Outubro ed 71

SAÚDE PÚBLICA RASTREAMENTO DE RESULTADOS ADVERSOS NAS INTERNAÇÕES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE ADVERSE OUTCOME SCREENING IN HOSPITALIZATIONS OF THE BRAZILIAN UNIFIED HEALTH SYSTEM

ENDOCRINOLOGIA GRUPO EDUCATIVO COM ADOLESCENTES DIABÉTICOS: UM RELATO DE EXPERIÊNCIA. ENDOCRINOLOGY LONG-TERM QUALITY OF LIFE AFTER VERTICAL SLEEVE GASTROPLASTY. FARMACOLOGIA FALSIFICAÇÃO DE MEDICAMENTOS NO BRASIL FARMACOLOGY COUNTERFEITING OF DRUGS IN BRAZIL

GOIÂNIA - ANO VI - Nº 71 - OUTUBRO - 2015

NUTRIÇÃO: DIETAS PERSONALIZADAS PODEM AJUDAR A PERDA DE PESO NUTRITION: IN SEARCH OF A PERSONALISED DIET

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É o Governo Federal trabalhando para o Brasil avançar.

@minsaude

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REVISTA ODISSEIA DA MEDICINA .........................................

ANO VI NÚMERO 71 OUTUBRO - 2015 .........................................

PUBLISHER

SUMÁRIO SUMMARY

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KLÉBER OLIVEIRA VELOSO

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JORNALISTA RESPONSÁVEL SUELI RAUL - DRT-GO/011263JP

SAÚDE PÚBLICA PUBLIC HEALTH Rastreamento de resultados adversos nas internações do Sistema Único de Saúde Adverse outcome screening in hospitalizations of the Brazilian Unified Health System

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REDAÇÃO E ORTOGRAFIA MARIA LÚCIA PAGLIARINI SAPONARA

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DIAGRAMAÇÃO ODISSEIA COMUNICAÇÃO

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EDITOR DE FOTOGRAFIA

ENDOCRINOLOGIA ENDOCRINOLOGY Grupo educativo com adolescentes diabéticos: um relato de experiência.

Educational group with diabetic adolescents: an experience report.

EDMAR WELLINGTON - MTB 1842

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TRADUÇÃO FELIPE HOMSI AGENOR NETO

FARMACOLOGIA FARMACOLOGY Falsificação de medicamentos no Brasil Counterfeiting of drugs in Brazil

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CONSELHO EDITORIAL Dra. ADRYANNA LEONOR MELO CAIADO Dr. ANTÔNIO DA SILVA MENEZES JÚNIOR Dr. CLÁUDIO VITAL DE LIMA FERREIRA Dr. HÉLIO CURADO FRÓES

NUTRIÇÃO NUTRITION Dietas personalizadas podem ajudar a perda de peso.

In search of a personalised diet.

Drª. JULIANA SILVA MOREIRA Dr. JOEL DE SANT´ANNA BRAGA FILHO Dr. MARCO ANTÔNIO CARNEIRO Dr. NADIM CHARTER

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Esta revista é uma publicação da Odisseia Comunicação, agência de publicidade e propaganda, com conteúdo nacional e internacional.

A agência é comprometida com a ética, com o desenvolvimento sustentável, com o respeito ao consumidor e com a responsabilidade social.

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SAÚDE PÚBLICA PUBLIC HEALTH OM

Rastreamento de resultados adversos nas internações do Sistema Único de Saúde

Adverse outcome screening in hospitalizations of the Brazilian Unified Health System

segurança do paciente ganhou enfoque crescente a partir da publicação do livro “To Err is Human”, pelo Institute of Medicine, em 2000. A notoriedade do tema originou campanhas, programas e projetos para orientar ações para melhores práticas, diminuir danos causados por práticas não seguras e estimular a criação de mecanismos de notificação de erros e danos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) (2009), “segurança do paciente é a redução, a um mínimo aceitável, do risco de um dano desnecessário associado ao cuidado de saúde”. Mínimo aceitável refere-se ao conhecimento corrente, descobertas disponíveis e ao contexto no qual o cuidado é dispensado. Com o propósito de construir ambientes sanitários mais seguros, a preocupação com a segurança do paciente abarca erros no cuidado em saúde, principalmente os relacionados a eventos adversos preveníveis.

A OMS (2009) define evento adverso como “incidente que resulta em dano (harm) ao paciente”. Revisão sistemática dos estudos sobre eventos adversos mostrou incidência média de 9,2%, com evitabilidade média de 43,5% e letalidade associada a ocorrência de evento adverso de 7,4%.

Além das consequências físicas, o dano ao paciente influi em processos

atient safety has increasingly attracted attention since the publication of the book “To Err is Human” by the Institute of Medicine in 2000. Given the relevance of this topic, campaigns, programs and projects were launched to guide actions, promote best practices, reduce harm related to unsafe practices and encourage the development of harmful event and error reporting mechanisms. According to the World Health Organization (WHO) (2009), “patient safety is the reduction of risk of unnecessary harm associated with health care to an acceptable minimum.” Acceptable minimum refers to current knowledge and findings available and the context within which care is provided. In order to create safer health settings, concern for patient safety should include errors in health care, especially those related to avoidable adverse events.

WHO (2009) defines an adverse event as an incident which results in harm to a patient. A systematic review of studies on adverse events showed a 9.2% mean incidence of adverse events, 43.5% mean preventable death rate and 7.4% death rate associated. In addition to physical consequences, harm caused to a patient is associated with

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éticos traumáticos e irreversíveis; os gastos com saúde decorrentes de eventos adversos representam grave prejuízo no aumento do tempo de permanência hospitalar e mortalidade e na repercussão com arrastadas ações litigiosas, trazendo prejuízos morais, financeiros e organizacionais.

A ausência de segurança no cuidado ao paciente pode resultar em: perda de confiança nos serviços de saúde e relação prejudicada entre pacientes e profissionais; aumento nos custos econômicos e sociais; e redução na possibilidade de alcançar os resultados esperados.

Apesar de esforços voltados para a consolidação de uma taxonomia, não há consenso quanto às definições da segurança do paciente. Autores referem como sinônimo evento adverso e resultado adverso. Rivard et al compreendem o segundo termo como categoria mais ampla na qual estão incluídos os eventos adversos e outros resultados do cuidado, como óbitos, incapacidades, custos, entre outros.

Estudos sobre eventos adversos apresentam caráter inovador no Brasil pela escassez de produção científica na área. Os estudos voltados para mensurar sua ocorrência privilegiam o prontuário do paciente como fonte de informação. Contudo, países como Estados Unidos e Bélgica, que constituíram bases de dados administrativos informatizados e abrangentes, utilizam essa fonte de informação para o rastreamento de eventos adversos e a avaliação de resultados do cuidado e indicadores de segurança do paciente. O uso de dados administrativos tem caráter peculiar, ao disponibilizar informações resumidas com custo e tempo reduzidos, criando novas possibilidades para a avaliação e monitoramento da ocorrência dos eventos adversos em saúde. O uso de base de dados administrativos para avaliar a segurança do paciente é incipiente no contexto brasileiro. Estudo pioneiro de Rozenfeld (2007) sobre eventos adversos em medicamento utilizou informações diagnósticas registradas no Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS). O SIH-SUS, embora primordialmente voltado para o pagamento de serviços hospitalares, é empregado como fonte de informação sobre o desempenho clínico e a morbidade hospitalar.

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irreversible stressful ethical processes; health costs due to adverse events are a serious loss with prolonged hospital stay and increased mortality; and lagging lawsuits resulting in financial, organizational, and moral losses. Unsafe patient care can amount to a loss of credibility of health services and poor relationship between patients and providers; an increase in financial and social costs, and potentially undermine achieving the expected results.

Despite efforts to develop a classification, there is no consensus on the definition of patient safety. Some authors define an adverse event as a synonym of an adverse outcome. Rivard et al claim that adverse outcome is a broader term that include adverse events and other health care outcomes such as death, disability, and cost, among others.

There is a lack of scientific production on adverse events in Brazil and it has become a focus of attention only recently. Many studies assessing the occurrence of adverse events are based on medical records as a source of information. However, countries such as the United States, and Belgium that have built comprehensive databases use administrative data for screening adverse events and assessing health care outcomes and patient safety indicators. Administrative data can particularly provide summarized information at reduced cost and time, offering new opportunities for assessing and monitoring the occurrence of adverse health events. The use of administrative databases to assess patient safety is still incipient in Brazil. Rozenfeld (2007) was the first to study adverse drug events using information available from the Brazilian National Hospital Database (SIH-SUS). SIH-SUS was originally developed as a hospital services payment system and now is used as a source of information on health care and hospital morbidities.

The present study aimed to assess the frequency of screeners of adverse outcomes in hospital admissions in the Brazilian National Health System (SUS).

ENFERMAGEM

NURSING

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OM SAÚDE PÚBLICA PUBLIC HEALTH

O presente estudo teve por objetivo descrever a frequência de rastreadores de potenciais resultados adversos em internações no SUS. MÉTODOS Estudo quantitativo de corte retrospectivo com base no SIH-SUS. O estudo incluiu 6.179.859 internações de pacientes com 17 anos ou mais nas clínicas médica e cirúrgica financiadas pelo SUS no Brasil em 2007.

Extraíram-se do SIH-SUS dados dos arquivos do tipo reduzido de cada Unidade de Federação. Optou-se por analisar os formulários de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) do tipo 1, denominada “normal”, independentemente do tempo de permanência hospitalar. Essa exclusão deveu-se ao fato de o estudo restringir-se ao cuidado de pacientes agudos (curta permanência). A análise da inter-relação entre tempo de estada, gravidade do caso e complicação decorrente do cuidado em pacientes que necessitam de cuidado de longa permanência torna-se mais complexa quando se emprega abordagem de screening (rastreamento) com base em dados administrativos, como a utilizada no presente estudo. Os formulários do tipo 5 no SIH-SUS, denominados “continuação”, são preponderantemente utilizados nas especialidades psiquiatria e cuidados prolongados. A frequência desse tipo de formulário nas internações na clínica cirúrgica foi zero e, na clinica médica, equivaleu a 0,06% (2.295 formulários) do total de internações pagas nessa especialidade, independentemente da faixa etária. Internações de pacientes cuja idade era inferior a 18 anos foram excluídas. De 8.714.148 internações de adultos no ano, aquelas referentes às especialidades de Clínica Cirúrgica e Clínica Médica contabilizaram 6.247.891 casos (71,7%); 68.032 internações cujo diagnóstico principal e secundário apresentavam o mesmo código foram excluídas, totalizando 6.179.859 internações em ambas as especialidades.

Optou-se pela utilização do termo resultado adverso, compreendido como resultado do cuidado desfavorável ou indesejável para o paciente.

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METHODS Quantitative retrospective study based on SIH-SUS data. The study included 6,179,859 admissions of medical and surgical inpatients aged 17 years or more who were admitted in the SUS in Brazil in 2007.

Data of abridged files by federal unit were obtained from SIH-SUS. We chose to analyze hospital admission forms (AIH) type 1, known as “regular,” regardless of length of stay. This exclusion criterion was applied because this study was designed to analyze only acute cases (short hospital stay). The assessment of the interrelationship between length of stay, case severity, and complications related to care in patients requiring long-term care becomes more complex when a screening method is used based on administrative data, as in the present study. SIH-SUS type 5 forms, known as “continuance forms,” are mainly used in the specialty of psychiatry and long-term care.

This form was not used in surgical admissions, and 2,295 type 5 forms were used in medical admissions (0.06% of all medical admissions) regardless of age. All admissions of patients younger than 18 years were excluded. Of 8,714,148l admissions of adults during the study year, 6,247,891 (71.7%) were medical and surgical; and 68,032 admissions with the same coding for principal and secondary diagnosis were excluded. A total of 6,179,859 admissions of medical and surgical inpatients were analyzed.

We chose here to use the term adverse outcome, i.e., unfavorable or undesirable outcome of patient care. A screening method was applied to assess conditions suspected to be consequences (adverse outcomes) of the care provided. Eleven adverse outcomes were identified based on the work by Needleman et al (2002) and Van Den Heede et al (2006). These conditions are screeners of potential adverse outcomes and include: urinary tract infection; pressure ulcers; hospital-acquired pneumonia; shock/cardiac arrest; upper gastrointestinal bleeding; hospital-acquired sepsis; deep venous thrombosis; central nervous system complications; surgical wound infection; pulmonary failure and metabolic derangement.

SAÚDE PÚBLICA PUBLIC HEALTH OM A abordagem de screenings (rastreamento) foi utilizada para mensurar condições clínicas suspeitas de serem consequências (resultado adverso) de problemas no processo de cuidado. As 11 condições clínicas utilizadas foram desenvolvidas por Needleman et al (2002) e aplicadas por Van Den Heede et al (2006). Essas condições, consideradas rastreadores de potencial resultado adverso, incluem: infecção do trato urinário, úlcera de pressão, pneumonia hospitalar, choque/parada cardíaca, hemorragia digestiva alta, sepse hospitalar, trombose venosa profunda, complicações do sistema nervoso central, infecção de ferida operatória, insuficiência respiratória e distúrbio metabólico. O pressuposto central dessa metodologia é que essas condições clínicas podem ser evitadas por cuidado de enfermagem de boa qualidade.

Estudos adaptaram as condições citadas para a Classificação Internacional de Doenças - 9ª Revisão com Modificações Clínicas (CID-9-CM).

Como essa classificação não é empregada no Brasil, os rastreadores de potencial resultado adverso foram codificados para a versão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª revisão (CID-10) vigente no País. Essa adaptação traduziu os códigos da CID-9-CM, disponível no estudo de Van Den Heede et al (2006), para os códigos da CID-10 (Tabela 1). A codificação da CID-9-CM para a CID-10 buscou as equivalências entre cada categoria diagnóstica e definição de critérios de inclusão e exclusão de uma versão e da outra. Esse processo foi realizado por profissional especialista na área de codificação de doenças.

O código J81 (edema pulmonar, não especificado de outra forma) da CID10 foi incluído em dois rastreadores: pneumonia hospitalar e insuficiência pulmonar. Isso porque esse código foi duplicado na adaptação anterior, empregando a CID-9-CM. Considerando-se a insuficiência da informação diagnóstica no SIH-SUS, que certamente influi para uma subestimativa do perfil de morbidade hospitalar, optou-se por não excluir os 697 casos com essa codificação devido à baixa frequência esperada dos rastreadores. O uso das 11 condições clínicas para ambas as especialidades diverge do caminho seguido nos estudos anteriores, que utilizaram infecção de ferida

The main assumption of this approach is that these outcomes can be prevented by quality nursing care.

