ԶԵԿՈՒՅՑ
ՀՀ-ում պալիատիվ (ամոքիչ) բժշկական օգնության հայեցակարգի և հայեցակարգի կատարումն ապահովող միջոցառումների ցանկի իրականացման մշտադիտարկման արդյունքների վերաբերյալ
Հողինակներ՝ Արթուր Սաքունց Հովհաննես Մադոյան
«Ցավի ամոքումից փաստացի զրկելը, երբ դա սուր ցավ և տառապանք է պատճառում, հավասարազոր է դաժան, անմարդ կային կամ նվաստացուցիչ վերաբերմունքի կամ պատժի»: Մանֆրեդ Նովակ, Մարդու իրավունքների խորհուրդ , Խոշտանգումների և այլ դաժան , անմարդկային կամ նվաստացուցիչ վերաբերմունքի կամ պատժի հարցերով հատուկ զեկուցող, 14 հունվարի 2009թ.
1
Ներածություն ՀՀ կառավարության 2012թ. օգոստոսի 9-ի նիստի N 32 արձանագրային որոշմամբ հավանություն ստացավ
Հայաստանի Հանրապետությունում պալիատիվ (ամոքիչ) բժշկական
օգնության հայեցակարգը (այսուհետ՝ Հայեցակարգ) միջոցառումների
ցանկը
նախատեսված
(այսուհետ՝
և հայեցակարգի կատարումն ապահովող
Միջոցառումների
գործողությունները
պետք
ցանկ)1:
է
Միջոցառումների
իրականացվեին
ցանկով
2012-2016թթ
ժամանակահատվածում: Մինչ 2012թ. օգոստոսի 9-ին ՀՀ կառավարության կողմից Հայաստանի Հանրապետությունում պալիատիվ (ամոքիչ) բժշկական օգնության Հայեցակարգի ապահովող
և հայեցակարգի կատարումն
Միջոցառումների ցանկի հաստատումը՝ միջազգային որոշ փորձագետների կողմից
իրականացվել են ՀՀ-ում պալիատիվ օգնության վիճակի գնահատում: «Հայաստանի
ամոքիչ
օգնության
կարիքների
գնահատում»
վերնագրով
ուսումնասիրությունն իրականացվել է Բաց հասարակության հիմնադրամի ֆինանսական աջակցությամբ՝
ամոքիչ օգնության հարցերով միջազգային խորհրդատու Ստեֆեն Ռ. Քոնորի
(գիտությունների դոկտոր, Վաշինգտոն, Կոլումբիա օկրուգ) և բ.գ.թ Հրանտ Կարապետյանի (Հայաստանի Հակացավային եւ պալիատիվ օգնության ասոցիացիա) կողմից, որը հրապարակվել է 2010թ.-ին: Մյուս
հետազոտությունն
իրականացվել
է
Գլոբալ
հիմնադրամի
ֆինանսական
աջակցությամբ, վերստին՝ ամոքիչ օգնության հարցերով միջազգային խորհրդատու Ստեֆեն Ռ. Քոնորի կողմից, մասնակցությամբ Լիլիթ Մնացականյանի՝ որպես մոնիթորինգի և գնահատման մասնագետի, որի արդյունքները հրապարակվել են 2012թ.-ի սեպտեմբերին: Ներկայացվող զեկույցում ամփոփված են Հայեցակարգով սահմանված նպատակներին ու խնդիրներին ուղղված գործողությունների և
միջոցառումների կատարման արդյունքները:
Զուգահեռաբար դիտարկվել են ՀՀ-ում պալիատիվ բժշկական օգնության վիճակի վերաբերյալ անկախ փորձագիտական ուսումնասիրության տվյալները, ԶԼՄ-երի հրապարակումները, որոնք հնարավորություն են տալիս առավել ամբողջական պատկերացում կազմել և՛ Հայեցակարգի, և՛ Միջոցառումների ցանկի կատարման արդյունավետության մասին: Միջոցառումների ցանկով նախատեսված գործողությունների կատարման վերաբերյալ տեղեկությունների մի մասը ձեռք է բերվել ՀՀ առողջապահության նախարարության պաշտոնական կայքէջից, իսկ տեղեկությունների մյուս
մասը՝
«Իրական
տեղեկատվական
աշխարհ,
հարցումների
իրական
միջոցով՝
մարդիկ»
առողջապահության,
նախարարություններից: 1
հասարակական
https://www.e-gov.am/protocols/item/198/
2
կազմակերպության
կրթության
և
գիտության
Հայեցակարգի և Միջոցառումների ցանկի կատարման արդյունքները դիտարկվում են Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության կողմից սահմանված պալիատիվ օգնության մոտեցումների և սկզբունքների տեսանկյունից:
Ընդհանուր դիտարկումներ Հայեցակարգի և Միջոցառումների ցանկի վերաբերյալ Մշտադիտարկվող Հայեցակարգը բաղկացած է հինգ բաժիններից. ●
Ներածություն,
●
Պալիատիվ
բժշկական
օգնության
ներդրման
տեսանկյունից՝
առողջապահության համակարգի առկա իրավիճակը և միջազգային փորձը, ●
Հայեցակարգի ընդունման հիմնավորումը և Հայեցակարգի նպատակը,
●
Հայեցակարգի նպատակի լուծմանն ուղղված կարիքների գնահատում,
●
Հայեցակարգի գնահատված կարիքներին ուղղված գործողություններ:
Համաձայն Հայեցակարգի Ներածության՝ այն Հայաստանի Հանրապետությունում իր տեսակի մեջ առաջին պաշտոնական փաստաթուղթն է, որով ամրագրվում և ճանաչվում են «պալիատիվ բժշկական օգնության անհրաժեշտությունը և իրականացման մեխանիզմները», միաժամանակ ներկայացվում են դրանց հիմնավորումները և միջազգային փորձի հիման վրա զարգացման հեռանկարային ուղղությունները: Ներածության
բաժնում
սահմանվում
է,
որ
Հայեցակարգը
նպատակաուղղված
է
«պալիատիվ բժշկական օգնության բացակայության հետևանքով կյանքին սպառնացող և կյանքը սահմանափակող
հիվանդություններ
ունեցող
հիվանդներին
օգնություն
ցուցաբերելու
նպատակով առողջապահության բնագավառում պալիատիվ օգնության մոդելի ընտրության, ներդրման, պալիատիվ
ինչպես
նաև
օգնության
բարօրության ինտեգրման
և
արդյունավետության
ռազմավարության
բարելավմանն
մշակմանը,
ուղղված
աշխատանքների
արդյունավետ կազմակերպմանը և դրա հետագա զարգացմանը»: Պալիատիվ
բժշկական
օգնության
ներդրման
տեսանկյունից
առողջապահության
համակարգի առկա իրավիճակը և միջազգային փորձը բաժնում ամփոփ ներկայացված են ՀՀ-ում առողջապահական համակարգը, հիվանդությունների և մահացությունների վերաբերյալ վիճակագրությունը: Ըստ
ներկայացված
տվյալների,
տարեկան մահացության
ընդհանուր
ցուցանիշը Հայաստանում 27,000 – 28,000 է, որից 60-70%-ը կարիք ուներ պալիատիվ բժշկական օգնության: Պետք է արձանագրել, որ չնայած բաժնի վերնագրում նշվում է միջազգային փորձի 3
ներկայացման մասին, սակայն այս բաժնում հիշատակվում եմ միայն
որոշ վիճակագրական
տվյալներ ԱՊՀ և Եվրոպական միության երկրների վերաբերյալ (օրինակ՝ մահճակալների թիվը): Այս բաժնում նաև արձանագրվում է, որ «Հայաստանում չկան պալիատիվ բուժօգնություն իրականացնող հաստատություններ: Ազգային մշակույթի համաձայն, հիվանդներին խնամում են ընտանիքները` սեփական տներում: Տնային խնամքի կանոնավոր ծառայություններ նույնպես Հայաստանում ըստ էության չկան, բացառությամբ շտապ օգնության շարժական ծառայության, որը հրատապ գնահատում է իրականացնում և ցուցումների դեպքում ապահովում հիվանդի տեղափոխումը հիվանդանոց: Շատ փոքր աջակցություն է հատկացվում նաև համայնքային բուժօգնությանը` տնային պայմաններում խնամքը թեթևացնելու նպատակով, բացառությամբ տնային պայմաններում միայնակ տարեցների և հաշմանդամների սոցիալական սպասարկման կենտրոնի, որը Երևան քաղաքում սպասարկում է 1500 միայնակ տարեց ու հաշմանդամ քաղաքացու: Հաշմանդամները կազմում են սպասարկվողների ընդհանուր թվի մոտ 30 տոկոսը: Միայնակ հաշմանդամները սպասարկվում են անկախ տարիքից:» Հայեցակարգի ընդունման հիմնավորումը և Հայեցակարգի նպատակը բաժնում ներկայացվում են մարդու իրավունքների միջազգային մի շարք սկզբունքներ և փաստաթղթեր, որոնց հիման վրա Հայեցակարգի ընդունման հիմնավորում է համարվում այն, որ «մարդը պետք է հնարավորություն
ունենա
ոչ
միայն
արժանապատիվ
ապրելու,
այլև՝ արժանապատիվ
մահանալու, որը վերաբերվում է ֆիզիկական և հոգեկան տառապանքներից ազատվելու գործընթացին»: Ներկայացվում է պալիատիվ
օգնության բովանդակությունը և լուծվելիք խնդիրները,
սակայն ողջ ամբողջությամբ, որոնք ամրագրված են Առողջապահության համաշխարհային ասամբլեայի կողմից: Այս բաժնում սահմանվում է
Հայեցակարգի նպատակը. «Հայեցակարգի նպատակը
պալիատիվ բժշկական օգնության ծրագրի ներդրման ճանապարհով վերջնական փուլում գտնվող արագ զարգացող հիվանդություններով տառապող տղամարդկանց, կանանց
և
երեխաներին
հնարավորության
կյանքի
ստեղծումն
է,
լավագույն ցավի
և
որակին
մյուս
մինչև
բացասական
մահը
հասնելու
ախտանիշների
վերացումը, ինչպես նաև հոգեբանական, սոցիալական և հոգևոր աջակցությունն է»: Պետք է արձանագրել, որ Հայեցակարգում օգտագործվում է «պալիատիվ բժշկական օգնություն» հասկացությունը», որն իր բովանդակությամբ ավելի նեղ մոտեցում է կյանքի համար վտանգավոր հիվանդություններ ունեցող հիվանդների և նրանց ընտանիքի անդամների
4
խնդիրների
լուծմանը,
քան
նախատեսվում
է
Առողջապահության
համաշխարհային
կազմակերպության մոտեցումներով: Համաձայն
Առողջապահության
համաշխարհային
կազմակերպության
սահմանման 2.
