Pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 1-2016 | Monoklonale Gammopathien

Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | Nr. 1, Februar 2016

T IK

S W I S S

L A B O R A T O R Y

M E D I C I N E

TI

C

AT

AR

ION

EL

6

AR

LE

S

EDU

C

Monoklonale Gammopathien Gammapathies monoclonales Monoklonale Gammopathien: Erkennen – Abklären – Visualisieren Diagnostik monoklonaler Gammopathien Neue IMWG-Kriterien und Labortests für die Diagnose, Prognose und Verlaufskontrolle des Multiplen Myeloms Des lettres de noblesse pour le dosage sérique des chaînes légères libres Ungewöhnliche Auswirkungen einer monoklonalen Gammopathie Heavy/Light-Bestimmungen bei Gammopathien News Rétrospective SILAMED 2015

2

Basis-Liquordiagnostik auf einer konsolidierten Plattform Zur Diagnose und Differentialdiagnose neurologischer Erkrankungen • • • • • • •

Albumin** Immunoglobulin G** Immunoglobulin A** Immunoglobulin M** Total Protein* Glucose* Lactate*

cobas® 8000 modular analyzer series

cobas® 6000 analyzer series

* In Liquor und Serum/Plasma ** Zur Errechnung des Liquor-/Serum-Quotienten

cobas® 4000 analyzer series COBAS und LIFE NEEDS ANSWERS sind Marken von Roche. © 2016 Roche · Roche Diagnostics (Schweiz) AG · 6343 Rotkreuz www.roche-diagnostics.ch

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

Ein gutes neues Jahr!

Liebe Leserinnen und Leser, liebe Inserenten, Autoren und Redaktionskollegen Ich wünsche Ihnen für das nicht mehr ganz so frische neue Jahr alles Gute, viel Glück und Gesundheit. Ich freue mich über Ihr Interesse, Ihre Treue und Mitarbeit an unserem einzigen schweizerischen Labormedizinjournal. Wie in vergangenen Jahren versuchen wir, auch künftig eine attraktive und informative wie auch zeitgemässe «pipette» zu schaffen. «Wir» heisst: die neun Personen des Redaktionsteams, die ca.

15 regelmässig involvierten Personen des Verlags und der Druckerei und die mittlerweile rund 500 Autorinnen und Autoren. Wir werden weiterhin sechs Themenhefte pro Jahr anbieten, die gespickt sein sollen mit wissenschaftlichen, aber auch standespolitischen Aktualitäten. Zudem wollen wir künftig das Thema Fortbildung weiter vertiefen und damit den Mehrwert unseres Journals unterstreichen. Ausdruck davon ist die neue Rubrik «EDUCATION». In jeder Ausgabe werden vier bis sechs Fortbildungsartikel publiziert. Hier, im ersten Heft, liegt der Fokus auf monoklonalen Gammopathien, einem Gebiet, in welchem grosse Fortschritte gemacht werden, sowohl labordiagnostisch wie

EDITORIAL

NR. 1 | FEBRUAR 2016

auch therapeutisch. Erfahrene Autoren handeln entsprechende Themen fachkundig ab.

Trotz der anstehenden grossen politischen, ökonomischen und ökologischen Herausforderungen bin ich zuversichtlich, dass wir diese meistern können.

Voraussetzung ist sicher, dass wir willens sind, uns der Fortbildung zu widmen und uns gegenseitig zu stützen. In diesem Sinne bedanke ich mich für Ihre Unterstützung in Vergangenheit und Zukunft, in welcher Form auch immer.

Prof. Dr. med. A. R. Huber, Chefredaktor «pipette»

Bonne année!

Chers lecteurs, annonceurs, auteurs et collègues de rédaction, Je vous souhaite le meilleur, le bonheur et la santé pour cette nouvelle année déjà bien entamée. Je me réjouis de votre intérêt, de votre fidélité et de votre collaboration à l’égard de notre journal unique de médecine de laboratoire suisse. Comme cela était déjà le cas les années précédentes, nous nous efforcerons d’élaborer une «pipette» attractive, informative et moderne. «Nous» désigne les neuf personnes de l’équipe de ré-

daction, les env. quinze personnes de la maison d’édition et de l’imprimerie régulièrement impliquées et les désormais env. 500 auteurs. Nous continuerons à proposer six numéros thématiques par an, qui doivent comporter des actualités relatives au domaine scientifique mais également à la politique professionnelle.

En outre, nous souhaitons à l’avenir encore approfondir le thème de la formation continue et ainsi souligner la valeur de notre journal. La nouvelle rubrique «EDUCATION» reflète cette volonté.

Chaque numéro accueillera quatre à six articles de formation continue. Dans ce premier numéro, l’attention se porte sur les gammapathies monoclonales, un domaine dans lequel d’important progrès sont accomplis, aussi bien au niveau du diagnostic de laboratoire qu’au niveau thérapeutique. Des auteurs expérimentés traitent les sujets avec compétence.

Malgré la pertinence des défis politiques, économiques et écologiques qui nous attendent, je suis persuadé que nous serons à même de les surmonter.

La condition est bien entendu que nous soyons disposés à nous dévouer à la formation continue et à nous soutenir mutuellement. Dans cette optique, je vous remercie pour votre soutien passé et à venir, quelle qu’en soit sa forme.

Professeur A. R. Huber, rédacteur en chef de «pipette»

SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Angeschlossene Fachgesellschaften BAG CSCQ FAMH FMH H+ KHM labmed MQ pharmaSuisse SGED/SSED

Bundesamt für Gesundheit – Abteilung KU Schweizerisches Zentrum für Qualitätskontrolle Die medizinischen Laboratorien der Schweiz Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte Die Spitäler der Schweiz Kollegium für Hausarztmedizin Schweizerischer Berufsverband der Biomedizinischen Analytikerinnen und Analytiker Verein für medizinische Qualitätskontrolle Schweizerischer Apothekerverband Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie

SGKC/SSCC SGM SGMG SGRM SSAI/SGAI SGH/SSH SVA SVDI

Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie Schweizerische Gesellschaft für Mikrobiologie Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Genetik Schweizerische Gesellschaft für Rechtsmedizin Schweizerische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie Schweizerischer Verband Medizinischer PraxisAssistentinnen Schweizerischer Verband der Diagnosticaund Diagnostica-Geräte-Industrie

3

Prof. Dr. med.

Andreas R. Huber Chefredaktor «pipette» Rédacteur en chef «pipette»

www.sulm.ch/swissmedlab Swiss MedLab 2016 Kongress und Fachmesse der Labormedizin Congrès et salon de médecine de laboratoire Annual and Meeting ly Assemb SGM / SSM

BMA Tage Journées TAB

Herzlich willkommen am Swiss MedLabKongress in Bern 13. bis 16. Juni 2016 Bienvenue à Swiss MedLab, du 13 au 16 juin 2016 à Berne Dr. Martin Risch Präsident der SULM und des OK | Président de l‘USML et du comité d’organisation Prof. Andreas Huber Präsident wissenschaftliches Komitee | Président du comité scientifique

Annual Meeting SGKC SSCC

Montag, 13. Juni | Lundi 13 juin 74th Annual Meeting SSM-SGM Schwerpunkte für junge Forscher und Studenten der Mikrobiologie | Thèmes prioritaires pour les jeunes chercheurs et les étudiants en microbiologie

Dienstag, 14. Juni | Mardi 14 juin 74th Annual Meeting and Assembly SSM-SGM Nutzen der Labormedizin – Die jährliche gesundheitspolitische Tagung der SULM im Rahmen vom Swiss MedLab Bénéfice de la médecine de laboratoire – La conférence annuelle de l’USML sur la politique de santé dans le cadre de Swiss MedLab

Mittwoch, 15. Juni | Mercredi 15 juin 74th Annual Meeting SSM-SGM Annual Meeting SSCC-SGKC BMA-Tage | Journées TAB

Anmeldung und Programm Inscription et programme www.sulm.ch/swissmedlab

Big Data – Labormedizin als Datenquelle Outcome – Fakten schaffen Nutzen

Major Partners

Donnerstag, 16. Juni | Jeudi 16 juin

Big Data – La médecine de laboratoire comme source de données Outcome – Les faits génèrent des avantages

Annual Meeting SSCC-SGKC BMA-Tage | Journées TAB POCT – Multifunktionstool im medizinischen Alltag Patient – Direct Consumer Testing POCT – Outil multifonctionnel en pratique médicale quotidienne Patients – Direct Consumer Testing

Die SULM, vom Grundversorger zum Spezialisten Die SULM (Schweizerische Union für Labormedizin) ist Organisatorin des Swiss MedLab-Kongresses. Sie thematisiert alle vier Jahre die aktuellen Entwicklungen der Labormedizin im Rahmen von Swiss MedLab. In Bern treffen sich u.a. Klinische Chemiker, Mikrobiologen, Genetiker, Hämatologen, Endokrinologen, Allergologen, Immunologen, biomedizinische Analytikerinnen, medizinische Praxisassistentinnen und Hausärzte.

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 1 | FEBRUAR 2016

IMPRESSUM pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML 12. Jahrgang, Nr. 1/2016, Erscheint 2016 6-mal, ISSN 1661-09 Herausgeber | Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Institut für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch

Richtlinien für Autoren | Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette

Redaktionskomitee | Comité de rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Dr. Roman Fried Dr. Jeroen S. Goede Dr. Stephan Regenass Prof. Dr. Lorenz Risch PD Dr. Michel Rossier Marianne Schenk Dr. Véronique Viette

Herstellung | Production Schwabe AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 85 druckerei@schwabe.ch

Redaktion | Rédaction David Meyle (dm), Redaktor BR pipette@sulm.ch

Verlag | Editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 55

Inserate | Annonces wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 pipette@wortbild.ch

Redaktionsadresse | Adresse de la rédaction wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 pipette@sulm.ch

Abonnemente | Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement abo@emh.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.–

Cover © Frida Bünzli

Nächste Ausgabe | Prochain numéro 6. April 2016

Auflage | Tirage 15 000 Exemplare

T

IK

IO

TI

AT

AR

N

EL

Continuous Medical Education CME Ziel der vier bis sechs thematisch aufeinander abgestimmten Weiterbildungsartikel je «pipette» ist die Förderung und Weiterbildung der Labormedizin auf C der Grundlage aktueller wissenschaftlicher ErkenntLE C S nisse. Die Redaktion arbeitet unabhängig, das Heft EDU finanziert sich durch Inserate und nichtgebundene Fördergelder, es werden keine finanziellen Interessen verfolgt.

Folgende Firmen leisten in dieser Ausgabe einen nicht zweckgebundenen Beitrag: Roch Diagnostics Schweiz AG, IFLM Aarau.

Firmen, welche die Weiterbildung der «pipette» unterstützen möchten, melden sich unter: pipette@sulm.ch Continuous Medical Education CME L’objectif des quatre à six articles de formation continue organisés par thèmes pour chaque «pipette» consiste à promouvoir et former la médecine de laboratoire sur la base des connaissances scientifiques actuelles.

La rédaction travaille de façon indépendante, la publication est financée par les annonces et les subventions indépendantes, sans aucun intérêt financier. Les entreprises suivantes apportent à cette édition une contribution bénévole: Roch Diagnostics Schweiz AG, IFLM Aarau.

Les entreprises qui souhaitent soutenir la formation continue de «pipette» sont priées de contacter: pipette@sulm.ch

5

Inhalt · Sommaire 3 EDITORIAL

Ein gutes neues Jahr! | Bonne année!

