Revista novembro internet

ORTOPEDIA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DISPLASIA DE DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL DE APRESENTAÇÃO TARDIA DEPOIS DA IDADE DA MARCHA. SURGICAL TREATMENT OF THE LATE - PRESENTING DEVELOPMENTAL DISLOCATION OF THE HIP AFTER WALKING AGE.

FARMACOLOGIA FALSIFICAÇÃO DE MEDICAMENTOS NO BRASIL FARMACOLOGY COUNTERFEITING OF DRUGS IN BRAZIL

GOIÂNIA - ANO VI - Nº 72 - NOVEMBRO - 2015

ANATOMIA ANÁLISE CLÍNICA DA ESPASTICIDADE EM INDIVÍDUOS COM LESÃO MEDULAR. ANATOMY CLINICAL ASSESSMENT OF SPASTICITY IN INDIVIDUALS WITH SPINAL CORD INJURY.

HEPATOLOGIA: RISCO CARDIOVASCULAR EM PACIENTES SUBMETIDOS AO TRANSPLANTE HEPÁTICO HEPATOLOGY: CARDIOVASCULAR RISK IN PATIENTS SUBMITTED TO LIVER TRANSPLANTATION

REVISTA ODISSEIA DA MEDICINA .........................................

ANO VI NÚMERO 72 NOVEMBRO - 2015 .........................................

PUBLISHER

SUMÁRIO SUMMARY

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KLÉBER OLIVEIRA VELOSO

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JORNALISTA RESPONSÁVEL

ORTOPEDIA ORTOPHEDICS Tratamento cirúrgico de displasia de desenvolvimento do quadril.

Surgical treatment of the late presenting developmental dislocation of the hip.

SUELI RAUL - DRT-GO/011263JP

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REDAÇÃO E ORTOGRAFIA MARIA LÚCIA PAGLIARINI SAPONARA

ANATOMIA ANATOMY Análise clínica da espasticidade em indivíduos com lesão medular.

Clinical assessment of spasticity in individuals with spinal cord injury.

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DIAGRAMAÇÃO ODISSEIA COMUNICAÇÃO

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EDITOR DE FOTOGRAFIA SAÚDE PÚBLICA PUBLIC HEALTH O adolescente no serviço de saúde, refletindo acerca do assunto.

Adolescents in the Brazilian health service, reflecting on the matter.

EDMAR WELLINGTON - MTB 1842

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TRADUÇÃO FELIPE HOMSI AGENOR NETO

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CONSELHO EDITORIAL

HEPATOLOGIA HEPATOLOGY Risco cardiovascular em pacientes submetidos ao transplante hepático.

Cardiovascular risk in patients submitted to liver transplantation.

Dra. ADRYANNA LEONOR MELO CAIADO Dr. ANTÔNIO DA SILVA MENEZES JÚNIOR Dr. CLÁUDIO VITAL DE LIMA FERREIRA Dr. HÉLIO CURADO FRÓES

ONCOLOGIA ONCOLOGY Tumores neuroendócrinos do cólon e reto: experiência do Instituto Nacional do Câncer.

Colon and rectum neuroendocrine tumors: experience of the National Cancer Institute.

Drª. JULIANA SILVA MOREIRA Dr. JOEL DE SANT´ANNA BRAGA FILHO Dr. MARCO ANTÔNIO CARNEIRO Dr. NADIM CHARTER

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CONTEÚDO, DESENVOLVIMENTO, PROJETO GRÁFICO E PUBLICAÇÃO AGÊNCIA ODISSEIA COMUNICAÇÃO CNPJ 11.026.604/0001-23 .........................................

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Tratamento cirúrgico de displasia de desenvolvimento do quadril de apresentação tardia depois da idade da marcha.

Surgical treatment of the late presenting developmental dislocation of the hip after walking age.

displasia de desenvolvimento do quadril (DDQ) envolve várias anormalidades, desde a simples instabilidade do quadril, com afrouxamento capsular até a luxação completa da cabeça do fêmur, relacionada com fossa do acetábulo anormal. É consenso que a patologia de fundo é a lassidão anormal da articulação do quadril, que leva ao deslocamento subsequente da cabeça do fêmur. A subluxação ou luxação da cabeça do fêmur, com o tempo, não permite o desenvolvimento normal do acetábulo e resulta em padrão previsível de transtornos do crescimento acetabular, denominado displasia do quadril (forte evidência). Embora a taxa de ocorrência de DDQ tenha-se reduzido substancialmente em decorrência de melhor avaliação clínica, em especial com a disponibilidade do ultrassom de quadril, ainda há alguns casos que se apresentam em pacientes com mais idade como resultado de diagnóstico tardio ou ausente.

Depois do início da marcha, a opção de tratamento da DDQ continua a ser controversa. Os autores defendem a redução fechada por causa do risco

evelopmental dysplasia of the hip (DDH) involves several abnormalities ranging from simple hip instabilities with capsule looseness to complete dislocation of the femoral head relating to an abnormal acetabulum cavity. The inciting pathology is agreed to be abnormal laxity of the hip joint leading to subsequent displacement of the femoral head. The sustained subluxation or dislocation of the femoral head over time does not permit normal development of the acetabulum and results in a predictable pattern of acetabular growth disturbance that is termed hip dysplasia (strong evidence). Although the rate of occurrence of DDH has been substantially reduced as a result of better clinical assessment, especially with the availability of sonographic hip screening, there are still some cases that present in older patients as a result of late or missed diagnoses. After walking age, the choice of treatment for DDH continues to be controversial.

Authors advocating closed reduction do so in light of the risk of decre-

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de redução da amplitude de movimento e NAV depois de cirurgia extensa.

Porém, os cirurgiões favoráveis à redução a céu aberto salientam a alta incidência de reluxação e a necessidade de cirurgia secundária depois de redução fechada. Mardam–Bey e MacEwen verificaram que 66% das crianças em idade do início da marcha com displasia de desenvolvimento do quadril submetidas a redução fechada precisaram de cirurgia adicional, em comparação com 33% dos pacientes tratados com redução a céu aberto.

Além disso, a tração vigorosa e a imobilização prolongada em abdução forçada leva a NAV devido à alta pressão intra-articular. Essa é a razão pela qual muitos autores recomendam redução primária a céu aberto.

A redução a céu aberto pode ser realizada com ou sem procedimentos adicionais, como osteotomia femoral e pélvica. Alguns autores, portanto, recomendam o procedimento de um estágio, que consiste em redução aberta, capsulorrafia e osteotomia do inominado. A escolha da osteotomia é controversa. As osteotomias do osso inominado podem ser divididas em dois tipos: transilíaca completa e incompleta. A osteotomia descrita por Salter em 1961, é um exemplo de osteotomia transilíaca completa. A osteotomia transilíaca incompleta mais conhecida é a descrita por Pemberton, em 1965. Em 1969, Dega relatou o que denominou osteotomia transilíaca, que na verdade, era uma osteotomia transilíaca incompleta, na qual a incisão penetrava as porções anterior e média do córtex interno do ílio, deixando uma “dobradiça” intacta posteriormente, formada pelo córtex posteromedial intacto do ilíaco e pela incisura isquiática. Salter e outros pesquisadores relataram resultados radiográficos bons a excelentes em pacientes entre 18 meses e quatro anos de idade, quando a osteotomia de Salter do osso inominado foi realizada com redução a céu aberto. Ainda há debate sobre a necessidade da osteotomia de Salter para DDQ entre 12 e 18 meses de idade. Alguns acreditam que é desnecessária e agressiva, ao passo que outros aceitam-na sem desvantagens marcantes. A virtude do procedimento tradicional de Salter é que ele redireciona o acetábulo, melhorando imediatamente a cobertura anterolateral da cabeça do fêmur.

O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados clínicos e radiográficos OM 6

ased postoperative range of motion and AVN after extensive surgery.

However, surgeons who are in favor of open reduction note the high incidence of redislocation and the need for secondary surgery after closed reduction. Mardam–Bey and MacEwen found that 66% of children of walking age with developmental dysplasia of the hip who had undergone closed reduction required additional surgery, compared with 33% of such patients treated with open reduction. In addition, forceful traction and prolonged immobilization in forced abduction leads to AVN because of high intraarticular pressure. This is the reason many authors recommend primary open reduction. Open reduction can be performed with or without additional procedures, such as femoral and pelvic osteotomy. Some authors therefore recommend one–stage procedure consisting of open reduction, capsulorrhaphy, and innominate osteotomy. The choice of osteotomy is controversial. Innominate osteotomies can be divided into two types: complete and incomplete transiliac osteotomies. The osteotomy described by Salter in 1961, is an example of complete transiliac osteotomy. The most widely known incomplete transiliac osteotomy is that described by Pemberton in 1965. In 1969, Dega reported on what he called a transiliac osteotomy which was actually an incomplete transiliac osteotomy in which the cut penetrated the anterior and middle portions of the inner cortex of the ilium, leaving an intact hinge posteriorly consisting of the intact posteromedial iliac cortex and sciatic notch. Salter and other researchers reported good to excellent radiographic results in patients who were between 18 months and 4 years of age when the Salter innominate osteotomy was performed with open reduction. There is still debate on the necessity of Salter osteotomy for DDH between 12 and 18 months of age. Some believed that it is unnecessary and aggressive, whereas others accepted it without notable disadvantages. The virtue of the traditional Salter procedure is that it redirects the acetabulum, thus

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da redução a céu aberto combinada com a osteotomia de Salter do osso inominado em crianças com DDQ entre 12 e 18 meses de idade na ocasião da cirurgia. Tentamos determinar influência da idade, magnitude da luxação, capacidade de andar, tratamento conservador prévio e ausência de núcleo de ossificação da cabeça do fêmur no resultado final.

MATERIAIS E MÉTODOS O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e foi obtido o termo de consentimento livre e esclarecido para o estudo e depois publicado em Jubail e Qatif, Arábia Saudita, entre 2005 e 2008. Foram incluídos no estudo prospectivo 26 quadris em 20 crianças com DDQ, entre 12 e 18 meses de idade, cinco pacientes eram do sexo masculino e 15 do feminino. A média de idade foi 14,7 meses. O período médio de acompanhamento foi 46,7 meses (faixa 36-70). Seis casos eram bilaterais, o quadril esquerdo estava envolvido em nove casos dos 14 restantes e o quadril direito foi envolvido em cinco crianças. Os pacientes com síndrome específica, problema neuromuscular, infecção ou cirurgia prévia do quadril foram excluídos. Os pacientes com acompanhamento mínimo de três anos que tinham radiografias essenciais para revisão foram incluídos no presente estudo. Dezessete dos 26 quadris não receberam tratamento prévio e nove foram submetidos a tentativa prévia de redução fechada. A documentação sobre amplitude de movimento, presença ou ausência de claudicação, discrepância de comprimento de membros, dor no quadril e limitação da atividade foi avaliada no pré-operatório e na última consulta de acompanhamento. Todos os casos tinham deformidade de adução, encurtamento de membro e luxação total do quadril. Nos casos com DDQ bilateral, a redução a céu aberto e a osteotomia foi planejada em ocasiões distintas, com dois meses de intervalo. Classificamos a subluxação ou luxação pré-operatória de acordo com a classificação de Tonnis, na qual o centro do núcleo de ossificação da cabeça do fêmur está relacionado OM 8

immediately improving anterolateral coverage of the femoral head. The aim of this study was to assess the clinical and radiographic results of open reduction combined with Salter innominate osteotomy in children with DDH between 12 and 18 months of age at the time of surgery. We attempted to determine the influence of age, magnitude of dislocation, ability to walk, previous conservative treatment, and absence of ossific nucleus of the femoral head on the final result.

MATERIAL AND METHODS The study was approved by the Ethics Research Committee and the patients’ free informed consent form was obtained and published in Jubail and Qatif, Saudi Arabia, between 2005 e 2008. A prospective study involving 26 hips in 20 children with DDH between 12 and 18 months of age were investigated. There were 5 boys and 15 girls. The mean age was 14.7 months. The mean follow–up period was 46.7 months (range 36 - 70). Six cases were bilateral, left hips were involved in 9 cases of the remaining 14 cases, and the right hip in 5 children.

Patients with a specific syndrome, a neuromuscular condition, infection or previous hip surgery were excluded. Patients who had a minimum follow–up of three years and for whom essential radiographs were available for review were included in the present study. Seventeen of the twenty six hips had no prior treatment, whereas nine underwent a previous attempted closed reduction. Documentation of the range of motion, presence or absence of a limp, limb–length discrepancy, hip pain, and limitation of activity was assessed both preoperatively and at the last follow-up visit. All cases were found to have adduction deformity, limb shortening and totally dislocated hip (s). In cases with bilateral DDH, open reduction and osteotomy was planned on separate occasions two months apart. We graded preoperative subluxation or dislocation according to the Tonnis classification, in which the centre

ORTOPEDIA com a linha de Perkins e com uma linha horizontal no nível da margem lateral do acetábulo. Catorze dos quadris (53,8%) foram classificados no grau III. (Tabela 1)

TÉCNICA CIRÚRGICA Não se realizou tração anterior em nenhum caso, devido a dificuldades técnicas no berçário. Todos os pacientes foram colocados em decúbito dorsal, sob anestesia geral e se empregou um saco de areia para inclinar a criança sobre o lado a ser operado, mas ele deve ser colocado sob o flanco e não sob as nádegas. Seguimos as recomendações de Salter e Dubos sobre as indicações pré-operatórias e a técnica cirúrgica e a capsulorrafia foi semelhante à descrita por Wenger. A instabilidade intraoperatória foi considerada se a contenção da cabeça do fêmur não pudesse ser mantida com facilidade com a perna ligeiramente flexionada em 30°, abduzida em 45° e com rotação medial total. A instabilidade foi usada como fator determinante para a osteotomia de Salter antes da capsulorrafia. Antes de realizar a osteotomia de Salter do osso inominado, preferimos retirar primeiro o enxerto ósseo em cunha da crista ilíaca, porque esse método reduziu

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of the ossific nucleus of the femoral head is related to Perkins’ line and to an horizontal line at the level of the lateral margin of the acetabulum.

Fourteen of the hips (53.8%) were classified as grade III. (Table 1)

SURGICAL TECHNIQUE It was not performed previous traction in any case, due to nursery care technical difficulties. All patients placed supine, under general anesthesia and a sandbag was used to tilt the child up on the operation side, but this should be placed under the flank and not the buttock. We followed the recommendations of Salter and Dubos on preoperative indications and surgical technique, and the capsulorrhaphy was similar to that described by Wenger. Intraoperative instability was considered if the containment of femoral head could not be easily maintained in the hip, with the leg slightly flexed 30°, abducted 45°, and fully internally rotated. The instability was used as a determining factor for an additional Salter osteotomy before capsulorrhaphy. Before performing Salter’s innominate osteotomy we preferred to take the wedged bone graft from the iliac crest first, as this method reduced the time needed

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o tempo necessário depois da osteotomia pélvica; a seguir, procedeu-se à osteotomia, correção, posicionamento do enxerto e estabilização com 2 fios de Kirschner, conforme descrição de Salter, em 1961. Depois da cirurgia, os pacientes foram colocados em aparelho gessado 1 - ½ com o quadril em 30 graus de abdução, 30 graus de flexão e 15 graus de rotação interna por 6 seis semanas, seguido de órtese de abdução à noite por mais dois meses.

ACOMPANHAMENTO A maioria dos casos não exigiu transfusão de sangue no intra ou pós-operatório, exceto os que tinham DDQ bilateral depois da segunda cirurgia. A avaliação baseou-se nos aspectos clínicos e radiológicos. O exame clínico consistiu principalmente em amplitude de movimento, função e discrepância do comprimento dos membros; na última consulta de acompanhamento, os dados clínicos foram registrados e os resultados, avaliados pelos critérios modificados de McKay. (Tabela 2)

after the pelvic osteotomy, then doing the osteotomy, correction, graft positioning and stabilization with 2 Kirschner wires as described by Salter in 1961. After surgery, the patients were placed in a 1 - ½ hip spica cast with the hip in 30 degrees abduction, 30 degrees flexion and 15 degrees of internal rotation for 6 weeks after surgery, followed by abduction brace at night for two additional months.

