REVISTA ODISSEIA DA MEDICINA ED.41 by sueli raul

O Ministério da Saúde Pública da Tailândia promoverá a Terceira Conferência Internacional sobre Dengue e Febre Hemorrágica da Dengue 2013 (Dengue 2013), de 21 a 23 de outubro, no Parque da Rainha Imperial Hotel, em Bangkok, Tailândia. O tema da conferência é "Dengue Global: Desaﬁos e Promessas".

Informações: h��:��www.thailand.ird.fr

ODISSEIA DA MEDICINA

ANO V NÚMERO 41 ABRIL - 2013 PUBLISHER KLÉBER OLIVEIRA VELOSO

GASTROENTEROLOGIA

GASTROENTEROLOGY

JORNALISTA RESPONSÁVEL SUELI RAUL  DRTGO/011263JP REDAÇÃO E ORTOGRAFIA NATÉRCIA MARIA MARTINS DA FONSECA

CARDIOLOGIA

DESIGNER GRÁFICO EDGARD SANTOS

CARDIOLOGY

EDITOR DE FOTOGRAFIA EDMAR WELLINGTON  MTB 1842

ENDOCRINOLOGIA

ENDOCRINOLOGY

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

MASTOLOGIA

GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

MASTOLOGY

NEFROLOGIA

NEPHROLOGY

TRADUÇÃO FELIPE HOMSI AGENOR NETO CONSELHO EDITORIAL Dra. ADRYANNA LEONOR MELO CAIADO Dr. ANTÔNIO DA SILVA MENEZES JÚNIOR Dr. CLÁUDIO VITAL DE LIMA FERREIRA Drª. ELIANA LOUZEIRO TIAGO Dr. HÉLIO CURADO FRÓES Dr. JOEL DE SANTANNA BRAGA FILHO Dr. MARCOS ANTONIO RIBEIRO MORAES PUBLICIDADE, MARKETING E MERCHANDISING ODISSEIA COMUNICAÇÃO + 55 62 3954.8201 odisseiadamedicina@gmail.com CONTEÚDO, DESENVOLVIMENTO, PROJETO GRÁFICO E PUBLICAÇÃO AGÊNCIA ODISSEIA COMUNICAÇÃO CNPJ 11.026.604/000123

PSICOLOGIA

PSYOLOGY

SAÚDE PÚBLICA

PUBLIC HEALT

TECNOLOGIA E SAÚDE

Esta revista é uma publicação da Odisseia Comunicação, agência de publicidade e propaganda, com conteúdo nacional e internacional. A agência é comprometida com a ética, com o desenvolvimento sustentável, com o respeito ao consumidor e com a responsabilidade social. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência e as opiniões dos autores. Nenhuma parte desta revista poderá ser reproduzida ou transmitida por quaisquer meios empregados sem a autorização prévia, por escrito, da agência e dos autores dos artigos.

TECHNOLOGY AND HEALTH

www.facebook.com www. issuu.com UROLOGIA

UROLOGY

www.ning.com www.orkut.com www.scribd.com www.twitter.com

SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS. SEU PORTAL GRATUITO COM TODAS AS NOVIDADES CIENTÍFICAS DA SUA ÁREA. Profissional de Saúde, acesse, de forma rápida e segura, as informações essenciais que apoiam a prática clínica e auxiliam a tomar decisões. Uma ferramenta a serviço dos profissionais de Saúde para atender cada vez melhor a população.

VEJA O QUE O PORTAL OFERECE A VOCÊ: • estudos desenvolvidos por pesquisadores de todo o mundo; • revisões sistemáticas da área de Saúde; • ferramenta de cálculo e análise de estatísticas de saúde; • publicações com atualizações diárias que auxiliam em decisões e condutas; • dados e informações que facilitam a conduta nos casos de emergência; • base de dados em prática médica sobre realização de diagnósticos; • 200 livros em português.

Acesse www.saude.gov.br, clique no link do Portal Saúde Baseada em Evidências e se cadastre com o seu registro profissional.

5 OM

Gastroenterologia

Gastroenterology

Cirurgia: consenso internacional de especialistas em sleeve gástrico baseado na experiência de mais de 12.000 casos operados. E

ste guia de condutas em sleeve gástrico foi definido em um painel de especialistas realizado na Flórida em março de 2011. O evento reuniu experts de vários países que juntos contabilizaram mais de 12.000

Surgery: International consensus of experts in gastric sleeve based on the experience of more than 12,000 procedures. T

his management guide for gastric sleeve was defined during an international expert panel held in Florida in march 2011. Attended by experts from several countries who together accounted for over 12,000

pacientes operados por videolaparoscopia, submetidos à técnica de gastrectomia

patients who underwent laparoscopic vertical gastrectomy or laparoscopic sleeve

vertical ou sleeve gástrico (LSG) para o tratamento da obesidade mórbida.

gastrectomy (LSG) for the treatment of morbid obesity.

O grupo de cirurgiões participantes do consenso operou 12.799 pacientes

The group of surgeons participating in the consensus operated on 12,799

com média de idade de 42 anos, sendo 26% homens e 76% mulheres. O índice

patients with a mean age of 42years, 26% men, and 76% women. Mean body

de massa corporal (IMC) médio foi de 44 kg/m2, a média de permanência hos-

massindex (BMI) was 44 kg/m2, mean hospital stay was 2.5days, and conversion

pitalar foi de 2,5 dias e a taxa de conversão de vídeo para cirurgia aberta foi de

rate from video to open surgery was 1.05%. Complications were fistulas (1.06%),

1,05%. As complicações foram as fístulas (1,06%), estenoses (0,35%) e refluxo

stenoses (0.35%), and gastroesophageal reflux (12%).

gastroesofágico (12%). Foi considerado consenso quando pelo menos 70% das respostas dos especialistas foram concordantes. Citamos a seguir os principais pontos de consenso dos OM 6

Consensus was established when at least 70% of the experts’ responses agreed. Below are the main points of consensus among experts with the percentage in agreement regarding the gastric sleeve procedure.

GastrOenterOlOGia

GastrOenterOlOGy OM

especialistas com a porcentagem de concordância em relação ao sleeve gástrico.

Quanto À seleção de paCientes O LSG é um procedimento isolado válido para o tratamento da obesidade mórbida (90%). Os membros do painel consideraram o LSG uma opção de tratamento válido para o tratamento de pacientes considerados de alto risco (96%); candidatos a transplante – rim e fígado – (96%); obesos mórbidos com síndrome metabólica (91%); pacientes com IMC de 30-35 kg/m2 com comorbidades (95%); pacientes com doença inflamatória intestinal (86%); obesos mórbidos na adolescência (77%); pacientes obesos mórbidos idosos (100%) e pacientes com cirrose Child A ou B (78%).

Quanto Às ReopeRaçÕes No que diz respeito às reoperações, os membros do painel concordaram que o LSG é uma opção aceitável para conversão da banda gástrica (95%). No entanto, foi reconhecido que o bypass em Y de Roux e não o LSG seria a melhor opção para converter uma banda gástrica que não teve sucesso (71%). Quando um paciente sofre conversão de banda gástrica para LSG, a operação pode ser

patient seleCtion

feita em um só tempo (72%); a abordagem em duas fases também é válida (79%). Mesmo supondo que = 30% dos pacientes com LSG precisarão de um

LSG is a valid stand-alone procedure for treatment of morbid obesity (90%).

segundo procedimento para perda de peso, o júri decidiu que o LSG ainda é um

Panelists considered LSG as a valid treatment option for treating patients considered

procedimento excelente (90%).

at high risk (96%); candidates for transplantation (liver and kidney) (96%); morbid obesity and metabolic syndrome (91%); patients with BMI of 30-35 kg/m2 with

Quanto À téCniCa CiRÚRgiCa

comorbidities (95%); patients with inflammatory bowel disease (86%); adolescents with morbid obesity (77%); elderly patients with morbid obesity (100%); and patients

Com relação ao grampeamento do estômago, deve-se usar a carga verde

with Child’s cirrhosis A or B (78%).

(71%). A transecção deve começar de 2-6 cm do piloro (92%), e é importante ser cauteloso e manter uma distância razoável da junção gastroesofágica nos últimos

ReopeRations

grampeamentos (96%). Regarding reoperation, the panelists agreed that LSG is an acceptable option for conversion of the gastric band (95%). However, it was recognized that Roux-en-Y gastric bypass, rather than LSG, is the best option to convert a failed gastric band (71%). When a patient undergoes con-version from gastric band to LSG, the operation can be performed in one step (72%), the two step approach is also valid (79%). Even if = 30% of LSG patients are assumed to require a second procedure for weight loss, the panelists decided that LSG is still an excellent procedure (90%).

suRgiCal teChniQue Regarding stomach stapling, the green load must be used (71%). Transection should begin 2-6 cm from the pylorus (92%), and it is important to exercise caution and keep a reasonable distance from the gastroesophageal junction in the final stapling (96%). To perform the sleeve, a size 32F-36F bougie shouldbe used (87%). The panel believed that using a bougie < 32F may increase complications and a bougie > 36Fcould lead to lack of long-term restriction and possiblegastric tube dilation. Invaginating suture over the stapleline may lead to temporary or permanent 7 OM

GastrOenterOlOGia

GastrOenterOlOGy

Para a realização do sleeve, deve-se usar uma sonda de 32F-36F de diâmetro

reduction ofthe lumen size (83%). Staples should not be smaller thanthat of a blue

(87%). O painel acredita que a utilização de uma sonda < 32F pode aumentar as

load (1.5 mm) on any part of a vertical gastrectomy (81%). When resecting the

complicações, e o uso de uma sonda > 36F poderia levar à falta de restrição a

antrum, the surgeonshould use the green load (2.0 mm) (87%), because theantrum

longo prazo e possível dilatação do tubo gástrico.

is the thickest part of the stomach. It is important to mobilize the gastric fundus

A sutura invaginante sobre a linha de grampos pode levar à redução temporária

before transection (96%).

ou permanente do tamanho do lúmen (83%). Não se devem usar grampos menores que a de uma carga azul (1,5 mm) em qualquer parte de uma gastrectomia vertical

CompliCations

(81%). Quando se resseca o antro, o cirurgião deve usar carga verde (2,0 mm) (87%), porque o antro é a parte mais espessa do estômago. É importante mobilizar o fundo gástrico antes da transecção (96%).

Panelists agreed that fistula, stenosis, bleeding, and gastroesophageal reflux were the most prevalent complications observed after LSG. The use of a stent is a valid treatment option for acute proximal fistula in which conservative therapy

Quanto Às CompliCaçÕes

has failed (95%), and an unstable patient with a symptomatic fistula requires immediate reoperation (86%). The panel also made some observations regarding

Os integrantes do painel concordaram que fístulas, estenoses, sangramento

to reinforcement of the staple line, stating that the use of reinforcement can

e refluxo gastroesofágico foram as complicações mais prevalentes observados

reduce bleeding along the line (100%). Complications included hiatal hernia and

após o LSG. A utilização de um stent é uma opção de tratamento válido para

gastroesophageal reflux disease.

uma fístula proximal aguda nas quais a terapia conservadora falhou (95%) e um

Interestingly, the panel stated that only bariatric surgeons should perform sleeve

paciente instável com uma fístula sintomática requer reoperação imediata (86%).

gastrectomy (85%), and that endoscopy should be routine in patients undergoing

O painel também fez algumas observações sobre o reforço da linha de grampos,

vertical gastrectomy (70%).

afirmando que o seu uso pode reduzir o sangramento ao longo da linha (100%). As complicações incluíram hérnia hiatal e doença do refluxo gastroesofágico.

ConClusions

Curiosamente, o painel afirmou que o sleeve só deve ser realizado por cirurgiões bariátricos (85%) e que a endoscopia deve ser rotineira em pacientes submetidos à gastrectomia vertical (70%).

The article concludes by stating that it does not intendto establish a standard of practice in gastric sleeve, butonly to support and encourage the surgeons and surgicalsocieties to develop standard guidelines. “In these times,when so many new

ConClusÕes

surgical technologies and proceduresare being developed, it is crucial to provide resources for surgeons to learn the best practices in a short period oftime, in order

Importante afirmar que não se pretende estabelecer um padrão de prática em

to achieve optimal procedure results whileminimizing complications.”

sleeve apenas para apoiar e incentivar os cirurgiões e as sociedades cirúrgicas

Gastric sleeve is gaining popularity in the treatment of morbid obesity mainly

a desenvolverem diretrizes padronizadas. Nestes tempos, quando tantas novas

because of its simplicity and low cost. However, this procedure still has major

tecnologias cirúrgicas e procedimentos estão sendo desenvolvidos, é crucial

complications that are difficult to resolve, requiring guidelines similar to those

fornecer recursos para cirurgiões aprenderem as melhores práticas em um curto

presented here with the intent of improving the results. It is a technique that is

período de tempo para alcançar os resultados e o procedimento ideais, enquanto

showing good results; however, long-term studies are still needed for a clearer

minimizam as complicações.

picture of its actual benefits.

O sleeve gástrico vem se popularizando no tratamento da obesidade mórbida, principalmente pela sua facilidade técnica e seu baixo custo. No entanto esse procedimento ainda tem complicações importantes e de difícil resolução, necessitando de diretrizes como estas aqui apresentadas para melhorar os resultados. Apesar de ser uma técnica que está mostrando bons resultados, ainda é necessário estudos a longo prazo para termos uma noção mais clara sobre seus reais benefícios.

elias JiRJoss ilias Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), Brasil; Titular do Colégio Brasileiro

de Cirurgiões, Brasil. PhD in medicine, FCMSCSP; Titular Member, Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Brazil.

OM 8

OM cardiologia

CARDIOLOGY

Estudo liga calvície a problemas do coração omens que perdem cabelo no topo da cabeça têm mais chances de sofrer de problemas cardíacos, segundo um estudo conduzido por pesquisadores da Universidade de Tóquio, no Japão. A pesquisa, que analisou 37 mil homens, sugere que os calvos tem 32% mais probabilidade de desenvolver males do coração. O estudo foi divulgado na publicação online britânica BMJ Open. Apesar de terem concluído que há uma relação entre a escassez de cabelos e doenças coronárias, os pesquisadores ponderam que o risco desses males é maior em fumantes e obesos. A mudança da estrutura capilar é uma realidade para muitos homens. Grande parte fica com o cabelo mais ralo aos 50 anos e, aos 70, cerca

OM 10

Male baldness 'indicates heart risk' en going thin on top may be more likely to have heart problems than their friends with a full head of hair, according to researchers in Japan. Their study of nearly 37,000 people, published in the online journal BMJ Open, said balding men were 32% more likely to have coronary heart disease. However, the researchers said the risks were less than for smoking or obesity. The British Heart Foundation said men should focus on their waistline, not their hairline. A shifting hairline is a fact of life for many men. Half have thinning hair by their 50s and 80% have some hair loss by the age of 70.

cardiologia

CARDIOLOGY

healthy living Dr Tomohide Yamada, of the University of Tokyo, told the BBC: “We found a significant, though modest, link between baldness, at least on the top of the head, and risk for coronary heart disease. “We thought this is a link, but not as strong as many other known links such as smoking, obesity, cholesterol levels and blood pressure.” Doireann Maddock, a cardiac nurse with the British Heart Foundation, said: “Although these findings are interesting, men who’ve lost their hair should not be alarmed by this analysis. “Much more research is needed to confirm any link between male pattern baldness and an increased risk of coronary heart disease. In the meantime, it’s more important to pay attention to your waistline than your hairline. “Hereditary hair loss may be out of your control, but many of the risk factors for coronary heart disease are not. Stopping smoking, maintaining a healthy weight and being as active as possible are all things that you can do to help protect your heart.”.

de 80% sofrem de alguma perda capilar. Vida saudável Yamada enfatizou que homens jovens com perda de cabelo no topo da cabeça deveriam levar um estilo de vida saudável, mas descartou que eles devem ser examinados apenas para tentar identificar problemas cardíacos. Os pesquisadores afirmam que não há uma explicação clara para os resultados do estudo, acrescentando que entre as possíveis causas estariam aumento da sensibilidade aos hormônios masculinos, resistência à insulina e inflamação dos vasos sanguíneos. A enfermeira-cardiologista Doireann Maddock, da British Heart Foundation, disse que apesar de os resultados serem interessantes, homens que perdem cabelos “não devem ficar assustados” com a conclusão da pesquisa. “Outros estudos ainda devem ser feitos para confirmar a ligação entre calvície e problemas cardíacos. Por enquanto, é mais importante prestar atenção na circunferência (barriga) do que na perda capilar”. Ela acrescenta: “perda de cabelo hereditária pode estar fora do seu controle, mas muitos outros fatores de risco para doenças coronárias não estão. Parar de fumar, manter um peso saudável e ser o mais ativo possível são coisas que podem ser feitas para proteger seu coração”.

