Pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 1-2017 Hämatologie – WHO Update 2016 | Hématologie

Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | Nr. 1, Februar 2017

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Hämatologie – WHO Update 2016 | Hématologie – Update OMS 2016 Übersicht der Neuerungen in der WHO-Klassifikation 2016 Révision cytogénétique des néoplasies myéloïdes et leucémie aiguë dans la classification OMS 2016 Fokus Molekulargenetik Änderungen der WHO-Diagnostik in Bezug auf die Morphologie Organisation aus klinischer Sicht News Stabwechsel im SULM-Präsidium

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Hämatologische Neoplasien: Zentral ist und bleibt die vernetzte Diagnostik!

Die Diagnostik hämatologischer Neoplasien ist im Verlaufe der letzten 20 Jahre schrittweise komplexer geworden. Wo die Diagnosestellung anfänglich noch alleine mit dem Mikroskop möglich war, wurde diese im Verlauf von einer Kombination unterschiedlicher diagnostischer Methoden abhängig. Der Kern einer zeitgemässen Hämato-Onkologie besteht aus der Einbindung von Morphologie, Immunphänotypisierung, Zytogenetik und Molekulargenetik mit den anamnestischen Angaben. Parallel dazu haben grosse technische Fortschritte stattgefunden, welche immer rascher sensitivere Ergebnisse möglich machen. Mit dieser Entwicklung ist es von zentraler Bedeutung, dass es zu den verschiedenen hämato-onkologischen Entitäten international anerkannte, den aktuellen Erkenntnissen angepasste diagnostische Kriterien gibt. Als diesbezüglichen Standard galten bis vor kurzem die im Jahre 2008 aktualisierten WHO-Kriterien. Im Verlaufe der letzten acht Jahre hat sich in vielen Bereichen so viel neues von diagnostischer Relevanz ergeben, dass es Zeit für ein Update der WHO-Kriterien wurde. Das bereits lang erwartete Update zur Klassifikation und Diagnostik lymphatischer und myeloischer Neoplasien wurde in Form von zwei Übersichtsarbeiten und einem Editorial im April 2016 in der Fachzeitschrift Blood, dem offiziellen Organ der amerikanischen Fachgesellschaft für Hämatologie, online Publiziert. Die aktuelle Ausgabe der pipette stellt eine Auswahl der wichtigsten Punkte der WHO-Diagnostik aus Sicht von erfahrenen, in der Schweiz diagnostisch tätigen Hämatologen dar.

Die Basis jeder prognostischen Einschätzung und therapeutischen Empfehlung

EDITORIAL

NR. 1 | FEBRUAR 2017

ist und bleibt eine vollständige und verlässliche Diagnostik. Dies geht in Zeiten wachsender therapeutischer Möglichkeiten und Herausforderungen im klinischen Alltag oft etwas unter und beeinflusst direkt die Qualität der klinischen Versorgung unserer Patienten. In diesem Sinne wünsche ich Ihnen viel Freude bei der Lektüre der aktuellen Ausgabe!

Dr. med. Jeroen Goede

Néoplasies hématologiques: le diagnostic combiné est et reste central!

Au cours des 20 dernières années, le diagnostic des néoplasies hématologiques est progressivement devenu plus complexe. Alors que le microscope suffisait initialement à la pose du diagnostic, une combinaison de différentes méthodes diagnostiques est avec le temps devenue indispensable pour y parvenir.

La clé de l’hémato-oncologie moderne consiste à combiner la morphologie, l’immunophénotypage, la cytogénétique et la génétique moléculaire avec les données anamnestiques. En parallèle, de grands progrès techniques ont été accomplis, ayant permis d’obtenir toujours plus rapidement des résultats plus sensibles. Face à cette évolution, il est essentiel de disposer, pour les différentes entités hémato-oncologiques, de critères diagnostiques adaptés aux dernières connaissances et reconnus à l’échelle internationale. Jusqu’à récemment, les critères OMS actualisés en 2008 étaient considérés comme la référence en la matière. Toutefois, énormément de nouvelles connaissances ayant une pertinence diagnostique ont été acquises dans de nombreux domaines au cours des 8 dernières années, et l’heure d’une mise à jour des

critères OMS avait donc sonné. La mise à jour attendue depuis longtemps de la classification et du diagnostic des néoplasies lymphatiques et myéloïdes a été publiée en ligne en avril 2016 sous la forme de deux articles de revue et d’un éditorial dans la revue spécialisée Blood, l’organe officiel de la société américaine d’hématologie. Ce numéro de pipette présente une sélection des principaux points du diagnostic OMS selon le point de vue d’hématologues expérimentés, exerçant en Suisse et se consacrant au diagnostic de ces affections. Un diagnostic exhaustif et fiable est et reste la base de toute évaluation pronostique et recommandation thérapeutique. En ces temps marqués par une expansion des possibilités et défis thérapeutiques, cet aspect est souvent quelque peu négligé dans la pratique clinique quotidienne, ce qui a une influence directe sur la qualité de la prise en charge clinique de nos patients. C’est dans cet esprit que je vous souhaite une agréable lecture de ce numéro!

Dr Jeroen S. Goede

SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Die «pipette – Swiss Laboratory Medicine» ist das offizielle Organ der SULM. Sie thematisiert regelmässig die aktuellen Entwicklungen der Labormedizin. Die «pipette» richtet sich u.a. an klinische Chemiker, Mikrobiologen, Genetiker, Hämatologen, Endokrinologen, Allergologen, Immunologen, biomedizinische Analytikerinnen, medizinische Praxisassistentinnen und Hausärzte.

La «pipette – Swiss Laboratory Medicine» est la publication officielle de l’USML. Régulièrement les derniers développements en médecine de laboratoire y sont thématisés. La «pipette» s’adresse entre autres aux chimistes cliniques, microbiologistes, généticiens, hématologues, endocrinologues, allergologues, immunologues, analystes de biomédecine, assistants médicaux et médecins généralistes.

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Dr. Jeroen Goede Redaktionskomitee / Comité de rédaction «pipette»

www.sulm.ch Vorschau:

SULM-Tagung 2017 Digitalisierung «Durch Entwicklungen in der Technik und bessere Methoden werden immer mehr Leute als krank definiert …»

Dr. Christoph Bosshard, Overuse – unnötige Behandlungen als Qualitätsproblem

«Mitarbeiter, die im Alltag oft mit Labormaterial beschäftigt sind, haben deutliche Informationslücken …»

Dr. Andreas Weigand, Die Bedeutung der Labordiagnostik für die Krankenhausversorgung

«In fünf Jahren spielt die Genauigkeit des Absolutwertes eine untergeordnete Rolle, interessanter sind Veränderungen …»

Prof. Michael Lehmann, Wearables zur Diagnostik, Möglichkeiten und Grenzen

Herzlich willkommen zur 6. SULM-Tagung in Bern Save the Date: Mittwoch, 6. September 2017, morgens

Prof. Dr. med. Wolfgang Korte Präsident der SULM

Anmeldung und Programm www.sulm.ch/aktuell/sulm-tagung

Digitalisierung: Wohin geht die Reise im Labor?

Die gesundheitspolitische Tagung der SULM widmet sich der Digitalisierung in der Labordiagnostik. Diese bedingt, dass auch im Labor Strukturen neu überdacht werden.

Was braucht das zukunftsfähige Labor 4.0 und wie gelingt die Digitalisierung der Prozesse? Wo sind Stolpersteine zu erwarten? Das Labor 4.0 wird die Produktivität steigern, Flexibilität und Strukturen werden ebenso wie die Wirtschaftlichkeit weiter verbessert. Ein wichtiger Aspekt ist die herstellerunabhängige Kommunikationsfähigkeit von Laborsystemen.

Wo stehen wir in dieser Entwicklung und welche Hürden gilt es dabei zu meistern?

Denn längst geht es nicht mehr nur um Komplexität von Soft- und Hardware …

Fortbildungscredits angefragt

Der SULM angeschlossene Gesellschaften BAG · CSCQ · FAMH · FMH · H+ · KHM / CMPR · labmed · MQ · IHESuisse · pharmasuisse · SGAI / SSAI · SGED / SSED · SGH / SSH · SGKC / SSCC · SGM / SSM · SGMG / SSGM · SGRM / SSML · SGZ / SSC · SVA · SVDI /ASID ·

Laborszene Schweiz Die SULM (Schweizerische Union für Labormedizin) ist Organisatorin der Tagung. Als Dachorganisation aller relevanten Fachgesellschaften mit labormedizinischer Tätigkeit thematisiert die SULM jährlich aktuelle Entwicklungen. Angesprochen sind Fachkräfte der Labormedizin, des Gesundheitswesens, Verwaltungsräte, Health-Ökonomen, Gesundheitsdirektionen und Politiker/innen.

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NR. 1 | FEBRUAR 2017

IMPRESSUM pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML 13. Jahrgang, Nr. 1/2017, erscheint 2017 6-mal, ISSN 1661-09 Herausgeber | Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Institut für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch

Richtlinien für Autoren | Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette

Redaktionskomitee | Comité de rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Dr. Roman Fried Dr. Jeroen S. Goede Prof. Dr. Gilbert Greub Dr. Stephan Regenass Prof. Dr. Lorenz Risch PD Dr. Michel Rossier Marianne Schenk Dr. Véronique Viette

Herstellung | Production Schwabe AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 85 druckerei@schwabe.ch

Redaktion | Rédaction Esther Meyle (em) pipette@sulm.ch Redaktionsadresse | Adresse de la rédaction wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 pipette@sulm.ch Cover © S. Amer, Composing: D. Meyle

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Verlag | Editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 55

Inserate | Annonces wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 pipette@wortbild.ch

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Inhalt · Sommaire 3 EDITORIAL

Hämatologische Neoplasien: Zentral ist und bleibt die vernetzte Diagnostik! | Néoplasies hématologiques: le diagnostic combiné est et reste central!

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Übersicht der Neuerungen in der WHO-Klassifikation 2016 | Aperçu des nouveautés dans la classification OMS 2016

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Révision cytogénétique des néoplasies myéloïdes et leucémie aiguë dans la classification OMS 2016 | Revision der zytogenetischen Kriterien zur Einteilung myeloischer Neoplasien und akuter Leukämien in der WHO-Klassifikation 2016

1 1 E D U C A T I O N

Fokus Molekulargenetik | Zoom sur la génétique moléculaire

1 6 E D U C AT I O N

Änderungen der WHO-Diagnostik in Bezug auf die Morphologie | Modifications du diagnostic OMS concernant la morphologie

1 8 E D U C AT I O N

Organisation aus klinischer Sicht | Organisation d’un point de vue clinique

20 MARKETPLACE 21 NEWS

Stabwechsel im SULM-Präsidium

Abonnemente | Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement abo@emh.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.– Auflage | Tirage 15 000 Exemplare Nächste Ausgabe | Prochain numéro 29. März 2017

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Continuous Medical Education CME Ziel der vier bis sechs thematisch aufeinander abgestimmten Fort- und Weiterbildungsartikel je «pipette» ist die Förderung und Weiterbildung der LabormediC zin auf der Grundlage aktueller wissenschaftlicher ErLE C S kenntnisse. Die Redaktion arbeitet unabhängig, das Heft EDU finanziert sich durch Inserate und nichtgebundene Fördergelder, es werden keine finanziellen Interessen verfolgt.

Folgende Firmen leisten in dieser Ausgabe einen nicht zweckgebundenen Beitrag: Roche Diagnostics Schweiz AG. Firmen, welche die Weiterbildung der «pipette» unterstützen möchten, melden sich unter: pipette@sulm.ch Continuous Medical Education CME L’objectif des quatre à six articles de formation continue organisés par thèmes pour chaque «pipette» consiste à promouvoir et former la médecine de laboratoire sur la base des connaissances scientifiques actuelles.

La rédaction travaille de façon indépendante, la publication est financée par les annonces et les subventions indépendantes, sans aucun intérêt financier. Les entreprises suivantes apportent à cette édition une contribution bénévole: Roche Diagnostics Schweiz AG. Les entreprises qui souhaitent soutenir la formation continue de «pipette» sont priées de contacter: pipette@sulm.ch

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www.sulm.ch/aktuell/agenda – Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen – Dates des congrès, conférences et réunions P I P E T T E O N L I N E

www.sulm.ch/pipette – Lesen Sie die «pipette» online als E-Paper, im Browser oder auf dem Tablet-Computer. Alle Artikel können im «pipette»-Archiv als PDF heruntergeladen werden.

