Pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 1-2019, Essen und Ernährung | Aliments et nutrition by SULM – Swiss Union of Laboratory Medicine

Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | Nr. 1, Februar 2019

S W I S S

L A B O R A T O R Y

M E D I C I N E

ION

EDU

Essen und Ernährung | Aliments et nutrition Adipositas und die Labordiagnostik Anorexie – Ätiologie und somatische Folgen Hypersensibilités ou intolérances alimentaires Les défis de la nutrition parentérale à domicile Übung in Bayes´ Theorem: Welche Normwerte gelten für Eisen? Nutritiver Vitamin-B12-Mangel News White paper on molecular diagnostic panels in microbiology

SGKC ▪ SSCC Annual Annual Assembly 2019 2019

EEVIDENCE VIDENCE B BASED ASED LABORATORY ABORATORY M MEDICINE EDICINE Call Call for for submitting submitting abstracts abstracts on on www.sgkc2019.ch www.sgkc2019.ch

The Thedeadline deadline is midnight 14 June June 2019 2019

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Annual AnnualAssembly Assembly 28. 28. –– 30. 30. August 2019 2019 Technopark Technopark www.sgkc2019.ch www.sgkc2019.ch info@sgkc2019.ch info@sgkc2019.ch

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Überfluss und Mangel in der Ernährung Nach den üppigen Festtagen ist es sicher an der Zeit, einmal über die Ernährung nachzudenken. Wenn ich jeweils durch die Supermärkte schlendere, staune ich über die Fülle, ja die Unmengen von angebotenen Lebensmitteln. Man könnte nicht glauben, dass es auch in der Schweiz Menschen gibt, die mangelernährt sind. Das hat sozioökonomische Gründe, kann aber auch an Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes liegen, genetische Defekte oder gar psychische Gründe haben. Weltweit betrachtet gibt es riesige Bevölkerungsgruppen, die nicht nur qualitativ, sondern auch quantitativ unterernährt sind. Umso mehr ist es unhaltbar, dass bei uns ein Drittel der Nahrungsmittel weggeworfen wird. Überdies haben wir in den Industrieländern wie den USA oder Europa sowie in einigen arabischen Ländern das Problem der Überernährung. Adipositas ist in diesen Ländern prävalent und stark zunehmend. Mit ihr gehen viele Wohlstandskrankheiten wie Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankungen und auch Schäden am Bewegungsapparat einher.

EDITORIAL

NR. 1 | FEBRUAR 2019

Dabei wäre es so einfach mit einer ausgewogenen Diät und, wie mein Physiotherapeut sagte: «Andreas, eat what you exercise or exercise what you eat.» In diesem Sinne wünsche ich allen Leserinnen und Lesern der «pipette» ein gesundes, ausgewogenes und sportliches 2019. Prof. em. Dr. med. Andreas R. Huber Chefredaktor «pipette»

Surabondance et carence dans l’alimentation Après l’opulence des jours de fête, il est sans doute temps de réfléchir à notre nourriture. Quand je déambule dans les supermarchés, je suis ébahi par la quantité, voire les énormes quantités de produits alimentaires proposés. On ne pourrait pas croire qu’il y a même en Suisse des personnes qui souffrent de carences alimentaires. Il y a à cela des raisons socio-économiques, mais on peut aussi invoquer des pathologies de l’appareil di-

gestif, des anomalies génétiques ou même des raisons psychologiques. Au niveau mondial, il existe des groupes de population très importants souffrant de malnutrition non seulement sur le plan qualitatif, mais aussi sur le plan quantitatif. Il est d’autant plus inacceptable que, chez nous, un tiers des produits alimentaires soit jeté. Par ailleurs, dans les pays industrialisés comme les USA ou l’Europe ou encore dans certains pays arabes, nous avons des problèmes de suralimentation. L’obésité est prévalente dans ces pays-là et elle est en forte croissance. Lui sont associées de nombreuses pathologies liées à la société d’abondance comme le diabète, les maladies cardiovasculaires et aussi les dégradations du système musculosquelettique. Pour y remédier, il suffirait d’un régime équilibré et comme le disait mon kinésithérapeute: «Andreas, eat what you exercise or exercise what you eat.» Dans cette optique, je vous souhaite chères lectrices et chers lecteurs de «pipette» une année 2019 équilibrée et sportive ainsi qu’une bonne santé. Prof. em. D r méd. Andreas R. Huber Rédacteur en chef de «pipette»

SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Die «pipette – Swiss Laboratory Medicine» ist das offizielle Organ der SULM. Sie thematisiert regelmässig die aktuellen Entwicklungen der Labormedizin. Die «pipette» richtet sich u.a. an klinische Chemiker, Mikrobiologen, Genetiker, Hämatologen, Endokrinologen, Allergologen, Immunologen, biomedizinische Analytikerinnen, medizinische Praxisassistentinnen und Hausärzte. La «pipette – Swiss Laboratory Medicine» est la publication officielle de l’USML. Régulièrement, les derniers développements en médecine de laboratoire y sont thématisés. La «pipette» s’adresse entre autres aux chimistes cliniques, microbiologistes, généticiens, hématologues, endocrinologues, allergologues, immunologues, analystes de biomédecine, assistants médicaux et médecins généralistes.

SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Angeschlossene Fachgesellschaften BAG CSCQ FAMH FMH H+ KHM labmed MQ pharmaSuisse SGED

Bundesamt für Gesundheit – Abteilung KU Schweizerisches Zentrum für Qualitätskontrolle Die medizinischen Laboratorien der Schweiz Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte Die Spitäler der Schweiz Kollegium für Hausarztmedizin Schweizerischer Berufsverband der Biomedizinischen Analytikerinnen und Analytiker Verein für medizinische Qualitätskontrolle Schweizerischer Apothekerverband Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie

SGKC/SSCC SGM SGMG SGRM SSAI/SGAI SGH/SSH SVA SVDI

Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie Schweizerische Gesellschaft für Mikrobiologie Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Genetik Schweizerische Gesellschaft für Rechtsmedizin Schweizerische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie Schweizerischer Verband Medizinischer Praxis-Fachpersonen Schweizerischer Verband der Diagnosticaund Diagnostica-Geräte-Industrie

Prof. em. Dr. med. Andreas R. Huber Chefredaktor «pipette» Rédacteur en chef «pipette»

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Le ST2 est un marqueur de la fibrose pour le pronostic et la gestion thérapeutique chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque. En comparaison avec d’autres biomarqueurs les valeurs ST2 ne sont pas influencées par des facteurs tels que l’IMC ou l’insuffisance rénale. La concentration de ST2 dans le sérum ou le plasma peut être déterminée avec le test rapide Aspect-Plus™ ST2 et un lecteur de fluorescence permettant de délivrer un résultat quantitatif en 20 minutes. Avec le Presage® ST2 ELISA un essai ELISA est disponible. L’essai ELISA, le test rapide AspectPlus™ ST2 et le lecteur Aspect de Critical Diagnostics sont disponibles en Suisse exclusivement par RUWAG.

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NR. 1 | FEBRUAR 2019

IMPRESSUM pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML 15. Jahrgang, Nr. 1/2019, erscheint 2019 6-mal, ISSN 1661-09 Herausgeber | Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Institut für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch Redaktionskomitee | Comité de rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Dr. Roman Fried Dr. Jeroen S. Goede Prof. Dr. Gilbert Greub Dr. Stephan Regenass Prof. Dr. Lorenz Risch Marianne Schenk Dr. Véronique Viette Redaktion | Rédaction Jacqueline Geser (jg) pipette@sulm.ch Redaktionsadresse | Adresse de la rédaction id-one AG Niklaus von Flüe-Str. 35 4059 Basel Telefon: 061 331 80 20 pipette@sulm.ch

Herstellung | Production Stämpfli AG Wölflistrasse 1 Postfach 3001 Bern Telefon: 031 300 66 66

3 EDITORIAL

Überfluss und Mangel in der Ernährung | Surabondance et carence dans l’alimentation 6 E D U C AT I O N

Adipositas und die Labordiagnostik | Obésité et diagnostic en laboratoire 7 E D U C AT I O N

Was hat der Brexit mit der Labormedizin der Schweiz zu tun? 8 E D U C AT I O N

Anorexie – Ätiologie und somatische Folgen | Anorexie – étiologie et conséquences somatiques 1 0 E D U C AT I O N

Hypersensibilités ou intolérances alimentaires | Nahrungsmittelüberempfindlichkeiten oder -unverträglichkeiten (Intoleranzen) 1 3 E D U C AT I O N

Les défis de la nutrition parentérale à domicile | Die Herausforderungen der parenteralen Ernährung zu Hause 1 5 E D U C AT I O N

Abonnemente | Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement info@sulm.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.–

20 MARKETPLACE

Auflage | Tirage 8000 Exemplare

Continuous Medical Education CME Ziel der vier bis sieben thematisch aufeinander abgestimmten Weiterbildungsartikel je «pipette» ist die Förderung und Weiterentwicklung der Labormedizin C auf der Grundlage aktueller wissenschaftlicher ErLE C S kenntnisse. Die Redaktion arbeitet unabhängig, das Heft EDU finanziert sich durch Inserate und nicht gebundene Fördergelder, es werden keine finanziellen Interessen verfolgt. Folgende Firma leistet in dieser Ausgabe einen nicht zweckgebundenen Beitrag: Roche Diagnostics Schweiz AG. Firmen, die die Weiterbildung in der «pipette» unterstützen möchten, melden sich unter: pipette@sulm.ch. Continuous Medical Education CME L’objectif des quatre à sept articles de formation continue organisés par thème pour chaque «pipette» consiste à promouvoir et former la médecine de laboratoire sur la base des connaissances scientifiques actuelles. La rédaction travaille de façon indépendante, la publication est financée par les annonces et les subventions indépendantes, sans aucun intérêt financier. L’entreprise suivante apporte à cette édition une contribution bénévole: Roche Diagnostics Schweiz AG. Les entreprises qui souhaitent soutenir la formation continue de «pipette» sont priées de contacter: pipette@sulm.ch.

Inhalt · Sommaire

Inserate | Annonces Stämpfli AG Vanessa Jost, Anzeigenleiterin Wölflistrasse 1, Postfach 3001 Bern Telefon: 031 300 63 87 E-Mail vanessa.jost@staempfli.com

Verlag | Editeur Stämpfli AG Wölflistrasse 1 Postfach 3001 Bern Telefon: 031 300 66 66

Nächste Ausgabe | Prochain numéro Erkennung und Dosierung von exogenen Substanzen | Détection et dosage de substances exogènes 26. April 2019

Cover © Frida Bünzli

Richtlinien für Autoren | Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette

ECDO UN CTAETN IO TN S

Übung in Bayes’ Theorem: Welche Normwerte gelten für Eisen? | Exercice sur le théorème de Bayes: quelles sont les normes en vigueur pour le fer? 1 8 E D U C AT I O N

Nutritiver Vitamin-B12-Mangel | Carence nutritionnelle en vitamine B12

21 NEWS

White paper on molecular diagnostic panels in microbiology

22 NEWS

«D’Esthi isch die Beschti» 23 NEWS

Digitales Gesundheitswesen zwischen Hope und Reality

A G E N D A

www.sulm.ch/aktuell/agenda – Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen – Dates des congrès, conférences et réunions P I P E T T E O N L I N E

www.sulm.ch/pipette – Lesen Sie die «pipette» online als E-Paper, im Browser oder auf dem Tablet. Alle Artikel können im «pipette»-Archiv als PDF heruntergeladen werden. – Lire la «pipette» en ligne comme e-paper, dans le navigateur ou sur la tablette. Tous les articles de la «pipette» peuvent être téléchargés en format PDF.

E D U C AT I O N

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NR. 1 | FEBRUAR 2019

Ulrich Egermann 1

Adipositas und die Labordiagnostik Adipositas ist eine chronische Stoffwechselerkrankung, die mit einer Erhöhung von Gewicht und Körperfettanteil verbunden ist. Schweregrad und Behandlungsbedarf können mit dem BMI abgeschätzt werden. Entscheidend ist aber für den einzelnen Betroffenen die individuelle Beurteilung der gewichtsabhängigen kardiometabolischen Risikofaktoren. Hierfür ist neben einer sorgfältigen Anamnese und körperlichen Untersuchung eine differenzierte labormedizinische Analyse, die in diesem Artikel beleuchtet wird, unabdingbar.

