pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 1-2013 | Individualisierte Medizin

Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | Nr. 1, Feb. 2013

s w i s s

l a b o r a t o r y

Individualisierte Medizin Medizinischer Fortschritt oder gesellschaftliches Problem?

Le rôle du laboratoire dans la médecine individualisée Personalisierte Medizin: Fokus der Klinischen Pharmakologie «Genomisierte-» statt «Personalisierte Medizin» Personalisierte Medizin und seltene Krankheiten (SGKC/SSCC) Praxislabor Hämaturien im Praxislabor

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Individualisierte Medizin Die individualisierte Medizin (IM) bezweckt die Optimierung der medizinischen Versorgung für jedes einzelne Individuum, von der Prophylaxe über die Diagnose bis zur Therapie. Andere, teils weniger geeignete Begriffe, die für denselben Ansatz sprechen, sind z.B. «Präzisionsmedizin», «massgeschneiderte Medizin» oder oft genannt «personalisierte Medizin». Der Begriff personalisierte Medizin ist irreführend, weil es nicht um die «persönlichen» Eigenschaften eines Menschen geht. Viel mehr können mit IM die individuellen biologischen Strukturen und Prozesse der Erkrankten gezielt angegangen werden.

Die mittlerweile umfassenden Resultate werden als sogenannte -omics bezeichnet. Dank der raschen Weiterentwicklung der biologischen, molekularen und auch chemischen Technologien können heute Patienten und ihre Erkrankungen viel gezielter diagnostiziert und behandelt werden.

Von zunehmender Bedeutung wird die Epidemiologie, Statistik und Ethik. Es erstaunt nicht, dass sich auch Scharlatane breitmachen und z.B. über sog. Direct Consumer Testing vieles an Heil versprechen. In dieser ersten Ausgabe 2013 der «pipette» wollen wir aufzeigen, was das Potential, aber auch die Gefahren der individualisierten Medizin sind. Es ist uns ein grosses Anliegen, dass die Ärz-

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teschaft, aber auch die Patienten, wissenschaftlich seriös geschult und aufgeklärt werden.

In der individualisierten Medizin spielt die Labormedizin eine sehr wichtige Rolle, da die Eigenschaften der Erkrankungen resp. die Eigenschaften der Patienten primär über Labortests definiert werden.

Das Labor ist gefordert, mittels höchststehender Qualität und hohen ethischen Prinzipien die entsprechende Dienstleistung seriös zu erbringen. In diesem Sinne haben wir eine wichtige Aufgabe in der Zukunft.

Prof. Dr. med. A. R. Huber, Chefredaktor «pipette»

Médecine Individuelle La médecine individuelle (MI) vise à optimiser la prise en charge médicale pour chaque individu, depuis la prévention jusqu’au traitement en passant par le diagnostic. Bien que moins appropriés, d’autres termes désignant la même approche existent, notamment la médecine de précision, la médecine sur mesure ou, plus fréquent, la médecine personnalisée. Le terme «médecine personnalisée» induit en erreur car il n’est pas question des particularités intrinsèques d’une personne. La MI, quant à elle, cible de manière beaucoup plus précise les structures et processus biologiques

individuels des malades. Les résultats globaux obtenus sont désormais appelés omiques. Grâce au perfectionnement rapide des technologies biologiques, moléculaires et chimiques, les patients voient aujourd’hui leurs pathologies diagnostiquées et traitées de manière beaucoup plus ciblée.

L’épidémiologie, la statistique et l’éthique voient leur importance s’accroître. Il n’est pas étonnant de constater que le nombre de charlatans se multiplie, lesquels promettent monts et merveilles, notamment via ce qu’on appelle le Direct Consumer Testing. Dans ce premier numéro de «pipette» de l’année 2013, nous avons voulu mettre en avant le potentiel, mais aussi les dangers que représente la médecine individuelle. Informer et former avec une rigueur scientifique le corps médical ainsi que les patients est pour nous une préoccupation majeure. La médecine de laboratoire joue un rôle très important dans le domaine de la médecine individuelle car les particularités des pathologies, voire des patients, sont définies en priorité via des tests en laboratoire. Il est exigé des laboratoires de fournir ces services de façon sérieuse en répondant à des critères de qualité et à des principes éthiques élevés. A l’avenir, nous aurons un rôle important à jouer dans ce domaine.

Professeur A. R. Huber, rédacteur en chef de «pipette»

SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Angeschlossene Fachgesellschaften:

BAG CSCQ FAMH FMH H+ KHM labmed

Bundesamt für Gesundheit – Abteilung KU Schweizerisches Zentrum für Qualitätskontrolle Die medizinischen Laboratorien der Schweiz Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte Die Spitäler der Schweiz Kollegium für Hausarztmedizin Schweizerischer Berufsverband der Biomedizinischen Analytikerinnen und Analytiker MQ Verein für medizinische Qualitätskontrolle pharmaSuisse Schweizerischer Apothekerverband SGED/SSED Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie

SGKC/SSCC SGM SGMG SGRM SSAI/SGAI SGH/SSH SVA SVDI SVTM/ASMT Swissmedic

Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie Schweizerische Gesellschaft für Mikrobiologie Schweizerische Gesellschaft für medizinische Genetik Schweizerische Gesellschaft für Rechtsmedizin Schweizerische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie Schweizerischer Verband Medizinischer PraxisAssistentinnen Schweizerischer Verband der Diagnosticaund Diagnostica-Geräte-Industrie Schweizerische Vereinigung für Transfusionsmedizin Schweizerisches Heilmittelinstitut

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Prof. Dr. med.

Andreas R. Huber Chefredaktor «pipette» Rédacteur en chef «pipette»

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IMPRESSUM pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML Nr. 1/2013, Erscheint 2013 6-mal, ISSN 1661-0903 Herausgeber / Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Zentrum für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 Fax 062 838 53 99 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch

Richtlinien für Autoren / Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette

Redaktionskomitee / Comité de rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Beatrice Birnbaum Dr. Roman Fried Prof. Dr. Urs Nydegger Prof. Dr. Dr. h.c. Walter Riesen PD Dr. Lorenz Risch PD Dr. Michel Rossier Dr Nicolas Vuilleumier

Herstellung / Production Schwabe AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 85 Fax 061 467 85 86 druckerei@schwabe.ch

Redaktion / Rédaction David Meyle (dm) pipette@sulm.ch Redaktionsadresse / Adresse de la rédaction wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@sulm.ch Advisory board Dr. Xavier Albe, SCS Dr. Thomas Briellmann, SGRM Dr. André Deom, FAMH Barbara Erb, labmed Prof. Dr. Urs Nydegger, SGH, SVTM Dr. Stephan Regenass, SGAI PD Dr. Lorenz Risch, SGKC Dr. Martin Risch, SGM PD Dr. Michel Rossier, SGED

Verlag / Editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 55 Fax 061 467 85 56

Inserate / Annonces wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@wortbild.ch

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Inhalt · Sommaire 3 editorial

Individualisierte Medizin | Médecine Individuelle

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Le rôle du laboratoire dans la médecine individualisée | Die Rolle des Labors in der individualisierten Medizin

8 theme

Personalisierte Medizin: Fokus der Klinischen Pharmakologie | Médecine Personnalisée: Gros Plan sur la Pharmacologie Clinique

1 0 t h e m e

Cytochromes P450: génotypage et/ou phénotypage pour l’individualisation du traitement médicamenteux | Cytochrome P450: Bestimmung des Geno- und/oder Phänotyps zur Personalisierung der medikamentösen Behandlung

1 2 t h e m e

Personalisierte Medizin in der Pathologie: Grundlage einer optimalen Tumortherapie | La médecine personnalisée dans le cadre de la pathologie: les bases d’un traitement optimal des tumeurs

1 4 THE M E

Les principes de l’analyse du risque et leur application au diagnostic prénatal | Die Prinzipien der Risikoanalyse und ihre Anwendung in der pränatalen Diagnostik

16 theme

Personalisierte Medizin – Chancen und Risiken | Médecine Personnalisée – opportunités et risques

1 8 T h e m e

«Genomisierte» statt «Personalisierte Medizin» | «Médecine génomique» plutôt que «personnalisée»

20 theme

Abonnemente / Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement abo@emh.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.–

contents

Personalisierte Medizin und seltene Krankheiten (SGKC/SSCC)

21 news

Hämaturien im Praxislabor

22 news

VIIe Congrès Suisse de Vaccination 2 4 m a r k e t p l a c e

Auflage / Tirage 16 000 Exemplare

25 news

Nächste Ausgabe / Prochain numéro 10. April 2013

26 news

Für Sie gelesen: Genomic and Personalized Medicine Swiss eHealth Forum 2013

a g e n d a

www.sulm.ch/aktuell/agenda Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen Dates des congrès, conférences et réunions p i p e t t e o n l i n e

www.sulm.ch/pipette Titelbild: © Robert Adrian Hillman | Dreamstime.com A-papantoniou | Dreamstime.com, Composing: D. Meyle

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SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Die «pipette – Swiss Laboratory Medicine» ist das offizielle Organ der SULM (Schweizerische Union für Labormedizin). Sie thematisiert regelmässig die aktuellen Entwicklungen der Labormedizin. Die «pipette» richtet sich u.a. an Klinische Chemiker, Mikrobiologen, Genetiker, Hämatologen, Endokrinologen, Allergologen, Immunologen, biomedizinische Analytikerinnen, medizinische Praxisassistentinnen und Hausärzte.

La «pipette – Swiss Laboratory Medicine» est la publication officielle de l’USML (Union Suisse de Médecine de Laboratoire). Régulièrement les derniers développements en médecine de laboratoire y sont thématisés. La «pipette» s’adresse entre autres aux chimistes cliniques, microbiologistes, généticiens, hématologues, endocrinologues, allergologues, immunologues, analystes de biomédecine, assistants médicaux et médecins généralistes.

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NR. 1 | feb. 2013

Vincent Mooser 1

Le rôle du laboratoire dans la médecine individualisée L’explosion des technologies du laboratoire laisse envisager une révolution dans la prise en charge médicale, notamment une amélioration du diagnostic et une individualisation de plus en plus marquée de la thérapeutique. Plusieurs exemples sont là pour démontrer la validité de cette approche.

Néanmoins, la pleine réalisation du potentiel de cette «médecine de précision» va nécessiter des investissements considérables. Le laboratoire est appelé à jouer un rôle fondamental dans ce processus.

Vers une révolution biomédicale Le terme de «médecine individualisée», que l’on peut assimiler à celui de «médecine de précision» ou de «médecine personnalisée», est à la mode.

Une recherche récente sur le moteur de recherche «Pubmed» en utilisant les termes «individualized OR personalized medicine» identifie plus de 26 000 articles, dont 3659 cette dernière année. Cet engouement pour la médecine personnalisée émane autant du milieu académique [1] que des instances gouvernementales (http://health.nih.gov/ topic/PersonalizedMedicine) et politiques (http://www.personalizedmedicinecoalition.org/), et a été relayé par l’industrie diagnostique et pharmaceutique. Il s’agit de l’évolution logique de l’explosion technologique à laquelle on assiste dans les domaines de l’ima-

Ces exemples illustrent le fait que, plus un traitement a l’intention d’être personnalisé, plus le recours au laboratoire sera important. gerie, des technologies de l’information et, pour le sujet qui nous préoccupe aujourd’hui, de la médecine de laboratoire. Plus spécifiquement, le décodage à large échelle du génome humain, qu’il soit constitutionnel ou somatique dans le cas de cancer, et les technologies de spectrométrie de masse offrent notamment des perspectives nouvelles pour le diagnostic, et la prise en charge individuali-

1 Prof Dr méd Vincent Mooser, Chef Département des Laboratoires, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois CHUV, 1011-Lausanne

sée des patients, ouvrant l’espoir du que la transfusion sanguine, vieille «bon traitement au bon patient et à la d’un demi-siècle, est un bon exemple bonne dose». de médecine personnalisée.

Ces exemples illustrent le fait que, plus Sur la bonne voie un traitement a l’intention d’être perOn admettra volontiers que ces at- sonnalisé, plus le recours au laboratentes sont en voie de réalisation, avec toire sera important. plusieurs exemples particulièrement illustratifs, en particulier dans le do- Heurs et malheurs des maine de l’oncologie ou de l’infectio- biomarqueurs logie. Le mélanome ou le cancer du Pour reprendre l’exemple des anti-hysein subissent une révolution dans leur pertenseurs ou des hypolipémiants, il prise en charge, avec des médicaments est évident qu’une meilleure personqui ne s’avèrent utiles que lorsque des nalisation de ces traitements serait analyses moléculaires mettent en évi- désirable. Ces médicaments s’avèrent dence des mutations somatiques res- certes efficaces dans la prévention des ; cepenponsables de perturbations de la ré- maladies cardiovasculaires plication cellulaire qui conduisent au dant, le nombre de patients qui doivent cancer. De façon similaire, l’inclusion recevoir ce genre de traitement pour d’un test génétique qui permet d’iden- éviter un évènement cardiovasculaire tifier les porteurs d’un marqueur parti- (number needed to treat, NNT) est culier au niveau du système HLA (Hu- grand (jusqu’à plusieurs centaines). man Leucocyte Antigens) permet dé- D’un point de vue économique et mésormais d’éviter de façon pratiquement dical, il serait hautement bénéfique de complète la survenue d’une hypersen- disposer de nouveaux marqueurs qui sibilité à l’abacavir, un traitement anti- permettraient de mieux identifier les personnes à haut risque cardiovascuviral HIV (Figure 1).

Ces exemples contrastent avec des in- laire et de cibler ces populations, en terventions médicales pour lesquelles épargnant les coûts et les risques asil n’existe aucune personnalisation et sociés à ce genre de traitement pour montrent l’étendue du spectre de la les personnes qui en bénéficieraient médecine personnalisée (Figure 1). le moins.