– Lire la «pipette» en ligne comme e-paper, dans le navigateur ou sur l’ordinateur tablette. Tous les articles de la «pipette» peuvent être téléchargés en format PDF.

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Jeroen S. Goede 1

Übersicht der Neuerungen in der WHO-Klassifikation 2016 Im Jahre 2008 wurde die 4. Auflage zur WHO-Diagnostik hämatologischer Neoplasien in Buchform unter dem Titel «WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues» gedruckt. Wegen ausstehender Buchbände der 4. Auflage der WHO-Monographie der Tumore kann noch keine offizielle 5. WHO-Auflage in Buchform gedruckt werden. Bei ausserordentlichen Fortschritten in der Diagnostik hämatologischer Neoplasien im Verlaufe der letzten acht Jahre, mit wichtigen diagnostischen, prognostischen und therapeutischen Konsequenzen, hat die WHO entschieden, ein Update der 4. Auflage als Review zu veröffentlichen.

Im Mai 2016 wurde das lange erwartete Update der WHO-Klassifikation myeloischer und lymphatischer Neoplasien in der Fachzeitschrift Blood in Form von zwei Review-Artikeln publiziert [1, 2]. Die WHO-Diagnostik wird dabei weiterhin durch den zentralen Aspekt charakterisiert, dass Krankheiten durch alle zur Verfügung stehenden Informationen definiert werden müssen: (i) klinische Aspekte, (ii) morphologische Befunde, (iii) immunphänotypologische, (iv) zytogenetische und (v) molekular-genetische Resultate. Im Frühling 2014 haben sich zwei klinische Beratungskomitees (je eines für die myeloischen und die lymphatischen Neopla-

Die Entdeckung der Mutation BRAF V600E, welche bei fast allen Patienten mit Haarzell-Leukämie detektierbar ist, wurde zwischenzeitlich zu einem zentralen diagnostischen Hilfsmittel. sien) bestehend aus etwa 100 Pathologen, Hämatologen, Onkologen und Genetikern aus aller Welt in Chicago zur Überarbeitung der diagnostischen WHO-Kriterien getroffen. Ziel war es, Krankheitsentitäten zu finden, die aufgrund neuer Erkenntnisse in der Klassifikation modifiziert, entfernt oder hinzugefügt werden müssen. Dabei wurden insbesondere eine Reihe neuer genetischer Marker in die WHO-Klassifika1 Dr. med. Jeroen S. Goede, Chefarzt Hämatologie, Medizinische Onkologie und Hämatologie, Kantonsspital Winterthur.

tion 2016 aufgenommen, welche von diagnostischer und/oder prognostischer Relevanz sind. Diese beinhalten beispielsweise die somatischen Mutationen von CALR, welche die Dia­ gnostik der essentiellen Thrombozythämie und der primären Myelo­ fibrose erheblich verbessert haben.

Dennoch bleibt die Knochenmark­ untersuchung bei diesen Entitäten von fundamentaler diagnostischer Bedeutung. Als wichtiges Beispiel muss auch die Haarzell-Leukämie genannt werden. In der WHO-Klassifikation 2008 wird noch festgehalten, dass es bei diesem Krankheitsbild keine spezifischen genetischen Veränderungen gibt. Die Entdeckung der Mutation BRAF V600E, welche bei fast allen Patienten mit Haarzell-Leukämie detektierbar ist, wurde zwischenzeitlich zu einem zentralen diagnostischen Hilfsmittel. Die Tatsache, dass auch Patienten mit einem Marginalzonen-Lymphom diese Mutation aufweisen können, unterstreicht die eingangs erwähnte Wichtigkeit des multimodalen Vorgehens in der Diagnostik unter Einbezug von Morphologie, Immunphänotypisierung und klinischer Information. Ein weiteres bemerkenswertes Beispiel einer somatischen Mutation von dia­ gnostischer Bedeutung ist die Mutation MYD88 L265P, welche bei fast allen Patienten mit lymphoplasmozytischem Lymphom vorhanden ist. Auch hier gilt es festzuhalten, dass diese Mutation nicht spezifisch ist und die Relevanz weiterer Untersuchungen wie beispielsweise der Immunphänotypisierung nicht eingeschränkt wird.

In Tabelle 1 werden die Entitäten sowie deren Klassifikationen mit No-

menklatur zu den myeloischen Neoplasien und den akuten Leukämien aufgelistet. Die Tabelle zu den lymphatischen, histiozytären und dendritischen Neoplasien findet sich im Supplementum dieses Artikels.

Im Folgenden wird eine Auswahl der wichtigsten Anpassungen im Update der WHO-Klassifikation 2016 geordnet nach Krankheitsentitäten vorgestellt.

Myeloproliferative Neoplasien (MPN): Im Bereich der MPN wurden die dia­ gnostischen Kriterien für die verschiedenen Entitäten aufgrund der neu entdeckten Mutationen und des besseren Verständnisses der morphologischen Eigenschaften grösstenteils angepasst. Die Mastozytose ist nicht mehr Teil der Myeloproliferativen Neoplasien und wird aufgrund ihrer einzigartigen klinischen und pathologischen Eigenschaften als separate Krankheitskategorie geführt. Die Kategorie der systemischen Mastozytose mit assoziierter hämatologischer Neoplasie wurde im Vergleich zur Version 2008 im Namen gekürzt. Die assoziierte hämatologische Neoplasie ist oft eine klinisch aggressive Erkrankung und muss klar als separate Diagnose angegeben werden.

Myeloische/lymphatische Neoplasien mit Eosinophilie: Unter den myeloischen/lymphatischen Neoplasien mit Eosinophilie wird eine neue provisorische Entität aufgenommen: die myeloische Neoplasie mit t(8;9)(p22;q24.1); PCM1JAK2. Diese seltene Erkrankung ist durch eine Kombination von Eosi-

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Aperçu des nouveautés dans la classification OMS 2016 Myeloproliferative Neoplasien (MPN) Chronische myeloische Leukämie (CML), BCR-ABL1+ Chronische Neutrophilen-Leukämie (CNL) Polyzythämia vera (PV) Primäre Myelofibrose (PMF) Präfibrotisches Stadium Fibrotisches Stadium Essentielle Thrombozythämie (ET) Chronische Eosinophilen-Leukämie, nicht anderweitig Klassifiziert (NOS) MPN, nicht klassifizierbar Mastozytose Kutane Mastozytose (CM) Systemische Mastozytose Indolente systemische Mastozytose (ISM) Smoldering systemische Mastozytose (SSM) Systemische Mastozytose mit assoziierter hämatologischer Neoplasie (SM-AHN) Aggressive systemische Mastozytose (ASM) Mastzell-Leukämie (MCL) Mastzell Sarkom Myeloische/lymphatische Neoplasien mit Eosinophilie und Rearrangierung von PDGFRA, PDGRB oder FGFR1, oder mit PCM1-JAK2 Myeloische/lymphatische Neoplasie mit Rearrangierung von PDGFRA Myeloische/lymphatische Neoplasie mit Rearrangierung von PDGFRB Myeloische/lymphatische Neoplasie mit Rearrangierung von FGFR1 Provisorische Entität: Myeloische/lymphatische Neoplasie mit PCM1-JAK2 Myelodysplastische/myeloproliferative Neoplasien (MDS/MPN) Chronische melomonozytäre Leukämie (CMML) Atypische chronische myeloische Leukämie (aCML), BCR-ABL1− Juvenile myelomonozytäre Leukämie (JMML) MDS/MPN mit Ringsideroblasten und Thrombozytose (MDS/MPN-RS-T) MDS/MPN, nicht klassifizierbar Myelodysplastische Syndrome (MDS) MDS mit unilineärer Dysplasie (MDS-SLD) MDS mit Ringsideroblasten (MDS-RS) MDS-RS und unileneäre Dysplasie MDS-RS und multilineäre Dysplasie MDS mit multilineärer Dysplasie (MDS-MLD) MDS mit Blastenexzess (MDS-BE) MDS mit isoliertem del(5q) MDS, nicht klassifizierbar (MDS-U) Provisorische Entität: refraktäre Zytopenie der Kindheit Akute myeloische Leukämie (AML) und verwandte Neoplasien AML mit rekurrenter genetischer Anomalie AML mit t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1 AML mit inv(16)(p13.1q22) oder t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11 Akute Promyelozytenleukämie (APL) mit PML-RARA AML mit t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A AML mit t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214 AML mit inv(3)(q21.3;q26.2) oder t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2-MECOM AML (megakaryoblastisch) mit t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1 Provisorische Entität: AML mit BCR-ABL1 AML mit mutiertem NPM1 AML mit biallelischer Mutation von CEBPA Provisorische Entität: AML mit mutiertem RUNX1 AML mit Myelodysplasie-assoziierten Veränderungen Therapie-assoziierte myeloische Neoplasie AML, nicht anderweitig klassifiziert (NOS) AML mit minimaler Differenzierung (analog FAB M0) AML ohne Ausreifung (analog FAB M1) AML mit Ausreifung (analog FAB M2) Akute myelomonozytäre Leukämie (analog FAB M4) Akute monoblastäre/monozytäre Leukämie (analog FAB M5a-b) Reine Erythroleukämie (analog FAB M6) Akute Megakaryoblastäre Leukämie (analog FAB M7) Akute Basophilen-Leukämie Akute Panmyelose mit Myelofibrose Myeloisches Sarkom Myeloische Down-Snydrom-assoziierte Proliferation Transient abnorme Myelopoiese (TAM) Myeloische Leukämie mit Down Syndrom Akute Leukämien unklarer Linienzugehörigkeit Akute undifferenzierte Leukämie Akute Leukämie mit gemischtem Phänotyp (MPAL) mit t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1 MPAL mit t(v;11q23.3); KMT2A rearrangiert MPAL, B/myeloisch, nicht weiter klassifiziert (NOS) MPAL, T/myeloisch, nicht weiter klassifiziert (NOS) B-lymphoblastische Leukämien / B-lymphoblastische Lymphome B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom, nicht weiter klassifiziert (NOS) B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit rekurrenter genetischer Anomalie B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1 B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(v;11q23.3); KMT2A rearrangiert B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(12;21)(p13.2;q22.1); ETV6-RUNX1 B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit Hyperdiploidie B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit Hypodiploidie B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(5;14)(q31.1;q32.3); IL3-IGH B-lymphoblastische Leukämie/Lymphom mit t(1;19)(q23;p13.3); TCF3-PBX1 Provisorische Entität: B-lymphoblastische Leukämie, BCR-ABL1-ähnlich Provisorische Entität: B-lymphoblastische Leukämie mit iAMP21 T-lymphoblastische Leukämien / T-lymphoblastische Lymphome Provisorische Entität: frühe T-Zell-Vorläufer lymphoblastische Leukämie Provisorische Entität: NK-Zell lymphoblastische Leukämie

Tabelle 1: 2016 WHO-Klassifikation der myeloischen Neoplasien und akuten Leukämien.

La mise à jour, publiée en mai 2016, de la classification OMS 2008 s’imposait d’urgence et elle améliore considérablement la démarche diagnostique pour les néoplasies myéloïdes et lymphatiques. Les critères diag­ nostiques ont été affinés pour une grande partie des entités et complétés par des marqueurs génétiques.

Pour certains diagnostics, la mise à jour fait désormais la distinction entre différentes variantes ayant des propriétés cliniques différentes, ce qui a une influence directe sur le traitement des patients et les conseils qui leur sont fournis. Il est ainsi possible de classifier et de faire une distinction précise entre les néoplasies clonales au potentiel malin limité et les néoplasies agressives nécessitant sans délai un traitement adéquat.

nophilie mit linksverschobener Ery­ thropoiese, lymphatischen Infiltraten, einer Myelofibrose und Therapieansprechen auf JAK-Inhibierung charakterisiert.

Myelodysplastische/meloproliferative Neoplasien (MDS/MPN): Unter den MDS/MPN wurde die 2008 noch als provisorische Entität beschriebene refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten und Thrombozytose (RARS-T) nun unter dem Namen MDS/MPN mit Ringsideroblasten und Thrombozytose als vollständige Entität mit Anpassung der diagnostischen Kriterien aufgenommen.

Myelodysplastische Syndrome (MDS): In der Gruppe der MDS wurden Verfeinerungen der morphologischen Interpretation und der Bewertung der Zytopenien eingeführt. Das Vorhandensein einer Zytopenie gilt bei der Diagnose des MDS als «sine qua non» und wird bei der Bezeichnung (Bsp. 2008: Refraktäre Anämie) nicht mehr erwähnt. Deswegen werden nun in der Nomenklatur die Art der Dysplasie (unilineär oder multilineär), die Präsenz von Ringsideroblasten, die Blastenvermehrung und die Deletion 5q erwähnt.