«Ամոքիչ օգնությունը որոշակի հայեցակարգ է, որի շնորհիվ բարելավվում է կյանքի համար վտանգավոր հիվանդություններով պայմանավորված պրոբլեմներ ունեցող հիվանդների և նրանց ընտանիքի անդամների կենսամակարդակը` ցավի և այլ ֆիզիկական, հոգեբանական և հոգևոր պրոբլեմների վաղ հայտնաբերման և ճշգրիտ գնահատման միջոցով՝ կանխելով և մեղմելով տառապանքը: Ամոքիչ օգնությունը. ●
Ապահովում է ցավի և տառապանքի այլ ախտանշանների մեղմումը,
●
Հաստատում է կյանքը, իսկ մահանալը դիտարկում որպես բնական երևույթ,
●
Նպատակ չունի արագացնել կամ հետաձգել մահը,
●
Հաշվի է առնում հիվանդի խնամքի հոգեբանական և հոգևոր խնդիրները,
●
Ծառայում է որպես օժանդակության համակարգ, որն օգնում է հիվանդներին հնարավորինս ակտիվ կյանք վարել մինչև մահանալը,
●
Ծառայում է որպես օժանդակության համակարգ, որն ընտանիքին օգնում է համակերպվել հիվանդի հիվանդության և սեփական կորուստի հետ,
●
Թիմային մոտեցում է, որի շրջանակում հաշվի են առնվում հիվանդների և նրանց ընտանիքների կարիքները, այդ թվում, համապատասխան ցուցումների առկայության դեպքում, կորուստի դեպքում իրականացվող խորհրդատվությունը,
●
Նպաստում է կյանքի որակի բարելավմանը, ինչպես նաև կարող է դրական ազդեցություն ունենալ հիվանդության ընթացքի վրա,
●
Կիրառելի է հիվանդության վաղ շրջանում` կյանքի տևողությունը երկարացնելու նպատակ հետապնդող այլ թերապիաների, օրինակ` քեմոթերապիայի համադրությամբ, և ներառում է կլինիկական բարդություններն ավելի լավ հասկանալու և ավելի ճիշտ կառավարելու համար պահանջվող ուսումնասիրությունները: Եթե
դիտարկենք
Հայեցակարգի
Միջոցառումների
ցանկով
նախատեսված
գործողություններն ըստ սպասվելիք արդյունքների, ապա պետք է արձանագրենք, որ նույնիսկ նրանց ամբողջությամբ իրականացումը չէր կարող բերել ՀՀ-ում ամոքիչ օգնության ամբողջական և լիարժեք ներդրմանը:
2
http://www.who.int/cancer/palliative/ru/
5
Հայեցակարգի բաժնում
նպատակի
ներկայացված
են,
լուծմանն
թե
ինչպես
են
ուղղված
կարիքների
գնահատում
ձևակերպել
փաստաթղթի
հեղինակները,
«Հայեցակարգի հիմնական խնդրի լուծման նպատակին ուղղված քայլեր»-ի «բաղադրիչները»: Ըստ էության՝ բաղադրիչներ ասվածը հանդիսանում է ՀՀ կառավարության 2012 թ. օգոստոսի 9-ի նիստի N 32 արձանագրային որոշման 2-րդ հավելվածով սահմանված Միջոցառումների ցանկի գործողությունների ոլորտների անվանումները, որոնք են. ●
Բաղադրիչ 1. Օրենսդրության վերանայում և նորմատիվ-իրավական դաշտի ապահովում
●
Բաղադրիչ 2. Առողջապահական կարիքների գնահատում
●
Բաղադրիչ 3. Դեղորայքային հասանելիության ապահովման կարիքների գնահատում
●
Բաղադրիչ 4. Պալիատիվ բժշկական օգնության ներդրման համար անհրաժեշտ կրթական ծրագրերի և կադրերով ապահովվածության կարիքների գնահատում
●
Բաղադրիչ 5. Հանրային իրազեկում և քարոզչություն Այս
բաժնում,
ըստ
բաղադրիչների,
ներկայացվում
են
Հայեցակարգի
նպատակին
հասնելուն ուղղված խնդիրների հիմնավորումները և դրանց լուծման ճանապարհները: Անդրադառնալով պալիատիվ օգնության վերաբերյալ օրենսդրական կարգավորումներին, արձանագրվում
է,
որ
«Պալիատիվ
օգնության
ներդրման
և
զարգացման
հիմնական
խոչընդոտները պետության կողմից ամոքիչ /պալիատիվ/ օգնության ներդրման և զարգացման միասնական քաղաքականության ուղենիշների բացակայությունն է:» Պալիատիվ բուժօգնության սահմանումը տրված է «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» ՀՀ օրենքի 2015թ. փոփոխություններով: Այնուամենայնիվ, Հայեցակարգի մշակման ժամանակահատվածում, առողջապահության բնագավառի
վերաբերյալ
գործող
օրենսդրական
ակտերից
շատերում
բացակայում
էին
պալիատիվ բժշկական օգնության հիմնական հասկացությունների սահմանումները, չնայած «հոսպիս» հասկացությունը սահմանված էր «Սոցիալական աջակցության մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքով: Օրենսդրական բնագավառի խնդիրների թվում նշվում է ոչ միայն պալիատիվ բժշկական օգնության և խնամքի սահմանման բացակայությունը, այլև՝ մի շարք խնդիրներ են ներկայացվում կապված «Դեղերի մասին» և «Թմրամիջոցների և հոգեմետ (հոգեներգործուն) նյութերի մասին» ՀՀ օրենքների միջև հակասությունների վերաբերյալ, ՀՀ կառավարության 2008 թվականի մարտի 27-ի N 276-Ն որոշմամբ սահմանված պալիատիվ բժշկական օգնությունը և սպասարկումը որպես բժշկական օգնության և սպասարկման տեսակի, լիցենզավորման
համար
անհրաժեշտ
տեխնիկական
պահանջների վերանայման հետ:
6
և
մասնագիտական
որակավորման
Անհրաժեշտ է դիտարկել պալիատիվ օգնության վերաբերյալ դրույթների սահմանումը ազգային այլ ռազմավարական փաստաթղթերում: Հայեցակարգի մշակման ժամանակ, 2011 թվականին, ավարտվում էր ՀՀ կառավարության 2007 թվականի մարտի 1-ի «ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ին հակազդման ազգային ծրագիրը հաստատելու մասին»
N
398-Ն
որոշման
ժամկետը:
ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ին
հակազդման
ազգային
ծրագրով
նախատեսված էր 2010-2011թթ. պալիատիվ խնամքի հասանելիության ապահովումը բոլոր կարիք ունեցողներին՝ տնային պայմաններում, որի կատարման պատասխանատուն, ի դեպ, ՀՀ Առողջապահության
նախարարությունն
էր:
Միաժամանակ
այս
գործողության
համար
նախատեսված էր 54 մլն 772 հազար 388 դրամ, սակայն որևէ հաշվետվություն այս գումարի իրացման արդյունավետության, տնային պայմաններում պալիատիվ խնամքի տրամադրման վերաբերյալ հայտնի չէ: Հատկանշանական է, որ պալիատիվ խնամքի մասին որևէ հիշատակում չկա ՀՀ ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ԻՆ հակազդման 2013-16թթ ազգային ծրագրում, որը հաստատվել է 2013թ մարտի 7-ին ՀՀ կառավարության թիվ 232-Ն որոշմամբ3: Պալիատիվ օգնության վերաբերյալ դրույթներն ամրագրված չէին նաև ՀՀ կառավարության 2006 թվականի դեկտեմբերի 28-ի N 52 արձանագրային որոշմամբ հաստատված «Տուբերկուլյոզի դեմ պայքարի 2007-2015թթ ազգային ծրագրով և ծրագրի իրականացման ժամանակացույցով»: Արդեն ՀՀ կառավարության 2016 թ. մարտի 24-ի նիստի N 11 արձանագրային որոշմամբ հաստատված «Հայաստանի Հանրապետությունում տուբերկուլոզի կառավարման 2016-2020 թվականների
ազգային
ռազմավարության
միջոցառումների
ծրագրով
նախատեսված
է
«տուբերկուլոզով հիվանդների նկատմամբ կիրառվող ամոքիչ խնամքի նորագույն մոդելների 50 տոկոս
ներդրում,
ոլորտում
կիրառվող
բուժման
բարելավված
մոդելների
100
տոկոս
առկայություն՝ մինչև 2020 թվականի վերջը»: Սակայն, ինչքանո՞վ է իրատեսական ամոքիչ խնամքի ներդրումը տուբերկուլոզով հիվանդների նկատմամբ, դժվար է ասել՝ հաշվի առնելով ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ին հակազդման ազգային ծրագրերով նմանատիպ խնամքի ներդրման տխուր փորձը: Կարևորվում
է
«Պալիատիվ
օգնություն»
մասնագիտության
սահմանումը
բժշկական
մասնագիտությունների անվանացանկում, որի համար պետք է նաև մշակվեն համապատասխան բուհական և հետդիպլոմային կրթության ծրագրեր, ինչպես նաև
վերապատրաստման համար
նախատեսված ծրագրեր՝ բժիշկների և բուժքույրերի համար: Առողջապահական
կարիքների
գնահատման
բնագավառում
իրականացվելիք
գործողությունների հիմնավորման տեսակետից շատ կարևոր նշանակություն ունի որոշել, գնահատել պալիատիվ օգնության և խնամքի կարիք ունեցող անձանց թիվը: Գնահատման երկու մեթոդների կիառմամբ՝ Գոմեսի և Ստյարնսվարդի «Ըստ բնակչության» մեթոդը և Հիգինսոնի 3
https://www.e-gov.am/gov-decrees/item/22620/
7
մեթոդը, Հայեցակարգի հեղինակները պալիատիվ օգնության կարիք ունեցողների թիվ են գնահատում տարեկան 18,000 հիվանդ ցուցանիշը: Ինչպես նշում են հեղինակները, «համարելով, որ մեկ հիվանդի պալիատիվ բժշկական օգնությունը միջինը տևում է 2 ամիս, առկա ողջ կարիքը բավարարելու համար հիվանդների օրական թիվը ժամանակի ցանկացած պահի դրությամբ կանխատեսվում է մոտ 3,000: Բացի այդ, յուրաքանչյուր հիվանդի խնամքին սովորաբար ուղղակիորեն ներգրավված է լինում ընտանիքի 2 կամ ավելի անդամ: Ուստի, պալիատիվ բժշկական օգնություն կցուցաբերվի տարեկան առնվազն 54,000 անձի:» Այսպիսով, Հայեցակարգով սահմանվում են նաև պալիատիվ օգնության և խնամքի կարիք ունեցողների թիվը ՀՀ-ում, որոնց խնդիրների լուծումն էլ հանդիսանում է Հայեցակարգի նպատակը: Պալիատիվ կամ հոսպիսային ստացիոնար խնամքի մահճակալների կարիքը գնահատելու համար կիրառվել է հիվանդների օրական միջին թվաքանակի մեթոդը, որի էությունը կայանում է կոնկրետ օրվա ընթացքում ստացիոնար խնամքի կարիք ունեցող հիվանդների թվաքանակի նկատմամբ որոշակի տոկոսի կիրառումը: Ելնելով այն ԱՄՆ-ում կիրառվող տոկոսի չափից՝ 3%, մյուսը՝ Կատալոնիայում կիրառվող 100 հազար բնակչին 5 մահճակալ հաշվարկից, Հայեցակարգի հեղինակները ՀՀ-ի նկատմամբ կիրառել են 5 %, ստանալով 150 մահճակալ, որը ստացվում է նաև երկրորդ մեթոդի կիրառմամբ: Թե ինչի հիման վրա են գտնում, որ ՀՀ-ի նկատմամբ պետք է կիրառել հենց 5 %, կամ 100 հազար բնակչին 5 մահճակալ հաշվարկը, Հայեցակարգի հեղինակները չեն ներկայացնում որևէ այլ հիմնավորում: Միաժամանակ, Հայեցակարգի հեղինակները գտնում են. «Հաշվի առնելով, որ հիվանդների ճնշող մեծամասնությունը մահանում է սեփական բնակարաններում, և որ ցանկալի է այդ միտումից չշեղվել, պետք է ջանքեր գործադրել` չափազանց մեծ ուշադրություն չդարձնելու ստացիոնար պալիատիվ բժշկական օգնությանը:» Դեղորայքային առաջնային
հասանելիության
նշանակություն
ունեն
ապահովման պալիատիվ
կարիքների
գնահատման
օգնության
կայացման
ուղղությամբ կարևորագույն
բաղկացուցիչների մեկի` ցավազրկողների կիրառման ոլորտում առկա խնդիրները: Ինչպես նշում են Հայեցակարգի հեղինակները. «ամենահրատապ խնդիրը հանրապետությունում ներկայումս հաբերի ձևով մորֆինի իսպառ բացակայությունն է: Մորֆին առկա է միայն սրվակներով և շատ սահմանափակ քանակով:» Իսկ նման իրավիճակի պատճառաբանություններից մեկն այն է, որ հաբերի ձևով մորֆինի համար պահանջարկը ցածր է: Հայեցակարգի հեղինակները բավական մանրամասն են անդրադառնում ՀՀ-ում պալիատիվ օգնության ապահովման տեսակետից «ցավազրկող դեղերի հասանելիության» խնդիրներին: Ինչպես նշվում է Հայեցակարգում, «Դեղերի հասանելիության վերաբերյալ գործող օրենքները բավականաչափ ընդհանուր են, որպեսզի դրանց շրջանակում հնարավոր 8
լինի իրագործել անհրաժեշտ փոփոխություններ: Իրավական ակտերում առաջարկվել են որոշակի սահմանափակող դրույթներ, սակայն լրջագույն խնդիրը մինչ այսօր օրենքների
և
այլ
իրավական
ակտերի
մեկնաբանության
և
կիրառության