Von gesunden Dicken, ... Es ist unmöglich, ohne schlechtes Gewissen für die erste Ausgabe der «pipette» nach dem Jahreswechsel Gedanken zum Thema «Ernährung und Übergewicht» zusammenzustellen. Auch wenn die guten Vorsätze schon wieder Vergangenheit sind, bleiben uns die Festtage eventuell mit einem leichten Völlegefühl in Erinnerung. Gleichzeitig stellt sich mit Blick in den Spiegel die Frage, ob das letzte Dessert wirklich nötig gewesen ist und ob die Firmenfeier nicht auch mit weniger Alkohol genauso lustig geworden wäre. Auf jeden Fall ist unser Ess- (und Genuss-)verhalten nicht allein vom Hunger reguliert, was sich in Zeiten des Überflusses rasch in einer unvorteilhaften Fettgewebsvermehrung an Hüften und Bauch niederschlägt. Letztere wird durch die WHO als Stammfettsucht (lat. Adipositas, eng. Obesity) bezeichnet und anhand des Body-MassIndex (BMI) in Kategorien eingeteilt. Überschreitet der BMI 25 kg/m2, liegt eine Übergewichtigkeit vor. Ab einem BMI > 30 kg/m2 sprechen wir von einer Adipositas. Bei einem metabolischen Syndrom ist nicht nur das Gewicht erhöht, sondern es nehmen auch die metabolischen und kardiovaskulären Gesundheitsrisiken zu [1]. Dass diese Risiken je nach Person individuell zu beurteilen sind, zeigt folgendes Beispiel: Ein 34-jähriger Mann mit einer Grösse von 198 cm bringt 140 kg auf die Waage. Sein BMI: 35,7 kg/m2. Das entspricht einer Adipositas WHO II°. Bloss: Die Daten stam-

1 Dr. med. Ulrich Egermann, Adimed – Zentrum für Adipositas- und Stoffwechselmedizin Winterthur, Zermed – Zentrum für Ernährungsmedizin Winterthur

men von Stucki Christian, dem Sieger Unspunnen Schwinget 2017. Hier ist somit nicht zwangsläufig von einem erhöhten Gesundheitsrisiko auszugehen. Demgegenüber wird die Gefährdung eines älteren Patienten, der aufgrund von Lebensweise und hormonellen Veränderungen eine Abnahme der Muskelmasse erlebt, aufgrund des niedrigeren BMI unterschätzt. Es wird also klar, dass ein hohes Gewicht nicht zwangsläufig mit einer etablierten Erkrankung assoziiert ist. Hier ist es primär die Aufgabe des Hausarztes, eine Abschätzung des Risikoprofils vorzunehmen und ein allfälliges metabolisches Syndrom zu diagnostizieren. Neben der Messung von Blutdruck und Bauchumfang muss die Anamnese bezüglich Lebensgewohnheiten (sozialer Hintergrund, Sport und Bewegung, medizinische Komorbiditäten und medikamentöse Therapien) sorgfältig erhoben werden. Zur Abschätzung der Behandlungsindikation können vom Grundversorger im Praxislabor ohne grössere Vorbereitung Nüchternblutzucker und Lipid profil untersucht werden. Neben dem Screening dienen diese Parameter – wiederholt gemessen – auch zur Verlaufsbeurteilung. Zum Ausschluss einer nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NASH) werden die Leberparameter bestimmt. Findet sich eine Hyperurikä mie, werden purinreiche Diäten vermieden.

sen. TSH und fT4 im Serum dienen zum Ausschluss einer Schilddrüsen pathologie. Befunde wie Stiernacken, Vollmond gesicht und klassische Hautveränderungen lenken den Verdacht auf einen Morbus Cushing. Praktikabel ist die Messung des freien Cortisols im Sammelurin. Weniger häufig sind Erkrankungen aus dem sog. hypothalamischen Komplex. Eine signifikante Hyperprolaktin ämie stellt zwar eine Rarität dar; in unserem selektionierten Patientengut finden wir aber ca. jährlich ein Prolaktinom. Anspruchsvoller in der Prä-analytik ist das Testosteron, welches bei bestimmten Indikationen im klinischen Alltag gemessen wird. Relevant ist der Anteil des freien Testosterons, weswegen auch das Sexualhormonbindende Globulin gemessen werden muss. Letzteres ist selbst wiederum gewichtsabhängig und durch den Insulinspiegel beeinflusst. Eine wesentliche Rolle spielt das Testosteron für die Muskulatur. Spezialisierte Zentren bieten daher oft eine Messung der Körperzusammensetzung an. Hier können recht gut Körperfettanteil und indirekt auch die Muskelmasse im Verlauf der Ernährungstherapie und unter Training abgeschätzt werden (siehe Sarkopenie). Der Nachweis eines Hypogonadismus ist für übergewichtige Jugendliche wichtig, um eine syndromale Adipositas (z.B. Klinefelter-Syndrom) auszuschliessen. ... guten Genen ... Kinder mit sonstigen monogenetiInsbesondere bei atypischen Befunden schen Adipositasformen sollten von müssen sekundäre Adipositas-Ursa- endokrinologischen Zentren betreut chen gesucht werden. Hier sollte z.B. werden. Veränderungen im Leptin eine übermässige Kälteempfindlich- spiegel bzw. Rezeptormutationen spiekeit an eine Hypothyreose denken las- len im Alltag des Grundversorgers

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E D U C AT I O N

NR. 1 | FEBRUAR 2019

Obésité et diagnostic en laboratoire ebenso wenig eine Rolle wie flächen deckende genetische Untersuchungen. Grundsätzlich abzuraten ist von freiverkäuflichen Gentests. Die Hoffnung der Übergewichtigen, vier Wochen nach Einsendung eines Schleimhautabstrichs per Post Angaben für eine «garantierte Erfolgsdiät» zu erhalten, wird in der Regel enttäuscht. Möglicherweise werden sich zukünftig diese Analysen verfeinern lassen; im Moment erlauben die Tests keine evidenzbasierte Behandlung. Deutlich vielversprechender ist die molekulargenetische Bestimmung der individuellen Darmflora, deren Anteil an der Gewichtsentwicklung bisher noch nicht vollumfänglich verstanden wird [2]. Bezüglich der Analyse des Darm-Mikrobioms verweise ich auf die unmittelbar vorangehende Ausgabe 12/2018 dieser Zeitschrift.

... und goldenen Schnitzeln.

Insulin-Messung ist dabei wenig aussagekräftig. Genauere Einschätzungen der peripheren Insulinresistenz ermöglicht der HOMA-Index. Allerdings führen wir häufig auch einen oralen Glukosetoleranztest mit Insulinbestimmung durch. Relevant ist das Zusammenspiel zwischen Hyperandrogenämie und Insulinresistenz bei jungen Frauen mit polyzystischem Ovar syndrom, das gut auf Metformin anspricht. Der Stellenwert der Labormedizin in der Adipositastherapie wird abschlies send auch am Beispiel der bariatrischen Operationen deutlich [3]. Wird nach einem Magenbypass eine Gewichtsabnahme um 30% erreicht, so ist dies auf die Malabsorption im veränderten Darmabschnitt zurückzuführen. Methodenbedingt kommt es aber auch zu einer Unterversorgung mit Micro- und Macro-Nährstoffen. Leider müssen längst vergessen geglaubte Erkrankungen wie Skorbut und Beri-Beri bei diesen ehemals schwer adipösen Patienten immer wieder diagnostiziert werden. Entsprechend spielen regelmässige Messungen von Präalbumin, fettlöslichen Vitaminen und Spurenelementen eine zentrale Rolle in der mehrjährigen postoperativen Nachbetreuung.

Diäten sind angepasste Ernährungsformen, die in der ursprünglichen altgriechischen Bezeichnung eher als «Lebensstil» verstanden werden. Unsere Ernährung soll nicht allein den Hunger stillen, sondern ist auch Ausdruck unseres Selbstverständnisses (z.B. vergoldete Schnitzel vs. moralisch korrekte Insektenburger). Aktuell populär sind Kohlenhydrat-basierte Diäten. Hier wird auf den adipogenen Effekt der Hyperinsulinämie Be- Korrespondenz zug genommen. Eine isolierte ulrich.egermann@hin.ch

L’obésité est un trouble métabolique chronique associé à une augmentation du poids et du taux de graisse corporelle. La valeur limite du BMI est de 30 kg/m2. Selon cette définition, en Suisse, 10 à 12% des adultes sont obèses – donc au sens littéral «en surpoids pathologique». Avec le BMI, il est possible d’estimer le degré de gravité et la nécessité d’un traitement. Il est cependant essentiel pour les personnes concernées de procéder à une analyse personnalisée des facteurs de risques cardiométaboliques liés au poids. A cet effet, une analyse par la médecine de laboratoire est indispensable en plus d’une anamnèse rigoureuse et d’un examen corporel. Un laboratoire de base analysera pour cela la glycémie à jeun (le cas échéant avec HbA1c), le profil lipidique (y compris les triglycérides, le cholestérol LDL et HDL), l’acide urique et les paramètres de la thyroïde. Une augmentation des paramètres hépatiques est le signe d’une hépatite stéatosique non alcoolique. Les formes secondaires d’obésité sont diagnostiquées par des tests fonctionnels et des examens hormonaux. Les obèses disposent des thérapies les plus diverses – la détermination de la forme de traitement la plus prometteuse et le guidage au cours du processus thérapeutique ne sont pas réalisables sans faire appel à la médecine de laboratoire. A cet égard, il conviendra d’éviter en particulier les pathologies liées aux carences nutritionnelles.

Literatur 1. Global BMIMC et al. Body-mass index and all-cause mortality: individual-participantdata meta-analysis of 239 prospective studies in four continents. Lancet 2016; 388: 776–786. 2. Komaroff AL. The Microbiome and Risk for Obesity and Diabetes. 3. Verger EO et al. Micronutrient and protein deficiencies after gastric bypass and sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2016; 26 (4): 785–796.

Wolfgang Korte 1

Was hat der Brexit mit der Labormedizin der Schweiz zu tun? Die Labormedizin in der Schweiz möchte klinische Einbettung, Dienstleistungsgedanken und Qualitätssicherung in allen Aspekten hochhalten. Im Rahmen der Marktbereinigung und -konsolidierung entstehen Reibungsflächen, die durch die Wirkung externer Investoren induziert werden. Es geht folglich auch bei uns um das Prinzip des Abgrenzungsproblems.

1 Prof. Dr. med. Wolfgang Korte, Zentrum für Labormedizin, St. Gallen, Präsident Schweizerische Union für Labormedizin (SULM)

Somit ist es Aufgabe der SULM, sinnvoll nutzbringende Aspekte der «CH-Labormedizin» aufrecht zu halten, ohne einer Marktentwicklung im Wege zu stehen. Die Labormedizin der Schweiz hat historisch bedingt den grossen Vorteil, multidisziplinär wirken zu können (Akademiker und Nicht-Akademiker, Mediziner und Nicht-Mediziner). Im internationalen Vergleich wird immer wieder positiv vermerkt, wie günstig sich diese Zusammenarbeit, insbesondere in der nahen Positionierung zur klini-

schen Medizin, auswirkt. Weil eine solche Labormedizin nicht zu gleich tiefen Kosten wie eine sinnentfremdete, fabrikmässige Analytik betrieben werden kann, ist es weiterhin notwendig, sich für eine «Medizin im Labor» im Sinne einer qualitativ hochstehenden Patientenversorgung und eines interessanten Berufsbildes zu engagieren.

Korrespondenz: Samyra.Egli@zlmsg.ch

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NR. 1 | FEBRUAR 2019

Bettina Isenschmid 1

Anorexie – Ätiologie und somatische Folgen Gegen 10% der postpubertären Frauen leiden an einer Essstörung. Mit einer Mortalität von bis zu 10% innerhalb von zehn Jahren nach Diagnosestellung ist die Anorexia nervosa die häufigste Todesursache junger Frauen zwischen 15 und 24 Jahren. Die vielschichtige Ätiologie, die Funktionalität der Störung mit Abhängigkeitscharakter, der mit 50% hohe Anteil chronischer Verläufe, die sehr häufigen Therapieabbrüche bei stationär und ambulant behandelten Patienten sowie ein hohes Rückfallrisiko von bis zu 40% machen die Behandlung zu einer besonders komplexen Herausforderung [1, 2]. Nachfolgend eine Übersicht über die somatischen Beschwerden und mögliche Behandlungsansätze.

Die Anorexia nervosa ist eine Erkrankung, die zu erheblichen somatischen Veränderungen und Komplikationen führen kann. Da sie mehrheitlich in der Jugend erstmals auftritt, kann die Pubertäts- und Wachstumsentwicklung beeinträchtigt werden. Im Verlauf treten Folgen in allen Organsystemen auf, wobei der Schweregrad mit Krankheitsdauer und Ausmass des Untergewichts zunimmt. Die Erfahrung zeigt, dass sowohl die körperliche Leistungsfähigkeit als auch die Laborwerte selbst bei einem BMI von <15 häufig noch unauffällig sein können, v.a. wenn der Organismus sich über längere Zeit an den Mangelzustand anpassen konnte. Zusätzliche akute Belastungen, wie ein Brechdurchfall oder eine Pneumonie, können dieses fragile Gleichgewicht jedoch rasch umstürzen. Einer der Gründe für die schwere Behandelbarkeit der Anorexie ist die Funktionalität ihrer Ätiologie. Das Fasten und damit die heute gesellschaftlich angesehene Leistung der Gewichtskontrolle verleihen den in ihrer Identität noch nicht gefestigten, unsicheren Patientinnen ein Gefühl von Kontrolle. Mit zunehmender Gewichtsabnahme folgen jedoch schliesslich die verschiedenen Auswirkungen der Fehlund Mangelernährung. Die Erinnerung an das sichere und selbstwertstärkende Gefühl beim anfänglichen Gewichtsverlust ist jedoch so prägend, dass die Betroffenen ihre restriktiven Massnahmen und die Nahrungskon trolle weiter verschärfen und in manchen Fällen zusätzlich aktives Verhalten zur Gewichtsabnahme zeigen, wie Abführen, Erbrechen oder über

1 Dr. med. Bettina Isenschmid, MME, Kompetenzzentrum Adipositas, Essverhalten und Psyche, Spital Zofingen AG

mässige körperliche Aktivität. Selbst wenn den Patientinnen dieser Teufelskreis bewusst wird, machen die starke Ambivalenz und die Abhängigkeit eine Behandlung schwierig [3].