Akute myeloische Leukämie (AML): Im Bereich der AML ergeben sich Verfeinerungen in der Bezeichnung rekurrent involvierter Gene (z.B. MLL wird neu als KMT2A bezeichnet). Neu wurden provisorische Kategorien, wie z.B. die seltene AML mit

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BCR-ABL1, hinzugefügt, da diese po- zelligen MBL findet sich kaum je ein tentiell von einer TKI-Therapie pro- Progress in eine chronische lymphafitiert. tische Leukämie, und es wird keine regelmässige Verlaufskontrolle empLymphoblastische Leukämien: fohlen.

Unter den B-lymphoblastischen Leukämien wurden zwei und unter den Beim Mantelzell-Lymphom (MCL) T-lymphoblastischen Leukämien eine werden neu aufgrund deutlich unterneue provisorische Entität aufge- schiedlicher klinischer und patholonommen, welche therapeutisch von gischer Eigenschaften zwei Subtypen Relevanz sind. unterschieden: (i) MCL mit unmutiertem IGHV und Positivität für SOX11, Reifzellige B-Zell-Neoplasien: (ii) MCL mit mutiertem IGHV und Die monoklonale B-Zell-Lymphozy- meist Negativität für SOX11. Letztere tose (MBL) wird neu in eine nie- Form zeigt häufig einen indolentederzellige (<0,5 G/l klonale B-Lym- ren Verlauf mit primärem Befall von phozyten im peripheren Blut) und Knochenmark und Milz ohne Lympheine hochzellige (0,5 – 5,0 G/l klonale knotenbeteiligung.

B-Lymphozyten im peripheren Blut) Korrespondenz: Variante unterteilt. Bei der nieder- Jeroen.Goede@ksw.ch

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Referenzen 1 Swerdlow ST, Campo E, Pileri SA, Harris NL, Stein H, Siebert R et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood.

2016;127(20):2375 – 90.

2 Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016;127(20):2391– 2405.

Tabelle 2 online unter: www.sulm.ch/d/pipette → Aktuelle Ausgabe (Nr. 1-2017).

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Valérie Parlier et Jacqueline Schoumans 1

Révision cytogénétique des néoplasies myéloïdes et leucémie aiguë dans la classification OMS 2016 L’édition 2016 de la classification OMS des néoplasies myéloïdes et leucémie aiguë est une révision de la version 2008 avec le but d’intégrer les informations récentes [1]. Un résumé des modifications «cytogénétiques» avec un descriptif de quelques nouvelles entités provisoires sont présentés ci-dessous.

Les néoplasies myélo­ prolifératives Critères cytogénétiques pour définir la phase accélérée de la leucémie myéloïde chronique (LMC)

JAK2. Le traitement par le ruxolitinib semble plus efficace quand JAK2 est activé par une translocation plutôt qu’une mutation ponctuelle. Il est à signaler que les autres néoplasies Présence d’anomalies cytogénétiques avec réarrangement JAK2 comme la additionnelles (ACA) de type «ma- t(9;12)(p24.1;p13.2); ETV6-JAK2 et jor route» (Table 1), d’un caryo- la t(9;22)(p24.1;q11.2); BCR-JAK2 ne type complexe ou d’une anomalie font pas partie de cette entité. en 3q26.2 «t(3;21)(q26;q22), inv(3) (q21q26)» au diagnostic ou dans Syndromes myélodyplasiques la phase chronique de la maladie. (SMD) L’acquisition de nouvelles anoma- SMD avec délétion 5q isolée lies chromosomiques clonales dans La présence d’une del(5q) isolée s’asles cellules Ph+ pendant la thérapie socie à la catégorie cytogénétique constitue une évolution clonale cyto- à pronostic favorable dans le sysgénétique qui s’associe généralement tème de score pronostique international révisé (IPSS-R). La présence à la progression de la maladie. d’une seule anomalie additionnelle Néoplasies myéloïdes et lympho­ à del(5q) ne péjore pas le pronostic ïdes avec éosinophilie et un ré­ favorable associé à cette entité, exarrangement de PDGFRA, PDGception faite d’une monosomie 7 ou FRB, FGFR1 ou avec PCM1-JAK2 d’une délétion en 7q qui s’associent Nouvelle entité provisoire: Néoautomatiquement à la catégorie cytoplasies myéloïdes/lymphoïdes avec génétique à pronostic défavorable du PCM1-JAK2 score IPSS-R. Cette néoplasie myéloïde (très rare- La recherche des mutations TP53 ment une leucémie lymphoblastique dans les SMD avec del(5q) isolée est de type B ou T) se caractérise par recommandée dans la classification la présence d’une translocation ba- OMS 2016, car elle permet de stratilancée t(8;9)(p22;p24.1); PCM1-JAK2 fier cette entité en deux sous-groupes (fig. 1). Les patients traités par un in- de pronostic distincts. La présence hibiteur de JAK2 comme le ruxolitinib d’une mutation TP53 péjore la réentrent en rémission cytogénétique ponse au traitement par la lénalidocomplète et montrent une réduction mide et s’associe à un pronostic défamassive du transcrit de fusion PCM1- vorable. Une étude récente par puce à ADN a montré que ce sont les délé1 Dr Valérie Parlier et Prof. Jacqueline Schoumans, tions de grande taille (>70 Mb) qui Unité de génétique du Cancer, Service de génésemblent être corrélées à la présence tique médicale, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois. d’une mutation TP53.

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Revision der zytogenetischen Kriterien zur Einteilung myeloischer Neoplasien und akuter Leukämien in der WHO-Klassifikation 2016

Auch in der WHO-Klassifikation 2016 sind zytogenetische Methoden wie die konventionelle zytogenetische Analyse (Karyotypisierung mittels G-Bänderung), die Analyse anhand von Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) sowie die molekulare Karyotypisierung (Analyse per DNA-, CGH- und SNP-Microarray) zum Nachweis zahlreicher Gen-Rearrangements nach wie vor aktuell.

Die zytogenetische Analyse ist eines der Kriterien für die Diagnostik, Risikostratifikation und Beurteilung der Ansprache auf die Therapie. Nachfolgend finden Sie eine Zusammenfassung der in der WHO-Klassifikation 2016 geänderten zytogenetischen Einteilungskriterien sowie die Beschreibung einiger neuer vorläufiger Entitäten für myeloische Neoplasien und akute Leukämien.

Leucémie aiguë myéloïde (LAM) LAM avec anomalies génétiques récurrentes Une mise à jour du nom des gènes et de leur localisation avec une définition plus précise des points de cassure est proposée. Par exemple «LAM avec t(9;11)(p22;q23); MLLT3MLL» devient «LAM avec t(9;11) (p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A».

«LAM avec inv(3)(q21q26.2) ou t(3;3); RPN1-EVI1» devient «LAM avec inv(3)(q21.3q26.2) ou t(3;3); GATA2-MECOM».

Nouvelle entité provisoire: LAM avec BCR-ABL1 Dans cette rare entité, la t(9;22) (q34.1;q11.2) ou variante peut s’observer en tant qu’anomalie unique ou associée à d’autres anomalies. Le type d’anomalies additionnelles (+8, +Ph, i(17)(q10),+19 versus inv(16),−7/ del(7q) ou des anomalies cytogénétiques associées aux MDS) peut permettre le diagnostic différentiel entre la crise blastique myéloïde d’une LMC et une LAM de novo. La coexistence de métaphases normales au diagnostic semble plus fréquente dans les LAM avec BCR-ABL1.

Des résultats préliminaires par puces à ADN indiquent que contrairement au LMC en crise blastique myéloïde, les LAM avec BCR-ABL1 présentent des caractéristiques de maladie lymphoïde, plus particulièrement une délétion des gènes de récepteurs d’antigènes (IGH, TCR), de IKZF1 et/ou de CDKN2A permettant ainsi un diag­ nostic différentiel. →

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ACA: anomalies cytogénétiques additionnelles + der(22)t(9;22)(q34.1;q11.2) = second chromosome de Philadelphie (= +Ph) trisomie 8 i (17)(q10) i = isochromosome ider(22)(q10)t(9;22)(q34.1;q11.2) = iPh trisomie 19 «Minor route» Autres anomalies «Major route» t(9;22)(q34;q11.2)

+

Tableau 1: Anomalies cytogénétiques additionnelles (ACA) de types «major et minor routes» observées dans la leucémie myéloïde chronique.

Nouvelle entité provisoire: LAM avec RUNX1 muté La mutation RUNX1, qui s’associe à un pronostic défavorable, s’observe généralement en présence d’un caryotype normal, ou d’un caryotype non complexe. Elle s’associe significativement à la présence d’une trisomie 13 ou d’une monosomie 7/del(7q) (LAM secondaires). Par contre elle ne s’observe généralement pas conjointement avec l’une ou l’autre des anomalies décrites dans la catégorie OMS des LAM avec anomalies génétiques récurrentes.

LAM avec anomalies associées aux myélodysplasies La del(9q) ne fait plus partie des anomalies cytogénétiques liées à une myélodysplasie à cause de son manque de signification pronostique et de son association avec les mutations NPM1 ou CEBPA biallélique, qui sont classées maintenant dans des entités distinctes.

Leucémie aiguë / lymphome lymphoblastique B (LAL-B) LAL-B avec hypodiploïdie (<44 chromosomes) Sous-groupe LAL-B de faible hypodiploïdie (32 à 39 chromosomes)

est dérégulé dans environ 50% des patients soit par un réarrangement IGHCRLF2 ou par une délétion dans la région pseudoautosomale 1 (PAR1) entraînant l’expression du transcrit de fusion de P2RY8-CRLF2. Ces anomalies s’observent également dans 50% des LAL liées à un syndrome de Down.

Les analyses par puces à ADN ont mis en évidence une microdélétion en 5q33 qui entraîne la juxtaposition des gènes EBF1 et PDGFRB. Le gène de fusion EBF1-PDGFRB peut résulter également d’une translocation balancée ou d’un réarrangement complexe. Une délétion de IKZF1 et de CDKN2A/B s’observe fréquemment, mais ces délétions s’observent également dans d’autres types de LAL. Ces patients bénéficient d’une excellente réponse au traitement par des inhibiteurs de tyrosine kinase, même après échec d’un traitement conventionnel.

Nouvelle entité provisoire: LAL-B avec iAMP21 L’amplification intrachromosomique du chromosome 21 (iAMP21) est détectée par FISH avec une sonde spécifique pour le gène RUNX1, qui révèle au moins 5 copies du gène (ou ≥3 copies additionnelles sur un même chromosome 21). Les anomalies secondaires spécifiques à cette entité comprennent un gain des chromosomes X, 10 et 14 en l’absence d’une haute hyperdiploïdie ou −7/del(7q), del(11q) incluant le gène KMT2A(MLL), un réarrangement P2RY8-CRLF2 et des délétions de IKZF1, CDKN2A, PAX5, ETV6 et RB1. Les porteurs d’une translocation robertsonienne constitutionnelle rob(15;21)(q10;q10)c ont un risque plus élevé de développer une LAL-B de type iAMP21.

Cette entité se caractérise par la perte récurrente des chromosomes 3, 4, 7, 9, 12, 13, 15, 16, 17 et 20 et une fréquence remarquablement élevée de mutations (somatique ou germinale) du gène TP53. Des microdélétions dans les gènes CDKN2A/2B et/ou RB1 et une mutation de IKZF2 ont été rapportées dans cette entité.

Nouvelle entité provisoire: LAL-B, BCR-ABL1-like Les LAL BCR-ABL-like ne présentent pas de gène de fusion BCR-ABL1 et donc pas de t(9;22)(q34.1;q11.2). Le Correspondance: gène CRLF2 localisé en Xp22.3/Yp11.3 Jacqueline.Schoumans@chuv.ch

Figure 1: a) Caryotype en bandes G; 46,XY,t(8;9) (p22;p24.1) les flèches rouges indiquent les chromosomes 8 et 9 anormaux. b) FISH métaphasique et interphasique du réarrangement PCM1-JAK2. La sonde verte couvre le gène PCM1 en 8p22, la sonde rouge couvre le gène JAK2 en 9p24.1. La juxtaposition des signaux rouges et verts sur les chromosomes dérivatifs correspond aux gènes de fusion.

Le noyau interphasique contient un signal vert isolé (chr 8 normal), un signal rouge isolé (chr 9 normal) et deux signaux jaunes (gènes de fusion). c) Idéogrammes des chromosomes 8 et 9 avec la représentation schématique de la translocation réciproque t(8;9)(p22;p24.1); la fusion des gènes PCM1-JAK2 est indiquée par la co-localisation des sondes rouges-jaunes-vertes.