պրակտիկան է:» Այս առումով երկու հիմնական խնդիրներ են արձանագրվում Հայեցակարգով՝ դեղերի չափաքանակների և տեսակներին վերաբերվող: Ինչպես ցույց են տվել ցավազրկող դեղերի մատչելիության խնդրի ուսումնասիրությունները, ակնհայտ է դարձել, որ «ընդունվող դեղաչափի փաստացի սահմանափակում որևէ իրավական ակտով ամրագրված չէ, սակայն նշանակվող դեղաչափի մասին հարցումների արդյունքում պարզվեց, որ սովորաբար օրական 100 միլիգրամը գերազանցող դեղաչափ չի նշանակվում, ինչի դեպքում ամբողջովին մեղմել ցավային ախտանիշը երկարատև ժամանակում հնարավոր չէ:» Այսպես, «տրամադրվող մորֆինի լուծույթը հիվանդին անցավ ժամանակաշրջանը ապահովում է ընդամենը 4 ժամով, որից հետո ցավը նորից վերադառնում է: Այսինքն, որպեսզի հիվանդը լիովին ցավազրկվի նրան հարկավոր է մորֆինի լուծույթ յուրաքանչյուր 4 ժամը մեկ, այսինքն 6 սրվակ»: Հասկանալի է, որ եթե մեկ անգամյա օգտագործման համար անհրաժեշտ լինի 30մգ կամ 50մգ մորֆին, ապա յուրաքանչյուր չորս ժամը մեկ հիվանդի ցավազրկման համար անհրաժեշտ 120մգ կամ 200մգ դեղաչափը չի ապահովում գործնականում կիրառվող օրական 100մգ հատկացվող դեղի չափաքանակի դեպքում: Այսպիսով,
ըստ
Հայեցակարգի
հեղինակների,
ՀՀ-ում
առնվազն
այս
դեղամիջոցի
պարագայում չի ապահովվում ցավազրկողների անհրաժեշտ չափաքանակի տրամադրումը: Ինչպես արդարացիորեն նշում են Հայեցակարգի հեղինակները, «Ի տարբերություն սրվակներով ցավազրկողների, հաբերով մորֆինը բավականին էժան է, երկարատև ազդեցության օփիատները (մորֆինը, ֆենտանիլը և բուպրենորֆինը) պատրաստվում են հատուկ տեխնոլոգիայով և բավականին թանկ են, սակայն նրանց ծախսը ավելի քիչ է քան սրվակով մորֆինի:» Սակայն ինչպես նշել են Հայեցակարգի հեղինակները,
վերևում, հաբերի ձևով մորֆինն իսպառ
բացակայում է ՀՀ-ում: Հայեցակարգի հեղինակները որպես դեղերի մատչելիության ապահովման խնդիր համարում են
նաև այն, որ «բժիշկների մեծ մասը չի կարող օփիատներ նշանակել: Օփիատների
նշանակումներ
կատարում
են
գրեթե
բացառապես
ուռուցքաբանները,
չնայած
որ
որևէ
իրավական ակտ չի սահմանափակում օփիատ նշանակելու` այլ բժիշկների իրավունքը:» Պալիատիվ
օգնության
բնագավառի
համար
այսչափ
կարևոր
դեղերի
մատչելիության խնդիրների մանրամասն ներկայացումով հանդերձ, անհրաժեշտ ենք համարում նշել, որ Հայեցակարգի հեղինակների կողմից չեն ձևակերպվել դրանց լուծմանն ուղղված հստակ գործողություններ, այլ բավարարվել են ընդհանրական
9
ձևակերպումներով, որը չափելի և գնահատելի չէ ի սկզբանե. «դեղերի շրջանառության ոլորտում առկա օրենսդրական ակտերի վերանայում և համապատասխանեցում»: Պալիատիվ բժշկական օգնության ներդրման համար անրաժեշտ կրթական ծրագրերի և կադրերով ապահովվածության կարիքների գնահատման ուղղությամբ մանրամասն գնահատվել են
բժշկական
մասնագետների
անհրաժեշտ
թվաքանակը,
մասնագիտացումները
ըստ
առողջապահական կարիքների գնահատման տվյալների՝ պալիատիվ օգնության և խնամքի կարիք ունեցողների թվի՝ օրական 3000 հոգի, խնամքի
մահճակալների
թվի՝
150
և պալիատիվ կամ հոսպիսային ստացիոնար մահճակալ:
Տնային
պայմաններում
և
բուժհաստատություններում պալիատիվ բժշկական օգնության կարիքների համար անհրաժեշտ մասնագետների թիվը գնահատվում է 1,181-ից 1,275, որոնց մեջ բժիշկների թիվը գնահատվում է 112.5 - 120, բուժքույրերը՝ 592.5-ից 600, այլ կլինիկական աշխատող՝ 240-ից 300, անհրաժեշտ լրացուցիչ վարչական աշխատողների թիվը (կազմելու է 25%)՝ 236-255 աշխատող: Հայեցակարգում
մանրամասն
ներկայացվում
է
առողջապահական
կրթական
առկա
ծրագրերը, մասնագիտացումները, որոնցում բացակայում է պալիատիվ բժշկական օգնության թե՛ մասնագիտացումը, թե՛ համապատասխան կրթական ծրագրերը: Հայեցակարգի հեղինակները գտնում են, որ ՀՀ-ի համար կիրառելի է Եվրոպական եռաստիճան համակարգի ներդրումը բժշկական
կրթության
մասնագետների
բնագավառում՝
պատրաստման
պալիատիվ
համար:
օգնության
Պալիատիվ
բժշկական
ապահովման օգնության
բժշկական և
խնամքի
համակարգի ներդրման համար կարևորվում է ոչ միայն բժշկական մասնագետների՝ բժիշկների, բուժքույրերի, կլինիկական աշխատողների պատրաստմանը, այլև՝ հոգեբաններ և սոցիալական աշխատողներ պատրաստող
ուսումնական հաստատությունների հետ համագործակցությանը,
քանի որ, ինչպես նշում են Հայեցակարգի հեղինակները,
պալիատիվ օգնության մոտեցումը
բազմամասնագիտական է: Հանրային իրազեկման և քարոզչության ուղղությամբ, ինչպես նշվում է Հայեցակարգում, «օգտագործվելու
են
բոլոր
հնարավոր
մեթոդները
և
միջոցները`
հեռուստա
և
ռադիոհաղորդումների պատրաստում և հեռարձակում, տեղեկատվական հուշաթերթիկների, պաստառների և այլ տիպի նյութերի մշակում, տպագրում, տարածում և այլն:» Հայեցակարգի
գնահատված
կարիքներին
ուղղված
գործողությունները
թվարկված են վերջին բաժնում: Հայեցակարգով նախատեսվում է 2012-16թթ.-ին թվով 27 գործողությունների իրականացում՝ իրենց ենթակետերի հետ միասին հաշվարկված: Ըստ պատասխանատուների նշված թվով 27 գործողությունները 18 միջոցառումների տեսքով ամփոփված են ՀՀ կառավարության 2012 թ. օգոստոսի 9-ի նիստի N 32 արձանագրային որոշման երկրորդ հավելվածում: 10
Հիմնական
պատասխանատու
մարմիններ
հանդիսանում
են
ՀՀ
առողջապահության
նախարարությունը՝ թվով 15 միջոցառում, ՀՀ կրթության և գիտության նախարարությունը՝ թվով 3 միջոցառում:
ՀՀ աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարությունը հանդիսանում է
համակատարող երկու միջոցառումներում, որոնցում ՀՀ առողջապահության նախարարությունը հանդես է գալիս որպես պատասխանատու կատարող, ՀՀ առողջապահության նախարարությունը ևս երեք միջոցառումների համակատարող է հանդիսանում, որոնց կատարման պատասխանատու մարմին է հանդիսանում ՀՀ կրթության և գիտության նախարարությունը, և մեկ միջոցառման համակատարող
է
Միջոցառումների
հանդես
գալիս
կատարման
կազմակերպությունների
ՀՀ
կրթության
մեջ
(թվով
երեք
և
գիտության
նախատեսված
են
միջոցառումներում),
նախարարությունը:
ինչպես
այնպես
միջազգային
էլ
հասարակական
կազմակերպությունների (միայն մեկ հանրային իրազեկման միջոցառումներում) ներգրավումը, վերջիններիս համաձայնության դեպքում: Համադրելով ՀՀ-ում պալիատիվ օգնության համակարգի վերաբերյալ միջազգային անկախ փորձագիտական ուսումնասիրություններով արձանագրված խնդիրներն ու դրանց լուծման
վերաբերյալ
առաջարկությունները,
կարող
ենք
պնդել,
որ
Հայեցակարգում
և
Միջոցառումների ցանկում ընդգրկված չեն երեխաների և դեռահասների պալիատիվ օգնության խնդիրները, չնայած բնակչության այս խմբի ներկայացուցիչներն առավել խոցելի են թե առողջապահական, թե սոցիալական, թե իրավական պաշտպանության տեսակետից: Երեխաների և
դեռահասների
«Երեխաների
պալիատիվ
և
օգնության
դեռահասների
խնդիրներին
առողջության
անդրադառնում
բարելավման
է
2016-2020թթ.
ռազմավարությունը»,
որը
հավանություն է ստացել ՀՀ կառավարության 2016 թ. սեպտեմբերի 2-ի նիստի N 34 արձանագրային որոշմամբ: Չնայած ներկայացվող զեկույցի շրջանակներում չի նախատեսվում այդ ռազմավարության վերլուծությունը, սակայն հարկ ենք համարում նշել, որ «Երեխաների և դեռահասների
առողջության
բարելավման
ռազմավարության»
ռազմավարական
ուղղություններից է հանդիսանում Խրոնիկ հիվանդություններով երեխաներին տրամադրվող ծառայությունների արդիականացմանն ու
պալիատիվ օգնության ծառայության ներդրումը՝
Երեխաների և դեռահասների առողջության բարելավման ռազմավարության 2016-2020թթ. գործողությունների
ծրագրի
ժամանակահատվածում
36-րդ
գործողությունը:
Զեկույցի
վրա
աշխատանքի
«Մանկական բժիշկներ» հայկական ասոցիացիայի կողմից 2017թ
հունվարի 16-19-ն անց էր կացվում սեմինար՝ մանկական պալիատիվ խնամքի թեմայով: Հարկ ենք համարում մեջբերել Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության կողմից
դեռևս
1998թ.
սահմանված
երեխաների
ամոքիչ
օգնության
տրամադրման
չափորոշիչները: ●
Երեխաների ամոքիչ օգնությունը երեխայի օրգանիզմի, մտքի և հոգու ակտիվ ամբողջական 11
խնամքն է, որը ներառում է նաև ընտանիքին ցուցաբերվող օժանդակությունը: ●
Սկիզբ է առնում հիվանդության ախտորոշման պահից և շարունակվում` անկախ կոնկրետ հիվանդությանն
ուղղված
բուժում
երեխային
ցուցաբերելու
կամ
չցուցաբերելու
հանգամանքից: ●
Բուժաշխատողները պետք է գնահատեն և մեղմեն երեխայի ֆիզիկական, հոգեբանական և սոցիալական տառապանքը:
●
Արդյունավետ
ամոքիչ
օգնության
համար
պահանջվում
է
տարբեր
մասնագետների
ընդգրկման հայեցակարգ, որին ներգրավված կլինի նաև ընտանիքը, և կօգտագործվեն առկա համայնքային ռեսուրսները:
Այնուհանդերձ, հայեցակարգը կարող է բարեհաջող ներդրվել
նույնիսկ սահմանափակ ռեսուրսների պարագայում: ●
Ամոքիչ օգնություն կարող է ցուցաբերվել երրորդային բուժհիմնարկներում, համայնքային առողջապահական կենտրոններում և նույնիսկ մանկատներում: Ի վերջո, Հայեցակարգում բացակայում է Հայեցակարգի նպատակներին ուղղված
Միջոցառումների
ցանկով
նախատեսված
միջոցառումների
կատարման
գնահատումն
ու
վերահսկողությունը, որը լուրջ բացթողում կարելի է համարել:
ՀՀ կառավարության 2012 թ. օգոստոսի 9-ի նիստի N 32 արձանագրային որոշմամբ հաստատված պալիատիվ (ամոքիչ) բժշկական օգնության Հայեցակարգի կատարումն ապահովող Միջոցառումների ցանկով նախատեսված գործողությունների կատարման տվյալների ամփոփումը Բաղադրիչ 1.
Օրենսդրության վերանայում և նորմատիվ-իրավական դաշտի ապահովում
Բաղադրիչի իրականացմանն ուղղված գործողություններ 1. «Պալիատիվ
բժշկական
օգնություն»
հասկացության
օրենսդրական
սահմանում` «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» ՀՀ օրենքում կամ «Առողջապահության մասին» ՀՀ օրենքի նախագծում (20122013 թվականներ)
12
Ակնկալվող արդյունք՝ «Պալիատիվ բժշկական օգնություն» հասկացությունը
ամրագրված է ՀՀ օրենսդրության մեջ «Պալիատիվ բժշկական օգնություն» հասկացությունը ամրագրվել է ՀՀ «Սոցիալական աջակցության մասին» օրենքի4 13-րդ հոդվածում՝ «Խնամքը և դրա տրամադրումը», որի 3-րդ կետի համաձայն. 3. Հիվանդության (ոչ բարենպաստ ելքի կանխատեսումով) վերջին շրջանում գտնվող անձին կյանքի վերջին ամիuների, oրերի ընթացքում, իuկ անհրաժեշտության դեպքում նաեւ նրա ընտանիքի անդամներին տրամադրվում է պալիատիվ (ամոքիչ) բժշկական oգնություն, որը` 1)
պալիատիվ
բժշկական
օգնությունը
կյանքին
վտանգ
սպառնացող
կամ
անբուժելի
հիվանդություն ունեցող հիվանդի եւ նրա ընտանիքի կյանքի որակի բարելավմանն ուղղված բժշկական օգնության եւ սպասարկման տեսակ է, որը նպատակ ունի մեղմելու հիվանդի ցավը եւ հիվանդության հետ կապված ֆիզիկական, սոցիալ-հոգեբանական, հոգեւոր եւ այլ խնդիրներ` դրանք վաղ հայտնաբերելու, գնահատելու եւ անհրաժեշտ միջամտություններ իրականացնելու միջոցով. 2) ընդգրկում է հետեւյալ հիմնական կողմերը. ա. հիվանդության ախտանիշների կառավարում, բ. հոգեբանական, հոգեւոր եւ հուզական աջակցություն, գ. աջակցություն ընտանիքին, դ. կորստի շրջանի աջակցություն. 3) տրամադրվում է հոսպիսում կամ տնային պայմաններում: 4. Խնամքը տրամադրվում է` 1) տնային պայմաններում. 2) բնակչության uոցիալական պաշտպանության հաuտատություններում. 3) uոցիալական հոգածության ցերեկային կենտրոններում. 4) բժշկական օգնություն եւ սպասարկում իրականացնող կազմակերպություններում. 5) հոսպիսներում (հիվանդությունների զարգացման վերջին փուլում գտնվող անձանց պալիատիվ (ամոքիչ) բժշկական oգնություն ցուցաբերող կազմակերպություն).