Von gastrointestinalen Beschwerden bis Torsade de pointes Gastrointestinale Beschwerden, wie Obstipation, Blähungen, Völlegefühl, Reflux, Erbrechen, Diarrhoe, letztere insbesondere bei Laxanzienmissbrauch, werden in erster Linie geäus sert. Bei Erbrechen kommt es in über 90% der Fälle zu erosiven Zahnschädigungen, v.a. palatinal. Ausserdem klagen die Patientinnen über kardiovaskuläre Symptome wie Schwindel, Palpitationen und orthostatische Hypotonie. Abgesehen vom anorektischen Habitus finden sich im Somatostatus eine meist trockene, marmorierte Haut und schütteres Haar, bei BMI < 14 kg/m2 eine Lanugobehaarung an Armen, Rücken und im Gesicht. Hände und Füsse sind meist kühl mit auffallender Akrozyanose, bei gesteigertem Beta-Carotin-Verzehr auch Aurantiasis der Handinnenflächen. Nicht selten finden sich Druckstellen am Gesäss und im Winter Frostbeulen an exponierten Stellen. Im Labor finden sich häufig eine hypochrome, mikrozytäre Anämie bei Eisenmangel, eine Leukozytopenie, v.a. Neutropenie, sowie eine Hypalbuminämie und reduzierte Werte für die v.a. fettlöslichen Vitamine. Erhöhte Transaminasen, bei begleitender Trainingssucht besonders eine Erhöhung der Creatinkinase, sind häufig. Seltener sind erhöhte Werte für Bilirubin und Speichelamylase. Typische Elektrolytveränderungen sind Hypokaliämie, Hyponaträmie, Hypochlorämie, Hypophosphatämie und Hypomagnesiämie. Der häufig beobachtete Kreatininanstieg kann Aus-

druck einer prärenalen Insuffizienz aufgrund zu geringer Trinkmenge oder auch einer intrarenalen Schädigung aufgrund chronischer Hypokaliämie und/oder Laxantienmissbrauch sein. Aufgrund einer ausgeprägten Bradykardie und einer QT-Verlängerung im EKG können Herzrhythmusstörungen auftreten; gefürchtet ist in diesem Zusammenhang die Torsade de pointes. Medikamente, welche die QT-Zeit verlängern, z.B. Antidepressiva, Neuroleptika und Opiate, sind deshalb nur mit grösster Vorsicht anzuwenden. Zu schweren Hypoglykämien kann es bei entleertem Glykogenspeicher der Leber kommen. Möglich ist ein akutes Abdomen bei nekrotisierender Kolitis. Weitere Komplikationen sind Refluxösophagitis, ggf. mit Mallory-WeissSyndrom, Aspirationspneumonie, Leberversagen oder eine interstitielle Nephritis und Nephrokalzinose bei chronischer Hypokaliämie. Zu beachten ist auch die Magenatonie mit konsekutiver Magendilatation bis hin zur Perforation. Dies ist insbesondere zu berücksichtigen, wenn die Ernährung über Magensonde erfolgt [4]. Häufig treten diverse endokrinologische Störungen wie das Low-T3-Syndrom bei normaler T4- und TSH-Konzentration auf. Weitere Beeinträchtigungen zeigen sich in der Hypothalamus-Hypophysen-NNR-Achse mit Erhöhung des Kortisolplasmaspiegels und der Kortisolausscheidung im Urin. Überdies betreffen weitere endokrinologische Störungen die Sekretion des Wachstumshormons (GH), des insulinähnlichen Wachstumsfaktors 1 (IGF-1) und des Leptins. Auch betroffen ist die Hypothalamus-Hypophysen-GonadenAchse. Typisch ist der hypophysäre Hypogonadismus mit erniedrigtem LH und FSH und tiefem Östrogen- und Progesteronspiegel. Die Folgen sind

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NR. 1 | FEBRUAR 2019

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Anorexie – étiologie et conséquences somatiques Anovulation und Amenorrhö. Bei männlichen Patienten ist im Rahmen des Hypogonadismus der Testosteronspiegel erniedrigt.

transdermale Präparate mit 17-BetaOstradiol, die nicht zu einer Suppression von IGF-1 führen und besser verträglich sind, vorzuziehen. Die denkbaren Alternativen wie DHEA und Substitutionstherapie bei Testosteron sowie Bisphosphonate erOsteoporose gaben bisher keine klar positiven ReDer tiefe Östrogenspiegel verringert sultate oder sind kontraindiziert. Zu zusammen mit dem bei Anorexiepati- beachten ist, dass auch bei Remission entinnen typischerweise erhöhten Cor- der Anorexia nervosa die Knochentisol die Knochenbildung und verstärkt masse nicht immer auf normale Werte im Gegenzug die Knochenresorption. ansteigt, sodass gerade junge Frauen Die resultierende Osteopenie kann zur nach einer Anorexie ihre optimale Osteoporose mit erhöhter Frakturnei- Knochenmasse nie mehr erreichen gung führen. Darum sollte bei einer und später ein erhöhtes Frakturrisiko Amenorrhö von mehr als zwölf Mona- besitzen [6]. ten dringend eine Knochendensitometrie durchgeführt werden. Wichtigste Phosphat-, Kalium- und Magne Faktoren zur Prävention der Osteopo- siumspeicher als wichtiges Indiz rose sind das Erreichen einer ausgewo- Besonders bei sehr kachektischen Patigenen Ernährung, eines möglichst nor- entinnen entleeren sich die Phosphat-, malen Körpergewichts und dadurch Kalium- und Magnesiumspeicher. Der Phosphatmangel wird eine Normalisierung der hormonellen chronische Veränderungen. Die Prävention und durch gesteigerte Muskelaktivität, LaBehandlung der Osteoporose sind auf- xantien und Antazida noch verstärkt. grund der verschiedenen Ursachen Durch einen massiven Anstieg des und auch der leider häufigen Noncom- Phosphat- und Thiaminbedarfs bei der pliance schwierig. Klar etabliert ist Realimentation kann es zu einem Reeine bedarfsdeckende Kalzium- und feeding-Syndrom mit akutem PhosVitamin-D-Substitution, ggf. in Kom- phatmangel und anderen Elektrolyt bination mit Vitamin K2, welches in entgleisungen mit Symptomen wie Bezug auf die Knochendichte synergis- Muskelschwäche, Parästhesien, Vertisch wirken soll [5]. Die Substitutions- wirrtheit sowie Atem- und Herzinsuffibehandlung mit Östrogenen allein zienz – teilweise mit tödlichem Aus– kommen. Engmaschige wird jedoch nicht mehr empfohlen, da gang trollen der genannten Parameter sie nicht zu einem Anstieg der Kno- Kon chendichte führt. Bei Fortbestehen der und entsprechende SupplementatioAnorexie kann diese unter Östrogen- nen sind angezeigt. Die Realimentagabe sogar weiter absinken. Gegen- tion soll, wenn möglich, peroral und über oralen kombinierten Kontrazep- langsam und in einem mit dieser Probtiva mit Ethinyloestradiol sind lematik vertrauten Spital/KompetenzReferenzen 1. Keel PK, Brown TA. Update on course and outcome in eating disorders. International journal of eating disorders. 2010 Apr;43(3):195–204. 2. Zipfel S, Löwe B, Herzog W (2008) Verlauf und Prognose der Anorexia nervosa. IN: Herpertz S., de Zwaan M, Zipfel S. (2008) Handbuch Essstörungen und Adipositas. Springer Medizin Verlag, Heidelberg, S. 44–47. 3. Gebhard S, Dorogi Y, Holzer L. Anorexia nervosa – die neuen Herausforderungen. Schweizerisches Medizin-Forum 2016;16(33):648–654. 4. Friederich H-C. (2008) Medizinische Komplikationen bei Anorexia nervosa und Bulimia nervosa. IN: Herpertz S, de Zwaan M, Zipfel S. (2008) Handbuch Essstörungen und Adipositas. Springer Medizin Verlag, Heidelberg, S. 152–157. 5. Gröber U, Kisters K. Vitamin D: Niemals ohne Vitamin K2? Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin. 2018; 4:23–25. 6. Misra M, Katzman D, Miller KK et al. Physiologic Estrogen Replacement Increases Bone Density in Adolescent Girls With Anorexia Nervosa. Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 26, No. 10, October 2011, pp 2430–2438. 7. Wirth R et al. Refeeding Syndrom – Pathophysiologie, Risikofaktoren, Prophylaxe und Therapie. Internist 2018; 59:326–333. 8. Ehrlich S et al. Glial and neuronal damage markers in patients with anorexia nervosa. J Neural Transm. 2008 Jun;115(6):921–7. 9. Treasure J, Claudino AM, Zucker N. Eating disorders. Lancet. 2010 Feb 13;375(9714):583–93.

Environ 10% des femmes postpubères souffrent d’un trouble de l’alimentation. Avec une mortalité pouvant atteindre 10% dans un délai de dix ans suivant l’établissement du diagnostic, l’anorexie mentale est la cause de mortalité la plus fréquente chez les jeunes femmes entre 15 et 24 ans. L’étiologie multiple, la fonctionnalité du trouble avec un caractère de dépendance, le taux de 50% d’évolutions chroniques, les arrêts de thérapie très fréquents chez les patients traités tant en stationnaire qu’en ambulatoire ainsi qu’un risque élevé de rechute pouvant atteindre 40% font que le traitement est un défi particulièrement compliqué. L’anorexie mentale est une pathologie qui peut entraîner des modifications et complications somatiques importantes. Comme elle apparaît pour la première fois principalement chez les jeunes, la puberté et l’évolution de la croissance peuvent s’en trouver affectées. Au fil du temps, des conséquences apparaissent dans tous les systèmes d’organes et le degré de gravité augmente avec la durée de la maladie et le degré d’insuffisance du poids. L’expérience montre que les performances physiques comme les résultats de laboratoire même pour un BMI <15 peuvent souvent ne pas présenter de caractère inquiétant, surtout si l’organisme a eu le temps de s’adapter à l’état de manque sur une longue période. Un stress important, comme une gastro-entérite ou une pneumonie, peut cependant rompre rapidement ce fragile équilibre.

zentrum erfolgen [7]. Bei schwerem Untergewicht entwickelt sich eine Atrophie der grauen und weissen Hirnsubstanz im temporoparietalen Cortex mit Funktionsstörungen der subkortikalen und präfrontalen Regionen. Die Atrophie ist in den meisten Fällen nach Erreichen des Normalgewichts reversibel [8]. Fehlende Zunahme oder gar weitere starke Gewichtsabnahme im ambulanten Setting, anamnestischer Gewichtsverlust von >10 kg in den letzten drei Monaten, gravierende körperliche Folgen wie BMI von <13 kg/m2, Hypovolämie, Hypotonie mit Kollapsneigung, Bradykardie von <40 S/min, Körpertemperatur von <35 °C oder ernsthafte psychiatrische Gründe sind Kriterien für eine stationäre Aufnahme [9]. Ausser bei einer unmittelbaren Lebensgefährdung sollte die Patientin freiwillig in eine Klinik eintreten. Sowohl übermässiger Druck und Zwang als auch eine fürsorgerische Unterbringung sind eigentlich anti therapeutisch und wirken in der Regel kontraproduktiv. Korrespondenz bettina.isenschmid@spitalzofingen.ch

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Dehlia Chevalley 1 , François Spertini 2 , Vincent Aubert 3

Hypersensibilités ou intolérances alimentaires (Hyper)sensibilité, allergie et intolérance sont des termes souvent utilisés mais parfois de manière inadaptée. Certes, une confusion existe et mérite d’être clarifiée, ce qui sera la finalité de cet article, grâce à quelques exemples [1].

Rappels immunologiques Il est question d’hypersensibilité lorsqu’une réaction indésirable et reproductible survient en lien avec l’ingestion d’un aliment particulier. Selon NIAID la définition des experts du (National Institute of Allergy and Infectious Diseases) dans leur rapport de 2010 sur les allergies alimentaires, il faut distinguer les réactions d’hypersensibilité mues par un mécanisme immunologique et qualifiées d’allergies alimentaires vraies des intolérances alimentaires d’origine non immunologique (Figure 1) [2]. Une réaction immunologique peut être différenciée selon la classification de Gell and Coombs, entre une réaction de type IgE médiée (de type I) ou non IgE-médiée (de type II, III ou IV), voire mixte (Figure 2) [3, 4]. Au contraire, une réaction de type non

1 Laboratoire d’Immunologie et Allergie, Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne 2 Service d’Immunologie et Allergie, Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne 3 Service d’Immunologie et Allergie, Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne

llergique, n’impliquant pas le sysa tème immunitaire, sera caractérisée d’intolérance alimentaire ; qu’elle soit métabolique, toxique, pharmacologique, physiologique, psychologie ou de mécanisme inconnu (Figure 1) [3].

1. Allergie alimentaire IgE médiée au sens strict (hypersensibilité vraie) L’allergie alimentaire immédiate de type I, médiée par des anticorps IgE, est la plus fréquente des hypersensibilités avec une prévalence de 3 à 6% chez l’adulte et de 6 à 8% chez l’enfant [6]. Cette réaction immunitaire implique un premier contact avec l’allergène, principalement de type protéique, qui ne sera pas toléré par l’organisme et induira une production anormale d’IgE. Ces IgE, spécifiques de l’allergène, iront recouvrir les mastocytes via leur fragment Fc. Lors du second contact avec l’allergène, ceuxci vont se fixer sur les mastocytes sensibilisés par les IgE et induire leur dégranulation qui provoquera un relargage massif d’histamine et d’autres médiateurs chimiques, pouvant aller jusqu’à déclencher un choc anaphylactique (Figure 2). Il est important de

mentionner que certaines réactions allergiques sont provoquées par l’ingestion de l’antigène natif (protéines crues), mais qu’une fois cuits, ces aliments n’induisent pas ou peu de réaction puisque la protéine non tolérée est dégradée par la chaleur, l’épitope natif n’est alors plus reconnu par l’IgE spécifique [6]. Les recommandations pour le diagnostic des hypersensibilités sont essentiellement une bonne anamnèse pour cibler au mieux l’allergène incriminé. Puis des tests cutanés (skin prick tests – SPT) et/ou des tests sérologiques seront effectués avec des antigènes natifs ou recombinants ciblés (CAP) ou avec un panel d’allergènes par microarray (ISAC), afin de mettre en évidence la présence d’IgE spécifiques aidant à confirmer le diagnostic. Finalement, le gold standard pour diagnostiquer une allergie alimentaire est le test de provocation orale avec l’aliment incriminé, qui sera réalisé sous contrôle médical. Les tests de dépistages mettant en évidence les IgG4 ne sont pas recommandés par les dernières directives sur les allergies, ces anticorps ne sont que le signe d’un contact, puis de l’induction d’une tolé-

Figure 1: Classification des hypersensibilités alimentaires (adapté de Boettcher & Crowe, 2013 [3]). Ces réactions indésirables sont classées en allergies alimentaires si elles impliquent une réaction immunologique ou en intolérances alimentaires non allergiques si le système immunitaire n’est pas impliqué.