Références 1 Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016;127(20):2391– 2405.

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Zoom sur la génétique moléculaire Kathrin Zimmermann und Stefan Balabanov 1

Fokus Molekulargenetik Der Erkenntnisstand über molekulargenetische Veränderungen bei hämatologischen Erkrankungen hat nicht nur das Verständnis der pathobiologischen Prozesse massgeblich beeinflusst, sondern ist auch für eine gezielte Diagnosestellung unerlässlich. Darüber hinaus ermöglicht das Wissen über molekulargenetische Veränderungen gezielte Follow-up-Untersuchungen, die Abschätzung der Prognose und lässt Rückschlüsse auf die Wirksamkeit von zielgerichteten, personalisierten Therapien zu. Die Bedeutung dieser molekulargenetischen Veränderungen zeigt sich darin, dass im Vergleich zu der vorgängigen WHO-Klassifikation weitere Mutationen in die Klassifikation hämatologischer Neoplasien einfliessen.

In diesem Beitrag möchten wir nach einer kurzen Darstellung der aktuellen molekulargenetischen Methoden insbesondere auf die molekulargenetischen Neuerungen in der aktuellen WHO-Klassifikation eingehen. Wir werden dabei die myeloischen und lymphatischen Neoplasien getrennt diskutieren und uns dabei auf die Entitäten konzentrieren, bei denen es zu relevanten Neuerungen gekommen ist.

Übersicht der häufigsten Methoden zur Identifikation von Genvariationen in der molekulargenetischen Diagnostik Um die Bedeutung molekulargenetischer Veränderungen sicher beurteilen zu können, bedarf es einer soliden Kenntnis der aktuell verfügbaren Technologien zur Identifizierung und Quantifizierung von Mutationen.

Die Identifizierung der Nukleotidabfolge mit der von Sanger entwickelten Kettenabbruchmethode hat die Ära der Genomforschung eingeleitet.

Bei der Sanger-Sequenzierung wird mittels DNA-Polymerase basierend auf dem zu sequenzierenden DNAEinzelstrang ein neuer komplementärer DNA-Strang synthetisiert, die Reihenfolge der so eingesetzten Nukleotide erlaubt uns die ursprüngliche DNA-Sequenz zu rekonstruieren.

Durch Abgleich mit öffentlichen Datenbanken können so mögliche Mutationen ermittelt werden. Die mit der Sanger-Sequenziermethode assoziierten Limitationen (hohe finanzieller und zeitlicher Aufwand, limitierte Sensitivität) werden bei unterschiedlichsten Sequenziermethoden der nächsten Generation («Next generation sequencing», NGS) durch 1 Dr. Kathrin Zimmermann und PD Dr. med. Dr. rer. nat. Stefan Balabanov, Klinik für Hämatologie, Zentrum für Hämatologie und Onkologie, UniversitätsSpital Zürich.

eine immense Parallelisierung überwunden. Während beim NGS der 2.

Generation die DNA-Moleküle vor der eigentlichen Sequenzierung zunächst immobilisiert und dann monoklonal amplifiziert werden müssen (z.B. Illumina und Ion Torrent), werden beim NGS der 3. Generation direkt einzelne DNA-Moleküle sequenziert (z.B. Pacific Biosciences und Oxford Nanopores). In der hämatologischen Routine-Diagnostik sind insbesondere NGS-Analysen mit vorausgehender Anreicherung krankheitsrelevanter Genregionen («targeted sequencing») mittlerweile ein fester Bestandteil geworden.

NGS hat aber die PCR (polymerase chain reaction) nicht verdrängt, sondern erweitert das Spektrum der molekulargenetischen Methoden. Insbesondere wenn definierte DNA-Sequenzen auf bekannte und häufig vorkommende Mutationen (HotspotMutationen) untersucht werden sollen, kann dies sehr schnell und kostengünstig mit einer qualitativen oder quantitativen PCR erreicht werden. Prinzipiell wird die PCR meist so aufgebaut, dass Mutationen entweder zu unterschiedlich langen PCR-Produkten führen (bei Insertions- bzw.

Deletionsmutationen), zu Strukturen, die sich bei der kapillarelektrophoretischen Gelelektrophorese andersartig verhalten (Heteroduplexe),

Une multitude de nouvelles altérations génétiques moléculaires ont été intégrées dans la classification OMS 2016 actuelle des néoplasies hématologiques, ce qui souligne l’importance d’un diagnostic génétique moléculaire suffisant. Ces altérations définissent en partie certaines maladies ou aident à mieux évaluer le pronostic des patients. La pertinence clinique de bon nombre des mutations citées reste toutefois encore indéterminée et des études cliniques supplémentaires intégrant un vaste diagnostic génétique moléculaire sont nécessaires pour clarifier les questions ouvertes.

zu mehr Produkten (Überexpression) oder dass erst das Vorliegen einer Mutation ermöglicht, ein PCR-Produkt zu amplifizieren. Während eine Endpunkt-PCR nur eine semiquantitative Aussage erlaubt, kann bei einer quantitativen Echtzeit-PCR (qPCR) eine relative Quantifizierung mit einer Standardkurve gemacht werden.

Im Gegensatz dazu steht die digitale PCR, bei der durch das Aufteilen der Reaktion in bis zu Millionen Reaktionsräumen mittels Binomialoder Poisson-Verteilungen die absolute Molekülzahl im Ausgangsmaterial bestimmt werden kann, ohne dass eine Standardkurve notwendig ist. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die Vor- und Nachteile sowie die Sensitivität der aktuell gängigen molekulargenetischen Methoden.

Neue molekulargenetische Aspekte in der WHO-Klassifikation – myeloische Neoplasien und akute Leukämien Erkenntnisse über molekulargenetische Veränderungen wurden sowohl bei myeloischen (Arber et al., 2016) als auch bei lymphatischen Neoplasien (Swerdlow et al., 2016) in die neue WHO-Klassifikation 2016 miteinbezogen, sie dienen als diagnostisches Kriterium, erlauben eine bessere Prognose bzw. sind für gewisse Entitäten charakteristisch oder gren-

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werden kann ohne dass eine Standardkurve notwendig ist. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die Vorund Nachteile sowie die Sensitivität der aktuell gängigen molekulargenetischen Methoden.

Tabelle 1: Vergleich der gängigsten Methoden der molekulargenetischen Diagnostik Vorteil Nachteil

Beschreibung

PCR-basierte Untersuchungen Schnell (2 bis 4h) qPCR und dPCR für MRD Zunehmende Anzahl der zu untersuchenden Gene ist längerfristig mit den bisher eingesetzten Methoden nur unter enormem Aufwand zeitnah zu bewerkstelligen Endpunkt-PCR Semi-quantitative Bestimmung der elektrophoretisch aufgetrennten PCR-Produkte

qPCR Relative Quantifizierung (absolute Quantifizierung über Standardkurve) durch Messung der Fluoreszenz (z.B. mit TaqMan-Sonden) ca. 0,01 - 0,1% Quantitativer Verlauf von Mutationen / Translokation im Rahmen der VerlaufsUntersuchungen

Digitale PCR Absolute Quantifizierung ohne Standardkurve durch Messung der Fluoreszenz (z.B. mit TaqManSonden)

Sequenzierungen Eine Untersuchung ersetzt viele einzelne PCR-Ansätze Zeitaufwendig Datenerhebung (bei NGS) ist abhängig von einer komplexen bioinformatischen Auswertung Sanger NGS Sequenzierung Sequenzierung mit mit der «Sequencing-byKettenabbruchSynthesis»-Methode Methode

Mutation nicht den zur Diagnose geforderten Anteil an Ringsideroblasten (15%). Auch bei der juvenilen myelomonozytären Leukämie (JMML) weisen fast 90% der Patienten somatische Mutationen bzw. Keimbahnmutationen in den Genen PTPN11, KRAS, NRAS, CBL oder NF1 auf.

Myelodysplastische Syndrome (MDS) Für die myelodysplastischen Syndrome sind in der WHO-Klassifikation 2016 eine Vielzahl von neuen molekulargenetischen Veränderungen aufgeführt. Diese Mutationen können insTabelle 1: Vergleich der gängigsten Methoden der molekulargenetischen Diagnostik besondere bei der Abgrenzung dieNeue molekulargenetische Aspekte der WHO-2016 Klassifikation ser Entität gegenüber Dysplasien und zen3.eine provisorische Entität ab.

Die inMyelodysplastische/myeloprolife3.1. aktuellen Myeloische Neoplasien und akuterative Leukämien Zytopenien, die durch Infekte oder in der WHO-Klassifikation Neoplasien (MDS/MPN) neu implementierten Mutationen sind In diesen häufig schwierig zu dia­ Medikamente bedingt sind, hilfreich Erkenntnisse über molekulargenetische Veränderungen wurden sowohl bei myeloischen (Arber et al., in den Tabellen 2 und 3 zusammen- gnostizierenden Entitäten liefern nun sein und die Klonalität der Hämato2016) als auch bei lymphatischen Neoplasien (Swerdlow et al., 2016) in die neue WHO-Klassifikation gefasst.

Dabei istsieaber klar der aktuellen WHO-Klassifikation 2016 miteinbezogen, dienen als hervorzudiagnostisches in Kriterium, erlauben eine bessere Prognose bzw. poiese aufzeigen. Die aktuell im Vorsind für gewisse charakteristisch oder grenzen eine Mutationen provisorische Entität ab. Die in der aktuell heben, dass Entitäten die molekulargenetische neue diagnostische und dergrund stehende Bedeutung ist alWHO Klassifikation neu implementierten Mutationen sind den Tabellen 2 und 3 zusammengefasst.

Diagnostik einen Teil der integratiprognostische Informationen.

Wie bei lerdings die prognostische Wertigkeit Dabei ist aber klar hervorzuheben, dass die molekulargenetische Diagnostik ein Teil der integrativen Diagnostik darstellt und nur im Zusammenhang mit den in diesem Heft diskutierten ven Diagnostik darstellt und nur im deranderen CNL kann selten auch beiMethoden Patien- einzelner Mutationen. Der Nachweis eine Diagnose ermöglicht. Eine abschliessende Diagnose, welche allein auf der Mutationsanalyse Zusammenhang mit den anderen in ten mit atypischer chronischer myelo- von somatischen Mutationen in den beruht ist trotz neuer NGS-Technologien weiterhin nicht möglich. Neuerungen finden sich bei den diesem Heft diskutierten Methoden myeloproliferativen Neoplasien, den myelodysplastischen/myeloproliferativen den Genen SF3B1, TET2, SRSF2, ASXL1, ischer Leukämie (aCML)Neoplasien, eine CSF3Rmyelodysplastischen Syndromen sowie der akuten Diese Entitäten werden im DNMT3A, RUNX1, U2AF1, TP53 und eine Diagnose ermöglicht.

Eine ab- myeloischen MutationLeukämie. nachgewiesen werden, weitFolgenden näher diskutiert. schliessende Diagnose, welche allein aus häufiger finden sich bei dieser EZH2 ist indikativ für das Vorliegen eiMyeloproliferative Neoplasien (MPN) auf der Mutationsanalyse beruht, ist Entität allerdings Mutationen in den ner klonalen Hämatopoiese, dabei proBei derneuer Kategorie der MPNs hat sich bei der Klassifikation nichtSETBP1 viel verändert, die Integration der CALR trotz NGS-Technologien weiterGenen und/oder ETNK1 und gnostisch ungünstig sind insbesondere Mutation zusätzlich zu den schon bekannten Mutationen in JAK2 und MPL sind diagnostisch und auch hin nicht möglich.

Neuerungen finkönnen zur Abgrenzung gegenüber als prognostisch entscheidend bei Patienten mit einer essentiellen Thrombozythämie oder einer Mutationen in SRSF2, EZH2, TP53, primären Myelofibrose.

CSF3R Mutation ist sehr der stark mit der Chronischen Neutrophilen Leukämie den sich bei den Die myeloproliferativen CNL herangezogen werden.

