pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 2-2013 | Nutrition

Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | Nr. 2, April 2013

s w i s s

l a b o r a t o r y

Nutrition Hier zu viel, da zu wenig Perioperatives Ernährungsmanagement Konventionelle und neue Parameter zur Abklärung eines Vitamin-B12-Mangels Cholesterin: Wie hoch ist zu hoch?

HIV-Therapie in Simbabwe, gesunde Ernährung als Schlüssel zum Erfolg Praxislabor Ernährung und Antikoagulation

m e d i c i n e

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Labor und Ernährung / Nahrung – gibt es da einen Zusammenhang?

lich auch Wohlstandskrankheiten oder gar Defizite korrigieren können, bleibt dahingestellt. Interessant sind diese Aspekte in der Nutrizion alleweil.

Genügend und adäquate Nahrung gehört zu den Grundbedürfnissen der Lebewesen. Noch immer gibt es weltweit riesige Bevölkerungsgruppen, die zu wenig, und vor allem auch qualitativ schlechte Nahrung zur Verfügung haben. Auch in unserer gut bemittelten Welt ist es keineswegs so, dass alle Bevölkerungsgruppen vor allem qualitativ gut mit Nahrungsmitteln versorgt werden. Das hat verschiedene Gründe wie sozioökonomische Fakten (Randgruppen, Alkoholiker), ungenügende Betreuung (Alleinstehende, Bewohner von Pflege- und Altersheimen), psychologische Gründe (Vegetarier, veganer oder spirituell Verblendete) und krankheitsbedingte Zustände (Malabsorption durch Magen-Darm-Erkrankungen, Medikamenteneinnahme, Entzündungskrankheiten, Kachexie, Tumore u.a.m.).

Prof. Dr. med. A. R. Huber, Chefredaktor «pipette»

In dieser Ausgabe der Pipette wenden wir uns verschiedenen Ernährungsthemen zu und zeigen, wo das Labor einen Beitrag leisten kann. Neben dem Zuwenig gibt es ja besonders in unserer Welt auch das Zuviel, was wiederum Krankheiten verursacht. Auch da spielt das Labor eine Rolle. Dass durch Erfassen des Ernährungszustandes mit günstigen Labortests verschiedenste Outcomes wie nach Operationen positiv beeinflusst werden können, ist klar.

Ob nun aber mit Medikamenten angereicherte Nahrungsmittel oder spezielle Nahrungsmittelkomponenten tatsäch-

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Laboratoire / alimentation – y a-t-il un rapport?

Une alimentation suffisante et adéquate fait partie des besoins fondamentaux des êtres vivants. A l’échelle mondiale, il existe toujours encore de gigantesques groupes de populations qui ne mangent pas à leur faim, mais surtout aussi qui doivent se contenter d’une alimentation médiocre sur le plan qualitatif. Dans nos sociétés aisées également, tous les groupes de populations sont loin d’avoir une alimentation satisfaisante, particulièrement sur le plan qualitatif. Les raisons en sont variées, comme par exemple des faits socio-économiques (groupes marginaux, alcooliques), un suivi insuffisant (personnes isolées, résidents de maisons de soins et de retraite), des raisons psychologiques (végétariens, végétaliens, aveugles spirituels) et des états liés à des maladies (malabsorption associée à des affections gastro-intestinales, prise de médicaments, maladies inflammatoires, cachexie, tumeurs, etc.).

Dans ce numéro de Pipette, nous abordons différents thèmes concernant l’alimentation et nous montrons où la médecine de laboratoire peut être utile. En particulier dans notre société, le manque

côtoie l’abondance, ce qui peut également être à l’origine de maladies. Dans ce cas également, la médecine de laboratoire joue un rôle. Il est clair que la compréhension de l’état nutritionnel grâce à des tests de laboratoire bon marché a une influence positive sur les paramètres les plus variés, comme par exemple l’évolution postopératoire.

Reste néanmoins à savoir si des aliments enrichis en médicaments ou des composants nutritionnels spécifiques sont réellement à même de corriger des maladies d’abondance voire des déficits.

Ces aspects sont toujours intéressants dans le contexte de la nutrition.

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Prof. Dr. med.

Andreas R. Huber Chefredaktor «pipette» Rédacteur en chef «pipette»

Professeur A. R. Huber, rédacteur en chef de «pipette»

Bon pour vous, bon pour vous, mauvais pour vous, …

Neue Labortarife 2013 – Tagung Für Mitglieder der Verbände der SULM, Interessierte an der Labormedizin, Gesundheitsfachleute, PolitikerInnen und Medienschaffende Donnerstag, 13. Juni 2013, 09.15 – 12.30 Uhr, Hotel Schweizerhof, Bern Anmeldung: www.sulm.ch Die Labortarife sind wieder einmal in Bewegung: Voraussichtlich verordnet der Bundesrat im Juni neue Tarife für die Praxislabore. Dies hat direkte Wirkung auf die Ärzteschaft – Stichworte sind u.a. die Einkommenssituation der Grundversorger – die Spitallabore und die Auftragslabors. Die SULM will die Ausgangslage vor dem Entscheid des BAG debattieren und – sofern der Bundesrat bis zur Tagung schon entschieden hat – eine erste Wertung des Beschlusses mit den Anspruchsgruppen vornehmen.

Referenten Dr. Martin Risch Präsident der SULM und der Qualab | Dr. Ernst Gähler Vizepräsident FMH, Verantwortlicher für Ressort Tarife und Verträge | Prof. Wolfgang Korte CEO Zentrum für Labormedizin St. Gallen | Dr. Hans H. Siegrist Präsident FAMH | Bundesamt für Gesundheit | Dr. Jürg Reust, Mitglied der Direktion Tarifsuisse | Andreas Faller Rechtsanwalt, Experte im Gesundheitswesen. Die Tagung wird geleitet und moderiert von Dr. Stephan Hill, Geschäftsführer der SULM.

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IMPRESSUM pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML Nr. 2/2013, Erscheint 2013 6-mal, ISSN 1661-0903

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contents

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Inhalt · Sommaire 3 editorial

Labor und Ernährung / Nahrung – gibt es da einen Zusammenhang? | Laboratoire / alimentation – y a-t-il un rapport?

Herausgeber / Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Zentrum für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 Fax 062 838 53 99 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch

Richtlinien für Autoren / Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette

6 theme

Verlag / Editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 55 Fax 061 467 85 56

8 theme Apport énergétique optimal par la nutrition parentérale complémentaire

Redaktionskomitee / Comité de rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Beatrice Birnbaum Dr. Roman Fried Prof. Dr. Urs Nydegger Dr. Stephan Regenass Prof. Dr. Dr. h.c. Walter Riesen PD Dr. Lorenz Risch PD Dr. Michel Rossier Dr Nicolas Vuilleumier

Herstellung / Production Schwabe AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 85 Fax 061 467 85 86 druckerei@schwabe.ch

Redaktion / Rédaction David Meyle (dm) pipette@sulm.ch Redaktionsadresse / Adresse de la rédaction wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@sulm.ch Advisory board Dr. Xavier Albe, SCS Dr. Thomas Briellmann, SGRM Dr. André Deom, FAMH Barbara Erb, labmed Prof. Dr. Urs Nydegger, SGH, SVTM Dr. Stephan Regenass, SGAI PD Dr. Lorenz Risch, SGKC Dr. Martin Risch, SGM PD Dr. Michel Rossier, SGED

Inserate / Annonces wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@wortbild.ch

Perioperatives Ernährungsmanagement | Prise en charge nutritionnelle périopératoire

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Auflage / Tirage 16 000 Exemplare Nächste Ausgabe / Prochain numéro 5. Juni 2013

Titelbild: © Thanatonautii A-papantoniou| Dreamstime.com | Dreamstime.com, Composing: D. Meyle

Konventionelle und neue Parameter zur Abklärung eines Vitamin-B12Mangels | Paramètres conventionnels et nouveaux paramètres pour la mise au point d’une carence en vitamine B12

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Cholesterin: Wie hoch ist zu hoch?

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HIV-Therapie in Simbabwe, gesunde Ernährung als Schlüssel zum Erfolg | Traitement de l’infection à VIH au Zimbabwe: une alimentation saine en tant que clé du succès

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Rezeptpflichtige Nahrung?

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Kongressvorschau: Euromedlab

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Abonnemente / Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement abo@emh.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.–

chez le patient gravement malade: essai clinique randomisé contrôlé | Klinische Studie zur optimalen Energiezufuhr durch parenterale Zusatzernährung bei Schwerkranken

Praxislabor: Ernährung und Antikoagulation

20 marketplace 21 news

Für Sie gelesen: Lexikon der Infektionskrankheiten des Menschen

22 news

Aus der Redaktion | Tagung Labortarife 2013 | Zertifikatskurs «Klinische Ernährung» der Uni Bern

a g e n d a

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SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Die «pipette – Swiss Laboratory Medicine» ist das offizielle Organ der SULM (Schweizerische Union für Labormedizin).

Sie thematisiert regelmässig die aktuellen Entwicklungen der Labormedizin. Die «pipette» richtet sich u.a. an Klinische Chemiker, Mikrobiologen, Genetiker, Hämatologen, Endokrinologen, Allergologen, Immunologen, biomedizinische Analytikerinnen, medizinische Praxisassistentinnen und Hausärzte.

La «pipette – Swiss Laboratory Medicine» est la publication officielle de l’USML (Union Suisse de Médecine de Laboratoire). Régulièrement les derniers développements en médecine de laboratoire y sont thématisés. La «pipette» s’adresse entre autres aux chimistes cliniques, microbiologistes, généticiens, hématologues, endocrinologues, allergologues, immunologues, analystes de biomédecine, assistants médicaux et médecins généralistes.

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NR. 2 | april 2013

Stefan Mühlebach 1

Perioperatives Ernährungsmanagement Mangelernährung: Bedeutung unter besonderer Berücksichtigung der Chirurgie Die Unter- und Überernährung sind, obwohl gegensätzlich, grosse Herausforderungen für das Gesundheitswesen in den entwickelten Ländern. Beide Formen sind Fehlernährungen, die mit Blick auf die Qualität und Quantität der Ernährung betrachtet werden müssen. Qualitativ wichtig ist der spezifische Mangel ausgewählter, essentieller Ernährungsbestandteile wie z.B. lebenswichtiger Mikronährstoffe (Vitamine, Spurenelemente) oder anderer essentieller Nahrungsbestandteile (Aminosäuren, ungesättigten Fettsäuren, die für die Synthese (anaboler Leistungen) des Organismus benötigt werden. Quantitativ ist eine genügende Energie- (Kalorien) und Eiweissversorgung (Bausteine) unabdingbar für das ausreichende Bereitstellen der Bau- und Brennstoffe für die Stoffwechselleistungen.

Der Bedarf des Körpers ändert sich entsprechend den unterschiedlichen Anforderungen und Stoffwechsellagen. Von besonderer Bedeutung ist der Bedarf während des Wachstums bei Kindern; ein Defizit kann in der Regel nicht mehr kompensiert werden.