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rance de l’organisme vis-à-vis de cet aliment [7]. On pensait les IgG4 responsables de la dégranulation des mastocytes, mais il a été démontré que ces mastocytes devaient préalablement être sensibilisés par des IgE et que les IgG4, en concentration élevée, agissaient en cross-linkant ces IgE [8]. Une allergie, non IgE médiée, sans IgE sériques spécifiques, reste beaucoup plus difficile à diagnostiquer. Dans ce contexte, un test récent, le BAT (basophils activation test), pourrait être intéressant. En effet, cette méthode permet de mettre en évidence la dégranulation in vitro des basophiles, en présence d’un allergène spécifique, qu’il s’agisse d’une hypersensibilité

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IgE médiée ou non. Le BAT s’avère utile comme outil complémentaire dans les cas de résultats de tests cutanés et/ou IgE sériques douteux. Toutefois, si le BAT est négatif, le diagnostic d’allergie ne peut être exclu [9]. Toute vraie allergie alimentaire implique donc un fonctionnement anormal du système immunitaire, induisant, dans la majorité des cas, une production d’IgE spécifiques de l’allergène. Il est important d’insister sur le fait que les dosages d’IgE spécifiques et les tests cutanés ne doivent être demandés que dans un contexte compatible avec une allergie alimentaire, la valeur prédictive positive et la spécificité du test étant basses [10]. La

sensibilité des tests cutanés et des dosages sériques d’IgE est par contre plutôt bonne, mais diffère selon l’aliment. L’interprétation du résultat doit être faite avec précaution [11]. Finalement, plus la valeur d’IgE sériques est élevée, plus la probabilité d’être face à une allergie alimentaire augmente.

2. Intolérances alimentaires au sens large 2.1 Le gluten L’allergie au gluten, à proprement parler, existe, mais reste très rare, caractérisée par une production d’IgE spécifiques au gluten. La maladie cœliaque, ou intolérance au gluten, est

Figure 2: Les quatre types de réaction d’hypersensibilité médiées par des mécanismes immunologiques qui endommagent les tissus (adapté de Immunobiology, 5th edition, 2001) [5]. Les réactions d’hypersensibilité de types I à III sont médiées par des anticorps et se distinguent par le type d’antigène reconnu ainsi que les différentes classes d’anticorps impliquées. Les réponses de type I sont médiées par des IgE qui induisent une activation des mastocytes, alors que les types II et III sont médiées par des IgG, lesquelles peuvent engager le récepteur Fc et induire des mécanismes dépendants du complément, à différents degrés, selon la sous-classe d’IgG et la nature de l’antigène impliqué. Les réponses de type II sont dirigées contre les antigènes de surface cellulaire ou de la matrice, alors que les types III sont dirigées contre des antigènes solubles, les dommages tissulaires sont alors causés par la réponse induite par les complexes immuns. Les réactions d’hypersensibilité de type IV sont médiées par les cellules T et peuvent être divisées en trois groupes. Dans le premier groupe, les dommages tissulaires sont causés par l’activation des macrophages via les cellules TH1, induisant une réponse inflammatoire. Dans le second, les dommages sont causés par une réponse inflammatoire prédominante en éosinophiles induite par le cellules TH2. Et dans le troisième, les dommages sont directement causés par les lymphocytes T cytotoxiques (CTL) [5].

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Nahrungsmittelüberempfindlichkeiten oder -unverträglichkeiten (Intoleranzen) Trotz der häufigen Verwendung der Begriffe Hypersensibilität (Überempfindlichkeit), Allergie und Unverträglichkeit (Intoleranz) ist deren Gebrauch oftmals falsch. So handelt es sich bei Allergie und Unverträglichkeit um Arten von Überempfindlichkeit, die mit dem Genuss eines Lebensmittels zusammenhängen. Die Allergie beinhaltet eine immunologische Reaktion, während es sich bei der Intoleranz um eine nicht immunologische Reaktion handelt. Die häufigste Art der Lebensmittelallergie ist die Typ-I-, IgE-vermittelte und sofortige Reaktion. Die Diagnose einer Typ-I-Allergie kann mithilfe einer gezielten Bestimmung spezifischer Serum-IgE-Antikörper nach einer gründlichen Anamnese bestätigt werden. Bei anderen, nicht IgE-vermittelten Arten von Hypersensibilität ist die Diagnose schwieriger. Bei der Krankheit Zöliakie, einer Typ-IVHypersensibilität, wird die Diagnose neben der Anamnese durch die Bestimmung verschiedener Autoantikörper und Untersuchungen wie Darmbiopsien bestätigt. Fruktose- bzw. Laktoseintoleranzen sind hauptsächlich symptomatisch orientiert und werden durch die Auflösung der Symptome nach Einführung einer strengen Ausschaltungsdiät bestätigt.

une maladie auto-immune systémique grave et chronique qui provoque une entéropathie et une atrophie des villosités intestinales, touchant environ 1% de la population générale [12]. Il s’agit là d’une hypersensibilité, non IgE médiée, de type IV induite en réponse au gluten. Il s’ensuit une réponse cellulaire avec production d’anticorps IgG et IgA spécifiques, dirigés contre des structures propres au gluten, comme la gliadine [13]. Ces anticorps serviront au diagnostic de la maladie. Le test de dépistage de premier choix est le dosage sérique des anticorps antitransglutaminase tissulaire (antitTG) IgA, et IgG si déficit en IgA totales, présentant une sensibilité et une spécificité élevées lorsqu’une maladie

cœliaque est suspectée. Les anti endomysium IgA sont mesurés afin de confirmer une maladie cœliaque, étant donné leur grande spécificité lors de la phase active de la maladie. Les anticorps IgG antigliadine dé amidés (anti-DGP) sont utilisés pour le screening chez les patients présentant une déficience en IgA, avec une sensibilité et une spécificité proches des antit-TG IgA. Finalement, les imageries et les biopsies intestinales orientent également le diagnostic, comme la recherche génétique des HLA-DQ2 et HLA-DQ8 qui permettent d’exclure la maladie, puisque celle-ci ne peut pas se développer chez les individus négatifs pour ces allèles [12]. Le traitement principal de la maladie cœliaque est l’éviction totale du gluten. La sensibilité au gluten, d’origine ni allergique, ni auto-immune, existe et est appelée «sensibilité au gluten non cœliaque» (SGNC). Il s’agit alors d’un diagnostic d’exclusion, où l’état du patient est souvent résolu avec l’introduction d’un régime sans gluten [14].

2.2 Le lactose

2.3 Le fructose Le fructose peut également provoquer une réaction après consommation. Dans de rares cas, cette intolérance alimentaire métabolique est héréditaire, causée par un déficit en aldolase B hépatique. Plus fréquemment, cette intolérance est acquise, induisant une diminution de la capacité des récepteurs au fructose (GLUT-5 et GLUT-2) à absorber le fructose, ce qui provoque des symptômes similaires à l’intolérance au lactose [1]. La mal absorption du fructose est traitée avec un régime spécial qui restreint les apports en fructose [17]. Concernant les intolérances au lactose et au fructose, il n’y a pas de test de laboratoire spécifique mais le diagnostic se base essentiellement sur des tests d’épreuve respiratoire à l’hydrogène (test H2) et l’exclusion d’autres pathologies [15, 17].

Conclusion Pour faire la distinction entre ces différentes réactions alimentaires indésirables, allergiques ou pas, l’anamnèse est essentielle. Si elle ne s’avère pas suffisante, le médecin procédera alors à des tests cutanés et/ou des tests sérologiques afin d’établir un diagnostic précis, permettant ensuite un suivi adapté avec régime d’éviction ou l’introduction d’un régime alimentaire adapté comprenant la réintroduction progressive de l’aliment, voire parfois d’un traitement.

En ce qui concerne le lactose, il faut différencier l’allergie aux protéines de lait qui touche principalement les jeunes enfants, puis disparaît, de l’intolérance métabolique au lactose, provoquée par un déficit ou une absence en lactase, héréditaire ou acquise. Sans cette enzyme responsable de la dégradation du lactose en glucose et galactose, l’absorption intestinale du lait est impossible. Il fermente dans le gros in- Correspondance testin, provoquant ainsi les symptômes dehlia.chevalley@chuv.ch qui lui sont propres; douleurs abdomiRéférences nales, ballonnements, diarrhées, mais Voir online sur la site: www.sulm.ch/f/pipette -> aucune reconnaissance spécifique imNuméro actuel (N 1-2019) munitaire n’est impliquée [15, 16].

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Aude de Watteville 1, 2 , Claudia-Paula Heidegger 2 , Laurence Genton 1

Les défis de la nutrition parentérale à domicile

La nutrition parentérale à domicile (Home Parenteral Nutrition – HPN) est une technique d’alimentation artificielle utilisée chez les patients ne pouvant pas couvrir leurs besoins nutritionnels par voie digestive orale ou entérale. Dans certaines conditions et pathologies, l’HPN est l’unique solution pour avoir des apports nutritionnels adéquats et parfois elle est utilisée sur le long terme. Cet article revoit chronologiquement les différents aspects à considérer avant la mise en place d’une HPN et son monitoring chez l’adulte.

Indications L’HPN est indiquée pour les patients ne couvrant pas leurs besoins nutritionnels et hydriques par voie digestive orale ou entérale (via une sonde ou une stomie) sur le long terme [1]. Il peut s’agir d’une nutrition parentérale totale, ou complémentaire si le patient peut encore en partie être alimenté par voie digestive, permettant la couverture de 100% des besoins protéinoénergétiques du patient. Cette approche concerne les patients avec une défaillance prolongée du système gastro-intestinal secondaire à de multiples pathologies (maladies inflammatoires, complications postchirurgicales, syndrome de l’intestin court avec malabsorption sévère, etc.) [2] ou autres pathologies, situations cliniques ou traitements ne permettant pas une couverture des besoins nutritionnels par voie entérale (p. ex. nausées, vomissements, diarrhées, etc.). Les buts de l’HPN sont de couvrir les besoins nutritionnels et hydriques afin de maintenir une bonne qualité de vie, en évitant des complications liées à une dénutrition (perte de poids et de masse musculaire, asthénie, augmentation du risque infectieux, de la durée d’hospitalisation, de la mortalité etc.) [3].

Epidémiologie

vège, suivie par la France avec 2,9. La prévalence maximale est de 12,7 au Danemark, contre 3,6 pour la France [4]. Ces données ne sont pas disponibles pour la Suisse.

Prérequis pour la mise en place d’une HPN Il est important de prendre en compte l’âge, l’habilité physique et mentale, la pathologie sous-jacente, le support social ainsi que le lieu de vie du patient pour que les conditions soient favorables à la mise en place de l’HPN. Un enseignement adéquat au patient ou à ses proches devrait être effectué par une équipe multidisciplinaire, avant ou dès le retour à domicile du patient afin que ce type de nutrition puisse être intégré dans son quotidien. De plus, un suivi par un soignant formé est important pour la gestion des branchements ainsi que pour la prévention, reconnaissance et prise en charge des possibles complications [1, 2]. Une étude européenne a analysé les différentes pratiques dans 42 centres. Elle a montré que 92% des centres ont une équipe dédiée à l’HPN et que 66% disposent des recommandations locales de suivi de l’HPN [5]. Il existe également des guidelines de l’ESPEN concernant l’HPN qui résument les bonnes pratiques concernant les indications, la mise en place et le suivi [1].