Bei RUNX1, ASXL1 und DNMT3A. Dabei (CNL) assoziiert und findet sich bei ca. 60% der CNL-Patienten. Der Nachweis dieser Mutation kann Neoplasien, den myelodysplastischen/ der chronischen myelomonozytären ist differentialdiagnostisch zu berückzur Diagnose der CNL verwendet werden und gilt als diagnostisches Kriterium. myeloproliferativen Neoplasien, den Leukämie (CMML) sind in der ak- sichtigen, dass insbesondere bei älMyelodysplastische/Myeloproliferative Neoplasien (MDS/MPN) myelodysplastischen Syndromen so- tuellen Klassifikation eine Vielzahl teren Menschen beim Nachweis dieIn diesen häufig schwierig zu diagnostizierenden Entitäten liefern nun in der aktuellen WHOwie der akuten myeloischen Leukä- von mutierten Genen erwähnt. Diese ser Mutationen auch eine sogenannte Klassifikation neue Mutationen diagnostische und prognostische Informationen. Wie bei der CNL kann mie.

Diese Entitäten werden im Folgelten nicht als dia­ g(aCML) nostisches Kri- «clonal hematopoiesis of indetermiselten kann auch bei Patienten mit atypischer Chronischer myeloischer Leukämie eine CSF3R genden näher diskutiert. terium, helfen aber bei der prognos- nate potential – CHIP» vorliegen kann, tischen Beurteilung der Erkrankung ohne dass die Kriterien für ein MDS Myeloproliferative Neoplasien und können bei einem unauffälligen erfüllt sind. Dies gilt im Besonderen (MPN) Karyotyp zur Abgrenzung gegenüber für die somatischen Mutationen in den Bei der Kategorie der MPN hat sich reaktiven Veränderungen nützlich Genen DNMT3A, TET2 und ASXL1. bei der Klassifikation nicht viel ver- sein. Bei 80% der CMML Patienten Aus diesem Grund ist es aktuell nicht ändert, die Integration der CALR- sind Mutationen in den Genen SRSF2, möglich, die Mutationen als MDS-deMutation zusätzlich zu den schon TET2, und/oder ASXL1 nachgewiesen finierend zu bezeichnen. Eine besonbekannten Mutationen in JAK2 und worden, darüber hinaus sind Mutati- dere Bedeutung kommt der SF3B1MPL sind diagnostisch und auch pro- onen in den Genen SETBP1, NRAS/ Mutation bei der Diagnose eines MDS gnostisch entscheidend bei Patienten KRAS, RUNX1, CBL und EZH2 häufig mit Ringsideroblasten (MDS-RS) zu. mit einer essentiellen Thrombozyt- mit einer CMML assoziiert. Die my- Ist dieses Gen mutiert, sind nun neben hämie oder einer primären Myelofi- elodysplastische/myeloproliferative anderen Kriterien nur noch 5% und brose. Die CSF3R-Mutation ist sehr Neoplasie mit Ringsideroblasten und nicht mehr 15% Ringsideroblasten gestark mit der chronischen neutrophi- Thrombozytose (MDS/MPN-RS-T) ist fordert. len Leukämie (CNL) assoziiert und assoziiert mit Mutationen in SF3B1, findet sich bei ca. 60% der CNL-Pa- oft auch in Kombination mit Mutati- Akute myeloische Leukämien tienten. Der Nachweis dieser Muta- onen in JAK2 und seltener mit CALR (AML) tion kann zur Diagnose der CNL ver- und MPL. Im Gegensatz zum MDS mit Durch umfassende Exome-Sequenwendet werden und gilt als diagnosti- Ringsideroblasten (MDS-RS) redu- zierung von Patienten mit akuten mysches Kriterium. ziert aber die Anwesenheit der SF3B1- eloischen Leukämien wurden in den Sensitivität Anwendung in der hämatologischen Diagnostik

ca. 1–10% Nachweis einer Mutation (z.B. JAK2 p.Val617Phe) / Translokation (BCR-ABL1)

ca. 0,01 - 0,1% Quantitativer Verlauf von Mutationen / Translokation im Rahmen der «Minimal residual disease»Untersuchungen

ca. 10% Nachweis von Mutationen in definierten Gensequenzen

ca. 1 - 5% Screening krankheitsspezifischer Gensequenzen mit «targeted sequencing»

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letzten Jahren eine Vielzahl an molekulargenetischen Veränderungen entdeckt. Zu den am häufigsten mutierten Genen gehören FLT3, NPM1, DNMT3A, NRAS, TET2, IDH2, CEBPA, RUNX1, PTPN1, IDH1, ASXL1 und SRSF2. Als unabhängige, ungünstige Prognosefaktoren bei AML gelten Mutationen in KIT, FLT3, RUNX1, WT1, ASXL1, DNMT3A und TP53, wobei sich Mutationen in CEBPA (allerdings nur biallelisch) und NPM1 prognostisch günstig auswirken. Neu werden AML mit mutiertem RUNX1 als provisorische Entität angesehen und Mutationen in CEBPA und NPM1 als neue Entität eingestuft.

Auch führt gemäss der neuen Klassifikation der Nachweis einer Dysplasie auf mindestens zwei Zellreihen bei der gleichzeitigen Präsenz einer NPM1- oder CEBPA-Mutation nicht mehr zur Diagnose einer AML mit Myelodysplasie-assoziierten Veränderungen. Ebenfalls zu erwähnen sind myeloische Proliferationen beim Down-Syndrom, welche mit Mutationen in GATA1 und dem JAK-STAT-Signalweg assoziiert sind.

Myeloische Neoplasien bei prädispositionierenden Keimbahnmutationen Neu werden in der WHO-Klassifikation 2016 auch myeloische Erkrankungen, welche auf dem Boden einer prädispositionierenden Keimbahnmutation in den Genen CEBPA, DDX41, RUNX1, ANKRD26, ETV6 oder GATA2 entsteht, miteinbezogen.

Lymphatische Neoplasien Auch bei den lymphatischen Neoplasien sind neue molekulargenetische Veränderungen in die WHO-Klassifikation 2016 aufgenommen worden.

Die erwähnten Mutationen helfen bei der diagnostischen Abgrenzung spezifischer Neoplasien und können wie bei den myeloischen Neoplasien einen wichtigen Beitrag zur prognostischen Beurteilung liefern.

Reife lymphoide B-Zell-Neoplasien Der Nachweis der BRAF-Mutation p.Val600Glu kann bei fast allen Patienten mit der klassischen Haarzellleukämie nachgewiesen werden, nur selten findet sich die Mutation auch bei Patienten mit splenischem Mar-

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Myeloproliferative neoplasms (MPN) Entität Gen Primäre Myelofibrose CALR

Klinische Bedeutung Diagnostik-Kriterium

Essentielle Thrombozytopenie

Diagnostik-Kriterium

CALR

Chronische Neutrophilen-Leukämie

CSF3R (p.Thr618Ile oder andere aktivierende Mutationen) Myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms (MDS/MPN) Entität Gen Chronische myelomonozytäre SRSF2 Leukämie TET2 ASXL1 SETBP1 NRAS/KRAS RUNX1 CBL EZH2 Atypische chronische myeloische SETBP1 Leukämie ETNK1 Myelodysplastische/ myeloproliferative Neoplasie mit Ringsideroblasten und Thrombozytose Juvenile myelomonozytäre Leukämie

SF3B1

PTPN11 KRAS/NRAS CBL NF1

Myelodysplastic syndromes (MDS) Entität Gen Myelodysplastisches Syndrom SF3B1 TET2 SRSF2 ASXL1 DNMT3A U2AF1 TP53 EZH2 RUNX1 Myelodysplastisches Syndrom mit Ringsideroblasten

SF3B1

Acute myeloid leukemia (AML) and related neoplasms Entität Gen Akute myeloische Leukämie mit CEBPA biallelisch mutiertem CEBPA Akute myeloische Leukämie mit mutiertem NPM1 Akute myeloische Leukämie mit mutiertem RUNX1*

NPM1

RUNX1

Myeloische Proliferationen bei GATA1 Down-Syndrom JAK-STAT Myeloid neoplasms with germ line predisposition Entität Gen Ohne vorgängige Erkrankung Keimbahnmutationen oder Organdysfunktion in CEBPA, DDX41 Mit vorgängiger Keimbahnmutationen Thrombozytenstörung in RUNX1, ANKRD26, ETV6 Mit anderen vorgängigen Keimbahnmutationen Organdysfunktionen in GATA2

Diagnostik-Kriterium

Klinische Bedeutung Assoziation (80% für SRSF2, TET2, ASXL1) ASXL1 ist bei CMML mit schlechter Prognose assoziiert

Abgrenzungskriterium zur CNL (CSF3R wird bei weniger als 10% der Patienten nachgewiesen) Diagnostik-Kriterium (nicht zwingend erforderlich) Diagnostik-Kriterium (bei somatischer PTPN11-, KRAS-, NRAS- oder NF1- oder Keimbahn-CBL-Mutation LOH) Klinische Bedeutung 80–90% der MDS-Patienten weisen diese Mutationen auf, prognostisch ungünstig sind dabei SRSF2, EZH2, TP53, RUNX1, ASXL1 und DNMT3A TP53-Mutationen sind mit schlechtem Ansprechen auf Lenalidomid assoziiert Diagnosekriterium bei Vorliegen von nur 5% Ringsideroblasten der kernhaltigen Zellen der Erythropoiese Prognostisch günstig Klinische Bedeutung Definiert eine eigenständige Entität, prognostisch günstig (nur bei biallelischen Mutationen) Definiert eine eigenständige Entität, prognostisch günstig Prov. Entität, RUNX1Mutationen sind mit schlechter Prognose assoziiert Diagnostik-Kriterium Klinische Bedeutung Definiert eigenständige Entitäten Definiert eigenständige Entitäten Definiert eigenständige Entität

Tabelle 2: Übersicht der Änderungen bei der WHO-Klassifikation myeloischer Neoplasien und akuter Leukämien (Arber et al., 2016).

ginalzonenlymphom. Im Vergleich tion nicht. Hier können dagegen bei dazu findet sich bei der Haarzell- fast allen Patienten Mutationen in leukämie-Variante die BRAF-Muta- MAP2K1 gefunden werden. Von ver-

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gleichbarer Wichtigkeit ist der Nachweis der somatischen MYD88-Mutation p.Leu265Pro bei Patienten mit einem Morbus Waldenström (MW) bzw. einem lymphoplasmozytischen Lymphom (LPL). Bei diesen Entitäten kann die Mutation in mehr als 90% der Fälle nachgewiesen werden.

Auch bei einem IgM-MGUS findet sich im Vergleich zu einem IgA- bzw.

IgG-MGUS häufig diese Mutation (ca. 50%) und zeigt ein erhöhtes Progressionsrisiko auf. Ähnlich verhält es sich mit den etwas weniger häufigen CXCR4-Mutationen. Auch diese werden beim MW, LPL (30%) und dem IgM-MGUS (20%) detektiert und kommen nicht bei einem IgA- oder IgG-MGUS vor. Es sei aber darauf hingewiesen, dass diese genetischen Läsionen nicht absolut spezifisch für die beschriebenen Entitäten sind.

Bei der CLL und SLL wurden nicht Entität-definierende Mutationen beschrieben, allerdings werden Mutationen in den Genen TP53, NOTCH1, SF3B1 und BIRC3 als prognostisch ungünstige Faktoren beschrieben.

ATM ist bei 40 – 75% und CCND1 bei 35% der Patienten mit einem Mantelzelllymphom mutiert, weitaus weniger häufig findet sich bei diesen Patienten auch eine NOTCH1- oder NOTCH2-Mutation. Bei ca. 70% der Patienten mit einem Burkittlymphom wird eine Mutation in den Genen TCF3 oder ID3 nachgewiesen. Sowohl beim follikulären Lymphom (häufig assoziiert mit Mutationen in CREBBP, KMT2D und EZH2) als auch beim grosszelligen B-Zell-Lymphom (häufig assoziiert mit Mutationen in TP53, B2M, CD58, CREBBP/EP300, KMT2D/C, MEF2B, EZH2, MYD88, CD79A, CARD11, TNFAIP3, BCL2 und BCL6) gibt es viele Erkenntnisse über molekulargenetische Veränderungen, noch sind diese neuen Erkenntnisse aber nicht in die neue WHO-Klassifikation miteinbezogen worden, und die klinische Bedeutung ist noch nicht ausreichend geklärt.