6 E D U C AT I O N

Monoklonale Gammopathien: Erkennen – Abklären – Visualisieren | Gammapathies monoclonales: Détection – mise au point – visualisation

9 E D U C AT I O N

Diagnostik monoklonaler Gammopathien: Analytische Fallstricke und Interferenzen | Diagnostic des gammapathies monoclonales: écueils et interférences analytiques

1 1 E D U C AT I O N

Monoklonale Gammopathien: Neue IMWG-Kriterien und Labortests für die Diagnose, Prognose und Verlaufskontrolle des Multiplen Myeloms | Gammapathies monoclonales: Noveaux critères IMWG et tests de laboratoire pour le diagnostic, le pronostic et le contrôle de l’évolution du myélome multiple

1 4 E D U C AT I O N

Des lettres de noblesse pour le dosage sérique des chaînes légères libres (CLL) | Wachsende Bedeutung der Serumbestimmung der freien Leichtketten (FLC)

1 6 E D U C AT I O N

Ungewöhnliche Auswirkungen einer monoklonalen Gammopathie | Conséquences inhabituelles d’une gammapathie monoclonale

1 8 E D U C AT I O N

Heavy/Light-Bestimmungen bei Gammopathien mit umfassendem multidimensionalem Befund- und Verlaufsbericht | Déterminations chaînes lourdes/légères en cas de gammapathies, avec rapport multidimensionnel détaillé des résultats et de l’évolution

20 MARKETPLACE 21 NEWS

Rétrospective SILAMED 2015

22 NEWS

AR

ECDO UN CTAETN IO TN S

Congrès Swiss MedLab

A G E N D A

www.sulm.ch/aktuell/agenda – Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen – Dates des congrès, conférences et réunions P I P E T T E O N L I N E

www.sulm.ch/pipette – Lesen Sie die pipette online als E-Paper, im Browser oder auf dem Tablet-Computer. Alle Artikel können im pipette-Archiv als PDF heruntergeladen werden.

– Lire la pipette en ligne comme e-paper, dans le navigateur ou sur l’ordinateur tablette. Tous les articles de la pipette peuvent être téléchargés en format PDF.

6

E D U C AT I O N

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 1 | FEBRUAR 2016

Axel Regeniter 1 , Werner Siede 2

Monoklonale Gammopathien: Erkennen – Abklären – Visualisieren Bei einer monoklonalen Gammopathie wird das monoklonale Immunglobulin mittels Immunfixation oder Immunotyping nachgewiesen. Neben dem kompletten Immunglobulin-Molekül lassen sich auch freie Kappa- oder Lambda-Leichtketten in Serum und / oder im Urin nachweisen. Die Diagnostik sollte sowohl in Serum wie auch in Urin durchgeführt werden, weil sich in der Immunfixation komplette Immunglobuline besser im Serum und Leichtketten besser im Urin nachweisen lassen. Daneben hat sich die quantitative Messung freier Leichtketten im Serum etabliert.

Diagnostisch schwierig sind Abklärungen bei Patienten mit Immunkomplexen, z.B. aufgrund von Auto-Antikörpern, aber auch bei Patienten mit veränderten Immunglobulin-Konzentrationen, z.B. aufgrund einer immunsuppressiven Therapie nach einer Stammzelltransplantation. Hier zeigen sich oft schwer zu beurteilende Inhomogenitäten (Zonierungen), niedrige Immunglobulin-Konzentrationen und kleinere, häufig bi- oder auch triklonale Extragradienten. Die Abgrenzung dieser «Zonierungen» und der Übergang zu einer monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) ist fliessend. Bei der MGUS handelt es sich um den Nachweis monoklonaler Immunglobuline im Serum ohne weitere klinische Symptomatik [1]. Eine MGUS hat zunächst einmal keinen Krankheitswert, findet sich bei 3 – 4% der über 50-Jährigen und weiter zunehmend bei steigendem Lebensalter.

Es kann sich aber auch um die Vorstufe einer malignen lymphoproliferativen Erkrankung oder einer Amyloidose handeln. Eine Verlaufsbeobachtung ist sowohl bei der MGUS wie auch bei einer unklaren Zonierung erforderlich [2]. Eine eindeutige MGUS sollte weiter abgeklärt werden [3].

Nicht selten ist dies ein Zufallsbefund einer auffälligen Serumelektrophorese.

Die Bewertung inhomogen / MGUS ist gerade bei kleineren monoklonalen Fraktionen nicht immer einfach.

Jahreszeitlich gehäuft, besonders im Winterhalbjahr, kommt es weiterhin zum Nachweis kleinerer transienter monoklonaler Gammopathien. Diese 1

2

PD Dr. med. Axel Regeniter, Klinische Chemie Universitätsspital Basel PD Dr. Werner Siede, medica (Medizinische Laboratorien Dr. F. Kaeppeli AG), Zürich

machten in einer Studie 8,7% aller beobachteten kleineren monoklonalen Gammopathien aus, hatten keine prognostische Relevanz und waren meist Begleiterscheinungen infektiöser Erkrankungen [4].

Erkennen: Extragradienten in der Elektrophorese Die Serumprotein-Elektrophorese ist eine kostengünstige, automatisierbare Methode zum Nachweis von Dysproteinämien und liefert einen globalen Überblick über die Verteilung der wichtigsten Proteine.

Das Kurvenbild sollte immer visuell beurteilt werden, da Extragradienten vorhanden sein könnten, auch wenn die Gamma- oder Beta-Region numerisch im Referenzbereich liegen. Neben dem Extragradienten kann auch eine erniedrigte Gamma-Fraktion durch eine monoklonale Gammopathie verursacht werden. Die Beurteilung der Kurve ist von der Erfahrung des Befundenden abhängig, was besonders bei diagnostisch nicht eindeutigen Veränderungen wichtig ist.

Neben der Agarose-Gel-Elektrophorese hat sich die Kapillar-Elektrophorese etabliert. Sie liefert mittels trägerloser Trennung, der hohen applizierten Spannung und der guten Wärmeableitung bessere Trennresultate. Nachteilig ist die Erfassung von Nicht-Proteinen durch die UV-Detektion bei 200 nm, die als Extragradienten erscheinen können, z.B. bei intravenös applizierten Antibiotika [5].

Kleinere Extragradienten können bei der visuellen Auswertung auch einer Kapillar-Elektrophorese leicht übersehen werden. Eine sorgfältige und zeitaufwendige Analyse der gezoomten Region ist dann erforderlich.

Beide Elektrophorese-Verfahren liefern Datenpunkte an einem Detektor, die mittels Fourier-Transformation in eine Kurve verwandelt werden können. Dies erlaubt eine objektive, mathematisch definierte Detektion monoklonaler Veränderungen [6]. Die Kapillar-Elektrophorese liefert dabei wesentlich mehr Datenpunkte als ein densitometrisch erfasstes AgaroseGel, so dass auch kleinere Extragradienten automatisiert detektiert werden können.

Abklären monoklonaler Veränderungen Ein Extragradient wird mittels Immunfixation oder Immunotyping weiter differenziert. Bei der Immunfixation wird die Probe auf einem Agarose-Gel elektrophoretisch getrennt; spezifische Antikörper gegen IgG, IgA, IgM, Kappa und Lambda aufgetragen und die fixierten Komplexe mit einem Farbstoff sichtbar gemacht. Die korrespondierenden Banden entsprechen dem Typ der monoklonalen Gammopathie.

Beim Immunotyping wird das Patientenserum mit Antikörpern vorbehandelt. Die gebildeten Immunkomplexe werden am Detektor nicht mehr erfasst; die fehlenden Peaks identifizieren die monoklonale Gammopathie (Abbildung 3b). Beide Verfahren liefern vergleichbare Ergebnisse [7, 8].

Das Vorgehen bei unklaren Konstellationen findet sich in Tabelle 3.

Heute wird für die Elektrophorese und Immunfixation meist ein HalbAutomat benutzt, der gutgefärbte Folien erstellt. Dabei ist die Trennstrecke wesentlich kürzer im Vergleich mit den früher üblichen, manuell erstellten Gelen. Manchmal findet sich

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

E D U C AT I O N

NR. 1 | FEBRUAR 2016

7

Gammapathies monoclonales: Détection – mise au point – visualisation Kriterien monoklonaler Gradienten in der Protein-Elektrophorese – – – –

zusätzliche Fraktion oder Peak (Extragradient) ungewöhnliche Form einer Fraktion (Asymmetrie) ungewöhnliche Erhöhung einer Fraktion (Komigration) erniedrigte Gamma-Globulin-Fraktion (möglicher Hinweis auf monoklonale freie Leichtketten)

Tabelle 1 Kapillarelektrophorese verglichen mit Agarose-Gel-Elektrophorese Trennleistung ü Höhere Auflösung, detaillierte Differenzierung ü Erfassung phänotypischer Varianten

Différentes méthodes sont aujourd’hui utilisées pour le diagnostic des gammapathies monoclonales, fournissant une multitude de résultats sériques et urinaires.

Nous décrivons les procédés diagnostiques de routine actuellement disponibles, montrons les écueils potentiels et présentons une démarche diagnostique qui a été conçue par les auteurs et a fait ses preuves dans la pratique quotidienne de routine.

UV-Detektion ü Exakte Quantifizierung ü Keine Störung durch Lipoproteine  Zusätzliche Extragradienten (Erfassung von Nicht-Proteinen) Erkennung monoklonaler Komponenten ü Verbesserte Sensitivität  Verminderte Spezifität Tabelle 2 Differenzierung unklarer Konstellationen bei Verdacht auf monoklonale Gammopathie – Atypische Lokalisation (α-1, α-2, β-1, β-2) → hochauflösende Immunfixation – Singuläre Leichtkettenbande → freie Leichtketten, IgD/IgE – Fraglich monoklonal → Immunkomplex, oligoklonale Muster Tabelle 3

eine Zonierung insbesondere in den Leichtkettenspuren, was eine monoklonale Veränderung vortäuschen kann (Abbildung 2).

Bei der Trennung mittels Kapillar-Elektrophorese / Immunotyping kommt es aufgrund der hohen Spannung zu einem Auflösen von Immunkomplexen. Monoklonale Gammopathien in der Beta-Region lassen sich aufgrund der fehlenden Proteinfärbung und Detektion bei 200 nm ebenfalls besser identifizieren. Eine Schwäche besteht bei der Erkennung reiner Leichtketten-Myelome sowie kleineren IgM-Gammopathien. Auch werden nicht immer eindeutig identifizierbare, «inhomogene» Ergebnisse gefunden.

Sowohl bei der Immunfixation wie auch beim Immunotyping sichert die erneute Analyse mit Immunfixation auf einer hochauflösenden Folie den korrekten Befund (Abbildung 2).

Bei einer eigenen Untersuchung an 43 unklaren Proben, die mit allen drei Verfahren untersucht wurden, erwiesen sich die unklaren Zonierungen mit der hochauflösenden Folie entweder als Artefakte oder als kleinere monoklonale Fraktionen. Eine zusätzliche Differenzierung mit dem toxischen Mercaptoethanol war nicht erforderlich.

Weitere Untersuchungen

Abbildung 1: Verwertbare Informationen nach Fouriertransfor-

Bei der Erstdiagnostik monoklonaler mation der Datenpunkte.

Gammopathien werden bei Veränderungen nur in den Leichtketten ergänzend weitere Antikörper zum Nachweis eines seltenen IgD/IgE-Myeloms eingesetzt. Weiterhin sollten auch die freien Leichtketten im Serum quantitativ bestimmt werden. Diese Untersuchung hat weniger in der Erstdiagnostik aber in der Überwachung monoklonaler Gammopathien und in der Rezidiv-Erkennung einen hohen Stellenwert.

Die Abklärung freier Leichtketten im Urin (Bence-Jones-Protein) ist Bestandteil der Erstdiagnostik und sollte ergänzend zu den Serum-Untersuchungen immer durchgeführt werden (Nierenerkrankung).

Darstellen Laborwerte werden in Serum und Urin häufig ohne ersichtlichen Zusammenhang zu unterschiedlichen Zeitpunkten angefordert. Dies führte zur Entwicklung eines spezialisierten Befundberichtes zur Proteinelektrophorese und Immunfixation, der sich bei den Autoren seit vielen Jahren bewährt hat.

Im Vordergrund des Befundberichtes steht die Elektrophorese-Kurve in aussagekräftiger Grösse und die eindeutige Kennzeichnung mathematisch →

Abbildung 2: Immunfixation auf einem Standard-Agarose-Gel (rechts oben) und auf hochauflösender Folie. Der Pfeil kennzeichnet die fragliche monoklonale Lambda-Komponente. Es wurden bei normalen Kappa-Lambda-Leichtketten-Quotienten und unauffälligem Knochenmark in 3 Laboratorien 3 verschiedene Diagnosen gestellt. Standard: Monoklonale Gammopathie IgM Lambda, monoklonale freie Leichtkette Lambda. Hochauflösend: Oligoklonales Muster. Die endgültige Diagnose war eine chronisch entzündliche Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis.