Studies have coded these conditions according to the International Classification of Diseases - 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9CM). Since this classification is not used in Brazil, screeners of adverse outcomes were coded according to the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision (ICD-10). The ICD-9-CM codes available in Van Den Heede et al study (2006) were adapted and converted into the ICD-10 codes (Table 1). For that, it was sought equivalences between each diagnostic category and definition of inclusion and exclusion criteria. This process was carried out by a specialist trained in disease coding. Two screeners, hospital-acquired pneumonia and pulmonary failure, were coded J81 (pulmonary edema, not otherwise specified) of the ICD-10 because this code was duplicate in an earlier adaptation using ICD-9-CM. As there is insufficient diagnostic information in SIH-SUS, which can certainly underestimate hospital morbidity rates, we chose not to exclude 697 cases with diagnostic information coded J81 due to the expected low frequency of screeners. In the present studied the 11 adverse outcomes in both medical and surgical inpatients were used in a different way from previous studies that applied wound infection, pulmonary failure, and metabolic derangement for surgical inpatients only.

A computer program was used to find this information in the secondary diagnosis field of SIH-SUS data using ICD-10 codes.

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s é p s u e s s o m o c ó s é o ã N . . e . t r n e e h g l u a M e u q a s u ê ! c o a v d i e u u c q e s a d , o a c m o t e ea s e u q r e h l u m . . a p u c o e r p e s

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), 30% das mortes provocadas pelo câncer de mama poderiam ser evitadas com a prevenção

OM SAÚDE PÚBLICA PUBLIC HEALTH operatória, insuficiência respiratória e distúrbio metabólico somente para casos cirúrgicos. Os códigos da CID-10 foram utilizados para a captação dessa informação no campo diagnóstico secundário do SIH-SUS por meio de programa computacional.

A estratégia de análise envolveu a identificação dos rastreadores de potenciais resultados adversos em ambas as clínicas e sua descrição quanto ao tempo médio de permanência, taxa de mortalidade e valor médio de reembolso. Análises bivariadas compararam o risco de morte de cada rastreador e por especialidade. As internações de clínica médica e cirúrgica foram comparadas considerando-se o risco de morte por rastreador.

Regressão logística foi utilizada para analisar a associação entre os rastreadores de potencial resultado adverso e a ocorrência do óbito, ajustado pelo risco do paciente e características do processo de cuidado. Essa modelagem foi realizada em três etapas sucessivas, que introduziram: (1) variáveis para o ajuste de risco pela gravidade do caso; (2) rastreadores de potencial resultado adverso; (3) características do processo de cuidado. Na primeira etapa, a mensuração do perfil de gravidade dos casos deteve-se sobre as variáveis demográficas (idade e sexo), o diagnóstico OM 12

The strategy of analysis involved identifying screeners of adverse outcomes in both medical and surgical inpatients and a description of average length of hospital stay, death rate, and average reimbursement amount. Bivariate analyses were carried out to compare the risk of death for each screener and by specialty. The risk of death by screener was compared between medical and surgical patients.

Logistic regression was used to assess the association between screeners of adverse outcomes and death, adjusted for patient risk and care-related characteristics. This modeling was performed in three consecutive stages that included: (1) variables for risk adjustment of case severity, (2) screeners of adverse outcomes, (3) care-related characteristics. At the first stage, case severity was described based on demographic variables (age and gender), principal diagnosis, and type of admission (elective or emergency). Age was used as a categorical variable, and all the rest were dichotomous ones. The reference categories were male gender, Charlson index of zero and elective admission.

The Charlson index was applied to the variable principal diagnosis, given that the population studied was heterogeneous and this variable could not be used as categorical one. The Charlson index is applied to secondary diagnosis data and contains 19 conditions defined based on their association with the risk of death. The absolute relative risk was used to weigh the effect of each medical condition on the patient’s prognosis. The algorithm developed by Quan et al defined the ICD-10 codes for each clinical condition of the Charlson index and was used to calculate this score. Comorbidity severity was not measured as the space for recording is limited to one secondary diagnosis, which was used as a source of information on the frequency of screeners of adverse outcomes.

The second stage of modeling included 11 screeners of adverse outcomes as dichotomous independent variables (yes/no). The third and last stage included care-related variables as follows: surgery (yes/no); length of stay (continuous variable); and intensive care unit (ICU) care (yes/no). The predictive ability of the models was tested with the use of C-statistics.

The statistical package SPSS version 17.0 was used in the data analyses.

The study was approved by the Research Ethics Committee of Escola Nacional de Saúde Pública (Protocol Nº 227/09; December 4, 2009).

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principal e o tipo de admissão (eletiva ou urgência). Idade foi empregada como variável categórica. As demais foram tratadas como dicotômicas, cujas categorias de referência foram sexo masculino, escore do Índice de Charlson igual a zero e admissão eletiva. Aplicou-se o índice de Charlson na variável diagnóstico principal, considerando a heterogeneidade da população que impediu o tratamento desta como variável categórica. Esse índice, aplicado em informações dos diagnósticos secundários, contém 19 condições definidas a partir de sua associação com o risco de morrer, cujo valor absoluto do risco relativo ponderou o efeito de cada condição clínica sobre o prognóstico do paciente. O algoritmo desenvolvido por Quan et al, que definiu os códigos da CID-10 para cada condição clínica do índice de Charlson, foi utilizado para o cálculo desse escore. Não foram aplicadas medidas de gravidade com base nas comorbidades, dada a existência de espaço para o registro de apenas um diagnóstico secundário, o qual foi utilizado como fonte de informação sobre a frequência dos rastreadores de potenciais resultados adversos.

A segunda etapa da modelagem introduziu os 11 rastreadores de potenciais resultados adversos como variáveis independentes dicotômicas (presença/ausência). A última etapa introduziu as variáveis ligadas ao processo de cuidado: realização de cirurgia (sim/não), tempo de permanência (variável continua) e o uso de unidade de terapia intensiva (UTI) (sim/não).

A capacidade preditiva dos modelos foi testada com base na estatística C. O pacote estatístico SPSS versão 17.0 foi utilizado na análise dos dados.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública em 4 de dezembro de 2009 (parecer nº 227/09).

There was a higher proportion of females among medical than surgical inpatients. The mean age was higher and the proportion of elderly was greater among medical inpatients. A secondary diagnosis was reported in 16.2% of all admissions, and was considerably higher in surgical inpatients (24.8%). Length of stay was longer among medical inpatients.

The frequency of screeners of adverse outcomes was 0.36% higher in medical inpatients. Most admissions were in private hospitals contracted by SUS; however, there was a slightly higher proportion of medical inpatients in public hospitals. The proportion of deaths was higher in medical inpatients, as well as in emergency admissions and older patients.

The most common reason (principal diagnosis) for hospital admission was diseases of the circulatory system (18.0%). The most common secondary diagnosis was external causes of morbidity and mortality (5.4%).

Circulatory diseases (23.4%) were the most frequently reported condition as principal diagnosis in medical inpatients while the most common secondary diagnoses were external causes (1.4%) and diseases of the circulatory system (1.4%). Skin diseases (18.3%) and external causes of morbidity and mortality (10.8%) were the most common principal and secondary diagnoses in surgical inpatients, respectively.

The frequency of screeners of adverse outcomes showed a varied distribution. Hospital-acquired pneumonia was the most frequently reported one in both medical and surgical inpatients. Other frequently reported screeners were urinary tract infections and shock/cardiac arrest.

The screeners of adverse outcomes were mostly seen in public (52.9%) and philanthropic hospitals (19.1%). The most common screener was shock/ cardiac arrest in private hospitals and hospital-acquired pneumonia in public hospitals. Except for shock/cardiac arrest, all other screeners were mostly reported in public hospitals, with percentages ranging from 49.6% (upper gastrointestinal bleeding) and 64.8% (surgical wound infection). Private hospitals reported no cases of pressure ulcers and surgical wound infection, probably associated with shorter hospital stay and higher transfer rates.

The secondary diagnosis was mostly reported in Southeast Brazil

RESULTADOS A proporção de mulheres foi maior na clínica médica e na clínica cirúrgica. A média de idade foi mais alta na clínica médica. O perfil etário foi distinto entre as especialidades, com mais idosos internados na clínica médica. O registro de diagnóstico secundário correspondeu a 16,2% das internações, percentual consideravelmente maior na clínica cirúrgica (24,8%). O tempo de permanência foi maior na clínica médica.

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OM SAÚDE PÚBLICA PUBLIC HEALTH A frequência dos rastreadores de potencial resultado adverso foi 0,36%, maior na clínica médica. A maioria das internações ocorreu em hospitais privados; contudo, o papel dos hospitais públicos foi ligeiramente superior nas internações de clínica médica. A proporção de óbitos na clínica médica foi maior, assim como a admissão de urgência e emergência e o perfil etário com mais idosos.

O motivo de internação (diagnóstico principal) mais frequente foram doenças do aparelho circulatório (18,0%). O diagnóstico secundário mais frequente foi o relacionado a morbidade e mortalidade por causas externas (5,4%). Doenças circulatórias (23,4%) foram as mais registradas como diagnóstico principal na clínica médica e o diagnóstico secundário mais frequente foram as causas externas e doenças do aparelho circulatório (1,4% para ambas). Doenças da pele (18,3%) e a morbi-mortalidade por causas externas (10,8%) foram os mais frequentes no diagnóstico principal e secundário na clínica cirúrgica, respectivamente.

A distribuição da frequência dos rastreadores de potencial resultado adverso foi heterogênea. O rastreador de potencial resultado adverso mais registrado em ambas as especialidades foi pneumonia hospitalar.

Outros rastreadores frequentes foram infecção do trato urinário e choque/ parada cardíaca.

Os registros de rastreadores de potencial resultado adverso concentraram-se nos hospitais estaduais (52,9%) e filantrópicos (19,1%). O rastreador mais frequente nos hospitais privados foi choque/parada cardíaca e pneumonia hospitalar nos hospitais públicos. Com exceção de choque/parada cardíaca, os outros rastreadores estiveram mais presentes nos hospitais estaduais, com percentuais variando entre 49,6% (hemorragia digestiva alta) e 64,8% (infecção da ferida operatória). Os hospitais privados não registraram casos de úlcera de pressão e infecção da ferida operatória, provavelmente associada a curto tempo de permanência e maiores taxas de transferência de casos.

A região Sudeste foi a que mais registrou diagnóstico secundário (55,7% dos casos com registro), seguida pelas regiões Nordeste (18,2%) e Sul

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(55.7%), followed by the Northeast (18.2%), and South (13.6%).

The Northern State of Roraima (26.3%) showed the highest reporting rates of secondary diagnosis, followed by São Paulo (25.0%) and Brasília (22.4%). The 11 screeners of adverse outcomes were mostly reported in the Southeast, ranging from 73.8% (metabolic derangement) and 92.2% (surgical wound infection). The states of São Paulo and Rio de Janeiro showed the highest frequency in this region. No deep venous thrombosis cases were reported in the Northern region.

Hospital-acquired sepsis and deep venous thrombosis were the most costly conditions in both medical and surgical inpatients, but in the latter the average reimbursement amount for hospital-acquired pneumonia was also significant. Pressure ulcer, sepsis and hospital-acquired pneumonia were associated with the longest hospital stays. Pressure ulcer was associated with an excess of eight days of hospital stay compared to the average stay for all screeners. Shock/cardiac arrest showed the highest crude death rate and risk of death (odds ratio [OR] = 5.76) compared to other screeners in both medical and surgical inpatients, followed by hospital-acquired sepsis.

Hospital costs were higher in surgical inpatients.

Length of stay, reimbursement amount and death rate were higher in admissions with reporting of screeners of potential adverse outcomes when compared to hospitalizations without screeners recorded showing a length of stay of 5.1 days (SD = 7.4), an average reimbursement amount of R$ 724.04 (SD = 1,650.05) and a death rate of 5.5%. Cases without screeners had lower length of stay and hospital death than those admissions with reporting of screeners. The average reimbursement amounts by screeners were higher in surgical inpatients.

The logistic regression models for predicting death included the variables studied in three blocks. The variables associated with patient risk were significant with OR indicating higher risk of death.

The inclusion of screeners of potential adverse outcomes did not change the OR found in Model 1. The inclusion of descriptive care-related variables did not significantly change the OR in Model 2; a greater effect

OM SAÚDE PÚBLICA PUBLIC HEALTH was seen for cases of hospital-acquired sepsis. ICU care showed an OR = 7.45, indicating greater disease severity. There were no significant changes in the models after the inclusion of the variables in each block; the ORs decreased slightly, except for screeners of shock/cardiac arrest and sepsis. Only OR of pulmonary failure was not statistically significant.

The final model showed an adequate discriminatory power (C-statistic = 0.80, 95%CI 0.79; 0.80).

DISCUSSION

(13,6%). Roraima (26,3%) teve o maior percentual de registro, seguido de São Paulo (25,0%) e Brasília (22,4%). Os 11 rastreadores de potencial resultado adverso ocorreram majoritariamente no Sudeste, variando entre 73,8% (distúrbio metabólico) e 92,2% (infecção da ferida operatória). São Paulo e Rio de Janeiro apresentaram maior frequência nessa região. A região Norte não registrou casos de trombose venosa profunda.

Sepse hospitalar e trombose venosa profunda foram os mais custosos, padrão que se manteve por especialidade; contudo, na cirurgia o valor médio do reembolso para a pneumonia hospitalar foi também importante. Úlcera de pressão, sepse e pneumonia hospitalar apresentaram os maiores tempos médios de permanência. Úlcera de pressão apresentou cerca de oito dias a mais de permanência hospitalar que a média de dias do total de rastreadores. Choque/parada cardíaca apresentou a maior taxa bruta de mortalidade e o maior risco de morte (OR = 5,76) em comparação aos demais rastreadores em ambas as clínicas; em seguida estiveram os casos de sepse hospitalar. Os custos hospitalares foram maiores na clínica cirúrgica.

