ed.37_Dez_Odisseia da Medicina

Alguns levam ao nascer do sol, outros nos aproximam do abraço que mora longe. Trilhamos caminhos de terra, asfalto, areia, pedra e até mesmo de folhas que caem das copas das árvores e anunciam uma nova estação.

Existem caminhos que levam a noiva até o altar e o estudante até o seu futuro. Vias, atalhos, ruas e, por que não, as linhas de um livro ou as linhas da mão. São todos caminhos que nos inspiram olhar a diante para seguir em frente na busca do que nos traz o sorriso para os lábios.

E o que é melhor: estará sempre em nossas mãos a escolha de qual caminho seguir. É a vida nos presenteando, dia após dia, com a oportunidade de ser feliz.

ODISSEIA DA MEDICINA

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Ano IV NÚMero 37 DEZEMBRO - 2012 publisher Kléber Oliveira Veloso ORTOPEDIa

ORTHOPEDICS

Jornalista Responsável Sueli Raul - DRT-GO/011263JP Redação e ortografia Natércia MARIA MARTINS DA Fonseca

cardiologia

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DESIGNER GRÁFICO EDGARD SANTOS EDITOR DE FOTOGRAFIA Edmar Wellington - MTb 1842 Tradução Felipe Homsi AGENOR NETO

saúde pública

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ciência e tecnologia

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Conselho Editorial Dra. Adryanna Leonor Melo Caiado Dr. Antônio da Silva Menezes Júnior Dr. Cláudio vital de lima ferreira Dr. Hélio Curado Fróes Dr. Joel de Sant´Anna Braga Filho Dr. Marcos AntOnio Ribeiro Moraes PUBLICIDADE, Marketing e MERCHANDISING odisseia comunicação + 55 62 3954.8201 odisseiadamedicina@gmail.com

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A agência é comprometida com a ética, com o desenvolvimento sustentável, com o respeito ao consumidor e com a responsabilidade social.

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OM FEEDBACK

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ORTOPEDIA ORTHOPEDICS OM

Estenose degenerativa da coluna lombar Degenerative stenosis of the lumbar spine presente trabalho apresenta uma atualização da estenose degenerativa da coluna lombar, patologia esta frequente nos pacientes acima de 65 anos. A anamnese e o exame físico devem ser precisos, pois muitas vezes a radiografia fornece apenas sinais indiretos, sendo necessária a realização de ressonância magnética na persistência dos sintomas. O tratamento da estenose lombar é bastante controverso. Entretanto, parece haver um benefício do tratamento cirúrgico sobre o conservador, trazendo melhoras dos sintomas e da função por um período de até dois anos.

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his paper presents an update on degenerative stenosis of the lumbar spine, which is a common pathological condition among patients over the age of 65 years. The anamnesis and physical examination need to be precise, since radiography often only provides indirect signs. Magnetic resonance imaging is necessary if the symptoms persist.

The treatment for lumbar stenosis is a matter of controversy. However, there seems to be some benefit from surgical treatment rather than conservative treatment, such that surgery brings improvements in symptoms and functions for a period of up to two years.

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INTRODUÇÃO INTRODUCTION A estenose lombar é uma alteração frequente que ocorre em pacientes idosos e é também motivo de indicação cirúrgica em idades avançadas. A estenose espinhal resulta de um estreitamento do canal que provoca um confinamento das estruturas neurais pelos ossos da coluna e partes moles adjacentes. A dificuldade desta denominação anatômica consiste no fato de o estreitamento ser necessário para diagnosticar a patologia, Rev Bras Ortop.

2012; 47(3):286-91 mas não ser suficiente para determinar a gravidade dos sintomas e das alterações funcionais que induzem o paciente a se tratar.

Uma estenose anatômica severa pode estar presente mesmo em pacientes assintomáticos. Em geral, os sintomas iniciam lentamente e de modo gradual.

Porém, podem ser exacerbados com trauma e atividade intensa.

A estenose pode ser classificada como primária, causada por alterações congênitas ou desenvolvidas no pós-natal; ou secundária, resultante de alterações degenerativas ou como consequência de infecção, trauma ou cirurgia.

A estenose degenerativa pode envolver o canal central, o recesso lateral, os forames ou ainda pode ser combinada, sendo a causa mais comum de estenose adquirida, afetando em especial adultos e idosos. Existe um aumento contínuo da expectativa de vida, resultando em um aumento concomitante da patologia. Apesar de a incidência exata ser desconhecida, estima-se que a estenose lombar afete entre três e 12 pacientes para cada 100.000 habitantes por ano com idade acima de 65 anos.

Lumbar stenosis is a frequent disorder that occurs in elderly patients, and it is also a reason for surgical indications at advanced ages. Spinal stenosis results from narrowing of the canal, which causes confinement of the neural structures by the bones of the spine and adjacent soft tissue. The difficulty in this anatomical designation lies in the fact that the narrowing is necessary for diagnosing the pathological condition, but may not be sufficient to determine the severity of the symptoms and the functional alterations that lead the patient to be treated. Severe anatomical stenosis may be present even in asymptomatic patients. In general, the symptoms start slowly and gradually.

However, they may be exacerbated through trauma and intense activity.

Stenosis can be classified as primary, caused by congenital abnormalities or developed postnatally; or secondary, resulting from degenerative alterations or as a consequence of infection, trauma or surgery. Degenerative stenosis may involve the central canal, the lateral recess, the foramens, or a combination of these, and is the commonest cause of acquired stenosis, which especially affects adults and elderly people. There has been a continual increase on life expectancy, thus resulting in a concomitant increase in occurrences of this condition. Although the exact incidence is unknown, it has been estimated that lumbar stenosis affects between three and twelve patients for every 100,000 inhabitants per year over the age of 65 years.

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OM ORTOPEDIA ORTHOPEDICS

A história natural da estenose permanece desafiadora. A existência de uma mobilidade triarticulada como unidade funcional e seu íntimo contato com estruturas neurais, assim como a existência de uma estrutura avascular principal (o disco intervertebral) são as responsáveis por esta patologia. A estenose central resulta da diminuição do diâmetro de canal no sentido anteroposterior, transversal ou combinados, secundária à perda da altura discal, lesão do ânulo, formação osteofitária, acarretando em instabilidade que provocará o surgimento de uma hipertrofia das facetas e do ligamento amarelo. A degeneração dos discos intervertebrais causa uma diminuição da estabilidade relativa e por isto ocorre a hipermobilidade facetária. Um estudo em cadáveres sugeriu que a pressão nas facetas aumenta com a diminuição da altura discal e com a extensão da coluna. O fato levaria a uma hipertrofia da articulação facetária, em especial no processo articular superior. Devido a esta degeneração, há calcificação e hipertrofia do ligamento amarelo. O resultado final é a redução das dimensões do canal e a compressão dos elementos neurais.

A fibrose é a principal causa da hipertrofia do ligamento amarelo, sendo causada pelo acúmulo de estresse mecânico. O mesmo processo ocorre com o recesso lateral e o espaço foraminal. A estenose foraminal acomete com frequência a raiz de L5, já que L5S1 é o nível com a menor relação forame/ raiz nervosa.

Em relação aos aspectos clínicos, a estenose central provoca claudicação neurogênica. Ao contrário, a estenose foraminal relaciona-se com uma radiculopatia. Ciric et aí observaram que a artrite facetária é a causa mais comum de estenose nesta região, em conjunto com a patologia discal.

A estenose de canal incide com maior frequência no nível L4L5, seguido de L5S1 e L3L4. Entretanto, devemos estar atentos à possibilidade de herniação discal, espondilolistese, espondilólise e doença de Paget, que exacerbam o estreitamento. Cabe lembrar que espondilólise e espondilolistese em pacientes jovens não causam estenose do canal vertebral.

A estenose lombar apresenta ainda um componente dinâmico. O espaço de canal diminui com a extensão e aumenta com a distração axial e na flexão.

No caso dos forames, a flexão aumenta sua área em 12% e em extensão ocorre uma diminuição de 15%.

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The natural history of stenosis remains challenging. The existence of triarticulate mobility as a functional unit and its close contact with neural structures, along with the existence of a main avascular structure (the intervertebral disc), are the factors responsible for this pathological condition.

Central stenosis results from a decrease in the canal diameter anteroposteriorly, transversally or a combination of these, secondarily to loss of disc height, annulus lesion and osteophyte formation, thus leading to instability that gives rise to hypertrophy of the facets and the yellow ligament. Degeneration of the intervertebral discs causes decreased relative stability and for this reason, facet hypermobility occurs. A study on cadavers suggested that pressure on the facets increases with decreasing disc height and with extension of the spine. This would lead to hypertrophy of the facet joints, especially at the upper joint process. Because of this degeneration, calcification and hypertrophy of the yellow ligament occur. The final result is reduction of the dimensions of the canal and compression of the neural elements.

Fibrosis is the main cause of hypertrophy of the yellow ligament, and this is caused by the accumulated mechanical stress. The same process occurs with the lateral recess and the foraminal space. Foraminal stenosis frequently affects the root of L5, given that L5S1 is the level with the lowest foramen/ nerve root ratio.

In relation to clinical characteristics, central stenosis causes neurogenic claudication. On the other hand, foraminal stenosis correlates with radiculopathy.

Ciric et al observed that facet arthritis was the commonest cause of stenosis in this region, in conjunction with pathological conditions of the disc.

Canal stenosis occurs most frequently at the L4L5 level, followed by L5S1 and L3L4. However, attention needs to be paid to the possibility of disc herniation, spondylolisthesis, spondylolysis and Paget’s disease, which exacerbate the narrowing. It should be borne in mind that spondylolysis and spondylolisthesis in young patients do not cause stenosis of the vertebral canal.

Lumbar stenosis also presents a dynamic component. The canal space decreases with extension and increases with axial distraction and flexion. In the case of the foramens, flexion increases their area by 12% and extension decreases it by 15%.

Clinical characteristics Complaints of sciatic pain occur in up to 95% of the cases and neurogenic claudication in up to 91%. Sensory alterations in the lower limbs are present in 70%, motor losses in 33% and bilateral symptoms in up to 42%. Patients often report lumbalgia and chronic sciatic pain. Lower-limb disorders like fatigue, feelings of heaviness in the legs and paresthesia, and also neurogenic

ORTOPEDIA ORTHOPEDICS OM CLÍNICA A queixa de ciatalgia ocorre em até 95% dos casos e a claudicação neurogênica, em até 91% dos casos. Alterações sensitivas em membros inferiores estão presentes em 70%, perdas motoras em 33%, sintomas bilaterais em até 42% dos casos. O paciente de modo frequente refere lombalgia e dor ciática crônica. Também é frequente ocorrer relato de alterações em membros inferiores como fadiga, sensação de peso nas pernas, parestesias, e ainda bexiga neurogênica e câimbras. Os sintomas podem ser unilaterais, mas em geral são bilaterais e simétricos.

Quanto à distribuição dos sintomas, L5 está acometido em 91%, S1 em 63%, L1-L4 em 28%, S2-S5 em 5% dos casos, sendo que 47% dos pacientes podem apresentar sintomas em duas raízes nervosas, 17% em três níveis e 1% em quatro. No caso de estenose central, os sintomas em geral são bilaterais, enquanto na estenose do recesso lateral relacionam-se com o dermátomo acometido. No primeiro caso, o paciente irá referir maior dificuldade para andar, enquanto no segundo caso haverá maior dor durante o repouso e à noite.

O paciente deverá ser avaliado de forma a excluir seus diagnósticos diferenciais, sendo os mais frequentes as alterações vasculares, que se diferenciam da estenose de natureza aguda e crônica. Entre as condições agudas que podem simular síndrome de cauda equina estão a ruptura de aorta abdominal ou aneurismas no ilíaco, dissecção de aorta, isquemia aguda em membros inferiores e trombose venosa profunda. No caso de doenças crônicas, encontra-se a insuficiência arterial que causa isquemia intermitente que mais se assemelha a problemas neurológicos. A apresentação de desconforto e dor em membros inferiores durante as caminhadas pode ser bem diferenciada entre as duas patologias. Na claudicação neurogênica o paciente melhora dos sintomas com a flexão do tronco, apresenta melhor desempenho ao subir escadas e andar de bicicleta, os pulsos periféricos estão sempre presentes, a pele é normal, a lombalgia é “rotina”, diferente da claudicação vascular.

O exame neurológico costuma ser normal, mas pode alterar se o paciente for solicitado para caminhar ao limite do desconforto. Em alguns casos pode-se encontrar um indício de fraqueza motora ou alteração sensitiva. O teste de Lasègue em geral está ausente, diferenciando a estenose da hérnia discal. A extensão lombar pode causar desconforto que é aliviado pela flexão.

Os sintomas podem piorar ou melhorar ao sentar e as distâncias percorridas sem que haja dor podem variar a cada dia. Disfunções vesicais e do intestino devem ser avaliadas.

RADIOGRAFIAS Diferente dos pacientes portadores de coxartrose ou gonartrose avançada, alguns destes pacientes, mesmo com imagens mostrando degeneração articular importante, são assintomáticos. Degeneração dos discos, osteoartrite facetária e osteófitos podem ser encontrados em 90 a 100% dos pacientes acima de 64 anos. A mielografia pode apresentar até 6% de estenose lombar nesta faixa etária, sendo um achado comum em até 80% dos pacientes acima de 70 anos.

Entretanto, evidências radiográficas da estenose são muitas vezes discretas, sendo necessária correlação clínica. As radiografias não confirmam o diagnóstico de estenose, mas podem mostrar indicações, tais como pedículos curtos em vista de perfil, estreitamento dos pedículos na vista em anteroposterior (sinal do prendedor), calcificação dos ligamentos, estreitamento foraminal, hipertrofia das facetas articulares (Figura 1 A, B e C). Radiografias em extensão e em flexão são úteis para se identificar instabilidade preexistente antes de se indicar um procedimento cirúrgico. A translação de mais de 4mm ou rotação de mais de 10º indica instabilidade. Punjabi apresentou os seguintes parâmetros para

bladder and cramps, are frequently reported. The symptoms may be unilateral, but they are generally bilateral and symmetrical.

Regarding symptom distribution, L5 is affected in 91% of the cases, S1 in 63%, L1-L4 in 28% and S2-S5 in 5%, and 47% of the patients may present symptoms in two nerve roots, 17% in three levels and 1% in four.

In the case of central stenosis, the symptoms are generally bilateral, while in stenosis of the lateral recess, they are related to the dermatome affected.

In the former, patients will more often report difficulty in walking, while in the latter, there will more often be pain while resting and at night.

Patients should be assess in such a way as to rule out the differential diagnoses, among which the ones most frequently encountered are vascular abnormalities, which can be differentiated from stenosis of acute or chronic nature. Among the acute conditions that may simulate cauda equina syndrome are rupture of the abdominal aorta, aneurysms of the iliac, dissection of the aorta, acute ischemia in the lower limbs and deep vein thrombosis. Among the chronic diseases is arterial insufficiency, which causes intermittent ischemia that more resembles neurological problems. The presentation of discomfort and pain in the lower limbs while walking can be well differentiated between the two pathological conditions. In neurogenic claudication, patients can lessen their symptoms through flexing the trunk; they present better performance in going up stairs and cycling; the peripheral pulses are always present; the skin is normal; and the lumbalgia is “routine”. All of these differ from vascular claudication.

The neurological examination tends to be normal, but abnormalities may be seen if patients are asked to walk such that they are at the limit of discomfort.

In some cases, indications of motor weakness or sensory abnormalities may be found. Lasegue’s test is generally absent, thus differentiating stenosis from disc hernia. Lumber extension may cause discomfort, and this is relieved through flexion. The symptoms may worsen or improve through sitting down, and the distances that can be walked without pain may vary from day to day.

Bladder and intestinal dysfunctions should be assessed.

Radiographs Differing from patients with advanced gonarthrosis or coxarthrosis, some of these patients are asymptomatic, even with images showing significant joint degeneration. Disc degeneration, facet osteoarthritis and osteophytes may be found in 90 to 100% of the patients over the age of 64 years.

Myelography may show lumbar stenosis in up to 6% of the patients within this age group, and this is a common finding in up to 80% of the patients over the age of 70 years. However, radiographic evidence of stenosis is 7 OM

OM ORTOPEDIA ORTHOPEDICS identificar uma instabilidade lombar: deslocamento no plano sagital de > 4,5 mm ou 15% e a angulação relativa no plano sagital de 22º.

often inconspicuous, and clinical correlation is necessary. Radiographs do not confirm the diagnosis of stenosis, but they may show indications, such as short pedicles in lateral view, narrowing of the pedicles in anteroposterior view (clip sign), calcification of the ligaments, narrowing of the foramens and hypertrophy of the joint facets (Figure 1 A, B and C). Radiographs produced in extension and in flexion are useful for identifying preexisting instability, before indicating a surgical procedure. Translation of more than 4 mm or rotation of more than 10º indicates instability. Punjabi presented the following parameters for identifying lumbar instability: displacement in the sagittal plane > 4.5 mm or 15% and a relative angle in the sagittal plane of 22º.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Alterações de imagens na ressonância magnética (RM) nem sempre se correlacionam com os sintomas, podendo estar presentes em pacientes assintomáticos e variam de 20 a 67%. Em pacientes acima de 60 anos, 57% das RM mostram alterações, incluindo hérnias discais (36%) e estenose (21%).

A RM pode ser elucidativa no diagnóstico de pacientes sintomáticos, mas não deve ser um exame para screening pelos motivos já discutidos. O tamanho do canal seria o único componente na patogênese da estenose sintomática, causando compressão de seu conteúdo, em particular de estruturas neurais e vasculares (Figura 2 A e B). Se não houver compressão, o canal deverá apenas ser descrito como estreito, mas não com estenose.

Imagens em T2 são interessantes porque apresentam semelhança com mielogramas. A ausência de gordura ao entorno das raízes nervosas indica estenose foraminal, em especial nas imagens em T1. O exame tem a desvantagem do seu custo, mas é uma excelente ferramenta, não invasiva.

A RM é o exame de imagem não invasivo mais apropriado para o diagnóstico da estenose degenerativa. No caso de pacientes em que exista contraindicação OM 8

Magnetic resonance Abnormalities on magnetic resonance imaging (MRI) do not always correlate with the symptoms: they may be present in asymptomatic patients and they range from 20 to 67%. In patients over the age of 60 years, 57% of MRI shows abnormalities, including disc hernias (36%) and stenosis (21%).

MRI may provide elucidation in diagnosing symptomatic patients, but should not be a screening examination for reasons already discussed. The canal size may be the sole component in the pathogenesis of symptomatic stenosis, which causes compression of the canal content, especially the neural and vascular structures (Figure 2 A and B). If there is no compression, the canal should only be described as narrow, and not as stenosed.

ORTOPEDIA ORTHOPEDICS OM para a realização da RM ou para aqueles em que os achados forem inconclusivos ou ainda para pacientes em que exista uma pobre correlação entre os sintomas e os achados da MR, a mielotomografia torna-se o exame de escolha.

MIELOTOMOGRAFIA E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A mielografia seguida de tomografia computadorizada (TC) ainda continua sendo utilizada no planejamento cirúrgico da estenose, com acurácia de 91%.

O exame é indicado para pacientes com estenose dinâmica, ciática após o procedimento cirúrgico, escoliose ou espondilolisteses graves, na presença de implantes metálicos, pacientes com contraindicações para realizar RM ou aqueles que apresentam sintomatologia na ausência de alterações na RM. Eun et al realizaram um estudo comparando a estenose lombar vista com TC e RM e observaram que um maior estreitamento do canal é encontrado na TC. Os autores discutem que o fato seja devido à melhor capacidade da TC em discriminar o tecido ósseo de partes moles, como o ligamento amarelo. A conclusão da pesquisa ressalta o valor do exame em combinação com a RM antes do procedimento cirúrgico.

Wiesel et al avaliaram 52 pacientes assintomáticos através de TC e observaram alterações em 50% dos pacientes acima de 40 anos, sendo 29,2% de hérnias, 81,5% de degeneração facetária e 48,1% com estenose.

Portanto, os autores referem que, da mesma forma que na RM, não se deve avaliar o exame de modo individual. Em pacientes sintomáticos, a visualização na incidência axial de uma área de 100 mm2 ou menos na região do saco dural está correlacionada à estenose. Entretanto, Steurer et al relatam que as medidas mais utilizadas para estabelecer o diagnóstico de estenose do canal é um diâmetro anteroposterior menor que 10 mm com uma área menor que 70 mm2. Os autores concluem que há a necessidade de um consenso para se definir medidas, bem como critérios radiográficos não ambíguos de forma a se melhorar a acurácia do diagnóstico.