FOLLOW UP Most of the cases did not require blood transfusion either intra-operative or postoperative except those with bilateral DDH after the second surgery. The evaluation was based on clinical and radiologic aspects. The clinical examination consisted mainly on examining the range of motion, function, and limb length discrepancy; at the latest follow-up, clinical data were recorded and results evaluated with modified McKay criteria. (Table 2)

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Radiographic assessment for all cases was made on day one post-operative and at 6 weeks, 3 months, and every 6 months after removal of cast, till the end of follow-up. After radiographic assessment for healing of the osteotomy site, progressive exercises begun. Walking was allowed 4 months after surgery. All pre- and postoperative radiographs were examined for assessment of acetabular index (AI), center-edge angle (CEA), neck - shaft angle (NSA), the true neck-shaft angles were calculated and femoral head Sphericity was evaluated according to Mose to assess the proximal end of the femur. The size of the femoral head on the involved side was related to the contralateral side for evaluation of coxa magna according to the criteria of Gamble et al. The Shenton line was evaluated to assess the femoral head/acetabulum relationship. Preoperatively the presence or absence of avascular necrosis (AVN) of the femoral head was determined using the criteria of Salter and later classified according to the Tonnis – Kohlman classification. (Table 3)

A avaliação radiográfica de todos os casos foi feita no primeiro dia depois da cirurgia e às seis semanas, com remoção do gesso, aos três meses e a cada seis meses até o término do acompanhamento. Depois da avaliação radiográfica da cicatrização do local da osteotomia, foram iniciados os exercícios progressivos. A marcha foi permitida quatro meses depois da cirurgia. Todas as radiografias pré e pós-operatórias foram examinadas para avaliar índice acetabular (IA), ângulo centro-borda (ACB), ângulo colo-diáfise (ACD); os ângulos colo-diáfise verdadeiros foram calculados e a esfericidade da cabeça do fêmur foi avaliada de acordo com Mose, visando avaliar a extremidade proximal do fêmur. O tamanho da cabeça do fêmur no lado afetado foi relacionado com o lado contralateral para avaliação da coxa magna de acordo com os critérios de Gamble et al. A linha de Shenton foi avaliada para analisar a relação entre a cabeça do fêmur e o acetábulo. No pré-operatório, determinou-se a presença ou ausência de necrose avascular (NAV) da cabeça do fêmur pelos critérios de Salter, posteriormente classificada de acordo com a classificação de Tonnis–Kohlman. (Tabela 3)

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Na última consulta de acompanhamento, os resultados radiológicos foram avaliados de acordo com a classificação de Severin, (Tabela 4) e, depois da cirurgia, a presença de NAV foi determinada pelos critérios de Salter; sua magnitude foi classificada de acordo com a classificação de Bucholtz e Ogden. (Tabela 5) A correlação entre o resultado final e as variáveis foi avaliada pelo teste de Mann–Whitney.

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At the latest follow – up radiological results were evaluated according to Severin’s classification, (Table 4) and postoperatively the presence of AVN was determined using the criteria of Salter; its magnitude was graded according to the classification of Bucholtz and Ogden. (Table 5) The correlation between the final result and the variables were evaluated with the Mann – Whitney test.

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ORTHOPEDICS RESULTS Preoperative radiologic assessment revealed grade III dislocation in 14 hips and grade IV in nine hips. The acetabular index ranged from 24 to 48 degrees (mean 35.4 degrees). The true neck – shaft angle ranged from 110 to 144 degrees (mean 125.2 degrees). In five hips the ossific nucleus was not visible on the preoperative radiographs. (Table 6)

AVN was observed in nine hips (five hips grade I, one hip grade II, and three hips grade IV, according to the Tonnis – Kuhlman classification). All hips were operated on with the method described above. The postoperative course was uneventful, with no early or late infection being observed. One hip (3.8%) redislocated five months after surgery, but revision surgery resulted in stable, concentric, and permanent reduction.

RESULTADOS A avaliação radiológica antes da cirurgia revelou luxação de grau III em 14 quadris e de grau IV em nove. O índice acetabular variou de 24 a 48 graus (média 35,4 graus). O ângulo colo-diáfise verdadeiro variou de 110 a 144 graus (média 125,2 graus). Em cinco quadris, o núcleo de ossificação não estava visível nas radiografias pré-operatórias. (Tabela 6)

A NAV foi observada em nove quadris (cinco quadris de grau I, um de grau II, três de grau IV, conforme a classificação de Tonnis–Kuhlman).

Todos os quadris foram operados pelo método descrito acima. O curso pós-operatório não teve ocorrências e não houve infecção inicial ou tardia.

Um quadril (3,8%) sofreu nova luxação cinco meses depois da operação, mas a cirurgia de revisão resultou em redução estável, concêntrica e permanente.

AVALIAÇÃO CLÍNICA Na última consulta de acompanhamento, nenhum paciente relatou dor substancial no quadril; o sinal positivo de Trendelenburg foi registrado em um paciente e um paciente tinha claudicação significativa. Uma pequena redução da amplitude de movimento foi constata em 11 quadris; um paciente teve discrepância de comprimento dos membros que excedeu 1 cm. Dez crianças tinham comprimento igual dos membros. Oitenta e nove por cento dos quadris foram classificados como excelentes ou bons pelos critérios de McKay. Não houve resultados ruins.

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CLINICAL EVALUATION At the latest follow-up no patient reported significant hip pain; a positive Trendelenburg sign was recorded in one patient and significant limp in one patient. A minor decrease in the range of motion was noted in 11 hips; leg length discrepancy exceeding 1 cm was found in one patient.

Ten children had equal length of lower extremities. Eighty - nine percent of the hips were rated as excellent or good by the McKay criteria. There were no poor results.

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AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA O IA dos quadris apresentaram média pré-cirúrgica de 35,4° (faixa: 24°–48°) e depois da cirurgia, a média foi 19° (faixa: 6°–30°), que gerou redução de 15,4° (± 4°) do IA (redução máxima 34°). O ângulo de Wiberg nos quadris apresentou média pós-cirúrgica de 26° (± 7°), com significância estatística (P < 0,05). Além disso, a linha de Shenton era descontínua antes da osteotomia em 82% dos quadris e depois dela, verificou-se continuidade de 90% [diferença estatisticamente significante (P < 0,05) na correção pós-operatória da linha de Shenton]. O ângulo colo-diáfise verdadeiro variou de 115 a 156 graus (média 130 graus); em comparação com a avaliação pré-operatória, permaneceu praticamente inalterado. Nove quadril (34,6%) em crianças com envolvimento monolateral desenvolveram coxa magna, mas em nenhum caso isso interferiu com a concentricidade do quadril. Seis quadris apresentaram NAV nas últimas radiografias: Três quadris tinham tipo I, um tinha tipo II e dois tinham tipo III no sistema de graduação da NAV de Bucholtz–Ogden.

Cinco desses quadris apresentaram sinais de NAV antes da cirurgia. Um quadril (3,8%) desenvolveu NAV depois da operação. A esfericidade da cabeça do fêmur, avaliada de acordo com Mose, mostrou que 11 quadris tinham grau I, 12 tinham grau II e três tinham grau III. De acordo com os critérios de McKay modificados por Berkeley et al., para a avaliação clínica dos resultados, 80,8% dos quadris foram classificados como excelentes ou bons, enquanto 19,2% foram razoáveis ou ruins. Pelos critérios de Severin para avaliação de resultados radiográficos, 77% tinham tipo I e II e 23% eram do tipo III e IV; nenhum quadril foi avaliado como grupo V ou VI de Severin. A média dos resultados clínicos e radiográficos foi comparada entre os cinco subgrupos (idade à cirurgia, grau de luxação, falha de tratamento conservador, presença de núcleo de ossificação). A análise estatística (teste de Mann–Whitney) das diferenças na distribuição de resultados excelentes, bons, razoáveis e ruins nestas categorias não apresentou qualquer significância. Os resultados clínicos e radiográficos detalhados são apresentados na Tabela 7. (Figuras 1 e 2)

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RADIOGRAPHIC EVALUATION The AI in hips had a pre-surgical mean of 35.4° (range: 24 – 48°), and after surgery the mean was 19° (range: 6–30°), which yielded an average descent of 15.4° (±4°) over AI (maximum descent 34°).

The angle of Wiberg in the hips presented a post-surgery mean of 26° (±7°); this showed statistically significant (P < 0.05). In addition, the Shenton line was discontinuous before osteotomy in 82 % hips and after osteotomy continuity was observed in 90% [statistically significant difference (P<0.05) in the postoperative correction of the Shenton line]. The true neck – shaft angle ranged from 115 to 156 degrees (mean 130 degrees); compared with preoperative assessment, it remained practically unchanged. Nine hips (34.6%) in children with monolateral involvement had developed coxa magna, but in no case did this interfere with hip concentricity. Six hips showed AVN on the latest radiographs: Three hips were type I, one hip was type II, and two hips were type III in Bucholtz – Ogden system of AVN grading.

Five of those hips had displayed signs of AVN prior to surgery. One hip (3.8%) developed AVN after surgery. Sphericity of the femoral head evaluated according to Mose showed that 11 hips were grade 1, 12 were grade II, and 3 were grade III. According to McKay’s criteria modified by Berkeley et al., for Clinical Evaluation of results 80.8% of the hips were rated as excellent or good while 19.2% as fair and no poor. According to Severin criteria for evaluation of radiographic results 77% were type I and II while 23% showed type III and IV, no hips were rated as Severin’s group V or VI. Both clinical and radiographic average results were compared across the five subgroups (age at surgery, grade of dislocation, failed conservative treatment, presence of ossific nucleus). Statistical analysis (Mann – Whitney test) of the differences in distribution of excellent, good, fair, and poor results within these categories did not show any significance.

Detailed clinical and radiographic results are presented in Table 7.

(Figures 1 and 2) 17 OM

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DISCUSSÃO A osteotomia de Salter proporciona cobertura anterolateral da cabeça do fêmur, o que permite que o acetábulo se desenvolva e que a articulação do quadril se estabilize. Considerou-se que a osteotomia do inominado deveria ser realizada em crianças com menos de 18 meses de idade e que em geral, corrige a direção acetabular em termos do IA. A osteotomia corrige o IA em média de 10° a 27° e melhora a média de ACB 15°. O melhor momento para realizar a osteotomia do acetábulo em pacientes com DDQ ainda é uma preocupação. Saleh et al. demonstraram que o acetábulo tem remodelação rápida depois da osteotomia de Salter em uma gama de faixas etárias. Ainda há debates sobre o limite inferior da cronologia cirúrgica, por exemplo, em idade inferior. Muitos estudos constataram que ela pode ser realizada com segurança em crianças entre 12 e 18 meses de idade sem grandes desvantagens. As vantagens do alinhamento acetabular imediato incluem a probabilidade de que a estabilidade se amplie quando se realiza a capsulorrafia meticulosa depois da redução a céu aberto, que e a cirurgia tardia deve ser evitada (embora os pinos de fixação ainda possam exigir remoção sob anestesia geral). Para decidir se a osteotomia de Salter é necessária além da redução a céu aberto, usamos a estabilidade intraoperatória como referência. Macnicol e Bertol concluíram que a osteotomia de Salter deve produzir uma alteração na inclinação acetabular de pelo menos 15° quando realizada em conjunto com a redução a céu aberto, ou pelo menos 12° depois de procedimento estagiado. Nossos resultados clínicos foram 89% excelentes e bons e nenhum resultado ruim foi comparável com outras investigações, mas nossos resultados radiográficos não foram tão bons quanto os de outros autores. A osteotomia de Salter praticamente eliminou a displasia acetabular em todos os casos e permitiu maior desenvolvimento do acetábulo sem perturbações. A cobertura da cabeça do fêmur foi excelente, com ângulo OM 18

DISCUSSION The Salter osteotomy provides anterolateral coverage of the femoral head that allows the acetabulum to develop and the hip joint to stabilize. It had been thought that innominate osteotomy should be performed in children older than 18 months of age and it usually provides correction of acetabular direction in term of the AI. The osteotomy will correct the AI averaging 10° to 27° and improve the CEA averaging 15°. The best time to perform an osteotomy of the acetabulum for DDH patients is still a concern. Saleh et al. demonstrated that the acetabulum remodels quickly after the Salter innominate osteotomy in a range of age groups. The lower limit of surgical timing is under debate, e.g., at a younger age. Many studies found that it could be done safely for children between 12 and 18 months of age without major disadvantages. The advantages of immediate acetabular alignment include the probability that stability will be enhanced if a careful capsulorrhaphy is carried out after the open reduction, and that later surgery will be avoided (although the fixation pins may still require removal under a general anesthetic). To decide whether Salter osteotomy is necessary in addition to open reduction, we use intraoperative stability as a reference. Macnicol and Bertol, concluded that Salter osteotomy should produce an alteration in the acetabular inclination of at least 15° when carried out concurrently with open reduction, or at least 12° following the staged procedure.

Our results were 89% excellent and good clinical outcomes, and no poor clinical results were comparable with other investigations, but our radiographic results were not as good as those noted by other authors. Salter osteotomy virtually eliminated acetabular dysplasia in all cases and allowed further undisturbed acetabular development.

The femoral head coverage was excellent, with the CE angle of Wiberg

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CE de Wiberg qualificando sozinho 77% do total dos quadris como classe I e II de Severin. Desde que todos os quadris incluídos neste estudo eram instáveis no teste intraoperatório, a osteotomia transilíaca foi realizada em todos os casos. A deformidade da extremidade proximal do fêmur, que atribuímos à NAV já existente antes da cirurgia em nove quadris, foi responsável pela baixa classificação radiográfica (classe II e III de Severin).

A osteotomia femoral pôde ser evitada em todos os casos, por causa do resultado de estabilidade intraoperatória, mas também devido ao fato de todos os nossos pacientes terem menos de 18 anos de idade, de modo que o risco de NAV era relativamente baixo. Em alguns quadris, a anteversão excessiva do colo do fêmur em combinação com o alto valor do ângulo colo-diáfise resultou em ruptura da linha de Shenton nas radiografias AP e em pior classificação dessas radiografias (classe IV de Severin), apesar de valor satisfatório para o ângulo de Wiberg. A coxa magna, ainda que desenvolvida em 48% dos quadris, não interferiu com a esfericidade e não piorou o resultado final. Tampouco se relacionou diretamente com a NAV. Observações semelhantes foram apresentadas por outros autores.

A NAV que atribuímos à cirurgia ocorreu em um quadril (3,8%); essa taxa compara-se favoravelmente com outros relatos. No entanto, o número total de quadris com NAV, independentemente de sua origem, continua a ser uma preocupação. Estamos conscientes que nossa avaliação pode superestimar a proporção de bons resultados radiológicos, uma vez que concordamos com outros autores sobre a avaliação radiográfica do quadril com NAV antes do término do crescimento ser preliminar. Isso foi verdadeiro para a maioria dos quadris em nosso estudo. A taxa de re-operações por luxação em nossa série (3,8%) também de modo favorável com outros relatos.

Desde que nenhum subgrupo teve resultados significantemente melhores que outros, concluímos que o grau de luxação, a marcha pré-cirúrgica, a idade e o tratamento conservador inicial não tiveram importância neste estudo. Ainda, a ausência de núcleo de ossificação na cabeça do fêmur antes da cirurgia não parece acrescentar qualquer risco para a articulação do quadril operada, e não aconselhamos adiar a cirurgia por causa disso.