Mangelernährung bei Patienten in Spitälern ist häufig und hat sich in den letzten Jahren kaum verbessert. Die Prävalenz liegt bei 20 bis 50% der Patienten bei Hospitalisation. Sie verschlechtert sich während dem Krankenhausaufenthalt meist. Die Bedeutung der perioperativen Intervention mit Blick auf den Krankheitsverlauf ist wesentlich. So hat Mangelernährung Einfluss auf nosokomiale Infektionen, Dauer des Intensivstationsaufenthaltes, Ulkus-Bildung oder Wundheilung [1]. Diese Prävalenzgrössen der Mal-

Mangelernährung bei Patienten in Spitälern ist häufig und hat sich in den letzten Jahren kaum verbessert. nutrition gelten auch für Schweiz; sie zeigt eine besondere Häufung bei Patienten im Rentenalter [2] oder in der Chirurgie bei gastrointestinalen (Tumor-)Eingriffen, wo sie einen unabhängigen Risikofaktor darstellt [3]. Die klinische Ernährung ist wesentlicher Behandlungsteil der Malnutrition. Die medizinisch indizierte Ernährung hat einen direkten, vorteilhaften Effekt auf Überleben und Krankheitsverlauf; sie ist kosteneffektiv, auch in der Chirurgie [4].

1 Prof. Dr. pharm. Stefan Mühlebach, Spitalapotheker FPH, Universität Basel, Department Pharmazeutische Wissenschaften, Institut für Klinische Pharmazie & Epidemiologie, Spitalpharmazie

Erfassung der Malnutrition und Formen der Klinischen Ernährung Zu einer Mangelernährung tragen verschiedene Faktoren bei. Zur Verhinderung müssen Nahrungsaufnahme und Nahrungsbedarf im Gleichgewicht sein, werden aber durch Krankheiten oder Trauma beeinflusst, z.B. durch die gastrointestinale Funktion (Nahrungsaufnahme), eine Entzündung und s tressbedingte Kachexie mit Auswirkungen auf den Stoffwechsel (Bedarf). Nahrungszufuhr und -verwendung haben Auswirkung auf die Körperzusammensetzung, die Nahrungsreserven und auf die Funktionen des Körpers. Für die Abschätzung einer Malnutrition oder eines ernährungsbedingten Risikos für Morbidität und Mortalität müssen statische und dynamische Körper-, Nahrungs- und KrankheitsParameter erfasst werden. Wesentlich sind etwa BMI (Body Mass Index), Nahrungsaufnahme, Ausmass einer Erkrankung, Alter und Funktionsbeurteilungen z.B. der Muskelkraft. Eingebettet in eine Bewertungsskala (Score), erlauben sie eine einfache, wenig aufwendige Erfassung des Ernährungsstatus und des Malnutritionsrisikos über numerische Grössen (Fig.1). Die Erfassung dient auch der Festlegung einer medizinisch indizierten, individualisierten (klinischen) Ernährung sowie der Re-Evaluationen und Verlaufserfassung. Heute sehr weit verbreitetet ist der NRS-2002 [5]. In der (Kolon-Karzinom-)Chirurgie wurde er gegen den älteren, etablierten Reilly-Test verglichen und validiert [4].

Zur Ernährungsbehandlung sind verschiedene Formen der Ernährung möglich. Sie können allenfalls kom-

biniert werden, um die notwendige Nahrungszufuhr zu gewährleisten.

Falls ausreichend und verträglich, soll die enterale klinische Ernährung bevorzugt werden (Fig. 2). Die parenterale Ernährung ist aufwendiger und mit erhöhten Risiken verbunden, die sich aus den Anforderungen an die Produkte in Zubereitung, Handhabung und Anwendung ergeben. Die Verfügbarkeit vorgefertigter industrieller Mehrkammerbeutel zur parenteralen Ernährung erlaubt es, viele Patienten mit Standards zu behandeln. Es sind Produkte vorhanden, die die Verordnung, Ready-to-use-Zubereitung und Anwendung auch für parenterale Ernährungsformen vereinfachen [6,7]. Mit Trink-/SondenErnährung und mit parenteraler Ernährung ist, im Gegensatz zu oralen Ernährungssupplementen (ONS), eine vollständige Ernährung möglich.

Für die Langzeitbehandlung ist in der Regel eine Ernährung zu Hause (Heimernährung) indiziert. Mit einem bewilligten Antrag übernimmt in der Schweiz der SVK (Schweizerischer Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer) für die angeschlossenen Krankenkassen die Kosten für die Ernährungsbehandlung zu Hause. Auch die präoperative Ernährung zu Hause ist möglich [8]. Eine besondere Bedeutung kommt der oralen Immunonutrition bei der elektiven (gastrointestinalen) Chirurgie zu. Diese enteralen Trinkoder Sondenpräparate enthalten neben den Standard(Makro)-Nahrungskomponenten Protein, Fett und Kohlehydrate (Bau- und Energiestoffe) und den essentiellen Mikronährstoffen (Vitamine und Spurenelemente) zusätzliche Substanzen wie Arginin,

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Prise en charge de la nutrition périopératoire

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Nutzen der perioperativen Ernährung

Eine chirurgische Intervention beim Patienten führt ähnlich einem Trauma

zu einer Stoffwechselsituation, die in Bien qu’opposées, la sous-alimentaunterschiedlichem Ausmass zu Stress tion et la suralimentation constituent des und einem Aggressionsstoffwechsel défis majeurs de santé publique dans führt. Dieser ist gekennzeichnet durch les pays développés. Il s’agit de deux katabole Zustände mit erhöhtem Verformes de malnutrition pour lesquelles l’alimentation doit être considérée à la lust an Protein (Glukoneogenese) und fois sur le plan qualitatif et quantitatif. einer durch inflammatorische MediaL’aspect qualitatif concerne principaletoren (SIRS) und hormonale Einflüsse ment la carence spécifique en certains (antiinsulinäre Faktoren, Katecholaéléments nutritifs essentiels comme par mine, Kortikosteroide) veränderten ex. des micronutriments vitaux (vitaStoffwechsellage, die den Ernährungsmines, oligoéléments) ou d’autres nutristatus und die Funktionalität negativ ments essentiels (acides aminés, acides beeinflussen (siehe auch Risiken für gras insaturés), qui sont indispensables Malnutrition Fig. 1). Grunderkrankunà la synthèse de produits physiologen, insbesondere Tumoren, können giques (anabolisme) permettant d’assurer les performances de l’organisme. Sur eine Malnutrition zusätzlich verstärle plan quantitatif, un apport énergétique ken (Anorexie und Kachexie beein(calories) et protéique (éléments constiflusst durch Zytokine und spezifisch tutifs) suffisant est absolument nécesproteolytische oder lipolytische Tumorsaire pour une mise à disposition suffiMediatoren), die letztlich Komplikatiosante des éléments et produits nécesnen, Überleben und Quality of Life besaires aux performances métaboliques. einflussen. Bis zur Wiederherstellung La malnutrition possède une prévaanaboler Verhältnisse im Organismus lence élevée lors de l’admission à l’hôpiund damit optimalen Heilungsbedintal, particulièrement en cas d’affections gungen muss die sogenannte Postag(tumeurs) gastro-intestinales, et elle gressionsphase überwunden werden, concerne près de la moitié des patients.

Un mauvais état nutritionnel ou un risque was Tage bis Wochen dauern kann. élevé de malnutrition ont une influence Entsprechend kann bei der elektiven négative sur les complications postopéChirurgie durch perioperative Ernähratoires (morbidité et mortalité), indépenrungsintervention der postoperative damment d’autres conditions. Il existe Ernährungszustand verbessert werdes preuves suffisantes indiquant que la den (Fig. 3). Das äussert sich in einutrition clinique pré-opératoire et périner Reduktion von Komplikationen, eiopératoire améliore l’état nutritionnel de ner Verbesserung des Heilungsverlaufs ces patients à risque et a une influence und schliesslich auch in geringeren positive sur l’évolution postopératoire de Kosten der Behandlung. Dies verbesla maladie, ainsi que sur la guérison. sert meist die Lebensqualität mit besEn Suisse, les coûts de la nutrition clinique préopératoire à domicile sont pris ser erhaltener Funktion. en charge par la SVK, après vérification In einer Arbeit vor über 10 Jahren par un expert. Le recours au dépistage konnten Gianotti et al. zeigen, dass systématique par le biais d’un outil de durch eine präoperative oder periopedétection a des risques nutritionelles et rative Ernährungintervention mit einer une prise en charge par un mandat interoralen (Immun-)Ernährung Komplikadisciplinaire conséquent pour la nutrition tionen bei Patienten mit gastrointes(clinique) est encore insuffisant. Ces metinalen Tumoren signifikant reduziert sures constituent la base d’une prise en werden konnten [10]. Interessantercharge nutritionnelle efficace et efficiente weise unabhängig vom Ausgangs-BMI, aussi au niveau des coûts. d.h. auch adipöse Patienten (Übergewicht) profitierten von einer solchen Glutamin, Ω-3 mehrfach ungesättigte Ernährungsbehandlung etwa bei postFettsäuren (n-3 PUFA) oder Ribonuk- operativen Infektionen (Fig. 4). Auch leinsäure, die immunverstärkend wir- wenn zur richtigen Diagnose einer ken und gegenüber einer Standard- Malnutrition und ihrer Behandlung ernährung im Patienten-Outcome noch offene Fragen bestehen, ist eine günstige Daten zeigen [9]. hohe Evidenz für den Nutzen einer

perioperativen Ernährung bei Patienten mit Malnutrition gegeben. Die Umsetzung, insbesondere eine routinemässige Erfassung des Malnutritionsrisikos prä- und postoperativ (Verlauf), auch bei Patienten mit elektiven chirurgischen (Bauch-)Eingriffen zur Verbesserung des Ernährungszustandes präoperativ ist immer noch nicht Routine [11]. Die geeignete Form und Dauer der supportiven Ernährung, insbesondere auch bei schwer mangelernährten Patienten, ist häufig Grund zur Diskussion. Dies obwohl international anerkannte Richtlinien vorliegen, die bis zum Einsatz der präoperativen parenteralen Ernährung bei ungenügender Zufuhrmöglichkeit enteraler Ernährung reichen [12].

Schlussfolgerungen 1. Die Prävalenz von Malnutrition, insbesondere bei gastrointestinalen (Tumor-)Erkrankungen bei Spitalaufnahme ist hoch und betrifft fast die Hälfte der Patienten.

2. Ein schlechter Ernährungszustand oder ein hohes Risiko zur Mangelernährung beeinflussen die postoperativen Komplikationen (Morbidität und Mortalität), unabhängig von anderen Voraussetzungen, negativ.

3. Es besteht eine ausreichende Evidenz, dass durch prä- oder perioperative klinische Ernährung bei diesen Risikopatienten sich der Ernährungszustand verbessert und den postoperativen Krankheitsverlauf und die Heilung günstig beeinflusst.

In der Schweiz werden die Kosten für eine präoperative klinische Ernährung zu Hause nach fachlicher Überprüfung durch die Kassen übernommen.