Eletroneuromiografia Pacientes que apresentam sintomas e têm uma avaliação física e por imagem compatível com estenose lombar não requerem exames adicionais.

A eletroneuromiografia (ENMG) é recomendada quando o diagnóstico da neuropatia é controverso, em especial em pacientes com diabetes mellitws.

Tratamento conservador Os sintomas da estenose em geral respondem bem ao tratamento conservador, mesmo para aqueles pacientes com dor incapacitante, radiculopatia, mielopatia e claudicação. Deve-se propor repouso por dois dias, analgesia, anti-inflamatórios e fisioterapia. A tração não se provou ser benéfica. Entretanto, deve-se ressaltar que o tratamento conservador não altera a história natural da estenose degenerativa.

Em pacientes que não apresentem regressão dos sintomas de radiculopatia ou claudicação neurogênica, pode-se utilizar injeções de esteroides epidurais, apesar de não haver estudos bem documentados por longo prazo sobre sua eficácia. Revisões sistemáticas do uso de injeções epidurais são confusas e em geral misturam diferentes síndromes (radiculopatias, estenose, dor de origem discal etc), diferentes técnicas (uso de fluoroscopia, interlaminar, injeções caudais ou transforaminais - perirradiculares), ou ambas. De forma geral, os resultados com injeções epidurais com corticoides para estenose lombar mostraram resultados limitados.

Simotas et al apresentaram um estudo com protocolo de tratamento conservador e observaram que, após três anos de seguimento, apenas 18% dos pacientes necessitaram procedimento cirúrgico. Johnsson et al observaram que 70% dos pacientes com estenose não tratada (> 11mm de diâmetro anteroposterior) permaneciam sem alterações após quatro anos de seguimento, com 15% melhorando e 15% apresentando piora. Atlas et al observaram que

T2 images are of interest because they present similarities with myelograms.

Absence of fat surrounding the nerve roots indicates foraminal stenosis, especially on T1 images. This examination has the disadvantage of its cost, but it is an excellent noninvasive tool.

MRI is the most appropriate noninvasive imaging examination for diagnosing degenerative stenosis. In the case of patients with contraindications against MRI, or for those whose findings are inconclusive or those in whom there is a poor correlation between the symptoms and the MRI findings, myelotomography becomes the preferred examination.

Myelotomography and computed tomography Myelography followed by computed tomography (CT) continues to be used in surgical planning for stenosis treatment, with accuracy of 91%.

This examination is indicated for patients with dynamic stenosis, sciatica after a surgical procedure, severe scoliosis, severe spondylolisthesis, metal implants, contraindications against MRI or symptoms in the absence of MRI abnormalities.

Eun et al conducted a study comparing lumbar stenosis seen on CT and MRI, and they observed that greater narrowing of the canal was found on CT. They discussed whether this was due to the greater capacity of CT for discriminating bone tissue from soft tissue, such as the yellow ligament. In their conclusion, they emphasized the value of combined examination with MRI before the surgical procedure.

Wiesel et al evaluated 52 asymptomatic patients by means of CT and observed abnormalities in 50% of the patients over the age of 40 year: 29.2% of the patients had hernias, 81.5% had facet degeneration and 48.1% had stenosis. Thus, these authors reported that, as with MRI, CT should not be the sole examination method. In symptomatic patients, an area of 100 mm2 or less in the region of the dural sac viewed axially was correlated with stenosis. However, Steurer et al reported that the measurement most used to establish the diagnosis of stenosis of the canal was an anteroposterior diameter of less than 10 mm with an area of less than 70 mm2. The authors concluded that there was a need for a consensus to define measurements, along with non-ambiguous radiographic criteria, in order to improve the accuracy of the diagnosis.

Electroneuromyography Patients who present symptoms and have physical and imaging examination results compatible with lumbar stenosis do not require additional examinations.

Electroneuromyography (ENMG) is recommended when the diagnosis of neuropathy is controversial, especially in relation to patients with diabetes.

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OM ORTOPEDIA ORTHOPEDICS Conservative treatment

50% dos pacientes tratados de modo conservador apresentaram melhora quanto à lombalgia e irradiações após oito a 10 anos.

Amundsen et al salientam que é infrequente pacientes desenvolverem síndrome da cauda equina durante o tratamento conservador. Isso sugere que o retardo para a cirurgia não estaria associado com um pior prognóstico.

Tratamento cirúrgico Na ausência de melhora dos sintomas com o tratamento conservador, a cirurgia está indicada para melhorar a qualidade de vida do paciente. A descompressão da estenose lombar, muitas vezes associada à correção da instabilidade adjacente, é o procedimento cirúrgico mais frequente realizado em adultos acima de 65 anos. As indicações para o procedimento cirúrgico variam bastante na literatura. A principal indicação cirúrgica na estenose é o paciente que não melhora com o tratamento conservador, inclusive com piora dos sintomas. A melhora da dor pode não ser completa, variando de 64 a 91%.

Guigui et al mostraram apenas 30% de melhora dos sintomas motores após a laminectomia, ficando 58% dos pacientes com força grau quatro ou cinco após três anos de seguimento. As taxas de reoperação variam de seis a 23%.

Entre as novas tecnologias existentes para o tratamento da estenose do canal incluem-se os implantes interespinhosos. Já é bem estabelecido que o uso destes implantes pode induzir uma melhora no quadro clínico do paciente em relação à dor, função, qualidade de vida e satisfação pessoal. Anderson et al observaram que havia uma melhora significativa nas primeiras seis semanas e que estas permaneciam até dois anos no seguimento. Os resultados apresentados pelos autores favorecem o uso do implante sobre o tratamento conservador, podendo ser estendido a pacientes com ou sem espondilolistese grau I. Nessa pesquisa, os autores constataram que as imagens radiográficas não são um preditivo de resultado.

Os estudos comparando o tratamento cirúrgico com o conservador apresentam um número limitado de pacientes e envolvem pessoas com e sem espondilolistese degenerativa no mesmo estudo. Amundsen et al observaram que os resultados do tratamento conservador pioram no tempo, mas que, ao se realizar o procedimento cirúrgico até três anos após o início do tratamento, os resultados não são piores, sendo que não houve deterioração durante os seis primeiros anos de seguimento. Os autores sugerem que o tratamento conservador seja apropriado para dores consideradas moderadas, com 50% de melhora em até três meses. A piora dos sintomas após um adequado tratamento conservador é uma indicação de tratamento cirúrgico.

Herno et al avaliaram 191 pacientes após quatro anos de seguimento pós-operatório, observando que em 64% havia a estenose do canal vertebral.

Pequenas diferenças foram observadas nos pacientes com e sem estenose quanto a critérios clínicos, mas não houve diferenças quanto às distâncias OM 10

The symptoms of stenosis generally respond well to conservative treatment, even among patients with incapacitating pain, radiculopathy, myelopathy and claudication. The treatment should include resting for two days, analgesia, anti-inflammatory drugs and physiotherapy. Traction has not been proven to be beneficial. However, it should be emphasized that conservative treatment does not alter the natural history of degenerative stenosis.

For patients who do not present regression of the symptoms of radiculopathy or neurogenic claudication, injections of epidural steroids can be used, although there are no well-documented long-term studies on the efficacy of such treatment. The systematic reviews on the use of epidural injections that have been conducted are confusing and generally mix together different syndromes (radiculopathy, stenosis, pain of disc origin, etc), different techniques (use of fluoroscopy, interlaminar injections, caudal injections or transforaminal-periradicular injections), or both. The results from using epidural injections of corticoids to treat lumbar stenosis have generally been limited.

Simotas et al presented a study using a conservative treatment and observed that after three years of follow-up, only 18% of the patients required a surgical procedure. Johnsson et al observed that 70% of the patients with untreated stenosis (anteroposterior diameter > 11 mm) still did not show any abnormalities after four years of follow-up: 15% showed improvements and 15% worsened. Atlas et al observed that 50% of their patients who were treated conservatively presented improvements with regard to lumbalgia and irradiation after eight to ten years.

Amundsen et al highlighted that it is uncommon for patients to develop cauda equina syndrome during conservative treatment. This suggests that delays in performing surgery are not associated with a worse prognosis.

Surgical treatment In the absence of improvements in symptoms through conservative treatment, surgery is indicated in order to improve the patient’s quality of life.

Decompression of the lumbar stenosis is often associated with correction of the adjacent instability, and this is the surgical procedure that is most frequently performed in adults over the age of 65 years. The indications for surgical procedures vary greatly in the literature. The main surgical indication for treating stenosis is for patients who do not improve with conservative treatment or even show worsening of their symptoms. The improvement in pain may be incomplete, ranging from 64 to 91%. Guigui et al showed that there was only a 30% improvement in motor symptoms following laminectomy, and 58% of the patients continued to present strength of grade four or five after three years of follow-up. The reoperation rates ranged from 6 to 23%.

Among the new technologies that exist for treating stenosis of the canal are interspinous implants. It has been well-established that using these implants may induce an improvement in the patient’s clinical condition, in relation to pain, function, quality of life and personal satisfaction. Anderson et al observed that there was a significant improvement over the first six weeks and that these improvements were maintained for up to two years of follow-up. The results presented by these authors favored use of the implant over conservative treatment, and may be extended to patients with or without grade I spondylolisthesis. In their study, it was observed that the radiographic examinations were not predictors for the result.

The studies comparing surgical treatment with conservative treatment have presented limited numbers of patients and have involved individuals with and without degenerative spondylolisthesis in the same study. Amundsen et al observed that the results from conservative treatment worsened over time,

ORTOPEDIA ORTHOPEDICS OM

que percorriam caminhando. Instabilidade foi vista em 21%, sem alterações clínicas e o grau de descompressão avaliado por mielotomografia não estava correlacionado com os resultados. Surin et al, entretanto, apresentam resultados discordantes.

Kovacs et al realizaram uma revisão sistemática do tratamento conservador e cirúrgico na estenose lombar. A cirurgia apresentou melhores resultados para dor e qualidade de vida, sem alterações para a marcha. Entretanto, os melhores resultados ocorrem de três meses a dois a quatro anos, tornando-se próximos ao tratamento conservador após este período.

Weinstein et al discutem que em pacientes com estenose confirmada por exames de imagem sem que haja espondilolistese e que apresentam sintomas em membros inferiores há pelo menos 12 semanas, a cirurgia se mostrou superior ao tratamento conservador no que tange ao alívio dos sintomas e melhora da função, persistindo por dois anos. As taxas de reintervenção variaram de 1 a 2% para um ano de seguimento. As taxas de complicações foram de 12 a 14%, sendo mais frequentes com o aumento da idade e com um maior número de comorbidades.

Os fatores prognósticos para um melhor desfecho ainda não estão bem identificados. Entretanto, alguns autores relacionam um bom prognóstico à estenose por hérnia discal, estenose em apenas um nível, perdas de força por menos de seis semanas de duração, monorradiculopatia e idade menor que 65 anos. Athiviraham et al referem que os pacientes operados apresentaram os melhores resultados para dois anos de seguimento. Os autores observaram que o índice de massa corporal e história de doença psiquiátrica são fatores associados a mal prognóstico, e que idade, sexo, comorbidades cardiológicas ou musculoesqueléticas, duração dos sintomas por mais de um ano, descompressão de múltiplos níveis, fusão, claudicação neurogênica, sintomatologia com extensão para coluna lombossacra, fraqueza, diminuição dos reflexos e sensibilidade não foram associados com mal prognóstico. Os autores concluem que, em média, os pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico apresentaram melhores resultados.

Weinstein et al salientam que os pacientes submetidos à descompressão com ou sem artrodese apresentam complicações perioperatórias variando de 5,4% a 14%, sendo a mais relatada a lesão da dura-máter.

No pós-operatório, as complicações transitam entre 8,2% e 18%. O número de óbitos foi similar tanto no tratamento conservador como no cirúrgico. As taxas de reoperação estão na ordem de 1,3% a 2% no primeiro ano, 6% a 11% no segundo ano e chega a 15% no quarto ano.

but that if the surgical procedure was performed not more than three years after the treatment started, the results were not worse, and there was no deterioration over the first six years of follow-up. These authors suggested that conservative treatment would be appropriate for pain that was considered to be moderate, with a 50% improvement within three months. Worsening of the symptoms after appropriate conservative treatment was an indication for surgical treatment.

Herno et al evaluated 191 patients after four years of postoperative follow-up and observed that 64% of them presented stenosis of the vertebral canal. Small differences were observed between patients with and without stenosis regarding the clinical criteria, but there were no differences regarding the distances that they covered while walking. Instability was seen in 21%, without clinical abnormalities, and the degree of decompression, as assessed using myelotomography, did not correlate with the results. However, Surin et al presented discordant results.

Kovacs et al conducted a systematic review of conservative and surgical treatment for lumbar stenosis. Surgery presented better results in relation to pain and quality of life, with changes regarding walking. However, the best results occurred during the interval from three months to two to four years, and they became close to the results from conservative treatment after this time.

Weinstein et al reported that patients with stenosis confirmed through imaging examinations without the presence of spondylolisthesis, who had presented symptoms in their lower limbs for more than 12 weeks, surgery was superior to conservative treatment with regard to symptom relief and functional improvement, and that this persisted for two years. The reintervention rates ranged from 1 to 2% for one year of follow-up. The complication rates were between 12 and 14%, and complications were more frequent with increasing age and with greater numbers of comorbidities.

The prognostic factors for better outcomes have still not been well identified. However, some authors have reported good prognoses for stenosis due to disc hernia, stenosis only one level, loss of strength lasting for less than six weeks, monoradiculopathy and age less than 65 years. Athiviraham et al reported that operated patients presented better results for two years of follow-up. These authors observed that body mass index and histories of psychiatric disease were factors associated with a poor prognosis, and that age, sex, cardiological comorbidities, musculoskeletal comorbidities, duration of symptoms longer than one year, decompression at multiple levels, fusion, neurogenic claudication, symptoms extending to the lumbosacral spine, weakness and diminished reflexes and sensitivity were not associated with a poor prognosis. They concluded that, on average, patients undergoing surgical procedures presented better results.

Weinstein et al highlighted that patients who underwent decompression with or without arthrodesis presented perioperative complication rates ranging from 5.4% to 14%, and that most of these were in relation to lesions of the dura mater. During the postoperative period, the complication rate was between 8.2% and 18%. The numbers of deaths were similar for conservative and surgical treatments. The reoperation rates were of the order of 1.3% to 2% in the first year and 6% to 11% in the second year, and reached 15% in the fourth year.

CONCLUSIONS Degenerative lumbar stenosis is a frequent diagnosis among elderly patients. Anamnesis and physical examination are fundamental for assessing this pathological condition. Radiographic examination provides indirect signs and, therefore, MRI may be requested if the symptoms persist. There is still some controversy regarding the treatment for lumbar stenosis. Cohort studies with longer follow-ups are still necessary.

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OM ORTOPEDIA ORTHOPEDICS CONCLUSÕES A estenose lombar degenerativa é um diagnóstico frequente em pacientes idosos. A anamnese e o exame físico são fundamentais na avaliação da patologia.

O exame radiográfico fornece sinais indiretos e, portanto, a RM pode ser solicitada na persistência dos sintomas. O tratamento da estenose lombar ainda é controverso.

Estudos de coorte por maiores seguimentos ainda são necessários.

Autores Sérgio Zylbersztejn - Professor Assistente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA); Mestre pela FMUSP; Coordenador do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral Ortopédica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (CHSCPA), Porto Alegre, RS, Brasil.

Leandro de Freitas Spinelli - Médico Assistente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do CHSCPA; Mestre e Doutor pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

Nilson Rodinei Rodrigues - Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP; Responsável pela Área de Coluna Vertebral do Hospital da Criança Santo Antônio do CHSCPA, Porto Alegre, RS, Brasil.

Pablo Mariotti Werlang - Fellowship em Cirurgia de Coluna Vertebral no Leopoldina Krankenhaus na Alemanha; Instrutor do Grupo de Coluna Vertebral do CHSCPA - Porto Alegre, RS, Brasil Yorito Kisaki - Doutor em Cirurgia de Coluna pela Universidade de Saporo Hokaido - Japão; Responsável pela Área de Coluna Vertebral de Adultos do Hospital Santa Clara do CHSCPA, Porto Alegre, RS, Brasil.

Aldemar Roberto Mieres Rios - Especialista em Tumores de Coluna Vertebral pela Universidade; Responsável pela Área de Tumores da Coluna Vertebral - Ortopedia do Hospital Santa Rita do CHSCPA Porto Alegre, RS, Brasil.

Cesar Dall Bello - Presidente do Comitê de Coluna da Sociedade de Ortopedia e Traumatologia do Rio Grande do Sul (SOTRS); Membro do Grupo de Coluna Vertebral Ortopédica do CHSCPA, Porto Alegre, RS, Brasil.

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Authorship Sérgio Zylbersztejn - Assistant Professor in the Discipline of Orthopedics and Traumatology, Federal University of Health Sciences, Porto Alegre (UFCSPA); MSc from FMUSP; Coordinator of the Orthopedic Spinal Surgery Service, Santa Casa de Porto Alegre Hospital Complex (CHSCPA), Porto Alegre, RS, Brazil.

Leandro de Freitas Spinelli - Attending Physician in the Orthopedics and Traumatology Service, CHSCPA; MSc and PhD from the Federal University of Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil.

Nilson Rodinei Rodrigues - PhD in Orthopedics and Traumatology from FMUSP; Head of the Spine Sector, Santo Antônio Children’s Hospital, CHSCPA, Porto Alegre, RS, Brazil.

Pablo Mariotti Werlang - Fellowship in Spinal Surgery at Leopoldina Hospital, Germany; Instructor in the Spine Group, CHSCPA, Porto Alegre, RS, Brazil.

Yorito Kisaki - PhD in Spinal Surgery from the University of Sapporo, Hokkaido, Japan; Head of the Adult Spine Sector, Hospital Santa Clara, CHSCPA, Porto Alegre, RS, Brazil.

Aldemar Roberto Mieres Rios - Specialist Title in Spinal Tumors from University of Bologna - Italy (Institute Orthopedic Rizzoli), Head of the Orthopedic Spinal Tumor Sector, Hospital Santa Rita, CHSCPA, Porto Alegre, RS, Brazil.

Cesar Dall Bello - President of the Spine Committee, Orthopedics and Traumatology Society of Rio Grande do Sul (SOTRS); Member of the Orthopedic Spinal Group, CHSCPA, Porto Alegre, RS, Brazil.

BIOLOGIA

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Nanomaterial para combater bactérias Nanomaterial to fight bacteria prata e seus derivados são usados em alguns utensílios domésticos por causa da sua ação antibacteriana. Agora pesquisadores da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) investigam como essa propriedade pode, com o auxílio da nanotecnologia, ser mais amplamente empregada, inclusive contra tipos mais perigosos de bactérias, como as que causam infecção hospitalar.

Uma ideia é incorporar o metal – na escala nanométrica – a tecidos, tintas e outros materiais suscetíveis a contaminações. Para isso, uma série de testes procurou avaliar a atividade antibacteriana de nanoestruturas feitas com prata. Uma delas, a de vanadato de prata, mostrou-se muito promissora, de acordo com a equipe do Laboratório de Química do Estado Sólido (LQES) do Instituto de Química da Unicamp, responsável pelo estudo.

O vanadato de prata nanoestruturado, desenvolvido durante o doutorado do químico Raphael Holtz, é o produto de uma reação entre os compostos nitrato de prata e vanadato de amônio. Assim que se forma, ele é “decorado” naturalmente com nanopartículas de prata liberadas durante essa reação.

O nanomaterial passou com folga nos testes que avaliaram sua eficá-

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ilver and its derivatives are used in some household items because of its antibacterial action. Now researchers at the University of Campinas (UNICAMP) investigate how this property may, with the aid of nanotechnology, to be more widely used, even against the most dangerous types of bacteria, such as those that cause infection.

One idea is to incorporate the metal - at the nanoscale - the fabrics, paints and other materials susceptible to contamination. For this, a series of tests aimed at assessing antibacterial activity of nanostructures made of silver. One of them, silver vanadate, was very promising, according to the staff of the Laboratory of Solid State Chemistry (LQES) from the Chemistry Institute of Unicamp, who led the study.

The nanostructured silver vanadate, developed during the Ph.D. chemist Raphael Holtz, is the product of a reaction between the compounds of silver nitrate and ammonium vanadate. Once formed, it is “decorated” with silver nanoparticles naturally released during this reaction.

