգեստերում: Ստորև աղյուսակում բերված են ԱՀԿ-ի օրինակելի և ՀՀ ազգային հիմնական դեղերի ցանկի մեջ ներառված դեղերի գրանցման կարգավիճակը: 24

Տե՛ս․ WHO Model List of Essential Medicines 20th List (March 2017) (Amended August 2017) http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/20th_EML2017_FINAL_amendedAug2017 .pdf?ua=1

16

Քիմիական անվանում

Դեղաձև

Կոդեին ֆոսֆատ

Հաբ

Մորֆին (Մորֆինի հիդրոքլորիդ)

Ներարկման լուծույթ

Դեղաչա փ

Գրանցման կարգավիճակ

Գրանցված ապրանքանիշայ ին անվանում

Գրանցված չէ

10մգ /մլ

մինչև 19.12.2021

Մորֆինի հիդրոքլորիդ

11.5մգ /մլ

մինչև 19.12.2021

Օմնոպոն (Omnopon-ZN)

Մորֆին (մորֆինի սուլֆատ)

Ներքին ընդունման 2մգ /մլ լուծույթ

մինչև 03.04.2022

Օմնոպոն (Օրամորֆ)

Մորֆին (մորֆինի սուլֆատ)

Ներքին ընդունման 2մգ /մլ լուծույթ

մինչև 08.08.2022

Օմնոպոն (Օրամորֆ)

Մորֆին (Մորֆինի հիդրոքլորիդ)

Ներարկման լուծույթ

մինչև 05.08.2019

Մորֆինի հիդրոքլորիդKalceks

Ֆենտանիլ

սպեղանի

Գրանցված չէ

Ֆենտավերա

Մեթադոն

դեղահատ

5 մգ

մինչև 26.11.2019

Մեթադոն հիդրոքլորիդ USP

Մեթադոն

դեղահատ

10 մգ

մինչև 26.11.2019

Մեթադոն հիդրոքլորիդ USP

Մեթադոն

դեղահատեր 40մգ, ներքին ընդունման դեղակախույթի

26.11.2014 26.11.2019

Մեթադոզ տարրալուծվող դեղահատեր USP

Մորֆինի Ներարկման հիդրոքլորիդ, լուծույթ Նոսկապին, Պապավերինի հիդրոքլորիդ, Կոդեին, Տեբաին

10մգ /մլ

17

Մեթադոն

Ներքին ընդունման 10մգ/մլ լուծույթ

մինչև 13.12.2022

Մեթադոն ալկալոիդ (Metadon Alkaloid)

Մեթադոն

Ներքին ընդունման 5մգ/մլ լուծույթ

Գրանցված չէ

Մեթադոն

խտանյութ ներքին ընդունման լուծույթի

23.08.2016 23.08.2021

25մգ/մլ, 150մլ ապակե շշիկ

Ռուսան Ֆարմա ՍՊԸ,

Պատկերացում ստեղծելու համար, թե որքան է ափիոնային ցավազրկողների իրական կարիքը Հայաստանում, պահանջարկի և հասանելիության հարաբերակցության որոշման համար օգտագործվել են միայն չարորակ նորագոյացությունների հետ կապված վիճակագրական տվյալները: Դա պայմանավորված է նրանով, որ մինչև 2017 թվականը ՀՀ-ում մորֆինը կամ այլ ափիոնային ցավազրկողները, նշանակվում էին միայն օնկոլոգների կողմից` չարորակ նորագոյացություններով հիվանդների շրջանում ցավային ախտանշանը կառավարելու նպատակով: Համաձայն ԱՀԿ տեղեկատվական թերթիկի՝ 2014 թվականին ՀՀ-ում եղել է քաղցկեղից մահվան 8100 դեպք25: Քաղցկեղից մահացության թվերը բացարձակ արժեքներով:

5662

2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009

6025 5685 5589 5607 5552 2201 5399 0

25

2000

4000

Տե՛ս․ World Health Organization - Cancer Country Profiles, 2014.․ 18

6000

8000

Ըստ 2017-ի ՀՀ ազգային վիճակագրական ծառայության հաշվետվության մեջ ներկայացված տվյալների՝ առաջին անգամ բացահայտված չարորակ նորագոյացություններ ախտորոշումով գրանցված հիվանդների թվաքանակը 2016 թ.-ին կազմել է 8376: 2012 թվականից այս ցուցանիշը կայուն աճ է ունեցել: Առաջին անգամ բացահայտված չարորակ նորագոյացություններ ախտորոշումով գրանցված հիվանդների թիվն՝ ըստ տարիների 2012

2013

2014

2015

2016

7 877

7 911

8 365

8 372

8 376

Բուժպրոֆիլակտիկ հիմնարկներում հաշվառման կանգնած նորագոյացություններով հիվանդների թիվը նույնպես աճել է.

չարորակ

Հաշվառման կանգնած չարորակ նորագոյացություններով հիվանդների թիվն՝ ըստ տարիների 2012

2013

2014

2015

2016

34 400

36 660

38 918

40 862

42 821

Չարորակ նորագոյացությունների հիվանդածության և հաշվառված հիվանդների թվի աճին զուգահեռ վերջին 25 տարիների ընտացքում աճել է այդ խմբի հիվանդությունների պատճառով մահացությունը: Ստորև աղյուսակում բերված են վերջին 25 տարիների ընթացքում մահացության դեպքերի դինամիկան26. ԲՆԱԿՉՈՒԹՅԱՆ ՄԱՀԱՑՈՒԹՅՈՒՆՆ՝ ԸՍՏ ՊԱՏՃԱՌՆԵՐԻ Նորագոյացություններ (բացարձակ թվեր) 1990

1995

2000

2005

2009

2010

2012

2013

2014

2015

2016

3541

3454

3967

4679

5413

5516

5625

5608

5701

6103

5662 27

26

Տե՛ս․ «Առողջության և առողջապահության» տարեգիրք, Հայաստան, 2016թ․։

27

Տե՛ս․ ՀՀ ԱՆ Առողջապահության ազգային ինստիտուտի թիվ 01-397/9 նամակ առ 19.10.2017 19

2017

Գոյություն ունի մորֆինի կարիքի հաշվարկի 2 մոտեցում.