Esse achado confirma os resultados de outros autores. Nossos resultados

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alone qualifying 77% of all hips as Severin class I and II. Since all hips included in this study proved unstable at the intraoperative test, transiliac osteotomy was performed in all cases. The deformity of the proximal end of the femur, which we attribute to AVN existing already prior to surgery in 9 hips, was responsible for lower radiographic rating (Severin class II and III). Femoral osteotomy could be avoided in all cases due to the result of intraoperative stability test but also due to the fact that all our patients were under 18 months of age, so the risk of developing AVN was relatively low. In some hips excessive anteversion of the femoral neck in combination with high value of the neck–shaft angle resulted in breaking of the Shenton line on AP radiographs and a worse radiographic rating (Severin class IV) despite a satisfactory value of the Wiberg angle. Coxa magna, although it developed in 48% of hips, did not interfere with the sphericity and did not worsen the final result. It was also not directly related to AVN. Similar observations have been presented by others. AVN, that we attribute to surgery, appeared in one hip (3.8%); this rate compares favorably to other reports. However, the total number of hips with AVN regardless of its origin remains a concern. We are aware that our assessment may overestimate the proportion of good radiologic results, since we agree with other authors that radiographic assessment of the hip with AVN before termination of growth is preliminary.

That was true for the majority of hips in our study. The reoperation rate for redislocation in our series (3.8%) also compares favorably with other reports. Since no subgroup had significantly better results than the others, we conclude that the grade of dislocation, walking prior to surgery, age, and earlier conservative treatment did not matter in this study. Also, the absence of the ossific nucleus of the femoral head prior to surgery did not seem to pose any additional risk for the operated hip joint, and we do not advise postponing surgery because of that. This finding confirms the results of others.

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gerais parecem ser comparáveis com outras séries, mas não tentamos nenhuma comparação direta porque há muitas diferenças quanto a seleção de pacientes, técnicas cirúrgicas, extensão do acompanhamento, critérios para cirurgia secundaria e sistemas de classificação usados entre as séries relatadas.

CONCLUSÃO A partir dos resultados de nossa série, concluímos que a redução a céu aberto combinada com a osteotomia de Salter não afeta o quadril com relação à remodelação acetabular em crianças entre 12 e 18 meses de idade.

Our overall results appear to be comparable with other series, but we did not attempt any direct comparison since there are too many differences in patient selection, operative techniques, length of follow - up, criteria for secondary surgery, and classification systems used among the reported series.

CONCLUSION From the results of our series we concluded that open reduction combined with Salter osteotomy does not hurt the hip with regard to acetabular remodeling for children between 12 and 18 months of age.

Abo-hegy Mohamed. Departamento de Cirurgia Ortopédica. Faculdade de Medicina de Mansoura, Egito.

Enan Ahmed. Departamento de Cirurgia Ortopédica. Faculdade de Medicina de Mansoura, Egito.

Hammad Wael. Departamento de Cirurgia Ortopédica Faculdade de Medicina de Mansoura, Egito.

Abo-hegy Mohamed. Department of Orthopaedic Surgery, Mansoura Faculty of Medicine, Egypt.

Enan Ahmed. Department of Orthopaedic Surgery, Mansoura Faculty of Medicine, Egypt.

Hammad Wael. Department of Orthopaedic Surgery, Mansoura Faculty of Medicine, Egypt.

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Análise clínica da espasticidade em indivíduos com lesão medular.

Clinical assessment of spasticity in individuals with spinal cord injury.

lesão medular, de acordo com estimativas disponíveis para a população mundial, afeta cerca de 20 a 40 pessoas a cada milhão de habitantes, provocando um grande impacto na vida dos pacientes e de seus familiares. É uma patologia que dependendo do grau de comprometimento, gera alterações motoras e sensitivas. A lesão da medula espinhal traz inúmeras complicações aos pacientes, sendo que estas são geradas pela própria lesão, como as infecções urinárias de repetição, a osteoporose pela diminuição da tensão mecânica nos ossos, as deficiências cardiovasculares, a atrofia muscular, a espasticidade, entre outros. Uma das características do paciente com lesão medular é a espasticidade. Ela ocorre quando há uma lesão do neurônio motor superior causando um aumento do reflexo de estiramento, alterações do tônus muscular e, especialmente, uma maior resistência ao movimento passivo, entre outros.

Existem algumas formas de mensurar a espasticidade, exemplo disso, são as escalas (sendo que a mais utilizada é a escala modificada de Ashworth) e o teste pendular. Outra técnica muito utilizada é o teste do pêndulo de Wartenberg que consiste em medir a espasticidade e a rigidez através da movimentação passiva da articulação do joelho. O tratamento medicamentoso da espasticidade é utilizado quando ocorre uma alteração na função ou deformidades músculo-esqueléticas. Elas atuam diminuindo a excitabilidade dos reflexos medulares. As drogas utilizadas: baclofeno, Diazepam, Clorazepato, Clonazepam, Pirazepam, Tizanidina entre muito outros. O objetivo do presente trabalho foi determinar aplicando o teste

pinal cord injury, according to available estimates for the global population, affects about 20 to 40 people per million inhabitants, causing a great impact on patients’ and their families’ lives. It is a condition that, depending on the degree of impairment, generates motor and sensitivity alterations. A spinal cord injury brings many complications to patients, and these are generated by the injury itself, such as recurrent urinary infections, osteoporosis by reducing the mechanical stress on the bones, cardiovascular deficiencies, muscle atrophy, and spasticity, among others. One of the characteristics of the patient with spinal cord injury is spasticity. It occurs when there is an upper motor neuron lesion causing an increased stretch reflex, abnormal muscle tone, and especially greater resistance to passive movement, among others.

There are some ways of measuring spasticity, for example, the scales (of which the most used is the modified Ashworth scale) and the pendulum test. Another technique often used is the Wartenberg’s pendulum test, which consists in measuring spasticity and rigidity through the passive movement of the knee joint. Drug treatment of spasticity is used when there is a change in musculoskeletal function or deformities. They work by decreasing the excitability of spinal reflexes. Among the drugs used, there are: baclofen, diazepam, clorazepate, clonazepam, pirazepam, tizanidine, and many others.

The objective of this study was to determine, using the pendulum test and applying the modified Ashworth scale in patients with spinal

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cord injury, whether after neuromuscular electrical stimulation there is a significant reduction in the intensity of spasticity.

MATERIALS AND METHODS SUBJECTS Participated in the study eleven males with spinal cord injury (level of injury C4 to T5, of these, nine were ASIA A, 1 ASIA B, and 1 ASIA D), with a mean age of 34 ± 11.57 years old, mean body mass of 68.5 ± 13.13 kg, mean height 1.74 ± 0.05 meters. Five patients were not taking any medications for spasticity, and six did, five were taking baclofen and one used clonazepam. All volunteers are outpatients of the Laboratory of Biomechanics and Rehabilitation of the Locomotor System, Hospital das Clinicas da UNICAMP, and signed a consent form. This paper was submitted to and approved by the institution’s Ethics Committee. Table 1 shows some of the physical characteristics of the patients involved in the research. As inclusion criteria, patients with spinal cord injury should be adults with a diagnosis of spinal cord injury for more than three years, and do not present any pathology that contraindicate his participation in the study.

EXPERIMENTAL PROTOCOL pendular e a escala modificada de Ashworth, em pacientes com lesão medular, se após a estimulação elétrica neuromuscular, ocorre uma redução significativa na intensidade da espasticidade.

MATERIAL E MÉTODO SUJEITOS Participaram do estudo, onze indivíduos do sexo masculino com lesão medular (nível de lesão de C4 a T5, sendo que destes, nove eram ASIA A, 1 ASIA B e 1 ASIA D), com idade média de 34 (±11,57) anos, massa corporal média de 68,5 ( ±13,13) quilos, estatura média 1,74 (± 0,05) metros. Cinco pacientes não tomavam nenhuma medicação para espasticidade e seis tomavam, sendo cinco faziam uso de Baclofeno e 1 de Clonazepam. Todos os voluntários são pacientes ambulatoriais do Laboratório de Biomêcanica e Reabilitação do Aparelho Locomotor do Hospital das Clínicas-UNICAMP e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. O presente trabalho foi submetido ao comitê de ética e aprovado.

Como critério de inclusão, os pacientes com lesão medular deveriam ser adultos, com diagnóstico de lesão medular há mais de três anos; não apresentarem nenhuma patologia que contra indicasse a participação no estudo.

THE EXPERIMENTAL PROTOCOL WAS DIVIDED INTO THREE STEPS: 1ST STEP - PENDULUM TEST: Prior to the neuromuscular electrical stimulation (NMES), the pendulum test was conducted through the device, designed and built specifically to assess spasticity.

PROTOCOLO EXPERIMENTAL O PROTOCOLO EXPERIMENTAL FOI DIVIDIDO EM 3 ETAPAS: 1ª ETAPA - TESTE PENDULAR: Previamente à realização da estimulação elétrica neuromuscular (EENM), o teste de pêndulo foi realizado através do dispositivo, projetado e construído especialmente para avaliar a espasticidade.

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O equipamento (DTP) é composto de dois tipos de sensores: o acelerômetro e o eletrogoniômetro. O acelerômetro consiste em transdutores de cristais de quartzo, que são sensíveis ao efeito piezoelétrico devido a pressão causada por tremores musculares. O sinal é amplificado através de um circuito especialmente concebido para medir as frequências de oscilação do sinal elétrico em três eixos perpendiculares (eixo X, Y e Z).

O eletrogoniômetro mede o deslocamento angular. É um dispositivo constituído por fibra óptica flexível. As mudanças de curvatura da fibra causam atenuação na propagação da luz. A atenuação observada está relacionada com o deslocamento angular. Para a coleta de dados do paciente o acelerômetro e dispositivos eletrogoniômetro são aplicados, fixados no paciente através de uma superfície que adere ao velcro dos sensores. Os valores dos deslocamentos angulares e tensões, que são enviados a um microcontrolador, são convertidos de sinais analógicos em sinais digitais. Um software específico foi desenvolvido para análise de dados e o resultado final da variação do pêndulo é mostrado em uma tela do computador.

Para a fixação do goniômetro e acelerômetro, foram utilizados dois velcros dos sensores, um na coxa e outro na perna, sendo que na coxa foi fixado o acelerômetro a 8 cm acima da borda superior da patela, e o goniômetro no centro da articulação do joelho.

As medidas foram realizadas no membro inferior direito do paciente e repetidas 3 vezes. Previamente a cada experimento, outro pesquisador avaliou a espasticidade através da escala modificada de Ashworth.

Foi realizada uma escala subjetiva antes e após a sessão de EENM. Foi mostrada uma escala ao paciente, de 0 a 10, no qual zero é denominado sem espasticidade e 10 muita espasticidade. Foi solicitado ao paciente que graduasse a sua percepção de espasticidade antes de realizar a avaliação pré-treinamento com estimulação elétrica neuromuscular e antes de realizar a avaliação pós-treinamento.

2ª ETAPA - ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR (EENM): Nessa etapa os pacientes realizavam a EENM, através de um estimulador elétrico de 4 canais, que apresenta um sinal de 25Hz monofásico

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The equipment (DTP) comprises two types of sensors: accelerometer and electrogoniometer. The accelerometer consists in quartz crystals transducers that are sensitive to the piezoelectric effect due to the pressure caused by muscle tremors. The signal is amplified through a specially designed circuit to measure the oscillating frequencies of the electrical signal in three perpendicular axes (X, Y and Z-axis).

The electrogoniometer measures angular displacement. It is a device consisting of a flexible optical fiber. The changes in curvature of the fiber cause attenuation of the light propagation. The attenuation observed is related to the angular displacement. For the collection of patient data the accelerometer and the eletrogoniometer devices are applied, fixed into the patient through a surface that adheres to the sensor’s Velcro tape. The values of angular displacements and tensions, which are sent to a microcontroller, are converted from analog signals into digital signals. Specific software was developed for data analysis and the final result of the variation of the pendulum is shown on a computer screen.

For fixing the goniometer and accelerometer into the patients, we used the sensors Velcro tapes, one on the thigh and the other in the leg. The accelerometer was fixed in the tight 8 cm above the top edge of the patella and the goniometer in the center of the knee joint.

The measurements were performed in the right leg of the patient and repeated three times. Prior to each experiment, another researcher evaluated spasticity through the modified Ashworth scale.

We conducted a subjective scale before and after the NMES session. A scale from 0 to 10 where 0 represents no spasticity and 10 high spasticity was shown to the patients. They were asked to rank their perception of spasticity before performing pre -training evaluation with neuromuscular electrical stimulation and before the post-training assessment.

2ND STEP - NEUROMUSCULAR ELECTRICAL STIMULATION (NMES): At this stage the patients performed NMES through a 4-channel 25 OM

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ANATOMY electrical stimulator that features a 25Hz signal with 300µs duration and maximum intensity 100mV (1KΩ load) monophasic rectangular pulses. NMES was held in the quadriceps muscles and fibular nerve for 20 and 15 min, respectively.

3RD STEP - PENDULUM TEST: Reassessment was performed after NMES session. Once again, another researcher evaluated spasticity using the Asworth’s scale, and then the pendulum test was performed through the PST device.

DATA ANALYSIS The software was developed for the operation of the program, which consists in the analysis of the pendulum test, data collection and projection of graphs.

In the data analysis and projection graphs it was possible to check the values of the variation between the peak maximum and minimum of each oscillation peak of the graph. The differences between these peaks were measured curves obtained from each patient before and after the session of NMES. RESULTS

com pulsos retangulares com 300µs de duração e intensidade máxima de 100mV (carga 1KΩ). A EENM foi realizada na musculatura do quadríceps e nervo fibular, durante 20 e 15 minutos respectivamente.

3ª ETAPA - TESTE PENDULAR: Foi realizada a reavaliação após a sessão de EENM. Novamente outro pesquisador avaliou a espasticidade através da escala de Ashworth e, em seguida, aplicou-se o teste pendular através do dispositivo DTP. ANÁLISE DE DADOS O software foi desenvolvido para o funcionamento do programa que consiste na analise do teste pendular, coleta de dados e projeção de gráficos.

Com a análise dos dados e projeção dos gráficos foi possível verificar os valores da variação entre o pico máximo e o pico mínimo de cada oscilação do gráfico. A diferença entre esses picos foram medidos nas curvas obtidas de cada paciente antes e após a sessão de EENM. RESULTADOS Pode-se observar que a amplitude de movimento está reduzida, e há presença de movimentos oscilatórios desorganizados. Isso ocorre porque não há um controle muscular e nem frequência de oscilação constante.

O início do movimento é marcado por uma posição angular que é geralmente menor do que o esperado. Normalmente, o fim do movimento é resultante da perda de energia devido ao atrito causado pela oscilação da perna com o ar, bem como da descontração muscular.

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It can be seen that the range of motion is reduced and disorganized oscillatory motions are present. This is because there is neither muscle control nor constant oscillation frequency. The start of the movement is marked by an angular position which is generally lower than expected. Typically, the end of the movement is a result of energy loss due to friction caused by the oscillation of the leg with the air as well as muscle relaxation.

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Após a EENM, mostra uma diminuição na intensidade da espasticidade, a qual é caracterizada no gráfico com uma variação maior entre o pico máximo e mínimo como também, por um movimento oscilatório mais organizado que apresentam curvas mais harmônicas. Observa-se nesse gráfico um decaimento da intensidade da curva bastante suave.

DISCUSSÃO A espasticidade pode ser benéfica ou ruim. É benéfica quando diminui a perda de massa muscular, melhora a circulação sanguínea e facilita os processos de transferências, dentre outros. Além disso, envolve movimentos lentos involuntários e promove contração dos músculos agonista e antagonista. É ruim tanto por dificultar as atividades da vida diária, quanto por ser dolorosa, em alguns casos.