Selon une enquête européenne, l’incidence la plus élevée d’HPN est de 3 patients/million d’habitants/an en Nor- Voies d’accès de nutrition

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Die Herausforderungen der parenteralen Ernährung zu Hause Die heimparenterale Ernährung (Home Parenteral Nutrition – HPN) ist eine Form der künstlichen Ernährung, die bei Patienten zum Einsatz kommt, die ihre Nahrungsbedürfnisse nicht auf oralem oder enteralem Weg decken können. Unter gewissen Umständen bzw. bei gewissen Krankheiten ist die heimparenterale Ernährung die einzig mögliche Methode zur Deckung des protein-energetischen Ernährungsbedarfs der Patienten. Sie kann langfristig eingesetzt werden. In diesem Fall erfolgt der erforderliche Venenzugang über einen zentralen getunnelten Katheter oder über ein implantierbares venöses Zugangsgerät. Die Verschreibung der parenteralen Ernährung erfordert im Allgemeinen das Fachwissen eines Ernährungsteams. Die üblicherweise verwendeten Lösungen bestehen in Industriebeuteln mit einer vordefinierten Menge an Glukose, Aminosäuren und Lipiden, um Manipulationen zu vermeiden, die eine Kontamination verursachen könnten. Die Verschreibung bezieht sich auf die Kalorien- und Wasserzufuhr mit einer i.v.-Ergänzung von Vitaminen und Spurenelementen.

ou Groshong®) ou un dispositif d’accès veineux implantable (DAVI) [1]. La prescription de la solution de nutrition parentérale (qualité et quantité) nécessite généralement l’expertise d’une équipe de nutrition. Elle est habituellement décidée en milieu hospitalier. Les solutions couramment utilisées sont des poches industrielles «tout en un» contenant une quantité définie de glucose, d’acides aminés et de lipides prédéfinie afin d’éviter des manipulations pouvant provoquer des contaminations. La prescription est effectuée en terme d’apport calorique et hydrique, avec la possibilité de mettre en place une hydratation intraveineuse en complément. A ce jour, il n’y a pas d’étude montrant les doses recommandées de vitamines et d’éléments traces supplémentaires à administrer. Dans la pratique clinique, une supplémentation des vitamines hydro-liposolubles est donnée sous la forme d’une ampoule de Cernevit®/jour (CAVE ne contient pas de vitamine K) et d’une ampoule d’Addaven®/jour (oligo-éléments) pour tout patient nourrit exclusivement ou majoritairement par nutrition parentérale.

parentérale 1 Unité de nutrition, Hôpitaux Universitaires de Genève 2 Service des Soins Intensifs Adultes, Hôpitaux Universitaires de Genève

Etant donné qu’une HPN se fait habituellement sur le long terme, l’accès veineux requis est un cathéter central tunnélisé (de type Broviac®, Hickman®

Syndrome de renutrition (SRI) Une présentation détaillée de ce syndrome dépasse le but de cet article. En bref, le SRI est une complication pou-

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Eléments à suivre

Fréquence de suivi

Données anthropométriques (poids, taille, BMI)

A chaque visite

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Conclusion

L’HPN est un traitement indispensable lors de la présence de certaines pathoDonnées biochimiques (électrolytes, fonction rénale et A chaque visite logies, empêchant le bon fonctionnehépatique, glucose, hémoglobine, fer, albumine, CRP) ment du système digestif. Elle permet Signes et symptômes déshydratation (balance h ydrique, A chaque visite une couverture adéquate des besoins test de laboratoires, 24h urine) protéino-énergétiques des patients qui Eléments traces et vitamines Tous les 6 mois ne peuvent pas les atteindre par voie Densité minérale osseuse (par DEXA) Chaque année orale ou entérale seule. Toutefois, une HPN sur le long terme nécessite une Tableau 1: Monitoring adapté selon [1] mise en place dans de bonnes conditions ainsi qu’un suivi régulier par une vant apparaître dans les premiers jours de la stabilité de l’état nutritionnel et équipe multidisciplinaire compétente, de l’HPN. Il consiste en une perturba- clinique. En moyenne, les suivis s’ef- afin de limiter des complications qui tion des électrolytes (hypophosphaté- fectuent tous les trois mois lors d’HPN peuvent avoir des conséquences délémie, hypokaliémie, hypomagnesémie) de longue durée [2]. Dans le tableau 1 tères pour le patient. liée à l’administration de glucose et sont résumés les recommandations en pouvant provoquer des symptômes cli- termes d’éléments et de fréquence de Correspondance Aude.deWatteville@hcuge.ch niques lors de renutrition (défaillance suivi. cardiaque, encéphalopathie, défail- Un ajustement de la prescription (solulance d’organes multiples, etc.) [6]. Les tion de nutrition, supplémentation en patients à risque sont ceux avec une vitamines et en éléments traces) doit perte de poids récente involontaire et/ ensuite être effectué en fonction du ou des apports alimentaires faibles du- suivi effectué. rant plus de sept jours. En prévention, il est important de supplémenter les Complications patients à risque en vitamine B1 avant La nutrition parentérale peut provode débuter l’HPN, d’introduire la nutri- quer plusieurs complications de type tion de façon progressive, d’avoir un mécanique mais aussi hépatobiliaire contrôle régulier des électrolytes du- ou métabolique. Le tableau 2 résume rant cette phase de progression et de les différentes complications. Les options de traitement pour les déles supplémenter si nécessaire. faillances intestinales chroniques irréRéférences Monitoring de l’HPN versibles sont soit une nutrition paren1. Staun, M., et al., ESPEN Guidelines on Le monitoring de l’HPN fait partie in- térale à vie, soit une transplantation Parenteral Nutrition: home parenteral nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr, tégrante du processus et est essentiel intestinale. Les données actuelles pré2009. 28(4): p. 467–79. afin de limiter les complications. L’in- conisent l’HPN comme traitement de 2. Pironi, L., et al., ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clin tervalle entre les suivis doit être indivi- première ligne pour assurer la survie Nutr, 2016. 35(2): p. 247–307. dualisé selon le patient et en fonction du patient [9].

Infections Thromboses veineuses Complications mécaniques

Pneumothorax Embolie gazeuse

Perturbations hépatiques et b iliaires

Obstruction du cathéter Cholestase Stéatose hépatique Troubles électrolytiques Perturbations glycémiques (Hyper-, hypoglycémies)

Autres perturbations métaboliques

Dyslipidémies (hypertriglycéridémie) Excès/déficits en vitamines ou é léments traces

Maladies métaboliques osseuses Tableau 2: Complications [7, 8]

Ostéopénie/ostéoporose

3. Gossum, A.V., Nutritional Support outside the Hospital: Home Parenteral Nutrition (HPN) in Adult Patients in ESPEN LLL Programme 2016. 2016. 4. Bakker, H., et al., Home parenteral nutrition in adults: a european multicentre survey in 1997. ESPEN-Home Artificial Nutrition Working Group. Clin Nutr, 1999. 18(3): p. 135–40. 5. Micklewright. Home parenteral nutrition (HPN) teaching practice in Europe. in Abstract. 2002. 6. Friedli, N., et al., Management and prevention of refeeding syndrome in medical inpatients: An evidence-based and consensus-supported algorithm. Nutrition, 2018. 47: p. 13–20. 7. Davila, J. and D. Konrad, Metabolic Complications of Home Parenteral Nutrition. Nutr Clin Pract, 2017. 32(6): p. 753–768. 8. Pironi, L., et al., Prevalence of bone disease in patients on home parenteral nutrition. Clin Nutr, 2002. 21(4): p. 289–96. 9. Pironi, L., et al., Long-term follow-up of patients on home parenteral nutrition in Europe: implications for intestinal transplantation. Gut, 2011. 60(1): p. 17–25.

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Saskia Brunner-Agten 1 , Andreas Huber 2

Übung in Bayes’ Theorem: Welche Normwerte gelten für Eisen? Um Therapieentscheidungen zu treffen, werden oft Laborwerte erhoben. Diese sollen helfen, gesund von krank resp. therapiebedürftig von nicht therapiebedürftig zu unterscheiden. In diesem Artikel werden Sinnhaftigkeit von Normalwerten diskutiert und der Einsatz von Referenzintervallen resp. die Berechnung von Wahrscheinlichkeiten erläutert. Am Beispiel von üblichen Eisenstoff wechselparametern werden ein paar praktische, alltägliche Frage stellungen diskutiert.

Referenzintervalle werden in einem aufwendigen und standardisierten Verfahren erhoben [1]. Sie hängen von verschiedenen Faktoren ab wie Geschlecht, Rasse, Alter, allenfalls der prävalenten Population (z.B. die Bevölkerung im Einzugsgebiet des Testers), Eigenschaften der Analysenmethode (Gerät, Reagenzien) und vieles mehr. Deshalb variieren diese Werte oft sehr. Eine Projektgruppe der International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) versucht nun, die Methoden und Werte zu standardisieren oder wenigstens zu «harmonisieren», damit sie vergleichbarer werden. Es kommt auch darauf an, was der Arzt, Patient, Beamte, Versicherer, Jurist oder sogar die Gesellschaft mit dem Wert will. Will man keinen Kranken verpassen, so resultiert daraus, dass man den Wert tief ansetzt, aber gleichzeitig viele falsch Positive (Kranke) generiert. Will man nur schwer Kranke erfassen, setzt man den Wert höher an, womit aber viele, weniger stark Betroffene verpasst werden. War es früher zu Buddenbrocks [2] Zeiten nobel, blass, synkopisch und gemiedert zu sein, dürften tiefe Eisenwerte durchaus gesellschaftsfähig gewesen sein. In den USA will man kein «Redneck» (Bauer, Arbeiter, der viel im

Freien ist) sein. Die Oberschicht leidet lieber an Vitamin-D-Mangel und ist auch blass, anämisch, eisendefizient. Vielleicht brauchen wir auch solide Normwerte, um uns gegen unsinnige Therapiewünsche der Patientinnen zu wehren. Gerade in der Schweiz findet eine übermässige Eisensubstitution [3] statt – die moderne Frau will 150% aktiv sein, schlank, aber natürlich auch vegan. Die resultierenden Beschwerden wie Stress, Müdigkeit, Konzentrationsmangel, Leistungseinbruch und Depressionen sind unspezifisch und können auf viele Ursachen zurückgeführt werden. Oft sind sie psychogener Natur [4]. Es ist aber viel einfacher, sich etwas Eisen einzuverleiben, am

Dr. sc. nat. Saskia Brunner-Agten, Verantwortliche FAMH, Labor Salamin, Sierre Prof. em. Dr. med. Andreas Huber, Institut für Labormedizin, Kantonsspital Aarau

Il n’existe pas malheureusement le paramètre du fer et la norme (l’intervalle de référence), mais une évaluation clinique, une prise en compte de probabilités et l’établissement de diagnostics différentiels. En fin de compte, tout dépend de ce qu’on veut obtenir avec cette valeur. Nous parlons ici de valeurs de décision. Il est également utile de toujours relever au fil du temps les mêmes paramètres chez le même patient. Ainsi une femme qui se sent absolument bien dans la durée avec 15 μg/l de ferritine ne sera pas traitée, même si ce taux est en dessous de la valeur de référence. C’est seulement si cette valeur baisse encore qu’il conviendra d’envisager un traitement. On détermine pour chaque patient ses propres valeurs de référence. Il existe des formules pour définir si la différence entre deux valeurs est significative. Le bruit autour de la thérapie consistant à traiter les patients carencés en fer ne présentant pas d’anémie (stade 2) est sans doute une raison de s’intéresser aux «normes concernant le fer». Il existe certaines études, dont quelques-unes sont toutes nouvelles, qui démontrent la survenue de carences en fer fonctionnelles (stade 2) et qui indiquent le bénéfice engendré par un apport en fer. En Suisse, cela a incontestablement pris des formes quasi irrationnelles largement diffusées, en particulier la substitution par intraveineuse.

liebsten mit einer kurzen Injektion, und schon ist alles wieder besser.

Bayes’ Theorem und Serum- Ferritin Spezifität und Sensitivität reichen für den klinischen Alltag nicht. Wollen wir

200 100 60

1 2 3 4 Months

Pregnancy

80 60 40 20

1 2 3 Trimesters 0

1 2

Exercice sur le théorème de Bayes: quelles sont les normes en vigueur pour le fer?

80 Plasma Ferritin, μg/liter

Sinn und Unsinn von Referenz intervallen

40 50 Years

Abb. 1: Plasma Ferritin in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und Schwangerschaft (aus Finch et al., 13)

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unseren Patientinnen etwas Gutes tun, nehmen wir Vortestwahrscheinlichkeiten, machen einen Labortest auf einem guten Gerät und berechnen daraus die Nachtestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen oder Fehlen einer Krankheit, auf Neudeutsch PPV oder NPV (positive predictive value oder negative predictive value). Untenstehende Tabelle 1 eignet sich gut, das eben Gesagte am Eisenspeichermarker Ferritin zu demonstrieren. Je nach Vortestwahrscheinlichkeit (hier in % ausgedrückt) eines Patienten mit Verdachtssymptomen Eisenmangel und einem gemes senen Resultat lässt sich eine entsprechende Nachtestwahrscheinlichkeit berechnen, womit dann auch ein Eisenmangel gefunden wird. Bei tiefer Vortestwahrscheinlichkeit ist selbst ein tiefes Ferritin seltener mit Eisenmangel (rot) assoziiert oder bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit kann auch ein relativ hoher Ferritinwert noch mit einem Eisenmangel (blau) vergesell schaftet sein. Anstelle der Wahrscheinlichkeit in % können auch Scores genommen werden. Hilfreich ist es, Wahrscheinlichkeiten als likely hood ratios (L.R.) auszudrucken. Tabelle 2 zeigt ein publiziertes Beispiel in dem die L.R. eines Eisenmangels mittels Vortestwahrscheinlichkeit und Ferri tinkonzentration oder Transferrinsättigung bestimmt wird. Als Faustregel gilt: L.R.-Werte über 5 (besser 10) oder unter 0.5 (lieber 0.1) sind als positiv respektive negativ zu betrachten (Tab. 2).