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Mature B-cell neoplasms Entität Chronisch-Lymphatische Leukämie / Small Lymphocytic Lymphoma Haarzellleukämie

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Gen TP53, NOTCH1, SF3B1, BIRC3

Klinische Bedeutung Prognostische ungünstige Marker

BRAF (p.Val600Glu)

Diagnostik-Kriterium Mutiertes BRAF ist ein therapeutisches Target (Vemurafenib)

Haarzellleukämie Variante

MAP2K

MAP2K Mutationen werden bei der Hälfte der Patienten mit der Haarzellleukämie Variante nachgewiesen

Lymphoplasmozytisches Lymphom/Morbus Waldenström/IgM-MGUS

MYD88 p.Leu265Pro

Diagnostik-Kriterium, prognostische Bedeutung

CXCR4

Mantelzelllymphom

ATM, CCND1 und NOTCH 1/2

Follikuläres Lymphom

CREBBP, KMT2D, EZH2

Burkitt-Lymphom

TCF3, ID3

Mature T and NK neoplasms Entität T-«Large Granular Lymphocyte» Leukämie

Diagnostik-Kriterium, prognostische Bedeutung 40-75% mit Mutation in ATM, 35% mit Mutation in CCND1, 15% mit Mutation in NOTCH 1/2, klinische Bedeutung noch unklar 20-25% mit Mutation in EZH2, ca. 60% mit Mutation in CREBBP, ca. 30-40% mit Mutation in KMT2D, klinische Bedeutung noch unklar 70% mit Mutation in TCF3 oder ID3

Gen STAT3 und STAT5B Mutationen

Klinische Bedeutung Aggressiver, klinischer Verlauf, insbesondere STAT5B Mutationen STAT3 und STAT5B Mutationen werden auch mit anderen Entitäten assoziiert

Angioimmunoblastisches TZell-Lymphom Periphere T-Zell Lymphome, NOS

TET2, IDH2, DNMT3A, RHOA und CD28 KMT2D, TET2, KDM6A, ARID1B, DNMT3A, CREBBP, MLL, ARID2, TNFAIP3, APC, CHD8, ZAP70, NF1, TNFRSF14, TRAF3, TP53, FOXO1, BCORL1 und ATM Histiocytic and dendritic cell neoplasms Entität Gen Histiozytisches Sarkom, BRAF (p.Val600Glu)

Langerhans-ZellHistiozytose, disseminierte ErdheimChester-Erkrankung, disseminiertes juveniles Xanthogranulom, disseminiertes follikulären dendritischen Sarkom

Assoziation, aber kein Diagnostik-Kriterium Assoziation, aber kein Diagnostik-Kriterium

Klinische Bedeutung insgesamt nicht geklärt, vermutlich assoziiert mit einem aggressiveren Verlauf, mögliches therapeutisches Ziel

Tabelle 3: Übersicht der Änderungen bei der WHO Klassifikation für reife lymphoide, histiozytische und dendritische Neoplasien (Swerdlow et al., 2016)

4. Zusammenfassung

wahrscheinlich diejenigen Patienten kutanes T-Zell-Lymphom). Beim AnIn die aktuell WHO-2016 Klassifikation für hämatologische Neoplasien sind eine Vielzahl Reife lymphoide T- und NK-Zellmit einem aggressiveren klinischen gioimmunoblastischen T-Zell-Lymmolekulargenetischen Veränderungen aufgenommen worden und heben die Bedeut Neoplasien Verlauf ab. STAT3- und STAT5B-Mu- phom (AITL) werden häufig Mutatiosuffizienten molekulargenetischen Diagnostik hervor. Diese Veränderungen definieren STAT3 sind bei ca. 30% der T-«Large tationen sind nicht spezifisch und nen in TET2, IDH2, DNMT3A, RHOA Granular Lymphocyte»-Leukämie werden auch mit anderen Entitäten und CD28 nachgewiesen und beim (LGL) zu finden. STAT5B-Mutationen assoziiert (z.B. hepatosplenisches peripheren T-Zell-Lymphom Mutatisind deutlich seltener, grenzen aber Gamma/Delta-T-Zell-Lymphom und onen in den Genen KMT2D, TET2,

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KDM6A, ARID1B, DNMT3A, CREBBP, MLL, ARID2, TNFAIP3, APC, CHD8, ZAP70, NF1, TNFRSF14, TRAF3, TP53, FOXO1, BCORL1 und ATM. Die klinische Bedeutung dieser Mutatio­ nen ist bislang allerdings nicht gut verstanden.

Histiozytische und dendritische Neoplasien Für diese seltenen Entitäten ist insbesondere das Vorliegen einer BRAF p.Val600Glu erwähnenswert. Diese Veränderung wurde bei folgenden Entitäten dieser Gruppe beschrieben: histiozytisches Sarkom, LangerhansZell-Histiozytose sowie disseminierte Formen der Erdheim-Chester-Erkrankung, des juvenilen Xanthogranuloms und des follikulären dendri-

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tischen Sarkoms. Das Vorliegen der Mutation kann als therapeutische Zielstruktur genutzt werden und ist teilweise mit einer aggressiveren Erkrankung verbunden.

weitere klinische Studien unter Einschluss einer breiten molekulargenetischen Diagnostik sind notwendig, um die offenen Fragen zu klären.

Korrespondenz: Stefan.Balabanov@usz.ch

Zusammenfassung In die aktuelle WHO-Klassifikation 2016 für hämatologische Neoplasien sind eine Vielzahl von neuen molekulargenetischen Veränderungen aufgenommen worden und heben die Bedeutung einer suffizienten molekulargenetischen Diagnostik hervor. Diese Veränderungen definieren teilweise bestimmte Erkrankungen oder helfen, die Prognose der Patienten besser zu beurteilen. Für viele der erwähnten Mutationen bleibt die klinische Bedeutung allerdings noch unklar, und

Literatur Arber D.A., Orazi A., Hasserjian R., Thiele J., Borowitz M.J., Le Beau M.M., Bloomfield C.D., Cazzola M. and Vardiman J.W. (2016). The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia.

Blood 127, 2391–2405.

Swerdlow S.H., Campo E., Pileri S.A., Harris N.L., Stein, H., Siebert R., Advani R., Ghielmini M., Salles G.A., Zelenetz A.D., et al. (2016). The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood 127, 2375 – 2390.

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André Tichelli 1 und Alicia Rovó 2

Änderungen der WHO-Diagnostik in Bezug auf die Morphologie Die Revision 2016 der WHO-Einteilung von malignen Neoplasien des lymphoiden und myeloischen Systems ist vorwiegend durch Errungenschaften auf dem Gebiet von molekularen und genetischen Anomalien gekennzeichnet. Diese Erkenntnisse haben aber auch zu einer besseren Charakterisierung und Standardisierung von morphologischen Merkmalen geführt. Dieser Artikel ist ein Kommentar zu den Änderungen der Revision 2016 in Bezug auf die Morphologie der myeloischen Neoplasien, er ersetzt aber keinesfalls den Originalartikel. Die Arbeit ist strukturiert nach Art der Änderungen und nicht nach Typ der Neoplasien.

Änderungen von diagnostischen Kriterien Polyzythämia vera (PV) Für die Definition der Polyglobulie einer PV wurde der Hämoglobinwert beim Mann von >185 g/l auf >165 g/l und bei der Frau von >165 g/l auf >160 g/l heruntergesetzt. Diese Änderung erlaubt nun, die bisher «maskierte» PV und eine PV im prodromalen Stadium zu erfassen und von JAK2-mutierten ET besser zu unterscheiden. Herabgesetzte Kriterien des Hämoglobins sind nur möglich, weil heute reaktive Ursachen einer Polyglobulie in den meisten Fällen mittels Nachweis einer JAK2-Mutation aus-

Eine der Schwierigkeiten der WHO Einteilung 2008 war die Abgrenzung zwischen echter ET und PMF im präfibrotischen Stadium.

Essentielle Thrombozythämie (ET) versus präfibrotische primäre Myelofibrose (prePMF) Eine der Schwierigkeiten der WHO Einteilung 2008 war die Abgrenzung zwischen echter ET und PMF im präfibrotischen Stadium. Die Unterscheidung ist von Bedeutung, da die Pro­ gnose einer PMF wesentlich schlechter ist als die einer effektiven ET. Zur Abgrenzung zwischen ET und prePMF spielt die Knochenmark-Histologie eine entscheidende Rolle.

Das Knochenmark (KM) einer ET zeigt eine Proliferation von grossen und reifen Megakaryozyten und keine signifikante Zunahme oder Linksverschiebung der Myelopoiese und der Erythropoiese. Die Zellularität einer ET ist altersentsprechend normal oder nur geringgradig gesteigert, und nur selten ist eine minimale Fibrose (Grad 1) nachweisbar. Im Gegensatz zur ET ist die KM-Zellularität einer prePMF als Folge einer vermehrten Myelopoiese gesteigert. Es besteht eine Proliferation der Megakaryopoiese mit atypischen Formen. Bei der prePMF besteht höchstens eine Retikulinfibrose Grad 1, bei einer etablierten PMF eine Fibrose Grad 2 oder 3.

Zur Diagnose einer prePMF wird zusätzlich ein Minor-Kriterium (Anämie, Leukozytose, Splenomegalie oder erhöhtes LDH) erfordert.

geschlossen werden können. Bei einer JAK2-negativen Polyglobulie kann es aber schwierig werden, eine prodromale PV von einer reaktiven Polyglobulie zu unterscheiden. Die Revision 2016 betrachtet allerdings die morphologischen KM-Anomalien einer PV als genügend spezifisch und informativ, um eine klare Abgrenzung von reaktiven Polyglobulien oder auch anderen MPN zu erlauben. Die KM-Un- Akzelerierte Phase (AP) einer tersuchung gehört deshalb neu zu den BCR-ABL1-positiven chronisch Major-Kriterien einer PV. myeloischen Leukämie (CML) Eine Krankheitsprogression der CML 1 Prof. Dr. med. André Tichelli, Hämatologie, ist im Zeitalter der Behandlung mit Universitätsspital Basel.

Tyrosinkinasehemmern seltener ge2 PD Dr. med. Alicia Rovó, Hämatologie, Insel spital, Universitätsspital Bern. worden. Bisher lagen keine univer-

sal angenommenen Kriterien einer AP vor. Die WHO 2016 schlägt nun provisorische Kriterien vor, welche klinische, morphologische und genetische Parameter enthalten. Die morphologischen Kriterien sind: nicht auf Therapie ansprechbar, persistierende oder steigende Leukozyten (>10×109/l) oder Thrombozyten (>1000×109/l), persistierende Thrombopenie (<100×109/l), welche nicht durch die Behandlung verursacht wird, ≥20% Basophile oder 10 –19% Blasten im peripheren Blut oder im KM. Grosse Clusters von abnormen kleinen Megakaryozyten, assoziiert mit einer ausgeprägten Fibrose in der Histologie, gehören zwar nicht zu den AP-Kriterien, sind aber hoch verdächtig für Krankheitsprogression.

Ringsideroblasten (RS) Myelodysplastische Syndrome (MDS) werden nicht mehr nach Zytopenie benannt, sondern aufgrund der Dysplasie, des Blastenanteils, der Ringsideroblasten oder nach zytogenetischer Anomalie. Man spricht nicht mehr von refraktärer Anämie/Zyto­ penie sondern von MDS mit entsprechenden morphologischen Veränderungen: MDS mit unilineärer (MDSSLD) oder multilineärer Dysplasie (MDS-MLD) oder MDS mit Blasten­ exzess (MDS-EB). Die Kriterien bleiben aber ausser für die RS unverändert. Die enge Korrelation zwischen RS und einer SF3B1-Mutation erlaubt die Diagnose eines MDS mit RS, wenn bei nachgewiesener SF3B1-Mutation ≥5% RS im KM nachweisbar sind.

Fehlt die Mutation, werden für ein MDS-RS nach wie vor ≥15% RS ge-

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Modifications du diagnostic OMS concernant la morphologie fordert. Diese Überlegungen werden allerdings in der Revision 2016 nicht konsequent durchgesetzt: Bei der nun definitiven Entität MDS/MPN mit RS und Thrombozytose (früher provisorisch RARS-T) sind weiterhin ≥15% RS gefordert, mit oder ohne Mutation SF3B1.

Chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML) Die Diagnose einer CMML erfordert heute beides, persistierende Monozytose von ≥1×109/l und gleichzeitig Anteil Monozyten ≥10% im peripheren Blut. Diese Anpassung macht Sinn, damit nicht andere chronische myeloide Neoplasien mit ausgeprägter Leukozytose und folglich häufig ≥1×109/l Monozyten falscherweise als CMML eingestuft werden. Aufgrund klinischer und molekulargenetischer Unterschiede werden die CMML in einen proliferativen (Leukozyten ≥13×109/l) und einen dysplastischen Typ (<13×109/l) unterteilt. Des Weiteren gibt es aus prognostischer Sicht eine neue Kategorie mit tieferem Blastenanteil: CMML 0 mit <2% Blasten im Blut und <5% Blasten im KM. Eine präzise morphologische Evaluation der Promonozyten und Monoblasten als Blastenäquivalent ist deshalb entscheidend. Dies kann sich im Alltag allerdings als problematisch erweisen, da eine sichere Abgrenzung zwischen atypischen Monozyten und Promonozyten bei CMML oft schwierig ist.