Em geral, supõe-se que a espasticidade seja mais intensa quanto maior for o nível da lesão e de perda de função (ASIA A e B). No entanto, foi constatado que os níveis B e D apresentam espasticidade maior que em lesão completa.16 Corroborando com esses resultados, verificaram-se pela escala de Ashworth em dois pacientes (um ASIA B e outro ASIA D), que não diminuiu significativamente a espasticidade após EENM. É constatado que a avaliação do tônus muscular para quantificar a intensidade da espasticidade é difícil se for usado apenas a interpretação subjetiva baseada em movimentos passivos. Assim, devido à escassez de métodos de avaliação da espasticidade, o teste do pendulo, já descrito anteriormente, possibilita um processo simples e de grande confiabilidade.

Dessa forma, o teste pendular utilizado para avaliar o tônus muscular do quadríceps nos movimentos normais e anormais tornou-se eficaz na avaliação clínica da espasticidade.

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After NMEE, shows a decrease in spasticity intensity, which is characterized in the graph with the largest variation between the maximum and minimum peak, as well as for a more organized oscillatory motion showing more harmonic curves. It is observed in this graph a mild decay of the intensity of the curve.

DISCUSSION Spasticity can be beneficial or detrimental. It is beneficial when it diminishes the loss of muscle mass, improves blood circulation and facilitates the transfer processes, among others. Moreover, it involves slow movements and promotes involuntary contraction of agonist and antagonist muscles. It is detrimental for both hindering activities of daily living as to be painful in some cases.

In general, it is assumed that spasticity is more severe the higher the level of injury and loss of function (ASIA A and B). However, it was found that levels B and D present spasticity greater than in complete lesion. Corroborating these results, we verified by the Ashworth scale that in two patients (one ASIA B and another ASIA D), that NMES did not significantly decrease spasticity.

It is noted that the assessment of muscle tone to quantify the intensity of spasticity is a difficult task only if subjective interpretation based on passive movements is used. Thus, due to the lack of methods to assess spasticity, the pendulum test, as described above, provides a simple process with high reliability. Thus, the pendulum test used to assess quadriceps muscle tone in normal and abnormal movements became effective in the clinical evaluation of spasticity.

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Um dos procedimentos clínicos para reduzir a espasticidade é a estimulação elétrica neuromuscular, que tem ação local e pode ser utilizada na intensidade desejada. Isso é importante para preservar os pacientes a poderem desempenhar algumas funções indispensáveis no cotidiano, É relatado que a estimulação elétrica tem uma curta duração.

Além disso, a estimulação elétrica em pacientes tetraplégicos também age na prevenção como na redução da ossificação heterotópica.

Robinson et al. realizaram um estudo para avaliar os efeitos iniciais e á longo prazo da estimulação elétrica em pacientes hemiplégicos com espasticidade. No entanto, pouco foi relatado sobre os efeitos da estimulação, á longo prazo, em pacientes lesados medulares com espasticidade.

Neste trabalho, os gráficos obtidos através do teste pendular mostra claramente que após a estimulação elétrica neuromuscular em lesados medulares ocorre uma diminuição da espasticidade. Isso decorre de duas observações importantes: a primeira é que após a EENM os gráficos resultantes do teste pendular se apresentam mais organizados e harmônicos, consiste num resultado qualitativo; o segundo é quantitativo, visto que a variação entre o pico máximo e mínimo após a estimulação elétrica aumenta, ou seja, as curvas apresentam uma maior intensidade, consequentemente aumenta o índice de relaxamento o que diminui a espasticidade.

A lesão do neurônio motor enfraquece e paralisa a contração muscular. Com a aplicação da Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) observa-se, inicialmente, uma inibição e relaxamento do músculo espástico e estimulação de vias aferentes. Posteriormente, ocorrem ações na neuroplasticidade, as quais possibilitam modificar as propriedades viscoelásticas musculares. Dessa forma as unidades motoras são desenvolvidas e causam contrações rápidas e ordenadas.

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A clinical procedure to reduce spasticity is neuromuscular electrical stimulation, which has local action and can be used at the desired intensity. This is important to preserve patients to perform some essential functions in daily life. It is reported that electrical stimulation has a short span.

In addition, electrical stimulation in tetraplegic patients also contributes to reduce and prevent heterotopic ossification.

Robinson et al. conducted a study to assess the initial and long term effects of electrical stimulation in hemiplegic with spasticity. However, little has been reported on the long term effects of stimulation of spinal cord injured patients with spasticity.

In this work, the graphics obtained through the pendulum test clearly show that after neuromuscular electrical stimulation in spinal cord injured individuals there is a reduction of spasticity. This stems from two important observations: first, that after NMES the graphs resulting from the pendulum test are more harmonics and organized, consisting in a qualitative result, the second is quantitative, since the variation between the maximum and minimum peaks after electrical stimulation increases, i.e., the curves present a higher intensity, thus increasing the relaxation index while decreasing spasticity.

The motor neuron lesion weakens and paralyzes the muscle contraction. With the application of Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES) inhibition of the spastic muscle relaxation and stimulation of afferent pathways is initially observed. Subsequently, actions occur in neuroplasticity, which enable modifying the viscoelastic properties of muscles. Thus, the motor units are developed, what causes rapid and ordered muscle contractions.

Shows that neuromuscular electrical stimulation provides a har-

ANATOMIA Observa-se que a estimulação elétrica neuromuscular proporciona um movimento harmônico, periódico e de intensidade das curvas decrescendo ao longo do tempo. Essas observações sugerem que pode ocorrer certa reestruturação do ato motor provocado pela estimulação elétrica. Essa resposta corresponde a um rearranjo na seqüência de ativação entre os músculos sinergistas, agonistas e antagonistas, resultando em um movimento coordenado, tendo como conseqüência a redução da espasticidade.

O tratamento farmacológico é outra forma muito utilizada para reduzir a espasticidade. Nesse processo pode-se obter uma melhora maior quando existe uma abordagem multimodal. Os medicamentos baclofen, diazepan, tizanidina são os mais utilizados. O mais eficaz e que tem efeito colateral menor é o baclofen intratecal.

Rekand, em sua pesquisa, relata que a melhor terapia para a espasticidade é a combinação de fisioterapia com medicações orais como Baclofen e Tizanidine, mas esse tipo de procedimento clínico (medicação) acarreta muitos efeitos colaterais para o paciente, e a melhor opção é o uso da toxina botulínica junto com fisioterapia.

CONCLUSÃO Os dados sugerem que a EENM é eficaz para reduzir a espasticidade imediatamente após a sua realização. Isso foi demonstrado através das escalas aplicadas e do teste pendular. Entretanto mais estudos são necessários para avaliar os efeitos prolongados da EENM na diminuição

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monic motion, and periodic intensity curves decreasing over time.

These observations suggest that there may occur some restructuring of the motor act provoked by electrical stimulation. This response corresponds to a rearrangement in the activation sequence between synergist muscles, agonists and antagonists, resulting in a coordinated movement, with the consequent reduction of spasticity.

The pharmacological treatment is otherwise widely used to reduce spasticity. This process can lead to a greater improvement when there is a multimodal approach. The drugs baclofen, diazepam, tizanidine are the most frequently used. The most effective and that present less side effects is intrathecal Baclofen.

Rekand, in his research, reports that the best therapy for spasticity is the combination of physical therapy with oral medications like baclofen and tizanidine, but this type of clinical procedure (medication) causes the patient many side effects, and the best option is the botulinum toxin along with physiotherapy.

CONCLUSION The data suggest that NMES is effective in reducing spasticity immediately after its completion. This was demonstrated through the scales applied and the pendulum test. However, more studies are needed to evaluate the long-term effects of NMES in reducing spasticity and its relationship with oral medications.

Alberto Cliquet Junior. Laboratório de Biomecânica e Reabilitação do Aparelho Locomotor. Departamento de Ortopedia e Traumatologia. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil. Laboratório de Biocibernética e Engenharia de Reabilitação, Departamento de Engenharia Elétrica, Universidade de São Paulo, São Carlos, SP, Brasil.

Eliza Regina Ferreira Braga Machado de Azevedo. Laboratório de Biomecânica e Reabilitação do Aparelho Locomotor. Departamento de Ortopedia e Traumatologia. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil.

Janaina Roland Tancredo. Laboratório de Biomecânica e Reabilitação do Aparelho Locomotor. Departamento de Ortopedia e Traumatologia.

Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil.

Karina Cristina Alonso. Laboratório de Biomecânica e Reabilitação do Aparelho Locomotor. Departamento de Ortopedia e Traumatologia.

Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil.

Renata Manzano Maria. Laboratório de Biocibernética e Engenharia de Reabilitação, Departamento de Engenharia Elétrica, Universidade de São Paulo, São Carlos, SP, Brasil.

Renato Varoto. Laboratório de Biocibernética e Engenharia de Reabilitação, Departamento de Engenharia Elétrica, Universidade de São Paulo, São Carlos, SP, Brasil.

Janaina Roland Tancredo. Laboratory of Biomechanics and Rehabilitation of the Locomotor System, Department of Orthopedics and Traumatology, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil.

Renata Manzano Maria. Laboratory of Biocybernetics and Rehabilitation Engineering, Department of Electrical Engineering, Universidade de São Paulo, São Carlos, SP, Brazil.

Eliza Regina Ferreira Braga Machado de Azevedo. Laboratory of Biomechanics and Rehabilitation of the Locomotor System, Department of Orthopedics and Traumatology, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil.

Karina Cristina Alonso. Laboratory of Biomechanics and Rehabilitation of the Locomotor System, Department of Orthopedics and Traumatology, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil.

Renato Varoto. Laboratory of Biocybernetics and Rehabilitation Engineering, Department of Electrical Engineering, Universidade de São Paulo, São Carlos, SP, Brazil.

AlBerto Cliquet Junior. Laboratory of Biomechanics and Rehabilitation of the Locomotor System, Department of Orthopedics and Traumatology, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil. IILaboratory of Biocybernetics and Rehabilitation Engineering, Department of Electrical Engineering, Universidade de São Paulo, São Carlos, SP, Brazil.

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O adolescente no serviço de saúde, refletindo acerca do assunto.

Adolescents in the Brazilian health service, reflecting on the matter.

possível perceber o aumento na preocupação quanto à saúde de adolescentes por parte dos profissionais da saúde. A atenção à saúde do adolescente vem se tornando uma prioridade em muitos países, inclusive para instituições internacionais de fomento à pesquisa. Percebemos isso pelo aumento nos estudos que incluem este grupo da população. Porém, nos serviços de saúde, o adolescente recebe a atenção ideal? Que tipo de acolhimento ele recebe?

No modelo tradicional de nossa sociedade, o adolescente deixa de ser visto em sua singularidade e especificidades pertencentes a esta fase e passa a ser visto como um sujeito qualquer chegando ao serviço de saúde. Em outras palavras, no modelo atual de atenção, o profissional de saúde estabelece uma relação vertical com o adolescente, impondo-lhe normas de conduta, acreditando que, assim fazendo, proporciona ao usuário qualidade no atendimento. Essa postura coloca o adolescente em uma posição de inferioridade e de passividade, retirando dele não só a liberdade de escolha, como também a responsabilidade por seus atos.

O modelo de atenção integral, conforme claramente é explicitado na Lei Orgânica da Saúde, objetiva ampliar a possibilidade de atuação do profissional, tendo como preocupação não só a singularidade do sujeito, mas também a organização do serviço que lhe é prestado. Neste modelo, a saúde é entendida como um requisito para a cidadania e envolve inter-relações entre o indivíduo, a coletividade e o meio ambiente.

Em se tratando do acesso ao serviço de saúde, é fundamental que o adolescente busque o serviço e compreenda que o profissional da saúde

here is a clear increase in concern about the health of adolescents among healthcare practitioners. In many countries, healthcare for adolescents has become a priority, including among international research institutions. This is apparent through the rising numbers of studies addressing this segment of the population. However, are adolescents receiving ideal care from healthcare services? What kind of welcome do they find?

In the traditional model of Brazilian society, adolescents cease to be viewed as individuals with specific characteristics pertinent to this phase of life, and are instead seen as ordinary people walking into healthcare facilities. In other words, under the current care model, healthcare practitioners establish vertical relationships with adolescents, imposing standards of conduct on them in the belief that by doing so, they are offering good quality care to these users. This stance places adolescents in a passive position of inferiority, removing not only their freedom of choice, but also responsibility for their own acts.

The comprehensive healthcare model as clearly set forth in the Brazil’s Basic Health Act strives to extend the possibilities for professional approaches, including concerns not only for the singularity of these young subjects, but also the organization of the services where care is provided. Under this model, health is viewed as a requirement for citizenship, involving relationships between individuals, society and the environment.

In terms of access to healthcare facilities, it is vital for adolescents

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SAÚDE PÚBLICA

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é um mediador importante no cuidado à sua saúde. Acreditamos que a maneira com que este adolescente é recebido no serviço de saúde pode cativá-lo ou simplesmente afastá-lo imediatamente da busca pelo atendimento.

O atendimento ao adolescente, e não somente a este, pois todo usuário quer discrição sobre seu problema, necessita ser com privacidade e confidencialidade. Na relação com os profissionais de saúde, deve haver a expressão de seu processo de individualização. O sigilo da consulta deve ser assegurado por meio de um debate nos serviços visando a um consenso entre os profissionais.

Requer-se que o profissional de saúde possa lidar com os adolescentes, de maneira participativa e interativa, para que o conhecimento emane com tranquilidade, sem as imposições de uma relação de poder.

Na prática, percebemos que a procura dos adolescentes pelo serviço de saúde dá-se pelos seguintes motivos: teste de gravidez e consulta pré-natal, busca por anticoncepcionais e preservativos masculinos.

Percebemos que uma situação que frequentemente traz dificuldade para o profissional de saúde é ter que lidar com o início da vida sexual do adolescente. Para tanto, os profissionais precisam demonstrar tranquilidade e segurança ao prestar o atendimento e não recriminá-lo por suas escolhas. Seguindo a orientação da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), o Programa de Saúde do Adolescente vem procurando atuar de forma preventiva, incentivando atividades de promoção de saúde. Mesmo assim, percebemos, ainda, uma grande dificuldade da sociedade em debater assuntos ligados à sexualidade, prejudicando a divulgação de informações que poderiam favorecer a adoção de práticas saudáveis de vida.

Embora existam programas de atenção ao adolescente, que já estão sendo implementados há quase três décadas, observam-se mudanças significativas no perfil de morbimortalidade neste grupo populacional, com aumento de problemas que poderiam ser evitados por medidas de promoção de saúde e prevenção de agravos.

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to seek out these services, understanding that healthcare practitioners are crucial mediators in caring for their health. We believe that the way these adolescents are welcomed at healthcare facilities may attract them, or simply discourage them immediately from their quest for attention.

Healthcare for adolescents - and not only for these youngsters, as all users require their problems to be treated with discretion - must be conducted with privacy and confidentiality. In relationship with healthcare practitioners, their individualization processes must find expression. The confidentiality of consultations must be assured through discussions in these facilities, pursuing consensus among their practitioners.

Healthcare practitioners must be able to deal with adolescents in participative and interactive ways, allowing knowledge to be conveyed tranquilly, without imposing power-based relationships.

In practice, we find that adolescents contact healthcare facilities for the following reasons: pregnancy tests, pre-natal consultations, contraceptives and condoms.

We also note that a situation that is often handled clumsily by healthcare practitioners relates to the start of the sexual life of adolescents. To do so, these practitioners must demonstrate calmness and assurance during while providing care, not blaming them for their choices. According to the guidelines established by the Pan-American Health Organization (PAHO), the Adolescent Healthcare Program has been striving to act in preventive ways, encouraging health promotion activities. Nevertheless, we perceive that society still finds it difficult to discuss topics linked to sexuality, hampering the disclosure of information that could underpin the adoption of healthy life practices.

Although adolescent healthcare programs have been implemented for almost three decades, significant alterations in the morbidity and mortality profiles of this segment of the population are noted, with an increase in problems that could be avoided through steps designed to promote health and prevent disease.