4. Die routinemässige Erfassung durch ein Ernährung-Screening und entsprechendes interdisziplinäres Ernährungsmanagement werden noch ungenügend durchgeführt. Sie sind die Grundlage für ein kosteneffektives und wirksames Ernährungsmanagement.

Korrespondenz: Stefan.Muehlebach@unibas.ch Referenzen Die vollständige Literaturliste inkl. Abbildungen finden Sie online unter: www.sulm.ch/pipette → Aktuelle Ausgabe (Nr. 2-2013)

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Claudia–Paula Heidegger 1 et Claude Pichard 2

Apport énergétique optimal par la nutrition parentérale complémentaire chez le patient gravement malade : essai clinique randomisé contrôlé The Lancet, 2 February 2013; 381(9864):385 – 393 Pour les patients de soins intensifs (SI), la nutrition entérale (NE) est recommandée mais est souvent insuffisante pour couvrir les besoins énergétiques. L’étude SPN (Supplemental Parenteral Nutrition) montre qu’un apport énergétique de 100% par rapport à la cible énergétique par une combinaison de NE et de SPN dès le 4e jour aux SI améliore l’évolution clinique, diminue les infections nosocomiales, les jours d’administration d’antibiotiques ainsi que la durée de l’assistance respiratoire. [1]

Introduction

téines de 1,2 g kg/poids/j [2]. Dès J1, si une alimentation per os n’était pas possible, une NE était initiée. Par la suite pour le groupe NE seule, des solutions standards polymériques riches en fibre ont été administrées en continu (20 à 30 ml/h – max 150 ml/h). Pour le groupe SPN, outre la NE, les patients recevaient de J4 à J8 une NP complémentaire pour couvrir 100% des besoins énergétiques. Les oligo-éléments, minéraux et vitamines étaient administrés selon les recommandations de l’ESPEN, sans immunonutrition [2]. La glycémie était maintenue < 8,5 mmol/L au moyen d’insuline, si nécessaire. Le bilan énergétique total a été mesuré quotidiennement de J1 à J8. Les critères évalués étaient d’une part le taux d’infections nosocomiales survenues après la période d’intervention (J9 à J28) ainsi que le nombre de jours d’administration d’antibiotiques et la durée de la ventilation mécanique, d’autre part, la durée de séjour aux SI et à l’hôpital, la Méthodes mortalité aux SI et générale, la durée Cette étude bicentrique randomisée d’épuration extrarénale et le suivi des contrôlée a été menée aux SI des hôpi- paramètres métaboliques et inflammataux universitaires de Genève et Lau- toires jusqu’à J28. sanne. Les patients recevant <60% de leur objectif énergétique par NE à J3 Résultats après l’admission aux SI étaient éli- 305 patients ont été randomisés, dont gibles. La cible nutritionnelle suivait les 153 ont été assignés au groupe SPN, et recommandations avec 25 et 30 kcal/kg/ 152 au groupe NE, avec un bon équipoids/j pour les femmes et les hommes libre entre les deux groupes. A J4 avant respectivement et un apport en pro- le début de l’intervention, les deux groupes présentaient un déficit énergétique moyen cumulé de 3999 kcal.

1 Dr Claudia-Paula Heidegger, Service des Soins Intensifs, Hôpitaux Universitaires de Genève, Dans le groupe SPN, la cible énergé Genève, Suisse tique de 100% était atteinte pendant les 2 Prof. Claude Pichard, Unité de Nutrition, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève, Suisse 5 jours d’intervention avec une balance L’assistance nutritionnelle pour les patients de soins intensifs (SI) fait partie des soins de routine et lorsque le tube digestif est fonctionnel, une nutrition entérale (NE) précoce dans les premières 24 – 48h est recommandée [2].

Cependant une NE seule peut mener à un déficit protéino-énergétique. Une augmentation de l’incidence des complications, notamment infectieuses, peut en résulter. Le moment optimal de l’initiation d’une nutrition parentérale (NP) est controversé, particulièrement parce que l’apport de NP peut engendrer une surnutrition avec un risque accru d’infections, des troubles métaboliques, et une durée de ventilation mécanique prolongée. Nous avons testé l’hypothèse que l’optimisation de l’apport énergétique par une NP supplémentaire (SPN) chez le patient agressé peut améliorer l’évolution clinique lorsque la NE n’est pas suffisante.

énergétique neutre à J8. Au contraire dans le groupe contrôle NE, le déficit énergétique continuait d’augmenter pour atteindre un déficit énergétique total d’environ 6000 kcal à J8.

La probabilité de développer une infection nosocomiale entre J9 et J28 était diminué de 22% dans le groupe SPN par rapport au groupe NE. De plus, le nombre moyen de jours d’administration d’antibiotiques et la durée de l’assistance respiratoire étaient significativement plus faibles dans le groupe SPN que dans le groupe NE.

Discussion Cette étude montre que les patients ayant reçu une nutrition combinée (SPN) récupéraient mieux de leur état critique que les patients sous NE seule durant la première semaine du séjour aux SI, entre autres du fait d’une incidence moindre d’infections nosocomiales. Cette étude est la première à démontrer que la stratégie d’une nutrition combinée (SPN) avec une couverture exacte des besoins en énergie est bénéfique. La mortalité à 28 jours ne différait pas entre les groupes, mais l’étude SPN n’était pas conçue pour détecter une différence de mortalité. Pour le démontrer, un nombre beaucoup plus important de malades auraient dû être inclus. Cependant il faut relever que la mortalité observée dans SPN était inférieure à la mortalité attendue prédite par les scores de gravité. Nos données sont en accord avec d’autres études qui montrent qu’une nutrition optimale, quelle que soit le mode d’administration, diminue la mortalité chez les pa-

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Klinische Studie zur optimalen Energiezufuhr durch parenterale Zusatzernährung bei Schwerkranken

Bei Intensivpatienten ist eine enterale Ernährung vorzuziehen. Häufig wird so jedoch das Ernährungsziel nicht erreicht, was eine mangelhafte Energiezufuhr und die Entwicklung von Komplikationen, insbesondere Infektionen, nach sich ziehen kann. Gegenstand unserer Studie über parenterale Zusatzernährung war die Beurteilung der Frage, ob eine Energiezufuhr im Ausmass von 100% des Ernährungsziels durch enterale Ernährung und parenterale Zusatzernährung zwischen dem vierten und dem achten Tag nach Aufnahme in die Intensivpflege die Prognose für den Patienten verbessert. Die Patienten, bei denen am dritten Tag nach ihrer Aufnahme in die Intensivpflege die Nahrungszufuhr unter 60% des Ernährungsziels lag, wurden in zwei randomisierte Gruppen aufgeteilt. Einer Gruppe wurde zusätzlich parenterale Ernährung verabreicht, um 100% des Energiebedarfs zu decken. Die Ergebnisse zeigen, dass in dieser Gruppe das Auftreten nosokomialer Infektionen um 22% verringert war. Ebenso vermindert war die Anzahl der Tage, an denen Antibiotika verabreicht wurden (2 Tage), sowie die Einsatzdauer von Beatmungsgeräten (1 Tag). Als Fazit kann bestätigt werden, dass eine optimale Kombinationsernährung ab dem vierten Tag der Intensivpflege das Risiko nosokomialer Infektionen verringert und somit die klinische Prognose für den Patienten verbessert.

tients gravement malades par rapport à un support nutritionnel insuffisant.

Nos résultats contrastent avec l’étude EPaNIC [3] qui a comparé une mise à jeun partielle prolongée durant 7 jours à une charge de glucose précoce suivie d’une NP hypo-protéinée et qui obser-

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vait un taux d’infection moindre lorsque la NP était débutée tardivement. Cette différence s’explique par plusieurs raisons. D’une part, nous avons inclus des patients sévèrement malades avec une réelle indication pour la nutrition artificielle, contrairement à EPaNIC dont plus de 60% des patients étudiés avaient subi une chirurgie cardiaque élective et n’étaient hospitalisés aux SI que pour une courte durée. D’autre part, les patients du groupe NP précoce de EPaNIC ont reçu une charge de glucose élevée le J1 de l’admission suivi d’une NP, modifiant le profile métabolique et le risque d’infection. Enfin, dans SPN outre l’apport énergétique, un apport en protéines, de vitamines et d’oligo-éléments a été assuré ce qui pourrait également avoir contribué à la réduction des infections.

Nos résultats contribuent à une meilleure prise en charge des patients aux SI en mettant l’accent sur l’importance d’un soutien nutritionnel personnalisé.

En plus, par la diminution du taux d’infection, de l’utilisation d’antibiotiques, et du temps de l’assistance respiratoire, les coûts induits pour traiter ces malades de SI sont diminués, compensant les coûts supplémentaires de l’administration de NP. Correspondance: Claudia-Paula.Heidegger@hcuge.ch

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Références 1 Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P, Costanza MC, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet. 2013 Feb 2;38(9864):385 – 93.

2 Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009;28(4):387– 400.

3 Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, et al. Impact of early parenteral nutrition completing enteral nutrition in adult critically ill patients (EPaNIC trial).

NEJM. 2011;365(6):506 –17.

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NR. 2 | april 2013

Corina Risch 1,2 , Urs E. Nydegger 1 , Lorenz Risch 1

Konventionelle und neue Parameter zur Abklärung eines Vitamin B12-Mangels Der Vitamin B12-Mangel kommt relativ häufig vor. Das klinische Erscheinungsbild ist sehr heterogen und umfasst in erster Linie hämatologische und/oder neuropsychiatrische Symptome. Für die labormedizinische Abklärung stehen mehrere Parameter, jeder mit Stärken und Schwächen, zur Verfügung.

Pathophysiologie Vitamin B12 ist beim Menschen ein Ko-Faktor für lediglich 2 Enzyme: Methioninsynthase und L-Methylmalonyl-Coenzym A Mutase. Das erste Enzym wird für die Aufrechterhaltung der Nukleinsäurensynthese und damit eine intakte Zellteilung benötigt, das zweite für die Myelinsierung von Nervenzellen im peripheren und zentralen Nervensystem. Ein Mangel kann als Folge einer verminderten Zufuhr mit der Nahrung oder einer Störung in der intestinalen Resorption auftre-

… einer solchen Strategie ist entgegenzuhalten, dass ungezielte Vitamin Supplementierung mit einem erhöhten Risiko für Neoplasien einhergehen kann. ten und ist in jedem Falle Symptom einer zugrundeliegenden Störung. Klinisch können hämatologische Symptome inkl. einer makrozytären Anämie mit ineffektiver Erythropoese und intramedullärer Hämaolyse sowie hypersegmentierten neutrophilen Granulozyten (>1% mit 6 Kernsegmenten oder >5% mit 5 Kernsegmenten) beobachtet werden. Zusätzlich können sowohl Leukozyten- als auch Thrombozytenzahl vermindert sein.