The nanomaterial passed handily in tests that evaluated their efficacy against the bacterium Staphylococcus aureus. This bacterium

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BIOLOGY

cia contra a bactéria Staphylococcus aureus. Esse microrganismo é resistente a antibióticos e responsável por cerca de 60% das infecções hospitalares no Brasil.

“Testes preliminares feitos no Instituto de Biologia da Unicamp indicaram que, após adição de 1% de vanadato de prata nanoestruturado, uma tinta comercial à base de água apresentou elevada atividade antibacteriana contra a S. aureus, resistente à meticilina”, conta o químico Oswaldo Luiz Alves, coordenador do LQES. A pesquisa foi publicada em 2010 no periódico Nanotechnology.

Nanofios decorados Para se transformar em uma estrutura nanométrica, o vanadato de prata é submetido a um tratamento hidrotérmico, em que a temperatura e a pressão do meio de reação são elevadas em uma autoclave (sistema fechado). Esse processo faz com que o composto se “enrole” e forme nanofios com comprimento da ordem de vários micrômetros.

Em seguida, o nitrato de prata, adicionado à reação em quantidade maior que a de vanadato de amônio, passa por um processo de decomposição térmica, por meio do qual há a liberação de íons de prata, que atuam como centros de crescimento das nanopartículas de prata. São essas nanopartículas, de 5 a 40 nanômetros, que acabam “decorando” os nanofios de vanadato ao se acomodarem espontaneamente em sua superfície.

O objetivo é permitir a aplicação das nanoestruturas em ambientes domésticos com muita umidade e sobretudo em ambientes hospitalares.

Para incorporar esse composto aos mais diferentes materiais, é preciso que eles formem um sistema estável, de preferência homogêneo.

“Por isso, estamos realizando estudos de dispersão desse nanomaterial em polímeros, tintas, resinas, óleos e manteigas vegetais extraídas da biodiversidade brasileira, para identificar quais são os materiais compatíveis para incorporação”, conta Alves.

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is resistant to antibiotics and responsible for about 60% of nosocomial infections in Brazil.

“Preliminary tests done at the Institute of Biology, Unicamp indicated that, after addition of 1% vanadate nanostructured silver, a commercial ink-based water showed high antibacterial activity against S. aureus, methicillin resistant, “says chemist Oswaldo Luiz Alves, coordinator of LQES. The research was published in 2010 in the journal Nanotechnology.

Nanowires decorated - To become a nano-structure, the silver vanadate is subjected to a hydrothermal treatment, in which temperature and pressure of the reaction medium are high in an autoclave (closed system).

This process causes the compound to “wrap” and form nanowires with a length of about several micrometers.

Then, silver nitrate, added to the reaction in quantities greater than that of ammonium vanadate, undergoes a process of thermal decomposition, whereby there is the release of silver ions, which act as growth centers of the nanoparticles silver. These nanoparticles are of 5 to 40 nanometers, which have just “decorating” the nanowires vanadate to accommodate them spontaneously on its surface.

The goal is to enable the application of nanostructures in home environments with high humidity and especially in hospital settings.

To incorporate this compound to the most different materials, it is necessary that they form a stable, preferably homogeneous. “Therefore we are conducting studies of nanomaterial dispersion in polymers, paints, resins, oils and butters derived from Brazilian biodiversity, to identify which materials are compatible for incorporation, “says Alves.

The researcher emphasizes that the goal of these experiments is to allow the application of nanostructures in home environments with high humidity (kitchens, bathrooms and cloakrooms sports) - a condition that facilitates the growth of bacteria - and especially its use in hospital environments.

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O pesquisador destaca que o objetivo desses experimentos é permitir a aplicação das nanoestruturas em ambientes domésticos com muita umidade (cozinhas, banheiros e vestiários esportivos) – condição que facilita a proliferação de bactérias –, e sobretudo seu uso em ambientes hospitalares.

Nanotecnologia em debate Riscos e benefícios da nanotecnologia têm sido tratados exaustivamente nos últimos anos. Para Alves, isso se deve ao fato de ela estar sendo cada vez mais incorporada aos produtos de uso diário.

“O caso da prata é extremamente importante, na medida em que ela é o insumo mais utilizado em produtos comerciais nanotecnológicos”, afirma o pesquisador, com base em dados do Projeto sobre Nanotecnologias Emergentes.

Alves ressalta que a nanotecnologia amplia as possibilidades de aplicação de um material, já que, na escala nanométrica, suas propriedades sofrem profundas modificações. Segundo ele, essa mesma característica deve ser também motivo de alerta, pois variações em aspectos como tamanho, morfologia e superfície das partículas podem torná-las tóxicas “A nanotecnologia pode ser capaz de resolver, de forma mais segura e satisfatória, vários tipos de problemas recorrentes ou emergentes”, diz o pesquisador.

Mas ele destaca que é preciso obter cada vez mais dados confiáveis sobre o risco, a toxicidade e o ciclo de vida das nanoestruturas, pois não há tecnologia que seja totalmente segura.

Fonte: Carolina Drago - Ciência Hoje On-line.

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Nanotechnology in debate - Risks and benefits of nanotechnology have been treated extensively in recent years. For Alves, this is because it is being increasingly incorporated into everyday products.

“The case of silver is extremely important in that it is the most widely used ingredient in commercial products in nanotechnology, “ says the researcher, based on data from the Project on Emerging Nanotechnologies.

Alves points out that nanotechnology will widen the possibilities of applying a material, since, at the nanoscale, its properties through profound changes. According to him, that same trait must be reason to alert, because variations in aspects such as size, morphology and surface of the particles can render them toxic.

“Nanotechnology may be able to resolve more safely and satisfactorily, several types of recurring problems or emerging, “ he says. But he emphasizes the need to obtain more reliable data on the risk, toxicity and the life cycle of nanostructures, because no technology is completely safe

Source: Carolina Drago - Ciência Hoje On-line.

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CARDIOLOGIA CARDIOLOGY

CARDIOLOGIA CARDIOLOGY OM

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada: combater equívocos para uma nova abordagem Heart failure with preserved ejection fraction: fighting misconceptions for a new approach urante as últimas décadas, a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) foi alvo de menor atenção por parte das comunidades médica e científica, o que levou ao aparecimento de um conjunto de equívocos relativamente às suas características, diagnóstico e abordagem terapêutica.

Nos últimos anos surgiram novos estudos que alteraram os conceitos classicamente associados à ICFEP, contribuindo para uma nova visão dessa doença. Com esta revisão pretendemos abordar as mais recentes evidências existentes na área da ICFEP e combater os principais equívocos a ela associados, de forma a melhorar a sua abordagem diagnóstica e terapêutica.

Temos hoje vários dados que demonstram que a ICFEP é uma entidade que necessita de uma abordagem clínica distinta da utilizada na insuficiência cardíaca sistólica (ICS). A ICFEP deixou de ser vista como uma doença “benigna”, porque está associada a um mau prognóstico e a uma elevada prevalência. A sua fisiopatologia é complexa, não está totalmente esclarecida e, para além da disfunção diastólica, foram recentemente descobertos outros fatores, cardíacos e extracardíacos, que estão também implicados no seu aparecimento. Dispomos hoje de critérios objetivos para o seu diagnóstico, sobretudo recorrendo aos novos parâmetros ecocardiográficos de avaliação da função diastólica, nomeadamente ao cálculo da relação E/e’ obtida por meio do Doppler tecidual. Finalmente, o tratamento da ICFEP continua a ser uma incógnita, porque não dispomos atualmente de nenhuma estratégia terapêutica

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ver the last decades, heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) has received less attention by the medical and scientific communities, which led to the emergence of a number of misconceptions concerning its characteristics, diagnostic and therapeutic approach.

In recent years, new studies have changed the concepts traditionally associated with HFpEF, contributing to a new view towards this disease. This review is intended to discuss the latest evidence on HFpEF and to fight the main misconceptions associated with it in order to improve its diagnostic and therapeutic approach.

Today we have several data showing that HFpEF is a condition that requires a different clinical approach from that used in systolic heart failure (SHF).

HFpEF is no longer seen as a “benign” disease because it is associated with a poor prognosis and high prevalence. Its pathophysiology is complex and not fully clarified. In addition to diastolic dysfunction, we now know that other cardiac and extracardiac factors are also involved in its onset and progression.

Using recent consensus guidelines we have objective criteria for its diagnosis, especially by using the new echocardiographic parameters for assessing diastolic function, including the E/e’ ratio obtained by tissue Doppler. Finally, treatment of HFpEF remains unknown, because no therapeutic strategy has been shown to improve HFpEF prognosis. Thus, in this review we will also discuss the potentially new therapeutic targets for HFpEF.

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OM CARDIOLOGIA CARDIOLOGY Introduction

capaz de alterar o prognóstico da ICFEP. Desse modo, abordaremos também os potenciais novos alvos terapêuticos que poderão revolucionar o tratamento futuro da ICFEP. Introdução A insuficiência cardíaca (IC) representa um importante e crescente problema de saúde pública na sociedade atual, afetando 2%-3% da população adulta dos países desenvolvidos.

Os doentes com IC são classicamente divididos em dois grupos: os que apresentam IC com fração de ejeção preservada (ICFEP), também chamada IC diastólica (ICD), e aqueles com IC e redução da fração de ejeção (ICFER), mais conhecida como IC sistólica (ICS)1.

Nas últimas décadas, a ICFEP tem recebido muito menor atenção por parte das comunidades médica e científica, situação que começa finalmente a inverter-se. Esse déficit de atenção traduziu-se no aparecimento progressivo na comunidade médica de uma série de equívocos e dogmas relativamente à epidemiologia, ao diagnóstico, à fisiopatologia e ao tratamento da ICFEP. Com esta revisão pretendemos explorar e combater os principais equívocos associados à ICFEP. Abordaremos as mais recentes evidências existentes na área da ICFEP, providenciando uma nova visão dessa complexa síndrome, de forma a melhorarmos a sua abordagem clínica e terapêutica.

Equívocos frequentes na abordagem da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada Equívoco 1: a ICFEP é uma entidade benigna Até há pouco tempo, a ICFEP era vista como uma doença essencialmente “benigna”, e associada a um melhor prognóstico. Os estudos epidemiológicos demonstraram que o prognóstico desses doentes é tão mau como o daqueles que apresentam IC sistólica (ICS). Os doentes com ICFEP apresentam taxas de mortalidade ao fim de um ano de 29% (versus 32% nos doentes com IC sistólica), e de 65% ao fim de cinco anos (versus 68%).

A morbidade da ICFEP é igualmente muito elevada, com necessidade de hospitalizações frequentes e de um consumo significativo de recursos. Uma vez hospitalizados por IC, esses doentes têm uma elevada taxa de re-hospitalização de 50% ao fim de um ano.

Igualmente preocupantes são as evidências que demonstram que a sobrevida dos doentes com ICFEP não tem vindo a melhorar nas últimas décadas, contrariamente aquilo que tem sido observado nos doentes com IC sistólica. Essa observação está provavelmente relacionada com o fato de a abordagem e o tratamento desses doentes não estarem a produzir os efeitos desejados, provavelmente devido aos vários equívocos em redor da ICFEP. OM 18

Heart failure (HF) represents a major and growing public health problem, affecting 2% - 3% of adults in developed countries.

Patients with heart failure are classically divided into two groups: those with HF with preserved ejection fraction (HFpEF), also called diastolic HF (DHF) and those with HF and reduced ejection fraction (HFrEF), better known as systolic HF (SHF).

In recent decades, HFpEF has received much less attention from medical and scientific communities, a situation that is finally starting to change. Such lack of attention resulted in the gradual emergence, within the medical community, of a series of misconceptions and dogmas concerning the epidemiology, diagnosis, pathophysiology and treatment of HFpEF. With this review, we intend to explore and tackle the major misconceptions associated with HFpEF. We will discuss the latest evidence concerning HFpEF, providing a new view on this complex syndrome, in order to improve its clinical and therapeutic approach.

Frequent misconceptions in heart failure with preserved ejection fraction Misconception 1: HFpEF is a benign condition Until recently, HFpEF had been considered an essentially “benign” disease associated with a better prognosis. Epidemiological studies have shown that the prognosis for these patients is as bad as those who have systolic HF (SHF). Patients with HFpEF have mortality rates of 29% after one year (versus 32% in patients with systolic HF), and 65% after five years (versus 68%).

The morbidity of HFpEF is also very high, requiring frequent admissions and a significant consumption of resources. Once admitted due to HF, these patients have a high rate of readmission of 50% after one year.

Equally worrying is the evidence showing that the survival of patients with HFpEF has not been improving in recent decades, unlike what has been observed in patients with systolic HF. Such observation is probably related to the fact that the management and treatment of these patients are not producing the desired effects, probably due to various misconceptions concerning HFpEF.

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Equívoco 2: a IC diastólica é uma síndrome pouco frequente

Misconception 2: diastolic HF is an uncommon syndrome

Um segundo equívoco na ICFEP é o de pensarmos que essa é uma entidade clínica menos frequente do que a ICS. Pelo contrário! Sabemos hoje que a ICFEP é responsável por cerca de 50% de todos os doentes internados com IC, uma proporção que aumenta com a idade. Além disso, nas últimas duas décadas a proporção de doentes com ICFEP aumentou de 38% para 54% do total de casos de IC, proporção que continuará a aumentar, devido ao progressivo envelhecimento da população e ao esperado aumento da prevalência da hipertensão, da obesidade e da diabete.

A second misconception in HFpEF is to think that this is a clinical condition that is less common than the SHF. This is quite the opposite! We know today that HFpEF is responsible for about 50% of all patients admitted with HF, a proportion that increases with age. Moreover, in the last two decades the proportion of patients with HFpEF increased from 38% to 54% out of cases of HF, a proportion that will continue to rise due to the progressive aging of population and expected increase in the prevalence of hypertension, obesity and diabetes.

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OM CARDIOLOGIA CARDIOLOGY Misconception 3: diastolic HF and systolic HF are the same condition

Equívoco 3: a IC diastólica e a IC sistólica são a mesma entidade A divisão clássica da IC em ICFEP e ICFER é questionada por diversos autores que argumentam que é tudo uma mesma entidade, embora com diferentes fenótipos de apresentação.

Existem, contudo, muitos argumentos demográficos, epidemiológicos, histológicos, moleculares, de estrutura e função ventricular e mesmo de eficácia terapêutica, que parecem claramente indiciar que estas duas entidades são distintas (tab. 1).

A espessura relativa da parede descreve a geometria do ventrículo esquerdo e é definida como a razão entre a espessura do ventrículo esquerdo e o diâmetro da cavidade ventricular esquerda.

Relativamente às características da população, os doentes com ICFEP são mais idosos, mais frequentemente do sexo feminino, e apresentam uma elevada prevalência de hipertensão, diabete e obesidade, assim como várias comorbidades associadas como fibrilação atrial, insuficiência renal e anemia (tab. 1).

Os corações dos doentes com ICFEP e IC sistólica apresentam também diferenças significativas quanto à estrutura e função ventricular. Os corações dos doentes com ICS apresentam remodelagem ventricular excêntrica com aumento dos volumes diastólicos e a principal anomalia ocorre nas propriedades sistólicas do VE. Pelo contrário, nos doentes com ICFEP ocorre remodelagem concêntrica, os volumes estão normais ou até diminuídos, e a principal alteração ocorre nas propriedades diastólicas, com atraso do relaxamento e/ou aumento da rigidez ventricular (tab. 1).

Outros estudos recentemente publicados demonstraram também diferenças a nível histológico e molecular. Por exemplo, a análise de biópsias endomiocárdicas revelou que os cardiomiócitos dos doentes com ICFEP são estruturalmente diferentes, apresentando maiores diâmetros, maior rigidez e aumento da densidade de miofilamentos, comparativamente aos dos doentes com ICS. Também foram descobertas diferenças significativas a nível molecular.

A titina é uma molécula existente no interior do sarcômero que, dadas as suas propriedades elásticas, é o principal determinante da rigidez do cardiomiócito.

Descobriu-se que nos doentes com ICFEP há uma alteração na expressão das isoformas dessa molécula - com aumento da expressão da isoforma mais rígida - ou do seu grau de fosforilação, o que contribui para o aumento da rigidez ventricular observada nesses doentes. Foram também detectadas diferenças na fibrose e na rede de colágeno extracelular entre os doentes com ICFEP e IC sistólica, com a presença de padrões muito distintos de expressão das metaloproteinases da matriz extracelular (MMP) e dos inibidores tecidulares dessas metaloproteinases (TIMP). Enquanto na ICFEP ocorre uma diminuição da degradação da matriz extracelular (originando aumento da rigidez ventricular), na cardiopatia dilatada ocorre aumento da degradação da matriz. Na fisiopatologia OM 20

The classical separation of HF in HFpEF is questioned by several authors who argue that these relate to the same condition, albeit with different phenotypes.

However, there are many demographic, epidemiological, histological, molecular and structural arguments, as well as some relating to ventricular function and even therapeutic effectiveness, which seem to clearly indicate that these two conditions are quite different (Table 1).

Regarding the characteristics of the population, patients with HFpEF are older, often female, and have a high prevalence of hypertension, diabetes and obesity, as well as various comorbidities such as atrial fibrillation, renal failure and anemia (Table 1).

The hearts of patients with systolic HF and HFpEF also have significant differences in terms of structure and ventricular function (Table 1). The hearts of patients with SHF present an eccentric ventricular modeling with increased diastolic volumes and the main anomaly occurs in LV systolic properties.

By contrast, patients with HFpEF present as concentric remodeling, the volumes are normal or even reduced, and the main change occurs in the diastolic properties, with delayed relaxation and/or increased ventricular stiffness (Table 1).

Other recently published studies have also shown differences at histological and molecular level. For example, analysis of endomyocardial biopsies revealed that cardiomyocytes of patients with HFpEF are structurally different, with larger diameters, greater stiffness and increased density of myofilaments, compared to patients with ICS. Significant differences were also discovered at the molecular level. Titin is a molecule found inside the sarcomere which, given its elastic properties, is the main determinant of the stiffness of cardiomyocytes. It was found that in patients with HFpEF there is a change in the expression of the isoforms of this molecule - with increased expression of the stiffer isoform - or its degree of phosphorylation, which contributes to the increase in ventricular stiffness observed in these patients. Patients with HFpEF and systolic HF also have significant differences in fibrosis and extracellular collagen matrix, due to distinct patterns of extracellular matrix metalloproteinases (MMP) and tissue inhibitors of such metalloproteinases (TIMP) activation. While in HFpEF there is a decreased degradation of extracellular matrix (resulting in increased ventricular stiffness), in dilated cardiomyopathy there is an increased matrix degradation. In the HFpEF, diastolic dysfunction ca occur due to changes in the passive properties of the ventricle - particularly increased ventricular stiffness - or due to alterations in myocardial relaxation. The delay in myocardial realaxation seen in patients with HFpEF is caused by changes in calcium kinetics, especially by reduced activity of SERCA2, the main protein responsible for the reuptake of calcium back into the sarcoplasmic reticulum.

Finally, strong arguments related to the response to pharmacological therapy justify the separation of these two conditions. Few clinical trials performed to date on HFpEF reveal that these patients do not respond as well to therapy commonly used in systolic HF, suggesting that different pathophysiological mechanisms operate in these two conditions.

These differences mean that the therapeutic approach to HFpEF must be different from that used in systolic HF, as prescribed in the guidelines for heart failure.

Misconception 4: diastolic dysfunction is the only abnormality involved in HFpEF

CARDIOLOGIA CARDIOLOGY OM da ICFEP ocorrem não só alterações nas propriedades passivas do miocárdio - com aumento da rigidez ventricular-, como também ocorrem alterações no relaxamento miocárdio. Na fisiopatologia da ICFEP observou-se que o atraso do relaxamento ventricular se deve também a alterações da cinética do cálcio, nomeadamente a uma diminuição da atividade da SERCA - a principal proteína responsável pela recaptação do cálcio de novo para o retículo sarcoplasmático.

Finalmente, existem fortes argumentos relacionados com a resposta à terapêutica farmacológica que justificam a separação dessas duas entidades.

Os (poucos) ensaios clínicos conduzidos até à data na ICFEP mostram que esses doentes não respondem tão bem à terapêutica habitualmente usada na IC sistólica, sugerindo que existem diferentes mecanismos fisiopatológicos a operar nas duas entidades.

Essas diferenças fazem que a abordagem terapêutica da ICFEP tenha de ser diferente da utilizada na IC sistólica, tal como vem já contemplado nas “guidelines” de insuficiência cardíaca.