O tempo de permanência, o valor de reembolso e a taxa de mortalidade foram superiores nas internações com registro da presença de rastreadores de potencial resultado adverso quando comparados às internações sem registro de rastreadores de potencial resultado adverso, cujos indicadores foram: tempo médio de permanência de 5,1 dias (DP= 7,4), valor médio de reembolso de R$ 724,04 (DP= 1.650,05) e taxa de mortalidade de 5,5%.

Nenhum dos rastreadores apresentou tempo de permanência e mortalidade hospitalar inferior ao observado entre as internações sem rastreador de potencial resultado adverso. Os valores médios do reembolso na clínica cirúrgica por rastreador foram maiores.

Os modelos de regressão logística para predição de óbito incluíram as variáveis em três blocos. As variáveis associadas ao risco do paciente foram significativas, com OR indicando maior risco de óbito.

A inclusão dos rastreadores de potencial resultado adverso não modificou os OR encontrados no modelo 1.

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This is a study with a tracking approach, i.e., designed to identify potential conditions associated to quality of care and patient safety. A tracking approach comprises an initial assessment that requires a second assessment to ensure the occurrence of a given outcome and to identify major explanatory factors and intervention actions to prevent recurrence.

The risk adjustment is a key element because the outcome of care is a product of patient characteristics, adequacy of the care process and random errors.

The 11 adverse outcomes defined in previous international studies were used for measuring potential adverse outcomes sensitive to proper nursing care. The frequency of screeners reported in the SIH-SUS in medical and surgical adult inpatients was 3.6/1,000 hospital admissions in Brazil in 2007. A higher frequency of screeners was found among medical (5.3/1,000) than surgical inpatients (1.3/1,000). International studies have found greater overall frequency and by screener. The profile of admissions varied by specialty, with a predominance of older inpatients, longer hospital stays and higher death rate in medical inpatients. These data corroborate the literature that describes an association of chronic condition, comorbidity, and disease severity in the elderly with increased risk of death and adverse outcomes.

The frequency of each screener of adverse outcomes varied in both specialties studied. In the bivariate analysis shock/cardiac arrest had.

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A introdução de variáveis descritivas do processo de cuidado não modificou o valor do OR apresentado no modelo 2 de forma contundente; o impacto foi maior para os casos de sepse hospitalar. O uso de UTI apresentou OR = 7,45, indicando maior gravidade desses casos. Não houve alterações consideráveis nos modelos após a entrada das variáveis em cada bloco; os OR pouco diminuíram, à exceção dos rastreadores choque/ parada cardíaca e sepse. Somente o OR da insuficiência respiratória não foi estatisticamente significante. A capacidade de discriminação do modelo final foi adequada (estatística C = 0,80; IC95%: 0,79;0,80).

DISCUSSÃO Este estudo insere-se entre aqueles classificados como abordagem de rastreamento (screening), i.e., identificam potenciais problemas relacionados a qualidade do cuidado e segurança do paciente. A abordagem de screening representa avaliação inicial que requer uma segunda fase de aprofundamento para certificar a ocorrência de tal desfecho e para identificar os principais fatores explicativos e elementos de intervenção, para prevenir novas ocorrências. O ajuste de risco é um elemento fundamental, pois o resultado do cuidado é produto das características do paciente, da adequação do processo de cuidado e de erros aleatórios.

As 11 condições clínicas definidas em estudos internacionais anteriores foram empregadas para a mensuração dos resultados adversos potenciais, sensíveis ao cuidado adequado de enfermagem. A frequência dos rastreadores de potenciais resultados adversos registrados no SIH-SUS para as internações de adultos nas clínicas médica e cirúrgica foi de 3,6/1.000 internações no Brasil em 2007. A clínica médica apresentou maior frequência (5,3/1.000) que a cirúrgica (1,3/1.000). Estudos internacionais obtiveram frequência geral e por rastreador superior. O perfil das internações variou por especialidade, prevalecendo idosos, internações mais prolongadas e maior taxa de mortalidade na clínica médica. Esses dados confirmam a literatura que discorre sobre o efeito da cronicidade, da comorbidade e da gravidade das doenças em idosos relacionadas ao aumento do risco de morte e de resultados adversos.

A higher risk of death (OR 5.76, 95%CI 5.28; 6.28) compared to all other screeners reported in both medical and surgical inpatients. In patients with screeners of adverse outcomes showed higher average hospital stay, higher average reimbursement amount, and greater death rates. Studies have found a higher frequency of urinary tract infection, which contrasts with our finding of higher frequency of hospital-acquired pneumonia.

However, other comparisons were not possible due to different methods and strategies used.

Despite limitations related to the source of information used, the risk of death adjusted to patient risk factors was associated with the presence of screeners. This association remained even after the inclusion of care-related variables, which highlights the importance of monitoring these events over time and by principal diagnosis or specific surgical procedure. The current study was limited by its purpose and design and

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OM SAÚDE PÚBLICA PUBLIC HEALTH A frequência de cada rastreador de potencial resultado adverso foi heterogênea em ambas as especialidades. Choque/parada cardíaca apresentou maior risco de ocorrência de óbito (OR= 5,76, IC95% 5,28; 6,28), comparativamente aos demais rastreadores registrados em ambas as clínicas na análise bivariada. Internações que incluíram os rastreadores de potencial resultado adverso, os valores do tempo médio de permanência, do reembolso e da taxa de mortalidade foram superiores. Estudos encontraram maior frequência do rastreador infecção do trato urinário, em contraste com a pneumonia hospitalar, que foi a mais frequente no presente estudo. Entretanto, outros achados não permitem esse paralelo devido a diferenças nas estratégias metodológicas adotadas.

Apesar dos limites decorrentes da fonte de informação utilizada, a chance de morrer ajustada pelos fatores de risco do paciente apresentou associação com a presença das condições clínicas rastreadoras. Essa associação permaneceu mesmo após a inclusão de variáveis do processo de cuidado, o que ilustra a importância de monitorar esses eventos ao longo do tempo e por diagnóstico principal ou procedimento cirúrgico específico. Os limites deste trabalho devem-se ao objeto e ao desenho do estudo e à qualidade das variáveis concernentes aos pacientes e ao processo de cuidado. A análise de rastreadores de resultado adverso, à semelhança dos indicadores de desempenho clínico, representa abordagem indireta da qualidade; o processo de cuidado aos pacientes não foi avaliado. Os rastreadores de resultado adversos empregados constituem ferramenta preliminar para identificar casos ou hospitais potencialmente com risco de estarem prestando serviços de qualidade inadequada ou inferior ao padrão esperado. Entre esses rastreadores, estão incluídas condições clínicas em que é difícil discriminar a importância relativa da gravidade do caso e de problemas na qualidade do cuidado e da interação entre esses fatores.

O desenho do estudo apresenta também limites inerentes ao uso de base de dados administrativos como fonte de informação. A validade do uso dos rastreadores de potencial resultado adverso depende da completitude e precisão dos códigos diagnósticos registrados nas bases de dados. A utilização de informações de base de dados secundários restringe o tipo e o escopo das variáveis existentes, embora seja amplamente empregada em análises comparativas de desempenho hospitalar. Essa limitação é relevante, considerando-se as informações sobre morbidade na base de dados administrativos brasileira. Embora haja espaço para o registro de diagnóstico secundário, a temporalidade não pode ser registrada; esse tipo de informação ajudaria a discriminar o diagnóstico secundário em termos de complicação e comorbidade. Outro elemento diz respeito à suficiência e qualidade das informações registradas no SIH-SUS, sobretudo à restrição a um diagnóstico secundário. Problemas na qualidade das informações, como o baixo percentual de registro de diagnóstico secundário (16,8% nas internações de clínica médica e cirúrgica), impactam a precisão das medidas calculadas. Além disso, implica escolher qual categoria registrar para portadores de mais de um diagnóstico secundário. Um dos critérios dessa seleção pode estar relacionado a alguma obrigatoriedade definida por legislação governamental específica e/ou relevância para o reembolso da internação.

A frequência dos rastreadores é fruto da qualidade da informação registrada, que provavelmente concorre para a subestimação dos valores.

Falhas no ajuste dos fatores de risco dos pacientes podem ter influenciado os achados da análise múltipla. A inexistência de variável que descreva o perfil de morbidade do paciente no momento de admissão dificulta a separação de condições pré-existentes de complicações durante o cuidado, sobretudo para condições clínicas específicas, como parada OM 20

the quality of patient- and care-related variables. The assessment of screeners of adverse outcomes, as with clinical performance indicators, indirectly shows quality of care since patient care was not assessed.

The screeners of adverse outcomes are a primary tool that can be used to identify potential cases or hospitals at risk of providing care services of inadequate quality or below the expected standard. These screeners include medical conditions that do not allow to discriminating the relative importance of case severity and care quality issues and the interaction between these factors.

The present study also has limitations inherent to the use of administrative databases as a source of information. The validity of screeners of potential adverse outcomes relies on the completeness and accuracy of diagnostic codes reported in the databases. The use of information from secondary databases restricts the type and the scope of variables studied, although this approach is widely used in comparative analyses of hospital performance. It is a relevant limitation considering there is insufficient hospital morbidity information available in the Brazilian administrative database. There is only a single field for reporting secondary diagnoses but as there is no information on their time of occurrence it does not allow to knowing whether a secondary diagnosis is a complication or comorbidity. Another aspect is regarding adequacy and quality of information reported in the SIH-SUS, especially regarding the limitation to a single secondary diagnosis. Data quality issues including low reporting of secondary diagnosis (16.8% for medical and surgical inpatients) may have affected accuracy of the measures estimated. Furthermore, it also involved choosing a category to be reported in cases with more than one secondary diagnosis. One of the criteria for choosing a category may be related to requirements of the specific government legislation and/or for reimbursement of hospital care.

The frequency of screeners is directly associated to the quality of information reported, which probably contributes to underestimated results.

Failure to adjust for risk factors of patients may have affected the results

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cardiorrespiratória. Contudo, este estudo não objetivou avaliar a validade dos rastreadores de resultado adverso como medida da qualidade do cuidado, comparativamente à avaliação detalhada da qualidade do processo de cuidado.

Os achados mostram somente a frequência de potenciais resultados adversos, por isso não é possível comprovar se houve evento adverso, i.e., o dano evitável decorrente do cuidado e não da doença do paciente.

Segundo Needleman et al (2002) e Van Den Heede et al (2006), os rastreadores de resultado adverso são condições potencialmente sensíveis ao cuidado de enfermagem, indicando associação entre altos níveis do cuidado de enfermagem e quedas na mortalidade e eventos adversos em pacientes. O presente trabalho não objetivou analisar esse tipo de associação, mas esse seria um aspecto importante a ser avaliado em estudos posteriores, com fonte de dados distinta da atual.

Por outro lado, os resultados deste estudo apresentam pontos relevantes, a saber: a análise cobre todo o território nacional e os vários tipos de prestadores de serviço hospitalar do SUS. Este estudo adaptou para a CID-10 e explorou o uso dos rastreadores de resultados adversos, ajustado por fatores de risco do paciente e características do processo de cuidado. A adaptação para a CID-10, embora possa ser objeto de aprimoramento e validação por especialistas, permite o uso imediato da metodologia testada em sistemas de informação que empregam a CID10 para codificação diagnóstica. Além disso, é inovador, pois existem poucos estudos sobre eventos adversos no Brasil, sobretudo com base de dados administrativos. Explorou a viabilidade do emprego do SIH-SUS para avaliar resultados adversos no cuidado em saúde e dimensionar os seus efeitos sobre os pacientes. É relevante e conhecida a extensão, a complexidade e o incentivo à produção de dados administrativos em países mais desenvolvidos, o que possibilita avaliações mais abrangentes dos sistemas de saúde. A incorporação da questão da qualidade do cuidado e da segurança dos pacientes na agenda governamental e acadêmica é fundamental, assim

of the multivariate analysis. As there was no variable available describing patients’ morbidity profile at admission it is difficult to discriminate between preexisting conditions and care-related complications, especially in the event of specific medical conditions such as cardiac arrest. However, this study was not designed to assess the validity of screeners of adverse outcomes as a measure of quality of care. It aimed to provide a detailed assessment of the quality of the care process.

The study showed only the frequency of potential adverse outcomes, and thus it was not possible to ascertain whether there was any adverse event, i. e., avoidable harm due care and not the patient’s disease.

According to Needleman et al (2002) and Van Den Heede et al (2006), screeners of adverse outcomes consist of conditions that are potentially sensitive to nursing care, suggesting an association between high levels of nursing care and reductions in the rates of deaths and adverse events. This study did not aim to assess this association, but it would be an important aspect to be evaluated in further studies with different data sources.

Some major aspects of the current study should be noted. A nationwide analysis was conducted including an array of hospital service providers within the Brazilian National Health System. This study adapted screeners of adverse outcomes to the ICD-10 and explored their use adjusted for patients’ risk factors and care-related characteristics. Although the adaptation of screeners to the ICD-10 may require further refinement and expert validation it allow to promptly use the methodology tested in information systems based on the ICD-10 diagnostic coding. Moreover, it is an innovative approach as there are few studies on adverse events in Brazil, especially based on administrative data. The current study explored the feasibility of using the SIH-SUS to assess adverse outcomes in health care and to measure their effects on patients.

It is well-known the extent, complexity, and incentive to administrative data production in more developed countries, which has allowed more comprehensive assessments of health systems. Quality of care and patient 21 OM

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como a capacitação e atualização de profissionais, quanto à importância do registro fidedigno e completo nos sistemas de informação em saúde, o que os tornaria mais confiáveis. Reavaliações periódicas dos sistemas de informação são necessárias para que sirvam de mecanismos eficazes de mensuração do desempenho e qualidade dos serviços ofertados. Tais medidas impactam a reestruturação dos serviços públicos de saúde, enfocando especialmente a qualidade do cuidado, e não apenas o reembolso dos serviços prestados. Em suma, apesar dos limites da abordagem e do desenho do estudo, os achados ilustram a relevância do problema na realidade brasileira, a necessidade de outros esforços acadêmicos e a importância de desenvolver estratégias de monitoramento e melhorias dirigidas para a segurança do paciente e a qualidade do cuidado prestado nos hospitais do SUS, como ocorre em outros países.

safety should be a priority in the political agenda of governments and academia, as well as professional training and retraining on the importance of reliable and complete recording of data in information systems in health, which would render them more reliable. Regular reassessments of information systems are needed for they can be used as effective mechanisms for measuring the performance and quality of services provided. These measures have an impact on public health services restructuring with a special emphasis on quality of care, in addition to reimbursement of services. In conclusion, despite the limitations of the current study approach and design, our findings point to the importance of this issue in Brazil and the need for further research and development of monitoring strategies and improvements targeted to patient safety and quality of care provided in public hospitals, as seen in other countries.