8

E D U C AT I O N

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 1 | FEBRUAR 2016

erkannter und bestätigter Extragradienten. Vorbefunde werden als rote Kurve dargestellt. Die ElektrophoreseMuster werden mit Texten aus einer Wissensbasis interpretiert und zusätzlich mit Hinweisen auf mögliche Ursachen ergänzt. Zusätzlich kann eine evtl. durchgeführte Immunfixation /typisierung dokumentiert und archiviert werden.

Im Befund werden relevante Werte (Immunglobuline, freie Leichtketten) mit Parametern aus der Hämatologie / Klinischen Chemie automatisch anhand der Patientennummer ergänzt, sofern diese in engerem zeitlichem Zusammenhang stehen. Die Visualisierung der Messwerte und die Markierung pathologischer Bereiche und Peaks erfolgt farblich. So ist auch die Konstellation einer un- Abbildung 3a: Serum- und Urin-Ergebnisse bei bekannter monoklonaler Gammopathie. auffälligen «runden» ElektrophoreseKurve mit verminderter Gammafraktion, verminderten Immunglobulinen, aber einer relevanten Erhöhung freier Leichtketten deutlich erkennbar.

Mit dem hier dargestellten Konzept lassen sich die meisten unklaren Befund-Konstellationen klären. Schlussendlich ist zusätzlich eine Verlaufsdarstellung aller relevanten Serum- und Urin-Parameter sinnvoll. Damit wird nicht nur der Verlauf einer bereits bekannten monoklonalen Gammopathie überwacht, sondern es können auch initial unklare Konstellationen endgültig geklärt werden.

Korrespondenz: Axel.Regeniter@unibas.ch

Referenzen Online unter: www.sulm.ch/d/pipette → Aktuelle Ausgabe (Nr. 1-2016).

Abbildung 3b: Immunotyping bei gering ausgeprägter monoklonaler Gammopathie; Typ IgA Kappa im Beta-Bereich; keine Überlagerung durch UV-Detektion.

Swiss eHealth Forum Elektronisches Patientendossier – was nun?

10. & 11. März 2016 | BERNEXPO Weitere Informationen unter www.infosocietydays.ch/eHealth

@ISD_eHealth

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 1 | FEBRUAR 2016

Christof Schild 1 , Florence Egger 1 , Jean-Marc Nuoffer 1

Diagnostik monoklonaler Gammopathien: Analytische Fallstricke und Interferenzen Monoklonales Immunglobulin (M-Protein) kann Analysen beeinträchtigen oder Laborresultate verfälschen. Die Interferenzen können die Analytik der M-Proteine selbst, aber auch andere Analysen betreffen.

Interferenzen beim Nachweis von M-Proteinen Die Immunfixation erlaubt, einige Interferenzen direkt zu erkennen. Ein Antigen-Überschuss kann an den typischen zentral entfärbten Banden erkannt werden. Dies kann durch einen verdünnten Ansatz korrigiert werden.

Präzipitierte Immunglobuline (z.B. Kryoglobuline) können durch Präzipitate im Bereich der Auftragstellen erkennbar sein. Nach Solubilisierung mit Fluidil / Mercaptoethanol ist die Immunfixation interpretierbar. Kryoglobuline können aber bereits präanalytisch ausfallen, wenn die Probe nicht konstant bei 37 °C gehalten wird. Dies kann zu falsch negativer Immunfixation und Serum-Proteinelektrophorese wie auch falschtiefen immunologisch bestimmten Immunglobulinen führen.

In der Kapillarzonenelektrophorese können Medikamente, die im UV-Bereich absorbieren, Extragradienten verursachen [1]. Diese sind als Artefakte erkennbar, da sie in der Immunfixation keinen M-Gradienten verursachen. Als seltenen Fall fanden wir ein hochkonzentriertes M-Protein (34 g/l), das durch die Kapillarzonenelektrophorese nicht erfasst wurde, weil es im alkalischen Elektrophorese-Puffer präzipitierte [2]. Ersten Hinweis lieferte die Diskrepenz zwischen dem hohen Gesamt-Protein von 104 g/l und normaler Elektrophorese. Für die densitimetrische Quantifizierung von M-Gradienten empfehlen wir die TangentenMethode [3], da diese nicht anfällig ist auf Interferenzen durch polyklonales Immunglobulin.

1

Dr. Christof Schild, Florence Egger und PD Dr. Jean-Marc Nuoffer, Universitätsinstitut für Klinische Chemie, Inselspital Universitätsspital Bern, Universität Bern

E D U C AT I O N

9

Diagnostic des gammapathies monoclonales: écueils et interférences analytiques

La présence d’une immunoglobuline monoclonale (protéine M) dans les échantillons des patients peut parfois perturber les analyses de laboratoire et les résultats.

Les interférences peuvent directement concerner l’analyse de la protéine M, mais d’autres méthodes peuvent également être perturbées. Dans la littérature, la précipitation des protéines M ou la turbidité accrue du mélange réactionnel liée aux protéines M sont les causes les plus fréquemment mentionnées d’interférences liées aux protéines M. L’exemple de l’essai circulaire montre que les interférences passent le plus souvent inaperçues dans les laboratoires, même si elles seraient décelables au moyen d’analyses concomitantes. Cet article décrit les mécanismes pouvant causer des interférences liées aux protéines M et présente quelques méthodes permettant de démasquer ces interférences.

Die individuellen Eigenschaften der M-Proteine jedes Patienten stellen eine besondere Herausforderung an die Analytik. So muss ein Assay für freie Leichtketten im Serum (sFLC) die polyklonalen sowie monoklonalen sFLC jedes Patienten erkennen. Dabei können bei individuellen Leichtketten Epitope verdeckt oder verändert sein oder ganz fehlen. Freelite sFLCAssays (BindingSite) enthalten polyklonales Antiserum, N-Latex-Assays (Siemens) dagegen zwei monoklonale Antikörper. Der Freelite Assay scheint dank dem polyklonalen Antiserum eine leicht höhere Sensitivität für monoklonale Leichtketten aufzuweisen [4 – 7].

Antigen-Überschuss kann bei nephelometrischer/turbidimetrischer Quantifizierung von Immunglobulinen [8] und sFLC [9 –11] zu massiv falsch tiefen Resultaten führen. Vorteilhaft sind sFLC-Assays mit automatisiertem AnAbbildung 1: Ringversuch Instand 2012-6. Falschtiefe Werte tigen Excess Check [12], dieser kann durch Antigen-Überschuss in der Roche-Gruppe sowie bei der jedoch selten auch versagen (Abb. 1). Gruppe «andere» Methoden».

Ringversuchsserum gemessen auf Roche Integra zeigte ein grenzwertig normales Kappa-Lambda-Ratio von 0,28 (Referenzbereich 0,26 –1,65) bei erhöhten sFLC Lambda von 82 mg/l. Dies war nicht vereinbar mit der Serum-Immunfixation, die monoklonale Leichtketten vom Typ Lambda zeigte. Nach manueller Vorverdünnung wurde sFLC Lambda von 2700 mg/l gemessen. Der Antigen-Exzess wurde von der Mehrheit des Roche-Kollektives nicht erkannt, den zugehörigen Ringversuch bestanden wir erst nach Intervention beim Ringversuchszentrum.

Abbildung 2: Reaktionskinetik der Phosphat-Bestimmung auf sFLC-Verlaufsbeurteilung: Die MyeRoche Modular A: Kontrollplasma mit 2,3 mM Phosphat: Absorploma Working Group empfiehlt einen tion bei 340 nM steigt nach Zugabe von Ammonium-Molybdat an Anstieg respektive Abfall der involvier- (Pfeil). B: Plasma des Patienten. M-Protein fällt im sauren Reaktiten sFLC von 50% als Progression re- onsansatz aus. Falschhohe Phosphatmessung durch stetig spektive Response zu werten [13]. In ansteigende Trübung.

10

E D U C AT I O N

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

Anbetracht der publizierten InterlotVariationskoeffizienten des Freelite Assays von 6 – 45% [4, 14 –16] sowie der hohen biologischen Variationskoeffizienten der sFLC von 28% bei Patienten mit klinisch stabiler monoklonaler Gammopathie [17] bieten die Cutoffs für Progression und Regression wenig statische Sicherheit.

bar mit der Klinik der Patientin. Eine Ursache dafür kann die Pseudohyperphosphatämie sein, wenn hochkonzentrierte Immunglobuline im sauren Assaypuffer ausfallen und falschhohe Phosphatkonzentrationen vortäuschen [20, 21]. Im Anschluss fand sich bei der Patientin ein monoklonales IgG Lambda (48 g/l). Die Reaktionskinetik der Phosphatbestimmung zeigte HinInterferenzen durch M-Proteine weise auf Pseudohyperphosphatämie können die verschiedensten Ana(Abbildung 2). Bestätigung erfolgte lysen beeinträchtigen durch Subtraktion von IgG (Protein-GPräzipitation von M-Proteinen oder Sepharose) vor Analyse und Überprüerhöhte Trübung im Reaktionsan- fung der Verdünnungslinearität [20]. satz können Interferenzen verursa- Folgende Methoden können helfen, chen [18]. Anfällig sind insbesondere eine vermutete Interferenz durch Analysen mit photometrischer oder Trübung zu bestätigen: Messung der turbidimetrischer / nephelometrischer Verdünnungslinearität, Entfernung des Detektion. Je nachdem, zu welchem M-Proteins vor Analyse z.B. durch PoZeitpunkt in der Reaktionskinetik das lyethylenglykol-Fällung oder UltrafiltM-Protein ausfällt, sind sowohl falsch ration [18]. Wird ein falschtiefes Resulhohe wie auch falsch tiefe Werte mög- tat vermutet, kann das betreffende Selich [19]. rum mit einer hohen Kontrolle gespikt Eine sehr hohe Phosphat-Bestimmung und die Wiederfindung ermittelt weraus unserem Labor war nicht verein- den. Unabdingbar bei allen genannten

NR. 1 | FEBRUAR 2016

Methoden ist das Mitführen einer Kontrolle, die analog behandelt wird und dabei keine abweichenden Resultate zeigen darf.

Bei Patienten mit monoklonaler Gammopathie kann die Viskosität des Serums oder Plasmas erhöht sein, insbesondere auch bei Kryoglobulinen. Aspiriert der Analyzer dadurch zu wenig Probe, kann dies zu falschtiefen Resultaten führen [18, 22, 23].

Hyperkalzämie ist eine häufige Komplikation beim Multiplen Myelom. In seltenen Fällen liegt aber eine Pseudohyperkalzämie vor, bedingt durch Bindung von Kalzium an ein M-Protein.

In diesen Fällen ist nur das GesamtKalzium erhöht, nicht jedoch das ionisierte Kalzium [24 – 26].

Pseudohyponaträmie ist eine Interferenz, die bei Proben mit Hyperproteinämie und Hyperlipidämie auftreten kann, wenn Natrium mittels indirekter ionenselektiver Methode oder flammenphotometrischen Methode gemessen wird [27, 28, 18]. Die gemes-

Service für Ihre Praxis, der weit über AnalyseResultate hinausgeht.

Ihr regionales Labor mit schweizweit vernetzter Kompetenz

Alpenquai 28a 6005 Luzern Tel. +41 41 417 10 80 infode@medisupport.ch www.medisupport.ch n

n

n

weiz Medisupport in der Deutschsch n

bioanalytica bioexam genesupport mcl ortho-analytic toggweiler n

n

n

n

n

n

n

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

sene Plasmaosmolarität liegt im Refenzbereich [29]. Bei Verdacht auf Pseudohyponaträmie wird empfohlen, die Analyse mittels direkter ionenselektiver Methode zu wiederholen [18].