Neurologisch kann es als Folge von Entmarkungsherden im Rückenmark zu Veränderungen im Sinne einer funikulären Myelose kommen, welche durch einen Verlust an Propriozeption gekennzeichnet ist. Aber auch andere Funktionen des zentralen (z.B. Anosmie, N.opticus Atrophie, Geschmacks1 labormedizinische zentren Dr. Risch, Liebefeld 2 Private Universität im Fürstentum Liechtenstein

verlust), des autonomen (z.B. Impotenz, Inkonzinenz) und peripheren (z.B. Parästhesien, Sensibilitätsverlust) Nervensystems können betroffen sein. Neurospychiatrisch kann sich ein Vitamin B12-Mangel in kognitiven Defekten, veränderter Stimmungslage, Labilität oder psychotischen Zustandsbildern äussern.

Schliesslich sind kutane Sympome (Glossitis), Infertilität und Entwicklungsstörungen bei Kindern Folgen eines B12-Mangels. Alle diese Symptome und Zeichen können isoliert oder kombiniert auftreten [1]. Von einem subklinischen Vitamin B12-Mangel wird gesprochen, wenn keine oder nur sehr milde Symptome vorliegen, bei gleichzeitig funktionellen labormedizinischen Hinweisen auf einen B12-Mangel (s.unten) [2]. Substitution mit B12 führt in der Regel zu einem Verschwinden von Symptomen.

Orale Substitution in hoher Dosis kann dabei gleich wirksam sein wie eine parenterale Gabe. Eine frühe Erkennung eines Mangels ist wichtig, da insbesondere fortgeschrittene neurologische Symptome trotz Substitutionstherapie persistieren können. Skeptiker führen ins Feld, dass man Vitamine doch einfach breit substituieren könnte, anstatt bei vielen Patienten eine Testung auf Vitamin B12-Mangel durchzuführen. Einer solchen Strategie ist entgegenzuhalten, dass ungezielte Vitamin-Supplementierung mit einem erhöhten Risiko für Neoplasien einhergehen kann, so dass wie bei anderen Erkrankungen eine sorgfältige Abklärung jeder Therapie vorangehen sollte [3]. Im Moment gibt es keine internationalen Richtlinien zur Diagnostik des B12Mangels.

Epidemiologie In der Bevölkerung kommt der Vitamin B12-Mangel über alle Altersklassen hinweg vor und hat je nach Alter eine Prävalenz von bis zu 8% in der Normalbevölkerung [4]. Ältere Personen sind häufiger betroffen als jüngere, Frauen häufiger als Männer.

Schwangere haben ohne Mangel niedrigere Werte, da das Transportprotein für die biologisch inaktive Form von Vitamin B12, Haptocorrin, während der Schwangerschaft vermindert exprimiert wird [5].

Morphologische Marker Neben der Klinik geben in der Regel hämatologische Veränderungen des peripheren Blutbilds Anlass zur weiteren Abklärung auf Vitamin B12Mangel. Dazu gehört eine Erhöhung von MCV, MCH oder der Erythrozytengrössen-Verteilungsbreite (RDW).

Eine Hypersegmentierung der Neutrophilen wird von automatischen Hämatologiegeräten übersehen und fällt erst in der mikroskopischen Untersuchung des Blutbilds auf. Biochemisch kommt als Ursache dieser morphologischen Veränderungen die Tatsache zum Tragen, dass die DNA-Synthese vermindert ist, während die RNA-Synthese und die Proteinsynthese adäquat sind. Dies führt nicht nur zu einer Makrozytose von Erythrozyten, sondern auch einer Vielzahl an anderen epithelialen Zellen und Lymphozyten [6 – 8].

Leider haben alle aktuell in der Routine erhobenen hämatologischen Parameter unzureichende diagnostische Charakteristika für die Entdeckung eines Vitamin B12-Mangels [8 –11]. Die Untersuchung des Knochenmarks vermag diesbezüglich etwas spezifischere Aussagen zu vermitteln.

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Paramètres conventionnels et nouveaux paramètres pour la mise au point d’une carence en vitamine B12

La carence en vitamine B12 est hétérogène dans sa présentation clinique, elle est fréquente, elle est difficile à diagnostiquer en laboratoire et elle peut être bien traitée au stade précoce. Cette difficulté diagnostique est liée au fait qu’il n’existe actuellement pas de bons paramètres pour le «screening» et aucun «single best parameter» pour le diagnostic. A l’heure actuelle, il n’existe pas de recommandations reconnues sur le plan international pour le diagnostic de la carence en vitamine B12. Pour le «screening», des signes cliniques et des paramètres hématologiques sont disponibles. Pour le diagnostic, il est possible de recourir au dosage de la vitamine B12 totale et de la vitamine B12 biologiquement active (HoloTC) en tant que marqueurs biochimiques, permettant dans la majorité des cas de suspecter ou d’exclure une carence. Pour clarifier les situations confuses et confirmer une carence, l’homocystéine et surtout l’acide méthylmalonique (AMM) peuvent être utilisés comme paramètres fonctionnels, mais ils sont néanmoins dépendants de la fonction rénale. Parmi les nouvelles approches de dépistage et de diagnostic figurent les paramètres hématologiques de sous-populations leucocytaires et des modèles intégrés combinant des marqueurs biochimiques et fonctionnels.

Biochemische Marker Die Gesamt-B12-Messung sowie die Messung des biologisch aktiven B12 (Holotranscoabalamin, HoloTC) werden zu den biochemischen Markern des B12-Mangels gezählt. Als Referenzmethode für die Vitamin B12-Testung gelten mikrobiologische und Radioisotopen Assays. Dabei wird das biologisch aktive, an Transcobalamin gebundene zusammen mit dem biologisch inaktiven, an Haptocorrin gebundene B12 in seiner Gesamtheit bestimmt. In der klinischen Routine werden primär Competitive BindingLumineszenz-Assays (CBLA) verwendet. Diese sind in mehrerlei Hinsicht problematisch. Erstens haben sie bio-

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logisch bedingt einen grossen Graubereich, das heisst, dass in der Regel in einem Bereich von 125–300 pmol/l ein Vitamin B12-Mangel weder ausgeschlossen noch nachgewiesen werden kann. Unter 125 pmol/l ist ein Mangel wahrscheinlich, über 300 pmol/l ist ein Mangel unwahrscheinlich. Vor allem bei hämatologischen Neoplasien wie zum Beispiel der CML kann durch eine Überexpression von Haptocorrin das Gesamt-B12 stark erhöht sein, obwohl tatsächlich ein Mangel vorliegt.

Zweitens können die CBLA-Assays als Folge einer in Präsenz von IntrinsicFactor-Antikörper auftretenden Interferenz bei einem substantiellen Teil der Patienten falsch normale Ergebnisse hervorbringen [12]. Drittens sind die verschiedenen kommerziell erhältlichen Assays nicht standardisiert, was bezüglich Entscheidungsgrenzen zusätzliche Unklarheiten bringt.

Die HoloTC-Messung ist weniger Einflüssen unterworfen als die Gesamt-B12-Messung. In mehreren Studien wurden dem Marker deshalb bessere diagnostische Eigenschaften nachgewiesen [13, 14]. Die Messung kann in vielen Situationen mit Grauzonen des B12 eine Klärung der Vitamin B12-Versorgung herbeiführen.

Mittlerweile gibt es Autoren, welche anstatt der Gesamt-B12-Messung in erster Linie die Messung von HoloTC suggerieren [15]. Allerdings liegt hierfür noch keine Analyse vor, die diesbezüglich eine Kosteneffektiviät nachweist und es bestehen je nach Autor noch Vorbehalte für einen breiten Einsatz dieses Parameters [16].

Spannend scheint die HoloTC-Messung vor allem auch als teilweises Substitut für den Schilling-Test, welcher nicht mehr durchgeführt werden kann. Die parenterale Route ist im Moment noch die häufigste Route der B12-Substitution. Mit dem CobaSorbTest können Individuen identifiziert werden, welche von einer oralen Substitution mit B12 profitieren und damit keiner regelmässigen Injektionen bedürfen [17].

B6, Folsäure und B12 erhöht ist, ist MMA lediglich bei Mangel an B12 erhöht. Beiden Markern haftet als Nachteil an, dass sie bei Niereninsuffizienz erhöht sind, ohne dass ein Vitaminmangel vorliegt [18]. Trotzdem gilt vor allem MMA als Goldstandard für die Feststellung eines B12-Mangels.

Funktionelle Parameter sind deshalb auch als Bestätigung eines mittels biochemischen Markern vermuteten Mangels bei unbehandelten Patienten einzusetzen [1].

Neue Marker Die Diagnostik des B12-Mangels ist nicht nur aus klinischer Sicht eine Herausforderung. Es gibt im Labor zusätzlich die Schwierigkeit, dass es keinen «single best parameter» gibt. Je nach unspezifischen Einflussfaktoren können die verschiedensten Marker beeinflusst werden, sei es bei morphologischen, biochemischen oder funktionellen Parametern. Interessante Ansätze bieten sich bei morphologischen Parametern und bei mathematischen Modellen. Moderne Hämatologieautomaten können die Grösse von Leukozytensubpopulationen messen. Es konnte gezeigt werden, dass mittlere Zellvolumen und/oder die Verteilungsbreite dieser Volumina besser als das MCV mit dem Vorhandensein eines B12-Mangels assoziiert sind, so dass eine verbesserte Selektion von Patienten für weiterführende Abklärungen denkbar wird [8]. Des Weiteren können in einem integrativen Ansatz die Resultate von HoloTC, B12, Homocystein und MMA zu einem Quotienten verrechnet werden, welcher mit höherer Treffsicherheit das Vorhandensein eines B12-Mangels anzuzeigen vermag [19]. Schliesslich wird der Ursachenklärung eines B12-Mangels auch eine vermehrte Bedeutung zukommen. Die hierzu notwendigen Tests sind für die perniziöse Anämie relativ gut etabliert (z.B. mit Gastrin, Intrisic Factor und Parietalzellantikörpern, Histologie).

Korrespondenz: Corina_Risch@hotmail.com

Funktionelle Marker Homocystein und Methylmalonsäure (MMA) werden zu den funktionellen Markern des B12-Mangels gezählt.

Während Homocystein bei Mangel an

Referenzen Die vollständige Literaturliste finden Sie online unter: www.sulm.ch/pipette → Aktuelle Ausgabe (Nr. 2-2013)

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Walter Riesen 1

Cholesterin: Wie hoch ist zu hoch?

Wie sollen Lipid-Laborwerte validiert werden?

Die biologische Validierung von Laborwerten geschieht gewöhnlich durch Angabe eines Referenzintervalls. Als Referenzintervall wird der Bereich definiert, in dem sich 95% der Probanden befinden oder falls der Parameter normal verteilt ist, der Mittelwert der Bevölkerung ±2 Standardabweichungen. Im Falle von kardiovaskulären Risikofaktoren, wie den Lipiden und Lipoproteinen ist eine derartige Validierung sinnlos und sogar verwirrend. Im Falle des LDL-Cholesterinwerts würde ein entsprechendes Referenzintervall für die Schweiz ca 3,1 bis 5,3 mmol/l betragen. Gemäss den Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften und auch der Arbeitsgruppe für Lipide und Atherosklerose (AGLA) der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie sind die Zielwerte bzw Interventionswerte abhängig vom globalen Risiko des Probanden. Dadurch soll eine korrektere Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit eines Probanden möglich werden, die nicht auf einem einzelnen Risikofaktor, sondern auf der Gesamtheit aller Risikofaktoren beruht.