Monica Aguilar Estevam Dias. Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública. Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP). Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Monica Martins. Departamento de Administração e Planejamento em Saúde. ENSP-Fiocruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Nair Navarro. Laboratório de Educação Profissional em Informações e Registros em Saúde. Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Monica Aguilar Estevam Days. Graduate Program in Public Health. National School of Public Health Sergio Arouca (ENSP). Oswaldo Cruz Foundation (Fiocruz). Rio de Janeiro, RJ, Brazil.

Monica Martins. Department of Administration and Health Planning. ENSP-Fiocruz. Rio de Janeiro, RJ, Brazil.

Nair Navarro. Laboratory Professional Education in Health Information and Records. Polytechnic School of Health Joaquim Venancio.

Rio de Janeiro, RJ, Brazil.

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Grupo educativo com adolescentes diabéticos: um relato de experiência.

Educational group with diabetic adolescents: an experience report.

relato apresentado é produto da experiência dos autores no projeto de extensão intitulado “Grupo Educativo de Adolescentes que Convivem com o Diabetes”. O projeto do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri foi realizado na Policlínica Regional Dr. Lomelino Ramos Couto, em Diamantina/ MG, e contou com a participação discente sob coordenação e orientação docente. A Policlínica é um serviço de saúde municipal, nível secundário de atenção, responsável pelo atendimento ambulatorial de especialidades como cardiologia, nefrologia, ortopedia, nutrição, psicologia, dentre outros.

A demanda por este projeto pautou-se na observação ao longo do tempo dos cenários de prática (unidades de saúde da família, postos de saúde, hospitais, escolas) da disciplina Enfermagem na Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri - UFVJM. Observou-se certa dificuldade por parte dos adolescentes diabéticos em vivenciar o processo de adolescer e ter o diabetes, condição clínica que inspira inúmeros cuidados.

his report is the outcome of the experience of the authors in an extension project entitled: Educational Group with Diabetic Adolescents. Set up by the Nursing Department at the Vales do Jequitinhonha and Mucuri Federal University, this project was conducted at the Dr. Lomelino Ramos Couto Regional Polyclinic in Diamantina, Minas Gerais State, with participants including students under the coordination and guidance of faculty members.

The Polyclinic is a municipal healthcare unit offering secondary level healthcare that provides out-patient services for specialties such as cardiology, nephrology, orthopedics, nutrition and psychology, among others.

The demand for this project was guided by observations built up over time set against the practice backdrops (family health units, healthcare clinics, hospitals, schools) of the Children’s and do Adolescents Health Nursing Course at the Vales do Jequitinhonha and Mucuri Federal University - UFVJM. Some difficulties were noted

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among diabetic adolescents in coping with adolescence while living with diabetes, which is a clinical condition requiring constant care.

As a result, this extension project was implemented in order to set up an educational group with diabetic adolescents, ensuring easier learning and appreciation of the experience of its members through discussing topics such as puberty, adolescence and diabetes.

A chronic condition, diabetes mellitus is a metabolic disturbance whose main cause is an insulin disorder that results in insufficient insulin secretion functions by the pancreas and / or inadequate actions by insulin in the target tissues.

In Brazil, there are around five million diabetics, of whom 300,000 are less than 15 years old. This is the second most common chronic disease during childhood and adolescence and, for the World Health Organization, it is one of the most important chronic diseases during these phases worldwide.

The treatment of this disease requires constant medication (insulin or oral hypoglycemic agents), proper diet and physical exercise.

Moreover, glycemic levels must be monitored frequently. Together with the chronic nature of the disease, these conditions make it is hard for children, adolescents and their families to accept diabetes, requiring broad-ranging adaptation at the psychological, social and physical levels, by patients and their families.

However, it is known that adequate control of this disease may avoid interventions during the course of their physical development, and even their psycho-emotional progress. Consequently, young people must be kept aware of the importance of complying with treatment.

In order to do so, the main factor is to heighten awareness of the disease and encourage acceptance of this new condition.

Diante do exposto, implantou-se o referido projeto de extensão, que tem como objetivo realizar grupo educativo com adolescentes diabéticos, facilitando o aprendizado e valorizando a vivência dos integrantes através da discussão de temáticas como puberdade, adolescência e diabetes.

O diabetes mellitus é uma condição crônica, que se caracteriza por um distúrbio do metabolismo. Esse distúrbio tem como principal causa a deficiência insulínica, que se manifesta por uma insuficiente função secretora de insulina pelo pâncreas e/ou por uma ação deficiente da insulina nos tecidos-alvo.

No Brasil, existem aproximadamente 5 milhões de diabéticos, dos quais cerca de 300 mil são menores de 15 anos. É a segunda doença crônica mais comum na infância e na adolescência e, para a Organização Mundial de Saúde, uma das mais importantes doenças crônicas nestas fases em esfera mundial.

O tratamento desta doença se dá pelo uso constante de medicamentos (insulina ou hipoglicemiantes orais), dietas apropriadas e prática de exercícios físicos. Além disso, requer um monitoramento frequente dos níveis glicêmicos. Estas condições somadas ao fato da cronicidade da doença fazem com que o diabetes seja de difícil aceitação para crianças, adolescentes e familiares, exigindo extrema adaptação nos âmbitos psicológico, social e físico, tanto por parte do portador como da família.

No entanto, sabe-se que o controle adequado da doença pode evitar as interferências no curso dos desenvolvimentos físico e, até mesmo, psicoemocional. Assim, deve-se manter o jovem atento à importância da adesão ao tratamento. Para essa adesão fazem-se necessárias, principalmente, a conscientização sobre a doença e a aceitação da nova condição.

Neste sentido, a relevância deste relato, que tem por objetivo descrever a experiência dos autores no referido projeto de extensão, é então justificada: 27 OM

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• Pelo impacto do diabetes na vida de um sujeito que vivencia uma fase da vida que por si só já o torna mais vulnerável; • Pela criação de um espaço coletivo de orientação e educação em saúde para o adolescente diabético, o que pode facilitar a aprendizagem por identificação entre os pares (tendência grupal) e pela estratégia grupal; • Pelos avanços das pesquisas científicas e tecnológicas em psicologia social, evidenciando o espaço singular que os grupos ocupam no contexto sócio-histórico da sociedade moderna.

MÉTODOS Levando-se em conta a tendência grupal na adolescência, onde há um senso de identificação entre os pares, vislumbrou-se o grupo como possível estratégia educativa. Dentre as várias modalidades educativas grupais, elegeu-se a do grupo psicoeducativo. O grupo psicoeducativo consiste numa técnica de trabalho com grupos de pessoas, cujo objetivo é conhecer as crenças, ideias e sentimentos de seus participantes, visando a sua reflexão, adaptação e/ou mudança, e estimulando novas aprendizagens, para o enfrentamento de uma dada problemática. No cotidiano desses adolescentes, a problemática configura-se no ser adolescente convivendo com o diabetes, ou seja, o foco de trabalho.

O projeto de extensão teve como participantes-alvos adolescentes diabéticos de 11 a 19 anos, de ambos os sexos, sendo estes identificados pelo seu cadastramento na Secretaria Municipal de Saúde de Diamantina, Minas Gerais. Este levantamento permitiu identificar os adolescentes que seriam os participantes, sendo estabelecido um número máximo de adolescentes a serem convocados, objetivando o bom funcionamento do grupo educativo. Assim, selecionaram-se quinze adolescentes por serem residentes na zona urbana do município, facilitando o acesso ao local onde seriam realizadas as reuniões do grupo. Dos quinze adolescentes convidados, todos aceitaram participar das reuniões. Devido à incompatibilidade de horários do grupo e compromissos assumidos anteriormente pelos adolescentes, obteve-se a participação de sete adolescentes: quatro do sexo feminino e três do sexo masculino. O tempo de diagnóstico destes sete variou de 4 a 10 anos e os mesmos só receberam orientação prévia sobre a doença de forma individualizada em consultas com profissionais de saúde.

O convite aos adolescentes para a participação no trabalho se deu por uma carta-convite enviada para a residência de cada adolescente. O conteúdo da carta explicava em que se constituía o trabalho, o tema a ser discutido na determinada reunião, local e horário, além de uma autorização de participação para ser preenchida pelo responsável do adolescente.

As reuniões ocorreram na Policlínica Regional nos meses de setembro, outubro e novembro de 2006. As reuniões tinham duração de, no máximo, uma hora, acontecendo mensalmente, totalizando assim três encontros. Em cada reunião, coordenada por uma acadêmica de enfer-

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Along these lines, the relevance of this report is justified, describing the experiences of the authors in this extension project: • due to the impact of diabetes on the lives of these patients who are living through this stage in their development, which in itself leaves them more vulnerable; • by setting up a collective area offering health education and guidance for diabetic adolescents, which could ensure easier learning through peer identification (group trends) and group strategies; • through progress in scientific and technological research in social psychology, highlighting the specific place held by these groups in the social and historic context of modern society.

METHODS Taking into account group trends in adolescence, with a feeling of identification among peers, the group was viewed as a possible educational strategy. Among the various group education options, the psycho-educational group was selected. The psycho-educational group consists of a technique working with groups of people whose purpose is to explore the beliefs, ideas and feelings of their participants, pursuing reflection, adaptation and/or changes, encouraging new learning processes in order to deal with difficult situations. In the daily lives of these teenagers, the difficulty was the problems encountered by adolescents living with diabetes, which forms the topic of this paper.

The target participants in this extension project were diabetic boys and girls between 11 and 19 years old, identified through registration with the Municipal Health Bureau in Diamantina, Minas Gerais State.

This survey identified the youngsters who would participate, establishing a maximum number of youngsters to be invited, in order to ensure the smooth functioning of the educational group. As a result, fifteen adolescents were selected, living in the urban area of this municipality and with easy access to the venue where the group meetings were to be held. All fifteen invited teenagers agreed to attend the meetings.

Due to scheduling difficulties for the group and other commitments accepted previously by these youngsters, the meetings were attended by seven adolescents: four girls and three boys. Their time since diagnosis varied between four and ten years, and they had previously received guidance about the disease only individually during consultations with healthcare practitioners.

These teenagers were invited to participate in this project through a letter of invitation forwarded to their homes. The content of the letter explained the project, the topic to be discussed at a specific meeting, with the time and venue, in addition to an attendance authorization slip to be completed by their parents or guardians.

These meetings were held once a month at the Regional Polyclinic in September, October and November 2006, lasting no more than

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magem com supervisão docente, trabalhou-se uma temática específica relacionada à adolescência e ao diabetes. Para isso, ora utilizou-se de métodos expositivos, ora de debates e discussões. Após cada reunião, se registravam por escrito as observações do campo grupal, o que muito contribui para a confecção deste relato.

AS REUNIÕES Como mencionado anteriormente, são relatadas as três primeiras reuniões que abordaram os respectivos temas: “Conversando sobre Adolescer e o Diabetes”, “Diabetes. E agora?” e “Convivendo com a Doença”. Cabe ressaltar que, para a escolha de tais temas, levou-se em consideração o objetivo de conhecer inicialmente os adolescentes e também conhecer sua aceitação frente ao diabetes. É válido também colocar que foi priorizado o processo de adolescer em relação à doença, buscando, assim, não rotular o adolescente como “diabético”, visto que ter uma doença crônica não o faz deixar de ser, primeiramente, adolescente.

CONVERSANDO SOBRE ADOLESCER E O DIABETES A primeira reunião do grupo enfocou o processo de adolescer e o diabetes inserido neste processo. Também se objetivou apresentar o trabalho que se iniciava e entrosar os participantes e coordenadores. Neste primeiro momento também participaram alguns responsáveis pelos adolescentes.

Após a apresentação em linhas gerais do que tratava a atividade, os participantes foram questionados sobre o cotidiano do adolescente diabético e as dificuldades que enfrentam. Os pontos mais destacados pelos jovens foram a aplicação de insulina, a rigidez de horários tanto para se alimentarem quanto para aplicarem insulina e as crises de hipoglicemia.

an hour, thus totaling three meetings. At each meeting, which was coordinated by a nursing student supervised by a faculty member, a specific topic was addressed, related to adolescence and diabetes. To do so, presentations were used, as well as debates and discussions. After each meeting, field notes were taken on the group, which contributed greatly to the preparation of this report.

MEETINGS As mentioned above, the first three meetings were held, which addressed the following topics: Talking about Adolescence and Diabetes; Diabetes.

What now?; and Living with the Disease. It must be stressed that, when selecting these topics, consideration was given to the objective or initially getting to know these teenagers and also exploring their acceptance of diabetes. It is also valid to note that priority was assigned to the process of adolescence in terms of the disease, thus striving not to label the adolescent as ‘diabetic’, as this chronic disease does not negate the fact that these youngsters are above all adolescents.

TALKING ABOUT ADOLESCENCE AND DIABETES The first meeting of the group focused on the adolescence process and diabetes within this process. It also strove to present the project that was starting, in order to engage the participants and coordinators more firmly. At this initial stage, some of the parents and guardians of these teenagers also attended.

After a general presentation of these activities, the participants were asked about the daily lives of diabetic adolescents and the difficulties that they face. The points stressed most strongly by these youngsters

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Solicitou-se aos participantes que conceituassem verbalmente o que representava para eles a adolescência. Questões como rebeldia e posições contrárias a regras e limites foram colocadas pelos responsáveis, enquanto os adolescentes mencionaram excesso de proibições e as mudanças corporais como aspectos mais vivenciados no momento.

Discutiu-se também sobre a prática de exercícios físicos, cobrança dos pais em relação ao uso de medicamentos e a facilidade de expor a condição de ter o diabetes às pessoas com as quais convivem.

No que tange à prática de exercícios, os adolescentes se mostraram pouco ativos em relação a tal prática. Quanto à tomada de medicamentos, apenas um dos adolescentes ainda depende dos pais para a aplicação de insulina, enquanto os demais já se mostram independentes e responsáveis quanto aos horários de aplicação, não necessitando de um acompanhamento mais rígido pelos pais. Ao serem indagados sobre a facilidade de expor o fato de terem a doença, os adolescentes afirmaram sentir-se constrangidos em expor a patologia, sendo que alguns relataram já terem se recusado a aplicar insulina e verificar a glicemia na escola, mesmo que em local reservado, pois para eles isto despertaria o interesse e a curiosidade dos colegas. Este constrangimento não se limita aos adolescentes, pois os pais também se constrangem frente à doença dos filhos. Tal constrangimento foi atribuído ao preconceito, para eles existente, sendo este proveniente do desconhecimento sobre a doença.