Bindungen von M-Proteinen an AssayBestandteile sind seltene Ursachen von Interferenzen, analog zu heterophilen Antikörpern [30, 31]. Bindet ein M-Protein an den Analyten, kann dies nebst der analytischen Interferenz auch physiologische Konsequenzen haben. So

E D U C AT I O N

NR. 1 | FEBRUAR 2016

verursachte ein Insulin-bindendes M-Protein bei einem Patienten Hypoglykämie durch verzögerte InsulinClearance [32].

Mögliche Einflussfaktoren, welche bestimmen ob es zu Interferenzen kommt, sind: Konzentration des M-Proteins, Affinität, Fähigkeit zur Polymerisation sowie Löslichkeit in Abhängigkeit von Temperatur, pH und Ionenstärke.

Zusammenfassend können M-Proteine Analysen im Labor über verschiedene

Mechanismen stören. Das Ringversuchsbeispiel zeigt uns, dass die Interferenzen in Laboratorien mehrheitlich übersehen werden, selbst wenn sie durch begleitende Analysen erkennbar wären.

Korrespondenz: Christof.Schild@insel.ch Referenzen Online unter: www.sulm.ch/d/pipette → Aktuelle Ausgabe (Nr. 1-2016).

Luca Bernasconi 1 , Esther Mundwiler 1

Monoklonale Gammopathien Neue IMWG-Kriterien und Labortests für die Diagnose, Prognose und Verlaufskontrolle des Multiplen Myeloms Die kürzlich aktualisierten Kriterien für die Diagnose des Multiplen Myeloms erlauben anhand sogenannter Malignitäts-Biomarker «Hochrisiko»-Patienten vor dem Erscheinen der Symptome zu identifizieren und therapieren. Die neuen Richtlinien berücksichtigen labortechnische Fortschritte, insbesondere die Bestimmung der freien Leichtketten und deren Quotient. Neue Labortests liefern zusätzlich prognostisch wertvolle Informationen und sollten für die Verlaufskontrolle in speziellen klinischen Situationen den klassischen Methoden vorgezogen werden.

Neue Diagnosekriterien für das Multiple Myelom Im 2014 wurden aktualisierte Kriterien für die Diagnose des Multiplen Myeloms (MM) von der International Myeloma Working Group (IMWG) veröffentlicht [1]. Diese machen einen Paradigmenwechsel bezüglich Definition und Management dieser Erkrankung geltend. Die früheren Kriterien (2003) verlangten die Anwesenheit einer Endorganschädigung für die Diagnose des MM; d.h.

Patienten mussten eine oder mehrere der sogenannten «CRAB»-Kriterien aufweisen: Hyperkalzämie (Calcium), Niereninsuffizienz (Renal), Anämie (Anemia) und/oder osteolytische Läsionen (Bone). Besonders problematisch bei dieser Voraussetzung war, speziell im Fall des sogenannten «Smouldering» Multiplen Myeloms (SMM), dass die Behandlung der Patienten erst begonnen werden konnte, nachdem der Schaden – oft schwer und potentiell irreversibel – bereits 1 Dr. sc. nat. Luca Bernasconi, Esther Mundwiler, Institut für Labormedizin, Kantonsspital Aarau

angerichtet worden war. Dies konnte in einer Ära mit limitierten Behandlungsoptionen und signifikanten Nebenwirkungen akzeptiert werden, jedoch kann dies in Hinsicht auf die neuen, verbesserten Therapien nicht mehr gerechtfertigt werden. Insbesondere nicht, da aktuelle Studien beweisen, dass «Hochrisiko»-SMM-Patienten von einer frühzeitigen Therapie profitieren können [2].

Die neuen IMWG-Kriterien erlauben anhand von Frühindikatoren (sog.

Malignitäts-Biomakern) eine Diagnose des MM, bevor die CRAB-Symptome auftreten. Zusätzlich zu den bekannten CRAB-Symptomen schlies­ sen die revidierten IMWG-Kriterien folgende drei Marker als «Myelom-definierende Ereignisse» ein: 1. ≥ 60% klonale Plasmazellen im Knochenmark; 2. ein Verhältnis (involvierter/nicht-involvierter) freier Leichtketten im Serum > 100 (vorausgesetzt, dass die Konzentration der involvierten FLC mindestens 100 mg/l beträgt); 3. mehr als eine fokale Knochenläsion im MRT.

Bemerkenswerterweise wurde der Nachweis eines M-Proteins im Serum und/oder Urin in den neuen IMWG-Kriterien nicht mehr aufgenommen. Allerdings stellte dieses Kriterium schon in der früheren Fassung keine «sine qua non»-Bedingung dar, um die Diagnose der sogenannten «nicht-sezernierenden MM» (ca. 3 % aller MM-Fälle) zu gewährleisten. Eine Zusammenfassung der neuen diagnostischen Kriterien für das MM befindet sich in Tabelle 1.

Labordiagnostik monoklonaler Gammopathien Die Einführung der nephelometrischen Quantifizierung der freien Leichtketten (FLC) im Serum vor fast 15 Jahren, zusätzlich zu der gut etablierten Serumprotein- (SPE) und Immunfixationselektrophorese (IFE), hat die Abklärungsstrategien für monoklonale Gammopathien drastisch verändert. In einer Studie der Mayo Clinic aus dem Jahr 2009 untersuchten Katzmann und Kollegen die Sensitivität unterschiedlicher Methodenkombinationen zum Nachweis von monoklonalen Gammopathien [3]. →

11

12

E D U C AT I O N

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

Sie konnten zeigen, dass mit der Kombination von SPE, IFE und FLC im Serum, mit Ausnahme der AL-Amyloidose, eine 100%ige Sensitivität für proliferative Plasmazellerkrankungen wie MM, SMM und Lymphoplasmozytisches Lymphom erreicht wird und demzufolge auf die aufwendige 24hUrinsammlung verzichtet werden kann. Eine alternative, vereinfachte Abklärungsstrategie ohne klinisch relevanten Sensitivitätsverlust sieht die Anwendung von SPE und sFLC als «First-line Screening»-Methoden vor, gefolgt von einer IFE nur bei einem pathologischen Ergebnis eines der beiden Tests [4]. Der isolierte Einsatz der SPE als initialer Screeningtest ist heutzutage obsolet, da sie eine ungenügende Sensitivität aufweist. Tiefkonzentrierte monoklonale Komponenten (z.B. monoklonale freie Leichtketten) mit gleichen elektrophoretischen Eigenschaften wie andere Serumproteine werden von diesen maskiert und

entgehen der Detektion mittels SPE. Entscheidend für die Auswahl des bestmöglichen analytischen Abklärungsprozesses ist der Informationsaustausch zwischen Arzt und Labor, da die Kenntnis der klinischen Indikation (z.B. Screening bei Verdacht auf MM oder AL-Amyloidose, Verlaufskontrolle einer bekannten monoklonalen Gammopathie) eine zentrale Rolle für die optimale Methodenauswahl im Labor spielt.

Bestimmung der freien Leichtketten im Serum Als diagnostische Parameter Heutzutage gilt ein stark abnormer FLC-Kappa/Lambda-Quotient als Surrogatmarker für die Sekretion von monoklonalen freien Leichtketten. Der FLC-Kappa/Lambda-Quotient wird häufig vor der Sättigung der tubulären Reabsorption der freien Leichtketten abnorm, d.h. vor dem Erscheinen der monoklonalen freien Leichtketten

NR. 1 | FEBRUAR 2016

im Urin. Als Folge wurde in den aktuellen Empfehlungen der IMWG die Bestimmung der freien Leichtketten in Kombination mit der SPE und IFE im Serum bei der initialen Abklärung einer monoklonalen Gammopathie aufgenommen [5]. Zudem – wie schon erwähnt – wurde die Bestimmung der freien Leichtketten in neuen internationalen und schweizerischen Kriterien zur Definition des MM integriert [1, 6].

Als prognostischer Risikomarker Die prognostische Aussagekraft des FLC-Quotienten beim MM, SMM und MGUS wurde durch verschiedene Studien belegt. Anhand einer multivariaten Analyse zeigten Kyrtsonis und Kollegen, dass abnorme FLC-Quotienten bei der Erstdiagnose eines MM prognostische Informationen liefern und stark mit dem Überleben des Patienten korrelieren [7]. Insbesondere beim SMM identifiziert ein stark abnormer FLC-Quotient (involvierte/nicht-involvierte FLC ≥ 100)

Ihr Partner für die spezielle Proteindiagnostik

OPTIMISED PROTEIN SYSTEM

Der Goldstandard zur Bestimmung der Freien Leichtketten im Serum

Leistungsstark und kompakt

Wichtiger Biomarker für die Diagnose, Prognose und Verlaufskontrolle von Monoklonalen Gammopathien

Der ideale Analyser für die Bestimmung von Freelite und Hevylite - Effizient - Zuverlässig - Bedienerfreundlich

Separate Bestimmung von IgGκ / IgGλ • IgAκ / IgAλ • IgMκ/ IgMλ

Plus ein umfassendes Assay-Menü für die spezielle Proteindiagnostik

Standardisierte und reproduzierbare Quantifizierung von monoklonalen Immunglobulinen Unterstützt die Früherkennung eines Rezidivs und die Identifikation einer minimalen Resterkrankung

Die optimale Kombination für die Beurteilung Monoklonaler Gammopathien The Binding Site GmbH Robert-Bosch-Straße 2A D-68723 Schwetzingen

•

Deutschland Tel.: +49 (0) 6202 92 62-0 E-Mail: office@bindingsite.de

•

Schweiz: Tel.: +41 (0) 840 827001 E-Mail: office@bindingsite.ch

The Specialist Protein Company

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

E D U C AT I O N

NR. 1 | FEBRUAR 2016

13

Gammapathies monoclonales «Hochrisiko»-Patienten, bei denen eine Progression zu einem symptomatischen MM mit grosser Wahrscheinlichkeit unmittelbar bevorsteht [8]. In einer früheren Studie der Mayo Clinic wurde aus einer grossen MGUS-Kohorte das Progressionsrisiko zum MM anhand des FLC-Quotienten beurteilt. Dieses war bei Patienten mit einem abnormen FLC-Quotienten signifikant höher (17% auf 10 Jahre) als bei denen mit einem FLC-Quotienten im Normbereich (5% auf 10 Jahre) und unabhängig von Konzentration und Typ des M-Proteins [9]. Eine Strategie für die Risikostratifizierung anhand dieser drei Faktoren (FLC-Quotient, M-Protein-Konzentration und -Typ) ermöglicht die Frequenz der Nachuntersuchungen abhängig von der Risikoeinstufung zu gestalten (Tabelle 2) [10]. Nicht zuletzt ist bei der Beurteilung des Therapieerfolgs eine Normalisierung des FLC-Quotienten für die Definition einer «stringent complete response» notwendig.

Als Parameter für die Verlaufskontrolle Dank ihrer kurzen Halbwertszeit (2 – 6 Stunden) kann die Bestimmung der FLC als zeitnaher Indikator für das Therapieansprechen eingesetzt werden. Grundsätzlich sollte für die Quantifizierung der monoklonalen Komponente bei der Verlaufskontrolle eines Leichtketten-/oligosekretorischen MM der FLC-Assay anderen quantitativen Verfahren vorgezogen werden. Ausserdem wird auch bei Patienten mit intakten, quantifizierbaren, monoklonalen Immunglobulinen eine zusätzliche, engmaschige Verlaufskontrolle mittels FLC zur Erkennung einer sogenannten «Light Chain Escape» (isolierter monoklonaler FLC-Anstieg beim Rezidiv) empfohlen [11].