Fonte: James Gallagher - BBC News.

Source: James Gallagher - BBC News.

11 OM

OM 12

ENDOCRINOLOGIA Endocrinology OM

Cirurgia para controle do diabetes O

Brasil figura atualmente como um dos países que mais estuda o procedimento que vem sendo denominado mundialmente como Cirurgia do Diabetes. Enquanto vários países ainda estão na fase

de desenvolvimento de protocolos científicos, os cirurgiões brasileiros já vêm realizando o procedimento para tratar a doença em obesos com IMC (Índice de Massa Corpórea) acima de 35, conforme regulamentação do Conselho Federal de Medicina (CFM), há pelo menos 3 anos, quando foi publicado o Consenso de Roma. “Os resultados dos estudos são bastante promissores. É importante frisar que não se trata de uma nova técnica, conforme vem sendo comunicado à opinião pública. Identificamos que as cirurgias realizadas para obesidade promovem um controle do diabetes tipo 2 bastante eficaz. Ou seja, os procedimentos demonstraram-se mais efetivos para controle da doença metabólica do que para perda de peso”, afirma Thomas Szegö, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), segunda maior associação da especialidade no mundo com quase 1000 filiados.

Surgery to control diabetes razil features today as one of the biggest studies the procedure that has been known worldwide as Surgery Diabetes. While several countries are still at the stage of development of scientific proto¬cols, the Brazilian surgeons have been performing the procedure to treat the disease in obese patients with BMI (Body Mass Index) above 35, according to regulations of the Federal Council of Medicine (CFM) for at least 3 years when it was published the Rome Consensus. “The studies are very promising. It is important to stress that this is not a new technique, as has been communicated to the public. We identified that promote obesity surgeries for a control of type 2 diabetes quite effective. In other words, “the procedures were shown to be most effective in controlling metabolic disease than for weight loss”, said Thomas Szegö, president of Sociedade Brasileira De Cirurgia Bariatrica e Metabolica (the Brazilian Society for Bariatric Surgery and Metabolic) (SBCBM), the second largest specialty association in the world with nearly 1000 affiliates. Three types of surgery are proven as effective in controlling diabetes: the adjustable gastric band, the gastric bypass and bilio-pancreatic deriva-

13 OM

OM ENDOCRINOLOGIA Endocrinology tions. The techniques that create a shortcut to the food, which is diverted from the duodenum and arrives before the final part of the intestine, alter the secretion of some gut hormones, such as for example, GLP-1, which stimulates increased insulin production, resulting in improved or even to control diabetes type 2. According to Dr. Szeg, the good results of surgery for control of type 2 diabetes are due basically to two factors: the loss of body weight, and especially to hormonal changes. “It’s been scientifically proven that these techniques can control the vast majority of diabetes patients”, says the president of SBCBM. At first it was thought that control of disease was the result only of thinning of the patient, but the indices related to diabetes were normalized few days after surgery, before there was a significant weight loss. Therefore, we concluded that the hormones also have a key role in successful treatment. At the end of 2009 the SBCBM released the official stance of the institution on the effectiveness of bariatric surgery in controlling type 2 diabetes. Based on scientific evidence, the document was signed with American companies of diabetes and bariatric surgery and was published in the journal American Journal of Surgery. Surgery may be indicated for the treatment of type 2 diabetic patients with BMI above 35. It is still under investigation by the release of CFM procedure for patients with BMI between 30 and 35. For patients with BMI below 30 and surgery is not indicated, but Brazil stands out as the

Três tipos de cirurgia são comprovados como eficientes no controle do diabetes: a banda gástrica ajustável, o by-pass gástrico e as derivações bilio-pancreáticas. As técnicas que criam um atalho para o alimento, que é desviado do duodeno e chega antes à parte final do intestino, alteram a secreção de alguns hormônios intestinais, como p.e o GLP-1, cujo aumento estimula a produção de insulina, resultando na melhora ou até mesmo no controle do diabetes tipo 2. Segundo Dr. Szego, os bons resultados da cirurgia para o controle do diabetes tipo 2 devem-se, basicamente, a dois fatores: a perda de peso do paciente e, principalmente, a alterações hormonais. “Ficou cientificamente comprovado que com estas técnicas conseguimos controlar o diabetes da grande maioria dos pacientes”, afirma o presidente da SBCBM. No início pensava-se que o controle da doença era consequência apenas do emagrecimento do paciente, porém os índices ligados a diabetes eram normalizados poucos dias após a cirurgia, antes que houvesse uma perda significativa de peso. Portanto, concluiu-se que a alteração hormonal também tem um papel fundamental no êxito do tratamento. No final do ano de 2009, a SBCBM divulgou o posicionamento oficial da instituição sobre a eficácia da cirurgia bariátrica no controle do diabetes tipo 2. Baseado em evidências científicas, o documento foi assinado com as sociedades americanas de diabetes e de cirurgia bariátrica e foi publicado na revista American Journal of Surgery. A cirurgia pode ser indicada no tratamento de pacientes diabéticos tipo 2, com IMC acima de 35. Ainda está em estudo pelo CFM a liberação do procedimento para pacientes com IMC entre 30 e 35. Para pacientes com o IMC abaixo de 30 a cirurgia ainda não é indicada, porém o Brasil desponta como o país que mais investe em estudos para adaptar o método que irá beneficiar pacientes não obesos. OM 14

ENDOCRINOLOGIA Endocrinology OM

largest investor in research to adapt the method that will benefit non-obese patients.

Consenso de Roma Resultado de uma discussão que ocorreu durante o Diabetes Surgery Summit, realizado em Roma, em 2007, foi publicado um consenso similar ao apresentado pela SBCBM na publicação Annals of Surgery. O documento foi assinado por 22 associações médicas e científicas. Para os autores, o texto se baseia em evidências que mostram que a cirurgia pode controlar o diabetes em obesos mórbidos mesmo antes de uma perda de peso significativa. Eles ressaltam a importância da segurança do paciente, mas legitimam a cirurgia como alternativa para diabéticos tipo 2.

Levantamento internacional aponta controle do diabetes em cerca de 80% dos pacientes

Rome Consensus A result of discussion that occurred during the Diabetes Surgery Summit, held in Rome in 2007, was published a consensus similar to that presented by the publication SBCBM Annals of Surgery. The document was signed by 22 medical and scientific associations. For authors, the text is based on evidence showing that surgery can control diabetes in morbidly obese even before a significant weight loss. They emphasize the importance of patient safety, but legitimate alternative to surgery as type 2 diabetics. International survey shows control of diabetes by about 80% of patients

Um estudo realizado pela Universidade de Minessota, nos Estados Unidos, e publicado no ano passado pela Revista The American Journal of Medicine analisou 621 estudos realizados entre 1990 e 2006 de vários Países, com mais de 135 mil pacientes que se submeteram a cirurgia bariátrica e descobriram que cerca de 80% dos pacientes controlaram completamente o diabetes tipo 2. Henry Buchwald, do Departamento de Cirurgia da Universidade de Minnesota, explica que a revisão e a análise “demonstraram que a cirurgia bariátrica tem um poderoso efeito em pessoas com obesidade mórbida e diabetes tipo 2”. O médico acrescentou que em cerca de 80% dos pacientes as manifestações do diabetes foram controladas nos primeiros dois anos transcorridos após a operação.

Fonte: Rafael Ernandi – Target.

A study by University of Minnesota, USA, and published last year by the magazine The American Journal of Medicine examined 621 studies conducted between 1990 and 2006 from various countries, with more than 135 thousand patients who underwent bariatric surgery and found that about 80% of patients completely controlled type 2 diabetes. Henry Buchwald from the Department of Surgery, University of Minnesota, explains that the review and analysis “showed that bariatric surgery has a powerful effect on people with morbid obesity and type 2 diabetes”. He added that about 80% of patients the manifestations of diabetes were controlled in the first two years elapsed after the operation.

Source: Rafael Ernandi – Target. 15 OM

OM 16

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA GYNECOLOGY AND OBSTETRICS OM

Mini-FIV - novo tratamento de Mini-IVF - new fertility treatment, fertilização, eficiente e mais barato. efficient and cheaper. O

britânico Robert Edwards, de 85 anos e considerado o pai da fecundação in vitro, foi o vencedor do Prêmio Nobel de Medicina de 2010. O comunicado do Comitê Nobel esclareceu: “Suas descobertas tornaram

obert Edwards - British, 85 years and considered the father of IVF, was the winner of the Nobel Prize for Medicine 2010. The statement from the Nobel Committee stated: “His discoveries has made possible the

possível o tratamento da esterilidade que afeta uma grande parcela da humanidade

treatment of infertility that affects a large portion of humanity and more than 10%

e mais de 10% dos casais do mundo”. A premiação só comprova a importância

of couples in the world.” The award only proves the importance of this area on

desta área da Medicina que não para de evoluir.

medicine that does not stop evolving.

Prova disso é o Mini-FIV (Mini–Fertilização In Vitro) é uma nova alternativa

Proof of this is the Mini-IVF (Mini In Vitro Fertilization) is a new alternative

dos tratamentos de FIV que torna o procedimento mais simples, oferece um custo

treatment of IVF that makes the procedure simpler, offers a low financial cost and

financeiro reduzido e resultados semelhantes à versão convencional. Baseia-se na

results similar to the conventional version. Based on the assumption known by

hipótese já conhecida pela ciência que não mais do que dois a três óvulos em uma

science that is not necessary more than two to three eggs in one ovarian stimulation

estimulação ovariana são suficientes para produzir embriões de boa qualidade. Esse

to produce good quality embryos. This procedure uses a Minimal Ovarian Stimulation

procedimento utiliza uma Mínima Estimulação Ovariana (MEO) com comprimidos e

(MEO) with little tablets and injectable medication. This lighter stimulation approaches

pouca medicação injetável. Essa estimulação mais leve aproxima-se do planejamento

the planning of nature that aims to select the best monthly egg.

da natureza que mensalmente procura selecionar os melhores óvulos.

The most aggressive stimulations in FIVs-conventional, which use more drugs,

As estimulações mais agressivas nas FIVs-Convencionais, que utilizam mais

can produce a greater number of ova, but of lower quality. Thus, embryos form with

medicamentos, podem produzir um número maior de óvulos, porém de pior qualidade.

less chance of implementation, with an increased risk of miscarriages. Mini-IVF

Assim, formam embriões com chance menor de implantação, com um risco maior

was designed by Japanese doctor Osmau Kato, Director of the Kato Ladies Clinic

de abortos. Mini-FIV foi idealizado pelo médico japonês Osmau Kato, Diretor do

in Tokyo, Japan, registered under the name Mini IVFTM (Mini-Vitro Fertilization)

Kato Ladies Clinic, em Tóquio, no Japão, registrado com o nome de Mini-IVFTM

and introduced in America by John Zhang, the New Hope Fertility Center. Later,

(Mini-In Vitro Fertilization) e introduzido nos Estados Unidos por John Zhang, do

later has received some modifications from professor Sherman Silber of St. Luke’s

New Hope Fertility Center. Posteriormente, recebeu algumas modificações do

Hospital in St. Louis. New publications demonstrate the efficiency of this technique

professor Sherman Silber, do St. Luke´s Hospital in St. Louis. Novas publicações

with the issue of the journal Fertility & Sterility, that published two works by John

demonstram a eficiência desta técnica com a edição da revista Fertility & Sterility,

Zhang: “Soft ovarian stimulation IVF (Mini-IVF) VS Conventional IVF: An economic

que publicou dois trabalhos de John Zhang: “Soft ovarian stimulation IVF (Mini–IVF)

perspective” e “Minimal ovarian stimulation (Mini-IVF) for IVF utilizing vitrification,

VS Conventional IVF: An economic perspective” e “Minimal ovarian stimulation

and frozen single embryo transfer (SET)”.

(Mini-IVF) for IVF utilizing vitrification, and frozen single embryo transfer (SET)”.

A major concern of the Center for Human Reproduction IPGO (Paulista Institute 17 OM

OM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

Uma das grandes preocupações do Centro de Reprodução Humana do IPGO

of Gynecology and Obstetrics) is to ensure excellence in patient treatments, the

(Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetrícia) é garantir às pacientes a excelência

best results, minimal discomfort and affordable. Drug expenses in a mini-IVF, for

nos tratamentos, os melhores resultados, o mínimo desconforto e custos acessíveis.

example, are 30 to 40% lower than in conventional.

As despesas com medicamentos na Mini-FIV, por exemplo, são 30 a 40% menores que na convencional.

“We know that patients who are interested in vitro fertilization treatment seeking information on IVF-Conventional and are concerned about the need for

“Sabemos que pacientes que se interessam pelo tratamento de fertilização

daily injections, weight gain, fluid retention, bloating, high costs and multiple

in vitro procuram informações sobre a FIV-Convencional e se preocupam com a

gestation, among other possibilities, effects caused by the hormones they receive

necessidade das injeções diárias, aumento de peso, retenção de líquido, inchaço

in this period” - says Dr. Arnaldo Cambiaghi, specialist and director of the Center

abdominal, alto custo financeiro e gestação múltipla, entre outras possibilidades,

for Human Reproduction IPGO. This new strategy held by the institute simplifies

efeitos estes causados pelos hormônios que recebem neste período” – conta o

treatment, reduces the number of eggs recruited (but better), reduces the discomfort

Dr. Arnaldo Cambiaghi, especialista e diretor do Centro de Reprodução Humana do

and side effects, reduces the financial cost and, especially, remains almost the

IPGO. Essa nova estratégia realizada pelo instituto simplifica o tratamento, diminui o

same rate of pregnancy. In “mature women” (age around 40 years) pregnancy rate

número de óvulos recrutados (mas de melhor qualidade), diminui o desconforto e os

may be higher than IVF-Conventional.

efeitos colaterais, reduz o custo financeiro e, principalmente, mantém praticamente

It is worth to remembered that the completion and success of the Mini-IVF

a mesma taxa de gravidez. Nas “mulheres maduras” (idade ao redor dos 40 anos)

requires dedication and professional knowledge of ovarian stimulation, a laboratory

a taxa de gravidez pode ser superior a FIV-Convencional.

of human reproduction through which circulates fresh air controlled, with no toxins

Vale lembrar que a realização e o sucesso do Mini-FIV exige dedicação

and bacteria, and to ensure a suitable environment for embryo development,

e conhecimento do profissional em estimulação ovariana, um laboratório de

and a Freezing Program (vitrification) of ova and embryos of high quality. These

reprodução humana por onde circule ar puro controlado, sem toxinas e bactérias,

characteristics enable a subsequent embryo transfer cycles without prejudice to

e que garanta um ambiente adequado ao desenvolvimento dos embriões, além

the outcome.

de um Programa de Congelamento (vitrificação) de óvulos e embriões de alta qualidade. Estas características possibilitam uma transferência embrionária em ciclos posteriores sem prejuízo dos resultados.