L’exemple prototypique d’« anti-per- Cette situation illustre la complexité sonnalisation » médicale pourrait être qui caractérise la découverte et le dél’adjonction d’iode dans le sel de cui- veloppement de nouveaux biomarsine, alors que l’individualisation des queurs, qu’ils soient pronostiques vaccinations est très limitée. A mi- (pour améliorer le diagnostic) ou préchemin, on pourrait mentionner les dictifs (pour anticiper la réponse au traitements anti-hypertenseurs ou les traitement). Les différentes étapes qui hypolipémiants, prescrits sur la base vont de la découverte à la mise sur de marqueurs biologiques (biomar- le marché d’un nouveau biomarqueur queurs) qui ont une certaine valeur sont décrites dans le tableau 1 et, pour pronostique sur le risque cardiovascu- l’Europe, sont résumées dans le doculaire (à savoir la tension artérielle ou ment (http://www.ema.europa.eu/docs/ les taux plasmatiques de lipides), alors en_GB/document_library/Scientific_

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Die Rolle des Labors in der individualisierten Medizin

Die explosionsartige Weiterentwicklung im Bereich der biomedizinischen Labortechnik, wie zum Beispiel auch in Bezug auf grossangelegte Genomsequenzierungen oder Massenspektrometrien, eröffnet ein ganz neues medizinisches Feld.

Es wird erwartet, dass sich die Diagnostik durch die Verwendung von Biomarkern mit besserer prognostischer Wirkung demnächst erheblich verbessern wird und die Behandlung mit Hilfe innovativer prädiktiver Biomarker für Nebenwirkungen und Wirksamkeit in Zukunft ganz genau auf jeden einzelnen Patienten abgestimmt werden kann. Es liegen bereits einige Beispiele dafür vor, wie die Behandlung von Patienten «individualisiert», «personalisiert» oder «präzisiert» werden kann. Alle diese Beispiele zeigen aber auch, dass, je personalisierter die Medizin wird, umso wichtiger und umfassender der Beitrag der Laboratoriumsmedizin zu bewerten ist. Um das gesamte Potential der personalisierten Medizin auszuschöpfen, muss jedoch noch massiv in die Forschung investiert werden, und es ist ein hohes Engagement aller am Gesundheitswesen beteiligten Parteien erforderlich. Die Laboratoriumsmedizin wird für den Erfolg dieser Entwicklungen eine absolut zentrale Rolle spielen.

guideline/2009/09/WC500003580.pdf).

Globalement, le processus répond à des exigences temporelles et budgétaires et doit assurer des risques qui ne sont pas éloignés de ceux liés à la découverte et au développement de nouveaux médicaments.

Défis et opportunités pour la médecine individualisée : le paradoxe des grands nombres Le paradoxe veut que, plus une médecine veut être individualisée, moins il y a de personnes qui portent un biomarqueur particulier et, en conséquence, plus doit être grand le collectif pour avoir un nombre suffisant de porteurs et en dériver des informations statistiquement robustes quant à la valeur prédictive du marqueur. L’exemple qui pourrait le mieux illustrer cette pro-

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Tableau 1 : Etapes nécessaires pour la découverte et le développement de nouveaux biomarqueurs pronostics ou prédictifs (adapté de [3] ) Phase

Description

Ia

Découverte d’un nouveau biomarqueur prometteur

Ib

Dessin et optimalisation du processus analytique

II

Validation rétrospective du test

III

Investigation prospective pour caractériser la valeur prédictive du test en situation clinique

IV

Essai contrôlé randomisé pour déterminer le bénéfice clinique, voire économique, du nouveau biomarqueur

Figure 1: Spectre de la médecine personnalisée.

blématique peut être emprunté à la génétique. Il est aujourd’hui bien documenté que chaque être humain est porteur de mutations rares, voire très rares [2], qui pourraient le prédisposer à des maladies particulières, ou à une réponse spécifique à une intervention thérapeutique. La rareté de ces mutations fait qu’il est nécessaire de récolter les informations médicales sur des centaines de milliers de personnes pour avoir un collectif suffisant de porteurs de mutations données. L’avènement des réseaux sociaux associés à la puissance d’Internet, la généralisation des dossiers médicaux électroniques et la construction de biobanques qui regroupent plusieurs centaines de milliers de participants, ouvrent des perspectives qu’il s’agira d’exploiter pour donner du sens à ces mutations, pour valider les nouveaux biomarqueurs et

pouvoir récolter les fruits des investissements majeurs qui ont été faits et des attentes énormes des individus et des collectivités pour que la médecine personnalisée devienne réalité. Il est indéniable que le laboratoire aura un rôle central à jouer dans ce processus.

Correspondance: Vincent.Mooser@chuv.ch

Références 1 Mirnezami R, Nicholson J, Darzi A. Preparing for precision medicine. The New England journal of medicine. 2012 Feb 9;366(6):489 – 91.

2. Nelson MR, Wegmann D, Ehm MG, Kessner D, St Jean P, Verzilli C, et al. An Abundance of Rare Functional Variants in 202 Drug Target Genes Sequenced in 14,002 People. Science.

2012 May 17.

3. Ziegler A, Koch A, Krockenberger K, Grosshennig A. Personalized medicine using DNA biomarkers: a review. Human genetics. 2012 Oct;131(10):1627– 38.

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Gerd A. Kullak-Ublick 1

Personalisierte Medizin: Fokus der Klinischen Pharmakologie Die personalisierte Medizin verfolgt das Ziel, individuelle Eigenschaften eines Patienten als Grundlage für die Festlegung einer massgeschneiderten Therapie zu verwenden. Hierbei können Informationen zum Genom, zu klinischen und pathobiologischen Charakteristika, wie auch zur Umwelt und zur Lebensführung des Patienten einfliessen. Aus Sicht der Klinischen Pharmakologie bietet die personalisierte Medizin eine neuartige Chance, die medikamentöse Therapie in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit zu optimieren. Hierbei steht die Pharmakogenetik im Vordergrund, welche den Einfluss von Genen auf Arzneimittelwirkungen untersucht. Gentests sind derzeit nur vor Beginn einer Therapie mit Carbamazepin und vor Beginn einer antiretroviralen Therapie mit Abacavir vorgeschrieben. Eine pharmakogenetische Untersuchung kann auch zur Erklärung von Nebenwirkungen oder Wirkungslosigkeit dienen. Beispiele umfassen die psychiatrische Pharmakotherapie, sowie die Therapie mit Statinen und Onkologika.

Jeder Mensch reagiert anders auf Medikamente. Meist sind diese Unterschiede zu klein, um klinisch relevant zu werden. Bei einigen Medikamenten führt jedoch die interindividuelle Variabilität dazu, dass die Standarddosis entweder einen zu geringen Effekt zeigt oder zu Nebenwirkungen und Toxizitäten führt. Zu den Ursachen der Variabilität zählen Unterschiede im Immunsystem sowie im Metabolismus und Transport von Arzneimitteln. Die zugrundeliegenden genetischen Veränderungen lassen sich mittels pharmakogenetischer Tests diagnostizieren. Diese werden seit Revision der Analysenliste im Jahr 2009

Pharmakogenetische Tests werden seit Revision der Analysenliste meist nur noch nach Einholung einer Kostengutsprache von den Krankenversicherern bezahlt. meist nur noch nach Einholung einer Kostengutsprache von den Krankenversicherern bezahlt, lediglich die HLA-B*5701-Genotypisierung vor Abacavir-Gabe und die HLA-A*3101Genotypisierung vor Beginn einer Carbamazepin-Behandlung sind gesetzlich vorgeschrieben und folglich erstattungspflichtig.

1 Prof. Dr. med. Gerd A. Kullak-Ublick Klinik für Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Universitätsspital Zürich

Rolle des Immunsystems Abacavir ist ein Reverse-TranskriptaseHemmer, welcher zur Therapie der HIV-Infektion eingesetzt wird. Träger des HLA-B*5701-Allels haben ein Risiko von ca. 50 – 60% für die Entwicklung eines lebensbedrohlichen Hypersensitivitätssysndroms, während das Risiko hierfür bei HLA-B*5701-negativen Patienten lediglich 0 – 4% beträgt.

Der Risiko-Genotyp kommt bei 7,3% der Europäer vor. Somit erfüllt die Genotypisierung die Kriterien für einen sinnvollen pharmakogenetischen Test.

Interessanterweise ist das Vorliegen des HLA-B*5701-Genotyps auch mit einem 80fach erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Leberschädigung unter der Therapie mit dem Antibiotikum Flucloxacillin assoziiert. Dennoch entwickeln nur etwa einer von 500 Trägern dieses Allels tatsächlich eine Leberschädigung, so dass die Durchführung des Gentests vor Beginn einer Flucloxacillin-Therapie nicht von den Versicherungen übernommen wird.

Rolle von metabolisierenden Enzymen Zahlreiche Antidepressiva und Neuroleptika werden durch das Cytochrom-P450-Enzym CYP2D6 metabolisiert. Dieses Enzym weist einen ausgeprägten genetischen Polymorphismus auf: So liegt bei 8% der europäischen Bevölkerung kein aktives Enzym vor («poor metabolizer»), während bei 1% eine sehr hohe Enzym-aktivität besteht («ultrarapid metabolizer»). Das bei Schizophrenie und bipolaren Störungen verwendete

Aripiprazol weist bei CYP2D6 «poor metabolizer»-Status eine Verdoppelung der Halbwertszeit auf, wodurch es zu dosisabhängigen unerwünschten Wirkungen wie etwa Verlängerung der QTc-Zeit im EKG kommen kann. Eine Verlängerung der QTc-Zeit erhöht das Risiko für das Auftreten von Torsadesde-pointes, einer lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörung. CYP2D6-Genotypisierungen werden meist bei psychiatrischen Patienten, welche ein Substrat des CYP2D6 als Medikament einnehmen, durchgeführt.

Rolle von Transportproteinen Transportproteine dienen der zellulären Aufnahme oder Ausscheidung von Medikamenten über die Plasmazellmembran. So werden viele Medikamente über spezifische Transporter aus dem Blut in die Leber aufgenommen, um dort in Phase-I- und -II-Reaktionen metabolisiert und nachfolgend in die Galle oder auch zurück in das Blut ausgeschieden zu werden. Der HMG-CoA-Reduktase-Hemmer Simvastatin, ein cholesterinsenkendes Medikament, wird über das «organische Anionen transportierende Polypeptid» OATP1B1 aus dem Blut in die Hepatozyten aufgenommen. Genetische Varianten des OATP1B1 (c.521CCGenotyp) führen dazu, dass der Transporter in seiner Funktion beeinträchtigt und somit die Geschwindigkeit der Aufnahme reduziert ist. Folgen sind erhöhte Konzentrationen von Simvastatin im Blut und damit ein erhöhtes Risiko für Muskelschädigungen (Rhabdomyolysen). Die Pharmakogenetik

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Médecine Personnalisée: Gros Plan sur la Pharmacologie Clinique

La médecine personnalisée vise à se servir des particularités intrinsèques du patient comme base pour la mise en place d’un traitement sur mesure. A cette fin, les informations relatives au génome, aux caractéristiques cliniques et pathobiologiques ainsi qu’à l’environnement et au style de vie peuvent être prises en compte. Du point de vue de la pharmacologie clinique, la médecine personnalisée offre une nouvelle chance d’optimiser l’efficacité et la sécurité des traitements médicamenteux.

A ce titre, la pharmacogénétique, laquelle s’intéresse à l’influence des gènes sur l’efficacité des médicaments, occupe une place de premier plan. Pour l’heure, les tests génétiques sont exclusivement prescrits avant le début d’un traitement par carbamazépine ou d’un traitement antirétroviral par abacavir.

Une recherche pharmacogénétique peut également servir à expliquer d’éventuels effets secondaires ou une inefficacité de certains médicaments. La pharmacothérapie en psychiatrie ainsi que le traitement par statines et agents anticancéreux en sont des exemples.

von Transportern wird in unserem Labor in Zürich angeboten (www.pharmacogenetics.ch).

Onkologie Auch in der Tumortherapie wird die Behandlung zunehmend an die genetischen Besonderheiten des Tumors angepasst. So wird der TyrosinkinaseInhibitor (TKI) Imatinib (Glivec®) bei Philadelphia-Chromosom-positiven chronischen myeloischen Leukämien eingesetzt. Beim Einsatz von TKIs, Aromatasehemmern oder Antikörpern gegen bestimmte Tumorantigene erscheint eine vorherige Testung des Tumorgewebes auf die (Über-)Expression der Zielstruktur notwendig. Der gegen den EGF-Rezeptor gerichtete Antikörper Cetuximab kann zur Behandlung des metastasierten kolorektalen Karzinoms eingesetzt werden, jedoch nur bei Nachweis von erstens der (Über-) Expression von EFGR im Tumorgewebe und zweitens dem Vorliegen eines Wildtyps des Onkogens KRAS. Bei

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Vorliegen einer KRAS-Mutation ist das Ansprechen auf Cetuximab sehr schlecht. Die Wirkung einiger Onkologika wird aber auch durch genetische Variabilitäten in Enzym- und Transporteraktivitäten beeinflusst. Der Topoisomerase-1-Hemmstoff Irinotecan wird durch das Enzym UGT1A1 konjugiert, welches normalerweise für die Konjugierung von Bilirubin verantwortlich ist. Eine verminderte Aktivität der UGT1A1 bei Vorliegen des UGT1A1*28-Genotyps ist die Ursache des sogenannten Gilbert-Meulengracht-Syndroms, einer letztlich harmlosen Hyperbilirubinämie bei sonst gesunden Individuen. Irinotecan führt bei diesen Patienten zur erhöhten Toxizität mit Diarrhöe und Knochenmarksuppression, so dass mit einer reduzierten Dosis unter strenger Überwachung des Blutbilds behandelt werden sollte.