Equivoco 4: a fisiopatologia da IC diastólica caracteriza-se apenas por alterações na diástole Persistem ainda muitas dúvidas quanto à compreensão completa da fisiopatologia da ICFEP, até porque, a ICFEP engloba um grupo heterogêneo de doentes em que diferentes mecanismos fisiopatológicos poderão ter uma importância relativa distinta.

A disfunção diastólica desempenha um papel central na fisiopatologia dessa entidade, uma vez que a grande maioria dos doentes evidencia um atraso do relaxamento do miocárdio e/ou um aumento da rigidez ventricular.

De tal forma que a ICFEP é frequentemente designada por IC diastólica. Mais recentemente, após a descoberta de outros mecanismos que também parecem contribuir para a fisiopatologia dessa entidade, preferiu-se a substituição do termo IC diastólica pelo termo mais abrangente de ICFEP. Por outro lado, sabemos que a disfunção diastólica do VE, por si só, não parece ser suficiente para causar o quadro clínico de insuficiência cardíaca.

Existe um grupo importante de doentes, que apresentam disfunção diastólica, apesar de se manterem assintomáticos e sem IC. Além disso, a prevalência de disfunção diastólica na população em geral (presente em até 25% da população) é muito superior à prevalência de IC. Permanece contudo por explicar por que é que alguns doentes com disfunção diastólica têm ICFEP, enquanto outros permanecem assintomáticos.

Para além da disfunção diastólica: contribuição de outros mecanismos fisiopatológicos

The patophysiology of HFpEF is not totally understood, mainly because HFpEF affects an heterogeneous group of patients where different pathophysiological mechanisms may have a different relative importance.

Diastolic dysfunction plays a central role in the pathophysiology of this condition, since most patients present delayed myocardial relaxation and/ or increased ventricular stiffness. This is why HFpEF is often referred to as diastolic HF. More recently, after the discovery of other mechanisms that appear to contribute to the pathophysiology of this condition, the expression diastolic HF was replaced by a more general term: HFpEF. On the other hand, we know that LV diastolic dysfunction, by itself, does not seem to be enough to cause the clinical picture of heart failure. There is an important group of patients who have diastolic dysfunction, although they remain asymptomatic and without HF. Moreover, the prevalence of diastolic dysfunction in the general population (present in up to 25% of the population) is much higher than the prevalence of HF. However, it remains to be explained why some patients with diastolic dysfunction have HFpEF, while others remain asymptomatic.

Beyond diastolic dysfunction: contribution of other pathophysiological mechanisms Several studies have recently demonstrated that the pathophysiology of HFpEF involves other mechanisms, including “cardiac” and “extracardiac” factors. The explanation for the symptomatic difference among patients with asymptomatic diastolic dysfunction and HFpEF may be due to the simultaneous existence of these additional pathophysiological abnormalities only in patients with HFpEF. Among “extracardiac” abnormalities found in HFpEF, particular emphasis has been placed on the abnormalities found in the arterial vessels, including increased arterial stiffness, changes in ventricular-arterial coupling, endothelial dysfunction and reduced vasodilator reserve .

There are other extracardiac factors potentially involved in HFpEF. It was found that in these patients, increased ventricular filling pressure is also due to an increased effective circulating volume due to increased sodium and water retention in the kidneys. It should be stressed that in HFpEF, due to the simultaneous increase of ventricular and arterial stiffness, patients are very sensitive to small changes in the “central” volume.

Recently, new “cardiac” factors have been found to contribute to HFpEF pathophysiology, such as chronotropic incompetence and changes in ventricular stretching, radial deformation and twisting, evaluated by speckle tracking analysis.

Recentemente, vários estudos têm demonstrado que na fisiopatologia da ICFEP estão envolvidos outros mecanismos fisiopatológicos adicionais, incluindo fatores “cardíacos” e “extracardíacos”. A explicação para a diferença sintomática entre os doentes com disfunção diastólica assintomática e com ICFEP pode dever-se à existência simultânea dessas alterações fisiopatológicas adicionais apenas nos doentes com ICFEP. Entre as alterações “extracardíacas” presentes na ICFEP, tem sido dado um particular relevo para as alterações a nível da árvore arterial, nomeadamente a um aumento da rigidez arterial, a alterações do acoplamento entre o ventrículo e a árvore arterial e à presença de disfunção endotelial e diminuição da reserva vasodilatadora.

Existem outros fatores extracardíacos potencialmente envolvidos na ICFEP. Demonstrou-se que nesses doentes o aumento das pressões de enchimento ventriculares é também devido a um aumento do volume circulante efetivo, devido a uma maior retenção de sódio e água a nível renal. De salientar que 21 OM

OM CARDIOLOGIA CARDIOLOGY Finally, HFpEF patophysiology is usually accessed at rest. However, several studies have shown that additional alterations occur during exercise in HFpEF patients.

Is systolic function completely normal in HFpEF? By definition, HFpEF patients have a normal ejection fraction. Nevertheless, because ejection fraction is an imprecise parameter for the evaluation of minor alterations in systolic function, it has been demonstrated that patients with HFpEF also have changes in systolic function assessed by Tissue Doppler analysis. Also, a recent study has shown that in HFpEF patients important alterations in systolic function also occur especially in response to exercise. na ICFEP, devido ao aumento simultâneo da rigidez ventricular e arterial, os doentes são muito sensíveis a pequenas variações do volume “central”.

Recentemente, foram descobertos novos fatores “cardíacos” que ajudam a compreender a fisiopatologia dessa síndrome. Foi demonstrado que nos doentes com ICFEP uma parte da intolerância ao esforço pode ser também devida a uma incompetência cronotrópica e, recorrendo a dados obtidos por speckle tracking foram demonstradas alterações no estiramento, na rotação e na torção ventriculares.

Importa ainda salientar que praticamente todos os estudos para a compreensão da fisiopatologia da ICFEP foram efetuados em doentes em repouso. Os poucos estudos que avaliaram as alterações fisiopatológicas em resposta ao exercício mostraram importantes alterações durante o esforço.

Será que na ICFEP a função ventricular sistólica é inteiramente normal?

O fato dos doentes com ICFEP terem uma fração de ejeção normal não significa que a sua função sistólica seja inteiramente normal. A fração de ejeção é um parâmetro impreciso para a avaliação da função sistólica pelo que a função sistólica pode estar profundamente alterada, mesmo quando mantida uma fração de ejeção normal. Na ICFEP alguns doentes têm alterações da função sistólica, quando essa é avaliada por Doppler tecidual. Muito recentemente, em doentes com ICFEP foram demonstradas alterações da função sistólica sobretudo em resposta ao exercício.

Equivoco 5: não existem critérios objetivos para o diagnóstico da ICFEP Uma parte da polêmica e dos equívocos em torno da ICFEP resultou da ausência de consenso quanto aos seus critérios de diagnóstico.

Essa limitação foi recentemente ultrapassada após a publicação em 2007 de um documento de consenso da Sociedade Europeia de Cardiologia com a atualização dos critérios de diagnóstico da ICFEP. Segundo esse documento têm de ser preenchidas simultaneamente três condições para o diagnóstico de ICFEP: 1) presença de sintomas e sinais de IC; 2) uma FE > 50%, num VE não dilatado (definido como um VE com um volume telediastólico < 97 ml/ m2); 3) evidência de pressões de enchimento do VE elevadas.

A demonstração da elevação das pressões de enchimento do VE pode ser feita por meio do estudo hemodinâmico invasivo (o exame gold-standard, mas de difícil aplicação na prática clínica) ou pela combinação de vários parâmetros ecocardiográficos e da dosagem dos peptídeos natriuréticos.

Com o ecocardiograma é possível obter vários parâmetros diastólicos que permitem estimar as pressões de enchimento do VE. O parâmetro mais utilizado e mais fácil de interpretar é a relação E/e’, obtida pela razão entre o pico de OM 22

Misconception 5: there are no objective criteria for the diagnosis of HFpEF Part of the controversy and misconceptions concerning HFpEF resulted from the lack of consensus about its diagnostic criteria.

Such limitation was overcome in 2007 after the publication of a consensus document of the European Society of Cardiology with updated diagnostic criteria for HFpEF. According to this document, three prerequisites should be fulfilled simultaneously to diagnose HFpEF: 1) symptoms and signs of HF; 2) EF> 50% in a non-dilated LV (defined as LV with a end diastolic volume < 97 ml/m2); 3) evidence of high LV filling pressures.

The demonstration of high LV filling pressures can be made by invasive hemodynamic evaluation (which is the gold-standard method, but is difficult to apply in clinical practice) or by combining several echocardiographic parameters together with natriuretic peptides quantification. By echocardiography several diastolic parameters can be obtained that allow LV filling pressures estimation.

The most widely used parameter, and also the easiest to analyse, is the E/e’ ratio, which is obtained from the ratio between the peak transmitral flow velocity (E wave) and the mitral annulus velocity, determined from Tissue Doppler analysis (the e’ wave). When the E/e’ ratio at the level of the septal wall is > 15, LV filling pressures are certainly increased, whereas a E/e’ ratio < 8 represents normal LV filling pressures. However when the E/e’ ratio is between 8 and 15, it is necessary to combine this value with other diastolic function echocardiographic parameters, as discussed later.

The new diagnostic algorithm of HFpEF, despite a few limitations allowed standardizing the diagnosis of HFpEF. Misconception 6: diastolic function evaluation by echocardiography is inaccurate and has no influence on clinical management strategies The assessment of LV diastolic function should be an integral part of routine echocardiographic evaluation, especially in patients with dyspnoea and/or heart failure, due to its diagnostic and prognostic significance.

Initially, the diastolic function by echocardiography was mainly assessed through pulsed Doppler analysis of transmitral flow pattern. When this parameter is used alone, it is little specific, and has several limitations.

This fact has led to the emergence of the (misconceived) idea that the echocardiographic assessment of diastolic function is little specific and little useful in clinical practice. Today, there are several echocardiographic parameters in the assessment of diastolic function, whose applications, advantages and limitations have been the target of a consensus document of the European and American societies of Echocardiography, which will be briefly addressed in this study.

CARDIOLOGIA CARDIOLOGY OM velocidade do fluxo transmitral (onda E) e a velocidade de deslocação do anel mitral, determinada a partir do Doppler tecidual (onda e’). A presença de uma relação E/e’> 15, a nível da parede septal, significa a presença de pressões de enchimento elevadas, enquanto um valor de E/e’ < 8 traduz pressões normais. Para valores intermédios de E/e’, entre 8 e 15, é necessário integrar este valor com os outros parâmetros ecocardiográficos de avaliação da função diastólica, como será abordado mais à frente.

O novo algoritmo diagnóstico da ICFEP, apesar de apresentar algumas limitações, permitiu uniformizar o diagnóstico da ICFEP. Equivoco 6: os parâmetros ecocardiográficos de avaliação da função diastólica são ainda pouco específicos e não influenciam a abordagem clínica A avaliação da função diastólica do VE deve ser uma parte integrante da avaliação ecocardiográfica de rotina, sobretudo nos doentes com dispneia e/ou insuficiência cardíaca, pela sua importância diagnóstica e prognóstica.

Inicialmente a avaliação da função diastólica por ecocardiografia era feita sobretudo pela análise por Doppler pulsado do padrão do fluxo transmitral, um parâmetro que quando usado isoladamente é pouco específico e que apresenta várias limitações. Esse fato levou ao aparecimento da ideia (equivocada) de que a avaliação ecocardiográfica da função diastólica é pouco específica e pouco útil na prática clínica. Existem hoje vários parâmetros ecocardiográficos de avaliação da função diastólica, cujas aplicações, vantagens e limitações foram alvo de um documento de consenso das sociedades europeia e americana de ecocardiografia, e que serão em seguida brevemente abordadas.

Análise Doppler do padrão do fluxo transmitral A análise do fluxo transmitral por Doppler pulsado é simples de obter em praticamente todos os doentes. Por meio da análise do padrão de enchimento transmitral podem ser definidos quatro graus de disfunção diastólica, para além do padrão normal.

Esse parâmetro, contudo, apresenta várias limitações e, isoladamente, não permite a distinção entre um indivíduo normal e um indivíduo com padrão pseudonormal. Apesar das suas limitações, a análise da relação E/A e do DT, quando usada de forma integrada com outros parâmetros, é importante na prática clínica auxiliando no diagnóstico de ICFEP e dando informação prognóstica, quando está presente um padrão restritivo.

Tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) Esse parâmetro, que avalia sobretudo o relaxamento ventricular, mede o intervalo de tempo entre o encerramento da valva aórtica e a abertura da valva mitral. O valor normal de TRIV é de 70-90 mseg, valor que vai aumentar com o atraso do relaxamento, mas encurtar quando as pressões de enchimento estão muito aumentadas.

Pulsed Doppler transmitral inflow pattern The analysis of transmitral flow by pulsed Doppler is easy to obtain in almost all patients. By analyzing transmitral filling pattern, it is possible to define four degrees of diastolic dysfunction.

Nevertheless, this parameter has several limitations because when used alone, it is not possible to distinguish a normal pattern from a pseudonormal, which indicates a grade II diastolic dysfunction. Despite its limitations, when combined with other diastolic dysfunction parameters, the evaluation of the E/A ratio can be useful in clinical practice to support the diagnosis of HFpEF. and give prognostic information, when a restrictive pattern is present.

Isovolumic relaxation time (IVRT) This parameter, which assesses primarily the ventricular relaxation, measures the time interval between aortic valve closure and mitral valve opening. The normal value of IVRT is 70-90 msec, a value that increases with delayed relaxation, but shortens when filling pressures are markedly increased.

Mitral flow propagation velocity (Vp) The mitral flow propagation velocity (Vp) is evaluated. When ventricular relaxation is delayed, the Vp slope is reduced.

Pulmonary vein flow velocity assessment The pulmonary vein flow assessment can provide several measurements for diastolic function evaluation. However, the most reliable parameter is the Ar pulm - Ad mitral, which is the time difference between the duration of reversed pulmonary vein flow during atrial systole (Ar pulm) and the duration of the mitral A wave flow; when the Ar pulm - Ad mitral difference is > 30 msec, LV filling pressures are increased.

Tissue Doppler assessment at the mitral annulus and E/e’ ratio The most widely used echocardiographic parameter for diastolic function evaluation is the E/e’, which is the ratio of the E wave velocity from transmitral flow divided by the e’ wave velocity obtained by Doppler tissue at the mitral annulus level. By applying the pulsed tissue Doppler at the septal or lateral side of the mitral annulus, it is possible to evaluate the velocity of the mitral annulus displacement and calculate the velocity of the systolic wave (S wave), of the early diastolic wave (E’, e’ or Ea) and of the late diastolic wave (A’, a’ or Am).

Several studies have shown that E/e’ ratio correlates closely with LV filling pressures, independently from ejection fraction values. When E/e’ ratio at the septal side of the mitral annulus is > 15, LV filling pressures are increased,

Velocidade de propagação do fluxo mitral (Vp) A velocidade de propagação do fluxo mitral (Vp) é avaliada. Quando surge disfunção diastólica, o atraso do relaxamento ventricular reduz a inclinação do Vp. Análise do fluxo nas veias pulmonares Pela análise do fluxo nas veias pulmonares podem ser obtidos múltiplos parâmetros, mas aquele que demonstrou ser mais fiável é a análise da diferença 23 OM

OM CARDIOLOGIA CARDIOLOGY whereas an E/e’ value < 8 indicates normal filling pressures. However, when the e’ is evaluated at the lateral side of the mitral annulus, and not at the septal wall, a cut-off of E/e’ > 12 (instead of 15) should be used, because displacement velocities are greater at the lateral side.

Left atrial volume Increased left atrial volume (LA) is a morphological marker of chronically increased diastolic filling pressures and is an important mortality predictor.

LA volume can also be increased in atrial fibrillation or significant mitral valve disease, therefore it is important to combine this parameter with the patient’s clinical condition and with other echocardiographic markers of diastolic dysfunction. entre a duração da onda A reversa do fluxo nas veias pulmonares e a duração da onda A do fluxo transmitral que, quando > 30 mseg, traduz pressões de enchimento aumentadas.

Velocidades a nível do anel mitral por Doppler tecidual e relação E/e’ O parâmetro ecocardiográfico mais utilizado para avaliação da função diastólica é o cálculo da relação E/e’, que quantifica a razão entre a velocidade da onda E do fluxo transmitral e a velocidade da onda e’ obtida por Doppler tecidual. Aplicando o Doppler pulsado tecidual, no lado septal ou no lado lateral do anel mitral, é possível avaliar a velocidade de deslocamento do anel mitral e calcular as velocidades das ondas sistólica (S), diastólica precoce (E’, e’ ou Ea) e diastólica tardia (A’, a’ ou Am).

Foi demonstrado que a relação E/e’ se relaciona com as pressões de enchimento do VE, independentemente dos valores da fração de ejeção. Um valor E/e’ > 15, a nível da parede septal, indica pressões de enchimento aumentadas, enquanto um E/e’ < 8 se associa a pressões normais. De notar que quando o e’ é avaliado a nível da parede lateral, em vez da parede septal, deve ser usado um cut-off de E/e’ lat > 12 (em vez de 15) uma vez que as velocidades de deslocação são maiores a nível lateral.

Volume do átrio esquerdo O aumento do volume do átrio esquerdo (AE) é um marcador morfológico de pressões de enchimento diastólicas cronicamente aumentadas (não traduz as pressões no momento do exame) e é também um importante preditor de mortalidade. Uma vez que esse parâmetro pode também estar aumentado em situações como a fibrilação atrial ou doença mitral significativa, é importante integrá-lo com o estado clínico do doente e com os outros marcadores de avaliação da função diastólica.

Análise da deformação miocárdica (Strain) A deformação miocárdica pode ser agora avaliada por ecocardiografia recorrendo a speckle-tracking, o que pode fornecer informações essenciais em relação à função diastólica, e ser mais fiável do que a relação E/e’.

Teste de estresse diastólico Uma vez que muitos doentes com disfunção diastólica só desenvolvem sintomas com o exercício físico, é importante avaliar as pressões de enchimento do VE em resposta ao exercício, realizando um teste de estresse diastólico.

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Myocardial strain analysis Myocardial strain can now be evaluated by echocardiography using speckle tracking, which can provide essential information regarding diastolic function, and may be a more reliable marker of diastolic dysfunction than the E/e’ ratio.

Diastolic stress test A great number of patients with diastolic dysfunction only develop symptoms during exercise. Therefore, it is important to evaluate LV filling pressures in response to exercise, by conducting a diastolic stress test.

This test can evaluate the E/e’ ratio variation in response to exercise.

While in individuals with normal relaxation, both E and e’ velocities increase proportionally (keeping a normal E/e’ ratio), in patients with diastolic dysfunction there is a progressive increase of the E/e’ ratio with exercise.

In conclusion, although some limitations still exist, diastolic function can be reliably assessed by echocardiography, using an integrated step-by-step approach, starting with E/e’ ratio evaluation. Moreover, diastolic dysfunction evaluation provides essential information for diagnosis, prognosis and management of patients with HF, particularly those with HFpEF. Misconception 7: there are effective strategies to treat HF with preserved EF Probably the biggest misconception in HFpEF management is to think that there are effective therapeutic strategies for HFpEF, or to believe that such treatment may be similar to that used in systolic HF. Firstly, despite its clinical and epidemiological significance, HFpEF treatment remains largely empirical and not evidence based. Unlike in SHF, few randomized clinical trials have been conducted in these patients.

Secondly, the few clinical trials conducted in HFpEF patients, only evaluated the effectiveness of renin-angiotensin system inhibitors. In all such studies the results were disappointing, since there was no survival benefit by using such agents. Hence, the use of other therapeutic agents in HFpEF can only be recommended theoretically or based on data obtained from observational studies.

Finally, in recent decades, the prognosis of HFpEF has remained unchanged over time, contrasting with the survival benefit observed in SHF patients.

This observation also demonstrates that HFpEF management strategies are still not appropriate.

Use of the renin-angiotensin system modulators

CARDIOLOGIA CARDIOLOGY OM Nessa prova é sobretudo avaliada a variação da relação E/e’ em resposta ao exercício físico, uma vez que, enquanto nos indivíduos com relaxamento normal as velocidades da onda E e e’ aumentam proporcionalmente (mantendo-se a relação E/e’), nos doentes com disfunção diastólica há um aumento progressivo da relação E/e’.

Em conclusão, apesar de subsistirem ainda algumas limitações, uma avaliação integrada e passo a passo da função diastólica por ecocardiograma, iniciada com análise da relação E/e’, disponibiliza informação essencial para o diagnóstico, prognóstico e abordagem dos doentes com IC e particularmente daqueles com ICFEP. Equivoco 7: sabemos tratar a IC com FE preservada Provavelmente o maior equívoco na ICFEP é o de pensarmos que existem estratégias terapêuticas eficazes para a ICFEP e que esse tratamento poderá ser semelhante ao da IC sistólica.