Nouveaux critères du International Myeloma Working Group (IMWG) et tests de laboratoire pour le diagnostic, le pronostic et le contrôle de l’évolution du myélome multiple Les critères récemment actualisés pour le diagnostic du myélome multiple permettent d’identifier et de traiter les patients à haut risque avant l’apparition des symptômes en utilisant des biomarqueurs de malignité. Les nouvelles recommandations tiennent compte des progrès des techniques de laboratoire, intégrant notamment la détermination des chaînes légères libres et de leur quotient. Les nouveaux tests de laboratoire fournissent en outre de précieuses informations pronostiques et devraient être privilégiés par rapport aux méthodes classiques pour le contrôle de l’évolution des situations cliniques particulières.

globuline (IgG-/A-/M-Kappa; IgG-/A-/MLambda). Die Moleküle werden, ähnEin neuer automatisierter Immuno- lich wie bei der Bestimmung der freien assay (Hevylite, The Binding Site, UK) Leichtketten, paarweise (z.B. IgGermöglicht die quantitative Bestim- Kappa/IgG-Lambda) errechnet. Dieser mung leichtkettenspezifischer Immun- Test hat – im Vergleich zu den gewöhnlichen Quantifizierungsmethoden Klonale* BMPC ≥ 10% und mindestens eine der folgenden von monoklonalen Komponenten – den Myelom-definierenden Ereignisse: Vorteil, weniger laboraufwendig zu sein CRABs Hyperkalzämie (Calcium) und gleichzeitig eine Aussage bezüglich

– Ca > 0,25 mmol/l über ONW Klonalität, Konzentration und Immun – Ca > 2,75 mmol/l suppression zu liefern. Des Weiteren

Niereninsuffizienz (Renal) weist Hevylite massgebliche Vorteile

– GFR < 40 ml/min

– Serum Creatinin > 177 mmol/l für die Verlaufskontrolle monoklonaler Komponenten auf, welche mittels

Anämie (Anemia)

– Hb > 20 g/l unter UNW herkömmlicher Methoden schwierig

– Hb < 100 g/l zu quantifizieren sind (z.B monoklo Knochenläsionen (Bone) nale IgA-Komponenten, die in der Beta – ≥1 osteolytische Läsionen Fraktion ko-migrieren). Schliesslich erMalignitäts-Biomarker – Klonale BMPC ≥ 60% möglicht der Quotient des involvierten/

– FLC-Quotient ≥100** nicht-involvierten Immunglobulintyps

– >1 fokale Läsionen im MRI prognostische Aussagen. Bei MM-PatiTabelle 1: Diagnosekriterien Multiples Myelom enten z.B. ist eine pathologische Ratio *Klonalität anhand κ/λ-Leichtkettenrestriktion mittels Durchflusszytometrie, Immunomit der Verringerung des progressionshistochemie oder Immunofluoreszenz. **Dieser Cutoff wurde mittels Freelite Assay erfreien Überlebens verbunden [12]. Eine mittelt (TBS, Birmingham, UK). ONW, UNW: oberer, unterer Normwert. weitere Studie zeigte, dass die SupRisikofaktoren: 1. abnormer FLC-κ/λ-Quotient pression des isotypspezifischen, nicht 2. Serum M-Protein >15 g/l involvierten Immunglobulins (die so 3. kein IgG-Typ genannte Pair-Suppression) bei der Anzahl Progressionsrisiko MGUS prognostisch für die EntwickRisiko RisikoEmpfohlene Verlaufskontrolle nach 20 Jahren* faktoren lung zum MM ist [13]. Offizielle Empfehlungen bezüglich des Einsatzes dienach 6 Monaten, dann alle 2 – 3 Jahre Niedrig 0 2% oder bei Progression ser neuen Methode sollten demnächst erscheinen.

Niedrig – 1

10%

Mittel – hoch

2

18%

Hoch

3

27%

mittel

Der Hevylite-Assay

nach 6 Monaten, dann jährlich

Tabelle 2: MGUS Risikoeinstufung *unter Berücksichtigung der durchschnittlichen Lebenserwartung.

Korrespondenz: Luca.Bernasconi@ksa.ch Referenzen Online unter: www.sulm.ch/d/pipette → Aktuelle Ausgabe (Nr. 1-2016).

14

E D U C AT I O N

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 1 | FEBRUAR 2016

Eric Dayer 1 , Lionel Arlettaz 1

Des lettres de noblesse pour le dosage sérique des chaînes légères libres (CLL) Le dosage sérique des chaînes légères libres (CLL) a gagné ses lettres de noblesse comme marqueur diagnostique du myélome et de l’amyloïdose AL. Ce dosage a trouvé sa place dans les nouveaux critères diagnostiques. En particulier, le dosage des CLL est essentiel pour le diagnostic du myélome sans immunoglobuline monoclonale intacte. L’inclusion du rapport de k/λ normal dans les critères de rémission clinique du myélome et de l’amyloïdose AL met en valeur son importance dans les décisions cliniques.

Introduction La détection de la monoclonalité des immunoglobulines (Ig) entières IgA, IgG, IgM ou des chaînes légères libres (CLL) dans le sérum est nécessaire pour le diagnostic du myélome et intégrée aux critères diagnostiques.

Pendant plus d’un siècle, la recherche des protéines de Bence-Jones (BJ) dans l’urine a été considérée comme la méthode de référence pour évaluer la présence de chaînes légères libres dans les urines. Au vu des problèmes techniques, de la capacité élevée de résorption des tubes rénaux proximaux ou encore d’une insuffisance rénale, tous les patients ne sont pas forcément détectés par l’analyse de l’urine (faux négatifs). Cette technique est progressivement abandonnée au profit du dosage sérique des CLL [1].

La combinaison d’une électrophorèse des protéines sériques (EPS), d’une immunofixation (IFE) et la mesure densitométrique du pic monoclonal permet la distinction, la caractérisation et la quantification de l’Ig monoclonale. De plus, le seuil de détection des gammapathies est amélioré en y couplant le dosage sérique des CLL.

Techniques et méthodes La mesure sérique des concentrations des CLL (κ et λ) a été rendue possible grâce à des anticorps polyclonaux reconnaissants les épitopes «cachés» de la chaîne légère libre, masqués dans la configuration de l’immunoglobuline intacte.

Un immunoassay ne détectant que les chaînes légères libres en circulation a été mis au point par Bradwell [2] et 1 Dr Eric Dayer PD et Dr Lionel Arlettaz, Service d’Immunologie et Allergologie, ICH, Hôpital du Valais, Sion

adapté sur les néphélomètres pour une diffusion à la plupart des laboratoires.

Le seuil de détection des CLL est très bas, de l’ordre de 1,5 et 3 mg/L pour les κ et λ respectivement.

Plusieurs imprécisions dans les dosages peuvent être évitées par une expertise spécifique, sachant aussi que les résultats entre les différents fournisseurs ne sont pas comparables. Il est d’usage de répéter les analyses à plusieurs dilutions pour assurer une concentration exacte.

Deux fois de plus de κ que λ sont produites par jour, cependant la clairance rénale des chaînes dimériques λ est plus lente et explique le rapport moyen de κ/λ de 0,58 (IR: 0,26 – 1,65) [3]. En cas d’infection ou de maladie inflammatoire chronique, la production de CLL polyclonales est augmentée et dépasse l’excrétion rénale dans la même proportion pour κ et λ, le rapport κ/λ reste donc inchangé. En cas de dysfonction rénale, les CLL s’accumulent dans le sérum et sont éliminées par pinocytose dans le système réticulo-endothélial. Du fait que la chaîne κ est produite en plus grande quantité que λ pour une dégradation comparable, le ratio κ/λ chez les insuffisants rénaux est modifié avec une valeur médiane à 1,19 (IR: 0,39 – 3,1).

Dans les maladies malignes hématologiques et les syndromes associés, des CLL monoclonales κ ou λ sont souvent produites en grande quantité, et il en résulte un rapport κ/λ hors norme.

L’altération de ce rapport a pris une importance considérable pour le diagnostic, le pronostic et le monitoring de ces maladies.

En cas de suspicion clinique de myélome, les patients doivent être testés par une EPS et un dosage des CLL sériques, association qui a une valeur

prédictive négative élevée. Une EPS et une IFE normales n’excluent pas une gammapathie monoclonale à chaîne légère libre, qui peut n’être détectable que par le dosage sérique des CLL. Le dosage concomittant des IgA, IgG, IgM présente plusieurs avantages et leurs concentrations sont partie intégrante des critères du myélome.

Aspects cliniques Le désordre fondamental commun aux différentes formes de MM est un défaut de régulation des plasmocytes. Celuici s’exprime cependant en plusieurs phénotypes cliniques; principalement le myélome non sécrétant, la gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) et le myélome multiple. Pour ce dernier, de nouveaux critères ont été définis. (Figure 1).

Le myélome nonsécrétant représente 3 % des myélomes. Il est défini par l’absence d’Ig intacte monoclonale détectable dans le sérum et l’urine. Par contre, la majorité de ceux-ci produisent une quantité de CLL élevée, 68% ont un rapport κ/λ anormal [4].

Environ le 15% de tous les MM ne produisent que des CLL monoclonales (Myélome à chaîne légère libre).

Chez ces patients, plusieurs études ont montré que le dosage des CLL dans le sérum est plus sensible que la collection des urines de 24 heures pour la détection des CLL par protéine de BJ ou IFE, en particulier dans le contexte d’une maladie récidivante [5].

Plus de 80% des MM produisent au moins une Ig intacte monoclonale. En plus des techniques traditionnelles, le dosage sérique des CLL constitue un marqueur pronostic indépendant. Les taux sériques élevés sont associés à un mauvais pronostic s’ils chutent rapi-

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

E D U C AT I O N

NR. 1 | FEBRUAR 2016

15

Wachsende Bedeutung der Serumbestimmung der freien Leichtketten (FLC) Myélome mulNple: Plasmocytes monoclonaux >10%

• À la biopsie médullaire ou extra-médullaire • +Gammapathie monoclonale

et

Critères CRAB

• C: Hypercalcémie: >2,75 mmol/L ou norme + 0,25 mmol/L • R: Insuffisance rénale: CréaNnine >177 µmol/L ou Cl créaNnine <40 mL/min • A: Anémie: Hémoglobine <100g/ L ou norme -20 g/L • B: Lésions osseuses: > 1 lésion radiographie, scanner ou PET-CT

ou

Biomarqueurs

• Rapport CLL impliquée (clonale)/non-impliquée >100 et • CLL impliquée >100 mg/L • Plasmocytes monoclonaux médullaires: >60% • Plus que 1 lésion focale osseuse de >5mm

Myélome indolent ou «Smoldering» : 1 des criètes ci-dessous en l’absence de critères CRAB ou et de biomarqueur élevé u IgG, IgA monoclonale sérique > 30 g/L u Protéines monoclonales urinaires > 500 mg/24 heures u Plasmocytose médullaire monoclonale entre 10 et 60%

Figure 1: Nouveaux critères diagnostiques du myélome multiple et indolent Figure 1: Nouveaux critères diagnosNques du myélome mulNple et indolent dement après le traitement [6, 7]. Les d’amyloïde. La modification ou la norCLL sont aussi utilisées pour monito- malisation du rapport κ/λ corrèle avec rer la réponse au traitement, et les taux la survie. C’est ainsi que le dosage du sériques sont corrélés à l’infiltration rapport κ/λ fait maintenant partie des médullaire des plasmocytes [8]. Fina- directives pour la prise en charge de lement, chez les patients atteints de l’amyloïdose AL [15,16].

MM avec Ig monoclonale indétectable Le dosage sérique des CLL présente après traitement, la survie globale est aussi un intérêt dans les maladies de meilleure si le rapport κ/λ est aussi nor- dépôts d’immunoglobulines et les mamalisé [9]. Le rapport κ/λ normal a été ladies malignes hématologiques autres inclu dans la définition des critères de que le MM. Un rapport κ/λ élevé dans rémission complète [10 –12]. Le main- la macroglobulinémie de Waldenström tien d’un rapport κ/λ comme témoin confère un mauvais pronostic. Une d’une rémission complète stricte est partie des lymphomes non-Hodgkiassocié à une meilleure survie [13]. Les niens ont des taux augmentés de CLL CLL sont aussi prédictives de la pro- monoclonales. L’usage de ces informagression des MGUS, des plasmocyto- tions pour les décisions cliniques reste mes isolés ou des myélomes indolents. pour l’instant sujet à investigations.