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were injecting insulin, strict meal schedules and insulin injection times, and hypoglycemic crises. The participants were requested to express verbally what adolescence meant to them. Issues such as rebelliousness and positions contrary to rules and constraints were mentioned by their parents and guardians, while these teenagers mentioned too many bans and body changes as the aspects that they experienced the most at the time.

They also discussed physical exercise, parental demands in terms of taking medications, and the ease of mentioning their status as diabetics to the people around them.

These youngsters were not very active in terms of physical exercise.

With regard to medications, only one of the adolescents depended on parents to inject insulin, while the others were already independent and responsible for their own injection schedules, no longer needing close oversight from parents. When asked about how easy it was to mention the fact that they had the disease, the teenagers said that they were embarrassed to mention it, with some of them stating that they had already refused to inject insulin and check their blood sugar levels at school, even in private locations, as this would prompt interest and curiosity among their schoolmates. This embarrassment is not limited to adolescents, as parents are also ashamed of their children’s disease.

This embarrassment was blamed on prejudice, which they feel exists, due to a lack of knowledge about the disease.

DIABETES. E AGORA? DIABETES. WHAT NOW? No segundo encontro, teve-se como proposta a discussão sobre o conceito de diabetes, sinais e sintomas, causas e complicações da doença. Primeiramente argumentou-se aos adolescentes sobre o conceito

At the second meeting, the topic of discussion was the topic of diabetes, as well as the signs and symptoms, causes and complications 33 OM

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de diabetes. A resposta obtida foi “muito açúcar no sangue”. Neste caso percebeu-se certa dificuldade dos participantes para definir a doença.

Porém, quando questionados sobre tratamento medicamentoso, demonstraram um amplo conhecimento sobre a diversidade de medicamentos.

Assim, ficou evidenciado que os adolescentes sabem a respeito dos medicamentos, mas desconhecem a fisiopatologia da doença, o que faz com que apresentem dúvidas sobre o que acontece em seu organismo.

Visando sanar esta dúvida, explicou-se aos adolescentes a fisiopatologia da doença, além dos sinais e sintomas. A polidipsia, a poliúria e a perda de peso foram os sinais/sintomas mais comumente vivenciados pelos participantes.

Em relação às dúvidas, incertezas e medos frente à doença, mostraram-se ansiosos para as possibilidades de cura e a eficácia do transplante de pâncreas.

Quanto à necessidade de adaptação frente à descoberta da doença, os participantes relataram casos de adaptação pessoal e familiar, revelando que esta foi mais difícil de acontecer, justificada pelo excesso de zelo com o adolescente.

CONVIVENDO COM A DOENÇA Na terceira reunião, foi abordada a temática do tratamento do diabetes.

Os adolescentes expuseram que o ponto de mais fácil adesão foi o uso de medicamentos (aplicação de insulina).

Foi observado que existe uma boa aceitação quanto à mudança de hábito que a patologia exige; no entanto, a difícil aceitação dos pais foi algo bastante relatado pelos participantes. Observou-se também que esta aceitação existe no grupo de amigos, embora estes tenham receio de presenciar uma crise de hiper ou hipoglicemia e não saber como agir.

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of the disease. Initially, the teenagers were asked about the concept of diabetes. The replies were: “too much sugar in the blood”. A certain difficulty was noted here among the participants in defining the disease.

However, when asked about treatment through medications, they displayed an ample knowledge of a wide variety of options. It is thus clear that adolescents know about the medications, but are unaware of the pathophysiology of the disease, leaving them with doubts about what is happening in their bodies. In order to clear up these doubts, the pathophysiology of the disease was explained to them, as well as the signs and symptoms. Polydipsia, polyuria and weight loss were the signs and symptoms most commonly experienced by the participants.

In terms of doubts, uncertainties and fears about the disease, they were clearly eager to learn about the possibilities of a cure and the efficacy of pancreas transplants.

With regard to the need for adaptation once the disease had been discovered, the participants reported on aspects of personal and family adaptation, revealing that the latter was harder to achieve, justified by over-protective attitudes adopted towards these youngsters.

LIVING WITH THE DISEASE The third meeting addressed the topic of the treatment of diabetes.

These teenagers explained that the easiest aspect to comply with was taking medications (injecting insulin).

It was noted that there is good acceptance of the change in habits required by this disease; however, difficulties in acceptance among parents were also reported quite widely by the participants. It was also noted that this acceptance is found in groups of friends, although they are scared of seeing hyper or hypoglycemic crises, not knowing how to act.

ENDOCRINOLOGIA

Neste momento ainda realizou-se uma dinâmica, em que se buscou a valorização pessoal, mostrando aos participantes que ser portador do diabetes não os faz menos importantes, seja para a família, para os amigos ou para si mesmos.

DISCUSSÃO As reuniões iniciais do grupo nos proporcionaram levantar uma série de observações no que se refere à convivência e aceitação do adolescente portador de uma doença crônica.

O adolescente, na natureza própria de sua fase, possui uma atitude social reivindicatória, um caráter confrontador. Estas características em presença de uma patologia crônica podem tornar o adolescente diabético um paciente de difícil tratamento, haja vista as limitações que a doença impõe. Levar uma vida regrada é algo que se opõe à luta pela independência do adolescente, o que pode fazer com que os pais deste o percebam como excessivamente rebelde. Esta visão, no contexto do diabetes, pode levar a dois opostos: a superproteção ou a transferência de inteira responsabilidade para o adolescente. Pais de filhos diabéticos podem sentir-se afetados com o fato de não terem filhos sadios, o que por um lado pode gerar uma superproteção, impedindo a independência do filho, e, por outro lado, pode surgir uma negligência silenciosa ou explícita.

Pais superprotetores e pais que levam crianças e adolescentes a assumirem toda a responsabilidade pelo autocuidado acabam por dificultar a manutenção dos níveis glicêmicos compatíveis com o controle metabólico.

A relação entre autocuidado e controle metabólico em crianças e adolescentes diabéticos exige certo envolvimento dos pais no cuidado. Este envolvimento deve ser o bastante para ajudar o filho a manter o bom nível glicêmico e o bastante para responsabilizá-lo para o seu próprio cuidado, tão importante em virtude de viagens com amigos ou em atividades na escola e em outras situações em que os pais não estejam presentes.

Além desses cuidados, ora excessivos, ora insuficientes, o adolescente tem que enfrentar o próprio tratamento, que se baseia na tríade insulina-dieta-exercício físico. A aplicação de insulina, na descoberta da doença, é algo de difícil aceitação. O paciente precisa enfrentar a cada

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At this time, a dynamic exercise was introduced, pursuing enhanced personal appreciation, showing the participants that having diabetes does not make them less important to their families, their friends or to themselves.

DISCUSSION The initial meetings of the group resulted in a series of observations related to the experience and acceptance of adolescents with chronic diseases.

Due to the inherent nature of this phase, teenagers have a demanding attitude towards society with a confrontational approach.

In the presence of a chronic disease, these characteristics may turn diabetic adolescents into patients who are hard to treat, due to the constraints imposed by the disease. Leading a well-ordered life is not well attuned to adolescent struggles for independence, which may cause parents to view these youngsters as excessively rebellious. Within the context of diabetes, this view may lead to two opposing extremes: overprotection, or transferring full responsibility to the adolescent.

The parents of diabetic youngsters may feel affected by the fact that they do not have healthy children, which on the one hand may result in overprotection, undermining the independence of the child, while on the other, silent or explicit negligence may appear.

Overprotective parents and parents who make children and adolescents accept full responsibility for their own care in fact hamper the maintenance of glycemic levels that are compatible with metabolic control. The relationship between self care and metabolic control among diabetic children and adolescents requires a certain involvement of the parents in this care. This involvement must focus on helping their children maintain good glycemic levels, while also making them responsible for their own care, which is extremely important during trips with friends or activities at school, as well as other situations where parents are not present.

In addition to this care, at times overprotective, at others insufficient, adolescents must deal with their own treatment, which is based on 35 OM

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dia o medo da agulha ou de aplicar de forma errada. Com o passar dos anos, o adolescente se adapta a esta situação, o que foi perceptível no grupo educativo realizado.

Assim como a aplicação de insulina, a dieta no início do tratamento não é bem aceita. Dentre as dificuldades dietéticas destacam-se: o não poder comer doce, algo que antes adorava, bem como os anseios, medos e as percepções que permeiam essa experiência, como, por exemplo, o sentimento de culpa por não ter conseguido controlar o desejo de comer. Porém, a convivência com as restrições alimentares faz com que, em alguns anos, a dieta seja bem aceita e não vista como dificuldade na convivência com o diabetes. As taxas de não aderência à dieta em crianças em idade escolar que chegam de 40% a 80% são confrontadas pelos relatos dos adolescentes participantes deste grupo, que afirmam aderência e aceitação à dieta. É válido também dizer que estes adolescentes são diagnosticados diabéticos há alguns anos. Isto acaba por confirmar o fato de que conviver com o diabetes desde criança permite uma adaptação que nem sempre é encontrada em crianças ou adolescentes recém diagnosticados.

Entretanto, no que se refere à prática de exercícios físicos, os adolescentes não demonstram boa adaptação e não os executam com frequência. Esta questão mostra um aspecto negativo no tratamento, já que o exercício físico é um dos pilares para o tratamento do diabetes, sendo referenciado pela literatura como uma forma de melhorar o grau de controle glicêmico e a auto-estima das pessoas diabéticas. Levando-se em consideração tal fato, a prática de exercício deve ser bastante estimulada e enfatizada, lembrando que esta prática deverá ser racional e não capaz de prejudicar a saúde do diabético, causando-lhe crises de hipoglicemia. Deve-se encorajar o paciente à adesão de atividade física tão logo quanto possível, pois só assim haverá uma possibilidade concreta da criança ou do adolescente vir a assumir o autocuidado no futuro em relação ao diabetes, mantendo os níveis glicêmicos compatíveis com o controle metabólico.

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the insulin + diet + exercise triad. Injecting insulin after the disease is discovered is something that is hard to accept. Each day, the patient must face up to the fear of needles, or may even inject the medication wrongly. Over the years, the adolescent adapts to this situation, which was perceptible in this educational group.

As well as injecting insulin, the diet is not well accepted at the start of the treatment. Noteworthy among dietetic difficulties are: not being able to eat the sweets that they once loved, as well as the anxieties, fears and perceptions that permeate this experience, such as feelings of guilt for not being able to control cravings. However, living with dietary restrictions means that the diet becomes well accepted after a few years, and is no longer viewed as a difficulty for living with diabetes. The dietary non-compliance rates among school-age children that reach 40% to 80% are contradicted by the reports that the adolescents participating in this group, who stated that they complied with and accepted their diets. It is also valid to note that these adolescents were diagnosed with diabetes a few years ago, which confirms the fact that living with diabetes from childhood onwards allows adaptation that is not always found in newly-diagnosed children or adolescents.

However, with regard to physical activities, these teenagers were not well adapted, and did not exercise frequently. This issue highlights the negative aspect of the treatment, as exercise is one of the pillars for treating diabetes, mentioned in the literature as a way of improving glycemic control levels and enhancing the self-esteem of diabetics.

Taking this fact into consideration, exercise must be encouraged and stressed, recalling that this must be rational and does not adversely affect the health of the diabetic, resulting in hypoglycemic crises. The patient must be encouraged to engage in regular physical activities as soon as possible, as only thus will there be a clear possibility for

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Com tudo isto, é possível observar que, por mais difícil que seja, os adolescentes podem se adaptar a esta nova situação. A existência do diabetes é algo assustador e causador de tristeza, justificado pelo fato de que uma doença crônica causa grande impacto na vida de uma pessoa.

No entanto, a convivência com a doença possibilita aos adolescentes o aprendizado de como lidar com os tratamentos exigidos e com as dificuldades provenientes da doença. Muitas vezes a não aceitação se dá por parte da família, que acaba repassando isto aos filhos. Sentimentos de culpa e impotência fazem com que os pais tenham dificuldade em assimilar esta nova condição. Frente à doença, há familiares que ficam dominados pela dor, pelo desespero e pela situação vivida como traumática. Outros buscam a reestruturação, mobilizando defesas positivas para se adaptar e aceitar a doença. Esta aceitação pode levar até mesmo a problemas conjugais e outras dificuldades familiares, o que compromete o controle do diabetes no paciente. Assim, a pessoa com o diabetes deve ser tratada no grupo familiar, com um membro apoiando outro, pois através do apoio emocional os familiares tornam-se significativos no monitoramento do diabetes e na implementação das intervenções.

Considerando todos estes aspectos, é fundamental mencionar a importância da educação em diabetes para o adolescente, para a família e até mesmo para a sociedade, que ainda demonstra certo preconceito, sendo este resultado da falta de informação. O entendimento de todo o processo da doença, pelo indivíduo, favorece o desenvolvimento de atitudes pessoais que se associam ao conceito do estilo de vida. Entretanto, a educação em diabetes continua sendo uma tarefa difícil, pois esta educação deve ser vista sob vários aspectos.

Uma maneira de ajudar o paciente diabético é através de sua integração num grupo de iguais, compartilhando sentimentos, dúvidas e, assim, aprendendo a conviver melhor com a doença. Além disso, possibilita intervenções psicoeducacionais com os pacientes e suas famílias resolvendo problemas e aumentando o apoio dos pais.

Com todo este amparo e por meio das observações feitas durante a experiência com o grupo psicoeducativo, percebe-se que a convivência com o diabetes pode afetar prejudicialmente a vida do adolescente.

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children and adolescents to care for themselves in the future, in terms of diabetes, keeping their glycemic levels compatible with metabolic controls.

As a result, it is possible to note that, no matter how difficult it may be, these teenagers have been able to adapt to their new situation.

The existence of diabetes is frightening and saddening, justified by the fact that a chronic disease has a sweeping impact on a person’s life. However, living with the disease allows youngsters to learn about how to handle the necessary treatments and the difficulties caused by the disease. Acceptance is often harder to achieve among their families, who may transfer this to their offspring. Feelings of guilt and powerlessness can make it harder for parents to accept this new status.