Ausblick In den USA gibt es verschiedene Richtlinien, in denen die Anwendung genetischer Tests im klinischen Kontext empfohlen wird. Es ist zu erwarten, dass weitere pharmakogenetische Leitlinien erarbeitet werden, nicht zuletzt aufgrund der technischen Fortschritte im Bereich der Gensequenzierung, welche in absehbarer Zeit die Sequenzierung des kompletten Genoms für einige Hundert CHF ermöglichen werden.

Die Herausforderung an die Klinische Pharmakologie besteht in der Übersetzung der genetischen Befunde in eine rationale «personalisierte» Pharmakotherapie, welche einerseits eine Verbesserung der Sicherheit und Wirksamkeit von Arzneimitteln erlaubt, gleichzeitig jedoch den Schutz der Privatsphäre des Patienten beispielsweise gegenüber Versicherern gewährleistet.

Korrespondenz: Gerd.Kullak@usz.ch

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Séverine Crettol 1 , Chin B Eap 1,2

Cytochromes P450: génotypage et /ou phénotypage pour l’individualisation du traitement médicamenteux La réponse aux traitements médicamenteux est affectée par de nombreux facteurs environnementaux et génétiques, dont une part importante est causée par les polymorphismes des cytochromes P450 (CYP). Ces derniers sont responsables, principalement au niveau du foie, du métabolisme de nombreux médicaments. Pour certains CYP, notamment les CYP2D6 et CYP2C19, des phénotypes de mauvais métaboliseurs et de métaboliseurs ultrarapides ont été décrits avec une influence sur la toxicité et/ou la réponse thérapeutique induites par certains médicaments tels que la codéine, le tramadol, le tamoxifen et le clopidogrel. Quelques exemples parmi les plus significatifs sont décrits ici, démontrant que le génotypage et/ou phénotypage des différents CYPs permet d’individualiser et d’améliorer la prescription médicamenteuse par sélection du principe actif et des doses les plus appropriés.

Lors de l’administration d’une dose standard de médicament, un certain nombre de patients vont présenter des effets indésirables alors que d’autres ne vont pas répondre à leur traitement. La réponse à un traitement médicamenteux est affectée par de nombreux facteurs environnementaux, tels que les comédications, les comorbidités, l’âge, l’alimentation et le tabagisme, ainsi que par des facteurs génétiques. La pharmacogénétique s’intéresse à l’influence du profil génétique sur la variabilité de la réponse à un traitement médicamenteux afin de contribuer à l’individualisation et l’optimisation du traitement médicamenteux. Une part

Le génotypage et/ou phénotypage des différents CYPs permet d’individualiser et d’améliorer la prescription médicamenteuse … importante de la variabilité d’origine génétique est associée à la superfamille des cytochromes P450 (CYP) qui sont responsables, principalement au niveau du foie, du métabolisme de nombreuses substances endogènes et exogènes. Les isoformes principaux de la famille des CYPs impliqués dans le métabolisme des médicaments com1 PhD Séverine Crettol, Prof Chin Bin Eap, Unité de Pharmacogénétique et Psychopharmacologie Clinique, Centre des neurosciences psychiatriques, Département de Psychiatrie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois et Université de Lausanne 2 Prof Chin Bin Eap, Ecole de Pharmacie, Départe ment des Sciences Pharmaceutiques, Université de Genève et Université de Lausanne

prennent le CYP1A, CYP2A, CYP2B, CYP2C, CYP2D, CYP2E et CYP3A. Selon l’isoforme, les phénotypes peuvent être déterminés par génotypage (analyse des mutations responsables de la différence d’activité) et/ou par phénotypage (administration d’un médicament test et mesure dans le sang ou l’urine du médicament et/ou du métabolite). Ainsi, les phénotypes CYP2D6 et CYP2C19 peuvent être déterminées par génotypage ou phénotypage, alors que seule le phénotypage permet actuellement d’avoir une bonne mesure de l’activité du CYP1A2 et CYP3A (CYP3A4, CYP3A5 et CYP3A7).

Différences ethniques Le CYP2D6 est impliqué dans le métabolisme d’environ 20 – 25% des médicaments les plus communément prescrits, notamment de nombreux antipsychotiques, antidépresseurs, antiarrhythmiques et béta-bloquants, ainsi que le tamoxifen, la codéine et le tramadol [1]. Le gène du CYP2D6 comprend de nombreux polymorphismes génétiques qui affectent son activité, avec plus de 100 allèles décrits [2]. Le phénotype CYP2D6 de mauvais métaboliseur (poor metaboliser, PM), causé par la présence d’allèles codants pour une protéine inactive, est observé chez 5 –10% des Caucasiens et seulement chez <1% des Asiatiques et Africains.

Le phénotype de métaboliseur intermédiaire (IM) est présent chez 10 –15% des Caucasiens. A l’opposé, le phénotype de métaboliseur ultrarapide (UM) est causé par une duplication (de 2–13

copies) du gène du CYP2D6. Il est observé chez 30% des Ethiopiens, 10% des Européens du sud, 1–2% des Européens du nord et n’a pas été observé chez les Asiatiques [1].

CYP2D6 PMs n’obtiennent que peu de bénéfice La codéine est une prodrogue transformée par le CYP2D6 en morphine, qui est pharmacologiquement active comme analgésique. Les patients CYP2D6 PMs n’obtiennent que peu de bénéfice avec certains antalgiques d’un traitement analgésique à base de codéine alors les patients UMs présentent des taux de morphine augmentés. La Food and Drug Administration (FDA) a émis une alerte en 2007 suite à la mort d’un nourrisson allaité par sa mère CYPD6 UM qui avait pris de la codéine. Un modèle statistique récent combinant différents génotypes maternels a permis d’associer les génotypes du CYP2D6 et de la P-glycoprotéine (un transporteur membranaire) avec les cas de dépression respiratoire de nouveau-nés allaités par une mère prenant de la codéine [3]. De plus, de récentes recommandations ont été publiées concernant le traitement de codéine en fonction du génotype du CYP2D6, cette dernière étant déconseillée chez les UMs et les PMs [4]. Le tramadol est un autre analgésique central qui est activé par le CYP2D6. Des études récentes ont montré une formation plus importante du métabolite actif chez les patients EMs comparés aux PMs et IMs [5], un taux

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Cytochrome P450: Bestimmung des Genound /oder Phänotyps zur Personalisierung der medikamentösen Behandlung

Das Ansprechen auf eine medikamentöse Behandlung wird von zahlreichen Umwelt- und genetischen Faktoren beeinflusst, von denen wiederum ein Grossteil durch Polymorphismen des Cytochroms P450 (CYP) bedingt ist. Letzteres ist für den Metabolismus zahlreicher Medikamente, hauptsächlich in der Leber, verantwortlich. Für einige CYP-Typen, unter anderem CYP2D6 und CYP2C19, wurden Phänotypen von langsamen und ultraschnellen Metabolisierern beschrieben, welche Einfluss auf die Toxizität von bestimmten und/oder das therapeutische Ansprechen auf bestimmte Medikamente wie Codein, Tramadol, Tamoxifen und Clopidogrel haben. Nachfolgend werden einige der bedeutsamsten Beispiele vorgestellt, die aufzeigen, dass durch eine Bestimmung des Geno- und/oder Phänotyps der unterschiedlichen CYP und die dadurch mögliche Wahl des Wirkstoffs und der am besten geeigneten Dosis eine personalisierte und bessere medikamentöse Behandlung ermöglicht wird.

de non-réponse 4× plus élevé chez les PMs [5], une incidence d’effets indésirables supérieure ainsi qu’un cas de cardiotoxicité chez les UMs [6,7]. Des recommandations ont également été publiées concernant l’adaptation de la dose de tramadol en fonction du génotype CYP2D6, cette dernière étant également déconseillée chez les patients PMs et UMs [8].

Alternative pour les patients CYP2D6 PMs Le tamoxifen, utilisé comme traitement adjuvant du cancer du sein, est également une prodrogue transformée par le CYP2D6 en métabolites actifs, le 4-hydroxytamoxifen et surtout l’endoxifen. Plusieurs études cliniques ont montré une réponse clinique défavorable chez les patients PMs et IMs, alors que d’autres études n’ont pas observé de différence [9]. Ces divergences sont possiblement dues à la taille des échantillons, au nombre d’allèles du

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CYP2D6 analysés et à la matrice d’ADN utilisée, ainsi qu’à la présence possible de comédications inhibitrices du CYP2D6 et de non-compliance [9].

Parmi les cinq grandes études récentes, deux sont critiquées sur leur méthodologie et les trois autres ont montré un effet significatif du génotype du CYP2D6 sur la réponse clinique au tamoxifen, les patients dont l’activité du CYP2D6 était diminuée (patients IMs et PMs) ont présenté une augmentation du risque de récurrence [9]. L’existence d’autres traitements médicamenteux, tels que les inhibiteurs de l’aromatase, offre une alternative pour les patients CYP2D6 PMs, afin de diminuer les risques associés à une non-réponse au tamoxifen [8].

Des ajustements de dose en fonction du génotype ou phénotype CYP2D6 ont été recommandés pour certains antipsychotiques et antidépresseurs [10].

Une étude a également montré que les patients CYP2D6 PMs étaient surreprésentés dans le groupe des patients présentant des effets secondaires sous antidépresseurs alors que les patients UMs étaient surreprésentés dans le groupe des non-répondeurs [11].

Parmi les autres cytochromes P450, le CYP2C19 est également polymorphique, avec actuellement 28 allèles décrits [2]. Le phénotype CYP2C19 de PM est observé chez 2–5% des Caucasiens et 15% des Asiatiques [12]. Le CYP2C19 est responsable de la bio-activation du clopidogrel, une prodrogue utilisée comme inhibiteur de l’agrégation plaquettaire. De nombreuses études et méta-analyses ont montré une diminution de la concentration du métabolite actif ainsi qu’une augmentation du risque d’effets indésirables cardiovasculaires et de thrombose de stent chez les patients PMs et IMs du CYP2C19 [12]. Le Compendium Suisse des Médicaments ainsi que la FDA mettent actuellement en garde les prescripteurs du risque de réduction de la réponse au clopidogrel associée au génotype PMs du CYP2C19.

Une fois dans la vie En conclusion, le génotypage et/ou phénotypage des différents CYPs permet d’individualiser et d’améliorer la prescription médicamenteuse par sélection du principe actif le plus appro-

prié et adaptation de sa dose. Il est utile de rappeler que le génotypage n’est effectué qu’une fois dans la vie. Le suivi des patients est ensuite souvent utilement complété par le monitoring thérapeutique des concentrations plasmatiques des médicaments concernés, afin de maintenir les taux plasmatiques dans la fenêtre thérapeutique.

Correspondance: Chin.Eap@chuv.ch Références 1 Ingelman-Sundberg M. Genetic polymorphisms of cytochrome P450 2D6 (CYP2D6): clinical consequences, evolutionary aspects and functional diversity. Pharmacogenomics J. 2005; 5:6 – 13.

2 Human cytochrome P-450 allele nomenclature. www.cypalleles.ki.se; accessed 19.12.2012.

3 Sistonen J, Madadi P, Ross CJ, Yazdanpanah M, Lee JW, Landsmeer ML et al. Prediction of codeine toxicity in infants and their mothers using a novel combination of maternal genetic markers. Clin Pharmacol Ther. 2012; 91:692 – 699.

4 Crews KR, Gaedigk A, Dunnenberger HM, Klein TE, Shen DD, Callaghan JT et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) guidelines for codeine therapy in the context of cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) genotype. Clin Pharmacol Ther.

2012; 91:321– 326.

5 Stamer UM, Musshoff F, Kobilay M, Madea B, Hoeft A, Stuber F. Concentrations of tramadol and O-desmethyltramadol enantiomers in different CYP2D6 genotypes. Clin Pharmacol Ther. 2007; 82:41 – 47.

6 Kirchheiner J, Keulen JT, Bauer S, Roots I, Brockmoller J. Effects of the CYP2D6 gene duplication on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of tramadol. J Clin Psychopharmacol. 2008; 28:78 – 83.

7 Elkalioubie A, Allorge D, Robriquet L, Wiart JF, Garat A, Broly F et al. Near-fatal tramadol cardiotoxicity in a CYP2D6 ultrarapid metabolizer.

Eur J Clin Pharmacol. 2011; 67:855 – 858.

8 Swen JJ, Nijenhuis M, de Boer A, Grandia L, Maitland-van der Zee AH, Mulder H et al.

Pharmacogenetics: from bench to byte – an update of guidelines. Clin Pharmacol Ther.

2011; 89:662 – 673.

9 Sim SC, Kacevska M, Ingelman-Sundberg M. Pharmacogenomics of drug-metabolizing enzymes: a recent update on clinical implications and endogenous effects. Pharmacogenomics J. 2012, DOI: 10.1038/tpj.2012.45 10 Kirchheiner J, Nickchen K, Bauer M, Wong ML, Licinio J, Roots I et al. Pharmacogenetics of antidepressants and antipsychotics: the contribution of allelic variations to the phenotype of drug response. Mol Psychiatry. 2004; 9:442 – 473.

11 Rau T, Wohlleben G, Wuttke H, Thuerauf N, Lunkenheimer J, Lanczik M et al. CYP2D6 genotype: impact on adverse effects and nonresponse during treatment with antidepressants-a pilot study. Clin Pharmacol Ther. 2004; 75:386 – 393.

12 Scott SA, Sangkuhl K, Gardner EE, Stein CM, Hulot JS, Johnson JA et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines for cytochrome P450-2C19 (CYP2C19) genotype and clopidogrel therapy. Clin Pharmacol Ther. 2011; 90:328 – 332.