Em primeiro lugar, apesar da sua relevância clínica e epidemiológica o tratamento da ICFEP permanece largamente empírico e não baseado na evidência uma vez que poucos foram os ensaios clínicos dirigidos especificamente a essa população de doentes.

Em segundo lugar, os poucos ensaios clínicos realizados na ICFEP avaliaram apenas a eficácia dos inibidores do eixo renina-angiotensina. Em todos eles os resultados foram decepcionantes, dado que nenhum dos agentes testados evidenciou um benefício significativo em termos de aumento de sobrevida dos doentes. Desse modo, a utilização outros agentes na ICFEP só pode ser recomendada com base em argumentos teóricos ou em dados extraídos de estudos de caráter observacional.

Finalmente, nas últimas décadas, o prognóstico da ICFEP tem-se mantido inalterado ao longo dos tempos, contrariamente ao observado na ICS, demonstrando que o tratamento e a abordagem desses doentes não estão a ser os mais corretos.

Utilização de antagonistas do eixo renina-angiotensina

Contrary to systolic HF, in HFpEF blocking the renin-angiotensin system is less useful in terms of clinical events reduction or survival benefit, as demonstrated using perindopril (PEP-CHF trial), irbesartan (I-PRESERVE) or candesartan (CHARM-Preserved).

Role of beta blockers in HFpEF In theory, beta blockers (BB) have various potential benefits in HFpEF treatment: i) by reducing the heart rate they increase the duration of diastole and hence ventricular filling time; ii) they decrease myocardial oxygen requirements; iii) they lower blood pressure; and iv) they may induce regression of LVH. On the other hand, these beneficial effects may be partially mitigated since BB delay ventricular relaxation and reduce contractility.

Although there are no clinical trials assessing BB efficacy in HFpEF, it is expected that these agents can be potentially beneficial, especially those with a vasodilator effect (e.g. carvedilol and nebivolol), because they can also reduce arterial stiffness.

Data from observational studies indicate that beta-blockers in HFPEF may reduce mortality. Recently, a subanalysis derived from the SENIORS trial showed that in the subgroup of patients with EF > 35%, the benefits of this BB were similar, which suggests that the effectiveness of BB is not depend on ejection fraction. With so many uncertainties, there is an urging need for a clinical trial to test the use of BB in HFpEF. Aldosterone antagonists in HFpEF The use of antagonists aldosterone in HFpEF can be beneficial, at least from a theoretical standpoint. Aldosterone acts both on the myocardium and vessels, promoting myocyte hypertrophy, fibrosis and collagen deposition, all of which may contribute to increased myocardial and arterial stiffness, contributing HFpEF progression. A small clinical trial demonstrated that spironolactone improved echocardiographic parameters of diastolic dysfunction.

A randomized clinical trial - the TOPCAT study - is currently in progress aimed at assessing the role of aldosterone antagonists in HFPEF patients.

Contrariamente ao que se observa na IC sistólica, na ICFEP o bloqueio do eixo renina-angiotensina é pouco útil em termos de redução dos eventos clínicos ou da mortalidade, como foi demonstrado nos estudos com perindopril (PEP-CHF), com irbesartan (I-PRESERVE) ou candesartan (CHARM-Preserved).

Papel dos bloqueadores beta na ICFEP De um ponto de vista teórico, os bloqueadores beta (BB) têm benefícios potenciais no tratamento da ICFEP: i) ao reduzirem a frequência cardíaca aumentam a duração da diástole e o tempo de enchimento ventricular; ii) reduzem as necessidades de oxigênio do miocárdio; iii) diminuem a pressão arterial; iv) podem induzir regressão da HVE. Por outro lado, esses efeitos benéficos poderão ser parcialmente atenuados pelo fato de os BB atrasarem o relaxamento ventricular e reduzirem a contratilidade.

Apesar de não existirem ensaios clínicos a avaliar especificamente os BB nesse grupo de doentes, é de esperar que a utilização de BB poderá ser potencialmente benéfica na ICFEP, sobretudo daqueles com ação vasodilatadora associada (por exemplo, nebivolol e carvedilol) pelo seu efeito na redução da rigidez arterial.

Relativamente à eficácia dos BB na ICFEP praticamente só dispomos de dados extraídos de estudos observacionais, que apontam para um benefício em termos de redução da mortalidade. Recentemente, numa subanálise do estudo SENIORS, observou-se que no subgrupo de doentes com uma FE > 25 OM

OM CARDIOLOGIA CARDIOLOGY Other therapeutic strategies Given so many uncertainties, only some general principles are recommended for HFpEF treatment1: i) aggressive blood pressure control, to prevent the onset of HFpEF, to reduce the number of HF hospitalizations, to induce left ventricular hypertrophy regression and to improve ventricular-arterial coupling; ii) reduction of ventricular filling pressures, by restricting salt intake and administration of diuretics, which is particularly important since HFpEF patients are highly sensitive to changes in central volume and pre-load; iii) maintaining sinus rhythm, to preserve atrial contraction; iv) heart rate control, preventing tachycardia, which shortens diastole duration; and v) treatment of underlying comorbidities, using an integrated and multidisciplinary approach.

35% os benefícios dos BB foram semelhantes, o que parece demonstrar que a eficácia deste BB é independente da fração de ejeção. Com tantas incertezas é urgente a realização de um ensaio clínico que teste a utilização dos BB na ICFEP. Os antagonistas da aldosterona na ICFEP A utilização dos antagonistas da aldosterona na ICFEP pode ser benéfica, pelo menos do ponto de vista teórico. A aldosterona atua sobre o miocárdio e sobre os vasos, induzindo hipertrofia miocitária, fibrose e deposição de colágeno, levando ao aumento da rigidez miocárdica e arterial e contribuindo para a fisiopatologia da ICFEP. Num pequeno ensaio clínico foi demonstrado que a espironolactona melhorou os índices ecocardiográficos de disfunção diastólica. Está atualmente em curso um ensaio clínico, designado TOPCAT, que avaliará o papel da espironolactona nos doentes com ICFEP. Outras estratégias terapêuticas Desse modo, perante tantas incertezas, apenas são recomendados alguns princípios gerais para o tratamento da ICFEP [1]: i) controle agressivo da pressão arterial, para a prevenção do aparecimento da ICFEP, para a redução do número de descompensações da IC, para a regressão da hipertrofia ventricular esquerda e melhoria do acoplamento ventrículo-arterial; ii) redução das pressões de enchimento ventricular, mediante a restrição da ingestão de sal e pela administração de diuréticos, uma vez que esses doentes são extremamente sensíveis a variações do volume e da pré-carga; iii) na manutenção do ritmo sinusal, para preservar a contração atrial; iv) no controle da frequência cardíaca, evitando a taquicardia, que encurta o tempo de duração da diástole; e v) no tratamento das comorbidades subjacentes, numa abordagem integrada e multidisciplinar.

Potenciais novos alvos terapêuticos na ICFEP O futuro do tratamento da ICFEP está dependente de uma melhor compreensão da sua fisiopatologia e da intervenção sobre os vários mecanismos fisiopatológicos subjacentes. Dada a heterogeneidade dos mecanismos causadores da ICFEP, o seu tratamento será sempre multifatorial e individualizado a cada doente.

Assumindo que as alterações do relaxamento e o aumento da rigidez são a principal alteração fisiopatológica na ICFEP é necessário desenvolver estratégicas terapêuticas especificamente dirigidas. O alagebrium, ou ALT-177, induz a quebra das ligações cruzadas dos produtos de glicosilação avançada, permitindo melhorar a função diastólica (pela redução da rigidez ventricular), a função vascular (pelo aumento da distensibilidade arterial) e, o acoplamento ventrículo-arterial, o que mostrou resultados promissores num pequeno ensaio clínico com doentes com ICFEP. OM 26

Potential new therapeutic targets in HFpEF The future treatment for HFpEF is dependent on a better understanding of its pathophysiology and on multiple interventions on the various underlying physiopathological mechanisms. Due to the heterogeneous mechanisms that cause HFpEF, its treatment will always be multifactorial and individualized to each patient.

Assuming that changes in relaxation and increased stiffness are the main pathophysiological alterations in HFpEF, it is necessary to develop new therapeutic strategies that specifically target these alterations. Alagebrium, or ALT-177, is a new drug that breaks the crosslinks that form between advanced glycosylation endproducts, thereby improving diastolic function (by reducing ventricular stiffness), vascular function (by improving arterial distensibility), and ventricular-arterial coupling. Small clinical trials have shown

CARDIOLOGIA CARDIOLOGY OM Dada a importância da fibrose no aumento da rigidez ventricular, estão a ser estudados (com resultados promissores) os efeitos antifibróticos não só dos antagonistas da aldosterona, como de fatores de crescimento, citocinas e moléculas de sinalização.

Nos últimos anos, o nosso grupo de investigação tem também contribuído para o esclarecimento dos determinantes das propriedades passivas do ventrículo esquerdo, demonstrando que a rigidez ventricular não é apenas uma propriedade passiva, mas que pode ser ativamente modulada (e reduzida) por meio da manipulação neuro-hormonal (por exemplo do sistema reninaangiotensina ou da endotelina, entre outros), abrindo novos alvos terapêuticos para a redução da rigidez ventricular.

Na ICFEP deverá também ser melhorado o relaxamento ventricular. Como foi abordado anteriormente, o relaxamento está dependente da recaptação de cálcio para o reticulo sarcoplasmático por ação da SERCA2A, que por sua vez é regulada pelo fosfolamban. Estudos animais demonstraram que a terapêutica de transferência genética da SERCA2A ou de fosfolamban modificado melhora a função ventricular diastólica.

Atendendo aos efeitos benéficos do óxido nítrico (NO) sobre a função endotelial, sobre a função vascular e sobre a função miocárdica, os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (exemplo do sildenafil) poderão desempenhar um papel no tratamento da IC, incluindo na ICFEP, o que está a ser estudado num ensaio clínico em doentes com ICFEP. Autores Ricardo Fontes-Carvalho - Serviço de Fisiologia da Faculdade de Medicina do Porto; Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Portugal.

Adelino Leite-Moreira - Serviço de Fisiologia da Faculdade de Medicina do Porto; Centro de Cirurgia Torácica do Hospital de São João, Porto – Portugal

O Procura é um centro de Pesquisas onde são conduzidos Estudos Clínicos para pacientes portadores de cancêr, tanto para os que irão iniciar tratamento, como para os que já receberam tratamento. Com investimentos em capacitação, tecnologia e infra-estrutura o Procura tem como objetivo ser referência em Pesquisa Clínica no Centro Oeste, dispondo também de uma unidade de Pesquisa Básica, que transformará os problemas presentes no leito em soluções clínicas.

promising results in HFpEF. Given the importance of fibrosis in increasing ventricular stiffness, several studies are analyzing (with promising results) the antifibrotic effects of several growth factors, cytokines and signaling molecules.

In recent years, our research group has also contributed to clarifying the determinants of left ventricular passive properties, demonstrating that ventricular stiffness is not just a passive property, but that it can be actively modulated (and reduced) using neuro-hormonal manipulation (e.g. reninangiotensin system and endothelin, among others), opening new therapeutic targets for ventricular stiffness reduction.

In HFpEF, ventricular relaxation should also be improved. As previously mentioned, relaxation is dependent on the uptake of calcium back into the sarcoplasmic reticulum by the action of SERCA2A, which in turn is regulated by phospholamban. Animal studies have shown that genetic transfer of SERCA2A or modified phospholamban improves ventricular diastolic function.

Given the beneficial effects of nitric oxide (NO) on endothelial, vascular and myocardial functions, type 5 phosphodiesterase inhibitors (e.g. sildenafil) may have a role in HF treatment, including in HFpEF. A clinical trial is currently in progress to assess this possibility.

Authorship Ricardo Fontes-Carvalho - Serviço de Fisiologia da Faculdade de Medicina do Porto; Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Portugal.

Adelino Leite-Moreira - Serviço de Fisiologia da Faculdade de Medicina do Porto; Centro de Cirurgia Torácica do Hospital de São João, Porto – Portugal

O Procura é dirigido pelo Dr. Jendiroba, com formação em Pesquisa Clínica, Básica e Translacional no MD Anderson Cancer Center da Universidade do Texas, onde estudou por 10 anos, e realizou também Doutorado e Pós-Doutorados.

O procura Centro de Pesquisas participa de mais de 40 estudos previamente aprovados no exterior e no Brasil escolhidos por nosso corpo clínico, pelas evidências indicativas de que o paciente poderá vir a ter chance real de benefícios.

Diretor Técnico responsável: David Jendiroba CRM/GO 5814

Rua 17, Qd. K 10, Lt.08, Setor Oeste, Goiânia - Goiás - Telefone: + 55 62 3212.1404 - CEP: 74140-050 27 OM

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SAÚDE PÚBLICA

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Campanha por cirurgia bariátrica menos invasiva toma as redes sociais Campaign for less invasive bariatric surgery takes social networks ampanha online liderada pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica - SBCBM chama a atenção para o direito de os pacientes obesos com indicação para cirurgia de redução de estômago serem operados pelo método menos invasivo, a videolaparoscopia. Atualmente, a cirurgia bariátrica faz parte do rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, mas não está claro que o procedimento pode ser por videolaparoscopia. O rol é um documento emitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que sofre atualizações periódicas para a inclusão de novas tecnologias terapêuticas, que passam a ser direito dos usuários de planos de saúde.

“Obesidade sem Marcas” é o tema da campanha, que pretende mobilizar médicos, pacientes e seus familiares, órgãos de defesa do consumidor, ONGs e a sociedade em geral. Por meio de uma página disponível na Internet, qualquer pessoa pode se engajar no movimento, além de ter acesso a um conteúdo completo e atualizado sobre o tratamento cirúrgico da obesidade.

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nline campaign led by the Brazilian Society for Bariatric Surgery and Metabolic - SBCBM draws attention to the right of obese patients with indication for surgical reduction of stomach be operated by the method less invasive videolaparoscopy.

Currently, bariatric surgery is part of the list of procedures covered by health insurance mandatorily, but it is not clear that the procedure can be by videolaparoscopy. The roster is a document issued by the National Health Agency (ANS), which undergoes regular updates to the inclusion of new therapeutic technologies, which become rights of users of health plans.

“Obesity without Marks” is the theme of the campaign, which aims to mobilize physicians, patients and their families, consumer protection agencies, NGOs and society in general. Through a page available on the Internet, anyone can engage in the movement, besides having access to a complete and updated content on the surgical

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PUBLIC HEALTH

“Com essa campanha, queremos alertar que optar pela cirurgia menos invasiva é uma decisão do médico e um direito do paciente”, defende Dr. Ricardo Cohen, presidente da SBCBM. Juntamente com o site http://www. obesidadesemmarcas.com.br/, a ação conta também com divulgação nas principais redes sociais, como Facebook, Orkut e Twitter.

A decisão de fazer o procedimento pelo método convencional ou por videolaparoscopia cabe ao médico, que tem o dever de oferecer sempre ao paciente a melhor técnica disponível. Porém isso nem sempre acontece.

“Como não está especificado no rol da ANS que a cirurgia bariátrica pode ser feita por videolaparoscopia, muitos planos se recusam a cobrir o procedimento, obrigando o paciente a entrar em uma disputa judicial para ter acesso a um direito que é garantido pela legislação atual”, afirma Cohen.

Das 60 mil cirurgias bariátricas realizadas em 2010 no Brasil, 35% foram por videolaparoscopia. Apesar de ter crescido nos últimos anos, a utilização do método menos invasivo ainda é pequena, considerando-se que dois terços dos pacientes ainda são submetidos ao método aberto.

Consulta pública Estão valendo hoje as regras publicadas no rol de 2010, mas está prevista para começar em abril uma consulta pública da ANS sobre os procedimentos que devem constar na próxima atualização, programada para entrar em vigor em 2012. A consulta pública ficará aberta no site da ANS por 30 dias. Nesse período, todos os cidadãos brasileiros - sejam médicos, cientistas, representantes de ONGs ou pacientes - podem manifestar sua opinião, indicando quais tratamentos e exames gostariam de ver inclusos no rol e explicando por quê Trata-se de um canal direto entre a população e a ANS, permitindo que toda a sociedade participe da discussão. Após a consulta pública, todas as sugestões encaminhadas passam pela avaliação de um grupo de trabalho multidisciplinar, que define o novo rol.

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treatment of obesity. “With this campaign, we want to alert you that the option for less invasive surgery is a decision of the doctor and a patient’s right,” argues Dr. Ricardo Cohen, president of SBCBM. Along with the site http://www.obesidadesemmarcas.com.br/, the action also has disclosed the major social networks like Facebook, MySpace and Twitter.

The decision to have the procedure done by conventional method or by videolaparoscopy it is the physician who has the duty to always offer the patient the best available technology. But it does not always happen. “How is not specified in the list of ANS that bariatric surgery can be done by video-laparoscopy, many plans refuse to cover the procedure, forcing the patient to come into a court battle to gain access to a right guaranteed by the current legislation” Says Cohen.

Of the 60 000 bariatric surgeries performed in 2010 in Brazil, 35% was by videolaparoscopy. Despite having grown in recent years, the use of less invasive method is still small, considering that two thirds of patients are still subjected to the open method.

Public consultation It is running today the rules published in the list of 2010 but is expected to begin in April a public consultation on the procedures of the NSA to be included in next update, scheduled to take effect in 2012. The public consultation will open on site of ANS for 30 days.

During this period, all Brazilian citizens - doctors, scientists, NGO representatives, or patients - can express their opinion, stating what treatments and examinations they would like to see included on the list and explaining why. This is a direct channel between the population and ANS, allowing the whole society to participate in the discussion.

After public consultation, all the suggestions sent are evaluated by a multidisciplinary working group, which defines the new roster.

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How is the vídeolaparoscopic Minimally invasive and applicable in all surgical techniques, videolaparoscopy represents one of the biggest technological advances of medicine. Instead of opening the abdomen of the patient, the physician need to only make 4-5 mini-incisions of 0.5 cm each, through which the cannula and the video camera. The record is recorded and the patient can take a copy of the DVD with him/her, which is a document of the operation.

Despite having a higher cost, the least invasive method represents a saving over the medium term, paying in about six months due to reduced duration of hospitalization, incidence of complications. The advantages for the patient are reduced surgical time, decreased risk of infection, lower incidence of hernia in the local court and the possibility of returning to normal activities in shorter time.

SBCBM Como é a videolaparoscopia Minimamente invasiva e aplicável em todas as técnicas cirúrgicas, a videolaparoscopia representa uma das maiores evoluções tecnológicas da medicina. Em vez de abrir o abdômen do paciente, o médico precisa apenas fazer de 4 a 5 mini-incisões de 0,5 cm cada uma, por onde passam as cânulas e a câmera de vídeo. O registro fica gravado e o paciente pode levar uma cópia do DVD consigo, o que constitui um documento da operação.

Apesar de ter um custo mais elevado, o método menos invasivo representa uma economia a médio prazo, pagando-se em cerca de seis meses, devido à redução dos dias de internação e da incidência de complicações. As vantagens para o paciente são redução do tempo de cirurgia, diminuição do risco de infecção, menor incidência de hérnia no local do corte e a possibilidade de voltar às atividades normais em menos tempo.

The Brazilian Society for Bariatric Surgery and Metabolic - SBCBM is the entity that brings together medical experts in the surgical treatment of obesity. It aims to disseminate knowledge about various types of surgical procedures for both health professionals and for the general population. The SBCBM also works to foster innovation in bariatric surgery and encourage the use of advanced, minimally invasive and more effective procedures, allowing access to a larger number of patients. More information is available at http://www. sbcbm.org.br/.

SBCBM A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica - SBCBM é a entidade que congrega os médicos especialistas no tratamento cirúrgico da obesidade. Tem como objetivo disseminar conhecimento sobre os diversos tipos de intervenções cirúrgicas, tanto para profissionais de saúde quanto para a população em geral. A SBCBM também trabalha para promover a inovação na cirurgia bariátrica e incentivar o uso de técnicas avançadas, minimamente invasivas e mais eficazes, permitindo o acesso a um maior número de pacientes. Mais informações estão disponíveis no site http://www.sbcbm.org.br/.

Fonte: Adriana Solinas – Ketchum.

Source: Adriana Solinas – Ketchum.