When faced by the disease, some family members are overwhelmed by pain, desperation and the situation, which they feel is traumatic.

Others strive to restructure, mobilizing positive defenses in order to adapt to and accept the disease. This acceptance may even lead to marital difficulties and other family problems, which also undermine the control of diabetes for the patient. Consequently, diabetics must be treated within their family groups, each member supporting the others, as it is through emotional support that relatives play a crucial role in monitoring diabetes and implementing interventions.

Considering all these aspects, it is also vital to mention the importance of education in diabetes for adolescents, their families and even society, where some prejudice is still apparent, due largely to a lack of information. Understanding the entire process of the disease by the individual fosters the development of personal attitudes that are associated with the lifestyle concept. However, education in diabetes is still a difficult task, as this education must be addressed from a wide variety of aspects.

One way of helping diabetic patients is through integration in peer groups, where they can share feelings and doubts, thus learning to live better with the disease. Furthermore, this also paves the way for psycho-educational interventions with patients and their families, resolving problems and strengthening support for parents.

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With all this backing and through the observations noted during the experience with this psycho-educational group, it is apparent that living with diabetes may have adverse effects on the lives of these youngsters. As soon as these youngsters feel confident about their condition, they begin to handle their disease in healthy ways. As it does not incapacitate patients, diabetes does not prevent teenagers from continuing to live a normal life.

CLOSING REMARKS Based on the experience of preparing, attending and observing the initial meetings of the Educational Group of Diabetic Adolescents, it is clear that teenagers can live well with this pathology, provided that actions are taken that foster this positive experience.

It is thus important to note that the meetings of this educational group helped extend knowledge among these diabetic adolescents of the pathophysiology, causes, signs, symptoms, treatment and complications of diabetes mellitus, which are topics not always fully mastered by these patients, even though they may have had the disease for many years. This also showed that there is no constant concern with patient knowledge of the disease during treatment. Consequently, this group was able to clear up some doubts, ensuring an easier understanding of what is happening to their bodies.

The educational group strategy proved appropriate, as even without knowing some of the others first, these youngsters presented their problems and difficulties with no fear of rebuttal or contradiction, almost always finding a certain amount of support from other teenagers who had experienced similar situations. There was A partir do momento em que o jovem sente-se seguro em sua condição, passa a lidar com sua doença de maneira saudável. Por não implicar na incapacitação do paciente, o diabetes não impede que o adolescente continue uma vida normal.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A partir da experiência de elaboração, participação e observação das reuniões iniciais do “Grupo Educativo com Adolescentes que Convivem com o Diabetes”, fica a conclusão de que é possível que os adolescentes convivam bem com a patologia, desde que existam ações que promovam esta boa convivência.

Assim, é importante dizer que as reuniões do grupo educativo colaboraram para levar ao conhecimento dos adolescentes diabéticos a fisiopatologia, causas, sinais e sintomas, tratamento, complicações do diabetes mellitus, assuntos que nem sempre eram dominados pelos pacientes, mesmo estes tendo a doença há muitos anos. Isto evidenciou que não é constante nos tratamentos se preocupar com o conhecimento do paciente acerca de sua própria doença. O grupo, então, pôde sanar algumas dúvidas, facilitando a compreensão sobre o que acontece em seus organismos.

A estratégia educativa grupal mostrou-se adequada, pois mesmo sem se conhecerem uns aos outros, os adolescentes expuseram seus problemas e dificuldades sem temer ressalvas ou posições contrárias, porque quase sempre encontravam em outros adolescentes um certo “apoio”, pois tinham vivido situações semelhantes. Fica também clara e evidente a necessidade de continuação do projeto haja vista que as primeiras reuniões elucidaram a complexa convivência do adolescente 39 OM

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com o diabetes, mostrando, assim, as inúmeras demandas desses pacientes.

Deste modo, fica a experiência de que visar a aceitação e convivência de um paciente frente a sua doença é imprescindível para a eficácia de um tratamento, principalmente estando este paciente em uma fase mais delicada de sua vida como a adolescência. Tal experiência mostra também que atividades de extensão são muito importantes para a formação do profissional, pois colocar o acadêmico em contato direto com as situações lhe permite identificar problemas e soluções, o que contribui de maneira significativa na formação acadêmica, além de colaborar para o bem-estar da população a ser cuidada.

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also a clear and evident need to continue this project, as these initial meetings spotlighted the complex experience of adolescents living with diabetes, thus underscoring the countless demands of these patients.

Consequently, this experience shows that ensuring acceptance and adjustment of patients to their disease is a crucial step for ensuring efficacious treatments, particularly for patients during such a delicate stage of life as adolescence. This experience also shows that extension activities are very important for professional training, bringing students into direct contact with situations that allow them to identify problems and solutions, thus contributing significantly to academic training, in addition to enhancing the well-being of the population under care.

Marcela Guimarães Caires. Enfermeira da Estratégia de Saúde da Família de Abaeté. Abaeté, MG, Brasil.

Alisson Araújo. Doutor em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Belo Horizonte, MG, Brasil. Professor Adjunto I da Universidade Federal de São João Del-Rei - Campus Centro Oeste Dona Lindu. Divinópolis, MG, Brasil.

Marcela Guimarães Caires. Nurse, Abaeté Family Health Strategy. Abaeté, Minas Gerais State, Brazil.

Alisson Araújo. PhD in Children’s and Adolescents’ Health, Medical School, Minas Gerais State Federal University. Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil. Adjunct Professor I, São João Del-Rei Federal University - Campus Centro Oeste Dona Lindu. Divinópolis, Minas Gerais State, Brazil.

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Falsificação de medicamentos no Brasil

Counterfeiting of drugs in Brazil

medicamento contrafeito é aquele deliberada e fraudulentamente alterado em sua identidade e/ou origem, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS). A contrafacção abrange produtos de referência, similares ou genéricos e pode incluir produtos com composição similar aos autênticos, sem componentes ativos, com componentes ativos insuficientes ou outros fármacos no lugar dos ativos usuais. Essa prática afeta países em desenvolvimento e desenvolvidos e pode provocar a perda de confiança nos medicamentos, nos sistemas de saúde, nos profissionais de saúde e nas indústrias farmacêuticas.

A contrafacção é maior em regiões nas quais a regulamentação e a aplicação de sistemas para a fiscalização de medicamentos são menos rígidas.

O comércio de falsificações é lucrativo e por isso muito atrativo para as redes criminosas. Segundo relatório divulgado pelo Centro de Medicamentos no Interesse Público, nos Estados Unidos, a venda de medicamentos falsos alcançaria US$ 75 bilhões em 2010, aumento de 92% em relação a 2005.

De acordo com a OMS, entre os fatores importantes que contribuem para a prática estão falta de legislação adequada, déficit na fiscalização, sansões penais fracas, situações de maior demanda do que oferta e altos preços.

Significativo aumento nas ocorrências das apreensões de medicamentos falsificados foi observado no Brasil na última década. Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), medicamentos para tratar a impotência sexual são os principais falsificados apreendidos. No entanto, poucos dados sobre o tema são divulgados pela agência.

A falsificação de produtos destinados a fins terapêuticos ou medicinais, a importação irregular e a venda em local não autorizado são, além

ounterfeit drugs are those whose identity and/or origin have been deliberately and fraudulently altered, according to the World Health Organization (WHO). Counterfeiting encompasses reference, similar or generic products and may include products with composition similar to that of authentic products, without active components, with insufficient active components or with other drugs replacing the usual active agents.

This practice affects both developed and developing countries and may cause loss of confidence in the drugs, healthcare systems, healthcare professionals and pharmaceutical industry.

Counterfeiting occurs to a greater extent in regions where regulations and application of systems for drug supervision are less rigid.

The trade in counterfeit drugs is lucrative and, for this reason, very attractive for criminal networks. According to a report released by the Center for Medicine in the Public Interest, in the United States, sales of counterfeit drugs reached US$ 75 billion in 2010, which was a 92% increase in relation to 2005. According to WHO, the important factors contributing towards this practice include lack of appropriate legislation, deficient supervision, weak penal sanctions, situations of greater demand than supply and high prices.

A significant increase in seizures of counterfeit drug was observed in Brazil over the past decade. According to the Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA - National Agency for Sanitary Surveillance), drugs for treating sexual impotence are the main type of counterfeit drug seized.

However, little information on this topic has been published by the Agency.

Counterfeiting of products destined for therapeutic or medicinal purposes, irregular importation and sales in unauthorized places not only

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de infrações sanitárias, crimes contra a saúde pública, citados na Lei nº 9.677/98, sujeitos à multa e pena de reclusão de dez a 15 anos cumprida inicialmente em regime fechado.

A Portaria nº 2.814 do Ministério da Saúde, de 29 de maio de 1998, determina que a qualidade dos medicamentos seja assegurada e que seja punida a empresa que comercializar medicamentos falsificados, adulterados ou fraudados.

A Polícia Federal (PF) possui informações importantes sobre as apreensões de medicamentos contrafeitos no País que podem ser compiladas e organizadas para descrever o problema dos medicamentos falsos no Brasil. Trata-se do Sistema Criminalística, um banco de dados nacional com laudos periciais digitalizados. Sua análise pode ampliar a visão sobre a falsificação de medicamentos no País, por meio de dados sobre as apreensões efetuadas pela PF, possibilitando o planejamento de ações de repressão e prevenção pela polícia e vigilância sanitária.

Considerando o problema da contrafacção de medicamentos, a falta de informações oficiais e a dificuldade para controlar o comércio, este trabalho teve como objetivo identificar os medicamentos-alvo da falsificação no Brasil e os estados em que houve a apreensão.

MÉTODOS

are infractions of sanitary laws, but are also crimes against public health that are cited in Law No. 9677/98, and are subject to fines and the penalty of imprisonment for 10 to 15 years, served initially under a closed regime.

Ordinance No. 2814 of the Ministry of Health, of May 29, 1998, determines that the quality of drugs should be ensured and that companies putting counterfeit, adulterated or fraudulent drugs on the market should be punished.

The Federal Police has important information on seizures of counterfeit drugs in Brazil that can be compiled and organized to describe the problem of such drugs. This information is contained in the Criminalist System, which is a national database of digitized expert reports. Analysis on these data could provide a broader picture of drug counterfeiting in Brazil through data on seizures made by the Federal Police. This could make it possible to plan preventive and suppressive actions for implementation by the police and sanitary authorities.

Given the problem of drug counterfeiting, the lack of official information and the difficulty in controlling this trade, this study had the aim of identifying the drugs that are targets for counterfeiting in Brazil and the states where seizures have been made.

METHODS

Estudo retrospectivo a partir de informações de laudos periciais da PF. Foram acessados os laudos de medicamentos inautênticos do Sistema Criminalística da PF, datados de janeiro de 2007 a setembro de 2010, produzidos pelas unidades periciais das Unidades Federativas brasileiras.

Os laudos foram acessados individualmente pela intranet da PF. Foram coletadas as seguintes informações: estado que efetuou a apreensão; nome comercial do medicamento; princípio ativo e dose indicados na embalagem; o princípio ativo e a dose encontrados nos exames laboratoriais; e presença de outros medicamentos irregulares na mesma apreensão.

Foram incluídos os dados de laudos nos quais os peritos declararam a falsidade dos medicamentos com base nos exames visuais, laboratoriais e consultas a bases de dados da Anvisa.

As informações foram agrupadas em planilhas eletrônicas e organizadas de acordo com sua classe farmacológica, tipo de princípio ativo e estado da apreensão.

This was a retrospective study using information from expert reports produced by the Federal Police. Reports on counterfeit drugs in the Federal Police’s Criminalist System dated January 2007 to September 2010 were accessed. These data were produced by expert units in different Brazilian federal states.

The reports were accessed individually through the Federal Police’s intranet. The following information was gathered: state in which the seizure was made; commercial name of the drug; active agent and dose indicated on the packaging; active agent and dose found in laboratory tests; and presence of other irregular drugs in the same seizure.

Data from reports in which the experts declared that the drugs were counterfeit based on visual examination, laboratory tests and consultations in the ANVISA database were included.

The information were grouped in electronic spreadsheets and organized according to pharmacological class, type of active agent and state where the seizure took place.

RESULTADOS As apreensões de medicamentos inautênticos geraram 42 solicitações periciais em 2007, 84 em 2008, 132 em 2009 e 113 até setembro de 2010, totalizando 371 laudos e 610 medicamentos declarados falsos após análises laboratoriais e visuais feitas por peritos criminais federais (Tabela 1).

O número de medicamentos falsificados encaminhados à perícia aumentou mais de 200,0% entre janeiro de 2007 e dezembro de 2009; até setembro de 2010, esse aumento foi superior a 100,0%. Do total de laudos, 80,0% incluíram os medicamentos Cialis® e/ou Viagra® falsificados.

As unidades periciais do Acre, Espírito Santo, Pará, Paraíba, Piauí, Roraima, Sergipe e Tocantins não produziram laudos de medicamentos falsificados. Nos demais estados, ocorreram apreensões; Paraná, São Paulo e Santa Catarina produziram o maior número de laudos de medicamentos inautênticos. A unidade do Paraná foi a que mais realizou exames em medicamentos falsos: 31% do total de laudos de medicamentos contrafeitos elaborados pela PF em 2007, aproximadamente 49,0% em 2008, 59,0% em 2009 e 62,0% em 2010.

O Paraná apreendeu 50,0% dos medicamentos falsificados, São Paulo, 43 OM

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16,6%, e Santa Catarina, 6,2% (Tabela 1 - página anterior), i.e., as regiões Sul e Sudeste apresentaram o maior número de especialidades farmacêuticas inautênticas apreendidas pela PF. A região Sul representou 35,6% das apreensões totais em 2007, aumentando para 63,0% em 2008 e 2009 e chegando a 70,3% em 2010.

Dentre os medicamentos falsificados, 69% pertenciam à categoria dos inibidores seletivos da fosfodiesterase 5 (PDE-5), mais conhecidos como medicamentos que auxiliam no tratamento da disfunção erétil masculina (Viagra® e Cialis®), seguidos pelos esteróides anabolizantes (Durateston®, Hemogenin®, Deca Durabolin® - 26,0% das apreensões), pelos inibidores de prostaglandinas (Cytotec® - 3,5%) e por outros medicamentos (Glivec®,

RESULTS Seizures of counterfeit drugs generated 42 requests for expert reports in 2007, 84 in 2008, 132 in 2009 and 113 up to September 2010, thus totaling 371 reports and 610 drugs that were declared counterfeit after laboratory and visual analyses by federal criminal investigators (Table 1). The number of counterfeit drugs sent for expert examination increased by more than 200% between January 2007 and December 2009. Up to September 2010, this increase was more than 100%. Out of the total number of reports, 80% included counterfeiting of the drugs Cialis® and/or Viagra®.