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Gieri Cathomas 1

Personalisierte Medizin in der Pathologie: Grundlage einer optimalen Tumortherapie Die Pathologie ist essentieller Bestandteil der Diagnostik und Behandlung von Tumorerkrankungen und wichtiger Mitspieler in der personalisierten Medizin. Tumortyp und Prognose sind entscheidende Grundlagen für die bestmögliche Tumortherapie und werden wesentlich durch die pathologischen Untersuchungen festgelegt. Die zunehmenden Kenntnisse der Tumorentstehung, namentlich von tumorspezifischen Genveränderungen, haben zur Entwicklung von gezielt gegen diese veränderten Genprodukte gerichteten, therapeutischen Substanzen geführt. Um diese zum Teil teuren Medikamente gezielt einzusetzen, untersucht der Pathologe die entsprechenden Genveränderungen, auch prädiktive Marker genannt, direkt im Tumor und gewährleistet damit, dass diese aufwendigen Therapien nur bei den Patienten eingesetzt werden, bei denen ein Behandlungserfolg erwartet werden kann.

In der Pathologie hat die personalisierte oder individualisierte Medizin, namentlich in der Tumorpathologie, schon lange Einzug gehalten. Es ist das Ziel, Patientinnen und Patienten die bestmöglichste Therapie zukommen zu lassen. Im klinischen Alltag ist es die Aufgabe der Pathologin und des Pathologen, aus dem jeweiligen Untersuchungsmaterial die Art des Tumors, also den Tumortyp zu diagnostizieren. Dabei wird ein stufenförmiges Vorgehen durchlaufen, welches im Wesentlichen auf den drei Pfeilern Makroskopie (von blossem Auge), fein-

Prädiktive Marker sind häufig auch prognostische Marker. gewebliche, mikroskopische Untersuchung (konventionelle Histologie) und zusätzlichen Spezialuntersuchungen beruht. Die modene Pathologiediagnose von Tumoren beschränkt sich heute aber bei weitem nicht mehr auf die Bestimmung des Tumortyps, dazu kommen Aussagen über die Prognose, den zu erwartenden Verlauf der Tumorkrankheit und die Prädiktion, das heisst die Ansprechwahrscheinlichkeit auf bestimmte Therapien. Die Diagnose im engeren Sinne, welche die primäre Natur eines Tumors angibt, beinhaltet schon einige Auskünfte über das klinische Verhalten. Wichtige prognostische Aussagen lassen sich auch aus der Untersuchung der Operationspräparate ableiten: Eine unerwartet grosse Ausdehnung des Tumors im resezierten Organ, eine unvollständige Tu1 Prof. Dr. med. Gieri Cathomas, Institut für Pathologie, Kantonsspital Baselland, Mühlemattstr. 11, 4410 Liestal

Beschreibung von tumorspezifischen Genveränderungen, namentlich verschiedener Arten von Mutationen, welche es Tumorzellen erlauben, ungehemmt zu wachsen. Die heutige TheUnterschiedliche Prognosen trotz rapie von Tumorerkrankungen beruht gleichem Tumortyp auf Chirurgie, Bestrahlung und CheDie vollständige Pathologiediagnose motherapie. Bei der Chemotherapie eines Tumors erlaubt heute eine gute handelt es sich im Wesentlichen um Voraussage über den individuellen Tu- Zellgifte, welche zum Teil hochwirkmorverlauf. Allerdings hat sich gezeigt, sam sind, meist aber auch gesunde dass bei gleichem Tumortyp und Tu- Zellen schädigen und deshalb mit ermorausdehnung die Prognose bei ein- heblichen Nebenwirkungen vergesellzelnen Patienten deutlich unterschied- schaftet sind. Ausserdem gibt es leider lich sein kann. Gleichzeitig hat das Tumoren, welche kaum auf ChemotheWissen über die Entstehung und Ent- rapie ansprechen. wicklung von bösartigen Tumoren in den letzten Jahrzehnten geradezu ex- Personalisierte Pathologie plosionsartig zugenommen. Dazu ge- In den letzten Jahren wurde eine hört vor allem die Entdeckung und Reihe von therapeutischen Substan-

morexzision, der Befall von Lymphknoten oder die Infiltration der Blutgefässe sind alles ungünstige prognostische Faktoren.

Abbildung 1: Links, Histologie eines Dickdarmkrebses (H&E). Rechts oben, Nachweis einer Her2-Genamplifikation in einem Brustkrebs mit SISH. Rechts unten, Nachweis einer k-ras-Punktmutation in einem Dickdarmkrebs durch Sequenzierung.

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La médecine personnalisée dans le cadre de la pathologie: les bases d’un traitement optimal des tumeurs

La pathologie est un élément essentiel du diagnostic et du traitement des tumeurs et joue un rôle important dans la médecine personnalisée. Le type de tumeur et le pronostic constituent les bases permettant de choisir le meilleur traitement possible; ils sont déterminés principalement lors des examens pathologiques. L’accroissement des connaissances relatives à la formation d’une tumeur, notamment les modifications génétiques qui lui sont spécifiques, a conduit au développement de substances thérapeutiques ciblant ces matériels génétiques modifiés. Afin de mettre en place de manière ciblée ces traitements médicamenteux relativement coûteux, le pathologiste recherche les modifications génétiques en question, également appelées marqueurs prédictifs, directement dans la tumeur; en procédant ainsi, il garantit que ces traitements onéreux ne seront administrés qu’aux patients chez lesquels un succès thérapeutique est envisageable.

zen entwickelt, welche auf solche tumorspezifisch veränderten Gene oder Genprodukte wirken, sei es durch gezielte Hemmung von Aktivierungsgenen, sei es durch Bindung an Oberflächenmoleküle, welche zur Zerstörung der Tumorzellen führt. Hier kommt nun die personalisierte Pathologie ins Spiel: Durch den Nachweis der entsprechenden, als Therapieziel avisierten Genveränderung in einem Tumor kann die Ansprechwahrscheinlichkeit

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vorausgesagt werden und gleichzeitig bei Patienten, deren Tumoren diese Genveränderung nicht aufweisen, eine unnötige und möglicherweise schädliche Therapie vermieden werden. Der am längsten bekannteste prädiktive Marker in der Pathologie ist die Bestimmung der Hormonrezeptoren beim Brustkrebs. Bei rund 70% aller Frauen mit Brustkrebs enthält der Tumor Hormonrezeptoren und die Patientinnen können von einer Anti-Hormontherapie profitieren. Viel weniger häufig zeigen Brusttumoren eine Mutation in Form einer Vermehrung (Amplifikation) von Genabschnitten der Her2-Gens, eines Wachstumsfaktor-Rezeptors. Nur Tumoren mit einer solchen Amplifikation der Her2Gens profitieren von einer Antikörper-Therapie (Trastuzumab). Diese therapeutischen Antikörper wurden gezielt für die Therapie der Her2-mutierten Tumoren entwickelt, weil frühere Untersuchungen zuvor gezeigt hatten, dass die Her2-Amplifikation mit einer besonders schlechten Prognose einhergeht. Überhaupt sind prädiktive Marker häufig auch prognostische Marker. Interessanterweise fand sich später auch bei anderen Tumoren eine Her2-Amplifikation, namentlich beim Magenkarzinomen, so dass diese Therapie auch bei diesen Tumoren angewandt werden kann. In den letzten Jahren wurde eine Reihe von weiteren gezielten Therapeutika entwickelt, namentlich gegen GenMutationen, welche in Lungentumoren (z.B. EGFR-Mutation), bei Dickund Mastdarmkrebs (k-ras) oder im malignen Melanom (BRAF-Mutation) vorkommen. In allen Fällen aber muss der Therapie eine entsprechende Untersuchung vorausgehen.

Techniken zur Bestimmung prädiktiver Marker Die Bestimmung des prädiktiven Markers muss direkt am Tumorgewebe durchgeführt werden. Die häufigsten Techniken sind die in situ Hybridisierung mittels Fluoreszenz-Farben, Silber oder Chromogenen (FISH, SISH oder CISH), DNA-Amplifikation mit nachfolgenden Mutationsbestimmung (z.B. mit Sequenzierung, Pyrosequencing, andere), aber auch der Nachweis des Proteins mittels spezifischer Antikörper (Immunhistochemie). Dabei ist es wichtig, dass die Untersuchung durch die Pathologin oder den Pathologen vorgenommen wird, damit gewährleistet ist, dass Tumorgewebe und nicht etwa Normalgewebe untersucht wird und keine falsch-negative Diagnose gestellt wird und einer Patientin oder einem Patienten eine mögliche hochwirksame Therapie vorenthalten wird.

Zukunft Prädiktive Pathologie ist ein heute ein wichtiger Bestandteil der personalisierten Medizin und integraler Teil der Diagnose von Tumoren. Bereits aber zeichnen sich neue Entwicklungen ab: «Next generation sequencing» erlaubt die gleichzeitige und schnelle Untersuchung von vielen hundert oder gar tausende von Genveränderung wie auch die Erfassung der Tumorheterogenität. Diese neuen Methoden werden die Möglichkeiten der personalisierten Pathologie für Diagnose, Prognose und Prädiktion weiter verbessern, um die massgeschneiderte Therapie von Tumorpatienten zu optimieren.

Korrespondenz: Gieri.Cathomas@ksli.ch

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Ilse Kern 1 et Michel F. Rossier 2

Les principes de l’analyse du risque et leur application au diagnostic prénatal La grossesse est une période à risque. La mère et le futur enfant font donc l’objet d’une surveillance médicale de plus en plus sophistiquée comprenant une palette d’examens de laboratoire. Le recours à des examens invasifs peut être indispensable, lorsqu’il s’agit de poser certains diagnostics, comme celui d’aneuploïdie chez le fœtus. Il arrive malheureusement que le geste invasif induise une fausse couche, alors même que le fœtus était sain. Ce risque de complication fatale pour le fœtus doit donc être soigneusement mis en balance avec le risque pour lui d’être effectivement atteint d’une aneuploïdie ou autre maladie grave nécessitant une intervention médicale prénatale. Le dépistage de la trisomie 21 consiste à calculer ce risque de la manière la plus objective que possible, en se basant sur des examens de laboratoire non invasifs, des données d’échographie et des données cliniques de la patiente. Ce calcul de probabilité est utilisé pour sélectionner au mieux les femmes auxquelles proposer un examen invasif.

La grossesse représente une situation doublement risquée ! Des complications telles que diabète gestationnel, hypertension gravidique et/ou protéinurie, jusqu’à l’éclampsie potentiellement létale guettent la mère, alors que le développement du fœtus peut être prétérité par des aneuploïdies, défauts de fermeture du tube neural et autres malformations, infections congénitales, retards de croissance, naissance prématurée, voire une mort in utero.

Environ 3% des nouveau-nés présentent des malformations congénitales majeures (données USA : National Center on Birth Defects and Develop-

Plusieurs risques indépendants peuvent être combinés mathématiquement selon le théorème de Bayes. mental Disabilities, CDC), dont certaines peuvent être reconnues dès le 1er ou 2ème trimestre de grossesse, permettant dans le meilleur des cas une intervention thérapeutique précoce ou, à défaut, l’option délicate d’une interruption de grossesse. Le diagnostic anténatal repose en 1er lieu sur des techniques dites «non-invasives» d’imagerie par ultrasonographie et de dosages sanguins maternels. Selon leur résul1

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Ilse Kern, MD, PhD, Service de Médecine de laboratoire et Service des Spécialités pédiatriques, Hôpitaux Universitaires de Genève Michel F. Rossier, PD, PhD, Service de Chimie clinique & Toxicologie, Hôpital du Valais (RSV) – Institut Central (ICHV), Sion

tat, il peut s’avérer nécessaire de préciser le diagnostic par des moyens «invasifs» qui consistent à prélever du matériel provenant directement du fœtus ou de ses annexes par une amniocentèse, une choriocentèse (= prélèvement de villosités placentaires) ou une chordocentèse (prise de sang fœtal).

Ces gestes techniquement délicats sont grevés d’un risque de fausse couche de l’ordre de 0,7% pour l’amniocentèse ou la choriocentèse et de 1– 2% pour la chordocentèse [1].

a) données cliniques maternelles (âge, poids, ethnie, diabète, hypertension, tabagisme, mode de conception), b) mesures biophysiques à l’échographie (clarté nucale, longueur crâniocaudale, développement de l’os nasal, mesure de flux sanguins spécifiques), et c) marqueurs biochimiques (sous-unité bêta libre de l’hCG, PAPP-A, AFP, estriol).