Arnaldo Schizzi Cambiaghi. Especialista em ginecologia-obstetrícia pela especialista em pela AAGL, Ilinos, EUA. Graduado em Medicina pela Faculdade

de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Brasil. Membro-titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, da Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica, da European Society of Human Reproductive Medicine. Diretor do Centro de reprodução humana do Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetrícia (IPGO), Brasil. Escritor. Professor. Arnaldo Schizzi Cambiaghi. Specialist in gynecology and obstetrics specialist by the AAGL, Ilin, USA. Graduated in Medicine, Faculty of Medical Sciences

of Santa Casa de São Paulo, Brazil. State-holder of the Brazilian College of Surgeons, the Brazilian Society of Laparoscopic Surgery, European Society of Human Reproductive Medicine. Director of the Center for Human Reproduction of the Paulista Institute of Gynecology and Obstetrics (IPGO), Brazil. Escritor. Writer. Professor.

OM 18

COLEÇÃO 2013

A A ousadia desta se expressa num estilo feminino cada vez mais clássico e sensual. Ela valoriza a mulher pela originalidade, design de vanguarda e inovação. A elegância moderna é total, um autêntico new chic.

MastOlOGia

MastOlOGy

Breast cancer: beta-blockers Câncer de mama: betacan reduce metastasis and bloqueadores podem reduzir improve survival of patients with metástases e melhorar a sobrevida de pacientes portadores these tumors, according to work deste tumor, segundo trabalho presented at the European Breast Cancer Conference. apresentado na European Breast Cancer Conference. Trabalho apresentado na European Breast Cancer Conference, em Barcelona, mostra que o uso de beta-bloqueadores pode reduzir a formação de metástases em tumores de mama e melhorar a sobrevida de pacientes nesta condição. Pesquisas recentes sugerem que neurotransmissores induzem a migração de células cancerosas mediada por receptores beta-2 adrenérgicos. O tratamento com beta-bloqueadores pode proteger contra metástases melhorando os resultados clínicos no câncer de mama. Estudo epidemiológico sobre tratamento com beta-bloqueador e sua associação com metástases e sobrevida do câncer de mama foi realizado em pacientes com tumores operáveis nas mamas (n=466). Secundariamente, os níveis proteicos de um dos receptores dos beta-bloqueadores (receptores beta-2 adrenérgicos) foram avaliados como um candidato a biomarcador dos resultados clínicos usando as técnicas de microarranjo de tecidos (n= 689 casos) e imunohistoquímica. Noventa e dois de 466 pacientes recebendo anti-hipertensivos participaram do estudo. Quarenta e três destes 92 (46,7%) eram pacientes com câncer de mama que estavam recebendo beta-bloqueadores no momento do diagnóstico do tumor. Eles mostraram redução significativa na formação de metástases (p=0,03) e na recorrência local do tumor (p=0,003). Além disso, houve aumento da sobrevida e 71% de redução no risco de mortalidade específica para câncer de mama. As conclusões são animadoras, mas novos estudos, envolvendo maior número de pacientes, são necessários para validar os resultados da pesquisa.

Papers presented at the European Breast Cancer Conference in Barcelona, showed that the use of beta-blockers can reduce the formation of metastases in breast tumors and improve survival of patients in this condition. Recent research suggests that neurotransmitters induce the migration of cancer cells mediated by beta-2 adrenergic receptors. Treatment with beta-blockers may protect against metastasis by improving clinical outcomes in breast cancer. Epidemiological study on treatment with beta-blockers, and their association with metastasis and survival of breast cancer, was conducted in patients with operable breast tumors (n = 466). Secondly, the levels of a protein receptor of betablockers (beta-2 adrenergic receptors) were evaluated as a candidate biomarker of clinical outcomes using the techniques of tissue microarray (n = 689 cases) and immunohistochemistry. Ninety-two of 466 patients receiving antihypertensive drugs in the study. Forty-three of 92 (46.7%) were patients with breast cancer who were receiving beta-blockers at the time of tumor diagnosis. They showed a significant reduction in the formation of metastases (p=0.03) and local tumor recurrence (p=0.003). Furthermore, there was increased survival and 71% reduction in mortality risk specific to breast cancer. These results are encouraging, but further studies involving more patients are needed to validate the results from the survey.

Fonte: European Breast Cancer Conference.

Source: European Breast Cancer Conference.

OM 20

A simetria das formas circulares presente nas mandalas representam a relação entre o micro e o macrocosmo, significando a interação do ser com o Universo.

A SABEDORIA DOS CÍRCULOS SAGRADOS.

A ARTE DE LEANDRO MONTEIRO MUITO ALÉM DA ESTÉTICA A proposta do artista plástico Leandro Monteiro é unir a energia das formas e o simbolismo das Mandalas ao exuberante universo dos cristais e pedras semipreciosas. O objetivo é proporcionar aos espectadores, principalmente aos que vão conviver com a obra, uma interação benéfica do ponto de vista energético, terapêutico e simbólico. Os trabalhos realizados pelo artista interagem com os ambientes e indivíduos de forma positiva. Pintura, desenho e escultura se unem nessa série de trabalhos dando origem a formas completamente originais. O compromisso com a ética nasce de uma profunda ligação entre arte e espiritualidade, que, para o artista, são inseparáveis. A intuição é um dos elementos mais fortes no seu processo de criação.

BEYOND THE AESTHETIC The proposal by artist Leandro Monteiro is to unite the energy of the forms and symbolism of the mandala to the lush world of crystals and semiprecious stones. The goal is to provide viewers, especially those who will live with the paint, a beneficial interaction of the energetic point of view, therapeutic and symbolic. The work done by the artist interacting with the environments and individuals in a positive way. Painting, drawing and sculpture come together in this series of papers giving rise to completely novel ways. The commitment to ethics was born of a deep connection between art and spirituality, which for the artist, are inseparable. Intuition is one of the strongest elements in his creation process.

MANDALA PERSONALIZADA A partir de um estudo da personalidade ou das necessidades energéticas de uma pessoa, família ou empresa, O artista cria peças exclusivas nas quais cada detalhe é considerado para garantir a satisfação dos clientes.

MANDALA CUSTOM From a study of personality and energy needs of a person, family or business, the artist creates unique pieces in which every detail is considered to ensure customer satisfaction.

SOBRE O ARTISTA Graduado em Artes Visuais e especialista em Comunicação Visual pela Universidade Federal de Goiás (UFG), Brasil. ABOUT LEANDRO MONTEIRO degree in Visual Arts and Visual Communication specialist at the Federal University of Goiás (UFG), Brazil.

A R T D E S I G N

artemandala.blogspot.com.br mandalla.artdesign@gmail.com fones: 62 3289 7315 62 9923 2923

Nefrologia

NEPHROLOGY

Cientistas desenvolvem rim de laboratório

Scientists make laboratorygrown kidney

m rim “criado” em laboratório foi transplantado para animais onde começou a produzir urina, afirmam cientistas norte-americanos. A técnica, desenvolvida pelo Hospital Geral de Massachusetts e apresentada na publicação Nature Medicine, resulta em rins menos eficazes do que os naturais. Mesmo assim, os pesquisadores de medicina regenerativa afirmam que ela representa uma enorme promessa. Técnicas semelhantes para desenvolver partes do corpo mais simples já tinham sido utilizadas antes, mas o rim é um dos órgãos mais complicados de ser desenvolvido. Os rins filtram o sangue para remover resíduos e excesso de água. Eles também são o órgão com o maior número de pacientes na fila de espera de transplantes. A técnica dos cientistas americanos consiste em usar um rim velho, retirar todas as suas células antigas e deixar apenas uma espécie de

kidney “grown” in the laboratory has been transplanted into animals where it started to produce urine, US scientists say. Similar techniques to make simple body parts have already been used in patients, but the kidney is one of the most complicated organs made so far. A study, in the journal Nature Medicine, showed the engineered kidneys were less effective than natural ones. But regenerative medicine researchers said the field had huge promise. Kidneys filter the blood to remove waste and excess water. They are also the most in-demand organ for transplant, with long waiting lists. The researchers’ vision is to take an old kidney and strip it of all its old cells to leave a honeycomb-like scaffold. The kidney would then be rebuilt with cells taken from the patient. This would have two major advantages over current organ transplants.

OM 22

nefrOlOGia

esqueleto, uma estrutura básica, que funcione como uma espécie de armação. A partir daí, o rim seria então reconstruído com células retiradas do paciente. Isso teria duas grandes vantagens sobre os habituais transplantes de rim. teia de Células Nesse estudo, os pesquisadores usaram um rim de rato e aplicaram um detergente para retirar as células velhas. A teia de células restante, formada por proteínas, tem a forma do rim, e inclui uma intrincada rede de vasos sanguíneos e tubos de drenagem. Esta rede de tubos foi utilizada para bombear as células adequadas para a parte direita do rim, onde se juntaram com a “armação” para reconstruir o órgão. O órgão reconstituído foi mantido em um forno especial por 12 dias para imitar as condições no corpo de um rato. Quando os rins foram testadas em laboratório, a produção de urina chegou a 23% das estruturas naturais. “É extremamente interessante, e realmente impressionante”. Martin Birchall, cirurgião do University College de Londres. A equipe, então, transplantou o órgão para um rato. Uma vez dentro do corpo, a eficácia do rim caiu para 5%. No entanto, o pesquisador principal, Harald Ott, disse à BBC que a restauração de uma pequena fração da função normal já pode ser suficiente: “Se você estiver em hemodiálise, uma função renal de 10% a 15% já seria suficiente para livrar o paciente da hemodiálise. Ou seja, não temos que ir até o fim (garantir os 100% da função renal).” Ele disse que o potencial é enorme: “Se você pensar sobre os Estados Unidos, há 100 mil pacientes aguardando por transplantes de rim e há

nePHrOlOGy OM

sCaffolding They took a rat kidney and used a detergent to wash away the old cells. The remaining web of proteins, or scaffold, looks just like a kidney, including an intricate network of blood vessels and drainage pipes. This protein plumbing was used to pump the right cells to the right part of the kidney, where they joined with the scaffold to rebuild the organ. It was kept in a special oven to mimic the conditions in a rat’s body for the next 12 days. When the kidneys were tested in the laboratory, urine production reached 23% of natural ones. The team then tried transplanting an organ into a rat. Once inside the body, the kidney’s effectiveness fell to 5%.

23 OM

nefrOlOGia

nePHrOlOGy

apenas cerca de 18 mil transplantes realizados por ano.” “O impacto clínico de um tratamento bem-sucedido seria enorme.” Realmente impRessionante Seriam necessárias ainda várias pesquisas antes que o procedimento fosse aprovado para uso em pessoas. A técnica necessita ser mais eficiente, para a restauração de um maior nível de função renal. Os pesquisadores também precisam provar que o rim continuaria a funcionar por um longo tempo. Haverá também os desafios impostos pelo tamanho de um rim humano. É mais difícil colocar as células novas no lugar certo em um órgão maior. O professor Martin Birchall, cirurgião do University College de Londres, envolveu-se em transplantes de traqueia produzidos a partir de armações desenvolvidas em laboratório. Sobre a pesquisa com o rim, ele disse: “É extremamente interessante, e realmente impressionante.”. “Eles (os pesquisadores que desenvolveram o rim de rato) abordaram algumas das principais barreiras técnicas para tornar possível a utilização de medicina regenerativa para tratar de uma necessidade médica muito importante.” Ele disse que tornar o desenvolvimento de órgãos acessível a pessoas que necessitam de um transplante de órgão poderia revolucionar a medicina: “Do ponto de vista cirúrgico, é quase o nirvana da medicina regenerativa que você possa atender à maior necessidade de órgãos para transplante no mundo - o rim.”.

Fonte: James Gallagher - BBC News.

OM 24

Yet the lead researcher, Dr Harald Ott, told the BBC that restoring a small fraction of normal function could be enough: “If you’re on haemodialysis then kidney function of 10% to 15% would already make you independent of haemodialysis. It’s not that we have to go all the way.” He said the potential was huge: “If you think about the United States alone, there’s 100,000 patients currently waiting for kidney transplants and there’s only around 18,000 transplants done a year. “I think the potential clinical impact of a successful treatment would be enormous.” Really impRessive There is a huge amount of further research that would be needed before this is even considered in people. The technique needs to be more efficient so a greater level of kidney function is restored. Researchers also need to prove that the kidney will continue to function for a long time. There will also be challenges with the sheer size of a human kidney. It is harder to get the cells in the right place in a larger organ. Prof Martin Birchall, a surgeon at University College London, has been involved in windpipe transplants produced from scaffolds. He said: “It’s extremely interesting. It is really impressive. “They’ve addressed some of the main technical barriers to making it possible to use regenerative medicine to address a really important medical need.” He said that being able to do this for people needing an organ transplant could revolution medicine: “It’s almost the nirvana of regenerative medicine, certainly from a surgical point of view, that you could meet the biggest need for transplant organs in the world - the kidney.”.

Source: James Gallagher - BBC News.

Razões para anunciar aqui!

• O seu marketing não deu resultado? • Não fique sozinho no mercado! • Quer alcance e influência no seu anúncio? • Empresas inteligentes enxergam o futuro! • Busca eficiência e qualidade a cada publicação ao invés de rótulo? • Deseja elementos visuais impactantes? • Então escolha a publicidade correta! • Busca um conceito positivo e consolidado para a sua empresa? • Objetiva seriedade, diferencial e aceitabilidade para divulgar a sua imagem? • Seja incisivo no seu marketing! • Deseja liberdade, prestígio e identidade na sua publicação? • Objetiva uma mídia com imediata resposta a sua publicidade? • Seja ousado e destemido ao anunciar! • Quer potencializar resultados surpreendentes? • Está na hora, aliás, já passou da hora de otimizar o seu faturamento! • Pretende aumentar a visibilidade do seu empreendimento? • Então busque a excelência e seja excelente!

ODISSEIA DA MEDICINA!