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CIÊNCIA E TECNOLOGIA

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Robôs cientistas

Robots scientists

ova geração de máquinas automatizadas desempenha papel importante em pesquisas de ponta e pode ser co-responsável por novas drogas contra doenças tipicamente brasileiras.

O uso de robôs em laboratórios não é uma novidade. Nesses ambientes científicos, eles costumam executar ações repetitivas e de alta precisão. Mas uma nova geração dessas máquinas pode fazer muito mais do que isso. São os chamados robôs cientistas.

Além de realizarem tarefas similares as de seus tios e avós, são capazes de formular hipóteses, determinar que experimentos devem ser feitos e fazê-los. Analisam, ainda, os resultados obtidos e decidem sobre os próximos passos a serem dados.

Adam e Eve são os primeiros exemplares do gênero. Criados na Universidade de Aberystwyth, no País de Gales, mostram como o desenvolvimento dessas máquinas pode transformar o cotidiano da produção do conhecimento científico.

“Adam é no mínimo tão bom quanto o melhor ser humano”, garante Ross King, chefe do Departamento de Ciência Computacional da Universidade de Aberystwyth e coordenador do projeto Robôs Cientistas.

A iniciativa, financiada pelo Conselho de Pesquisa em Biotecnologia e Ciências Biológicas (BBSRC) do Reino Unido, visa eliminar o gargalo existente entre a geração de dados a partir de equipamentos laboratoriais automatizados e a interpretação dessas informações por cientistas de carne e osso.

King destaca a vantagem de as máquinas não precisarem de descanso

ew generation of automated machinery has an important role in cutting edge research and can be co-responsible for new drugs against diseases typically Brazilian.

The use of robots in labs is not new. In these scientific environments, they often perform repetitive actions and high precision. But a new generation of these machines can do much more than that.

Robots are called scientists.

In addition to performing tasks similar to those of his uncles and grandparents are able to formulate hypotheses, experiments to determine what should be done and do them. It also analyzes the results and decide on next steps to take.

Adam and Eve are the first examples of the genre. Created at the University of Aberystwyth, Wales, show how the development of these machines can turn the daily production of scientific knowledge.

“Adam is at least as good as the best human being, “says Ross King, head of the Department of Computer Science at Aberystwyth University and project coordinator Robots Scientists.

The initiative, funded by the Research Council Biotechnology and Biological Sciences (BBSRC) UK, aims to eliminate the bottleneck between the generation of data from automated laboratory equipment and interpretation of information by scientists from the flesh.

King highlights the advantage of the machines for not needing to rest and always maintain the same accuracy. “Each of these robots

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SCIENCE AND TECNOLOGY can do more than a thousand experiments that generate about 200 000 daily results, “ he says.

The coordinator and other project researchers presented two studies involving robots scientists at the workshop on synthetic biology and robotics sponsored by the Foundation for Research Support of São Paulo (FAPESP) and the British Consulate General in São Paulo.

Adam, the pioneer Adam, the first name of the robot scientist, is a mixture of Discovery Machine (a discovery machine, in Portuguese) with a tribute to the economist Adam Smith, father of the theories about the division of labor.

It is also a biblical reference to Adam, regarded by many as the first human scientist, as he had given life to Eve from his second rib.

The robot, which ended in 2008, has been used in research studies to determine the functions of some genes in the yeast Saccharomyces cerevisiae, one of the best studied organisms in science and that has only 10% of its nearly 6,000 genes with unknown role.

“Adam finds ‘orphan enzymes’ to trying to find genes that are not yet functions and test them looking their role, “explains King.

“He prepares experiments, monitor the development of yeast strains grown under different conditions and analyzes data from studies, “adds Elizabeth Bilsland, formed Brazilian researcher at the University of São Paulo and now at the University of Cambridge (UK), a partner of the University Aberystwyth in the polls with the robots.

Bilsland account that the robot has already managed to identify functions for previously unknown genes, which surrendered to investigators involved in the publication of an article in Science and one in Nature. e manterem sempre a mesma precisão. “Cada um desses robôs pode fazer mais de mil experimentos que geram cerca de 200 mil resultados diariamente”, afirma.

O coordenador e outros pesquisadores do projeto apresentaram estudos envolvendo os dois robôs cientistas no workshop sobre biologia sintética e robótica promovido pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) e pelo Consulado Geral Britânico, na capital paulista.

Adão, o pioneiro Adam, nome do primeiro robô cientista, é uma mistura de A Discovery Machine (uma máquina de descobertas, em português) com uma homenagem ao economista Adam Smith, pai das teorias sobre divisão do trabalho.É ainda uma referência ao Adão bíblico, considerado por muitos o primeiro cientista humano, já que teria dado vida à Eva a partir da sua segunda costela.

O robô, finalizado em 2008, vem sendo usado em pesquisas que visam determinar as funções de alguns genes na levedura Saccharomyces cerevisiae, um dos organismos mais bem estudados pela ciência e que possui apenas 10% de seus quase 6 mil genes com papel desconhecido.

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Tropical diseases Eve, on the other hand, helps British researchers develop new drugs for the treatment of diseases typically Brazilian, such as schistosomiasis, malaria, leishmaniasis and Chagas disease.

She works with the same Saccharomyces cerevisiae that Adam uses in his experiments, using yeast as a basis to express genes of interest from other agencies and look for new drugs in a targeted way.

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“Adam localiza ‘enzimas órfãs’ para tentar encontrar os genes que ainda não têm funções e os testa procurando seu papel”, explica King.

“Ele prepara experimentos, monitora o desenvolvimento de cepas de leveduras crescendo em condições diversas e analisa os dados dos estudos”, completa Elizabeth Bilsland, pesquisadora brasileira formada na Universidade de São Paulo e hoje na Universidade de Cambridge (Reino Unido), parceira da Universidade de Aberystwyth nas pesquisas com os robôs.

Bilsland conta que o robô já conseguiu identificar funções para genes previamente desconhecidos, o que rendeu aos pesquisadores envolvidos a publicação de um artigo na Science e outro na Nature.

Doenças tropicais Já Eve ajuda pesquisadores britânicos na busca de novas drogas para o tratamento de doenças tipicamente brasileiras, como a esquistossomose, malária, leishmaniose e doença de Chagas.

Ela trabalha com a mesma Saccharomyces cerevisiae que Adam usa em seus experimentos, utilizando a levedura como base para expressar genes de interesse de outros organismos e procurar novas drogas de uma maneira direcionada.

“No momento, estamos utilizando cepas de leveduras expressando enzimas essenciais para diversos parasitas – Trypanosoma cruzi, Leishmania major, Plasmodium vivax, entre outros – e as enzimas homólogas (com sequência e função semelhantes) dos seres humanos. Assim, podemos procurar drogas que inibam o crescimento de leveduras com enzimas de parasitas, mas não tenham efeitos colaterais por afetarem enzimas de humanos”, explica Bilsland.

Segundo a pesquisadora, rastreando bibliotecas de drogas com grande diversidade química (como a MayBridge HitFinder) e drogas já aprovadas para uso em humanos, Eve identificou mais de 200 drogas que potencialmente inibem o desenvolvimento de um ou mais parasitas e não afetam os seres humanos.

O robô conseguiu, ainda, encontrar semelhanças entre essas drogas, ajudando a direcionar novas experiências que serão realizadas em parceria com diversos laboratórios, inclusive no Brasil, já trabalhando com os parasitas.“Muitas das drogas que mostraram alto grau de especificidade e eficácia contra Plasmodium vivax – parasita causador da malária – e Trypanosoma cruzi – causador da doença de Chagas – já são aprovadas para outros usos em humanos”, afirma Bilsland. Isto facilitaria sua aprovação para o tratamento das doenças pesquisadas.

Fonte: Rafael Foltram (Ciência Hoje On-line/SP).

“We are currently using yeast strains expressing enzymes essential for various parasites - Trypanosoma cruzi, Leishmania major, Plasmodium vivax, among others - and the homologous enzymes (with similar sequence and function) in humans. So we can look for drugs that inhibit the growth of yeast with enzymes of parasites, but have not side effects because they affect human enzymes, “explains Bilsland.

According to the researcher, scanning libraries of drugs with great chemical diversity (as HitFinder Maybridge) and already approved drugs for use in humans, Eve has identified more than 200 drugs that potentially inhibit the growth of one or more parasites and do not affect humans.

The robot could also find similarities between these drugs, helping to drive new experiments to be undertaken in partnership with several laboratories, including Brazil, already working with the parasites.

“Many of the drugs that have shown a high degree of specificity and efficacy against Plasmodium vivax - the parasite that causes malaria - and Trypanosoma cruzi - Chagas disease causes - are already approved for other uses in humans, “ Bilsland said. This would facilitate their approval for the treatment of diseases investigated.

Source: Rafael Foltram (Ciência Hoje On-line/SP).

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A simetria das formas circulares presente nas mandalas representam a relação entre o micro e o macrocosmo, significando a interação do ser com o Universo.

A SABEDORIA DOS CÍRCULOS SAGRADOS.

A ARTE DE LEANDRO MONTEIRO MUITO ALÉM DA ESTÉTICA A proposta do artista plástico Leandro Monteiro é unir a energia das formas e o simbolismo das Mandalas ao exuberante universo dos cristais e pedras semipreciosas. O objetivo é proporcionar aos espectadores, principalmente aos que vão conviver com a obra, uma interação benéfica do ponto de vista energético, terapêutico e simbólico. Os trabalhos realizados pelo artista interagem com os ambientes e indivíduos de forma positiva. Pintura, desenho e escultura se unem nessa série de trabalhos dando origem a formas completamente originais. O compromisso com a ética nasce de uma profunda ligação entre arte e espiritualidade, que, para o artista, são inseparáveis. A intuição é um dos elementos mais fortes no seu processo de criação.

BEYOND THE AESTHETIC The proposal by artist Leandro Monteiro is to unite the energy of the forms and symbolism of the mandala to the lush world of crystals and semiprecious stones. The goal is to provide viewers, especially those who will live with the paint, a beneficial interaction of the energetic point of view, therapeutic and symbolic. The work done by the artist interacting with the environments and individuals in a positive way.

Painting, drawing and sculpture come together in this series of papers giving rise to completely novel ways. The commitment to ethics was born of a deep connection between art and spirituality, which for the artist, are inseparable. Intuition is one of the strongest elements in his creation process.

MANDALA PERSONALIZADA A partir de um estudo da personalidade ou das necessidades energéticas de uma pessoa, família ou empresa, O artista cria peças exclusivas nas quais cada detalhe é considerado para garantir a satisfação dos clientes.

MANDALA CUSTOM From a study of personality and energy needs of a person, family or business, the artist creates unique pieces in which every detail is considered to ensure customer satisfaction.

SOBRE O ARTISTA Graduado em Artes Visuais e especialista em Comunicação Visual pela Universidade Federal de Goiás (UFG), Brasil.

ABOUT LEANDRO MONTEIRO degree in Visual Arts and Visual Communication specialist at the Federal University of Goiás (UFG), Brazil.

A R T D E S I G N

artemandala.blogspot.com.br mandalla.artdesign@gmail.com fones: 62 3289 7315 62 9923 2923

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Proteína pode definir novo alvo para remédio contra Alzheimer Protein can set new target for Alzheimer's remedy um ano em que as novidades sobre o Alzheimer parecem se alternar entre esperançosas e desanimadoras, uma nova descoberta, realizada por um cientista de 84 anos, iluminou um novo caminho.

O cientista, Dr. Paul Greengard, que recebeu um prêmio Nobel em 2000 por seu trabalho na sinalização de neurônios, ainda trabalha sete dias por semana em seu laboratório da Universidade Rockefeller, em Nova Iorque, a dois quarteirões de distância de seu apartamento, para onde caminha levando seu velho cachorro, o Alpha.

Ele se interessou pelo mal de Alzheimer há aproximadamente 25 anos, quando o pai de sua esposa ficou doente. A sua pesquisa é financiada por uma fundação filantrópica criada unicamente para permitir que ele estudasse a doença.

Além das bolsas concedidas pelo governo federal, essa fundação foi a principal responsável por permitir a descoberta de uma nova proteína necessária na produção da beta amiloide, material da placa que se forma no cérebro das pessoas com Alzheimer.

A descoberta, publicada pela revista Nature, revela um novo alvo potencial para medicamentos que, segundo a principal hipótese sobre a origem do Alzheimer, poderia desacelerar ou interromper os devastadores efeitos dessa doença incurável.

O trabalho envolve experimentos em laboratório e estudos com ratos. Os resultados ainda estão bem longe dos consultórios e hospitais. Mas muitos

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n a year when the news about Alzheimer’s seem to switch between hopeful and bleak, a new discovery, made by a scientist 84 years old, lit a new path.

The scientist, Dr. Paul Greengard, who won a Nobel Prize in 2000 for his work on signaling of neurons, still works seven days a week in his laboratory at Rockefeller University in New York, two blocks away from his apartment from where he takes his old dog every day, named Alpha.

He became interested in Alzheimer’s disease about 25 years ago, when the father of his wife became ill. His research is funded by a charitable foundation created solely to allow him to study the disease.

In addition to the scholarships awarded by the federal government, the foundation was largely responsible for allowing the discovery of a new protein required for the production of beta amyloid, the plate material that forms in the brains of people with Alzheimer’s.

The discovery, published in the journal Nature, reveals a new potential target for drugs that, according to the main hypothesis about the origin of Alzheimer’s, could slow or halt the devastating effects of this incurable disease.

The work involves laboratory experiments and studies with mice.

The results are still far from clinics and hospitals. But many researchers still affected by those responsible for the statements made by Eli Lilly, claiming that its experimental drug eventually worsen the disease, they felt encouraged.

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Dr. Paul Greengard, ganhador do Prêmio Nobel em 2000

pesquisadores, ainda afetados pelas declarações feitas pelos responsáveis pelo laboratório Eli Lilly, afirmando que seu remédio experimental acabou piorando a doença, sentiram-se estimulados.

“Esta é uma abordagem realmente nova”, afirmou o Dr. Paul Aisen, da Universidade da Califórnia, em San Diego. “O trabalho é muito sólido e convincente”. Aisen dirige um programa, financiado pelo Instituto Nacional do Envelhecimento, para conduzir testes para tratamentos de Alzheimer.

Nos últimos anos, as pesquisas sobre Alzheimer explodiram. Agora, segundo Aisen, cerca de 200 artigos sobre o assunto são publicados semanalmente. Existem novos exames por imagens e outros testes, como a punção lombar, que buscam sinais da doença o mais cedo possível, permitindo aos pesquisadores testar medicamentos antes que os cérebros dos pacientes fiquem arruinados demais. Empresas estão testando cerca de 100 remédios experimentais que, segundo esperam, irão alterar fundamentalmente o curso do mal de Alzheimer.

A maioria dos novos remédios foca numa enzima, a gama secretase, que recorta uma grande proteína para produzir a beta amiloide. O problema do Alzheimer é supostamente uma superprodução de beta amilóide. A proteína é produzida em cérebros saudáveis, mas segundo as conjecturas, em quantidades menores. Sua função normal é incerta, mas pesquisadores recentemente descobriram que a beta amiloide pode matar micróbios, indicando que ela poderia ajudar a combater infecções.

Além de produzir a beta amiloide, porém, a gama secretase desempenha papeis cruciais em nosso corpo. Ela remove restos de proteínas deixados para trás, na superfície de células nervosas, e também é necessária para produzir outras proteínas - por isso, bloqueá-la completamente seria problemático. Muitos cientistas acham que o erro do medicamento de Eli Lilly, que, segundo pesquisadores, atacou a gama secretase com um martelo, foi interromper todas as suas funções. Outras empresas dizem que seus remédios experimentais são mais sutis, mas que ainda podem afetar os outros alvos da enzima.

“This is really a new approach,” said Dr. Paul Aisen of the University of California at San Diego. “The work is very solid and convincing.”

Aisen directs a program, funded by the National Institute on Aging, to conduct tests for Alzheimer’s treatments.

In recent years, research on Alzheimer exploded. Now, according to Aisen, about 200 articles on the subject are published weekly. There are new tests and other imaging tests such as lumbar puncture, seeking signs of the disease as early as possible, allowing researchers to test drugs before the patients’ brains become too unsound. Companies are testing nearly 100 experimental drugs that they hope will fundamentally change the course of Alzheimer’s disease.

Most remedies focus on a new enzyme, gamma secretase, which cuts a large protein to produce beta amyloid. The problem of Alzheimer’s is supposedly an overproduction of beta amyloid. The protein is produced in healthy brains, but according to the conjecture, in smaller quantities. Its normal function is uncertain, but researchers recently discovered that beta amyloid can kill microbes, indicating that it could help fight infections.

Besides producing a beta amyloid, however, the gamma secretase plays crucial roles in our body. It removes residual proteins left behind on the surface of nerve cells, and is also required to produce other proteins - so block it altogether would be problematic. Many scientists think that the error of the drug from Eli Lilly, which, according to researchers, gamma secretase attacked with a hammer, was to stop all its functions. Other companies say their experimental drugs are more subtle, but it can still affect the other targets of the enzyme.

Greengard discovered, however, that even before the gamma secretase start its service, a protein found by him, which he called “activator protein gamma secretase”, the enzyme needs to say to produce amyloid beta. And as this newly discovered protein is used only by the enzyme for the production of beta amyloid, blocking it would not backfire on the other activities of gamma secretase.

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Greengard descobriu, porém, que antes mesmo de a gama secretase iniciar seu serviço, a proteína encontrada por ele, que ele chama de “proteína ativadora de gama secretase”, precisa dizer à enzima para produzir beta amiloide. E como essa proteína recém-descoberta é usada pela enzima somente para a produção de beta amiloide, bloqueá-la não surtiria efeito sobre as outras atividades da gama secretase.

Acontece que o remédio contra o câncer chamado Gleevec, já no mercado para tratar alguns tipos de leucemia e um raro câncer no sistema digestivo, bloqueia essa nova proteína. Como consequência, ele bloqueia a produção de beta amiloide. Mas o Gleevec não pode ser usado para tratar Alzheimer, pois ele é bombeado para fora do cérebro na mesma velocidade com que entra. Mesmo assim, segundo pesquisadores, deve ser possível encontrar medicamentos similares a esse, e que fiquem no cérebro.

“Você poderia usar o Gleevec como uma molécula iniciadora”, disse Rudolph Tanzi, professor de neurologia e pesquisador de Alzheimer na Escola de Medicina de Harvard. “Você poderia alterar um pouco a estrutura e tentar opções, até acertar uma que faça o que o Gleevec faz sem ser expulso do cérebro. Isso é possível”.

Recentemente, Greengard contou a história de sua descoberta. Ele se sentou numa cadeira marrom em seu escritório, no nono andar de um velho prédio de pedra da universidade meticulosamente ajardinada, vestindo um suéter amarelo, com gola em V, e sapatos pretos de solado grosso. O cachorro Alpha estava calmamente deitado aos seus pés.

A assistente de Greengard pediu o almoço e melão enrolado em presunto; ravióli com recheio de pêra mascarpone e queijo pecorino; cerejas; e biscoitos. Mas Greengard, absorto na história de sua ciência, pediu que ela não entrasse com a comida. “Eu pensei, essa é uma doença OM 40

It turns out that the cancer drug called Gleevec, already on the market for treating certain types of leukemia and a rare cancer of the digestive system, blocks this new protein. As a result, it blocks the production of beta amyloid. But Gleevec can not be used to treat Alzheimer’s, as it is pumped out of the brain at the same speed with which it comes. Even so, researchers say, should be possible to find similar drugs for that, which stays in the brain.

“You could use Gleevec as a starter molecule,” said Rudolph Tanzi, professor of neurology and Alzheimer’s researcher at Harvard Medical School. “You could slightly change the structure and options to try, until hit one that does what makes Gleevec without being expelled from the brain. This is possible. “ Recently, Greengard shared the story of his discovery. He sat on a brown chair in his office on the ninth floor of an old stone building of the university meticulously landscaped, wearing a yellow sweater, V-neck and thick-soled black shoes. The Alpha dog was lying quietly at his feet.

The assistant ordered Greengard lunch and melon wrapped in ham, pear ravioli stuffed with mascarpone and pecorino cheese, cherry, and crackers.

But Greengard, engrossed in the history of his science, asked her not to come in with the food. “I thought, this is simply a terrible disease and maybe I can do something about it,” he said.

About a decade ago, Greengard and his doctoral students have made the first breakthrough in the way of the new protein - they received a clue that certain types of drugs could block production of beta amyloid. So did an extensive analysis of drugs that respected this criterion and found that one of them, Gleevec, worked. It completely stopped the production of beta amyloid.