Il est fondamental d’intégrer la notion que tant les paramètres biochimiques qu’échographiques varient constamDepuis l’antiquité, la sagesse populaire ment en fonction de l’âge gestationnel a intégré la notion que les femmes qui doit être déterminé très préciséd’un «certain âge» sont plus à risque ment par échographie (longueur crâde donner naissance à un enfant at- nio-caudale ou diamètre bipariétal). teint du syndrome de Down ou triso- Les valeurs biochimiques ou la mesure mie 21 (T21), cause la plus fréquente de clarté nucale doivent être normade retard mental chez le nourrisson. lisées, en les exprimant, par exemple, Dans le passé, certaines femmes op- en multiples de la médiane pour un taient de ce fait pour un avortement âge gestationnel donné, corrigés pour lors de grossesse tardive. Dès les an- les facteurs cliniques tels que l’ethnie, nées 1970, la pratique s’est répandue le tabagisme …. La capacité discrimide proposer une amniocentèse aux nante de ces marqueurs évolue selon femmes enceintes âgées de plus de 35 l’âge gestationnel, et leur importance ou 38 ans. Dès 1984, la découverte relative doit être pondérée en conséd’une association entre une alpha- quence. foeto-protéine (AFP) sérique abaissée, puis d’une hormone chorionique go- De nouveaux algorithmes sont en nadotrope (hCG) augmentée au 2ème cours de développement pour dépistrimestre de grossesse chez les femmes ter des complications comme la prééenceintes d’un fœtus T21 a conduit à clampsie, le retard de croissance intraintégrer ces paramètres pour propo- utérin ou une naissance prématurée ; ser une amniocentèse également à des ces algorithmes intègrent de nouveaux femmes plus jeunes. Les algorithmes marqueurs, tels que : facteur de croisactuels destinés au dépistage des aneu- sance placentaire circulant (PlGF), typloïdies (T21, T13 et T18) intègrent les rosine kinase-1 soluble Fms-like (sFltparamètres provenant de trois catégo- 1), inhibine A, protéine placentaire 13 ries principales : (PP13), désintégrine et métallopro-

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Die Prinzipien der Risikoanalyse und ihre Anwendung in der pränatalen Diagnostik

Eine Schwangerschaft ist mit Risiken verbunden. Daher werden die Mutter und ihr ungeborenes Kind mit Hilfe immer ausgeklügelterer medizinischer Verfahren überwacht. Dazu gehören auch zahlreiche Laboruntersuchungen. Die Durchführung invasiver Untersuchungen kann für die Stellung bestimmter Diagnosen, wie einer Aneuploidie des Fötus’, unerlässlich sein. Leider kann es dadurch zur Fehlgeburt, auch eines gesunden Fötus, kommen. Demzufolge ist das Risiko einer für den Fötus tödlichen Komplikation sorgfältig gegenüber dem einer Aneuploidie oder einer anderen schweren Erkrankung, bei der ein pränataler medizinischer Eingriff erforderlich ist, abzuwägen. Beim Screening auf Trisomie 21 wird das Risiko so objektiv wie möglich, anhand von nichtinvasiven Laboruntersuchungen, Ultraschallergebnissen und klinischen Daten der Patientin bestimmt. Die so ermittelte Wahrscheinlichkeit dient als Ausgangspunkt für die Selektion der Frauen, denen eine invasive Untersuchung angeboten wird.

téase 13 (ADAM13) … Leurs performances et leur intérêt pour la routine clinique sont encore en cours d’évaluation [2–3].

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exclusives, comme, par exemple, présence ou absence de T21, ou survenue ou non d’une prééclampsie. Pour cela, on part toujours d’un risque a priori, généralement déterminé en fonction d’un ou plusieurs paramètres dont l’influence est bien documentée, comme l’âge maternel dans le cas de la T21. Ce risque doit être formellement exprimé en cote (odds) pour être ajusté ensuite en fonction du rapport de vraisemblance (likelihood ratio) lié aux valeurs des paramètres mesurés, et ceci selon le théorème de Bayes : Cote (post-test) = Cote (pré-test) × LR (pos), où LR (pos) représente le rapport de vraisemblance positif, c’est-à-dire le rapport entre la probabilité d’avoir un test avec une valeur donnée – considérée comme positive – en appartenant à la catégorie spécifiée (p. ex. T21) et la probabilité d’obtenir la même valeur, en n’appartenant pas à la catégorie spécifiée (pour le même exemple = absence de T21). Ce rapport de vraisemblance correspond ainsi au rapport : sensibilité / 1-spécificité du test pour le seuil choisi. La puissance de cette approche réside dans le fait qu’on peut combiner le résultat de plusieurs tests en multipliant simplement les différents rapports de vraisemblance.

On comprend dès lors l’importance de définir la sensibilité et la spécificité du test à une valeur donnée pour comprendre comment ce paramètre influence le risque a priori. Il faut touteMalgré la complexité de certains algo- fois se rappeler que la valeur prédictive rithmes, leur principe de base reste d’un test dépend fortement de la prévarelativement simple et basé sur une lence de la maladie dans la population approche statistique bayésienne. Dans testée et à un niveau individuel de cercette approche, on cherche à détermi- taines caractéristiques de la patiente. ner la probabilité de se trouver dans La performance du test de dépistage l’une de deux catégories prédéfinies et de la T21 au 1er trimestre varie ainsi en

fonction de l’âge maternel (plus sensible, mais moins spécifique à un âge maternel avancé). Last but not least, les performances dépendent directement de la qualité des mesures échographiques et biochimiques dont nous devons être garants !

Quel est l’avenir du dépistage prénatal des aneuploïdies ? Les risques restent, mais les techniques changent !

A l’heure où les progrès spectaculaires du séquençage à haut débit sont mis au service de l’analyse de l’ADN fœtal circulant dans le sang maternel [4], nous attendons avec intérêt la publication des performances de ces tests très prometteurs dans des études prospectives à large échelle [5].

Correspondance: Ilse.Kern@hcuge.ch Références 1 Geaghan, S. M., Fetal laboratory medicine: on the frontier of maternal-fetal medicine.

Clin Chem, 2012, 58, 337– 52.

2 North, R. A.; McCowan, L. M.; Dekker, G. A.; Poston, L.; Chan, E. H.; Stewart, A. W.; Black, M. A.; Taylor, R. S.; Walker, J. J.; Baker, P. N.; Kenny, L. C., Clinical risk prediction for preeclampsia in nulliparous women: development of model in international prospective cohort.

BMJ, 2011, 342, d1875.

3 Kleinrouweler, C. E.; Wiegerinck, M. M.; RisStalpers, C.; Bossuyt, P. M.; van der Post, J. A.; von Dadelszen, P.; Mol, B. W.; Pajkrt, E., Accuracy of circulating placental growth factor, vascular endothelial growth factor, soluble fmslike tyrosine kinase 1 and soluble endoglin in the prediction of pre-eclampsia: a systematic review and meta-analysis. BJOG, 2012, 119, 778 – 87.

4 Chiu, R. W.; Lo, Y. M., Noninvasive prenatal diagnosis empowered by high-throughput sequencing. Prenatal diagnosis, 2012, 32, 401–6.

5 Verweij, E. J.; van den Oever, J. M.; de Boer, M. A.; Boon, E. M.; Oepkes, D., Diagnostic accuracy of noninvasive detection of fetal trisomy 21 in maternal blood: a systematic review. Fetal diagnosis and therapy, 2012, 31, 81– 6.

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Peter Meier-Abt 1

Personalisierte Medizin – Chancen und Risiken Die personalisierte oder individualisierte Medizin bezweckt die Optimierung der medizinischen Versorgung für jeden einzelnen Patienten. Bei Krebskrankheiten werden zum Beispiel individuelle Tumoren molekular charakterisiert, um die jeweils am besten geeigneten Medikamente auszuwählen.

Heute nutzen jedoch zunehmend auch gesunde Menschen die Techniken der individualisierten Medizin: Sie lassen ihre Gene untersuchen, um zu erfahren, ob sie ein erhöhtes Risiko für gewisse Krankheiten haben. Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) befürchtet, dass Patientinnen und Patienten unnötig verunsichert werden, wenn sie ohne qualifizierte ärztliche Beratung mit Ergebnissen von Gentests konfrontiert werden. Sie warnt insbesondere vor unseriösen Gentest-Angeboten aus dem Internet und fordert eine bessere Aufklärung der Bevölkerung über Nutzen und Risiken von genetischen Untersuchungen. Die neuen technischen Möglichkeiten dürfen die persönliche Arzt-Patienten-Beziehung nicht verdrängen, sondern sollen in die ärztliche Beratung eingebettet werden.

Die Idee der «Personalisierten Medizin» (PM) hat in den letzten zwei Jahrzehnten einen enormen Aufschwung erlebt. Verantwortlich dafür ist vor allem der technologische Fortschritt in den hochauflösenden molekulargenetischen Analysemethoden (z.B. Genomik, Epigenomik, Proteomik) und in den integrativen Systemwissenschaften wie Bioinformatik und Systembiologie. Wir sind zunehmend mit einer Fülle von Daten konfrontiert, die es erlauben, individuelle genetische und erworbene Risikofaktoren für

chen die modernen Erkenntnisse der «-omik»-Wissenschaften eine weit verlässlichere und rationalere Planung des individuellen Krankheitsmanagements. Allerdings beschäftigt sich die PM per se nicht ausschliesslich mit Einzelpatienten, sondern sie versucht primär durch «Biomarker»-Analysen Patientensubgruppen zu identifizieren, die aufgrund von einheitlichen Krankheitsmerkmalen auf spezifische prophylaktische oder therapeutische Massnahmen gleich reagieren. Diese biomarkerbasierte Stratifizierung von Patientinnen und Patienten hat sich in bestimmten Fachgebieten der Medizin wie zum Beispiel der Onkologie bereits bewährt. Das Innovationspotential der PM reicht aber weiter.

So ist es sehr wahrscheinlich, dass die PM durch Einschluss weiterer Gesundheitsdaten (z.B. erworbene Faktoren, Lebensstil, soziale und ökonomische Parameter) zukünftig die Gesundheitsversorgung der gesamten Krankheiten frühzeitig und zahlreich Bevölkerung beeinflussen und damit zu erfassen und für deren Präven- das Gesundheitswesen insgesamt vertion, Diagnostik und Therapie nutz- ändern wird. bar zu machen. Diese individuelle Optimierung der medizinischen Versor- Das grosse Potential … gung eines jeden einzelnen Menschen Diese Gesamtperspektive der PM bietet ist nicht neu, sondern hat im Rah- Chancen und Risiken für verschiedene men der persönlichen Arzt-Patien- Partner im Gesundheitswesen. Die Paten-Beziehung in der Medizin eine tienten lernen sich und ihre Kranklange Tradition. Doch während früher heit besser verstehen und können sich eine individualisierte Therapie weit- aktiver an Vorsorge und Heilung begehend durch «trial and error» an teiligen. Die Leistungserbringer köneine bestimmte Krankheitssituation nen eine wirksamere Prävention und angepasst werden musste, verspre- effizientere Behandlungsmethoden anbieten, sofern sie in der sachgerechten Anwendung der PM entsprechend 1 Prof. Dr. med. Peter J. Meier-Abt, Präsident SAMW, Basel aus- und weitergebildet sind. Die Phar-

Diese individuelle Optimierung der medizinischen Versorgung eines jeden einzelnen Menschen ist nicht neu, sondern hat im Rahmen der persönlichen ArztPatienten-Beziehung in der Medizin eine lange Tradition.

maindustrie kann an individuelle Biomarkerprofile angepasste und damit für Patientensubgruppen wirksamere und nebenwirkungsärmere Arzneimittel entwickeln. Die Erforschung von seltenen Krankheiten wird durch die individualisierte Forschungsmethodik erleichtert. Die Informationstechnologie muss neue Rechenmodelle entwickeln, die es erlauben, den Gesundheitszustand von Individuen lebenslang zu monitorisieren. Auch das öffentliche Gesundheitssystem wird sich insgesamt stärker auf das Konzept des individuellen Nutzens einstellen und die entsprechenden Konsequenzen wie etwa neue Versorgungsmodelle, wertbasierte Regulierungssysteme und gesetzliche Anpassungen einleiten müssen. Noch ist unklar, ob die notwendigen Massnahmen und Folgen des absehbaren Paradigmenwechsels hin zur PM letztlich zu einer Kostensteigerung oder durch eine stärker auf Patientensubgruppen fokussierten Medizin zu einer Effizienzsteigerung führen.

Der Begriff «Personalisierte Medizin» weckt hohe Erwartungen. Dahinter verbirgt sich das Ziel, auf Basis genetischer und biochemischer Informationen, individuell auf das Krankheitsbild abgestimmte Therapien anzubieten oder Krankheitsrisiken frühzeitig festzustellen. So kann schon heute mittels diagnostischer Tests die Wirksamkeit mancher Medikamente vor dem Einsatz beim Patienten individuell getestet werden.

… birgt auch Gefahren Neben diesen Vorteilen der PM gibt es aber auch kontroverse Anwendungs-

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zinischen Wissenschaften (SAMW) im Dezember 2012 ein Positionspapier veröffentlicht [1]. Darin betont die SAMW das grosse Potential der in dividualisierten Medizin, warnt aber L’objectif de la médecine personnalisée gleichzeitig vor möglichen Fehlentou individualisée est d’optimiser la prise wicklungen. Um die Ergebnisse der en charge médicale de chaque patient inneuen Techniken richtig einordnen dividuel. Dans les maladies cancéreuses, par exemple, les différentes tumeurs sont zu können, müssten Ärztinnen und caractérisées selon les molécules, afin Ärzte über ausreichende Kenntnisse d’être en mesure de choisir les médicain den Bereichen Epidemiologie, Mements les mieux adaptés à la situation. dizinische Genetik sowie MediziniMais aujourd’hui, de plus en plus de sche Statistik verfügen. Eine stärkere personnes en bonne santé ont recours Berücksichtigung dieser Fächer in der aux techniques de la médecine indivimedizinischen Ausbildung sowie spedualisée: elles font analyser leurs gènes zifische Weiter - und Fortbildungsanpour savoir si elles présentent un risque gebote sind aus Sicht der SAMW unélevé de contracter certaines maladies. abdingbar.