4
http://www.arlis.am/
13
6) սույն մասի 1-5-րդ կետերում չնշված՝ սոցիալական սպասարկում իրականացնող այլ կազմակերպություններում, կենտրոններում, հիմնարկներում, խնամատար ընտանիքներում: 5. Տնային պայմաններում խնամքը տրամադրվում է դրա կարիքն ունեցող տարեց, չաշխատող (բացառությամբ տնային պայմաններում աշխատող) անձանց եւ (կամ) հաշմանդամություն ունեցող անձանց` նրանց անհատական սոցիալական ծրագրի համաձայն` հիմնականում սոցիալական ծառայությունների հետեւյալ ձեւերով. 1) կենցաղային սպասարկում. 2) բժշկական օգնություն եւ սպասարկում. 3) սոցիալ-հոգեբանական օգնություն. 4) խորհրդատվական օգնություն:» Ընդունվել է 2014 թվականի դեկտեմբերի 17-ին, և ստորագրվել է 2014թ. դեկտեմբերի 30-ին և ուժի մեջ է մտել 2015թ. հունվարի մեկից: Պալիատիվ օգնություն հասկացությունն ամրագրվել է
նաև
«Բնակչության բժշկական
5
օգնության եւ սպասարկման մասին» ՀՀ օրենքում , որում կատարվել է լրացում հոդված 2.1-ով, համաձայն որի. «Հոդված 2.1. Պալիատիվ բժշկական օգնությունը եւ սպասարկումը Պալիատիվ բժշկական օգնությունը կյանքին վտանգ սպառնացող կամ անբուժելի հիվանդություն ունեցող հիվանդի եւ նրա ընտանիքի կյանքի որակի բարելավմանն ուղղված բժշկական օգնության եւ սպասարկման տեսակ է, որը նպատակ ունի մեղմել հիվանդի ցավը, տառապանքը եւ հիվանդության հետ կապված ֆիզիկական, սոցիալ-հոգեբանական, հոգեւոր եւ այլ խնդիրներ դրանք վաղ հայտնաբերելու, գնահատելու եւ անհրաժեշտ միջամտություններ իրականացնելու միջոցով: Պալիատիվ բժշկական օգնության եւ սպասարկման տրամադրման չափորոշիչները սահմանում է Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության բնագավառի պետական կառավարման լիազոր մարմինը:»: Ընդունվել է 2015թ. ապրիլի 30-ին:
5
http://www.arlis.am/
14
Մինչ այդ ՀՀ առողջապահության նախարարի 2013 թ. սեպտեմբերի 13-ի N47-Ն հրամանով 6 հաստատված
«Պետության
կողմից
երաշխավորված
անվճար
բժշկական
օգնության
և
սպասարկման շրջանակներում բնակչությանը ցուցաբերվող արտահիվանդանոցային բժշկական օգնության և սպասարկման տրամադրման չափորոշիչով» ամրագրվել է, որ պետական պատվերի շրջանակներում
ամբուլատոր-պոլիկլինիկական
ուռուցքաբանական
կաբինետների
միջոցով
բժշկական
իրականացվում
կազմակերպությունների է
նորագոյացություններով
հիվանդների պալիատիվ, վերականգնողական բուժման և խնամքի կազմակերպում: Մինչդեռ, ԱՀԿ-ի կողմից սահմանված ամոքիչ օգնության սկզբունքների համաձայն, պալիատիվ խնամքը չի կարող սահմանափակվել միայն ցավազրկող և հոգեներգործուն դեղերի նշանակմամբ: Այսինքն, ի սկզբանե
չհամապատասխանելով
ԱՀԿ-ի
կողմից
պալիատիվ
խնամքի
սկզբունքներին,
Հայեցակարգի իրականացումն անգամ չէր կարող ապահովել պալիատիվ խնամքի լիակատար ներդրումը ՀՀ-ում: 2) «Հայաստանի Հանրապետությունում պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման
ներդրման
2013-2018
իրականացման
թվականների
միջոցառումների
ազգային
ծրագիրն ու
ռազմավարությունը ժամանակացույցը
և
դրա
հաստատելու
մասին» ՀՀ կառավարության որոշման նախագծի մշակում (2012-2013 թվականներ) Ակնկալվող արդյունք՝
Պալիատիվ բժշկական օգնության ներդրման ազգային
ռազմավարությունը մշակված է ՀՀ կառավարության 2017թ. փետրվարի 2-ի նիստի N 4 արձանագրային որոշմամբ հաստատել
է
«Պալիատիվ
բժշկական
օգնության
և
սպասարկման
զարգացման»
ռազմավարությունը և 2017-19թթ միջոցառումների ծրագիրը7: Մինչդեռ, ՀՀ-ում պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման ներդրման ազգային ռազմավարությունը, այն էլ 20132018թթ. համար պետք է մշակվեր և ներկայացվեր ՀՀ կառավարության հաստատմանը 201213թթ.-ին: Ավելին հայտնի չէ, թե արդյոք քննարկվել է ՀՀ կառավարության 2012 թ. օգոստոսի 9-ի նիստի N 32 արձանագրային որոշմամբ հաստատված պալիատիվ (ամոքիչ) բժշկական օգնության Հայեցակարգի
կատարումը
մինչ
նոր
ռազմավարության
հաստատելը
և
ինչքանով
է
համապատասխանում նոր ռազմավարությամբ նախատեսված գործողությունները պալիատիվ օգնության և խնամքի կարիք ունեցողների խնդիրներին:
3) Որպես բժշկական օգնության և սպասարկման տեսակ պալիատիվ օգնության լիցենզավորման
6 7
համար
անհրաժեշտ
ընթացակարգի
http://www.arlis.am/ https://www.e-gov.am/protocols/item/709/
15
և
տեխնիկական
ու
մասնագիտական որակավորման պահանջների վերանայում և անհրաժեշտության դեպքում փոփոխությունների կատարում 2012-2013 թվականներ Ակնկալվող արդյունք. Պալիատիվ օգնության լիցենզավորման համար անհրաժեշտ
ընթացակարգի և տեխնիկական ու մասնագիտական որակավորման պահանջները վերանայված և սահմանված են ՀՀ Ազգային Ժողովին ներկայացվել է «Լիցենզավորման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 43-րդ հոդվածում փոփոխության առաջարկը, որի 11-րդ մասում առաջարկվում է լրացնել նոր նախադասություն՝ հետեւյալ բովանդակությամբ. «Սույն հոդվածի աղյուսակի 3-րդ՝ «Առողջապահության բնագավառ» բաժնի 3-րդ կետով նախատեսված բժշկական օգնության եւ սպասարկման այն տեսակները, որոնք բժշկական օգնության եւ սպասարկման բնույթին եւ առանձնահատկություններին համապատասխան կարող են իրականացվել նաեւ լիցենզիայում նշված գործունեության իրականացման վայրից դուրս, սահմանում է Հայաստանի Հանրապետության կառավարությունը:» Փոփոխության
առաջարկի
հիմնավորումներում
նշվում
է,
որ
Բժշկական
օգնության
եւ
սպասարկման իրականացման համար «Լիցենզավորման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 43-րդ հոդվածի 2-րդ մասի աղյուսակի 3-րդ կետի 3-րդ ենթակետով սահմանվում է վայրի պահանջը: Նույն օրենքի 43-րդ հոդվածի 11-րդ մասի, ինչպես նաեւ 33-րդ հոդվածի 8-րդ մասի իմաստով
վայրի
պահանջը
նշանակում
է,
որ
յուրաքանչյուր
վայրում
գործունեություն
իրականացնելու համար տրվում է առանձին լիցենզիա: Սակայն առկա են բժշկական օգնության եւ սպասարկման այնպիսի տեսակներ, որոնք, իրենց բնույթով պայմանավորված, գործնականում իրականացվում են կամ կարող են իրականացվել նաեւ լիցենզիայում նշված վայրից դուրս: Այդպիսիք են, օրինակ, ՀՀ կառավարության 2008 թվականի մարտի 27-ի թիվ 276-Ն որոշման Հավելվածի ցանկում ընդգրկված շտապ եւ անհետաձգելի բժշկական օգնությունը եւ պալիատիվ բժշկական օգնությունը: Շտապ եւ անհետաձգելի բժշկական օգնությունը տրամադրվում է լիցենզիայում նշված վայրից դուրս` հիմնականում առանց հիվանդին բժշկական օգնություն եւ սպասարկում իրականացնող հաստատություն տեղափոխելու, պալիատիվ բժշկական օգնությունը, որը, որպես բժշկական օգնության եւ սպասարկման տեսակ, նպատակ ունի մեղմել կամ վերացնել հիվանդի ցավը եւ մյուս բացասական ախտանիշները, ինչպես նաեւ հոգեբանական, սոցիալական եւ հոգեւոր աջակցություն ցուցաբերել: Բժշկական օգնության այս տեսակով վերջնական փուլում գտնվող արագ զարգացող հիվանդություններով տառապող անձանց ամոքիչ օգնություն է տրամադրվում տնային պայմաններում: Պետք է նկատել, որ այնուամենայնիվ, այս մոտեցմամբ ևս չի ապահովվում պալիատիվ խնամքի սկզբունքների լիարժեք իրականացումը, քանի որ չի 16
նախատեսում դրա ապահովումը հիվանդին՝ անկախ նրա ապրելու վայրից 7օր կամ 24 ժամ անընդհատ: Բացի այդ, բժշկագիտության զարգացման արդի պայմաններում բժշկական օգնության եւ սպասարկման
առաձին
տեսակներ,
օրինակ,
ախտորոշիչ
ծառայությունները,
կարող
են
իրականացվել լիցենզիայում նշված գործունեության իրականացման վայրից դուրս: Հիմք ընդունելով վերոգրյալը՝ անհրաժեշտություն է առաջացել «Լիցենզավորման մասին» ՀՀ օրենքի 43-րդ հոդվածի 11-րդ մասով սահմանված կանոնից կատարել բացառություն, եւ սահմանել, որ բժշկական օգնության եւ սպասարկման այն տեսակները, որոնք կարող են իրականացվել նաեւ լիցենզիայում նշված գործունեության իրականացման վայրից դուրս, հաստատվում են ՀՀ կառավարության կողմից:» Նախագիծը ներկայացվել է ՀՀ Ազգային ժողով 2016թ դեկտեմբերի 5-ին, սակայն մինչ այժմ չի ընդունվել:
4) Իրավական ակտերի մշակում և գործող իրավական ակտերի վերանայում 20122014 թվականներ Ակնկալվող արդյունք. գործող իրավական ակտերը վերանայված են Այս գործողության շրջանակներում կոնկրետ ինչ իրավական ակտեր են նախատեսվել ընդունել, չի ներկայացված, այդ պատճառով հնարավոր չէ գնահատել այս գործողության կատարումը: Բաղադրիչ 2. Առողջապահական կարիքների գնահատում Բաղադրիչի իրականացմանն ուղղված գործողություններ 1) Պալիատիվ
բուժօգնության
մոդելի
որոշում
և
ներդրման
կարողությունների ապահովման ժամանակացույցի կազմում
համար
2012-
2013թթ. Ակնկալվող արդյունք.
Պալիատիվ բժշկական օգնության մոդելը որոշված է և
ժամանակացույցը կազմված է Պալիատիվ բժշկական օգնության մոդելի որոշման համար կատարված աշխատանքների մասին որևէ տեղեկություն ներկայացված չի, ներդրման համար կարողությունների ապահովման ժամանակացույց չի կազմվել (տե՛ս հաջորդ կետը): 17
ա.
Բուժհաստատություններում
պալիատիվ
բուժօգնության
ներդրման
հնարավորությունների գնահատման նպատակով պիլոտային ծրագրի(երի) մշակում և գործադրում 2012 թվականին Ակնկալվող արդյունք. Պիլոտային ծրագիրը(երը) մշակված և գործադրված են ՀՀ առողջապահության նախարարությունը «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» ՀԿ-ի հարցմանն ի պատասխան՝ իր 2017թ. փետրվարի 24-ի գրությամբ հայտնում է. «Գլոբալ Հիմնադրամի
կողմից
դրմաշանորհային
ֆինանսավորվող
ծրագրի
«Առողջապահության
շրջանակներում
2011թ.-ից
մինչև
համակարգի 2014թ.
հզորացում»
ապրիլ
ամիսը
հանրապետության չորս բժշկական հաստատություններում՝ ՀՀ ԱՆ «Պրոֆ. Ֆանարջյանի անվան ուսուցքաբանության ազգային կենտրոն» ՓԲԸ-ում, «Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարան» ՊՈԱԿ-ի համալսարանական կլինիկայում, Լոռու մարզի «Վանաձորի թիվ 1 Լևոն Արեշյանի անվան բհիվանդանոցային համալիր» ՓԲԸ-ում և Արարատի մարզի «Արարատի բժշկական կենտրոն» ՓԲԸ-ում իրականացվել են պալիատիվ խնամքի փորձարարական ծրագրեր՝ հիվանդների տնային խնամքի, ամբուլատոր սպասարկման, իսկ անհրաժեշտության դեպքում նաև՝ հիվանդանոցային ծառայությունների մատուցման համադրումով» (Տե՛ս հավելված 1): Միաժամանակ հայտնվում է, որ պալիատիվ օգնություն է տրամադրվել ընդհանուր թվով 436 հիվանդի: Պիլոտային տեղամասերում գործել են պալիատիվ խնամքի մոբիլ խմբեր, որոնցից յուրաքանչյուրի կազմում ընդգրկված են եղել Ռումինիայի «Կազա Սպերանսի» հոսպիս կենտրոնում մասնագիտական վերապատրաստում անցած բժիշկ և բուժքույր: Մոբիլ թիմերը մեկ ամսում կատարել են միջին հաշվարկով 50 այցելություն: 2013-14թթ. պիլոտային տեղամասերում ընդգրկված հիվանդներին ցավազրկման նպատակով տրամադրվել է անհրաժեշտ քանակով մեթադոն (5մգ դեղահաբ)՝ 2013թ.–ին ծախսվել է 698 հաբ, 2014թ.–ին՝ 957 հաբ: Ի դեպ, պիլոտային ծրագրերի ավարտից հետո մեթադոն նշանակվել է «Պրոֆ. Ֆանարջյանի անվան ուսուցքաբանության ազգային կենտրոն» ՓԲԸ-ի պալիատիվ բուժման բաժանմունքի կողմից՝ հիվանդների ստացիոնար բուժման փուլում, այնուհետև շարունակվել է մեթադոնի տրամադրումը ամբուլատոր կարգով՝ Գլոբալ հիմնադրամի դրամաշնորհային ծրագրի միջոցներով: 2015 և 2016թթ.-ին օգտագործված մեթադոնների քանակը կազմել է համապատասխանաբար՝ 3801 և 4332 դեղահաբ: Միաժամանակ, ՀՀ առողջապահության նախարարությունը հայտնում է, որ 2016թ-ից ծրագրում նոր հիվանդներ չեն ընդգրկվում, քանի որ «Առողջապահության համակարգի հզորացում» ծրագիրն ավարտվել է, իսկ Գլոբալ հիմնադրամի դրամաշնորհային միջոցներով մեթադոն ձեռք է բերվում միայն «ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ ազգային ծրագրին աջակցության» ծրագրի նպատակներով: 18
Այնուամենայնիվ
նշենք,
որ
միջոցառմամբ
նախատեսվել
էր
որոշել
պալիատիվ
բուժօգնության մոդելը, պալիատիվ խնամքի ներդրման համար անհրաժեշտ ֆինանսների ծավալը և այն ներդնելու համար կազմել կարողությունների ապահովման ժամանակացույց, որոնց մասին որևէ տեղեկատվություն չի տրամադրվել ՀՀ առողջապահության նախարարության կողմից:
բ.