SAÚDE PÚBLICA

Desta forma, pensamos que, de acordo com orientação do Ministério da Saúde, a alternativa viável é modificar a ênfase do serviço dirigido a esta clientela. A consulta nos serviços de saúde deve ter como objetivos, além da prevenção de agravos, o diagnóstico, a monitorização, o tratamento e a reabilitação dos problemas de saúde de forma apoiadora e jamais recriminatória.

Entendemos que a acolhida dos adolescentes ao serviço de saúde deve ser cordial, compreensiva, de forma que os mesmos sintam-se valorizados e tenham confiança no profissional que os recebe ali, pois muitos adolescentes enfrentam inúmeros tabus até chegar ao serviço de saúde para requerer alguma ajuda ou esclarecimento sobre sua própria saúde.

Por fim, a primeira possibilidade de efetivação dessas ações de abordagem ao adolescente no serviço de saúde pode estar localizada no momento do acolhimento. O confronto entre as necessidades de saúde trazidas pelos adolescentes e o que o serviço tem a oferecer poderá revelar as mudanças no modelo assistencial. Tais transformações são potenciais construtoras de vínculo, aproximando quem oferece ou presta o serviço de quem o recebe.

Acreditamos que a saúde é um território de práticas em dinâmica construção. O desafio que se coloca a todos trabalhadores é o de repensar valores, questionar a ética, superar as dificuldades, inventar e reinventar maneiras novas e cada vez melhores, mais criativas e capazes de beneficiar a saúde e construir cidadania entre nossos adolescentes.

PUBLIC HEALTH

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As a result, we believe that, compliant with the guidelines handed down by the Ministry of Health, a feasible alternative would be to modify the focus of the services addressing this clientele. Consultations at healthcare facilities must be objective, in addition to preventing disease, diagnosing, monitoring, treating and rehabilitating health-related problems in a supportive and never recriminatory way.

We believe that the welcome offered by healthcare facilities to adolescents must be friendly and understanding, ensuring that they feel appreciated and trust the practitioners who see them at these locations, as many adolescents must surmount countless taboos until reaching the healthcare facilities in order to request help or information on their own health.

Initially, the first possibility for implementing these actions designed to modify approaches to adolescents at healthcare facilities could focus on the moment of intake. The clash between the health-related needs presented by these adolescents and what these facilities have to offer them could trigger changes in the welfare model. These transformations are potential links for building up a relationship chain between the suppliers of the healthcare services and their recipients.

We believe that healthcare is a field of practices under dynamic construction. The challenge facing all practitioners is to rethink values, question ethics, surmount difficulties, invent ad reinvent new and better approaches that are more creative and better able to enhance the health and construct citizenship among our adolescents.

Carolina Carbonell dos Santos. Enfermeira da Estratégia de Saúde da Família do município de Caçador/SC. Caçador, SC, Brasil. Mestranda do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria - UFSM. Santa Maria, RS, Brasil.

Lúcia Beatriz Ressel. Doutora em Enfermagem. Professora Associada do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria - UFSM. Santa Maria, RS, Brasil.

Carolina Carbonell dos Santos. Nurse, Family Health Strategy, Caçado Municipality, Santa Catarina State, Brazil. Master’s degree student, Graduate Nursing Program, Santa Maria Federal University - UFSM. Santa Maria, Rio Grande do Sul State, Brazil.

Lúcia Beatriz Ressel. PhD in Nursing. Associate Professor, Nursing Department, Santa Maria Federal University - UFSM. Santa Maria, Rio Grande do Sul State, Brazil.

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HEPATOLOGIA

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Risco cardiovascular em pacientes submetidos ao transplante hepático.

Cardiovascular risk in patients submitted to liver transplantation.

transplante hepático é o tratamento de escolha para pacientes com insuficiência hepática irreversível aguda ou crônica. A combinação de avanços na técnica cirúrgica, na seleção de pacientes, nos melhores cuidados perioperatórios e na adequada disponibilidade de agentes imunossupressores resultou em significante melhora da sobrevida global após o transplante. Atualmente, quase 90% dos pacientes sobrevivem um ano após o transplante e até 75%, após 5 anos.

Entretanto, o aumento da sobrevida de pacientes submetidos ao transplante hepático veio acompanhado do aumento na prevalência de doenças crônicas, geralmente superior às prevalências encontradas na população geral. Obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemias e síndrome metabólica são amplamente diagnosticados nesses pacientes, e, consequentemente, a incidência de doenças cardiovasculares também tem sido cada vez mais descrita nessa população. A doença cardiovascular já foi apontada como a terceira causa de óbito após o transplante hepático.

Alguns autores demonstraram que o risco desses pacientes sofrerem eventos cardíacos isquêmicos e de morte cardiovascular é, respectivamente, 3,07 e 2,56 vezes maior em receptores de enxerto hepático em comparação com mesma população de idade-pareada não submetida ao transplante.

Os imunossupressores utilizados no pós-transplante (geralmente tacrolimus ou ciclosporina e prednisona – pelo menos nas fases iniciais), apesar de amplamente descritos como responsáveis pelo aumento do risco cardiovascular, nem sempre tiveram essa associação demonstrada.

iver transplantation is the treatment of choice for patients with irreversible acute or chronic liver failure. The combination of advances in surgical technique, patient selection, better perioperative care, and adequate availability of immunosuppressive agents has resulted in significant improvement in the overall survival aftertransplantation. Currently, almost 90% of patients survive one year after the transplantation, and up to 75% survive after 5 years.

However, the increased survival of patients undergoing liver transplantation has been accompanied by increased prevalence of chronic diseases, usually higher than that found in the general population.

Obesity, diabetes mellitus, arterial hypertension, dyslipidemia and metabolic syndrome are widely diagnosed in these patients; consequently, the incidence of cardiovascular disease has also been increasingly described in this population7. Cardiovascular disease has been identified as the third leading cause of death after liver transplantation.

Some authors demonstrated that the risk of ischemic cardiac events and cardiovascular death are respectively 3.07 and 2.56 times higher in recipients of liver graft compared to age-matched population not submitted to transplantation.

The immunosuppressive agents used in the post-transplantation (usually tacrolimus or cyclosporine, and prednisone – at least in the early stages), although broadly described as responsible for the increase in cardiovascular risk, have not always shown that association. While

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Embora grande atenção tenha sido devotada ao estudo da medicação imunossupressora como associada às doenças crônicas apresentadas por esses pacientes, poucos fatores de risco além desse têm sido estudados, e até o momento, o risco cardiovascular em população brasileira submetida ao transplante hepático ainda é desconhecido. O presente trabalho teve como objetivo determinar a prevalência de risco cardiovascular em pacientes submetidos ao transplante hepático de acordo com o escore de Framingham, e avaliar possíveis associações com outras variáveis não incluídas nesse escore.

MÉTODOS Trata-se de estudo transversal em que o risco cardiovascular conforme o escore de Framingham foi avaliado em pacientes submetidos ao transplante hepático acompanhados no ambulatório de transplantes do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (Belo Horizonte – MG).

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much attention has been devoted to the study of immunosuppressive drugs associated with chronic diseases such as those present in these patients, few risk factors, except these, have been studied, and to date, the cardiovascular risk in the Brazilian population referred for liver transplantation is still unknown.

The present study aimed to determine the prevalence of cardiovascular risk in patients undergoing liver transplantation according to the Framingham score, and to evaluate possible associations with other variables not included in this score.

METHODS This is a cross-sectional study in which cardiovascular risk according to Framingham score was evaluated in patients undergoing liver transplantation followed at the outpatient clinic of transplantation of the Instituto Alfa de Gastroenterologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal of Minas Gerais (Belo Horizonte – MG).

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Os dados foram coletados no período de março a outubro de 2008.

Pacientes que realizaram transplante hepático com pelo menos 18 anos de idade foram incluídos no estudo. Mulheres grávidas e pacientes com ascite foram excluídos da amostra, pois estas condições rejudicariam a identificação de portadores de obesidade abdominal.

Da mesma forma, pacientes com tempo menor que um ano de transplante também não foram incluídos, pois com frequência apresentam desordens metabólicas recentes e transitórias em consequência do implante do enxerto e das altas doses de imunossupressores. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer no ETIC 44/2008.

Os pacientes foram abordados e questionados sobre o interesse em participar do trabalho durante a espera para a consulta médica no ambulatório. Após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, foi aplicado questionário contemplando dados demográficos, socioeconômicos, de estilo de vida, clínicos e antropométricos.

Dados demográficos e socioeconômicos incluíram idade, sexo, estado marital, atividade profissional remunerada, escolaridade e renda. Variáveis relacionadas ao estilo de vida foram compostas por horas habituais de sono por noite, tabagismo e ex-tabagismo e nível de atividade física. Os pacientes foram questionados sobre as atividades físicas diárias e as respostas foram transformadas em correspondentes MET (Metabolic Equivalent Energy). As atividades diárias transformadas em MET foram multiplicadas pelo respectivo tempo gasto em fração de hora e os resultados foram somados e depois divididos por 24 horas. Esse valor foi categorizado de acordo com o nível de atividade realizada (< 1,3: sedentários; 1,3-1,5: pouco ativo; 1,5-1,8: ativo; > 1,9: muito ativo).

Os dados clínicos incluíram indicação para o transplante, tempo de uso e dose acumulada de corticoides pós-transplante, uso de tacrolimus ou ciclosporina, hipertensão arterial prévia ao transplante e no momento da entrevista, diabetes mellitus anterior ao transplante e no momento da entrevista, excesso de peso e obesidade anterior à doença hepática (a partir do peso informado pelo paciente durante a entrevista) e história familiar de hipertensão arterial, diabetes mellitus, excesso de peso e doença cardiovascular.

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Data were collected from March to October 2008. Patients who underwent liver transplantation and were at least 18 years of age were included in the study. Pregnant women and patients with ascites were excluded from the sample, as these conditions would hinder the identification of patients with abdominal obesity.

Likewise, patients with time of transplantation of less than one year were not ncluded, as they often have new and transient metabolic disorders as a result of graft implantation and high doses of immunosuppressants.

The study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Minas Gerais under protocol No. ETIC 44/08.

The patients were approached and asked about their interest in participating in the study while waiting for medical consultation at the clinic.

After signing the informed consent, a questionnaire was applied covering demographic, socioeconomic, lifestyle, clinical and anthropometric data.

Demographic and socioeconomic data included age, gender, marital status, paid professional activity, education, and income. Variables related to lifestyle consisted of usual hours of sleep per night, smoking and former smoking status, and physical activity level. Patients were asked about daily physical activities and the corresponding responses were transformed into metabolic equivalent tasks (METs). The daily activities transformed in METs were multiplied by the respective time spent, expressed as fractions of the hour; the results were summed and then divided by 24 hours. This value was categorized according to the level of activity performed (< 1.3: sedentary, 1.3 to 1.5: little active, 1.5 to 1.8: active, > 1.9: very active).

Clinical data included indication for transplantation; time of use and cumulative dose of corticosteroids after transplantation; use of tacrolimus or cyclosporine; hypertension prior to transplantation and at the time of the interview; diabetes mellitus prior to transplantation and at the time of the interview; excess weight and obesity prior to liver disease (based on the weight reported by the patient during the interview); family history of hypertension, diabetes mellitus, overweight, and cardiovascular disease.

Anthropometric data consisted of weight, height, body mass index (BMI), waist circumference (WC), hip circumference (HC), and waist-to-hip ratio (WHR). BMI was calculated by dividing weight (kg) by height squared (m2), and patients were classified as overweight (BMI = 25 kg/m2) or

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Os dados antropométricos foram constituídos por peso, altura, cálculo do índice de massa corporal (IMC), circunferência de cintura (CC), circunferência de quadril (CQ) e cálculo da razão entre circunferência de cintura e quadril (RCQ). O IMC foi calculado pela divisão do peso (Kg) pela altura ao quadrado (m2), e os pacientes classificados em portadores de sobrepeso (IMC = 25 Kg/m2) e obesidade (IMC = 30 Kg/ m2). A medida da circunferência de cintura (dois dedos acima da cicatriz umbilical) foi classificada como indicativa de obesidade abdominal segundo definições da Organização Mundial de Saúde (= 88 cm para mulheres e = 102 cm para homens) e International Diabetes Federation (IDF) (= 80 cm e = 90 cm, respectivamente).

O escore de risco de Framingham foi calculado e estratificado de acordo com sexo, idade, colesterol total (CT), lipoproteína de alta densidade (HDL), tabagismo, pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD).

Os pacientes foram classificados em grupos quanto ao risco cardiovascular de acordo com a pontuação obtida no escore (< 10%, baixo risco; 10% a 20%, médio risco; = 20% alto risco) e por meio de manifestações clínicas da doença aterosclerótica ou de equivalentes – como a presença de diabetes mellitus tipos 1 ou 2 (indivíduos assim identificados possuem risco maior que 20% em apresentar novos eventos cardiovasculares ao longo de 10 anos).

As análises estatísticas foram realizadas com auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows (versão 17.0), adotando-se a de 5% para significância estatística. As variáveis foram apresentadas sob a forma de média e desvio-padrão, e variáveis com distribuição não normal foram apresentadas sob a forma de mediana, mínimo e máximo (teste de Kolmogorov-Smirnov). Pacientes com médio (10% a 20%) e alto riscos (= 20%) foram agrupados e comparados aos de baixo risco (< 10%) para as análises estatísticas, uma vez que o grupo de médio risco apresentou reduzido número de pacientes.

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obese (BMI = 30 kg/m2). The WC measurement (two fingers above the umbilicus) was classified as indicative of abdominal obesity according to the definitions of the World Health Organization (= 88 cm for women and = 102 cm for men) and of the International Diabetes Federation (IDF) (= 80 cm and = 90 cm, respectively).

The Framingham risk score was calculated and stratified according to gender, age, total cholesterol (TC), high density lipoprotein (HDL), smoking, systolic blood pressure (SBP), and diastolic blood pressure (DBP).

Patients were classified into groups according to cardiovascular risk consistent with the obtained score (< 10%, low risk, 10% to 20%, medium risk, = 20%, high risk), and Hélem de Sena Ribeiro et al. by clinical manifestations of atherosclerotic disease or equivalent, such as the presence of diabetes mellitus type 1 or type 2 (such individuals show risk > 20% of new cardiovascular events over 10 years).

Statistical analyses were performed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows (version 17.0), adopting a statistical significance level of 5%. The variables are shown as mean and standard deviation, and variables with non-normal distribution are shown as median, minimum, and maximum values (Kolmogorov-Smirnov test).

Patients with medium (10%-20%) and high risk (= 20%) were grouped and compared to low risk patients (< 10%) in the statistical analysis, as the medium-risk group had a small numbers of patients.

Factors associated with medium/high cardiovascular risk were tested by univariate and multivariate analyses. The statistical tests used in univariate analysis were the chi-square test, Fisher’s exact test, Student’s t-test, and the Mann-Whitney test. Variables with p < 0.2 in the univariate analysis were included in the multiple logistic regression model. The model was subsequently adjusted according to the stepwi-

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se backward method. The Hosmer and Lemeshow test was used to check the fit of the model (p > 0.05). Also, multiple linear regression was used to identify factors associated with a higher percentage of cardiovascular risk.

RESULTS The sample comprised 115 subjects, of which 58.2% were males (n = 67). The mean age at evaluation was 52.5 ± 13.1 years. The average time of transplantation was 56.8 ± 34.7 months. Regarding schooling, the plurality of the individuals had not graduated from college/university (39.1%, n = 45), high school (26.1%, n = 30), and elementary school (26.1%, n = 30). Furthermore, 11.3% (n = 13) of the evaluated individuals reported to be illiterate. The general characterization of the patients is described in Table 1.

Fatores associados ao risco cardiovascular médio/alto foram testados por meio de análise uni e multivariada. Os testes estatísticos utilizados na análise univariada foram qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste T de Student e Mann-Whitney. Variáveis com p < 0,2 na análise univariada foram incluídas no modelo de regressão logística múltipla. O modelo foi posteriormente ajustado de acordo com o método de stepwise backward.