1. Հիվանդացության վրա հիմնված մոտեցում 2. Ծախսի վրա հիմնված մոտեցում: Հիվանդացության վրա հիմնված մոտեցումը թույլ է տալիս հաշվարկել կարիքը այն դեպքում, երբ ծախսի վրա հիմնավորված մոտեցումը թույլ է տալիս կանխատեսել պահանջարկը: Կարիքը հավասար չէ պահանջարկին այն պատճառով, որ կարիքը ձևավորվում է օբյեկտիվ գործոններից (հիվանդության կլինիկական դրսևորում և այլն), իսկ պահանջարկը կախված է սուբյեկտիվ գործոններից. կարգավորող դաշտ, բժիշկների պատրաստվածություն, ընդունված պրակտիկա և այլն: Ափիոնային ցավազրկողների, ինչպես նաև այլ դեղի կարիքը հաշվարկելիս փորձագետները, որոշում կայացնողները, առողջապահության քաղակականության պատասխանատուները պետք է առաջնորդվեն դեղի ռացիոնալ օգտագործման սկզբունքով, որն, ըստ ԱՀԿ-ի, ունի հետևյալ սահմանումը՝ «Պացիենտները պետք է ստանան իրենց կլինիկական կարիքներին համապատասխան դեղերը, այնպիսի դեղաչափերով, որոնք համապատասխանում են իրենց անհատական պահանջներին, պատշաճ տևողությամբ, իրենց և իրենց համայնքների համար հնարավորինս ցածր արժեքով» (ԱՀԿ, 1985)28:

Մոտեցում 1. Հիվանդացության վրա հիմնված մորֆինի կարիքի հաշվարկի համար փորձագետները առաջարկում են կիրառել հետևյալ հարաբերակցությունը` չարորակ նորագոյացություններով հիվանդ մարդկանցից 80% կյանքի վերջին ժամանակահատվածում ունեն ցավազրկման կարիք: Ափիոնային ցավազրկողներով բուժման կարիքը միջինում տևում է 90 օր, և մորֆինի միջին օրական դեղաչափը կազմում է 67.5 մգ29: Այսպիսով, ելնելով 2015թ.-ին նորագոյացություններից մահացածների բացարձակ թվից` 6103, իրականացնում ենք հետևյալ հաշվարկը. ա)

6103 մարդ * 80% = 4882 մարդ, կարիք է ունեցել ցավազրկման մորֆինով;

բ)

4882 մարդ * 67.5մգ. = 329 535 մգ. օրական կամ 329.535 գ.

գ)

329535 մգ * 90 օր = 29 658 150 մգ., կամ 29 658.1 գ., կամ 29.67 կգ:

28

Տե՛ս․ "Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community." (WHO, 1985). http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh3011e/ 29

Տե՛ս․ Guide on Estimating Requirements for Substances under International Control, INCB, WHO, 2012․ 20

Նույն հաշվարկը 2016 թվականի համար հետևյալն է. ա)

5662 մարդ * 80% = 4530 մարդ, կարիք է ունեցել ցավազրկման մորֆինով;

բ)

4530 մարդ * 67.5մգ. = 305 775 մգ օրեկան կամ 305.775 գ.

գ)

305 775 մգ. * 90 օր = 27 519 750 մգ, կամ 27 520 գ., կամ 27.52 կգ.:

Այսպիսով, եթե հաշվարկի հիմք ենք ընդունում Թմրամիջոցների վերահսկման միջազգային խորհուրդի և ԱՀԿ-ի պահանջարկի հաշվարկման համատեղ ուղեցույցը, ապա Հայաստանում ցավազրկման կարիք ունեցողներին պատշաճ ցավազրկում ապահովելու համար տարեկան անհրաժեշտ են համարյա 30 կգ մորֆինի համարժեք ափիոնային ցավազրկողներ: Համաձայն մեծածավալ ուսումնասիրությունների՝ նորագոյացություն ունեցող անձանց 66.4% հիվանդության առաջադիմած, մետաստազների, թերմինալ (վերջնական) փուլում ունենում են ցավային ախտանշան 30: Ըստ նույն ուսումնասիրության տվյալների՝ 38% դեպքերում ցավը միջին կամ բարձր ուժգնության է (թվային գնահատման աղյուսակ ≥5) բոլոր պացիենտների մոտ: Համաձայն ցավի կառավարման ԱՀԿ ուղեցույցերի՝ նման ուժգնության ցավային ախտանշանների կառավարման համար կիրառվում են ափիոնային ցավազրկողներ31:

Մոտեցում 2. Սպառման վրա հիմնված մեթոդ Ենթադրություններ՝ Հայաստանում մորֆինի սպառումը 2010 թվականին կազմում է մեկ շնչի հաշվով 3904 մգ: Ավելացրեք 10% = .42944 մգ մեկ շնչի հաշվով Բնակչությունը 3.09մլն է 3.09մլն X .42944 = 1.327 կգ ընթացիկ օգտագործում, բոլորը ներարկման են 1.327 x .75 = .99525 x 3 = 2.98575 + .33175 = 3.3175 կգ (մենք ավելացնում ենք մգ-ները փոխակերպելով ներարկմանը ներքին ընդունման x 3 հավասար անալգետիկ ազդեցության դեղաչափի հասնելու համար) Համակցված գնահատական 30

․․․․van den Beuken-van Everdingen MH, Hochstenbach LM, Joosten EA, Tjan-Heijnen VC, Janssen DJ., Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis., J Pain Symptom Manage. 2016 Jun; 51(6): 1070-1090.e9. doi: 10.1016/j. jpainsymman.2015.12.340. Epub 2016 Apr 23. Review.