Պիլոտային
ծրագրի
արդյունքների
վերլուծություն,
ներդրման
հետագա
գործողությունների վերաբերյալ առաջարկությունների ներկայացում 2013 թվական Ակնկալվող արդյունք Պիլոտային ծրագրի արդյունքները վերլուծված են և հետագա
ներդրման վերաբերյալ առկա են առաջարկություններ ՀՀ առողջապահության նախարարությունը «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» հկ-ի հարցմանն ի պատասխան՝ իր 2017թ. փետրվարի 24-ի գրությամբ հայտնում է, որ ՀՀ առողջապահության նախարարի
հրամանի համաձայն 2013թ իրականացվել է Պալիատիվ
խնամքի պիլոտային ծրագիրն իրականացնող «Պացիենտների իրավունքների պաշտպանության կենտրոն» ՀԿ-ի չորս գործընկերների՝ պիլոտային տեղամասեր հանդիսացող ՀՀ ԱՆ «Պրոֆ. Ֆանարջյանի անվան ուսուցքաբանության ազգային կենտրոն» ՓԲԸ-ի, «Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարան» ՊՈԱԿ-ի համալսարանական կլինիկայի, Լոռու մարզի «Վանաձորի թիվ 1 Լևոն Արեշյանի անվան բհիվանդանոցային համալիր» ՓԲԸ-ի և Արարատի մարզի «Արարատի բժշկական կենտրոն» ՓԲԸ-ի աշխատանքների ուսումնասիրություն (Տե՛ս հավելված
1):
Սակայն
ՀՀ
առողջապահության
նախարարությունն
ընդհանրապես
տեղեկություններ չի տրամադրել «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» ՀԿ-ի տեղեկատվական հարցումներին,
թե
2013թ.
այդ
ուսումնասիրության
արդյունքների
հիման
վրա
ինչ
առաջարկություններ են մշակվել հետագա գործողությունների վերաբերյալ: 2) Բուժօգնության
իրականացնող
տարբեր
մակարդակներում
կառույցների,
պալիատիվ
բուժօգնություն
մեխանիզմների/ընթացակարգի
և
պատասխանատուների դերի հստակեցում և տեղեկատվական համակարգերի ուժեղացում ա. Պալիատիվ բուժօգնության ոլորտի մասնագետների և բուժօգնության ծավալի և աշխատանքի նկարագրի մշակում և հաստատում 2012-2014 թվականներ Ակնկալվող արդյունք. Աշխատանքի նկարագրերը մշակված են ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014թ.
դեկտեմբերի 12-ի N 2917-Ա հրամանով
սահմանված են «Պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման չափորոշիչը հաստատելու 19
մասին» հրամանը, որով սահմանված են պալիատիվ բուժօգնության և խնամքի սկզբունքները, բժշկական անձնակազմի թվաքանակը (մեկ բժիշկ և չորս բուժքրոջ, մեկ բուժքույր՝ 10-15 հիվանդի համար, մեկ սոցիալական աշխատող՝ 25-30 հիվանդի համար): Զարմանալի է, բայց ՀՀ առողջապահության նախարարի հրամանով նախատեսված է մեկ քահանա 50 հիվանդի համար: Երևանի
քաղաքապետարանը
«Իրական
աշխարհ,
իրական
մարդիկ»
հասարակական
կազմակերպությանը տված պատասխանում հայտնում է, որ Երևանի քաղաքապետարանի ենթակայության
ամբուլատոր-պոլիկլինիկական
հիմնարկներում
պալիատիվ
բժշկական
օգնության մասնագետներ չկան, և այդ գործառույթն իրականացվում է թվով 23 բժիշկուռուցքաբանների կողմից, որոնք սպասարկում են հաշվառված 12 հազար 418 հիվանդի (Տե՛ս հավելված 2): Միաժամանակ ՀՀ առողջապահության նախարարությունը «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» հասարակական կազմակերպությանը տված պատասխանում հայտնում է (Տե՛ս հավելված 3), որ չի տիրապետում, թե պալիատիվ բժշկական օգնություն տրամադրող քանի մասնագետ կա ՀՀ-ում, կամ քանիսն են ժամանակավորապես իրականացնում պալիատիվ բժշկական օգնություն:
բ.
Պալիատիվ
բուժօգնության
ոլորտում
առողջապահական
տվյալների
հավաքագրման համակարգերի ստեղծում 2012-2014 թվականներ Ակնկալվող
արդյունք.
Պալիատիվ
բուժօգնության
ոլորտում
տվյալների
հավաքագրման համակարգը ստեղծված է Այս միջոցառման կատարման վերաբերյալ ՀՀ առողջապահության նախարարությունը «Իրական
աշխարհ,
իրական
մարդիկ»
հասարակական
կազմակերպությանը
տրված
պատասխանում հայտնում է, որ պալիատիվ բժշկական ոլորտում տվյալների հավաքագրումն իրականացվելու է ՀՀ կառավարության 2017թ. փետրվարի 2-ի նիստի N4 արձանագրային որոշմամբ հաստատված պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման զարգացման ռազմավարությանն
ու
պալիատիվ
բժշկական
օգնության
և
սպասարկման
ներդրման
ռազմավարության 2017-2019թթ. միջոցառումների ծրագրի համաձայն (Տե՛ս հավելված 4): 20172019թթ. ռազմավարությամբ նշված տեղեկատվական համակարգը նախատեսվում է ներդնել 2017-2018թթ. ընթացքում: Այսինքն,
դիտարկվող
Հայեցակարգով
նախատեսված
գործողությունը
սահմանված
ժամկետներում չի կատարված: 3) Պալիատիվ
բուժօգնության
որակի
և
մատչելիության
շարունակական
բարձրացում ա.Պալիատիվ բուժօգնության ֆինանսավորման մեխանիզմների հնարավորության դիտարկում 2012-2014 թվականներ 20
Ակնկալվող արդյունք.
Ֆինանսական մեխանիզմները վերլուծված են
Միայն չորս տեղամասերում է իրականացվել պալիատիվ բուժօգնություն և խնամք, միջազգային կազմակերպությունների դրամաշնորհային ֆինանսական աջակցությամբ, որոնց դադարեցումից հետո չի լուծված պետական ֆինանսավորման հարցերը և պալիատիվ օգնության տրամադրումը դադադրեցված է:
բ. Պալիատիվ բուժօգնության ծավալների իրականացման դիտարկում` պետական նպատակային ծրագրի շրջանակներում 2013-2015 թվականներ Ակնկալվող արդյունք.
Պետական նպատակային ծրագրերի շրջանակներում
պալիատիվ բուժօգնության ծավալները ապահովված են Այս բաղադրիչն իրականացված չէ, և պետական որևէ ծրագրում ընդգրկված չէ պալիատիվ օգնության և խնամքի տրամադրումը: Այս ենթաբաժնի ա/ և բ/ կետերի վերաբերյալ «Իրական Աշխարհ, Իրական Մարդիկ» ՀԿ-ի 20.03. 2017թ. գրությանը ՀՀ ԱՆ տրամադրել է տեղեկատվություն, համաձայն որի՝ հիվանդանոցային և արտահիվանդանոցային
բժշկական
օգնություն
և
սպասարկում
տրամադրող
բժշկական
հաստատություններում «պալիատիվ բժշկական օգնության կազմակերպման մեխանիզմների ձևավորում և ներդրում» ռազմավարական ուղղության իրականացման համար ժամկետի սկիզբ է սահմանված
2017թ.-ը:
Համապատասխանաբար,
պալիատիվ
բժշկական
օգնության
ֆինանսավորման ծավալները դեռևս հաստատված չեն:
գ. Հայաստանում պալիատիվ բուժօգնության մեթոդական ձեռնարկների մշակում 2013-2014 թվականներ Ակնկալվող արդյունք.
Պալիատիվ բուժօգնության մեթոդական ձեռնարկները
մշակված են ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014թ.
դեկտեմբերի 11-ի N2911-Ա հրամանով
հաստատվել է «Պալիատիվ բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող բժշկի գործունեության կազմակերպման» և «Պալիատիվ բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող բուժքույրի գործունեության կազմակերպման» ուղեցույցները: Այնումանեայնիվ, 2016թ.-ի մարտին
«Իրական Աշխարհ, Իրական Մարդիկ» ՀԿ-ի կողմից կազմակերպված
հանդիպմանը մասնակցող ուռուցքաբանների մեծամասնությունը նշեց, որ տեղեկացված չէ ուղեցույցների մասին և չի կիրառում: Բաղադրիչ 3. Դեղորայքային հասանելիության ապահովման կարիքների գնահատում 21
1)
Դեղերի շրջանառության ոլորտում առկա ենթաօրենսդրական ակտերի վերանայում և համապատասխանեցում
Ակնկալվող
Դեղերի
արդյունք.
շրջանառության
ոլորտը
կանոնակարգող
ենթաօրենսդրական ակտերը վերանայված են ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014թ.
դեկտեմբերի 11-ի N2910-Ա հրամանով
հաստատվել է «Պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման շրջանակներում ցավային համախտանիշի կառավարման նպատակով թմրամիջոցների և հոգեմետ (հոգեներգործուն) դեղերի նշանակման կլինիկական ուղեցույցը»: Նաև մշակվել է
«Դեղատոմսերի ձևերը,
դեղատոմսեր գրելու, դեղեր բաց թողնելու (ներառյալ՝ էլեկտրոնային եղանակով) կարգը, ինչպես նաև դեղերի և դեղանյութերի հաշվառման կարգը սահմանելու և Հայաստանի Հանրապետության կառավարության Հայաստանի
2001թ. օգոսռոսի 14-ի թիվ 759 որոշումն ուժը կորցրած ճանաչելու մասին»
Հանրապետության
կառավարության
որոշման
նախագիծը,
որն
առայժմ
չի
ընդունվել: ՀՀ առողջապահության նախարարությունը «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» հասարակական
կազմակերպությանը
տրված
պատասխանում հայտնում
է,
որ
ցավային
համախտանիշի կառավարման համար թմրամիջոցների և հոգեմետ (հոգեներգործուն) դեղերի նշանակման հետ կապված հարաբերությունները կարգավորվում են «Թմրամիջոցների և հոգեմետ (հոգեներգործուն) նյութերի մասին» ՀՀ օրենքով: Այս օրենքի 11-րդ հոդվածի 2-րդ մասի համաձայն
թմրամիջոցների
և
հոգեմետ
(հոգեներգործուն)
նյութերի
շրջանառությունը
թույլատրվում է միայն բժշկական նպատակներով, բժշկի նշանակմամբ, ինչպես նաև Օրենքի 3133 հոդվածներով նախատեսված նպատակներով: Մինչդեռ «Թմրամիջոցների և հոգեմետ (հոգեներգործուն) նյութերի մասին» ՀՀ օրենքի 31 և 32 հոդվածներն ուժը կորցրած են ճանաչվել դեռևս
2010թ.
դեկտեմբերի
8-ից,
իսկ
հոդված
իրավահարաբերությունների կարգավորմանը. գործունեության
նպատակներով
33-ը
վերաբերվում
է
բոլորովին
այլ
«Հոդված 33. Օպերատիվ-հետախուզական
թմրամիջոցների,
հոգեմետ
(հոգեներգործուն)
նյութերի և դրանց պրեկուրսորների վերահսկվող փոխադրումները և ստուգողական գնումը.
Թմրամիջոցների, հոգեմետ (հոգեներգործուն) նյութերի և դրանց պրեկուրսորների
ապօրինի շրջանառության հետ կապված հանցագործությունների բացահայտման նպատակով օպերատիվ-հետախուզական Հանրապետության վերահսկվող
գործունեությունն
օրենսդրությամբ
փոխադրումներ
և
իրականացնող
սահմանված ստուգողական
կարգով
մարմինները
իրավունք
գնումներ»:
ՀՀ
ունեն
Հայաստանի անցկացնել
առողջապահության
պատասխանում նաև հղում է կատարվում «Թմրամիջոցների և հոգեմետ (հոգեներգործուն) նյութերի մասին» ՀՀ օրենքի հոդված 22-ին. «Հոդված 22. Թմրամիջոցների, հոգեմետ (հոգեներգործուն)
նյութերի
բացթողումը 22
ֆիզիկական
անձանց
համար.
«Առողջապահության դեղատնային հիմնարկներին և կազմակերպություններին արգելվում է թմրամիջոցների ցուցակում ներառված թմրամիջոցների և հոգեմետ (հոգեներգործուն) նյութերի բացթողումը՝ ավելի քան տասն օր առաջ դուրս գրված դեղատոմսով»: Սակայն բաց է մնում, այն հարցը, թե արդյոք ցանկացած բժշկի
կարող է նշանակել թմրամիջոցների և հոգեմետ
(հոգեներգործուն) նյութեր, թե միայն որոշակի որակավորում ունեցող կամ միայն հատուկ թույլտվություն ունեցող բժիշկները: Այս հարցն առավել քան կարևոր է ՀՀ-ում, քանի որ ՀՀ քրեական օրենսգրքով նախատեսվում է բավական խիստ պատիժներ թմրամիջոցների և հոգեմետ (հոգեներգործուն) նյութերի ապօրինի շրջանառության համար: Բաղադրիչ 4. Պալիատիվ բժշկական օգնության ներդրման համար անհրաժեշտ կրթական ծրագրերի և կադրերով ապահովվածության կարիքների գնահատում
1) Պալիատիվ օգնության վերաբերյալ բուհական և հետբուհական օրինակելի կրթական ծրագրերի մշակում և հաստատում բժիշկների և միջին բուժանձնակազմի համար 2012-2014 թվականներ Ակնկալվող արդյունք.
Պալիատիվ բուժօգնությանը վերաբերող բուհական և
հետբուհական կրթական ծրագրերը բժիշկների և միջին բուժանձնակազմի համար մշակված են ՀՀ կրթության և գիտության նախարարությունը «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» հկի հարցմանը ի պատասխան 2017թ. փետրվարի 24-ի գրությամբ հայտնում է, որ Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարանում մշակվել և հաստատվել են պալիատիվ բժշկական օգնության վերաբերյալ հետբուհական կրթական ծրագիր, որը ներդրվել է 2016թ.-ին: Սակայն բուհական ծրագրերի մշակման մասին չի ներկայացվում որևէ տեղեկատվություն (Տե՛ս հավելված 5): 1) Տարբեր
մակարդակների
բուժհաստատություններում
պալիատիվ
բուժօգնության մասնագետներով հագեցվածության ապահովում ա.Պալիատիվ մասնագիտությունով կլինիկական օրդինատուրաների համակարգի ներդրում` միջազգային պահանջներին համապատասխան 2015 թվական Ակնկալվող
արդյունք.