Hämatopoiese gehören. Heute ist erwiesen, dass Dysplasien bei Patienten mit NPM1-Mutation keine prognostische Bedeutung haben. Somit gehören diese Leukämien weiterhin zu AML mit rekurrenten genetischen Anomalien. Mehrheitlich weisen AML mit NPM1-Mutation einen normalen Karyotyp auf. Selten wird aber gleichzeitig ein komplexer Karyotyp beobachtet. In der WHO 2016 wird aber nicht präzisiert, zu welcher Kategorie diese Leukämien gehören: AML mit rekurrenten genetischen Anomalien oder AML mit Myelodysplasie-assoziierten Anomalien.

Neue Entität

Depuis la classification OMS 2008 des néoplasies du système lymphoïde et myéloïde, de grands progrès ont été accomplis, principalement dans l’identification de biomarqueurs moléculaires. Ces nouvelles connaissances ont également abouti à une meilleure caractérisation et standardisation des caractéristiques morphologiques. Cet article s’intéresse aux changements figurant dans la révision de 2016 en ce qui concerne la morphologie des néoplasies myéloïdes. Les innovations morphologiques concernent l’intégration de nouveaux critères pour des entités existantes, la clarification d’ambiguïtés qui existaient dans la classification OMS 2008, et des entités qui ont été nouvellement intégrées ou, au contraire, supprimées.

der Blasten (Prozent Blasten der nicht erythroiden Zellen) weg. In der WHO2016-Revision werden Myeloblasten immer als prozentualer Anteil aller kernhaltigen KM-Zellen gezählt. Leukämien mit <20% Blasten im Blut und im KM werden als MDS mit Blastenexzess (MDS-EB) eingeteilt. Beträgt die Zahl der Blasten ≥20%, handelt es sich um eine AML, mehrheitlich eine AML mit Myelodysplasie-assoziierten Veränderungen, oder allenfalls AML, NOS.

Die Kategorie «myeloide/lymphoide Neoplasie mit Eosinophilie und Rearrangement» hat eine neue Entität integriert: myeloide Neoplasie mit t(8;9)(p22;p24.1); PCM1-JAK2. Diese seltene Entität weist morphologisch charakteristische Merkmale auf, mit Eosinophilie und im KM einer prädominanten linksverschobenen Ery­ thropoiese, lymphoiden Infiltraten und häufig einer Fibrose, welche eine Schlussfolgerung PMF vortäuschen kann.

Die WHO-2016-Revision hat es zuAbschaffung einer Entität stande gebracht, die Erkenntnisse der Nach 40 Jahren wurde nun endlich letzten Jahre problemlos zu integriedie akute Erythroleukämie, Subtyp ren und für gewisse Entitäten die Einerythroid/myeloid, abgeschafft. In der teilung zu vereinfachen und standarFAB-Einteilung 1976 machte diese disieren. Morphologische Ergebnisse Erythroleukämie durchaus Sinn. Die bleiben nach wie vor diagnostisch dominante Erythropoiese liess einen relevant. Die zunehmende Masse an erythroiden Phänotyp dieser Leukä- neuen molekulargenetischen InformaKlärung von Zweideutigkeiten mie vermuten. Heute wissen wir aber, tionen betont aber die Notwendigkeit AML mit NPM1-Mutation und mul- dass die leukämischen Zellen vom my- einer integrativen Interpretation altilineärer Dysplasie eloischen Phänotyp sind. Diese ab- ler Ergebnisse. Eine ausführliche FolAML mit einer NPM1-Mutation ge- geschaffte Form der Erythroleukä- genabschätzung der neuen Erkennthören seit WHO 2008 zu AML mit mie muss folglich neu eingeteilt wer- nisse auf die Prognose der myeloirekurrenten genetischen Anomalien. den. Im Gegensatz dazu bleibt die schen Neoplasien wird für zukünftige Unklar war in welche Kategorie AML pure erythroide Leukämie weiterhin Revisionen von Bedeutung sein. mit NPM1-Mutation und gleichzei- in der WHO-2016-Revision bestehen. Korrespondenz: tig dysplastischen Veränderungen der Als Erstes fällt die spezielle Zählung Tichelli@datacomm.ch

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Axel Rüfer 1

Organisation aus klinischer Sicht Die zunehmende Komplexität der WHO-Klassifikation lymphatischer und myeloischer Neoplasien und akuter Leukämien [1, 2] stellt den klinisch tätigen Hämatologen vor grosse Herausforderungen bei der Organisation der diagnostischen wie therapeutischen Abläufe. Dies geschieht im Spannungsfeld limitierter – auch pekuniärer – Ressourcen einerseits und stetig zunehmender diagnostischer wie therapeutischer Möglichkeiten und Erwartungen unserer Patienten und ihrer Familien andererseits. Präzision und Effizienz sind daher unabdingbar, soll daraus Optimales entstehen und den fachlichen Ansprüchen und denen unserer Patienten gerecht werden können.

Der Fokus dieses Artikels liegt auf der initialen Diagnostik. Diese ist eine interdisziplinäre und fasst klinische, morphologische, flowzytometrische sowie molekular- und zytogenetische Daten zusammen. Morphologische Informationen aus dem peripheren Blutbild, aus Knochenmark-Aspirat sowie -Biopsie bleiben essentiell bei der Diagnostik hämatologischer Neoplasien. Allerdings wird erst in der Assoziation mit genetischen Daten eine diagnostische Vollständigkeit erreicht, die eine gemeinsame Sprache bei der Kommunikation, verbesserte prognostische und prädiktive Modelle und innovative therapeutische Ansätze möglich macht. Auf einen dieser Mosaiksteine beim diagnostischen Prozess zu

Damit eine integrative Diagnostik gemäss der neuen WHOKlassifikation gelingt, ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Klinik und Labor notwendig. verzichten wäre fahrlässig. Es braucht alle diese Informationen, meist aus verschiedenen Labors, um eine integrative Diagnose entsprechend der WHO-Klassifikation stellen zu können.

Zentrale Diagnostik Es ist durchaus sinnvoll, diese komplexen diagnostischen Prozesse in dafür ausgestatteten Zentren durchzuführen, um sicherzustellen, dass alle notwendigen Laboranalysen für eine integrative Diagnose vorgenommen werden

1 Dr. med. Axel Rüfer, Leitender Arzt Hämatologie, Abteilung Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor, Luzerner Kantonsspital

können. Die Zeiten, in denen bei der initialen Diagnostik ausschliesslich die Morphologie des Blutbildes und des Knochenmarkes zur definitiven Diagnose geführt haben, sind mit wenigen Ausnahmen spätestens mit der neuen WHO-Klassifikation vorbei. Eine isolierte, sehr schwere Thrombozytopenie ist mit grosser Wahrscheinlichkeit eine Immunthrombozytopenie. Eine nicht schwere Thrombozytopenie, allenfalls assoziiert mit weiteren Zytopenien – mit welcher Wahrscheinlichkeit lässt sich in diesem Fall eine Diagnose vermuten? Hier braucht es bereits initial flowzytometrische und genetische Analysen. Ein Verzicht darauf wird unter Umständen zu einer wiederholten Diagnostik mit Inanspruchnahme entsprechender struktureller wie finan­ zieller Ressourcen führen – abgesehen von der Traumatisierung unserer Pa­ tienten. Das sollten wir vermeiden.

die Diagnose eines MDS mit Ringsideroblasten mit Einzellinien- und Multilinien-Dysplasien bei Nachweis einer SF3B1-Mutation bereits bei einem prozentualen Anteil der Ringsideroblasten von ≥5% der erythroiden Zellen im Knochenmark gestellt werden, während das ohne den Nachweis einer SF3B1-Mutation erst bei einem Anteil von ≥15% möglich ist.

Bei Patienten mit normalem Karyotyp sind molekulare Analysen hilfreich aus dia­gnostischen Gründen, um den klonalen Charakter der Erkrankung zu determinieren. Aber auch aus pro­ gnostischen Gründen können solche Analysen wichtig sein, vor allem bei Patienten mit niedrigem und intermediärem Risiko, bei denen die Bestimmung von TP53, ASXL1, RUNX1 und EZH2 sinnvoll ist, da der Nachweis solcher Mutationen mit einer schlechten Prognose assoziiert ist.

Planung der diagnostischen Abläufe

Kommunikation mit dem Labor

In die neue WHO-Klassifikation haben zahlreiche genetische Analysen Eingang gefunden. Dies muss nun bereits bei der Planung der diagnostischen Abläufe berücksichtigt werden.

Nehmen wir als Beispiel die myelodysplastischen Syndrome (MDS).

Neben der Zytomorphologie mit Eisenfärbung, Peroxidase-, PAS- und Esterasefärbung, der Histologie und der zytogenetischen Analyse zur Prognose­ stratifizierung gemäss dem revidierten International Prognostic Scoring System (IPSS-R) sind unter Umständen nun neu auch molekulargenetische Analysen notwendig. Dies betrifft insbesondere Patienten mit Ringsideroblasten, bei denen die SF3B1-Mutation bestimmt werden muss. So kann

Was bedeutet dies für die diagnostischen Abläufe? Steht die Verdachtsdiagnose MDS im Raum, wird also nicht nur Knochenmark für Zytomorphologie, Histologie und Zytogenetik benötigt, sondern auch für die Molekulargenetik. Dies muss zwingend bei der Materialgewinnung aus dem Knochenmark berücksichtigt werden, selbst wenn zum Zeitpunkt der Untersuchung ungewiss ist, ob eine mole­ kulargenetische Analyse notwendig wird – eine Asservierung und entsprechende Kommunikation mit dem Labor ist in diesem Fall sinnvoll.

Stellenwert der molekulargene­ tischen Analytik Das Beispiel der myelodysplastischen Syndrome illustriert eindrücklich den

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Organisation d’un point de vue clinique gestiegenen Stellenwert der molekulargenetischen Analytik. Zahlreiche weitere Beispiele lassen sich nennen, bei denen diese zur präzisen Charakterisierung einer hämatologischen Neoplasie führt und daher schon bei der initialen Knochenmarkdiagnostik Berücksichtigung mit entsprechender Materialasservierung finden muss. Exemplarisch seien an dieser Stelle die CSF3R-Mutation bei der chronischen Neutrophilen-Leukämie, BRAF-V600E-Mutationen bei der Haarzell-Leukämie oder die MYD88-L265P-Mutation beim lymphoplasmazytischen Lymphom genannt.

Schnittstellen zwischen Klinik und Labor Damit eine integrative Diagnostik gemäss der neuen WHO-Klassifikation gelingt, ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Klinik und Labor notwendig.

Ist bei einem hohen klinischen und – durch den mikroskopischen Blick in das Blutbild – morphologischen Anfangsverdacht eine Teilnahme an einer Studie geplant, wird durch das entsprechende Protokoll der Versand von Blut u./o. Knochenmark an diverse Labors vorgegeben. Ist eine Studienteilnahme nicht möglich oder nicht gewünscht, muss auch dann klar sein, welche Labors mit welchem Material welche Analysen durchführen. Da gilt es die Schnittstellen zwischen Klinik

und Labors zu analysieren und für reibungslose Abläufe zu sorgen. Dabei müssen u.a. die Zeiten der Materialannahme geklärt sein (auch am Wochenende?), die Art des Untersuchungsmaterials (Blut u./o. Knochenmark?) sowie der Versandmodus (Express?). Die Kommunikation von Klinik und Fragestellung sind für die Labors wichtige Informationen, um zielgenau Analysen vornehmen zu können, bei klaren und umso mehr bei unklaren Situationen.

Praktische Umsetzung Wie wurden diese vornehmlich theoretischen Überlegungen in praktisches Handeln am Luzerner Kantonsspital (LUKS) umgesetzt? Mit der Etablierung und Zertifizierung des Tumorzentrums am LUKS wurden – neben vielen anderen – das Diagnostik-Board und das Leukämie-Board etabliert. Am Diagnostik-Board werden gemeinsam durch Hämatologen und Pathologen morphologische, flowzytometrische und genetische Befunde bei hämatologischen Neoplasien zu einer integrativen Diagnose nach WHO-Klassifikation zusammengefasst. Am Leukämie-Board ist diese Diagnose Grundlage für die Erstellung eines Therapieplanes bei allen neu diagnostizierten Leukämien und bei Rezidiven.