31

Տե՛ս․ WHO's cancer pain ladder for adults, http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/ accessed on 14.05.2018

21

Ենթադրություններ՝ ● Հայաստանում գործող ընթացիկ 4 հոսփիսային/պալիատիվ խնամքի թիմեր ● Հաջորդ 3 տարում պալիատիվ խնամք տրամադրող 10 հիվանդանոց ● Առաջիկա 3 տարիների ընթացքում մորֆինի օգտագործման 25% տարեկան աճը ● 25% ներարկման, 50% Դանդաղ անջատման դեղահաբեր, 25% Անմիջապես անջատման դեղահաբեր 2014 3.3 կգ (2.475 կգ ներքին ընդունման, 0.825 ներարկային) 2015 4.15 կգ (3.11 կգ ներքին ընդունման, 1.04 կգ ներարկային) 2016 5.19 կգ (3.89 կգ ներքին ընդունման, 1.3 կգ ներարկային)

Տարեկան պահանջարկը (գրամ) Թմրամիջոցի անվանումը

2016թ․

2017թ․

2018թ․

Կոդեին

3000

3000

3000

Ֆենտանիլ

35

40

40

Մեթադոն

12000

12000

13000/18000

Մորֆին

6000

6500

7000

Թեբաին

15

15

15/2015

Տրիմիեպերիդին

1200

1500

1500

Բուժաշխատողների կրթությունը/վերապատրաստումը Պարտավորություն 3. Բազմաոլրտային համագործակցության միջոցով ապահովել բազային աջակցություն ընտանիքներին, համայնքի կամավորներին և որպես խնամակալ հանդես եկող այլ անձանց՝ անհրաժեշտության դեպքում հատուկ պատրաստված մասնագետների վերահսկողության ներքո։ Եթե նույնիսկ կատարվեն բոլոր անհրաժեշտ օրենսդրական փոփոխությունները և համապատասխան բժշկական հաստատությունները լիցենզավորվեն պալիատիվ օգնության ծառայություններ մատուցելու համար, միևնույն է հնարավոր չի լինի ապահովել լիարժեք պալիատիվ օգնության հասանելիությունը, քանի դեռ վերջինիս պատճաշ մատուցման համար չկան համապատասխան կրթություն ստացած կամ վերապատրաստված մասնագետներ: Սույն պարտավորության կատարման տեսանկյունից առկա իրազեկվածության և կազմակերպման խնդիրներ: Կամավորները 22

են և

համայնքները ներգրավված չեն պալիատիվ օգնության կազմակերպման և իրականացման մեջ: Հանրապետությունում բացակայում են անհրաժեշտ քանակի մասնագետներ, միջմասնագիտական միասնական ծրագրեր, ինչպես նաև ընդհանուր տեսլական, թե պալիատիվ օգնությունն ինչպես պետք է ինտեգրվի ոչ միայն բժշկական ոլորտի, այլև հասարակության կյանքում: Բացակայում է նաև ամբողջական և միասնական գաղափարային մոտեցումը և չի տարվում այդ հարցում միտված աշխատանք: Հասարակության գերակշռող հատվածի և բուժաշխատողներից շատերի մոտ ընդհանդրապես պալիատիվ օգնությունը դիտարկվում է որպես վերացական գաղափար/ծառայություն, անջատ հասարակական կյանքից, մինչդեռ սոցիալական բաղադրիչը պալիատիվ օգնության բավականին մեծ մասն է կազմում: Կան մասնագետներ, ովքեր առաձնապես չեն պատկերացնում այդ ոլորտն ամբողջապես, մասնավորապես, պալիատիվ օգնության առանձին բաղադրիչները: Անգամ սոցիալական աշխատողը պատկերացում չունի պալիատիվ օգնության սկզբունքային առանձնահատկությունների մասին: Ի պատասխան «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» ՀԿ-ի թիվ 15 գրությանը՝ ՀՀ առոջապահության նախարարությունը այն հարցին, թե որքան սոցիալական աշխատող է վերապատրատվել պալիատիվ օգնության ոլորտում, պատասխանել է, որ իրենք այդպիսի տեղեկատվության չեն տիրապետում: Նույն նամակով նաև նշվում է, որ պալիատիվ խնամքի կարիք ունեցող պացիենտների ընտանիքներին և խնամքն իրականացնող այլ անձանց աջակցության տրամադրում ՀՀ առողջապահության նախարարության իրավասությունների շրջանակում 32 նախատեսված չէ : Իրազեկվածության ցածր մակարդակը մասնագետների շրջանում հանգեցնում է նաև պալիատիվ օգնության տարբեր բաղադրիչների վերաբերյալ պացիենտների և իրենց ընտանիքի անդամների թյուր կարծիքի ձևավորմանը, քանի որ տեղեկատվության առաջնային օղակ են հանդիսանում այն բոլոր մասնագետները, որոնք ընդգրկված են պալիատիվ օգնության բազմամասնագիտական թիմում: Հետևապես, խիստ կարևոր է թիմում ընդգրկել այն բոլոր մասնագետներին, ովքեր լիովին պատկերացնում են պալիատիվ օգնությունն իր բոլոր բաղադրիչներով, և թիմի բոլոր մասնագիտական խմբերի համար վերապատրաստման հնարավորություն ստեղծել: Հասարակության համար, որպես տեղեկատվության այլ աղբյուր, անհրաժեշտ է նաև կիրառել մեդիան (ներառյալ հեռուստատեսությունը, ռադիոն, սոցիալական ցանցերը), որպեսզի հնարավորինս լայն շրջանակներում տարածվեն պալիատիվ օգնության վերաբերյալ ճշգրիտ տեղեկություններ: Ինչ վերաբերում է ներկայումս մասնագետներով բժշկական հաստատությունների ապահովան հարցին, ապա «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» և «Հանրային տեղեկատվություն և գիտելիքի կարիք» ՀԿ-ների կողմից պոլիկլինիկաներ կատարված այցերի շրջանակներում պարզվեց, որ ոչ բոլոր պոլիկլինիկաներն ունեն հենց ուռուցքաբաններ, ինչը բավականին 32