In der Schweiz werden zwei Möglichkeiten der Vorhersage des kardiovaskulären Risikos angewandt: Die Guidelines der International Atherosclerosis Society (IAS), adaptiert für Schweizer

Ein Teil der für die Beurteilung des Risikos notwendigen Parameter liegt dem medizinischen Laboratorium gewöhnlich nicht vor.

Verhältnisse, und die Guidelines der European Society of Cardiology (ESC) [1, 2].

Die Risikobeurteilung entsprechend der IAS basiert auf der prospektiven PROCAM-Studie www.chd-taskforce.de [3].

Die dieser Risikoberechnung zugrundeliegenden Risikofaktoren sind die folgenden: −− LDL-Cholesterin −− HDL-Cholesterin −− Triglyceride (nüchtern) −− Glukose −− Rauchen −− Fam. Belastung (Herzinfarkt) −− Alter −− Systolischer Blutdruck −− Geschlecht Der Risikobeurteilung entsprechend der ESC basiert auf dem SCORE Project [4]. Die kardiovaskuläre und zerebrosvakuläre Mortalität wurde dabei aufgrund der Todesfallstatistiken der europäischen Länder und der Risikofaktoren Alter, Geschlecht, Rau1 Prof. Dr. Dr. h. c. Walter F. Riesen, Sekretär der AGLA, Diessenhofen

chen, systolischer Blutdruck und Cho- Zielwerte für die Triglyzeride lesterin, berechnet. Diabetes und ein- −− TG <1,7 mmol/l Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko geschränkte Nierenfunktion gelten als (Type-2-Diabetes, metabolisches sehr hohes Risiko.

Syndrom) Entsprechend diesen Guidelines kön- −− TG >5,0 mmol/l Behandlung bei allen Personen indiziert nen bei Probanden, die keine weiteren Risikofaktoren aufweisen, höhere −− TG >10 mmol/l Primärziel: Verhinderung einer akuLDL-Cholesterinwerte toleriert werten Pankreatitis, lipidologisches den als bei Probanden, die gleichzeitig Konsiliu. mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren haben.

Für HDL-Cholesterin ist die BeurteiZielwerte für LDL-Cholesterin lung einfacher, da Werte <1,0 mmol/l als Die von der IAS empfohlenen Ziel- mit erhöhtem Risiko beurteilt werden. werte sind: Ein Teil der für die Beurteilung des −− Für sehr hohes Risiko für ein kardio- Risikos notwendigen Parameter liegt vaskuläres Ereignis dem medizinischen Laboratorium ge<1,8 mmol/l wöhnlich nicht vor. Die Beurteilung −− Für hohes Risiko und insbesondere die Interpretation < 2,6 mmol/l der Werte durch das Labor ist deshalb −− Für intermediäres Risiko nicht immer einfach und kann zu Fehl<3,4 mmol/l interpretationen insbesondere seitens −− Für niedriges Risiko des Patienten führen, wie die folgen<4,1 mmol/l (Interventionswert den beiden Beispiele zweier (imaginä>4,9 mmol/l) rer) Laboratorien aufzeigen, die entweder den Idealwert als Cut-off oder Die ESC-Guidelines empfehlen für den bei Probanden mit niedrigem RiLDL-Cholesterin als Zielwerte: siko empfohlenen Wert als Referenz−− Für sehr hohes Risiko wert angeben. <1,8 mmol und/oder >50% Reduktion Beispiel 1: Ein 45-jähriger Patient, −− Für hohes Risiko sportlich, Nichtraucher, normale <2,5 mmol/l Nüchternglucose, blande Familienana−− Für intermediäres Risiko mnese, Triglyzeride <2,3 mmol/l, HDL<3,5 mmol/l Cholesterin 1,0 mmol/l, weist einen −− Für niedriges Risiko LDL-Cholesterinwert von 4,0 mmol/l Interventionswert >4,9 mmol/l auf. Das Laboratorium gibt generell als Cut-off-Wert <1,8 mmol/l an. Der Arzt Ähnliche Betrachtungen gelten auch trifft richtigerweise keine Massnahme, für die Triglyzeride. der Patient verlangt aber die Verordnung eines Statins, weil er glaubt, dass sein LDL-Cholesterinwert mit 4,0

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mmol/l gegenĂźber dem ÂŤNormalwertÂť von 1,8 mmol/l viel zu hoch ist.

Beispiel 2: Ein 45-jähriger Patient, Raucher, geringe kÜrperliche Aktivität, Nßchternglucose 7,8 mmol/l, HDL, 0,8 mmol/l, Triglyzeride 3,9 mmol/l, positive Familienanamnese, hat ebenfalls einen LDL-Cholesterinwert von 4,0 mmol/l. Das Laboratorium gibt als Cut-off-Wert >4,1 mmol/l an. Der Arzt verschreibt dem Patienten ein Statin, da er ein hohes Risiko hat. Der Patient weigert sich, weil sein Wert noch in der Norm sei.

Die Ă&#x201E;rzte kennen die Guidelines und behandeln die Patienten entsprechend.

Sie stÜren sich aber an den unkorrekten Befundungen durch die Laboratorien. Die Patienten kennen die Guidelines nicht und machen sich entweder unnÜtige oder zu wenig Sorgen um ihr kardiovaskuläres Risiko und die zu treffenden Massnahmen.

Welche MĂśglichkeiten der Befundinterpretation ergeben sich fĂźr das Laboratorium?

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mmol/l (gemäss ESC) â&#x2C6;&#x2019;â&#x2C6;&#x2019; niedriges Risiko <4,1 mmol/l (Interventionswert >4,9 mmol/l.

Dies ist die korrekte und informativste Angabe. Sie bedingt aber die MĂśglichkeit, einen Kommentar auf dem Befundblatt anzugeben. Sie hat zudem den Nachteil, dass relativ viel Raum fĂźr die Befundung verwendet werden muss und dass beim Kumulativrapport dieser Kommentar mĂśglicherweise verschwindet.

Fazit â&#x2C6;&#x2019;â&#x2C6;&#x2019; Anstelle von Referenzwerten gelten bei Risikofaktoren Zielwerte bzw Interventionswerte. Bei Cholesterin-, LDL-Cholesterin- und Triglyzeridwerten unterscheidet man Zielwerte bei sehr hohem, hohem und niedrigem Risiko. â&#x2C6;&#x2019;â&#x2C6;&#x2019; Die generelle Angabe des Referenzwerts fĂźr sehr hohes Risiko fĂźhrt zu unnĂśtigen Ă&#x201E;ngsten und Diskussionen seitens der Probanden. â&#x2C6;&#x2019;â&#x2C6;&#x2019; Die generelle Angabe des Referenzwerts fĂźr niedriges Risiko wiegt die Patienten in falscher Sicherheit im Hinblick auf ihr kardiovaskuläres Risiko und erschwert die Installation entsprechender Massnahmen und die Compliance. â&#x2C6;&#x2019;â&#x2C6;&#x2019; Medizinische Laboratorien sollten bei der Befundung der Resultate die Zielwerte fĂźr die einzelnen Risikokategorien berĂźcksichtigen oder auf die entsprechenden Guidelines hinweisen.

Das Laboratorium liefert keinen Referenz- oder Normalwert und keine Befundung. Dies ist durchaus denkbar, da der Arzt die Guidelines kennt und keine Hilfestellung fĂźr die Interpretation braucht. Zudem sind die Cholesterin-Bestimmungen standardisiert und es darf erwartet werden, dass die Werte keiner separaten Angabe bedĂźrfen, wie dies fĂźr andere Parameter gewĂśhnlich der Fall ist. Dies ist nicht Korrespondenz: sehr kundenfreundlich, aber durchaus wf.riesen@bluewin.ch korrekt.

Eine zweite MĂśglichkeit ist die Beurteilung der Werte entsprechend der Risikoabschätzung durch Angabe der Bemerkung ÂŤgemäss AGLA-, ESC-Score oder www.agla.chÂť in der Spalte ReReferenzen ferenzintervall. Diese Interpretation ist 1 Riesen WF, Darioli R, Noseda G, Bertel sicher richtig, hat allerdings den NachO, Buser P. Empfehlungen zur Prävention teil, dass sie den Kunden mĂśglicherder Atherosklerose. Schweiz. Ă&#x201E;rztezeitung 2005;86:1355â&#x20AC;&#x2030;â&#x20AC;&#x201C;1361 weise zum Nachschlagen der entspre2 Riesen WF, Virgini V, Vogt B, Rodondi N. New chenden Literatur veranlassen kann. european guidelines for dyslipidemia. Rev Med Suisse 2012;8:525â&#x20AC;&#x2030;â&#x20AC;&#x201C;â&#x20AC;&#x2030;526, 528â&#x20AC;&#x2030;â&#x20AC;&#x201C;â&#x20AC;&#x2030;530 Die dritte MĂśglichkeit ist die An3 Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple gabe der den einzelnen Risiken entscoring scheme for calculating the risk of sprechenden Zielwerte, d.h. behandacute coronary events based on the 10year follow-up pf the prospective cardiovaslungsbedĂźrftige Werte fĂźr LDL-C: cular MĂźnster (PROCAM)study. Circulation â&#x2C6;&#x2019;â&#x2C6;&#x2019; sehr hohes Risiko <1,8 mmol/l 2002;105:310â&#x20AC;&#x2030;â&#x20AC;&#x201C;â&#x20AC;&#x2030;315 4 Zeljko R et al ESC/EAS Guidelines fort he â&#x2C6;&#x2019;â&#x2C6;&#x2019; intermediäres Risiko 3,4 mmol/l management of dyslipidemias. Eur Heart J bzw. 3,0 mmol/l (gemäss ESC) 2011;32:1769â&#x20AC;&#x2030;â&#x20AC;&#x201C;1818 â&#x2C6;&#x2019;â&#x2C6;&#x2019; hohes Risiko <2,6 mmol/l, bzw. <2,5

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David Meyle 1

HIV-Therapie in Simbabwe, gesunde Ernährung als Schlüssel zum Erfolg Die Bedeutung der «guten» Ernährung im Zusammenhang mit medizinischen Problemen ist kein Wohlstandsphänomen. Die industrialisierte Welt befasst sich zwar vornehmlich mit der Mangelernährung im Alter oder dem Übergewicht. Doch die Globalisierung führt dazu, dass z.B. HIV weltweit zunehmend mit denselben Medikamenten bekämpft wird. «Moderne» hochkomplexe Behandlungen wie z.B. die antiretrovirale Therapie (ART) stehen – unter anderem dank dem Einsatz von Prof. Ruedy Lüthy – auch Menschen mit wenig oder gar keinem Einkommen zur Verfügung.

Auf dem afrikanischen Kontinent sind knapp 24 Mio. Menschen HIV-infiziert.

Dies entspricht 25 Infizierten auf 1000 Bewohner (vergl. EU: 2 von 1000 Bewohnern). Die jugendlich geprägte Bevölkerungsstruktur verschärft das Problem, oft sind es Kinder, die bereits mit dem HIV-Virus auf die Welt kommen.