L’Académie Suisse des Sciences MédiProblematisch sieht die SAMW die cales (ASSM) redoute que les patientes et patients soient inutilement inquiétés Entwicklung bei Gentests aus dem lorsqu’ils sont confrontés à des résultats Internet. Dort liefern Firmen oft Vorde tests génétiques sans conseil médiaussagen über die Gesundheit, die cal qualifié. Elle met notamment en garde den Nutzer nicht nur verunsichern contre les offres douteuses de tests gékönnen, sondern häufig auch falsch nétiques, proposées sur Internet, et exige sind: Weil das Zusammenspiel zwiune meilleure information de la populaschen Genen äusserst komplex ist und tion sur les bénéfices et les risques des ausserdem stark von Umweltfaktoren analyses génétiques. Plutôt que de supbeeinflusst wird, kann der Ausbruch planter la relation personnelle entre le méeiner Krankheit meist nicht seriös decin et son patient, les nouvelles possiaufgrund von Gentests vorausgesagt bilités techniques doivent être intégrées dans la consultation médicale. werden. Eine gründliche Familienanamnese durch den Arzt ist hier oft möglichkeiten – wie die Möglichkeit aussagekräftiger. Gerade solche unsezur frühzeitigen Erkennung gewisser riösen Internet-Angebote bergen die Krankheitsrisiken mit Hilfe von Gen- Gefahr, dass die individualisierte Metests – und da stellen sich komplexe dizin in ihrer Gesamtheit diskreditiert gesellschaftliche, wirtschaftliche und wird. Um solch negative Entwicklunethische Fragen, die viele Menschen gen zu vermeiden, engagiert sich die verunsichern und für die es klare Re- SAMW für die PM mit verschiedenen geln braucht.

Initiativen wie der Förderung einer umfassenden Versorgungsforschung, Das Wissen stärken der Einrichtung eines Expertenrates, Vor diesem Hintergrund hat die der Organisation von WeiterbildungsSchweizerische Akademie der Medi- veranstaltungen und der aktiven Un-

Médecine Personnalisée – opportunités et risques

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terstützung von europaweiten Plattformen und Netzwerken für Personalisierte Medizin.

Politik ist gefordert Schliesslich ist auch die Politik gefordert, denn es ist absehbar, dass die Personalisierte Medizin eine wachsende Bedeutung in der Gesundheitspolitik

Um die Ergebnisse der neuen Techniken richtig einordnen zu können, müssten Ärztinnen und Ärzte über ausreichende Kenntnisse verfügen. einnehmen wird. Dazu muss die Politik geeignete Rahmenbedingungen schaffen, die einerseits die Patienten schützen und andererseits den zu erwartenden Fortschritt für den individuellen Patienten real ermöglichen.

Korrespondenz: Peter.Meier-Abt@unibas.ch

Referenz 1 Potenzial und Grenzen von «Individualisierter Medizin» http://samw.ch/dms/de/Publikationen/ Positionspapiere/d_Individualisierte_Medizin. pdf

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NR. 1 | feb. 2013

Erika Ziltener 1

«Genomisierte» statt «Personalisierte Medizin» Das Ringen um einen in der Bevölkerung verständlichen Begriff innerhalb der Fachwelt zeigt die Komplexität des Themas. Es ist die Rede von «personalisierter Medizin», «individualisierter-», «massgeschneiderter», «stratifizierter» oder «Präzisions-Medizin» und schliesslich von «genomisierter Medizin».

Durch den Begriff der «genomisierten Medizin» (GM) wird die «personalisierte Medizin» für die betroffenen Personen greifbarer und korrigiert die irreführende Prämisse zur angewandten Medizin. «Personalisierte Medizin» vermittelt den Eindruck, als stehe der Mensch nur bei dieser Behandlung im Zentrum. Tatsächlich aber hat sich jede medizinische Behandlung an der

weckt bei den Patientinnen und Patienten und in der Bevölkerung nicht nur grosse Hoffnungen, sondern auch grosse Befürchtungen. Letztere manifestieren sich unter anderem in der Diagnostik. Es entsteht ein Druck, dass von der gesellschaftlichen Verbreitung der Genomanalyse zwingend präventive Massnahmen gegen Krankheiten abgeleitet werden, denen sich alle zu unterziehen haben. Die enorme Bedeutung der GM als Ganzes im Public-Health-Bereich – mit seinem grossen Forschungspotential – erfordert deshalb eine breite öffentliche Auseinandersetzung darüber, was der Gesellschaft zuträglich ist.

Ganzheit des Menschen zu orientieren. Über Gentests erhält ein Mensch AusDie Basis dafür liegt im Vertrauensver- sagen über seine Angehörigen, umhältnis der Arzt-Patienten-Beziehung, gekehrt aber auch von ihnen über das nur in der persönlichen Begegnung sich selbst. Dies unabhängig davon, mit der anderen Person entsteht. ob die genetischen Informationen erDie «personalisierte» Medizin defi- wünscht oder die ethische Grundhalniert nicht den Status der Patientinnen tung der Angehörigen tangiert wird. und Patienten neu. Neu stehen für die Damit wird das Recht auf Nichtwissen Behandlung zusätzlich genetische In- bedroht und ein unerwünschtes, aber formationen zur Verfügung. Sie sagt nun vorhandenes Wissen übt Handnichts aus über den Kern der zielfüh- lungsdruck aus. Den damit verbunrenden Behandlung. Mit dem Begriff denen Befürchtungen kann nur mit GM wird der Kern des medizinischen rechtlichen Rahmenbedingungen und Wissenschaftszweigs erfasst, weshalb einem intakten Vertrauensverhältnis sich die Reduktion auf einen wesent- zwischen der Ärztin und der Patientin lichen Bereich desselben rechtfertigt begegnet werden. und im vorliegenden Text verwendet Unseriöse Angebote und fehlende wird.

bare Markt boomt. Gentests werden inflationär angeboten, auch über das Internet.

Zwar besteht in der Schweiz ein grundsätzliches Verbot für solche DTC-Gentests ohne ärztliche Anweisung, es kann aber nicht durchgesetzt werden.

Heute erfahren die potentiellen Nutzerinnen und Nutzer der DTC-Gentests die Resultate ungefiltert, unmittelbar und ohne notwendige Zusatzinformationen. Die komplexen medizinischen Sachverhalte bedürfen aber zwingend einer umsichtigen Interpretation. Medizinische Laien sind sich selten bewusst, welche gravierenden Konsequenzen ein Gentest haben kann. Zu ihrem Schutz braucht es dringend gesetzliche Rahmenbedingungen und fundierte Beratung der Nutzer und Anwender im Umgang mit Gentests durch Expertinnen und Experten.

Ein grosses Problem ist im weiteren die fehlende Wissenschaftlichkeit vieler Gentests. Wissenschaftliche Tests sind zwingend erforderlich und deren Resultate müssen öffentlich einfach zugänglich gemacht sein. Auch über potentielle Interessenkonflikte jedwelcher Art muss Transparenz herrschen und offensichtlich unsinnige oder nutzlose Tests sind zu verbieten. Hierzu ist das Merkblatt der Expertenkommission für Gentests am Menschen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) Beratung hilfreich, welches das Thema in das Gesellschaftliche Verbreitung und Das eigene Erbgut auf mögliche Bewusstsein der Bevölkerung bringt individuelle Bedeutung Krankheitsrisiken zu testen ist für viele und dieser eine erste Möglichkeit im Die GM wird vor allem als individua- Menschen verlockend. Ob es sich um Umgang mit Gentests aus dem Interlisierte Medizin wahrgenommen, wel- die Aufschlüsselung von Erbgut, dem net bietet (siehe auch pipette 5-2012, che insbesondere der Onkologie neue Aufspüren von Erbkrankheiten oder S. 16, «Das genetische Horoskop»). therapeutische Möglichkeiten bietet um die Vorhersage von Schizophrenie und der Prävention neue Perspekti- handelt, jede Erkenntnis scheint über Der wissenschaftliche Nachweis ven eröffnet. Diese «individualisation» die sogenannten «direct-to-consumer» als grosse Herausforderung (DTC)-Gentests möglich zu sein. Für Der grösste Nutzen der GM wird von 1 Erika Ziltener, Kantonsrätin, Patientenstelle die Anbieter geht es um sehr viel Geld. den Betroffenen wahrscheinlich im BeZürich, Präsidentin Dachverband Schweizerischer Patientenstellen Der weder kontrollier- noch regulier- reich der Onkologie erwartet, weil sich

Über Gentests erhält ein Mensch Aussagen über seine Angehörigen, umgekehrt aber auch von ihnen über sich selbst.

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«Médecine génomique» plutôt que «personnalisée»

Un terme compréhensible aussi bien par le grand public que par les spécialistes est la condition sine qua non pour un nécessaire débat de grande envergure sur ce sujet complexe.

La «médecine génomique» est perçue comme une médecine individuelle, laquelle offre de nouvelles opportunités thérapeutiques et fournit des informations grâce à des tests génétiques.

Le recours à des tests génétiques entraîne nécessairement le droit à l’ignorance, l’interdiction des tests inutiles et le conseil avisé des patients et des personnes effectuant ces tests.

Outre la nécessité de justifier du caractère scientifique des tests, l’interprétation sérieuse de leurs résultats par des experts est indispensable.

Par ailleurs, la science n’est pas encore en mesure de prouver le bénéfice offert par le traitement individualisé. Les traitements qui n’apportent pas ces preuves ne doivent pas être administrés, à moins de présenter de manière claire les bénéfices et les risques aux patients. De plus, des clarifications approfondies au niveau éthique et juridique font toujours défaut, notamment la forme que doit prendre le consentement éclairé, en particulier dans le cadre de la médecine génomique.

gerade bei der Krebserkrankung Hoffnung und Verzweiflung ständig ablösen.

Die Wissenschaft ist allerdings noch nicht so weit, den Nutzen der individuellen Behandlung nachzuweisen. Für die Auswertung liegen oft nur kleine Fallzahlen vor, und es fehlen verlässliche Langzeitstudien. Ein Wirksamkeitsnachweis kann oft nur in einer kleinen Subpopulation erbracht werden, aus der sich kaum allgemein gültige Aussagen ableiten lassen. Kritikerinnen und Kritiker verweisen auf die Behandlung mit Herceptin. Der wissenschaftliche Nachweis für den Nutzen von Herceptin fehlt, weil die Studie abgebrochen wurde. Ähnlich ist der Wissensstand bei der Darmkrebsbehandlung mit Erbitux. Gemäss einer Studie, welche 2009 im «New England Journal of Medicine» erschien, überlebten Patienten mit einer normalen Chemotherapie im Durchschnitt 21 Monate, mit Erbitux waren es 25 Monate. Erbitux weist im Vergleich zur «normalen» Chemotherapie jedoch zusätzliche belastende Nebenwirkungen auf. Therapien ohne wissenschaftlichen Nachweis dürfen nicht durchgeführt werden oder die Chancen und Risiken müssen Patientinnen und Patienten transparent aufgezeigt werden. Es bedarf noch dringend sorgfältiger ethischer und juristischer Klärung, unter anderem, wie die informierte Einwilligung, besonders auch in der GM, auszusehen hat.

Korrespondenz: Ziltener@patientenstelle.ch

Zelboraf® (vemurafenib)-Resistance Panel on your* Real-Time PCR Instrument Zelboraf (vemurafenib)-Resistance Panel ®

Gene Name

Assay Type

ng mi Co on so

Detects

NRAS

Mutation Analysis (DNA)

G12D, G13R, Q61K, Q61R, Q61L

AKT1

Mutation Analysis (DNA)

Q79K

BRAF

Copy Number Variation (DNA)

Gene copy number

BRAF

Splice Variant (RNA)

p61BRAF 2-10, 2-8, 4-10, 4-8

PDGFRβ

Expression Analysis (RNA)

PDGFRβ Overexpression

!

w BRAF (V600E/K/D) ne

KRAS-BRAF detects 12 mutations EGFR detects 29 mutations

*EntroGen’s analysis kits require a Real-Time PCR instrument capable of detecting FAM and VIC fluorescent probes.

All the reagents required for the PCR amplification/detection, as well as validated reaction controls, are included in the kit.

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NR. 1 | feb. 2013

Elisabeth Minder 1

Personalisierte Medizin und seltene Krankheiten Vom 16. bis 18. Mai 2013 findet im Kultur- und Kongresszentrum Luzern die Jahresversammlung der SGKC/SSCC statt. Die Versammlung ist zugleich Gastgeber der «Porphyrins and Porphyrias Conference 2013». Das übergreifende Konzept der Veranstaltung ist «Personalisierte Medizin» und «Rare Diseases».

Methodische Entwicklungen vor allem der Gendiagnostik führen zur «Personalisierte Medizin», einem Schlagwort, das zu einer «Hype» geworden ist. Der damit verbundene Enthusiasmus ist die Aussicht oder mindestens Hoffnung auf eine bessere Medizin, eine Medizin mit erfolgreicherer Behandlung, geringeren Nebenwirkungen und besserer Kostenkontrolle.

Dahinter verbirgt sich jedoch ein seit jeher vorhandener Prozess, nämlich Krankheiten vertieft zu verstehen, was immer auch bedeutete, neue Varianten zu erkennen. Diese können bedingt sein durch ererbte Träger-Eigenschaften oder Varianten von Krankheitsprozessen. Sie können zu unterschiedlichem Ansprechen auf Medikamente führen oder Prognosen beeinflussen.

Deshalb wird gerne anstelle von «personalisierter Medizin» auch von individualisierter Medizin, einer Medizin mit einen höheren Differenzierungs-

Auch bei den seltenen Krankheiten sind Laboranalysen oft der Schlüssel zur Diagnose. grad, gesprochen. Das medizinische Labor hat durch die Gentechnik als Basis der individualisierten Medizin eine zentrale Funktion in dieser Entwicklung.

Ein illustratives Beispiel Die erythropoietische Protoporphyrie, eine seltene Erbkrankheit, wurde bis Mitte der 1990er Jahre als Einheit angesehen. Als genetische Methoden verfügbar wurden, wurde EPP in eine autosomal dominante und eine rezessive 1 Prof. Dr. med. Elisabeth Minder, Gesamtleitung und fachliche Leitung klinische Chemie und Immunologie, Stadtspital Triemli, Zürich; Präsidentin der SGKC-Jahresversammlung 2013

Form aufgeteilt. 2008 wurde die Mutation in einem anderen Gen als weitere Ursache für EPP beschrieben. Diese dritte Variante weist ein höheres Risiko für eine tödliche Leber-Komplikation auf als die ersten beiden, spricht im Gegensatz zu den beiden anderen jedoch auf eine Eisengabe an. Die Unterscheidung der drei EPP-Formen hat somit prognostische und therapeutische Auswirkungen.