Պալիատիվ
մասնագիտության
կլինիկական
օրդինատուրաների համակարգը ներդրված է ՀՀ կրթության և գիտության նախարարությունը «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» հկի հարցմանը ի պատասխան 2017թ. փետրվարի 24-ի գրությամբ հայտնում է, որ Մ.Հերացու 23
անվան պետական բժշկական համալսարանում մշակվել և հաստատվել է պալիատիվ բժշկական օգնության վերաբերյալ հետբուհական կրթական ծրագիր, որը ներդրվել է 2016թ.-ին, լինելու է շարունակական և նախատեսված է կլինիկական օրդինատուրայի 2-րդ կուրսում դասավանդելու համար: Մինչ այժմ կրթություն են ստացել ընտանեկան բժշկությամբ մասնագիտացող 2-րդ կուրսի թվով 10 կլինիկական օրդինատորներ:
բ.
Պալիատիվ
բուժօգնության
մասնագետների
որակավորման
նպատակային
ծրագրի մշակում և ներդրում Ակնկալվող արդյունք. Պալիատիվ բուժօգնության մասնագետների որակավորման
նպատակային ծրագրերը մշակված են Այս գործողության մասին որևէ տեղեկություն չի ներկայացվել ՀՀ Առողջապահության նախարարության կողմից: Բաղադրիչ 5. Հանրային իրազեկում և քարոզչություն
1) Զանգվածային լրատվության, տեսահոլովակների, բուկլետների, գովազդի և բոլոր հնարավոր այլ միջոցներով պալիատիվ բժշկական օգնության հարցերի վերաբերյալ հանրության իրազեկում և քարոզչություն, ներառելով նաև հետևյալ թիրախային խմբերը. ա. որոշում կայացնողներ, բ. բուժաշխատողներ, գ. Բնակչություն 2012-2013 թվականներ Ակնկալվող արդյունք. Պալիատիվ բժշկական օգնության վերաբերյալ իրազեկման
աշխատանքները
իրականացված
են,
այդ
թվում
որոշում
կայացնողների,
բնակչության, բուժաշխատողների շրջանում «Իրական Աշխարհ, Իրական Մարդիկ» ՀԿ-ի 20.03.2017թ.-ի թիվ 14 գրությանն ի պատասխան, ՀՀ ԱՆ հայտնում է, որ նախարարության պաշտոնական կայքով և ԶԼՄ-ի միջոցով կազմակերպվել է պալիատիվ բժշկական օգնության հարցերով:
2) Պալիատիվ բժշկական օգնության հարցերով համագործակցություն միջազգային, միջոլորտային
և
հասարակական
կազմակերպությունների
հասարակության հետ 2012-2015 թվականներ Ակնկալվող արդյունք. Համագործակցությունը կայացած է
24
և
քաղաքացիական
ՀՀ Առողջապահության նախարարությունը «Իրական աշխարհ, իրական մարդիկ» ՀԿ-ին տված պատասխանում ներկայացնում է միայն ԶԼՄ-երով տարածված նյութերի, հոդվածների մասին, սակայն միջազգային, միջոլորտային և հասարակական կազմակերպությունների հետ համագործակցության մասին որևէ տեղեկություն չի ներկայացվում: Ամփոփելով ՀՀ-ում պալիատիվ (ամոքիչ) բժշկական օգնության հայեցակարգի և հայեցակարգի կատարումն ապահովող Միջոցառումների ցանկով նախատեսված գործողությունների իրականացումը ըստ ՀՀ առողջապահության նախարարության կողմից
ներկայացրած
տեղեկատվության,
օրենսդրության
տվյալների հիման վրա կարելի է եզրակացնել, ապահովող
միջոցառումների
ցանկում
որ Հայեցակարգի կատարումն
ընդգրկված
կատարվել 11-ը, մասնակի կամ կիսով չափ՝ 3-ը,
ուսումնասիրության
18
միջոցառումներից
կատարվել
է 4-ը, որից մեկն
ուշացումով՝ Հայեցակարգի իրականացման ժամկետի ավարտից հետո:
25
չեն
Պալիատիվ բուժօգնության և խնամքի վիճակը ըստ տեղական և միջազգային կազմակերպությունների գնահատականների 2015-2016թթ. ՀՀ կառավարության 2012 թ. օգոստոսի 9-ի նիստի N 32 արձանագրային որոշմամբ հավանություն ստացած
Հայաստանի Հանրապետությունում պալիատիվ (ամոքիչ) բժշկական
օգնության հայեցակարգիև և հայեցակարգի կատարումն ապահովող միջոցառումների ցանկով նախատեսված գործողությունների իրականացմանը զուգահեռ մարդիկ» հասարակական կազմակերպությունը ժամանակահատվածում
«Իրական աշխարհ, իրական
2015թ. հոկտեմբերից - 2016թ. դեկտեմբեր
«Իրավական կլինիկա առավել վտանգի ենթարկված բնակչության և
պալիատիվ խնամքի կարիք ունեցողների համար» ծրագրի շրջանակներում պալիատիվ
բժշկական
խորհրդատվություն
է
օգնության
մասնագետի
տրամադրել
39
ներգրավված
աջակցությամբ բժշկական և
օնկոլոգիական
իրավական
հիվանդություններ
ունեցող
պացիենտներին, որոնք ունեցել են խնդիրներ բժշկական հաստատություններում պալիատիվ բուժօգնություն ստանալու ընթացքում: Աղյուսակ 1-ի տվյալները ցույց են տալիս, որ 39 պացիենտներից և ոչ մեկը բժշկական հաստատությունների կողմից չի ստացել համարժեք պալիատիվ բուժօգնություն և խնամք: Պալիատիվ բուժօգնություն ցույց տվող բժիշկները բացարձակ չեն տիրապետում պալիատիվ բուժօգնության տրամադրման սկզբունքներին: Թե՛ պացիենտները, թե՛ նրանց հարազատները պատշաճ իրազեկված չեն և սովորական ոչ թմրաբեր, և թմրաբեր ցավազրկողների ազդեցության, նշանակության մասին, որի հետևանքով շարունակ տառապում են հիվանդության հետևանքով առաջացող ցավերից՝ այդպես էլ չստանալով որևէ պատշաճ խորհրդատվություն պալիատիվ բուժօգնության տրամադրման մոտեցումների վերաբերյալ, իսկ պալիատիվ խնամքի վերաբերյալ անգամ գնալ չի կարող: Ակնհայտ է բժիշկների կաշկանդվածությունը օփիոնիդային ցավազրկողների նշանակման հարցում: Շատերն անգամ ագրեսիվ պահվածք են ցուցաբերում՝ սպառնալով դատի տալ պալիատիվ բուժօգնություն տրամադրող մասնագետին իբրև վերջինիս կողմից թմրամոլության «պրոպագանդայի» համար: Մյուս կողմից՝ բժիշկների զգալի մասն էլ, թմրաբեր ցավազրկողների ազդեցության
և
նշանակման
հիմունքների
վերաբերյալ
համապատասխան
գիտելիքների
բացակայության պատճառով, կտրուկ հրաժարվում է ավելացնել դեղաչափն այն հիմնավորմամբ, թե այն կարող է ավելացվել միայն հիվանդության «ամենաուշ» փուլերում: Դեղաչափի ավելացումից հրաժարվելու մյուս հիմնավորումը պայմանավորված էր հիվանդի մոտ մորֆինից կախվածություն չառաջացնելու, այսպես կոչված, մտահոգությամբ: Առավել տարօրինակը 26
նրանում է, որ
բժիշկները հղում էին կատարում դեռևս խորհրդային ժամանակներում գործող
N460 հրամանին, չնայած նույնիսկ այդ հրամանով դեղաչափերի սահմանափակման մասին որևէ պահանջ ձևակերպված չէ: Առավել մտահոգիչ է «ցավի օբյեկտիվիզացիայի» կիրառման բացակայությունը. բժիշկներն «աչքաչափով» էին որոշում հիվանդի ցավի աստիճանը: Այսինքն՝ գործող բժիշկները չեն տիրապետում ԱՀԿ-ի կողմից առաջարկված և հաստատված ցավի աստիճանի
չափման գործիքին՝
ՎԱՍ
(վիզուալ
անալոգային սանդղակ)
և
«եռաստիճան
սանդուղքին», որոնց կիրառմամբ բժիշկը կկարողանա օբյեկտիվորեն գնահատել հիվանդի ցավի աստիճանը և դեղորայքը նշանակել ըստ սանդուղքի աստիճանի՝ ապահովելով հիվանդի ցավազրկումը համաձայն միջազգային արձանագրերի: Այսպիսով
արձանագրում
ենք,
որ
օնկոլոգիական
հիվանդություններ
ունեցող
քաղաքացիների պալիատիվ բուժօգնության և խնամքի տրամադրման մեջ որևէ փոփոխություն տեղի չի ունեցել, թե 2010թ., թե 2015-16թթ.: Աղյուսակ 1 «Իրավական կլինիկա առավել վտանգի ենթարկված բնակչության և պալիատիվ խնամքի կարիք ունեցողների համար» ծրագրի շրջանակներում 2015 հոկտեմբերից - 2016թ.-ի դեկտեմբեր ժամանակահատվածում Պալիատիվ բժշկական օգնության մասնագետի կողմից բժշկական և իրավական խորհրդատվության ամփոփ տվյալները 2015 թ.
Նշանակված դեղեր
1
Դիկլոֆենակ 100 մգ ներարկային, որն օգնում է շատ կարճ ժամանակով
2
3
4 5
6
Բավարար է արդյոք ցավը կառավարե լու համար Ոչ
Օփիա տներ ստան ում է, թե ոչ ոչ
Պատճառը
Հիվանդը ստանում անալգին դիմեդրոլի հետ, որը բացարձակ անօգուտ է անալգին դիմեդրոլի ներարկումներ
Ոչ
ոչ
ոչ
ոչ
իբուպրոֆեն 400 մգ օրական, անարդյունավետ դիկլոֆենակ ցավերի դեպքում , անալգին և դիմեդրոլ, այլ ՈՍՀԲ դեղամիջոցներ, որոնք անրադյունավետ են հիվադին նշանակվել են ՈՍՀԲ, անալգին և դիմեդրոլի ներարկումներ, սակայն անարդյունավետ
ոչ
ոչ
ոչ
ոչ
Բժիշկը չի տրամադրել. «դեռ ժամանակը չէ, դիմացիր, եթե հիմա նշանակեմ, բա հետո ինչ անեմ...» Հիվանդն անտեղյակ է, որ կարող է անվճար օփիոիդներ ստանալ: Բժիշկը նշել է, որ դեռ ժամանակը չէ Դեռ ուժեղ դեղի ժամանակը չէ. կարելի է ուրիշ դեղամիջոցներով ցավազրկել Բժիշկը նշել է, որ դեռ շուտ է
ոչ
ոչ
27
Հիվանդը և հարազատները գտնում են, որ օփիոիդ օգտագործելու դեպքում հիվանդը թմրամոլ կդառնա
Բժիշկն անգամ չի առաջարկել դեղորայք նշանակել : Կտրականապես դեմ են նաև ընտանիքի անդամները՝ համարելով, որ առանց օփիոիդների կարելի է կարգավորել վիճակը:
ոչ
ոչ
Բժիշկը չի առաջարկել ... Այցելուն՝ «դեռ կդիմանամ, դեռ շուտ է, բա վոր դառնամ թմրամոլ...»
8
ճառագայթային բուժում և ՈՍՀԲ, որոնց ֆոնի վրա ցավի ուժգնությունը մի քիչ մեղմացել էր, սակայն վերջին 2 շաբաթվա ընթացքում ցավը գնալով սաստկանում է: Այցելության պահին հիվանդի ցավը համապատասխանում էր 8-10 ըստ ՎԱՍ- ի ՈՍՀԲ դեղորայքներ,
ոչ
ոչ
Դեռ ժամանակը չէ
9
ՈՍՀԲ, անալգին
ոչ
ոչ
10
ՈՍՀԲ
ոչ
ոչ
Բժիշկն անտեղյակ է Հիվանդը վախենում է , որ կախվածություն ձեռք կբերի Ախտորոշումը դեռ հստակ չէ
7
2016թ. 11
Դիկլոֆենակ 300 մգ դեղաչափով ցավերի դեպքում
ոչ
ոչ
12
Ադվիլ մգ ցավերի դեպքում, հիմնականում ախտանիշային բուժում ՈՍՀԲ դեղամիջոցներ ցավերի ժամանակ ՈՍՀԲ դեղեր, որոնք ընդունվել են անկանոն: Ցավերի ժամանակ հազվադեպ տրամադոլ է խմել: Բժիշկը նշանակել է տրամադոլ, սակայն չի բացատրել (միգուցե չի իմացել) օփիոիդների՝ ըստ ժամանակաչափի կանոնավոր ընդունման անհրաժեշտությունը: Հիվանդը հիմնկականում ստացել է ՈՍԲԴ դեղամիջոցներ, որոնք անօգուտ են եղել. օփիոիդների մասին տեղեկացված չէ Տեղամասային օնկոլոգը դուրս է գրել տրամադոլ և խորհուրդ է տվել ցավերի դեմպքում խմել տրամադոլի 50 մգ կապսուլները: անագին + դիմեդրոլի խառնուրդով, որոնք համարյա չեն օգնում հիվանդին
ոչ
ոչ
Ավելի շատ Ոչ ոչ
ոչ
ոչ
ոչ
Ակնհայտ է ցավի թերի գնահատումը, քանի որ հիվանդը նշում է, որ ամբողջովին խախտվել է իր ապրելակերպը:
ոչ
ոչ
Բժիշկը նշել է, որ դրա կարիքը չկա, դեռ ժամանակը չէ, կսովորի հետո՝ ինչ եք անելու...