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hat einen Plot publiziert [5], mit welchem diese Problematik gelöst werden soll. Es müssen aber weitere Parameter wie löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) gemessen werden. Anlehnend an eine Publikation von Fehr [6], weitere Studien und meine Erfahrung sind bei Ferritin >50 μg/l die Eisenspeicher ausreichend und bei Ferritin <30 μg/l ungenügend gefüllt. Das gilt gleichermassen für Frauen und Männer, egal was die verschiedenen Labore als ihre Referenzwerte mitliefern. Dazwischen ist eine Grauzone. Für Kinder und Jugendliche haben wir in einem Konsensuspapier entsprechende Werte publiziert [7]. Die Transferrinsättigung (Transferrin und Fe2+) hat auch ihren Platz in der Routinediagnostik. Die Präzision ist aber gering wegen der grossen zirkadianen und anderweitig bedingten Schwankung. Werte unter 20% sind mit leeren Eisenspeichern assoziiert [8]. Zink-Protoporphyrin (ZnPP) ist ein guter Parameter, der aber bei uns wenig zum Einsatz kommt und wenig angeboten wird. ZnPP steigt bei Eisenmangel an, bleibt

TAB. 1

bei Thalassamien im Normalbereich und steigt bei Entzündungen nur wenig an. Er eignet sich deshalb zur Differenzierung mikrozytärer Anämien wie Thalassämien und Anämien der chronischen Entzündung (ACD). Auch kann man ZnPP gut gebrauchen, um leere Eisenspeicher (Stadium 1 des Eisenmangels) vom funktionellen Eisenmangel ohne Anämie (Sta dium 2) abzutrennen. ZnPP steigt erst im Stadium 2 über den Normwert an. Das volle Bild des Eisenmangels (Stadium 3) ist ja dann die Eisenmangelanämie (IDA) und die lässt sich bekanntlich ordentlich gut bestimmen (cave Pseudoanämie, Verdünnungsanämie bei Schwangerschaft, Herzinsuffizienz, Leistungssportlern, Infusionen, etc.). Der sTfR bringt in etwas dasselbe wie das ZnPP, ist aber teuer und nicht standardisiert (verschiedene Werte ja nach Hersteller). Neuer und allenfalls von Nutzen ist Hepcidin, ein Eisenregulator [9], der bei Eisenmangel sinkt und bei Entzündung ansteigt. Nützlich ist er am ehesten bei der Differenzialdiagnose ACD vs. ACD plus IDA.

Aus den Vortestwahrscheinlichkeiten (VWT) und den gemessenen Ferritinwerten rechnet sich die NTW

VWT

tief 5 – 20%

Ferritin

Nachtestwahrscheinlichkeit in %

> 100 μg /l

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mittel 40 – 60%

hoch 80 – 95%

Gesamt 36%

0.6 – 3

8 –16

34 –71

45 –100

2 –10

24 – 41

39 – 90

18 – 44

14 – 44

68 – 82

93 – 98

Wertigkeit von Eisenparametern

< 18

69 – 91

97– 98

99 – 99.9

Es gibt eine Anzahl älterer und neuerer Eisenparameter, die gut validiert sind, darunter zuvorderst Ferritin. Es ist ein Biomarker für das Speichereisen und nicht für funktionellen Eisenmangel und auch kein Beweis für Eisenmangel anämie. Ferritin schwankt über Alter und Schwangerschaft sehr (Abb. 1). Eine weitere Problematik besteht in der Tatsache, dass Ferritin ein positives Akutphasenprotein ist und bei Entzündungen ansteigt, was falsch negative Resultate gibt. Auch gibt es leichte Anstiege bei Leberschaden oder Erkrankungen des hämatopoetischen Systems, was ebenfalls zu falsch normalen Eisenspeichereresultaten führt. Man kann versuchen, mittels CRP eine Entzündung auszuschliessen. Thomas

Die rot markierten Zahlen sind als Beispiele im Text erwähnt (aus Guyatt et al., 12).

TAB. 2

Ausgehend von einer VWT kann mittels Ferritin oder TfS eine likelihood ratio (L.R.) abgelesen werden.

Vortestwahrscheinlichkeit %

Ferritin μg/l

L.R.

> 100

0.13

45 –100

0.46

18 – 44

3.12

< 44

41.47

Vortestwahrscheinlichkeit %

Transferinsättigung %

> 21

0.28

8 – 21

0.57

5– 7

1.43

16.51

(aus Guyatt et al, 12)

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Laborseits sollte immer ein Hämatogramm bestimmt werden, am besten mit Retikulozytenzahl. So hat man eine gute Auskunft über die Hämatopoese und kann Hämoglobin, MCV, RDW in die Eisenthematik mit einbeziehen. Zusammenfassend gibt es leider nicht den Eisenparameter und den Normwert (das Referenzintervall), sondern klinische Einschätzung, Hantieren mit Wahrscheinlichkeiten, und differenzialdiagnostische Überlegungen müssen konsequent angewendet werden. Es kommt letztlich immer darauf an, was man mit dem Wert erreichen will. Wir sprechen hier von Entscheidungswerten (decision values), d.h. ab welchem Wert eine Massnahme ergriffen wird. Weiter hilfreich ist es auch, über die Zeit vom gleichen Patienten repetitiv denselben Parameter zu erheben. So muss eine Frau, die sich mit 15 μg/l Ferritin über Zeit absolut wohlfühlt, nicht therapiert werden, selbst wenn ihr Wert unter dem Referenzwert liegt. Erst bei einem noch tieferen Wert muss eine Therapie ins Auge gefasst werden. Wir sprechen bei dieser Methode von reference change value [10]. Man legt so für jeden Patienten seine eigenen Referenzwerte fest. Es gibt

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Formeln, um zu entscheiden, ob zwei Werte signifikant unterschiedlich sind. Der Therapiehype, Patienten mit Eisenmangel ohne Anämie (Sta dium 2) zu behandeln, ist zweifelsohne ein Grund, sich mit den Normwerten von Eisen zu befassen. Es gibt zwar einige, teils auch neuere Studien [11], die das Vorkommen von funktionellem Eisenmangel (Stadium 2) aufzeigen und einen entsprechenden Nutzen durch Eisenzufuhr dokumentieren. Allerdings haben solche Zufuhren in der Schweiz epidemische, kaum mehr ra tionale Formen angenommen, insbesondere die i.v.-Substitution. Gerade im Herbst liessen sich die Eisenspeicher ganz billig, angenehm und sehr effizient auffüllen. Man(n) und vor allem Frau esse doch dann und wann wieder eine Blutwurst. So kann dem Arzt (und der Patientin) der Normwert des Ferritins eigentlich Wurst sein.

Take-home-Message – Referenzintervalle stellen aufwendig ermittelte Werte dar, die eine definierte Normalpopulation beschreiben – Hilfreich sind Entscheidungswerte, die Massnahmen unterstützen oder verhindern

Literatur 1. Solberg HE, Stamm D. IFCC recommendation: The theory of reference values. Part 4. Control of analytical variation in the production, transfer and application of reference values. J Automat Chem 1991;13(5):231–4. doi: 10.1155/S146392469100038X. 2. Mann T, Buddenbrooks; 1901. 3. Giger M, Achermann R. Ambulante Eisensubstitution in der Schweiz – Kostensteigerung infolge venoser Applikation. Z Evid Fortbild Qual G esundhwes 2013;107(4-5):320–6. doi: 10.1016/j. zefq.2012.12.023. 4. Baumann K, Krayenbuhl P. Müdigkeit. Praxis (Bern 1994) 2009; 98(9):465–71. doi: 10.1024/1661– 8157.98.9.465. 5. Thomas C, Kirschbaum A, Boehm D, Thomas L. The diagnostic plot: a concept for identifying different states of iron deficiency and monitoring the response to epoetin therapy. Med Oncol 2006;23(1):23–36. doi: 10.1385/MO:23:1:23. 6. Fehr J, Favrat B, Schleiffenbaum B, Krayenbuhl P A, Kapanci C, von Orelli F. Diagnostic et traitement de la carence en fer sans anemie. Rev Med Suisse 2009;5:2229–34 7. Clénin G, Cordes M, Huber A, Schumacher YO, Noack P, Scales J et al. Iron deficiency in sports definition, influence on performance and therapy. Swiss Med Wkly 2015;145:w14196. doi: 10.4414 smw.2015.14196. 8. Elsayed ME, Sharif MU, Stack AG. Transferrin Saturation: A Body Iron Biomarker. Adv Clin Chem 2016;75:71–97. doi: 10.1016/bs.acc.2016.03.002. 9. Rishi G, Wallace DF, Subramaniam VN. Hepcidin: regulation of the master iron regulator. Biosci Rep 2015;35(3). doi: 10.1042/BSR20150014. 10. O 'Kane MJ, Lopez B. Explaining laboratory test results to patients: what the clinician needs to know. BMJ 2015;351:h5552. doi: 10.1136/bmj.h5552. 11. Drygalski A von, Adamson JW. Ironing out fatigue. Blood 2011;118(12):3191–2. doi: 10.1182/ blood-2011-07-366120. 12. Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M, Turpie I et al. Diagnosis of irondeficiency anemia in the elderly. Am J Med 1990; 88(3):205–9. 13. Finch CA, Bellotti V, Stray S, Lipschitz DA, Cook JD, Pippard MJ, Huebers HA. Plasma ferritin determination as a diagnostic tool. West J Med. 1986 Nov;145(5):657–63.

– Mit dem Bayes-Theorem wird ausgehend von Vortestwahrscheinlichkeiten und dem aktuellen Messwert eine Nachtestwahrscheinlichkeit berechnet oder geschätzt – Diverse Eisenparameter haben verschiedene Eigenschaften und erlauben unterschiedliche Aussagen – Es gibt den Normwert und den Eisenparameter nicht Korrespondenz Andreas.Huber@ksa.ch Der Artikel ist auch in «der informierte @rzt» erschienen. Besten Dank an medinfo.

Take-home-Message – Les intervalles de référence représentent des valeurs déterminées avec précision décrivant une population normale définie – Sont utiles les valeurs de décision soutenant ou empêchant les mesures – Avec le théorème de Bayes, on part des probabilités liées au test préliminaire et de la valeur de la mesure en cours pour calculer ou estimer les probabilités liées au test a posteriori – Plusieurs paramètres du fer ont des propriétés différentes et permettent diverses interprétations – Il n’existe pas de norme en vigueur ni de paramètre du fer

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Corina Risch 1 , Lorenz Risch 1, 2

Nutritiver Vitamin-B12-Mangel Vitamin B12 (Synonym Cobalamin) ist eines der acht B-Vitamine, dem zusammen mit Folsäure, einem anderen B-Vitamin, eine wichtige Rolle bei der DNA-Synthese zukommt. Cobalamin ist dabei ein Co-Faktor bei der intrazellulären Umsetzung von Homocystein zu Methionin und Succinyl-CoA zu Methylmalonyl-CoA. Mangelerscheinungen von Vitamin B12 wurden historisch erstmals im Rahmen der perniziösen Anämie beschrieben, die als Folge der autoimmunologischen Zerstörung von Belegzellen des Magens und ihres Produkts, des intrinsic factor (IF), der für die Absorption von Vitamin B12 benötigt wird, auftritt.

Häufiger als die Autoimmungastritis kommen jedoch andere Ursachen wie ungenügende Aufnahme, Malabsorption und Dauermedikation mit gewissen Medikamenten infrage. Der vorliegende Beitrag beschäftigt sich mit der Thematik von ungenügender Aufnahme und gewissen Dauermedika tionen [1–3].

gels aus einem Zustand der Normalität über einen Zustand des subklinischen Mangels bis hin zum klinisch manifesten Mangel [3, 6]. Als vielversprechendster Marker zur Diagnostik des Vitamin-B12-Mangels, erscheint zurzeit der von Fedosov beschriebene «combined indicator of vitamin B12 deficiency», cB12, welcher auch verschiedene Stadien des Vitamin-B12Diagnostik Mangels zu beschreiben vermag [7, 8]. Klinische Symptome stellen sich in der Die Wichtigkeit von möglichst frühen Regel erst bei ausgeprägtem Mangel diagnostischen Massnahmen ist darin ein. Die zunehmende Verfeinerung der begründet, dass klinische Symptome labordiagnostischen Möglichkeiten, bei fortgeschrittenen Mängeln irreverdie neben dem biochemischen Nach- sibel sein können und auch subkliniweis von gesamtem Vitamin B12 und sche Mängel der Erwägung einer InterHolotranscobalamin auch funktionelle vention bedürfen [7, 9]. Marker Homocystein und Methylmalonsäure umfassen, erlaubte es, zunehmend auch frühe Formen des Vita- Organsystem min-B12-Mangels zu erkennen. Diese Hämatopoese zeigen eine Depletion von Vitamin B12 an (entsprechend einem subklinischen Mangel), ohne dass spezifische klinische Symptome vorhanden sind. Diese Nervensystem labordiagnostischen Möglichkeiten befeuern im Moment die Diskussion, was ein manifester Mangel ist und was lediglich eine Minderversorgung mit Vitamin B12 darstellt [3]. Diese Diskussion wird dadurch kompliziert, dass die verfügbaren Essays in der Vitamin-B12-Diagnostik nicht standardisiert sind, unterschiedliche Cut-offs existieren und es keinen «single best marker» des Vitamin-B12-Mangels gibt [4, 5]. Weithin anerkannt erscheint die Entstehung des Vitamin-B12-Man-

1 Dr. scient. med. Corina Risch, Prof. Dr. med. Lorenz Risch, labormedizinische zentren Dr. Risch, Buchs 2 Private Universität im Fürstentum Liechtenstein, Triesen

Sinnesorgane Psyche Haut Geschlechtsorgane Entwicklungsstörungen bei Kindern

Epidemiologie Die Häufigkeit des manifesten Vitamin-B12-Mangels nimmt mit dem Alter zu. Während im Säuglingsalter weniger als 1% der Bevölkerung betroffen ist, beträgt die Prävalenz rund 3% im Alter von 20 bis 40 Jahren, 4% im Alter von 40 bis 60 Jahren und rund 6% im Alter von 70 Jahren und älter, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer [10, 11]. Ein subklinischer Mangel ist wesentlich häufiger und tritt, ebenfalls mit zunehmender Häufung im Alter, mit einer Prävalenz von 15–20% auf [12]. Die Häufung von Vitamin-B12-Mangel im Alter ist hauptsächlich durch eine Abnahme der Absorption von Vitamin B12 aus der