Bekannter als das obige Beispiel und mit einem breiteren Anwendungsgebiet sind die genetischen Varianten, die die Wirkungen und/oder Nebenwirkungen von Arzneimitteln beeinflussen und deren Berücksichtigung die medizinische Therapie verbessert.

Funktion des medizinischen Labors in diesem Kontext bewogen uns, dies als Thema der diesjährigen Jahresversammlung der SGKC/SSCC zu wählen.

Das Thema wird sich in den kommenden Jahren erweitern um neue Biomarker und die -omics-Wissenschaften wie Genomics, Transcriptomics und Metabolomics. Gerade dadurch wird das medizinischen Labor ein erhebliches Gewicht innerhalb der medizinischen Wissenschaften auch in Zukunft behalten.

Korrespondenz: Elisabeth.Minder@triemli.zuerich.ch

Das Jahresthema von zunehmender Bedeutung Wie erwähnt, bewirkt die individualisierte Medizin eine Aufsplitterung von früheren Krankheitseinheiten, wodurch die Prävalenz dieser Untereinheiten zwangsläufig geringer ist als das übergeordnete Krankheitsbild. Fällt deren Prävalenz unter 1:2000 Einwohner, liegt definitionsgemäss eine «seltene Krankheit» (Englisch «orphan disease») vor. Seltene Krankheiten weisen spezifische medizinische Probleme auf: Im Besonderen ist die Entwicklung von Behandlungen für die pharmazeutische Industrie finanziell wenig attraktiv und die Durchführung von Studien erschwert. Allerdings betrifft die Gesamtheit der seltenen Krankheiten ungefähr 5% der Bevölkerung und ist somit ebenso häufig wie Diabetes mellitus. Auch bei den seltenen Krankheiten sind Laboranalysen oft der Schlüssel zur Diagnose. Die beschriebene Ähnlichkeit und Konvergenz von personalisierter Medizin und seltenen Krankheiten und die zentrale

Focus JV-SGKC/SSCC Annual Assembly of the Swiss Society of Clinical Chemistry – International Congress of Porphyrins and Porphyrias – International Meeting of Porphyria Patients Datum: 16. bis 18. Mai 2013 Ort: KKL Luzern Anmeldung: www.porphyrinsandporphyrias.org Sprache: Englisch, «Porphyria Patient Day sessions» Simultanübersetzung Französisch/Deutsch

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news

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Roman Fried 1

Hämaturien im Praxislabor Was bringt die mikroskopische Untersuchung des Urinsediments?

Die Beurteilung der Erythrozytenmorphologie gibt bei der Abklärung einer Hämaturie wichtige Hinweise auf die Herkunft der Erythrozyten. Bei einer Hämaturie mit >5% Akanthozyten ist die Wahrscheinlichkeit für eine glomeruläre Erkrankung gross.

Um zu beurteilen, wie gut die glomerulären Erythrozyten erkannt werden, haben wir die Urinsediment-Ringversuche des Vereins für medizinische Qualitätskontrolle über die letzten fünf Jahre ausgewertet. Die Teilnehmer dieses Ringversuches erhalten Fotos von Urinsedimenten und müssen die markierten Bestandteile identifizieren.

Dysmorphe Ringformen («Willisauer Ringli»)

Tabelle 1: Anzahl Teilnehmer, die den markierten Sedimentbestandteil der entsprechenden Klasse zugeordnet haben.

Bild

Ec normal

Ec dysmorph

Ec Akanthozyt

andere

total

Ec dys+A (%)

2008-1, 3

83

52

2

14

151

36

2009-1, 3

136

69

17

222

31

2009-1, 4

12

128

42

40

222

77

2009-1, 5

12

119

42

48

221

73

2012-2, 1

78

160

39

26

303

66

2012-2, 5

69

136

83

14

302

73

Diskussion

2008-1, Bild 3

2009-1, Bild 3

Akanthozyten (Ringformen mit Ausstülpungen, «Mickey Mouse-Ohren»)

2009-1, Bild 4

2009-1, Bild 5

Die Resultate zeigen, dass Akanthozyten dank der Ausstülpungen deutlich besser erkannt werden als dysmorphe Ringformen. Die Empfehlung, die Akanthozyten separat zu zählen und 5% als Entscheidungsgrenze zu verwenden, ist deshalb sinnvoll [1].

Für Praxislabors, die wenig Erfahrung mit glomerulären Erythrozyten haben, sind die Ringversuche eine gute Gelegenheit, das Wissen aufzufrischen.

Die Fotos ermöglichen eine gemeinsame Besprechung der Befunde sowie das Anlegen einer Sammlung, mit der auch die Lernenden unterstützt werden können [2].

Korrespondenz: Roman.Fried@usz.ch

Literatur 1 Wüthrich RP, Serra A. Der rote Urin – wie weiter? Therapeutische Umschau 2006; 63: 595 – 600.

2 Laborlehrmittel Medizinische Praxisassistentin (www.llm.ch)

2012-2, Bild 1

1 Dr. Roman Fried, Verein für medizinische Qualitätskontrolle, Inst. für klinische Chemie, Unispital Zürich, 8091 Zürich, www.mqzh.ch

2012-2, Bild 5

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news

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Bernard Vaudaux 1 , Urs Nydegger 2 , Martin Risch 2

VIIe Congrès Suisse de Vaccination Le VIIe Congrès Suisse de Vaccination s’est tenu début novembre 2012 à Bâle. Quelques 215 personnes provenant de toutes les régions linguistiques y ont participé, ainsi que des représentants de compagnies commerciales ou industrielles soutenant financièrement le congrès (Crucell, Pfitzer, Novartis, GSK, OM Pharma, Tropimed, Sanofi Pasteur). Tous ont ainsi pu actualiser leurs connaissances à l’occasion d’un programme scientifique de haut niveau.

De nombreuses infections pouvant être prévenues par vaccination ont été abordées : les classiques (rougeole, oreillons, coqueluche, poliomyélite, varicelle, grippe, infection méningococcique, hépatite B, encéphalite à tiques, et quelques autres …), mais aussi les vaccinations plus récentes (notamment celle contre les papillomavirus humains, responsables principaux des cancers du col utérin), ainsi que les vaccinations encore en développement (contre le paludisme).

Le laboratoire est doublement concerné Le laboratoire d’analyses médicales est doublement concerné par la vaccination : en premier lieu pour son personnel qui mérite d’être protégé contre des germes qu’il est susceptible de rencontrer dans l’exercice de

Vu la saison où s’est tenu le congrès, le sujet d’actualité brûlante fut celui de la protection contre la grippe … sa profession; en deuxième lieu pour assurer une évaluation correcte de la situation chez des sujets dont on aurait des raisons de douter de l’immunocompétence ou de la protection restante suite à une vaccination très ancienne. Vu la saison où s’est tenu le congrès, le sujet d’actualité brûlante fut celui de la protection contre la grippe et il a été rappelé avec insis1

2

Dr Bernard Vaudaux, Unité d’infectiologie pédiatrique et vaccinologie, Département médico-chirurgical de pédiatrie, CHUV & HEL, 1011 Lausanne-CHUV Pr em Dr méd. U. Nydegger, Dr Martin Risch, centre des laboratoires médicaux dr Risch

mière vue. D’abord à cause de la zone subsaharienne appelée « ceinture de méningite » que notre population résidente visite (médecine de voyage) ou dont les ressortissants se présentent chez nous dans le cadre de l’immigration.

Ensuite à cause du paludisme puisque près de 80% des cas recensés au niAge, inflammation et baisse veau mondial se produisent sur ce de l’immunité continent où nous sommes loin de Des études portant sur l’immunité in- l’élimination et plus encore de l’éranée et acquise chez les sujets âgés ont dication. Certains pays sont toutefois montré que le facteur H du complé- plus performants que d’autres dans ment et sa binding protein (fHbp), la lutte contre le paludisme : en Tanainsi que des cytokines, notamment zanie, par exemple, le recours aux l’interleukine 7, jouent un rôle impor- filets imbibés d’insecticide a réduit tant dans la réponse à plusieurs vacci- le nombre de piqûres/personne/an à nations [1] et peuvent se révéler insuf- moins de 1000. La vaccination contre fisant avec l’âge. On sait aujourd’hui la malaria se profile à l’horizon mais que les personnes du troisième âge et est encore très lointaine pratiqueles sujets atteints de certaines mala- ment, notamment parce que les plasdies chroniques, notamment inflam- modia changent constamment leur matoires ou autoimmunes, peuvent profil antigénique. répondre moins bien à une vaccination que des gens plus jeunes ou en Pneumocoques bonne santé. Cette constatation pour- La défense immunitaire est aussi imrait faire douter de l’utilité des vaccins portante dans le contrôle des infecen de telles circonstances. Toutefois, tions invasives pneumococciques, en dépit de ces doutes, et en l’absence dont le Suisse recense au moins un d’étude clinique démontrant formelle- millier de cas annuellement [4]. Nous ment l’inutilité d’une telle démarche, disposons actuellement de deux sortes il est très vivement recommandé de de vaccin contre les pneumocoques : vacciner ces malades, tout particu- un vaccin qui ne fait pas intervenir lièrement les patients souffrant d’une les lymphocytes T car il est constimaladie autoimmune, les patients ré- tué d’antigène polysaccharidique pur cemment transplantés ou ceux pre- (Pneumovax 23®), et un vaccin, dit nant des médicaments immunosup- conjugué, dans lequel le polysacchapresseurs, car une réponse sous-opti- ride est couplé à une protéine faimale est encore bien préférable à une sant intervenir les lymphocytes T et stimulant ainsi l’immunité mémoire. absence d’immunité [2, 3].

Plusieurs études, dont l’une aux USA Méningocoques et paludisme et l’autre au Royaume Uni, ont monLa réalité africaine concerne davan- tré que l’emploi du vaccin conjugué tage la Suisse qu’il n’y paraît à pre- chez les très jeunes enfants protégeait tance à quel point certains patients sont vulnérables aux virus influenza (ceux présentant un déficit immunitaire, une insuffisance cardiaque ou pulmonaire, une insuffisance rénale, une maladie de l’appareil locomoteur, une hépatopathie, une asplénie ou encore une maladie autoimmune).

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news

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également leurs grands-parents (non vaccinés) [5]. Ce phénomène de protection s’appliquant à des individus non vaccinés est appelé « immunité de groupe » et, dans le cas présent, s’explique par le fait que la vaccination des petits enfants a supprimé chez eux le portage à l’origine de la contamination des aînés [6].

santé, y compris la vaccination, pour prévenir la transmission d’infections aux patients qu’il côtoie. A relever à ce propos que les règles sont déjà bien établies en ce qui concerne l’activité en salle d’opération.

On a également déploré le manque d’instructions en hygiène, y compris les vaccinations à prévoir, dans les services de physiothérapie ou les unités Transmission d’infections de radiologie. Ce problème ne pourra Il a été insisté sur le fait que les études être résolu que par une information portant sur l’efficacité, la réactogéni- adéquate et ciblée sur les mesures à cité et la sécurité des vaccins doivent prendre, suivie d’audits sur la façon s’appuyer sur des bases de données dont ces mesures sont appliquées. internationales connectées, harmoCorrespondance: nisées et observant des paramètres Bernard.Vaudaux@chuv.ch précis identiques. Des professionnels exerçant dans divers domaines de soins se sont prononcés sur les mesures à prendre chez le personnel de

Références 1 Mitchell WA, Castells A, Lang PO, Matas E, Lapenna A, Aspinall R. Pulmonary delivery of interleukin-7 provides efficient and safe delivery to the aging immune system. Rejuvenation Res 2012; 15(4):414-422 2 Vaudaux B, Vaccination of immunocompromised patients. In: Infectious Diseases, J Cohen & WG Powderly, eds. Mosby Harcourt Publishing 2010, 3rd ed 3 Woerner A, Sauvain MJ, Aebi C, Otth M, Bolt IB Immune response to influenza vaccination in children treated with mtehotrexate or/and tumor necrosis factor-alpha inhibitors. Hum Vaccin 2011; 7(12):1293 –1298 4 Heininger U Impfratgeber – Impfempfehlungen für Kinder, Jugendliche und Erwachsene UniMed Verlag AG, Bremen 2010 5 Trifiro G, Fourrier-Reglat A, Stukenboom MC, Diaz Acedo C, Van Der Lei J,EU-ADR Group The EU-ADR project: preliminary results and perspective. Stud Health Technol Inform 2009; 148:43 – 49 6 Siegrist CA. Impfempfehlungen. Optimiert für den einzelnen Patienten oder diktiert durch die öffentliche Gesundheit. Schweiz Med Forum 2012 ; 12(49) :964– 966

Digitales Kunstwerk – sichere und konsistente Befunde mit 3DHISTECH

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marketplace

Afinion erweitert seine einzigartige Testkombination

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Was muss ein modernes Personalisierte Medizin – Analysesystem heute für Kern der Rochedie Gerinnung leisten?

Unternehmensstrategie

Der Lipid Panel ist da! Es freut uns ausserordentlich, Ihnen den vierten Test für den vollautomatischen Afinion™ AS 100 Analyzer präsentieren zu können.

Beim Afinion™ Lipid Panel handelt es sich um einen weiteren innovativen Test für die Identifizierung und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit einem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Zusammen mit dem HbA1c- und dem ACR-Test bieten wir Ihnen somit auf dem Afinion™ AS 100 Analyzer die ideale Testkombination für die Betreuung von Patienten mit Diabetes oder metabolischem Syndrom.