O teste de Hosmer e Lemeshow foi utilizado para se verificar o ajuste do modelo (p > 0,05). Ainda, o teste de regressão linear múltipla foi utilizado para a identificação de fatores associados ao maior percentual de risco cardiovascular.

RESULTADOS A amostra foi composta por 115 indivíduos, sendo 58,2% do sexo masculino (n = 67). A média de idade dos pacientes no momento da avaliação foi de 52,5 ± 13,1 anos. O tempo médio de transplante foi de 56,8 ± 34,7 meses. Em relação à escolaridade, grande parte dos avaliados possuía 3o (39,1%; n = 45), 2o (26,1%; n = 30) e 1o (26,1%, n = 30) graus incompletos. Além disso, 11,3% (n = 13) dos avaliados declararam serem analfabetos. A caracterização geral dos pacientes está descrita na Tabela 1.

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As indicações mais frequentes para o transplante foram cirrose etanólica (31,3%, n = 36), cirrose por vírus da hepatite C (27,8%, n = 32), cirrose por hepatite autoimune (14,8%, n = 17), cirrose criptogênica (12,2% n = 14) e cirrose com carcinoma hepatocelular (7%, n = 8). Outras indicações foram observadas em 20,9% (n = 24) dos casos. Histórico familiar de hipertensão arterial, diabetes mellitus, sobrepeso e doença cardiovascular foi relatado por 74,3% (n = 84), 49,6% (n = 56), 64,6% (n = 73) e 61,1% (n = 59) dos pacientes, respectivamente. Histórico pessoal de sobrepeso anterior à doença hepática foi observado em 42,6% (n = 49) e de obesidade, em 13,9% (n = 16) dos pacientes. No momento da avaliação, a prevalência de sobrepeso foi de 58,2% (n = 96) e de obesidade, em 20,9% (n = 24) dos pacientes. Obesidade abdominal foi observada em 44,3% (n = 51) dos pacientes de acordo com a classificação da OMS e em 71,1% (n = 82) de acordo com a IDF. Segundo o escore do risco de Framingham, 53,9% (n = 62) dos pacientes estudados apresentaram baixo risco para ocorrência de eventos cardiovasculares em 10 anos e 46,1% (n = 53) de médio a alto risco, sendo 16,5% (n = 19) dos pacientes classificados com médio e 29,6% (n = 34), com alto risco para ocorrência de eventos cardiovasculares em 10 anos. O risco percentual médio foi de 9,5% ± 7,8%.

Sexo masculino, idade avançada, indicação ao transplante por cirrose etanólica, sobrepeso, obesidade, maior IMC anterior à doença hepática; maiores valores de IMC, circunferência da cintura e razão cintura/quadril no momento da avaliação estiveram estatisticamente associados, de forma univariada, à probabilidade maior que 10% de ocorrência evento coronariano em 10 anos nesses pacientes (Tabelas 2 e 3). Fatores que direta ou indiretamente fazem parte do cálculo do escore de Framingham também estiveram associados ao risco na análise univariada (glicemia, colesterol total, HDL e triglicérides), mas não foram inseridos no modelo de regressão logística múltipla ou linear.

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The most frequent indications for transplantation were alcoholic cirrhosis (31.3%, n = 36), cirrhosis due to hepatitis C virus (27.8%, n = 32), cirrhosis due to autoimmune hepatitis (14.8%, n = 17), cryptogenic cirrhosis (n = 14 12.2%), and cirrhosis with hepatocellular carcinoma (7%, n = 8). Other indications were observed in 20.9% (n = 24) of cases. Family history of hypertension, diabetes mellitus, obesity, and cardiovascular disease were reported by 74.3% (n = 84), 49.6% (n = 56), 64.6% (n = 73) and 61.1% (n = 59) of patients, respectively.

Personal history of overweight prior to liver disease was observed in 42.6% (n = 49) of patients and obesity, in 13.9% (n = 16). At the time of evaluation, the prevalence of overweight was 58.2% (n = 96) and of obesity, 20.9% (n = 24) of patients. Abdominal obesity was observed in 44.3% (n = 51) patients according to the WHO classification, and in 71.1% (n = 82) according to the IDF classification.

According to the Framingham risk score, 53.9% (n = 62) patients had low risk for cardiovascular events over ten years and 46.1% (n = 53) had medium to high risk, of which 16.5% (n = 19) of patients were classified as medium and 29.6% (n = 34) as high risk for cardiovascular events in ten years. The mean percentage risk was 9.5% ± 7.8%. Male gender, older age, indication for transplantation due to alcoholic cirrhosis, overweight, obesity, higher BMI prior to liver disease, higher BMI, WC, and WHR at the time of assessment were statistically associated, in the univariate analysis, to a probability higher than 10% of coronary events occurring within ten years for these patients (Tables 2 and 3).

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HEPATOLOGY Factors that are directly or indirectly associated with the calculation of the Framingham score were also associated with risk in the univariate analysis (glucose, total cholesterol, HDL, and triglycerides), but were not included in the multiple or linear logistic regression models.

The multiple logistic regression model created to identify factors independently associated with medium and high cardiovascular risk showed a good fit (Hosmer and Lemeshow test = 0.88) and resulted in the following variables: age (OR: 1.09 CI: 1.04-1.13, p < 0.01), male (OR: 4.97 CI: 1.92-12.85, p < 0.01), and BMI at the time of evaluation (OR: 1.09, CI: 0.99-1.20, p = 0.09). Variables independently associated with a higher percentage of cardiovascular risk through the multiple linear regression model were age (p < 0.01), male sex (p < 0.01), cyclosporine use (p = 0.01), and higher body mass index at evaluation (p = 0.03).

DISCUSSION

O modelo de regressão logística múltipla criado para identificação de fatores independentemente associados ao risco cardiovascular médio e alto obteve um bom ajuste (teste de Hosmer e Lemeshow = 0,88) e resultou nas seguintes variáveis: idade (OR: 1,09; IC:1,04-1,13; p < 0,01); sexo masculino (OR: 4,97; IC: 1,92-12,85; p < 0,01) e IMC no momento da avaliação (OR: 1,09, IC: 0,99-1,20; p = 0,09).

Variáveis independentemente associadas ao maior percentual de risco cardiovascular por meio do teste de regressão linear múltipla foram: idade (p < 0,01), sexo masculino (p < 0,01), uso de ciclosporina (p = 0,01) e maior índice de massa corporal no momento da avaliação (p = 0,03).

DISCUSSÃO O escore do risco de Framingham foi utilizado no presente estudo por ser preconizado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e é o escore clássico para estratificação do risco coronariano mais utilizado mundialmente. A estimativa do risco de doença cardiovascular em indivíduos assintomáticos e a identificação de fatores associados podem ser úteis para classificação de grupos vulneráveis e possibilitar o desenvolvimento de estratégias para a prevenção.

Tabela 2 – Variáveis categóricas associadas ao risco de doença cardiovascular > 10% em pacientes submetidos ao transplante hepático, pela análise univariada, de acordo com escore de Framinghan, Belo Horizonte, MG, 2011.

Parâmetros desses agravos. Porém, é importante ressaltar que esse algoritmo tem limitações, pois considera apenas fatores de risco tradicionais: idade, colesterol total, pressão arterial sistólica e diastólica, presença de diabetes mellitus e tabagismo.

Outros fatores de risco importantes na epidemiologia da doença cardiovascular não são considerados, como níveis plasmáticos de triglicérides e LDL, histórico familiar de incidência de doença cardiovascular precoce, histórico familiar de hipertensão, IMC (sobrepeso, obesidade), obesidade abdominal, hábitos alimentares e nível de atividade física. A natureza transversal também é um fator limitante do presente trabalho, uma vez que se realizou avaliação da estimativa do risco de desenvolvimento de doença cardiovascular em 10 anos, e não a verificação direta dos eventos.

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The Framingham risk score was used in this study as it is recommended by the Brazilian Society of Cardiology and is the standard most often used for stratification of coronary risk worldwide. The estimated risk of cardiovascular disease in asymptomatic individuals and the identification of associated factors may be useful to classify vulnerable groups and allow the development of strategies to prevent these problems. However, it is important to emphasize that this algorithm has limitations, as it only considers traditional risk factors: age, total cholesterol, systolic and diastolic blood pressure, diabetes mellitus and smoking status.

Other important risk factors in the epidemiology of cardiovascular disease are not considered, such as plasma levels of triglycerides and LDL, family history of early cardiovascular disease, family history of hypertension, BMI (overweight, obesity), abdominal obesity, eating habits, and level of physical activity. The cross-sectional design of the study is also a limiting factor, as the estimated risk of cardiovascular disease development over 10 years was assessed rather than the direct verification of events.

Another limiting factor was the combination of medium and high risk groups for statistical analysis, as the great advantage of scores

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Outro fator limitante foi a associação dos grupos médio e alto risco para análise estatística, já que a grande vantagem dos escores é seu poder discriminatório. No presente estudo, pacientes do grupo de médio risco poderiam ter evolução semelhante à evolução dos pacientes do grupo de baixo risco, por outro lado, associá-los ao grupo de baixo risco poderia subestimar a chance de desenvolvimento de doença cardiovascular nesse grupo.

O risco absoluto médio de ocorrência de evento cardiovascular nos próximos dez anos na amostra estudada foi de 9,5%, valor acima do referido na literatura para população brasileira. Em estudo realizado com 329 executivos no município de São Paulo, Rodrigues e Phillip encontraram baixa probabilidade de ocorrência de eventos cardiovasculares em 10 anos (média de risco de 5,7%).

Valores similares também foram encontrados em estudo conduzido no estado do Amazonas (média de risco de 5,4 a 5,7%, dependendo da localidade). Outro estudo, envolvendo 1.712 indivíduos com idade entre 30 e 59 anos residentes na cidade de Bambuí, estado de Minas Gerais, também evidenciou baixo risco cardiovascular (mais da metade da população estudada não ultrapassou o risco de 5%). Os dados encontrados na população estudada mostram-se em concordância com os valores médios de risco cardiovascular descritos nas populações submetidas a transplante hepático, 7,9% no estudo de Johnston et al. e 11,5% no estudo de Neal et al., corroborando a premissa de que esses pacientes possuem risco mais elevado de desenvolverem doenças cardiovasculares.

O risco médio encontrado (9,5%) é muito próximo do valor de 10% (considerado risco intermediário) e quase metade da população estudada (46,1%) apresentou médio a alto risco, sendo que desses, aproximadamente 30% foram classificados com alto risco. Portanto, esses resultados alertam a necessidade para as metas de intervenção propostas na última Diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose.

O nível de atividade física e a categorização dos pacientes em sedentários, pouco ativos e ativos não foram associados ao risco cardiovascular no presente trabalho. Embora baixos níveis de atividade física e sedentarismo sejam fatores de risco clássicos para doenças cardiovasculares, deve-se ressaltar que o presente cálculo do nível de atividade física diária sofreu limitações, já

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is their discriminative power. In this study, on the one hand, patients in the medium risk group could have a similar evolution to that of the patients in the low risk group; on the other hand, associating them to the low risk group could underestimate their chance of developing cardiovascular disease.

The mean absolute risk of occurrence of a cardiovascular event over the next ten years in the studied sample was 9.5%, which is higher than the values reported in the literature for the Brazilian population. In a study of 329 executives in São Paulo, Rodrigues and Phillip found a low probability of occurrence of cardiovascular events over ten years (average risk of 5.7%). Similar values were also found in a study conducted in the state of Amazonas (average risk of 5.4 to 5.7%, depending on location).

Another study, involving 1,712 individuals aged between 30 and 59 years residing in Bambuí, state of Minas Gerais, also showed low cardiovascular risk (more than half of the population did not exceed the 5% risk). The data found in the present study population are in agreement with the mean values of cardiovascular risk described in populations submitted to liver transplantation – 7.9% in the study by Johnston et al. and 11.5% in the study by Neal et al., supporting the premise that these patients have higher risk of developing cardiovascular disease.

The mean risk found (9.5%) is very close to the value of 10% (considered intermediate risk); nearly half the studied population (46.1%) showed medium to high risk, and of these, approximately 30% were classified as high risk.

Therefore, these results emphasize the need for intervention measures proposed in the last Brazilian guideline on dyslipidemia and atherosclerosis prevention.

The level of physical activity and categorization of patients as sedentary, low active, and active were not associated with cardiovascular risk in this study. Although low levels of physical activity and a sedentary lifestyle are classic risk factors for cardiovascular disease, it should be noted that the calculation of the daily physical activity level had limitations, as the time available for detailed descriptions of daily activities at the time 47 OM

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que o tempo disponível para descrição detalhada das atividades diárias na coleta de dados foi pequeno. Além disso, o cálculo foi efetuado com base nas atividades realizadas por aquele paciente no momento próximo à época da coleta de dados, e isso pode não ser reflexo de todo tempo transcorrido desde o transplante (ou desde que a doença hepática limitou as atividades diárias e reduziu o nível de atividade física diária) até a data da avaliação.

Neste estudo, sexo masculino, idade avançada e maior IMC no momento da avaliação foram considerados fatores preditivos para médio e alto riscos de ocorrência de eventos cardiovasculares na população submetida ao transplante hepático. É sabido que a mortalidade por doença cardiovascular é maior na população masculina em relação à feminina, em todas as condições e faixas etárias, e a ocorrência dos eventos aumenta progressivamente com a idade. A maior incidência de doenças cardiovasculares em indivíduos do sexo masculino em relação aos do sexo feminino de idade similar tem sido atribuída não apenas às diferenças de sexo relacionadas aos hormônios sexuais, mas também às diferenças celulares e teciduais vasculares que medeiam respostas sexuais específicas. Além disso, é atribuída maior pontuação no escore de Framingham tanto à maior idade quanto ao sexo masculino. Entretanto, a permanência dessas variáveis no modelo auxiliaria na eliminação de fatores de confusão.

Na população estudada, o índice de massa corporal foi a medida antropométrica mais relacionada à maior probabilidade de incidência de eventos cardiovasculares.

Nos resultados encontrados, o maior IMC no momento da avaliação tendeu à significância estatística (p = 0,09) na análise multivariada como fator independente para o risco cardiovascular. Por outro lado, a retirada dessa variável promoveria prejuízos ao ajuste do modelo e, em razão disso, optou-se pela sua permanência nas análises. A relação entre o grau de obesidade e a incidência de eventos cardiovasculares tem sido bem descrita na literatura. Há alguns anos já se sabe que o ganho de peso após a idade adulta resulta em aumento do risco de incidência de doenças cardiovasculares em ambos os sexos.

Sobrepeso e obesidade são apontados também na população submetida ao transplante hepático como relacionados ao risco cardiovascular. A circunferência de cintura e razão cintura/quadril foram associadas à maior probabilidade de desenvolvimento de eventos cardiovasculares apenas de forma univariada.

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of data collection was short. Furthermore, the calculation was made based on the activities performed by that patient at the time of the data collection, and thus, it may not reflect the entire period of time elapsed from transplantation (or since liver disease limited the daily activities and reduced the level of daily physical activities) to the date of evaluation.

In the present study, male gender, older age, and higher BMI at the time of evaluation were considered predictive factors for medium and high risk of cardiovascular events in the population undergoing liver transplantation. It is known that cardiovascular disease mortality is higher in males, when compared to females, at all circumstances and all age ranges, and that the occurrence of events increases progressively with age. The higher incidence of cardiovascular disease in males compared to females of similar ages has been attributed not only to gender differences related to sexual hormones, but also to differences in cell and vascular tissue that mediate specific sexual responses.

Moreover, a higher score in the Framingham risk score is attributed to both older age and male sex. However, the permanence of these variables in the model would help to eliminate confounding factors.

In the studied population, BMI was the anthropometric measure most often related to higher incidence of cardiovascular events. The results showed that a higher BMI at the time of assessment tended to show statistical significance (p = 0.09) in the multivariate analysis as an independent factor for cardiovascular risk.