Symptom Megaloblastäre/makrozytäre Anämie Panzytopenie Hämolyse Funikuläre Myelose: verminderte Propriozeption, Gangataxie, Parästhesien, Paresen Peripheres Nervensystem: Parästhesien, kutaner Sensibilitätsverlust Autonomes Nervensystem: Impotenz, Inkontinenz, orthostatische Hypotonie Anosmie, Geschmacksverlust, O ptikusatrophie, Gehörverlust Depression, Manie, Paranoia, k ognitive Veränderungen, Labilität Hunter-Glossitis, Haarveränderungen, H yperpigmentation Infertilität Bei Säuglingen: Irritabilität, verzögerte Entwicklung, Apathie, Ernährungsschwierigkeiten, Wachstumsretardierung, erhöhtes Risiko für Diabetes mellitus, Mikrozephalie

Tabelle 1. Klinische Symptome und Zeichen eines Vitamin-B12-Mangels (Beispiele) [3, 17–19]

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Carence nutritionnelle en vitamine B12 Nahrung bedingt. Diese Abnahme tritt als Folge einer zunehmenden Atrophie der Magenschleimhaut mit abnehmender Azidität des Magens auf, die Vitamin B12 aus der Nahrung freisetzt. Eine verminderte Säuresekretion im Magen kann durch eine E rhöhung von Gastrin im Serum labordiagnostisch gefasst werden [13]. Das Verhalten von nahrungsgebundenem Vitamin B12 ist dabei unterschiedlich von kristallinem Vitamin B12, das auch im Alter unverändert resorbiert werden kann [12]. Ein Vitamin-B12-Mangel im Alter, der zusammen mit einem normalen Resorptionstest wie dem CobaSorb-Test und der Absenz von anderen Ursachen eines B12-Mangels (z.B. perniziöse Anämie, Magenresektion, M. Crohn, Fischbandwurm) einhergeht, erlaubt dabei die Diagnose einer NahrungsCobalamin-Malabsorption [14, 15]. Die Fachgesellschaften für Ernährung in Deutschland, Österreich und der Schweiz (DACH) haben Ende 2018 die Festlegung der täglichen Zufuhr von Vitamin B12 revidiert [16]. Dabei wurden die Referenzwerte für Erwachsene um einen Drittel angehoben. In Tabelle 2 sind die aktuellen Referenzwerte aufgeführt.

tome sowie Entwicklungsstörungen bei Kindern [17–19].

Ätiologie des nutritiven Vitamin-B12-Mangels

Neben Senioren haben vor allem auch Personen mit vegetarischer und veganer Ernährung ein Risiko für die Entwicklung eines Vitamin-B12-Mangels, da Vitamin B12 ausschliesslich in Nahrungsmitteln tierischer Herkunft in ausreichender Menge vokommt [3, 12]. Die Einnahme von Vitamin B12 nimmt dabei bei Veganern, Vegetariern, Personen mit Fischkonsum (ohne Fleisch) und Omnivoren kontinuierlich zu [20]. Herrmann und Geisel konnten dabei in bis zu 60% der Vegetarier einen Vitamin-B12-Mangel identifizieren, sodass sie zur Empfehlung kommen, den Vitamin-B12-Status bei Vegetariern einmal pro Jahr zu monitorisieren [21]. Gewisse Dauermedikationen können ebenfalls zu einem Vitamin-B12-Mangel führen. An erster Stelle ist hier Metformin zu nennen, bei dem der Vitamin-B12-Mangel zu selten gesucht wird [22]. Weitere Wirkstoffe umfassen solche, die die Azidität des M agensaftes herabsetzen (Protonenpumpeninhibitoren, H2-Rezeptorblocker, Antiazida) [3]. Eine Anästhesie mit Lachgas Symptome (NO) kann ebenfalls zu einem VitaEin Vitamin-B12-Mangel wird im kli- min-B12-Mangel führen und sollte nischen Alltag relativ häufig als Ursa- prä- und/oder postoperativ zu ent che für verschiedenste Beschwerden in sprechender Verabreichung von SupBetracht gezogen. Wie Tabelle 1 zeigt, plementa führen [23]. Weitere Medikabetreffen diese vor allem hämatologi- mente, welche die Absorption von sche und neuropsychiatrische Symp- Vitamin B12 vermindern, umfassen

Alter

Vitamin B12 µg/Tag

0 – 3 Monate

0.5

4 – 12 Monate

1.4

Säuglinge

Kinder und Jugendliche 1 – 3 Jahre

1.5

4 – 6 Jahre

2.0

7 – 9 Jahre

2.5

10 – 12 Jahre

3.5

La carence en vitamine B12 se présente de manière hétérogène sur le plan clinique, se produit fréquemment, n’est pas toujours facile à diagnostiquer en laboratoire et se traite bien au stade précoce. La fréquence de la carence en vitamine B12 augmente avec l’âge. Elle est due à une atrophie de la muqueuse gastrique liée à l’âge entraînant une diminution de l’acidité du suc gastrique. Ceci a pour effet une diminution de la quantité de vitamine B12 recueillie dans les aliments. Outre la mauvaise absorption de la cobalamine des aliments, un régime végétalien ou végétarien a souvent aussi pour conséquence une carence en vitamine B12. Enfin, la prise de médicaments (p. ex. metformine, acide aminosalicylique, isoniazide, protoxyde d'azote) peut aussi conduire au développement d’une carence en vitamine B12. Dans toutes ces situations, un dépistage précoce est important afin de pouvoir empêcher des lésions irréversibles par une supplémentation en vitamine B12.

Cycloserin (Indikation: Tuber kulose und psychiatrische Therapien), Isoniazid (Tuberkulose), Colchicin (Gicht, telmeer M. Behcet, Familiäres Mit fieber), Neomycin (Antibio tikum), Cholestyramin (Dyslipidämie) und Aminosalycilsäure (chronisch entzündliche Darmerkrankungen) [24].

Therapie Die Therapie von nutritivem Vitamin-B12-Mangel umfasst eine Korrektur des Mangels via parenteraler oder hochdosiert oraler Supplementierung. Im Weiteren erscheint eine Anpassung der Diät mit cobalaminhaltigen Nahrungsmitteln sowie eine weiterführende Supplementierung angezeigt. Bei Medikamenten, die eine verminderte Vitamin-B12-Absorption zur Folge haben, sollte eine begleitende Supplementierung ins Auge gefasst werden. Beim Ausgleich eines Vitamin-B12-Mangels kann das Ansprechen einer Therapie mittels Nachweis einer Retikulozytenkrise rund eine Woche nach initialer Vitamin-B12-Gabe demonstriert werden. Korrespondenz corina_risch@hotmail.com

Jugendliche und Erwachsene 13 Jahre und älter

4.0

Besondere Zustände Schwangere

4.5

Stillende

5.5

Tabelle 2. DACH-Referenzwerte für eine angemessene Zufuhr von B12 (2018).

Referenzen Online unter: www.sulm.ch/d/pipette -> Aktuelle Ausgabe (Nr. 1-2019)

E DAU M RC KA ETTIPOLNA C E

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Neu: Seegene VCMS (Vial Caps Management System) für die Seegene HPV Tests. Mischen, Decapping, Pipettieren und Recapping von 96 ThinPrep® oder SurePath™ Proben inner halb von 50 Minuten; vollautomatisiert und voll integriert. Mit dem neuen VCMS-System lanciert Seegene eine äusserst innovative Lösung für die vollautomatisierte Probenvorbereitung und Pipettierung von Liquid Based Cytology Proben. Das kompakte und flexible System ist, im Gegensatz zu anderen Lösungen, nicht alleinstehend, sondern es wird direkt mit dem STARlet IVD verbunden, für einen möglichst einfachen und effizienten Workflow. Zudem ist ein Barcodeleser integriert für eine eineindeutige Proben identifikation bis zum Ergebnis. Diese Features sind speziell hilfreich bei grossen Probenmengen wie z.B. im Rahmen eines HPV-Screening-Programms.

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Das freiburger spital (HFR) engagiert sich tagtäglich für die Gesundheit der Bevölkerung. Es ist an mehreren Standorten tätig und bietet eine breite Palette an qualitativ hochwertigen Dienstleistungen im stationären und ambulanten Bereich. Das Wohl der Patientinnen und Patienten steht dabei stets im Mittelpunkt. Engagement, Solidarität und Respekt: An diesen Werten orientieren sich unsere 3300 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Um ihr Team zu ergänzen, sucht die Medizinische Direktion für das Labor des HFR Tafers, akkreditiert nach ISO 17025:2017 und 15189:2013, ein/e

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Ihr Profil : • • • • • • • •

Ausbildung als BMA HF oder gleichwertiges Diplom Kenntnisse und Erfahrung in den Gebieten Chemie, Hämatologie, Hämostase und Immunhämatologie Erfahrung in Teamführung und Management Kadersausbildung oder CAS (Certificate of Advanced Studies) im Management von Vorteil Methodische und gewissenhafte Arbeitsweise, Analysevermögen, Kommunikationsgeschick, Teamfähigkeit und Flexibilität Aufgeschlossen gegenüber neuen Theorien und Technologien Beherrschen der gängigen Informatikprogramme Beherrschen der deutschen Sprache mit guten Französischkenntnissen

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1. Mai 2019 oder nach Vereinbarung

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Somit können wir nun auch eine einzigartige Vollautomation für Zytologieproben anbieten, zusätzlich zu den beiden einzigartigen Seegene HPV Tests: 1.) Der Seegene Anyplex™II HPV HR Screening Test ist einer von der SGGG (Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe) empfohlenen Tests für das Zervixkarzinom-Screening. Er ist der einzige HPV Screening Test auf dem Markt, welcher individuell alle 14 wichtigen HPV high risk Virentypen einzeln genotypisieren kann und dies in einem Tube. Dies ist wichtig, um zu sehen, bei welchen HPV high risk Virentypen, über HPV 16 und 18 hinaus, es eine Clearance gab und bei welchen eine Neuinfektion. 2.) Der Anyplex™II HPV28 ist der Genotyping Test, welcher zusätzlich 5 weitere high risk und 9 low risk HPV Virenypen einzeln genotypisiert. Der HPV28 kann auch in Ergänzung zum HPV HR gemacht w erden. Weitere Informationen:

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Laborantin-e chef-fe Votre mission : • • • •

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assumer la responsabilité du bon fonctionnement du laboratoire de l’HFR Tafers assurer et organiser les services de garde et/ou de piquet de la nuit et du week-end effectuer les analyses ou examens de laboratoire fournir au médecin des données qui permettront la prévention, le dépistage et le pronostic de la maladie, l’établissement d’un diagnostic différentiel, le suivi de la thérapie et la recherche biomédicale

Votre profil : • • • • • • • •

formation de technicien-ne en analyses biomédicales (TAB) ou diplôme jugé équivalent connaissances et expérience dans les domaines de la chimie, hématologie, hémostase et immunohématologie expérience dans la gestion d’équipe et management cours de cadre ou CAS (Certificat of Advanced Studies) en management est un atout méthodique, consciencieux/-se avec un esprit analytique et de bonnes capacités à communiquer et travailler en équipe ouverture d’esprit aux nouveautés théoriques et technologiques aisance avec les outils informatiques maîtrise de la langue allemande indispensable avec de bonnes connaissances de la langue française

Entrée en fonction :

1er mai 2019 ou à convenir

Renseignements :

Dr FAMH J.-L. Magnin, chef des laboratoires HFR Tél. 026 306 18 50 ou jean-luc.magnin@h-fr.ch

Retrouvez cette annonce sur notre site www.h-fr.ch sous la rubrique emploi et postulez de préférence online. Vous pouvez également envoyer votre dossier à : hôpital fribourgeois, direction des ressources humaines, case postale, 1708 Fribourg, jusqu’au 18 janvier 2019 (date limite de réception des dossiers).

Réf : HFR-M-185001

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NR. 1 | FEBRUAR 2019

E D U C ANTEI W ON S

Jacques Schrenzel et al. 1

White paper on molecular diagnostic panels in microbiology Molecular diagnostic panels (MDx panels, thereafter panels) allow to test for several pathogens such as viruses, bacteria and parasites within a single syndromic-driven diagnostic approach. Clinicians increasingly use these tests due to their ability to rapidly evaluate patients presenting with unspecific symptoms such as diarrhoea or respiratory tract infections. Exclusion or inclusion of specific pathogens holds promises to tailor antibiotic treatments. Clinical microbiologists are therefore confronted with an increasing diagnostic demand from clinicians regarding usage of such panels. Those panels are often easy to use and reliable, based on their cartridge design, with the downside that their costs are high and that the knowledge on the diagnostic targets of these assays are often undisclosed. The Commission of Clinical Microbiology of the Swiss Society for Microbiology decided to analyse this topic in further details. Despite tremendous diagnostic potential, the indiscriminate use of these panels could be challenging at several stages of the diagnostic process. Preanalytical challenges include the high costs of many of these assays. Panel assays should therefore be carefully used in well-defined groups of patients. A key aspect of the diagnostic stewardship consists of providing recommendations towards proper assay usage in clinics. At the analytical stage, the parallel format of these panels implies specific quality control strategies. In the postanalytical part, the availability of results that are not prescribed nor even foreseen by the clinician raises additional interpretation issues. Profound knowledge on the employed panels helps to interpret unexpected positive results as well as to address the poor sensitivity for detecting specific pathogens. Finally, the clinical impact of many panels has not been evaluated in great details, to properly support their costs. This paper will discuss the principles of competence for performing MDx assays, their clinical utility and clinical validation, their QC and results inter1 Authors (alphabetic order): André Burnens, Synlab Suisse SA, Luzern, Adrian Egli, Klinische Mikrobiologie, Universitätsspital Basel (USB), Hans Fankhauser, Medizinische Mikrobiologie und stv. Instituts leitung Labormedizin, Kantonsspital Aarau (KSA), Meri Gorgievski, MikrobLAB Consulting, Bern, Nadia Liassine, Dianalabs, Genève, Gladys Martinetti, Servizio di Microbiologia, EOC Bellinzona, Martin Risch, Labormedizinisches Zentrum Dr. Risch, Vaduz, Hans Siegrist, FAMH Swiss Medical Laboratories, Marie-Lise Tritten, ADMED microbiologie, La Chaux-de-Fonds, Reinhard Zbinden, Institut für Medizinische Mikrobiologie, Universität Zürich, Jacques Schrenzel, Laboratoire de bactériologie, HUG, Genève