Տե՛ս Հավելված 1 23

դժվարացնում է իրավիճակը։ Տվյալ դեպքում պացիենտները չեն ստանում իրենց հասանելի բարձր որակի մասնագիտական բուժօգնությունը, իսկ մյուս մասնագետները, ինչպես իրենք էին նշում, անգամ մեծ ցանկության դեպքում չեն կարողանում տրամադրել համապատասխան օգնություն՝ գիտելիքների, փորձի անբավարարության պատճառով կամ փաստաթղթային խնդիրներից ելնելով։ Նրանք ստիպված են լինում հիվանդին ուղարկել Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոն (այսուհետ՝ ՈՒԱԿ) կամ այլ պոլիկլինիկա, ում հետ կա կնքված պայմանագիր՝ դեղի, դեղաչափի որոշման համար, ինչը բարդեցնում է գործընթացը այն պացիենտների համար, ովքեր տեղաշարժվելու խնդիր ունեն։ Մի քանի տեղ նշվեց, որ լավ կլիներ հիվանդը իրենց դիմեր արդեն նշանակված, տիտրված դեղաչափով, քանի որ շատ դեպքերում պոլիկլինիկան չունի բավարար հնարավորություններ՝ դրանք կատարելու համար։ Համաձայն «Լիցենզավորման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 12-րդ, 13-րդ և 15-րդ հոդվածների պահանջների, ինչպես նաև Հայաստանի Հանրապետության կառավարության «Պոլիկլինիկաների (խառը, մեծահասակների և մանկական), առանձին մասնագիտացված կաբինետների, ընտանեկան բժշկի գրասենյակների, բժշկական ամբուլատորիաների, գյուղական առողջության կենտրոնների, բուժակ-մանկաբարձական կետերի, կանանց կոնսուլտացիաների և հիվանդանոցային (մասնագիտացված) բժշկական օգնության ու սպասարկման համար անհրաժեշտ տեխնիկական և մասնագիտական որակավորման պահանջներն ու պայմանները հաստատելու մասին» 2002 թվականի դեկտեմբերի 5-ի թիվ 1936-Ն որոշման՝ պոլիկլինիկաների (խառը) ուռուցքաբանական կաբինետները պետք է ունենան ՀՀ կառավարության վերոնշյալ որոշմամբ սահմանված որոշակի սարքավորումներ և բժշկական գործիքներ, ինչպես նաև՝ հետևյալ կադրային հագեցվածությունը․ 1.Բժիշկ – համապատասխան հետդիպլոմային կրթության և վերջին 5 տարվա ընթացքում վերապատրաստման առկայության դեպքում, 2. Միջին բուժաշխատող, 3. Կրտսեր բուժաշխատող։ Ուստի, հիմք ընդունելով վերոնշյալ օրենքի ու ենթաօրենսդրական ակտի դրույթների պահանջները, համաձայն որի՝ լիցենզավորման ենթակա գործունեության տեսակների իրականացման ժամանակ լիցենզավորված անձինք պարտավոր են պահպանել իրավական ակտերով, այդ թվում՝ նաև լիցենզավորման կարգերով և միջազգային անվտանգության ապահովման ուղղությամբ Հայաստանի Հանրապետության ստանձնած միջազգային պարտավորություններով տվյալ գործունեության իրականացման համար նախատեսված պարտադիր պահանջները կամ պայմանները, տվյալ պոլիկլինիկական հաստատությունները պարտավոր են ունենալ համապատասխան ոչ միայն տեխնիկական պայմաններ, այլև՝ մասնագիտական որակավորումներով անձինք, այս դեպքում՝ ուռուցքաբաններ: Պարտավորություն 4. Պալիատիվ օգնությունը ներառել որպես խնամքն իրականացնող մասնագետներին տրամադրվող ընթացիկ կրթության և վերապատրաստման անբաժանելի բաղադրիչ՝ իրենց դերերին և պարտականություններին համապատասխան:

24

Դեռևս պալիատիվ օգնության հայեցակարգում նախատեսված էր վավերացված դասընթացների մշակում և հաստատում, ինչպես նաև շարունակական կրթության ներդրում բուհական և հետբուհական կրթության համակարգում: Սակայն մինչ օրս` ● Ըստ «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» ՀԿ-ի փետրվարի 16 թիվ 9 հարցման, ՀՀ կրթության և գիտության նախարարության № 27/061/236717, 24.02.2017 պատասխանի՝ Մ. Հերացու անվան Երևանի Պետական Բժշկական համալսարանում (այսուհետ՝ ԵՊԲՀ) մշակվել և հաստատվել է պալիատիվ բժշկական օգնության վերաբերյալ հետբուհական օրինակելի կրթական ծրագիր: Ծրագիրը ներդրվել է 2016 թվականին, այն շարունակական է և նախատեսված է կլինիկական օրդինատուրայի 2-րդ կուրսում դասավանդելու համար: Մինչ այժմ ուսուցում են ստացել ընտանեկան բժշկությամբ մասնագիտակցվող 2-րդ կուրսի 10 կլինիկական օրդինատորներ33: ● Ըստ «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» ՀԿ-ի 04.05.2018 հարցմանը Մ.Հերացու անվան ԵՊԲՀ-ի թիվ 10/194, 01.06.2018 պատասխանի՝ ԵՊԲՀում մշակված են և գործում են հետբուհական մասնագիտացման և կատարելագործման ծրագրերը: 2016 թվականից առ 01.06.2018թ.-ի 1շաբաթյա և 2-շաբաթյա դասընթացներին այցելել է 29 բուժքույր: ● Որպես նեղ մասնագիտություն (ըստ մասնագիտությունների ցանկի)՝ ներդրված է լրացուցիչ մասնագիտացման համակարգը 4 ամիս տևողությամբ բժիշկների համար և 3 ամիս տևողությամբ բուժքույրերի/միջին բուժանձնակազմի համար: Ներկայումս լրացուցիչ մասնագիտացում են անցնում «Պալիատիվ բժշկություն» 20 բժիշկ և «Քույրական գործ պալիատիվ բժշկությունում» 20 բուժքույր 34: ● Ըստ «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» ՀԿ-ի 22.05.2018 թիվ 23 հարցմանը «Երևանի Հայ-Ամերիկյան «Էրեբունի» Պետական Բժշկական Քոլեջ» ՊՈԱԿ-ի 23.05.2018 №01-52/05-18 պատասխանի՝ քոլեջում դասավանդվում է Պալիատիվ խնամք առարկան «Հիվանդի ընդհանուր խնամք», «Քույրական գործ», «Քույրական գործի կազմակերպում» մասնագիտությունների առաջին, չորրորդ և հինգերորդ կուրսերում՝ կիսամյակում 1 ժամ ժամանաքանակով35: ● 2016 թվականին Երևանի Պետական Համալսարանի Կիրառական Հոգեբանական Կենտրոնի շրջանակներում իրականացվել է օրինակելի (պիլոտային) պալիատիվ խնամքի ընդհանուր 48 ժամ տևողությամբ դասընթաց, ընդ որում 6-ը նախատեսված էր պալիատիվ խնամքի բժշկական թեմաների համար և 6 ժամ սոցիալական խնդիրների համար: Այս համագործակցության շրջանակներում նաև թողարկվել է մեթոդական ձեռնարկ: ● 2017 թ. փետրվարին իրականացվել է կրթողների համար «Մանկական պալիատիվ խնամք»-ի դասընթաց (ToT training), որին մասնակցել են 33 34 35

Տե՛ս, Հավելված 1 Տե՛ս, Հավելված 1 Տե՛ս, Հավելված 1 25

բուժաշխատողներ (բժիշկներ, բուժքույրեր) հոգեբաններ և սոցիալական աշխատողներ: ա) պալիատիվ խնամքի հիմնական ուսուցումն ու շարունակական կրթությունը, պետք է ներառված լինեն՝ որպես բժշկական և բուժքույրական կրթության սովորական տարր, ինչպես նաև՝ որպես խնամքի առաջնային օղակում խնամակալների (ներառյալ՝ բուժաշխատողներ, պացիենտների հոգևոր կարիքները հոգացող խնամողներ և սոցիալական աշխատողներ) ծառայողական վերապատրաստման դասընթացի բաղկացուցիչ մաս։ Պալիատիվ օգնություն առարկայի բուհական և հետբուհական կրթական ծրագրերի լիարժեք իրականացման համար դրանք պետք է ինտեգրված լինեն նախատեսված ակադեմիական ուսումնական ժամերի ցանկում: Դեռևս պարզ չէ պալիատիվ օգնությունն իրականացվելու է առանձին ամբիոնի կողմից, թե՞ ներառվելու է ներկայիս ամբիոններից մեկի կազմի մեջ՝ որպես առանձին դասընթացի կարգավիճակով: Հաշվի առնելով պալիատիվ օգնության առանձնահատկությունները և մասնագետների գործնական գիտելիքների ձեռքբերումը՝ շատ կարևոր է սեփական ուսումնական բազա ունենալ՝ լիարժեք ուսումնական գորժընթացն իրականացնելու համար: Դեռևս առկա կրթական հաստատություններում չկան համապատասխան բազաներ: Հարկ է նշել, որ, ի պատասխան «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» ՀԿ-ի 2018թ.-ի ապրիլի 2-ի թիվ 15 գրությանը, ՀՀ առողջապահության նախարարությունը հայտնել է, որ 2017թ.-ի ընթացքում առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող բժշկական կազմակերպությունների 10 բժիշկներ և 15 բուժքույրեր «Բաց Հասարակության Հիմնադրամներ-Հայաստան» կազմակերպության աջակցությամբ անցել են պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման վերաբերյալ վերապատրաստման 7-օրյա դասընթացներ և շնորհվել ՇՄԶ կրեդիտներ: 2018թ.ին նույն կազմակերպության աջակցությամբ Երևանի Մխիթար Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարանում 17 բժիշկներ և 14 բուժքույրեր անցել են պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարման երկշաբաթյա դասընթացներ, իսկ 22 բժիշկներ անցել են 4-ամսյա և 22 բուժքույրեր՝ 3-ամսյա դասընթացներ, տրվել են վկայականներ36: Սա ևս մեկ անգամ հաստատում է այն հանգամանքը, որ ՀՀ-ում Պալիատիվ օգնության ուղղությամբ բուժաշխատողների վերապատրաստումը առավելապես իրականացվում է միջազգային կազմակերպություների աջակցությամբ, մինչդեռ այս վերապատրաստումները պետք է մշտական և շարունակական բնույթ կրեն: Նպատակահարմար է ակտիվ բանակցություններ սկսել ԵՊԲՀ-ի ղեկավարության հետ՝ պալիատիվ բուժօգնության բաժանմունք ծավալելու մասին «Ալ. Միքայելյաի անվան Վիրաբուժության Ինստիտուտ»-ի տարածքի բազայի վրա, որը միևնույն ժամանակ կծառայի որպես առաջատար ուսումնական բազա՝ և՛ բուհական, և՛ հետբուհական կրթության համար:

36

Տե՛ս Հավելված 1 26

բ) միջանկյալ դասընթացներ պետք է առաջարկվեն բոլոր այն բուժաշխատողներին, ովքեր սովորաբար աշխատում են կյանքին վտանգ սպառնացող հիվանդություններ ունեցող պացիենտների հետ, ներառյալ` օնկոլոգիայի, վարակիչ հիվանդությունների, մանկաբուժության, հեպատիտի և ներքին բժշկության ոլորտներում աշխատողներին։ Միջանկյալ վերապատրաստման դասընթացներ պետք է առաջարկվի բոլոր այն բուժաշխատողների համար, ովքեր սովորաբար առնչվում են կյանքին վտանգ սպառնացող հիվանդություններ ունեցող պացիենտների հետ, մասնավորապես` ուռուցքաբանների, ինֆեկցիոնիստների, նյարդաբանների, թերապևտների, ընտանեկան բծիշկների և մանկաբուժների համար: Մինչ այժմ իրականցված ծրագրերն են՝ ● 2011 թ. - EPEC-O և ELNEC դասընթացներ կրթողների համար պալիատիվ խնամքի միջազգային ծրագրի դասընթացը, որի շրջանակներում կրթվել են 60 բուժաշխատողներ, որը կազմակերպվել էր Public Health Program/ Հանրային Առողջության Ծրագիր (այսուհետ՝ PHP); ● 2011 թվականին PHP աջակցությամբ Ուռուցքաբանության Ազգային Կենտրոնում հիմնվել է պալիատիվ խնամքի ուսումնական կենտրոն: ● 2012 թվականին Պալիատիվ խնամքի պիլոտային դասընթաց է մշակվել ELNEC միջազգային պալիատիվ բուժքույրական ծրագրի հիման վրա, որը իրականացվել է 4 բուժքույրական քոլեջներում և փորձարկվել է դրանցից 2-ը: Սույն պարտավորության կատարման համար ցանկալի է, որ նշված դասընթացները լինեն 1-2 շաբաթական դասընթացներ՝ հիմնված միջազգային նմանատիպ ծրագրերի վրա, որոնք առաջարկվում են EPEC-O-ի, EPEC-ի տարբեր դասընթացների ծրագրերի կողմից, որոնք իրենցից ներկայացնում են պալիատիվ խնամքի մասնավոր տարբերակները՝ նախատեսված մեծահասակների, ՄԻԱՎ-ով ապրող անձանց, ոչ քաղցկեղային հիվադնություններ ունեցող անձանց, նեյրոդեգեներատիվ հիվանդություններ ունեցողների համար, ինչպես նաև մանկական պալիատիվ խնամքը և քույրերի համար նախատեսված ELNEC ծրագրերը: գ) Պալիատիվ խնամքի վերապատրաստման դասընթացի արդյունքում բուժաշխատողները պետք է կարողանան իրականացնել ինտեգրված/ներառական խնամք՝ ավելի քան սովորական ախտանիշների բուժման կարիք ունեցող պացիենտների համար։ Ինչպես նախորդ պարտավորության դեպքում, այստեղ նույնպես անհրաժեշտ է, որ ԵՊԲՀ-ի կողմից ուսումնական գործընթացը կազմակերպվի պատշաճ կերպով: Առանց հիվանդանոցային (ստացիոնար) պալիատիվ ծառայության, որտեղ բժիշկները հնարավորություն կունենան գործնականում ծանոթանալ իրական պացիենտների հետ, պալիատիվ խնամքը մասնագետներին հասանելի կլինի միայն տեսական մակարդակում և լրջորեն կազդի մատուցվող ծառայության որակի վրա: 27