The expert units in Acre, Espírito Santo, Pará, Paraíba, Piauí, Roraima, Sergipe and Tocantins did not produce any reports on counterfeit drugs.

Seizures occurred in the other states, and Paraná, São Paulo and Santa Catarina produced the largest numbers of reports on counterfeit drugs.

The unit in Paraná was the unit that did the largest number of tests on counterfeit drugs: 31% of all the reports on counterfeit drugs produced by the Federal Police in 2007, around 49.0% in 2008, 59.0% in 2009 and 62.0% in 2010.

Among the seizures of counterfeit drugs, 50.0% were in Paraná, 16.6% in São Paulo and 6.2% in Santa Catarina (Table 1), i.e. the southern and southeastern regions accounted for the largest numbers of counterfeit drugs seized by the Federal Police. The southern region accounted for 35.6% of the total number of seizures in 2007, increasing to 63.0% in 2008 and 2009 and reaching 70.3% in 2010.

Among the counterfeit drugs, 69% belonged to the category of selective phosphodiesterase-5 inhibitors (PDE-5), better known as drugs that assist in treating male erectile dysfunction (Viagra® and Cialis®), followed by anabolic steroids (Durateston®, Hemogenin® and Deca Durabolin®, accounting for 26.0% of the seizures), prostaglandin inhibitors (Cytotec®; 3.5%) and other drugs (Glivec®, Xenical®, Peb one® and Peb two®; 0.7%).

Paraná, São Paulo and Santa Catarina were the states where the largest numbers of seizures of counterfeit drugs for treating erectile dysfunction and tests on these drugs were made (around 50.0%) (Figure 2A).

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OM FARMACOLOGIA FARMACOLOGY Xenical®, Peb one® e Peb two®- 0,7%).

Paraná, São Paulo e Santa Catarina foram os estados que realizaram maior número de apreensões e exames em medicamentos falsificados contra disfunção erétil (cerca de 50,0%) (Figura 2A).

As especialidades farmacêuticas Viagra® (Pfizer) e Cialis® (Eli Lilly) foram os principais alvos de contrafacção: cerca de 69,0% das apreensões em 2007 e 2008 e 64,0% em 2009 e 2010, com média de 66,0% das apreensões no período (Figura 2B). Durateston® (Organon) e Hemogenin® (Sanofi-Aventis), ambos esteróides anabolizantes, contribuíram com 8,9% e 5,7% das apreensões, respectivamente, e os demais com menor prevalência.

De 401 medicamentos inautênticos Viagra® e Cialis®, 372 passaram por exames químicos completos. Grande parte das unidades de Cialis® apresentou como princípio ativo o citrato de sildenafila em vez de tadalafila, seu constituinte original (Tabela 2). Alguns medicamentos não apresentaram nenhum ingrediente ativo.

Houve aumento no número de apreensões de medicamentos contrabandeados juntamente com os falsificados: os medicamentos contra disfunção erétil e esteróides anabolizantes predominaram (Figura 3). Dos 610 medicamentos falsos, 67,0% foram apreendidos com no mínimo um medicamento contrabandeado, totalizando 954 medicamentos contrabandeados. Medicamentos contrabandeados apreendidos junto com as especialidades Cialis® e Viagra® somaram 762. Cerca de 49,0% dos medicamentos contrabandeados eram de indústria paraguaia.

DISCUSSÃO Os principais medicamentos contrafeitos apreendidos pela PF de 2007 a 2010 foram os contra a disfunção erétil masculina e os esteróides anabolizantes. Tais dados confirmam informações divulgadas pela Anvisa OM 46

The drugs Viagra® (Pfizer) and Cialis® (Eli Lilly) were the principal targets of counterfeiting: around 69.0% of the seizures in 2007 and 2008, and 64.0% in 2009 and 2010, with a mean of 66.0% of the seizures over the entire period (Figure 2B). Durateston® (Organon) and Hemogenin® (Sanofi-Aventis), which are both anabolic steroids, contributed 8.9% and 5.7% of the seizures, respectively, and other drugs showed lower prevalences.

Out of the 401 counterfeit Viagra® and Cialis® seizures, 372 were subjected to complete chemical tests. A large proportion of the Cialis® samples contained the active agent sildenafil citrate instead of tadalafil, its original constituent (Table 2). Some of the samples did not present any active ingredient.

There was an increase in the number of seizures of smuggled drugs together with the counterfeit drugs: drugs against erectile dysfunction and anabolic steroids predominated (Figure 3). Out of the 610 counterfeit drugs, 67.0% were seized together with at least one smuggled drug, thus totaling 954 smuggled drugs. The total number of smuggled drugs seized together with the drugs Cialis® and Viagra® was 762. Around 49.0% of the smuggled drugs were made in Paraguay.

DISCUSSION The main counterfeit drugs seized by the Federal Police between 2007 and 2010 were drugs against erectile dysfunction and anabolic steroids. These data confirm the information released by ANVISA that the counterfeit drugs with the largest number of seizures in Brazil over recent years belong to these therapeutic classes. This can be explained by the greater demand for these pharmaceutical groups among the Brazilian population and by their high prices.

This predominance is not replicated in countries like the United States, where the Pharmaceutical Security Institute recorded increases in

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de que os medicamentos inautênticos com maior número de apreensões no Brasil nos últimos anos pertencem a essas classes terapêuticas. Isso pode ser explicado pela maior demanda desses grupos farmacêuticos por parte da população brasileira e por seus altos preços.

Essa predominância não se repete em países como os Estados Unidos, em que o Instituto de Segurança Farmacêutica registrou aumento da falsificação de produtos terapêuticos alimentícios (57%), anti-infecciosos

counterfeiting of dietary therapeutic products (57%), anti-infection agents (48%), agents acting on the musculoskeletal system (35%), cytostatic agents (32%), agents acting on the central nervous system (28%) and agents against cardiovascular agents (23%) in 2009.

The Brazilian states that presented the greatest quantities of counterfeit drugs seized by the Federal Police were in the southern and southeastern regions, which are affected by trade in counterfeit products. The port of Santos, where such drugs may enter Brazil, is located in the state of São Paulo. Paraná is located in the region of the triple frontier (Argentina, Brazil and Paraguay), which makes it possible for these drugs to come from Paraguay, a country with a vast culture of counterfeiting foreign products, with less rigorous legislation and supervision and with lower prices. Santa Catarina has a border with Argentina, which may also be an entry route for such products.

The hypothesis that a large proportion of the counterfeit drugs seized by the Brazilian Federal Police are produced abroad and enter the country through its ports and across its borders is reinforced by the fact that a large proportion of the counterfeit drugs analyzed by the Federal Police were seized together with smuggled foreign drugs, mainly of Paraguayan origin.

There was a gradual decrease in seizures of Viagra® and an increase in seizures of Cialis® from 2007 to 2010 (Figure 2B). The most significant fall in Viagra® seizures and increase in Cialis® seizures occurred in 2010, and this may be related to the breakage of the patent for Viagra® containing the active agent sildenafil citrate, which caused a fall in prices and made counterfeiting less lucrative. The higher market value of Cialis® compared with Viagra®, its longer duration of action (up to 48 hours) and fewer adverse effects, have made Cialis® even more attractive for counterfeiting.

The high price (R$ 38.46 for two tablets of Viagra® 50 mg and R$ 79.00 for Cialis® 20 mg), together with the fact that no retention of a medical prescription is required (which is required by ANVISA for medications contained in Ordinance No. 344/98 of the Department of Sanitary Surveillance, such as anabolic steroids), may explain the high counterfeiting rate of these drugs.

Despite lower prevalence, counterfeiting such as that of the drug Glivec® (Novartis) makes the problem of drug counterfeiting more serious.

Glivec® (imatinib 50 or 100 mg) is an antineoplastic agent used for treating chronic myeloid leukemia and malignant tumors of the gastrointestinal tract, and chemical tests have shown that the counterfeits do not have any active ingredients.

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OM FARMACOLOGIA FARMACOLOGY (48%), com ação no sistema músculo-esquelético (35%), citostáticos (32%), com ação no sistema nervoso central (28%) e contra distúrbios cardiovasculares (23%) em 2009.

Os estados brasileiros que apresentaram a maior quantidade de medicamentos contrafeitos apreendidos pela PF são das regiões Sul e Sudeste, afetados pelo comércio dos produtos falsificados. Em São Paulo, está localizado o Porto de Santos, por onde tais medicamentos podem adentrar no País. O Paraná está localizado em região de tríplice fronteira

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- Argentina, Brasil e Paraguai -, possibilitando que esses medicamentos advenham do Paraguai, país com vasta cultura de falsificações de produtos estrangeiros, com legislação e fiscalização menos rigorosa e que pratica preços mais baixos. Santa Catarina faz fronteira com a Argentina, que também pode ser a rota de entrada desses produtos.

A hipótese de que grande parte dos medicamentos falsificados apreendidos pela PF brasileira seja produzida no exterior e adentre no País por nossos portos e fronteiras é reforçada pelo fato de que grande parte dos medicamentos falsos analisados pela PF foram apreendidos com medicamentos estrangeiros contrabandeados, principalmente de origem paraguaia.

Houve diminuição gradual das apreensões de Viagra® e acréscimo nas apreensões de Cialis® de 2007 a 2010 (Figura 2B). A queda e o aumento mais significativos nas apreensões de Viagra® e Cialis®, respectivamente, ocorreram em 2010, o que pode estar relacionado com a quebra da patente do medicamento Viagra® contendo o ativo citrato de sildenafila, o que ocasionou queda nos preços e tornou sua falsificação menos lucrativa. O maior valor de mercado comparado ao Viagra®, sua duração de ação mais longa (até 48 horas) e menos efeitos adversos tornam o Cialis® ainda mais atraente às falsificações.

O preço elevado (R$ 38,46 por dois comprimidos de Viagra® 50mg e R$ 79,00 pelo Cialis® 20mg), somado ao fato de não requererem retenção de receita médica (exigida pela Anvisa para medicamentos contidos na Portaria nº 344/98 da Secretaria de Vigilância Sanitária, como anabolizantes), pode justificar o alto índice de falsificação desses medicamentos.

Apesar de menos prevalentes, falsificações como a do medicamento Glivec® (Novartis) tornam o problema da falsificação de medicamentos mais grave. O Glivec® (imatinib 50 mg ou 100 mg) é um antineoplásico utilizado no tratamento da leucemia mielóide crônica e de tumores malignos do trato grastrointestinal, e os exames químicos não revelaram quaisquer princípios ativos nas falsificações.

As falsificações de medicamentos representam alto risco sanitário, pois nenhum dos medicamentos contrafeitos é submetido aos testes de 49 OM

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qualidade e eficácia exigidos pela Anvisa, não havendo certeza por parte do consumidor sobre a dose ou o princípio ativo ingerido. Tais produtos podem não produzir os efeitos terapêuticos desejados e provocar o aparecimento de reações clínicas inesperadas. Como conseqüência, agravam-se as condições de saúde dos pacientes e prolonga-se o tempo de tratamento, onerando a população e os cofres públicos.

Os resultados deste estudo refletem a real dimensão do problema da falsificação e do contrabando de medicamentos no Brasil, evidenciado pelo notório aumento no número de apreensões realizadas pela PF a cada ano.

O consumo desses medicamentos causa enorme prejuízo aos pacientes e à saúde pública do País. É necessário ampliar ações de repressão, fiscalização e educação pelas agências regulatórias de saúde, órgãos policiais e governo federal, com o propósito de minimizar ao máximo o acesso da população a medicamentos falsos.

Campanhas publicitárias que instruam a população a identificar medicamentos contrafeitos, que alertem para seus efeitos à saúde e que ressaltem a importância da compra de medicamentos em locais permitidos pela Anvisa devem ser reforçadas. O incremento da fiscalização pelos órgãos responsáveis, nos portos, aeroportos e fronteiras do País, bem como em drogarias e regiões de comércio informal devem ser aplicados para reduzir a oferta desses produtos ao consumidor brasileiro e protegê-lo do grave problema da falsificação.

Drug counterfeiting gives rise to a high sanitary risk, since no counterfeit drug is subjected to the quality and efficacy tests required by Anvisa. Hence, for consumers, there is no certainty regarding the dose or the active ingredient involved. Such products may not produce the desired therapeutic effects and may cause unexpected clinical reactions to appear. Consequently, they worsen patients’ health conditions and prolong the treatment time, thereby placing a burden on the population and public coffers.

The results from this study reflect the real dimensions of the problem of drug counterfeiting and smuggling in Brazil, as shown by the huge increases in the number of seizures made by the Federal Police every year.

Consumption of these drugs causes enormous harm to patients and the country’s public health. The suppression, supervision and education actions implemented by health regulatory agencies, police bodies and the federal government need to be expanded, with the aim of minimizing the population’s access to counterfeit drugs as much as possible.

Publicity campaigns educating the public about how to identify counterfeit drugs, warning about their effects on health and emphasizing the importance of buying medications in places permitted by Anvisa need to be reinforced. There need to be increases in supervision by the bodies responsible for such actions, at the country’s ports, airports and borders, as well as in pharmacies and areas of informal trade, in order to reduce the supply of these products to Brazilian consumers and to protect them from the serious problem of counterfeiting.

Joseane Ames. Faculdade de Farmácia. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil. Programa de Pós-Graduação em Química. Instituto de Química. Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Daniele Zago Souza. Setor Técnico-Científico. Superintendência no Estado do Rio Grande do Sul. Departamento de Polícia Federal.

Porto Alegre, RS, Brasil.

Joseane Ames. Faculty of Pharmacy. Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brazil. Graduate Program in Chemistry. Institute of Chemistry. Federal University of Rio de Janeiro (UFRJ). Rio de Janeiro, RJ, Brazil.

Daniele Zago Souza. Sector Technical and Scientific. Superintendent in the State of Rio Grande do Sul. Federal Police Department.

Porto Alegre, RS, Brazil.