Doch die Bemühungen im Kampf gegen AIDS, weltweit koordiniert von UNAIDS [1], sind ermutigend. In den letzten zwei Jahren erhielten 60% mehr Menschen lebensrettende HIV-Behandlungen, mit einem entsprechenden Rückgang der Sterblichkeit. Die Hälfte aller Reduktionen der HIV-Infektionen seit 2010 wurde bei Kindern verzeichnet.

Doch die erfolgreiche antiretrovirale Therapie (ART) zur Bekämpfung der

Regelmässig Medikamente schlucken ist nutzlos, wenn sie das Einzige sind, was Kranke in den Mund bekommen.

HIV-Infektion muss mit grosser Regelmässigkeit erfolgen. Dies bedingt weit mehr als blosse Medikamentenabgabe.

Vor 10 Jahren gründete Ruedy Lüthy in der Hauptstadt von Simbabwe, Harare, die «Newlands Clinic». Rund 1,2 Millionen Menschen leben dort mit HIV oder Aids, und viele davon sind dringend auf eine lebensrettende Therapie angewiesen. Heute werden in der Newlands Clinic mehr als 4000 Patientinnen und Patienten umfassend betreut.

Therapieversagen Dreh- und Angelpunkt der erfolgreichen HIV-Therapie ist die regelmässige Einnahme der Medikamente. Werden sie ein bis zwei Mal pro Woche vergessen, ver1 David Meyle, Redaktion «pipette»

schlechtert sich der Gesundheitszustand und entwickelt sich ein Therapieversagen. Die Motivation, Medikamente regelmässig einzunehmen, wird erschwert durch Depressionen, fehlenden Tagesstrukturen oder dem Stigma, von HIV betroffen zu sein. Besonders bei Kindern ist das Versagen tragisch. Ist die Krankheit zu weit fortgeschritten, sind alternative Behandlungen nicht mehr finanzierbar, die Kinder sterben. Aus diesem Grund werden die Patienten an der Newlands Clinic eng begleitet. Dank dem gut ausgestatteten Labor können frühzeitig Probleme erkannt werden, die mit der HIV-Infektion und Therapie-Nebenwirkungen auftauchen (siehe Interview mit dem Laborleiter Tinei Shamu). Im Ausbildungszentrum werden zudem jährlich rund 250 Pflegefachleute und Ärzte und Ärztinnen in der Behandlung und Betreuung von HIV-Patienten ausgebildet.

Die Wichtigkeit der Therapietreue hat für den Patienten grösste Priorität.

Hunger Regelmässig Medikamente schlucken ist nutzlos, wenn sie das Einzige sind, was Kranke in den Mund bekommen. Leider sind viele der Patienten Waisenkinder.

Tausende leben am Rande von Harare, in ärmlichen Hütten, oft zusammen mit bis zu zehn anderen – ohne Geld oder Hilfe von aussen. In diesen «Kinderfamilien» ist die Unterernährung Alltag.

Doch vor allem zu Beginn einer HIVTherapie müssen Kinder und Erwachsene mit genügend Nahrungsmitteln versorgt werden. Ruedy Lüthy berichtete Mitte 2012 in der NZZ: «In unserer Klinik behandeln wir sehr viele Waisenkinder. Praktisch alle sind unterernährt.

Mit Unterstützung des Welternährungsprogramms und der Deza können wir die Bedürftigsten mit Maismehl, Hülsenfrüchten, Öl und Milchpulver versor-

gen. Vor allem die Erwachsenen holen ihr Körpergewicht nach einer gewissen Zeit wieder auf und sind so weit erstarkt, dass sie wieder einer Erwerbstätigkeit nachgehen könnten. Bei einer Arbeitslosigkeit von 90 Prozent ist das in Simbabwe aber praktisch unmöglich.

Und damit beginnt für viele ein Teufelskreis der Abhängigkeit von ausländischen Nahrungsmitteln.» [2]

Selbstversorgung Vor zwei Jahren wurde deshalb mit einem Selbstversorgungsprogramm begonnen. Patienten werden angeleitet, auf einer kleinen Fläche Gemüse anzupflanzen. Es wachsen Mais (Vitamin B1, B6), Spinat (Vitamin A, C, Eisen), Feldkohl, Karotten (Vitamin A, Eisen), Randen (Folsäure) und Zwiebeln (Vitamin C). Mit dem Ertrag kann sich eine Familie während mehrerer Monate ernähren. Die Anbaumethode ist auf das Klima in Simbabwe ausgerichtet, denn von März bis Oktober fällt kein Regen, Wasser wird entsprechend kostbar. Der Aufwand zu dieser Selbsthilfe ist bescheiden, doch der Ertrag reicht weit über das Gemüse hinaus. Die Pflege des Gartens vermittelt Strukturen und ist ein Weg in die Selbständigkeit.

Das Wissen wird von Freiwilligen weitergegeben, mittlerweile ernähren die Schrebergärten über 400 Familien.

Die Rolle des Labors Die Wichtigkeit des Labors wird in Berichten über die Newlands Clinic immer wieder betont. Tinei Shamu ist Laborleiter der Newlands Clinic in Harare. Wir haben Ihm Fragen zu seiner Tätigkeit gestellt.

Um im Labor festzustellen, ob ein AIDSPatient genügend ernährt ist, stehen folgende Analysen zur Verfügung: Hämatokrit- oder Hämoglobin-Konzentration,

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Traitement de l’infection à VIH au Zimbabwe: une alimentation saine en tant que clé du succès

L’importance d’une «bonne» alimentation dans le contexte de problèmes médicaux n’est pas uniquement un phénomène de prospérité. Dans les pays industrialisés, l’attention se porte essentiellement sur la malnutrition chez les personnes âgées ou sur le surpoids. Pourtant, en raison de la globalisation, l’infection à VIH est par ex. de plus en plus combattue avec les mêmes médicaments à travers le monde.

Les traitements «modernes» très complexes, comme par ex. le traitement antirétroviral (ARV), sont également accessibles aux personnes ayant peu, voire pas de revenus, et ce notamment grâce à l’intervention du Prof. Ruedy Lüthy. Il y a 10 ans, Ruedy Lüthy a fondé dans la capitale du Zimbabwe, Harare, la «Newlands Clinic».

Aujourd’hui, plus de 4000 patients y bénéficient d’une prise en charge complète.

Pour être efficace, le traitement ARV visant à combattre l’infection à VIH doit être conduit avec une grande régularité, qui va bien au-delà de la simple délivrance de médicaments. Le succès du traitement anti-VIH est largement déterminé par la régularité de la prise des médicaments.

Pour cette raison, les patients sont étroitement suivis à la Newlands Clinic. Grâce au laboratoire bien équipé, il est possible de détecter précocement les problèmes associés à l’infection à VIH, ainsi que les effets indésirables médicamenteux. Au début d’un traitement anti-VIH, les enfants et les adultes doivent néanmoins s’alimenter suffisamment. Dès lors, un programme d’autosuffisance a été initié il y a 2 ans. Il est montré aux patients comment planter des légumes sur une petite surface. La récolte permet à une famille de se nourrir durant plusieurs mois.

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Albumin oder Gesamtprotein, (Nüchtern-)Glucose, Cholesterin, Lipide. Welche dieser Analysen wenden Sie an und erwiesen sich als zweckmässig?

«Wir messen die Hämatokrit- und Hämoglobinkonzentration sowie Glukosewerte. Dies ist für unsere Zwecke ausreichend. Wichtiger und wesentlich kostengünstiger zur Einschätzung des Ernährungszustands der Patienten sind die Protokollierung des Körpergewichts, der Körpergrösse bei Kindern sowie des Körpermasseindex (BMI) bei jeder Untersuchung. Die Messung der Albumin- oder Gesamtproteinkonzentration wäre sinnvoll, ist für uns aber zu kostenintensiv.»

Diese Analyten lassen sich mit «pointof-care» Geräten erfassen. Welche Geräte stehen Ihnen zur Verfügung? Was sind Ihre Erfahrungen mit diesen Geräten?

«Wir verfügen über Sysmex-Hämatologiesysteme für die Messung der Hämatokrit- und Hämoglobinkonzentration sowie über Reflotron-Geräte von Roche für die Messung des Blutchemieprofils. Dies sind zuverlässige und konsistente Geräte mit minimalen Unterhaltskosten. Nach unserer Erfahrung traten mit diesen Geräten keine Ausfallzeiten aufgrund von Betriebsstörungen auf.»

Nach welchen Kriterien betreiben Sie die Qualitätssicherung? Sind Sie einem Q-Sicherungssystem angeschlossen?

«Wir nehmen am Programm einer örtlichen Organisation (Zimbabwe National Quality Assurance Program – ZINQAP) teil, das Eignungsprüfungen durchführt. Diese Organisation verschickt regelmässig Proben für die Qualitätssicherung. Die nationale Gesundheitsbehörde schreibt die Teilnahme an solchen Qualitätssicherungsprogrammen

für alle Tests vor, die in Laboratorien durchgeführt werden.»

Genügen Ihnen die auf dem Markt angebotenen Analysen und Geräte? Gibt es Entwicklungsbedarf bzw. Mankos?

«Unsere Geräte sind geeignet für die Überwachung unerwünschter Nebenwirkungen bei Patienten, die antiretrovirale Medikamente erhalten, und zur Diagnose bestimmter opportunistischer Infektionen. Wir haben erhebliche Mankos bei der Diagnose sexuell übertragbarer Krankheiten (STIs). Eine rasche Diagnose und Behandlung von STIs ist wichtig, da diese die Ausbreitung von HIV beschleunigen. Am dringendsten benötigt wird eine kostengünstige Methode zur Messung der HIV-Viruskonzentration im Blut, die ein zentrales Überwachungsinstrument bei behandelten HIV-Patienten darstellt. Eine frühzeitige Diagnose des Versagens von (virologischen) Therapien ist unmöglich, solange eine solche Methode in Einrichtungen mit beschränkten Ressourcen nicht verfügbar ist. In der Folge nehmen HIV-Arzneimittelresistenzen und der Bedarf an Arzneimittelsubstitutionen zu, die in Afrika zu kostenintensiv sind.»

Newlands Clinic Trägerschaft der Klinik ist die Stiftung «Swiss Aids Care International». Das Ziel: Den unzähligen HIV- und Aids-Patienten in Simbabwe mit einer wirkungsvollen medizinischen Behandlung zu helfen. Unter www.swissaidscare.ch erfahren Sie mehr zur Tätigkeit in Simbabwe.

Swiss Aids Care International finanziert sich vorwiegend aus Spendengeldern, PC 87-700710-6 Literatur 1 http://www.unaids.org 2 NZZ, 4.6.2012, Schrebergärten gegen den Hunger

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David Meyle 1

Rezeptpflichtige Nahrung?

Mit dem Ende 2012 gegründeten Nestlé Institute of Health Sciences (NIHS) in Lausanne macht sich der Ernährungsmulti auf, die Versorgungslücke zwischen gesund und krank zu schliessen. Was 1867 mit einem ersten Muttermilchersatz begann, entwickelte sich zu einer Marke, die uns heute mit ihren Produkten durchs ganze Leben begleitet. Die grössten Fortschritte zu gesunder Ernährung erreichte man allerdings mit Hygienevorschriften und schonenden Konservierungsmethoden. Mangelernährung und Lebensmittelvergiftungen waren vor nicht so langer Zeit noch an der Tagesordnung.