Ավելի շատ Ոչ
ոչ
ոչ
ոչ
13 14
15
16
17
18
ոչ
28
Բժիշկը տեղյակ չէ, Հիվանդը/հարազատները խուսափում են օփիոիդներից՝ մտավախություն ունենալով, որ հիվանդը թմրամոլ կդառնա Բժիշկը տեղյակ չէ, Հիվանդը կարծում է, որ դեռ ժամանակը չէ Խուսափում է օփիոիդներից՝ վախենալով որ կախվածություն կզարգանա իր մոտ
Հիվանդը համարում է, որ ցավերը պետք է ուղեկցեն իր հիվանդությունը և սահամափակվում է նշանակված դեղով: Հիվանդը համոզված է, որ օփիոիդները իրեն չեն օգնի, ավելին՝ դրանք կաղվածություն կառաջացնեն, և հիվանդը կդառնա թմրամոլ
անալգին + դիմեդրոլ խառնուրդը, որն անարդյուավետ է Տեղամասային օնկոլոգը, ամիսներ առաջ դուրս է գրել տրամադոլ, հիվանդին ասելով, որ խմի այն ժամանակ, երբ ցավեր կունենա: Բնականաբար, այս եղանակով օգտագործելով այն բավարար չի ցավազրկում: Հիվանդը հիաստաթվել է և այլևս չի ուզում որևէ ցավազրկող խմել, բողոքելով, որ բժշկությունն անզոր է իր դեպքում Տեղամասային պոլիկլինիկայի օնկոլոգը տրամադոլ է նշանակել՝ առանց համապատասխան ցուցումներ տալու, թե ինչպես ընդունել այն Հիվանդին առաջարկված է անալգին + դիմեդրոլի խառնուրդ ցավերի ժամանակ Հիվանդը ստանում է տրամադոլ, որը ընդունում է անկանոն՝ ինչես նշանակել են իրեն պոլիկլինիկայում: Հիմնականում ՈՍՀԲ, որոնք անարդյունավետ են. տեղամասային օնկոլոգը դուրս է գրել տրամադոլ, որը հիվադն ընդունում է շատ անկանոն ՈՍՀԲ դեղամիջոցներով, որոնք բացարձակ անարդյունավետ են ՈՍՀԲ, որոնք չեն օգնում. հիվանդը չի հանգստանում, տառապում է ցավերից
ոչ
ոչ
Բժիշկը նշում է դեռ ժամանակը չի, երբ ժամանակը գա, ինքը կնշանակի
ոչ
ոչ
«Կխմես երբ ցավ ունենաս»՝ խախտելով ցավաբուժության հիմնական օրենքները՝օփիոիդների կանոնավոր և համաչափ ընդունման սկզբունքները
Ավելի շատ ոչ
ոչ
Բժիշկը նշել է, որ դեռ կարիք չկա օփիոիդ նշանակել (առանց գիտակցելու, որ տրամադոլն էլ է սինթետիկ օփոիդ)
Ավելի շատ ոչ
ոչ
ոչ
ոչ
ոչ
ոչ
Բժիշկը համարում է, որ նշանակած դեղամիջոցները բավական են ցավազրկման համար
ոչ
ոչ
ոչ
ոչ
27
Հիվանդը ստանում է ՈՍՀԲ, վիտամիններ
ոչ
ոչ
28
ՈՍՀԲ դեղորայք, որոնք չէն օգնում
ոչ
ոչ
Բժիշկը դրա անհրաժեշտությունը չի գտնում՝ համարելով, որ ցավը կարելի է վերահսկել ՈՍՀԲ -ով Բժիշկը բացատրել է, որ հիվանդը դեռ այն վիճակում չէ, որ անցնի «տենց ուժեղ դեղրի»: Բժիշկը վախեցրել է հիվանդին, որ կդառնա թմրամոլ, ընդ որում՝ հարազատներն ավելի վախեցած էին, քան հիվանդը Դեռ ժամանակը չէ, շնչառությունը կընկճի, կարող է շնչառության կանգ տա: Հիվանդը համարում է, որ օփիատները նշանակվում են հիվանդության վերջնական փուլում, վախենում է կախյալ դառնալ օփիոիդներից Այդ հարցը չի քննարկվել, հիվանդը տեղյակ չէ, որ կարելի է օփիաիդներով բուժվել
19
20
21
22
23
24
25
26
29
29
ՈՍՀԲ (կետոնալ, իբուպրոֆեն)
ոչ
ոչ
30
Ներարկումներ ցավերի ժամանակ, անալգինի և դիմեդրոլի խառնուրդ ՈՍՀԲ ցավազրկողներ, քիչ արդյունավետ
ոչ
ոչ
Ավելի շատ Ոչ
ոչ
ՈՍՀԲ, որոնք անարդյունավետ են ՈՍՀԲ, որոնք անարդյունավետ են ՈՍՀԲ դեղամիջոցներ, մասնավորապես կետոնալ, իբուպրոֆեն համապատասխան դեղաչափերով ՈՍՀԲ դեղամիջոցներ, մասնավորապես կետոնալ, իբւպրոֆեն համապատասխան դեղաչափերով Տվյալ պահին հիվանդը ստանում է ՈՍՀԲ- եր, որոնք առանձնապես չեն թեթևացնում վիճակը, քանի որ ցավը բավականին ուժեղ է Անալգին և դիմեդրոլի խառնուրդը, մեկ մեկ դիկլոֆենակ....
ոչ
ոչ
Տեղամասային օնկոլոգը համարում է, որ դեռ ժամանակը չէ օփիոիդներ նշանակել, դրանք կարող են խիստ ընկճել շնչառությունը, սակայն նշանակել է տրամադոլ՝ օրը մեկ անգամ 100 մգ ից (1 հաբ կամ սրվակ) Դեռ շատ վաղ է դրամ մասին մտածելը, հիվանդին կկապեք թմրադեղերին, հետո ինչ եք անելու Վախենում է պատանուն օփիոիդ նշանակել. դեռահասը ինքնուրույն չի կարող որոշում ընդունել, իսկ ծնողները լսել անգամ չեն ուզում օփիոիդների մասին այդ հարցը չի քննարկվել
ոչ
ոչ
այդ հարցը չի քննարկվել
ոչ
ոչ
Բժիշկը նշել է, որ դեռ շատ վաղ է օփիոիդներ մասին մտածելը
ոչ
ոչ
Բժիշկը նշել է, որ դեռ շատ վաղ է օփիոիդներ մասին մտածելը
ոչ
ոչ
ոչ
ոչ
ստացել է բոլոր տեսակի ՈՍՀԲ, որոնք կամ չեն օգնել, կամ էլ օգնել են շատ կարճ ժամանակով ՈՍՀԲ դեղամիջոցներ, որոնք առանձնապես չեն թեթևացնում հիվանդին
ոչ
ոչ
Ավելի շատ Ոչ
ոչ
31
32 33 34
35
36
37
38
39
տեղամասային օնկոլոգը չի առաջարկել օփիոիդներ, ինչպես միշտ, ասլեով՝ դեռ ժամանակը չէ: հիվանդը նույնպես չի ցանկանում Դեռ ժամանակը չի, հիմա որ նշանակեմ, բա հետո ինչ ենք անելու Բժիշկը գտնում է, որ դեռ շատ վաղ է օփիոիդ նշանակելը
Հյուման Րայթս Ուոթչ (Human Rights Watch) միջազգային հեղինակավոր իրավապաշտպան կազմակերպության
կողմից
2015թ.
հուլիսին
հրապարակվեց
«Ինձ
մնում
է
միայն
արտասվել»/ Քաղցկեղը և պալիատիվ խնամքի համար իրականացվող պայքարը Հայաստանում» զեկույցը, որում «նկարագրված է պալիատիվ խնամքի բացակայության աղետալի
ազդեցությունը
անդամների
վրա:
քաղցկեղի
Արձանագրված
է
բարդ
ձևերով
պալիատիվ 30
պացիենտների
խնամքի
և
նրանց
ընտանիքի
ծառայությունների
ընդհանուր
բացակայությունը Հայաստանում, ինչպես նաև` ցավազրկող ուժեղ ազդեցության դեղերի հասանելիության` կառավարության կողմից չափազանց խիստ կարգավորումը: Նկարագրված է առողջապահական ոլորտի մասնագետների շրջանում արմատացած այն գործելակերպը, որն արգելակում է ցավի համարժեք ամոքումը, ինչպես նաև՝ պալիատիվ խնամքի առողջապահական մասնագետների կրթության և վերապատրաստման անբավարարությունը»: Սույն վերլուծության խնդիրների տեսանկյունից առավել կարևոր է ուշադրություն դարձնել Հյուման Րայթս Ուոթչի կողմից ձևակերպված առաջարկություններին: ՀՀ կառավարությանը ներկայացված առաջարկությունների առաջին խումբը վերաբերվում է դեղորայքի հասանելիության խնդրի լուծմանը. ●
Աշխատել արտադրողների և ներմուծողների հետ՝ ափիոնային ցավազրկող հաբերի գրանցումը դյուրացնելու ուղղությամբ: Գրանցումից հետո պետական առողջապահական համակարգի բոլոր օղակներում պետք է առկա լինի մորֆինի դեղահաբային ձևը:
●
Պատշաճ կլինիկական վերապատրաստում անցած բժիշկներին թույլատրել մեթադոն կիրառել (քանի որ այն արդեն իսկ գրանցված է Հայաստանում) ցավի կառավարման նպատակով պետական առողջապահական համակարգում:
●
Վերացնել այն սահմանափակումը, որի համաձայն ափիոնային ցավազրկող դեղեր նշանակելու իրավունքը վերապահված է միայն ուռուցքաբաններին: Պատշաճ կլինիկական վերապատրաստում անցած և պալիատիվ խնամքի ոլորտում աշխատող բոլոր բժիշկներին վերապահել ափիոնային ցավազրկող դեղեր նշանակելու իրավունքը:
●
Վերացնել այն սահմանափակումը, որի համաձայն ափիոնային ցավազրկող դեղերի դեղատոմսեր
ստանալու
հիվանդները:
Կյանքին
իրավունք սպառնացող
ունեն և
միայն կյանքի
քաղցկեղ
ունեցող
տևողությունը
ամբուլատոր
սահմանափակող
հիվանդությամբ ապրող ցանկացած պացիենտ, ով միջինից մինչև սուր աստիճանի ցավեր ունի, պետք է կարողանա ստանալ ցավազրկող համարժեք դեղեր, ներառյալ՝ ափիոնային ցավազրկող դեղորայք: ●
Վերացնել ափիոնային դեղորայքի նշանակման համար ներկայացվող՝ բիոպսիայով հաստատված քաղցկեղի ախտորոշման առկայության պահանջը: Կլինիկական զննության հիման վրա բժշկի կողմից կայացվող որոշումը պետք է բավարար լինի ափիոնային ցավազրկող դեղեր նշանակելու համար:
●
Բարեփոխել ափիոնային ցավազրկող դեղերի նշանակման ներկայիս՝ չափազանց խրթին և բարդ համակարգը, մասնավորապես. -
Վերացնել
ափիոնային
դեղորայքի
թույլտվությունն ստանալու պահանջը,
31
համար
մշտական
հանձնաժողովի
-
Վերացնել դեղատոմսի ձևաթղթի վրա մի քանի ստորագրություններ հավաքելու պահանջը: Պետությունների մեծ մասում բժիշկները կարող են անհատական որոշումներ կայացնել ափիոնային դեղորայքի նշանակման վերաբերյալ:
-
Պարզեցնել և նվազագույնի հասցնել նշանակման ձևաթղթերին և գրանցումների վարմանը ներկայացվող պահանջները:
-
Պացիենտներին թույլատրել, որպեսզի նրանք միանվագ ստանան ափիոնային դեղորայքի՝ առնվազն 14 օրվա համար բավարար պաշար:
-
Վերանայել
ափիոնային
դեղեր
դուրս
գրելու
լիցենզիա
ստանալու
համար
դեղատներին ներկայացվող պարտադիր պահանջները, ներառյալ՝ անվտանգության պահանջը, որպեսզի դրանք անհամամասնորեն ծանր չլինեն: ●
Դադարեցնել դեղերի նշանակման գործընթացի նկատմամբ ոստիկանության չափազանց մեծ միջամտությունը: Կառավարությունը պետք է ուղղակի ցուցում տա բոլոր բժիշկներին, որպեսզի դադարեցնեն ափիոնային դեղերի նշանակման մասին այն տեղեկանքները ոստիկանություն ներկայացնելու պրակտիկան, որոնք պարունակում են պացիենտին վերաբերող գաղտնի տեղեկություններ: Պարբերաբար հաշվետվություններ ներկայացնելու պահանջները
պետք
է
վերաբերեն
միայն
անանուն
դարձված
տվյալներին:
Ոստիկանությունը պետք է բժիշկներին հստակորեն տեղեկացնի, որ նման տեղեկանքներ չի պահանջում՝ պաշտոնապես կամ ոչ պաշտոնապես, և որ այլևս չի ընդունելու դրանք: Պալիատիվ բուժօգնության և խնամքի բնագավառում պետական քաղաքականության իրականացման ուղղությամբ առաջարկվում է. ●
Անհապաղ ընդունել Հայաստանում պալիատիվ խնամքի և ծառայությունների ներդրման ազգային ռազմավարությունը և գործողությունների ծրագիրը /ընդունվել է 2017թ.- Ծ.Հ./:
●
Մշակել և ներդնել պալիատիվ խնամքի ծառայությունները պետական առողջապահական համակարգում:
●
Մշակել տնային պայմաններում կազմակերպվող պալիատիվ խնամքի համակարգ, որում որոշակի
ծառայություններ
կմատուցվեն
պացիենտներին
և
նրանց
խնամողներին,
ներառյալ՝ տնայցեր, հեռախոսային խորհրդատվություն, ինչպես նաև՝ կլինիկական այցեր և հիվանդանոցագրում անհրաժեշտության դեպքում: ●
Իրագործել առողջապահության նախարարության կողմից 2014 թվականի դեկտեմբերին հաստատված՝ պալիատիվ խնամքի ոլորտում ցավի կառավարման ուղեցույցները և չափորոշիչները:
●
«Առողջապահության համաշխարհային վեհաժողովի» 2014 թվականի մայիսի («Պալիատիվ խնամքի՝ որպես կյանքի ընթացքում իրականացվող համապարփակ խնամքի բաղադրիչի 32