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Dietas personalizadas podem ajudar a perda de peso

In search of a personalised diet

ientistas testaram dietas específicas para diferentes perfis de ‘comilões’ Cientistas britânicos dizem ter identificado, entre as pessoas que comem em excesso, três perfis distintos de “comilões”. Eles testaram dietas específicas para cada grupo e, com base nos resultados, estão esperançosos de que uma abordagem personalizada venha transformar os tratamentos para obesidade no futuro.

O experimento, envolvendo especialistas das universidades de Cambridge e Oxford, na Grã-Bretanha, foi tema de um documentário apresentado nesta semana pela BBC. Tradicionalmente, janeiro é um mês em que muitos iniciam - e abandonam - dietas bem intencionadas para perder o excesso de peso.

Segundo a equipe britânica, a falta de sucesso da maioria dessas dietas não tem nada a ver com a força de vontade dos envolvidos e, sim, com as características particulares a cada indivíduo: sua herança genética, seus hormônios e a psicologia de cada um.

Portanto, solução é, em vez de optar por uma dieta padrão, cada pessoa deve seguir uma dieta feita sob medida para suas necessidades.

A teoria foi posta à prova em um experimento envolvendo 75 pessoas de várias cidades britânicas que foram monitoradas em suas casas durante três meses.

Os participantes foram divididos em três categorias: aqueles que acham difícil parar de comer, aqueles que têm vontade de comer o tempo todo e os que comem por razões emocionais - quando estão estressados ou ansiosos.

orget the latest weight-loss fad - science may already have worked out what diet is best for you. Experts say a personalised approach could transform the way people lose weight.

January is a month when many go on a post-Christmas purge and start dieting. It’s also the month when many fail and go back to their bad eating habits.

Scientists say this isn’t just down to a lack of willpower. It is due to a person’s individual make-up - their genes, hormones and psychology.

The latest weight-loss theory is that instead of reaching for a one-sizefits-all diet, people should follow one that is tailored to their individual needs.

For the first time leading obesity experts and BBC Science have put this theory to the test nationally. Over three months, 75 dieters were put through a series of tests and monitored at home. The study was overseen by scientists from Oxford and Cambridge and their research teams.

The study looked at three types of overeaters. Feasters who find it hard to stop eating once they start, constant cravers who feel hungry all of the time and emotional eaters who turn to food when they get stressed or anxious.

When it comes to feasters, research shows hormones play a big part in their eating habits. In particular, they produce low levels of certain gut hormones that are released when food arrives in the intestines. These chemical signals travel through the blood to the brain and tell the body when it has had enough food and should stop eating.

“Some people have astonishingly low levels of certain gut hormones and are not getting those signals,” says Susan Jebb, a professor of diet and population at Oxford University.

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Segundo a equipe britânica, baixos níveis de certos hormônios poderiam ajudar a explicar o comportamento de pessoas que, quando começam a comer, não conseguem parar.

Quando uma pessoa come, assim que o alimento chega ao intestino, esses hormônios são liberados e viajam pelo sangue até o cérebro, sinalizando para o organismo que a pessoa já ingeriu o suficiente e, portanto, pode parar de comer.

“Algumas pessoas têm níveis incrivelmente baixos de certos hormônios do intestino e não recebem esses sinais”, diz Susan Jebb, da Oxford University DESEJO CONSTANTE Os pesquisadores identificaram, entre as pessoas que comem excessivamente, o grupo daquelas que sentem vontade de comer o tempo todo.

Com frequência, os “cérebros famintos” desses indivíduos as levam a buscar alimentos gordurosos e cheios de açúcar.

Baixos níveis de certos hormônios podem ajudar a explicar alguns comportamentos alimentícios Esse comportamento teria raízes genéticas: determinados genes interferem na forma como o corpo sinaliza para o cérebro que a pessoa já pode parar de comer, induzindo o cérebro a “pensar” que os estoques de gordura do organismo precisam ser repostos continuamente.

“O papel dos genes na perda de peso é inquestionável e graças a mudanças na tecnologia estamos começando a descobrir que genes são esses”, disse Giles Yeo, da Cambridge University.

CONFORTO NA COMIDA Em situações de estresse e ansiedade, a pessoa que come por razões emocionais procura algum tipo de recompensa, ou conforto, no alimento.

“As pessoas pensam que fazer dieta é uma questão de força de vontade”, diz Jebb. “Não é por aí. Dietas são uma questão de hábito. Nunca soube de um estudo que concluiu que as pessoas podem perder peso por meio de força de vontade. O que elas podem fazer é mudar seus hábitos”.

Então, que tipo de dieta cada um desses três grupos deveria seguir para perder peso?

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Constant cravers always want to eat and their “hungry brains” often want fatty and sugary foods. Scientists know certain genes make people this hungry. They disrupt the way signals are sent to the brain telling it to stop eating, tricking it into thinking fat stores continually need replenishing.

“The role genes play in losing weight is unequivocal, but due to changes in technology we are beginning to find out what these genes are,” says geneticist Dr Giles Yeo, from Cambridge University.

Emotional eaters reach for food when they are stressed or anxious.

When the brain perceives a person is in difficulty, it triggers changes to the body, like the heart rate increasing. This stressed state makes it even harder for people to overcome what they are facing. This sort of eater has developed habits that are hard to break and in stressful times their brains seek out a reward.

“People often think diets are about willpower,” says Jebb. “Forget that, diets are about habits. There has never been a study that says people can will themselves to lose weight, but they can change their habits.”

So, what diet should each group follow to successfully lose weight?

Feasters need a diet that makes them feel full for as long as possible.

Scientists suggested a high protein, low glycaemia index (GI) diet. These are foods that boost gut hormone signals and include fish, chicken, basmati rice, lentils, grains and cereals. No potatoes or bread because they don’t make people feel full for very long.

“Protein and carbs that are not absorbed quickly are absorbed lower down the gut, producing more hormones that make us feel fuller,” says gut hormone specialist Prof Fiona Gribble, from Cambridge University.

Constant cravers have genes that make them feel hungry most of the time. As a result they struggle to diet for seven days a week. Instead they were told to drastically reduce their diet to 800 calories on two days of the week. They ate normally, but healthily, for the other five. This is often called intermittent fasting.

“Constant cravers have the toughest job as they have a strong predisposition to being overweight,” says Jebb. “The fasting diet should shock their bodies into burning fat.”

“My relationship with food has been quite negative in the past. I now know that is a result of being deliberately deprived of food when I was very small. I would often only be given bread soaked in water. It has taken

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TRÊS DIETAS O grupo dos que começam e não param mais de comer seguiu uma dieta cujo objetivo era fazer com que se sentissem satisfeitos o maior tempo possível. Ou seja, uma alimentação rica em proteína e com baixo Índice Glicêmico (alimentos cujo açúcar é absorvido mais lentamente pelo organismo).

Por exemplo, peixe, frango, arroz basmati, lentilha, grãos e cereais. Segundo os especialistas, esses alimentos melhoram a sinalização feita pelos hormônios do intestino. A batata não é indicada, já que o açúcar da batata é absorvido muito depressa.

“Proteínas e carboidratos de absorção mais lenta são absorvidos mais adiante no intestino, levando à produção, em maior quantidade, dos hormônios que nos fazem sentir mais cheios”, diz a especialista em hormônios do intestino Fiona Gribble, da Cambridge University.

Pessoas que sentem vontade de comer o tempo todo têm dificuldade em seguir dietas sete dias por semana. Em vez disso, a equipe recomendou que reduzissem drasticamente a quantidade de calorias ingeridas (para apenas 800 calorias diárias) durante dois dias por semana. Nos outros cinco dias, o grupo foi orientado a comer normalmente, porém de forma saudável. Esta dieta é conhecida como jejum intermitente.

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a long time to realise the effect this has had on the way I eat. The study made me realise food was controlling me, now it is the other way round.

“Getting support was an essential part of that, weekly meetings were a big help for me. I feel relieved at being classified as an emotional eater because it gives you a footing from which to continue, unless you can see what the issue is you’ve really got no hope of changing.

“I lost 1st 11lb (11.3kg) over the 12 weeks and my total weight loss now is 3st 1lb (19.5kg). As my size goes down, my confidence and belief in myself goes up.”

Emotional eaters have established bad habits that are hard to break.

As well as following a healthier diet, group support was important for them.

Encouragement can trigger the motivational part of the brain that helps people overcome stress.

By being part of online support groups and attending weight-loss meetings, they were encouraged to stick to their diets. They also had cognitive behavioural therapy to help manage the thoughts and behaviour associated with emotional eating.

The study also confirmed other behaviour that could help people in all groups to lose weight.

• Eat slowly. This can increase the level of the gut hormones that tell the brain to stop eating • Always eat breakfast. It decreases cravings for bad food. Three quarters of successful dieters have breakfast, says Yeo • Soup makes you feel fuller. Thick soup stretches the stomach and crucially stays there longer. Scientists say it fills you up more than solid vegetables • Tiredness messes with decision making and can increase a desire for unhealthy foods. Recognise this and make shopping lists when you are not hungry The study also put to the test popular beliefs about the effect of exercise and people’s metabolic rate when it comes to dieting, busting one dieting myth.

TENTAÇÕES ESTÃO POR TODA A PARTE “Pessoas que constantemente desejam comida têm mais dificuldade (em perder peso), já que têm forte predisposição a ser obesas”, diz Jebb. “O objetivo dessa dieta é colocar seus corpos em estado de choque para que queimem gordura”.

Indivíduos que buscam conforto emocional na comida fazem isso por hábito - e esse hábito é difícil de ser rompido, dizem os cientistas.

Além de adotarem uma dieta saudável, foram orientados a integrar grupos de apoio na internet e frequentar reuniões. O objetivo dessas estruturas de apoio era encorajá-los e motivá-los a perseverarem em suas dietas. Também receberam sessões de Terapia Cognitiva Comportamental para ajudá-los a compreender os pensamentos e comportamentos associados à forma como se alimentavam.

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DICAS ÚTEIS O estudo britânico confirmou outras práticas que podem ajudar pessoas de todos os grupos a perderem peso.

• Coma devagar. Isso pode aumentar os níveis de hormônios do intestino que dizem ao cérebro que é hora de parar de comer.

• Sempre tome café da manhã. Isso diminui o desejo de comer alimentos pouco saudáveis. 75% das pessoas que tiveram sucesso em suas dietas tomam café da manhã, diz Yeo. • Sopa faz você se sentir mais cheio. Especialistas dizem que uma sopa espessa deixa você mais satisfeito do que legumes sólidos.

• Cansaço atrapalha a tomada de decisões e pode aumentar o desejo por comidas pouco saudáveis. Tenha consciência disso e não faça a lista do supermercado quando estiver cansado e com fome.

Rompendo Mitos Crenças populares relacionadas ao efeito de exercícios e do índice metabólico do indivíduo sobre a dieta também foram testadas - e derrubadas - pelo experimento.

Exercícios podem ajudar a pessoa a perder peso, mas com frequência ela fica menos ativa depois de se exercitar, o que anula grande parte dos benefícios que a atividade física teria trazido.

A forma mais efetiva de se perder peso é quase sempre mudar a dieta, os cientistas ressaltam.

Outro grande mito associado a dietas é o efeito do índice metabólico sobre a perda de peso, diz Jebb.

O índice metabólico tem a ver com a velocidade com a qual seu organismo digere o alimento e o transforma em energia. Esse processo pode ser afetado por muitos fatores, como a idade, gênero e tamanho.

Com frequência, pessoas obesas acham que não conseguem perder peso porque têm um metabolismo lento, e que pessoas magras têm metabolismos mais rápidos.

“O que sabemos é que pessoas maiores têm índices metabólicos mais rápidos, isso porque têm corações e pulmões maiores”, diz Jebb. “São necessárias mais calorias para manter seus corpos em funcionamento, é como um carro maior que usa mais combustível”.

A pesquisadora explica que o índice metabólico diminui à medida que você perde peso. Um teste feito como parte do estudo mostrou que, em média, o índice metabólico de todos os participantes caiu 5% à medida que eles emagreceram.

Essa “contra-partida biológica” dificulta a perda de peso a longo prazo para todas as pessoas. É por isso que o peso de uma pessoa que faz dieta se estabiliza a partir de um ponto.

Os três grupos foram desafiados a diminuir em 5% seu Índice de Massa Corporal (IMC, fórmula que se baseia na altura, sexo e idade de uma pessoa para determinar seu peso ideal) - mas acabaram perdendo 8%.

Coletivamente, os 75 participantes perderam 654 kg. O grupo dos que que sentiam desejo constante de comer teve mais dificuldade. A categoria dos que não conseguem parar foi a que perdeu mais peso.

Todos expressaram alívio ao compreender por que tinham tanta dificuldade em emagrecer.

“Finalmente entenderam por que sua estrutura biológica trabalhava contra eles e isso lhes deu mais controle e auto-confiança”, diz Yeo. A equipe britânica ressalta que a ciência das dietas personalizadas ainda engatinha, mas diz que a nova abordagem tem grande potencial.

It found exercise can help people lose weight, but there is a catch.

Often they are less active afterwards, negating much of the hard work they have done. The most effective way to lose weight is nearly always to change your diet, say the scientists.

But one of the great myths of dieting is the role of the metabolic rate, says Jebb. This is the speed you break down food and change it into energy. It can be affected by many factors, such as age, gender and size. Often overweight people think they can’t lose the pounds because they have a slow metabolism and slim people have a fast one.

“What we know is bigger people actually have a higher metabolic rate; that’s because they have bigger heart and lungs,” says Jebb. “It takes more calories to keep their bodies ticking over. It’s rather like a big car that uses more fuel.”

The metabolic rate goes down the more weight you lose, she adds.

One test conducted as part of the study showed on average the metabolic rate of all dieters went down by 5% as they got slimmer. This “biological backlash” makes it harder for everyone to lose weight over time. It’s why a dieter’s weight often plateaus.

The three groups were challenged to lose 5% of their body mass - in fact, they lost 8%. It was a collective loss of 103 stones (654kg). Constant cravers had the toughest job and feasters lost the most.

Importantly, dieters expressed huge relief at finding out why it was so hard to lose weight.

“They finally understood why their biology was working against them and that is very empowering,” says Yeo. It is still early days for the science of personalised diets but there is huge potential is for this approach, say the experts.

Denise Winterman, BBC News Magazine

Denise Winterman, BBC News Magazine

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