Sämtliche diagnostischen und therapeutischen Abläufe wurden in Leitlinien im Rahmen des QualitätsmanagementHandbuches dargelegt. Damit gelingt

Service Center      

La révision de la classification OMS des néoplasies hématologiques a notamment conféré une plus grande importance aux analyses génétiques moléculaires, qui aboutissent à une caractérisation plus précise des maladies et permettent d’établir de meilleurs modèles pronostiques et prédictifs, ainsi que des approches thérapeutiques innovantes. Un diagnostic intégratif, regroupant les analyses cliniques, les analyses morphologiques, les analyses cytométriques en flux et les analyses génétiques, devient ainsi indispensable. Il en résulte des exigences élevées en matière de collaboration entre les cliniciens et le personnel de laboratoire, que ce soit dans l’acquisition initiale du matériel à analyser ou, plus tard, dans l’interprétation des divers résultats, provenant souvent de différents laboratoires. Les boards interdisciplinaires se prêtent bien à cette dernière tâche et ils permettent également une accumulation d’informations et d’expertise, favorisant ainsi une augmentation de la qualité du processus diagnostique.

die praktische Umsetzung der neuen WHO-Klassifikation in den Klinik- und Laboralltag eines Zentrumsspitals gut.

Korrespondenz: axel.ruefer@luks.ch

Referenzen 1 Swerdlow ST, Campo E, Pileri SA, Harris NL, Stein H, Siebert R et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood.

2016;127(20):2375 – 90.

2 Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016;127(20):2391– 2405.

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E D U C ANTEI W ON S

NR. 1 | FEBRUAR 2017

Stabwechsel im SULM-Präsidium Erstmalig in der Geschichte der SULM wurde vor acht Jahren das Präsidium einem Delegierten der Schweizerischen Gesellschaft für Mikrobiologie übergeben. Dr. med. Martin Risch darf zurückblicken auf eine spannende und bewegende Zeit als Präsident. Am 1.1.2017 ging der Stab offiziell an Prof. Wolfgang Korte über. Ein Rück- und Ausblick.

Bestehendes festigen und weiterentwickeln (em) Das ist Martin Risch gelungen.

Jüngstes Kind der 8-jährigen Arbeit als SULM-Präsident ist die per Januar 2017 in Kraft getretene überarbeitete KBMAL. Diverse Vernehmlassungsverfahren und Teilrevisionen (u.a. KVV SR 832.10 / KLV SR 832.112.31 / KRG / NFP 59 / GVO) fallen ebenso in seine Zeit wie das aktive Engagement in der Arbeitsgruppe Analysenliste sowie in der Monitoringgruppe zur neuen Analysenliste des BAG. Das internationale Engagement an den Journées Internationales de Biologie (JIB) in Paris 2011 mit «Suisse à l’honeur» war einzigartig. Der Swiss MedLab als alle vier Jahre stattfindender natio​ naler Kongress und Fachmesse festigte seine Form in Bern als zentraler Treffpunkt der Schweizer Labormedizin für fachlichen Austausch, Innovation und Vision. Erstmalig wurde der Jahreskongress der SGM/SSM im Rahmen vom Swiss MedLab durchgeführt, was von den Teilnehmenden und von der Industrie gleichermas­ sen als bereichernd empfunden wurde.

Die SULM-Webseite als wichtiger Ankerpunkt der digitalen Welt wurde mit der Swiss-MedLab-Webseite zusammengeführt und bildet mit über tausend Abstracts und pipette-Fachartikeln ein umfassendes Archiv.

Allianzen und strategische Ausrichtung 2010 trat die SULM dem Verein IHE Suisse bei. Ein wichtiger Meilenstein im 2011 war die Wahl von Martin Risch zum neuen Präsidenten der QUALAB. Mit der Anstellung von Dr. Stephan Hill als Geschäftsführer der SULM wurde eine Professionalisierung sowie eine weitere Stärkung der Labormedizin angestrebt. Die ab 2012 jährlich stattfindenden gesundheitspo-

Die fünf SULM-Präsidenten seit der Gründung, v.l.n.r.: Wolfgang Korte (ab 2017), Martin Risch (2009 – 2016), Andreas Huber (2001 – 2008), Dieter Vonderschmidt (1998 – 2000) und Walter Riesen (1994–1997). Nicht im Bild: Hans Küffer (1990 –1994).

Der aktuelle SULM-Vorstand, v.l.n.r.: Kurt Ramseier (SVDI), Antoinette Monn (labmed), Wolfgang Korte (Präsident, SGH), Stephan Hill (Geschäftsführer), Susanne Christen (Vizepräsidentin, FMH), Roman Fried (Sekretär, MQ), Martin Risch (Past-Präsident) und Andreas Huber (Chefredaktor pipette).

litischen Tagungen der SULM haben mittlerweile einen festen Platz im jährlichen Agendasetting der Schweizer Labormedizin (siehe Seite 4). Im 2015 feierte die SULM ihr 25-jähriges Bestehen. Vieles konnte erreicht werden, doch die Arbeit geht nicht aus. Mit der Besetzung des Präsidiums durch Prof. Wolfgang Korte vom Kantonsspital St. Gallen wurde ein kompetenter

und versierter Nachfolger gefunden.

Er wird zusammen mit dem bewährten Vorstand neue Impulse setzen.

Drei Fragen an Wolfgang Korte 1. Warum haben Sie das Präsidium der SULM angenommen?

Es ist eine grosse Ehre für mich, das Präsidium der SULM übernehmen zu können. Ich denke, dass die SULM als

21

b pharmacokinetics

netics of infliximab

ts with rheumatoid 9(8):1533-8. algorithm incorpoAug;109(8):1250-6. ainst Infliximab Are ximab-to-Adalimu-

titt LW, Shackelton lationship between armacol Ther. 2014

ction serum inflixiresponse to inflixi-

Paul S. Association owel diseases. Clin

eire S.Early Trough Clin Gastroenterol

Instrumentation

2. Was fasziniert Sie persönlich an Ihrem Beruf?

Labormedizin mit klinischem Hintergrund betreiben zu können ist äusserst herausfordernd, spannend und faszinierend. Möglicherweise gibt es wenig andere Gebiete, in denen Anpassungen an veränderte klinische Notwendigkeiten so rasch umgesetzt werden könn-

Other diagnoses

ls and/or anti-drug

, Coopman T, Van nogenicity on long0. n Empiric Dose Eserol Hepatol (2013);

eldsen J, Jacobsen ve that dose intenled trial. Gut. 2014

antiAnti Fα TN TNFa antiAnti α F TN TNFa antiAnti α F TN TNFa antiAnti α F TN TNFa antiAntiFα TN TNFa

Low serum trough

Infliximab

Monitoring des patients traités par biothérapies Reference Designation

Adalimumab Etanercept

Golimumab

Rituximab Bevacizumab

Allergy

Trastuzumab

Vedolizumab

Monitoring of patients under b

ANTICIPATION, OPTIMIZATION and For the treatment of patients with ca Überwachung Patienten bei and treated inflvon ammatory diseases Packaging

Biotherapien

LISA TRACKER 001 3 x 32 tests Les Biothérapies LTx(anticorps Biotherapien mit monoklonalen Antikörpern, PremiummonoGASTROENTEROLOGY clonaux), comme par ex. les TNFa, z.B. TNFa-Inhibitoren, spielen eine immer Crohn’s Disease 2 parameters: LISA TRACKER LTx 005 2 x 48 tests Ulcerative Colitis jouent un rôle croissant en rhumagrössere Rolle in der Rheumatologie, Drug + ADAb Duo Drug + ADAb tologie, gastroentérologie et en Gastroenterologie und der Onkologie. Für 1 parameter: LISA TRACKER LTx 002-48 oncologie.

Pour un suivi Drug optimal du 48 tests eine optimale Therapie ist es wichtig, den Drug traitement, il est important de mesurer Serumspiegel des Medikamentes sowie 1 parameter: LISA- TRACKER LTx 003-48 48 tests ADAb sérique du médicament anti-Drug ainsi le taux mögliche dagegen gebildete Antikörper zu que l’apparition possible d’anticorps messen.

1 parameter: LISA- TRACKER LTT 004-48 48 tests TNFα TNFα anti-médicament.

LISA TRACKER ist eine komplette Palette von LISA TRACKER est une palette de (x= Infliximab / Adalimumab / Etanercept / Certolizumab Pegol / Golimumab ELISA Tests zur serologischen Bestimmung / Rituximab / Tocilizumab / Bevacizumab / TRastuzumab / Ustekinumab / tests ELISA complète qui permet le des Medikamentenspiegels und von AntikörDERMATOLOGY Vedolizumab) Psoriatic dosage sérique du médicament et des pern gegen dasArthritis Medikament.

Psoriasis anticorps anti-médicaments.

3 parameters: TNFα + Drug + ADAb

Certolizumab

Tocilizumab

NEW NEW

to-immunity

n L, Veyrac M, Flanance of remission d (Gastroenterology

L ISA TRACK

the prescribed drug (original biological and biosimilar), Anti-Drug Antibodies (ADAb).

Ustekinumab

jberg H, Wolbink G, matoid arthritis: an

dürfte der ökonomische Druck auf die labormedizinische Versorgung vor Ort und der organisatorische Druck auf die Patientenbetreuung vor Ort steigen. Ob die entsprechenden Resultate dann mit vergleichbarer analytischer und medizinischer Qualität wie bisher bereitgestellt werden können, bliebe abzuwarten.

Andererseits bietet die Schweiz mit ihrer hohen Dichte an labormedizinischen und klinischen Bildungsmöglichkeiten eine ausgezeichnete Platt3. Wo sehen Sie die Labormedizin in der form, um die beiden Stränge einer Schweiz in vier Jahren? labormedizinischen Aus- und WeiterHier muss ich etwas weiter ausholen bildung noch besser zu verzahnen – und auf die ersten beiden Fragen bzw. und diese damit attraktiver zu machen die entsprechenden Antworten zurück- und zu verbessern. kommen. Die Labormedizin in der Ich sehe die Labormedizin der Schweiz Schweiz steht in meiner Beurteilung in vier Jahren also bereits definitiv an einer Weggabelung mit verschiede- hinter der erwähnten Weggabelung – nen Abzweigungen. Sollten labormedi- aber welcher der Wege eingeschlagen zinische Leistungen für Patientinnen wird, kann aus meiner Sicht momenund Patienten in der Schweiz zukünf- tan noch nicht vorausgesagt werden; tig im grossen Stil auch im entfern- es ist aber klar, dass es zu einem gros­ teren Ausland erbracht werden, dann sen Teil in unserer Hand liegt. ten wie in der Labormedizin. Auch die Tatsache, dass man als quasi Querschnitts-Dienstleister mit vielen anderen Fachdisziplinen in sehr engem und spezifischem Kontakt steht, ist sehr befriedigend. Last but not least bietet die Labormedizin so viele breitgefächerte Möglichkeiten eines medizinischen, pathophysiologischen, organisatorischen, technischen und menschlichen Engagements, dass hier im sprichwörtlichen Sinne «für alle etwas dabei ist».

A diagnostic tool allowing the individual or simultaneous dosage of:

ti anti A n -R IL 6 IL6-R ti anti A n -2 0 CD CD20

ti anti An F G VE VEGF

t An R2 anti HE HER2 i

Genetics

f measuring inflixise. Am J Gastroen-

NR. 1 | FEBRUAR 2017

LISA TRACKER KITS

iroulet L, Roblin X. prospective study.

ponse to infliximab

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Dachorganisation fast aller schweizerischen labormedizinischen Institutionen, Gesellschaften und Verbände die geeignete Struktur ist, um das Bewusstsein zu stärken, dass die Labormedizin für eine qualitativ hochstehende und dennoch effiziente Gesundheitsversorgung unverzichtbar ist. Auch scheint sie die geeignete Plattform zu bieten, um mögliche Probleme zu thematisieren sowie notwendige Verbesserungen und Weiterentwicklungen diskutieren zu können; dies in der Hoffnung, dass dieses Vorgehen die notwendigen Prozesse weiter unterhalten bzw. neu anstossen kann.

Drug of abuse (DOA)

m Infliximab Levels n;108(1):40-7.

0. Clinical utility of tory bowel disease.

ED N EW UC SA T I O N

Infectious deseases

to tumour necrosis al perspective. Ann

22

anti IL12 IL23

ti An 12 IL 2 3 IL

anti Integrin a4-β7 t iA n egrin int 4 -β 7 α

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N

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SGKC SSCC

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