Բարեփոխումներ և պալիատիվ օգնության քաղաքականության բացեր Դեռևս 2008 թվականից սկսված պալիատիվ օգնության ներդրմանն ուղղված օրենսդրական և քաղաքականության մշակման բարեփոխումները բավարար չեն՝ վերջինիս հասանելիությունն ապահովելու համար: «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» և «Հանրային տեղեկատվություն և գիտելիքի կարիք» ՀԿ-ների կողմից պոլիկլինիկաներ կատարված այցերի ուսումնասիրությունները, «Հյումն Րայթս Վոտչ» կազմակերպության զեկույցը37 և առողջության իրավունքի ՄԱԿ-ի հատուկ զեկուցող Դայնիուս Պուրասի ՀՀ կատարած այցի վերաբերյալ զեկույցը 38 վկայում են այն մասին, որ գործնականում պալիատիվ օգնության կարիք ունեցող պացիենտները և նրանց ընտանիքները չեն ստանում ԱՀԿ-ի չափանիշներին համապատասխան ծառայություններ, ներառյալ՝ պատշաճ ցավամոքումը: Մասնավորեցնելով նշենք, որ, համաձայն Ռազմավարության միջոցառումների ծրագրի, 2017 թվականին պլանավորվում էր իրականացնել հիվանդանոցային բժշկական օգնություն և սպասարկման իրականացնող կազմակերպություններում` ՀՀ առողջապահության նախարարության «Վ. Ա. Ֆանարջյանի անվան ուռուցքաբանության ազգային կենտրոն» փակ բաժնետիրական ընկերությունում, «Սուրբ Աստվածածին ծննդատուն» փակ բաժնետիրական ընկերությունում, ՀՀ առողջապահության նախարարության «Տուբերկուլոզի դեմ պայքարի ազգային կենտրոն» պետական ոչ առևտրային կազմակերպությունում մեծահասակների և երեխաների համար մահճակալների ծավալում՝ համապատասխան կազմակերպություններում մեծահասակների և երեխաների համար առնվազն 10 մահճակալների ներդրմամբ, արտահիվանդանոցային բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպություններում` Հայաստանի Հանրապետության Արարատի, Արագածոտնի, Լոռու և Շիրակի մարզերում առնվազն 15 շարժական թիմերի ձևավորում և գործարկում: Վերոգրյալ միջոցառումները չեն կատարվել տվյալ տարվա ընթացքում, ինչպես նաև մասամբ են կատարվել միևնույն ծրագրում ներառված փոփոխություններն՝ ուղղված թմրամիջոցների և հոգեմետ (հոգեներգործուն) նյութեր պարունակող դեղերի շրջանառության ոլորտը, պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման ոլորտը կարգավորող օրենսդրության կատարելագործմանը: Տարիների ընթացքում բժշկական հաստատություններում գործող ցավամոքման դժվարամատչելի ընթացակարգի փոփոխմանը և բարելավմանը խոչընդոտում են բժշկական նպատակներով թմրամիջոցների նյութերի օգտագործման կարգի բացակայությունը, ոստիկանության կողմից իրականացվող վերահսկող միջոցառումները և դրա պատճառով բուժաշխատողների վախը, բժշկական նպատակներով թմրամիջոցների կիրառման վերաբերյալ պացիենտների և իրենց ընտանիքների տեղեկացվածության ցածր մակարդակը, ինչպես նաև վերապատրաստված բժիշկների սակավությունը: 37 38

Տե՛ս․ https://www.hrw.org/hy/report/2015/07/14/282698 Տե՛ս․ http://digitallibrary.un.org/record/1627460/files/A_HRC_38_36_Add-2-EN.pdf 28

Այնուամենայնիվ, կատարվել են նաև մի շարք դրական փոփոխություններ. ի տարբերություն նախկինում գործող ընթացակարգի՝ ներկայիս կարգավորումների համաձայն՝ թմրամիջոցները դուրս են գրվում առանց հանձնաժողով հրավիրելու՝ 10 օրացույցային օրվա ընթացքում բուժում ստանալու համար՝ բժշկի կողմից հաստատված դեղաչափով և քանակով: Թմրամիջոցներ և հոգեմետ (հոգեներգործուն) նյութեր պարունակող դեղերի դեղատոմսը ստորագրվում է պացիենտին բուժող և դեղը նշանակող բժշկի կողմից (անկախ մասնագիտությունից), որը հաստատվում է բժշկական հաստատության տնօրենի, իսկ վերջինիս բացակայության դեպքում՝ տնօրենի տեղակալի կողմից՝ ստորագրությամբ և տվյալ բժշկական հաստատության կնիքով (առկայության դեպքում)39: Ընդունվել է համապատասխան իրավական ակտ պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման շրջանակներում պացիենտի ցավի գնահատման և կառավարման ուղեցույցը հաստատելու մասին, որի կիրառմամբ բուժաշխատողը կարող է կողմնորոշվել, թե պացիենտի որ ցավի դեպքում ինչ տեսակի և դեղաչափի նշանակում պետք է կատարվի: Այնուամենայնիվ, նույնիսկ կատարված փոփոխություններից հետո բուժաշխատողները հաճախ չեն նշանակում թմրամիջոց պարունակող ցավազրկողներ կամ դրանք նշանակելիս խուսափում են մեծ չափաբաժիններից: Ստեղծված իրավիճակում պալիատիվ օգնությունը կարող է լիարժեք ներդրվել առողջապահության քաղաքականություն մշակող և իրականացնող լիազոր մարմնի՝ առողջապահության նախարարության, թմրամիջոցների ապօրինի շրջանառության դեմ պայքար իրականացնող ոստիկանության ներկայացուցիչների, ինչպես նաև հիվանդանոցային և արտահիվանդանոցային (ներառյալ՝ շարժական) պալիատիվ օգնություն իրականացնող բուժաշխատողների կողմից ստանձնած գործառույթների պատշաճ և ներդաշնակ կատարմամբ, որի ընթացքում մի շահագրգիռ կողմի գործողությունները չպետք է սահմանափակի մյուսի պարտականությունները և բնականոն գործունեությունը:

39

Տե՛ս․ http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?docID=117491 29

Առաջարկություններ Օրենսդրություն - Հաստատել պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման լիցենզավորման անհրաժեշտ տեխնիկական և մասնագիտական որակավորման պահանջները /հաստատվել է / - Հաստատել բժշկական նպատակներով թմրամիջոցների և հոգեմետ (հոգեներգործուն) նյութերի օգտագործման կարգը և պայմանները/հաստատվել է / - Հաստատել պալիատիվ օգնության մասնագիտացումը համապատասխան ցանկում /հաստատվել է / - Համապատասխանեցնել պալիատիվ օգնության իրականացումն ապահովող իրավական ակտերը / Դեղերի հասանելիություն - Կազմակերպել դասընթացներ քաղաքականություն մշակողների, բուժաշխատողների և ոստիկանության ներկայացուցիչների համար՝ պալիատիվ օգնության ցավամոքման բաղադրիչի վերաբերյալ՝ ներկայացնելով իրավակարգավորումները /Շարունակական/ - Կազմակերպել տեղեկատվական քարոզարշավ պացիենտների և իրենց ընտանիքի անդամների համար ցավազրկման վերաբերյալ՝ վերացնելով բժշկական նպատակներով կիրառվող թմրամիջոցների վերաբերյալ թյուր կարծիքը /Շարունակական/ Կրթություն/վերապատրաստում - Պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման վերաբերյալ հետբուհական և լրացուցիչ կրթական օրինակելի ծրագրերի մշակում և հաստատում բժիշկների, միջին բուժանձնակազմի, սոցիալական աշխատողների համար - Հաստատել ուսումնամեթոդական բաժնով դասագրքեր և մեթոդական ձեռնարկներ - Կրթական հաստատություններում ապահովել դասասենյակներ և դահլիճներ՝ դասախոսությունները կարդալու համար - Ապահովել կլինիկական ուսումնական բազա՝ իրական պացիենտներով, հիվադասենյակներով, պալիատիվ խնամք իրականացնելու տեխնիկական պարագաներով, որոնք հնարավորություն կտան ուսումնական գործնական մասը իրականացնել պացիենտի մահճակալի մոտ: Քաղաքականություն - Իրագործել Ռազմավարության ծրագրում ներառված միջոցառումները նշված ժամկետներում - «Առողջության համաշխարհային վեհաժողովի» 2014 թվականի մայիսի «Պալիատիվ օգնության՝ որպես կյանքի ընթացքում իրականացվող ամբողջական բուժման բաղադրիչի կատարելագործումը» թիվ 67.19 բանաձևի իրագործման համար աջակցություն հայցել ԱՀԿ-ին:

30

Հավելված 1 Հարցումներ և պատասխաններ (լուսապատճեներ)

31

32

33

34

Հավելված 2 Իրավական ակտեր՝ 1. ՀՀ օրենքը բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=120781 2. ՀՀ օրենքը թմրամիջոցների և հոգեմետ (հոգեներգործուն) նյութերի մասին http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=120914 3. ՀՀ օրենքը դեղերի մասին http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=120774 4. Քաղվածք ՀՀ կառավարության նիստի արձանագրությունից թիվ 32 ՀՀ-ում պալիատիվ (ամոքիչ) բժշկական օգնության հայեցակարգին և հայեցակարգի կատարումն ապահովող միջոցառումների ցանկին հավանություն տալու մասին http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=77569 5. Քաղվածք ՀՀ կառավարության նիստի արձանագրությունից թիվ 4 պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման զարգացման ռազմավարությանն ու պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման ներդրման ռազմավարության 2017-2019 թվականների միջոցառումների ծրագրին հավանություն տալու մասին http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=111399 6. ՀՀ առողջապահության նախարարի թիվ 45-Ն հրամանը Պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման տրամադրման չափորոշիչը հաստատելու մասին http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=120919 7. ՀՀ կառավարության որոշում թիվ 1402-Ն դեղատոմսերի ձևերը, դեղատոմսեր գրելու, դեղեր բաց թողնելու (ներառյալ էլեկտրոնային եղանակով) կարգը, ինչպես նաև դեղերի և դեղանյութերի հաշվառման կարգը սահմանելու և ՀՀ կառավարության 2001 թվականի օգոստոսի 14-ի թիվ 759 որոշումն ուժը կորցրած ճանաչելու մասին http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?docID=117491 8. ՀՀ առողջապահության նախարարի թիվ 751- Ա հրամանը Պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման շրջանակներում պացիենտի ցավի գնահատման և կառավարման ուղեցույցը հաստատելու մասին http://www.moh.am/images/legal-264.pdf 9. ՀՀ կառավարության թիվ 952-Ն որոշումը Հայաստանի հանրապետության առողջապահության բնագավառի բժշկական, ստոմատոլոգիական, դեղագիտական, հանրային առողջապահական մասնագիտությունների և նեղ մասնագիտությունների ցանկերը հաստատելու մասին http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=92622 10. ՀՀ կառավարության որոշում թիվ 1717-Ն անվճար կամ արտոնյալ պայմաններով դեղեր ձեռք բերելու իրավունք ունեցող բնակչության սոցիալական խմբերի և հիվանդությունների ցանկերը հաստատելու մասին http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=116101 35

11. ՀՀ առողջապահության նախարարի թիվ 47-Ն հրամանը Պետության կողմից երաշխավորված անվճար բժշկական օգնության և սպասարկման շրջանակներում բնակչությանը ցուցաբերվող արտահիվանդանոցային բժշկական օգնության և սպասարկման տրամադրման, առողջության առաջնային պահպանման բժիշկների կողմից կանխարգելիչ այցի կազմակերպման չափորոշիչները, առողջության առաջնային պահպանում իրականացնող բժիշկների (տեղամասային թերապևտ, ընտանեկան բժիշկ) և պոլիկլինիկական ու հիվանդանոցային նեղ մասնագետների փոխհամագործակցություն իրականացնելու, ամբուլատորպոլիկլինիկական բժշկական կազմակերպությունների կողմից տասնութ տարեկանից բարձր բնակչության համար տնային կանչերի ընդունման, այցերի կազմակերպման և իրականացման կարգերը, ուղեգրերի ձևերը հաստատելու մասին http://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=119285

Հավելված 3 ՀՀ-ում պալիատիվ բժշկական օգնության և ցավամոքման հասանելիության ուսումնասիրության շրջանակներում պոլիկլինիկաներ կատարված այցերի ԱՐՁԱՆԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ

36