Heute schwingt das Pendel in die andere Richtung, wir essen zu viel und zunehmend ungesund. Durch die Veränderung der Arbeitswelt weg von Feld und Fabrikhalle hin zum Schreibtisch fehlt die Bewegung , dafür wuchs der Lohn. Wir geben noch knapp 7% des mittleren verfügbaren Einkommens aus für Lebensmittel, das ist annähernd so viel wie die 5,5% für obligatorische Krankenkassenprämien. Nestlé’s Markt ist zwar global abgestützt, aber vor allem in den westlichen Ländern geprägt von der Margenund Preiserosion. Ein logischer Schritt in das wachsende Geschäftsfeld war 2006 der Kauf des Bereichs «Medical Nutrition» von Novartis. So wurde Nestlé zum weltweit zweitgrössten Anbieter enteraler und oraler medizinischer Ernährung.

Mittlerweile ist der Umsatz, den Nestlé im Bereich «Nutrition, Healthcare» erreicht, (rund 10 Mrd. CHF) fast gleich gross wie derjenige der Sparte «Süsswaren» …

Neuer Forschungsschwerpunkt Die Zeit zwischen «nicht mehr ganz gesund, aber noch nicht krank» nimmt mit steigender Lebenserwartung zu. In diesem Bereich wird Nestlé nun mit «präventiven» und «kurativen» Nahrungsmitteln verstärkt aktiv. Die Einweihung des NIHS auf dem Campus der Eidgenössischen Technischen Hochschule (EPFL) erfolgte im November letzten Jahres. Forschungsschwerpunkte sind Ernährungslösungen für gezielte medizinische Nahrungsmittel, um Beschwerden wie Diabetes, Fettleibigkeit oder Alzheimer zu meistern.

Voraussetzung, um zielgerichtete Ernährung für chronische, nicht übertragbare Krankheiten zu entwickeln, ist das Verständnis des komplexen Zusammenspiels zwischen Genen, Ernährung und Lebensweise. Das NIHS ist Teil eines weltweitem Forschungs- und Entwicklungsnetzwerks. In Lausanne wurden Forschungsansätze in integrierter Systembiologie, 1 David Meyle, Redaktion «pipette»

«Next Generation Sequencing» und Humangenetik sowie Metabonomik und Lipidomik erarbeitet. In den Gebäuden stehen auf mehr als 6700 m2 Fläche biowissenschaftliche Labore, in denen zwischen 100 und 150 Wissenschaftler arbeiten.

Die Technologieplatformen sind funktionelle Genomik, Proteomik/Metabonomik, Mitochondrienfunktion, Zellbiologie, Systembiologie und natürliche Bioaktiva/HT-Screening

Stammzellenforschung Um ein eingehendes Verständnis der chronischen Krankheitsprozesse z.B. von Diabetes oder Adipositas entwickeln zu können, arbeitet das NIHS an Forschungsmodellen auf Stammzellenbasis, die sich in vitro mit Krankheiten beim Menschen beschäftigen. Die Modelle werden benutzt, um zu analysieren, wie sich die Ernährung auf den Stoffwechsel und das Verhalten von Zellen und somit auf die Gesundheit des Menschen auswirkt.

Funktionelle Genomik Im Kernbereich «Funktionelle Genomik» wird das Genom, Epigenom und Transkriptom unter Verwendung einer Kombination aus Hochdurchsatz-Screeningplattformen analysiert. Mit MikroarrayAnalysesysteme werden genomweite Analysen von DNS-Varianten und epigenetischen Markern durchgeführt. Es interessieren z.B. die Analyse der Einzelmolekül-Sequenzierung der zweiten und dritten Generation und Validierungstechnologien, um das Zusammenspiel zwischen genetischer Veranlagung und der Expression der menschlichen Gene je nach Ernährung und Lebensweise bestimmen zu können.

Proteomik, Metabonomik und Lipidomik Die quantitativen Messungen von Proteinen, Peptiden, Lipiden, Nährstoffen und Metaboliten werden im menschlichen Körper durchgeführt. Ziel ist es, einen umfassenden Einblick in die Aktivitäten und Reaktionen des Körpers zu erhalten, unter dem Aspekt unterschiedlicher gesundheitlicher und umweltbedingter Einflüsse, wie Ernährung und Lebensweise. Zum Einsatz kommen Massenspektrometer zur Identifizierung, Quantifizierung und Charakterisierung der erwähnten Biomoleküle. Mit dem Chromatographen gelingt die Aufspaltung von komplizierten biomolekularen Gemischen in weniger komplizierte Fraktionen oder einzelne Moleküle.

High Performance Computing (HPC) Der Bereich «Bioinformatik-Systeme» stellt die HPC-Infrastruktur. Sie dient der Verarbeitung und Speicherung grosser Datensätze. Sie spielt eine zentrale Rolle bei der Durchführung komplizierter Analysen, die die Basis für die wissenschaftliche Arbeit am NIHS bilden.

Wird es in Zukunft rezeptpflichtige Nahrungsmittel geben?

In den Jahren 2010 bis 2012 tätigte Nestlé Akquisitionen in den Bereichen klinischer Ernährungslösungen für Stoffwechselkrankheiten, Produkte für Patienten mit Nierenerkrankungen, entzündlichen Darmerkrankungen und Darmkrebs, der Onkologie-Diagnostik und -Behandlung, sowie in der Gastroenterologie und bei neurodegenerativen Erkrankungen wie Morbus Alzheimer.

Die Forschungsschwerpunkte liegen auf den drei Säulen «Brain Health» (Alzheimer), «Stoffwechselkrankheiten» (Adipositas, Typ-II-Diabetes) und «Gastrointestinale Krankheiten».

Paradox ist, dass einerseits Medikamente, die sich jahrelang als sicher erwiesen haben, aus der Rezeptpflicht entlassen werden können. Andererseits wurden Nahrungsmittel im Laufe des letzten Jahrhunderts «sicherer». Sie könnten sich aber in Zukunft in eine Richtung entwickeln, die zumindest die «Konsultation einer Fachperson oder Arztes» nahelegen.

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Bio-Rad Laboratories

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IMMUNHÄMATOLOGIE

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NR. 2 | april 2013

Euromedlab Der 20. «European Congress of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine» (Euromedlab) findet vom 19. bis 23. Mai 2013 in Milano statt. Der Kongress ist die führende europäische Veranstaltung für Updates auf dem Feld der klinischen Chemie. Aktuelle Forschungsergebnisse zu biochemischen und molekularen Markern werden von rund 200 Experten in Plenarvorträgen, wissenschaftlichen Symposien und Workshops vorgestellt.

(dm) Das Komitee des wissenschaftlichen Programms legte grossen Wert auf ein hochwertiges Kongressprogramm, um die neuesten Erkenntnisse vorzustellen. Von den fast 1300 eingereichten Abstracts wurden 1049 akzeptiert.

Die interessantesten Abstracts wurden ausgewählt, um im Rahmen der Kongresssymposien mündlich vorgestellt zu werden.

Die tägliche Mittagspause von zwei Stunden wird nicht von weiteren wissenschaftlichen Veranstaltungen konkurrenziert, sondern soll es ermöglichen, die präsentierten Poster in Ruhe zu lesen. Für junge Wissenschaftler ist der Kongress besonders attraktiv: Um

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ihre Studien zu präsentieren, stehen verschiedene Stipendien und Poster Awards bereit.

Der Kongress wird in den Pavillons des futuristischen «Milano Convention Centre, MiCo» stattfinden. Ein grosses Plus des Kongresszentrums ist die Nähe (Fussdistanz) zum Zentrum von Milano.

Im Herzen des Pavillons befindet sich eine grosse Ausstellung der diagnostischen Industrie mit über 125. Ein ganz besonderes Highlight ist die Eröffnungsfeier. Das Konzert des «laVerdi Orchestra» mit anschliessender Kongress-Party im wunderbaren Castello Sforzesco sollte nicht verpasst werden. Für jede weitere Informationen: www.milan2013.org

Focus JV-SGKC/SSCC Kurz vor dem EUROMEDLAB findet die Jahresversammlung der SGKC/ SSCC und der «International Congress of Porphyrins and Porphyrias – International Meeting of Porphyria Patients» statt.

Datum: 16. bis 18. Mai 2013 Ort: KKL Luzern Anmeldung: www.porphyrinsandporphyrias.org Sprache: Englisch, «Porphyria Patient Day sessions», Simultanübersetzung Französisch/Deutsch

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Erich Küenzi 1

Ernährung und Antikoagulation Die Verantwortlichen eines Praxislabors wissen es aus der täglichen Patientenarbeit: Die zahlreichen Personen, welche eine orale Antikoagulation mit Phenprocoumon (Marcoumar) brauchen, müssen regelmässig kontrolliert werden. Bei der hierbei zu bestimmenden INR, welche heute zum Nutzen einiger dieser Patienten sogar bedside gemacht werden kann (und wahrscheinlich ab 1. September auch offiziell abgerechnet werden kann), ergeben sich aber zahlreiche Stolperfallen.

Es sollen hier weder die zahlreichen möglichen Fehler in der Präanalytik und Analytik diskutiert werden, noch die andernorts beschriebenen zahlreich zu beachtenden Medikamenten-Interaktionen mit Phenprocoumon (wird hauptsächlich durch die CYP450 Isoenzyme 2C9 und 3A4 metabolisiert) wiederholt werden. Ziel ist vielmehr, mögliche Überlegungen bei der Interpretation des Wertes im Angesicht des Patienten, seiner Ernährungsgewohnheiten und seiner Krankheiten zu machen.

Gut bekannt ist der Einfluss von Vitamin-K-haltigen Lebensmitteln, vor allem wenn diese nur tageweise respektive in schwankenden Mengen eingenommen werden. Durch die alimentäre Zufuhr von Vitamin K wird die Wirkung des Phenprocoumon teilweise antagonisiert. Schwer dabei einzuschätzen ist der Zeitfaktor. Erfahrungsgemäss wirkt sich eine Änderung der Phenprocoumon-Dosis oder eben der Vitamin-KEinnahme erst nach einigen (7 bis 10?)

Tagen vollständig aus.

Bei einer empfohlenen Vitamin-Zufuhr von 50 – 80 µg/Tag spielt die Aufnahme entsprechender Lebensmittel eine quantitativ wesentliche Rolle. Dazu kommt noch die interindividuelle Variabilität der Marcoumar-Empfindlichkeit. Ein Patient, welcher mit ¼ Tbl. einen stabilen INR hat, wird auf die alimentäre Zufuhr empfindlicher reagieren als ein anderer Patient, welcher hierzu zwei Tabletten braucht.

Die Tabelle 1 wiederspiegelt den Vitamin-K-Gehalt einiger ausgesuchter Lebensmittel.