Garanta, já, o seu investimento na revista que é a maior referência em marketing de saúde. 59 OM

OM OFTALMOLOGIA Ophthalmology

Novas drogas vêm revolucionando a oftalmologia oftalmologia vem presenciando muitas novidades no tratamento da principal causa de cegueira irreversível na população com mais de 55 anos: a degeneração macular relacionada à idade (DMRI). Em dezembro de 2004, iniciou-se a revolucionária era do tratamento farmacológico da DMRI quando a Food and Drug Administration (FDA) aprovou a utilização do pegaptanibe (Macugen®) para o tratamento da forma exsudativa da doença. O pegaptanibe é uma droga anti-angiogênica que atua nos neovasos subretinianos que caracterizam essa forma da DMRI, e que são os responsáveis pela típica perda da visão central que ocorre na doença. A DMRI provoca a deterioração da mácula, a região central da retina responsável pela nitidez da visão. Existem duas formas de DMRI: exsudativa (ou neovascular) e atrófica. A forma exsudativa caracteriza-se pelo crescimento de neovasos sob a retina que provocam exsudação, sangramento e fibrose. Embora apenas cerca de 10% dos pacientes com DMRI apresentem a forma exsudativa da doença, ela é responsável por 90% dos casos de cegueira. Estima-se que 14% dos brasileiros com mais de 55 anos sejam portadores de DMRI, e que surjam cerca de 60

OM 26

New drugs have revolutionized ophthalmology he ophthalmology has seen many innovations in treating the main cause of irreversible blindness in people over 55 years: the age-related macular degeneration (AMD). The revolutionary era of pharmacological treatment of AMD began in December of 2004, when the Food and Drug Administration (FDA) approved the use of pegaptanib (Macugen®) for treatment of exidative form of the disease. Pegaptanib is an anti-angiogenic drug that acts on sub retinal neo vessels that characterize this form of AMD, which are responsible for the typical loss of central vision that occurs in the disease. AMD causes the deterioration of the macula, the central region of the retina responsible for sharp vision. There are two forms of AMD: exudative (or neovascular) and atrophic. The exudative form is characterizd by the growth of neo vessels under the retina causing exudation, bleeding and fibrosis. Although only about 10% of patients with AMD have the exudative form of the disease, it is responsible for 90% of cases of blindness. An estimated 14% of Brazilians over 55 years are suffering from AMD, and apparently about 60 000 new cases of exudative form will appear each year in the country.

OFTALMOLOGIA Ophthalmology OM mil novos casos da forma exsudativa a cada ano no país. A idade é o principal fator de risco para o aparecimento da DMRI, mas existem outros, como hipertensão arterial, tabagismo e história familiar. Alimentação desbalanceada também contribui para o aumento do risco da forma exsudativa. É muito importante a ingestão de carnes (tanto branca quanto vermelha), folhas verdes e frutas, principalmente aquelas com casca vermelha. Não existe forma eficaz de prevenir a DMRI. No entanto, anular fatores de risco, como controlar a pressão arterial, parar de fumar e ter uma alimentação variada, reduz o risco da progressão da doença. A forma mais simples de diagnosticar precocemente a distorção visual causada pelo crescimento de neovasos sob a mácula é o uso doméstico da tela de Amsler. Até meados da década de 90, o tratamento da forma exsudativa da DMRI era feito, quando indicado, por meio da fotocoagulação dos neovasos subretinianos com laser térmico, o que causava danos irreversíveis também às camadas da retina não acometidas pela doença. Foi quando surgiu a terapia fotodinâmica (PDT), na qual se promove a ativação de uma molécula fotossensível (verteporfina), injetada previamente na circulação sistêmica, com laser não-térmico. As moléculas de verteporfina se acumulam nos neovasos subretinianos e sua ativação provoca a liberação de radicais livres que causam trombose desses neovasos, tornando-a um tratamento mais seletivo. A terapia fotodinâmica diminui o risco de perda visual, além de conseguir recuperar parcialmente a visão já perdida em alguns pacientes. No entanto, esse tratamento só é eficaz em casos selecionados de membranas neovasculares, o que limita bastante o seu uso. Com a identificação da importância do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) na formação dos neovasos subretinianos, iniciou-se o desenvolvimento de anticorpos monoclonais que bloqueiam a ação do VEGF, inibindo a angiogênese. No entanto, a angiogênese também é um processo fisiológico no qual o VEGF desempenha um papel fundamental. Portanto, o tratamento da DMRI vem sendo baseado na injeção intra-ocular dessas drogas para que exerçam seu efeito apenas localmente.

Age is the main risk factor for the onset of AMD, but there are others, such as hypertension, smoking and family history. Unbalanced nutrition also contributes to the increased risk of exudative form. It is very important the intake of meat (both red and white), green leaves and fruits, especially those with red peel. There is no effective way to prevent AMD. However, annul risk factors, such as controlling blood pressure, quitting smoking and have a varied diet reduces the risk of disease progression. The simplest way for an early diagnosis of visual distortion caused by the growth of new vessels under the macula, is the domestic use of the Amsler grid. Until the mid-90s, the treatment of exudative form of AMD was made, as indicated by photocoagulation of sub retinal neo vessels with laser heat, which caused irreversible damage to the layers of the retina also not affected by the disease. It was discovered then the photodynamic therapy (PDT), which promotes the activation of a photosensitive molecule (verteporfin), previously injected into the systemic circulation, with non-thermal laser. Verteporfin molecules accumulate in the sub retinal neo vessels and its activation triggers the release of free radicals that cause the neo vessels thrombosis, making it a more selective. Photodynamic therapy decreases the risk of vision loss, and can get partially restore the vision already lost in some patients. However, this treatment is effective only in selected cases of neovascular membranes, which greatly limits its use. With the identification of the importance of endothelial growth factor (VEGF) in the formation of sub retinal neo vessels, began the development of monoclonal antibodies that block the action of VEGF and inhibits angiogenesis. However, angiogenesis is also a physiological process in which VEGF plays a key role. Therefore, the treatment of AMD has been based on the intraocular injection of these drugs to exert their effect only locally. The anti-VEGF drugs have opened a new horizon in treating AMD. The first drug proven effective in that category was Macugen ®. Clinical studies showed that Macugen ®, as well as photodynamic therapy, significantly reduces the risk of vision loss, and improves vision in about 10% of patients.

27 OM

OM OftalMOlOGia OPHtHalMOlOGy As drogas anti-VEGF abriram um novo horizonte no tratamento da DMRI. O primeiro medicamento dessa categoria comprovadamente eficaz foi o Macugen®. Os estudos clínicos mostram que o Macugen®, assim como a terapia fotodinâmica, reduz significativamente o risco de perda visual e melhora a visão em cerca de 10% dos pacientes. Mas, diferentemente da terapia fotodinâmica, o Macugen® é eficaz no tratamento de qualquer tipo de membrana neovascular (seja a área de exsudação bem definida ou não) e até de lesões extensas, ampliando significativamente o número de pacientes que podem ser tratados. Embora consista de injeções intra-oculares, o procedimento é indolor, a aderência dos pacientes ao tratamento é muito alta e as complicações são mínimas. O Macugen® é o tratamento de primeira escolha para a forma exsudativa da DMRI nos EUA e no Brasil. O Hospital Sírio-Libanês foi um dos primeiros do Brasil a disponibilizá-lo a seus pacientes. Simultaneamente, outras drogas similares vêm sendo estudadas, também com resultados muito animadores. O ranibizumabe (Lucentis®) é outro anticorpo inibidor do VEGF e sobre ele resultados preliminares dos estudos clínicos têm sido muito favoráveis. Outra droga promissora é o bevacizumabe (Avastin®), um anti-VEGF aprovado pelo FDA para o tratamento sistêmico do câncer de cólon, mas que vem sendo utilizado na forma de injeções intra-oculares, fora dos padrões para os quais a medicação foi desenvolvida. Os resultados do tratamento de pequenas séries de casos da forma exsudativa da DMRI com Avastin® parecem muito bons, mas não existem estudos clínicos controlados que demonstrem sua segurança quando injetado dentro do olho. Em poucos anos houve uma verdadeira revolução no tratamento da forma exsudativa da DMRI: saímos de uma realidade na qual a evolução natural da doença, por pior que fosse, era a melhor opção “terapêutica”, e chegamos a um ponto em que conseguimos até recuperar a visão perdida em alguns pacientes, algo impensável há pouco tempo. E já existem evidências de que esses mesmos medicamentos são eficazes também no tratamento de outras doenças que acometem a retina, como a retinopatia diabética, o que aumentará consideravelmente suas indicações e os tornará armas preciosas no tratamento das principais causas de cegueira legal irreversível em indivíduos com mais de 55 anos.

But unlike photodynamic therapy, Macugen ® is effective in treating any type of neovascular membrane (either the area of exudation as well defined or not) and even extensive lesions, significantly expanding the number of patients that can be treated. Although consisting of intraocular injections, the procedure is painless, patients’ adherence to treatment is very high, and complications are minimal. The Macugen ® is the first choice of treatment for the exudative form of AMD in the U.S. and Brazil. The Syrian-Lebanese Hospital was among the first in Brazil to make it available to its patients. Simultaneously, other similar drugs have been studied, also with very encouraging results. The ranibizumab (Lucentis ®) is another inhibitor of VEGF antibody, and preliminary results of clinical studies have been very favorable, and should be approved in the U.S. between 2006 and 2007. Another promising drug is bevacizumabe (Avastin ®), an anti- VEGF approved by the FDA for systemic treatment of colon cancer, but it has been used in the form of intraocular injections, out of standards for which the medication was developed. The results of treatment of small series of cases of exudative form of AMD with Avastin ® look very good, but there are no controlled clinical trials demonstrating its safety when injected into the eye. In a few years there has been a revolution in the treatment of exudative form of AMD: we move from a reality in which the natural progression of the disease, how bad it was, it was the best “therapeutic” option and we reached a point where we can even recover lost vision in some patients, something unthinkable not long ago. And there is already evidence that these same drugs are also effective in treating other diseases of the retina such as diabetic retinopathy, which will considerably increase our statements and make them valuable in the treatment arms of the major causes of irreversible blindness in individuals over 55 years old.

fRanCisCo max damiCo Pós-doutor em Neurociência e Comportamento pela Universidade de São Paulo, Brasil. Pós-doutor

em Cirurgia Oftalmológica pela Harvard Medical School, Boston, EUA. Graduado em Medicina pela USP. Graduate in Medical Studies at USP. Membro do corpo clínico do Hospital Sírio Libanês. PhD in Neuroscience and Behavior by USP. PhD in Ophthalmology and Surgery by Harvard Medical School, Boston, USA. Specialist in Retina Studies by Harvard Medical School, Boston, USA. Specialist in Uveitis, by the Medical School at USP. He worked as a Resindece Doctor in Ophthalmology at Hospital das Clinicas, FMUSP. Graduate in Medical Studies by USP. Member of the medical staff of the Syrian-Lebanese Hospital.

OM 28

OM PSICOLOGIA

Psyology

Memórias que provocam medo podem ser apagadas s memórias associadas a sentimentos de medo já podem ser neutralizadas, segundo anunciaram cientistas da Universidade de Nova Iorque. Esta descoberta poderá constituir um avanço fundamental no tratamento do stresse pós-traumático. Num artigo publicado na revista Nature, a equipe liderada pela psicóloga Elizabeth Phelps explica que as más memórias podem ser “apagadas” por um período de até, pelo menos, um ano. A técnica, que explora o modo como o cérebro humano armazena e recorda as memórias, só funciona se for aplicada num máximo de seis horas após ser relembrada a experiência traumatizante. Esse período temporal é designado por “janela de reconsolidação”. Trata-se de transformar algo negativo em algo positivo.

OM 30

Causing fear memories can be erased he memories associated with feelings of fear may already be neutralized, according to announcements made by scientists from the University of New York. This discovery could provide a fundamental advance in the treatment of post-traumatic stress. In an article published in the journal Nature, a team led by the psychologist Elizabeth Phelps, explains that bad memories can be “erased” for a period up to one year. The technique, which explores how the human brain stores and recalls memories, only works if applied at a maximum of six hours after the traumatic experience is remembered. This time period is called “window of reconsolidation.” It is about turning something negative into something positive.

PSICOLOGIA

Psyology

Durante a investigação, um grupo de voluntários foi ligado a eletrodos e recebeu choques enquanto era exposto a quadrados de cores diferentes que correspondiam a imagens traumatizantes. No dia seguinte, foi iniciada a terapia de neutralização dos traumas. As memórias de medo foram estimuladas com a exposição aos mesmos quadrados coloridos, mas desta vez sem a parte dos choques elétricos. Esta técnica foi repetida várias vezes. Ao terceiro dia, a reação de medo face à visão dos quadrados havia desaparecido, sugerindo que o processo de recordação estava bloqueado. Este tratamento está, no entanto, longe de poder ser aplicado sem mais investigação, como admite a própria Elizabeth Phelps: “Vai ainda levar tempo até percebermos exatamente quando, como e onde esta técnica funciona para criar algo que seja realmente útil em termos clínicos”. Recentemente, foi divulgado um estudo que usava drogas para apagar as memórias traumatizantes: trata-se do propanol, um medicamento usado para a hipertensão, mas que não funciona em todas.

During the investigation, a group of volunteers was connected to electrodes and received shocks while being exposed to squares of different colors that corresponded to traumatic images. The next day began the trauma neutralization therapy. The memories of fear were stimulated by exposure to the same colored squares, but this time without the part of electric shock. This technique was repeated several times. On the third day, the fear reaction to the sight of the square face had disappeared, suggesting that the recall process was blocked. This treatment is, however, far from being implemented without further research, as admited herself Elizabeth Phelps: “It will still take time to realize exactly when, how and where this technique works to create something that is really useful in clinical terms” . Recently, was released a study that used drugs to erase traumatic memories: it is the propanol, a drug used for hypertension, but that does not work in all cases.

Fonte: Isabel Lopes (www.expresso.pt).

Source: Isabel Lopes (www.expresso.pt).

31 OM

OM 32

SAÚDE PÚBLICA

Priorização de pacientes em emergências médicas: uma análise ética. O

PUBLIC HEALT OM

Patient prioritization in medical emergencies: an ethical analysis.

cotidiano dos serviços de saúde traz múltiplos problemas de natureza

ética para os profissionais da área em virtude de escassez de recursos frente às necessidades dos pacientes. Escolhas têm de ser feitas no

he daily routine of health services gives rise to many ethical problems for health professionals due to lack of resources to meet patients’ needs. Choices have to be made in the hospital environment, taking into account

ambiente hospitalar, levando em conta valores e princípios morais, sendo decisões

moral values and principles; these are ethical decisions as they affect individuals,

de natureza ética, pois afetam os indivíduos, as instituições e a coletividade.

institutions and the community.

Decisões éticas que envolvem seleção individualizada de beneficiários, em

Ethical decisions involve individual selection of beneficiaries in situations where

situações em que se pode identificar quem será beneficiado pelas prioridades

the health professional can identify who will benefit from the priorities established in

estabelecidas na seleção de pacientes para o número insuficiente de vagas em

the selection of patients for insufficient beds in hospitals, intensive care and choosing

hospitais e serviços de terapia intensiva e na escolha daqueles que deverão receber

those who will receive scarce organs for transplantation. The bioethical reflection on the

órgãos escassos para transplantes. A reflexão bioética sobre o tema se orienta pelo

theme is guided by the ethical principle of distributive justice. This is an intersubjective

princípio ético da justiça distributiva. Este é um princípio intersubjetivo, que se refere

principle which refers to relations between the self and others, opening the individual

às relações do eu com os outros, abrindo a pessoa à coletividade. Relaciona-se

to the community. It is related to the distribution of goods, products or services and/or

à distribuição de bens, produtos ou serviços e/ou ao justo acesso aos recursos.

fair access to resources.

Uma questão-chave pode ser levantada: “Quais os critérios éticos orientadores de uma boa e justa priorização de cuidados de saúde em situação de limites

A key question can be raised: “What are the guiding ethical criteria of a good and fair prioritization of health care in a situation of limited resources?”. The health professional 33 OM

OM SAÚDE PÚBLICA

PUBLIC HEALT

de recursos?” Entendendo-se que a priorização é realizada mediante escolhas hierarquizadas, entre alternativas disponíveis, dentro dos limites de recursos de um sistema de saúde. Assim, pela relevância e interesse do tema, desenvolveu-se pesquisa, a luz de referencial ético, com o objetivo de identificar e analisar as escolhas e as justificativas de profissionais de saúde pública em situações hipotéticas de priorização de pacientes em casos de escassez de recursos no atendimento de emergências médicas.