ամրապնդման մասին») թիվ 67.19 բանաձևի իրագործման համար աջակցություն հայցել Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունից: ՀՀ կառավարությունը 2017թ փետրվարի 2-ի արձանագրային որոշմամբ հաստատել է «Պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման զարգացման ռազմավարությունը» և «Պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման ներդրման ռազմավարության 2017-2019 թվականների միջոցառումների ծրագիրը»8: Նախնական դիտարկմամբ կարող ենք պնդել, որ նոր հաստատված Ռազմավարությունը և նրա իրականացման գործողությունների ծրագիրը ևս չի ապահովելու պատշաճ պալիատիվ բուժօգնություն և խնամք պացիենտների համար: Պալիատիվ բուժօգնություն և խնամքի ապահովման ոլորտում կրթական ծրագրերի և հանրային իրազեկման ուղղութններով Հյուման Րայթս Ուոթչը առաջարկում է. ●
Պալիատիվ խնամքի դասավանդումը ներդնել բժիշկների և բուժքույրերի կրթական ծրագրերում: Բոլոր բուժաշխատողները պետք է առնվազն բազային կրթություն ստանան այս մասնագիտացման գծով: Այն բուժաշխատողները, ովքեր պալիատիվ խնամքի կարիք ունեցող մեծաթիվ պացիենտների են ընդունում, պետք է խորացված վերապատրաստում և կլինիկական պրակտիկ պարապմունքներ անցնեն:
●
Ապահովել ցավի կառավարման, ներառյալ՝ պացիենտների ցավի բուժման համար ափիոնային
դեղահաբերի
կիրառման
թեմայով
պատշաճ
վերապատրաստման
կազմակերպումը բժիշկների համար: ●
Ապահովել
ախտորոշումների,
սահմանափակող
կանխատեսումների
հիվանդությունների
այլ
և
կարևոր
կյանքի
տևողությունը
հանգամանքների
մասին
տեղեկությունները պացիենտներին հաղորդելու թեմայով բժիշկների վերապատրաստումը: Ապահովել նրանց վերապատրաստումը և օժանդակությունը՝ կյանքի վերջին շրջանում պացիենտների և վերջիններիս ընտանիքի անդամների հետ զրույցների վարման թեմայով: ●
Պալիատիվ խնամքը ներառել շարունակական բժշկական կրթության ուսումնական ծրագրում:
Պալիատիվ
խնամքը
և
ցավի
կառավարումը,
Առողջապահության
համաշխարհային կազմակերպության չափորոշիչներին համահունչ, պետք է ներառվեն ընդհանուր
պրոֆիլի
բոլոր
բժիշկների,
ուռուցքաբանների,
վարակաբանների,
անեսթեզիոլոգների և ծերաբույժների պարտադիր շարունակական կրթության ծրագրում: ●
8
Պալիատիվ խնամքը սահմանել որպես ենթամասնագիտացում:
/https://www.e-gov.am/protocols/item/709/
33
●
Պալիատիվ
խնամքի
վերաբերյալ
հարցերը
ներառել
բժշկական
արտոնագրերի
տրամադրման համար անցկացվող քննություններում: ●
Վերապատրաստման աշխատողների,
մոդելներ
մշակել
խորհրդատուների
և
բժիշկների, կամավորների
բուժքույրերի, համար՝
սոցիալական
համագործակցելով
քաղաքացիական հասարակության խմբերի և պալիատիվ բժշկության ոլորտի միջազգային փորձագետների հետ: ●
Բարձրացնել հանրային իրազեկությունը ցավի ամոքման իրավունքի և սուր ցավի ամոքման հնարավորությունների առկայության մասին: Հյուման Րայթս Ուոթչը արձանագրելով ափիոնային ցավազրկող դեղերի բնագավառում
առկա խնդիրները, այդ հարցի լուծման նպատակով առաջարկներ է ներկայացնում միջազգային կազմակերպություններին, երևի հաշվի առնելով ՀՀ իշխանությունների կողմից այդ խնդրի լուծման ուղղությամբ անհրաժեշտ կամքի բացակայությունը: Միջազգային
հեղինակավոր
իրավապաշտպան
կազմակերպությունը
միջազգային
կառույցներին մասնավորապես առաջարկում է. ●
Մտահոգություն հայտնել Հայաստանում ափիոնային ցավազրկող դեղերի սահմանափակ հասանելիության՝ սույն զեկույցում արձանագրված խնդրի վերաբերյալ: Մասնավորապես, Թմրադեղերի հսկողության միջազգային խորհուրդը («International Narcotics Control Board») պետք է տեղեկություններ պահանջի Հայաստանի կառավարությունից այն մասին, թե վերջինս ինչ ջանքեր է գործադրում, որպեսզի ապահովի հսկվող նյութերի համարժեք հասանելիությունը բժշկական և գիտական նպատակների համար, ինչպես նաև՝ դեռևս առկա չհաղթահարված խոչընդոտների մասին:
●
Կանոնավոր
շփումներ
հաստատել
պալիատիվ
խնամքի
ոլորտի
կարևորագույն
առաջնորդների հետ Հայաստանում՝ Թմրադեղերի հսկողության միջազգային խորհրդի համար ապահովելու ափիոնային դեղերի հասանելիության մասին տեղեկությունների ստացումն անմիջականորեն առողջապահական ծառայություններ մատուցողներից: ●
Տեխնիկական
օժանդակություն
իրավակարգավորումները
առաջարկել
վերանայելու
և
գործում:
34
Հայաստանին՝
դրանցում
դեղերի
փոփոխություններ
գործող
կատարելու
Կարևորելով
ՀՀ-ում
պալիատիվ
բուժօգնության
և
խնամքի
ներդրման
գործում
Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության մասնակցությունը և դերը, վերջինիս առաջարկում է. ●
Կոչ
անել
Հայաստանի
կազմակերպության
կառավարությանը՝
ուղեցույցների
վերաբերյալ
ազգային
Հայաստանի՝
հսկվող
Առողջապահության
կիրառությամբ
քաղաքականության նյութերի
վերաբերյալ
ապահովելու
համաշխարհային հսկվող
նյութերի
հավասարակշռված
իրագործումը
և
քաղաքականության
գնահատումը
և
վերանայումը: ●
Տեխնիկական աջակցություն առաջարկել Հայաստանի կառավարությանը հսկվող նյութերի իրավակարգավորումների
բարեփոխումներում
և
կրթական
խոչընդոտների
հաղթահարման աշխատանքներում: ●
Աջակցել կառավարությանը՝ «Առողջապահության համաշխարհային վեհաժողովի» 2014 թվականի մայիսի («Պալիատիվ խնամքի՝ որպես կյանքի ընթացքում իրականացվող համապարփակ խնամքի բաղադրիչի ամրապնդման մասին») թիվ 67.19 բանաձևի իրագործման հարցում: Դիտարկելով պալիատիվ բուժօգնության և խնամքի տրամադրումը որպես մարդու
իրավունքների ապահովման բնագավռում պետության պարտավորություն, Հյուման Րայթս Ուոթչը առաջարկություններ է ներկայացնում նաև Եվրոպական միությանը. ●
Հայաստանում պալիատիվ խնամքի և ցավազրկման սահմանափակ հասանելիության խնդիրը ներառել մարդու իրավունքներին առնչվող այն մտահոգությունների ցանկում, որոնք
արծարծվում
համակարգված
են
մարդու
երկխոսության
իրավունքների շրջանակում
և
շուրջ
Հայաստանի
երկկողմ
ու
հետ
տարվող
բազմակողմ
այլ
երկխոսությունների շրջանակում՝ իշխանություններին խրախուսելով, որպեսզի նրանք իրագործեն հայտնաբերված հիմնախնդիրների լուծման ուղղությամբ սույն զեկույցում շարադրված կոնկրետ քայլերը: ●
Ֆինանսական և տեխնիկական աջակցություն առաջարկել Հայաստանի կառավարությանը, որպեսզի
վերջինս
մշակի
և
ներդնի
պալիատիվ
խնամքի
դասավանդումը
բուժաշխատողների ուսուցման ծրագրերում, ինչպես նաև՝ բարեփոխի հսկվող նյութերի վերաբերյալ իրավակարգավորումները:
35
Հյուման Րայթս Ուոթչի կողմից առաջարկություններ են ներկայացվում նաև Եվրոպայի Խորհրդի մարմիններին, որը առանձնահատուկ նշանակություն ունի ՀՀ-ի համար, որպես Եվրոպայի Խորհրդի անդամ պետություն: Մասնավորապես Եվրոպայի Խորհրդի մարմիններին, առաջարկվում է. ●
Մարդու
իրավունքների
հանձնակատարը
իր
աշխատանքի
շրջանակում,
ներառյալ՝
մասնավորապես Հայաստանում, պետք է զբաղվի ցավն ամոքող դեղերի և պալիատիվ խնամքի ընդհանուր ծառայությունների հասանելիության խնդրով: ●
Նախարարների կոմիտեն պետք է խրախուսի Եվրոպայի խորհրդի անդամ բոլոր պետություններին՝ վերանայել դեղորայքի իրավակարգավորումներն Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության կողմից հենց այդ նպատակի համար մշակված գործիքի կիրառությամբ:
●
Նախարարների կոմիտեն պետք է խրախուսի Հայաստանին՝ իրագործել տարեց անձանց մարդու իրավունքների ապահովման մասին թիվ CM/Rec(2014)2 հանձնարարականը, մասնավորապես՝ վերջինիս այն բաժինը, որը վերաբերում է պալիատիվ խնամքին: Ի վերջո, Հյուման Րայթս Ուոթչը միջազգային դոնորների ուշադրությունն է հրավիրում ՀՀ-
ում պալիատիվ օգնության և խնամքի ապահովման նպատակով ֆինանսական աջակցության անհրաժեշտության մասին. ●
Ֆինանսական
և
տեխնիկական
օժանդակություն
ցուցաբերել
Հայաստանի
կառավարությանը և մասնագիտական և քաղաքացիական հասարակության խմբերին և կառույցներին՝ պալիատիվ խնամքի բարեփոխումները և դրանց իրականացումն առաջ մղելու գ Այսպիսով, ամփոփելով պալիատիվ բուժօգնության և խնամքի ապահովման ուղղությամբ
Հայաստանի
Հանրապետության
կառավարության
կողմից
իրականացվող քաղաքականության վերաբերյալ տեղեկությունները, որոնք են. ●
ՀՀ կառավարության 2012 թ. օգոստոսի 9-ի նիստի N 32 արձանագրային որոշմամբ
հաստատված
պալիատիվ
Հայեցակարգի
կատարումն
նախատեսված
գործողությունների
(ամոքիչ)
ապահովող
բժշկական
օգնության
Միջոցառումների
կատարման
վերաբերյալ
ցանկով սույն
զեկույցում ներկայացված տվյալները, ●
Պացիենտներին տրամադրվող պալիատիվ բուժօգնության և խնամքի վերաբերյալ
տեղական
և
կազմակերպությունների տվյալները, 36
միջազգային
իրավապաշտպան
արձանագրում ենք, որ. ●
Հայաստանի Հանրապետության իշխանությունների կողմից խնամքի
և
բուժօգնության
ներդրման
ուղղությամբ
պալիատիվ հաստատված
Հայեցակարգը և նրա կատարումն ապահովող Միջոցառումների ցանկով նախատեսված գործողություններն ունեն խիստ վերացական առնչություն պալիատիվ
բուժօգնության
և
խնամքի
կարիք
ունեցող
քաղաքացիների
իրական պահանջների հետ և կրում են ձևական բնույթ, ●
Սրանով
հանդերձ,,
Հայեցակարգի
և
նրա
կատարումն
ապահովող
Միջոցառումների ցանկով նախատեսված գործողությունների կատարման ուղղությամբ ՀՀ կառավարությունը պատշաճ ջանքեր չի ներդրել, ներդրել ●
պալիատիվ բուժօգնության խնամքի կարիք ունեցող պացիենտների վիճակը որևէ
կերպ
չի
փոխվել փոխվել,
նրանք
շարունակում
են
տառապել՝ գտնվելով
շարունակական ցավի վիճակում, որը չի մեղմվում թե դեղորայքի որակական և քանակական սահմանափակության սահմանափակության, թե դեղորայքի հասանելիության հետ կապված
սահմանափակումներով՝
թե
իրավական,
թե
կիրառական,
թե
մասնագիտական համարժեք կարողությունների բացակայության պատճառով, որունց
հետևանքով
Հայաստանի
Հանրապետությունում
շարունակվում
են
խախտվել պալիատիվ բուժօգնության և խնամքի կարիք ունեցող քաղաքացիների իրավունքները, որը հանգեցնում է նրանց արժանապատվությունը նվաստացնող, անմարդկային վերաբերմունքի վերաբերմունքի: Օգտագործված գրականության ցանկ 1.
Հայաստանի
ամոքիչ
օգնության
կարիքների
գնահատում,
Ստեֆեն
Ռ.
Քոնոր,
գիտությունների դոկտոր, ԲՀԻ միջազգային խորհրդատու ամոքիչ օգնության հարցերով, Վաշինգտոն, Կոլումբիա օկրուգ օկրուգ, Հրանտ Կարապետյան, բ.գ.թ., Հայաստանի հակացավային և պալիատիվ օգնության ասոցիացիա ասոցիացիա, 2010թ. 2.
Report on Pilot Palliative Care Projects in Armenia, Stephen R. Connor, PhD – International Palliative Care
Consultant, Lilit Mnatsakanyan – Monitoring & Evaluation Consultant, Center of Protection of Patient's Rights, September 22, 2012
37