NEUROLOGIA NEUROLOGY OM simplesmente terrível e talvez eu possa fazer algo a respeito”, disse ele.

Cerca de uma década atrás, Greengard e seus alunos de doutorado fizeram a primeira descoberta no caminho da nova proteína - eles receberam uma pista de que certos tipos de remédios poderiam bloquear a produção de beta amiloide. Assim, fizeram uma extensa análise de medicamentos que respeitavam esse critério e descobriram que um deles, Gleevec, funcionava. Ele interrompia completamente a produção de beta amiloide.

Aquilo foi animador - até Greengard descobrir que o Gleevec era expulso do cérebro. Ainda assim, ele descobriu que inoculando o remédio diretamente dentro dos cérebros de ratos com genes de Alzheimer, a beta amiloide desaparecia.

“Nós passamos os seis anos seguintes tentando desvendar como o Gleevec agia sobre a gama secretase”, explicou Greengard. Ele sabia, porém, que tinha algo importante nas mãos.

“Eu tinha poucas dúvidas a esse respeito”, disse ele. “Quando tenho uma ideia, eu tenho fé nela, fé de que ela precisa estar certa”. O sistema que ele descobriu - a proteína ativadora de gama secretase - fazia sentido, afirmou Greengard.

“A gama secretase pertence a uma família de proteínas chamada protease”, explicou. As proteases cortam as proteínas em moléculas menores. Muitas vezes, porém, as proteases não são muito específicas.

Elas podem atacar muitas proteínas diferentes.

“Obviamente, você não pode ter esse tipo de promiscuidade numa célula”, disse Greengard. Tem de haver algum tipo de controle sobre quais proteínas são partidas, e quando.

Assim, continuou Greengard, “o que vimos foi que as proteases invariavelmente possuem proteínas de direcionamento, que as ajudam a decidir quais proteínas atacar”.

Foi isso que ele descobriu: uma proteína direcionadora que coloca em movimento a atividade da gama secretase, o que gera a beta amiloide.

Para testar essa descoberta, ele desenvolveu geneticamente um subgrupo

That was exciting - until Greengard discovered that Gleevec was expelled from the brain. Still, he discovered that inoculating the drug directly into the brains of mice with Alzheimer’s genes, the beta amyloid disappeared.

“We spent the next six years trying to uncover how Gleevec acted on gamma secretase,” said Greengard. He knew, however, he had something important in his hands.

“I had little doubt about that,” he said. “When I have an idea, I have faith in it, faith that it must be right.” The system he discovered - the activator protein gamma secretase - made sense, “said Greengard.

“The gamma secretase belongs to a family of proteins called protease, “he said. The protease cuts proteins into smaller molecules.

Often, however, the proteases are not very specific. They can attack many different proteins.

“Obviously, you can not have this kind of promiscuity in a cell,” said Greengard. There must be some kind of control over which proteins are broken, and when.

Thus, Greengard continued, “what we saw was that proteases invariably contain proteins of direction that helps them decide which proteins to attack.”

That’s what he discovered: a protein that sets in motion directing the activity of gamma secretase, which generates the beta amyloid. To test this, he developed a genetically subgroup of rats that had a gene for Alzheimer’s, but blocked the gene for the activator protein gamma secretase. The animals appeared to be perfectly healthy. And they did not develop plaques in the brain.

For Dr. Sangram S. Sisodia, Alzheimer’s researcher at the University of Chicago, the experiment with rats was essential. “That was the proof of concept,” he said.

That meant he was right and Greengard newly discovered protein, when blocked, does not interfere with other key functions of gamma secretase.

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de ratos que tinha um gene do Alzheimer, mas bloqueou o gene para a proteína ativadora de gama secretase. Os animais pareciam ser perfeitamente saudáveis. E eles não desenvolveram placas no cérebro.

Para o Dr. Sangram S. Sisodia, pesquisador de Alzheimer da Universidade de Chicago, o experimento com os ratos foi essencial. “Aquela foi a prova de conceito”, disse ele.

Aquilo significava que Greengard estava certo e a proteína recém-descoberta, quando bloqueada, não parece interferir com outras funções cruciais da gama secretase.

“São ótimas notícias”, afirmou Sisodia. Quanto a Greengard, ele disse, “Eu não poderia estar mais animado. Estou certo de que haverá bastante entusiasmo na área”.

“It’s great news,” Sisodia said. On Greengard, he said, “I could not be more excited. I’m sure there is a lot of enthusiasm in the area. “

Fonte: The NewYork Times.

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Source: The NewYork Times.

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OTORRINOLARINGOLOGIA Otorhinolaringology OM

Sinusite: conheça os males deste tipo de inflamação Sinusitis: learn the evils of this kind of inflammation mong the diseases affecting the respiratory tract, sinusitis is one of the most frequent. Sinusitis is the inflammation of the lining of the sinuses and cavities that exist within the bones of the face.

Sinusitis can be classified as to its duration into acute, with up to four weeks’ duration, subacute, four weeks to three months and chronic, with growth exceeding three months. Any amendment to obstruction of the ostium (hole that communicates the sinuses with the nose) or that alter the composition of mucus (secretion that exists within the womb) can trigger sinusitis.

The most common causes are acute viral rhinitis (flu), allergies (inadequate housing, climate change, air conditioning, pollution and smoke), deviated septum, adenoidal hypertrophy, local irritants (abuse of topical medications with epinephrine, cocaine) and swimming and diving. Sinusitis can cause complications such as bronchitis, pneumonia, otitis media, serous otitis, meningitis, brain abscess and loss of vision.

The diagnosis of sinusitis is not always easy, given the variety of symptoms and signs. In the case of acute illness, most often complain of flu from seven to twenty days of evolution, with the appearance of yellowish or greenish discharge with foul smell, nasal obstruction and facial pain that gets worse in the morning and when the patient put the head down. It is also common pain in the teeth of upper jaw. In chronic sinusitis, the most common symptom is drainage of secretion yellowish or greenish back, pain and weight in the periocular region and the presence of recurrent pharyngitis.

In children, the presence of nasal secretion of any kind, cough (especially nocturnal), mouth breathing, recurrent otitis media led to the suspicion of

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ntre as doenças que afetam as vias respiratórias, a sinusite é uma das mais frequentes. A sinusite é a inflamação da mucosa dos seios paranasais e das cavidades que existem no interior dos ossos da face.

A sinusite pode classificar-se quanto à sua duração em aguda, com até quatro semanas de evolução; subaguda, de quatro semanas a três meses e a crônica, com evolução superior a três meses. Qualquer alteração que leve à obstrução do óstio (orifício que comunica o seio da face com o nariz) ou então que altere a composição do muco (secreção que existe dentro do seio) pode desencadear sinusite.

As causas mais comuns são a rinite viral aguda (gripe), alergia (moradia inadequada, mudanças de clima, ar condicionado, poluição e fumo), desvio de septo, hipertrofia adenóide, irritantes locais (abuso de medicamentos tópicos com vasoconstritor, cocaína) e a natação e mergulho. A sinusite pode trazer complicações como bronquite, pneumonia, otite média, otite serosa, meningite, abscesso cerebral e perda de visão.

O diagnóstico de sinusite nem sempre é fácil em função da variedade de sintomas e sinais. No caso agudo da doença, na maioria das vezes, há queixa de gripe de sete a vinte dias de evolução, com aparecimento de secreção amarelada ou esverdeada, com mau cheiro, obstrução nasal e dor na face, que piora pela manhã e quando o paciente abaixa a cabeça. É, também, comum dor nos dentes da arcada superior. Na sinusite crônica o sintoma mais frequente é a drenagem de secreção amarelada ou esverdeada posterior, a dor e peso na região periocular e a presença de faringites de repetição.

Em crianças, a presença de secreção nasal de qualquer tipo, tosse (especialmente noturna), respiração bucal, otites médias de repetição levam

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OM OTORRINOLARINGOLOGIA Otorhinolaringology a suspeitar de sinusite crônica. Existem vários métodos para o diagnóstico de sinusite: radiografia simples dos seios da face, tomografia computadorizada, nasofaringoscopia por fibra ótica e ressonância nuclear magnética.

Tratamento

chronic sinusitis. There are several methods for the diagnosis of sinusitis: radiography of the sinuses, computed tomography, optical fiber nasopharyngoscopy and MRI.

Treatment

O tratamento baseia-se na tentativa de combater a infecção e restabelecer as funções de drenagem, ventilação, bem como corrigir possíveis fatores predisponentes. É indicado o uso de antibióticos, geralmente de 10 a 14 dias, antiinflamatórios e descongestionantes nasais.

Nos casos rebeldes ao tratamento clínico está indicada a punção do seio para permitir a lavagem e instilação de medicamentos.

Atualmente, a cirurgia funcional dos seios da face, seja por via endoscópica ou por microscopia, tem como objetivo principal restabelecer a ventilação e drenagem adequada dos seios paranasais, ao contrário de toda mucosa doente. A cirurgia está indicada quando todos os tratamentos falham, nas complicações oculares e intracranianas sem resultado com tratamento medicamentoso.

The treatment is based on the attempt to fight the infection and restore the functions of drainage, ventilation, and to correct possible predisposing factors. It indicated the use of antibiotics, usually 10 to 14 days, anti-inflammatory and decongestants.

In case of refractory treatment is clinically indicated sinus puncture to allow cleaning and instillation drugs.

Currently, the functional surgery of the sinuses, either endoscopically or by microscopy’s main objective is to restore adequate ventilation and drainage of the sinuses, unlike any diseased mucosa. Surgery is indicated when all treatments fail, the ocular complications and intracranial drug treatment with no result.

Fonte: Health Latin America.

Source: Health Latin America.

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JORGE DE FIGUEIREDO FORBES

MAKTOUB? A INFLUÊNCIA DA PSICANÁLISE SOBRE A EXPRESSÃO DOS GENES

MAKTOUB? THE INFLUENCE OF PSYCHOANALYSIS ON THE EXPRESSION OF GENES

otamos duas correntes entre os psicanalistas no confronto atual da psicanálise com os laços discursivos do século XXI. Uma que privilegia os alertas de não desnaturalização da psicanálise, outra que privilegia as novas possibilidades que se abrem para a psicanálise, exatamente a partir dessas mudanças. Essas correntes não se excluem e motivam essa pesquisa.

Maktoub é um velho e confortável sonho da humanidade: está escrito meu destino em algum lugar, logo, só me resta saber lê-lo e cumpri-lo. Maktoub retira a responsabilidade do sujeito sobre o seu destino.

Dependendo da época, sempre o humano buscou um lugar onde estaria escrita a sua história. Se ontem era nas estrelas, o que o levava, e ainda leva, a consultar astrólogos; hoje é no genoma, no sequenciamento dos genes humanos que ele busca o conforto do Maktoub.

Curiosamente, em entrevista recente, de 13 de abril de 2008, ao jornal O Estado de São Paulo, Craig Venter, um dos mais importantes pioneiros da genômica, contraria a ideologia cientificista ao afirmar: - “Sim, os seres humanos são animais altamente influenciáveis pela genética, mas são também a espécie mais plástica do planeta em sua capacidade de se adaptar ao ambiente. Há influências genéticas, sim, mas acredito que as pessoas são responsáveis por seu comportamento”. Esta afirmação de Venter coincide com a posição da maior parte de geneticistas e os aproxima dos psicanalistas em um ponto fundamental para o desenvolvimento das pesquisas, a saber: não há uma relação biunívoca entre o genótipo e o fenótipo; entre o mapa genético e sua expressão, conhecida como

We note two trends among psychoanalysts in the current confrontation between psychoanalysis and discursive ties of the century. One of them focuses on the warnings not to denaturalization of psychoanalysis and another one that exactly for these changes favors the new possibilities that open to psychoanalysis.

These currents are not mutually exclusive but motivate this research.

Marktoub is a comfortable old dream of mankind: my destiny is written somewhere, so I can only learn to read it and do it. In other words Maktoub removes the liability of the human about their destiny.

Actually, the man always looked for a place where his history would be written. If yesterday this place was the star which led and still leads to consult astrologers, today is the genome, the sequencing of human genes that he seeks the comfort of Maktoub.

Interestingly, in an interview to O Estado de Sao Paulo, Craig Venter, one of the most important pioneers of genomics, declared himself contrary to the scientist’s ideology when he said: - “Yes, humans are animals highly influenced by genetics, but they are also the species with most planet ability to adapt to the environment. There are genetic influences, but I believe people are responsible for their behavior”. This Venter assertion coincides with the position of most geneticists and psychoanalysts in approaching a key point for the development of research, namely: there is a two-way relationship between genotype and phenotype, between the

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expressão gênica. Existe uma distância que só é preenchida singularmente, não universalmente - em nosso jargão - por objetos a. Temos aí um campo comum aos cientistas, aos psicanalistas e, lembro de passagem, também aos filósofos, como Hans Jonas e seu Princípio Responsabilidade necessário para o pensamento ético atual, exatamente em decorrência das mudanças do laço social na globalização. À quebra de padrões da verticalidade das identificações, nessa nova sociedade de rede, plana, ou horizontal, como preferirem, corresponde, em igual medida, o aumento da responsabilidade subjetiva frente ao encontro e à surpresa, que deve ser possibilitada pela clínica psicanalítica de orientação lacaniana.

Os avanços das pesquisas científicas na Genética importam ao psicanalista de hoje, como importaram os avanços da Física ao psicanalista de cem anos atrás; a Genética representa, em nossos tempos, para a ciência, o que a Física já representou: o lugar de ponta do avanço científico.

Retomo nessa breve comunicação - e porque me foi solicitado - o que apresentei aos colegas europeus reunidos em Paris, por ocasião das 36 Jornadas de Estudo da Escola da Causa Freudiana, há poucos meses, em 6 de outubro de 2007. Tenho novos resultados, mas a essência da pesquisa é a mesma.

Os fatos clínicos que passo a lhes relatar ocorrem na Universidade de São Paulo, mais precisamente no Centro de Estudos do Genoma Humano, centro de referência científica mundial. Sua diretora, a professora Mayana Zatz, é também a Pró-Reitora científica da Universidade e recebeu o prêmio da UNESCO conferido à melhor cientista da América Latina.

Na origem dessa colaboração aparentemente surrealista entre um guarda-chuva e uma máquina de costura, ou, mais precisamente, entre a psicanálise e a genética, está uma pergunta que fiz à professora Mayana Zatz, no nosso primeiro encontro de trabalho, pergunta baseada no já exposto: - Você acredita que exista uma relação biunívoca entre o genótipo e o fenótipo?

O que eu visava, em termos psicanalíticos, era compreender qual é a consistência, para ela, de seu sujeito suposto saber. Para minha agradável surpresa, sua resposta foi imediata: - Claro que não! Quem lhe disse tamanha besteira?

Como num flash, lembrei-me dos fóruns realizados no Palais de la Mutualité, por Jacques-Alain Miller, sobre a emenda Accoyer; pensei em colegas pedindo asilo a uma pretensa ciência das localizações cerebrais, enfim, todos estes ironicamente notáveis avanços da sociedade de controle com os quais temos nos confrontado. Muitos acreditam nessa « besteira », tal como qualificou a cientista.

Nós criamos um serviço de psicanálise no Centro de Estudos do Genoma Humano, atividade, aparentemente, pioneira no mundo. Devido aos resultados que começamos a publicar, temos sido consultados para a sua reprodução.

A primeira pesquisa que realizamos foi formalizada a partir de um diagnóstico

genetic map and its expression, known as gene expression. There is a distance that is met only individually, not universally - in our jargon - for objects a. Here we have a common ground for scientists, psychoanalysts, and also philosophers, as Hans Jonas and his principle which pronounces that responsibility is necessary for the current ethical thinking, just as a result of changes in social relations in globalization. To break the vertical patterns of identifications in this new network society, flat, or horizontal, corresponds to the same extent, the increase in subjective responsibility before the meeting and the surprise it should be possible by the psychoanalyst Lacan’s orientation.

Advances in scientific research in genetics care to the psychoanalyst today, as imported advances in physics to the psychoanalyst than a hundred years ago, genetics represents, in our time, to science, that physics has played: at the cutting edge of scientific advance.

I return to this brief statement - and why I was asked - which I presented to colleagues gathered in Paris, during the 36 Days of Study School of the Freudian Cause. I have new results, but the essence of research is the same.

The clinical facts which I shall report them occur at the University of Sao Paulo, more specifically the Center for Human Genome Studies, scientific point of reference worldwide. Its director, Professor Mayana Zatz, (?) is also the Scientific Pro-Rector of the University and was awarded the UNESCO awarded the best scientists in Latin America.

The origin of this seemingly surreal collaboration between “an umbrella and a sewing machine”, or in other words, between psychoanalysis and genetics, is a question that I made to the teacher Mayana Zatz, in our first workshop. Actually, this question was based on the subjects already exposed – “Do you believe there is a two-way relationship between genotype and phenotype?”.

My focus, in psychoanalytic terms, was to understand what the consistency is for her, its subject supposed to know. To my pleasant surprise, her response was immediate: - Of course not! Who told you such nonsense?

Like a flash, I remembered the forums held at the Palais de la Mutualité, by Jacques-Alain Miller, on the amendment Accoyer; colleagues thought asylum seekers to an alleged science of brain locations. Finally and ironically all these remarkable advances highlight the control of the society in which we have been confronted. Many people believe this “nonsense”, as she pronounced.

We created a service of psychoanalysis at the Center for Human Genome Studies, activity, apparently, a pioneer in the world. Due to the results start to publish, we have been consulted for their reproduction.

The first survey we conducted was formalized from a situational diagnosis suffers the pain reported by patients and by geneticists. We detected a new virus and real social virus which we call RC, initial “Resignation and Compassion”. That means Resignation of patients, and compassion for families.

We usually see a doctor when suffering from something and not when we are feeling very well. However, a typical phenomenon of our time, which was previously unthinkable, is the way we should to communicate or convince one person about a scientific diagnosis and prognosis, announcing a future illness, which she/he does not suffer and that often has a strange name, usually terrifying. After a first moment of anger, often the person chooses to dispose of the subject-supposed knowledge of the social imaginary, or, in other words, suffering from a 49 OM

OM PSIQUIATRIA PSIQUIATRY situacional sofre o sofrimento reportado pelos pacientes e pelos geneticistas.

Detectamos um novo e verdadeiro vírus do laço social que nós denominamos RC, iniciais de « Resignação e Compaixão ». Resignação dos pacientes, compaixão das famílias.

Fomos acostumados a procurar um médico quando sofremos de algo e não quando estamos nos sentindo muito bem. No entanto, um fenômeno típico do nosso tempo, que era antes impensável, é a comunicação, a uma pessoa, de um diagnóstico e prognóstico científicos, anunciando-lhe uma doença futura, da qual ela ainda não sofre e que, freqüentemente, tem um nome estranho, geralmente aterrorizante. Passado um primeiro momento de raiva, quase sempre a pessoa escolhe alienar-se no sujeito-suposto-saber do imaginário social, ou, em outros termos, em um sofrimento prêt-à-porter. Sabemos bem como a sociedade é capaz de produzir sofrimentos e alegrias em modelos prêt-à-porter.

Ao adotar tal atitude, o sujeito deixa a porta aberta a dois problemas. Primeiro, resignando-se, ele antecipa o sofrimento e facilita por esta antecipação o progresso da doença anunciada. Segundo, do lado da família, justaposta à resignação, surge a compaixão que, sob sua face de virtude, esconde o vício da acomodação indiferente, congelando a situação em um dueto dor-piedade. É por que intitulamos nossa pesquisa « Desautorizar o sofrimento », entenda-se, o sofrimento padronizado.

Conseguimos verificar que uma ação psicanalítica era possível com estes pacientes, retirando-lhes a segurança da solução prêt-à-porter e devolvendo-lhes a surpresa do encontro que eles haviam tido em suas vidas com aquele terrível veredicto. Nós entendíamos que nosso « sujeito-suposto-saber », criativo e responsável, traria benefícios a dois aspectos críticos: o momento imediato e o progresso da doença.

Pudemos notar na prática clinica o que Jacques-Alain Miller anunciou ao propor o tema das últimas jornadas da Escola da Causa Freudiana: « Quando trabalha na potência máxima, a psicanálise faz, para um sujeito, vacilar todos os semblantes... (incluindo aqueles da dor, devemos adicionar).... Isto libera um sinal de abertura, talvez de inventividade ou de criatividade que está na contramão do festim de Baltazar. O que daí emerge, na melhor das hipóteses, é um sinal que diz « Nem tudo está escrito ». Uma objeção ao mestre contemporâneo.