Métodos Realizou-se pesquisa exploratória, de natureza qualiquantitativa, mediante entrevistas com 80 alunos de mestrado e doutorado na Pós-graduação de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, matriculados entre 2009 e 2011. Elegemos estudar esse grupo por ser formado por pessoas atuantes em saúde pública e que são potenciais atores sociais influentes devido à sua formação orientada para a prática, a gestão ou a docência, todavia, compreendendo que as decisões práticas de seleção de pacientes no atendimento de emergência são responsabilidade dos profissionais de medicina. Escolhidos por amostragem casual simples, equiprobabilística, totalizando

must understand that prioritization is carried out through hierarchical choices among available alternatives, within the resource limitations of a health system.

30% do alunado do período, a partir de listas fornecidas pelos Serviços de Alunos

Thus, considering the relevance and importance of the subject, this research was

da FSP-USP, seguindo a técnica “aleatória simples”, com utilização de tabela de

developed in the light of ethical references in order to identify and analyze the choices

números aleatórios ou equiprováveis. Para cada sujeito pesquisado foram levantadas

and justifications of public health professionals in hypothetical situations of patient

as seguintes variáveis pessoais: sexo, faixa etária (20-40 e 41-60 anos), formação

prioritization in situations of resource scarcity during medical emergency care.

profissional (área de ciências exatas, humanas ou biológicas) e atuação atual ou prévia em serviços de saúde hospitalares.

Methods

A coleta de dados foi realizada com a apresentação de formulário individualizado, estruturado, contendo 10 situações hipotéticas que envolviam dilemas de natureza

A qualitative and quantitative exploratory research was conducted through

ética na priorização de recursos escassos no atendimento de emergências médicas,

interviews with 80 Masters and PhD students of the postgraduate course of the Escola

sendo requerido que os entrevistados escolhessem entre duas alternativas fornecidas.

de Saúde Pública, Universidade de São Paulo (FSP-USP), enrolled between 2009 and

Sendo que os enunciados das situações apresentadas se referiam textualmente

2011. This group was chosen because it comprises individuals who work with public

à existência de duas pessoas, correndo igual risco de vida, que necessitavam ser

health and constitute influential potential social actors due to their practice-oriented training, management or teaching; however, practical decisions for selecting patients in emergency care are the responsibility of medical professionals. Participants were chosen by equiprobabilistic simple random sampling, totaling 30% of the students of the period from lists provided by the Student Services Department of the FSP-USP, following the simple random technique, using a random or equiprobable number table. The following personal characteristics were obtained from each research subject: gender, age group (20-40 years and 41-60 years), training (exact, human or biological sciences) and current or previous work experience in hospital health services. Data collection was performed after the submission of the structured individualized form containing ten hypothetical situations, involving ethical dilemmas in the prioritization of scarce resources in medical emergency care and the respondents were asked to choose between two alternatives provided. The situation statements referred to the existence of two individuals in similar life threatening situations that needed to be hospitalized. However, there was only one bed available at the institution. The patients had been assessed by the physicians as clinical cases of equal severity. In each situation the two patients involved were distinguished only by a single criterion: gender, age or responsibility, here understood as the dependence of others upon the beneficiary:

OM 34

SAÚDE PÚBLICA

PUBLIC HEALT OM

internadas. Todavia, existia somente uma vaga disponível na instituição. Os pacientes haviam sido avaliados pelos médicos como casosclínicos de igual gravidade. Em cada situação os dois pacientes envolvidos diferenciavam-se apenas por um único critério: sexo, idade ou responsabilidade, aqui entendida como a dependência que outras pessoas têm do beneficiário: familiar ou comunitária. Seis das situações apresentadas serão discutidas neste trabalho: 1 Criança de 7 anos e idoso de 65, vítimas de acidente de carro. (critério envolvido = idade) 2. Criança de 1 ano e criança de 7, vítimas de acidente de carro. (critério envolvido = idade) 3. Homem de 30 anos e Mulher de 30, vítimas de acidente de carro. (critério envolvido = sexo) 4. Homem de 25 anos e homem de 65, vítimas de acidente de carro. (critério envolvido =idade) 5. Mulher com três filhos menores de idade e mulher com 1 filho menor de idade, ambas com broncopneumonia. (critério envolvido = responsabilidade) 6. Mulher solteira e mulher casada, ambas com broncopneumonia. (critério envolvido = responsabilidade) A cada pesquisado foi requerido que justificasse/motivasse duas de suas

family or community.

escolhas. Ao primeiro foi demandado que motivasse a escolha do item no 1, ao

Six of the situations are discussed in this study:

segundo entrevistado o de no 2, e assim por diante. As respostas foram gravadas

1. Seven-year-old child and 65-year-old elderly individual, victims of a car accident

e transcritas pelo entrevistador, também doutorando da FSP-USP. Foram tabuladas as respostas aos 6 quesitos nas duas alternativas apresentadas e na categoria de “não escolha”. Os resultados foram submetidos a tratamento e análise estatística de associação (teste de qui-quadrado e Fischer), quanto às variáveis pessoais dos respondentes, sendo consideradas como significativas as diferenças iguais ou inferiores a 0,05 (5%). As respostas foram tabuladas com o auxílio das bases do Programa SPSS. O tratamento dos dados qualitativos foi realizado mediante procedimentos de análise de conteúdo e a interpretação do material coletado seguiu os ensinamentos de Bardin. Buscou-se conhecer, nos discursos dos entrevistados, as justificativas

(involved criterion = age). 2. One-year-old child and seven-year-old child, victims of a car accident (involved criterion = age). 3. 30-year-old man and 30-year-old woman, victims of a car accident. (involved criterion = gender). 4. 25-year-old man and 65-year-old man, victims of a car accident (involved criterion = age). 5. Mother of three young children and mother of one young child, both with bronchopneumonia (involved criterion = responsibility). 6. Single woman and married woman, both with bronchopneumonia (involved criterion = responsibility). Each respondent was asked to justify/rationalize his/her two choices. The first was asked to justify the choice in situation number 1, the second respondent, situation 2, and so on. The responses were recorded and transcribed by the interviewer, also a PhD student at FSP-USP. The responses to the six questions in the two alternatives shown and the category of “no choice” were tabulated. The results were submitted to treatment and statistical analysis of association (chi-square and Fischer’s exact test), regarding the personal characteristics of respondents, considering as significant differences = 0.05. The responses were tabulated on the Statistical Package for the Social Sciences – SPSS software. Qualitative data analysis was performed by content analysis procedures and the interpretation of the collected material followed the teachings of Bardin. From the interviews, the justifications for the choices that were made were identified, analyzing them based on the ethical perspectives described below. Some reasons are shown in the text as examples. The presence of identifying elements of teleological and deontological ethical perspectives of decision-making were searched for. The teleological perspectives ethically assess actions regarding their rightness or wrongness, depending on whether 35 OM

OM SAÚDE PÚBLICA

PUBLIC HEALT

para as escolhas feitas, analisando-as a partir de correntes éticas descritas a seguir. No texto, são apresentadas algumas justificativas, como exemplificativas. Buscou-se a presença de elementos identificadores de correntes éticas teleológicas e deontológicas de tomada de decisão. As correntes teleológicas avaliam eticamente as ações em sua correção ou incorreção dependendo de suas consequências serem boas ou más, justas ou injustas. Entre elas destaca-se a corrente da ética utilitarista que considera que o princípio ético a ser perseguido pela legislação e pelas instituições sociais deveria ser o da utilidade social, que tem como paradigma o alcance da maior felicidade ou bem-estar para o maior número possível de pessoas, ou seja, a maximização das preferências ou dos benefícios. O seu paradigma é, portanto, o alcance do “maior bem-estar para o maior número possível de pessoas”, ou seja, a maximização do bem-estar. Apesar das dificuldades de se conceituar o que é o “bem-estar”, quando são defrontadas duas ou mais opções, segundo os utilitaristas clássicos dever-se-ia pesar cada uma delas e escolher a que trouxesse mais benefícios e na qual fossem eliminados, evitados ou minimizados o dano, o sofrimento, a dor, ou seja, tudo o que for considerado em oposição ao “bem”, à “felicidade” do maior número de pessoas envolvidas. Trazendo-se a reflexão do princípio da utilidade social para as decisões de

their consequences are good or bad, fair or unfair2. Among these is the perspective

priorização de cuidados de saúde, pode-se dizer que o correto, o justo, seria a

of utilitarian ethics, which considers that the ethical principle guiding laws and social

distribuição que proporcionasse mais saúde, menos sofrimento ou dor ao maior

institutions should be that of the social utility, which has as its goal the greatest happiness

número de pessoas envolvidas com a decisão tomada.

or well-being for the greatest possible number of people, i.e., the maximization of

Já as éticas deontológicas são fundadas na noção do dever. Opõem-se às

preferences or benefits. Its paradigm is, therefore, the reach for the “greatest well-

teorias teleológicas, pois não importa se as consequências são moralmente boas

being for the greatest possible number of people”, i.e., the maximization of well-being.

ou más, pois algumas escolhas são proibidas e outras devem ser realizadas. Isto

In spite of the difficulties to conceptualize what is “well-being” when there are two

é, para os deontologistas, o que torna uma escolha boa é o fato de ela estar em

or more options, according to classical utilitarianism, the decision maker should weigh

conformidade com uma norma moral, que existe apenas para ser obedecida

each of them and choose the one that would bring more benefits and that eliminated,

pelos agentes morais, como respeitar a dignidade humana, promover a equidade,

prevented or minimized the damage, suffering and pain, or whatever else is considered

proteger os vulneráveis.

to be opposed to “good”, to the “happiness” of the greatest number of people involved.

Entre as teorias deontológicas destaca-se a teoria da justiça como equidade,

Reflecting on the principle of social utility for health care prioritizing decisions, it

elaborada nos anos 70 pelo filósofo estadunidense John Rawls, o qual defende

could be said that the correct and fair choice would be the one that would provide better

que, em caso de conflitos de interesses por recursos, deva-se priorizar os menos

health, less suffering or pain to the greatest number of people involved. As for deontological ethical principles, they are founded on the notion of duty. They are opposed to teleological theories, as it does not matter if the consequences are morally good or bad, because some choices are prohibited and others should be made. That is, for deontologists, what makes a good choice is the conformity with a moral norm which exists only to be obeyed by the moral agents, such as respecting human dignity, promoting equity and protecting the vulnerable. Among the deontological theories, the theory of justice as equity is highlighted, developed in the 1970s by the American philosopher John Rawls, who argues that in cases of conflicts of interests for resources, priority should be given to the disadvantaged. In the health care field, following Rawls’s thought, the underprivileged could be evaluated by their social and economic status, health status and severity, and personal vulnerability or fragility. This research followed the rules and guidelines of Resolution 196/96 CNS/MS and was approved by the IRB of the Faculdade de Saúde Pública da USP. The study subjects signed an informed consent and were informed about the character of the research, its objectives, the procedures to be observed and the possibility of refusal occurred without any institutional sanctions. To prevent psychological and social risks the anonymity of all

OM 38

SAÚDE PÚBLICA

PUBLIC HEALT OM

favorecidos. No campo da saúde, seguindo o pensamento de Rawls, poderíamos avaliar o desfavorecimento pela condição social e econômica, pelo estado de saúde e gravidade, pela fragilidade ou vulnerabilidade pessoal. A pesquisa seguiu as normas e diretrizes da Resolução nº 196/1996 do CNS/ MS, sendo aprovada pelo CEP da Faculdade de Saúde Pública da USP. Os sujeitos de pesquisa assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, após terem sido esclarecidos sobre o caráter da pesquisa, seus objetivos, os procedimentos a serem observados e a possibilidade de recusa sem que ocorressem quaisquer tipos de sanções institucionais. Para se evitar riscos de ordem psíquica e social, o anonimato de todos os participantes foi preservado, e as entrevistas foram numeradas sequencialmente. Cabe ainda afirmar que os resultados apresentados neste artigo constituem parcela dos obtidos no estudo: “Tomada de decisão envolvendo alocação de recursos escassos em saúde”, que teve financiamento do CNPq, Processo nº 305066/2008-0.

Resultados Características do grupo entrevistado Foram entrevistados 44 (55%) mulheres e 36 (45%) homens, sendo 69 (86,3%)

participants was preserved and the interviews were numbered sequentially.

na faixa etária de 20-40 anos e 11 (13,8%) entre 41-60 anos, caracterizando uma

The results shown in this article constitute part of the study: “decision-making

amostra predominantemente feminina e jovem (22 a 57 anos). Dos pesquisados,

involving the allocation of scarce resources in health care”, which was funded by the

71 (88,8%) tinham graduação em área das ciências biológicas, 6 (7,5%) eram

CNPq, Process nº 305066/2008-0.

provenientes das ciências humanas e 3 (3,8%) da área das ciências exatas. Quanto à atuação prévia em ambiente hospitalar, somente 30 (37,5 %) haviam tido experiência

Results

profissional hospitalar. Estatisticamente não houve diferenças significativas nas escolhas avaliadas pelas variáveis – sexo, faixa etária ou experiência prévia em trabalho hospitalar – em nenhuma das 6 situações apresentadas.

Characteristics of the interviewed group 44 women (55%) and 36 men (45%) were interviewed, of which 69 (86.3%) were aged 20-40 years and 11 (13.8%), 41-60 years, characterizing a predominantly female and young sample (22-57 years). Of the respondents, 71 (88.8%) had a degree in biological sciences, six (7.5%) were from the field of human sciences and three (3.8%) from the field of exact sciences. As for previous work in a hospital environment, only 30 (37.5%) had had hospital experience. There were no statistically significant differences in the choices evaluated by the variables: gender, age or previous experience in hospital work in any of the six situations presented to respondents.

Age As for the situation that involved a seven-year-old child and a 65-year-old elderly individual, both victims of a car accident, 68 (85%) of the respondents chose the child and 12 (15%) the elderly individual, with no absences of choice. The predominant justifications were based on social utility and maximization of benefits. The choice of the child was due to the potential number of years to be lived, “Because the child still has long to live and the other individual, being elderly, has already enjoyed life.” “Because the child would live longer.” “Using the criterion of years to live.” Justifications also used the notion of social utility, minimizing the pain and suffering: “The impact is greater for the family in the case of the child.” And, referring to the collective interest: “Brazil chose the capitalist model; we need, therefore, labor, productive life, there are no resources to meet all needs, we need young people, births to maintain social security.”