Vorgaben für die Einreichung der Texte erhalten Sie bei / Pour des informations concernant la soumission des textes veuillez contacter: wortbild gmbh, E-Mail: pipette@wortbild.ch

Neben einem hohen Konsolidierungsgrad, der Einbindung in die Automation, Cap-Piercing, der schnellen Verfügbarkeit der Ergebnisse und einem ökonomischen Verbrauch muss ein modernes Gerinnungssystem auch den hohen Qualitätsstandards in Bezug auf Akkreditierung und Standardisierung entsprechen.

Dazu gehören u.a. die volle Ergebnisrückverfolgbarkeit und eine standardisierte Präanalytik wie der Probenqualitätscheck. Die meisten Messfehler in der Gerinnungsdiagnostik (ca. 70 Prozent) haben ihre Ursache in der Präanalytik. Der Sysmex® CS-5100 brilliert mit seiner integrierten standardisierten Prüfung der Probe auf korrekten Füllstand (Volumencheck) und auf störende Einflüsse wie Hämolyse, Ikterie und Lipämie (HIL-Check). Der manuelle, visuelle Check der Primärprobe wird dadurch überflüssig, und der Anwender erhält zusätzlich wertvolle Informationen für den Einsender. Das komplette Lipidkassette Parameterspektrum steht von Anfang Der Afinion™ Lipid Panel bestimmt an über den gesamten Bereich inklusive aus kapillären oder venösen Blutpro- Thrombophilie, Von-Willebrand-Diaben quantitativ das Gesamtcholeste- gnostik und Hämophilie zur Verfügung. rin, die Triglyceride und das HDL-Cholesterin, und berechnet automatisch das LDL-Cholesterin, Nicht-HDL- und Chol/HDL-Verhältnis.

Mit dem gesamten Test-Quartett von CRP, HbA1c, ACR und dem neuen Lipid Panel steht Ihnen auf dem Afinion™ AS 100 Analyzer eine einzigartige Testkombination zur Verfügung.

Weitere Informationen finden Sie unter: Sysmex® CS-5100 Durch das einzigartige Leistungsspekwww.aleregmbh.ch trum und das gut durchdachte Konzept des Sysmex® CS-5100 lassen sich Fehlerquellen auf ein Minimum reduzieren, Prozessschritte optimieren und die Behandlungsqualität steigern.

Alere GmbH Weitere Informationen: Moosacherstrasse 14 CH-8804 Au-Wädenswil infoch@alere.com www.aleregmbh.ch

NR. 1 | feb. 2013

Roche hat die personalisierte Medizin im Jahr 2006 in der Konzernstrategie verankert und löst Zusagen ein. Die Vision wird nun zur Wirklichkeit.

Es wird nicht immer möglich sein, für jede Krankheit eine Lösung im Sinne der personalisierten Medizin zu entwickeln; Roche setzt jedoch alles daran, dieses Potenzial auszuschöpfen, indem sie für möglichst viele Patienten neue Diagnostika und Therapien entwickelt.

Dazu wurde 2006 die Strategie der personalisierten Medizin als Kernelement der Konzernstrategie implementiert.

Bereits heute offeriert Roche Medikamente und diagnostische Tests für personalisierte Behandlungskonzepte bei Brust- und Magenkrebs, Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Infektionen, Osteoporose und rheumatoider Arthritis.

Neue Wirkstoffe für die Behandlung und Tests für Brust-, Haut- und Lungenkrebs, Asthma und Hepatitis-C befinden sich in der späten Phase ihrer klinischen Entwicklung.

Experten unserer Diagnostics- und Pharmadivisionen arbeiten gemeinsam an über 200 PHC-Projekten.

Das Know-how auf den Gebieten der Molekularbiologie und klinischen Forschung ermöglichen es Roche bereits heute, die personalisierte Medizin zur Realität zu machen.

Beispiele der Produkte von Roche für die personalisierte Medizin stehen Ihnen auf folgender Internetseite zur Verfügung: http://www.roche.com/personalised_healthcare.htm

Roche Diagnostics (Schweiz) AG Industriestrasse 7 6343 Rotkreuz Telefon 041 799 61 00 E-Mail centraldiag.ch@roche.com www.roche-diagnostics.ch

Siemens Healthcare Diagnostics AG Freilagerstrasse 40 8047 Zürich www.siemens.com/diagnostics diagnostics.ch.healthcare@siemens.com

Für den Inhalt der Texte übernimmt die Redaktion keine Verantwortung. La rédaction n’assume aucune responsabilité pour le contenu des textes.

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news

NR . 1 | f e b . 2 0 1 3

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Für Sie gelesen −− Neuropsychiatrische genomische Medizin (9 Kapitel) −− sowie Genomische Medizin infektiöser Krankheiten (9 Kapitel)

Genomic and Personalized Medicine 2. Auflage

die Informationsfülle erahnen, die in den beiden Bänden zur Verfügung gestellt wird.

Rasante Entwicklung

Ginsburg GS, Willard HF (Hrsg.)

1350 S. Academic Press/Elsevier 2013 ISBN: 978-0-1238-2227-7 CHF 490

Diese beiden Bände sind eine äusserst lohnende Anschaffung für alle, die umfassende und aktuelle Informationen über die genomische und personalisierte Medizin benötigen.

Die 1350 Seiten sind in drei Teile gegliedert: Die beiden Teile «Genomebased approaches to biology and medicine» und «Translational approaches in genomic and personalized medicine» sind im ersten Band enthalten und umfassen 43 Kapitel auf 480 Seiten. Der dritte Teil «Disease-based genomic and personalized medicine: genome discoveries and clinical significance» umfasst den zweiten Band mit knapp 900 Seiten. Die 58 Kapitel des zweiten Bandes behandeln Gruppen von Krankheiten, die in fünf Abschnitte gegliedert sind: −− Kardiovaskuläre genomische Medizin (13 Kapitel) −− Onkologische genomische Medizin (13 Kapitel) −− Genomische Medizin metabolischer und entzündlicher Krankheiten (14 Kapitel)

Die Kapitel sind im Durchschnitt zehn bis zwanzig Seiten lang. Sie wurden von fast 200 teilweise international renommierte AutorInnen verfasst und enthalten insgesamt mehrere tausend Literaturangaben, viele davon aus den Jahren 2011 und 2012.

Die ersten beiden Teile enthalten Einführungen in die Technologien und Methoden der personalisierten Medizin. Dazu gehören Kapitel über Diagnose- und Forschungsmethoden, aber auch über Proteomics, Protein-Biomarker, Pharmakogenetik sowie 10 Kapitel zu politischen Fragestellungen: unter anderem über informiertes Patienten-Einverständnis, Regulierung genomischer Technologien und Internet-Gentests sowie den Einfluss von Patenten auf die genomische Medizin.

Die Informationen aus den ersten beiden Teilen des Buches sind Voraussetzung zum Verständnis der Kapitel des dritten Teils. Insofern sind die Bände nicht nur als Nachschlagewerk, sondern auch als Lehrbuch konzipiert.

Umfangreicher Index Ein doppelspaltiges Abkürzungsverzeichnis, das 13 Seiten umfasst, ein 20-seitiges Glossar und ein dreispaltig gedruckter Index von 55 Seiten lässt

Dass eine vollständig überarbeitete zweite Auflage dieses Buches bereits vier Jahre nach der ersten Auflage erscheint, zeigt das Tempo der Entwicklungen in der genomischen Medizin.

Es zeigt auch, wie schnell dieses Buch zumindest teilweise veraltet sein wird.

Bereits im Vorwort dämpft der Direktor des Nationalen Instituts für Erforschung des menschlichen Genoms der USA, Eric Green, etwaige übertriebene Hoffnungen mit den Worten: «Einführung der Genomik in die komplexe Welt des Gesundheitswesens […] wird viele Jahre benötigen.» Diese behutsame Perspektive wird in vielen Kapiteln sichtbar und ist äusserst wohltuend gegenüber dem Hype, der sich teilweise um die Schlagworte Personalisierte Medizin und Genomik entwickelt hat.

Mit diesen zwei Bänden liegt ein hervorragender aktueller Überblick der Erkenntnisse und offenen Fragen der Genomik für die medizinische Praxis vor, allerdings zu einem stattlichen Preis. Es gibt ferner E-Buch-Versionen in verschiedenen Formaten und die Möglichkeit eines elektronischen Abonnements des Buches.

Dr. rer. nat. Martin Hergersberg, Olten

Annual Assembly of the Swiss Society of Clinical Chemistry & International Congress of Porphyrins and Porphyrias & International Meeting of Porphyria Patients

Personalized Medicine & Rare Diseases Congress President: Elisabeth Minder, Zurich, Switzerland Information and registration: www.porphyrinsandporphyrias.org ITIF • W ER

Auspices

MAY 15 TH 201 3

COME AP EL

Lucerne, Chapel Bridge

ITIF • W ER

COME AP EL

May 16th –18th, 2013 KKL Lucerne

Main partners: Siemens Healthcare DX • Orphan Europe Sarl

SGKC InsSpot 210x70_2013.indd 1

Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie Société Suisse de Chimie Clinique Società Svizzera Chimica Clinica Swiss Society of Clinical Chemistry

Partners: Abbott AG, Diagnostic Division • Roche Diagnostics (Schweiz) AG • Thermo Fischer Scientific

11.01.13 15:42

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news

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NR. 1 | feb. 2013

Swiss eHealth Forum 2013 Am 7. und 8. März 2013 lädt die BERNEXPO erneut zum Swiss eHealth Forum. Die führende Informations- und Networking-Plattform für Innovation und Wandel im digital vernetzen Gesundheitswesen verspricht ein interessantes Programm.

Das Schweizer Gesundheitswesen im Gesundheitssystem erhöhen. Das steht vor grossen Herausforderungen: Schweizer Parlament wird im FrühDer technische Fortschritt macht vie- jahr 2013 ein neues Bundesgesetz beles möglich und die Gesellschaft hat raten, welches Eckwerte in dieser Entgegenüber der Medizin immer höhere wicklung definieren soll. Das Swiss Erwartungen. Doch die Finanzierung eHealth Forum stellt sich am 7. März bereitet Sorgen. Neue Organisations- 2013 den daraus resultierenden Fraformen und effizientere Arbeitspro- gen. zesse sind gefragt, Informations- und Kommunikationstechnologien spielen Intelligent vernetzt – Lösungen für die integrierte Versorgung eine zentrale Rolle.

Integrierte Medizin ist ohne solide Elektronisches Patientendossier – eHealth-Lösungen nicht denkbar. Der Wege zur pragmatischen Umsetzung Einsatz von Informations- und KomDas elektronische Patientendossier munikationstechnologien vereinfacht soll zu einer besseren Qualität der den administrativen und mediziniBehandlung und zu einer höheren schen Datenaustausch, optimiert die Patientensicherheit führen. Standar- Nahtstellen zwischen den einzelnen disierte und sichere Behandlungs- Leistungserbringern und unterstützt prozesse sollen zudem die Effizienz die Arbeitsprozesse. Am 8. März 2013

präsentiert das Swiss eHealth Forum Best Practice der integrierten Versorgung und Wege zur Excellence.

Mehr Information unter: www.infosocietydays.ch/eHealth

COPAN eSwab RUWAG und Copan: ein starkes Team

RUWAG et Copan: une équipe performante

• Im Unterschied zu herkömmlichen Tupfern zeichnen sich die von Copan patentierten «flocked swabs» durch rasche und nahezu vollständige Abgabe der Probe an das Flüssigmedium aus.

• En comparaison avec l’écouvillon traditionnel, l’eSwab de Copan, avec sa tête «flockée» patentée, permet de mettre en suspension instantanément et presque complètement l’échantillon dans un milieu liquide.

Tabelle 1

RUWAG Handels AG Bielstrasse 52 2544 Bettlach Tel. 032 644 27 27

1 Société Suisse Fax 2 032 644 27 37 Health Science

ruwag@ruwag.ch www.ruwag.ch

Humorale Fremderkennungs-Systeme • eSwab ist ein universelles Probenentnahme- und Transportsystem für • L’eSwab est un système de prélèvement et Komponenten Zentrale Schaltstellen mikrobiologische Proben, welches die de transport universel permettant de main der Komponenten Viabilität von aeroben und anaeroben tenir les microorganismes (bactéries aéro Bakterien bis zu 48 h gewährleistet. et anaérobes) viables jusqu’à 48 heures.

Komplementsysteme Alternativer Pathway Lektin Klassischerfür Urin, Stuhl und • Transportsysteme Sputum sowie eine Vielzahl verschiedener Anreicherungsbouillons runden die Palette ab.

• Des systèmes de transport pour les urines, les selles, les expectorations ainsi qu’une vaste gamme de bouillons d’enrichissement sont actuellement disponibles.

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Intelligenter testen.

Effizienter arbeiten.

Lösungen von Siemens bieten Spitzentechnologie und Prozessoptimierung – und sichern damit Ihren Erfolg. www.siemens.ch/diagnostics

Wissenschaftliche und wirtschaftliche Aspekte sind integraler Bestandteil der klinischen Diagnostik. Dies setzt voraus, dass beide Elemente optimal aufeinander abgestimmt sind. Die Lösungen von Siemens Healthcare Diagnostics verbinden eine umfangreiche Palette an Tests, die Sie sich wünschen, mit der Spitzentechnologie, die Sie benötigen, um effizient zu testen. Wir liefern nicht nur Assays, die Ihre klinische Kompetenz unterstützen, sondern bieten

technisches Know-how, um innovative diagnostische Lösungen zu entwickeln und Ihre Produktivität zu steigern. Trainings, Weiterbildungen und eine Vielfalt von Service- und Supportleistungen stellen sicher, dass Ihre Arbeitsabläufe stets optimal funktionieren. Siemens hat die Antworten für Ihren Erfolg und für die bestmögliche Versorgung Ihrer Patienten.

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