Un tiers des MGUS ont un rapport κ/λ anormal et ceux-ci ont trois fois plus Conclusions de risque de progresser [14]. Globale- Le dosage sérique des chaînes légères ment, le phénomène d’«échappement libres est devenu essentiel pour le diades chaînes légères» est aussi devenu gnostic, le pronostic et le suivi du myélome et de l’amyloïdose AL. Les plus facile à identifier.

Dans l’amyloïdose AL, le dosage sé- CLL confirment le myélome à chaîne rique des CLL a amélioré l’efficience légère libre. L’inclusion du rapport du diagnostic noninvasif et le monito- normal de κ/λ dans les critères de réring. En plus du 50 % des patients avec mission clinique du myélome et de amyloïdose AL qui présente une gam- l’amyloïdose AL met en valeur son immapathie monoclonale, le dosage sé- portance dans les décisions cliniques rique des CLL permet la détection sim- chez ces patients. ple de la quasi-totalité des amyloïdoses Correspondance: AL. Le taux des CLL au moment du dia- Eric.Dayer@hopitalvs.ch gnostic corrèle avec la charge globale

Die Bestimmung der Serumkonzentration der freien Leichtketten hat einen hohen Stellenwert als wichtiger Marker zur Diagnose, Prognose und Verlaufsbeurteilung des Myeloms, der AL-Amyloidose und ähnlicher Syndrome erlangt.

Bei Myelomen und monoklonalen Gammopathien unklarer Signifikanz (MGUS) zählen diese Analysen nunmehr zu den neuen Diagnosekriterien. Sie sind von besonderer Bedeutung zur Diagnose von Myelomen, bei denen keine intakten monoklonalen Immunglobuline nachweisbar sind. Im Rahmen der Leichtkettenmyelome ermöglicht der Serumtest den Verzicht auf die 24-Stunden-Urinsammlung. Zudem wird durch die Einbeziehung des normalen κ/λ-Verhältnisses in die Kriterien der klinischen Remission des Myeloms und der AL-Amyloidose die Wichtigkeit der Serumbestimmung für klinische Entscheidungen betont.

Références Vous trouverez la liste complète des références sur le site: www.sulm.ch/f/pipette/numero-actuel (no 1-2016). Dessous les références les plus importantes: 7 Binder M, Rajkumar V, Gertz M, Lacy M, Dispenzieri A et al. Predictors of early response to initial therapy in patients with newly diagnosed symptomatic multiple myeloma. Am J Hematol. 2015;10:888 – 891.

11 Rajkumar et al. International Myeloma working group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncology 2014;15:e538 – 548.

12 Rajkumar V. Multiple myeloma: 2014 update on diagnosis, risk stratification and management Am J Hematol 2014:89:999 –1009.

13 Kapoor P, et al. Importance of achieving Stringent complete response after autologous stem-cell transplantation in multiple myeloma J Clin Oncol 2013;31:4529 – 4535.

16 Kaufmann G, Dispenzieri A, Gertz M et al.

Kinetics of organ response and survival following normalization of the serum free light chain ratio in AL amyloidosis. Am J Hematol 2015;90:181–186.

16

E D U C AT I O N

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 1 | FEBRUAR 2016

Jeroen S. Goede 1

Ungewöhnliche Auswirkungen einer monoklonalen Gammopathie Eine monoklonale Gammopathie ist ein häufiger diagnostischer Befund. Die möglichen unterliegenden Krankheitsbilder sind äusserst vielfältig und können nur im Rahmen einer integrativen diagnostischen Aufarbeitung geklärt werden. In diesem Artikel werden die seltenen, klinisch jedoch bedeutsamen Auswirkungen besprochen.

Unter dem Begriff «monoklonale Gammopathie» versteht man den laborchemischen Nachweis eines kompletten (IgG, IgM, IgA, IgD oder IgE) und/oder inkompletten (κ- oder λ-Leichtketten) monoklonalen Immunglobulins im Serum eines Patienten.

Der Nachweis erfolgt mittels Elektrophorese der Proteine oder sensitiver mittels Immunfixation. Nach Feststellung einer monoklonalen Gammopathie kann auf das Vorhandensein einer klonalen Population von Immunglobulin-produzierenden B-Lymphozyten und/oder Plasmazellen geschlossen werden. Je nach Typ, Grösse und Aktivität dieser klonalen Zellpopulation ist das zugrundeliegende Krankheitsbild sehr variabel (siehe Tabelle). Da das von den klonalen Zellen produzierte Immunglobulin oft ein funktionierender Antikörper ist, kann sich dieser, abhängig von seiner Spezifität, auch gegen diverse körpereigene Antigene richten und damit verschiedene assoziierte Erkrankungen auslösen. Wenn eine monoklonale Gammopathie bei Beschwerdefreiheit auftritt und die weiteren Abklärungen keine neoplastische Grunderkrankung zeigen (Lymphom, Multiples Myelom), handelt es sich um eine isolierte monoklonale Gammopathie, wofür sich der Begriff «monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz» (MGUS) eingebürgert hat. Diese Diagnose findet sich bei etwa 3 % aller Menschen im Alter über 50 Jahre wobei Männer noch häufiger betroffen sind und die Inzidenz mit dem Alter ansteigt. Aufgrund der Häufigkeit der monoklonalen Gammopathie 1 Dr. med. Jeroen S. Goede, Chefarzt Hämatologie, Kantonsspital Winterthur

werden in der Literatur viele assoziierte Erkrankungen beschrieben, wobei diese oft ohne kausalen Zusammenhang zum Paraprotein, sondern als Koinzidenz zu sehen sind. Eine echte Assoziation kann nur postuliert werden, wenn die Prävalenz der monoklonalen Gammopathie bei einem Krankheitsbild weit höher als erwartet ist und zudem pathologische Befunde einen kausalen Zusammenhang unterstützen. Darauf basierend gelten die in nebenstehender Tabelle unter Punkt vier aufgelisteten Diagnosen als mit Paraproteinen assoziierte Diagnosen. Unter diesen seltenen Diagnosen ist die monoklonale Gammopathie mit assoziierter Neuropathie die häufigste. Klinisch findet sich meist eine chronische und langsam progressive, vorwiegend sensorische demyelinisierende Neuropathie. Bei etwa 50 % dieser Patienten finden sich IgM-Antikörper gegen das Myelin-assoziierte Glycoprotein (anti MAG-Antikörper).

Von dieser Diagnose abzugrenzen ist das POEMS-Syndrom, welches sich neben der Polyneuropathie und Paraproteinämie (praktisch immer vom Typ λ) mit kombinierten Symptomen präsentiert (Organomegalie inklusive Lymphadenopathie, Ödeme, Pleuraerguss, Aszites, Endokrinopathie, Hautveränderungen, ossäre Läsionen). Dabei gilt die Erhöhung des «vascular endothelial growth factor» (VEGF) im Serum als wichtiges Labor-Kriterium sowohl bei Diagnose (eines der Major-Kriterien) als auch im Verlauf. Sowohl beim unizentrischen als auch beim multizentrischen Morbus Castleman kann eine monoklonale Gammopathie auftreten. Die genaue Ätiologie dieser entzündlichen lymphopoliferativen Erkrankung ist

ungeklärt. Die monoklonale Gammopathie bei diesen Patienten ist jedoch als Folge und nicht als Ursache des Morbus Castleman zu werten.

Renale Auswirkungen Beim sekundären Fanconi-Snydrom führen Leichtketten zu einer renalen Beteiligung mit proximaler Tubulopathie. Histologisch finden sich Kapparestringierte Phagolysosomen in den Epithelien der proximalen Tubuli. Die dadurch ausgelöste Schädigung der Zellen mit gestörter Rückresorption führt zu Veränderungen des Elektrolythaushaltes und des pH-Wertes (Azidose). Als weitere seltene renale Auswirkung einer Paraproteinämie ist die proliferative Glomerulonephritis beschrieben. Durch glomeruläre Ablagerungen wird das KomplementSystem aktiviert und führt je nach Typ zu einer C3-positiven Glomerulonephritis mit oder ohne Immunglobulin.

Symptome bei Kälte Bei der Kryoglobulinämie finden sich im Serum Immunglobuline, die bei niedrigeren Temperaturen unlöslich werden und in vitro als Kryopräzipitat erkennbar werden. Bei Wärme lösen sich diese wieder auf. Die Kryoglobuline vom Typ 1 sind monoklonale Immunglobuline (meist vom Typ IgG oder IgM). Klinisch sind dadurch am häufigsten Haut, Nervensystem, Niere und Leber beteiligt. Nicht mit der Kryoglobulinämie zu verwechseln ist die Kälteagglutinin-Erkrankung.

Hierbei handelt es sich um kälteaktive Autoantikörper, welche sich gegen Erythrozyten richten und zu einer auto-immunhämolytischen Anämie führen können.

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

E D U C AT I O N

NR. 1 | FEBRUAR 2016

17

Conséquences inhabituelles d’une gammapathie monoclonale Einteilung monoklonaler Gammopathien 1. vom Typ IgM: – MGUS vom Typ IgM – Morbus Waldenström – Lymphome und IgM-Myelom 2. vom Typ nicht-IgM: – MGUS vom Typ IgG, IgA, IgD oder freie Leichtketten – Multiples Myelom – Plasmazell-Leukämie 3. Amyloidose als Komplikation einer Neoplasie (AL-Amyloidose) 4. Diagnosen, welche mit einer monoklonalen Gammopathie assoziiert sind: – Monoklonale Gammopathie mit assoziierter Neuropathie – POEMS-Syndrom (Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, monoklonales Protein, Hautveränderung {skin}) – Kryoglobulinämie – Sekundäres Fanconi-Syndrom – Morbus Castleman – Scleromyxödem – Nekrobiotisches Xanthogranulom – Kälteagglutinin-Erkrankung – Systemisches Capillary-Leak-Syndrom Tabelle 1

Hautveränderungen Eine Paraproteinämie kann zum Bild eines Skleromyxödems führen. Dabei handelt es sich um eine sklerodermieartige Hauteffloreszenz, welche typischerweise zu einer mimischen Starre führt.

Die Haut wird oft hyperpigmentiert und elefantenhautartig mit juckenden Papeln. Man geht davon aus, dass diese Veränderung direkt durch das Paraprotein über eine gesteigerte Fibroblastenaktivität ausgelöst wird. Eine weitere, meist dermatologische Manifestation ist das Nekrobiotische Xanthogranulom.

Hierbei handelt es sich um indurierte gelbliche Hauteffloreszenzen, welche sich typischerweise priorbital ablagern und primär nur kosmetisch stören. Im weiteren Verlauf können diese Effloreszenzen so stark zunehmen, dass die Sehfähigkeit beeinträchtigt wird. Histologisch findet sich ein charakteristisches Bild mit Schaum-Makrophagen und mehrkernigen Riesenzellen vom Touton-Typ. Die Entstehung dieses Krankheitsbildes wird wahrscheinlich durch die Bildung von Immunkomplexen mit Akkumulation von Cholesterinderivaten in Makrophagen und Monozyten ausgelöst.

Schwere systemische Auswirkungen

Dans la pratique clinique quotidienne, la détection d’une gammapathie monoclonale est une situation fréquente. En l’absence d’éléments évocateurs d’une cause néoplasique et si le patient est asymptomatique, le diagnostic de gammapathie monoclonale de signification indéterminée (monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS) est souvent posé. Dans le cadre du diagnostic différentiel, il faut tenir compte du fait que l’immunoglobuline clonale peut être à l’origine de symptômes rares ou faire partie d’un complexe symptomatique rare. Le développement d’une neuropathie associée est la plus fréquente de ces complications. En cas de neuropathie, il convient de délimiter le syndrome POEMS et de prendre en compte la possibilité d’une cryoglobulinémie et, éventuellement, d’une maladie de Castleman. Par ailleurs, d’autres complications rénales inhabituelles, telles que le syndrome de Fanconi ou une glomérulonéphrite proliférative, peuvent survenir. Parmi les complications dermatologiques connues figurent le scléromyxœdème, le xanthogranulome nécrobiotique et les xanthélasmas associés au myélome multiple avec hyperlipidémie secondaire. La paraprotéine peut également être responsable d’une perturbation du système de la coagulation et d’une tendance hémorragique significative.