39 OM

OM 40

SAÚDE PÚBLICA

PUBLIC HEALT OM

Idade Quanto à situação que apresentou uma criança de 7 anos e um idoso de 65, vítimas de acidente de carro, 68 (85%) entrevistados optaram pela criança e os 12 (15%) restantes pelo idoso, não havendo não escolhas. Predominaram as justificativas baseadas na utilidade social e maximização dos benefícios. A escolha pela criança em virtude do potencial do número de anos a serem vividos: “Porque a criança tem bastante coisa para viver e a outra, com mais idade, já aproveitou a vida.” “Porque a criança viveria mais tempo.” “Pelo critério anos de vida.” Também orientado pela noção da utilidade social, pela minimização da dor, do sofrimento, justificou-se: “O impacto para a família é maior no caso da criança.” E, evocando o interesse coletivo: “O Brasil escolheu o modelo capitalista, precisamos, portanto, de mão de obra, de vida produtiva, não há recursos para atender todas as necessidades, precisamos de pessoas jovens, nascimentos para manter a Previdência.” Justificativas de natureza deontológica foram minoritárias, como: “Porque é criança. Crianças sempre devem ter prioridade”, ou “Criança, porque é mais vulnerável”. A vulnerabilidade também serviu de argumento para escolha pelo idoso: “Idoso, porque é o mais vulnerável.” Quanto à situação que apresentou duas crianças, uma de 1 ano e outra de 7, ambas vítimas de acidente de carro, houve equilíbrio estatístico, pois 37 (46,3%) escolheram a primeira opção e 43 (53,8%) optaram pela criança de mais idade, não havendo não escolhas. Opções utilitaristas pela criança de 1 ano evocam o

Deontological justifications were the minority, such as: “Because it is a child.

número de anos a ser vivido: “A de um ano ainda não viveu nada, é para dar uma

Children should always be prioritized,” or “The child, as he/she is more vulnerable.”

chance para ela.” “Porque em anos de vida perdidos é maior para a criança de 1

Vulnerability was also used as an argument to choose the elderly “The elderly, as he/

ano.” “Porque tem mais possibilidades, é uma vida que tem mais chances, mais

she is the most vulnerable.”

possibilidades de viver.”

As for the situation that had two children, a one-year-old and a seven-year-old,

Encontraram-se também motivações deontológicas, baseadas na noção

both victims of car accident, there was statistical equilibrium, as 37 (46.3%) chose the

de proteção da pessoa frágil: “A criança de 1 ano é melhor de salvar porque é

first option and 43 (53.8%) chose the older child, with no absences of choice. Utilitarian

menorzinha, mais frágil.”

options for the one-year-old recall the number of years to be lived: “The one-year-old

Todavia, houve exemplo de escolha priorizando a criança de 7 anos, de

has not experienced anything; we should give him/her a chance.” “Because in terms

natureza utilitarista: “Pensei pela criança de 7, ela já tem uma rede social maior,

of years of life lost, it is greater for the one-year-old.” “Because he/she has more possibilities, it is a life with more chances, more likely to live.” Deontological motivations, based on the notion of protecting the fragile person were also cited: “The one-year-old should be saved because he/she is younger, more fragile.” However, the choice prioritizing the seven-year-old child is of utilitarian nature: “I think the seven-year-old child should be saved, because he/she already has a larger social network, a larger history; also because he/she is less fragile, he/she might have a better chance.” In choosing between a 25-year-old man and a 65- year-old man, also victims of a car accident, the majority of respondents, 63 (78.8%) chose the young, while 17 (21.3%) chose the elderly. Productivity was the justification given for choosing the younger man: “The chance of years of life is higher for the 25-year-old.” “Because the 25-year-old is capable of building a productive life.” “He’s stronger, brings more progress.” “25 years is in the age range of a productive individual and very likely to be the breadwinner.” Among the minority choices in favor of the elderly, we found the motivation due to the vulnerability: “I tend to think first of senior citizens,” “The 65-year-old needs more help.” It must be emphasized that one of the justifications found brought the ethics of proximity: “Because that is the age of my father.” 41 OM

OM SAÚDE PÚBLICA

PUBLIC HEALT

tem uma história maior e por ela ser menos frágil, talvez tivesse mais chance.” Quando da escolha entre um homem de 25 anos e outro de 65, também vítimas de acidente de carro, a maioria dos entrevistados, 63 (78,8%), escolheu o jovem, enquanto 17 (21,3%) optaram pelo idoso. A produtividade foi a justificativa maximizadora mais invocada para a escolha do jovem: “Possibilidade de anos de vida é maior para os de 25 anos.” “Porque o de 25 tem a possibilidade de construir uma vida produtiva.” “É mais forte, traz mais progresso.” “25 anos é uma idade de um indivíduo produtivo e com grandes chances de ser arrimo de família.” Entre as escolhas minoritárias em favor do idoso encontrou-se a motivação pela vulnerabilidade: “Tendência minha de acolher mais os idosos”, “O de 65 precisa mais de ajuda.” Ressalte-se que uma das justificativas encontradas trouxe a noção da ética da proximidade: “Porque é a idade do meu pai.”

Sexo No quesito em que se confrontavam um homem de 30 anos e uma mulher de mesma idade, vítimas de acidente de carro, os pesquisados em sua maioria, 67 (83,8%), optaram pela mulher. Somente 12 (15%) escolheram o homem e 1

Gender

pesquisado decidiu não optar. Entre as respostas pela opção do homem, destaca-se a argumentação técnica, pelo potencial da gravidade do caso: “Porque em geral os

Regarding the question that opposed a 30-year-old man and a woman of the same

acidentes mais graves acontecem com os homens.” Essa afirmação se reveste de

age, victims of a car accident, most of the respondents, 67 (83.8%), chose the woman.

orientação pela equidade, pois a gravidade do caso levaria a um maior sofrimento

Only 12 (15%) chose the man and one respondent decided not to choose. Among the

ou dor. Mas também se optou pelo homem, baseando-se na responsabilidade

responses given to justify choosing the man, technical arguments stand out such as the

social: “Talvez o homem seja chefe de família.”

severity potential of the case: “Because in general the most serious accidents happen

Já, em favor da mulher, houve maior diversidade de justificativas. De orientação

to men.” This statement is related to equity as the severity of the case would lead to

utilitarista, pela produtividade: “Ainda seguindo a lógica de produtividade e esperança

more suffering or pain. Additionally, justifications for choosing the man were based on

de vida, a gente sabe que as mulheres vivem mais, se cuidam mais, daí o impacto

social responsibility: “Perhaps the man is e head of the family.”

sobre o sistema de saúde.” Pela responsabilidade social: “Porque a mulher pode

When choosing women, there was a greater variety of reasons. Utilitarian orientation,

ter filhos e o homem não.” “Mulher pode ter filhos para criar.” “Pode ter filhos. Ela

by productivity, “Still following the logic of productivity and life expectancy, we know that

sustenta a família no sentido emocional.”

women live longer, take better care of themselves and thus the impact on the health system.” Social responsibility: “Because women can have children and men cannot”, “A woman might have children to raise,” “She might have children. She supports her family in the emotional sense.” The notion of vulnerability was recalled: “Because women are more vulnerable,” “Women take better care of their health than men and are also more fragile.” There was also the decision made by ethics of proximity, “Because I am a woman too.”

Responsibility Regarding the question that had two women, both with bronchopneumonia, one of whom had three small children and the other one small child, the first was chosen by 72 (90%), while the other was chosen by 7 (8.8%). One respondent decided not to choose. The responses were primarily utilitarian: “Because three children need their mother more than the single child,” “Because the social benefit is greater, thinking about parenting,” “I thought of cost-effectiveness. Because there are three kids to be raised, and it is easier to find someone in the family to care for only one than three.” The question that presented the choice between two women, one married and one single, both with bronchopneumonia, the married one was the favorite with 56 (70%) OM 42

SAÚDE PÚBLICA

PUBLIC HEALT OM

Foi invocada a noção da vulnerabilidade: “Porque a mulher é mais vulnerável.” “A mulher cuida mais da saúde que o homem e é também mais frágil.”. E, ainda, houve orientação pela ética da proximidade: “Porque eu sou mulher também.”

Responsabilidade Com relação ao quesito que apresentava duas mulheres, ambas com broncopneumonia, tendo uma delas três filhos menores de idade e a outra um filho menor de idade, a primeira teve 72 (90%) escolhas, enquanto a segunda obteve 7 (8,8%). Um entrevistado decidiu não optar. As respostas tiveram primordialmente orientação utilitarista: “Porque três crianças precisam mais de uma mãe do que uma criança.” “Porque o benefício social é maior, pensando nos cuidados parentais.” “Pensei em custo-benefício. Porque tem três filhos para criar, a de um é mais fácil alguém da família criar um do que três.” No quesito em que a escolha se deu entre duas mulheres, uma solteira e outra casada, ambas com broncopneumonia, a casada foi a preferida com 56 (70%) das opções, sendo a solteira priorizada por 20 (25%) pesquisados. Esse quesito apresentou o maior número de não escolhas, um total de 4 (5%) entrevistados. Responsabilidade familiar foi a justificativa prevalente para a escolha da casada: “Porque imagino que tenha filhos e mais pessoas dependam dela.” “Tem

of the choices and the single was prioritized by 20 (25%). This item had the highest number of non-choices, by a total of four (5%) respondents.

maior probabilidade de ter filhos.” “Porque tem marido, pode ter filhos.” “Dá a

Family responsibility was the prevalent justification for the choice of the married

impressão que a perda social é maior no caso da casada por conta da suposição

woman: “Because I imagine she has children and more people depend on her”, “She

que ela tem mais compromissos.” Também foi invocada a ética da proximidade:

is more likely to have children”, “Because she has a husband and might have children,”

“Porque eu sou casada.”

“It gives the impression that the social loss is greater in the case of the married one

Discussão A utilização de situações hipotéticas tem-se mostrado, como procedimento metodológico, bastante útil para o reconhecimento dos valores e critérios da população geral a respeito de situações em que se devem priorizar recursos. Nesta pesquisa, aplicamos tais hipóteses a profissionais do campo da saúde pública. Os resultados para a maior parte dos quesitos apresentados, exceto no

due to the assumption that she has more responsibility. The ethics of proximity was also recalled: “Because I’m married.”

Discussion The use of hypothetical situations has been shown, as a methodological procedure, to be useful for the recognition of values and criteria of the general population with respect to situations where resources should be prioritized. In this study, these hypothetical situations were applied to professionals in the public health field. The results for most of the questions presented, except when confronting the 25-year-old and the 65-year-old men, were similar to the findings by Fortes, who examined criteria for patient selection in medical emergency care by 395 lay people in the city of Diadema, SP, Brazil. Lay people chose mostly the elderly, guided by the principle of equity, prioritizing those regarded as the most fragile and vulnerable. That was not observed in the present study, where young people were prioritized, guided by values of productivity and social utility. Regarding age, it can be used both as a positive or negative factor for the prioritization of limited resources. The Statute on Children and Adolescents of 1990 establishes that medical care must be provided to children and adolescents through the public health system, they will take precedence to receive protection and relief in all circumstances and will take precedence of care from public services or services of public importance. Likewise, the Statute of the Elderly of 2003 emphasizes that the elderly have guarantee of immediate and individualized service at public agencies and private providers of services to the population. That is, there is legal basis for the prioritization of these age groups in the distribution of resources in health care services. However, if both legal norms claim the priority of children, adolescents and the 43 OM

OM 44

SAÚDE PÚBLICA

PUBLIC HEALT OM

entre o jovem de 25 anos e o idoso de 65, equivaleram-se aos achados de Fortes, em que foram analisados critérios para seleção de pacientes no atendimento de emergências médicas por 395 pessoas leigas, na cidade de Diadema – SP. Os leigos optaram majoritariamente pelo idoso, em uma orientação pelo princípio da equidade, priorizando aquele considerado mais frágil, vulnerável. Tal não ocorreu com o presente estudo, no qual os jovens foram os que receberam maior número de escolhas, orientadas por valores de produtividade, de utilidade social. Quanto à idade, esta pode ser utilizada tanto como fator positivo como negativo para a priorização de recursos limitados. O Estatuto da Criança e do Adolescente, de 1990, afirma que deve ser assegurado atendimento médico à criança e ao adolescente pelo Sistema Único de Saúde, devendo estes ter a primazia de receber proteção e socorro em quaisquer circunstâncias e a precedência do atendimento nos serviços públicos ou de relevância pública. No mesmo sentido, o Estatuto do Idoso, de 2003, enfatiza a garantia de prioridade do idoso ao atendimento preferencial imediato e individualizado junto aos órgãos públicos e privados prestadores de serviços à população. Ou seja, há fundamento legal para a priorização dessas faixas etárias na distribuição de recursos, no atendimento em serviços de saúde. Todavia, se ambas as normas legais afirmam a prioridade de crianças,

elderly, how to morally prioritize in a situation involving simultaneously two or three of

adolescentes e idosos, como priorizar moralmente em situação que envolva

these age groups? In the present research children and young people were prioritized in

simultaneamente duas ou três dessas faixas etárias? Em nossa pesquisa, as

relation to the elderly. In this sense, there are defenders of the thesis that the death of a

crianças e os jovens foram priorizados em relação aos idosos. Nesse sentido, há

teenager is worse than that of a child under two years, thanks to the social investment

defensores da tese de que a morte de um adolescente seja pior do que a de uma

and the development of the adolescent personality and also, that an adolescent’s death

criança menor de 2 anos, em virtude do investimento social e do desenvolvimento

is more tragic than the death of an 80-year-old individual.

da personalidade adolescente. E que sua morte também seja mais sentida do que a de um idoso de 80 anos. Os resultados demonstram a dificuldade de se estabelecer prioridades entre

The results demonstrate the difficulty to establish priorities among children, as in the comparison of children aged one and seven years, due to the symbolic value of the child. However, a utilitarian tendency in most responses was also observed.

crianças, como no confronto das crianças de 1 e 7 anos, pelo valor simbólico que

The choice of the majority of respondents for the young versus the elderly also

temos da criança. Contudo, também se observa tendência de orientação utilitarista

leads us to reflect on those who advocate a criterion of intergenerational equity, which

na maior parte das respostas.

would aim to give all people an equal opportunity to live all stages of life. Thus, children

A escolha majoritária do jovem em relação ao idoso também nos leva a refletir sobre os que defendem um critério de equidade intergeneracional, em

and adolescents would be prioritized over the young, these over adults, and the latter over the elderly. Proponents of this thesis claim that this method would not unevenly and unjustly value people for different characteristics but it would use the principle of equality, as it would give everyone the chance to live all stages of human life. However, the age criterion should be used with caution when prioritizing resources, as it is based solely on statistics, mathematical means or medians, which do not take individual circumstances into account. Different is the argument that, under certain circumstances, age can be taken as an objective criterion. It would be the case that assesses that, by being very old, a person would not be able to undergo a particular clinical, medical or surgical procedure, i.e., there would be no clinical efficacy and a resource that is scarce would be wasted. This exemplifies why the principle of justice as equity should not be uncritically applied, without prudent evaluation, because it could consider an elderly individual in these conditions as being the most disadvantaged and thus the one to be prioritized. With respect to the gender criterion, most choices clearly prioritizing women, rely mainly on a supposed vulnerability when confronted by men; women should be protected in accordance with the concept of justice as equity. Despite the polysemy of the term “vulnerability”, which can be confused with the notion of weakness and fragility, the idea of vulnerability is used, in accordance with important bioethicists such 45 OM

OM SAÚDE PÚBLICA

PUBLIC HEALT

que se objetivaria dar a todas as pessoas a igual oportunidade de viver todas as fases da vida. Assim, as crianças e os adolescentes seriam priorizados frente aos jovens, estes perante os adultos, e estes quando confrontados com os idosos. Os defensores da tese afirmam que assim não se estaria valorizando desigual e injustamente as pessoas por características diversas, mas, sim, visando ao princípio da igualdade, pois se estaria proporcionando a todos a possibilidade de viverem todas as fases da vida humana. Porém, o critério da idade deve ser utilizado com prudência nas escolhas de priorização de recursos, pois se baseia apenas em estatísticas, em médias ou medianas matemáticas, que não consideram as individualidades. Diferente é a argumentação de que, em determinadas circunstâncias, a idade possa ser tomada como um critério objetivo. Seria o caso em que se avalia que por ter uma idade muito avançada a pessoa não teria condições clínicas de suportar um determinado procedimento médico ou cirúrgico, ou seja, não haveria eficácia clínica e um recurso escasso poderia estar sendo desperdiçado. Isto exemplifica o porquê de não se aplicar, acriticamente, sem avaliação prudente, o princípio da justiça como equidade, que poderia considerar um idoso nessas condições como o mais desfavorecido e o tornando prioridade. Com relação ao critério sexo, a explicitação das escolhas majoritárias, priorizando

as Neves and Anjos, as an existing dimension in every human being, understood as

as mulheres, invoca principalmente uma suposta vulnerabilidade desta quando

the susceptibility to be wounded, as a human condition at the same time persistent

confrontada ao homem, devendo ser protegida, em orientação em conformidade

and occurring in a given situation. Thus, the idea of finding a vulnerable individual or

à justiça como equidade. Apesar da polissemia do termo vulnerabilidade, podendo

group may provoke the moral agents’ feelings of compassion or sympathy. Analyzing

ainda ser confundido com as noções de vulneração e fragilidade, utilizamos a noção

the meaning of the statements given by respondents, this appears to have been the

de vulnerabilidade de acordo com importantes bioeticistas, como Neves e Anjos,

main interpretation invoked.

que a consideram dimensão existente em cada ser humano, a compreendem

However, these findings coexist with an utilitarian tendency, based on maximizing

como a suscetibilidade de ser ferido, como condição humana ao mesmo tempo

social responsibility, to invoke the possibility of exercising the maternal role and

persistente e ocorrente em dada situação. Assim, a ideia de se encontrar um ser

responsibility for home care and children.

ou um grupo vulnerável pode fundamentar nos agentes morais, os sentimentos de

Lemos states that these special responsibilities outweigh the social value, being

compaixão ou de solidariedade. E esta nos parece ter sido, analisando os sentidos

related to the existence of dependents and that it is an essentially utilitarian criterion.

dados pelos respondentes aos enunciados, a principal interpretação invocada.