pathogens in a specimen submitted pretation. It also underlines the urgent should prompt a phone call to the need for clinical studies using these requesting physician to discuss the panels, with a literature that remains results. Finally, the lower sensitivclearly incomplete and heterogeneous, ity of some assays has to be considin order to assess the true performance ered. and clinical impact of each of these 4. Microbiological validation: intro multi-target assays. ducing a CE-marked assay re1. Competence: by law, these assays quires a verification to test the own have to be performed in an autholaboratory workflow and to have a rized microbiology laboratory. positive control available in case of However, stat labs or core labs a problem with the test system. could be considered as adequate Many of the newest panels have aslaboratories for performing these says to detect very rare pathogens. assays provided there are: Reference laboratories should be i) urgent assays (e.g. Group B contacted in order to assess and Streptococcus detection), properly interpret such samples. At ii) a documented training and a least initially, a representative numQC programme, and ber of specimens negative by noniii) that these analyses are always panel assays or routine methods under the responsibility of a should be run with the panel to demicrobiologist. tect major problems of specificity. 2. Qualification: any new panel on Positive results should be conthe market should be first qualified firmed by an independent method by a laboratory/laboratories to as(e.g. culture) for an adequate numsess its quality in terms of sensitivber of specimens in daily routine. ity and specificity. An independent Excessive numbers of unconfirmed publication should be available. results should prompt further in3. Clinical utility: microbiologists vestigations. In case of use of a inshould advise clinicians on the best validated transport medium, a situation for using each panel in commentary should be added to order to increase their diagnostic the results. yield. Ideally, physicians requesting the use of panels should give ade- 5. Clinical validation: only very few assays have been evaluated in large quate justification (e.g. travel multicentre studies and have docuabroad in regions with poor hymented a clinical impact on patient giene for GE panels or compromanagement. Clinical validation mised immunity for respiratory should include: (i) the laboratory panels). Furthermore, panels performance with e.g. turn around should not be used on clearly inadtimes, (ii) sensitivity and specificity equate specimens (e.g. non-diarcomparison with the laboratory inrheic stools or sputum specimens ternal gold standard, and (iii) the contaminated with saliva). The siimpact of the fast test result on multaneous presence of several

ED N EW UC SA T I O N

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treatment change or even clinical 8. Data interpretation: as usual, preperformance due to highly difoutcomes. This yields a series of dictive positive and negative values ferent a priori probabilities. challenges – the comparison are closely related to the prevalence b. The limitations mentioned against the laboratory gold stanof the targeted disease. This aspect above are typically considered dard is often not easy – as the is of peculiar importance here, due by a physician when ordering broad range of pathogens covered to the parallel nature of the panel an assay. The use of a panel by many panels does often not althat can deliver unexpected posibiases this risk balance, as evilow for a single confirmation of all tive results. The latter should theredenced by the – much too frepathogens. Nevertheless, diagnosfore be interpreted in the light of quent – reporting of EHEC, tic laboratories should try to evaluthe prevalence of the disease, to that are simply not clinically ate the impact on the clinical usage. translate these results into meanrelevant and that were not 6. EQC: to compare labs, by using ingful positive predicted value. thought of or even requested by test probes that are provided inde- 9. Post-market surveillance: users the physician. pendently from the manufacturers. should be encouraged to rapidly c. Finally, each assay on a MDx To be ideally run twice a year on notify to the company any problem panel has its biological perfor8 to 12 samples, based on what is encountered with such panels, so mances that should be known commercially available. Each sepathat unexpected events (false posiby the microbiologists. rate EQC will not test all targets of tive, false negative) could be accesd. Interpreting a result from a mothe MDx panel but one expects the sible to all users, through an open lecular panel represents thereEQC to ultimately assess each tarcommunication to and from the fore a tricky task, that has to inget, after several EQC distribumanufacturers. tegrate the clinical a priori tions. 10. The following elements should be probability and the assay per7. IQC: to assess assay robustness uncarefully considered when using formance, for returning meander routine conditions, IQC should MDx panels: ingful and medically actionable be rotated on the various slots of a. The prevalence of a disease decisions. the device to ensure similar performay vary markedly across time Correspondence mance. To be performed for each and geography. The same panel Jacques.Schrenzel@hcuge.ch new lot (or for each delivery, if contains probes for diseases of transportation could affect robustmarkedly different frequencies A more complete version, including examples and references is available online: ness). Assess cartridge stability (e.g. rare cholera and frequent www. sulm.ch/d/pipette -> Aktuelle Ausgabe (Nr. using the last cartridge of the lot, in Campylobacter in Switzerland), 1-2019) case of bad storage only. leading to very heterogenous

«D’Esthi isch die Beschti» Seit den Geburtswehen der «pipette» 2003, der Geburt, den Jahren als Säugling, Kleinkind und jetzt pubertierende Erwachsene war Esther Meyle mit dabei. Sie hat für die «pipette», die SwissMedLab, die SULM viel getan und generell zur gesamten Labormedizin in der Schweiz sehr viel beigetragen. Immer fröhlich, positiv, nichts war zu viel, um mit dem teils ungestümen Chefredaktor Volldampf voraus zu fahren. Ihr und auch ihrem Ehemann David gebührt ein riesiger Dank, denn beide haben stets bescheiden, im Hintergrund arbeitend, vieles für unsere Fachgesellschaft getan. Zeitgerecht hat Esther immer geschaut, dass die Autoren ihre Artikel ablieferten, dass neue Ideen aufgenommen wurden, die Homepage aktualisiert und vor allem, ben wurden, dass sie noch (fach)geselldass meine Editorials «meylesiert» schaftlich verträglich blieben, aber an wurden. Will heissen, so umgeschrie- ihrer Bissigkeit nicht viel verloren.

Ohne sie (sic! Esther und nicht die Editorials) wäre die «pipette» nicht, was sie ist, wäre die SULM nicht, was sie ist, und wäre auch die SwissMedLab nicht, was sie ist. Esther und David waren für uns eine enorme Bereicherung. Für mich persönlich eine wertvolle, freundschaftliche, kameradschaftliche und vor allem herzliche Beziehung. Ich wünsche jedem Chefredaktor eine solche Unterstützung, Beziehung und Freundschaft. Denn nur so gelingen Dinge, die allen zugutekommen. Auch sind wir froh, dass Jacqueline Geser die Geschäfte von Esther und David Meyle übernommen hat. Wir begrüs sen sie ganz herzlich in unseren Kreisen.

Prof. em. Dr. med. Andreas R. Huber Chefredaktor «pipette»

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E D U C ANTEI W ON S

Pamela Balmer, Jürg Lehni 1

Digitales Gesundheitswesen zwischen Hope und Reality Am Swiss eHealth Forum 2019 vom 7. und 8. März in Bern wird das Augenmerk gezielt auf die Kluft zwischen Hoffnung und Realität im digitalen Gesundheitswesen gelegt. Zu häufig wird das Potenzial, das die Digitalisierung bietet, noch schlecht ausgeschöpft. Der diesjährige Anlass widmet sich den Themen elektronisches Patientendossier, Digitalisierung und integrierte Versorgung, künstliche Intelligenz in Diagnose und Therapie sowie medizinische Apps.

Gesundheitsfachpersonen sehen in der Digitalisierung oft eher die Risiken als die Vorteile. Dabei könnten im digitalen Gesundheitswesen die Effizienz, die Behandlungsqualität, die Patientensicherheit und das Kosten-NutzenVerhältnis stark verbessert werden. Doch um die Vision Realität werden zu lassen, müssen alle mitziehen. Auch am diesjährigen Swiss eHealth Forum werden wir aktuelle Spannungsfelder aufnehmen, von Keynote-Referenten neuste Erkenntnisse erhalten, in den Podiumsdiskussionen verschiedene Akteure zu Wort kommen lassen und konkrete Lösungsansätze aufzeigen. Nachfolgend geben wir einen Einblick in die vier grossen Themenblöcke des diesjährigen Forums und skizzieren die Inhalte.

Elektronisches Patientendossier auf der letzten Meile Ab April 2020 soll gemäss EPDG das Patientendossier Bestandteil unseres Alltags sein. Patientenorientierte B2CPortale und sogenannte eHealth-Mehr wertdienste wie prozessorientierte B2B-Plattformen sind etabliert. Die Akteure sind in Gemeinschaften oder Stammgemeinschaften organisiert und vernetzt. EPD-Lösungen mit entsprechenden Geschäftsmodellen stellen eine tragfähige Finanzierung sicher. Für Primärsysteme ist die Anbindung des EPD und der B2B-Prozesse durchgängig gelöst. So die Hoffnung. Aber wo stehen wir in der Realität, und wie können mögliche Lücken aus Sicht von Politik, Spital, Heim, Stamm gemeinschaft und Ärzteschaft geschlossen werden? Antworten dazu liefert ein erster Themenblock.

1 Swiss eHealth Forum, MRK Consulting AG, Bern

Digitalisierung als Treiber für die integrierte Versorgung

perten zeigen, welchen Beitrag künstliche Intelligenz und klinische Um das Potenzial der integrierten Entscheidungsunterstützung im realen Versorgung sektorübergreifend voll medizinischen Alltag leisten können. ausschöpfen zu können, bedarf es der konsequenten Nutzung digitaler Werk- Medical Apps mit grossem zeuge. Das gilt im besonderen Masse Potenzial für den Schnittstellenbereich von am- Medizinische Apps kommen aus den bulant und stationär in der medizini- Kinderschuhen und betreten als zugeschen und pflegerischen Versorgung. lassene Medizinprodukte die professioDer Prozess der Digitalisierung im Ge- nelle Ebene. Sie sind in aller Munde sundheitswesen kann hierbei nur und könnten immer mehr zum integdurch eine koordinierte Zusammenar- ralen Bestandteil des medizinischen beit der vor- und nachgelagerten Leis- Alltags werden. Dennoch wird das Potungserbringer vollzogen werden. Ein tenzial heute noch schlecht ausgegrundlegender Aspekt ist dabei die Ge- schöpft. Überforderung in der Anwenwährleistung der Interoperabilität dung, nicht zertifiziert, zu wenig bezüglich Prozesse und Daten. Wie konsequent und nachhaltig in der Nut können die sektoralen Versorgungshin- zung oder zu wenig empfohlen durch dernisse überwunden werden? Was Fachärzte sind einige der Gründe. In bleibt Hoffnung, was wird Realität? diesem vierten Themenblock werden Aus Sicht von Spital, Heim, Hausarzt, nach einer Potenzialeinschätzung von spitalexterner Pflege und Apotheke dis- medizinischen Apps für Diagnose und kutieren Vertreter über mögliche Lö- Behandlung fünf innovative Lösungen vorgestellt und durch eine Fachjury besungen. urteilt. Künstliche Intelligenz und Clinical Die Möglichkeiten der Digitalisierung Decision Support auf dem Vorsind vielfältig, die Anwendungen scheimarsch nen beinahe unbegrenzt. Wir freuen Medizin und Technik entwickeln sich uns auf einen interessanten Anlass mit rasant weiter. Es stehen neue, bessere spannenden Gesprächen, kontroversen oder weniger invasive Operationsme- Diskussionen und einer breiten, inforthoden, Medikamente, Therapien und mellen Vernetzung der Anwesenden. Diagnosemöglichkeiten zur Verfügung. Die Hoffnung liegt auf einer stärker Korrespondenz partizipativen, personalisierten, vor- info@mkr.ch hersagbaren und präventiven Medizin. Mehr Möglichkeiten bedeuten aber auch, dass es für die Mediziner immer komplexer wird, schnell richtige Diagnosen zu stellen und passende BehandRabatt für SULM-Mitglieder lungen zu verordnen. Innovative LöMitglieder der SULM profitieren von einem Rabatt sungen sind gefragt, die die Ärzte dabei von 10% auf Ein- und Zweitagesticket. Geben Sie unterstützen und damit die bestmöglibei der Bestellung folgenden Code ein: sulm-NqhN-10% che Versorgung der Patienten sicherAnmeldung unter www.e-healthforum.ch stellen. The good and the bad: Fachex-

// DIGITALES GESUNDHEITSWESEN – HOPE & REALITY // 07. & 08. MÄRZ 2019 // BERNEXPO PRESENTED BY INFOSOCIETYDAYS Am Swiss eHealth Forum 2019 wird das Augenmerk gezielt auf die Kluft zwischen Hoffnung und Realität im digitalen Gesundheitswesen gelegt. Zu häufig wird das Potenzial welches die Digitalisierung bietet noch schlecht ausgeschöpft. Gesundheitsfachpersonen sehen oft eher die Risiken als die Vorteile. Dabei könnten im digitalen Gesundheits wesen die Effizienz, die Behandlungsqualität, die Patientensicherheit und das KostenNutzenverhältnis stark verbessert werden. Doch um die Vision Realität werden zu lassen, müssen alle gleich mitziehen. Fokussiert wird auf die aktuellsten Spannungsfelder. In KeynoteRefe raten und Podiumsdiskussionen werden Brücken geschlagen und konkrete Lösungsansätze aufgezeigt.

WEITERE INFOS: WWW.E-HEALTHFORUM.CH

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