On the other hand, the removal of this variable would negatively impact the fit of the model and thus, it was kept in the analyses. The association between the degree of obesity and the incidence of cardiovascular events has been well described in the literature.

It has been know for some time that weight gain after adulthood results in an increased risk of cardiovascular disease in both genders.

Overweight and obesity are also indicated in the population undergoing liver transplantation as related to cardiovascular risk. The WC and WHR were associated with increased likelihood of developing cardiovascular events only in the univariate analysis.

Although the BMI at the time of evaluation was the best predictor of

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Embora o IMC no momento da avaliação tenha sido melhor fator preditivo do risco cardiovascular, a circunferência da cintura e razão cintura/quadril avaliam a quantidade de tecido adiposo central, que é metabolicamente mais ativo do que o tecido adiposo periférico e confere maior fator de risco para a síndrome metabólica, resistência à ação da insulina e doença cardiovascular na população geral. Elevado índice de massa corporal reflete grande massa de tecido adiposo. Este, principalmente quando visceral, influencia na regulação de adipocinas. A adiponectina é uma adipocina anti-inflamatória (antagonizador do desenvolvimento de aterosclerose e inflamação vascular) que tem suas concentrações séricas diminuídas em indivíduos obesos. As concentrações séricas de leptina, responsável pelo controle da ingestão alimentar, estão aumentadas nesses indivíduos, influenciando o balanço energético e comprometendo a resposta imunológica. As evidências sugerem que a leptina aumenta a pressão arterial, a atividade nervosa simpática, estimula a geração de espécie reativa de oxigênio, induz a agregação plaquetária e promove trombose arterial, sendo considerada fator de risco independente para doença cardiovascular. Além disso, a expressão de resistina nos adipócitos é reduzida, mas elevada nos macrófagos e monócitos, o que sugere um importante papel inflamatório. Os níveis de resistina estão aumentados em indivíduos obesos e, portanto, estão ligados a resistência insulínica associada à obesidade.

A resistina possui grande ação aterogênica pelo aumento da expressão de moléculas de adesão intercelular. Concomitantemente, há aumento da secreção de citocinas próinflamatórias, que, em conjunto, danificam o endotélio, estimulando reação inflamatória/proliferativa na parede vascular.

Além do maior IMC, os pacientes classificados com médio/alto risco possuíam valores significantemente superiores de triglicérides e glicose, e inferiores de HDL. Esses achados sugerem que esses pacientes possuem maior prevalência de síndrome metabólica que os demais. A síndrome metabólica é descrita em aproximandamente metade dos indivíduos submetidos ao transplante hepático e também foi descrita como fator de risco para incidência de doenças cardiovasculares nessa população bem como na população geral.

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cardiovascular risk, WC and WHR measure the amount of central adipose tissue, which is more metabolically active than peripheral fat tissue, thus implying in a higher risk factor for metabolic syndrome, insulin action resistance and cardiovascular disease in the general population. A high BMI reflects a great mass of adipose tissue, which, especially when it is visceral, influences the regulation of adipokines.

Adiponectin is an anti-inflammatory adipokine (it antagonizes the development of atherosclerosis and vascular inflammation), which shows decreased serum concentrations in obese individuals. Serum concentrations of leptin, which controls food intake, are increased in these individuals influencing the energy balance and compromising the immune response.

The evidence suggests that leptin increases blood pressure and sympathetic nerve activity, stimulates the generation of reactive oxygen species, induces platelet aggregation, and promotes arterial thrombosis, being considered an independent risk factor for cardiovascular disease.

In addition, resistin expression in adipocytes is reduced but it is high in macrophages and monocytes, suggesting an important role in inflammation.

Resistin levels are elevated in obese individuals and, therefore, are linked with obesity-related insulin resistance. Resistin has a high atherogenic action by increasing the expression of intercellular adhesion molecules.

Concomitantly, there is increased secretion of proinflammatory cytokines that collectively damage the endothelium, stimulating inflammatory/ proliferative reaction in the vascular wall.

In addition to increased BMI, patients classified as having medium/ high risk had significantly higher triglycerides and glucose levels and lower HDL levels. These findings suggest that these patients have a higher prevalence of metabolic syndrome than low risk patients. Metabolic syndrome is described in approximately half of patients undergoing liver transplantation29, and has also been described as a risk factor for cardiovascular disease in this population, as well as in the general population. These results were expected, as triglycerides, glucose, and

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Esses resultados já eram esperados, pois triglicérides, glicose e HDL fazem parte do escore de Framigham direta ou indiretamente.

A análise de regressão linear múltipla revelou que a utilização de ciclosporina, em detrimento do uso de tacrolimus, esteve associada ao maior percentual de risco de desenvolvimento de eventos cardiovasculares. Outros trabalhos também apontaram para essa associação. Tal fato pode ser explicado pela influência desse medicamento sobre a pressão arterial, sendo a ciclosporina considerada mais hipertensiva que o tacrolimus. Apesar de esses resultados estarem de acordo com dados da literatura, é importante ressaltar que, no momento da avaliação, poucos pacientes faziam uso de ciclosporina (11,3%, n = 13), uma vez que o atual protocolo de imunossupressão do grupo de transplantes no qual o trabalho foi conduzido é baseado no uso de tacrolimus.

A partir dos resultados obtidos, conclui-se que o risco de incidência de evento cardiovascular nos próximos dez anos nos pacientes submetidos ao transplante hepático é superior ao da população geral brasileira. Esses aspectos apontam para a necessidade de maior atenção das equipes multiprofissionais envolvidas no cuidado desses pacientes.

Estes devem ser precocemente introduzidos em programas de modificação do estilo de vida, principalmente aqueles do sexo masculino e de mais idade.

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HDL are part of the Framingham score, either directly or indirectly.

The multiple linear regression analysis demonstrated that the use of cyclosporine, at the expense of the use of tacrolimus, was associated with greater percentage of risk of cardiovascular events. Other studies also showed this association.

This fact can be explained by the influence of this drug on blood pressure, and cyclosporine is considered to be more hypertensive than tacrolimus. Although these results are in agreement with literature data, it is important to note that, at the moment of the evaluation, few patients were taking cyclosporine (11.3%, n = 13), as the current immunosuppression protocol for transplants where the study was carried out is based on the use of tacrolimus.

Based on the results, it can be concluded that the risk of incidence of cardiovascular events over the next ten years in patients undergoing liver transplantation is higher than that of the general Brazilian population.

These aspects indicate the need for greater attention of multidisciplinary teams involved in the care of these patients. These patients should be introduced early into lifestyle modification programs, especially male and older individuals.

Agnaldo Soares Lima. Doutor em Medicina (Gastroenterologia), UFMG; Professor Adjunto, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Hélem de Sena Ribeiro. Bacharel em Nutrição, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Mestranda em Ciência de Alimentos, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Lívia Garcia Ferreira. Mestre em Ciência de Alimentos, UFMG; Doutoranda em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia; Professora da Universidade de Itaúna, Itaúna, MG, Brasil.

Lucilene Rezende Anastácio. Mestre em Ciência de Alimentos, UFMG; Doutoranda em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto; Professora do Centro Universitário de Sete Lagoas, Sete Lagoas, MG, Brasil.

Maria Isabel Toulson Davisson Correia. Pós-doutora, University of Pittsburgh Medical Center; Professora Titular de Cirurgia, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Agnaldo Soares Lima. PhD in Gastroenterology, UFMG; Adjunct Professor, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brazil.

Hélem de Sena Ribeiro. Nutritionist, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); MSc Student in Foods Sciences, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brazil. Lívia Garcia Ferreira. MSc in Food Sciences, UFMG; PhD Student in Ophthalmology and Surgery Applied Sciences; Professor at Universidade de Itaúna, Itaúna, MG, Brazil.

Lucilene Rezende Anastácio. MSc in Foods Sciences, UFMG; PhD Student in Adult Health-Applied Sciences; Professor at Centro Universitário de Sete Lagoas, Sete Lagoas, MG, Brazil.

Maria Isabel Toulson Davisson Correia. Post-doctorate, University of Pittsburgh Medical Center; Full Professor of Surgery, UFMG, Belo Horizonte, MG, Brazil.

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Tumores neuroendócrinos do cólon e reto: experiência do Instituto Nacional do Câncer no Brasil.

Colon and rectum neuroendocrine tumors: experience of the National Cancer Institute in Brazil.

s tumores neuroendócrinos são derivados das células de Kulchitsky ou cromafins que revestem o epitélio do trato respiratório e digestivo. São neoplasias raras e compreendem apenas 0,49% de todos tumores malignos. Tradicionalmente o termo “carcinóide” era empregado para designar os tumores epiteliais do intestino que apresentavam estrutura relativamente similar e comportamento menos agressivo que os carcinomas. Devido à heterogeneidade morfológica e biológica desta neoplasia, a Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2000 adotou uma nova classificação passando a denominar essa neoplasia de Tumores Neuroendócrinos e Carcinomas Neuroendócrinos. A distinção era feita entre tumores neuroendócrinos bem diferenciados que mostravam: 1) comportamento benigno ou potencial maligno incerto (classificação OMS 1a); 2) comportamento benigno com baixo grau de malignidade (classificação OMS 1b); 3) carcinomas neuroendócrinos bem diferenciados com baixo potencial maligno (classificação OMS 2); 4) carcinomas neuroendócrinos pouco diferenciados com alto potencial maligno (classificação OMS 3).

Apesar dos avanços consideráveis feitos nas últimas décadas em relação à origem celular, marcadores de proliferação celular, diagnóstico e tratamento dos TNEs do cólon e reto, alguns aspectos permanecem em aberto.

euroendocrine tumors (NETs) arise from Kulchitsky or chromaffins cells, which cover the epithelium of the respiratory and digestive tracts. These are rare neoplasias, comprising only 0.49% of all malignant tumors. Historically, the term “carcinoid” was employed to designate the intestine epithelial tumors that presented a relatively similar structure and behavior less aggressive than carcinomas. Due to the morphological and biological heterogeneity of this disease, the World Health Organization (WHO) in 2000, adopted a new classification, and it forthwith called such neoplasm as Neuroendocrine Tumors and Neuroendocrine Carcinomas. The distinction was made between well-differentiated neuroendocrine tumors, which showed: 1) benign behavior or an uncertain malign potential (WHO classification 1a); 2) benign behavior with low malignant potential (WHO classification 1b); 3) and well differentiated neuroendocrine carcinomas with low malign potential (WHO classification 2); 4) poor differentiated neuroendocrine carcinomas with high malign potential (WHO classification 3).

Despite the considerable advances made in recent decades in relation to the cell origin, cell proliferation markers, diagnosis and treatment of colon and rectum NETs, some aspects remain open.

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O objetivo do estudo foi analisar os fatores demográficos, características clinicopatológicas, tratamento empregado, fatores prognósticos e resultados oncológicos relacionados aos TNEs colorretais.

MÉTODOS No período compreendido entre 1996 e 2010 foram tratados no Instituto Nacional do Câncer - INCA, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 174 pacientes com diagnóstico de tumor neuroendócrino do trato gastrointestinal. Destes, 34 localizavam-se no cólon e reto.

Para analisar os fatores demográficos foram observadas separadamente para os tumores do cólon e do reto a média de idade no diagnóstico e o gênero. Para o estadiamento utilizou-se a proposta da ENETS (European Neuroendocrine Tumor Society) de 2006. Quanto ao tratamento realizado foi estudado o emprego de procedimentos cirúrgicos endoscópicos, laparoscópicos, convencionais e o uso de terapia adjuvante.

No seguimento pós-tratamento, todos os pacientes foram acompanhados com consultas médicas aos três, seis, nove e 12 meses no primeiro ano, semestralmente durante os primeiros três anos e anualmente nos anos seguintes. Foram utilizados neste processo: USG ou TC abdome, radiografia de tórax, dosagem de 5-HIIA urinário, cromogranina-A sérica e fosfatase ácida prostática em todas as consultas.

Para prognóstico a recorrência foi definida como surgimento de doença regional ou à distância após três meses do tratamento inicial.

RESULTADOS A média de idade no diagnóstico foi de 54,5 anos (22-76), com predominância do sexo feminino (64,7%). Dos pacientes analisados, 12 (35,3%) apresentaram TNEs de cólon e 22 (64,7%) de reto. Quando analisada separadamente, a média de idade para TNEs de reto foi de 50 anos (2274) com predomínio do sexo feminino (72,7%), enquanto que para os do cólon foi de 59 anos (46-76) com distribuição idêntica entre os gêneros.

Os 34 pacientes foram estadiados pelo sistema proposto pela ENETS15. Dos 12 com TNEs de cólon, um (8,3%) foi classificado como

The objective of this study is to analyze the demographic factors, clinicopathologic features, treatment employed, prognostic factors and the oncologic results related to colorectal NETs. METHODS Between the years 1996 and 2010, 174 patients with neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract were treated at Cancer National Institute – INCA, Rio de Janeiro, RJ, Brazil. Out of these, 34 were located in the colon and rectum.

To analyze the demographic factors the median age at diagnosis and gender of the colon and rectal tumors were observed separately. To staging, the ENETS (European Neuroendocrine Tumor Society) 2006 stage system was used. Considering the treatment employed the endoscopic, laparoscopic, conventional surgical procedures and adjuvant chemotherapy were studied.

In the follow-up period, all patients had medical consults with three, six, nine and twelve months in the first year, biannually during the first three years and annually thereafter. The following exams were used during this period: abdominal USG or CT, chest radiography, urinary 5-HIIA, serum chromogranin A and prostatic acid phosphatase in all medical consults.

For prognosis the recurrence was defined as the emergence of regional or distant disease after three months of initial treatment.

RESULTS The average age at diagnosis was 54.5 years (22-76), predominantly female (64.7%). Out of the patients studied, 12 (35.3%) had colon NETs and 22 (64.7%) rectum. When analyzed separately, the average age for rectum NETs was 50 years (22-74), predominantly female (72.7%), while the average age for colon NETs was 59 years (46-76), with identical distribution between genders.

The 34 patients were analyzed according to the proposed staging system by ENETS. Out of the 12 patients with colon NETs, one (8.3%) patient was classified as stage IA; one (8.3%) as IB; three (25%) as IIIB and seven (58.4%) as IV. Out of the 22 patients with rectum NETs, six (27.3%) patients were classified as stage IA; four (18.2%) as IB; three (13.6 %) as IIIA; one (4.5%) as IIIB and eight (36.4%) as stage IV. 53 OM

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estádio IA; um (8,3%) em IB; três (25%) em IIIB e sete (58,4%) em IV. Dos 22 pacientes com TNEs de reto, seis (27,3%) foram classificados como estádio IA; quatro (18,2%) em IB; três (13,6%) em IIIA; um (4,5%) em IIIB e oito (36,4%) em IV. Quando analisada a abordagem terapêutica dos TNEs de reto, nove (41%) foram tratados com ressecção endoscópica, seis (27,2%) com procedimento cirúrgico e seis (27,2%) somente com quimioterapia por apresentarem doença à distância ou localmente avançada no momento do diagnóstico. Onze pacientes com TNEs de cólon (91,6%) foram tratados cirurgicamente, sendo sete paliativamente uma vez que já se encontravam com doença avançada (estádio IV), um (8,4%) com ressecção endoscópica e nenhum foi submetido à quimioterapia no primeiro momento.

Após seguimento médio de 55 meses (2-178 meses), 19 (55%) pacientes com TNEs colorretais estavam vivos. Analisando a sobrevida global com relação ao estádio clínico, obteve-se sobrevida global média de 29 meses no estádio IA, 62 meses no IB, 12 meses no IIIA, 31 meses no IIIB e 39 meses no IV. DISCUSSÃO Em 2003, Modlin et al. analisaram 13.715 casos de TNEs coletados entre 1973 e 1999 onde a maior incidência de TNEs ocorreu no trato gastrointestinal (67.5%), seguido pelos broncopulmonares (25.3%).