Respondents felt that family responsibility was a valid criterion to discriminate between

Contudo, esses achados coexistem com uma tendência de natureza utilitária, baseada na responsabilidade social maximizadora, ao ser invocada a possibilidade do exercício da função materna e da responsabilidade pelos cuidados domiciliares e dos filhos.

people who needed care, prioritizing the married woman for their possible benefit to others-husband or children. Although an unusual choice, the justifications that showed the notion of an ethics of proximity, choosing an alternative in which they recognize themselves (“Because I’m

Lemos afirma que essas responsabilidades especiais se sobrepõem ao valor

a woman”) or someone close to them (Because that is my father’s age) must be noted.

social, relacionando-se com a existência de dependentes, sendo um critério

When guided by an ethics of proximity, one is concerned, sympathetic, trying to take

essencialmente utilitarista. Os entrevistados consideraram que a responsabilidade

care of those who are close to them, due to family, social or religious reasons or due to

familiar era critério válido para discriminar entre pessoas que necessitavam de

belonging to a community. This choice also constitutes utilitarian ethics, which tends to

atendimento, priorizando a mulher casada, pela possibilidade de trazer benefícios

maximize personal satisfaction not necessarily considering that of others.

a outros – marido ou filhos.

The study showed clear trends, made evident by the responses in most of the

Apesar de ser escolha pontual, ressaltem-se as justificativas que trazem a

questions presented, towards justifications and predominantly utilitarian motivations.

noção de uma ética de proximidade, decidindo por alternativa na qual reconhecem

Some of the answers show an attempt to find technical justifications, as if they were

a si mesmos (“Porque sou mulher”) ou a alguém próximo (“Porque é a idade de

not loaded with ethical values.

meu pai”). Orientando-se por uma ética de proximidade preocupa-se, solidarizase, tenta-se cuidar de quem está próximo, por razões familiares, de grupo social,

Conclusion

religioso ou pelo pertencimento a uma comunidade. Esta orientação também se constitui uma ética utilitarista que tende a maximizar a própria satisfação pessoal, não necessariamente considerando a dos outros. A pesquisa mostrou claras tendências evidenciadas pelas respostas dos OM 46

The decision to prioritize resources is an ethical one and must take into account, as the Spanish bioethicist Diego Gracia defends, facts, principles, values, emotions, ideas and beliefs, given that uncertainty is intrinsic to the concrete moral duties. The position

saÚde PÚBlica

PUBlic Healt OM

pesquisados na maior parte dos quesitos apresentados, para justificativas e motivações predominantemente utilitaristas. Em algumas das respostas, nota-se a tentativa de encontrar justificativas técnicas, como se não estivessem carregadas de valores éticos.

ConClusão A decisão sobre priorizar recursos é de natureza ética e, como defende o bioeticista espanhol Diego Gracia26, deve considerar: fatos, princípios, valores, emoções, ideias e crenças, tendo em conta que a incerteza é intrínseca de nossos deveres morais concretos. A posição dos profissionais de saúde, diante de conflitos de priorização de recursos, frente a pessoas identificáveis, não é cômoda, ao contrário, é tarefa difícil e até considerada indesejável pelos médicos. Pois, sua obrigação ética fundamental, desde os tempos hipocráticos, na relação com seus pacientes, é de agir para o bem-estar deles, de não lhes causar danos ou prejuízos, assim como atualmente também é cobrada do médico a garantia da manifestação da autonomia do paciente. A pesquisa mostrou claras tendências evidenciadas pelas respostas dos pesquisados na maior parte dos quesitos apresentados, para justificativas e motivações predominantemente utilitaristas. Consoante por ser uma corrente ética fundada na noção do bem, e não do correto, devendo fomentar consequências boas, voltadas mais para um coletivo do que para o individual, buscando atender o princípio da utilidade social, de escolha de alternativas que objetivassem a

of health professionals, faced with conflicts regarding the allocation of resources in the

maximização dos benefícios ou a minimização de supostos malefícios – do ponto de

presence of identifiable individuals, is not convenient; on the contrary, it is difficult and

vista de responsabilidade social, familiar ou de carga de emoções ou sentimentos.

even considered undesirable by medical professionals. For their fundamental ethical

Enfim, em uma sociedade caracterizada pelo pluralismo de valores morais,

obligation, since Hippocratic times, in the relationship with their patients, is to act for

é necessário que as decisões sejam transparentes para que as pessoas tenham

the well-being of the latter, not to cause damage or loss; nowadays, the obligation to

confiança nos serviços e nos profissionais de saúde. Por isso, entendemos ser

ensure the expression of patient autonomy is also demanded.

relevante que os médicos conheçam as representações e os valores existentes na

The study showed clear trends, made evident by the answers of respondents in

sociedade, como a expressada por profissionais que atuam no campo da saúde

most of the questions presented, towards predominantly utilitarian justifications and

pública, para que se possa contribuir para a tomada de decisão em situações de

motivations. This perspective’s ethics is based on the notion of good and not of right,

recursos escassos.

thus, it should promote good consequences, aimed more towards the collective than the individual, seeking to meet the principle of social utility by choosing alternatives that aim to maximize the benefits or minimize the alleged misdeeds - from the viewpoint of social responsibility, family or load of emotions or feelings. Finally, in a society characterized by the diversity of moral values, it is necessary that decisions are clear so that individuals can trust health services and professionals. Therefore, it is important that physicians are aware of the representations and values in the society, as expressed by professionals working in the field of public health, so they can contribute to the decision-making in situations where resources are scarce.

paulo antônio de Carvalho fortes

Livre-docente em Saúde Pública; Professor Titular, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil.

paulo antônio de Carvalho fortes

Faculty Member in Public Health; Full Professor, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brazil.

patricia Cristina andrade pereira

patrícia Cristina andrade pereira

Mestre em Saúde Pública; Aluna do Curso de Doutorado em Saúde Pública,

MSc in Public Health; PhD Student in Public Health, USP, São Paulo, SP, Brazil.

USP, São Paulo, SP, Brasil.

47 OM

OM 48

TECNOLOGIA E SAÚDE

Software mapeia funções cerebrais. raças à tecnologia do diagnóstico por imagem, o mapeamento das funções cerebrais pode ser realizado hoje com maior precisão e com a vantagem de não requerer procedimentos invasivos. Um novo software denominado Bia (Brain Image Analyzer) – desenvolvido na Unicamp por Paulo André Vechiatto de Miranda, doutor pelo Instituto de Computação (IC), e pelo grupo do Laboratório de Informação Visual (LIV) – está analisando experimentalmente imagens de ressonância magnética em que se extraem medidas de estruturas do cérebro, tais como do cerebelo e dos hemisférios, buscando identificar a sua correlação com determinadas doenças. Essas imagens são tridimensionais (3D) e contam com um mínimo de intervenção do usuário, devendo se estender, em breve, para as estruturas subcorticais (localizadas abaixo do córtex). “Para que o software chegue à versão final, no entanto, será preciso estender a atual base de treinamentos, que é de 45 imagens, para cerca de 200 imagens”, relata Miranda. O software resulta da tese de doutorado de Miranda, recém-defendida no IC, cuja abordagem foi o reconhecimento e delineamento sinérgicos de objetos em imagens com aplicações na medicina. A tese foi orientada pelo professor Alexandre Xavier Falcão. A criação do software aconteceu no âmbito do projeto temático “Identificação e caracterização das etiologias, mecanismos de lesão, disfunção neuronal e defeitos moleculares na epilepsia de lobo temporal mesial e sua relação com a resposta ao tratamento”, coordenado pela professora Íscia Lopes Cendes, do Departamento de Genética da Faculdade de Ciências Médicas (FCM). Também teve a participação do programa Cinapce (Cooperação In-terinstitucional de Apoio a Pesquisas sobre o Cére¬bro), coordenado pelo neurologista da

TECHNOLOGY AND HEALTH OM

Software maps brain function. hanks to technology in diagnostic imaging, mapping of brain functions can be performed today with more precision and with the advantage of not requiring invasive procedures. A new software called Bia (Brain Image Analyzer) - developed at Unicamp by Paulo Nadré Vechiatto de Miranda, a doctor from the Institute of Computing (IC), and the group of the Laboratory of Visual Information (LIV) - is experimentally analyzing magnetic resonance images in that extract measures of brain structures, such as the cerebellum and the hemispheres, to identify their correlation with certain diseases. These images are three dimensional (3D) and have a minimum of user intervention and should be extended soon to the subcortical structures (located beneath the cortex). “So the software reaches the final version, however, will need to extend the current basic training, which is 45 pictures, to about 200 images, “says Miranda. The software resulting from the doctoral thesis of Miranda, recently defended the IC, whose approach was the recognition and delineation of synergistic objects in images with applications in medicine. The thesis was supervised by Professor Alexandre Xavier Falcao. The creation of the software took place under the project “Identification and characterization of the etiologies, mechanisms of injury, neuronal dysfunction and molecular defects in mesial temporal lobe epilepsy and its relation to response to treatment, “ coordinated by Professor Iscia Lopes Cendes, from the Department of Genetics, Faculty of Medical Sciences (FCM). Also attended the program CInapce (Interinstitutional Cooperation Supporting brain’s Research), coordinated by a neurologist at the FCM Fernando Cendes, which aims to promote research in neuroscience and form a network of cooperation between institutions of the State of Sao Paulo. Both initiatives had funding

49 OM

OM TECNOLOGIA E SAÚDE

TECHNOLOGY AND HEALTH

FCM Fernando Cendes, que visa promover pesquisas em neurociências e formar uma rede de cooperação entre instituições do Estado de São Paulo. Ambas as iniciativas contaram com financiamento da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp). É sob este contexto que trabalha Miranda, como “segmentador das imagens”, fazendo suas explorações para desvendar achados cerebrais que possam levar à localização de doenças. Em visão computacional, segmentação se refere ao processo de dividir uma imagem digital em múltiplas regiões ou objetos, com a finalidade de simplificar a sua representação e facilitar a sua análise. Com esta imagem é possível fazer a definição espacial precisa de uma dada estrutura e, como Miranda trabalha com imagens 3D, sua intervenção consiste mais em analisar uma sequência de fatias integralmente. Ele não está sozinho nos estudos das imagens. No IC, Miranda divide esta tarefa com vários pós-graduandos que trabalham para a resolução de outros tipos de problemas, como realizar análise de assimetrias e de alterações na anatomia do cérebro. O seu trabalho, comenta, é visto como pré-requisito para outros. Mas o grupo do LIV já tinha experiências anteriores com os softwares IBS e IVS, que segmentavam o cérebro interativamente, e foi a partir deles que foi concebido o Bia. Esta automação tem sido alcançada mediante um modelo dos objetos, construído por um aprendizado supervisionado pelo médico, que depende de uma base de treinamento com imagens pré-segmentadas. Esse modelo é chamado Clouds, ou modelo de nuvens, por ter esta aparência. Normalmente, as ressonâncias atuais trabalham com imagens ponderadas de T1. Com o Bia, a este processamento também se somarão as imagens em T2 e em PD (proton density), nomenclaturas que exemplificam modalidades de aquisição de imagens. A técnica da ressonância magnética é usada principalmente para visibilizar a estrutura cerebral. Todas as imagens do software desenvolvido por Miranda, explica ele, são observadas como se fossem volumes do cérebro humano. A cabeça está contida nestes volumes, cabendo ao software ler esta imagem e apresentá-la na tela em três cortes: o axial, o sagital e o coronal, que denotam diferentes posições anatômicas, plotadas em três janelas do computador. Uma quarta janela, à medida que é dissecado virtualmente o cérebro, permite a visibilização da sua superfície. A alimentação computacional da estrutura do cérebro, que inclui o hemisfério esquerdo, o direito e o cerebelo, futuramente será adaptada para as estruturas subcorticais, estendendo-se ao núcleo caudado (localizado nos núcleos da base, com um importante papel no controle motor) e ao hipocampo (estrutura localizada nos lobos temporais, considerada a principal sede da memória). “Nesta pesquisa pretendemos que o processamento ocorra de maneira automática. Apesar disso, reconhecemos que nem sempre podemos contar com tal recurso, já que o processo pode estar sujeito a falhas. Neste caso, a interpretação do médico será indispensável para fazer as correções interativas.”. Miranda ainda descreve que nesta atual fase de desenvolvimento do software, há o de simulações, um conjunto de imagens foram adquiridas pelo scanner da FCM, que roda as abordagens da ferramenta em desktops convencionais (computador de mesa). Mas fato é que elas também poderiam ser utilizadas através de cluster (conjunto de computadores que executam um determinado número de tarefas), a fim de obter resultados mais rapidamente. O resultado automático do Bia é comparado com o resultado do gabarito, decorrente da segmentação interativa do especialista, de modo a avaliar a acerácea do processo automático, verificando o quanto se aproxima do resultado do especialista.