Nem tudo está escrito. Até mesmo quando está escrito no código genético, existe um gap, uma distância entre o escrito, o genótipo que citávamos, e sua expressão, o fenótipo. É a isso, como dissemos, que se chama de « expressão gênica ».

Expliquemos melhor. O genoma humano, ou genoma de uma pessoa, é o conjunto de todos os genes que ela herdou de seus pais. Os genes são seqüências de DNA responsáveis pela codificação das proteínas. Se analisarmos o DNA de uma pessoa, ele será o mesmo em todos os tecidos. Mas, as proteínas são diferentes em cada tecido: por exemplo, nas células do fígado, acharemos as proteínas ou produtos que são essenciais para manter as funções hepáticas.

Por isto dizemos que os genes « se expressam » de maneira diferente em cada um dos tecidos.

A expressão dos genes depende também do ambiente. Por exemplo, os genes de um cérebro que foi exposto à educação terão uma expressão diferente daqueles que não o foram. Esta mudança de expressão é « epigenética », pois ela não será passada aos descendentes.

Sabemos também que os « neurotransmissores » são influenciados pelo que chamamos de « ambiente ». Rita Levi Montalcini, que recebeu o prêmio Nobel de medicina, demonstrou que os « neurotransmissores » podem influenciar o sistema imunológico, o que tem um papel importante no desenvolvimento de certas doenças.

Uma das hipóteses de trabalho é então que a psicanálise poderia influenciar OM 50

prêt-à-porter. We know how society is able to produce suffering and joys of models prêt-à-porter.

By adopting this attitude, the person leaves the door open to two problems. First, resigning himself, he anticipates the pain and facilitates the anticipation for this disease progress announced. Second, the side of the family, juxtaposed with the resignation, there is compassion, which under her view of virtue, the hidden addiction indifferent accommodation, freezing the situation in a duet pain-pity. It is why our research entitled “Disregard the suffering”. We mean the suffering standardized.

We found that psychotherapy could share with these patients by removing the security solution ready-to-wear and returning them to the surprise of the meeting that they had taken their lives with that terrible verdict. We understood that our “subject -supposed knowledge, creative and responsible, benefit the two critical issues: the immediate moment and the progress of the disease.

We noted in clinical practice that Jacques-Alain Miller said by proposing the theme of the last days of the School of the Freudian Cause: When working at full power, psychoanalysis is, for a person, flinching every face ... (including those pain, we must add)...”. This releases a sign of openness, perhaps inventiveness or creativity that is going against the feast of Belshazzar. What then emerges, at best, is a sign that says “not everything is written.” There is one objection to the contemporary master. I really agree that “not everything is written”. Even when it is written in the genetic code, there is a gap, a distance between the writing, the genotype that quotable, and his expression, the phenotype. Is this, as we said, what is called “gene expression”.

Let me explain better. The human genome or a person’s genome is the set of all the genes she inherited from her parents. Genes are DNA sequences encoding the proteins. If we analyze the DNA of a person, it will be the same in all tissues. But proteins are different in each tissue: for example, in liver cells, we find the proteins or products that are essential to maintain liver function. For this we say that genes “express themselves” differently in each tissue.

The expression of genes also depends on the environment. For example, genes from a brain that has been exposed to education have a different expression of those who were not. This change of expression is “epigenetic” because it will not be passed on to descendants.

We also know that ‘neurotransmitters’ are influenced by what we call “environment”. Rita Levi Montalcini, who won the Nobel Prize in Medicine, demonstrated that the “neurotransmitters” can influence the immune system, which has an important role in the development of certain diseases.

PSIQUIATRIA PSIQUIATRY OM a expressão de genes que modulam os « neurotransmissores » e ter um efeito – nada banal – sobre a velocidade de progresso de uma doença neuromuscular, por exemplo.

Por um ano, nós seguimos dezenove pacientes dentre os que solicitaram ser atendidos por um psicanalista no Centro de Estudos do Genoma Humano. Suas doenças eram muito variadas: distrofia muscular de Duchenne, distrofia miotônica de Steinert, distrofia muscular fácio-escápulo-umeral, ataxia espino-cerebelar.

A primeira, e às vezes a segunda sessão de entrevistas, é feita por mim – utilizo o presente em razão da continuidade destes trabalhos, agora aberto também às famílias – na presença da professora Zatz. Estas entrevistas são transmitidas diretamente a uma equipe de psicanalistas do Instituto da Psicanálise Lacaniana, de São Paulo, associado ao Instituto do Campo Freudiano. Elas visam determinar o campo de incidência da separação entre S1 e S2. Citemos o mesmo texto de Jacques-Alain Miller: « Isto define a condição da própria possibilidade do exercício psicanalítico. Para que haja psicanálise é necessário que seja lícito, permitido – e é isso que esbarra nos poderes estabelecidos de outros discursos -, atingir o significante-mestre, fazê-lo cair, revelar sua pretensão ao absoluto, como um semblante, e substituir-lhe pelo que resulta da embreagem do sujeito do inconsciente sobre o corpo, isto é, o que chamamos com Lacan de objeto a. » Em seguida a estas entrevistas preliminares, que são discutidas com toda a equipe, um dos membros assume a direção do tratamento analítico em sessões semanais. A professora Zatz e eu revemos todos os pacientes a cada três meses.

A adesão ao tratamento foi total. Não houve uma única ausência a qualquer das consultas durante todo o ano e vale lembrar que estas pessoas têm dificuldades de locomoção. Suas mudanças de posição em relação ao gozo foram evidentes, assim como o foi a mudança de posição das famílias em relação ao sentimento de pena. Ainda não temos a possibilidade de saber os efeitos precisos sobre a progressão da expressão da doença.

Essa prática clínica, pouco padronizada, nos ensina muitas coisas – entre outras: 1. que existe a possibilidade de uma prática da psicanálise entre vários, como aquela que foi descrita pelos colegas do R.I.3.

2. que existe a possibilidade de transmitir, pela clínica, o ‘savoir faire’ técnico inspirado na segunda clínica de Jacques Lacan, aquela que chamamos de Clínica do Real.

3. particularmente, que existe abertura a uma colaboração com os cientistas que não se limita a dizer que Freud também era um neurologista. Isto confirma a necessidade de se respeitar as diferenças entre os discursos para fazê-los colaborarem.

Para terminar, mencionarei o testemunho espontâneo de um paciente, escrito e autorizado por ele, doutor em odontologia, vitima de uma distrofia do tipo cinturas. Escutêmo-lo.

One of working hypotheses, then, is that psychoanalysis could influence the expression of genes that modulate the ‘neurotransmitters’ and have an effect - not so common - about the speed of progress of a neuromuscular disease, for example.

For a year, we followed nineteen patients among those who asked to be treated by a psychiatrist at the Center for Human Genome Studies. Their illnesses were very varied: Duchenne muscular dystrophy, Steinert’s myotonic dystrophy, muscular dystrophy, facio-scapulohumeral, spinocerebellar ataxia.

The first, and sometimes the second session of interviews, done by me - I use this because of the continuity of this work, now also open to families - in the presence of Professor Zatz. These interviews are transmitted directly to a team of psychoanalysts Institute of Lacanian Psychoanalysis, São Paulo, associated with the Institute of the Freudian Field. They aim to determine the scope of impact of the separation between S1 and S2. To quote the same text by Jacques-Alain Miller: “This defines the condition of the very possibility of psychoanalytic exercise.

For there to psychoanalysis, it must be lawful, allowed - and this is what comes up against the established powers of other discourses - reaches the master signifier, make him fall, reveal his claim to absolute, as a face, and replace it follows that the clutch of unconscious subject on the body, that is what we call, with Lacan, the object.

Next to these preliminary interviews, which are discussed with the entire team, one member became the director of analytic treatment in weekly sessions. Professor Zatz and I have reviewed all the patients every three months.

Adherence to treatment was complete. There was no one at any of consultations throughout the year, and it is worth remembering that these people have difficulties in walking. Their change of position in relation to the enjoyment was evident, as was the change in position of families in relation to the feeling of pity. We do not have the possibility to know the precise effects on the progression of disease expression.

This clinical practice, little standardized, teaches us many things among others: 1. There is the possibility of a practice of psychoanalysis among several, like the one described by colleagues RI3.

2. There is the possibility of transmitting the clinic, the technical savoir faire inspired by the second clinic of Jacques Lacan, that we call the Real Clinic.

3. Particularly, there is an openness to collaboration with scientists do not merely say that Freud was also a neurologist. This confirms the need to respect the differences between the speeches to make them work together.

Finally, I want to mention the spontaneous testimony of a patient, writing and authorized by the doctor of dentistry, victim of a girdle type dystrophy. Follow: “I describe the importance of the project analysis at this time of my life. By begin the project, the rapid progression of the dystrophy was inherent and visible and this was painful and sad. In a time not far away, I was playing football, riding my bike, swimming, when, after my 33 years, I began to have difficulty climbing stairs, to run and shoot the ball. The falls became more frequent, and the fall, I hurt knees, elbows, nose and head, and also my emotional state, my soul.

These frequent falls made me lose my motivation to achieve personal and professional activities, I became increasingly haunted by a projection: 51 OM

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« Desejo relatar a importância do projeto Análise neste momento de minha vida. Ao principiar o projeto, a rápida progressão da distrofia era inerente e visível e esta situação era sofrida e triste. Em uma época não muito distante, eu jogava futebol, andava de bicicleta, nadava, quando, passados meus 33 anos, comecei a sentir dificuldades para subir escadas, para correr, para chutar a bola. As quedas se tornaram cada vez mais freqüentes e ao cair eu feria não só os joelhos, os cotovelos, o nariz e a cabeça, como também meu estado emocional, minha alma.

Estas quedas freqüentes me faziam perder a motivação para realizar minhas atividades pessoais e profissionais, eu me tornava cada vez mais assombrado por uma projeção, a de estar cada vez mais próximo de depender de uma cadeira de rodas. De certa maneira estava antecipando o sofrimento. Não sabia mais o que pensar!

Foi após uma dessas quedas que eu viajei para São Paulo,.... contei minha falta de motivação em conseqüência das quedas. Cair para mim era tão desencorajador! Gentilmente a doutora Mayana me convidou a participar do projeto Análise.

Eu sei que a progressão da distrofia é concreta e que suas conseqüências são claras em meu corpo, marcado principalmente pela modificação da força, do tônus e do contorno dos músculos, da qual resultam limitações nos movimentos.

Aprendi que a realidade da distrofia não é fixa, que ela pode ser mutável, plástica, flexível e modelável, eu aprendi a fazer dela um detalhe, com o afastamento que se deve... uma analogia interessante é pensar que a distrofia é como uma rede no oceano... se o peixe ficar preso nela, ele morrerá.

Portanto, com esse trabalho no projeto análise, eu aprendi que após o horror do diagnóstico, a rede realmente trava, mas o mar é muito grande e a tarefa é não ficar nela! Assim como na vida, o mar permite criar caminhos diferentes, para ir além da rede. ... a distrofia é apenas um detalhe na multiplicidade dos corpos e tratá-la assim é formidável. As quedas hoje em dia não me assustam mais... há várias alternativas para se levantar... o objetivo maior é « desautorizar o sofrimento » Assim concluímos: a clínica dos objetos a na experiência psicanalítica possibilita ao homem do século XXI de se liberar dos novos Maktoubs, e, em decorrência, de se responsabilizar sobre o osso de sua existência de uma forma renovada e inventiva.

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to be ever closer to relying on a wheelchair. In a way, was anticipating the pain. I did not know what to think!

It was after one of these falls that I traveled to Sao Paulo ... I told my lack of motivation as a result of falls. Fall for me, was so discouraging!

Gently, Dr. Mayana invited me to participate in the project analysis.

I know that the progression of dystrophy is real and that its consequences are clear in my body, marked mainly by modifying the strength, tone and contour of the muscles, which results in limitations in movement. I learned that the reality of the dystrophy is not fixed, it can be changeable, plastic, flexible and moldable, I learned to make it a detail, with the removal that should be and an interesting analogy is to think that the dystrophy is like a net in the ocean ... if the fish gets stuck in it, he will die.

Therefore, with this work on the project analysis, I learned that after the horror of the diagnosis, the network really lock, but the sea is very large and the task is not to get it! As in life, the sea creates different paths to go beyond the network.... dystrophy is just a detail in the multiplicity of bodies, and treat it so is great. The falls today, do not scare me more ... there are several alternatives to raise ... the main objective is “to undermine the suffering.”.

Thus, we conclude: the clinic of the objects in the psychoanalytic experience enables men to release the twenty-first century is the new Maktoubs, and, consequently, be responsible about the ease of their existence in a fresh and inventive.

Jorge de Figueiredo Forbes É doutor em Teoria Psicanalítica pela UFRJ. Mestre em Conceitos Études approfondies Psychanalyse Et Clini, a Universite de Paris VIII, França. Ele é formado em Medicina, Faculdade de Medicina de Santos. psicanalista e psiquiatra em São Paulo. Ele é um dos principais iniciadores do pensamento de Jacques Lacan no Brasil, que participou das oficinas de Paris, de 1976 a 1981. Ele teve um papel na criação da Escola Brasileira de Psicanálise, que foi o primeiro diretor-geral.

Ele é o Diretor Principal do IPLA - Instituto da Psicanálise Lacaniana Projeto e Análise (www.projetoanalise.com.br). Ele dirige o Centro Clínico de Psicanálise do Genoma Humano - USP. Ele também é analista membro da Escola Brasileira de Psicanálise e da Escola Européia de Psicanálise. Tem diversos artigos publicados no Brasil e no exterior e é autor, entre outros livros, você quer você quer?, Que é uma psicanálise além do Édipo-se ao “desbussolado” novo homem da globalização. Co-autor de A Invenção do Futuro, que acredita que as soluções para viver nessa nova era de ideais quebrados. Também colabora frequentemente com a grande mídia, e curador e professor da CPFL Café Filosófico - TV Cultura (Vídeo http://migre. me/diXB) foi consultado por empresas, hospitais e escolas. Ele é membro da Sociedade Brasileira de Psicanálise, da École Européenne de Psychanalyse e da Associação Mondiale de Psicanálise. Além disso, o Conselheiro Revue elucidação editorial. Is PhD in Psychoanalytic Theory UFRJ. Master in Études approfondies Concepts Psychanalyse Et Clini, the Universite de Paris VIII, France. He is graduated in Medicine, Faculdade de Medicina de Santos. psychoanalyst and psychiatrist in Sao Paulo. He is one of the main initiators of the thought of Jacques Lacan in Brazil, who attended the workshops in Paris from 1976 to 1981. He had a role in creating the Brazilian School of Psychoanalysis, which was the first director general. He is the Principal Director of IPLA - Institute of Lacanian Psychoanalysis and Analysis Project (www.projetoanalise.com.br). He directs the Clinical Psychoanalytic Center of Human Genome - USP. He is also Analyst Member of the Brazilian School of Psychoanalysis and the European School of Psychoanalysis.

It has several articles published in Brazil and abroad and is author, among other books, You Want You Want?, which is a psychoanalysis beyond the Oedipus itself to the new “desbussolado” man of globalization. Co-author of The Invention of the Future, which believes that solutions to live in this new era of broken ideals. Also collaborates frequently with the mainstream media, and curator and lecturer at the Philosophical Café CPFL - TV Cultura (Video http://migre.me/diXB) has been consulted by businesses, hospitals and schools. He is Member of the Brazilian Society of Psychoanalysis, Ecole Europeenne de Psychanalyse and the Association Mondiale de Psychanalyse. Also, Counselor editorial elucidation Revue.

RADIOLOGIA

RADIOLOGY OM

Lesões do esporte: exames de imagem são fundamentais no diagnóstico e na reabilitação Sports injuries: imaging studies are essential in the diagnosis and rehabilitation número de lesões do esporte cresce na mesma medida em que mais e mais pessoas decidem abandonar o sedentarismo e se dedicar à prática de atividades físicas. Após uma avaliação física, realizada por um ortopedista, os exames de imagem são fundamentais não só para o diagnóstico inicial, como para a fase de reabilitação. “Ao graduar as lesões é possível determinar o tratamento mais adequado e estimar o tempo de retorno ao esporte”, diz o doutor João Carlos Rodrigues, médico radiologista do Centro de Diagnósticos Brasil (CDB), em São Paulo.

Rodrigues afirma que o número de lesões poderia ser reduzido se as pessoas reparassem que o sistema musculoesquelético tem adaptação mais lenta em relação Ao sistema cardiorrespiratório. “Depois de algumas semanas de exercícios, o atleta está bem disposto e animado para intensificar o treinamento – com mais carga, com mais repetições. Só que o sistema musculoesquelético responde mais lentamente e ainda não está pronto para aumentos significativos na intensidade dos treinos. Conclusão: tendões, músculos e ossos, se tornam mais vulneráveis a lesões como estiramentos, tendinites e fraturas por estresse. Aumentos graduais nos

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he number of sports injuries in growing more and more as people decide to abandon the sedentary lifestyle and focus on physical activity. After a physical evaluation performed by an orthopedist, and imaging findings are crucial not only for initial diagnosis but also for the rehabilitation phase. “By grading the lesions is possible to determine the most appropriate treatment and to estimate the return time to the sport,” says Dr. João Carlos Rodriguez, a radiologist from the Centro de Diagnósticos Brasi (CDB) in São Paulo.

Rodrigues said that the number of injuries could be reduced if people are noticed that the musculoskeletal system has to adjust more slowly than the cardiorespiratory system. “After several weeks of exercises, the athlete is willing and excited to step up training - with more loads with more repetitions. But the musculoskeletal system responds more slowly and is not yet ready for significant increases in training intensity. Conclusion: tendons, muscles and bones become more vulnerable to injuries such as strains, tendonitis and stress fractures. Gradual increases in training, guided by professional sports, can prevent injuries at that stage. “

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RADIOLOGY In the Doctor’s opinion, imaging tests such as X-ray, ultrasound, CT, MRI and bone scans, can be extremely useful - when analyzed by experienced professionals - to confirm the extent of the injury and set the time patient recovery.

“Because of its high resolution, sensitivity to liquid and tissue differentiation, MRI has an important role in the diagnosis and grading of lesions and ultrasound is important to diagnose cysts that form when the bruises resulting from the muscle tear are not completely absorbed by body, preventing closure of the cleft muscle. In such cases, the test procedure will also guide the needle to empty, “says Rodrigues.

Time away from physical activities varies with the degree of injury

treinos, orientados por profissionais do esporte, podem prevenir lesões nessa fase”.

Na opinião do médico, exames de imagem como o raio-X, a ultrassonografia, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a , podem ser extremamente úteis – quando analisados por profissionais experientes – para confirmar o grau da lesão e definir o tempo de recuperação do paciente.

“Por sua alta resolução, sensibilidade a líquidos e diferenciação dos tecidos, a ressonância magnética tem papel importante no diagnóstico e graduação das lesões. Já a ultrassonografia é importante para diagnosticar cistos que se formam quando os hematomas resultantes da rotura muscular não são completamente absorvidos pelo organismo, impedindo o fechamento da fenda muscular. Nesses casos, o exame também guiará o procedimento de esvaziamento por agulha”, diz Rodrigues.

According to Dr. João Carlos Rodrigues, in stress injuries is common that the athlete to question the long absence from work. Even if the pain is an important clinical parameter, can be doubt as to the total patient recovery.

“Generally, the time for disappearance of pain is less than the time needed to guard. In cases of tibia lesions, for example, the MRI classifies the lesion in grade 1 (lighter), 2 or 3. Shorter removal of sports in this case is four weeks. However, when there is trace of fracture in the tibia, recovery may take up to six weeks. When early returns to the sport, the athlete becomes more susceptible to further injury, even more serious. “

Tempo de afastamento das atividades físicas varia de acordo com o grau da lesão De acordo com o doutor João Carlos Rodrigues, em lesões por estresse é comum o atleta questionar o tempo de afastamento das atividades.

Mesmo que a dor seja um parâmetro clínico fundamental, podem restar dúvidas quanto à total recuperação do paciente.

“Geralmente, o tempo de desaparecimento da dor é menor do que o tempo necessário de resguardo. Em casos de lesão na tíbia, por exemplo, a ressonância magnética classifica a lesão em grau 1 (mais leve), 2 ou 3. O menor tempo de afastamento dos esportes, nesse caso, é de quatro semanas. Já quando há traço de fratura na tíbia, a recuperação pode levar até seis semanas. Quando retorna precocemente ao esporte, o atleta fica mais suscetível a novas lesões, até mais graves”.

Fonte: Dr. Márcio Sarmento, médico radiologista.

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Source: Dr. Márcio Sarmento, médico radiologista.

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