Quando analisados somente os TNEs do trato gastrointestinal, a maior parte ocorreu no intestino delgado (41.8%), seguido por reto (27,4%) e estômago (8,7%). Aqui neste estudo foi encontrada a incidência de 19,5% de tumores de cólon e reto, portanto diferente dos porcentuais referidos por aqueles autores.

Média de idade relativamente mais baixa dos TNEs em relação aos adenocarcinomas já havia sido comprovada anteriormente por Godwin, OM 54

When the therapeutic approach of rectum NETs was analyzed, nine (41%) were treated with endoscopic resection, six (27.2%) with surgical treatment and six (27.2%) treated with chemotherapy, because they presented distant or locally advanced disease at diagnosis. Eleven patients with colon NETs (91.6%) were surgically treated, seven of them with palliative surgery since they had advanced disease (stage IV), one (8.4%) was treated with endoscopic resection and no patient was submitted to chemotherapy early in the process.

After an average follow-up of 55 months (2-178 months), 19 (55%) patients with colorectal NETs were alive. Analyzing the overall survival with respect to clinical stage, was obtained a median overall survival of 29 months in stage IA, 62 months in IB, 12 months in IIIA, 31 months in IIIB and 39 months in IV. DISCUSSION In 2003, Modlin et al. analyzed 13,715 NETs collected between 1973 and 1999, the highest incidence of NETs occurred in the gastrointestinal tract (67.5%) followed by the bronchopulmonary NETs (25.3%). When only the gastrointestinal tract NETs were analyzed, most of them occurred in the small intestine (41.8%), followed by the rectum (27.4%) and stomach (8.7%). In this study was identified incidence of 19,5% of colon and rectum NETs, therefore different of the percentiles referred by the authors.

Median age relatively lower for NETs than to adenocarcinomas was described before by Godwin in 1975. The same was observed in this series.

The NETs present morphological characteristics and their own staining pattern. Their cells have slightly pink granular cytoplasm and rounded nucleus with few mitoses. These cells were called entero-

ONCOLOGIA em 1975. O mesmo foi observado em pacientes desta série.

Os TNEs apresentam características morfológicas e padrão de coloração próprio. Suas células possuem citoplasma granular levemente rosado e núcleo arredondado, com poucas mitoses. Foram batizadas de enterocromafins, porque são coradas por cromato de potássio. Absorvem e reduzem a prata, sendo também chamadas de argentafins. Algumas delas absorvem a prata, mas não são capazes de reduzi-la, recebendo a designação de argirofílicas.

Células argentafins e argirofílicas têm a habilidade de absorver e descarboxilar aminas precursoras. Tanto células da crista neural como os TNEs são capazes de sintetizar aminas muito similares e a habilidade dos TNEs em sintetizar 5-hidroxitriptofano (5-HTP) a partir do triptofano dos alimentos é patognomônico dessas neoplasias. O sub-produto do metabolismo do 5-HTP é o ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), um marcador usado na investigação clínica dos TNEs. Inúmeras pesquisas vêm sendo feitas nos marcadores de proliferação celular, Ki-67, índice mitótico e proteína de supressão tumoral (p53) como preditores de comportamento maligno nos TNEs. A imunoistoquímica básica na avaliação e classificação histológica inclui Ki-67, cromogranina e sinaptofisina. Destes, a cromogranina foi utilizada neste estudo e mostrou-se adequada como sinalisadora de prognóstico.

Não há dúvida que os marcadores bioquímicos principais utilizados clinicamente nos TNEs são 5-HIIA urinário e a cromogranina-A sérica. O grau de elevação do 5-HIIA urinário é correlacionado com a severidade da síndrome carcinóide. Mas, nos TNEs colorretais o exame é geralmente negativo. A cromogranina-A sérica, embora não seja um marcador específico, é muito útil no seguimento, na avaliação de resposta e progressão de doença. Concentrações séricas elevadas são encontradas em pacientes com doença avançada, sendo, portanto, considerado marcador de prognóstico.

Em TNEs do reto, o polipeptídeo pancreático, o enteroglucagon e β-hCG podem ser ferramentas úteis no seguimento dessa neoplasia. A fosfatase ácida prostática está presente em 80-100% dos TNEs retais; assim, esse marcador deve ser sempre solicitado uma vez feito o diagnóstico para fins de avaliação da resposta ao tratamento e seguimento pós-cirúrgico.

A apresentação clínica varia em função do tamanho, do sítio primário e do tipo de substância produzida pelo tumor. Existe associação entre doenças inflamatórias intestinais e TNEs colorretais. Mas, na maioria das vezes, não estão associados a esta condição e geralmente são achados incidentalmente em exames endoscópicos, pois frequentemente são pequenos e assintomáticos. Quando se tornam maiores podem apresentar sangramento, obstrução intestinal e tenesmo. Embora variando em frequ-

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chromaffins because they are stained by potassium chromate. They absorb and reduce the silver, and are also called argentaffins. Some of them absorb the silver, but are not able to reduce it, receiving the designation of arginophyric.

Argentaffin and angirophyric cells have the ability to absorb and decarboxylate precursor amines. Both cells from the neural crest and NETs are capable to synthesize very similar amines and the ability of NETs to synthesize 5-hydroxytryptophan (5-HTP) from food tryptophan is pathognomonic of these neoplasms. The by-product of 5-HTP metabolism is 5-hydroxyindolacetic acid (5-HIAA), a marker used in clinical evaluation for NETs. Numerous studies have being made in cell proliferation markers, Ki-67, mitotic rate and tumor suppressor protein (p53) as predictors of malignant behavior in NETs. The basic immunohistochemistry in the evaluation and histological classification include Ki-67, chromogranin and synaptophysin. Of these, the chromogranin was used in this study and showed to be an adequate prognosis marker.

There is no doubt that the main biochemical markers used in the clinical practice for NETs are the urinary 5-HIIA and the serum cromogranin A. The elevation of the degree of the urinary 5-HIIA is correlated with the severity of the carcinoid syndrome. But in the colorectal NETs this exam is often negative. Although the serum cromogranin A is not a specific marker it is very useful in the follow-up, in the evaluation of response after treatment and disease progression. High serum concentrations are found in patients with advanced disease, being, therefore, considered a prognosis marker.

In NETs of the rectum, pancreatic polypeptide, enteroglucagon and ß-hCG may be useful tools in the monitoring of this neoplasia. The prostatic acid phosphatase is present in 80-100% of rectal NETs; this marker should always be requested once the diagnosis is made for purposes of evaluating the response to the treatment and follow-up after surgery.

The clinical presentation varies, depending on the size, the primary site and the type of substance produced by the tumor. There is an association between inflammatory bowel diseases and colon NETs. But in the majority of the cases they are not associated with this condition and are usually incidentally found during endoscopies, because they are often small and asymptomatic. When they become larger, they may have bleeding, intestinal obstruction and tenesmus. Although varying in frequency this clinical features were observed in this study.

The carcinoid syndrome manifests itself in approximately 10% of

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ência, estes dados clínicos foram encontrados nos pacientes aqui tratados.

A síndrome carcinóide manifesta-se em aproximadamente 10% dos pacientes; ocorre quando os metabólitos do 5-HTP, neurohormônios e prostaglandinas liberados pelo tumor ganham a circulação sistêmica sem passar pelo metabolismo hepático. Ela ocorre na vigência de doença metastática hepática, doença retroperitoneal extensa ou quando o sítio primário é extra-intestinal (brônquio, ovários, testículos). É caracterizada por flush, diarréia, broncoespasmo, lesão de valvas cárdicas e pelagra.

Raramente TNEs de reto apresentam-se com síndrome carcinóide e, quando ocorre, os sintomas são semelhantes à síndrome carcinóide dos tumores de íleo devido a semelhança dos produtos secretados pelos dois tumores. Metástases à distância podem estar presentes no momento do diagnóstico (1,7% - 8,1%), mas na maioria dos casos a doença encontra-se localizada (75% - 85%).

Grande parte dos TNEs colorretais são diagnosticados por exame endoscópico. A ultrassonografia transrretal é método de imagem bastante útil no estadiamento para tumores retais. Pode estudar o tamanho do tumor, profundidade da invasão e linfonodopatias com boa acurácia. Inclusive, propõe o tipo de tratamento baseado nos achados. Tumores pequenos (<10 mm), limitados à mucosa e sem doença nodal podem ser tratados por ressecção endoscópica ou excisão local com segurança.

A tomografia computadorizada e ressonância magnética são mais sensíveis e específicas que a ultrassonografia para diagnóstico e seguimento em paciente com TNEs colorretais. A cintilografia com octreotídeo (Octreoscan) é útil no diagnóstico de doença metastáticas não visualizadas nos exames anteriores ou para investigação de doença hepática onde o TNE primário é desconhecido.

Em novembro de 2006, o consenso da ENETS (European Neuroendocrine Tumor Society) aprovou a classificação TNM para o estadiamento dos TNEs do cólon e reto. Esta deve ser a classificação a ser utilizada no manuseio desses pacientes para orientar a forma de tratamento e o prognóstico, a qual está relacionada ao grau de diferenciação tumoral, tamanho, localização do tumor, estadiamento no momento do diagnóstico, eficácia da terapêutica adotada e ao seguimento após tratamento.

O tratamento cirúrgico é o único capaz de curar TNEs de cólon e reto.

As opções cirúrgicas estão divididas em duas modalidades: operação convencional (colectomia, ressecção anterior do reto ou amputação abdominoperineal) e ressecção local (ressecção endoscópica, excisão local OM 56

patients, and occurs when the metabolites of 5-HTP, neurohormones and prostaglandins released by the tumor to systemic circulation, bypassing hepatic metabolism. Carcinoid syndrome occurs in the presence of metastatic liver disease, extensive retroperitoneal disease or when primary site is extraintestinal (bronchi, ovaries, testicles).

It is characterized by flush, diarrhea, bronchospasm, heart valve disease and pellagra. Rarely rectum NETs present carcinoid syndrome, and when the symptoms occurs, they are similar to those ones of the carcinoid syndrome of ileum tumors, due to similarities of the products secreted by both tumors. Distant metastases may be present at diagnosis (1.7% - 8.1%), but in most cases the disease is localized (75% - 85%).

Most colorectal NETs are diagnosed by endoscopy. Transrectal ultrasound is an imaging method useful for staging rectal tumors.

The tumor size, depth of invasion and lymphadenopathies can be studied with good accuracy. It can guide the treatment. Small tumors (<10mm), limited to the mucosa and with out nodal disease can be managed by endoscopic resection or local resection with safety.

Computed tomography and magnetic resonance imaging are more sensitive and specific than ultrasonography for diagnosis and follow-up in patients with colorectal NETs. Octreotide scintigraphy (Octreoscan) is very useful in the diagnosis of metastatic disease not visualized on CT or MRI, or for investigation of liver disease where the primary NET is unknown.

In November 2006, the consensus of ENETS (European Neuroendocrine Tumor Society) approved the TNM classification for staging of colon and rectum NETs. This classification should be used in the management of these patients to guide the treatment and prognosis, witch is related to tumor differentiation, size, location, stage at diagnosis, effectiveness of therapy and follow-up.

Surgery is the only therapy that can cure colon and rectum NETs. The surgical options are divided into two types: conventional surgery

ONCOLOGIA transanal ou TEM - Transanal Endoscopic Microsurgery). Em tumores menores que 10 mm a ressecção local é opção terapêutica aceitável, desde que o estudo com imagem não mostre linfoadenopatia, as margens obtidas sejam livres e grau de diferenciação não revele carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado e/ou grau 3. Em tumores maiores que 20 mm, com invasão da muscular própria ou suspeita de doença linfonodal a operação convencional está indicada. Os tumores entre 10-20 mm são alvos de controvérsia. Nestes casos é fundamental diferenciar-se o tratamento entre os TNEs de colon e reto. Em TNEs do cólon está indicada ressecção cirúrgica do segmento acometido, bem como de toda a cadeia linfonodal regional, quer por laparoscopia quer por laparotomia. Em TNEs do reto com invasão da camada muscular e angiolinfática ou que apresentem sintomas e que, por conseguinte, possuem pior prognóstico, procedimento cirúrgico aberto é melhor indicado. Os autores deste estudo sugerem que tumores maiores que 20 mm e com invasão linfovascular possuem maior risco de metástases, tanto linfonodal quanto à distância.

Na tentativa de preservação anal, diâmetro de 15 mm pode ser usado como ponto de corte para decisão entre excisão local ou amputação abdominoperineal, quando o tumor não apresentar invasão linfática ou vascular em biopsia prévia. Assim, o tratamento dos TNEs de reto maiores que 10 mm deve ser abordado individualmente, considerando-se idade, comorbidade e desejo do paciente.

CONCLUSÕES O tratamento dos TNEs de cólon e reto é complexo, pois depende de variáveis que são individuais a cada paciente. Com adequado manuseio o prognóstico pode ser favorável e a sobrevida longa, mas ela está relacionada ao grau de diferenciação tumoral, tamanho, localização do tumor, estadiamento no momento do diagnóstico, eficácia da terapêutica adotada e à aderência do paciente ao seguimento após o tratamento. *Daniel Cesar. Departamento de Cirurgia Abdômino-Pélvica do Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

ONCOLOGY

(colectomy, anterior resection of the rectum or abdominoperineal amputation) and local resection (endoscopic resection, transanal excision or TEM [Transanal Endoscopic Microsurgery]). In tumors smaller than 10 mm, local resection is an acceptable therapeutic option, since imaging study does not show lymphadenopathy, the margins obtained are free and the degree of differentiation does not reveal poorly differentiated neuroendocrine carcinoma and/or grade.

In tumors larger than 20 mm, with invasion of the muscular layer or suspected lymph node disease conventional surgery is indicated.

Tumors between 10-20 mm are subject of controversy. In these cases, it is fundamental to differentiate the treatment between the NETs of colon and rectum. In NETs of colon surgical resection of the affected segment is indicated, as well as all regional lymph node chain, either by conventional surgery or laparoscopy. For rectal NETs between 10-20 mm with invasion of the muscular layer, angiolymphatic invasion, or showing symptoms, resection by conventional surgery is indicated. The authors of this paper suggest that tumors larger than 20 mm and with angiolymphatic invasion have more risk of metastasis, either nodal or distant.

In attempting anal preservation, a diameter of 15 mm can be used as a cutting point for decision between local excision or abdominoperineal amputation, when the tumor does not present lymphatic or vascular invasion in previous biopsy. Therefore, the treatment of rectal NETs larger than 10 mm must be individually tailored, considering age, comorbidity and patient’s wishes.

CONCLUSION The treatment of colon and rectal NETs is complex, because it depends of the individuality of each patient. With adequate management, the prognosis can be favorable with long survival, but it is related to the tumor differentiation degree, efficacy of the chosen treatment and to the patient adhesion to the follow-up after treatment.

Eduardo Linhares Riello de Mello Departamento de Cirurgia Abdômino-Pélvica do Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

José Paulo de Jesus. Departamento de Cirurgia Abdômino-Pélvica do Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Marcus Vinícius Motta Valadão da Silva. Departamento de Cirurgia Abdômino-Pélvica do Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Renato Morato Zanatto. Departamento de Cirurgia Abdômino-Pélvica do Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Rinaldo Golçalves. Departamento de Cirurgia Abdômino-Pélvica do Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Eduardo Linhares Riello De Mello. Department of Abdominopelvic Surgery, Cancer National Institute - INCA, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.

José Paulo de Jesus. Department of Abdominopelvic Surgery, Cancer National Institute - INCA, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.

Marcus Vinícius Motta Valadão da Silva. Department of Abdominopelvic Surgery, Cancer National Institute - INCA, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.

Renato Morato Zanatto. Department of Abdominopelvic Surgery, Cancer National Institute - INCA, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.

Rinaldo Golçalves. Department of Abdominopelvic Surgery, Cancer National Institute - INCA, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.