OM 50

from the Foundation for Research Support of São Paulo (FAPESP). It is under this context that Miranda works such as “segmentation of images, making their holdings to uncover findings that could lead to cerebral localization of disease. In computer vision, segmentation refers to the process of dividing a digital image into multiple regions or objects in order to simplify their representation and to facilitate their analysis. With this image it is possible to have spatial resolution of a given structure and, as Miranda is working with 3D imagery, its intervention is more concerned with examining a full sequence of slices. He is not alone in imaging studies. In IC, Miranda shares this task with several graduate students who work to solve other problems, how to perform analysis of asymmetries and alterations in brain anatomy. His work, he says, is seen as a prerequisite for others. But the group of LIV had previous experiences with IBS and IVS software, which segments the brain interactively, and it was from them that were designed Bia. This automation has been achieved through a model of objects, built by a physician supervised learning, which depends on a training base with pre-segmented images. This model is called Clouds, or model of clouds, for having the same appearance. Typically, the current resonance works with the T1-weighted images. With Bia, this process also will add the images in T2 and PD (proton density), classifications that illustrate methods of image acquisition. The technique of MRI is mainly used to visualize brain structure. All pictures software developed by Miranda, he explains, are seen as if they were volumes of the human brain. The head is contained in these volumes, leaving the software to read this file and display it on screen in three sections: the axial, sagittal and coronal, which denote different anatomical locations, plotted in three windows on the computer. A fourth window, as is virtually dissected the brain, allows the visualization of its surface. The computational power of brain structure, which includes the left hemisphere, the right and the cerebellum, will be adapted in the future to the subcortical structures, extending to the caudate nucleus (located in the basal ganglia, with an important role in motor control) and hippocampus (a structure located in the temporal lobes, considered main seat of memory ) . “In this research we want the process to occur automatically. Nevertheless,

TECNOLOGIA E SAÚDE

Neste caso, o Clouds define para cada objeto uma imagem fuzzy, isto é, uma imagem de pertinência. A diferença deste em relação a outros métodos empregados na literatura, como o atlas (mapa probabilístico), é que a nova abordagem evita o uso de registro não-rígido. Segundo Miranda, o problema do registro é que ele tem de definir uma imagem de referência, gerando um vies em relação à anatomia particular. “Nosso método não precisa disso. A gente simplesmente separa as imagens por grupos de alta similaridade e o ponto forte do método é que ele explora a sinergia entre um modelo e um algoritmo de delineamento, obtendo um resultado mais preciso.”. Este método do IC é inédito no mundo e a pesquisa sobre ele trouxe várias contribuições na área, com divulgação em vários periódicos internacionais, como no Journal of Matematical Image Vision (JMIV). Dissecação Com a adoção desse modelo matemático do cérebro, o geométrico, é possível fazer uma espécie de dissecação virtual. “Ao estudar o cérebro, é preciso desmembrá-lo”, esclarece Falcão. Ele deve, porém, atuar em conjunto com outro método, já em desenvolvimento no IC, que separa os tecidos. As substâncias cinza e branca do cérebro fazem parte dessas estruturas dissecadas. Uma vez efetuada a dissecação, a próxima parte inclui a análise das assimetrias e das medidas extraídas destes tecidos para criar uma base, que poderá ser utilizada depois para fins de novas descobertas. Na vigência de uma enfermidade, na tela do computador é apresentada tanto a imagem de pessoas normais quanto daquelas com alguma patologia cerebral. A ideia é que o sistema consulte a base de dados e descubra quais medidas conseguem discriminar melhor as imagens daquela doença em relação às imagens normais, o que pode ser usado para extrapolação. A quantidade de dados, tanto de imagens quanto de dados biológicos, que poderão ser explorados para esta finalidade, ninguém sabe “quem são” e “quais são”. “Num primeiro momento armazenamos o máximo de informações. As medidas, quando calculadas e transpostas para o sistema, apontarão a probabilidade que a pessoa tem para apresentar determinada doença”. E o sistema automático pode dar este indicativo, sugere Falcão. “Isso poderia auxiliar o diagnóstico e dar suporte ao desenvolvimento de outras pesquisas em Neurologia”, salienta. No futuro poderão ser incorporados a essa base de dados também a ressonância funcional, além doutras modalidades de ressonância, como as da medicina nuclear. A proposta é registrar estas informações, que hoje

TECHNOLOGY AND HEALTH OM

we recognize that we can not always count on such an appeal, as the case may be subject to failure. In this case, the interpretation of the physician will be necessary to make interactive corrections... “ Miranda also describes that in the present phase of the software development, there is a simulation, a set of images were acquired by the scanner, FCM, which runs the approaches of conventional desktop tool. But the fact is that they also could be used by cluster (set of computers running a certain number of tasks) in order to obtain results faster. The automatic result of Bia is compared with the result from the key of answers, due to the interactive segmentation of the specialist in order to evaluate the automatic process of maple, checking how it approaches to the results from the expert. In this case, the Clouds sets for each object a fuzzy image, meaning, an image of relevance. The difference of this compared to other methods used in the literature, such as atlases (probabilistic map), is that the new approach that avoids the use of non-rigid registration. According to Miranda, the problem of registering is that it must set a reference image, generating a bias in relation to the particular anatomy. “Our method does not need it. We simply separate the images by groups of high similarity and the strength of the method is that it exploits the synergy between a model and algorithm design, obtaining a more precise result... “This method of IC is unprecedented in the world and it brought several research contributions in the area, with disclosure in various international journals like the Journal of Matematical Image Vision (JMIV). Dissection By adopting this mathematical model of the brain, the geometric, it is possible to make a kind of virtual dissection. “By studying the brain, we need to break it,” explains Falcão. It should, however, act in conjunction with another method, previously developed at IC, which separates the tissues. The gray and white substance of the brain are part of these dissected structures. Once performed the dissection, the next part includes the analysis of gaps and measures drawn from these fabrics to create a base that can then be used for purposes of discovery. In the presence of a disease, on the computer screen is displayed the image of both normal people and those with any brain pathology. The idea is that the system will check the database and find out what measures can discriminate better the images of the disease compared to normal images, which can be used for extrapolation. The amount of data, both images and biological data, which could be exploited for this purpose, no one knows “who is” and “what.” “Initially we store the maximum amount of information. The measures, when calculated and implemented into the system, will indicate the likelihood that the person has to present a particular disease. “And the automatic system can provide this guidance, suggests Falcão.”This could help the diagnosis and support the development of other research in Neurology” he says. In the future could be built into this database also functional magnetic resonance, and resonance of other modalities such as nuclear medicine. The proposal is to record this information, that is available today, the biological data and image. This, subsequently, may be used to make inferences. Process The whole system is analyzed by the computer screen. As the images are obtained in digital form, since the resonance is digital, they are stored 51 OM

OM TECNOLOGIA E SAÚDE

TECHNOLOGY AND HEALTH

estão disponíveis, e os dados biológicos e de imagem. Isso, num segundo momento, poderá ser utilizado para realizar as inferências. Processo Todo o sistema é analisado através da tela do computador. Como as imagens já são obtidas na forma digital, já que a ressonância é digital, elas são armazenadas na base de dados do projeto Cinapce. O papel do Bia reforça Miranda, é ler as imagens, processá-las e criar novas formas de enxergá-las. Em outro trabalho, por exemplo, a visibilização identificou regiões onde havia displasia (anomalia no desenvolvimento de um órgão) cortical no cérebro, para tentar confirmar o diagnóstico antes da cirurgia. Sem ela, seria improvável identificar onde estaria a displasia, porque a forma com que a imagem é adquirida pela ressonância não permite enxergá-la com nitidez. As doenças que poderiam ser contempladas pelo uso desta ferramenta seriam as epilepsias, que são o foco do Cinapce, e outras doenças como Alzheimer, esquizofrenia e Parkinson. “Contudo, ainda não sabemos definitivamente quais as patologias que serão detectadas. Esta será uma etapa posterior. Mesmo assim, o que queremos é ir um pouco além, não somente medir o volume cerebral, mas ainda a diferença de forma e textura”, diz Falcão. O grupo de Neuroimagem da Unicamp tem buscado conhecer a origem dessas doenças, as características que levam a elas, bem como a sua evolução. Falcão revela que, se um paciente com epilepsia não responde a um medicamento, então é removida cirurgicamente a região do cérebro que está provocando este distúrbio. Às vezes o procedimento é bem-sucedido e o paciente é curado. Outras vezes não. Por quê? Há como saber anteriormente se a cirurgia será eficaz? Não se sabe ao certo se o software vai prever isso, todavia com certeza fornecerá um fundamental suporte a esta pesquisa. “Particularmente, acredito que uma vez sendo utilizado pelo grupo da Neurologia, a tendência é que ele responda a estas perguntas. Infelizmente, com o procedimento cirúrgico, alguns pacientes passam a ter certas assimetrias, com ganho e perda de massa cinza (presente nos neurônios) ou branca (axônios) em determinadas regiões, fatos que podem estar associados à volta da crise.” De acordo com Falcão, a confirmação de uma doença pode ser até invasiva, porém quando não se sabe localizar onde está o problema, como realizar a biópsia? O primeiro passo então é a localização e o segundo a biópsia. A pergunta hoje é: uma análise do cérebro através do computador, mesmo não resolvendo o problema, pode indicar probabilidades da existência de alguma doença? Muitos pacientes que se submetem a um exame de rotina não são investigados de forma a detectar o que está acontecendo dentro do seu cérebro. “Como os especialistas não dispõem de softwares tridimensionais, o que os impede de fazer uso de imagens processadas, simplesmente fazem a aquisição das imagens em alguns cortes e os analisam visualmente, imprimindo em filmes para poder respaldar o diagnóstico.” No caso de displasia, se o médico faz apenas cortes paralelos – os cortes tradicionais da máquina –, ele pode não enxergá-la. O novo método proporciona fazer o corte curvilinear, que acompanha a curvatura do cérebro. Ali são mostradas informações relevantes que podem indicar uma possível displasia. Esses novos processamentos aumentam a sensibilidade diagnóstica, podem alertar para que o atendimento seja mais cuidadoso e também ajudam o pesquisador a entender melhor o cérebro.

in the database project Cinpace. The role of Bia reinforces Miranda, is to read the images, process them and create new ways to see them. In another work, for example, the visualization identified regions where there was dysplasia (abnormality in the development of an organ) in the cortical brain to try to confirm the diagnosis before surgery. Without it, where would be unlikely to identify dysplasia, because the way the image is acquired by MRI allows not see it clearly. The diseases that could be addressed by the use of this tool would be the epilepsies, which are the focus of Cinapce, and other diseases such as Alzheimer’s, schizophrenia and Parkinson’s. “However, we do not know definitively what the pathologies to be identified. This will be a later step. Even so, we want to go one step further, not only to measure brain volume, but also differences in shape and texture, “says Hawk. The Neuroimaging group at Unicamp has sought to know the origin of these diseases, the characteristics that lead to them, and their evolution. Falcão shows that if a patient with epilepsy does not respond to a drug, then it is surgically removed a brain region that is causing this disorder. Sometimes the procedure is successful and the patient is cured. Sometimes not. Why? Previously no way of knowing whether surgery will be effective? No one knows for sure whether the software will provide this, but certainly provide a fundamental support for this research. “Particularly, I believe that once was used by the group of Neurology, the tendency is for it to respond to these questions. Unfortunately, with the surgery, some patients begin to have some imbalances, with gain and loss of gray mass (present in neurons) or white (axons) in certain regions, facts that can be linked back to the crisis. “ According to Falcão, the confirmation of a disease can even be invasive, but when you do not know where to locate the problem, how to perform the biopsy? The first step then is the location and the second biopsy. The question today is: an examination of the brain via the computer, even if not solving the problem, can indicate the likely existence of any disease? Many patients who undergo a routine examination are not investigated in order to detect what is going on inside your brain. “As the experts do not have three-dimensional software, which prevents them from making use of processed images, simply make the acquisition of images in some sections and analyze them visually, printing on film in order to support the diagnosis.” In the case of dysplasia, the doctor makes only parallel cuts - the traditional cutting machine - he can not see it. The new method provides curvilinear make the cut, which follows the curvature of the brain. There are shown relevant information that may indicate a possible dysplasia. These new processes to increase diagnostic sensitivity, may warn that health care be more careful and also help researchers to better understand the brain.

Fonte: Jornal da Unicamp.

Source: Jornal da Unicamp.

OM 52

UROLOGIA

UROLOGY

Espermatozoides são criados em laboratório pela primeira vez no Japão

Sperm are created in the laboratory for the first time in Japan

écnica foi desenvolvida por pesquisadores da Universidade de Yokohama. No futuro, método poderá ser adaptado para tratar infertilidade em homens. Um grupo de pesquisadores da Universidade de Yokohama, no Japão, conseguiu produzir espermatozoides saudáveis de camundongos em laboratório. Segundo a equipe do departamento de urologia, liderada pelo professor Takehiko Ogawa, o método pode ser melhorado no futuro para uso em humanos, sendo útil para diagnosticar e tratar problemas de fertilidade masculina. O feito é explicado pela revista Nature. A técnica consiste em retirar pequenos pedaços dos testículos de camundongos, com idade entre 3 a 5 dias, por meio de uma cirurgia conhecida como biópsia. Os tecidos foram levados em seguida para cultivo em placas com um material que garantiu a sobrevivência das células.

Technique was developed by researchers at the University of Yokohama. In the future, the method can be adapted to treat infertility in men. A group of researchers at the University of Yokohama, Japan, managed to produce healthy sperm in the laboratory mice. According to staff in the urology department, led by Professor Takehiko Ogawa, the method can be improved in the future to use in humans and it will be useful for diagnosing and treating male fertility problems. The achievement was explained by the journal Nature. The technique involves removing small pieces of the testes of mice aged 3 to 5 days through a surgery known as a biopsy. The tissues were then taken to grow on plates with a material that has ensured the survival of cells. As it were taken from baby mice, the tissues were formed by an earlier stage of sperm - known as spermatogonia - giving rise to the reproductive adult cells after two months.

OM 54

UROLOGIA

UROLOGY

Como foram retirados de roedores bebê, os tecidos eram formados por um estágio anterior dos espermatozoides - conhecido como espermatogônias - que deram origem às células de reprodução adultas depois de dois meses. Após serem criados, os espermatozoides foram testados em óvulos para os cientistas confirmarem se podiam gerar novos camundongos. A fertilização foi feita in vitro por meio de uma técnica que injeta o esperma diretamente no interior do óvulo com uma micro agulha de vidro. O resultado foi o nascimento de novos roedores, que depois tiveram filhotes de forma natural. É a primeira vez que espermatozoides de mamíferos são gerados em laboratório. A criação dessas células masculinas é conhecida como espermatogênese e costuma demorar 64 dias em humanos e 35 em ratos, segundo os pesquisadores. Até a façanha da equipe japonesa, como a espermatogênese, é um processo demorado e complexo, os cientistas tinham dificuldade para manter a divisão celular nas placas de vidro. O grupo de Tanehiko começou a estudar a possibilidade de gerar espermatozoides em laboratório há muitos anos. O objetivo é o de entender melhor como funcionam essas células e, especialmente, como mecanismos nas moléculas dessas estruturas podem levar à infertilidade.

Once defined, the sperm into eggs were tested to confirm whether the scientists could create new mice. The in vitro fertilization was done through a technique that injects sperm directly into the egg with a micro glass needle. The result was the birth of new mices, which then had a baby naturally. It is the first time that mammalian sperm are generated in the laboratory. The creation of these male cells is known as spermatogenesis and usually takes 64 days in humans and 35 in mice, the researchers said. Even the Japanese team’s feat, as spermatogenesis is a complex and lengthy process, scientists had difficulty maintaining cell division in glass plates. The Tanehiko’s group began studying the possibility to generate sperm in the laboratory for many years. The goal is to better understand how these cells and, especially, as mechanisms in molecules of these structures can lead to infertility.

Fonte: Portal G1 - São Paulo

Source: Portal G1 - São Paulo

55 OM

COLEÇÃO 2013

As bolsas KV são bárbaras e versáteis. Podem ser usadas a tiracolo, deixando as mulheres mais lindas. Indispensáveis ao look feminino, pois detêm a atenção do momento! OM 56

hit das estações. São audazes e surpreendentes. Elevam a alma, a elegância, o glamour e a sensualidade das mulheres!

57 OM