Das systematische Capillary-LeakSyndrom ist eine sehr seltene und schwere Erkrankung, welche zu einer ätiologisch unklaren Hyperpermeabilität der Kapillaren führt. Es handelt sich um ein schubweise auftretendes Krankheitsbild mit hoher Mortalität und typischerweise vorhandener mo- Patienten zu xanthomatösen Hautveränderungen und einer Häufung von noklonaler Gammopathie.

Hyperviskositätssyndromen.

Spezielle Symptome bei Multiplem Myelom oder Lymphom Bei Patienten mit Multiplem Myelom oder Lymphoproliferation mit Paraproteinämie können neben den typischen Veränderungen wie Anämie, Osteolysen, Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz und Infektionen auch seltenere, direkt durch das Paraprotein ausgelöste klinische Manifestationen auftreten. Das Paraprotein kann beispielsweise direkt mit Gerinnungsfaktoren interagieren, diese inhibieren und zu einer klinisch signifikanten Blutungsneigung führen. Weiter sind Interaktionen des Paraproteins mit Lipoproteinen bekannt, welche deren Abbau hemmen und zu extremen Hyperlipidämien führen. Dies tritt gehäuft beim Multiplen Myelom vom Typ IgA auf und führt bei einem Grossteil der

Korrespondenz: Jeroen.Goede@ksw.ch

Referenzen – Wintrobe’s Clinical Hematology, 12th edition, John P. Greer, John Forster et al. LWW. – Paraproteinemic neuropathies, Ricard RojasGarcia, Eduard Gallardo et al. Presse Med. 2013 Jun;42.

– POEMS syndrome: 2014 update on diagnosis, risk-stratification and management, Angele Dispenzieri, American Journal of Hematology 2014, Vol. 89, No 2.

– Monoclonal gammopathy – associated proliferative glomerulonephritis, Sanjeev Sethi, S. Vincent Rajkumar, Majo Clin Proc.

2013;88(11):1284 –1293.

– Necrobiotic xanthogranuloma successfully treated with autologous stemm cell transplantation. Goede JS, Misselwitz B et al. Ann Hematol 2007 86(4):303 – 6.

– Hyperlipiedemic myeloma: review of 53 cases.

Misselwitz B, Goede JS et al. Ann Hematol 2010 89(6):569 –77.

18

E D U C AT I O N

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 1 | FEBRUAR 2016

Walter Fierz 1

Heavy/Light-Bestimmungen bei Gammopathien mit umfassendem multidimensionalem Befund- und Verlaufsbericht Es wird über die Erfahrung bezüglich Heavy/Light-Bestimmungen seit deren Einführung vor einem guten Jahr in einem Auftragslabor (LMZ Dr Risch) berichtet. Die Heavy/Light-Resultate werden anhand von 800 Proben bei 600 Patienten in Bezug auf die Elektrophorese- und Immunfixationsbefunde sowie die Resultate der Freien-Leichtketten-Bestimmungen dargestellt. Die Phänomene der «PairSuppression» und der Suppression von nicht-involvierten Immunglobulinen werden verdeutlicht.

Auf der Basis dieser Erfahrungswerte wurde im LMZ Dr Risch ein umfassender Befund- und Verlaufsbericht zusammengestellt, welcher die aktuellen Heavy/Light- und Freien-Leichtketten-Resultate und deren kumulative Verläufe auf dem Hintergrund aller Erfahrungswerte und zusammen mit der Serum-Elektrophorese-Kurve und dem Immunfixationsbild darstellt. Dies bietet ein Gesamtbild der Situation eines Gammopathie-Patienten, welches zur Risikoabschätzung, Verlaufsbeurteilung und Therapiekontrolle dient.

Einführung Eine neue Dimension zur Beurteilung von klonalen Gammopathien hat sich durch die Bestimmung der Heavy/ Light-Chain-Analyse (HLC) eröffnet.

Darunter wird die separate quantitative Messung der intakten Immunglobuline IgGκ, IgGλ, IgAκ, IgAλ, IgMκ und IgMλ verstanden. Dies ermöglicht eine genauere Quantifizierung der klonalen Immunglobuline, als es die Serum-Elektrophorese erlaubt.

Zudem kann die sogenannte Pair-Suppression, d.h. die Unterdrückung des nicht-involvierten κ / λ-Partners der gleichen Immunglobulinklasse, bereits den Beginn der KnochenmarkSuppression eines sich entwickelnden multiplen Myeloms (MM) aufzeigen. Zudem besitzt das Erkennen der Suppression von nicht-involviertem Immunglobulin (Ig), z.B. der IgA bei einem IgG-Myelom, ein höheres prognostisches Potenzial als andere Abklärungsmethoden.

1 Dr. med. Walter Fierz, Leiter Abteilung Immuno logie, labormedizinisches zentrum Dr Risch

Methoden Die HLC (Hevylite®) wurden auf einem SPAPLUS®-Turbidimeter (Binding Site) und die freien Leichtketten (FLC, Freelite® Binding Site) auf einem BN ProSpec-Nephelometer (Siemens) bestimmt. Vorgängig wurden SerumElektrophorese (EL) und Immunfixations-Elektrophorese (IFE, Sebia) durchgeführt. Die Peak-Ausmessung (M-Gradient) in der EL erfolgte mittels «tangent skim-Integration». Die HLC und deren zeitlicher Verlauf sind in 2-dimensionalen Multicolor-Diagrammen dargestellt, wobei die FLC-Ratio durch die Grösse der einzelnen Datenpunkte repräsentiert wird.

supprimieren (Abb. 1a). IgA-Klone supprimieren auch IgM (Abb. 1c).

Das Ausmass der Pair-Suppression korreliert stark mit der Gesamtmenge des klonalen Ig (Abb. 2), wie es mit-

Abbildung 1a

Resultate und Diskussion Es wurden bei 800 Proben (600 Patienten) 608 IFE-definierte monoklonale Immunglobuline gefunden (siehe Tab. 1).

Insgesamt sind die IgA-Klone am seltensten, was damit zusammenhängen könnte, dass deren Diagnose dadurch erschwert wird, dass sie in der Elektrophorese meist nicht im Gammabereich erscheinen, sondern von der Betafraktion überlagert und somit in der Elektrophorese nicht ohne weiteres sichtbar sind.

Auffallend ist das Überwiegen der Kappa-Klone, v.a. bei IgA und noch mehr bei IgM. Die HLC-Befunde sind in Abbildung 1 dargestellt. Es zeigt sich, dass die Suppression der nicht-involvierten Ig durch monoklonales Ig vor allem IgA und IgM betrifft. IgG produzierende Klone unterdrücken die Bildung von IgA und IgM sehr stark (Abb. 1b und 1c), während IgA- und IgM-Klone die Produktion von IgG nur geringfügig

Abbildung 1b

Abbildung 1c HLC-Resultate von IFE-monoklonalen IgGκ (n = 227), IgGλ (n = 128), IgAκ (n = 71), IgAλ (n = 30), IgMκ (n = 106) und IgMλ (n = 23). Im Bereich zwischen den gestrichelten Linien ist das Verhältnis von IgG/A/M κ zu IgG/ A/M λ normal. Pair-Suppression und Suppression der nicht-involvierten Ig sind ersichtlich. Die Grösse der Blasen entspricht dem jeweiligen FLC-κ / λ-Verhältnis.

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

IFE

IgG

IgA

IgM

NR. 1 | FEBRUAR 2016

IgG

IgA

IgM

κ

229

71

106

κ

38%

12%

17%

67%

λ

149

30

23

λ

25%

5%

4%

33%

κ / λ

1,5

2,4

4,6

62%

17%

21%

100%

608

Tabelle 1

Abbildung 2: Pair-Suppression in Abhängigkeit der Gesamtmenge des klonalen Ig (M-Gradient in der EL) (n = 136). Die Grösse der Blasen entspricht dem jeweiligen FLC-κ / λ-Verhältnis.

tels Ausmessung der ElektrophoresePeaks definiert wurde. Für IgGκ, IgGλ, IgMκ und IgAκ kann aufgezeigt werden, dass bei Konzentrationen, die in der EL über ca. 3 g/l quantifiziert wurden, die nicht-involvierte Leichtkette jeweils deutlich unterdrückt wird. Die Daten für IgMλ, sowie IgAλ sind nicht dargestellt, da diese in unserem Kollektiv selten vorkommen.

Für die umfassende Befunddarstellung (Abb. 3) wurden für die HLC mehrere multidimensionale Multicolor-Diagramme gewählt (rechts im Befund). Die Grösse der Blasen entspricht dem jeweiligen FLCκ / λ-Verhältnis (Ratio). Im Bereich zwischen den gestrichelten Linien ist das Verhältnis von IgG/A/M κ zu IgG/A/M λ normal. Patienten mit Werten ausserhalb dieses Bereichs haben eine schlechtere Prognose. In einem zusätzlichen Diagramm darunter werden die FLC dargestellt. Die Verlaufswerte des aktuellen Patienten (Proben 0, -1, -2 etc.) werden auf dem Hintergrund unserer Erfahrungswerte der HLC und FLCBestimmungen dargestellt. Auf der Serum-EL-Kurve (links oben) wird der M-Gradient hervorgehoben und ausgemessen. Der IFE-Befund wird ebenfalls abgebildet (links unten). So kann sich der behandelnde Arzt ein umfas-

E D U C AT I O N

Déterminations chaînes lourdes/légères en cas de gammapathies, avec rapport multidimensionnel détaillé des résultats et de l’évolution

Nous relatons l’expérience acquise avec les déterminations chaînes lourdes/légères depuis l’introduction de ce procédé, il y a environ 1 an, dans un laboratoire mandaté (centre des laboratoires médicaux Dr Risch).

Les résultats chaînes lourdes/légères présentés se basent sur 800 échantillons obtenus chez 600 patients et ils incluent à la fois les résultats de l’électrophorèse et de l’immunofixation et les résultats des déterminations des chaînes légères libres. Les phénomènes de «pair suppression» et de suppression d’immunoglobulines non impliquées sont expliqués.

Sur la base de ces valeurs empiriques, le centre des laboratoires médicaux Dr Risch a élaboré un rapport détaillé des résultats et de l’évolution, qui présente les résultats actuels relatifs aux chaînes lourdes/légères et aux chaînes légères libres, ainsi que leurs évolutions cumulatives sur la base de l’ensemble des valeurs empiriques et en association avec la courbe d’électrophorèse des protéines sériques et le profil d’immunofixation. Cela fournit une vue d’ensemble de la situation d’un patient atteint de gammapathie, qui est utile pour l’évaluation du risque, l’appréciation de l’évolution et le contrôle du traitement.

sendes Bild der Situation des Patienten und dessen Verlaufswerte machen.

Korrespondenz: Walter.Fierz@risch.ch

Abbildung 3: Gammopathie-Befund.

19

Referenzen und 1:1-Darstellung des Befundblatts (Abb. 3) Online unter: www.sulm.ch/d/pipette → Aktuelle Ausgabe (Nr. 1-2016).

20

E DAU M RC KA ETTIPOLNA C E

Optilite® Analyser macht die anspruchsvolle PlasmaproteinAnalytik einfach Die Bestimmung spezieller Plasmaproteine stellt auch heute eine Herausforderung dar. Durch die Kombination eines effizienten und bedienerfreundlichen Analysers mit optimierten Assays erhalten Sie eine zuverlässige Analytik für −− Freelite® – Freie Leichtketten im Serum, −− Hevylite® – Leichtkettenspezifische Immunglobuline, −− IgG- und IgA-Subklassen, −− Komplementdiagnostik, −− Liquordiagnostik −− und weitere Plasmaproteine.

Optilite und die Assays von Binding Site bieten einen hohen Automatisierungsgrad, zuverlässige Ergebnisse sowie hohe Sicherheit und helfen Ihnen Ihre Arbeitsabläufe zu optimieren.