Nicht vergessen darf der Praktiker mögliche Vitamin-K-Quellen, welche der Patient nur auf gezieltes Nachfragen kundtut, weil er deren Zufuhr für nicht erwähnenswert hält: Vitamin-Supplemente. So enthält beispielsweise eine 1 Dr. med. Erich Küenzi, Hausarztpraxis Dünnere, 4614 Hägendorf

Tabelle1: Lebensmittel

Gehalt Vitamin K in µg/100g

Blattgemüse

280

Blattsalat mit Dressing

153

Blumenkohl gegart

221

Bohnen grün getrocknet

186

Bohnen weiss reif

190

Broccoli gegart

129

Chicoree frisch

200

Chinakohl gegart

264

Eisbergsalat frisch

112

Endivien frisch

200

Feldsalat frisch

200

Fenchel frisch gegart

268

Gemüsezwiebeln frisch

310

Grünkohl frisch

250

Hühnerei Eigelb frisch

147

Knollensellerie frisch

100

Kopfsalat frisch

133

Kresse frisch

600

Küchenkräuter

300

Petersilienblatt frisch

790

Pilze getrocknet

194

Rosenkohl gegart

249

Rotkohl (Blaukraut) gegart

103

Sauerkraut

1540

Schnittlauch frisch

570

Schnittsalat frisch

200

Sojabohnen getrocknet

176

Spinat frisch gegart

288

Sprossen- und Lauchgemüse

310

Zwiebeln frisch

310

Supradyn-Filmtablette 30 µg, Berocca aber gar kein Vitamin K. Nur ein kleiner, aber recht konstanter Anteil des gesamten Phenprocoumongehaltes im Blut liegt in freier, pharmakologisch aktiver Form vor; 99 % sind an Plasmaproteine, hauptsächlich Albumin, gebunden und üben auf diese Weise eine Depotfunktion aus. Wegen der langen Verweildauer von eiweissgebundenem Phenprocoumon im Plasma

stellen sich konstante Konzentrationen (Fliessgleichgewicht) erst mehrere Tage nach Änderung der Erhaltungsdosis ein. Praktisch kann von einer WirkungsHalbwertszeit von 160 Stunden ausgegangen werden.

Es folgt hieraus, dass bei Krankheiten oder Zuständen, bei denen die Proteinbindung von Phenprocoumon herabgesetzt sein kann, eine engmaschigere labormässige Überwachung notwendig wird. Hierzu gehören Diabetes mellitus (mit Nierenbeteiligung), Thyreotoxikose, Tumoren (mit Kachexie), Nierenerkrankungen (mit Proteinurie), Infektionen und schwere Entzündungen.

Bei eingeschränkter Leberfunktion ist besondere Vorsicht geboten wegen einer möglichen Beeinträchtigung der Bildung von Gerinnungsfaktoren. Der lebertoxische Alkohol hat unterschiedliche Auswirkungen auf orale Antikoagulanzien: Bei hohem gewohnheitsmässigem Alkoholkonsum kann die gerinnungshemmende Wirkung herabgesetzt sein, doch ist bei Leberinsuffizienz auch eine verstärkte Wirkung möglich.

Akuter Alkoholkonsum kann die gerinnungshemmende Wirkung verstärken.

Jeder Praktiker weiss, dass die Schnittstelle zum Spital den AntikoagulantienBedarf wesentlich verändern kann. Der zuvor schlecht ernährte Patient wird bei verbesserter Spitalkost einen höheren Bedarf haben, der im Spital depressive Patient nach seiner Rückkehr nach Hause in Anbetracht der Kochkünste seiner Ehefrau ebenfalls.

Ob die neueren oralen Antikoagulantien (z.B. Rivaroxaban) in Bezug auf die Beeinflussung durch die oben genannten Faktoren wesentliche Vorteile haben, wird sich erst noch zeigen müssen.

Ein offensichtlicher Nachteil ist sicher die nötige Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz.

Korrespondenz: Kuenzi@hin.ch

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NR. 2 | april 2013

Diabetes? Fettstoffwechselstörungen?

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Für Sie gelesen Lexikon der Infektionskrankheiten des Menschen Darai G, Handermann M, Sonntag HG, Zöller L (Hrsg.)

4. Aufl. 2012, XVIII, 979 S. zahlreiche Abb. Mit CD-ROM. ISBN 978-3-642-17157-4, CHF 278.– Verlag: Springer Dieses Buch ist ein sehr übersichtliches und empfehlenswertes Hilfsmittel zur diagnostischen Mikrobiologie. InfektionsKrankheiten und Krankheitserreger werden in alphabetischer Ordnung beschrieben. Bei den Namen der Krankheiten wird konsequent auf den oder die Erreger verwiesen. So werden bei «Enzephalitis» 50 potentielle Erreger, oder bei «Endokarditis» 36 Erreger aufgelistet. Darüber hinaus behandeln die im Folgenden genannten Essays übergreifende Themen (in die alphabetische Ordnung eingereiht): Antibiotika-Resistenz, Bioterrorismus, Endokarditis, Harnwegsinfektionen, Hightech

in der Infektiologie, Infektionskrankheiten weltweit, Influenzavirus A/H1N1/2009, Meningitis/Enzephalitis, Mikrobiologische Labordiagnostik, Nosokomiale Infektionen, Neu-Delhi-Metallo-Beta-Laktamase-1 (Resistenzmechanismen), Neue Infektionserreger mit pandemischem Potential, Optische und Elektronenmikroskopische Detektion in der Erregerdiagnostik, Pneumonie, Reiseimpfungen/Impfungen, Sepsis, Virusätiologie des Sudden Infant Death Syndroms. Die alphabetisch nach den Organismen-Namen geordneten Kapitel sind einheitlich gegliedert in die Abschnitte Erreger, Erkrankung, Diagnostik, Therapie, Epidemiologie, und weiterführende Informationen. Oft werden Tabellen zur Darstellung detaillierter Informationen verwendet. Zur Verbreitung der Erreger gibt es zahlreiche Karten. Sehr nützlich sind die Adressen der ReferenzZentren einschliesslich Ansprechpersonen, wichtige Internet-Adressen, Schlüsselreferenzen. Die Literatur-Hinweise sind allerdings oft veraltet. Die einheitliche Struktur der Erreger-spezifischen Kapitel erleichtert besonders LeserInnen, die mit

der medizinischen Mikrobiologie nicht sehr vertraut sind, einen schnellen Überblick. Dazu trägt auch die separate Behandlung der oben aufgelisteten Themen in Essays bei. Die HerausgeberInnen des Buches sprechen im Vorwort ausdrücklich auch interessierte Laien an. Seit der ersten Auflage gehört zu diesem Buch eine CD, die die Suche nach verschiedenen Begriffen erleichtert. Ebenfalls sehr hilfreich ist das alphabetische Verzeichnis der Leitsymptome, welches das Buch abschliesst. Auch hier werden bei den Symptomen die potentiellen Erreger auflistet. Naturgemäss ist in einem umfassenden Werk zahlreicher Koautoren die Schwerpunktsetzung der Kapitel verschieden. So sind die Informationen zum Genom der Erreger unterschiedlich detailliert. Es erstaunt, dass es im Essay «Hightech-Methoden in der Mikrobiologie» (2010 geschrieben) heisst, dass zur Sequenzierung ausschliesslich Sanger-Technologie verwendet wird.

Gerade für MitarbeiterInnen im Labor ist ein solches Nachschlagewerk extrem hilfreich.

Dr. rer. nat. Martin Hergersberg, Olten

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NR. 2 | april 2013

Zertifikatskurs «Klinische Labortarife 2013, Tagung Aus der Redaktion Ernährung» der Uni Bern der SULM in Bern (dm) Der Kurs «Certificate of Advanced Studies in Clinical Nutrition» (CASCN) ist in Kooperation mit der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz und der Medizinischen Fakultät der Universität Bern entstanden. Das Programm verbindet theoretische, empirische und praxisbezogene Elemente der Klinischen Ernährung. Ziele sind die Förderung von Kompetenzen in Klinischer Ernährung sowie die Förderung der wissenschaftlichen, theoretischen und praktischen Bedeutung der Klinischen Ernährung.

Er richtet sich an Ärzte und Ärztinnen, ErnährungsberaterInnen, Pflegefachpersonen, ApothekerInnen, LebensmitteltechnologInnen und ErnährungswissenschaftlerInnen. Zulassungskriterium sind der Abschluss einer Fachhochschule, einer Universität oder Äquivalent. Der Arbeitsplatz soll sich mit der Praxis der Klinischen Ernährung befassen. Studienabschluss ist das «Universitäre Weiterbildungszertifikat». Die Module sind auch einzeln besuchbar. Die Leitung haben PD Dr. Zeno Stanga, Universität Bern, und Dr. Reinhard Imoberdorf, Universität Zürich, inne. Weitere Infos: www.weiterbildung.unibe.ch

Die Labortarife sind wieder einmal in Bewegung: Voraussichtlich verordnet der Bundesrat im Juni neue Tarife für die Praxislabore. Dies hat direkte Wirkung auf die Ärzteschaft – Stichworte sind u.a. die Einkommenssituation der Grundversorger – die Spitallabore und die Auftragslabors. Die SULM will die Ausgangslage vor dem Entscheid des BAG debattieren und – sofern der Bundesrat bis zur Tagung schon entschieden hat – eine erste Wertung des Beschlusses mit den Anspruchsgruppen vornehmen.

Diese sind: SULM, FMH, Spitallabore, Auftragslabore, das BAG als Regulator sowie die Krankenversicherer als Kostenträger. Im Rahmen von Referaten und einer Podiumsdiskussion, an welcher Sie sich als Teilnehmende einbringen können, wollen wir das Thema erörtern und debattieren. Die Referenten: Dr. Martin Risch (SULM, Qualab), Dr. Ernst Gähler (FMH), Prof. Wolfgang Korte (ZfLM St. Gallen), Dr. Hans H. Siegrist (Präsident FAMH), Dr. Jürg Reust (Tarifsuisse), Andreas Faller (Gesundheitsexperte).

Moderation Dr. Stephan Hill (SULM).

13. Juni, 9.15–12.30, Hotel Schweizerhof. Anmeldung unter: www.sulm.ch

(dm) Per Ende 2012 ist Dr. Werner Wunderli aus dem Redaktionskomitee zurückgetreten. Er war seit der ersten Ausgabe der pipette ein treuer Begleiter. Mit der dazumal «topaktuellen» Vogelgrippe war er in seinem Element und steuerte seinen ersten (von vielen) pipette-Artikeln bei: «Die Vogelgrippe, was sind die Ansätze im Labor?» (pipette Nr. 1-2004, S. 11).

Seit Herbst 2012 bzw. Anfang 2013 neu im Redaktionsteam sind: −− Dr Nicolas Vuilleumier, Médecin Adjoint du Chef de Service, Service de Médecine de Laboratoire, Hôpitaux Universitaires de Genève −− Dr. Stephan Regenass, Bereich Diagnostik in der Klinik für Immunologie, Universitätsspital Zürich.

Dr. Stephan Regenass war bereits 2011 redaktionell federführend für die pipette Nr. 5 zum Thema «Allergiediagnostik».

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