Vorgaben für die Einreichung der Texte erhalten Sie bei | Pour des informations concernant la soumission des textes veuillez contacter: pipette@wortbild.ch

Weitere Informationen:

The Specialist Protein Company

The Binding Site GmbH Robert-Bosch-Str. 2A D-68723 Schwetzingen Tel.: +41 (0)840 82 7001 E-Mail: office@bindingsite.ch Optilite, Freelite und Hevylite sind eingetragene Warenzeichen von The Binding Site Group Ltd, Birmingham (UK) in gewissen Ländern.

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 1 | FEBRUAR 2016

Immunglobuline BÜHLMANN fCAL® turbo in der täglichen Routine Der erste vollautomatisierte turbiDer Nachweis spezifischer Proteine ist aufgrund des breiten klinischen Nutzens nach wie vor eine der häufigsten Routinebestimmungen. Erhöhte Spiegelwerte bei Immunglobulinen der Klassen A, M und G sind häufig mit neurologischen Erkrankungen assoziiert.

Krankheitstypische ImmunglobulinMuster (IgG, IgA, IgM in Bezug zu Albumin) ermöglichen mit Hilfe von Reiber-Diagrammen eine Differenzialdiagnose neurologischer Störungen. Albumin ist ein ideales Referenzprotein für die Funktion der BlutHirn-Schranke. Es wird ausschliesslich ausserhalb des Gehirns in der Leber synthetisiert und ist ein sehr guter Indikator dafür, dass Proteine die Blut-Hirn-Schranke überwunden haben. Ein erhöhter Liquor/SerumAlbuminquotient ist ein Indikator für eine Störung der Blut-Hirn-Schranke.

Die gleichzeitige Bestimmung von IgA/ IgM/IgG und Albumin in Liquor und Serum ermöglicht die Differenzierung zwischen aus Blut stammendem IgA/ IgM/IgG und solchem aus intrathekaler Produktion.

Höhere Konzentrationen an monoklonalem IgM treten bei der Makroglobulinämie Waldenström auf.

dimetrische Calprotectin Test mit Random Access, einer TAT von nur 10 Min. und einem Messbereich von 20 – 8000 µg/g

Mit dem BÜHLMANN fCAL® turbo hat BÜHLMANN erstmals einen Test zur vollautomatisierten Analyse von Calprotectin im Portfolio. Dieser immuno-turbidimetrische Test kann auf allen gängigen Klinisch-chemischen Analysegeräten etabliert werden.

Die hervorragende Korrelation zum BÜHLMANN fCAL® ELISA, der von Labors weltweit als Goldstandard bezeichnet wird, ermöglicht zudem eine einfache Einführung dieses Tests, wobei bestehende Referenzwerte sowie die Standardisierung nicht geändert werden müssen. Die turbidimetrische Analyse zeichnet sich durch eine erhöhte Präzision sowie verbesserte Reproduzierbarkeit gegenüber den herkömmlichen Testmethoden für Calprotectin aus. Mit einem Messbereich von 20 – 8000 μg/g können alle physiologisch relevanten Calprotectin Werte in weniger als 10 Minuten bestimmt werden. Es sind bereits mehrere validierte Instrumentenprotokolle für die in-vitro Diagnostik erhältlich und weitere werden kontinuierlich folgen.

Die CALEX® Extraktionsröhrchen von Die vollautomatisierten Tests Tina- BÜHLMANN ermöglichen durch ihre quant® Albumin, IgG, IgA und IgM vereinfachte Präanalytik und ihre einin Serum und Liquor lassen sich auf zigartige (Transport-) Stabilität von 3 einer konsolidierten Plattform problem- Tagen bei Raumtemperatur einen noch los in die tägliche Routine integrieren. effizienteren Ablauf der Messungen.

Zuverlässige Performance sowie hohe Test-Stabilität und Geschwindigkeit Weitere Informationen: unterstützen die Diagnosestellung des Klinikers und effiziente Prozesse im Labor.

Weitere Informationen:

Roche Diagnostics (Schweiz) AG Industriestrasse 7 6343 Rotkreuz

BÜHLMANN Laboratories AG Baselstrasse 55 4124 Schönenbuch/Basel Switzerland Tel. 061 487 12 12 Fax 061 487 12 34 info@buhlmannlabs.ch www.buhlmannlabs.ch

Tel. 041 799 61 00 E-Mail: info.rdch@roche.com www.roche-diagnostics.ch

Für den Inhalt der Texte übernimmt die Redaktion keine Verantwortung | La rédaction n’assume aucune responsabilité pour le contenu des textes.

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 1 | FEBRUAR 2016

E D U C ANTEI W ON S

Rétrospective SILAMED 2015 Depuis l’année 2000, les sociétés Roche Diagnostics (Suisse) SA, Sarstedt SA et Sysmex Suisse SA organisent chaque année au mois de novembre le séminaire SILAMED – «Schweizerische Informationswoche für Labor und Medizin» en Suisse romande. Pendant trois jours, des orateurs reconnus parlent des thèmes d’actualité. Chaque année les participants profitent de cette formation continue.

La 16ème édition de la SILAMED Suisse romande s’est déroulée pour la première fois au Musée Olympique de Lausanne. Un magnifique site au bord du lac avec des locaux très bien adaptés à cette manifestation.

Les thèmes de jours – «Challenges du laboratoire en 2015: promesses et ré-

alités», «Lithiases rénales: la place du laboratoire dans le diagnostic et le suivi» et «La santé de la femme» – étaient très intéressants et ont réunis plus de 250 professionnels pendant ces trois jours. L’exhibition avec les stands des trois compagnies et celui de labmed ont été un grand succès.

Exhibition

La grande salle

L’évaluation remplie par les participants a démontré un grand intérêt et satisfaction, ce qui a encouragé et motivé le groupe d’organisateur à renouveler cette manifestation qui aura lieu du 15 au 17 novembre 2016.

Mais avant cette date, il y aura SILAMED à Horgen, en Suisse allemande, du 18 au 22 avril 2016 et comme chaque année au même lieu au «Schinzenhof».

Des thèmes actuels et intéressants (Urindiagnostik, Hormone – Dirigenten des Lebens; Maligne Lymphome – von der Diagnostik zur Therapie; Unerfüllter Kinderwunsch, Anämien – vom Ausstrich zur Diagnose) sont prévus, et des orateurs très renommés ont promis leur participation.

21

22

ED N EW UC SA T I O N

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 1 | FEBRUAR 2016

Congrès Swiss MedLab 13 au 16 juin 2016, Berne L’objectif de l’USML, en tant qu’organisatrice du congrès Swiss MedLab, est de réunir en un même lieu le plus vaste comité possible de professionnels issus des différentes disciplines de la médecine de laboratoire.

Outre les problématiques propres à la profession, les aspects communs et néanmoins variés seront placés au premier plan. Ils sont la clé de l’ancrage des évolutions dynamiques de la médecine de laboratoire dans le monde médical professionnel et dans la société. Il existe un risque que la médecine de laboratoire perde du poids en raison de fragmentation, qu’elle soit professionnelle ou qu’elle concerne la politique de formation ou la politique professionnelle. Le programme du Swiss MedLab reflète l’engagement de toutes les sociétés participantes.

Nous souhaitons mettre tout particulièrement en relief l’intégration des assemblées annuelles et des assemblées des délégués de la SSCC et de labmed.

En outre, la Société Suisse de Microbiologie tient pour la première fois son congrès annuel dans le cadre du Swiss MedLab. Il s’agit là de signes forts visant à renforcer la médecine de laboratoire suisse dans son ensemble.

tional Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM).

Exposition professionnelle

L’exposition se tient au cœur des locaux de la manifestation, regroupée sur un étage, et forme la plaque tourSoumission des abstracts nante du Swiss MedLab grâce à sa poLe progrès scientifique est basé sur sition centrale. l’échange des résultats. En vous ren- Le congrès réunit à Berne de nomdant sur www.sulm.ch/f/swissmedlab, breuses entreprises nationales et inil vous est encore possible de dépo- ternationales issues de l’industrie diaser vos abstracts jusqu’au 1er mars gnostique. Plus de 40 entreprises ont 2016. Une vaste exposition de posters déjà confirmé leur présence. témoignera de la mise en œuvre de «A vos agendas», et bienvenue à Berne! cet échange. Des prix attractifs seront en jeu lors de la remise des prix des Swiss MedLab 2016 meilleurs posters. Tous les abstracts Enregistration et Infos: acceptés se verront en outre publiés www.sulm.ch/swissmedlab dans le journal professionnel interna-

ASPECT-PLUS™ ST2 Test

RUWAG Handels AG Bielstrasse 52 2544 Bettlach Tel. 032 644 27 27 ruwag@ruwag.ch www.ruwag.ch

ST2 - ein neuer Biomarker bei Herzinsuffizienz

ST2 - un nouveau biomarqueur de l’insuffisance cardiaque

ST2 ist ein neuer Biomarker, dessen Nutzen bei der Risikoabschätzung und Prognose von Patienten mit Herzinsuffizienz in zahlreichen Studien belegt wurde.

Le ST2 est un nouveau biomarqueur et son utilité pour le pronostic et l’évaluation du risque chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque a été prouvée par de nombreuses études.

Mit dem Aspect-Plus™ ST2 Schnelltest kann die Konzentration von ST2 im Plasma gemessen werden und mit einem speziellen Fluoreszenz-Reader erhält man bereits nach 20 Minuten ein quantitatives Ergebnis.

Der Aspect-Plus™ ST2 Schnelltest und der Aspect Reader™ von Critical Diagnostics sind in der Schweiz exklusiv über RUWAG erhältlich.

La concentration de ST2 dans le plasma peut être déterminée avec le test rapide Aspect-Plus™ ST2 et un lecteur de fluorescence permettant de délivrer un résultat quantitatif en 20 minutes Le test rapide Aspect-Plus™ ST2 et le lecteur Aspect de Critical Diagnostics sont disponibles en Suisse exclusivement par RUWAG.

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

NR. 1 | FEBRUAR 2016

NEWS

23

Leben verändern. Mit jedem Test aufs Neue.

Siemens-Lösungen liefern zeitnahe, präzise Ergebnisse, damit Ärzte eine optimale Patientenversorgung leisten können.

Diagnostik steht im Mittelpunkt der Entscheidungsfindung.

Tag für Tag verlassen sich Ärzte auf die Leistung der Wissenschaft, um bessere und fundierte Entscheidungen zu treffen. Und täglich hängen ihre Patienten von zeitnahen, genauen Testergebnissen ab, um ein längeres und gesünderes Leben zu führen. Darum ist klinische Spitzenleistung nicht fakultativ. Sie ist eine Grundvoraussetzung.

Mit einem umfangreichen Assay-Portfolio und den skalierbaren, multidisziplinären Lösungen bis hin zu laborrevolutionierenden Automationslösungen und einer leistungsstarken IT gestaltet Siemens die Zukunft der Patientenversorgung.

Unser grosses Angebot an Tests und Technologien wurde eigens entwickelt, um Krankheiten früher zu erkennen und genauere Diagnosen zu stellen. Profitieren Sie von unserem Know-how bei der Bestimmung von Krankheitszuständen und von unserem Schulungsangebot, um immer auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft zu sein.

Gemeinsam finden wir die Antworten, um Leben zu verändern – mit jedem Test aufs Neue. Erfahren Sie mehr unter healthcare.siemens.ch

healthcare.siemens.ch

24

Die Lage des Patienten auf einen Blick Heavy chains Light chains

Wir fokussieren beides: heavy and light und das seit Einführung 2014.

Hevylite epitopes

Mit Hilfe unseres umfangreichen GammopathieBefundes sehen Sie alle relevanten Resultate im zeitlichen Verlauf: Heavy / Light-Ketten und Freie Leichtketten zusammen mit der Elektrophorese und der Immunfixation.

Stark in der Gammopathie-Diagnostik.

Fragen Sie uns.

Mehr Informationen auf www.risch.ch

Aarau · Bern · Biel · Brugg · Brunnen · Buchs (SG) · Delémont · Liebefeld · Pregassona · Schaan · Schaffhausen · Solothurn · St. Gallen · Vaduz · Zürich-Nord

www.risch.ch